Marosvásárhelyi Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetem [627168]

Marosvásárhelyi Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetem
Általános Orvosi Kar
Patológia Tanszék

A papillaris pajzsmirigy rák
citológiai jellemzői és ezek
előfordulása biopsziás anyagunkban

Témavezető Végzős hallgató
Dr. Mezei Tibor Tőkés Réka

Marosvásárhely
2017

Universitatea de Medicină ș i Farmacie Tîrgu Mure ș
Facultatea de Medicină Generală
Disciplina de Anatomie Patologică

Caracterele citomorfologice ale
carcinomului papilar tiroidian ș i
inciden ț a lor în cazuistica noastră

Coordonator ș tiin ț ific Absolvent: [anonimizat]. Mezei Tibor Tőkés Réka

Târgu Mure ș
2017
1 / 44

Tartalom

Rövidítések jegyzéke 2
I. Általános rész 3
1. Bevezető 4
2. Témaválasztás indoklása, célkitűzés 5
3. Pajzsmirigy normál anatómia, szövettan és citológia 6
3.1. A pajzsmirigy fejlődése 7
3.2. A pajzsmirigysejtek tevékenysége 7
3.3. Szabályozás 8
3.4. A follikuláris sejtek morfológiája keneteken 8
4. Vékonytűaspirációs citológia 10
5. Pajzsmirigy papillaris carcinoma 11
5.1. Szövettani formák, variánsok 12
5.2. Citológiai jelek 13
II. Részletes rész (saját hozzájárulás) 15
1. Anyag és módszer 15
2. Eredmények 17
3. Megbeszélés 19
4. Következtetések 25
Rezumat în limba română 26
Irodalom 26

Rövidítések jegyzéke
FNAc – vékonytűaspirációs citológia
HE – hematoxilin – eosin festés
INCI – intranukleáris citoplazmatikus invagináció
PTC – papillaris pajzsmirigy carcinoma
PAP – Papanicolau festés
BSRTC – Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology

2 / 44

I. Általános rész

3 / 44

1. Bevezető
A pajzsmirigy papillaris carcinoma a follikuláris sejt eredetű rák leggyakoribb
típusa és egyben a pajzsmirigy leggyakrabban előforduló rosszindulatú
daganata. Gyakoribb gyermekeknél és fiataloknál, akiknél a prognózis jó.
Időseknél súlyosabb lefolyású. Gyakran, a kórelőzményben szereplő nyaki
besugárzással hozható kapcsolatba. A leghatékonyabb preoperatív
diagnosztikus módszer a vékonytű aspirációs citológia (FNAC).
Az intranukleáris citoplazmatikus invaginációk (INCI) fontos diagnosztikus
gyanújelek, amelyek jellemzőek a papillaris carcinomára, de nem specifikusak.
Ezen invaginációkra az idők folyamán különböző elméleteket állítottak fel, ezek
kitűnő összefoglalását találjuk Oyama és mtsai. közleményében ​ [1] ​ . Az
alábbiakban összegezzük a legfontosabb morfológiai vonatkozású
hipotéziseket:
● 1963 – Bernhard: ​ abnormális mitózis miatt a citoplazma csapdába esik;
● 1964 – Lindsay: ​ a papillaris carcinoma sejtmagjainak kromatinja sokkal
hidratáltabb az interfázis alatt és kevésbe viszkózus, mint a normális
pajzsmirigy sejté vagy más típusú pajzsmirigy carconimaban előforduló
sejtmagé. Ez hozzájárulhat a mag térfogatának növekedéséhez ​ [2] ​ ;
● 1966 – Söderström: ​ gyengén festődő óriási magvacskák a sejtmagban;
● 1968 – Gray: elektronmikroszkóppal igazolta, hogy az INCI-k a
citoplazma terjeszkedése a sejtmagba;
● 1969 – Sobel: ​ citoplazma terjeszkedése a sejtmagba;
● 1980 – Noor Sunba: ​ a mag felületének a megnövekedése a sejtmag
egyenetlenségeit okozza, ami kedvez az invaginációk kialakulásának;
Carneiro: leírta az INCI létrejöttét a környező citoplazmához
viszonyítva, és úgy gondolta, hogy szerepük lehet a zavar
kompenzálásában, amit a nukleo-citoplazmatikus ribonukleoprotein
transzfer okoz papillaris pajzsmirigy carcinomaban;
● Gould: ​ az invagináció nem más, mint felfúvódott magbarázda ​ [3] ​ ;
● Leduc and Wilson: ​ INCI azért alakul ki, hogy megmaradjon az arány a
mag felülete és térfogata között ​ [4] ​ .
4 / 44

