MASTER REABILITĂRI ORALE CU AGREGARE IMPLANTARĂ [302131]

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU

FACULTATEA DE MEDICINĂ DENTARĂ

MASTER REABILITĂRI ORALE CU AGREGARE IMPLANTARĂ

LUCRARE DE DISERTAȚIE

“TITLUL LUCRĂRII”

ÎNDRUMĂTOR ȘTIINȚIFIC:

MASTERAND: [anonimizat]

2020

[anonimizat] O NOUĂ DIMENSIUNE VIZIUNII ÎN STOMATOLOGIE

1.1 Scurt istoric privind trecerea de la 2D la 3D

[anonimizat] 1896, [anonimizat]. Începând cu descoperirea lor în urmă cu 120 [anonimizat]-facială. Totuși, tehnica imagistică bidimensională (2D) nu poate reda anatomia tridimensională (3D) a structurilor anatomice și a patologiilor asociate 1.

În anii ‘90 a existat o tendință în creștere pentru folosirea informațiilor 3D [anonimizat]-facial, iar inventarea computer tomografului cu fascicul conic (CBCT) în 1995 [anonimizat], impreună cu adaptarea și punerea în folosire pentru practica dentară în 1998, a stimulat această creștere prin folosirea acestuia în clinici de specialitate. În același timp a crescut și utilizarea aplicațiilor de imagistică 3D [anonimizat]. Inițial, imaginile 3D se obțineau cu ajutorul computer tomografului (CT), [anonimizat] a câștigat teren rapid datorită dimensiunilor compacte, a dozelor mai scăzute de radiații, a ușurinței în folosire și a costului de achiziție mai mic față de CT 1, 2.

1.2 [anonimizat]-ul este o versiune modificată a CT-[anonimizat] o dimensiune a scanerului, doza de radiații și timpul de scanare mult reduse.

[anonimizat]-[anonimizat] 3.

[anonimizat] 2 componente ale unitului atașate diametral opus pe un braț rotativ: o sursă de raze X și un senzor de detecție. Conul de radiații ionizante emis de sursă trece prin regiunea de interes (ROI) spre senzorul de detecție. Brațul efectuează o rotație completă (360°) sau parțială (180°- 270°) [anonimizat], plane (2D) [anonimizat] (FOV) selectat în funcție de ROI. Ulterior, [anonimizat] 3D (axial, sagital și coronal). Deoarece o singură expunere captează întregul FOV, o singură rotație a brațului este suficientă pentru a obține suficiente date pentru reconstrucția imaginii. Expunerile parțiale au devenit foarte populare pentru că duc la obținerea de imagini 3D secționale cu o reducerea a dozelor deja micșorate de radiații pentru pacienți 3, 4, 5.

1.3 Caracteristici, [anonimizat] X [anonimizat]. Mai multe proiecții radiografice de bază alcătuiesc ceea ce numim o proiecție de date. Numărul de imagini cuprinse în proiecția de date poartă denumirea de rată de frecvență a cadrelor și depinde de sistemul folosit și de setările aplicate. Cu cât frecvența cadrelor este mai mare, cu atât se colectează mai multe date imagistice. O rată crescută a frecvenței cadrelor îmbunătățește calitatea imaginii, dar această îmbunătățire este direct proporțională cu doza de radiații emisă asupra pacientului 4, 5.

Datele dintr-o singură expunere CBCT constau în multiple porțiuni contigue de 1-5 mm grosime în funcție de scaner, conținând aproximativ 300 de imagini individuale ale FOV 3.

Pentru a reconstitui o imagine 3D, captarea datelor este făcută de senzorul de detecție digital 2D de raze X. Achiziția datelor e influențată de rata de transfer a datelor, de mărimea și modulația senzorului de detecție, afectând volumul, rezoluția și calitatea rezultatului.

Datorită dozelor mici de radiații, sistemele de intensifiere a imaginii sunt benefice în ceea ce privește mărimea și rezoluția, în special legat de FOV. Pentru multiplele modele de CBCT disponibile pe piață FOV poate varia ca dimensiune între 3×5 și 20×28 cm. Conform studiilor, pentru planificarea implanturilor este necesar un FOV de cel puțin 12×8 cm. În ceea privește acuratețea plasarea ghidată a implanturilor, CBCT-ul generează un volum izotrop de date cu o înaltă rezoluție și cu o mare precizie geometrică 6.

Reconstrucția finală are loc cu ajutorul softurilor cu algoritmi sofisticați, generând un set volumetric de date 3D ce poate fi folosit pentru reconstrucția ulterioară a imaginilor în 3 planuri ortogonale (axial, sagital și coronal). Rezoluția imaginii CBCT depinde de volumul elementelor sau voxelilor produși de volumul de date. Voxelul reprezintă echivalentul 3D al pixelului, fiind cea mai mică sub-unitate de volum a CBCT-ului. În imagistica CBCT, dimensiunea voxelilor depinde mai ales de dimensiunea pixelilor pe senzorul de detecție. Din moment ce rezoluția senzorului de detecție este sub-milimetrică, aceasta determină dimensiunea voxelilor, iar uniturile CBCT produc rezoluții voxel izotripice, adică egale in toate cele 3 dimensiuni 5.

Calitatea imaginii obținută cu ajutorul aparatelor CBCT poate varia foarte mult, fiind influențată de protocoalele de expunere și intervale dozelor de radiații. Imaginile CBCT oferă o rezoluție spațială înaltă, având voxelii constituenți cu dimensiuni între 0,08 și 0,4 mm. Dimensiunea mică a voxelilor poate fi utilă în diagnosticarea cazurilor ce implică structuri mici precum canale radiculare sau diverse țesuturi parodontale. În funcție de parametrii setărilor, un nivel de acuratețe de 200 m ar trebui să fie fezabil. În orice caz, când nu este necesară o acuratețe sporită, se pot folosi chiar 1000 m sau mai mult 1.

1.4 Utilizarea softurilor și pacientul virtual

Fiecare unit CBCT vine la pachet cu un pachet software pentru obținerea și vizualizarea datelor 3D. Fiecare producător permite clinicienilor să vizualizeze și să interacționeze cu datele obținute în urma expunerii în vederea obținerii unui diagnostic și realizării planului de tratament. Există 4 modalități importante de vizualizare a datelor 3D: axial, în secțiune transversală, panoramic și în reconstrucție 3D. Fiecare dintre aceste modalități este la fel de importantă, oferind detalii de la diferite nivele. Când sunt asimilate împreună, acestea oferă cea mai bună prezentare a anatomiei pacientului. Datele pot fi exportate în fișiere format DICOM (“digital imaging and communications in medicine”) ce pot fi ulterior vizualizate în cadrul a diverse aplicații software de planificare interactivă a planului de tratament dotate cu instrumente inovative ce ajută la îmbunătățirea procesului de diagnosticare și planificare a tratamentului 7.

