Medicina Dentara

CAPITOLUL I

– INTRODUCERE –

Medicul stomatolog se confruntă cu o serie de suprasolicitări ce au efect asupra stării sale generale de sănătate și care se datorează muncii zilnice. Termenul de suprasolicitare poate fi definit ca fiind „cauza unui răspuns aberant al sistemului biologic uman la solicitări fizico-psihice și biomecanice specifice realizării unei prestații profesionale supradimensionate” (1). Cu alte cuvinte, avem de-a face cu un exces de efort impus unor aparate și sisteme ale organismului în cursul procesului de muncă, care depășește capacitatea lor funcțională, considerată normală (2).

Problemele musculoscheletale cauzate de activitatea profesională sunt frecvent întâlnite la medicii stomatologici (3-9). S-a estimat că în fiecare an aproximativ 70% dintre medicii stomatologici raportează dureri musculoscheletale (5). Dintre acestea, lombosacralgia, durerile la nivelul umerilor și la nivelul gâtului par a fi cele mai comune sedii de durere (9).

Afecțiunile musculoscheletale prezente la medicii stomatologi sunt rezultatul unor poziții de muncă forțate și prelungite care trebuie să permită o bună vizualizare a câmpului de lucru, respectiv la nivelul orificiului bucal al pacientului. Acest fapt ar putea conduce la o creștere a presiunii exercitate asupra discurilor intervertebrale și la hipomobilitate, ceea ce va determina instalarea lombalgiei și a ischemiei musculare secundare (10). Mișcările repetitive ale brațelor și ale mâinilor sunt cunoscute ca și factori de risc musculoscheletali în cadrul medicinei dentare (11-14).

Studiile epidemiologice au evidențiat faptul că în rândul medicilor stomatologi simptomele ce implică sistemul motor, și în special membrele superioare, ne ajută să determinăm acuzele ce sunt caracteristice pentru această profesie. Aceste acuze pot consta în dureri la nivelul întregii coloane vertebrale, dureri la nivelul genunchilor sau picioarelor, parestezii ale degetelor sau ale membrelor superioare, scăderea dexterității mâinilor, redoare matinală, dureri și tumefacții ale pumnilor, dureri la nivelul coatelor sau umerilor, sau chiar dureri acute la nivelul spatelui (15-18).

S-a raportat faptul că femeile medic stomatolog prezintă mai multe acuze de tip musculoscheletal comparativ cu colegii lor bărbați (19-21). Se pare că medicii stomatologi mai tineri au mai multe simptome musculoscheletale comparativ cu stomatologii mai în vârstă. În plus, aceste acuze sunt mai numeroase dacă medicul prezintă un stres psihosocial asociat (22, 23).

CAPITOLUL II

– AFECTAREA PĂRȚILOR MOI DE LA NIVELUL

MEMBRULUI SUPERIOR ÎN MEDICINA DENTARĂ –

Gestualitatea profesională în stomatologie poate duce la fenomene de suprasolicitare prin caracteristicile ei biomecanice: susținerea instrumentelor cu gestul ținerii unui creion, repetitivitatea gesturilor, uneori forța deosebită necesară, angulația articulară extremă din nevoia direcționării instrumentelor, mișcările frecvente stereotipe, repetate la intervale mici (sub 1 minut), solicitând mereu aceleași grupe musculare, contracții musculare statice, dificultăți pentru că zona care trebuie atinsă este îndepărtată și solicită excesiv membrul superior. Adăugarea expunerii la vibrații agravează situația (24). Alți factori ocupaționali de risc sunt reprezentați de folosirea excesivă a mușchilor mici, poziția ridicată a brațelor, dar și încărcarea statică pe termen lung a mușchilor (25).

II.A. Disfuncții musculoscheletale ale umerilor

1. Tendinita manșonului rotatorilor (“impingement syndrome”)

Reprezintă cea mai frecventă cauză de durere de umăr netraumatică (26). Poate fi acută sau cronică. Dacă la tineri apare după un episod de instabilitate glenohumerală, la pacienții vârstnici apare, de regulă, secundar unor modificări degenerative sau inflamatorii.

În această afecțiune sunt implicați mușchiul supraspinos (răspunzător de mișcările de abducție și anteflexie a umărului), mușchii rotatori externi (mușchii infraspinos și rotund mic), mușchiul subscapular (asigură mișcarea de rotație internă a umărului) și tendonul brațului lung al bicepsului brahial (participă la mișcările de rotație internă și de abducție a umărului). Vasele care irigă musculatura manșetei rotatorilor au o dispoziție particulară care joacă un rol favorizant în accentuarea fragilității mușchilor și tendoanelor componente, favorizând apariția la acest nivel a unor leziuni trofice, degenerative (2).

Dintre solicitările profesionale nocive se pot menționa posturile prelungite sau repetate cu brațele în sus, la nivelul sau mai sus de nivelul umărului. Aceste posturi implică o contractură musculară statică ce determină o jenă circulatorie indusă de creșterea tensiunii intramusculare (27-29). O anteflexie de 30º sau abducția membrului superior pot duce la întreruperea fluxului sanguin (30). Repetarea prelungită a acestor stări de hipovascularizație poate determina degenerescența tendonului supraspinosului.

Din punct de vedere clinic, tendinita manșonului rotatorilor se caracterizează prin durere la nivelul feței antero-laterale a brațului (regiunea deltoidiană) sau la nivelul marginii anterioare a acromionului, cu accentuare la abducția umărului, mai ales între 60º-120º (31). Durerea are un debut relativ insidios, cu o creștere gradată în intensitate, accentuată de activitate. Punctul maxim al durerii este în regiunea anterolaterală a umărului, iradiază în braț și este exacerbată noaptea în somn, la schimbarea poziției.

La examenul fizic se constată o limitare a flexiei și rotației interne a umărului. Semnul „împingerii” este pozitiv (“impingement sign”) este pozitiv: se imobilizează scapula și se ridică brațul în față și în sus, până deasupra capului; subiectul resimte o durere intensă în momentul în care marea tuberozitate a capului humeral vine în contact cu arcul coracoacromial (ultimele 10 grade ale ridicării pasive). Concomitent se poate auzi un discret zgomot sau se pot percepe crepitații (32).

Afecțiunea are mai multe stadii de evoluție și anume:

stadiul I: se caracterizează prin edem și hemoragie a tendonului;

stadiul II: apare fibroza bursei subacromiale și tendinita mușchiului supraspinos;

stadiul III: apare degenerarea tendonului, modificări osoase la nivelul acromionului și capului humeral, apoi ruptura tendonului (33-35).

Radiografia umărului evidențiază prezența de chisturi, scleroza marii tuberozități a capului humeral, osteofite pe marginea anterioară și pe fața inferioară a acromionului și frecvent aspectul de tendinită calcifiantă. O imagine radiologică normală a umărului nu exclude un sindrom de “impingement”.

Tratamentul constă în asocierea terapiei medicamentoase (antiinflamatoare nesteroidiene administrate oral, produse cortizonice cu efect de lungă durată injectate local sub acromion) cu terapia de recuperare medicală (electroterapie antalgică și decontracturantă, hidrotermoterapie, masaj manual, gimnastică medicală). În cazul lipsei de răspuns la tratamentul conservator se poate recurge la tratamentul chirurgical care constă în rezecția ligamentului coracoacromial, eventual și a feței inferioare a marginii anterioare a acromionului pentru a elibera manșeta rotatorilor în cursul mișcărilor umărului (36).

