Medicina DE Familie
MEDICINA DE FAMILIE
CUPRINS
PROBLEMELE MEDICALE CU CARE ESTE CONFRUNTAT MF
SERVICIILE PE CARE LE ACORDA MF
FACTORII CARE DETERMINA PARTICULARITATILE MF
PARTICULARITATILE CONSULTATIEI DE MF
PARTICULARITATILE DIAGNOSTICULUI
PARTICULARITATILE TRATAMENTULUI IN MF
CUNOSTINTELE SI DEPRINDERILE NECESARE MF
ASISTENTA MEDICALA A OMULUI SANATOS
ACTIVITATEA PREVENTIVA IN MF
TRATAMENTE PALIATIVE
ASISTENTA MEDICALA A FAMILIEI
MANAGEMENTUL IN MF
RELATIILE MF CU CASA DE ASIGURARI
PROBLEMELE CU CARE ESTE CONFRUNTAT MEDICUL DE FAMILIE
Fiind medicul de prim contact, care asigura accesibilitatea nediscrimatorie la asistenta medicala a populatiei, dar si cel care asigura continuitatea asistentei medicale, la medicul de familie (mf) poate sa vina orice bolnav, cu orice boala. Avand in ingrijire anumite grupe de populatie, la mf poate sa vina de asemenea si indivizi sanatosi.
Realitatea arata insa, ca desi la mf poate sa vina orice individ, cu orice problema medicala, el este confruntat mai frecvent cu anumite probleme.
Problemele cu care este confruntat mf pot fi analizate din foarte multe puncte de vedere.
Dupa natura curativa sau profilactica a problemelor
Dupa caracterul acut, sau cronic al bolilor
Dupa simptomele acuzate de bolnav
Dupa bolile prezentate
Dupa aparatele sau organele interesate
Dupa implicarea factorilor sociali
Dupa varsta, dupa gravitatea bolii, etc.
Pe langa problemele curative, care ii ocupa majoritatea timpului, mf este confruntat si cu probleme profilactice, asa cum ar fi:
Preventia primara, de prevenire a bolior prin itermediul examenelor de bilant, pentru identificarea si combaterea factorilor de risc si prin intermediul educatiei sanitare.
Preventia secundara de depistare cat mai precoce a bolior, prin intermediul examenelor de bilant si al screening-urilor
Preventia tertiara de prevenire si combatere a complicatiilor, prin aplicarea unui tratament cat mai corect al bolior.
Desi structura solicitarilor poate sa varieze de la o colectivitate la alta, s-a constatat ca:
40-50% dintre bolnaqvii care se prezinta la mf au o boala acuta
40-50% au o boala cronica
10-15% au o urgenta medicala
Din punct de vedere al simptomelor acuzate de bolnav, s-a constatat ca cele mai frecvente semne si simptome sunt:
Durerile cu diferite localizari, ( musculare, articulare, abdominale, toracice, lombare, cefaleea si otalgia ).
Tusea
Febra
Diareea
Dispneea
Eruptiile cutanate
Ametelile
Tulburarile genito-urinare
Tulburarile organelor de simt
Tulburarile psihice ( depresia, anxietatea, tulburarile de somn, tulburarile de memorie ).
Bolile cu care este confruntat cel mai frecvent mf sunt reprezentate in general de:
HTA
Cardipatia ischemica
Infectiile acute ale cailor respiratorii superioare
Diareea acuta
Infectiile urinare
BPCI
Obezitatea
Diabetul zaharat
Ulcerul gastro-duodenal
Bolile reumatice
Dupa aparatele sau organele interesate, mf are de-a face de obicei cu boli care intereseaza:
Aparatul respirator
Aparatul digestiv
Aparatul cardio-vascular
Aparatul genito-urinar
Pielea
Sistemul nervos si organele de simt
Sistemul osteo-articular
Dupa imlicarea factorilor sociali, mf poate avea de-a face cu problemele in care predomina factorii biologici, dar si cu probleme in care predomina factorii sociali asa cum ar fi:
Alcoolismul
Consumul de droguri
Familiile dezorganizate
Batranii abandonati
Dificultatile socio-economice
De remarcat ca problemele cu care este confruntat mf depind de incidenta si de prevalenta bolilor, precum si de situatia socio-economica a colectivitatii respective. Cu cat o boala are incidenta sau prevalenta mai mare, cu atat ea va solicita mai mult mf.
SERVICIILE PE CARE LE ACORDA MEDICUL DE FAMILIE
Pentru a-si putea indeplini functiile pe care le are in sistemele de sanatate, precum si pentru a rezolva problemele extrem de variate si de complicate cu care este confruntat, mf trebuie sa asigure o serie de servicii, care pot fi grupate in:
Servicii profilactice
Servicii curative
Servicii speciale
Activitati de management
Serviciile medicale preventive constau in:
Supravegherea starii de sanatate a populatiei
Prevenirea imbolnavirilor
Prin identificarea si combaterea factorilor de risc
Examenele medicale de bilant
Anchetele epidemiologice
Activitatile de preventie specifica
Vaccinari, prevenirea rahitismului, a gusei endemice, a anemiei feriprive, etc.
Educatia sanitara a populatiei
Preventia secundara
Prin depistarea precoce a bolilor
In cadrul consultatiilor curente
Examenelor de bilant
Actiunilor de screening
Preventia tertiara
De prevenire si de combatere a complicatiilor
Promovarea sanatatii
Prin prevenirea imbolnavirilor
Prin cultivarea factorilor sanogenetici
Serviciile medicale curative constau in:
Asigurarea accesibilitatii nediscriminatorii a populatiei la asistenta medicala
Acordarea asistentei medicale curente
Examenul clinic integral al bolnavului
Stabilirea diagnosticului clinic
Adoptarea deciziei initiale
Stabilirea gravitatii bolii
Selectionarea bolnavilor care trebuie trimisi la specialist
Colaborarea in timp util cu specialistii de profil
Stabilirea obiectivelor terapeutice
Efectuarea tratamentului prespitalicesc
Internarea in timp util a urgentelor in spital
Supravegherea tratamentului
Prevenirea si combaterea complicatiilor
Imbunatatirea calitatii vietii
Serviciile medicale speciale constau din:
Ingrijirea gravidei
Ingrijirea copilului
Ingrijirea batranului
Patologia sociala
3.1. Ingrijirea gravidei urmareste:
Depistarea precoce a sarcinei
Identificarea si combaterea factorilor de risc generali, obstetricali, bolilor cronice preexistente, a bolilor care apar in timpul sarcinii
Stabilirea gradului de risc
Efectuarea investigatiilor paraclinice
Efectuarea controalelor periodice
Colaborarea cu medicul ginecolog
Respectarea conditiilor igienico-sanitare
Prevenirea anemiei feriprive, a rahitismului si efectuarea vaccinarilor corespunzatoare
Stabilirea datei probabile a nasterii
3.2. Ingrijirea copilului urmareste:
Aprecierea starii de sanatate a nou-nascutului
Identificarea si combaterea factorilor de risc
Depistarea eventualelor boli
Asigurarea conditiilor igienico-sanitare
Asigurarea unei alimentatii corespunzatoare
Promovarea alimentatiei la san
Supravegherea dezvoltarii psihomotorii
Efectuarea examenelor de bilant la 1, 2, 4, 6, 9, 12, 18 luni
Efectuarea vaccinarilor corespunzatoare
Prevenirea rahitismului si a anemiei feriprive
Educatia sanitara a copilului
3.3. Ingrijirea batranului urmareste:
Evaluarea varstei biologice
Incetinirea procesului de imbatranire
Efectuarea examenelor de bilant
Identificarea si combaterea factorilor de risc
Tratamentul menopauzei si al andropauzei
Depistarea bolilor cronice
Efectuarea tratamentului corespunzator
Prevenirea si combaterea complicatiilor
Sustinerea psihologica a batranului
Efectuarea tratamentelor paliative si terminale
3.4. Supravegherea medicala a pacientilor cu probleme sociale deosebite, asa cum ar fi:
Familiile dezorganizate
Batranii sau copii abandonati
Alcoolici
Consumatorii de droguri
Somerii
Familiile pasagere, fara venituri, fara locuinta, etc.
Activitatea de management. Spre deosebire de specialistii din spital, mf trebuie sa isi administreze singur cabinetul. In acest sens, el trebuie sa desfasoare o activitate de management in urmatoarele domenii:
Infiintarea, dotarea si incadrarea cabinetului
Coordonarea echipei de lucru
Coordonarea relatiilor cu celelalte unitati medicale
Colaborarea cu alte institutii si organizatii care au ca obiect de activitate sanatatea populatiei
Managementul informatiilor
Managementul pacientului
Administrarea cabinetului
Organizarea activitatii
Gestionarea fondurilor financiare
Contabilitatea cabinetului
Managementul calitatii
Performantele obtinute de mf. Asigurand accesibilitatea nediscriminatorie a popultiei la asistenta medicala, mf reuseste sa rezolve singur aproximativ 80-90% din problemele medicale curente, in 8-9% din cazuri are nevoie de ajutorul specialistilor de profil, iar 1-2% din bolnavi ii trimite la spital.
Tocmai datorita faptului ca asigura accesibilitatea nediscriminatorie la asistenta medicala a populatiei si rezolva singur, cu o cheltuiala minima, aproximativ 80-90% din problemele medicale curente ale pacientilor, mf joaca un rol foarte important in sistemele de sanatate moderne.
FACTORII CARE DETERMINA PARTICULARITATILE MEDICINEI DE FAMILIE
Pentru a putea rezolva problemele extrem de diferite si de complicate cu care este confruntat si pentru a putea compensa cel putin o parte din deficientele procesului de specializare si de ultraspecializare, MF a trebuit sa adopte un alt mod de abordare si de rezolvare a problemelor, care o deosebesc de celelalte specialitati medicale.
Asa spre exemplu, pentru a putea compensa o parte din deficientele procesului de specializare si de ultraspecializare, mf trebuie sa primeasca orice bolnav, cu orice boala, pe care sa il abordeze integral. Si chiar daca nu rezolva singur problema bolnavului respectiv, mf trebuie sa adopte decizia initiala in orice problema medicala a pacientilor si sa coordoneze serviciile medicale in functie de nevoile concrete ale bolnavului respectiv.
Factorii care determina particularitatile MF, pot fi impartiti in:
Factori organizatorici
Factori medicali
Factori economici
Factori sociali
Factorii organizatorici sunt reprezentati de:
Structura sistemelor de sanatate
Sarcina mf de a compensa cel putin o parte din deficientele procesului de specializare si de ultraspecializare
Sarcina de a asigura accesibilitatea nediscriminatorie la asistenta medicala a populatiei
Obligatia de a rezolva singur cat mai multe probleme
De a selectiona cazurile care trebuie trimise la specialistul de profil
De a colabora in timp util cu specialistii de profil
De a imbunatatii starea de sanatate a populatiei
De a ieftini asistenta medicala
Factorii medicali sunt reprezentati de:
Dificultatile pe care le determina primul contact medical si continuitatea asistentei medicale
Diversitatea si complexitatea problemelor cu care este confruntat mf
Necesitatea abordarii integrale a pacientului
Necesitatea de a lua o decizie initiala in orice problema medicala a pacientului
De a supraveghea starea de sanatate a populatiei
De a aplica masurile de preventie primara, secundara, tertiara si specifica
De a imbina activitatea curativa cu activitatea preventiva
Necsitatea de a se ocupa si de alte probleme de care nu se ocupa specialistii respectivi, asa cum ar fi asistenta medicala a omului sanatos, asistenta medicala a familiei si a comunitatii
Factorii economici sunt reprezentati de:
Situatia economica a asigurarilor medicale
Situatia economica a pacientilor
Conditiile in care lucreaza mf
Dotarea tehnica extrem de modesta
Necesitatea ieftinirii asistentei medicale
Imbunatatirea raportului cost/beneficiu
Adaptarea asistentei medicale la conditiile economice de care dispune
Factorii sociali sunt reprezentati de:
Influenta factorilor sociali asupra starii de sanatate a populatiei
Influenta factorilor culturali asupra starii de sanatate
Existenta unor stresuri psiho-sociale
Medicalizarea problemelor sociale
Patologia sociala
De remarcat ca aflandu-se la interfata dintre sistemul social si sistemul medical MF este mult mai influentata de factorii socio-economici decat sunt celelalte specialitati medicale. Asa spre exemplu, activitatea mf depinde mult mai mult de situatia socio-economica a pacientului, decat depinde activitatea medicilor din spital. El este confruntat primul cu influentele pe care factorii socio-economici le au asupra starii de sanatate si mai ales cu tendinta de a medicaliza problemele sociale, foarte multi bolnavi cu probleme financiare solicitand internarea in spital chiar si in cazul unor boli osoare, care ar putea fi tratate la domiciliu.
Toti acesti factori organizatorici, economici si sociali vor influesocio-economica a pacientului, decat depinde activitatea medicilor din spital. El este confruntat primul cu influentele pe care factorii socio-economici le au asupra starii de sanatate si mai ales cu tendinta de a medicaliza problemele sociale, foarte multi bolnavi cu probleme financiare solicitand internarea in spital chiar si in cazul unor boli osoare, care ar putea fi tratate la domiciliu.
Toti acesti factori organizatorici, economici si sociali vor influenta atat consultatia cat si procesul de diagnostic si tratament din MF. Asa spre exemplu, dotarea tehnica extrem de saraca va determina folosirea cu predominanta a metodelor clinice. Diagnosticul va fi si el un diagnostic predominent clinic, care va necesita confirmarea cu ajutorul specialistilor de profil, iar unele boli nu pot fi tratate ambulator.
PARTICULARITATILE CONSULTATIEI IN MEDICINA DE FAMILIE
Desi toti medicii efectueaza consultatii, consultatia difera de la o specialitate la alta. In functie de posibilitatile de investigatie clinica si paraclinica a organului afectat, consultatia de oftalmologie se va deosebi de consultatia de medicina interna, de consultatia de pediatrie, de ORL sau de ginecologie.
