MATERIALE DE REGENERARE OSOASA-XENOGREFELE [311596]

Universitatea de Medicină și Farmacie „Gr.T.Popa” Iași

Facultatea de Medicină Dentară

Masterat

COORDONATOR:PROF.UNIV. DR.[anonimizat]:

Prof.Univ.Dr. Norina Consuela Forna

MASTERAND: [anonimizat]. Simion Irina

2016

INTRODUCERE.MOTIVATIA ALEGERII TEMEI

Implantologia ofera posibilitatea refacerii integritatii arcadelor dentare prin reamplasarea ideala a [anonimizat]. [anonimizat], limitand fenomenele de rezorbtie si atrofie osoasa. Cazurile clinice in care implantul reprezinta o indicatie de electie sau doar o [anonimizat], functie de structura osului maxilar sau mandibular. [anonimizat], a canalului dentar inferior, a [anonimizat], starea generala a pacientului. Principiul care sta la baza implantologiei este cel al osteointegrarii (conexiunea directa structurala si functionala intre un os vital si suprafata unui implant endoosos). Calitatea osteointegrarii tine de materialul din care este confectionat implantul si de reactia de osteogeneza a patului osos receptor al acestuia.

[anonimizat], [anonimizat] i mplantară, [anonimizat], numeroase situații care necesită tratamentul defi citului osos din punct de vedere volumetric. Atrofi a [anonimizat], dintre care grefarea osoasă este o procedură frecvent utilizată. Grefele osoase autogene au o [anonimizat], re zistența mai mare la resorbția și atrofi a [anonimizat] a fi utilizate pentru a [anonimizat].

[anonimizat]. Grefele osoase intraorale reprezintă o [anonimizat]. [anonimizat], [anonimizat]-a 2-a intervenții chi rurgicale (inserarea implanturilor dentare), [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat] o [anonimizat]. Aceste grefe ar putea fi utilizate pentru a reface un defect osos de până la 5 cm, cu condiția asigurării unui aport adecvat de sânge. [anonimizat] o [anonimizat] a permite o vindecare adecvată.

Ciclul (re)[anonimizat]. [anonimizat]ă selecția cea mai potrivită pentru o anumită alternativă terapeutică. O condiție pre alabilă pentru ca o grefă osoasă să își în de plinească scopul propus de clinician este vindecarea ei. Integrarea grefelor osoase la nivelul zonelor recep toare presupune o fază de încorporare, una de în locuire și una de modelare-remodelare. Factorii majori care pot afecta vindecarea gre felor osoase sunt reprezentați de: tipul materialului de grefă, factori locali biologici (cum ar fi calitatea vas cularizației), factori locali mecanici (cum ar fi stabilitatea și încărcarea biomecanică), factori siste mici (cum ar fi calitatea nutriței, diferiți hormoni, medicamente, osteoporoza, infecțiile locale, fumatul. Succesul grefării osoase în implantologia orală depinde de mai mulți factori, dintre care cel mai important este activitatea biologică a grefei. Grefele autogene tuberozitare maxilare prezintă o vascularizație superioară grefelor autogene mandibulare; osul de tip cortical având, totuși, o capacitate osteogenică redusă, revascularizarea va fi mult mai lentă față de grefele de os trabecular, iar ale gerea zonei donoare trebuie să aibă în vedere cantitatea și calitatea de os necesară pentru refacerea volumului de os resorbit, cât și accesibilitatea ei. De asemenea, grefele osoase intraorale au resorbție minimă, revascularizare îmbunătățită și încorporare mai bună la locul de aplicare, comparativ cu grefele osoase extraorale.

Branemark propune cateva principii generale in ceea ce priveste cerintele unui implant, indicatiile si contraindicatiile generale, locoregionale si locale, sistemele implantare si tehnicile de aplicare utilizate. Astfel aplicarea unui implant are la baza urmatoarele cerinte:

biocompatibilitatea

rezistenta mecanica mare

plasarea profunda in os

forma si structura chimica care sa favorizaza integrarea lor

traumatism minim

indepartarea la nevoie fara sacrificiu osos important

posibilitatea includerii in rezolvari protetice variate

cost cat mai redus (Augustin).

Daca starea generala este favorabila, fapt dovedit prin buletinele de analiza ale potentialilor pacienti, se vor urmari starea mucoasei crestelor alveolare si starea si dimensiunile osului alveolar.

Pana in prezent, in domeniul implantologiei stomatologice, atentia a fost indreptata in principal asupra obtinerii osteointegrarii.

Intre timp, datorita rezultatelor bune si sigure pe care le ofera tehnica osteointegrarii pe termen lung, in prim plan trece din ce in ce mai mult dezideratul obtinerii unui rezultat estetic al tratamentului care sa se apropie cat mai mult de caracteristicile dentitiei naturale.

In vederea acestui scop, au fost concepute numeroase tehnici complementare de tratament. Multe dintre aceste tehnici se bazeaza pe cercetari care au aratat un grad mare de probabilitate.

Dimpotriva, altele se bazeaza pe studii cu un numar redus de cazuri fara rezultate clinice pe termen lung.

Prin urmare, clinicianul trebuiesa fie capabil de a selecta acel tehnici care sunt avantajoase pentru pacient, si care prezinta rate scazute de insucces. In plus, clinicianul are nevoie de un concept structurat de tratament, cu criterii si opinii clar definite, dupa care se poate ghida atunci cand trebuie sa solutioneze diverse probleme.

In acest sens, evaluarea pacientului joaca un rol cheie, in cadrul acesteia trebuind sa se defineasca clar problema clinica, ceea ce are drept finalitate stabilirea unui plan de tratament ideal.

Realizarea unor restaurari dentare estetice si acceptabile functional, reprezinta scopul final al tratamentului.

Astfel, punctul de pornire in cadrul planificarii tratamentului este determinarea viitoarei pozitii dentare dorite.

La aceasta se adauga in mod logic, o evaluare a tesuturilor dure si moi existente, care vor sustine restaurarile protetice pe implanturi. Apoi prin determinarea raportului dintre pozitia dentara prestabilita cu tesuturile existente, se stabileste daca este necesarao augmentare sau manevrare a tesuturilor prezente.

Astfel, conceptul de tratament realizat corespunzator este structurat in etape clar definite, care permit un transfer al informatiilor dintr-o faza de tratament in urmatoarea.

Osteointegrarea reprezinta o conexiune directa intre os si implant, fara interpunerea unor straturi de tesut moale. (fig. 33-13) Cu toate acestea, o conexiune 100% cu implantul nu are loc.

Problemele in identificarea exacta a gradului de atasare a tesutului osos la implant, pentru a putea vorbi despre osteointegrare, au condus la o definitie a osteointegrariibazata pe stabilitate, mai degraba, in loc de criteriul histologic: „un proces prin care este atins si obtinut un nivel de fixare clinica asimptomatica a materialelor aloplaste, in tesutul osos, in timpul incarcarii functionale”.

Din diferite studii retrospective pe implanturi indepartate din maxilare umane, in ciuda mentinerii stabilitatii unele informatii privind procentul de contact os – implant au devenit disponibile. Investigand peste 100 de implanturi Nobelpharma recuperate, s-a gasit un procent de

peste 100 de implanturi Nobelpharma recuperate, s-a gasit un procent de peste 60% de contact os – implant pentru implanturile aplicate (incarcate) intre 1 si 18 ani. (fig. 33-14).

Crescand timpul de incarcare exista o clara tendinta de a fi mai mult os in contact cu implanturile mandibulare decat cele maxilare (Albrekson et al.1993).

In unele cazuri cu grefa s-a gasit o canititate foarte dispersata de os in contact cu suprafata implantului, cu toate ca implanturile erau stabile clinic. (fig 33-15) (Nystrom et al. 1993)

S-a sugerat ca natura legaturii de osteointegrare este relationata cu fortele fizice si chimice care actioneaza la nivelul aceste interfete. (Albrektsson et al. 1983) Cu toate acestea, chiar daca aceste forte actioneaza la nivelul intefretei os – implant, nu exista dovezi cum ca ar juca un rol dominant in puterea legaturii de osteointegrare. Aceasta este cel mai probabil predominant biomecanica.

Este cunoscut faptul ca o crestere osoasa nu se produce in spatii cu mult mai mici decat 100 de microni. (Albrektsson 1979) Cu toate acestea substanta interstitiala osoasa (ground substance) se va adapta la neregularitatile cu dimensiuni intre 1 si 100 de microni, explicand de ce schimband topografia de suprafata la acest nivel se va resimti un profund impact asupra fortei de metinere (holding power) a unui implant. (Wennerberg 1996) Nu exista dovezi ca neregularitatile, chiar si de ordinul nanometrilor, ar putea afecta raspunsul osos, desi acest lucru a fost sugerat de unii cercetatori. Implanturile orale disponibile pe piata au in medie neregularitati la nivelul suprafetei cu valori cuprinse intre 0,5 si 2,5 microni. In experimentele pe animale s-a obtinut un raspuns osos semnificativ mai bun in cazul suprafetelor cu valori intre 1,0 si 1,5 microni. (fig. 33-17) Neregularitatile de suprafata cu dimensiuni de 2,0 microni sau mai mari vor prezenta un raspuns osos diminuat, posibil datorita cresterii scurgerilor ionice de la aceste suprafete relativ rugoase.

