Masajul, Kinetoterapia Si Alte Metode Alternative In Recuperarea Medicala a Mucoviscidozei Pulmonare la Copii

Medicina

Masajul, Kinetoterapia Si Alte Metode Alternative In Recuperarea Medicala a Mucoviscidozei Pulmonare la Copii

Byadmin ianuarie 1, 2024

CAPITOLUL I – Argumentarea teoretică

I.1. Actualitatea și importanța studiului

Toată lumea respiră, respirația fiind un fenomen vital, dar adevărul este ca foarte puțini dintre noi respiră corect. Ultima dată când am respirat ȋn mod corespunzător a fost, probabil, la naștere. Si, odată ajunși la maturitate, incapacitatea de a respira corect a dus la compromiterea sănătății fizice, emoționale și mentale.

Plămânii au o mare importanță ȋn păstrarea sănătății noastre; ȋn momentul ȋn care ei sunt afectați, devenim triști și apatici, ne lipsește curajul de a ȋnfrunta propriile noastre probleme iar respirația noastră devine anormală. Acest lucru va afecta atât inima, rinichii sau ficatul, precum și capacitatea de lucru a creierului. Importanța unei bune respirații a făcut ca ȋn India hindușii și budhiștii să dezvolte mai multe tipuri de respirație prin care se rezolvă mai multe afecțiuni. La fel și taoiștii ȋn China antică au integrat ȋn practicile lor respirația abdominală și respirația inversa, ei căutând să dezvolte tehnici simple și eficiente fără a le ȋngreuna cu tehnici complicate de respirație.

Pe baza unor statistici din ȋntreaga lume, se semnalează schimbări atât ȋn structura morbidității prin boli respiratorii, cât și locul fruntaș ocupat de bolile cronice ca indice de prevalență, dar și ca indice de graviditate.

După aparatul locomotor, aparatul respirator este a doua localizare de suferință a omului. Plămânul este, după aparatul cardio-vascular, a doua cauză de pensionare pe caz de boală sub vârsta de 50 de ani, fiind implicit ȋn topul cauzelor de mortalitate. Aproximativ 40 % din insuficiențele cardiace au de fapt la bază cordul pulmonar. În concluzie, plămânul “costă” cel mai mult societățile de asigurări pentru boală.

În literatura britanică și americană de specialitate din anii ’90, o recapitulare a datelor publicate, relevă un risc mai mare de datorate fumatului pentru persoanele care ȋncep sa fumeze regulat din adolescență; aproximativ o jumătate din adolescenții care continuă să fumeze regulat vor fi eventual uciși de tutun.

În ultimii 40-50 de ani asistăm la o adevărată explozie a centrelor și serviciilor de recuperare respiratorie, a diverselor tehnici și aparaturi utilizate ȋn recuperarea pulmonarilor, a studiilor și cercetărilor ȋn acest domeniu.

Medicina modernă dispune de un ȋntreg arsenal de mijloace terapeutice pentru bolile cardio-vasculare, dar trebuie subliniat faptul că respirația corectă este o cale eficientă ȋn ȋnlăturarea cauzelor ce provoacă ȋmbolnăvirea. Efectele respirației corecte sunt de necontestat, deoarece aceasta acționează nu numai asupra unui organ, ci asupra ȋntregului organism, ȋn funcție de natura activității umane. De exemplu: o persoană sedentară folosește doar a zecea parte din capacitatea totală a plămânilor, și este nevoie doar de o simplă plimbare pentru a mări de două ori și jumătate cantitatea de aer inhalat. Aceeași plimbare executată pe munte, va multiplica cantitatea de aer inhalată de 10 ori ȋntr-un minut, iar prin ȋnot se va ȋnregistra o creștere de 20 de ori mai mare.

Respirația are un efect stimulator asupra bronhiilor și bronhiolelor, ȋnlesnind trecerea aerului prin alveolele pulmonare. Această funcție ȋntărește și aparatul respirator, conducând la o creștere a rezistenței față de cele mai diverse boli contactate mai ales ȋn timpul rece.

În țara noastră, conceptul general de recuperare și aplicarea lui are o importanță foarte mare. Patologia respiratorie a fost, și este, considerată ca o indicație de prin ordin a asistenței de recuperare. Jaloanele trasate ȋn această direcție de către cea de-a 5-a sesiune științifică a Academiei de Stiințe Medicale au reprezentat singurele orientări ȋn organizarea asistenței de recuperare ȋn spitale, policlinici, stațiuni balneare care stau ȋn atenția Ministerului Sănătății.

După definiția dată de Academia de Stiințe Medicale din țara noastră, “recuperarea” este un domeniu de activitate complexă: medicală, educațională, socială și profesională, prin care se urmărește restabilirea cât mai deplină a capacității funcționale pierdute de un individ ȋn urma unor boli, precum și dezvoltarea unor mecanisme compensatorii, care să-i asigure posibilitatea de muncă sau autoservire, respectiv o viată independentă, economică și/sau socială.

Afecțiunile respiratorii sunt o patologie foarte frecventă ȋn rândul populației, fiind dominate de infecții, ȋn special virale sau bacteriene. Nu există persoana care să nu fi avut pe parcursul vieții o infecție respiratorie. Printre afecțiunile aparatului respirator încadrăm toate bolile care privesc căile respiratorii superioare și inferioare, precum și problemele legate de acestea.

Bolile infecțioase, precum este tuberculoza, au regresat mult ȋn secolul XX, ȋn timp ce frecvența cancerului pulmonar sau a astmului au crescut considerabil. Bolile respiratorii care s-au dezvoltat ȋn cursul ultimelor decenii sunt legate ȋn mod special de fumat și de modificarea mediului ȋnconjurător, urban și industrial.

În Statele Unite, aproximativ 1000 de cazuri noi de fibroză chistică sunt diagnosticate ȋn fiecare an iar incidența la caucazieni este de aproximativ 1 la 3300 născuți vii, ȋn timp ce, la americanii de origine africană este de 1 la 15300.

Mai mult de 70% din pacienți sunt diagnosticați ȋn primii 2 ani de viață și mai mult de 40% din pacienții cu fibroză chistică sunt ȋn vârstă de ≥ 18 ani.

În Canada, pe baza unei evaluări efectuate ȋn 2003, erau 3300 de persoane cu mucoviscidoză. Aproximativ 1/ 2500 nou-născuți au avut fibroză chistică iar 1 din 25 canadieni este purtător sănătos.

Studii efectuate mai demult ȋn Europa, estimează minimal incidența mucoviscidozei la 1/ 2000 născuți vii ȋn Irlanda (1974), 1/ 3600 ȋn Olanda (1975), 1/ 4700 ȋn Danemarca (1992), 1/ 2500 ȋn Marea Britanie (1993). În 1997, un număr de 11.749 pacienți cu mucoviscidoză au fost incluși ȋn Registrul Epidemiologic European al Fibrozei Chistice (ERCF). Analiza genotipului a relevat ȋn 8.963 cazuri (76%) a acestor pacienți una sau două mutații identificabile.

I.2. Precizarea noțiunilor ȋntâlnite ȋn titlul lucrării

Sinonimă cu fibroza entero-bronhopancreatică și fibroza chistică, mucoviscidoza este o anomalie monogenetică cu manifestări multi-organice, de regulă depistată la copil. Transmiterea este recesivă, plecând de la doi părinți heterozigoți, cu un risc de 25% de descendenți homozigoți. Frecvența heterozigotismului este estimată la 1 pentru 20-30 născuți vii.

Fibroza chistică este o condiție patologică frecventă, ereditară care afectează nou-născuții. Este o afecțiune ȋn care secrețiile interne ale corpului devin vâscoase și interferează cu funcția anumitor organe cum ar fi plămânii și tractul digestiv. Este determinată de o genă defectivă care controlează mișcarea sării și a apei prin membrana celulară. Când apare fibroza chistică, prea multă sare și insuficiența apei traversează celula la interior și transformă secrețiile corpului din lubrifiante ȋn substanțe lipicioase și vâscoase-dense. Mucusul se coagulează ȋn organele tubulare ale corpului, ȋn ducte și pasaje, blocându-le și favorizând infecția.

Gena defectivă care determină fibroza chistică este recesivă, ceea ce ȋnseamnă că este nevoie de două gene separate, una de la mamă si cealaltă de la tată, pentru a o forma și moșteni. Este posibil ca unele persoane să fie purtătoare ale genei și să nu dezvolte boala. O persoană din 25 poate avea această boală.

Tabel 1 – Frecvența purtătorilor genei defective

Boala este cauzată de mutații la nivelul unei genei situate pe brațul lung al cromozomului 7(7q31), care codifică o proteină transmembranară, CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), ce face parte din familia proteinelor cu activitate ATP-azică și funcționează ca un canal de clor la nivelul polului apical al membranei celulelor epiteliale. În plus, proteina este implicată și ȋn reglarea canalelor de sodiu, intervine ȋn transportul HCO3- prin membranele celulelor epiteliale și poate acționa ca un canal pentru alte proteine, cum ar fi glutationul. Studii proteomice recente au demonstrat că CFTR interacționează cu multe proteine intracelulare ȋnsă relevanța fiziopatologică a acestor interacțiuni nu a fost ȋncă pe deplin elucidată.

După depistarea ȋn 1989 a defectului genetic de la nivelul genei implicate ȋn fibroza chistică, s-a crezut că un număr limitat de mutații cauzează această boală, ȋnsă până ȋn prezent au fost descrise mai mult de 1500 mutații diferite. Aproape toate sunt mutații punctiforme sau deleții mici. Cu toate acestea este important să se ȋnteleagă că majoritatea sunt rare, iar consecințele funcționale ale multora dintre ele sunt greu de ȋnțeles. De fapt mai puțin de 10 mutații, apar cu o frecvență mai mare de 1%, ȋn timp ce cea mai frecventă mutație la nivel mondial, caracterizată prin deleția fenilalaninei ȋn poziția 508, se gasește la aproximativ 30-80% dintre pacienții cu mucoviscidoză, ȋn funcție de grupul etnic afectat. Mutațiile genei CFTR pot fi grupate ȋn 6 clase diferite, ȋmpărțite ȋn raport cu consecințele lor funcționale la nivel celular:

-clasa I: proteina nu este sintetizată;

-clasa II: CFTR este insuficient prelucrată la nivelul aparatului Golgi;

-clasa III: proteina nu este funcțională;

-clasa IV: CFTR prezintă conductanta anormală;

-clasa V: CFTR prezintă un defect parțial de sinteză;

-clasa VI: CFTR este degradată accelerat.

Figura 1 – Mutațiile generi CFTR

Simptome

Simptomele fibrozei chistice sunt date de producția de mucus lipicios, de consistența crescută. Simptomele variază de la persoană la persoană și nu sunt adesea evidente ȋn copilărie.

Simptomele de fibroză chistică la un sugar sau copil mic includ:

– obstrucție de intestin subțire

– pielea sărată și umedă

– inapetența (lipsa poftei de mâncare), astenia sau scăderea ȋn greutate- se numește dezvoltare deficitară

– mișcări neobișnuite ale intestinelor – poate include diareea persistentă, scaunele voluminoase și cu multe grăsimi, care miros urât sau constipația.Daca intervine obstrucția intestinală, abdomenul copilului poate proemina și nu apar mișcările intestinale.

– dificultăți de respirație sau oboseală precoce ȋn timpul jocului

– tuse persistentă sau wheezing (suierătură respiratorie)

– tusea umedă și uneori cu sânge (hemoptoică)

– dificultăți la efort sau incapacitatea de a presta efort fizic

– prolaps rectal, când o parte din rect prolabează prin anus.

Simptomatologia asociată poate apare ȋn copilărie târziu sau precoce la maturitate:

– hipocratism digital (deformarea extremităților degetelor, bombare și aplatizare)

– polipi (formațiuni tumorale) nazali și sinusali

– infertilitate (incapacitatea de a avea copii).

Mecanism fiziopatologic

În utero, la naștere și imediat după aceea copiii cu fibroză chistică prezintă histologie normală a plămânilor (cu excepția ductelor glandelor submucoase din căile respiratorii care sunt dilatate). La scurt timp ȋnsă, apar modificările pulmonare, ce se caracterizează prin obstrucția căilor aeriene periferice ca urmare a acumulării de secreții. Persoanele afectate dezvoltă ulterior un sindrom inflamator la nivelul tractului respirator inferior și apoi infecții cronice endobronșice. Deoarece elastaza (NE) eliberată de neutrofile la locul inflamației determină clivajul receptorului CR1, a componentei C3b a complementului și a imunoglobulinei G (IgG), bacteriile nu mai pot fi opsonizate și distruse fiind astfel favorizată persistența acestora. Alterarea apărării antiinfecțioase duce la apariția bronșitelor și bronșiolitelor bacteriene (cel mai frecvent cu Staphylococcus aureus și Pseudomonas aeruginosa, dar și Aspergillus fumigatus cu dezvoltarea de micetoame), cu infiltrație neutrofilică intensă și obstrucția tractului respirator. Prezența elastazei determină de asemenea creșterea la nivelul celulelor epiteliale a producției de IL-8, care este chemoatractant pentru neutrofile, distruge elastina și acționează ca secretagog, contribuind la menținerea inflamației și infecției și producând astfel leziuni structurale și tulburări ale schimbului de gaze.

