Medicina social ă și asistenț a socială a persoanelor cu boli cronice și HIVSIDA [618731]

Medicina social ă și asistenț a socială a persoanelor cu boli cronice și HIV/SIDA
369
III. Mortalitatea

Mortalitatea reprezintă , ca fenomen demografic, suma tuturor deceselor
(evenimente demografice) înregistrate într-o perioad ă de timp într-o popula ție dată.
Unitatea de m ăsură a mortalit ății este decesul , care a fost de finit de speciali știi
medico-legali și de sănătate public ă ca fiind “încetarea definitiv ă a oricărei eviden țe a
vieții, în orice moment de timp dup ă ce a avut loc na șterea vie” (V.Rugină ).
Termenul de moarte se refer ă la dispari ția semnelor vitale independent de
momentul sau de existen ța naș terii (cuprinde atât moartea antenatal ă -avortul și
născutul mort – cât și moartea postnatal ă -decesul ).

1. Mortalitatea general ă

Mortalitatea generală reflectă frecvența deceselor în tr-o popula ție dată, într-o
perioadă de timp bine definit ă.
Se calculeaz ă raportînd num ărul total de decese într-o popula ție la num ărulo
populației respective.

Mortalitatea general ă ia în calcul toate decesele în registrate într-un teritoriu,
indiferent de vârsta la care s-a produs, sex, cauze ale mor ții.
Mortalitatea general ă depinde de:
– structura pe vârste a popula ției: cu cât populaț ia este mai tân ără, cu atât
mortalitatea general ă este mai redusă ;
– tipul de morbiditate înregistrat în popula ția respectiv ă. Prevalen ța ridicată a
bolilor cronice degenerative predispune la un nivel mai ridicat al mortalit ății
generale.
– nivelul de dezvoltare socio-economic ă a popula ției respective; țările dezvol-
tate au o mortalitate general ă mai redus ă, în ciuda ponderii importante a
populației vârstnice;
– gradul de dezvoltare a se rviciilor medicale de urgen ță și al îngrijirilor la
domiciliu;
– nivelul de educa ție și instruire a popula ției.
În funcție de mediul social, m
ortalitatea este mai ridicat ă la populaț ia din rural,
situație explicat ă prin ponderea mare a popula ției vârstnice, nivelul de trai și gradul de
asistență medicală. Mortalitatea generală # (Num ărul total de decese/ Num ărul popula ției) x 1000

Răzvan MIFTODE
370
2. Mortalitatea specific ă pe sexe, grupe de vârst ă
și cauze ale mor ții

Se apreciaz ă că sexul masculin are o mortalitate specific ă mai mare decât sexul
feminin; supramortalitatea masculin ă se eviden țiază încă din primul an de via ță.
Așa cum s-a afirmat anterior, mortalit atea este mai mare în rândul popula ției
vârstnice. Analizîndu- se evolu ția mortalit ății pe grupe de vârstă , se constat ă că valorile
cele mai mari sunt întâln ite la grupele de vârst ă extreme (0 – 5 ani și respectiv > 60 ani).
Mortalitatea specific ă prin cauz ă de deces se calculeaz ă raportînd num ărul de
decese determinate de c ătre o anumită boală/situație (accident, intoxica ție etc.) la
numărul popula ției în care s-a înregistrat fenomenul.

Cele mai multe decese în România sunt produse prin boli ale aparatului
circulator (cardiovasculare și cerebrovasculare), boli respir atorii cronice, digestive,
accidente și intoxicații, boli metabolice și boli infec țioase.
În continuare prezent ăm 2 tipuri de mortalitate specific ă, care au o semnifica ție
particular ă pentru stadiul actual de dezvoltare economico-social ă și a serviciilor de
sănătate.

3. Mortalitatea infantil ă

Mortalitatea infantil ă reprezint ă numărul de decese înregistrate la copiii 0 – 1 an
raportat la num ărul de nascu ți vii într-o perioada de timp determinat ă (semestru, an,
deceniu). În mod obi șnuit, pentru evaluare se utilizeaz ă MI anual ă.