Unul din motivele pentru care CBCT-ul este folosit din ce în ce mai mult în practica stomatologică este reprezentat de creșterea popularității chirurgiei ghidatate care se bazează pe imagini CBCT de înaltă calitate, dar și pe suprapunerea de scanări intraorale și extraorale (format STL și OBJ) pentru a crea un pacient virtual. Astfel, pacientul virtual reprezintă integrarea armonioasă a bazelor de date (DICOM, STL și OBJ) într-un model craniofacial din realitatea virtuală, făcând mai ușor de planificat poziția viitoarelor implanturi ținând cont de cerințele estetice, protetice și chirurgicale 1.

Dimensiunile și poziționarea FOV pentru CBCT și scanările intraorale și extraorale trebuie să fie apropiate pentru a obține date procesabile. Pentru a realiza suprapunerea datelor înregistrate, majoritatea softurilor necesită marcarea anumitor puncte specifice, preferabil țesuturi dure dentare 8.

Folosirea datelor obținute cu ajutorul CBCT pentru crearea unui pacient virtual ajută medicul să preconizeze rezultatul intervenției înainte chiar de începerea tratamentului. Acesta poate vedea ce tip de implant se potrivește cazului și de ce dimensiuni, relația cu dinții vecini și cu structurile vitale din proximitate și caracteristicile osului subiacent. Datele obținute din scanările CBCT sunt precise și rentabile ca și cost, îmbunătățind comunicarea dintre membrii echipei medicale în vederea obținerii rezultatelor dorite. Pacientul virtual permite clinicienilor să investigheze mai multe scenarii de tratament până la obținerea tratamentului optim din punct de vedere estetic și funcțional. În plus, simularea rezultatului final pe pacientul virtual poate ajuta și comunicarea cu pacientul propriu-zis sau cu tehnicianul 2, 9.

1.5 Ghidurile chirurgicale

După ce poziția și angulația implantului sunt stabilite în cadrul procesului de planificare virtuală, informația aceasta poate fi transferată către campul protetic propriu-zis cu mâna liberă sau printr-o abordare chirurgicală ghidată de computer. Au fost dezvoltate mai multe tehnici care să faciliteze acest transfer, incluzând sisteme de navigare în timp real (dinamice) sau ghiduri chirurgicale CAD/CAM (statice) 1, 10.

Sistemul de navigare dinamic ghidează plasarea implanturilor în timp real cu ajutorul unui computer. Tehnologia de urmărire a mișcării este cheia acestui sistem, urmărind în același timp atât poziția pacientului, cât și a frezei de osteotomie sau a implantului, poziția virtuală a instrumentelor și fiind calculată și afișată instant. Chiar dacă sunt disponibile pe piață diverse sisteme de navigare, acestea nu sunt foarte populare datorită dificultăților în folosire și a costului mare de achiziție 10.

Ghidurile chirurgicale statice au o utilizare la o scară mai largă și mai bine documentată. Un ghid chirurgical se poate sprijini pe dinți, pe mucoasă, pe os, pe mini-implanturi sau pe o combinație acestora. Suportul ghidului chirurgical are un rol foarte important în acuratețea rezultatului final. Se pare că ghidurile sprijinite pe os sunt mai puțin exacte față de restul tipurilor de ghiduri, iar cele sprijinite pe mini-implanturi oferă cea mai mare exactitate.

Folosind ghidurile chirurgicale pentru plasarea implanturilor, cele mai mari inexactități apar pe direcția verticală (cât de adânc este plasat implantul) 1, 10.

Este posibilă realizarea unei abordări parțial-ghidate, unde doar freza pilot este ghidată de șablon sau a unei proceduri complet-ghidate, în special când manșoanele speciale ale ghidului adaptate pentru un sistem anume de implanturi sunt încorporate în șablonul chirurgical.

Odată ce procesul de design este complet, datele pot fi exportate într-un fișier STL și transformate direct în șablonul chirurgical fizic prin mijloace aditive sau substractive. Inserarea manșoanelor de ghidaj sub formă de tuburi înguste (prin care vor trece frezele din trusa de implant) și finisarea șablonului se realizează manual 8.

Transferul tratamentului de pe pacientul virtual în cavitatea orală a pacientului rămâne un punct critic în implantologie, iar ghidul chirurgical se dovedește a fi foarte util, permițând clinicianului să obțină bune rezultate ale proteticii implantare, cu o păstrare excelentă a esteticii, a funcției și a igienei. Această combinare a planificării digitale împreună cu realizarea ghidul chirurgical conferă un nivel înalt de siguranță și precizie chirurgiei implanturilor dentare 11.

1.6 Indicații CBCT

Doza de radiații produsă de diagnosticarea 3D cu ajutorul CBCT este mai mare față de cea emisă prin tehnica convențională radiologică 2D. Riscurile asociate expunerii la procedeele imagistice sunt justificate doar dacă sunt mai mici față de riscurile efectuării tratamentului fără a cunoaște anumite detalii despre caz ce pot fi obținute doar prin aceste metode para-clinice. – Primum non nocere 6.

Dispozitivele CBCT sunt folosite în scop diagnostic, pentru planificarea tratamentului, dar și pentru transferul informațiilor din aceste etape către cele chirurgicale și protetice.

Inițial, CBCT-ul a fost introdus în practica stomatologică datorită rolului său indispensabil în implantologia dentară, dar în prezent este folosit cu succes și în chirurgia orală, ortodonție, endodonție, tratamentul apneei în somn, afecțiuni articulare, parodontologie, ORL, etc 2.

Standardele actuale de înlocuire a dinților lipsă prin implanturi dentare implică cerințe funcționale, dar și o estetică satisfăcătoare. Poziționarea optimă a implantului dentar prin decizii conduse protetic este obligatorie pentru îndeplinirea acestor cerințe. Lucrările protetice pe implanturi, dacă sunt sunt realizate după conceptul “prosthetically driven implant” vor avea rezultate bune estetice și funcționale, care împreună cu ușurința păstrării igienei vor duce la creșterea ratei de succes pe termen lung 11.

