Mascarea velei s-a produs în timp ce velierul naviga împotriva vântului în cursa Myth of Malham în Canalul Englez. [309672]

Capitolul 3: Aspecte privind studiul de analiză și clasificare a factorului uman în accidentul maritim al navei Liquid Vortex

3.1. Sumar

Pe data de 28 mai 2011, o membră a echipajului velierului comercial Liquid Vortex (Figura 3.1), în vârsta de 23 ani, a [anonimizat].

Mascarea velei s-a produs în timp ce velierul naviga împotriva vântului în cursa “Myth of Malham” în Canalul Englez.

Membra echipajului care a suferit accidentul era la cârmă în momentul în care a fost lovită de vela principală. A suferit răni la cap și coloana vertebrală și a [anonimizat], unde a fost spitalizată pentru 2 luni.

[anonimizat] a luat decizia corectă în momentul în care a lăsat un membru de echipaj lipsit de experiență și nesupravegheat la cârma velierului pentru a se deplasa în prova să ajute la dezlegarea velei spinnaker din jurul straiul prova.

[anonimizat] a prezentat politica firmei și procedurile ce trebuiau urmate în cadrul cursei.

Au fost făcute recomandări proprietarului pentru a [anonimizat].

Figura 3.1 – Liquid Vortex

3.2. Informații concrete

a. Accidentul (toate orele sunt UTC)

La ora 07:40 pe data de 27 Mai 2011, [anonimizat], începe cursa “Myth of Malham”. Cursa de 230 [anonimizat] (Figura 3.3) a fost organizată de Clubul Royal Ocean Racing (RORC). Între cele 140 [anonimizat] 40.7. [anonimizat] 8 membri de echipaj.

Echipajul a fost împărțit în mod egal în două carturi. Fiecare cart a fost desemnat să conducă velierul pentru 3 ore ca apoi să aibă o perioadă de odihnă de 3 ore. [anonimizat], [anonimizat].

[anonimizat]-nord-vest, forța 4 (11–15 noduri / 20–28 km/h ) dar prognoza meteo anunța o creștere către forța 5(16-20 noduri/ 29–38 km/h) -6(21-26 noduri/ 39–49 km/h) [anonimizat]. [anonimizat] a [anonimizat] a timpului. Cea mai mare parte a echipajului a [anonimizat] a [anonimizat] s-au succedat la timona velierului sub supravegherea comandantul.

A doua zi în jur de ora 06:00, Liquid Vortex ocolește Farul Eddystone iar echipajul înlocuiește focul cu o velă spinnaker pentru a-și mări viteza împotriva vântului. Vântul avea direcția vest și o viteză de peste 25 Nd iar starea mării era moderată spre rea.

În jur de ora 09:30, [anonimizat] (Figura 3.2a), moment în care vela spinnaker suferă o ruptură importantă.

Comandantul trece la timonă și ordonă ofițerului să înlocuiască vela ruptă cu o velă spinnaker de dimensiuni reduse. Apoi întoarce în mod intenționat velierul sub vânt, în drum 070° pentru a muta vela principalăîn tribord (Figura 3.2b). Ofițerul împreuna cu 2 membri de echipaj au mers în prova, au coborât vela avariată și au început să ridice vela spinnaker. În timpul acestei operațiuni vela spinnaker s-a înfășurat în jurul straiului prova.

Comandantul a strigat către ofițer, dând informații referitoare la modul în care ar trebui desfășurată vela, dar comunicarea a fost dificilă datorită gălăgiei provocate de vânt și de vela care flutura. Comandantul a devenit frustrat observând neputința membrilor de echipaj din prova și a luat decizia de a merge personal în prova pentru a rezolva problema personal.

