Master Management sanitar [629396]
Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu
Facultatea de Medicină
Master Management sanitar
LUCRARE DE DISERTAȚIE
MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎNGRIJIRILOR MEDICALE ÎN
ASISTENȚA MEDICALĂ SPITALICEASCĂ
Coordonator științific:
Conf. Univ. Dr. COJAN ADEL A
Absolvent: [anonimizat]
2018
2
Cuprins
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 4
PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 8
MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎNGRIJIRILOR MEDICALE ………………………….. …………………. 8
1.1.Managementul calității. Abordare generală ………………………….. ………………………….. ……………. 8
1.1.1. Concept „calitate” ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 8
1.1.2. Managementul calității totale ………………………….. ………………………….. ………………….. 10
1.1.3. Standarde în managementul calității ………………………….. ………………………….. ………… 14
1.1.4. Măsurarea calității ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 15
1.2. Managementul calității îngrijirilor de sănătate ………………………….. ………………………….. …….. 17
1.2.1. Caracteristici privind calitatea serviciilor ………………………….. ………………………….. …. 17
1.2.2. Îngrijiri medicale în asistența medicală spitalicească ………………………….. ……………… 18
1.2.3. Standarde, ghiduri, proceduri de practică medicală ………………………….. ………………… 20
1.2.4. Evaluarea calității îngrijirilor medicale ………………………….. ………………………….. …….. 21
PLANUL INDIVIDUAL IZAT DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI SPITALIZAT ……………………. 24
2.1. Nevoile fundamentale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 24
2.1.1. Principii fundamentale ale procesului de îngri jire ………………………….. ………………….. 25
2.1.2. Independența și dependența în satisfacerea nevoilor ………………………….. ………………. 26
2.2. Etapele procesului de îngrijire ………………………….. ………………………….. ……………………….. 28
PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 31
MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎNGRIJIRILOR ÎN SPITALUL MUNICIPAL MEDIAȘ ……… 31
3.1. Prezentare generală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 31
3.1.1. Spitalul Municipal Mediaș – misiune, viziune, organizare ………………………….. ………. 31
3.1.2. Dotarea cu aparatură medicală ………………………….. ………………………….. ………………… 33
3.2. Analiza SWOT ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 34
3.3. Managementul calității ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 35
3
3.3.1. Abordarea pe bază de proces ………………………….. ………………………….. …………………… 35
3.3.2. Sistemul de management al calității și procesele sale ………………………….. ……………… 35
3.3.3. Actualizarea și inovarea ………………………….. ………………………….. …………………………. 36
3.3.4. Căi de comunicare ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 36
3.3.5. Controlul furnizării serviciilor medicale ………………………….. ………………………….. …… 37
3.4. Planul de îngrijire a pacientului ………………………….. ………………………….. ……………………… 38
3.4.1. Avantajele implementării planului de îngrijiri medicale ………………………….. ………….. 39
3.4.2. Dosar de îngrijire în cadrul îngrijirilor acordate la Spitalul Mun icipal Mediaș ………. 39
3.5. Rezultate ale analizei statistice a planurilor de îngrijire aplicate în anul 2017 ………………. 40
3.5.1. Indicatori de utilizare a serviciilor ………………………….. ………………………….. …………… 40
3.5.2. Indicatori de calitate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 42
3.6. Soluții de îmbunătățire a îngrijirilor ………………………….. ………………………….. ……………….. 45
3.7. Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 46
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 49
ANEXE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 50
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 65
4
INTRODUCERE
”Prima bogăție a omului este sănătatea.”
Ralph Waldo Emerson
Calitatea ser viciilor de sănătate depinde de resursa umană , de resursa materială , de sistemele și
tehnicile existente în sectorul sanitar. Spre deosebire de sistemul economic, al producției materiale,
unde se urmărește obținerea profitului continuu, în sistemul sanitar profitul nu poate constitui un
indicator al calității.
Ca atare, calitatea serviciilor medicale devine în aceeași măsură o prioritate pentru furnizorii de
servicii de sănătate, manageri, pacienți, terțul plătitor dar și pentru instituțiile/organizațiile
guvernamentale. Furn izorii sunt dornici să își demonstreze competența în spitale bine dotate.
Pacienții sunt interesați să primească îngrijirile necesare, cu respectarea integrală a drepturilor lor, în
cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l -au ales. Plă titorii sunt interesați să
introducă standarde, indicatori și criterii de calitate în spitale pentru a gestiona eficient costurile.
Pentru a realiza îmbunătățirea performanțelor în activitatea medicală spitalicească: calitatea ,
tehnologia și costul trebui e echilibrate pentru a asigura că sunt îndeplinite cerințele și așteptările
tuturor celor interesați. Cei implicați î n ciclul de viață al serviciului: prestator, subfurnizori, pacie nți,
concurenți, organisme de protecție a consumatorilor, organisme juridic e, organ isme de certificare a
calității etc, se integrează în cadrul unui sistem global in care predomină principiul relațional de
tipul “câștig pentru fiecare”.
Modalitatea în care managerii spitalelor abordează conceptul de calitate diferă mult în funcți e de
experiența și pregătirea fiecăruia. Scopul revizuirii standardelor de calitate constă în îmbunătățirea
continuă a calității serviciilor furnizate și a modalităților de a produce aceste servicii. În acest sens,
un bun management al calității constă în planificarea, aplicarea practică, controlul și revizuirea
măsurilor necesare modelării serviciilor și proceselor, astfel încât acestea să se răspundă permanent
tuturor nevoilor principalilor actori implicați (clienți, furnizori, finanțatori) .
De-a lungul t impului au fost formulate mai multe definiții ale calității în funcție de dimensiunile
pe care autorii le -au avut în vedere. Astfel, părintele conceptului modern de calitate, Donabedian,
descrie calitatea îngrijirilor de sănătate drept "acele îngrijiri car e se așteaptă să maximizeze
dimensiunea bunăstării pacienților, luând în considerare echilibrul câștigurilor și pierderilor
așteptate, care apar în toate etapele procesului îngrijirilor de sănătate" (Donabedian, 2003 ).
5
Organizația Mondială a Sănătății def inește "Calitatea sistemului de sănătate" ca "nivelul atingerii
scopurilor intrinseci ale sistemului de sănătate pentru îmbunătățirea sănătății și capacității de
răspuns la așteptările generale ale populației".
Există definite în prezent pentru practica me dicală, în conceptul de calitate cel puțin trei
dimensiuni fundamentale :
1. Calitatea profesională – produsul/serviciul îndeplinește toate condițiile stabilite de
profesioniștii de top ai domeniului m edical (standarde de practică);
Calitatea profesională a în grijirilor medicale este raportată de obicei la competența tehnică,
respectarea protocoalelor clinice și a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor de control ale
infecțiilor, informarea și consilierea, integrarea serviciilor de sănătate. Existența cali tății
profesionale conduce către un mediu de muncă/lucru eficient/performant și către rezultate
pozitive ale tratamentului, aspecte ce vor genera atât satisfacția pacientului cât și satisfacția
furnizorului.
2. Așteptările pacientului în privința unui anumit serviciu – calitatea din punctul de vedere al
clien tului (satisfacția pacientului).
În mod obișnuit, pacienții nu posedă abilitatea sau cunoștințele necesare evaluării
competenței tehnice a furnizorului sau a felului în care au fost folosite măsurile de co ntrol ale
infecțiilor, dar știu cum se simt, cum au fost tratați și dacă, așteptările le -au fost îndeplinite. Ei se
raportează adeseori la posibilitatea de a pune întrebări și pot aprecia un serviciu medical ca fiind
convenabil sau nu .
Privită de specialiș ti, satisfacția pacientului este un element al sănătății psihologice care
influențează rezultatele îngrijirilor și impactul lor. Un pacient satisfăcut și informat tinde să
coopereze cu medicul și să accepte mai ușor recomandările acestuia.
3. Managementul calității totale – cea mai eficientă și mai productivă modalitate de utilizare
a resurselor în cadrul limitelor stabilite de autorități/cumpărători (eficiența). Conceptul
Managementul Calității Totale (MCT), nu a fost încă pe deplin dezvoltat în sfera serv iciilor
medicale. Prin „c alitate totală" se înțelege astă zi atât calitatea serviciilor cât și calitatea
sistemului. Managementul calității totale extinde conceptul managementului calității, înglobând
atât participarea cât și motivarea tuturor membrilor org anizației.
Având ca temă managementul calității îngrijirilor medicale în asistența medicală spitalicească,
lucrarea de disertație este structurată pe o parte teoretică și una practic -aplicativă. Prima parte,
partea generală, constituită din două capitole, reprezintă o abordare teoreti că a unor concepte
6
referitoare l a: calitatea serviciilor de sănătate , managementul calității , tehnicile și metodele de
măsurare și evaluare a calității și metodele de îmbunătățire continuă a acesteia.
Partea a doua , partea sp ecială, supune atenției aspecte specifice unităților spitalicești și
modalitățile pe care acestea le adoptă în ceea ce privește asigurarea calității îngrijiri lor medicale
oferite. S -a pre zentat Spitalul Municipal Mediaș și rolul Biroului de Managementul c alității în
sănătate . S-au analizat îngrijirile medicale din cadrul spitalului, procese le care servesc la asigurarea
calității serviciilor oferite. S-a pus accentul pe importanța dosarului de îngrijire a pacientului ca
instrument în asigurarea calității în grijirilor acordate pacientului spitalizat.
Motivația alegerii temei constă în faptul că acest subiect, al calității îngrijirilor medicale, este
unul extrem de important, deoarece, o dată cu dezvoltarea tehnică și tehnologică a secolului al XX –
lea s-a pus concret problema studierii calității. Calitatea serviciilor de sănătate reprezintă una dintre
cele mai importante forme de apreciere a capacității de acțiune, a respectării protocoalelor și
procedurilor și a atitudinii participative a personalului.
Lucrar ea de disertație are ca obiective:
Cunoașterea abordărilor teoretice referitoare la managementul calității la nivelul
spitalului,
Analiza particularităților structurale și funcționale ale spitalului precum și identificarea
rolului și importanței Biroului Managementului Calității în Sănătate în cadrul unei unități
sanitare,
Punerea în evidență a metodelor de asigurare, măsurare, evaluare și creștere a calității
îngrijirilor medicale ,
Analiza asupra nivelului cali tății îngrijirilor medicale ,
Mărirea încreder ii populației în serviciile medicale spitalicești .
Pentru elaborarea acestei lucrări s -a urmărit documentarea într -un mod cât mai serios cu privire la
evolu ția conceptelor “calitate -îngrijire ”, informarea referitor la direcția de acțiune a unui spital în
acest sens, înțelegerea feno menelor pe care politica sanitară le implică în cadrul unei organizații. S -a
ales analizarea indicator ilor de rezultat pentru a pune în evidență calitatea serviciilor, în ordinea
importanței acestora; astfel se poate stabili prio ritatea multor aplicații practice în legătură cu nevoile
și cerințele pacienților , cu eforturile de ameliorare a calității serviciilor.
Feedbackul permite identificarea problemelor înainte ca pacientul să părăsească unitate a, aceasta
reducând complicațiil e și nemulțumirile, i mplicit și costurile. Evaluarea calității este un pas al
7
asigurării calității care include furnizarea feedbackului, formarea și motivarea personalului și
crearea de soluții de îmbunătățire a calității.
Spitalele trebui e să înțeleagă nu doar nevoile pac ientului, dar și capacitatea propriei organizații de
a satisface aceste cerințe. Din ce în ce mai mult satisfacția clientului nu mai este determinată doar de
modul de abordare sau prestare a serviciului, ci și de relația creată cu ocazia spitalizării (ex.
informare, mod de primire, prestare, asistență, etc.) și de imaginea prin intermediul căreia clientul
ajunge să se implice în acea relație. P entru satisfacerea nevoilor fundamentale ale pac ientului se
impune îmbunătățirea calității în toa te domeniile de activitate ale spitalului , nu doar în cele implicate
în tratare și preveni re. Numai atunci când toți angajații și toate compartimentele satisfac așteptările
pacientului, spitalul va putea câștiga și menține încrederea acestuia.
8
PARTEA GENE RALĂ
MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎNGRIJIRILOR MEDICALE
1.1.Managementul calității. Abordare generală
În accepția SR ISO 8402 :1994 revizuit o dată cu publicarea ISO 9000:2000, managementul
calității reprezintă ”ansamblul activităților funcției generale de manag er, care determină politica în
domeniul calității, obiectivele și responsabilitățile, și care se implementează în cadrul sistemului
calității prin mijloace, cum ar fi planificarea calității, controlul calității, asigurarea calității și
îmbunătățirea calită ții.”1
Cercetările în materie de calitate a serviciului și satisfacția consumatorului s-au dezvoltat în
ultimii ani pentru că un client fidel este și un „avocat al firmei”, un formator de opinii favorabile
firmei prin reclama gratuită pe care o realizează.
1.1.1. Concept „calitate”
Conceptul de calitate are astăzi o conotație mult mai largă, incluzând pe lângă calitatea intrinsecă
a produsului/serviciului și calitatea mediului, calitatea sistemului de securitate și sănătate
ocupațională, calitatea relațiilor de m uncă, calitatea informației, calitatea responsabilității sociale.
Cea mai unanim acceptată definiție a calității este “ansamblul de proprietăți și caracteristici ale unei
entități care îi conferă acesteia aptitudinea de a satisface necesitățile exprimate ș i implicite”.2
Pentru satisfacerea cerințelor clientului se impune îmbunătățirea calității în toate domeniile de
activitate ale organizației, nu doar în cele implicate în realizarea produselor sau serviciilor. Numai
atunci când toți angajații și toate comp artimentele satisfac așteptările clientului, organizația va putea
câștiga și menține încrederea acestuia.
Pentru a satisface cele mai importante așteptări: ale clienților, ale acționarilor, ale comunității, ale
investitorilor, unele organizații multinațion ale și -au stabilit obiective care vizează: cea mai bună
calitate de pe piață, standardizarea muncii și a activităților, livrarea “just in time”, cel mai bun preț
de pe piață, etc.3
1 www.iso.org/stan dard, accesat iunie 2018
2 SR EN ISO 8402 :1994 – Standarde de managementul calității și asigur area calității, revizuit prin ISO 9000:2000
3 Oprean, Constantin; Kifor, Claudiu Vasile; Suciu, Octavian; Alexe, Călina – Managementul Integrat al Calității, Ed.
Academiei Române, București, 2012, p. 18
9
Calitatea are un caracter complex, îndeplinind trei funcții: tehnică, econo mică și socială. Din
sinteza acestora rezultă și sensul modern al conceptului de calitate. Astfel, oamenii societății
moderne au nevoie de produse și servicii cu un înalt grad de utilitate conferit de nivelul tehnic
ridicat, ca urmare a utilizării noilor c uceriri tehnico -științifice, prin gradul superior de valorificare a
resurselor materiale și umane, și care să contribuie la ridicarea calității vieții.4
Conceptul „calitate” a cunoscut de la începutul secolului al XX -lea patru etape/abordări esențiale,
fiecare cuprinzând principii și practici îmbogățite progresiv și continuu și anume: inspecția,
controlul calității, asigurarea calității și managementul calității totale. Aceste eta pe sunt reprezentate
în fig.1 .1.
