Master: Biologie Medicală [308006]

UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI

FACULTATEA DE BIOLOGIE

Master: Biologie Medicală

LUCRARE DE DISERTAȚIE

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

Lect.Dr.Cristina Matanie

MASTERAND: [anonimizat]

2020

UNIVERSITATEA DIN BUCUREȘTI

FACULTATEA DE BIOLOGIE

Master:Biologie Medicală

TEHNICI MODERNE DE DIAGNOSTIC MORFOPATOLOGIC ȘI IMUNOHISTOCHIMIC AL GLIOBLASTOAMELOR

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC

Lect.Dr.Cristina Matanie

MASTERAND: [anonimizat]

2020

Cuprins

Introducere ………………………………………………………………………………………………………………….1

I PARTEA TEORETICĂ

Capitolul 1. Date generale de anatomie ale sistemului nervos central…………………………………..2

Capitolul 2. Date de embriologie și histologie ale SNC……………………………………………………..4

2.1. Embriologia SNC………………………………………………………………………………4

2.2. Histologia SNC…………………………………………………………………………………9

Capitolul 3. Date generale despre tumorile cerebrale……………………………………………………….12

3.1. Epidemiologia ………………………………………………………………………………..12

3.2. Localizări predilecte…………………………………………………………………………16

3.3. Etiologia…………………………………………………………………………………………17

3.4. Aspecte privind clasificarea tumorilor SNC………………………………………..18

Capitolul 4. Aspecte histopatologice și imunohistochimice ale glioblastomului………………….26

4.1. Aspecte macroscopice ale glioblastomului…………………………………………26

4.2. [anonimizat]……………….26

4.3. Aspecte imunohistochimice in glioblastom…………………………………………28

4.4. Aspecte privind comportamentul biologic al tumorilor maligne astrocitare…………………………………………………………………………………………………………………30

4.5. [anonimizat]……………………………………………………………………………………………………….32

4.6. Diagnosticul diferențial al glioblastoamelor……………………………………….37

II CONTRIBUȚII PERSONALE

Capitolul 5. Material și metodă………………………………………………………………………………………39

5.1 Tehnici de histologie……………………………………………………………..39

5.2. Tehnici de imunohistochimie………………………………………………….41

Capitolul 6. Rezultate și discuții…………………………………………………………………………………….43

Concluzii……………………………………………………………………………………………………………………79

Bibliografie………………………………………………………………………………………………………………..81

Introducere

Creierul este cea mai necunoscută parte a organismului uman atât din punct de vedere al functionalițătii dar și din punct de vedere al mecanismului dezvoltării și progresiei tumorilor cerebrale. Orice om, la orice vârstă, are un anumit risc de a dezvolta tumori cerebrale.

Etiologia, în mare parte necunoscută, a tumorilor îngreunează demersurile spre o abordare terapeutică eficientă. Pentru a ajunge la un nivel cât mai înalt al dezvoltării terapiei, este necesar un diagnostic cât mai precoce și mai précis, iar acestdeziderat rezultă din colaborarea medicului neurochirurg cu neuropatologul, cu specialistul în neuroimagistică și cu oncologul.

Dintre afecțiunile neurologice, mi-am ales să studiez glioblastomul, una dintre cele mai frecvente tumori cerebrale, cea mai invazivă și agresivă ca dezvoltare și evoluție și cea mai neresponsivă la terapiile actuale, cu risc mare de recurență și supraviețuire în medie de doar 12-15 luni de la diagnostic. Deslușirea cât mai multor aspecte legate de factorii de risc, mecanismele tumorigenezei, micromediul tumoral și angiogeneză sunt esențiale pentru elaborarea de noi strategii personalizate de terapie care să îmbunătățească prognosticul actualmente sumbru al acestor glioame de înaltă agresivitate.

Pentru studiul meu am selectat 31de pacienți diagnosticați histopatologic cu glioblastom pe parcursul unui an în Serviciul de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Colentina, pe baza materialului tisular prelevat la nivelul secțiilor de neurochirurgie ale Spitalelor Clinice Colentina și Elias.

În această lucrare am urmărit investigarea principalelor aspecte histopatologice din glioblastom în raport cu datele clinico-imagistice și am încercat corelarea rezultatelor pentru a putea elabora concluzii privitoare la interrelația acestora și la eventuale aspecte particulare de ordin clinico-patologic care pot influența decisiv conduita terapeutică.

Partea generală

CAPITOL 1.

DATE GENERALE DE ANATOMIE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL

Sistemul nervos conține două mari părți:

Sistemul nervos central (SNC)

Sistemul nervos periferic (SNP): rădăcinile nervoase și nervii periferici.

Principalele subdiviziuni ale SNC sunt:

Creierul (encephalon)

Măduva spinării (myelon)

Creierul reprezintă partea SNC situată în fața unui plan care trece prin foramen magnus, iar măduva spinării este situată caudal față de acest plan.

Părțile principale ale creierului sunt: emisferele cerebrale, diencefalul, cerebelul, trunchiul cerebral.

FISURILE EMISFERELOR CEREBRALE

Emisferele cerebrale constau în două jumătați în oglindă separate parțial de fisura interemisferică. Mănunchiuri de fibre nervoase și țesut neural unesc cele două emisfere în profunzimea fisurii interemisferice. Fiecare din cele două emisfere prezintă o fisură adâncă (sylviana sau laterală) la nivelul feței laterale.(Greenberg M.S și colab., 1997)

ȘANȚURILE ȘI GIRII EMISFERELOR CEREBRALE

Suprafața fiecarei emisfere cerebrale prezintă mici adâncituri numite șanturi care separă mici ridicături ale suprafeței numite giri. Șanțul central separă doi giri: precentral și postcentral. Girul precentral este în principal arie motorie, care coordoneaza mișcările voluntare ale mușchilor, pe când girul postcentral moduleaza sensibilitatea.

Girii din jurul șanțului calcarin au rol important în vedere, iar girul transvers temporal situat sub porțiunea posterioară a șanțului sylvian mediază auzul. (Greenberg M.S și colab., 1997)

LOBII CEREBRALI

Șanțurile, fisurile și anumite linii arbitrare divid fiecare emisferă cerebrală în 5 lobi: frontal, temporal, parietal, occipital, limbic.

La nivelul suprafeței laterale a emisferului cerebral se pot observa:

Planul șanțului central care separă lobul frontal de cel parietal

Fisura sylviană care separă anterior lobul frontal de cel temporal, iar posterior lobul parietal de cel temporal.

Lobii occipital, parietal și temporal separați de o linie arbitrară trasată lateral de la incizura preoccipitală superioară până la cea inferioară.

Lobul parietal de cel temporal posterior sunt separați de o linie arbitrară ce trece anterior intersectand mijlocul fisurii sylviene.(Youmans J.R. și colab., 2005)

La nivelul suprafeței mediale emisferice se pot observa urmatoarele:

Extensia imaginară a șanțului central separă lobul frontal de cel parietal

Șanțul parieto-occipital separă lobul parietal de cel occipital. Acest șanț intersectează marginea superomedială a emisferului la nivelul incizurii preoccipitale superioare.

Lobii temporal și parietal sunt separați de o linie arbitrară care se extinde de la nivelul joncțiunii șanțului parietoccipital cu cel calcarin spre incizura preoccipitala inferioara.

Lobul limbic este descris de unii autori ca parte a celor 4 lobi, alții descriindu-l separat. Lobul olfactiv se situeaza concentric în interiorul lobului limbic, extinzandu-se anterior sub lobul frontal (bulb si tract olfactiv). (Youmans J.R. și colab., 2005)

ANATOMIA PRIN SECȚIUNI A CREIERULUI

În plan coronal la nivelul emisferelor cerebrale se evidențiaza 4 componente macroscopice:

Substanța cenușie corticală superficială care acoperă suprafața externă

Substanța albă

Sustanța cenușie profundă

Cavitățile ventriculare

Substanța cenușie

Se numește astfel datorită alcătuirii din mase de celule nervoase care conțin pigment și organite (stratul continuu de corpi neuronali care acoperă suprafața creierului – cortex cerebral). În profunzimea emisferelor, corpii neuronali se acumulează de-a lungul pereților cavităților ventriculare sub formă de mase numite nuclei. Un nucleu este un grup compact de corpi neuronali cu funcții și forme mai mult sau mai puțin similare, localizat la nivelul SNC. (Florian I.St, 2001)

Substanța albă

Reprezintă substanța care separă cortexul cerebral de nucleii profunzi. Este alcătuită din fibre nervoase și stratul acestora numit mielină. Mielina este o substanța grăsoasă ce determină culoarea albă. (Florian I.St, 2001)

Cavitățile creierului și măduvei spinării

Deși creierul are o aparența externă solidă, el este o structură tubular în fazele inițiale ale embriogenezei. Lumenul tubular inițial se trasformă în ventriculi prin care circulă LCR. Aceștia iau forme diferite la nivelul emisferelor și trunchiului cerebral.

Sistemul ventricular conține:

O pereche de ventriculi laterali la nivelul emisferelor cerebrale

Ventriculul III la nivelul diencefalului

Un apeduct tubular central la nivelul mezencefalului între ventriculii III și IV

Ventriculul IV localizat în punte și bulb ventral de cerebel(Florian I.St, 2001)

CAPITOLUL 2. DATE DE EMBRIOLOGIE SI HISTOLOGIE A SNC

2.1 EMBRIOLOGIA SNC

PRINCIPALELE MECANISME ALE MORFOGENEZEI

Morfogeneza este divizată în 3 stadii:

Citogeneza:

Formarea gameților prin mitoză și meioză urmată de fertilizare

Multiplicarea celulară în localizările prestabilite

Diferențierea celulară în diverse parenchime și celule de susținere

Moartea programată a diverselor populații celulare (apoptoză)

Histogeneza:

Orientarea celulelor unele către altele și către țesuturile lor de susținere.

Stabilirea contactelor intercelulare (sinapse)

Migrarea populațiilor celulare

Migrarea și multiplicarea precum și diferențirerea în țesuturi diverse a celulelor diferențiate parenchimatoase conjunctive și vasculare(Russell D.și colab.,1989)

Organogeneza:

Întrepătrunderea țesuturilor în organe

Formarea porțiunilor externe ale organelor

Formarea porțiunilor interne ale organelor

Creșterea pentru a completa somatotipul individului(Russell D.și colab.,1989)

DEZVOLTAREA EMBRIONARĂ

Discul embrionar și embrionul uman care se dezvoltă din acesta, demonstrează fazele descrise mai sus.

Originea discului embrionar (de la citogeneză la histogeneză)

Ovulul fertilizat se multiplică pentru a forma morula (cu formă rotundă, de mură). Morula formează un conglomerat plin cu lichid numit blastocist. La unul din polii blastocistului celulele se multiplică pentru a forma masa polară sau masa celulară internă. Aceasta secretă lichid care o separă de celulele superficiale, formând o porțiune numită discul embrionar, ce devine ulterior embrionul.(Constantinovici A.și colab.,1998)

Originea celor 3 straturi embrionare principale la nivelul discului embrionar (histogeneza)

Prin proliferarea, diferențierea și orientarea celulelor sale, discul embrionar își formează cele 3 straturi: ectodermul (dorsal), mezodermul, endodermul (suprafața ventrală). Ectodermul devine epiderm și tubul neural. Mezodermul produce oasele, mușchii, țesutul conjunctiv fibros, sistemul circulator și majoritatea tractului genito-urinar. Endodermul se transformă în tubul gastrointestinal și anexele sale și formează și plămânii. (Constantinovici A.și colab.,1998)

Dezvoltarea porțiunilor externe ale nevraxului(organogeneza)

Evenimentul fundamental în organogeneza nevraxului este rularea monostratului de celule ectodermale pentru a forma tubul neural. Astfel, nevraxul se dezvoltă și rămâne ca un tub, deși evenimente susecvente determină expansiunea unora dintre regiunile sale, determinându-i forma finala prin diverse plicaturări. Evenimentele organogenezei sunt:

Închiderea tubului neural (neurulația)

Neurulația sau închiderea tubului neural reprezintă de fapt formarea acestui tub, ce are loc simultan cu celelalte evenimente organogenetice. Organogeneza neurală începe în momentul apariției nodului primitiv în porțiunea dorsală a discului embrionar în plan sagital. Apoi un șant neural flancat de pliurile neurale apare în plan sagital al discului embrionar, iar marginile dorsale ale plicilor se închid și fuzionează. Acest proces de fuziune a plicilor neurale permite separarea tubului neural de restul suprafeței ectodermale. Primele regiuni ale plicilor neurale care se închid sunt cele cervicale și toracale înalte, procesul continuând mai departe rostral și caudal. Capetele rămase, numite neuropor anterior și posterior, fuzioneaza în final, astfel încat tubul neural seamană cu un balon alungit. Neurulația completează transformarea de la o singură celulă către un conglomerat, apoi strat, apoi tub de celule. Nevraxul este acum un tub alungit, plin cu fluid, închis la capete. Eșecul închiderii corecte la orice nivel între cei doi neuropori se numește disrafism și reprezintă una din malformațiile congenitale frecvent întalnite. (Constantinovici A.și colab.,1998)

Segmentarea transversală a tubului neural

Acest proces are loc în timp ce se închid neuroporii și creează cele 3 subdiviziuni transverse ale creierului: prosencefal (diencefal și telencefal), mezencefal și rombencefal.(Constantinovici A.și colab.,1998)

Evaginația pereților tubului neural

Acest proces începe în timp ce au loc neurulația și segmentarea transversă, reprezentând extinderea în anumite zone și evaginarea lumenului tubului neural, dezvoltându-se astfel telencefalul. Aceste evenimente formează corpul pinealei, chiasma optică, hipofiza, emisferele cerebrale propriu-zise și evaginațiile acestora (lobii temporali și tracturile olfactive). Corpul pinealei se evaginează dorsal în planul median la joncțiunea dintre mezencefal și diencefal.(Constantinovici A.și colab.,1998)

Glanda hipofiză sau pituitară are o porțiune posterioară (neurohipofiza), care se evaginează ventral în planul median la joncțiunea diencefalo-mezencefalică, întalnind o alta evaginație ce provine din planșeul bucal (punga Rathke) care devine adenohipofiza (pituitara anterioară). Punga neurohipofizară ramîne în continuitate cu nevraxul. Punga adenohipofizară se atrofiază, adenohipofiza pierzând contactul cu originile sale.(Constantinovici A.și colab.,1998)

Veziculele optice evaginează ventral în planul median al diencefalului și se bifurcă. Corpul pineal și hipofiza, care de asemenea evaginează în plan median, nu se bifurcă. De la acest nivel se produce retina care se prelungește spre diencefal formându-se nervii optici, ce au celule gliale de susținere. Mielina nervilor optici provine din oligodendroglie. Prin urmare, afecțiunile demielinizante care afecteaza SNC (scleroza multiplă) pot afecta și nervii optici. În același timp, afecțiunile SNP cruțeaza nervul optic. (Constantinovici A.și colab.,1998)

Emisferele cerebrale sunt două evaginații care se extind lateral din telencefal, despărțite prin fisura interemisferică. Ele prezintă evaginații secundare (bulbii olfactivi și lobii temporali). Totuși, din punct de vedere filogenetic, emisferele cerebrale sunt privite ca evaginații ale bulbilor olfactivi, și nu invers. Emisferele cerebrale și lobii temporali tracționeaza lumenul inițial al tubului neural, formând ventriculii laterali, lumenul de la nivelul bulbilor olfactivi obliterându-se.(Constantinovici A.și colab.,1998)

Flexia tubului neural

Acest proces ajută așezarea mai compactă a creierului la nivelul craniului, explicând împreună cu evaginația și protuberanțele forma finală a creierului (Florian I.St, 2001)

Protruzia maselor (viitoarele emisfere cerebeloase, eminente olivare, corpii cvadrigeminali)

Proliferarea celulelor în mase în anumite regiuni la nivelul pereților tubului neural produce îngroșări numite protuberanțe. Diferența dintre protuberanță și evaginație este aceea ca la nivelul protuberanțelor lumenul ventricular nu se extinde, acestea fiind mase solide. Cea mai mare protuberanța este cerebelul care se dezvoltă în partea dorsală a metencefalului/punții. Alte protuberanțe includ: eminențele olivare inferioare ale bulbului, nucleii de la baza punții, cele 4 prelungiri ale mezencefalului (coliculii cvadrigeminali), corpii mamilari ai diencefalului.(Florian I.St, 2001)

Dezvoltarea fisurilor și a șanțurilor emisferelor cerebrale și cerebeloase

Creșterea la dimensiunile adulte

CITOGENEZA SI HISTOGENEZA PEREȚILOR TUBULUI NEURAL

Citogeneza neuronilor și gliei

În timp ce tubul neural se închide, celulele blastice se multiplică în zona periventriculară producându-se neuroblaștii și glioblaștii. Teoretic glioblaștii și neuroblaștii derivă dintr-o celulă precursoare comună pluripotentă, după ce un anumit număr de diviziuni au avut loc. Celula originară blast devine astfel “determinată” și produce doar un singur tip de celulă glială sau neuron. Deși majoritatea neuronilor și gliei se dezvoltă din zona periventriculară, anumite celule migrează prin SNC prin creasta neurala. După perioada fetală celulele periventriculare își pierd capacitatea de a produce noi neuroblaști și glioblaști. Totuși, anumite celule gliale, mai ales astrocitele, își mențin capacitatea de a prolifera. Celulele ependimare care mărginesc ventriculii sunt celule mature cu o capacitate mică de proliferare. (Florian I.St, 2001)

Citogeneza și neoplazia

Teoria citogenezei neurale servește ca bază pentru clasificarea neoplasmelor SNC. Neoplasmele SNC conțin tipuri celulare care se aseamană cu liniile celulare întalnite în timpul embriogenezei normale.

Există o teorie ce afirmăcă neoplaziile SNC conțin anumite tipuri celulare probabil cuiburi de celule embrionare primitive care suferă mitoze, proces care nu mai este restricționat de influențele normale care guvernează diviziunea celulară în timpul embriogenezei.(Florian I.St, 2001)

Citogeneza neuronilor

Neuroblastul diferențiat produce inițial prelungiri protoplasmice la polii opuși. Majoritatea neuroblaștilor trec prin acest stadiu bipolar. Una din prelungirile bipolare continuă sa crească formând un axon care își caută contactul sinaptic determinat genetic. Cealaltă prelungire bipolară se atrofiază fiind înlocuită de arborele dendritic, formându-se astfel un neuron multipolar.(Florian I.St, 2001)

Histogeneza subsțantei cenușii a SNC

În SNC pericarionul neuroblaștilor se organizează într-una din cele 3 forme a substanței cenușii: nuclei, substanță reticulata, cortex. În SNP pericarionul neuroblaștilor diferențiați se organizează în ganglioni sau plexuri ale pereților viscerali. În SNC neuroblaștii suferă mitoze în zona matricei periventriculare, apoi migrează. Neuroblaștii care rămân în matricea periventriculară sau care migrează pe distanțe foarte scurte formează nucleii. În trunchiul cerebral, formează substanță reticulată.