A predat comanda timonei celui mai apropiat membru de echipaj, o femeie în vârstă de 23 de ani, și i-a dat comanda “să schimbe de drum în 040°”. Femeia timonier s-a conformat și a adus velierul în drum 040° (Figura 3.2c). Femeia guvernase velierul cu o zi înainte dar aceasta era prima ocazie din timpul cursei când făcea asta, navigând cu vântul din spate. Înainte de a părăsi cocpitul, comandantul a observat un pescador pe direcția vestică în prova tribord, dar nu a considerat că această navă prezintă un potențial pericol.

Femeia timonier și un al doilea membru de echipaj din cocpit devin îngrijorați din cauza unei posibile coliziuni cu pescadorul. Cei doi membri ai echipajului cer indicații comandantului ce se afla încă în prova. Comandantul indică babordul și strigă “treci prin prova”. De asemenea strigă în mod repetat “nu întoarce sub vânt”. Femeia este nesigură cu privire la indicațiile date. A pus cârma la tribord, și fără avertisment, velierul a suferit o mișcare a velei, provocând mișcarea rapidă dinspre tribord către babord pe deasupra cocpitului a ghiului, a velei principale și a 5-6 m din scota randei (Figura 3.2d). Femeia timonier a fost lovită și a căzut în cocpit (Figura 3.4). Celălalt membru de echipaj din cocpit a trecut imediat la timonă și velierul a suferit încă o mișcare neintenționată a velei.

Figura 3.3 : Reproducere dupa Harta Admiralty BA2656 cu permisiunea Oficiului Hidrografic al UK si HMSO – Cursa RORC “Myth of Malham”

Figura3.2 :Mișcarea velierului și efectul poziționării ghiului

Figura 3.4 : Carlinga, din spatele timonei, unde victima a fost așezată după accident

b. Acțiuni ulterioare accidentului

Comandantul s-a întors imediat în cocpit și a transmis un mesaj de tip Mayday prin VHF Canalul 16, în timp ce ofițerul s-a asigurat că femeia timonier are căile respiratorii libere, și a încercat să o așeze într-o poziție corectă. Femeia prezenta sângerări la nivelul capului și era în stare de inconștiență. De asemenea prezenta o rană pe obrazul drept, identificată ulterior ca fiind o arsură provocată de o parâma. Pânzele velierului au fost coborate și motorul a fost pornit, Comandantul a început să guverneze velierul Liquid Vortex, cu propulsie mecanică, către țărm.

Mesajul “Mayday” a fost recepționat de paza de coastă din Brixham și la 10:19 și un elicopter de salvare a fost desemnat să ajute. Elicopterul a ajuns la locul accidentului la 10:47 și un membru al echipei de salvare a fost coborât în cocpitul lui Liquid Vortex (Figura 3.5). Dupa o analiză inițială, femeia a fost repoziționată în cocpit și examinată de către membrul echipei de salvare care era îngrijorat că femeia ar fi putut suferi răni la nivelul gâtului sau al coloanei vertebrale. Acesta nu a reușit să îi aplice un guler cervical datorită echipamentului pe care victima îl purta și de aceea folosește un prosop răsucit pentru a-i menține gâtul.

S-a încercat coborârea unei tărgi din elicopter dar acest lucru nu a fost posibil datorită mișcării navei. Membrul echipei de salvare era îngrijorat de starea victimei și optează pentru ridicarea ei folosind un sling dublu. Imediat ce femeia a fost prinsă cu slingul dublu, operatorul vinciului din elicopter a început să o ridice. Membrul echipei de salvare aflat la bordul velierului a fost agățat de cârligul vinciului și aruncat peste bord. Victima a fost ridicată la bordul elicopterului în siguranță și înainte de a o transporta la spitalul Derriford din Plymouth, vinciul a fost folosit pentru a recupera și membrul echipei de salvare aflat în apă. Victima a suferit o fractură la nivelul vertebrei cervicale superioare care a condus la o spitalizare de 2 luni. Nu își aduce aminte nimic legat de producerea accidentului.

