Medicația Dermatologicădocx

=== MEDICAȚIA DERMATOLOGICĂ ===

CUPRINS

INTRODUCERE PRIVIND MOTIVAREA ALEGERII TEMEI……………………2

CAPITOLUL 1…………………………………………………………………………………………3

1.1 PIELEA – GENERALITĂȚI ȘI STRUCTURĂ………………………………………3

1.2 FUNCȚIILE ȘI VASCULARIZAȚIA PIELII…………………………………………6

1.3 ANEXELE PIELII……………………………………………………………………………….7

CAPITOLUL 2……………………………………………………………………………………….10

2.1 MICOZELE – GENERALITĂȚI…………………………………………………………10

2.2 BAZE MICROBIOLOGICE ȘI FIZIOPATOLOGICE…………………………..10

2.3 CAUZE ȘI FACTORI DE RISC………………………………………………………….11

2.4 SEMNE ȘI SIMPTOME ALE MICOZELOR……………………………………….12

2.5 DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT……………………………………………………….13

CAPITOLUL 3……………………………………………………………………………………….15

3.1 MEDICAȚIA DERMATOLOGICĂ – GENERALITĂȚI ȘI CLASIFICARE………………………………………………………………………………………15

3.2 ANTIMICOTICELE – CLASIFICARE ȘI MECANISM DE ACȚIUNE………………………………………………………………………………………………18

3.3 FARMACOCINETICĂ, INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII, EFECTE ADVERSE …………………………………………………………………………………………….20

CAPITOLUL 4……………………………………………………………………………………….23

4.1. MEDICAMENTE ANTIMICOTICE SISTEMICE……………………….23

CONCLUZII……………………………………………………………………31

BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………….32

INTRODUCERE PRIVIND MOTIVAREA ALEGERII TEMEI

Afecțiunile determinate de fungi devin tot mai frecvente și constituie o nouă provocare medicală. Infecțiile fungice sunt de obicei oportuniste, asociate cu existența unor factori de risc și a unor disfuncții imune. Unul dintre factorii de risc este reprezentat de utilizarea antibioticelor cu spectru larg, mai ales în tratarea infecțiilor virale și fără prescripție medicală, iar creșterea disfuncțiilor imune este cauzată de creșterea numărului de pacienți transplantați sau care sunt tratați cu chimioterapice agresive, ori creșterea pandemiei SIDA. Fungii mai sunt recunoscuți ca și principalii responsabili ai infecțiilor nosocomiale. Pot determina infecții severe pacienților imunodeprimați, precum pacienților de vârste extreme, pacienților hemodializați sau cateterizați, sau pacienților cu arsuri extinse.

În condițiile actuale ale țării noastre, infecțiile sunt determinate cel mai frecvent de fungi oportuniști din genul Candida, Aspergillus, Criptococcus, Mucor, Penicillium, Pneumocystis jiroveci, etc. Uneori, foarte rar însă, se întâlnesc și infecții cu fungi endemici precum Histoplasma, Coccidioides sau Blastomices, de obicei aceste infecții fiind importate.

Scopul cercetărilor prezentate în lucrarea de față l-a constituit evidențierea importanței tratării corecte și complete a infecțiilor cauzate de fungi cu medicamente antimicotice și prevenirea recidivelor.

Se impune, deci, necesitatea cunoașterii epidemiologiei, patogeniei, formelor clinice și a aspectelor terapeutice a infecțiilor cu microorganisme fungice. Foarte importante sunt izolarea și identificarea agentului etiologic precum și determinarea sensibilității la antimicoticele cunoscute.

CAPITOLUL 1

1.1 PIELEA – GENERALITĂȚI ȘI STRUCTURĂ

Pielea cel mai mare organ din componența corpului uman. Din punct de vedere embriologic, aceasta derivă din mesoderm și neuroectoderm, fiind formată din trei straturi, sau mai corect spus din două componente diferite dar strâns unite între ele și o punte de legătură. Primul strat este epidermul, urmează dermul, iar porțiunea care le unește, joncțiunea dermo-epidermică ce se află sub derm, se numește hipodermul sau țesutul subcutanat. Piele este de două mari tipuri: glabră sau pielea groasă și cea subțire. Pielea glabră o regăsim la nivelul palmelor și are o grosime de aproximativ 0,8 mm dar și a tălpilor unde grosimea acesteia poate atinge până la 1,4 mm. Pe suprafața acesteia nu întâlnim fire de păr sau glande sebacee, dar întâlnim numeroase glande sudoripare. În schimb, piela subțire ce acoperă restul corpului conține atât glande sebacee cît și fire de păr, iar grosimea acesteia oscilează între 0,12 și 0,17 mm. Principalele structuri asociate pielii sunt fanerele și glandele. Fanerele sunt firele de păr și unghiile iar glandele din compoziția pielii sunt glandele sebacee și glandele sudoripare.

Epidermul

Este stratul extern al pielii, derivat din ectoderm, avascular, format din epiteliu pavimentos stratificat keratinizat, inervat doar de terminații nervoase libere neîncapsulate. Ca și celulele specializate specifice amintim keratinocitele și melanocitele, două populații majore de la nivelul dermului, și două populații minore, Langerhans și Merkel.

Keratinocitele și keratinizarea

Așa cum aminteam mai sus, keratinocitele reprezintă populația majoritară din componența dermului. Conțin filamente intermediare de keratină moale și stabilesc joncțiuni de tip desmozom sau hemidesmozom.

Participă la continua reînnoire a epidermului, ce durează între 15 și 30 de zile, prin parcurgerea a 4 procese:

reînnoirea/mitoza;

diferențierea/keratinizarea;

moartea celulară;

exfolierea.

Epidermul este compus din 5 straturi bine diferențiate, formate din keratinocite aflate în diferite stadii ale procesului de diferențiere și ale ciclului de viață: stratul bazal, stratul spinos, stratul granulos, stratul lucidum întâlnit doar în pielea groasă, și stratul cornos.

1. Stratul bazal sau stratul germinativ

Aici celulele se divid continuu dând naștere keratinocitelor din toate celelalte straturi. Stratul germinativ ste format dintr-un strat de celule columnare care au nucleu mare, eucromatic, și citoplasmă bazofilă care la rândul ei conține filamente intermediare de citokeratină numite tonofilamente, involucrină solubilă și granule de melanină. Celulele din acest strat sunt atașate prin desmozomi și hemidesmozomi.

În profunzimea acestui strat se întâlnesc melanocitele și celulele Merkel.

2. Stratul spinos

Este alcătuit din câteva straturi de keratinocite mari, unde celulele poligonale se aplatizează treptat. Citoplasma acestuia conține tonofilamente mai numeroase, corpi lamelari denumiți corpii Odland, și granule de melanină, toate atașate prin desmozomi. În cadrul acestui strat rata de diviziune celulara este mai scăzută.

Alte tipuri de celule întâlnite în stratul spinos sunt celulele Langerhans.

3. Stratul granulos

Aflat deasupra stratului spinos, este mult mai bine reprezentat în pielea groasă. La rândul său este alcătuit din 3-5 straturi de celule aplatizate. Citoplasma acestuia conține tonofilamente numeroase, dispuse în fascicule groase, ce formează tonofibrile, granule de keratohialina, profilagrină și corpi lamelari.

4. Stratul lucidum

Așa cum aminteam mai sus, este prezent doar în pielea groasă, deasupra stratului granulos. Se prezintă sub forma unei benzi înguste, translucidă și acidofilă, formată din keratinocite turtite. Limitele intercelulare, nucleii și organitele nu sunt vizibile. Citoplasma conține tonofibrile, agregate de eleidină, citokeratină și involucrină insolubilă.

