MASTER KINETOTERAPIE RECUPERARE ȘI REEDUCARE MOTRICĂ [605237]
UNIVERSITATEA “OVIDIUS”
FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT
MASTER KINETOTERAPIE – RECUPERARE ȘI REEDUCARE MOTRICĂ
LUCRARE DE DISERTAȚIE
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Lector. Univ. Dr. NICOLETA DANIELA CALOT Ă
ABSOLVENT: [anonimizat]
2020
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
2
UNIVERSITATEA “OVIDIUS”
FACULTATEA DE EDUCAȚIE FIZICĂ ȘI SPORT
MASTER KINETOTERAPIE – RECUPERARE ȘI REEDUCARE MOTRICĂ
Recuperarea pacienților cu hernie de
disc lombară prin tehnici de relaxare
musculara
COORDONATOR ȘTIINȚIFIC
Lector. Univ. Dr. NICOLETA DANIELA CALOTA
ABSOLVENT: [anonimizat]
2020
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
3
Cuprins
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara ………… 2
Capitolul I ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 5
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 5
Partea generală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 6
Capitolul II ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 7
Fundamentare teoretică ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 7
2.1. Considerente anatomice ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 7
Definiție ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 7
2.2. Anatomia și biomecanica coloanei lombare ………………………….. ………………………….. ……………. 8
2.3. Etiopatogenia herniei de disc ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 12
2.4. Aspecte anatomopatologice și clinice ………………………….. ………………………….. …………………… 13
2.5. Explorări paraclinice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 16
Capitolul III ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 25
Tratamentul herniei de disc lombare ………………………….. ………………………….. …………………… 25
3.1. Principii fundamentale ale tratamentului herniei de disc lombare ………………………….. …………. 25
3.2. Indicațiile terapeutice în hernia de disc lombară ………………………….. ………………………….. …………. 28
Școala spatelui ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 31
3.3. Tratament medicamentos/ conservator ………………………….. ………………………….. …………………. 35
3.4. Tratament chirurgical ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 36
3.5. Reeducare și profilaxie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 36
IV. EXERCIȚII APLICATE Î N HERNIA DE DISC ………………………….. …………………….. 40
4.1 Programul Williams ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 40
Programul Williams Faza I ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 41
Programul Williams Faza II ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 42
Programul Williams Faza III ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 42
4.2. Musculatura flexoare ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 45
Exerciții statice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 45
Exerciții dinamice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 46
4.3. Musculatura extensoare ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 46
Exerciții statice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 46
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
4
Exerciții dinamice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 47
4.4. Flexia și extensia ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 48
Exerciții statice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 48
Exerciții dinamice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 48
4.6. Flexorii laterali ai coloanei – mișcarea de laterof lexie ………………………….. …………………………. 49
Exerciții statice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 49
Exerciții dinamice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 49
4.7. Rotatorii co loanei – mișcarea de rotație ………………………….. ………………………….. ………………… 50
Exerciții dinamice ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 50
Exerciții combinate pentru rotatori, flexori și extensori ………………………….. …………………… 51
Exerciții de circumducție a coloanei ………………………….. ………………………….. ………………….. 51
Partea speciala ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 53
V. Cercetarea cu privire la recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin
kinetoterapia de relaxare musculara ………………………….. ………………………….. ……………………. 54
5.1. IPOTEZĂ DE LUCRU – ANAMNEZA ………………………….. ………………………….. ……………….. 54
5.2 MATERIALE ȘI METODĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 54
5.3. Loturile de studiu și tratamentul urmărit ………………………….. ………………………….. ……………….. 56
5.3. Criterii de excludere, de includere și de evaluare ………………………….. ………………………….. …… 57
5.4. Testarea mobilității coloanei – Schober ………………………….. ………………………….. ………………… 58
5.6. Chestionarul Oswestry ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 58
5.7. Programul de exerciții efectuat ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 59
Programul Williams Faza I ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 59
Programul Williams Faza II ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 62
Programul Williams Faza III ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 65
5.8. REZULTATE ȘI DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 67
5.9. Analiza loturilor ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 69
6. CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 82
ANEXE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 83
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………… 87
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
5
Capitol ul I
INTRODUCERE
Hernia de disc lombară este o afecțiune degenerativă cu implicații neurologice posibile.
Din cauza frecvenței și implicațiilor, aceasta tinde să devină o problemă de natură socială. De
cele mai multe ori, hernia de disc apare la nivelul coloanei lombare, și anume la niv el L4 -L5.
Dezvoltarea unei hernii de disc presupune un proces îndelungat de uzură, care duce la
degradarea discului intervertebral. În funcție de gradul de afectare, pacientul manifestă anumite
simptome. Acestea pot fi reprezentate de o simplă durere de sp ate, sau de o durere care coboară
pe traiectul unei rădăcini a nervului sciatic.
Din cauza faptului că durerea provocată de hernia de disc lombară dă un anumit grad
de dizabilitate, aceasta devine o problemă importantă. Durerea poate fi atenuată pentru o
perioadă cu ajutorul tratamentului medicamentos. Însă dacă pacientul dorește să aibă o viață
activă și fără implicații sociale majore, acesta trebuie să apeleze și la tratament fizical kinetic
pentru a antrena corespunzător coloana.
Deasemenea, nu există st udii care să analizeze eficiența tratamentului fizical kinetic la
acești pacienți, și nici calitatea vieții după programele de reabilitare aplicat e în cadrul curei de
tratament. Tocmai datorită acestui fapt, studiul de față are ca scop o analiză a eficienț ei
tratamentului prin exerciții fizice la pacienții cu hernie de disc lombară .
Studiul s -a realizat la clinica Fiziozone din Constanța în perioada septembrie 2019 –
februarie 2020 și am urmărit timp de 6 luni efectele recuperarii cu ajutorul Programului
Williams cât și înbunatațirile pe care le -am adus pe langa acesta cu ajutorul Diagonalelor Kabat
prin tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă folosind 2 dinre acestea care sunt
inversarea lentă (IL) si inversarea lentă cu opunere (ILO) care a du s la ameloarare .
Evaluarea complexă a avut loc la începerea tratamentului recuperator, la sfârsitul
terapiei prin kinetoterapie, prin care fiecare pacient a fost supus unei perioade consecutive de
10 sedințe, 5 zile pe saptămmână, de luni pana vineri, tim p de 6 luni, cu o durată de 45 de
minute.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
6
Partea generală
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
7
Capitolul II
Fundamentare teoretică
2.1. Considerente anatomice – Definiție
Hernia de disc reprezintă o afecțiune neurologică caracterizată prin degenerarea inelului
fibros (discu lui intervertebral), care exercită presiune asupra măduvei spinării și rădăcinilor
nervoase din canalul spinal (figura 1 ). O hernie de disc apare printr -o fisură a peretelui discului,
atunci când interiorul discului este impins în exterior1. Cel mai frecve nt, hernia de disc apare
în regiunea inferioară a coloanei vertebrale, numită regiune lombară.
În cele mai multe cazuri, durerea apare prin compresie, atunci când discul apasă pe
nervi. În cazul în care discul nu apasă pe nici un nerv, unele persoane nu resimt durerea asociată
cu o hernie de disc. Hernia de disc afectează 85% din populația globului2.
Aceastǎ suferin ță pare a fi specificǎ omului, poate ca pre ț al câștigării pozi ției verticale,
a ortostatismului bipodal. În mod firesc, to ți autorii acceptă ideea că această boală are o
vechime egală cu cea a fiin ței umane.
Figura 1 – Canal spinal3
1 „Tratament chiropractic pentru hernie de disc”, Chiromedica health and wellness center;
2„http s://litherapy.ro/wp -content/uploads/2019/11/Hernia -de-disc-lombara -tratament -fara-operatie -300×215 –
300×215.jpg”
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
8
2.2. Anatomia și biomecanica coloanei lombare
Rahisul lombar ocupă porțiunea bazală a conului superior osos al organului axial, ceea
ce face ca solicitările mecan ice în statică și dinamică să fie mai mari la acest nivel. Componența
osoasă a rahisului lombar este reprezentată de cele 5 vertebre lombare (figura 2) care prezintă
caractere regionale specifice , iar prima și a cincea sunt caractere speciale.
Figura 2 – Coloana vertebrală3
Caracterele regionale ale vertebrelor lombare
Coloana lombară este a doua regiune ca mobilitate după coloana cervicală prezentând un
gradient de mișcare ce crește spre distal.
Corpul vertebral e cel mai voluminos dintre corpurile ve rtebrale ale rahisului (figura 3) .
Diametrul transversal al corpului vertebral depășește evident diametrul antero -posterior, și
crește de la o vertebră la alta în sens cranio -caudal. Pediculii vertebrali pleacă de pe partea
3 https://www.prostemcell.org/images/article/anatomiecoloana.jpg
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
9
superioară a corpului vertebral și sunt orizontali, groși și scurți. Marginile lor superioare și
inferioare sunt scobite, delimitându -se prin suprapunere.
Figura 3 – Corp vertebral4
Lamele vertebrale au forma patrulateră, sunt groase și sunt orientate ușor oblic de sus în
jos, dinaint e-înapoi și dinăuntru în afară. Pe marginea superioară a feței posterioare, ca și pe
marginea inferioară a feței anterioare, se prind ligamentele galbene5.
Apofiza spinoasă este o lamă osoasă groasă, patrulateră, îndreptată orizontal dinainte –
înapoi. Ea s cade ca dimensiune la ultimele două vertebre lombare. Pe fețele laterale se găsește
câte o creastă osoasă care le divizează în două câmpuri. Pe câmpul superior se inseră mușchiul
interspinos lombar și trans -verso -spinos. Pe câmpul inferior se prinde mușchi ul interspinos
lombar subiacent. Marginea superioară dă inserție ligamentului interspinos. Marginea
inferioară prezintă un tubercul și o creastă pe care se prinde ligamentul interspinos subiacent.
Vârful apofizei spinoase și marginea ei posterioară dau ins erție ligamentelor supraspinoase,
fasciei lombo -toracice și mușchiului dorsalul mare. Pe primele trei apofize spinoase se mai
prind mușchiul dințat posterior și mușchiul dințat inferior. Pe ultimele patru vertebre lombare
se prinde porțiunea lombo -dorsală a mușchiului lung al spatelui.
4 „https://www.salabucuresti.ro/images/pages/Regiunea_lombara_ -_vertebrele__IiM g.jpg ”
5 „Lumbar disc hermination”, Philip R, Neubauer MD, David B, Cohen MD
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
10
Apofizele transversale care mai sunt numite și apofize transversale L2 și L3 sunt mai
bine reprezentate. Pe fața anterioară și spre rădăcina apofizei transverse se inseră mușchiul
psoas, iar spre vârf, tot pe aceeași față , se inseră mușchiul pătratul lombelor . La baza feței
posterioare se găsește un tubercul numit tubercul accesoriu sau apofiza stiloidă Broca, pe care
se inseră fascicole mediale ale lungului dorsal. De la tuberculul accesoriu pleacă o creastă care
împarte faț a posterioară a apofizei costiforme într -un câmp superior pe care se inseră mușchiul
intercostal și fascicole externe din porțiunea lombară a lungului spatelui.
Pe marginea superioară a apofizei se inseră mușchiul intertransversal lateral al lombei,
iar pe marginea inferioară se inseră mușchiul intertransversal lateral al lombei din spațiul
următor. Pe vârful apofizei costiforme se prinde aponevroza posterioară a mușchiului transvers
abdominal. Apofizele articulare au forma specificată de segment de cilin dru plin sau gol.
Apofizele articulare superioare pleacă în direcție sagitală de la unirea pediculilor, a lamelor
vertebrale și a apofizelor costiforme.
Ultimele 2 apofize articulare au o direcție ce deviază puțin în afară. Pe marginea
posterioară a apof izei articulare se găsește un tubercul numit tuberculul mamilar sau
metapofiza, pe care se inseră fascicule ale mușchilor intratransversali lombari cât și fasciculele
interne ale lungului dorsal. Apofiza articulară inferioară pleacă de pe marginea inferioa ră a
lamei vertebrale. Are forma unui segment de cilindru plin și privește înainte și în afară6.
Gaura vertebrală este triunghiulară și mai mică în raport cu dimensiunile corpului
vertebral.
Discurile intervertebrale (figura 4)
Prezintă cele mai mari di mensiuni de la nivelul coloanei vertebrale mobile, dar această
supradimensionare rămâne în limitele unui echilibru necesar.
6 „Fast facts about low back pain”, National institute of health, 2009
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
11
Figura 4 – Discul intervertebral7
Inălțimea discului favorizează mobilitatea, dar suprafața mare a discului impune rigiditatea. În
regiunea lombară, proporția creșterii inălțimii suprafeței discului determină un raport fix, ce se
încadrează în marjele funcționării cu coeficient de siguranță8.
În regiunea lombară, procesele articulare sunt orientate la 90° față de planul orizontal și la 45° față
de planul frontal. Această arhitectonică, împreună cu suprafețele articulare sferoidale, impune
restricții majore mișcării de rotație. Doar în regiunea lombo -sacrată orientarea și forma suprafețelor
articulare permit un grad de rotație.
Astfel, miscarea de flexie -extensie crește gradat de la 12° în segmentul L 1-L2 până la 20° în
segmentul L 5-S1.
Mișcarea de flexie laterală păstrează o valoare constantă de 6° pentru fiecare segment ca și
coloana toracală. Numai segmentul L 5-S1 prezintă o restricție de 3° în flexia laterală. Cele două tipuri
de mișcare sunt facilitate de spațiile interlaminare mari și orientarea sagitală a suprafețelor
articulare.
Mișcarea de rotație este redusă la 2 ° pentru fiecare segment lombar, cu excepția s egmentului L5-
S1 care poate realiza o rotație de 5°. Centrul mișcării de rotație axială este situat posterior de disc , în
apropierea proceselor articulare . Aceasta sugerează că în timpul mișcării, discul este supus acțiunii
7 „https://www.prostemcell.org/images/article/PE -DDDfig1.jpg ”
8 „Low back pain -acute”, U.S. Department of health and human. Service -National institute of health, 2013
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
12
forțelor de forfecare , spre deosebire de d iscul toracal al cărui centru de mișcare se proiectează la
nivelul nucleului pulpos, ceea ce presupune acțiunea forțelor de rotație. Privită ca sinteză, rotația
axială a colanei toraco -lombare este oglinda unei rezistențe neuniforme la torsiune. După
Grege rsen și Lucas, am plitudinea totală de rotație T 1-S1 este de 102°, repartizată diferențiat ca
amplitudine și sens în timpul mersului. Coloana lombară este cuplată și se rotește în același sens cu
pelvisul în timpul fazei de pendulare (4° spre anterior) în t imp ce coloana toracală superioară rotează
în direcția opusă cuplată cu centura scapulară. Zona de tranziție este considerată ca fiind
reprezentată de vertebra T 79.
2.3. Etiopatogenia herniei de disc
Vârsta de predilecție pentru apari ția herniei de disc lombare este între 40 -50 ani. La copii
se produc e mai rar deoarece discul nu este degenerat. Excepțional se observă hernii de disc la
copii sub 10 ani și la bătrâni.
Herni a de disc lombar ă este mai frecventă la bărbați (raport 2 :1). Aproximativ 70% din
herniile de disc apar la cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unică, hernia de disc este
localizată mai ales lombar, apoi cervical și rareori dorsal. Se pot găsi la același bolnav hernii
lombare și cervicale. Uneori pot exista hernii multiple în ac eeași regiune sau în regiuni diferite
ale coloanei vertebrale (1%). Prezența mai multor hernii în aceeași regiune explică persistența
durerilor după operație.
Regiunea lombară și mai ales ultimele 2 discuri lombare (L4, L5) prezintă sediul de
predilecție al herniei posterioare de disc din următoarele cauze:
– șocurile traumatice sunt transmise mai ales în segmentul lombar;
– ligamentul vertebral dorsal, îngust în regiunea lombară și redus la o bandă
subțire situată pe linia mediană, este mai slab dezvol tat la L4 -L5 și într -un contact slab cu
corpurile vertebrale. Discurile lombare au aici înălțimea maximă și un nucleu pulpos voluminos
iar fibrele inelului fibros sunt lungi și subțiri;
9 „How do we define the condition recurrent low back pain? A systematic review”, Stanton TR. European spine
journal : official publication of the European Spine Society, the European Spinal Defo rmity Society, and the
European Section of the Cervical Spine Research Society 19: 533 –9, 2010
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
13
– coloana vertebrală prezintă o lordoză mare și o mobilitate deose bită.
Poziția laterală a herniei este frecventă (65%), mai rar median ( 33%) și excepțional
bilateral (2%), astfel că se produce în regiunea de mai mică rezistență a ligamentului comun
posterior comprimând rădăcina subadiacentă, cu dureri vii prin dereglar ea circulației venoase.
Hernia de disc lombară e ste mai frecventă pe partea stângă pentru că în cursul
mișcărilor obișnuite, fac flexiunea coloanei spre dreapta și tracțiunile cele mai mari le suportă
mușchii vertebrali și segmentul lombar în stânga. Din aceleași motive hernia de disc cervicală
este mai frecventă la dreapta10.
Etiologia herniei de disc
Hernia unui disc este cauzată în general de degenererarea inelului fibros. Pe măsură ce
trec anii aceste discuri încep să se deshidrateze și astfel își pi erd flexibilitatea. Totodată, hernia
de disc poate fi rezultatul unor răniri la nivelul coloanei vertebrale, dezvoltându -se astfel fisuri
la nivelul stratului exterior al discului. Materialul gelatinos din interiorul discului (nucleul),
poate fi împins în afară prin fisurile din capsulă sau se poate rupe în bucăți.
Traumatizarea discului se poate datora următoarelor cauze:
– o tensionare puternică sau o presiune crescută la nivel lombar. Uneori o întoarcere
bruscă sau chiar strănutul pot determina protruz ia nucleului.
– activitățile zilnice care supun spatele unui stres, incluzând ridicări vicioase, expuneri
prelungite la vibrații sau accidentări la sport11.