În emisferele cerebrale și cerebeloase mulți neuroblaști se separă de zona periventriculară și migrează către zona externă de suprafața unde formează cortexul cerebral sau cerebelos.

Nucleii și cortexul reprezintă substanța cenușie a SNC. Nucleii diencefalului (în principal talamusul) sunt mărginiți medial de ependim și formează pereții ventriculului lateral. Nucleii caudați ai telencefalului, care sunt de asemenea mărginiți de ependim, formează peretele lateral al cornului anterior și al corpului ventriculului lateral.

Substanța reticulată conține numeroase grupuri neuronale întrepătrunse cu conexiuni axonale și dendritice diverse și se situează de la capătul rostral al măduvei cervicale până la mezencefal. Aici se realizează circuite neuronale polisinaptice complexe care mediază respirația, înghițitul, sughițul, ritmul cardiac, tensiunea arterială și starea de conștiență.(Florian I.St, 2001)

2.2 HISTOLOGIA SNC

Sistemul nervos poate fi divizat în câteva părți, regiuni sau sub-sisteme.

Encefalul sau creierul și măduva spinării formează împreună sistemul nervos central. Din acestea se extind 12 perechi de nervi cranieni și 31 de perechi de nervi spinali, care formează sistemul nervos periferic. Acesta include ramificațiile acestor nervi, care mediază funcțiile senzitivă și motorie, dar și întregul complex care formează nervii splanhnici sau viscerali, conectați cu sistemul nervos central prin canalele somatice, formându-se astfel sistemul nervos periferic autonom. Este extraordinară continuitatea, precum și interdependența între toate componentele sistemului nervos. (Abrudan C. și colab., 2011)

Țesutul nervos este compus din două tipuri distincte de celule: celulele excitatorii sau neuronii și celulele non-excitatorii ce constituie nevroglia și ependimul și celulele Schwann în periferie.

NEURONII

Neuronul este o unitate celulară completă formată din:

• Nucleu (karyon)

• Corp celular (perikaryon)

• Prelungiri (axonul și dendritele)

Neuronii, deși cu dimensiuni și aspecte diferite, au multe caracteristici în comun. Toți posedă o suprafață mare în comparație cu cea mai mare parte a celorlalte celule, suprafață specializată în recepție, conducere și transmia informației neurale, realizate prin compoziția moleculară și prin specializarea topografică a neuronului. Ramificațiile periferice se numesc nevrite și pot fi împărțite în procese receptoare sau dendrite și procese eferente numite și axoni.De obicei, sunt mai multe dendrite, dar întotdeauna un singur axon. Protoplasmă care este situată în jurul nucleului celulei este numită soma, perikaryon sau corpul celular. Citoplasma acestei structuri este caracterizată de prezența a numeroase incluziuni intens bazofile, corpii Nissl sau granule. Soma are frecvent o formă angulară, la un capăt desprinzându-se axonul (acesta putând avea drept origine uneori chiar și o bază dendritică), iar la celălalt capăt având originea arborele dendritic. Fiecare axon poate avea colaterale, de obicei mult mai fine decât procesul axonal principal. Axonii și terminațiile lor de obicei se separă în mai multe ramuri fine – terminațiile axonale sau telodendria, ce au contact cu terminațiile altor neuroni (formând sinapsele, prin intermediul cărora se transmite informația nervoasă) sau cu efectorii (mușchii sau glandele, uneori și țesutul adipos). (Abrudan C. și colab., 2011)

Dimensiunile neuronilor sunt variate (de la 7 micrometri până la 120 micrometri – la nivelul ganglionului spinal). Neuronii motori au de obicei dimensiuni mai mari, iar axonul acestora poate atinge și lungimea de 1 m.

Neuronii pot fi clasificați în : unipolari, bipolari și multipolari. (Abrudan C. și colab., 2011)

După lungimea axonilor, neuronii se clasifică în:

Tip Golgi I: axoni lungi

Tip Golgi II: axoni scurti

Neuroni amacrini: fara axoni

NEVROGLIA

Celălalt tip celular al SNC, alcătuit din celule non-excitatorii, formează o componentă majoră a acestui sistem cu rol în susținerea și menținerea integrității structurale a componentei nervoase excitatorii.Astfel rolurile majore ale țesutului de susținere al SNC sunt:

• Asigură o rețea considerată drept bază pentru neuroni astfel încît aceștia să poată menține contactele sinaptice.

• Produc țesuturile cu rol proctector mecanic ale SNC (craniu și meneingele)

• Produc fluidele intercelular și cefalorahidian, cu rol proctector mecanic de susținere și de nutriție neuronală

• Formează bariera hematoencefalică

• Asigură vindecarea SNC (prolifereza formînd cicatrici)

• Produce stratul de mielină (Abrudan C. și colab., 2011)

Există două mari tipuri ale țesutului de susținere: țesut fibroconjunctiv și glie.

SNP conține doar țesut fibroconjunctiv ce constă în: fibrocite, fibre alastice și de colagen, lichid intercelular, variate tipuri celulare (celulele Schwann)

SNC conține țesut glial, ce constă doar din celule și lichid intercelular fără fibre extracelulare și relativ puțin lichid extracelular.

Celulele gliale: glia este divizată în două clase majore în funcție de dimensiuni și de origine embrionară: macroglia (celule mari care derivă din placă neurală) și microglia(celule mai mici cu origine în țesuturile mezodermale ce înconjura SNC, care se dezvoltă în stadiile tardive ale dezvoltării embrionare). (Abrudan C. și colab., 2011)

Microglia- celulele gliale cele mai mici cu aspect plat, cu prelungiri fine, scurte ce se intercalează între neuroni sau care vin în contact cu suprafața capilarelor. Structural conțin nuclei heterocromatici plați sau indentați și un număr foarte mare de lizozomi, caracteristici identice cu ale macrofagelor țesuturilor conjunctiv, ele chiar migrând spre zonele lezate sau degenerate ale SNC unde fagocitează și elimină detritusurile celulare.

Macroglia consta in 3 tipuri celulare: astrocite(celule astrocitare) oligodendrocite(celule oligodendrogliale), glioblaști.

a) Astrocitele au corp celular mic (8micrometri) cu ramificații asemănătoare dendritelor. La rîndul lor astrocitele se pot clasifica în două tipuri:

-Protoplasmatice-la nivelul substanței cenușii cu prelungiri simetrice.

-Fibroase-la nivelul substanței albe cu prelungiri asimetrice ramificate de-a lungul fibrelor nervoase. (Abrudan C. și colab., 2011)

Astrocitele au un nucleu palid mărginit de heterocromatină, o citoplasmă palidă bogată în glicogen, lizozomi(granule sau gliozomi), complexe Golgi și o rețea bogată de filamente (în astrocitele fibroase). Rețeaua bogată de filamente gliale este extrem de importantă reprezentând majoritatea proteinelor creierului.Astrocitele asigură rețeaua de susținere a SNC și în același timp reprezintă bariera prin meninge și structurile perivasculare; funcționează că spațiu extracelular controlând schimburile de ioni; controlează și participă la funcțiile neurotransmițătorilor; modulează metabolismul și polarizarea neurală; la nivelul zonelor lezate al SNC astrocitele proliferează(proces numit glioză) și de asemenea au rol de fagocite îndepartând detritusurile celulare. (Abrudan C. și colab., 2011)

b) Oligodendrocitele(oligodendroglia). Numele acestor celule sugerează că au doar câteva prelungiri. Se află la nivelul tracturilor mielinizate(celule interfasciculare în substanță albă) și printre neuroni(sateliți perineurali în substanță cenușie, prelungirile lor fiind în apoziție cu suprafața somei neuronale). Cea mai importantă funcție a acestora este producerea mielinei, iar structural au un nucleu rotund și o citoplasmă bogată în mitocondrii, microtubuli și bogată în glicogen. Funcția olgodendrocitelor este de a modula metabolismul și polarizarea neurală împreună cu formarea stratului de mielină al SNC și SNP.

c) Glioblaștii sunt celule stem embrionare sau postnatale capabile de a se diferenția în celule macrogliale. Sunt caracterizate de o structură embrionară cu nucleu și citoplasmă palide și cu formă rotundă. Sunt numeroase chiar și la adulți fomând un strat difuz sub ependim (zonă subependimală). O parte se transformă în astrocite, o parte în oligodendrocite. (Abrudan C. și colab., 2011)

CAPITOLUL 3. DATE GENERALE DESPRE TUMORILE CEREBRALE

EPIDEMIOLOGIE

Incidența tumorilor SNC variază în raport cu vârsta, sexul, grupul etnic, țara. Incidența tumorilor cerebrale în funcție de vârstă este caracterizată de un vârf în copilărie, o creștere exponențială între 20 și 70 de ani și apoi o scădere pe măsură înaintării în vârstă. La bărbați frecvență este mai mare decât la femei, indiferent de vârstă. În serii mari de cazuri vârful de incidență pe vârste a fost între 45 și 70 de ani, cu vârstă predominanța la momentul diagnosticului 53 de ani. Bărbații sunt mai frecvent diagnosticați (3:2).(Richard Winn H. și colab., 2004)

Incidența tumorilor cerebrale primare la adulți a crescut în ultimele decenii, ajungând în Europa la o rată de 7,9/100.000 bărbati și 5,1/100.000 femei. Ele reprezintă doar 2-3% din totalul cancerelor și 2,3% din decesele prin cancer.

Tumorile cerebrale apar atât la om, cât și la animale. Incidența medie a tumorilor cerebrale este de aproximativ 16/100.000 de locuitori, cu extreme de 1/100.000 în Mexic și 11,7/100.000 într-un oraș din Anglia. (Richard Winn H. și colab., 2004)

În Statele Unite decedează anual de cancer 385.000 de persoane din care 13% (50.000) implică sitemul nervos central. Din acestea, 17% (8.500) sunt cauzate de tumori cerebrale primare, 5.000 fiind glioame maligne (Mc Donnell și colab. 1995).

Tumorile SNC reprezintă doar 1,5% din neoplasmele diagnosticate în Australia, dar sunt a 12-a cauză de mortalitate prin cancer, 2,8% din decesele prin cancer fiind reprezentate de cele produse prin cancer cerebral.

Metastazele cerebrale reprezintă mai mult de jumătate dintre toate tumorile cerebrale. Cele mai frecvente tumori primare care metastazează în creier sunt cele pulmonare (50%), de sân (15%), melanom (10%), renale (8%). (Richard Winn H. și colab., 2004)

Numărul lor este în creștere datorită supraviețuirii mai îndelungate a pacienților cu tumori primare sistemice și a metodelor diagnostice mai bune: CT-scan, RMN.

La adulți, 80-85% din tumori sunt localizate supratentorial, iar 15-20% se află în fosă posterioară, adică infratentorial.

La copii, tumorile cerebrale reprezintă 25% din toate tipurile de tumori, ocupând locul al doilea, după leucemie. În ceea ce privește glioamele cerebrale, în România ele au o incidență de 4.5 la 100.000 locuitori și reprezintă 2% din totalitatea neoplaziilor la adult. Gradul lor de malignitate crește odată cu înaintarea în vârstă.(Richard Winn H. și colab., 2004)

Studiul epidemiologic al tumorilor primare cerebrale este complex. Există dificultăți de estimare a incidenței, aceasta fiind influențată de serviciile medicale și de regulile registrelor oncologice. Populațiile care beneficiază de posibilități de investigație prin imagistică modernă tind să aibă un nivel mai mare de decelare, care duce la o raportare mai înaltă a incidenței. Registrele oncologice care includ diagnostice fără examinare histologică a tumorii primare sau care includ tumori cu comportament imprevizibil sau necunoscut tind de asemenea să raporteze o incidență crescută, deci diferențele de raportare aparente în incidențe sunt dificil de interpretat.

Deși curbele incidențelor în funcție de vârstă sunt asemănătoare, apar niveluri diferite în diferite populații, ceea ce reflectă diferențele în expunerea sau susceptibilitatea la factorii etiologici. Incidența este mai mare în Israel și mai scăzută in Asia. (Mc Donnell și colab. 1995).

Diagnosticul tumorilor cerebrale a fost facilitat de evoluția tehnicilor imagistice în ultimul secol. Accesul spre tehnologia medicală poate explica deci unele dintre variațiile observate în interiorul populațiilor și între populații. O dificultate apare în procentul tumorilor inoperabile detectate imagistic, care sunt rar verificate histologic. Introducerea acestor tumori în studii poate afecta semnificativ incidența și poate reduce diferențele între populații.

Tumorile sistemului nervos central la 0-14 ani sunt diferite de cele ale adultului, în special în ceea ce privește distribuția tipurilor histologice și localizare intracraniană. La copii, meduloblastoamele și atrocitoamele sunt mai frecvente, iar glioamele și meningioamele sunt mai frecvente la adult. (Mc Donnell și colab. 1995).

Curbele vârstei pentru tumorile maligne ale SNC din punct de vedere al tipului histologic pentru adulți arată că pantele curbelor incidenței pentru porțiunea de vârstă 35-65 de ani diferă semnificativ în funcție de tipul histologic. Panta crește de la 0,4 pentru ependimoame la 1 pentru oligodendroglioame, 1,7 pentru astrocitoame, 2,8 pentru meningioame și 3,9 pentru glioblastoame. Aceste date indică un mecanism carcinogenetic diferit pentru glioblastom în comparație cu alte tumori ale SNC.

Glioblastomul este cea mai comună tumoră cerebrală primară, reprezentând 10-15% din tumorile intracraniene și 50-60% din glioamele astocitare. Incidența anuală este aproximativ 2-3 cazuri/100.000. Glioblastoamele apar la orice vârstă, dar adulții sunt cel mai frecvent afectați, cu vârf de incidență perioada 50-70 de ani. (Mc Donnell și colab. 1995).

Este cunoscută incidența familială a unor tipuri tumorale. În literatură există multe rapoarte de astrocitoame și glioblastoame familiale(Schoenberg și colab 1975, Schianchi și Kraus-Rupert 1980, Salcman și Solomon 1984, Heuch și Blom 1986, Leblanc și colab 1986, Vieregge și colab 1987, Lossignol și colab 1990). Conform studiilor, o genă a susceptibilitatii la dezvoltarea de glioame nu există, dupa cum a rezultat din studii privind apariția de glioame ori alte tipuri tumorale în cazul unor pacienți cu glioblastom (O’Neill BP et al, 1992).

Factori de risc. Date epidemiologice

Caracteristici familiale. Majoritatea caracteristicilor familiale investigate în cazul studiilor de control al tumorilor cerebrale infantile și ale adultului nu au dus la descoperirea nici unui factor de risc pentru tumorile cerebrale. Aceste caracteristici sunt: bolile congenitale, vârsta tatălui și a mamei la naștere, grupul etnic al parinților. Există o asociere între utilizarea barbituricelor în timpul gravidității și apariția tumorilor infantile ale SNC. (O’Neill BP et al, 1992).

Factori individuali. Ordinea nașterii nu reprezintă un factor de risc. Grupa sanguină A se asociază pozitiv cu tumori intracraniene la bărbați și glioame în general, în timp ce grupa 0 se asociază cu tumori hipofizare. Pacienții cu imunosupresie pentru transplant renal prezinta un risc de 350 de ori mai mare decât grupele de control de a dezvolta limfoame, multe din ele cerebrale. Asocierea dintre cancerul pulmonar si meningioame și cea dintre osteosarcom și retinoblastom ereditar este semnificativă. (O’Neill BP et al, 1992).

Virusurile. În diferite tumori au fost raportate rezultate pozitive pentru secvențe ADN ale antigenului T – asociat virusului SV40 (simian virus 40, un papovirus). Ocazional, glioame maligne au fost găsite la pacienții cu SIDA, fără o corelație clară cu infecțiile sau cu modularea imunoincompetenței. A fost găsită, la pacienții cu imunosupresie, o asociere constantă între virusul Epstein-Barr și limfoamele primare ale SNC.

Traumatisme craniene. În literatură a fost remarcată de multe ori apariția tumorilor după traumatismele capului. Acestea implică transformarea neoplazică directă a astrocitelor reactive, care alcătuiesc cicatricea cerebrală posttraumatică.( Richard Winn H și colab.,2004)

Iradierea. Datele cu privire la riscul dezvoltării tumorilor cerebrale după expunerea prenatală la raza X pentru diagnostic, sunt variabile. Expunerea postnatală la iradiere prin radiografii ale craniului, dinților sau expunerea la raze X ca metodă de tratare a micozelor capului (tinea capitis) este asociată pozitiv cu dezvoltarea meningioamelor atât la bărbați, cât și la femei, după perioade de latență variabile, între 35 si 19 ani, în medie. Evaluarea statistică relevă o relație netă între dozele de iradiere și intervalul de dezvoltare a meningioamelor. Multe rapoarte relevă apariția unor tumori ale SNC după radioterapia unei alte tumori cerebrale precedente. De obicei apar meningioame și sarcoame, mai puțin frecvente fiind glioamele. Tumori secundare apar în cazul iradierii glioblastoamelor multiforme, meduloblastoamelor, craniofaringioamelor. ( Richard Winn H și colab.,2004)

Expunerea la factori exogeni neprofesionali. Fumatul nu s-a dovedit a fi un factor potențial de risc. Asocierea pozitivă cu vopsirea părului sau cu utilizarea fixativelor este relevantă, deoarece conțin produși oxidanți și potențial mutageni și se asociază pozitiv mai ales cu tumorile extraneurale cum ar fi carcinomul mamar. Expunerea la compuși N-nitrozo și la precursorii acestora ca modulatori de hrană, are rol potențial carcinogenetic asupra țesutului nervos. Riscuri crescute pentru glioame au fost găsite în cazul consumării peștelui murat, afumat și sărat, ce reprezintă surse de nitrozamine si nitriți. Consumarea și a altor produse de carne reprezintă o sursă importantă de nitriți care se asociază pozitiv cu riscul tumorilor infantile și juvenile. Consumul de bere reprezinta de asemenea un factor de risc, berea conținând concentrații mai mari de nitrozamine decât vinul. Consumul de fructe are un rol protector datorat conținutului crescut de vitamina C si E, cunoscute ca inhibitori ai formării compușilor N-nitrozo din nitriți și alți precursori. ( Richard Winn H și colab.,2004)

Expunerea la factori exogeni profesionali. A fost raportată o mortalitate crescută în rândul subiecților expuși la radiații electromagnetice neionizate (ingineri electroniști, electricieni, operatori de telefoane). S-a emis ipoteza că acțiunea oncogenă a radiațiilor electromagnetice s-ar datora unui mecanism de facilitare și nu unuia de inițiere a dezvoltării neoplaziei. Riscul crescut se datorează diferiților produși chimici utilizați în industria electronică, cum ar fi solvenți (tricloretan, tri si tetracloretilen), care pot induce fenomene gliotice în țesutul cerebral. O incidență crescută a glioamelor a fost raportată la persoanele expuse formaldehidei și a altor agenți chimici, precum și la dentiști si asistenții lor, care mânuiesc mercur și alte amalgame metalice. ( Richard Winn H și colab.,2004)

Tumori multiple. Glioamele multicentrice sunt tumori în care centrii de creștere sunt la distanță unii de alții. Majoritatea glioamelor multiple se găsesc la nivelul unui emisfer, dar pot fi și simetrice și cu dimensiuni similare. Se pune problema dacă glioamele multiple reprezintă adevarate focare multicentrice sau sunt expresia unor metastaze sau diseminări de la o singură tumoră primitivă. În acest sens, s-a afirmat că patologia glioamelor multiple poate fi expresia unor adevărate formațiuni cu creștere primară multiplă, datorită unor perturbări contemporane de dezvoltare care duc la apariția lor sau a unor diseminări metastatice de-a lungul LCR. Acestea ar putea reprezenta o transformare malignă multicentrică a unui astrocitom difuz. Ascocieri de tumori multiple de natura diversă sunt considerate separat, deoarece problemele patogenice sunt diferite. De exemplu, în maladia Recklinghausen și neurofibromatoza de tip 2 se asociază neurofibroame, glioame de nerv optic, astrocitoame, meningioame, neurinoame multiple, ependimoame. Altă asociere este cea dintre un gliom și hemangioblastom, craniofaringiom și miningiom, mengiom si neurinom, craniofaringiom și astrocitom. ( Richard Winn H și colab.,2004)

3.2 LOCALIZĂRI PREDILECTE

Astrocitoamele maligne sunt în esență leziuni supratentoriale. În timp ce procentele pot varia de la studiu la studiu, în marea majoritate a cazurilor, localizarea supratentorială este predominantă în cazul acestor tumori. Lobul occipital este cea mai puțin frecventă localizare, iar localizarea cerebeloasă reprezintă <1% din cazurile de glioblastom. Tumorile se dezvoltă tipic la nivelul substanței albe subcorticale, dar frecvent infiltrează structurile nucleare adiacente (cortex, nuclei bazali). (Davis RL și colab., 1997)

Simptomele tipice la prezentare pot fi focale sau generalizate și includ în ordinea frecvenței: cefalee, simptome neuro-cognitive ca schimbări ale personalității sau tulburări de limbaj, deficite motorii, crize comițiale sau alterarea stării de conștiență.

