Medicatia Afectiunilor Hepato Biliare
MEDICAȚIA AFECȚIUNILOR HEPATO-BILIARE
Cuprins
CAPITOLUL I. IMAGISTICA FICATULUI ȘI A CĂILOR BILIARE
CAPITOLUL II. AFECȚIUNI ALE APARATULUI HEPATO-BILIAR
II.1. AFECȚIUNI ALE FICATULUI
II.1.1 Icterul
II.1.2 Insuficiența hepatică acută
II.1.3 Ciroza hepatică
II.1.4. Hepatita virală de tip A (“Boala mâinilor murdare”)
II.1.5. Hepatita virală de tip B
II.1.6. Hepatita virală de tip C
II.1.7. Hepatita virală de tip D
II.1.8. Hepatita virală de tip E
II.1.9. Hepatita cronică
II.1.10. Hepatite cronice autoimune
II.1.11. Fibroza hepatică alcoolică
II.1.12. Hepatita acută alcoolică
II.1.13. Hepatita cronică alcoolică
II.1.14. Ciroza alcoolică
II.1.15. Hepatitele medicamentoase
II.1.16. Tumorile ficatului
II.1.17. Boala Wilson
II.1.18. Hemocromatozele
II.2 AFECȚIUNI ALE BILEI
II.2.1. Litiaza biliară
II.2.2. Diskinezia biliară
II.2.3. Colecistita
II.2.4. Boala Carroli
II.2.5. Colangita sclerozantă primitivă (CSP)
II.2.6. Ciroza biliară primitivă (CBP)
II.2.7.Colica biliară
II.2.8. Angiocolita
CAPITOLUL III. MEDICAȚIA AFECȚIUNILOR HEPATO-BILIARE
III.1. MEDICAȚIA AFECȚIUNILOR FICATULUI
III.1.1. Medicația cirozei hepatice
III.1.2. Medicația hepatitei virale de tip A
III.1.3. Medicația hepatitei virale de tip B
III.1.4. Medicația hepatitei virale de tip C
III.1.5. Medicația hepatitei virale de tip D
III.1.6. Medicația hepatitei cronice autoimune
III.1.7. Medicația hepatitei acute/cronice alcoolice
III.1.8. Medicația cirozei alcoolice
III.1.9. Medicația tumorilor hepatice (maligne și benigne)
III.1.10. Medicația bolii Wilson
III.1.11. Medicația hemocromatozelor
III.2. MEDICAȚIA AFECȚIUNILOR BILIARE
III.2.1.Medicația litiazei biliare
III.2.2. Medicația diskineziei biliare
III.2.3. Medicația colecistitei
III.2.4. Medicația cirozei biliare primitive (CBP)
III.2.5.Medicația bolii Carroli
III.2.6.Medicația colangitei sclerozante primitive (CSP)
III.2.7. Medicația colicii biliare
III.2.8. Medicația angiocolitei
CAPITOLUL IV – SUPLIMENTE ALIMENTARE DESTINATE AFECȚIUNILOR HEPATO-BILIARE
Concluzie
Bibliografie:
“Sănătatea este o comoară pe care puțini știu să o prețuiască, deși aproape toți se nasc cu ea.” Hippocrate”
Argument
Am încercat să surprind în această lucrare, afecțiuni care se dezvoltă din ce în ce mai rapid și care le dau bătăi de cap oamenilor, și anume afecțiuni ale ficatului și ale căilor biliare. Aceste afecțiuni se impun atenției, astăzi mai mult ca niciodată datorită faptului că cea mai mare parte a lor demonstrează un caracter evolutiv. Există persoane cărora le vine greu să creadă că restricțiile privind conduita de viață și de alimentație, în special de băuturi alcoolice, recomandate de medici, sunt necesare, poate chiar obligatorii, în absența oricăror suferințe manifestate. Ficatul este unul din cele mai importante organe ale corpului uman, fiind programat pentru a îndeplini numeroase funcții esențiale. Ficatul are strânsă legătură cu bila (denumită popular “fiere”). Hepatopatiile se clasează printre primele zece cauze de deces din lume, deși multe dintre ele au posibilitatea de a fi prevenite: stabilirea unor programe de cercetare națională de prevenire a bolilor ficatului, de identificare a agenților din mediu, infestărilor, tulburărilor metabolice, genetice și imunologice care determină afecțiunile hepato-biliare. Lucrarea abordează bolile hepato-biliare, noțiuni de imagistică, anatomie, histologie și fiziologie care furnizează o bază pentru înțelegerea și evaluarea cauzelor, diagnosticarea și evaluarea opțiunilor terapeutice, schimbarea în consecință a dietei și stilului de viață care de asemenea sunt foarte importante pentru a preveni aceste afecțiuni.
Introducere
Interesul pentru cunoașterea unei boli este generată de curiozitate, dar mai ales, de situațiile când noi înșine, sau cineva apropiat, suntem afectați de ea. De cele mai multe ori ezităm să cerem explicații medicilor sau cadrelor medii iar atunci când o facem primim informații nu întotdeauna ușor de înțeles.
Un ficat prea obosit (leneș) poate conduce către depresie, ceea ce face ca viața să pară fără sens. Energia ficatului dă vitalitate persoanei, iar sănătatea lui se reflectă în viața noastră. Un ficat sănătos încurajează entuziasmul, creativitatea, puterea interioară și face posibilă schimbarea cu ușurință în fața încercărilor vieții.
Toate excesele făcute prin alimentație în sensul grăsimilor nesănătoase, prea mult zahăr și carbohidrați rafinați, dar și oboseala excesivă, consumul de băuturi alcoolice sau utilizarea medicamentației de sinteză etc. pot dezechilibra ficatul și prin el și bila. Ca rezultat pot apărea probleme digestive, lipsa de vitalitate, lipsa libidoului, posibile dureri de cap și probleme cu ochii.
De asemenea, incapacitatea de a aprecia și a evalua corect experiențele și oamenii ține tot de afecțiunile ficatului, tot așa cum lipsa de încredere în sine poate induce stres emoțional pe același meridian energetic.
În ceea ce privește bila, ea este produsă în ficat și înmagazinată în vezica biliară. Bila ajută la digerarea grăsimilor. O lipsă a bilei sugerează o digestie îngreunată, indicând inabilitatea de a asimila complet informațiile și emoțiile, incapacitatea de a face față (gînduri de genul "nu știu cum să reacționez în această situație"). Sentimentele negative asociate cu dezechilibrul vezicii biliare vizează furia, răutatea, malițiozitatea, care acumulate în interior creează resentimente.
CAPITOLUL I. IMAGISTICA FICATULUI ȘI A CĂILOR BILIARE
1. Formă și dimensiuni
Ficatul ocupă hipocondrul drept, o parte din epigastru și o parte din hipocondrul stâng. El se situează imediat sub mușchiul ”Diafragm” care separă cavitatea toracică de cavitatea abdominală. Cântărește la adultul sănătos 1200-1600g,aproximativ 1/50 din greutatea corporală. În aceeași regiune a abdomenului se mai găsesc și alte organe (vezica biliară – aparținând de ficat,o parte importantă a intestinului gros, rinichiul drept și chiar o parte a stomacului și duodenului – acesta fiind prima porțiune de intestin ce porneste de la stomac). Ficatul are patru lobi: lobul drept, lobul stang, lobul pătrat situat anterior și lobul caudat situat posterior. Lobii pătrat și caudat sunt delimitați pe fața inferioară printr-o incizură în forma de “H”. Șanțul drept, care delimitează lobul drept de cel pătrat și de cel caudat, conține hilul ficatului. În el se află vena portă, artera hepatică și canalul hepatic comun. La dreapta hilului se află patul veziculei biliare. Vezicula biliară (colecistul sau fierea) este un organ sub formă de pară, cu o lungime de aproximativ 8-10 cm, legat de ficat prin ductul hepatic. Rolul colecistului este de a colecta secreția externă hepatică (bila), care contribuie la digestia alimentelor. Bila este un lichid ușor vâscos, de culoare galben-verzuie, foarte amar la gust, secretat de celulele hepatice,și care conține o serie de substanțe (pigmenți biliari sub formă de bilirubină, săruri ale acizilor biliari, colesterol,lecitine, mucus, alte săruri).
Tabel I.1 – Compoziția bilei
Fig.I.1 – Ficatul și vezica biliară 2.Funcțiile principale ale ficatului și a bilei
Toate activitațile ce se derulează în ficat au primit numele de “funcții” ale ficatului:
Funcția digestivă – participarea ficatului la digestia alimentelor inghițite.
Funcția de “conjugare și detoxifiere” a substanțelor cu potențial toxic pentru organism.
Funcția hemodinamică.
Funcția metabolică.
Sistemul biliar are legatură strânsa cu ficatul. Acesta începe ca o structură intra-hepatică și se termină cu un sistem colector de canale exterioare ficatului constituind “arborele biliar”. Arborele biliar ia naștere sub forma “capiliculelor” biliare intercelulare, ce se adună în “canalicule” (cele mai mici vase biliare cu perete propriu) apoi în canale biliare de dimensiuni din ce in ce mai mari, deservind sectoarele, segmentele și lobii hepatici, canale ce se unesc în hilul hepatic, într-un colector comun ce poartă numele de “canal coledoc”.
Fierea se scurge în arborele biliar într-un singur sens, dinspre ficat spre intestin. Deoarece bila (fierea) este formată continuu în ficat, se varsă în intestin doar din când în când (doar când alimentele ajung în stomac și mai departe în duoden), în intervalele dintre mese, când bila mereu secretată nu se descarcă în intestin, aceasta nu se acumulează, sistemul fiind prevazut cu o punga laterală ce înmagazinează acestă bilă. Punga depozitară este bine cunoscută sub numele de “vezică biliară” (sau de “colecist”) ea fiind în legatură cu canalul coledoc printr-un canal propriu foarte îngust “canalul cistic”.
Fierea trece prin canalul cistic în ambele sensuri (dinspre coledoc în vezică, în faza de acumulare, și invers în faza de descărcare). Descărcarea este asigurată de contractarea fibrelor musculare din peretele vezicii, proces care poate fi dureros sau foarte dureros dacă această contractare se face împotriva unei rezistențe la evacuare, de obicei prin existența unor calculi biliari ce astupă canalul cistic.
3.Tehnici de explorare
3.1 Radiografia abdominală simplă care poate evidenția:
Calcificări ale pereților veziculari, ale calculilor biliari, ale chisturilor hidatice, ale sechelelor tuberculoase sau tumorilor hepatice.
Imagini aerice, expresia “sui-generis” a abceselor hepatice sau a colecistitelor emfizematoase.
Aerobilie (aer in căile biliare), întâlnită rar, după sfincterotomie, după fistule bilio-digestive, după protezarea căilor biliare.
Aeroportie (aer în sistemul port), întâlnită mai rar, în infarctul mesenteric, martoră a unui prognostic prost.
3.2 Ecografia care poate fi:
3.2.1 Ecografia hepatică Este un examen de rutină, care poate fi decisiv pentru diagnosticarea anumitor afecțiuni hepato-biliare (litiază, tumori, etc) Ecografia oferă și posibilități intervenționale (ghidarea puncțiilor exploratorii) sau terapeutice (drenajul abceselor,inactivarea chisturilor hidatice). Ecografia permite culegerea de date de ecoanatomie și de semiologie ecografică.
A. Date de ecoanatomie – se apreciază talia ficatului prin secțiuni longitudinale,transversale și sagitale. Lobul stang se masoară în secțiune transversală la nivelul epigastrului sau in secțiune sagitală ce trece prin aortă.
Fig.I.2-Secțiune de referință prin lobul stâng hepatic și aortă
Lobul drept se măsoara în secțiune sagitală ce trece prin vena cavă inferioară sau prin secțiune sagitală, la nivelul rinichiului drept, corespunzatoare cu linia medioclaviculară.
Ecostructura ficatului normal este ușor hiperecogenă față de cortexul renal și hipoecogenă față de cupola diafragmatică. Artera hepatică și calea biliară principală (CBP) au la subiectul normal aproximativ aceleași dimensiuni ( nu depașesc 7 mm ). CBP este situată anterior,are traiectul mai rectiliniu, iar după colecistectomie poate fi considerată normală până la 10 mm. , Vezicula biliară are conținut anecoic; normal, peretele ei nu trebuie sa depașeasca grosimea de 4 mm. După inaniție prelungită ( bolnavi gravi ) bila se stratifică. Se formează un sediment mobil numit “noroi biliar”. La examinarea veziculei se efectuează obligatoriu manevra Murphy ecografică, executată cu transductorul, care are aceeași semnificație ca și manevra clinică.
B. Date de semiologie ecografică care studiază: leziuni parenchimale difuze si localizate; modificări ale căilor biliare și veziculei biliare; aprecierea existenței și gradului de hipertensiune portală. 1) Leziuni parenchimale difuze:
a) Hepatosteatoza – ficatul are aspect hiperecogen, mai ecogen decât corticala renal
3.2 Ecografia care poate fi:
3.2.1 Ecografia hepatică Este un examen de rutină, care poate fi decisiv pentru diagnosticarea anumitor afecțiuni hepato-biliare (litiază, tumori, etc) Ecografia oferă și posibilități intervenționale (ghidarea puncțiilor exploratorii) sau terapeutice (drenajul abceselor,inactivarea chisturilor hidatice). Ecografia permite culegerea de date de ecoanatomie și de semiologie ecografică.
A. Date de ecoanatomie – se apreciază talia ficatului prin secțiuni longitudinale,transversale și sagitale. Lobul stang se masoară în secțiune transversală la nivelul epigastrului sau in secțiune sagitală ce trece prin aortă.
Fig.I.2-Secțiune de referință prin lobul stâng hepatic și aortă
Lobul drept se măsoara în secțiune sagitală ce trece prin vena cavă inferioară sau prin secțiune sagitală, la nivelul rinichiului drept, corespunzatoare cu linia medioclaviculară.
Ecostructura ficatului normal este ușor hiperecogenă față de cortexul renal și hipoecogenă față de cupola diafragmatică. Artera hepatică și calea biliară principală (CBP) au la subiectul normal aproximativ aceleași dimensiuni ( nu depașesc 7 mm ). CBP este situată anterior,are traiectul mai rectiliniu, iar după colecistectomie poate fi considerată normală până la 10 mm. , Vezicula biliară are conținut anecoic; normal, peretele ei nu trebuie sa depașeasca grosimea de 4 mm. După inaniție prelungită ( bolnavi gravi ) bila se stratifică. Se formează un sediment mobil numit “noroi biliar”. La examinarea veziculei se efectuează obligatoriu manevra Murphy ecografică, executată cu transductorul, care are aceeași semnificație ca și manevra clinică.
B. Date de semiologie ecografică care studiază: leziuni parenchimale difuze si localizate; modificări ale căilor biliare și veziculei biliare; aprecierea existenței și gradului de hipertensiune portală. 1) Leziuni parenchimale difuze:
a) Hepatosteatoza – ficatul are aspect hiperecogen, mai ecogen decât corticala renală adiacentă. Unele zone sunt respectate, în special segmentul IV, ceea ce conferă ficatului un aspect geografic. Structurile posterioare se disting mai greu, fenomen numit atenuare posterioară. Vasele intrahepatice nu sunt modificate. b) Ciroza hepatică – talia ficatului este variabilă, marginile sunt neregulate,structura este grosieră și heterogenă. Adeseori lobul caudat este hipertrofiat. Venele suprahepatice au calibru redus. Se asociază semnele de hipertensiune portală. Aspectul ecografic nu este considerat patognomonic pentru ciroză. 2) Leziuni parenchimale localizate – au expresie ecografică mult mai precisă, atât cele benigne,cât și cele maligne.
a) Leziuni localizate benigne:
Chisturile care au aspect anecogen. Chisturile biliare sunt anecoice cu întărire posterioară, nu au perete propriu, sunt unice sau multiple.Chisturile hidatice au aspect variabile, în funcție de vechime: anecoic ocupat de vezicule fiice la cele “tinere” și ecogene în fazele tardive.
Abcesele hepatice sunt anecoice, având aspecte variabile ale conținutului sau ale pereților, în funcție de etiologie și vechime.
Hemangioamele apar ca noduli hiperecogeni, cu contur net și structură omogenă. Sunt situate de obicei spre periferia ficatului, în apropierea venelor suprahepatice. Nu depășesc în diametru 4 cm. Peste această dimensiune aspectul este necaracteristic. Hiperplazia nodulară focală se traduce cel mai adesea ecografic prin mase izoecogene cu parenchimul hepatic, cu contururi regulate și ecostructură omogenă. În jumătate din cazuri prezintă o cicatrice fibroasă centrală.
Adenomul hepatic are o structură asemănătoare, dar este mai neomogen datorită necrozelor intratumorale și nu are cicatrice fibroasă. Fig.I.3-Hemangiom hepatic b) Formațiuni localizate maligne: Carcinomul hepato-celular poate căpăta aspecte diferite în funcție de talia și gradul de diferențiere al tumorii. Cel mai adesea tumora este hipodensă față de parenchimul normal. Tumorile cu talie mare au structură heterogenă, dar aspectul rămâne de noduli încapsulați, bine delimitați. Formele infiltrate, difuze, grefate pe ciroză, de multe ori, nu sunt detectate ecografic. Un semn de mare valoare pentru confirmarea malignitații este tromboza venei porte, cu aspect caracteristic în ecografie și confirmat prin ecografia Doppler color. Cancerul hepatic secundar – metastazele au aspect ecografic variabil. Aspectul cel mai caracteristic este “în cocardă”, ceea ce reprezintă un nodul înconjurat de o colecție hipoecogenă. Unele elemente structurale pot fi sugestive pentru leziunea primitivă:
metastazele din cancerele colo-rectale conțin fine calcificări hiperecogene;
metastazele din cancerele de sân au limite difuze infiltrate și sunt dificil de vizualizat;
matastazele din melanoame și leiomiosarcoane prezintă adeseori necroze lichidiene centrale;
metastazele din chistadenoamele ovariene sunt multiple și foarte frecvent chistice.
3.2.2 Ecografia căilor biliare Ecografia este foarte performantă în detectarea dilatației căilor biliare intrahepatice, fiabilitatea sa fiind în jur de 98%. Căile biliare intrahepatice dilatate apar ca elemente canaliculare paralele cu ramurile intrahepatice porte și dau un aspect clasic de “țeavă de pușcă de vânătoare”. Dilatarea canalului hepatic comun este ușor diagnosticată în secțiune perpendiculară pe axul trunchiului venei porte. Aspectul este numit “cap de Mickey”, unde capul reprezintă trunchiul port si cele doua urechi artera hepatică și calea biliară principală. Când una dintre urechi este mai mare ea traduce dilatarea căii biliare principale.
