Meningita acută bacterian ă [600141]

Meningita acută bacterian ă
Meningita acută reprezintă inflamația meningelui cerebral sau medular. În reacția
inflamatorie sunt frecvent incluse meningele, spațiul subarahnoidian și parenchimul cerebral. Datorită
reacției inflamatorii a sistemului nervos central (SNC) , pacienții pot să p rezinte convulsii, creșterea
presiunii intracraniene (PIC) , tulburări ale conștienței și accident vascular cerebral .[1]
Epidemiologie
În SUA sunt raportate aproximativ 4100 cazuri de meningită anual, dintre care 500
survin cu deces. Cei mai frecvenți agenți patogeni cauzatori de meningită bacteriană sunt
Streptococcus pneumoniae , Streptococcus agalactiae (Streptococ de grup B ), Neisseria meningitidis ,
Haemophilus influenzae , Escherichia coli (în special serotipul K1 ), și Listeria monocytogenes . Aceștia
sunt răspunzători de 80% dintre infecții.[2]
În Regatul Unit, incidența meningitei bacteriene la adulți este de 1.05 cazuri la o
populație de 100.000 (între anii 2004 și 2008), cu o incidență mai mare între 45 și 64 de ani ( 1.21 la
100.000). Rata de mortalitate în rândul pacienților cu meningită bacteriană este de 20%, crescând la
30% în cazul meningitei pneumococice. Rata de mortalitate crește direct proporțional cu vârsta.[3]
Cu toate că este o afecțiune extrem de severă, c are necesită tratament imediat, este
dificil de diagnosticat în regiunile în curs de dezvoltare. Pentru diagnosticul prin metoda polymerase
chain reaction (PCR) este necesar transportul probelor de laborator (sânge, lichid cefalorahidian
(LCR)) în centre s pecializate, lucru care poate altera calitatea probelor. Pentru acest lucru se poate
utiliza hârtia de filtru FTATM Elute , care s -a dovedit a fi o metodă rapidă, cost -eficientă de transport a
probelor, utilă în obținerea de date epidemiologice relevante, c are ar putea fi trecute cu vederea.[4]
Etiologie
Meningita bacteriană acută poate fi produsă de o gamă largă de microorganisme.
Cea mai frecventă cauză la adulții de peste 20 de ani este Streptococcus pneumoniae ,
responsabil de aproximativ jumătate din cazurile raportate . Factorii predispozanți pentru meningita cu
pneumococ sunt pneumonia pneumococică, sinuzita sau otita medie pneumococică[1] (aproximativ
25% dintre pacienții cu meningită acută bacteriană prezint ă otită medie sau rinosinuzită)[5], alcoolismul,
diabetul zaharat, splenectomia, hipogamaglobulinemia, deficiența complementului și fractura de bază
de craniu. În ciuda terapiei antibiotic e, mortalitatea este frecventă.

O altă cauză este Nisseria meningiti dis, mai ales la pacienții cu vârste cuprinse între 2
și 20 de ani. Poarta de intrare a infecției este frcvent reprezentată de colonizarea nazofaringiană.
Aceasta va duce fie la statusul de purtător asimptomatic, fie la boală meningococică invazivă, acest
lucru depinzând de virulența bacreiei și de eficiența mecanismelor imune ale pacientului.
La persoanele cu diabet zaharat, ciroză, alcoolism cronic sau infecții recurente ale
tractului urinar, o cauză frecventă a meningitei bacteriene acute sunt bacilii en terici gram negativi.
Cazurile de meningita provocată de Streptococcus agalactiae (streptococ de grup B)
sunt în creștere la persoanele cu vârsta peste 50 de ani, mai ales la cele cu boli asociate.
Germenii patogeni cauzatori de meningită la pacienții care au suferit proceduri
neurochirurgicale sunt Staphylococcus aureus și stafilococii coagulazo -negativi. Această complicație
apare mai ales în cadrul procedurilor de șuntare în caz de hidroencefalie sau la pacienții cu rezervor
Ommaya subcutanat pentru admi nistrarea intratecală a chimioterapiei.[1]
Fiziopatologie
Poarta de intrare a bacteriilor cauzatoare de meningită este nazofaringele. S.
pneumoniae și N. meningitidis , cei mai comuni agenți etiologici ai meningitei, se atașează de celulele
epiteliale din nazofaringe de unde sunt transportate în torentul sangvin prin vacuole transmembranare,
sau prin ruperea joncțiunilor intercelulare. Datorită capsulei polizaharidice, bacteriile nu sunt distr use
prin fagocitoză sau prin acț iunea bactericidă mediată prin co mplement, invadând plexurile coroide și
ulterior LCR -ul. S. pneumoniae poate să adere de celulele e ndoteliale ale capilarelor cerebrale și să
ajungă în LCR prin tra nsport intra – sau intercelular. Deoarece în LCR -ul normal se găsesc puține
globule albe, imu nglobuline și proteine aparținând sistemului complementului, bacteriile se pot
multiplica rapid din cauza răspunsului imun inadecvat.
Un moment important în fiziopatologia meningitei este reacția inflamatorie indusa de
germenii patogeni. Cele mai multe din tre simptomele bolii sunt cauzate de reacția inflamatorie, ș i mai
puțin de agentul patogen î n sine. Liza bacteriană și eliberarea componentelor peretelui celular duc la
formarea unui exudat purulent în spațiul subarahnoidian. Lipopolizaharidele din compone nța peretelui
celular și enzimele produse de bacterii stimulează eliberarea de citokine și chemochine, având ca
rezultat reacția inflamatorie. TNF și IL -1 produc vasodilatația capilarelor cerebrale, rezultatul fiind
edemul cerebral și creșterea permeabilit ății barierei hematoencefalice pentru proteinele serice care
vor ajunge în LCR. Leucocitele și exudatul subarahnoidian cu conținut proteic vor împiedica resorbția