Noutatile in implantologie s-au focalizat, in general, asupra modificarilor in hardware-ul implantului; noi materiale, design-uri sau suprafete fiind introduse cu pretentii simultane de a fi superioare celor folosite in trecut. In ciuda evidentelor in cercetarea biomaterialelor, aceasta abordare nu a fost fara capcane. (Lindhe et al. 2003) Implantele imbracate intr-un strat de hidroxiapatita nu au fost documentate ca avand rezultate clinice bune pe perioade de 5 ani sau mai mult, desi aceste implante au fost initial lansate la mijlocul anilor `80. (Albrektsson 1998) Rezultatele clinice pentru implantele cu rugozitate intermediaranu au fost atat de pozitive pe cat au fost postulate candva, de vreme ce singurele trei studii clinice controlate recent publicate nu au putut dovedi avantaje clare ale acestor implante in comparatie cu cele mai fine. (Lindhe 1997, Karlsson et al. 1998, Astral et. al 1999) Singurul studiu clinic pe termen lung publicat despre implantele acoperite cu oxizi (Graf et al. 2001) este de o calitate ce nu permite tragerea unor concluzii de incredere, cu respect fata de rezultatul implantelor. In mod normal, acest fapt nu va impiedica interesul pentru aceste implante in viitor, mai ales de vreme ce exista dovezi (Sul 2002) de consacrare (stabilire) a unui implant cu suprafata bioactiva, cel putin cu anumite tipuri de implanturi anodizate. (fig. 33-22)

Prin biocompatibilitate se intelege posibilitatea ca un organism viu sa tolereze, in anumite limite, fara a determina aparitia unor reactii de aparare, un material strain de el, inserat in intimitatea lui.

Rateitschack si Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: „ un matrial este biocompatibil daca la nivelul unui organism viu produce doar reactii dorite sau tolerate” sau „un material cu o biocompatibilitate optima nu produce reactii tisulare nedorite”.

Exista mai multe grade de compatibilitate. „O biocompatibilitate absoluta este o utopie” (Williams).

Ca etalon in ceea ce priveste biocompatibilitatea materialelor folosite in implantologia orala este considerat in primul rand reactia lor cu osul, cu toate ca si comportarea mucoasei in zona periimplantara este tot atat de importanta.

Aceasta se datoreaza faptului ca majoritatea cercetarilor in legatura cu biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice, care utilizeaza doar implanturi intraosoase si unde nu se ridica probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase.

Interactiunea dintre implant si tesuturile periimplantare nu are voie sa induca, prin coroziune, liza osoasa si biodegradare la nivelul suprafetei acestuia, modificari secundare in organism (metaloze) sau o instabilitate biologica a implantului.

Nu este permisa decat utilizarea unor materiale standardizate prin norme intenationale.

Biomaterialele utilizate in implantologia orala trebuie sa asigure transmiterea fortelor ocluzale tesuturilor de sustinere. In acest sens, ele trebuie sa prezinte o rezistenta mecanica suficienta pentru a nu suferi modificari in cursul exercitarii fortelor fiziologice.

Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate si rezistenta la tractiune. De aici se poate concluziona ca materialele polimerice si aliajele pot indeplini mai bine aceste cerinte, in timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile si mai rigide, nu pot indeplini in aceeasi masura aceste conditi

Functionalitatea si adaptabilitatea clinica se refera la implantul in sine, care trebuie:

Sa fie clinic utilizabil, oferind posibilitati de protezare estetice si functionale

Sa permita sterilizarea si, ulterior, igienizarea corespunzatoare

Sa poata fi inserat, si, eventual, indepartat fara manevre chirurgicale laborioase

Exista mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se confectioneaza implanturi, cea mai conventionala fiind cea imunologica. Aceasta imparte biomaterialele in patru clase:

Materiale autogene

Omologe

Heterologe

Aloplastice

Tab. 1 Clasificarea materialelor pentru implanturi din punct de vedere imunologic (

ALOGREFELE

O alogrefă reprezintă un țesut osos transplantat de la un donor de aceeași specie ca și acceptorul, dar de alt genotip. La om grefele trebuiesc prelevate de la cadavre. Avantajul principal al alogrefelor este eliminarea necesității unui situs donor. De asemenea dinsponibilitatea lor nelimitată permite folosirea lor în cantități mari atunci când acest lucru se impune [68 ]. Totuși în cazul grefelor mari sunt necesare și alte materiale care să asigure un prognostic bun al augmentării osoase. Materialele osteoinductoare au o contribuție mai mare la formarea osoasă în timpul fazei de remodelare. Țesutul este prelucrat în diverse forme, mărimi și stocat în "bănci de os". Există 3 tipuri de alogrefe osoase: înghețate, uscate și înghețate, și demineralizate uscate și înghețate [8].

Osul este adesea prelevat, înghețat și stocat, pentru a putea fi folosit în viitor la același pacient. Mai poate fi deasemenea iradiat pentru a reduce răspunsul imun atunci când este folosit la alt pacient [13].

Osul alogen înghețat este foarte rar folosit în implantologie datorită riscului mare de reject și de transmitere a unor boli. A fost însa des utilizat în analize biomecanice care urma-reau să determine proprietățile fizice ale osului de la nivelul maxilarelor.

Cele mai folosite alogrefe sunt DFDB și FDB. Procesele prin care se obțin FDB și DFDB demineralizat sunt diferite și specifice, existând variații de la un laborator la altul. In ambele cazuri, osul trabecular sau cortical este prelevat astfel încât să fie steril, de la un donator sănătos [5,7 ]. Osul este apoi spălat cu apă distilată și măcinat până la particule cu mărimea de 500 microni-5 mm. Apoi osul este imersat în soluție de etanol 100% pentru a se înlătura grăsimea, înghețat în atmosfera de azot, iar în final uscat, înghețat și măcinat până la particule de dimensiuni și mai mici (250-500 microni), dimensiuni care conform anumitor studii ar favoriza osteogeneza. Etapa de desicare asigură depozitarea pe timp îndelungat și reduce antigenicitatea. In acest mod se obține FDB. S-au obținut diverse forme conservate în solvenți care înlocuiesc forma uscată și înghețată cu scopul reducerii antigenicității și potențialului de contaminare. Matricea organică și anorganică este astfel menținută deoarece calciul împreuna cu fosfații de HA ramân pe loc [9,7,7].

Substanța organică, ce include proteinele de morfogeneză ale osului este inclusă în structura HA. Așadar osteoclastele trebuie să lizeze osul pentru a elibera astfel factorii de creștere. Se realizează astfel o amânare pentru o perioadă mai mare de timp a acestui proces.

Ținând cont de faptul că factorii de creștere sunt prezenți într-o cantitate redusă, rezultă că grefa reprezintă în principal o sursă anorganică de HA ce va servi ca și schelet pentru formarea osoasă ulterioară. FDB are astfel mai mult un rol osteoconductiv, deoarece proteinele inductoare sunt încet eliberate după resorbție și prezente în cantități reduse.

DFDB și FDB prezintă o etapă inițială comună de obținere. DFDB necesită însa o etapă suplimentară de demineralizare a pulberii măcinate în acid clorhidric sau azotic 0. 6 N pentru 6-16 ore. BMP nu sunt solubile în acid, spre deosebire de calciu și fosfați care sunt astfel îndepărtați din os. Rezultatul procesului de demineralizare este acela de a expune mai mult BMP.

S-a demonstrat că grefele demineralizate complet stimulează osteogeneza mai mult decât cele demineralizate parțial. Datorită îndepărtării sărurilor minerale, BMP insolubile sunt disponibile local mai rapid decat în cazul osului înghețat și uscat, când pentru expunerea lor este necesară activitatea osteoclastică. Drept rezultat se remarcă transformarea într-o măsură mai mare și mai rapidă a celulelor nediferențiate în osteoblaști.

FDB este în principal osteoconductiv în timp ce DFDB nu este osteoconductiv (nu are componenta anorganică), dar i se atribuie proprietăți osteoinductive superioare.

După spălarea și deshidratarea DFDB (ulterior băii acide), acesta este supus frecvent iradierii sau sterilizării cu etilen-oxid (EO) pentru a reduce antigenicitatea și a împiedica transmiterea unor boli. Iradierea este o procedura controversată și se admite că dozele mai mari de 2, 5 Mrad distrug BMP afectând astfel osteosinteza. Folosirea EO ridică probleme similare, fiind recomandată limitarea sterilizării până la 5 ore și la o temperatură de 29 grade Celsius pentru a se menține proprietățile osteoinductive [5].

S-au efectuat câteva teste menite să evalueze gradul de siguranță al unei alogrefe și să dea asigurări privind distrugerea tuturor agenților patogeni prin demineralizarea acidă. Probabilitatea ca o anumită grefă de DFDB să conțină virusul imunodeficienței umane a fost apreciată la 1/2, 8 miliarde, iar până acum în literatură nu au fost raportate astfel de cazuri. Deoarece unele studii sugerează că doza de iradiere sau sterilizare cu EO necesară pentru a ucide formele sporulate poate inactiva capacitatea osteoinductivă a BMP, se recomandă prelevarea DFDB din țesuturi fără boli în antecedente și care nu au fost iradiate sau EO tratate. Rezultatele unor studii care utilizează DFDB pentru regenerarea osoasă sunt contrastante. Unele studii remarcă potențialul osteoinductiv al DFDB, în timp ce alte studii pun acest beneficiu sub semnul întrebării. Alte studii pun problema diferențelor de concentrație și eficiență a BMP în cadrul diverselor alogrefe disponibile în comerț și ca atare califică rezultatele ca fiind puțin previzibile.

Modul de fabricare și prezentare al produselor sunt deosebit de importante pentru asigurarea calității și menținerii proprietăților osteoinductive. Capacitatea osteoinductivă a DFDB variază de la un cadavru-donor la altul. Ca regulă generală cu cât cadavrul are o vârstă mai tanară, cu atât cantitatea de BMP la nivelul osului este mai mare. Osul cortical demineralizat conține o cantitate mai mare de BMP decat osul trabecular fiind astfel indicată folos irea lui. In plus osul rezultat prin osificare de membrană conține concentrații mai mari de BMP decât cel rezultat prin osificare endocondrala, oasele craniului asigurând deci o sursă mult mai bună de proteine inductoare decât celelalte oase ale scheletulu i.

