Medicamente Folosite In Infectii Urinare

=== 8d76870b72e3f55b367dfd9b2d52b5aad1bb324f_489543_1 ===

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ EUGEN NICOARĂ SIGHIȘOARA

SPECIALIZAREA :ASISTENT FARMACEUTIC

MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN INFECȚII URINARE

PROFESOR COORDONATOR

ABSOLVENTĂ

2017

ȘCOALA POSTLICEALĂ SANITARĂ EUGEN NICOARĂ SIGHIȘOARA

MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN INFECȚII URINARE

PROFESOR COORDONATOR

ABSOLVENTĂ

2017

CUPRINS

INTRODUCERE

CAP. 1.Infecția urinară ……………………………………………………………………………1

1.1.Infecțiile nespecifice ale aparatului urogenital……………………………………………… 6

1.2.Infecțiile aparatului urinar inferior …………………………………………………………..9

1.3.Infecțiile specifice ale aparatului urogenital ……………………………………………………………1

CAP. 2.Medicația aparatului urinar……………………………………………………………14

3.1.Baze fiziopatologice………………………………………………………………………… 14

2.2.Baze farmacodinamice ……………………………………………………………………16

2.2.1.Efectul medicamentelor aparatului urinar asupra K+…………………………………………… 17

2.2.2.Efectul diureticelor asupra Mg+…………………………………………………………18

2.2.3.Efectul antihipertensiv al medicației aparatului urinar ……………………………………………18

2.3.Farmacocinetică ………………………………………………………………………………18

2.4.Farmacotoxicologie ………………………………………………………………………….19

2.5.Efecte secundare…………………………………………………………………………… 20

2.6.Efecte toxice………………………………………………………………………………… 22

2.7.Efecte alergice ……………………………………………………………………………….22

2.8.Dependenta medicamentelor aparatului urinar ………………………………………………23

2.9.Efect rebound …………………………………………………………………………………23

2.10.Farmacoterapie ……………………………………………………………………………24

2.11.Farmacoepidemiologie…………………………………………………………………… 26

2.12.Interacțiuni ………………………………………………………………………………….26

2.13.Utilizarea antibioticelor în infecțiile urinare ……………………………………………..28

2.13.1.Baze farmacocinetice ……………………………………………………………………30

2.13.2.Baze farmacodinamice ………………………………………………………………… 34

2.13.3.Localizarea infecției ……………………………………………………………………36

2.13.5.Insuficiența renală……………………………………………………………………… 37

CAP. 3.Preparate farmaceutice specifice infecției urinare ……………………………………38

3.1.Eritromicină………………………………………………………………………………….. 38

3.2.Tetraciclina …………………………………………………………………………………… 39

3.3.Penicilina…………………………………………………………………………………….. 40

3.4.Benzilpenicilina ……………………………………………………………………………41

3.5.Clemizol penicilina…………………………………………………………………………41

3.6.Peniciline orale ……………………………………………………………………………45

3.6.1.Fenoximetilpenicilina ……………………………………………………………………45

3.6.2.Penicilină de alternativă la fenoximetilpenicilină………………………………………… 46

3.7.Peniciline de semisinteză rezistente la penicilinază………………………………………………….46

3.7.1..Oxacilina………………………………………………………………………………….. 47

3.7.2. Cloxacilina ………………………………………………………………………………..49

3.7.3. Nafcilina …………………………………………………………………………………49

3.8.Peniciline de semisinteză ci ,, spectru larg,, ……………………………………………. 49

CONCLUZII……………………………………………………………………………………….. 51

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………… 52

INTRODUCERE

Tulburările structurii și funcției renale reprezintă una din problemele majore ale nefrologiei clinice.

Relațiile dintre datele clinice și anatomo-patologice au fost studiate începând cu Bright,dar în prezent,medicina modernă a permis o explorare mai largă a istoriei naturale și a evoluției proceselor care se dezvoltă în infecțiile urinre.

În prezent sunt cunoscute numeroase date legate de relațiile dintre datele clinice,morfopatologia,istoria naturală și răspunsul la tratament al bolilor din patologia aparatului urinar.

Deși  rinichii reprezintă doar 1 % din greutatea corporală funcțiile lor sunt legate de excreția a numeroase substanțe toxice și pierderea funcției  renale  are un efect devastator asupra pacienților .

Lucrarea MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN INFECȚII URINARE prezintă o temă de actualitate ,deoarece joacă un rol deosebit de important pentru sănătatea umană.

Am ales lucrarea MEDICAMENTE FOLOSITE ÎN INFECȚII URINARE pentru că, argumentez faptul că doresc să îmi exercit meseria în secția de Urologie ,ca urmare a considerentelor personale ,ținând cont de faptul că meseria de asistent de farmacie este o profesie nobilă menită să vină în ajutorul pacienților /clienților implicând în mod direct ample cunoștințe de specialitate.

În general ,infecțiile urinare au un rol important constituind totodată și o problemă cu care se confruntă pacienții/clienți,deoarece de multe ori infecțiile urinare sunt diagnosticate și tratate cu întârziere ,fără a se gândi în prealabil la consecințele care apar mai târziu.

Concluzionând acest argument pot afirma că diagnosticarea infecțiilor urinare și aplicarea tratamentului în timp util,pot preveni eventualele complicații.

Bibliografia еstе sеlеctivă și dе actualitatе , dând acestei lucrări calitatea de a fi prezentată în anul 2017.

=== 8d76870b72e3f55b367dfd9b2d52b5aad1bb324f_489543_2 ===

CAPITOLUL 1

INFECȚIA URINARĂ

Pentru a dezbate pe larg tema propusă , trebuie făcută o scurtă incursiune în tot ceea ce privește infecțiile urinare.

Definiție .Infecțiile urinare ocupă locul doi în patologia generală,după infecțiile căilor aeriene superioare.În mod normal urina este sterilă,iar rinichiul fiind un organ de excepție ,poate elimina microbi ( deci care îl traversează fără ca aceștia să-l localizeze sau să se cantoneze undeva pe calea urinară,dacă aceasta este normal ca structură și ca funcție).(Fig.1)

Fig.1.Infecția urinară-localizare

Patogeneză. Aparatul urinar fiind principalul ,,epurator,, al organismului,este supus în multe situații agresiunilor de toate felurile.Puterea sa de apărare constă în buna funcționare,în producerea permanentă și într-un flux continuu al urinii care , chiar dacă conține substanțe toxice,microbe sau virusuri,reușește fără prea multe urmări să le elimineMultitudinea și frecvența deosebită a infecțiilor generale afectează în cele mai multe cazuri și rinichiul sau chiar întregul aparat urinar.Sunt așa multe cauze ,încât simpla enumerare a celor mai importante trebuie să atragă atenția oricărui bolnav asupra faptului că și rinichiul,,suferă,, sau mai bine zis este afectat .

Cauzele principale ale infecției urinare sunt boli existente în aparatul urinar (hidronefroza,ptoza renală,litiaza urinară,tumorile prostate,structurile uretrale,tumorile genitale la femeie,tulburări de dinamică pielo-vezicală,tulburări neurologice),toate favorizând deci sau generând staza ,deci colectarea urinii. Microbii cel mai des întâlniți sunt:colibacilul și proteusul, după care urmează klebsiella ,paracoli,piocianicul,anaerobii dar și stafilococul.

Clasificare .Infecțiile urinare sunt :

●infecțiile nespecifice ale aparatului urogenital

● infecțiile specifice ale aparatului urogenital.

Semiologia aparatului urinar .Simptomele prin care se manifestă o boală a aparatului urinar sunt în cele mai multe cazuri orientate către suferința proprie urologică,fiind deosebit de numeroase;uneori ele sunt necaracteristice ,mimând suferința altor aparate și sisteme.

Durerea de origine urinară.Cel mai frecvent ,sediul durerii este lombar ,fiind cauza cea mai des întâlnită pentru care bolnavul se prezintă la medic .Durerile mai pot fi localizate și lombosacrat,lomboabdominal,abdominal,pelviperineal ,fiecare având în general semnificații proprii.Caracterele durerii lombare de origine urinară sunt cel mai bine oglindite de colica renală.În general,în fața unei dureri cu localizare lombară trebuie exclusă întâi cauza renală-toate afecțiunile inflamatorii pielorenale sau bazinetele pot da,de asemenea ,această simptomatologie.

Tulburările de micțiune sunt propii aparatului urinar inferior (vezică și uretră),la care se adaugă suferințe ale aparatului genital masculin (în special patologie prostatică) și tulburările neurologice .

Polachiuria (micțiunea frecventă) este simptomul cel mai frecvent întâlnit din toată patologia urinară.Când este întâlnit ,singur,poate să aibă și multiple cauze extrauterine.O sistematizare a mecanismelor și cauzelor polachiuriei ne poate orienta spre :

●polachiurie prin reducerea capacității vezicale ( care în mod fiziologic este de circa 250-350 ml).Apare în cistite,pericistite,infecții specifice.

●polachiurie prin stagnare vezicală

●polachiurie prin poliurie

●polachiurie prin disectazie

Piuria este semnul major al infecțiilor căilor urinare.În mod normal urina estelimpede și cristalină.Fiind un semn cu gravitate deosebită (puroi în urină),trebuie precizat dacă nu există alte cauze care determină schimbarea de culoare a urinii (săruri-urați ,acizi de sodiu ,fosfați de calciu sau carbofosfați,în care cazuri încălzirea urinii sau adăugarea câtorva picături de acid acetic-oțet-o lipmpezesc).

Hematuria,Constă în eliminarea de sânge amestecat cu urină,uneori apărând și cheaguri.Prezența sângelui schimbă culoarea urinii ,dându-i nuanțe ce variează de la roșu deschis ,aproape brun.Este o urgență de diagnostic și tratament.bolnavii trebuind să se prezinte imediat la medic,în plină hematurie.

Tulburările de diureză.Volumul normal al urinii în 24 de ore este cuprins între 800-2000 ml.Tulburările de diureză sunt modificarea cantitativă sub aceste valori.

Poliuria (depășirea unei diureze de 2000 ml în 24 ore).

Oliguria ( scăderea cantității de urină sub 800 ml în 24 de ore) este întâlnită fie la oameni care uneori ingerează puține lichide,fie în boli avansate ale parenchimului renal.

Diagnostic diferențial

Examenul clinic reprezintă prima etapă în examenul pacientului renal și este esențială diagnosticului.În cazul în care anamneza este greșită sau incompletă,orientarea etapelor ulterioare riscă să fie definitiv falsă. Tehnica generală a interogatoriului este constituită din mai multe părți:

I.Motivele consultației pot fi precizate de următoarele categorii de cauze:

●tulburări funcționale-dureri lombare sau în flancuri,tulburări micționale,polakiurie,disurie,nicturie;

●simptome obiective constatate de pacient:urini roșii,urini modificate, oligurie,poliurie,eventual prezența de edeme;

●tulburări ale stării generale:astenie,fatigabilitate,scădere în greutate,tulburări digestive,dureri abdominale,vărsături ,diare;

II.Motivele clar stabilite ale consultației pot fi :

●precizarea circumstanțelor de apariție ale simptomelor și evoluția acestora până în ziua consultației;

●anamneza detaliată și dirijată asupra istoriei patologice a anilor anteriori și dacă este necesar și posibil a primilor ani de viață;

III.Cercetarea unor antecedente sugestive.

●rezultatele examenelor periodice;

●antecedente nefropatologice personale și familiale ( afecțiuni renale,gută,sindrom Alport);

●antecedente urologice

●antecedente vasculare personale și familiale;

●variațiile recente ale curbei ponderale ;

●mediul de proveniență.

Examenul fizic este deseori negativ.Totuși un examen obiectiv atent poate descoperi unele semne generale extrarenale care pot orienta diagnosticul .Acestea sunt :

●modificări cutaneo- mucoase-paloare ,hiperpigmentare,erupții cutanate ,piele aspră,încărunțire precoce;

●modificări musculo-musculoscheletare-atrofie musculară, fracturi patologice,

osteoporoză,osteomalacie;

●modificări articulare –tofi gutoși,procese inflamatorii articulare;

●modificări respiratorii;

● modificări abdominale hepato sau splenomegalie;

●examenul obiectiv al rinichiului și al căilor urinare poate evidenția:cicatrici postoperatori,loje renale sensibile,rinichi palpabili sau măriți de volum (în rinichiul polichistic),puncte dureroase de-a lungul traectului uretral,sensibilitate veziculară suprapubiană.