LCR-ului prin granulațiile arahnoidiene, producând hidrocefalia. Decesul pacientului poate s ă fie
rezultatul hernierii cerebrale, produsă prin edem cerebral și hidrocefalie.
În stadiile mai avansate ale meningitei, apare o scădere a fluxului sangvin cerebral și
atașarea mediatorilor inflamației la endoteliul vascular, producând fenomene ischemic e, infarcte ale
arterelor cerebrale medii, tromboza sinusurilor venoase majore și tromboflebite ale venelor corticale.
[1]
Prezentare clinică
Din punct de vedere clinic, triada caracteristică meningitei este: cefalee, febră și
redoarea cefei. Alte simptome sunt: greață, vărsături, fotofobie, alterări ale stării de conștiență care
pot merge până la comă, convulsii. O complicație comună este hiper tensiunea intracraniană (HIC) ,
putând ajunge la valoarea de 400 mmH 2O. Se manifestă prin alterarea stării de conștiență, paralizia
nervului abducens, postură de decerebrare, edem papilar, pupile midriatice, cu reactivitate scăzută,
hipertensiune arterială, bradicardie, respirație neregulată.
Există semne distincte în cazul unor agneți patogeni cauzatori de meningită. În cazul
meningococului, erupția cutanată poate sugera diagnosticul. Inițial apare sub forma unei erupții
maculopapulare la nivelul trunchiul ui, membrelor inferioare și mucoaselor, mai rar la nivelul palmelor
și plantelor, asemănătoare unui enantem de etiologie virală. Aceasta se transformă rapid în peteșii. [1]

Diagnostic
Diagnosticul meningitei bacteriene este unul de urgență și va începe pr in obținerea de
culturi din sînge. Diagnosticul de certitudine se face prin examinarea LCR -ului obținut prin PL. Dacă
se suspectează H IC, caz în care nu se poate face PL, se vor fa ce examinări neuroimagistice
(tomografie computerizată (CT) sau rezonanță ma gnetică nucleară (RMN) ) și se va administra
antibioterapie empirică în funcție de culturile sangvine.[1]
Determinări serologice:
 Leucocite >11-12*10³ /dL
 Proteina C reactivă (CRP) >1 mg/dL
 Procalcitonina > 0.5 ng/mL

 Lactat >2-2,5mmol/ l
Determinări în LCR:
 Pleiocitoză 100-10000 cel/mm 3 cu predominanța polimorfonucleatelor (PMN), în
special în primele 24 h
 Proteinorahie >45-50mg /dL
 Glicorahie <40mg/dL
 Lactat >33mg/ dL[6]
Un studiu efectuat în 2011 demonstrează că parametrul cel mai eficient în diferențierea
meningitei acute bacteriene de cea virală este lactatul din LCR, cu o sensibilitate de 94% și o
specificitate de 92%.[7]
Metodele principale folosite în diagnostic sunt colorația Gram și culturile obținute din
LCR.[1] Prin colorație Gram pot fi determinate atât microorganisme patogene ( >104 bacterii/mL LCR) ,
cât și PMN -uri.[8] Cu toate acestea, aceste metode dau frecvent rezultate fals negative , nu fac în
totalitate diferența între meningita bacteriană și cea virală și sunt dependente de terapia anterioară cu
antibiotice a pacientului.[1] Unii autori consideră că un alt factor care duce la erori în acest caz este
dependența de operator a microscopiei. De aceea s -a testat o metodă de microscopie fără lentilă,
operator -independentă de numărare a eritrocitelor și leucocitelor din LCR, care s -a dovedit a fi utilă în
diagnosticul rapid al meningitei.[9]
În cazul în care metodele de analiză prin microscopie optică a LCR -ului nu oferă
rezultate destul de exacte , o metodă viabilă de diagnostic poate fi PCR ( Polymerase Chain Reaction
= Reacție de Polimerizare în Lanț) , o metodă de amplificare enzimatică in vitro a unei anumite
secvențe de ADN .[1] PCR -ul s-a dovedit a avea specificitate și sensibilitate înaltă în detectarea H.
Influenzae, S. Pneumoniae și N. Me ningitidis , chiar și după administrarea de antibiotice.[4]
Într-un studiu efectuat în 2013 pe pacienți suspectați cu meningită ai spitalului Bandar
Abbas Koodakan s -au comparat rezultatele obținute prin PCR cu cele obșinute prin colorație Gram și
culturi. La studiu au participat 100 pacienți (59 sex masculin și 41 sex feminin) cu vârste cuprinse între
2 zile și 11 ani. S -au recoltat între 500 -1000 ml LCR de la fiecare pacient pentru PCR, culturi și
colorație Gram. La toți participanții culturile și colorația Gram au fost negative pentru agenți patogeni
cauzatori de meningită. La PCR, 6 pacienți (6%) au avut rezultate pozitive pentru meningită. P CR-ul