5. Stratul cornos

Acesta este stratul superficial alcătuit din mai multe straturi de keratinocite turtite, anucleate, ale căror membrană este îngroșată. Reprezintă stadiul final al keratinizării. Citoplasma este plină de keratină matură. În cadrul acestui strat celulele moarte se exfoliază continuu fiind sunt înlocuite de celule din straturile profunde.

Alte noțiuni din structura epidermului ce consider că trebuiesc amintite pentru o bună înțelegere a temei alese sunt pigmentarea pielii alături de melanocite și melanină, celulele Lamgerhans și Merkel.

Principalii factori care duc la pigmentarea pielii sau culoarea pielii, sunt grosimea epidermului, numărul de vase de sânge din derm, nivelului de oxigenare al sângelui dar și a pigmenților de melanină și carotene.

Melanocitele derivă din crestele neurale și se regăsesc răspândite printre keratinocitele din stratul bazal. Spre deosebire de acestea, melanocitele nu participă la keratinizare și nu interacționează prin desmozomi. Reprezintă 10 până la 25% din celulele stratului bazal și sintetizează melanină depusă ulterior în melanosomi.

Melanina este cea responsabilă de culoarea pielii, părului și a ochilor. Este reprezentată de eumelanină și feomelanină. Dacă eumelanina este responsabilă de pigmentul brun din epiderm, iris și părul brunet, feomelanina este acel pigment bogat în cisteină din părul roșcat.

Celulele Langerhans, de origine mezodermală, se regăsesc printre celulele stratului spinos în număr de 400 până la 1000 de celule pe milimetru pătrat. Sunt celule mari, slab colorate, ce prezintă nucleu eucromatic. Conțin numeroase granule dispuse sub formă de rachetă de tenis, denumite granulele Birbeck. Un număr scăzut de celule Langerhans apare în afecțiuni precum psoriazisul, dermatita de contact sau expunerea prelungită la raze ultraviolete.

Celulele Merkel, prezente printre celulele stratului bazal și unite prin desmozomi, sunt mai numeroase în pielea groasă. Citoplasma acestora conține granulații mici și filamente intermediare de citokeratină. Rolul lor este mecanoreceptor și neuroendocrin.

Dermul

Este situat sub epiderm, derivat tot din mesoderm și conține foliculii piloși, regăsiți doar în pielea subțire, și glande sebacee și sudoripare. Este format din două regiuni distincte între care totuși nu există o delimitare foarte clară, dermul papilar și cel reticular.

Dermul papilar, un țesut conjunctiv lax aflat sub membrana bazală, conține fibre elastice, fibroblaști, macrofage, colagen, mastocite, plasmocite și substanță fundamentală. Conține de asemenea o rețea bogată de capilare ce însumează 4,5% din volumul sanguin total, terminații nervoase libere dintre care unele pătrund în epiderm, iar la vârful papilelor dermice corpusculii Meissner și Krause.

În schimb dermul reticular este un țesut conjunctiv dens. Este bogat în fibre de colagen și fibre elastice, și o substanță fundamentală bogată în acid hialuronic și dermatan sulfat. De asemenea, conține limfocite, adipocite, fibroblaști, mastocite și macrofage. Este un țesut bogat vascularizat, cu numeroase anastomoze arterio-venoase. Aici întâlnim corpusculii Pacini și Ruffini.

1.2 FUNCȚIILE ȘI VASCULARIZAȚIA PIELII

Funcțiile principale ale pielii sunt funcția de acoperire, protecție, osmoreglare, reglarea temperaturii corporale, sensibilitate cutanată, excreție și secreție.

Dacă funcția de acoperire este evidentă, funcția de protecție se realizează prin mai multe mecanisme. Un prim mecanism este bariera chimică ce se realizează prin secrețiile cu caracter acid ale pielii și melanina. Secrețiile acide sunt cathelicidinele, niște proteine care împiedică infectarea leziunilor pielii cu StrepA, beta defensina, un antibiotic natural secretat de celulele epiteliale și nu în ultimul rând pH-ul scăzul al pielii și sebumul ce împiedică împreună înmulțirea bacteriilor de pe suprafața pielii. Melanina prin compoziția chimică are rolul de a împidica afectarea pielii de expunerea la radiații UV.

Bariera biologică devine responsabilitatea macrofagelor dermice și a celulelor Langerhans ce prezintă antigene limfocitelor.

Mai există și o barieră de tip mecanică sau fizică, este cea care previne invazia bacteriilor. Ca și mecanism amintim acțiunea glicolipidelor care previn difuzia printre celulele din epiderm a apei și a altor substanțe solubile. Există însă o serie de substanțe cărora li se permite trecerea prin piele. Acestea sunt sărurile minerale și metalele grele precum mercurul, solvenți organici precum cei pentru vopsele, substanțe lipo-solubile, ca de exemplu oxigenul, dioxidul de carbon, steroizii, vitaminele și medicamentele.

O altă funcție a pielii este osmoreglarea, ce urmărește menținerea unei presiuni osmotice constante realizate prin limitarea pierderii de apă, proteine și ioni. Aceasta se reglează în funcție de condițiile de mediu printr-un mecanism denumit sudorație.

Funcția de reglare a temperaturii corporale se realizează prin producția de sudoare ce duce la scăderea temperaturii corporale prin evaporarea sa, și prin receptorii de la nivelul pielii pentru cald și rece, care, atunci când sunt stimulați declanșează constricția vaselor dermice, împiedicând astfel pierderea de căldură.

Prin funcția de sensibilitate cutanată se percep modificările survenite în mediul înconjurător prin receptorii cutanați specifici. Astfel, rolul terminațiilor nervoase este de a detecta stimulii dureroși, corpusculii Meissner și celulele Merkel pe cei tactili iar receptorii Pacini detectează presiunea.

Ca și funcție metabolică principală amintim sintetizarea vitaminei D la nivelul celulelor din stratul bazal și cel spinos prin expunerea la lumină naturală.

Funcțiile de excreție și secreție sunt îndeplinite prin eliminarea acidului lactic, apei, sărurilor și a altor metaboliți prin sudoare, respectiv sintetizarea și secreția sebumului.

Vascularizația pielii

Pielea primește 4,5% din volumul sangvin prin vasele de sânge din derm. Plexurile arteriale formează arteriole continuate cu capilarele din dermul papilar. Plexurile capilare formează o rețea la nivelul papilelor dermice și alimentează epidermul vascular. La nivelul venelor, fiecare plex capilar al fiecărei papile drenează printr-o venulă unică într-unul din cele trei plexuri venoase.

Anastomozele arterio-venoase sunt realizate de arterele și venele ce aparțin plexurilor. Fibre vegetative postganglionare sunt cele ce le inervează și sunt responsabile de închiderea și deschiderea lor. Astfel se reglează tensiunea arterială și temperatura corporală prin mecanismul de oscilare a cantității de sânge din capilarele dermice.

Din aceste plexuri se desprind vase de sânge care la rândul lor vor înconjura glandele și foliculii piloși.

1.3 ANEXELE PIELII

Așa cum aminteam la începutul capitolului, anexele pielii sunt reprezentate de fanere și glande. Fanerele, cu origine epodermică, au structură cornoasă și înglobează părul și unghiile. Glandele la rândul lor, sunt formațiuni cu rol secretor, cu localizare în profunzimea dermului și sunt de trei tipuri: sudoripare, sebacee și mamare.

1. Fanerele

Părul

Firul de păr este un filament subțire de keratină ce se dezvoltă în derm și se întâlnește doar în pielea subțire. Ia naștere din invaginațiile epiteliale ale epidermului ce interacționează papila dermică.

La om există două tipuri de fire de păr: un tip de păr gros și unul subțire. Tipul de păr gros și implicit mai rezistent se mai numește tip terminal și se întâlnește la nivelul axilei, al scalpului și a regiunii inghinale. Al doilea tip de păr, cel subțire, sau părul Vellus, se întâlnește pe restul suprafeței corporale.

