MEDICINA MATERNO-FETALA INTRE CERCETARE FUNDAMENTALA SI SANATATEA REPRODUCTIVA A FEMEII [310994]

TEZĂ DE ABILITARE

Titlu: [anonimizat] A FEMEII

Domeniul:MEDICINA

Autor: Prof.Univ.Dr.Moga Marius Alexandru

UniversitateaTransilvania Brasov

BRAȘOV, 2017

[anonimizat]. Coperta superioara va fi o [anonimizat]

(A) Summary (recomandare CNATDCU: 4000-6000 caractere)

(B) Realizări știintifice și profesionale și planuri de evoluție și dezvoltare a carierei

(B-i) Realizări știintifice și profesionale

Introducere

Mi am inceput cariera profesionala in anul 1989 , dupa absolvirea Facultatii de Medicina Generala din cadrul Universitatii de medicina si Farmacie Cluj Napoca si am devenit medic stagiar la Spitalul judetean Brasov si apoi la Spitalul Clinic Judetean Cluj Napoca pana in anul 1991.In anul 1992 [anonimizat] 1995 in cadrul Universitatii de Medicina si farmacie “Carol Davila” Bucuresti.

Am devenit medic specialist in specializarea Obstetrica Ginecologie in anul 1994 si am ocupat postul de medic specialist la Maternitatea Spitalului Orasenesc Moroieni unde am lucrat timp de 8 luni , pentru ca in octombrie 1995 sa ocup prin concurs postul de medic specialist in cadrul sectiei Obstetrica Ginecologie in cadrul Spitalului Orasenesc Zarnesti.In anul 1999 am devenit medic primar Obstetrica Ginecologie.

Cariera mea universitara a debutat in anul 1998 [anonimizat], dupa care am parcurs toate etapele : sef de lucrari prin concurs in anul 2001 , devenind seful Disciplinei obstetrica ginecologie a [anonimizat] 2004 am fost ales seful Catedrei de Specialitati Chirurgicale a Facultatii de Medicina Brasov iar in anul 2005 am ocupat prin concurs postul de conferentiar universitar si in anul 2014 profesor Universitar.

Sunt doctor in medicina din anul 2004 , [anonimizat] “Osteoporoza in menopauza naturala si artificiala “ sub indrumarea Acad.Prof.Dr.V.Luca.

Din anul 2007 pana in prezent sunt medic sef sectie clinica Obstetrica Ginecologie in cadrul Spitalului Clinic de Obstetrica Ginecologie “ Dr.I.A.Sbarcea” Brasov .

CHAPTER I. [anonimizat] – DEVELOPMENT AND RESEARCH

Specialiștii în medicina maternă și fetală utilizează noi instrumente de diagnosticare și tratament pentru optimizarea rezultatelor îngrijirii și a sarcinii. [anonimizat], au revoluționat gestionarea sarcinii permițând identificarea problemelor necunoscute anterior. Domeniul diagnosticului genetic prenatal a [anonimizat] o înțelegere din ce în ce mai profundă. Chiar mai provocatoare și mai interesante a fost posibilitatea de a efectua proceduri direct asupra fătului pentru a îmbunătăți șansele de supraviețuire sau pentru a evita complicațiile grave după naștere. [anonimizat], care identifică modalități mai bune de evaluare și îngrijire a femeilor însărcinate și a fetusilor lor

Istoricul medicinii materno-fetale

Medicina maternă-fetală a aparut ca subdisciplina a obstetricii in anii 1960. Progresele remarcabile în cercetare și tehnologie au permis medicilor să diagnosticheze și să trateze complicațiile fetale în utero, în timp ce anterior, obstetricienii se bazau doar pe monitorizarea ritmului cardiac fetal și pe rapoartele materne despre mișcarea fetală. Dezvoltarea amniocentezei în 1952, eșantionarea fetală a sângelui în timpul travaliului la începutul anilor 1960, monitorizarea mai precisă a fătului în 1968 și ecografia în timp real în 1971 au dus la intervenția timpurie și la rate mai scăzute de mortalitate [2]. În anul 1963, Albert William Liley a dezvoltat un curs de transfuzii intrauterine pentru incompatibilitatea Rh la National Women's Hospital din Australia, considerat primul tratament fetal [3]. Alte tratamente antenatale, precum administrarea de glucocorticoizi pentru a accelera maturarea pulmonară la nou-născuții cu risc de sindrom de detresă respiratorie, au condus la rezultate mai mari pentru noi nascutii prematur. În consecință, organizațiile au fost dezvoltate pentru a se concentra asupra acestor practici medicale, iar în 1991 a avut loc Primul Congres Internațional de Medicină Perinatală, cand a fost înființată Asociația Mondială a Medicinii Perinatale [2].Domeniul medicinii materno-fetale este unul dintre domeniile cele mai evoluate în medicină, în special în ceea ce privește fătul. Cercetările se desfășoară în domeniul terapiei genelor fetale și a celulelor stem în speranța de a oferi tratament precoce pentru tulburări genetice, [6] chirurgie fetală pentru corectarea malformațiilor congenitale [7] și prevenirea preeclampsiei .

1.2. Contextul actual al natalitatii in Romania si Judetul Brasov

Tranziția demografică a devenit un proces tot mai complex, parte integrantă a procesului de dezvoltare economico-socială, de modernizare a societății. Amploarea acestui proces demografic se oglindește și în componentele sale: tranziția fertilității, tranziția mortalității, urmate de tranziția structurii pe vârste, tranziția nupțialității, tranziția familiei, tranziția urbanizării.

Transformările intervenite după 1989 în sistemul politic, în economie, în viața socială, ca și în mentalitatea oamenilor, au influențat comportamentul demografic al populației. Actuală situație demografică a țării este rezultatul cumulat al evoluției natalității, mortalității și migrației externe. Dacă examinăm dinamica acestor componente putem obseva că scăderea natalității are implicații mai mari, în comparație cu celelalte fenomene, în declinul demografic actual și mai ales pe termen lung și foarte lung, deoarece contribuie la scăderea populației și la deteriorarea structurii pe vârste a acesteia. Scăderea natalității este însoțită de o restructurare a modelului de fertilitate. Dintotdeauna fertilitatea românească a fost una timpurie, cu valorile cele mai ridicate la grupa de vârstă 20-24 ani.

După anul 2000 asistăm la o creștere a ponderii fertilității la vârstele mai mari de 25 ani. În același timp, în mediul urban, curba ratelor de fertilitate s-a îndepărtat deja de modelul timpuriu, având caracteristicile modelului etalat, cu valori mai mari în grupa de vârstă 25-29 ani, aceasta fiind o fază intermediară spre modelul tardiv specific populațiilor vest-europene. Modelul intermediar este adoptat și de populația din mediul rural. Copii mai puțini, de preferință unul, și aduși pe lume la o vârstă mai ridicată devine regula care guvernează comportamentul reproductiv al tânărului cuplu într-o societate ce adoptă rapid sistemul de valori și atitudini al țărilor dezvoltate.

Rata de creștere a populației influențează evoluția economică și socială, care are și impact asupra nivelului de susținere. Toate aspectele corelate cu rata de creștere trebuie să fie bine echilibrate. Prin urmare, componentele care favorizează ritmul de creștere sau nu trebuie studiate: natalitatea și mortalitatea. Prin înțelegerea rolului acestor factori se poate favoriza rata de creștere a populației. Acest proces necesită măsuri timp și nu impetuos, coercitive, asigurând astfel că densitatea populației nu depășește resursele și posibilitățile economice ale acestei națiuni. Mai mult, prin toate mijloacele trebuie să fie contracarate situațiile care cresc mortalitatea, diminuarea natalității sau fertilității. Dintre acești indicatori, teoretic, este mai ușor de influențat natalitatea, în ceea ce privește mortalitatea, există deja măsuri luate la nivel mondial împotriva bolilor și prevenirea măsurilor împotriva bolilor care duc la deces.

Scopul acestui studiu este evidențierea evoluției ratei natalității, a ratei avortului și a mortalității perinatale în Spitalul de Obstetrică și Ginecologie "Dr. I. A. Sbârcea", Brasov prin studiul statistic retrospectiv observațional între 1965-2013. Informațiile au fost colectate din arhivele "Dr. I. Spitalul de Obstetrică și Ginecologie "Spitalul Clinic de Urgență și Ginecologie" Brașov. Baza de date obținută a fost analizată, iar rezultatele au fost corelate cu fiecare element al situației date studiate, care se învecinează cu factori politici și economici. Rezultatele obținute au fost comparate cu alte informații relevante. Datele au fost comparate cu alte date similare din România sau din alte țări, în limitele informațiilor disponibile. Conform statisticilor sociale europene există o tendință descendentă la nivel european, tendință care a început în 1961 cu 7,5 milioane de nașteri până la 5,2 milioane în 2010. [1] Majoritatea statisticilor disponibile raportează situații începând cu anii 1960-1966, deoarece înainte de această perioadă au existat Două perioade distincte: înainte de 1950 și după 1960. După cel de-al doilea război mondial sa înregistrat o creștere a natalității. Ritmul de creștere a fost probabil determinat atât de pace, cât și de un "rebound" natural determinat de decesele cauzate de război. Această perioadă a eliminat preocuparea legată de decimarea Europei între cele două războaie mondiale. [3] Această perioadă ar putea contrazice teoria tranziției demografice formulate de Warren Thompson (1929) și Frank Notestein (1954), care prezise scăderea natalității fie prin intermediul unei fertilități crescute, contracarată de o mortalitate crescută (societatea agricolă), fie de o mortalitate scăzută neopusă Fertilitate scăzută (societatea industrială). [2]

Preocupările încep să apară atunci când fertilitatea scade sub nivelul de înlocuire a generației, adică 2,1 copii. Acest tip de preocupare a început să apară la sfârșitul anului 1966, apoi declinul natalității a început în 1960. [2] Acest declin ar putea fi explicat prin teoria lui Kaa, teoria celei de-a doua tranziții demografice care pretinde schimbarea modelului de familie centrat La copiii cu modelul individualist în care copilul se află pe un loc mai puțin important în familie, cel mai important fiind cariera partenerilor. [4] Tocmai din cauza acestei scăderi din 1966 în România a fost adoptată legea pronatalistă împotriva avorturilor, legea care scrie o pagină neagră în istoria țării noastre din cauza numărului de vieți pierdute cauzate de avorturi disperate făcute în condiții inadecvate.

Din cauza acestei legi, tranziția demografică a durat până în 1990, când această lege a fost abrogată. În acel moment a fost înregistrată o creștere a avorturilor. În Europa de Est, anii '90 au fost o perioadă agitată din cauza schimbărilor politice din România, a problemei din Kosovo, a războiului din Iugoslavia și așa mai departe. Aceste lucruri au determinat această zonă să fie numită "zonă de tranziție" atât din punct de vedere politic, cât și din punct de vedere economic. Schimbările demografice care au avut loc în acest domeniu au fost atribuite tranziției comportamentale cauzate de instalarea anomiei și a libertății prost înțelese. [5] Pentru a evidenția evoluția nașterilor după stabilirea Decretului 770 (Legea avortului), am decis să studiem nașterile după 1965. În 1965, în Braăov a existat un număr mic de nașteri (2726), urmată de o Să crească cu aproximativ 10% în anul următor, creșterea probabil influențată probabil de interesul tot mai mare de a avea un copil. Legea privind avortul determină o creștere de 123,7% din numărul nașterilor, ceea ce conduce la o evoluție verticală a graficului. (Fig.1) În continuare, între 1968 și 1973, ca măsură adaptivă la legea avortului, rata natalității a scăzut constant cu 3,5% pe an. Această scădere poate fi atribuită, pe lângă reacția adaptivă, condiției dure de viață din timpul comunist. Începând cu anul 1973, o creștere a ratei natalității a început și durează aproximativ 8 ani până în 1981 (de la 5500 de nașteri în 1973 la 9503 de nașteri în 1981). Anul 1979 marchează un record în Brașov ca cea mai mare rată a natalității între anii 1965-2013 înregistrată în acel an. (Fig.1) În 1979, creșterea ratei natalității comparativ cu cea din 1966 este de 9593/3020, ceea ce înseamnă o creștere de 317%. Deși creșterea a fost semnificativă, Nicolae Ceasescu nu a fost mulțumit, întărind astfel legea avortului. În ciuda acestui fapt, începând cu 1981, rata natalității a scăzut constant până în 1989, cu aproximativ 2% pe an. După cum era de așteptat, decembrie 1989 determină o scădere a ratei natalității până în 1996, de la 7857 de nașteri înregistrate în 1989 la 3921 înregistrate în 1996, o scădere de 7,15% ceea ce înseamnă o scădere de 3,5 ori mai mult decât în ​​perioada comunistă. În plus, anul 1989 aduce, de asemenea, cea mai mică rată a natalității din 1967 și până în 2013. Apoi, există o perioadă de creștere ușoară, constantă, până în 2006, cu 2,4% pe an, după o nouă scădere până în 2013, ajungând la 4133 de nașteri. Rezumând, în 1966 a fost o rată a natalității de 3020 pe an, rata natalității ajungând la 9593 în 1979, după care a scăzut, în pofida măsurilor luate de comuniști, la 7857 de nașteri în 1989. După ce legea avortului a fost abrogată și legalizarea avortului Rata natalității a înregistrat 4133 în anul 2013. (fig.2) După cum se poate observa din fig. 2, în perioada comunistă (1977-1983) se înregistrează o creștere de la 7577 la 10748, adică 41,8% în 7 ani, rezultând o creștere de 6% pe an. Această creștere poate fi explicată prin cerința partidului de a "crește producția de bebeluși pentru fiecare femeie", cerință aplicată ca măsură coercitivă, nu ca stimulant. Deoarece cererea de decret nu a avut efectul intenționat, legea a forțat în 1984, medicii fiind responsabili de această situație. Întărirea a constat în controale foarte riguroase, medicii nefiind capabili să înceapă intervenția până când nu a fost primită de oficialii că avortul "era legal". Aceste măsuri explică scăderea numărului de avorturi înregistrate în 1984 față de 1983, de la 10403 la 6827, ceea ce înseamnă o scădere cu 34% într-un an, sub nivelul din 1977. Numărul total de avorturi scade treptat până în 1989, 3824. Abrogarea decretului duce la o creștere dramatică a avorturilor care ajung la 21601 în 1990, număr ce crește la 22403 în anul următor. Din 1991 se înregistrează o scădere continuă până în prezent, graficul prezentând o concavitate ascendentă. Inițial, există o pantă ascendentă până în 1999 (3838 avorturi), reprezentând o scădere cu 82,2%, după o perioadă de 14 ani, cu o scădere mai lentă până în 2013 (1578 avorturi), adică o medie de 4,2% pe an. Decretul din 1966 menționează în mod clar: Întreruperea sarcinii este interzisă. [6]

În mod excepțional, avortul a fost permis numai în câteva situații, cum ar fi:

• punerea în pericol a vieții mamei

• boli ereditare sau boli grave

• vârsta mamei> 45 de ani

• sarcină după incest sau viol [6]

A fost considerată infracțiune și pedepsită conform legii penale. Folosind aceste excepții, în perioada comunistă, femeile și medicii au reușit să ofere o formă "legală" avortului, așa cum se poate vedea clar în fig. 3. Evoluția și diagrama avorturilor sunt similare cu situația avorturilor totale (fig.2) care fac parte din ea, dar pantă descrisă pentru perioada 1977-1989 este mai plată. În perioada 1977-1982 numărul avortului a crescut cu 36% (în 6 ani, adică 6% pe an). Începând cu anul 1983, numărul începe să scadă, însă este mai evident în 1986 (o scădere cu 63,8% față de 1985). Acest fapt este dovada controalelor luate la extreme, asigurându-se că toate avorturile respectă legea. Importanța faptului că între 1986 și 1989 a existat o ușoară creștere a avorturilor înseamnă că s-au găsit căi pentru a putea efectua un avort.

brogarea legii avortului și liberalizarea avorturilor au o evoluție accentuată, graficul înregistrând aproape o verticalizare a pantei, respectiv o majorare din 1983 până în 19588 și, respectiv, la 20512 în anul următor (1991). Această situație fără precedent (1990, 1991) poate fi interpretată ca o lipsă totală de interes pentru contracepție, avortul devenind un fel de "contracepție". De asemenea, această situație poate fi cauzată de lipsa educației sau de neînțelegerea liberalizării avortului. Se pare că liberalizarea avortului a avut un impact asupra liberalizării relațiilor interumane și, în special, asupra celor neprotejate, a temerilor legate de dispariția unei sarcini nedorite. În 1992, numărul avorturilor scade cu aproximativ 30% până în 1993, după ce graficul arată ca o pantă cu concavitatea în sus, ceea ce înseamnă că numărul avorturilor scade progresiv și constant până în 2013, când ajunge la 841. Situațiile extreme sunt evidențiate : În 1991, când a fost înregistrat vârful: 20512 și cel minim 841 în 2013. Aceasta reprezintă o scădere normală legată de gradul de civilizație pe care ne propunem.

Rata avortului este calculată ca fiind raportul dintre avorturile la 1000 de nașteri vii. Pentru a face o analiză comparativă, am comparat datele obținute în Braæov cu cele disponibile pentru întreaga țară (România). După cum se observă din fig. 4, rata avortului în Braăov a reprezentat 37-50% din întreaga rată a avortului efectuată în România în perioada 1977-1989. Între 1990 și 1991, cele două rate sunt aproximativ egale, mai târziu rata avortului în Braæov scăzând în perioada comunistă. Aceste rezultate indică fie faptul că la Braăov femeile au folosit mai puțin avortul comparativ cu nașterile, fie că la Brașov a existat un control mai strict al oficialilor în privința avorturilor. Totuși, după decembrie 1989, rezultatele par să favorizeze a doua ipoteză, deoarece diferențele sunt comparabile cu cele înregistrate în 1989. Între 1990 și 1996 (fig.5) rata avortului este mai mare decât rata natalității, confirmând astfel că în această perioadă avorturile Au fost folosite ca "contracepție". Evoluția ratei de avortare este invers proporțională cu rata natalității, ceea ce înseamnă că măsurile aplicate în favoarea nașterilor afectează, de asemenea, avorturile, dar invers. Această proporție inversă, corelată cu regimul politic care exista în România în acel moment, face foarte clar rolul important pe care politica la avut asupra fertilității. [7] În plus, pe lângă legătura clară între avort și rata natalității, trebuie evidențiată sănătatea mamei. În studiul lor, profesorul Dr. David A Grimes și alții, fiind capabili să efectueze avorturi, asigură sănătatea femeilor. [8]

În plus, măsurile educaționale care sprijină contracepția trebuie să fie bine aplicate și, de asemenea, efectele nefolosite de contracepție trebuie să fie bine înțelese, fără a mai menționa posibilitatea dezastrelor obstetricale atunci când se confruntă cu avorturi multiple. Această problemă complexă cauzată de interzicerea avorturilor are efecte traumatizante asupra mamei (aproximativ 150 de decese materne la 100000 de născuți vii – 1989), asupra copilului (mii de copii nedoriti în instituții) și asupra societății care trebuie să asigure condițiile economice și Social, astfel încât integrarea în populație să fie eficientă. [9] Beneficiile abrogării legii privind avortul sunt evidente pentru toate părțile implicate în proces, dar poate cel mai important este faptul că numeroase femei au fost salvate (în 1990 decesele materne au înregistrat 83 decese la 100000 născuți vii, ceea ce înseamnă Aproape jumătate din raportul din 1989). [10] CONCLUZII Evoluția ratei natalității în perioada studiată pornește de la 3020 de nașteri pe an în 1966, rata natalității ajungând la 9593 în 1979, apoi scăzând în ciuda măsurilor luate de comuniști la 7857 de nașteri în 1989. După ce Legea avortului a fost abrogată, Avortul legalizat, registrele de natalitate 4133 în 2013 Rezultatele noastre arată că, în perioada comunismului, avortul din Brașov era sub control strict, ceea ce înseamnă că rata avortului în Brașov a reprezentat 37-50% din întreaga rată a avortului efectuată în România în perioada 1977 – 1989. În perioada anilor 1990 – 1996 rata avortului a fost mai mare decât rata natalității, confirmând faptul că avorturile au fost folosite ca măsuri contraceptive. Singura metodă ipotetică care influențează favorabil evoluția nașterilor este creșterea economică. Astfel, rata totală de fertilitate s-ar ridica peste valoarea minimă de 2,1 astfel asigurând stabilitate socială și economică în viitor.

1.2. Factori de mediu implicati in dezvoltarea anomaliilor congenitale

De-a lungul cercetarii personale am fost interesat si despre cum factorii de mediu influenteaza sarcina si pot produce consecinte pentru viitorul fat.