2.4. Aspecte anatomopatologice și clinice
Factori de risc ai apariției herniei de disc lombare
10 „The pathogenesis of degeneration of the intervertebral disc and emerging therapies in the management of
back pain”, Hughes SP, Freemont AJ, Hukins DW, McGreg or AH, Roberts S, J Bone Joint Surg Br 94: 1298 –304,
2012;
11 „An evidence -based approach to the evaluation and treatment of low back pain in the emergency
departament”, Borczuck, Pierre, Emergency Medicine Practice 15, 2013;
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
14
Factorii de risc care implică apari ția herniei de disc lombare se pot împăr ți în două
categorii:
a) Factorii de risc care nu pot fi evitați :
– Înaintarea în vârstă . Procesul de îmbătrânire a discurilor în regiunea lombară
inferioară, la fel ca și accidentăr ile frecvente a discurilor sau mușchilor spinali cresc
predispoziția pentru apariția durerilor de spate, proces ce începe în timpul perioadei de adult ;
– Sexul. S-a observat un procent mai mare la sexul masculin (raport 2:1) fa ță de cel
feminin ;
– Istoric de accidentări la nivel lombar, hernii de disc sau operații la nivel lombar.
b) Factori de risc c are pot fi evitați :
– Serviciul sau alte activități ce cresc riscul de dezvoltare a herniei de disc, cum ar fi :
poziția șezândă pentru o perioadă lungă de tim p, ridicarea de obiecte grele, răsuciri sau aplecări
frecvente, exerciții fizice grele, mișcări repetitive sau vibrații constante (cum ar fi condusul
mașinii) ;
– Exerciții executate neregulat sau efectuarea de exerciții cu încordare crescută pentru
o peri oadă lungă de timp, efectuarea de exerciții pretențioase după o perioadă lungă de
inactivitate ;
– Fumatul . Nicotina și alte toxine pot deteriora capacitatea discurilor intervertebrale de
a absorbi substanțele nutritive necesare din sânge, crescând astfel p osibilitatea de distrugere a
discurilor ;
– Obezitatea. Creșterea greutății corporale cauzează o sarcină crescută asupra discurilor
de la nivel lombar ;
– Tusea frecventă care solicită musculatura abdominală, pelvină și implicit crește
presiunea la nivelul coloanei vertebrale12.
Examenul clinic
Simptomele herniei de disc lombare variază foarte mult în funcție de localizarea exactă a
acesteia , precum și în funcție de țesutul moale implicat și afectat. Uneori pacienții au hernie de
disc însă sunt asimp tomati ci. Această situație este posibilă în cazul în care nucleul pulpos nu
apasă pe țesut ul moale sau pe nervi.
12 „Lumbar disc hermination”, Philip R, Neubauer MD, David B, Cohen MD
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
15
Durerea resimțită de pacient poate varia de la moderată la foarte intensă, lancinantă
(fulgerătoare) și poate să iradieze de -a lungul tracturilor ne rvoase – ea se extinde din spate spre
coapsă pe porțiunea posterioară, până la nivelul gambei și piciorului, uneori numai unilateral.
Adesea, herniile nu sunt diagnosticate imediat deoarece pacienții amână prezentarea la medic
sau simptomele sunt nespecifi ce acesteia .
Examenul clinic obiectiv trebuie efectuat cu mare aten ție, pentru aceasta fiind necesar ă o
experiență vastă în examinarea pacien ților, impunându -se o tehnic ă corect ă de evaluare .
Examinarea clinic ă a bolnavului va fi orientat ă spre ide ntificarea elementelor componente ale
celor cinci sindroame clinice specifice herniei de disc lombare.
În cea mai mare parte a cazurilor, acest examen poate preciza:
diagnosticul de entitate nosologic ă;
diagnosticul de lombora diculopatie de orig ine discogenă;
diagnostic ul topografic ;
diagnosticul formei clinice și al stadiului evolutiv.
Simptomele descrise de pacient includ:
Spasm muscular;
Hipotrofie sau atrofie muscular ă în teritoriul afectat;
Durere iradiată de-a lungul nervilor;
Agravarea durerii la tuse, strănut, râs (prin creșterea presiunii în canalul vertebral);
Parestezii și alte tulburări senzitive la nivelul membrului inferior;
Slăbiciune în ambele picioare și pierderea controlului vezicii urinare și/sau a colonului,
ceea ce se numește sindromul de coadă de cal, o formă severă de compresiune a rădăcinilor
nervoase.
Simptomele la distanță.
Discul edematiat dă tulburări de circulație în rădăcina respectivă și tulburări supraiacente
corespunzătoare vaselor comprimate pe rădăcină; congestie venoasă și ischemie arterială în
partea superioară a r ădăcinii comprimate în s egmentul medular corespunzător , aceasta
explic ând apariția simptomelor respective. Pot să apară simptome la distanță prin tulburări
vasculare reflexe la distanță.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
16
Stadializarea herniei de disc lombare
Faza I
Este faza de instabil itate discală, determinând dureri lombare cronice intermitente, de
tip postural, și au o ușoară laxitate a nucleului pulpos în inelul fibros. Pentru că reapare în
condiții variate de solicitare a segmentului lombar, de cele mai multe ori, aceste dureri dis par
la încetarea efortului și la repaus.
Faza II
Faza de leziune a discului, determinând un lumbago acut sau subacut de tip discogen,
cu ruperea inelului fibros și cu protruzia postero -centrală a nucleului pulpos.
Faza III
Faza radiculată care va inter cepta în calea sa o rădăcină nervoasă și care apare prin
protruzia postero -laterală a discului herniat. Din acest motiv va aparea unilaterală
simptomatologia.
Faza IV
Faza modificată de tip degenerativ cu apariția după vârsta de 40 de ani a artrozei și
dicartrozei interapofizare. Nucleul pulpos se ratatinează, devine friabil și își pierde imbibația
normală cu apă, odată cu vârsta. În urma repetatelor solicitări mecanice, la care a fost supus,
inelul fibros suferă și el modificări importante13.
2.5. Expl orări paraclinice
Lichidul cefalorahidian obținut prin puncție lombară între L5 -S1, este adesea normal,
rareori constatându – se hiperalbuminoza.
Examene radiologice
13 „The association between smoking and low back pain: a meta -analysis”, Shiri R, Karppinen J, Leino -Arjas P,
Solovieva S, Viikari -Juntura E, Am. J. Med. 123: 87.e7 –35, 2010;
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
17
În acest caz, se fac radiografii simple din față și din profil, a întregii coloane verteb rale
lombare pentru a elimina alte afecțiuni ale coloanei vertebrale și pentru a confirma
diagnosticul. Identificarea vertebrelor și a discurilor se face luând în considerație eventualele
anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea primei vertebre sacrate, existența
coastei a XIII -a), care pot face să se considere, din greșeală prima vertebră lombară drept a
XII-a vertebră toracală, astfel făcându -se o localizare greșită a pozi ției herniei, aceasta aflându –
se mai sus sau mai jos.
Examenul radiologic simplu arată modificările care indică o hernie de disc. Astfel,
scolioza, dispariția curburii lombare și pensarea globală a discului intervertebral constituie
triada Barr care se întâlnește mai rar (maxim 15%); în această eventualitate, diagnost icul
radiologic de hernie este aproape sigur. De obicei semnele care alcătuiesc triada se întâlnesc
fie izolate, fie asociate câte două. La această triadă trebuie să se adauge și modificările reactive
osoase vertebrale adiacente herniei.
Pensarea disculu i intervertebral este foarte frecvent întâlnită. De cele mai multe ori
aceasta este globală, uneori este numai unilaterală (de partea herniei) din cauza scoliozei,
alteori există pensări multiple cu o herniere unică, iar rareori se constată numai pensări m ultiple
ale discurilor vecine, spațiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind normal. Vertebrele
adiacente pot apărea normale sau modificate în ceea ce privește conturul.
Pensarea discului poate fi însoțită și de:
osteofite pe marginea dorsal ă a vertebrelor;
margini neregulate ale iterliniei articulare datorită unei rupturi provocate de hernie;
fractura parțială a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos împins în canalul
vertebral și calcificări ale herniei.
Pensarea discului inte rvertebral poate fi asociată cu imaginile caracteristice ale nodulilor
Schmorl. Absența pensării discului, însă, nu exclude hernia de disc.
Adesea trebuie să se facă un diagnostic diferențial radiologic între hernia de disc, morbul
Pott și cancerul verteb ral. În morbul Pott, radiografia simplă (fa ță și profil) a rahismului arată
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
18
dispariția spațiului intervertebral cu modificarea imaginii corpului vertebral (aspecte
distructive, decalcificări), de cele mai multe ori fiind prinse două sau mai multe vertebre. În
morbul Pott, discul intervertebral e precoce și frecvent lezat, pensarea este asimetrică, în timp
ce în hernia de disc, pensarea e de cele mai multe ori globală și abia mai târziu apar modificările
vertebrale.
Diagnosticul diferențial cu tumorile vert ebrale este ușor, deoarece în tumori leziunea
este întotdeauna vertebrală, vertebra fiind turtită, iar discul rămânând respectat chiar într -o fază
avansată. Examenul radiologic simplu poate arăta diverse modificări vertebrale care din
greșeală pot face să se excludă o hernie de disc.
Modificări ce apar în hernia de disc lombară :
– sacralizarea unilaterală sau bilaterală (uneori cea unilaterală este de partea opusă
herniei);
– osteofite ale feței dorsale ale marginilor vertebrale;
– modificări în cadrul r eumatismului vertebral;
– artrite și artroze;
– conuri neregulate ale marginilor vertebrale (prin ruptura provocată de hernie);
– spina bifidă;
– lombalizarea;
– fracturi vertebrale (fractura parțială a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos
împins în canalul vertebral, în herniile însoțite de fractura corpului vertebral);
– hernii intraspongioase, hernii calcificate;
– pseudopondilolistezis;
Aceste modificări asociate se întâlnesc în 80% din cazuri.
Examenul radiologic cu ajutorul substanțelor d e contrast (mielografia și
radiculografia) arată, în cazul herniilor de disc, semne de certitudine, care în același timp permit
și localizarea leziunii.
O hernie poate provoca o oprire totală, parțială, imagini lacunare și amputații radiculare
ale substa nței opace. Oprirea totală se face la nivelul discului herniat și denotă o hernie mare
și mediană, deosebită de stopul dat de o tumoare medulară, după sediul opririi și după forma
imaginii. Oprirea parțială se întâlnește în herniile care nu obturează compl et spațiul
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
19
subrahnoidian. Imaginile lacunare sunt aspectele cele mai caracteristice întâlnite în hernia de
disc. Marginile substanței delimitează marginile herniei de disc. Aceste imagini lacunare
variază după sediul herniei (lombară, mediană, bilaterală, sau multiplă), după regiunea în care
se află (lombară, toracică, cervicală) și după dimensiunile herniei.
În herniile laterale apare un defect de umplere lacunar situat lateral, cu contur reglat și
conturând hernia. Dacă hernia e mai mică și foarte lateral ă apare o amputație a rădăcinii,
care poate fi ușor deplasată înspre partea opusă herniei, fără a prezenta o imagine
lacunară.
În herniile mediane mici apare o imagine în insulă sau butonieră (migrarea se va face
în strat subțire)
În herniile mediane mari se observă opriri totale, parțiale sau în ceas de nisip (lipidolul
trace median, deoarece la acest nivel diametrul anteroposterior este mai mare).
În herniile multiple, modificările se întâlnesc la mai multe niveluri. Dacă sunt localizate
de aceeași parte a discului dau imagini lacunare multiple homolaterale, în herniile
multiple alterne, iar în herniile multiple mediane se observă imagini mătănii, substanța
opacă prezentând ștangulare la nivelul mai multor discuri. Herniile multiple pot fi
combinații cu o hernie laterală sau între mai multe hernii laterale etc.,și pot fi localizate
în aceeași regiune a coloanei vertebrale (mai frecvent lombar) sau în regiuni deosebite
ale rahismului (cervical, toracal, lombar).
Hernia de disc în regiunea lombară dă imagini caracteristice. Herniile lombare laterale
produc un defect de umplere a sacului dural. Defectul este cu atât mai mare, cu cât
hernia este mai voluminoasă. Într -o hernie mare lipidolul migrează numai pe latura
canalului rahidian opusa heniei luând un aspec t filiform. Cu cât hernia este mai mică,
cu atât defectul este mai mic, iar banda de lipidol apare mai lată, apropiindu -se de
dimensiunile normale. Migrarea poate fi normală, când hernia este laterală și canalul
vertebral este larg.
În herniile de disc lom bare mediane, aspectul lipidoului depinde de mărimea herniei;
stop total (hernie mare), în ceas de nisip sau butonieră (hernie mai mică).
În herniile lombare bilaterale se obține o imagine în mătănii. Pe radiografiile din profil,
în herniile cu diferite se dii se poate observa oprirea completă a substanței opace sau
deplasarea dorsală la nivelul discului herniat.
Amputația radiculară. În acest caz, radiculografia poate evidenția herniile foarte laterale
care scapă metodelor mielografice obișnuite. O hernie d e disc, oricât de mică,
comprimând rădăcina, produce o amputație pe radiografie sau o deplasare a rădăcinii.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
20
Dacă pe lângă amputația rădăcinii există o imagine lacunară diagnosticul de hernie de
disc e indiscutabil.
Când imaginea mielografică este neconcl udentă pentru o hernie de disc se recomandă
executarea unui clișeu cu bolnavul decubit ventral cu șoldul pe partea sănătoasă ridicat cu
câțiva centimetri deasupra planului mesei . Substanța de contrast se adună astfel în cantitate mai
mare la nivelul defect ului.
Mielografia cu aer este mai avantajoasă și se poate utiliza în orice localizare a herniei:
în hernia lombară, imaginile pozitive sunt in proporție de 98%.
Discografia lombară
Metoda constă în introducerea în centrul unuia din discurile L3, L4, L5 a unei cantități
de substanță de contrast a cărei răspândire în interiorul și în afara discului este vizibilă pe
radiografii. Discografic se pot întâlni trei aspecte: disc normal, hernie discală sau disc degenerat
(protuzie discală)14.
Electromiografia înre gistrează contrac țiile mușchilor scheletici.
Aceasta prezintă câteva avantaje pentru precizarea diagnosticului de hernie de disc: poate
prezenta modificări în absența oricăror semne neurologice, poate arăta interesare radiculară la
un nivel, în timp ce ex amenul clinic neurologic sugerează leziuni la două niveluri; poate
prezenta modificări în prezența unei mielografii normale întărind în acest fel concluzia
neurologică și contribuind la decizia operatorie; modificările electromielografiei se resimt
conside rabil după intervenția chirurgicală și reparația constituie un indiciu de valoare în
depistarea recidivelor15.
Anamneza
Anamneza studiază modalitatea de apari ție a sindromului dureros lomboradicular
bipolar, caracterul durerilor lombare, caracterul dureri lor iradiate, topografia durerii iradiate.
Aceasta analizează comportamentul durerii în condi ții de repaus și în condiții de solicitare
14 „Aparatu locomotor”, Baciu Clemen, Edi tura medicală 1981
15 „A systematic review of the global prevalence of low back pain”, Hoy D, Bain C, Williams G, Arthritis Rheum.
64: 2028 –37, 2012;
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
21
dinamic ă lombar ă, în care sunt studiate sim ptomele asociate: paresteziile, prezența sau absen ța
semnelor ce pot evoca ex istența unui deficit neurologic afect ând musculatura membrului
inferior sau pe cea a sfincterelor și perturb ând dinamica acestora. Se acord ă atenție analiz ării
efectului repausului și perturba rea dinamic ii acestora. Se acord ă atenție analiz ării efectului
repausului și al administrării unei medica ții simple asupra durerii. Analiza simptomelor în
evoluție are un impact mare asupra diagnosticului.
În anamneză este foarte important să se ob țină următoarele informații despre durere :
sediul (difuză – local izată),
intensitatea,
momentul apari ției,
durata,
elemente declan șatoare sau de accentuare,
iradiere în regiunile limitrofe sau la distan ță,
aspecte caracteristice cauzei (miogenă, osoasă, articulară, neurogenă, vascular ă,
viscerală, psihogenă),
dismorfisme regionale (asimetrii toracice, ale umerilor, bazinului, tulburări de
statică vertebrală),
impotență funcțională (locală/ la distan ță).
Pentru o an aliză mai precisă a datelor se pot urmări următoarele valor i:
Bilanțul articular dorso -lombar:
a) Valori normale:
extensia: 20 -30 grade
flexia: 80 -90 grade (50° din coloana dorsală și 40° din coloana lombară)
rotația: 30 -45 grade
înclinațiile laterale: 20 -35 grade
b) Indici de mobilitate:
►Schober (flexie , > 5 cm)
►Ott (flexie , > 5 cm)
►degete -sol (flexie,0 cm)
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
22
►Schober inversat (distanța să scadă în extensie sub 3 cm)
►degete -genunchi (înclina ții laterale)
Bilanțul muscular dorso -lombar
Evaluarea neurologică. În cadrul acesteia vor fi urmărite următoarele elemente:
► sensibilitatea exteroceptivă în teritoriul dermatomal
►ROT
►proba Laseque (HDL)
►proba Romberg (dg.diferen țial în ICVB), etc.
Diagnostic diferen țial
În literatura consacrată patologiei coloanei lombosacrate și sindromului lombo -radicular
sunt prezentate cauzele durerilor de tip lombosciatic care diferă ca număr de la un autor la altul.