Figura 2 – Afectarea căilor aeriene ȋn mucoviscidoză

Simptomele respiratorii pot ȋncepe din prima lună de viață cu tuse, tahipnee sau wheezing, unii copii putând prezenta chiar detresă respiratorie severă asociată cu bronșiolita.

Deoarece polipii nazali apar la 10-32% dintre pacienții cu fibroză chistică, prezența acestora reprezintă o indicație pentru efectuarea testului sudorii. Majoritatea copiilor de peste 8 luni (90%) prezinta sinuzită recurentă refractară la terapia cu antibiotice.

La aduți manifestările mucoviscidozei se caracterizează prin tuse cronică (la ȋnceput uscată, intermitentă, concordantă cu episoadele infecțioase, ulterior se prelungește ȋn timp, devine paroxistică, cu exacerbări nocturne și ȋn special dimineața la trezire, apoi productivă), expectorație intermitentă cu creșterea producției de spută asociată cu modificări ale culorii acesteia, febră ușoară, dispnee de efort, pneumonie, bronșiolită recurentă, atelectazie, hiperreactivitatea căilor respiratorii cu apariția astmului refractar și lipsa răspunsului la tratamentul cu agenti β-adrenergici, bronșiectazii, hemoptizie, pneumotorax și retracții suprasternale și intercostale. Pe măsură ce boală pulmonară progresează, ca urmare a infecțiilor cronice, apar leziuni structurale importante ale căilor respiratorii (chisturi sau abcese) ȋnsoțite de fibroza parenchimului pulmonar adiacent și apariția obstrucției cu hiperinflație și blocarea gazelor. Hipoxemia apare inițial ȋn timpul somnului și efortului fizic, iar hipercapnia se dezvoltă tardiv și este un element de prognostic negativ. De asemenea apariția hipertensiunii pulmonare și dezvoltarea cordului pulmonar o dată cu boala parenchimatoasă avansată reprezintă un semn de prognostic nefavorabil, care este asociat cu o supraviețuire de aproximativ 8 luni.

Deși mucoviscidoza are simptome specifice, simptomatologia fiecărei persoane depinde de modificările de la nivelul celulelor producătoare de mucus. Acest tip de celule se găsesc ȋn organism ȋn diferite organe și sisteme, inclusiv ȋn:

– plămâni și sistemul respirator – amenii cu fibroză chistică au secreții groase și aderențe care rețin bacteriile. Aceasta este cauza infecțiilor respiratorii frecvențe și afecțiuni pulmonare cronice;

– pancreas și aparatul digestiv – primul simptom ȋn cazul afectării pancreatice și ale aparatului digestiv poate fi dat de obstrucția meconială care ȋmpiedică eliminarea primului scaun al unui nou-născut. În primul an de viață un copil poate prezenta diaree persistentă sau scaune voluminoase cu multe lipide și cu miros urât. Secrețiile mucoase din fibroza chistică pot interfera cu funcționarea pancreasului ceea ce afectează absorbția nutrienților din mâncare. Ca rezultat, copilul nu crește ȋn greutate, ba chiar poate scădea.

– glandele sudoripare – părinții unui nou-născut cu fibroza chistică observă pielea foarte sărată a copilului. Fibroza chistică poate duce la deshidratare foarte ușor și nivele foarte scăzute de săruri (electroliți) ȋn sânge. Este esențial ca persoanele cu fibroză chistică să consume multe lichide

– organele genitale – mai mult de 95% dintre bărbații cu fibroză chistică nu pot avea copii (sunt infertili). Femeile cu fibroză chistică pot duce la termen o sarcină dar pot avea dificultăți la concepție

– sistemul osos – persoanele cu fibroză chistică pot avea o fragilitate mai crescută a oaselor decât alte persoane deoarece oasele lor conțin mai puține minerale. Oasele fragile duc la fracturi, osteopenie sau osteoporoza. Fibroza chistică poate fi cauza articulațiilor dureroase și umflate (artropatie sau artrită). Aceste probleme sunt mai frecvente la adulți decât la copii.

Îngrijirile medicale regulate, tratamentul la domiciliu și ȋncercările de reducere a infecțiilor pot ajuta persoanele cu fibroză chistică să aibă o viață aproape normală. Dacă simptomatologia se agravează poate fi nevoie de tratament cu spitalizare. Transplantul pulmonar poate fi o opțiune pentru oamenii cu afecțiuni pulmonare grave.

Durata medie de viață

Media de viață a oamenilor cu fibroză chistică a crescut constant ȋn ultimii 40 de ani. În medie persoanele cu fibroză chistică trăiesc până la 30 de ani deși tratamente noi fac posibilă prelungirea vieții până ȋn jur de 40 de ani și mai mult. Persoanele cu o formă ușoarâ de fibroză chistică pot avea o durată medie de viață normală. Nu există tratament curativ pentru fibroza chistică. Oricum, experții speră ca descoperirea genei care duce la fibroza chistică va ajuta la descoperirea unui tratament.

I.3. Particularități specifice domeniului ce va fi influențat

Aparatul respirator este format din totalitatea organelor care contribuie la realizarea schimburilor de gaze dintre organism și mediul extern (eliminarea bioxidului de carbon din sânge, respectiv utilizarea oxigenului din aerul ambiant).

Respirația, privită în totalitatea sa cuprinde de fapt două etape fundamentale:

– Respirația pulmonară sau respirația externă (asigură schimburile de gaze respiratorii între mediul extern și sânge) – asigurată de aparatul respirator;

– Respirația tisulară sau respirația internă (asigură schimburile respiratorii între sânge și celule) – realizată la nivel celular.

Sistemul respirator este alcătuit din mai multe organe cavitare (cavitatea nazală, laringe, faringe), din căi aeriene (trahee, bronhii, bronhiole) și din plămâni, care permit organismului să realizeze constant schimburile de gaze cu mediul extern. El se ȋmparte ȋn:

Căi aeriene și tracturi respiratorii: alcătuite din cavitatea nazală și sinusurile paranazale, din faringe, laringe, trahee și din căile bronșice (bronhii și bronhiole), care se ramifică și se distribuie la plămâni. Toate aceste structuri au un schelet cartilaginos care garantează trecerea facilă a aerului. Mucoasa, care acoperă la interior peretele acestor organe cavitare, are multe funcții: ȋncălzește aerul datorită vascularizației, ȋn umidifică grație secreției numeroaselor glande distribuite aici, ȋl filtrează grație mucusului care “lipește” praful și ȋn transportă spre exterior printr-o mișcare continuă a cililor celulelor ciliate.

Plămânii : datorită structurii lor cu cavități ȋn interiorul parenchimului (alveole pulmonare), plămânii au aspect spongios și la nivelul lor se acumulează aerul, care este inspirat prin căile aeriene. Asemănător cu peretele vaselor sangvine arteriale și venoase pulmonare, peretele arterial este de asemenea foarte subțire: acesta facilitează difuziunea pasivă a gazelor respiratorii.

Plămânii sunt organe foarte elastice care sunt capabile să se destindă și să se retracte. Fiecare plămân este protejat de pleură, o membrane alătuită dintr-o foiță viscerală, alipită pe suprafața externă a plămânului și o foiță parietală, care aderă la pereții cutiei toracice și la suprafața superioară a diafragmei, formând ȋn același timp recesele pleurale.

Ȋn acest fel, fiecare plămân este ȋnconjurat de un spațiu (cavitatea pleurală) care conține o lamă foarte fină de lichid (lichidul pleural), la o presine mai scăzută decât cea atmosferică. Ȋn afara rolului de a umezi foițele pleurale, facilitându-le mișcările de alunecare, el realizează și aderența ȋntre foițe, și indirect ȋntre plămâni, cutia toracică și diafragmă: ȋn acest fel permite mișcărilor toracelui să fie transmise la plămâni. Dacă, dintr-un motiv anume, pătrunde aer ȋn cavitatea pleurală (pneumotorax), elasticitatea țesutului pulmonar este complet compromisă și apare o pierdere aproape totală a capacității respiratorii.

Inspirația

Plămânii sunt protejați de cutia toracică, o structură cu numeroase articulații și care ȋși poate modifica volumul: coastele, sternul și vertebrele se pot mișca reciproc, datorită activității mușchilor respiratori. Ȋn partea lor inferioară, plămânii au raport cu diafragma care, stimulată de nervul frenic, se contractă ritmic.

Deoarece contracția diafragmei se produce concomitent cu expansiunea cutiei toracice, plămânii se destind: mulțumită pleurei, aderența lor la cutia toracică este garantată, și ei sunt trași spre interior de diafragmă și spre exterior de cutia toracică.

Aceasta creează ȋn plămâni o presiune internă mai mică decât presiunea exterioară: această diferență de presiune este reechilibrată când inspirăm aerul prin cavitatea nazală. Apoi aerul ajunge ȋn faringe, o cavitate care comunică atât cu cavitatea nazală cât și cu cea bucală. De aici aerul trece prin laringe, ajunge ȋn trahee, ȋn bronhii, și de aici până ȋn cele mai ȋndepărtate alveole. Inspirația este determinată de impulsurile nervoase elaborate ȋn centrii inspiratori bulbari, transmise prin fibre parasimpatice ale nervului vag și cele simpatico toracale (plexul pulmonar). Ȋn vreme ce vagul transportă stimuli bronhoconstrictori și vasodilatatori, simpaticul transportă stimuli bronhodilatatori și vasoconstrictori: ȋn timpul inspirului, acțiunea vagului predomină la nivelul vaselor, iar cea a simpaticului la nivelul bronhiilor.

Expirația

Spre deosebire de inspirație, expirația este un proces pasiv: mușchii respiratori toracici și diafragma se relaxează, iar plămânii, fiind structure elastic, se golesc spontan, ajungând ȋn starea de tensiune “bazală”. Ȋn acest moment, aerul din interiorul plămânilor este sărac ȋn oxigen și bogat ȋn dioxid de carbon, datorită schimbului de gaze care a avut loc ȋn timpul inspirației. Acest aer este ȋmpins spre exterior, parcurgând un traseu invers față de inspirație. Expirația este controlată de impulsuri elaborate ȋn centrii respiratori bulbari (centrul expirator), transmise atât prin nervul vag cât și prin simpaticul toracal: ȋn timpul expirului, acțiunea vagului predomină la nivelul bronhiilor (bonhoconstricție), ȋn vreme ce acțiunea simpaticului prevalează la nivelul vaselor sangvine (vasoldilatație).

Respirația

Frecvența respiratorie este reglată ȋn primul rând de concentrația de dioxid de carbon și oxigen din sânge: de fapt, o creștere a dioxidului de carbon și o scădere a oxigenului stimulează centrii respiratori bulbari și nervii glosofaringian și vag, determinând accelerarea respirației; o scădere a dioxidului de carbon cauzează o ȋncetinire a ritmului respirator. Si respirația spontană poate fi modificată voluntar, acționând mai ales asupra mușchilor respiratori toracici. Ȋn timpul respirației sunt prezente patru volume de aer:

Volumul curent: aerul inspirat sau expirat ȋn mod normal, controlat de sistemul nervos autonom;

Volumul inspirator de rezervă: se realizează ȋn timpul unui inspir forțat

Volumul expirator de rezervă: realizat ȋn timpul unui expir forțat

Volumul residual: reprezintă aerul care rămâne ȋn plămâni după un expir forțat.

Dacă se adună primele trei volume, se obține capacitatea vitală (ȋn medie 3500); și adăugând la aceasta volumul rezidual, se obține capacitatea pulmonară totală.

I.4. Elemente de anatomie ale aparatului respirator

Din punct de vedere anatomic, aparatul respirator este format din căile respiratorii superioare,parenchimul pulmonar, cutia toracică și mușchiul diafragmal și din acea parte a sistemului nervos care asigură contracția mușchilor inspiratori, determinând distensia ritmica a plămânilor.

Căile respiratorii superioare sunt reprezentate de nas, cavitățile nazale, laringe și trahee (fig. 1).

Cavitatea nazală

Este primul segment al căilor respiratorii. Septul nazal desparte cavitatea nazală ȋn două cavități simetrice (fosele nazale) cu directie antero-posterioară sub baza craniului și deasupra cavității bucale. Comunică cu exteriorul prin orificiile narinare și a rinofaringelui prin coane. Anterior fosele nazale sunt protejate de piramida nazală.

Piramida nazală este o proeminență situată pe linia mediană a feței, cu rol de a proteja fosele nazale; totodată a dobândit și un rol estetic.