Semnele urinare

Diureza.În cursul celor 24 de ore diureza variază considerabil chiar în mod normal,în legătură cu obiceiurile ingestiei lichidiene ,regimul alimentar,condițiile climatice și greutatea corporală.

Poliuria are importanță variabilă, este de obicei de 3-5 litri,cea peste 5 l fiind rară.

Explorarea funcțională renală se bazează pe datele fiziologice,domeniu în care în ultimele două decenii s-au înregistrat numeroase progrese.Cunoașterea și înțelegerea explorării funcționale renale necesită precizarea unor noțiuni de fiziologie renală.

Hematuria –emisiunea de sânge în urină- este un simptom frecvent întâlnit în numeroase boli renale.

Diagnostic paraclinic

Analiza urinii evidențiează cilindrii leucocitari și eritrocitari .

Ecografia renală ( Fig.2) reprezintă o metodă importantă în precizarea diagnosticului și urmărirea tratamentului.Explorarea rinichiului se efectuează în decubit lateral drept,dinspre anterior spre lateral.În cazul transplantului renal ecografia este utilă pentru diagnosticarea extravazatelor perirenale,a tulburărilor fluxului urinar și pentru recunoașterea modificărilor dimensiunilor transplantului în rejetul acut și cronic.

Fig.2.Evidențierea infecției urinare

Ecografia tulburărilor de flux urinar prezintă structură hipoecogenă în componența pielică (asemănătoare hidronefrozei).

Diagnosticul topografic al hematuriei (dacă cel etiologic nu este posibil) include anamneza ,proba celor 3 pahare ,ecografia,urografia ,pielografia ,căutarea unei proteinurii asociate sau a cilindrilor hematici,citoscopia, profilul coagulării și angiografia.Hematuria poate fi microscopic și mai rar macroscopic .

În cazul tulburărilor acido-bazice .Secreția de acid titrabil rămâne intact la mojoritatea pacienților până când RFG scade 15-20 % din normal.Sistemul este stabil deoarece secreția de H+-ioni în tubul distal este stabilă,iar fosforul este nemodificat.Controlul medical al fosforului seric și a hiperparatiroidismului secundar pot evita astfel agravarea acidozei metabolice sau acidozei hipercloremice prin evitarea ,,gap-ului anionic legat de Na+ ,Cl- și bicarbonat.Pe măsura progresiunii BRC apare însă ,,gap-ul anionic (mai ales în NTI cronice,toxice și pielonefrite) prin imbalans glomerulo-tubular și apariția fenomenelor de hiperfiltrație în nefronii restanți.Odată cu limitarea producției amoniogenetice anionii filtrați sunt excretați în urină odată cu sodiul.Pierderea de bicarbonat și Natriu și a sărurilor de Na+ ale acizilor fără pierderea de Cl duce la scăderea volumului plasmatic ,acidoza și hipercloremie .

Tratament medical. Medicația antipruriginoasă standard (în special antihistaminicele Benadryl-difenilhidramina) este de obicei ineficientă în tratamentul pruritului uremic.

Administrarea i.v.a 75-100 mg Heparină sodică la 12 ore,timp de 2-3 săptămâni duce uneori la remisiunea pruritului.Aplicarea orală de colestiramidă are unele rezultate pozitive,deși tratamentul prezintă efecte adverse ( greață,vărsături,constipație).

Tratament igieno-dietetic este inoperant ,restricția proteică severă fiind dezavantajoasă.Atunci când RFG scade sub 25 ml/min ,fosforul alimentar trebuie scăzut la 700-800 mg/zi.

Tratamentul dietetic în uremie trebuie să realizeze în fapt un echilibru între minimum și maximum.Principalele substanțe care trebuie controlate sunt:

Proteinele din dietă trebuie să mențină țesuturile intacte.Dacă proteinele sunt excluse din dietă se dezvoltă o balanță proteică negativă asociată cu o emaciere progresivă și consumul proteinelor musculare (o adevărată topire).Proteinele din ouă au cea mai crescută valoare biologică,urmate de cele din lapte ,pește și carnea de pasăre.

Sodiul și apa .Cantitatea de sodiu recomandată în dietă depinde de capacitatea renală de a excreta sau conserva sodiul și de prezența sau absența edemelor sau hipertensiunii arteriale. Necesarul de apă este legat de aportul de sodiu și de aportul proteic.

Potasiul .Marea majoritate a pacienților nu au probleme cu excreția potasiului până când RFG scade la nivelele foarte reduse ,de obicei sub 10 ml/min.

Caloriile .Pacienții cu IRC au nevoie de suficiente calorii pentru a susține efectul benefic al dietei cu proteine având valoare biologică crescută.

Glucidele se vor suplimenta cu alimente bogat calorice:bomboane ,zahăr,jeleuri,creme și miere sau prin preparatul Controlyt ( supliment glucidic fără proteine) adăugat în băuturi sau la gătit.

1.1.Infecțiile nespecifice ale aparatului urogenital

Se consideră infecție nespecifică ,atunci când apare manifestări clinice ale infecției,prezența piuriei și a germenilor în urină.Organismul dispune de mecanisme de autoapărare în care principalii factori sunt:

●fluxul urinar

●puterea bactericidă a mucoasei vezicale și a secreției prostatice

●presiunea pozitivă permenentă în conductele urinare

●mecanismele antireflux

●hiperosmolaritatea urinei defavorabilă culturii germenilor

Calea de pătrundere a germenilor este hematogena (descendență) pe căile urinare (ascendentă) și limfatică.Calea hematogenă și limfatică este întâlnită în infecții ale segmentului superior în timp ce calea ascendentă este acceptată pentru segmentele inferioare ale aparatului urinar .

Factorii favorizanți ai infecției urinare sunt reprezentați de cauze generale și cauze urologice.

a.Cauze generale:●vârsta și sexul ●sarcina prin atonia căilor urinare și modificări clinice ale urinei produse pe cale hormonală●ingestia prelungită de analgezice●constipația

b.Cauze urologice:●refluxul vezico-uretera●anomaliile congenital (vasculare și de căi urinare)●infecții genitale (uretrita,prostatitammetroanexita,bartholinita)●obstrucțiile căilor urinare (stenoza de tija caliceală,stenoza joncțiunii ,pielouretrale,uretrovezicale,obstacolele subveziculale)●tulburări de intervenție vezicală (vezica neurologică)

Simptomatologie clinic.Infecțiile urinare nespecifice se pot manifesta astfel:

●sindrom acut febril însoțit de frison,sindrom cistic,dureri lombare,urina tulbure;

●colica renală ( nefritică9 însoțită de febră,frison,rinichi mare dureros;

●alterarea progresivă a stării generale la un bolnav urinar cronic;

●alterarea progresivă a stării generale însoțită de tulburări digestive și urina tulbure.

Infecțiile prezintă următoarele forme clinice,ale aparatului superior:

Pionefrita- este process supurativ al parenchimului renal umane a unei infecții hematogene .În antecedentele bolnavului ,se constată un factor septic cutanat ,bucofaringian,biliar (3-6 săptămâni interval).

Diagnosticul se face prin echografie sau tomografie computerizată,forma și dimensiunile rinichiului ,colecțiile intrarenale sau perirenale.

Tratamentul medicamentos- se administrează antibiotic cu spectru larg sau cu sensibilitate prin uroculturi și hemoculturi.Dacă germenul este stafilococul se administrează Oxacilină 2-4 g/zi sau Carbenicilină;

Flegmonul perinefritic reprezintă extinderea perineală a unei supurații renale,inoculare hematogena sau suprainfectarea unui hematom perirenal

Diagnosticul se face pe baza :Examenului clinic ;Examenului radiologic ;Echografie și tomografie computerizată

Pionefroza reprezintă supurația cavităților și a parenchimului renal,extinsă uneori și la grăsimea perirenală.Reprezintă stadiul final al evoluției infecțiilor pielorenale sau a complicațiilor supurative ale litiazei și malformațiilor renale.

Simptomatologie :Febră,rinichi mare dureros,fixat ,Stare generală alterată,Urină tulbure

Diagnostic :Examen clinic ,Radiologic-rinichi mărit nefuncțional urografic ,Urocultură pozitivă

Pielonefrita acută reprezintă sindromul clinic și urinar ca urmare a infecției căilor urinare intrarenale și a parenchimului renal.Agenții patogeni mai frecvent sunt:E.Coli,Proteus și Klebsiellea.(Fig.3)

Simptomatologia clinică :debut brusc cu febră,cu febră,frisoane,durere lombară (unilaterală) și urina tulbure,piurie.

Evoluție : dacă nu este tratată corespunzător poate distruge până la 30 % din numărul nefronilor sau poate îmbrăca forma cronică cu distrucție treptată a parenchimului renal.

Tratament. Se administrează Ampicilină cu Gentamicină cât timp persistă febra și încă 2-3 zile după instalarea afebrilității.Se va continua cu antibioterapie orală,țintită pe antibiograma timp de 7-15 zile ( Ciprofloxacin) după care se instituie tratament cu chimioterapie timp de 15-30 zile,până ce urocultura rămâne sterilă,ca Nitrofurantoin,Negram ,Norfloxacin.La gravide se administrează obligatoriu peniciline sintetice sau cefalosporine.

Pielonefrita cronică- este o nefrită interstițială microbiană cronică lentă,întrerupte de pielonefrită acută. (Fig.4)

1.2.Infecțiile aparatului urinar inferior

Cistita – sindromul clinic apărut în urma localiyării infecției cu geermeni nespecifici la nivelul mucoasei vezicale.Reprezintă cea mai frecventă formă clinică de infecție urinară,întâlnită predominant la femei.(Fig.5)

Diagnosticul trebuie confirmat de prezența piuriei și a tulburărilor de micțiune.Cistita este afebrilă.Când germenele nu poate fi identificat pe mediile de cultură obișnuite se vor lua în calcul unele infecții cu :Tricomonas,Candidae,Clamidii sau geremeni anaerobi.

Fig.5. Imagine per ansamblu cu localizare

Tratament: măsuri igieno-dietetice cu repaus relativ,regim alimentar ușor,căldură locală,cură de diureză,alcalinizarea urinei ( bicarbonat de sodiu 5 gr /500 ml lichid).

Tratamentul medicamentos se face conform uroculturii cu antibiograma folosind chimioterapice cu concentrare mare urinară astfel:Biseptol 3gr/zi timp de 7-10 zile sauNeoxazol 4 gr/zi 7-10 zile,acid nalidixic-negram- 4 hr/zi în prima săptămână -1 capsulă conține 0,5 gr-8 cps/zi,3 gr/zi în ăptămâna a doua (6 cps șu 2 gr/zi în săpt.a 3 a,nitrofurantoin 300 gr/zi (3tb/zi) în prima săptămână). Uretritele sunt acute și cronice.Uretritele se caracterizează prin prezența unei secreții uretrale de culoare verzuie.Germenele obișnuit este gonococul.

Simptomatologia clinică se manifestă sub formă de dureri,arsuri și usturimi ccu iradiere spre scrot ,coapse.

Tratamentul corect se face pe antibiogramă din cultura secreției uretrale.Tratamentul medicamentos constă din antibiotice și se efectuează astfel:

●penicilibnă în doze de 2 milioane ui injecții;

●tetraciclină 8 gr –doză unică- sau 1,5 gr/zi până la doza totală de 8 gr;

●kanamicină în doze de 3-7 gr (1 gr /zi în doză unică);

●vibramicină 3 cps în prima zi;3 cps ,a doua zi și 2 cps a treia zi;

Uretrita cronică se caracterizează prin secreție uretrală persistentă ,matinală.(Fig.6 și fig.7)

Examenul bacteriologic pune în evidență stafilococul sau colibacilul.Cea mai frecventă uretrită cu Clamidia Trochomatis.Secreția în această formă este sterilă.Este o cauză importantă a fertilității.Clamidia germen cu paratism intracelular produce infecții genitale la bărbați,cervicita și salpingita la femei.Sindromul uretral prezintă același tablou simptomatologic,dar piura lipsește și urina este sterilă.Este determinat de factori alergici (lenjerie de corp),fizici ( traumatism uretral),chimici.Celelalte localizări infecțioase ,ca epidimdimita ,veziculita ,prostatita ,se manifestă prin durere ,fenomene inflamatorii locale și tulburări de micțiune

Tratamentul constă din antibiotice,antialgice și antiinflamatoare.

