Metode de Abordare Terapeutica a Pacientilor cu Gonartroza

Metode de abordare terapeutică a pacienților cu gonartroză

C U P R I N S

P A R T E A G E N E R A L Ă

1. Argument

2. Anatomia genunchiului

2. 1. Scheletul genunchiului

2. 2. Ligamentele și tendoanele genunchiului

2. 3. Mușchii genunchiului

2. 4. Vascularizația genunchiului

2. 5. Articulația genunchiului

3. Biomecanica genunchiului

3. 1. Articulația femuro-tibială

3. 2. Articulația femuro-rotuliană

4. Artrozele

4. 1. Definiție

4. 2. Epidemiologie

4. 3. Etiologie

4. 4 Patogenia artrozelor

4. 5. Clasificarea artrozelor

4. 6. Simptomatologia artrozelor

5. Gonartroza

5. 1. Definiție

5. 2. Stadializarea gonartrozei

5. 3. Diagnosticul gonartrozei

5. 3. 1. Examenul clinic

5. 3. 2. Examene paraclinice

5. 4. Diagnosticul diferențial al gonartrozei

5. 5. Tratamentul gonartrozei

5. 5. 1. Tratamentul conservator

5. 5. 2. Tratamentul chirurgical

5. 6. Evoluția și prognosticul gonartrozei

P A R T E A S P E C I A L Ă

6. Îngrijirea pacienților cu gonartroză operați

6. 1. Îngrijiri preoperatorii

6. 2. Îngrijiri postoperatorii

6. 3. Recuperarea fizică

7. Obiectivele cercetării

8. Ipoteza de lucru

9. Material și metode

10. Rezultate

11. Discuții

12. Prezentare de cazuri

12. 1. Cazul I

12. 2. Cazul II

12. 3. Cazul III

13. Concluzii

14. BIBLIOGRAFIE

“Un singur cuvânt adresat unui suflet, poate crea un întreg univers, care să-l umple de lumină”

Victor Hugo

“În numele Vieții și al Onoarei,

jur să îmi exercit profesia

cu demnitate,

să respect ființa umană

și drepturile sale

și să păstrez secretul profesional.

Jur că nu voi îngădui

să se interpună între datoria mea

și pacient

considerații de naționalitate,

rasă, religie, apartenență politică

sau stare socială.

Voi păstra respectul deplin

pentru viața umană

chiar sub amenințare și nu voi utiliza

cunoștințele mele medicale

contrar legilor umanității.

Fac acest jurământ în mod

solemn și liber!”

Argument

Având în vedere creșterea permanentă a numărului bolnavilor cu gonartroză, lucrarea de față își propune să găsească cele mai bune metode de abordare terapeutică a acestei afecțiuni, cu scopul recuperării fizice rapide și cât mai bune, precum și reintegrarea socială sau profesională a acestor pacienți. Deși este un subiect des cercetat, lasă loc de îmbunătățire a actualelor metode și procedee de tratament și îngrijire.

Tema cu titlul „Metode de abordare terapeutică a pacienților cu gonartroză”, acordă o importanță deosebită metodelor de tratament conservator și chirurgical aplicate pacienților cu gonartroză și nu în ultimul rând îngrijirilor nursing acordate pacienților care necesită o intervenție chirurgicală.

Pentru a găsi cele mai bune metode de îngrijire pre- și postoperatorii, lucrarea de față este structurată în două părți, una generală care conține date teoretice legate de anatomia genunchiului, de biomecanică și de patologia care apare la acest nivel, acordând o importanță deosebită gonartrozei și o parte specială care conține un studiu în cadrul căruia sunt analizate date legate de factorii care influențează apariția și evoluția gonartrozei, precum și opțiunile de tratament folosite în cazul acestor pacienți. Partea specială cuprinde și o exemplificare a îngrijirilor nursing acordate unui număr de 3 pacienți internați în secția de Ortopedie pentru protezare de genunchi.

Îngrijirea bolnavilor este o răspundere mare, care necesită cunoștințe profesi-onale temeinice și calități morale deosebite. Cunoștințele profesionale ale asistentei medicale trebuie să corespundă profilului secției în care lucrează. Deprinderile practice și priceperea profesională trebuie să fie bine însușite, pentru ca îngrijirile acordate să fie de calitate superioară și cu rezultate pozitive.

Asistenta medicală trebuie să stăpânească foarte bine principiile nursing de îngrijire a bolnavilor, examinările complementare, tehnica tratamentului, evoluția bolilor, complicațiile posibile în cursul evolutiv, precum și măsurile de urgență care trebuie luate până la sosirea medicului.

Gonartroza este o afecțiune de natură degenerativă care apare cel mai frecvent la persoanele vârstnice, dar în mod excepțional și la vârstele tinere. Boala are o evoluție foarte lungă, de ani sau chiar zeci de ani, iar prin natura și intensitatea simptomelor poate fi debilitantă, afectând foarte mult calitatea vieții pacienților, însă dacă simptomele sunt recunoscute la timp, evoluția ei poate fi încetinită semnificativ.

2. Anatomia genunchiului

2. 1. Scheletul genunchiului

Genunchiul este segmentul mobil al aparatului locomotor care leagă coapsa de gambă. Scheletul genunchiului este format din extremitatea inferioară a femurului, extremitățile superioare ale celor două oase ale gambei: tibia și peroneul și osul propriu al regiunii, rotula.

Scheletul genunchiului este reprezentat de:

extremitatea inferioară a femurului,

extremitatea superioară a tibiei,

extremitatea superioară a peroneului,

un os propriu al acestei regiuni, rotula.

Fig. nr. 1

Extremitatea inferioară a femurului

Extremitatea inferioară a femurului prelungește corpul în partea lui distală, mărindu-și progresiv dimensiunile atât transversal, cât și în sens anteroposterior, ajungând să aibă o formă neregulată. În partea ei anterioară, extremitatea inferioară a femurului prezintă o trohlee de forma unui mosor, alcătuită din șanțul trohleei și două versante laterale, care se înclină una către alta. În partea posterioară, șanțul trohleei se continuă cu o mare fosă, fosa intercondiliană, care împarte extremitatea inferioară a femurului într-un condil extern și un condil intern, ultimul terminându-se mai jos decât primul. Pe fețele interne ale celor doi condili se inseră extremitățile proximale ale ligamentelor încrucișate. Fața laterală a condilului medial prezintă o tuberozitate, pe care se inseră ligamentul lateral intern al articulației genunchiului. Tot pe această față se mai află un tubercul, care servește pentru inserția marelui adductor și o mică fosetă pentru inserția gemenului intern al tricepsului sural. Fața laterală a condilului extern prezintă și ea o tuberozitate, pe care se inseră ligamentul lateral extern al articulației genunchiului. Înapoia acestei tuberozități se inseră gemenul extern al tricepsului sural și popliteul. [1,4,14,16]

Fig. nr. 2

Extremitatea superioară a tibiei și peroneului[15]

Extremitatea superioară a tibiei este aproximativ de formă patrulateră, alungită transversal și foarte voluminoasă. Prin fața ei superioară participă la formarea articulației femuro-tibiale. Sub fața superioară se găsesc două mari tuberozitați solidare între ele: tuberozitatea internă și tuberozitatea externă. Pe tuberozitatea internă se inseră semimembranosul și capătul distal al ligamentului lateral intern al articulației femurotibiale. Pe tuberozitatea externă, la partea ei postero-externă, se găsește fațeta articulară pentru articulația cu capul peroneului. Pe linia mediană, înaintea celor două tuberozități și la partea lor inferioară, se află o altă tuberozitate mai mică, tuberozitatea anterioară a tibiei, pe care se inseră tendonul rotulian. Între tuberozitatea anterioară și fațeta articulară pentru peroneu se găsește a patra proeminență osoasă, mult mai mică însă, denumită tuberculul Gerdy, pe care se inseră tibialul anterior și tensorul fasciei lata. [1,4,14,16]

Extremitatea superioară a peroneului prezintă la partea internă o suprafață articulară plană pentru articulația cu tuberozitatea externă a tibiei, iar posteroextern o proeminență piramidală, apofiza stiloidă, pe care se inseră tendonul bicepsului femural și ligamentul lateral extern al articulației femurotibiale.

Figura. nr. 3

Rotula[15]

Rotula sau patela, un os scurt, situat la fața anterioară a genunchiului. Văzută din față ea are o formă aproximativ triunghiulară, cu baza așezată proximal, iar vârful, distal. Văzută din profil, are forma unei lentile concav-convexe. Fața anterioară este convexă și vine în contact cu fascia genunchiului și cu tegumentele. Fața posterioară este concavă și articulară. Pe baza și marginile ei se inseră tendonul cvadricipital, iar la vârf, tendonul rotulian. Rotula este astfel înglobată în tendonul distal de inserție al cvadricepsului, fiind considerată ca un os sesamoid al acestuia. [1,4,14,16]

2. 2. Ligamentele și tendoanele genunchiului

Ligamente

Ligamentele sunt benzi puternice, elastice, care conectează oasele între ele aducând stabilitate și forță articulației genunchiului. La nivelul genunchiului există 4 ligamente care leagă femurul de tibie:

ligamentul colateral medial care aduce stabilitate în porțiunea internă a genunchiului,

ligamentul colateral lateral care aduce stabilitate în porțiunea externă a genunchiului,

ligamentul încrucișat anterior care este așezat în centrul genunchiului și limitează rotația și mișcarea anterioară a tibiei,

ligamentul încrucișat posterior care este așezat în centrul genunchiului și care limitează mișcarea posterioară a tibiei.

Tot la nivelul genunchiului există unele ligamente care fac parte din capsula genunchiului, o structură fibroasă protectoare care înconjoară articulația genunchiului. În interiorul capsulei, articulația este căptușită cu un țesut subțire, moale, numit sinovială.

Tendoane

Tendoanele sunt cordoane puternice care leagă mușchiul de os. La nivelul genunchiului, tendonul cvadriceps leagă mușchiul cvadriceps de patelă și asigură forța pentru mișcarea de extensie. Tendonul patelar leagă patela de tibie, și care în mod normal este un ligament, dar care în mod obișnuit poartă numele de tendon. [1,14,16]

Fig. nr. 4

Ligamentele și tendoanele genunchiului[15]

2. 3. Mușchii genunchiului

Mușchii care efectuează mișcările genunchiului sunt mușchii coapsei și mușchii gambei. Mușchiul tensor al sinovialei genunchiului se găsește situat sub dreptul femural. Se inseră proximal pe treimea inferioară a feței anterioare a femurului și distal pe fundul de sac subcvadricipital al sinovialei genunchiului. Tensorul sinovialei genunchiului are rolul de a trage în sus fundul de sac și a nu-1 lăsa să fie prins între femur și rotulă în mișcările de extensie ale gambei pe coapsă.

Mușchii coapsei:

Fig. Nr. 5

Mușchii coapsei[15]

Cvadricepsul, un mușchi larg, care ocupă toată partea anterioară a coapsei, este alcătuit din patru fascicule musculare: dreptul anterior femural, vastul lateral, vastul medial și crurarul. Este extensor al gambei pe coapsă, și accesoriu, prin dreptul anterior, este flexor al coapsei pe bazin.

Tensorul fasciei lata este cel mai superficial mușchi din regiunea anteroexternă
a coapsei. Se inseră proximal pe spina iliacă anterosuperioară și pe buza externă a treimii anterioare a crestei iliace, are un corp muscular aplatizat, care se întinde pe treimea anterosuperioară a coapsei, se continuă cu un tendon lat și se inseră distal pe tuberozitatea externă a extremității superioare a tibiei. Este rotator în afară al coapsei. Are un rol deosebit de important în statică, în special în sprijinul unilateral și în mers în momentul sprijinului, mușchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocând bazinul, coapsa și gamba în poziție funcțională.

Dreptul intern se inseră proximal la nivelul pubisului și distal, prin intermediul formațiunii aponevrotice, denumită „labă de gâscă", pe partea posterioară a feței interne a tibiei. La alcătuirea labei de gâscă mai iau parte și tendoanele distale ale semitendinosului și croitorului. Este flexor și adductor al coapsei.

Croitorul este cel mai superficial mușchi al regiunii anterointerne a coapsei. Are forma unui cordon și se întinde diagonal de sus în jos și din afară-înăuntru. Se inseră proximal pe spina iliacă anterosuperioară și distal pe tuberozitatea internă a extremității superioare a tibiei, prin intermediul labei de gâscă. Este flexor al gambei pe coapsă și flexor, abductor și rotator în afară al coapsei pe bazin.

Semitendinosul se inseră proximal pe tuberozitatea ischionurp muscular aplatizat, care se întinde pe treimea anterosuperioară a coapsei, se continuă cu un tendon lat și se inseră distal pe tuberozitatea externă a extremității superioare a tibiei. Este rotator în afară al coapsei. Are un rol deosebit de important în statică, în special în sprijinul unilateral și în mers în momentul sprijinului, mușchiul contribuie la realizarea unui veritabil pilon de sprijin, blocând bazinul, coapsa și gamba în poziție funcțională.

Dreptul intern se inseră proximal la nivelul pubisului și distal, prin intermediul formațiunii aponevrotice, denumită „labă de gâscă", pe partea posterioară a feței interne a tibiei. La alcătuirea labei de gâscă mai iau parte și tendoanele distale ale semitendinosului și croitorului. Este flexor și adductor al coapsei.

Croitorul este cel mai superficial mușchi al regiunii anterointerne a coapsei. Are forma unui cordon și se întinde diagonal de sus în jos și din afară-înăuntru. Se inseră proximal pe spina iliacă anterosuperioară și distal pe tuberozitatea internă a extremității superioare a tibiei, prin intermediul labei de gâscă. Este flexor al gambei pe coapsă și flexor, abductor și rotator în afară al coapsei pe bazin.

Semitendinosul se inseră proximal pe tuberozitatea ischionului împreună cu lunga
porțiune a bicepsului femural și distal, prin intermediul labei de gâscă, pe partea superioară a feței interne a tibiei. Este flexor și rotator intern al gambei pe coapsă, extensor al coapsei pe bazin, este extensor al bazinului pe coapsă și flexor al coapsei pe gambă până la 10°, după care devine extensor.

Semimembranosul se inseră proximal pe fața posterioară a tuberozității ischiadice
și distal pe cei doi condili tibiali. Îndeplinește aceeași acțiune ca și semitendinosul.

Bicepsul femural se inseră proximal prin două capete, care iau denumirea de
lunga porțiune și scurta porțiune. Lunga porțiune se inseră pe tuberozitatea ischiadică,
împreună cu semitendinosul, iar scurta porțiune se inseră pe baza externă a liniei aspre
a femurului. Cele două porțiuni se unesc și se inseră distal, printr-un tendon comun,
pe capul peroneului. Este flexor al gambei pe coapsă și extensor al coapsei pe bazin, extensor al bazinului pe coapsă și flexor al coapsei pe gambă pană la 10°, după care devine extensor. [1,3,14,16]

Mușchii gambei:

Fig. Nr. 6

Mușchii gambei[15]

cei doi gemeni ai tricepsului sural: gemenul extern – gastrocnemianul extern, care se inseră proximal pe fața postero-externă a condilului femural extern și gemenul intern – gastrocnemianul intern, care se inseră proximal pe fața postero-internă a condilului femural intern. Tricepsul sural este flexor plantar al piciorului pe gambă și în mod accesoriu prin cei doi gemeni, este flexor al gambei pe coapsă, iar în poziție ortostatică, ajută la menținerea poziției de extensie a genunchiului.

popliteul, este scurt, plat, are o formă triunghiulară, fiind situat pe fața posterioară a articulației femuro-tibiale, înaintea gemenilor și a plantarului subțire, se inseră proximal pe condilul femural extern, se îndreaptă oblic în jos și înăuntru și se inseră pe fața posterioară a tibiei, deasupra liniei oblice a tibiei și pe buza superioară a acesteia. Este flexor și rotator înăuntru al gambei pe coapsă.

plantarul subțire este un mușchi filiform, așezat la partea internă a tendonului lui Achile pe care-l dublează. Se inseră proximal pe condilul extern al femurului, se îndreaptă oblic în jos și înăuntru și coborând pe lângă marginea internă a tendonului lui Achile, se inseră distal fie pe acest tendon, fie pe fața posterioară a calcaneului. Este flexor plantar al piciorului pe gambă, fiind sinergic cu tricepsul sural. [1,3,14,16]

2. 4. Vascularizația genunchiului

Vascularizația genunchiului este asigurată de artera și vena poplitee.