Caracteristicile acestuia, precum lungimea, culoarea sau grosimea variază în funcție de rasă, dar și de vârstă, sex sau regiune a corpului.

Foliculul pilos este porțiunea firului de păr ce se află localizată în piele. Din punct de vedere al structurii, foliculul pilos se extinde de la nivelul dermului profund până la suprafața pielii.

Unghiile

Sunt plăci cornoase alcătuite din keratină rezistentă, mai dură. Din punct de vedere al localizării sunt situate pe suprafața falangelor distale.

Unghia este alcătuită din trei formațiuni: porțiunea vizibilă macroscopic denumită corpul unghial, marginea liberă și porțiunea ascunsă de șanțul unghial ce se mai numește și rădăcina unghiei.

2. Glandele

Glanda sebacee

Este o glandă exocrină de tip simplu alveolar, întâlnită în pielea subțire, mai numeroase în pielea feței și scalpului, asociată cu foliculul pilos. Sintetizează sebum, excretat prin mecanism holocrin.

Porțiunea secretorie reprezentată de celule cu citoplasmă palid acidofilă, vacuolată, datorită produsului de secreție de natură lipidică.

Glanda sudoripară

Există două tipuri de glandă sudoripară: ecrină, (care se mai întâlnește și sub numele de merocrină) și apocrină. Deși ambele se dezvoltă ca și invaginări ale epidermului, le diferențiază dimensiunile, distribuția și produsul de secreție.

Glandele sudoripare ecrine sunt glandele simple cu structură tubulo- glomerulare al căror produsul de secreție este eliminat prin exocitoză. Ductul lor este acoperit cu epiteliu de tip bistratificat cubic iar celulele sunt mai mici ca dimensiune decât cele din porțiunea secretorie, dar au citoplasma intens acidofilă. Porțiunea secretorie este localizată în profunzimea dermului reticular și partea superficială a hipodermului, fiind formată din celule mioepiteliale. Celulele secretorii sunt de 2 tipuri: întunecate / mucoase și celule clare / seroase. Se găsesc pe aproape toată suprafața corpului uman, excepție făcând suprafața glandului penian și cel clitoridian, și vermilionul buzei. Se găsesc în număr mai mare în pielea groasă, aproximativ 3000 de glande pe centimetru pătrat. Produsul de secreție se numește sudoare. Aceasta este o soluție izotonă ce devine însă hipotonă după traversarea ductului unde are loc reabsorbția ionilor de sodiu și clor. În compoziția acesteia intră uree, amoniac, clorură de sodiu, acid uric și lactic. Ca și funcții amintim funcția de termoreglare, prin evaporarea apei de la suprafața pielii ce duce la pierderea căldurii prin răcirea sângelui din stratul papilar și excreția produșilor metabolismului proteic.

Glandele sudoripare apocrine se găsesc doar în pielea axilei, regiunii pubiene, perianale și areolare. Sunt glande simple tubulo- alveolare, al căror duct este tapetat cu un epiteliu cubic ce se deschide la nivelul foliculului pilos. Porțiunea secretorie este puternic încolăcită, cu lumen larg, tapetat cu epiteliu cubic sau cilindric. Produsul de secreție este un fluid inodor și vâscos, care odată secretat intră în contact cu bacteriile comensale și capătă astfel un miros specific.

CAPITOLUL 2

2.1 MICOZELE – GENERALITĂȚI

Micoza reprezintă infecția țesuturilor cu una sau mai multe specii de fungi. Fungii sunt microorganisme eucariote, care, din punct de vedere al structurii pot fi împărțite în două mari clase: mucegaiuri și levuri. Mucegaiurile sunt vizibile cu ochiul liber și au aspect filamentos, iar pe de altă parte, levurile, au dimensiuni microscopice.

Unele din microorganismele care pot declanșa infecții se pot găsi și în mod fiziologic la nivelul pielii, mucoaselor sau organelor genitale. Însă, când intervin factori precum imunitate scăzută, boli acute și cronice, igienă precară mai ales în zona inghinală, axilară sau a pliurilor sau tratament îndelungat cu antibiotice, se declanșează condiții prielnice dezvoltării și înmulțirii lor, astfel producându-se infecții la nivelul pielii și mucoaselor.

Cu puține excepții, micozele nu sunt transmisibile. Au tratament specific, dar principala măsură constă în găsirea și eliminarea cauzei favorizante dezvoltării microorganismelor responsabile. Adesea vindecarea devine dificilă și recurențele frecvente.

Cele mai întâlnite infecții micotice sunt la nivel pulmonar sau dermatologic. Numeroase specii de fungi din natură se reproduc prin spori, iar inhalarea acestora sau contactul la nivelul tegumentelor produc infectarea indivizilor susceptibili.

2.2 BAZE MICROBIOLOGICE ȘI FIZIOPATOLOGICE

Micozele sunt deci infecții cauzate de fungi, microorganisme cu un perete celular mai rigid și cu o membrană celulară ce conține ergosterol, care față de bacterii sunt rezistente la antibiotice.

Micozele se clasifică în două mari tipuri: superficiale și sistemice.

A. MICOZE SUPERFICIALE – agenți patogeni

a). Dermatofiții – produse de microorganisme precum Epidermophyton, Trichophyton și Microsporum.

Exemple: Tinea capitis, Tinea cruris, Tinea pedis, Tinea manus, Tinea corporis, onicomicoza, herpesul circinat, Pitiriasis versicolor.

b). Moniliaze – sau candidoze. Ca și factori favorizanți menționăm:

– factori locali – precum igiena defectuoasă sau calitatea slabă a articolelor de îmbrăcăminte sau încălțăminte;

– factori generali intrinseci: * fiziologici – sarcină, prematur, vârstnic;

* patologici – hepatita, ciroza, heroinomania, imunodeficiența congenitală, etc.

– factori generali extrinseci: terapia medicamentoasă, radioterapia, transplantul, manevre invazive, etc.

B. MICOZE SISTEMICE

Principalele specii de fungi răspunzătoare sunt Candida, Mucor, Cryptococcis, Aspergillus, Coccidioides și Histoplasma.

Sunt localizate în general la nivelul tractului urinar și al rinichilor, zona aparatului digestiv, plămânilor, inimii, zona sistemului nervos central sau a sistemului locomotor.

2.3 CAUZE ȘI FACTORI DE RISC

Așa cum am stabilit ulterior, cauza micozelor este infecția fungică. După tipul de leziune specifică și a microorganismelor culpabile, infecția poate fi clasificată în patru mari tipuri: infecția superficială, subcutanată, sistemică sau cu oportuniști.

Infecția superficială reprezintă infecția țesutului keratinizat (păr, unghii). Cea subcutanată este declanșată de invadarea fungică în urma unui traumatism local. Se poate extinde în profunzime și implică atât țesutul subcutanat cât și vasele limfatice. Infectarea sistemică debutează la nivelul unui organ sau sistem de organe, în general la nivel pulmonar.

Infectarea cu oportunisti este declanșată de scăderea imunității ce permite astfel organismelor saprofite și a fungilor din flora proprie organismului să se divizeze necontrolat, colonizând astfel anumite țesuturi implicate.

Factorii de risc principali pentru dezvoltarea micozelor sunt reprezentați de:

– administrarea de medicamente care scad răspunsul imun, precum chimioterapia, imunosupresoarele sau corticosteroizii;

– administrarea de medicamente care distrug flora fiziologică și aici amintim tratamentul de lungă durată cu antibiotice;

– afecțiuni consumptive precum leucemii, emfizem pulmonar, diabet zaharat, insuficiență renală, HIV/SIDA;

– transplantul medular;

– extremele de vârstă (foarte tânără sau înaintată).

