Menținerea independenței funcționale în scleroza multiplă [303785]

[anonimizat]: [anonimizat], 2016

Cuprins

1. INTRODUCERE

Scleroza multiplă este o boala autoimună: sistemul de apărare care are rolul de a [anonimizat], din motive necunoscute.

Boala implică mecanisme complexe autoimune care atacă celulele responsabile de sinteza tecii de mielină din jurul axonilor în sistemul nervos central. Acest fenomen provoacă leziuni de aspectul scleros (gros și tare), dispersat în sistemul nervos central. Aceste leziuni sunt denumite plăci de unde și numele bolii. Ele reflectă demielinizare și de multe ori la început degenerare axonală.

Scleroza multiplă este o boală a [anonimizat] 30 [anonimizat] a simptomelor fiind de trezeci de ani. Boala afectează mai multe femei cu un raport de un bărbat pentru 3 femei.

[anonimizat], mai ales cu scleroză multiplă. Acolo se face kinetoterapie individuală și de grup. Dar este doar o kinetoterapeută, deci nu sunt forte mulți pacienți care pot face kinetoterapie individuală. [anonimizat] 4, deci mai mulți pacienți au putut să lucreze individual.

Acolo am întâlnit un pacient: [anonimizat], care nu poate face kinetoterapie de grup. [anonimizat], și acolo nimeni nu se ocupă de el (din punct de vedere kinetoterapeutic) pentru că este dificil pentru o [anonimizat] a stat acolo doar pentru socializare. [anonimizat].

[anonimizat]. Cercetările arată că nici o intervenție nu s-a dovedit a fi eficace în modificarea pe termen lung a [anonimizat] o parte importantă a tratamentului simptomatic și de susținere pentru acești pacienți.

În continuare sunt prezentate rezultatele unor cercetări privind kinetoterapia în SM.

« Exercise therapy for multiple sclerosis »

Obiectivul a fost de a evalua eficacitatea tratamentului (exerciții fizice) [anonimizat].

Nouă studii controlate randomizate (260 participanți) au îndeplinit criteriile de includere. [anonimizat]. Trei studii au comparat două intervenții care îndeplinesc definiția de terapie prin exerciții.

[anonimizat]. A demonstrat o îmbunătățire notabilă în starea de spirit. N-a fost observata nici o probă în favoarea exercițiilor față de nici un exercițiu în ceea ce privește oboseala și percepția de dizabilitate.

CONCLUZIE: Rezultatele acestui studiu sugerează că exercițiile fizice pot fi benefice pentru pacienții cu SM. [anonimizat] « doza» de tratament, tipul de SM și ar trebui să includă un contrast suficient între grupurile experimentale și de control.

«Physical rehabilitation has a positive effect on disability in multiple sclerosis patients.»

Obiectivul a fost de a evalua eficacitatea unui program kinetic la spital pe deficiență, handicap și calitatea vieții pacienților cu SM cu un test randomizat și controlat.

Cincizeci de pacienți cu SM au fost repartizați în doua grupuri (3 săptămâni). Un grup, la un centru de reeducare (tratament studiat) și altul a efectuat exerciții acasă (tratament de control). Pacenții au fost evaluați la începutul și 3, 9, și 15 săptămâni de către un medic.

Nici o modificare în depreciere nu a avut loc în nici un grup, evaluată prin Extended Disability Status Scale. La finalul intervenției grupul de studiu și-a îmbunătățit în mod semnificativ parametrul privind dizabilitatea, evaluat prin Functional Independence Measure (FIM), comparativ cu grupul control. Îmbunătățirea a persistat 9 săptămâni. Mărimea efectului a fost mare sau moderată în toate scorurile scalei FIM la 3 săptămâni și moderată până la echitabil ulterior. La grupul de studiu s-au îmbunătățit parametrii legați de sănătate în ansamblu și calitatea vieții comparativ cu grupul control. Totuși, diferența a fost semnificativă numai pentru componenta mentală la 3 și 9 săptămâni.

CONCLUZIE: Programul a dus la o îmbunătățire a gradului de dizabilitate și a avut un impact pozitiv asupra componentelor mentale de percepției a calității vieții.

« Motor training programs of arm and hand in patients with MS according to different levels of the ICF: a systematic review.»

Extremitatea superioară joacă un rol important în viața de zi cu zi a pacienților cu scleroză multiplă și influențează puternic calitatea vieții lor. Totuși, nu există o privire de ansamblu explicit a programelor de formare mână-braț. Acest studiu are ca scop investigarea componentelor de training și rezultatele programelor de training motor pentru braț și mână în scleroză multiplă.

O cercetare sistematică a literaturii computerizate în cinci baze de date (PubMed, CINAHL, EMBASE, PEDRO și Cochrane) a fost realizată folosind următorii termeni: Multiple Sclerosis, Rehabilitation, Physical Education and Training, Exercise, Patient-Centered Care, Upper Extremity, Activities of Daily Living, Motor Skills, Motor Activity, Intervention Studies and Clinical Trial Cele mai multe studii au raportat o îmbunătățire specifică a performanței mână braț care a fost antrenată.

CONCLUZIE : Programele de training motor s-au dovedit a îmbunătăți de performanța la braț și mână în scleroza multiplă.

«Quality of life in multiple sclerosis: the disability and impact profile (DIP)»

Șaptezeci și trei de pacienți olandezi diagnosticată cu scleroză multiplă au fost evaluați prin intermediul chestionarului Disability an Impact Profile (DIP), care este un auto-chestionar cu întrebări cu privire la handicapurile și impactul lor asupra pacientului.

A fost conceput ca un instrument pentru evaluarea clinică a calității vieții la pacienții cu scleroză multiplă. Rezultatele au arătat valori scăzute pentru «plimbare», «întreținerea casei», «lucru » și «vă faceți griji cu privire la deteriorare». Rezultatele din grupul SM au fost comparate cu datele de la 25 de pacienți cu poliartrită reumatoidă și 25 de pacienți cu o leziune a măduvei spinării. Scorurile de la «citi », «memorie» și «concentrare» au fost semnificativ mai mici în grupul SM decât în grupele PR si LMS. Scorurile semnificativ mai mici în ambele grupuri PR si LMS au fost găsite pentru «vă faceți griji cu privire la deteriorare», «rezistența fizică», «locul de muncă», «a vedea» și «a scrie».

CONCLUZIE: Perturbări majore în multe domenii ale calității vieții au fost găsite la pacienți cu SM. Rezultatele au fost în concordanță cu manifestările clinice.

« Respiratory training improved ventilatory function and respiratory muscle strength in patients with multiple sclerosis and lateral amyotrophic sclerosis: systematic review and meta-analysis.»

Printre bolile neurodegenerative, scleroza multiplă și scleroza laterală amiotrofică au o rată ridicată de handicap respirator. Obiectivul a fost de a analiza efectele unui training pentru musculatura respiratorie asupra funcției ventilatorii, forța musculară și capacitatea funcțională la pacienții cu SM și SLA.

Pacienții cu boli neurodegenerative (SM și SLA), care au folosit un program de antrenament respirator (inspirator/expirator), au fost comparați cu pacienții care nu au folosit un program de antrenament respirator tot timpul.

CONCLUZIE: Antrenamentul respirator poate fi o terapie adjuvanta în reabilitare bolilor neurodegenerative, îmbunătățirea funcției ventilatorii și puterea respiratorie.