În timpul sarcinii, atât mama, cât și fatul sunt foarte sensibili la diferite produse chimice, de aceea trebuie protejati de numeroși factori de mediu. În anii 1950, diferiți agenți, inclusiv hormoni și medicamente anticanceroase, au fost raportate succesiv ca fiind teratogene. În 1961, sa constatat că talidomida hipnotică a cauzat phocomelie, numărul victimelor globale depășind zece mii. Acest lucru a declanșat investigarea pe scară largă și cercetarea în domeniul teratogenității. Detecția ulterioară a maladiei fetale Minamata a fost urmată de confirmarea efectului toxic al unui estrogen sintetic (dietilstilbestrol (DES)) asupra fertilității și a organelor de reproducere în anii 1970. Riscul de anomalii embrionare sau fetale cauzate de factorii de mediu variază în mare măsură de stadiul dezvoltării fetale.

Fiecare organ este vulnerabil la malformații atunci când este expus în timpul dezvoltării. In cazul expunerii la factori de mediu teratogeni in faza embrionara, astfel de embrioni devreme mor sau sunt absorbiți sau continuă să se dezvolte în mod normal, în funcție de rezistența efectului nociv. În schimb, expunerea în perioadele de organogeneză și morfogeneză duce la malformații. În timpul perioadei fetale ulterioare, expunerea poate duce fie la moarte, fie la inducerea anomaliilor funcționale.

Toxicitatea asupra reproducerii și dezvoltării poate fi clasificată în trei grupe, în funcție de mecanismul cauzal, care este genetic, de mediu și mixt. Deși malformațiile congenitale cauzate de droguri și substanțe chimice au atras atenția, ele reprezintă doar aproximativ 1% din totalul malformatiilor.

Weinhold et al au sistematizat intr-o cercetare din anul 2009 factorii de mediu si chimici implicati in aparitia anomaliilor fetale , cat si o clasificare a acestora (Tabel 1)

WEINHOLD, Bob. Environmental factors in birth defects: what we need to know. Environmental Health Perspectives, 2009, 117.10: A440.

Environmental Factors in Congenital Abnormalities ,M.A. Moga, L. Ples, N. Bigiu, I. Manitiu, M. Badea Journal of Environmental Protection and Ecology 12, No 3A, 1375–1382 (2011)

În ultimii ani, atenția și resursele sporite au fost aduse în atenție relației dintre mediul înconjurător și bolile congenitale. Aceste boli au fost considerate anterior ca fiind cauzate în principal de cauze genetice. Chiar dacă importanța genelor ca factori în cauzalitate este acceptată, factorii de mediu par să fie implicați la fel de puternic. Având în vedere dificultatea de a evalua cauza și amploarea bolilor congenitale, sunt prezentate metodele de studiere a impactului asupra mediului și se propune o nouă abordare a toxicologiei: evaluarea dozei mici și a expunerii cronice. Accentul este pus pe obiectivele de dezvoltare ca markeri endocrini perturbatori cu posibile efecte teratogene ale compușilor și amestecurilor. Mediul poate avea un impact considerabil asupra mai multor stadii de reproducere, variind de la maturarea organelor și a sistemelor endocrine până la sănătatea întregului organism în curs de dezvoltare. O investigare sistematică și o evaluarea a stării actuale a cunoștințelor privind anomaliile congenitale este, prin urmare, importantă.

Un studiu de caz2 În SUA, pentru mamele expuse cu o lună înainte Și la 3 luni după concepție, un risc semnificativ crescut pentru defectul tubului neural Cu o OR = 1,6 (1,1-2,5) atunci când profesioniștii au aplicat pesticide la casele lor și O OR = 1,5 (1,1-2,1) atunci când au trăit în decurs de 0,25 mile de o recoltă agricolă.

Un studiu norvegian de caz de control3 A arătat o OR = 3,49 (1,34-9,09) pentru hidrocefalie asociată expunerii la locul de muncă în exploatațiile agricole păsări în livezile și Sere și o OR de 2,76 (1,07-7,13) pentru spina bifida.

Un studiu de caz realizat în Spania4 a arătat o asociere între Activitatea agricolă paternă și diverse malformații congenitale, cum ar fi nervii Sistem, cardiovasculare, musculo-scheletice, alte defecte multiple și nespecificate, Decolteuri orale și hipospadias / epispadias. Garcia4 Ulterior definit două expuneri Perioade: perioada de risc acut (tatăl cu 3 luni înainte de concepție și / sau primul tri- Mester de sarcină și mamă cu o lună înainte de concepție și / sau primul trimestru De sarcină) și o perioadă de risc non-acută.

Un alt studiu de control al cazurilor realizat în Finlanda5 A arătat o asociație Între expunerea pesticidelor agricole parentale și defectele de naștere combinate (oro- Crăpăturile feței, sistemul nervos central și defectele scheletice). Ajustat OR pentru

Munca în agricultură în primul trimestru de sarcină a fost de 1,4 (0,9-2,00). pesticide

Utilizate includ 2,4-D, MCPA și dimethoate5 Într-un studiu de cohortă retrospectiv, Crisostomo și Molino6 Expunerile înregistrate Cu 3 luni înainte de concepție până la primul trimestru de sarcină și a arătat că aceasta Utilizatorii convenționali de pesticide din Filipine au fost de 4 ori mai expuși riscului de naștere Defecte (avort spontan, diverse defecte congenitale și livrare prematură), OR = 4.56 (1.21-17.09) decât fermierii care utilizează managementul integrat al dăunătorilor (IPM).

Sherman7 Au raportat date privind patru cazuri care implică un model neobișnuit de naștere Defecte care afecteaza ochiul, urechea, palatul, dintii, inima, picioarele, sfarcurile, organele genitale si creierul.

Fiecare dintre copii a fost expus in utero la un produs pesticid care conține clor- pyrifos. Romero și colab Observate multiple defecte cardiace, colobomuri nervoase bilaterale bilaterale, microftalmie, atrofie cerebrală și cerebelă și anomalii faciale La naștere după o contaminare a mamei, din cauza intrării în câmpul de conopidă a contami- Cu reziduuri de metilmetoxidime, mevinfos și metomil, când Fătul avea vârsta de 4 săptămâni.

Engel și colab , Într-un studiu de cohortă retrospectiv în statul Washington, comparativ Sugari de mame expuse profesional la pesticide cu cele ale mamelor nu Expuse, precum și cele ale mamei ale căror soți erau profesioniști expuse. Ei au descoperit un nivel crescut al defectelor membrelor pentru mame în agricultură Expus (OR = 2,6 (1,1-5,8)). Alte afecțiuni congenitale asociate cu expunerea la pesticide pot fi rezultatul Pe termen scurt sau anomalii funcționale pe termen lung și includ pe cele legate de administrarea intrauterină Întârzierea creșterii (IUGR). Sanborn și alții10 au revizuit 10 lucrări din Europa, Statele Unite, Canada, Mexic și Filipine, pentru a examina asocierea Între expunerea la pesticide și greutatea la naștere, IUGR, "mică pentru vârsta gestațională" și Livrare prematură. Rezultatele acestei revizuiri sugerează că este posibil să fie posibil Asociere între expunerea profesională la substanțele chimice agricole și IUGR.

Un studiu Minnesota11 a arătat cea mai mare rată a unei varietăți de anomalii de naștere, Se situează la 1000 de născuți vii pentru aplicatori de pesticide: 30,0 versus 26,9 pentru general Populației, ratele mai scăzute care apar în regiunile care nu sunt culturi. Ajustat OR pentru toți Anomaliile au fost de 1,41 (1,18-1,69) comparativ cu populația generală.

Un studiu de control al cazurilor12 din Maryland și Virginia (SUA) Societate între mame expuse la orice pesticide în timpul primului trimestru al anului Sarcina, precum și în timpul celor 3 luni precedente și transpunerea marii Artere: OR = 2,0 (1,2-3,3). OR a fost de 2,8 (1,3-7,2) pentru expunerea maternă La erbicide, 4,7 (1,4-12,1) pentru expunerea la rodenticide sub formă de pelete, Pulbere sau imitatori alimentari și 1,5 (0,9-2,6) pentru expunerea la insecticide.

Analiza bivariată a întoarcerii și expunerii venoase pulmonare anormale totale În stilul de viață, hobby-urile și munca au arătat asociere pentru expunerea la pesticide (OR = 2.7 (1.2-6.4) în studiul pentru sugari din Baltimore – Washington (Ref.13).

Esterii ftalat (mai de obicei pur și simplu numiți ftalați) constituie un element esențial

Componenta a multor produse industriale moderne, de la plastic la cosmetice, cum ar fi parfumuri. Ele sunt mai mult sau mai puțin omniprezente în mediul nostru, iar cercetarea are Le-au identificat și în țesuturile umane14. Au fost făcute legături între Efectele membrilor acestei familii chimice, care sunt ED, acționând asupra dezvoltării A genitalei, fiind, de asemenea, corelată cu creșterea incidenței hipospadiaselor în a În funcție de doză15. Alte studii concentrate asupra efectelor genetice ale ftalatilor La animale s-a identificat o legătură cu sindromul de disgezism masculin (MDS) (Ref.

16), iar o altă lucrare recentă a identificat ținte genetice noi de expunere in utero phthalates17. Una dintre căile care se consideră a fi afectată este cea normală Dezvoltarea celulelor Sertoli, conducând la MDS. Incidența diferitelor anomalii congenitale, cum ar fi criptorchidismul18 Și hipospadias19, au fost considerate de către autori și au fost preocupați dacă Modificările observate în MDS pot fi cuantificate și cum să se facă diferența între acestea De mediu și de motive genetice în acest context.

STUDIU EXPERIMENTAL

In acest studiu am evaluat situația nașterilor, a complicațiilor la naștere și a malformatiilor în județul Brașov. Cercetarea neonatală a fost extinsă nu numai la prematuri ci si la nou-născuții la termen si cei mici pentru vârsta gestațională (SGA) . Studiul a fost efectuat in cadrul Unitatii de Neonatologie din Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie din Brașov și a inclus 12 651 nou-născuți. Acesti nou-născuți provin din 4326 de nașteri în 2001, 4271 de nașteri in 2002 și 4054 de nașteri în anul 2008 , înregistrati în Spitalul Clinic din Obstetrică și Ginecologie Brașov.

În aceste grupuri anuale (2001, 2002 și 2008) am evaluat ponderea, morbiditatea și mortalitatea și trei tipuri de malformații mai frecvente: cardiace, a tubului neural și genitale masculine. Aceste trei tipuri de malformații sunt citate in literatura ca fiind legate de expunerea la factorii de mediu. De la început, am subdivizat numărul total de sugari în 4 grupe, Încercarea de a observa, de asemenea, impactul greutății la nastere asupra starii de dezvoltare morfologica:

– grupa I: nou-născuții prematur;

– grupa II: greutate mică pentru vârsta gestațională (SGA);

– grupa III: nou-născuți cu greutate normală;

– grupa IV: greutate mare pentru vârsta gestațională (LGA).

Principalele cauze de morbiditate în grupurile studiate mai sus au fost:

– grupa I: sindrom de detresă respiratorie;

– grupa II: tahipnee tranzitorie a nou-născutului;

– grupa III: traumă obstetricla;

– grupul IV: hipoglicemie neonatală.

Am observat o creștere proporțională a sindromului de detresa respiratorie cu gradul de prematuritate, ajungând la 100% in cazul nou nascutilor cu greutate < 1000 g.

Rata mortalității perinatale a fost de 4,4 ‰ în 2001, de 3,9 ‰ în 2002 și de 8,387 ‰ in 2008. Principala cauză a mortalității a fost prematuritatea și complicațiile acesteia. În ceea ce privesc malformațiile relevante pentru factorii de mediu potențiali, pentru studiul acesta , am exemplificat următoarele date prezentate în tabelul 1.

Stabilirea unei legături de cauzalitate între expunerea la pesticide și patologiile malformative este dificila. Au fost demonstrate asocieri semnificative între expunerile in utero la pesticide și la diverse malformații congenitale sau disfuncții congenitale .

Datele din literatura de specialitate au aratat că sunt implicate nu numai un număr limitat de poluanți care sunt teratogeni (de exemplu, plumb, mercur),cat si faptul că numărul de anomalii congenitale asociat cu expunerile zilnice la factorii de mediu sunt in continua crestere . In aceasta categorie este inclusa expunerea la plumb și la nitrații din apa de băut, expunerea la factorii de mediu teratogeni a persoanelor care locuiesc în apropierea locurilor de depozitare a deșeurilor și expunerea la pesticide.

Unul din efectele poluarii mediului înconjurător în ceea ce privește creșterea și dezvoltarea fătului este reprezentata de întârzierea de crestere intrauterina la fetii populatiei feminine expuse la acest factori de mediu. Creșterea și dezvoltarea intrauterină fetală pot fi interferate prin intermediul vascular si al căilor metabolice de catre poluanții din mediul inconjurator. evironmental. Restricția de creștere intrauterină poate fi diagnosticată pe parcursul sarcinii prin ultrasonografie (Examen ecografic si Doppler) sau metode biochimice ( estriol ).

Numărul cazurilor de spina bifida și anencefalie sunt mai mici sau excepționale datorita unei supravegheri mai bune a sarcinii in trimestrul I prin dublu si triplu test si prin tehnicile ultrasonografice.

Numărul avorturilor terapeutice cu aceste indicații fetale a crescut între anii 2000-2008, fiind si tendința identificata în literatura de specialitate.

Am identificat in schimb o rata crescuta a malformațiilor genitale masculine , fiind cunoscuta asocierea acestora cu determinismul mediului inconjurator.Am idetificat diferite tipuri de hipospadias, dar și criptorhidism. Aceste două malformatii nu sunt detectabile prin investigațiile ecografice de rutină.Numărul acestor malformații este mai mult decât dublu între 2001-2008. Incidența in crestere a hipospadiasului și criptorhidismului a fost identificat mai frecvent in tarile industrializate.

Cuplurile care se pregătesc pentru sarcina ar trebui să fie conștienti de eventualii poluanți teratogeni din mediul inconjurator (medicamente, utilizarea pesticidelor). Unii poluanți pot afecta sănătatea copiilor atât după expunere pre cat si și post-conceptuală. Efecte asupra sănătății apar uneori după o perioadă lungă de latență. Industria ar trebui să continue să testeze, în mod sistematic, noi substanțe chimice pentru anomalii congenitale. Direcția de mediu a OCDE (1995, 2004) A publicat o serie de documente care oferă orientări privind aspectele metodologice, interpretarea datelor și strategia de testare a substanțelor chimice. Rezultatele acestei analize sugerează că ar putea exista o posibilă asociere intre expunerea profesională la substanțele chimice agricole și IUGR, insa nevoie de un proiect de studiu mai avansat care să includă măsurători precise. S-au demonstrat asociații semnificative între expunerile in utero la pesticide și diverse malformații congenitale Expunerea la toate pesticidele utilizate în mod obișnuit – fenoxerbicide, fosfații, carbamații și piretrinele – a arătat asocieri pozitive cu efecte negative asupra sănătății.

.2.Screening-ul si diagnosticul anomaliilor cromozomiale si malformatiile fetale si ale anexelor

Anomaliile fetale au o incidenta de 3 până la 5% [E. Garne, H. Dolk, M. Loane, and P. A. Boyd, “EUROCAT website data on prenatal detection rates of congenital anomalies,” Journal of Medical Screening, vol. 17, no. 2, pp. 97–98, 2010] , din acest motiv investigatiile privind malformatiile fetale au fost îmbunătățită treptat datorita progresului tehnologiei imagistice. Standardul screeningului fetal este reprezentat in majoritatea țărilor de ecografia de trimestrul al doilea, între 18 și 22 de săptămâni. Totuși, pregresele recente in cee ace priveste medicina materno-fetala prezintă o îmbunătățire semnificativă în detectarea anomaliilor fetale în primul trimestru de sarcină [A. Syngelaki, T. Chelemen, T. Dagklis, L. Allan, and K. H. Nicolaides, “Challenges in the diagnosis of fetal non-chromosomal abnormalities at 11–13 weeks,” Prenatal Diagnosis, vol. 31, no. 1, pp. 90–102, 2011]. Inca din trimestrul 1 pot fi identificate o serie de anomalii : a sistemului nervos central, cord, perete abdominal anterior, tract urinar și anomalii ale scheletului . Beneficiile clare ale screening-lui ultrasonografic din primul trimestru sunt detectarea timpurie și excluderea anomaliilor congenitale majore incompatibile cu viața .

Studiile recente au accentuat eficacitatea screening-lui de trimestru 1 [R. Becker, L. Schmitz, S. Kilavuz, M. Stumm, R.-D. Wegner, and U. Bittner, “‘Normal’ nuchal translucency: a justification to refrain from detailed scan? Analysis of 6858 cases with special reference to ethical aspects,” Prenatal Diagnosis, vol. 32, no. 6, pp. 550–556, 2012] ca acesta nu se limitează doar la detectarea grosimii nuchale crescute (NT) , identificandu-se un număr semnificativ de anomalii fetale la fetii cu NT normal concluzia generala fiind ca , chiar si atunci cand exista o NT cu dimensiuni normale , trebuie effectuate atat screening-ul de trimestru I cat și o ecocardiografie fetală.

Numeroase patologii genetice pot fi detectate in trimestrul I sau II utilizand numeroase tehnici invasive si neinvazive , tehnici care au progresat in ultimul deceniu . Aceste investigatii sunt enumerate in figura de mai jos.

In continuare va voi prezenta cateva din cele mai relevante studii personale in ceea ce priveste diagnosticul anomaliilor fetale si ale anexelor.

O varietate de anomalii congenitale pot apărea în timpul dezvoltării embriologice a tractului gastro-intestinal. Aceste malformații sunt reprezentate în principal de lumenizarea anormală care include stenoză și atrezie, duplicări, rotație anormală sau fixare și defecte abdominale. De asemenea, se întâlnesc și malformațiile asociate cu persistența structurilor embrionare, cum ar fi diverticulul Meckel sau formarea anormală a unor regiuni specifice ale tractului gastrointestinal, cum ar fi microgastria [6,19]. Malformațiile gastrointestinale sunt situate la limita dintre embriologie și patologie, Astfel încât acestea diferă de leziunile postnatale atât prin modul în care s-au dezvoltat, cât și prin momentul în care acestea apar [2,13,18]. Majoritatea acestor malformații sunt însoțite la naștere printr-o varietate de simptome, cum ar fi vărsăturile, lipsa sau meconiul întârziat, dificultatea alimentării. Apariția înaltă a malformațiilor gastrointestinale sugerează că este necesară o evaluare atentă pentru a nu omite anomaliile asociate. [3]

Scopul studiului a fost de a evalua incidența malformațiilor gastrointestinale embriofetale diagnosticate la Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie Dr. I. A. Sbarcea Brașov.

Studiul retrospectiv a fost efectuat la Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie Dr. I. A. Sbarcea Brașov. Studiul include 46 de cazuri diagnosticate cu malformații ale tractului digestiv în perioada 1 ianuarie 2005 – 31 decembrie 2014. Datele au fost obținute din jurnalele de naștere și din diagramele pacientului și compilate într-o bază de date care urmează să fie utilizată pentru acest studiu. Rezultatele statistice și reprezentările grafice au fost finalizate cu utilizarea programului Microsoft Excel. Examinările au fost efectuate inițial de către mai mulți obstetricieni, dar când a fost identificată o anomalie, femeile au fost trimise și scanate de un examinator experimentat în ecografie din spitalul nostru.

În perioada de studiu, în Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie Dr. I. A. Sbarcea Brașov, s-au înregistrat 44969 sugari, dintre care 3432 (7,63%) au prezentat diverse tipuri de malformații congenitale. Incidența malformațiilor a scăzut de la 482 (9,82%) în 2006 la 194 (4,55%) în 2014.

În ceea ce privește malformațiile gastro-intestinale, se poate observa o scădere a trendului, deoarece incidența maximă este în 2005 (0,15%) și 2006 (0,14%). În figura 1 se poate observa incidența malformațiilor congenitale și malformațiilor tractului gastro-intestinal.

Figure 1. Incidence of congenital malformations and gastrointestinal tract malformations

Anomaliile au variat de la malformații minore la cele mai severe, incompatibile cu viața. Din cele 46 de cazuri de malformații ale tractului digestiv, cele mai frecvente înregistrări au fost stenoza duodenală sau atrezia. Din numărul total de copii născuți cu malformații ale tractului digestiv am identificat 8 (17,39%) cazuri de stenoză duodenală, 6 (13,04%) cazuri de atrezie duodenală, 4 (8,70%) cazuri de atrezie esofagiană fără fistula transesofagiană, 4 (8,70% ) Cazuri de hernie diafragmatică, 3 (6,52%) cazuri de anus imperforat și 3 (6,52%) cazuri de boală Hirschsprung, 5 cazuri de gastroschiză (10,85%) și 3 cazuri de omfalcocelu (6,52%).