2.4 SEMNE ȘI SIMPTOME ALE MICOZELOR

În funcție de localizare și mai ales de microorganismul implicat semnele și simptomele diferă. Specific majorității micozelor amintim colorarea locală a pielii ce poate fi însoțită sau nu de mâncărime, iar zona afectată este în general mai uscată și se descuamează.

În general micozele superficiale prezintă o evoluție benignă, uneori putând trece chiar neobservate de pacientul în cauză, precum ciuperca piciorului și ptiriazis versicolor. Mediu propice pentru dezvoltare este reprezentat de o zonă caldă și umedă, precum spațiile interfalangiene de la nivelul membrului inferior. Frecvent sunt atacate doar straturile superficiale ale pielii, apărând doar mâncărimi, vezicule sau modificări de culoare ori textură a pielii. Dacă însă se ajunge la colonizarea mucoaselor, apar depozite de culoare albă, prurit sau usturime. Ca și exemplu, amintim candidoza.

Infecțiile subcutanate sunt datorate colonizării de către o ciupercă a unui țesut ce prezintă microleziuni sau a unei plăgi. În zonele de pe mapamond unde mersul desculț este o practică cotidiană se întâlnesc adesea micetomul sau sporotricoza. Ca și semne și simptome apar leziuni pustulare sau nodulare, iar la nivel tegumentar apar ulcerații. Au existat și cazuri în care infecția a penetrat țesutul subiacent, iar netratată la timp sau deloc a cauzat deformări osoase.

Infecțiile sistemice sunt declanșate uneori de fungi patogeni, iar atunci semnele și simptomele pot să nu apară, sau dacă apar să fie nespecifice. Aceste semne includ tuse, febră, stare generală alterată.

Micozele sistemice cu microorganisme oportuniste sunt cele mai grave. Se suspicionează acest tip de infecție în cazul pacienților spitalizați, imunocompromiși, ce prezintă semne de sepsis ce nu cedează la administrarea de antibiotice cu spectru larg. Din păcate, aceste micoze sistemice, conform unor studii, au o rată de mortalitate în jur de 40-50% .

2.5 DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT

Diagnostic

Din punct de vedere al diagnosticului clinic, infecțiile fungice sunt dificil de diagnosticat, excepție făcând formele cu manifestări specifice. Suspiciunea de micoză necesită investigare paraclinică.

Paraclinic se recurge la microscopie directă, cultura și antifungigrama, serologie și teste moleculare.

Microscopia directă este primul pas în diagnosticarea unei infecții micotice și reprezintă examinarea la microscop a produsului biologic suspicionat de infecție. Probele biologice de analizat pot fi: celule epiteliale, spută, dar și păr sau unghii. Se procedează ori la examinare nativă, ori cu soluții speciale precum hidroxidul de potasiu. Examenul microscopic poate atesta prezența ciupercii dar nu poate oferi întotdeauna detalii despre specia și genul acesteia. Totuși, aceste informații sunt adesea necesare pentru tratarea corectă a micozelor superficiale cu prezentare clinică specifică.

Cultura fungilor dintr-o probă biologică prelevată de la un pacient suspicionat cu infecție micotică permite identificarea agentului cauzator și realizarea antifungigramei ce demonstrează sensibilitatea fungului implicat la medicamentele antifungice uzuale. Antifungigrama este de folos mai ales în cazul micozelor profunde, sistemice dar și a celor ce nu înregistrează o evoluție favorabilă în urma tratamentului de primă linie. Dezavantajul îl reprezintă însă timpul îndelungat, uneori chiar și 2-3 săptămâni până la comunicarea rezultatului.

Prin serologie se urmărește detectarea antigenelor fungice, a anticorpilor specifici, și este posibilă pentru numeroase specii. Are avantajul de a fi mult mai rapidă, dar dezavantajul de a fi costisitoare.

Testele moleculare, ADN sau ARN fungic, sunt foarte sensibile și specifice. Folosesc tehnica de hibridizare a acizilor nucleici cu PCR-ul pentru detectarea materialului genetic fungic. Momentan sunt în stadiul de teste rezervate cercetării.

Tratament

Pentru tratament se procedează la identificarea tipului de microorganism respunzător. Ulterior se prescrie de către medic tratamentul specific. Datorită tendinței pronunțate de recidivă se recomandă respectarea cu strictețe a sfaturilor medicale și înarmarea cu răbdare și perseverență. Principalul factor ce alimentează această tendință de recidivă este constituit de faptul că mulți pacienți întrerup tratamentul imediat ce li se pare că s-au vindecat.

Tratamentul etiologic al micozelor este cu medicamente antifungice. Acestea sunt de două tipuri: fungicide și fungistatice. Dacă fungicidele distrug microorganismele ce au infectat, fungistaticele doar le opresc rata de creștere.

Pitiriazis Versicolor Dermatofitoza mâinii

Onicomicoza Candidoză

CAPITOLUL 3

3.1 MEDICAȚIA DERMATOLOGICĂ – GENERALITĂȚI ȘI CLASIFICARE

Medicația dermatologică reprezintă modalitatea de administrare topică a substanțelor active folosite în bolile pielii. Se prezintă sub trei mari forme: unguente, pudre și loțiuni.

Unguentele sunt preparate farmaceutice a căror consistență este moale, fiind destinate aplicării pe suprafața pielii sau pe mucoase. Au atât scop trapeutic cât și de protecție. Formele sub care se pot prezenta unguentele diferă în funcție de procentul de apă sau pulbere conținut. Unguentele tip soluție care se mai numesc și pomezi sunt unguentele propriu-zise și conțin baze liposolubile. Unguentele de tip cremă conțin peste 10% apă, beze liposolubile sau hidrosolubile, care împreună formează geluri coloidale, iar unguentele de tip pastă sau suspensie conțin peste 25% pulbere.

Pulberile medicamentoase pentru uz extern au efect protector, iar prin acțiunea lor usucă secrețiile și în zonele de flexie ușurează alunecarea și micșorează discomfortul de la frecare.

Loțiunile sunt de asemenea pentru uz extern și se folosesc pentru emolierea sau curățarea pielii. Au rol calmant iar în compoziția lor se găsesc după caz antiseptice, antiseboreice, antipruriginoase, etc.

Clasificare

După modul de administrare, medicamenția dermatologică este de două tipuri: cu administrare locală sau generală. Topicele, sau medicamentele cu aplicare locală, se absorb lent, incomplet, pot rămâne la nivelul pielii. Pătrund atât percutan, ajungând la nivelul dermului, cât și transcutan, determinând astfel efecte adverse sistemice (glucocorticoizii) sau efecte terapeutice sistemice precum efectul nitroglicerinei.

Pătrunderea medicamentelor dermatologice este influențată de o serie de factori precum:

vârsta: la copii suprafața pielii este mai mare în comparație cu greutatea acestuia;

zonele de flexiune prezintă o capacitate de absorbție mărită;

gradul de hidratare al stratului cornos este direct proporțional cu gradul de absorbție, un țesut foarte hidratat prezintă o absorbție ridicată;

căldura ușurează pătrunderea transcutană, de aceea se procedează adesea la fricționarea zonei de interes ce duce la creșterea circulației sangvine;

leziunile cutanate cresc de asemenea permeabilitatea.

Principalele clase de medicamente dermatologice sunt: medicamentele antimicotice, antisepticele, antibioticele, chimioterapicele, ectoparazitidicele, glucocorticoizii, antihistaminicele, antipruriginoasele locale, keratoliticele, comedoliticele, antiseboreicele, etc.

Antisepticele

Sunt substanțe folosite în combaterea microorganismelor prezente atât pe piele și mucoase cât și pe diferite suprafețe.

Exemple se substanțe antiseptice: iodul, hipocloritul de sodiu, sulfatul de zinc, hexaclorofenul, cliochinolul, etc.