În tratamentul infecțiilor urinare,ca rezultatul să fie favorabil se impune o tactică terapeutică cu 3 obiective:

●tratamentul antimicrobian medicamentos;

●tratamentul chirurgical al defectelor anatomice ale aparatului urinar cu înlăturarea obstacolului;

●tratamentul complementar.

Tratamentul antimicrobian are la bază diagnosticul bacteriologic și cunoașterea medicamentelor antimicrobiene.Aceasta impune anumite reguli:

●germenii să fie sensibili la medicamentul administrat iar sensibilitatea lor să fie controlată permanent în dinamica evoluției infecției urinare;

●să se folosească doza maximă 24-48 ( doză de atac);

●tratamentul să fie ținut cu sfera cea mai mică de acțiune,fiind cel mai activ;

●numai în cazurile septicemice sau în stări toxicoseptice se vor asocia 2-3 medicamente antimicrobiene;

●în tratamentul infecției cronice,efectuat timp îndelungat se va adapta pH- urinei pentru medicamentul folosit;

●se va asocia antibiotic-sulfamidă (în funcție de antibiogramă) cu rezultatele cele mai favorabile;

●pentru infecțiile cronice ale aparatului urinar inferior și genital masculin sunt preferabile sulfamidele și chimioterapicele;

●cura tratamentului va fi extinsă până la sterilizarea urinii asanarea focarului și vindecarea leziunii urinare;

●tratamentul medicamentos antimicrobian însoțește pre,intra și postoperator tratamentul chirurgical când se impune intervenția chirurgicală.

Tratamentul complementar se impune în prezența surselor de infectare din afara aparatului urinar.Aceste surse sunt reprezentate de stază intestinală,patologia colică,infecțiile genitale la femei ( metroanexita,bartholinita ,colpita) cât și de tulburările de intervenție vezicală. Nereușita tratamentului se datorează următoarelor cauze:

●doza terapeutică insuficientă;

●timp de administrare scurt;

●modificarea sensibilității germenului în cursul tratamentului;

● suprainfecția cu alți germeni sau levuri.

Considerații asupra protocolului terapeutic în infecțiile urinare.În formelw acute se impune repaus la pat,antialgice ( algocalmin,piafen),antispastice (papaverină),sedative (fenobarbitalul,clordelazin),antipiretice (paracetamol ,aspirină). Se va avea în vedere posibilitatea unei insuficiențe renale cronice ,la instituirea tratamentului cu antibiotice evitând pe cele cu nefrotoxicitate ( se va recolta de urgență uree ,creatinină,acid uric);durata tratamentului este de 7-10 zile în fazele acute și 3-5 săptăm’ni în fazele cronice.

Asocierea cu antibiotice se impune în formele grave sau în infecțiile mixte.Medicamentele cu efecte favorabile în infecțiile cronice sunt:Neoxazol,Biseptol în doze de 2 gr/zi.Nitrofurantoin 400 mg/zi,acid nalidixic 2 gr/24 h.Se începe ccu o doză de atac (jumătate din doza pe 24 h) apoi se continuă în ritm obișnuit la 6-12 h.Antibioticele cele mai importante sunt reprezentate de :penicilina,ampicilină, tetraciclină,cefalosporine.Antibioticele sunt folosite numai în infecții grave și sunt reprezentate de kanamicină ,gentamicină, carbencilină,colimicin.La gravide ,în cursul sarcinii se vor administra penicilină,ampicilină,cefalosporină-cefalexim-.Se pot asocia dar numai în trim.I de sarcină cu kanamicină și gentamicină.

Sunt contraindicate tetraciclina,cloramfenicol ,negram,nitrofurantoin,biseptol.Pentru germenii anaerobi (10-30 % din infecțiile urinare) se va folosi penicilina G ,eritromicina asociată cu metronidazol.Până la obținerea antibiogramei (48 h) se va administra un antibiotic ce nu a fost folosit de bolnav ;în hiperleucocitoza se va administra penicilina sau eritromicina; în leucograma normală se vor administra antibiotice eficiente;în infecții cu germeni gram negativi,-cloramfenicol,negram,tetraciclină.Eficiența maximă a antibioticelor este legată de pH urinar,astfel:●activ în Ph foarte acid ( pH-5-6) negram,nitrofurantoin,oxacilină;

●active în pH (pH-6-7) biseptol,colimicin ;

●active la pH neutru cefalosporine,cloramfenicol, rimfampicină,sulfamide;

●active la pH alcalin (pH-8) eritromicină,tetraciclină,streptomicină,

kanamicină,gentamicină.

Cloramfenicolul se elimină inactiv în urină în proporție de 90 % .

1.3.Infecțiile specifice ale aparatului urogenital

Infestarea tuberculoasă a aparatului urogenital se face secundar localizării pe alte organe.Transmiterea infecției se face pe cale hematogenă (rinichi,prostată) de unde pătrunde pe cale canaliculară în conductele urogenitale. Localizarea renală a tuberculozei se face inițial în corticală.Leziunea evoluează din aproape în aproape dar inegal ,este staționară mai mult timp pe o parte ( dreapta sau stângă) și evoluează pe cealaltă parte.Reprezintă faza parenchimatoasă a tuberculozei renale ,care este însoțită de rezultatele cele mai bune dacă se instituie un tratament corect.Evoluția din aproape în aproape a leziunii ajunge până la nivelul papilei renale pe care o erodează și se deschide în căile urinare,reprezentând faza de tuberculoză renală deschisă.Tuberculomul renal după erodarea căii urinare se evacuează și dă naștere cavernei.La nivelul căii urinare leziunea cavernei.La nivelul căii urinare leziunea tuberculoasă activă se prezintă sub trei aspecte:granulație,ulcerație și vegetație.Deschiderea leziunii tuberculoase în calea urinară este corespunzătoare clinic manifestărilor tulburărilor de micțiune (polakiurie diurnă și nocturnă ,dureri hipogastrice).

Diagnosticul tuberculozei urinare.

Anamneza-în antecedente localizări tuberculoase pe alte organe ( pulmonare ,osoase).

Examenul clinic:●semne de impregnare bacilară:Astenie ,Subfebrilități,Scădere ponderală ,Transpirații nocturne●semne de cistită tuberculoasă :piurie acidă sterilă ,hematurie

Exploatarea radiologică :Calcifieri pe aria aparatului urinar-RRVS ,Tuberculoză pulmonară sau morbul lui Pott ,Modificări pielcaliceale ,uretrale și vezicale pe urografe.

Exploarea de laborator –prezența bacilului Koch în urină, confirmat pe frotiu și cultură.

Tratamentul tuberculozei urogenitale.Este predominant medical.Se face permanent cu o durată până la 9 luni.Perioada inițială de atac se aplică 3 luni cu 3 tuberculostatice majore,perioada de inițiere 3 luni cu 2 tuberculostatice majore iar perioada de siguranță cu un tuberculostatic major.Schema de atac cu o durată de 2-3 luni aplicată zilnic cel puțin 2c luni și constă de asocierea HIH (izoniazida-5 mg/kg/zi cu rimfampicină (10 mg/kg/zi) și pirazinamida (1000-2000 mg/zi).În locul pirazinamidei poate fi asociat fie etambutolul (15 mg/kg/zi) sau streptomicină.Schema de întreținere este bimedicamentoasă și costă din asocierea HIN+rimfampicină +pirainamidă.Se aplică de 2 ori /săptămână timp de 3-4 luni.Schema de siguranță se face cu un singur medicament HIH aplicată discontinuu (1-3) până la 2 ani (24 luni) de la începutul tratamentului.

CAPITOLUL 2

MEDICAȚIA APARATULUI URINAR

3.1.Baze fiziopatologice

Formarea urinii .Este rezultatul a trei procese:filtrarea glomerulară ,reabsorbția tubulară,secreția tubulară.

a.Filtrarea glomerulară este o trecere pasivă a apei și substanțelor dizolvate ,cu moleculă mică,datorită presiunii hidrostatice.Presiunea de filtrare (Pf) rezultă din următoarea formulă :Pf =Ps – (P0 + Pc),unde Ps este presiunea sângelui (hidrostatică) în capilarele glomeruolare , P0 este presiunea osmotică a proteinelor plasmatice și Pc este presiunea din capsula Bowmann.Presiunea de filtrare glomerulară (Pf ) este exprimată prin rata de filtrare glomerulară pentru un singur nefron,conform ecuației:

Pf= Kf [(Ps –PT ) – ( Ƞ0 – ȠT)

Unde :

Ps = presiunea hidrostatică a sângelui în capilarele glomerulare

PT = presiunea hidrostatică în tubul proximal = PCB = presiunea hidrostatică în capsula Bowmann

Ƞ0= presiunea coloid osmotică a sângelui în capilarele glomerulare

ȠT = presiunea coloid osmotică în tubul proximal

Kf= coeficientul de ultrafiltrare glomerulară

Dar ȠT este neglijabil în condiții fiziologice ,când filtrează o cantitate mică de proteine .

Atunci : Pf= Kf [(Ps [PT + Ƞ0) ]

Unde ,înlocuind valorile cunoscute pentru condiții fiziologice :

Pf= 70 – (15 + 30) = 25 mmHg.

Pf= reprezintă o mare variabilitate inter- și intraindividuală ,deoarece fiecare dintre parametrii determinanți sunt variabili în funcție de o serie de factori individuali.

Valorile respective ,exprimate în mmHg sunt 25 =70 -(30 + 15) iar în kPa sunt 3,5 =9,5 – (4 +2).În urma filtrării glomerulare se formează urina primară,cu compoziția plasmei fără proteine și lipide ,în cantitate de cca 120 ml pe minut,200 l în 24 ore și conținutul cca 1,7 kg săruri de sodiu (24 000 mEq sodiu).

b.Reabsorbția tubulară este un proces de transport activ ,rezultatul activității celulelor epiteliale tubulare ,implică unele sisteme enzimatice și cheltuilă de energie.În tubul contort proximal se reabsorb sodiul (prin transport activ) și apa (echivalentul osmotic) (ambele reprezentând 70 % din cantitatea filtrată glomeruolar),împreună cu clor (echivalentul electrochimic al sodiului),bicarbonat,potasiu.În această porțiune sunt secretați în urina tubulară ioni de hidrogen ca urmare a activității anhidrazei carbonice din celulele tubulare.În porțiunea ascendentă a ansei lui Henle se reabsoarbe activ clorul,care atrage pasiv sodiul (22 % din filtratul glomeruolar).În segmentul cortical,terminal al ansei lui Henle se reabsoarbe 5 % din sodiul filtrat glomerular iar în tubul contort distal și tubul colector 1-3 % din sodiu .În tubul contort distal are loc secreția de potasiu ,care este schimbat cu sodiul,schimb stimulat de aldosteron.Sodiul total reabsorbit tubular reprezintă peste 23 000m Eq/24 ore.Ca urmare ,în urina defenitivă se elimină circa 300 mEq sodiu în 24 de ore.

c.Secreția tubulară este un proces activ de transport pentru unele substanțe organice.

Edeme.Urmare activității rinichiului se asigură echilibrul între apa și electroliții din cele trei spații hidrice:intravascular,interstițial,intracelular.

Perturbarea acestui echilibru se manifestă ,printre altele ,în apariția edemelor ,ca expresie a unor boli diferite,cu acumulare anormală de lichid în spațiul intracelular ,diminuarea volemiei efective,reabsorbția renală crescută a apei și sodiului (ca tendință de compensare a scăderii volemiei).

Uneori se produce acumularea de lichid în cavitățile seroase virtuale apărând hidropericard ,hidrotorax ,ascită.În cazuri deosebite se înregistrează anasatcă ,edem generalizat ,în țesutul subcutanat și în marile și micile cavități seroase.

În patogenia edemelor intervin factori diverși :

a.hemodinamici,de exemplu dezechilibrul dintre presiunea hidrostatică și cea coloidosmotică ( prin diminuarea presiunii coloidosmotice ,datorită aportului proteic insuficient,dereglărilor sintezei proteinelor sau pierderilor crescute de proteine) sau diminuarea fluxului plasmatic glomerulare ( în hipotensiune ,datorită unei hemoragii sau insuficienței cardiace ,în cazuri de diminuare a suprafeței de filtrare datorită sclerozei renale ,trombozei ,în creșteri ale presiunii interstițiale sau intratubulare)

b.tulburări de permeabilitate capilară (vascularitate difuze ,inflamatorii,alergice)

c.humorali (variațiile ionice ,hipersecreție hormonală).Printre diferitele forme de edeme sunt de menționat :cardiac ,renal,carențial ,inflamator,angioneurotic,medicamentos.