Artera poplitee se găsește în groapa poplitee care este regiunea posterioară a genunchiului, întinzându-se de la inelul tendinos al mușchiului adductor mare până la inelul tendinos al mușchiului solear, unde se împarte în 2 ramuri terminale, și anume în arterele tibiala anterioară și tibiala posterioară. Artera poplitee continuă artera femurală, care se întinde de la nivelul ligamentului inghinal până la nivelul inelului tendinos al mușchiului adductorul mare. Ea dă ramificații colaterale care irigă articulația genunchiului și o parte din mușchii coapsei. Ramurile colaterale ale arterei poplitee sunt:

arterele articulare superioare: internă, externă care formează cercul arterial perirotulian,

artera articulară mijlocie,

arterele articulare inferioare: internă, externă,

arterele gemelare: internă, externă.

Vena poplitee este una la număr, este o venă profundă, satelit a arterei poplitee și continuă vena femurală. Venele profunde încep la nivelul degetelor cu venele digitale plantare, ce se continuă cu venele interosoase plantare, care se varsă în arcada venoasă plantară. Din aceasta arcadă se formează venele tibiale anterioare și posterioare și venele fibulare. Acestea urmează traseul arterelor omonime și formează vena poplitee, care se continuă cu vena femurală. Vena femurală urmează traiectul arterei femurale, întinzându-se de la inelul mușchiului adductor mare până la ligamentul inghinal, unde se continuă cu vena iliacă externă. [1,16]

Fig. nr. 7

Artera și vena poplitee[15]

2. 5. Articulația genunchiului

Articulația genunchiului este o articulație în balama cu o structură aparte. Forța și stabilitatea ei sunt asigurate de benzi fibroase denumite ligamente. Fără a împiedica mișcarea genunchiului, aceste ligamente sunt dispuse pe ambele părți și în interiorul articulației, menținându-i poziția. Genunchiul este important în mod special la locomoție. Cu fiecare pas, el se îndoaie, permițând mișcarea înainte a gambei.

La nivelul genunchiului se găsesc trei articulații:

articulația femuro-tibială care este articulația propriu-zisă a genunchiului,

articulația femuro-rotuliană care participă la alcătuirea articulației genunchiului,

articulația tibio-peronieră superioară. [1,3,14,25]

Este cea mai extinsă și complicată articulație a corpului uman formată de condilii femurului și tibiei, împreună cu patela. Suprafața patelei se mulează bine pe fața patelară a femurului. Celelalte suprafețe articulare nu sunt perfect congruente, adaptarea lor făcându-se prin meniscurile intraarticulare:

meniscul medial care are o formă de semilună cu diametrul sagital mai mare, iar cel lateral fiind aproape circular, și aderă de capsula articulară pe o arie mai largă decât meniscul lateral,

meniscul lateral se unește cu condilul lateral al osului femural prin ligamentele anterior și posterior.

Capsula articulară se inseră posterior, deasupra condililor femurali, apoi se întinde pe fața lor dorsală, pentru a se fixa mai jos pe condilii tibiei. Anterior se inseră pe marginea feței posterioare a femurului, urcă sub mușchiul cvadriceps al femurului dând naștere unei invaginații boltite-bursa suprapatellaris, întorcându-se apoi la marginile patelei. Sub acest nivel se subțiază, realizând simetric câte o cută. Aceste cute se contopesc pe linia mediană într-un pliu sinovial rudimentar. Anterior, capsula articulară se fixează pe condilii tibiei.

Legătura dintre ligamentele articulației genunchiului și capsula articulară:

ligamentele încrucișat anterior și posterior se află în interiorul capsulei articulare între tibie și femur,

ligamentul rotulian se află anterior de capsula articulară și continuă tendonul mușchiului cvadriceps femural,

ligamentele colateral tibial și colateral fibular întăresc medial și lateral capsula articulară alături de retinaculele rotulei,

ligamentele popliteu oblic și popliteu arcuat întăresc posterior capsula articulară,

În vecinătatea articulației genunchiului se găsesc o serie de burse sinoviale:

bursa subcutanea prepatellaris situată sub piele,

bursa prepatellaris subfacialis situată sub fascie,

bursa subtendinea prepatellaris situată sub extensiunea tendinoasă a mușchiului cvadriceps femural,

bursa infrapatellaris profunda situată între ligament și tibie și care nu comunică cu cavitatea articulară.

În regiunea posterioară a articulației genunchiului se întâlnesc burse situate sub tendoanele mușchilor. Aceste burse sunt următoarele:

bursa mușchiului popliteu,

bursa subtendinea a mușchilor gastrocnemieni medialis și lateralis,

bursa mușchiului semimembranos,

bursa subtendinea a mușchiului bicipitis femoris inferior.

În articulația genunchiului sunt posibile următoarele feluri de mișcări:

flexie,

extensie,

rotație internă și externă în măsură foarte redusă. [1,3,14,25]

3. Biomecanica genunchiului

3. 1. Articulația femuro-tibială

Structura funcțională a articulației femuro-tibiale

Această articulație este cea mai voluminoasă articulație a corpului și cea mai puternică. Structural, ea este o trohleartroză imperfectă și de aceea are în constituția ei două meniscuri. În alcătuirea ei intră:

extremitatea inferioară a femurului alcătuită din cei doi condili, separați de scobitura intercondiliană și de trohlee și acoperiți la suprafață de un cartilaj hialin,

extremitatea superioară a tibiei care prezintă două cavități glenoide acoperite de cartilaj hialin, separate între ele de doi tuberculi intern și extern ai masivului osos ce aparțin spinei tibiale pe care se inseră capetele distale ale ligamentelor încrucișate,

fața posterioară a rotulei care este divizată în două fațete laterale de către o creastă teșită și este acoperită de cartilaj hialin,

cele două meniscuri situate pe fiecare cavitate glenoidă, meniscul extern care are o formă circulară și cel intern care are forma literei C,

capsula articulară care menține între ele segmentele osoase din articulație și care este întărită de șase ligamente:

ligamentul anterior rotulian ,

ligamentul posterior Winslov,

ligamentul lateral intern,

ligamentul lateral extern,

ligamentul încrucișat anterior,

ligamentul încrucișat posterior,

sinoviala genunchiului care tapetează fața interioară a capsulei. [3,4,14,25]

Biomecanica articulației femuro-tibiale

Articulația femuro-tibială are un singur grad de libertate. Mișcările care se pot executa în aceasta articulație sunt următoarele:

flexia și extensia gambei pe coapsă,

rotație internă și rotație externă,

înclinare laterală, foarte redusă ca amplitudine,

Mișcările se execută în plan sagital, în jurul unei axe transversale care trece prin cei doi condili femurali. Articulația femuro-tibială acționează după principiul unei pârghii de gradul III, prin deplasarea femurului pe tibia fixată, prin deplasarea tibiei pe femurul fixat sau prin deplasarea simultană a celor două oase.

Mișcarea de flexie este aceea prin care fața posterioară a gambei se apropie de fața posterioară a coapsei. Se execută în jurul mai multor axe. Mușchii motori pentru flexie sunt: bicepsul femural și semimembranosul, ca mușchi principali, iar în mod accesoriu intervin și semitendinosul, gemenii, popliteul, plantarul subțire, dreptul intern și croitorul. Limitarea mișcării de flexie este realizată de întâlnirea feței posterioare a gambei cu fața posterioară a coapsei.

Mișcarea de extensie este aceea prin care fața posterioară a gambei se depărtează de fața posterioară a coapsei. Mișcării de extensie i se asociază și o mișcare de rotație în afară a gambei pe coapsă. Mușchii motori ai extensiei sunt în primul rând cvadricepsul și tensorul fasciei lata. Ei realizează, împreună cu tendonul cvadricipital, rotula, aripioarele rotuliene și tendonul rotulian, un aparat complex de extensie a genunchiului. Mișcarea de extensie este limitată de ligamentul posterior al articulației, de ligamentul încrucișat anterior, iar în mod accesoriu de ligamentul încrucișat posterior, de mușchii ischio-gambieri și de ligamentele anterioare care se extind în momentul extensiei.

Mișcările de rotație internă și externă asociază mișcărilor de flexie și extensie. Mai intervin și ligamentele încrucișate, care rotează gamba în afară în poziția finală de flexie și înăuntru în poziția finală de extensie. Rotația în afară se face de bicepsul femural, iar rotația înăuntru se face de: semimembranos, semitendinos, popliteu, drept intern și croitor. În rotația externă ligamentele laterale se extind, iar ligamentele încrucișate se relaxează, în timp ce în rotația internă se întind ligamentele încrucișate și se destind ligamentele laterale.

Mișcările de lateralitate sunt limitate de ligamentele laterale în special în mers, când sunt puse sub tensiune maximă odată cu extensia genunchiului. În flexia completă, ligamentul lateral extern se relaxează, dar cel intern se menține ușor destins. În semiflexie, însă, se obține o relaxare maximă a ligamentelor. Ligamentele încrucișate limitează deplasarea înainte și înapoi a platoului tibial pe condilii femurali, când genunchiul este extins. Ligamentul încrucișat anterior limitează deplasarea înainte, iar cel posterior deplasarea înapoi. [3,4,14,25]

Biomecanica meniscurilor și rolul lor

în flexie meniscurile se deplasează dinainte înapoi pe platoul tibial, se apropie ușor și între ele, prin extremitățile posterioare,

în extensie, meniscurile se deplasează în sens invers, adică dinapoi înainte, ating marginile anterioare ale platoului tibial și se depărtează ușor unul de altul,

ele se mai deplasează și odată cu platoul tibial față de condilii femurali, ele situându-se mereu pe acea parte a platoului care suportă presiunea condililor,

în rotația gambei în afară, partea anterioară a meniscului intern se deplasează dinapoi înainte și dinăuntru în afară, iar meniscul extern poate suferi o deplasare asemănătoare, dar de sens invers, în timpul mișcării de rotație externă.

Rolul meniscurilor:

completează spațiul liber dintre suprafața curbă a femurului și suprafața plană a tibiei și împiedică astfel protruzia sinovialei și capsulei în cavitatea articulară, în cursul mișcărilor,

centrează sprijinul femurului pe tibie în cursul mișcărilor,

participă la lubrifierea suprafețelor articulare, asigurând repartizarea uniformă a sinovialei pe suprafața cartilajelor,

joacă rolul unui amortizor de șoc între extremitățile osoase, mai ales în mișcările de hiperextensie și hiperflexie,

reduc în mod important frecarea dintre extremitățile osoase. [3,4,14,25]

3. 1. Articulația femuro-rotuliană

Structura funcțională a articulației

Această articulație este o trohleartroză fiind alcătuită din:

trohleea extremității inferioare a femurului,

fața posterioară articulară a rotulei,

aparatul capsulo-ligamentar care se confundă cu cel al feței anterioare a articulației femuro-tibiale.

Mușchii implicați în mișcările genunchiului sunt:

mușchii coapsei

anteriori: cvadricepsul, tensorul fasciei lata, dreptul intern, croitorul,

posteriori: ischio-gambierii, mușchii biarticulari,

mușchii gambei

cei doi gemeni ai tricepsului sural,

popliteul,

plantarul subțire.

Biomecanica articulației femuro-rotuliene

Rotula este menținută pe locul ei, de musculatură, ligamente și tendoane. În sens vertical, rotula este fixată de tendonul rotulian și de tendonul cvadricipital, iar în sens transversal, este menținută de cele două aripioare rotuliene. În afara acestor formațiuni, o serie de elemente fibroase se încrucișează peste rotulă, formând o veritabilă rețea care este alcătuită din: expansiunile directe și încrucișate ale vaștilor, expansiunile croitorului, fasciei lata, aponevrozei gambiere și ale dreptului anterior. [1,3,4,14]

Rolul rotulei

în extensie, menține tendonul la distanță de trohleea femurală, mărește brațul de pârghie al cvadricepsului, deplasând tendonul cvadricipital față de axa de rotație a genunchiului, ușurând activitatea acestui mușchi,

în flexie, rotula ia contact progresiv cu suprafața articulară a trohleei și se înscrie în șanțul trohlean, pornind de sus și ușor din afară, ea coboară spre linia mediană, trece peste linia verticală a trohleei apoi, odată cu intrarea în șanțul dintre cei doi condili, se îndreaptă din nou în afară, pentru ca la sfârșitul mișcării de flexie să acopere exclusiv condilul extern. [1,3,4,14]

4. Artrozele

4. 1. Definiție

Artroza este un proces degenerativ, evolutiv rezultat din condițiile morbide care perturbă echilibrul dintre toleranța fiziologică a suprafețelor osteocartilaginoase și gradul solicitărilor biomecanice de la acest nivel. Este vorba de o maladie polietiologică dar monopatogenică care interesează ambele sexe, predominând ușor la sexul feminin.

Leziunile degenerative ale cartilajului hialin articular ocupă un loc central în cadrul desfășurării acestui proces, care prezintă o evoluție insidioasă și o discrepanță între modificările anatomo-radiologice și gravitatea tabloului clinic. Aceste modificări la examenul radiologic se traduc prin prezența unor zone de radiotransparență scăzută, imagini geodice, pseudochistice și hipertransparență. În etapa următoare apare hipertrofia deformantă a epifizelor ce duce la o jena funcțională articulară din ce în ce mai marcată și infirmitate. Simultan cu leziunile osteocartilaginoase apar și modificări din partea membranei sinoviale, manifestate prin îngroșarea franjurilor, lipomatoză, metaplazie cartilaginoasă, care dacă se desprind, dau naștere la corpi liberi articulari. [2,6,7]

4. 2. Epidemiologie

Boala artrozică este cea mai frecventă suferință articulară a omului.

Vârsta – Incidența bolii crește cu vârsta, fiind foarte rară la copil și adultul tânăr. De la o pondere de 2% până la vârsta de 45 de ani, ajunge la o pondere de aproape 70% peste 65 de ani. Sub 55 de ani, distribuția bolii este egală între femei și bărbați. Peste 55 de ani ponderea femeilor este mult mai mare, iar raportul devine de două femei la un bărbat.

Sexul – Artrozele interfalangiene sunt mai frecvente la femei. Peste 65 de ani, coxartroza este mai frecventă la bărbați, posibil din cauza incidenței mai mare a bolii Perthes.

Rasa – Există și unele diferențe rasiale: astfel, populația din Extremul Orient pare să aibă o frecvență mai mică a bolii față de cea caucaziană, chiar în condițiile în care trăiesc în aceleași zone.

Profesia – Anumite localizări ale artrozelor apar în strânsă legătură cu practicarea unei profesii sau a unei ramuri sportive: artroza gleznelor la balerini, artroza metacarpofalangiană la luptători. [4]

4. 3. Etiologie

Ca și etiologie a bolii artrozice distingem:

a) Artroze primare: idiopatice, boala artrozică, mai frecventă la femei în decada a 5-a a vieții se instalează pe terenul anumițelor stigmate genetice și interesează mai multe articulații: genunchi, șold, coloană.

b) Artrozele secundare apar de obicei pe articulații dezechilibrate din punct de vedere statico-dinamic, cum sunt acelea stigmatizate de unele malformații congenitale: boala luxantă a șoldului, protruzia acetabulară, picior plat, valg congenital etc.