II.B. Disfuncții musculoscheletale ale cotului, antebrațului și ale mâinii

1. Epicondilita

Este o manifestare secundară suprasolicitării profesionale sau nonprofesionale a grupelor mușchilor epicondilieni. Ea corespunde unei tendinopatii de inserție care poate apărea ca urmare a executării unor mișcări rapide, repetate ale încheieturii mâinii și ale degetelor, efectuate contra unei rezistențe ușoare sau moderate, dar și ca urmare a unor manipulării lente, incorect repartizate la nivelul brațelor. Riscul de apariție și gravitatea afecțiunii cresc o dată cu vârsta și cu durata expunerii.

Grupa mușchilor epicondilieni este formată din mușchiul al doilea radial, mușchiul extensor comun al degetelor, mușchiul scurt supinator, la care se adaugă mușchii supracondilieni, reprezentați de primul radial și de lungul supinator.

În mecanismul patogenic al epicondilitelor profesionale intervin o serie de factori profesionali implicând gestualități sau situații de risc.

● Factorii posturali sunt reprezentați de extensia completă a cotului, ce solicită excesiv fibrele anterioare ale celui de-al doilea radial, și de priza strânsă a mâinii asociată cu flexia palmară, cu sau fără înclinație cubitală, care pun mușchiul al doilea radial și extensorul comun în tracțiune maximală, ceea ce presupune un risc lezional ridicat.

● Factorii ce depind de sarcina de muncă. Travaliul muscular depus depinde de prezența vibrațiilor transmise brațului, de durata fazelor de muncă (statică sau dinamică), de numărul de repetări ale unor mișcări, dar și de vechimea în muncă (2).

Diagnosticul de epicondalgie profesională prin tendinopatie de inserție a mușchilor epicondilieni presupune prezența unor caracteristici a simptomatologiei dureroase. Durerea apare în timpul sau după o activitate neobișnuită ca intensitate și durată. Durerea este localizată în regiunea epicondiliană, cu iradiere spre marginea externă a brațului. Este resimțită sub forma unei tensiuni musculare ce poate avea caracter de arsură sau de sfâșiere. De multe ori durerea nu necesită întreruperea activității profesionale, dar persistă în timpul zilei, exacerbându-se chiar în timpul nopții. După dispariție, durerea poate reapare la reluarea mișcărilor solicitante ale mușchilor epicondilieni.

Examenul obiectiv poate evidenția un edem moderat al regiunii epicondiliene, eritem și căldură locală. Presiunea epicondilului și presiunea mușchilor condilieni sunt dureroase. Extensia și flexia pumnului cu cotul în extensie exacerbează durerea.

Radiologia nu aduce elemente deosebite pe radiografia standard. Uneori pot apare mici calcificări de părți moi sau o ușoară demineralizare localizată. Ecografia musculoscheletală va evidenția o îngroșare a unui tendon epicondilian sau o modificare a ecostructurii normale. Imagistica prin rezonanță magnetică nu aduce elemente în plus.

Epicondilita profesională trebuie diferențiată în principal de durerile de cauză cervicală, prin afectarea ramurii posterioare a rădăcinii C5-C6 care poate fi responsabilă de apariția unei dureri epicondiliene. În acest caz, diferența se face prin înclinarea laterală și extensia cervicală care sunt dureroase.

Artropatiile radio-cubitale pot fi responsabile de apariția unor epicondalgii. Diagnosticul diferențial se face prin testarea mișcărilor de supinație și de extensie ale cotului care vor fi limitate datorită durerii.

Tratamentul presupune repaus relativ, cu evitarea suprasolicitărilor profesionale. Terapia medicamentoasă (antiinflamatoarele nesteroidiene) trebuie asociată cu recuperarea medicală. Infiltrațiile locale cu glucocorticoizi pot fi eficiente. Trebuie menționată importanța exercițiilor izometrice de creștere a tonusului muscular ce vor fi aplicate odată cu remiterea simptomatologiei algice (37).

2. Epitrohleita

Aceasta reprezintă o osteotendinită de inserție a mușchilor epitrohleeni. Este mult mai rar întâlnită în mediul profesional stomatologic comparativ cu epicondilita. Gestualitățile nocive sunt cele care presupun o pronație forțată a antebrațului și o flexie palmară activă asociată cu flexia degetelor, aceste mișcări fiind asociate cu o poziție de extensie a cotului.

Din punct de vedere clinic, epitrohleita se manifestă prin durere la nivelul regiunii epitrohleiene, durere apărută fie brutal, fie insidios, și este accentuată de mișcările care solicită inserția humerală a mușchilor epitrohleeni. Examenul obiectiv va evidenția o ușoară împăstare a zonei dureroase, mai ales în formele acute. Palparea la acest nivel va exacerba durerea. Ecografia de părți moi va reliefa o îngroșare a periostului și microcalcificări juxtaperiostale.

Epitrohleitele de efort profesionale se vor diferenția de sechelele după luxația cotului sau după fracturile de epitrohlee. Durerile din regiunea epitrohleeană pot apărea și secundar unui sindrom canalicular al mușchiului cubital anterior cu iritația nervului cubital sau pot fi rezultatul radiculopatiilor C7 sau C8 secundare unei afectări cervicale (2).

3. Tenosinovitele de efort profesionale

Tenosinovitele sunt inflamații ale tecilor seroase ale unor tendoane musculare. După unii autori, tenosinovitele prin suprasolicitare profesională reprezintă cele mai frecvente manifestări profesionale localizate la nivelul mâinii și a articulațiilor acesteia (29, 38).

Factorul etiologic principal îl constituie gesturile repetitive de flexie-extensie a pumnului și degetelor, executate fie în ritm rapid (cu încărcare fizică mică), fie în ritm lent (cu încărcare fizică mare). Efectele nocive presupun utilizarea unor instrumente vibratorii. Gestualitatea repetitivă implică o frecvență a acestui tip de afecțiuni de 29 de ori mai mare decât la cei neexpuși (29).

În determinismul tendinopatiilor profesionale stomatologice ale mâinii sunt implicați următorii factori:

efectuarea de mișcări repetitive de flexie-extensie a pumnului și a degetelor mâinii;

efectuarea unor mișcări repetitive de prehensiune între police și degetele II, III, IV, V, însoțite de mișcări repetitive de pronație și supinație;

utilizarea de instrumente vibratorii;

gestualități repetate de prehensiune incorectă;

deficiențe ergonomice.

Factorii profesionali intervin, de cele mai multe ori, pe un teren predispozant sau se pot asocia unor factori nonprofesionali sportivi sau menajeri. Tulburările de statică, patologia reumatismală degenerativă sau inflamatorie pot constitui factori favorizanți.

a. Tenosinovitele profesionale acute

Se caracterizează prin debutul relativ rapid, de obicei la câteva săptămâni de la începutul unei activități profesionale noi. Simptomul dominant este durerea, care are tendința de a se atenua în timpul desfășurării activității și de a crește în intensitate după încetarea acesteia.

Examenul obiectiv va evidenția o ușoară tumefacție însoțită de eritem la nivelul articulației pumnului. Palparea va identifica unul sau mai multe puncte ușor dureroase la nivelul tendonului afectat, zona fiind fluctuentă și caldă. Uneori se percep crepitații la mobilizarea mâinii. În unele cazuri, reacția se extinde și la țesutul conjunctiv din jur. Tecile sinoviale sunt edemațiate, fluctuente și calde, cu exudat seros (tenosinovita seroasă) sau serohemoragic (tenosinovita serohemoragică), afectând mișcările de alunecare a tendonului implicat. Exudatul se poate resorbi sau poate forma aderențe.

b. Tenosinovitele profesionale cronice

Acestea se caracterizează prin prezența unei dureri permanente care se exacerbează la orice solicitare. La palpare, tendonul se simte îngroșat, neregulat, uneori putând avea și un aspect normal.