Figure 2. Distribution of gastrointestinal congenital anomalies

Cele mai frecvente malformații au fost localizate în duoden. Două dintre cazurile cu atrezie duodenală s-au dovedit a fi asociate, de asemenea, cu sindromul Down.

Pacienții din grupul studiat au provenit mai ales din mediul urban (60,87% – 28 pacienți), în timp ce din mediul rural doar 39,13% dintre pacienți au fost înregistrați (18 pacienți), așa cum se poate vedea în figura 3.

Figure 3.Distribution of cases according to the residence area

Trebuie remarcat faptul că un număr mare de cazuri provin din mediul urban. Aceasta indică o posibilă corelare între malformații și expunerea frecventă la factorii de declanșare.

Un număr semnificativ de femei gravide cu fetuși malformați nu au fost înregistrați de niciun îngrijitor medical în timpul sarcinii 34 (73,91%) pacienți.

În timpul studiului, sa încercat stabilirea unei relații de cauzalitate între diferiți factori materni (istoricul cazurilor obstetricale, grupul sanguin, Rh, fumatul, consumul de vitamine) și factorii fetali (sex, greutate la naștere, scor Apgar) Malformații ale tractului gastro-intestinal. Analiza a arătat că vârsta pacienților era între 15 și 42 de ani, iar majoritatea fetusilor cu malformații embriofetale digestive aveau mame tinere cu vârsta între 24 și 33 de ani, vârsta medie fiind de 27,5.

Cele mai multe cazuri de malformații digestive au fost găsite la femeile care aveau prima sau a doua sarcină, reprezentând un procent de 60,8% din totalul copiilor născuți cu malformații ale tractului digestiv.

Raportate la vârsta gestațională, 26 (56,52%) dintre sugari au fost premature, între 32 și 37 de săptămâni de gestație. Din totalul cazurilor diagnosticate cu malformații ale tractului gastrointestinal, un număr de 9 cazuri (19,57%) au o greutate de peste 3000 g, 11 (23,91%) cazuri au avut greutatea între 2500 și 3000 g, 18 cazuri (39,11%) între 1500-2500 Gr și 8 (17,39%) au o greutate sub 1500 g, așa cum se poate vedea în Figura 4.

Figure 4.Distribution of the cases with digestive congenital malformation according to the birth weight

Grupul de studiu a fost de asemenea evaluat din perspectiva scorului Apgar și sa stabilit că 80,4% dintre copii au avut un scor între 8 și 9. Au fost înregistrate și câteva cazuri de copii cu un scor între 7 și 6 (19,56%) datorită malformațiilor severe, cum ar fi atrezia esofagiană cu fistula traheo-esofagiană, fistula traheo-esofagiană fără atrezie esofagiană sau hernie hiatală. Studiul a concluzionat de asemenea că malformațiile gastrointestinale au o incidență mai mare la bărbați (62,81%).

În funcție de factorii de risc pentru mediu, fumatul și consumul de vitamine au fost, de asemenea, studiate. Un procent de 36,96% au fost raportate pentru a fuma. Consumul de vitamine în timpul sarcinii a fost identificat la 65,22% dintre femei.

Acest subiect este discutat pe scară largă într-o varietate de jurnale științifice, datorită importanței deosebite a diagnosticului și tratamentului cât mai rapid și cât mai eficient posibil, reducând astfel morbiditatea și mortalitatea la sugarii cu malformații ale tractului digestiv [16]. În acest scop, în 1980, în Europa, a fost dezvoltat un sistem de supraveghere epidemiologică – EUROCAT [5,7]. Incidența acestor anomalii variază de la o țară la alta, însă se menține constant în jurul valorii de 5% până la 10% în majoritatea rapoartelor [1,11].

Un studiu similar a fost realizat de Universitatea din Pecs, Ungaria. Are obiectul prevalenței malformațiilor gastro-intestinale pe o perioadă de 14 ani (1987-2000). Rezultatele studiului au concluzionat că din 4241 de copii îngrijiți în Departamentul de Pediatrie, 304 au prezentat malformații gastro-intestinale (din care 133 de cazuri au avut anomalii asociate). Cea mai frecventă malformație a fost atrezia esofagiană cu 18,75%, comparativ cu 10,77% înregistrată în Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie Dr. I. A. Sbarcea Brașov. În ceea ce privește greutatea fetusurilor născute cu malformații ale tractului GI, ambele studii au arătat că mai mult de jumătate dintre ele au avut greutăți mai mici de 2500 g, care prezintă o restricție de creștere intrauterină [17]. Khoury et al investighează relația dintre malformațiile congenitale Și restricție de creștere intrauterină, demonstrând că 22,3% dintre sugari au prezentat atât diagnostice la naștere, cu mențiunea că stenoza pilorică nu a fost asociată cu o restricție excesivă de creștere intrauterină. Frecvența IUGR crește cu numărul de defecte la sugari cu malformații multiple [10].

Un alt studiu, realizat în două zone de dezvoltare din România, într-o perioadă de 5 ani (2003-2007), a monitorizat prevalența diferitelor tipuri de malformații embriofetale. Datele privind tipul de malformații ale tractului digestiv la sugari au fost înregistrate pentru ambele regiuni și au fost comparate cu numărul de copii născuți înregistrați în baza de date a Institutului Național de Statistică [8]. Astfel, sa constatat că din întregul lot de 1460 de cazuri, marea majoritate (35%, adică 511 cazuri) au fost identificate ca malformații ale tractului digestiv din care: atrezie biliară – 15 cazuri, atrezie esofagiană – 58 cazuri, Meckel diverticulum – 23 cazuri, defecte congenitale ale peretelui abdominal – 120 cazuri, hernie diafragmatică – 18 cazuri, malformații anorectale – 57 cazuri, megacolon – 34 cazuri, stenoză duodenală – 94 cazuri [20]. Studiul concluzionează că patologia cea mai comună este defectul congenital al peretelui abdominal, urmat îndeaproape de malformația duodenală. Aceeași concluzie rezultă din studiul efectuat la Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie Dr. I. A. Sbarcea Brașov.

După cum sa menționat, studiul incidenței anomaliilor tractului gastrointestinal a reprezentat un subiect de studiu pentru un număr mare de recenzii clinice. Este totuși important să studiem incidența acestor malformații în dinamică. Departamentul de Chirurgie Pediatrică din Universitatea Keimyung din Coreea a realizat o revizuire clinică pe 343 sugari și copii diagnosticați și tratați chirurgical în instalația lor pentru anomalii gastro-intestinale congenitale. Perioada studiului a variat între ianuarie 1988 și decembrie 1991. Concluziile studiului au fost că cel mai mare număr de cazuri a avut anomalii legate de stomac (87 de cazuri – 25,4%). Un număr mare de cazuri au fost raportate și în cazul anomaliilor anusului (80 cazuri -23,3%), urmate de colon (63 cazuri – 18,4%) și tract biliar (38 cazuri – 11,1%). Stenoza hipertrofică pilorică congenitală a fost găsită a fi cea mai comună anomalie congenitală (87 cazuri – 25,4%). De asemenea, comun a fost anusul imperforat (70 cazuri – 20,4%), urmat de megacolon congenital (63 cazuri – 18,4%). Vârstele sugarilor au fost între 2 săptămâni și 3 luni. Este important de menționat că această revizuire concluzionează de asemenea că incidența malformațiilor gastrointestinale este mai mare la bărbați decât la femei [15].

Diferențele care apar între anomaliile tractului digestiv pot fi observate în diverse locații de pe glob sau la nivel regional, în aceeași țară, ceea ce aruncă o lumină asupra factorilor geografici, culturali, educaționali și de mediu care ar putea influența dezvoltarea unor astfel de anomalii .

Un alt aspect de importanță majoră studiat în literatură este reprezentat de factorii care determină sau influențează dezvoltarea malformațiilor tractului digestiv [9]. Din toți factorii externi analizați, fumatul a avut un impact mai mare, deoarece sa înregistrat într-o creștere a proporției dintre mamele sugarilor cu malformații ale tractului gastro-intestinal. Această constatare este corelată cu concluziile din alte studii [12,14].

După ce o malformație gastrointestinală a fost descoperită prin teste cu ultrasunete și confirmată prin date clinice și paraclinice, consilierea cuplului pentru a putea lua cea mai bună decizie este necesară [4]. Atunci când se ia o decizie terapeutică, o echipă medicală multidisciplinară trebuie să contribuie, indiferent de gravitatea malformației. Această echipă ar trebui să fie compusă dintr-un obstetrician, un neonatolog, un genetician și un psiholog, iar decizia părinților ar trebui respectată. Frecvența malformațiilor embriofetale gastrointestinale identificate în acest studiu, în perioada 2005-2014, a fost de 0,10% . Incidența acestor cazuri a fost constantă în decursul perioadei de 10 ani a studiului, cu excepția anului 2010, când sa înregistrat o creștere a numărului de cazuri. Îngrijirea prenatală pentru femeile gravide, inclusiv testele de screening și ultrasunete, este esențială pentru diagnosticarea malformațiilor gastro-intestinale. În ceea ce privește originea ecologică, trebuie remarcat faptul că un număr mare de cazuri provin din mediul urban. Aceasta indică o posibilă corelare între malformații și expunerea frecventă la factorii de declanșare. Un factor care contribuie la creșterea malformațiilor gastrointestinale este și nivelul de educație al femeilor însărcinate, deoarece mulți dintre ei nu cer consultări prenatale.

Limitarea studiului a fost lipsa informațiilor privind rezultatele postnatale ale nou-născutului diagnosticat cu patologii gastro-intestinale, mai ales pentru că au urmat tratament chirurgical în spitale din altă zonă decât Brașov.

Direcțiile viitoare ale studiului includ: analiza și prevenirea factorilor de risc pentru anomaliile gastro-intestinale congenitale și identificarea factorilor de risc care influențează rezultatele.

Congenital diaphragmatic hernia – a case report . M. Moga , C. Anastasiu , C. Arvãtescu , A. Mironescu Archives of the Balkan Medical Union vol. 48, no. 4, pp. 431-434 2013

Hernia diafragmatică congenitală reprezinta prezența unui defect în diafragma, care permite hernierea viscerelor abdominale în torace. Mortalitatea este rezultatul hipertensiunii pulmonare persistente și insuficienței respiratorii datorate vaselor pulmonare anormale și plămânilor hipoplazici și este de aproximativ 60% în majoritatea studiilor. Etiologia este în mare parte necunoscută, însă defectul este cauzat de separarea întreruptă a compartimentelor abdominale și toracice. Incidența este foarte scăzută, aproximativ 1 la fiecare 2500 de nașteri. Deși diagnosticul ultrasonografic CDH este relativ ușor, un protocol viabil pentru evaluarea rezultatelor fetale este departe de a fi perfect. Parametrii biometrici sunt: diametrul plămânului fetal, dimensiunea arterelor pulmonare fetale și raportul diametru pulmonar / circumferința toracică s-au. În clinica noastră și utilizat pe scară largă este raportul pulmonar-cap (LHR) pentru predicția antenatală a rezultatului fetal. RMN-ul este mai sensibil în detectarea CDH și s-a dovedit utilă o corelație între LHR și volumul pulmonar determinat prin RMN. Datorită lipsei unui protocol viabil de evaluare a rezultatului fetal, este aproape imposibil să se creeze un protocol viabil pentru abordarea CDH. În literatura de specialitate metodele de abordare variază de la terminarea sarcinilor până la cel mai recent FETO (obstrucție fetoscopică traheală). Acest raport de caz urmărește să tragă un semnal de alarmă în importanța unui protocol viabil pentru evaluarea antenatală a CDH și, în același timp, să sublinieze importanța unei bune evaluări interdisciplinare antenatale a acestor cazuri pentru rezultatul fetal.

CAZ 1

A.I.L. Femeie de 20 de ani, I Gesta I Para, care prezintă, în spitalul nostru, aproximativ 29 de săptămâni de gestație cu contracții dureroase, incepute in urma cu două ore. Acesta a fost primul ei examen medical în timpul acestei sarcini. Istoricul său ginecologic: menarche vârstă 12 ani, menstruație reglată la 28 de zile, cu 3 zile de sângerare și fără spumă intermenstruală. Istoricul medical trecut a dezvăluit pietre la rinichi. Istoricul familiei sale este: tată cu diabet de tip 1 și mamă cu tensiune arterială crescută. Nu avea medicamente la momentul admiterii, fără alergii cunoscute. Nu era fumător sau consumator de alcool. La examenul fizic este alertă și are un disconfort moderat cu contracții dureroase, examenul local evidențiază un uter gravidic corespunzător 29 săptămâni de gestație, examenul vaginal relevă un cervix lung într-o poziție posterioară. Testul non-stress arată o frecvență cardiacă fetală cu linia de bază de 140 de ani cu accelerații și contracții uterine rare. Este admisă la Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie "IA Sbarcea", iar tratamentul tocolitic a început. Examenul cu ultrasunete (figura 1) a arătat un fetus cu biometrie care corespunde la 29 de săptămâni de gestație cu o hernie diafragmatică situată pe partea stângă. În torace s-ar putea vedea proeminență din abdomenul splinului, intestinului și întregului stomac. De asemenea, s-ar putea observa schimbarea mediastinului pe partea dreaptă, inima puternic împinsă în partea dreaptă (fig.2). Plămânul stâng a fost aproape absent, cu doar câteva țesuturi mici situate în partea superioară a hemitoraxului stâng, pulmonul drept avea 48/42 mm. LHR a fost 0,82. Nu s-au evidențiat alte anomalii structurale la examenul cu ultrasunete, iar examenul Doppler era în limite normale. Sub tratament, evoluția a fost bună și pacientul a fost externat 3 zile mai târziu. Un alt examen cu ultrasunete a fost efectuat la 35 săptămâni de gestație și a arătat o LHR – 0,73 scăzută, fără alte anomalii structurale. A fost efectuată corticoterapia profilactică. Pacientul a fost internat din nou la 37 de săptămâni de gestație pentru contracții uterine dureroase, ultrasunetele au arătat un LHR de 0,69. Analiza urinară a evidențiat o infecție urinară cu Enterococcus Faecalis și a început tratamentul cu antibiotice. La 39 de săptămâni de gestație, prin secțiune cezariană sa născut un copil de 3300g cu un scor APGAR de 8 la 1 minut și de 7 la 5 minute. Copilul a fost intubat traheal și gastric, a fost instalat un PEV hidroelectrolitic și a fost transferat la Clinica de Chirurgie Pediatrică din Brașov. Examenul cu ultrasunete al bebelușului a scos în evidență splină, intestin și întregul stomac în torace, mediastin și inima împinsă în partea dreaptă.

Figure 1 – Transverse axial sonogram at 35 weeks of gestation. The heart is pushed to the right, the right lung is compressed, the stomach and the bowel could be seen in the thorax. The left lung is not visible

Figure 2 – Longitudinal plane of section at 35 weeks of gestation. The left diaphragm could be seen only on the right side, the liver is in the abdomen, the stomach and bowel could be seen in the thorax, a small left lung could also be seen

Scanarea pulmonară RX a arătat niveluri de aer-lichid pe hemithoraxul stâng. Două zile mai târziu, o laparotomie exploratorie a arătat o CDH din partea stângă printr-un defect diafragmatic de dimensiuni medii (aprox 5 cm). Viscerele abdominale: stomacul, intestinul subțire, colonul și splina găsite în torace au fost relocate în abdomen, defectul diafragmatic a fost suturat cu fire de formă "U". Au fost descoperite multiple splinturi mici de acces în spațiul parieto-colic. Anexa a fost, de asemenea, îndepărtată chirurgical. Un tub de drenaj a fost plasat în toracele stângi. În cea de-a patra zi postoperator, statutul general și, de asemenea, starea respiratorie se prăbușesc brusc. Examenul RX dezvăluie prezența stomacului în torace. Sa efectuat o reintervenție, iar laparotomia exploratorie a arătat stomacul prezent în torace prin hiatusul esofagului. Stomacul a fost relocat, iar defectul diafragmatic a fost suturat. Evoluția postoperatorie a fost bună, scurgerea a fost îndepărtată 5 zile mai târziu, iar după 2 săptămâni copilul a fost evacuat din unitatea de terapie intensivă neonatală. DISCUȚIE Cazul descris ridică o serie de probleme privind stadiul actual al cunoașterii și mijloacele de diagnosticare și tratament al CDH: – CDH este greu de diagnosticat atât în ​​defectul diafragmatic cât și în patologia asociată. În prezent, doar 15-20% din toate CDH au o cauză cunoscută pentru defectul diafragmatic, restul de 80-85% au o etiologie necunoscută. [1; 2] – CDH este izolat în proporție de 50-60% și în 40-50% este asociat cu alte patologii. Mijloacele diagnosticului genetic antenatal se bazează încă pe analiza cromozomală standard. Testele moleculare genetice nu sunt disponibile în laboratoarele clinice, iar mutația unei singure gene este greu de diagnosticat. [3] În acest caz, primul examen medical a fost efectuat la 29 săptămâni de gestație. Testele genetice nu au fost disponibile și anamneza nu a evidențiat o istorie a mutației genetice în familia pacientului. Prin urmare, putem concluziona că avem un caz izolat de CDH, de etiologie necunoscută.

Analiza genetică și consilierea genetică a acestui pacient vor fi, bineînțeles, scopul unui studiu viitor. CDH este de obicei diagnosticată prin ultrasunete standard între 16-18 săptămâni de gestație – peste 50% din totalul CDH [5]. Criteriile ecografice pentru diagnosticarea CDH sunt: ​​1. proeminența viscera abdominală în torace, cu sau fără splină sau ficat; 2. absența stomacului umplut cu lichid în poziția obișnuită în abdomen; – schimbarea mediastinală pe o parte. [6; 7] De asemenea, în ceea ce privește examinarea cu ultrasunete antenatală a CDH, raportul pulmonar-cap (LHR) are o importanță diagnostică și prognostică. Un LHR mai mare de 1,4 prezintă o bună suprafață pulmonară și un prognostic bun. Un LHR mai mic de 1,0, în special mai mic de 0,6, indică un prognostic slab. [8] Ecografia este de asemenea utilă pentru evaluarea diferitelor vase de sânge, în special a poziției anormale a portalului și a venelor ombilicale. Există, de asemenea, un grad ridicat de asociere între CDH și polihidramini. Fetal scanarea IRM obține încredere în diagnosticul de CDH. IRM confirmă poziția viscerală și poate măsura proeminența lor în torace. Prin IRM este posibilă și evaluarea volumelor pulmonare și a gradului de hipoplazie pulmonară. Au fost făcute corelații între LHR și volumul pulmonar determinate de RMN pentru evaluarea prognosticului fetal. În prezent, RMN pare să fie mai precis decât ultrasunetele în evaluarea prognosticului CDH. Pober și col. Publicat în 2010 un algoritm de diagnostic antenatal al CDH: 1. Ulrasound de înaltă rezoluție, 2. RMN fetal, 3. Analiza cromozomală a celulelor obținute prin amniocenteză, 4. Hibridizarea genomică comparativă (dacă există alte anomalii). În cazul nostru, CDH a fost plasat posterolateral – un CDH Bochdalek pe partea stângă. Literatura studiată relevă o incidență de 80-90% a CDH posterolaterală în toate cazurile de CDH și o incidență a CDH din partea stângă de 85%. Diagnosticul diferențial al CDH include: sechestrarea bronhopulmonară, malformația adenomatoidă chistică a plămânului, chisturile bronhogenice. Morbiditatea și mortalitatea sunt încă ridicate. Datele din literatura de specialitate arată o mortalitate între 40-60%. În cazul nostru de Bochdalek CDH rata de supraviețuire este de 80%. În acest caz, factorii prognostici relevanți sunt: ​​CDH este izolat, defectul diafragmatic este mediu (aproximativ 5 cm), partea stângă a herniei, ficatul care rămâne în abdomen, prezența sacului pleuroperitoneal și hipertensiunea pulmonară Este moderată. Tratamentul CDH rămâne mare provocare. În câteva spitale din întreaga lume se utilizează FETO (obstrucție fetoscopică traheală) la fetușii cu CDH. După obstrucția traheală, presiunea crește datorită fluidului produs în mod normal de către plămâni, iar această presiune menține deschiderea căilor respiratorii și ajută la dezvoltarea pulmonară care duce la hiperplazia și distensia pulmonară. În România, această tehnică este încă de aplicat, de aceea este deosebit de importantă o bună evaluare antenatală și o administrare corectă a nou-născutului cu CDH. Mortalitatea nu este legată de CDH însăși, ci de insuficiența respiratorie gravă a nou-născutului, cauzată de plămânul hipoplazic și de rezistența pulmonară crescută. Stabilizarea respiratorie a nou-născutului cu CDH este o mare provocare pentru echipa neonatală de medici. Standardul optim pentru managementul nou-născutului este: 1. intubarea traheală promptă a nou-născutului, chiar din sala de operație; 2. ventilația copilului trebuie să fie continuă (în anii 90 a fost folosită o ventilație agresivă, Dar astăzi se preferă ventilația cu frecvență înaltă și presiune normală), 3. oxigenarea prin membrană extracorporală folosită astăzi pentru terapia de urgență a nou-născutului, este provocată de tot mai multe studii; 4. tratamentul hipertensiunii pulmonare este un scop nou În medicina modernă; Se utilizează oxidul de azot [9] sau surfactantul [10; 11].

