Medicatia Aparatului Respirator

CUPRINS

INTRODUCERE

Cap. 1. Date generale ale aparatului respirator

Embriologie

1.1.1. Dezvoltarea laringelui, traheei, bronhiilor și plămânilor

1.1.2. Maturarea plămânilor

Anatomie

Date generale

1.2.2. Nasul intern, extern, sinusurile

1.2.3. Laringele, traheea, bronhiile, plămânii

Fiziologie

Cap. 2. Fiziopatogenia aparatului respirator

2.1. Mecanisme de protecție ale aparatului respirator

2.2. Insuficiența respiratorie

2.3. Sindroame clinice din patologia respiratorie

Cap. 3. Medicația aparatului respirator – baze farmacodinamice

3.1. Clase de medicamente utilizate în patologia respiratorie

3.1.1. Antitusive

3.1.2. Expectorante

3.1.3. Combinații de antitusive și expectorante

3.2. Farmacotoxicitaea medicației antitusive și expectorante

Cap. 4. Studiul efectelor terapiei mucolitice în rândul pacienților diagnosticați cu bronșită cornică

4.1. Motivația studiului

4.2. Obiective

4.3. Materiale și metode

4.4. Rezultate

ANEXE FIGURI

ANEXE TABELE

Bibliografie

INTRODUCERE

„ Un organism sănătos este camera de oaspeți a sufletului; un organism bolnav este o închisoare.”

( Francis Bacon )

Cu toate că există în prezent o definiție a sănătății, formulată de Organizația Mondială a sănătății, în general acceptată, au existat numeroase definiții, de la cele mai simple sau cu caracter umoristic, până la cele mai complexe.

O definiție simplă a sănătății a formulat-o Nicola Pende, care spune că: „ Sănătatea este o armonie a funcțiilor organismului ”. Schopenhauer sublinia valoarea neprețuită a sănătății astfel: „ Sănătatea nu este totul, dar fără sănătate, totul este nimic ”. Definiția considerată oficială este dată de Organizația Mondială a Sănătății și are următorul conținut: „ Sănătatea este acea stare de complet bine, fizic, mental și social și nu consistă numai din absența bolii sau a infirmității ”. Sunt de menționat spusele lui Benjamin Disraeli ( prim-ministru al Angliei în 1877 ) – „ Sănătatea poporului este, în realitate, temelia pe care se clădește toată fericirea acestuia și toate puterile sale ca stat ”.

Respirația este procesul vital prin care organismul uman își procură necesarul de oxigen pentru supraviețuire și pentru o bună dezvoltare a organelor și țesuturilor. Aparatul respirator vine cu o vastă patologie, uneori impresionantă din punct de vedere clinic, alteori prin semne clinice ascunse sau care pot crea confuzii in diagnosticare. Indiferent de situație, în cadrul diagnosticării unei afecțiuni respiratorii, atitudinea medicului curant trebuie sa fie promptă, diagnosticul cât mai complet, iar tratamentul instituit precoce.

Pacienții cu boală respiratorie se adresează în general medicului datorită simptomelor, unei anomalii depistate imagistic printr-o radiografie toracică, sau din ambele cauze. Un set de diagnostice prezumptive este sugerat adeseori de problemele inițiale la prezentare, incluzând simptomele particulare sau orice anomalie radiologică. Diagnosticul diferențial este apoi realizat pe baza informațiilor suplimentare obținute din examinarea fizică, testarea funcției pulmonare, examinarea imagistică suplimentară si bronhoscopie.

Lucrarea de față face obiectul studierii a două clase de medicamente vitale în tratamentul patologiei respiratorii, și anume, expectorantele și antitusivele. Vom urmări modul în care aceste acționează la nivelul organismului, indicațiile și contraindicațiile precum și interacțiunea cu alte clase de medicamente.

Cap. 1. Date generale ale aparatului respirator

Embriologie

1.1.1. Dezvoltarea laringelui, traheei, bronhiilor și plămânilor

Stratul intern al laringelui are origine endodermică, însă cartilajele și mușchii au origine în mezenchimul arcurilor faringiene IV și VI. Ca urmare a proliferării rapide a acestui mezenchim, aspectul de fantă sagitală al orificiului laringian se modifică și deschiderea acestuia capătă forma literei „ T ”. Ulterior, atunci când mezenchimul celor două arcuri faringiene se transformă în cartilajele tiroid, cricoid și aritenoid, orificiul laringian dobândește forma caracteristică întâlnită la adult.

În perioada în care se formează cartilajele, epiteliul laringian proliferează rapid, fapt care conduce la obstrucția temporară a lumenului. Ulterior prin vacuolizare și repermeabilizare se formează o pereche de recesuri laterale, denumite ventriculi laringieni. Aceste recesuri sunt delimitate de plice tisulare care se diferențiază și formează coardele vocale false și coardele vocale adevărate. Deoarece musculatura laringelui este derivată din mezenchimul arcurilor faringiene IV și VI, toți mușchii laringieni sunt intervați de ramuri ale nervului cranian X, nervul vag. Nervul laringeu superior intervează structurile derivate din arcul laringian IV, iar nervul laringeu recurent intervează structurile derivate din arcul faringian VI.

În timpul separării de proenteron, mugurele pulmonar dă naștere traheei și celor două proeminențe laterale, mugurii bronșici. La începutul săptămânii a V-a, cele două primordii cresc în dimensiuni și formează bronhiile principale dreaptă și stângă. Ulterior, din bronhia principală dreaptă, se formează trei bronhii secundare, iar din bronhia principală stângă, se formează două bronhii secundare, prefigurând astfel cei trei lobi pulmonari de partea dreaptă și cei doi lobi de partea stângă.

Prin creșterea ulterioară în direcție caudală și laterală, mugurii pulmonari ocupă un volum tot mai mare din cavitatea corpului. Spațiile pentru plămâni – canalele pericardo-peritoneale – sunt îngustate. Acestea sunt localizate în fiecare parte a proenteronului și sunt ocupate treptat de mugurii pulmonari în dezvoltare. În final, plicile pleuro-peritoneală și pleuro-pericardică separă canalele pericardo-peritoneale de cavitățile peritoneală și respectiv pericardică, iar în spațiile rămase se formează cavitățile pleurale primitive. Mezodermul, care ocupă suprafața exterioară a plămânilor, se transformă în pleură viscerală. Mezodermul somatic, care acoperă suprafața interioară a peretelui trunchiului, dă naștere pleurei parietale. Spațiul dintre pleura parietală și pleura viscerală este denumit cavitate pleurală.

Pe parcursul dezvoltării, bronhiile secundare se divid în mod repetat, în manieră dihotomică, dând naștere la zece bronhii terțiale ( segmentare ) în plămânul drept și la opt în plămânul stâng, formând astfel segmentele bronho-pulmonare întâlnite și la adult. Până la sfârșitul lunii a VI-a se formează aproximativ 17 generații de subdiviziuni. Însă înainte ca arborele broșic să dobândească forma finală, în perioada postnatală se formează șase diviziuni adiționale. Procesul de ramificare este reglat de interacțiuni epitelio-mezenchimale care se realizează între endodermul mugurilor pulmonari și mezodermul splanhnic din jurul acestora. Semnalele care induc ramificarea, emise de celulele mezodermului, includ membri ai familiei factorilor de creștere a fibrinoblaștilor. Pe măsură ce se realizează aceste subdiviziuni noi, iar arborele bronșic se dezvoltă, plămânii dobândesc o poziție mai caudală, astfel încât la naștere, bifurcația traheei este situată în dreptul celei de a IV-a vertebră toracice.

1.1.2. Maturarea plămânilor

Până în luna a VII-a de viață intrauterină, bronhiolele se divid în mod continuu și formează canale din ce în ce mai mici, iar aportul vascular crește constant. Respirația devine posibilă atunci când unele dintre celulele cuboidale ale bronhiolelor respiratorii se transformă în celule subțiri, aplatizate. În luna a VII-a, în fiecare plămân sunt prezente suficiente capilare, astfel încât transferul de gaze se poate realiza și nou-născutul poate supraviețui.

În ultimele două luni de viață prenatală și timp de câțiva ani după naștere numărul sacilor terminali crește treptat. În plus, celulele care tapetează suprafața internă a sacilor terminali, cunoscute sub denumirea de celule alveolare de tip I, se aplatizează, astfel încât capilarele înconjurătoare proemină în sacii alveolari. Alveolele mature nu sunt prezente înainte de naștere. Pe lângă celulele endoteliale și celulele epiteliale alveolare aplatizate, la sfârșitul lunii a VI-a se dezvoltă un alt tip de celule – celulele epiteliale alveolare de tip II. Acestea produc surfactant, un lichid bogat în fosfolipide, care reduce tensiunea superficială la interfața dintre aer și membranele alveolare.

Înainte de naștere plămânii sunt plini cu un lichid care conține clor în concentrație mare, cantități reduse de proteine, o cantitate oarecare de mucus sintetizat de glandele bronșice și surfactant sintetizat de celulele epiteliale alveolare ( de tip II ). Cantitatea de surfactant din acest lichid crește, în special în ultimele două săptămâni înainte de naștere.

Mișcările respiratorii fetale debutează înainte de naștere și induc aspirarea de lichid amniotic. În momentul inițierii respirației, la naștere, cea mai mare parte a lichidului din plămâni este resorbită rapid în capilarele sanguine și limfatice iar o cantitate redusă este probabil eliminată prin bronhii și trahee în timpul nașterii. În urma resorbției lichidului din sacii alveolari, surfactantul rămâne depozitat pe membranele celulelor alveolare sub forma unui strat subțire de fosfolipide. Când aerul pătrunde în alveole în timpul primei respirații, surfactantul împiedică formarea unei interfețe aer-apă ( sânge ) cu tensiune superficială ridicată. În absența stratului de surfactant s-ar produce colabarea alveolelor în timpul expirației ( atelectazie ).

Mișcările respiratorii efectuate după naștere, determină pătrunderea aerului în plămâni, care se dilată și ocupă cavitățile pleurale. Deși dimensiunile alveolelor cresc într-o oarecare măsură, creșterea plămânilor după naștere se datorează în principal numărului de bronhiole respiratorii și de alveole. Se estimează că la naștere este prezentă numai a șasea parte din numărul de alveole de la adult. Restul alveolelor se formează în primii zece ani de viață postnatală, procesul fiind continuu în acest interval.

Tab. nr. 1 – Maturarea plămânilor

Anatomie

1.2.1. Date generale

Aparatul respirator este format din două categorii de organe: căile respiratorii (cavitatea nazală, laringe, trahee și bronhii) și plămânii, înveliți de pleure, unde are loc respirația pulmonară. Unele organe ale aparatului respirator îndeplinesc și alte funcții pe lângă cele respiratorii. Astfel, cavitatea nazală adăpostește receptorii olfactivi, iar împreună cu sinusurile paranazale sunt rezonatori pentru suntele emise de laringe. Laringele este în același timp și organul fonator în care se produc sunetele primare. Din această cauză, criteriul funcțiilor permite împărțirea aparatului respirator într-o porțiune supraglotică cu funcții mixte: respiratorii și fonatorii și într-o porțiune subglotică, cu funcții exclusiv respiratorii.

Fig. nr. I.1. – Anatomia aparatului respirator

1.2.2. Nasul intern, extern, sinusurile

Nasul extern este o proeminență mediană, situată în mijlocul feței; adăpostește o parte a cavității nazale, dar aceasta din urmă depășește nasul extern și se întinde în profunzimea maxilarului superior, până la nivelul porțiunii nazale a faringelui. Are forma unei piramide triunghiulare cu vârful în sus și baza în jos, căreia i se descriu următoarele elemente: rădăcina, situată sub glabelă, în spațiul dintre cele două sprâncene; dosul nasului, format de două fețe laterale, ce se unesc anterior într-o margine mai ascuțită sau mai turtită, terminată inferior printr-un vârf; aripile nasului, puternic arcuite, care delimitează cele două narine, separate între ele prin septul membranos al nasului.

De la suprafață înspre profunzime, nasul extern este alcătuit din patru planuri: pielea, țesutul subcutanat, stratul muscular și scheletul. Vascularizația nasului este dată de artere: artera dorsală antr-o porțiune supraglotică cu funcții mixte: respiratorii și fonatorii și într-o porțiune subglotică, cu funcții exclusiv respiratorii.