Ca factori etiologici ai artrozelor pot fi considerați și următorii:

sechele posttraumatice: fracturile colului femural, fracturi acetabulare, fracturi intraarticulare ale calcaneului etc.,

maladii articulare de natură inflamatorie, infecțioase,

osteocondrozele sterile vasculare: boala Perthes, Kohler, epifizioliza, coxo-vara congenitală, boala Caisson etc.

obezitatea are un rol neclar în apariția artrozelor, astfel la obezi atât articulațiile portante, cât și cele neportante fiind, mai afectate decât la indivizii normoponderali, ea intervenind în geneza artrozei prin: creșterea încărcării osoase și afectarea biomecanicii articulare prin modificări de postură, mers, activitate locomotorie în general,

răspunsul imun este una dintre cele mai provocatoare teorii în legătură cu cauzele alterării cartilajului în artrozele primare, fiind posibil ca unele proteine ale matricei să nu fie recunoscute de sistemul imun ca autologe și ca urmare, atunci când ele sau fragmente din ele scapă în lichidul sinovial leucocitele locale le recunosc ca antigene.

artrozele apar în anumite zone ca boli endemice din cauze necunoscute: boala Kashin Beck apare în China, Siberia și se caracterizează prin condronecroză, boala Mseleni apare în Africa de sud-est și se caracterizează prin coxartroza precoce apărută în prima decadă de viață. [4]

4. 4. Patogenia artrozelor

Indiferent de cauza care a stat la baza procesului degenerativ articular, modificările anatomo-patologice sunt similare. Artroza cuprinde de obicei toate structurile articulației sinoviale incluzând: cartilajul articular, osul subcondral, membrana sinovială, ligamentele, capsula articulară și mușchii care înconjoară articulația.

Primele modificări vor apărea la nivelul cartilajului articular și vor interesa atât elementele celulare cât și matricea extracelulară. Macroscopic, vor apărea următoarele modificări: la început cartilajul își va pierde aspectul neted și va suferi un proces de înmuiere (condromalacie) mai ales la nivelul zonelor supuse stresului mecanic. Pe măsură ce procesul avansează, apar fisuri, despicături inițial orizontale și apoi verticale care se propagă în grosimea cartilajului, ajungând până la os. Apoi cartilajul se va eroda și se va subția progresiv, până când unele zone de os subcondral rămân descoperite. Mici fragmente de cartilaj se pot desprinde și pot migra în cavitatea articulară, generând uneori reacții inflamatorii. Ele poartă numele de "șoareci articulari". În stadiile tardive, cartilajul articular se subțiază până la dispariție, lăsând osul subcondral complet expus.

Osul subcondral suferă și el modificări importante. Inițial, apare un proces de eburnare, de scleroză subcondrală, proces care se accentuează progresiv. În stadiile mai avansate, procesul de remodelare osoasă se exprimă prin formarea osteofitelor, exostoze ce apar la interfața os-cartilaj sau de-a lungul inserției capsulei articulare. Tot la nivelul osului subcondral, apar chiste pline cu matrice extracelulară degenerată mixomatos, țesut fibros sau cartilaginos. Unele dintre aceste chiste se pot deschide în cavitatea articulară. Datorită scăderii capacității de amortizare a șocurilor, la nivelul osului subcondral pot apărea microfracturi. În afară de scleroza subcondrală, osteofitoză și chiste mai poate apărea și osteoporoza epifizară de diferite grade.

Celelalte structuri articulare pot suferi și ele modificări secundare. Membrana sinovială dezvoltă o reacție inflamatorie mică sau moderată, caracterizată prin proliferarea minimă a celulelor sinoviale și o discretă infiltrare limfo-plasmocitară. Sinovita este moderată și inconstantă, fiind mai mult o consecință decât o cauză a distrucției articulare.

În stadiile tardive, capsula articulară și ligamentele se pot îngroșa printr-un proces de fibroză și se pot retracta. Scăderea utilizării articulației și a mobilității poate conduce cu vremea la atrofii musculare. Toate aceste modificări, care duc în timp la îngustarea spațiului articular, subluxații, deformări și uneori la anchiloze, constituie esența expresiei morfologice[4,23]

4. 5. Clasificarea artrozelor

Artrozele se pot clasifica în: primare și secundare.

Artrozele primare pot fi:

Localizate:

mâini: noduli: Heberden și Bouchard,

picior: artroza primei articulații metatarsofalangiene, hallux rigidus,

genunchi: sindrom femuro-patelar, gonartroză unicompartimentală medială sau laterală,

șold: concentrică sau centrală,

coloana vertebrală: spondiloză, hiperostoză scheletală idiopatică difuză,

alte localizări,

Generalizate: cuprind cel puțin trei articulații, de obicei, articulații mici. Există o formă inflamatorie de artroză primară generalizată asociată cu implicarea articulațiilor interfalangiene. Aceasta apare ca trăsătură dominantă la femei și ca trăsătură recesivă la bărbați. Se caracterizează prin evoluție ondulantă cu perioade de acutizare și remisiuni.

Erozive: se caracterizează prin distrucție cartilaginoasă difuză cu eroziuni osoase și sinovite. Presupun diagnostic diferențial cu poliartrită reumatoidă cu atât mai mult cu cât modificările histologice ale membranei sinoviale sunt asemănătoare celor întâlnite în această afecțiune.

În 1949, Collins a clasificat artrozele primare în patru grade patologice, potrivit cu severitatea afectării articulare:

gradul I se caracterizează prin distincția superficială a cartilajului limitată de zone de cartilaj normal, fibrilare precoce, mici eroziuni superficiale.

gradul II se caracterizează prin leziuni mai extinse ale cartilajului, dar încă delimitate de zone de cartilaj normal,

gradul III se caracterizează prin pierderea totală a cartilajului în una sau mat multe zone portante, cu expunerea osului subcondral,

gradul IV se caracterizează prin pierderea completă a cartilajului din zone largi ale suprafețelor articulare, cu neregularități mari ale acestora, osteofite marginale proeminente, fibroză capsulară și a membranei sinoviale.

Artrozele secundare:

posttraumatice,

displazice;

condrodisplazia,

displazia luxantă a șoldului,

tulburări de dezvoltare; boala Perthes, epifizioliza,

defecte structurale:

osteonecrozele,

osteocondritele,

postinflamatorii:

infecții,

artropatii inflamatorii,

metabolice: ocronoză, hemocromatoză, condrocalcinoză, gută,

endocrine: acromegalie, hipotiroidie, hiperparatiroidie, exces de estrogen, diabet zaharat, obezitate,

boli ale țesutului conjunctiv:

sindrom de hipermobilitate,

mucopolizaharidoze,

boli de etiologie necunoscută: boala Kashin Beck, boala Mseleni. [2,4,6,7]

3. 6. Simptomatologia artrozelor

La o anamneză amănunțită, majoritatea pacienților relatează că simptomele sunt prezente de mai mult timp, dar sunt foarte încet progresive.

Durerea este simptomul principal care determină bolnavul să se prezinte la medic. Ea
poate fi precedată de o perioadă de câțiva ani de limitarea simptomatică a mobilității și de deformarea articulară. Este o durere surdă, continuă, de intensitate ușoară sau moderată, dar care cu timpul poate deveni severă. Durerea este ameliorată sau dispare la repaus și este accentuată de mișcare, în special de purtarea de greutăți, durere de tip mecanic. Durerea poate fi datorată următoarelor fenomene care apar în diferitele etape ale dezvoltării procesului degenerativ articular:

sinovita determinată de fragmentele de cartilaj-șoareci articulari care se deplasează în interiorul articulației și care se pot acumula în sacul sinovial,

microfracturile osului subcondral,

staza venoasă,

inflamația sau întinderea capsulei articulare și a inserțiilor tendinoase,

contractura mușchilor adiacenți,

eventualele compresiuni asupra nervilor adiacenți.

Redoarea articulară poate precede durerea și este inițial intermitentă, apărând numai
după exercițiile fizice. Este mai accentuată după o perioadă de ședere îndelungată într-un fotoliu sau după somnul de noapte. Astfel, redoarea matinală mult timp considerată caracteristica poliartritei reumatoide este întâlnită și în artroză, dar în acest caz are durată scurtă și cedează după câțiva pași. Netratată, redoarea articulară devine atât de severă, încât afectează mersul șt activitățile zilnice uzuale, fiind o cauză majoră de invaliditate.

Crepitațiile sunt zgomote auzite de pacienți la mobilizarea articulației afectate, în
special la genunchi. Pot fi nedureroase, dar cel mai frecvent sunt asociate cu o durere articulară surdă.

Deformarea articulației se observă în special la nivelul articulațiilor superficiale: genunchi, articulațiile interfalangiene distale, prima articulație metatarsofalangiană.

Tulburarea mersului reprezintă unul dintre simptomele cele mai supărătoare ale
pacienților cu artroză. Mulți pacienți cu coxartroză, gonartroză prezintă un mers șchiopătat, accentuat de creșterea vitezei de mers și exagerat de mersul pe teren neregulat, de urcatul și coborâtul scărilor. [2,4,19,23]

5. Gonartroza

5. 1. Definiție

Gonartroza este o afecțiune întâlnită mai frecvent la femei, ea fiind rezultatul unui dezechilibru funcțional între rezistența structurilor articulare și tensiunile la care acestea sunt supuse.

Gonartroza este boala artrozică localizată la nivelul genunchiului și care interesează fie unul din compartimente în: artroza femuro-patelară 35-40%, artroza femuro-tibială 45-50%, fie ambele sectoare în: artroza femuro-patelo-tibială 15-20%. Boala afectează cu predilecție femeile 70-80%, mai ales după 50-60 de ani, asociind frecvent supraîncărcarea ponderală și tulburări ale circulației de întoarcere. [2,19]

5. 2. Stadializarea gonartrozei

Conform clasificării lui Ahlback, gonartroza este împărțită în 5 stadii în funcție de leziunile vizibile radiologic:

stadiul I = pensare articulară incompletă,

stadiul II = pensare articulară completă fără uzură osoasă,

stadiul III = uzură osoasă mai mică de 5 mm,

stadiul IV = uzură osoasă între 5 și 10 mm,

stadiul V = uzură osoasă peste 10 mm.

În funcție de semnele clinice și caracterele durerii, gonartroza poate fi împărțită astfel:

În stadiul incipient, gonartroza se caracterizează prin dureri la nivelul genunchiului, la mers prelungit, la urcatul sau coborâtul scărilor, la poziții monotone prelungite fie ortostatism, sau în șezut. Durerea din acest stadiu are o topografie variabilă localizată profund sau periferic, în diferitele sectoare ale genunchiului: antero-intern, intern, extern, perirotulian, cu iradiere de vecinătate sau la nivelul șoldului sau fără iradiere.

În stadiul de evoluție durerile se intensifică, atât la ortostatism cât și la mers și se conturează elementele clinico-funcționale obiective: modificări de volum ale genunchiului, cracmente, uneori reacție inflamatorie sinovială de tip mecanic, hipotonie cu hipotrofie de cvadriceps și instabilitate articulară. La palpare se evidențiază puncte dureroase de-a lungul ligamentelor și tendoanelor solicitate, la nivelul rotulei, interliniului articular sau în fosa poplitee.

În stadiul de gonartroză este semnalată prezența durerilor accentuate, aproape per-manente, care duc la o decompensare inflamatorie importantă și care impun adoptarea unui flexum de genunchi, modificare de relief și de volum articular cu deteriorare marcată a echilibrului grupelor musculare agonist-antagoniste din jurul genunchiului, cu ortostatism dificil și mersul modificat, acesta fiind posibil cu ajutorul unor mijloace tehnice de descărcare: cârje, baston, cadru de mers. [2,4,19]

5. 3. Diagnosticul gonartrozei

Diagnosticul gonartrozei se pune pe baza examenului clinic și al examinărilor paraclinice.

5. 3. 1. E x a m e n u l c l i n i c

Examenul clinic este important pentru a aprecia gradul afectării funcționale a genunchiului. Acest examen cuprinde: examenul clinic general pe aparate și sisteme și examenul aparatului locomotor. După ce anamneza și examenul general al bolnavului au fost efectuate, se va trece la examenul aparatului locomotor, care trebuie să cuprindă atât simptome subiective, cât și obiective, în vederea stabilirii diagnosticului clinic al afecțiunii.

Simptomele subiective

Durerea este simptomul care domină tabloul clinic, este localizată în regiunea internă a genunchiului, spațiul popliteu sau subrotulian și iradiază de obicei la coapsă sau la gambă. Are caracter mecanic, apărând la sprijinul pe picior, la urcatul și mai ales la coborâtul scărilor și se ameliorează la repaus. Pe măsura evoluției bolii durerea apare la eforturi din ce în ce mai mici și limitează perimetrul de mers al bolnavului. În cazul existenței deviațiilor axiale, durerea survine mai întâi de partea concavă-durerea de compresiune și apoi în convexitate, datorită tracțiunii pe elementele capsulo-ligamentare.

Senzația de instabilitate a genunchiului afectat, determinată de pierderea bruscă a controlului muscular al stabilității genunchiului. Instabilitatea apare inițial la mișcări bruște, apoi, pe măsura progresiunii bolii va apărea la orice denivelare de teren, sau chiar la fiecare pas, determinând impotența funcțională.

Pseudoblocajul articular descris de bolnav ca o greutate la mobilizarea genunchiului după păstrarea îndelungată a aceleiași poziții.

Tumefierea genunchiului apare după efort, dispare prin repaus și se datorează revărsatului intraarticular. Pe măsura evoluției clinice, bolnavul remarcă tumefierea permanentă a genunchiului.

Cracmentele articulare, zgomote percepute de bolnav la mobilizarea articulației.

Simptomele obiective

Examenul obiectiv trebuie efectuat, în mod obligatoriu, în trei poziții standard: decubit, ortostatism, în mers și completat de examenul genunchiului contralateral.

Examenul în ortostatism ajută la analizarea alinierii articulare a membrelor inferioare și în special a staticii genunchiului. Genunchiul deviat în var duce la dezvoltarea unei artroze a compartimentului femuro-tibial intern. Genunchiul deviat în valg se însoțește frecvent de piciorul plat-valg, este cel mai adesea idiopatic, bilateral și mai frecvent la femei. Aceste deviații pot trece neobservate în ortostatism, dar devin evidente în sprijin unipodal sau în timpul mersului.

Examenul în decubit al genunchiului poate pune în evidență cracmente articulare,
deplasarea rotulei pe partea externă în gonartrozele secundare unei instabilități femuro-patelar. Pe măsura evoluției bolii apare limitarea flexiei-extensiei. Limitarea extensiei complete încarcă și mai mult articulația genunchiului. Flexia este limitată de obicei la 90° și devine dureroasă când se încearcă depășirea ei. Se vor căuta mișcările anormale de lateralitate, de sertar care semnifică existența unei laxități ligamentare ce adaugă un plus de gravitate gonartrozei.

Examenul mersului pune în evidență mersul șchiopătat, datorat durerii, cu timp de sprijin scurtat de partea afectată. Dacă durerea este mai accentuată, bolnavul va contracta cvadricepsul, imobilizând genunchiul pentru a suprima mișcările care produc durere și se va înclina lateral pentru a translata extern axa centrului de greutate în timpul sprijinului pe piciorul bolnav.

Examenul clinic se încheie cu examenul genunchiului contralateral, al șoldului, piciorului, coloanei vertebrale, elemente care pot da indicații asupra originii primitive sau secundare a gonartrozei. Se va aprecia starea circulației periferice, în special a celei de întoarcere. [2,4,6,23]

5. 3. 2. E x a m e n e p a r a c l i n i ce

Examenul de laborator

Datele de laborator sunt, de obicei, normale, în hidartroză, lichidul recoltat prin puncție este palid-gălbui, vâscos, cu pH asemănător cu al sângelui venos, variind între 7,3-7,6. Lichidul conține circa 700 celule/mm3, în majoritate limfocite sau monocite și are o concentrație de proteine și glucoză asemănătoare cu a lichidului normal, spre deosebire de hidartroză inflamatorie.

Examenul radiologie

Radiografia standard a genunchiului, de față și de profil, arată gradul modificărilor artrozice, localizarea lor și oferă informații asupra unei eventuale dezaxări în plan frontal sau sagital.

Fig. nr. 8

Radiografie de genunchi standard fața și profil

Radiografiile axiale ale rotulei evidențiază eventualele anomalii, displazii rotuliene, luxații și subluxații recidivante și stabilesc importanța modificărilor artrozice.

Radiografia în poziții dinamice de varum sau valgum oferă indicații asupra tipului de laxitate laterală asociată: distensia ligamentului omolateral sau a celui contralateral.

Radiografia întregului membru inferior în ortostatism este necesară pentru studiul deviației axiale în plan frontal în gonartrozele primitive, prima afectată fiind articulația femuro-patelară.