Factorii care determina particularitatile consultatiei de MF sunt reprezentati de:
Solicitarile foarte variate cu care este confruntat mf
Dotarea tehnica foarte modesta
Locul de desfasurare a consultatiei
Sursele de informatie
Scopurile consulotatiei
Deoarece la mf poate veni orice bolnav cu orice boala, solicitarile foarte variate cu care este confruntat, il obliga pe mf sa efectueze o consultatie:
Integrala
De multe ori chiar multidisciplinara a bolnavului
Dotarea tehnica foarte redusa, il obliga pe mf sa foloseasca la maximum:
Metodele clinice
Comunicarea cu bolnavul
Consultatia de MF se poate desfasura:
La cabinetul de MF
La domiciliu
In alte locuri in care ea nu se poate bucura de conditiile corespunzatoare
Spre deosebire de ceilalti specialisti, care recurg mai ales la investigarea paraclinica a bolnavului, mf mai are si alte surse de informatie, asa cum ar fi:
Anturajul bolnavului, rude, vecini, colegi
Conditiile familiale
Conditiile de viata si de munca
Situatia epidemiologica a colectivitatii
Spre deosebire de consultatia de specialitate, care urmareste aprope exclusiv stabilirea diagnosticului, consultatia de MF are si alte scopuri, asa cum ar fi:
Stabilirea diagnosticului
Stabilirea unei comunicari optime cu bolnavul
Identificarea problemelor pentru care a venit bolnavul
Contextul in care a aparut boala
Opinia bolnavului privind boala sa
Stabilirea impreuna cu pacientul a solutiilor posibile
Mobilizarea bolnavului la ingrijirea propriei sale boli
Educatia terapeutica a bolnavului
Folosirea oportunitatii de a descoperi si alte boli latente, sau asimptomatice.
In concluzie particularitatile consultatiei de MF sunt reprezentate de:
Caracterul integral
Caracterul multidisciplinar
Predominent clinic
Existenta si a altor surse de informatie
Existenta si a altor scopuri
Caracterul integral. Este determinat de faptul ca la mf poate veni orice bolnav cu orice suferinta si cu orice boala. La mf poate veni un bolnav cu tuse, cu dispnee, cu dureri toracice, cu dureri abdominale sau cu dureri articulare. De asemenea, la el poate veni un bolnav cu o HTA, cu o poliartrita reumatoida, cu un diabet zaharat sau cu o ciroza. De aceea pentru a putea stabili despre ce este vorba, mf trebuie sa efectueze o consultatie integrala a bolnavului.
Caracterul multidisciplinar. Deoarece la mf poate sa vina atat un bolnav cu o boala cardiaca, cu o boala digestiva, cu o boala de ochi, cu o boala ORL, cu o boala genitala sau cu o boala nervoasa, pe langa caracterul integral, consultatia de MF mai are si un caracter multidisciplinar. De multe ori mf este obligat sa efectueze o consultatie minimala de specialitate. Asa spre exemplu, daca pe langa alte semne, bolnavul prezinta niste tulburari de sensibilitate, pentru a putea stabili despre ce este vorba, mf va trebui sa efectueze o consultatie minimala de neurologie. Acelasi lucru se intampla si in cazul unei bolnave care prezinta o hemoragie genitala si asa mai departe.
Astfel mf va trebui sa efectueze doua tipuri de consultatie si anume niste consultatii standard de medicina interna si de pwediatrie si niste consultatii minimale in specialitatile cu care MF se intersecteza cel mai frecvent asa cum ar fi:
Neurologia
Ginecologia
Oftalmologia
ORL
Psihiatria
Dermatologia
Chirurgia
Traumatologia
Consultatia de MF incepe de obicei ca o consultatie standard de medicina interna sau de pediatrie. Iar in cazul in care mf va descoperi prezenta unor semne, sau simptome apartinand altor specialitati, el va efectua o consultatie minimala in specialitatea respectiva.
In cazul in care bolnavul acuza de la inceput un simptom corespunzator unei alte specialitati, asa cum ar fi un traumatism ocular, o otalgie, sau o hemoragie genitala, mf poate recurge direct la consultatia minimala de specialitate.
3. Importanta dialogului in MF. Spre deosebire de specialistii de profil care isi culeg imformatiile necesare mai ales cu ajutorul investigatiilor paraclinice, mf trebuie sa isi culeaga informatiile necesare diagnosticului, mai ales prin intermediul investigatiilor clinice si mai ales prin intermediul investigatiilor clinice si mai ales al anamnezei, adica al dialogului cu bolnavul.In acest sens, se apreciaza ca aproximativ 50% din informatiile necesare diagnosticului sunt culese cu ajutorul anamnezei, 30% cu ajutorul examenului clinic si doar 20% cu ajutorul investigatiilor paraclinice. De aceea prima conditie a unei consultatii corecte este aceea de a stabili o comunicare cat mai buna cu bolnavul.
In acest sens mf trebuie sa:
Initieze dialogul cu bolnavul
Sa indrepte dialogul spre motivele prezentarii la medic
Sa asculte cu atentie bolnavul
Sa sesizeze natura problemelor
Sa puna intrebari de clasificare
Sa caute si alte semne si simptome
Sa sesizeze informatiile relevante
Sa continue dialogul in timpul examenului fizic al bolnavului
Sa raspunda la intrebarile bolnavului
Sa explice bolnavului starea sanatatii sale
Sa ii prezinte posibilitatile terapeutice
Sa mobilizeze bolnavul la ingrijirea propriei sale sanatati
Sa faca educatia terapeutica a bolnavului
Sa combata criza existentiala determinata de boala.
Dialogul cu bolnavul poate fi perturbat de o serie de factori, asa cum ar fi:
Dificultatile de vorbire
Deficientele de auz
Tulburarile de memorie
Probleme de limbaj
Starea de epuizare a bolnavului
Starea confuzionala
Strea emotiva
Durerile [puternice
Prezenta unor persoane straine
Starea de jena
Tendinta de a ascunde adevarul
4. Strategia investigatiilor paraclinice.
Pentru a putea confirma diagnosticul clinic, pentru a putea duce pana la capat diagnosticul diferential, pentru a putea stabili un diagnostic atiopatogenic si pentru a putea efectua o sinteza diagnostica si terapeutica, mf trebuie sa apeleze de cele mai multe ori la investigatiile paraclinice. Din pacate, spre deosebire de ceilalti specialisti, mf nu dispune de prea multe posibilitati de investigatie paraclinica. Pentru a putea obtine investigatiile necesare, mf trebuie sa trimita bolnavul la diferite servicii si laboratoare. De aceea, poate mai mult decat ceilalti specialisti, mf trebuie sa recurga la o anumita strategie a investigatiilor paraclinice, care ar consta din:
Stabilirea mai intai a unui diagnostic clinic
Solicitarea investigatiilor care sa confirme, sau sa infirme diagnosticul respectiv
A nu se recurge la investigatii paraclinice inaintea epuizarii investigatiilor clinice
Solicitarea investigatiilor care pot aduce informatii utile pentru diagnostic
Alegerea dintre investigatiile utile a celor mai usor de efectuat
In cazul in care exista algoritme de diagnostic si ghiduri de practica medicala, se vor alege investigatiile indicate in ghidul respectiv
In cazul in care investigatiile paraclinice infirma diagnosticul clinic se reconstituie diagnosticul si se solicita alte investigatii
De aceea in functie de rezultatele lor investigatiile paraclinice se vor putea face esalonat
La solicitarea investigatiilor paraclinice, mf va trebui sa tina seama de posibilitatile bolnavului de a efectua investigatiile respective
Investigatiile paraclinice trebuie facute in timp util
Mai ales in urgente, ele nu trebuie sa intarzie aplicarea primului ajutor medical
Pentru a putea efectua anumite investigatii paraclinice, de multe ori mf trebuie sa ia legatura cu serviciile respective.
La alegerea investigatiilor paraclinice, trebuie sa tina seama de sensibilitatea si de specificitatea testului respectiv
In medicina bazata pe dovezi se recomanda sa se tina seama de likehood ratio, adica de probabilitatea ca un test sa creasca probabilitatea bolii respective.
Lihood ratio = sensibilitatea testului / 1-specificitatea testului
Daca likehood ratio este >10 atunci probabilitatea de confirmare a bolii este foarte mare. Intre 5-10 probabilitatea este moderata, iar intre 2-5 ea este mica
5. Tipurile de consultatie. In functie de importanta pe care o acorda factorilor implicati, consultatia poate fi centrata pe medic, pe boala, sau pe pacient.
In consultatia centrata pe medic, medicul joaca rolul cel mai activ si cel mai important. Bolnavul joaca un rol mai pasiv si supune autoritatii medicului, care este paternalist si dominant.
In consultatia centrata pe pacient, bolnavul joaca un rol mai activ. Medicul colaboreaza mai mult cu bolnavul, iar solutiile posibile sunt stabilite de comun acord.
Desi in anumite cazuri ar putea fi necesara o consultatie centrata pe medic, in MF este mai indicata consultatia centrata pe pacient, care il atrage pe paxient la ingrijirea propriei sale boli.
PARTICULARITATILE DIAGNOSTICULUI IN MEDICINA DE FAMILIE
Desi in realitate diagnosticul nu poate fi despartit de consultatie, deoarece inca din primele momente ale consultatiei medicul emite anumite ipoteze de diagnostic, care il ajuta in desfasurarea ulterioara a consultatiei, vorbim totusi de diagnosticul din MF, deoarece si el are anumite particularitati.
Daca consultatia este necesara pentru culegerea informatiilor necesare, diagnosticul este necesar pentru gruparea informatiilor culese intr-o entitate coerenta care sa sugereze etiologia, patogenia, simptomatologia, evolutia si chiar tratamentul corespunzator, tulburarilor pe care le are bolnavul.
Clasificarea bolilor. Pentru a se realiza o unitate de vederi, toate bolile au fost clasificate in functie de organul afectat si de manifestarile clinice, intr-o clasificare internationala a bolilor. Iar mf trebuie sa stabileasca cu care dintre tablourile clinice ale diferitelor boli seamana cel mai bine suferintele bolnavului de diagnosticat.
Pe langa clasificarea internationala a bolilor utila in toate specialitatil;e, s-a elaborat si o clasificare care pe langa cele 17 capitole privind bolile fiecarui aparat si sistem, mai cuprinde si o serie de capitole privind simptomatologia bolnavului, tratamentele recomandate, investigatiile efectuate si trimiterile la specialist sau la spital, si care reflecta mai bine activitatea mf.
Tipurile de diagnostic
Desi diagnosticul ar trebui sa sugereze etiologia, patogenia, simptomatologia, evolutia si tratamentul bolii respective, datorita dificultatilor intampinate in practica medicala, in realitate mf este obligat sa lucreze si cu diagnostice, care nu sugereaza intreaga problematica a bolii. Asa spre exemplu in practica medicala se lucreaza de multe ori cu diagnosticul de sindrom, care nu indica in mod clar etiologia bolii, sau cu diagnosticul radiologic sau citologic, care indica numai o parte din aspectele bolii.
In practica medicala se lucreaza in mod frecvent cu urmatoarele tipuri de diagnostic:
Diagnosticul de sindrom;
Diagnosticul clinic;
Diagnosticul etiologic;
Diagnosticul patogenic;
Diagnosticul diferential;
Diagnosticul precoce;
Diagnosticul coplicatiilor;
Diagnosticul de laborator;
Diagnosticul radiologic;
Diagnosticul citologic;
Diagnosticul anatomopatologic;
Diagnosticul pozitiv;
Diagnosticul de certitudine, etc.
Deoarece pentru stabilirea unor diagnostice asa cum ar fi diagnosticul de laborator sau diagnosticul citologic este necesara o pregatire speciala, iar pentru alte diagnostice, asa cum ar fi diagnosticul etiopatogenic, sau diagnosticul radiologic este necesara o anumita dotare tehnica, nu toti medicii lucreaza cu aceleasi tipuri de diagnostic.
In timp ce medicii din spital, care au posibilitatea de a efectua toate investigatiile paraclinice necesare, lucreaza mai ales cu:
Diagnosticul etiopatogenic;
Diagnosticul de laborator;
Diagnosticul imagistic;
Diagnosticul anatomopatologic;
Diagnosticul de certitudine
Datorita faptului ca este medicul de prim contact, precum si datorita dificultatilor de a efectua toate investigatiile necesare, mf lucreaza mai ales cu:
Diagnosticul de sindrom;
Diagnosticul clinic;
Diagnosticul precoce;
Diagnosticul diferential;
Diagnosticul evolutiv;
Diagnosticul de sanatate.
Diagnosticul de sanatate. Datorita faptului ca mf are in grija lui nu numai bolnavi, ci si oameni sanatosi, de multe ori el este solicitat sa stabileasca diagnosticul de sanatate, care poate fi stabilit pe urmatoarele criterii:
Criterii negative, de absenta a oricarei boli, ceea ce se stabileste prin investigarea clinica si paraclinica foarte atenta a individului.
Criterii pozitive, privind parametrii antropologici ( inaltime, greutate, conformatie ), parametrii de functinare normala a diferitelor aparate si sisteme ( tensiunea arteriala, puls, glicemie, colesterolemie, etc. )
Criterii statistice, sau normative, privind valorile normale ale diferitilor parametrii, precum si adoptarea individului la normele de viata sociala
Factorii care influenteaza diagnosticul in MF. Procesul de diagnostic din MF poate fi influentat de faptul ca mf trebuie sa:
Acorde o asistenta medicala de prim contact
Realizeaza o abordare integrala a bolnavului
Asigura continuitatea asistentei medicale
Dar dispune de o dotare tehnica foarte redusa
Particularitatile diagnosticului in MF sunt reprezentate de faptul ca el trebuie sa fie:
Cat mai precoce
Predominent clinic
Integral
Evolutiv
Sintetic
Particularitatile diagnosticului clinic. Diagnosticul clinic cu care lucreaza de obicei mf, are urmatoarele particularitati:
Poate fi stabilit prin mijloace clinice accesibile mf
Diagnosticul clinic nu necesita dotari speciale
Poate fi pus cu ajutorul observatiei, anamnezei si al examenului fizic
Diagnosticul clinic sugereaza investigatiile paraclinice care trebuie efectuate
Diagnosticul clinic trebuie confirmat
De remarcat faptul ca desi este foarte util, diagnosticul clinic trebuie confirmat. Asa spre exemplu, diagnosticul clinic de angina pectorala trebuie confirmat cu ajutorul ECG, de repaus sau de efort. Iar diagnosticul clinic de ulcer gastric trebuie confirmat cu ajutorul examenului radiologic, al endoscopiei digestive superioare si al testelor pentru Helicobacter pylori.