2. Témaválasztás indoklása, célkitűzés
A papillaris carcinoma (PTC) a pajzsmirigy follicularis sejt eredetű rákjainak
leggyakoribb típusa. Vékonytű aspirációval (FNA) nyert anyag citológiai
vizsgálata a leghatékonyabb preoperatív morfológiai diagnosztikus módszere a
betegségnek. A PTC-nek számos citológiai gyanújele van, amelyek gyakran
nincsenek egyidőben jelen a vizsgált keneteken.
Dolgozatunk célja ezen citológiai jelek osztályozása volt és annak vizsgálata,
hogy milyen gyakorisággal fodulnak elő aspirációs citológiai anyagunkban.

5 / 44

3. Pajzsmirigy normál anatómia, szövettan és citológia
A pajzsmirigy ​ (glandula thyroidea) egy kétlebenyes ​ (lobus dexter et sinister)
endokrin elválasztású mirigy , mely az elülső nyaki régióban, a gége és a
légcső felső részének két oldalán, kissé felfelé, oldalra és hátrafelé helyezkedik
el. Alsó felszínén, a 2-4. trachealis porcgyűrű magasságában található az
isthmus glandulae thyroideae ​ , mely a két lebenyt összeköti. Tömege
felnőttekben 25-30 g között van.
Patkó alakú, tömött tapintatú, barnásvörös színű. Dudorzatos felszíne a
felületes barázdáknak köszönhető. A mirigyet egy vékony kötőszövetes tok
(capsula) veszi körül, mely trabeculakat bocsájt a parenchymaba, szabálytalan,
kisebb egységekre bontva szét azt.
Bő vérellátású, felső pólusát az a. carotis externa ága, az ​ a. thyroidea superior ​ ,
míg az oldalsó lebeny alsó egyharmadát a truncus thyreocervicalisból
származó ​ a. thyroidea inferior látja el. Vénái a v. thyroidea inferior útján a ​ v.
brachiocephalica sinistraba ​ ömlenek. A nyirokerek a mély nyaki ​ (nodi
lymphoidei profundes) ​ , illetve a mediastinalis nyirokcsomók fele vezetődnek.
Endokrin szerv lévén, igen gazdag capillaris hálozattal rendelkezik, ami a szerv
vékonytű aspirációja során szinte minden esetben véres hátteret eredményez,
ami lehet enyhe vagy kifejezett.
A pajzsmirigy szerkezetében megkülönböztetünk: lebenyeket, lebenykéket,
tüszőket – acinusokat vagy follikulusokat.
A follicularis hám két sejttípust tartalmaz: follicularis és parafollicularis sejteket
(lásd alább).
A folliculusok belsejét ​ kolloid tölti ki, mely tartalma egy jódtartalmú glikoprotein,
a ​ thyroglobulin ​ . A folliculusokon kívüli stromában ún. ​ parafollicularis (C) sejtek
találhatók, melyek soliter módon fordulnak elő vagy kisebb szigetekbe
rendeződnek. Feladatuk a ​ kalcitonin nevű polipeptid hormon termelése, mely
csökkenti a vérplazma ​ Ca ​ 2+ koncentrációját, azáltal, hogy a csontfelszívódás
folyamatát meggátolja, a csontállomány calcificatióját viszont serkenti. A
C-sejtek a medullaris pajzsmirigy carcinoma kiindulási helye lehet.
6 / 44