este 95% specific și 100% predictiv negativ pentru meningită. Cu toate acestea deoarece vârsta medie
a pacienților a fost 19 luni, iar meningita are etiologii diferite în funcție de vârstă, rezultatele studiului
nu sunt aplicabile la diferite grupe d e vârstă. Studiul a demonstrat că PCR este o metodă utilă în
diagnosticul meningitei la copii, dar este recomandată folosirea lui alături de alte metode, cum ar fi
analiza LCR.[10]
O prioritate în cazul diagnosticului de meningită este diferențierea dintre meningita acută
bacteriană și cea virală, deoarece meningita bacteriană acută reprezintă un pericol pentu pacient, pe
când cea virală are un prognostic mai bun. Acest lucru se p oate face rapid prin colorația Gram. Atunci
când colorația G ram este negativă, se așteaptă rezultatele culturilor bacteriene pentru a confirma
diagnosticul. Deoarece acest lucru necesită timp, s -a încercat descoperierea unor metode alternative
de diagnostic mai rapid, pentru a putea concepe cât mai reped e o schemă optimă de tratamen t.[1]
Într-un studiu publicat în 2014 s -a încercat demnonstrarea rolului simptomelor și
semnelor clinice prezentate de pacient, a markerilor serici și a analizelor de rutină a LCR -ului în
diagnosticul rapid al meningitei acute bacteriene în lips a unei colo rații Gram pozitive. În anamneza și
examenul obiectiv al pacienților s -a insistat pe simptome ca și febră, cefalee, vomă, iritabilitate,
fotofobie. S -au înregistrat semnele de irit ație meningean ă, precum redoarea cefei, semnele Kerni g și
Brudzinski, alterarea stării de conștiență, convulsii, semne neurologice de focar , erupții la nivelul
tegumentelor. La sugari s -a insistat î n plus pe dificultatea la supt, și proeminența fontanelei anterioare.
S-au înregistat date cu privire la antecedentele personale patologice infecțioase și medicația cu
antibiotic în antecedente. Ca și teste de laborator, s -au făcut hemoleucograma completă , CRP și
glucoza serică, iar din LCR globulele albe (neutrofile și limfocite), nivelul de protein e și glucoză și
raportul glucoză LCR/glucoză serică. Di n LCR au fost făcute colorații G ram și inoculări de culturi. În
cazul suspiciunii de meni ngită tuberculoasă sau criptoco cică s-au efectuat colorații Ziehl Neelsen și
respectiv India Ink .
Prezentarea clinică a pacienților (vomă, foto fobie, febră etc.) nu a fost semnificativă în
diferențierea meningitei bacteriene de cea virală. Semnele de iri tație meningeală (semnele Kerni g și
Brudzinski, semnele de afectare neurologică focală sau afectarea stării de conștiență) au fost
semnificativ m ai frecvente în meningitele bacteriene față de cele virale. Leucocitoza (>10*103/dL) a
fost prezentă în 47.9% din cazurile de meningită bacteriană, și în 24.1% din cele cu meningită
nonbacteriană, iar CRP (≥6) în 47.9% din cazurile de meningită bacteriană și doar în 15.7% din
cazurile cu meningită nonbacteriană. Nivelul de proteine din LCR a fost crescut (≥50 mg/dL) la 87.4%
din pacienții cu meningite bacteriene față de 47.6% în cazul pacineților cu meningite nonbacteriene.