Motivația alegerii temei

Cum am fost voluntar la Fundație am ales să lucrez despre scleroza multiplă. Subiectul meu a fost pacientul cu cine lucrez cel mai mult. Este pentru că am vrut să fac un studiu de caz cu el. Așa am putut să fac un program specific pentru el. La gradul IV nu putem sa recâștigăm mersul de exemplu, pacientul este în scaun rulant și independența sa este compromisă. Deci am vrut să văd dacă putem să menținem sau ameliorăm independența funcțională și calitatea vieții prin kinetoterapie.

Ipoteza lucrării

În acest studiu am pornit de la ipoteza că un program de kinetoterapie la un pacient cu scleroză multiplă permite o menținere/ameliorare a independenței funcționale față de absența tratamentului kinetic.

FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

2.1. Patologie

Teaca de mielină

În sistemul nervos central, teaca de mielină a axonilor este formată de către oligodendroglii. În sistemul nervos periferic, teaca de mielină a axonilor este formată de către celule Schwann. Ele sunt dispuse în jurul fibrelor nervoase periferice, formând teci: teaca de mielină și teaca Schwann (fig. 1). Teaca de mielină rezultă din înfășurarea membranei plasmatice a celulelor Schwann în jurul axonului. Membrana celulară are grosimea de 7.5 nm și este formată din 4 straturi mononucleare dintre care două au caracter lipidic, iar celelalte două caracter protidic.

Orice modificare în structura moleculară a membranei sau a sarcinii electrice a stratului de protide mononucleare poate duce la perturbarea funcției membranare sau la destrămarea întregului sistem.

Cauzele pot fi multiple: procese alergice, reacții autoimune, substanțe lipotrope,etc. Deoarece teaca de mielină joacă un rol important în conducerea impulsurilor nervoase de către axon, disfuncțiile acesteia au urmări serioase (ex. paralizii, tulburări de sensibilitate).

Fig. nr. 1. Relația dintre celulele Schwann și axoni în sistemul nervos periferic

Descrierea generală a bolii și istoric

Profesorul Jean Cruveilhier a fost primul care a raportat in 1835, primele caracteristici repezentative ale sclerozei multiple. În 1868, neurologul francez Jean-Martin Charcot a fost prima persoană care a considerat că scleroza multiplă este o boală de sine stătătoare. Pe baza rapoartelor anterioare și a propriilor considerații clinice și patologice, Charcot a denumit boala scleroză în plăci.

Boala implica mecanisme complexe autoimune care atacă celulele responsabile de sinteza tecii de mielină din jurul axonilor în sistemul nervos central. Acest fenomen provoacă leziuni de aspectul scleros (gros și tare), dispersat în sistemul nervos central. Aceste leziuni sunt denumite plăci de unde și numele bolii. Ele reflectă demielinizare și de multe ori la început degenerare axonală.

Cauza sclerozei multiple este necunoscută; totuși, se crede ca este rezultatul unei combinații de factori de mediu, cum ar fi agenții infecțioși și factori genetici.

Factori genetici

Un studiu mare de analiza genomului, care implica doua consorții internaționale de cercetare (l'International Multiple Sclerosis Genetics Consortium și Wellcome Trust Case Control Consortium) a fost finalizat in 2011. Ei au descoperit 29 de variante genetice asociate cu boala. Cele mai multe dintre aceste gene joacă un rol în imunitate. Una dintre ele este gena HLA (Human Leucocyte Antigen, localizata pe cromozomul 6), care este implicat în recunoașterea celulei de «sine» de către sistemul imunitar. Alte gene codificata receptorii pentru interleukina 2 și interleukina 7, mediatorilor chimici ai sistemului imunitar.

Factori de mediu

În paralel cu predispoziția genetică, o serie de factori, inclusiv de mediu influențează dezvoltarea sclerozei multiple. Factorii climatici, în special nivelul de soare, sunt cele mai cunoscute. Într-adevăr, există un gradient de latitudine nord-sud, în emisfera nordică și un gradient de sud-nord în emisfera sudică, adică un gradient crescător cu distanța de la ecuator. Astfel, vom găsi zone cu prevalență ridicată ( mai mare de la 100 la 100 000 de locuitori) în Scandinavia, Scoția, Europa de Nord, Canada și nordul Statelor Unite ale Americii; Zone de prevalență medii (în jur de 50 până la 100): sudul Statelor Unite ale Americii și Europa Centrală și de Vest, precum și zone de prevalență redusă (sub 5), în jurul Mediteranei și Mexic. Totuși, acest principiu nu poate fi generalizat la întreaga populație mondială și distribuția SM în emisfera sudică nu este la fel de schematică.

Studii despre populațiile de migranți dintre zone de prevalențe diferite ale bolii sugerează că exista un pas cheie la momentul adolescenței. Foarte schematic, persoanele care migrează după vârsta de 15 ani păstrează riscul regiunii de origine, ca și cum a fost scris in gene. Pe de alta parte, cei care migrează înainte de 15 ani dobândesc riscul zonei în care merge, ca și expunerea la mediu în timpul adolescenței a declanșat un eveniment decisiv de mai mulți ani înainte de debutul clinic al bolii.

Alți factori declanșatori sunt suspectați, cum ar fi tabagism pasiv și activ în timpul copilăriei.

Este important de remarcat faptul că aceste date se bazează pe observații, dar nici un mecanism care explică modul în care acești factori contribuie la dezvoltarea bolii nu a fost identificat până acum. Azi, prevenirea apariției sclerozei multiple la o persoană predispusă este dificil de imaginat.

Factori infecțioși

Cercetătorii științifici caută de mult timp originea infecțioasă pentru scleroza multiplă. O infecție ar duce le o perturbare a sistemului imunitar, care ar ataca tecile de mielină mai degrabă decât agenți patogeni. Aceasta ipoteză este cercetată pentru alte tulburări, rude ale sclerozei multiple care ating, de asemenea, materia alba, cum ar fi Leucoencefalopatie multifocală progresivă de exemplu, de origine virală. În cazul sclerozei multiple, mulți viruși au fost suspectați: acela de rabie, herpes, rubeola, rujeola, varicela, unele retroviruși, cum ar fi HTLV-1 responsabil de leucocemie de tip T la adulți sau virusul Epstein-Barr, care provoacă mononucleoza infecțioasă. Bacteria Chlamydia pneumoniae a fost de asemenea suspectată. Dar, la fel ca toate virușii menționați mai sus, rolul său nu a fost niciodată dovedit. Până acum, pista infecțioasă este doar o ipoteză.

O evoluție imprevizibilă

Scleroza multiplă este o boală extrem de eterogenă de la un pacient la altul, luând în considerare varietatea de simptome posibile și evoluția ei imprevizibilă. Diagnosticul este dificil, deoarece nu există nici un test specific pentru diagnostic. El se bazează pe un ansamblu de argumente, în special eliberarea semnelor clinice în timp și în spațiu, asociate cu inflamația limitată la nivelul sistemului nervos central.

Simptomele variază foarte mult de la o persoană la alta și se schimbă in timpul vieții la aceiași persoană. În 85% din cazuri, boala atacă cu un puseu. Semnele depind de zona creierului sau a măduvei spinării afectate de leziuni. Pot fi legate de tulburări motorii date de o slăbiciune musculară, tulburări senzoriale, simptome vizuale (vederea dublă sau pierderi vizuale), tulburări de echilibru, probleme urinare sau sexuale. Aceste diferite semne pot fi izolate sau asociate. Pot să apară în câteva ore sau zile și dispar complet sau parțial, în câteva săptămâni. Aceste semne sunt adesea asociate cu tulburări de memorie, de concentrație sau episoade depresive.