Fig. 1.1. Evoluția în timp a calității
(sursa: Boboc, Dan – Managementul calității produselor agroalimentare, Ed. ASE, București, 2006, p. 18)
Inspecția calității – evaluarea conformității unui produs/serviciu prin comparația cu un anumit
„standard” și luarea deciziei între „admis/respins”,
Contr olul calității – inspecția urmată de identificarea cauzelor neconformităților constatate și
ținerea sub control a procesului care le -a provocat,
Asigurarea calității – stimularea încrederii clienților și a managementului organizației în
capacitatea tehnic ă și de organizare a acesteia d e a avea sub control procesele,
4 Lile, Ramona – Calitatea și managementul calității, Ed. Mirton, Timișoara, 2010, p. 26.
10
Managementul total al calității – utilizarea în ansamblu a resurselor întreprinderii, în special
umane, în scopul satisfacerii integrale a cerințelor clienților și ameliorarea rezultatelor econ omice
ale întreprinderii.5
1.1.2. Managementul calității totale
Managementul calității totale (TQM) reprezintă o filozofie care implică tot personalul din
organizație în real izarea calității serviciilor oferite. Principalul obiectiv al TQM este modul în care
clientul percepe calitatea serviciilor și produselor firmei.
Conceptul TQM reprezintă o evoluție considerabilă a demersului calității și prezintă o serie de
noi orientări incluse în ideea generală de “totalitate” (Fig 1.2).
Fig. 1.2. Elemente de definire ale MCT
(sursa: dupa Olaru Marieta – Managementul calitatii totale, Ed. Economica, Bucuresti, 1999, pag. 130)
Calificativul total are următoarele semnificații:
toate compartimentele organizație i sunt implicate în obținerea și ameliorarea calității,
toți s alariații ai fiecărui compartiment au responsabilități depline privind calitatea,
calitatea totală este un răspuns absolut la totalitatea cerințelor clienților, întreprinderilor și
partenerilor acestora,
5 Drăgulănescu N ; Drăgulănescu M, Managementul calității serviciilo r, Ed. Agir, București, 2003, p . 33-37
11
fiecar e compartiment al organizației alocă și util izează toate mijloacele de care dispune în
scopul ameliorării calității și prevenirea non -calității,
fiecare compartiment al organ izație i este implicat pe toată durata ciclului de viață al
serviciului,
toate compartimentele organizație i rămân active și re sponsabile în ceea ce privește calitatea
până la satisfacerea completă a clientului. 6
În literatura de specialitate au fost formulate o serie de principii de bază ale managementului
calității. J.Juran consideră că în “managementul calității la nivelul în tregii organizații” este deosebit
de importantă formularea unei politici a calității, cu luarea în considerare a următoarelor principii de
bază:
a. Orientarea către client (Fig. 1.3) – calitatea este ceea ce clientul vrea și nu ceea ce instituția
decide că e ste mai bine pentru el. Calitatea trebuie definită în raport cu cerințele clienților, cerințe
determinate de nevoile, dorințele și așteptările lor. Numai atunci când toți angajații și toate
compartimentele satisfac așteptările clientului, organizația va pu tea câștiga și menține încrederea
acestuia.
Fig. 1.3. Relația dintre calitatea serviciului și calitatea specificațiilor.
(Sursa: după Olaru Marieta – Managementul calității totale, Ed. Economica, București, 1999, pag. 134)
6 Drăgulănescu, N; Drăgulănescu, M, Managementul calității serviciilor, Ed. Agir, București, 2003, p.42
Servi ciu
Calitatea
serviciului
12
b. Leadership – liderii asigură concordanța dintre scopul organizației și mediul intern al
acesteia. Eficiența unui leadership are ca rezultat obținerea unui personal implicat, motivat, bine
informat; direcționarea lucrului în echipă și îmbunătățirea eficienței și eficacității proceselo r.
c. Implicarea personalului – Metodologiile moderne ale managementului acordă o importanță
deosebită lucrului în grup sau în echipă, beneficiile fiind: contribuția angajaților la îmbunătățirea
politicii și strategiei organizației, participarea angajaților la luarea deciziilor, creșterea
responsabilizării personalului, evaluarea performanțelor individuale și îmbunătățirea capitalului
intelectual .
d. Abordarea bazată pe proces – pentru a obține un rezultat mai eficient, activitățile unei
organizații sunt abordat e ca un proces . Fiecare proces are intrări și ieșiri și implică persoane și alte
resurse. Procesul este o transformare care adaugă valoare.
e. Abordarea managementului ca sistem – Conform standardului ISO 9000:2006, o importanță
deosebită trebuie acordată ab ordării sistemice a “rețelei de procese” a organizației începând cu
definirea cerințelor referitoare la conducere, identificarea resur selor necesare, realizarea serviciului ,
până la evaluarea și analiza rezultatelor. Funcționarea corectă a întregului siste m depinde de om, el
fiind considerat punctul central al proceselor de realizare a calității.
f. Îmbunătățirea continuă – Definirea obiectivelor și identificarea posibilităților de
îmbunătățire ar trebui să fie un proces permanent în cadrul unei organizații, d eclanșat prin
constatările și concluziile auditurilor, analiza datelor și a altor examinări, care ar trebui să conducă la
acțiuni corective și preventive.
g. Abordarea pe bază de fapte în luarea deciziilor – Înainte de a fi utilizate pentru rezolvarea
problem elor și luarea unor decizii, datele și informațiile trebuie să fie riguros verificate, preluate,
prelucrate și reactualizate în mod continuu.
h. Relații reciproc avantajoase cu furnizorii – Organizația trebuie să definescă “principiile
coordonatoare” pe care le promovează în relația cu clienții, furnizorii și celelalte părți interesate de
activitățile pe care le desfășoară. O organizație și furnizorii săi sunt interdependenți și o relație
reciproc benefică sporește capacitatea ambilor de a crea valoare, de a satisface cerințele clienților.7
Cheia managementului calității totale este implicarea întregii echipe medicale în obținerea
performanței . Managementul calității totale este un model organizațional care implică partic ipare
gene rală în vederea planificării și implementării unui proces de îmbunătățire continuă a calității ce
depășește așteptările clienților.
7 Oprean, Constantin; Kifor, ClaudiuVasile; Suciu, Octavian; Alexe, Călina – Managementul Integrat al Calității, Ed.
Academiei Române, București, 2012, pp.88 -100
13
Acest model pleacă de la premisa că 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de
personal. Cele trei principii ale calității totale sunt:
– focalizarea pe client;
– îmbunătățirea continuă a calității;
– lucrul în echipă.8
După apariția conceptului de calitate totală, Donabedian a descris un nou model tridimensional al
calității – modelul ”structură > proces > rezultat ”, în același timp dând și definiția
următoarelor componente:
– structură – caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de îngrijiri, ale tehnicilor,
instrumentelor, resurselor pe care le are la dispoziție, caracteristicile organizației și infrastructurii
unde muncește;
– proces – un set de activități care au loc în cadru l stabilit între furnizor și pacient; elementele
proceselor de îngrijiri de sănătate presupun calitate doar în momentul în care a fost s tabilită o relație
cu starea de sănătate dorită.
– rezultat – schimbarea în starea sănătății prezente și viitoare a pacientului, care poa te fi atribuită
îngrijirilor de sănătate acordate.
Planificarea procesului calității se referă la activitățile necesare producerii serviciilor medicale
care trebuie să satisfacă nevoile pacien ților și cuprinde etapele:
definirea pacientului
determinarea nevoilor acestuia
stabilirea caracteristicilor serviciului medical în concordanță cu nevoile determinate
dezvoltarea proceselor care să fie capabile să realizeze caracteristicile serviciului res pectiv.
Controlul calității cuprinde următoarele etape:
evaluarea performanței calității obținute
compararea calității obținute cu scopurile stabilite
determinarea acțiunilor corective pentru diminuarea diferenței dintre rezultatul obținut și
standardele a cceptate.
Îmbunătățirea calității se referă la creșterea performanței și cuprinde:
stabilirea infrastructurii necesare pentru a asigura îmbunătățirea permanentă a calității
identificarea nevoilor specifice, îmbunătățirea performanței și elaborarea de proie cte
stabilirea responsabilităților în cadrul echipei medicale.
8 https://amgtratate.blogspot.com/2016/05/calitatea -serviciilor -de-nursing -2.html , accesat mai 2018
14
Pentru evaluarea și monitorizarea calității îngrijirilor se pot folosi diverse categorii de indicatori:
indicatori bazați pe apreciere
indicatori santinelă de eveniment (reacții adverse la medi camente)
indicatori clinici, care constituie elemente de îngrijiri furnizate de diverși specialiști
(intervenții repetate în timpul perioadei de internare).9
1.1.3. Standarde în managementul calității
Standardele ISO 9000, cu o nouă viziune asupra conceptului cal ității, sunt documente revizuite
periodic în scopul ameliorării pentru a reflecta realitatea din practică și a ține cont de necesitățile
exprimate de utilizatori. Familia de standarde ISO 9000 a fost elaborată pentru a ajuta organizațiile
de orice tip sau mărime să implementeze și să conducă eficace sistemul de management al calității.
De asemenea se dorește a se da clienților organizației garanția că se livrează constant calitatea
dorită.
Ultima revizie importantă a standardelor din seria ISO 9000 a fost f ăcută în anul 2018,
principalul obiectiv al noii versiuni (seria de standarde ISO 9001:2015) fiind de a satisface atât
clienții, cât și alte părți interesate: personalul, acționarii și furnizorii organizației. Cele patru
standarde fundamentale – ISO 9000, ISO 9001, ISO 9004 si ISO 19011 – ale familiei de standarde
ISO 9000, bazate pe principiul PDCA, au fost concepute ca o familie de standarde separate, dar
inseparabile.10
În România, aplicarea standardelor ISO se face în unitățile sanitare la nivel de labor ator,
sterilizare și imagistică medicală, însă se poate extinde și la serviciile auxiliare tip curățenie,
bucătărie etc.
Spre deosebire de SR EN ISO 9001:2008 care se adreseaza preponderent celorlalte sectoare
economice, SR EN 15224:2013 este un standard s ectorial focalizat pe managementul calitatii
serviciilor de ingrijire, cu adresabilitate directa unitatilor sanitare cu paturi, ambulatoriilor de
specialitate si ambulatoriilor integrate, precum si cabinetelor medicale individuale, centrelor de
cercetare s i de excelenta, inclusiv invatamantului din domeniul sanitar.11
A fost elaborat ă Metodologia de lucru privind înființarea și funcționarea nucleelor de calitate
aprobată prin Ordinul comun al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, al
9 Tintiuc, Dumitru; Grossu, Iulian – Sănătate publică și management, Ed. CEP ”Medicina”, Chișinău, 2007, p. 234
10 Tricker, Ray, ISO 9000 pentru întreprind eri mici și mijlocii, traducere Rotaru, Adriana, Ed. All Beck, București, 1999,
pp.10 -11
11 http://www.srac.ro/ro/sr -en-15224 -servicii -de-ingrijire -sanatatii
15
Ministrului Sănătății și Familiei și al președintelui Colegiului Medicilor din Români a
nr.604/1109/487 /februarie 2002. Obiectivele nucleelor de calitate sunt:
a. pe termen scurt:
autoevaluarea activității din punctul de vedere al calității serviciilor medicale furnizate;
eficientizarea activității, urmărind îmbunătățirea continuă a calității ;
modificarea comportamentului personalului unității spitalicești, prin creșterea atenției
acordate pacientului;
evaluarea satisfacției pacienților.
b. pe termen mediu:
selectarea și definitivarea unor standarde și criterii de calitate aplicabile și acceptabi le la
nivel național;
realizarea unui clasament al spitalelor cuprinse în studiu după criteriile de calitate, pe baza
punctajelor acceptate de comun acord de toate părțile.
c. pe termen lung:
proiectarea și implementarea unui sistem de management al calității conform ISO 9001:2000
în unitățile spitalicești;
plata serviciilor medicale în mod diferențiat, ținând cont și de standardele de calitate atinse
de spitalul respectiv.
1.1.4. Măsurarea calității
Măsurarea calității reprezintă identificarea sistematică a nivelulu i actual al calității realizat de o
unitate sau un sistem, și constă în cuantificarea nivelului de pe rformanță conform standardelor
prevăzute. Primul pas în p rocesul de măsurare a calității constă din identificarea ariilor de
îmbunătățire.
Activitățile de asigurare a calității incluse în măsurarea calității sunt:
evaluarea internă a calității – audit intern,
monitorizarea calității,
evaluarea externă a calității – Feedback.
Evaluarea calității este un pas al asigurării calității care include furnizarea feed -backului,
formarea și motivarea per sonalului și crearea de soluții de îmbunătățire a calității. Evaluarea se
poate realiza prin mai multe metode cum ar fi:
observarea serviciilor (de către observatori experți, supervizori, tehnică peer review),
16
evaluarea satisfacției pacientului,
tehnica pacientului anonim (evaluatorul joacă pentru o zi rolul de pacient),
revederea datelor înregistrate,
testări ale personalului medical,
ancheta personalului medical,
ancheta la externarea pacientului.
Distorsiunile induse de aceste metode tind fie către supraestimarea performanței, fie către
nerealizarea ei sub observație directă. De asemenea, performanța individuală poate varia de la o zi la
alta datorită factorilor de natură personală, ai medicului și pacientului.
W. Demi ng evidenția faptul că în creșterea calității trebuie desfășurate patru categorii de activități
ciclice sub numele PEVA:12
1) Planificarea. Elaborarea unui plan pentru asigurarea și creșterea calității, care va trebui să fie
revizuit când apar elemente noi .
2) Execuția. Planul trebuie pus în aplicare. Un plan teoretic ramâne doar o buna intenție sau un
exercițiu mental.
3) Verificarea progresului realizat și monitorizarea rezultatelor; identificarea nerealizărilor și a
cauzelor care au determinat nereușite le.
4) Acționarea. Dezvoltarea planului inițial și corectarea acestuia, dacă e necesar.
Fiecare organizație și-a creat propriile metode de tratare a problemelor calității ținând seama de
avantajele integr ării acestora în propria ei cultur ă, păstrând princ ipiile care au stat la baza fiecărei
metode, diferind doar numărul etapelor. „Roata lui Deming” este acum considerată în Occident ca și
în Japonia ca fiind metoda universală, ciclul de bază al oricărei acțiuni de îmbunătățire a calității.
12 Oprean, Constantin; Kifor, ClaudiuVasile; Suciu, Octavian; Alexe, Călina – Managementul Integrat al Calității, Ed.
Academiei Române, București, 2012, p.31
17
Fig. 1.4 Instrumente clasice și moderne utilizate în ciclul de îmbunătățire a calității PEVA
(sursa: Paraschivescu, AO, Managementul calității, Ed. Tehnopre ss, Iași, 2006, p.148)
Cele patru faze ale ciclului PDCA se reproduc la toate nivelurile de acțiune (Fig. 1.4 ) și permit
poziționarea utilizării instrumentelor tradiț ionale.13
1.2. Managementul calității îngrijirilor de sănătate
1.2.1. Caracteristici privind calitatea serviciilor
Serviciile îmbracă o serie de trăsături caracteristice, decurgând din specificul muncii desfășu rate
în această sferă, trăsături ce își pun amprenta și asupra modului de comercializare a serviciilor.
Serviciile sunt nemateriale . Caracterul nematerial al serviciilor argumentează pentru acestea și
denumirea de “invizibile”. Serviciile sunt nestocabile . Neavând de regulă o formă materială,
serviciile nu pot fi stocate și păstrate în vederea unui consum ulterior .
13 Paraschivescu, A ndrei Octavian, Managementul calității, Ed. Tehnopres, Iași, 2006, p.14 7
18
Serviciile sunt, de asemenea, intangibile , ele nu pot fi percepute, evaluate utilizând unul din
simțurile fizice. Absența unor proprietăți tang ibile face imposibilă aprecierea și verificarea calității
unui serviciu înainte de cumpărare sau chiar de consum.