Figura 3- Aparatul respirator

Fosele nazale

Sunt două conducte situate ȋnapoia piramidei nazale, de la orificiile narinare până la coane. Distingerea foselor nazale: un segment anterior, numit vestibul și un segment posterior- fosele nazale propriu-zise. La interior, fosele nazale sunt acoperite de mucoasa nazală. În regiunea olfactivă a mucoasei situată deasupra carnetului superior și ȋn dreptul lamei ciuruite a etmoidului sunt celule senzoriale și de susținere.

Regiunea respiratorie a mucoasei este mult mai ȋntinsă și are o bogată vascularizație și o culoare roșiatică. Ea acoperă toți pereții cavității nazale, cu excepția celui superior, unde se află mucoasa olfactivă. Este alcătuit dintr-un epiteliu cilindric ciliat. Mucoasa respiratorie are glande tubulo- acinoase.

Fosele nazale joacă un rol de mare importanță a tranzitului aerian și ȋn dirijarea coloanei de aer spre faringe.

Faringele

Este un segment comun al căii aeriene și digestive care din punct de vedere anatomic este adaptat atât tranzitului permanent al aerului cât și deglutiției. În cadrul sistemului respirator, faringele asigură pasajul bidirecțional al curenților de aer, contribuind ȋn același timp la ȋncălzirea, umectarea și purificarea acestora.

Laringele

Este un organ cavitar cu dublă funcție : conduct aero-vector și organ al fonației. Laringele din punct de vedere topografic este situat median ȋn partea anterioară a gâtului sub osul hioid, deasupra traheei și este acoperit de părțile moi ale gâtului. El se proiectează ȋn dreptul vertebrelor C5-C6 la adult, la C3-C4 la copil fiind situat mai jos la bătrâni și mai sus la femei.

Laringele are forma triunghiulară cu baza ȋn sus și vârful ȋn jos cu trei margini și trei fețe:

– două fețe antero-laterale formate din osul hioid, cartilajele tiroid și cricoid, acoperite de lobii glandei tiroide, mușchi, fascii și piele

– fața posterioară corespunde hipofaringelui căruia ȋi formează peretele anterior; pe această față este proeminent, cartilajul cricoid sub forma unei umflături mediene, iar de o parte și de alta se află două șanțuri (recesurile piriforme), prin care se scurg lichidele ȋn timpul deglutiției

– două margini postero-laterale ȋn raport cu manunchiul vasculo-nervos al gâtului și marginea anterioară care corespunde liniei mediene a gâtului și se reliefează sub piele.

Baza reprezintă orificiul superior al laringelui sau orificiul faringian, iar vârful se continuă cu traheea. Între cele două plici vestibulare se delimitează rima vestibulară, iar ȋntre cele două plici vocale rima glotidică. Inervația este dată de nervul vag (recurent) și nervul laringian superior.

Laringele este un conduct aerian prin care se realizează circulația aerului între faringe spre trahee în timpul respirației (dinspre faringe spre trahee în inspir și invers în expir).

Traheea

Este un organ tubular situat median cu structură fibro-cartilaginoasă și musculară, care continuă inferior laringelui. Se ȋntinde de la vertebra cervicală C6 până la vertebra toracală T4 unde se ȋmparte ȋn cele două bronhii : bronhia principală dreaptă și bronhia principală stângă. Prin intermediul unei membrane conjunctive, traheea este atașată diafragmului, astfel se explică de ce ȋn inspir traheea coboară până la nivelul vertebrei T6, iar ȋn expir urcă la nivelul lui T4.

În grosimea membranei traheale este situată musculatura care prin contracția sa ȋi reduce calibrul. Mucoasa traheală o continuă pe cea a laringelui.

Bronhiile

Traheea este considerată ca generația zero, de la care ȋncep următoarele generații de bronhii ȋncepând cu generația 1 care este reprezentată de cele două bronhii principale. La nivelul vertebrei T4 traheea se ȋmparte ȋn două bronhii principale : dreaptă și stângă. Ele pătrund ȋn plămân prin hil unde se ramifică intrapulmonar formând arborele bronsic. Bronhia dreaptă este mai voluminoasă, mai scurtă, cu traiect verticalizat, ȋn timp ce bronhia stângă este mai subțire, mai lungă și orizontală.

Plămânii

Plămânii sunt principalele organe ale respirației. Sunt doi plămâni : stâng și drept, așezați simetric ȋn cavitatea toracală, de o parte și de alta a mediastinului ȋn cele două cavități pleurale.

Plămânii au forma unui trunchi de con. Culoarea lor variază cu vârsta :

– la făt este roșu- brun ;

– la copil gri- rozie ;

– la adult cenușiu mai mult sau mai puțin ȋnchis .

Greutatea plămânilor este de 700 g pentru plămânul drept și 600 g pentru cel stâng. Capacitatea totală a plămânilor este de 5000 aer.

Consistența plămânilor este elastică, buretoasă.

Fața externă a plămânilor este convexă și vine ȋn raport cu coastele. Pe această față se găsesc șanțuri adânci numite scizuri, care ȋmpart plămânii ȋn lobi. Pe fața externă a plămânului drept se găsesc 2 scizuri, una oblică (principală) și una orizontală(secundară) care ȋncepe la mijlocul scizurii oblice. Aceste 2 scizuri ȋmpart plămânul drept ȋn 3 lobi : superior, mijlociu și inferior. Pe fața externă a plămânului stâng se găsește o singură scizură- scizura oblică, ce ȋmparte plămânul stâng ȋn 2 lobi : superior și inferior (fig. 2).

Figura 4 – Plămânii

Plămânii sunt constituiți din : arborele bronșic, lobuli-formațiuni piramidale situate la nivelul ultimelor ramificații ale arborelui bronșic, ramificațiile vaselor pulmonare și bronșice, nervi și vase limfatice, toate cuprinse ȋn țesut conjunctiv.

Arborele bronșic

Bronhiile principale, pătrunzând ȋn plămân prin hil, se ȋmpart intrapulmonar la dreapta ȋn 3 bronhii lobare : superioară, mijlocie și inferioară, iar la stânga ȋn 2 bronhii lobare : superioară și inferioară.

Bronhiile lobare se divid apoi ȋn bronhii segmentare care asigură aerația segmentelor bronho-pulmonare. Bronhiile segmentare se divid ȋn bronhiile lobulare care deservesc lobulii pulmonari.

Bronhiile respiratorii ȋmpreună cu formațiunile derivate din ele(ducte alveolare, săculeți alveolari și alveole pulmonare) formează acinii pulmonari. Acinul este unitatea morfofuncțională a plămânului.

Alveolele pulmonare constitue suprafața de schimb a plămânului, ȋmpreună cu capilarele care ȋnconjoară acinii la contactul alveolo-capilar, care prin structura adaptată permite schimburile gazoase.

Pleura

Fiecare plămân este ȋnvelit de o seroasă numita pleură. Pleura este formată dintr-o față viscearală care acoperă cei 2 plămâni, pătrunde ȋn scizuri, după care se continuă la nivelul cutiei toracice cu foița parietală care captușește pereții toracelui.

Cele 2 foițe se continuă una cu cealaltă la nivelul pediculului pulmonar și al ligamentului pulmonar.

Între cele 2 foițe există o cavitate virtuală, cavitatea pleurală, ȋn care se află o lamă fină de lichid pleural. În cavitatea pleurală există o ușoară presiune negativă care obligă cele 2 foițe să stea lipite una de cealaltă.

Cavitatea pleurală devine reală când ȋntre cele 2 foițe ale pleurei se acumulează :

– sânge (hemotorax);

– lichid (hidrotorax);

– aer (pneumotorax) ;

– puroi (piotorax);

– limfo (chilotorax).

Mediastinul

Este spațiul cuprins ȋntre fețele mediale ale celor doi plămâni, acoperiți de pleurele mediastinale. Anterior ajunge până la stern, posterior până la coloana vertebrală, inferior până la diafragmă, iar superior comunică larg cu baza gâtului prin apertura superioară a toracelui.

Cutia toracică

Cutia toracică (toracele) este formată din vertebrele toracice ale coloanei vertebrale, cele 12 perechi de coaste și stern, articulate între ele.

Sternul prezintă un os plat, format din trei porțiuni: superioară-manubriul, mijlocie -corpul, și inferioară-apofiza xifoidă. Datorită faptului că sternul e situat superficial, el poate fi ușor punctat (străpungerea lui cu un ac special). Prin această metodă se extrage măduva roșie osoasă din substanța spongioasă, cu scop de diagnostic sau de tratament.

Coastele prezintă 12 perechi de oase plate, înguste, lungi și curbate. Fiecare coastă este alcătuită din porțiunea osoasă și din cartilajul costal. Coasta are două fețe: externă și internă, precum și două margini – superioară și inferioară. Pe fața internă, a coastei, lângă marginea inferioară a ei se află un șanț, prin care trec vasele și nervii intercostali. Coastele se deosebesc una de alta prin formă și dimensiuni. Cele mai scurte sunt primele și ultimele două coaste.

Mișcările cutiei toracice asigură pătrunderea și ieșirea aerului din plămân atât în condiții obișnuite de repaus sau efort fizic minim, cât și în condiții de inspir sau expir forțat, ca urmare a expansiunii și retracției toraco-pulmonare realizate de contracția și relaxarea mușchilor respiratori.

În ventilația de repaus intervine contracția mușchilor intercostali externi și diafragm, determinând creșterea de volum a cutiei toracice prin mărirea diametrelor acesteia.

Diametrul antero-posterior se mărește datorită orizontalizării coastelor (de la a II-a, până la a VI-a) și mișcărilor de la nivelul articulației primei coaste cu sternul.

Contracția mușchilor intercostali externi antrenează în mod obligatoriu ridicarea coastelor, deoarece contracția concomitentă a mușchilor scaleni face din prima coastă un punct superior fix. Dispoziția oblic în jos și înainte a fibrelor intercostalilor externi ușurează, de asemenea, mișcarea de ridicare a coastelor.

Diafragmul este alcătuit dintr-o porțiune centrală tendinoasă și din țesut muscular dispus circumferențial. Funcțional i se disting două porțiuni: costo-sternală și lombară (crurală). În timpul inspirului, porțiunea costo-sternală are o mișcare în jos și înainte, coborând viscerele abdominale și determinând creșterea capacității părții inferioare a toracelui. Rezistența opusă de mușchii abdominali la întinderea peretelui limitează mișcarea viscerelor abdominale în jos, iar contracția în continuare a diafragmului va avea ca urmare ridicarea coastelor inferioare și împingerea înainte a sternului. Porțiunea lombară acționează numai pentru mărirea diametrului vertical al toracelui.

În cursul unei respirații normale, nivelul diafragmului variază cu 1,2—1,5 cm, dar cursa sa poate să depășească 10 cm în respirațiile ample.

Dispoziția în boltă a diafragmului este favorizată de clinostatism, de presiunea viscerelor abdominale creată prin contracția mușchilor abdominali și de tracțiunea exercitată de presiunea intratoracică, care este mai mică decât cea atmosferică. Atunci când este paralizat, se deplasează mult în sus, deoarece urmează pasiv depresiunea presională intratoracică (mișcare paradoxală). Poziția ortostatică, în special dacă musculatura abdominală este relaxată, tracționează în jos diafragmul, dar împiedică sau îngreunează ascensiunea.

CAPITOLUL II – Ipoteză, scop, sarcini

II.1. Motivația realizării temei

Spectrul bolilor pulmonare, și ȋn special al celor cronice, este ȋn toată lumea ȋntr-o continuă expansiune. Astfel, bolile pulmonare cronice, conform previziunilor făcute de OMS, vor deveni ȋn următorii 10 ani a 3-a cauză de mortalitate de pe glob și a 5 a ca DALY (Disability Adjusted Life Years – suma anilor din viață pierduți datorită mortalității premature și anilor de productivitate pierduți din cauza dizabilității). La rândul său, tabagismul, cu multiplele consecințe pulmonare, și nu numai, ȋmbracă un caracter de epidemie.

Dacă ȋn trecut prin reabilitare pulmonară se ȋnțelegea doar fiziokinetoterapia pentru cazurile de supurații pulmonare, sindroame pleurogene, deformații toraco-costale, acum aria pe care o asigură este extrem de largă: de la BPOC și până la sindroamele de apnee ȋn somn, de la maladiile neuromusculare cu afectare toraco-pulmonară și până la intervențiile endoscopice/ chirurgicale, sunt intervale de patologie și tehnologie extrem de largi și complicate.

În zilele de astăzi, “prezența” reabilitării pulmonare este observabilă și recomandată chiar din stadiile precoce, tocmai datorită posibilităților de intervenție ȋn prevenția primară (ex: acțiunile demarate ȋn cazul tabagismului), secundară și terțiară (prin prevenirea exacerbărilor, conceptul de reabilitare preoperatorie).

Reabilitarea pulmonară este complexă nu numai prin diversitatea patologiei la care se adresează, a tehnologiilor aferente ȋncorporate, dar și prin vocația obligator pluridisciplinară: pneumologie, cardiologie, medicină internă, nutriție, psihologie.