3.2.3 Ecografia veziculei biliare Bolile veziculei biliare cu expresie ecografică sunt: litiaza, colecistita acută, tumorile benigne polipoide și carcinomul vezicular. Litiaza veziculară are aspect ecografic clasic de grup hiperecogen cu con de umbră posterioară, mobil cu schimbarea poziției corpului. Mai greu de recunoscut sunt urmatoarele: litiaza biliară cu veziculă sclero-atrofică; calculii cu talie mai mică de 5 mm care nu au con de umbră posterioară; calculii localizați in canalul cistic. Colecistita acută se caracterizează prin ingroșarea peretelui vezicular peste 4 mm, cu un halou hipoecogen în jur (dublu contur). Diametrele veziculei sunt crescute fața de normal iar semnul Murphy este pozitiv. Tumorile benigne sunt in general polipoide, au aspect hipoecogen,sunt bine delimitate, fixe la schimbarea poziției corpului, fără umbra posterioară, cu talia între 2-3 mm. Carcinomul vezicular este recunoscut de cele mai multe ori tardiv. Se evidențiază ca o infiltrație parietală, sau sub forma exofitică polipoidă.
3.2.4 Ecografia Doppler pulsat sau color Ecografia Doppler aduce precizări revelatoare în: tromboza venelor hepato-celular; vascularizația centrală, centrifugă “în stea”, evocatoare pentru hiperplazia nodulară focală; controlul permeabilității șunturilor portosistemice și a complicațiilor vasculare care survin dupa transplantul hepatic.
3.3 Tomografia computerizată (scanner )
Examinarea ficatului se face înainte și după injectarea intravenoasă a unui produs de contrast iodat. Pentru aprecieri legate de parenchim se fac secțiuni între 8 si 10 mm, iar pentru explorarea căilor biliare între 4 si 5 mm. După injectarea substanței de contrast sistemul arterial se opacifiază la 15 secunde, iar sistemul port la 45 secunde. Se poate realiza o tehnică arterio-scanner, care în cazul tumorilor maligne arată o vascularizație obișnuit arteriala. În cazul utilizării lipiodolului ca substanță de contrast, acesta se fixează pe carcinoamele hepato-celulare și astfel se pot diagnostica tumori de talie foarte mică. Injectarea substanței se face intraarterial cu 7-10 zile înainte și se asociază cu Adriamicina în scop terapeutic. Prin această tehnică (scanner ) se obțin rezultate asemănătoare cu cele obținute prin ecografie. Leziunile difuze hepatice evidențiate prin tomografie computerizată sunt: ciroza hepatică, hemocromatoza, glicogenozele și steatoza. În ciroză se constată dismorfie hepatică, contururi neregulate și boselate și semnele de hipertensiune portală descrise ecografic. În hemocromatoze densitatea ficatului depășește mult pe cea normală (60 UH), situându-se între 75-132 UH. În glicogenoze se întâlnesc tomodensitometrii crescute, proporționale cu acumularea de glicogen în ficat.
Steatoza hepatică are un aspect hipodens dar examenul este mai puțin sensibil decât cel ecografic. Leziunile focalizate evidențiate prin tomografie cumputerizată sunt: adenoamele si hiperplazia focală care se diferențiază prin precocitatea și intensitatea contrastului; carcinomul hepato-celular și metastazele care au în general un contrast heterogen,legat de zonele de necroză intratumorale; dilatația căilor biliare intrahepatice și calculii biliari care se deceleaza în tomodensitometrie cu aceeași ușurința ca și în ecografie; ficatul polichistic care are aspect ușor de recunoscut și constă în imagini multiple chistice de diferite dimensiuni. Se asociază cu leziuni asemănătoare renale bilaterale.
3.4 Angiografia hepatică
Angiografia hepatică reprezintă explorarea vasculară a ficatului și-a pierdut multe din indicații datorită apariției altor tehnici imagistice mai fiabile. Rămâne însă utilă în cadrul bilanțului preoperator și în aceeași măsură pentru realizarea tehnicilor de radiologie intervențională (de exemplu a embolizărilor).
3.5 Colangiografia transhepatică
Colangiografia transhepatică a pierdut de asemenea mult din indicație. Rămâne de multe ori foarte utilă în explorarea căilor biliare intrahepatice.
3.6 Radiologia intervențională percutanată
Radiologia intervențională percutanată este utilizată pentru:
implantarea de endoproteze;
introducerea de fire ghidante pentru efectuarea endoscopiilor dificile;
litotriția intracorporală cu laser;
drenarea căilor biliare în contextual angiocolitelor acute;
dilatarea stenozelor benigne cu balonet.
3.7 Colangiopancreatografia retrogradă endoscopică (CPRE)
CPRE este o tehnică endoscopică și radiologică. Pentru endoscopie se utilizează un aparat cu lumină laterală. Examenul poate fi completat cu recoltarea de bilă, suc pancreatic și efectuarea unei biopsii endocanaliculare. CPRE permite:
vizualizarea papilei;
cateterizarea papilei și injectarea unui produs de contrast, care să opacifieze căile biliare și cele pancreatice;
efectuarea unei intervenții endoscopice de tipul sfincterotomie cu extracție de calculi coledocieni, implantare de endoproteze, dilatație cu balonet a stenozelor papilare benigne;
depistarea precoce a tumorilor pancreatice și a pancreatitelor cronice.
În mai puțin de 1% din cazuri, CPRE se poate solda cu complicații:
angiocolite;
colecistite acute;
pancreatite acute favorizate de presiunea crescută în canalele pancreatice și de sfinterotomia endoscopică;
hemoragii și perforații retroperitoneale.
3.8 Scintigrafia hepatică
Proprietațile celulelor reticulo-endoteliene ale ficatului ( celulele Kupffer) și ale splinei de a sustrage radiocoloizii injectați intravenos sunt folosite pentru a obține imagini ale ficatului și pentru unele evaluări funcționale ale acestuia. Imagistica este mai puțin performantă decât cea obținută prin ecografie și RMN. 4. Biopsia hepatică
Puncția bioptică hepatică (PBH) este un examen capital în diagnosticul bolilor hepatice. Pentru o interpretare corectă a modificărilor histologice, mai ales în afecțiunile hepatice difuze, este necesar să se obțină un fragment în lungime de cel puțin 10 mm, care să conțină mai multe spații porte. Unele boli cum sunt ciroza hepatică macronodulară sau hiperplazia nodulară focală, nu pot fi diagnosticate prin puncție biopsie hepatică, deoarece elementele anatomice definitorii depășeșc posibilitățile de recoltare.
Indicații:
diagnosticul și stadializarea hepatitelor cronice virale, alcoolice, autoimune;
diagnosticul și stadializarea tezaurismozelor (hemocromatoza, boala Wilson) și a steatozelor hepatice;
diagnosticul cirozelor hepatice în stadii incipiente;
diagnosticul tumorilor hepatice.
Puncția bioptică hepatică nu este utilă în diagnosticul dilatației căilor biliare intrahepatice sau al hepatitelor acute virale sau medicamentoase.
Contraindicații:
tulburările hemostazei: timpul Quick mai mic de 50%, numărul trombocitelor mai mic de 60.000/mm3;
prezența ascitei;
colestaza intrahepatică;
chistul hepatic.
PBH se practică pe următoarele căi de abordare: 1) Calea percutanată intercostală – bolnavul este așezat în decubit dorsal. Puncția se practică în plină matitate hepatică, în spațiile VII-IX intercostal drept pe linia medioclaviculară, cu bolnavul în apnee, după ce în prealabil s-a făcut dezinfecție și anestezie locală. După realizarea puncției, bolnavul trebuie să rămână în pat 6-8 ore. 2) Puncția transjugulară – este indicată în anomaliile de coagulare. Se face în sala de cateterism vascular, cu anestezie locală la nivelul venei jugulare drepte, pe unde se introduce un cateter armat cu un ac. Vizualizat permanent, acesta trebuie ghidat în urechiușa dreaptă, apoi în vena cavă inferioară și vena suprahepatică dreaptă prin care se introduce în parenchim. 3) Biopsia ecoghidată – este indispensabilă în diagnosticul leziunilor localizate. Se complică rar cu un hematom intrahepatic. Alte căi utilizate sunt: biopsia în cursul unei laparoscopii sau al unei laparotomii.
CAPITOLUL II. AFECȚIUNI ALE APARATULUI HEPATO-BILIAR
Ficatul este cel mai mare organ solid al corpului, fiind considerat și glandă,întrucât secretă bila.Acesta intervine în producerea proteinelor din sânge,reglarea glicemiei prin consumarea glucozei sau producerea ei (glicogen), are rol termoreglator, depoziteză fierul, produce lichid biliar, reglează schimbul de grăsimi și asigură detoxifierea organismului prin intermediul sistemelor enzimatice, producerea factorilor de coagulare,metabolismul hormonilor. Afecțiunile hepato-biliare sunt cauzate de perturbarea cel putin a uneia dintre numeroasele funcții hepatice. Cauzele afecțiunilor hepato-biliare sunt multiple: inflamații celulare (hepatite), colestaza (obstruarea secretiei biliare), acumularea de colesterol si trigliceride la nivel hepatic, abuzul de alcool,lezarea țesutului hepatic de către substanțe minerale, toxice, medicamente sau infiltrate celulare anormale. Simptomele bolilor hepato-biliare sunt: grețuri, vărsături, durerea abdominală, icter, oboseală,slăbiciune, scădere ponderală.
II.1. AFECȚIUNI ALE FICATULUI
II.1.1 Icterul
Icterul este un sindrom caracterizat prin colorația galbenă a tegumentelor și mucoaselor, datorită depunerii de bilirubină, ale carei valori sunt crescute în sânge. Colorația icterică devine evidentă la concentrații ale bilirubinei de peste 2-3 mg % și succede această creștere la un interval de 2-3 zile.Bilirubina se depozitează cu predilecție în țesuturile cu conținut bogat în elastină sau în lichidele bogate în proteine, fapt care explică intensitatea crescută a icterului la nivelul sclerelor, frenului lingual al buzelor precum și în exudate. Clinic si biologic se descriu două mari categorii de ictere:
ictere cu hiperbilirubinemie indirectă (neconjugată)
ictere cu hiperbilirubinemie directă (conjugată)
A.Icterele cu hiperbilirubinemie indirectă (neconjugată)
Icterele prin hiperbilirubinemie neconjugată se produc prin depașirea capacitații normale a ficatului de a conjuga cantitați masive de bilirubină indirectă. După mecanismul lor de producere se cunosc: icterul hemolitic, icterul de rezorbție, icterul de șunt. Icterul hemolitic – este cel mai frecvent. Sursa de bilirubină neconjugată este hemoliza produsă în cursul anemiilor hemolitice. Examenul clinic arată semne de anemie, icter moderat, scaune și urini hipercrome. În funcție de forma clinic de anemie se pot întâlnii: hepatomegalie, splenomegalie, litiază biliară, ulcere cutanate, tromboze venoase periferice.
Explorările paraclinice arată:
reticulocitoză, care este criteriul cel mai important de diagnostic cu semnificație maximă când depășește valoarea normală de peste 10 ori;
hiperbilirubinemie, care este un criteriu important de diferențiere față de icterele mecanice, în care urobilinogenul urinar este absent;
hipersederemie;
hiperhemoglobinemie, care apare mai ales la anemiile cu hemoliză intravasculară. În mod normal există hemoglobină liberă în plasmă, dar cu valori sub 5 mg%.Când depășește 100 mg% se elimină și în urină (hemoglobinurie);
hemosiderinemie, rareori prezentă în anemiile hemolitice cronice;
scăderea capacității de fixare a fierului;
scăderea heptaglobinei serice ;
bilirubinemie absentă.
Icterul de rezorbție – este rar și se produce prin hemoliză extravasculară și prin rezorbția în circulație a bilirubinei indirecte din hematoame mari, din infarcte pulmonare și rareori din infarcte cu alte localizări. Icterul este moderat și bilirubina nu atinge valori mai mari de 10 mg%. Icterul de șunt – este foarte rar și are intensitate mică. Sursa de bilirubină este hemoglobinică, provenită din eritroblaștii medulari, sau nehemoglobinică, provenită din mioglobină și citocromi. B. Icterul cu hiperbilirubinemie directă(conjugată)
Icterele cu hiperbilirubinemie directă sunt determinate de colestază, urmată de trecerea în plasmă a bilirubinemiei conjugate. Colestaza este definită ca oprirea sau diminuarea secreției biliare și se poate produce prin mecanisme extrahepatice și intrahepatice. Colestaza extrahepatică este determinată de un obstacol pe calea biliară principală (CBP). Icterul cu acest mecanism se numește icter mecanic.
Cele mai frecvente cauze ale icterului mecanic sunt:
litiaza coledocului;
cancerul de pancreas;
cancerul de coledoc. Cauze mai rare sunt:
ampulomul vaterian;
pancreatita cronică;
compresiunile extrinseci determinate prin cancer de veziculă biliară, cancer gastric, adenopatie în hilul hepatic.
Colestaza intrahepatică se produce prin două mecanisme: a) obstrucția căilor biliare intrahepatice prin cancere secundare ale ficatului sau prin leziuni distructive ale căilor biliare intrahepatice, întâlnite în ciroza biliara primitivă, colangită sclerozantă și carcinomul colangiocelular. b) suferința hepatocitară întâlnită în cursul hepatitelor cronice și cirozelor hepatice.
Noțiunile de colestază și de icter nu se suprapun. Există icter fără colestază, cum sunt icterele hemolitice și sindromul Gilbert, dar există și colestază fără icter, deci cu bilirubină conjugată normală. Se descrie colestaza cu “formulă biologic citolitică”, caracterizată prin creșterea enzimelor de colestază FA (fosfatază alcalină), gama-glutamil-transpeptidază, 5’NT, LAP (leucin-aminopeptidază) și colestaza cu “formula biologic citolitică”, caracterizată prin creșterea transaminazelor (alanin-aminotransferază ALAT și aspartat-aminotransferază ASAT). Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv de icter colestatic se stabilește prin:
a) Manifestări clinice:
colorația galbenă a conjunctivelor, a tegumentelor și a mucoaselor; decolorarea parțială sau totală a materiilor fecale;
prurit;
xantoame cutanate, corelate cu hipercolesterolemie;
manifestări de malabsorbție pentru grăsimi și vitaminele liposolubile (A, D, E, F, K);
ciroză biliară secundară în formele prelungite.
b) Examene biologice:
creșterea bilirubinei conjugate la peste 2,5 mg%;
creșterea enzimelor de colestază:gama-glutamil-transpeptidază, FA, 5’NT, LAP;
creșterea colesterolului total;
creșterea acizilor biliari, dar dozarea acestora nu se practică în mod curent.
Fig.II.1- Icter la nivelul globului ocular
II.1.2 Insuficiența hepatică acută
Insuficiența hepatică acută este un sindrom clinic potențial reversibil, care
rezultă din necroza masivă a celulelor hepatice și care determină în mai puțin de 8 saptămâni de la apariția primului simptom alterarea severă a funcțiilor hepatice și apariția obligatorie a encefalopatiei hepatice. Se deosebesc 3 forme de insuficiență hepatică acută:
a) forma fulminantă, în care encefalopatia apare la 2 săptămâni de la
instalarea icterului.
b) forma subfulminantă,(necroza hepatică subacută sau insuficiența
hepatică fulminantă cu instalare tardivă), în care encefalopatia apare după 2-8 săptămâni de la instalarea icterului.
c)insuficiența hepatică acută severă, care se caracterizează prin scăderea cu peste 50 % a sintezei factorului V al coagularii și care evoluează fără encefalopatie.
Tablou clinic
Manifestările majore ale IHA sunt: icterul,encefalopatia,diateza
hemoragică și manifestările secundare alterărilor metabolice.Fiecare dintre acestea pot domina tabloul clinic sau pot evolua izolat.
Explorări paraclinice Examenele biologice arată următoarele modificări:
aminotransferazele serice au totdeauna concentrații crescute, chiar din fazele precoce ale IHA; nivelul lor nu are caracter predictiv pentru evoluția IHA spre IHF;
concentrația bilirubinei serice crește precoce după instalarea IHA pe seama bilirubinei conjugate;
dozarea ligandinei arată creșteri importante ale concentrației acestei proteine citoplasmatice hepatice și reprezintă un bun indicator pentru aprecierea necrozei celulare;
creșterea concentrației plasmatice a α-fetoproteinei indică instalarea unui proces de regenerare hepatică, și deci un prognostic favorabil;
scăderea factorilor de coagulare vitamino-K-dependenți se datorează insuficienței de sinteză hepatică, dar și colestazei asociate.
Puncția biopsie hepatică indică două tipuri de leziuni:
necroză extinsă lobulară sau cu dispoziție particulară centro-lobulară în hepatitele medicamentoase și ficatul de șoc, la care se asociază proliferare de neocanaliculi biliari și uneori infiltrat inflamator;
steatoză microveziculară difuză fără necroză masivă, aspect întâlnit mai ales în steatoza gravidică, intoxicația cu tetraciclină, sindromul Reye.
II.1.3 Ciroza hepatică
Ciroza hepatică este definită anatomo-patologic prin existența unor leziuni difuze care asociază fibroza extensivă cu nodulii de regenerare,anormali,din punct de vedere structural, care dezorganizează arhitectonica normală a ficatului. Leziunile sunt rezultatul necrozei hepatocitare, al colapsului rețelei de reticulină,distorsionării patului vascular și regenerării nodulare a parenchimului restant. Ciroza nu este sinonimă cu fibroza hepatică și trebuie diferențiata de hipertrofia nodulară regenerativă a ficatului, în care arhitectonica nodulilor de neoformație este normală. Ciroza constituie etapa finală, ireversibilă în evoluția unui mare numar de afecțiuni hepatice însoțite de inflamație cronică.
Tablou clinic Tabloul clinic acumulează cea mai mare parte dintre semnele prezente și la hepatitele cronice, în stadiile avansate de evoluție. Dintre semnele dispeptice digestive sunt prezente: balonarea,inapetența,durerea epigastrică sau în tot abdomenul,sporirea dimensiunilor aparente ale abdomenului(prin acumularea treptată a lichidului de ascită). La nivelul pielii se remarcă steluțele vasculare pe față,piept și umeri dar posibil și mai extinse (chiar pe tot trunchiul și membrele superioare), traseele venoase vizibile în pielea abdomenului,scăderea pilozității (a părului de pe corp la subsuori și în regiunea genitală) și un aspect de îmbătrânire a pielii care devine mai aspră,cu descuamare solzoasă care nu existase până atunci.
Pot apărea sângerări mici din nas,gingii, mai rar genital (la femei) care trebuie să atragă atenția. Pot fi prezente semne de suferința cerebrală, de intensitate și complexitate progresivă.