Importanta ghidurilor si a criteriilor de diagnostic. Pentru a usura procesul de diagnostic s-au elaborat o serie de criterii de diagnostic si de ghiduri de practica medicala care ne indica ce semne si simptome sunt necesare pentru a stabili diagnosticul bolii respective. Asa spre exemplu, pentru a stabili diagnostic de poliartrita reumatoida sunt necesare cel putin 4 din urmatoarele 7 criterii de diagnostic:
Redoare matinala, de cel putin 6 saptamani
Tumefierea a minimum 3 articulatii de cel putin 6 saptamani
Tumefierea articulatiilor metacarpiene si interfalangiene proximale, de cel putin 6 saptamani
Afectarea simetrica a articulatiilor
Prezenta nodulilor reumatoizi
Modificari radiologice tipice ale articulatiilor mainii
Prezenta factorului reumatoid
Desi fiecare bolnav are particularitatile sale, ghidurile, criteriile si standardele de diagnostic pot reprezenta un mare ajutor pentru mf
Sinteza diagnostica in MF. Deoarece mf se ocupa nu numai de boala, ci si de bolnav, el trebuie sa stabileasca nu numai un diagnostic integral al bolnavului, deoarece unii bolnavi pot avea mai multe boli, mf trebuie sa faca o sinteza diagnostica a bolnavului respectiv.
Sinteza diagnostica presupune diagnosticarea si ierarhizarea tuturor bolilor pe care le are bolnavul in vederea stabilirii unei strategii terapeutice adaptate particularitatilor bolnavului respectiv. Sinteza diagnostica se poate face prin:
Inventarierea tuturor semnelor si simptomelor pe care le are bolnavul respectiv
Gruparea semnelor si simptomelor respective in sindroame
Gruparea sindroamelor in boli
Diagnosticarea ( singur sau cu ajutorul specialistilor de profil ) a tuturor bolilor pe care le are bolnavul respectiv
Stabilirea legaturilor dintre bolile respective
Stabilirea legaturilor cu factorii cauzali
Ierarhizarea bolilor
Elaborarea unui diagnostic global
Criteriile de ierarhizare a bolilor. In cazul in care un bolnav are mai multe boli, mf trebuie sa efectueze o ierarhizare a bolilor respective. Asa spre exemplu, daca un bolnav are o HTA, o cardiopatie ischemica, o gonartroza si un adenom de prostata, ierarhizarea va tine seama in primul rand de bolile care afecteaza organele vitale, adica de HTA si de cardiopatia ischemica. Dar daca bolnavul se prezinta cu o retentie acuta de urina, atunci adenomul de prostata va trece pe primul loc.
In general va trece pe primul plan bolile care:
Afecteaza functiile vitale
Bolile acute inaintea bolilor cronice
Bolile cu evolutie rapida inaintea bolilor cu evolutie lenta
Bolile care pot prezenta complicatii majore, inaintea bolilor care pot prezenta complicatii majore
Bolile cu evolutie imprevizibila, inaintea bolilor cu evolutie previzibila
Bolile care produc o suferinta mai mare, inaintea bolilor care produc o suferinta mai mica
Bolile care au un tratament eficace, inaintea bolilor care nu au un tratament eficace
De remarcat ca ierarhizarea nu este valabila decat pentru momentul respectiv, si ca in orice caz ea trebuie revizuita ori de cate ori apar modificari in starea de sanatate a bolnavului.
Dificultatile de diagnostic in MF.
Procesul de diagnostic este un proces foarte dificil. Dar pe langa dificultatile comune de culegere a informatiilor necesare si de elaborare a diagnosticului corespunzator, mf intampina si o serie de dificultati generate de problemele cu care este solicitat si de conditiile in care lucreaza.
Dificultatile de diagnoastic specifice MF sunt reprezentate de:
Evolutia asimptomatica a unor boli, asa cum ar fi HTA, arteroscleroza, diabetul zaharat si cancerul.
Evolutia in pusee a unor boli, asa cum ar fi astmul bronsic, migrena si epilepsia
Dotarea tehnica foarte modesta a mf care nu dispune de investigatiile paraclinice necesare diagnosticului
Predominenta simptomelor nespecifice, asa cum ar fi febra, dispneea, ameteala, cefaleea, palpitatiile si durerile abdominale care pot apare in foarte multe boli.
Debuturile atipice ale unor boli asa cum ar fi infarctul miocardic, care poate debuta sub forma unor dureri abdominale, a unor tulburari de ritm cardiac, sau a unor tulburari de circulatie cerebrala
Existenta unor boli mascate, asa cum ar fi depresia marcata, anxietatea mascata, sindroamele paraneoplazice dar si cancerul bronho-pulmonar care poate evolua sub forma unei pneumonii recidivante
Sindromul de somatizare, sau nevroza de organ, care poate reprezenta pana la 30% din acuzele bolnavilor si care poate imita o boala organica
Existenta unor boli asociate, care face posibila omiterea din tabloul clinic a unei boli
Medicina bazata pe dovezi. Desi medicina contemporana are un pronuntat caracter stiintific, dupa cum arata unii autori, de multe ori, deciziile noastre de diagnostic si tratament nu sunt bazate pe cele mai valide dovezi.
Dupa cum am aratat in repetate randuri, activitatea medicala reprezinta o succesiune de procese informational decizionale. Informatiile sunt necesare pentru a putea adopta deciziile cele mai adecvate, deoarece deciziile adoptate trebuie bazate pe niste dovezi. Dar se stie ca pe langa dovezile obiective, in orice decizie mai intervin si o serie de argumente subiective. De aceea medicina bazata pe dovezi ne atrage atentia asupra valorii argumentelor pe care ne bazam deciziile noastre de diagnostic si tratament.
In medicina clasica culegerea si prelucrarea informatiilor este dominata de experienta medicului si se desfasoara conform unor modele fiziopatologice, dupa o logica rationala, dupa care o multime de simptoame conduc la un diagnostic care conduce la randul lui la un tratament. Cercetarile epidemiologice foarte extinse au aratat insa, ca unele tratamente aplicate conform unor scheme logice, asa cum a fost xilina care se administra in infarctul de miocard in vederea prevenirii tulburarilor de ritm ventricular, nu numai ca nu au redus, ci din potriva au crescut mortalitatea bolnavilor cu infarct de miocard. Acelasi lucru se poate spune si despre betablocante, care pana nu de mult erau contraindicate in insufiicienta cardiaca, iar astazi sunt chiar indicate in primele stadii ale insuficientei cardiace.
Pe langa faptul ca aplica un model fiziopatologic care generalizeaza datele obtinute pe loturi mai restranse, fiecare medic dispune de niste scheme de diagnostic si tratament care se bazeaza pe o experienta care oricat de mare ar fi este totusi relativ restransa in comparatie cu tria foarte mari care se fac astazi. De aceea medicina bazata pe dovezi recomanda folosirea unor dovezi cat mai valide.
Sursele de informatie ale medicului sunt reprezentate de:
Informatiile culese de la bolnav, culese cu mujloace clinice sau paraclinice
Informatiile oferite de anturajul bolnavului, de rude, de prieteni, vecini
Informatiile oferite de medicul familial
Informatiile oferite de locul de munca
Informatiile oferite de mediul inconjurator
Informatiile oferite de mediu
Informatiile oferite de stiinta , din carti, reviste, ghiduri de practica medicala si banci de date.
Gradele de validitate ale informatiilor. Desi sunt foarte utile nu toate informatiile au acelasi grad de validitate. Asa spre exemplu, informatiile subiective expuse de bolnav, au un grad de validitate mai mic decat informatii obiective culese de medic si decat investigatiile paraclinice.
Pe de alta parte nu toate informatiile culese din carti si reviste au acelasi grad de validitate. In evaluarea dovezii se ia in considerare tipul de studiu efectuat si metodologia folosita. Asa spre exemplu, metaanalizele, adica sinteza statistica a rezultatelor mai multor studii randonizate, au cel mai mare nivel al dovezii, respectiv Ia si cel mai mare grad de validitate, respectiv A. Un singur studiu randomizat are acelasi grad de validitate, adica A, dar un nivel al dovezii ceva mai mic, si anume Ib. Pe ultimul loc se situeaza, dupa cum se vede, opinia experientelor:
Ia Metaanalizele unor trialuri randamizate A
Ib Cel putin un trial randanizat A
IIa Trialuri controlate nerandomizate B
IIb Studii analitice de cohasta, sau B caz control
III Studii non-analitice, studii de caz, serii de cazuri B
IV Opiniile expertilor C
Pentru a asigura o asistentas medicala de calitate cifrele din stanga reprezinta nivelul dovezii, iar literele din dreapta reprezinta valoarea sau puterea de recomandare a dovezii respective.
De remarcat ca pentru simplitate in practica medicala se foloseste de obicei puterea de recomandare a dovezii respective, notata cu A,B,C.
Cum pot fi gasite cele mai solide dovezi. Cele mai solide dovezi pot fi gasite in carti, in reviste, in ghiduri si in bancile de date, asa cum ar fi Medline, PubMed, Embase, Database, Cohrane si Ovid. Este suficient sa formulam problema si sa introducem cuvintele cheie pe Internet pentru a obtine informatiile necesare.
Daca obtinerea informatiilor cautate una dintre problemele cele mai importanteale ale mf este aceea de a aplica dovezile respective la bolnavul nostru. Paceasta este nevoie de multa experienta clinica pentru a constata in ce masura pacientul nostru se aseamana sau se deosebeste de pacientii pe care s-au stabilit dovezile respective.
Zona gri a patologiei umane. Desi mf are nevoie de dovezile cele mai valide, din pacate mai sunt inca domenii foarte largi ale patologiei umane in care nu dispunem inca de dovezi valide. Acestea reprezinta zona gri a patologiei in care mf trebuie sa lucreze in continuare pe baza experientei sale personale.
PARTICULARITATILE TRATAMENTULUI IN MEDICINA DE FAMILIE
Dupa ce a terminat consultatia si a stabilit diagnosticul, mf poate lua mai multe decizii, asa cum ar fi:
SA prescrie un tratament medicamentos
Sa prescrie un regim igieno-dietetic
Sa solicite o investigatie paraclinica
Sa solicite o consultatie de specialitate
Sa interneze bolnavul in spital, etc.
In orice caz, mf trebuie sa ia o decizie initiala, iar prima decizie initiala pe care o ia mf trebuie sa stabileasca daca:
trateaza bolnavul singur
trimite bolnavul la specialist
interneaza bolnavul in spital
Adica el face o prima selectionare judicioasa a bolnavilor pe care ii trateaza singur sau pe care ii trmite la specialist. De aceasta selectionare va depinde si randamentul MF. Cu cat el va trimite mai multi bolnavi in spital cu atat tratamentul bolnavilor se va scumpi si randamentul MF va fi mai mic. Dar cu cat va trimite mai putini bolnavi la specialisti, cu atat va creste riscul de a priva bolnavii respectivi de o asistenta medicala de calitate. De aceea selectionarea trebuie sa fie foarte judicioasa si sa tina seama de posibilitatile mf si de particularitatile tratamentului ambular.
Factorii care determina particularitatile tratamentului in MF sunt reprezentate de:
posibilitatile relativ limitate ale mf
cunostitele limitate in anumite domeniiale mf
dificultatile de supraveghere a bolnavilor
necesitatea de a-l atrage pe bolnav la ingrijirea propriei sale boli
necesitatea de a cointeresa familia in ingrijirea bolnavului
situatia socio-economica a bolnavului.
Gradul de educatie al bolnavului
De aceea mf va trebui sa selectioneze bolnavii pe care ii trateaza singur, sau ii trimite la specialist, in functie de toti acesti factori.
Boli care nu pot fi tratate ambular si necesita internare in spital. Exista o serie de boli care depasesc posibilitatile mf si care trebuie internate in spital, asa cum ar fi:
boli care pun in pericol iminent viata bolnavului
boli care afecteaza grav functiile vitale
boli care necesita interventie chirurgicala iminenta
boli care necesita monitorizare permanenta
boli grave pentru care nu avem un diagnostic cert
boli in care pot interveni complicatii grave
boli care necesita interventii deosebite
boli care necesita investigatii deosebite
boli care necesita tratamente deosebite
boli psihice grave
unele boli infecto contagioase
Tratamentul prespitalicesc al unor boli. Datorita gravitatiisituatiei in unele boli care necesita internare in spital, asa cum ar fi cazul urgentelor majore, mf trebuie sa efectueze un tratament prespitalicesc. Asa spre exemplu, inainte de a interna un infarct miocardic, mf trebuie sa administreze un tratament antialgic, un tratament coronaro-dilatator, un tratament anxiolitic, antiaritmic, antiagregant si uneori chiar trombolitic. De asemenea inainte de a interna o fractura trebuie sa administreze un tratament antialgic si sa puna o atela. In cazul unei hemoragii arteriale trebuie sa puna un garou si asa mai departe.