Liquid Vortex a fost retras din cursă și a rămas acostat în Weymouth peste noapte. A doua zi, în timp ce velierul se întorcea în Southampton, deoarece vântul a atins viteze de 42 Nd o stopă pentru ghiu a fost montată. Navigând cu vântul din spate, cu randa larg deschisă și focul deschis, velierul a suferit o nouă mișcare accidentală. De această dată, stopa montată a oprit ghiul să se miște dintr-o parte în cealalta a navei. În schimb velierul a căzut între valuri și randa a fost deteriorată.

Figura 3.5 : Membrul echipei de salvare o analizează pe victimă după ce aceasta a fost repoziționată în carlingă

c. Echipaj

Comandantul avea vârsta de 40 de ani și deținea din 1990 un Certificat de competență pentru Comandant de Iahturi (CoC) emis de Asociația Regală de Iahting (RYA). Certificatul nu era aprobat din punct de vedere comercial. Comandantul a lucrat în industria navală pe durata mai multor ani și a câștigat experiență navigând mii de mile în cadrul curselor de iahting. Avea un spirit competitiv și așteptări mari de la navele conduse și echipajele acestora.

Ofițerul avea 43 de ani și deținea din 2010 un Certificat de competență RYA pentru Comandant de Iahturi (CoC). Certificatul nu era aprobat din punct de vedere comercial. Avea pregătire în ceea ce privește primul ajutor în caz de urgență, o calificare obținută datorită ocupației sale de la uscat.

Experiența celorlalți membrii variază și certificatele lor cuprind Certificat RYA pentru Comandant pe timp de zi sau Certificat RYA pentru Comandant de Iahturi. Femeia accidentată era de origine franceză, dar vorbea cursiv engleza. Deținea din 2010 un Certificat RYA Membru de echipaj competent și din 2011 deținea calificarea pentru Comandant pe timp de zi. La începutul cursei “Myth of Malham” a navigat 550 mile ca membru de echipaj. Majoritatea membrilor au dormit doar 2-3 ore în cele 24 de ore dinaintea accidentului. Unii din ei sufereau de rău de mare.

3.3.Operarea și managementului navei

Liqued Vortex era în proprietatea Hot Liquid Sailing, un centru de pregătire aprobat de RYA, localizat în Southampton. Compania operează două iahturi și oferă de asemenea nave spre închiriere cu sau fără echipaj, organizează evenimente și participă la curse de iahturi.

Pachetul “Campania Fastnet” costă £2995 pentru fiecare persoană și include două săptămâni de pregătire, două cursuri de siguranță, trei curse de calificare RORC, Myth of Malham fiind prima cursă, și Cursa Fastnet propriu-zisă.

Liquid Vortex era certificat în conformitate cu Codul practicilor pentru Construcție, Mașinărie, Echipament, Stabilitate, Operare și Examinare a Velierelor cu o lungime de maxim 24 m, cu scop comercial și care nu pot avea un echipaj mai mare de 12 persoane (Codul Albastru). Velierului îi era permis să opereze pe o rază de până la 60 de mile față de un adăpost sigur având la bord un comandant ce deține un Certificat RYA pentru comandant de iahturi și o a doua persoană experimentată la bord.

Iahturile care participă la curse reprezintă excepții de la Codul Albastru și pe durata cursei se vor supune regulilor Federației Internaționale a Velierelor (ISAF) și regulilor RORC. În timpul cursei Myth of Malham, Liqued Vortex era obligată să se supună regulilor ISAF și RORC, dar pe timpul pregătirii comerciale, în afara cursei, era obligată să se supună Codului Albastru.

Hot Liquid Sailing a angajat doi comandanți cu normă întreagă, ambii capabili să predea cursuri la centrul RYA și calificați ca instructori RYA, dar niciunul din ei nu era disponibil pentru Campania Fastnet. Din aceste considerente comandantul de la bordul Liquid Vortex a fost angajat de către Hot Liquid Sailing doar pentru durata acestei campanii. Aceasta era prima colaborare cu compania și nu i-a fost înmânat un contract de angajare sau o fișă a postului.