O altă caracteristică a serviciilor o constituie coincidența, în timp și spațiu, a producției și
consumului lor – cunoscută și sub denumirile de inseparabilitate sau indivizibilitate . Pentru
realizarea propriu -zisă a lor e necesară prezența în același loc a prestatorului și beneficiarului fiind
simultană execuția și consumarea lor. Calitatea serviciului este determinată de nivelul pregătirii
profesionale, de talentul, îndemânare a, corectitudinea, pasiunea cu care îl execută.
Serviciile prezintă și caracteristica de eterogenitate sau variabilitate înțeleasă atât în raport cu
sectorul terțiar privit în ansamblul său – constituit din activități cu u n conținut diferit – cât și cu
fiecare serviciu în parte, ca variație dependentă de specificul prestatorului și/sau utilizatorului.14
Caracteristicile de calitate a serviciilor pot fi grupate astfel:
comunicare eficace între prestatorul serviciului și cli ent,
curtoazie, onestitate, respect, credibilitate,
precizie, promptitudine,
timp de acces, timp de așteptare, durata prestării serviciului,
tangibilitate.15
1.2.2. Îngrijiri medicale în asistența medicală spitalicească
Principalele unități de furnizare a ofer tei de îngrijiri de sănătate la nivelul sistemului de sănătate
sunt:
– practicianul de îngrijiri de sănătate (medicii generaliști, medicii de familie sau alte specialități
care acordă îngrijiri pacienților în ambulatoriu);
– unitățile sanitare cu paturi (dintre care, cel mai cunoscut tip este spitalul).
Spitalul este consumatorul principal al resurselor pentru sănătate.
Până la jumătatea secolului XX îngrijirile au fost tributare mai ales concepției religioase,
moștenite. Florence Nightingale a căutat să el ibereze îngrijirile de impregnarea religioasă. Astfel,
pentru prima oară în istoria îngrijirilor, practica acordării îngrijirilor devine obiectul gândirii.16
14 Militaru, Gheorghe – Managementul serviciilor, Ed. C.H. Beck, București, 2010, pp. 11-16
15 Miclăuș, Ioan Marian – Managementul calității, Ed. Gutenberg Univers, Arad, 2007, p.36
16 Titircă, Luc reția – Ghid de nursing, Ed. Viața medicală românească, București, 1996, p.22
19
Conform standardului terminologic internațional SR ISO 9004 -2:2009 serviciul reprezintă
“rezultatul unor activități efectuate de un furnizor de servicii – prestator în scopul satisfacerii unor
necesități ale clientului“.17
Clientul nu participă la prestarea serviciului, ci doar la serviciul propriuzis, dar activitățile
clientului la interfața sa cu furni zorul pot fi esențiale pentru realizarea serviciului.
Abordarea serviciilor ca o categorie economică, presupune restrângerea la acele activități care
implică anumite relații speciale de producție. Serviciile reprezintă o activitate umană, cu un conținut
specializat, având ca rezultat efecte utile, imateriale și intangibile destinate satisfacerii unei nevoi
sociale.18
Este imposibil să definești calitatea îngrijirii fără a ține seama de valorile individului, de situația
socială și profesională. Există mai mu lte dimensiuni, identificate profesional, ale calității îngrijirii.
Principala organizație recunoscută în SUA pentru definirea calității îngrijirii este Comisia Unită
pentru Acreditarea Organizațiilor de Îngrijire a Sănătății. Această comisie a identificat nouă
componente ale calității îngrijirii:
1) Accesibilitatea îngrijirii – ușurința cu care pacienții obțin îngrijirea atunci când au nevoie;
2) Specificitatea îngrijirii – gradul până la care se acordă îngrijirea corectă, dat de starea curentă
a activității;
3) Continuitatea îngrijirii – gradul până la care se acordă îngrijirea coordonată de către
practicieni și organizații în timp;
4) Eficacitatea îngrijirii – gradul până la care este acordată ingrjirea fără erori;
5) Efectivitatea îngrijirii – gradul până la care un se rviciu are potențialul să satisfacă nevoile,
pentru care este folosit;
6) Eficiența îngrijirii – gradul până la care îngrijirea primită are efectul dorit cu un minimum de
efort și cheltuieli sau risipă;
7) Orientarea spre pacient – gradul până la care pacienții și familiile lor sunt satisfă cuți de
îngrijirea lor;
8) Siguranța mediului de îngrijire – gradul până la care mediul este lipsit de hazard sau pericol;
9) Orarul îngrijirii – gradul până la care este acordată îngrijirea atunci când este necesară.
Cunoscutul cer cetător în serviciile de sănătate, Avedis Donabedian, definește procesul de îngrijire
medicală ca fiind ”Un lanț complex de evenimente, în care fiecare dintre ele este un sfârșit al celui
anterior și reprezintă o condiție necesară a celui viitor.” Procesul cuprinde recunoașterea problemei,
17 Drăgulănescu Nicolae; Drăgulănescu Magdalena – Managementul calității serviciilor, Ed. Agir, București, 2003, p. 22
18 Ioncică, Maria – Economia serviciilor. Abordări teoretice și implicații practice, Ed. Uranus, București, 2006, p. 7
20
procedurile diagnostice, diagnosticul, terapia și îngrijirea, utilizarea, accesibilitatea, înțelegerea și
complianța.
Serviciile spitalicești sunt de tip preventiv, curativ, de recuperare medicală, paliative și cuprind:
consultații medicale de specialitate, investigații, tratamente medicale și/sau chirurgicale, îngrijire,
medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare și masă, după caz, în funcție de tipul
de spitalizare. În funcție de durata de spitalizare , asistența medicală spitalicească se acordă în regim
de spit alizare continuă și spitalizare de zi.
Asistența medicală spitalicească în regim de spitalizare de zi cuprinde îngrijiri de tip acut și
îngrijiri de tip cronic.19
Criteriile de internare în spital izare continuă și factorii de care trebuie să se țină cont cumulativ în
luarea deciziei de internare în regim de spitalizare continuă sunt prevăzute în norme.
Factorul decisiv pentru elaborarea unui cadru conceptual privind îngrijirile a fost orientarea, n u
pe sarcini, ci pe persoana îngrijită – considerată în mod global, unitară. Asistenta trebuie să
cunoască ”global” individul, precum și comunitatea în care acesta trăiește.20
1.2.3. Standarde, ghiduri, proceduri de practică medicală
Realizarea de standarde privin d modul de acord are a serviciilor medicale este unul dintre
subiectele cele mai disputate în momentul actual peste tot în lume. O cauză importantă a acestui fapt
este reprezentată de lipsa de consens între specialiști, privind ind icațiile corespunzătoare p entru
multe forme de conduită terapeutică. În aceste circumstanțe, au apărut standardele ISO, ghidurile de
practică medicală, procedurile și protocoalele de practică pentru asistenții medicali.
Prin definiție, ghidurile de practică medicală sunt: "specific ații standardizate pentru îngrijirea
medicală, dezvoltate printr -un proces oficial, care încorporează cele mai bune dovezi științifice ale
eficacității cu opinia experților".Dezvoltarea ghidurilor de practică se bazează nu numai pe opini ile
experților din domeniu, dar și pe studiile existente în literatura de specialitate, de obicei fiind bazate
pe dovezi.
Scopul existenței ghidurilor de practică este instituirea unei practici medicale de calitate și
crearea unui fundament etic pentru practicieni.
Ghidurile de practică sunt folosite ca instrument pentru îmbunătățirea calității actului medical.
Apar frecvent probleme datorită unor ghiduri de practică de calitate îndoielnică sau care conțin
19 HG 140 / 2018 – contractul cadru 2018 -2019, capitolul II, punctul F
20 Titircă, Lucreția – Ghid de nursing, Ed. Viața medicală românească, București, 1996, p.20
21
recomandări contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei abordări co mune, valide, clare în vederea
dezvoltării ghidurilor de practică.21
Motive pentru el aborarea ghidurilor de practică sunt: profesionalizarea, responsabilizarea,
eficiența.
Obiectivul fundamental al conducerii spitalului în domeniul calității este implement area
sistemului de mana gement al calității , prin înființarea structurii organizatorice și elaborarea
documentației care să permită monitorizarea, evaluarea periodică, intervenția corectivă, intervenția
pereventivă și îmbunătățirea continuă a calității.
1.2.4. Evaluarea calității îngrijirilor medicale
Criteriile de calitate nu sunt decât judecăți de valoare care se aplică mai multor aspecte,
proprietăți, ingrediente sau dimensiuni ale unui proces numit îngrijire medicală. Ca atare, definiția
calității poate fi apro ape orice dorește cineva, deși este, de obicei, o reflectare a valorilor și
obiectivelor actuale în sistemul de îngrijire medicală și în societatea mai largă din care face parte.
Există mai multe abordări în evaluarea calității îngrijirilor medicale. Din p unct de vedere al
pacientului abordarea calității se referă la ceea ce dorește pacientul de la serviciul de sănătate. Din
punctul de vedere al profesioniștilor din sistemul sanitar, abordarea calității urmărește dacă
îngrijirile corespund componentelor cal ității și nevoilor definite de furnizorii de servicii și dacă
tehnicile și procedurile sunt aplicate corect.
Avedis Donabedian a descris un cadru pentru evaluarea calității îngrijirii care este suficient de
flexibil pentru a se aplica în multe situații. Fig. 1.5 ilustrează relația intuitivă dintre trei concepte
înrudite. În primul rând, structurile de îngrijire a sănătății sunt definite ca aspectele fizice și
organizaționale ale loc urilor de îngrijire (de exemplu: facilități, echipament, personal, procese
operaționale și financiare care susțin îngrijirea medicală etc ). În al doilea rând, procesele de îngrijire
a pacientului stau în mijlocul diagramei deoarece se bazează pe structuri pentru a furniza resurse și
mecanisme pentru ca participanții să efectueze a ctivitățile de îngrijire a pacienților. În
plus, procesele sunt realizate pentru a îmbunătăți sănătatea pacientului în ceea ce privește
promovarea recuperării, restaurarea funcțională, supraviețuirea și chiar satisfacția pacientului. Acest
din urmă concept este cunoscut sub numele de rezultatele asistenței medicale.
21 https://documents.tips/documents/calitatea -serviciilor -medicale -curs-2-feg.html , accesat 22 mai 2018
22
Fig. 1.5. Cadrul de calitate Donabedian
(sursa: după Donabedian, Avedis – The quality of care: How can it be assessed?, 1988, traducere)
Calitatea tehnică a îngrijirilor medicale este raportată de obicei la competența tehnică, respectarea
protocoalelor clinice și a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor de control al infecțiilor,
informare și consiliere, integrarea serviciilor de sănătate, management eficient.
Existența acesteia conduce către un mediu de muncă eficace și eficient, rezultate pozitive ale
tratamentului, urmate de satisfacția pacientului și, nu în ultimul rând, de satisfacția furnizorului.
Pacienții nu posedă abilitatea sau cunoștințele necesare evaluării competenței tehnice a
furnizorului sau felului în care au fost folosite măsurile de control al infecțiilor, dar știu cum se simt,
cum au fost tratați și dacă nevoile, așteptările le -au fost îndeplinite. Pacienții se raportează adeseori
la posibilitatea de a pune într ebări, și pot aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu.22
Existența acestei dimensiuni a calității conduce către: comportamente pozitive din partea
pacientului (acceptarea recomandărilor, complianță crescută la tratament, contin uitatea
tratame ntului, scăderea ratei abandonării tratamentului etc), imagine pozitivă a serviciului de
îngrijire și, cel mai important, satisfacția clientului/pacientului.
Privită de specialiști, satisfacția pacientului este un element al sănătății psihologice care
influențează rezultatele îngrijirilor și impactul lor. Un pacient satisfăcut tinde să coopereze cu
medicul și să accepte mai ușor recomandările acestuia.
Evaluările intervențiilor de coordonare a îngrijirilor raportează cinci tipuri de măsuri: rezultatele
pacienților, rezultatele costurilor, măsurile privind procesul de furnizare a îngrijirii, măsurile de
mecanism de coordonare și percepția pacientului / familiei asupr a coordonării. Atât măsurile privind
rezultatele pacienților, cât și costurile (mortalitatea, morbiditatea, statutul funcțional, costurile etc.)
reprezintă obiectivele finale pentru îmbună tățirea coordonării îngrijirii. Evaluarea acestor rezultate
este importantă în toate evaluările intervențiilor de co ordonare a asistenței medicale. Procesele de
livrare a îngrijirii captează, în general, apariția activităților de îngrijire recomandate care se așteaptă
să apară dintr -o muncă coordonată corespunzător. Măsurile proceselor de furnizare a îngrijirii sunt
deseori destinate să identifice dacă prac ticile d e îngrijire (de exemplu: vizitele de monitorizare a
22 https://amgtratate.blogspot.com/2016/05/calitatea -serviciilor -de-nursing -2.html , accesat iunie 2018 STRUCTURI DE
ÎNGRIJIRE PROCESE DE
ÎNGRIJIRE
Acordarea și
coordonarea
îngrijirilor REZULTAT
E
23
pacienților, intensificarea medicamentelor) au avut loc în conformitate cu recomandările făcute . În
același timp, ele oferă o perspectivă limitată asupra proceselor care au facilitat desfășurarea
coresp unzătoare a acestor activități. În plus, orientările pe care se bazează aceste măsuri sunt adesea
specifice bolii și oferă puține informații despre modul în care este negociată îngrijirea pentru a
gestiona mai multe condiții.
În centrul îngrijirilor de sănăt ate se află pacientul, dar el nu mai este perceput doar ca o persoană
ce suferă de o anumită boală, ci este apreciat ca un individ cu necesități fizice, emoționale,
psihologice, intelectuale, sociale și spirituale. Aceste necesități sunt interdependente, d e egală
importanță și reprezintă fundamentul intervențiilor asistentului medical ce va trebui să se adapteze la
o infinitate de reacții, manifestări, trăiri, relații interpersonale, generate de unicitatea profilului
psihic al protagoniștilor implicați și d e specificul situației concrete în care își desfășoară activitatea.
Este important ca asistentul medical să fie familiarizat cu aspectul complex al naturii psihice
umane, să înțeleagă că indivizi diferiți au reacții diferite față de aceeași problemă urmare a structurii
lor unice de personalitate.
Vom vedea în capitolul următor că îngrijirile medicale acordate de asistenții medicali sunt de
mare importanță în îmbunătățirea stării de sănătate a pacientului , la baza activității asistentului stând
modele ca mo delul PEVA a lui Deming, modelul donabedian sau cel al Virginiei Henderson.
24
PLANUL INDIVIDUALIZAT DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI SPITALIZAT
2.1. Nevoile fundamentale
Planul de îngrijiri este un instrument de organizare și evaluare a îngrijirilor acordate unui pa cient
pe perioada spitalizării.