2.2.Baze farmacodinamice

Medicația aparatului urinar conține substanțe care cresc excreția apei și electroliților prin rinichi.termenul de medicație a aparatului urinar se folosește în mod curent pentru substanțe care acționează la nivel tubular renal ,împiedicând resorbția sodiului și clorului fiind folosite în tratamentul edemelor.

Efectele medicației aparatului urinar determină diminuarea volumului plasmatic cu unele consecințe firești :hemoconcentrație,creșterea hematocritului ,a proteinemiei și a presiunii coloidosmotice a sângelui ,diminuarea presiunii hidrostatice în vase.Acestea declanșează trecerea apei și electroliților din spațiu extravascular în sistemul circulator ,cu mobilizarea edemelor.

Clasificare.Se folosesc criterii diferite :structura chimică,locul,mecanismul,durata și intensitatea acțiunii ,efectul asupra potasiului.

A.După structura chimică ,locul și mecanismul de acțiune.

a.Tiazide (benzotiazine ,substanța tip hidroclorotiazida) și substanțe înrudite ( sulfamide heterociclice ,ex.clortalidon ,clopamid).Acționează la nivelul segmentului terminal (cortical) al părții ascendente a ansei lui Henle.

b.Grupul acizilor carboxilici ,numite medicația aparatului urinar (furosemid , acid etacrinic ,bumetanid) .Acționează la nivelul porțiunii ascendente a ansei lui Henle.

c.Antagoniștii ai aldosteronului (antialdosteronice ,ex. spironolactonă) și substanțe cu acțiune directă ,contrară aldosteronului ( triameteren,amilorid).Acționează la nivelul tubului contort distal.

d.Inhibitorii anhidrazei carbonice ( ex. acetozolamida).Acționează la nivelul tubului comport proximal.

B.După efectul asupra potasiului :

a.Medicamente care elimină potasiul .Cu efect puternic ,tiazide și substanțe înrudite .Cu efect mediu ,medicamente de ansă ,inhibitorii anhidrazei carbonice.

b.Medicamente care rețin ( economisesc) potasiul.Spironolactona ,triamteren ,amilorid.

C.După intensitatea acțiunii.

a.Cu intensitate mare.Medicamente de ansă

b.Cu intensitate medie .Tiazide și înrudite ,spironolactona.

c.Cu intensitate slabă .

D.După durata acțiunii.

a.Scurtă durată.Diuretice de ansă (2-6 ore).

b.Durată medie.Hidroclorotiazida (6-12 ore).Alte tiazide și unele substanțe înrudite (12-24 ore).Amilorid (24 ore).

c.Durată lungă.Clortalidon ,politiazid ,inadapamid ,spironolactona ( peste 24 ore).

Eficiența efectului dat de medicația aparatului urinar/În general medicamentele aparatului urinar au acțiune slabă asupra organismului normal.Eficiența lor este influențată ,în principal ,de patru factori:

•Retenția de sodiu în apă

•Echilibrul electrolitic

•Circulația renală

•Proteinemia

2.2.1.Efectul medicamentelor aparatului urinar asupra K+

K+ Este eliminat renal , sub acțiunea hormonului mineralocorticosteroid aldosteron la nivelul tuturor tubilor controlați distali,prin schimb cu Na+ care se reabsoarbe.

Hiperaldosteronismul poate fi primar și secundar (declanșat între alți factori și de depletiția și excreția crescută de Na+) .

Sub acțiunea salureticelor (tiazide și ansă) ,prin creșterea concentrației ionului Na+ în urina tubulară poate fi declanșat un hiperaldosteronism secundar și este stimulat schimbul Na+ / K+ eliminându-se K+ în cantitate mai mare și apărând hipopotasemia.După primele săptămâni de tratament ,eliminarea de K+ diminuă.În primele săptămâni ,este necesară suplinirea hipopotasemiei ,prin săruri de K+.

2.2.2.Efectul diureticelor asupra Mg+

Diureticele saluretice care provoacă hipopotasemie ,pot produce și eliminare crescută de Mg+ ,cu efectele secundare specifice.

2.2.3.Efectul antihipertensiv al medicației aparatului urinar

Diureticele saluretice au efect antihipertensiv ,fiind utile ca monoterapie ,în HTA stadiul unu ,de elecâie la vârstnici .Mecanismul de acțiune este:scăderea volemiei și reducerea concentrației ionului de Na (efectul natriuretic).

2.3.Farmacocinetică

Medicamentele saluretice sunt acizi organici slabi.Eliminarea renală

Este în funcție de solubilitate și gradul de disociere:

-filtrare glomerulară (rata ,funcție de procentul de legare de proteinele plasmatice);

-cu reabsorbție tubulară (proporția,funcție de pKa și liposolubilitatea formei nedisociate);

-secreție tubulară activă,cu sistemul transportor al acizilor organici (interferând cu secreția sau reabsorbția activă a altor acizi organici:acid uric,medicamente ,cărora le poate întârzia eliminarea).

Mecanismul de eliminare renală imrimă semiviața de eliminare și durata de acțiune.Medicamentele aparatului urinar traversează placenta și trec în laptele matern.

Tabelul nr.1. Efecte adverse ale medicamentelor aparatului urinar

2.4.Farmacotoxicologie

Cunoașterea aspectelor teoretice,prin fundamentarea științifică a pregătirii formelor și a înțelegerii fenomenelor care stau la baza transformării substanțelor medicamentoase în forme administrative,este o necesitate.În general,există o relație directă între intensitatea efectelor farmacodinamice și riscul de a apare efecte nefavorabile.Necunoașterea acestora și a atitudinii necesare prevenirii și tratării lor duce la tulburări multiple,cu incidență și gravitate variabilă.În substanțele medicamentoase,necesare aparatului urinar , se pot găsi și ioni,cum ar fi As3+, As3+ Pb2+,care au acțiune toxică puternică dacă sunt în cantități mari.Chiar și aceștia,dacă se găsesc în cantități foarte mici , nu sunt toxici pentru organism și nu modifică acțiunea terapeutică a medicamentului.

De aceea controlul calității medicamentelor ,efectuate de studiile clinice ,trebuie să asigure o securitate maximă a principiilor activi, determinând,stabilitatea lor în timp și disponibilitatea lor fiziologică,constantă și reproductibilă.

În cadrul controlului calității , o etapă importantă o constituie identificarea substanțelor medicamentoase prin reacții fizico-chimice cât mai sensibile, mai specifice,care să înlăture orice confuzie posibilă cu alte substanțe.RA.sunt de tip:efecte secundare;efecte toxice;Efecte alergice;dependență ;efect rebound.Automedicația poate masca evoluția unor afecțiuni grave.Folosirea intempestivă,iarțională,abuzivă,a acestor medicamente a condus la producerea unor RA ,uneori cu evoluție gravă:ex .Nefrită interstițială la abuzul de fenacetine.

Efectele adverse ale medicamentelor aparatului urinar pot fi grupate în patru categorii:secundare ,toxice,alergice,dependență.

2.5.Efecte secundare

a.Efectele secundare se manifestă prin dezechilibre metabolice,electrolitice,acido-bazice.Se cunoaște o hiponatremie acută, după medicamentelor aparatului urinar foarte active la bolnavi cu dietă hiposodată.Apar somnolență,hipotensiune ,eventual creșterea ureei și creatininei serice.

-dezechilibre electrolitice și acido-bazice;

-dezechilibre metabolice

Se administrează clorură de sodiu.

a. Dezechilibre electrolitice și acido-bazice:

•Hiponatremie acută ,după salureticele cu eficacitate mare și sub dietă hiposodată (cu somnolență ,HTA);se tratează cu NaCl;

Hiponatremia cronică se întâlnește în edemele cardiace tratate de medicamentelor aparatului urinar ,când bolnavii consumă multă apă. Se opresc aceste medicamente și se reduce ingestia de apă .

Medicamentele aparatului urinar produc uneori predominant excreția sodiului și eliminarea unui echivalent electric de clor (raportul Na/Cl în urină este 1).

În aceste cazuri ,deoarece raportul normal Na/Cl în sânge este de 1,3 va rezulta ,după administrare prelungită ,o alcaloză hipocloremică.

Se corectează cu clorură de amoniu sau de calciu .Alte medicamente aparatului urinar (inhibitorii anhidrazei carbonice) determină eliminarea crescută de sodiu și de ioni bicarbonat.

După administrări repetate pot produce acidoză hipercloremică .Cele mai multe medicamente aparatului urinar favorizează excreția renală a potasiului determinând ,în timp,hipokaliemie ,uneori cu tulburări de conducere nervoasă ,de contracție musculară și cu potențarea cardiotoxicității digitalicelor .

Se observă astenie ,fizică,parestezii , hiporeflectivitate ,somnolență ,constipație,aritmii cardiace .

Efectul hipokalieminant este mai evident când acțiunea medicamentelor aparatului urinar este mai mare și dacă se produce hiperaldosteronism secundar.

La hipertensivii tratați cronic ,corect cu tiazide , hiponatremia este rară.Pentru control este bine să se determine potasemia ,inițial la 3-4 săptămâni,apoi la 3-6 luni și în timpul eventualelor episoade diareice.

Dacă există hipokaliemie se administrează medicamente aparatului urinar care economisesc potasiul sau săruri de potasiu.

În edeme cardiace ,ciroză,sindrom nefrotic depleță de potasiu nu poate fi înlăturată ,datorită hiperaldosteronismului .Se administrează antialdosteronice.

•Hipopotasemie (hipokaliemie),după saluretice tiazide și înrudite ,în timp și în hiperaldosteronism secundar (cu tulburări de conducere nervoasă și de contracție musculară ,aritmii cardiace și creșterea toxicității cardiotonicelor);se tratează cu săruri de K+ sau diuretice care produc hiperpotasemie (antialdosteronice);

•Hiperpotasemie (hiperkaliemie),după antialdosteronice (astenie,hiporeflectivitate ,modificări EKG cu QRS larg și T înalt); se tratează cu săruri de Ca2+;

•Hipomagneziemie ,produsă de saluretice care induc hipopotasemie (accentuează efectele hipopotasemiei) ; este diminuată de diureticele care induc hiperpotasemie.

Hipomagneziemia ( produsă numai de diureticele care elimină potasiu) este mai evidentă la alcoolici și diabetici ,poate avea expresie clinică și accentuează efectele hipotasemiei.Se va controla magneziemia la bolnavi digitalizați și la cei cu extrasistole ventriculare

•Alcaloză hipocloremică ,după tratament lung cu saluretice tiazide și de ansă ( se datorează eliminării renale de Na+/ Cl- în raport de 1:1 ,în timp ce raportul normal în sânge este Na+/ Cl- = 1,3); se corecteaza cu NH4Cl sau CaCl2;

•Acidoză hipercloremică ;i alcalinizarea urinei ,după inhibitoarele anhidrazei carbonice (datorită eliminării de Na+ cu HCO3)

b. Dezechilibre acido-bazice :hiperglicemie ;hiperuricemie;hiperazotemie.

2.6.Efecte toxice

Consumul abuziv de diuretice ,salidiurectice,generează manifestări clinice imediate și tardive importante ca proteinurie ,insuficiență renală,edem,puseu de hipertensiune arterial,hipokaliemie,episoade paralitice, sau tetaniforme,manifestări neuropsihice sau modificări electrocardiografice.

Toxicomanii în adevăratul sens al cuvântului au fost descrise pentru diferite droguri ,în special pentru morfină și heroină.

Toxicomanii ,impropriu ,trebuie considerate și abuzurile de medicamente ca :

●laxative , analgetice,sedative,

●droguri folosite frecvent ca automedicație

●droguri nocive prin ele însele sau prin combinațiile lor cu alte medicamente .

Interferențele antibioticelor,ale sulfamidelor,ale tuberculostaticelor sau interacțiunea hipnoticelor și sedativelor cu alte medicamente pot genera multiple iatrogenoze,uneori letale ,insuficient cunoscute ( creșterea toxicității,depresie neuropsihică ,diminuarea efortului farmacologic principal) prin variate mecanisme :potențare ,sinergism,antagonism competitiv,inhibiție enzimatică,întârziere de metabolizare ,etc

•asupra maduvei hematoformatoare (cu leucopenie,trombopenie) ;

•renale si digestive

2.7.Efecte alergice

Manifestările alergice cutanate sau visceralizate pot fi definite cu aspecte clinico-biologice care apar ca o coincidență a administrării medicamentelor aparatului urinar față de care bolnavul a fost sensibilizat anterior , manifestări clinice și biologice care dispar după sistarea acestor medicamente,dar care pot fi reproduse din nou ,uneori mai brutal o nouă reluare a terapiei cauzate.