Hot Liquid Sailing nu cunoștea faptul că certificatul CoC al comandantului de pe Liquid Vortex nu era aprobat din punct de vedere comercial. Ofițerul de cart era unul din clienții Hot Liquid Sailing care a fost de acord să lucreze la bordul iahtului iar în schimb a primit pachetul “Campania Fastnet” gratuit.

Hot Liquid Sailing a pus la dispoziția echipajului manualul ce cuprindea standardele lor în materie de siguranțăși procedurile ce trebuiesc urmate în concordanță cu cerințele RYA și MCA (Maritime Coastguard Agency) pentru persoanele care participă la cursurile de pregătire RYA.

Nici o altă procedură scrisă, referitoare la alte cerințe ale companiei cum ar fi cele legate de curse, nu a fost oferită și compania nu a dezvoltat un sistem pentru managementul siguranței.

Singurul accident notabil cu o altă navă operată de Hot Liquid Sailing a avut loc pe 17 ianuarie 2011, când Liquid Fusion, un iaht împrumutat, a fost pus pe uscat în zona Goodwin Sands după ce a trecut pe partea greșită a unei balize. Echipajul a fost evacuat pe calea aerului iar iahtul s-a scufundat în timp ce era remorcat de o barcă din zonă.

3.4. Pregătirea

Primul din cele două weekend-uri petrecute la bordul lui Liquid Vortex, 30 aprilie și 1 mai, a fost destinat familiarizării cu procedurile de siguranță de la bordul velierului și procedurile necesare navigatului. Programul de pregătire pentru weekend a fost dezvoltat de către comandant, care era nerăbdător să formeze un spirit de echipă bun. A inclus descrieri concise privind siguranța navei, siguranța personală, proceduri în caz de om la apă și procedura de utilizare a vestei de salvare. Exercițiul de om la apă, planificat inițial, a fost anulat din cauza lipsei de timp.

Comandantul a decis ca vestele de salvare, ce includ ham de protecție, să fie purtate de la apus până la răsărit. Pe timpul zilei, decizia de a purta vesta de salvare rămâne la latitudinea fiecăruia. Asigurarea hamurilor de barcă era de asemenea facultativă dar în condiții extreme omandantul a ordonat ca toți membrii echipajului să fie asigurați.

Comandantul a fost insistent în timpul pregătirii încercând să îmbunătățească performanțele fiecăruia. Cu toate acestea unii membri ai echipajului nu au aprobat insistențele comandantului și au avut tendința să ignore unele sfaturi și să nu ceară lămuriri când acestea erau necesare.

Spre sfârșitul weekendului de pregătire, comandantul și ofițerul de cart discută despre abilitățile arătate de membrii echipajului. Deși se observă lipsa experienței, nu sunt îngrijorați.

În timpul pregătirii, au fost observate câteva defecțiuni la bordul velierului. Unele au fost rectificate dar altele nu au fost rezolvate pe deplin până la începutul cursei Myth of Malham: marginea de invergare a straiului prova, iluminarea intrumentelor și ridicarea unei tertarole a randei. Echipajul a terminat cursurile ISAF pentru sigurață și supraviețuire pe mare pe data de 14 respectiv 15 mai.

Instrucțiuni și consiliere RORC

Cursele organizare de RORC, de genul Myth of Malham și Fastnet, sunt recunoscute ca fiind unele din cele mai dificile curse de iahturi disponibile. RORC a publicat instrucțiunile, regulile și sfaturile pentru iahturile care participă la curse, dar acestea nu reprezintă un act normativ și răspunderea de a se supune regulilor RORC aparține competitorilor.

RORC prevede ca fiecare membru de echipaj ce participă la cursă să poarte vesta de salvare și ham de protecție între apus și răsărit, când vela principală este strânsă, când vântul adevărat depășește 25 Nd, când se află singur pe punte sau când vizibilitatea este sub 1 milă.

Se recomandă deasemenea participarea la un exercițiu de om la apă.