Hemoragiile intratumorale cu manifestare clinică sunt mai puțin frecvente în cazul tumorilor cerebrale primare decât în cazul hemoragiilor din metastaze. Deși dura mater reprezintă o barieră în diseminarea glioamelor maligne, au fost raportate cazuri de diseminare extradurală extracraniana. (Davis RL și colab., 1997)

Astrocitoamele anaplazice apar la examinarea CT cerebral nativ ca o leziune cu densitate scăzută și rare calcificări, nu captează substanță de contrast, au aspect RMN variabil, cu semnal mixt izo- până la hipointens în secvențele T1, în T2/FLAIR hiperintensitate heterogenă, gadolinofilie scăzută.

Deși glioblastomul poate apărea în orice regiune a SNC, totuși emisferele cerebrale, în special lobul frontal și temporal, ganglionii bazali și fibrele comisurale sunt zone predilecte. O prezentare clasică imagistică și macroscopica a glioblastomului este tipul “in fluture” determinat de diseminarea tumorală prin corpul calos în emisferul contralateral. (Davis RL și colab., 1997)

3.3 ETIOLOGIA

Etiologia tumorilor cerebrale este necunoscută. În apariția glioamelor sunt două teorii care explică modul de formare al acestor tumori.(Butowski NA și colab., 2006)

Prima teorie consideră că glioamele se formează prin transformarea neoplazică a celulelor gliale mature: astrocite, oligodendrocite, ependimocite, rezultând astrocitoame, oligodendroglioame și respectiv ependimoame. În modelul standard neoplasmele se produc prin transformarea malignă a unei singure celule într-o celulă tumorală, prin acumularea de mutații secvențiale. Celulele neoplazice sunt omogene, fiecare celulă fiind capabilă de a produce alte celule canceroase și de a da metastaze.

Cea de-a două ipoteză a formării tumorilor cerebrale este ipoteza celulelor stem tumorale (Reya 2001), celule multipotente, capabile de autoînnoire, proliferare și diferențiere. Celulele stem înlocuiesc celulele pierdute și sunt sursa perpetuă a precursorilor primitivi ai țesuturilor și organelor. (Butowski NA și colab., 2006)

Conform ipotezei celulelor stem canceroase, în fiecare tumoră există un substrat de celule care în mod continuu dau naștere celorlalte celule canceroase. Acestea sunt celulele stem tumorale, singurele celule dintr-o tumoră care au capacitate de proliferare continuă, de autoreînnoire, de a da metastaze și de a da naștere la progenitori diferențiați. Celulele stem tumorale se pot reproduce și pot produce alte celule tumorale care însă nu se replică.(Butowski NA și colab., 2006)

Tumora poate fi privită ca un organ dezorganizat și disfuncțional, care, prin proprietățile histologice reflectă țesutul de origine. Într-o tumoră există o dereglare a echilibrului dintre proliferare și diferențiere având drept consecință o creștere necontrolată și o diferențiere incomplete.

Specificitatea histologică mică a cazurilor selecționate pentru cercetare scade posibilitatea studiilor epidemiologice de a detecta factorii cauzatori ai tumorilor, care variază foarte probabil după tipul histologic tumoral. Heterogenicitatea diagnosticelor histologice ale tumorilor sistemului nervos central sugerează că sunt implicate probabil mai multe etiologii și indică necesitatea unei specificități crescute a diagnosticelor în investigațiile epidemiologice viitoare.(Butowski NA și colab., 2006)

3.4 ASPECTE PRIVIND CLASIFICAREA TUMORILOR SNC

Prima clasificare sistematică a tumorilor cerebrale aparține lui Cushing și Bailey în 1926. OMS a realizat prima clasificare histologică a tumorilor cerebrale în 1979 de către Zulch, revizuită ulterior în 1993 de Kleihues, după introducerea imunohistochimiei. A 3-a clasificare din 2000 a tumorilor cerebrale de Kleihues și Cavenee, prezintă date epidemiologice, genetice, clinice, date prognostice și factori predictivi într-o structură integrată; o altă clasificare a OMS – ediția IV, a fost publicată în 2007 prezentând noi variante histologice, find bazată pe un consens internațional histologic și genetic. Clasificarea OMS 2016, a apărut în urma cercetărilor moderne de genetică și biologie moleculară (hibridizarea genetică comparativă) care au evidențiat alterări genetice, markeri moleculari caracteristici diferitelor tumori și au schimbat vechile clasificări. Pentru actualul studiu, noi am folosit însă Clasificarea OMS din 2007.

Clasificarea OMS 2017 a tumorilor sistemului nervos central

Tumori astrocitare: pilocitic grad I, pilomixoid gradul II, subependimar cu celule gigante grad I, xantoastrocitom polimorf gradul II, astrocitomul difuz gradul II: fibrilar, gemistocitic, protoplasmatic, anaplazic gradul III, glioblastom gradul IV: cu celule gigante, gliosarcom; gliomatoza cerebrală gradul IV (WHO classification of tumours of Central Nervous System, 2017)

Tumori oligodendrogliale: oligodendrogliom gradul II, oligodendrogliom anaplazic gradul III

Tumori oligoastrocitare: oligoastrocitom gradul II, oligoastrocitom anaplazic gradul III

Tumori ependimare: subependimom grad I, ependimom mixopapilar grad I, ependimom celular, papilar, cu celule clare, tanicitic grad III

Tumorile de plex coroid: papilomul de plex coroid gradul I, papilomul atipic de plex coroid gradul II, carcinomul de plex coroid gradul III

Tumorile neuroepiteliale de origine imprecisă: astroblastom gradul I, gliomul cordoid de ventricul III gradul ÎI, gliomul angiocentric gradul I

Tumorile neuronale și neurogliale: gangliocitomul displazic cerebelos (Lhermitte-Duclos), astrocitomul desmoplastic infantil/gangliogliomul gradul I, tumoră neuroepitelială disembrioplazică gradul I, gangliocitomul gradul I, gangliogliomul gradul I, gangliogliomul anaplazic gradul III, neurocitomul central gradul II, neurocitomul extraventricular gradul II, liponeurocitomul cerebelos gradul II, tumoră ganglioneuronală de ventricul IV formând rozete gradul I, paragangliomul gradul I(WHO classification of tumours of Central Nervous System, 2017)

Tumori ale regiunii pineale: pineocitom gradul I, tumora parenchimatoasă pineală cu diferențiere intermediară gradul II,III, pineoblastom gradul IV, tumora papilară de regiune pineală gr.II,III

Tumori embrionare: meduloblastom gradul IV desmoplastic/nodular, nodular extensiv gradul IV, anaplazic gradul IV, cu celule mari; Tumori primitive neuroectodermale (PNET) gradul IV, neuroblastom, ganglioneuroblastom, ependimoblastom; Tumora teratoidă atipică/rabdoidă gradul IV

Tumori ale nervilor cranieni și periferici: neurinom celular, plexiform, melanic, grad I; neurofibrom plexiform gradul I, Perineuriom: perineurioma, NOS, perineuriom malign grad. I, II, III; tumori maligne de teacă a nervilor periferici grad II, III, IV: tumori maligne epiteloide de teacă a nervilor periferici, tumori maligne de teacă a nervilor periferici diferențiate mezenchimal, tumori maligne de teacă a nervilor periferici diferențiate glandular

Tumori meningiale

Meningiom: meningotelial, fibros (fibroblastic), tranzițional (mixt), psamomatos, angiomatos, microchistic, secretant, bogat în limfoplasmocite, metaplastic, cordoid, cu celule clare gradul I, atipic, papilar rabdoid gradul II, anaplazic gradul III

Clasificarea tumorilor sistemului nervos se face din motive practice, pentru a aplica un tratament corect și a transmite informații cu privire la evoluția probabilă a bolii, la morbiditate și investigații, pentru a evalua prognosticul pe termen lung al diferitelor tipuri tumorale. De-a lungul timpului s-au făcut mai multe clasificări luând în considerare aspecte morfologice, histogenetice, imunohistochimice.(WHO classification of tumours of Central Nervous System, 2017)

Astrocitoamele sunt cele mai frecvente tumori cerebrale intraaxiale. După tipul celular dominant, astrocitoamele se clasifică în două subdiviziuni (tabelul 1.1).

Tabelul 1.1. Clasificarea astrocitoamelor după tipul celular

Rațiunea acestei clasificări constă în comportamentul diferit și prognosticul mai favorabil al astrocitoamelor “speciale”. (Yung Prados MD și colab., 1999)

În clasificările OMS anterioare, fiecărui tip histologic de gliom i s-a atribuit un grad de malignitate:

I – astrocitom pilocitic

II – astrocitom fibrilar, gemistocitic, protoplasmic

III – astrocitom anaplazic

IV – glioblastom

În Sistemul de gradare Daumas-Duport aplicat inițial la Spitalul Sainte-Anne din Paris, se iau în considerare vârsta pacientului și aspectul histologic și imagistic a astrocitoamelor ”ordinare” (fibrilar, gemistocitic, protoplasmatic)(Yung Prados MD și colab., 1999)

Clasificarea Spitalului Sainte-Anne din Paris împarte glioamele “ordinare” în:

Oligodendroglioame sau oligoastrocitoame de grad A

Oligodendroglioame sau oligoastrocitoame de grad B

Glioblastoame.(Wong ET și colab., 1999)

Diagnosticul este stabilit după următorii parametri: clinici, imagistici și histologici:

Gliomul nu prinde contrast: dacă celulele tumorale sunt izolate pe preparate histologice, iar nucleii au aspectul caracteristic în “buton”, tumora este oligodendrogliom sau oligoastrocitom de grad A

Gliomul prinde contrast și:

1. pacientul are sub 45 de ani, priza de contrast este moderată și/sau multinodulară, hipersemnal în T2-MRI, iar țesutul tumoral are aspectul de “nid d’abeill” și există și celule tumorale izolate, tumora este oligodendrogliom sau oligoastrocitom de grad B

2. pacientul are peste 45 de ani, priza de contrast este inelară, edemul peritumoral are aspect de degete de mănușă, iar pe preparatele histologice este evidentă componenta tumorală astrocitară și celulele nu au aspectul celor oligodendrogliale, tumora este glioblastom

3. în cazurile în care aspectul imagistic și/sau histologic este atipic, trebuie făcut marcajul sinaptofizinei și neurofilamentelor pentru a elimina un gangliogliom, o tumoră neuroepitelială disembrioplazică sau o tumoră glioneuronală malignă. (Wong ET și colab., 1999)

Sistemul actual de gradare la Spitalul Sainte-Anne se bazează pe două criterii considerate majore: hiperplazia celulelor endoteliale si priza de contrast. Se disting două grade de malignitate:

-Gradul A: caracterizat prin absența hiperplaziei endoteliale și a prizei de contrast. Supraviețuirea mediană este de 11 ani.

-Gradul B: caracterizat prin prezența unei hiperplazii endoteliale și/sau a prizei de contrast. Supraviețuirea mediană este de 3,5ani. (Wong ET și colab., 1999)

Clasificarea RINGERZ este compusă urmatoarele tipuri:

Astrocitoame de grad jos – caracterizat prin hipercelularitate mică și celule astrocitare atipice cu nuclei mari, hipercromi și pleomorfism nuclear, rare mitoze.

Astrocitomul anaplazic de grad intermediar – hipercelularitate mai mare, pleomorfismul nuclear mai evident și mitozele mult mai frecvențe. Un subtip al astrocitomului anaplazic este caracterizat de proliferare endoteliala sau vasculara care se manifestă prin captare crescută a substanței de contrast în cadrul explorărilor imagistice. Aceste modificări vasculare apar prin suprapunerea sau proliferarea tuturor celulelor normale ai peretelui vascular, incluzând celule endoteliale, fibroblaști, pericite și celule musculare netede.

Diagnosticul glioblastomului în sistemul Ringerz necesită prezența necrozelor, care pot fi sau nu înconjurate de pseudopalisade de celule tumorale. (Rich JN și colab., 2005)

Sistemul WHO (World Health Organization) de clasificare:

Grad I – folosit pt variante clare de astrocitoame de grad mic: pilocitic și subependimal cu celule gigante. Astrocitomul fibrilar de grad mic din sistemul Ringerz corespunde în mare cu astrocitomul grad II WHO.

Astrocitomul de grad III include un subtip al astrocitomului anaplazic Ringerz adică acele tumori care nu au proliferări vasculare.

Astrocitomul de grad IV WHO (glioblastom) include acele astrocitoame anaplazice Ringerz la care apar proliferări vasculare și glioblastomul Ringerz cu necroză.

În sistemul WHO proliferările vasculare, chiar în absența necrozei, sunt suficiente pentru a diagnostica un glioblastom (grad IV). Există o varietate de alte modificări histopatologice ale astrocitoamelor de grad înalt care nu afectează clasificarea tumorală. (Kleihues Pși colab., 1997)

Degenerarea microchistică este o caracteristică destul de frecventă a astrocitoamelor fibrilare. Aproximativ 15% din astrocitoame pot prezenta focare de microcalcificări. În particular, la marginile infiltrative ale astrocitoamelor se pot observa celule tumorale satelite în jurul structurilor preexistente vasculare sau neuronale.

Există mai multe variante morfologice ale glioblastoamelor important de reconoscut de anatomopatolog, deoarece se aseamănă cu alte tipuri de tumori, deși sunt foarte mici diferențe de tratament sau prognostic (gliosarcomul, glioblastom variantă cu celule mici, glioblastomul cu celule mari – sarcomul monstrocelular al lui Zulch). (Kleihues Pși colab., 1997)

Conceptul multifocalității în astrocitoame este clar acceptat. Între 10 și 15% din astrocitoame pot fi multifocale. Multifocalitatea este definită de prezența a 2 sau mai multor focare tumorale separate. Unele leziuni care din punct de vedere imagistic par să fie distincte pot reprezenta o singură tumoră. Natura infiltrativă a astrocitoamelor le permite frecvent diseminarea la distanță de zonă decelată imagistic.

Metodologia clasificării morfologice este limitată în cazul glioamelor deoarece este binecunoscut faptul că acestea sunt leziuni heterogene, existând multiple arii tumorale cu diferite aspecte. Acest fapt are o importantă deosebită în cadrul prelevării probelor tumorale în cursul intervenției chirurgicale. Pentru siguranța că proba prelevată reprezintă zonă tumorala cu gradul cel mai înalt este necesară corelarea aspectului tumoral intraoperator cu rezultatele imagistice și o bună comunicare între neurochirurg și anatomopatolog. (Kleihues Pși colab., 1997)

Stabilirea corectă a grading-ului tumoral este foarte importantă în diagnosticul diferențial (de exemplu astrocitom grad înalt vs. oligodendrogliom anaplazic vs. GBL).

La fel de important ca gradingul tumoral este determinarea markerilor de proliferare celulară. Aceștia au rol major în stabilirea diagnosticului, prognosticului si tratamentului optim.(Watanabe Kși colab., 1997)

Există o varietate de markeri determinați radioactiv, imunohistochimic sau prin flux-citometrie. Utilizați în mod curent, fiind și cel mai practici și eficienți markeri, sunt Ki67 sau MIB1. Acest markeri colorează o proteină nucleară care este exprimată în timpul fazei proliferative a ciclului nuclear. Imunocolorația are avantajul de a fi ușor de efectuat, ușor de interpretat și relativ ieftină. Există un indice care este determinat prin calculul procentului de nuclei celulari tumorali colorați. A fost demonstrată corelația strânsă între grading-ul histologic și acest indice. Tumorile de grad înalt au indice înalt comparativ cu tumorile de grad mic. Un indice de grad înalt sugerează o tumoră intens proliferativă (tumoră de grad înalt), în schimb un indice de grad mic nefiind atît de relevant (acesta putând indica o leziune de grad mic). Având în vedere marea heterogenitate în ceea ce privește proliferarea celulară la nivelul glioamelor, un indice mic poate însemna prelevarea probei dintr-o regiune tumorală slab proliferativă. În cadrul tumorilor de grad înalt (glioblastom), indicele de proliferare tumorala nu adaugă o valoare suplimentară pentru prognostic. (Watanabe K și colab., 1997)

Clasificarea WHO permite clasificarea biologică și clinică a entităților tumorale cerebrale, pentru a diagnostica și stabili tratamentul acestor afecțiuni. Pe lângă tipologia tumorală, clasificarea WHO cuprinde și stadializarea histologică schematizată în 4 tipuri: de la WHO grad I benign la WHO grad IV malign. Stadializarea WHO nu este echivalentă cu stadializarea tumorala histologică folosită în mod curent în alte sisteme de patologie chirurgicală, dar mai degrabă reflectă o estimare a malignității tumorale și a prognosticului pacientului. (Watanabe K și colab., 1997)

În general, leziunile grad WHO I includ tumori cu potențial proliferativ minim și posibilitatea curativă doar prin rezecție chirurgicală (astrocitom pilocitic, subependimom, ependimom mixopapilar, schwannom și marea majoritate a meningioamelor)

Tumorile de grad WHO II sunt acelea cu activitate mitotică scăzută dar cu tendința la recurență (astrocitomul difuz, oligodendrogliomul, oligoastrocitomul și ependimomul).