Insuficiența respiratorie, indiferent de etimologie sau de forma pe care o îmbracă, este un sindrom invalidant ce scoate bolnavul din circuitul vieții normale, privându-l de plăcere, în mod special, a eforturilor fizice și menținându-l într-un climat permanent de disconfort.

Fibroza chistică sau mucoviscidoza este cea mai frecventă afecțiune monogenică, având o incidență de 1:2500-3500 nou-născuți ȋn rândul populației de origine caucaziană. Se transmite autozomal recesiv și se caracterizează prin pleiomorfism clinic, cu evolutie cronică, având o durată medie de supraviețuire de 37 ani, vârstă ce este mai mare la barbați decât la femei.

1 din 30 de europeni sunt purtători ai genei “defecte” ce cauzează fibroza chistică. În Europa sunt peste 40000 de copii și adulți tineri care suferă de fibroză chistică. În țările bine dezvoltate, unde pacienții au acces la tratament și ȋngrijire medicală de calitate, speranța de viață a pacienților este de 50 de ani (procentul de pacienți adulți depășind valoarea de 50%). În Romania au fost diagnosticați numai 350 de pacienți până ȋn prezent (300 copii, 50 adulți). Acest număr nu este cel real, deoarece ar trebui să fie mult mai mare (conform incidenței bolii și ratei natalității), diferența reprezentând pacienții ȋncă nediagnosticați sau cei fals diagnosticați.

Prin prezenta lucrare s-a încercat găsirea unor modalități sistematice și precautice de aplicare a kinetoterapiei prin care să oprim evoluția bolii, să ȋmbunătățim nivelul de trai al pacienților, și să împiedicăm asocierea eventualelor afecțiuni.

Deși fibroza chistică este o afecțiune complexă, multisistemică, suferința respiratorie reprezintă elementul principal în ceea ce privește evoluția clinică a pacientului și totodată principala cauză de morbiditate și mortalitate.

Scopul recuperării pulmonare în fibroza chistică este de a întârzia dezvoltarea bolii respiratorii, pentru o perioadă cât mai mare de timp, și de a conserva funcția pulmonară și capacitatea fizică. Este un tratament pro-activ ce cuprinde o combinație adecvată între:

aerosoloterapie;

tehnicile de clearance respirator (TCR);

exercițiile și activitatea fizică;

masaj;

reflexoterapie;

educația continuă despre boală și tratamentul ei.

Regimul de tratament prescris ar trebui să fie unul cu cel mai mic inconvenient fizic și psiho-social pentru pacient/familie, care să promoveze astfel complianța. Este responsabilitatea medicului de recuperare și a fiziokinetoterapeutului să înțeleagă fiziologia și să învețe fiecare tehnică, astfel încât pacienții și familiile lor să poată fi instruiți corect și tehnicile folosie optim. Frecventa evaluare, revizuirea și optimizarea continuă a programelor terapeutice sunt esențiale pentru un tratament zilnic eficace și eficient în timp, având ca scop prevenirea sau cel puțin încetinirea progresiei bolii pulmonare.

Creșterea duratei supraviețuirii contribuie la creșterea speranței pacienților cu fibroză chistică și a familiilor lor, de a fi beneficiarii progresului cercetărilor actuale și viitoare, în domeniul terapiilor moderne, în special terapia genică, singura ce are ca obiectiv principal vindecarea.

II.2. Ipoteza cercetării

În realizarea prezentei lucrări plec de la premiza că pacienții cu mucoviscidoză au nevoie să urmeze un program de reabilitare pulmonară și exercițiu fizic pentru o ȋmbunătățire a funcțiilor pulmonare, o recuperare mai rapidă și observabilă a acestora.

Ținând cont de importanța acestora, îmi propun ca pe cuprinsul acestei lucrări să studiez rolul masajului, aplicațiilor kinetoterapeutice și a altor metode alternative de recuperare în fibroza chistică. De asemenea, încerc să scot în evidență contribuția exercițiilor de respirație asociate cu drenajul asupra organismului, vizând:

– formarea deprinderii de a respira corect;

– mobilizarea generală a cutiei toracice;

– mobilizarea diafragmei și tonifierea musculaturii abdominale;

– tonifierea grupelor musculare implicate în actul respirator;

– localizarea acțiunilor cu influență asupra unui anumit segment de la nivelul cutiei toracice sau diafragmului;

– obținerea unor efecte corespunzătoare asupra mecanicii respiratorii prin rela-xarea mușchilor respiratori.

Ceea ce știm astăzi despre cauzele, patogenia și evoluția clinică a mucoviscidozei, ne permite să :

– îmbunătățim abilitatea noastră (a kinetoterapeuților) de a preveni progresia bolii;

– să tratăm eficient complicațiile sale;

– să îmbunătățim calitatea vieții pacientului în fazele avansate;

– să prelungim viața pacientului.

Se consideră că pentru a ajunge la valori ridicate, calea cea mai sigură și eficientă o reprezintă activitatea ordonată într-un plan terapeutic în care întâlnim cei trei factori: obiect, subiect și mediu.

Această lucrare are ca scop verificarea eficienței programului kinetic în mucoviscidoză, respectând principiile și obiectivele recuperării; tratamentul nu poate face decât să stopeze declinul parametrilor spirometrici (VEMS),sa ajute la eliminarea secrețiilor ce stagnează ȋn plămâni și să amelioreze dispneea de efort resimțită de pacient.

II.3. Scopul și sarcinile studiului

Scopul acestei lucrări a fost realizarea unor programe de kinetoterapie (recuperare respiratorie), astfel încât aparatul respirator să-și mărească mult capacitatea funcțională datorită posibilităților lui de adaptare permanentă la solicitările crescânde. Adaptarea este cu atât mai eficientă, cu cât organismul este mai bine pregătit, sub raport fizic și al stării de sănătate, pentru a răspunde acestor solicitări.

În acest scop, obiectivele cercetării au fost:

– folosirea rațională a întregii musculaturi implicate în actul respirator în vederea măririi capacității vitale și asigurării unei ventilații pulmonare optime;

– prin intermediul unor exerciții speciale să asigure: îmbunătățirea funcției respiratorii, concretizată în creșterea amplitudinii mișcărilor respiratorii (toracice și diafragmatice), prevenirea, corectarea și tratarea afecțiunii aparatului respirator.

II.4. Teste și măsurători efectuate

O dată cu indicația de a include în planul terapeutic și kinetoterapia, bolnavul trebuie să fie investigat pentru a se aprecia obiectiv posibilitățile funcționale de care dispune în momentul respectiv.

Indicii de apreciere rezultați în urma investigării oferă kinetoterapetului date concrete privitoare la: stadiul bolii, posibilitățile și limitele de solicitare, etapizarea procesului recuperator.

Evaluarea influențelor terapeutice se face prin intermediul indicilor subiectivi și obiectivi. Ca indice subiectiv amintim starea generală a bolnavului, care ne poate oferi prin caracterul său o imagine de ansamblu asupra modului în care evoluează, cât și asupra sistemului de efecte exercitate de tratamentul medicamentos și de kinetoterapie.

Din rândul indicilor de apreciere obiectivi, utilizați în procesul de recuperare, amintim:

1. Electrocardiografía este metoda de investigație prin intermediul căreia se studiază fenomenele bioelectrice pe care le produce inima în cursul activității sale. Este utilizată în practică pentru a pune în evidență unele situații patologice care, pentru terapia respiratorie, reprezintă semnalul de atenționare asupra selecționării sistemului de mijloace.

2. Examenul radiologic relevă pentru practica terapiei respiratorii, topografia, întinderea și tipul leziunilor. Principalele examene radiologice care constitue indici de apreciere valoroși pentru kinetoterapie sunt:

a. radioscopia permite studierea diferitelor componente ale toracelui în dinamica sa:

– aspectul general al toracelui (îngustimea, lărgimea, poziția coastelor);

– hipertransparența generalizată sau localizată;

– opacitățile;

– amplitudinea mișcărilor de ridicare și de coborâre a coastelor;

– mobilitatea celor două cupole diafragmatice, etc.

b. radiografia prezintă o importanță majoră, întrucât oferă o imagine precisă, imprimată pe un film, ce evidențiază toate detaliile privind afecțiunea.

c. digrafia este o metodă de explorare a ventilației pulmonare realizată prin înregistrarea radiografică a plămânului în inspirație și expirație forțate, pe același clișeu suprapunându-se o grilă de plumb cu benzi verticale late de 1 cm. Stabilirea valorilor liniare ale mobilității coastelor și diafragmului se face notând diferențele de poziție ale aceluiași punct (diafragm sau coastă) în inspirație și expirație. Citirea se face pe marginea internă a două benzi verticale alăturate. Prin această metodă se realizeată examinarea dinamicii toraco frenice.

Digrafia permite aprecierea liniară a mobilității respiratorii a toracelui prin mobilitatea costo-diafragmatică. Având în vedere că suprafața respiratorie a diafragmului este în medie 300 cm3, o deplasare a acestuia cu 1 cm corespunde unei mobilizări de cca 200 ml aer. Prin măsurarea distanței liniare pe linia medioaxilară a diferenței dintre inspirație și expirație a mobilității diafragmului, rezultând indicele freno-dinamic (IFD), a cărui valoare normală este de 4 cm.

3. Spirometria – Stabilirea diagnosticului funcțional se realizează prin explorarea funcției respiratorii a plămânului asociată cu celelalte mijloace de diagnostic (clinic, radiologie,etc.).

Spirometria este metoda prin intermediul căreia se explorează funcția respiratorie, și poate fi realizată de către pacienții cu vârste peste 6 ani. Cu ajutorul acestei metode se determină următorii indici ventilatori:

a) Capacitatea vitală (CV) reprezintă suma celor trei volume de aer: aer curent, volum inspirator de rezervă, volum expirator de rezervă. Capacitatea vitală este dată de volumul maxim de aer ce poate fi eliminat din plămâni printr-o expirație maximă precedată de o inspirație de maximă amplitudine.

Valoarea capacității vitale oscilează în raport cu:

– vârsta, crescând până la 30 ani;

– sexul, fiind mai scăzută la femei;

– gradul de dezvoltare fizică;

– activitatea motrică depusă.

Se consideră abatere patologică scăderea CV la sub 80% din valoarea teoretică.

b) Volumul expirator maxim pe secundă (VEMS) este un test important, ce prezintă gradul de permeabilitate bronșică, elasticitatea alveolară și cea a cutiei toracice. Prin intermediul acestui test se explorează în cele mai bune condiții disfuncțiile obstructive, spastice sau organice.

VEMS-ul este volumul de aer ce poate fi eliminat din plămâni în prima secundă a unei expirații de maximă amplitudine și rapiditate. Se consideră normal un VEMS a cărui cantitate de aer a fost eliminată în proporție de 50% în prima jumătate de secundă. Dacă se apreciază valoarea pe o secundă, atunci în mod normal se expiră cel puțin 80% din capacitatea vitală.

c) Indicele Tiffeneau reprezintă raportul dintre volumul expirator maxim pe secundă și capacitatea vitală. Acest indice relevă permiabilitatea bronhică și elasticitatea pulmonară. Se calculează după formula VEMS x 100/CV. Valorile normale ale acestui indice sunt de peste 70% din CV. Cu cât acest raport este mai mic, cu atât posibilitatea unei tulburări obstructive este mai mare. Disfuncția obstructivă poate fi provocată fie de o permeabilitate bronșică alterată, fie de o elasticitate pulmonară scăzută.

d) Ventilația maximă sau debitul respirator maxim reprezintă cantitatea maximă de aer ce poate fi ventilată prin plămâni în mod voluntar în unitate de timp. Ventilația maximă are o valoare normală de 150 – 200l/min și se consideră patologică când coboară sub 70 l/min. Valorile normale se calculează cu ajutorul formulelor:

– bărbați: V.max. = (134 x înălțimea) – (1,26 x vârsta) – 21,4;

– femei: V.max. = 150 – (0,84 x vârsta), (după Duțu).

4. Examinarea staticii și dinamicii sterno-costo-vertebrale

Metoda constă din înregistrarea grafică a perimetrului toracic la nivelul apendicelui xifoid în inspirație si expirație forțată, cu ajutorul unei benzi de plumb lungă de cca 80 cm și lată de 1 cm, denumită cirtometru. Se obține astfel o reprezentare grafică numită cirtogramă, pe care se trasează apoi diametrele și bisectoarele. Diferența distanțelor liniare x și y, reprezintă diferența dintre inspirație și expirație în diferite puncte ale toracelui.