Fig. nr. I.1. – Anatomia aparatului respirator

1.2.2. Nasul intern, extern, sinusurile

Nasul extern este o proeminență mediană, situată în mijlocul feței; adăpostește o parte a cavității nazale, dar aceasta din urmă depășește nasul extern și se întinde în profunzimea maxilarului superior, până la nivelul porțiunii nazale a faringelui. Are forma unei piramide triunghiulare cu vârful în sus și baza în jos, căreia i se descriu următoarele elemente: rădăcina, situată sub glabelă, în spațiul dintre cele două sprâncene; dosul nasului, format de două fețe laterale, ce se unesc anterior într-o margine mai ascuțită sau mai turtită, terminată inferior printr-un vârf; aripile nasului, puternic arcuite, care delimitează cele două narine, separate între ele prin septul membranos al nasului.

De la suprafață înspre profunzime, nasul extern este alcătuit din patru planuri: pielea, țesutul subcutanat, stratul muscular și scheletul. Vascularizația nasului este dată de artere: artera dorsală a nasului, ram din artera oftalmică și artera facială, și vene care se varsă în vena facială. Limfaticele de la rădăcina nasului sunt tributare nodurilor parotidiene; restul limfaticelor se varsă în nodurile submandibulare.

Inervația nasului: nervii motori destinați mușchilor din această regiune, sunt ramuri din nervul facial, iar nervii senzitivi sunt reprezentați de ramurile nazale ale nervului maxilar.

Nasul intern, sau cavitatea nazală este situată în centrul maxilarului superior, deasupra cavității bucale, sub neurocraniu, înaintea porțiunii nazale a faringelui și între cele două orbite. Cavitatea nazală comunică cu sinusurile paranazale, situate în jurul ei și este divizată de septul nazal în două fose nazale.

Fosele nazale sunt două coridoare alungite antero-posterior, relativ înalte și turtite lateral. Comunică cu exteriorul printr-un orificiu denumit narină. Fiecare fosă nazală se împarte în câte două regiuni: vestibulul nazal și fosa nazală propriu-zisă. Fosa nazală are la rândul ei o regiune respiratorie și una olfactorie.

Vestibulul nazal este un conduct cu direcție verticală, ușor turtit lateral, înalt de aproximativ 15 mm și este limitat inferior de nară, iar superior de o creastă numită limen nasi, care reprezintă marginea inferioară, arcuită a procesului lateral al cartilajului septului nasului. Limen nasi separă vestibului de cavitatea nazală propriu-zisă. Vestibulul trimite spre anterior o prelungire, care pătrunde în lobul nasului, numită recesul nasului. Conține glande sebacee și peri, motiv perntru care reprezintă sediul frecvent pentru foliculite și furuncule.

La naștere toate sinusurile sunt prezente, cu excepția celui frontal. Dezvoltarea și creșterea sinusurilor se termină împreună cu cea a scheletului capului. Sinusul maxilar se dezvoltă în totalitate odată cu apariția dentiției permanente. Sinusurile sunt căptușite de o mucoasă care se prelungește cu mucoasa din cavitățile nazale. Din acest motiv sinusurile sunt cointeresate în unele procesele inflamatorii de la nivelul nasului ( sinuzite ).

1.2.3. Laringele, traheea, bronhiile, plămânii

Laringele este un organ tubular care face parte din căile respiratorii. El este în același timp și organul principal al fonației. Este situat în regiunea antero-mediană a gâtului și corespunde ultimelor patru vertebre cervicale.

Laringele este fixat prin continuitatea sa cu faringele și traheea, respectiv prin unirea cu osul hioid, legaturi care îi permit mișcări destul de ample.

La nou-născut, laringele este rotunjit și scurt. La adult are formă de piramidă triunghiulară trunchiată, cu baza mare orientată în sus, iar baza mică în jos. I se descriu: o bază mare, o bază mică sau vârful, două fețe laterale, o față posterioară, o margine anterioară și două margini posterioare.

La interior, laringele nu păstrează aspectul de trunchi de piramidă. Cavitatea ai cărei pereți sunt căptușiți de tunica mucoasă poate fi comparată cu două pâlnii care se privesc prin vârfurile lor. Se formează astfel trei etaje. Etajul vârfurilor este mai îngust datorită prezenței plicilor vestibulare și a plicilor vocale care proemină în cavitatea laringelui. Pâlniile se lărgesc în sus, spre aditusul laringelui și în jos, spre trahee. Etajul central, îngustat, limitat în sus de plicile vestibulare și în jos de plicile vocale reprezintă cavitatea intermediară a laringelui. Pâlnia superioară, dintre aditusul laringelui și plicile vestibulare, reprezintă vestibulul laringelui, iar pâlnia inferioară, dintre plicile vocale și trahee este cavitatea infraglotică.

În structura laringelui se întalnesc: scheletul cartilaginos, format din unsprezece piese – trei cartilaje nepereche ( tiroidul, cartilajul epiglotic și cricoidul ), iar opt cartilaje sunt perechi ( aritenoidele, corniculatele, cuneiformele și sesamoidele ); aparatul de unire a cartilajelor ( articulațiile, aparatul ligamentar și membrana fibroelastică ); mușchii, tunica mucoasă și submucoasă; vasele și nervii.

Arterele laringelui provin din două surse: artera tiroidiană superioară (ram din carotida externă) și artera tiroidiană inferioară ( ram din artera subclaviculară). Vena laringiană superioară drenează sângele din tot laringele și se varsă în vena jugulară internă. Câteva ramuri mici drenează sângele din regiunea cartilajului cricoid și se varsă în plexul tiroidian impar. Vasele limfatice ale laringelui formează două grupuri, unul superior și unul inferior. Cele două teritorii sunt anastomozate la nivelul peretelui posterior. Inervația laringelui este somatomotorie, somatosenzitivă și vegetativă și este asigurată de nervii laringeu superior și laringeu inferior.

Traheea este un organ tubular, care face parte din căile respiratorii. Se întinde de la a șasea vertebră cervicală, unde continuă laringele, și până la vertebra a patra toracică, unde se divide în cele două bronhii principale. Limitele traheei sunt relative, deoarece ea se bucură de o mare elasticitate conferită de structura sa: se alungește atunci când laringele se ridică și se scurtează în cazul în care laringele coboară.

Traheea are forma unui tub cilindric cu peretele posterior turtit. Ea prezintă de asemenea două impresiuni determinate de organe învecinate: impresiunea tiroidiană, situată pe partea stângă, între al doilea și al șaselea cartilaj traheal și este dată de lobul stâng al glandei tiroide; impresiunea aortică, situată chiar la terminația organului, tot pe latura stângă și este determinată de arcul aortic care se sprijină pe trahee.

Vascularizația arterială a traheei este reprezentată de ramuri traheale din artera tiroidiană inferioară, pentru porțiunea cervicală și de arterele bronhice pentru porțiunea toracică. În porțiunea cervicală, venele se varsă în plexul tiroidian impar și de aici în venele brahiocefalice. În porțiunea toracică, ele se varsă în venele intercostale, iar de aici în sistemul venelor azygos. Pentru porțiunea cervicală, limfa merge la nodurile cervicale laterale profunde, iar pentru porțiunea toracică, la nodurile pre- și para-traheale, traheobronhice superioare și inferioare și la cele mediastinale posterioare.

Inervația traheei este dată de nervi parasimpatici musculari și secretori, cu originea în nervul laringeu recurent, ram al nervului vag și simpatici vasomotori cu origine în ganglionii simpatici cervicali și toracici.

Bronhiile principale dreaptă și stângă rezultă din bifurcarea traheei la nivelul celei de a patra vertebră toracice. De la origine, bronhiile se îndreaptă lateral și în jos, formând între ele un unghi de 75-85 º. După ce ajung la nivelul hilului pulmonar, bronhiile principale se ramifică intrapulmonar, formând o arborizație bogată. Forma exterioară a bronhiilor este asemănătoare cu cea a traheei, bronhiile fiind însă mai scurte și mai subțiri.

Structura este aceeași cu a traheei, doar numărul cartilajelor fiind diferite: bronhia stângă conține 9-12 cartilaje, iar cea dreaptă, doar 6-7 cartilaje. De asemenea, inelele cartilaginoase sunt mai subțiri decât cele ale traheei.

Vascularizația arterială a bronhiilor este asigurată de ramuri bronhice din aorta toracică. Sângele venos este drenat de două vene bronhice, tributare la dreapta venei azygos. Limfa este condusă de vasele și nodurile limfatice bronhopulmonare și ajunge la nodurile traheobronhice. Nervii bronhiilor principale provin din plexul nervos pulmonar, care conține ramuri vegetative.

Plămânii, organele principale ale respirației, sunt în număr de doi: drept și stâng. La nivelul plămânilor are loc schimbul alveolar de gaze. Sunt conținuți în cele două seroase pleurale, complet separate între ele. Seroasele pleurale și plămânii, separați prin mediastin, sunt situați la rândul lor, în cavitatea toracică. Între plămâni, pleurele pulmonare și pereții cavității toracice se stabilesc relații reciproce, prin care se asigură mecanica respirtorie.

Greutatea medie a plămânilor la copilul care nu a respirat este de aproximativ 50 g și 90 g la copilul care a respirat. La adult, cei doi plămâni cântăresc aproximativ 1200 g. Capacitatea totală, sau cantitatea maximă de aer pe care o conțin cei doi plămâni, este în medie de 5000 cmc. Consistența plămânilor este moale, spongioasă, foarte elastică. La naștere, au culoarea roșie, iar după primele respirații, rozie. La nou-născutul care nu a respirat, sunt gri-albicioși, iar dacă sunt puși într-un vas cu apă, cad la fund, spre deosebire de plămânii care au respirat și plutesc la suprafața apei.

În mod clasic, plămânul drept este împărțit în trei lobi, iar cel stâng în doi lobi.

Fig. nr. I.2. – Lobulația plămânilor

Cei doi plămâni, suspendați prin pediculii lor, pot fi comparați cu două jumătăți ale unui con tăiat de la vârf spre bază. Fiecare plămân va prezenta: o bază, un vârf, trei fețe ( diafragmatică, costală, mediastinală ) și două margini ( inferioară și anterioară ). Aceste elemente realizează raporturi de vecinătate prin intermediul pleurelor.

Structural, plămânii sunt constituiți din: componenta bronhială, care se arborizează în ramificații din ce în ce mai mici și are rol în conducerea aerului până la nivelul parenchimului pulmonar; componenta parenchimantoasă, reprezentată de totalitatea acinilor, cu rol în realizarea schimburilor respiratorii pulmonare; stroma, care delimitează și unește celelalte componente ale plămânilor; vasele și nervii plămânilor.

Vascularizația plămânilor este dublă: fucțională și nutritivă. Vascularizația funcțională este asigurată de treunchiul pulmonar cu cele două ramuri ale sale: artera pulmonară dreaptă și artera pulmonară stângă și cele patru vene pulmonare: două drepte, două stângi.

Venele pulmonare se formează din rețeaua de capilare perialveolare, de unde transportă sângele bogat în oxigen. Aceste vene realizează legături cu rețeaua capilară bronhică, apoi formează vene perilobulare, intrasegmentare și intersegmentare. Din unirea tuturor acestor afluenți se formează câte două vene pulmonare, la dreapta și la stânga: una superioară și una inferioară, care fac parte din pediculii pulmonari. Vascularizația nutritivă este asigurată de către arterele bronhice ( din aorta toracică și artera toracică internă ), respectiv de către venele bronhice ( tributare venelor brahiocefalice la stânga și venei azygos la dreapta ).

Limfaticele plămânilor se grupează subpleural și intrapulmonar. Cele superficiale, subpleurale, merg în profunzime și confluează cu limfaticele intrapulmonare situate perilobular ( în lobuli nu există vase limfatice ), intersegmentar și peribronhovascular.

Fibrele nervoase care deservesc plămânii formează la nivelul pediculului pulmonar un plex anterior și altul posterior. Fibrele sunt parasimpatice, desprinse din nervul vag și simpatice, din ganglionii simpatici toracali doi și până la ganglionii simpatici toracali cinci. Ele însoțesc bronhiile intrapulmonare și arterele. Fibrele parasimpatice eferente au pe traseul lor microganglioni intrapulmonari, la nivelul cărora se realizează numeroase sinapse. Ele sunt destinate musculaturii bronhiale, dând bronhoconstricția și glandelor din mucoasa bronhică, determinând secreția acestora. Fibrele simpatice sunt vasomotorii, reglând calibrul vaselor și implicit debitul sangvin pulmonar. Ele au în același timp acțiune relaxantă asupra musculaturii bronhice.