CBCT-ul produce imagini 3D care facilitează tranziția de la faza de diagnosticare la cea de tratament ghidat imagistic. Printre principale întrebuințări ale CBCT-ului în implantologie menționate în diverse guidelineuri de specialitate putem aminti: identificarea zonelor anatomice critice, prevenirea traumei neurovasculare, provocări specifice zonei estetice anterioare, determinarea morfologiei, cantității și calității osoase a crestelor edentate, obținerea de informații privind localizarea corectă pentru inserarea implanturilor, determinarea relației dintre implanturile planificate și structurile de vecinătate, planificarea și designul ghidurilor chirurgicale.Există și situații când este recomandată o evaluare CBCT post-tratament, cum ar fi pentru monitorizarea succesului grefelor osoase și a osteointegrarii implanturilor, beneficiul fiind cu mult peste riscul radiațiilor 4, 5.

1.7 Avantajele și dezavantajele utilizării CBCT-ului

Planificarea digitală a implanturilor și chirurgia implantară ghidată oferă numeroase avantaje legate de optimizarea pregătirii tratamentului chirurgical și protetic și de implementarea lor reușită și în mod predictibil.

Comparând cu CT-ul medical, dispozitivele CBCT, pe lângă faptul că sunt mult mai compacte și răspândite în sfera stomatologică, oferă o precizie crescută cu doze de radiații și costuri mai reduse, într-un timp mult mai scurt 4.

Planificarea tratamentului cu ajutorul CBCT-ului poate oferi avantaje semnificative clinicienilor, aceștia putând plasa implanturi chiar și fără a ridica lambouri mucoperiostale. Nu doar medicii beneficiază în urma aceste tehnici, ci și pacienții, care vor resimți disconfortul și durerea intra- și post-operativă semnificativ ameliorate. O planificare preoperatorie detaliată va asigura o procedură lipsită de evenimente neprevăzute , lăsând medicul să se concentreze asupra pacientului. și manipulării țesuturilor 11.

În detrimentul planificării implantare digitale și al implantării ghidate se află costul ridicat al procedurii , atât pentru imagistica 3D propriu-zisă, cât și pentru planificarea și fabricarea șabloanelor chirurgicale. În plus, efortul tehnic necesar este considerabil, care pe lângă resursele hardware și software, necesită și expertiză înalt specializată.

Așadar, este nevoie de medici responsabili și cu experiență, cât și de tehnicieni competenți , care să fie conștienți de posibilitățile și de limitele acestei tehnologii pentru a evita apariția complicațiilor și a utiliza în mod rezonabil avantajele incontestabile ale tehnologiei CBCT în beneficiul pacientului 8.

1.8 Limitări, artefacte și soluții pentru combaterea acestora

Tehnologia CBCT are limitări legate de proiecția geometrică a fasciculului conic, a sensibilității senzorului de detecție și a rezoluției contrastului. Acești parametri creează un “zgomot” de imagine ce reduce claritatea imaginii astfel încât nu se poate înregistra contrastul țesuturilor moi datorită dozelor mici de radiații folosite și a lipsei calibrării standardizate a nuanțelor de gri 1.

Alți factori care slăbesc calitatea imaginii CBCT sunt reprezentați de artefacte ce constau în apariția de striații, cercuri, umbre și disproporții. Striațiile și umbrele apar datorită ariilor mari de atenuare (restaurări metalice) și rezoluției spațiale inerente, îngreunând vizualizarea structurilor dento-alveolare 4, 5.

În procesul de planificare pe pacientul virtual, după fuziunea fișierelor STL-DICOM, este inclusă și segmentarea acestora, constând în separarea digitală a structurilor importante, cum ar fi osul față de țesuturile moi. Segmentarea permite înlăturarea structurilor nedorite când țesuturile au radiodensități similare, furnizând imagini individuale ale componentelor anatomice. Această segmentare poate fi condusă automat, de către computer, sau manual, de către cadrul medical. Abordarea manuală este foarte subiectivă, depinzând de variațiile anatomice și experiența operatorului. Pentru a reduce dependența față de operator și a îmbunătății acuratețea segmentării, s-au dezvoltat și încurajat procesele complete sau semi-automate de segmentare 1, 3.

Artefactele apărute datorită restaurărilor metalice intra-orale fac procesul de fuziune STL-DICOM dificil și îi scad acuratețea. Pentru a preveni acest neajuns, se poate realiza și folosi un șablon cu un marker radioopac la distanță de lucrările metalice. Șablonul se fixează intraoral în timpul scanarii CBCT, împiedicând supraexpunerea. De asemenea, existența unui protocol și respectarea lui, pentru scanarile necesare creării pacientului virtual, scad numărul artefactelor și implicit, îmbunătățesc calitatea imaginii 1, 10.

1.9 Radiații-doze, protecție

Comparând cu aparatele CT medicale, CBCT-ul emite o doză mai mică de radiații chiar și de 15 ori mai mică față de acesta, dar mai mică față de aparatura pentru investigații 2D 4.

Este cunoscut faptul că există o strânsă legătură între calitatea imaginii și doza de radiații, o diminuare extremă a radiațiilor făcând imaginile obținute total inutile. Astfel, principiul tradițional ALARA (cel mai scăzut nivel cu putință), prin care dozele de radiații erau coborâte la minim prin procesul de colimare și prin scăderea timpului de scanare, a evoluat spre principiul ALADAIP (atât de scăzut, pe cât diagnosticul o permite, fiind orientat spre indicațiile și particularitățile pacientului) 1, 7.

Dozele de radiații asociate CBCT-ului variază între 10Sv și 1000 Sv, în funcție de aparatură, setări și mărimea FOV. Restricționând FOV scanat de CBCT strict la zonele de interes, minimizează doza de radiații 8, 9.

În timpul scanării CBCT este important să fie luate măsuri adecvate de protecție ale pacientului și cadrelor medicale împotriva riscurilor radiologice. Acestea constau în: șorț cu plumb pentru protecția trunchiului, guler cu plumb pentru protecția glandei tiroide, ochelari cu plumb pentru protecția ochilor, căciulă cu plumb pentru protecția creierului, capitonarea cu plumb a sălii de radiologie și posibilitatea de pornirea a scanării din exteriorul acesteia 5.

Impactul tehnologiei CBCT în imagistica dentară este incontestabil, dar nu implică faptul că ar trebuie să fie considerată prima opțiune pentru investigațiile imagistice, folosirea acesteia emițând mai multe radiații față de orice modalitate imagistică stomatologică 2D. Expunerea este justificată dacă beneficiile diagnosticării sunt mai mari decât potențialele riscuri 8.