Figura 5 – Imagine cirtometrică

Se determină doi indici:

a) Indicele de simetrie toracică (IST dr – stg), adică a raportului dintre aria secțiunii hemitoracelui drept și cea a hemitoracelui stâng. În caz de simetrie perfectă, IST dr. – stg. este egal cu 1. Rezultatele mai mari decât 1 indică refracția peretelui costal stâng, iar cele mai mici de 1 indică refracția peretelui costal drept. Valoarea normală este cuprinsă între 0,95 și 1,05.

b) Indicele de mobilitate parietală (IMP dr – stg). Acest indice reprezintă raportul dintre suprafața maximă inspiratorie și suprafața minimă expiratorie. Câtul raportului are ȋntotdeauna valoarea unui întreg, urmat de două zecimale, acestea din urmă reprezentând IMP-ul. Valoarea lui minimă normală este de 15 pentru nivelul bazal și de 17 pentru cel pectoral. Mărimea IMP-ului depinde de eficiența expansiunii toracice, valorile mici indicând retracția dinamică a peretelui costal. Cirtometria furnizează date calitative, care se referă la modul cum se realizează expansiunea respiratorie, și date cantitative, care se referă la amploarea expansiunii costale. în raport de aceste date se stabilește simetria sau asimetria dinamică toracică (fig. 5).

Figura 6 – Imagine cirtometrică

5. Indicele Skibinschi reprezintă raportul CV x AVI/puls x 100. Valoarea acestui raport este cuprinsă între 20 – 30. Apneea voluntară inspiratorie (AVI) traduce eficiența hematozei, iar pulsul arată adaptarea cordului (perfuzia pulmonară). Cu ajutorul indicelui Skibinschi putem afla capacitatea maximă de efort, înlocuind astfel proba de efort.

CAPITOLUL III – Organizarea cercetării

III.1. Locul de desfășurare și condițiile de bază materială

Urmărirea cazurilor s-a efectuat la pe o perioadă de trei luni, sub ȋndrumarea domnului Doctor Ailioaie Constantin. Condițiile de bază materială de care dispune secția de Recuperare, Medicină Fizică și Balneologie unde s-a desfășurat activitatea de recuperare sunt următoarele:

– 2 săli de kinetoterapie;

– un bazin de înot terapeutic;

– 3 săli de fizioterapie;

– cabinet aerosoli;

– cabinet masaj;

– sală de hidrotermoterapie.

Tipurile de proceduri care se realizează în cadrul secției: gimnastică medicală, înot terapeutic, vibromasaj, masaj, aerosoli, hidrotermoterapie( parafină, băi alternante, băi parțiale); proceduri de fizioterapie (curent continuu: galvanoionizări; curent de joasă frecvență: curenți diadinamici, Träbert, faradizări, stimulări; curent de medie frecvență: curenți interferențiali; curent de înaltă frecvență: ultrasunete, unde scurte, microunde; magnetodiaflux), fototerapie (radiații infraroșii, radiații ultraviolete).

Sala de kinetoterapie este dotată cu: aparate de gimnastică (bancă de gimnastică, spalier), mingi medicinale, bastoane, gantere, saci cu nisip, panglici, saltele.

III.2. Eșantionul de subiecți și perioadele de tratament

Studiul a fost efectuat pe parcursul anului 2013-2014, din luna octombrie 2013 până ȋn ianuarie 2014, pe un lot de 6 pacienți, cu vârste cuprinse ȋntre 3 și 14 ani, din care 2 fete și 4 băieti.

Pacienții au fost examinați inițial și periodic la aproximativ 1-3 luni pentru a constata tulburările de respirație determinate de mucoviscidoză și eficacitatea tratamentului recuperator.

Durata tratamentului a fost ȋn medie de 2-3 luni, efectuându-se cu o frecvență de 4 ședințe pe săptămână.

Tabel 2 – Eșantionul de subiecți

III.3. Metode de cercetare utilizate în studiu

În vedera desfășurării cercetării, acumulării datelor, prelucrării și interpretării rezultatelor care au condus la formularea concluziilor finale am folosit următoarele metode:

a) Documentarea teotetică;

b) Metoda anchetei;

c) Observația;

d) Metoda de măsurare (explorarea și evaluare);

e) Înregistrarea, prelucrarea și reprezentarea grafică a datelor;

f) Studiul de caz

a) Documentarea teoretică am realizat-o din sursele bibliografice în care a fost tratată problema cercetării. În urma studierii acestor materiale am întocmit fișe cu informații necesare în legătură cu tema informației folosite atât teoretic cât și practic făcându-se referire la ele în lucrare.

b) Metoda anchetei am folosit-o pentru întocmirea anamnezei urmărind: cunoașterea subiecților și dinamica evoluției lor, cunoașterea condițiilor și cauzelor care au generat afecțiunea.

Informațiile au fost culese de la pacienți și obiectivizate prin corelarea cu datele înregistrate în documentele medicale și cu rezultatele explorărilor și evaluărilor efectuate.

c) Metoda observației am folosit-o în scopul alcătuirii unei descriei și caracterizări complexe a subiecților precis și obiectiv. Am efectuat o observare simplă, directă, întâmplătoare a pacienților în condiții nespecifice și nepregătite urmărind postura întregului corp, caracteristicile mișcărilor și coordonarea acestora.

Pe baza unei observații sistematice am cules date ce privesc deformații articulare, culoarea tegumentelor, edemul la nivelul segmentului, retracțiile musculare, troficitatea, temperatura tegumentelor și blocaje articulare. Observațiile sunt înregistrate în fișele individuale.

d) Metoda de măsurare (explorare și evaluare) a urmărit obținerea unor date exacte asupra gradelor de mobilitate și forță musculară. Am apelat la diferite teste funcționale care reprezintă modalitatea prin care se apreciază calitativ și cantitativ capacitatea de „mișcare” a sistemului mioarticular.

e) Înregistrarea, prelucrarea și reprezentarea grafică a datelor. Dintre tehnicile moderne de înregistrare folosite ca metode obiective de susținere am apelat la fotografiere și înregistrare audio.

f) În privința studiului fiecărui caz – acesta a necesitat consultarea fișelor de observație medicală din clinică, cât și a fișelor de urmărire a programelor de recuperare din cadrul serviciului de kinetoterapie.

III.4. Etapele desfășurării cercetării

Programul de recuperare respiratorie ȋn tratamentul fibrozei chistice s-a efectuat pe parcursul a trei etape ce vor fi prezentate ȋn următoarele rânduri.

Etapa I

Organizarea – are ca scop pregătirea bolnavilor ȋn vederea asigurării unei cooperări

corespunzătoare solicitărilor din cadrul programului de recuperare funcțională.

Sisteme de lucru:

– ȋmpărțire pe grupe sau subgrupe de lucru;

– exerciții de respirații ample, ȋnsoțite de mișcări ale segmentelor corpului;

– exerciții de respirații cu spirometru;

– jocuri cu accent pe respirație.

B) Destindere fizică și psihică – are ca scop asigurarea unei relaxări generale a grupelor musculare , ȋn special a celor implicate ȋn actul respirator.

Sisteme de acționare:

– masajul spatelui;

– masajul reflexogen;

– exerciții de relaxare statice și dinamice;

– exerciții de redresare pasivă și activă cu scopul de a preveni și corecta atitudinile vicioase.

C) Însușirea tehnicilor operaționale cu caracter corectiv – are ca scop adaptarea sistemelor de mijloace la specificul afecțiunii ȋn vederea corectării deficitului funcțional respirator și a prevenirii și corectării atitudinilor vicioase ale toracelui și ale coloanei vertebrale.

Etapa II

Consolidarea tehnicilor operaționale cu caracter corectiv

Sisteme de acționare :

– consolidarea poziției de lucru;

– consolidarea tehnicilor de lucru.

B) Reantrenarea la efort – are ca scop pregătirea organismului pentru a face față solicitărilor progresive ȋn vederea reintegrării socio-profesionale.

Sisteme de acționare:

– Structuri de exerciții specifice kinetoterapiei respiratorii;

– Gimnastica de bază.

C) Verificarea nivelului de adaptare la solicitări – are ca scop testarea eficienței acțiunilor ȋntreprinse.

Sisteme de acționare :

– teste de apreciere uzuale (control spirometric, control vizual și manual al mobilității cutiei toracice);

– teste etapizate (CV, VEMS, indice Tiffeneau, indice Skibinschi, etc.);

– teste operaționale (citit, numărat, cântat)

Etapa III

A) Aducerea organismului la starea inițială – are ca scop readucerea valorilor funcțiilor organismului la starea dinaintea ședinței.

Sisteme de acționare:

– respiratii ample;

– exerciții de relaxare;

– mers ușor și lent.

B) Observații și indicații medico-pedagogice – are ca scop obișnuirea bolnavului cu activitățile cotidiene chiar și după ieșirea din spital.

Sisteme de acționare:

– indicații și contraindicații terapeutice;

– măsuri igienico-pedagogice;

– sisteme de lucru;

– indicații metodice privind execuția acțiunilor;

– efectele ȋn timp ale exercițiilor de respirație.

III.5. Tratament – Alcătuirea și aplicarea programelor de kinetoterapie

Pacienții au beneficiat de un tratament complex, conform ghidurilor de management în fibroza chistică. Tratamentul suferinței respiratorii a avut următoarele obiective:

dezobstrucția bronșică,

controlul infecției și rărirea exacerbărilor pulmonare,

prevenirea sau încetinirea progresului bolii pulmonare,

tratamentul suferințelor asociate afectării pulmonare din FC, inclusiv menținerea unei stări optime de nutriție,

creșterea calității vieții,

reinserție socio-familială.

Tratamentul educațional-fizical-kinetic

Terapia inhalatorie – aerosoloterapia

Antibioticele și mucoliticele au fost administrate cu ajutorul nebulizatoarelor cu jet.

Mucoloticele în aerosoli au fost administrate zilnic, permanent, la toți pacienții cu FC, înainte de TCR. A fost indicată Alfa-dornază (Pulmozyme), fiole de 2500 UI, respectiv 2.5 ml, zilnic, în doză de 1 fiolă/zi la copii și 2x1f/zi la adult.

Tehnicile de clearance respirator (TCR)

TCR au fost indicate, zilnic, două ședințe pe zi, dimineața, înainte de masă și seara, la două ore după masă, înainte de culcare, fiecare ședință având o durată de 30 de minute.

– Pacienților mai mari, cu care s-a putut coopera, li s-a indicat ca TCR, componentele ciclului activ al tehnicilor respiratorii(controlul respirației, exerciții de expansiune toracică și tehnica expirului forțat), fiind așezați în diferite poziții de drenaj postural (în funcție de lobul sau segmentul pulmonar drenat). Numărul de poziții de drenaj postural a fost limitat la trei, pentru fiecare ședință, iar fiecare poziție de drenaj a fost adoptată de pacient, pentru aproximativ 10 minute. Odată ce pacientul cu fibroză chistică era așezat într-una din pozițiile de drenaj bronșic, trebuia să respire normal, la volum curent, cu mișcări respiratorii ușoare, utilizând toracele inferior, cu relaxarea regiunii toracale superioare și a umerilor (clearance respirator). În timpul controlului respirației, persoana care asistă pacientul efectua percuția pe peretele toracic, pentru o perioadă de 5 minute, urmată de vibrație pe același segment, pentru aproximativ 15 secunde (sau în timpul a 5 expiruri). Spre sfârșitul perioadei de drenaj postural, pentru fiecare poziție, pacientul era încurajat să execute 4 exerciții de respirație profundă, cu accentuarea inspirului, apnee postinspiratorie 3 secunde apoi un expir ușor, neforțat (exerciții de expansiune toracică). Exercițiile de expansiune toracică erau urmate de o perioadă scurtă de controlul respirației. În momentul în care pacientul simțea declanșarea reflexului de tuse, se ridica în șezut, cu paharul de expectorat în mână, tușind repetat și expectorând în pahar. În lipsa declanșării reflexului de tuse, pacientul era încurajat să inspire adânc și apoi printr-un expir forțat dar nu violent (cu gura larg deschisă – tehnica expirului forțat) sau prin tuse declanșată voit, să elimine secrețiile bronșice la exterior. Tehnica expirului forțat era urmată de o perioadă de controlul respirației. Tehnica expirului forțat, cu eliminarea mucusului la exterior, trebuia reluată în situația în care evacuarea secrețiilor, pentru segmentul sau lobul pulmonar respectiv, era incompletă. Ulterior, aceste exerciții de respirație erau repetate și pentru celelalte două poziții de drenaj postural ale ședinței.

– Pentru copiii de vârstă mai mică (necooperanți), ca TCR, li s-a indicat drenajul de postură, în două ședințe pe zi. Numărul pozițiilor de drenaj postural a fost stabilit la 3, pentru fiecare ședință(în funcție de segmentul sau lobul pulmonar ce trebuia drenat) iar fiecare poziție de drenaj era adoptată de pacient pentru o perioadă de aproximativ 10 minute.

Celor cu reflux gastro-esofagian li s-a indicat pozițiile de drenaj bronșic modificate. Pentru fiecare poziție de drenaj, s-a efectuat percuția pe peretele toracic, pentru o perioadă de 5 minute, urmată de vibrație pe același segment, pentru aproximativ 15 secunde (sau în timpul a 5 expiruri). În momentul în care persoana ce asista pacientul observa declanșarea reflexului de tuse, pacientul era ridicat în șezut, pentru a tuși repetat și expectora în pahar.