Antibioticele și chimioterapicele

Sunt substanțe naturale ori de sinteză cu rol în tratarea infecțiilor sau suprainfecțiilor provocate de bacterii. Există un număr mare de clase de antibiotice, fiecare cu moduri de administrare și indicații specifice, al căror spectru de acțiune este foarte bine determinat.

După modul de administrare se disting trei căi principale: locală, orală sau injectabilă.

Exemple: eritromicina sau tetraciclina utilizate în tratamentul acneei, co-trimoxazolul în impetigo extensiv, etc.

Este recomandat ca administrarea topică să se facă limitat, deoarece s-a demonstrat că poate determina sensibilizare alergică, poate declanșa rezistență bacteriană, fotosensibilizare (tetraciclina), iritații locale (eritromicina), diaree (clindamicina), chiar și reacții toxice atunci când medicamentul a fost aplicat pe o suprafață extinsă de piele denudată.

Dintre antibioticele care nu se pot aplica local fac parte streptomicina, penicilinele și sulfamidele.

Ectoparazitidicele

Sunt substanțe active utilizate împotriva scabiei și pediculozei. Unul dintre cele mai cunoscute este Lindanul, un insecticid, acaricid și larvacid, care se găsește sub formă de cremă, loțiune sau șampon 1%.

Alte ectoparazitidice: crotamitonul, malationul, sulful sau benzoatul de benzil.

Glucocorticoizii

Sunt la origine hormoni corticosuprarenalieni, dar sintetizați sunt folosiți ca și medicamente. La nivelul pielii au acțiune antiinflamatorie și antialergică. Sunt utilizați în dermatoze severe precum psoriazis grav sau lupus eritematos.

Efectul lor, deși evident, este de scurtă durată, iar tratamentul prelungit nu se recomandă deoarece poate genera efecte adverse sistemice.

Glucocorticoizii cu administrare topică au acțiune vasoconstrictoare locală și se utilizează în neurodermită, psoriazis sau eczeme atopice ori dobândite.

Se clasifică în:

Glucocorticoizi cu intensitate de acțiune foarte mică și mică, utilizați în dermatozele cele mai sensibile.

Exemple: Hidrocortizon 0,25-2,5%, Hidrocortizon acetat 0,25-2,5%, Metilprednisolon acetat 0,25-1%, Dexametazonă 0,04-0,1%, Triamcinolonă acetonid 0,025%, Fluocinolonă acetonid 0,01% .

Glucocorticoizi moderat activi, utilizați în dermatozele de sensibilitate medie.

Exemple: Hidrocortizon valerat 0,2% sau butirat 0,1%, Betametazonă benzoat 0,025% sau valerat 0,1%, Triamcinolonă acetonid 0,1%, Fluocinolonă acetonid 0,1% .

Glucocorticoizi cu acțiune intensă sau foarte intensă, utilizați în dermatozele puțin sensibile la glucocorticoizi.

Exemple: Betametazonă dipropionat 0,05%, Triamcinolonă acetonid 0,5%, Fluocinolonă acetonid 0,5%, Diflorazonă diacetat 0,05%.

Antihistaminicele

Sunt substanțe medicamentoase care au rolul de a contracara la nivelul peretelui cellular acțiunea histaminei. Sunt indicate în urticarie sau alte dermatoze alergice de tip I. Se administrează atât oral sau sistemic, cât și intramuscular sau intravenos.

Exemple: Prometazina (romergan), Feniramina, Clemastina.

Antipruriginoasele locale

Medicamente contra pruritului, se prezintă sub formă de pudre, unguente sau loțiuni.

Exemple: Mentol 0,1-2%, Camfor 0,5-2%, Fenol 0,5-2%, Lidocaină 2,5-5%.

Keratoliticele

Sunt agenți terapeutici cu rol în exfolierea stratului cornos al epidermei. Se administrează în afecțiunile dermatologice însoțite de hiperkeratoză, precum psoriazisul sau ihtioza.

Exemple: Acidul salicilic 2-6%, Ureea, Propilen glicolul, Rezorcinolul, etc.

Comedoliticele

Sunt medicamente active în acnee. Din această categorie fac parte estrogenii, glucocorticoizii injectați intralezional sau cu administrare sistemică și antibioticele.

Exemple: Izotretinoinul, Tretinoinul sau Benzoilperoxidul.

Alte categorii:

Antiseboreicele: Sulfura de Seleniu, Zinc Piritionul,

Medicamente antipsoriazice: Gudroanele, Ditranolul, Etretinatul,

Demelanizantele: Monobenzona, Hidrochinona,

Fotoprotectoarele: Acid aminobenzoic, Benzofenone, Dibenzoilmetanii, Beta-carotenul, Hidroxiclorochina, etc.

MEDICAȚIA ANTIMICOTICĂ.

3.2 ANTIMICOTICELE – CLASIFICARE ȘI MECANISM DE ACȚIUNE

Clasificare

Antimicoticele pot fi clasificate după mai multe criterii:

După structura chimică:

Antibiotice: amfotericina B, nistatina, griseofulvina, natamicina;

Azoli: ketoconazol, miconazol, econazol, fluconazol, clotrimazol, voriconazol, itraconazol, bifonazol, isoconazol, fenticonazol;

Alilamine: naftifina, terbinafina;

Alte structuri: ciclopirox, flucitozina, tolnaftat, anarolfina, nifuratel.

După calea de administrare:

Exclusiv local: econazol, amarolfina, ciclopirox, bifonazol, naftifina,tolnaftat;

Exclusiv sistemic: griseofulvina, fluconazol, voriconazol, itraconazol;

Mixt (atât local cât și sistemic): amfotericina B, nistatina, miconazol, clotrimazol, ketacoazol, terbinafina, flucotozina, natamicina.

După spectrul antimicotic:

Spectru antimicotic larg: amfotericina B, ketoconazol, miconazol,natamicina, econazol, fluconazol, terbinafina, amarolfina, itraconazol, ciclopirox;

Spectru antimicotic îngust: nistatina, clotrimazol, griseolfulvina, flucitozina, tolnaftat.

Mecanism de acțiune

Medicația antimicotică acționează prin blocarea căilor enzimatice, de sinteză, de creștere și reproducere a fungilor. În funcție de clasa farmaceutică vizează alte ținte intercelulare, astfel:

Azolele

Inhibă enzimele specifice sistemului citocromului P450, 14 α-demetilaza și 22 Δ-desaturaza. Acestea din urmă sunt responsabile cu transformarea lanosterolului în ergosterol, compusul responsabil de sintetizarea membranei plasmatice a fungilor. După inhibare, precursorii ergosterolului se acumulează în celulă și se interpun permeabilității membranei și activității enzimatice a celulei. Astfel dezorganizarea celulară rezultată duce la stoparea dezvoltării și reproducerii fungului.

Alilaminele

Acțiunează exact ca și azolii, forțând acumularea precursorilor ergosterolului în celulă, blochează însă enzima squalen-epoxidaza, enzimă aflată în afara sistemului citocromului P450.

Polienele

Acționează tot asupra ergosterolului din membrana celulară, de care se leagă și duce la formarea de pori prin care conținutul plasmatic părăsește celula, astfel microorganismul fiind distrus.

Echinocandine

Acestea inhibă sinteza glucanilor din peretele celular al microorganismului prin blocarea enzimei β- 1, 3-D-glucan sintaza. Fără această enzimă, peretele devine fragil și susceptibil la liză prin mecanism osmotic.

Derivați de benzofuran

Acțiunea lor este de oprire a diviziunii celulare prin interferarea cu polimerizarea microtubilor, proces necesar pentru formarea fusului de diviziune. De asemenea, se mai leagă de ARN, împiedicând astfel producția de acizi nucleici, sau cu sinteza peretelui celular în cazul fungilor filamentoși.