I.2.4. Pleurele, cavitatea toracică, mediastinul

Pleurele sunt două membrane seroase care învelesc plămânii. Cele două pleure, dreaptă și stângă, nu comunică între ele, fiind separate prin mediastin. Fiecare pleură este formată la rândul ei din două lame ( foițe ): foița viscerală și foița parietală. Aceste două foițe delimitează între ele de fiecare parte, câte o cavitate, numită cavitate pleurală. Foița viscerală este fixată la suprafața plămânului prin intermediul stromei subpleurale. Foița pleurală căptușește pereții toracelui, la care este fixată prin intermediul unei pături de țesut conjunctiv, numită fascie endotoracică.

Fig. nr. I.3. – Pleurele

Cele două foițe sunt în continuitate între ele la nivelul unei linii de reflexie. Ele nu aderă morfologic una de cealaltă, totuși între ele se realizează o aderență datorită presiunii negative și unei pelicule de lichid cu o grosime de 0,02 mm, asemănător lichidului interstițial.

Ținând seama pe de o parte că foița viscerală a pleurei este aderentă la suprafața plămânului, iar cea parietală la suprafața interioară a toracelui, iar pe de altă parte, de faptul că între cele două foițe pleurale există o adeziune capilară, plămânii urmează cu fidelitate modificările toracelui în timpul excursiilor respiratorii. Pelicula de lichid asigură, pe lângă adeziunea capilară a celor două foițe și mobilitatea plămânilor, foița viscerală alunecând ușor față de foița parietală.

Spațiul dintre cele două foițe pleurale se numește cavitate pleurală. Aceasta este o cavitate virtuală, care devine reală numai atunci când în ea pătrunde aerul sau unele revărsate patologice ( lichid seros, sânge, puroi ). Datorită însă puterii mari de resorbție a pleurelor pentru gaze și lichide, conținutul cavității pleurale se resoarbe relativ repede.

Cavitatea toracică este delimitată de pereții toracici și cuprinde trei regiuni topografice distincte: două regiuni laterale, regiunile pleuropulmonare, care conțin cei doi plămâni înveliți în pleura corespunzătoare și o regiune mediană situată între primele două, numită mediastin.

Organele mediastinale sunt înconjurate într-o atmosferă conjunctivo-adipoasă, care le leagă între ele, dar și cu regiunile învecinate. Este delimitat de șase pereți: lateral, de cele două pleure mediastinale ( care îl separă de regiunile pleuropulmonare ); anterior, de fața posterioară a sternului; posterior, de corpurile vertebrelor toracice, această față a mediastinului fiind cea mai lungă; superior, de planul oblic ce corespunde orificiului superior al toracelui; inferior, de fața superioară ( oblică de sus în jos și din anterior spre posterior ) a diafragmei; această oblicitate diafragmatică este atât de accentuată încât posterior, între ea și coloana vertebrală se formează o puternică adâncitură a mediastinului.

Pe secțiune transversală mediastinul are o formă ovoidală, cu diametrul mare antero-posterior. Superior comunică cu gâtul, prin orificiul superior al toracelui, iar inferior cu cavitatea abdominală, prin mai multe orificii situate în diafragmă. Aceste orificii dau trecere: aortei, esofagului, nervilor splanhnici, venelor lombare ascendente, precum și altor formațiuni. La nivelul rădăcinilor plămânilor, țesutul conjunctiv mediastinal se continuă cu stroma plămânilor.

Considerente topografice și chirurgicale determină divizarea mediastinului în mediastinul superior și inferior. Planul care le separă unește unghiul sternal a lui Louis cu marginea inferioară a celei de a patra vertebre toracie. Un plan frontal care trece prin bifurcația traheei împarte mediastinul într-o parte anterioară și una posterioară. Mediastinul anterior este subîmpărțit la rândul său printr-un plan orizontal care trece prin articulațiile sternocostale 3 în două etaje: inferior, care cuprinde cordul și pericardul și superior, care cuprinde timusul sau resturile sale, vasele mari ( vena cavă superioară cu venele brahiocefalice, aorta, trunchiul pulmonar), nervii frenici. Mediastinul posterior conține următoarele organe: traheea și cele două bronhii principale, esofagul, aorta ascendentă, ductul toracic, vena azygos, lanțurile simpatice toracice.

Fiziologie

Ca funcție vitală a organismelor vii, respirația reprezintă ansamblul fenomenelor fizice, chimice și biologice prin care se asigură schimburile de gaze între organism și mediu, necesare proceselor de oxidație tisulară. Consumul de oxigen și eliberarea de dioxid de carbon reprezintă o funcție comună tuturor organismelor vii. Cu mici excepții, viața este posibilă numai în prezența, în principal, a oxigenului sub formă absorbabilă. Accesul său către beneficiar – celula – se face diferențiat, în funcție de poziția pe scara evoluției filogenetice, de la simpla difuziune membranară, în cazul animalelor inferioare, la transportul și schimbul gazos realizat cu ajutorul unor structuri diferențiate, la animalele superioare.

La mamifere și om, actul complex al respirației se realizează în trei etape – pulmonară, sanguină, tisulară cu participarea căilor aeriene și plămânilor pe de o parte, și a pompei cardiace, pe de alta. Ramificațiile celor două sisteme de pompare se apropie la nivelul parenchimului pulmonar, aerul și sângele fiind separate doar de membrana alveolo-capilară.

La realizarea transportului gazelor respiratorii în organism participă două categorii de procese fizice, convective și de difuziune. Procesele convective asigură deplasarea moleculelor de gaz la distanțe relativ mari, pe cale aeriană-ventilatorie și apoi sanguină, în vederea primenirii lor continuă la nivel pulmonar și tisular.

La rândul lor, procesele de difuziune asigură transferul în teritoriul limitat pulmonar și tisular al oxigenului și dioxidului de carbon, înăuntrul și înafara sistemului circulator închis. La nivel celular, oxigenul este utilizat în procese oxidative furnizoare de energie, care au ca rezultat formarea de „ deșeuri ” biologice, a căror eliminare sau neutralizare este de asemenea, esențială pentru menținerea vieții.

În ansamblu, schimburile gazoase la mamifere și om necesită: captare de oxigen și eliminare de dioxid de carbon, realizate la nivel pulmonar și cunoscute sub denumirea de respirație pulmonară, transport de gaze respiratorii de către sânge, participarea

oxigenului la reacțiile oxido-reducătoare celulare, producătoare de energie și dioxid de carbon. În timp ce respirația pulmonară asigură schimbul de gaze dintre organism și mediul înconjurător la nivel pulmonar, funcția respiratorie a sângelui realizează transportul în dublu sens al acestora, în vederea utilizării oxigenului la nivel celular și îndepărtării dioxidului de carbon rezultat din combustiile tisulare.

Tranzitul de aer între cele două sectoare – alveolar și atmosferic – este urmarea modificărilor de presiune din interiorul sistemului toraco-pulmonar, modificări care se produc prin activitatea mușchilor inspiratori și expiratori, cu participarea toracelui, plămânilor și pleurei. În acest fel integritatea anatomică și funcțională a fiecărei verigi implicate și a sistemului în întregime apare obligatorie.

Spre deosebire de inspirație, care se produce în mod activ cu participarea obligatorie a mușchilor inspiratori, expirația se realizează pasiv, în prima sa parte și doar componenta finală a expirului este activă, necesitând intervenția mușchilor expiratori.

Mișcările cutiei toracice asigură pătrunderea și ieșirea aerului din plămân atât în condiții obișnuite de repaus sau efort fizic minim, cât și în condiții de inspir sau expir forțat, ca urmare a expansiunii și retracției toraco-pulmonare realizate de contracția și relaxarea mușchilor respiratori. Forța motrice a inspirului o constituie contracția următorilor mușchi inspiratori: intercostali externi, diafragm, supracostali, pectorali, scaleni, sternocleidomastoidieni, mare dințat. Forța maximă dezvoltată de către aceștia este de până la 10 kg/cm, cu scurtarea până la 50% a fibrei musculare.

Gradarea forței de contracție se poate obține prin variația numărului de unități motorii, într-o mică măsură și prin variații ale frecvenței de contracție.

Fig. nr. I. 4. – Modificările apărute în inspir și expir

În ventilația de repaus intervine contracția mușchilor intercostali externi și diafragm, determinând creșterea de volum a cutiei toracice prin mărirea diametrelor acesteia: diametrul antero-posterior se mărește datorită orizontalizării coastelor ( de la a II-a, până la a VI-a ) și mișcărilor de la nivelul articulației primei coaste cu sternul; diametrul transversal al cutiei toracice se mărește datorită unei mișcări de rotație care are loc atât la nivelul coastelor a II-a – a VI – a cât și al coastelor de la a VII-a la a X-a; creșterea diametrului vertical, cranio-caudal este consecința alungirii exclusiv în jos a cavității toracice, care rezultă din coborârea planșeului format de mușchiul diafragm. Acesta este considerat principalul mușchi inspirator, deoarece, prin acțiunea sa, asigură vehicularea unei cote importante din volumele respiratorii ( 60 % din cantitatea de aer ventilat într-o respirație profundă ).

În cursul unei respirații normale, nivelul diafragmului variază cu 1,2 – 1,5 cm, dar cursa sa poate să depășească 10 cm în respirațiile ample. Considerând că toate zonele diafragmului coboară în mod egal în timpul unui inspir, s-a evaluat că la o deplasare de 1 cm a diafragmului, capacitatea toracică crește cu aproape 270 cmc.

Toate zonele căilor aeriene sunt menținute umede prin producerea de mucus – produs de celulele mucoase din stratul epitelial al căilor respiratorii, și, parțial, de glande din submucoasă. Mucusul captează particule mici din aerul inspirat, împiedicându-le să mai ajungă în alveole. Pelicula de mucus este reînoită permanent datorită cineticii ciliare de la nivelul epiteliului respirator. Cilii execută o mișcare de tip „sweeping” cu o frecvență de 10-20 de ori/secundă, deplasând spre faringe stratul de mucus cu o viteză de aproximativ 1 cm/minut. Acest mucus ce conține eventualele particule capturate (care pot fi și incluziuni bacteriene) este ulterior înghițit sau eliminat prin tuse. Acestui mecanism i se adaugă cel al turbulenței nazale, datorită eficienței căreia nici o particulă cu diametru mai mare de 5 microni nu poate pătrunde în plămâni. Tot în cavitatea nazală aerul este încălzit și umidificat – astfel încât ajunge să intre în plămani cu 0,5 – 1 grade Celsius mai cald decât a fost inspirat. Surfactantul pulmonar este o fosfolipoproteină complexă secretată de celulele alveolare de tip II – celule epiteliale specializate, granulare ca aspect și cu incluziuni lipidice, care ocupă 10% din suprafața alveolelor pulmonare. Rolul surfactantului pulmonar este de a reduce tensiunea superficială. Prezența apei în alveolele pulmonare face ca acestea să aibă tendința de colabare și aerul să iasă astfel din plămân.

În cursul unei respirații, numai o mică parte din aerul ce intră în plămân ajunge până la bronhiolele terminale. Aerul alveolar se ventilează prin difuziune – rezultatul cineticii moleculelor de gaz. Același fenomen caracterizează și parcursul ionilor de sodiu și clor până la nivelul alveolelor.

Cap. 2. Fiziopatogenia aparatului respirator

2.1. Mecanisme de protecție ale aparatului respirator

Parenchimul pulmonar este singurul țesut al corpului uman în care mediul extern este separat de mediul intern printr-un perete ( membrana alveolo-capilară ) subțire de 0.3 – 2,5 µ. În condiții de repaus, în plămân pătrund câte 4,2 l de aer pe minut. Aerul respirat conține în suspensii bacterii, virusuri, pulberi, uneori vapori și gaze nocive.

Studiile bacteriologice demonstrează că în 24 de ore pătrund în căile aeriene peste 6 milioane de bacterii. În interiorul alveolelor pulmonare ( câte 300 de milioane de alveole pentru fiecare plămân, realizând o suprafață totală de 80 m² ) există condiții optime pentru dezvoltarea florei microbiene: aerul este saturat în vapori, temperatura este de 37 º C. Din fericire, în condiții de normalitate, aparatul respirator beneficiază de unele mecanisme de protecție ce trebuie bine cunoscute, protejate și stimulate și vor fi descrise în ceea ce urmează.