Niveluri scăzute de glucoză în LC R (≤45 mg/dL) au fost decelate la 46.8% din pacienții cu meningite
bacteriene și respective la 15,7% din pacienții cu meningite nonbacteriene. Pacienții cu meningite
bacteriene au avut predominant niveluri crescute ale neutrofilelor în LCR, pe când cei cu meningite
nonbacteriene au prezentat predominant niveluri crescute ale limfocitelor în LCR.
Studiul a fost concluzionat prin demonstrarea utilității semnelor de iritație meningean ă
împreună cu nivelele crescute ale proteinelor din LCR și analiza citochimică a LCR -ului în diagnosticul
rapid al menin gitei, în cazul unei colorații G ram cu rezultat negativ, până la primirea rezultatelor
culturilor. CRP și leucocitele din sângele periferic pot să crească senzitivitatea diagnosticului, fără a
afecta în mod considerabil costul analizelor.[11]
Meningita acută bacteriană este dificil de diagnosticat mai ales în cazul sugarilor și
copiilor mici, d atorită lipsei semnelor ș i simptomelor specifice. Un diagnostic rapid și instalarea
tratamentului cât mai precoce sunt necesare deoarece reprezintă o urgență medicală cu o rată de
mortalitate ridicată în cazul copiilor. Acest lucru poate fi împiedicat atât de tabloul clinic, dar și de
timpul necesar pentru creșterea culturilor inoculate din LCR. O metodă alterantivă de diagnostic rapid
ar putea fi latex aglutinarea. Un studiu realizat în perioada decembrie 2008 – noiembrie 2009 a
încercat să demonstereze valoare diagnostică a acestui test la copiii cu vârste sub 5 ani. A fost recoltat
LCR (1 -2 ml) înainte de administrarea tratamentului cu antibiotice în toate cazurile posibile. S -a
observa t aspectul macroscopic al LCR -ului, s -au realizat culturi, colorații Gram ș i s-a determinat
numărul de cel ule din LCR. A f ost testat L CR-ul pentru a detecta antigenele bacteriene utilizând kit -ul
BD Directigen Meningitis Combo Test, un test prin latex aglutinare care detectează antigene pentru 5
microorganisme : antigenul Escherichia coli K1 la nou -născuți sau Meningococcus de grup B la copii i
mai mari (antigenul Meningococcus grup B este asemănător structural și immunologic cu antigenul E.
coli K1, iar testul va da un rezultat în funcție de vârstă), antigenele Neisseria meningitidis ABCY sau
W 135, antigenul Streptococcus pne umoniae , antigenul Streptococcus de grup B (GBS) și antigenul
Haemophillus influenzae tip B (Hib).
Testul standard pentru diagnosticul meningitei bacteriene acute este inocularea pe
medii de cultură a bacteriilor din LCR, dar acest lucru este influențat de terapia antibiotică adiministrată
în prealabil, de aceea este nevoie de o metodă non -bacteriologică de diagnostic. Latex aglutinarea
este o metodă simplă, cu senzitivitate și specificitate mare. În acest studiu a fost calculate o
sensibilitate de 66.66%, dar în literatură au fost raportate și valori mai mari ale sensibilității și
specificității latex aglutinării, de 83.8% -93.0% și respectiv 94.0% -100% . Totuși nici un caz de N.

meningitidis nu a fost raportat în acest studiu, acest agent microbian ridic ând problem e în cazul latex
aglutinării, probabil datorită imunogenității scăzute a bacteriei.
În concluzia studiului se afirmă faptul că principala m etodă de diagnostic în meningitele
bacteriene acute la nou -născuți și copii trebuie să fie inocularea pe medii de cultură, mai ales datorită
faptului că latex aglutinarea nu determină alte enterobacterii pe lângă E. coli . De asemenea, costul
latex aglutinării nu ne permite folosirea de rutină a testului. Cu toate acestea, poate fi un test diagnostic
adjuvant în cazul pacienților care au rezultate neg ative la colorația Gram din LCR.[12]
Panoul FilmArray pentru meinigită/encefalită este o metodă modernă, rapidă de
diagnostic a meingitei. Poate detecta într -o oră, 14 agenți patogeni cauzatori de meningită, direct din
LCR: Escherichia coli K1, Haemophilus influenzae, Listeria monocytogenes, Neisseria meningitidis,
Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae , citomegalovirus, enterovirus, herpes simplex
virus (HSV) 1 și 2, herpes virus uman 6 , parechovirus uman , virus varicelozosterian și Cryptococcus
neoformans/Cryptococcus gattii . Această metodă a demonstrat o sensibilitate de 100% p entru 9 din
cei 14 agenți patogeni.[2]
O metodă de diferențiere a meningitei bacteriene de meningita virală o reprezintă nivelul
de procalcitonină din sânge, un studiu demonstrând că riscul de a avea meningită acută bacteriană
cu niveluri crescute de proca lcitonină este de 6 ori mai mare decât în cazul meningitei acute de
etiologie virală. De asemenea, a fost demonstrat că un nivel crescut al procalcitoninei în sânge (>7.26
ng/mL) are valoare predictivă independentă pentru decesul pacienților cu meningită d e etiologie
bacteriană.[13]
Lactatul, proporția de PMN și glucoza din LCR, precum și procalcitonina serică sunt
factorii cei mai predictivi pentru etiologia bacteriană a meningitei acute.[6]
Tratament
Tratamentul empiric în suspiciunea de meningită bacteriană acută trebuie început în
maxim 60 de minute de la prezentarea pacientului, înainte de a primi rezultatele colorației G ram și
culturilor din LCR. Cei mai frecvenți agenți patogeni sunt S. Pneumoniae și N. Meningitidis. Datorită
S. Pneumoniae penicilin – și cefalosporin – rezistent, tratamentul empiric trebuie să fie o com binație de
Dexametazonă, o cefal osporină de generația a III -a (Ceftriaxon, C efotaxim) și vancomcină.
Trata mentul ar trebui să includă și Aciclovir pentru encefalita cu HSV (principalul diagnostic diferențial)
și Doxi ciclină în sezonul căpușelor.