Antibioticele – amfotericina B

Aceasta acționează tot la nivelul ergosterolului. Prin legarea de această structură steroidică a membranelor fungice favorizează procese oxidative prin care crește permeabilitatea membranei fungice, favorizând astfel pătrunderea antimicoticelor în celula microorganismului.

3.3 FARMACOCINETICĂ, INDICAȚII ȘI CONTRAINDICAȚII, EFECTE ADVERSE

Farmacocinetică

În marea lor majoritate, antimicoticele pot fi administrate pe cale orală. Unele au însă o absorbție gastro-intestinală nesatisfăcătoare și necesită alte modalități de abordare.

Azolele cu biodisponibiliate mai bună la administrarea orală sunt voriconazolul, fluconazolul și flucitozina. Dacă voriconazolul se absoarbe într-o cantitate mai mare pe stomacul gol, pentru unele antimicotice absorbția este îmbunătățită de o masă bogată în grăsimi (posaconazol, griseofulvina, alilaminele).

În cazul infecțiilor sistemice este foarte importantă distribuirea antimicoticelor la nivelul întregului organism. Unele substanțe active au abilitatea de a traversa bariera hemato-encefalică, cum e cazul fluconazonului, flucitozinei sau voriconazolului, unele însă sunt eficiente chiar dacă există o concentrație scăzută la nivel cerebral, precum amfotericina B ce indică o mai bună abordare tisulară.

Pentru tratamentul oral al micozelor superficiale agenții utilizați realizează o concentrație optimă la nivelul pielii și fanerelor. De exemplu, în tratarea onicomicozei, antimicoticele folosite ating concentrația eficientă la 1-12 săptămâni de la administrare și pot fi detectate chiar și după 2-3 luni de la finalizarea tratamentului.

Majoritatea medicamentelor antimicotice administrate sistemic sunt metabolizate hepatic într-un grad variabil. Umele azole nu pot fi eliminate fără o metabolizare în prealabil, precum itraconazolul sau voriconazolul. Marea majoritate a produșilor metabolici sunt substanțe inactive.

Eliminarea antimicoticelor se realizează la nivel renal, excepție făcând fluconazolul și flucitozina.

Indicații și contraindicații

În funcție de infecție și gradul de severitate a acesteia se alege agentul antimicotic și calea de administrare care reunesc o eficiență maximă. În unele cazuri, în cazul infecțiilor micotice superficiale, este preferată medicația orală în locul celei topice:

în cazul unei onicomicoze afectarea unghiei depășește 50%;

în infecții masive cu tinea barbae, capitis sau tinea unguium;

atunci când nu există răspuns clinic favorabil după 1-2 sșptămâni de la debutul terapiei locale.

  Un alt tip de micoză care poate beneficia de tratament local sau oral este candidoza vaginală. În cazul acesteia se recomandă tratament local cu unguente sau ovule și/sau antimicotice orale.

Infecțiile sistemice cu oportuniști au demonstrate o evoluție gravă așa că se recomandă utilizarea medicației antimicotice cu administrare intravenoasă.

Ca și contraindicații, se recomandă evitarea alcoolului în timpul unui tratament cu antifungice locale, pentru a scădea riscul de devzoltare a insuficienței hepatice. De asemenea este contraindicată utilizarea unor anumite antimicotice la pacienții care suferă de afecțiuni cardiovasculare, hepatice sau renale.

Alte contraindicații sunt reprezentate de alergiile la oricare dintre substanțele active ori excipienții unui preparat antifungic. De exemplu în cazul griseofulvinei administrarea sa este contraindicată de alergia cu penicilină.

În sarcină și alăptare sunt contraindicate flucitozina și miconazolul, sunt indicate însă azolele datorită toxicitîții mai reduse.

Efecte adverse

Antifungicele topice pot determina uneori reacții alergice. Acestea se manifestă la locul aplicării prin prurit, eritem sau senzație de arsură. În cazul administrării intravaginale, atât a ovulelor cât și a unguentelor, se pot declanșa simptomele unei reacții alergice. Mai rar s-au înregistrat tulburări gastrointestinale sau cefalee.

În cazul antifungicelor pe cale orală, efectele adverse înregistrate sunt:

azole: hepatotoxicitate, alopecie reversibilă (fluconazol), greață, vărsături, diaree, hipertensiune, hipokaliemie și edeme (itraconazol), fotosensibilitate cutanată, tulburări de vedere (voriconazol);

griseofulvin: greață, vărsături, erupții cutanate;

În cazul administrării intravenoase, efectele adverse întâlnite au fost tulburări digestive, febră, frisoane, dureri și contracții musculare, erupții cutanate, icter, anemie, diselectrolitemii sau tulburări de ritm cardiac.

Acțiunea antifungicelor – blocarea diviziunii celulare; legarea de ergosterol

CAPITOLUL 4

4.1. MEDICAMENTE ANTIMICOTICE SISTEMICE

Micozele sistemice sunt micozele cu evoluție gravă și al căror pronostic este rezervat. Apar adesea în condiții de imunosupresie și au localizare pulmonară, cerebrală, hepatică, etc.

Principalele medicamente antimicotice cu administrare exclusiv sistemică sunt voriconazolul, griseofulvina, echinocandinele, fluconazolul și itraconazolul, iar cele care au și administrare sistemică dar și locală: amfotericina B, nistatina, ketoconazolul, miconazolul, clotrimazolul, flucitozina, terbinafina.

1. Amfotericina B

Este un antibiotic polienic extras din Streptomyces nodosus a cărei structură chimică este caracterizată printr-un inel lactonic de dimensiuni mari, cu 38 atomi de carbon ce prezintă 7 duble legîturi conjugate (heptenă). Este insolubilă în apă și se prezintă ca preparat pentru administrare intravenoasă.

Are un spectru de acțiune larg, fiind foarte eficace față de unii fungi patogeni, în special față de levurile din genul Candida.

Prezintă un grad de toxicitate mare, mai ales la nivel renal, reprezentând astfel un factor limitativ important. Are un grad scăzut de absorbție la nivelul tubului digestiv, ceea ce o face eficace pe cale orală doar în cazul infecțiilor intestinale. Administrată oral sau topic, amfotericina B este utilă în tratarea și profilaxia candidozelor cutaneo-mucoase, fiind astfel lipsită de riscurile toxice ale adminsitrării sistemice, neabsorbindu-se la nivelul pielii și mucoaselor.

Spectrul antifungic cuprinde următorii fungi: Aspergillus fumigatus, Blastomyces dermatidis, Paracoccidioides brasiliensis, Rhodotorhula, Sporothrix schenki, Candida, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Torulopsis glabrata, Naegleria.

Amfotericina B acționează atât fungistatic cât și fungicid, variind în funcție de concentrație și de agentul patogen. Molecula de antimicotic se leagă ireversibil de ergosterolul din membrana celulară a microorganismului creând pori membranari prin care se pierd elemente vitale, potasiu, alți ioni și macromolecule. Rezultă astfel moartea micrroorganismului. Acțiunea sinergică a amfotericinei B cu alte antibiotice este datorată ușurării pătrunderii acestora în celule prin membrana lezată în urma legăturii efectuate de molecula de amfotericină B.

După injectarea intravenoasă a unei doze de 50 mg de amfotericină B se realizează o concentrație plasmatică maximă de 0,5 – 2 μg/ml și se leagă în proporție de peste 90% de proteinele plasmatice. Pătrunde cu ușurință în pleură peritoneu și sinovială, dar concentrația la nivelul lichidului cefalorahidian este mică. Trece în umoarea apoasă dar foarte puțin în umoarea vitroasă. Traversează facil placenta și trece în cantități relativ mici în lichidul amniotic.