Aspecte radiologice în gonartroză:

pe radiografia de profil apare o osteofitoză supra și subrotuliană și la marginea superioară a șanțului trohlean, iar rotula are o transparență crescută, fiind de aspect trabecular,

incidența axială evidențiază îngustarea spațiului articular, osteofitoza rotuliană și condiliană mai frecvent internă,

radiografia de față poate fi normală sau cu spinele tibiale cu un aspect mai ascuțit. [6,11]

Fig. nr. 9

Gonartroza bilaterală

Artroscopia genunchiului

Artroscopia poate evidenția leziunile cartilaginoase caracteristice, sediul și întinderea lor, starea meniscurilor și a ligamentelor încrucișate, prezența corpilor liberi intraarticulari sau a zonelor de osteocondroză. Aparatele moderne dotate cu camera TV permit vizualizarea leziunilor pe ecranul monitorului. [4]

Artroscopia permite:

studiul endoscopic al cartilajului articular,

studiul endoscopic al meniscurilor: leziuni, rupturi atipice, meniscoze atrofice,

studiul endoscopic al sinovialei: inflamații, infecții acute, tuberculoză, infecții fungice, tumori, sinovită vilonodulară,

posibilitatea de prelevare bioptică a unor fragmente pentru examenul histologic și biologic,

se poate interveni terapeutic: meniscsectomie, extragere de corpi străini intra-articulari.

Artroscopia este indicată în următoarele situații:

genunchi tumefiat, dureros, fără modificări radiologice și fără modificări inflamatorii ale lichidului sinovial,

artroză clinică și radiologică, cu intensitatea durerii disproporționată față de modificările radiologice și neinfluențată de tratamentul medical convențional,

artroză stabilă radiologic, cu agravarea importantă a simptomelor,

artroză cu predominanța simptomelor mecanice,

artroză cu modificări particulare: inflamatorii, sanguinolente ale lichidului sinovial .

Scintigrafia

Scintigrafia evidențiază o fixare mai accentuată a substanței radioactive la nivelul leziunilor artrozice, datorită hiperemiei caracteristice.

Examenul CT, RMN

Aceste examene, pot furniza detalii despre leziunile ligamentelor, ale meniscu-rilor. [2,6,23]

5. 4. Diagnosticul diferențial al gonartrozei

După Glimet, 1/3 din durerile atribuite gonartrozei se datorează altor cauze. Afecțiunile care intră, de obicei, în diagnosticul diferențial al gonartrozei sunt următoarele:

afecțiuni traumatice: entorse, rupturi ligamentare sau meniscale, care se caracterizează prin debut brusc, după un traumatism la persoane de obicei tinere, prin semne caracteristice meniscale și ligamentare și prin aspectul radiografic normal al genunchiului,

meniscoza reprezintă deteriorarea structurală a meniscului de natură degenerativă,
fără atingerea concomitentă a cartilajului și la care, semnele clinice meniscale și cele paraclinice confirmă diagnosticul,

distrofia simpatică reflexă apare mai frecvent la femei, după traumatisme, caracterizându-se prin dureri violente, tulburări vasomotorii regionale și prin osteoporoză pătată,

osteonecroza aseptică se caracterizează prin debut brusc cu dureri de intensitate
mare la nivelul condilului femural intern, accentuate de flexia forțată, în timp dezvoltându-se genu varum și gonartroză, radiografia evidențiază o zonă radiotransparentă, situată la nivelul suprafeței portante a condilului femural medial, înconjurată de o zonă de condensare osoasă, iar scintigrafia arată hiperfixare la acest nivel,

artrite infecțioase, specifice și nespecifice caracterizate prin stare generală
alterată, semne inflamatorii locale, culturi pozitive din lichidul articular care tranșează diagnosticul de artrite inflamatorii din boli reumatice: poliartrita reumatoidă, spondilartropatii seronegative și se diferențiază prin caracterul inflamator al durerii,

condromatoza este o afecțiune a membranei sinoviale, care prin metaplazie osoasă produce corpi străini intraarticulari, se caracterizează prin genunchi tumefiat, cu senzația de "sac de nuci" la palpare, determinată de formațiunile libere intraarticulare, are o evoluție spre artroză, iar în stadiile incipiente, radiografia arată multipli corpi străini intraarticulari fără leziuni artrozice,

guta poate conduce la confuzii cu gonartroza în formele atipice cu fenomene articulare mai puțin intense dar mai prelungite,

condromalacia rotulei este o leziune cartilaginoasă pură care apare la adultul tânăr, se caracterizează printr-un sindrom rotulian dureros, fără alte semne clinice și radiologice,

dureri iradiate la nivelul genunchiului din cadrul gonartrozei, nevralgiei crurale, sunt excluse pe baza aspectului clinic și radiografic normal al genunchiului,

artropatia hemofilică se complică în fazele avansate cu gonartroza. [2,6,23]

5. 5. Tratamentul gonartrozei

5. 5. 1. T r a t a m e n t u l c o n s e r v a t o r

I. Mijloace nefarmacologice

a. Educația pacientului

Educarea pacientului în sensul blocării sau încetinirii evoluției bolii. Astfel, în cazul gonartrozei se vor respecta următoarele reguli de igienă ortopedică:

se va evita creșterea ponderală,

se recomandă mersul cu sprijin în baston,

se vor evita tocurile înalte,

se vor evita ortostatismul prelungit și mersul pe teren accidentat,

se va practica ciclismul,

se vor evita pozițiile de flexie accentuată a genunchiului,

se va evita păstrarea prelungită a aceluiași unghi de flexie a genunchiului,

se vor evita traumatismele și microtraumatismele directe,

se vor corecta eventualele tulburări de statică ale piciorului,

se va menține o forță musculară bună a cvadricepsului,

b. Tratamente fizicale:

Gonartroza poate fi tratată conservator prin tratament kineto-balneoterapeutic atât pentru amânarea unei eventuale intervenții chirurgicale cât și în perioadele de recuperare postoperatorie. Tratamentele fizicale pot fi folosite la pacienții cu gonartroză exceptând puseele acute. Tratamentele fizicale recomandate în gonartroză sunt: termoterapia, electroterapia, laseroterapia, ultrasunetele, kinetoterapia, terapia ocupațională, masajul, balneoterapia.

Termoterapia. Aplicațiile de termo- și crioterapie sunt frecvent utilizate. Se preferă căldura umedă, în hidrokinetoterapie, pentru efectele antialgice, miorelaxante și de facilitare a mișcărilor în procesul de recuperare. Sunt utile și aplicațiile de căldură locală cu pungi termice, parafină, nămol. În procesele de hidartroză dureroase, efectele antialgice antiinflamatorii pot fi obținute prin crioterapie. Aplicațiile locale de căldură trebuie interzise la bolnavii cu forme de gonartroză asociate cu tulburări circulatorii.

Electroterapia. Tehnicile de electroterapie sunt utile pentru obținerea efectelor antialgice și pentru stimularea musculaturii cu risc de atrofie.

Curentul galvanic este indicat pentru efectul său antialgic, vasoactiv și trofic. Contraindicațiile curentului galvanic sunt: afecțiunile care împiedică aplicarea electrozilor pe tegument.

Curenții de joasă frecvență: TENS, curenții diadinamici și curenții Träbert sunt utilizați pentru efectul antialgic și hiperemiant.

Laserul de mică putere este considerat a fi un mijloc terapeutic utilizat în tratamentul gonartrozei datorită următoarelor sale efecte: antialgic, antiinflamator, stimularea metabolismului celular și a circulației arterio-venoase.

Ultrasunetul este utilizat pentru efectele sale analgezice, miorelaxante și hiperemiante. Există două forme de aplicație: în regim continuu și cu impulsuri. Contraindicațiile ultrasunetului sunt: modificările tegumentare, afecțiuni cutanate diverse, tulburări de sensibilitate cutanată, tumori în toate stadiile evolutive, tuberculoza activă, fenomene inflamatorii acute, reumatism articular acut, insuficiența cardio-circulatorie, insuficiența coronariană, tulburările de ritm cardiac, suferințele venoase ale membrelor.

Kinetoterapia cuprinde:

Posturările: evitarea flectării genunchiului prin așezarea membrului inferior cu călcâiul pe o pernă sau pe un scaun în așa fel încât genunchiul să rămână extins prin propria greutate.

Tonifierea musculaturii: cvadricepsului, mușchilor ischiogambieri, mușchilor rotatori. Se preferă contracțiile musculare izometrice pentru a nu solicita cartilajul articular, dar și datorită acceptării unei interacțiuni directe între troficitatea musculară și troficitatea cartilajului.

Mobilizarea articulară utilizându-se posturările, mobilizările pasive, active, scripetoterapia, pentru recâștigarea extensiei complete, apoi pentru mărirea flexiei.

Refacerea stabilității genunchiului prin exerciții de tonifiere musculară analitice și prin exerciții în lanț kinetic închis pentru refacerea rezistenței la efort a aparatului extensor.

Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers prin exerciții axio-distale și disto-axiale.

Menținerea unei bune funcționalități mioartrokinetice la nivelul articulațiilor adiacente, cât și la membrul opus.

Terapia ocupațională are ca scop evitarea ortostatismului. Sporturile, indicate sunt: înotul, ciclismul, canotajul.

Masajul folosește tehnici sedative pe structurile periarticulare și tehnici excitante-tonifiante pe mușchii adiacenți. Este utilizat în pregătirea ședințelor de kinetoterapie și după acestea. În cazul artrozei femuro-patelare, manevrele specifice ale masajului constau în fricțiuni pulpare perirotuliene bilaterale, în sens ascendent sau descendent. Masajul are o certă valoare prin efectele sedative analgetice în faza dureroasă, prin efectul vasculotrop, prin efectul miorelaxant sau excitant.

Tratamentul balnear reprezintă una dintre cele mai vechi ramuri ale medicinii, care valorifică o serie de metode tradiționale în stațiuni balneoclimaterice. Medicina balneară valorifică în mod tradițional curele cu factori terapeutici naturali pentru profilaxia secundară a bolilor reumatismale degenerative, dar și a altor boli. Curele profilactice pentru bolnavii cu afecțiuni degenerative la nivelul genunchiului urmăresc:

Corectarea sau compensarea tulburărilor posturale de tip genu varus, genu valgum, genu recurvatum.

Tonifierea musculaturii membrelor inferioare, cu scopul asigurării unei mai bune stabilități, unui control articular mai eficient la subiecții cu tulburări de statică, cu laxități sau instabilitate articulară și pentru redresare posturală.

Ameliorarea mobilității articulare, a coordonării motorii și a creșterii capacității de efort.

Reducerea greutății la hiperponderali.

Corectarea tulburărilor circulatorii venolimfatice și ameliorarea nutriției în țesuturile solicitate, prin proceduri cu efecte vasotrofice.

Corectarea unor tulburări endocrinometabolice la bolnavii cu fenomene preartrozice.

stațiuni balneoclimaterice

Stațiunile balneare recomandate sunt cele: cu ape minerale termale cu oligominerale, termale sulfuroase, cu ape sărate de concentrații medii, cu ape sărate de concentrație mare, cu nămoluri terapeutice [8,12,17,18]

II. Mijloace farmacologice

Analgezice uzuale: de tipul acetaminofen: Paracetamol, Panadol sau noramidopirin: Algocalmin, Analgin sunt folosite inițial pentru controlul durerii în gonartroză.

AINS reprezintă principalul instrument medicamentos al artrozelor, folosindu-se atât antiinflamatoare nesteroidiene clasice cât și antiinflamatoare specifice și selective pentru efectul antiinflamator, antipiretic și analgezic.

AINS clasice: Indometacinul(Indocid), Diclofenacul (Voltaren, Forgenac), Ibuprofenul (Paduden, Brufen, Inoven), Naproxenul (Naprosyn, Anaprax), Ketoprofenul (Profenid, Ketonal). AINS au o serie de efecte adverse: digestive, renale, hepatice, hematologice, reacții alergice.

AINS selective și AINS specifice: Pentru evitarea efectelor adverse au fost create medicamente cu toxicitate limitată. În această categorie se înscriu COX-2 selective (Nimesulid, Meloxicam, Movalis) și COX-2 specifice(Celecoxib).

Analgezicele opioide pot fi folosite pe perioade scurte de timp în cazul durerilor articulare foarte mari, care nu au putut fi controlate prin alte mijloace medicamentoase.

Agenții condroprotectori sunt medicamente cu efect de modificare a structurii; reprezintă teoretic medicația ideală în gonartroză și este singura capabilă să prevină distrucțiile articulare și să refacă structura cartilajului. Aceste medicamente au rolul de a stimula sinteza condrocitară a componentelor matricei extracelulare și de a diminua degradarea acestora. Rolul lor protector nu a fost încă dovedit cu certitudine de aceea sunt utilizate deocamdată ca suplimente nutritive. Există mai multe preparate care aspiră la statutul de medicamente modificatoare de structură în artroză: glucozaminosulfatul, condroitinsulfatul, diacerin, piascledine, extras insaponificabil de avocado și soia.

Terapia intra-articulară vizează realizarea unei concentrații sporite de medicament intra-articular, scade durerea pe termen scurt și este folosită ca monoterapie sau adjuvant la terapia sistemică. Metoda este utilizată în scopul obținerii unui efect local maximal, cu consecințe nefavorabile minime. Substanțele cel mai des folosite sunt: corticoizii intra-articulari, hialuronatul, anticorpii monoclonali anti IL-1 sau antagoniștii receptorilor de IL-1.

Terapia topică administrată sub formă de cremă, diminuează durerea articulară din artroză. [2,6,17,23]

5. 5. 2. T r a t a m e n t u l c h i r u r g i c a l

Tratamentul chirurgical se adresează unui procent de 20% din cazurile de gonartroză cu evoluție progresivă spre agravare, care nu mai răspund la tratament conservator. După Jackson aceste cazuri se încadrează în trei categorii:

Gonartroze care evoluează prin factori care blochează funcția articulară normală a unei articulații axate: meniscuri lezate, corpi liberi, fracturi intraarticulare.

Gonartroze care evoluează prin modificarea axelor de mișcare normale după leziuni
capsulo-ligamentare.

Gonartroze care evoluează prin modificarea repartiției solicitărilor articulare, cu leziuni unicompartimentale ale cartilajului articular prin deviații de ax mecanic.

Indiferent de etiologia lor, gonartrozele grave într-un stadiu final de evoluție se tratează prin intervenții de fixare a articulației deteriorate-artrodeză sau prin intervenții de reconstrucție articulară cu implante protetice-artroplastie. [2,6,7,19,23]

1. Operații de corectare a axelor membrului inferior

În gonartrozele secundare deviației axiale în plan frontal, osteotomia este singurul tratament etiologic, realizând scăderea presiunilor articulare prin reorientarea suprafețelor articulare.

Osteotomiile tibiale se pot clasifica după mai multe criterii:

după sediu: osteotomii diafizare, metafizo-diafizare, metafizo-epifizare, supratube-rozitare și subtuberozitare,

după geometrie: osteotomii liniare, osteotomii prin rezecția unui ic osos, osteotomia de deschidere cu menținerea corecției prin introducerea unui grefon osos în tranșa de osteotomie, osteotomii arciforme, osteotomii pendulare,

Osteotomii femurale sunt mult mai rar utilizate în tratamentul gonartrozei decât cele tibiale datorită unor dezavantaje: consolidează mai lent, sunt grevate de riscul aderențelor cvadricipitale postoperatorii, sunt mai dificil de realizat din punct de vedere tehnic. Osteotomiile femurale se fac la nivel metafizar, în funcție de tehnica utilizată se pot deosebi:

osteotomii liniare de închidere sau de deschidere,

osteotomii în zig-zag care au avantajul unei suprafețe de contact mărite,

osteotomii arciforme,

osteotomii pendulare,

osteotomia cuneiformă supracondiliană.

2. Operații pentru artrozele femuro-tibiale fără dezaxare

Operațiile antalgice își propun controlul durerii articulare prin întreruperea surselor de inervație senzitivă.