Examenul clinic
Examenul clinic poate gasi, în plus față de semnele descrise,modificări în aspectul ficatului. Cel mai des ficatul este mare și consistent, nedureros (cu prognostic înca mulțumitor), sau, mai rar, poate fi micșorat și foarte dur, nedureros cand cea mai mare parte a țesutului a fost înlocuită cu țesut cicatreal, fibros, iar prognosticul este prost.
Diagnostic
Laborator: creșterea moderată a transaminazelor, gama-glutamil-transpeptidază și FA de cele mai multe ori ușor crescute. Sinteza hepatică: Qiuck, CHE, albumina, AT III (antitrombia III) scăzută.
Creatinina (crescută în sindrom hepatorenal), electroliți (de cele mai multe ori hiponatremie prin hiperaldosteronism secundar, K+ scăzut, alcaloză). Tabloul sanguin TSg (macrocitoză, trombocitopenie). Electroforeza- pentru clarificarea etiologiei: examene serologice pentru hepatită,feritină, transferină, eventual auto-AC, CU2+. Ecografie, gastroscopie ( varice esofagiene,ulcer). Eventual laparoscopie cu biopsie hepatică (Cave: Quick scăzut) .
Fig. II.2 – Ciroză hepatică
II.1.4. Hepatita virală de tip A (“Boala mâinilor murdare”)
Virusul hepatitei A determină 20-25% din hepatitele acute clinic manifestate. Este un virus ARN monocatenar , de 27 nm, fără înveliș, cu simetrie icosaedrică, din familia picornavirus, genul hepadnavirus. Este un virus non-citopatic și crește pe anumite linii celulare epiteliale. ADN-ul complementar ARN-ului genomic a fost clonat pe culturi de Escherichia Coli. Modul de eliminare al virusului din hepatocit este necunoscut, dar un rol important în acest proces îl joacă limfocitul T. Spre deosebire de virusurile hepatice B si C, hepatita A nu determină o infecție cronică a ficatului. Acesta este primul virus hepatic descoperit și este cunoscut ca fiind cea mai frecventă cauză de inflamație hepatică.
Epidemiologie
Virusul înghițit traversează mucoasa intestinală, este luat de sânge și trecând prin ficat, se fixează. Primele semne de boala pot apărea după o perioadă numită “incubație” cuprinsă între 15-50 de zile,timp în care virusul se multiplică intens,trecând de la o celula la alta. Virusul se transmite pe cale fecal-orală.
Simptomatologie
Prezența simptomelor în infecția cu virus hepatic A depinde de vârsta pacienților. În cazul copiilor sub 6 ani, 70 % dintre infecții sunt asimptomatice; în mod normal, icterul nu asociază boala. Acest procent nu se menține în cazul copiilor de peste 6 ani, în cazul carora infecția de obicei este asociată cu simptome, icterul instalându-se la peste 70 % din pacienți. În cele mai multe cazuri, simptomele durează mai puțin de 2 luni, dar există un procent de 10 %-15 % dintre persoanele infectate care a experimentat o boală prelungită și recidivantă,dar care nu a depașit totusi 6 luni.
Profilaxie
Virusul devine inactiv la temperaturi de peste 850 C, însa în condiții normale de mediu virusul hepatic A poate supraviețui în afara corpului uman și câteva luni. Dacă cineva a fost infectat cu virusul hepatic A în trecut, nu se mai poate infecta încă o data și nici nu îl mai poate transmite altora. O dată ce organismul se vindecă de hepatita A dezvoltă anticorpi care îl poate proteja de viitoare infecții cu același virus hepatic.
Diagnostic Dovada unei infecții recente o constituie o creștere a titrului de AC (anticorp) anti- HAV (virusul hepatitei A) sau evidențierea de IgM-anti-HAV. Este posibilă evoluția în mai multe faze! AC IgM-anti-HAV pot persista toată viața. Virusul hepatic A poate fi găsit în materiile fecale ale unei persoane infectate cu acest virus. Este transmis prin contactul cu aceste materii fecale infectate și din acestea poate trece cu ușurința în mâncare și apă, și prin ingerare, în organismul uman. Cea mai bună metodă de apărare împotriva hepatitei A este vaccinarea. Peste 99 % dintre persoanele vaccinate dezvoltă imunitate împotriva acestui virus hepatic, prin urmare, chiar dacă vor intra în contact cu acesta, nu vor fi infectați. O alta metodă de prevenire este injectarea de imuno-globulină dar aceasta nu este permanentă, ci este valabilă doar pentru o perioadă scurtă de timp. O a treia metodă de prevenire este mai puțin eficientă decât celelalte și se referă la o igienă personală riguroasă și un stil de viată sănătos. Schema II.1 – Transmiterea, simptomele și prevenirea hepatitei A
II.1.5. Hepatita virală de tip B
Hepatita B reprezintă infecția ficatului cu virusul hepatitic B (VHB). Virusul hepatitic B este unul dintre cele 5 tipuri de virusuri identificate până în prezent responsabile de hepatitele virale, celelalte fiind A, C, D și E fiecare tip având caracteristicile sale în ceea ce privește transmiterea, severitatea, abordarea terapeutică.
Epidemiologie
Infecția cu virusul B poate fi acută, cu durată mai mică de 6 luni sau cronică, cu durată de peste 6 luni. În cazul formei acute, la cele mai multe persoane (95 %), sistemul imunitar este, de regulă, capabil să elimine virusul din organism, cu vindecare completă în interval de câteva luni. Atunci când sistemul imun nu poate să lupte contra virusului, infecția cu HVB poate persista toată viața (devine cronică), cu risc de a dezvolta insuficiență hepatică (ficatul nu mai funcționeză corespunzător), ciroză (înlocuirea țesutului hepatic normal cu țesut fibros, nefuncțional) sau cancer hepatic. Copii au risc mult mai mare să dezvolte o infecție cronică. Virusul hepatic B se transmite prin contactul cu sângele sau alte fluide ale corpului unei persoane infectate (secreții vaginale, spermă, lapte, salivă).
Simptomatologie
Hepatita B se poate manifesta prin semne și simptome care apar la aproximativ 12 săptămâni de la infectare, variind de la ușoare la severe. Însă, la majoritatea copiilor și la unii adulți nu apar niciun fel de simptome, deși virusul există în organism. Simptomele inițiale pot fi nespecificate, precum febră,simptome asemănătoare gripei, dureri articulare. Pacienții pot resimții lipsa poftei de mâncare, greață, vărsături, slăbiciune, oboseală, durere abdominală ( în special în partea superioară dreaptă a abdomenului ), icter al pielii și al ochilor, urină închisă la culoare. Alimentația unei persoane cu hepatita B trebuie sa fie normală, fără excese dar și fără restricții semnificative. Alcoolul este toxic pentru ficat și persoanele cu infecție virală a ficatului au o semnificație mai mare la alcool. În consecinață , nu se consumă alcool.
Teste de laborator
TGO ( transaminaza glutamica oxaloacetica), TGP(transaminaza glutamica piruvica) pot fluctua spontan dar, de obicei, nu depășesc de 8 ori normalul (când apare ciroza, TGO depășește ca valoare TGP). În caz de boală severă, apar modificări:
bilirubina serică este crescută;
albumina este scăzută;
timpul de protrombină este scăzut;
gama glutamil transpeptidază este crescută;
fosfataza alcalină (FA) este crescută.
În faza acută se evidențiază: AgHBs (antigen HBs), AgHBe (antigen HBe), AC anti-HBc-IgM (anticorpi anti HBc tip IgM). Pentru urmărirea evoluției: AC anti-AgHbe, AC anti-AgHBs, AC anti-AgHBc-IgM. Infecțiozitatea persistă atât timp cât unul dintre parametrii este pozitiv: AgHBs, AgHBe, DNA-HBV. Chiar la AgHBs negative, evidențierea de AC IgM anti-AgHBc indică o potențială infecțiozitate. Evoluție cronică sigură, dacă se mențin la titruri crescute: DNA-HBV peste 8 saptămâni, AgHBe peste 11 săptămâni sau AgHBs peste 26 săptămâni.
Diagrama.II.1-Dinamica modificărilor serologice în hepatita acută virală B
II.1.6. Hepatita virală de tip C
Hepatita C este o afecțiune a ficatului cauzată de un virus de tip ARN ce este transmis principal prin sânge în timpul transfuziilor, al utilizării drogurilor injectate și uneori prin contact sexual neprotejat. Există 6 tipuri de genotipuri ale virusului hepatic C identificați până în prezent, cel mai frecvent fiind genotipul I.
Caracteristicile îmbolnăvirii
Evoluție anicterică frecventă, până la 75%.
Transaminazele în evoluție înregistrează variații foarte mari; în peste 50% din cazuri, cresc concomitant și gama-glutamil-transpeptidaza și FA.
Histologic, de cele mai multe ori, hepatita cronică persistent prezintă parțial leziuni toxice ale celulelor hepatice; deseori distrugeri celulare areactive; deseori steatoză; pseudofoliculi limfatici în câmpurile periportale.
Determinarea markerilor de hepatită nu este utilizată pentru faza acută.
Hepatita cronică cu HCV: 56% asimptomatică, 33% simptomatologie minimă.Virusul hepatic C poate cauza atât formă acută, cât și pe cea cronică a hepatitei, și e cea mai frecventă formă de hepatită după cele A si B. Spre deosebire de virusul hepatic B, virusul C produce afecțiune cronică într-un procent mult mai mare: 80 % dintre adulții infectați cu virusul hepatic C vor produce o afecțiune cronică ( comparativ cu doar 5-10 % dintre cei afectați cu virusul B.
Hepatita acută cu virus C are o perioadă de incubație de 5-12 săptămâni. Majoritatea pacienților sunt asimtomatici, doar 25 % dezvoltă icter. Uneori pot apărea complicații ca: anemia aplastică, agranulocitoza, neuropatia periferică.Transaminazele serice cresc dupa 7-8 săptămâni la valori moderate și persistă timp îndelungat, până la 1 an. ARN-ul viral poate fi detectat la 1-2 săptămâni după infecție. La cei ce se vindeca complet, ARN-ul viral dispare, dar Ac3 persistă mai multe luni. Hepatita cronică cu virus C apare mai frecvent la femei, probabil că ele suferă mai multe intervenții chirurgicale. Evoluția bolii este mai lentă, marcată de fluctuația transaminazelor de-a lungul mai multor ani.
Boala poate fi și complet asimtomatică, dar simptomul major îl constituie astenia instalată insidios.
Examene de laborator
activitatea TGP tinde să flunctueze în cursul lunilor sau al anilor, în general fiind de 2-8 ori mai mare decât normalul. Valoarea normală a TGP nu exclude injuria hepatocitară cu evoluvitatea bolii;
gama-glutamil-transpeptidaza este mai mare comparativ cu alte hepatite iar imunoglibulinele G sunt crescute;
când TGO depășește TGP, putem spune că s-a ajuns la ciroză;
hipoalbuminemia și alungirea timpului de protrombină sugerează, de asemenea, ciroză;
ARN-VHC pozitiv este un marker de afectare hepatică.
Fig.II.4-Cronologia etapelor evolutive în VHC
II.1.7. Hepatita virală de tip D
Hepatita D este o infecție acută sau cronică a ficatului de un virus de tip ARN,ce poate apărea simultan cu infecția cu virus hepatic B (coinfecție),fie ulterior acesteia (suprainfecție), fiind o formă mai agresivă decât celelalte forme de hepatită. Poate cauza atât formă acută a bolii, cât și una cronică. Specific acestui virus este incapacitatea virusului hepatic delta de a cauza o infecție singur, probabil datorită faptului că este o mică și incompletă particulă virală. În cazul coinfecțiilor, majoritatea pacienților au capacitatea de a se recupera în totalitate, deoarece coinfecția cauzează o formă acută a hepatitei care poate fi diagnosticată.
Simptomatologie
Doar între 2-5 % dintre adulții infectați dezvoltă hepatita cronică.La fel cum hepatita B nu poate sa aibă nici un simptom la declanșarea ei, la fel si hepatita D. Rareori pot apărea simptome precum: oboseală, dureri de cap, dificultăti de concentrare, greață sau urină închisă la culoare.
Epidemiologie
Virusul D este răspândit în toată lumea,sursa de infecție este omul bolnav, cu forme de boală acută sau cronică, neexistând la animale sau la oameni sub formă de purtători cronici aparent sănătoși.
Se poate transmite ca și virusul hepatic B prin sânge, instrumente înțepătoare sau tăietoare contaminate cu sânge și nesterilizate,se poate transmite și sexual și posibil de la mamă la făt sau nou-născut. Incubația virusului este între 30-45 de zile până la maximum 180 de zile.
II.1.8. Hepatita virală de tip E
Hepatita E este o infecție a ficatului, cauzată de un virus de tip ARN, ce determină simptome similare celor manifestate în infecții cu virusul A și se răspândește prin apă și alimentele contaminate. Ca și virusul hepatic A, virusul hepatic E nu cauzează infecții cronice ale ficatului,însă,în situații foarte rare, poate conduce la afecțiuni hepatice mai grave.Deși hepatita E nu cronicizează niciodată, există situații foarte rare când această afecțiune poate cauza insuficiență hepatică pentru că distruge prea multe celule ale ficatului. Această condiție afectează un mic procent din cei infectați (1-2 %), însă poate cauza moartea.
Epidemiologie
Ca și hepatita A, hepatita E se transmite prin contactul cu materii fecale contaminate, utilizând mâinile murdare ca mijloc de transport. Virusul hepatic E ajunge cu ușurință în apă și alimente, și de acolo, prin ingerare, în organismul
uman. Virusul hepatic E are o perioadă de incubație ce variază între 15-60 de zile (în medie 40 de zile).
Simptomatologie
Simptomele cauzate de hepatita E sunt similare celor cauzate de infecții cu alte virusuri hepatice. Unii pacienți experimentează simptome pseudo-gripale cum ar fi: oboseală, durere abdominală, greață, inapetență, vărsături, icter și urină închisă la culoare.
Evoluție clinică
În general, este asemănătoare cu cea a hepatitei A. Afectează adulții tineri și are o evoluție autolimitată. Mortalitatea este foarte mare (25%) la femeile în ultimul trimestru de sarcină. În general, îmbracă forma evolutivă colestatică. Nu se cronicizează. Biopsia hepatică arată colestază canaliculară, formațiuni pseudoglandulare, balonizarea hepatocitelor și infiltrate portale extinse cu polimorfonucleare.
II.1.9. Hepatita cronică
Hepatita cronică se definește ca o reacție inflamatorie cronică a ficatului cu o durată mai mare de 6 luni, fără fibroză extensivă care să producă dezorganizarea arhitectonicii lobulare și fără noduli de regenerare. Se deosebesc 3 tipuri de hepatite cronice:
hepatită cronică persistentă
hepatită cronică lobulară
hepatită cronică activă
Hepatita cronică persistentă se caracterizează prin infiltrat inflamator în spațiul port, format din celule mononucleare și un grad redus de fibroză. Membrana limitantă dintre spațiul port și coloanele de celule hepatice este intactă. Hepatita cronică lobulară (hepatita acută prelungită sau neremisă), se caracterizează prin infiltrat portal și lobular, necroză hepatocelulară focală, păstrarea arhitectonicii lobulare, un grad moderat de fibroză. Hepatita cronică activă este caracterizată de prezența infiltratului inflamator limfoplasmocitar în spațiul port care se extinde și la nivelul lobului hepatic. După profunzimea pătrunderii infiltratului inflamator în lobul hepatic se deosebesc două forme de hepatită cronică activă: o formă mediu activă în care procesul inflamator erodează membrana limitantă a lobului hepatic și produce necroza discontinuă a hepatocitelor “piece meal necrosis” și o formă înalt activă în care procesul infiltrativ necrotic atinge vena centro-lobulară sub formă de punți “bridging necrosis”. Fibroza este mai importantă decât în formele precedente. Apar și semne de regenerare hepatică sub formă de rozete, cu cordoane hepatocitare îngroșate și cu pseudolobuli de regenerare. Hepatita cronică persistentă și lobulară sunt în mod obișnuit asimptomatice. Unii pacienți prezintă anorexie, astenie,grețuri, vărsături.
Examenul fizic poate să fie normal sau poate arăta o hepatomegalie sensibilă. În hepatitele cronice lobulare, transaminazele pot atinge valori asemănătoare cu cele din hepatitele acute virale.
Hepatita cronică activă are un tablou clinic mult mai bogat, variabil de la o afecțiune asimptomatică, până la insuficiență hepatică letală. Pacienții prezintă hepatomegalie de consistență crescută, dureroasă postprandial, după efort și la palpare, splenomegalie moderată, astenie marcată, icter persistent sau recidivant, eritem palmar, steluțe vasculare, gingivoragii, epistaxis, echimoze factice, tulburări dispepetice, scăderea apetitului și manifestări extrahepatice.
Explorările biologice arată:
creșterea transaminazelor de 4 ori peste valoarea normală;
creșterea moderată a bilirubinei conjugate;
hipoalbuminemie moderată;
scăderea fibrinogenului;
alungirea timpului de protrombină;
scăderea toleranței la glucoză;
hipergamaglobulinemie peste 25g/l;
prezența markerilor serologici virali;
prezența autoanticorpilor anti-ADN, anti-IgG, anti-mușchi neted, antimitocondriali.
II.1.10. Hepatite cronice autoimune
Hepatitele cronice autoimune au fost descrise pentru prima dată de Waldenstrom în 1950 și au purtat de atunci diferite denumiri. Etiologia hepatitelor cronice autoimune este necunoscută. Pacienții au o anumită predispoziție genetică, dovedită de frecvența mare a bolii la femei, de existența fenomenului de agregare familială și de apartenența la una din grupele de histocompatibilitate : HLA-DR3, HLA-D4. Hepatitele cronice autoimune sunt afecțiuni rare. Survin mai frecvent la femei (80 %), cu predispoziție la grupa de vârstă 20-40 ani. Debutul bolii se face diferențiat în cele două tipuri:
în tipul I este insidios cu astenie, anorexie, scădere ponderală la marea majoritate a bolnavelor. O treime din cazuri sunt descoperite în stadiul de ciroză. La 20 % din cazuri capătă aspectul hepatitelor acute virale.
în tipul II este mai frecvent acut, cu icter, care evocă o hepatită acută virală. În 10 % din cazuri îmbracă aspectul hepatitelor fulminante.
Explorări biologice
Creșterea ALAT și ASAT constituie anomalia cea mai frecventă, este moderată și evoluează în funcție de puseele de evolutivitate. Fosfataza alcalina și gama-glutamil-transpeptidază sunt normale sau puțin crescute. Bilirubina este cel mai adeseori puțin crescută. Electroforeza proteinelor serice arată o hiper-g-globulinemie foarte pronunțată și frecventă, cu caracter policlonal, dar cu predominanță IgG.