Unele studii care scot în evidență potențialul osteoinductiv al DFDB au utilizat pr o-duse îmbogățite cu rhBMP-2. In aceste cazuri cantitatea de BMP variază de la 500-1200 mg față de 0, 001 mg găsite în 5g de DFDB din băncile de os; de aceea rezultatele nu pot fi reproduse astfel în practica curentă. Astfel se explică plaja largă a variabilității rezultatelor discutate în literatură în legătură cu DFDB [55].

Mărimea particulelor DFDB poate să influențeze la rândul sau eficiența. Particulele cu mărimea sub 150 microni sunt mai puțin eficiente decât cele de 250 microni sau mai mari. Fibrele de os cortical (Grafton) sunt mai eficiente decât particulele. Atunci când aceste fibre participă la formarea de țesut osos nou, osteoidul se depune de-a lungul lor. Atunci când se folosesc particulele, osteoidul este localizat în jurul particulei respective. Pe o secțiune histologică, 1 particula de DFDB din 10-20 va forma os, în timp ce în cazul fibrelor procentul de participare la procesul osteoinductiv este mai mare, fibrele acționând ca și niște "meșe" care favorizează formarea osoasă de-a lungul fibrelor corticale. Recent, s-au introdus pe piață produse de consistența chitoasă care favorizează manipularea intraorală. Substanțele vehicul care conferă consistența chitoasă nu participă la procesul de osteogeneză, ele având rolul doar de a face produsul mai ușor de manaipulat. Fibrele asigură un schelet pentru sinteza osoasă, fiind mai osteoinductive decât particulele de DFDB [6].

MATERIALE ALOPLASTE

In alegerea unui material aloplastic în defavoarea altuia trebuie să se țină cont de mai mulți factori:

– produsul trebuie să se resoarbă și să servească ca un schelet pentru formarea ulterio ara a osului sau trebuie doar să mențină anatomia?

– dacă produsul trebuie să se resoarbă pentru a permite formarea osoasă, care este rata cea mai potrivită pentru acest proces?

Perioadele scurte de vindecare necesită materiale mai ușor resorbabile, care trebuie deci să fie mai poroase. Totuși, dacă sunt prea ușor îndepărtate, există riscul de a nu se menține un spațiu suficient pentru osteogeneză. In cazul în care se utilizează materiale cu structura cristalină, mai puțin poroase, se va menține spațial un timp îndelungat, dar timpul de resorbție și formare osoasă va fi mai mare. In concluzie materialul ales nu trebuie să fie întotdeauna dintr-o familie sau alta. Se va ține cont de situație și de proprietățile macromoleculare și biochimice ale materialului [2,13].

Sticla bioactivă și ceramicile bioinerte pot fi amestecate cu HA densă cristalină deoarece structura lor le face practic neresorbabile. Utilizarea lor este limitată la intervenții asupra crestei în zone în care nu este necesară creșterea osoasă.

Materiale parțial sau lent resorbabile pot să fie amestecate cu materiale ușor resorba-bile. In acest fel, materialele care se resorb încet mențin spațiul, în timp ce materialele ușor resorbabile favorizează invadarea grefei. Un exemplu este reprezentat de grefele sinuzale stratificate cu os autogen, DFDB (30%) și FDB (70%) în stratul intermediar și o membrană de barieră în stratul superior. Materialul se resoarbe complet pentru a permite organismului să regenereze întregul spațiu de grefare, chiar dacă aceasta va necesita cațiva ani [14,15].

1 Hidroxiapatita

Substanțele anorganice din os reprezintă aproximativ 50% din masa netă, uscată a matricei osoase. Ca și P sunt elementele cele mai abundente, dar se întâlnesc și bicarbonați, citrați, Mg, K, Na etc. Prin studii complexe bazate pe difracția razelor X (Roentgen) s-a putut demonstra că P și Ca formează împreună cristale de HA.

Pe lângă această formă de prezentare, Ca mai intră în compoziția osului în stare amorfă(necristalină), în cantități importante. Prin micrografie electronică s-au putut vizualiza cristalele de HA, dovedindu-se forma lor aplatizată și având dimensiuni de 40 x 25 x 3 nm, dispuse în lungul fibrelor de colagen și înconjurând substanța amorfă. Ionii de la suprafața cristalelor de hidroxiapatită sunt hidratați, stratul de apă și ionii fiind dispuși de jur împrejurul cristalului. Acest înveliș facilitează schimburile de ioni dintre cristal și masa fluidă înconjurătoare. Asocierea dintre cristalele de hidroxiapatită și fibrele de colagen este responsabilă de duritatea și rezistența țesutului osos.

In structura osului, matricea densă de colagen, împreună cu o rețea minerală de Ca-P cristalin, are o compoziție aproape identică cu cea a hidroxiapatitei, aceasta având formula chimică (Fig. 13) [Caio(PO4)6 (Offh ] [16].

Efectul de întărire osoasă îl conferă puținii ioni de Mg, care sunt prezenți în locul ionilor de Ca, precum și foarte puțini dintre ionii hidroxil (-OH), care sunt înlocuiți cu ionii de flor. In natură, hidroxiapatita se mai întâlnește în scheletul coralilor, având o arhitectonică și o porozitate asemănătoare osului (500-600u). Pe cale sintetică, hidroxiapatita poate fi obținută sub diverse forme: placuțe; granule de HA, cu porozități diferite.

Fig. 13. -Formula chimică a hidroxiapatitei [14].

HA densă este anorganică și nu poate crește sau integra pe suprafața unui implant. Este de asemenea de trei ori mai dură decât osul cortical și este mai asemănătoare cu dentina decât cu osul. Atunci când este plasată la nivelul osului, rolul ei principal este acela de a ocupa un spațiu și de a menține astfel volumul și conturul osos. Dacă se dorește aplicarea unui implant endoosos la nivelul regiunii cu HA, se va utiliza o freză diamantată și o piesă de mână la turație mare în vederea preparării. Nu este indicată introducerea acestui material la nivelul unei alveole în care se dorește aplicarea pe viitor a unui implant.

O indicație mai frecventă a HA este plasarea ei pe coamă sau pe versantul vestibular al crestei în jurul implanturilor, pentru a îmbunătăți conturul părților moi sau pe ntru a augmenta creasta pe care se va aplica ulterior o proteză. Datorită existenței puținor materiale de augmentare, HA a fost utilizată foarte mult în urmă cu câțiva ani [14,7].

HA cu o înaltă structură cristalină este mai rezistentă la activitatea celulară decât forma amorfă. Structura cristalină a diverselor materiale prezintă diferențe în funcție de originea produsului. Se preferă materialele care prezintă în structură cristale mici asemănătoare osului. Tratamentele diverse (chimice sau termice) influențează mărimea cristalelor.

Tratamentul termic (peste 1000 aC) produce o creștere a dimensiunii cristalelor, ceea

ce nu produce o alterare a structurii de bază dar poate modifica proprietățile de suprafață. Studii pe animale la care s-au aplicat implanturi, sugerează că rata de resorbție este proporțională cu conținutul de fosfat tricalcic al materialului. Astfel toate materialele pe baza de HA se resorb în funcție de pH-ul înconjurător, porozitate, mărimea particulelor și structura cristalină. Formele mai poroase sau amorfe de ceramici pe baza de fosfat de calciu sunt materiale osteo-conductoare, care se resorb atunci când sunt plasate în os sau țesut moale și înlocuite printr-un proces similar cu "creeping susbtitution" întâlnit în remodelarea osului natur al [7].

2 Beta tricalciul-fosfat (fi-TCP)

Are formula chimică Ca3(PO4)2, fiind sintetizat prin încălzirea unui amestec de carbonat de calciu și un tip special de ceramică ultraporoasă, numită monetită [2].

Fig. 14. Imaginea de microscopie electronică de scanning a implantului de beta-TCP ultraporos, aplicat la nivelul mandibulei de oaie [14].

Temperatura la care a fost expus amestecul a fost de 1050°C, timp de 24 de ore, după care amestecul a fost uscat în atmosferă de vid. Rezultatul a fost obținerea unei mase de P-TCP cu un grad înalt de porozitate, ce oferă materialului biocompatibilitate osoasă dată de chemotactismul osteoblastelor, care proliferează pe suprafața poroasă a materialului, realizându-se în final invazia acestuia cu țesut osos de neoformație [7].

Rata de resorbție fosfatului de calciu prin activitate celulara depinde de mărimea particulelor, volumul porozității materialului și compoziția materialului. Particulele mai mari necesită un timp mai mare pentru resorbție. De exemplu o particulă de 250 microni se resoarbe mai repede decât una de 750 microni. Resorbția depinde și de volumul materialului implantat [2 ].

3 Bioactive glass

Larry Hench de la Universitatea din Florida a dezvoltat acest material, aprobat sub denumirea biosticla (bioglass). Compoziția chimică 45S5: SIO2, CaO, Na2, P2O5. Mecanimele care stau la baza proprietăților acestor materiale de a produce regenerarea osoasă au fost pentru prima dată investigate de Hench. Prima dată atenția s-a îndreptat spre schimbări la nivelul suprafeței sticlei bioactive. Se crede că atunci când sticla bioactivă este imersată într-un mediu fiziologic apare o reactive desfășurată pe parcursul a 5 etape.

Un schimb de ioni între cationii de la nivelul sticlei si ionii de hydrogen de la nivelul solutiei externe

O reacție de hidrolizare în care rețeaua de la nivelul sticlei este ruptă O etapă de condensare în care rețeaua modificată a sticlei își schimbă morfologia pentru a forma un strat cu o suprafață poroasă asemanatoare unui gel

O etapă de precipitare, în care straturi amorfe de fosfate de calciu tratate cu raze X, sunt depozitate pe gel

Etapa de mineralizare în care fosfatul de calciu se transformă treptat în hidroxiapatită, simulând faza naturală de mineralizare întâlnită la osul vertebratelor.