În primii ani, simptomele dispar după fiecare puseu și recuperarea este de obicei completă. Poate dura câteva luni sau ani între recidive. După o perioadă variabilă de 5 la 20 de ani, un handicap permanent poate fi instalat și accentuat treptat, cu sau fără pusee suprapuse: este faza progresivă secundară a bolii. În jumătate din cazuri, o dificultate majoră pentru mersul pe jos este de 20 de ani de la debutul bolii.

În 15% din cazuri, faza inițială a puseelor nu există și simptomele apar în mod direct, apoi se agravează treptat. Această formă, numită progresivă, este un prognostic mai sever. Ea apare de obicei după vârsta de 40 ani.

Funcțional, boala are 4 studii:

Stadiul I: independența in viața socio-profesională.

Stadiul II: se modifică tonusul muscular, apar pareze, tulburări de coordonare, de echilibru, bolnavul devine semidependent.

Stadiul III: deficit motor, tulburări cerebeloase și vestibulare, mersul devine imposibil.

Stadiul IV: deteriorare fizică și psihică gravă, dependență totală.

Din punct de vedere clinico-evolutiv, au fost descrise patru forme:

Scleroza multipla benign (forma staționară)

SM benignă este o formulă desemnată pentru a descrie boala în cazul pacienților cu un diagnostic de recădere-revenire a sclerozei multiple, dar care suferă de ea la un nivel mai suportabil, cu simptome neurologice neglijabile și fără handicap serios sau permanent. Boala se poate manifesta pur și simplu ca o inconveniență în unele momente, cauzând foarte puține perturbări în viața individului. Unii oameni nici nu bănuiesc nimic, pe tot parcursul vieții, și totuși examenul medical post-mortem poate dezvălui numeroase leziuni ale sistemului nervos central.

Medicii consideră că folosirea denumirii de „SM” ar trebui descurajată, întrucât sub 5% din totalul bolnavilor de SM suferă de această varianta a maladiei.

Scleroza multiplă progresivă

Până la 70% din oamenii cu SM de recădere-revenire trec în etapa progresivă a bolii (Sibley, 1985), unde revenirile devin treptat tot mai rare și mai puțin marcante. Aceasta se numește scleroza multiplă secundară (S.M.-S.P.). O dată ce ia această formă, boala se înscrie de obicei pe un curs descendent, dar gravitatea ei variază amplu, în unele cazuri, declinul facultăților fizice pare frecvent să înceteze, înlocuit cu ușurări minore: în altele, oamenii nu reușesc să perceapă nici un fel de îmblânzire a simptomelor.

Întrucât leziunile apar acum mai degrabă în măduva spinării decât în creier, această fază a bolii cauzează probleme urinare și intestinale anormale, și disfuncții sexuale. E foarte probabil să apară și probleme ale mersului și ale echilibrului, iar pacientul poate fi în cele din urmă imobilizat într-un scaun cu rotile, și probabil, într-o fază cu mult ulterioară, chiar la pat.

Un număr redus de oameni intră direct în scleroza multiplă progresivă, fără a trece mai întâi prin scleroza multiplă cu recădere-revenire – această formă a bolii numindu-se scleroza multiplă primar-progresivă (S.M.-P.P.). Bărbații riscă să contacteze această variantă în egală măsură cu femeile, iar perioada cea mai comună a declanșării bolii se situează în jurul vârstei de 40 de ani.

Scleroza multiplă progresivă cu recăderi

Această variantă este caracterizată printr-o conformație maladivă care se agravează constant, încă de la început. Oamenii care suferă de scleroză multiplă progresivă cu recăderi (S.M.-P.R.) se confruntă cu recăderi acute, adeseori cu ralieri semnificative, dar uneori fără să alterneze aproape deloc cu reveniri. Scleroza multiplă progresivă cu recăderi este relativ rară, cu o frecvență de numai 5% din cazuri.

Scleroza multiplă malignă mai este cunoscută și ca scleroză multiplă acută, sau varianta lui Marburg. În acest caz boala avansează rapid, cauzând handicapuri severe într-un interval de timp relativ scurt. Din fericire, scleroza multiplă malignă e extrem de rară.

2.2. Tratamente

Tratamentele disponibile până acum nu permite vindecarea, dar ele previn recăderi în forme remisive. Ele nu prezintă o eficacitate în formele progresive ale bolii.

Cortizonul este tratamentul de referință în cazul de unui puseu inflamatoriu și tratamentele de fond sunt utilizate pentru a modula activitatea sistemului imunitar.

Imunomodulatorii sunt tratamentele în primul rând. Interferonul β și acetat de glatimer atenuează acivarea limfocitelor T, inhibă producerea de citokine proinflmatorii Th1, activează secreția de citokine Th2 anti-inflamatorii. Ele scad cu aproximativ 30% frecvența recidivelor și reduc cu aproximativ 60% numărul de noi leziuni vizibile prin RMN. Noi imunomodulatori orali au apărut de curând  și vor fi comercializați: dimetil fumarat și teriflunomide.

Medicamente imunosupresive sunt tratamente mai agresive utilizate în al doilea rând pentru a preveni apariția recidivelor. Utilizarea lor este limitată la forme severe și boală extrem de activă, din cauza efectelor secundare ale acestora. Ele conduc la o epuizare a celulelor B și/sau T prin diferite moduri de acțiune.

În paralel cu tratamentele medicamentos, reeducarea este un aspect important al tratamentului pacienților cu scleroză multiplă. Este esențial pentru fiecare stadiu al bolii, pentru întreținere musculară, pentru a evita complicațiile legate de imobilitate sau pentru a permite pacientului să-și continue activitățile zi cu zi.

Kinetoterapia poate preveni sau întârzia manifestările specifice. Programul kinetic trebuie adaptat fiecărui caz în parte, în funcție de informațiile pe care ni le-au dat bilanțul neurologic și psihologic. Programele de recuperare au un efect deosebit în SM. Esențial pentru recuperare este să se respecte anumite reguli: instituirea precoce și continuitatea pe toată durata bolii; adaptarea programului și a obiectivelor la stadiile de evoluție. În timpul puseelor evolutive tratamentul se limitează la mobilizări pasive.

Sistematizând, se poate spune că un program de exerciții executat sub îndrumarea unui kinetoterapeut poate oferi următoarele avantaje:

1) Îmbunătățirea sau chiar creșterea forței musculare;

2) Menținerea sau creșterea rezistentei generale;

3) Menținerea sau îmbunătățirea mobilității articulare;

4) Reducerea spasticității;

5) Îmbunătățirea funcțiilor sistemului cardio-respirator;

6) Prevenirea escarelor;

7) Prevenirea simptomelor secundare sclerozei multiple, cum ar fi atrofiile sau contracturile musculare;

8) Controlul greutății corporale;

9) Combaterea constipației;

10) Oferă senzația unei împliniri și ne face să ne simțim mai bine.

2.3. Metode de evaluare în SM

Aici voi prezenta metodele pe care le-am folosit pentru a face evaluare la subiectul meu.

2.3.1 Evaluarea amplitudinii articulare

Evaluarea amplitudinii articulare sau bilanțul articular constă în aprecierea gradului de mobilitate într-o articulație, prin măsurarea analitică a unghiurilor de mișcare, pe direcțiile anatomice posibile, în planurile și axele corespunzătoare

Posibilitățile de apreciere ale unghiurilor maxime de mișcare sunt numeroase, dar goniometria rămâne cea mai uzitată.