II.1.11. Fibroza hepatică alcoolică
Diagnosticul de fibroză hepatică este un dignostic histologic. Pentru evidențierea și cuantificarea fibrozei hepatice se folosește roșu Sirius, care colorează țesutul fibros în roșu. Se descriu în funcție de localizare: fibroza perisinusoidală, fibroza perivenulară și fibroza periportală.
Examene paraclinice
Rezultatele explorării funcționale hepatice reflectă mai mult leziunile cu care este asociată și anume steatoza și/sau hepatita alcoolică. Ecografia și tomodensitometria prezintă puțin interes pentru diagnosticul de fibroză.
PBH arată existența și gradul de fibroză așa cum am arătat mai sus.
Evoluție și prognostic
Apariția fibrozei hepatice marchează o trecere evolutivă a hepatopatiei alcoolice într-un stadiu ireversibil. Prognosticul este determinat de existența anomaliilor asociate, în special a leziunilor de hepatită alcoolică.
Fig.II.5-Evoluția steatozei,fibrozei și hepatitei alcoolice către ciroză hepatică
II.1.12. Hepatita acută alcoolică
Hepatita acută alcoolică se definește printr-un ansamblu de leziuni histologice caracteristice, dar nespecifice, care predomină în regiunea centrolobulară.
Forme clinice a) Forma severă survine în mod obișnuit după o intoxicație alcoolică, la un subiect denutrit. Se manifestă prin dureri în hipocondrul drept, febră în jur de 38O, icter, hepatomegalie fermă și uneori dureroasă, grețuri, vărsături și uneori manifestări de encefalopatie hepatică.
Examenele biologice prezintă urmatoarele modificări:
creșterea de 2-10 ori a transaminazelor, mai importantă a ASAT (GOT), cu raportul ASAT/ALAT supraunitar (alcoolul inhibă sinteza hepatică de ALAT);
creșterea de 10-20 ori a gama-glutamil-transpeptidazei;
creșterea de intensitate a bilirubinei conjugate;
creșterea moderată a fosfatazei alcaline, ocazional;
scăderea nivelului protrombinei și a factorului V, martori ai insuficienței hepatice, constituind un alt criteriu de gravitate;
hipoalbuminemie prin insuficiență hepatocelulară și/sau denutriție
creșterea IgA;
hiperleucocitoză cu neutrofilie uneori peste 20.000/mm3.
b) Forma minoră este mult mai frecventă. Manifestările ei clinice sunt reduse sau lipsesc. Diagnosticul este suspendat prin prezența la un alcoolic cronic a unei hepatomegalii asociate cu anomalii moderate ale bilanțului biologic hepatic: hipertransaminazemie puțin importantă, cu raportul ASAT/ALAT supraunitar și creșterea de 2-5 ori a gama-glutamil-transpeptidazei. Ecografia și tomodensitometria nu aduc date utile pentru diagnostic.
II.1.13. Hepatita cronică alcoolică
Este o etapă în evoluția hepatopatiei alcoolice. Debutul este insiduos sau poate avea un episod acut. Are manifestări clinice comune cu ale altor hepatite cronice și anume: grețuri, inapetență, gust amar, balonări, tulburări de transit. La acestea se adaugă manifestările clinice ale sindromului de malabsorbție: piele uscată cu leziuni pelagroide, glosită Hunter prin deficit de vitamina B12, disfagie sidropenică, neuropatie periferică.
Probele biologice
Cel mai frecvent se constată:
creșteri ale gama-glutamil-transpeptidazei;
creșterea volumului eritrocitar mediu, ca urmare a acțiunii toxice directe a alcoolului asupra eritroblaștilor;
creșterea raportului ASAT/ALAT;
retenție moderată de BSP;
hiperbilirubinemie;
scăderea toleranței la glucoză;
manifestări ale sindromului hepatopriv;
hipergamaglobulinemie pe seama IgA;
anemie secundară hemoragiilor gastro-intestinale, deficitului nutrițional asociat, hipersplenismului sau efectului toxic direct asupra maduvei osoase ce poate determina și leucopenie sau trombopenie.
II.1.14. Ciroza alcoolică
Ciroza alcoolică este o hepatopatie cronică secundară consumului cronic de alcool, având anatomo-patologic modificări caracteristice de ciroză micronodulară. Aproximativ 10% din bolnavii cu hepatita cronică alcoolică evoluează către ciroză.
Manifestări clinice
Evoluția cirozei hepatice alcoolice se face în două etape:
etapa asimptomatică sau compensată descoperită întâmplător cu ocazia unui examen clinic, ecografic sau de laborator;
etapa simptomatică sau decompensată relevată în general de astenie, scădere ponderală, ascită, hemoragie digestivă superioară, icter, encefalopatie hepatică.
La acestea se adaugă stigmatele alcoolismului cronic.
Examenul fizic
La examenul fizic se constată:
ficat de dimensiune normală, crescută sau scăzută, de consistență dură, cu suprafață nodulară și margine inferioară ascuțită;
icter inițial inconstant, cu tendință la permanetizare dupa 3-5 ani de evoluție;
hipocratism digital, atrofie testiculară, ginecomastie, reducerea pilozității, semnele hipertensiunii portale.
II.1.15. Hepatitele medicamentoase
Medicamentele produc leziuni hepatice polimorfe: hepatite acute, hepatite cronice, ciroze, steatoze, granulomatoze, tumori, leziuni vasculare.
Etiopatogenie
Medicamentele produc lezarea ficatului prin următoarele mecanisme:
Hepatotoxicitate directă legată de doză – apare la paracetamol, tetracicline, citostatice, când sunt administrate în doze mari și este previzibilă. Hepatotoxicitate prin idiosincrazi – apare prin susceptibilitate individuală la un anumit medicament, nu este dependentă de doză și este imprevizibilă. Se însoțește de manifestări extrahepatice de hipersensibilitate: artralgii, febră, leucocitoză și eozinofilie.
Hepatotoxicitate prin mecanism imun,în care antigenul este medicamentul, un metabolit sau un compus al său și ținta factorilor efectori imuni, anticorpi, celule citotoxice, devine ficatul.
Hepatite acute colestatice
Principalele medicamente care produc hepatite acute colestatice sunt:
antibiotice: Eritromicina, Penicilina, unele cefalosporine, Etambutolul, Acidul clavulanic;
antidepresive: Amitriptilina, Clorpromazina, Clomipramina, Amineptina, Imipramina, Haloperidol ;
neuroleptice și anxiolitice: Meprobamat, Proclorperazina
anestezice: Dextropropaxyphena;
antianginoase: Nifedipina, Verapamil;
antiaritmice: Chinidina, Flecaina;
antihipertensive: Captopril;
anticoagulante: Warfarina, Piodiona;
antimicotice;
hormoni și antagonisti hormonali: Contraceptive orale, Steroizi, anabolizanți, Methimazol;
sulfamide hipoglicemiante: Tolbutamida, Glibenclamida;
antigutoase: Demecalcina;
AINS(antiinflamatoare nesteroidiene): Ketoprofen;
diverse: Clofibrat.
Explorări paraclinice:
Examenul biologic arată creșterea bilirubinei directe si creșterea enzimelor de colestază (GGT, FA, 5’NT). Transaminazele sunt normale. Puncția bioptică hepatică arată colestază, predominant în regiunea centrolobulară, depozite biliare intrahepatocitare, în canalele biliare mici și în celulele Kupffer. În spațiile porte se întâlnește în infiltrate inflamator mono și polinuclear adeseori cu eozinofilie.
Principalele medicamente care produc hepatite acute citolitice sunt:
antiinfecțioase: Acid Nalidixic, Cloranfenicol, Griseofalvina, Izoniazida, Mebendazol, Metronidazol, Nitrofurantoina, Oxacilina, Rifampicina, Sulfadiazina, Sulfamidele, Tetraciclinele;
anxiliotice: Diazapam, Mianserine;
antiepileptice: Fenitoina, Fenobarbital, Carbamazepina anestezice și antialigice: Acetaminofen, Halaton;
diuretice: Furosemid, Spironolactona;
antianginoase: Diltiazem;
antiaritmice:Amiodarona;
antihipertensive: Alfametildopa, Enalapril;
vasodilatatoare: Acid Nicotinic, Papaverina;
citostatice: Cytosin-aratinozida, Asparaginoza, Mitramycine, Cisplatinum, Ciclofosfamide, Streptozotacine, Vincristina;
hormoni și antagonisti hormonali: Tamoxifen, Propilentiouracil;
sulfamide hipoglicemiante: Clorpropamide;
antigutoase: Alopurinol, Colchicina AINS: Fenilbutazona, Diclofenac, Diflunisal, Indometacin, Piroxicam, Sulindac;
diverse: Cimetidina, Ranitidina, Vitamina A.
Examenele biologice:
creșterea transaminazelor aproape exclusive pe seama GPT, care constituie semnul cardinal al bolii și care reflectă hepatocitonecroza;
creșterea inconstantă a bilirubinei conjugate;
Fosfataza alcalină și GGT sunt normale sau moderat crescute. Puncția bioptică hepatică arată:
necroza mai mult sau mai puțin intensă a hepatocitelor, predominant în zona centrolobulară;
infiltrate inflamator în spațiile porte, constituit de mai multe ori din polinucleare eozinofile.
II.1.16. Tumorile ficatului
Procedeele de imagistică în tumorile ficatului
Demersul diagnostic este următorul: o ecografie, efectuată din diverse motive, detectează o imagine anormală. Imaginile ecografice sunt uneori atât de caracteristice încât investigațiile suplimentare nu sunt necesare. În alte cazuri examenul este completat printr-un procedeu de imagistică mai sofisticat: scanner (tomografie computerizată) sau RMN (rezonanță diagnostică cum ar fi: biopsia ghidată prin ecografie sau scanner care furnizează o imagine histologică direct a tumorii. Ea are un risc de hemoragie, mai ales în unele varietăți de leziuni foarte vascularizate. Printre examenele biologice cele mai importante sunt markerii tumorali: (antigenul carcinoembrionar: ACE; alfa fetoproteină AFP etc.). Prezența markerilor virusurilor B sau C, asociată unei imagini tumorale, sugerează existența unui carcinom hepatocelular.
Tumorile benigne
Angioamele sau hemangioamele sunt extrem de frecvente. Ele sunt depistate la aproape 5% din ansamblul ecografiilor sistematice. Caracterele lor ecografice sunt foarte evocatoare (mici formațiuni rotunjite hiperecogene). Aceste mici bile constituite din vase remarcă uneori fața oamenilor. Acestea nu sunt grave și nu necesită decât o supraveghere episodică, la interval de mai mulți ani. Pun rar probleme datorită volumului (greutatea hemangioamelor gigante pot depășii 2 kg, diametrul lor poate atinge 20 de centimetrii). În aceste cazuri, durerile reprezintă, în special, un risc de ruptură hemoragică care poate determina o intervenție de exereză (de eliminare a hemangioamelor). Celelalte tumori benigne sunt: hiperplaziile nodular focale (HNF) și adenoamele. Aceste tumori sunt destul de rare. Frecvența lor a crescut considerabil în relație cu răspândirea contracepției orale prin estroprogestative. Estrogenii au un rol incontestabil în apariția și dezvoltarea adenoamelor. Diagnosticul lor se pune cel mai des la femeile tinere, care folosesc pilule contraceptive de mai mulți ani.
Tumorile maligne O tumoră malignă se definește prin proliferarea necontrolată a unei mese celulare, în contradicție cu tumorile benigne, unde această proliferare rămâne delimitată,încapsulată. Proliferarea celulară a cancerelor invadează și distruge structurile înconjurătoare: celulele hepatice, vasele, căile biliare (cauză de icter), nervii (cauză de dureri). Tumorile hepatice maligne sunt:
primitive (cancerul hepatic primitiv);
secundare (metastaze).
Cancerul hepatic primitiv
Histologic, se descriu următoarele tipuri celulare de tumori maligne hepatice primitive:
carcinomul hepatocelular;
carcinomul fibrolamelar;
coloangiocarcinomul;
carcinomul scuamos;
chistadenocarcinomul;
hepatoblastomul;
angiocarcinomul.
carcinomul hepatocelular (hepatomul).
Epidemiologie
Este o boală relativ rară, care afectează predominant bărbații și este grefat cel mai adesea pe ficat cirotic. Alte asocieri care sugerează o legătură cauzală cu apariția cancerului hepatic au fost descriese după ingestia de aflatoxină (micotoxină produsă de Aspergillus flavus), glicogenoze de tipul I și II, deficitul de alfa-1 antitripsină, tirozinemie, hemocromatoză și administrarea de steroizi androgeni și contraceptive orale (care conțin estrogeni).
Clinic Simptomele cele mai frecvente sunt reprezentate de durerea abdominală și de scăderea ponderală, asociate cu decelerarea unei formațiuni abdominale la palparea hepatică. La examenul obiectiv se constată prezența unei hepatomegalii dureroase, a unui freamăt sau frecături hepatice. La bolnavii cu ascită, paracenteza evidențiază un lichid hemoragic. Pot fi observate uneori unele sindroame paraneoplazice, care sugerează diagnosticul:
hipercalcemie;
sindrom carcinoid;
hipoglicemie;
hipercolesterolemie;
porfirie.
Carcinomul fibrolamelar
Este considerat o variantă histologică a hepatocarcinomului. Apare mai frecvent la adulți tineri necirotici, indiferent de sex, și are un prognostic mult mai bun.
Colangiocarcinomul
Apare mult mai rar decât hepatocarcinomul. Au fost descrise cazuri de colangiocarcinom la pacienții cu evoluție îndelungată a rectocolitei ulcerohemoragice sau cu colangită sclerozantă.
Clinic
Se caracterizează, de obicei, prin apariția icterului obstructiv din cauza dezvoltării tumorii în hilul hepatic. Rar, se descrie o formă histologică mixtă, și anume colangiocarcinomul hepatocelular.
Angiosarcomul
Este o tumoră rară, asociată cu expunerea la clorura de vinil, arsenic, și administrarea de thorotrast. Se asociază frecvent cu trombocitopenie, deseori se rupe hemoperitoneul și apare colaps circulator.
Hepatoblastul
Este una dintre cele mai frecvente neoplazii ale copilului.
Metastazele hepatice
Ficatul reprezintă unul dintre cele mai frecvente organe ale metastazării neoplazice. Acestea pot provenii de la: stomac, colon, pancreas, orofaringe, plămâni, vezică urinară, limfom malign, histiocitoză malignă. Diagnosticul este sugerat de evidențierea, prin mijloace imagistice, a unor formațiuni hepatice multiple, mai ales în prezența unui cancer necunoscut, cu altă localizare, dar certitudinea este totuși dată de examenul histologic.
Tabel II.1-Clasificarea tumorilor benigne și maligne
II.1.17. Boala Wilson
Boala Wilson sau degenerescența hepatolenticulară este o afecțiune genetică rară, cu transmitere autosomală recesivă, caracterizată prin acumularea de cupru în organism, predominant la nivelul ficatului și sistemului nervos central.
Fiziopatologie
Depozitarea cuprului în ficat, sistemul nervos central, rinichii și cornee sunt responsabile de manifestările clinice ale bolii. Tezaurizarea este determinată genetic, gena implicată fiind localizată pe brațul lung al cromozomului 13. La subiecții normali cantitatea de cupru adus prin alimentație este de aproximativ 4mg/zi, din care 2mg/zi se absorb în intestine. Cuprul absorbit ajunge prin vena portă în ficat, aici se combină cu cuproproteinele și părăsește ficatul pe 3 căi:
cea mai mare cantitate (2mg/zi) este excretată pe cale biliară;
o cantitate redusă este înglobată în ceruloplasmină (principala proteină de transport a cuprului), împreună cu care trece în plasmă;
o cantitate mică difuzează liber în plasmă, intră în țesuturi și de aici este excretată în urină.
Fig.II.7-Boala Wilson la nivelul irisului
II.1.18. Hemocromatozele
Hemocromatoza genetică este o boală caracterizată printr-o supraîncărcare difuză a organismului cu fier, predominant la nivelul ficatului și care se datorează hiperabsorbției digestive a fierului. Transmiterea bolii se face autosomal recesiv, printr-o genă situată pe cromozomul 6, în vecinătatea locusului A din sistemul HLA.
Diagnostic pozitiv Diagnosticul pozitiv se bazează pe următoarele date:
fierul seric, cu valori de 25-50 µmoli/1 (valoarea normală este de 15-25µmoli/1);
capacitatea totală de fixare a transferinei moderat scăzută (30-50 µmoli/1);
coeficientul de saturare a transferinei crescut peste 70%;
feritinemia crescută, cu valori între 1000-10.000 µg/1;
hiperferitinemia este proporțională cu cantitatea de fier stocată în exces.
Examene morfologice
Tomografia computerizată care permite cuantificarea neinvazivă a supraîncărcării cu Fe, dar are o sensibilitate scăzută, care îi limitează valoarea practică. Rezonanța magnetic nucleară este în curs de evaluare. Puncția bioptică hepatică constituie investigația esențială pentru fixarea diagnosticului.
Hemocromatoza secundară
Cauzele principale care conduc la apariția bolii sunt: transfuziile, cirozele, insuficiența renală, hemodializa și hemoliza.Cauze mai rare: porfiria cutanată tardivă, absența congenitală a transferinei.
Hemocromatoza genetică Hemocromatoza genetic este o boală caracterizată printr-o supraîncărcare difuză a organismului cu fier, predominant la nivelul ficatului și care se datorează hiperabsorbției digestive a transferinei. Transmiterea bolii se face autosomal recesiv, printr-o genă situată pe cromozomul 6, în vecinătatea locusului A din sistemul HLA. Boala se manifestă numai la homozigoți. Heterozigoții sunt indemni.Întotdeauna examenul histologic al ficatului și dozajul Fe hepatic pune în evidență la heterozigoți mici anomalii. Este posibil ca heterozigoții să fie în mod particular sensibili la efectele hepato-toxice ale alcoolului.
Tabel II.2- Criterii de diferențiere a hemocromatozei genetice de hemocromatoza secundară și ciroza alcoolică
II.2 AFECȚIUNI ALE BILEI
II.2.1. Litiaza biliară
Litiaza biliară reprezintă prezența de calculi în vezică sau în căile biliare. Formarea acestor calculi este determinată de prezența în bilă a unor cantitați excesive de colesterol sau de bilirubină (pigment care colorează bila).
Semne și simptome Se estimează că 15% dintre adulți prezintă calculi biliari, în cea mai mare parte fără simptome. Femeile sunt mai frecvent afectate decât bărbații.