Pentru sugari s-au preferat pozițiile de drenaj bronșic modificate.

Niciun pacient din studiu nu a avut contraindicații pentru efectuarea TCR.

Tehnica drenajului postural și percuției

Sugar

Poziția nr.1: LOBII SUPERIORI

Segmentele apicale

Copilul este ținut pe genunchi, în poziție șezândă, cu spatele sprijinit pe o pernă, la un unghi de 30°. Terapeutul percută regiunea supraclaviculară dreaptă și stângă.

Adult

Poziția nr. 1: LOBII SUPERIORI

Segmentele apicale

Poziție șezândă pe scaun, cu spatele sprijinit pe o pernă, la un unghi de 30°.

Se efectuează autopercuția și vibrația regiunii supraclaviculare drepte și stângi.

Copil

Poziția nr.1: LOBII SUPERIORI

Segmentele apicale

Copilul stă pe masa de drenaj în poziție șezând alungit, cu spatele sprijinit pe o pernă, la un unghi de 30°. Terapeutul efectuează percuția și vibrația regiunii supraclaviculare bilateral.

Copil

Poziția nr 2: LOBII SUPERIORI

Segmentele posterioare

Copilul stă pe masa de drenaj bronșic în poziție șezândă, cu trunchiul aplecat anterior, sprijinit pe o pernă, la un unghi de 30°. Stând în spatele copilului, terapeutul execută percuția și vibrația pe toracele superior și posterior, paravertebral.

Copil

Poziția nr. 3: LOBII SUPERIORI

Segmentele anterioare

Copilul stă în decubit dorsal pe masa de drenaj bronșic. Terapeutul execută percuția și vibrația în regiunea cuprinsă între claviculă și mamelon, bilateral.

Copil

Poziția nr. 4: LINGULA

Masa de drenaj bronșic este înclinată la un unghi de 15°. Pacientul este așezat în decubit lateral drept, cu capul mai jos, cu trunchiul rotat pe sfert înapoi. Se poate sprijini cu spatele de o pernă (aflată de la umăr la șold), cu șoldurile și genunchii flectați. Percuția și vibrația se efectuează lateral de mamelonul stâng. La pacienții de sex feminin, cu sensibilitate în zona respectivă, percuția și vibrația se execută cu fața palmară a articulației RCC sub axilă și degetele extinse spre anterior.

Copil

Poziția nr. 5: LOBUL MIJLOCIU

Masa de drenaj bronșic este înclinată la un unghi de 15°. Pacientul este așezat în decubit lateral stâng, cu capul mai jos, cu trunchiul rotat pe sfert înapoi. Se poate sprijini cu spatele de o pernă (aflată de la umăr la șold), cu șoldurile și genunchii flectați. Percuția și vibrația se efectuează lateral de mamelonul drept.

Copil

Poziția nr. 6: LOBII INFERIORI

Segmentele antero-bazale

Masa de drenaj bronșic este înclinată la un unghi de 30°. Pacientul este așezat în decubit lateral drept, cu capul mai jos și o pernăla spate. Percuția și vibrația se efectuează la nivelul coastelor inferioare, pe partea stângă a toracelui, la fel ca în desen. Pentru a drena partea dreapt ă a toracelui, pacientul este așezat în decubit lateral stâng, cu capul mai jos și o pernăla spate. Percuția și vibrația se efectuează la nivelul coastelor inferioare, pe partea dreaptă a toracelui.

Copil

Poziția nr. 7: LOBII INFERIORI

Segmentele postero-bazale

Masa de drenaj bronșic este înclinată la un unghi de 30°. Pacientul este așezat în decubit ventral, cu o pernă la nivelul șoldurilor. Percuția și vibrația se efectuează paravertebral toracal (stânga și dreapta). Se evită coloana vertebrală și coastele inferioare.

Copil

Poziția nr. 8 & 9: LOBII INFERIORI

Segmentele latero-bazale

Masa de drenaj bronșic este înclinată la un unghi de 30°. Copilul stă în decubit lateral stâng, cu capul mai jos și trunchiul rotat pe sfert înainte (spre masă), cu membrele inferioare flectate peste o pernă ca suport. Percuția și vibrația se efectuează la nivelul regiunii superioare a coastelor inferioare, pe partea dreaptă, la fel ca în desen. Pentru a drena partea stângă, copilul va sta în decubit lateral drept, în aceeași poziție. Percuția și vibrația se efectuează la nivelul regiunii superioare a coastelor inferioare, pe partea stângă.

Tusea controlată – Este o expirație forțată, voluntară, coordonată, folosită pentru a mobiliza mucusul fără a produce colapsul căilor aeriene.

Pacientul ȋn poziție șezândă, ușor aplecat ȋnainte, cu gâtul ușor flectat, inspiră profund, face apnee câteva secunde (ȋnchide glota), contractă mușchii abdominali (pentru a crește presiunea intratoracică) apoi deschide glota și expiră forțat și rapid ȋn timp ce abdomenul este contractat. Tușește de 2-3 ori cu gura deschisă fără să inspire. Apoi inspiră profund și reia procedura de 2-3 ori.

Stimularea traheală – Este folosită la pacienții incapabili să tușească la comandă (la copii sau după traumatisme cranio-cerebrale) pentru obținerea unei reacții de tuse reflexă. Pacientul sau terapeutul plasează două degete sau policele ȋn incizura jugulară și aplică o mișcare circulară cu presiune ȋn jos pe trahee pentru declanșarea tusei reflexe.

Huffing-ul – Această tehnică este similară cu tusea controlată exceptând faptul că glota rămâne deschisă. Pacientul inspiră profund și imediat expiră aerul contractând mușchii abdominali și spunând “ha, ha, ha”. Tehnica nu crește presiunea intratoracică (ca ȋn tuse), dar stabilizează pereții colapsabili ai căilor aeriene, făcând expirul și ȋndepărtarea secrețiilor mai eficiente la acești pacienți.

Rolul masajului – Pentru drenajul postural se folosesc percuția și vibrațiile dintre procedeele pricipale de masaj.

Baterea (tapotamentul) – manevră de masaj fundamentală, reprezintă una din cele mai intense procedee de masaj prin aplicarea unor serii de lovituri succesive a căror intensitate și ritm variază în funcție de regiunea anatomică și scopul urmărit. Acțiunea excitant-stimulantă, specifică acestei manevre, este un motiv pentru care se execută după ce corpul a fost pregătit prin manevrele precedente. Constă în lovituri ușoare și ritmice aplicate pe piele (inclusiv pe părțile moi subiacente) cu marginea cubitală a degetelor și mâinii, cu palma întinsă sau strânsă căuș, cu o mare flexibilitate și mobilitate din articulația pumnilor. Loviturile se aplică la distanță mică una de alta, într-un timp foarte viu.

Tehnici

– cu marginea cubitală a mâinilor (tocatul), degetele fiind apropiate

– cu degetele strânse căuș (pentru drenaj pulmonar)

– cu parte palmară a mâinilor și a degetelor, degetele fiind ținute în evantai

– tapotare cu pumnul incomplet închis, lovind cu marginea cubitală sau cu fața dorsală a celei de a doua falange sau cu piziformul sau cu pulpa degetelor (bătătoritul)

– percutatul, se execută cu vârful degetelor mâinilor flexate și îndepărtate. Mișcările se efectuează din articulațiile pumnilor, degetele căzând libere pe suprafața tegumentelor. Reprezintă o modalitate de aplicare a baterii adecvată pentru anumite regiuni, cum sunt toracele și abdomenul.

Forța – se adaptează sensibilității țesuturilor, a regiunilor masate și a efectelor urmărite.

Sensul – circulației de întoarcere.

Efecte manevrei

circulatorii – vasodilatație superficială intensă cu creșterea temperaturii locale;

stimulează excitabilitatea nervoasă;

creșterea tonusului muscular, în special în hipotoniile și hipotrofiile musculare;

prin inactivitate ;

reducerea volumului stratului adipos;

acțiune reflexă;

se folosește în pregătirea sportivilor între probe sau în pauza dintre reprize;

se folosește ȋn drenajul bronșic pentru mobilizarea mucusului aderent și dens.

Vibrațiile (trepidații) – este manevra fundamentală aplicată către sfârșitul unei ședințe de masaj datorită efectelor de calmare și relaxare. Principala caracteristică a vibrațiilor este ritmul rapid și pe cât posibil cu o presiune constantă. Amplitudinea vibrațiilor este mică 1-5 mm, iar frecvența este mai mare 8-10 mișcări pe secundă. Aceste mișcări realizează mici deplasări cutanate și tisulare subiacente prin presiuni ondulatorii locale.

Tehnică – vibrații longitudinale – mișcări oscilatorii de mică amplitudine și cu un ritm cât se poate de rapid, executate din încheietura pumnului cu fața palmară și degetele răsfirate, producându-se mici deplasări cutanate și tisulare subiacente; se aseamănă cu un tremurat continuu. Se aplică în general pe regiuni limitate.

– vibrații transversale – trepidații fine și ritmice executate perpendicular pe suprafața masată, fără a se pierde contactul palmei cu tegumentul.

Presiunea – se adaptează la natura regiunii și suferinței tratate; cele superficiale produc efecte de calmare, senzație de încălzire și o relaxare musculară; cele profunde cu oscilații mai mari activează circulația sanguină locală cu efecte decongestionante.

Indicații – drenaj bronșic, dureri, stări congestive, contracturi musculare, hipertonii musculare, tensiuni psihice, artroze cervicale și lombare, precum și în combaterea oboselii musculare după efort la sportivi.

Rolul kinetoterapiei

La granița dintre medicină și sport, kinetoterapia este o practică ce necesită o pregătire constantă. Tratamentul fiecărui pacient oscilează ȋn funcție de gravitatea bolii și de receptivitatea psihica a pacientului. De aceea, specialiștii ȋn gimnastică medicală trebuie "să simtă" care este metoda terapeutică potrivită.

Scopul kinetoterapiei, o formă de gimnastică medicală, nu este acela de a transforma o persoană cu probleme locomotorii sau de respirație ȋntr-una perfect sănătoasă. "Cele mai multe boli de care suferă pacienții nu le vindecă, dar kinetoterapia ȋi poate ajuta să duca o viață normală “.

Obiectivele propuse: acumularea unui bagaj de cunoștințe teoretice și practice cât mai complexe privitoare la: medicina respiratorie; metodele de evaluare clinică și funcțională: obiective și subiective; modalitățile de recuperare prin kinetoterapie: mijloace, metode, tehnici .

Selectarea celei mai indicate metodologii de recuperare luându-se în considerare: diagnosticul pozitiv, gravitatea și stadiul bolii, bolile asociate, antecedentele familiale și personale: fiziologice, patologice și heredo-colaterale, precum și datele generale ale pacientului(ei) dacă a mai beneficiat sau nu de recuperare. Utilizarea practică individualizată (pentru fiecare pacient) a cunoștințelor acumulate prin: evaluarea clinico-funcțională, structurarea obiectivelor de recuperare generale și specifice,alcătuirea programelor de recuperare – reintegrare.

Pacienții cooperanți, ce au putut participa la testarea spirometrică (mai mari de 6 ani), în plus față de tratamentul de recuperare descris anterior (aerosoloterapie, tehnici de clearance respirator), au fost incluși într-un program susținut de exerciții fizice la domiciliu, începând cu ultima evaluare a anului 2013, timp de un an, în vederea creșterii nivelului activității fizice obișnuite.

Astfel, în funcție de intensitatea efortului depus (suportat de pacient), de vârsta și preferința pacientului, a fost indicat unul din următoarele tipuri de activități fizice, activități recomandate și de alte studii de specialitate:

• activități fizice de intensitate moderată: mers vioi – 5.6 km/h, ciclism – 12 – 16 km/h, patinaj cu rotile, dans, tenis, badminton;

• activități fizice cu consum mare de energie, viguroase: jogging – 8 km/h, ciclism – peste 16 km/h, înot, schi fond, sporturi în echipă: baschet, handbal, fotbal.

Indicațiile metodologice date pacienților au fost însă generale, lăsând totală libertate în alegerea metodelor de antrenament, pentru a crește complianța, conform recomandărilor din literatura de specialitate. S-a insistat asupra necesității efectuării de 3 ori pe săptămână a activității fizice, cu o durată de 30 de minute, în condiții de aer nepoluat, peisaj agreabil, condiții meteorologice neexcesive. S-a explicat pacienților, precum și familiilor acestora că plimbările lente, precum mersul la cumpărături și treburile casnice ușoare nu sunt suficiente pentru atingerea obiectivelor propuse. S-a indicat ca activitatea fizică să fie precedată și urmată de o perioadă de 10 minute de exerciții fizice ușoare, corespunzătoare adaptării la efort (warm-up) și respectiv unei reveniri lente la starea de repaus (cool-down), pentru a evita eventualele accidente ȋn timpul efortului fizic.