Mortalitatea infantil ă (MI) este unul dintre cele mai semnificativi indicatori
medicali și demografici pentru aprecierea gr adului de dezvoltare socio-economic ă și a
serviciilor medicale a unei popula ții/regiuni/ țări. Alături de indicatorii mortalitate
maternă, speranță de viață la naștere și durata de via ță cu să nătate deplin ă, MI poate
oferi chiar la o analiz ă sumară indicii apropiate de certitudine a st ării sistemului de
asistență socio-medical ă dintr-o țară. Mortalitatea infantil ă (MI) # (Nr. Decese 0-1an/Nr. n ăscuți vii) x 1000 Mortalitatea specifică prin boli cardiace # (Nr. decese produse prin boli
cardiace/Nr. populaț iei) x 1000
Mortalitatea specifică 50-59 ani # Nr. decese la popula ția 50-59 ani/
Nr. popula ției x1000

Medicina social ă și asistenț a socială a persoanelor cu boli cronice și HIV/SIDA
371Deoarece cauzele care determin ă decesul nou-n ăscutului sau sugarului sunt
întrucîtva diferite la diverse vîrste cuprinse în intervalul 0 – 1 an, în practica medical ă și
statistică se apelează la sub-indicatori ai MI, sp ecifici perioadelor de vîrst ă din
intervalul 0 – 1 an, și anume:
a. Mortalitatea infantil ă precoce (MIp) – reprezint ă numărul de decese ale nou-
născuților în primele 6 zile de via ță;
b. Mortalitatea infantil ă neo-natal ă (Min) – reprezint ă numărul de decese ale
copiilor cu vîrsta între 7 – 28 zile;
c. Mortalitatea infantil ă post-neonatal ă (Mipn) – reprezint ă numărul de decese
ale sugarilor între 1 – 12 luni de viață .
Formulele de calcul sunt prezentate mai jos.

Valorile acestor indicatori specifici ai MI variaz ă în funcție de zona geografic ă și
gradul de dezvoltare general ă a societ ății. Astfel, în țările europene din Uniunea
European ă, cele mai mari valori le prezint ă MI precoce (decese 0-6 zile), urmînd în
ordine descrescă toare MI neo-natal ă, pentru ca cele mai mici valori să se înregistreze în
cazul MI post-neonatale. În Romania, nivelul MI precoce este asem ănător celui
înregistra
t în țările dezvoltate, în schimb MI neo-natal ă și MI post-neonatal ă înre-
gistrează valori mai ridicate. Pentru MI pr ecoce, cauzele deceselor sunt acelea și (cauze
genetice, malforma ții congenitale, complica ții obstericale); în cazul MI neo-natale și
mai ales post–neonatale (cuprinzînd perioada de timp în care sugarul este îngrijit la
domiciliul p ărinților sau în unit ăți de ocrotire a copilului), valorile ridicate se datoreaz ă
și existenței unor factori favorizan ți: îngrijiri deficita re din partea p ărinților, situa ție
economic ă și educațională precare ale acestora, dezvoltare defectuoas ă a rețelei de
asistență medicală pediatrică și de urgen ță prespitaliceasc ă, lipsa de educaț ie și atitudine
preventiv ă a adulților față de accidentele, intoxicaț iile și otrăvirile în mediul domestic,
dezordinea în regimul de eliberare a medicamentelor, persisten ța tradiț iilor de medicina
populară dar percepute ș i aplicate deform at, proliferarea a șa-zisei “medicine alter-
native” etc.

Mortalitatea infantil ă în Romania

Mortalitatea infantil ă în țara noastr ă a cunoscut o sc ădere treptat ă în anii de dup ă
Revoluția din 1989, dar continu ă să se mențină la nivelele cele mai ridicate din Europa
(inclusiv fa ță de ță rile candidate la aderarea la UE). MI precoce # (Decese nou-n ăscuți 0-6 zile/Nr. N ăscuți vii) x 1000
MI neo-natal ă # (Nr. Decese nou-n ăscuți 7-28 zile/ Nr. N ăscuți vii) x 1000
MI post-neonatal ă # (Nr.decese sugari 1-12 luni/Nr.nascu ți vii)x1000