Apneea reflexă de deglutiție constă în oprirea respirației ca mijloc de apărare împotriva pătrunderii în căile aeriene a lichidelor sau solidelor în momentul deglutiției. Când acest reflex diminuă sau este abolit, așa cum se întâmplă în stările de ebrietate, în stări comatoase sau în timpul anesteziei generale, se produce sindromul Mendelshon ( aspirație de conținut bucal sau gastric ) sau chiar moarte subită. Un exemplu de apnee reflexă, nelegată de deglutiție este apneea reflexă produsă de inhalarea unor substanțe iritante ale mucoasei traheo-bronșice și însoțită de spasm glotic sau bronșic.

Strănutul este un reflex de apărare declanșat prin excitarea receptorilor din căile respiratorii superioare. Impulsurile aferente pornite de la nivelul mucoasei rino-faringiene ajung la bulb pe calea tegumentului determinând expulzia sub presiune a aerului ( blocat la nivelul vălului palatin ) în vederea îndepărtării corpului străin care a declanșat reflexul.

Reflexul de tuse constă într-un expir forțat după un inspir profund. Inspirul este urmat de apropierea corzilor vocale, închiderea glotei și contracția bruscă a mușchilor expiratori. Ca urmare corzile vocale și epiglota se deschid, curentul de aer este expulzat puternic spre exterior, cu viteza de până la 80 m/s, și astfel este aruncat afară din bronhii excesul de mucus sau orice alt corp străin din bronhii sau trahee. Acest reflex este inhibat de opiu sau antitusive și stimulat de expectorante. Tusea, deși reflex de apărare, poate fi cauza unor complicații respiratorii sau circulatorii. Creșterea presiunii intratoracice în timpul tusei, poate împiedica întoarcerea sângelui spre cord prin comprimarea venelor cave, determinând creșterea bruscă a presiunii venoase centrale, care poate provoca o serie de tulburări hemodinamice și chiar sincopă. Sincopa tusigenă se caracterizează prin pierderea cunoștinței la un acces de tuse cu revenire după regularizarea respirației. Această sincopă se produce la pacienții cu emfizem sau alte pneumopatii obstructive și este consecința unei ischemii cerebrale temporare.

Mișcarea cililor – epiteliul bronșic mișcă spre exterior ( cu viteza de 20 mm/min ), ca un covor rulant, stratul subțire de mucus ce îl acoperă. Uscăciunea excesivă a aerului inspirat, fumul de tutun, atropina, scad efectul de curățire bronșică al mișcărilor cililor prin reducerea secreției seroase și creșterea vâscozității mucusului ( mucoviscidoză ) sau prin acțiunea directă asupra cililor.

Surfactantul, secretat de pneumocitele alveolare, reprezintă un material activ care tapetează suprafața alveolară, reduce tensiunea de la suprafață pe măsură ce diminuă dimensiunile bulelor ( alveole cu aer ) și se opune transsudării de lichid în alveolă. Surfactantul are o structură chimică complexă, principala componentă fiind alfa-dipalmitoil-lecitina. Deficiența de surfactant determină atelectazia, transsudare de lichid și formarea de membrane hialine. Imunoglobulina A, anticorp ce se găsește în stratul de mucus, inhibă activitatea bacteriilor sau a virusurilor. Macrofagele, celule ce se găsesc în interiorul alveolelor, realizează fagocitoza bacteriilor sau a pulberilor fine ajunse în alveole. Prezența bacteriilor și fumatul stimulează diapedeza macrofagelor în timp ce alcoolul și frigul ( prin vasoconstricție ), o inhibă. Se explică astfel rolul favorizant al acestor factori în producerea infecțiilor respiratorii și implicarea tabagismului ( fumatul cronic ) în etiopatogenia emfizemului pulmonar și a altor afecțiuni cardio-respiratorii.

I.5.2. Insuficiența respiratorie

Respirația cuprinde trei etape fundamentale care asigură aportul, transportul și utilixarea gazelor: etapa alveolo-capilară, etapa circulatorie și etapa tisulară. Afectarea uneia sau a mai multor etape respiratorii determină o insuficiență în aprovizionarea cu oxigen a țesuturilor, stare denumita hipoxie. În funcție de etapa afectată, insuficiența de oxigen se clasifică astfel:

Insuficiență respiratorie prin tulburări ale aportului de oxigen ( hipoxia hipoxică și hipoxia respiratorie );

Insuficiența respiratorie prin tulburări ale transportului de gaze în sânge ( hipoxia de transport );

Insuficiența respiratorie prin tulburarea procesului de utilizare a oxigenului de către țesuturi ( hipoxia histotoxică ).

Insuficiența respiratorie prin tulburări ale aportului de oxigen are loc prin scăderea presiunii parțiale a oxigenului din aerul atmosferic ( hipoxia hipoxică ), sau tulburări ale aparatului toraco-pulmonar ( hipoxia respiratorie ).

Acest tip de hipoxie este consecința unui deficit de aport de oxigen de origine externă datorat scăderii presiunii parțiale a oxigenului din aerul atmosferic prin modificări cantitative și/sau calitative ale compoziției aerului respirat.

Hipoxia respiratorie sau insuficiența pulmonară – respirația pulmonară are drept rezultat schimbul de oxigen și dioxid de carbon, iar insuficiența pulmonară reprezintă un sindrom funcțional, caracterizat prin scăderea presiunii parțiale a oxigenului în sângele arterial (hipoxemie), însoțită uneori și de creșterea presiunii parțiale a dioxidului de carbon arterial (hipercapnie), sindrom instalat ca rezultat al tulburării funcției respiratorii a plamânilor. Orice afecțiune pulmonară poate evolua către insuficiență pulmonară, dar aceasta se întâlnește și într-o serie de afecțiuni extrapulmonare care afectează schimburile gazoase alveolo-capilare. Principalele mecanisme patogenice care condiționează alterarea homeostaziei gazelor respiratorii sunt: hipoventilația alveolară, alterarea distribuției ventilației și perfuziei cu modificarea raportului ventilație / perfuzie, alterarea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilară.

Insuficiența pulmonară prin hipoventilație alveolară

Acest tip de insuficiență pulmonară, forma cea mai gravă a sindromului, se caracterizează prin hipoventilația majorității sau a totalității unităților funcționale pulmonare, cu scăderea presiunii parțiale alveolare a oxigenului (PAO2) și creșterea presiunii parțiale a dioxidului de carbon alveolar (PACo2), care au drept consecință hipoxemia si hipercapnia în sângele venelor pulmonare. Hipoventilația alveolară se întâlnește într-o serie de afecțiuni pulmonare și extrapulmonare:

leziuni sau alterări funcționale ale centrilor nervoși care coordonează respirația ( intoxicația cu barbiturice și opiacee, anestezia generală, leziunile cerebrale din cursul traumatismelor, trombozelor, tumorilor și hemoragiilor);

afecțiuni pleurale (revarsate pleurale, pahipleurită, pneumotorax);

boli ale parenchimului pulmonar (tuberculoza pulmonară, silicoza, fibroza pulmonară, emfizem pulmonar, tumori pulmonare);

obstrucția căilor respiratorii (obstacole pe căile respiratorii superioare, tumori tiroidiene, tumori mediastinale, tumori bronșice, bronșita acută și cronică, astm bronșic, emfizem obstructiv).

Insuficiența pulmonară prin alterarea distribuției ventilației și perfuziei cu modificarea raportului ventilație / perfuzie

Eficiența procesului ventilației alveolare rezultă din buna funcționare a fiecărui acin pulmonar cu un raport adecvat între ventilația alveolară și perfuzia cu sânge a alveolei. O distribuție cât mai uniformă a aerului inspirat în unitățile funcționale pulmonare cu un raport adecvat între ventilație și perfuzie condiționează adaptarea schimbului gazos alveolo-capilar la nevoile metabolice ale organismului în repaus sau în activitate.

Insuficiența pulmonară prin tulburarea difuziunii gazelor prin membrana alveolo-capilară

Acest mecanism de producere a insuficienței pulmonare este foarte rar întâlnit în formă pură, de regulă asociindu-se cu tulburări ventilatorii și tulburări de distribuție. Tulburarea difuziunii gazelor se caracterizează prin echilibrarea incompletă a presiunii parțiale a oxigenului alveolar cu cea a oxigenului capilar. Ventilația fiind nestânjenită, presiunea alveolară a oxigenului este în limite normale, dar sângele care părăsește alveolele este hipoxemic.

Insuficiență pulmonară prin contaminare venoasă crescută a sângelui arterial

În condiții normale există o contaminare venoasă a sângelui arterial de 1-2%, realizată prin trecerea sângelui venos neoxigenat din venele Thebesius și o parte din sângele venelor bronșice direct în marea circulație. Acest shunt arterio-venos fiziologic explică de ce sângele arterial pulmonar prezintă o saturație în oxigen de aproximativ 98%. O contaminare venoasă mai mare de 2,5% presupune dezvoltarea excesivă a unor scurtcircuite pe căi vasculare intrapulmonare normale sau patologice. Acest fenomen apare în cursul pneumoniilor, atelectaziei, infarctelor pulmonare, penumotoraxului, când teritorii pulmonare importante nu mai sunt ventilate, dar își pastrează un timp perfuzia.

Insuficiența respiratorie prin tulburări ale transportului gazelor în sânge – eliberarea oxigenului la țesuturi este condiționată de aportul de oxigen, de valoare presiunii parțiale a oxigenului, cantitatea si calitatea hemoglobinei din sângele arterial, conținutul în oxigen al sângelui, debitul cardiac, distribuția regională a debitului, relațiile perfuzie-difuziune la nivel tisular și captarea oxigenului de către celulă. Conținutul în oxigen al sângelui arterial este determinat de presiunea parțială a oxigenului și concentrația hemoglobinei. Presiunea parțială a oxigenului depinde de schimbul de gaze la nivel pulmonar și determină cantitatea de oxigen ce va fi preluată de hemoglobină. Fiecare gram de hemoglobină se combină cu 1,34 ml de oxigen, astfel încât cele 15 g de hemoglobină prezente în 100 ml sânge vor transporta 20,9 ml de oxigen, din care numai aproximativ 5-6 ml vor fi reținuți la nivelul țesuturilor (extracția tisulară normală). Extracția tisulară a oxigenului poate sa crească în condițiile unui debit cardiac neadecvat și a unor tulburări de circulație regională. Scăderea masei eritrocitare sau diminuarea cantității de hemoglobină reprezintă cauze importante care duc la aprovizionarea anormală cu oxigen.

Insuficiența respiratorie prin tulburarea procesului de utilizare a oxigenului de

către țesuturi – Oxigenul se deplasează prin procesul de difuziune din plasma capilarului spre celule unde este utilizat. Cantitatea de oxigen care difuzează depinde de următorii factori: diferența de presiune parțială, suprafața de difuziune, caracterul membranelor prin care se face difuziunea, timpul necesar difuziunii.

Tulburările utilizării mitocondriale a oxigenului pentru reacțiile oxidative de sinteză a

ATP-ului sunt însoțite și de creșterea rapidă în sânge a eritripoetinei, care stimulează sinteza de hemoglobină. Determinarea activității eritropoietinei în sânge și urină poate să evidențieze schimburi anormale de oxigen la nivel tisular. Oxigenul molecular este implicat și într-o serie de reacții chimice intracelulare, care nu sunt direct legate de producerea de energie. Astfel de procese sunt reprezentate de biosinteza pigmenților, steroizilor grași, transformarea oxidativă a drogurilor, hidrocarburilor policiclice, steroizilor, acizilor grași, insecticidelor, degradarea hemului, a biliverdinei.

I.5.3. Sindroame clinice din afecțiunile respiratorii

A. Sindromul bronșitic este reprezentat de:

1. Bronșita acută – inflamație acută a căilor respiratorii superioare fiind frecvent însoțită de traheită acută. Prezintă următoarele simptome: stare generală influențată, febrilă, arsuri și dureri retrosternale tuse cu expectorație muco-purulentă. La examenul obiectiv avem: inspecția, palparea, percuția – normale; ascultația – raluri bronșice, sibilante și ronflante, rar și subcrepitante.

2. Bronșita cronică prezintă următoarele simptome: tuse cu expectorație mucopurulentă cel puțin 3 luni pe an, cel puțin 2 ani consecutivi, expectorația este mai abundentă dimineața – toaleta bronșiilor, dispneea apare tardiv. La examenul obiectiv observăm: la începutul bolii poate să nu se remarce modificări la inspecție, palpare, percuție; după mai mulți ani de evoluție aspectul poate fi de cord pulmonar cronic; ascultația decelează raluri bronșice (sibilante, ronflante), uneori apar și subcrepitante la baze.