Afecțiunile vertebrale cu care trebuie făcut diagnosticul diferen țial de relativă urgen ță
sunt:
a) Afecțiuni ne oplazice de tip primar sau metastazele lombare ale altor neoplazii :
– lombalgie rebelă cu spasm muscular și scolioză instalate recent la tineri;
– dureri cu caracter continuu, cu exacerbări nocturne, necalmate de repaus, de postură
sau de medica ție evoluân d la vârstnici;
– lombalgii apărute la subiec ții cu antecedente recente, sub 2 ani de neoplazii cu
localizare extravertebrală;
– lombalgii cu deficit func țional al mu șchilor flexori ai șoldului (neoplazie de mic
trohanter);
– lombalgii cu tulbur ări severe la mers ;
b) Afecțiuni discovertebrale de natură inflamatorie . Acestea pot fi de tip specific sau
ideopatice. Implică modifică ri de analize de laborator: leucocitoza,V .S.H. crescut, pozitivitatea
unor probe imunologice .
c) Afecțiuni discovertebrale de natur ă traumatică :
În acest caz sunt indicate examenele: CT sau RMN pentru determinarea faptului
existenței sau non -existenței fracturilor de arcuri vertabrale sau lezarea uneia sau mai multor
rădăcini rahidiene, clinic întâlnindu -se afectări neurologice grave.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
23
d) Afecțiuni metabolice ce pot determina suferin țe de tip lombosciatic :
– osteoporoza;
– osteomalcia;
– boala Paget;
– hiperparatiroidismul
e) Afecțiuni degenerative . Acestea sunt lomboradiculitele precum și alte suferine țe
mono –sau pluriradiculare, ce ap ar în sindroamele de canal al acestei grupe de canal lombar
stenozat sau în formele clinice ale spondilolistezului lombar. În cadrul acestei grupe de
afecțiuni, de cele mai multe ori simptomatologia poate atrage aten ția asupra etilogiei
radiculitei.
O pro blemă particulară de diagnostic diferen țial o reprezin tă identificarea sindroamelor
dureroase lomboradiculare de natură psihosomatică . Această diferen țiere este frecvent
necesară , diagnosticul de boală psihosomatică în sine trebuind să fie ultimul la care se aplează
și aceasta numai după înlă turarea tuturor c elorlalte posibilită ți de suferin ță organică .
Simptomatologia Boala fizică Boala psihosomatică
Durerea Localizată Difuză
Paresteziile Dermatoamele Afectează întregul segment
Deficitul motor Miotomal Afectează întregul segment
Evoluția în timp Ondulant Continuu
Testele de verificare a unei
stimulări Nedureroase Dureroase
Încărcare pe verticală Nedureroasă Dureroasă
Semnul lasegue Nemodificabil Variabil
Reacția generală Adecvată Exagerată
A.D.L. -Activities of da ily living
Pacientul cu discopatie lombară trebuie să meargă după anumite principii și să adopte un
stil de via ță conform patologi ei pe care o are. Activitățile zilnice obi șnuite constau în
următoarele nevoi:
1. Nevoia de a se mi șca și de a avea o bună postură;
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
24
2. Nevoia de a fi îngrijit, curat, de a proteja tegumentele și mucoasele;
3. Nevoia de a dormi și a se odihni;
4. Nevoia de a evita pericolele16;
Evoluție și prognostic
Dintre posibilita țile de evolu ție anatomoclinică ale herniei de disc se c itează faptul că
unele sunt reductibil e spontan sau cu ocazia unor mi șcări sub influen ța repaosului și terapiei
medicamento ase, iar la altele există resorb ția fragmentului herniat prin reac ții inflamatorii
locale. În cazu rile celor localizate anterior și lateral, care nu comprimă elementele nervoase ci
numai ligamentul longitudinal anterior, se constată intercalarea lor în zona interligamentară
discomarginală , cu determinarea unei rea cții proliferative conjunctive și osoase.
Hernia de disc toracică este ma i rară decat cea cervicală . Herniile laterale dau dur eri de –
a lungul unei rădă cini toracice. Herniile de linie mediană pot da o paraplegie cu tulbură ri mari
de sensibilitate obiectivă .
Durata unui puseu de sciatalgie î n urma unei hernii discale este varia tă. Uneori, puseul
acut trece î n una, două sau trei luni î n urma unui tratament fizioterapeutic și mai ales î n urma
unui repaos prelungit care favorizează reducerea herniei. Alteori hernia devine ireductibilă ,
durerile persistând fără nici o tendin ță de am eliorare și necesitând o interven ție chirurgicală.
În sfârșit, în alte cazuri, durerile se calmează până la urmă , uneori după luni și ani de zile de
tratament , lăsând după ele o atrofie definitivă a mu șchilor gambei și o pareză distală , de cele
mai multe o ri în domeniul sciaticului popliteu extern. Există de multe ori o tendin ță de
vindecare s pontană a herniei discale.
După câ teva remisiuni durerea nu mai revine. Vindecă rile spon tane pot fi datorate
vasculariză rii mesei herniate17.
16 „Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the american colleg e of
physicians amd the american pain society”, Chou R, Quaseem A, Snow V, Annals of Internal Medicine 147: 478 –
91, 2007;
17 „Behavioural tratment for chronic low back pain”, Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, Cochrane Database
of Systematic Reviews: CD0 02014, 2010;
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
25
Capitolul III
Tratamentu l herniei de disc lombare
3.1. Principii fundamentale ale tratamentului herniei de disc
lombare
Tratamentul herniei de disc
În hernia de disc lombară se pot evidenția următoarele tipuri de tratament:
Tratament profilactic . Se dau bolnavului indicații as upra pozițiilor antalgice corecte,
în repaos. În general pe masura prognosticului, prin gimnastică se tinde a se scădea
progresiv înalțimea pernei. În plus se interzic bonavului mișcările bruște care
antrenează coloana cervicală, ridicarea de greutăți care să solicite musculatura
cervicală, comprimând discurile, pozițiile defectuase ale coloanei cervicale menținute
prea mult timp și care deasemenea favorizează compresiunile (dacă sunt poziții, mai
ales profesionale) și nu pot fi complet evitate. Este necesa r ca la anumite intervale să
fie întrerupte pentru câteva minute, efectuându -se câteva mișcări de extensie axială sau
repaos în poziție corijată. De asemenea bolnavul trebuie să prefere fotoliile care au
sprijin pentru cap, dacă are și cervico -brahialgii v a sprijini antebrațul pe spătarul
fotoliului pentru a ușura solicitarea mușchilor subspinoși ai umărului prin greutatea
membrelor.
Combaterea factorilor de risc este necesară încă din perioada adolescenței vizând
profilaxia primară a herniei, cât și a cau zelor de întreținere sau provocare a noilor recidive,
având drept obiectiv profilaxia secundară, ceea ce se poate realiza printr -o schemă terapeutică
bine pusă la punct și printr -o educație sanitară bine adecvată. În acest scop se recomandă
exerciții de ki neto-profilaxie care vizează menținerea forței musculare (la nivelul trunchiului
superior și inferior) și exerciții de conștientizare a pozițiilor corecte ale coloanei și bazinului
cu adaptarea de poziții corectoare, evitarea eforturilor mari și ridicarea de greutăți la persoanele
cu risc (vârstnici, bolnavi cu spondiloză).
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
26
Tratament igieno -dietetic. În cadrul acestui tratament se diferențiază :
a) Măsuri igienice . Repaosul la pat pe un plan dur (pat tare) pe durata variabilă între 5 –
7 și 10 zile, în poziț ia antalgică aleasă de bolnav în formele hiperalgice, dar de obicei impuse
după recomandările lui Schultz și Perl: decubit dorsal, cu genunchii flectați, în pozitia “cocoș
de pușcă”. Se indică pe parcursul manevrelor de ridicare și coborare din pat cu spri jin în mâini
și genunchi, coborând cu membrul inferior bolnav și sprijin pe cel sănătos și invers. Purtarea
unui lombostat asigură o imobilizare bună a regiunii lombosacrate în cazurile acute, iar în
cazurile cronice reduce durerea și ușurează reluarea act ivității profesionale. El este util mai ales
bolnavilor cu anomalii mecanice, cum sunt instabilități ale coloanei sau spondilolistesis.
Mersul se mai face inițial cu sprijin pe un baston. În formele cronice la obezi este inicată
scăderea ponderală.
b) Măsuri dietetice . Regimul alimentar trebuie să fie hiposodat când bonavului i se
prescrie o medicație antiinflamatorie. Evitarea abuzului de alcool este benefică pentru evoluția
bolii. Bolnavului trebuie să i se explice că boala lui nu este gravă și să accept e un tratament
complex care poate fi de mare ajutor. De asemenea cooperarea cu asistenții este de bun augur
în refacerea sa.
Tratament medicamentos. Include o paletă bogată de substanțe ce se pot administra
singure sau în asociere. Antiinflamatoarele nest eroidiene (AINS) cu efecte
antiinflamatorii periradiculare antalgice sunt cel mai frecvent utilizate în administrația
orală, în supozitoare sau injecții cu toate informațiile referitoare la reacțiile adverse
AINS (ulcer,hemoragii) pe care le pot provoca. S ubstanțele de tip diclofenac,
piroxicam, naproxen, indometacin de preferință sub formă de supozitoare(1 -2 pe zi) au
în cele mai multe cazuri efecte favorabile. În administrarea orală glucocorticoizii sunt
rezervați mai mult pentru formele severe, hiperalgi ce, radiculonevritice, paretice care
nu răspund la un tratament medical corect aplicat și care sunt la limita intervenției
chirurgicale. Miorelaxantele centrale de tip clorzovazon sau tolperisan (Mydocalm)
folosite ca medicatie adjuvante asociate cu AINS sunt mai eficace în faza acută.
Sedativele utile ca adjuvant în anumite situații au unele un efect tranchilizant
miorelaxant (Diazepam) iar altele, efecte hipnotice (Fenobarbital) neuroliptice
(Levomepromazin, Plegomazin) îndeosebi în formele hipralgice cu blocaj lombar la
bolnavii anxioși, irascibili.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
27
Tratament ortopedico -chirurgical. Cel mai bun tratament conservator îl constituie
repaosul prelungit la pat. În cazurile mai puțin grave se recomandă purtarea unui corset
ortopedic. Tracțiunea gambei sau ext ensia gâtului pot să dea uneori rezultate încercând
în acest fel a se reduce hernia. Indicația operatorie în hernia de disc după noile date din
literatura medicală, vizează două tipuri de factori: pozitivi (preoperatorii) și negativi
(contraoperatorii).
Recomandările operatorii în discopatia cu radiculită se poate rezuma astfel:
-durerea instabilă;
-agravarea progresivă a deficitului neurologic;
-recurența dureroasă, imposibil de evitat și de tratat;
-sindromul cozii de cal.
Pentru pacienții care timp d e trei luni nu răspund la un tratament conservator corect
(reprezentând mai puțin de 1%) cât și la cei cu lombosciaticele paretice, paralizante și cele la
care se suspectează o etiologie tumorală, este recomandat tratamentul chirurgical.
Tehnicile tratame ntului chirurgical sunt:
-Laminectomia decompresivă -chirurgia deschisă – are drept scop decomprimarea
rădăcinii prin îndepărtarea nucleului pulpos.
-Chimionucleoliza constă în injectatrea intradiscală sub anestezie și control radiologic
de chimiopapaină ca re dizolvă o parte din nucleul pulpos inclusiv cel herniat prin hidroliza
prolioglicanilor. Metoda dă reactți alergice uneori până la șoc anafilactic și tulburări
neurologice.
-Nucleoctomia percutană este o tehnică mai recentă care realizează prin microasp irație
decompresiunea internă a discului prin evacuarea mecanică a unei mici cantități de material
discal. Se obțin rezultate favorabile la 50% dintre cei operați și nu implică o laminectomie.
-Microdisectomia constituie o metodă chirurgicală mai puțin tra umatizantă, prin faptul
că după părțile moi, laminectomiile sau hemilaminectomia mică, se efectuează disectonomia
sub microscop, cu traumatism chirurgical redus și perioada de reabilitare postoperatorie mai
scurtă. Intervenția trebuie precedată de precizar ea prin diferite metode (RMN, mielografie) a
sediului herniei discale și a unor alte eventuale leziuni locale18.
18 ”Cost -effectiveness of guideline -endorsed treatment for low back pain: a systematic review”, Lin CW, Haas
M, Maher CG, Machado LA, van Tulder MW, Eur Spine J 20: 1024 –38, 2011;
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
28
3.2. Indicațiile terapeutice în hernia de disc lombară
B. Hidrokinetoterapia
Ședințelor de hidrokinetoterapie sunt recomandate în special pac ienților care, din cauza
durerilor, nu pot efectua anumite exerciții în sala de kinetoterapie. Acest lucru e posibil datorită
faptului că prin imersia în apă scade forța gravitaționlă și presiunea axială a coloanei vertebrale.
C. Hidrotermoterapia
Proced urile de hidrotermoterapie sunt recomandate datorită efectelor calmante,
sedative, produse de temperatura apei, dar și datorită efectelor mecanice ale apei. Termoterapia
include:
a) Baia cladă simplă/ cu medicamente;
b) Baia cu bule (efect relaxant prin spargere a bulelor cu gaz la nivelul tegumentului);
c) Dușul subacval
d) Împachetările cu parafină, nămol, muștar
D. Masajul terapeutic
Se va aplica masajul ușor, sedativ pentru calmarea durerii. Asupra musculaturii din
zona lombară, masajul va avea un efect decontractu rant. Principalele tehnici utilizate sunt:
efleurajul (precede orice ședință de masaj și se interpune între fiecare tehnica pentru a relaxa
țesuturile), fricțiunea, frământatul, tapotamentul și vibrațiile.
E. Electroterapia
a) Curenți de joasă frecvență: cur enți galvanici, TENS, curenți diadinamici – cu efect
antialgic și miorelaxant;
b) Curenți de medie frecvență: curenții interferențiali – cu efect antialgic și excitomotor;
c) Ultrasunet – este utilizat destul de frecvent în cazul herniei de disc lombare; se aleg
părțile moi, cu musculatură,evitând trecerea cu proiectorul pe proeminențele osoase,
evităm mai ales coloana vertebrală.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
29
F. Kinetoterapia
Pentru relaxarea musculaturii lombare, Sbenghe recomandă mișcările de tipul ”ține –
relaxează”, dar aplicate cu o rezis tență relativ mică. În plus, sunt utilizate frecvent diagonalele
Kabat pentru membrele inferioare.
În scopul asuplizării trunchiului inferior sunt utilizate exerciții de mobilizare a coloanei
vertebrale lombare, basculări ale bazinului, întinderea muscula turii paravertebrale și a psoas –
iliacului. Acestea se regăsesc în programul Williams, care are trei faze:
Faza 1: Cuprinde mișcări de flexie și extensia a membrelor inferioare pe trunchi, și
mișcări de delordozare. Majoritatea sunt efectuate din decubit do rsal.
Faza 2 : În această fază sunt adăugate mișcări de abducție, rotație, flexie coxofemurală
cu genunchii extinși, poziția „cavalerului servant”, exerciții din atârnat.
Faza 3: Realizează asuplizarea lombară, corectarea hiperlordozei lombare prin
basculăr i pe pat și la perete, sau prin executarea bicicletei, întinderea flexorilor șoldului și a
extensorilor lombari19. Faza a treia a programului Williams se aplică de obicei în perioada
cronică de manifestare a problemei. Atunci durerea e mai puțin intensă, ia r gradul mai ridicat
de dificultate a acestor exerciții nu va pune probleme.
Un alt program utilizat este McKenzie. Programul conține în general exerciții care se
bazează pe mișcări de extensie, acționând asupra stabilității musculaturii locale, apoi asupr a
stabili tății musculaturii globale20.
Anumite studii demonstrează că la pacienții cu hernie de disc L4 -L5, gimnastica „în
cifoză” dă rezultate mai bune decât cea „în lordoză”. Exercițiile „în cifoză” au ca rezultat
creșterea tonusului și a forței muscular e a flexorilor coloanei [7]. Întotdeauna aceste programe
vor începe cu exerciții statice, care vor fi completate ulterior de exercițiile dinamice.
În anumite cazuri de hernie discală L4 -L5 este recomandată purtarea unui lombostat.
Acesta poate fi confecțio noat din ipsos, rășină sau material termomodelabil, și poate pune în
19 Albină S, Clipa A, Covaleov A, Iliescu M, Lucescu V, „Platfor ma ghidurilor de practică profesională pentru specialitatea
Recuperare, Medicină Fizică și Baleologie ”, ed. Editura Universitară, București, 2011.
20 Tudor Sbenghe, „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare ”, ed Medicală, București, 1987, p.54 0-550.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
30
repaus coloana vertebrală mai mult ca o acțiune de susținere, decât ca una de imobilizare21.
Lombostatul trebuie să se sprijine pe crestele iliace, trohanteri, rebordul costal inferior și să
lase liberă zona epigastrică, pliurile inghinale și fesiere22.
Perioada cronică
Această perioadă permite bolnavului să -și mobilizeze coloana. Mobilizarea produce
durere moderată și relativ ușor suportată de pacient. În ortostatism sau mers, durerile ap ar după
o perioadă îndelungată de timp. Pot să apară contracturi musculare paravertebrale în zona
lombară.
Se insistă pe asuplizarea coloanei vertebrale lombare, tonizând musculatura trunchiului.
Scopul tonifierii e de a realiza o poziție neutră a pelvisu lui și de a crea o presiune abdominală
capabilă să preia o parte din presiunea exercitată pe discurile intervertebrale lombare (L4 -S1).
Obținerea unei poziții neutre , delordozante, ține de întinderea musculaturii extensoare
lombare (paravertebralii și ps oas-iliacul), de tonifierea abdominalilor (care trag în sus pubele)
și a fesierilor mari (care trag în jos faț a posterioară a bazinului)23.
După cum am specificat anterior, în această perioadă sunt recomandate exercițiile din
a treia fază a programului Wi lliams.
Perioada de remisie
Este perioada dintre episoadele algice, fiind asimptomatică. Pacientul este predispus la
repetarea acelorași greșeli care vor duce la reapariția manifestărilor algice. Se poate recurge la
tratament balneo -fizical în diverse sta țiuni, pentru a preveni recidivele.