Diagnosticul reacțiilor alergice trebuie stabilit clinic și anamnestic prin existența unui tratament inițial și readministrarea medicamentelor;tabloul clinic al manifestărilor alergice este diferit de acțiunea farmacologică a medicamentului;sistarea manifestărilor clinice,spontan sau terapeutic (cu o singură excepție).

Este necesar așadar un contact inițial,de sensibilizare a organismului și un contact secundar,declanșator al reacțiilor alergice,adică o nouă administrare a medicamentelor.

Medicamentele aparatului urinar se pot comporta în organism fie ca haptene (substanțe medicamentoase lipsite de proteine,care în macroorganism se pot combina cu proteine tisulare, pentru a deveni alergene) fie ca alergene complexe (substanțe medicamentoase cu proteine proprii în compoziție: enzime).

Frecvent,manifestările alergice includ participarea diferitelor organe sau aparate:piele,mucoase,aparat cardiovascular,sistem nervos central,sânge,organe limfopoetice și aparat digestiv.Dintre manifestările clinice ale alergiei la medicamente trebuie menționat mai ales șocul alergic,entitate clinică nouă,deosebit de importantă ca prognostic,ca expresie a ,,riscului de acțiune,,Efectele alergice ale medicamentelor aparatului urinar dau eruptii cutanate (la sulfamide).

2.8.Dependenta medicamentelor aparatului urinar

La femei de vârstă mijlocie ,cu edeme în ortostatism,după oprirea tratamentului cu medicamentele aparatului urinar,se înregistrează agravarea edemelor;în aceste cazuri se evită medicamentele aparatului urinar foarte active și se instituie fieta hiposodată.

2.9.Efect rebound

Retenție hidrosalină și edeme ,la întreruperea bruscă a administrării unui tratament lung ( ca manifestare a unui hiperaldosteronism secundar ,Indus de depletiția de Na+)

2.10.Farmacoterapie

Indicațiile terapeutice ale medicamentelor aparatului urinar pot fi grupate în trei categorii:

-edeme HTA

-diabet inspid;eltele

Momentele optim de administrare: (nu seara ,pentru evitarea poliuriei nocturne)

De elecție:

-în edem pulmonar acut:furosemid i.v;

-în insuficiența renală cronică:furosemid ,la doze terapeutice mari;

-în edemul din ciroza hepatică ,medicamente ale aparatului urinar hiperkaliemiante ( hipokaliemia declanșează coma hepatică);

– în hiperaldosteronism primar:antialdosteronice;

-în insuficiență renală acută ,edem cerebral ,glaucoma acut congestive ,manitol,i.v.

Schema farmacografică :

-în edeme cornice:5 5 zile tratament ,cu 2 zile pauză/săptămână

-la tratament prelungit cu medicamente ale aparatului urinar hipokaliemiante (kaliemie < 3,5 mEqK+ /l);asociere cu KCl ,în soluții diluate ,2-6 g/zi (lg KCl =13,4 mEqK+)

Indicația în HTA (dozele anti (HTA < dozele de medicamente ale aparatului urinar)

-în toate formele de HTA (ușoară,medie ,severă),de elecție:tiazidele ( hidroclorotiazida) și cele înrudite cu efect lung ( clopamid ,clortalidon) ,o doză unică/zi.

-în crizele de HTA :furosemid

Mecanismul antiHTA:efectul natriuretic și antagonizarea retenției hidrosaline produsă de unele antiHTA asociate.

Ca alternativă sunt utile antialdosteronicele.Uneori este necesară asocierea unui diuretic care elimină potasiul cu altul care reține acest electrolit sau cu o sare de potasiu administrată oral.Curent diureticul se asociează cu un digitalic ,eventual un vasodilatator (ex. prazosin).

Administrarea abuzivă a medicamentelor aparatului urinar în insuficiența cardiacă poate reduce volumul plasmatic ,cu scăderea debitului cardiac.

Hipoperfuzia tisulară consecutivă determină creșterea creatininei și ureei sanguine.

Pentru a evita aceste efecte , medicamentele aparatului urinar nu se indică în cazuri cu edeme reduse ale membrelor inferioare.

În edemul pulmonar acut diureticul de elecție este furosemidul injectat intravenos.

În ciroza hepatică ,retenția de sodiu și ascita se datoresc creșterii presiunii în sistemul de port, cu mărirea presiunii capilare în aria splahnică.

Tulburarea este accentuată de hipoalbuminemia ce rezultă din insuficiența sintezei în ficat și trecerea albuminei în lichidul de ascită.

Medicamentele aparatului urinar nu influențează semnificativ presiunea portă deci utilizarea lor nu pare justificată.În ciroza cu ascită, hipoalbuminemie și hiperaldosteronism diureticele pot dimina parțial tensiunea abdominală.

Medicamentele aparatului urinar din grupa celor de elecție sunt în primul rând spironolactona ,apoi tiazidele și furosemidul,asociate cu precedenta.

Alternativă,substanțele cu efecte contrare aldosteronului.

În principiu medicamentele aparatului urinar trebuie folosite la dozele cele mai mici și cu o frecvență adaptată fiecărui bolnav.

Ingestia de apă și electroliții trebuie supravegheată pentru a asigura efectul terapeutic ți a evita efectele adverse.În edeme cu hiponatremie se reduce consumul de apă pentru a favoriza restabilirea osmolarității .Diureza rapidă intensă trebuie folosită rareori deooarece declanșează mecanismele fiziologice compensatoare.

Tulburările metabolice și diverse suferințe coexistente pot influența eficacitatea diureticelor.La administrarea prelungită de saluretice se asociează o sare de potasiu când kaliemia scade sub 3,5 mEq/l.Administrarea intermitentă a medicamentelor aparatului urinar provoacă mai rar hipokaliemie.

În hipertensiunea arterială dozele de medicamente ale aparatului urinar sunt adesea mici,hipokaliemia apare când intervin și alți factori (alimentația deficitară în potasiu,insuficiență cardiacă)

Alte indicații :

-inhibitorii anhidrazei carbonice:ulcer gastroduodenal;glaucoma;alcaloză;

-antialdosteronice:hiperaldosteroinism primar;

-furosemid:diureza forțată în intoxicații;

-furosemid:diureza forțată în intoxicații;

-tiazide:litiaza renală oxalică.

2.11.Farmacoepidemiologie

C.I.:insuficiență renală gravă,anurie (prin necroză tubulară),nephrite acute; insuficiență hepatică gravă; alăptare (suprimarea lactației ,prin hipohidremie).

Precauții:oprirea unui tratament lung cu saluretice puternice nu se face brusc ( pentru a preveni manifestarea unui posibil hiperaldosteronism secundar ,sub forma de rebound al retenției hidrosaline și edemelor).

2.12.Interacțiuni

Accentuează efectul lor hipotensiv:alcoolul,barbituricele ,IMAO ,hipotensive.

Medicamentele aparatului urinar accentuează efecte :tubocurarinei (curarizant),digitalicelor (efecte adverse cardiace),clorurii de amoniu ( hiperamoniemie),corticosteroizilor (hipokaliemie),litiului (toxicitate ,se reduc dozele litiului ,se determină litemia la 2 săptămâni).

Problema interacțiunilor medicamentoase ale aparatului urinar nu este nouă ,însă în ultimii ani a căpătat o nouă dimensiune prin creșterea imensă a numărului și tipurilor de medicamente introduse în practica medicală,prin tendința tot mai marcată spre polipragmazie,dar îndeosebi prin rezultatele studiilor clinice și experimentale care au dus la numeroase precizări privind nivelele și mecanismele interacțiunii medicamentelor,atrăgând atenția asupra unor consecințe practice până nu de mult ignorate.

Prin amploarea datelor existente,dar mai ales prin vastitatea sferei de acțiune,ca urmare a numărului imens de asociații medicamentoase posibile,problematica interacțiunii medicamentoase ale aparatului urinar este greu de cuprins de medic.

Problema este cu atât mai complicată,cu cât efectele și interacțiunile medicamentelor aparatului urinar sunt mult modificate de boală.

Este greu să se precizeze cu certitudine incidența și semnificația clinică a interacțiunilor medicamentoase Ca și măsura exactă în care acestea răspund de nereușita actului terapeutic.

Nu toate interacțiunile medicamentoase ale aparatului urinar sunt previzibile,iar rezultatele experimentale nu pot fi extrapolate decât uneori la om.

Este posibil ca multitudinea datelor,mai ales a celor farmacocinetice din ultimii ani,să-l facă pe medic să nu observe pericolele terapiei moderne.Interacțiunile medicamentoase pot să apară însă din afara organismului sau în acesta .

Incompatibilitățile farmaceutice reprezintă interacțiunile medicamentoase care apar în afara organismului,în momentul amestecării în seringă sau în infuzie a mai multor medicamente.

Incompatibilități care apar în momentul administrării și absorbției Medicamentele administrate pe cale orală pot interacționa prin :

•modificarea pH gastro-intestinal ;

•influențarea evacuării gastrice;

•legarea sau chelarea digestivă;

•competiție pentru mecanismele de transport active;

•efecte toxice asupra tractului gastro intestinal.

-Asocierea medicamentelor aparatului urinar hipokaliemiante cu cele hiperkaliemiante ,corectează kaliemia și fenomenul de autolimitare a efectului;

-Efectele diureticelor (diuretic,natriuretic și antihipertensiv) sunt antagonizate de : antinflamatoare steroidiene și nesteroidiene (prin scăderea biosintezei de PG vasodilatatoare);

-Medicamentele aparatului urinar din grupa tiazide potențează :

•cardiotonicele (prin hipokaliemie);

•litiul (prin hipokaliemie);

•clorură de amoniu (prin hiperamoniemie);

-Medicamentele aparatului urinar din grupa tiazide antagonizează :

•hipoglicemiante (prin hiperglicemie);

•uricozuricele (prin hiperuricemie);

•antiaritmicele (prin hipokaliemie )

-Efectul hipotensiv al diureticelor este potențat de :

•alte diuretice

•antihipertensive

•vasodilatatoare

•deprimante SNC

•inclusiv alcool.

Medicamentele aparatului urinar diminuă efectele :noradrenalinei ( hipertensiv),uricozuricelor ,hipoglicemiante.

Asocierea cu spinorolactonă diminuă efectul hipokaliemiant al medicamentelor aparatului urinar și accentuează diureza.

Efectul acestor medicamente și cel antihipertensiv este diminuat de indometacin și alte antiprostaglandine.

Interacțiunile sulfamidelor antibacteriene

2.13.Utilizarea antibioticelor în infecțiile urinare

Folosite în tratamentul celor mai frecvente boli infecțioase,aceste medicamente au contribuit la o scădere considerabilă a mortalității infantile și la prelungirea vieții medii a oamenilor cu cel puțin zece ani.

Antiantibioticele antimicrobiene reprezintă un grup de medicamente capabile să distrugă multiplicarea unor anumite organism patogene , implicate etiologic în variate boli și sindroame infecțioase .Aceste medicamente au acțiune antimicrobiană specific și selectivă , în doze terapeutice , ele nu lezează ( spre deosebire de antiseptic și dezinfectante ) celulele organismului –gazdă.Abuzul de antibiotice poate fi întâlit frecvent în practica curentă.Statisticile O.M.S. au evidențiat frecvența crescută a iatrogenezelor la medicamente ,a șocurilor secundare antibioterapiei,penicilina situându-se pe primul loc (76 %

Cloramfenicolul solubil 1:400 în apă,este solubilizat în soluții de polisorbat .

Tirotricina este stabilă în soluție apoasă de tensioactivi cationici și neionogeni .O soluție de 0,0025 % în bromură de cetiltrimetilamoniu 0,05 % este stabilă cel puțin 6 luni și soluția are uneori o acțiune bactericidă mai mare decât soluțiile componentelor separate .S-au folosit soluții de tirotricină,care conțin 0,02 % g/v de antibiotic la care s-a utilizat ca solubilizanți monolauratul de polioxietilensobitan 0,05 % și clorură de cetilpiridiniu 0,02 %.