Exercițiile ce alcătuiesc programul de kinetoterapie sunt sistematizate și grupate ȋn diferite moduri:

– exerciții ȋn care predomină inspirația, expirația sau pauza respiratorie;

– exerciții de respirație liberă sau ajutată prin mișcări pasive , active sau cu ȋngreuiere (ca suflatul ȋn spirometru, ȋn baloane, etc)

– exerciții simple sau combinate simetrice sau asimetrice făcute de pe loc sau din mers, executate din diverse poziții de bază sau variante ale acestora.

La alcătuirea programului recuperator s-a ținut cont de toate datele oferite de examenul fizic și cel funcțional. Astfel, s-au propus următoare obiective spre realizare:

evitarea apariției sechelelor pulmonare;

corectarea atitudinii vicioase;

eliminarea secrețiilor;

mobilizarea diafragmului ȋn totalitate;

mobilizarea toracelui;

recuperarea parametrilor ventilatori (ȋn special a CV);

readaptarea la efort.

Dozarea efortului se realizează prin creșterea numărului de repetări și prin ȋngreuierea treptată a exercițiilor. Numărul de repetări al fiecărui exercițiu la ȋnceput este mai mic; ritmul de lucru este – până se ȋnsușește exercițiul – lent, apoi se modifică, căpătând un caracter vioi; ȋntre exerciții se introduce o pauză ȋn care se execută respirații ample; tipul respirator este, cu precădere, costo-diafragmatic; complexul de exerciții se execută pe parcursul a 5-10 lecții sub supravegherea profesorului, după care fiecare bolnav lucrează independent.

Exerciții pentru educarea respirației diafragmatice:

Poziția inițială – Decubit dorsal cu genunchii ȋndoiți, o mână pe abdomen iar cealaltă pe piept.

Descrierea mișcării – Se cere pacientului să realizeze inspir pe nas cu bombarea abdomenului și expir pe gură cu scobirea abdomelui.

Poziția inițială – Decubit homolateral stâng ( pe bartea bolnavă), cu genunchii ȋndoiți, mâna stângă sub cap, cea dreaptă pe abdomen.

Descrierea mișcării – Inspir pe nas cu bombarea abdomenului, expir pe gură cu apăsarea abdomenului (această poziție favorizează mobilitatea hemidiafragmului de pe partea afectată).

Poziția inițială – Decubit dorsal cu trunchiul ȋnclinat pe partea dreaptă (poziție scoliotică), mâna de pe partea bolnavă sub cap iar cea dreaptă pe abdomen.

Descrierea mișcării – respirație diafragmatică.

Pozitia inițilă – Decubit ventral cu o pernă sub piept.

Descrierea mișcării – respirație diafragmatică.

Exerciții pentru educarea respirației costal localizate:

Poziția inițială – Stând depărtat cu mâinie pe șolduri.

Descrierea mișcării – ȋnclinare laterală spre partea sănătoasă cu inspir,revenire cu expir.

Poziția inițială – Stând depărtat cu mâinile la ceafă.

Descrierea mișcării – răsucirea trunchiului spre partea sănătoasă cu inspir, revenire cu expir (același exercițiu poate fi realizat cu un baston pe umeri).

Exerciții pentru corectarea atitudinii vicioase:

Poziția inițială – Stând depărtat cu mâinile pe șolduri.

Descrierea mișcării – răsucirea trunchiului spre stânga, cu ducerea brațelor spre lateral cu inspir, și revenire la poziția inițială cu expir. Aceeași mișcare spre dreapta.

Poziția inițială – stând cu mâinile pe șolduri (pe umeri, la ceafă sau pe creștet).

Descrierea mișcării – mers cu ducerea alternativă a genunchilor spre piept cu arcuire la fiecare pas.

Masajul reflexogen (reflexoterapia)

Ca ramură a medicinei orientale, reflexologia este o tehnică de masaj a punctelor reflexogene ale organismului, situate pe suprafața corpului, la distanță față de organele pe care le reprezintă; fiecare organ își are o zonă de proiecție la nivelul picioarelor, mâinilor, limbii, urechii, ochiului, etc., reflexoterapia vizând restabilirea echilibrului energetic al tuturor organelor. Funcția reflexă, activitate esențială a sistemului nervos, contribuie la realizarea unității funcționale dintre organe și la menținerea echilibrului între organism și mediul înconjurător.

Harta tălpilor oglindesc cu exactitate corpul. Talpa dreaptă guvernează partea dreaptă a corpului, iar talpa stângă pe cea stângă. Alăturarea celor două tălpi dau conturul complet al corpului, cu halucele reprezentând capul, iar părțile laterale ale tălpilor reflectând zonele laterale ale corpului. Persoanele largi în spate vor avea tălpi mai late de la articulația halucelui la marginea externă. Oamenii înalți și slabi au tălpi lungi și subțiri, cu degete lungi.

Zonele reflexogene pentru plămâni și bronșii sunt situate pe ambele picioare, pe tălpi, mai jos de baza degetelor. Fiecare plămân are zona reflexogenă în piciorul de partea sa: plămânul stâng este mai mic, datorită prezenței inimii pe partea stângă, și ocupă porțiunea de sub ultimele două degete. Plămânul drept este mai mare, și se găsește sub toate cele patru degete (exceptând degetul mare, corespunzător unei părți din inimă). Se masează cu degetul mare de sus în jos, toată zona, ca și cum am vopsi scâdurile unui gard. De asemenea, plămânul își are proiecție și pe partea dorsală (superioară) a piciorului, între cele două șanțuri corespunzătoare centrului de echilibru și respectiv marelui canal limfatic. Tot aici își are proiecția cușca toracică (tot ce înseamnă vase, nervi, coaste, sâni, etc.). Se masează zona prin delimitarea circulară a conturului, cu degetul mare, după care, în interiorul conturului, cu ambele degete mari, se execută o mișcare alternativă de du-te-vino.

Pe prima falangă a degetului mare, în porțiunea internă, pe cant, se află zona reflexogenă pentru nas. Se masează ca și la paratiroidă, până la nivelul gâtului (până la cea de-a doua falangă).

Sinusurile – se deschid la nivelul nasului, au proiecție pe prima falangă a tuturor degetelor. Se masează strângând ca într-un clește între degetul mare și arătător prima falangă a fiecărui deget (la primul deget se face opțional, pentru a nu prinde și zonele învecinate ci doar vârful; eventual se poate renunța la el). Greutatea capului este mult scăzută, și astfel greutatea suportată de coloana vertebrală este foarte mică, aproape inexistentă.

Pentru laringe, amigdale, faringe și trahee zonele reflexogene se găsesc pe partea de deasupra picioarelor, între degetul mare și al doilea deget (la ambele picioare). Distribuția la nivelul palmei este asemănătoare.

Unii autori recomandă inițial masarea zonei reflexologice a diafragmului în scopul relaxării și ameliorării respirației – se poziționează policele la începutul liniei diafragmei și se înaintează spre marginea laterală a piciorului; în același timp se îndoaie degetele de la picior peste policele celeilalte mâini.

Fig. … Harta reflexogenă a aparatului respirator

Tratamentul vizează combaterea infecției, a hipersecreției mucoase,îmbunătățirea circulației sanguine în teritoriul arborelui bronșic. Zonele reflexologice vor fi stimulate în următoarea ordine:

– zona plămâni – bronșii 10 minute la fiecare picior

– zona amigdale, faringe, laringe, trahee 3 – 5 minute la fiecare picior

– zona paratiroidelor 3 – 5 minute la fiecare picior (vor aduce un aport crescut de calciu)

– zona suprarenalelor – 5 minute la fiecare picior (urmărește degajarea de cortizon)

– zona limfatică – 3 minute la fiecare picior.

Rolul salinoterapiei – Expunerea la aerul din salină stimulează eliminarea secrețiilor de la nivelul bronhiilor, reduce inflamațiile și iritațiile căilor respiratorii și calmează tusea. De aceea, specialiștii recomandă tratamentul ȋn saline mai ales persoanelor cu astm bronșic, celor cu bronșită, cu sinuzită, cu infecții ale urechii, cu amigdalită, precum și persoanelor cu alergii precum rinita.

Potrivit specialiștilor, calitățile terapeutice ale aerului din saline se datorează ȋn mare parte aerosolilor. Ei sunt alcătuiți din particule foarte fine de minerale cu efect curativ, care plutesc ȋn aer, fiind ușor de inhalat până la nivelul plămânilor. Sursa aerosolilor din saline este chiar ȋn pereții de sare. Un avantaj al salinelor din România este faptul că microclimatul este constant ȋn ceea ce privește temperatura (10-12 grade Celsius), umiditatea (60-75%), presiunea și viteza curenților de aer din interior fiind mică ȋn comparație cu salinele din alte țări.

Starea de sănătate a persoanelor cu afecțiuni respiratorii sau cu boli de piele, dar și a persoanelor care suferă de insomnie poate fi ȋmbunătățită prin inhalarea aerosolilor salini. Specialiștii spun că pentru a da rezultate pe termen lung, salinoterapia trebuie făcută ȋn cure de minimum două săptămâni pe an.

CAPITOLUL IV – Rezultatele cercetării

IV.1. Prezentarea rezultatelor cercetării

Pe parcursul desfășurării programului recuperator s-a ținut cont de particularitățile fiecărui caz ȋn parte, acesta fiind aplicat individualizat.

Obiectivele ȋn aplicarea kinetoterapiei respiratorii sunt:

Eliberarea căilor aeriene prin educarea tusei și expectorației asistate;

Reeducarea respirației ȋn așa fel ȋncât aceasta să devină o componentă activă a actului respirator;

Realizarea unei ventilații cu volum crescut și frecvență redusă;

Reeducarea respirației diafragmatice și reeducarea respirației costal-localizate pentru asigurarea unei creșteri a ventilației pulmonare;

Relaxarea și mobilizarea cutiei toracice;

Prevenirea și corectarea atitudinilor vicioase ale toracelui și ale coloanei vertebrale;

Consolidarea musculaturii peretelui abdominal;

Readaptarea la efort.

Pentru a stopa agravarea bolii, se recomandă părinților să ia masuri de prevenire, precum:

evitarea factorilor poluanți, evitarea frigului și umezelii, tratarea unor eventuale infecții ORL și stomatologice, recomandarea unor cure termale, etc. Conținutul programului de kinetoterapie respiratorie a fost structurat ȋn așa fel ȋncât bolnavul să-l poată aplica și continua și la domiciliu, ȋn special sub supravegherea părinților,după instruirea acestora.

Durata unei ședințe de kinetoterapie respiratorie s-a ȋncadrat ȋn aproximativ 20-30 de minute, dar a depins ȋn mare parte și de dispoziția copiilor de a lucra. Din aceste motive, ședințele au fost diversificate și adaptate condițiilor.

În general, ședințele de kinetoterapie respiratorie sunt individualizate, dar s-a preferat ca bolnavii secretori să fie organizați ȋn grupuri de cel puțin 2-3, pentru a asigura o emulație ȋn ceea ce privește evacuarea secrețiilor. În afară de ȋnsușirea și practicarea zilnică a acestei terapii, bolnavilor și părinților le-au fost transmise indicații igienice și dietetice de care să țină seama și să-și ȋnsușească un regim de viață rațional.

În cadrul programului complex de kinetoterapie s-a insistat pe: educare tusei și expectorației asistate, drenajul postural, ventilația dirijată. Scopul acestora a fost de a obține o respirație relaxată, simetrică, sinergică, cu un ritm lent și profunzime expiratorie. Programele de kinetoterapie au fost practicate timp de 35-40 de zile, ȋn funcție de caz.

IV.2. Analiza rezultatelor obținute

Cazul 1

Pacientul L. P., ȋn vârstă d 14 ani, sex masculin, aflat ȋn evidența clinicii cu fibroză chistică și bronșiectazii hemitorace stâng, abcese cerebrale multiple,operat din anul 2010.

La examenul clinic se constată cianoza mucoasei bucale și a extremităților (degete mâini și picioare, nas), un torace cu diaetrul antero-posterior mărit, șanț Harrison, dispnee de efort cu polipnee, tuse umedă, atitudine vicioasă la nivelul coloanei vertebrale cu cifoză dorsală și scolioză, iar ascultător se percep raluri sudcrepitante bazal stâng superior.

În urma efectuării spirometriei s-a observat o moderată restricție și severă obstrucție, iar datele biologice nu au arătat modificări semnificative.

În perioada de spitalizare, bolnavul a efectuat 24 ședințe de kinetoterapie respiratorie, ȋn care s-a insistat pe următoarele: educarea tusei și a expectorației asistate, exerciții pentru ȋnvățarea respirației abdominale (diafragmatice), drenajul postural ȋnsoțit de tapotament, exerciții pentru asigurarea sincronismului respirator, reflexoterapie pentru aparatul respirator și exerciții pentru corectarea deficiențelor coloanei vertebrale.