Este epurată îndeosebi prin metabolizare la nivel hepatic, și se elimină lent prin urină, dar și prin bilă. Timpul de înjumătățire este de zile.

În micozele sistemice se introduce intravenos. Doza pentru o dată se dizolva în 500 ml soluție glucozată izotonă, se introduce în decurs de 8-10 ore și trebuie preparata extemporaneu. Tratamentul se incepe cu o doza test de l mg. Se creste treptat cu cate 5 mg, ajungând până la 0,5-1 mg /kg, fără însă a depasi 50 mg. Perfuziile se fac zilnic sau la 2 zile, în funcție de gravitatea infecției. Doza totală pentru o cură este de 1-3 g, administrate timp de 6-12 săptămâni. Doar în candidozele sistemice sunt suficiente și doze mai mici, 100-300 mg – introduse în decurs de 4-18 zile.

În meningite este necesară injectarea intrarahidiană pe lângă cea intravenoasă, câte 0,1-0,5 mg dizolvate în 5 ml apa distilată, diluate cu lichid cefalorahidian și introduse lent, de 1-3 ori/săptămână. Antibioticul mai poate fi introdus direct în vezica urinară prin irigare, în caz de candidoză urinară, în cavitățile pulmonare, prin cateter. Amfotericina B se mai poate administra prin injectarea intraarticulară în infecțiile micotice de la acest nivel, sau se mai poate aplica local în keratite și ulcere corneene micotice. De asemenea poate fi injectat intravitros, subconjunctival sau episcleral.

Amfotericina B este preferată în unele infecții micotice sistemice grave, deoarece s-a demonstrat că poate salva viața bolnavului. Beneficiul terapeutic este evident în meningita cu Candida, în aspergiloza invazivă, în histoplasmoza progresivă severă, în coccidioidomicoza diseminată sau cea meningeală, în meningită și alte forme diseminate de criptococoză împreună cu flucitozina și în toate formele active de blastomicoză. De asemenea i s-a dovedit eficacitatea în meningoencefalită cu Naegleria gruberi.

Amfotericina B este un compus toxic, prezentând adesea efecte adverse. Unele efecte adverse apar în timpul perfuziei și constau în febră, frisoane, greață, vomă, anorexie, cefalee, mialgii, artralgii, flebită locală și hipotensiune. Pentru evitarea lor se pot administra premedicație precum: acid acetilsalicilic, antihistaminice sau 25 mg hemisuccinat de hidrocortizon intravenos. Ocazional apar și reacții alergice manifestate prin congestie sau dispnee. Mai rar s-au raportat și convulsii, arahnoidită și sechele neurologice după injectarea intratecală din meningită.

Principala complicație în folosirea amfotericinei este nefrotoxicitatea sa, ce notează o azotomie crescută.

Toxicitatea renală ireversibilă se asociază cu administrarea unor doze mari de 4 g amfotericina B.Se manifestă prin acidoză tubulară renală și pierderi importante de potasiu și magneziu. Uneori se notează alterări ale testelor funcționale hepatice și anemie prin deficit de eritropoietina, bolnavii prezintă valori crescute ale creatininei și ureei în sânge, hematurie, uneori slăbiciune musculară și modificări electrocardiografice. Alte efecte adverse sunt convulsiile, arahnoidita și sechele neurologice dupa injectarea intratecala.

Tratamentul cu amfotericina B trebuie efectuat obligatoriu în spital. Datorită efectelor adverse și toxicității detaliate mai sus este necesară supravegherea funcției renale prin dozarea ureei și a creatininei săptămânal, se controleaza formula sangvină și echilibrul electrolitic.

O altă indicație terapeutică importantă a amfotericinei B: nu se asociază cu alte medicamente nefrotoxice.

Reprezentanți: Amfotericin B, flac.inj. 50 mg

2. Flucitozina

Este un derivat pirimidinic, mai exact o fluorpirimidină înrudită cu fluorouracilul. Spectrul său este relativ mai îngust decât al amfotericinei B și cuprinde majoritatea tulpinilor de Cryptococcus neoformans, câteva tulpini de Candida, unele tulpini de Aspergillus, dar și unele specii de Cladosporium.

Mecanismul acțiunii fungice este exercitat prin intermediul fluorouracilului, format din flucitozină, care inhibă timidilat-sintetaza, împiedicând sinteza ADN.

Flucitozina se absoarbe rapid la nivelul tubului digestiv, având o biodisponibilitate de 84%. O doză de 2 g administrată oral determină dupa 2-4 ore o concentrație plasmatică de maxim 30-40 μg/ml; timpul de înjumătățire este de 4,2 ore.

Acest antimicotic se distribuie larg în țesuturi, trece în lichidul cefalorahidian unde realizează o concentrație 75% față de cea plasmatică. Se elimină în proporție de 99% prin urină, în formă neschimbată.

În mod normal, flucitozina se administrează pe cale orală în doză de 100-200 mg/kg/zi, fracționat la intervale de 6 ore. De asemenea, există și preparate destinate aplicării locale, care se introduc prin sondă sau pansamente.

Acest antimicotic este indicat în infecții cu Cryptococcus neoformans și unele specii de Candida. Aociat cu itraconazol se recomandă în cromicoze precum cromoblastomicoza, iar împreună cu amfotericina B în meningita cu Cryptococcus.

Față de amfotericina B este mult mai bine suportată, efectele adverse grave fiind rar raportate. Provoacă însă frecvent greață și diaree, dar mai rar vărsături. Uneori apar și erupții maculopapulare. La circa 5% din bolnavi s-au observat: trombocitopenie, leucopenie, anemie, rareori chiar aplazie medulară și agranulocitoză.

Reprezentanți: Ancotil, cpr. 500 mg, oral 100 mg/kg/zi în 3 prize.

3. Ketoconazolul

Este primul azol care și-a dovedit eficacitatea pe cale orală și a fost introdus în clinică. Față de trizoli, are o capacitate mai mare de a interfera cu enzimele citocromului P-450.

Se recomandă în candidoza bucală și vaginală sau muco-cutanată, în infecțiile provocate de dermatofite ca și epidermofiton, tricofiton și microsporum.

Ca și efecte adverse s-au raportat: greață, prurit, ginecomastie sau chiar hepatită.

Reprezentanți: Kefungin, cremă 2% și ovule 200 mg, Nizoral, cremă 2%, șampon 2%, ovule.

4. Itraconazolul

Derivat trizolic cu spectru larg, liposolubil, a cărui absorbție este favorizată de pH-ul gastric scăzut și de unele alimente.

Este antimicoticul de elecție în cazul infecțiilor produse de Hystoplasma, Blastomyces și Sporotrix. Folosit adesea în dermatofiții și onicomicoze.

Mai puțin toxic decât ketoconazolil la nivelul enzimelor hepatice implicate în procesul de metabolizare al medicamentelor. Pătrunde în lichidul cefaloradian.

Reprezentanți: Itraconazol cps.100 mg.

5. Fluconazolul

Antimicotic extrem de solubil cu o bună biodisponibilitate pe cale orală.

Poate fi folosit în doze mari deoarece interferează mai puțin decât alte antimicotice cu sistemul enzimelor hepartice și are o toleranță gastro-intestinală bună.

Este medicamentul de elecție în cazul profilaxiei secundare a meningitei cu criptococ sau în candidoza muco-cutanată.

Dozele recomandate sunt de 100 până la 800 mg/zi, atât oral cât și intravenos.

Reprezentanți: Diflucan, cps. 100 mg, administrare orală 100 mg/zi doză unică.

6. Voriconazolul

Este cel mai nou azol, introdus momentan în practică doar în clinicile din SUA. Se absoarbe foarte bine pe cale orală și se leagă mai puțin de proteinele plasmatice.