3. Astmul bronșic este una din afecțiunile cele mai frecvente din patologia respiratorie și este o boală inflamatorie cronică. Se caracterizează printr-o hiper-reactivitate bronșică la diverși stimuli care prin intermediul reacțiilor imunologice determină spasm bronșic, edem și hipersecreție de mucus. Acestea determină apriția de crize de dispnee paroxistică de tip expirator însoțite de wheezing. Alergenii implicați în declanșarea crizelor de astm sunt foarte variați: polenuri, praf de casă, mucegaiuri, fungi atmosferici, alergeni alimentari, alergeni profesionali, medicamente, poluarea, factori meteorologici, fumul de țigară, alergeni de origine animală, stresul psihic. De cele mai multe ori declanșarea crizei este determinată de o suprainfecție bronșică (virală, bacteriană). În funcție de factorii declanșatori ai crizelor, astmul bronșic se clasifică în: astm bronșic extrinsec (alergic, atopic), astm bronșic intrinsec (prin endogeni infecțioși), astm bronșic mixt.

Astmul bronșic extrinsec: apare mai ales la tineri, pe un teren alergic predispozant. Semnele clinice apar la scurt timp după expunerea la alergen și se manifestă prin criză de astm bronșic, care poate dura aproximativ 1-2 ore. Pacientul prezintă o serie de simptome prodromale care anunță instalarea crizei (aura): strănut, rinoree, lăcrimare, cefalee, tuse seacă.

Crizele apar predominant noaptea și trezesc bolnavul cu dispnee, tuse, transpirații și o stare de agitație care se accentuează pe măsura instalării crizei. Dispneea este de tip expirator, este paroxistică, bradipneică însoțită de wheezing. Tusea, la început iritativă, seacă, devine productivă, la terminarea crizei fiind însoțită de o expectorație albă, vâscoasă, aerată (sputa perlată). În această fază finală a crizei apare și poliuria.

Examenul clinic obiectiv: in perioada crizei pacientul este agitat, stă la geam în ortopnee, sprijinit pe mâini (se ajută în respirație cu mușchii respiratori accesori), este cianotic, transpirat; examenul toracelui arată un torace destins, imobilizat în inspir, cu amplitudini reduse; palparea arată un freamăt pectoral diminuat, percuția evidențiază hipersonoritate pe toată aria pulmonară, ascultația găsește un expir prelungit, murmur vezicular diminuat, iar supra-adăugat, apar ralurile bronșice, sibilante și ronflante, precum și raluri subcrepitante, toate determinând „zgomotul de porumbar” (wheezing). După, și , între crize, examenul poate găsi totul normal sau un grad de dispnee cu obstrucție bronșică, cu prezența de raluri ronflante și sibilante.

Dacă crizele sunt continue și nu cedează la tratament, durata crizei fiind peste 24 ore se numește stare de rău astmatic și este o urgență medicală prin insuficiența respiratorie acută.

Astmul bronșic mixt (intricat) – reprezintă o combinație între astm bronșic ințial și complicații infecțioase ulterioare sau apariția sensibilității alergice la un bronșitic cronic. Acești pacienți au evoluția spre emfizem pulmonar și ulterior spre cordul pulmonar cronic.

B. Sindroamul de hiperinflație este întâlnit în emfizemul pulmonar, care reprezintă o afecțiune ce se caracterizează prin creșterea cantității de aer din plămâni având ca urmare distrucția parenchimului. Simptomele sunt următoarele: astenie, dispnee de efort, tuse seacă. La examenul obiectiv se constată aspectul de torace emfizematos, diminuarea amplitudinii respiratorii; la palpare: diminuarea amplitudinii la baze și vârfuri, freamăt pectoral diminuat; la percuție: hipersonoritate pe toată aria pulmonară; la ascultație: murmur vezicular diminuat, expir prelungit.

C. Sindromul de condensare pulmonară este reprezentat de:

1. Pneumonia virală, care se caracterizează clinic prin debut insidios, febră, transpirații, cefalee, mialgii, aspect tipic de gripă sau viroză. Simptome: tuse seacă, ușoară, dispnee. Examenul clinic: poate fi normal sau cel mult avem o accentuare a murmurului vezicular

2. Pneumonia bacteriană reprezintă o inflamație fără supurație a țesutului pulmonar ca reacție la infecții cu diferiți germeni: pneumococ, stafilococ, klebsiella, haemofilus infuenzae. Simptome: debut brusc, cu febră, 39-40 grade celsius, herpes nazo-labial, frison major, astenie, cefalee, transpirații, junghi toracic de partea afectată, ințial, tuse seacă, iritativă apoi apare tuse productivă, expectorație ruginie cu aspect de jeleu de coacăze, dispnee polipneică.

3. Bronhopneumonia este una din cele mai severe boli respiratorii care afectează bolnavii tarați și în care procesul inflamator este difuz în plămân. Simptome generale: stare generală influențată, febră peste 40 grade Celsius. Semnele pulmonare sunt: dureri toracice, dispnee, polipnee, cianoză marcată, tuse cu expectorație mucopurulentă. La examenul obiectiv observăm: polipnee;la palpare, freamăt pectoral accentuat difuz pe toată aria pulmonară; la percuție, zone de submatitate și matitate diseminate pe toată aria; la ascultație, murmur vezicular accentuat difuz (respirație suflantă), raluri bronșice, subcrepitante și crepitante difuz pe toată aria pulmonară.

D. Sindromul clinic din tumorile pulmonare

Neoplasmele pulmonare pot îmbrăca mai multe aspecte clinice realizând sindroame de condensare, pleurale, cavitare sau atelectazie. Uneori examenul clinic pulmonar poate fi chiar normal. Ele pot fi primare sau secundare, metastatice. Simptome: sindrom de împregnare neoplazică, tuse seacă, iritativă, rebelă, hemoptizii în cantitate mică, uneori cu aspect în „jeleu de coacăze”, subfebrilități sau febră de etiologie neinfecțioasă, dispnee (apare tardiv), dureri toracice care nu cedează la calmante obișnuite, scădere ponderală pe un fond de inapetență și alterare a stării generale, în neoplasmul de vârf pulmonar apare sindromul Pancoast–Tobias ce cuprinde sindromul Claude-Bernard-Horner ( ptoză palpebrală, mioză, enoftalmie), edemul brațului, nevralgie de plex brahial; sindromul clinic frecvent întâlnit este de condensare cu bronșie liberă sau obstruată.

E. Sindroame cavitare

Sindromul cavitar apare după evacuarea țesutului pulmonar în cadrul unor procese pulmonare de tipul: abcesului pulmonar, TBC pulmonar, neoplasmului pulmonar, chistului hidatic pulmonar. Simptomele sunt secundare bolii de bază. Examenul clinic depinde de localizarea cavității, de mărimea ei și de stadiul de evacuare al cavității. Inspecția poate fi normală. La palpare se poate constata freamăt pectoral diminuat sau accentuat în funcție de bronșie dacă este obstruată sau liberă, la percuția – hipersonoritate timpanică în zona cavității, la ascultație – murmur vezicular diminuat sau accentuat peste care se adugă raluri cavernoase și sufluri cavitare sau amforice

F. Sindroame pleurale

1. Sindromul pleural lichidian (inclusiv mezoteliom pleural) – apare prin acumularea de lichid în marea cavitate pleurală din diferite cauze.

Simptomele depind de etiologia bolii. Acestea pot fi:

Dureri de partea afectată la debut care cedează la creșterea cantității de lichid;

Dispnee (depinde de cantitatea de lichid);

Tuse seacă, iritativă;

Polipnee

Examenul clinic obiectiv arată la inspecție: bombarea hemitoracelui cu lichid, la palpare amplitudinea mișcărilor bazei respective redusă, posibil la început frecătură pleurală, freamăt pectoral abolit la baza respectivă, la percuție, matitate bazală delimitată superior de curba lui Damoiseau, iar la ascultație, murmur vezicular abolit la baza respectivă, dacă este o cantitate minimă, posibil, suflu pleuretic

2. Sindromul clinic pleural solid se referă la sindroame care apar în simfize pleurale, pahipleurite și tumori pleurale. Primele sunt secundare afecțiunilor pleuropulmonare.

Simptomele prezente sunt tusea seacă, iritativă și dureri toracice la baza plămânului, accentuată de tuse și chiar respirație. Examenul clinic prezintă la inspecție reducerea amplitudinii mișcărilor respiratorii la baza respectivă; la palpare, freamăt pectoral diminuat sau abolit; la percuție, submatitate sau matitate bazală; la ascultație, murmur vezicular diminuat sau abolit, uneori, frecătură pleurală.

Cap. 3. Medicația aparatului respirator – baze farmacodinamice

3.1. Clase de medicamente utilizate în patologia respiratorie

3.1.1. Antitusive

Antitusivele sunt medicamente capabile să calmeze tusea. Efectul lor se datorează în principal, deprimării formațiunilor centrale ale reflexului de tuse (centrul tusei). Este posibilă și o acțiune periferică, de deprimare a receptorilor senzitivi de la nivelul mucoasei căilor aeriene.

Antitusivele reprezintă o medicație simptomatică utilă în toate situațiile în care tusea este dăunătoare în tusea neproductivă care obosește bonavul, împiedică somnul, accentuează iritația mucoasei laringiene și traheobronșice, favorizează bronhospasmul, contribuie la dezvoltarea emfizemului, poate declanșa hemoptizia, favorizează diseminarea aerogenă a unei infecții.

Tratamentul antitusiv trebuie să țină seama că reflexul de tuse are și caracter de apărare, fiind un mecanism important pentru curățirea și drenarea arborelui traheo-bronșic. Staza secrețiilor, provacată de folosirea inadecvată a antitusivelor, poate fi mai dăunătoare decât tusea.

Sunt utile în toate situațiile în care tusea este dăunătoare: tusea neproductivă care obosește bolnavul, împiedică somnul, accentuează iritația mucoasei laringiene și traheobronșice, favorizează bronhospasmul, contribuie la dezvoltarea emfizemului, poate declanșa hemoptizia, favorizează diseminarea aerogenă a unor infecții.

În cazul tusei intense sau la tușitorii cronici se recomandă antitusivele centrale, de preferință cele care nu creează dependența. Tusea ușoară nu necesită de obicei antitusive. În tusea spastică și la asmatici sunt suficiente, de regulă, bronhodilatatoarele.

Alcaloizi din opiu și derivați

CODEINUM

Acțiune antitusivă marcată prin deprimarea centrului tusei, moderat analgezic, ce poate produce constipație. Prezintă un risc neglijabil de dependență în utilizere obișnuită;

Indicații: tuse iritativă, uscată, ca analgezic în amestecuri antinevralgice.

Reacții adverse: rareori constipație, grețuri, amețeli. La administrarea de doze mari: somnolență, deprimare respiratorie, la copii poate produce convulsii.

Contraindicații:

Copii cu vârstă mai mică de 5 ani;

Insuficiență respiratorie gravă;

Se administrază cu prudență în hipersecreție bronșică, alergie.

Se recomandă evitarea tratamentelor prelungite, mai ales în cazul persoanelor cu tendință la toxicomanie.

Mod de administrare: Oral, la adulți 10-20mg de 3-4 ori pe zi. Copiilor peste șase ani li se vor administra 200-300 mg/kg de 3-4 ori / zi.

Denumiri comerciale:

CODEIN PHOSPHATO (ICN, Ungaria)

Comprimate de 15 mg. x 20.

CODEINA FOSFAT (LaborMed Pharma, Romania)

Comprimate de 15 mg. x 20.

CODEINA FOSFAT (Lek Pharmatech – Romania)

Cornprimate de 15 rng. x 20.

CODEINA FOSFAT (Ozone, U.K.)

Cornprimate de 15 rng. x 30.

CODEINA FOSFORICA (Magistra C & C, Romania)

Comprimate 15 mg. x 30.

CODEINA FOSFORICA (Remedia, Romania)

Comprimate de 15 mg. x 30.

CODEINA FOSFORICA (Sintofarm, Romania)

Comprimate de 15 mg. x 30.

FOSFAT DE CODEINA (Laropharm, Romania)

Comprimate de 15 mg. x 20.

DEXTROMETHORPHANUM

Antitusiv cu acțiune centrală fară efecte analgezice, deprimante respiratorii cu risc de dependență. Acțiune cu durată de 3-6 ore.

Indicații: antitusiv în tuse uscată, iritativă.