FACTORI CHEIE ÎN DECIZIA TERAPEUTICĂ PENTRU PLANIFICAREA IMPLANTARĂ CONDUSĂ PROTETIC CU AJUTORUL CBCT

Furnizarea cu succes de implanturi dentare către pacienții cu dinți lipsă împreună cu posibilele adiții osoase necesare se bazează adunarea atentă de informații clinice și radiologice, pe comunicarea interdisciplinară și pe planificarea detaliată.

La începutul evoluției chirurgiei de osteointegrare, clinicienii plasau implanturi în zonele cu volum osos maxim, fără a lua în considerare pe deplin unde va fi plasată coroana dentară. Biomecanica, estetica și menținerea pot fi compromise dacă poziția implantului nu se aliniază corespunzător cu coroana, în cele din urmă obținându-se rezultate substandard, inclusiv eșecul. În cele mai rele scenarii, se pot obține implanturi plasate inadecvat care rămân în final neprotezate.

Planificarea implantară ar trebui condusă protetic, folosind o abordare “crown-to-bone”. Conceptul “crown-to-bone” ‘ ia în considerare cerințele restaurative specifice câmpului protetic, continuând cu găsirea poziției ideale pentru viitorul implant și finalizând cu investigarea țesutului osos pentru a determina fezabilitatea plasării implantului 9.

Cererea crescută pentru implanturile dentare în vederea înlocuirii dinților absenți impune o tehnică imagistică capabilă să ofere măsurători de mare precizie la nivelul sitului alveolar și implantar pentru a completa planificarea tratamentului și a evita lezarea structurilor vitale adiacente în timpul intervenției. CBCT-ul reprezintă un instrument inestimabil pentru planificarea pre-chirurgicală a procedurilor pentru implanturile dentare 12.

Pentru a putea prezenta pacientului opțiunile de tratament, sunt esențiale o diagnosticare adecvată și un plan de tratament ținând cont de disponibilitatea osoasă, țesuturile moi, ocluzia cu dinții antagoniști, dimensiunea verticală de ocluzie și structurile vitale din jur 7.

2.1 Proximitatea structurilor anatomice

Tehnologia CBCT permite o evaluare 3D fără precedent a anatomiei individuale a fiecărui pacient.

De-a lungul evoluției CBCT, clinicienii din toată lumea au descoperit ceea ce mulți autori numesc “realitatea anatomică”. Când nu are loc o evaluare CBCT pre-chirurgicală, pot apărea potențiale complicații, iar problemele vor fi descoperite în urma unei scanari CBCT post-chirurgicale.

Tehnologia CBCT permite clinicianului să evalueze cum se cuvine anatomia pacientului

cu instrumente inovatoare pentru a lua decizii inteligente privind planul de tratament 7.

Traseul nervilor , delimitările sinusului maxilar, caracteristici osoase deosebite reprezintă elemente ce pot fi diagnosticate și abordate intra-operator mai eficient prin intermediul CBCT-ului. Planificarea preoperatorie în detaliu scade numărul deciziilor intraoperatorii spontane și al devierilor de la protocolul chirurgical.

Virtual, osul marginal poate fi făcut semi-transparent, dezvăluind structurile subiacente. Folosirea mascării avansate permite separarea anumitor structuri anatomice și chiar colorarea lor pentru creșterea capacității diagnostice 15.

Planificarea protetică virtuală acoperă aspectele de funcționalitate și estetică, permițând alinierea optimă a poziției implantului cu condițiile anatomice curente sau, în unele cazuri, obligă la reconsiderearea planului protetic. Elemente anatomice precum nervul alveolar inferior pot fi marcate și astfel protejate substanțial. Nervul alveolar inferior reprezintă structura nervoasă cel mai frecvent rănită în timpul procedurilor de chirurgie orală, prin urmare, o distanță de siguranță de cel puțin 1,5 mm ar trebui atribuită în timpul planificării 8.

Nervul alveolar inferior poate fi urmărit cu ușurință pe CBCT de-a lungul mandibulei și i se poate aprecia proximitatea față de rădăcinile dentare și față de potențialul sit receptor.

Implanturile dentare pot simula pe pacientul virtual o poziție care chiar poate susține restaurarea dorită, chiar și în apropierea canalului mandibular 7.

Pe scurt, situațiile anatomice dificile sau neclare beneficiază cel mai mult de pe urma tehnologiei CBCT.

2.2 Importanța calității osoase – volum, densitate, morfologia crestei

Termenul de calitate osoasă e folosit frecvent în cadrul tratamentelor implantare și în raportările privind succesul sau eșecul implanturilor. Densitatea osoasă și calitatea osoasă nu sunt sinonime. Calitatea osoasă implică și alți factori pe lângă densitatea osoasă, precum dimensiunea scheletală, arhitectura osoasă, orientarea 3D a trabeculei osoase și proprietățile matricei . Calitatea osoasă nu se referă doar la conținutul mineral, ci și la structură. S-a demonstrat importanța crescută a cantității și calității osoase din situl implantar în determinarea succesului implantelor dentare. Calitatea osoasă este împărțită în 4 grupe:

D1: os cortical omogen

D2: os cortical gros cu cavitate medulară

D3: os cortical subțire cu os trabecular dens și puternic

D4: os cortical foarte subțire cu os trabecular de densitate scăzută și friabil

Implanturile plasate într-o zonă osoasă de calitate slabă (D4), au șanse mai mari de eșec față de implanturile plasate în os de tipul D1, D2 sau D3. Această densitate osoasă scăzută este frecventă în partea posterioară a maxilarului, iar studiile raportează un număr mai mare de eșecuri implantare în această regiune 2.

Imaginea panoramică reconstruită din baza de date CBCT diferă substanțial de radiografia panoramică convențională. Această imagine nedistorsionată poate fi văzută interactiv folosind softul de vizualizare încorporat pentru a vedea mai pe larg aspectul arcadelor maxilară și mandibulară. O secțiune transversală de imagine este excelentă pentru a evalua înălțimea și lățimea osoasă pentru o porțiune dintr-o arcadă. Osul cortical poate fi deosebit de cel medular pe baza radioopacității și valorii densității pe scara tonurilor de gri 7.

Evaluarea valorii densității osoase permite anticiparea torcului de inserare a implantului și a stabilității primare. Deși măsurătorile sunt relative bazându-se pe valori ale nuanțelor de gri, pe calibrarea aparatului și pe interpretarea softului, cel mai adesea oferă o evaluare predictibilă a densității osului selectat. Această determinare a densității pre-chirurgicală îl ghidează pe medic în alegerea modalității de acces chirurgical, a configurării spirelor implantului și a protocolului folosirii frezelor de acces 14.