3.5. Analiza

a. Mișcarea velei

Deoarece femeia timonier nu își aduce aminte accidentul, motivul pentru care a pus cârma la tribord și a împins pupa în vânt este necunoscut. I-a fost spus de către comandant să evite mișcarea velelor și este puțin probabil ca ea să fi ignorat aceast ordin. De asemenea, dacă mișcarea velei a fost intenționată, femeia timonier avea suficientă experiență ca să știe că era nevoită să anunțe echipajul.

În timpul mișcării velei, randa, ghiul și scota și-au schimbat rapid poziția cu 140° de la tribord la babord. Prin construcție, capătul ghiului era poziționat în fața timonei (Figura 3.6) și ar fi ajuns în fața victimei. Cu toate acestea, viteza și forța cu care ghiulul s-a deplasat au provocat desprinderea câtorva metri din scotă, care au fost aruncați către ea.

Arsurile găsite pe fața victimei indică faptul ca a fost lovită inițial în obraz și apoi doborată pe punte de ghiul care s-a deplasat înspre babord. Rana de la nivelul coloanei vertebrale a fost rezultatul lovirii capului de cocpit în momentul căderii.

MAIB sunt constienți de multitudinea accidentelor suferite de persoanele lovite de ghiuri și scote. Acesta este primul accident serios cunoscut de MAIB în care un timonier este dărâmat de scota randei. Se observă astfel că nu doar ghiul ci orice parte mobilă poate fi considerată ca potențial pericol în momentul în care se maschează vela, intenționat sau accidental.

Figura 3.6 : Mascarea accidentală – deplasarea ghiului și a scotei

b. Luarea decizilor

Aparent, frustrarea comandantului datorată înfășurarii spinnakerului pe straiul prova, incapabilitatea ofițerului de cart de a rezolva problema, comunicarea dificilă între cocpit și cei din prova navei, și pierderea continuă de timp, l-au determinat să părăsească cocpitul și să se deplaseze în prova. Făcând asta, a lăsat responsabilitatea guvernării velierului în condiții meteorologice dificile femeii timonier, care nu avea o mare experiență.

Este evident faptul că era conștient de limitele ei deoarece în momentul în care părăsește cocpitul îi indică să meargă în drum 040°. Ținând acest drum, vântul relativ bătea travers din babord iar riscul de a mișca vela accidental era redus considerabil. Cu toate acestea, în graba lui de a ajunge în prova, comandantul nu a luat în considerare faptul că schimbarea de drum va crește riscul de coliziune cu pescadorul observat. În consecință, în loc sa aibă o misiune simplă de a guverna nava în drum 040°, femeia timonier este nevoită să manevreze iahtul astfel încât să evite coliziunea cu pescadorul. Aceasta era o misiune mult mai dificilă, căreia i s-au adăugat dificultățile întâmpinate în momentul comunicării între prova și cocpit.

Nesiguranța femeii privind acțiunile pe care comandantul ar fi vrut ca ea să le întreprindă ar fi putut fi evitate în cazul în care comandantul rămânea în cocpit sau se întorcea pentru a evita pescadorul.

c. Pregătirea pentru cursă

Participarea echipajul de la bordul lui Liquid Vortex la Campania Fastnet a fost diferită de pregătirea standard pentru veliere, care se bazează în mod normal pe cursurile RYA necesare obținerii unui certificat de calificare recunoscut. Echipajul, al căror membri erau cel puțin calificați la nivelul RYA, comandant pe timpul zilei, au plătit pentru a efectua un curs de pregătire special care le permitea să participe în Cursa Fastnet. Prin urmare, pregătirea includea în mod obligatoriu implementarea unor tehnici folosite în timpul cursei și a unor proceduri necesare muncii în echipă.