Reacții adverse: rareori somnolență, amețeli, confuzie, excitatie, iritabilitate, grețuri, vărsături. În doze mari poate deprima respirația.

Contraindicații

– alergie;

– asociere cu inhibitorii de monoaminoxidază, cu alcool;

– insuficiență hepatică gravă;

– insuficiență respiratorie;

– copii sub 2 ani, cu prudență între 2-6 ani, sarcină, alăptare.

Administrare

Adulți și copii peste 12 ani: 75-120 mg/zi divizate în 4-6 prize;

copii 2-6 ani 15-30 mg/zi divizate în 2-3 prize;

copii 7-1 2 ani 30-60 mg/zi divizate în 4-6 prize.

Denumiri comerciale

DEXIR (Upsa, Franta)

Soluție orală 7,5 mg/5 ml (copii); 15 mg/5 ml (adulți). Flacoane de 125 ml.

HUMEX (Urgo, Franța)

Sirop 0,1%; 0,13%. Flacoane de 125 ml; 200 ml

PULLMODEXANE (Bailly-Speab, Franța)

Soluție orală 300 mg/100 ml. Flacoane de 125 ml.

ROBITUSSIN JUNIOR; ANTITUSSICUM

(Wyeth-Lederle, Austria)

Soluție orală 3,75 mg/5 ml; 7,5 rng/5 ml. Flacoane de 100 ml.

ROFEDEX (Biofarm, Romania)

Sirop 15 mg/5ml. Flacoane de 100 ml.

FARMACOD (Farmacom. Romania)

Comprimate de 15 mg. x 20.

FOSFAT DE CODEINA (Terapia, Romania)

Cornprimate de 15 mg. x 20.

TUSIN (Europharm, Romania)

Comprimate de 10 mg; 20 mg. (FORTE). x 20.

TUSSIN SIROP (Eurofarmaco, Rep. Moldova)

Sirop 0,1%. Flacoane de 150 ml.

CLOBUTINOLUM

Absorbție rapidă și aproape completă; Pic seric la 2 ore. Timp de 1/2 23-32 ore.

Indicații: antitusiv cu acțiune centrală, tuse neproductivă jenantă.

Reacții adverse: greață, vomă, agitație, tulburări ale somnului, erupții cutanate, hipertonie musculară, convulsii.

Contraindicații: astm bronșic, insuficiență respiratorie.

Administrare:

Adulții și copiii peste 13 ani: 40-80 mg de 3 ori pe zi.

Copiii 6-12 ani: 30-40 mg de 3 ori pe zi.

Copiii 3-6 ani: 20- 30 mg de 3 ori pe zi.

Copii 1-3 ani: 20 mg de 3 ori pe zi.

Copiii 0-1 an: 10-20 mg de 3 ori pe zi.

Denumiri comerciale

TUSSAMED (Hexal, Germania)

Sirop 0,4%. Flacoane de 100 ml

OXELADINUM

Acționează deprimant pe centrul tusei, nu deprimă centrul respirator, nu produce somnolență sau constipație.

Indicații: tuse iritativă în bronșite acute sau cronice, gripa, rinofaringite, tuse convulsivă, rujeolă.

Administrare:

Adulți: o gelulă (40 rng) de 2-3 ori pe zi sau sirop 2-5 măsuri/zi (10 mg/măsură).

Copii: o măsură de sirop/10 kg corp/ pe zi;

pană la 4 ani 1-2 măsuri/zi, 4-15 ani 2-3 măsuri/zi.

Denumire comercială

PAXELADINE (Beaufour. Franta)

Sirop 0,2 g%. Flacoane de 125 ml.

Capsule cu eliberare prelungită 40 mg. x 15.

LEVODROPROPIZINUM

Absorbție bună orală. Timp de 1/2 de 1-2 ore. Excreție urinară. Antitusiv cu acțiune periferică, pe arborle traheobronșic. Efecte reduse asupra sistemului nervos central.

Indicații: tratament simptomatic al tusei neproductive.

Administrare orală:

– Adulți, copii peste 12 ani: 60 mg x 3/zi, fracționat la intervale de ce1 puțin 6 ore.

– Copii peste 2 ani: 1 mg/kg, de ce1 mult 3 ori/zi. Cel mult 3 mg/kg/zi. Tratamentul nu trebuie să depășească 7 zile.

Denumire comercială

LEVOPRONT (Dompe, Elveția)

Sirop 0,6%. Flacoane de 120 ml.

Soluție orală în picături 0,6%. Flacoane de 15 ml.

O picătură = 3 mg levodropropizina.

3.1.2. Expectorante

Sunt substanțe medicamentoase care favorizează expectorația, crescând cantitatea secrețiilor traheobronșice și/sau fluidificându-le. Acțiunea expectorantă se datorează fie stimulării activității secretorii a glandelor mucoasei traheobronșice, fie fluidificării directe a secrețiilor mucoase. Se folosesc în afecțiuni bronhopulmonare în care sputa este vâscoasă, aderentă, nu poate fi eliminată și constituie un factor iritativ pentru mucoasa bronșică și o sursă de procese inflamatorii și infecțioase (bronșite, traheite, astm bronșic, mucoviscidoză, bronșiectazii).

Expectorante secretostimulante:

GUAIFENESINUM

Acțiune expectorantă prin fluidificarea sputei. La doze mari sedativ și miorelaxant prin blocare polisinaptică.

Indicații: bronșite acute sau cronice

Reacții adverse: iritație gastrică, sedare, somnolență la doze mari.

Denumiri comerciale:

ROBITUSSIN EXPECTORANS O (Wyeth-Lederle, Austria)

Soluție orală 100 mg/5 ml. Flacoane de 50; 100 ml.

TRECID % (Sicomed. Biofarm. Romania)

Comprimate de 100 mg. x 60.

Sirop 2% 700 rnl.

COMBINAȚII

KARVOL (Boots, Anglia)

Soluție inhalantă, flacoane de 10 ml; 12 ml; 15 m1;

Indicații: tratament sirnptomatic al răcelii la nivelul tractului respirator superior și congestiei nazale.

Administrare: prin inhalare, evitând inhalarea directă. Extremitatea efilată a capsulei se taie, orientată în jos, ținand-o departe de față. Conțnutul unei capsule se picură pe batistă, nu în contact cu pielea.

SIROGAL (Biofarm, Romania)

Indicații: bronșite acute sau cronice;

Reacții adverse: rar gastralgii, inapetență;

Contraindicații: afecțiuni renale grave, tulburări gastrointestinale.

Administrare:

Adulți 3-4 linguri/zi.

Copii până la 2 ani 1-2 lingurițe/zi.

SIROP DE PATLAGINA (Biofarm, Romania)

Indicații: bronșite acute sau cronice.

Administrare: adulți 3-4 lingurilzi; copii 4-5 lingurițe/zi.

Expectorante secretolitice ( mucolitice ):

ACETYLCYSTEINUM

Indicații: reducerea vâscozității sputei și favorizarea expectoraței în afecțiuni bronho-pulmonare acute sau cronice, atelectazie, emfizem pulmonar (adjuvant), mucoviscidoză, cistinurie,

Reacții adverse: grețuri, urticarie, alergie, bronhospasm, fenomene asfixice prin fluidificare intensă și expeciorație redusă (bronhoaspiratie).

Administrare orală

afecțiuni acute: copii sub 2 ani 50 mg de 2 ori pe zi; 2-6 ani 100 mg de 3 ori pe zi;

6-14 ani 200 mg de 2 ori pe zi.

Adulți 200 mg de 3 ori pe zi.

Durata tratamentului 5-7 zile.

afecțiuni cronice: – copii6-14 ani 100 mg de 3 ori pe zi; adulți 200 mg de 2 ori pe zi.

În mucoviscidioză, copiii sub 2 ani primesc 50 mg de 3 ori pe zi; 2-6 ani 100 mg de 4 ori pe zi; peste 6 ani 200 mg de 3 ori pe zi. Durata tratamentului mai multe saptamani.

Denumiri comerciale:

ACC-200 și ACC-INJECT (Hexal Pharrna, Germania)

Capsule de 200 mg x 20.

Comprimate efervescente 200 mg. x 25.

Soluție injectabilă 100 mg/ml – 3 ml. x 5.

ACETILCISTEINA LPH (LaborMed Pharma, Romania)

Capsule de 200 mg. x 20.

FLUIMUCIL (Zambon, Italia)

Comprimate efervescente 600 mc;. x 10.

Soluție injectabilă 100 mg/ml. Fiole de 3 ml.

BROMHEXINUM

Absorbție rapidă din tubul digestiv. Excreție 85-90% în urină, mai ales ca metaboliți. Crește activitatea lizozoniilor, mărind secreția enzimelor care hidrolizează mucopolizaharidele. Scade vascozitatea secreției bronhice, favorizează mișcările cililor, crește IgA și IgG în parenchimul pulmonar.

Indicații: traheobronșite acute sau cronice, bronșiectazie, laringite, postoperator și după exarnen bronhologic.

Reacții adverse: tulburări digestive ( grețuri, iritație gastrică), posibilă creștere a transaminazelor serice. La astmatici sub formă de aerosoli poate produce bronhospasm.

Administrare:

Adulți: 5-16 mg de 3-4 ori pe zi.

Copii peste 10 ani: 4-8 mg de 3 ori pe zi;

Copii 5-10 ani: 4 mg de 3-4 ori pe zi;

Copii 1-4 ani: 4 mg de 2 ori pe zi.

Denumiri comerciale

BISOLVON (Eoehringer Ing.. Germania)

Comprimate de 5 mg. x 20.

Soluție internă pentru inhalat, cu 2 mg/ml, Flacoane de 40 ml.

Sirop 4 mg/5 ml, 8 mg/15 ml. Flacoane de 100 ml.

BROMHEXIN (Antibiotice, Romania)

Comprimate de 8 mg. x 20.

Soluție internă 0,2%. Flacoane 50 ml.

BROMHEXIN (Berlin Chemie, Germania)

Soluție orală 0,2%, Flacoane de 60 ml; 100 ml.

BROMHEXIN (LaborMed Pharma, Romania)

Cornprimate de 8 mg. x 20.

BROMHEXIN (Magistra C & C, Romania)

Comprimate de 8 mg. x 20.

BROMHEXIN (Slavia Pharm, Romania)

Comprimate de 8 mg. x 20.

BROMHEXIN 12 (Fahlberg, Germania)

Drajeuri de 12 mg.. x 25.

BROMHEXIN CLORHIDRAT (Pharmaplant Biogalenica, Romania)

Soluție internă 0,2%. Flacoane de 50 ml.

AMBROXOLUM

(Metabolit al bromhexinei)

Stimulează secreția bronsică, crește activitatea ciliară.

Indicații: bronșite, traheobronșite și bronhopneumonii acute, episoade acute ale bronhopneumopatiilor cronice și bronșitei cronice, bronșiectazii, emfizem.

Contraindicații: se evită pe perioada sarcinii și alăptării.

Administrare: Adulți, doza medie 90 mg/zi, în 2-3 prize. Copii, soluție

750 mg /100 ml,

Denumiri comerciale

APUIBOLAR 8 (Dar Al Dawa, Iordania)

Sirop 3 mg/ml. Flacoane de 100 ml.

AMBROHEXAL (Hexal, Germania)

Sirop 3 mg/ml. Flacoane de 100 ml.

AMBROXOL Al (Aliud, Germania)

Sirop 0,5%. Flacoane de100 ml; 250 ml.

Soluție orală picături 0,75%, Flacoane 50 ml; 100 ml.

Comprimate 30 mg. x 20; 50.

MUCOSOLVAN (Boehringer Ing. Germania)

Comprmate 30 mg. x 20.

Sirop 15 mg% ml;

3.1.3. Combinații de antitusive și expectorante

CALMOFLUID (Tis Farmaceutic, Romania)

Sirop conținând la 100 ml: Extras de Patlagină 10 g; Extras Liquiritiae 10g; Clorură de amoniu 500 mg. Flacoane 100 ml.

STODAL (Boiron, Franta)

Sirop, 100 g conținand: Pulsatilla 6 CH; Rumex crispuc 6 CH; Bryonia dioica 3 CH; Ipeca 3 CH; Soonuia tosta 3 CH; Sticta pulmonaria 3 CH; Antimonium tariaricum 6 CH; Myocarde 6 CH; Coccus cacti 3 CH; Drosera TM, Sirop de Polygala. Flacon 200 ml.