La o lună după exernare bolnavul a ținut cont de recomandări și s-a ȋntors pentru control, moment ȋn care am realizat din nou testele pentru a observa modificările ȋn perioada ȋn care nu s-a mai continuat programul kinetoterapeutic.

Cazul 2

Pacientul O.D.M., de sex masculin, ȋn vârstă de 3 ani, diagnosticat cu mucoviscidoză ȋn luna decembrie 2013 ȋn urma testului sudorii.

La internare, pacientul prezintă tuse productivă, wheezing, dispnee, vărsături post-tuse. La examenul clinic nu prezintă modificări patologice.

Deoarece pacientul este la o vârstă fragedă, nu s-a putut efectua spirometria, ȋn schimb am observat valorile cirtometrice, eliberarea căilor respiratorii și creșterea capacității de efort.

Astfel, la externare, pacientul prezenta o stare generală bună, cu efecte favorabile vizile ale tratamentului de kinetoterapie. În schimb starea acestuia a revenit la condiția inițială din mometul internării, după ȋncetarea recuperării respiratorii.

Cazul 3

Pacientul P. M., de sex masculin, ȋn vârstă de 10 ani, diagnosticat cu fibroză chistică ȋn anul 2008 ȋn urma testului sudorii.

Pacientul se internează cu următoarele simptome:

tuse cronică;

wheezing recurent;

pneumopatii recidivante;

infecții respiratorii repetate și trenante;

polipoză nazală;

diaree cronică;

vărsături inexplicabile.

În perioada de spitalizare, bolnavul a efectuat 28 ședințe de kinetoterapie respiratorie, ȋn care s-a insistat pe următoarele: educarea tusei și a expectorației asistate, exerciții pentru ȋnvățarea respirației abdominale (diafragmatice), drenajul postural ȋnsoțit de tapotament, exerciții pentru asigurarea sincronismului respirator, reflexoterapie pentru aparatul respirator și exerciții pentru corectarea deficiențelor coloanei vertebrale.

La aproximativ o lună după externare bolnavul a ținut cont de recomandări și s-a ȋntors pentru control, moment ȋn care am realizat din nou testele pentru a observa modificările ȋn perioada ȋn care nu s-a mai continuat programul kinetoterapeutic.

Cazul 4

Pacienta A. I., de sex feminin, ȋn vârstă de 12 ani, diagnosticată cu fibroză chistică ȋn anul 2005 ȋn urma testului sudorii.

Pacienta se internează pe data de 24.11.2013 prezentând:

dificultăți de respirație/ oboseală precoce ȋn timpul jocului

tuse persistentă/wheezing (șuierătură respiratorie)

tusea umedă cu sputa mucoase

dificultăți la efort/ incapacitatea de a presta efort fizic

În perioada de spitalizare, bolnava a efectuat 30 ședințe de kinetoterapie respiratorie, ȋn care s-a insistat pe următoarele: educarea tusei și a expectorației asistate, exerciții pentru ȋnvățarea respirației abdominale (diafragmatice), drenajul postural ȋnsoțit de tapotament, exerciții pentru asigurarea sincronismului respirator, reflexoterapie pentru aparatul respirator și exerciții pentru corectarea deficiențelor coloanei vertebrale.

La aproximativ o lună după externare, bolnava a ținut cont de recomandări și s-a ȋntors pentru control, moment ȋn care am realizat din nou testele pentru a observa modificările ȋn perioada ȋn care nu s-a mai continuat programul kinetoterapeutic.

Cazul 5

Pacienta C. A., sex feminin, ȋn vârstă de 10 ani, a fost diagnosticată cu fibroză chistică ȋn anul 2007.

Pacienta se internează cu următoarele simptome:

tuse cronică;

infecții respiratorii repetate și trenante;

dificultăți la efort/ incapacitatea de a presta efort fizic;

diaree cronică;

vărsături inexplicabile.

Pe durata spitalizării, bolnava a efectuat 28 ședințe de kinetoterapie respiratorie, ȋn care s-a insistat pe următoarele: educarea tusei și a expectorației asistate, exerciții pentru ȋnvățarea respirației abdominale (diafragmatice), drenajul postural ȋnsoțit de tapotament, exerciții pentru asigurarea sincronismului respirator, reflexoterapie pentru aparatul respirator și exerciții pentru corectarea deficiențelor coloanei vertebrale.

La aproximativ o lună după externare bolnava a ținut cont de recomandări și s-a ȋntors pentru control, moment ȋn care am realizat din nou testele pentru a observa modificările ȋn perioada ȋn care nu s-a mai continuat programul kinetoterapeutic.

Cazul 6

Pacientul C. G., de sex masculin,ȋn vârstă de 9 ani, a fost diagnosticat cu mucoviscidoză ȋn anul 2006.

Pacientul se internează pe data de 27.01.2014 prezentând:

dificultăți de respirație/ oboseală precoce ȋn timpul jocului

tuse persistentă/wheezing (șuierătură respiratorie)

tusea umedă cu sputa mucoase

dificultăți la efort/ incapacitatea de a presta efort fizic

În timpul spitalizării, bolnavul a efectuat 25 ședințe de kinetoterapie respiratorie, ȋn care s-a insistat pe următoarele: educarea tusei și a expectorației asistate, exerciții pentru ȋnvățarea respirației abdominale (diafragmatice), drenajul postural ȋnsoțit de tapotament, exerciții pentru asigurarea sincronismului respirator, reflexoterapie pentru aparatul respirator și exerciții pentru corectarea deficiențelor coloanei vertebrale.

După o lună de la externare, bolnavul a ținut cont de recomandări și s-a ȋntors pentru control, moment ȋn care am realizat din nou testele pentru a observa modificările ȋn perioada ȋn care nu s-a mai continuat programul kinetoterapeutic.

IV.3. Interpretarea statistică a rezultatelor cercetării

Analizând fișele de tratament kinetoterapic ale celor 6 bolnavi cu diagnosticul de fibroză chistică avuți ȋn studiu, și urmărindu-i pe tot parcursul programului recuperator, am remarcat următoarele:

– vârsta medie de diagnosticare a copiilor cu mucoviscidoză este cuprinsă ȋntre 2 și 10 ani;

– boala predomină la sexul masculin ( 66 % băieți, 34 % fete)

Evaluarea și aprecierea indicilor funcționali s-a făcut la ȋnceputul programului kinetoterapic, la ȋncheierea acestuia, și la o lună dupa ȋncetarea programului de recuperare, pentru a putea observa atât efectele acestuia cât și ce ȋnseamnă lipsa reeducării respiratorii și a celorlalte metode aplicate ȋn cazul bolnavilor cu mucoviscidoză.

Din interpretarea făcută fiecărui caz ȋn parte, a reieșit faptul că niciunul din cei șase pacienți nu a prezentat la internare simptome atât de grave ȋncât să nu poată beneficia de aportul kinetoterapiei respiratorii.

Prin analiza atentă a foilor de observație, am constatat că tratamentul medicamentos a urmărit, ȋn primul rând, dezobstrucția bronșică, și abia ȋn al doilea rând rezolvarea celorlalte complicații respiratorii și cardiace ale fibrozei chistice.

În ceea ce privește programul recuperator, lucrul individual a pus accent ȋn special pe:

– drenajul postural pasiv sau activ;

– toaleta bronșică prin educarea tusei și expectorației asistate;

– ventilația dirijată cu ritm lent și profunzime expiratorie (mobilizarea diafragmului);

– prevenirea și corectarea deformărior toracice;

– relaxare și reechilibrare energetică prin reflexoterapie;

– recomandarea părinților de a duce copiii la salinoterapie.

În paralel cu aplicarea tratamentului medicamentos, s-a aplicat și programul recuperator, iar la sfârșitul acestuia, starea generală a pacienților s-a ameliorat, tusea și expectorația s-au redus, la fel și dispneea, iar activitatea de adaptare la efort a ȋnregistrat progrese. Din păcate, ȋncetarea programului recuperator a ȋnsemnat pentru cei mai mulți pacienți o revenire la parametrii ȋnregistrați inițial la internare, iar pentru alții o stagnare a progreselor.

Graficul Nr. 1 – Evoluția cirtometriei și a indicelui de simetrie toracică

Graficul Nr. 2 – Evoluția capacității vitale (%)

Graficul Nr. 3- Evoluția volumului expirator maxim pe secundă (VEMS %)

Graficul Nr. 4 – Evoluția indicelui Tiffeneau (%)

Graficul Nr .5 – Evoluția ventilației maxime (%)

Kinetoterapia respiratorie, așa cum se practică astăzi, și după cum s-a constatat din studiul celor 6 pacienți, are o influență semnificativă asupra elementului restrictiv, iar ȋn ceea ce privește sindromul obstructiv, rezultatele favorabile se recunosc ȋn cinematica toraco-frenică.

Ameliorarea cinematicii costo-diafragmatice omogenizează distribuția aerului respirat, intensifică ventilația alveolară și ȋmbunătățește raportul ventilație/perfuzie, beneficii care, ȋnsă, constituie doar aspece de suprafață ȋn mecanismul patogenic al mucoviscidozei, dar care pot oferi totuși o adaptare cardio-respiratorie, ceea ce reprezintă mare lucru.

Terapia recuperatorie trebuie completată de prevederi, care să asigure un regim de viață și de muncă compatibile cu gradul de dificultate al bolii și progresiv adaptate la programul de recuperare.

Concluzii

Terapia fizică ȋn afecțiunile respiratorii este legată de modalitățile terapeutice cae ameliorează dispneea, clearence-ul căilor aeriene, performanța fizică și calitatea vieții, constând ȋn tehnici de ȋndepărtare a secreției bronșice, aerosoloterapie, exerciții de respirație,masaj, reflexoterapie, antrenament al musculaturii respiratorii și periferice și antrenament la efort dozat.

Tehnicile de ȋndepărtare a secrețiilor, ȋn conjuncție cu aerosoloterapia scad efortul respirator, ameliorează ventilația și capacitatea de schimb de gaze, previn infecțiile și atelectaziile. Tehnicile de respirație controlată ȋși propun să amelioreze testele pulmonare funcționale, să reducă dispneea și efortul ventilator, ȋn condițiile unui consum de oxigen redus.

Deoarece mușchii respiratori sunt aproape ȋntotdeauna afectați la pacienții pulmonari cronici, antrenamentul lor este recomandat ca parte integrată a programului de reabilitare pulmonară având ca efecte creșterea forței și rezistenței lor, precum și scăderea clinic semnificativă a senzației de dispnee ȋn repaus și ȋn timpul exercițiului.

Kinetoterapia respiratorie, masajul și celelalte procedee alternative prezentate ȋn acest studiu, rămân ȋncă inoperante asupra fenomenului central al patologiei fibrozei chistice. Aceasta explică irecuperabilitatea de fond a fibrozei chistice și existența recăderilor, a recidivelor și agravărilor progresive care necesită internări ulterioare. Chiar dacă rezultatele de ameliorare a confortului fiziologic și de adaptare la efort s-au obținut cu dificultate, consider că acestea conferă bolnavilor speranțe de viață, și că nu trebuie să se renunțe la ele.

Bibliografie

Albu,C. ; Rascarache, I. – Știți să respirați corect?, Ed. Sport-Turism, București, 1984

Antonello M., Delplanque D. – “Comprendre la kinésithérapie respiratoire, du diagnostic au projet therapeutique”, Masson, 2007.

Bellini L.M., Grippi M.A.- “Ccystic fibrosis”, New York, Mc Graw-Hill Comp., 2002

Crofton,John; Douglas,Andrew, “Respiratory Diseases”,Ed. Wiley-Blackwell; 4th edition (January 15, 1991).

Duțu S.,Teodorescu E. – “Fiziologia și fiziopatologia respirației”, Ed. Medicală, București, 1979.

Hrenciuc R. – “Cercetarea cinematicii peretelui toracic cu ajutorul cirtogramei dinamice ȋn fiziologie”, U.S.S.M., nr.3, 1970.

Lamboley D. – “Respiră coret și vei fi sănătos”, Editura Teora, București, 2002.

Lozincă I. – “Elemente de patologie a aparatului respirator și recuperarea prin kinetoterapie”, Editura Universității din Oradea, 2002.

Roșianu W., Geormăneanu M. – “Boli ereditare ȋn pediatrie”, 1986, Ed. Medicală, București.

Sbenghe T. – “Recuperarea medicală a bolnavilor respiratori”, Editura Medicală, 1983.

State D.;Stroică L. (traducere), “Atlas de anatomie umană”,2010, Ed.Didactică și Pedagogică, București.

Tudorache V.,Lovin S., Friesen M.- “Tratat de reabilitare pulmonară”,2009, Editura Mirton, Timișoara.

Welech M.J. – “The metabolic basis of inherited disease”, New York, Mc Graw-Hill Comp., 1995

www.romedic.ro/fibroza-chistica-mucoviscidoza

http://anatomia-omului-2012.blogspot.ro/p/sistemul-respirator.html

http://www.e-scoala.ro/biologie/respirator.html

ANEXE

Investigații Cazul 1

Investigații Cazul 2