Ulterior s-a evidențiat faptul că morfologia suprafeței stratului de gel are un rol esențial în determinarea răspunsului bioactiv. Această observație este susținută de studii efectuate pe produși de sticlă bioactivi rezultați în urma unei procesări sol -gel. Astfel de sticle conțin concentrații semnificativ mai mari de SIO2 decât sticlele bioactive tradiționale obținute prin topire, reușind să-și mențină și bioactivitatea(abilitatea de a forma straturi mineralizate de hidroxiapatită la suprafață). Porozitatea inerentă a materialului obținută prin tehnica sol-gel poate fi o explicație pentru apariția bioactivității [9].

Progresele consecutive tehnologiei de microaranjare a ADN-ului a deschis noi perspective asupra mecanismului bioactivității sticlei. Inițial se cunoștea faptul că există o relație de interdependență între sticla bioactivă și structura moleculară a gazdei, dar nivelul tehnologic de atunci nu a furnizat suficiente informații pentru înțelegerea completă a acestui fenomen.

Folosind tehnica de microaranjare a ADN-ului cercetătorii pot acum sa identifice clase întregi de gene a căror activitate este reglată de produșii de disociere a sticlei bioactive, în așa numita "teorie genetică" a sticlei bioactive. Primele studii au evidențiat că activitatea genelor asociate cu creșterea și diferențierea osteoblaștilor, elaborarea substanței fundamentale și promovarea adeziunii celulă-celulă și celulă -substanță fundamentală este potențată în culturi de celule conținând produșii de disociere a sticlei bioactive [4].

Aplicații medicale a sticlei bioactive:

Sticla bioactiva are multe aplicații, în special în domeniul reparării și regenerării

osoase.

Este folosit ca material sintetic de grefare osoasă în ortopedie și chirurgie cranio-maxilofacială

Implanturi cohleare

Matrice petru ingineria tisulară osoasă

Tratamentul hipersensibilității dentinare și favorizarea remineralizării smalțului (No-vaMin) [8].

4. XENOGREFELE

Utilizarea xenogrefelor și-a demonstrat eficacitatea în creșterea înalțimii osoase și a

volumului în cazurile de atrofie osoasă a regiunii maxilare posterioare. Matricea anorganică de os bovin singură sau în combinație cu osul autologe este materialul de grefare ales de mulți practicieni în elevarea podelei sinuzale. De fapt în literatura de specialitate utilizarea xenogre-felor ca materiale de grefare este cel mai bine documentată.

Walace si Froum au realizat un studiu pe 5267 de implanturi urmărite pe o perioadă de minim 1 an după încărcare. S-au realizat 34 ferestre laterale de acces. În 11 situatii s-au folosit doar xenogrefe sau xenogrefe combinate cu os autogen (compozit) sau amestecat cu plasma bogată în trombocite (PRP). Rata de supraviețuire a implanturilor inserate în xenogrefe a fost aceeași cu cea a implanturilor inserate în grefe de os autogen granulat. Aceasta comparație este importanta deoarece implanturile inserate în grefe granulate au o rată de supraviețuire superioară celor inserate în grefe de tip "bloc" [3].

Del Fabbro a realizat un studiu pe 39 articole, 6913 implanturi, 2046 pacienți urmăriți pe o perioadă cuprinsă între 12-75 luni. S-a raportat o rată de supraviețuire de 87, 7% pentru implanturile inserate în grefe de os autogen 100%, incluzand grefe de tip "bloc", "bloc" plus granule, sau doar grefe granulate. O rata superioară de 94, 9% s-a obtinut în cazul folosirii grefelor compozite (xenogrefa și os autogen) și în cazul folosirii singulare a xenogrefelor (96%) [9,8].

Studii comparative efectuate de Hising, Hallman și Valentini & Abensur arată o rată superioară de supraviețuire în cazul folosirii singulare a xenogrefelor decât în cazul utilizării singulare a osului autogen sau a grefelor compozite.

Hising a studiat 231 implanturi aplicate la nivelul a 92 de sinusuri grefate. Rata de supraviețuire în cazul folosirii singulare a xenogrefelor (Bio-Oss, Osteohealth) a fost de 92, 2%, mai mare decat cea obținută în cazul folosirii grefelor compozite (Bio-Oss + os autogen) – 77, 2% [4].

Hallman a raportat o rată de 91% pentru 111 implanturi plasate la nivelul a 36 de sinusuri și care au fost "încarcate" pentru o perioadă de cel puțin un an. Rata în cazul folosirii singulare a osului autogen a fost de 82, 4. In cazul unei grefe compozite în care există un raport de 20:80 între osul autogen și osul bovin, rata a fost de 94, 4%, în timp ce în cazul utilizării singulare de Bio-Oss, rata a fost de 96% [8].

Xenogrefele sunt materiale de succes în augmentarea sinuzală, insuficient promovate. Atunci când sunt utilizate corespunzator, xenogrefele oferă rezultate mai bune decat autogre-fele sau alogrefele, în ceea ce priveste menținerea unui volum osos care să reziste la solicitari, oferind deasemenea un procent înalt de vitalitate, siguranță și lipsa a complicațiilor.

Deși xenogrefele nu reprezintă materialul de elecție pentru reconstrucția osoasă, pentru grefarea sinuzală și pentru osteointegrarea implanturilor, ele pot deveni o soluție pentru viitor

Relativ recent, refacerea defectelor crestei alveolare produse prin atrofie sau resorbtie s-a efectuat cu ajutorul aditiei materialelor alogene sau a grefoanelor osoase autogene sau heterogene mentinute prin implante sau osteosinteza.

Plasarea grefelor osoase supracrestal era urmata de o rata de resorbtie de circa 50%. Din acest motiv, s-a preferat aplicarea grefelor osoase sau a materialelor alogene dupa tehnica „sandwich".

Osul liofilizat este relativ des utilizat dar pentru refacerea defectelor reduse si in combinatie cu membrana. Cand se folosesc materiale alogene, exista un risc crescut de infectie si de dehiscenta a plagii mucozale. De asemenea, s-a constat ca osul liofilizat prezinta un potential de revitalizare mai scazut decat osul autolog.

Fig. 1. Augmentarea crestei alveolare

Avantajul refacerii alveolare prin calusul osos rezultat prin intermeiul xenogrefelor consta in principal in eliminarea unei interventii suplimentare de recoltare osoasa.

Exista doua tipuri de augmentare osoasa periimplantara prin regenerare tisulara dirijata:

in primul caz, regenerarea osoasa este initiata simultan cu inserarea implantului, realizand o importanta economie de timp

in situatiile in care stabilitatea initiala a implantului nu poate fi asigurata datorita unui volum osos insuficient, se considera o metoda etapizata ce presupune in primul timp aditia osoasa si, ulterior inserarea implantului.

Aceasta metoda confera o stabilitate primara imbunatatita, faciliteaza inserarea implantului in os matur care poate fi astfel examinat si considerat ca apt pentru introducerea unui implant dentar la acest nivel. In ultimii ani, utilizarea membranelor bariera a deschis noi perspective pentru implantologie. Aceasta metoda, numita regenerare tisulara (osoasa) dirijata (ghidata) a fost introdusa initial in chirurgia ortopedica si orala prin utilizarea membranelor din acetat de celuloza. in anii 80, un grup de cercetatori scandinavi a examinat contributia diferitelor tesuturi la vindecarea defectelor parodontale. Concluziile lor au condus la studierea utilizarii membranelor pentru regenerarea defectelor de la nivelul oaselor maxilare. Aceasta metoda permite tesuturilor sa repopuleze defectul osos prin blocarea invaziei cu celule nedorite. Separarea diferitelor tesuturi se realizeaza prin plasarea unei membrane peste aria vizata si adaptarea acesteia intim la suprafata osoasa. Regenerarea osoasa dirijata si-a extins indicatiile si in ceea ce priveste aditia localizata de creasta alveolara ce precede sau simultan cu inserarea de implante, tratamentul defectelor osoase si aditii periimplantare.

In cazul aditiei localizate de creasta alveolara, volumul initial al osului si configuratia acestuia decid daca inserarea implantului si aditia de os vor fi efectuate simultan. Indicatiile acestei metode sunt reprezentate de volumul osos suficient pentru o stabilitate initiala a implantului si prevederea unei rate inalte de succes pentru realizarea augmentarii. Cand volumul si configuratia osului nu permit stabilitatea initiala, se recomanda o abordare in etape cu augmentare osoasa in prima faza.

In prima situatie, cand inserarea implantului si regenerarea osoasa se efecteaza simultan, avantajul acestei metode este economia de timp considerabila. Cand volumul osos este minim si nu asigura stabilitatea implantului, aceasta tehnica nu se poate aplica, deoarece un esec al aditiei osoase implica si compromiterea implantului.

in a doua situatie, se practica initial aditia osoasa, iar implantul este inserat ulterior la nivelul crestei regenerate. Avantajele metodei constau:

in primul rand, in imbunatatirea stabilitatii primare a implantului care este inserat in osul deja regenerat;

in ceea ce priveste maturarea osoasa, deoarece formarea tesutului osos este activata de doua ori prin eliberarea locala de factori de crestere.

activarea initiala are loc in timpul interventiei chirurgicale pentru plasarea membranei cand decorticarea peretilor defectului osos produce deschiderea spatiilor medulare, care constituie o sursa de celule angiogenice si osteogenice. A doua activare are loc in timpul inserarii implantului

Principiul utilizării membranelor pentru regenerarea osoasă ghidată (GBR – guided bone regeneration) este bine stabilit atât în chirurgia implantară cât și în cea parodontală. De fapt, originile regenerării osoase ghidate se află în lucrările lui Hurley și ale colaboratorilor, care, în 1959, utilizau această tehnică pentru a trata problemele coloanei. Ulterior, în 1960, Basset și Boyne utilizează metoda pentru a repara defecte ale oaselor faciale.

Totuși, utilizarea pe scară largă a tehnicilor de regenerare osoasă ghidată în combinație cu membrane a început, în implantologie și parodontologie, după anii 1980.