3.2. Farmacotoxicitaea medicației antitusive și expectorante

După pătrunderea în organism, medicamentele se răspândesc în sânge, țesuturi, elesunt transformte sau metabolizate cu ajutorul glndelor sau a unor organe: ficat, rinichi șisplină.Consumul mare de medicamente poate afecta funcționarea normală a acestor organe.În general medicamentele au anumite efecte secundare sau toxice ( reacții adverse ),acestea pot fi de la urticarie, până la șoc anafilactic.

Pentru fiecare medicament s-au stabilit doze terapeutice minime sau maxime și deasemenea s-a determinat pe animale toxicitatea acută ( indicele terapeutic ). Indicele terapeutic reprezintă raportul dintre doza letală după 24-48 ore și doza eficientă, acest raport trebuie să fie mai mare sau egal cu 10.

Dintre medicamentele utilizate în tratarea afecțiunilor respiratorii, alcaloizii din opiu ridică cele mai mari probleme din punct de vedere al farmacotoxicității.

Codeina este un alcaloid natural, din subgrupa morfinei.

Se găsește în opiu în procent de 0.3%, dar se poate obține și din altă specie de Papaver care nu se folosește la obținerea opiului, și anume Papaver bracteatum. Principala indicație terapeutică a codeinei este ca sedativ al tusei, riscul mic de dependență făcând posibilă utilizarea largă în acest scop. Se mai folosește și ca analgezic pentru dureri de intensitate slabă sau moderată, de obicei în asociere cu analgezice-antipiretice. Codeina trebuie evitată la bolnavii cu insuficiență respiratorie gravă și cu insuficiență hepatică. Utilizarea la copiii mici trebuie evitată (există risc mare de a se produce convulsii). O doză de 20 mg poate fi letală pentru un copil sub 3 ani.

Receptorii opioizi sunt de patru tipuri, 3 specifici, unul nespecific. În funcție de efectele pe acești receptori se clasifică analgezicele opioide. Efectele activării acestor receptori sunt:

pe receptorii miu: analgezie supraspinală și spinală, creșterea eliberării prolactinei, deprimarea centrului respirator, scăderea motilității gastrointestinale, sedare, mioză, euforie, farmacodependență, imunodepresie, hiperalgezie;

pe receptorii kappa: analgezie supraspinală și spinală, sedare, mioză, diureză, disforie, efecte psihotomimetice;

pe receptorii delta: analgezie supraspinală și spinală, comportament de învățare de recompensă, hipotensiune arterială, disforie, efecte psihotomimetice, midriază;

Din punct de vedere al acestei clasificări, codeina face parte din grupa agoniștilor totali slabi și medii, care acționează activator pe receptorii miu și kappa.

Codeina se biotransformă în organism (la nivel hepatic) prin O-demetilare la morfină, prin N-demetilare la norcodeină și apoi conjugare. După o doză orală aproximativ 86% se elimină prin urină în 24 ore. 40-70% din produsii de eliminare sunt reprezentați de codeină, 5-15% morfină, 10-20% norcodeină și urme de normorfină.

În doze terapeutice codeina are un efect antitusiv și determină deprimare respiratorie redusă comparativ cu morfina. În doze toxice stimulează respirația, ceea ce poate duce până la convulsii. Deprimarea centrului tusei este mai puternică decât la morfină. Codeina are proprietăți analgezice relativ slabe, fiind mai puțin potentă decât morfina. Acțiunea ușor analgezică se explică prin transformarea în morfină, la nivel hepatic, a 10% din codeina absorbită. Analgezia crește prin mărirea dozei, însă aceasta este limitată de unele efecte nedorite (greață, vomă, sedare excesivă). Acțiunea spastică asupra musculaturii netede este slabă, dar constipația este frecventă. Doza terapeutică este de 10-60 mg, doza letală: 500 mg. Toleranța se dezvoltă mult mai lent comparativ cu morfina iar riscul de dependență este mai mic.

În intoxicația moderată se produce o stare letargică, cu mioză, hipotensiunea arterială, ritm cardiac scăzut, relaxare musculară. Ingerarea de doze toxice de codeină produce triada de simptome tipică a opioidelor: comă (cu abolirea reflexelor), mioză(pupilele sunt punctiforme), deprimare respiratorie.

Ca și tratament al intoxicației, menținerea liberă a căilor respiratorii e foarte importantă ca și asigurarea unei respirații adecvate. Un antidot al intoxicației este naloxon (antagonist total pe receptorii opioizi).

Cap. 4. Studiul eficacității terapiei mucolitice în rândul pacienților

diagnosticați cu bronșită cronică

4.1. Motivația studiului

Bronșita cronică este starea produsă de acțiunea îndelungată a unor excitanți nespecifici asupra arborelui bronșic, caracterizată prin hipersecreție de mucus la nivel traheobronșic și alterări structurale ale bronhiilor, care se manifestă clinic prin tuse cu expectorație cel puțin 3 luni pe an, mai mult de 2 ani consecutivi, cu condiția că au fost excluse alte cauze de tuse productivă, ca tuberculoza pulmonară, bronșiectaziile, astmul, cancerul bronhopulmonar.

Statisticile OMS apreciază că aproape 20% din bărbații adulți și peste 5% din femei ar suferi de bronșită cronică. Odată cu creșterea consumului de țigări mai ales la femei, morbiditatea prin bronșită se află în creștere.

Facilitatea eliminării secrețiilor se poate atinge prin administrarea de expectorante, mucolitice și prin hidratarea pacientului ( 1-2 litri/zi ).

În literatura anglosaxonă acest gen de terapie este foarte restrâns din considerație că nu sunt suficiente date, care să demonstreze eficiența de durată a expectorantelor și mucoliticelor. Se mai mizează pe faptul că secreția bronșică scade la administrarea beta-mimeticelor și metilxantinelelor prin sporirea clearance-ului mucociliar și prin reducerea inflamației bronșice în urma administrării corticosteroizilor. În literatura rusofonă se indică tratamentul cu acetilcisteină și ambroxol pe durata mai multor luni.

4.2. Obiective

Lucrarea de față are ca obiectiv central identificarea tratamentului eficacității tratametului cu mucolitice la pacienții diagnosticați cu bronșită cronică. Ca și obiective secundare, se au în vedere următoarele aspecte:

Ineficiența terapiei la pacienții fumători;

Efecte pozitive sporite la bărbați în comparație cu femeile;

Răspuns favorabil la tratament la grupa de vârstă 40-60 ani, față de 60-80 de ani;

Exprimarea unei corespondențe între eficacitatea tratamentului și factorii etiologici ai bronșitei cronice.

4.3. Material și metodă

S-a realizat un studiu pe un lot de 100 de pacineți diagnosticați cu bronșită cronică, internați in Spitalul de Pneumoftiziologie din localitate. Lotul se constituie astfel:

70 de pacienți sunt nefumători, 30 sunt fumători;

Un numar de 68 de persoane este reprezentat de bărbați, iar 32 de persoane, de femei;

Repartiția pe grupe de vârstă: 32 de pacienți cu vârsta între 40-60 ani și 68 de pacienți cu vârsta între 60-80 de ani.

Pacienti au fost repartizati în două loturi a cate 50 la care a fost urmarită evoluția bolii timp de 12 luni. Lotul martor a cuprins 50 de pacienti diagnosticati cu bronșită cronică și carea au urmat tratament conventional , în timp ce lotul de studiu a cuprins pacienti cu același diagnostic care în plus au primit tratament intensiv cu mucolitice ( Ambroxol – 90mg/zi ).

Am folosit metode de evaluare clinică (tuse, expectorație, dispnee), biologică (VSH, fibrinogen), a parametrilor ventilatori (VEMS, CVF, IPB,MEF50), precum și aprecierea pacienților în legătură cu îmbunătățirea calității vieții.

4.4. Rezultate

Distribuția pe sexe a indicat o ameliorare a calității vieții în proporție de 75% bărbați față de 25 % femei în lotul de studiu, iar în lotul martor, la 58% dintre barbați nu s-a constatat o deteriorare a parametrilor ventilatorii, în comparație cu 42% dintre femei.

S-a constat că în ambele loturi, dintre pacienții fumători, s-au înregistrat numai în 2.1% din cazuri evoluție favorabilă, restul constatând scăderi ai parametrilor ventilatorii.

În lotul martor, 80% din pacienții cu vârsta vuprinsă între 40-60 de ani au avut o evoluție favorabilă, fața de 15% din rândul celor cu vârsta cuprinsă între 60-80 de ani.

În lotul de studiu, 90 % din pacienții cu vârsta cuprinsă între 40-60 de ani au evoluat satisfăcător, față 18 % dintre cei cu vârsta cuprinsă între 60-80 de ani.

În vederea stabilirii unei conexiuni între etiologia bolii și evoluția terapiei s-a facut o reîmpărțire a pacienților în funcție de etiologie.

Tab. Nr. 2 – Evoluție bolii sub terapie funcție de etiologie

Fig. IV.1. Evoluția sub tratament a pacienților fumători

În urma acestui studiu s-a constata în primu rând că medicamentele mucolitice nu influențează în mod direct evoluția bronșitei cronice, dar ameliorează producerea masivă de secreție și infecțiile acute.

Cele mai bune rezultate s-au înregistrat în rândul bărbaților nefumători sau care au abandonat fumatul de cel puțin 5 ani.

Fig. IV. 2. Pacienții la care s-a înregistrat cea mai bună evoluție

Scorul de calitate al vieții

Tab. Nr. 3 – Scorul de calitate al vieții

Indicele de calitate a vieții, cuprinde 3 domenii: simptome, activitate și impact social. Cu cât scorul este mai mic, cu atât calitatea vieții este mai bună.

Simptomele se ameliorează semnificativ la lotul de studiu, scorul reducându-se de la 81, 3 la 49, 5 (ES=-3, 42), în timp la lotul martor ramân la aceleasi valori (ES=0, 11).

Scorul de activitate scade și el semnificativ la lotul de studiu (de la 69, 2 la 44, 7, ES=-3, 10), în timp ce la lotul martor acesta crește puternic (de la 56, 1 la 68, 6, ES=1, 95).

Scorul pentru impact social înregistrează cea mai puternică scădere la lotul de studiu (de la 53, 9 la 28, 3, ES=-4, 13), consecința a evoluției favorabile a simptomatologiei și a activitătți. La lotul martor, acest scor crește semnificativ, având în vedere evolutia nefavorabila a celorlalte doua domenii.

De remarcat că, deși inițial scorul de calitate a vieții a fost mai bun la pacienții lotului martor decât la lotul de studiu (50, 6 versus 62, 7), efectul tratamentului cu bronhodilatatoare a dus la o îmbunatățirea a calitatii vieți.

ANEXE FIGURI

I.1. – Anatomia aparatului respirator, pag.8;

I.2. – Lobulația plămânilor, pag. 12;

I.3. – Pleurele, pag. 14;

I.4. – Modificările aparatului respirator în inspir și expir, pag. 18;

IV.1. – Evoluția sub tratament a pacienților fumători, pag. 49;

IV.2. – Pacienții care au înregistrat cea mai bună evoluție, pag. 50.

ANEXE TABELE

Tab. Nr. 1 – Maturația plămânilor, pag. 7;

Tab. Nr. 2 – Evoluția bolii sub terapie în funcție de etiologie, pag. 48;

Tab. Nr. 3 – Scala de calitate a vieții, pag. 50.