Trusa de urgenta. Pentru a putea efectua tratamentul prespitalicesc al bolnavilor cu urgente majore, mf trebuie sa aiba o trusa de prim ajutor. Trusa de prim ajutor trebuie sa contina o serie de medicamente, asa cum ar fi:
algocalminul
adrenalina
apa distilata
bronhodilatatoarele adrenergice
calciul bromat
calciul clorat
cofeina
efedrina
hidrocortizonul fenobarbitalul
diazepamul
serul glucozat
Levomeproneazinul
Miofilinul
Nitroglicerina
Novadrenalina
Papaverina
Prometapina
Scobutilul
Sulfatul de atropina
Sulfatul de magneziu
Si o serie de materiale cum ar fi:
alcool sanitar
alcool iodat
apa oxigenta
ace chirurgicale
ata chirurgicala
pense
valve
aspirator
comprese sterile
fesi
vata
seringi de unica folosinta
atele
garouri
agrafe chirurgicale
Boli care pot fi tratate la domiciliu. Pe langa bolile care trebuie internate in spital, exista foarte multe boli care nu pun probleme deosebite si care pot fi tratate la domiciliu, asa cum ar fi:
bolile care nu pun in pericol iminent viata bolnavului
bolile care nu afecteaza grav functiile vitale
boli care nu necesita o interventie chirurgicala inainte
boli care nu necesita o monitorizare permanenta
boli care nu presupun o evolutie nefavorabila
boli pentru care avem un diagnostic cert
boli pentru care avem o experienta personala
boli pe care le putem supraveghea la domiciliu
bolnavi care coopereaza
bolnavi care au conditii minime de ingrijire
bolnavi care sunt ingrijiti de familia lor
Pe langa bolile acute si bolile cronice, exista si foarte multe urgente medicale care pot fi ingrijite la domiciliu, asa cum ar fi:
Crizele usoare de astm bronsic
Criza de angina pectorala stabila
Colica renala
Criza de ulcer duodenal
Colica biliara
Enterocardita acuta
Entorsele
Pneumonia virala
Lombago acut
Importanta cazurilor de granita. Pe langa bolnavii care trebuie internati de urgenta in spital si pe langa bolnavii care pot fi tratati la domiciliu, mai exista o serie intreaga de cazuri de granita in care mf trebuie sa dea dovada de multa experienta clinica pentru a putea lua decizia cea mai adecvata. Asa spre exemplu, mf trebuie sa faca deosebirea intre o criza moderata de astm bronsic si o criza evoluata spre starea de rau astmatic, care trebuie internata in spital. Intre o criza obisnuita de ulcer duodenal si un ulcer duodenal penetrant. Sau intre o angina pectorala stabila si o angina pectorala instabila care trebuie internata in spital
Supravegherea tratamentului in MF. Atunci cand prescrie un tratament, mf trebuie sa ia in considerare atat avantajele cat si riscurile lui si sa reduca cat mai mult riscurile respective. Cu toate acestea, orice tratament trebuie supravegheat si supravegherea tratamentului ambulator este mult dificila decat supravegherea tratamentului din spital
Supravegherea tratamentului poate fi de doua feluri:
Supravegherea ordinara sau obisnuita
Supravegherea extraordinara sau speciala
Supravegherea ordinara se aplica in toate cazurile si se realizeaza prin:
Supravegherea respectarii recomandarilor, sau complianta bolnavului
Supravegherea tolerantei tratamentului
Supravegherea eficacitatii tratamentului
Coplianta bolnavului sau respectarea recomandarilor depinde de:
Gravitatea bolii
Educatia bolnavului
Increderea in medic
Modalitatile de administrare a medicamentelor ( solutii, supozitoare, injectii )
Proprietatile medicamentelor ( gustul neplacut )
Scheme complicate de administrare
Reactii adverse suparatoare
Lipsa de eficacitate a tratamentului
Intoleranta medicamentelor poate fi determinata de:
Insuficiente enzimatice
Insuficiente de organ
Tulburari de absorbtie, de metabolizare, sau de eliminare a medicamentelor
Existenta unor boli asociate
Supravegherea eficacitatii tratamentului se poate face prin:
Supravegherea clinica
Supravegherea paraclinica
2. Supravegherea extraordinara se poate face prin:
Supravegherea bolnavilor cu risc
Supravegherea medicamentelor cu risc
Pentru mf este cea mai accesibila supravegherea compliantei bolnavului si supravegherea clinica a eficacitatii tratamentului. In unele cazuri, asa cum ar fi diabetul zaharat, sau hepatita cronica, el trebuie sa recurga insa si la supravegherea paraclinica a tratamentului.
Medicina defensiva reprezinta adaptarea comportamentului sau mai bine zis cedarea medicului la solicitarile bolnavului. Ea reprezinta compromisul, deviatia, sau abaterea de la conduita pe care mf o considera cea mai buna conform normelor stiintifice actuale. De obicei medicul prescrie tratamente pe baza unor argumente stiintifice. Desigur ca, dupa cum am mai aratat, mf ar trebui sa stabileasca tratamentul de comun acord cu bolnavul, tinand seama de posibilitatile financiare si de disponibilitatile pacientului.
De multe ori insa bolnavul nu este de acord cu tratamentul prescris, sau care ar trebui prescris de mf. Asa spre exemplu, daca un bolnav are dureri ale peretelui toracic reprezentate de o nevralgie intercostala, solicita o trimitere la cardiolog, mf are posibilitatea de a-l lamuri pe bolnav, sau de a practica o medicina defensiva si sa trimita bolnavul la cardiolog. Un bolnav cu viroza respiratorie poate solicita tratamentul cu antibiotice, iar un bolnav cu sindrom dispeptic poate solicita internarea in spital.
De multe ori medicul cedeaza la insistentele bolnavului pentru a evita conflictele cu bolnavul. Esenta medicinei defensive o reprezinta sesizarea nivelului dincolo de care mf nu mai poate ceda fara a periclita eficacitatea tratamentului.
CUNOSTINTELE SI DEPRINDERILE MEDICULUI DE FAMILIE
Este evident ca pentru a putea rezolva problemele extrem de variate si de complicate cu care este confruntat, in calitatea lui de medic de prim contact, la care poate veni orice bolnav, de orice boala, mf trebuie sa aiba cunostintele si deprinderile de baza din celelalte specialitati medicale cu care MF se intersecteaza. Asa spre exemplu, pentru a putea face fata problemelor pe care le pune un bolnav cu astm bronsic, cu cardiopatie ischemica, cu cataracta, cu adenom de prostata, si cu depresie psihica, mf trebuie sa aiba cunostintele necesare de pneumologie, de cardiologie, de oftalmologie, de urologie si de psihiatrie. Din acest punct de vedere MF are un caracter multidisciplinar.
Dar pentru cei care practica MF este tot atat de evident ca pentru a putea face fata problemelor primului contact si pentru a putea ingriji la domiciliu acest bolnav, pe langa cunostintele de baza de la celelalte specialitati medicale, mf mai trebuie sa aiba si niste cunostinte si deprinderi specifice MF, privind abordarea integrala a pacientului, adoptarea deciziei initiale, sinteza diagnostica si terapeutica, supravegherea medicala a bolnavului cronic si asa mai departe.
De aceea pentru a putea rezolva problemele extrem de variate si de complicate cu care este confruntat, pe langa cunostintele imprumutate de la celelalte specialitati, mf mai are nevoie si de niste cunostinte specifice MF.
Adica MF nu este doar o colectie de cunostinte imprumutate, de la celelate specialitati; ci are si o serie de cunostinte specifice, pentru ca asa cum se arata in noua definitie aMF, ea este o specialitate stiintifica cu un continut educational propriu. In aceasta situatie se pune problema: care sunt cunostintele care trebuie preluate de la celelalte specialitati medicale si care sunt cunostintele specifice MF.
Cunostintele care trebuie preluate de la celelalte specialitati medicale. Pentru a putea stabili care sunt cunostintele care trebuie preluate de la celelalte specialitati medicale trebuie mai intai sa stabilim care sunt specialitatile de la care mf trebuie sa preia cunostintele necesare si apoi care sunt criteriile dupa care ar trebui sa selectioneze cunostintele necesare.
Specialitatile de la care MF ar trebui sa preia cunostintele necesare. In calitatea ei de medicina de prim contact, la care poate veni orice bolnav, cu orice boala, MF se poate intersecta cu toate specialitatile medicale. La mf poate veni atat un bolnav cu o boala interna, cat si un bolnav cu o boala nervoasa, cu o boala de rinichi, cu o boala de piele, cu o boala genitala, cu o boala psihica, cu o boala contagioasa si asa mai departe. In realitate insa MF se intersecteaza mai frecvent cu anumite specialitati medicale, si anume cu medicina interna, cu pediatria, cu neurologia, cu ORL, cu oftalmologia, cu ginecologia, cu dermatologia, cu chirurgia si cu psihiatria.
De aceea mf va trebui sa-si insuseasca cunostintele de baza mai ales din aceste specialitati medicale.
Problemele de sectionare a cunostintelor care trebuie preluate de la celelalte specialitati.
Unul dintre criteriile de selectionare este reprezentat de frecventa bolilor cu care este confruntat mf. Asa spre exemplu, din cardiologie, mf ar trebui sa cunoasca cel mai bine HTA, cardiopatia ischemica, tulburarile de ritm cardiac si insuficienta cardiaca. Iar din pneumologie, BPCO, astmul bronsic, infectiilor acute ale cailor respiratorii superioare si pneumoniile, cu care se confrunta cel mai frecvent. In acest sens, unii autori vorbesc de top 20, sau de top 50, adica de primele 20 sau 50 de boli care ar putea acoperi aproximativ 80% din solicitarile mf.
Noi am aratat ca pe langa frecventa bolilor, un alt criteriu de selectionare a cunostintelor este reprezentat de particularitatile MF, care fiind o medicina de prim contact, este confruntata mai des cu formele de debut ale bolilor. Dispunand de o dotare tehnica foarte saraca, trebuie sa apeleze mai ales la metodele clinice si trebuind sa ingrijeasca nu numai boala, ci si bolnavul in toata integritatea lui, ea trebuie sa realizeze o abordare integrala si sa efectueze o sinteza diagnostica si terapeutica a bolnavului.
De aceea mf va trebui sa preia de la specialitatile de profil mai ales cunostintele de baza privind:
Manifestarile clinice ale bolilor cele mai frcvente
Manifestarile clinice de debut
Formele atipice de debut
Modalitatile de evolutie ale bolior
Istoria naturala a bolilor
Formele clinice particulare
Aspectele etiopatogenice
Factorii de risc care intervin in aparitia bolilor
Posibilitatile de diagnostic ambulator
Posibilitatile de diagnostic precoce
Posibilitatile de tratament ale bolilor respective
Tratamentul principalelor urgente medicale
Supravegherea bolnavilor cronici
Prevenirea complicatiilor
Educatia terapeutica a bolnavului
Colaborarea cu specialistii de profil
Criteriile de internare in spital
Cunostintele specifice de MF. Desi are un caracter multidisciplinar, MF nu este o colectie de cunostinte si deprinderi imprumutate de la celelalte specialitati, deoarece pe langa cunostintele imprumutate de la celelalte specialitati, mf mai are nevoie si de o serie intreaga de cunostinte care nu pot fi preluate de la celelalte specialitati medicale, asa cum ar fi:
Problemele medicale ale omului sanatos
Preventia primarasi preventia specifica
Abordarea integrala a pacientului
Comunicarea cu pacientul
Sinteza diagnostica si terapeutica
Adoptarea deciziei initiale
Particularitatile tratamentului ambulator
Tratamentul de prima intentie
Tratamentul prespitalicesc al urgentelor
Managementul bolilor cronice
Asistenta medicala a familiei
Asistenta medicala a comunitatii
Managementul cabinetului
De remarcat ca daca cunostintele nespecifice le poate prelua de la celelalte specialitati medicale, pentru a putea intra in posesia cunostintelor specifice, MF trebuie sa desfasoare o cercetare stiintifica proprie.
Dar pe langa cunostintele preluate de la celelalte specialitati medicale si pe langa cunostintele specifice, pentru a putea rezolva in mod concret problemele extrem de variate si complicate cu care este confruntat, mf mai are nevoie si de niste deprinderi, asa cum ar fi:
Deprinderea de a stabili un dialog eficient cu pacientul
De a realiza o abordare integrala a pacientului
De a sesiza problemele medicale ale pacientului
De a sesiza trecerea de la starea de sanatate la starea de boala
De a focaliza cunostintele acumulate pentru rezolvarea problemelor bolnavului respectiv
De a sesiza bolile in stadiul cat mai precoce
De a folosi cele mai valide dovezi
De a utiliza datele epidemiologice
De a face o sinteza diagnostica si terapeutica
De a putea trece usor de la un bolnav la altul
De a lua decizia initiala in orice problema de sanatate a pacientului
De a colabora cu pacientul
De a-l atrage pe pacient la ingrijirea propriei sale boli
De a colabora in timp util cu ceilalti specialisti
De a asigura continuitatea ingrijirilor medicale
De a coordona serviciile medicale in functie de nevoile concrete ale pacientului
De a folosi cat mai bine resursele materiale si financiare de care dispune
Pentru a putea rezolva in mod cocret problemele cu care este confruntat, pe langa cunostinte si deprinderi corespunzatoare, mf mai trebuie sa stie si anumite actiuni si tehnici, asa cum ar fi:
Consultatia integrala a unui bolnav
Consultatia standard de medicina interna si pediatrie
Consultatia minimala de specialitate
Efectuarea unei injectii s.c., i.m., i.v.
Efectuarea unei perfuzii
Prelevarea de sange
Punctia lombara
Resuscitarea cardiorespiratorie
Transportul unui politraumatizat
Punerea unui garou
Punerea unei atele
Ingrijirea unei plagi
Rinoscopia, faringoscopia, otoscopia
Examenul genital
Prelevarea unui frotiu vaginal
Asistarea unei nasteri
Efectuarea unui ECG
Sondajul vezical
Punctia abdominala si pleurala
Examenul fundului de ochi
Tuseul rectal
Sterilizarea instrumentarului, etc
ASISTENTA MEDICALA A OMULUI SANATOS
Spre deosebire de ceilalti specialisti care se ingrijesc numai de omul bolnav, mf are in grija lui nu numai oameni bolnavi, ci si oameni sanatosi. Pe listele mf se afla nu numai oameni bolnavi, ci si oameni sanatosi, iar printre celelalte functii curative si organizatorice ale MF, se afla si functia de supraveghere a starii de sanatate a populatiei. Pentru ca nu numai omul bolnav, ci si omul sanatos are nevoie din cand in cand de ajutorul medicului.
Starea de sanatate a omului este rezultatul unor mecanisme de reglare, care trebuie sa se lupte in permanenta cu factorii patogeni, cu factorii de risc si cu factorii perturbanti. Pentru a realiza acest lucru, ele au nevoie de anumite substante plastice si energice. Pe de alta parte ele au anumite limite, care in anumite conditii pot fi depasite.
Asupra omului contemporan actioneaza in permanenta o multitudine de factori patogeni si de factori de risc, care I-er putea imbolnavi. Pe de alta parte modificarea mediului inconjurator, societatea moderna, si stilul de viata al omului contemporan pot contribui si ele la imbolnavirea omului. De aceea de multe ori pentru pastrarea sanatatii este necesara interventia medicului.