Topografia crestei alveolare trebuie înțeleasă și abordată cu atenție, poziționarea implantului în os fiind crucială pentru planificarea tratamentului protetic.

Tiparul vestibulo-oral al morfologiei crestei nu poate fi vizualizat pe radiografiile 2D, dar CBCT-ul are avantajul de a putea arăta ce tipar al crestei alveolare este prezent. Secțiunile transversale oferă implantologului informații cu privire la aspectul crestei, aceasta putând fi neregulată, îngustă sau în lamă de cuțit. Pierderile corticalei osoase reprezintă un alt aspect ce nu poate fi vizualizat pe radiografiile 2D, dar pe care imaginile CBCT îl surprind 2, 8.

O potențială necesitate a unei proceduri de augmentare osoasă poate fi identificată în stadiul de planificare cu ajutorul CBCT și pregătită corespunzător. Cunoașterea cu exactitate a calității, cantității și morfologiei osoase ajută la planificarea oricărui tip de augmentare osoasă cerut de situație, sau poate susține renunțarea la aceasta dacă nu are un efect relevant la rezultatul așteptat.

2.3 Tipul edentației

În trecut, protetica dentară folosea doar bonturile dinților restanți pentru fixarea suprastructurilor. Limitările acestei tehnici erau date de distribuirea bonturilor naturale nu întotdeauna satisfăcătoare din punct de vedere al distribuirii și al suportului oferit , cauzând probleme în unele restaurări fixe. Un alt dezavantaj îl constituie necesitatea șlefuirii unor dinți sănătoși pentru a fi stâlpii unei lucrări protetice. Astăzi, implanturile dentare sunt folosite pentru înlocuirea unui singur dinte lipsă, pentru reconstrucții complete în edentații parțiale sau pentru stabilitatea și fixarea unor proteze totale. Folosirea implanturilor endoosoase permite restaurarea dentiției cu aceeași funcționalitate ca și a rădăcinii dintelui inițial 6.

Tratamentul după eșecul unor punți dentare întinse reprezintă o provocare unică atât pentru medic, cât și pentru pacient. Când dinții stâlpi cedează, se recomandă înlăturarea lucrării. Opțiunile de tratament posibile constau în proteze mobile sau o lucrare fixă ancorată pe implanturi. Majoritatea pacienților nu doresc să fie știrbi timp îndelungat și optează pentru opțiunea care este cea mai apropiată de dinții lor naturali: o lucrare fixă pe implanturi 7.

Lucrările pe implanturi au fost acceptate pe scară largă ca fiind modalități predictibile de tratament pentru pacienții edentați parțial sau total. Așezarea implantului într-o poziție și angulație optimă este esențială pentru succesul pe termen lung al tratamentului. Evoluția continuă a imagisticii digitale împreună cu planificarea protetică condusă implantar permite implantologului o plasare chirurgială a implanturilor mai exactă, mai predictibilă și mai eficientă.

Pentru pacienții care necesită reabilitarea întregii cavități orale, un model facial 3D poate fi integrat cu imaginea digitală a osului pentru a crea imaginea virtuală a pacientului, simulând aspectul din urma tratamentului final. Impactul morfologiei și poziției dinților poate schimba aspectul facial al pacientului, iar softurile dedicate permit previzualizarea acesteia. Astfel, fluxul de lucru digital permite o mai bună comunicare între pacient, medic și tehnician 10.

Poziționarea unui implant într-o edentație unidentară poate fi o mare provocare luând în considerarea proximitatea față de rădăcinile dinților vecini, structurile vitale, planul ocluzal și încadrarea în cadrul arcului dentar. Când poziționăm un implant în cadrul arcadei dentare, softul digital permite utilizatorului să măsoare distanța acestuia față de structurile menționate anterior. Astfel, tratamentul devine predictibil și pot fi comandate implanturi și bonturi de dimensiuni potrivite cazului, fără a fi nevoie să se facă compromisuri în timpul intervenție chirurgicale.

Când avem o edentație mai întinsă, poziționarea ideală a implanturilor depinde de configurația restaurării protetice finale. Spațiul restaurativ este delimitat de planul ocluzal, de dinții vecini breșei edentate, de creasta edentată și de țesuturile oro-faciale. Pentru a facilita reconstrucția arcului dentar, există anumite poziții cheie pentru așezarea implanturilor. Aceste poziții sunt reprezentate de locul caninilor, al primilor premolari, al molarilor și al incisivilor centrali. Spațiul restaurativ se referă la cantitatea de spațiu disponibil pentru bonturile dentare sau pentru alte elemente necesare fabricării lucrării protetice 14.

2.4 Particularități legate de ocluzie

Scanarea CBCT oferă informații pertinente și o mare acuratețe pentru planificarea inserării implantului dentar, dar este mai avantajos când poziția viitorului implant se stabilește după alegerea poziției ideale a viitoarei restaurări protetice, din punct de vedere estetic, fonetic și ocluzal.

Tratamentul prin tehnica “crown-down” poziționează implanturile dentare după conturul restaurărilor, iar apoi potrivește poziția implantului și îi stabilește dimensiunea în funcție de volumul osos corespondent planului restaurativ 13.

În timpul planificării implantare conduse protetic, este esențial ca medicul să cunoască particularitățile țesuturilor craniofaciale moi și dure, a dinților restanți, a parodonțiului și a ocluziei corespondente. În cazurile complicate, profilul facial extraoral poate fi adăugat informațiilor diagnostice pentru a simula schimbările faciale ce vor avea loc ca rezultat al tratamentului propus 10.

Scopul final al inserării de implanturi dentare îl reprezintă încorporarea unei suprastructuri protetice. Aceasta implică simularea rezultatului protetic așteptat în randarea 3D prin inserarea în planul protetic virtual a formei viitoarei coroane și a axului bontului protetic 6.

Modelul 3D poate fi rotit în orice poziție, permițând inspecția amănunțită a sitului implantar. Corpul implantului și designul acestuia poate fi vizualizat în detaliu. Evaluarea proximității rădăcinilor dinților vecini este foarte utilă atunci când planificăm implanturi lângă dinți naturali. Vederea dinspre ocluzal oferă un plus examinării relației dintre implant, bont , dinții virtuali și structurile vecine. Instrumentele 3D sunt folosite pentru a defini noi paradigme în planificarea implanturilor, servind ca o excelentă oportunitate educațională pentru toți membrii echipei. După ce planul a fost vizualizat din toate unghiurile posibile și poziția finală a implantului este stabilită, informațiile pot fi împărtășite cu membrii echipe și cu pacientul 15.