Există o diferență mare între velierele de croazieră și cele folosite în curse din punctul de vedere al vitezei, cu care trebuiesc implementate unele acțiuni cum ar fi schimbarea velelor și riscurile pe care aceste acțiuni le reprezintă. Prin urmare, în momentul pregătirii echipajului pentru o cursă, trecerea de la tehnicile folosite pe velierele de croazieră la cele pentru curse se face progresiv și depinde de abilitatea fiecărui individ cât și de condițiile meteorologice întâmpinate.

Comandanții trebuie să mențină un echilibru între pregătirea efectivă și bunăstarea echipajului pentru ca aceștia să facă față presiunii și să obțină o clasare cât mai bună în cadrul cursei.

În timpul curselor de iahturi/veliere întalnim în mod frecvent unele practici care duc la economisirea timpului și prin urmare ridicarea unui spinnaker fără a ridicata inițial o velă de protecție împotriva vântului în prova sau nefolosirea unei stope pentru ghiu sunt considerate acțiuni rezonabile. Cu toate acestea, toate acțiunile trebuiesc implementate cu atenție și precauție suplimentară.

În acest caz, comandantul era un marinar cu multă experiență și este evident faptul că a încercat împreună cu echipajul său să obțină o poziționare cât mai bună în cadrul cursei. Deoarece unii membri ai echipajului erau lipsiți de experiență și nu erau motivați din diferite cauze: lipsa somnului, oboseala psihică sau rău de mare, o abordare mai precaută era recomandată mai ales în condițiile meteorologice existente.

3.6. Managementul siguranței

Campania Fastnet a fost un program comercial prin care Hot Liquid Sailing urmărea obținerea de câștiguri financiare. De aceea, compania avea responsabilitatea ca echipajul de la bordul velierului Liquid Vortex să fie pregătit într-un mediu sigur, având în vedere diferența între abilitățile fiecărui individ. Cu toate acestea, mai multe date indică faptul că programul de instruire pentru echipajul de la bordul lui Liquid Vortex, cu privire la cursa la care trebuiau să participe, a prezentat următoarele deficiente:

Lipsa analizei riscurilor posibile

Nespecificarea rolului și responsabilităților comandantului

Certificatul CoC al comandantului nu era aprobat din punct de vedere comercial așa cum prevede Codul Albastru

Defecțiunile fizice existente la bordul iahtului Liquid Vortex la începutul cursei Myth of Malham

Nerespectarea recomandării RORC cu privire la organizarea unui exercițiu de “om la apă”

Instruirea și bunăstarea echipajului de la bordul iahtului Liquid Vortex au fost lăsate în totalitate la discreția comandantului.

3.7. Reacții în urma accidentului și operațiunea de salvare

Datorită stării de inconstiență a femeii apărută în urma accidentului, decizia comandantului de a trimite un mesaj Mayday a fost pe deplin justificată. Mesajul a permis unui elicopter de salvare să ajungă repede la locul accidentului și să ducă victima la cel mai apropiat spital.

Problemele întâlnite de membrul echipei de salvare ilustrează dificultățile ce pot fi întâlnite în cazul salvării victimelor din zone restrânse în condiții meteorologice nefavorabile. În acest caz, inițiativa membrului echipei de salvare de a folosi un prosop răsucit în locul unui guler medicinal a prevenit apariția altor leziuni, ținând cont și de faptul că victima nu a putut fi imobilizată pe o targă.

Hot Liquid Sailing Ltd a început dezvoltarea unui program ce cuprinde procedurile pe care membri echipajelor implicate în curse să le urmeze.

Conducerii Hot Liquid Sailing Ltd i-a fost recomandat să realizeze un sistem de management al siguranței care să asigure:

– identificarea și evaluarea riscurilor ce pot apărea

– dezvoltarea unor proceduri de operare și orientare pentru a diminua apariția riscurilor

– managementul neglijențelor pentru a asigura respectarea acestor proceduri

3.8. Caracteristicile velierului LIQUID VORTEX

CARACTERISTICILE VOIAJULUI

INFORMAȚII REFERITOARE LA ACCIDENTUL NAVAL