Răzvan MIFTODE
372
În anul 2003 rata MI în Ro mania a fost de 16,1 la 1000 n ăscuți vii, conform
datelor raportate de Centrul Na țional de Statistic ă și Ministerul S ănătății. În compara ție,
în 2002, MI a fost de 17,3‰. Valorile cele mai ridicate s-au semnalat în jude țele Vaslui
(24 la mie), Constanț a (23,8 la mie) și Ialomița (23,4 la mie), iar cele mai sc ăzute au
fost înregistrate în jude țele Cluj (8,2 la mie), municipiul Bucure ști (10,0 la mie), Ilfov
(10,2 la mie) ș i Olt (10,4 la mie).
În anul 2003, rata mortalitatii neonat ale (din prima luna de viata) a dep ășit 50%
din structura mortalit ății infantile. Acest fenomen s-a datorat ponderii ridicate (aproxi-
mativ 47%) a copiilor n ăscuți prematur din totalul copiilor deceda ți sub 1 an. Princi-
palele cauze de deces le-au constituit: bolile respiratorii, cauzele pe rinatale (malformatii
și defecte genetice precum și prematuritatea* sau dismaturitatea**.
Analizele efectuate de Ministerul S ănătații arată că majoritatea deceselor < 1 an
s-au petrecut în mediul spitalicesc (70%), iar 25,3% s-au produs la domiciliul copilului.
Decesul sugarului la domiciliu este un fenomen frecvent și îngrijorător, cauzele
identificate fiind legate de evolu ția supraacut ă a bolii (53,5% din cazuri),
accidente soldate cu decesul subit al c opilului (10,1%), lipsa de adresabilitate a
părinților la serviciile medicale, tratamentul ini țiat de părinți sau “binevoitori”
fără consultul unui medic. O pondere alarmant ă o reprezint ă accidentele
domestice c ărora le caz victim ă inclusiv sugarii ( intoxica ție cu monoxid de
carbon – mai ales în mediul rural, incend ii, asfixie prin inhalare de corpi str ăini
sau cu obiecte, traumatisme soldat e cu contuzii grave etc.). Jude țele unde s-au
semnalat cele mai multe decese 0-1 an la domiciliu, au fost, în anul 2002:
Brăila, Giurgiu, Ia și, Bacău, Ialomi ța și Constan ța.
Mortalitatea înregistrată la domiciliu este favorizată în primul rînd de lipsa de
educație și de prevedere a p ărinților sau persoanelor care au în îngrijire pe
sugari, lipsa unei culturi san itare solide,utilarea defectoas ă, primitiv ă chiar a
multor locuin țe (în special în mediul rural) , nivelul de trai foarte sc ăzut,
alcoolismul și violența părinților. În al doilea rînd, accesibilitatea redusă la
serviciile medicale în unele localit ăți rurale constituie, de asemenea, o cauz ă a
acestui fenomen.

În primul semestru al an ului 2004 s-a constatat o cre ștere a MI, și anume 19,3‰,
față de 17,6‰ în aceea și perioadă a anului 2003 (1006 decese fa ță de 908 decese).
MI a fost și se menține mai crescut ă în mediul rural (22,7‰) comparativ cu
mediul urban, unde s-a înregistrat o MI de 15,8‰ (date valabile pentru semestrul 1
2004). Aceeaș i sursă relevă că singurele județ e la care se constată o valoare a MI <8‰

* copilul n ăscut prematur: copilul n ăscut înainte de data estimat ă a nașterii la termen (38 – 42 saptamani
de sarcină)
** copilul n ăscut dismatur: copilul n ăscut la termen dar care are o greutate la na ștere mai mic ă decît 2500
grame (considerat ă greutate minim ă normală)

Medicina social ă și asistenț a socială a persoanelor cu boli cronice și HIV/SIDA
373sunt Giurgiu și Ilfov. La polul opus se situeaz ă Covasna și Ialomița, cu valori ale MI
>30‰. În sud-estul țării se constat ă valori peste media na țională .
În ceea ce prive ște indicii specifici ai MI, se constat ă creșteri la to ți cei 3
indicatori utiliza ți și anume: MI precoce a crescut de la 5,5‰ la 6,9‰, MI neo-natală
de la 8,6‰ la 9,5%, iar MI post-neonatal ă de la 8‰ la 8,8‰.