A pajzsmirigy szöveti egységét 0,2-1,0 mm átmérőjű follikulusok képezik.
Köbhámmal borított, gömb vagy poligonális hólyagok. A follicularis sejteknek
(fősejtek) megkülönböztetjük az apicalis felszínét (kolloiddal érintkezik), illetve
bazalis felszínét, amely a lamina basalison fekszik. Ezek a sejtek felelnek a
pajzsmirigyhormonok, a thyroxin (T4) és a trijód-thyronin (T3) szintéziséért és
szekréciójáért. A folliculusok közötti kötőszövetben nyirokerek, fenestrált
capillarisok és idegek találhatók.
3.1. A pajzsmirigy fejlődése
Három hetes embryonális korban a középső nyelvdudor endorermalis területén
a szájfenék hámja megvastagodik ​ (tuberculum thyroideum) ​ . Ez a
hámmegvastagodás képezi majd a nyelv foramen cecumát. Később hámcsap
formájában kezd el nőni lefele a nyak truncus arteriosus elágazódási
szögletéhez. A hámcsap végül a nyak felületesebb szöveteibe kerül, ahol két
ágra válik, majd további szöveti burjánzásnak köszönhetően mirigyszerű
végkamrák jönnek létre, kialakulva a pajzsmirigy két lebenye. Az elsorvadt
endodermalis hámcsap kivezető csövének ​ (ductus thyroglossus) megmaradt
alsó része alkotja a ​ lobus pyramidalis ​ t, elágazási helye az ​ isthmus ​ t.
3.2. A pajzsmirigysejtek tevékenysége
A thyreocyták hormontermelése és annak leadása a következő lépésekben
zajlik:
1. Jodinatio (a jód aktív felhalmozódása a pajzsmirigyben). A
folliculussejtek basalis membránjánál történik a jódpumpa
(NaI-symporter-NIS) segítségével.
2. Jodid ionok oxidálása elemi jóddá. ​ Thyroid peroxydase (TPO) enzim
hatására a jodid jóddá oxidálódik a tüsző apicalis pólusánál.
3. Jodisatio (a jód organifikálása). ​ Ez a folyamat az apicalis membrán
közelében zajlik. A thyreoglobulin egy 660 kDa molekulasúlyú
glikoprotein, melyet a folliculushámsejtek termelik és exocytosissal
juttatják a folliculus üregébe. A thyreoglobulin molekulák tirozin
7 / 44

maradékain megtörténik a jód organificatiója (jódozás), mely a MIT
(monojodtyrosin), majd DIT (dijodtyrosin) képződését eredményezi.
4. A jod-tyrosinok összekapcsolása. ​ Egy DIT- és egy MIT
összekapcsolódásából T ​ 3 ​ (trijodthyronin), két molekula DIT-ből ​ T ​ 4
(thyroxin, tetrajodthyronin) keletkezik, amelyek végül a keringésbe
kerülnek.
3.3. Szabályozás
Centrális (hypothalamo-hypophysealis) szabályozás. A központi szabályozás a
hypothalamicus TRH (thyrotropin releasing hormone), a hypophysealis TSH
(thyroid stimulating hormone) és ezek termelődésére negatív visszacsatolással
ható pajzsmirigy-hormonok közti kölcsönhatás eredménye. A TSH, vagy más
néven pajzsmirigy serkentő hormon a hipofízis elülső lebenyében termelődik. A
pajzsmirigy-hormonok koncentrációjának csökkenése a vérben az agyalapi
mirigyet több TSH termelésre serkeni, így megnövelve a hormon kiválasztást.
Ha a pajzsmirigy-hormonok koncentrációja emelkedik, a TSH termelés
csökkenni fog. Ezt a folyamatot ​ negatív visszacsatolás ​ -nak (negative feedback)
nevezzük. Célja,hogy a T ​ 3 ​ és ​ T ​ 4 szintje a vérben bizonyos határok között
állandó maradjon.
Perifériás (intrathyreoidális) szabályozás. A mechanizmus a pajzsmirigybeli jód
mennyiségétől függ. Autoreguláció révén a pajzsmirgysejtek képesek a
hormonok hatását regulálni a jódfelvétel szabályozásával, valamint a
keringésbe juttatott T ​ 3 ​ / ​ T ​ 4 ​ arányával.
3.4. A follikuláris sejtek morfológiája keneteken
A follikuláris sejtek morfológiája a pajzsmirigy működéséhez kötött. Szövettani
metszeten a mirigy inaktív állapotában lapos köbhám, míg aktív állapotban
magas, oszlopszerű struktúra figyelhető meg. (Lipton 1944, Söderström 1952).
Az egyforma sejtek gyakran képeznek összetartó, lapos területeket,
lépesméz-szerű fészkekbe ( ​ honeycomb ​ ) rendeződve, ugyanakkor elszórt,
izolált sejtek is előfordulnak. Citológiai keneten azt látjuk,hogy minél aktívabb a
follikuláris sejt, annál bőségesebb a citoplazmája. A sejtmag nagysága 6-12
8 / 44