Principalii factori de risc sunt ereditatea, obezitatea, diabetul, unele medicamente (în special pilulele contraceptive) și sarcinile numeroase. Atunci când prezența calculului se manifestă, aceasta declanșează în umărul drept. Se vorbește în acest caz de colică biliară, care atinge paroxismul în 15-60 minute și ulterior regresează în 1-6 ore. Palparea acestei zone de către medic reproduce durerea ( semnul Murphy).
Investigații
Calculii care au încorporat calciu sunt vizibili pe radiografia abdominală (dar sunt numeroși cei care sunt transparent, fiind formați numai din colesterol), dar ecografia rămâne examenul de primă alegere pentru stabilirea diagnosticului. O explorare specializată permite confirmarea diagnosticului și evacuarea calculilor blocați în conductul coledoc, care duce bila de la ficat și vezicula biliară, la intestin: este vorba de colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP=introducerea pe gură a unui tub prevăzut cu un sistem optic, care ajunge până la nivelul zonei de deschidere a coledocului în intestine și care prezintă un mic bisturiu pentru a tăia mușchiul care închide canalul și permite evacuarea calculului).
Evoluție și complicații
Principalele complicatii sunt provocate de migrarea calculilor si de obstrucția căilor biliare: inflamația veziculei biliare ( colecistita acută), infecția bilei ca urmare a blocării scurgerii sale de către un calcul ( angiocolita), inflamația pancreasului prin blocarea de către un calcul a canalului comun de evacuare a bilei și a secrețiilor pancreatice în intestine (pancreatită).
Fig.II.8-Litiaza biliară
II.2.2. Diskinezia biliară
Diskineziile biliare sunt tulburări funcționale ale motricității veziculei și căilor biliare. Se mai numesc și distonii biliare sau dissinergii biliare. Aceste tulburări motorii pot fi pure sau asociate cu modificări inflamatorii. Nediagnosticate la timp și netratate conduc la afecțiuni organice. Volumul vezicii biliare variază în diferite situații: Diskinezii cu volum normal: veziculă hipertonă, cu evacuare rapidă; veziculă hipotonă, cu evacuare lentă; spasm incipient al sfincterului Oddi, cu o evacuare mai întârziată și cu un coledoc bine vizibil. Diskinezii cu volum crescut: spasm persistent al sfincterului Oddi, cu veziculă destinsă bine opacifiată; obstrucție la nivelul ampulei Vater sau compresiune pe coledocul terminal; veziculă hipotonă și hipokinetică, veziculă leneșă, slab opacifiată. Diskinezii cu volum redus: hipotonie a sfincterului Oddi, veziculă bu evacuare rapidă, slab opacifiată; veziculă hipertonă, spastic, contur net, alungită, cu volum micșorat după colecistokinetice; obstrucție a istmului vezicular, cu aspest de veziculă rotundă, dar care se evacuează lent (veziculă luptătoare).
Simptomatologie Diskineziile biliare sunt caracterizate prin dureri sau jenă în hipocondrul drept, senzație de apăsare în această zonă și gust amar după mese sau eforturi fizice,greață, vărsături biliare, prurit, balonare abdominală, dureri de cap.
Complicații Atunci când evacuarea bilei este blocată, în interiorul veziculei biliare este posibilă înmulțirea microorganismelor care vor produce inflamația acesteia. De asemenea, bila restantă poate determina depunerea de nisip, ducând la apariția calculilor biliari (litiază). O complicație și mai gravă este perforarea colecistului, ascită, icter infecțios, angiocolită acută, abcese hepatice, perforație în peritoneu sau pancreatită hemoragică.
Cauze Diskinezia biliară apare ca urmare a dereglării maecanismului de eliminare a bilei în duoden. Principalii vinovați ai dereglării activității biliare sunt stresul sau alte tulburări de natură psihică și o alimentație haotică și neadecvată, caracterizată de excese alimentare frecvente și consum nemăsurat de grăsimi, prăjeli, mezeluri, carne grasă sau tocată, ouă, cafea, ciocolată, alcool sau alte preparate ce necesită un timp de digestie prelungit.
Prevenire Deoarece cauza frecventă care duce la apariția acestei afecțiuni este obiceiul alimentar, prevenirea se bazează în mod special pe un mod de viață sănătos cu o alimentație echilibrată ( mestecarea bine a alimentelor și evitarea grabei în timpul mesei, se recomandă mese mici și fracționate,grăsimile permise vor fi consumate crude și în cantități foarte mici (40-50g/zi),sare în cantități moderate,reducerea fumatului până la suprimarea totală).
Diagnostic În practica medicală, diagnosticul de diskinezie biliară este unul de excludere, între diskinezia biliară și litiaza biliară. Simptomele clinice: durere la palparea hipocondrului drept (subcostal drept); ecografia abdominală, care arată absența litiazei sau a microlitiazei; endoscopia digestivă superioară, pentru excluderea unei alte cauze a simptomelor ; cercetarea bilei, pentru depistarea microcalculilor; absen ța durerilor mai mult de 12 luni de la colecistectomie (scoaterea veziculei biliare).
II.2.3. Colecistita
Colecistita acută este inflamația veziculei biliare, un organ situat lângă ficat cu rol în digestia alimentelor. În mod normal, lichidul numit bilă trece din vezica biliară în intestinul subțire. Dacă fluxul bilei este oprit, se stochează în vezica biliară cauzând inflamație, durere și posibil infecție. Cauza cea mai frecventă de colecistită acută (severă) este calculul biliar (piatră), care blochează canalul cistic, adică tubul prin care se varsă bila din vezicula biliară. Calculul biliar blochează vărsarea lichidului din vezicula biliară. Aceasta duce la iritarea și inflamarea veziculei biliare. Infecția sau traumatizarea veziculei, ca și în cazul unui accident de mașină, pot cauza colecistita. Colecistita acalculoasă, destul de rară, se observă cel mai frecvent la pacienții internați în secțiile de terapie intensivă a spitalelor. În aceste cazuri nu este vorba de calculi biliari. Complicațiile altor boli, ca și sida sau diabet, cauzează inflamația.
Semne și simptome
Apare durere, însoțită de contracția abdomenului în regiunea ficatului în momentul în care se apasă pe această zonă (contracție dureroasă reflexă în inspir profund și la palparea sub coaste în partea dreaptă, numită semnul Murphy), febră pâna la 38,50 C și greața. Poate apărea și o ușoară colorație galbenă a pielii (icter).
Investigații
Ecografia evidențiază calculul și peretele veziculei biliare îngroșat, cu conținut dens și neomogen.
Evoluție și tratament
Sub tratament cu antibiotic evoluția poate fi favorabilă într-o săptămână. Complicațiile posibile sunt perforația cu apariția peritonitei, formarea unei comunicări cu tubul digestiv (fistulă colecistodigestivă), precum și ocluzia produsă de calcul (ileus biliar). Prognosticul este în general bun, cu excepția formelor complicate.
II.2.4. Boala Carroli
Boala Carroli este o dilatație a canalelor biliare intrahepatice cu transmitere ereditară, probabil autosomal recesivă. A fost descrisă pentru prima dată de Carroli și colaboratorii săi in 1958.
Anatomie patologică
Boala constă in dilatații saculare sau chistice care combină cu arborele biliar, având dimensiuni de la câțiva milimetri până la mai mulți centimetri. Aceste dilatații pot conține bilă, mucus, uneori concrețiuni calcare sau calculi pigmentari. Epiteliul biliar al chisturilor poate fi normal sau ulcerat. Se poate complica cu colangio-carcinomul.
Tablou clinic Este dominat de episoade febrile recidivante prin angiocolită. La acestea se adaugă:
dureri abdominale care evocă migrarea unui calcul;
icter;
litiaza căii biliare principale;
chist de coledoc;
colangiocarcinom.
Între episoadele angiocolitice bolnavii sunt asimptomatici. Examenul fizic este normal in formă pură. Poate evidenția hepatomegalie sau HTP când se asociază cu fibroză.
Examene paraclinice
Sunt în general normale. FA este moderat crescută, iar hemoculturile sunt inconstant pozitive pentru bacilii gram negativi în cursul angiocolitelor. Echografia si CT arată dilatații chistice ale canalelor biliare intrahepatice.
Diagnostic
Diagnosticul se pune în copilărie sau la adultul tânar, rareori mai târziu. Boala Carroli este asociată adesea cu o fibroză hepatică congenitală, în acest caz dilatația fiind difuză. Când nu se asociază cu fibroză, dilatația este difuză sau segmentară, localizată predominant în lobul stâng. Diagnosticul este confirmat prin colangiografie retrogradă endoscopică, investigație grevată de riscul angiocolitei.
Complicații Complicațiile cele mai frecvente sunt reprezentate de abcesele intrahepatice și amiloidoză secundară.
II.2.5. Colangita sclerozantă primitivă (CSP)
Colangita sclerozantă primitivă este un sindrom caracterizat prin inflamația cronică a căilor biliare intrahepatice și extrahepatice, cu evoluție spre fibroza. Survine singură sau în asociație cu o colită inflamatorie și are patogenie necunoscută. Este mai frecventă la barbați (2/1). Incidența ei maximă se situează la 45 ani, dar poate fi întâlnită la toate vârstele.
Manifestări clinice
Boala are un stadiu asimptomatic, care nu poate fi descoperit decât întâmplător și stadiu simptomatic care se manifestă prin icter, prurit, astenie, scădere ponderală și dureri în hipocondrul drept. La examenul clinic se constată hepatomegalie moderată.
Examene paraclinice
a) Colestază:
dublarea valorii Fa pe o perioadă mai amre de 3 luni, ceea ce reprezintă criteriul clasic de diagnostic;
creșterea GGT;
creșterea bilirubinei in 50% din cazuri;
b) Creșterea transaminazelor în special a ALAT. d) Hiperleucocitoză cu hipereozinofilie, inconstantă.
e) Prezența unui titru crescut al anticorpilor anticitoplasmatici fața de PMN, care se pare că sunt markerii biologici ai bolii. f) Absența anticorpilor AMN la titruri semnificative.
Echografia aduce un aport la stabilirea diagnosticului. Uneori poate pune în evidență: dilatații moderne ale căilor biliare intrahepatice, îngroșarea parietală și stenoza endoluminală a canalelor biliare intra- si extrahepatice. Ecografia cvasinormală nu trebuie să împiedice efectuarea altor examene. Ecoendoscopia căilor biliare permite punerea în evidență cu ușurință a dilatațiilor și neregulilor pereților căilor biliare. Colangiografia retrogradă endoscopică este metoda cea mai utilă.
Căile biliare intrahepatice prezintă:
stenoze segmentare difuze, alternând cu zone de dilatație și realizând astfel un aspect moniliform;
diminuarea arborizațiilor prin obliterea canalelor cu calibru mic, căpătand aspect de “copac mort”;
dilatații focale ampulare și sacciforme;
neregularitați murale(microectazii).
Căile biliare extrahepatice prezintă:
stenoze mai intense fără dilatații supraiacente;
imagini diverticulare.
Vezicula biliară este normală sau moderat dilatată și are neregularități parietale și ale canalului cistic.
Puncția bioptică hepatică evidențiază: fibroză concentric și inflamație în manșon în jurul canalelor biliare și ale spațiilor porte; pericolangită prezentă la 30-50% din pacienți, aparent incostantă, deoarece leziunile sunt repartizate focal, neregulat și interesează căile biliare segmentare și septale cu calibru mai mare, greu de surprins în fragmentele obținute prin PBH transcutanată; proliferarea de neocanalicule biliare, colestază, necroză parcelară hepatocitară periportală prezentă în peste 50% din cazuri.
Diagnostic diferențial
a) Colangiocarcinomul este foarte dificil deoarece și colangiocarcinomul interesează bărbații în jurul vârstei de 50 de ani și se asociază cu RCH. Semnele clinice și radiologice sunt pâna la un punct comparabile. Orice dilatație pledează pentru colangiocarcinom. Biopsia canalelor biliare poate fi negativă și în colangită. Asociația între colangiocarcinom și calangită sclerozantă contemporană sau succesivă este frecventă. Colangiocarcinomul nu poate fi exclus decât după 2 ani de evoluție, dar și colangita sclerozantă primară poate determina rapid moartea; b) Colangitele secundare întâlnite în cursul diferitelor leziuni stenozante ale căilor biliare:
litiaza veziculei biliare;
răniri chirurgicale ale căi biliare principale;
malformații congenitale ale căii biliare;
chimioterapie intraarterială hepatică;
formolizarea căilor biliare în tratamentul chirurgical al chisturilor hidatice;
SIDA.
c) Ciroza biliară primitivă nu se poate diferenția de colangita sclerozantă.
Cele mai utile investigații pentru diferențierea lor sunt colangiografia și dozarea anticorpilor anti-mitocondriali. d) Ciroza hepatică. Aspectul colangiografic în ciroza hepatică este cu totul deosebit și reflectă dezorganizarea arhitectonicii hepatice.
Complicații
Cele mai importante complicații ale bolii sunt: angiocolitele, colangiocarcinoamele, cirozele biliare secundare.
II.2.6. Ciroza biliară primitivă (CBP)
Ciroza biliară primitivă este o boală colestatică rară, cu o prevalență de 1/100.000, care survine în principal la femeile de vârstă medie. Termenul de ciroză este impropriu, deoarece alterările morfologice nu corespund leziunilor histologice specifice pentru ciroză. Leziunile histologice din CBP constau în:
inflamație portală;
necroză segmentară și focală a canalelor biliare mici intrahepatice;
fibroză hepatică, apoi ciroză care se constituie în stadiile evolutive terminale ale bolii și este consecința colestazei cronice.
Boala are markeri imunologici importanți și anume anticorpii antimitocondriali (AAM) de natură IgM (prezenți la peste 95% din pacienți) și anticorpii P (anticorpi antinucleari), prezenți chiar și în absența autoanticorpilor AAM (antimitocondriali).
Tablou clinic
Boala survine în 90-95% din cazuri la femei și este diagnosticată între 30-65 de ani. Evoluează în trei stadii: a) Stadiul asimptomatic. În 30-40% din cazuri CBP este recunoscută în stadiul asimptomatic prin descoperirea unei creșteri moderate a gama-glutamil-transpeptidazei sau a fosfatazei alcaline serice. Examenul clinic în acest stadiu este normal.
b) Stadiul simptomatic.În 60-70% din cazuri boala este recunoscută în acest stadiu. Manifestările cele mai caracteristice sunt:
prurit însoțit de leziuni de grataj;
subicter sau icter conjunctival;
urini hipercrome;
scaune în general normale. Mai rar CBP se poate însoți de:
xantoame cutanate, în general sub formă de xantelasme, însoțite întotdeauna de hipercolesterolemie importanta;
hipocratism digital;
hepatomegalie dură;
splenomegalie, care reflectă o hipertensiune portală lentă;
semne de insuficiență hepatocelulară și hipertensiune portală, care semnalează stadiul terminal.
c) Stadiul terminal. Se caracterizează prin:
colestază importantă tradusă prin hiperbilirubinemie mai mare de 10 mg%;
leziuni de fibroză sau de ciroză, eventual cu hipertensiune portală și ascită.
Manifestări extrahepatice
CBP se asociază frecvent cu boli și anume sindroame autoimune:
sindrom Sjogren aproximativ 30%;
sindrom Raynaud ;
melanodermie, mai rar tiroidită, distiroidie;
artralgii sau poliartrită reumatoidă;
pneumopatie interstițială;
acidoză tubulară, glomerulopatie;
anemie Biermer, boala celiacă, polimiozită, LED.
Alte manifestări:
litiaza veziculară cu calculi pigmentari;
steatoree care poate atinge 30-40g lipide/zi, determinată de diminuarea secreției de acizi biliari.Steatoreea produce scădere ponderală, osteomalacie și osteoporoză;
infecții urinare;
cancere, în particular cancere de sân.
Explorări funcționale
FA și GGT mult crescute;
hiperbilirubinemie peste 17 mg%. La peste 100 mmol/l intră în discuție transplantul hepatic;
transaminaze crescute, cu predominanță ALAT;
colesterol total sanguin crescut;
globuline crescute pe seama IgM, marker important al bolii; IgG scăzute;
albumine și timp de protrombină normale, în afara stadiului terminal.
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de CBP poate fi afirmat dacă se întrunesc 2 din următoarele 3 criterii:
1) Sindromul de colestază, care constă în creșterea FA sau GGT de peste 2 ori fața de valoarea normală.
2) Creșterea concentrației IgM de peste 2 ori față de valoarea normală și a titrului anticorpilor anti-mitocondriali mai mult de 1/100.
3) Leziuni de colangită agresivă.
Evoluție – prognostic
CBP este o boală severă. Bolnavii cu forme simptomatice dezvoltă ciroză aproximativ 4 ani, iar supraviețuirea la 5 ani se situează între 50-75%. Unul din criteriile fidele de evaluare a prognosticului este bilirubina. Cu cât bilirubina crește mai rapid, cu atat evoluția este mai scurtă:
dacă în momentul descoperirii bolii, bilirubina este mai mică de 2,6 mg%, se poate anticipa o supraviețuire de 10 ani;
dacă bilirubina este peste 10mg%, supraviețuirea este anticipată la 2 ani;
dacă bilirubina este peste 170mg%, supraviețuirea este anticipată la 1,5 ani. Bolnavii mor datorită complicațiilor cirozei hepatice: insuficiența hepato-celulară, carcinoma hepato-celular sau prin complicațiile sindromului de malabsorbție.
Prognosticul fomelor asimptomatice este mai bun, totuși mortalitatea pacienților este de 4 ori mai mare decât la populația generală. Majoritatea trec în forma simptimatică. Numai pacienții asimptomatici cu modificări histologice în stadiul I au un prognostic excelent.
II.2.7.Colica biliară
Colica biliară este criza dureroasă acută determinată de obstrucția tranzitorie de către un calcul a canalului (numit cistic) care permite bilei să se scurgă din vezicula biliară în alt canal (numit coledoc), care o conduce până în intestin. Reprezintă complicația cea mai gravă a calculilor biliari. Factorii declanșatori sunt mesele copioase, ingestia de grăsimi sau de alcool, stresul și perioadele care preced menstruația.
Frecvență
Calculii biliari sunt prezenți la aproape 15% din adulți, dar nu produc simptome decât în 20% din cazuri.
Semne și simptome
Durerea este violentă, cu caracter de strângere, cu debut brutal, declașându-se în special în cursul nopții. Este localizată sub coaste în partea dreaptă și iradiază în general în spate , în umar sau în omoplatul drept. Ea blochează respirația și crește progresiv în intensitate, atingând maximum în 15-60 minute. Este însoțită frecvent de semne digestive (greață, vărsături).