Scopul supraviețuirii nou-născutului este stabilizarea funcțiilor vitale înainte de operație. Dacă bebelușul nu este stabil în respirație, intervenția chirurgicală se face în majoritatea cazurilor în zadar, crescând doar rata mortalității. 6. Dacă nou-născutul are funcții vitale stabile, operația ar putea fi întârziată până la 7-10 zile. Abordarea CDH ar putea fi laparotomia mediană (cea mai utilizată în caz de urgență), toracotomie sau cele mai recente tehnici minime invazive. Abordarea toracoscopică a CDH Bochdalek câștigă teren. Închiderea defectului diafragmatic mare ar putea fi o problemă datorită presiunii crescute în țesut. În mod obișnuit, închiderea defectelor mici până la defectele medii se face cu fire de formă "U", dar poate fi utilizată și o plasă de politetrafluoretilenă. CONCLUZII CDH este o mare provocare terapeutică și are încă o mortalitate ridicată de până la 80%. CDH este o problemă de diagnosticare precoce, care necesită examene complexe cu ultrasunete, RMN și examene genetice. CDH este o urgență mare și necesită o echipă complexă de medici cu înaltă calificare. Primul scop este stabilitatea stării respiratorii și cardiace și necesită un echipament complex, iar prognosticul nou-născut depinde de acest fapt. Abordarea chirurgicală prin tehnici minime invazive va deveni standardul de aur în anii următori. Toate aspectele discutate arată că această patologie trebuie direcționată către un centru medical de înaltă calificare atât în ​​echipă cât și în medici. Acest caz demonstrează că un diagnostic exact și o bună gestionare a CDH ar putea fi, uneori, un succes, dar trebuie făcuți mai mulți pași și mai multe studii clinice pentru a elabora un bun protocol de management al CDH.

Abnormal ultrasound appearance of the amniotic membranes – diagnostic and significance: a pictorial essay

Liana Pleș1,2, Romina-Marina Sima1,2, Cristina Moisei2, Marius Moga3, Laura Dracea3

Medultrason

Foița amniotică este o stare relativ slabă recunoscută [1]. Lipsa recunoașterii conduce la subdiagnosticare fără consecințe cunoscute asupra rezultatului sarcinii. Ecografia obstetrică poate identifica proeminența suprafeței uterine sau a zonei placentare în cavitatea amniotică. Diagnosticul diferențial care apare pentru această afecțiune este: aderențele uterine, uterul septat, placenta circumvallată sau sindromul benzii amniotice [2,3]. Uterul septat este ușor de recunoscut prin poziția sa de fundal și inserția mare [4]. Sinechia sau adeziunile uterine sunt legate de instrumentația sau infecția uterină [5]. Aspectul anormal al ultrasunetelor membranelor amniotice Literatura actuală privind rezultatul apariției anormale a membranelor amniotice este limitată la unele cazuri de cazuri mici și rapoarte de caz datorită prevalenței scăzute a acestei patologii (între 0,14% și 0,75%) [6] . Există puține studii care au identificat cauzele foilor amniotice și placenta circumvallată [7,8]. Foi amniotice Etiologia formării foilor amniotice nu este pe deplin cunoscută, deși unii autori au identificat mai mulți factori de risc dintre care sinechiile uterine sunt cele mai importante. Sinechiile pot fi rezultatul livrărilor instrumentale, a avorturilor sau a altor manevre uterine [4]. O septa subțire membranară, atașată pe peretele uterin printr-o rădăcină triunghiulară mare, formată atât de amnion cât și de corion, curse spre peretele uterin opus și, de obicei, cu marginea liberă în jurul său, este cea mai frecventă detectare a ultrasunetelor detectate [8]. În unele cazuri, placenta poate fi inserată sau lângă placă. Dimensiunea și locația foilor amniotice pot fi diferite sau multiple (fig. 1). În majoritatea cazurilor, baza foii prezintă vascularizare care poate fi ușor identificată cu ultrasunete Doppler. Acesta este un semn important care diferențiază foaia de banda amniotică, care este mai subțire, fără vascularizare [9] și este asociată cu deformări fetale perturbatoare [10]. Foița amniotică este considerată a fi incidentală, identificată în timpul examinărilor de urgență obstetrică de rutină. Se crede că este un tip de patologie membrană distinctă de banda amniotică deoarece nu este asociată cu defectele structurale ale fătului (fig.2) [11]. Torpin et al [12] a explicat că ruptura amnionului determină entanglementarea diferitelor părți embrionare sau fetale prin benzi mezodermice fibroase care rezultă din partea corionică a amnionului, cauzând defecte de limfedem, amputare sau slash, a căror locație nu este determinată genetic [ 12]. Proffitt și colaboratorii [13] au publicat un raport de caz în care a fost prezentat diagnosticul de deces fătului intrauterin în primul trimestru din decapitarea secundară secvenței de bandă amniotică.

Fig 1. a) Sagittal section of a patient with 16 weeks of pregnancy depicting posterior placenta and an amniotic sheet bonding the two placental edges; b) Similar section of an amniotic sheet at the posterior inserted placenta found at 14 weeks scan. Notice the anterior uterine wall fibroma; c) Fine amniotic sheet at a more advanced pregnancy age placed at the superior placental pole. Note the connexion between the two uterine walls and the less thick appearance due to the amniotic sac expansion; d) Amniotic sheet at the inferior placental pole with the small fetal parts above it. This image can be confused with a placental hematoma but the free movement of the fetal parts around suggests that there is no real separation; e) Typical triangular appearance of the amniotic sheet at 22 weeks with a broad insertion at the placental part; f) Small hematoma at 13 weeks distal to an amniotic sheet (notice the different echogenicity of the collection from the amniotic sac and that the amniotic sheet connects the placental superior pole with the opposite wall).

Circumvalita placenta Un alt aspect anormal al membranelor amniotice, dar cu impact mare asupra rezultatului sarcinii este placenta circumvallată [14]. Această patologie reprezintă o anormalitate morfologică a placentei în care placa corionică este mai mică decât placa bazală, rezultând în spatele pliabil al membranelor placentare și fetale spre suprafața corionică. Prevalența acestei anomalii este de 0,5% până la 1,8% [14]. În placenta circumvallată, membranele pliate sunt atașate la placentă și pot avea aspectul "foi" și pot fi confundate cu o bandă amniotică, fiind clinic o cauză a diagnosticului diferențial de sângerare vaginală în al doilea trimestru de sarcină (fig. 3, fig. 4) [15]. O condiție particulară este reprezentată de rafturile placentare, despre care se crede că reprezintă placentă circumvallată. Termenul folosit pentru acest aspect descrie un raft la marginea placentei observate la ultrasunete. Este un țesut contiguos cu marginea placentei, care iese în cavitatea uterină. Are aceeași ecogenitate cu placenta și nu are legături cu nici o parte fetală (fig.5) [16,17].

Fig 2. 3D Rendering image at 12 weeks depicting the amniotic sheet at the placental pole

Fig 3. a) 3D rendering image of the circumvallate placenta depicting a small placenta with elevated edges centered by the umbilical cord insertion; b) and c) Rendering 3D images of the amniotic membrane insertion with a ridge like appearance more central than the placental edges; d) 3D rendering image of the inferior circumvallate placental edge. The folded membrane inserted inner than the placental edge; e) sagittal section of the pregnant uterus with posterior placenta circumvallate. The raised placental edges and central umbilical cord insertion can be seen; f) 3D sectional and rendering image of the circumvallate placenta in a 14 weeks pregnancy

Fig 4. a) Anatomical specimen of the placenta with amniotic sheet (folded superior membrane), aberrant lobe and marginal cord insertion in complicated pregnancy (placental abruption); b) Anatomical specimen of an uncomplicated circumvallate placenta.

Diagnoza diferențială cu ultrasunete Membranele placentare circulare sunt originale de la marginea fetală a placentei, în timp ce foile amniotice se atașează de peretele uterin. Există studii în care a fost demonstrată utilitatea ultrasunetelor Doppler pentru diagnosticarea colilor amniotice. În această situație, fluxul arterial a confirmat prezența țesutului matern în foaie [17]. Au existat numeroase rapoarte privind diagnosticul antenatal al placentei circumvallate utilizând ultrasunete bidimensionale (2D) și tridimensionale [16,18,19]. Tabelele amniotice au fost asociate cu malpresentații, rate mai mari ale secțiunii cezariene și nașteri prematură [6]. Cu toate acestea, foile amniotice reprezintă o afecțiune benignă care nu este asociată cu deformarea fetală sau cu rezultatul fătului advers [20]. Alte studii au sugerat că foile amniotice pot fi asociate cu o probabilitate mai mare de deces intrauterin fetal [10]. În același timp, sa descris că placenta circumvallată din trimestrul al treilea poate fi asociată cu transmiterea prematură, malformațiile fetale, abrupția placentară, restricția de creștere intrauterină și moartea perinatală [20]. O creștere a morbidității obstetricale a fost asociată cu apariția foilor amniotice [8]. În același timp, ar fi prematură să se schimbe gestionarea standard a acestor pacienți, în special datorită faptului că în prezent nu există strategii dovedite de reducere a evenimentelor, cum ar fi ruptura prematură a membranelor. Foi amniotice cresc ratele de nastere prematura.

Concluzie Scanarea cu ultrasunete în primele două trimestre ale sarcinii poate dezvălui unele anomalii placentare și amniotice care trebuie corect diagnosticate pentru a oferi consiliere adecvată mamei. Foiile amniotice și rafturile amniotice s-au dovedit a fi condiții benigne, cu un rezultat favorabil al sarcinii în majoritatea cazurilor. Între timp, sindromul de bandă amniotică și placenta circumvallată reprezintă un diagnostic diferențial important, cu anomalii fetale potențiale și rezultate slabe ale sarcinii.

Single umbilical artery and perinatal outcome

Gineco.eu [11] 87-91 [2015]

C. Arvatescu, Ioana Vasile, A. Mironescu, Alina Pascu, I. Samota, M. Moga

În cordonul ombilical normal se pot identifica trei nave: o vena ombilicală și două artere ombilicale. În cazul unui cord anormal cu o singură arteră ombilicală (SUA), există o singură arteră ombilicală și o vena ombilicală. Sistemul arterial se formează în timpul celei de-a 4-a și a 5-a săptămâni de dezvoltare embrionară. Trei teorii care descriu patogeneza unei arte ombilicale absente sunt descrise în literatura de specialitate: ageneză primară, atrofie secundară sau atrezie a vasului dezvoltat anterior normal și persistența inițială a arterei alantoice (1). Incidența SUA, la fetușii cu anomalii și chiar la fetușii fără anomalii este de 0,2% -1,6% la fetușii euploizi și de 9-11% la fetușii aneuploizi. În diferite studii s-a investigat asocierea cu diferite anomalii congenitale și, de asemenea, creșterea morbidității perinatale a nou-născutului cu SUA (2). SUA este o anomalie izolată în> 80% din cazuri, în restul cazurilor (~ 20%) fiind asociată cu alte anomalii (adică inimă, sistem urogenital) (3). În anomaliile urogenitale sau în agenezia renală, anomalia se găsește pe partea pe care lipsește artera (3, 4). În cazul fetusilor cu SUA, aneuploidia și restricția de creștere intrauterină (IUGR) sunt mai des detectate (5). Asocierea SUA cu malformații ale sistemului cardiovascular, gastrointestinal și urogenital este bine cunoscută, fiind observată încă din 1960 (6,7). Anomaliile cromozomiale sunt raportate în aproximativ 8-11% din cazurile de fetuși cu SUA, incidența fiind mai mare în caz de patologie asociată, cum ar fi trisomia 13 și 18. Cele mai bune date, totuși, au provenit dintr-o metaanaliză din 1998 a 37 de studii raportate (8). Informațiile din acest studiu provin din două tipuri de studii: cele care au colectat date privind pierderile de sarcină, avorturile și fetușii morți și cei care au colectat date de la fătii născuți vii. Dintre primele grupuri, au apărut o incidență a SUA de 2,1% și o proporție de malformații congenitale de 66,3%. În cel de-al doilea grup de fetuși vii născuți, ei au găsit SUA în 0,55% din cazuri și rata malformațiilor congenitale la 27%. Această rată de malformație este considerabil mai mare decât rata de bază de 2% până la 3% (figura 1). Într-un studiu realizat de Sepulveda și colaboratori, au fost identificate o creștere compensatorie a diametrului arterei care conduce la un raport al venei / arterelor ≤2 în cazul fetusilor cu SUA, condiție care nu apare la fetușii cu cordon normal. Pentru a confirma sau a exclude diagnosticul, se poate utiliza ultrasunetele color Doppler, obiectivul fiind vizualizarea arterelor (una sau ambele) pe ambele părți ale vezicii urinare. În primul trimestru de sarcină și, de asemenea, în situații cu rezoluție suboptimală, examinarea Doppler color este valoroasă deoarece identifică arterele ombilicale de lângă vezica fetală, pe ambele părți. De la aproximativ 12 săptămâni de sarcină, arterele ombilicale pot fi văzute pe Doppler color transvaginal de înaltă rezoluție (9-12). Într-un articol de recenzare, Sur și colaboratorii au evaluat 15 autopsii de fetuși cu SUA, timp de 1 an. Au descoperit alte malformații și sindroame, în afară de cele comune, care nu au fost descrise anterior. Din totalul cazurilor, 5 dintre acestea au identificat displazia renală chistică uni / bilaterală. În 2 din aceste cazuri s-au găsit supape uretrare posterioare, în 2 cazuri caracteristici suplimentare ale secvenței lui Potter și în 1 caz sindromul Meckel. Patogenia acestor malformații ar fi putut rezulta din cauza obstrucției la fluxul de urină (adică patologia cunoscută pentru a determina displazia renală chistică) sau poate apărea din ischemia asociată cu o singură arteră ombilicală (12, 13). Cablurile ombilicale cu SUA prezintă un număr de diferențe morfologice în comparație cu corzile ombilicale cu trei nave (14,15). Studiul lui Raio și alții (14) a demonstrat că cordoanele ombilicale cu SUA sunt caracterizate nu numai de o dilatare adaptivă a arterei, așa cum a fost raportată anterior de alții (12), dar și de un calibru crescut al venei.

Acest lucru este în concordanță cu un studiu anterior realizat de aceiași autori pe o populație diferită, în care 11 din cei 22 de fetuși cu SUA aveau o zonă a venei ombilicale> 2 SD (16). Un alt studiu realizat de Lacro și colaboratorii (17) a concluzionat că cordonul ombilical cu SUA are un număr mai mic de bobine vasculare. Reynolds (18) a investigat și a concluzionat că, atunci când se măsoară fluxul sanguin, rolul central este jucat de prezența / absența bobinelor vasculare. Aceasta a fost, de asemenea, concluzia din studiul făcut de Di Naro et al. (19), care a identificat o corelație între indicele de înfășurare ombilicală și volumul fluxului sanguin și, de asemenea, fluxul sanguin de viteză în vena ombilicală. Bäz și alții (20) au identificat, de asemenea, un val anormal A al fluxului sanguin în ductus venosus. Viteza ductului venosus în timpul contracției atriale (adică valul A) este corelată cu intensitatea hipoxemiei și acydemiei la fetușii cu IUGR) (21,22) și a fost sub cea de-a 5-a centilă într-o proporție mai mare de fetuși sănătoși Cu o singură arteră ombilicală în studiul lui Raio. Acest lucru sugerează că, la fetușii cu o singură arteră ombilicală, caracteristicile hemodinamice sunt diferite de cele ale fetusilor cu cord normal (16).

Figure 1. SUA identified by color Doppler examination, transverse scan of urinary bladder that shows SUA (in the left), transverse section of umbilical cord showing two vessels: one artery and one vein (in the right)

Această lucrare își propune să studieze efectul unei SUA asupra prognozei infantile. Rolul examenelor corecte cu ultrasunete realizate în antepartum împreună cu amniocenteza și istoricul familial normal furnizează informații importante, astfel încât să se poată aștepta un prognostic favorabil chiar și în timpul unei sarcini în SUA. Timp de 2 ani, SUA a fost suspectată de scanarea cu ultrasunete antenatală în 16 cazuri examinate la Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie "Dr. IN ABSENTA. Sbarcea "din Brasov. Vârsta medie gestațională la data livrării a fost de 38,2 ± 2,4 săptămâni, iar greutatea medie la naștere a fost de 3203,12 ± 835,8 g. Toți pacienții au suferit amniocenteză genetică, iar fetușii au avut un cariotip normal. SUA a fost detectată utilizând Doppler cu flux de culoare. Rezultate Istoricul personal și familial al pacienților a fost revizuit, inclusiv orice complicații anterioare ale sarcinii, expunerea la medicamente sau teratogeni, alți copii cu anomalii congenitale și orice tulburări genetice în familiile materne și paterne. A fost efectuat un studiu anatomic cu ultrasunete vizat și nu au fost identificate alte anomalii. Amniocenteza a fost efectuată, iar fetușii au avut un cariotip normal. S-a efectuat examinarea ultrasonografică în vederea identificării semnelor de IUGR. Parametrii sonografiei dezvoltării fătului au fost în intervalul normal în 12 cazuri și au fost modificați în 4 cazuri (IUGR) (Tabelul 1). Modalitatea de administrare a fost vaginală pentru cele 12 cazuri fără complicații și secțiune cezariană pentru cele 4 cazuri cu IUGR (adică fătul a avut o velocimetrie Doppler modificată) (Tabelul 2). Studiile anterioare au arătat că SUA poate apărea ca o singură caracteristică sau asociată altor malformații. Cazurile studiate nu au fost asociate cu anomalii structurale cromozomiale, rezultatul perinatal a fost bun în toate cele 16 cazuri, 4 cazuri au fost asociate cu IUGR, dar nu a fost găsită nicio altă anomalie după o investigație corectă. În absența unor malformații suplimentare detectabile cu ultrasunete, un US izolat nu pare să afecteze rezultatul, astfel nu ar trebui să afecteze evaluarea obstetrică de rutină. O intervenție timpurie și o terminare adecvată a sarcinii au permis livrarea de nou-născut prematur viu, cu o bună adaptare postpartum și un bun prognostic. Evaluarea ecografică a fost efectuată la 25, 32, 34, 36, 38 săptămâni de sarcină. Vârsta gestațională estimată și greutatea estimată sunt reprezentate în 16 fetuși cu SUA. Patru cazuri cu SUA aveau IUGR și sunt reprezentate în roșu. Discuție Literatura științifică prezintă o corespondență directă între existența SUA și malformațiile fetale, mai ales când există factori de risc matern (23,24). În studiul nostru de grup lipsa de existență a unor astfel de factori se corelează cu sarcini terminate cu copii normali. Dacă ne pasă să studiem acele semne clinice care prevăd livrarea unui copil cu prognostic slab, ar trebui să luăm notă de scorul APGAR, lungimea cablului și termenul. Lungimea medie a cordonului la sarcini terminate prin cezariană este de 58.0875 cm. Conform studiului lui Rayburn și a contribuitorilor corzile scurte și lungi sunt asociate cu dezvoltarea unor condiții intrapartum cum ar fi colorarea cu meconiu, anomalii ale ritmului cardiac fetal, stoparea coborârii fetale și asfixia la naștere (25). Lungimea cablului nostru mediu nu se corelează cu nici una dintre aceste entități. Mai mult, dacă analizăm și studiul lui Martinez-Frias et al. Putem concluziona că scurtarea sau extinderea cordonului ombilical în SUA gravide apar cu același procent ca și în cazul sarcinilor normale (26). Scorul Apgar înregistrat în grupul nostru de studiu are o valoare a intervalului de 8,5, care este nesemnificativă având în vedere faptul că, la naștere, examenul clinic nu a evidențiat nici o patologie specifică.