Kinetoprofilaxia în acest stadiu se va baza pe trei obiective:
Conștientizarea poziției corecte a coloanei vertebrale lombare și a bazinului;
21 Dunsford A, Kumar S, Clarke S., „Integrating evidence into practice: use of McKenzie -based treatment for
mechanical low back pain ”, J Multidiscip Healthc. 2011; p:393 -402. doi: 10.214 7/JMDH.S24733. Epub 2011 Nov
22 „[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22135496 ], accesat ianuarie 2014 ”
23 Constantin Albu, Tiberiu -Leonard Vlad, Adriana Albu, „Kinetoterapia pasiv ”, ed. Polirom, Iași, 2004, p 127 –
130.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
31
Înzăvorârea coloanei vertebrale lombare;
Menținerea f orței musculare.
Școala spatelui
Școala spatelui conține o serie de exerciții care învață bolnavul să -și desfăsoare
activități le zilnice cu un risc minim24.
Acest program kinetic -educațional are trei obiective:
A. Conștientizarea poziției corecte a coloanei vertebrale lombare și a bazinului ,
realizând permanent o postură neutră a coloanei indiferent de activitatea desfășurată.
a) Adoptarea posturilor corectoare:
Decubit dorsal, genunchi flectați și umeri ușor ridicați.
Decubit lateral, coapse și genunchi flectați.
Ortostatism, un pic ior pe un scăunel, se încearcă scurtarea distanței pube -apendice
xifoid.
Șezând, linia genunchilor cu 8 -10 cm deasupra liniei șoldurilor; poziția de picior peste
picior.
b) Exerciții de delordozare prin bascularea bazinului:
Decubit dorsal, genunchi flectați care se întind treptat.
Ortostatism la perete, călcâie la 25 -30 cm față de zid, le apropiem treptat.
Ortostatism, o mână la nivelul pubelui, cealaltă la nivelul apendicelui xifoid, se încearcă
apropierea celor două mâini delordozând coloana lombară.
Șezând , sprijin pe mâini la spate, se execută alternativ lordozări și delordozări.
Poziție „patrupedă”, se ecexecută lordozări și delordozări.
c) Exerciții uzuale cu delordozare:
Aplecarea trunchiului pe un genunchi ce se flectează.
Genuflexiuni executate simultan cu flexii ale șoldului pentru ridicarea unei greutăți de
pe sol cu ambele mâini. Greutatea e ridicată la nivelul bazinului și ținută astfel cu
mâinile întinse.
24 Fidler MW, Plasmans CM. „The effect of four types of support on the segmental mobility of the lumbosacral
spine ”. J Bone Joint Surg [Am] 1983; 65:943 –947.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
32
Aplecare în față prin flectarea șoldurilor, coloana lombară rămânând ăn poziție neutră.
B. „Înzăvo rârea” („înlăcătarea”) coloanei lombare . Are ca scop blocarea segmentului
afectat în timpul efortului. Realizarea acestui obiectiv implică parcurgerea a patru
stadii:
Stadiu I : se referă la „înzăvorârea” rahisului lombar în poziție neutră și imobilizarea
membrelor. Trebuie conștientizată imobilitatea „de bloc” a întregului corp.
Stadiu II : în continuare se mobilizează independent mebrele cu regiunea lombară
delordozată:
Decubit dorsal, flexii și extensii ale genunchilor, abducții și adducții ale brațelor.
Șezând, ricicăm brațele spre orizontală, apoi spre zenit, cu ridicări și abducții ale
coapselor.
Ortostatism, flectăm șoldurile alternativ la 90 , mobilizând brațele.
Stadiu III : realizează mobilizarea trunchiului ca pe o „piesă unică”.
Decubit, este realiz ată ridicarea din pat prin rostogolire laterală, împingere în
membrele superioare, coborârea concomitentă din pat a membrelor inferioare.
Șezând, oscilații laterale și antero -posterioare, ridicări și așezări pe scaun.
Ortostatism: fandări; genuflexiuni cu spatele sprijinit de perete sau libere; alergare ușoară.
Stadiu IV : în acest stadiu tot ceea ce s -a învățat anterior se aplică în activitățile zilnice19.
C. Menținerea forței musculare, prin executarea de exerciții izometrice, izodinamice
contra rezistență p rogresivă, sporturi adecvate23.
Principalele obiective ale tratamentului herniei de disc sunt:
înlăturarea durerii;
înlăturarea amorțelii la nivelul piciorului, cauzată de afectarea anumitor rădăcini
nervoase;
înlăturarea slăbiciunii musculare;
lupta împo triva contracturilor musculare;
reducerea dizabilității dată de durere și prevenirea recurenței afectării coloanei;
revenirea pacientului la activitățile zilnice;
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
33
Aceste obiective pot fi obținute prin tratament fiziokinetoterapeutic, tratament
medicamentos cu antiinflamatoare și analgezice (mai puțin utilizate), tratament printr -o terapie
non-invazivă chiropractică, dar și prin tratament chirurgical. La majoritatea pacienților cu
hernie de disc simptomele dispar prin chiropractică, prin urmarea exactă a exe rcițiilor
recomandate de către chiropractor și prin evitarea de mișcare care declașează durerea.
Își revin în decurs de o lună circa 50% din pacienții suferinzi de hernie de disc, iar după
6 luni majoritatea fiind refăcuți în întregime deoarece inflamația se vindecă cu trecerea
timpului. Prezintă simptome severe dupa 6 luni doar 10% din pacientii suferinzi de hernie de
disc, astfel încât intervenția chirurgicală este necesară.
Este necesar urmarea unui tratament nechirurgical înaintea considerării unei inte rvenții
chirurgicale. Resorbția reprezintă absorbția de către organism a componentelor fragmentate ale
unui disc herniat. Simptomele vor fi diminuate cu un tratament corect, cu toate că hernia de
disc poate fi incredibil de dureroasă. În funcție de gravita tea afecțiunii, tratamentul presupune
aproximativ 5 -6 ședințe.
Gimnastica medicală în discopatiile lombare
Programele de recuperare în discopatiile lombare prezintă o serie de diferențieri în funcție
de particularitățile anatomo -clinice ale diverselor ti puri de afectare discală (discopatii de gradul
I) deși nu au ca substrat decât leziuni incipente ale nucleului pulpos și inelului fibros diminuând
totuși capacitatea de muncă din cauza reducerii capacității de efort a coloanei și apariției de
dureri, după câteva ore de muncă. Se recomandă acestor bolnavi programul de
masokinetoterapie, urmărind recuperarea funcțională a grupelor de mușchi și a aplecării
trunchiului prin flexia prelungită lombară. În plus, adeseori constatăm la acești bolnavi
existența unei hiperlordoze lombare, o hipotonie a musculaturii abdominale, obezitate etc.,
axând tratamentul și pe corelația acestor aspecte, care întrețin și accentuează leziunile discale.
Hernia de disc posttraumatică ridică probleme de recuperare funcțională diferi te, pentru
protuziile discale reductibile și cele ireductibile. La herniile discale reductibile însoțite de
inflamații radiculare și pararadiculare importante, criza acută cedează în general în aproximativ
15-20 de zile sub influența repaosului la pat (în poziții de suprarepaos) și a medicamentelor
analgetice, antiinflamatorii și decontracturante. Problema revenirii recidivelor este deosebit de
importantă.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
34
Medicina alternativă
La pacienții cu durere lombară nu este clar dacă terapia de manipulare spinală (TMS)
sau chiropractica duce la îmbunatățirea rezultatelor25. Pentru monitorizarea pe termen scurt,
mediu sau lung, unele rapoarte au descoperit că rezultatele terapiei de manipulare spinală
conduc la îmbunătățiri sau ameliorări egale ale funcțiilor și du rerii față de intervențiile utilizate
în general.26,27
Pentru durerea acută nespecifică sau durerea subacută, acupunctura nu este mai bună
decât îngrijirea obișnuită, metoda placebo sau acupunctura simultană28. Pentru pacienții cu
durere cronică care nu răsp und la alte tratamente, precum medicamentele tradiționale,
acupunctura poate fi o metodă utilă29. Decât masajul separat, poate fi mai benefic acupunctura
și masajul împreună. Pentru durere lombară acută terapia prin masaj nu pare să ofere multe
beneficii, î nsă acupunctura, daca este combinată cu educația fizică si exercițiile fizice, îi poate
ajuta pe pacienții cu durere subacută sau cronică30.
S-a demonstrat că capsicum reduce durerea și îmbunătățește funcțiile sub formă de gel
sau plasture. Deși poate fi u tilă dacă este combinată cu alte terapii, infiltrațiile locale stimulează
răspunsul corpului la vindecare prin injectarea unor soluții în articulațiile spatelui13.
În cazul durerii cronice poate fi utilă terapia comportamentală31. Sunt disponibile mai
multe tipuri de terapii, cum ar fi: condiționarea comportamentului respondent, care poate
modifica raspunsul fiziologic al unui individ la durere; condiționarea operantă care folosește
25 „A cochrame review of combined chiropractic interventions for low back pain”, Walker BF, Spine 36: 230 –42,
2011;
26 „NASS contemporary co ncepts in spine care: spinal manipulation therapy for acute low back pain”, Degenais
S, Gay RE, Trisco AC, Freeman MD, Mayer JM, The spine journal : official journal of the North American Spine
Society 10: 918 –40, 2010;
27„Spinal manipulative therapy for ch ronic low back pain”, Rubinstain SM, van Middelkoop M, Assendelft WJ, de
Baer MR, von Tulder MW, Rubinstein, Sidney M, Cochrane Database of Systematic Reviews: CD008112, 2011;
28 „A systematic review and meta -analysis of efficacy, cost -effectiveness, and safety of selected complementary
and alternative medicine for neck and low back pain”, Furlan AD, Yazdi F, Tsertsvadze A, Gross A, Van Tulder M,
Santaguida L, Gagnier J, Ammendolia C, Dryden T, Doucette S, Skindmore B, Daniel R, Ostermann T, Tsouros S,
Evidence -based complementary and alternative medicine 2012;
29 ”Cost -effectiveness of guideline -endorsed treatment for low back pain: a systematic review”, Lin CW, Haas M,
Maher CG, Machado LA, van Tulder MW, Eur Spine J 20: 1024 –38, 2011;
30 „Massage for low b ack pain”, Furlan AD, Imamura N, Dryden T, Irvin E, Cochrane Database of Systematic
Reviews: CD001929, 2008;
31 „Behavioural tratment for chronic low back pain”, Henschke N, Ostelo RW, van Tulder MW, Cochrane Database
of Systematic Reviews: CD002014, 2010;
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
35
consolidarea pentru a sporii comportamentul dezirabil și pentru a reduce com portamentele
nedorite, și terapia cognitiv -comportamentală, care îi ajută pe oameni să corecteze și să
identifice comportamentele negative și gândirea13.
3.3. Tratament medicamentos/ conservator
Poate duce la un grad de satisfacție scăzut, iar așteptăril e privind beneficiile
medicamentelor pot fi diferite de realitate, deoarece calmantele sunt benefice doar intr -o
anumită măsură. Există speranța vindecării complete în cazul primului episod de durere
lombară, însă obiectivele se pot concentra pe recuperare a funcției și tratarea durerii cât mai
mult posibil, dacă problema se cronicizează.
Fiind suficiente pentru toate persoanele, acetaminofenul si AINS sunt medicamente
initial recomandate. Recomandate doar în cazul în care nu este gestionată durerea,
medicam entele AINS sunt a doua alegere după acetaminofen. Pot provoca probleme cu ficatul
dozele foarte mari de acetaminofen, însă dozele standard sunt foarte sigure. Decât
acetaminofenul, pentru episoadele acute sunt mai eficiente medicamentele AINS, însă riscul
apariției unor efecte secundare, precum ulcere stomacale, boli cardiace și insuficiență renală,
este mai ridicat12. Pot fi benefice, de asemenea și miorelaxantele, iar naproxenul ar putea fi
alegerea cea mai bună în ceea ce privește siguranța.32
Pot fi fol osite opioidele, precum morfina, dacă durerea nu este gestionată în mod
adecvat. Opioidele pot fi administrate persoanelor vârstnice cu durere cronică, precum și
pacienților cu probleme de inimă, diabetici sau probleme de stomac, dar și persoanelor cu
durere neuropatică33. Pentru durerea lombară cronică, utilizarea pe termen lung a opioidelor nu
este recomandată, cât și pentru durerea acută severă care provoacă dureri semnificative. Având
un risc mai mare de apariție a unor efecte secundare, precum: greața, constipația și amețeala și
putând avea interacțiuni negative cu alte medicamente, opioidele pot prezenta riscul apariției
dependenței12.
32 „Vascular and upper gastrointestinal effects of non -steroidian anti -inflammatory drugs: meto -analyses of
individual participant data from randomized trials”, Coxib and traditional NSAID trialists (CNT), collaboration,
Lancet 382: 769 –79, 2013;
33 „Opioide for chronic pain: new evidence, new strategies, safe prescribing”, de Leon -Casasola OA, Am. J. Med.
126: S3 –11, 2013;
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
36
La pacienții cu sciatica, oferă o ameliorare ușoară pe termen scurt injecțiile epidurale
cu corticosteroizi, însă pe te rmen lung nu au nici un beneficiu34. Pentru tratarea durerii cronice
asociată cu simptomele de depresie ar putea fi eficiente antidepresivele, însă prezintă unele
reacții adverse ca și risc12.
3.4. Tratament chirurgical
Pentru pacienții care au dureri seve re și au urmat un tratament nechirurgical fără succes,
metoda chirurgicală poate fi cea mai eficientă. Înlăturarea chirurgicală a fragmentelor din
discul herniat, rupt sau protruzionat, care lezează una din rădăcinile nervoase reprezintă cea
mai eficientă metodă cunoscută sub denumirea de discectonie.
Pentru a ameliora compresia nervoasă sau stenoza spinală se folosește laminectomia.
Cu scopul de a dizolva substanța gelatinoasă care răspunde de apariția simptomelor, se
injectează o enzimă în interiorul disc ului, această procedură poartă denumirea de
chemonucleoliză.
După tratamentul chirurgical, medicul recomandă un program de reabilitare, în unele
cazuri, program ce constă în exerciții și fizioterapie. Există cazuri în care unii pacienți au nevoie
de o a do ua intervenție chirurgicală. Se refac fară operație persoanele cu simptome de
intensitate medie35.
3.5. Reeducare și profilaxie
Lipsa exercitiilor fizice care sa asigure un tonus muscular adecvat, obezitatea, pozitia
indelungata in fata calculatorului sau la birou, sau din contra ridicarea excesiva de greutati
sunt doar cativa factori care contribuie la aceasta crestere a problemelor coloanei lombare.
Kinetoprofila xia se bazeaza pe trei obiective, care trebuie respectate :
1. Constientizarea pozitiei corecte a coloanei vertebrale lombare si a bazinului – se
realizeaza prin adoptarea unor posturi corective din toate pozitiile de baza (decubit,
34 „Epidural corticosteroid injections in the analysis management of sciatica: a systematic review and meta –
analysis”, Pinto RZ, Annals of Internal Medicine 157: 865 –77, 2012;
35 „Aparatu locomotor”, Baciu Clemen, Editura medicală 1981
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
37
asezat, ortostatism) si pri n exersarea unor miscari active de delordozare prin bascularea
bazinului (de asemenea din toate pozitiile).
2. Inzavorarea coloanei vertebrale lombare – are drept scop blocarea in timpul efortului
a segmentului afectat.
3. Mentinerea fortei musculare – prin toni fierea musculaturi abdominale si fesiere, dar
si relaxarea musculaturii sacrospinale.
Discopatia lombara si forma ei mai avansata, hernia de disc in diverse grade, este o boala
tot ma i frecventa si afecteaza din ce in ce mai mult tineri.
Posturi antalgice care determina scaderea durerii:
Decubit dorsal (intins pe spate), capul si umerii ridicati pe o perna, genunchii flectati
(indoiti) cu un sul sub ei, picioarele sprijinindu -se pe tal pi;
Intins pe partea opusa celei corespunzatoare durerii, cu mana sub cap si asezata pe o
perna subtire, genunchii indoiti spre piept cu o perna intre ei; cu mana libera se tine o
perna putin incalzita ce se preseaza usor pe abdomen;
Decubit dorsal (intins pe spate) cu soldurile si genunchii flectati (indoiti) in unghi drept,
gambele sprijinite pe un scaunel sau cutie;
Decubit ventral (pe burta) cu o perna sub abdomen, si capul intors pe partea opusa
membrului dureros;
Orice alta pozitie in care durerile se amelioreaza sau dispar.
Cele mai uzuale exercitii de delordozare, care trebuie efectuate oriunde si oricand
sunt:
aplecarea trunchiului pe un genunchi care este flectat, celalalt membru infe rior
ramanand intins inapoi; in acest fel, se pot ridica obiecte mici si usoare de pe sol in
conditii de securitate pentru coloana lombara;
genoflexiuni cu flectarea concomitenta a soldurilor; astfel se ridica greutati care sunt
apoi purtate in maini cam la inaltimea bazinului (nu la nivelul pieptului);
aplecarea in fa ta (la chiuveta, la masa) nu din flexia coloanei, ci prin flectarea soldurilor,
coloana lombara fiind mentinuta in pozitie neutra.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
38
Sfaturi ce ar trebui aplicate in mod curent de orice adult, in asociere cu exercitii
periodice si miscare de minim 15 minute pe zi, pentru a preveni sau ameliora afectiunea discala
atunci cand ea a aparut, sau pentru evitarea recidivelor:
Se va evita frigul si umezeala.
Persoanele supraponderale si obeze vor trebui sa scada in greutate.
Greutatea maxima a obiectelor ridicate si carate sa nu depaseasca 5 Kg.
Caratul obiectelor se va face cu ambele maini pentru a nu genera scolioze.
Ridicarea obiectelor se va face indoind (flectand) coapsele si genunchii, pentru ca
spatele (si anume coloana vertebrala lombara ) sa ramana in pozitie cat mai dreapta.
Se vor evita miscarile de rasucire a trunchiului.
Ridicarea din pat se va face din stand pe lateral, cu genunchii indoiti (flectati), ca un
tot, cu sprijin pe mana.
Pozitia sezand este cea mai solicitanta pentru coloana lombara. De aceea se recomanda
la fiecare 30 – 45 minute sa se faca pauze de ortostatism, mers prin camera, intinderi.