Operațiile biologice pot fi considerate un procedeu chirurgical prin care se câștigă timp în vederea unei artroplastii cu o proteză. Emondajul poate fi efectuat prin artromie sau artroscopic. După inventarierea leziunilor se realizează:

sinovectomia compartimentelor afectate,

rezecția osteofiților periarticulari,

ablația corpilor străini,

îndepărtarea cartilajului articular degenerat,

meniscectomie pentru meniscurile degenerate sau lezate,

rezecția ligamentelor încrucișate degenerate,

pateloplastie sau patelectomie.

Operațiile intraarticulare se adresează leziunilor anatomo-patologice osteocartilagi-noase care însoțesc gonartroza și se face prin:

transplantul de autogrefe osteocondrale proaspete, recoltate de la cadavru sau din zona de cartilaj neportant și fixat în defectele articulare,

transplantul de matrice artificiale,

transferul de celule cartilaginoase recoltate de la pacienți, crescute în cultură de țesuturi și reintroduse în defectul cartilaginos.

3. Operații în artroza femuro-patelară

Există mai multe tipuri de intervenții chirurgicale care se adresează artrozei femuro-patelar primitive sau secundare.

Emondajul articular presupune la nivelul articulației femuro-patelar rezecția osteo-fitelor și abraziunea cartilajului degenerat,

Pateloplastia presupune reconstituirea suprafeței articulare a rotulei prin diverse inter-poziții.

Patelectomia este tot mai rar indicată datorită posibilităților de artroplastie.

Avansarea tendonului rotulian realizează ventralizarea prin osteotomie a tuberozității tibiale cu micșorarea presiunilor femuro-patelare.

Intervenții profilactice în artrozele femuro-patelare: secționarea retinaculului lateral în sindromul de hipertensiune externă a rotulei, intervenții de recentrare proximală și distală în dezaxările aparatului extensor, condrectomie parțială în condromalacia rotuliană.

4. Operația de desființare a articulației genunchiului – artrodeza reprezintă ultima opțiune în fața artrozelor grave, invalidante, cu distrugeri marcate ale suprafețelor articulare, cu instabilitate sau redoare permanentă în flexie a genunchiului, la care există o contraindicație sau un eșec al artroplastiei. Prin artrodeză genunchiul devine nedureros și stabil cu prețul pierderii mobilității. Inconvenientul major al acestei intervenții este reprezentat de dificultățile la poziția șezândă și un mers inestetic sau de imposibilitatea de a efectua unele activități cum ar fi conducerea automobilului.

Fig. nr. 10

Artrodeza de genunchi

5. Artroplastia prin înlocuire cu proteză totală ocupă astăzi locul principal în arsenalul chirurgical al gonartrozei. O proteză totală de genunchi este capabilă: să elimine durerea, să îmbunătățească mișcările păstrând stabilitatea, să corecteze deformarea. Proteza de genunchi nu este o simplă balama care să înlocuiască articulația genunchiului, ci înlocuiește doar cartilajul acolo unde este uzat, conservând la maxim restul structurilor anatomice ale articulației, în mod particular ligamentele genunchiului. De aceea există mai multe tipuri de proteze, în funcție de diferitele leziuni artrozice întâlnite în practica curentă. Protezele de genunchi se caracterizează prin diversitatea lor legată de variabilitatea acestei articulații. Diferitele tipuri de proteze se disting printr-un anumit număr de parametri:

după caracterul lor: parțială-unicompartimentală sau completă-proteză tricomparti-mentală,

după sistemul de stabilizare, cu conservarea sau nu a ligamentelor încrucișate, pro-tezele superstabilizate “în balama”,

după sistemul de fixare la os: cimentate sau necimentate,

după mobilitatea pieselor protezei: proteze cu platou tibial fix sau mobil .

[2,6,7,19,23,27]

Fig. nr. 11

Proteză cu un singur ax de mișcare-proteză “în balama”[27]

Fig. nr. 12

Proteză cu două axe de mișcare[27]

Fig. nr. 13

Proteză cu trei axe de mișcare[27]

Proteza unicompartimentală este formată dintr-o piesă femurală metalică asemănătoare condilului femural, care se articulează cu un platou de polietilenă tibial. Indicația acestei proteze este reprezentată de modificările artrozice grave, strict limitate la unul din compartimentele articulației femuro-tibiale. Indicația de elecție este reprezentată de pacienții cu o vârsta mai mare de 60 ani, cu leziuni unicompartimentale cu o largă suprafață de necroză.

Fig. nr. 14

Proteză unicompartimentală[27]

Protezele tricompartimentale reprezintă protezele cele mai utilizate astăzi, în funcție de tipul de legătură metalică dintre piese, ele se împart în:

Proteze cu multiple grade de libertate compuse din condili femurali metalici care se articulează cu suprafețe din polietilenă plate. Aceste proteze conțin un grad de limitare a mișcărilor față de una din axe, dar aceasta este minimă. Această proteză nu este indicată în cazurile în care ligamentele articulare sunt deficiente sau absente.

Proteze intermediare reprezintă 95% din toate tipurile de proteze disponibile astăzi. Aceste proteze au incluse în principiul lor de construcție un mecanism de stabilizare pe una sau mai multe axe de mișcare. Cu ajutorul protezelor intermediare pot fi rezolvate gonartroze cu un genu flexum de până la 45° și angulari în plan frontal de 20-25°. În cazurile cu pierderi mari de os se pot utiliza complementar grefe osoase, icuri metalice, sau chiar proteze personalizate.

Protezele cu un singur grad de libertate sunt protezele la care piesa femurală și cea tibială se interconectează prin fabricare sau în timpul operației. Aceste proteze sunt de tip "balama", permițând doar flexia – extensia sau pot permite și un ușor grad de rotație. Indicația acestor proteze este reprezentată de procesele artrozice însoțite de absența sau deficiența ligamentelor încrucișate și colateralelor lor. Ele reprezintă o soluție pentru reviziile de proteze însoțite de pierderea marcată de substanță osoasă, instabilitate și deformare. [2,6,7,19,23,27]

Fig. nr. 15

Proteză totală de genunchi

4.6. Evoluția și prognosticul gonartrozei

Evoluție

Gonartroza are o evoluție cu perioade de exacerbări și perioade de remisiuni. Ea evoluează spre degradarea tot mai accentuată a articulației. Clinic, se pot diferenția trei stadii evolutive:

Gonartroza limitată la un singur compartiment articular, în gonartrozele primitive, leziunile sunt localizate la nivelul articulației femuro-patelare predominant intern, în cele secundare displaziei și subluxației rotuliene tot la nivelul articulației femuro-patelare, dar predominant extern, iar în gonartrozele secundare deviațiilor în plan frontal, la nivelul articulației femuro-tibiale, de partea concavității. Pe radiografie, spațiul articular este îngustat unilateral, osteofitoza este limitată.

Gonartroza generalizată la întreaga articulație, în acest stadiu simptomatologia clinică
este mai accentuată, durerile apar la eforturi mai mici și sunt mai persistente. Deviația axială preexistentă se accentuează, sau dacă lipsește, începe să apară. Poate apărea genu flexum. Pe radiografie, semnele de artroză se extind la întreaga articulație.

Gonartroza invalidantă, în care genunchiul este tumefiat și dezaxat, durerile apar la cea mai mică mișcare. Genu flexum este permanent, în acest stadiu apar laxitatea ligamentară și instabilitatea, factori care agravează invaliditatea.

Prognostic

În general, gonartroza are un prognostic mai bun decât coxartroza și ajunge mai rar la forme grave, invalidante. Factorii de prognostic sever sunt: deviațiile axiale, în special genu varum și laxitatea articulară marcată. Prognosticul afecțiunii este semnificativ ameliorat de posibilitățile actuale de tratament, în special de cele chirurgicale care sunt cu atât mai eficiente, cu cât sunt efectuate într-un stadiu precoce al bolii. [2,23]

P A R T E A S P E C I A L Ă

Fig. nr. 16[32]

6. Îngrijirea pacienților cu gonartroză operați

6. 1. Îngrijiri preoperatorii

Pregătirea preoperatorie psihică a pacientului:

Se comunică cu tact și empatie cu pacientul pentru a reduce disconfortul psihic creat de teama de operație și anestezie.

Se recomandă separarea pe saloane a pacienților nou internați de cei care au avut o evoluție postoperatorie dificilă, gravă, sau de cei muribunzi.

Se liniștește pacientul cu privire la anestezie, durere și procedurile preoperatorii.

Se respectă opiniile pacientului legate de credințe și concepții.

Se oferă informații clare, accesibile, legate de actul operator și de consecințele acestuia.

Se obține consimțământul scris al pacientului conștient adult, sau al familiei, în cazul minorilor sau al pacienților inconștienți.

Se stabilește data intervenției și i se comunică bolnavului.

Consimțământul informat în intervențiile chirurgicale este responsabilitatea medicului; asistenta medicala fiind responsabilă din punct de vedere etic, ea verificând dacă pacientul a înțeles informațiile primite și dacă sunt respectați toți pașii în pregătirea preoperatorie.

Formele de consimțământ trebuie semnate înainte ca pacientul să primească medicația sedativă, preanestezică.

Se administrează, la indicația medicului sedative, hipnotice în seara dinaintea inter-venției pentru a asigura o odihnă adecvată în noaptea premergătoare operației.

Crearea câmpului operator:

Se depilează zona de intervenție prin raderea pilozităților cu un aparat de ras individual, pe o suprafață largă (15/25cm) având grijă să nu se creeze soluții de continuitate.

Se interzice folosirea cremelor depilatoare care pot da reacții alergice și iritații ale mucoaselor din zonele intime.

Se dezinfectează zona rasă cu alcool medicinal sau betadină.

Se acoperă câmpul operator cu un câmp steril.

Monitorizarea pacientului înaintea operației:

Se măsoară și se reprezintă grafic funcțiile vitale: temperatură, puls, T.A, respirație.

Se cântărește bolnavul și se apreciază talia pentru dozarea premedicației și aneste-zicelor.

Se semnalează medicului eventualele modificări ale tegumentelor din zonele prevă-zute pentru intervenție cum ar fi semnele de inflamație sau de alergie.

Se notează și se raportează eventualele simptome de infecție a căilor respiratorii superioare, precum și apariția menstruației la femei.

Investigații paraclinice:

grupul sanguin și factorul Rh,

hemograma,

glicemia,

ureea,

creatinina sanguină,

electroliții serici,

probele hepatice,

factorii de coagulare,

sumarul de urină,

ECG,

radiografie pulmonară,

radiografie de control la nivelul genunchiului.

Golirea conținutului intestinal:

clisma evacuatoare în seara de dinainte și în dimineața intervenției chirurgicale,

administrare de laxative cu 12-24 ore înaintea intervenției.

Restricția alimentară:

se scade aportul alimentar oral cu o zi înainte de operație,

se sistează aportul de alimente și lichide de la orele 21,

se interzice fumatul și consumul de alcool cu o seară înainte de operație.

Administrarea premedicației:

Se administrează medicația preanestezică cu 60 de minute înainte de operație, dacă aceasta este orală și cu 45 de minute înainte de operație în administrarea parenterală.

Se interzice pacientului să se mai ridice din pat după administrarea premedicației deoarece are acțiune sedativă și deprimă circulația, determinând hipotensiune arterială ortostatică.

Se predau obiectele de valoare, bijuteriile bolnavului familiei sau nursei-șefe, însoțite de proces-verbal.

Transportul bolnavului la sala de operații:

Se transportă cu un mijloc adecvat stării sale: cu brancarda, cu patul rulant, sau cu căruciorul cu rotile.

Se însoțește bolnavul de documentele administrative: F.O. cu rezultatele investi-gațiilor, cu consimțământul scris.

Se evită transportul prea devreme la sala de operație pentru a nu stresa bolnavul.

Se verifică lista operatorie: data, ora, regiunea operatorie.

Pregătirea salonului postoperator:

igiena salonului,

aerisirea salonului,

schimbarea lenjeriei de pat,

asigurarea cu material de protecție a patului,

se verifică sursa de oxigen, de aspirație,

se pregătesc: tensiometru și stetoscop biauricular, stativ, trusă de perfuzat, soluții perfuzabile și medicamente prescrise de medic pentru perioada postoperatorie, urinar, bazinet, tăviță renală.

Pregătirea operatorie a pacienților cu afecțiuni preexistente:

Se recomandă obținerea avizului de la medicul specialist: diabetolog, cardiolog, gastroenterolog, neurolog, cu specificarea riscului anestezicochirurgical și eventual a măsurilor terapeutice necesare atât pre-, cât și postoperatorii.

Se vor evita intervențiile pentru afecțiuni cronice în primele 6-12 luni după un infarct miocardic acut.

Se convertește medicația cardiacă și antihipertensivă sau de reglare a glicemiei pe cale orală în terapie parenterală până la reluarea tranzitului și alimentației postoperator.

Se face reechilibrarea hematologică parenterală în cazul pacienților cu anemie severă, preoperator.

Se aplică măsuri specifice pentru pacienții hepatici: dieta hipercalorică predominant glucidică, vitaminoterapie, reducerea aportului de proteine pentru a scădea riscul de apariție a encefalopatiei portale.

Se recomandă profilaxia riscurilor: infecțioase, tromboembolice și a hemoragiilor digestive acute la pacienții cu risc major. [5,9,10,13,20,21,22]

6. 2. Îngrijiri postoperatorii

Transportul de la blocul operator:

Se aplică măsuri de protecție, mai ales în cazul celor agitați.

Se transportă operatul cu funcțiile vitale și vegetative stabile în salonul postoperator.

Se evită, pe timpul transportului, zdruncinăturile, curenții de aer.

Se impune atenție sporită la tuburile de dren, perfuzie, sonda de aspirație, plagă.

Supravegherea postoperatorie

Se face în compartimentul postoperator.

Se supraveghează funcțiile vitale: respirație, puls, temperatură, T.A., starea de con-știență, durerea, la fiecare 15 minute până la stabilizarea lor și trezirea pacientului.

Se raportează imediat medicului anestezist și chirurgului orice modificare: cianoză cu transpirații, tirajul mușchilor intercostali, în caz de obstrucție respiratorie.

Se observă aspectul general al operatului: în mod obișnuit este palid, cu extremități reci, cu psihic lent și sensibil la durere.

Se verifică permeabilitatea și poziția cateterelor, sondelor, tuburilor de dren.

Supravegherea plăgii operatorii:

Se observă pansamentul: în mod normal este curat, fără secreții seroase sau san-guinolente.

Se schimbă pansamentul la 24 de ore, iar după 3 zile plaga operatorie poate fi lăsată liberă dacă evoluția este bună.

Se schimbă meșele, dacă acestea există, odată cu pansamentul.

Se scot firele de sutură în a 5-a, a 7-a zi sau a 14-a zi, parțial sau total, în funcție de indicația medicului și de evoluția plăgii.

Se supraveghează racordul drenului la punga colectoare ce va fi menținută decliv și se notează caracteristicile lichidului de drenaj: culoare, aspect, cantitate.

Se pensează sau se instruiește pacientul să mențină punga mai jos de nivelul de inserție a drenului în timpul mobilizării.

Se scurtează sau se îndepărtează drenul atunci când medicul indică.

Supravegherea eliminărilor:

La cei cu sondă vezicală:

se verifică permeabilitatea, racordul sondei,

se notează caracteristicile urinei: culoare, aspect, cantitate, se golește la timp punga colectoare,

La cei fără sondă vezicală:

se stimulează reluarea micțiunilor spontan în primele 6 – 8 ore postoperator,

se oferă bazinetul sau urinarul pentru captarea urinei la pat;

se anunță medicul dacă bolnavul nu urinează,

se face sondaj vezical, în condiții aseptice, dacă bolnavul prezintă "glob vezical" și nu poate micționa spontan,

Reluarea tranzitului intestinal în a 2 zi după operație pentru gaze și în a 3-4-a zi după operație pentru materii fecale,

Reluarea alimentației:

Se recomandă reluarea alimentației cu alimente ușor digerabile, neflatulente.

Schema reluării alimentației este următoarea:

dietă hidrică în prima zi postoperator dacă bolnavul nu varsă,

dietă ușor digerabilă în a doua zi postoperator,

dietă obișnuită după ce bolnavul a avut scaun.

Managementul durerii:

Se identifică localizarea și intensitatea durerii.