Când analizăm vârsta gestațională la naștere, putem observa cu ușurință că sarcinile au fost întrerupte prin cezariană la un termen mediu de 34,75 săptămâni, explicând astfel greutățile mai mici la naștere. Spre deosebire de studiul lui Prucka și alții (27), în care a fost observată incidența copiilor de vârstă mai mică decât vârsta gestațională, studiul nostru nu prezintă cazuri de vârstă mică pentru gestație (SGA). Cele patru cazuri de operație cezariană au fost realizate pentru IUGR excluzând astfel diagnosticul SGA. Mai mult, spre deosebire de studiul lui Prucka et al. (27), studiul realizat de Abuhamad et al. A arătat că incidența fetusului SGA nu pare să crească în cazul unei SUA izolate, aceasta având concordanță cu studiul nostru. Același studiu menționează anomaliile fetale citogenetice și complexe numai atunci când artera stângă lipsește (28). În ceea ce privește vârsta mediană medie la momentul operației cezariene, studiul nostru de grup are o valoare medie de 26,25 ani cuprinsă între 30 și 23 de ani, ceea ce demonstrează că vârsta avansată nu are corelație cu incidența IUGR, rezultate similare literaturii științifice privind cazurile Din SUA (27). Toate cazurile implicate în studiul nostru au fost monitorizate prin sondaje anatomice cu ultrasunete, fiind astfel capabile să găsească cele patru cazuri de dezvoltare anormală (IUGR). În studiul lui Chow și colab. Evaluarea anomaliilor la fetuși a fost efectuată și utilizând sonografia. În studiul lor, la selectarea cazurilor izolate SUA putem constata că doar 7% au dovedit că au anomalii la naștere. În studiul nostru de grup, niciunul dintre cazurile prezentate cu anomalii la naștere, rezultatele nu corespund periodic parametrilor normali ai fetusului monitorizați prin examinarea cu ultrasunete (6). Un alt studiu realizat de Cristina et al. A examinat femeile gravide prin examinare cu ultrasunete la 20 săptămâni de sarcină. Rezultatele lor arată că în cazul sarcinilor în care scanarea cu ultrasunete la 20 de săptămâni nu a arătat alte anomalii asociate, în care aneuploidele nu au fost găsite (29). În grupul nostru au fost efectuate amniocenteza și examinarea periodică cu ultrasunete. Amniocenteza a arătat cariotip normal la toți fetușii, iar examinarea cu ultrasunete a apărut modificată doar în 4 cazuri. Prenatal, diagnosticul acestor 4 cazuri nu a fost diferit de cel al sarcinilor normale cu fetusul normal în dezvoltare, fapt susținut și de examinările postnatale. Rata mortalității perinatale a fost de 0 între fetușii cu SUA în contrast cu studiul lui Cristina et al. Unde valoarea înregistrată a mortalității perinatale a fost de 5%, o incidență care reprezintă o rată a mortalității mai mare decât rata globală în rândul pacienților în total (29).

Descoperirea unei singure artera ombilicală nu crește riscul de trisomie 21. Pe de altă parte, o singură arteră ombilicală este asociată cu o creștere de 7 ori a riscului de trisomie 18. Un număr crescut de fetuși cu trisomie 18 are alte malformații majore Care pot fi identificate la examenul de ultrasunete cu durata de 11-14 săptămâni și alte malformații diferite care sunt identificate numai în timpul screening-ului de 16-20 de săptămâni. Astfel, datorită acestor anomalii, examinarea cu ultrasunete trebuie efectuată mai detaliat, datorită detectării timpurii a altor anomalii (adică degetele suprapuse, anomalii cardiace, cleft facial sau bifida coloanei vertebrale), care de obicei nu sunt identificate la o examinare de rutină la 11 săptămâni de sarcină. În aproape 89% din cazuri, examenul cu ultrasunete va identifica un diagnostic corect antenatal al arterei ombilicale singulare, dar, ca în orice examen, diagnosticul poate fi fals pozitiv, chiar și în cazul celor mai experimentați anchetatori. În 66% dintre cazurile scanate la 16-17 săptămâni și la 97% la 18-19 săptămâni de gestație, corzile ombilicale pot fi examinate cu examen ecografic cu ultrasunete. Desigur, mulți factori precum grosimea peretelui matern, vârsta gestațională și prezența cicatricilor abdominale inferioare, cantitatea de lichid amniotic, experiența de scanare sau poziția și echipamentul fetal pot fi implicate în diagnosticarea corectă a unei SUA. De asemenea, grade diferite de fuziune a arterelor ombilicale care pot apărea în apropierea placentei pot complica diagnosticul corect al SUA (27). Patologia SUA poate fi, de asemenea, asociată cu cazuri rare de displazie renală chistică, sindromul Meckel sau secvența Potter, în afară de asociațiile bine cunoscute cu malformații ale tractului cardiovascular, urogenital, musculoscheletal, tractului gastro-intestinal, sistemului nervos central și, de asemenea, malformații. Aceste malformații s-ar putea să fi rezultat din cauza obstrucției la scurgerea urinară sau din cauza ischemiei. Este posibil ca singura arteră ombilicală să joace un rol major în dezvoltarea acestor patologii, deoarece etiopatogeneza în aceste defecte este multifactorială (28). Fetusurile și nou-născuții cu SUA și SUA izolate prezintă un risc crescut pentru rezultate perinatale adverse. Detectarea US este importantă pentru diagnosticul prenatal al defectelor congenitale și aneuploidiei. Pentru a îmbunătăți rezultatele perinatale adverse, supravegherea fetusului cu SUA izolată are un rol major. Chiar dacă o SUA este o constatare relativ rară, atunci când este detectată, poate fi efectuată o căutare serioasă a malformației asociate. În cazul sarcinilor care au fost identificate cu fetuși cu malformații asociate ar trebui indicată o amniocenteză. S-au investigat cu atenție sarcinile cu SUA izolate (29). Concluzii Dacă SUA este detectată prenatal, trebuie efectuate serii detaliate de examinări cu ultrasunete pentru a exclude malformațiile asociate. Se recomandă tehnici invazive pentru cariotipări numai în cazurile selectate, dacă la scanarea cu ultrasunete au fost detectate anomalii. Un rol major în gestionarea acestor cazuri este jucat de urmărirea postnatală a nou-născutului. SUA și SUA izolate cresc riscul pentru rezultate perinatale adverse, prin urmare, detectarea SUA este importantă pentru diagnosticul prenatal de defecte congenitale și aneuploidie. În absența unor malformații suplimentare detectabile cu ultrasunete, un US izolat nu pare să afecteze rezultatul, astfel nu ar trebui să afecteze evaluarea obstetrică de rutină și nici alegerea vaginală. Pentru a îmbunătăți rezultatele perinatale adverse, supravegherea fetusului cu SUA izolată are un rol major. Chiar dacă SUA este o descoperire relativ rară, atunci când este detectată, trebuie efectuată o căutare serioasă a malformațiilor asociate.

Diagnosis and management of cystic dysplastic renal anomalies in utero

Authors: Anastasiu C. 1, Moga M. 1, Dimienescu O. 1, Martinescu C. 1, Arvatescu C. 1

Abstract:

Anomaliile congenitale ale sistemului tractului urinar se găsesc la 3-4% din populație, în timp ce anomaliile urinare letale reprezintă aproape 10% din avorturile terapeutice. Cea mai identificată cauză a insuficienței renale cronice la populația fetală este displazia renală, patologia asociată cu obstrucția tractului urinar.

Scopul studiului: Scopul studiului nostru a fost evaluarea prevalenței displaziei renale chistice detectată prenatal și evaluarea managementului acestor cazuri. Pacienți și metode: Am investigat fetușii cu ultrasunete cu anomalii renale. Datele au fost obținute de la 6732 de nașteri vii, nașteri morți și avorturi în decurs de 18 luni la Spitalul Clinic de Obstetrică și Ginecologie Dr.I.A. Sbarcea Brașov, România. Evaluarea sonografică a inclus estimarea volumului lichidului amniotic și evaluarea anomaliilor asociate ne-genitourinare.

Rezultate: Am detectat un total de 83 de sarcini cu anomalii urinare fetale. Un număr de 72 de cazuri (86,74%) au fost diagnosticate prenatal cu hidronefroză fetală de diferite cauze, 3 (3,61%) cu rinichi displazic multicystic, 5 (6,02%) cu rinichi disiplastici fetali multicistici fetali și ageneză renală sau În 4 cazuri (4, 81%), rinichiul disipatic fetal multicystic fetal a fost lăsat în 3 cazuri (60%) și în 2 cazuri (40%). Terminarea sarcinii a fost efectuată în 2 (66,66%) cazuri cu rinichi displazic multicystic.

Concluzii: Incidența anomaliilor sistemului urinar în studiul de față a fost de 1,23% (83/6732). Diagnosticarea rapidă a unei malformații a tractului urinar poate duce la un tratament mai eficient și la un rezultat mai bun. Cele mai multe diagnostice letale sunt detectate prenatal. Examenul ultrasonografic prenatal îndeplinește nevoile de screening și este un instrument excelent în detectarea malformațiilor renale letale și severe.

Maternal pathology involved in the pregnancy outcome

Maternal depletion syndrome, Gineco. eu , Vol. 11 Issue 2 2015

Introduction

Termenul "sindrom de epuizare a mamei" este utilizat frecvent pentru a preciza starea precară de sănătate a mamei și a fetusului în țările în curs de dezvoltare [1]. Sindromul a fost atribuit stării nutriționale induse de sarcinile și livrările succesive, la lactație și include anemie, Osteomalacia, goiter, edem, creștere insuficientă în greutate în timpul sarcinii și livrarea sugarilor cu greutate mică la naștere pentru vârsta gestațională. Din păcate, dacă acest sindrom survine numai după modelul fertil sau dacă apare după o combinație de factori (fertilitate, sărăcie prelungită, nutriție necorespunzătoare), rămâne neclar.

Două ipoteze au fost propuse în vederea investigării MDS: (1) femeile cu o paritate mare prezintă un statut nutrițional slab în comparație cu femeile cu paritate redusă; (2) intervalele scurte dintre livrări sunt asociate cu o sănătate maternă precară și un rezultat scăzut al sarcinii. Sindromul de depleție a mamei ar trebui să fie studiat separat pentru fiecare ciclu de reproducere, fiind caracterizat de o schimbare negativă a stării nutriționale în timpul sarcinii, schimbare care accentuează alimentarea nutritivă cu scurtarea perioadelor.

Alăptarea poate contribui, de asemenea, la asocierea între intervalul scurt dintre sarcini și fetușii născuți cu greutate mică la naștere, având în vedere implicarea alăptării în sindromul epuizării materne (Eijsden et al., 2008). Lactogeneza este un proces care presupune consumul de energie foarte mare și creșterea mobilizării nutrienților din magazinele materne. Alaptarea prelungită scade densitatea osoasă maternă, depozitele materne de calciu fiind reluate la normal numai după cel puțin 12 luni, în ceea ce privește consumul adecvat de alimente sau suplimentarea dietei cu calciu. Apariția sarcinii în timpul alăptării accentuează epuizarea nutrienților din rezervele materne, ceea ce duce la o epuizare crescută a mamei și, prin urmare, la efecte adverse asupra fătului.

O disponibilitate adecvată a nutrienților în timpul sarcinii este probabil singurul și cel mai important factor care influențează cursul sarcinii. Deși multe modele de ajustări fiziologice și metabolice au fost tentate să îmbunătățească utilizarea nutrienților în timpul sarcinii, sa demonstrat că acestea sunt adesea inadecvate pentru femeile cu status nutrițional slab înainte de concepție. Prin urmare, este necesară o sursă adecvată de nutrienți pentru a menține echilibrul fragil între nevoile mamei în timpul sarcinii și fătului. O sursă inadecvată de nutrienți poate duce la o concurență biologică între mamă și embrion, astfel încât organismele să fie periclitate.

Sa discutat în mare măsură mai multe studii conform cărora prognosticul nesatisfăcător al sarcinilor provine de la femei tinere cu interval foarte scurt între sarcini. Unii autori atribuie un risc crescut de rezultate slabe ale sarcinii în cazul combinării vârstei materne sau a intervalului scurt între sarcini cu factori suplimentari (starea socio-economică, stresul, stilul de viață, îngrijirea prenatală adecvată). Alții, atribuie rezultatele slabe unui factor independent, legat de anumite aspecte ale fiziologiei femeilor, cum ar fi imaturitatea biologică în cazul sarcinii care a avut loc la femei foarte tinere sau concurența pentru nutrienți sau recuperarea incompletă, modificări anatomice și fiziologice în cazul De intervale scurte între sarcini [2].

Fiziopatologie

Informațiile discutate mai sus au fost axate pe influența restricționării alimentelor (epuizarea maternă a proteinei și a energiei) asupra rezultatului sarcinii. Macronutrienții pot fi definiți ca substanțe necesare în cantitate mai mare pentru dezvoltarea adecvată a sarcinii și creșterea fetală. Această categorie include carbohidrații, proteine, lipide și apă. Un studiu realizat de Cuco și colab. (2006) a demonstrat că singurul macronutrient care are o influență semnificativă în cursul sarcinii și al creșterii fătului este reprezentat de proteine.

S-au studiat modelul fiziopatologic, modelul micronutrientilor și impactul epuizării lor în dezvoltarea ulterioară a sarcinii. Micronutrienții mobilizați din rezervele materne trebuie să răspundă nevoilor de sarcină și lactație și trebuie înlocuiți în timpul intervalelor dintre sarcini. Dacă intervalele sunt prea scurte sau dacă există o concurență între creșterea maternă și făt, rezultă o deficiență a acestor nutrienți, ceea ce poate duce la un prognostic nefavorabil după sarcină. Acidul folic și fierul sunt micronutrienții cheie implicați în procesele fiziologice în timpul sarcinii. Dacă acidul folic și statutul de fier înainte de concepție sunt slabe, aceasta poate avea ca rezultat multiple efecte negative atât asupra dezvoltării mamei cât și asupra fătului.

Acidul folic este deosebit de important pentru dezvoltarea fătului normal. Odată absorbit, acidul folic acționează ca un cofactor pentru multe răspunsuri celulare esențiale, inclusiv transferul legăturilor unice de carbon; Acidul folic este, de asemenea, necesar pentru diviziunea celulară datorită rolului său în sinteza ADN [3]. Acidul folic este, de asemenea, substratul pentru o varietate de reacții care afectează metabolismul anumitor aminoacizi, inclusiv căile de transmetilare și transsulfurare.

Interferența cu sinteza ADN duce la diviziunea celulară anormală. Separarea rapidă a celulelor, cum ar fi cele ale sistemului hematopoietic, este cea mai sensibilă la apariția neregulilor în producția de ADN. Astfel, una dintre primele manifestări clinice ale deficitului de folat este hipersegmentarea neutrofilelor, urmată ulterior de constituirea celulelor megaloblastice ale măduvei osoase, eritrocitelor macrocitice și, ulterior, anemiei macrocitice. Anomaliile din diviziunea celulară epitelială și gonadele urmează această evoluție [4]. O trăsătură centrală a dezvoltării fetale este reprezentată de diviziunea celulară susținută. Ca rezultat al rolului său în sinteza acizilor nucleici, nevoile de acid folic sunt crescute în perioadele de creștere rapidă a țesuturilor.

În timpul sarcinii, procesele depind de concentrația acidului folic includ creșterea masei de eritrocite, extinderea uterului, creșterea placentară și fetală. Folicul seric este un indicator sensibil al nivelului de folat disponibil pentru replicarea celulelor cu o rată ridicată de transformare. Un efect metabolic al deficienței folatului este creșterea nivelului de homocisteină. Hiperhomocisteinemia poate apărea, de asemenea, din cauza deficienței de acid folic atunci când aportul alimentar de acid folic este scăzut. În alte cazuri, anumiți factori genetici sau interacțiunile dintre gene și mediu pot crește cererea metabolică a folatului.

Diferitele studii observaționale privind nivelurile de folat în timpul sarcinii sugerează un potențial semnificativ beneficiu al statutului adecvat de folat la creșterea fătului și la sarcină.

Table 1: Influence of the folic acid on the outcome of pregnancy [5]

The folic acid has an important role in DNA synthesis and cell replication suggesting that its deficit could influence the length of pregnancy and the fetal growth. Folate deficiency also interferes with maternal erythropoiesis, with the uterus and mammary gland growth and the growth of the placenta [15].

All studies have shown that decreased intake of folic acid from food or supplements was associated with maternal characteristics reflecting a poor nutritional status, including a low energy intake, inadequate pregnancy growth and increased incidence of macrocytic anemia upon entry into the prenatal care. Low intake of folate (<240ng / day) was associated with a three times higher risk of delivery infants with low birth weight or premature birth, after being checked a number of other factors involved: maternal age , parity, smoking, ethnicity, energy and other nutrients (iron, zinc, vitamins) intake.

Iron

Iron is another micronutrient that is mobilized from the maternal stores during pregnancy, iron reserves tend to remain low several months after delivery [16]. Iron-deficiency anemia is a common problem especially among teenage pregnant women [17] and it is often associated with premature birth and low birth weight. Excessive rate of premature birth in women with a short interval between deliveries can be caused by the insufficient deposits repletion after a previous pregnancy or during the growth increased needs in case of adolescents [16].

Iron-deficiency anemia is widespread globally, being estimated at 40-50% in women of reproductive age. Previous studies brought inconclusive evidence regarding the association between maternal iron deficiency anemia and intrauterine growth restriction. There are several plausible biological mechanisms linking maternal anemia to growth restriction. Low levels of hemoglobin restricts the oxygen circulation, leading to a chronic hypoxia thus creating a propitious environment for subsequent oxidative stress that can cause fetal growth restriction. Another possible mechanism of involvement of maternal anemia is the increased production of the norepinephrine stimulated by low levels of iron, which subsequently leads to an increase in the level of corticotropin-releasing hormone (CRH), apparently involved in limiting the fetal growth [18].

Literature remains inconclusive regarding the association of maternal iron deficiency anemia and the maternal and fetal mortality and morbidity. A meta-analysis conducted by Stoltzfus et al. estimated a 28% lower risk of perinatal mortality with each rise of 10 g / L in hemoglobin level [RR = 0.72 (95% CI: 0.62-0.89)] [19, 20]. However, Zhang Q et al. did not found any relationship between the two, in a large study conducted in 2009 on a prospective cohort of 163,313 live births [21]. Numerous studies have reported a relationship of "U" shape between maternal hemoglobin and premature birth or the delivery of fetuses with low birth weight [22]. Another meta-analysis carried out by Xiong et al. revealed a significant association between anemia , determined in the first 2 trimesters of pregnancy and the risk of preterm delivery [OR = 1.32 (95% CI: 1.01-1.74)] but did not find any link between hemoglobin level <100-110 g / L and fetal growth restriction; However, the meta-analysis included only 3 studies[23].

Zinc

Deficitul de zinc la animalele de laborator gravide duce la o limitare a creșterii fetale și, dacă este severă, poate avea chiar efecte teratogene. Deși studiile la om nu sunt numeroase, rezultate similare au fost observate la femeile cu rezerve reduse de zinc. Se pare că deficitul de zinc sever are efecte periculoase asupra rezultatului sarcinii.

Mecanismul prin care deficitul de zinc duce la defecte severe în dezvoltarea fetală nu este pe deplin cunoscut, totuși se pare că sunt implicate o serie de modificări ale proceselor metabolice. Sinteza anormală a acizilor nucleici și a proteinelor, afectarea morfogenezei și a creșterii celulare, defectele cromozomiale, polimerizarea anormală a tubulinei cu motilitate modificată și creșterea celulară, moartea excesivă a celulelor și peroxidarea excesivă în membranele celulare, toate apar din cauza deficitului sever de zinc și Par să provoace efecte teratogene.

Prima evaluare a statutului de zinc matern a fost raportată de Jameson în 1976 [24]. El a efectuat un studiu pe 316 de femei gravide și a constatat că 60% dintre femeile care au transmis fetuși cu diferite anomalii congenitale au avut un nivel scăzut de zinc seric în primul trimestru. De asemenea, femeile care au transmis prematuri sau fetusii cu greutate mică la naștere au avut nivele scăzute de zinc seric în al treilea trimestru. Ulterior, s-au efectuat mai multe studii pentru a demonstra legătura dintre statutul de zinc matern și prognosticul rezultatului sarcinii.