Investigații
Radiografia abdominală poate evidenția calculii, dar examenul care permite confirmarea diagnosticului este ecografia. Evoluție și tratament Evoluția se face în mod normal spre regresie în câteva ore. Principalele complicații sunt cele ale calculilor biliari: colecistita (inflamația colecistului), angiocolita (infecția bilei), pancreatita acută (inflamația pancreasului).
Prevenție și educație
O serie de factori favorizează formarea calculilor: obezitatea, ciroza hepatică, pilulele contraceptive, unele medicamente care scad colesterolul etc. Pacientul trebuie să cunoască factorii declanșatori pentru a prevenii recidivele.
II.2.8. Angiocolita
Angiocolita este o infecție a bilei, fie la nivelul căilor biliare din interiorul ficatului, fie la nivelul celor din exteriorul acestuia (vezică biliară, canal coledoc, ce conduce bila de la ficat și vezica biliară în intestin). Cauza este blocarea scurgerii bilei, cel mai adesea prin prezența unui calcul în canalul coledoc, mai rar printr-o tumoră (mai ales a pancreasului, situat în zona de vărsare a coledocului în intestin).
Frecvență
Complicație relativ frecventă a calculilor biliari care se întâlnesc la aproape 15% din populație. Ea se întâlnește mai ales după vârsta de 70 de ani, la persoane care au avut deja probleme legate de calculii biliari.
Semne și simptome
Cele trei simptome principale sunt: 1) Durerea, care evoluează în spasme (colică biliară). 2) Febră ridicată ( mai mare de 39oC) însoțită de frisoane.
3) Icterul ( colorația galbenă a pielii), adesea discret (vizibil doar la nivelul albului ochilor).
Investigații
Testele sanguine arată o creștere a numărului de globule albe (leucocitoză), o creștere a concentrației de bilirubină (pigment din bilă prezentă în sânge). Germenul responsabil este căutat în sânge pentru a putea alege un antibiotic adecvat. Ecografia abdominală evidențiază dilatarea canalelor biliare deasupra calculului.
Evoluție și complicații
Un tratament precoce permite în general o evoluție favorabilă. Principala complicație, survenind mai ales în caz de tratament tardiv, este infecția generalizată (septicemia) cu stare se șoc ce poate duce la decesul pacientului.
CAPITOLUL III. MEDICAȚIA AFECȚIUNILOR HEPATO-BILIARE
III.1. MEDICAȚIA AFECȚIUNILOR FICATULUI
III.1.1. Medicația cirozei hepatice
Măsurile terapeutice recomandate: 1) Reducerea ingestiei proteice la 1,5g de proteine/kgcorp/zi pentru ciroza compensată și scăderea mai drastică a ingestiei în condițiile existenței fenomenelor de encefalopatie hepatică. 2) Stoparea consumului de alcool. 3) Administrarea de acid ursodeoxicolic în doze de 150 mg de două ori pe zi. 4) Administrarea de diuretice (Furosemid® 20 mg/zi inițial,doză care poate fi crescută până la 80 mg/zi) și restricția de sodiu în cazul apariției retenției hidrice. Se recomandă ca Furosemidul să fie asociat cu clorură de potasiu pentru a evita hipokaliemia. Logic, la începutul tratamentului se utilizează un diuretic antialdosteronic: Spironolactonă, Triamteren (300 mg/zi), Amilorid (30mg/zi). Se administrează Aldactonă®(spironolactonă+furosemid) 100 mg/zi inițial, crescând doza progresiv în funcție de nevoie până la 400 mg/zi. Supravegherea toleranței și eficacității tratamentului diuretic se face urmărind:
tensiunea arterială;
pierderea în greutate care nu trebuie să depășească 500 mg/zi;
perimetrul abdominal;
diureza pe 24 h.
5) Transplantul hepatic reprezintă atât ca actualitate, cât și ca perspectivă în tratamentul curativ de elecție. 6) Tratamentul antifibrozant cu Colchicină 1 mg 5 zile pe săptămână, sau glucocorticosteroizi. 7) Aplicarea unor măsuri terapeutice specifice în funcție de etiologie. Dieta trebuie să asigure un regim alimentar complet și bogat în vitamine.Glucidele se recomandă în cantitate de 400 mg/zi. Lipidele vor fi limitate la 60-80 g/zi, fiind preferate cele de origine vegetală. Restricțiile vor privii alcoolul, conservele, afumăturile, mezelurile, brânzeturile fermentate. Dieta ciroticilor va ține seama și de tulburările digestive de însoțire, fiind adaptată fiecărui caz în parte. În modul de preparare culinară se vor interzice prăjelile, sosurile cu rântaș, condimentările iritante. În caz de hemocromatoză, regimul alimentar va ține seama de diabetul coexistent. În cazurile cu ascită se va reduce aportul de lichide, iar regimul va fi hiposodat.
III.1.2. Medicația hepatitei virale de tip A
Tratamentul hepatitei virale de tip A constă în izolarea pacientului pentru aproximativ 10 zile. Repaus strict la pat numai în caz de evoluție severă.
Profilaxie: Gama-globuline intra-muscular (i.m) care conferă protecție pentru 3-6 luni. Imunizarea activă (de exemplu cu vaccinul Havrix®) se injectează simultan i.m. bilateral în deltoid (câte 1 fiolă), apoi vaccinare după 1 lună și apoi după 6 ani. Protecția vaccinală după 28 de zile este de circa 92%, și asigură protecție apoximativ 5 ani. Rapel (revaccinare) la 5-10 ani.
III.1.3. Medicația hepatitei virale de tip B
Vaccinurile hepatitice B sunt preparate din învelișul neinfectat al virusului (Ag HBs). După modul lor de preparare, se cunosc următoarele tipuri de vaccinuri: Vaccinul preparat din plasma purtătorilor de VHB. Este foarte eficient și lipsit de reacții adverse. Singurele efecte secundare sunt durerile ocazionale la locul injecției și febra, probabil datorate conservanților pe bază de aluminiu. Vaccinul rezultat din Ag HBs recombinat pe culturi de drojdie de bere. Este lipsit de riscuri și la fel de eficient ca și cel derivat din plasmă. În țara noastră se utilizează vaccinul Engerix® (generația a 2-a) condiționat în flacoane cu doză de 20 µg. 1U=1ml (20 mg AgHBs).
Schemele utilizate sunt:
0-1-6 luni i.m. (deltoid-adulți);
0-1-2 luni (în coapsă la copii, deoarece mușchiul deltoid este prea puțin dezvolat);
0-1-2-6 luni la imunodeprimați;
Rapel la 1 și la 5 ani.
La contacții cu virusul hepatic B (VHB) se fac imunoglobuline specifice anti VHB (0,05-0,07 ml/kgcorp)+vaccinare antihepatică. Imunizare pasivă: hiperimunoglobuline umane specifice anti-hepatită B-0,06 ml/kg greutate corporală (GC). Infecția poate fi prevenită numai dacă se administrează imediat după contact (adică în primele 6 ore după contact). Imunizare activă: cu vaccinul ( de exemplu H-B-Vax®) se injectează i.m. în deltoid. Revaccinare după 1 și 6 luni, respectiv după 1,2 și 12 luni. Indicat la pacienții AC anti-Ag HBc negativ. La pacienții AC anti-Ag HBc pozitiv, numai dacă Ag HBs este negativ și AC anti-Ag HBs sunt sub 10 UI/L, dacă este cazul, în mai multe revaccinări.
III.1.4. Medicația hepatitei virale de tip C
Tratamentul pacienților cu hepatita C (HC) include alături de regimul igienodietetic și un tratament antiviral. Vor fi tratați doar pacinții cu:
creșteri persistente ale transaminazelor (de cel puțin 2 ori normalul); prezența AgHBs, AgHBe, AND viral în ser;
modificări histologice de hepatită cronică la puncția biopsiei hepatice; boală de ficat compensată.
Pacienții cu transasaminază normală nu au indicație de tratament antiviral. Tratamentul se face cu Interferon alfa (Intron®, Roferon® sau Wellferon®). Doza este de 3-10 milioane unități (MU) administrată subcutanat (s.c.) sau i.m. de 3 ori pe săptămână, timp de 6-12 luni. Interferonul alfa limfoblastoid (Wellferon®, Glaxo-Wellcome®) sau cele recombinate alfa( Intron-Schering®, Roferon-Roche®) dau rezulatate similare. Intron A® se administrează în doză de 3 mil.UI de 3 ori pe săptămână pe cale subcutanată sau intramusculară pe o durată de minimum 6 luni. Roferon A® se administrează în doză de 6 mil.UI de 3 ori pe săptămână, subcutanat sau intramuscular, timp de 3 luni, ca terapie de inițiere. Pacienții care răspund prin normalizarea tranasaminazelor, necesită o terapie de întreținere cu 3 mil.UI de 3 ori pe săptămână, timp de 3 luni. Cura se poate prelungii până la 1 an pentru toate tipurile de interferon, cu aceleași doze.
Monitorizarea tratamentului necesită urmărirea:
TGP (transaminarea glutamat-piruvică), care crește inițial în caz de răspuns favorabil;
hemoleucogramei (risc de leucopenie);
trombocitelor (risc de trombocitopenie);
Criteriile de răspuns favorabil sunt:
seroconversia AgHBe – Ac anti HBe;
dispariția AND-viral din ser;
ameliorarea tabloului histologic (diminuarea sau dispariția “piece meal necrosis”);
Contraindicațiile (CI) tratamentului cu interferon în hepatite:
ciroza hepatică;
psihoze (depresive);
epilepsie;
boli cronice severe;
boli autoimune;
terapia cu heparină;
trombocitopenie (<70.000/mmc);
leucopenie (<2.000/mmc);
sarcină;
hemofilie;
imunosupresie (HIV, ciclosporină);
alcoolism.
Ultimele scheme terapeutice include asocierea interferonului cu agenți antivirali, cum ar fi Farmaciclovit® sau Lamivudina®. La sfârșitul tratamentului, 50% din pacinții cu răspuns complet pot prezenta recăderi. Ribavirina este activă contra virusurilor ARN. Se administrează oral. Dozele mai mari de 1-2 g/zi produc anemie hemolitică ușoară. Recăderea este frcventă și tratamentul este costisitor. Asocierea cu interferon crește rata răspunsului.
III.1.5. Medicația hepatitei virale de tip D
Profilaxie Se face prin vaccinarea împotriva hepatitei B (vaccinarea pentru infecția de tip B) realizându-se imunizarea pentru VHB și implicit asigură protecție și împotriva infecției delta. Pacienții cu risc de a contacta hepatita delta trebuie sfătuiți să se vaccineze anti-hepatită B.
Tratamentul se face la pacienții cu:
tranasaminaze crescute;
modificări histopatologice ce denotă activitatea inflamatorie moderată sau crescută;
ARN viral prezent.
Se utilizează Interferon alfa în doză de 6-15 MU, de 3 ori pe săptămână, pe o durată de minimum 12 săptămâni. Cu această schemă de tratament se obține scăderea transaminazelor la 62% din pacienți, dar 30% suferă o recădere. Răspunsul la copii este mai bun, dar cu recăderi de 100%. Mărind dozele la 9.000.000 UI de 3 ori pe săptămână timp de 12 luni tranasaminazele se normalizează la 70% din pacienți și rămân normale timp de 6 luni la 50%, dar efectele secundare sunt mai numeroase.
III.1.6. Medicația hepatitei cronice autoimune
Hepatitele cronice autoimmune răspund la tratamentul imunosupresor, în special la corticoterapie, dar de multe ori, odată cu întreruperea tratamentului boala recidivează. Se administreză Prednison în doze de 0,5-1 mg/kgcorp/zi la adult 1 săptămână și se scade la 50 mg în a doua săptămână apoi se scade cu 5 mg/săptămână până la 10 mg/zi. La copii doza este de 1-2 mg/kgcorp/zi. Durata tratamentului este de 2-3 luni după care dozele se reduc progresiv până la 10-20 mg/zi. Tratamentul de întreținere se face cu doze de 10-20 mg Prednison/zi timp îndelungat (cel puțin 1 an), în funcție de evoluția bolii apreciată clinic și biologic în fiecare lună. Rezultatele sunt bune în 70% din cazuri, obținându-se rapid ameliorarea clinic-biologică și mai lent ameliorarea histologică. În cazurile de corticorezistență se asociază un alt imunosupresor. Se poate asocia Azatioprină (Imuran®) în atac 2 mg/kg/zi apoi în doză de 50 mg/zi (singur nu induce remisia, ci doar o menține). Imuranul®este contraindicat femeilor care doresc sa aibă o sarcină. Pe parcursul tratamentului se verifică lunar bilirubina, gamaglobulinele, aminotransferazele (trebuie menținute sub valoarea dublului normalului). Durata tratamentului este în medie de 2 ani. În timpul 2 se poate încerca un tratament cu Interferon (doze minime din cauza riscului de accentuare a autoimunitații). 60% din pacienți prezintă recăderi la întreruperea tratamentului, fiind necesară continuarea acestuia. Alte mijloace terapeutice sunt reprezentate de transplantul hepatic ortotopic,care are următoarele indicații: bolnavi tineri, formele fulminante de boală, stadiile de ciroză decompensată. Riscul recidivei hepatitei autoimune pe grefă este mic. Regimul alimentar este cel obișnuit într-o hepatită cronică, cu specificarea că în funcție de tipul de tratament pot fi recomandări speciale (fără sare, condimente, etc). În caz de vărsături datorate efectelor secundare ale tratamentului, poate fi nevoie de reechilibrare prin perfuzii. În principiu se recomandă un regim hipercaloric, dar cu atenție la dulciuri și făinoase, datorită tratamentului cu cortizon.
III.1.7. Medicația hepatitei acute/cronice alcoolice
Hepatita acută alcooliză presupune: spitalizare și oprirea totală a ingestiei de alcool; aport hidroelectric și nutrițional adecvat (2000-3000 kCal/zi); vitaminoterapie B1, B6, PP; corticoterapie efectuată timp de 4 săptămâni, tratament care poate diminua mortalitatea în cazurile severe. Hepatita cronică alcoolică are ca principii de tratament: abstinența, terapia nutrițională (suplimentare calorică, proteică,vitaminică), administrarea de Adenosyl S® metionină care reduce leziunile mitocondriale și reface rezervele de glutation, administrarea de polifenilfosfatidilcolină care corectează depleția de fosfolipide, activează limfocitele hepatice și inhibă activitatea fosfatidiletanolaminotransferazei, administrarea de Dilinoleoyl® care crește activitatea colagenazei prevenind dezvoltarea fibrozei, administrarea de Cianidanol, vitamina E, seleniu, acid thioctic și silimarină care combat efectele antioxidante, administrarea de colchicină cu efecte antifibrotice și antiinflamatorii, administrarea de propil-thiouracil și corticoterapia. Dintre toate acestea si-au dovedit eficacitatea abstinența, suplimentarea calorică, corticosteroizii și mai puțin silimarina și colchicina.
III.1.8. Medicația cirozei alcoolice
Măsurile terapeutice implică: sevrajul alcoolic, evitarea medicamentelor hepatotoxice,vitaminoterapie (doze mari de tiamină administrate parenteral fiind recomandate la pacienții cu sindrom Wernicke și sindrom Korsakoff), regim alimentar hipercaloric (la pacienții cu risc crescut de encefalopatie se recomandă un aport crescut de aminoacizi ramificați), tratamentul simpomatic al complicațiilor și transplantul hepatic.
III.1.9. Medicația tumorilor hepatice (maligne și benigne)
Tratamentul tumorilor hepatice maligne constă în:
Tratamentul chirurgical: a)hepatectomie parțială, indicată în tumorile mici, fără invazie extrahepatică, survenită pe un ficat sănătos sau pe un ficat sănătos sau pe un ficat cu insuficiență hepato-celulară severă; b) hepatectomie totală cu transplant ortotopic, indicată în tumori de talie mică, sub 4-5 cm, cu prognostic bun.
Tratamentul nechirurgical cuprinde: a) chimiolipioembolizarea arterială,care constă în injectarea în artera hepatică a unui amestec de chimioterapice (antraciclice sau cisplatine) și agenți ocluzivi (spongel, lipiodol ultrafluid); scopul tratamentului este obținerea unei necroze prin anorexie și citotoxicitate (contraindicația metodei este reprezentată de invazia neoplazică a trunchiului venei porte, pentru că există riscul necrozei hepatice masive cu insuficiență hepato-celulară mortală;
b) alcoolizarea,careconstă în injectarea de alcool absolut în tumoră sub control ecografic sau în cursul laparotomiei, care produce necrozarea acesteia;
c) tratamentul simtomatic al durerii prin utilizarea de morfină sau alte opiacee și corticoizi.
Tratamentul tumorilor hepatice benigne
Întrucât diagnosticul diferențial este dificil și aceste tumori evoluează spre degenerescență, în cazurile dubioase se recomandă rezecția chirurgicală. Pentru adenom se recomandă oprirea administrării de anticoncepționale. De altfel, după producerea de anticoncepționale cu doze mici, incidența adenomului a scăzut considerabil. Toate cazurile de tumori benigne necesită o urmărire atentă și îndelungată și la orice modificare de volum sau structură se impune intervenția chirurgicală.
III.1.10. Medicația bolii Wilson
Tratamentul medicamentos se face cu chelatori de cupru:
a) D-penicilamina ( Cuprenil®). Mecanisme de acțiune: D-penicilamina se combină cu cuprul ionic, iar acest compus este eliminate prin urină.
Posologie: doza de atac este de 1,5-2g/zi. Când cupremia crește peste 20 µmoli/zi și după ameliorarea francă a semnelor, posologia poate fi diminuată la 1g/zi. Tratamentul este aplicat în mod ideal în stadiul asimptomatic, înlăturându-se astfel apariția manifestărilor clinice. Tratamentul cu D-penicilamină durează toată viața. În caz de oprire a tratamentului, recidiva survine în câteva luni sub formă de hepatită fulminantă ce poate duce la exitus. Efectele secundare sunt frecvente și necesită o supraveghere regulată, clinică și biologică a pacienților. În mod particular apar efecte secundare cutanate (alergii cutanate), hematologice (agranulocitoză și trombopenie) și renale (sindrom nefrotic). După un astfel de accident este posibilă reluarea tratamentului cu D-penicilamină în doze progresive șisub acoperire cu corticoizi.
b) Alte substanțe utilizate în caz de intoleranță la D-penicilamină: zinc în doză de 50-100 mg/zi, care inhibă absorbția digestivă a cuprului; Trietilen tetramina-dihidroclorică (Trientena®), excelent chelator de cupru, fără efecte secundare.
Tratamentul chirurgical constă în transplantul hepatic și are următoarele indicații: ciroze wilsoniene decompensate cu ascită și/sau insuficiență hepato-celulară; în cazul opririi tratamentului de către pacient, când reluarea tratamentului cu D-penicilamină este ineficientă; în formele fulminante de boală Wilson.