● Tenosinovitele mușchilor extensori

În cazul tenosinovitelor mușchilor radiali, durerea și tumefacția sunt situate la nivelul feței dorsale a pumnului. La flexia cubitală a încheieturii mâinii durerea crește în intensitate. Toate gestualitățile repetitive de extensie a pumnului sau de menținere forțată în poziție de pronație asociată unei prehensiuni fixe pot produce lezări ale tendoanelor și ale tecilor sinoviale.

În cazul afectării tendonului cubitalului posterior, tumefacția este localizată la nivelul stiloidei cubitale. Durerea se accentuează la mișcările de extensie și înclinare cubitală. Sunt implicate mișcările repetitive de înclinare cubitală, asociate cu prono-supinații ale antebrațului.

Atingerea tendoanelor extensorilor comuni ai degetelor determină tenosinovita exudativă, cu durere și tumefacție localizate pe fața dorsală a articulației radio-cubitale.

● Tenosinovitele externe

i. Stiloidita radială

Este o tendinită de inserție a mușchiului lung supinator. Durerea este localizată la nivelul stiloidei radiale, nu se accentuează la mobilizarea policelui, dar se exacerbează la presiunea locală. Examinarea radiologică poate evidenția o reacție periostală a stiloidei radiale.

ii. Tenosinovita simplă

În acest caz este afectată teaca comună a scurtului extensor și a lungului abductor al policelui. Durerea este localizată la nivelul stiloidei radiale, putând iradia spre police sau spre antebraț. Aceasta este exacerbată de palpare sau de presiune. Inspecția evidențiază o tumefacție la nivelul tabacherei anatomice.

iii. Tenosinovita stenozantă de Quervain

Interesează aceeași teacă sinovială comună și tendoanele scurtului extensor și lungului abductor al policelui, acestea trecând pe sub ligamentul dorsal al carpului. Afecțiunea se însoțește de tumefacție indurată, de consistență lemnoasă, situată deasupra stiloidei și aderentă de planul osteo-periostal. De obicei, debutul este asociat cu suprasolicitarea policelui în cazul unor gesturi profesionale repetate de apucare. Foarte rar este posibilă prezența unui tendon aberant sau suplimentar în teaca ce conține tendoanele lungului abductor și scurtului extensor al policelui. Pacienții acuză durere difuză de-a lungul marginii radiale a policelui până la nivelul articulației interfalangiene. Când pacientul își prinde policele complet flectat în palmă și apoi deviază mâna ulnar, acuză o durere violentă ce reproduce simptomele algice inițiale (test Finkelstein pozitiv). Crepitația este frecvent prezentă la nivelul tecii tendonului implicat.

Figura 1 – Tenosinovita de Quervain (29)

Tenosinovita de Quervain nu poate fi investigată prin analize de laborator sau radiologice specifice. Trebuie făcută diferențierea de artroza primei articulații carpo-metacarpiene ce apare la 15% dintre femeile de rasă albă de peste 55 de ani, în timp ce tenosinovita apare predominant la angajații tineri. Simptome similare tenosinovitei de Quervain poate produce și disocierea veche a osului navicular. Atât afectarea artrozică, cât și disocierea navicularului sunt confirmate de examenul radiologic (2).

iv. Tenosinovitele mușchilor flexori

Cea mai frecventă formă este reprezentată de tenosinovita flexorilor superficiali și profunzi ai degetelor. Aceasta poate apărea sub formă izolată pură, mai rară, și care se caracterizează prin durere localizată pe fața anterioară a pumnului, antrenând o atitudine antalgică, în flexie a acestuia și a degetelor. Forma complicată de o compresie a nervului median este mai frecventă și mimează un sindrom de tunel carpian. Acest tip de tenosinovită este consecința mișcărilor profesionale de flexie a policelui și/sau de prehensiune în forță timp îndelungat.

Alte forme întâlnite de tenosinovite ale mușchilor flexori sunt reprezentate de tenosinovita marelui palmar, a cubitalului anterior și a flexorului lung al policelui. O formă particulară este tenosinovita stenozantă a tendonului flexor al unui deget sau a flexorului lung al policelui. Aceasta este caracterizată prin durere intensă apărută în momentul în care degetul respectiv este flectat forțat. Este afectată teaca tendoanelor flexorilor degetelor deasupra articulației metacarpo-falangiene sau interfalangiene. Afecțiunea mai poartă denumirea de tenosinovită „în resort”. Simptomul caracteristic constă dintr-o pocnitură dureroasă ce apare la mobilizarea articulației interfalangiene proximale. Cauza acestei tenosinovite poate fi flexia repetitivă a degetelor și se asociază frecvent cu tenosinovita de Quervain sau cu sindromul de tunel carpian (2).

Tratamentul constă în imobilizare în atele, aplicații topice de AINS și mai ales injecții locale cu preparate cortizonice în teaca tendonului. Terapia recuperatorie reprezintă o parte importantă a tratamentului conservator. Tenosinovitele retractile și stenozante, dacă nu sunt influențate satisfăcător de tratamentul medical și fiziokinetoterapic, pot beneficia de rezecția tecii îngroșate cu rezultate adesea favorabile. Rupturile tenosinovitelor necesită de obicei reconstrucție chirurgicală.

II.C. Leziuni datorate compresiei unor nervi

Sindromul de tunel carpian

Sindromul de tunel carpian este o afecțiune datorată compresiunii nervului median în canalul carpian, pe care-l străbate, împreună cu tendoanele flexorilor degetelor (32).

Studiile au arătat că medicii stomatologi prezintă manifestări neurologice la nivelul mâinilor mai frecvente comparativ cu farmaciștii. Se pare că afectarea este mai mare la nivelul mâinii dominante care este expusă la vibrații de înaltă frecvență, comparativ cu mâna non-dominantă (13, 39).

Prevalența sindromului de tunel carpian este mai mare în rândul medicilor stomatologici comparativ cu populația generală (40). Studiile anterioare au arătat o prevalență a acestei afecțiuni cuprinsă între 6-8%. După evaluarea Serviciului de Date Statistice ale Muncii din Marea Britanie, medicina dentară ocupă primul loc între toate profesiile în ceea ce privește numărul de cazuri de tunel carpian la 1000 de angajați (41). Afecțiunea poate influența munca, ducând la reducerea timpului de lucru și la scăderea secundară a productivității.

Cele mai implicate gestualități cotidiene sunt pozițiile de hiperextensie a pumnului sau de hiperflexie a acestuia, asociate cu flexia degetelor. Expunerea la vibrații este în egală măsură responsabilă de apariția sindromului de tunel carpian.

Simptomatologia clinică este dominată de tulburări de sensibilitate. Acestea sunt reprezentate de parestezii ale primelor trei degete pe care pacientul le descrie ca niște înțepături de ac sau ca o senzație fie de frig, fie de căldură. Paresteziile apar în zona de distribuție a nervului median, pe suprafața palmară a policelui, indexului și mediusului. Odată cu progresia simptomelor, paresteziile survin sub forma unor atacuri nocturne, care trezesc pacientul din somn. Paresteziile pot să se acompanieze de iradieri dureroase ce pot atinge degetele IV și V, sau pot iradia spre antebraț. Persoana afectată are tendința de a-și scutura sau de a-și masa mereu mâna sau degetele. Alături de durere și de parestezii pot apărea și tulburări motorii minore, hipersudorație și edeme ale degetelor. Netratat, sindromul de tunel carpian poate evolua spre o lezare ireversibilă a nervului median cu deficit senzorial la nivelul tegumentului și deficit motor tenar.