Mortalitatea infantil ă pe plan mondial

În perioada 1995-2000, la nivel mondial în s-a înregistrat o MI de 61 ‰, cu
variații mari între continente și regiuni: în Europa (10‰) și America de Nord (7‰) s-au
înregistrat nivele mici ale MI, în timp ce Africa (97‰) și Asia (60‰) au prezentat
valori foarte ridicate ale MI. Nivele ridicate s-au înregistrat și în Oceania (29‰) și
America Latin ă și Caraibe (36‰).

Tabel 6 : Mortalitatea infantil ă în diferite regiuni ale globului, înregistrat ă în
perioada 1995-2000 (OMS)
Regiune/ țară Mortalitatea infantil ă (‰)
(1995-2000)
Mondial 61
Regiunile cele mai dezvoltate 8
Regiunile cel mai pu țin dezvoltate 67
America de Nord 7
America Latin ă și Caraibe 36
Africa 97
Asia 60
Oceania 29
Europa 10
Europa de est 15
Europa de Nord 6
Europa de sud 8
Romania 20
Bulgaria 15
Ungaria 10
Moldova 20
Serbia și Muntenegru 15
Turcia 47
Rusia 17
Bosnia-Her țegovina 15
Franța 6
Germania 5
Italia 6
Iran 41
Irak 95
Rwanda 121
Somalia 133

Răzvan MIFTODE
374
Un raport al Consiliului Europei arat ă că pe continentul european MI a sc ăzut în
ultimii ani, dar cu toate acestea variaz ă între limite largi, de la 2,7‰ în Islanda la 39,4%
o în Turcia. Majoritatea țărilor europene occidentale au MI <5‰, în timp ce majoritatea
țărilor din Europa Central ă și de Est valorile sunt între 5-10‰ (Tabel 6). Comparativ cu
perioada 1995-2000, în 2003 s-a constatat o sc ădere a MI per ansamblul țărilor
europene, inclusiv în Romania, Turcia și țările din fosta URSS.
Cu valorile înregistrate în ultimii ani, Romania se situeaz ă printre țările cu o MI
ridicată în Europa, al ături de Federa ția Rusă, Moldova, Ucraina, Belarus ș i tările din
zona Caucazului.

Cauzele Mortalităț ii infantile în România:
– bolile aparatului respirator
– leziunile obstetricale, boala hemolitică a noului n ăscut,
– anomaliile congenitale
– bolile infec țioase și parazitare (enteritele și alte boli diareice, dizenteria,
septicemiile)
– bolile aparatului digestiv
– boli ale sistemului nervos central (meningite)
– accidente, otră viri, intoxica ții

Factorii de risc de dece s în primul an de via ță sunt reda ți în Tabel 7:

Tabel 7 : Factorii de risc de deces în primul an de via ță
Factori de risc Caracteristici
Endogeni – Vârstele extreme ale mamei (<18 și > 35 ani)
– Rangurile extreme ale na șterii (prima și > a 4-a na ștere)
– Bolile mamei (diabet, TBC, sifilis)
– Medicamente utilizate în sarcin ă
– Carențe alimentare
– Accidente obstetricale
– Operaț ia cezarian ă
– Vârsta copilului
– Sexul masculin
– Greutatea copilului la na ștere (prematuritatea și dismaturitatea)
Exogeni – Factori de mediu (radia ții, temperaturi sc ăzute/excesiv de
ridicate, bacterii, virusuri, substan țe chimice etc.)
– Factori socio-economici:
– Familie dezorganizat ă
– Locuință insalubră
– Educaț ie precară a părinților

Medicina social ă și asistenț a socială a persoanelor cu boli cronice și HIV/SIDA
3754. Mortalitatea copilului mic ( Child mortality ) (MCm)

Definiție:
Mortalitatea copi lului mic reprezint ă numărul deceselor la copiii cu vîrsta sub 5 ani.

Se calculeaz ă raportînd decesele copiilor sub 5 ani la num ărul popula ției 0 – 5
ani. Este corelată cu probabilitatea decesul ui la copiii mai mici de 5 ani, (riscul ca un
copil să moară înainte de a 5-a aniversare).