WHO grad III este rezervat neoplasmelor cu evidență histologică a anaplaziei în general sub forma unei activități mitotice crescute, celularitate crescută, pleumorfism nuclear și anaplazie celulară.

WHO grad IV este dedicat neoplasmelor cu malignitate crescută, cu mitoză activă și necroză, care sunt tipic asociate cu o evoluție rapidă a bolii pre- și postoperator (glioblastom și variate forme de tumori embrionare). (Watanabe K și colab., 1997)

Tumori astrocitare

Glioamele sunt cele mai frecvente tumori primare ale SNC-60% din neoplasmele gliale. Sunt delimitate în 2 categorii majore, grupul cel mai comun fiind cel al astrocitoamelor difuz infiltrative (astrocitomul difuz, astrocitomul anaplazic, glioblastomul, gliomatoza cerebrală) și grupul mai rar al neoplasmelor astrocitare cucreștere mai delimitată (pilocitic, astrocitom subependimal cu cel gigante) (Furnari FB și colab., 2007)

Astrocitomul anaplazic este un gliom astrocitic difuz infiltrativ cu celularitate crescută, atipie citologică cu activitate mitotică crescută. Tumorile pot apărea dintr-un astrocitom difuz preexistent grad II WHO sau se dezvoltă de novo în absența unei leziuni mai puțin maligne precursoare preexistente. Au tendința intrinsecă pentru progresie spre glioblastom. Cuprind 10-25% din glioamele astrocitare, cu vârf de incidență 40-45 de ani. Apăr frecvent în emisferele cerebrale, dar și în trunchiul cerebral și infratentorial la copii. Macroscopic sunt leziuni slab delimitate, cu edem perifocal. Microscopic: focare de anaplazie difuză, celularitate crescută, atipii nucleare, activitate mitotică crescută. Caracteristicile histologice ale glioblastomului (proliferarea microvasculară și necroză) lipsesc, dar au tendința la progresie către glioblastom secundar. Imunohistochimie: sunt pozitive pentru GFAP și proteină S-100. Colorația nucleară a p53 se observă la 60% din cazuri. Indexul Ki-67 este pozitiv la peste 5% din celulele tumorale. (Furnari FB și colab., 2007)

Glioblastomul este cea mai comună și cea mai malignă formă de gliom astrocitic, localizat cel mai frecvent în emisferele cerebrale la adult. Cele primare apar de novo, fără leziune precursoare evidentă; cele secundare se dezvoltă din astrocitoame difuze sau anaplazice preexistente. Din punct de vedere morfologic nu pot fi diferențiate. Din punct de vedere clinic, cel secundar de obicei apare la pacienți mai tineri <45 de ani, cel primar apare la vârstnici.Prognosticul pare sa fie prost in ambele cazuri.

Macroscopic, se prezintă că mase tumorale necrotice cu zonă periferică de țesut tumoral de culoare gri, hemoragii intratumorale frecvente, țesutul cerebral adiacent de obicei cu edem marcat. (Furnari FB și colab., 2007)

Histopatologic: celularitate crescută cu anaplazie marcată, celule cu morfologie variată (fibrilare, gemistocitice, fuziforme, anaplazice mici, gigante multinucleare), atipii nucleare crescute, activitate mitotică crescută cu forme atipice. Proliferarea microvasculară și/sau necrozele sunt esențiale pentru diagnostic. Proliferarea microvasculară are de obicei ca rezultat structuri capilare asemănătoare celor glomerulare. Tromboza vasculară este frecventă. Pe lângă necrozele mari, ischemice vizibile macroscopic (fără priză de contrast tumorală imagistic), glioblastoamele în mod tipic au și multiple, mici, neregulate, serpiginoase focare de necroză înconjurate de celule dispuse în pseudopalisadă. (Pelioski CE și colab., 2007)

Glioblastomul cu celule giganteeste caracterizat de numeroase celule gigante care au aspecte bizare și ating dimensiuni de până la 500 micrometri. Celulele gigante au incluziuni de colagen și matrice de fibre de reticulină. Este frecvent infiltratul limfocitar. Are o creștere mai circumscrisă, ceea ce sugerează un prognostic mai bun. Pot apărea unele caracteristici morfolopatologice asemănătoare după radioterapia unui glioblastom clasic, acesta nefiind diagnosticat inițial că glioblastom cu celule gigante.

Gliosarcomul

Prezintă zone diferite cu aspect de gliom și sarcom. Componenta glială are aspect histologic de glioblastom, fiind imunohistochimic pozitivă pentru GFAP. Partea sarcomatoasă este bogată în fibre de reticulină, compusă din celule GFAP negative. (Pelioski CE și colab., 2007)

Gliomatosis cerebri este un gliom difuz cu infiltrare extinsă a 3 sau mai mulți lobi cerebrali, de obicei cu creștere emisferică bilaterală și/sau extensie în substanță cenușie profundă, TC, cerebel și chiar măduva spinării. Clasificarea WHO consideră gliomatosis cerebri că fiind mai degrabă un gliom astrocitic cu o invazivitate particulară decât o entitate tumorala de sine stătătoare.

Diagnosticul este stabilit prin histologie (este un gliom infiltrativ difuz) și imagistică (creștere tumorala extinsă cu implicarea a 3 sau mulți lobi cerebrali). Este o leziune rară, poate apărea în orice grup de vârstă, cu vârf de incidență 40-50 de ani. Diagnostic diferențial: aspectul imagistic este cel mai important. Când celularitatea este mică, este greu de realizat diagnosticul diferențial cu gliomatoza reactivă. (Pelioski CE și colab., 2007)

Histopatologie: gliom infiltrativ compus din celule monomorfice frecvent alungite, care cresc difuz în parenchhimul cerebral. Celulele tumorale au caracteristicile unor celule astrocitare, deși în rare cazuri au fost descoperite gliomatoze oligoastrocitare și oligodendrogliale. Celulele tumorale care infiltrează cortexul formează frecvent structuri secundare ca: satelitoza perineuronală, agregate perivasculare și subpiale.

Grading: este dificil datorită infiltratului tumoral difuz, cu celularitate nu foarte bogată a zonelor biopsiate. Apare frecvent comportament malign, dar grading-ul este caracterizat prin mari variații (WHO II-IV)

Imunohistochimie: pozitivitate GFAP și S-100 inconstantă. 50% pozitivitate p53. MIB1 variabilitate mare. (Pelioski CE și colab., 2007)

CAPITOLUL 4. ASPECTE HISTOPATOLOGICE SI IMUNOHISTOCHIMICE ALE GLIOBLASTOMULUI

4.1 ASPECTE MACROSCOPICE ALE GLIOBLASTOMULUI

Din punct de vedere macroscopic glioblastomul apare frecvent ca o masă lezională bine definită, dar mereu cu infiltrat tumoral microscopic semnificativ în parenchimul înconjurător. De obicei glioblastoamele sunt slab delimitate, apar că tumori heterogene, cu necroză, hemoragie intratumorală și sunt bogat vascularizate. Caracteristică glioblastoamelor este necroza centrală, care poate ocupa până la 80% din masă tumorală. (Libermann T și colab., 1995)

Glioblastoamele au în mod tipic aspect neomogen, cu țesut solid gri-roșietic la periferie și zone centrale de necroză de culoare galbenă. Ca și alte astrocitoame difuze, glioblastoamele infiltrează larg țesuturile adiacente și se extind pe distanțe mari prin tracturile substanței albe și pot forma mase adiționale la distanță de focarul de origine, creând impresia unui gliom multifocal sau multicentric la investigațiile imagistice.

Pot apărea adevărate glioame multifocale, dar frecvența exactă este dificil se stabilit, estimată la 2,4-75% din totalul glioamelor. Aceste tumori prin definiție sunt policlonale și pot fi dovedite doar prin utilizarea markerilor moleculari. (Libermann T și colab., 1995)

4.2 ASPECTE MICROSCOPICE, VARIANTE MICROSCOPICE DE GLIOBLASTOM

Glioblastomul se caracterizează prin proliferarea unor celule pleomorfe, așezate în rozete perinecrotice (caracteristic) sau în plaje, însoțită de o proliferare endotelială vasculară tipică, cu necroze și hemoragii. Din punct de vedere clinico-biologic, glioblastomul se împarte:

• Glioblastomul primar – model de creștere rapidă, la vârstnici, apărut de novo

• Glioblastomul secundar – model de creștere lentă, la tineri, pe leziuni preexistente (Wong AJ și colab., 1992)

Toate glioblastoamele prezintă aspecte histopatologice de hipercelularitate, atipie nucleară marcată, mitoze, proliferare microvasculara și necroză. Totuși, aspectul microscopic poate varia foarte mult, cu heterogenitate regională considerabilă. În uneleglioblastoame celulele tumorale pot avea un pleomorfism nuclear și citoplasmatic considerabil, cu celule gigante, multinucleate. Altele pot fi formate în principal din celule mici, nediferențiate, cu citoplasmă redusă cantitativ și cu expresivitate GFAP mică. Acest pattern cu celule mici pare a fi mai caracteristic pentru glioblastomul primar. Multe glioblastoame de asemenea conțin zone cu astrocite fibrilare și gemistocitice mai bine diferențiate. Alte tipuri celulare care pot fi prezente mai puțin frecvent în glioblastoame includ: celule cu aspect glandular sau epitelioid, celule asemănătoare oligodendrocitelor, celule granulare periodic PAS-pozitive și celule intens lipidizate. (Duerr EM și colab., 1998)

Activitatea proliferativă este intensă în glioblastoame și se găsesc ambele tipuri de mitoze: tipică și atipică. Prin urmare indicele Ki-67/MIB 1 este înalt (15-20%). Activitatea proliferativă este de obicei cea mai mare în cazul tumorilor formate predominant din celule mici, nediferențiate.

Necroza este un aspect caracteristic al glioblastomului. Poate fi sub formă de focare mari confluente de necroză de coagulare sau focare necrotice mici cu aspect de bandă sau serpiginoase înconjurate de un inel de celule tumorale, determinând caracteristică de pseudopalisadă. (Duerr EM și colab., 1998)

Proliferarea microvasculară este definită că prezența de vase anormale cu pereți formați din două sau mai multe straturi de celule endoteliale active mitotic, frecvent formând structuri glomeruloide. Proliferarea microvasculară a fost numită și proliferare endotelială capilară, deși cel mai probabil și alte componente vasculare în afara celulelor endoteliale participă la această proliferare.Unele din aceste vase prezintă tromboze. (Duerr EM și colab., 1998)

Variante de glioblastom

Glioblastomul cu celule gigante

Glioblastoamele cu celule gigante sunt tumori rare. Mai puțin de 5% din glioblastoame apar de novo, fără dovada unui astrocitom preexistent. Clinic se prezintă similar cu glioblastoamele tipice, dar imagistic și macroscopic sunt mai bine circumscrise decât cele clasice.

Histologic sunt caracterizate de prezența celulelor gigante multinucleate care pot evidenția expresii variabile ale GFAP. Multe au o rețea stromală abundentă de reticulină. Au prognostic în general prost, deși poate fi mai favorabil în comparație cu glioblastomul clasic datorită comportamentului mai puțin infiltrativ. (Ohgaki H și colab., 2005)

Gliosarcomul

Este o tumoră cu un pattern bifazic al țesutul neoplazic glial și mezenchimal. Reprezintă aproximativ 2% din glioblastoame. Sunt localizate de obicei la nivelul emisferelor cerebrale, cu predilecție în lobul temporal. Clinic se prezintă similar glioblastoamelor clasice. Aspectele imagistice pot fi identice cu glioblastomul tipic sau, dacă predomină componenta sarcomatoasă, poate apărea ca o masă hiperdensă circumscrisă, cu captare uniformă de substanță de contrast, imitând un meningiom. (Ohgaki H și colab., 2005)

Diagnosticul histologic se bazează pe stabilirea prezenței elementelor maligne gliale și mezenchimale. Regiunea sarcomatoasă de obicei este formată din celule maligne fuziforme dispuse în patternuri variate (fasciculare, în “os de pește”). Originea componentei sarcomatoase a fost considerată ca reprezentând transformarea malignă a vaselor de sânge din glioblastom, dar nu este dovedită din punct de vedere citogenetic sau molecular originea comună a componentelor mezenchimală și glială. Prognosticul este similar cu glioblastomul.

Exista si alte variante mai putin comune de glioblastom:

Glioblastomul cu componenta oligodendroglială conține celule asemănătoare oligodendrocitelor în proporție mare.(Ohgaki H și colab., 2005)

Glioblastomul cu celule mici: populație de celule anaplazice mici, cu nuclei rotunzi sau alungiți, hipercromatici. Poate fi confundat cu oligodendrogliom anaplazic sau cu PNET.

Glioame maligne cu componentă PNET-like, cu malignitate înaltă: caracteristicile unui gliom malign (cel mai frecvent glioblastom secundar) și PNET

Glioblastomul cu celule granulare: celule gliale cu citoplasmă spumoasă, granulară

Glioblastomul cu incluziuni lipidice

Glioblastomul cu diferențiere similară adipocitară

Glioblastomul cu metaplazie epitelioidă, imunohistochimic pozitiv pentru citokeratine(Ohgaki H și colab., 2005)

4.3 ASPECTE IMUNOHISTOCHIMICE IN GLIOBLASTOM

Cercetări moderne de genetică și biologie moleculară au evidențiat alterări genetice și markeri moleculari caracteristici diferitelor tumori.

Analiza modificărilor genetice este valoroasă pentru că:

• indică modificări cu valoare de risc pentru dezvoltarea unei tumori cerebrale

• susțin un diagnostic precoce

• precizează tipul tumoral și gradul de malignitate

• pun în evidentă subgrupe tumorale neidentificate histologic sau imunologic

• există corelație prognostică cu supraviețuirea bolnavului

• justifică trecerea dintr-un grad inferior într-un grad superior de malignitate

• permit terapii individualizate în funcție de tipul tumoral și al mecanismelor patogenice.(Van den Bent Mjși colab.,2004)

Sunt folosiți următorii markeri pentru diagnosticul imunohistochimic pozitiv de glioblastom:

-GFAP: În SNC, GFAP este principalul component al filamentelor intermediare astrocitare. Aceste filamente sunt compuse din GFAP și vimentină în astrocite mature non-reactive, și din GFAP, vimentină și nestină în astrocite reactive. Anticorpul (GFAP) este potrivit pentru imunohistochimie, la o diluție de lucru recomandată de 1: 400. Acest anticorp colorează celulele astrocitare, glioamele și alte tumori derivate din celule gliale. (Van den Bent Mj și colab.,2004)

-Vimentina: este o proteină exprimată de cea mai mare parte a celulelor de origine mezenchimală. Tumorile astrocitare atât de grad înalt cât și de grad scăzut prezintă pozitivitate la vimentină. În tumorile gliale, vimentina este mai puțin pozitivă decât GFAP, dar arată aceeași distribuție.

-Proteina S100: Proteinele S100, în general, sunt implicate în multe activități celulare cum ar fi diferențierea celulară, reglarea motilițătii celulare, progresia ciclului celular.

-KI67: Procentajul celulelor tumorale Ki67+ poate fi corelat cu parametrii de agresivitate sau de progresie tumorală, variind de la 0,6% într-un astrocitom pilocitic la 12,4% într-un glioblastom.

-CD34- evidențiază aspectele proliferative vasculare de tip glomeruloid

Pentru diagnosticul diferențial, următorii markeri: AE1-AE3, CK7, CK20. Citokeratina 7 (CK7) și citokeratina 20 CK20) sunt utili în diferențierea glioblastomului de carcinomul metastatic, slab diferențiat. AE1/ AE3au specificitate mai slabă în distincția glioblastomului de carcinom metastatic ți nu este recomandat pentru SNC.(Van den Bent Mj și colab.,2004)

ASPECTE PRIVIND COMPORTAMENTUL BIOLOGIC AL TUMORILOR MALIGNE ASTROCITARE

În esența toate tumorile au origine genetică. În tumorile familiale defectul este în linia germinală, așa încât aceeași mutație genetică este transmisă tuturor celulelor somatice fiice. Tumorile dobândite apar când un factor de mediu alterează o genă de obicei într-o singură celulă somatică. Totuși o singură anomalie genetică este insuficientă pentru a cauza transformarea unei singure celule în neoplasm. (Duerr EM și colab., 1998)

Există două tipuri de alterări genetice care de obicei determină tumorile SNC și alte tumori. Prima este mutația care activează greșit o protooncogenă. A două este mutația care inactivează o genă supresoare tumorală. Protooncogenele sunt gene celulare normale care reglează proliferarea celulară, diferențierea și apoptoza, pot codifica factori de creștere (bFGF) sau receptori ai factorilor de creștere (EGFR) sau să medieze căi de semnal (PKC), sau să regleze expresia genica (c-myc). Protooncogenele devin oncogene prin mutație, amplificare genică, supraexpresie genică sau translocație cromozomială. Mutații ca cele petrecute la nivelul EGFR pot conduce către formarea unui receptor care este permanent deschis (activ prin constituire) deci nefiind supus mecanismelor de control celular normal. Amplificarea genică se referă la expansiunea unui număr de copii ale genei în genom, proces care se poate desfășura prin replicarea ADN genomic sau prin dublarea unor mici părți de cromatină (bucăți de material extracromozomial) care conduc către creșterea expresiei genelor. Unele tumori cerebrale amplifică EGFR, altele amplifică genele myc. Translocația cromozomială poate activa protooncogene. Aceste anomalii sunt frecvent prezente în cancerele hematologice incluzând limfomul primar al SNC și se găsesc în unele linii celulare ale glioblastoamelor, dar nu păr să joace un rol important în dezvoltarea tumorilor cerebrale. (Duerr EM și colab., 1998)

Oncogeneza

Oncogenele funcționează autozomal dominant, însemnând că mutația unei singure alele este necesară pentru transformarea celulei. Oncogenele își exercită acțiunea malignă printr-un plus de activitate funcțională. Un bun exemplu este mutația EGFR care este prezentă în 40% din GBM,o deleție care duce la o proteină trunchiată care este constitutiv activă. Celula care posedă această deleție este stimulată constant să crească chiar în absența receptorilor-ligand transformând TGF alfa și/sau EGF. (Ohgaki H și colab.,2005)

Mulți dintre factorii de creștere modificați la nivelul tumorilor cerebrale își exercită influența prin fosforilarea reversibilă a tirozinei prin tirozin-kinaze. Tirozin-kinazele joacă un rol important în dezvoltarea și controlul ciclului celular și al diferențierii celulare normale și neoplazice. Receptorii factorilor de creștere importanți în tumorile cerebrale care funcționează ca tirozin-kinaze includ EGFR, VEGF, PDGFR și FGFR (de ex. supraexpresia lanțului beta al PDGFR poate cauza tumori cerebrale la șoareci). (Ohgaki H și colab.,2005)

Genele supresoare tumorale

Genele supresoare tumorale opuse oncogenelor fac parte din a doua posibilitate comună de alterare genetică. Genele supresoare tumorale normale produc proteine care sunt implicate în inhibiția creșterii celulare sau promovează diferențierea. Spre deosebire de oncogene, cele mai multe gene supresoare funcționează în manieră autozomal recesivă prin pierderea funcției după inactivarea a două alele. Multe gene supresoare tumorale au fost identificate, dintre care cele importante în tumorile cerebrale includ p53, PTEN/MMAC1 și CDKN2 A și B. (Wong AJ și colab., 2003)

Mutația genei PTEN este obișnuită în glioamele de grad înalt. Produsul proteic al genei, o proteină tirozin-fosfatază reglează probabil negativ proliferarea celulară prin inhibiția activității proteinei tirozin-kinază.