Se administrează medicația analgezică prescrisă de medic, respectând doza și inter-valul de administrare.

Se supraveghează efectele terapeutice și nonterapeutice ale analgezicelor.

Se aplică măsuri alternative ale durerii:

metode fizice: aplicații locale calde sau reci, schimbarea poziției, gimnastica respirației, masajul, aromoterapia.

psihoterapie: controlul durerii de către pacient prin autosugestie și prin hipnoză și exersarea, preoperator, a tehnicilor de relaxare pentru a scădea consumul de analgezice postoperator.

Mobilizarea postoperatorie a pacientului:

Se recomandă mobilizarea precoce atunci când intervenția chirurgicală o permite.

Se schimbă poziția din oră în oră pentru a preveni apariția pneumoniei, atelectaziei sau a escarelor de decubit.

Se solicită pacientului să execute mișcări active ale membrelor inferioare din oră în oră sau se fac mișcări pasive ale articulațiilor de la membre, masaje în sensul circulației venoase pentru prevenirea complicațiilor tromboembolice.

Explorări paraclinice:

hemogramă completă,

coagulogramă,

biochimie sanguină,

gazele sanguine,

radiografie pulmonară în caz de suspiciune a unor complicații pulmonare,

radiografie de genunchi față și profil pentru evaluare postoperatorie.

Îngrijirile acordate de asistenta medicală în cazul apariției complicațiilor postoperatorii:

a. Complicații postoperatorii imediate:

În caz de șoc:

Supravegherea strictă a bolnavului și semnalarea imediată a semnelor incipiente.

Încălzirea bolnavului prin suplimentarea de pături.

Oxigenoterapie după permeabilizarea căilor respiratorii superioare.

Administrarea tratamentului etiologic și simptomatic prescris.

Monitorizarea funcțiilor vitale și vegetative: puls, T.A., respirație, diureză.

Administrarea de sânge, plasmă, electroliți conform indicației medicului.

Comunicarea și susținerea psihică a bolnavului/aparținătorilor.

În caz de asfixie:

Anunțarea medicului.

Aspirarea secrețiilor și permeabilizarea căilor respiratorii.

Administrarea de O2 .

Asigurarea poziției proclive a bolnavului.

Monitorizarea funcțiilor vitale și vegetative și a concentrației gazelor în sânge.

Pregătirea de urgență a materialelor necesare pentru incubație sau traheostomie acolo unde este cazul.

În caz de vărsături:

Plasarea bolnavului cu capul mai sus, orientat lateral.

Susținerea bolnavului și captarea vărsăturilor.

Observarea și raportarea caracteristicilor vărsăturilor.

Punerea unei sonde gastrice dacă medicul indică.

Administrarea medicației antiemetice.

Notarea pierderilor prin vărsătură, urină, scaun, efectuarea bilanțului hidric.

Rehidratarea bolnavului conform prescripției.

În caz de hemoragie:

Anunțarea medicului.

Schimbarea pansamentului și efectuarea pansamentului compresiv.

Administrarea medicației hemostatice.

Efectuarea tratamentului antișoc conform prescripției medicului.

b. Complicații postoperatorii precoce și tardive:

În caz de pneumonie de decubit:

Schimbarea poziției bolnavului.

Mobilizarea secrețiilor prin tuse asistată, percuții în regiunea interscapulară.

Administrarea tratamentului prescris: antialgice, fluidifiante, expectorante.

Prelevarea de spută pentru cultură și antibiogramă.

Administrarea antibioticelor și a oxigenului pe sonda endonazală.

Monitorizarea: temperaturii, pulsului, T.A., respirației, diurezei.

În caz de embolie pulmonară:

Anunțarea de urgență a medicului.

Prinderea unei vene periferice pentru administrarea tratamentului prescris de medic: anticoagulante, trombolitice, antialgice.

Administrarea oxigenului umidificat pe mască.

Pregătirea bolnavului pentru efectuarea radiografiei pulmonare la pat.

În caz de edem pulmonar acut:

Anunțarea de urgență a medicului.

Poziționarea bolnavului cu gambele atârnate pentru reducerea circulației venoase și a presiunii în circulația pulmonară.

Administrarea oxigenului pe sonda endonazală, umidificat.

Prinderea unei linii venoase periferice și administrarea tratamentului prescris de medic: diuretice, tonicardiace, vasodilatatoare periferice, anxiolitice.

Pregătirea bolnavului și materialelor necesare pentru intubație și ventilație asistată dacă medicul indică.

Monitorizarea funcțiilor vitale și vegetative.

În caz de TEV:

Asigurarea repausului la pat cu membrul inferior ridicat.

Aplicații locale cu rivanol, antiinflamatoare.

Administrarea tratamentului cu anticoagulante.

Monitorizarea funcțiilor vitale și vegetative.

Verificarea testelor de coagulare.

Instruirea pacientului să nu se lovească, să nu se maseze la nivelul moletului.

În caz de ocluzie intestinală:

Raportarea de urgență a simptomatologiei medicului.

Punerea sondei de aspirație nazogastrică la indicația medicului și aspirarea lichidului intermitent cu seringa sau continuu.

Notarea pierderilor: lichid de aspirație, diureză.

Crearea accesului la o venă periferică și reechilibrarea hidroelectrolitică.

Sistarea alimentației naturale.

Efectuarea pansamentului unei plăgi drenate:

Se îndepărtează pansamentul cu atenție pentru a nu se deplasa drenul.

Se culeg informații despre cavitatea drenată: sterilă, contaminată, infectată.

Se protejează pielea în jurul drenului pentru a preveni iritația.

Dacă lichidul drenat este steril, se va dezinfecta mai întâi locul de intrare a drenului și apoi plaga fiindcă principiul este să nu se aducă germenii din plaga care este colonizată către orificiul care trebuie să rămână steril.

Din contră, dacă pe dren se evacuează un lichid suspect sau infectat, se curăță mai întâi plaga și apoi drenul pentru a evita contaminarea plăgii.

Se înconjoară drenul cu comprese sterile crestate pe mijloc.

Se acoperă apoi partea de deasupra a drenului cu alte comprese necrestate.

Se fixează prin bandajare sau cu benzi adezive hipoalergice. [5,9,10,13,20,21,22]

6. 3. Recuperarea fizică

După artroplastia totală de genunchi este foarte importantă recuperarea mobilității genunchiului. Pacienții care sunt supuși unei artroplastii totale de genunchi, sunt operați datorită durerii intense, limitarea mobilității la nivelul genunchiului, insuccesului tratamentului conservator cu: AINS, fizioterapie, limitarea activității fizice și a afectării stilului de viață al acestuia.

Postoperator se așteaptă o creștere a calitații vieții. Cu cât funcționalitatea genunchiului este mai compromisă preoperator cu atât recuperarea postoperatorie este mai dificilă și presupune un program mai intens de recuperare. Este importantă recuperarea flexiei și extensiei articulației genunchiului. [18,30]

Program de recuperare postoperator:

Ziua 1 postoperator

mișcări active de flexie-extensie a genunchiului operat,

pungi de gheață pentru aproximativ 15 minute de 2-3 ori pe zi,

contracții izometrice ale mușchilor coapsei și a mușchilor gambei,

pacientul este pus la marginea patului și sub supraveghere medicală începe mișcări de flexie activă și pasivă progresivă a genunchiului până la 0-70o,

plasarea unui sul sub genunchi,

pacientul stă la marginea patului aproximativ 15 minute,

profilaxia TEV,

mișcări active de mobilizare a gleznei.

Ziua 2 – 3 postoperator

pacientul este învățat să se deplaseze de pe pat pe un scaun, sub supraveghere,

pacientul este învățat să se deplaseze cu ajutorul cârjelor sau cadrului sub supraveghere,

sprijinul pe piciorul operat este progresiv în funcție de indicațiile medicului curant sau profesorului kinetoterapeut,

pacientul continuă mișcările de flexie extensie la marginea patului 0-80o, de aproximativ 4 ori pe zi,

pacientul stă pe scaun aproximativ 30 minute plus în timpul mesei,

pacientul se poate deplasa la baie sub supraveghere,

contracții izometrice ale mușchilor coapsei și a mușchilor gambei,

tratament antialgic, antiinflamator,

profilaxia TEV,

mișcări active de mobilizare a gleznei.

Ziua 4 – 7 postoperator

continuă recuperarea ca mai sus,

pacientul este învățat să se transfere de pe pat pe scaun singur,

continuă mișcările de flexie-extensie până la 0-95o, în funcție de fiecare pacient în parte și de gradul de afectare preoperatorie a genunchiului,

stă pe scaun aproximativ 45 minute de 2 ori pe zi plus în timpul meselor,

supravegherea atentă a plăgii operatorii,

profilaxia TEV,

mobilizare cu ajutorul cadrului sau cârjelor,

pacientul este învățat ce program de recuperare trebuie să urmeze acasă.

Săptămânile 2 – 5 postoperator

sprijin progresiv cu ajutorul cârjelor sau cadrului,

îmbunătățirea mobilității, flexiei și extensiei genunchiului operat,

îmbunătățirea capacității de mobilizare a pacientului la domiciliu,

supravegherea plăgii operatorii,

continuă exercițiile de recuperare învățate pe parcursul internării de 2-3 ori pe zi,

flexia genunchiului trebuie să ajungă la aproximativ 110-120o,

extensie 0-15o grade, recuperarea extensiei fiind foarte importantă pentru ca pacientul să se poată deplasa.

Săptămânile 6 – 8 postoperator

pacientul continuă programul de recuperare,

renunțarea progresivă la cârje sau cadrul de mers,

creșterea distanței de deplasare a pacientului. [30]

7. Obiectivele cercetării

În partea specială am elaborat un studiu asupra particularităților etiologice, simptomatologiei și factorilor determinanți ai gonartrozei și nu în ultimul rând asupra modalităților de abordare terapeutică în gonartroză, utilizând date culese din Clinica de Ortopedie și Traumatologie a Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu. Studiul a fost efectuat pe un lot de 180 de pacienți cu gonartroză ale căror date au fost culese din foile de observație din perioada 01.01.2012-31.12.2012. Acest lot de pacienți face parte dintr-un total de 243 de pacienți internați pentru artroze ale marilor articulații ale membrului inferior: șold și genunchi. Studiul a fost împărțit în șase etape:

Etapa I a constat în documentarea teoretică și studierea materialului din literatura de specialitate. (Partea generală-teoretică și de îngrijiri)

Etapa a II-a a constat în selectarea lotului celor 180 de pacienți cu gonartroză din totalul celor 243 de pacienți internați pentru diferite artroze. (Ipoteza de studiu)

Etapa a III-a a constat în culegerea datelor pentru studiu folosind metoda observației, anchetei și utilizând date din foile de observație ale pacienților. (Material și metode)

Etapa a IV-a a fost alcătuită din aprecierea parametrilor, prelucrarea lor grafică și analizarea și discutarea datelor obținute. (Rezultate și discuții)

Etapa a V-a a constat în selectarea a 3 cazuri din cadrul lotului analizat și crearea unui plan de îngrijiri pre- și postoperatorii. (Prezentare de cazuri)

Etapa a VI-a a constat în concluzii obținute în urma studiului efectuat și a lucrării integrale. (Concluzii)

8. Ipoteza de lucru

Scopul acestui studiu a fost obținerea informațiilor cât mai detaliate despre pacient și patologia pentru care a fost internat, în cazul de față fiind vorba de gonartroză. Rezultatele obținute fiind de mare ajutor în înțelegerea mai bună a cauzelor care determină apariția atât de frecventă a acestei boli la persoanele în vârstă de peste 70 de ani. Aceste rezultate ale studiului vor conduce spre concluzii legate de opțiunea de tratament cea mai frecvent aleasă și implicit cea mai bună, precum și concluzii legate de importanța aplicării cât mai corecte a tehnicilor de nursing, de îngrijire preoperatorie, de îngrijire postoperatorie, de recuperare fizică a pacientului protezat la genunchi, precum și importanța suportului fizic și psihic acordat pacientului și aparținătorilor acestuia. Prin lucrarea de față și studiul prezentat doresc să demonstrez importanța abordării terapeutice medicale și nursing în cazul gonartrozei, pentru o evoluție favorabilă a pacientului, recuperarea sa rapidă, reducerea orelor de spitalizare, precum și recuperarea capacității de muncă.

9. Material și metode

Studiul a fost efectuat pe un lot de 243 pacienți care prezentau diferite tipuri de artroză a marilor articulații ale membrului inferior și un sublot de 180 de pacienți internați în Secția Ortopedie și Traumatologie cu gonartroză, ale căror date au fost culese din foile de observație într-o perioadă de 12 luni între: 01.01.2012-31.12.2012. Pentru culegerea datelor s-au utilizat și metodele observației și anchetei.

Pentru culegerea datelor am selecționat parametrii necesari:

diagnosticul,

sexul,

vârsta,

mediul de proveniență,

profesia,

etiologia bolii,

antecedente heredocolaterale,

antecedente personale patologice,

redoarea articulară

intensitatea durerii,

caracterul durerii,

evoluția sub tratament,

examenul obiectiv:

afectarea uni- sau bilaterală a genunchilor,

prezența durerii spontan, la palpare sau la mobilizarea articulației,

modificări de tip inflamator al articulației afectate,

mobilitatea articulară,

starea musculaturii: hipotonie, contractură, retractură,

stabilitatea genunchiului în timpul mersului și al ortostatismului,

parametri paraclinici:

radiografia bilaterală de genunchi,

analize de laborator,

tratamentul aplicat:

educarea pacientului,

medicamentos,

balneo-fizio-kinetoterapeutic,

chirurgical.

10. Rezultate

Ponderea pacienților cu gonartroză din totalul celor internați cu artroză a articulațiilor mari ale membrului inferior se poate vedea în tabelul nr.1 și graficul nr.1.

Tabelul nr. 1

Ponderea pacienților cu gonartroză

Graficul nr. 1

Ponderea pacienților cu gonartroză

Repartizarea pacienților pe grupe de vârstă se vede în tabelul nr. 2 și graficul nr. 2.

Tabelul nr. 2

Repartizarea pe grupe de vârstă

Graficul nr.2

Repartizarea pe grupe de vârstă

După mediul de proveniență, pacienții cu gonartroză sunt repartizați precum în tabelul nr. 3 și graficul nr. 3.

Tabelul nr. 3

Repartiția pe mediul de proveniență

Graficul nr. 3

Repartiția pe mediul de proveniență

După tipul de activitate(profesie) desfășurată, pacienții cu gonartroză se împart în trei categorii, acestea fiind vizibile în tabelul nr. 4 și graficul nr. 4.

Tabelul nr. 4

Tipul de activitate desfășurată

Graficul nr. 4

Tipul de activitate desfășurată

Gonartroza poate afecta unul sau ambii genunchi ai pacienților. Acest fapt este evidențiat în tabelul nr. 5 și graficul nr. 5.

Tabelul nr. 5

Tipul de gonartroză

Graficul nr. 5

Tipul de gonartroză

Etiologia gonartrozei poate fi primară sau secundară, acest fapt fiind evidențiat în tabelul nr. 6 și graficul nr. 6.

Tabelul nr. 6

Etiologia gonartrozei

Graficul nr. 6

Etiologia gonartrozei

Pacienților cu gonartroză le-au fost recomandate mai multe tipuri de tratament, acestea fiind reprezentate în tabelul nr. 7 și graficul nr. 7.

Tabelul nr. 7

Tipul de tratament

Graficul nr. 7

Tipul de tratament

Pentru pacienții cărora li s-a recomandat o intervenție chirurgicală, s-a optat pentru o anumită variantă, în funcție de gradul gonartrozei existente, acestea fiind vizibile în tabelul nr. 8 și graficul nr. 8.

Tabelul nr. 8

Tipul intervenției chirurgicale

Graficul nr. 8

Tipul intervenției chirurgicale

Pacienții internați pentru gonartroză aveau și o serie de boli asociate, acestea fiind reprezentate în tabelul nr. 9 și graficul nr. 9.

Tabelul nr. 9

Boli asociate gonartrozei

Graficul nr.9

Boli asociate gonartrozei

Repartiția pe sexe este reprezentată în tabelul nr. 10 și graficul nr. 10.