Dacă lucrarea protetică preexistentă nu a putut fi îndepărtată fizic înaintea înregistrării imaginilor CBCT, iar ocluzia veche este nefavorabilă, cu ajutorul instrumentelor de mascare și segmentare se poate construi o ocluzie virtuală folosind softul de planificare interactivă a tratamentului. Dinții virtuali pot corecta discrepanțe existente și permit simularea unei morfologii ideale 7.

Un element important ce ajută la abordarea pacientului virtual îl reprezintă articulatorul virtual, utilizat să simuleze dinamica mișcărilor de mestecat, înghițit, respirație, bruxare și vorbire 1.

2.5 Angulația/ Poziționarea implanturilor

Plasarea implanturilor într-o poziție ideală contribuie la sănătatea generală a osului și parodonțiului, elemente ce favorizează buna integrare a implanturilor 13.

În majoritatea cazurilor, planificarea 3D include opțiunea de previzualizare virtuală a rezultatului protetic. Cea mai bună cale pentru realizarea unei reabilitări protetice agregată implantar de succes o reprezintă poziționarea implantului condusă protetic. Această planificare în sens invers permite nu doar alegerea unui implant potrivit situației anatomice specifice și cerințelor protetice, dar și luarea de decizii documentate pentru planificarea protetică, nu în ultimul rând din punct de vedere al materialelor și al detaliilor de design 8.

Având stabilit finalul protetic în programul software al CBCT-ului, putem planifica viitorul implant ținând cont de cele 3 orientări:

mezio-distal: spațiul peri-implantar este important pentru sănătatea țesuturilor moi. Dacă implanturile sunt prea aproape unul de celălalt sau față de dinții adiacenți, aportul sangvin scade, ducând la pierderi osoase, pierderi gingivale și o varietate de probleme estetice și funcționale. Este recomandată o distanță minimă de 3 mm între implante și 1,5-2 mm între un implant și dinții adiacenți. Aceasta ajută la planificarea corectă a numărului de implanturi necesare pentru a susține o anumită lucrare protetică.

ocluzo-apical: prezintă poziția ipotetică a implantului față de viitoarea restaurare protetică. Dacă implantul se află prea profund, igienizarea implantului va avea de suferit, iar ulterior pot să apară probleme ale țesuturilor moi. Dacă implantul se află prea coronar, spațiul protetic pentru viitoarea restaurare s-ar putea să fie inadecvat. Utilizând randarea cu ajutorul softurilor specifice CBCT, se poate observa nivelul osului apical sau coronal de lucrarea protetică preconizată.

vestibulo-oral: poziționare spre oral sau spre vestibular are legătură cu forțele ce acționează asupra implantului și cu sănătatea țesuturilor moi. Dacă un implant este angulat prea mult spre vestibular sau spre oral, forțele ce acționează asupra implantului vor fi mai mari. O angulație prea mare pe oricare din părți poate crea un profil de emrgență slab cu viitoarea proteză și să facă astfel dificilă igiena orală.

Softul de planificare deține o librărie a celor mai comune tipuri de implanturi sau permite importul lor. Informațiile referitoare la situația osoasă pot fi folosite pentru alegerea implantului potrivit situației anatomo-protetice.

Ideal, axul lung al implantului ar trebui să treacă prin porțiunea centrală a restaurării, iar la lucrările înșurubate este ideal ca șurubul să fie planificat în foseta centrală a coroanei 14.

Combinarea cu grijă a informațiilor anatomice cu cele ale proteticii dorite permite un proces mult mai sigur și permite poziționarea implanturilor conform cerințelor protetice. Acest lucru oferă un nivel crescut al predictibilității și poate influența în mod pozitiv rezultatul protetic în ce privește funcționalitatea, estetica și fonetica 8.

Vizualizarea bonturilor implanturilor este foarte importantă pentru stabilirea angulației implanturilor în restaurări ale întregii arcade , precum procedeul “All-on-4”. Clinicianul poate modifica angulația și rotația bontului pentru a stabili înălțimea profilului de emergență gingivală 14.

PARTEA SPECIALĂ

INTRODUCERE

Implantologia orală modernă și protetica pe implanturi se bazează pe o diagnosticare completă și pe planificarea precisă pentru a obține rezultatul așteptat atât de pacient, cât și de medic. În acest context, planificarea digitală a implanturilor cu ajutorul imagisticii 3D performante și a softurilor specializate reprezintă un mijloc excelent de culegere a informațiilor și planificare a intervenției pornind de la proiecția rezultatului dorit. Acestea proceduri îmbunătățesc și fac mai sigure intervenția chirurgicală, iar randarea rezultatului protetic oferă predictibilitate în ce privește estetica și funcționalitatea.

Imagistica 2D, precum radiografia panoramică, este foarte utilă pentru aprecierea eligibilității pacientului pentru un tratament protetic agregat implantar, dar dacă se hotărăște realizarea tratamentului, vor fi necesare imagini suplimentare. Utilizarea CBCT-ului este în creștere, acesta oferind multiple cadre tridimensionale ce pot fi corelate cu dimensiunea și poziția corectă a implantului.

CBCT-ul reprezintă un standard în implantologie, permițând evaluarea tridimensională și vizualizarea adecvată a structurilor anatomice din perimetrul sitului implantar. Astfel, se pot analiza: volumul osos, creasta alveolară, relația cu țesuturile moi și cu dinții vecini a viitoarei lucrări protetice.

CBCT-ul conține o sursă de raze-X creată să targheteze capul și gâtul pacientului, furnizând fișiere digitale imagistice DICOM, care vor fi analizate în programe software dedicate. Astfel, zona scanată va putea fi vizualizată interactiv pe 3 secțiuni diferite ( axial, transversal și coronar) simultan cu reconstrucția tridimensională a imaginii.

În platforma software CBCT, implanturile pot fi așezate virtual în poziția dorită și analizate în relație cu rezultatul protetic scontat, punând în perspectivă osul adiacent. Medicul poate determina dacă înălțimea osoasă inițială va suporta restaurarea implanto-protetică finală sau dacă necesită augmentare.