În studii recente se sugerează că în hepatitele wilsoniene fulminante administrarea precoce de D-penicilamină poate da rezultate bune și poate evita transplantul hepatic.
III.1.11. Medicația hemocromatozelor
Tratamentul medical cuprinde: sângerarea, administrarea de desferoxamină, abstinența la alcool șă vaccinarea antivirală B.
Sângerarea
Tratamentul de atac: sângerări (400-500 ml) determină îndepărtarea a 250 mg de fier,timp de 6-24 luni, în funcție de importanța încărcării inițiale. Toleranța la sângerare se supraveghează prin dozarea hemoglobinei și starea generală excelentă. Cel mai bun parametru de supraveghere este feritinemia. Oprirea tratamentului de atac se decide când fierul și fertinemia revin la normal.
Desferoxamina (Desferal®)
Mecanism de acțiune: este un chelator de fier, care permite eliminarea urinară a acestuia. Mod de administrare: perfuzie continuă intravenoasă (nocturnă, în doze forte). Indicații: Desferalul este utilizat în cazurile în care sângerarea este contraindicată.
c) Abstinența alcoolică Este recomandată datorită faptului că bolnavii cu hemocromatoză idiopatică sunt supuși unui risc crescut de ciroză în caz de consum de alcool. d) Vaccinarea antivirală B Vaccinarea este justificată deoarece prevalența markerilor virali B (în particular Ag HBs) este crescută la pacienții atinși de hemocromatoză, supraîncărcarea cu fier favorizând infecția cu VHB.
Tratamentul chirurgical
Transplantul hepatic ortotopic este recomandat în tratamentul hemocromatozelor genetice. Dacă există sau dacă apar HDS prin ruptură de varice esofagiene, trebuie discutat transplantul hepatic. Altă indicație este apariția unui cancer hepatic cu celule mici.
III.2. MEDICAȚIA AFECȚIUNILOR BILIARE
III.2.1.Medicația litiazei biliare
Tratamentul litiazei biliare în afara colicilor este medical sau chirurgical. Medicamentele folosite sunt antispastice mai ușoare (Butilscopolamină-Scobutil®, Scopantil®, Buscopan®), eventual cu adaosuri de tranchilizante. Colagogele și colereticele se prescriu în perioadele de liniște: 1-2 lingurițe de ulei de măsline dimineața pe nemâncate, cu puțină lămâie,Anghirol®( conține extract de Cynara, Taraxacii herba, Chelidonii herba, Hypericii herba), Colebil® (conține bilă de bovină uscată, salicilat de sodiu, metenamină, ulei de mentă), Fiobilin® 250 mg (conține acid dehidrocolic),Rowachol® -se administrează 1capsulă de 3-4 ori pe zi, cu 30 minute înainte de mese, ceaiuri medicinale (hepatic, sunătoare).
Anghirol® conține: extract uscat din cynara.
Contraindicații:
Alergie la anghinare, la plante din familia Composite sau la oricare dintre excipienții medicamentului. Obstrucție biliară sau risc crescut pentru obstrucție biliară. Insuficiență hepatică severă și copiilor sub 6 ani.
Administrare:
Adulți: doza uzuală 2-3 cpr. de 3 ori pe zi, înaintea meselor. Copii între 7 și 10 ani: doza uzuală este de un cpr. de 3 ori pe zi, înaintea meselor. Copii între 10 și 15 ani: doza uzuală este de 1-2 cpr. de 3 ori pe zi, înaintea meselor.
Colebil® conține: bilă de bovină uscată 100 mg, salicilat de sodiu 90 mg, metenamină 50 mg, ulei de mentă 5 mg.
Acțiune terapeutică: Coleretic, substituent al sărurilor biliare, laxativ, slab antiseptic.
Contraindicații: Obstrucție biliară, boală ulceroasă, esofagită de reflux, insuficiență hepatică gravă, insuficiență renală gravă, alergie la una din componente.
Reacții adverse: Rareori greață, gust amar, diaree.
Administrare: 1-3 drajeuri/zi.
Fiobilin® conține: 250 mg acid dehidrocolic.
Acțiune terapeutică: Acțiune coleretică, ușurează absorbția intestinală a lipidelor și a vitaminelor liposolubile. Favorizează acțiunea diureticelor purinice și mercuriale.
Contraindicații: Afecțiuni hepato-biliare acute, insuficiență hepatică gravă, ciroză avansată, icter mecanic, boală ulceroasă, esofagită de reflux, diaree, alergie specifică.
Administrare: Adulți: 1-2 comprimate, de 3 ori pe zi după mese, timp de 15 zile.
Copii: 7-15 ani, 1-2 comprimate pe zi.
Precauții: Se administrează cu prudență la vârstnici.
Antibioticele nu se prescriu decât dacă apar semne de infecție. Repaosul va fi indicat numai în cazul unei vezicule sensibile sau în caz de febră. Dieta va urmări reducerea grăsimilor și va realiza valoarea calorică adăugând glucide. Mesele vor fi reduse cantitativ și dese. Va fi oprit consumul de alimente și băuturi prea reci (înghețată etc.), în schimb, se recomandă ca mesele principale să fie încheiate cu o infuzie caldă (mușețel, sunătoare, tei, rozmarin). Vor fi interzise slănina, cârnații, salamul, gălbenușul de ou, smântâna, frișca, ciocolată, cafeaua, alcoolul, sosurile cu rântaș, brânzeturile fermentate, cremele etc. Tratamentul chirurgical este indicat în următoarele situații: calculul coledocian persistent, complicare cu infecție (colecistită acută, piocolecist, gangrenă), veziculă plină cu calculi, bolnavii care au depășit 60 de ani etc.dar nu acționează pe calculi mari.
III.2.2. Medicația diskineziei biliare
Tratamentul va urmări, în primul rând, îngrijirea afecțiunilor care pot
întreține tulburările diskinetice și va ține seama de factorii neuro-psihici, endocrine și alergici. În atonia veziculară se recomandă o dietă care să conțină alimente cu acțiune colecistitokinetică (gălbenuș de ou, unt, smântână, carne, frișcă). Ca medicamente se recomandă Colebil®, Fiobilin® (adulți: 1-2 cpr.250 mg. de 3 ori pe zi, după mese, timp de 15 zile; copii: 7-15 ani, 1-2 cpr/zi), Anghirol® ( adulti: doza uzuală 2-3 cpr. de 3 ori pe zi, înaintea meselor; copii: 10 -15 ani, doza uzuală este de 1-2 cpr. de 3 ori pe zi, înaintea meselor), Carbicol®. În hipertonia veziculară, din regimul alimentar se vor reduce mult grăsimile, interzicându-se gălbenușul de ou și carnea grasă. Ca medicamente se prescriu antispastice (Scobutil®, Scopantil®, Buscopan®), nitriți retard. Aplicațiile de comprese alcoolizate pe regiunea hipocondrului drept au o acțiune calmantă. Este necesară asocierea unei medicații tranchilizante; se va recurge, de asemenea, la schimbarea mediului, la o cură balneoclimaterică. Spasmul sfincterului Oddi va impune un regim sărac în grăsimi, fără alimente iritante și băuturi reci. Medicamentele recomandate vor fi antispasticele: -anticolinergice parasimpatolitice: bromură de butil scopolamoniu (Scobutil®, Scopantil®, Buscopan®), fenpipramidă ( Algifen®).
Scobutil® comprimate,supozitoare,fiole: adulți- oral câte 1-2 cpr. sau supozitoare de 3-5 ori/zi; intramuscular (i.m.) sau intravenos (i.v.) lent, 1-2 fiole la nevoie; copii (6-12 ani)- 1 cpr. de 3 ori/zi.
Scopantil® comprimate, supozitoare, fiole: adulți- oral 10-20 mg sau intrarectal 7,5-20 mg de 3-5 ori/zi; intramuscular sau intravenos lent, 10-20 mg la nevoie; copii (6-12 ani)- 10 mg de 3 ori/zi.
Buscopan® 10 mg drajeuri: adulți și copiii peste 6 ani: 1-2 drajeuri a 10 mg de 3-5 ori/zi; 20 mg/ml fiole: adulți și adolescenți peste 12 ani- se pot administra câte 1-2 fiole (20-40 mg) prin injectare lentă intravenoasă,intramuscular sau subcutanat de mai multe ori pe zi. Doza zilnică maximă nu trebuie să depașească 100 mg; nou-născuți și copii- în cazuri grave se pot administra 0,3- 0,6mg/kg corp prin injectare lentă intravenoasă, intramusculară sau subcutanat de mai multe ori pe zi. Doza zilnică maximă nu trebuie să depașească 1,5 mg/kg corp.
Algifen® comprimate: 1-2 cpr. de 1-3 ori/zi, în funcție de intensitatea durerii; soluție injectabilă: injectabil intramuscular profund sau intravenos lent (1-1,5 ml/min.), 1-3 f./zi;
musculotrope: papaverină, drotaverină, pitofenonă:
Papaverină 50 mg,100mg comprimate și fiole: oral- 1 comprimat (100 mg), la nevoie 3-5 comprimate pe zi; injecție i.m. sau i.v. (diluat și lent, în 2-3 minute), 40-120 mg, repetat eventual la interval de 3 ore,în perfuzie intravenoasă (diluat în soluție clorurată sau glucozată izotonă, la un pH de maximum 6), 40-200 mg o dată.
Drotaverină: No-Spa®40 mg comprimate, fiole – doza uzuală pentru adulți este de 40-240 mg zilnic (2-4 ml de 1-3 ori) s.c. sau i.m.,sau 120-240 mg (1-2 comprimate de 3 ori pe zi) per os. Pentru copii (1-6 ani), doza zilnică este 40-120 mg (câte 1/2-1 comprimat de 2-3 ori pe zi); peste 6 ani, 80-200 mg (1 comprimat de 2-5 ori pe zi); No-Spa® Forte 80 mg- adulți: doza uzuală este 120-240 mg clorhidrat de drotaverină pe zi, fracționat în 2-3 prize; copii (1- 6 ani), doza recomandată este 40-120 mg clorhidrat de drotaverina pe zi, fracționat în 2-3 prize, peste 6 ani, doza recomandată este 80-200 mg clorhidrat de drotaverină pe zi, fracționat în 2-5 prize.
Pitofenonă: Piafen® comprimate,fiole,supozitoare: intramuscular profund sau intravenos lent (1-1,5 ml/minut), 1-3 fiole/zi; oral, câte 2 comprimate de 1-3 ori/zi; rectal,1supozitor de 1-3 ori/zi.
Neurolepticele și tranchilizantele completează tratamentul. Insuficiența sfincterului Oddi impune un regim alimentar bogat în lichide Medicamentele preferate vor fi colereticele (Bilichol®; Rowachol®;Ursofalk®, Ursosan® – acid ursodeoxicolic;Fiobilin® – acid dehidrocolic; acid chenodeoxicolic) și tonicele generale. Tratamentul medicamentos este în general același. Se administrează antispastice (Atropină, Scobutil®, Buscopan®), colagoge (Sorbitol®, Colebil®), sedative (Extraveral®), tranchilizante (Diazepem®). Bilichol® conține: mentol 32 mg,mentonă 6 mg, pinen 17 mg,borneol 5 mg, cineol 2 mg, camfen 5 mg, și excipienți (ulei de măsline, gelatină, anidrisorb, glicerol 85%, p-hidroxibenzoat de etil sodic, p-hidroxibenzoat de propil sodic, clorofilină, apă purificată).
Administrare: Adulți: 1-2 capsule moi gastrorezistente de 3 ori/zi, înainte de masă în cure de tratament a căror durată depinde de recomandarea medicului, în funcție de tipul de afecțiuni și de particularitățile fiecărui caz în parte. Copii: se recomandă jumătate din doza adulților, pentru a evita un eventual supradozaj.
Contraindicații: Hipersensibilitate la oricare dintre componentele medicamentului. Obstrucție biliară, litiază biliară cu indicație chirurgicală,ileus empiem la nivelul vezicii biliare. Copiilor sub 6 ani și în sarcină.
Precauții: Se recomandă a nu se depăși doza recomandată datorită posibilității de apariție a fenomenelor de supradojaz.
Interacțiuni: Tratamentul cu Bilichol poate reduce efectul anticoagulantelor orale de tip acenocumarol sau warfarină.
Rowachol® conține: a-pinen 13,6 mg, p-pinen 3,4 mg, camfen 5 mg, cineol 2 mg, mentonă 6 mg, mentol 32 mg și borneol 5 mg și excipienți (ulei de măsline extra-virgin, gelatină, glicerol 85%, p-hidroxibenzoat de etil sodic, p-hidroxibenzoat de propil sodic, clorofilină cupro-sodică E 141).
Contraindicații: Hipersensibilitate la oricare dintre componentele medicamentului. Obstrucție biliară, litiază biliară cu indicație chirurgicală, ileus empiem la nivelul vezicii biliare. Copiilor sub 6 ani, sarcină, alăptare și epilepsie. Interacțiuni: Tratamentul cu rowachol poate reduce efectul anticoagulantelor orale de tip acenocumarol sau warfarină.
Administrare: Doza recomandată la adulți este de 1 capsulă de 3 – 4 ori pe zi, în cure de tratament a căror durată depinde de recomandarea medicului, în funcție de tipul afecțiunii și de particularitățile fiecărui caz în parte. La copii, doza recomandată este de 1 capsulă de 1 – 2 ori pe zi, pentru a evita un eventual supradozaj. Capsulele se administrează cu 30 minute înainte de mese.
Ursofalk® capsule 250,500 mg conține: acid ursodeoxicolic 250 mg, (suspensie și sirop).
Contraindicații:
Inflamații acute ale colecistului, căilor biliare și pancreasului, obstrucții ale tractului biliar (coledoc sau colecist),sarcină și afecțiuni inflamatorii ale intestinului gros sau subțire.
Reacții adverse: Calcificarea calculilor biliari poate să apară în timpul tratamentului, în rare cazuri, fecalele pot deveni păstoase.
Doze și mod de administrare:
Pentru dizolvarea calculilor biliari colesterolici și în colestazele hepatice, doza zilnică este de aproximativ 10 mg/kg corp echivalent la:
-60 kg – 2 capsule;
-70 kg – 3 capsule;
-80 kg – 3 capsule;
-90 kg – 4 capsule;
-100 kg – 4 capsule.
Capsulele se vor înghiții cu puțin lichid. Se vor lua cu regularitate. Tratamentul pentru dizolvarea calculilor biliari poate dura între 6 și 24 luni. Dacă nu se observă o reducere a dimensiunii calculilor după 12 luni se recomandă întreruperea tratamentului. Rezultatele terapiei trebuie monitorizate prin ecografie sau colecistografie la fiecare 6 luni. Medicul curant va decide durata tratamentului.
Ursosan®capsule 250 mg conține: acid ursodeoxicolic 250 mg.
Contraindicații: Bolile inflamatorii acute ale vezicii și căilor biliare, hipersensibilitate la preparat.
Doze și mod de administrare: 10 mg/kg/zi înainte de culcare, fără întrerupere pentru dizolvarea calculilor biliari între 6 luni și 2 ani. Dacă peste 12 luni de tratament dimensiunile calculilor nu scad, tratamentul poate fi sistat.
Tratamentul chirurgical nu va fi recomandat decât dacă nu se obțin rezultate după tratamentul medicamentos și doar dupăn studierea aprofundată a funcționării căilor biliare. Intervențiile pe splanhnic, vagotomiile rămân de multe ori fără rezultate mulțumitoare. Sunt însă absolut necesare intervențiile chirurgicale care caută să suprime spinele iritative ce întrețin reflex spasmul (apendicită, colecistită calculoasă etc.).
III.2.3. Medicația colecistitei
Tratamentul colecistitei se va începe prin internarea în spital a persoanei afectate. Tratamentul colecistitei se va începe dacă la ecografie se observă calculi, dacă unul din ei este deplasat, blocat într-un canal, sau dacă peretele este îngroșat. Uneori, grosimea peretelui este dublă față de normal. Se va începe un tratament pentru a calma simptomele. Se administrază Piafen® (metamizol+pitofenonă+fenpipramidă), Ketoprofen®, Algocalmin, pentru a ameliora durerea intensă. Dacă semnele nu încetează, tratamentul colecistitei va fi mai puternic, utilizând Tramadol® (clorhidrat de tramadol). No-Spa® (clorhidrat de drotaverină) este eficient, reducând spasmul, contractura din jurul calculului blocat. Se utilizează și antibiotice precum Amoxicilină,Ampicilină, Claritromicină. Uneori este bine ca tratamentul cu antibiotic să se realizeze sub formă intravenoasă, deoarece ele își fac efectul mai rapid. Tratamentul este chirurgical în toate cazurile care apar pe fondul unei litiaze biliare și în acelea care nu au tendința să cedeze în 24 de ore de tratament medical. Repausul la pat este obligatoriu (cu pungă de gheață). Regimul alimentar va fi strict hidric, dându-se numai apă cu lingurița și puțin ceai. După 3-4 zile, în funcție de evoluția bolii, se poate trece la un regim hidric-zaharat (ceai dulce, sucuri de fructe, zeamă de compot), ulterior supe de zarzavat, orez, griș,biscuiți. Tratamentul chirurgical constă în colecistectomie cu drenaj.
III.2.4. Medicația cirozei biliare primitive (CBP)
Tratament Măsuri generale: aport caloric suficient.În caz de steatoree, aport lipidic suplimentar sub formă de trigliceride cu lanț mediu (acizi grași cu lanțuri medii-de ex.40-50 g/zi de margarină Ceres®). Tratamentul simptomatic al pruritului: colestiramină 4-6 g/zi (eficient după 10 zile,interacțiuni cu alte medicamente, administrarea altor medicamente la un interval de 1 oră), plasmafereză, fototerapie, antagoniști ai receptorilor H1 histaminici(2 ori 1 tablete clemastină-Tavegil®),rifampicină, Ursodiol® 10 mg/kg/zi,nalaxonă,altele ( cimetidină, fenobarbital). Osteoporoza este prevenită cu fluor 50 mg/zi, vitamina A,K,E. În caz de manifestări clinice care sugerează deficitul lor, se administrează vitamina A,K sau E. Tratamentul sindromului de malabsorbție: vitamina K, vitamina A, calciu, vitamina D. Tratamentul complicațiilor. Este identic cu cel al complicațiilor tuturor cirozelor hepatice. Pentru tratamentul CBP se utilizează: D-penicilamina, azatioprina, Clorambucil, Ciclosporina și Colchicina.