Aceasta din urmă este instabilă în prezența unor concentrații mari de electroliți și de aceea se preferă folosirea unui tensioactiv neionic ori de câte ori ar exista posibilitatea unui contact cu substanțe electrolitice .

O soluție izotonică pentru uz topic care conține 0,5 tirotricină și 0,05 % bromură de cetiletildimetilamoniu este stabilă cel puțin 1 an la temperatura ambiantă.Unele concentrate pot fi încorporate în capsule gelatinoase,emulsii, unguente.La unele procedee industriale este bine să se evapore faza apoasă și să se folosește reziduul uscat de tensioactivi și antibiotic pentru a fi folosit la prepararea de comprimate și unguente,prezența tensioactivului permițând dizolvarea tirotricinei în cavitatea orală,în intestin sau facilitând absorbția cutanată.S-a constatat că acțiunea antibacteriană a tirotricinei este influențată de prezența solubilizanților,tensioactivi cationici având efect sinergic asupra acțiunii acestui antibiotic față de germenii Grampozitivi și Gramnegativi.Polisorbantul 80 diminuează activitatea antimicrobiană în timp ce tensioactivul anionic Nekdl (tri-(2-etilbutil) sulfosuccinat de sodiu) nu are nici un efect asupra acțiunii tirotricinei.

Griseofulvina care are o solubilitate redusă în apă (1 mg la 100 ml)poate fi solubilizată cu ajutorul laurilsulfatului de sodiu.

Spectru antimicrobian .Totalitatea microorganismelor sensibile la un antibiotic reprezintă spectrul antimicrobian al acestuia. Antibioticele cu spectru îngust au avantajul acțiunii elective asupra unui număr mic de specii microbiene,de unde posibilitatea unei terapii raționale,bine țintite și un risc relativ mic de a provoca dezechilibre marcate ale interrelațiilor microbiene naturale.Antibioticele cu spectru larg sunt deosebit de utile în infecțiile polimicrobiene sau în situațiile de urgență.

Înlăturarea unui număr mare de microorganisme favorizează îave.nsă dezvoltarea excesivă a germenilor rezistenți ceea ce explică frecvența mare asupra infecțiilor uneori grÎn plus,polivalența acestor antibiotice pretează la folosirea lor abuzivă.Folosirea locală a antibioticelor trebuie limitată din cauza riscului mare de sensibilizare,ca și a posibilității de dezvoltare a tulpinilor rezistente (care,în perspectivă pot compromite utilizarea sistemică).În general se recomandă local antibiotic care nu se folosesc obișnuit pe cale general ( din cauza toxicității mari) și cele pentru care riscul sensibilizării este relative mic.Profilaxia prin antibiotic are indicații puține și riscuri multe( abuz,sensibilizare,fenomene toxice,rezistență,suprainfecții).

2.13.1.Baze farmacocinetice

Propietățile farmacocinetice ale antibioticelor constituie,împreună cu spectrul de activitate ,aspecte esențiale pentru fundamentarea farmacoterapiei.Cunoașterea acestor propietăți este indispensabilă pentru folosirea științifică a substanțelor și pentru obținerea eficienței optime.(Tabelul nr.1)

Caracteristici farmacocinetici ale principalelor antibiotic

Absorbția (viteza,procente absorbite) este diferită pentru fiecare substanță și cale de administrare.

Tabelul de mai jos redă posibilitățile de absorbție utile pentru terapeutică

Absorbția și difuziunea antibioticelor

Transportul sub formă liberă și legată de proteinele plasmatice este util de cunoscut,deoarece numai forma liberă imprimă propietățile farmacocinetice .

Concentrațiile serice (nivelele ,timpul de menținere a valorilor eficiente) sunt influențate de absorbție,de repartiție și fixare în țesuturi,de biotransformări și de eliminare.

Difuziunea în diferite țesuturi și în lichide biologice este caracteristică pentru fiecare substanță.Pentru activitatea terapeutică sunt foarte importante,de cunoscut și de realizat,concentrațiile optime la locul infecției și timpul de menținere a acestora.

Biotransformările sunt diferite ,ca și căi metabolice și produșii realizați ,unii cu activitate farmacodinamică.

Eliminarea este important de cunoscut din cel puțin patru puncte de vedere:

●căile de eliminare,fie pentru a aprecia viteza eliminării antibioticelor ,dependent de nivelul funcțional al organului excretor ,fie pentru acțiune antiinfecțioasă la locul de eliminare;

●forma de eliminare (activă antiinfecțios sau inactivă);

●viteza eliminării-pentru reglarea intervalului dintre doze

●pH-ul lichidelor excretate ,cunoscând că activitatea antiinfecțioasă a diferitelor antibiotic este mult influențată de acest parametru .Tabelul 3.

Tabelul Valorile de pH care asigură eficacitatea maximă pentru antibiotic curente

Structura chimică a antibioticelor

2.13.2.Baze farmacodinamice

Spectrul de activitate .Acțiunea antibioticelor asupra agenților patogeni se caracterizează prin specificitate și selectivitate,exercitându-se asupra unui număr definit de specii .De aceea pentru cunoașterea acestor substanțe este necesar a se preciza spectrul de activitate adică tipurile de microrganisme asupra cărora au efecte inhibitoare.

Spectrul de activitate este characteristic fiecărei substanțe și este limitat –îngust- pentru unele ,larg pentru altele.În general,bacteriile grampozitive sunt mai sensibile la acțiunea antibioticelor decât cele gramnegative.

Bacilul tuberculos ,ciupercile,virusurile ,protozoarele sunt sensibile la un număr mic de substanțe.Microorganismele cu un echipament enzymatic (ex.piocianicul) sau fără enzime proprii (ex,virusurile) sunt mai puțin susceptibile la acțiunea antibioticelor.Sensibilitatea unui microorganism la un antibiotic se exprimă prin concentrația minimă inhibitoare și concentrația minimă bactericidă .Antibioticele nu acționează asupra toxinelor microrganismelor.În administrarea antibioticelor sunt valabile principiile farmacoterapiei generale cu unele aspecte particulare .În unele infecții acute și cornice,pentru alegerea antibioticelor este utilă, uneori obligator,efectuarea identificării agentului pathogen pe cultură sau testarea sensibilității

Acestea sunt denumite în mod curent medicamente de elecție – de primă alegere .

În cazurile care nu beneficiează de astfel de medicamente sau care nu le suportă,se recurge la medicamente de înlocuire- alternative.În aceste cazuri există o ordine de preferință.

În orescrierea unui tratament antimicrobian se va face alegerea în substanțele bactericide și cele bacteriostatice.Bactericidele se indică:

a.infecții cu evoluție subacută,când mecanismele de apărare fiziologice nu au timpul necesar intrării în acțiune ;

b. infecții cu evoluție deosebită (ex. endocardită lentă) sau asimptomatice , la organism deficitare în privința capacității de apărare;

c.la bolnavi având mecanismele de imunitare deficient , ca urmare a unor tratamente cu corticosteroizi , antimitotice, radioterapie ;

d. la bolnavi cu organism debilitate – bătrâni , nou- născuți , premature , infecții cronice .

Bacteriostaticele își găsesc utilitatea în infecții ușoare sau medii , la organism cu capacitate de apărare normal .

2.13.3.Localizarea infecției

Pentru asigurarea eficienței terapeutice a unei substanțe antimicrobiene,cunoscută ca fiind activă contra unui agent pathogen,este necesară realizarea concentrației utile în focarul infecțios.În meningite se pot atinge nivele terapeutice în L.C.R. cu benzilpenicilină și ampicilină administrate parenteral în doze mari,suportate de organism.

Aminoglucozidele greu difuzabile și mai toxice,nu pot fi adnmministrate parenteral în doze mari, fiind necesară introducerea intrarahidiană.În infecțiile urinare se folosesc cu bune rezultate nitrofurantoina,ac. Nalidixilic, metenamina, care realizează nivele sanguine,ineficace , dar care se concentrează în urină în formă activă.Ampicilina se elimină renal în concentrații mari putând fi eficace în unele infecții urinare,chiar dacă antibiograma, realizată cu concentrații mai mici de antibiotic, nu o indică activă

2.13.4.Insuficiența pH-ului

Eficacitatea antibioticelor este influențată,printre alți factori,de pH. Când valorile acestuia sunt nepotrivite cu caracteristicile fizico-chimice ale substanțelor antibacteriene,sunt necesare doze mai mari din antibiotic care să asigure nivele de 4-8-32 de ori mai mari decât în cazul când pH-ul are valoare optimă.

În tabelul de mai jos sunt indicate valorile de pH care asigură eficacitate maximă pentru antibiotic

Valorile Ph care asigură eficacitatea maximă pentru antibiotic

2.13.5.Insuficiența renală

Se știe că unele substanțe antimicrobiene se elimină renal, nebiotransformate.Aceste substanțe ,administrate în doze obișnuite la bolnavi cu insuficiență renală,realizează concentrații serice și tisulare mari,responsabile adesea de efecte adverse .

Pentru evitarea acestora este obligatoriu ajustarea dozelor sau a intervalului dintre prize,în funcție de gradul de insuficiență renală.

Nivelul funcțional renal se estimează current prin determinarea clearance-ului creatininei,deși el are o valoare orientativă relativă .

În unele cazuri este mai bine să se facă măsurarea nivelelor sanguine ale substanțelor antimicrobiene.

În tabelul 7 sunt indicate dozele de antibiotic,ajustate în funcție de gradul de insuficiență renală.

Valoarea funcției renale poate fi estimată și după concentrația creatininei serice .

Valorile funcției renale estimate după concentrația creatininei serice

CAPITOLUL 3

PREPARATE FARMACEUTICE SPECIFICE INFECȚIEI URINARE

3.1.Eritromicină

Structura chimica a eritromicinei

Compoziție :Un comprimat conține eritromicină, 200 mg și excipienți ( lactoza sulfat de sodiu ,stearat de magneziu ,amidonglicolat de sodiu) .

Indicații terapeutice :

-infecții bacteriene sensibile la eritromicină cu diferite localizări ;

-infecții ORL și infecții ale aparatului respirator ;

-infecții ale pielii și țesuturilor moi ;

-infecții genito-urinare ;

-infecții digestive ;

-profilaxia endocarditelor bacteriene și a recăderilor de reumatism articular acut .

Contraindicații :

-hipersensibilitate la eritromicină și primul trimestru de sarcină deoarece analiza unui număr mare de gravide expuse la antibiotice nu a evidențiat efecte tetratogene sau fetotoxice

-eritromicina trece în laptele matern putând provoca diareee la sugarul alăptat .De aceea se recomandă întreruperea alăptării în cursul tratamentului cu eritromicină .

Reacții adverse :

-tulburări digestive ( greață , vărsături,diaree ) ;

-reacții alergice cutanate ;

-mai rar candidoză orală și vaginală,la doze mari ;

-poate să apară hepatita colestatică ;

-apariția semnelor clinice impune oprirea imediată a tratamentului ;

-scăderea reversibilă a acuității auditive ( hipoacuzie reversibilă ) ,mai ales utilizării de doze mari la pacienții cu boli hepatice sau renale .

3.2.Tetraciclina

Structura chimică

TETRACICLINE :capsule conținând 250 mg tetraciclină sub formă de clorhidrat de tetraciclină și excipienți amidon de porumb și stearat de magneziu .

Indicații : tetraciclina are un spectru larg de acțiune .

Prezintă efect intens pe coci gram-pozitiv ( streptococ hemolitic , stafilococ aureus ,pneumococ ) bacili gram-negativi ( B pertusis) ,ricketsii ,virusuri mari și efect față de cocii gram negativi (meningococ , gonococ ) , bacili gram negativi ( coli , dizentera , brucela ,proteus ) protozoare (trichomonas amoebe ) , pneumonie cu pneumococ și stafilococ ,faringite , amigdalite ,sinuzite , bronșite ,infecții urinare , pielonefrite , cistite ,infecții ale țesuturilor moi ,infecții oftalmice și digestive , infecții produse de Mycloplasma .

Contraindicații :

-hipersensibilitate la tetracicline sau la oricare din excipienții produsului ;

-nou-născuții și sugarii ;sarcina și alăptare ( mai ales în al doilea trimestru de sarcină ) și mame care alăptează ;

-mistenia gravis .În sarcină tetraciclina traversează bariera feto-placentară și se excretă în laptele matern.