Se recomanda de asemenea folosirea de scaune ergonomice.
Tocurile sa nu depaseasca 4 cm inaltime. La supraponderali sau la cei care persista
durerea, tocur ile se contraindica. Talpa incaltarilor ar trebui sa fie cat mai moale.
Cand se sta mult timp la birou se sprijina talpile pe un scaunel. Spatele trebuie se fie in
permanenta drept.
Pozitia picior peste picior este de evitat sau nu se mentine mai mult de 1 0-15 min.
soferii vor apropia scaunul de volan, spatele va trebui sa fie drept.
Se va dormi pe saltea cat mai tare sau cu scandura sub saltea.
Persoanele cu musculatura abdominala slaba necesita gimnastica medicala pentru
tonifiere si purtarea de lombostat (un brau medicinal) in timpul unei suprasolicitari
fizice. impingerea de greutati se va face cu bratele orizontale la nivelul umerilor si
trunchiul drept.
Se va evita efortu l fizic la persoanele neantrenate fara o incalzire prealabila.
Daca exista inegalitate de membre inferioare, aceasta se corecteaza cu orteza (talonet)
sau incaltaminte ortopedica.
Urcarea/ coborarea scarilor se face cu prudenta, fara miscari de rasucire a spatelui.
Pozitia cea mai relaxanta pentru coloana vertebrala este cea intinsa pe lateral. Este si
pozitia recomandata pentru odihna nocturna.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
39
Observatie : In sarcina este necesara o atentie deosebita asupra coloanei lombare si
aplicarea sistematica a aces tor masuri36.
36 Fardon DF, Milette PC. „ Nomenclature and classification of lumbar disc pathology. Recommendations of the
Combined Task Forces of the North American Spine So ciety, american Societ of Spine Radiology, and American
Society of Neuroradiology ”. Spine 2001; 26(5):E93 -E113.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
40
IV. EXERCIȚII APLICATE ÎN HERNIA DE DISC
4.1 Programul Williams
Mobilitatea trunchiului este asigurată de coloana vertebrală prin care se realizează
mișcările de flexie -extensie, lateralitate stânga -dreapta și rotație. Sub raportul kineticii
întregului corp, trunchiul joacă un rol important, având propria capacitate de mișcare.
Mobilitatea controlată a membrelor ar fi posibilă fără participarea trunchiului superior la
mișcările membrului brahial și a trunchiului inferior la mișcările membrului pelvian.
Pricip alul rol al trunchiului este de a determina posturile de bază ale întregului corp:
decubit, sezând și ortostatică.
Trunchiul asigură, așadar, atât statica, stabilitatea corpului, cât și dinamica,
flexibilitatea lui. Aceste funcții sunt de fapt îndeplinite de coloană și masele musculare ale
trunchiului.
Stabilitatea intrinsecă a coloanei este realizată de vertebre, discuri, ligamente, iar cea
extrinsecă este dată de musculatură. La stabilitatea totală a trunchiului, cea intrinsecă contribuie
într-un procent foarte redus.
Mobilitatea este asigurată prin sumarea mișcărilor în fiecare segment mobil al coloanei.
Segmentul mobil al coloanei sau unitatea funcțională (complexul a două vertebre adiacente,
discul intervertebral, articulatiile interapofizare și struct urile moi conexe) realizează mișcarea
la fiecare nivel, în funcție de raportul dintre suprafața discului și grosimea lui. Cu cât acest
raport va fi mai mic, cu atât mobilitatea în segmentul respectiv va fi mai mare. Astfel, coloana
cervicală are un raport de 6, coloana lombară de 13, iar cea dorsală de 22. Astfel, mobilitatea
cea mai bună este în coloana cervicală, în cea dorsală fiind de 4 ori mai limitată.
Discurile intervertebrale suportă presiuni foarte mari, în funcție de pozitia trunchiului
și încărca rea cu greutăți.
Studierea celor mai eficiente exerciții pentru tonifierea musculaturii trunchiului i -au
preocupat mereu atât pe cercetatorii fiziologi, cât și pe practicienii kinetologi.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
41
Obiectivele kinetoterapiei sunt diferite în funcție de stadiul sufer inței: acut, subacut,
cronic sau de remisiune completa. În cazul herniilor operate, se pot aplica toate procedurile și
exercițiile pentru recuperarea completă a coloanei, inclusiv tehnicile de relaxare musculară.
Cel mai cunoscut program de kinetoterapie e ste programul Williams . Pe lângă tehnicile
de relaxare, acum se vor aplica și tehnici de asuplizare a trunchiului inferior.
Redăm în continuare pe scurt exercițiile care alcătuiesc programul Williams, exerciții
care se executa diferențiat, pe trei faze:
Programul Williams Faza I
– Exercițiul 1 – Decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii.
– Exercițiul 2 – Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amîndou mâinile la piept,
încercând atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celălalt.
– Exercițiul 3 – Ca și la exercițiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi.
– Exercițiul 4 – Decubit dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai
mult, apoi celălalt, apoi ambii.
– Exercițiul 5 – Decubit dorsal cu brațele ridicate pe lâng ă cap în sus, genunchii flectați
la 900, tălpile pe pat; se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul
de pe pat; se revine, apoi se repetă.
– Exercițiul 6 – În sezând pe scaun, cu genunchii mult depărtați: se apleacă mult înain te,
astfel încât să atingă cu mâinile solul de sub scaun; se menține aceasta poziție 4 -5 secunde, se
revine, apoi se repetă.
Fiecare exercițiu al fazei I se executa de 3 -5 ori, repetându -se de 2 -3 ori pe zi. După
două saptamâni, acestor exerciții li se ada ugă cele din faza a II -a.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
42
Programul Williams Faza II
– Exercițiul 7 – Decubit dorsal, cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se apleacă ambii
genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, până ating patul.
– Exercițiul 8 – Decubit dorsal: calcâiul drept se așează pe genunchiul stâng; se execută
o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu genunchiul drept planul patului,
apoi se inversează.
– Exercițiul 9 – Decubit dorsal: se ridică alterna tiv cât mai sus câte un membru inferior
extins.
– Exercițiul 10 – În ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe spătarul scaunului,
spatele perfect drept, călcâiele rămânând pe sol.
– Exercițiul 11 – Poziția de "cavaler servant", corpul aplecat pe co apsa ridicată la 900,
sprijin și pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin, executând și o balansare care
trebuie să întindă psoas -iliacul.
– Exercițiul 12 – Exerciții din atârnat: cu fața sau cu spatele la spalier, ridicare de
genunchi la piept , rotare genunchi stânga -dreapta, bascularea membrelor inferioare, cifozări
lombare cu picioarele pe o bară.
Programul Williams Faza III
– Exercițiul 13 – Decubit dorsal, genunchii flectați la 900, tălpile pe pat: se împinge
lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de pe pat; treptat se execută
aceleași mișcări lombare și ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puțin flectați, până ajung să
fie complet întinși.
– Exercițiul 14 – În ortostatism, la perete, taloanele la 25 -30 cm de ace sta: se aplică
sacrul și lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat calcâiele de perete, menținând contactul
lombei cu acesta.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
43
– Exercițiul 15 – Decubit dorsal: se execută bicicleta, cu bazinul mult basculat37.
În cazul herniilor operate, programul de k inetoterapie urmărește prevenirea recidivelor,
urmărind conștientizarea poziției corecte a coloanei lombare și bazinului, ca și însușirea unor
metode de "înzăvorîre" a coloanei lombare în timpul efortului fizic, în special cu ridicare de
greutăți .
4.2. Programul de exerciții McKenzie pentru tratarea durerii
în hernia de isc lombară
Conform diferitelor studii clinice, 80% din populație are dureri ale spatelui inferior cel
puțin o dată în viață. În majoritatea cazurilor, durerea dispare în decurs de 2 -4 săpt ămâni fără
nici un tratament. Pe de altă parte, durerea de spate revine în termen de un an la 60 -80% dintre
pacienți.
Multe persoane își petrec mult timp stând jos – poziție în care predomină încovoierea
spatelui. Potrivit experților, această poziție creșt e presiunea discurilor intervertebrale din
spatele inferior. Discurile se comprimă în partea anterioară, iar secțiunea moale se acumulează
în partea posterioară, ceea ce produce durere și incapacitatea de a îndrepta complet spatele.
Programul de exerciții McKenzie a fost creat pentru a reface poziția normală a discurilor
intervertebrale. Ameliorează durerile spatelui inferior și permite coloanei să se miște mai ușor.
Exercițiile McKenzie pentru durerea spatelui inferior reprezintă o evoluție în 5 etape.
În circumstanțele în care pacientul suferă de dureri acute, executarea tuturor celor cinci etape
este imposibilă. În acest caz, ar trebui executate pe cât de multe exerciții permite povara durerii.
Există multe variații ale exercițiilor McKenzie, deoarece div erși specialiști nu s -au pus în
unanimitate. Ei poate au îndepărtat sau înlocuit anumite etape, dar scopul exercițiilor rămâne
același.
Exercițiile McKenzie folosesc gravitația pentru a reașeza discurile intervertebrale în
poziția lor din naștere. Este nev oie de relaxare maximă pentru a permite mișcarea discurilor
intervertebrale, dar nu uitați să respirați pe tot parcursul exercițiilor! Exercițiile McKenzie pot
37 Tudor Sbenghe, „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare ”, ed Medicală, București, 1987, p.540 –
550.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
44
fi împărțite în pasive (întinderi) și active (când mișcările sunt efectuate folosind musculatura ).
Exercițiile pasive se execută întotdeauna primele.
I. Exercițiile McKenzie pasive pentru durerea spatelui inferior sunt efectuate
întotdeauna stând întins pe abdomen pe o suprafață tare. Uniți -vă mâinile și așezați -le sub
frunte, astfel încât gâtul să s e îndrepte. Puneți o pernă mică sub abdomen, dacă poziția este
incomodă – aceasta ar trebui să reducă tensiunea în spatele inferior. Rămâneți în această poziție
timp de 5 minute.
2. Mișcați -vă din prima poziție în a doua. Ridicați spatele inferior prin spr ijinirea de sol
cu antebrațele și coatele. Ridicați -vă bărbia și mențineți această poziție pentru 5 minute.
3. În această a treia fază a exercițiilor McKenzie trebuie executate 10 flotări, cunoscute
și ca flotări cobră. Țineți -vă mâinile sub umeri, lăsați șoldurile pe podea, ridicați pieptul și
ridicați -vă de pe sol.
4. După 10 flotări, așezați o pernă sub piept și relaxați -vă în această poziție cu spatele
drept. După o anumită perioadă de timp, dacă nu simțiți disconfort, mai așezați o pernă sub
piept. În sfârșit, așezați a treia pernă, dacă vă simțiți bine și mențineți poziția până la 10 minute.
5. A cincea etapă a exercițiilor McKenzie pentru spatele inferior se execută în poziția
stând în picioare. Picioarele se țin depărtate la nivelul șoldurilor cu mâi nile pe spatele inferior.
În această poziție, ridicați pieptul în timpul inhalațiilor și aplecați -vă înapoi. Mențineți poziția
timp de 20 -30 de secunde, relaxați -vă și repetați exercițiul. Exercițiul este eficient, dacă ați stat
jos o perioadă lungă de tim p și nu aveți spațiu sau timp ca să executați programul de exerciții
McKenzie complet.
II. Când există dureri cronice ale spatelui inferior, exercițiile McKenzie ar trebui
executate de 2 -3 ori pe zi. Ele pot fi făcute dimineața și să facă parte din energiz area începutului
zilei. Până la perioada prânzului, spatele este deja înțepenit din cauză ca ați stat jos mult timp.
De aceea, alocați ceva timp nu doar pentru a mânca, dar și pentru a face câteva exerciții. Seara,
corpul omenesc este mai scurt decât dimin eața sau la mijlocul zilei. Structurile elastice ale
corpului obosesc pe parcursul zilei și o sarcină mai mare apasă pe spate. Prin urmare, durerea
spatelui inferior apare mai des seara sau în timpul nopții. Exercițiile McKenzie înainte de
culcare ar ajuta la relaxarea spatelui.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
45
III. Când durerea spatelui inferior este ameliorată și ținută sub control, este de ajuns
să executați exercițiile McKenzie doar o dată pe zi pentru a împiedica reapariția durerii spatelui
inferior.
Deși există multe motive pentru du rerea spatelui inferior, ele sunt rareori evidente.
Programul de exerciții McKenzie este o cale eficientă de a ameliora durerile de spate, dar nu
reprezintă o abordare universală pentru toate tipurile de dureri de spate. Este esențial ca medicul
să identif ice corect sursa durerii spatelui inferior, iar fizioterapeutul să aleagă cel mai bun
program de antrenament38.
4.2. Musculatura flexoare
Exerciții statice
– Exercițiul 1: Suită de exerciții "cap pe trunchi" din decubit dorsal, cu sau fără
genunchii fle ctați: se ridică în așa fel capul, încât să "privească" picioarele; musculatura
abdominală se contractă static pentru a fixa toracele, pentru ca acesta, la rândul lui, să reprezinte
punct fix pentru scaleni și sternocleidomastoidieni; flexia capului se poa te combina cu flexia
unui șold, pentru creșterea acțiunii statice a abdominalilor.
– Exercițiul 2: Suita de exerciții "trunchi pe membre inferioare", coloana ramânând
dreaptă, rigidă: din poziția culcat sau sezând, cu membrele inferioare întinse (sau flect ate), se
ridică sau se coboară lent trunchiul menținut drept.
– Exercițiul 3: De fapt, o suită de exerciții care poartă denumirea de "membre inferioare
pe trunchi" și care se execută din decubit dorsal, din ortostatism, din atârnat, cu ambele membre
concom itent sau cu câte unul alternativ: se face flexia șoldului cu genunchiul flectat (sau
întins); dacă flexia coapsei nu este completă, se realizează contracția statică a musculaturii
abdominale; dacă este completă, se produce o basculare posterioară a pelvis ului, drepții
abdominali scurtându -se.
38 Dunsford A , Kumar S , Clarke S ., „Integrating evidence into practice: use of McKenzie -based treatment for
mechanical low back pain ”, J Multidiscip Healthc. 2011; p:393 -402. doi: 10.2 147/JMDH.S24733. Epub 2011 Nov
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
46
– Exercițiul 4: Din poziția ventrală, în sprijin pe mâini și vârful picioarelor, se execută
flexia brațelor: musculatura abdominală este obligată să se contracte static anti -gravitație,
pentru a preveni bascularea ant erioară a bazinului.
– Exercițiul 5: Contracții puternice abdominale din diverse poziții: decubit dorsal cu
genunchii flectați, din decubit ventral, din șezând sau din ortostatism.
Exerciții dinamice
– Exercițiul 1: Combinarea mișcărilor de trunchi cu al e membrelor inferioare sau doar
ale unuia dintre ele: din decubit dorsal se combină flexia coloanei cu flectarea membrelor
inferioare, aducând genunchiul la piept cu ajutorul brațelor.
– Exercițiul 2: Grup de exerciții "pelvis și coloană lombară pe trunchi ul superior și
membre inferioare": din decubit dorsal cu genunchii flectați se basculează puternic bazinul spre
spate, delordozând; musculatura abdominală lucrează sincron cu extensorii șoldului.
– Exercițiul 3: Suita de exerciții "membre inferioare pe pel vis, pelvis și coloana lombară
pe trunchiul superior": din decubit dorsal sau din atârnat se execută flexia CF, cu sau fără flexia
genunchiului, combinată cu flexia coloanei toraco -lombare.
– Exercițiul 4: suita de exerciții "coloană pe pelvis, pelvis pe m embre inferioare": se
execută din decubit dorsal, cu genunchii flectați și cu picioarele fixate.
– Exercițiul 5: suita de exerciții "coloana pe pelvis" – respectiv flexia coloanei fără
mișcarea pelvisului sau a membrelor inferioare, care se execută din dec ubit dorsal, gradul de
flectare fiind variabil: să se observe că ridicarea nu se face cu coloana dreaptă, rigidă, și că nu
este vorba doar de flectarea coloanei cervicale.
4.3. Musculatura extensoare
Exerciții statice
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
47
– Exercițiul 1: Grup de exerciții t ip "trunchi rigid pe membre inferioare": din pozițiile
în sezând, ortostatică sau ventrală, cu sprijin pe bazin se execută coborâri -ridicări de trunchi cu
coloana dreaptă, rigidă; mișcarea se face din șolduri (flexie -extensie), extensorii toraco -lombari
în contracție statică luptând contra gravitației, care tinde să flecteze coloana.
– Exercițiul 2: Suită de exerciții de tip "atârnat la bară cu îndoirea brațelor", în timpul
acestor exerciții, extensorii acționează static pentru a menține poziția dreaptă a c oloanei,
luptând împotriva gravitației.
– Exercițiul 3: De fapt, grup de exerciții de "cădere în față", respectiv din poziție
ortostatică, se duce piciorul drept înainte, corpul "căzând" în față; se repetă apoi același
exercițiu cu piciorul stâng, musculat ura extensoare se contractă pentru a lupta contra
gravitației, menținând spatele perfect drept.
– Exercițiul 4: suita de exerciții tip "membre inferioare pe trunchi": din decubit ventral
se extinde câte un membru inferior la aproximativ 15 grade; extensori i toraco -lombari și
flexorii șoldului opus acționează static pentru a bloca tendința de balansare posterioară a
pelvisului prin extensorii membrului inferior ridicat; dacă extensia depășește 15 grade, pelvisul
se înclină anterior datorită tensiunii exercit ate de ligamentul iliofemural, iar extensorii toraco –
lombari acționează dinamic, scurtându -se.
Exerciții dinamice
– Exercițiul 1: Tip "pelvis și coloană lombară pe trunchi superior și membre inferioare":
din decubit dorsal, cu genunchii flectați, pelvisu l este basculat înanite, cu lordozare lombară
accentuată – musculatura extensoare toraco -lombară acționează sinergic cu flexorii coapsei.