Cefepime este o cefalosporină cu spectru larg, de generația a IV -a, cu activitate in vitro
asemănătoare cu cea a Ceftriaxonei sau C efotaximului împotriva S. Pneumoniae și N. Meningitidis , și
chiar mai bună împotriva speciilor de Enterobacter și Pseudomonas aeruginosa .
La persoanele cu vârsta <3 luni sau >55 ani , sau cu imunitatea mediată celular scăzută
prin boli cronice, sarcină, ma lignitate, tratament imunosupresor, transplant de organe, ar trebui să se
completeze schema de tratament cu Ampicilină pentru infecții cu L. monocytogenes .[1]
O problemă o reprezintă tratamentul antibiotic al meningitelor bacteriene în regiunile în
curs de dezvoltare, care au ca rezultate apariția rezistenței bacteriene la antibiotice. Un studiu efectuat
pe 1337 probe de LCR a demonstrat că o sensibilitate favorabilă asupra bacteriilor gram -pozitive și
gram -negative o au combinațiile Piperacilină/Tazobactam sau Ampicilină/Sulbactam, precum și
Levofloxacinul și Meropenemul.[14]
Din punct de vedere profilactic, în unele țări europene, vaccinul anti meningococcic C le
este recomandat de rutină copiilor.[15]

Complicații
Pacienții care supraviețuiesc în urma unei meningite bacteriene, pot să prezinte sechele
grave, cum ar fi deficite motorii ale membrelor, afectarea auzului sau a văzului, convulsii sau deficite
cognitive.[2]
Meningita de etiologie specifică (TBC)
Aceasta se produce cel mai frecvent prin ruptur a unui tuberculom la nivelul spațiului
subarahnoidian prin traumatism, sau prin imunodepresie.
Tabloul clinic debutează cu cefalee intermitentă și subfebrilități, urmate de 2 -3
săptămâni de cefalee prelungită, vărsături, sindrom meningean și semne neurolo gice de focar.
Leucocitoza poate să fie absentă.
La investigațiile din LCR, se observă celularitate crescută (0 -1500 cel/mm³),
proteinorahie crescută și glicorahie scăzută. La investigațiile imagistice (CT sau RMN) se pot observa

formațiuni nodulare (tube rculoame), infarcte cerebrale sau hidrocefalie.[16] Un studiu a demonstrat
utilitatea nivelului crescut de cortizol din LCR ca și marker pentru diagnosticul meningitelor
tuberculoase înaintea confirmării acestora prin examinări bacteriologice.[17]
Ca și tr atament, Izoniazida și Pirazinamida produc concentrații în LCR egale cu cele din
sânge în prezența inflamației meningelui. Rifampicina trece de bariera hemato -encefalică în proporție
mai mică, însă suficientă. Majoritatea autorilor recomandă asocierea trat amentului corticosteroid în
meningita tuberculoasă.[16]

Meningita acută virală
Epidemiologie
Deși rata de meningită și encefalită este estimată la 0.07 până la 12.6 cazuri la 100 000
locuitori la nivel global, sechele severe au fost raportate la 56% din supraviețuitori, iar rata mortalității
se află între 7% și 18%.[20]
Enterovirusurile sunt agentul etiologic în 85 -95% din cazurile de meningită aseptică. În
SUA sunt diagnosticate aproximativ 35000 până la 70000 de cazuri de meningită cu enterovirus anual.
Într-o populație neimunizată, Virusul Urlian este cauza cea mai comună de meningită și
encefalită. Virusul Urlian este cauza a 10% până la 30% dintre meningitele virale simptomatice. HSV
sunt responsabile de 0.5 -3% din totalul cazurilor de meningite asept ice.[21]
În cazul Virusului Varicelozosterian (VVZ), meningita aseptică post -varicelă apare în
0.1-0.3% din cazuri. Este a doua cauză de meningită aseptică, după Enterovirusuri. Mortalitatea
adulților spitalizați a fost estimată la 9 -20%. În cazul copiilor , incidența a fost estimată la 0.2 cazuri din
100000, la o vârstă medie de 5.4 -6.4 ani.[22]
Incidența cea mai mare a meningitei virale este în perioada neo -natală și de sugar.
Cauza cea mai comună la aceste cazuri sunt Enterovirusurile.[23]
Etiologie
În 75-90% din cazurile de meningită acută virală se poate determina etiologia utilizând
tehnica PCR, culturi sau serologie. Cei mai frecvenți agenți patogeni implicați sunt enterovirusurile
(Virusul Coxackie , echovirusuri și enterovirusurile umani 68 -71), HSV și arbovirusurile.[1] În SUA, cel