Asistenta medicala a omului sanatos se poate confunda intr-o anumita masura cu preventia primara, adica cu prevenirea bolilor. Dar ea reprezinta mai mult decat o preventie primara datorita faptului ca ea urmareste nu numai o prevenire a bolilor, ci si o imbunatatire a starii de sanatate.
Actiunile pe care trebuie sa le intreprinda mf pentru asistenta medicala a omului sanatos. In acest sens, mf va trebui sa:
Supravegheze starea igienico-sanitara a medicului
Conditiile de viata si de munca
Sa identifice si sa combata factorii de risc externi
Sa supravegheze starea de sanatate a individului
Sa asigure satisfacerea nevoilor plastice, energetice si de alta natura a individului
Sa efectueze examenele clinice de bilant
Sa identifice si sa combata factorii de risc interni
Sa realizeze preventia specifica a unor boli
Sa cultive factorii sancgenetici
Sa faca educatia sanitara a individului
Sa contribuie la promovarea sanatatii
Etapele de dezvoltare ale fiintei umane. In cadrul evolutiei sale omul trece prin mai multe etape de dezvoltare, asa cum ar fi:
etapa intrauterina, de la fecundatie la 9 luni
nou-nascut, 0 – 30 zile
copil sub 1 an, 1 – 12 luni
copil mic, 1 – 3 ani
copil prescolar, 4 – 6 ani
scolarul mic, 7 – 10 ani
pubertatea, 11 – 15 ani
adolescenta, 16 – 18 ani
adultul tanar, 19 – 35 ani
adultul matur, 36 – 50 ani
presenescenta, 51 – 60 ani
varstnicul, 61 – 75 ani
batranul, 76 – 85 ani
longevivul, peste 85 de ani
Dependenta nevoilor medicale de etapele de viata ale fiintei umane. Nevoile medicale ale omului depind de etapa de viata in care se afla. Unele vor fi nevoile medicale ale unui sugar si altele ale unui adolescent, sau ale unui longeviv
Principalele nevoi medicale ale omului sanatos in diferite etape de viata sunt in rezumat urmatoarele:
Etapa intrauterina
Asigurarea dezvoltarii normale a fatului
Identificarea si combaterea factorilor de risc de natura socio-economica, boli preexistente ale mamei, antecedentele obstetricale, boli determinate de sarcina, boli genetice, boli infectioase, etc.
Alimentatia corespunzatoare a gravidei
Respectarea conditiilor igienico-sanitare
Prevenirea anemiei feriprive si a rahitismului
Evitarea bolilor infectioase
Evitarea consumului de alcool, de tutun si de droguri
Evitarea medicamentelor contraindicate
Urmarirea dezvoltarii fatului
Vaccinarile necesare
Asistenta la nastere
Etapa de nou-nascut
Evaluarea starii de sanatate a noului-nascut
Asigurarea unei ingrijiri corespunzatoare
Alimentatia corecta a sugarului
Accentul pe alimentatia la san
Depistarea unor factori de risc, prematuritatea, dismaturitatea
Efectuarea vaccinurilor corespunzatoare
Urmarirea dezvoltarii nou-nascutului
Etapa de sugar
Asigurarea unei ingrijiri corespunzatoare
Asigurarea unei alimentatii corecte
Accentul pe alimentatia la san
Diversificarea corecta a alimentatiei
Evitarea unor carente alimentare
Prevenirea anemiei si a rahitismului
Asigurarea unui climat afectiv
Supravegherea dezvoltarii psihosomatice
Examenele clinice de bilant
Identificarea si combaterea factorilor de risc
Prevenirea bolilor infectioase
Efectuarea vaccinarilor corespunzatoare
Etapa de copil mic
Asigurarea unei ingrijiri corespunzatoare
Identificarea si combaterea factorilor de risc
Asigurarea unei alimentatii corespunzatoare
Evitarea unor carente alimentare
Asigurarea unui climat afectiv
Insusirea unor deprinderi de igiena personala
Prevenirea bolilor infectioase
Efectuarea unor vaccinari
Supravegherea dezvoltarii psihosomatice
Efectuarea examenelor clinice de bilant
Etapa de prescolar. Fata de etapa anterioara se urmareste:
Adaptarea la colectivitate a copilului
Continuarea educatiei sanitare
Prevenirea bolilor infectioase
Prevenirea accidentelor
Supravegherea dezvoltarii psihosomatice
Efectuarea vaccinurilor necesare
Etapa de scolar mic urmareste in plus:
Adaptarea la programul scolar
Evitarea unor supraincarcari
Respectarea orelor de odihna si de somn
Continuarea educatiei sanitare
Practicarea exercitiului fizic
Prevenirea bolilor infectioase
Prevenirea accidentelor
Supravegherea dezvoltarii psihosomatice
Efectuarea vaccinarilor necesare
Etapa de pubertate:
Asigurarea unor conditii corespunzatoare
Asigurarea unei alimentatii corecte
Evitarea unor carente alimentare
Respectarea unui stil de viata corespunzator
Educatia sanitara
Evitarea fumatului si a consumului de alcool
Educatia sexuala
Prevenirea bolilor cu transmitere sexuala
Practicarea exercitiilor fizice
Supravegherea dezvoltarii psihosomatice si sexuale
Efectuarea examenelor clinice de bilant
Etapa de adolescenta:
Asigurarea unei alimentatii corecte
Respectarea unui stil de viata corespunzator
Identificarea si combaterea factorilor de risc
Educatia sanitara a adolescentului
Evitarea fumatului si a alcoolului
Evitarea consumului de droguri
Educatia sexuala
Prevenirea bolilor cu transmitere sexuala
Practicarea exercitiului fizic si a sportului
Pregatirea profesionala
Adaptarea la viata sociala
Etapa de adult tanar
Respectarea unui stil de viata corespunzator
Identificarea si combaterea factorilor de risc
Educatia sanitara
Planificarea familiala
Evitarea fumatului si a alcoolului
Evitarea consumului de droguri
Prevenirea bolilor cu transmitere sexuala
Practicarea exercitiului fizic si a sportului
Pregatirea pentru casatorie
Efectuarea examenelor clinice de bilant
Pregatirea tinerei femei in vederea unei sarcini
Adaptarea la viata familiala
Etapa de adult matur:
Asigurarea unui stil de viata corespunzator
Identificarea factorilor de risc
Respectarea unei alimentatii corespunzatoare
Evitarea fumatului si a alcoolului
Asigurarea unui climat de viata corespunzator
Respectarea perioadelor de odihna
Practicarea exercitiilor fizice
Efectuarea examenelor clinice de bilant
Depistarea precoce a unor boli
XI. Etapa de presenescenta:
Respectarea unui stil de viata corespunzator
Identificarea si combaterea unor factori de risc
Evitarea fumatului si a alcoolului
Combaterea tulburarilor de menopauza
Efectuarea examenelor clinice de bilant
Depistarea precoce a bolilor cronice
Prevenirea si combaterea complicatiilor
Incetinirea procesului de imbatranire
Cultivarea factorilor sanogenetici
Etapa de varstnic:
Respectarea unui stil de viata corespunzator
Identificarea si combaterea factorilor de risc
Abandonarea fumatului si a consumului de alcool
Depistarea si tratarea corecta a bolilor
Prevenirea si combaterea complicatiilor
Combaterea depresiei
Sustinerea psihologica a individului
Adaptarea la statutul de pensionar
Desfasurarea unor activitati sociale
Etapa de batran:
Respectarea unui stil de viata corespunzator varstei
Identificarea si combaterea factorilor de risc
Abandonarea fumatului si a alcoolului
Tratamentul corect al bolilor cronice
Prevenirea si combaterea complicatiilor
Combaterea depresiei
Sustinerea psihologica a batranului
Combaterea singuratatii
Efectuarea unor activitati sociale
Efectuarea examenelor clinice de bilant
Etapa de longeviv:
Respectarea unui stil de viata corespunzator varstei si bolilor respective
Tratamentul corect al tuturor bolilr
Depistarea si combaterea complicatiilor
Supravegherea continua a longevivului
Combaterea tulburarilor psihice de involutie
Sustinerea psihologica a longevivului
Scopurile asistentei medicale a omului sanatos. Asistenta medicala a omului sanatos are ca scop mentinerea si chiar imbunatatirea starii de sanatate, prin prevenirea imbolnavirilor, prin cultivarea factorilor sanogenetici, prin educatie sanitara si prin sesizarea cat mai precoce a procesului de trecere de la starea de sanatate la starea de boala, care se poate face prin intermediul unor mecanisme:
Genetice
Imunitare
Metabolice
Neuroendocrine
Psihosomatice
Antiinfectioase
Inflamatorii
Cibernetice
Informationale
Integrative
Carentiale
Traumatice
Iar scopul mf este de a preveni sau de a depista cat mai din timp tulburarea acestor mecanisme
ACTIVITATEA PREVENTIVA IN MEDICINA FAMILIEI
Activitatea preventiva este necesara nu numai pentru ca in unele boli nu dispunem inca de un tratament eficace, sau pentru ca unele boli pot lasa sechele sau infirmitati, ci si pentru ca prevenirea reprezinta cel mai bun mijloc de imbunatatire a starii de sanatate si de reducere a costurilor.
Prevenirea poate fi de mai multe feluri:
Preventia primara, care presupune prevenirea imbolnavirilor
Preventia secundara, care presupune depistarea cat mai precoce a bolilor
Preventia tertiara, care presupune prevenirea complicatiilor si a agravarii bolilor
Preventia specifica, care presupune prevenirea unor boli cu ajutorul unor mijloace specifice, asa cum ar fi prevenirea unor boli infectioase cu ajutorul vaccinarilor.
Preventia primara. Este specifica MF deoarece numai mf vine in contact cu omul sanatos. Prventia primara se poate face prin:
Actiuni asupra mediului
Actiuni asupra individului
Actiunile asupra mediului vor privi:
Mediul de familie
Mediul profesional
Mediul social
Mediul ecologic sau ecosistemul
Conditiile epidemiologice
In cazul mediului familial, mf va trebui sa acorde importanta cuvenita:
Conditiilor de locuit
Suprafetei locuintei
Conditiilor igienico-sanitare, iluminatului, alimentarii cu apa, indepartarilor rezidurilor, incalzirii locuintei
Alimentatiei in familie
Respectarii normelor de igiena a alimentatiei
Procurarea si pastrarea alimentelor
Asigurarea nevoilor alimentare
Evitarea carentelor si a exceselor
Conditiilor epidemiologice din familie
Existenta unor boli infectioase sau parazitare
Obiceiurilor familiale
Privind alimentatia
Petrecerea timpului liber
Consumul de alcool sau de droguri
Relatiilor dintre membrii familiei
Stari tensionate
Stresuri familiale
Familii dezorganizate
Familii violente
Familii abandonate
In cazul conditiilor de munca, mf va trebui sa acorde importanta cuvenita:
Noxelor
Fizice, termice, sonore radiatii
Chimice
Substante toxice, substante alergizante
Solicitarilor neuropsihice
Programului de lucru
Relatiilor cu sefii si cu colegii
Stresurilor de la locul de munca
In cazul mediului social, mf va trebui sa acorde importanta cuvenita:
Factorilor culturali
Implicarii sociale a individului
Pozitiei sociale a individului
Factorilor economici
Stresurilor psihosociale
Patologiei sociale
Starii de sanatate a colectivitatii respective
In ceea ce priveste ecosistemul in care traieste colectivitatea respectiva, mf va trebui sa acorde importanta cuvenita:
Poluarii chimice si fizice
Modificarilor intervenite in habitat
Modificarilor intervenite in biocenoza
Influentei asupra starii de sanatate a colectivitatii respective
In ceea ce priveste situatia epidemiologica, mf va trebui sa acorde importanta cuvenita:
Incidentei si prevalentei bolilor
Prezentei unor focare de boli infectioase
Prezentei unor rezervoare de virus
Cailor de transmitere
Prezentei unor boli parazitare
Starii de receptivitate a populatiei
Actiunile asupra individului vor privi:
Supravegherea starii de sanatate a individului
Examenele clinice e bilant
Identificarea si combaterea factorilor de risc
Asigurarea optima a nevoilor
Evitarea exceselor
Respectarea normelor de igiena
Respectarea unui stil de viata corespunzator
Cultivarea factorilor sanogenetici
Educatia sanitara
Importanta identificarii si combaterii factorilor de risc. In foarte multe boli asa cum ar fi HTA , cardipatia ischemica, diabetul zaharat si cancerul, sunt implicate o serie intreaga de factori de risc. Asa spre exemplu, in etiopatogenia cardiopatiei ischemice sunt implicate o serie de factori de risc, asa cum ar fi:
Antecedentele cardiovasculare
Fumatul
Consumul excesiv de alcool
Obezitatea
Hipercolesterolemia
HTA
Diabetul zaharat
Sexul (predominent la barbati)
Varsta inaintata, etc
Prin identificarea si combaterea acestor factori se poate realiza o reducere considerabila a cardiopatiei ischemice.
Importanta stilului de viata. Dupa cum arata unii autori sanatatea individului depinde in proportie de:
30% de factorii genetici
30% de factorii de mediu
40% de stilul de viata al individului
De aceea mf va trebui sa acorde o importanta deosebita stilului de viata a pacientilor sai in sensul evitarii factorilor patogeni si a factorilor de risc si a cultivarii factorilor sanogenetici privind:
Alimentatia
Evitarea consumului de alcool si tutun
Evitarea sedentarismului
Respectarea programului de lucru
Respectarea perioadelor de odihna
Evitarea unor obiceiuri daunatoare
O viata familiala corespunzatoare
Oviata spirituala corespunzatoare
Importanta educatiei sanitare. Pentru a putea respecta normele igienico-sanitare, pentru a evita factorii de risc si pentru a adopta un stil de viata sanogenetic individul trebuie sa aiba anumite cunostinte medicale, care se obtin prin intermediul unei educatii sanitare, la care trebuie sa contribuie mf, dar si scoala si mass-media.