Ideal, materialele din care sunt confecționate membranele trebuie să aibă o serie de caracteristici:

Biocompatibilitate

Excluderea celulelor care alcătuiesc țesuturile moi

Menținerea spațiului

Integrare țisulară

Ușurință în utilizare

Activitate biologică.

FUNCȚIILE MEMBRANELOR

În principiu, membranele sunt folosite pentru reparația defectelor osoase sau parodontale și augmentare osoasă. Pentru a servi acestui scop, membranele trebuie să îdeplinească o serie de funcții:

Menținerea spațiului

Pentru o augmentare osoasă de durată, menținerea spațiului este importantă. Cele mai multe membrane sunt destul de moi și pliabile, pentru ușurința utilizării, de aceea se pot îndoi spre spațiul liber sub presiunea țesuturilor moi, chiar și atunci când sunt aplicate peste diverse materiale de comblaj. Astfel, pentru rezultate clinice bune, membranele trebuie să aibă o anumită rigiditate. În spațiul creat sub membrană se va menține cheagul sanguin sau materialul de comblaj și, în final, se va forma țesut osos.

Funcția de barieră

Membranele au rolul de a opri migrarea celulelor țesuturilor moi spre interiorul defectului osos sau parodontal. Acest lucru este foarte important în etapele incipiente ale regenerării osoase.

Stimularea vindecării

Structura membranelor nu trebuie să interfere cu procesele de vindecare din interior, pe deoparte, și a vindecării epiteliale de deasupra. De aceea, partea internă a acestor membrane trebuie să aibă o structură poroasă care să permită aderarea osteoblastelor, iar partea externă să permită proliferarea fibroblastelor și închiderea corectă gingivală după repoziționarea lamboului.

Resorbția

Pentru membranele resorbabile, este important timpul în care acestea încep să se degradeze hidrolitic sau enzimatic. Trebuie să-și mențină integritatea cel puțin pe durata fazelor incipiente ale regenerării osoase. De asemenea, prin descompunere trebuie să rezulte produși netoxici, bine tolerați biologic.

TIPURI DE MEMBRANE

Din punctul de vedere al materialelor de fabricație, există 4 tipuri de membrane:

PTFE – teflon – neresorbabil, care necesită îndepărtare și deci o a 2-a etapă chirurgicală.

Colagen resorbabil – de origine bovină sau porcină. În utilizarea acestora apar câteva controverse legate de controlul infecțiilor încrucișate sau chiar controverse de ordin etic.

Bariere resorbabile din sulfat de calciu.

Sisteme de membrane sintetice resorbabile.

Toate materialele de mai sus au fost utilizate cu succes în terapia implantară și parodontală și s-au îmbunătățit de-a lungul timpului ca design și modalități de prelucrare.

Membranele din teflon

Teflonul – politetrafluoroetilena – este un polimer alcătuit din atomi de carbon înconjurați de atomi de fluor. Legătura dintre atomii de fluor și carbon este foarte puternică, astfel încât fluorul are rol de scut în jurul lanțului de carbon fragil.

Membranele din teflon au fost mult timp utilizate în chirurgia peri-implantară. Pentru că sunt neresorbabile, au marele avantaj de a putea fi utilizate atât acoperite complet de gingie, dar mai ales expuse mediului oral, atunci când nu pot fi acoperite. Sunt suficient de rigde ca să mențină spațul pentru regenerare osoasă și sunt ușor de îndepărtat. Cele mai utilizate sunt din politetrafluoroetilenă expandată – ePTFE.

Materialul are rol de barieră pasivă ce permite excluderea țesutului conjunctiv epitelial și gingival din zona defectului, astfel încât numai celulele dorite repopulează spațiul, permițând regenerarea. Materialul este suficient de rigid pentru a crea și menține un spațiu protejat al defectului în care poate avea loc reconstrucția osoasă sau o nouă atașare, dar în același timp este suficient de suplu pentru a se suprapune ușor peste marginea defectului. Materialul nu este resorbabil și permite astfel o izolare predictibilă a locului defectului.

Materialul ePTFE este recunoscut pentru caracterul său inert și compatibilitatea tisulară. Este o matrice de noduri și fibrile de PTFE grupate într-o microstructură de porozitate variabilă pentru a răspunde la cerințele clinice și biologice ale aplicațiilor dorite. Membranele de regenerare PTFE sunt furnizate în stare STERILĂ într-o varietate de forme și dimensiuni, în varianta neranforsată și în cea ranforsată cu titan. Configurațiile ranforsate cu titan permit crearea de mai mult spațiu și menținerea formei. Aceste tipuri de membrane se mențin între 4 și 12 săptămâni. După cum s-a precizat mai sus, chiar dacă membranele sunt expuse mediului oral ca primă intenție sau ulterior intervenției chirurgicale, acestea crează condiții favorabile regenerării osoase. În cazul apariției unor complicații infecțioase sau inflamatorii care nu pot fi stăpânite prin alte mijloace este recomandată îndepărtarea membranelor înainte de termen.

Zonele tratate cu membrana de regenerare PTFA nu trebuie sondate cel puțin șase luni. Reușita procedurii poate fi măsurată efectiv prin observarea ameliorării gradului de atașare, diminuării adâncimii pungii la sondajul periodontal și aspectului general al zonei. La 12 până la 18 luni postintervenție se pot efectua radiografii pentru a evalua obturarea osoasă. S-a demonstrat că vindecarea prin regenerare continuă în această perioadă de timp.

2. Membrane resorbabile din colagen

Membranele resorbabile din colagen se obțin cel mai frecvent din colagen de tip I de origine bovină, prelevate în special din tendonul lui Ahile și din colagen de tip I și III de origine porcină. Sunt utilizate datorită biocompatibilității și capacității de a favoriza vindecarea.

Colagenul este o proteină naturală care conduce ea însăși la regenerare tisulară ghidată prin faptul că este descompusă enzimatic de către organism la amino-acizi. În stare naturală, colagenul devine mult mai fragil într-un mediu cu pH acid, cum este cel al plăgii în care este aplicat, de aceea s-a impus modificarea chimică a colagenului.

Transformarea colagenului se face printr-o reacție chimică de succinilare, prin care gruparea epsilon-amino a lisinei este transformată în grupare carboxil, ceea ce face colagenul rezistent la un pH de 4,2. Această modificare nu alterează proprietățile native ale colagenului. Substanța utilizată la succinilare este aldehida succinică.

Alte metode de stabilizare a fibrelor de colagen este impregnarea acestora cu glutar-aldehidă sau cu alți polimeri resorbabili și formarea unor rețele încrucișate de fibre. Deși aceste metode măresc rezistența mecanică și prelungesc timpul de resorbție, suprafețele obținute astfel nu crează condiții foarte bune de aderență a fibroblastelor și osteoblastelor. De aceea unii producători preferă colagenul porcin de tip I și III care pare mai avantajos din acest punct de vedere.

Avantajul major al membranelor resorbabile de colagen este că elimină o a 2-a intervenție chirurgicală. Celelalte avantaje sunt:

Structură stabilă foarte rezistentă

Pot fi fabricate în straturi, constituind o barieră care permite regenerarea osoasă în interior și limitează proliferarea epitelială și bacteriană.

Timpul de rezorbție este predictibil, în general de 26 – 38 de săptămâni.

Suficientă rezistență pentru a putea fi stabilizată cu fire de sutură.

Rigiditate care permite menținerea spațiului dar și o suficientă manevrabilitate în stare umedă.

Nu induc reacții de sensibilizare sau alt tip de răspuns imun.

3. Barierele din sulfat de calciu

Deși forma fizică diferă de membranele clasice, produsele de sulfat de calciu îndeplinesc exact aceleași roluri ca și celelalte tipuri de membrane. Sulfatul de calciu a fost utilizat în ortopedie, pentru vindecarea plăgilor osoase, încă din 1892. Este cunoscut ca un material cu o bună biocompatibilitate, neiritant și netoxic.

Timpul în care se resoarbe este de aproximativ 4 săptămâni. Ca formă de prezentare, sulfatul de calciu este o pulbere care se amestecă cu un lichid liant rezultând o pastă. Pasta se plasează peste grefa osoasă sau peste materialul de augmentare. Are avantajul de a putea fi foarte bine adaptată pe defectul osos.

Membranele sintetice

Membranele sintetice sunt compuse dintr-o serie de de fibre sintetice, dispuse în diverse configurații astfel încât să rezulte rețele cu o anumită microporozitate. Fibrele sintetice sunt alcătuite din diverși copolimeri:

Copolimeri de glicolidă și trimetilen carbonat (GORE RESOLUT® ADAPT®)

Copolimeri de acid lactic, acid poliglicolic și trimetilen carbonat (Inion Bioabsorbabile Membrane)

Acest tip de membrană se prezintă sub forma unei folii rigide de plastic. Înainte de utilizare trebuie scufundată într-un lichid care o plasticizează – N-metil-pirolidonă și menținută cîteva minute, devenind moale și pliabilă. Apoi membrana este clătită cu apă sterilă. În această stare poate fi ușor aplicată peste materialul de comblaj în forma dorită. După așezarea în plagă, membrana devine iarăși rigidă, în aproximativ 30 de minute. Plasticitatea temporară a acestei membrane și starea finală rigidă permit o excelentă menținere a spațiului pentru dezvoltarea ulterioară a țesutului osos.

Este esențial pentru toate tipurile de membrane să fie complet acoperite cu lambourile gingivale fără tensiune. De multe ori, pentru a îndeplini această condiție, lambourile trebuie prelungite sau decolate mai profund.

Rolul de barieră al acestor membrane utilizate în regenerarea osoasă ghidată constă în oprirea proliferării țesuturilor moi în etapa vindecării primare. Întrucât țesutul conjunctiv și epitelial se dezvoltă mult mai repede decât osul, membranele trebuiesc menținute cel puțin până când s-a format suficient țesut osteoid stabil.