Examenul obiectiv evidențiază o hipoestezie în teritoriul nervului median. Local, se poate evidenția tumefacția anterioară a pumnului. Percuția nervului median la nivelul feței palmare a pumnului produce durere și senzație de înțepătură (semnul Tinel). Subiecții care își țin mâna flectată la maxim vor prezenta parestezii la nivelul primelor trei degete (semnul Phalen). Semnele motorii constau în amiotrofia eminenței tenare și în dificultăți de opozabilitate a policelui. În formele avansate, amiotrofia este majoră, iar distrucția nervului median poate antrena o anestezie cu dispariția durerilor.

Figurile 2, 3 – Sindromul de tunel carpian (anatomie, distribuția durerii și a paresteziilor) (13)

Diagnosticul pozitiv este completat cu datele examenului electromiografic și de cele ale radiografiei de coloană C4-T1. Diagnosticul diferențial vizează durerea din teritoriul de distribuție al nervului median ce trebuie diferențiată de nevralgiile cervico-brahiale, de sindromul Raynaud și de o algoneurodistrofie. O serie de manifestări patologice pot afecta tunelul carpian sau pot crește volumul acestuia, antrenând astfel o compresiune de nerv median. Dintre afecțiunile care reduc diametrul canalului menționăm necroza de semilunar, fractura unor oase ale carpului (în special a scafoidului) și reumatismele inflamatorii. Și alte afecțiuni pot determina o creștere a volumului structurilor interne ale canalului: lipoame, liposarcoame, tenosinovite specifice (tuberculoasă), unele afecțiuni endocrine (acromegalie, mixedem).

În cazul tulburărilor de sensibilitate ale mâinii datorate unor afectări nervoase, trebuie făcută diferența între afectările fibrelor mielinice largi (așa cum se întâmplă în cazul sindromului de tunel carpian) și afectările fibrelor nervoase mici ale degetelor ce vor cauza amorțeli și parestezii (42). Dacă sindromul de tunel carpian este datorat mișcărilor repetitive și pozițiilor forțate în timpul performării activităților profesionale (43-45), afectarea fibrelor nervoase mici este cauzată de vibrații (utilizarea burghiului sau a sondei de ultrasunet) (42). Compresia nervoasă poate fi obiectivată prin teste ale nervului median, în timp ce tulburările fibrelor nervoase mici sunt testate printr-o serie de teste de sensibilitate ce determină activitatea receptorilor de la nivelul pielii (de exemplu, testul de atingere ușoară, testul de discriminare a două puncte sau teste de sensibilitate termică) (46).

Tratamentul constă în punerea în repaus a articulației pumnului și utilizarea unor atele cu pumnul în ușoară extensie în timpul nopții. Infiltrațiile de produse cortizonice cu efect de lungă durată (Diprophos) în asociere cu un anestezic (xilină 1%) sunt de asemenea recomandate. Având în vedere rolul inflamației locale (tenosinovita flexorilor degetelor), alături de tratamentul cortizonic local poate fi avut în vedere și un tratament antiinflamator sistemic cu AINS.

Tratamentul chirurgical (rezecția ligamentului transvers al carpului) este indicat la bolnavii neinfluențați de tratamentul conservator și la care deficitul neurologic progresează (47).

Apariția rezultatelor pozitive depinde de precocitatea instituirii tratamentului. În formele senzitive pure vindecarea se face fără sechele. În formele evoluate vor persista unele tulburări senzitive și motorii. De menționat că în sindromul de tunel carpian secundar expunerii la vibrații intense, recuperarea este de multe ori nesatisfăcătoare. Uneori este necesară schimbarea locului de muncă sau chiar a profesiei. Pacienții trebuie instruiți asupra cauzelor biomecanice ale compresiunii nervului median și asupra modului în care trebuie executată gestualitatea profesională (2).

CAPITOLUL III

– SCOPUL STUDIULUI –

Medicul stomatolog se confruntă cu o serie de suprasolicitări ce au efect asupra stării sale generale de sănătate și care se datorează muncii zilnice.

Problemele musculoscheletale cauzate de activitatea profesională sunt frecvent întâlnite la medicii stomatologici.

Afecțiunile musculoscheletale prezente la medicii stomatologi sunt rezultatul unor poziții de muncă forțate și prelungite care trebuie să permită o bună vizualizare a câmpului de lucru, respectiv la nivelul orificiului bucal al pacientului. Acest fapt ar putea conduce la o creștere a presiunii exercitate asupra discurilor intervertebrale și la hipomobilitate, ceea ce va determina instalarea lombalgiei și a ischemiei musculare secundare.

Mișcările repetitive ale brațelor și ale mâinilor sunt cunoscute ca și factori de risc musculoscheletali în cadrul medicinei dentare.

Patologia vizată inclus afectări ale părților moi de la nivelul membrului superior. Am urmărit afectările musculoscheletale incluse în grupa bolilor favorizate negativ de către profesie și anume: disfuncțiile musculoscheletale de la nivelul umerilor (tendinita manșonului rotatorilor), disfuncții musculoscheletale ale cotului, antebrațului și mâinii (epicondilita, epitrohleita, tenosinovitele de efort profesionale), leziuni datorate compresiei unor nervi (sindromul de tunel carpian).

Am realizat un studiu în care am urmărit eficiența unor programe de recuperare medicală specifice pentru fiecare dintre manifestările musculoscheletale vizate.

Alt obiectiv al studiului prospectiv a fost de realizare a unor corelații între durerea resimțită de pacient, evaluarea funcțională și numărul zilelor de absență de la locul de muncă.

CAPITOLUL IV

– MATERIAL ȘI METODĂ –

Au acceptat includerea și au parcurs până la final studiul un număr de 29 de medici dentiști diagnosticați cu periartrită scapulo-humerală,, tendinite sau tenosinovite localizate la nivelul membrelor superioare, sindrom de tunel carpian. Pacienții au fost tratați în cadrul Clinicii de Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie a Spitalului Clinic Municipal de Urgență Timișoara și a Centrul de Recuperare Medicală “Excentric” din Timișoara.

Toți subiecții evaluați au primit informații detaliate privind metodologia de desfășurare a studiului. Pacienții a semnat un consimțământ informat privind înrolarea în cadrul studiului.

În tabelul 1 este prezentată detaliat structura lotului de pacienți care au participat la studiu. Reprezentarea grafică detaliată a lotului de pacienți in functie de patologie este ilustrată în figura 4.

Tabelul 1 – Structura lotului de pacienți in functie de patologie

Figura 4 – Structura lotului de pacienți in functie de patologie

Ca metodă de evaluare am utilizat următorii parametrii:

Scala vizualǎ analoagǎ VAS,

Numarul de ore lucrate pana la momentul aparitiei durerii

Numarul de zile din ultima luna in care a folosit medicatie pentru simptomatologia algica

Pacienții au fost evaluați la inițierea tratamentului, la 6 luni și 12 luni.

Evaluarea eficacitǎții tratamentului – la 6 luni și 12 luni.

1.Scala vizualǎ analoagǎ VAS – este o scalǎ subiectivǎ a durerii, în cadrul cǎreia pacienții au fost rugați, să aprecieze intensitatea durerii, pe o linie de 10 cm. 0 reprezintǎ durerea minimǎ, iar 10 durerea maximǎ.