Educatia sanitara va depinde de varsta individului, de profesie, de grupa de risc si de nivelul cultural al individului. Educatia sanitara se va referi in primul rand la respectarea masurilor de igiena personala, la respectarea masurilor de igiena alimentatiei, la stilul de viata, la pericolul fumatului si al consumului excesiv de alcool, la pericolul drogurilor, la masurile de igiena sexuala, la prevenirea bolilor cu transmitere sexuala, la cunoasterea sedentarismului, la practicarea exercitiilor fizice la cultivarea factorilor sanogenetici si asa mai departe.
Preventia secundara. De si u este specifica MF, depistarea precoce putand fi facuta si de specialistii de profil, ea este mai accesibila mf, care este medicul de prim contact si vine primul in contact cu bolnavul respectiv. Depistarea precoce a bolilor se poate face in cadrul:
Consultatiilor curente
Examenelor clinice de bilant
Actiunilor de screening
Cu ocazia consultatiilor curente si a examenelor clinice de bilant se pot descoperi o serie intreaga de boli care evolueaza asimptomatic sau cu o simptomatologie minima, asa cum ar fi:
HTA
Diabetul zaharat
Anemia
Un nodul tiroidian
Unele forme de cancer, asa cum ar fi cdancerele de piele, cancerul de san, cancerul de col uterin, cancerul de prostata si altele
Screening-ul reprezinta o modalitate de depistare activa a unor boli care au o prevalenta mai mare de 1% si care dispune de un tratament eficace. Pentru descoperirea unor boli latente se apeleaza la numite teste care trebuie sa aiba o anumita sensibilitate si specificitate.
Depistarea precoce a bolilor are o importanta deosebita deoarece previne aparitia complicatiilor si mareste posibilitatile de vindecare.
Preventia tertiara. Deoarece bolile cronice au de obicei o evolutie progresiva si extensiva, atragand in procesul patologic tot mai multe aparate si organe, dupa ce bolile respective au fost depistate, este necesara tratarea corecta in vederea prevenirii si combaterii complicatiilor. Acest lucru este evident in cazul HTA si a diabetului zaharat in care tratamentul corect poate duce la prevenirea complicatiilor si la prelungirea vietii bolnavilor respectivi.
Preventia specifica. Reprezinta prevenirea unor boli cu ajutorul unor mijloace specifice asa cum ar fi prevenirea unor boli infectioase cu ajutorul vaccinarilor, prevenirea rahitismului cu ajutorul vitaminei D, prevenirea gusei endemice triopate prin administrarea de iod, sau prevenirea anemiei feriprive prin administrarea de fier.
Calendarul vaccinarilor obligatorii
Prevenirea rahitismului
Prevenirea anemiei feriprive
Promovarea sanatatii. Spre deosebire de preventia primara, care urmareste prevenirea imbolnavirilor, promovarea sanatatii urmareste imbunatatirea starii de sanatate. De aceea in promovarea sanatatii pe langa identificarea si combaterea factorilor de risc, se recurge si la promovarea factorilor sanogenetici si la educatia pentru sanatate a individului.
Printre factorii sanogenetici trebuie reamintite unele alimente, asa cum ar fi lactatele si mai ales iaurturile, pestele oceanic, fructele si legumele si fibrele alimentare, apoi exercitiile fizice, care pot contribui nu numai la prevenirea bolilor cardiovasculare si a obezitatii, ci si la cresterea performantelor aparatului cardiovascular si a aparatului respirator. Apoi calirea organismului prin folosirea factorilor naturali si asa mai departe.
De remarcat ca preventia primara se suprapune in mare masura cu asistenta medicala a omului sanatos, iar preventia secundara si preventia tertiara se suprapune cuactivitatea medicala curenta. Astfel activitatea preventiva se intrepatrunde cu activitatea medicala curativa a mf.
ASISTENTA MEDICALA A FAMILIEI
De obicei omul se naste, creste, traieste, se imbolnaveste, se trateaza, se vindeca, sau moare, intr-o familie. De aceea familia reprezinta unul dintre obiectele de activitate ale mf. De aceea mf trebuie sa cunoasca structura, functiile, particularitatile si modul in care ea poate influenta starea de sanatate a individului.
Definitie. Familia reprezinta o unitate sociala care ia nastere prin casatorie. Ea este costitruita de obicei dintr-un barbat si o femeie si copiii lor, care locuiesc impreuna. Familia reprezinta deci o unitate sociala formata prin inrudire.
Structura familiei. Familia este constituita de obicei dintr-un barbat si o femeie care au un statut legal. Familia poate fi:
Nucleara, formata din parinti si copii
Largita, formata din parinti, copii, bunici, nepoti, etc.
De remarcat ca datorita tendintei de scadere a natalitatii, familia moderna este formata din parinti si unul, sau cel mult doi copii.
Familii atipice. Pe langa familia obisnuita formata din sot, sotie si copii, mai pot exista si familii atipice, asa cum ar fi:
Concubinajul in care cei doi parteneri convietuiesc impreuna fara legalizarea relatiei lor
Familia monoparentala in care un parinte de obicei mama, isi creste singura copii
Familia fara copii
Familia vitrega, in care cel putin unul dintre soti nu este parintele natural al copilului
Familia cu copii infiati
Familia homosexuala formata din doi parteneri de acelasi sex
Functiile familiei. Familia indeplineste anumite functii biologice si sociale, asa cum ar fi:
Functia sexuala, de a satisface in limite normale nevoile sexuale ale sotilor si de a preveni aparitia unor boli venerice
Functia de reproducere, de a asigura nasterea unor copii, perpetuarea familiei si a speciei
Functia de ingrijire a copiilor, a varstnicilor si a celorlalti membri ai familiei
Functia de educatie a copiilor, de dezvoltare neuropsihica, de dezvoltare a limbajului, de educatie sanitara, a deprinderilor d3e igiena personala, de cultivare a valorilor morale
Functia de ingrijire a bolnavilor, a bolilor usoare care nu necesita internare in spital, a bolilor cronice, a fazelor terminale
Functia de sustinere reciproca, de intrajutorare in caz de nevoie, de protectie, de sustinere sociala
Functia economica, de asigurare a veniturilor necesare familiei, de intrajutorare din punct de vedere material
Ciclurile familiei. Familia este un sistem dinamic, care apare, se formeaza, se dezvolta, pentru ca apoi sa involueze si sa dispara. In evolutia familiei se pot descrie urmatoarele etape, sau cicluri:
Formarea familiei prin casatorie intre 20 – 30 ani
Inceputul extensiei, odata cu nasterea primului copil, intre 20 – 30 ani
Sfarsitul extensiei, odata cu nasterea ultimului copil, intre 30 – 35 de ani
Inceputul contractiei, odata cu plecarea primului copil, intre 45 – 55 de ani
Sfarsitul contractiei, odata cu plecarea ultimului copil, intre 55 – 65 de ani
Dizolvarea familiei, odata cu moartea unuia dintre soti
Nevoile medicale in diferitele etape de evolutie ale familiei:
Etapa de formare:
Asigurarea starii de sanatate a viitorilor soti
Planificarea familiala, sfatul genetic
Evitarea factorilor de risc
Evitarea fumatului si a consumului de alcool
Evitarea consumului de droguri
Prevenirea bolilor cu transmitere sexuala
Depistarea unor eventuale boli
Adaptarea unui stil de viata sanogenetic
Pregatirea pentru nasterea primului copil
Etapa de extensie:
Identificarea si combaterea factorilor de risc
Evitarea fumatului si a consumului de alcool
Evitarea consumului de droguri
Prevenirea bolilor cu trensmitere sexuala
Depistarea unor eventuale boli
Educatia sanitara a grevidei
Asigurarea unor conditii corespunzatoare copilului
Alimentatia copilului
Avantajele alimentatiei la san
Diversificarea alimentatiei
Supravegherea dezvoltarii psihosomatice a copilului
Prevenirea rahitismului si a anemiei feriprive
Efectuarea vaccinarilor corespunzatoare
Etapa de contractie
Identificarea si combaterea factorilor de risc
Tratamentul tulburarilor de menopauza
Depistarea eventualelor boli cronice
Prevenirea si combaterea complicatiilor
Incetinirea procesului de imbatranire
Sustinerea psihologica a familiei
Etapa de dizolvare a familiei:
Sustinerea psihologica a sotului ramas
Combaterea depresiei
Tratamentul bolilor cronice
Prevenirea si combaterea complicatiilor
Evitarea singuratatii
Implicarea in activitatile sociale
La nevoie tratamente paliative
Sustinerea vietii spirituale
Influenta familiei asupra starii de sanatate. Familia poate influenta starea de sanatate a individului prin intermediul unor factori:
Factori genetici. Am vazut ca starea de sanatate depinde in proportie de 30% de factorii genetici. De aceea prin intermediul factorilor genetici parintii vor putea transmite o serie intreaga de boli asa cum ar fi:
Factori de mediu, asa cum ar fi locuinta insalubra, aprovizionarea cu apa, iluminatul, incalzirea
Conditiile igienico-sanitare defectuoase, care pot face posibila aparitia unor boli infectioase, sau parazitare.
Nivelul cultural al familiei, care poate face posibila aparitia unor tulburari de dezvoltare a copiilor, precum si a altor boli
Nivelul economic al familiei, care poate face posibila aparitia unor boli carentiale, sau unor boli infectioase, asa cum ar fi tuberculoza
Consumul de alcool sau de droguri care pot duce la aparitia unor tulburari familiale
Relatiile dintre membrii familiei care pot duce la aparitia unor stresuri familiale
Patologia familiei. Ca orice sistem, familia poate patologia si tulburarile ei. In acest sens se poate descrie:
Familia dezorganizata, caracterizata de absenta unui sot, de lipsa grijei fata de copil, de dificultatile economico-financiare
Familia conflictuala, caracterizata de neintelegeri majore intre soti, sau intre parinti si copii, tulburarea comunicarii, disparitia sentimentului de iubire si de respect
Familia violenta, caracterizata de un limbaj violent si chiar de violenta fizica, mai ales fata de sotie si de copii.
Familia consumatoare de droguri, caracterizata de consumul excesiv de alcool, sau chiar de droguri majore
Familia in divort, caracterizata de neintelegeri majore, de tensiune si de violente, care se resfrang negativ asupra copiilor
Boli cu agregare familiala. Datorita factorilor genetici, a factorilor patogeni, sau a factorilor de risc comuni, pot apare o serie intreaga de boli cu agregare familiala, asa cum ar fi dislipidemiile familiale, cancerele familiale, asa cum ar fi cancerul de san si cancerul de colon, HTA, diabetul zaharat, epilepsia, tuberculoza, bolile cu transmitere sexuala si bolile parazitare.
Asa spre exemplu, daca nici unul dintre parinti nu a avut HTA, sansele ca urmasii sa aiba HTA sunt de 3-4%. Daca unul dintre parinti a avut HTA, sansele sunt de 20%, iar daca ambii parinti au avut HTA, sansele sunt de 40%.
De asemenea, 25% dintre bolnavii cu diabet zaharat au antecedente de diabet zaharat in familie
Iar 11% din copii care au convulsii febrile provin din parinti care au avut si ei convulsii febrile.
De aceea mf trebuie sa ia in considerare si factorii familiali in procesul de diagnostic.
INGRIJIRILE PALIATIVE SI TERMINALE
Ingrijirile paliative reprezinta ingrijirile necesare in fazele ireversibile in care boala nu mai raspunde la tratamentul curativ. Ingrijirile paliative urmaresc combaterea simptomelor care afecteaza starea generala a bolnavului, asa cum ar fi durerea, dispneea, varsaturile, anorexici, slabirea in greutate, anxietatea, depresia si declinul.
Ingrijirile terminale reprezinta ingrijirile care se acorda bolnavilor in fazele de sfarsit ale bolilor, dinaintea mortii.
Ingrijirile paliative si terminale sunt importante pentru mf, deoarece majoritatea bolnavilor vor sa moara acasa. De aceea majoritatea bolnavilor ajunsi in acest stadiu refuza internarea sau daca sunt internati in spital solicita externarea.
Cele mai frecvente boli care ajung in faza ireversibila sunt:
Fibrozele pulmonare, insuficienta pulmonara
Insuficienta cardiaca, miocardopatiile
Cirozele hepatice
Glonerulonefritele cronice, sindromul nefrotic, insuficienta renala cronica
Boala Parkinson, scleroza in placi, dementele
Cancerul pulmonar, cancerul gastric, cancerul hepatic, limfoamele, etc.
Ingrijirile paliative. Ingrijirile paliative pun urmatoarele problema:
Stabilirea diagnosticului de faza ireversibila
Comunicarea acestui lucru bolnavului si familiei
Asigurarea unui sfarsit demn
Combaterea simptomelor care afecteaza calitatea vietii
Ingrijirea si alimentatia bolnavului
Sustinerea psihica a bolnavului si a familiei
Respectarea autonomiei bolnavului
Respectarea bolilor in vigoare
Colaborarea cu familia
Colaborarea cu ceilalti factori interesati
Stabilirea diagnosticului de faza ireversibila, sau de faza incurabila, reprezinta o etapa foarte importanta in evolutia unei boli cronice, deoarece ea anunta moartea bolnavului. De aceea diagnosticul de faza incurabila trebuie stabilit cu mare atentie, daca se poate de mai multi medici. De multe ori acest diagnostic se stabileste de specialistii care au ingrijit bolnavul respectiv. Uneori diagnosticul trebuie stabilit de mf care este bine sa solicite ajutorul specialistului respectiv. De multe ori diagnosticul de faza ireversibila este sugerat chiar de bolnav, sau de apartinatori.
Diagnosticul de faza ireversibila este un diagnostic evolutiv care se stabileste treptat, si se bazeaza pe lipsa de raspuns a bolnavului si chiar pe agravarea bolii in pofida tratamentului administrat. Daca la acesta se mai adauga si varsta foarte inaintata a bolnavului, diagnosticul de faza ireversibila devine si mai plauzibil.
Dupa unii autori, in aparitia metastazelor cerebrale, a ascitei maligne, a pleureziei maligne, sau a dispneei de repaus care nu cedeaza la tratament, speranta de supravietuire a bolnavului nu depaseste 6 luni. Iar in cazul meningitei canceroase, a pericarditei maligne sau a metastazelor hepatice cu icter, speranta de supravietuire a bolnavului nu depaseste 3 luni de zile.