Tabelul nr. 10

Repartiția pe sexe

Graficul nr. 10

Repartiția pe sexe

11. Discuții

Din totalul pacienților internați în perioada 01.01.2012-31.12.2012 în secția Ortopedie și traumatologie cea mai mare parte au prezentat o artroză a genunchiului, aceștia reprezentând o pondere de aproape 75 %. Majoritatea pacienților au vârsta de peste 61 de ani, cu un maxim după vârstă de 71 de ani categorie în care se încadrează un număr de 75 de pacienți din lotul examinat.

Peste 60 % de pacienți din lotul studiat provin din mediul urban, aceștia fiind mai expuși riscului de a face gonartroză din cauza osteoporozei mai frecvente în acest mediu, datorită profesiilor în care se stă mult în picioare, a acelor profesii care implică un sedentarism crescut precum și a riscului crescut de accidente rutiere în urma cărora pot apărea sechele la nivelul genunchiului.

Un procent majoritar de 60 % din pacienții analizați în acest studiu sunt pensionari, iar 40 % din ei sunt în activitate, dar au făcut gonartroză ca urmare a poziției ortostatice prelungite cei cu profesii active și ca urmare a sedentarismului cei care au profesează la birou.

Majoritatea de 80 % din pacienți au gonartroză bilaterală cu diferite grade de decompensare algică și funcțională, și doar un număr redus de pacienți 36 au gonartroză unilaterală. Acest aspect reiese și din literatura de specialitate.

Cei mai mulți pacienți, și anume 153, au o gonartroză de etiologie primară ca urmare a: obezității, tulburărilor endocrine, tulburărilor circulației venoase, terenului artrozic, suprasolicitărilor mecanice. Doar un număr mic de 27 de pacienți au o gonartroză de etiologie secundară, determinată de: dezaxare constituțională, afectare intraarticulară ca urmare a unor sechele posttraumatice, afectare extraarticulară dată de entorse ale genunchiului sau laxității ligamentare.

Pacienții cărora li s-a recomandat un tratament nonfarmacologic constând în kineto-fizio-balneoterapie însoțită de un tratament farmacologic antiinflamator și antialgic sunt majoritari reprezentând o pondere de 85% din totalul pacienților lotului examinat. Din toți pacienții doar 27 au fost operați și au beneficiat de mai multe tipuri de intervenții chirurgicale: artrodeză, osteotomie de corecție, artroplastie de genunchi. Cei mai mulți dintre ei, peste 50 %, au beneficiat de artroplastie de genunchi.

Predominant fac gonartroză femeile, 144 de paciente din lotul examinat, ca urmare a osteoporozei crescute determinate de dezechilibrele din metabolismul calciului care apar odată cu instalarea menopauzei.

Un număr de 59 din totalul de 180 de pacienți diagnosticați cu gonartroză au ca patologie asociată hipertensiunea arterială, reprezentând 32,78 % din întreg lotul, 16 au diabet zaharat, reprezentând 8,88 %, 30 au tulburări ale circulației venoase, reprezen-tând 16,67 %, iar cei mai mulți, 75 de pacienți, adică 41,67 %, sunt supraponderali.

Mulți din pacienții cu gonartroză prezintă ca boală asociată hipertensiunea arterială ceea ce impune asocierea unui regim hiposodat. Cea mai mare parte din pacienții diagnosticați cu gonartroză sunt supraponderali, prezentând diferite grade de obezitate. O persoană este considerată a fi obeză atunci când greutatea sa este cu 20%, sau peste acest procent, mai mare decât cea normală. Obezitatea este unul din factorii care contribuie la apariția gonartrozei ca urmare a suprasolicitării mecanice a articulației genunchiului. Persistența obezității duce la o degradare rapidă a cartilajului articular, care este suprasolicitat. Se recomandă scăderea în greutate, pentru a reduce presiunea exercitată asupra genunchilor și îmbunătățirea stării de sănătate.

12. Prezentare de cazuri

12. 1. Cazul I

Pentru culegerea datelor folosesc următoarele surse: pacientă, prieteni, foaia de observație, echipa de îngrijire.

Nume, prenume: C.S.

Sexul: feminin

Data nașterii:26.05.1951

Domiciliul: urban

Data internării: 23.10.2012

Data externării: 30.10.2012

Ocupația: pensionară

Starea civilă: văduvă de 3 ani, fără copii.

Religie: ortodoxă

Grupa sanguină: AB IV, Rh = negativ

TA= 170\70 mmHg

Puls= 75 bătăi/min

Respirație: 14/min

Antecedente heredo-colaterale: neagă boli infecto-contagioase și TBC.

Antecedente personale: HTA, artroplastie totală genunchi stâng. În 2011, colecistectomie laparoscopică în anul 2000, AVC în 1998.

Diagnosticul la internare: gonartroză dreaptă decompensată algic și funcțional.

Motivele internării: durere la nivelul genunchiului drept, impotență funcțională parțială, anxietate, limitarea mersului la câțiva pași. A venit la spital cu dorința de a fi operată deoarece îi este teamă să nu rămână definitiv imobilizată la pat, mai ales că nu are pe nimeni care să îngrijească de ea.

Istoricul bolii: pacientă cunoscută cu gonartroză bilaterală, operată în noiembrie 2011 la genunchiul stâng, practicându-se artroplastie totală de genunchi stâng cu proteză cimentată, revine cu simptomatologia mai sus menționată pe genunchiul drept, în vederea tratamentului de specialitate și a intervenției chirurgicale. Bolnava declară că a observat deformarea genunchiului drept și apariția durerilor în urmă cu 3 ani. În ultimele 6 luni durerile la nivelul genunchiului drept s-au intensificat limitând deplasările pacientei la câțiva pași ajutată de un baston.

Examen clinic:

examen obiectiv: pacientă cunoscută cu gonartroză bilaterală, cu artroplastie totală genunchi stâng din 2011, revine cu durere la nivelul genunchiului drept, impotență funcțională parțială, anxietate, limitarea mersului la câțiva pași,

stare generală: bună,

talie: 1,60 m,

greutate: 92 kg,

stare de nutriție: bună,

stare de conștientă: prezentă,

tegumente, mucoase, fanere: normal colorate,

țesut conjunctiv-adipos: bine reprezentat, pacienta prezintă obezitate,

sistem ganglionar: nepalpabil superficial,

sistem muscular: normoton, normokinetic,

aparat respirator: torace normal conformat, MV prezent bilateral simetric, suflu tubar fiziologic,

aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, bine bătute, puls periferic prezent,

aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fără sensibilitate dureroasă, cicatrice abdominală postoperatorie, tranzit intestinal prezent,

ficat, căi biliare, splină: ficat la rebordul costal, splină nepalpabilă,

aparat uro-genital: micțiuni spontane, loje renale libere, Giordano negativ bilateral,

sistem nervos, endocrin, organe de simț: ROT prezente, OTS,

condiții de muncă și viață: corespunzătoare,

dependente: fumat, alcool, cafea: nu fumează, nu consumă alcool, bea o cafea/zi,

medicație de fond administrată înaintea internării: medicația pentru HTA: Concor 5 mg/zi, seara, medicație antiinflamatorie și antialgică pentru durerile date de artroza genunchiului drept.

Examen local: pacienta acuză durere spontană și la mobilizare, la nivelul genunchiului drept și impotență funcțională parțială la acest nivel.

Manifestări de dependență: dificultatea de a se mișca, limitarea amplitudinii mișcărilor, anxietate și stres datorat anticipării evenimentelor negative pe care boala actuală le produce.

Surse de dificultate: durere, oboseală, pierderea echilibrului după câțiva pași, evenimente amenințătoare date de spitalizare, intervenția chirurgicală, tratament, imobilizare la pat, dependență legată de igienă și mișcare.

Examen cardiologic: pacienta este hipertensivă și are recomandare de continuare a tratamentului cu Concor 5mg/zi.

Examen endocrin: pacienta este supraponderală și i s-a recomandat începerea unei diete pentru pierderea în greutate necesară recuperării postoperatorii și reducerii presiunii exercitate la nivelul genunchilor.

Examen neurologic: pacienta nu prezintă risc anestezic ca urmare a AVC-ului din ante-cedente, cu recomandarea tratamentului cu trombolitice postoperator.

Examen preanestezic: pacienta este cunoscută cu CIC, HTA, AVC vechi, dislipidemie, obezitate, disfuncție ventilatorie restrictivă. Risc ASA 3. Pacienta are indicație de rahi-anestezie cu Marcaină 0,5 % 15 mg la nivel L2-L3.

Examene paraclinice

examen radiologic la internare: gonartroză dreaptă

Figura. nr. 17

Radiografie preoperatorie

examen radiologic postoperator: artroplastie cu proteză totală genunchi drept.

Figura. nr. 18

Radiografie postoperatorie

explorări funcționale: EKG

analize de laborator:

Figura nr. 19

Coagulabilitate

Figura nr. 20

Hemoleucogramă

Intervenția chirurgicală: în 24.10.2012 artroplastie totală de genunchi drept cu proteză cimentată “ Scorpio”.

Intervenții delegate: administrarea tratamentului prescris de medic.

Tabelul nr. 11

Tratament medicamentos

Planul îngrijirilor nursing în funcție de afectarea nevoilor fundamentale.

Tabelul nr. 12

Planul de nursing

Starea pacientei la externare:

Pacienta se internează cu diagnosticul gonartroză dreaptă. După efectuarea analizelor necesare, după pregătirea necesară pentru operație, în data de 24.10.2012, pacienta a fost operată, practicându-se artroplastie totală de genunchi drept cu proteză cimentată “Scorpio”. Bolnava se externează la 7 zile de la intervenția chirurgicală, cu plaga de la nivelul membrului inferior drept cicatrizată. Pacienta este echilibrată fizic și emoțional la externare și optimistă în ceea ce privește recuperarea fizică postoperatorie având și experiența anterioară cu protezarea genunchiului stâng în 2011.

Recomandări la externare:

va evita frigul și umezeala,

va urma tratamentul conform rețetei prescrise,

va continua programul de gimnastică recuperatorie,

se va prezenta la control la 14 zile de la operație când se va efectua și suprimarea firelor,

va contacta medicul ortoped la orice semn de infectare a plăgii operatorii sau la orice simptomatologie nou apărută.

12. 2. Cazul II

Pentru culegerea datelor folosesc următoarele surse: pacientă, prieteni, foaia de observație, echipa de îngrijire.

Nume, prenume: C.N.

Sexul: feminin

Data nașterii: 28.07.1943

Domiciliul: urban

Data internării: 29.10.2012

Data externării: 06.11.2012

Ocupația: pensionară

Starea civilă: căsătorită, 2 copii, 4 nepoți.

Religie: ortodoxă

Grupa sanguină: grup= AII, Rh = pozitiv

TA= 180/95 mm Hg

Puls= 80 bătăi/minut

Respirație: 14/min

Antecedente heredo-colaterale: neagă boli infecto-contagioase, TBC și intervenții chirurgicale.

Antecedente personale: CIC, dislipidemie, HTA, disfuncție ventilatorie restrictivă.

Diagnosticul la internare: gonartroză dreaptă decompensată algic și funcțional.

Motivele internării: impotență funcțională și algică parțială a genunchiului drept, somn agitat din cauza durerilor la nivelul genunchiului și reducerea perimetrului de mers. În urmă cu trei zile din cauza durerii și a fricii a refuzat să se mai dea jos din pat. Are somnul agitat și nu poate dormi decât 2-3 ore pe noapte, își dă seama că repausul la pat îndelungat îi poate crea probleme și complicații de aceea se prezintă la spital.

Istoricul bolii: pacienta în vârstă de 69 de ani, a început în urmă cu 1 an să acuze dureri la nivelul genunchilor. Progresiv durerile s-au accentuat și au devenit mai intense la nivelul genunchiului drept. În urmă cu o lună pacienta acuza impotență funcțională și algică la nivelul genunchiului drept. Se internează în secția Ortopedie pentru diagnostic și tratament de specialitate.

Examen clinic:

examen obiectiv: pacientă cunoscută cu gonartroză dreaptă, dureri la nivelul genunchiului drept la sprijin și deformarea lui în valg a membrului inferior drept.

talie: 1,65 m,

greutate: 110 kg,

stare de nutriție: pacienta este supraponderală,

stare de conștiență: prezentă,

tegumente, mucoase, fanere: normal colorate,

țesut conjunctiv-adipos: bine reprezentat, pacienta este obeză,

sistem ganglionar: nu se palpează superficial,

sistem muscular: normoton, normokinetic,

aparat respirator: torace normal conformat, MV prezent bilateral simetric, disfuncție ventilatorie restrictivă,

aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, bine bătute, puls periferic prezent,

aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, fără sensibilitate dureroasă, cicatrice abdominală postoperatorie, pacienta este constipată și are hemoroizi,

ficat, căi biliare, splină: ficat la rebordul costal, splină nepalpabilă,

aparat uro-genital: micțiuni spontane, loje renale libere, Giordano negativ bilateral,

sistem nervos, endocrin, organe de simț: ROT prezente, OTS,

condiții de muncă și viață: corespunzătoare,

dependențe: fumat, alcool, cafea: nu fumează, bea o cafea pe zi, alcool ocazional,

medicație de fond administrată înaintea internării: Betalok, Noliprel, medicație antiinflamatorie și antialgică pentru durerile date de artroza genunchiului drept.

Examen local: la examenul local, pacienta acuză durere spontană și la mobilizare la nivelul genunchiului drept și impotență funcțională parțială la acest nivel, genunchi deformat, tumefiat, șoc rotulian prezent, mobilitatea rotuliană normală.

Manifestări de dependență: dificultatea în a defeca, ore de somn insuficiente și dificul-tatea de a dormi, limitarea amplitudinii mișcărilor, refuzul de a face mișcări, anxietate, teamă, și HTA.

Surse de dificultate: alterarea mucoasei anale, teama de durere, prezența hemoroizilor, durere la nivelul genunchiului, pierderea echilibrului, lipsa de cunoaștere a autocontrolului durerii, căderea la pat, imobilitatea.

Examen cardiologic: este solicitat un consult cardiologic, pentru patologia cardiacă a pacientei: CIC, HTA, disfuncție ventilatorie restrictivă. Recomandarea este de continuare a tratamentului cu Betalok, Noliprel.

Examen endocrin: pacienta cunoscută cu dislipidemie și obezitate, necesită începerea unui program de reducere a greutății corporale pentru a diminua presiunea exercitată asupra genunchilor.

Examen preanestezic: pacienta internată în secția Ortopedie, pentru operația de artroplastie de genunchi, este cunoscută cu HTA, CIC, obezitate, disfuncție ventilatorie restrictivă, dislipidemie. Riscul anestezic este ASA III. Pacienta are indicație de rahianestezie cu Marcaină 0,5% 15 mg la nivelul L2 –L3.

Examene paraclinice

examen radiologic la internare: gonartroză genunchi drept

Figura. nr. 21

Radiografie preoperatorie

examen radiologic postoperator: artroplastie cu proteză totală genunchi drept

Figura. nr. 22

Radiografie postoperatorie

explorări funcționale: EKG

analize de laborator: INR=1,18

Figura nr. 23

Biochimie

Figura nr. 24

Hemoleucogramă

Intervenția chirurgicală: 30.10.2012, artroplastie totală de genunchi drept cu proteză cimentată “Scorpio” cu stabilizare posterioară.

Intervenții delegate: administrarea tratamentului prescris de medic.

Tabelul nr. 13

Tratament medicamentos

Planul îngrijirilor nursing în funcție de afectarea nevoilor fundamentale.

Tabelul nr. 14

Planul de nursing

Starea pacientei la externare:

Pacienta se internează cu diagnosticul gonartroză dreaptă. După efectuarea analizelor necesare, după pregătirea necesară pentru operație, în data de 30.10.2012, pacienta a fost operată, practicându-se artroplastie totală de genunchi drept cu proteză cimentată “Scorpio”. Bolnava se externează la 7 zile după intervenția chirurgicală cu plaga operatorie cicatrizată, cu o mobilizare bună, merge cu ajutorul cadrului.