Fără durere Cea mai severă durere imaginabilǎ

|––––––––––––––––––––––––––––––––––––|

0 10

2. Numarul de ore lucrate pana la momentul aparitiei durerii (NOLAD):

În ultima lună, după câte ore de lucru a apărut durerea la nivel lombar?

3. Numarul de zile din ultima luna in care a folosit medicatie pentru ameliorarea simptomatologiei algice (NZM):

În ultima lună, ați avut nevoie de medicație (antalgice, antiinflamatoare) pentru ameliorarea durerilor musculoscheletale?

4. Evaluarea eficacitǎții tratamentului (EET) – pentru evaluarea eficacitǎții tratamentului, am folosit o scalǎ asemǎnǎtoare scalei VAS. Pacienții au fost rugați sǎ marcheze cu X, pe o linie de 10 cm, eficacitatea tratamentului. 0 reprezintǎ nicio ameliorare, iar 100 ameliorare totalǎ.

Nicio ameliorare Ameliorare totalǎ

|–

––––––––––––––––––––––––––––––––-|

Programul de reabilitare al e s-a întins pe o perioadă de un an de zile. Pacienții au fost evaluați la inițierea(T1) terapiei (VAS1, NOLAD1, NZM1) iar după 6 luni (T2) de la inițierea terapiei s-a efectuat o evaluare intermediară (VAS1, NOLAD1, NZM1, EET1). La un an de la momentul T1 s-a efectuat o ultimă evaluare finală(T3) (VAS3, NOLAD3, NZM3, EET2).

Pacienții din cele două loturi au fost împărțiți în 2 subloturi în funcție de tratamentul urmat.

Precizez faptul că împărțirea medicilor dentiști în cele două loturi s-a făcut în funcție de alegerea individuală a fiecăruia dintre aceștia. Subiecții care nu au dorit includerea în lotul 1 și-au motivat alegerea prin faptul că preferă administrarea doar a unei terapii medicamentoase (pe cale orală) și prin faptul că nu dispun de suficient timp pentru a urma un program de recuperare medicală. În plus, putem menționa că alegerea terapeutică a pacienților din lotul 2 a avut la bază și neînțelegerea importanței terapiei recuperatorii asociate tratamentului medicamentos, dar și a necunoașterii efectelor benefice pe termen scurt și lung a unei asemenea terapii în managementul afecțiunilor musculoscheletale frecvent întâlnite în medicina dentară.

In cazul lotului 1 fiecare pacient a urmat tratament tratament medicamentos (simptomatic – antiinflamatoare nesteroidiene plus/minus protecție gastrică cu inhibitori de pompa de protoni; antalgice si/ sau miorelaxante) si tratament de recuperare conform ghidurilor internationale adaptat stadiului evolutiv si perioadei de activitate a bolii. Toți pacienții au urmat 4 cure de tratament specific (kinetoterapie, electroterapie și terapie manuală). Cura de tratament a avut durata de 10 zile și s-a efectuat în cadrul Clinicii de Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie a Spitalului Municipal de Urgență Timișoara. Pe parcursul studiului fiecare pacient a urmat un program adaptat de kinetoterapie la domiciliu. In timpul tratamentului s-a ținut cont pentru fiecare caz în parte de intensitatea la care pacienții puteau efectua exercițiile de kinetoterapie.

Lotul 1 a cuprins un număr de 16 pacienți si lotul 2 un număr de 13 pacienți.

Tabelul 2 – Structura loturilor de pacienți

Figura 5 – Structura loturilor de pacienți

Din lotul 1, supus monitorizării, a avut urmatoarea structura: 7 cu tendinita manșonului rotatorilor, 6 cu tendinite/tenosinovite si 3 cu sindrom de tunel carpian.

Tabelul 3 și figura 6 ilustrează detalii privitoare la structura lotului 1 in functie de patologie.

Tabelul 3 – Structura lotului 1 in functie de patologie

Figura 6 – Structura lotului 1 in functie de patologie

Lotul 1 a cuprins un număr de 7 pacienți de sex masculin și 9 de sex feminin.

Tabelul 4 – Structura lotului 1 în functie de sex

Figura 7 – Structura lotului 1 în funcție de sex

În funcție de vârsta lotul 1 a avut următoarea structură reprezentată în tabelul 5 și figura 8.

Tabelul 5 – Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților lotului 1

Figura 8 – Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților lotului 1

In cazul lotului 2 fiecare pacient a urmat doar tratament medicamentos (simptomatic – antiinflamatoare nesteroidiene plus/minus protecție gastrică cu inhibitori de pompa de protoni; antalgice si/ sau miorelaxante) in puseele de acutizare.

Lotul 2, martor, a avut urmatoarea structura: 6 cu tendinita manșonului rotatorilor, 5 cu tendinite/tenosinovite si 2 cu sindrom de tunel carpian. Tabelul 6 și figura 9 ilustrează detalii privitoare la structura lotului 2 in functie de patologie.

Tabelul 6 – Structura lotului 2 in functie de patologie

Figura 9 – Structura lotului 2 in functie de patologie

Lotul 2 a cuprins un număr de 6 pacienți de sex masculin și 7 de sex feminin. medicală.

Tabelul 7 – Structura lotului 2 în funcție de sex

Figura 10 – Structura lotului 2 în funcție de sex

În funcție de vârstă lotul 2 a avut următoarea structură reprezentată în tabelul 8 și figura 14.

Tabelul 8 – Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților lotului 2

Figura 11 – Distribuția pe grupe de vârstă a pacienților lotului 2

IV.A. Tratamentul de recuperare aplicat la medicii dentiști cu tendinite/tenosinovite localizate la nivelul membrului superior

Obiectivele tratamentului de recuperare sunt următoarele: ameliorarea durerii, reducerea procesului inflamator, prevenirea recurențelor și educarea pacientului.

Perioada acută

În faza acută a tendinitelor sau tenosinovitelor localizate la nivelul membrului superior se indică repaus, cu imobilizarea zonei în orteze. Trebuie evitate mișcările care agravează simptomatologia.

Pe zona afectată s-a aplicat crioterapia, sub forma masajului cu gheață (timp de 10 minute, de 2 ori pe zi) și electroterapia antalgică (TENS, băi galvanice bicelulare, ultrasunet în regim pulsat și intensitate redusă).

Figurile 12, 13 – Electroterapie antalgică

Perioada subacută

În această etapă s-au aplicat următoarele modalități de terapie fizicală: electroterapie în scop antalgic și excitomotor (TENS, curenți Trȁbert, curenți interferențiali, ultrasunete, unde scurte), masaj manual antalgic, decontracturant și termoterapie cu scop decontracturant (aplicații calde de fango). În cazul reducerii simptomatologiei algice se poate iniția kinetoterapia, constând într-un program progresiv de stretching.

Perioada de remisiune

În aceată fază a tendinitelor sau tenosinovitelor se continuă și se intensifică programul de kinetoterapie. Se au în vedere stretching-ul pasiv, dar și mobilizările active ale articulației din vecinătatea tendonului afectat. Trebuie evitate însă repetările numeroase.

Se trece în continuare la tonifierea musculară progresivă, nu numai a musculaturii afectate, dar și a grupelor musculare învecinate și a antagoniștilor. Reeducarea proprioceptivă reprezintă, de asemenea, un obiectiv important al recuperării.