Comunicarea diagnosticului de faza incurabila. Desi si diagnosticul de cancer, sau de ciroza, au fost niste vesti rele, diagnosticul de faza incurabila este o veste mult mai rea, deoarece ea presupune decesul intr-o perioada relativ scurta a bolnavului. Cu toate acestea mf trebuie sa comunice acest lucru bolnavului si familiei. Pentru a comunica diagnosticul de faza incurabila, mf trebuie sa stabileasca mai intai daca bolnavul ar dori sa stie acest lucru si daca este pregatit sa il afle, iar in cazul in care bolnavul ar dori sa stie adevarul despre boala sa, mf trebuie sa-i comunice bolnavului acest lucru cu mult tact:
Sa caute timpul si locul potrivit
Sa respecte sensibilitatea bolnavului
Sa foloseasca expresii potrivite nevelului de intelegere a bolnavului
Sa dea dovada de atasament si de compasiune
Sa raspunda la intrebarile bolnavului
Sa nu excluda orice speranta a bolnavului
Sa stabileasca obiective realiste
Sa-l asigure pe bolnav ca va face tot ce este posibil
Si ca va tine seama de parerile bolnavului.
Asigurarea unui sfarsit demn. Desi boala este incurabila si nu se mai poate face nimic pentru a opri evolutia bolii, bolnavul are dreptul la un sfarsit demn. Dupa cum se arata in Codul de deontologie medicala, bolnavul incurabil trebuie tratat cu aceeasi grije si atentie ca si ceilalti bolnavi. Iar dupa cum se arata in Declaratia privind drepturile pacientului, orice persoana are dreptul la o ingrijire umana si de a muri in demnitate.
Combaterea simptomelor care afecteaza calitatea vietii bolnavului. Deoarece faza incurabila este de obicei intovarasita de niste simptome care afecteaza grav calitatea vietii bolnavului, chiar daca evolutia bolii de fond nu mai poate fi influentata, mf trebuie sa faca tot ce este posibil pentru a combate aceste simptome si a face viata bolnavului cat mai suportabila.
Combaterea durerii. Durerea este prezenta in foarte multe boli ireversibile si aproape la toti bolnavii cancerosi.
Durerea poate fi de tip visceral sau de tip somatic.
Durerea poate avea intensitati diferite. Intensitatea durerii a fost impartita in 10 grade, de la lipsa durerii si pana la durerea chinuitoare, insuportabila:
0 – Fara durere, relaxare, expresie calma
1-2 – Durere minima, usor stresat, expresie tensionata
3-4 – Durere usoara, miscari retinute, grimaze
5-6 – Durere moderata, gemete, agitatie
7-8 – Durere severa, tipete
9-10 – Durere chinuitoare, tipete, agitatie
Tratamentul durerii se face in trepte in functie de intensitatea durerii si de raspunsul ei la tratament:
Treapta intaia: Durerea usoara sau moderata care nu a mai fost tratata anterior, se va face cu paracetamol, cu aspirina, brufen, diclofenac, piraxicam, vioox, etc.
Treapta a doua: Durerea usoara sau moderata, care nu cedeaza la medicamentele anterioare, va putea fi tratata cu opioide usoare, asa cum ar fi tramadolul sau codeina, sau si ami bine in asociere cu analgezicele
Treapta a treia: Durerea moderata care nu a cedat la medicamentele anterioara, precum si durerea severa sau chinuitoare, se poate trata cu opioide puternice, asa cum ar fi neafina, hidromafenul si pentazocinul.
Pe langa medicamente, in tratamentul durerii se mai poate apela la fizioterapie.
Tratamentul dispneei. Dispneea poate fi intalnita la foarte multi bolnavi in faza incurabila. Dupa cum arata unii autori, in 52% din cazuri, dispneea este produsa de un bronhospasm, in 40% din cazuri de o hipoxie, iar in 20% din cazuri de o anemie. In tratamentul dispneei se pot folosi bronhodilatatoare, asa cum ar fi salbutanolul, fenoterolul si miofilinul si corticoizi, asa cum ar fi beclametazonul si triamcinololul.
In cazul in care dispneea nu cedeaza cu bronhodilatatoare si cu corticoizi, se poate apela la opioide, in doze mici, asa cum ar fi morfina si hidromafenul.
Tratamentul greturilor si varsaturilor, intalnite in 42% din bolnavii cu cancer, se pot administra antidopaminergice, asa cum ar fi haloperidolul si droperidolul, antihistaminice, asa cum ar fi promethazina, antiserotoninice, asa cum ar fi dolasterenul, prokinetice, asa cum ar fi metoclopramidul, sau anticolinergice asa cum ar fi scopolamina.
Tratamentul constipatiei, care poate fi accentuata de imobilizarea la pat si de tratamentul cu opioide, se poate face cu lactuloza, cu laxativ, serina, psylla, galcorin si triticum, care contin fibre din tarata de grau.
Tratamentul insomniei se poate face cu
2. Ingrijirile terminale reprezinta ingrijirile din ultima parte a fazei ireversibile, dinaintea decesului.
Intrarea in faza terminala poate fi sugerata de faptul ca bolnavul nu se mai poate alimenta oral, de tulburarile de respiratie, cu horcaituri, de aparitia unor secretii orofaringiene abundente, de extremitatile reci, de marmorarea pielii, de oligurie si de starea de confuzie si delir, care anunta faza agonica a bolii, care poate dura 3-5 zile.
In aceasta faza trebuie asigurata alimentatia si hidratarea bolnavului, pe sonda nazogastrica, sau prin perfuzii. De asemenea trebuie asigurata respecarea conditiilor de igiena personala a bolnavului.
Sustinerea psihologica a bolnavului si a familiei.
Sustinerea psihologica a bolnavului. Majoritatea bolnavilor din faza ireversibila prezinta o stare de anxietate si de depresie psihica. De aceea bolnavul aflat in faza ireversibila trebuie sustinut psihologic de mf. Desi nu ne putem astepta la o imbunatatire a starii de sanatate a bolnavului, este necesara o psihoterapie de sustinere, pentru combaterea anxietatii si a depresiei, care agraveaza starea bolnavului.
Sustinerea psihologica a familiei. Deoarece imbolnavirea unui membru al familiei reprezinta un stres foarte important, iar decesul unui membru al familiei reprezinta un stres si mai mare, mf trebuie sa acorde importanta cuvenita si sustinerii psihologice a familiei. In acest sens, mf trebuie sa informeze corect familia si sa o pregateasca, sa o invete ce are de facut.
3. Sustinerea spirituala a bolnavului. Desi sustinerea spirituala a bolnavului este necesara in toate cazurile, dar probabil ca in nici o alta situatie, sustinerea spirituala a bolnavului nu este mai necesara ca in fazele terminale ale vietii. Pentru ca in nici o alta situatie a vietii bolnavul nu este mai tentat sa se intrebe asupra semnificatiei vietii si a mortii.
De aceea mf trebuie sa il asculte pe bolnavul care abordeaza aceste probleme. Sa il ajute sa inteleaga sensurile profunde ale vietii si ale mortii. In acest sens, ar fi bine ca mf sa colaboreze cu preotul, cu psihiatrul si cu psihologul.
MANAGEMENTUL IN MEDICINA FAMILIEI
Spre deosebire de specialistii din spital, care desfasoara doar o activitate medicala, de conducerea si de administrarea spitalului ocupandu-se alte persoane, mf trebuie sa isi conduca si sa-si administreze singur cabinetul. Adica pe langa activitatea medicala, mf trebuie sa desfasoare si o activitate manageriala.
1. Definitie. Managementul reprezinta procesul de organizare si de conducere a unei activitati in vederea atingerii obiectivelor propuse prin utilizarea optima a resurselor materiale si umane de care dispunem.
In calitatea lui de proces de organizare si de conducere a unei activitati in vederea obtinerii unor rezultate optime, managementul poate fi aplicat in orice domeniu de activitate. El poate fi aplicat in domeniu social, economic si medical. In domeniul medical, el poate fi aplicat la conducerea sistemului sanitar, la conducerea unui spital, a unui cabinet medical, sau la managementul unei boli, si el este cu atat mai necesar cu cat domeniul respectiv este mai dinamic si mai complicat.
In MF putem vorbi de managementul unor boli sau a unor bolnavi, asa cum ar fi managementul HTA, sau al diabetului zaharat, precum si de managementul cabinetului medical.
2. Functiile managementului. In cadrul managementului putem descrie urmatoarele functii:
Functia de planificare, care incepe cu analiza situatiei, cu sesizarea problemelor, cu stabilirea obiectivelor si a metodelor
Functia de organizare, de stabilire a activitatilor necesare indeplinirii obiectivelor respective, de stabilire a etapelor, a responsabilitatilor, de elaborare a organigramei privind persoanele implicate, stabilirea sarcinilor fiecarei persoane.
Evaluarea resurselor, privind aprecierea nevoilor, evaluarea posibilitatilor de a obtine obiectivele propuse, aprecierea resurselor materiale si umane.
Functia de conducere a procesului de management, prin delegarea sarcinilor, adaptarea deciziilor corespunzatoare, emiterea directivelor, elaborarea instructiunilor
Functia de control, privind urmarirea procesului de management, respectarea etapelor, aprecierea rezultatelor obtinute pe parcurs, evaluarea cheltuielilor si modificarea actiunilor la nevoie.
Functia de evaluare a rezultatelor obtinute, la sfarsitul procesului in comparatie cu obiectivele propuse, a modului de folosire a resurselor, la nevoie reluarea procesului cu modificarile corespunzatoare.
3. Domeniile managementului in MF. Pentru a putea rezolva problemele extrem de variate si de complicate cu care este confruntat, mf trebuie sa desfasoare o activitate de management la fel de complicata cu care trebuie sa acopere toate domeniile incepand cu infiintarea cabinetului si terminand cu coordonarea relatiilor cu casa de asigurari, asa cum ar fi:
A. Infiintarea cabinetului, pentru care trebuie sa faca un proiect privind situatia din punct de vedere medical din comunitatea respectiva, privind numarul de mf si nr. de pacienti, privind costurile infiintarii cabinetului si sursele de finantare.
Inainte de a-si face proiectul, mf trebuie sa stie ca un cabinet de mf poate functiona sub forma de:
Cabinet individual
Cabinete grupate
Cabinete asociate
Societate civila
Societate cu raspundere limitata
Apoi mf trebuie sa stie ca pentru infiintarea cabinetului va avea nevoie de o serie de documente, asa cum ar fi:
Avizul de libera practica
Dovada de medic specialist de MF
Adeverinta examenului sustinut
Dovada detinerii unui spatiu necesar, sub forma de proprietate, de chirias sau de comodat
Autorizatie sanitara de functionare
Cod parafa
Certificatul de inregistrare fiscala
Asigurarea de raspundere civila
Cont bancar
Contracte cu furnizorii de electricitate, de apa si de indepartare a rezidurilor
Toate aceste acte se obtin de la Colegiul Medicilor, de la Administratia Financiara, etc si se depun la Directia de Sanatate Publica pentru inregistrarea cabinetului in Registrul unic al cabinetelor medicale.
B. Asigurarea unui local corespunzator, care sa cuprinda unul sau mai multe cabinete de consultatie, o sala de asteptare, o sala de tratament, un vestiar, o debara si un grup sanitar. Cabinetul trebuie sa dispuna de apa curenta, lumina, caldura si sa respecte conditiile igienico-sanitare in conformitate cu normele in vigoare.
C. Mobilarea cabinetului cu mobila necesara desfasurarii activitatii curente, asa cum ar fi:
Birouri
Canapele de consultatie
Scaune, fotolii
Dulapuri de instrumente
Dulapuri de medicamente
Masa ginecologica
Rafturi, biblioteci
Fisiere
Cuiere
Paravane
D. Dotarea cabinetului. Desi mf este un medic sarac in aparate si instrumente, el trebuie sa dispuna totusi de anumite instrumente, asa cum ar fi:
Stetoscop
Tensiometru
Termometre
Ciocan reflexe
Apasator limba
Valve
Stetoscop obstetrical
Sonde
Seringi
Cutii de instrumente
Cantar de adulti si copii
Taliametru
Trusa de urgenta
Daca este posibil si de urmatoarele aparate:
Electrocardiograf
Ecograf
Trusa ORL
Otoscop
Oftalmoscop
Analysere
Iar pentru a putea acorda primul ajutor medical mf trebuie sa dispuna de o trusa de urgenta care trebuie sa contina urmatoarele medicamente:
Adrenalina
Algocalmin
Apa distilata
Calciu bromat
Calciu clorat
Cofeina
Efedrina
Hemisuscinat
Fenobarbital
Diazepam
Deslanatorid
Furosemid
Levomepromazin
Miofilin
Nitroglicerina
Novadrenalina
Papaverina
Prometaziu
Scobutil
Ser fiziologic
Ser glucozat
Sulfat de atropina
Sulfat de magneziu
Precum si urmatoarele materiale:
Seringi
Vata
Fese
Comprese sterile
Alcool sanitar
Alcool iodat
Apa oxigenata
Garouri
Atele
Ace chirurgicale
Ata chirurgicala
Agrafe chirurgicale
Pense
Valve
Aspirator de secretii
Aparat de sterilizare
E. Incadrarea cabinetului cu personal sanitar si personal auxiliar in functie de nevoi:
Medici
Asistente de cabinet
Asistenta de ocrotire
Asistenta de igiena
Moase
Asistenta sociala
Femeie de serviciu
Eventual cu norma partiala:
Contabil
Sofer
Psiholog
Fizioterapeut, etc.
F. coordonarea echipei de lucru cade in sarcina mf, care este conducatorul cabinetului. In acest sens se va proceda la:
Instruirea personalului
Intocmirea fisei postului
Elaborarea unui plan de activitate
Stabilirea de sarcini precise
Controlul activitatii
Evaluarea rezultatelor
G. Coordonarea relatiilor cu alte unitati sanitare. Deoarece asistenta medicala moderna necesita activitatea in echipa, oricat de izolat ar parea, nici mf nu poate lucra singur. De aceea el trebuie sa intretina relatii de colaborare cu celelalte unitati medicale, asa cum ar fi:
Cabinetele de specialitate, mai ales de cardiologie, de ginecologie, ORL, oftalmologie, dermatologie, neurologie si psihiatrie.