Din cauza instabilității genetice severe, o problemă în tratamentul tumorilor cerebrale, în special al glioamelor, este heterogenicitatea. Schimbările genetice amintite nu sunt prezente în toate tumorile cerebrale de un anumit tip. De exemplu mutațiile p53 nu sunt prezente în toate glioblastoamele, indicând faptul că tumorile care apar identice la microscop ar putea avea origini genetice substanțial diferite. Aceasta presupune căfiecare tumoră trebuie examinată genetic înainte că terapia direcționată către alterările genetice să fie aplicată. Pentru a complica problemă, chiar dacă alterarea genetică este identificată la nivelul unei tumori, nu toate celulele acelei tumori au aceeași modificare genetică. Supraexpresia EGFR este observată în aproximativ 40% din glioblastoame, dar nu este prezentă în toate celulele tumorale ale aceluiași glioblastom. Heterogenicitatea extremă a acestor tumori duce către diferite alterări în diferite zone ale tumorii și în diferite celule ale aceleiași zone tumorale. Rezultatul este că terapia aplicată pentru a bloca creșterea celulelor tumorale poate fi eficientă în a eradica unele dintre aceste celule, dar permite celulelor care nu sunt sensibile la agentul respectiv să își continue creșterea. (Wong AJ și colab., 2003)

4.5 CORELAȚII CLINICO-PATOLOGICE ȘI IMAGISTICE ÎN DIAGNOSTICUL GLIOBLASTOAMELOR

În cursul evoluției unei tumori cerebrale, ca de altfel o oricărui proces expansiv intracranian, se constată un sindrom de hipertensiune intracraniană, respectiv de suferință focală.

Sindromul de hipertensiune intracraniană (HIC) apare în 40-88% din cazuri, find justificat de volumul tumorii cerebrale, a tulburărilor lichidiene și sanghine, a edemului peritumoral. Principalele simptome ale sindromului de hipertensiune intracraniană sunt:

Cefaleea apare aproximativ la 50% din tumorile cerebrale primare sau metastatice; locală sau difuză, cu intensitate variabilă: mai accentuată dimineața (posibil ca expresie a hipoventilației din cursul nopții), după tuse, strănut, eforturi fizice, mobilizarea capului anterior (în 30% din cazuri), apare în crize sau brusc, fără o cauză aparentă(Arita N. și colab.,1994)

Vărsăturile, frecvent fără grețuri, apar à jeune, independente de alimentație, la schimbarea poziției capului, prin iritație vagală în tumori de trunchi, fosă cerebrală posterioară

Staza papilară se însoțește de o acuitate vizuală bună (uneori apar obnubilări pasagere ale vederii), tulburări în distingerea culorilor (prima culoare afectată este albastră), poate fi unilaterală sau bilaterală, însoțește debutul brusc al unei tumori cerebrale, poate lipsi la bătrâni, precum și în tumorile cu evoluție lentă.(Arita N. și colab.,1994)

Tulburările psihice în sindromul de HIC sunt variabile în funcție de mărimea și natura tumorii (în cele maligne apar precoce, justificate de edemul peritumoral) și dispar odată cu extirparea tumorii. Se exprimă prin: diminuare globală a activității psihice, scăderea memoriei, dezorientare, confuzie; ulterior indiferență, apatie, somnolență, stupoare, comă.

Semnele de iritație meningeală: redoarea de ceafă, semnele Kernig, Brudzinski apar în tumorile de fosă cerebrală posterioară, metastaze în absența semnelor infecțioase prin iritația rădăcinilor nervilor cervicali (Arita N. și colab.,1994)

Parezele de oculomotori (mai ales perechea VI-a) continue sau intermitente, apar în tumorile cerebrale cu hipertensiune intracraniană trenantă

Tulburările vestibulare apar în tumorile de fosă cerebrală posterioară: diminuarea nistagmusului la proba rotatorie și inexcitabilitatea canalului vertical de partea sănătoasă la proba termică; diminuarea excitabilității canalului vertical în tumorile supratentoriale.

Tulburările endocrine apar prin distensia ventriculului 3, prin suferința hipotalamo-hipofizară(McKeran R.O. și colab.,1980)

Bradicardia apare brusc dupa o sângerare sau tardiv în tumorile de fosă cerebrală posterioară.

Simptomele de focar în tumorile cerebraleapar prin iritația sau suferința neuronală pe care tumora le produce, prin tulburările vasculare locale consecutive compresiunii ce variază după vârsta bolnavului și natura tumorii. (McKeran R.O. și colab.,1980)

Sindromul motor: se exprimă prin manifestări de tip iritativ (crize epileptice parțiale cu simptomatologie elementară, complexă, polimorfă, ipsilateral tumorii, bilaterale (brahiale, crurale, alternante), crize motorii în diafragm, crize de paraplegie, de mono sau hemiplegie, etc. și generalizate; dar și manifestări deficitare (în general cu caracter spastic) cu evoluție lentă (reflexe vii, pareză, în final plegie), întinzându-se “în pată de ulei” (monopareze, hemi, tri și tetrapareze). Deficitele motorii se explică prin: compresiunea exercitată direct proporțional cu volumul tumorii, prin edemul cerebral, tulburările de circulație adiacente tumorii. Debutul brusc al deficitului motor se explică prin hemoragie, chist intratumoral sau în metastaze (inițial hemiplegie flască care se remite în câteva zile, ca expresie a embolusului metastatic care se exteriorizează din vas, ulterior apare progresiv pareză prin dezvoltarea tumorii secundare). Evoluția deficitului motor poate fi staționară, poate evolua sau se poate remite parțial sau total prin cedarea edemului peritumoral spontan sau terapeutic. (Ohgaki H și colab., 2005)

Tulburările psihice specifice din tumorile cerebrale sunt:

-în tumorile lobului frontal în funcție de dimensiunea leziunii și de interesarea structurilor de vecinătate se descriu: exagerarea stării premorbide inițial, apoi euforie, moria și scăderea globală a performanțelor intelectuale, iritabilitate, inversarea stării premorbide; iar în final stare confuzivă, somnolentă, gatism.

-în tumorile lobului temporal apăr tulburări ale stării de constiență, tulburări intelectuale (mai ales în emisferul dominant), anxietate, scăderea activității, modificări de caracter și personalitate, scăderea capacitătii auditiv-verbale, scăderea memoriei mai ales la debutul bolii, în emisferul dominant.

-în tumorile nucleilor bazali apăr tulburări intelectuale, afective, “demența talamică”: deteriorare psihică, indiferență, apragmatism, scăderea severă a memoriei.(Ohgaki H și colab., 2005)

Crizele epileptice în tumorile cerebrale sunt frecvente, 50% la adult, în orice localizare supratentorială. La nivelul fosei cerebrale posterioare se pot întâlni crize convulsive generalizate în cazul fenomenelor severe de hipertensiune intracraniană; dar și crize paroxistice neepileptice ("cerebellar fits", crize vegetative bulbare, crize vegetative de trunchi cerebral, accesul bulbar).

Particularități de evoluție a tumorilor cerebrale

La bătrânisimptomatologiaapare tardiv, ca expresie a atrofiei corticale cu lărgirea spațiului subarahnoidian, mărirea ventriculilor, hipoproducție de LCR, ceea ce permite compensarea – până la o limită a tendinței de creștere a conținutului intracranian; cefaleea, precum și edemul papilar apar mai târziu; crizele de epilepsie apar atât prin tulburări circulatorii, dar și prin creșterea unor tumori cerebrale (predomină crizele parțiale motorii, cu debut jacksonian, generalizate secundar și cu deficit postcritic); tulburările psihice se disting greu de cele induse de ateroscleroză cerebrală: tulburările de atenție, tulburările de memorie, crizele de râs și plâns patologic.La copii starea febrilă sau subfebrilă poate sugera un craniofaringiom, meningiom, semnele de hipertensiune intracraniană apar brusc, frecvent în prezența unor factori declanșatori: traumatisme cranio-cerebrale minore, infecții.(Russell D.S.și colab.,1994)

Investigațiile paraclinice

În evaluarea preoperatorie dar și în aprecierea eficienței terapeutice în tumorile cerebrale se utilizează:

1.Explorarea RMN cerebrală: este cea mai performantă investigație a sistemului nervos central în prezent; are avantajul achiziției și explorării tridimensionale, identificând cu precizie structurile anatomice, ca și raporturile tumorii cu structurile adiacente. Folosirea intraoperatorie a RMN este uzitată pentru controlul rezecției, ghidarea instrumentelor chirurgicale, ca și pentru localizarea ariilor funcționale.(Van den Bent Mj și colab.,2004)

-Angio-RM

-PD-densitate protonică

-Tehnica de transfer a magnetizării- este o metodă de explorare RMN, utilă în etapa de pregătire a abordului chirurgical

-Explorarea RM ponderată prin perfuzie, cu creșterea frecvenței (PWI) este o tehnică de explorare ce oferă o evaluare cantitativă a hemodinamicii cerebrale locale.

-Explorarea RM ponderată prin difuzie (DWI), de asemenea o tehnică mai recentă, utilă în a investiga edemul vasogenic de marginile tumorii

-Permeabilitatea sau măsurătorile dinamice RMN (metodă recentă)

-Explorare RMN funcțională

-Imagistica sursei magnetice

-Spectroscopia prin rezonanță magnetică(Van den Bent Mj și colab.,2004)

2.Examenul CT nativ și cu contrast este o metodă utilă, neinvazivă, monitorizând evoluția tumorală, prezența calcificaărilor sau a hemoragiilor; informează asupra dimensiunii, localizării, orientând clinicianul asupra potențialei leziuni. Efectuând secțiuni multiple cu reconstrucții tridimensionale, cu substanța de contrast, examinarea cu CT coroborată cu gestul stereotactic permite extirparea chiar și a unei leziuni mici. (Van den Bent Mj și colab.,2004)

3.Arteriografia cerebrală este o investigație neuroradiologică, utilă în precizarea pediculilor tumorali, dar și cu valențe terapeutice în embolizarea lor.

4.SPECT este o metodă de investigație utilă în precizarea localizării, extensia și agresivitatea tumorală; decelează tumora reziduală, recidiva tumorală, cicatricea postoperatorie; permite diagnosticul diferențial între recidivă și radionecroză, dar și diagnosticul și tratamentul cu anticorpi monoclonali marcați. (Van den Bent Mj și colab.,2004)

5.Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este utilă în studiul tumorilor cerebrale, pentru a diferenția glioame cerebrale de grad redus și înalt, prin stabilirea ratei de creștere a celulelor maligne (corelată cu rata metabolismului local), indică insule de țesut tumoral restante postoperator, distinge recidiva tumorală de necroza tumorală după iradiere; permite a cartografia aria limbajului.

6. Ultrasonografia indică deplasarea structurilor mediane, dilatarea sistemului ventricular, apariția ecoului patologic în tumorile calcificate. Ultrasonografia intraoperatorie este o metodă de investigații utilă în localizarea tumorii, indică extensia tumorală, se poate uzita cu tehnici de neuronavigație – vezi aparatul Sonowand.

7.Diagnosticul genetic tumoral se face din fragmente tumorale rezecate sau obținute prin biopsie tumorală(Van den Bent Mj și colab.,2004)

9.Examenul oftalmologic evidențiază modificările secundare creșterii presiunii intracraniene uzitând examenul fundului de ochi și alterarea câmpului vizual în raport cu localizările tumorale intracraniene.

10.Electroencefalografia este utilă în tumorile supratentoriale, poate evidenția un focar electric de unde lente tip delta, o asimetrie de emisfer cerebral, modificări bioelectrice difuze. EEG face parte din tehnicile electrofiziologice folosite pentru monitorizarea intraoperatorie a leziunilor din ariile elocvente împreună cu stimularea electrică directă corticală și subcorticală, precum și potențialele evocate motorii ghidează rezecția tumorală în limite de siguranță funcțională.

11.Biopsia cerebrală este o metoda de investigație invazivă, folosind o tehnică chirurgicală în condiții stereotactice, este utilă în dagnosticarea unei tumori cerebrale dispusă profund sau în arii funcțționale, facând parte din strategia terapeutică. Biopsia cerebrală permite a lămuri extensia lezională, chiar în afara marginilor tumorii vizibile prin tehnicile RM/CT cerebrale, stabilește diagnosticul histologic, molecular, genetic.

12.Explorări neuroradiologice spinale în cazul tumorilor cerebrale susceptibile de diseminare pe calea LCR (meduloblastoame, ependimoame, papiloame maligne de plex coroid, etc.): RM spinală, CT spinal, mielografie, sacoradiculografie. (Van den Bent Mj și colab.,2004)

Glioblastomul (GB) – Aspecte imagistice

Imaginile RM reflectă în GBM o marcată heterogenitate intratumorală, dată de hemoragie, necroză și hipercelularitate în grade variabile.

Pe scanurile T2-IRM se observă focare de necroză chistică hiperintense și arii hipercelulare care au o intensitate mai redusă. (Ricci PEși colab.,2001)

Hemoragia intratumorală din GBM are următoarele caracteristici:

este marcat heterogenă din cauza sângerărilor de vârste diferite, a nivelelor detritusuri-lichid și a amestecului dintre sânge, necroză, edem și tumoră.

inelul perilezional dat de feritină/hemosiderină este absent, diminuat sau neregulat.

Edemul peritumoral și efectul de masă se mențin chiar în stadiile tardive ale evoluției hemoragiei.GBM are un efect de masă important datorită edemului, ceea ce pe T2-IRM apare ca o hiperintensitate perilezională. Tumora nu poate fi net separată de edem. Ceea ce se consideră a fi edem perilezional este de fapt tumoră + edem. (Ricci PEși colab.,2001)

Captarea contrastului de către GBM este heterogenă: captarea inelară este cea mai obișnuită, inelul fiind gros, neregulat și nodular, în jurul ariilor de necroză.

locului biopsiei;

extensiei tumorii subependimal sau subarahnoidian;

reziduului tumoral postoperator; (Ricci PEși colab.,2001)

4.6 DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL AL GLIOBLASTOAMELOR

Pentru a realiza un diagnostic diferențial între glioamele de grad înalt (astrocitomul anaplazic și glioblastom-gradele III-IV) și celelalte tipuri de tumori gliale este necesar a menționa anumite caracteristici principale ale acestor tipuri tumorale:

Tumorile astrocitare circumscrise sunt caracterizate prin grad scăzut, prognostic bun și apariția frecventă a chistelor. (Ciurea, Alexandru Vlad și colab.,2005)

Astrocitomul pilocitic juvenil este a doua tumoră cerebrală pediatrică ca frecvență. Cuprinde o treime din glioamele pediatrice și 5-10% din totalul glioamelor. De obicei nu este prezentă necroza. Rata de supravietuire este foarte bună.

Xantoastrocitomul pleomorfic-există frecvent mitoze, calcificări, rețea bogată de reticulină, dar niciodată necroză. Au un prognostic bun, ocazional transformându-se spre glioblastom. (Ciurea, Alexandru Vlad și colab.,2005)

Astrocitomul subependimar cu celule giante-vârful de incidență este sub 20 de ani.. Examenul anatomopatologic arată celule mari multinucleate cu rare mitoze.

Tumori astrocitare difuze-sunt infiltrative și au un prognostic prost. Ele pot fi fibrilare (cele mai frecvente), protoplasmatice, gemistocitice (dacă peste 20% din celule sunt gemistocitice, prognosticul este prost) sau mixte. Gradul este determinat de gradul anaplaziei și creșterea celularității, de pleomorfismul nuclear, numărul mitozelor, proliferarea endotelială, necroze, de aspectul de pseudopalisadă. (Ciurea, Alexandru Vlad și colab.,2005)

Astrocitoamele de grad mic (1 și 2) sunt relativ bine diferentiațe, nu se obserevă mitoze și rareori pot fi observate edem sau hemoragii. 15% prezintă calcificări. Pot fi cu ușurință diferențiate de glioză reactivă prin faptul că nu au un pattern caracteristic, invadează joncțiunea între substanță albă și cea cenușie, prezintă microschiste, calcificări, pleomorfism crescut și numeroase atipii nucleare. 50% își modifică gradul spre unul superior, iar rata de supraviețuire este mai proastă. (Fortin D și colab.,1999)

Astrocitomul anaplazic (grad 3) Examenul histopatologic demostrează celularitate crescută, atipii nucleare, celule aflate în diverse stadii de mitoză, cu sau fără proliferare endovasculară, fără necroze. Pot apărea hemoragii, microchiste și rar calcificări. Caracteristice sunt structurile secundare ale lui Scherer, localizate în jurul neuronilor în substanță cenușie, în regiunile subpiale și zonele subependimare. Supraviețuirea medie este de 2-3 ani.

Oligodendrogliomul

Reprezintă 10% din glioame. Vârful de incidență este 35-40 de ani, afectând similar sexul masculin și feminin. Forma pură este rară deoarece de obicei se întrepătrunde și cu alte elemente gliale (în special astrocitom). Cea mai frecventă formă clinică este cea caracterizată de crize comițiale. Se dezvoltă în substanță albă și invadează substanță cenușie. La examenul CT apare o leziune hipodensă frecvent chistică. Este frecvent hemoragic. Examenul histopatologic arată nuclei rotunzi, citoplasmă puțină, vase cu pereți subțiri, serpiginoase. Sunt caracteristice celulele cu aspect de “ou-ochi”. 80% prezintă calcificări. Este GFAP și S100 pozitiv. Rata de supraviețuire este mai bună decât în cazul astrocitoamelor. (Fortin D și colab.,1999)

Ependimomul

La examenul CT și RMN apare o leziune lobulată, circumscrisă, uneori chistică, ce captează moderat substanța de contrast, cu calcificări în 50% din cazuri. Este GFAP și PTAH pozitiv, ceea ce îl diferențiază de meduloblastom și papilomul de plex coroid.

Subependimomul

Subependimoamele sunt tumori benigne, ce se dezvoltă lent la graniță dintre zona ependimară și subependimară. Sunt ferme, bine delimitate, avasculare, cu componenta dublă, atât ependimară cât și astrocitară, cu celule uniforme, microchiste, calcificări, hemosiderină și mitoze (fără importanță pentru prognostic). Nu apar necroze sau rozete.