Are spectrul de acțiune similar cu itraconazolul, fiind mai eficace pe speciile de Candida și Aspergillus și are avantajul de a fi mai puțin toxic decât amfotericina B.

Doza obișnuită este de 400 mg/zi, se poate administra atât oral cât și intravenos. Ca și efecte adverse s-au raportat tulburări de vedere, apărute în cazul a 30% dintre pacienți.

Reprezentanți: Vfend, cpr. 50 mg/ 200 mg, susp. Orală 40 mg/mL, sol. Perf.

7. Echinocandinele

Reprezintă clasa cea mai nouă de antimicotice, din care fac parte caspofunginul, micafunginul și anidulafunginul. Sunt foarte bine tolerate de organism, se prezintă doar sub formă iv. și sunt indicate în candidoză muco-cutanată diseminată sau candidoză esofagiană, profilaxia infecției cu candida la pacienții cu transplant de măduvă hepatogenă și septicemia cu candida. Sunt active și pe Aspergillus.

Din categoria efectelor adverse, pot produce uneori tulburări gastrointestinale și eritem cutanat.

Reprezentanți: – Caspofungin – Cancidas, sol. perf. 50 mg, 70 mg

– Micafungin – Mycamine, sol. perf. 50 mg, 100 mg

– Anidulafungin – Ecalta, fl. 100 mg pentru adm. iv. în perfuzie.

8. Miconazolul

Derivat imidazolic cu proprietăți antimicotice cu spectru larg. Este folosit preponderent local, eficacitatea prin perfuzie dovedindu-se limitată.

Acest antimicotic este indicat în micoze sistemice și de organ, mai ales atunci când alte chimioterapice s-au dovedit ineficace sau sunt contraindicate din diferite motive.

S-au raportat efecte adverse chiar grave datorate atât substanței active cât și solventului (polioxietilen 40), precum reacții alergice, chiar șoc anafilactic, dureri anginoase, hiperlipidemie sau inhibarea agregării plachetare.

Reprezentanți: Miconal, cremă 2%, cremă vag., ovule 50 mg.

9. Terbinafina

Derivat alilaminic, este un antimicotic cu spectru larg ce se absoarbe foarte bine în intestin, cu administrare orală, indicat în tratamentul dermatofiților, dar deseori utilizat și topic sub formă de cremă 1%. Este epurat prin metabolizare hepatică și eliminare renală.

Doza recomandată este de 250 mg o singură dată pe zi timp de câteva săptămâni, sau timp de câteva luni în cazul afectării unghiale.

Ca și reacții adverse pot provoca anorexie, greață, diaree, erupții cutanate, mialgii, și rar disfuncții hepatice.

Reprezentanți: Terbinaran, cpr. 250 mg.

10. Clotrimazol

Antimicotic a cărui acțiune fungicidă persistă câteva zile atunci când este administrat local, fiind reținut de stratul cornos. Este absorbit foarte puțin, sub 0,5% pe piele intactă și 3-10% la nivelul mucoasei vaginale.

Se recomandă în candidoze vaginale sub formă de creme și comprimate și în candidoze orofangiene sub formă de bomboane pentru supt.

Reprezentanți: Clotrimazol, Canesten, sol. ext. 1%, cremă 1%, cpr. Vaginale 100 mg.

11. Griseofulvin

Antimicotic fungistatic, recomandat împotriva dermatofiților din genul Epidermophyton, Microsporum și Tricophyton, precum dermatofiții ale regiunilor păroase ale pielii capului și feței, tricofiție, microsporie, sicozis parazitar, dermatofiții ale unghiilor exceptând candidozele, și în toate tipurile de dermatofiții cutanate.

Ca și reacții adverse apar uneori cefalee, modificarea percepției gustative sau tulburări gastro-intestinale. Ocazional s-au raportat angioedem, eriteme multiforme, dermatită exfoliativă, preteinurie, candidoză, parestezii, fotosensibilitate și cefalee severă, depresie, confuzie, insomnii.

Reprezentanți: Griseofulvin M, Fulcin, cpr. 500 mg

12. Nistatina

Antimicotic cu spectru îngust, recomandat pentru infecțiile cu fungi implicați în micoze superficiale precum Candida albicand, Cryptococcus, Histoplasma, Tricophyton. Este indicată în candidoze buco-faringiene, vulvo-vaginale, digestive, tricofiție, pitiriasis.

Se administrează atât oral cât și topic. Administrată oral se absoarbe în cantități mici, nu este inactivată la nivelul tubului digestic și se elimină aproape nemetabolizată prin fecale. În cazul administrării topice la nivelul pielii și mucoaselor nu se absoarbe. Ca și reacții adverse apar uneori greață, vomă, diaree, și foarte rar s-au raportat iritație la aplicare locală sau intravaginală. Reprezentanți: Nistatin, Stamicin, dj. 500.000 UI, susp. Orală, cpr. vaginale.

CONCLUZII

Infecția micotică este un proces care însumează totalitatea interacțiunilor ce au lor între microorganismul responsabil și macroorganismul receptiv. Este necesară o abordare corectă și completă a infecției fungice, care să includă atât înțelegerea terenului pe care survine infecția, modalitatea cea mai potrivită de a o combate, cât și consecințele infecției la nivel global. Tocmai prin prisma acestor argumente, simpla administrare a antimicoticelor potrivite, fără însă a se include măsuri de ordin igienodietetice și respectarea unor reguli stricte de îngrijire, nu este suficientă.

Tratamentul etiotrop urmărește în primul rând administrarea antimicoticelor cu acțiune cât mai precisă asupra micromiceților, dar cu nocivitatea cea mai mică asupra organismului. Deci, prescrierea trebuie neaparat să fie precedată de un diagnostic cert, confirmat prin izolarea fungului, dar la fel de importantă este și evaluarea sensibilității la antifungicele disponibile.

Terapia corectă și completă a micozelor este factorul cel mai important pentru vindecarea acestora, dar mai ales pentru profilaxia recidivelor. Se recomandă astfel începerea tratamentului specific doar după ce examenele micologice precizează exact specia micotică responsabilă de infectare, aplicarea unui tratament suficient de prelungit, adesea fiind necesară o perioadă mai lungă de timp pentru eliminarea paraziților, și mai ales prevenirea recidivelor prin identificarea, înlăturarea și tratarea factorilor favorizanți ai reinfectării.

Se insistă adesea pe eludarea recidivelor, deoarece în rândul pacienților există tentația de a întrerupe tratamentul imediat ce apar primele semne de ameliorare. O practică extrem de eronată, dovedită prin recurența infecțiilor. Ameliorarea este primul semn că tratamentul este cel corect, asta nu înseamnă că organismul este și vindecat.

Se recomandă, pe lângă respectarea duratei tratamentului, și respectarea unor norme de igienă. De exemplu, vara, încălțămintea trebuie să fie ușoară, exclus ca materialul acesteia să fie cauciuc. Partea interioară să fie din materiale naturale pentru a permite ventilarea eficientă a pielii membrului inferior, și nu din materiale sintetice care favorizează transpirația excesivă și supraîncălzirea tegumentelor. De asemenea, hainele se recomandă să fie din bumbac și nu strâmte.

BIBLIOGRAFIE

1. Stroescu Valentin – Bazele farmacologice ale practicii medicale, Editura Medicală, București, 1999

2. Buiuc Dumitru, Boșnea Daniela, Stadoleanu Carmen – Microbiologia orală, Editura Apollonia, Iași, 1999

3. Cristea Aurelia Nicoleta – Tratat de farmacologie, Editura Medicală, București, 1998

4. Cristea Violeta, Fungii dermatofiți – implicații în patologie, Revista Stetoscop, 2008

5. http://medicamente.romedic.ro/info/medicamentele-antimicotice

6. http://www.sfatulmedicului.ro/