Patogenie Ursodiol® 12-15 mg/kg/zi; Ciclosporină 4mg/kg/zi (este toxică renal, de aceea folosirea ei este discutabilă); Colchicina 1-1,2 mg/zi (în asociere cu ursodiolul acționează sinergic); Metotrexat 15 mg/sapt.oral (efectul este aditiv cu cel al ursodiolului), Metotrexat Ebewe 2,5 mg comprimate, Metotrexat Ebewe 5 mg comprimate Metotrexat Ebewe 10 mg comprimate. Transplantul hepatic este indicat în formele avansate de boală, însoțite de complicații: ascită, hemoragie digestivă superioară, etc. Reprezintă 20% din indicațiile acestui procedeu. Supraviețuirea la 5 ani este de 66%. Riscul de recidivă al bolii pe ficatul grefat nu este clar. Anticorpii AM rămân prezenți.
III.2.5.Medicația bolii Carroli
Tratamentul episoadelor angiocolitice se face cu antibiotice, la care se adaugă drenajul biliar. Uneori este necesar tratamentul chirurgical care constă în: extracția de calculi, sfinterectomie, rezecție hepatică parțială în formele localizate cu angiocolite repetate, transplantul hepatic ortotopic în formele grave.
III.2.6.Medicația colangitei sclerozante primitive (CSP)
Tratament: 1. Antibioterapie în cazul complicațiilor infecțioase. 2. Colestiramină în caz de prurit. 3. Supliment de vitamine liposolubile: A,D,E,K. 4. Acid ursodeoxicolic, care determină o diminuare semnificativă a colestazei. 5. Imunosupresoare. S-au încercat Metotrexatul, Ciclosporină care nu s-au dovedit eficiente. 6. Dilatații biliare sau protezări endoscopice. 7. Transplantul hepatic.
Indicații:
angiocolite repetitive;
ciroză biliară secundară;
risc de colangiocarcinom. Supraviețuirea la 1 an este estimativă la aproximativ 70%. Iar la 2 ani, la aproximativ 60%.
III.2.7. Medicația colicii biliare
Tratamentul colicii biliare este medical. Bolnavul va rămâne în repaus complet, pe regiunea hipocondrului drept: aplicații calde, în caz că există febră se va pune o pungă cu gheață. Regimul alimentar va fi hidris, minimum 24 de ore: ceai, limonadă, suc de fructe; apoi se va trece la supe de zarzavat strecurate,iar mai târziu piureuri de legume, cartofi, paste făinoase, compot; după 3-4 zile se va trece la dieta litiazicului cronic. Medicamentele folosite sunt antispasticele pe bază de nitriți ( Nitroglicerină), Petidină sau asocierea (Papaverină-Atropină), Scobutil®, Scopantil®, Buscopan®(Butilscopolamină). Rezultate bune se obțin cu perfuzii de Procaină în soluții glucozate și cu adaos de Atropină și Papaverină. Morfina nu este recomandată, deoarece provoacă spasm oddian și vărsături. Blocajul vagosimpatic regional cu Procaină 1% poate da rezultate bune. După calmare se recomandă evacuarea intestinului prin clisme ușoare.
III.2.8. Medicația angiocolitei
Tratamentul se adresează bolii în sine și afecțiunilor care au determinat-o,tratamentul fiind medical și chirurgical. Tratamentul medical se realizează prin măsuri igieno-dietetice, antibiotice și drenaj al căilor biliare. În formele acute se indică repausul la pat și se va aplica pungă cu gheață pe regiunea hepatică. În formele cronice, repausul va fi relativ. Regimul alimentar va fi absolut hidric în primele 24 de ore și se va proceda la o hidratare parenterală. Ulterior, se vor da sucuri de fructe, ceaiuri, zeamă de compot nu prea dulce, limonadă nu prea dulce, supă de zarzavat strecurată. În zilele următoare, pe măsura retrocedării fenomenelor clinice, se poate adăuga lapte îndoit cu ceai, piureuri de legume, fructe coapte sau rase, cartofi, pișcoturi, biscuiți felii subțiri de pâine prăjită. Antibioticele se vor administra imediat, chiar înainte de rezultatul antibiogramei, urmând ca eventual să se înlocuiască ulterior antibioticul cu cel indicat de aceasta. Când starea bolnavului o permite, tubajul duodenal realizează drenarea căilor și permite administrarea antibioticelor pe sondă. Împotriva durerilor se vor administra antispastice: Scobutil®, Scopantil®, Buscopan®,Piafen® (Fenpipramidă). Tratamentul chirurgical se impune când mijloacele medicale nu pot opri evoluția spre supurație sau când avem dovada obstacolului care întreține infecția.
CAPITOLUL IV – SUPLIMENTE ALIMENTARE DESTINATE AFECȚIUNILOR HEPATO-BILIARE
1) SILIMARIN 1000 MG
Conține un complex de bioflavonoide cunoscut sub numele de silimarină (sylibum marianum).
Indicații:
Silimarina protejează celulele ficatului împotriva acumulărilor de toxine și participă la eliminarea substanțelor toxice la nivel hepatic.
Ca si alte bioflavonoide, silimarina are un puternic efect antioxidant și contribuie la recuperarea celulelor hepatice bolnave. Studiile recente au demonstrat capacitatea silimarinei de a proteja ficatul în cadrul diverselor afecțiuni (ciroză, hepatite, insuficianță hepatică).
Administrare:
Ca supliment nutritiv, 1 comprimat de 1-2 ori pe zi.
2) ANGHINARE ȘI FRUNZE DE MĂSLIN
Conține:frunze de anghinare (Cynara scolymus) și frunze de măslin (Olivae folium).
Efecte: Hepatoprotector, hepatoregenerator, antihepatotoxic, și antiinflamator hepatic, coleretic-colagog, antioxidant.
Recomandări: Hepatite virale acute și cronice, insuficiență hepatică, steatoză hepatică, ciroză incipientă, dischinezie biliară, hipercolesterolemie, dislipidemii, sindrom metabolic (hipertensiune asociată cu obezitate abdominală, rezistență la insulină, toleranță scazută la glucoză și dislipidemie).
Administrare:
1 capsulă de 3 ori pe zi, după mesele principale.
Durata curei: 3 luni, sau conform recomandării medicului. Cura se poate repeta după o pauză de o lună.
3) HEPATOPROTECT
Conține: fructe de fenicul (Foeniculi fructus), sulfină (Meliloti herba), shitake (Lentinus endodes), iască (Fomes fomentarius), fructe de armurariu (Silybi mariani fructus), rădăcină de păpădie (Taraxaci herba), fructe de cătină (Hippophae fructus), fructe de schinduf (Trigonellae foenum-graeci semen), rădăcină de lemn dulce (Liquiritiae radix), fructe de măceș (Cynosbati fructus), ulei esențial de lămâie (Citri aetheroleum).
Indicații:
Acesta este foarte important pentru curațarea ficatului! Favorizează eliminarea toxinelor, ajută la menținerea unei bune funcționări a ficatului și are următoarele efecte:
-coleretic și colagog;
-hipocolesterolemiant;
-hepatoprotector, hepatoregenerator;
-antihepatotoxic;
-decongestiv și antiinflamator hepatic.
Utilizare:
Icter, steatoză hepatică, ciroză incipient, hepatite virale acute și cronice, intoxicații hepatice (alcool, medicamente, noxe, ciuperci) și în cazul consumului și expunerii la substanțe hepatotoxice.Oboseală cronică, perioadă de convalescență după hepatopatii.
Administrare:
Copii: 1 lingură (4g) de 2 ori pe zi.
Adulți: 1-2 linguri (4-8 g) de 2-3 ori pe zi.
Se poate administra sublingual, se ține 10-15 minute apoi se înghite cu apă.
O cură durează 2-3 luni și se poate repeta după o pauză de 1-2 luni.
4) HEPATOPROTECT REGENERATOR Conține: fosfolipide 712,5 mg și excipienți: gelatină, apă purificată,agent de încărcare (ulei de soia), glicerină, conservant, coloranți.
Acțiune: Fosfolipidele esențiale sunt incorporate ca molecule intact în membranele celulelor ficatului, contribuind la menținerea și la funcționarea normală a acestora. Fosfolipidele esențiale susțin formarea membrane, etapă important în procesul de întreținere și regenerarea hepatică. Administrare: Pentru adulți, câte 2 capsule de 3ori/zi sau câte 3 capsule de 2 ori/zi.
5) HEPATOPROTECT FORTE
Conține:150 mg silimarină și excipienți: lactoză monohidrat, amidon de porumb, talc, stearat de magneziu, dioxid de siliciu.
Acțiune:
Componentele silimarinei stabilizează membranele celulelor hepatice, favorizează eliminarea toxinelor și ajută astfel la menținerea și regenerarea funcționalității normale a ficatului. Acțiunea antioxidantă ajută la combaterea efectelor nocive pe care le exercită asupra ficatului poluarea, infecțiile, diverse substanțe chimice (inclusiv alcoolul, toxine din apă sau alimente etc). Silimarina sprijină capacitatea naturală de regenerare a ficatului, susține digestia și întreține procesele normale de detoxifiere. Astfel silimarina este utilă pentru accelerarea recuperării ficatului în afecțiuni hepatice de diverse cauze.
Utilizare:
Adulți: câte 1-2 comprimate de 3 ori pe zi, cel puțin 3 luni. În continuare, 1 comprimat pe zi se poate utiliza pe termen lung.
6) LIVINORM
Conține: fosfatidilcolină (din lecitină din soia), silimarină (din extract standardizat de armurariu), acid alfa-lipoic. Indicații: Detoxifiere a ficatului, favorizează regenerarea celulelor hepatice ți susține formarea lichidului biliar, contribuind la digestia normală. Administrare:
Ca supliment alimentar, 1 capsulă de 2 ori/zi. 7) ESSENȚIALE FORTE N
Conține: fosfolipide esențiale extrase din semințe de soia.
Indicații: Este indicat adulților, adolescenților și copiilor cu vârsta peste 12 ani, pentru ameliorarea simptomelor cum sunt: lipsa poftei de mâncare și senzația de presiune în partea dreaptă a abdomenului superior, cauzate de afectarea
ficatului de către substanțe nocive sau malnutriție (afectarea toxico- nutrițională a ficatului) și în inflamarea cronică a ficatului (hepatită).
Administrare: Doza zilnică este de 2 capsule de 3 ori pe zi.
8) BILIDREN
Conține: Orthosiphon stamineus 0.050g; Cichorii radix (cicoare) 0.100g; Calendulae flores (gălbenele) 0.040g.
Indicații:
Microlitiază biliară. Frunzele plantei Orthosiphon conțin polifenoli, potasiu și uleiuri esențiale. Au acțiune coleretică, colecistokinetică favorizând eliminarea bilei diuretică crescând eliminarea renală a apei dar și a ureei, clorurilor și acidului uric. Prin această acțiune drenantă favorizează eliminarea calculilor biliari și renali. Rădăcina de cicoare are acțiune colecistokinetică, favorizând eliminarea bilei prin stimularea contracțiilor vezicii biliare. Florile de gălbenele conțin saponozide triterpenice carotenoide, derivati flavonoidici, ulei volatile, vitamina C, substanțe proteice cu acțiune antiinflamatoare dar mai ales coleretica.
Administrare: 1 capsulă de 3 ori/zi, în cure de 3 luni.
9) BILOLIT
Conține: agrimoniae herba (turiță mare) taraxacii herba (păpădie), cynara scolymus (anghinare).
Indicații: Diskinezie biliară, microlitiază biliară. Agrimoniae herba conține taninuri flavones, acid ursolic cu acțiune coleretică, colecistokinetică având acțiune favorabilă asupra eliminării calculilor biliari. Taraxacii herba are în compoziție compuți triterpenici, taraxacină. La nivel digestive, principiile active din păpădie acționează în sensul favorizării eliminării bilei. Cynarae folium are ca principiu activ responsabil de efectul farmacodinamic cinarina. Acționează în sensul scăderii concentrației lipidelor totale și colesterolului seric. Are efect coleretic, colecistokinetic. Este un foarte bun hepatoprotector și regenerator al celulei hepatice.
Administrare: 1 capsulă de 3 ori/zi.
10) BILOXIN
Conține: cicoare, frasin,ulei esențial de mușețel, ulein esențial de gălbenele.
Indicații: Diskinezie biliară, colecistite, microlitiază biliară. Biloxin este o formulă echilibrată și eficientă asupra tulburărilor organice determinate de funcționarea neadecvată a vezicii biliare. Are efecte coleretice, colecistokinetice, de stimulare a mișcărilor și eliminării vezicii biliare. Este antiinflamator și antiseptic la nivel intestinal,biliar.Reduce senzația de vomă, flatulență, migrenele asociate diskineziei biliare, durerile abdominale. Ajută la eliminarea calculilor biliari.
Administrare: 1 capsulă de 3ori/zi, luate după masă cu un pahar de apă.
11) MERIDIANUL VEZICA BILIARĂ
Conține: cicoare (cichorium intybus), frasin (fraxinus excelsior), fumăriță (fumaria officinalis), gălbenele (calendula officinalis), gențiană (gențiana lutea), gura-lupului (scutellaria galeniculata), mentă (mentha piperita), pelin (artemisia absinthium), rocoină (stellaria media), rostopască (chelidonium majus), scoarță de dracila (berberis vulgaris), alcool etilic alimentar.
Indicații: Se recomandă ca adjuvant în diskinezie biliară,colecistită,icter, acnee, migrenă, cefalee asociate afecțiunilor hepato-biliare.
Administrare: O jumătate de linguriță de 4 ore/zi, înainte de mese, într-o linguriță de miere de albine sau într-un pahar cu apă de izvor sau apă plată.
12) SUC DE RIDICHE NEAGRĂ CU MIERE DE ALBINE
Conține: extract din rădăcină de ridiche neagră și miere de albine.
Indicații: Ca adjuvant în reglarea fluxului biliar în diskinezie biliară.
Contraindicații: Nu se recomandă în litiază biliară, alergie la produse apicole (miere de albine), și în sarcină.
Administrare:
Adulți și copii peste 7 ani: câte o lingură, diluată în puțină apă, de 3-5 ori pe zi, la nevoie. Copii între 2-7 ani:câte o lingură, diluată în puțină apă, de 3 ori pe zi înainte de mese.
13) CEAI MEDICINAL HEPATO-BILIAR
Conține: rostopască (Chelidonium majus), păpădie (Taraxacum officinalis), anghinare (Cynara scolymus), sunătoare (Hypericum perforatum), gălbenele (Calendula officinalis), mentă (Menta piperita), mușețel (Matricaria chamomilla), coada-șoricelului (Achillea milefolium).
Indicații: Dischinezie biliară, colecistite, hepatite, în afecțiuni hepatice datorită ingestiei excesive de alcool, substanțe chimice hepatotoxice.
Mod de preparare: Infuzie din 1-2 lingurițe la 1 cană cu apă clocotită, se lasă acoperit 5 – 7 minute. Mod de administrare: 3-4 căni, cu ½ oră înainte de masă. O cură durează 6-8 săptămâni.
Concluzie
La ora actuală există multe investigații care pot fi făcute din timp pentru a preveni eventualele afecțiuni hepatice și medicamente/suplimente care să ajute la regenerarea ficatului.
De obicei bolile de ficat nu dau simptome dar uneori pot apărea oboseală, sângerări și icter. Diagnosticul final al bolilor de ficat este stabilit prin analize și uneori biopsie hepatică sau echivalent de biopsie hepatică.
Ficatul este organul în care se acumulează sentimentele de furie rămase neexprimate; refularea periodică a acestor emoții face ca acestea să acționeze în timp asemeni unei oale sub presiune, explodând ciclic din interior către exterior. Prea multă mânie interiorizată reprezintă toxine în organism, care pot induce dependențe sau vicii nesănătoase. În ceea ce privește bila, ea este produsă în ficat și înmagazinată în vezica biliară. Bila ajută la digerarea grăsimilor. O lipsă a bilei sugerează o digestie îngreunată, indicând inabilitatea de a asimila complet informațiile și emoțiile, incapacitatea de a face față (gânduri de genul "nu știu cum să reacționez în această situație").
Este necesar în aceste situații să abordăm nu numai o dietă corespunzătoare,prin care să eliminăm toți factorii stresanți pentru ficat, bazată pe alimente ușoare,detoxifiante, dar mai ales să ne modificăm total unghiul din
care privim problema. Nu este imposibil să avem o viață cât mai echilibrată din toate punctele de vedere, deoarece modul nostru de viață pe care ni-l creem are strânsă legătură cu interiorul nostru.
Bibliografie:
Boli interne, volumul II ; Coord. Prof. Univ. D. Georgescu; Editura Național; București 2005.
Hepatologie practică; F. Voinea; Editura Ex Ponto; Constanța 1996.
Ghid clinic, medicină internă; Dr. J. Braun-Lubeck; Editura Medicală; București 1997.
Ficatul și bolile sale; Yves Hecht; Editura Corint; București 2002.
1000 de boli pe înțelesul tuturor; J.-F. D Ivernois; Editura Științelor medicale; București 1997.
Medicină internă; C. Borundel; Editura All; București 2009.
Bolile hepatice pe înțelesul tuturor; Prof. Dr. M.Chiotan; Editura M.A.S.T.; București 2002.
Medicină internă,Boli digestive, hepatice și pancreatice; L. Gherasim; Editura Medicală; București 1999.
Clinică Medicală; C.I. Negoiță, R. Vlaicu, D. Dumitrașcu;Editura Didactică și Pedagogică; București 1986.
Tratat de farmacologie; A. N. Cristea; Editura Medicală; București 2005.
http://www.pcfarm.ro/articol.php?id=453.
Bibliografie:
Boli interne, volumul II ; Coord. Prof. Univ. D. Georgescu; Editura Național; București 2005.
Hepatologie practică; F. Voinea; Editura Ex Ponto; Constanța 1996.
Ghid clinic, medicină internă; Dr. J. Braun-Lubeck; Editura Medicală; București 1997.
Ficatul și bolile sale; Yves Hecht; Editura Corint; București 2002.
1000 de boli pe înțelesul tuturor; J.-F. D Ivernois; Editura Științelor medicale; București 1997.
Medicină internă; C. Borundel; Editura All; București 2009.
Bolile hepatice pe înțelesul tuturor; Prof. Dr. M.Chiotan; Editura M.A.S.T.; București 2002.
Medicină internă,Boli digestive, hepatice și pancreatice; L. Gherasim; Editura Medicală; București 1999.
Clinică Medicală; C.I. Negoiță, R. Vlaicu, D. Dumitrașcu;Editura Didactică și Pedagogică; București 1986.
Tratat de farmacologie; A. N. Cristea; Editura Medicală; București 2005.
http://www.pcfarm.ro/articol.php?id=453.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Medicatia Afectiunilor Hepato Biliare (ID: 157282)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.