Papilomul de plex coroid reprezintă<1% din tumorile cerebrale, sunt bine delimitate, vascularizate, cu priză intensă de contrast. Au celule cuboidale sau columnare și prezintă calcificări. Sunt pozitive pentru transtiretină, vimentină, keratină, S100, GFAP. (Fortin D și colab.,1999)

Partea Specială

CAPITOL 5. MATERIAL SI METODA

Obiectivul studiului îl reprezintă analiza retrospectivă a unor cazuri de pacienți cu tumora cerebrala care, din punct de vedere histopatologic, au fost confirmați cu diagnosticul de glioblastom. S-au analizat particularitățile histopatologice si imunohistochimice cu scopul de a decela factorii ce au valoare prognostică pentru acest tip de tumora.

Studiul a fost realizat în intervalul aprilie 2017 – mai 2018, în cadrul Spitalului Clinic Colentina din București, serviciul de Anatomie Patologică. A fost selectat un lot de 31 de pacienți cu vârstă cuprinsă între 27 și 79 de ani. Criteriul ce a stat la baza selecției a fost stabilirea diagnosticului de glioblastom pe baza examenului histopatologic al materialului bioptic. 10 dintre cazuri au fost trimise de Spitalul Clinic Elias și reevaluate în cadrul Spitalului Clinic Colentina, iar 21 de cazuri au fost trimise de secția de neurochirurgie a Spitalului Clinic Colentina.

5.1 TEHNICI DE HISTOLOGIE

Materialul analizat a fost prelevat sub formă de puncție bioptică sau fragment chirurgical intraoperator folosind sistem de neuronavigație, de la pacienții diagnosticați cu glioblastom. O parte dintre probele prelevate conțineau pe lângă țesutul tumoral și țesut cerebral adiacent. Imediat după recoltare, țesutul a fost imersat în soluție de formol pentru a preveni alterarea acestuia. În această etapă premergătoare s-a utilizat formol tamponat de concentrație 10% o perioadă de 24 de ore.

Următoarea etapă la care a fost supusa fiecare piesă, a fost deshidratarea preparatului prin imersie în băi succesive de etanol, de concentrație cunoscută. Acesta din urmă a avut valori crescânde pe perioada celor 3 zile, după cum urmează: în primele 24 de ore concentrația etanolului a fost de 90°, în următoarele 24 de ore de 96°, iar în ultima zi concentrația având 100% alcool. Consecutiv băilor de etanol, s-a realizat imersia în acetonă timp de 2 ore. Clarificarea fragmentelor s-a efectuat cu toluen pentru un interval de 24 de ore, după care impregnarea cu parafină a durat 24 de ore și a fost realizată în condiții de temperatură crescută și constantă de 56°C.

Blocurile de parafină astfel realizate, s-au secționat, în vederea realizării unor studii histopatologice și imunohistochimice. Microtomul rotativ semiautomat a realizat secțiuni de 3μ pentru colorația uzuală de tip Hematoxilină-Eozină, secțiuni ce au fost etalate pe lame simple și uscate timp de 2 ore la termostat, iar pentru colorațiile imunohistochimice s-au realizat secțiuni de 2μ, ce urmează a fi etalate pe lame de sticlă tratate în prealabil cu poly-L-lysină și uscate timp de 2 ore la termostat.

În vederea fixării colorației, s-a realizat deparafinarea cu agent de deparafinare: xilen, prin imersie în băi succesive, urmată de imersie în alcool etilic. Rehidratarea s-a realizat cu apă de la robinet. Atât procesul de deparafinare, cât și cel de rehidratare s-au realizat automat, într-un interval de 25 de minute. În această etapă s-a realizat colorarea pieselor conform Ordinul 1217 pentru Anatomie Patologică, Anexa 1, al Ministerului Sănătății, publicat în Monitorul Oficial din anul 2010. Protocoalele de lucru care s-au realizat, sunt prezentate în continuare:

„Protocol de lucru pentru coloratia uzuală hematoxilină-eozină

Deparafinare

Hematoxilină Mayer – 2-5 minute

Spălare

Diferențiere rapidă în alcool-acid clorhidric

Spălare

Eozină 10-15 secunde

Deshidratare trei bai de alcool etilic (70°, 96°, absolut)

Clarificare – 3-5 bai toluen

Montare.

Reactivi:

Hematoxilină Mayer:

hematoxilină 1,5g

alaun de potasiu 75g

iodat de sodiu 0,3g

apă distilată 1 litru.

Eozină:

eozină galbenă 6g

eozină albastră 6g

orange G 0,4g

alcool etilic 70° 700 ml

soluția carbonat de litiu 80 ml

acid acetic glacial 3 ml.

Alcool-acid clorhdric:

99 ml alcool etilic 70°

1 ml acid clorhidric 1N

Rezultate: nucleii-albastru, citoplasma-rosu.”

Au fost folosite, în cazurile selecționate, colorolațiile PAS si GOMORI. Rețetele acestora sunt conform ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea Anatomie Patologică, Ordin nr 1.2A din 16 septembrie 2010 al Ministerului Sănătății, privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea Anatomie Patologică, publicat în Monitorul 723/2010, anexa 1.

5.2 TEHNICI DE IMUNOHISTOCHIMIE

„Protocol de lucru imunohistochimie(metoda tristadială indirectă, evidențiere cu DAB)

deparafinare

spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

pretratamente – în funcție de specificațiile fiecărui anticorp primar.

spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

inhibarea peroxidazei endogene (Hydrogen Peroxide 3%), timp de 15 min

spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

blocarea antigenicității nespecifice cu protein block după recomandările producătorului

spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

anticorp primar în cameră umedă la temperatura camerei – în funcție de specificațiile fiecărui anticorp primar.

spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

anticorp secundar biotinilat antispecie după recomandările producătorului

spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

streptavidin complex (streptavidin peroxidase), după recomandările producătorului

spălare cu tampon TBS sau PBS, pH 7.4, 10-20 min (2-3 băi)

developare cu diaminobenzidină DAB 5-15 minute în funcție de virarea culorii

spălare apă de robinet

contracolorare cu hemalaun Meyer, urmată de deshidratare și uscare

montare. ”(anexa 1)

S-au realizat 31 de piese colorate cu colorația Hematoxilină-Eozină, iar 6 piese au fost preparate pentru a fi analizate imunohistochimic, în conformitate cu protocoalele de lucru întocmite de Ministerul Sănătății. Piesele analizate macroscopic și microscopic au servit la întocmirea buletinului histopatologic. De aici au fost preluate o serie de informații ce au servit studiului de față, acestea din urmă vizează date ca:

Date generale despre pacient: vârstă, sex, numărul buletinului histopatologic;

Date descriptive ale examenului macroscopic: dimensiunea fragmentului/ fragmentelor, consistența, forma, culoarea fragmentului, modul de fixare prealabilă, prezența eventuală a ariilor de necroză și aspectul acestora, evidențierea eventuală a unor structuri cerebrale adiacente țesutului tumoral.

Date concludente ale examenului microscopic pentru malignitate

Formularea diagnosticului de certitudine pe baza argumentelor susținute de buletinulul histopatologic.

În cadrul acestui studiu am folosit următorii markeri pentru diagnosticul pozitiv de glioblastom:

-GFAP: este un marker astrocitar bine-cunoscut. În SNC, GFAP este principalul component al filamentelor intermediare astrocitare. Aceste filamente sunt compuse din GFAP și vimentină în astrocite mature non-reactive, și din GFAP, vimentină și nestină în astrocite reactive. Anti corpul (GFAP) este potrivit pentru imunohistochimie, la o diluție de lucru de 1: 400. Acest anticorp colorează celulele astrocitare, glioamele și alte tumori derivate din celule gliale.

-Vimentina: este o proteină exprimată de cea mai mare parte a celulelor de origine mezenchimală. Tumorile astrocitare atât de grad înalt cât și de grad scăzut prezintăpozitivitate la vimentină. În tumorile gliale, vimentina este mai puțin pozitivă decât GFAP, dar arată aceeași distribuție. Vimentina nu poate fi considerată ca indicând imaturitatea celulelor tumorale gliale.

-Proteină S100: Proteinele S100, în general, sunt implicate în multe activităti celulare cum ar fi diferențierea celulară, reglarea motilitătii celulare, progresia ciclului celular. În cadrul testelor de imunohistochimie, folosind anticorpi specifici împotriva proteinelor S100, a fost posibilă diferențierea astrocitoamelor de gradul II OMS cu cele de gradul IV. Acest lucru are ca rezultat o mai bună identificare a acestor tumori și de imbunătătire a preciziei prognosticului.

-KI67: Antigenul Ki67 este un marker al ciclului celular și al proliferării celulare utilizat pentru estimarea coeficientului de proliferare într-o populație celulară. Antigenul Ki67 este exprimat în toate fazele ciclului celular mai puțin în fază G0. Procentajul celulelor tumorale Ki67+ poate fi corelat cu parametrii de agresivitate sau de progresie tumorală, variind de la 0,6% într-un astrocitom pilocitic la 12,4% într-un glioblastom multiform.

-CD34- Vom folosi un anticorp specific CD34 pentru evidențierea aspectelor proliferative vasculare de tip glomeruloid și pentru a evalua diferențierea tumorilor astrocitare.

Pentru diagnosticul diferențial, am folosit următorii markeri:

-AE1-AE3

-CK7

-CK20

Am folosit citokeratină 7 (CK7) și citokeratină 20 (CK20), utile in diferențierea glioblastomului de carcinomul metastatic, slab diferențiat. Am utilizat și citokeratinele AE1/ AE3, dar acestea au specificitate mai slabă în distincția glioblastomului de carcinom metastatic.

CAPITOL 6. REZULTATE SI DISCUTII

Caractere clinice generale ale lotului studiat

Repartiția cazurilor pe grupe de vârstă

Eșantionul selecționat pentru studiu este alcătuit din 31 de pacienți cu vârste cuprinse între 27 și 79 de ani, cu o varstă medie de 55 de ani. Conform datelor colectate, incidența maximă a cazurilor de glioblastom este la grupa de vârstă 40-49 de ani totalizând un număr de 11 cazuri, ce reprezintă un procent de 35,48%; fiind urmată de grupa de vârstă 60-69 de ani care numără 15 cazuri, reprezentând 29,03%. Valori moderate de 16,13% corelate cu 5 cazuri, potrivit studiului în cauză, sunt înregistrate în intervalul de varstă 70-79ani, iar grupa de vârstă 50-59 de ani prezintă 4 cazuri cu valoarea procentuală de 12,90%. Este de menționat faptul că incidență este minimă în cazul grupelor de vârstă 20-29 ani și 30-39 ani, ambele incluzând fiecare 1 caz cu o valoare procentuală de 3,23%. Aceste valori pot fi vizualizate în graficul 1.

Graficul 1: Distribuția cazurilor de glioblastom pe intervale de vârstă

Repartiția cazurilor pe sexe

În urma studiului repartiției pe sexe, am constatat ca lotul studiat (alcătuit din 31 de pacienți) a inclus 19 femei (61.29 %) și 12 barbați (38.71%). S-a constatat o predominanță feminină. Rezultatele obținute pot fi vizualizate în graficul 2.

Graficul 2: Distribuția glioblastoamelor pe sexe.

Repartiția cazurilor în funcție de localizare

Repartiția glioblastoamelor în funcție de localizare a condus la următoarele rezultate: Din totalul de 31 de pacienți, cele mai frecvente leziuni se găsesc la nivel frontal cu o pondere de 36% (11 cazuri), parietal și occipital au fiecare o pondere de 16% (5 cazuri fiecare), iar restul glioblastoamelor localizate temporal dețin o pondere de 32% (10cazuri).Rezultatele au fost sistematizate în graficul 3.

Graficul 3: Selecționarea pacienților în funcție de localizarea glioblastoamelor

Repartiția în funcție de metoda prelevării fragmentelor tumorale

În cadrul acestui studiu, am observat că prelevarea fragmentelor tumorale s-a făcut prin două metode: biopsia prin aspirație cu ac fin realizată pentru 6 cazuri cu o valoare procentuala de 19% și prin biopsia excizională realizată pentru 25 cazuri cu o valoare procentuala de 81%.

Fragmentele tumorale prelevate prin biopsie pe ac au dimensiuni între 0,2 și 0,5 cm iar în cazul biopsiei excizionale, fragmentele au dimensiuni între 1 și 3,5 cm.

Aceste valori pot fi vizualizate în graficul 4.

Graficul 4: Repartiția GBL în funcție de tehnica prelevării fragmentelor tumorale

Repartiția glioblastoamelor studiate în funcție de spitalul trimițător

Cele mai multe cazuri de glioblastom studiate (21 cazuri) au fost trimise din cadrul noului department de neurochirurgie al Spitalului Clinic Colentina, înființat în anul 2015. În acest studiu, au fost incluse toate cazurile de glioblastom din Spitalul Clinic Colentina de la înființarea departamentului de neurochirurgie până în mai 2016. Restul de cazuri au fost trimise din cadrul departamentului de neurochirurgie al spitalului Elias. (Grafic 5)

Graficul 5: Repartiția glioblastoamelor în funcție de spitalul trimițător

Repartiția glioblastoamelor în funcție de aspectul macroscopic

Glioblastomul ocupă o mare parte a unui lob și sunt slab delimitate. Aspectul mascroscopic tumoral este caracteristic, neomogen, cu țesut solid gri-roșietic la periferie datorită proliferării microvasculare și zone centrale de necroză de culoare galbenă. (Grafic 6)

Graficul 6: Repartiția glioblastoamelor în funcție de aspectul macroscopic

Fig.1.Glioblastom multiform. Aspect macroscopic

Caracteristici histopatologice ale cazurilor studiate

Repartiția glioblastoamelor în funcție de diagnosticul histopatologic:

Standardul de clasificare al tumorilor astrocitare este tipul principal tumoral determinat prin examen histopatologic. Analiza histopatologică a lotului studiat format din 31 de cazuri, scoate în evidență un procent mare de 61% de glioblastom multiform (19 cazuri), urmat de glioblastom cu celule gigante de 29% (9 cazuri), glioblastom cu componentă oligodendroglială de 7% (2 cazuri) și gliosarcom în procent de 3% (1 caz). Rezultatele au fost sistematizate în graficul 7.

Graficul 7: Selecționarea pacienților în funcție de diagnosticul histopatologic

Din lotul de 31 de pacienți, există 9 cazuri ce prezintă glioblastoame cu celule gigante, reprezentând 29% din totalul pacienților incluși în acest studiu, iar dintre aceștia, există 6 cazuri de glioblastom cu celule gigante frecvente și 3 cazuri de glioblastom cu celule gigante rare.

Repartiția cazurilor în funcție de diagnosticul histopatologic și localizarea leziunii

Am studiat repartiția în funcție de diagnosticul histopatologic și localizarea leziunii; în lotul de 31 de cazuri studiate, am constatat că glioblastomul multiform este cel mai frecvent regăsit la nivel temporal, glioblastomul cu celule gigante este localizat mai frecvent la nivel frontal, glioblastomul cu componentă oligodendroglială este situat la nivel temporal, iar gliosarcomul se găsește în zonă occipitală.

Aceste date pot fi vizualizate în graficul 8.

Graficul 8: Repartitia in functie de diagnosticul histopatologic si localizarea leziunii

Repartiția glioblastoamelor în funcție de localizare și sex

La persoanele de sex feminin, localizarea cea mai frecventă a glioblastoamelor este la nivel frontal (7 cazuri), iar la persoanele de sex masculin, locațiile cele mai frecvente sunt la nivel temporal și occipital. Comparativ cu bărbații, femeile prezintă un număr mai crescut de cazuri la nivelul tuturor zonelor, cu excepția zonei temporale, unde există o repartiție egală între bărbați și femei.Rezultatele au fost sistematizate în graficul 9.

Graficul 9: Repartiția glioblastoamelor în funcție de localizare și sex

Repartiția glioblastoamelor în funcție de diagnosticul histopatologic și sex

Din studiul efectuat pe repartiția în funcție de diagnosticul histopatologic și sex dintr-un lot de 31 de cazuri, am observat că cele mai multe glioblastoame multiforme (11 cazuri) și glioblastoame cu celule gigante (6 cazuri), se găsesc la femei. Sex ratio de 1:1 caracterizează glioblastomul cu componentă oligodendroglială, iar gliosarcomul apare la un caz de sex feminin. Aceste date pot fi vizualizate în graficul 10.

Graficul 10: Repartiția glioblastoamelor în funcție de diagnosticul histopatologic și sex

Repartiția în funcție prezenta ariilor de proliferare vasculară tip glomeruloid

Am studiat repartiția glioblastoamelor în funcție de prezența ariilor de proliferare vasculară glomeruloidă; în lotul de 31 de cazuri studiate, am constatat că în 55% din cazuri, aceasta este prezentă (17 cazuri) și în 45% din cazuri (14 cazuri) nu a fost identificată. Aceste date pot fi vizualizate în graficul 11.

Graficul 11: Repartiția cazurilor în funcție de proliferarea vasculară de tip glomeruloid.

Repartiția glioblastoamelor în funcție de prezența microtrombozelor vasculare

În acest studiu, din lotul de 31 de cazuri, am observat că în majoritatea cazurilor (58%) (18 cazuri), microtrombozele vasculare sunt absente, iar în proporție de 42% (13 cazuri) microtrombozele sunt prezente. Rezultatele au fost sistematizate în graficul 12.

Graficul 12: Repartiția cazurilor în funcție de prezența microtrombozelor vasculare

A. B.

Fig.2. A.Glioblastom: vase sanguine cu tromboze endoluminal; B.Pseudopalisadare tumorală perivasculară și tromb intravascular (HE. x200)

Repartiția glioblastoamelor în funcțiede prezența ariilor de necroză tumorală

Am studiat repartiția glioblastoamelor în funcție de prezența ariilor de necroză tumorală; în lotul de 31 de cazuri studiate am constatat că în proporție de 71% (22 cazuri) sunt prezente arii de necroză tumorală și în proporție de 29% (9 cazuri) ariile de necroză sunt absente .Rezultatele au fost sistematizate în graficul 13.

Graficul 13: Repartiția glioblastoamelor în funcție de prezența ariilor de necroză

A. B.

Fig.3. Glioblastom. Arii întinse de necroză tumorală, în periferie cu prolifeare vasculară glomeruloidă în ghirlandă (HE. x100)

Repartiția glioblastoamelor în funcție de prezența ariilor de necroză tumorală și a zonelor de proliferare vasculară glomeruloidă

În urma analizei repartiției cazurilor în funcție de prezența ariilor de necroză și a zonelor de proliferare vasculară glomeruloidă, am observat că cele mai multe cazuri cu proliferare vasculară (12 cazuri) prezintă concomitent pe biopsie arii de necroză tumorală. Chiar și în cazurile unde necroza tumorală este absentă, majoritatea cazurilor (5 cazuri) prezintă proliferare vasculară glomeruloidă. Proliferările vasculare, chiar în absența necrozei, sunt suficiente pentru a diagnostica un glioblastom.