Laboratoarele de analize, biochimice, hematologice si imunologice
Serviciile de imagistica, pentru investigatii radiologice, ecografice si tomografice
Laboratoarele de anatomie patologica, mai ales pentru analize citologice
Spitalele si sectiile de profil unde sa interneze mai ales bolnavii de urgenta
Farmaciile
Directiile de sanatate publica
H. Coordonarea relatiilor cu alte organe si organizatii, care sunt implicate in starea de sanatate a populatiei, asa cum ar fi:
Primariile
Consiliile locale
Scolile si gradinitele
Biserica
Fundatiile si asociatiile de profil
Diferiti sponsori
I. Managementul pacientului priveste atragerea, abordarea si solutionarea optima a problemelor pacientului, perfectionarea comunicarii, utilizarea optima a timpului, asigurarea accesibilitatii pacientilor la asistenta medicala, posibilitatile de programare, reducerea timpului de asteptare, cresterea calitatii serviciilor si a gradului de satisfactie al pacientilor.
J. Managementul informatiilor priveste obtinerea, prelucrarea si stocarea informatiilor necesare desfasurarii activitatii MF. In acest sens mf trebuie sa dispuna de o serie de documente primare in care consemneaza activitatea desfasurata, asa cum ar fi:
Lista persoanelor inscrise
Registrul de consultatii
Registrul de tratamente
Fisele medicale
Registrul de gravide
Registrul de vaccinari
Registrul de bolnavi cronici
Registru de bolnavi dispensarizati
Registrul copiilor 0-1 an
Registrul de chemari la domiciliu
Registrul de evidenta a bolilor infectioase gr.A
Dosar cu obiectivele igienico-sanitare
Caietul de activitate al cadrelor medii
Caietul de evidenta a medicamentelor si materialelor de latura de urgenta
Caietul de evidenta a retetelor cu timbru sec
Caietul de educatie sanitara
Pe langa aceste documente primare, mf mai trebuie sa aiba si o serie de formulare tipizate pe care le completeaza la nevoie, asa cum ar fi:
Carnetul cu retete, simple si compensate
Carnetul cu certificate de nastere
Carnetul cu certificate de deces
Carnetul cu certificate prenuptiale
Carnetul cu certificate de concediu medical
Adeverinte medicale
Avize epidemiologice
Bilete de trimitere
Bilete de internare
Centralizatorul activitatii zilnice
Centralizatorul annual
Iar pentru activitatea administrativa sunt necesare urmatoarele documente:
Condica de prezenta a personalului
Statele de plata
Ordinele de plata
Registrul de inventar
Registrul financiar
Registrul de materiale folosite
Registrul de corespondenta
Registrul de control
K. Administrarea cabinetului. Pentru a putea asigura conditiile necesare functionarii cabinetului, mf trebuie sa desfasoare o activitate administrativa, privind:
Respectarea conditiilor igienico-sanitare
Curatenia curenta a cabinetului
Spalarea lenjeriei
Incalzirea corespunzatoare
Aprovizionarea cu apa calda si rece
Indepartarea rezidurilor
Intretinerea si repararea aparaturii
Intretinerea si repararea cabinetului
M. Managementul calitatii. Pentru a-si putea mentine pacientii si pentru a putea rezolva problemele extrem de dificile cu care este confruntat, mf trebuie sa desfasoare o activitate de calitate. Acest lucru se poate obtine prin:
Pregatire profesionala corespunzatoare
Pregatirea personalului
Folosirea optima a resurselor
Atingerea unor nivele de performanta
Folosirea celor mai bune cunostinte ale stiintei medicale
Folosirea dovezilor cele mai valide in practica medicala
Atragerea pacientilor la ingrijirea propriei lor sanatati
Cresterea gradului de satisfactie a pacientilor
N. Managementul financiar. Deoarece activitatea cabinetului medical este in acelasi timp si o afacere, care pentru a functiona are nevoie de bani, dar daca functioneaza bine poate fi aducatoare de bani, pe langa celelalte activitati, mf trebuie sa desfasoare si un management financiar. In managementul financiar o importanta deosebita o are:
Finantarea care reprezinta asigurarea fondurilor banesti necesare indeplinirii obiectivelor stabilite. Finantarea se poate realiza din diferite surse:
Autofinantare, cand cheltuielile sunt acoperite din venituri proprii
Imprumuturi bancare
Donatii, sponsorizari
Costurile care reprezinta cheltuioelile facute pentru realizarea obiectivelor stabilite. Ele pot fi directe si indirecte
Preturile reprezinta valoarea de piata a unor produse sau servicii. In valoarea preturilor trebuie incluse atat costurile, cat si anumite venituri. In acest sens se poate vorbi de un pret de cost si de un pret de vanzare.
Veniturile reprezinta castigul realizat in urma platii tuturor costurilor si a taxelor. Veniturile sunt foarte importante deoarece pentru a putea functiona cabinetul medicul are nevoie de anumite investitii. Veniturile unui cabinet medical rezulta din numarul de pacienti inscrisi pe lista si din serviciile efectuate.
Contabilitatea cabinetului. Managementul financiar presupune tinerea unei contabilitati corecte, deoarece contabilitatea este instrumentul de baza al managementului financiar.
RELATIILE MEDICULUI DE FAMILIE CU ASIGURARILE MEDICALE
Desi MF poate fi practicata complet privat, totusi majoritatea mf lucreaza in sistemul asigurarilr medicale. Asigurarile medicale reprezinta in cele din urma un sistem de finantare a asistentei medicale bazat pe pricipiul solidaritatii si al subsidiaritatii.
1. La noi in tara, asistenta medicala este reglementata de Ordonanta de Urgenta nr.150/2002, ( care a inlocuit legea 145/1997, privind asigurarile sociale de sanatate ) si de Contractele-cadru care se elaboreaza annual.
Conform art.1 din OU 150/2002, asigurarile de sanatate sunt obligatorii pentru toti cetatenii, iar contributia fondului de asigurari medicale se face pe baza contributiei obligatorii a asiguratilor, a persoanelor fizice si juridice care angajeaza personal salariat, din subventii de la buget, precum si din alte surse.
Administratia fondului se face de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, iar asiguratii au dreptul la servicii medicale de baza din prima zi de imbolnavire si pana la vindecare, in conditiile stabilite de legile in vigoare.
OU nr.150/2002 cuprinde o serie de capitole privind persoanele asigurate, drepturile si obligatiile asiguratiilor, serviciile medicale suportate de asigurarile medicale, relatiile casei de asigurari cu furnizorii de servicii medicale, finantarea serviciilor, organizarea caselor de asigurari medicale, modalitatile de control si raspunderile si sanctiunile posibile.
Pentru mf este important de remarcat ca in conformitate cu articolul 4, sunt asigurati toti cetatenii cu domiciliul in tara, care au obligatia de a plati contributia corespunzatoare la fondul de asigurari medicale.
Conform art.6 sunt asigurate fara a plati contributia urmatoarele persoane:
Copii pana la 18 ani
Elevii si studentii pana la 26 de ani
Sotul, sotia si parintii fara venituri proprii
Fostii detinuti politici
Veteranii de razboi
Persoanele care beneficiaza de ajutor social
Persoanele cu handicap
Femeile insarcinate
Militarii intermen
Arestatii
Persoanele care primesc ajutor de somaj
Conform art.11, asiguratii au dreptul sa isi aleaga mf, medicul specialist si spitalul unde vor sa se interneze. Asiguratii au dreptul sa schimbe mf dupa o perioada de cel putin 3 luni.
Conform art.10, asiguratii au dreptul la un pachet de servicii de baza, care cuprinde serviciii medicale, servicii de ingrijire a sanatatii, medicamente, materiale sanitare si dispozitive medicale.
Conform art.16, Casa de Asigurari Medicale suporta urmatoarele servicii profilactice si curative:
In art. 29 se arata ca unele servicii asa cum ar fi cele privind bolile profesionale, serviciile medicale de inalta performanta, unele servicii stomatologice, unele servicii hoteliere, operatiile estetice, fertilizarea in vitro si asistenta medicala la cerere, nu sunt suportate de asigurarile medicale.
Dupa cum se arata in articolele 37 si 38, asigurarile medicale acorda serviciile corespunzatoare prin intermediul unor furnizori, asa cum ar fi cabinetele de MF, cabinetele de specialitate, centrle de sanatate, spitalele, laboratoarele si farmaciile, cu care intretin relatii contractuale.
2. Contractul-cadru, care se elaboreaza annual, are caracterul de lege si indica modul in care se aplica prevederile OU nr.150/2002 in anul respectiv, privind modul de acordare a serviciilor, modul de prescriere a medicamentelor, conditiile in care se incheie contractele cu furnizorii in anul respectiv, modul in care se face plata furnizorilor si asa mai departe.
I. Obligatiile mf. Conform contractului incheiat cu Casa de Asigurari, mf are obligatia:
Sa acorde asiguratilor inscrisi pe lista sa serviciile medicale prevazute in pachetul de servicii de baza
Sa acorde serviciile medicale prevazute in pachetul minimal persoanelor care nu fac dovada ca sunt asigurati
Sa asigure in cadrul serviciilor acordate toate activitatile cuprinse in curricula de pregatire profesionala a mf
Sa actualizeze lista proprie de asigurati
Sa furnizeze tratamentul adecvat
Sa prescrie tratamentele necesare conform reglementarilor in vigoare
Sa acorde asistenta medicala de urgenta ori de cate ori este solicitat
Sa inscrie din oficiu copii si gravidele care nu au fost inscrise pe lista altui mf
Sa nu refuze inscrierea pe listele proprii a copiilor
Sa respecte criteriile de calitate
Sa informeze asiguratii privind serviciile oferite
Sa respecte confidentialitatea
Sa factureze lunar activitatea efectuata
Sa raporteze datele solicitate
Sa respecte dreptul la libera alegere a pacientului
Sa solicite asiguratiilor documentele justificative
Sa stabileasca un program de activitate
Sa participe la asistenta medicala din centrele de permanenta
Sa afiseze la loc vizibil programul si pachetul de servicii medicale
II. Pachetul de servicii medicale pe care trebuie sa le acorde mf. Conform contractului incheiat cu asigurarile medicale, mf terbuie sa acorde asiguratilor inscrisi pe listele sale o serie de servicii medicale de baza, iar celor care nu fac dovada ca sunt asigurati o serie de servicii medicale minimale
Pachetul de servicii medicale de baza, cuprinde o serie de:
A. Servicii medicale profilactice, asa cum ar fi:
Supravegherea dezvoltarii psihosomatice a copilului prin intermediul examenelor de bilant efectuate la 1,2,4,6,9,12,15 si 18 luni
Asigurarea problemelor de puericultura
Controlul medical annual al copilului 2-18 ani
Supravegherea gravidei
Planificarea familiala
Imunizarile conform planului national de vaccinari
Educatia sanitara pentru prevenirea si combaterea factorilor de risc cardiovascular
Consilierea antidrog
Controalele medicale pentru bolile cronice care necesita dispensarizare
B. Servicii medicale curative, asa cum ar fi:
Consultatii in caz de boala sau de accident
Manevre de mica chirurgie
Prescrierea tratamentului igienico-dietetic
Prescrierea tratamentului medicamentos conform normelor in vigoare
Recomandarea investigatiilor paraclinice necesare
Eliberarea biletelor de trimitere la specialistii de profil
Internarea in spital in caz de nevoie
Luarea in evidenta a bolnavilor Tbc confirmati de specialistul de profil
Asistenta medicala la domiciliu a copiilor 0-1 an
Asistenta medicala la domiciliu a urgentelor medico-chirurgicale care nu se pot deplasa la cabinet
Asistenta medicala la domiciliu a bolnavilor cu insuficiente motorii, cu insuficienta cardiaca clasa IV, a bolnavilor in faza terminala, precum si pentru alti bolnavi gravi care necesita ajutor absolut
C. Servicii medicale de urgenta, care constau din:
Primul ajutor medical in limita competentelor
Trimiterea la specialist
Internarea in spital in caz de nevoie
2. Pachetul de servicii medicale minimale se acorda si celor care nu sunt asigurati si consta din:
Supravegherea gravidei
Planificarea familiala
Asistenta medicala de urgenta
Acordarea primului ajutor
Trimiterea la specialist
Internarea in spital in caz de nevoie
Depistarea si combaterea bolilor cu potential endemo-epidemic
3. Modalitatile de prescriere a medicamentelor. Medicamentele necesare, din nomenclatorul de medicamente aprobat, pot fi prescrise:
Cu plata integrala de catre pacient
Cu plata unei contributii personale
Gratuit, in cazul copiilor si a unor boli care beneficiaza de gratuitate, asa cum ar fi Tbc, diabetul zaharat si cancerul
Lista bolilor care beneficiaza de gratuitate se stabileste prin lege, in functie de fondurile disponibilesi de starea de sanatate a populatiei.
4. Modalitatile de plata ale mf. Plata mf se face pe tarif persoane asigurate, adica per capita, in proportie de 70% si pe tarif servicii medicale acordate, in proportie de 30%.
A. Plata per capita depinde de numarul de asigurati inscrisi pe lista proprie. Pentru fiecare asigurat se acorda un numar de puncte si anume:
Pentru asiguratii 0-1 an se acorda 14,5 puncte
Pentru asiguratii 1-4 ani se acorda 12 puncte
Pentru asiguratii 5-59 ani se acorda 10 puncte
Pentru asiguratii peste 60 ani se acorda 12,5 puncte
Pentru calcularea venitului per capita se inmulteste numarul total de puncte cu suma corespunzatoare punctului per capita.
B. Plata pe servicii depinde de serviciile efectuate pe care casa de asigurari le plateste. Se aduna punctele corespunzatoare tuturor serviciilor efectuate, iar suma obtinuta se inmulteste cu valoarea corespunzatoare punctului pe servicii.
Din veniturile realizate, mf trebuie sa plateasca cheltuielile de personal, adica salariile membrilor echipei de lucru, cheltuielile necesare functionarii cabinetului ( incalzirea, curentul electric, telefonul, apa si altele ), cheltuielile cu medicamentele si materialele din trusa de urgenta, precum si diferite taxe.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Medicina DE Familie (ID: 157295)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.