Timpul de degradare biologică a membranelor sintetice este cuprins între 8 – 12 săptămâni, pentru cele uzuale, și 24 de săptămâni (membrane concepute să reziste mai mult). Degradarea membranelor se produce prin hidroliză, rezultând alfa –hidroxiacizi care apoi sunt metabolizați de organism la dioxid de carbon și apă. Resorbția completă durează între 1 și 2 ani.

FORME DE PREZENTARE

Toate tipurile de membrane sunt ambalate steril. Cele mai multe au forma dreptunghiulară, și se vor decupa în funcție de dimensiunea și forma defectului care trebuie acoperit.

Pentru a facilita adaptarea la diversele situații clinice, există și forme speciale care se aplică mai ușor în spațiile mai restrînse, unde adaptarea este minuțioasă.

PRINCIPII ÎN UTILIZAREA CHIRURGICALĂ A MEMBRANELOR

Se menține un câmp steril pe întreaga durată a procedurii.

• se pregătesc lambouri cu grosime uniformă, cu un flux sanguin bun.

• se păstrează papila interdentară (la tratarea defectelor periodontale).

•se excizează epiteliul pungii (la tratarea defectelor periodontale).

• se îndepărtează complet tartrul și se netezește suprafața rădăcinii, apoi se îndepărtează defectele din întreg țesutul granulomatos (la tratarea

defectelor periodontale).

• se reduce la minimum contaminarea salivară a membranei și a zonei chirurgicale.

• se acoperă complet zona defectului cu membrana. Se decupează excesul de

membrană, dacă este necesar, astfel încât să se mențină acoperirea

completă a defectului.

• Membrana trebuie să depășească cu 2 – 3 mm marginile defectului.

• se păstrează un spațiu sub membrană și dacă este necesar se utilizează materiale pentru grefe osoase care creează spații (ca de ex. autotransplant osos, substituenți ai osului).

• se adaptează marginile membranei la osul alveolar.

• Stabilizarea membranei este esențială pentru reușita regenerării. Se recomandă utilizarea ca ligatură a unei suturi resorbabile, atunci când se utilizează configurațiile transgingivale pentru tratarea defectelor periodontale. Se mai pot utiliza pini resorbabili.

•se iau toate măsurile posibile pentru a obține o închidere primară peste membrană, cu un lambou netensionat.

Exemplu de utilizare clinică a membranelor în implantologie

Membrana Pacientul înaintea intervenției

Defectele osoase implanturile și defectele osoase

Aplicarea materialului de comblaj fixarea membranei cu pini

ASPECTE IMPORTANTE POSTOPERATORII

• La fel ca pentru toate intervențiile chirurgicale orale, îngrijirea postoperatorie corectă este importantă pentru o vindecare optimă.

Aceasta trebuie să includă:

– Programul de menținere a igienei orale prescris de clinician.

– Controlul mecanic delicat al plăcii dentare.

– Controlul chimic al plăcii dentare, de ex. cu clorhexidină.

– Instrucțiunile de utilizare a aței dentare sau a periuței de dinți prescrise de clinician.

– Monitorizarea atentă a pacientului și profilaxia profesională (fără polizare) cel puțin o dată la două săptămâni în primele opt săptămâni.

• Managementul postoperator poate include, de asemenea, tratament cu antibiotice, dacă clinicianul consideră că este necesar. Literatura

de specialitate a demonstrat că administrarea antibioticelor sistemice contribuie la reducerea complicațiilor postoperatorii.

• Membrana expusă trebuie controlată frecvent și dacă clinicianul consideră că este necesar poate fi îndepărtată postoperator; totuși expunerea materialului nu trebuie să interfereze cu regenerarea.

• În cazul dezvoltării unor complicații (expunere, infecție, inflamație) care nu pot fi controlate prin tratamentele postoperatorii standard, clinicianul poate decide îndepărtarea membranei. Pentru îndepărtarea membranei poate fi necesar un chiuretaj; îndepărtarea trebuie însoțită de spălare abundentă cu soluție salină sterilă.

• Se recomandă ca zona să nu fie supusă îndepărtării de țesuturi timp de cel puțin un an după regenerarea dirijată a țesutului.

PARTE PERSONALA

PREZENTARE DE CAZ

Pacienta Podaru Geanina, în vârstă de 32 de ani, din Piatra Neamt, de proesie asistent medical

Se prezintă la cabinetul stomatologic pentru restabilirea funcțiilor sistemului stomatognat, funcții perturbate de edentațiesi reechilibrare functionala.

Antecedentele personale stomatologice evidențiază multiple tratamente odontale, chirurgicale și protetice

Antecedentele stomatologice heredo-colaterale sunt nesemnificative din punctul nostru de vedere.

Pacienta este orientată temporo-spățial, comunicativă, consumatoare ocazional de cafea. Efectuează periajul dentar de două ori pe zi, milcările masticatorii, sunt predominant verticale, în strânsă legătură cu prezența unui tipul masticator tocător. Ritmul masticator este intermediar, pe ambele hemiarcade

Nu prezintă preferințe alimentare în ceea ce privește consistența alimentelor.

Mediul familial, precum și cel d elucru sunt lipsite de noxe ce ar putea avea legătură directă cu starea de sănătate odontală.

Pacienta este integrată în mediul său bio-psiho-social.

Statusul general

Pacienta prezintă un tip constituțional stenic, armonios dezvoltat, bine proporționat. Simetria corporală este evidentă.

Starea psihică a pacientei (apreciată în raport cu tipul constitușional psihologic) evidențiază o pacientă cooperantă, comunicativă.

Investigațiile clinice si paraclinice aspectează o starea generală favorabilă tratamentului stomatologic, cu valori ale constatelor biologice în limite normale.

Statusul local extraoral l-am apreciat prin inspecție, palpare, percuție și ascultație, metode la care se adaugă investigații specifice sistemului stomatognat: măsurărători antropometrice, explorări instrumentale

1. Inspecția. Norma de față

Etajele feție, apreciate prin măsurători antropometrice, inegale, asimetrice în plan vertical (Gn- Sn= Sn –N = N-Tr), dar simetrice in plan transversal (apreciază comparativ dreapta – stânga, distanța de la punctul Zg la planul medio-sagital al feței).

De asemeni, la inspecție se constată :

forma feței ovalara

conturul facial: tip cerebral

colorația normală a feței

ocluzie palpebrală

piramida nazală pe linia medio-sagitală a feței

șanturile naturale și relefurile feței : păstrate

tegumente integre

Norma de profil

profil facial concav, cu un unghi nazo-labial ,ai amre de 90 de grade

treaptă labială normală

ocluzie labială cap la cap

șanț labio-mentonier accentuat

poziție anterioară a mentonului

unghi goniac ușor deschis

2. Palparea superficială evidentiaza sensibilitate, umiditate, temperatură în limite normale

Palparea profundă:

# contururi si suprafete osoase aparent integre, continui, nedureroase

# inserctii și mase musculare normotone, normokinetice, nedureroase

# punctele de emergență trigeminală nedureroase

# grupe ganglionare nepalpabile

# glande salivare normale

Examenul articulației temporo-mandibulare a fost raelizat în strânsă corelație cu examenul mușchilor și al ocluziei.

Inspecția statică a reliefat regiuni pretragiene integre, nedeformate

La inspecția dinamică însă am observat:

# excursii condiliene asimetrice, asinergice, de amplitudine inegala

# laterodeviatia dreaptă a mentonului (cca 3mm)

Se însoțește de crepitatii localizate bilaterale, percepute în timpul la ascultație.

Statusul local intraoral

La nivelul orificiului bucal, la inspecția statică, am constat:

simetria fantei labiale

competență labio-labială

textura buzelor : păstrată

conturul buzelor : simetric

arcul lui Cupidon : simetric, continuu

treapta labiala : normala

Inspecția în dinamică evidențiază normalitatea și simetria amplitudinii deschiderii gurii, amplitudine care etse micsorata

Mucoasa labio-jugala : integra, normala, fara leziuni sau formatiuni patologice

Vestibulul oral maxilar este liber, suplu, fără formațiuni patologice

Orificiul canalului Stenon permeabil, prin care se elemină salivă vâscoasă, în limite normale.

Plici alveole jugale și fren labial superior cu inserție înaltă în raport cu coletul dinților, unică.

Arcada dento-alveolară maxilară este scurtată, mixtă, Este evidenta lucrarea metalo-acrilica ce nu reface morfologia ocluzala, incorect adaptata cervical.

La nivel parodontal se observa semne de parodontota marginala superficiala

Vestibulul oral mandibular este liber, suplu, fără formațiuni patologice

Plici alveole jugale și fren labial superior subțiri, cu inserție joasă în raport cu coletul dinților, unică.

SHAPE \* MERGEFORMAT

Arcada dento-alveolară mandibulară este în formă de semielipsa, scurtată, întreruptă. Arcada este refacuta protetic prin lucrarea conjuncta metalo acrilica incorect realizata si adaptata, care nu reface morfologia ocluzala si care, in prezent, este modificata de culoare.