– Exercițiul 2: Grup de exerciții "membru inferior pe pelvis, pelvis și coloana lombară
pe trunchi superior": în decub it ventral se ridică (extinde) alternativ câte un membru inferior
peste 15 grade; ligamentul iliofemural blochează extensia coapsei peste 15 grade, așa că
pelvisul va bascula anterior cât permit extensorii coloanei toraco -lombare și flexorii articulației
coxo-femurale a membrelor inferioare care stau pe sol.
– Exercițiul 3: Suită de exerciții tip "trunchi (coloana arcuită) pe membrele inferioare":
se execută din decubit dorsal, cu sau fără genunchii flectați, ridicând de pe sol toracele cu
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
48
sprijin în umeri; sau, din sprijin cu mâinile pe bară, se arcuieste spatele, dacă se flectează
genunchii și coapsa se reduce posibilitatea săltării pelvisului și lombei, extensia producându –
se mai ales în zona toracală.
– Exercițiul 4: Suită de exerciții "coloană pe pelvis , pelvis pe membrele inferioare", în
care erectorii toraco -lombari sunt activați concomitent cu extensorii șoldului.
– Exercițiul 5: Tip de exerciții "coloană pe pelvis": din decubit ventral, se execută
extensia coloanei (activitate dinamică a erectorilor, în timp ce extensorii șoldului lucrează
izometric, fixând pelvisul) cu brațele spre spate.
– Exercițiul 6: Suită de exerciții prin combinarea mișcării "membre inferioare pe pelvis"
cu "extensia coloanei" – și aici erectorii toraco -lombari acționeaza siner gic cu extensorii
șoldului.
4.4. Flexia și extensia
Exerciții statice
În tipurile de exerciții statice au loc următoarele: coloana ramâne rigidă, realizând tipul
"trunchi pe membrele inferioare"; mișcarea se execută din coapsă (flexie -extensie), este o
combinare a exercițiului 2 de la exerciții statice pentru flexie cu exercițiul 2 de la exerciții
statice pentru extensie.
Exerciții dinamice
Acestea au mare importanță în programele de asuplizare a coloanel. Se combină tipurile
de exerciții arătate separ at la flexia și extensia coloanei cu câteva mișcări combinate ale
trunchiului și membrelor, care solicită suplețea coloanei.
– Exercițiul 1: Din patrupedie se ridică un genunchi spre abdomen, în timp ce coloana
se cifozeaza puternic, apoi respectivul membr u inferior se extinde, lordozând concomitent
coloana.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
49
– Exercițiul 2: Tot din patrupedie, bascularea pelvisului înainte cu extensia capului
realizează o extensie a trunchiului, apoi bascularea înapoi a pelvisului cu flexia capului face
posibilă cifozarea t oraco -lombară.
– Exercițiul 3: Deseori retracția ischiogambierilor limitează flexia trunchiului: în aceste
cazuri se indică exerciții speciale de întindere a ischiogambierilor, care se realizează prin
mișcari succesive de flexie -extensie de trunchi, din po ziții speciale.
4.6. Flexorii laterali ai coloanei – mișcarea de lateroflexie
Exerciții statice
– Exercițiul 1: Suită de exerciții tip "trunchi rigid pe membre inferioare" prin aplecarea
laterală a trunchiului menținut drept, cu abducția sau adducția șo ldului de sprijin, celălalt
membru inferior mobilizându -se odată cu trunchiul. În timpul acestei lateroflexii, musculatura
opusă de pe partea superioară acționează prin contracție statică contra gravitației, pentru a
menține coloana dreaptă, fără a se curb eza de partea care se apleacă.
– Exercițiul 2: Grup de exerciții tip "mișcări laterale ale brațului și membrului pelvian,
cu cădere laterală a trunchiului", în care musculatura lateroflexoare de pe partea inferioară se
contractă pentru a menține trunchiul drept, să nu cedeze sub propria -i greutate.
– Exercițiul 3: prin fandări laterale, cu căderea corpului pe partea respectivă (mâinile în
șolduri), se realizează contracția puternică a musculaturii lateroflexoare pe partea opusă.
Exerciții dinamice
– Exerc ițiul 1: Suită de exerciții tip "coloană pe pelvis", care necesită poziții în care
pelvisul să fie fixat; astfel, din poziția călare pe o banchetă, se apleacă într -o parte și în alta
trunchiul, din ortostatism, cu un picior pe o bancă joasă, se apleacă tru nchiul spre o parte sau
alta, brațul opus mișcării fiind în abducție.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
50
– Exercițiul 2: Grupaj de exerciții tip "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare",
în care lateroflexorii actionează concomitent cu abductorii -adductorii șoldului, aceste exerciți i
se execută din ortostatism, din decubit dorsal sau lateral.
– Exercițiul 3: Grupaj de exerciții tip "membre inferioare pe pelvis, pelvis și coloană
lombară pe trunchi superior", respectiv mișcarea laterală în bloc a membrelor inferioare și
bazinului; poa te fi facută pasiv sau activ, din poziție de decubit sau din atârnat (mâinile prind
o bară a spalierului) – și în acest tip de exerciții musculatura lateroflexoare acționează sincron
cu adductorii și abductorii șoldului.
– Exercițiul 4: Suită de exerciții tip "pelvis și coloană lombară pe trunchi superior"
combină acțiunea lateroflexoare a ridicătorilor șoldului afectat cu aceea a abductorilor șoldului
opus, realizându -se din ortostatism, cu mâinile sprijinite pe o bară la înăltimea umerilor, se
ridică un ș old și se lateroflectează lomba, sau din poziția șezândă.
– Exercițiul 5: "mișcare simultană a trunchiului și a unui membru inferior" se execută
din decubit dorsal.
– Exercițiul 6: suită de exerciții din poziția de cădere pe o parte, în care se coboară sau
se ridică pelvisul, se asociază activitatea adductorilor șoldului de deasupra și a abductorilor
șoldului de dedesubt.
4.7. Rotatorii coloanei – mișcarea de rotație
Exerciții dinamice
– Exercițiul 1: Suită de exerciții "coloană pe pelvis" care se realiz ează rotând trunchiul
din posturi care blochează pelvisul: călare pe o bancă, în patrupedie; pentru accentuarea rotării,
se mobilizează membrele superioare, ca niște aripi; de asemenea, din decubit dorsal, ducând
un braț peste corp, cu ridicarea umărului, respectiv pelvisul pe sol.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
51
– Exercițiul 2: "membre inferioare, pelvis și coloana lombară pe trunchi superior": din
decubit dorsal, cu brațele în cruce și genunchii flectați, se execută mișcări dintr -o parte într –
alta, antrenând și pelvisul.
– Exercițiul 3: "coloana pe pelvis, pelvis pe membre inferioare": din ortostatism și
decubit dorsal (picioarele îndepărtate) se executa rotații într – o parte și într -alta.
– Exercițiul 4: "pelvis și coloana lombară pe trunchi superior și pe membre inferioare":
din poziți a în atârnat (pentru a bloca trunchiul superior), cu picioarele în sprijin pe sol sau pe
bară, se execută rotările din pelvis și coloana lombară.
Exerciții combinate pentru rotatori, flexori și extensori
Toate aceste exerciții se bazează pe secvența "co loană pe pelvis, pelvis pe membre
inferioare".
– Exercițiul 1: Activarea flexorilor și rotatorilor coloanei cu rotatorii șoldului din
decubit dorsal, cu picioarele desfăcute: se ridică trunchiul cu rotarea într -o parte, brațul
încrucișând corpul spre parte a de rotație.
– Exercițiul 2: Activarea flexorilor și rotatorilor coloanei și soldurilor din culcat, cu
genunchii flectați și picioarele sub bară, mâinile la ceafă: se ridică trunchiul (fără flectarea
coloanei cervicale) și se rotează.
– Exercițiul 3: Activarea extensorilor și rotatorilor coloanei, ca și a extensorilor șoldului
din poziția mahomedană, care previne rotația pelvisului: se face extensia "vertebră dupa
vertebră", cu rotația trunchiului.
– Exercițiul 4: Activarea extensorilor și rotatorilor colo anei și șodurilor din decubit
ventral, cu mâinile la ceafă: extensie cu rotarea trunchiului.
Exerciții de circumducție a coloanei
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
52
Se realizează pe secvența "coloană pe pelvis, pelvis pe membre inferioare".
– Exercițiu: Activarea circumductorilor coloanei cu flexorii și extensorii șoldului din
poziția "șezând călare pe o bancă", cu mâinile în șolduri, gambele fixând bine banca: se fac
rotații de trunchi.
– Variante: aceeași mișcare din ortostatism, cu mâinile pe șolduri, sau din atârnat cu
mâinile de două inele și picioarele pe sol, se execută rotații ale întregului corp3940,41.
39 „Bazele fizice și anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo -articulară ”.; Popescu R., Marinescu L. Editura
Agora, 1999;
40„ Kine tologie profilactică, terapeutică și de recuperare ”; T. Sbenghe, Editura Medicală București, 1987;
41 „Practicai Kinesiology for the Physical Therapist Assistant ”; Konin J.G., Slack, New Jersey, 2000
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
53
Partea speciala
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
54
V. Cercetarea cu privire la recuperarea pacienților
cu hernie de disc lombară prin kinetoterapia de
relaxare musculara
5.1. IPOTE ZĂ DE LUCRU – ANAMNEZA
Cercetarea care se intitulează ”Recuperarea pacientilor cu hernie de disc lombară prin
tehnici de relaxare musculara” a cuprins un lot de 20 de pacienți diagnosticați cu hernie de disc
lombară , neoperată , cu vârstele cuprinse între 35-60 de ani. Studiul s -a realizat la clinica
Fiziozone din Constanța în perioada septembrie 2019 – februarie 2020 și am urmărit timp de 6
luni efectele recuperarii cu ajutorul Programului Williams cât și înbunatațirile pe care le -am
adus pe langa acesta c u ajutorul Diagonalelor Kabat prin tehnici de facilitare neuromusculară
proprioceptivă folosind 2 dinre acestea care sunt inversarea lentă (IL) si inversarea lentă cu
opunere (ILO) care a dus la ameloarare .
Evaluarea complexă a avut loc la începerea tratam entului recuperator, la sfârsitul
terapiei prin kinetoterapie, prin care fiecare pacient a fost supus unei perioade consecutive de
10 sedințe, 5 zile pe saptă mmână, de luni pana vineri, timp de 6 luni, cu o durată de 45 de
minute.
5.2 MATERIALE ȘI METOD Ă
Date fiind obiectivele cercetării, și anume ”Recuperare a pacienților cu hernie de dscc
lombară prin tehnici de relaxare musculară ”, în vederea ameliorării clinico -functionale prin
combaterea atrofiilor musculare și ameliorarea amplitudinii de mișcare la nivelul trunchiului,
am analizat recuperarea pacienților pe baza chestionarului Oswestry .
Chestionarul Owestry – este utilizat pentru a determina impactul pe care îl are durerea
asupra vieții pacientului și asupra desfășurării activităților zilnice.
Metodele de cercetare cu ajutorul cărora a fost realizat prezentul studiu au fost:
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
55
1) Metoda studiului bibliografic – reprezentat din parcurgerea referințelor
bibliografice (reviste, cărți, tratate) existente în biblioteca facultății, sau date informaționale
computerizate;
2) Metoda observării și înregistrării datelor – care a constat din evaluarea
parametrilor stabiliți, obtinuți în cadrul evaluării complete a pacienților, conform unei
metodologii cunoscute, care au respectat normele internaționale, aplicate și la noi în țară; datele
au fost înregistrate pe o perioada de 6 luni pentru fiecare caz în parte;
3) Metoda prelucării statistico -matematice a datelor obținute – care a constat din:
prelucrarea rezultatelor obținute, a valorilor matematice, a parametrilo r fiziologici măsurați,
conform metodelor de calcul, determinarea scorurilor scalei utilizate, precum și interpretarea
tuturor. S -au folosit metode statistice descriptive pentru culegerea, clasificarea și descrierea
datelor și metode statistice analitice ( inductive) în scopul analizei critice a datelor prin diverse
prelucrări.
S-a realizat estimarea parametrilor cercetati prin calcularea:
– medianei (valoare mediana) – valoarea care împarte seria caracteristicilor (variantelor)
în doua părți egale;
– mediei (valoare medie) – suma raportată la valorile distribuției, utilă la comparația
statistică.
– CI ("confidence interval", interval de siguranță) – indică probabilitatea ca unitatea
statistică cercetată, luată la întâmplare dintr -o populație cu media Ma si d eviația standard o, să
prezinte valoarea unei caracteristici cuprinsă între anumite limite (95% = Ma ± 1,96 o);
– pragul de semnificație, p, ce atestă semnificația statistică a studiului, putând fi
extrapolată, cu argumente pertinente și la o semnificație statistică;
– procente, probabilități în producerea unui fenomen, și anume raportul dintre numărul
cazurilor favorabile fenomenului și totalul cazurilor posibile (exprimate în procente x% sau
0,x).
4) Metoda grafică – reprezentarea grafică a variațiilor pa rametrilor urmăriți și a
indicilor măsurați pe baza acestora; cu ajutorul acestor reprezentări grafice se obține o mai buna
vizualizare a efectelor experimentului precum și o apreciere de ansamblu a rezultatelor
cercetării;
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
56
5) M etoda de evaluare – pentru p acenții luați în studiu (studiile descriptive), folosind
scale standardizate nominale (clasificarea simplă în diferitele categorii, fără existența unor
relații speciale între acestea) și scale ordinale (care măsoară amplitudinea unei proprietăți
folosind o clasificare, predeterminată a unor raspunsuri posibil a fi obtinute).
5.3. Loturile de studiu și tratamentul urmărit
Am selectat cele două loturi de pacienți. Le -am aplicat acestora următoarele teste:
Schober â și chestionarul Oswestry. Acestea au fost ef ectuate ambelor loturi în dinamică, prima
zi a tratamentului și până în ultima zi . Ulterior am introdus rezultatele în baza de date pentru a
observa evoluția stării pacientului, a calității vieții după efectuarea programului.
Au fost incluși în studiu paci enții diagnosticati cu hernia de disc la diferite nivele, clinic
si imagistic, la care s -a intervenit nechirurgical pentru tratarea herniei, și la care au fost
disponibile și s -au putut obține în momentul efectuării studiului date clinico -funcționale
compl ete conform obiectivelor de studiu , și care au urmat programul complex de evaluare si
recuperare pe o perioada de 6 luni.
Repartitia pe sex, grupe de vârsta si mediu de provenienta a pacientilor luați în studiu,
aceste repartiții fiind bine reprezentate pr in diagrame și interpretarea acestora.
Inițial, am efectuat o evaluare completă (etiopatogenică, clincă, paraclinică si
funcțională) a pacienților luați în studiu, cu ajutorul echipei de recuperare multidisciplinară.
În cadrul evaluării clinice am apreciat starea fizică generală (pe aparate și sisteme, mai
ales funcția cardiovasculară – tensiunea arterială, frecvența cardiacă, pulsul periferic, starea
vaselor periferice, respiratorie, digestivă, neurologică).
Trebuie menționat și faptul că toți pacienții c are nu au fost stabili din punct de vedere
hemodinamic, cardiovascular, respirator sau neurologic au fost excluși complet din acest
studiu.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
57
Toți pacienții care au fost incluși în studiu, au fost informați în prealabil despre
procedurile care vor fi aplic ate și riscurile implicate. Datele personale ale pacienților sunt
confidențiale și nu vor fi utilizate în alte scopuri decât cele care au legătură cu acest studiu.
Pacienții au fost împărțiți în două loturi :
Lotul CONTROL : 10 pacienți cu hernie de disc la nivel, care în perioada septembrie
2019 – februarie 2020 prin care fiecare pacient a fost supus unei perioad e consecutive
de 10 sedințe, 5 zile pe saptă mmână , de luni pana vineri, timp de 6 luni, cu o durată de
45 de minute. . Pacienț ii au fost recrutaț i din Clinica FIZIOZONE , din Constanța .
Procedurile din cadrul programului au constat din exerciții fizice prin aplicarea
Programului Williams.
Lotul EXPERIMENTAL : 10 pacienți diagnosticați cu hernie de disc, prin care fiecare
pacient a fost supus unei pe rioade consecutive de 10 sedințe, 5 zile pe saptămmână, de
luni pana vineri, timp de 6 luni, cu o durată de 45 de minute. au beneficiat de tratament
modificat față de lotul -caz. Pacienți au fost recrutați din Clinica FIZIOZONE, din
Constanța . Procedurile di n cadrul programului au constat din exerciții fizice prin
aplicarea Programului Williams cât și înbunatațirile pe care le -am adus pe langa acesta
cu ajutorul Diagonalelor Kabat prin tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă
folosind 2 dinre acest ea care sunt inversarea lentă (IL) si inversarea lentă cu opunere
(ILO) care a dus la ameloarare. .
Obiectivele tratamentului :
– crește calitatea vieții acestor pacienți ca urmare a reducerii durerii
– stabilizarea coloanei prin creșterea tonusului muscular,
– decontracturarea musculaturii lombare
– corectarea unor poziții vicioase și învățarea unor mișcări efectuate astfel încât
să faciliteze ADL -urile.
5.3. Criterii de excludere, de includere și de evaluare
Criteriile de excludere : durere lombară joasă neasoc iată unei hernii de disc, hernie de
disc la alt nivel, tumori.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
58
Criterii de includere : hernie de disc la nivel atât operată, cât și neopertă, asociată cu
durere lombară joasă și/sau lombosciatică.
Criterii de evaluare : teste de mobilitate a coloanei, sc ala analog -vizuală, chestionarul
Oswestry.
5.4. Testarea mobilității coloanei – Schober
Măsurarea flexiei lombare (Schober) : am făcut un semn la nivelul liniei care unește
spinele iliace posterioare – L5, urmatorul semn l -am făcut măsurând 10 cm în sus d e la nivel
L5 . Pacientul a fost rugat să se aplece în față cît poate de mult din talie, cu genunchii în
extensie. În condițiile unei mobilități normale ale coloanei lombare, la aplecare distanța dintre
semne e de minim 15 cm. Dacă această creștere este su b 15 cm, atunci se poate spune că există
o limitare de mobilitatea la nivelul coloanei lombare, rezultă Test Schober pozitiv.