Efectele negative asupra fătului includ anomalii congenitale, greutate mică la naștere și naștere prematură. Complicațiile materne includ hipertensiunea indusă de sarcină, preeclampsia, infecțiile, sângerarea intrapartală și travaliul prelungit.

Au fost efectuate mai multe studii pentru a evalua relația dintre statutul de zinc matern și greutatea fetală. Deoarece greutatea la naștere este o variabilă continuă, aceasta poate fi măsurată în loturi mai mici, apoi alte variabile, cum ar fi hipertensiunea indusă de sarcină, hemoragia maternă sau anomaliile congenitale. Între 1977 și 1994, au fost publicate un total de 41 de studii privind relația dintre statutul de zinc și greutatea la naștere. Acestea au fost analizate de Tamura și Goldberg, șapte dintre studiile care au raportat o relație semnificativă între statutul de zinc matern și incidența restricției de creștere intrauterină fetală [25].

Table 2. Maternal zinc status determinants during pregnancy [26]

Vitamina D

Deficitul de vitamina D continuă să fie o problemă majoră de sănătate publică, în special în rândul femeilor de vârstă reproductivă, indicând o tendință ascendentă a ratelor de deficit în ultimii ani [44]. Vitamina D este unică printre micronutrienții esențiali, care pot fi produși de organism în țesutul subcutanat sub influența razelor ultraviolete UVB. Receptorii de vitamina D au fost identificați în țesuturile răspândite în organism, permițând o gamă largă de părți pentru a forma 1,25-dihidroxivitina D (1,25 (OH) 2D) a hormonului biologic activ. Deficiența maternă a vitaminei D este asociată cu o gamă largă de complicații ale sarcinii, inclusiv nașterea prematură, preeclampsia și restricția de creștere intrauterină [45].

Deficiența vitaminei D poate fi asociată cu restricție de creștere intrauterină prin modificarea metabolismului calciului și a creșterii osoase și, de asemenea, modificarea funcției placentare. Mecanismele biologice care leagă statutul matern de vitamina D și creșterea fătului sunt încă necunoscute. Un mecanism plauzibil pentru impactul vitaminei D materne asupra creșterii fetale este reprezentat de vascularizarea placentară care primește o atenție considerabilă în asociere cu creșterea fătului.

Mai multe studii observate au stabilit o legătură între concentrațiile serice de 25 (OH) D și riscul de restricție a creșterii intrauterine în obstetrică. Majoritatea literaturii se bazează pe studii observaționale, însă determinarea cauzalității acestei asocieri poate fi realizată numai prin studii clinice randomizate [46].

Concentrațiile circulante ale altor substanțe nutritive precum vitamina A, vitamina B6 și vitamina B12 scad, de asemenea, în timpul sarcinii, însă aceste concentrații de micronutrienți revin la normal la scurt timp după naștere, ceea ce sugerează că este mai puțin probabil ca acestea să fie implicate în epuizarea maternă, maternă și fetală sindrom.

concluzii

Intervalul scurt între livrări sau apariția precoce a sarcinii (mai puțin de doi ani de la menarche) crește riscul nașterii premature sau al livrării fetusilor cu restricție de creștere intrauterină.

Sindromul de depleție a mamei a fost propus ca o posibilă cauză a acestor patologii. Extensia maternă, energia proteică, care rezultă din intervale scurte de timp între sarcină sau sarcină timpurie, duce la o modificare a stării nutriționale materne la concepție și la un prognostic modificat al rezultatului sarcinii. Împărțirea depozitelor de proteine ​​și a energiei disponibile între dyadul maternal și fetal este influențată de gradul inițial al malnutriției materne.

Starea proastă a micronutrițiilor mamare este, de asemenea, implicată în evoluția nefavorabilă a sarcinii. Nivelurile scăzute ale nivelului matern de folat, fier și zinc au fost asociate cu o prevalență mai mare a prematurității și a restricției de creștere intrauterină, femeile expuse acestui risc fiind femeile care prezintă un interval scurt între sarcini și sarcini timpurii.

Populația cu risc de sindrom de epuizare a mamei poate beneficia de suplimente alimentare și micronutrienți în timpul sarcinii și, de asemenea, între sarcini.

CURRENT ISSUES REGARDING HYPOTHYROIDISM IN PREGNANCY

M. MOGA1 S. BANCIU1 O. DIMIENESCU1 E. ROSCULETE1 A. PASCU P.IFTENI

Bulletin of the Transilvania University of Brașov Series VI: Medical Sciences • Vol. 7 (56) No. 1 – 2014

1. Introduction

During pregnancy there is a slight increase in volume of the thyroid gland due to glandular hyperplasia and increased vascularization. Serum levels of TSH and TRH remain unchanged , while the TBG ( thyroxin – binding globulin ) increases due to estrogen stimulation. The level of TBG that is increasing is associated with a significant increase in total triiodothyronine (T3) and thyroxine ( T4) , without any change of the free fractions . [8]

The delivery of maternal placental thyroid hormone is necessary for normal fetal development and in particular for the intellectual development. Although fetal thyroid starts to function at 10-12 weeks of gestation, the synthesis of the thyroid hormone occurs only at 18-20 weeks of gestation, so that by this time the fetus is totally dependent on maternal thyroid hormones . [5]

2.Levels of TSH and FT4

Normal levels of TSH and FT4 are shown in Table 1. [3,15]

Normal levels of TSH and FT4 Table 1

Hypothyroidism during pregnancy is defined by the presence of elevated levels of TSH. Dosage of FT4 is required to classify the overt or subclinical hypothyroidism and also for the detection of hipothyroxinemia. Laboratory diagnosis of subclinical and overt hypothyroidism, as for hipothyroxinemia is shown in Table no 2. [15]

TSH and FT4 laboratory values in different affections Table 2

The most common cause of hypothyroidism during pregnancy, when there it exists sufficient intake of iodine is the autoimmune thyroiditis (Hashimoto), translated by the presence of anti-thyroid antibodies. [6]

The influence of pregnancy on hypothyroidism is usually negative. This happens because the maternal thyroid gland should produce a greater amount of hormones during pregnancy, and women with hypothyroidism are less able to support this production. In case of patients with subclinical hypothyroidism , it is observed a reduced functional thyroid reserve, so that ,usually hypothyroidism develops or worsens as the pregnancy progresses. [6]

Pregnant women with hypothyroidism have a higher risk of obstetrical complications: miscarriage, anemia, gestational hypertension ,

abruption placenta, postpartum hemorrhage . The risk of these complications is higher in women with overt hypothyroidism than in case of subclinical hypothyroidism. Untreated maternal hypothyroidism can lead to premature birth, fetal low birth weight, and neonatal respiratory distress. Recent studies provide sufficient evidence on the role of thyroxin in the development of the normal brain of the fetus, its deficit being translated into a low IQ than the children born from healthy or treated mothers. [13]

The treatment of choice for hypothyroidism is levothyroxine .

3.ATA and ESA recommendations

The recommendations of ATA (American Thyroid Association) since 2011 and ESA (Endocrine Society of America) in 2012 on the treatment of hypothyroidism during pregnancy are shown in Table no 3:[2,15]

ATA/ESA recommendations in the treatment of hypothyroidism in pregnancy Table 3

The goal of the treatment is the normalization of the level of TSH and also integration into the reference value specific for each trimester.

Women with subclinical hypothyroidism that are not on treatement for this disease and also women with anti-thyroid antibodies present, must be monitored by testing TSH and FT4 every 4 weeks as far as 16-20 weeks of gestation and also , at least once between 26-32 weeks of gestation.

Women with hypothyroidism that are intending to become pregnant should adjust the dose of thyroxine such as TSH levels to be below 2.5 mIU/L. Lower values ​​of TSH before installing pregnancy is associated with a lower risk of increased TSH in the first trimester of pregnancy .

Women who are already being treated for hypothyroidism should increase the dose of thyroxine by 25-30 % immediately after the installation of pregnancy. There is a wide variation regarding the dose of thyroxine required to maintain a normal TSH level in pregnancy , some women requiring an increase in the dosage of 10-20 % , and other need to increase the dose with 80 % .

At every 4 weeks in the first half of pregnancy, the monitoring of TSH should be performed because many adjustments in the levothyroxine dose are often required. It is also recommended monitoring the level of TSH at least once between weeks 26-32 of gestation.

After birth, the levothyroxine dose should be reduced to the original dose before pregnancy and TSH testing should be performed at 6 weeks postpartum.

4. Discussions

The questions on making screening to all pregnant women with the purpose of observing a possible thyroid dysfunction or simply selecting high-risk cases have become a controversial topic in the recent years. [4, 7,10,12,16]

Recent studies have clearly marked the maternal and fetal adverse effects associated with undiagnosed or untreated thyroid dysfunction.

Although TSH determination is accessible and not expensive, there is unsufficient evidence favoring performing screening for detection of thyroid dysfunction. So that, in 2011, the ATA guidelines indicates that universal screening is not recommended to be performed. [15]

ATA recommendations are not universally accepted.

ESA Committee could not reach a mutual agreement on universal screening, some of the members opined in favor of dosage of TSH at the first visit or at 9 weeks of gestation, while other members thought that thyroid screening should not be performed , but these members support an aggressive case-finding to identify ant treat the high-risk patients. [2]

ATA and ESA believes that the following conditions are correlated with an increased risk for developing hypothyroidism and in those cases is required the TSH assays (Table No.4) [2,15]

Cases with high risk of hypothyroidism according to ATA/ESA Table 4

The debate on the advantages and disadvantages of universal thyroid screening in pregnancy are ongoing. [14]

Currently, a prospective, randomized study, "Controlled Antenatal Thyroid Screening Study" (CATS) is ongoing and is conducted to test the value of thyroid screening in pregnancy. [1,9]

Although there are convincing studies showing that the presence of anti-thyroid antibodies in pregnancy can lead to miscarriage and premature birth, even in the presence of euthyroidism, both ATA and ESA does not recommend universal screening test for anti-thyroid antibodies.

Although there is a prospective study (Negro, 2006) indicating that treatment with levothyroxine for euthyroid pregnant women with thyroid antibodies present leads to a decrease in the rate of miscarriage and premature birth, the two organizations do not recommend treatment due to insufficient evidence. [11]

5. Conclusions

Most of the times, hypothyroidism develops or worsens as the pregnancy progresses and women with

hypothyroidism have a higher risk of obstetric complications

Treatment with levothyroxine is recommended in overt hypothyroidism and in subclinical hypothyroidism with anti-thyroid antibodies present , and the dosage should be adjusted so that the amount of TSH fit into the reference values specific for each trimester of pregnancy

TSH/FT4 monitoring should be performed at every 4 weeks in the first half of pregnancy and also at least once between 26-32 weeks of gestation. It is also recommended to test TSH/FT4 at 6 weeks postpartum.

Universal thyroid screening is controversial.

ATA and ESA organizations does not recommend the universal thyroid screening , encouraging only the selected high risk cases.

Further studies are needed to examine the cost-effectiveness of thyroid screening in pregnancy and studies to assess the effectiveness of treatment with levothyroxine for euthyroid pregnant women with anti-thyroid antibodies present.

Acknowledgements

Is maternal HBsAg carrier status associated with adverse pregnancy outcome? GINECOeu9(1)8-10(2013)

MATERNAL AND FOETAL PROGNOSIS IN WOMEN WITH HEPATITIS B INFECTION

M. MOGA1 D. ENACHE2 N. BÎGIU1 E.D. EVCI 3

Bulletin of the Transilvania University of Brașov • Vol. 3 (52) – 2010 Series VI: Medical Sciences

1. Introduction

The infection with hepatitis B virus (HBV) is the main cause of viral acute hepatitis around the world. HBV infection can be asymptomatic or it can be associated with severe symptoms of acute hepatitis. It has been estimated that 40% of world’s population has either been exposed or has the chronic form of hepatitis B infection. This is the equivalent of 350 millions HBV carriers around the world. Therefore, the HBV is one of the most infectious diseases in the world. Almost a million people die every year due to HBV. The prevalence of HBV considerably varies from 0.1% and 20% in different parts of the world. The areas with low prevalence (0.1-2%) are in Western Europe (showing consistent differences within the continent), United States, Canada, Australia, and New Zeeland; the areas with

medium prevalence (3-5%) are the Mediterranean countries, Japan, Central Asia, the Middle East, Latin and Central America; the areas with high prevalence (10-20%) are in the Southern Saharian Africa, Southern Asia and China. This diversity could be the effect of exposure and infection at different ages. The age of infection is connected with risk of becoming chronic. The progression rate of HBV from the acute form to chronic form decreases with the age, being of 90% in the case of perinatal infection and approximately 5% or less in adults. (Stevens 1975; Wasley 2008). Newborns from mothers tested positive for AgHBs can be immunized actively or passively within 12 hours from birth. The immunization is very important because the vertical transmission of HBV could be reduced from 95% to 5% (Ranger-Rogez 2004). To the mothers with high viremia (over 50 millions UI/ml, antiviral therapy with inhibitors of HBVpolymers can be additionally administrated . if the immunization acive/passive has been performed, the caesarian is not mandatory for birth. Mothers with vaccinated newborns may brest feed, except those who received oral antiviral medication which can be detected in maternal milk.

Pregnancy and type B hepatitis

Viral hepatitis is the most frequent hepatic disease met in pregnant women,. There are at least 5 distinct types of viral hepatitis. In all these forms, symptoms can precede jaundice with 1 or 2 weeks. (nausea, head akes, asthenia). The type hepatitis named also until recently serum hepatitis, spread wide world is endemic in some regions such as Asia and Africa. The HBVinfection is an important source for the chroncc hepatitis , for hepatocelular carcinoma or hepatic cirosis as well. The evolution of the HBVinfection it’s not influenced by pregnancy except perhaps the increase of premature births. The trans-placentar transfer from mother to foetus rarely occurs. But the fetus’ infection can occur by ingestion or by contact with contaminated materials, at birth. Part of the children are asymptomatic but some develop a supraacute form and die. From a cronic carrier mother of the virus can be usually prevented through administrating immunoglobulin imedialtely after birth, promptly folled by vaccination. For these reasons, seric screening is recommended for all pregnant women during prenatal consults. if tested positive, especially if the e antigen has been detected, immunoglobulin and vaccination will be administrated. Active chronic hepatitis is a disease of diverse etiology followed by hepatic

necrosis, active inflammation, and fibrosis that lead to cirrhosis and hepatic insufficiency, in most cases due to the infection with the hepatitis B virus. Another source is autoimmune chronic hepatitis. Classical features of the disease are insidious onset, over several weeks or months, intermittent fatigue, anorexia and persistent low-grade fever or persistent jaundice and the progression to cirrhosis is a rule. The effects of pregnancy on chronic hepatitis and the effects of hepatitis on pregnancy depend largely on the existence of portal hypertension and liver failure. Pregnancy is unusual when the disease is severe because anovulation is common. Corticosteroids have improved both fertility and survival in women with chronic autoimmune hepatitis The frequency of fetal death and premature birth increases but not that of malformations. The Remote prognosis of these women is reserved and they must be advised regarding abortion and sterilization. Hepatitis B is found in approximately 12 in 1,000 pregnancies, of which about 0.5% -1.5% mothers are chronic carriers of HBV (HBsAg positive). HBV transmission from mother to fetus during pregnancy (at intrapartum frequently) is one of the most effective methods of transmission and spread of HBV usually teamed with longterm consequences such as liver cirrhosis or hepatocellular carcinoma. Transmission from mother to fetus may occur in four ways: 1. Transplacental (perhaps in rare cases) 2. Intrapartum 3. Postpartum 4. The breast milk or colostrum Several clinical studies have shown that the predominant route of perinatal HBV transmission is intrapartum through exposure to infected blood, genital secretions, or faeces. Approximately 8090% of children whose mothers have hepatitis B virus during the 3rd quarter of pregnancy will become carriers of HBsAg. When HBV is contacted in early pregnancy, only 10% of cases will be transmitting the virus to the fetus. There are biochemical values and histopathological abnormal aspects but usually these abnormalities are not severe. Also, most new-borns and children infected with hepatitis are asymptomatic or have minor clinical signs of disease. Despite these apparently undamaging clinical and biochemicalthe persistence of HBsAg may lead to chronic hepatitis or cirrhosis and even hepatic cirosis.

Perinatal transmission of HBV

Clinical studies have shown that the crucial determinative of vertical transmission of HBV from mother to fetus, is the presence of antigen 'e'. HBeAgpositive mothers have a high viral load and are most likely to transmit the virus to newborns. Approximately 70% of newborns whose mothers were HBeAg positive were detected themselves with HBsAg positive until the 5th month of life.

In conclusion, almost all children born to HBeAg positive mothers became infected

with HBV during the first year of life, and about 85% of them became chronic carriers of HBsAg. Also, children whose mothers were HBsAg positive but HBeAg negative, can be infected with HBV and may develop a severe or even fatal acute hepatitis, but these are much more rare cases (about 5-10%). In the U.S. and most developed Western countries acute viral hepatitis is found in almost 10% of newborns from HBsAg carrier mothers The greatest risk of developing acute viral hepatitis is in children born to mothers with HBsAg + HBeAg positive. The lowest risk of developing hepatitis are the children whose mothers have HBeAg antibodies.

Types of available vaccines

The first vaccine against hepatitis B have been plasmatic vaccines. They contain the HBV surface antigen, HBsAg, taken from plasma the carriers of the chronic virus and purified. Currently are used vaccines made by genetic engineering, Recombivax HB, Engerix, dosed in 2.5 mg (0.2 ml), 10 mg (0.5 ml) recently entered into obligatory vaccination of all newborns in our country. Vaccination against hepatitis B virus offers protection for the hepatitis D virus disease as well. The protection is obtained by taking a series of three intramuscular doses of vaccine. Two schemes can be recommended for primary immunization: a rapid schedule, with doses at 0, 1 and 2 months, which will give faster installed protection, schemes that allow more time between the second and third dose, at 0 , 1 and 6 months. The latter takes longer, but induces higher antibody titers. It is considered an effective antibody titer of over 10miliU.I./ml. The vaccine must be administered in muscle and not fat tissue in the deltoid region in adults and in the anterolateral thigh for infants. Antibody titers tend to be lower when the vaccine is administered into the fatty tissue of buttock region. Subcutaneous administration is indicated only in patients with severe bleeding tendency, such as hemophiliacs. After immunization with 0, 1, 2 months scheme, is recommended that a booster at 12 months after the first dose. The next booster is not needed for at least eight years. After the schedule 0, 1, 6 months is recommended five years booster after the fist vaccination. The vaccine protects against hepatitis B and hepatitis D virus infection By preventing infection the prevention of liver cirrhosis and liver cancer is ensure, two severe diseases of uncertain prognosis

Study on maternal-fetal prognosis and characteristics of hepatitis B in pregnancy

The study was based on data obtained from case report forms of patients admitted during 2008-2009, and infants enrolled in the Obstetrics and Gynecology 'I. A. Sbârcea "Brasov in the same period. In 2008 it has been recorded a total of 4593 deliveries of which 1364 births by cesarean delivery, representing 30% of all births. In 2009 the total number of births was 4737, of which 1592 were by cesarean delivery, i.e. 34% of births. Of the total analyzed births were identified 12 cases of pregnancy associated with viral hepatitis B in 2008, representing approximately 0.26% of all births registered in the same year, and 15 cases in 2009 representing 0.31% of total births. Of these 27 deliveries made in the analysis were 18 births by cesarean delivery and 9 were natural births and caesarean sections 4 and 8 natural births in 2008, and 10 caesarean sections and natural births in May 2009. Analyzing the demographic and social aspects of patients' m their level of training was concluded that most patients come

from urban areas, have an average level of education and are aged between 20 and 38 years.

In terms of parity and period of pregnancy, following data were identified:

Related to pregnancy was found in 27 births analyzed, 22 were term births 39-40 weeks respectively, and 5 were premature births at 33 and 34 weeks of pregnancy. It was identified only one pregnancy of twins. Analyzing biochemical and serological data from observation sheets was concluded that all 27 cases of pregnancy associated with hepatitis B patients on admission had normal values of biochemical tests (blood count within normal limits, WBC and thrombocytes counts within normal limits and the transaminases normal values). Also, none of the pregnant women showed any clinical signs of illness at admission.