Mucoasa gingivala este tumefiată, edemațiată

De asemeni, examenul clinic evidențiază modificări ale parametrilor ocluziei statice , respectiv

arii ocluzale : discontinui, mixte la nivel mandibular, întrerupte, scuratate

cuspizii de sprijin : naturali, reduși ca număr, cu înălțime scăzută prin abrazie

cuspizii de ghidaj : mixti, reduși ca număr discontinuitatea ariilor ocluzale

curba de ocluzie sagitală (Spee-Balkwill): asimetrică

curba de ocluzie transversală (Monson și Villain) : asimetrică, neregulată

curbura frontală : asimetrică, neregulată

planul de ocluzie : denivelat (aparate fixe, edentații)

ocluzie cap la cap la nivelul zonel laterale

inocluzie frontală

laterodeviație dreaptă: 3-4 mm

ocluzie cap la cap în zona laterală

Examene paraclinice

Prin intermediul ortopantomografiei se observă:

Sinus maxilar coborât, la mică distanță de cu structurile dentare de vecinătate

Resorbție osoasă alveolară maxilară

Granulom la nivel: 12, 14, 15, 16, 21, 22, 25, 26, 32, 33, 35, 37, 43, 44

canal mandibular și gaura mentonieră la distanță de apexurile dinților mandibulari

trabeculație osoasă discontinua, subtiata bimaxilar

Resorbție osoasă alveolară mandibulară

Examenul computer- tomografic permite aprecierea ofertei osoase necesare implantării. Astfel, secțiunea examinată, S42 (corespunzătoare dintelui 12) evidentă pentru spațiul edentat maxilar: evidentiaza un suport osos cu trabeculatii discontinui, subtiri

Creasta alveolara este resorbita, ingustata, concava, clasa C Mitch,

Diagnostic

Diagnostic de stare generală: stare generală favorabilă tratamentului stomatologic

Diagnostic de stare locală:

diagnosticul de integritate a arcadei :

edentație parțial redusă maxilară clasa I Kennedy, cu 3 modificări și edentație parțial întinsă clasa I Kennedy mandibulară cu 3 modificări, de etiologie plurifactorială, cu tulburări funcționale, evoluție lentă, complicații locale, loco-regionale și generale, prognostic favorabil prin tratament, netratat

diagnosticul de integritate a ocluziei :

malocluzie determinată de edentație, cu tulburări funcționale, evolutie lentă, complicații locale și loco-regionale, prognostic favorabil prin tratament, netratată

diagnosticul de integritate al relatiilor mandibulo-craniene :

malrelatie mandibulo-craniana clasa III V. Burlui, determinată de edentatie, cu tulburari functionale ale SSG, evolutie lenta in timp, prognostic rezervat, netratat

diagnosticul de integritate homeostazica si functionala:

dishomeostazie manifestă a SSG, de cauză loco-regională, cu tulburări funcționale, evoluție lentă, complicații locale și loco-regionale, prognostic rezervat, netratat

Diagnosticul stării de igiena : nesatisfacatoare

În ceea ce privește elaborarea planului de tratament, am avut în vedere atât principiul profilactic, cât și principiul curativ.

Aplicarea principiului profilactic a urmărit atât profilaxia generală (vitamino-terapie, psihoterapie: explicarea tehnicii de implantare și pregătirea pacientului în vederea acceptării intervenției de implantare), cât și o profilaxie locală:

specifică: asigurarea stării de sănătate odonto-parodontală la nivelul țesuturilor cu care va veni în contact direct viitoatea restaurație implanto-protetică, asigurarea unui metabolism

nespecifică: care a avut ca și obiective îndepărtarea spinelor iritative de la nivel local, educație sanitară cu explicarea și însușirea unei tehnici corecte de periaj, detartraj și periaj, tratament antiinflamator, recomandarea unei ape de gură cu efect antiinflamator (pe bază de clorhexidrină 0,1% )

Principiul curativ, a avut ca și obiectiv restabilirea parametrilor optimi funcționali (refacerea funcționalității sistemului stamotognat: masticație, deglutitie, fonație), dar și restabilirea relațiilor ocluzale afectate de edentație la un nivel optim prin alegerea corectă a soluției de tartament. Astfel, s-au indepartat lucrările protetice incorect realizate, s-au efectuat extractii la nivel : 12, 14, 15, 16

Ca prim pas în elaborarea planului de tratament, pacientei i s-a amprentat câmpul protetic, amprentă pe bază căreia s-a realizat modelul de studiu și s-a stabilit poziția corectă a viitorului implant (la egală distanță de dinții vecini, știut fiind faptul că, implantul trebuie amplasat pe mijlocul crestei, la 2 mm de dinții vecini, și la 3 mm de implantul vecin). Pe modelul de studiu s-a realizat macheta radiologică, care permite vizualizarea pe ortopantomografie și computer-tomografie a poziției impalntului, și totodată, contribuie la determinarea corectă a dimensiunilor acestuia.

Un următor pas a fost reprezentat de realizarea machetei chirurgicale, macheta ce va juca un rol deosebit în etapa implantara propriu-zisa.

După asanarea cavității orale se trece la etapa de pregătire proimplantară. Pe ortopantomografie se determină, cu ajutorul riglei speciale dimensiunile viitorului implant (știut fiind faptul că, mărirea pe 1/10 in valoarea reală a dintelui). Aceeași determinare se efectuează și pe computer-tomografie (cu deosebirea că, pe CT se determină dimensiunea reală a implantului). Cel mai evidentă poziție reperată cu ajutorul machetei radiologice este în secțiunea S16 , secțiune unde se vor face măsurătorile de detminare a dimensiunii implantului

Protocol operator a presupus parcurgerea următorilor pași:

anestezia: ținându-se cont de zona în care se va interveni, s-a efectuat anestezia anestezie la infraorbitar, completată cu anestezie plexală vestibulară și la retroincisivă. S-a utilizat Ubistezin forte, cu adrenalină, care să potențezeefectzul anestezicului și să dimunueze sângerarea

incizia și decolarea mucoperiostală: incizia, într-o singură manevra pâna la os, s-a efectuat în mucoasa fixă, 2-3 mm vestibular și palatinal, pornind de la nivelul protiunii meziale a dintelui 13 pana la nivelul jumatatii distale a dintelui 21, papilar interdentar intrasulcular . Se asociază și 2 incizii de „descărcare” pe versantul vestibular și lingual , de aproxiamtiv 2-3 mm. Cu decolatorul se decolează spre vestibular și spre oral, din aproape în aproape, lamboul muco-periostic, fără a sfacela sau delabra muco-periostul . Se fixează apoi lamboul astfel decolat cu fir de sutură, pentru a evidenția cât mai bine suprafața osoasă. Se regularizeaza creasta edenatta pentru a indeparta neregularitatile de la nivelul ei cu ajutorul frezei de acrilat.

Se verifică dinți vecini și creasta alveolară: se îndepărtează tartrul subgingival de pe fețele aproximale ale dinților vecini; de asemeni, se controlează dacă nu există semne de afectare parodontală la nivelul acestora

crearea spațiului pentru viitorul implant : etapa debutează cu verificarea adaptării machetei chirurgicale, după care se trepanează osul în locul determinat cu ajutorul ghidului chirugical , sub irigarea continuă, pentru a asigura continua răcire a osului cu necroza secundară.

Se începe cu freza de trepanat corticala, sferică, după care se folosește freza subțire de ghidaj, care crează traiectul inițial al viitorului spațiu pentru implant. Odată ajunsă în țesutul osos spongios freza avansează cu ușurință, oprindu-se în momentul contactului cu osul cortical bazal.

Poziția , și mai ales, direcție frezajului în os se va face ținându-se cont de poziția viitoarei construcții protetice. Poziționarea traiectului pentru viitorul implant trebuie să respecte , de asemeni, planul mezio-distal.

Se trece apoi la utilizarea frezelor cu dimensiuni din ce in ce mai mari, până se atinge diametrul și adâncimea dorită, știut fiind faptul că, diametrul frezei trebuie să fie egal cu diametrul implantului

tarodarea și montarea implantului: se alege tarodul cu dimensiunea spirelor identică cu cea a viitorului implant, se introduce prin înșurubare în canalul creat. Se introduce impalntul la nivelul zonei corespunzatoare dintelui 12 (ALPHA BIO 3,3 x 11,5 mm), se spală cu ser fiziologic pentru a îndepărta sfacelele osoase.

se efectuează radio-viziografie de control, care evidențiază inserarea implantului la distanță de elementele anatomice de vecinătate (corticala dinților vecini, pachet vasculo-nervos mentonier, canal mandibular)

se aplică obturatorul (opercul de vindecare) care trebuie să fie poziționat la nivelul corticalei osoase superioare

se augmenteaza suportul osos cu Nano Bone ½ de flacon

se reaplică lamboul muco-periostic și se suturează în poziție normală

se prescriu antibiotice și antiinflamatorii pe o perioadă de 5-7 zile

În primele 8 zile, pacienta va fi chemată la controlul postoperator a doua zi, apoi după 7 zile la îndepartat firele de sutură, și apoi lunar pentru a verifica modul cum se realizează osteointegrarea din punct de vedere clinic și radiologic

De asemeni, în aceasta perioadă, pacienta va fi protezată provizoriu, acrilic, provizoriu, pentru o perioadă de aproximativ 6 luni, când va fi efectuată decapișonarea și protezarea definitivă metalo-ceramică

NUME PACIENT: Grosu Mihai

Stare generala : favorabila interventiei implantare

Varsta: 65 ani

Domiciliu: Iasi

Profesia: pensionar

Motivele prezentarii:

– s-a prezentat in Clinica pe data de 21.11.2012 pentru refacerea functiilor sistemului stomatognat

Istoricul afectiunii: prima extractie a fost efectuata in urma cu 20 ani, datorita unei distructii coronare intinse asociata cu patologie pulpara.

Antecedente heredo-colaterale generale: nu declara.

Antecedente heredo-colaterale locale: mama – parodontita marginala, edentatie partial intinsa maxilara, tratata; tata – edentatie partial intinsa maxilara si mandibulara, tratate.

Antecedente personale generale: nu declara

Antecedente personale stomatologice: extractii, biopulpectomii.

Conditii de viata si munca: stress

In urma examenului clinico-paraclinic s-a formult urmatorul diagnostic

Diagnosticul de integritate odontala: Leziuni odontale coronare prin preparare 1.1,1.2,1.3,1.4,1.5,1.6,1.7,1.7,2.1,2.2,2.3,2.4,2.5,2.6,2.7, tratate prin lucrari fixe provizorii acrilice.

Diagnosticul de integritate pulpara: osteita periapicala la 1.1,1.2, de etiologie bacteriana, cu evolutie lenta, prognostic rezervat, netratata;

Diagnostul de integritate parodontala: parodontita marginala cronica profunda maxilara si mandibulara, de etiologie plurifactoriala, cu evolutie lenta, complicatii locale si loco-regionale, prognostic favorabil prin tratament corespunzator, netratata.