Pacientul își poate relua progresiv antrenamentele sportive, cu protejarea prin bandaje corespunzătoare a zonei respective. El trebuie conștientizat să execute stretching înainte și după efortul fizic (191, 192).

Program de kinetoterapie de performat la domiciliu pentru medicii dentiști cu tendinite sau tenosinovite ale membrului superior

Exercițiul 1: Pacientul în șezând sau în ortostatism, cu o minge ținută la piept, execută aruncarea mingii în sus și reprinderea ei, sau aruncarea la un partener.

Exercițiul 2: Pacientul în șezând, membrul superior întins înainte, mâna ține un baston de mijloc. Pacientul execută învârtirea în aer a bastonului (ca o elice), câte 180° într-un sens și în celălalt.

Variantă: Exercițiul se poate executa ținând bastonul întins sus, deasupra capului sau membrul superior abdus la 90°.

Exercițiul 3: Pacientul în șezând execută mobilizarea spre flexie a pumnului din poziții variate (pronație, supinație sau neutră) ale antebrațului, cu degetele flectate, semiflectate sau extinse.

Exercițiul 4: Pacientul în șezând execută extensia activă a pumnului din toate cele trei poziții de bază ale antebrațului, degetele fiind flectate pentru a relaxa tendoanele flexorilor și a permite o amplitudine mai mare a extensiei pumnului.

Exercițiul 5: Pacientul în șezând execută flexii, extensii, înclinații radiale și cubitale ale pumnului cu autorezistență realizată de cealaltă mână.

IV.B. Tratamentul de recuperare aplicat la medicii dentiști cu sindrom de tunel carpian

Obiectivele tratamentului de recuperare sunt reprezentate de reducerea durerii (în formele algice), menținerea mobilității articulare la nivelul pumnului și mâinii, și reeducarea sensibilității. Menționăm faptul că medicii dentiști incluși în studiu și diagnosticați cu sindrom de tunel carpian nu au prezentat forme paretice de boală.

Dintre modalitățile de terapie fizical-kinetică s-au aplicat:

► Electroterapia: cu scop antalgic și antiinflamator (TENS, curent Trȁbert, băi galvanice bicelulare, ultrasunete, unde scurte)

► Termoterapia: aplicații calde (fango)

► Masajul manual: relaxant, decontracturant și de stimulare a circulației locale

► Kinetoterapia. Aceasta are în vedere menținerea și creșterea amplitudinii de mișcare a articulației radiocarpiene și a articulațiilor mâinii, dar și reeducarea prehensiunii.

Pacienții trebuie să respecte anumite măsuri de igienă ortopedică a mâinii, cu evitarea mișcărilor de flexie a pumnului. De asemenea, se recomandă utilizarea de orteze funcționale ale mâinii.

Program de kinetoterapie de performat la domiciliu pentru medicii dentiști cu

sindrom de tunel carpian

Exercițiul 1: Pacientul în șezând execută extensia activă a pumnului din toate cele trei poziții de bază ale antebrațului, degetele fiind flectate pentru a relaxa tendoanele flexorilor și a permite o amplitudine mai mare a extensiei pumnului.

Exercițiul 2: Pacientul în șezând execută extensii, înclinații radiale și cubitale ale pumnului cu autorezistență realizată de cealaltă mână.

Exercițiul 3: Pacientul în șezând sau în ortostatism, brațele abduse, coatele flectate, mâinile țin o minge în dreptul pieptului. Pacientul execută trecerea mingii dintr-o mână în alta (o mână susține mingea, cealaltă controlează echilibrul mingii, deasupra ei).

Exercițiul 4: Subiectul în șezând, pe masă în fața sa se află un baston. Subiectul apucă bastonul cu ambele mâini deodată, folosind pe rând prizele bidigitală, polidigitală, digitopalmară și polidigitopalmară, ridicându-l la 20-30 cm deasupra mesei și apoi reașezându-l.

Exercițiul 5: Subiectul cu mâna și degetele desfăcute și extinse le așează pe o minge, imprimându-i o rotație, într-un sens și în altul, în jurul axei sale (ca o înșurubare).

Terapie ocupațională: olăritul, lucrul de mână (cusut, brodat).

CAPITOLUL V

– REZULTATE ȘI DISCUȚII –

Toți pacienții au prezentat la sfârșitul studiului rezultate favorabile. Cele mai bune au fost obținute de pacienții lotului 1 care au urmat un program complex de recuperare medicala asociat cu terapia simptomatica (AINS si antalgice)

V.1. Rezultate privind VAS

În privința durerii la nivelul coloanei vertebrale evaluată cu ajutorul VAS la pacientii lotului 1 se constată ameliorări semnificative în sensul că de la valoarea medie de 7.53 trecând pe parcursul tratamentului la o valoare medie de 4.12, am ajuns la valoare medie de 2.26. Ameliorarea VAS este semnificativă din punct de vedere statistic

În tabelul 9 și figura 14 sunt prezentate evoluția scorului VAS la lotul 1.

Figura 14 – Evoluția VAS la lotul 1

Tabelul 9 – Evoluția VAS la lotul 1

În cazul pacienților lotului 2 se constată ameliorări semnificative ale scorului VAS în sensul că de la valoarea medie de 7.58, trecând pe parcursul tratamentului la o valoare medie de 4.41, am ajuns la valoare medie de 3.62. Ameliorarea VAS este semnificativă din punct de vedere statistic

În tabelul 10 și figura 15 sunt prezentate evoluția scorului VAS la lotul 2.

Figura 15 – Evoluția VAS la lotul 2

Tabelul 10 – Evoluția VAS la lotul 2

În figura 16 este prezentată comparativ evoluția mediei scorului VAS la cele 3 loturi pe parcursul studiului.

Figura 16 – Comparatie privind VAS la cele 2 loturi

V.2. Rezultate privind numarul de ore lucrate pana la aparitia durerii (NOLAD)

În privința numărului de ore lucrate pana la aparitia durerii în cazul lotului 1 se constată ameliorări semnificative în sensul că de la un scor mediu de 2.88 momentul inițial, acesta scade la evaluarea intermediară la 1.92 iar la finalul studiului scorul mediu ajungand la valoarea de 1.24. Scăderea este semnificativă din punct de vedere statistic.

În tabelul 11 și figura 17 sunt prezentate evolutia scorului mediu privind numărul de ore lucrate pana la aparitia durerii la lotul 1.

Figura 17 – Numărul de ore lucrate pana la aparitia durerii – lotul 1

Tabelul 11 – Numărul de ore lucrate pana la aparitia durerii – lotul 1

În privința numărului de ore lucrate pana la aparitia durerii în cazul pacientilor din lotul 2 se constată ameliorări semnificative în sensul că de la un scor mediu de 2.85 momentul inițial, acesta scade la evaluarea intermediară la 2.27 iar la finalul studiului scorul mediu ajungand la valoarea de 1.86.

În tabelul 12 și figura 18 sunt prezentate evoluția scorului mediu privind numărul de ore lucrate pana la aparitia durerii la lotul 2.

Figura 18 – Numărul de ore lucrate pana la aparitia durerii – lotul 2

Tabelul 12 – Numărul de pacienți cu deficit motor din lotul 2

În figura 19 este prezentată comparativ evoluția scorului mediu privind numărul de ore lucrate pana la aparitia durerii la cele 2 loturi pe parcursul studiului.