Of the 27 pregnant carriers of HBsAg, in the case of 8 patients the test reports revealed the absence of HBeAg, normal transaminases values during pregnancy, and recommendations of the medical infectious diseases specialist on the end of the delivery, administrating immunoglobulin in newborn and any vaccination schedule. To the remaining 19 pregnant carriers of HBsAg were not identified data about admissions in infectious diseases clinic during pregnancy or any recommendations or dosing of HBeAg. History pregnancy shows that all pregnant women hospitalized in this period knew they were carriers of HBsAg. Also there were no hospitalizations for clinical signs of hepatitis B or changes in transaminases. The data obtained showed only few cases of admissions in the first trimester of pregnancy for dizgravidii emetizante, or imminent threat of miscarriage. Among the indications for cesarean birth, besides the condition of HBsAg carriers were also identified: scared uterus, placenta praevia with bleeding, pelvic presentations from primiparous, pregnancy-induced hypertension, intrauterine growth restriction, bony pelvis narrow, col dystocia, myopia. All 27 births resulted in live births, with weights ranging from 1650 to 4700 grams, Apgar scores between 8 and 10. There were a total of 6 preterm children of which two were premature Grade II, with weights between 1650 and 2100 grams who had seizures after birth transient apnea and acute respiratory distress syndrome after being Rebalance and having a favorable outcome. There were no newborns identified with malformations, 2 children among those born prematurely was established prophylactic antibiotics for preterm ruptured membranes.

Of the 28 newborns from HBsAg + mothers were given hepatitis B immunoglobulin anti hepatitis B vaccine while only 11 babies and 4 of the newborn to 2 ml HEPATECT iv administrators Newborns had a favorable outcome, none presented during the maternity hospital clinical signs of acute hepatitis or biochemical values changed, being discharged with good general condition, some with transient physiologic jaundice, proper weight, artificial or mixed feeding recommendation , and making prevention of rickets and appropriate vaccination schemes.

Conclusions

Limitation and correct performance of injectable treatments, transfusions, human albumin, gammaglobulin, virological control of donors, screening of pregnant women and hepatitis B vaccination in neonates during the first 24 hours after birth due to epidemiological risk area. Vaccination is done in various schemes with vaccines: Engerix B, RECOMBIVAX HB GENHEVAC B, 10 micrograms intramuscularly 0-1-6 months, 0-1-2 months for infants of HBsAg positive mothers, 0-1-2-6 months for those with immune deficiency. Specific anti-HBV immunoglobulins are useful in infants with accidental contamination HBs positive mothers’ replicative phase. The dose is 0.05 to 0.07 ml. / kg. Mother-child transmission risk is higher for HBV and it maintaines at a low level even with vaccination at birth and is much lower in hepatitis HCV RNA in situations with high levels. There is no evidence that HBV infection is a common infection in pregnancy. In developed countries with civilized people, the mortality rate of viral hepatitis is low. Where malnutrition is a problem there is a higher mortality rate. Incidentence in spontaneous miscarriage in the first trimester of pregnancy in patients with acute hepatitis has increased, as it did the incidence of premature birth when hepatitis is contracted in the third quarter of pregnancy. However, the incidence of spontaneous abortions and premature births is higher in cases of infection with hepatitis than in other febrile illnesses. Teratogenic risk of hepatitis B virus has not been proven.

MATERNAL UNTREATED SYPHILIS INFECTION AND PREGNANCY OUTCOME – AN OBSERVATIONAL STUDY

C. ANASTASIU1 M. MOGA1 A.M. DULL2

Bulletin of the Transilvania University of Brașov Series VI: Medical Sciences • Vol. 5 (54) No. 2 – 2012

Congenital syphilis is the direct consequence of inappropriate antenatal care and control of sexually transmitted infections. It can be prevented if infected women are identified before pregnancy or early in the first trimester and properly treatment readily applied [1],[2],[3]. More than 1 million newborns are infected yearly making congenital syphilis a global concern [4]. In addition, maternal syphilis can also lead to other serious adverse outcomes of pregnancy such as spontaneous abortion or stillbirth, low birth-weight fetuses, fetal non-imune hydrops, or serious infections that are associated with an increased risk of perinatal death. The highest prevalence of syphilis seropositivity is found among pregnant women in the Sub-Saharan Africa, 2,5– 17% [5]. In western countries seroprevalence during pregnancy ranges from 0,02% in Europe to 4,5% in some US regions [ 6]. According a 2008 estimates from WHO, about 1.9 million pregnant women had active syphilis [7]. Despite its huge spread worldwide, few of these infections lead to congenital syphilis. In US, the rate of congenital syphilis in 2008 was 8.5 cases per 100.000 live births [8]. In 2009, in Romania, were reported rates of global seroprevalence of 15 per 100.000 population representing the highest rate in Europe [ 9]. Because of low costs of syphilis tests, screening all pregnant women is feasible, even in low-resource countries. Those pregnant women considered at risk should be retested in the last trimester. Nontreponemal tests such as VDRL test (Venereal Disease Research Laboratory) or

RPR (Rapid Plasma Reagin test) are used for syphilis screening. Because of high incidence of false positive results mainly during pregnancy, a confirmation test is compulsory. Confirmation of infection is made by treponemal tests such as Treponema pallidum hemagglutination assay (TPHA), FTA – ABS (Fluorescent Treponemal Antibody – Absorbtion) and EIA (enzyme immuno assay) wich are diagnostic and remain positive even after treatment [10], [11]. Treponema pallidum is vertical transmitted from infected women to their babies either by transplacental route or direct contact with infectious inferior genital tract lesions. The transplacental transmission is possible at the end of the first trimester, but congenital syphilis occurs after 18 weeks when the fetus becomes immunocompetent [12]. The risk of transmission is evaluated at 70% to 100% in women with untreated primary or secondary syphilis and 40% in those with untreated early latent syphilis [13],[14]. An untreated woman has about 70% of chance of fetal infection during the first 4 years of disease and, overall, the risk of perinatal death is up to 40% in the untreated cases [15 –17]. Approximately 66% of infected infants from congenital syphilis are asymptomatic at the time of birth and are identified only by routine prenatal screening. Clinical signs appear in approximately 2/3 of affected infants from 3rd to 8th week of life and in most cases by three months of age [18]. Congenital syphilis have an early form when the clinical manifestations occur before the age of two years and a late one when symptoms occur after hat. Some complications of congenital syphilis could have an ultrasound associated feature and could be generally detectable after the 24th week of gestation [19], [20]. The most common signs are hepatoplenomegaly, placentomegaly, fetal growth restriction, intrahepatic calcifications, ascites, fetal hydrops or fetal death [19–21]. In spite of generally excellent response of syphilis infection to penicillin G antibiotherapy, it is known that treatment may be frequently ineffective, when is applied in the third trimester of pregnancy. For a consistent reduction in the rates of congenital syphilis, thorough prenatal follow-up of pregnant women is mandatory, with serial serological tests, ultrasound examinations and epidemiological survey of these cases [19–21].

2. Study design

A retrospective observational study was carried out, starting from January 2011 to December 2012, on syphilis infection in pregnant women who delivered at Clinical Hospital of Obstetrics and Gynecology Brasov. The study included 98 cases with positive serological screening test for syphilis at delivery. Positive VDRL tests were confirmed with TPHA tests. The study group was identified and selected from delivery registries and epidemiological reports using the inclusion/exclusion criteria. Inclusion criteria • Documented syphilis infection • New case identified at delivery • Singleton pregnancies Exclusion criteria • Another simultaneous infection present (HIV, HBV,etc) • Multiple pregnancies

• Other pathological conditions that may affect the pregnancy outcome such as placenta praevia, diabetes, severe hypertension, etc.

3. Main outcome

To evaluate the impact of maternal seropositivity for syphilis on pregnancy outcome in terms of maternal-fetal transmission of the infection, intrauterine fetal death, low birth weight (preterm birth, intrauterine growth restriction) and hemorrhagic complications and correlate them with the maternal VDRL titers. Statistical analysis was performed using SPSS for Windows version 9.1. P values were calculated using chi-square test or Fisher’s exact test, for pregnancy outcomes in the study groups. Results were expressed in number, percentage, mean and standard deviation.

4. Results

We discovered 98 new cases of syphilis in women at delivery, in the last two years. 59 new syphilis cases were identified in 2011 from a total of 4325 births (1,36%) and 39 cases in 2012 from 4055 births (0,96%). The rate is lower in 2012 (1,36% vs. 0,98%). Because these women had been diagnosed with syphilis at delivery, treatment with Penicillin G was started after birth for both mother and child, according to national guidelines. In the study group, the mean age of the women involved was 27,97 ± 6,29 (14 – 41 years); most of them had delivered more than two children and had had no antenatal screening.

Results are expressed in number (%), mean and standard deviation (SD). We found significant statistical differences in terms of stillbirth in the VDRL high titer group vs. VDRL low titer group (5,01% vs. 1,02%, p=0,005), results that are in concordance with data reported in the scientific literature. In contrast, we did not find a significant association between the VDRL titer and gestational age at birth or birth weight (p=0,34 vs 0,79), although there are many reports that suggested that. We cannot strongly sustain, however, our results because of relatively small number of cases included in our study. Conversely, obstetrical hemorrhages had occurred more frequently in the VDRL high titer group (p=0,03).

Results are expressed in number (%), mean and standard deviation (SD) Our findings indicate a significant association between Apgar scores ≤ 7 and maternal VDRL titer (p=0,01). The transmission rate of syphilis infection from mother to fetus was 61,24% in close relationship with higher VDRL titer. Only 37 newborns had not been diagnosed with congenital syphilis. In the image below it is showed the association between birth weight and maternal VDRL titer. We can note the higher rate of low birth weight in maternal high VDRL titer group, but no significant association was found (p=0,79). (Chart no.1)

In regard of delivery mode, 86,5% of women delivered vaginally and 13,5% by caesarean section with no significant association between delivery mode and VDRL titer of newborns (p=0,83).

5. Discussion

Prevention of congenital syphilis is inefficient mainly because of lack of prenatal care. Rigorous prenatal surveillance is dependent on age, socioeconomic and marital status, rural or urban residence and level of education. The most beneficial action to reduce congenital syphilis is prenatal screening [22]. The pathological syphilis consequences are villitis and obliterative arteritis, which are severe lesions in the placenta leading to the perinatal complications associated with maternal infection [6]. 10-35% of cases of congenital syphilis are stillbirths, this infectious condition being one of the leading causes of intrauterine fetal demise [23], [24]. Our findings are consistent with this, even the overall percent of stillbirths in our study is lower than it is generally agreed in literature (9,2 %). The risk of intrauterine death is strongly correlate with the higher VDRL titers (5,01% in titer > 8 group vs. 1,02% in titer < 8 group). Although most infants with congenital syphilis (about two thirds) [25] are asymptomatic at birth there remains one third who presents suggestive organs impairments that could explain the high percentage of lower Apgar scores (<7) recorded in our statistics particularly in the group with higher VDRL titers (7,14%). Many recent studies affirm the role of maternal syphilis in the pathogenesis of preterm birth and intrauterine growth retardation. Carles et al. (2008) studied the adverse obstetric outcomes in 85 seropositive women and found 18,8%

preterm deliveries and 28,2% low birth weight [26]. Accordingly, Gravett et al. (2010) asserts that syphilis is a risk factor for both stillbirth and preterm birth [27] and Zhang RL et al. (2007) correlates high maternal RPR titers (< 1/8) with higher neonatal mortality, preterm birth rate and low birth rate in the newborns [28]. A study carried out in 2002 by Watson-Jones et al. emphasized that women with hightiter active syphilis had a six-fold increased risk of preterm birth and a three-fold greater risk for low birth weight infants compared with seronegative women [5]. Our results showed an expected higher incidence of fetal low birth weight in seropositive pregnant women (27,55%) and an extremely high incidence of preterm birth (41,84%), but no significant association was demonstrated with higher maternal serum VDRL titers (p=0,79). These findings could be influenced by the relatively small number of cases included in our study. Studies report that high VDRL titres (a measure of disease activity) are significantly associated with delivery of a congenitally infected infant [29], [30]. Accordingly this, our study results indicate a 61,24% transmission rate in close association with high VDRL titers.

6. Conclusions

The incidence of syphilis rate in our hospital decreased from 1,39% in 2011 to 0,96% in 2012. The transmission rate of infection from mother to fetuses in cases of untreated maternal syphilis was 61,24% in close relationship with higher VDRL maternal titers. Stillbirth rate is significant higher in VDRL high titer group (≤ 1/8) vs. VDRL low titer group (5,01% vs. 1,02%, p=0,005). Lower Apgar scores occurred more frequently in the VDRL high titer group (p=0,03). Our results showed an expected higher incidence of fetal low birth weight in seropositive pregnant women (27,55%) and an extremely high incidence of preterm birth (41,84%) but, in contrast with the literature data, we didn’t find a significant association between the VDRL titer and gestational age at birth or birth weight (p=0,34 vs 0,79). However, our results may be affected by the relatively small number of cases included in the study.

Predictive markers of intrauterine growth restriction. Gineco. eu 2014

Introduction Fetuses with low weight for gestational age represent fetuses with the weight below the 10th percentile or below 2 DS. It can be found at a rate of 3-10% of all fetuses born alive. About 50-70% of them are perfectly healthy being constitutional small for the gestational age (SGA), do not show increased perinatal morbidity and mortality and requires minimal fetal monitoring. The other category of fetuses with intrauterine growth restriction (IUGR) have small weight for the gestational age, where it can be suspected a placental insufficiency(1). They have a lower growth potential, their perinatal morbidity and mortality is increased, requiring careful fetal monitoring and therapeutic interventions. Most of the times, fetal intrauterine growth restriction has repercussions on the adult life, such as obesity, hypertension accompanied by chronic and non-insulin dependent diabetes. There are two types of fetuses with intrauterine growth restriction: with symmetrical and with asymmetrical growth. Symmetrical growth restriction can be found in particular in fetal with genetic abnormalities (i.e. trisomy 18), infectious diseases (i.e. rubella, cytomegalovirus, toxoplasma, human Immunodeficiency virus, malaria(2), syphilis, listeriosis, tuberculosis, hepatitis A, hepatitis B(3)), malformations (20% of cases of IUGR), and aneuploidies in different syndromes (Cornelia de Lange)(2). Asymmetric IUGR is usually associated with situations of nutritive and oxygen deprivation and also in placental insufficiency in pregnancy-induced hypertension. The major cause of IUGR is represented by uteroplacental insufficiency caused by multifactorial etiology.

Among the placental causes of uteroplacentar insufficiency it can be listed: chronic retroplacentar hematoma, placenta praevia, placental mosaicism, placental located trisomy 16, insertion of the umbilical cord marginal or velamentous, primary placental dysfunction and not the least, IUGR in the twin-to-twin transfusion syndrome from the twin monochorial pregnancy. Among the maternal causes of uteroplacental insufficiency it can be included: chronic lung disease, chronic renal disease, pre-existing diabetes in pregnancy, chronic hypertension, collagen disease, Crohn’s disease, thrombophilia, antiphospholipid syndrome, factor V Leiden deficiency, prothrombin 20210A mutation. All this leads to a poor placentation, decreased placental blood flow and chronic hypoxemia(2). The decrease of the placental blood flow leads to decreased transfer of to the fetus, and in a decline of the fetal liver reserves, which in the first phase can cause damage to the cellular dimensions and not to the their number. Consequently, it decreases the fetal liver size which translates into reduced waist circumference in disagreement with the head circumference that remains in the normal range for the gestational age(4). Ultrasound Markers and Serum Biomarkers This paper aims to review some ultrasound markers and serum biomarkers that have been cited in the literature in the recent years, which can predict uteroplacental insufficiency preceding fetal IUGR with or without preeclampsia. Doppler ultrasound is a noninvasive method for determining maternal and fetal hemodynamics in pregnancy. The fetal IUGR caused by uteroplacental insufficiency, shares some common pathophysiological mechanisms of preeclampsia, and has a poor trophoblastic invasion which translates into increased resistance in the uterine arteries. Multiple studies have been published in the literature of recent years, which described the role of Doppler ultrasound in the prediction of uteroplacental insufficiency and the occurrence of IUGR with or without preeclampsia. In 2008, 74 studies were achieved about preeclampsia that included 79,547 pregnant women and 61 studies about iugr that included 41 131 pregnant women. From these studies it was concluded that the anomalies of arteries, seen by Doppler in the second trimester of pregnancy are the best predictive marker of preeclampsia and IUGR, namely measuring the pulsatility index with or without the presence of protodiastolic notch(5). Among the prospective studies published later recall: The team of researchers from the University of Barcelona in 2009, investigated by Doppler ultrasound, between 19-22 weeks a total of 6586 pregnant women. About 75 of them subsequently developed preeclampsia and 69 had fetuses with intrauterine growth restriction. They measured the pulsatility index in the uterine artery and obtained a good predictivity of its early forms of preeclampsia and intrauterine growth restriction. Melchiorre and his collaborators analyzed the importance of first-trimester Doppler ultrasound of the uterine arteries in the prediction of intrauterine growth restriction and low weight fetuses for the gestational age. In their study that included 3202 pregnant women, it was measured indices of the uterine artery with transabdominal Doppler ultrasound between 12 and 14 weeks of gestation. Uterine artery resistivity index was higher in pregnancies with fetuses that were small for the gestational age, without no other associated pathology (0.602), higher in those who later developed intrauterine growth restriction (0.687), greater in infants with intrauterine growth restriction (0.776) and higher in small for gestational age fetuses with preeclamptic mothers (0.708)(6). Regarding the biomarkers that can predict the IUGR among the Doppler ultrasound, it were made multiple studies in different universities and research centers around the world, in the desire to establish a series of indices that can appreciate the higher accuracy the increased risk of fetal IUGR. The value of the predictive biomarkers most studied in recent years have been: leptin, adiponectin, endothelin-1, lactate dehydrogenase, s-endoglin, growth factor secreted by the placenta: soluble fms-like tyrosine kinase receptor-1 (sFTL1), Pregnancy Associated Plasma Protein A and metastin (kisspeptin-54). Leptin is an adipocyte protein, involved in homeostasis, with roles in reproduction and pregnancy. In pregnancy it is secreted by the placenta and has a role in determining fetal growth, placental angiogenesis, growth and immunomodulation, in breast adipose tissue mobilization. It can be detected in fetal plasma from 18 weeks of pregnancy(7).