Diagnosticul de integritate al arcadei : edentatie partial intinsa maxilara, clasa a II Kennedy cu 5 modificari, de etiologie plurifactoriala, cu evolutie lenta, modificarea functiilor sistemului stomatognat, complicatii locale si loco-regionale, prognostic favorabil, tratata necorespunzator.

Edentatie partial intinsa mandibulara, clasa II Kennedy, cu 3 modificari, de etiologie plurifactoriala, cu modificarea functiilor sistemului stomatognat, evolutie lenta, complicatii locale si loco-regionale, prognostic favorabil, tratata incomplet.

Diagnosticul de integritate a ocluziei: arii ocluzale mixte, intrerupte maxilare si mandibulare, de etiologie postextractionala, cu evolutie lenta, complicatii locale si loco-regionale, prognostic favorabil, tratat incomplet maxilar si netratat mandibular.

Diagnosticul de integritate homeostazica si functionala: dishomeostazia sistemului stomatognat clinic manifestă, de etiologie postextractionala si postcarioasa, cu tulburări funcționale ale sistemului stomatognat, evoluție lentă, complicații locale și loco-regionale, prognostic rezervat, tratata incomplet.

Diagnosticul starii de igiena: satisfactoare

Tratamentul pre si pro implantar

Pregatirea preimplantara: – igienizarea cavității orale : detartraj,periaj profesional, clatiri orale cu solutii antiseptice;

Pregatirea proimplantara:

Pe OPT se determina cu ajutorul riglei speciale dimensiunile viitorului implant (marirea 1/10 in valoarea reala a dintelui).

Dimensiunea reala a implantului se determina pe CT

– 3.6.1 – 3.8 x 8 mm, implantium

3.6.2 – 3.8 x 8 mm, implantium

3.7.1 – 4.3 x 8 mm, implantium

Timpii chirurgicali de insertie a implantului surub:

1.Incizie,decolare, ancorarea lamboului, regularizarea crestei

2.Marcarea

3.Forarea primara a neoalveolei

4.Verificarea paralelismului

5.Prelucrarea neoalveolei primare

6.Alezarea

7.Tesirea cilindrica

8.Tarodarea

9.Montarea implantului

Protocolul operator cadranul III

1.Anestezia (la spina spix, asociata cu punctia vestibulara pentru nervul bucal. S-a utilizat ubistezin forte.

2.Incizia si decolarea mucoperiostala: s-a efectuat in mucoasa fixa, pornind de la nivelul lui 3.5, papilar interdentar, intrasulcular, pe muchia crestei, pana la nivelul lui 3.8.

3.Se asociaza doua incizii de descarcare pe versantul vestibular si lingual de 2-3 mm. Decolarea s-a efectuat spre vestibular si oral. 4.Ancorarea lamboului cu fir de sutura pentru expunerea cat mai vizibila a crestei osoase.

5.Regularizarea creastei edentate cu ajutorul frezei de acrilat.

6. Verificarea adaptarii machetei chirurgicale, dupa care se marcheaza osul in viitorul situs implantar determinat cu ajutorul ghidului chirurgical,sub irigarea continua pentru a asigura racirea osului.

7. Se trece apoi la utilizarea frezelor cu dimensiuni progresive pana se atinge diametrul si adancimea masurata in prealabil, diametrul frezei trebuie sa fie egal cu diametrul implantului.

8.Se trece apoi la utilizarea frezelor cu dimensiuni progresive pana se atinge diametrul si adancimea masurata in prealabil, diametrul frezei trebuie sa fie egal cu diametrul implantului.

9.Tarodarea si montarea implantului.

10.S-a efectuat radiografie de control care evidentiaza inserarea implantelor la distanta de elementele anatomice de vecinatate (canal mandibular si pachet vasculo-nervos mentonier) si de dintii limitrofi bresei edentate.

RX IN TIMPUL INTERVENTIEI

11.S-a irigat minutios, cu aplicarea consecutiva a obturatoarelor

12. Aditie de os artificial

13.Sutura lamboului muco-periostic dupa verificarea si afrontarea corecta a buzelor plagii postimplantare,cu fir de sutura.

14.Antibiotice si antiinflamatorii pe o perioada de 7 zile, comprese reci,mentinerea igienei orale postoperator. Suprimarea firelor la 7-10 zile,control saptamanal, ulterior lunar.

15.OPT imediat postimplantar si la 6 luni

Bibliografie

Andersson B, Odman P, Lidvall AM, et al: Single tooth restoration supported by osseointegrated implants: results and experience from a prospective study after 2 to 3 years, Int Oral Maxillofac Implants 10:702-711, 1995.

Augustin M.: Implantologie orală curs, Ed. Sylvi, 2000

Berglundh T, Lindhe J, Ericsson I, et al: The soft tissue barrier at implants and teeth, Clin Oral Implants Res 2:81-90, 1991. I

Cranin N.: Atlasof Oral implantology, Thieme Medical Publishers, 1993

deLange GL: Aesthetic and prosthetic principles for single tooth implant procedures: an overview, Pract Periodontics Aesthet Dent 7:51-61, 1995.

Gănuță N., Bucur A.: Tratat de implantologie orală, Ed. Național

Graber TM: Anomalies in number of teeth. In Graber TM, editor: Orthodontics principles and practice, ed 2, Philadelphia, 1966, WB Saunders.

Hebel KS, Gajjar R: Achieving superior esthetic results: parameters for implant and abutment selection, Int Dent Symp 4:42-47,1997.

Hobo S., Ichida E.: Osseointegration and Occlusal rehabilitation, Quintessence Publishing Co., 1991

Israelson H, Plemons JM: Dental implant, regenerative techniques and periodontal plastic surgery to restore maxillary anterior esthetics, Int Oral Maxillofac Implants 8:555-561, 1993.

Kois JC: Predictable single tooth periimplant esthetics: five diagnostic keys, Compendium 22:199-218,2001.

Kois MC: Altering gingival levels: the restorative connection. 1. Biologic variables, Esthet Dent 6:3-9, 1994.

Kokich VO Jr, Kiyak AH, Shapiro PA: Comparing the perception of dentists and lay people to altered dental esthetics, Esthet Dent 11:311-324,1999.

Kraus BS, Jordan RE, Abrams L: Dental anatomy and occlusion, Baltimore, 1969, Williams & Wilkins.

Lazzara RJ: Immediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative advantages, Int Periodontics Restorative Dent 9:332-J43, 1989.

Lindhe J.: Clinical periodontology and implant dentistry, 4th edition, Blackwell Munksgaard

Lombardi RE: The principles of visual perception and their clinical application to denture esthetics, Prosthet Dent 29:358, 1973.

Maklin M, Dummett CO Jr, Weinberg R: A study of oligodontia in a sample of New Orleans children, Dent Child 46:478-482, 1979. )

Misch CE, Misch CM: Intraoral bone grafts for implant dentistry. In Misch CE, editor: Contemporary implant dentistry, St Louis, 1999, Mosby.

Misch CE: Divisions of available bone in implant dentistry, Int' Oral ImplantoI7:9-17, 1990.

Misch CM, Misch CE, Resnik RR, et al: Reconstruction of maxillary alveolar defects with mandibular symphysis grafts for dental implants: a preliminary procedural report, Int , Oral Maxillofac Implants 7:360-366,

Misch CM: Endosteal implants for posterior single-tooth replacement: alternatives, indications, contraindicatons and limitations, www.biolok.cl

Odman J, Grondahl K, Lekholm U, et al: The effect of osseointegrated implants on the dento-alveolar development: a clinical and radiographic study in growing pigs,Eur' Orthod 13:279-286, 1991.

Palacci P: Peri-implant s9ft tissue management: papilla regeneration technique. In Palacci P, Ericsson I, Engstrand P, et aI, editors: Optimal implant positioning and soft tissue management for the Branemark system, Chicago, 1995,

Quintessence.

Saadoun AP, Sullivan DY, Krischek M, et al: Single tooth implant management for success, Pract Periodontics Aesthet Dent 6:73-82, 1994.

Salama H, Salama M, Garber D, et al: The interproximal height of bone: a guidepost to predictable aesthetic strategies and soft tissue contours in anterior tooth replacement, Pract Periodontics Aesthet Dent 10:1131-1141, 1998.

Salama H, Salama M, Garber DA, et al: Techniques for developing optimal periimplant papillae within the esthetic zone. I. Guided soft tissue augmentation: the three-stage approach, Esthet Dent 7:3-9, 1995.

Salama H, Salma M, Kelly J: The orthodontic periodontal connection in implant site development, Pract Periodontics Aesthet Dent 8:923-932, 1996.

Schillinburg HT. : Restoration Longevity, Fundamentals of Fixed Prosthodontics, 3rd Ed., Chicago, Quintessence, 1997

Schropp L.: Radiographic and clinical procedures in single tooth implant treatment, PhD Thesis, Royal Dental College, University of Aarhus

Sethi A. : Practical implant dentistry : diagnostic, surgical , restorative and technical aspects of aesthetics and functional harmony, Quintessence Publishing Co., 2005

Shugars DA, Bader JD, White BA: Survival rates of teeth adjacent to treated and untreated posterior bounded edentulous spaces, J. Am., Dent. Assoc, 1998

Silverman NE, Ackerman JL: Oligodontia: a study of its prevalence and variation in 4,032 children, Dent Child 46:470-477,1979.

Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS: The effect of interimplant distance on the height of interimplant bone crest, Periodontal 71:546-549, 2000.. .

Tarnow DP, Eskow RN: Considerations for single-unit esthetic implant restorations, Compend Contin Educ Dent 16:778-788, 1995.

Thilander B, OdmanJ, Grondahl K, et al: Osseointegrated implants in adolescents: an alternative in replacing missing teeth? Eur' Orthod 16:84-95, 1994.

Wheeler RC: A textbook of dental anatomy and physiology, ed4, Philadelphia, 1965, Lea & Febiger.