Mortalitatea copilului mic # (Nr. Decese copii 0-5 ani/Nr. popula ției 0-5 ani) x 1000

MCm se calculează separat pentru sexul masculin și feminin.
Se constat ă valori mai mari la sexul masculin fa ță de cel feminin, numai în
cîteva țări (Cipru 7/7, Spania 5/5, Italia 5/5, L uxemburg 5/5) constatîndu-se valori egale
la cele 2 sexe. Valorile MCm confirm ă existența unei supramortalit ăți la sexul masculin,
care se semnaleaz ă începînd cu primul an de via ță și confirmat ă de mortalitatea general ă
și speranța de viață la naș tere (durata medie de via ță).
Se constat ă valori foarte ridicate înregistrate în unele țări din fosta URSS
(Azerbadjan, Tadjikistan, Kyrgys tan, Turkmenistan Armenia.
În Tabelul 8 sunt redate valorile Mortalit ății copilului sub 5 ani pe plan mondial,
pe regiuni și țări.

Tabel 8: Mortalitatea copilului < 5 ani
Regiune/ țară Mortalitatea copilului < 5 ani
(la 1000 na șteri)
(1995-2000)
Masculin Feminin
Mondial 79,6 79,4
Romania 22 19
Bulgaria 18 16
Ungaria 10 8
Moldova 31 23
Serbia și Muntenegru 17 13
Turcia 44 42
Rusia 21 16
Bosnia-Her țegovina 20 15
Franța 5 4
Germania 5 4
Italia 5 5
Iran 42 32
Irak 119 110

Răzvan MIFTODE
376
Cauzele mortalitatii copilului < 5 ani:
– boli infec țioase acute grave (infec ții pulmonare, digestive, meningite,
septicemii);
– neoplazii;
– acccidente, traumatisme, intoxica ții involuntare;
– malforma ții congenitale grave.

Măsuri pentru sc ăderea mortalit ății copilului

1) îmbunătățirea asisten ței medico-sociale pentru femeia gravid ă necesită măsuri:
a) de ordin legislativ – in sfera protec ției sociale, a medicinei muncii, a concediilor
medicale și prenatale, definirea clar ă a responsabili ților ce revin angajatorilor și
serviciilor de asisten ță sociale locale fa ță de femeia gravid ă, definirea clar ă a
obligaț iilor femeii gravide fa ță de propria să nătate etc.
b) de ordin medical – cre șterea performan ței asisten ței medicale primare în
acordarea îngrijirilor și urmărirea femeii gravide, dezvoltarea re țelei de asisten ță
medicală de specialitate (obstetric ă), creșterea accesibilit ății gravidelor la aceste
servicii, promovarea de ghiduri de practic ă bazate pe dovezi științifice, destinate
atît medicilor de familie cît și speciali știlor obstetricieni, formarea uni corp
profesional înalt calificat de moa șe;
c) de ordin social – măsuri de ocrotire a fem eii grav ide prin programe cu finanț are
guvernamental ă și privată, dezvoltarea unui sistem de asisten ță socială calificat
în această problemă, creșterea ajutoarelor financiare , sprijin acordat în situa ții
particulare: gravide singure, gravide af late în conflict ma rital, adolescente
gravide etc.
2) optimizarea asistentei medico-sociale a copilului prin:
a) măsuri legislative:
– întărirea legisla ției privind ocrotirea copilului (m ăsuri de prevenire a maltra-
tării, neglijării sau lipsei de ocrotire a copilului);
– implicarea direct ă a autorităț ilor statului în prevenirea și rezolvarea proble-
melor sus men ționate;
– definirea prin lege a obligaț iilor părintești/tutoriale precum și a obliga țiilor
statului privind oc rotirea, sprijinirea și asistența multilateral ă acordate copiilor;
b) măsuri medicale :
– creșterea performan ței serviciilo
r primare de s ănătate precum și a serviciilor
specializate de neo-natologie și pediatrie;
– dezvoltarea depist ării precoce a anomaliilor congenitale, defectelor genetice,
creșterea accesibilit ății gravidelor fa ță de aceste investigaț ii;
– dezvoltarea de ghiduri de practic ă pentru îngrijirea sugarului și a copilului
prescolar;
– programe naț ionale de educaț ie sanitară destinate familiilor cu copii;
– încurajarea al ăptării la sîn;