Atunci când un implant urmează să fie inserat în preajma unei structuri vitale, radiografiile 2D oferă informații limitate, a căror inexactitate poate duce la potențiale complicații, culminând uneori pe lângă pierderea implantului cu grave afecțiuni, precum parestezii de nerv. În astfel de cazuri, nemulțumirea pacientului se poate manifesta prin adresarea altui specialist, alături de prezentarea unei reclamații de malpraxis.

Această lucrare își propune să analizeze cum decurge analiza CBCT-urilor și planificarea digitală a restaurărilor protetice pe implanturi pe un lot de 4 pacienți cu diferite tipuri de edentații.

MATERIAL ȘI METODĂ

Am făcut un studiu clinic, analizând 4 cazuri cu diverse forme de edentații și creându-le un prototip virtual al planului de tratament.

Am acordat o atenție deosebită conceperii planului de tratament după principiile implantologiei conduse protetic.

Etapele pe care le-am parcurs în cursul acestei planificări sunt:

Analiza imaginilor 3D, obținute în urma scanării CBCT – ce se poate observa

Marcarea traiectului nervului alveolar inferior

Analiza densității osoase în diferite planuri

Determinarea dimesiunii optime a implanturilor, în funcție de caz. Plasarea unui implant virtual într-o poziție inițială bazată pe cea mai bună poziție raportată la osul disponibil

Evaluarea spațiului restaurativ protetic

Ajustarea poziției implantului, traiectoriei și angulației raportate la restaurarea planificată

Evaluarea necesității adiției osoase, a modificării designului implantului sau a lucrării protetice.

REZULTATE

Cazul 1

Pacientul D.S. prezintă 2 edentații unidentare vechi, una pe hemiarcada mandibulară stângă, iar cealaltă pe hemiarcada mandibulară dreaptă . Acestea sunt edentații în oglindă, corespund dinților 3.6 și 4.6, și au ca vecini dinți care tind să închidă spațiul în lipsa contactului dentar.

Se știe că molarul 1 permanent este dintele permanent care suferă cel mai frecvent pierderea timpurie, datorită așezării sale distal de dentiția temporară, a accesului mai dificil pentru igienizare și a vârstei fragede la care erupe (aproximativ 6 ani – de unde și denumirea de “molar de 6 ani”). Pierderea precoce a molarului 1 atrage după sine o serie de perturbări, printre care și migrarea dinților antagoniști și a celor aflați mezial și distal de edentație sau atrofia crestei alveolare.

În cazul pacientului D.S. nu s-ar fi putut închide complet spațiul edentației molarilor 1 ortodontic prin mezializarea molarilor 2 inferiori, pentru că acest fapt ar fi dus la lăsarea fără contact a molarilor 2 superiori. Așadar, cea mai potrivită soluție a fost lărgirea ortodontic a breșei edentate pentru a crea spațiu unei coroane pe implant. S-ar fi putut realiza și o punte dentară cu stâlpii pe molarul 2 și pe premolarul 2, dar acest procedeu ar fi constat într-un sacrificiu mare de substanță dură dentară.

După lărgirea ortodontică a spațiului edentat, în vederea inserării de implanturi dentare ce vor susține viitoarea lucrare, s-a realizat expunerea CBCT pe un FOV de dimensiune medie.

S-a analizat imagistica CBCT trasând traiectul nervului alveolar inferior și măsurând disponibilitatea osoasă :

Pentru spațiul 3.6

lungimea breșei edentate (mezio-distal) este de 6 mm

înălțimea crestei alveolare măsurate de la nivelul canalului mandibular la vârful crestei variază între 14,4 -15.8 mm

lățimea crestei alveolare (vestibulo-lingual) variază între 5,1-5,9 mm coronar și 10-10,3 mm apical, deasupra canalului mandibular

Pentru spațiul 4.6

lungimea breșei edentate (mezio-distal) este de 7 mm

înălțimea crestei alveolare măsurate de la nivelul canalului mandibular la vârful crestei variază între 13,9-15,6 mm

lățimea crestei alveolare (vestibulo-lingual) variază între 5,3-6,6 mm coronar și 9,5-10,7 mm apical, deasupra canalului mandibular

Se apreciază un spațiu suficient pentru coroanele protetice. Chiar dacă vechimea edentației implică o ușoară resorbție , există o dimensiune a crestei satisfăcătoare mezio-distal și vestibulo-lingual, iar o distanță mai mare de 1 cm de la nivelul gingiei pana la planul de ocluzie este prezentă pentru ambele edentații. Lucrările protetice scontate vor putea fi încadrate cu ușurință pe arcada dentară.

După ce a fost confirmat faptul că există suficient loc pentru viitoarele coroane protetice și s-a analizat disponibilitatea osoasă, s-a hotărât inserarea a 2 implanturi dentare identice, cu diametrul de 3 mm și lungimea de 11 mm, permițând o distanță de siguranță mai mare de 2 mm față de nervul alveolar inferior.

Densitatea osoasă este evaluată ca fiind de tipul D2, viitoarele implanturi având condiții excelente de osteointegrare printr-o vascularizație satisfăcătoare. Pentru a asigura o bună stabilitate primară, se pot insera implanturi care au designul cu spire fine și dense la nivelul gâtului implantului (zonă ce va corespunde corticalei osoase) și cu spire largi la nivelul corpului implantului (zonă ce va corespunde spongioasei osoase).

Axul implanturilor va trece prin centrul coroanei protetice și paralel cu axul dinților restanți, locul pentru șurubul acesteia fiind proiectat în foseta centrală.

Având planul pregătit, medicul poate comanda implanturile necesare pentru inserarea acestora prin tehnica “free-hand” sau poate continua cu amprentarea digitală a campului protetic în vederea realizării intervenției cu ajutorul unui ghid chirugical pentru o abordare mai exactă și mai sigură .

Cazul 2

Pacientul B.V. se prezintă la cabinet în vederea protezareii unei edentații vechi de pe hemiarcada dreaptă, rezultată în urma extracției dintelui 4.6. Dinții vecini edentației s-au înclinat ușor spre breșa edentată, căutând contact dentar.

Precum am menționat și la cazul anterior, molarul 1 este dintele permanent cel mai predispus pierderii timpurii, datorită poziției sale în cadrul arcadei dentare într-o zonă mai greu de igienizat și erupției sale la doar 6 ani, precum îi spune și numele.

Închiderea spațiului cu ajutorul unui aparat ortodontic nu a fost considerată o soluție deoarece implica pe lângă procedeul lung și anevoios de mezializare a 2 molari mandibulari cu o suprafață foarte mare de implantare, lăsarea dintelui 1.8 fără antagonist, fapt ce ar fi solicitat extracția lui, chiar dacă nu prezenta vreo afecțiune, pentru a nu migra în căutarea contactului dentar .