Evoluția conceptului ,,îngrijirilor de sănătate” de -a lungul timpului și adaptarea acestuia la
principiile de organizare actuală a sistemului sanitar, urmărește în principal rolul asistentului
medical:
• asistentul medical reprezintă un element important al echipei medicale;
• asistentul medical desfășoară o activitate autonomă, cu competențe bine stabilite;
• activitatea medicală nu vizează doar tratarea eficientă a îmbolnăvirilor, în prezent accentul se
pune pe prevenire a bolilor și promovarea stării de sănătate;
• rolul asistentului medical intervine atât în îngrijirea individului cât și a comunității (promovarea
sănătății, educația pentru sănătate).23
La internarea pacientului primul contact îl are cu asistentul medical . Conform modelelor de
calitate descrise în capitolele anterioare este necesară întocmirea unui plan. Organizarea datelor
culese în vederea întocmirii planului de îngrijire se poate face conform modelului conceptual al
Virginiei Henderson. Modelul conceptu al al Virginiei Henderson apreciază individul ca fiind un tot
unitar caracterizat prin nevoi fiziologice și aspirații denum ite generic nevoi fundamentale.24Acestea
sunt:
1) A respira
2) A bea și a mânca
3) A elimina
4) A se mișca și a avea o bună postură
5) A dormi și a s e odihni
6) A se îmbrăca și dezbrăca
7) A menține temperatura corpului în limite normale
8) A fi curat, îngrijit, a -ți proteja tegumentele și mucoasele
9) A comunica
10) A evita pericolele
23 Ghid de nursing, p.7, http://www.scoala -sanitara -regina -maria -ploies ti.ro/doc/ghid.pdf , accesat 15 mai 2018
24 Titircă, Lucreția – Ghid de nursing, Ed. Viața medicală românească, București, 1996, p . 31
25
11) A acționa conform propriilor convingeri și valori, a practica religia
12) Nevoia de aut orealizare
13) A se recreea
14) A învăța cum să -ți păstrezi sănătatea
Psihologul american Abraham Maslow afirmă că individul uman este rezultatul interacțiunii
dintre nevoile sale fundamentale și realitatea mediului înconjurător. Nevoile fundamentale pot fi
ierarh izate în ordinea priorităților pe cinci niveluri diferite interconectate între ele:
1) nevoi fiziologice – includ trebuințe organice (respirația, nutriția, excreția, nevoile sexuale,
menținerea temperaturii organismului) dar și nevoi psihologice (nevoia de od ihnă și somn, evitarea
durerii).
2) nevoia de siguranță și securitate
3) nevoia de apartenență și afectivitate, nevoi sociale
4) nevoia de stimă și recunoaștere socială
5) nevoia de realizare, autodepășire.
Evoluția spre o nevoie superioară nu se poate realiza pe depl in decât atunci când nevoia
inferioară este satisfăcută. Satisfacerea nevoilor fundamentale ale unui individ asigură ,,stare de
bine” cu valențele sale bio –fizico -psiho – socio -culturale.
2.1.1. Principii fundamentale ale procesului de îngrijire
Parte importantă a echipei de îngrijire a pacientului, asistentul medical este implicat activ în
luarea deciziilor și se poate confrunta cu numeroase probleme etice. Se impune precizarea unor
principii etice fundamentale în desfășurarea procesului de îngrijire:
1) respectarea autonomiei pacientului
• pacienții conștienți, informați, au dreptul să refuze anumite intervenții medicale ce le -au fost
recomandate, alegând alte alternative posibile.
• conceptul de autonomie definește dreptul individului de a lua singur decizii, făr ă a fi supus nici
unei constrângeri din exterior.
2) acționarea spre binele pacientului
• acționarea pentru binele pacientului, nu doar pentru a evita lezarea lui.
3) confidențialitatea
• implică respectarea dreptului la intimitate,
26
• presupune că informați ile obținute de la pacient nu vor fi dezvăluite unei alte persoane decât
dacă ele reprezintă o amenințare directă la binele societății.
4) dublu efect
• conștientizarea faptului că anumite intervenții terapeutice benefice includ și riscuri sau efecte
advers e (exemplu: efectele secundare ale medicamentelor).
5) fidelitate
• îndatorirea personalului medical de a nu face promisiuni ce nu pot fi respectate și de a -și
îndeplini promisiunile făcute.
6) ,,a nu face rău’’
7) respectul față de individ
8) respectul față de vi ață
9) îndatorirea de a spune adevărul, de a nu minți sau înșela pe alții.
Respectând aceste principii etice, asistentul medical poate oferi pacientului informații despre
natura îngrijirilor propuse, despre alternative, despre riscurile și beneficiile acesto ra și despre
posibile consecințe.25
2.1.2. Independența și dependența în satisfacerea nevoilor
Independența unui individ este atingerea unui nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor prin acțiuni
pe care le îndeplinește individul însuși, fără ajutorul unei alte pe rsoane. Devine dependent în
momentul în care este incapabil de a adopta comportamente sau acțiuni care să -i permită
satisfacerea nevoilor.
Nivelul de dependență al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcției de
dependență a fiecărei nev oi fundamentale, folosind scala Barthel, după cum se poate vedea în
Tabelul I . Dependența poate să intereseze aspectul biologic, psihologic, social, cultural și spiritual
al ființei umane.
Orice obstacol major care împiedică satisfacerea uneia sau mai mult or nevoi fundamentale,
constituie o sursă de dificultate.
Planul de îngrijire permite stabilirea gradului de dependență a pacientului, ușurează identificarea
nevoilor și găsirea surselor de dificultate. De asemenea, permite stabilirea intervențiilor capabi le să
reducă influența acestor surse de dificultate, în scopul de a ajuta persoana să -și recapete autonomia.
25 Ghid de nursing, p. 32 -33, http://www.sc oala-sanitara -regina -maria -ploiesti.ro/doc/ghid.pdf , accesat 15 mai 2018
27
Tabelul I: Scala Barthel
Activitate Descriere Scor
1. Alimentația
Independent: se poate servi de tacâmuri
Are nevoie de ajutor pentru a tăia a limente
Dependent 10
5
0
2. Baia
Independent: face baie fără ajutor
Dependent 5
0
3.Toaleta
personală
Își poate spăla fața, mâinile, dinții, își poate pieptăna
părul, se poate bărbieri etc.
Dependent 5
0
4. Îmbrăcatul
Independent: își poate pune hainele, le poate scoate,
își poate înnoda șireturile
Are nevoie de ajutor
Dependent 10
5
0
5.Controlul
intestinal
Fără probleme
Probleme ocazionale
Incontinență 10
5
0
6. Controlul vezical
Fără probleme
Probleme ocazionale (maximum 1 episod d e
incontinență pe zi) sau are nevoie de sprijin în realizarea
acestuia
Incontinență 10
5
0
7. Transferul la
toaletă
Independent pentru a merge la toaletă
Are nevoie de ajutor în a merge la toaletă, dar se
poate spăla singur
Dependent 10
5
0
8. Tr ansferul în
pat sau fotoliu
Independent în deplasarea de la scaun spre pat
Ajutor minim
Ajutor maxim pentru transfer, dar este capabil să se
așeze singur
Dependent 15
10
5
0
9. Mersul
Independent – se poate deplasa singur 50 m
Merge cu ajutorul u nui dispozitiv/cu sprijinul unei
persoane
Utilizează singur fotoliul rulant
Dependent 15
10
5
0
10. Urcatul scărilor
Independent în urcarea sau coborârea scărilor
Are nevoie de ajutorul unui dispozitiv sau al unei
persoane
Dependent 10
5
0
28
Total ul de puncte obținut permite clasificarea pacienților în patru categorii de dependență, astfel:
100-80 – independent, 80 -60 – cvasiindependent, 60 -40 – independență asistată, 40 -0 –dependent
total.
2.2. Etapele procesului de îngrijir e
Toate informa țiile ob ținute despre pacient sunt î nregistrate într-o baz ă de date, tradiț ional ă sau
informatizat ă. Aceasta poate fi reprezentat ă de foaia de observaț ie, registrul medical sau dosarul
pacientului. Numele ș i structura acestui document variază foarte mult de la o ț ară la alta, de l a un
servicu medical la altul, în funcție de particularităț ile și specificul organizatoric al fiec ărui serviciu
în parte. În Româ nia nu există la momentul actual un plan de îngrijire elaborat și implementat pe
plan național. Sunt discuții într e directorii de îngrijiri, asistenții medicali șefi pe unitate, membrii
ANMCS, membrii OAMMR pentru organizarea unor ateliere de lucru pe tema planului de îngrijiri
și găsirea unei forme complexe, cuprinzătoare, general valabilă. Managementul spitale lor a adoptat
planuri de îngrijire întocmite timid după modelul țărilor europene.
Majoritatea serviciilor medicale și de î ngrijire fixeaz ă intervalul primelor 8 -24 de ore de la
internarea pacientului drept intervalul obligatoriu pentru culegerea și înregistra rea datelor
pacientului. Această limită de timp este stabilită în scopul identific ării cât mai precoce a problemelor
de să nătate și de îngrijire ale acestuia și impune formularea unui plan de îngrijire ade cvat,
individualizat, orientat î n func ție de probleme le prioritare recunoscute.
Din punctul de vedere al eficien ței îngrijirilor, cele mai utile baze de date sunt cele structurate și
ordonate î n func ție de problemele prioritare de nursing ale pacientului. În conceperea structurii unei
asemenea baze de date e ste esenț ială evitarea duplică rii și repetă rii informa ției. În majoritatea
serviciilor medicale din țara noastră nu există în prezent arhivarea computerizată a datelor din planul
de îngrijire sau a dosarelor pacien ților.26
Etapele procesului de îngrijire s unt descrise în Tabelul II:27
26 http://www.creeaza.com/familie/medicina/PROCESUL -DE-INGRIJIRE -NURSING383.php , accesat 1 1 iunie 2018
27 Ghid de nursing, p. 8, http://www.scoala -sanitara -regina -maria -ploiesti.ro/doc/ghid.pdf , , , accesat 15 mai 2018
29
Tabelul II: Etapele procesului de îngrijire
ETAPE CARACTERISTICI
Aprecierea – este etapa colectării datelor de la pacient sau aparținători în
vederea identificării oricărei probleme de sănătate actuale sau
potențiale; – această etapă include: • anamneza (discuția cu
pacientul) • stabilirea istoricului bolii • examenul obiectiv •
studierea documentelor medicale • organizarea, analiza și sinteza
datelor colectate. !!! Colectarea datelor cu privire la starea de
sănătate a pacien tului presupune anumite abilități din partea
asistentului medical: • capacitatea de a adresa întrebări potrivite și
de a asculta răspunsurile; • observare și interpretare; • sintetizare; •
capacitatea de a organiza datele colectate în vederea întocmirii
unui plan de îngrijire.
Stabilirea diagnosticului
de nursing -diagnosticul de nursing reprezintă baza întocmirii unui plan de
îngrijire
– diagnosticul de nursing presupune:
• identificarea problemelor de nursing
• definirea caracteristicilor problemelor d e nursing identificate
• identificarea etiologiei problemelor de nursing
• enunțarea diagnosticului de nursing în mod clar și precis.
Planificare – stabilirea obiectivelor și întocmirea unui plan de îngrijire în
vederea soluționării diagnosticului de nu rsing
– această etapă presupune:
• identificarea priorităților
• stabilirea unor obiective clare pe termen scurt (zile), mediu (o
săptămână) și lung (săptămâni)
• stabilirea unor termene clare pentru apariția rezultatelor
așteptate • cooperarea în vede rea atingerii obiectivelor propuse cu
familia pacientului și alte persoane implicate în procesul de
îngrijire.
Implementare – aplicarea planului de îngrijire stabilit și reactualizarea lui
30
permanentă în funcție de intervențiile efectuate
– această etapă presupune:
• efectuarea intervențiilor specifice de nursing conform
planului de îngrijire stabilit
• coordonarea activității pacientului, familiei și membrilor
echipei de îngrijire
• înregistrarea răspunsului la acțiunile de nursing.
Evaluare – determi narea răspunsului pacientului la intervențiile de
îngrijire și stabilirea obiectivelor ce au fost atinse
– identificarea modificărilor ce se impun a fi făcute în vederea
reactualizării diagnosticului de nursing, obiectivelor stabilite,
intervențiilor de n ursing planificate și rezultatelor așteptate.
Problemele abordate în aceste două capitole ale lucrării de disertație, respectiv calitatea
îngrijirilor medicale și instrumentele folosite în aplicarea unui plan de îngrijire de calitate , permit
managerilor să rezolve situații complexe, caracteristice unităților spitalicești și să adopte cea mai
bună strategie specifică îngrijirilor medicale. Pe baza dezvoltării teoretice realizate în capitolele unu
și doi ale lucrării de licență, în partea a doua a acesteia, respectiv în capitolul trei vor fi analizate
aspecte specifice privind calitatea îngrijirilor medicale în cadrul Spitalului Municipal Mediaș. În
partea specială s-a urmărit punerea în evidență a importanței calității în toate serviciile realizate în
compa rtimentele unității sanitare . Calitatea îngrijirilor acordate de personalul m edical, personalul
auxiliar îmbinată cu cea a condițiilor hoteliere, instruirea personalului sunt condițiile necesare fără
de care nu se poate ajunge la un bun feedback.
31
PARTEA SPECIALĂ
MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎNGRIJIRILOR ÎN SPITALUL MUNICIPAL MEDIAȘ
3.1. Prezentare generală
3.1.1. Spitalul Municipal Mediaș – misiune, viziune , organizare
Spitalul Municipal Mediaș este un spital cu 335 de paturi de spitalizare continuă și 30 de
paturi de spi talizare de zi. Situat la 56 km de Spitalul Județean Sibiu deservește zona de Nord a
județului Sibiu având arondată o populație în jurul a 120.000 persoane. Trebuie menționat că
populația municipiului Mediaș este de aproximativ 50.000 locuitori, deci peste 50% din
adresabilitate provine din exterior, în special zona rurală, cu populație săracă și îmbătrânită. Mai
mult, zona deservită resimte încă efectele poluării produse de combinatul chimic de la Copșa Mică.
Misiune
Furnizarea de servicii medicale diversi ficate, de cea mai bună calitate, adaptate necesităților
pacienților din zona pe care o deservește, oferind condiții bune de spitalizare, stabilirea unui
diagnostic rapid și precis prin calitatea actului medical, investigații cu aparatură modernă având ca
scop satisfacerea cerințelor pacienților .
În acest sens, sunt dezvoltate următoarele direcții:
-Furnizarea serviciilor de asistență medicală profilactică și curativă de specialitate;
-Desfășurarea activităților de cercetare, îndrumare și coordonare metodol ogică în domeniul de
activitate;
-Realizarea educației medicale continue pentru personalul propriu;
-Participarea în cadrul programelor naționale de sănătate.
Viziune
Spitalul Municipal Mediaș își dorește să fie perceput ca un spital comunitar și care prin politica și
obiectivele sistemului de management al calității să inspire credibilitate, să crească gradul de
satisfacție al pacienților , să ajute la îmbunătățirea performanțelor serviciilor medicale prestate și la
dezvoltarea echilibrată a relațiilor cu p acienții, angajații, furnizorii și societatea în ansamblu.
32
Organizare
Este organizat în conformitate cu prevederile Legii nr. 95/2006 – Legea Spitalelor. Este o unitate
sanitară cu paturi, de utilitate publică, cu personalitate juridică, ce furnizează serv icii medicale în
regim de spitalizare continuă, spitalizare de zi, ambulatori e și asigură urgențele medico -chirurgicale
din municipiul Mediaș și zona de Nord a Județului Sibiu.
Este finanțat de la bugetul local și din venituri proprii și funcționează pe principiul autonomiei
financiare. Veniturile proprii ale spitalului provin din sumele încasate pentru serviciile medicale
furnizate pe bază de contracte încheiate cu Casa de Asigurări de Sănătate Județeană Sibiu, bugetul
local, fonduri europene, sponsoriză ri, precum și din alte surse.