Condiții de aplicare ale goniometrului:

• raportorul se plasează în planul mișcării;

• axul goniometrului se așează în axul biomecanic al mișcării, mai precis pe proiecția lui cutanată, definită cu precizie clinică relativă, respectiv prin repere vizibile sau palpabile;

• brațele se așează paralel cu axele longitudinale ale segmentelor care formează unghiul articular ce urmează a fi măsurat, astfel: brațul fix pe segmentul fix, iar brațul mobil pe segmentul mobil care execută mișcarea, deci practic se aliniază pe segmentele situate de o parte și de alta a articulației;

• nu se va presa pe segmente, ci va fi aplicat ușor, pentru a nu limita mișcarea;

• articulația de testat, va fi poziționată în zero (0) anatomic (poziție neutră) sau într-o poziție preferențială;

• poziția subiectului va fi comodă și relaxantă, subiectul dezbrăcat la nivelul segmentului de examinat pentru a permite o evaluare corectă a amplitudinii de mișcare în articulația testată;

• poziția kinetoterapeutului va fi de asemenea comodă și relaxantă, pentru a asigura o maximă tehnicitate;

• testările se vor realiza prin mobilizări active sau pasive.

Valorile obținute în urma măsurătorilor, se exprimă în grade de la 0 la 180, deoarece orice mișcare se încadrează între aceste limite. Înregistrările se notează în diverse sisteme de tabele, grupând valorile mișcărilor opuse pe același ax (flexia și extensia, abducția și adducția, rotația internă și rotația externă), alături de valorile standard.

În cazul articulațiilor membrelor interpretarea se face în comparație cu unghiul aceleiași mișcări, efectuată cu segmentul opus și/sau cu valorile standard ale amplitudinii maxime de mișcare.

Testarea manuala a forței musculare

Reprezintă aprecierea forței unui mușchi, apreciere efectuată manual de către kinetoterapeut și constituie, alături de testarea mobilității articulare baza evaluării funcționale și a programelor de kinetoterapie în recuperare.

Obiectivele bilanțului muscular sunt următoarele:

– stabilirea unui diagnostic funcțional corect și complet;

– alcătuirea programului de recuperare;

– aprecierea rezultatelor programului de recuperare;

– aprecierea prognosticului funcțional al pacientului.

În practica medicală forța musculară se apreciază prin cotare cu valori de la 0 la 5, și anume:

Valoarea 0: mușchiul testat nu realizează contracție vizibilă sau palpabilă;

Valoarea 1: mușchiul testat se contractă, contracție vizibilă sau palpabilă(palparea se poate efectua pentru mușchii superficiali) dar forța musculară este insuficientă pentru deplasarea segmentului asupra căruia acționează în mod normal;

Valoarea 2: mușchiul testat mobilizează segmentul dar pe un plan care permite eliminarea forței gravitaționale. Forța 2 este considerată “mediocră” și poziționarea pacientului pentru eliminarea gravitației este obligatoriu;

Valoarea 3: mușchiul testat poate efectua mișcarea cu deplasare a segmentului,mișcare executată în cursă completă contra gravitației.

Forța 3 este considerată “acceptabilă” reprezentând un prag funcțional, mușchiul respective reușind să facă mișcarea în cursă completă. Forța 3 este oarecum suficientă pentru membrele superioare (solicitate pentru autoservire, toaletă etc.) dar nu și pentru membrele inferioare care trebuie să susțină și întreaga greutate a corpului. Pentru asigurarea ortostatismului și a mersului forța unor grupe de mușchi ai membrelor inferioare trebuie să depășească valoarea 3.

Valoarea 4: mușchiul testat execută deplasarea segmentului asupra căruia acționează, contra gravitației și împotriva unei rezistențe opuse în treimea distală a segmentului deplasat.

Valoarea 5: este considerată forța normală a unui mușchi. Diferența dintre valoarea 4 și 5 se face prin compararea cu segmentul opus sănătos. Rezistența opusă în treimea distală a segmentului deplasat este rezistența normală opusă de testator și se execută la amplitudinea maximă a mișcării, nu la inițierea mișcării.

Indicele echilibrului postural din așezat a lui Burn

Indicele echilibrului postural din așezat (EPA) a lui Brun permite evaluarea echilibrului din așezat. Este rapid și simplu și nu necesită material specific. Cotația începe de la 0 până la 4.

0: Nici un echilibru în poziția așezat. Au nevoie de un sprijin posterior și de suport lateral.

1: Poziția așezat posibilă cu un sprijin posterior.

2: Echilibrul postural așezat menținut fără sprijin posterior, dar dezechilibru în timpul împingerii în diverse direcții.

3: Echilibrul postural așezat menținut fără sprijin posterior, și în timpul împingerii în diverse direcții.

4: Echilibrul postural așezat menținut fără sprijin posterior și în timpul împingerii pentru a dezechilibra și cu mișcările capului și membrelor superiore.

Evaluarea spasticității

Spasticitatea poate fi evaluată cu ajutorul: scala lui Ashworth și Scala lui Tardieu.

Scala lui Ashworth:

Pentru a realiza această evaluare, segmentul de testat este mobilizat în axele normale ale mișcării, fără a se specifica viteza de mișcare.

Criteriul scalei Ashworth: se acordă puncte de la 0 la 4, în funcție de gradul spasticității:

0 – tonus normal;

1 – ușoară creștere a tonusului cu apariția unui spasm când segmentul este mobilizat;

2 – creștere marcată a tonusului;

3 – creștere considerabilă a tonusului;

4 – segmentul este rigid.

Scala lui Tardieu:

Acest test este realizat din poziția decubit dorsal. Spasticitatea se măsoară la trei viteze diferite (V1, V2, V3). Reacția este înregistrată la fiecare dintre cele trei valori. Se notează cu x/y, unde x reprezintă una dintre valorile scalei 0-5, iar y reprezintă gradul unghiului unde apare spasticitatea musculară.

Vitezele folosite pentru evaluarea spasticității (valorile lui „y”):

V1 – mișcarea se realizează lent;

V2 – mișcarea se realizează cu viteza gravitației;

V3 – mișcarea se realizează rapid.

Criteriul scalei Tardieu (valorile lui „x”):

0 – nu apare spasticitate pe parcursul mișcării pasive;

1 – spasticitate ușoară pe parcursul mișcării pasive;

2 – spasticitate marcată, la un unghi bine precizat;

3 – apare clonus la un unghi bine precizat (durata clonusului este mai mică de 10 secunde);

4 – clonus, cu o durată mai mare de 10 secunde;

5 – articulația este rigidă, nu poate fi mobilizată.

Evaluarea respirației

Testul chibritului lui Snider:

La 15 cm de gură se ține un chibrit aprins și se încearcă să fie stins; pacientul care nu îl poate stinge are un sindrom obstructiv.

Testul formării bulelor de apă:

Pacientul suflă printr-un tub introdus într-o sticlă cu apă; se suflă lent și continuu astfel încât să se formeze bule într-o suită continuă. Cronometrarea duratei expirului, adică a perioadei de producere a bulelor este un bun test al volumelor mobilizabile și al rezistențelor la flux; înălțimea apei în sticlă reprezintă rezistența interpusă.

Acest test apreciază evoluția bolii și a programului de recuperare.

Frecvența respirației :16 este o valoare normală

Aprecierea frecvenței respiratorii

– eupnee: 14 – 16 respirații/ min.