Este contraindicată administrarea tetraciclinei la gravide datorită riscului foarte crescut de apariție a colorației în brun a dinților , hipoplazia smalțului dentar la copil ,fenomene care afectează dentiția de lapte și poate determina inhibiția creșterii scheletului osos la făt .

Reacții adverse :

– discromie dentară sau hipoplazia malțului dentar ;

-tulburări digestive ;

-ocazional se produc reacții ototoxice

-hiperazotemie majoră la asocierea cu diuretice ;

-probleme hematologice ;

-trombocitopenie

-reacții de fotosensibilizare

-reacții alergice ;

-sunt frecvente suprainfecții cu Candida mai ales sub tratament prelungit .

3.3.Penicilina

Baze fizico-chimice

Penuicilinele sunt antibiotic naturale sau de semisinteză , având în comun nucleul de bază , acidul 6-aminopenicilianic.

Acesta este un acid monobasic , format dintr-un inel tiazolic și unul β-lactamic.

La inelul tiazolic sunt legate două grupări metalice și un carboxil-dimetiltiazolidin carbonic- , iar la inelul lactamic o grupare acilamină, de care se leagă un radical ( R),diferit pentru fiecare penicilină.

Clasificare.Penicilinele cuprinse în nomenclatorul Ministerului sănătății pot fi grupate astfel :

1.Peniciline naturale.

A. injectabile:

● cristalizate – benzilpenicilina sodică sau potasică

● de depozit –procainebenzilpenicilina ,benzatinbenzilpenicilina

B. Fenoximetilpenicilina

II.Peniciline de semisinteză

A.Rezistente la penicilinază –oxacilina

B.Cu spectru larg –ampicilina,amoxicilina,carbenicilina

În structura penicilinelor naturale,gruparea caboxil grefată pe inelul tiazolic poate forma:

1.Două tipuri de săruri:

●Cu metale alkaline ( Na,K) sau alcalinoteroase ( Ca)

● cu baze organice ( procaina)

2.Esteri, de exemplu benzatilpenicilina , care este N,N- dibenziletilendiamindipenicilina G, o moleculă de bază legând două molecule de penicilina G .

Baze farmacodinamice .Spectrul de activitate . Este diferit pentru penicilinele cunoscute

3.4.Benzilpenicilina

Proptăți fizico-chimice..Antibiotic obținut din mediile de cultură ale muceagaiurilor penicilinium notatum și P. chrysogenum .Pulbere albă , inodoră .Sarea de sodium și cea de potasiu sunt higroscopice , foarte ușor solubile în apă.

Sărurile formate cu baze organice și esterii sunt greu solubile .

Penicilina pierde formate cu baze organice și esterii sunt greu solubile.

Penicilina pierde relative repede activitatea antibacteriană sub influența umidității,acizilor bazelor ,metalelor ,alcoolilor ,substanțelor oxidante ,vitaminelor B și C penicilinazei ,o enzimă produsă de unele microorganism .

Nestabilitatea molecule se datorește ușurinței cu care este deschis inelul lactamic.

Penicilina este nestabiliă în soluție apoasă.

De aceea substanța se păstrează sub formă de pulbere iar soluțiile se păstrează la frigider și se consumă în cel mult 24-48 de ore după preparate.

Activitatea antimicrobiană a penicilinei G se exprimă în unități internaționale .

Activitatea microbiologică este de cel puțin 1530 u.i./mg pentru benzilpenicilina potasică și 1600 u.i./mg pentru cea solidă.

Propietăți farmacocinetice .Inac cu seroasele tivă de sucul gastric .Absorbție bună pe cale i.m. După 400.000 u.i. concentrația sanguină maximă 3-6 u /ml la 30 minute . Concentrațiile sanguine active se mențin cca 6 ore .

În contact cu mucoasele-oculară,nazală,vaginală-se absoarbe puțin având numai acțiune locală.

Absorbție redusă prin piele și mucoasa rectal.

Circulă legată 50 % de proteinele serice.

Difuziune bună în toate țesuturile cu excepția sistemului nervos ți țesuturilor nevascularizate-cornee , zone necrozate.

Trece mai bine meningele inflamat decât normal.

Traversează placenta,trece puțin în laptele matern și în spută.

Este biotransformată în ficat ,în proporții mici (10 % pe oră)

Eliminare predominant renală, 20 % prin filtrare glomerulară, 80 % prin secreție tubulară.

În primele 3 ore se elimină 80 % dintr-o doză.

Concentrația urinară este de 50-100 de ori mai mare dec’t cea sanguină.

Eliminarea renală este întârziată prin reducerea ingestiei de lichide și prin asocierea cu probenecid.T1/2 este la normal de ½ oră.

Când clearence-ul creatininei este de 60 ml/min,T ½ este 0,8 ore iar când scade sub 10 ml /min ,T1/2 este 6-20 ore.

Propietăți farmacocinetice .Rezistența.Prezuentă pentru stafilococ , streptococ nehemolitic , enterococ,gionococ .

Nu există rezistență încrucișată cu alte antibiotice .

Propietăți farmacotoxice .Efecte adverse locale : dureri la locul injectării , infiltrați nodulare,abcese , flegmoane ( prin lipsa sterilității soluției injectate), tromboflebita (după perfuzii i.v. prelungite),iritații ale sistemului nervos ( după inj. Intrarahidiană , convulsii,meningite chimice , mielite).

Sensibilizare, mai ales după administrări repetate , în contact cu tegumentele și mucoasele.

Șoc anafilactic (0,02 % din accidentele alergice),boala serului, astm bronșic,edem angioneurotic , dermite de contact ( urticaria 33 %).De reținut că alergia la peniciline este încrucișată ( pentru penicilinele naturale și de semisinteză).

Circa 10 % din b olnavi alergici la penicilină prezintă această particularitate și la cefalosporine.

Sensibiilizarea la penicilină este consecința dintre unele componente ale organismului și uni metaboliți ai antibioticului , determinatul antigenic major find peniciloilpolilizina (PPL sin. Pre-Peb).

Aceasta poate fi folosită pentru testarea stării de sensibilizare .

Persoanele cu test cutanat pozitiv la PPL ,fac fenomene alergice la doze terapeutice de penicilină.

La aceste persoane penicilina este contraindicată.

De notat că o reacție negativă la PPL nu conferă certitudinea asupra lipsei de sensibilizare la penicilină.

s-a descris și o ,, mixtură de determinanți minori , formată din benzilpenicilină și produșii săi de hidroliză .

persoanele cu test cutanat pozitiv la acești ,, ,,determninanți mineri,, pot face șoc anafilactic la admninistrarea de peniciline .

pentru testarea sensibilizării la penicilină,dacă nu există PPL , se poate folosi soluția apoasă de benzilpenicilină .

se știe că persoanele cu sensibilizare marcată la această substanță pot face reacții severe la injectarea intradermică.

Pentru a evita această situație uni autori recomandă inițial inițial testul prin scarificare cu o soluție având 5μ pe ml.

Dacă în 20 de minute nu apare nici o reacție locală se face un al doilea test cu o soluție având 10.000 u pe ml .

În cazul când rezultatul este negativ se practică testul intradermic cu o soluție de 10 000 u pe ml.

Reacția Herxheimer ( după doze mari de la începutul tratamentului în luesul recent sau visceral).

Anemie hemolitică ( după doze mari , prelungite).Nefrită interstițială la alericii la penicilină și necroză tubulară,după perfuzii cu doze mari.

Contracții musculare la doze mari i.v. la cei cu insuficiență renală.

Farmacoterapie.

Penicilina este antibioticul de elecție în tratamentul infecțiilor cu pneumococ ( pneumonii,meningite,septicemii),cu streptococ hemolitic ( angine , erizipel,scarlatină,infecții puerperale,otită,mastoidită,septicemii),în endocardită lentă cu streptococ viridans,lues.

Poate fi utilă în cărbune,gangrenă gazoasă,tetanos,difterie.

Profilactic,penicilina se folosește în reumatismul poliarticular acut,plăgi zdrobite ( tetanos,gangrenă gazoasă),în pregătirea preoperatorie ( chirurgie pulmonară.ORL),în unele boli infecțioase

Farmacoepidemiologie .

Cind.Infecții cu germeni rezistenți la penicilină.Organismele sensibvilizate la penicilină .Penicilina nu va fi administrată local în soluție,pulbere sau unguent , această cale facilitând sensibilizarea .

La administrarea benzilpenicilinei ,în doze mari, se va ține seama că sarea de potasiu aduce 1,7 mEq ioni potasiu pe 1 milion unități .

Farmacografie.

Prep.farm.ind.Penicilina G .potasică,flacon cu 400 000 u.i. 1000 000 u.i și 5 000 000 u.i.Penicilina G sodică,flacon cu 400 000 u.i. 1 000 000 u.i. și 5 000 000 u.i.

Mod de administrare .Calea cea mai utilizată pentru administrarea penicilinei este cea i.m.

Penicilina cristalizată se folosește în infecțiile acute,când este necesară realizarea unor concentrații înalte,într-un timp scurt.Soluția se prepară imediat înainte de întrebuințare prin dizolvarea a 50 000- 100 000 u.i /ml ser fiziologic steril .

Pentru adulți se folosesc doze medii de 800 000- 2 400 000 u.i /zi.

În meningite purulente , endocardită lentă ,septicemii se administrează 2-4 milioane și chiar peste 5 milioane u.i /zi .

Pentru copii între 0-30 luni se administrează în medie 50 000 u.i /kg /zi , între 30 luni -15 ani 25 000-50 000 u.i./kg /zi .

Pentru a asigura o concentrație sanguină eficientă și constantă , penicilina cristalizată se administrează la 4 sau la 6 ore .

Pentru realizarea unor concentrații ridicate penicilina se administrează i.v. în perfuzie , după diluarea în ser fiziologic sau soluție glucozată izotonică (5 %).

Pentru administrarea în aerosoli se dizolvă 100 000 u.i .penicilină în 1-2 ml ser fiziologic .

Penicilina G se administrează intrarahidian numai dacă este solubil necesar ( în meningite pneumococice ,meningite purulente la început).

Se injectează cel puțin 10 000 u.i. odată ,într-o soluție cu maximum 1 000 u.i. /ml .

Intrapleural sau intraarticular se administrează 50.000 100 000 u.i penicilină G dizolvată în 5-10 ml ser. Fiziologic steril , după evacuarea cavității .

Interacțiuni .Efectele penicilinei sunt accentuate de probenecid și oxifenbutazona ( diminuă excreția).

Incompatibilități în soluție.Soluțiile pentru injectare i.m sau i.v.sau i.v. benzilpenicilina sodică și cea potasică sunt incompatibile cu adrenalină,aminofilină,amobarbital sodic, amfotericină B,bicarbonate de sodium ,cefalotină sodică , clorpromayină, colistină,dexametazon,ephedrine,

fenobarbital, gentamicină,heparină,hidroliyante de protein , hidroxizină,lincomincină,novobiomicină,pentobarbital ,polietilenglicol,rolitetracioclină,polimixină B,procaină,proclorperayină ,prometazină,soluții acide alaline inclusivtrombetamină,sulfadiazină,tetraciclină,thiopental,vitamina B complex , vitamin C,vancomicină.

Soluțiile în glucoză 5 % sau clorură de sodium 0,9 % sunt stabile 24 ore la temperature camerei.

Soluția de benzilpenicilină potasică și cea sodică are pH 5,0-7,5.

Stabilitatea cea mai bună la Ph sub 5,5 și peste 7,5 ca și în sol. Glucoză la pH alcalin

3.5.Clemizol penicilina

Sin.Clemizolum penicilinum ( DCI),MegacilinR ,ClemipenR,Neopenzl .Combinație între benzilpenicilină și clemizol .Inj. i.m. , un flacon cu un milion u.i. la 1-3 zile.

3.6.Peniciline orale

3.6.1.Fenoximetilpenicilina

Sin.phenoxymethylpenicilinum (DCI ),penicilina VT,OratrenR,BeromycinR ,CilubidR,FenoxypenR,UticillinR.

P.fiz-cim.Activitatea microbiologică este de cel puțin 1 600 u.i&mg .Pulbere cristalină albă sau alb-gălbuie , fără miros sau miros slab caracteristic , gust amar .

Ușor solubilă în alcool (1&7),foarte greu solubilă în apă (1/1 700).Suspensia 0,5 % în apă are pH 2,4-4.