5.6. Chestionarul Oswestry
Acesta este utilizat pentru a determina impactul pe care îl are durerea asupra vieții
pacientului și asupra desfășurării activităților zilnice. Întrebările chestionarului se află în Anexa
1.
Formula de calcul :
Scorul pacientului
Nr.secțiuni completate ∗5∗100 = ………% Dizabilitate
Procentul obținut reprezintă gradul de afectare a calității vieții pacient ului din cauza
herniei de disc. Astfel, calasificarea dizabilității este :
0-20% – deficiență minimă
20-40% – deficiență moderată
40-60% – deficiență severă
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
59
60-80% – deficiență maximă cu grad de invaliditate sever
80-100% – incapacitate totală cu imobiliza re la pat
5.7. Programul de exerciții efectuat
Pentru Lotul Control – se pune în practică Programul Williams care utilizează 3 faze
în recuperarea herniei de disc lombare
Programul Williams Faza I
– Exercițiul 1 – Decubit dorsal: se flectează și se extind genunchii. Se repetă de 20 ori .
– Exercițiul 2 – Decubit dorsal: se trage un genunchi cu ambele mâini la piept, încercând
atingerea lui cu fruntea; se procedează apoi la fel cu celălalt. Se repetă de 20 ori .
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
60
– Exercițiul 3 – Ca și la exerciț iul 2, dar concomitent cu ambii genunchi. Se repetă de
20 ori.
– Exercițiul 4 – Decubit dorsal, cu mâinile sub cap: se trage un genunchi la piept cât mai
mult, apoi celălalt, apoi ambii. Se repetă de 5 ori.
– Exercițiul 5 – Decubit dorsal cu brațele ri dicate pe lângă cap în sus, genunchii flectați
la 900, tălpile pe pat; se împinge lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul
de pe pat; se revine, apoi se repetă. Se repetă de 10 ori.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
61
– Exercițiul 6 – În sezând pe scaun, cu gen unchii mult depărtați: se apleacă mult înainte,
astfel încât să atingă cu mâinile solul de sub scaun; se menține aceasta poziție 4 -5 secunde, se
revine, apoi se repetă. Se repetă de 10 ori.
Fiecare exercițiu a l fazei I se executa de 5 -20 ori, repetându -se de 1 dată pe zi. După
două saptamâni, acestor exerciții li se adaugă cele din faza a II -a.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
62
Programul Williams Faza II
– Exercițiul 7 – Decubit dorsal, cu genunchii flectați, tălpile pe pat: se apleacă ambii
genunchi spre dreapta, apoi spre stânga, până ating patul. Se repetă de 5 ori pe fiecare parte.
– Exercițiul 8 – Decubit dorsal: calcâiul drept se așează pe genunchiul stâng; se execută
o abducție cât mai internă a șoldului drept, până se atinge cu genunchiul drept planul patului,
apoi se inversea ză. Se repetă de 5 ori pe fiecare parte.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
63
– Exercițiul 9 – Decubit dorsal: se ridică alternativ cât mai sus câte un membru inferior
extins. Se repetă de 10 ori pe fiecare picior.
–
– Exercițiul 10 – În ortostatism: genuflexii cu mâinile în sprijin pe sp ătarul sau spalier
scaunului, spatele perfect drept, călcâiele rămânând pe sol. Se repetă de 10 ori.
– Exercițiul 11 – Poziția de "cavaler servant", corpul aplecat pe coapsa ridicată la 900,
sprijin și pe sol cu mâinile: se întinde genunchiul de sprijin , executând și o balansare care
trebuie să întindă psoas -iliacul. Se repetă de 5 ori.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
64
– Exercițiul 12 – Exerciții din atârnat: cu fața sau cu spatele la spalier, ridicare de
genunchi la piept, rotare genunchi stânga -dreapta, bascularea membrelor inferi oare, cifozări
lombare cu picioarele pe o bară. Se repetă de 5 ori.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
65
Programul Williams Faza III
– Exercițiul 13 – Decubit dorsal, genunchii flectați la 900, tălpile pe pat: se împinge
lomba spre pat, se contractă abdominalii, se saltă ușor sacrul de p e pat; treptat se execută
aceleași mișcări lombare și ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puțin flectați, până ajung să
fie complet întinși. Se repetă de 10 ori.
–
– Exercițiul 14 – În ortostatism, la perete, taloanele la 25 -30 cm de acesta: se aplică
sacrul și lomba aplatizate pe perete; se apropie treptat calcâiele de perete, menținând contactul
lombei cu acesta. Se repetă de 20 ori.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
66
– Exercițiul 15 – Decubit dorsal: se execută bicicleta, cu bazinul mult basculat. Se repetă
10 ori.
Pentru Lotul Experimental : s-a efectuat pe lânga Programu l Williams de la
programul lotului martor vom utiliza două tehnici de facilitare neuromusculară proprioceptivă
Kabat
1. Inversarea lentă (IL): reprezintă contracții concentrice ritmice ale tuturor agoniștilor
și antagoniștilor dintr -o schemă de mișcare, pe toată amplitudinea, fără pauză între inversări;
rezistența aplicată mișcărilor este maximală (cel mai mare nivel al rezistentei ce lasă ca
mișcarea să se poată executa). Prima mișcare (primul timp) se face în s ensul acțiunii
musculaturii puternice (contracție concentrică a antagoniștilor mușchilor hipotoni),
determinându -se în acest fel un efect facilitator pe agoniștii slabi .
Tehnica IL se bazează pe legea “inducției succesive” a lui Sherrington: „o mișcare es te
facilitată de contracția imediat precedenta a antagonistului ei”; rezistența la mișcare determină
o influență inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronulu i mușchiului care se contractă
și facilitează prin acțiune reciprocă agonistul acțiunea inh ibitorie a celulelor Renshow pentru
motoneuronul alfa antagonist.
2. Inversarea lentă cu opunere (ILO): este o variantă a tehnicii IL, în care se introduce
contracția izometrică la sfârșitul amplitudinii fiecărei mișcări (atât pe agonist cât și pe
antagon ist).
Datorită izometriei de la sfârșitul mișcării se declanșează o recrutare de motoneuroni
gama a mușchiului respectiv. Astfel fusul neuromuscular va continua va trimiterea unor
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
67
impulsuri cu caracter predominant facilitator, deci apare reflexul Golgi, și activitatea celulelor
Renshow, care încearcă să blocheze efectul facilitator.
Se repetă de 20 ori fiecare exercițiu.
5.8. REZULTATE ȘI DISCUȚII
Lotul Caz al studiului :
Nr.
Crt. Nume.
Pren. Sex Zonă de
provenienț
ă Vârst
ă
(ani) Diagnostic Hernie de
disc L4-L5
operată /
neoperată
1 G. E. F R 41 HD L3 -L4,L4 -L5 Neoperată
2 B. L. F R 42 HD L4 -L5, L5 -S1, pareză picior
stâng, dereglări de statică și mers Neoperată
3 B. D . F U 51 HD L4 -L5 (7mm), L5 -S1, pareză
ușoară picior stâng, dereglări severe
de statică și mers Neoperată
4 C. V. F U 48 HD L4 -L5, L5 -S1 ; Protruzie discală
L2-3, L3 -4 Neoperată
5 C. A. M R 64 HD L4 -5, L5 -S1, sindrom algic
radicular intermitent, spondiloartroză Neoperată
6 T. M. F R 35 HD L3 -4, L4 -5, L5 -S1, sindrom algic
radicular intermit ent, spondiloartroză Neoperată
7 B.M. F R 58 HD L3 -4, L4 -5, L5 -S1, cu dereglări
de statică și mers Neoperată
8 I. V. M U 45 HD L3 -4,L4-5,L5-S1, sindrom
radicular stâng intermitent Neoperată
9 T. D. M R 36 HD L4 -5,L5-S1, sindrom algic
intermitent Neopera tă
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
68
10 P. T. M R 50 HD L4 -5,L5-S1, sindrom algic
moderat persistent Neoperată
Lotul Martor al studiului :
Nr.
crt. Nume
,
Pren. Sex Zona de
provenienț
ă Vârst
ă
(ani) Diagnostic Hernie de disc
L4-L5 operată /
neoperată
1 M. A. F U 65 HD L4 -L5 Neoperată
2 V. I. F U 59 Lombosciatică bilateral pe fond
de HD L4 -5, L5 -S1 Neoperată
3 R. M. F U 58 Lumbago cronic cu sciatică pe
fond de HD L4 -5, L5 -S1 Neoperată
4 S.G. F R 48 HD L4 -5,L5-S1 Neoperată
5 N.N. F R 51 HD L3 -4, L4 -5, Spondilartrită
seronegativă psor iazică,
Sacroileită Neoperată
6 P.S. F R 37 HD L3 -4,L4-5, L5 -S1 Neoperată
7 M. A. M R 52 HD T11 -T12, L3 -4, L4 -5 Neoperată
8 V. V. F R 44 HD L3 -4, L4 -5, Protruzie L2 -3 Neoperată
9 C. S. M R 46 HD L4 -5,L5-S1 ; Protruzie L2 -3 Neoperată
10 P. S. M R 65 HD L3-L4,L4 -L5, L5 -S1 Neoperată
Tabel 1 : Pacienții care au făcut parte din Lotul CONTROL al
studiului
Tabel 2 : Pacienții care au făcut parte din Lotul EXPERIMENTAL al
studiului
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
69
5.9. Analiza loturilor
Grafic 1: Sexul pacienților
Din graficul 1 se observă că sexul predominant este cel feminin cu un procentaj de 77%,
iar cel masculin cu un procentaj mai mic de 23%. Astfel reiese că femeile sunt cele mai
predispuse la hernia de disc lombară comparativ cu bărbații, atât din cauza treburilor ccasnice
cât și la locul de munca .
Grafic 2: Vârstă
0%10%20%30%40%50%60%
35 – 50 ani 50-65 ani60%
40%
Vârstă
Vârstă
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
70
În graficul 2 se poate observa că vârsta predominantă a apariției herniei de disc lombare
este cuprinsă î ntre 35 -50 ani cu un procentaj de 60%, iar cu un procentaj mai mic de 40% este
vârsta cuprinsă între 50 -65 ani.
Grafic 3: Mediul de rezidență
Din graficul 2 reiese că pacienții afectați de hernia de disc lombară provin din mediul
urban cu un procent de 93%, care apare în cea mai mare parte datorită sedentarismului prelungit
și al alimentației, iar din mediul rural cu un procent de 7% având ca și cauză suprasolicitarea
la nivelul coloanei lombare prin ridicarea de greutăți, statul în picioare timp îndelun gat sau a
unor munci grele.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
71
Grafic 4 : Statutul în societate
Din graficul 4 reiese faptul ca am întâlnit atât persoane angajate într -un procentaj de
47%, cât și persoane pensionate cu un procentaj de 47%, iar într -un procentaj mai mic persoane
casni ce 7%. Acest fapt demonstrează că durerea lombară joasă apare în egală măsură, atât la
persoanele angajate active având diferite profesii, cât și la persoanele pensionate care sunt
sedentare în cea mai mare parte a timpului, sau care întreprind diferite ac tivități casnice.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
72
Rezultatele inițiale a Testului Schober
Nr.
Crt Nume,
Prenume Test Schober (cm)
Ziua 1
1 M. A. 11,8
2 V. I. 11
3 R. M. 11
4 S.G. 12
5 N.N. 11,2
6 P.S. 11,6
7 M. A. 11,9
8 V. V. 12,4
9 C. S. 12
10 P. S. 11 Nr.
Crt Nume,
Prenume Test Schober (cm)
Ziua 1
1 G. E. 11,5
2 B. V. 12
3 B. D . 12,6
4 C. V 11,4
5 C. A. 11,7
6 T. M. 12
7 B.M. 11,1
8 I. V. 12
9 T. D. 11
10 P. T. 12
Tabel 3 : Rezultatele testului Schober
în prima a tratamentului pentru
pacienții din Lotul – CONTROL Tabel 4 : Rezultatele testului
Schober în prima a tratamentului
pentru pacienții din Lotul –
EXPERIMENTAL
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
73
Rezultatele finale a Testului Schober
Nr.
Crt Nume,
Prenume Test Schober (cm)
Ziua 10
1 M. A. 15
2 V. I. 14
3 R. M. 15
4 S.G. 14
5 N.N. 15
6 P.S. 14
7 M. A. 15
8 V. V. 14
9 C. S. 15
10 P. S. 15 Nr.
Crt Nume,
Prenume Test Schober (cm)
Ziua 10
1 G. E. 12
2 B. V. 13
3 B. D . 13
4 C. V 12
5 C. A. 13
6 T. M. 13
7 B.M. 13
8 I. V. 13
9 T. D. 12
10 P. T. 13
Tabel 5 : Rezultatele testului Schober
în în ultima zi a tratamentulu i pentru
pacienții din Lotul -CONTROL Tabel 6 : Rezultatele testului
Schober în ultima zi a
tratamentulu i pentru pacienț ii din
Lotul -EXPERIMENTAL
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
74
Grafic 5 : Testul Schober
Testul Schober a fost aplicat pacienților în prima și ultima zi a tratamentului. Valorile
pentru fiecare pacient al celor două loturi s unt prezentate în Tabel 3 și 4 cu rezultatele inițiale ,
iar în Tabel 5 și 6 rezultatele finale ale testului . Calculând o medie a acestor volori, am observat
o evoluție a indicelui de la 11 în prima zi la 13 în ultima zi a trata mentului în situația Lotului
Control , și o evoluție a indicelui de la 11 în prima zi la 15 în ultima zi a tratamentului pentru
Lotul Experimental . Constatăm o îmbunătățire semnificativă în urma t ratamentului aplicat
Lotului Experimental al studiului. Astfel, putem afirma că pacienții din cadrul acestui lot au
avut un răspuns mult mai bun la tratamentul aplicat, având în vedere faptul că mobilitatea
coloanei a fost mai bună.
.
0246810121416
ZIUA 1 ZIUA 10 ZIUA 1 ZIUA 10
Lotul Control Lotul Experimental
Evolutia testului Shober 11 13 11 151113
1115
Evolutia testului S
c
hober
Evolutia testului Shober
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
75
Rezultatele inițiale ale testului Oswestry
Nr. Crt Nume,
Pren. Scor Oswestry
Ziua 1
% Interpretare grad d e dizabilitate
1 M. A. 38 deficiență moderată
2 V. I. 50 deficiență severă
3 R. M. 43 deficiență maximă cu grad de invaliditate sever
4 S.G. 50 deficiență severă
5 N.N. 45 deficiență maximă cu grad de invaliditate sever
6 P.S. 44 deficiență severă
7 M. A. 40 deficiență moderată
8 V. V. 50 deficiență severă
9 C. S. 40 deficiență moderată
10 P. S. 50 deficiență maximă cu grad de invaliditate sever
Tabel 7 : Rezultatele Testului Oswestry în prima zi a tratamentului pentru
pacienții din Lotul – CONTROL
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
76
Nr
Crt Nume,
Pren. Scor Oswestry
Ziua 1
% Interpretare grad de dizabilitate
1 G. E. 40 deficiență moderată
2 B. V. 46 deficiență maximă cu grad de invaliditate sever
3 B. D . 50 deficiență maximă cu grad de invaliditate sever
4 C. V 40 deficiență moderată
5 C. A. 38 deficiență moderată
6 T. M. 49 deficiență maximă cu grad de invaliditate sever
7 B.M. 50 deficiență severă
8 I. V. 44 deficiență maximă cu grad de invaliditate sever
9 T. D. 38 deficiență moderată
10 P. T. 50 deficiență severă
Tabel 8 : Rezultat ele Testului Oswestry în prima zi a tratamentului pentru
pacienții din Lotul – EXPERIMENTAL
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
77
Rezultatele finale ale testului Oswestry
NrCr
t Nume,
Pren. Scor Oswestry
Ziua 10
% Interpretare grad de dizabilitate
1 G. E. 40 deficiență moderată
2 B. V. 45 deficiență severă
3 B. L. 35 deficiență maximă cu grad de invaliditate sever
4 C. V 38 deficiență moderată
5 C. A. 36 deficiență moderată
6 T. M. 48 deficienț ă severă
7 B.M. 32 deficiență severă
8 I. V. 30 deficiență severă
9 T. D. 40 deficiență minimă
10 P. T. 49 deficiență severă
Tabel 9 : Rezultatele Testului Oswestry în ultima zi a tratamentului pentru
pacienții din Lotul – CONTROL
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
78
Nr.
Crt Nume,
Pren. Scor Oswestry
Ziua 10
% Interpretare grad de dizabilitate
1 M. A. 20 deficiență mi nimă
2 V. I. 25 deficiență severă
3 R. M. 10 deficiență severă
4 S.G. 10 deficiență severă
5 N.N. 22 deficiență maximă cu grad de invaliditate sever
6 P.S. 26 deficiență severă
7 M. A. 28 deficiență moderată
8 V. V. 28 deficiență severă
9 C. S. 18 deficiență moderată
10 P. S. 12 deficiență maximă cu grad de invaliditate sever
Tabel 10 : Rezultatele Testului Oswestry în ultima zi a tr atamentului
pentru pacienții din Lotul -EXPERIMENTAL
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
79
Grafic 6 : Rezultatele testului Oswestry
În Tabelul 7 și 8 am prezentat scorul obținut d e fiecare pacient din Lotul – Control și
Lotul – Experimental pentru Testul Oswestry la începutul tratamentului și in Tabelul 9 și 10 la
finalul tratamentului . De asemenea, am atribuit fiecărei valori gradul de dizabilitate căruia îi
corespunde. Pe baza acestor date am calculat o medie a scorului în cele două momente. Am
observat o scădere a acestuia de la 50% în prima zi la 30 % în ultima zi a tratamentului pentru
Lotul – Control, și o scădere de la 50% la 10% pentru Lotul -Experimental .