Laivuori and collaborators have published a study in 2006 on the relationship between placental leptin gene expression, placental leptin protein concentration in maternal plasma, and leptin concentration in a group study of 79, of which 21 were preeclamptic and 20 had fetuses with IUGR, the rest of the women had normal pregnancy(8). The studies of the reverse transcription polymerase chain reaction fragments of placenta, taken at birth and also maternal plasma samples, it were obtained the following results: placental leptin gene expression, placental protein of leptin concentration and leptin concentration in maternal plasma was higher in the group of 21 preeclamptic pregnant women, but not in the fetuses of pregnant women with IUGR(8). Their conclusion is that it cannot establish a relationship between leptin levels and IUGR. Maternal plasma leptin concentration was determined by RIA techniques and it were found significantly elevated plasma levels of mothers with fetuses with IUGR, both in the preeclamptic mothers group and in the group of normotensive mothers(9). The conclusion was that leptin level is significantly increased in plasma of mothers with fetuses with intrauterine growth restriction, thus, it’s increasing its heralds the onset of intrauterine growth restriction. Kyriakakou and collaborators also supports the conclusions of the research team at the University of Kioto(10). The same team in the same study analyzed the relationship between maternal serum adiponectin and IUGR. Adiponectin is a adipocytokine with crucial role in energetic metabolism, in insulin resistance, in inflammation and in the development of metabolic syndrome in adult life. It is a protein with an anti-inflammatory role, in contrast to leptin that is having pro-inflammatory properties. Researchers at the University of Athens included in their study a group of 40 women of whom 40 had fetuses with intrauterine growth restriction. If the maternal plasma leptin was significantly increased, the plasma concentration of adiponectin was low. They concluded that this pathology appears to be linked to a specific maternal profile, of increased concentration in serum leptin and lower concentration of adiponectin in mothers with fetuses with IUGR, possibly indicating a genetic predisposition for the development of insulin resistance(10). Endothelin-1 is a potent vasoconstrictor product in the uteroplacentar vessels, in a high amount in the endothelial capillary cells and in the endothelial decidua and trophoblastic cells of the basal placental layer(11), related to the degree of hypoxia and to the deterioration of uteroplacental perfusion. In pregnancies with fetuses with IUGR it can be observed increased plasma levels of both maternal and fetal endotheline-1(12). Margarit and collaborators studied the concentration of endothelin-1 in amniotic fluid in the second trimester at fetuses who will develop further restriction of growth, compared with fetuses that will develop normally. Amniotic fluid was collected from 125 preg nant women in the second trimester of pregnancy and endothelin-1 concentration was determined by RIA techniques. From the group of 125 pregnant women, 12 had fetuses that subsequently developed intrauterine growth restriction. Amniotic fluid taken from the pregnant women shown increased levels of endothelin-1 in comparison with the rest of the amniotic fluid samples taken from 113 pregnant women that had fetuses normally developed(13). Borna and colleagues studied the amount of lactate dehydrogenase, ferritin and C reactive protein as predictive markers of IUGR in amniotic fluid collected in the 15 -20 weeks of gestation in a group of 110 pregnant women. Lactate dehydrogenase is a cytosolic enzyme which catalyzes the reversible oxidation of lactate to pyruvate in glycolysis and is a predictive marker of acute inflammation. In the present study it was found that a higher amount of LDH of 140 IU/L in the amniotic liquid has a predictive value of IUGR with a sensitivity of 87.5% and a specificity of 82.4%. It was unable to establish in the present study a relationship between the concentration of ferritin and C-reactive protein in the amniotic fluid and intrauterine growth restriction(14). Wang and contributors published a study in which they analyzed the concentration of several angiogenic proteins such as s-endoglin (CD105 derived from placenta), sFlt1 (soluble fms-like tyrosine kinase receptor-1 that is a growth factor secreted by the placenta), leptin, adiponectin, and endothelin-1 in the amniotic fluid of 71 pregnant preeclamptic women of which 31 had fetuses with IUGR. Amniocentesis was performed between 16-19 weeks of gestation and it was taken 20 ml of amniotic fluid. It was found an increased concentration of sFlt1, s-endoglin and leptin in the amniotic fluid of pregnant women who subsequently developed preeclampsia. Increased levels of sFlt1, sendoglin, leptin and endothelin-1 in amniotic fluid of preeclamptic pregnant women who subsequently had fetuses with intrauterine growth restriction. Leptin concentrations in amniotic fluid increases with about 2 months before the installation of the signs of IUGR. The authors further propose the use of leptin from amniotic fluid as a predictive marker in IUGR(15). In 2009 Proctor and colleagues published an article on pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A), a predictive marker of IUGR and preeclampsia from normal genetically fetuses. In this study, 90 pregnant women were included. It was determined the concentration of PAPP-A between 11 and 13 weeks of gestation. They found low levels of placental protein both in pregnancies with fetuses affected of trisomy 21 and in pregnancies with fetuses who will further develop intrauterine growth restriction. The authors recommend determining the association of serum PAPP-A, maternal age and nuchal translucency ultrasound measurements(16). Rizzo and his collaborators attempted to correlate the maternal serum PAPP-A and the umbilical venous flow

between the weeks 11-14 of gestation with the IUGR. The authors appreciate the following: velocimetric decreased indices of the umbilical vein in the first trimester of pregnancy, associated with low concentration of PAPP-A in maternal serum, may be some accurate markers in predicting IUGR. Smets and collaborators analyzed the concentration of metastin in maternal blood in the first trimester. The study had place between 2002-2004 on a sample of 870 pregnant women with gestational ages ranging from 8 to 14 weeks of which 242 were in a group at risk for preeclampsia, IUGR and Down syndrome. About 31 of pregnant women with fetuses in the study group who later developed IUGR had lower plasma levels of metastin compared to the rest of the pregnant women(17). In 2009 Armstrong and his collaborators examined the metastin in maternal plasma in the second trimester of pregnancy. They also reached the conclusion that the metastin is decreased in pregnant women who will develop fetal IUGR(18). Intrauterine growth restriction IUGR is one of the most common and complex problems of modern obstetrics. Common diseases of the adult as non-insulin dependent diabetes mellitus and cardiovascular disease appear to be related to the abnormal development in the intrauterine life, in particular with IUGR. Diagnosis and treatment of IUGR are ambiguous due to the lack of clear diagnostic criteria. Outside the fetal dimensions, the IUGR term should include the status of placental Doppler measurements determined by maternal, fetal biophysical serum, biomarkers and genetic markers(19). Despite the progress of obstetrics, IUGR is associated with increased perinatal mortality and neonatal neurologic disease in 40%. It is responsible for 50% of the neonatal deaths in preterm births and for 20% of the term births(1). Although IUGR is due to several factors such as chromosomal abnormalities, birth defects, infections, endogenous factors that affect the fetal intrauterine growth, the main cause is the poor transport of nutrients and oxygen from the mother to the fetus due to deficient trophoblastic invasion by remodeling inadequate maternal spiral arteries(17). To decrease perinatal mortality and try to establish the optimal therapeutic conduct tasks in fetuses with IUGR, is important to establish the markers that can predict accurately the risk of fetal IUGR at preeclamptic mothers and also in the normotensive women. Until present is not yet established an algorithm that has maximum predictivity for IUGR. It were tested different biomarkers which, with or without Doppler ultrasound have the highest predictive value in IUGR. Leptin is detectable in fetal plasma from 18 weeks of pregnancy, its level is significantly increased in plasma of mothers with fetuses with IUGR, thus increasing its heralds the onset of IUGR. Leptin concentrations in amniotic fluid increases with about 2 months before the installation of the signs of IUGR, for which it was proposed the use of leptin in amniotic fluid as a predictive marker in IUGR(15). Plasma adiponectin concentration in maternal blood, conform to several studies, in contrast to leptin, has been shown to be decreased. From here, the conclusion was that it exist a specific maternal profile of increased serum leptin concentration and decreased level of the concentration of adiponectin from mothers with fetuses with IUGR, perhaps suggesting a genetic predisposition to developing insulin resistance. Maternal and fetal plasma levels of endothelin-1 concentration in the amniotic fluid collected in the second trimester of pregnancy in women with fetuses that will develop IUGR is increased, which brings endothelin-1 biomarkers among the one very predictable in IUGR(12,13). A higher value of lactate dehydrogenase of 140 IU/L in the amniotic fluid in a pregnancy in the second trimester has a predictive value of IUGR with a sensitivity of 87.5% and a specificity of 82.4%(14), supporting other studies.

Angiogenic proteins such as s-endoglin and sFLT1 increased in the amniotic fluid of pregnant women in the second trimester of pregnancy were also predictive in IUGR. Many studies comes in an attempt to establish the optimal formula for predicting IUGR associated with maternal serum PAPP-A and transvaginal or abdominal measurement of Doppler indices in uterine arteries or veins in the first trimester, claiming that one of these associations may be the most valuable in predicting IUGR and preeclampsia. Studies from the last years have tried to establish the value of maternal plasma of metastin in predicting IUGR. It was found that low maternal metastin from serum in the second trimester of pregnancy may predict the risk of fetal IUGR. Future Research In conclusion, none of the markers listed above, disputed in many studies of recent years can not accurately establish the risk of fetal IUGR. The association between two or more ultrasound markers, serum or amniotic, can have a highly predictive value for IUGR. n

The influence of maternal lipid profile in preeclampsia Archives of the Balkan Medical Union 2015

During a normal pregnancy, serum lipids (total, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, and triglycerides) rise constantly and take months to fall postpartum.

In early pregnancy, there is increased body fat accumulation associated with increased lipogenesis, while in late pregnancy,for a good fetal development there is accelerated breakdown of fat depots [9].

A total of 222 pregnant women participated in the study into five groups of different gestational age: 11–14 weeks; 19 –23 weeks; 27 – 29 weeks; 35 – 37 weeks and 1-3 days postpartum. The median maternal age was 31 years, 42% women were nulliparous, mean BMI (kg/m 2 ) was 25.9 and 16% were smokers . These demographics are similar to the general antenatal population.One-third had a 1st-degree relative with hypercholesterolaemia. One woman had a history of pre-eclampsia and four were diagnosed with gestational diabetes mellitus.Outside pregnancy,

39% women denied alcohol intake, while the majority consumed on average of 3.9 units per week.[2]

Total cholesterol for all gestations ranged from 3.8 – 10.7 mmol/l (mean of 6.0 mmol/l). 78% had total cholesterol levels 5 mmol/l. Total cholesterol was elevated from the 1st trimester, rose progressively throughout pregnancy and then importantly failed postpartum, although the median remained higher than the normal non-pregnant range.

HDL increased from 0.9 – 3.7 mmol/l across all gestations (median, 1.8 mmol/l), while LDL ranged from 1.3 – 6.1 mmol/l (median, 3.3 mmol/l). HDL remained within normal ranges at weeks 11 – 14, weeks 35 – 37 and postpartum. From weeks 19 – 29, HDL levels were significantly increased. Seven women did not have HDL levels analysed. Low-density lipoprotein peaked at 27 – 29 weeks, although levels were elevated at all gestations.

Triglycerides increased from 0.55 – 5.38 mmol/l in 213 women. The median triglyceride level was 1.9 mmol/l, and six women had a triglyceride above 4.52 mmol/l. Triglycerides rose progressively as gestation advanced, and did not importantly decrease in the postpartum period. The median triglyceride levels remained below 1.7 mmol/l until 27 weeks ’ gestation. Fasting, smoking and obesity did not have any significant effects on results[2]

Pre-eclampsia is a pregnancy specific, multisystem, hypertensive disorder characterized by new onset hypertension and proteinuria after 20 weeks of

gestation and remission of signs after delivery. It is unique for human pregnancy [3] and it is the most frequently encountered medical complication during pregnancy, in developing countries, as access to health care is limited.

It has been suggested that high modificatons of lipid profile during pregnancy may be associated with pre-eclampsia.

Low circulating levels of adiponectin and increased leptin have emerged as preeclamptic risk factors. Even in the presence of a normal pregnancy, overweight pregnant women have a lower adiponectin concentration than those with a normal weight. Circulating leptin concentrations during pregnancy are elevated 2 to 3 fold above that observed in nonpregnant women, leptin concentrations are further elevated in pre-eclampsia. Because there are not widely accepted references for adiponectin and leptin for every month of pregnancy, it is necesary to propose posible

values of these adipokines as prognosis markers to develop preeclampsia.

Adiponectin concentrations are negatively correlated with adiposity, suggesting that adipose tissue exerts a negative feedback on adiponectin production and/or secretion. Adiponectin is postulated to play a role in the modulation of glucose and lipid metabolism in insulin-sensitive tissues, besides anti-inflammatory, antiatherogenic, anti-diabetic and angiogenic properties. [11]

Early pregnancy dyslipidemia is associated with an increased risk of preeclampsia [6]. Women with a history of pre-eclampsia have significant differences in lipid parameters and an increased succeptibiliy to lipoprotein oxidation when compared with women who had normal pregnancy[8] . Therefore, simple measurement of serum lipid profile may be a good predictive value in preeclampsia.

The main modulator of this dyslipidemia is hyperoestrogenemia in pregnancy that induces hepatic biosynthesis of TGs [7]. In early pregnancy, the anabolic phase encourages lipogenesis and fat accumulation in preparation for a good and rapid fetal growth and development in late pregnancy[13]. Lipolysis is increased as a result of insulin resistance, leading to increased flux of fatty acids to the liver promoting the synthesis of very lowdensity lipoproteins and increased triglyceride (TG) concentrations[14].

During pregnancy, the hepatic lipase activity increases and lipoprotein lipase activity decreases. Hepatic lipase is responsible for the increased synthesis of the TGs at the hepatic level, whereas the decreased activity of lipoprotein lipase is responsible for the decreased catabolism at the adipose tissue level, the net effect of which will be an increase in circulating TGs.

The decreased activity of lipoprotein lipase makes that very-LDL remains in the

plasma for longer and leads to the accumulation of LDL. An increase in LDL is associated with the development of atherosclerosis. Women with preeclampsia display additional alterations in blood lipids reflecting disordered lipid and lipoprotein metabolism. Serum TG levels rose much more in pre- eclampsia as reported by some studies. Increased TG, found in pre-eclampsia is likely to be deposited in predisposed vessels, such as the uterine spiral arteries and contributes to the endothelial dysfunction.

There was an important rise in TC levels in preeclampsia as compared to normal pregnancy in many studies, [19]. However other studies reported no alteration in TC levels . A significant rise in the LDL-C levels was seen in pre-eclampsia as compared to controls and HDL-C levels decreased in pre-eclampsia cases[19]. Low HDL-C in preeclampsia is due to insulin resistance.

There is a direct correlation between adipose tissue lipoprotein lipase activity and plasma HDL cholesterol. This direct correlation may be responsible for low levels of HDL cholesterol. Thus, dyslipidemia mediated activation of the endothelial cells and the placentally derived endothelial disturbing factors like lipid peroxides could be a possible cause in the pathogenesis of pregnancy induced hypertension. This association may be significant in understanding the pathological process of preeclampsia and may help in developing strategies for prevention and early diagnosis of pre-eclampsia. Thus,

estimation of lipid profile may have a predictive role in the assessment of the extent of endothelial damage in preeclampsia and may help patient by preventing or foreseeing

the effects of complications in pre-eclampsia. [19]

Several studies have identified proatherogenic patterns in lipid concentrations that precede clinical manifestations of preeclampsia.

A prospective study carried out Gilberto Kac et al included a cohort of 226 pregnant women. [16] The aim of this study was to test the association of lipid profile early in pregnancy and the 2nd and 3th trimester BPL (blood pressure levels).  The main covariates were total cholesterol, triglycerides, high-density lipoprotein (HDL-c), low-density lipoprotein (LDL-c) and leptin. The outcome was diastolic blood pressure (DBP) and systolic blood pressure (SBP) variation from the 2nd to the 3rd trimester. The results reflected the fact that time elapsed between the 2nd and 3rd trimester and pre-pregnancy body mass index were associated with DBP and SBP. Triglycerides (SBP: β=0.0638, p=0.010), total cholesterol (SBP: β=0.0533, p=0.017; DBP: β=0.0319, p=0.077) and LDL-c (SBP: β=0.0756, p=0.010; DBP: β=0.0475, p=0.029) were also associated with DBP or SBP. So, the results showed that leptin and lipid profile early in pregnancy might play a role on the BPL change from the 2nd to the 3rd trimester.[15]

A prospective cohort study analysed whether first and late second trimester serum total and high density lipoprotein cholesterol are associated with blood pressure, uterine artery pulsatility index and pregnancy outcome. The result suggest that first trimester serum total cholesterol was significantly associated with the risk of pre-eclampsia, with the adjusted relative risk exceeding 5 for women with serum total cholesterol levels above 6.0 mmol/l when compared with women with a cholesterol level below 5.0 mmol/l. First trimester serum total cholesterol also showed a significant relationship with diastolic blood pressure (coefficient of linear regression = 0.02 (mmol/l)/mmHg, 95% CI = 0.01 to 0.03), and the change in both diastolic and systolic blood pressure from the first to the late second trimester was associated with linear changes in serum total cholesterol and high density lipoprotein cholesterol.[5]

A study was conducted to evaluate the levels of serum triglycerides, in pre-eclamptic primigravida, as most cases of pre-eclampsia occur in healthy nulliparous women, in whom the incidence of preeclampsia may be as high as 7.5% in worldwide and nulliparous women diagnosed with pre-eclampsia before 30 weeks have a recurrence risk as high as 40% during subsequent pregnancies. Estimation of serum triglycerides during pregnancy in primigravida, may help in identifying high risk pregnancies who are more prone for developing Pre-eclampsia. A cross sectional study was conducted in 50 pre-eclamptic primigravida (20-30 years age) in third trimester of pregnancy and 50 controls, matched for age and getational age and other anthropometric data.

The result show that there is highly significant difference between study and control

group in systolic and diastolic blood pressure. There is a high statistical significant difference between serum triglycerides between study and control group. The [mean ± SD]serum triglycerides levels in study group was 243±9.96 mg/dl and in controls 222.1±8.69 mg/dl. [3]

In their study made in India, Phalak and Tilak included 30 normal healthy pregnant women and 30 pre-eclamptic women in their third trimester of pregnancy.[19] Serum total cholesterol, triglycerides, LDL cholesterol and HDL- cholesterol were studied and the results demonstrated that the lipid profile is modified in pre-eclamptic group. There was a marked rise in serum total cholesterol, triglycerides, LDL cholesterol and an important decrease in HDL cholesterol in pre-eclamptic group as compared to the control group (normal healthy pregnant women). Normal human pregnancy results in physiologic hyperlipidemia involving a gestational rise in blood triglyceride and cholesterol. There is a significant rise in serum TG in normal pregnancy as compared to nonpregnant women, which may be as high as two to three folds in the third trimester (10). There was an important rise in TC levels in preeclampsia as compared to normal pregnancy in this study. A significant rise in the LDL-C levels was seen in pre-eclampsia as compared to controls. There was significant fall in HDL-C in pre-eclampsia cases as compared to controls.

Previous studies have documented that plasma leptin concentrations are increased significantly during the third trimester of preeclamptic pregnancies in contrast to normal pregnancies [10],[17]. Other studies have domonstrated that plasma leptin levels are elevated even before preeclampsia had become clinically evident [4],[12],[1]. A Mexican study of leptin and preeclampsia has showed that a value above 40 ng/ml in the third trimester of pregnancy seems to be a good predictor or preeclampsia [16].However, the exact mechanism underlying the increased plasma leptin levels in preeclampsia and

the functional role of leptin in the development of hypertension need to be further clarified.[23]

There were selected 15 normotensive pregnant adolescents and 5 preeclamptic adolescents in a study made by Duarte et al to analize the behavior of serum leptin levels during the evolution of normal pregnancy, comparing the results with those obtained from preeclamptics. There were evaluated two different gestational periods: between the 21th and 30th week and between the 31st and 40th week. The results demonstrated that there was an elevation of serum leptin at the end of pregnancy in both groups although more pronounced in preeclamptic patients. In pregnant normotensive patients serum leptin increased from 11.9±1.20 (21st to 30th week) to 13.9±2.23 ng/mL (31st to 40th week), and in preeclamptic from 11.9±1.20 to 17.6±4.565 ng/mL. In preeclamptic patients the BMI increased significantly in the period from the 21st to 30th week when compared to the period between the 31st and 40th week. In normotensive these values were maintained stable. At the end of gestation the ratio leptin/BMI was significantly higher in preeclamptics: 0.56±0.06 (21st to 30th week) vs 0.70±0.15, p<0.05. The values of the ratio leptin/BMI in normotensive pregnants varied from 0.44±0.02 between the 21st and 30th week to 0.41±0.04 between the 31st to 40th week. In normal pregnants there was a direct and significant correlation between the levels of leptin and BMI in both periods of pregnancy: r = 0.7, p<0.004 (31st to 40th ) vs r = 0.94, p<0.0001 (31st to 40th week). These correlations were lost in preeclamptic patients in both gestational periods.
The higher concentrations of leptin and leptin/BMI ratio observed when preeclamptics were compared with normotensive patients, in both gestational periods, suggest a leptin resistance pattern in preeclampsia.[24]

Prayer et al realized a study to determine whether circulating levels of leptin are different between women with preeclampsia and women who had an uncomplicated pregnancy. There were evaluated 36 pairs of women with either preeclampsia or normal pregnancy, matched 1:1 for prepregnancy body mass index and fetal gestational age at delivery. Maternal and umbilical venous plasma leptin concentrations obtained at delivery were evaluated. Prepregnancy body mass index was 21.1 kg/m2 in eatch study group. Mean fetal gestational age at delivery was 40.1weeks. Median leptin concentrations were significantly lower in women with preeclampsia (8.3 ng/mL, range 3.5-20.0 ng/mL) than in normal pregnant women (20.2 ng/mL, range 6.0-63.7 ng/mL). Median umbilical venous leptin was not significantly different between groups. Umbilical venous leptin levels correlated positively with birth weight in both groups, whereas no correlations were found between maternal and fetal hormone concentrations. Maternal leptin concentrations did not correlate with birth weight. [20]

Conclusions

Normal gestation is characterized by increase in lipid production to foster the healthy fetal development.  However, evidence is emerging that the presence in pre-pregnancy and early gestation of atherogenic dyslipidemia– confers an increased risk of adverse pregnancy complications, such as pre-eclampsia.

There was a marked rise in serum total cholesterol, triglycerides, LDL cholesterol and an important decrease in HDL cholesterol in pre-eclamptic group as compared to the normal healthy pregnant women. [19]

The risk of pre-eclampsia characteristically rose with increasing TG (triglycerides) concentration.[3]

Lipid profile early in pregnancy plaies a role on the blood pressure levels change from the 2nd to the 3rd trimester.[15]

The change in both diastolic and systolic blood pressure from the first to the late second trimester was associated with linear changes in serum total cholesterol and high density lipoprotein cholesterol.[5]

The correlation between umbilical venous leptin concentration and birth weight is independent of the presence of preeclampsia.[20]

The higher concentrations of leptin and leptin/BMI ratio observed when preeclamptics were compared with normotensive patients, in both gestational periods, suggest a leptin resistance pattern in preeclampsia.[24]

In conclusion, hence early detection of these parameters is going to aid in better management of pre- eclampsia caseswhich is important to improve the maternal and fetal outcome in pre- eclampsia. [19]