Spitalul Municipal Mediaș este un spital multipavilionar, alcătuit din 4 pavilioane construite după
cum urmea ză (Anexa nr. 1) :28
Pavilion I
demisol – Compartimentul recuperare, medicină fizică și balneologie – 16 paturi
parter – Secția Cardiologie – 25 paturi
– Secția Neurologie – 25 paturi
etaj I – Secția Medicină internă – 55 paturi din care:
– Compartiment oncologie medicală – 10 paturi
– Compartiment diabet zaharat, nutriție și boli metabolice – 5 paturi
– Compartiment îngrijiri paliative – 4 paturi
– Compartiment gastroenterologie – 6 paturi
Pavilion II
– Compartiment pneumologie – 20 paturi din care:
– Compartiment T.B.C. – 12 paturi
Pavilion III – Secția Boli Infecțioase
demisol – compartiment HIV – 10 paturi
parter + etaj – Boli In fecțioase – 20 paturi
Pavilion IV
demisol: Bucătăria și Spălătoria
parter: Compartimentul Primiri Urgențe, Biroul de internări, Laborator, Radiologie,
Farmacia spitalului
etaj 1
28 http://www.spitalulmedias.ro
33
– Secția A.T.I. – 15 paturi
– Secția Chirurgie generală – 45 paturi din care:
– Comp artiment ortopedie și traumatologie – 5 paturi
– Urologie – 5 paturi
– Bloc operator Chirurgie – Urologie – Ortopedie
etaj 2
– Compartiment Neonatologie – 20 paturi
– Statia de Sterilizare
– Bloc operator Obstetrică – Ginecologie
etaj 3
– Secția Obstetrică -Ginecologie – 40 paturi
– Compartiment O.R.L. – 4 paturi
– Compartiment Oftalmologie – 4 paturi
etaj 4 – Secția Pediatrie – 36 paturi
Spitalul Municipal Med iaș are angajați un număr de 552 de angajați , din care:
– personal medical cu studii s uperioare – 18,11 %;
– personal sanitar cu studii medii – 46,61 %.
Medicii de specialitate încadrați în spital, desfășoară activități în sistem integrat, spital –
ambulatoriu integrat, în cadrul programului normal de lucru, asigurând asistență medicală
spita licească continuă, în regim de spitalizare de zi și ambulatorie.
Conducerea administrativă a Spitalului Municipal Mediaș este realizată de Consiliul de
Administrație, format din 5 membri. Conducerea executivă est e îndeplinită de către manager.
3.1.2. Dotarea cu a paratură medicală
Spitalul Municipal Mediaș este dotat cu aparatură modernă, de ultimă generație. In anii 2016 –
2017 s -au cheltuit 4,65 milioane lei pentru achiziționarea de aparatură medicală: e lectrocardiografe,
injectomate , monitoare pacienți, pulsoxim etre, tensiometre cu manometru, lămpi bactericide,
autoclav, baby -hallere, analizor gaze sanguine, aparate de ventilație mecanică, aspiratoare secreții,
centrifugă electrică, frigider păstrare sânge și derivate, video laringoscop, aparat de anestezie cu
monitor, aparate electrochirurgie, turn laparoscop și histeroscop, aspirator chirurgical, electrocauter,
aparatură dentară etc și nemedicală: computere, imprimante multifuncționale, cititoare de carduri,
aparate verificare și control aparatură medicală etc. S-au investit 2,15 milioane lei pentru lucrări de
34
reabilitare clădiri, reamenajări și schimbări de destinație a unor spații, sistem energetic prin
utilizarea pompelor de căldură și a forajelor geotehnice, sistem energetic prin utilizarea energiei
solare pe ntru producerea apei calde menajere.
Înțelegerea și satisfacerea cerințelor pacienților și ale celorlalte părți interesate, determinarea și
tratarea riscurilor și oportunităților, menținerea orientării către creșterea satisfacției pacientului,
reprezintă e sența politicii în domeniul calității din cadrul Spitalului Municipal Mediaș.
3.2. Analiza SWOT
Puncte tari:
– Structură bine articulată cu existența multor
specialități medicale.
– Dotare cu aparatură medicală performantă (ex.
pt. radiologie, laparoscop pe sec ția de chirurgie,
pt. endoscopie digestivă diagnostică).
– Laborator medical acreditat.
– Aport financiar de la C.L. Mediaș, CJAS Sibiu
și sponsori.
– Medici specialiști.
– Existența structurii CPU care asigură
preluarea urgențelor.
– Sistem informatic int egrat.
– Apartamente de serviciu pentru medicii noi
angajați. Puncte slabe:
– Rezistență puternică a personalului la
schimbare.
– Insuficienta colaborare în cadrul echipelor de lucru
(medici – asistenti – personal TESA)
– Dimensionare insuficientă a CPU ra portată la numărul de
prezentări.
– Insuficiența protocoalelor medicale pentru toate DRG –
urile.
– Personal medical și auxiliar insuficient.
– Lipsa unor specialități medicale.
– Consum mare de utilități (construcție multipavilionară).
– Lipsa unui CT sau R MN propriu.
– Instalații termice și sanitare vechi, perimate.
-Servicii de spălătorie și călcătorie neperformante.
Oportunități:
– Posibilitatea dezvoltării de noi construcții (ex.
magazii de depozitare), deoarece există spațiu
suficient;
– Dezvoltarea de programe naționale de prevenție
și educație pentru sănătate, care să
îmbunătățească semnificativ starea de sănătate a
populației, în special în rândul comunităților
defavorizate.
– Adresabilitate mare din localitate, dar mai ales
din mediul rural si zonel e adiacente municipiului.
– Colaborarea bună cu Consiliul Local și Primăria
Mediaș.
– Deschiderea comunității locale pentru
sprijinirea spitalului. Amenințări:
– Finanțare insuficientă, datorită faptului că sursa
cvasiunică de finanțare o reprezintă CJAS S ibiu.
– Instabilitatea legislativă.
– Piața serviciilor medicale private din România care este
în creștere, (orientarea pacienților către unitățile medicale
private).
– Populație relativ îmbătrânită.
– Migrația personalului calificat.
– Riscul pierderii pa cienților, prin reorientarea acestora
către centrele universitare.
– Concurența neloială a medicilor din spital în cabinetele
private.
– Creșterea rapidă a costurilor.
35
3.3. Managementul calității
3.3.1. Abordarea pe bază de proces
În cadrul Spitalului Municipal Med iaș se desfășoară activități corelate (procese), astfel încât
elementele de intrare sunt transformate în elemente de ieșire. Relațiile care se stabilesc între
structurile organizatorice care contribuie la desfășurarea proceselor sunt relații de tip furnizo r-
client/pacient.
Schema privind succesiunea și interacțiunea proceselor desfășurate în cadrul spitalu lui este
descrisă în Anexa nr. 2 .
3.3.2. Sistemul de management al calității și procesele sale
Manualul de Management al Calității este utilizat pentru scopuri i nterne și scopuri externe,
inclusiv pentru certificarea sistemului de management al calității (SMC). El contribuie astfel la
conferirea încrederii în capabilitatea spitalului de a furniza consecvent servicii care respectă atât
cerințele specificate de paci ent, cerințele legislative și de reglementare aplicabile, inclusiv cerințele
contractuale, cât și așteptările părților interesate.
În cadrul Spitalului Municipal Mediaș a fost stabilit, documentat, implementat, menținut și
îmbunătățit continuu un sistem de management al calității (SMC) în conformitate cu cerințele
referențialului (standardul SR EN ISO 9001:2015). Cerințele referitoare la Sistemul de management
al calității (SMC) proiectat se bazează pe principiile managementului calității, fiind complementa re
cerințelor pentru serviciile medicale. SMC implică abordarea pe bază de proces, care încorporează
ciclul PDCA și gândirea bazată pe risc.
Avantajul unei abordări bazate pe proces este reprezentat de controlul pe care îl oferă asupra
legăturilor dintre p rocesele individuale din cadrul sistemului de procese, ca și asupra combinării și
interacțiunii lor. Controlul atent al intrărilor și ieșirilor, respectiv considerarea proceselor în termeni
de valoare adaugată permite creșterea eficacității activității de ansamblu din cadrul spitalului și
implicit îmbunătățirea continuă bazată pe măsurări și decizii obiective.
Înțelegerea și satisfacerea cerințelor pacienților și ale celorlalte părți interesate, implementarea
unor căi permanente de comunicare cu aceștia, de terminarea și tratarea riscurilor și oportunităților,
menținerea orientării către creșterea satisfacției pacientului, reprezintă esența politicii în domeniul
calității din cadrul Spitalului Municipal Mediaș.
36
Cele trei tipuri de procese care acționează și i nteracționează în cadrul sistemului de management
al calității (SMC) sunt clasificate după cum urmează:
– Procese manageriale;
– Procese principale (de realizare a seviciilor medicale);
– Procese suport.29
3.3.3. Actualizarea și inovarea
Manualul SMC
acoperă și de scrie întreaga activitate a Spitalului Municipal Mediaș;
dă o vedere generală referitoare la implementarea SMC;
prezintă politica în domeniul calității și obiectivele calității;
face o descriere a proceselor sistemului de management al calității și interac țiunea dintre
acestea;
identifică contextul în care activează spitalul, prezentând o analiză a aspectelor interne și
externe relevante;
prezintă domeniul de aplicare al SMC;
face o succintă prezentare a procedurilor și instrucțiunilor de lucru aplicabile.
Proceduri
liste ale procedurilor aplicabile în cadrul SMC al Spitalului Municipal Mediaș – sunt
prezentate protocoale și proceduri medicale;
conțin reguli scrise pentru organizarea și desfășurarea activităților din cadrul Spitalului;
se referă la infrastru ctura SMC, inclusiv la interfețele dintre activități, respectiv
compartimente;
se referă la responsabilități și autoritate delegată;
definesc informațiile documentate utilizate și necesare pentru dovedirea efectuării activității.
3.3.4. Căi de comunicare
Comunica rea cu pacientul
Căile de comunicare cu pacientul sunt prestabilite, iar echipa de îngrijire asigură interfața
permanentă cu pacientul. Nu este exclusă posibilitatea comunicării directe la nivelul
29 Manualul calității – BMCS, Spitalul Municipal Mediaș
37
managementului Spitalului Municipal Mediaș. Toate informați ile disponibile prin aceste canale sunt
comunicate ierarhic până la nivelul Managerului, cât și al personalului de execuție implicat, după
caz. Tratarea reclamațiilor pacientului este în responsabilitatea Directorului medical.
În general, comunicarea cu pa cientul are în vedere:
– schimbul de informații referitoare la actul medical;
– feedback -ul, inclusiv reclamațiile acestuia;
– tratarea sau controlul proprietății acestuia;
– alte cerințe specifice, după caz (ex. nevoi speciale).
Comunicarea internă
Comuni carea internă la diverse nivelele funcționale ale spitalului se realizează în două sensuri: de
la conducere spre secțiile spitalului și invers. Informațiile referitoare la procesele și eficacitatea
SMC sunt comunicate direct prin desfășurarea de ședințe op erative periodice și ședințe de analiză a
managementului. Spitalul încurajează implicarea tuturor categoriilor de personal în analizele și
dezbaterile problemelor referitoare la calitate, desfășurate la nivelul managementului, la nivelul
compartimentelor ș i sectoarelor de activitate. Sugestiile relevante sunt analizate și incluse, după caz,
în planurile de îmbunătățire propuse managementului spitalului.
Comunicarea externă
Informații legate de SMC a Spitalului Municipal Mediaș sunt făcute public astfel :
– politicile în domeniul asigurării calității sunt afișate în zonele de așteptare, în sălile de ședințe,
etc. și pe site -ul spitalului;
– în interviuri, articole, media, reprezentanții spitalului, vor menționa aceste aspecte ori de câte
ori subiectul permite acest lucru.
Spitalul Municipal Mediaș comunică cu părțile interesate din exterior de la nivel local până la
nivel național (organe ale administrației locale, organe de specialitate, etc.). Comunicarea directă și
operativă cu furnizorii în vederea rezolvă rii unor reclamații se poate realiza prin intermediul
comisiilor de recepție. Comunicarea externă se realizează prin adrese, rapoarte și raportări,
chestionare, discuții, dezbateri, publicitate, certificate, înregistrări, etc.
3.3.5. Controlul furnizării servicii lor medicale
Activitățile de bază ale Spitalului Municipal Mediaș sunt:
– activități de asistență spitalicească;
– activități de asistență medicală specializată;
38
– alte activități referitoare la sănătatea umană (ex. unitate de transfuzii sanguine, laborator de
anatomie patologică, etc.).
Pentru asigurarea unor condiții controlate de desfășurare a activității în cadrul Spitalului
Municipal Mediaș se au în vedere cel puțin următoarele aspecte:
– stabilirea criteriilor de acceptare pentru elementele de intrare în pr oces;
– identificarea proceselor de realizare ce ar putea influența calitatea actului medical sau cu impact
asupra mediului ori sănătății și securității personalului/pacienților;
– disponibilitatea resurselor de măsurare și monitorizare adecvate și utiliza rea acestora în etape
corespunzătoare;
– utilizarea infrastructurii corespunzătoare, inclusiv mentenanța aferentă acestora;
– mediul de lucru pentru operarea proceselor, corespunzător;
– utilizarea aparaturii și echipamentelor necesare, inclusiv mentenanța aferentă acestora;
– identificarea condițiilor privind manipularea, depozitarea, conservarea materiilor prime, a
materialelor și a deșeurilor;
– identificarea necesarului de personal competent și calificat, inclusiv instruit și desemnarea
acestora pentru operarea proceselor;
– validarea și revalidarea periodică a informațiilor documentate de derulare a proceselor;
– implementarea acțiunilor de prevenire a erorilor umane;
– implementarea activităților de control și după finalizarea serviciilor medicale;
– implementarea controalelor și verificărilor necesare conform riscurilor identificate .
Pentru utilizarea aparaturii și echipamentelor din dotare sunt prevăzute instrucțiuni de lucru
necesare operatorilor de proces. Atât procesul cât și serviciul furnizat sun t monitorizate atunci când
este aplicabil, cu echipamente de măsurare și monitorizare care sunt calibrate și verificate
metrologic periodic. Înregistrările controlului procesului de măsurare și monitorizare se
documentează și se păstrează.
3.4. Planul de îngrij ire a pacientului
Planul de îngrijire:
Este un instrument în managementul calității și riscului, asigurând îmbunătățirea c alității
îngrijirilor acordate.
Este un instrument de responsabilizare a asistentului medical, de organizare a activității de
îngrijir e.
Este un standard profesional prin care practica fiecărui asistent medical poate fi evaluată.
39
Nu înseamnă dublarea datelor înregistrate de către medic .
3.4.1. Avantajele implementării planului de îngrijiri medicale
a. pentru membrii echipei de îngrijiri
• permi te asistentei medicale un control mai mare asupra propriei practici (crește
profesionalismul);
• crește responsabilitatea;
• dă satisfacție muncii, folosind cunoștințele, experiența și intuiția în furnizarea de îngrijiri a
pacientului;
• asigură un limb aj comun pentru asistentele medicale și ajută la verificarea profesiei;
• asigură continuitatea îngrijirii pacientului, prin comunicarea exactă a planului de îngrijire,
pacientului și membr ilor echipei de îngrijire;
• permite luarea deciziilor pentru rez olvarea problemelor pacientului;
• evidențiază legalitatea acțiunilor.
b. pentru pacient
•beneficiază de îngrijiri de calitate în funcție de nevoi;
•are asigurată continuitatea îngrijirilor – planul fiind accesibil echipei care are nevoie de un reper,
de informații pentru fiecare problemă;
•determină pacientul să participe la îngrijiri și să se preocupe de oținerea unei mai bune stări de
sănătate.
3.4.2. Dosar de îngrijire în cadrul îngrijirilor acordate la Spitalul Municipal Mediaș
Pentru a întocmi un Dosar de îngrijiri se folosesc numeroase instrumente care determină gradul
de dependență, manifestările de dependență, riscul de căd ere, riscul apariției escarelor, exprimă
nivelul și caracteristicile durer ii. Toate acestea fac parte din culegerea datelor, faza in ițială a
procesului de îngrijire. O dată cu identificarea problemelor de îngrijire se pot formula și prioritiza
diagnosticele de îngrijire și se stabilește planul de intervenții. Se acționează, se evaluează rezultatele
și se modifică planul de intervenții dacă se constată deficiențe sau intrevin alte probleme de îngrijire.