– bradipnee: < 14

– tahipnee: > 16

– polipnee: > 30

– dispnee: respirație dificilă

– apnee: întrerupere temporară a respirației

Evaluarea independenței funcționale

Scala FIM este o măsură standard internațională a handicapului. Elementul său principal este scorul FIM. Vine ca un chestionar care enumeră 18 activități de zi cu zi. Fiecare activitate poate primi un punctaj care variază de la 1 (dependență totală de alții) până la 7 (independență totală). Scorurile cumulative produc un indicator cantitativ al dizabilității persoanei.

Expended Disability Status Scale este bazată pe examenul neurologic. A fost introdusă prima oară de Kurzke în 1955 cu 10 trepte de dizabilitate globală. În 1983 sunt introduși pașii intermediari, scala având ulterior 20 de nivele de severitate(0,5-1,5 etc…) a bolii, între 0 (fără dizabilitate) și 10 (deces cauzat de scleroza multiplă).

Evaluarea oboselii

Pentru a evalua oboseala putem să folosim scala FSS (Fatigue Severity Scale) care permite să se evalueze gravitatea simptomelor. Punctajul este de la 1 (Dezacord complet) până la 7 (total de acord).

Este un chestionar scurt cu 9 întrebări la care pacientul răspunde pe o scara de la 1 la 7. Trebuie să adăugăm scorurile și să împărțim la 9. Obținem un rezultat de maxim 7 puncte. Cu cât rezultatul este mai mare, cu atât mai mare este oboseala. Studiile vorbesc de un prag la 5,5.

Scala de autoevaluare a anxietății și depresiei (HAD)

Scala de autoevaluare a anxietății și depresiei Snaith (The Hospital Anxiety and Depression Scale Snaith – HAD ) este o scală de autoevaluare utilă pentru detectarea dezordinilor emoționale. Scala de autoevaluare Snaith este o scală formată din 14 itemi și este structurată în două subscale a câte 7 itemi, una evaluând simptomele agresive, iar cealaltă pe cele anxioase.

Mă simt încordat sau « cuprins de temeri »

3 – Majoritatea timpului

2 – Mult timp

1 – Din când în când, ocazional

0 – Deloc

Eu încă mă bucur de lucrurile care în mod obișnuit mă bucurau

0 – cu siguranță, tot mai mult

1 – nu chiar atât de mult

2 – doar într-o mică măsură

Am un sentiment de teamă ca și cum ceva îngrozitor este pe cale să se întâmple

3 – cu certitudine și în destul de mare măsură

2 – da, dar nu într-o măsură mare

1 – într-o mică măsură dar acesta nu mă îngrijorează

0 – deloc

Pot să râd și să văd partea amuzantă a lucrurilor

0 – în aceeași măsură în care întotdeauna puteam s-o fac

1 – acum nu chiar în aceeași măsură

2 – acum cu siguranță

3 – deloc

Gânduri îngrijorătoare îmi trec prin minte

3 – o mare parte din timp

2 – mult timp

1 – din când în când dar nu prea des

0 – numai ocazional

Mă simt vesel

3 – deloc

2 – nu prea des

1 – uneori

0 – în cea mai mare parte a timpului

Pot să stau liniștit și să mă simt relaxat

0 – cu siguranță (fără îndoială)

1 – de obicei

2 – nu des (rareori)

3 – deloc

Mă simt ca și cum aș fi lent

3 – aproape tot timpul

2 – foarte des

1 – destul de des

0 – niciodată

Am un fel de sentiment de spaimă ca și cum aș avea senzația de tremor în stomac

0 – deloc

1 – ocazional

2 – destul de des

3 – foarte des

Mi-am pierdut interesul pentru aspectul meu exterior

0 – cu siguranță

1 – nu mă îngrijesc atât de mult cât ar trebui

2 – s-ar putea sa nu mă îngrijesc chiar atât de mult

3 – îmi port de grija tot atât de mult ca înainte

Simt că nu pot sta locului, car și cum ar trebui să mă mișc

3 – în forte mare măsură

2 – într-o măsură destul de mare

1 – nu în mare măsură

0 – deloc

Privesc cu optimism viitorul, bucurându-mă de lucruri

0 – la fel (de mult) cum am făcut-o întotdeauna

1 – într-o măsură mai mică decât obișnuiam să o fac

2 – în mod sigur într-o măsură mai mică decât obișnuiam s-o fac

3 – aproape deloc

Am sentimente bruște de panică

3 – foarte des

2 – destul de des

1 – nu prea des

0 – deloc

Mă pot bucura de o carte bună sau de un program bun de radio sau televiziune

0 – adesea

1 – uneori

2 – nu des

3 – foarte rar

Interpretarea scalei:

0-7 Absența depresiei, absența anxietății

8-10 Depresie medie, anxietate medie

>11 Depresie majoră, anxietate majoră

OBIECTIVELE STUDIULUI

Obiectivul general al acestui studiu a fost ameliorarea independenței funcționale prin kinetoterapie la un pacient cu scleroză multiplă.

Obiectivele secundare au fost:

Combaterea spasticității

Lupta contra tulburilor ortopedice

Menținerea nivelului funcțional la MS drept / Ameliorarea coordonării

Dezvoltarea echilibrul trunchiului

Ameliorarea respirației

Lupta contra oboselii

Mijloacele prin care se pot atinge aceste obiective sunt :

Lupta contra spasticitate:

stretching pe mușchii spastici

întărire mușchii antagoniști

Lupta contra tulburărilor ortopedice:

stretching

mobilizări articulare pasive

verticalizator

Menținerea nivelului funcțional MS drept / ameliorarea coordonării:

lucru activ,

FNP,

diagonale Kabat

Dezvoltarea echilibrul trunchiului:

după transfer, pacientul stă așezat pe marginea patului cu ajutor sau singur daca se poate

Ameliorarea respirației:

exerciții pentru respirație

Lupta contra oboselii:

somn după masa,

face duș/baie rece

4. MATERIAL ȘI METODE

4.1. Subiect

Subiectul meu se numește Cristian B., are 47 de ani, face 58kg și 1,74m. A avut primul puseu și diagnosticul său în 1990 și ultimul în 2010. A fost diagnosticat ca un pacient cu SM recurent remisivă, și acum boala a evoluat într-o formă secundar progresivă. Mai are sindrom vestibular, piramidal si cerebelos. Prezintă spasticitate, paralizie și mișcări involuntare și e într-un scaun rulant.

În 2007 a făcut RMN cerebral și RMN coloană cervicală, toracală și lombară, rezultatele au fost pentru RMN cerebral: multiple arii în hipersemnal T2 și FLAIR și hiposemnal T1 cu dimensiuni maxime de 1,5cm diseminate în substanța albă periventricular bilateral și în striațiile optice bilateral. Arie cu aceleași caracteristici și dimensiune de 10mm localizată în tegumentul mezencefalic. Leziuni similare cu dimensiuni maxime de 8mm în girusul parahipocampic stâng. Fără prize de contrast la nivelul leziunilor demielinizante. Spații lichidiene cerebrale de aspect normal. Orbite bilaterale și regiune hipofizară fără modificări. Ax vascular cerebral de aspect normal cu flux rapid.

Pentru RMN coloanei vertebrala: multiple leziuni demielinizante de tip scleroză multiplă în centrul semioval, tegment mezencefalic, hipocamp stâng. Leziuni demielinizante de tip scleroză multiplă cervicale cu extindere spre joncțiunea cranio-spinală. Hernie intraforaminală L2 dreapta. Hemngiom vertebral agresiv T2.