BIBLIOGRAFIE

Alexandrescu Lygia – Elemente de semiologie și farmacologie, Editura Fundației România de Mâine, 2007 ;

Alecu M., Alecu Silvia, Reacții alergice la medicamente, Ed. Medicală, 2002;

Angelescu N. – Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medicală, București, 2003;

Baurn J. – Ghid clinic de medicină internă, explorări, diagnostic, terapie, urgențe, ediția a V-a, Editura Medicală, București, 1999;

Benga Gh., Biologie celulară și moleculară, Editura Didactică și pedagogică București,1976;

Barcan F. – Diagnosticul Diferențial Radiologic în Patologia Organelor Toracale, Editura Medicală, București, 2001;

Barcan F. – Interpretări radiologice, Editura Medicală, București, 1991;

Brian J.W. – Dynamics of pulmonary gas exchange, Discovery science nr. 10/1998;

Bates B. – A guide to physical examination anh histoty taking, 5th Edition. J.B., Lippincot, 1991;

Behociu E. – Fiziopatologie umană specială, Editura Medicalis, Cluj, 2000;

Bojiță M., Săndulescu R., Roman L., Oprean R. – Analiza și controlul medicamentelor Vol.1, Editura Intelcredo Deva, 2002;

Boțianu A.M., Boțianu P., Muntean T. – Sutura chirurgicală, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj Napoca, 1999;

Bojiță M., Săndulescu R., Roman L., Oprean R. – Analiza și controlul medicamentelor Vol.2, Editura Intelcredo Deva, 2003;

Bruckner I. – Tehnica examinării bolnavului și tehnica prezentării de caz clinic, Editura Farmamedia, Tg. Mureș,2008;

Buruian M. – Radiologie – manual practic, Editura Didactică și Pedagogică R.A., București, 1997;

Butcovanu D. – Morfopatologie generală și specială, Editura Universitas XXI, 2005;

Cinca Rodica, Popovici Marinela și colab., Curs de Farmacologie, Editura Mirton, Timișoara, 2006;

Chișleag G. – Radiologie Medicală, Editura Litera, București, 1986;

Ciocoiu M. – Compendiu de fiziopatologie specială, Editura Vasiliana, 2008;

Coman C, Coman BC. – Urgențele medico-chirurgicale toracice, Editura Medicală, București. 1998;

Cosma M. – Explorări paraclinice în practica medicală, Editura Junimea, 1990;

Cotrău M., Stan T., Popa Lidia, Preda I., Kincsesz-Ajtay Maria, Toxicologie, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1991;

Cristea Aurelia-Nicoleta,Teodorescu Simona, Paraschiv-Bucur Laura, Petrilă-Ciobanu Alexandra, Darie Viorica – Cercetări farmacologice experimentale privind acțiunea diluțiilor homeopate de Chamomilla la nivelul sistemului nervos central – Farmacia, București, 1994, 62 (1-2), p. 12-15;

Cristea Aurelia Nicoleta, – Farmacologie generală, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1998;

Cristea Aurelia Nicoleta, – Farmacologie, Note de curs, Editura Medicală, București, 1999;

Cuparencu B., Pleșca Luminița –Actualități în farmacologie și fiziopatologie, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1995;

Daniil C. – Metode și tehnici uzuale folosite în rontegndiagnostic, Editura Polirom, 1999;

Daniil C. – Radiologie intervențională, Editura Gr.T.Popa, Iași, 2009;

Danciu Felicia, Kory M., Lupuțiu Georgeta, Structură chimică, Editura Dacia, Cluj-Napoca,1983;

. Dinu,V., Popa-Cristea E. Truția,E., Popescu, A., Biochimie medicală, Ed. Medicala –București, 1996;

Georgescu D. – Dicționar de semiologie medical, Editura Național, 2000;

Georgescu S., Zaharia C. – Radiologie și imagistică medicală, Editura Universitară Carol Davila, București, 2003;

Gherasim L. – Medicină internă, vol.II, Editura Medicală, București 1998;

Gligor E. – Fiziopatologie II ( Marile sisteme funcționale ), Editura Casa cărții de știință, Cluj, 2000;

Grigoraș I. – Principii de bază în terapia intensivă, Editura Institutul European, 2007;

Harrison – Tratat de medicina interna, ediția a 14 a, Editura Teora, București, 2003;

Horvat T. – Elemente de patologie chirurgicală toracică, Ed. Inedit, 1999;

Ionescu C. – Istoria medicinii, Editura Pim, 2009;

Lungu I., StanciuC. – Semiologie medicală, UMF Iași, 2005;

Mitu M. – Semiologie medicală, Editura Gr.T. Popa, Iași, 2008;

Neagu N. – Embriologie umană normală și patologică, Editura Medicală, București, 2005;

Negru D. – Radiologie și imagistică medicală, Editura Pim, 2009;

Nicodin A, Cordoș I, Davidescu M. – Edemul pulmonar de reexpansiune, Jurnalul de Chirurgie Toracică, 1996;

Pandele G.I. – Semiologie medical, vol.1, Editura Cantes, Iași, 2003;

Păunescu-Podeanu A. – Baze clinice pentru practica medicală, Editura Medicală, București, 1994;

Papilian V. – Anatomia omului, Ediția a 12 a, Editura All, 2008;

Palmer P.E.S. – Atlas de radiologie, Editura All, 2009;

Prokop M., Galansky M. – Computer Tomografy of the body, Editura Thieme, 2003;

Russu V. – Dicționar medical, Editura Medicală, București, 2001;

Sadller T.W. – Langmans Embriologie medicală, Ediția a 10 a, Editura Humanitas, București 2008;

Scott S.M., Takaro T. – Pulmonar infections, în Sabiston D.C., Lyerly H.K. (sub redacția) – Sabiston Textbook of Surgery, ediția a 15-a, Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 1997, pag. 1820-1830;

Steele D.J. – The solitary pulmonary nodule, Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1963, 46, 21;

Sutton D. – Textbook of Radiology and Imaging, 7th edition, Editura Churchill-Livingstone, 2003;

Swartz MH. – Textbook of physical diagnosis, history and examination, 4th Edition, WB Saunders Comp, 2002;

Târgoveanu E. – Patologie chirurgicală, Editura Dosoftei, Iași, 2002;

Țunea C. – Pneumotoraxul Spontan, Editura Brumar, Timișoara, 2001;

Ulmeanu V. – Semiologie medical, Editura Ex Ponto, 1996;

Ungureanu G., Covic M. – Terapeutica Medicală, Editura Polirom, 2000;

Wegor JG, Anzueto Balk Wiedemann et al. – The relation of PNX and other air leaks to mortality în the acute respiratory distress syndrome, New England Journal of Medicine, 338 341-346, 1998;

Younsen A., Hochholzer D. – Alveolar adenoma in Shields General Thoracic Surgery, pag. 1312, New York, 1994.

BIBLIOGRAFIE

Alexandrescu Lygia – Elemente de semiologie și farmacologie, Editura Fundației România de Mâine, 2007 ;

Alecu M., Alecu Silvia, Reacții alergice la medicamente, Ed. Medicală, 2002;

Angelescu N. – Tratat de patologie chirurgicală, Editura Medicală, București, 2003;

Baurn J. – Ghid clinic de medicină internă, explorări, diagnostic, terapie, urgențe, ediția a V-a, Editura Medicală, București, 1999;

Benga Gh., Biologie celulară și moleculară, Editura Didactică și pedagogică București,1976;

Barcan F. – Diagnosticul Diferențial Radiologic în Patologia Organelor Toracale, Editura Medicală, București, 2001;

Barcan F. – Interpretări radiologice, Editura Medicală, București, 1991;

Brian J.W. – Dynamics of pulmonary gas exchange, Discovery science nr. 10/1998;

Bates B. – A guide to physical examination anh histoty taking, 5th Edition. J.B., Lippincot, 1991;

Behociu E. – Fiziopatologie umană specială, Editura Medicalis, Cluj, 2000;

Bojiță M., Săndulescu R., Roman L., Oprean R. – Analiza și controlul medicamentelor Vol.1, Editura Intelcredo Deva, 2002;

Boțianu A.M., Boțianu P., Muntean T. – Sutura chirurgicală, Editura Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj Napoca, 1999;

Bojiță M., Săndulescu R., Roman L., Oprean R. – Analiza și controlul medicamentelor Vol.2, Editura Intelcredo Deva, 2003;

Bruckner I. – Tehnica examinării bolnavului și tehnica prezentării de caz clinic, Editura Farmamedia, Tg. Mureș,2008;

Buruian M. – Radiologie – manual practic, Editura Didactică și Pedagogică R.A., București, 1997;

Butcovanu D. – Morfopatologie generală și specială, Editura Universitas XXI, 2005;

Cinca Rodica, Popovici Marinela și colab., Curs de Farmacologie, Editura Mirton, Timișoara, 2006;

Chișleag G. – Radiologie Medicală, Editura Litera, București, 1986;

Ciocoiu M. – Compendiu de fiziopatologie specială, Editura Vasiliana, 2008;

Coman C, Coman BC. – Urgențele medico-chirurgicale toracice, Editura Medicală, București. 1998;

Cosma M. – Explorări paraclinice în practica medicală, Editura Junimea, 1990;

Cotrău M., Stan T., Popa Lidia, Preda I., Kincsesz-Ajtay Maria, Toxicologie, Ed. Didactică și Pedagogică, București, 1991;

Cristea Aurelia-Nicoleta,Teodorescu Simona, Paraschiv-Bucur Laura, Petrilă-Ciobanu Alexandra, Darie Viorica – Cercetări farmacologice experimentale privind acțiunea diluțiilor homeopate de Chamomilla la nivelul sistemului nervos central – Farmacia, București, 1994, 62 (1-2), p. 12-15;

Cristea Aurelia Nicoleta, – Farmacologie generală, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1998;

Cristea Aurelia Nicoleta, – Farmacologie, Note de curs, Editura Medicală, București, 1999;

Cuparencu B., Pleșca Luminița –Actualități în farmacologie și fiziopatologie, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1995;

Daniil C. – Metode și tehnici uzuale folosite în rontegndiagnostic, Editura Polirom, 1999;

Daniil C. – Radiologie intervențională, Editura Gr.T.Popa, Iași, 2009;

Danciu Felicia, Kory M., Lupuțiu Georgeta, Structură chimică, Editura Dacia, Cluj-Napoca,1983;

. Dinu,V., Popa-Cristea E. Truția,E., Popescu, A., Biochimie medicală, Ed. Medicala –București, 1996;

Georgescu D. – Dicționar de semiologie medical, Editura Național, 2000;

Georgescu S., Zaharia C. – Radiologie și imagistică medicală, Editura Universitară Carol Davila, București, 2003;

Gherasim L. – Medicină internă, vol.II, Editura Medicală, București 1998;

Gligor E. – Fiziopatologie II ( Marile sisteme funcționale ), Editura Casa cărții de știință, Cluj, 2000;

Grigoraș I. – Principii de bază în terapia intensivă, Editura Institutul European, 2007;

Harrison – Tratat de medicina interna, ediția a 14 a, Editura Teora, București, 2003;

Horvat T. – Elemente de patologie chirurgicală toracică, Ed. Inedit, 1999;

Ionescu C. – Istoria medicinii, Editura Pim, 2009;

Lungu I., StanciuC. – Semiologie medicală, UMF Iași, 2005;

Mitu M. – Semiologie medicală, Editura Gr.T. Popa, Iași, 2008;

Neagu N. – Embriologie umană normală și patologică, Editura Medicală, București, 2005;

Negru D. – Radiologie și imagistică medicală, Editura Pim, 2009;

Nicodin A, Cordoș I, Davidescu M. – Edemul pulmonar de reexpansiune, Jurnalul de Chirurgie Toracică, 1996;

Pandele G.I. – Semiologie medical, vol.1, Editura Cantes, Iași, 2003;

Păunescu-Podeanu A. – Baze clinice pentru practica medicală, Editura Medicală, București, 1994;

Papilian V. – Anatomia omului, Ediția a 12 a, Editura All, 2008;

Palmer P.E.S. – Atlas de radiologie, Editura All, 2009;

Prokop M., Galansky M. – Computer Tomografy of the body, Editura Thieme, 2003;

Russu V. – Dicționar medical, Editura Medicală, București, 2001;

Sadller T.W. – Langmans Embriologie medicală, Ediția a 10 a, Editura Humanitas, București 2008;

Scott S.M., Takaro T. – Pulmonar infections, în Sabiston D.C., Lyerly H.K. (sub redacția) – Sabiston Textbook of Surgery, ediția a 15-a, Ed. W.B. Saunders, Philadelphia, 1997, pag. 1820-1830;

Steele D.J. – The solitary pulmonary nodule, Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 1963, 46, 21;

Sutton D. – Textbook of Radiology and Imaging, 7th edition, Editura Churchill-Livingstone, 2003;

Swartz MH. – Textbook of physical diagnosis, history and examination, 4th Edition, WB Saunders Comp, 2002;

Târgoveanu E. – Patologie chirurgicală, Editura Dosoftei, Iași, 2002;

Țunea C. – Pneumotoraxul Spontan, Editura Brumar, Timișoara, 2001;

Ulmeanu V. – Semiologie medical, Editura Ex Ponto, 1996;

Ungureanu G., Covic M. – Terapeutica Medicală, Editura Polirom, 2000;

Wegor JG, Anzueto Balk Wiedemann et al. – The relation of PNX and other air leaks to mortality în the acute respiratory distress syndrome, New England Journal of Medicine, 338 341-346, 1998;

Younsen A., Hochholzer D. – Alveolar adenoma in Shields General Thoracic Surgery, pag. 1312, New York, 1994.