Pentru a scoate în evidență rolul asistentului medical și pentru a organiza activitatea sa, în Anexa
5 se găsește modelul complet propus de Dosar de îngrijiri, aplicabil pentru majoritate a
specialităților. Desigur , unele fișe instrument de culegerea datelor pot lipsi din dosar, în funcție de
nevoile afectate ale pacientului.
40
3.5. Rezultate ale analizei statistice a planurilor de îngrijire aplicate în anul 2017
Procedurile de îngriji re s-au aplicat la un număr de 11695 pacienți internaț i în Spitalul Municipal
Mediaș în anul 2017 .
3.5.1. Indicatori de utilizare a serviciilor
.
Fig.3.1. Număr pacienți externați total : 11695
Se poate observa în figura 3.1. numărul mare de pacienți externați din secțiile Obstetrică –
Ginecologie, Medi cină internă, Pediatrie și Cardiologie, unde au fost externați mai mult de 1000
pacienți anual.
În figura 3.2. s e poate observa că la compartimentele de Recuperare și Îngrijiri paliative perio ada
de internare depăș ește 10 zile pentru un pacient, iar durata medie pe spital este 6 zile.
843 58
1108
199
1510
690
787
402 1321 455 410 2433 75 90 128 134
865 187 Nr. Pacienți Boli infecțioase
HIV-SIDA
Cardiologie
Boli metabolice
Medicină internă
Neonatologie
Neurologie
Oncologie
Pediatrie
Pneumologie
Recuperare
Obs.-Ginecologie
Oftalmologie
Ortopedie
ORL
Gastroenterologie
Chirurgie generală
Îngr. Paliative
41
Fig. 3.2. Durata medie de spitalizare pe spital – 6,05 zile
Rata medie de utilizare a paturilor pe spital (figura 3.3.) în 2017 este 62% din totalul
numărului de 335 d e paturi. Din nou Medicina internă și Îngrijirile paliative, alături de
compartimentul Pneumologie sunt pe primele trei locuri la ocuparea paturilor.
Fig.3.3. Rata medie utilizare a paturilor pe secții 0,002,004,006,008,0010,0012,0014,00
ATI
Boli infecțioase
HIV-SIDA
Cardiologie
Boli metabolice
Medicină internă
Neonatologie
Neurologie
Oncologie
Pediatrie
Pneumologie
Recuperare
Obs. – Ginecologie
Oftalmologie
Ortopedie
ORL
Gastroenterologie
Chirurgie
Îngr. PaliativeDurata medie spitalizare:
6,05 zile
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%ATIBoli infecțioase HIV-SIDACardiologieBoli metaboliceMedicină internăNeonatologieNeurologieOncologiePediatriePneumologieRecuperareObs.- GinecologieOftalmologieOrtopedieORLGastroenterologieChirurgieÎngr. PaliativeRata utilizare paturi
Rata utilizare paturi
42
Fig. 3.4. Proporția îngrijirilor medicale acordate prin spitalizări de zi
Proporția îngrijirilor medical e spitalicești (Fig 3.4 ) acordate prin spitalizare de zi din totalul
îngrijirilor medicale spitalicești acordate, pe spital: 18,90 %. Compartimentele HIV -SIDA și
Gastroenterologie funcționează cu peste 75% spitalizări de zi.
3.5.2. Indicatori de calitate
Rezultat ul asistenței medicale, în ceea ce privește recuperarea, restabilirea funcției și
supraviețuirea, a fost frecvent utilizat ca indicator al calității asistenței medicale. Exemple sunt
studiile privin d mortalitatea perinatală, rate de mortalitate chirurgica lă.
Fig. 3. 5. Rata mortalității intraspitalicești
0,00%50,00%100,00%
Boli infecțioase
HIV-SIDA
Cardiologie
Boli metabolice
Medicină internă
Neonatologie
Neurologie
Oncologie
Pediatrie
Pneumologie
Recuperare
Obs.- Ginecologie
Oftalmologie
Ortopedie
ORL
Gastroenterologie
Chirurgie
Îngr. PaliativeÎngrijiri spitalizare de zi
Îngrijiri spitalizare de zi
0%50%
Boli …
HIV-SIDA
Cardiologie
Boli…
Medicină…
Neonatologie
Neurologie
Oncologie
Pediatrie
Pneumologie
Recuperare
Obs.-…
Oftalmologie
Ortopedie
ORL
Gastroenter…
Chirurgie
Îngr. PaliativeMortalitate
Mortalitate
43
Rata medie a mortalității (figura 3.5.) pe spital este 5%, este crescută doar la compartimentul
Îngrijiri paliative unde îngrijirile se acordă în mod special bolnavilor aflați în faza terminală a
unei boli incurabile .
Infecțiile Asociate Asistenței Medicale (IAAM) fac parte dintre problemele prioritare de
sănăta te publică prin consecințele pe care le generează, ca urmare a morbidității, mortalității
specifice, dar și prin crearea premiselor pentru manifestarea fenomenului de emergență a
microorganismelor multiplurezistente. Prin caracteristica lor de asociere la îngrijirile medicale
aceste infecții sunt frecvent abordate între problemele care vizează etica profesiei și a activităților
medicale, fiind la granița dintre progresul atât de necesar în medicină și consecințele posibile
negative pe care le pot genera.
Fig. 3. 6. Rata Infecțiilor a sociate asistenței medicale
Media ratei IAAM (figura 3.6.) pe spital este de 1%. Se evidențiază infecții digestive și
infecții de plagă chirurgicală. Este explicabilă rata de 4% din secția Boli infecțioase datorită creșterii
numărului pacienților cu Enterocolită acută datorată lui Clostridium difficile postantibioterapie sau
postantibioprofilaxie .
Tabelul III: Indicatori risc de cădere
Secția Nr. total pacienți Risc cădere mare Indicator
procentual
Neurologie 787 281 37%
Chiru rgie – Ortopedie 955 290 30%
0%1%2%3%4%IAAM
IAAM
44
Procentul pacienților cu risc mare de cădere, la internarea acestora se calculează din nr. de
pacienți cu risc mare de cădere / nr total de pacienți evaluați x 100. Au fost evaluați pacienții din
secțiile Neurologie un număr total 787 pacienți și Chirurgie – Ortopedie în număr de 955. Pacienți
evaluați la internare cu risc de cădere 3 și 4 au fost 281, respectiv 290. Riscul de cădere al
pacienților din secția Neurologie este 37%, iar la Chirurgie – Ortopedie 30% după cum se ob servă în
figura 3.7.
Fig. 3.7 . Indicator risc de cădere
Numărul evenimentelor adverse petrecute în timpul internării au fost 4, din care 3 au fost căderi.
Număr ul de reclamații/plângeri înr egistrate în anul 2017 este 7. Așa numitele evenimente adverse
(EA) sunt daune neintenționate derivate din asistența medicală care se referă la resursele umane,
factorii de sistem sau condițiile clinice ale pacientului. Prin revizuir ea diverselor înregistrări ale EA
se pot analiza factorii care influențează calitatea a sistenței medic ale și a siguranței pacienților.30
Din analiza SWOT și analizele statistice anterioare observăm că p rincipalele probleme cu care se
confruntă Spitalul Municipal Mediaș sunt:
– finanțare insuficientă,
– personal medical și auxiliar insuficient;
30 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii , EnfermeríaUniversitaria.2017;14(4):277 -285, traducer e, accesat 15
iunie 2018 787 955 281 290 37 30
0200400600800100012001400
Neurologie Chirurgie – OrtopedieIndicator cădere
Risc mare cădere
Total pacienți
45
– rezistența la schimbare a personalului și defectuoasa colaborare în cadrul echipelor de lucru
(medici -asistenți -infirmieri și personalul TESA);
– creșterea rapidă a costurilor pentru medicamente, materiale și servicii;
– lipsa unor specialități medicale.
Dintre acestea cea mai acută problemă care poate avea rezolvare în cadrul spitalului este
insuficienta colaborare în cadrul echipelor de lucru, lipsa simțului de răspundere a angajaților, o
slabă implicare în rezolvarea optimă a sarcinilor de serviciu. De -a lung ul timpului, în anii
postdecembriști 1989, dezvoltarea înceată a sistemului de sănătate și scăderea calității
învățământului de specialitate a dus la o latență în îmbunătățirea serviciilor medicale.
BMCS trebuie să analizeze nonconformitățile existente, să implementeze soluțiile propuse și să
evalueze rezultatele. Managementul Spitalului Municipal Mediaș aplică permanent programe de
retehnologizare care se concretizează prin:
– dezvoltarea bazei tehnico -materiale;
– calificarea și specializarea personalului și în primul rând a personalului ce execută direct
activități specifice;
– alocarea unor însemnate resurse financiare.
3.6. Soluți i de îmbunătățire a îngrijirilor
Spitalul Municipal Mediaș este preocupat pentru îmbunătățirea continuă a pertinenței, adecvării
și eficacității SMC.
Pentru realizarea procesului de îmbunătățire cont inuă, ca date de intrare se utilizează informațiile
care se referă sau rezultă din:
– politica și obiectivele în domeniul calității;
– rezultatele auditurilor;
– analiza datelor;
– acțiuni corective și oportunități;
– analiza efectuată de management;
– propuneri și sugestii ale angajaților.
Identificând oportunitățile de îmbunătățire se implementează acțiunile necesare atât pentru
îndeplinirea cerințelor pacientului și pentru a crește satisfacția acestuia, cât și pentru motivarea și
creșterea satisfacției p rofesionale în rândul angajaților.
46
3.7. Discuții
Calitatea ingrijirilor medicale rămâne o preocuparea permanentă a spitalului. De nivelul lor
(ridicat sau scă zut) depinde accesarea servicilor medicale ale spitalului și în ultimă instanță sumele
ce ajung la disp oziția spitalului pentru a -și asigura diverse cheltuieli. Percepția pacientului supra
calității serv iciilor medicale este o altă preocupare a instituției deoarece această percepție poate
balansa serios bugetul de venituri și che ltuieli al instituției spita licești. Este de ac eea importantă o
preocuparea permanentă pentru acordarea de îngrijiri pacienților la nivel ridicat, pentru explicarea
pacienților a necesităț ii acestor îngrijiri și a limitelor lor dar și ac țiunea de promovare a activității ce
se desfășo ară într-o unitate spitalicească.
Pentru ca managementul calității îngrijirilor acordate în as istența medicală din Spitalul Municipal
Mediaș să aivă o eficien ță în creșterea calității acestora sunt necesare câteva îmbun ătățiri:
Implementarea în fiecare entitate (secție) în rândul pe rsonalului medico -sanitar (în special
asistenți medicali) a Protocolului de prevenire a căderilor cu un indicator cantitativ prin
intermediul căruia putem măsura procentajul personalului implicat în acest protocol: Nr.
personal implicat / nr. total de pers onal X 100 = % personal implicat;
Introducerea în Dosarul de îngrjiri a unui instrument de evaluare a riscului de alterare a
integrității cutanate și apariției leziunilor de decubit. Se pot folosi cu s ucces una din
numeroasele scale de specialitate. Se propune utilizarea uneia dintre Scala Braden (Anexa 3 )
sau Scala Waterlow (Anexa 4 ). Evaluarea pacientului se realizează în maximum 6 ore de la
admisia în secție, prin aplicarea scalei Waterlow, instrument prin care se stabilește riscul unui
pacient de a dez volta o leziune de de cubit. În cadrul analizei sun t evaluați mai mulți parametri,
precum: vârsta pacientului, sex, greutate, înălțime, ICM (indicele de masă corporală), gradul de
continență, tipul de piele, existența anumitor tratamente (chimioterapie, ant inflamatorii, etc),
statusul postchirurgical, prezența anumitor deficite (insuficiența de organ), deficiențe motorii
sau senzoriale, etc. Pentru toți acești itemi se alocă un punctaj, care, în final, este totalizat,
rezultând un scor care indică nivelul de risc al pacientului pentru apariția unei leziuni de decubit
(risc mic, mediu sau mare).
Introducerea Fișei de evaluare a durerii (Anexa 4 ) în toate secțiile și compartimentele
spitalului . Aceasta permite evaluarea durerii prin aprecierea intensității, fre cvenței, duratei,
calității și sensibilității durerii pacientului.
Introducerea Fișei de intervenții autonome (Anexa 4 ) pentru o mai bună evidență a îngrijirilor
acordate fiecărui pacient.
47
Introducerea Jurnal ului evoluției pacientului în Dosarul de îngrij ire (Anexa 4).
Urmă rirea evolu ției pacientului sub î ngrijirile acordate constituie o activitate continu ă, care face
parte din activitatea permanent ă de evaluare a pacientul ui. Consemnarea acestor observații efectuate
de către asistentă se face sub forma un or note asupra progresului pacientului sub îngrijirile acordate.
Înregis trare acestor note trebuie datată, conț inând o formulare clară , concis ă, ordonat ă a
observa țiilor.
Dosar ul de îngrijire propus cuprinde:
1) Date generale pacient
Semnătura pacient/aparținător _________
2) Evaluare la inte rnare
Semnătura asistent medical ___________
a) Parametrii la internare (transfer)
b) Scala B arthel – grad de dependență
c) Manifestări de dependență
d) Scala Stratify – OM Britton – evaluarea riscului de cădere
e) Scala Waterlow – grad de apariție a escarelor
f) Fișa de evaluare a durerii SVA
3) Probleme de îngrijire
4) Fișa de intervenții autonome
5) Fișa de intervenții delegate
6) Jurnal de evoluție zilnică
7) Educație pentru sănătate
8) Situația îngrijirilor la externare
Semnătura asistent medica l ___________
Toate acestea se pot reuni într -un dosar care, la externarea pacientului , vor fi adăugate Foii
de observație clinică generală și arhivate împreună cu aceasta.
Totodată, alături de Dosarul de îngrijire trebuie să se regăsească și Dosarul tratamentelor
medicale indicate de medicii curanți. Fiecare pacient va avea zilnic tipărit ă și semnată/parafată
de către medic Fișa de tratament pentru 24 de ore (Anexa 5), fișă care va cuprinde: orarul
administrării, denumirea medicamentul ui atât sub forma principiului activ cât și denumir ea
comercial ă sub care se găsește la farmacia spitalului (de exemplu: Cefuroxima / Axetine 750
mg), concentrația, doza recomandată, calea de administrare (de exemplu : ORAL sau PEV –
48
perfuzie endovenoasă ), modul de preparare (de exemplu: în 100 ml NaCl 0,9% ), semnătura
asistentului medical. Toate Fișele de tratament se regăsesc într -un dosar, iar la tipărirea
tratame ntului pentru următoarea zi, cea deja semnată cu tratamentul efectuat se adaugă la FOCG
a fiecărui pacient .
Forma ideală a Dosarului de îngrijiri este cea electronică, astfel se scurtează timpul necesar
completării, totodată se exclud cheltuielile făcut e cu tipărirea în formă letrică a numeroaselor
exemplare și arhivarea informațiilor este mult mai ușoară.
Asigurarea completă rii documentelor specifice Dosaru lui de îngrijire (Formular notifi care
incidente, Registrul informatic de evidență a incidentelor, scale, indicatori, etc)
Conștientizarea pacientului, a aparținătorilor precum și a întregului personal implicat în
activitatea de îngrijire de necesitatea implementării Planului de îngrijire.
Revizuirea și utilizarea protocoalelor medicale terapeutice și a ghidurilor de practică .