Figura 19 – Comparație privind numarul de ore lucrate pana la aparitia durerii (NOLAD) la cele 2 loturi

V.3. Rezultate privind numarul de zile din ultima luna in care a folosit medicatie pentru ameliorarea simptomatologiei algice (NZM):

În privința numărului de de zile din ultima luna in care a folosit medicatie pentru ameliorarea simptomatologiei algice se constată in cazul lotului 1 ameliorări semnificative în sensul că de la un scor mediu de 3.21 la momentul inițial, acesta scade la evaluarea intermediară la 2.04 iar la finalul studiului scorul mediu ajungand la valoarea de 1.07.

În tabelul 13 și figura 20 sunt evolutia scorului privind numarul de zile din ultima luna in care a folosit medicatie pentru ameliorarea simptomatologiei algice la lotul 1.

Figura 20 – Evolutia scorului privind numarul de zile din ultima luna in care a folosit medicatie pentru ameliorarea simptomatologiei algice la lotul 1

Tabelul 13 – Evolutia scorului privind numarul de zile din ultima luna in care a folosit medicatie pentru ameliorarea simptomatologiei algice la lotul 1

În cazul pacienților lotului 2 la inițierea tratamentului scorul referitor la numarul de zile din ultima luna in care a folosit medicatie pentru ameliorarea simptomatologiei algice a avut o valoare medie de 3.19. La evaluarea intermediară valoarea medie a scorului scade la 2.27. La sfârșitul studiului valoarea medie a scorului privind numarul de zile din ultima luna in care a folosit medicatie pentru ameliorarea simptomatologiei algice este de 1.52. Scăderea este semnificativă din punct de vedere statistic.

În tabelul 14 și figura 21 sunt prezentate evoluția scorului privind numarul de zile din ultima luna in care a folosit medicatie pentru ameliorarea simptomatologiei algice la lotul 2.

Figura 21 – Evolutia scorului privind numarul de zile din ultima luna in care a folosit medicatie pentru ameliorarea simptomatologiei algice la lotul 2

Tabelul 14 – Evolutia scorului privind numarul de zile din ultima luna in care a folosit medicatie pentru ameliorarea simptomatologiei algice la lotul 2

În figura 22 este prezentată comparativ evoluția numărului de pacienți cu deficit senzitiv la cele 3 loturi pe parcursul studiului.

Figura 22 – Comparație privind numarul de zile din ultima luna in care a folosit medicatie pentru ameliorarea simptomatologiei algice la cele 2 loturi

V.4. Rezultate privind evaluarea eficacității tratamentului

În privința eficacității tratamentului pacienții lotului 1 se constată ameliorări semnificative în sensul că de la valoarea inițială medie de 4.25, am ajuns la valoare medie de 2.07 la sfarsitul perioadei de urmarire a pacientilor. Ameliorarea este semnificativă din punct de vedere statistic.

În tabelul 15 și figura 23 sunt prezentate detalii privind evaluarea eficacității tratamentului la lotul 1.

Figura 23 – Eficacitatea tratamentului la lotul 1

Tabelul 15 – Eficacitatea tratamentului la lotul 1

În cazul pacienților lotului 2 se constată ameliorări semnificative ale eficacității tratamentului în sensul că de la valoarea inițială medie de 5.64, am ajuns la valoare medie de 3.62 la sfarsitul perioadei de urmarire a pacientilor. Ameliorarea este semnificativă din punct de vedere statistic.

În tabelul 16 și figura 24 sunt prezentate detalii privind evaluarea eficacității tratamentului la lotul 2.

Figura 24 – Eficacitatea tratamentului la lotul 2

Tabelul 16 – Eficacitatea tratamentului la lotul 2

În figura 25 este prezentată comparativ evoluția eficacității tratamentului la cele 3 loturi pe parcursul studiului.

Figura 25 – Comparație privin eficacitatea tratamentului la cele 2 loturi

CAPITOLUL VI

– CONCLUZII –

1. Medicii dentiști se confruntă cu o serie de suprasolicitări ce au efect asupra stării generale de sănătate și care se datorează muncii zilnice. O problema musculoscheletala cauzata de activitatea profesională frecvent întâlnite la medicii dentiști este reprezentata de afectarea partilor moi la nivelul membrului superior.

2. Afectiunile partilor moi ale membrului superior apar cel mai frecvent la medicii dentiști cu un program de lucru extins peste 8 ore și supraaglomerat, fără a respecta pauzele minim necesare pentru desfășurarea optimală a activității profesionale.

3. Se remarcă îmbunătățirea parametrilor funcționali și creșterea productivității muncii la lotul de medici dentiști care au urmat un tratament asociat, medicamentos și de recuperare medicală. Acesta din urmă trebuie etapizat și supervizat, început într-un centru specializat de tip ambulator și continuat cu un program individualizat și adaptat de gimnastică medicală de performat la domiciliu.

4. Afectarea partilor moi la nivelul membrului superior aparute la medicii dentisti atrage atenția asupra necesității respectării măsurilor de igienă ortopedică, măsurilor de ergonomie în timpul desfășurării activităților profesionale, dar și asupra necesității însușirii unui program de kinetoprofilaxie individualizat, adaptat vârstei și problemelor medicale asociate fiecărui medic dentist în parte.

5. Tratamentul afectiunilor partilor moi la nivelul membrului superior este o acțiune complexă și dificilă care necesită multă răbdare atât din partea pacientului cât și a echipei interdisciplinare precum și o bună cooperare între aceștia.

6. Prevenirea durerilor musculoscheletale cronice în medicina dentară reprezintă un aspect extrem de important în desfășurarea unei activități profesionale optimale, pe termen lung. De aceea medicii dentiști trebuie conștientizați asupra utilizării unor echipamente de muncă ergonomice, dar și asupra necesității efectuării de pauze scurte, periodice în timpul programului de lucru zilnic. Se pune accentul și pe respectarea unui anumit timp de lucru care să nu depășească 8 ore pe zi. Alternanța în ceea ce privește gestica de lucru cauzatoare de probleme musculoscheletale nu trebuie neglijată (de exemplu, alternarea activităților profesionale ce presupun vibrații cu restul activităților de tipul extracțiilor, pulpectomiilor etc.).

7. În același timp se impune realizarea educației medicilor dentiști în ceea ce privește adoptarea unui anumit regim de viață și urmarea consecventă a acestuia. Ei trebuie învățați să performeze la domiciliu un program minimal de kinetoterapie, având ca și obiective relaxarea, stretching-ul și tonifierea musculară generală. Acest program de gimnastică medicală va fi unul individualizat.

8. Deși necesită timp, îndemânare și costuri ridicate, terapia complexă a afectiunilor partilor moi la nivelul membrului superior la medicul dentist este foarte importantă pentru acesta, pentru viața sa socio-economică. Pacientul trebuie ajutat să-și desfășoare activitățiile zilnice și să-și crească capacitatea de muncă.