mai frecvent arbovirus cauzator de meningită acută este virusul West Nile. Mai puțin de 1% dintre
infecții sunt la nivel cerebrospinal, dar dintre acestea o proporție substanțială au ca și rezultat decesul,
sau sechele ne uropsihice și insuficiență renală.[24] HSV – 1 este responsabil mai frecvent de cazurile
de encefalită, spre deosebire de HSV – 2 care cauzează mai frecvent meningită aseptică.[18]
O altă etiologie a meningitei aseptice este VVZ. Este un virus din familia alfa-
herpesvirusurilor. După infecția acută de bază (varicela) VVZ poate cauza infecție persistentă,
rămânând stocat în rădăcina posterioară a nervilor spinali, în nervii cranieni și în ganglionii sistemului
nervos autonom. Detectarea ADN -ului viral din LC R prin PCR este o metodă de diagnostic cu
sensibilitate mare. La diagnosticul corect contribuie și citologia și biochimia LCR -ului.[22]
În 2013, Universitatea din Geneva a descoperit prin tehnica PCR ca și etiologie a
meningitei virale, astrovirusul MLB2, care se găsește cu prevalență mare în materiile fecale. Acesta a
fost decelat inițial în LCR -ul unui pacient imunocompetent, iar ulterior și la un pacient imunodeprimat.
A mai fost izolat din urina, sângele și materiile fecale a altor 5 pacienți. Acest lu cru demonstrează
migrarea virisului din tractul digestiv la nivel sistemic.[25]
Prezentare clinică
Simptomatologia prezentă la pacienții cu meningită virală acută include cefalee, febră și
semne de iritație meningeană. Cefaleea este cel mai frecvent retroorbitară sau frontală și este asociată
cu fotofobie și durere la mișcarile globilor oculari. În majoritatea cazurilor este prezentă rigiditate
nucală moderată. Alte acuze care pot apărea sunt: stare generală alterată, mialgii, grețuri, vărsături,
letargie și somnolență. Alterarea profundă a stării de conștiență, stupoarea și coma sunt rare în
cazurile pacienților cu meningită de etiologie virală, acestea fiind mai frecvent semne de encefalită
sau un alt diagnostic diferențial. De asemenea, convulsiile, semnele neurologice de focar sau
modificările neuroimagistice indică o inflamație sau infecție a SNC -ului de altă etiologie.[1]
Un studiu cu durată de 6 ani efectuat în trei spitale universitare din Canada a demonstrat
că pacienții cu meningită virală cau zată de HSV prezintă mai frecvent convulsii, stare de conștiență
alterată și deficite neurologice, față de pacienții cu meningită virală cauzată de Enterovirusuri. Acestea
sunt semne de encefalită, datorită faptului că HSV are tendința de a progresa frecve nt spre encefalită.
De asemenea, HSV afectează mai frecvent vârstnicii spre deosebire de Enterovirusuri. O rată mare
dintre cazurile de meningită cu HSV – 2 a fost diagnosticată la sexul feminin, spre deosebire de sexul
masculin.[18]

Vârstnicii ( >65 ani) p rezintă un prognostic mai rezervat în cazul meningitelor și
encefalitelor virale, comparativ cu persoanele de vârstă mai tânără.[19]
Diagnostic diferențial
Diagnosticul diferen țial se face în principal cu afecțiuni care mimeaza meningita acută
de etiologie virală:
 meningită bacteriană parțial tratată
 stadiile precoce ale meningitelor cauzate de fungi, mycobacterii sau Treponema
pallidum , în care este prezentă limfocitoza
 meningita cauzată de Mycoplasma , Listeria spp., Brucella spp., Coxiella spp.,
Leptospira spp. și Rickettsia spp
 meningită neoplazică
 encefalită
 boli reumatologice: sarcoidoză, sindrom Behcet, sindroame uveomeningeale.[1]
Deși meningita și encefalita sunt entități clinice diferite, de multe ori au semne și
simptome greu de diferențiat, mai ales în cazul meningoencefalitei, sau în stadiile incipiente ale
afecțiunilor. În cazul encefalitei cu HSV, administrarea precoce de Aciclovir intravenos reduce rata
mortalității de la 70% la mai puțin de 20% și reduce substanțial rata mor bidității.[18]
De asemenea, diagnosticul diferențial al meningitei acute virale trebuie făcut și între
diferitele etiologii ale acesteia, pentru a decide inițierea sau nu a tratamentului antiviral. De exemplu,
în cazul HSV – 2 tratamentul antiviral schimb ă prognosticul bolii, dar administrat în exces poate duce
la toxicitate .[26] Pentru menigitele care au ca și etiologie Enterovirusurile, nu este importantă doar
identificarea agentului patogen, ci și a serotipului acestuia, deoarece serotipurile diferă ca și virulență
și patogenitate. De asemenea, diferă și eficacitatea antiviralelor în funcție de serotip.[27]
Pacienții cu meningită virală cu HSV – 2 prezintă mai frecvent amețeli, vomă și fotofobie,
față de cei cu VVZ sau enterovirusuri. În cazul HSV, pacie nții pot avea în antecedente herpes în sfera
genitală sau orală.
Dacă agentul etiologic al meningitei este VVZ, pacienții pot avea antecedente de herpes
zoster.