Dezvoltarea unui sistem informatic de înregistrare a sugestiilor și reclamațiilor / analiza
acestora și feedback .
Monitorizarea lunară la nivel de secție a indicatori lor măsurabili ai calității îngrijirilor medicale.
Reinstruiri ale personalului în vederea aplicării Planului de îngriji ri.
Evaluarea pentru fiecare pacient care necesită antibioprofilaxie sau antibioterapie, în special la
vârstnic, a riscul ui infecției cu Clostridium difficile conform ”Ghidului de diagnostic, tratament
și prevenire a infecției cu Clostridium difficile”. Instituirea unei politici precise de
antibioprofilaxie și antibioterapie care să fie respectată și evaluată. Se vor evita antibioticele cu
mare presiune de selecție pentru infecția cu Clostridium difficile: Fluorochinolone,
Cefalosporinele de generație 2 – 4, Clindamicina, Carbapeneme sau cel puțin nu se va realiz a o
antibioprofilaxie prelungită cu astfe l de antibiotice.
Schimbarea mentalită ții personalului medical, comunității ș i mass -media în ab ordarea
situațiilor în care apar IAAM, fă ră asociere a obligatorie cu “culpa medicală ” prin informarea
corectă a populației, susținerea unor acțiuni de î ncurajare a personalului medi cal pentru o
comunicare adecvată cu pacien ții , deciden ții și mass -media.
Creșterea siguranței mediului spitalicesc prin instalarea ascensoarelor în secțiile Pneumologie,
Boli infecțioase și clădirea Policlinicii.
Instalarea unui sistem video de supraveghere în tot perime trul spitalului, cu precădere în zonele
cu risc .
49
Îmbunătățirea condițiilor hoteliere prin înființarea unor saloane de 2 paturi cu confort sporit și
baie proprie în secțiile Medicină internă și Neurologie .
Modernizarea și îmbunătățirea condițiilor de lucru în cadrul spălătoriei și călcătoriei spitalului.
Concluzii
Îngrijirile de sănătate în cadrul Spitalului Municipal Mediaș sunt de bună calitate, după cum
am observat la analiza statistică. Instrumentele folosite pentru asigurarea calității sunt urmărite de
către Biroul de management al calității și posibilitățile de îmbunătățire sunt introduse de către acesta
în planul de management al calității.
Propunerile făcute în această lucrare vizează completarea Planului de îngrijire asistențială,
conștientizarea de către membrii echipei de îngrijire a importanței completării datelor culese la
internare și a stabilirii unui plan de intervenții în funcție de priorități.
Planul de îngrijire, instrument în managementul calității, managementul riscurilor și audit,
consti tuie o bază de date pentru efectuarea studiilor și cercetărilor în nursing.
Prin utilizarea scalelor de determinare a riscului se asigură o standardizare a practicilor de
îngrijire, dar și a procesului de identificare a riscului. Evaluarea riscului este im portantă în orice tip
de activitate, nu doar în spital. Fără o evaluare de risc există mari șanse ca ceea ce ne -am propus
(obiectivul stabilit) să nu poată fi îndeplinit.
Este foarte important să abordăm un stil de management analitic, reflectiv, pentru a analiza
mai bine ce facem bine, ce trebuie schimbat, pentru a putea facilita procesul de îmbunătățire
continuă și pentru a obține dovezi cu care să susținem bunele practici.
Managementul calității îngrijirilor este un domeniu de cercetare semnificativ pen tru educația
medicală, precum și pentru calitate. Studiile empirice ale procesului de îngrijire medicală ar trebui
să contribuie, de asemenea, foarte mult la identificarea dimensiunilor și valorilor care trebuie incluse
în definiția calității.
50
ANEXE
Anexa 1. Structura Spitalului Municipal Mediaș
51
Anexa 2. Harta proceselor Spitalul Municipal Mediaș
PROCESE MANAGERIALE
CONTROLUL INFORMAȚIILOR DOCUMENTATE ANALIZE EFECTUATE DE MANAGEMENT
AUDIT INTERN COMUNICARE
PLANIFICARE INTERNĂ NECONFORMITATE ȘI ACȚIUNE CORECTIVĂ
ÎMBUNĂTĂȚIRE CONTINUĂ
COMPETENȚĂ ȘI CONȘTIENTIZARE
C
E
R
I
N
Ț
E
P
A
C
I
E
N
T S
A
T
I
S
F
A
C
Ț
I
E
P
A
C
I
E
N
T
I. AMBULATOR
II. SPITAL
PROCESE SUPORT
APROVIZIONARE TEHNIC -AD-TIV RADI OLOGIE -IMAGISTICĂ FARMACIE ASISTENȚĂ SOCIALĂ
CONTRACTARE ȘI URMĂRIRE CONTRACTE STERILIZARE TRANSFUZII LABORATOR ANALIZE BUCĂTĂRIE
ANATOMIE PATOLOGICĂ SPĂLĂTORIE CPIAAM
PROCESE ÎNGRIJIRE
52
Anexa 3 . Scala BRADEN31
Punctaj 4 3 2 1 Scor
Perceptia
senzoriala
Abilitatea de a
raspunde in
mod corect la
senzatia de
disconfort
legat de
presiune Nealterata
Raspunde la
ordine verbale. Nu
are deficit
senzorial care sa
limiteze
capacitatea de a
simti si a exprima
durerea sau
disconfortul. Usor limitata
Raspunde la ordine
verbale dar nu poate
comunic a intotdeauna
disconfortul sau nevoia
de a schimba pozitia.
Are un impediment
senzorial ceea ce
limiteaza abilitatea de a
simti durerea in 1 sau 2
extremitati. Foarte alterata
Raspunde doar la stimuli
durerosi. Nu poate comunica
disconfortul decat prin
geamat sau agitatie.
Nu are capacitatea de a simti
durerea sau disconfortul cel
putin jumatate din corp. Complet limitata .
Nu raspunde (nici prin geamat
sau semne) la stimuli durerosi
din cauza lipsei constientei sau
a sedarii. Capacitate limitata de
percepti e a durerii in multe
zone ale corpului.
Umiditate
Gradul de
expunere a
pielii la
umiditate. Rar umeda .
Pielea este de
obicei uscata.
Cearceaful este
schimbat la
intervale de rutina. Ocazional umeda .
Pielea este ocazional
uda, e nevoie de a
schimba cearce aful o
data pe zi. Frecvent umeda .
Pielea deseori dar nu
intotdeauna umeda.
Cearceaful trebuie schimbat
cel putin o data pe tura. Constant umeda .
Pielea este tot timpul uda de la
transpiratie, urina etc.
Activitate
Gradul de
activitate
fizica. Merge frec vent.
Se plimba afara
din salon cel putin
de doua ori pe zi
si in salon cel
putin o data la
doua ore. Merge ocazional .
Se plimba ocazional in
timpul zilei dar pe
distante scurte sau cu
ajutor. Petrece cel mai
mult timp dintr -o tura pe
pat sau pe fotoliu. In fotoliu .
Capacitatea de a se plimba
este limitata sau inexistenta.
Nu mentine pozitia in
ortostatism sau trebuie ajutat
la mutarea pe fotoliu sau in
scaunul rulant. Complet imobilizat .
Constrans la pat.
Mobilitate
Capacitatea de
a schimba si
controla
pozitia
corpului. Limitare absenta .
Isi schimba
frecvent pozitia in
mod autonom. Partial limitata .
Schimba frecvent pozitia
corpului dar cu minime
miscari. Mult limitata .
Schimba ocazional pozitia
corpului sau a extremitatilor
dar e incapabil sa faca
schimb ari semnificative de
pozitie fara ajutor Complet imobil .
Nu poate face nici o miscare
fara ajutor.
Nutritie
Ingerare
zilnica de
alimente. Excelenta .
Mananca cea mai
mare parte din
portia zilnica. Nu
refuza nici o masa,
cateodata
mananca si intre
mese. Hi dratare
corespunzatoare.
Nu necesita
suplimente
alimentare. Adecvata .
Mananca mai mult de
jumatate din portie, are 4
portii de proteine pe zi.
Ia de obicei si
suplimente./
Este alimentat artificial
cu alimentatie enterala
sau parenterala. Inadecvata .
Rar m ananca o portie
completa, in general
mananca mai putin de
jumatate din alimentul oferit.
Proteinele ingerate sunt
incluse in 3 portii de carne
sau lactate, ocazional ia si
suplimente.
Primeste mai putin de
jumatate din cantitatea de
lichide necesare zilnic . Foarte saraca .
Nu mananca niciodata o portie
completa.Rar mananca 1/3 din
alimentul oferit. Are 2 sau mai
putin portii de proteine pe zi.
Ingera putine lichide si nici un
supliment.
E ”a jeun” sau hidratat cu
perfuzii sau e la regim hidric
mai mult de 5 zile.
Frecare si
alunecare
– Fara probleme aparente .
Se muta de pe pat pe
scaun in mod autonom si
are suficienta forta
musculara pentru a se
ridica in ortostatism. Problema potentiala .
Se misca puti si are nevoie
de un minim ajutor. In timpul
miscarilo r pielea se freaca de
cearceaf sau de fotoliu,
uneori reuseste sa alunece. Problema existenta .
Are nevoie de o moderata pana
la maxima asistenta in miscare.
Frecvent aluneca in pat sau pe
fotoliu, frecvent e necesara
repozitionarea. Prezinta
spasticitate, contracturi,
agitatie, ce cauzeaza frecvent
frecarea de planul patului sau
fotoliu.
Valori: sub 16 – risc grav de alterare a integrității cutanate, = 16 – risc de alterare a integrității cutanate, între 16 si 18
– risc scăzut de alterare a integrități i cutanate, peste 18 – nu prezinta risc de alterare a integrității cutanate.
Indice Braden: _______
31 https://www.infermieriattivi.it/component/content/article.html?id=91:scala -di-braden , traducere, accesat 20 aprilie
2018
53
Anexa 4 . Model propus Dosar de îngrijire
Dosar de îngrijire
1. Date generale pacient
Nume și p renume ______________________ CNP _________________ Vâ rsta _____
Secția _______________________, Salon ____________, Pat ____ , Nr FOCG ______
Mod de internare: □prin serviciul de urgență, □cu bilet de trimitere, □ transfer din altă
secție/compartiment al spitalului/altă unitate sanitară.
Date de contact: Nume și t elefon aparținător _____________________ _______________
Consimțământul pacientului/aparținătorului : Subsemnatul _______________________ sunt
de acord să colaborez cu asistentul medical pentru întocmirea planului de îngrijire.
Semnătură paci ent/aparținător ___________
2. Evaluare la internare
Data __________ Ora _______ Nume asistent medical __________
Semnătura as. med. ____________
a) Parametrii la internare (transfer)
Temperatura Puls T.A. Greutate/Înălțime Stare generală
o bună
o mediocră
o alterată
o gravă
54
b) Scala BARTHEL
Activitate Descriere Scor
1. Alimentația
Independent: se poate servi de tacâmuri
Are nevoie de ajutor pentru a tăia alimente
Dependent 10
5
0
2. Baia
Independent: face baie fără ajutor
Dependent 5
0
3.Toaleta
personală
Își poate spăla fața, mâinile, dinții, își poate pieptăna
părul, se poate bărbieri etc.
Dependent 5
0
4. Îmbrăcatul
Independent: își poate pune hainele, le poate scoate, își
poate înnoda șireturile
Are nevoie de ajutor
Dependent 10
5
0
5.Controlul
intestinal
Fără probleme
Probleme ocazionale
Incontinență 10
5
0
6. Controlul
vezical
Fără probleme
Probleme ocazionale (maximum 1 episod de incontinență
pe zi) sau are nevoie de sprijin în realizarea acestuia
Incontine nță 10
5
0
7. Transferul la
toaletă
Independent pentru a merge la toaletă
Are nevoie de ajutor în a merge la toaletă, dar se poate
spăla singur
Dependent 10
5
0
8. Transferul în
pat sau fotoliu
Independent în deplasarea de la scaun spre pat
Ajutor minim
Ajutor maxim pentru transfer, dar este capabil să se
așeze singur
Dependent 15
10
5
0
9. Mersul
Independent – se poate deplasa singur 50 m
Merge cu ajutorul unui dispozitiv/cu sprijinul unei
persoane
Utilizează singur fotoliul rulant
Dependent 15
10
5
0
10. Urcatul
scărilor
Independent în urcarea sau coborârea scărilor
Are nevoie de ajutorul unui dispozitiv sau al unei
persoane
Dependent 10
5
0
Interpretare: 100 -80 – independent, 80 -60 – cvasiindependent, 60 -40 – independență asis tată, 40 –0 dependent total.
Scor dependență _____________
55
c) Manifestări de dependență
RESPIRAȚIA/CIRCULAȚIA
□eupneic □ dispneic □polipneic □ tuse
□ tiraj □cornaj □wheezing □canula traheostomica
□secreții bronșice □O₂ terapie litri________ ___
□ HTA □hTA □tahicardie □bradicardie
□puls aritmic □paloare □cianoză
□ monitorizat
□ altele_________________ CURĂȚENIA/TEGUMENTELE
□autonom □ carență de igienă □păduchi
□altele:__________ □ aspectul pielii:____________
□ necesită ajutor /suplinire la igiena corporală
□igiena in baie □igiena la pat
□escară de decubit: ______________________
□plagă: ___________________________
COMUNICARE
stare mentală: □se exprimă și ințelege corect
□obnubilat □ dezorientat temporo -spațial
capacitate senzorială: □cecitate □surditate □hipoacuzie
□protezare auditivă
comunicare verbală:
□ limbă vorbită _______________
□afazie □dizartrie □surdo -mut
altele: __________________________
A EVITA PERICOLELE/AMBIENT SIGUR
□alergii:______________________ _
□comportament agresiv □autoagresiune
□anxietate/depresie
Durere: □Nu □DA => vezi fișa de evaluare durere
Localizare: ___________________
□altele:_______________________
□deficit senzorial ________
ELIMINARE
Urină:
□autonom □continent □ poliurie □polachiurie
□oligurie □disurie
□anurie □hematurie
□retenție de urină
□glob vezical
□incontinență urinară □scutec
□cateter vezical montat la data _________
□altele:_____________
Scaun:
□autonom (nr.scaune/zi, aspect) _______ □continent
□incontinent □bazinet □scutec □clismă
□constipație □laxative □diaree (nr.scaune/zi) ____
□melenă □rectoragie □stomie
□ultimul scaun la data ________ □altele:_________
Vărsături (nr./aspect):______________
□hematemeză
□altele:________ _____
Expectorație/spută:
□aspect/cantitate:______
□hemoptizie □vomică
□altele:________
Transpirație:_______________
□diaforeză □hiperhidroză □amenoree □dismenoree
□metroragie □menoragie
□leucoree patologică: ______________
□ edeme
□ascită □anasarcă
MIȘCARE/POSTURĂ
□ Mobilizare cu ajutor: ____________
Dificultate de deplasare -deplasare cu: □baston/cârjă
□cadru □cărucior
Mobilitate redusă sau absentă:
□ Paralizie: ________ □aparat gipsat_______
□ Pareze:_______________
□Distrofie muscula ră □imobilizat la pat
Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
Deformări ale coloanei vertebrale:
□cifoză □ scolioză □ lordoză
Deformări ale membrelor:
□genu valgum □genu varum □altele:________
□Echilibru pierdut/ vertij
□Poziție ant algică: ________________
□Poziție impusă terapeutic: ______________ SOMN SI ODIHNA
□treziri nocturne frecvente □atipiri diurne
□oboseală □astenie □coșmar □iritabilitate
□sforăit, apnee în somn □ utilizează somnifere
A ÎNVAȚA SĂ -ȘI GESTIONEZE SĂNĂTATEA
□ refuz de a ști
□comportamente inadecvate
□cere informații
□refuzul unor proceduri __________
TEMPERATURA CORPULUI
□subfebrilitate □ febră moderată
□febră ridicată □ hiperpirexie
□frisoane □convulsii febrile
□hipotermie A FI UTIL (A FI PREOC UPAT ÎN VEDEREA
REALIZĂRII)
□neparticiparea la îngrijiri
□apatie □tristețe □descurajare
□resemnare □sentiment de inferioritate
56
ALIMENTAȚIE/HIDRATARE
□obezitate □cașexie □deshidratare
□ inapetență/anorexie
□masticatie dificila □disfagie □greață
□bulimie/ polifagie □polidipsie
Alimentație:
□naturală: □activă □pasivă
□artificială: □parenterală □SNG □gastrostomă
-regim alimentar impus: □ hidric □ hidro -zaharat
□semilichid □lactat □ lacto -fainos □ hepatic □renal
□ cardio -vascu lar □ diabetic □hipocaloric
□hiposodat □ normocaloric □ regim absolut □pasirat
_____________
□ obisnuinte alimentare ________________ ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE
□dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca
□necesită ajutor □ refuză să se îmbrace/dez brace
□ credințe/ religie
A SE RECREA/ a acționa după credințele și valorile sale
□obiceiuri de a se destinde ……………………
□dezinteres/refuz de a participa la activități recreative
□incapacitate de a îndeplini o activitate recreativă
□religia _________________ □alimente sau tratamente
intezise/netolerate/refuzate ____________
d) Scala Stratify – OM Britton
Risc de cădere – asociere de factori intrinseci și extrinseci care favorizează producerea căderii
pacienților internați într -o unitate sanitară.