Medicina social ă și asistenț a socială a persoanelor cu boli cronice și HIV/SIDA
377- prevenția malnutritiei (distribuire de lapt e praf la femeile care nu pot alapta,
de suplimente nutritive și vitamine pentru copii din medii defavorizate etc.);
– întărirea sistemului de supr aveghere epidemiologic ă și preventiv ă (vaccinări,
imunizări, igienă prescolar ă, igienamediului).
c) măsuri educa ționale : educația sanitară a femeii, instruirea p ărinților sau altor
persoane adulte care au în grij ă copii, sensibilizarea asupra situa țiilor care pun în
pericol sănătatea sau via ța copilului etc.

5. Mortalitatea matern ă

Definiție (OMS):
“Decesul unei femei în timpul sarcinii sau într-o perioad ă de 42 zile după terminarea
sa, oricare ar fi durata sau localizarea ei, prin orice cauz ă determinată sau agravat ă
de sarcin ă sau de îngrijirile pe care le-a solicitat, dar nici accidentală, nici
întâmplătoare”
Mortalitatea matern ă se calculeaz ă raportînd num ărul de decese mam ă înre-
gistrate într-o perioad ă de timp definită (semestru, an, deceniu) la num ărul total de
nașteri (vii ș i morți) înregistrat în acee și perioadă de timp.
În mod obi șnuit, mortalitatea matern ă se calculeaz ă la nivelul unui an.
Tabelul 9 arat ă nivelul mortalit ății materne înregistrat în diverse regiuni ale
lumii (Sursa:OMS)
Tabel 9: Mortalitatea matern ă (1995-2000)
Mortalitatea matern ă Regiune Nr. Decese mam ă % (la 100.000 na șteri)
Mondial 529000 400
America Central ă și Caraibe 22000 190
Africa 251000 830
Asia 253000 330
Europa 1700 24
Bulgaria 20 32
Franța 120 17
Italia 25 5
Germania 55 8
Moldova 20 36
România 110 49
Serbia 15 11
Turcia 1000 70
Ukraina 140 35

Răzvan MIFTODE
378
Mortalitatea matern ă Regiune Nr. Decese mam ă % (la 100.000 na șteri)
Ungaria 15 16
Marea Britanie 85 13
SUA 660 17
Iran 1200 76
Irak 2000 5

În perioada 1995-2000, nivelul mortalit ății materne în România a fost de 49
decese la 100000 naș teri (0,49‰), cu mult peste media european ă (0,24‰) ș i chiar față
de țările învecinate.
În 2002, indicele de mortalitate matern ă a fost de 0,22‰, num ărul de decese-
mamă fiind de 75.
Mortalitatea prin avort s-a men ținut la valori mari, România ocupînd, împreun ă
cu Rusia și Letonia, primele 3 locuri.

Cauzele mortalit ății materne:
a) cauze obstetricale directe (generate de complica țiile obstetricale survenite în
sarcină, naștere,lehuzie, secundare interven țiilor medicale, omisiunilor sau
tratamentului incorect); aceast ă categorie cuprinde inclusiv decesele prin
avort. Exemple: hemoragii uter ine, apoplexia utero-placentar ă, distocii severe,
embolia amniotic ă, tromboflebita, septicemia postpartum/abortum etc.
b) cauze obstetricale indirecte ,reprezentate de boli preexistente sarcinii sau
aparute în cursul sarcinii (dar f ără să fie determinate de cauzele obstetricale
directe) și care au fost agravate prin ef ectele fiziologice ale sarcinii.
Exemple: hipertensiunea arterial ă, insuficien ța cardiac ă cronică , diabetul
zaharat, insuficien ța renală cronică, astmul bron șic etc.
Consecin țele mortalit ății materne:
– pierderea prococe de persoane tinere, cu efecte asupra natalităț ii, sporului
natural și duratei medii de via ță;
– traume familiale majore
– risc sporit de institu ționalizare a copiilor orfani

TEME

Care este semnifica ția mortalit ății infantile crescute
Ce domenii ar trebui vizat e într-un posibil program na țional de sc ădere a
mortalității materne