4.2 Evaluare

Evaluarea funcțională:

Pacientul e în scaun, cu MI-re paralizate și MS-re afectate (deficit de mobilitate și spasticitate) mai ales membrul stâng (hipotonie). Cu MS stâng pacientul poate să facă extensia cotului cu ajutor pentru ultimele grade de mișcare și atunci când el este apt (de exemplu nu poate după o injecție de interferon sau când e prea obosit). Cu MS drept el poate să facă extensia cotului singur și extensia mâinii și flexia umărului cu ajutorul kinetoterapeutului pentru ultimele grade de mișcare.

Evaluarea a cuprins:

Evaluarea mobilității articulare

Evaluarea forței

Evaluarea echilibrului din așezat

Evaluarea spasticității

Evaluarea respirației

Evaluarea independenței funcționale

Evaluarea oboselii

Evaluarea anxietății și depresiei

Evaluarea consumului de calciu din alimentație

Mobilitatea articulară a fost evaluată prin goniometrie, la membrul superior atât pentru mișcările pasive cât și pentru cele pasive.

Forța musculară a fost evaluată la membrele inferioare, folosind bilanțul muscular pe o scala de la 0 la 5, valoarea 0 însemnând că mușchiul testat nu realizează contracție vizibilă sau palpabilă iar valoarea 5 este considerată forța normală a unui mușchi. Diferența dintre valoarea 4 și 5 se face prin compararea cu segmentul opus sănătos.

Pentru evaluarea echilibrului din așezat am folosit testul EPA (Indicele echilibrului postural din așezat) a lui Burn. Acest test este rapid și simplu și nu necesită material specific. Cotația începe de la 0 până la 4, 0 indicând absența echilibrului din așezat, pacientul având nevoie de de un sprijin posterior și de suport lateral, iar cotația de 4 reprezintă un echilibru postural din așezat menținut fără sprijin posterior, acesta putând fi menținut și în timpul împingerii pentru a dezechilibra și cu mișcările capului și membrelor superiore.

Spasticitatea a fost evaluată bilateral la membrele superioare, folosind Scala Aschworth și Scla Tardieu.

Scala Aschworth cuprinde grade de la 0 la 5, unde 0 reprezintă tonus normal al musculaturii, iar 5, hipertonie severă (rigiditate).

Testul Tardieu a fost realizat din poziția decubit dorsal, evaluând spasticitatea la trei viteze diferite (V1, V2, V3). Reacția am înregistrat-o la fiecare dintre cele trei valori, executând mișcări pasive la diferite viteze, am determinat unghiul la care apare spasticitatea, calitatea reacției musculare și amplitudinea de mișcare.

Vitezele folosite pentru evaluarea spasticității (valorile lui „y”):

V1 – mișcarea se realizează lent;

V2 – mișcarea se realizează cu viteza gravitației;

V3 – mișcarea se realizează rapid.

Pentru evaluarea respirației am folosit testul chibritului lui Snider și testul formării bulelor de apă. Testul chibritului lui Snider ne indică dacă pacientul are un sindrom obstructiv, iar testul formării bulelor de apă este un bun test al volumelor mobilizabile și al rezistențelor la flux, ajutând la aprecierea evoluției bolii și a programului de recuperare. Tot pentru evaluarea respirației am măsurat frecvența respiratorie.

Independența funcțională a fost evaluată folosind Scala FIM (Functional Independence Measurement/Măsurarea independenței funcționale), aceasta fiind o măsură standard internațională a handicapului. Elementul său principal este scorul FIM. Se prezintă sub formă de chestionar care enumeră 18 activități de zi cu zi. Fiecare activitate poate primi un punctaj care variază de la 1 (dependență totală de alții) până la 7 (independență totală). Scorurile cumulative produc un indicator cantitativ al dizabilității persoanei.

Gradul de dizabilitate l-am determinat pe baza scalei extinse Kurtzke de apreciere a dizabilității (EDSS), pe o scală de la 0 la 10, 0 însemnând normal iar 10 = deces. Pacientul meu prezintă un punctaj Kurtzzke de 8 – 8,5, aceasta însemnând Disfuncție severă ce îl obligă să rămână la pat sau în scaun; poate fi împins cu scaunul cu rotile; poate utiliza membrele superioare. Poate fi înafara patului cea mai mare parte din zi.

Pentru a evalua oboseala am folosit scala FSS (Fatigue Severity Scale) care permite să se evalueze gravitatea simptomelor. Este un chestionar scurt cu 9 întrebări. Punctajul este de la 1 (Dezacord complet) până la 7 (total de acord).

Evaluarea anxietății și depresiei am realizat-o folosind Scala de autoevaluare a anxietății și depresiei Snaith (The Hospital Anxiety and Depression Scale Snaith – HAD). Aceasta este o scală de autoevaluare utilă pentru detectarea dezordinilor emoționale. Scala de autoevaluare Snaith este o scală formată din 14 itemi și este structurată în două subscale a câte 7 itemi, una evaluând simptomele agresive, iar cealaltă pe cele anxioase.

Interpretarea scalei:

0-7 Absența depresiei, absența anxietății

8-10 Depresie medie, anxietate medie

>11 Depresie majoră, anxietate majoră

Evaluarea consumului de calciu: Cantitatea de calciu consumată pe săptămână prin alimentația obișnuită a fost determinată cu ajutorul chestionarului frecvențial Fardellone. Chestionarul evaluează conținutul de calciu din dieta subiectului pe baza a 20 de tipuri de alimente și băuturi bogate în calciu iar rezultatul se obține cu ajutorul unui soft special.

Rezultatele testului la subiectul din acest studiu au arătat că acesta are un aport zilnic de calciu de doar 88mg de calciu, ceea ce este o valoare forte scăzută, factor agravant al osteoporozei.

4.3 Programul de kinetoterapie

Transfer

Kt-ul se plasează înaintea pacientului;

Kt-ul fixează cu genunchii săi genunchii și picioarele pacientului,

Kt ridică/face balansul pacientului până ce centrul de greutate al acestuia ajunge deasupra picioarelor.

Observație: dacă e posibil, un al doilea Kt sau un asistent va fi înapoia pacientului, realizând prize la nivelul beteliei pantalonilor și împingându-l în direcția transferului.

După transfer, pacientul menține poziția așezat la marginea patului pentru a dezvolta echilibrul trunchiului.

– Kt așezat lângă pacient, cu mâinile pe umerii acestuia, pentru a-i asigura echilibrul.

Stretching și mobilizări pasive ale membrele inferioare în toate direcțiile

Stretching și mobilizări pasive ale membrele superioare în toate direcțiile

Cu MS stâng pacientul face extensia cotului activ cu ajutorul Kt-ului

Obiectiv: menținerea forței la triceps/combaterea spasticității bicepsului

Activitate:

PI: pacientul este în decubit dorsal, Kt ridică cotul pacientului la 90° (flexie din umăr) și menține cotul în această poziție.

T1: extensia cotului, comanda "extinde cotul"

T2: revenire la poziția inițială doar cu ajutorul gravitației, fără a contracta bicepsul

Tehnica:

T1: contracția concentrică a tricepsului

T2: relaxarea tricepsului

Elemente: 5/7 repetări fără pauză, 1/2 serie.

Pacientul realizează extensia mâinii activ cu ajutorul Kt-ului

Obiectiv: menținerea forței la extensorii pumnului (extensor lung radial al carpului, extensor scurt radial a carpului și extensor ulnar a carpului)/combaterea spasticității flexorilor pumnului (flexor radial a carpului si flexor ulnar a carpului)

Activitate:

PI: pacientul este în decubit dorsal, Kt homolateral de pacient, cu o mână susține antebrațul pacientului iar cu cealaltă mână va asista/ajuta mișcarea mâinii pacientului.