P.fcin.Insolubilă și stabilă în mediul acid din stomac.Absorbție bună la nivelul intestinului , cu concentrații sanguine eficiente (0,7-1,2 u/ml) la 2 ore ( după 250.000 u),care se mențin 3-4 ore.

Legare de proteine 60 % ,T1/2 oră la adult , 3 ore la prematur,1,4-1,7 ore la nou-născut.

P.fdin..Spectrul de acțiune asemănător cu penicilina G

P.ftox.Grețuri,diaree,,Sensibiliyare mai rar decât penicilinele injectabile.Sensibiliyarea încrucișată cu alte peniciline.

Structura chimică a penicilinei orale

Farmacoterapie.

Infecții cu streptococ ( angine,erizipel,traheobronșite,otite).

Angina Vincent .

În profilaxia reumatismului , după intervenții ORL și stomatologice .

Farmacoepidemiologice .

Cind.Infecții grave ( meningite,endocardite,pielonefrite,septicemii).Sensibilizare la peniciline .Vome.

Farmacografie

Prep.farm.ind.Penicilina VT ,plic cu 10 comprimate a 200 000 u.i. ( = 125 mg).

Mod. De admin,posol.Oral .Adulți 2-4 comprimate la 4-6 ore (2,4-4,8 milioane u.i./24 ore).Copii până la 6 ani 0,05-0,2 milioane u.i /kg/zi în 4 prize .

Nou-născuți 0,05 milioane u.i /kg/zi în 3 prize.

3.6.2.Penicilină de alternativă la fenoximetilpenicilină

Rezistente la aciditatea sucului gastric .Indicate în infecții cu germeni grampozitivi.Administrare orală.Pheneticillinum (DCI),feneticilina ,sin AltocillinR.Syncilin oral 250-500 mg la 6 ore .Propicillinum,Azidocilinum (DCI),sin.GlobacillinR,NalpenR .

3.7.Peniciline de semisinteză rezistente la penicilinază

Baze farmacodinamice.Penicilinaza este o enzimă secretată de germeni grampozitivi –mai ales stafilococ- și gramnegativi –colibacili-datorită căreia se manifestă rezistență față de penicilina G .

Spectrul penicilinelor penicilinelor rezistente la penicilinază este asemănător cu al penicilinei G,dar substanbțele de semisinteză sunt mai puțin active asupra unor germeni.Au avantajul- că sunt active față de stafilococul penicilino- rezistent .

Baze farmacotoxicologice.Sensibilizare încrucișată cu penicilina G.

3.7.1..Oxacilina

Sin.Oxacilinum (DCI),oxacilină,bastocill,prosaphlin,bristopen,rezistopen,stapenor.

P.fiz-chim.Oxacilina sodică conține 90 % penicilină și are activitatea microbiologică de cel puțin 815 μg/mg oxacilină.

Pulbere cristalină albă, fără miros sau cu miros slab caracteristic,gust amar.

Ușor solubilă în apă .Soluțiile își mențin activitatea 48 de ore la temperatura obișnuită.

P.fcin.Absorbție orală și parenterală .Rezistență la sucul gastric acid și la penicilinază .

Absorbția digestivă este variabilă,cel mult 65 % și este mai slabă după masă.

Injectabil (1 g),realizează concentrații serice maxime (15μg/ml) de circa 2 ori mai mari decât oral.

Circulă legată 93 % de proteinele plasmatice .

Difuziune bună în țesuturi,asemnănătoare cu benzipenicilina.

Eliminare predominant renală,rapidă,mai puțin hepatică .

Activitatea se menține 4-6 ore.T ½ la normali este de 0,4-1 oră.

Pentru clearence al creatininei de 60 ,respectiv 10 ml/min.,T ½ este de 0,4 respectiv 1,5-2 ore .

P.fdin.Spectrul de activitate asemănător benzilpenicilinei.Este mai puțin activă decât aceasta față de pneumococ,streptococ,stafilococ dar mai activă decât metilpenicilina.

Stafilococul penicilinazo-secretor este de 4-5 ori mai susceptibil la oxacilină decât la meticilină.

P.ftox.Oxacilina poate crește GOT seric.Erupții cuitanate,pruriginoase,grețuri,vome,diaree,febră,tulburări renale-albuminurie,hematurie –la sugari , după doze mari -150 mg/kg/zi.

Farmacoterapie

Infecții cu stafilococi penicilinorezistenți localizate la nivelul pielii,ap. Respirator , excretor ,osteomielită,septicemie.

Farmacoepidemiologie.

Cind.Alergie la penicilină.Infecții cu germeni sensibili la penicilina G .Primele luni de sarcină .Insuficiență hepatică.

Incompatibilități în soluție.

Fenobarbital,gentamicina,heparina,hidrolizate de proteine, metaraminol ,noradrenalina ,nitrofurantoina,novobiocina ,oxitetraciclina, pentobarbital ,polimixina B,succinilcolina , sulfadiazina,tetracxiclina,vitamina B complex.

În soluție de glucoză 5 % și în cea de clorură de sodiu 0,9 % este stabilă 6 ore la temperatura camerei,la concentrație de 0,5-2 mg/ml.

În apă sterilă este stabilă 3 zile la temperatura camerei și 7 zile la frigider.Este instabilă în sol.glucoză la pH alcalin.

3.7.2. Cloxacilina

Cloxacilina sodică conține 95 % penicilină și are activitatea microbiologică de cel puțin 825 μg/mg cloxacilină.

Pulbere cristalină albă,fără miros,cu gust amar .Ușor solubilă în apă.Rezistență la sucul gastric acid și penicilinază.

absorbție bună oral și parenteral.

concentrațiile serice active se Mențin 4-6 ore .

T ½ la normal -0,6-0,8 .Circulă legată de proteinele plasmatice 75-95 %.

Eliminare predominant renală, secundar hepatică.

Poate produce grețuri,balonări, diaree .

Creștere GOT.Fenomene alergice (erupții cutanate ,astm,eozinofile).

Indicată în infecții cu stafilococi penicilino-rezistenți.

Cind.Alergie la penicilină.Insuficiență hepatică.Administrare ca la oxacilină .Pentru formele injectabile se vor folosi 5 și respectiv 10 ml ser fiziologic în cazul flaconului de 250 mg și respectiv de 500 mg cloxacilină.

3.7.3. Nafcilina

Sin.Absorbție digestivă limitată,diminuată după mese.După inj.i.m. picul plasmatic de 5-8 μg/ml se stinge în 1-2 ore.

Circulă 90 % legată de proteinele plasmatice.

Excreție prin bilă în proporții mari.

Eliminare și urină,30 % din doza inj. i.m. și 10 % din cea administrată oral.

Spectrul asemănător cloxacilinei.

Efecte adverse ca benzilpenicilina.După i.v. poate da tromboflebite,mai ales la vârstnici.

Poate crește GOT după inj. i.m.

Indicații în infecți grave cu stafilococi penicilinorezistenți.Infecții mixte cu streptococi sau pneumococi și stafilococi penicilinorezistenți

3.8.Peniciline de semisinteză ci ,, spectru larg,, .

Baze farmacodinamice. ,, Penicilinele cu spectru larg,, inhibă mai multe specii microbiene decât penicilina G naturală.Spectrul lor este însă mai restrâns decât al antibioticele ,, clasice ,, cu spectru larg .

Influențează toți germenii sensibili la penicilină G –coci și bacili grampozitivi , coci gramnegativi, spirochete- cu acțiune în general mai slabă decât aceasta .

Efect slab sau nul asupra stafilococilor penicilinazosecretori .

Efect asupra unor bacilli gramnegativi.

3.8.1.Ampicilină

P.fizico-chimice.Aminoampicilină folosită ca sare sodică cu activitate microbiologică de cel puțin 850 μg/mg.

Este o pulbere cristalină , albă,higroscopică fără miros ,cu gust amar ,ușor solubilă în apă.

P.fcin.Rezistentă la sucul gastric acid ,degradată de penicilinază.Absorbție bună oral și parenteral.După 250 mg oral concentrația serică este de 1-3 μg/ml.

După 500 mg,5 μg/ml la 2 ore și scade la 2 μg/ml după 4 ore.

Administrarea pe stomacul plin determină o scădere a absorbției cu 30 % .

După 500 mg i.m. μg/ml la ooră.

Aceste nivele sunt superioare C,M.I. pentru germenii cu sensibilitate obișnuită .Realizează concentrații mari în bilă -200 μg/ml.

P.fdin.Este bactericid la concentrații puțin superioare celor bacteriostatice .

P,ftox.Capacitate alergizantă de cinci ori mai mare decât penicilina G.Sensibilizarea încrucișată cu aceasta .Erupții cutanate la cca 7 % din cei tratați .

Erupții cutanate mai frecvente în insuficiență renală , hiperuricemie , mononucleoză infecțioasă .

Unele erupții sunt precoce

Alte reac ții adverse : epigastralgii , diaree , dismicrobism cu apariția de candidoze , agranulocitoză

CONCLUZII

Ca o concluzie la cele relatate în această lucrare trebuie menționat faptul că în multe cazuri infecția urinară este un factor hotărâtor pentru bolnav,deoarece contribuie în mare măsură la alterarea sănătății.Bolnavul cu infecție urinară poate fi de toate vârstele ,de la nou-născuți până la vârstnici,de ambele sexe cu un spectru larg de afecțiuni,ceea ce înseamnă că numeroși agenți toxici,infecțioși pot afecta rinichiul deteriorându-I funcțiile.În majoritatea cazurilor ,bolnavul urologic este în vârstă și necesită înțelegere,afecțiune și tratament adecvat.

Așadar , trebuie menționat faptul că pentru a fi folosit antibioticele în infecțiile trebuie să corespundă unor condiții riguroase de exigență ce se impun și trebuie să aibă o compoziție chimică bine precizate , să se cunoască substanța activă pe unitate de doză, să fie cunoscute doza toxică și a eventualelor riscuri , fenomene teratogene , mutagene și influența asupra metabolismului .

În cazul infecțiilor urinare un antibiotic nou se acceptă în cazul în care se prezintă avantaje față de de cele existente prin acțiune mai pronunțată,efect mai rapid, toxicitate și efecte secundare mai slabe .Cu alte cuvinte ,în urma celor menționate în această lucrare se poate concluziona faptul că :

Antibioticele , dețin ,în infecțiile urinare ,un remarcabil potențial patogen,capabil să genereze variate manifestări,atribuite atât personalului medical,cât și uneori bolnavilor care folosesc aceste medicamente.

Cunoașterea complexă a reacțiilor adverse la antibiotice, individualizarea terapiei și renunțarea la automedicație pot aduce importante beneficii patologiei moderne,prin scăderea incidenței a reacțiilor adverse date de aceste medicamente.

În tratarea infecțiilor urinare ,progresele remarcabile ale medicinii și farmaciei includ metode moderne de tratament (antibiotice de ultimă generație cu spectru larg) metode utile,care trebuie folosite cu prudență și competență (respectând permanent indicațiile și contraindicațiile fiecărei metode ,individualizând terapia).

Tratamentul profilactic și curativ al infecțiilor urinare este important ;el poate salva numeroși bolnavi ,poate contribui la educația sanitară a populației,scăzând astfel remarcabil incidența reacțiilor la alte medicamente.

BIBLIOGRAFIE

DRĂGAN P.,GOLEA O,GORNIC G- CORNELIU BORUNDEL-Medicină internă pentru cadre medii-Editura All, București,2010

V.NICOLAESCU –Actualități de farmacologie,Editura Medicală,București,2009

Tratat de pediatrie,Editura Medicală,2004

Prof. Dr. AURELIA CRISTEA- Tratat de Farmacologie,Editura Medicală, București,2012

VALENTIN STROESCU- Bazele farmacologice ale practicii medicale, Editura Medicală,2009

Prof. dr. TRAIAN FLORESCU, dr. POPESCU LORIN – Tratat de Farmacologie, Editura Medicală, București 2010

Dr. FLORIN DAN POPESCU- Compendium farmaceutic, Editura Medicală, București ,2011

Prof. Dr. TRAIAN FLORESCU, dr. POPESCU LORIN- Tratat de Farmacologie, Editura Medicală, București ,2010

Prof. Dr. TRAIAN LIZZANDIER- Antibioterapia , Editura Medicală, București, 2011

V.Angelescu– Antibioterapia în terapeutica infantilă , Editura Polirom ,Iași

1999