Recomandări la externare:

va evita frigul și umezeala,

va continua tratamentul cu Clexane până la 21 de zile de la operație,

va continua tratamentul cardiologic pentru CIC și HTA,

va începe un program pentru reducerea greutății,

va continua programul de gimnastică recuperatorie,

se va prezenta la control la 14 zile de la operație,

suprimarea firelor de sutură se va face la 14 zile postoperator,

va contacta medicul ortoped ori de câte ori are nevoie de sfaturi.

12. 3. Cazul III

Pentru culegerea datelor folosesc următoarele surse: pacient, prieteni, familie, foaia de observație, echipa de îngrijire.

Nume, prenume: P.I.

Sexul: masculin

Data nașterii: 17.09.1938

Domiciliul: rural

Data internării: 29.10.2012

Data externării: 05.11.2012

Ocupația: pensionar

Starea civila: căsătorit

Religie: ortodox

Grupa sanguină: B III, Rh = pozitiv

TA= 180/95 mm Hg

Puls= 95 bătăi/minut

Respirație: 18/min

Antecedente heredo-colaterale: neagă.

Antecedente personale: HTA stadiul I, apendicectomie.

Diagnosticul la internare: gonartroză dreaptă decompensată algic și funcțional.

Motivele internării: durere la nivelul genunchiului drept, impotență funcțională parțială, anxietate, limitarea mersului. Imposibilitatea de a se mai deplasa pentru a face treburile gospodărești.

Istoricul bolii: pacientul în vârstă de 74 de ani, se prezintă în ambulatorul secției de Ortopedie pentru simptomatologia de mai sus, apărută în mod insidios și care nu mai cedează la medicația conservatoare: antiinflamatorii, antialgice. Se internează în secția ortopedie pentru diagnostic de specialitate și tratament.

Examen clinic:

examen obiectiv: pacientul prezintă la nivelul genunchiului drept durere la palpare și mobilizare, mobilitate redusă în articulația genunchiului la flexie și extensie, limitarea mersului la câțiva pași,

stare generală: bună,

talie: 1,70 m,

greutate: 70 kg,

stare de nutriție: bună,

stare de conștientă: prezentă,

tegumente, mucoase, fanere: normal colorate,

țesut conjunctiv-adipos: normal reprezentat,

sistem ganglionar: nepalpabil superficial,

sistem muscular: normoton, normokinetic,

aparat respirator: torace normal conformat, MV prezent bilateral, fără alte zgomote patologice asociate,

aparat cardiovascular: zgomote cardiace ritmice, bine bătute, puls periferic prezent,

aparat digestiv: abdomen suplu, elastic, nedureros spontan și la palpare, tranzit intestinal prezent,

ficat, căi biliare, splină: palpatoric în limite normale,

aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral,

sistem nervos, endocrin, organe de simț: ROT prezente, OTS,

condiții de muncă și viață: corespunzătoare,

dependențe: fumează, consumă alcool zilnic,

medicație de fond administrată înaintea internării: tratament pentru HTA, Enalapril 5 mg 2×1 tb/zi, medicație antiinflamatorie și antialgică pentru durerile date de artroza genunchiului drept.

Examen local: pacientul prezintă la nivelul genunchiului dr. durere la palpare și mobilizare, mobilitate redusă în articulația genunchiului la flexie și extensie.

Manifestări de dependență: dificultatea în mișcare, stres determinat de evenimentele negative legate de operație, mobilitate redusă.

Surse de dificultate: durere, insomnie, oboseală, risc de pierdere a echilibrului din cauza durerii, evenimente amenințătoare date de spitalizare, intervenția chirurgicală, tratament, imobilizare la pat, dependența legată de igienă, mișcare.

Examen cardiologic: este solicitat un consult cardiologic, pentru patologia cardiacă a pacientului în urma căruia primește recomandarea de continuare a tratamentului pentru HTA cu Enalapril 5 mg 2×1 tb/zi. Ecocardiografie: ecogenitate ușor crescută valva Mitrală, regurgitare grd. I., calcifiere grd. I pe inelul aortei, fără regurgitație pe valva Aortică. Se poate efectua intervenția chirurgicală.

Rezonanță magnetică: aspect de osteocondrită disecantă tibialo-femurală grad IV, cu fragmente necrozate. Întindere LIA, LCL, LCM, tendon patelar, cvadricpital, popliteal, mușchi vast medial, lateral. Artrită și periartrită.

Examen preanestezic: Examen preanestezic: pacientul internat pentru gonartroză dreaptă decompensată algic și funcțional, este cunoscut cu HTA std. II, are un risc ASA 3 cu indicație de rahianestezie cu Marcaină heavy 0,5% 18 mg, sol Ringer, Dormicum 1 mg, oxigen.

Examene paraclinice

examen radiologic la internare: osteoliză marginală tibială inferioară interesând compacta și corticala condilului tibial intern, traiecte probabil vasculo-limfatice accentuate suprapatelar, structura patelară cu mici focare de resorbție osoasă.

Figura. nr. 25

Radiografie preoperatorie

examen radiologic postoperator: artroplastie cu proteză totală genunchi drept

Figura. nr. 26

Radiografie postoperatorie

explorări funcționale: EKG

analize de laborator:

Figura nr. 27

Coagulabilitate

Figura nr. 28

Hemoleucogramă

Intervenția chirurgicală: în 31.10.2012, artoplastie totală de genunchi drept, cu proteză cimentată “Scorpio” cu stabilizare posterioară.

Intervenții delegate: administrarea tratamentului prescris de medic.

Tabelul nr.15

Tratament medicamentos

Planul îngrijirilor nursing în funcție de afectarea nevoilor fundamentale.

Tabelul nr. 16

Planul de nursing

Starea pacientului la externare:

Pacientul se internează cu diagnosticul de gonartroză dreaptă. După efectuarea analizelor necesare, după o pregătire preoperatorie și o investigare a patologiei preexistente, în data de 31.10.2012, pacientul a fost operat. Bolnavul se externează în data de 05.11.2012 cu proteză totală genunchi drept, plagă de la nivelul membrului inferior drept cicatrizată. Pacientul este echilibrat fizic și psihic la externare și bine informat în ceea ce privește atitudinea legată de recuperarea fizică totală a mobilității de la nivelul genunchiului drept.

Recomandări la externare:

va urma tratamentul conform rețetei prescrise,

va continua programul de gimnastică recuperatorie,

se va prezenta la control la 14 zile de la operație,

va contacta medicul ortoped la orice semn de infectare a plăgii operatorii sau la orice simptomatologie nou apărută,

va continua tratamentul cardiologic recomandat,

la 14 zile se va prezenta la spital pentru suprimarea firelor de sutură.

Fig. nr. 29

Proteză de genunchi[28]

13. Concluzii

Majoritatea pacienților fac gonartroză după vârsta de 61 de ani.

Cei mai mulți pacienți cu gonartroză sunt de sex feminin ca urmare a osteoporozei crescute.

Cetățenii din mediul urban sunt mult mai predispuși gonartrozei fața de cei din mediul rural.

Pensionarii reprezintă categoria cea mai mare de pacienți care fac gonartroză.

Aproape toți pacienții internați pentru gonartroză au dezvoltat boala la ambele membre.

Cei mai mulți pacienți au prezentat o gonartroză primară ca urmare a tulburărilor endocrine, obezității, tulburărilor circulației venoase, terenului artrozic, supra-solicitării mecanice.

Un număr redus de pacienți la care nu au dat rezultate tratamentele nonfar-macologice și farmacologice au fost operați.

Celor mai mulți pacienți operați li s-a implantat o proteză totală de genunchi.

Unui număr mic de pacienți li s-au făcut osteotomii de corecție.

Doar unui număr foarte mic de pacienți li s-a făcut artrodeză de genunchi ca urmare a modificărilor degenerative foarte avansate, sau ca urmare a unor sechele post-traumatice majore.

Foarte mulți pacienți cu gonartroză prezentau boli asociate, cei mai mulți fiind obezi și prezentând hipertensiune arterială.

Un rol foarte important în evoluția pacienților cu gonartroză îl au îngrijirile nursing pre- și postoperatorii.

Foarte important este și suportul psihologic acordat pacienților cu gonartroză precum și aparținătorilor acestora.

Pentru a amâna momentul artroplastiei de genunchi este foarte importantă educarea pacienților cu gonartroză incipientă în sensul încetinirii evoluției bolii.

Pregătirea superioară a asistentului medical are o contribuție majoră în obținerea unor rezultate bune în evoluția pacientului cu gonartroză.

14. BIBLIOGRAFIE

1.Andrieș Vasile, Anatomia omului-Chișinău-2005, (36-37, 55-58),

2.Antonescu D., Elemente de ortopedie și traumatologie, UMF C. Davila București, 1999, (336-366),

3.Avramescu Elena Tatiana, Bazele anatomice ale mișcării, Curs Practic pentru studenții facultăților de kinetoterapie, (73-92),

4.Baciu Clement, Aparatul locomotor-Anatomie funcțională, biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferențial, ed. Medicală București, 1981 (75-71, 259, 395-429),

5.Beldeanu A., Nanulescu M., Helju C., Ghid de cercetare nursing” ed. Alma Mater, Sibiu 2003,

6.Botez Paul, Ortopedie-Ediția a II-a, Iași, 2008,(36-43, 54-55, 227-226)

7.Baier I., M. Roman, R. Fleacă, M. Popescu, T. Stanciu, Ortopedie și Traumatologie pentru Colegiul Medical Universitar Sibiu, ed. Universității “Lucian Blaga” Sibiu, 2010,

8.Ciurea Paulina, Reumatologie Craiova, ed. Medicală Universitară, 2007, (387-414).

9.Coldea Liliana, Beldean Luminița, Gal Gherghinica, Seuchea Monica, Nevoi funda-mentale, intervenții de nursing, Sibiu, 2003,

10.Constantin Iulian, Chirurgie, Curs adresat Asistentelor Medicale, ed. Fundației Universitare Dunărea de Jos, Galați 2008, (91-104),

11.Georgescu S.A., Radiologie și imagistică medicală, ed. Medicală „Carol Davila” București-2003, (237-259),

12.Ionescu Ruxandra, Esențialul în Reumatologie București, ed. Amaltea, 2007, (382-399).

13.Mane Mădălina, Bazele științifice ale nursingului, ed. Alma, Craiova 2008,

14.Nenciu Georgeta, Curs de biomecanică, 2007/2008, Universitatea Spiru Haret, (29-32),

15.Netter H. Frank, Cuculici GH. P., Atlas de anatomie a omului, 2008, ed. Callisto, (planșele: 488-494)

16.Papilian V., Anatomia omului vol. I, ed. Medicală București, 1991, (82-88),

17.Paun Radu, Tratat de Medicină Internă -Reumatologie- Vol. 1 și 2, ed. Medicală, București, 1999, (1066-1081, 1094-1107)

18.Sbenghe Tudor, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, ed. Medicală, București, 1987, (50-51, 56-101, 519-520)

19.Schwartz, Principiile chirurgiei, vol. II, ed. Teora, (1988-1993)

20.Titircă L., Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale, 2008, ed. Viața Medicală Românească,

21.Titircă L., Urgențe medico-chirurgicale-Sinteze, 2007, ed. Medicală-București,

22.Titircă L., Îngrijiri speciale acordate pacienților de asistenții medicali, 2003, ed. Viața Medicală Românească,

23.Tomoaia Gheorghe, Traumatologie Osteoarticulară, ed. Medicală Univ. „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, 2009

24.Udma Florica, Stanciu Maria, Gulie Ecaterina, Ruxanda Matilda, Fercală Elena, Iancu Elena, Stănescu Elena: PROCEDURI DE NURSING -2, Constanța – 2009 (pag.28-43).

25.Vaida Aurelia, Pledoarie pentru mișcare, ed. Didactica Nova, Bistrița, 2004, (99-113)

26.http://www.ortokinetic.ro/p64-gonartroza

27.http://ortopediaonline.ro/content/view/41/44/

28.http://www.ortopedieclinica.ro/articole/tehnici_chirurgicale/artroplastia_de_genunchi/456

29.http://www.ortopedieclinica.ro/articole/ortopedie/artroza/gonartroza/tratament/86

30.http://www.ortopediesibiu.ro/info_gonar.php

31.http://www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/artrita-genunchiului_415

32.http://www.spr.org.br/

Fig. nr. 30

[31]

. BIBLIOGRAFIE

1.Andrieș Vasile, Anatomia omului-Chișinău-2005, (36-37, 55-58),

2.Antonescu D., Elemente de ortopedie și traumatologie, UMF C. Davila București, 1999, (336-366),

3.Avramescu Elena Tatiana, Bazele anatomice ale mișcării, Curs Practic pentru studenții facultăților de kinetoterapie, (73-92),

4.Baciu Clement, Aparatul locomotor-Anatomie funcțională, biomecanică, semiologie clinică, diagnostic diferențial, ed. Medicală București, 1981 (75-71, 259, 395-429),

5.Beldeanu A., Nanulescu M., Helju C., Ghid de cercetare nursing” ed. Alma Mater, Sibiu 2003,

6.Botez Paul, Ortopedie-Ediția a II-a, Iași, 2008,(36-43, 54-55, 227-226)

7.Baier I., M. Roman, R. Fleacă, M. Popescu, T. Stanciu, Ortopedie și Traumatologie pentru Colegiul Medical Universitar Sibiu, ed. Universității “Lucian Blaga” Sibiu, 2010,

8.Ciurea Paulina, Reumatologie Craiova, ed. Medicală Universitară, 2007, (387-414).

9.Coldea Liliana, Beldean Luminița, Gal Gherghinica, Seuchea Monica, Nevoi funda-mentale, intervenții de nursing, Sibiu, 2003,

10.Constantin Iulian, Chirurgie, Curs adresat Asistentelor Medicale, ed. Fundației Universitare Dunărea de Jos, Galați 2008, (91-104),

11.Georgescu S.A., Radiologie și imagistică medicală, ed. Medicală „Carol Davila” București-2003, (237-259),

12.Ionescu Ruxandra, Esențialul în Reumatologie București, ed. Amaltea, 2007, (382-399).

13.Mane Mădălina, Bazele științifice ale nursingului, ed. Alma, Craiova 2008,

14.Nenciu Georgeta, Curs de biomecanică, 2007/2008, Universitatea Spiru Haret, (29-32),

15.Netter H. Frank, Cuculici GH. P., Atlas de anatomie a omului, 2008, ed. Callisto, (planșele: 488-494)

16.Papilian V., Anatomia omului vol. I, ed. Medicală București, 1991, (82-88),

17.Paun Radu, Tratat de Medicină Internă -Reumatologie- Vol. 1 și 2, ed. Medicală, București, 1999, (1066-1081, 1094-1107)

18.Sbenghe Tudor, Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare, ed. Medicală, București, 1987, (50-51, 56-101, 519-520)

19.Schwartz, Principiile chirurgiei, vol. II, ed. Teora, (1988-1993)

20.Titircă L., Ghid de nursing cu tehnici de evaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale, 2008, ed. Viața Medicală Românească,

21.Titircă L., Urgențe medico-chirurgicale-Sinteze, 2007, ed. Medicală-București,

22.Titircă L., Îngrijiri speciale acordate pacienților de asistenții medicali, 2003, ed. Viața Medicală Românească,

23.Tomoaia Gheorghe, Traumatologie Osteoarticulară, ed. Medicală Univ. „Iuliu Hațieganu” Cluj-Napoca, 2009

24.Udma Florica, Stanciu Maria, Gulie Ecaterina, Ruxanda Matilda, Fercală Elena, Iancu Elena, Stănescu Elena: PROCEDURI DE NURSING -2, Constanța – 2009 (pag.28-43).

25.Vaida Aurelia, Pledoarie pentru mișcare, ed. Didactica Nova, Bistrița, 2004, (99-113)

26.http://www.ortokinetic.ro/p64-gonartroza

27.http://ortopediaonline.ro/content/view/41/44/

28.http://www.ortopedieclinica.ro/articole/tehnici_chirurgicale/artroplastia_de_genunchi/456

29.http://www.ortopedieclinica.ro/articole/ortopedie/artroza/gonartroza/tratament/86

30.http://www.ortopediesibiu.ro/info_gonar.php

31.http://www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/artrita-genunchiului_415

32.http://www.spr.org.br/