În cazul enterovirusurilor, pacienții au prezentat semne și simptome de infecții ale altor
sisteme, înaintea apariției meningitei acute, cea mai frecventă fiind infecția căilor respiratorii
superioare. Nivelul proteinelor și al limfocitelor din LCR -ul pacienților infectați cu enterovirusuri pot să
fie mai scăzute decât la pacienții cu infecții da te de HSV – 2 sau VVZ.[26]
Diagnostic de laborator
Examinarea LCR -ului este cel mai important test diagnostic în cazul meningitei acute de
etiologie virală. Profilul tipic este de limfocitoză (25 -500 celule/μl), concentrație proteică normală sau
ușor cresc ută (20 -80 mg/dL), concentrație de glucoză normală și presiune normală sau ușor crescută
(100-350 mmH 2O). Nu se observa organisme în colorația Gram sau Ziehl -Neelsen a LCR -ului. Uneori
se poate observa leucocitoză în primele 48 de ore, mai ales în infecția cu echovirus 9 sau virus urlian.
În cazul infecției cu virus West Nile, nivelul crescut de PMN -uri po ate să persiste o săptămână de la
debutul infecției. În ciuda acestor excepții, leucocitoza în cazul meningitelor virale ne îndreaptă mai
degrabă spre un diagnostic diferențial.
În cazul pacienților cu meningită virală cauzată de HSV, numărul neutrofilelo r din LCR
poate fi mai scăzut, numărul limfocitelor din LCR mai crescut, sau nivelul de proteine din LCR mai
crescut, comparativ cu cel al pacienților cu meningită virală cauzată de Enterovirusuri.[18] Amplificarea
PCR a acizilor nucleici virali (ADN sau A RN) din LCR a devenit cea mai utilizată metodă de diagnostic
a infecțiilor virale din SNC.[1] Este considerat gold -standard în detectarea meningitelor de etiologie
virală .[18] Diagnosticul precis al meningitei virale se poate face doar prin identificarea agentului patogen
în LCR și serotiparea acestuia. Frecvent cantitatea de genom viral din LCR este mică, în acest caz
fiind necesară amplificarea genomului necesar serotipării prin metode PCR cu sensibilitate
crescută .[27]
Cu toate acestea, PCR decelează v irusurile cele mai frecvent întâlnite în meningitele
virale: Enterovirusuri, HSV și VVZ. Deși metodele de diagnostic au progresat, cauza meningitelor
aseptice este identificată cu certitudine în doar 30 -65% din cazuri.[26] De asemenea, nu este o metodă
utilă în urgențe, rezultatele fiind disponibile de obicei în interval de 48 -72 de ore de la recoltare.[18] O
metodă modernă de diagnostic este platforma automată PCR multiplex pentru HSV – ½ și VVZ.
Această metodă are avantajul de a fi automată, corectând ero rile care ar putea să apară în timpul
manipulării manuale a probelor de LCR.[28]
O cauză de rezultate fals negative în cazul PCR -ului este prezența hemoglobinei în
probele recoltate, care are caracter inhibitor al acestei metode de diagnostic. Prezența accidentală a

hematiilor în LCR este o complicație frecventă a PL, mai ales la nou -născuți și copii. Un studiu efectuat
pe 440 de pacienți de la care s -a recoltat LCR prin PL a demonstrat că un număr mai mare de 108
hematii/mm3 LCR poate duce la obținerea unui rezultat fals negativ la PCR în cazul Enterovirusurilor.
Cu toate acestea, stu diul nu poate fi concludent pentru virusuri cu ADN, cum ar fi HSV 1 și 2.[29]
Deși meningita aseptică este mai comună, în cazul nou -nascuților, toate meningitele
sunt tratate ca și meningite bacteriene, chiar dacă simptomatologia nu este sugestivă pentru m eningita
bacteriană și culturile din LCR sunt negative. Făcând PCR pentru Enterovirusuri în cazul tuturor
meningitelor poate scurta durata de spitalizare și se evită utilizarea nenecesară de antibiotice.[23]
Culturile virale din LCR au o senzitivitate scaz ută în comparație cu cele bacteriene.[1]
Culturile din LCR sunt pozitive în aproximativ 30 -70% din cazuri, frecvența depinzând de agentul
etiologic.[21]
Pe lângă LCR, virusurile mai pot fi izolate din secreția faringiană, scaun, sânge și urină:
 Enteroviru surile și A denoviru surile – fecale
 Arbovirus urile și unele Enterovirusuri – sânge
 Virusul Urlian și Citomegalovirusul – urină
 Enterovirusurile, Adenovirusurile și Virusul Urlian – secreția faringiană
Prezența Enterovirusurilor în fecale nu prezintă valoare diagnostică deoarece aceștia
pot persista în fecale mai multe săptămâni după o infecție.
Serologia are valoare crescută în cazul unor Arbovirusuri, cum ar fi Virusul West Nile.
În cazul virusurilor cu prevalență crescută în populație, determinarea anticor pilor din ser este mai puțin
utilă. Metodele folosite sunt determinarea seroconversiei de la faza acută la convalescență
(aproximativ 2 -4 săptămâni) sau determinarea Ig M specifice.[1] Infecția cu virus West Nile se
diagnostichează prin determinarea Ig M s pecifice în ser, LCR, sau ambele.[24]
Persistența imunglobulinelor specifice mai multe luni după faza acută a infecției (1 an în
cazul virusului West Nile), oferă acestei metode o valoare mai mult retrospectivă în determinarea
infecției, decât una diagnostică.