T1: extensia pumnului, comanda "extinde pumnul"

T2: revenire poziția inițială doar cu ajutorul gravitației, fără a contracta flexorii

Tehnica:

T1: contracția concentrică a extensorilor pumnului

T2: relaxare

Elemente: 5/7 repetări fără pauză, 1/2 serie.

Extensia cotului la membrul superior drept dar fără ajutor sau cu ajutor doar pentru ultimele grade de mișcare când e prea obosit.

Obiectivul: menținerea forței la triceps/combaterea spasticității bicepsului

Activitate:

PI: pacientul este în decubit dorsal, Kt ridică cotul pacientului la 90° (flexie din umăr) și menține cotul în această poziție.

T1: extensia cotului, comanda "extinde cotul"

T2: revenire la poziția inițială doar cu ajutorul gravitației, fără a contracta bicepsul

Tehnica:

T1: contracția concentrică a tricepsului

T2: relaxarea tricepsului

Elemente: 10 repetări fără pauză, două serii.

Extensia mâinii la membrul superior drept dar fără ajutor sau cu ajutor doar pentru ultimele grade de mișcare când e prea obosit.

Obiectivul: menținerea forței la extensorii pumnului (extensor lung radial al carpului, extensor scurt radial a carpului și extensor ulnar a carpului)/combaterea spasticității flexorilor pumnului (flexor radial a carpului și flexor ulnar a carpului)

Activitate:

PI: pacientul este în decubit dorsal, Kt susține antebrațul pacientului.

T1: extensia pumnului, comanda "extinde pumnul"

T2: revenire la poziția inițială doar cu ajutorul gravitației, fără a contracta flexorii

Tehnica:

T1: contracția concentrică a extensorilor pumnului

T2: relaxare

Elemente: 10 repetări fără pauză, două serii.

Diagonale Kabat: Diagonala I extensie pentru membrul superior (D1E)

Obiectivul: menținerea forței la lanțul muscular posterior al brațului

Activitate:

PI: Pacientul e în decubit dorsal. Kt homolateral față de pacient, prinde cu o mână fața dorsală a mâinii pacientului și cu cealaltă mână aplică o rezistență pe fața antero internă brațului. Umărul pacientului e flectat, addus, rotat extern; antebrațul e supinat; mâna e flectată și abdusă (înclinare radială); degetele sunt flectate.

T1: extensia degetelor, comanda "împinge în mâna mea cu degetele"

T2: extensia și adducția (înclinare ulnară) mâinii, comanda "extinde mâna"

T3: extensia brațului, comanda "extinde" brațul"

T4: extensia, abducția si rotația internă a umărului, comanda "împinge în mâna mea"

Tehnica:

T1: contracția concentrică a extensorilor degetelor

T2: contracția concentrică a extensorilor carpului

T3: contracția concentrică a tricepsului

T4: contracția concentrică a mușchilor dorsal mare, deltoid, rotund mare, subscapular, pectoral mare.

flexia umărului stâng cu ajutorul MS drept (autopasiv: nu poate să realizeze mișcarea cu membrul superior stâng).

Obiectivul: menținerea forței la deltoidul anterior și coracobrahial; stretchingul dorsalului mare.

Activitate:

PI: pacientul este în decubitus dorsal, mâna dreaptă susține antebrațul stâng.

T1: flexia umărului, comanda "ridică brațele de-asupra capului", Kt cu mâinile pe fețele interne a coatelor apasă în jos

T3: revenire la poziția inițială

Tehnica:

T1: contracția concentrică a deltoidului și coracobrahialului

T2: stretching pentru mușchiul dorsal mare

T3: contracția mușchilor dorsal mare și rotund mare

Elemente: 10 repetări fără pauză, 1 serie.

Contracții izometrice ale mușchilor umărului

Obiectivul: menținerea forței musculare la nivelul umărului

Activitate:

PI: pacientul este în decubit dorsal cu brațul flectat la 90°, Kt opune rezistență în partea distală a brațului (pe rând pe fiecare direcție de mișcare, cu excepția mișcării de adducție).

T1: contracția izometrică a mușchilor umărului, comanda "împinge în mâna mea"

Tehnica:

T1: contracția izometrică a mușchilor umărului

Elemente: 10 x 2/3 sec.

Exercițiu pentru respirație

Obiectivul: ameliorarea respirației

Activitate:

PI: Decubitus dorsal, brațele pe lângă corp, kinetoterapeutul cranial față de pacient, cu palmele pe regiunea subclaviculară,

T1: Inspir forțat, comanda „inspiram profund”

T2: Expir forțat, comanda „expiram cat mai mult posibil”. În timpul expirului, Kt execută cu podul palmei presiuni orientate de sus în jos și oblic înainte.

Technica:

T1: Contracție concentrică mușchi inspiratori (diafragm și intercostali; sternocleidomastoidieni, scaleni, fibrele ascendente ale trapezului, serratus sup, pectorali).

T2: Contracție concentrică mușchi expiratori în expirul forțat (intercostali interni, abdominali, serratus postero-inferior).

Elemente:10 repetări, o serie

Exercițiu pentru respirație

Obiectivul: ameliorarea respirației

Activitate:

PI: Decubitus dorsal, mâinile pe abdomen.

T1: Inspir forțat, comanda „inspirăm profund și umflăm burta”

T2: Expir forțat, comanda „expiram cât mai mult posibil și împingeți pe burtă”, se face cu ajutorul KT-lui.

Tehnica:

T1: Contracție concentrică mușchi inspiratori

T2: Contracție concentrică mușchi expiratori

Elemente: 10 repetări, o serie

stretching pe MS

4.4 Rezultate

Mobilitatii articulare:

In grafficul nr. 1 sunt reprezentate rezultatele pentru mobiltatii articulare. Se observa ca dupa 12 saptamani de kinetoterapie, 4 la 6 de articulatiile testate au castigat in amplitudine.

Graffic nr. 1 Rezultatele testelor pentru mobilitatiile articulare

Forta musculara:

In grafficile nr. 2, 3, 4, 5 sunt reprezentate rezultatele pentru forta musculara la MS stang. Se observa ca dupa 12 saptamani de kinetoterapie, muschii flexori a umarului sunt singurele care nu au castigat forta.

Graffic nr. 2 Evaluarea amplitudinii Graffic nr. 3 Evaluarea numarului de repetari

Graffix nr. 4 Evolutie fortei ext a pumnului stang Graffic nr. 5 Evolutie fortei ext a cotului stang

In grafficile nr. 6, 7, 8 sunt reprezentate rezultatele pentru forta musculara la MS drept. Se observa ca dupa 12 saptamani de kinetoterapie, toti muschii testate au castigat forta.

Echilibrului așezat:

Scorul inițial 1 și final 1. Evoluția 0%.

Graffic nr. 6 Evaluarea amplitudinii Graffic nr.7 Evaluarea numarului de repetari

Graffic nr. 8 Evolutie fortei MS drept

Spasticitate:

Scala lui Ashworth:

Evoluția: 0%

Scala lui Tardieu:

Evoluția 0%

Evaluarea respirației a dat următoarele rezultate:

Testul chibritului lui Snider: inițial: 8 secunde / final: 10 secunde. Evoluția: 20%

Testul formării bulelor de apă: inițial: 12 secunde / final: 15 secunde. Evoluția: 20%

Putem observa din aceste rezultate că volumul respirator mobilizat este foarte scăzut.