Realizarea unei punți dentare implica șlefuirea ca dinți stâlpi a unor structuri dentare sănătoase. Astfel, o coroană protetică pe implant a fost considerată soluția cea mai bună, fiind suficient de rapidă și neimplicând sacrificiu dentar.

S-a realizat un CBCT pe un FOV de dimensiune mică în zona spațiului 4.6 și s-au analizat planurile imagistice prin trasarea traiectului nervului alveolar inferior și măsurarea ofertei osoase. Pentru o mai bună vizualizare a crestei și a structurilor vitale din zonă, printr-un procedeu de segmentare și mascare, au fost șterși virtual de pe hemiarcadă molarii 2 și 3.

Putem observa:

lungimea breșei edentate (mezio-distal) este de 10 mm

înălțimea crestei alveolare măsurate de la nivelul canalului mandibular la vârful crestei variază între 12,8-16,4 mm

lățimea crestei alveolare (vestibulo-lingual) variază între 8,6-10,9 mm coronar și 13,0-13,9 mm apical, deasupra canalului mandibular

Creasta din zona spațiului 4.6 este ușor resorbită, dar încă dispune atât mezio-distal, vestibulo-lingual, cât și gingivo-ocluzal de o suprafață generoasă pentru găzduirea viitoarei coroane pe implant. O atenție deosebită va trebui acordată de către tehnician la realizarea punctelor de contact aproximale pentru ca pacientul să dispună de o bună autocurățare.

După confirmarea bunei încadrări a viitoarei coroane pe arcul dentar, s-a analizat oferta osoasă, s-a decis inserarea unui implant cu diametrul de 4,2 mm și lungimea de 11 mm, păstrând un spațiu de siguranță de peste 2 mm față de canalul mandibular.

Densitatea osoasă este apreciată ca fiind de tipul D3, cu o corticală subțire și o trabeculă groasă și puternică, oferind zonei viitoarelor implanturi o foarte bună vascularizație. Stabilitatea primară poate fi crescută prin folosirea unui implant cu spire largi.

Axul implantului va traversa centrul coroanei protetice, asigurând paralelismul cu dinții vecini. Șurubul lucrării va fi plasat în foseta centrală, asigurând la nevoie accesul la implant.

După această etapă, medicul poate comanda implantul și începe procedura chirurgicală, realizând o procedură “free-hand” sau după suprapunerea datelor CBCT cu cele ale unei amprente digitale prin scanare poate realiza un șablon care să faciliteze inserarea ghidată.

Cazul 3

DISCUȚII

CONCLUZII

Scanarea CBCT reprezintă mijlocul ideal pentru a începe digitalizarea practicii stomatologice a fiecărui medic.

BIBLIOGRAFIE

Jacobs R, Salmon B, Codari M, Hassan B, Bornstein MM. Cone beam computed tomography in implant dentistry: recommendations for clinical use. BMC Oral Health. 2018 May 15;18(1):88. doi: 10.1186/s12903-018-0523-5. PMID: 29764458; PMCID: PMC5952365.

Kiljunen T, Kaasalainen T, Suomalainen A, Kortesniemi M. Dental cone beam CT: A review. Phys Med. 2015 Dec;31(8):844-860. doi: 10.1016/j.ejmp.2015.09.004. Epub 2015 Oct 23. PMID: 26481816.

Greenberg AM. Cone beam computed tomography scanning and diagnosis for dental implants. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2015 May;27(2):185-202. doi: 10.1016/j.coms.2015.01.002. PMID: 25951956.

Alok A, Singh ID, Panat SR, Singh S, Kishore M. Cone Beam Computed Tomography: A Third Eye For Dental Surgeon. Int J Dent Med Res 2014;1(3):144-148.

Shetty, Heeresh. (2014). CBCT Imaging- The Dentists Third Eye: A Literature Based Review. Indian Journal of Stomatology. 5. 95-101.

Neugebauer J, Stachulla G, Ritter L, Dreiseidler T, Mischkowski RA, Keeve E, Zöller JE. Computer-aided manufacturing technologies for guided implant placement. Expert Rev Med Devices. 2010 Jan;7(1):113-29. doi: 10.1586/erd.09.61. PMID: 20021243.

Ganz SD. Cone beam computed tomography-assisted treatment planning concepts. Dent Clin North Am. 2011 Jul;55(3):515-36, viii. doi: 10.1016/j.cden.2011.02.019. PMID: 21726687.

Schubert O, Schweiger J, Stimmelmayr M, Nold E, Güth JF. Digital implant planning and guided implant surgery – workflow and reliability. Br Dent J. 2019 Jan 25;226(2):101-108. doi: 10.1038/sj.bdj.2019.44. PMID: 30679852.

Worthington P, Rubenstein J, Hatcher DC. The role of cone-beam computed tomography in the planning and placement of implants. J Am Dent Assoc. 2010 Oct;141 Suppl 3:19S-24S. doi: 10.14219/jada.archive.2010.0358. PMID: 20884936.

Harris BT, Chen L, Lin WS. Digital Imaging and Prosthetic-Driven Implant Planning: Efficient, Accurate, and Reliable Treatment. Compend Contin Educ Dent. 2017 Jul;38(7):492-494. PMID: 28727467.

Mahendra R Patait and Ranjitkumar Patil. The role of cone-beam computed tomography in imaging-guided implantology: A case report of imaging-guided placement of single tooth dental implant. International Journal of Applied Dental Sciences. 2017; 3(2): 148-150.

Neha Khambete, Rahul Kumar, Cone Beam Computed Tomography: A Third Eye for Dental Practitioners, International Journal of Stomatological Research, Vol. 4 No. 1, 2015, pp. 1-7. doi: 10.5923/j.ijsr.20150401.01.

Scherer, D., 2020. Digital Technology For Implant Dentistry: Considerations For Implementation | Dentistry Today. [online] Dentistrytoday.com. Available at: <https://www.dentistrytoday.com/articles/10495>

Scherer MD. Presurgical implant-site assessment and restoratively driven digital planning. Dent Clin North Am. 2014 Jul;58(3):561-95. doi: 10.1016/j.cden.2014.04.002. PMID: 24993924.

Aggarwal A, Soumya GV, Iqubal MA. Use of Advanced Software in Implant Dentistry: An Update. J Dent Sci Oral Rehab 2014;5(1):22-25.