Alte examinări paraclinice care ar trebui efectuate tuturor pacienților cu meningită virală
acută sunt probele pentru funcția hepatică și cea renală, viteza de sedimentare a eritrocitelor, CRP,
electroliții, glicemia, creatinkinaza, aldolaza, amilaza și lipaza.
RMN -ul și CT -ul cerebral nu sunt necesare în cazul pacienților cu meningită virală
necomplicată, dar trebuie efectuate la pacienții cu stare de conștiență alterată, convulsii, semne
neurologice de focar, sau profil LCR atipic.[1]
Tratament
În majoritatea cazurilor de meningită vir ală acută, tratamentul este simptomatic. Acesta
const ă din analgezice, antipiretice și antiemetice. Se monitorizează echilibrul acido -bazic, hidric și
electrolitic. Pentru pacienții imunocompetenți cu suspiciune de meningită virală, fără semne
neurologice de focar, sau alterarea stării de conștiență și cu profil LCR clasic (limfocitoză, glucoză
normală, fără microorganisme pe colorația Gram) nu este întotdeauna necesară spitalizarea.
Pentru pacienții cu meningită virală cu HSV – 1 sau – 2 sau virus Epstein -Barr sau VVZ
cu gravitate crescută se poate administra Aciclovir oral sau intravenos. În cazurile severe doza de
Aciclovir va fi de 15 -20 mg/kg corp/zi intravenos în trei prize, urmată de Aciclovir 800 mg oral de 5 ori
pe zi timp de 7 -14 zile. În cazurile cu severitate redusă, tratamentul se face pe cale orală.
Deoarece multe instituții se bazează pe tehnica PCR pentru diagnosticul meningitei
virale, care poate întârzia administrarea tratamentului, unii autori susțin administrarea empirică a
terapiei ant ivirale la pacienții cu suspiciune de encefalită de etiologie HSV, inclusiv a celor cu status
mental alterat, convulsii, deficite neurologice, nivel scăzut al procentului de neutrofile în LCR, nivel
crescut al procentului de limfocite în LCR, sau nivel cre scut al proteinelor în LCR.[18]

Meningita acută determinată de spirochete
Treponema pallidum diseminează în LCR în stadiile incipiente ale infecției.
Microorganismul poate fii detectat în LCR -ul pacienților cu sifilis primar, și în 5% până la 9% din
pacienții seronegativi pentru sifilis primar.

Neurosifilisul poate fi divizat din punct de vedere clinic în patru sindoame, care pot avea
semne de diagnostic clinic și paraclinic care se suprapun:
1. meningită sifilitică
2. sifilis meningovascular
3. neurosifilis parenchimatos
4. gomma neurosifilitică
Cazurile de meningită sifilitică sunt mai frecvente în primii doi ani de la infecția primară
și apar în 0.3 -2.4% din cazurile netratate de sifilis.
Incidența neurosifilisului a crescut în ultimii ani, mai frecvent fiind diagnosticat la pacienții
infectați cu Virusul Imunodeficienței Umane (HIV). Un studiu susține că 44% dintre pacienții cu
neurosifilis erau pozitivi și pentru HIV.[21]
Borrelia burgdorferi
SNC -ul este implicat în 10% până la 15% din cazurile de boală Lyme, când eritemul
migrator mai este prezent, sau la 1 până la 6 luni după dispariția acestuia. Un studiu din 1992 a
determinat că B. Burgdoferi invadează SNC -ul în stadiile incipiente ale bolii. Autorii studiului au
identificat prin metoda PCR ADN -ul spirochetelor în LCR -ul pacienților cu borelioză Lyme diseminată
acută (primele 2 săptămâni).[21]
Meni ngita acută determinată de protozoare și helimiți
Amibele
Deși există numeroase specii de amibe, doar câteva sunt cunoscute ca și agenți
etiologici la om. Cele mai importante sunt Naegleria și Acanthamoeba. Naegleria fowleri este
principalul protozoar care cauzează meningoencefalită la om. A fost identificată în apa piscinelor,
lacurilor, râurilor, apa potabilă, scurgerea de la aerul condiționat și în pământ.[21]
Angiostrongylus cantonensis
Infecția umană cu larva acestei nematode poate produce meningită eozinofilică.
Infectarea se face prin ingestia de molu ște, crabi, creveți care pot fi purtători, sau legume crude

contaminate. Larvele pot ajunge în SNC direct prin torentul sangvin, sau migrând prin alte organe.
Odată ajunse în SNC, larvele se maturizează în adulți care migrează în creier.
Simptomele meningitei apar la 6 -30 de zile (mai frecvent 1 -2 săptămâni) de la ingestia
gazdelor. Acestea includ cefalee severă, redoarea cefei, parestezii, vărsături, iar unii pacienți pot
prezenta și febră moderată.[21]