În graficul nr. 9 sunt reprezentate aceste rezultate. Se observă că după 12 săptămâni de kinetoterapie rezultatele testelor respiratorii s-a îmbunătățit atât la testul lui Snider cât și la testul formării bulelor de apă.

Grafic nr. 9 Rezultatele testelor respiratorii.

Frecventa respirației a avut valoarea 16 atât la evaluarea inițială cât și la cea finală, aceasta fiind o valoare normală.

Independența funcțională:

Scala FIM (Functional Independence Measurment/Măsurarea independenției funcționale): scorul total FIM  inițial: 44 și final: 44

Scale EDSS : scorul inițial și final8-8,5

Scala FSS (Fatigue Severity Scale/scala de severitate oboseala): 6,6 inițial și final

Scala de autoevaluare a anxietății și depresiei (HAD): 6 inițial și final

4.5. Discuții

Lucrez cu acest pacient de un an, și în plus de acest studiu am putut să văd evoluția sa în timp. N-am lucrat în mod continuu tot timpul acest an și când nu lucrez cu el nimeni nu face kinetoterapie la centru cu el. De fiecare dată am putut să văd o pierdere după o perioadă de întrerupere. Primele două, trei săptămâni am putut să recâștigăm în parte funcțiile pierdute dar nu în întregime. Și după aceasta perioadă, rezultatele obținute au rămas aproximativ la același nivel. Deci pe parcursul acestui studiu am putut să recâștigăm câteva repetări pe toate exercițiile, și puțin echilibru. Dar nu cred că e reprezentativ și ajungem repede la o stare de stagnare cu mici ameliorări, de exemplu viteza mai mare pentru anumite mișcări. Deci nu putem să spunem că un program de kinetoterapie permite îmbunătățirea independenței funcționale la un pacient cu formă secundar evolutivă, dar permite menținerea acesteia.

Acest studiu prezintă câteva limite, de care trebuie să ținem cont:

Boala în sine: este o boală evolutivă și nu putem să știm exact evoluția sa în timpul protocolului.

N-am putut să facem 3 ședințe pe săptămână tot timpul, din cauza vacanțelor și altor evenimente.

Tratamentul pacientului a schimbat, la început el a făcut injecțiile de interferon seara înainte de zilele de kinetoterapie și apoi el a făcut asta imediat după, deci a avut puțin mai multă energie pentru ședințele de kinetoterapie.

S-au schimbat anotimpurile între evaluarea inițială și finală, temperatura fiind foarte diferită (mai caldă pentru evaluarea finală).

CONCLUZII

După un protocol de 12 săptămâni de kinetoterapie am putut să văd o ameliorare asupra pacientului meu, pentru forța musculară, amplitudinea mișcărilor active și pentru respirație. Dar nu am văzut o diferență în ceea ce privește oboseala și spasticitatea.

Temperatura și schimbarea tratamentului a avut un efect important asupra performanțele pacientului. Studiile pun în evidență rolul benefic al kinetoterapiei pentru pacienții cu scleroză multiplă dar nu am găsit un studiu cu pacienți care au doar o formă secundară progresivă. Evoluția bolii și unicitatea ei, în sensul că fiecare bolnav are simptome diferite, fac studiile dificile.

Dar după un an de lucru cu acest pacient, pot să spun că din punctul meu de vedere, kinetoterapia are un rol foarte important. Când lucram în mod regulat capacitățile sale rămân la același nivel, dar când ne oprim pentru vacanțe de exemplu, el pierde forte repede și nu putem să recâștigăm în integralitate ce a pierdut.

Deci putem să presupunem că în forma evolutivă kinetoterapia permite menținerea nivelului de independență și întârzierea dezvoltării simptomelor.

BIBLIOGRAFIE

Aronson KJ. Qality of life among persons with multiple sclerosis and their caregivers. Neurology 1997: 48: 74-80.

Borgel F, Memin B, PerretJ. Réadaptation et concept de qualité de vie: critique des outils de mesures du subjectif. Ann Réadaptation Méd Phys 1991: 34: 75-80.

Brunet D, Hopman W, Singer M, Edgar C, Mackenzie T. Measurement of health-related quality of life in multiple sclerosis patients. Can J Nemo1 Sci 1996; 23: 99-103.

Kurtzke J. A proposal for a uniform minimal record of disability in multiple sclerosis. Acta Neurol Stand 1981: 64 (suppl 87): 110-29.

Kurtzke J. Rating neurological impairement in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology 1983; 33: 1444-52.

Razavi D, Delvaux N, Farvaques C. Validation de la version francaise de HAD dans une population de oatients hospitalisés. Rev Psychol Appl 1989; 39: 295-308.

Zigmond AS, Snaith RP. The hospital anxiety and depression scale. Acta Psychiatr Scand 1983; 67 :361-370.

Kos D, Nagels G, D'Hooghe MB, Duportail M, Kerckhofs E., "A rapid screening tool for fatigue impact in multiple sclerosis.", British Medical College of Neurology, 2006 Aug 17;6:27.

Krupp LB., LaRocca NG., Muir-Nash J., Steinberg AD., "The Fatigue Severity Scale : application to patients with multiple sclerosis and systemic lupus erythematosus", Archives of Neurology, 1989; 46 : 1121-3.

De Souza LH., Worhington JA. 1987. The effect of long term physiotherapy on disability in multiple sclerosis patients. In: Clifford Rose F, Jones R eds. Multiple sclerosis.

Pélissier J., Labauge P., Joseph PA. 2003. La sclerose en plaques. Ed. Masson Paris.p 87-139.

Rietberg MB, Brooks D, Uitdehaag BM, Kwakkel G. Exercise therapy for multiple sclerosis. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1)

O'Hara L, Cadbury H, DeSouza L, Ide L. Physical rehabilitation has a positive effect on disability in multiple sclerosis patients. Neurology. 2000 Mar 28;54(6):1396-7.

Spooren AI, Timmermans AA, Seelen HA. Motor training programs of arm and hand in patients with MS according to different levels of the ICF: a systematic review. BMC Neurol. 2012 Jul 2;12:49. doi: 10.1186/1471-2377-12-49.

Lankhorst GJ, Jelles F, Smits RC, Polman CH, Kuik DJ, Pfennings LE, Cohen L, van der Ploeg HM, Ketelaer P, Vleugels L. Quality of life in multiple sclerosis: the disability and impact profile (DIP). J Neurol. 1996 Jun;243(6):469-74.

Ferreira GD, Costa AC, Plentz RD, Coronel CC, Sbruzzi G. Respiratory training improved ventilatory function and respiratory muscle strength in patients with multiple sclerosis and lateral amyotrophic sclerosis: systematic review and meta-analysis. Physiotherapy. 2016 Mar 26. pii: S0031-9406(16)00026-2. doi: 10.1016/j.physio.2016.01.002.

Minaire P. (1991). La mesure de l'indépendance fonctionnelle (M.I.F.) : Historique, présentation, perspectives. Journal de Réadaptation Médicale, 11(3), 168-174.

Ravaud JF, Delcey M, Yelnik A. Construct validity of the functional independence measure (fim): Questioning the unidimensionality of the scale and the "value" of fim scores. Scand J Rehabil Med. 1999;31:31-41.

Yelnik A, Nougarede I, Bonan I, Pelabon C, Letessier J, Dizien O. Limites d'interprétation du score global de la mesure d'indépendance fonctionnelle (mif). Ann Readapt Med Phys. 1997;40:315-322.

Brun V, Dhoms G, Henrion G. L’équilibre postural: proposition d’indices d’évaluation. Actual Rééduc Réadaptat 1991 ; 16 : 412-7