Graficul 14:Repartiția glioblastoamelor în funcție de prezenta ariilor de necroză tumorală și a zonelor de proliferare vasculară glomeruloidă

A. B.

Fig.4. A.B. Glioblastom. Necroză tumorală și proliferare vasculară glomeruloidă în periferia acesteia (HE. X200)

Repartiția glioblastoamelor în funcție de prezența microtrombozelor vasculare și a ariilor de necroză tumorală

Analizând lotul selecționat în funcție de prezența microtrombozelor și a ariilor de necroză, am observat că la cazurile unde zonele de necroză tumorală sunt prezente, cele mai multe cazuri (12 cazuri) nu prezintă microtromboze vasculare. Aceeași situație se regăsește și în cazul pacienților cu necroză tumorală absentă, unde majoritatea pacienților (6 cazuri) nu prezintă tromboze vasculare. Totuși, cele mai multe cazuri ce prezintă tromboze vasculare (10 cazuri) se asociază cu prezența zonelor de necroză.

Graficul 15: Repartiția glioblastoamelor în funcție de prezenta microtrombozelor vasculare și a ariilor de necroză tumorală

Fig.5 Gliosarcom. Tromboze vasculare și necroză tumorală (HE x 100)

Repartiția glioblastoamelor în funcție de prezența microtrombozelor vasculare și a zonelor de proliferare vasculară glomeruloidă

În urmă analizei acestei repartiții, am observat că în cazul pacienților cu zone de proliferare vasculară glomeruloidă prezente, cele mai multe cazuri (11 cazuri) nu prezintă microtromboze vasculare, iar în cazul absenței zonelor de proliferare vasculară glomeruloidă, cazurile ce prezintă tromboze vasculare sunt egale ca număr cu cele ce nu prezintă tromboze (7 cazuri).

Graficul 16: Repartiția glioblastoamelor în funcție de prezența microtrombozelor vasculare și a zonelor de proliferare vasculară glomeruloidă

A. B.

Fig.6. A. Glioblastom. HE. Zone de proliferare neovasculară glomeruloidă. B.Vase sanguine cu tromboze intraluminal.

Evaluarea pleomorfismului cito-nuclear, palisadării perinecrotice celulare tumorale și infiltratului inflamator perivascular

Fig.7. Glioblastom.Pleomorfism cito-nuclear marcat: celule tumorale cu nuclei mari, tahicromi, veziculoși, cu contur neregulat; frecvente bizarerii cito-nucleare, raport nucleu-citoplasmă crescut; mitoze numeroase atipice anarhice vizibile cu aspect tripolar. (HE x 400)

În acest studiu, pe lotul de 31 de cazuri, am observat că în majoritatea cazurilor (65% reprezentând 20 cazuri), infiltratul inflamator limfocitar este prezent, iar în proporție de 35% (11 cazuri) acesta este absent. Rezultatele au fost sistematizate în graficul 17.

Graficul 17: Repartiția glioblastoamelor în funcție de prezența infiltratului inflamator limfocitar perivascular

Repartiția glioblastoamelor în funcție de prezența infiltratului inflamator limfocitar perivascular și a ariilor de necroză

În urma analizei acestei repartiții, putem trage următoarele concluzii: cele mai multe cazuri cu infiltrat inflamator limfocitar se asociază cu prezența ariilor de necroză tumorală. Chiar și în cazul absenței zonelor de necroză, majoritatea cazurilor (6 cazuri) prezintă infiltrat inflamator limfocitar. Rezultatele au fost sistematizate în graficul 19.

Graficul 18: Repartiția glioblastoamelor în funcție de prezența infiltratului inflamator limfocitar perivascular și a ariilor de necroză

Fig.8 .Glioblastom. Arii de necroză tumorală dispuse în “hartă geografică” cu palisadare periferică a celulelor tumorale în jurul ariilor necrotice (HE, x 100)

A. B.

C. D.

E. F.

Fig.9. A.B. Glioblastom. Moderat pleomorfism cito-nuclear, mitoze atipice(HE. x200);

C.D.E.F. Glioblastom. Marcat pleomorfism cito-nuclear și numeroase celule gigante, mitoze atipice.(HE. x200)

A. B.

C. D.

E. F.

Fig.10. A.B. Glioblastom. Palisadare celulară tumorală perinecrotică.

C.D. Glioblastom. HE. x 100. Palisadare perinecrotică și marcat pleomorfism citonuclear; densificări celulare perivasculare

E.F. Pseudopalisadare a celulelor tumorale la interfața cu arii de necroză (HE. x 200).

A. B.

C. D.

E. F.

Fig.11 A.B Glioblastom- densificări celulare tumorale perivasculare; activitate mitotic crescută, mitoze atipice numeroase (HE x 100)

C.D. Glioblastom-marcată tendință de dispoziție angiocentrică a celulelor tumorale (HE x 200)

E. F. Glioblastom-numeroase bizarerii nucleare și monstruozități celulare; celule gigante multinucleate (HE x 100).

A

B.

Fig.12 A.B.Glioblastom- marcat pleomorfism cito-nuclear și numeroase mitoze atipice.(HE x 200)

Evaluarea aspectelor imunohistochimice ale cazurilor studiate

La doar șase cazuri incluse în lotul de studiu au fost efectuate teste de imunohistochimie, la restul cazurilor aspectele morfologice fiind considerate suficiente pentru formularea unui diagnostic histopatologic de certitudine

Pentru diagnosticul pozitiv au fost folosiți următorii markeri: GFAP, Vimentina, proteină S100, factor de proliferare nuclear KI67, CD34 ca marker al proliferării endoteliale vasculare într-un caz.

GFAP este un anticorp ce marchează celulele de origine astrocitară, deci identifică glioamele și alte tumori cu componentă glială. În cadrul acestui studiu, toate cazurile prezintă celule tumorale cu imunomarcaj pozitiv pentru GFAP.

A. B.

C. D.

Fig.13 A.B.C.D. Glioblastom. Pozitivitate intensă a celulelor tumorale pentru GFAP (HE x 100)

A. B.

C. D.

E. F.

Fig.14 A.B.C.D.E. Glioblastom – palisadare tumorală perinecrotică, imunomarcaj pozitiv intracitoplasmatic variabil în celulele tumorale (GFAP x200)

F. Glioblastom. palisadare peritumorală, marcaj pozitiv intracitoplasmatic în celulele tumorale (GFAP x400)

Aprecierea indexului Ki67 al tumorii este corelat cu parametrii de agresivitate sau de progresie tumorală.

Indexul Ki 67 identificat este următorul: 4 pacienti prezintă fiecare un index 5%, 10%, 14%, respectiv 25% , iar 2 pacienți prezintă KI 67 focal 30%. Rezultatele au fost sistematizate în graficul 19.

Graficul 19: Repartiția cazurilor în funcție de indexul Ki67 determinat imunohistochimic

A. B.

Fig.15. A.B. Glioblastom. Index KI67 pozitiv 25%

Evaluarea expresiei vimentinei la cazurile studiate

A. B.

C. D.

E.

Fig.16 A.B. Glioblastom. Vimentina. Pozitivitatea celulelor tumorale; C.D. Glioblastom. Vimentina. Negativitatea celulelor tumorale cu morfologie oligodendroglială; E.Pozitivitatea celulelor tumorale cu morfologie astrocitară

A. B.

Fig.17. Glioblastom. S 100 pozitiv difuz în celulele tumorale

A. B.

Fig 18. A.B. Glioblastom. Celule tumorale negative pentru CK

A. B.

Fig.19. A.B.Glioblastom. AE1/AE3 focal pozitiv în celulele tumorale

Glioblastom-componentă oligodendroglială

La examenul histopatologic observăm proliferare tumorală malignă dens celulară cu dispoziție difuză, bogat vascularizată alcătuită din celule de talie mare, rotund ovalare sau alungite, cu citoplasmă abundentă eozinofilă sau clară, nuclei veziculoși cu nucleoli vizibili; marcat pleomorfism cito-nuclear cu frecvențe mitoze atipice, densificări celulare tumorale perivasculare focale, schițe de proliferare neovasculară glomeruloidă.

A. B.

C. D.

E.

Fig.20. A.B. Glioblastom-componentă oligodendroglială. HE; C. Glioblastom-componenta oligodendroglială. PAS; D.E. Glioblastom. Vimentina. Negativitatea celulelor tumorale cu morfologie oligodendroglială;

Gliosarcomul

La examenul histopatologic observăm o proliferare astrocitară cu densitate celulară crescută, index mitotic crescut și mitoze atipice, proliferare vasculară glomeruloidă, tromboze vasculare și arii de necroza. Unul din criteriile de diagnostic care trebuie îndeplinit înainte că o tumoră să fie clasificată ca gliosarcom, este examenul de imunohistochimie care relevă o pozitivitate a celulelor tumorale la GFAP din componenta gliomatoasa și prezența rețelei de reticulină din componenta sarcomatoasă.

A. B.

C. D.

E.

Fig.21. Gliosarcom.Mitoze atipice.Tromboze vasculare. Arii de necroză. Proliferare vasculară glomeruloidă

A.B.

C.

Fig.22. Gliosarcom. Colorație GOMORI. Rețea reticulină prezentă

A. B.

Fig.23. A.B.Gliosarcom. GFAP. Pozitivitate a celulelor tumorale

Neuroimagistica.

Pe examinarea CT craniocerebrală , glioblastomul prezintă o formă neregulată, cu o zonă periferică circulară (ring like) care captează intens substanță de contrast și o zonă centrală (hipodensă), ce reprezintă necroză. GBL are imaginea unui proces tumoral infiltrativ neregulat, care prezintă în periferie un inel iodofil de contrast ce inconjoară o zonă centrală hipodensă necrotică. GBL prezintă în jur o zonă intinsă de edem, cu aspect de hipodensitate.

Fig. 25 A.B. Glioblastom. Contur neregulat, ce prezintă la periferie un inel de contrast, ce corespunde zonei active, ce înconjoară o zonă hipodensă care corespunde zonei de necroză. Marcat edem peritumoral. Comprimarea cornului frontal al ventriculului lateral.

DISCUTII

Acest studiu oferă o imagine de ansamblu asupra particularităților pe care le pot prezenta tumorile gliale.

Discuții privind caracterele generale ale lotului studiat

Am studiat repartiția glioblastoamelor pe sexe și am constatat o ușoară predominanță feminină (61.29 %). Riscul este cu 60 % mai mare pentru sexul masculin pentru toate localizările cu excepția fosei posterioare. Sex ratio este variabil în diferite studii, WHO 2016 indicând valori de 1,6:1 în SUA față de 1,38:1 în Elveția. Datele studiului prezent nu sunt în concordanță cu datele din literatura de specialitate, unde se observă că incidența este ușor crescută la bărbați.

În urmă analizei repartiției glioblastoamelor în funcție de vârstă, am observant că grupade vârstă 40-49 de ani include 11 cazuri (35.48%), grupa de vârstă 60-69 de ani prezintă 9 cazuri (29.03%), grupa de vârstă 70-79 de ani 5 cazuri (16.13%), grupa de vârstă 50-59 de ani 4 cazuri (12.90%) iar grupele de vârstă 20-29 de ani și 30-39 de ani includ fiecare câte 1 caz (3.23%).

Făcand o paralelă cu literatura de specialitate, OMS afirmă că „glioblastomul se poate manifesta la pacienții de orice varstă, dar afectează preferențial adulții mai în varstă, cu vârf de incidență la pacienți cu varstă cuprinsă între 55-85 de ani. Glioblastoamele sunt rare la persoanele cu varstă <40 de ani. Vârsta medie a pacienților cu glioblastom este de 64 de ani.” Clasificarea WHO 2016 subliniază frecvența mai mare a cazurilor IDH-mutante la pacienții mai tineri, cu vârsta medie 45 ani, așa cum au fost multe din cazurile identificate de noi.

Localizarea cea mai frecvent asociată cu acest profil genetic este cea frontală, în concordanță cu rezultatele obținute de noi (11 cazuri reprezentând 37 %). Vârsta este foarte importantă și pentru prognosticul pacientului chimio și radiotratat; se raportează că vârsta peste 65 ani este factor de prognostic defavorabil .

Lotul nostru a demonstrat prezența cu maximă frecvență a GBL la vârste mai reduse decât cele din literatura, dar numărul cazurilor este prea mic pentru a se putea concluziona că aceasta este o caracteristică populațională. Totuși, pentru cazurile studiate de noi, vârsta mai redusă reprezintă un factor de prognostic favorabil. Nu am identificat niciun caz de GBL la copii.

În distribuția glioblastoamelor în funcție de localizare, am constatat că cele mai frecvente leziuni tumorale se găsesc la nivel frontal cu o pondere de 36% (11 cazuri), parietal și occipital au fiecare o pondere de 16% (5 cazuri fiecare), iar restul glioblastoamelor localizate în lobul temporal dețin o pondere de 32% (10cazuri).

În toate studiile, localizarea cea mai frecventă este supratentorială, rară localizarea în fosă posterioară și mai rară la nivel spinal. Cele mai fecvente cazuri de localizare cerebeloasă sunt la pacienți mai tineri, media fiind 50-56 ani. Studiul nostru confirmă predilecția de localizare supratentorială a GBL, toate cazurile noastre aparținând acestei categorii, nefiind identificat niciun caz de localizare la nivelul cerebelului sau trunchiului cerebral.

În urmă repartiției în funcție de metoda prelevării fragmentelor tumorale, am observat că prelevarea fragmentelor tumorale s-a făcut prin două metode: biopsia prin aspirație cu ac fin realizată pentru 6 cazuri cu o valoare procentuala de 19% și prin biopsia excizională realizată pentru 25 cazuri cu o valoare procentuala de 81%. Fragmentele tumorale prelevate prin biopsie pe ac au dimensiuni ce variază între 0,2 și 0,5 cm iar în cazul biopsiei excizionale, fragmentele au dimensiuni între 1 și 3,5 cm.

Un studiu pe 20 de ani asupra populației elvețiene arată că 95% din GBL au fost de novo si doar 5 % secundare. Cazurile studiate de noi au confirmat această evidență, întrucât toate au fost GBL de novo, nefiind evidențiate tumori precursoare de grad redus la pacienții investigați de noi.

În urmă studierii repartiției în funcție de aspectele mascroscopice, glioblastomele sunt slab delimitate și prezintă un aspect neomogen, majoritatea formațiunilor tumorale au suprafața delimitată cu diferite culori, la periferie cu nuanțe de gri și în centru nuanțe de galben. Și aici, întâlnim o corelație a datelor medicale cu cele din literatură de specialitate, unde se precizează că majoritatea formațiunilor tumorale prezintă țesut solid gri-roșietic la periferie datorită proliferării microvasculare și zone centrale de necroză de culoare galbenă.

Repartiția glioblastoamelor în funcție de localizarea leziunii și diagnosticul histopatologic relevă că glioblastomul multiform este cel mai frecvent regăsit la nivel temporal, glioblastomul cu celule gigante este localizat mai frecvent la nivel frontal, glioblastomul cu componentă oligodendroglială este situat la nivel temporal, iar gliosarcomul se găsește în zona occipitală.

În ceea ce privește repartiția glioblastoamelor în funcție de localizare și sex, am observat că la persoanele de sex feminin, localizarea cea mai frecventă a glioblastoamelor este la nivel frontal (7 cazuri), iar la persoanele de sex masculin, localizările cele mai frecvente sunt la nivel temporal și occipital. Comparativ cu bărbații, femeile prezintă un număr mai crescut de cazuri la nivelul tuturor zonelor, cu excepția zonei temporale, unde există o repartiție egală între bărbați și femei.

Din studiul efectuat privind asocierea dintre repartiția glioblastoamelor în funcție de diagnosticul histopatologic și sex putem concluziona că cele mai multe glioblastoame multiforme (11 cazuri) și cele mai multe glioblastoame cu celule gigante (6 cazuri), se găsesc la femei. Sex ratio de 1:1 caracterizează glioblastomul cu componentă oligodendroglială, iar gliosarcomul apare la un caz de sex feminin.

Am acordat o importanță specială studiului angiogenezei datorită faptului că este cunoscut din literatură rolul acesteia în influențarea micromediului tumoral, dar și faptul că GBL este una din cele mai vascularizate tumoriprin exprimarea a numeroși factori proangiogenici. Analizând prezența ariilor de proliferare vasculară glomeruloidă în lotul de 31 de cazuri studiate, am constatat ca în 55% din cazuri, aceasta este prezentă (17 cazuri) și în 45% din cazuri (14 cazuri) este absentă.

La ora actuală sunt utilizate o serie de terapii noi ce au ca țintă angiogeneza, în încercarea de a opri creșterea tumorală, în special factori anti-VEGF (vascular enothelial growth factor). Datele disponibile arată că răspunsul este favorabil, cu încetinirea ritmului evolutiv al tumorii, dar efectul este tranzitoriu, astfel că se apreciază că este nevoie de studii viitoare pentru a înțelege mai bine mecanismele angiogenezei, rezistența tumorală și a putea identifica alte ținte terapeutice modulatoare ale angiogenezei.

În cadrul acestui studiu, am constatat ca în proporție de 71% (22 cazuri) sunt prezente arii de necroză tumorală.

Studiile demonstrează că pe măsură ce gradul de necroză al unei tumori crește, prognosticul pacientului se înrăutățește (Neurosurgery. 2002 Jul;51(1):2-12; discussion 12-3.Necrosis and glioblastoma: a friend or a foe? A review and a hypothesis.Raza SM1, Lang FF, Aggarwal BB, Fuller GN, Wildrick DM, Sawaya R.).

La repartiția glioblastoamelor în funcție de prezența infiltratului inflamator limfocitar perivascular, am observat că în majoritatea cazurilor de 65% (20 cazuri), infiltratul inflamator limfocitar este prezent, dar în nici unul din acestea intensitatea nu a fost considerată marcată. Am observat asocierea acestora cu prezența zonelor de necroză tumorală.

Semnificația prezenței elementelor inflamatorii în GBL este variabilă în literatura de specialitate. Unele studii arată că „celulele inflamatorii din glioame sunt inactivate și celulele tumorale pot crește expresia citokinelor imunosupresoare ca răspuns față de un infiltrat inflamator abundent. Studii mai vechi au arătat că prezența unui infiltrat inflamator sever este rar înâlnită și se asociază cu un prognostic favorabil, nefiind influențat de timp, radioterapie sau tratamentul cu steroizi.” ( Lymphocytic infiltrates in primary glioblastomas and recidivous gliomasIncidence, fate, and relevance to prognosis in 228 operated cases-Palma, di Lorenzo).

Alte studii postulează importanța terapiei cu citokine în GBL. Se poate spune că la ora actuală, față de ultimele trei decenii când inunoterapia era considerată dezamăgitoare, se apreciază că răspunsul imun, atît cel natural cât și cel indus terapeutic au un rol important. Mai mult, există studii care atestă existența unor importante deosebiri între glioamele de grad jos și cele de grad înalt în ceea ce privește micromediul inflamator, în GBL fiind identificate un număr semnificativ mai mare de elemente celulare T CD-8 pozitive, mai rar de tip T CD-4 pozitive, CD-56 pozitive și chiar CD-68 pozitive, subliniind impactul acestor variații asupra comportamentului biologic agresiv.