CAPITOLUL VII

– BIBLIOGRAFIE –

Popescu E.- Reumatologie. Editura Național 1997, p. 217-222

Tefas L., Pop L.- Bolile profesionale ale sistemului musculo-scheletal. Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațeganu” Cluj-Napoca 2004, p. 5-7, 70-129

MacDonald G., Robertson M.M., Erickson J.A.- Carpal tunnel syndrome among California dental hygienists. Dent Hyg 1988; 62, p. 322-327

Osborn J.B., Newell K.J., Rudney J.D., Stoltenberg J.L.- Carpal tunnel syndrome among Minnesota dental hygienists. J Dent Hyg 1990; 64, p. 79-85

Osborn J.B., Newell K.J., Rudney J.D., Stoltenberg J.L.- Musculoskeletal pain among Minnesota dental hygienists. J Dent Hyg 1990; 64, p. 132-138

Oberg T., Oberg U.- Musculoskeletal complaints in dental hygiene: A survey study from a Swedish county. J Dent Hyg 1993; 67, p. 257-261

Lalumandier J.A., McPhee S.D.- Prevalence and risk factors of hand problems and carpal tunnel syndrome among dental hygienists. J Dent Hyg 2001; 75, p. 130-134

Liss G.M., Jesin E., Kusiak R.A., White P.- Musculoskeletal problems among Ontario dental hygienists. Am J Ind Med 1995; 28, p. 521-540

Akesson I., Johnsson B., Rylander L., Moritz U., Skerfving S.- Musculoskeletal disorders among female dental personnel- Clinical examination and a 5-year follow-up study of symptoms. Int Arch Occup Environ Health 1999; 72, p. 395-403

ValachiÅkesson I., Schutz A., Horstmann V., Skerfving S., Moritz U.- Musculoskeletal symptoms among dental personnel- lack of association with mercury and selenium status, overweight and smoking. Swed Dent J 2000; 24, p. 23–28

Kerosuo E., Kerosuo H., Kanerva L.- Self-reported health complaints among general dental practitioners, orthodontists and office employees. Acta Odontol Scand 2000; 58, p. 207–212

Milerad E., Ekenvall L.- Symptoms of the neck and upper extremities in dentists. Scand J Work, Environ & Health 1990; 16, p. 129–134

Shugars D., Miller D., Williams D., Fishburne C., Strickland D.- Musculoskeletal pain among general dentists. Gen Dent 1987; 35, p. 272–276

Rundcrantz B.L.- Pain and discomfort in the musculoskeletal system among dentists. Swed Dent J Suppl 1991; 76, p. 1-102

Rundcrantz B.L., Johnsson B., Moritz U.- Cervical pain and discomfort among dentists. Epidemiological, clinical and therapeutic aspects. Part I. A survey of pain and discomfort. Swed Dent J 1990; 14, p. 71-80

Rundcrantz B.L., Johnsson B., Moritz U.- Pain and discomfort in the musculoskeletal system among dentists. A prospective study. Swed Dent J 1991; 15, p. 219-228

Shelerud R.- Epidemiology of occupational low back pain. Occup Med 1998; 13, p. 1-22

Ekberg K., Bjørkqvist B., Malm P., Bjerre-Kiely B., Karlsson M., Axelson O.- Case-control study of risk factors for disease in the neck and shoulder area. Occup Environ Med 1994; 51, p. 262–266

Marshall E.D., Duncombe L.M., Robinson R.Q., Kilbreath S.L.- Musculoskeletal symptoms in New South Wales dentists. Aust Dent J 1997; 42, p. 240–246

Finsen L., Christensen H., Bakke M.- Musculoskeletal disorders among dentists and variation in dental work. Appl Ergon 1998; 29, p. 119–125

Rundcrantz B.L.- Pain and discomfort in the musculoskeletal system among dentists. Swed Dent J 1991; Suppl 76, p. 1–102

Lehto T.U., Helenius H.Y., Alaranta H.T.- Musculoskeletal symptoms of dentists assessed by a multidisciplinary approach. Community Dent Oral Epidemiol 1991; 19, p. 38–44

Caiman D., Țurcan P.- Ergonomia și protecția muncii în practica stomatologică. Editura SOLNESS Timișoara 2002, p. 52-55

Anghel M.- Noțiuni generale de ergonomie dentară. Note de curs. Editura Orizonturi Universitare Timișoara 2005, p. 115-122

Biundo J.- Regional rheumatic pain syndromes. In: Klippel J., ed. Primer on the rheumatic disease. Atlanta, Georgia: Arthritis Foundation 2001, p. 174-177

Hagberg M.- Occupational musculo-skeletal stress and disorders of the neck and shoulder: A review of possible pathophysiology. Int Arch Occup Environ Health 1984; 53(3), p. 269-278

Held J. P., Dizien O.- Traité de médicine physique et réadaptation. Médicine Sciences, Flamarion Paris 1998

Pujol M.- Pathologie professionelle d’hypersolicitation. Ed. Masson 1993

Andersen J.H., Gaardboe-Poulsen O., Jensen E. M.- The rotator cuff syndrome, a frequent disease caused by loading. Ugerskr-Laeger 1989; 151(37), p. 2352-2355

Ionescu R.- Esențialul în reumatologie. Editura Medicală AMALTEA 2006, p. 558-569

Păun R.- Tratat de medicină internă, vol.II. Editura Medicală București 1999, p. 1151-1213

Dalton S.- The shoulder. In: Hochberg M., Silman A., Smolen J., Weimblat M., Weisman M., eds. Rheumatology. Mosby 2003, p. 615-629

Martin S., Thornhill T.- Shoulder pain. In: Ruddy S., Harris E., Sledge C., eds. Kelley’s textbook of rheumatology. Philadelphia, WB Saunders Company 2001, p. 475-500

Eckhoff D.- Sports medicine and occupational injuries. In: West S., ed. Rheumatology secrets. Philadelphia, Hanley and Belfus, Inc. 2002, p. 448-455

Kozin F.- Painful shoulder and the reflex sympathetic dystrophy syndrome. In: Mc Carty D. J., ed. Arthritis and allied conditions. Lea Febiger Cie. Philadelphia 1993, p. 643-677

Vogelgesang S.- Regional musculoskeletal disorders. In: SG W., ed. Rheumatology secrets. Philadelphia: Hanley and Belfus, Inc. 2002, p. 440-455

Tanaka S., Seligman P., Halpern W.- Use of worker’s compensation claims data of surveillance of cumulative trauma disorders. J Occup Med 1988; 30(6), p. 488-492

Ekenvall L., Nilsson B.Y., Falconer C.- Sensory perception in the hands of dentists. Scand J Work Environ Health 1990; 16, p. 334-339

Atroshi I., Gummesson C., Johnsson R., Ornstein E., Ranstam J., Rose´n I.- Prevalence of carpal tunnel syndrome in a general population. JAMA 1999; 282, p. 153-158

Leigh J.P., Miller T.R.- Occupational illnesses within two national data sets. Intl J Occup Environ Health 1998; 4, p. 99-113

Morse T.F., Michalak-Turcotte C., Atwood-Sanders M., Warren N., Peterson D.R., Bruneau H., Cherniack M.- A pilot study of hand and arm musculoskeletal disorders in dental hygiene students. J Dent Hyg 2003; 77, p. 173–179

Cederlund R., Isacsson A., Lundborg G.- Hand function in workers with hand-arm vibration syndrome. J Hand Ther 1999; 12, p. 16–24

Cherniack M.G., Moalli D., Viscolli C.- A comparison of traditional electrodiagnostic studies, electroneurometry, and vibrometry in the diagnosis of carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 1996; 21, p. 122–131

Hamann C., Werner R.A., Franzblau A., Rodgers P.A., Siew C., Gruninger S.- Prevalence of carpal tunnel syndrome and median neuropathy among dentists. J Am Dent Assoc 2001; 132, p. 163–170

Jacobs R., Wu C.H., Goossens K., Van Loven K., Van Hees J., Van Steenberghe D.- Oral mucosal versus cutaneous sensory testing: a review of the literature. J Oral Rehabil 2002; 29, p. 923–950

Arnaud M., Arnaud J. P., Treves R.- Rheumatologie 1987, p. 39-47

Izycki J.- Obraz kliniczny zespolu wibracyjnego i zasady diagnostyki. Med Pr 1996; 47, p. 227-283