Nr.crt. Scor
1 A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după
internare?
Da=1, Nu=0
2 Este pacientul agitat ?
Da=1, Nu=0
3 Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ?
Da=1, Nu=0
4 Solicită frecvent să meargă la toaletă ?
Da=1, Nu=0
5 E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ?
Da=1, Nu=0
Scor: □1= Independent, □ 2 =Dependență moderată, □ 3= Dependență majoră, □ 4= Dependență totală .
Datele au fost colectate de la: □ PACIENT □ APARȚINĂTOR
57
e) Scala WATERLOW32- evaluarea riscului alterării integrității cutanate
Construcție
corporală(Indi
ce masă
corporală) Scor Zone de risc
integritate
cutanată Scor Sex și vârs tă S
c
o
r Riscuri Scor
Medie
(IMC=20 -24,9) 0 Sănătos 0 Masculin 1 Malnutriție tisulară
Peste medie
(ICM -25-29,9) 1 Fragilă 1 Feminin 2 Cașexia 8
Obezitate
(ICM›30 2 Uscată 1 14-49 1 Afecțiuni multiple
ale organelor 8
Sub medie
(ICM <20) 3 Edeme 1 50-64 2 Afecțiunea unui
sistem (respirator,
cardiac, renal) 5
Umedă, caldă 1 65-74 3 Boală vasculară
periferică 5
Decolorare
grad I 2 75-80 4 Anemia <8mg% 2
Iritații grad 2 –
4 3 81+ 5 Fumatul 1
Continență Scor Mobilitate Scor Apetit Deficit neurologic
Completă/
Cateter 0 Totală 0 Normal 0 Diabet, AVC 4-6
Incontinență
urinară 1 Agitat/Nelinișt
it 1 Scăzut/Alimenta
t pe SNG 1 Deficit
motor/senzorial 4-6
Incontinență
fecală 2 Apatic 2 Alimentație
parenterală 2 Paraplegie 4-6
Incontinență
urinară și fec ală 3 Limitată 3 Anorexie/ Dietă
absolută 3 Intervenție
chirurgicală majoră
sau traumatism
Ortopedică/Spinală
intraoperator >2ore
intraoperator >6ore
Imobilizat la
pat 4 5
5
În cărucior 5 8
Interpretare 10+ Risc, 15+ Risc mare, 20+ Risc foart e mare
Indice Waterlow ______________
32 http://www.health.vic.gov.au/__data/assets/file/0009/233667/Waterlow -scale.pdf , traducere, accesat 25 mai 2018
58
f) Fișă de evaluare a durerii
Caracteristici durere
Debut □ data ________ _____
Modul de debut □ progresiv □ rapid □ ___________
Durată
Frecvență
Localizare / Iradiere
Durerea este: □ Acută □Cronică de ______ zile
Declanșată /agravată de: _____________________
Caracter:
□Superficial □Pulsatil □Înțepăt or
□Sfâșietor □Arsură □Ascuțit
□Iradiază □Adânc □Amorțeli
□Crampă □Difuză □_________
Este însoțită de: □ Cefalee □Grețuri □Amețeli □Alte : _________________
Durerea influențează/ produce: □Disconfort □Deficit de igi enă □Pofta de mâncare
□Alterarea mobilității fizice □Atenția □Somnul □Sentimente /Relații
□Alte: ___________________________
Antialgice folosite: □ Da □Nu.; Daca da atunci care: ______________
În ce masură v -a ajutat: □Foarte puțin □Ameliorat □A încetat durerea
Intensitatea durerii *
* Se va marca cu X intensitatea
59
3. Probleme de îngrijire
RESPIRAȚIA/CIRCULAȚIA
□ Alterarea respirației/respira ție deficitară
□ Obstrucția căilor respiratorii
□ Circulație inadecvată □ Alterarea vocii SOMN SI ODIHNA
□ Insomnie □ Oboseală/Disconfort
□ Dificultate / incapacitate de a se odihni
□ Hipersomnie
COMUNICARE
□ Agresivitate
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio -motor
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual
□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv
□ Izolare socială
□ Perturbarea comunicării familiale
□ Atingerea integrității funcției și rolului sexual ELIMINARE
□ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau
calitativ
□ Incontinență de urină/mat.fecale
□ Diaree □ Constipație
□ Eliminare menstruală/ vaginală inadecvată
□ Diaforeza □ Expectorația
□ Deshidratarea
□ Eliminări patologice ( tub de dren/ otica/ oculara/
secreție din plagă, sonda nazogastică, vărsături)
ALIMENTAȚIE/HIDRATARE
□ Alimentație/Hidratare inadecvata prin deficit
□ Alimentație /Hidratare inadecvată
prin surplus
□Dificultate /Incapacitate de a se
alimenta/hidrata
□ Refuz de a urma regimul(dieta)
□ Regim alimentar impus te rapeutic
EVITAREA PERICOLELOR / SĂ NU
RĂNEASCĂ PE ALȚII
□ Durere acută/cronică
□ Anxietate /Frică
□ Stare depresivă
□ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de accident/complicații/ de violență față de
sine /față de alții/ infecțios față de mediu
□ Alterarea integrității psihice
TEMPERATURA CORPULUI
□ Hipotermie
□ Hipertermie
MIȘCARE/POSTURĂ
□ Dificultate/Incapacitate de a se mișca
□ Refuz de a face activități fizice
□ Postura inadecvată
□ Necoordonarea mișcărilor
□ Hiperactivitate □ Repaus impus terapeutic
CURĂȚENIA/TEGUMENTELE
□ Dificultate /incapacitate de a -și face îngrijirile
de igienă
□ Carențe de igienă
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor
□ Dezinteres/Refuz față de măsurile de igienă A ÎNVĂȚA SĂ -ȘI GESTIONEZE SĂNĂTA TEA
□Cunoștințe insuficiente privind gestionarea
sănătății
□ Dificultate de a învăța gestionarea propriei
sănătății
CREDINȚELE RELIGIOASE
□ Dificultate de a participa la activități religioase
□ Culpabilitate/Frustrare
□Neliniște față de sensul propriei e xistențe SA SE RECREEZE
□ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
activități recreative
□ Dezinteres de a participa la activități recreative
SĂ REALIZEZE CEVA PRIN MUNCA SA
□ Sentiment de neputință
□ Devalorizare
□ Dificultate de a -și asuma rolur i sociale ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE
□ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur
□ Dezinteres față de ținuta vestimentară
60
4. Fișa intervenții autonome
Intervenții Semnătura asistentului medical
Zi/Data 1/ _____ 2/_______ 3/ ______ 4/ ______ 5/ ______ 6/ ______
Tură I II III I II III I II III I II III I II III I II III
Igien ă
dus
baie generală la pat
spălat pă r
toaleta org. Genitale
igienă bucală
schimbat scutec
Lenjerie
schimbat lenjerie pat
schimbat lenjerie corp
schimbat aleza
Mobilizare – poziție
decubit dorsal
decubit lateral
Semișezând
șezând la marginea patului
în fotoliu/ cărucior
deplasare cadru/ cârje
Alimen tație – hidratare
toată porția
½ porție
hidratare orală
nu mănâncă
nu bea
Eliminare
Bazinet / Ploscă
Clismă
Odihnă
a dormit to ată noaptea
insomnie, agitație
Respirație, circulație
Măsurare și notare funcții
vitale
Aerisire salon
Pericole, incidente, riscuri
liniștire a pacientului
pregătire psihică
educație sanitară
Alte intervenții
61
5. Fișa de intervenții delegate
DATA TURA TRAT
PO PEV TRAT
SC/IM TRAT
IV TES T
AB CVP
(Branula ) SONDAJ
VEZICAL
ALTELE NUME/
SEMNATUR
A AS.MED.
INSERAT SCOS MONTAT SCOS
Legenda : Trat PO = tratament peros, PEV= perfuzie, Trat sc/im=tratament subcutanat/intramuscular, Trat iv= tratament
intravenos, Test AB=testare antibiotic (se noteaza nu mele antibioticului si rezultatul testului pozitiv+ sau negativ -), CVP=
cateter venos periferic (branula), Altele = se noteaza: electrocardiogramă(EKG), recoltare analize laborator, sonda
nazogastrica(SNG), ingrijire gastrostoma endoscopică percutană(PEG), pansamente(P), oxigenoterapie(O₂ l/min), alimentație
artificială, aerosolterapie, aspirație traheo -bronșică, clisma, spălătură vaginală etc.
62
6. Jurnal de evoluție zilnică
Data/ ora Evoluție zilnică Asistent
medical
63
7. Educație pentru sănătate
□La internare □ Pe parcursul internării □ La externare
Data/ Obiective educaționale Semnătura celui
care efectuează Semnătura celui care
preia mesajul
(pac/aparținători)
8. Situația îngrijirilor la externare
Pacientul s -a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire
__________________ ______________________________________________________________
________ _________________________________________________________
S-au aplicat intervenții autonome pentru reducerea dependenței prin ajutor/suplinire la □igiena
corporală □mobilizare/deplasare □alimentație □ creșterea confortului □educație pe ntru
sănătate.
Scor de dependență la externare:
□ 1=INDEPENDENT □ 2 =DEPENDENȚĂ MODERATĂ
□ 3= DEPENDENȚĂ MAJORĂ □ 4 = DEPENDENȚĂ TOTALĂ
Recomandări – necesită ajutor/ suplinire la: □ alimentație □ deplasare □ igienă
Semnătura asistentului medical ______________________________
64
Anexa 5 Fișa de tratament – EXEMPLU
Nume pacient _____________________________, Salon _________, Data __________________
ORAR MEDICAMENT CONC . DOZA
RECOM. CALE
DE
ADM MOD DE
PRE PARARE SEMNĂTURA
AS. MED
6,00 FRAXIPARINE 3800
UI/0,4
ML 1 FL SC –
8,00 CEFUROXIMA
(AXETINE) 750
MG 2 FL PEV + 100 ML NaCl
0,9%
8,00 IBUPROFEN 400
MG 1 TB ORAL –
8,00 METOPROLOL 25 MG 1 TB ORAL –-
14,00 Ac. Acetilsalicilic
(ASPENTER) 75 MG 1 TB ORAL ––
18,00 FRAXIPAR INE 3800
UI/0,4
ML 1 FL SC ––
20,00 CEFUROXIMA
(AXETINE) 750
MG 2 FL PEV +100 ML NaCl
0,9%
22,00
24,00
Semnatur ă și paraf ă medic curant_________________
65
Bibliografie
1) HG 140 / 2018 . Contractul cadru 2018 -2019, capitolul II, punctul F
2) Legea 95 din 14. 04.2006 privind reforma în domeniul sănătății
3) SR EN ISO 8402:1994 – Standarde de managementul calității și asigurarea calității,rev. ISO 9000:2000
4) Boboc D. Managementul calității produselor agroalimentare, Ed. ASE, București, 2006
5) Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed?, 1988, (traducere)
6) Drăgulănescu N, Drăgulănescu M . Managementul calității servici ilor, Ed. Agir, București, 2003
7) Ioncică M . Economia serviciilor. Abordări teoretice și implicații practice, Ed. Uranus, București, 2006
8) Lile R . Calitatea și managementul calităț ii, Ed. Mirton, Timișoara, 2010
9) Miclăuș IM . Managementul calității, Ed. Gutenberg Univers, Arad, 2007
10) Militaru G . Managementul serviciilor, Ed. C.H. Beck, București, 2010
11) Olaru M . Managementul calităț ii totale, Ed. Econ omica, Bucureș ti, 1999
12) Oprean C, Kifor C V, Suciu O , Alexe C . Managementul Integrat al Calității, Ed. Academiei Ro mâne, București,
2012
13) Opincaru C, Gălețescu M., Imbri E. Managementul calității serviciil or în unitățile sanitare, Ed. C.N.I. Coresi,
Bucur ești, 2004
14) Paraschivescu, AO, Managementul calității, Ed. Tehnopre ss, Iași, 2006, p.147
15) Tintiuc D, Grossu Iulian . Sănătate publică și management, Ed. CEP ”M edicina”, Chișinău, 2007
16) Titircă L . Ghid de nursing, Ed. Viața medicală românească, București, 199 6
17) Tricker R. ISO 9000 pentru întreprinderi mici și mijlocii, traducere Rotaru, Adriana, Ed. All Beck, București , 1999
18) Andrei, F. Note de curs – Managementul calității , accesat 15 mai 2018
https://biblioteca.regielive.ro/cursuri/management/managementul -calitatii-20062.html
19) Manualul calității – BMCS, Spitalul Municipal Mediaș
20) www.iso.org/standard , accesat 11 iunie 2018 [1], [11]
21) https://amgtratate.blogspot.com/2016/05/calitatea -serviciilor -de-nursing -2.html , accesat 5 mai 2018 [8], [25],
22) http://biblioteca.regielive.ro/download , accesat mai 2018
23) https://documents.tips/documents/calitatea -serviciilor -medicale -curs-2-feg.html , accesat 11 iunie 2018 [24]
24) http://www.spitalulmedias.ro , accesat mai 2018 [29]
25) http://www.srac.ro/ro/sr -en-15224 -servicii -de-ingrijire -sanatatii , accesat 11 iunie 2018 [12]
26) http://www.creeaza.com/familie/medicina/PROCESUL -DE-INGRIJIRE -NURSING383.php , accesat 11 iunie 2018
[27]
27) http://www.scoala -sanitara -regina -maria -ploiesti.ro/doc/ghid.pdf , Ghid de nursing, accesat iunie 2018
28) https://www.sciencedirect.com/science/article/pii , Enfermería Universitaria, 2017; 14(4):277 -285, traducere, accesat
15 iunie 2018. [28]
29) https://www.infermieriattivi.it/component/content/article.html?id=91:scala -di-braden , traducere, accesat 20 aprilie
2018 [29]
30) http://www.health.vic.gov.au/__data/assets/file/0009/233667/Waterlow -scale.pdf , traducere, accesat 25 mai
2018 [30]
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Master Management sanitar [629396] (ID: 629396)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.