WHO 2016 apreciază căeste rară prezența infiltratelor inflamatorii semnificative în GBL, corelate mai ales cu prezența ariilor cu morfologie gemistocitică și cu formele cu supraviețuire mai îndelungată, în timp ce infiltratele inflamatorii lipsesc în GBL cu celulă mică.

Discuții privind tipurile morfologice de GBL:

Am studiat prezența diferitelor subtipuri de GBL în lotul nostru. Analiza repartiției glioblastoamelor în funcție de diagnosticul histopatologic scoate în evidență un procent mare de 61% de glioblastom multiform (19 cazuri), urmat de glioblastom cu celule gigante de 29% (9 cazuri), glioblastom cu componentă oligodendroglială de 7% (2 cazuri) și gliosarcom în procent de 3% (1 caz). Din cele 9 cazuri ce prezintă glioblastoame cu celule gigante, reprezentând 29% din totalul pacienților incluși în acest studiu, există 6 cazuri de glioblastom cu celule gigante frecvente și 3 cazuri de glioblastom cu celule gigante rare.

Am identificat prezența de cazuri de GBL cu celule gigante, variantă clinico-patologică distinctă rară de GBL (sub 1 % din cazuri), întâlnită la vârste mai tinere decât GBL (medie 51 ani), cu profil genetic diferit de restul GBL prin frecvența mare a mutațiilor TP53. Aceasta se prezintă ca o masă tumorală periferică mai bine delimitată decât restul glioblastoamelor. Din punct de vedere morfologic, aceste tumori au fost caracterizate prin prezența a numeroase celule de talie foarte mare, cu forme variabile, numeroși nuclei (până la 20/celulă și peste) cu marcate atipii, separate de o rețea de reticulină bine dezvoltată. Se asociază constant prezența zonelor de necroză cu pseudopalisadare periferică a celulelor tumorale, dar proliferarea vasculară este doar rar prezentă. Indexul mitotic estre similar celorlalte forme de GBL. Din punct de vedere IHC, se observă pozitivitate variabilă pentru GFAP și marcată pozitivitate nucleară pentru p53. Aceste forme sunt considerate a avea un prognostic mai bun decât celelalte GBL, probabil datorită rezecabilității lor superioare. Lotul nostru a inclus șase cazuri cu numeroase celule gigante și trei cu celule gigante rare.

O altă formă particulară identificată a fost GBL cu componentă oligodendroglială. Această formă nu este considerată în ultima clasificare (2016) a tumorilor cerebrale ca o entitate separată, iar procentul de celule cu morfologie oligodendroglială necesar pentru diagnostic variază în diferitele lucrări. Din punct de vedere genetic, acestea sunt tumori extrem de heterogene, unele din ele find GBL IDH-1 sau IDH-2 mutante. În ceea ce privește prognosticul, se pare că implică o supraviețuire ușor crescută, deși datele din literatură sunt contradictorii. Lotul nostru a identificat două astfel de tumori.

Am descris un caz de gliosarcom, formă de GBL cu importantă componentă mezenchimală, conferind tumorii un aspect bifazic cu zone gliomatoase și sarcomatoase alternante. Deși considerate în trecut ca fiind datorate transformării maligne a componentei vasculare proliferate, studiile actuale de genetică moleculară au demonstrat originea monoclonală a componentei gliale, ca și a celei mezenchimale. Gliosarcoamele sunt de regulă tumori de novo, cum a fost și cazul descris de noi, dar pot exista și forme secundare post-terapiei unui glioblastom. Un aspect extrem de interesant și care ne-a atras atenția este aspectul macroscopic ferm și bine delimitat al acestei forme tumorale, ce pretează la confuzii imagistice cu o metastază cerebrală sau chiar, atunci când sunt în relație cu dura mater, cu un meningiom. În cazul nostru, suspiciunea clinico-imagistică de diagnostic a fost de metastază cerebrală, dar examenul histopatologic a demonstrat prezența unui gliosarcom cu arii gliomatoase intens GFAP-pozitive și arii sarcomatoase negative pentru GFAP, cu bogată rețea de reticulină intratumoral evidențiată prin colorația Gomori. Aceste forme asociază prognostic defavorabil prin determinări secundare și penetrarea craniului.

Nu am identificat în lotul nostru prezența altor forme morfologice de GB precum cel cu celulă mică, cu componentă PNET-like, cu incluzii lipidice sau granulare, cu arii adenoide sau epitelioid, dar considerăm că aceasta se datorează numărului relativ mic de cazuri studiate, cunoscută fiind incidența redusă a acestor forme.

Discuții privind particularitățile imunohistochimice ale cazurilor analizate

Am analizat expresia markerilor imunohistochimici pentru șase din cazuri și am constatat pozitivitatea cel puțin focală a celulelor tumorale pentru GFAP în toate acestea. GFAP este un filament intermediar exprimat atât de celulele gliale normale, cît și de cele tumorale, considerat a avea aproape 100% sensibilitate pentru diferențierea glială a unei tumori, dar variabilitatea mare a imunomarcajului atât intra cât mai ales intertumorală este bine cunoscută. Se consideră că ariile tumorale cu componentă majoritar gemistocitică sunt intens imunoreactive pentru GFAP, în timp ce ariile cu componentă celulară primitivă sunt negative; o slabă reactivitate este prezentă și în formele de GB cu celulă mică. În cazul de gliosarcom studiat, imunoreactivitatea pentru GFAP a fost identificabilă la nivelul componentei gliomatoase, dar nu și în cea sarcomatoasă, confirmând astfel aspectele morfologice bifazice și permițând încadrarea diagnostică corectă.

În ceea ce privește expresia proteinei S 100, aceasta este tipic exprimată în glioblastoame, dar deși prezintă senzitivitate mare, rămâne un marker nespecific, ce nu poate diferenția o tumoră glială de o metastază de melanom malign, fiind necesară completarea panelului cu alți markeri de diferențiere melanocitară, de exemplu HMB 45 sau Melan A. Cazurile studiate de noi au exprimat imunomarcaj al proteinei S 100.

Vimentina, marker imunohistochimic utilizat în diagnosticarea sarcoamelor, este coexprimată alături de GFAP în glioblastom la nivel citoplasmatic și al proceselor celulare, ca urmare a re-expresiei celulelor tumorale, indicator al naturii lor nediferențiate, dar cu mare variabilitate, mai evidentă fiind expresia la nivelul componentei vasculare proliferate.

Considerăm importantă și discutarea expresiei citokeratinelor în glioblastom, deoarece identificarea expresiei acestora în tumorile cerebrale trebuie făcută cu multă precauție. În cazul unei tumori slab diferențiate, expresia citokeratinelor ar putea avea semnificația diferențierii epiteliale a proliferării, deci ar putea indica o metastază cerebrală carcinomatoasă, dar adesea glioamele maligne prezintă o pozitivitate focală pentru pan-citokeratina AE1-AE3, ce prezintă o reactivitate încrucișată cu GFAP, de aceea acest marker nu prezintă utilitate în diagnosticul tumorilor cerebrale, natura carcinomatoasă a proliferării fiind mai bine confirmată prin folosirea altor anticorpi, cum ar fi CAM 5.2 sau EMA (antigenul de membrană epitelială). În plus, se cunoaște faptul că există forme de glioblastoame cu metaplazie epitelială ce vor demonstra pozitivitate a citokeratinelor în aceste arii. Lotul nostru a demonstrat focală pozitivitate a celulelor tumorale pentru AE1-AE3. În alte două cazuri a fost folosit imunomarcajul pentru CK 7 și CK 20 pentru a infirma suspiciunea clinică de metastază carcinomatoasă și a confirma diagnosticul de glioblastom.

Un aspect de mare importanță în diagnosticul pozitiv și diferențial al glioblastoamelor este determinarea imunohistochimică a indexului ki 67, factorul de proliferare nucleară ce exprimă ritmul de creștere tumorală. Acesta prezintă însă o considerabilă variabilitate regională și intratumorală, de la arii sau tumori cu index scăzut în ciuda prezenței altor semne sugestive pentru malignitate până la tumori sau arii tumorale cu index crescut peste 50%. Variabilitatea zonală a expresiei Ki 67 face extrem de dificilă aprecierea corectă pe fragmentele tumorale mici provenite din biopsii stereotaxice. În general, literatura de specialitate consideră un index ki67 de 15-20 % ca fiind o valoare medie în majoritatea cazurilor de glioblastom. Formele cu celule mici, fuziforme sau nediferențiate sunt asociate cu valoare ridicată a factorului de proliferare nucleară, în timp ce ariile cu morfologie gemistocitică sau cele cu celule gigante au niveluri semnificativ scăzute. Totuși, conform WHO 2016, nu există o asociere a indexului ki 67 cu evoluția clinică. Cazurile studiate de noi au prezentat un index ki 67 variabil de la 5-30 %, cu o valoare medie de 26 %.

Concluzii

Finalizând acest studiu, efectuat pe 31 de cazuri diagnosticate pe parcursul a 2 ani în cadrul Serviciului de Anatomie Patologică al Spitalului Clinic Colentina, am demonstrat prezența cu maximă frecvență a GBL la vârste mai reduse decât cele din literatură,

incidența cea mai mare apărând la grupă de varstă 40-49 de ani. Am observant și o ușoară predominență feminină.

De asemenea, din datele acestui studiu, am constatat că glioblastoamele pot apărea oriunde în SNC, dar predominant la nivelul lobilor cerebrali, toate cazurile noastre aparținând acestei categorii, nefiind identificat niciun caz cu localizare la nivelul cerebelului sau trunchiului cerebral.

Glioblastomul are o creștere rapidă, cu o mare invazivitate și este rezistent la tratament.

Diagnosticul histopatologic se pune pe baza următoarelor caracteristici: zone de proliferare vasculară periferică, necroză tumorală centrală, pleomorfismul cito-nuclear, palisadarea celulară tumorală perivasculară, infiltrat inflamator peritumoral, mirotromboze vasculare.

Pentru diagnosticul pozitiv de GBL s-au folosit urmatorii markeri imunohistochimici : GFAP, vimentina, proteina S100, factor de proliferare KI67. Am constatat pozitivitatea cel puțin focală a celulelor tumorale gliale pentru GFAP în toate cazurile unde s-a efectuat examenul de imunohistochimie.

În acest studiu, am demonstrat importanța majoră a colaborării între diversele specialităti medicale, aprecierea clinică și histopatologică corecte a naturii leziunii fiind utilă instituirii terapiei ulterioare corecte.

Bibliografie:

1. WHO classification of tumours of Central Nervous System, Revised 4th Edition, 2016, Diffuse astrocytic and oligodendroglial tumors;

2. Greenberg M.S.: Handbook of Neurosurgery, the fourth edition, Thieme New York, cap 14. 386-495,1997;

3. Youmans J.R.: Neurological surgery, the Fourth Edition, vol 4, cap 133-147;

4. Florian I.St: Neurochirurgie, Edit. Medicala universitara Iuliu Hatieganu

5. Constantinovici A., Ciurea A.V.: Ghid practic de neurochirurgie, Edit. Medicala, cp9: 193-260, 1998.

6. Russell D., Rubinstein L.: Tumors of central neuroepithelial origin, eds: Pathology of Tumors of the Central Nervous System, Baltimore, Williams & Wilkins, pp 192-206, 1989.

7. Abrudan C, cocis A., Cernea D., suciu B., Cheptea M., Florian I.$t., Surgery of high grade gliomas — pros in favor of maximal cyareductive surgery; Romanian

Neurosurgery, vol. XVIII, No. 1, 2011.

8. Richard Winn H, Youmans Neurological surgery. 5th ed. Philadelphia: Elsevier; 2004

9. Davis RL, Kleihues P, Burger PC. Anaplastic Astrocytoma. In: Kleihues P, Cavenee WK, eds. Pathology and Genetics: Tumours of the Nervous System. Lyon, France: International Agency for Cancer Research; 1997: 14-15

10. Arseni C.: Tumors of the basal ganglia: Their surgical treatment, Arch. Neurol. Psychiatry, 80: 18—24, 1958

11. Butowski NA, Sneed PK, Chang SM. Diagnosis and treatment of recurrent high-grade astrocytoma. J Clin Oncol. Mar 10, 2006; 24(8):1273-80

12. Yung Prados MD, Yaya-Tur R, Rosenfeld SS, Brada M, Friedman HS, et al. Multicenter phase Il trial of temozolomide in patients with anaplastic astrocytoma or

anaplastic oligoastrocytoma at first relapse. Temodal Brain Tumor Group. J Clin Oncol. Sep 1999; 17(9):

2762-71.

13. Wong ET, Hess KR, Gleason MJ, Jaeckle KA, Kyritsis AP, Prados MD, et al. Outcomes and prognostic factors in recurrent glioma patients enrolled onto phase Il

clinical trials. J Clin Oncol. Aug 1999; 17(8): 2572-8.

14. Walker MD. Adjuvant therapy for brain tumor. Int Adv surg Oncol. 1980; 3:351-69.

15. Rich JN, Hans C, Jones B, et al. Gene expression profiling and genetic markers in glioblastoma survival. Cancer Res. May 15, 2005; 65(10):4051-8

16. Kleihues P, Burger PC, Cavenee WK. Glioblastoma. In: WHO Classification:Pathology and genetics of tumors of the nervous system. ed. Lyon, France: International Agency for Research on Cancers; 1997: 16—24.

17. Watanabe K, Sato K, Biernat W, et al. Incidence and timing of p53 mutations during astrocytoma progression in patients with multiple biopsies. Clin Cancer Res. Apr

1997; 3(4):523-30

18. Korkolopoulou P, Christodoulou P, Kouzelis K, Hadjiyannakis M, Priftis A, Stamoulis G, et al. MDM2 and p53 expression in gliomas: a multivariate survival

analysis including proliferation markers and epidermal growth factor receptor. Br J Cancer. 1997; 75(9):1269—78.

19. Nigro JM, Baker SJ, Preisinger AC, et al. Mutations in the p53 gene occur in diverse human tumour types. Nature. Dec 7, 1989; 342(6250): 750-8

20. Watanabe K, Tachibana O, Sata K, et al. Overexpression of the EGF receptor and p53 mutations are mutually exclusive in the evolution of primary and secondary

glioblastomas. Brain Pathol. Jul 1996; 6(3):217—23• discussion 23—4.

21. Pelioski CE, Ballman KV, Furth AF, Zhang L, Lin E, Sulman EP, et al. Epidermal growth factor variant Ill status defines clinically distinct subtypes of glioblastoma. J Clin Oncol. Jun l, 2007; 25(16):2288-94

22. Furnari FB, Fenton T, Bachoo RM, Mukasa A, Stommel JM, Stegh A, et al. Malignant astrocytic glioma: genetics, biology, and paths to treatment. Genes Dev

Nov 1, 2007; 21(21):2683-710

23.Libermann T A, Nusbaum HR, Razon N, et al. Amplification, enhanced expression and possible rearrangement of EGF receptor gene in primary human brain tumours of

glial origin. Nature. Jan 10—18, 1985; 313(5998):144-7

24. Von Deimling A, Louis DN, von Ammon K, et al. Association of epidermal growth factor receptor gene amplification with loss of chromosome 10 in human

glioblastoma multiforme. J Neurosurg. Aug 1992;77(2): 295-301.

25.Wong AJ, Ruppert JM, Bigner SH, Grzeschik CH, Humphrey PA, Bigner DS, et al. Structural alterations of the epidermal growth factor receptor gene in human

gliomas. Proc Natl Acad Sci U S A. Apr l, 1992; 89(7):2965-9

26. Duerr EM, Rollbrocker B, Hayashi Y, et al. PTEN mutations in gliomas and glioneuronal tumors. Oncogene. Apr 30, 1998; 16(17):2259-64

27. Ohgaki H, Kleihues P. Genetic pathways to primary and secondary glioblastoma. Am J Pathol. May 2007; 170(5): 1445-53

28. Ohgaki H, Kleihues P. Population-based studies on incidence, survival rates, and genetic alterations in astrocytic and oligodendroglial gliomas. J Neuropathol

Exp Neurol. Jun 2005.

29. Arita N. , Taneda M. , Hayakawa T.: Leptomeningeal dissemination of malignant gliomas. Incidence. Diagnosis and outcome, Acta Nuerochirurgica, Wien, 126: 84-92,

1994.

30. Russell D.S., Rubinstein L.J.: Pathology of Tumors of the Central Nervous System. 5th ed. Baltimore, Williams & Wilkins, p. 1012, 1989.

31. McKeran R.O., Thomas D.G.T.: The clinical study of gliomas. In Thomas D. G. T., Graham D. 1.: Brain Tumors: Scientific Basis, Clinical Investigation and Current

Therapy, Boston, Butterworth, pp. 194—230, 1980

32. Hochberg F.H., Pruitt A.: Assumptions in the radio- therapy of glioblastoma, Neurology, 30:907—911, 1980

33. Simpson J.R., Horton J., Scott C.: Influence of location and extent of surgical resection on survival of patients with glioblastoma multiforme: Results of three consecutive Radiation Therapy Oncology Group (R TOG) clinical

trials, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys., 26:239-244, 1993.

34. Sheline G.E., Wara W.M., Smith V.: Therapeutic irradiation and brain injury, Int. J. Radiat. Oncol. Biol Phys., 6:1215-1228, 1980

35. Burger PC, Rawlings CE Cox EB, et al. Clinico- pathologic correlations in the oligodcndroglioma. Cancer, Apr l, 1987; 59(7): 1345-52

36. Van den Bent Mj, Advances in the biology and treatment of oligodendrogliomas. Curr Opin Neurol. Dec 2004; 17(6):675-80

37. Van den Bent MJ, Taphoorn MJ, Brandes AA, et al. Phase Il study of first-line chemotherapy with temozolomidc in recurrent oligodcndroglial tumors: the

European Organization for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor Group Study 26971. J Clin Oncol, Jul l, 2003; 21(13):2525—8. htltp://reference.medscape.com/ medline/abstracl/12829671.

39. Ricci PE, Dungan DH. Imaging of low- and intermediate-grade gliomas. Semin Radiat Oncol 2001; Il: 103-112.

40. Shaw EG, Schcithaucr BW, O'Fallon Davis DI l. Mixed oligoastrocytomas: a survival and prognostic factor analysis. Neurosurgery 1994; 34:577—582.

42. Fortin D, Cairncross GJ, Hammond RRs Oligodendroglioma: an appraisal of recent data pertaining to diagnosis and treatment. Neurosurgery 1999; 45: 1279—1291.

43. Ciurea, Alexandru Vlad; Coman, Teodora Camelia; Gambardella, Giuseppe- Actualități în cavernoamele intracraniene- București: Editura Universitară „Carol Davila” 2005. 144

44. Corelații clinico-imagistice și de biologie celulară în glioblastomul multicentric și recidivele de glioblastom- Teză de doctorat Cristian Tănase

45. Dabbs D, Diagnostic Immunohistochemistry second edition 2006, Churchill Livingstone

46. Tratat de Neurochirurgie Vol 1, sub coordonarea Prof.Dr. Alexandru Vlad Ciurea, Editura Medicală

47. Tratat de Chirurgie: VI Neurochirurgie, sub redacția Irinel Popescu, Constantin Ciuce, ediția a 2-a, pg160-170