Comparând valorile medii ale parametrilor Testului Oswestry, am abservat că pacienții
din ambele loturi rămân în continuare încadrați la un grad sever de deficiență. Dar cu toate
acestea starea lor se îmbunătățește. Iar acest lucru este mai evident pentru lotul -Caz, unde
scorul are o evoluție de 6 puncte procentuale, spre deosebire de lotul – Martor unde evoluția
este de două ori mai mică. Prin urmare, și calitatea vieții acestor pacienți s -a îmbunătățit, ei
putând desfășura activitățile zilnice cu mai multă ușurință.
0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%
ZIUA 1 ZIUA 10 ZIUA 1 ZIUA 10
Lotul Control Lotul Experimental
Scorului Oswestry 50% 30% 50% 10%50%
30%50%
10%
S
corul Oswestry
Scorului Oswestry
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
80
Grafic 7 : Rezultatele obținute prin programul Williams a
lotului Control
Din graficul 7 reie se ca Lotul – Control a avut în prima zi un procentaj de 50%, iar în
ultima zi o evoluție de 65%, din care rezultă ca pacienții care au efectuat exerciții din programul
Williams au avut o evoluție de 15% față de stadiul inițial .
0%20%40%60%80%
ZIUA 1 ZIUA 10
Lotul CONTROL 50% 65%50%65%
Rezultatele obținute prin programului
Williams a
Lotul CONTROL
Lotul CONTROL
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
81
Graficul 8 : Rezultatele obținute pr in programul Williams si Kabat
FNP- uri Lotul EXPERIMENTAL
Din graficul 8 reiese că Lotul – Experimental a avut în prima zi un procentaj de 50%,
iar în urma tratamentului cu ajutorul Progra mului Williams și a celor d oua F NP-uri din Kabat,
Inversarea Lentă (IL) și Inversarea Lentă cu Opunere (ILO) s -a observat o inbunatațire cu
95%, diferența din prima și ultima zi fiind de 45%.
Concluzie
Acest fapt demonstrează că programul de exerciții care a inclus pe langă Prog ramul
William și F NP-Urile din Kabat a avut o evoluție mult mai buna si vizibila a Lotului
Experimental față de Lotul Control care a avut o evolutie mai slabă folosind doar Programul
Williams.
0%20%40%60%80%100%
ZIUA 1 ZIUA 2
Lotul EXPERIMENTAL 50% 95%50%95%
Rezultatele obținute prin programul Williams si
Kabat
F
NP
–
uri
Lotul EXPERIMENTAL
Lotul EXPERIMENTAL
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
82
6. CONCLUZII
Hernia de disc este boală invalidantă pentru p acienți. Pe lângă durerea provocată la
nivel lombar și/sau pe traiectul nervului sciatic, aceasta poate da și tulburări motorii mai mult
sau mai puțin grave. Toate simptomele herniei de disc afectează calitatea vieții pacienților,
întrucât ei nu -și mai pot desfășura activitățile zilnice în condiții normale.
Astfel, sunt afectate atât activitățile de îngrijire personală și cele gospodărești, cât și
anumite aspecte ale vieții socio -economice. De multe ori pacienții sunt nevoiți să renunțe la
locul de muncă d eoarece nu mai pot indeplini sarcinile aferente postului ocupat, devenind
șomeri. În alte cazuri trebuie să schimbe locul de muncă, sau postul. Toate acestea au urmări
asupra situației economice a pacientului (de obicei venitul scade), dar și asupra status ului
psihologic. De asemeni, pacienții devin mai retrași, anxioși pentru că nu mai pot participa la
toate activitățile sociale în care erau implicați anterior.
În acest sens, tratamentul fizical -kinetic aplicat acestor pacienți este foarte important.
Aces ta are rolul de a diminua durerea, de a opri evoluția bolii, de a stabiliza coloana. Este
recomandată începerea tratamentului conservator de la apariția primelor simptome. În același
timp este indicat pacienților la care s -a instalat deja henia de disc și nu sunt operați.
Conform studiului pe care l -am efectuat, am observat o ameliorare a simptomelor la
pacienți din cele două loturi. Cu toate că în ambele situații s -a observat o îmbunătăț ire, la
pacienții din lotul – Experimental, avînd evoluția mai p ronunțată. Acest lucru s -a datorat
faptului că în programul de exerciții k inetice în acest caz am inclus pe lângă exercițiile din
Programul Williams și Diagonalelor Kabat prin tehnici de facilitare neuromusculară
proprioceptivă folosind 2 dinre acestea ca re sunt inversarea lentă (IL) si inversarea lentă cu
opunere (ILO) care a dus la ameloarare ..
Astfel, putem concluziona că acești pacienți au avut o diminuare a simptomelor, însoțită
automat și de o îmbunătățire a calității vieții.
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
83
ANEXE
Anexa 1
CHEST IONARUL OSWESTRY
Numele și prenumele pacientului: …………………………………………………………..
Data: …………………………….
Examinator: ……………………………………………………….
Observații:
………………………………………………………………………………………………………………….. …….
..
…………………………………………………………………………………………………………. ……………..
………………..
*** Se va încercui litera corespunzătoare stării pacientului. Este acceptat un singur
răspuns pentru fiecare domeniu.
1. Intensitatea durerii
A. durerea este intermitentă, de intensitate minimă
B. durerea este ușoară și nu var iază foarte mult (aproape permanentă)
C. durerea este intermitentă, de intensitate moderată
D. durerea este moderată și nu variază foarte mult (aproape permanentă)
E. durerea este intermitentă, de intensitate mare (severă)
F. durerea este severă și nu variază foarte m ult (aproape permanentă)
2. Îngrijirea personală
A. îmi pot fa ce îngrijirea personală (spălat, îmbrăcat) fără restricții din cauza
durerii
B. îmi pot face îngrijirea personală (spălat, îmbrăcat) fără modificări de obicei, deși
aceste activități îmi provoacă durere
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
84
C. toaleta și îmbrăcatul îmi provoacă accentuarea durerii, dar le pot realiza aproape
normal
D. toaleta și îmbrăcatul îmi provoacă accentuarea durerii, fiind necesară
modificarea modului în care desfășor aceste activități
E. din cauza durerii nu pot să -mi fac toa leta și să mă îmbrac fără ajutor
F. din cauza durerii efectuarea toaletei și îmbrăcarea sunt extrem de dificile, chiar
și cu ajutor
3. Ridicarea de greutăți
A. pot ridica greutăți fără nicio restricție, fără apariția durerii
B. pot ridica greutăți fără nicio restricț ie, dar cu apariția durerii
C. limitarea ridicării de greutăți mari de pe sol din cauza apariției durerii
D. imposibilitatea ridicării greutăților mari de pe sol, cu posibilitatea ridicării lor
dacă sunt plasate la un nivel convenabil (de ex. : masă)
E. imposibilit atea ridicării greutăților mari, cu posibilitatea ridicării greutăților
moderate care sunt plasate la nivel convenabil
F. de obicei pot ridica doar greutăți ușoare
4. Mersul
A. durerea nu -mi limitează mersul pe jos, indiferent de distanță sau timp
B. durerea îmi limi tează mersul pe jos la o distanță de 1600 m
C. durerea îmi limitează mersul pe jos la o distanță de 800 m
D. durerea îmi limitează mersul pe jos la o distanță de mai puțin de 500 m
E. pot merge pe jos doar cu sprijin în baston sau cârjă
F. din cauza durerii sunt nevoi t să stau în pat majoritatea timpului, deplasăndu -mă
cu dificultate la toaletă
5. Adoptarea poziției șezânde
A. pot sta în orice fel de scaun timp nelimitat, fără apariția durerii
B. pot sta în scaunul preferat timp nelimitat, fără apariția durerii
C. limitarea poziț iei în scaun la mai puțin de 1 oră din cauza durerii
D. limitarea poziției în scaun la mai puțin de 30 minute din cauza durerii
E. limitarea poziției în scaun la mai puțin de 10 minute din cauza durerii
F. nu pot adopta poziția șezândă din cauza durerii
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
85
6. Ortostatism ul
A. pot sta în picioare (ortostatism) timp îndelungat, fără apariția durerii
B. apare durerea în ortostatism, dar nu se modifică în timp
C. limitarea ortostatismului la mai puțin de 1 oră din cauza durerii
D. limitarea ortostatismului la mai puțin de 30 minute din c auza durerii
E. limitarea ortostatismului la mai puțin de 10 minute din cauza durerii
F. evit ortostatismul din cauza exacerbării imediate a durerii
7. Somnul
A. nu există durere la decubit,în pat
B. deși există durere la poziția de decubit, aceasta nu îmi afectează som nul
C. reducerea duratei somnului cu ¼ din cauza durerii în poziție de decubit
D. reducerea duratei somnului cu jumătate din cauza durerii în poziție de decubit
E. reducerea duratei somnului cu ¾ din cauza durerii în poziție de decubit
F. nu pot dormi noaptea din cauz a durerii
8. Viața socială
A. viața socială este normală, fără nicio restricție, durerea fiind absentă
B. viața socială este normală, în condiții de durere care crește în intensitate
C. durerea nu are efect semnificativ asupra vieții mele sociale, cu excepția limităr ii
activităților solicitante fizic (de ex.: dansul)
D. durerea îmi limitează adesea viața socială, cu perturbabrea activităților cotidiene
în societate
E. durerea îmi limitează viața socială, obligându -mă să nu pot părăsi domiciliul
F. am mari dificultăți în derula rea zilnică a vieții de familie și a celei sociale din
cauza durerii
9. Activități recreaționale
A. nu am dureri în timpul călătoriilor, indiferent de specificul acestora(pot călători
oriunde fără intensificarea durerii)
B. resimt uneori durere în timpul călătorii lor, dar nu în mod obișnuit
C. durerea se exacerbează în cursul călătoriilor, dar nu mă condiționează să schimb
modaliatea de călătorie (durerea îmi limitează durata de călătorie la 2 ore)
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
86
D. durerea se exacerbează în timpul călătoriilor și mă condiționează să schimb
modalitatea de călătorie (limitează durata călătoriei al 1 oră)
E. durerea îmi limitează aproape în totalitate modul de a călători (cu durata sub 30
minute)
F. durerea mă împiedică să mă deplasez, cu excepția deplasării în decubit
10. Modificarea gradului / caracterului durerii (Treburi gospodărești / Activități
casnice)
A. durerea se ameliorează rapid (activitățile nu îmi provoacă durere)
B. durerea e fluctuantă, dar se ameliorează destul de repede (deși treburile
gospodărești și cotidiene îmi provoacă durere, le pot desfășura corespunzător)
C. durerea se ameliorează lent (pot desfășura majoritatea activităților, dar cu
limitare activităților mai solicitante din cauza durerii)
D. durerea e constantă, fără a se ameliora sau înrăutăți (din cauza durerii pot
desfășura doar activițăți casnice ușoare)
E. durerea se agravează rapid (durerea mă împiedică să desfășor orice fel de
activitate casnică)
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
87
Bibliografie
1. „Tratament chiropractic pentru hernie de disc”, Chiromedica health and wellness
center;
2. https://litherapy.ro/wp -content/uploads/2019/11/Hernia -de-disc-lombara -tratament –
fara-operatie -300×215 -300×215.jpg
3. „ https://www.prostemcell.org/images/article/anatomiecoloana.jpg ”
4. „https://www.salabucuresti.ro/images/pages/Regiunea_lombara_ –
_vertebrele__IiMg.jpg” 5. „Lumbar disc hermination”, Philip R, Neubauer MD, Dav id
B, Cohen MD
5. „Fast facts about low back pain”, National institute of health, 2009
6. https://www.prostemcell.org/images/article/PE -DDDfig1.jpg
7. „Low back pain -acute”, U.S. Departmen t of health and human. Service -National
institute of health, 2013
8. „How do we define the condition recurrent low back pain? A systematic review”,
Stanton TR. European spine journal : official publication of the European Spine
Society, the European Spinal D eformity Society, and the European Section of the
Cervical Spine Research Society 19: 533 –9, 2010
9. „The pathogenesis of degeneration of the intervertebral disc and emerging therapies
in the management of back pain”, Hughes SP, Freemont AJ, Hukins DW, McGre gor
AH, Roberts S, J Bone Joint Surg Br 94: 1298 –304, 2012;
10. „An evidence -based approach to the evaluation and treatment of low back pain in the
emergency departament”, Borczuck, Pierre, Emergency Medicine Practice 15, 2013;
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
88
11. „Lumbar disc hermination”, Phi lip R, Neubauer MD, David B, Cohen MD
12. „The association between smoking and low back pain: a meta -analysis”, Shiri R,
Karppinen J, Leino -Arjas P, Solovieva S, Viikari -Juntura E, Am. J. Med. 123: 87.e7 –
35, 2010;
13. „Aparatu locomotor”, Baciu Clemen, Editura m edicală 1981
14. „A systematic review of the global prevalence of low back pain”, Hoy D, Bain C,
Williams G, Arthritis Rheum. 64: 2028 –37, 2012;
15. „Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the
american college of phy sicians amd the american pain society”, Chou R, Quaseem A,
Snow V, Annals of Internal Medicine 147: 478 –91, 2007;
16. „Behavioural tratment for chronic low back pain”, Henschke N, Ostelo RW, van Tulder
MW, Cochrane Database of Systematic Reviews: CD002014, 20 10;
17. ”Cost -effectiveness of guideline -endorsed treatment for low back pain: a systematic
review”, Lin CW, Haas M, Maher CG, Machado LA, van Tulder MW, Eur Spine J 20:
1024 –38, 2011;
18. Albină S, Clipa A, Covaleov A, Iliescu M, Lucescu V, „Platforma ghidurilo r de practică
profesională pentru specialitatea Recuperare, Medicină Fizică și Baleologie”, ed.
Editura Universitară, București, 2011.
19. Tudor Sbenghe, „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”, ed Medicală,
București, 1987, p.540 -550.
20. Dunsf ord A, Kumar S, Clarke S., „Integrating evidence into practice: use of McKenzie –
based treatment for mechanical low back pain”, J Multidiscip Healthc. 2011; p:393 –
402. doi: 10.2147/JMDH.S24733. Epub 2011 Nov
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
89
21. „[http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22135496 ], accesat ianuarie 2014”
22. Constantin Albu, Tiberiu -Leonard Vlad, Adriana Albu, „Kinetoterapia pasiv”, ed.
Polirom, Iași, 2004, p 127 -130.
23. Fidler MW, Plasmans CM. „The effect of four types of supp ort on the segmental
mobility of the lumbosacral spine”. J Bone Joint Surg [Am] 1983; 65:943–947.
24. „A cochrame review of combined chiropractic interventions for low back pain”,
Walker BF, Spine 36: 230 –42, 2011;
25. „NASS contemporary concepts in spine care: spinal manipulation therapy for acute
low back pain”, Degenais S, Gay RE, Trisco AC, Freeman MD, Mayer JM, The spine
journal : official journal of the North American Spine Society 10: 918 –40, 2010;
26. „Spinal manipulative therapy for chronic low back pain”, Rubinstain SM, van
Middelkoop M, Assendelft WJ, de Baer MR, von Tulder MW, Rubinstein, Sidney M,
Cochrane Database of Systematic Reviews: CD008112, 2011;
27. „A systematic review and meta -analysis of efficacy, cost -effectiveness, and safety of
selected comp lementary and alternative medicine for neck and low back pain”, Furlan
AD, Yazdi F, Tsertsvadze A, Gross A, Van Tulder M, Santaguida L, Gagnier J,
Ammendolia C, Dryden T, Doucette S, Skindmore B, Daniel R, Ostermann T, Tsouros
S, Evidence -based complementa ry and alternative medicine 2012;
28. ”Cost -effectiveness of guideline -endorsed treatment for low back pain: a systematic
review”, Lin CW, Haas M, Maher CG, Machado LA, van Tulder MW, Eur Spine J 20:
1024 –38, 2011;
29. „Massage for low back pain”, Furlan AD, Ima mura N, Dryden T, Irvin E, Cochrane
Database of Systematic Reviews: CD001929, 2008;
30. „Behavioural tratment for chronic low back pain”, Henschke N, Ostelo RW, van Tulder
MW, Cochrane Database of Systematic Reviews: CD002014, 2010;
Recuperarea pacienților cu hernie de disc lombară prin tehnici de relaxare musculara
90
31. „Vascular and upper gastro intestinal effects of non -steroidian anti -inflammatory
drugs: meto -analyses of individual participant data from randomized trials”, Coxib
and traditional NSAID trialists (CNT), collaboration, Lancet 382: 769 –79, 2013;
32. „Opioide for chronic pain: new eviden ce, new strategies, safe prescribing”, de Leon –
Casasola OA, Am. J. Med. 126: S3 –11, 2013;
33. „Epidural corticosteroid injections in the analysis management of sciatica: a
systematic review and meta -analysis”, Pinto RZ, Annals of Internal Medicine 157:
865–77, 2012;
34. „Aparatu locomotor”, Baciu Clemen, Editura medicală 1981
35. Fardon DF, Milette PC.„ Nomenclature and classification of lumbar disc pathology.
Recommendations of the Combined Task Forces of the North American Spine Society,
american Societ of Spine R adiology, and American Society of Neuroradiology”. Spine
2001; 26(5):E93 -E113.
36. Tudor Sbenghe, „Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”, ed Medicală,
București, 1987, p.540 -550.
37. Dunsford A , Kumar S , Clarke S ., „Integrating evidence into practice: use of McKenzie –
based treatment for mechanical low back pain”, J Multidiscip Healthc. 2011; p:393 –
402. doi: 10.2147/JMDH.S24733. Epub 2011 Nov
38. „Bazele fizice și anatomice ale kinetologiei. Testarea musculo -articulară”.; Popescu
R., Marinescu L. Editura Agora, 1999;
39. „ Kinetologie profilactică, terapeutică și de recuperare”; T. Sbenghe, Editura
Medicală București, 1987;
40. „Practicai Kinesiology for the Physical Therapist Assistant”; Konin J.G., Slack, New
Jersey, 2000
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: MASTER KINETOTERAPIE RECUPERARE ȘI REEDUCARE MOTRICĂ [605237] (ID: 605237)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.