µm átmérőjű, és normális körülmények között kerek vagy ovális alakú. A sejtek
egymásra tolódása, számos microfolliculus, illetve papilláris elrendeződés
malignitásra hívhatják fel a figyelmet, de önmagukban nem specifikusak.
A sejtmembrán felszíne sima, egyenletes, ennek jelentős megváltozása, úgy
mint barázdák megjelenése, papilláris pajzsmirigy carcinoma gyanúra enged
következtetni, legfőképp akkor, ha ez a sejtek nagyrészénél megfigyelhető.
A normál sejtekben a magkromatin jellegzetesen szemcsézett,
közepesen/olykor fokozottabban festődik, míg papilláris pajzsmirigy
carcinomaban a magkromatin halvány, hypochromasiás, porszerű megjelenést
mutat. Innen ered az amerikai irodalomban használatos “Orphan Annie”
kifejezés.

1. ábra. Orphan Annie képregény figura, amelyhez a PTC daganat sejtek
sejtmagjait hasonlították az amerikai szakirodalomban
9 / 44

2. ábra. A PTC egyik jellegzetes megjelenése

Magvacskák rendszerint nem, vagy egyedülállóan tűnnek elő. Számbeli
növekedésük szintén malignitás gyanúját veti fel. (Montironi 1990).
A normális follikuláris sejt citoplazmája halvány, finom szemcsés szerkezetű,
gyakran alig látható szélekkel, ezzel szemben PTC-ben ez sűrű, gyakran
“viaszos”, squamoid jellegű.
Megfigyelhetők még a háttérben különböző alakú többmagvú óriássejtek,
makrofágok, psammoma testecskék, melyek koncentrikus lemezes
kalcifikálódott struktúrák, továbbá vörösvértestek, limfocitás beszűrődés,
cisztikus elfajulás.
definiálja a Bethesda-rendszer (BSRTC, ​ Bethesda System for Reporting
Thyroid Cytopathology ​ ). Ezen csoportok meghatározzák a malignitás
kockázatát, illetve a terápia megtervezésében is igen fontos támpontot
nyújtanak. A Bethesda rendszer magába foglalja a pajzsmirigyből aspirációval
nyert citológiai kenetek értékeléséhez szükséges legfontosabb diagnosztikai
10 / 44

4. Vékonytű aspirációs citológia
A vékonytűaspirációs citológia (FNAC) fontos preoperatív diagnosztikus
módszer, melynek legfőbb célja a vizsgált elváltozás jellemzőinek
megállapítása. A pajzsmirigy FNA esetében a leletezés eredményeként a
diagnózis valamilyen diagnosztikus csoportba sorolódik. Ezeket a csoportokat
szempontokat, illetve a fontosabb morfológiai tulajdonságok leírását. Hat
diagnosztikai kategoriát foglal magába: I.: nem reprezentatív, II.: benignus, III.:
atípusos, IV.: follicularis neoplasia, V.: malignitásra suspect, VI.: malignus.
nyirokcsomókban levő metasztázis. További radiológiai vizsgálatok csupán a
kiterjedés meghatározásában szolgáltatnak információt a pontos diagnózis és
stádiumbesorolás érdekében.
Makroszkóposan a pajzsmirigy papillaris carcinoma egy rosszul körülhatárolt,
kemény tapintatú, metszlapon szemcsés megjelenést mutató, szürkés-fehér,
halvány, néha gócos meszesedéssel tarkított daganat. Esetenként cisztás
elváltozásként jelenik meg, intraluminalis papillaris proliferációval. Nem ritka
azonban az sem,hogy adenomára emlékeztető , jól körülhatárolt szélei vannak.
Mikroszkóposan , a tumor szerkezete lehet ​ papillaris ​ (fibro-vascularis tengely
köré rendeződött elágazó papillaris struktúra), ​ follicularis ​ , ​ szolid / trabecularis ​ ,
vagy ​ vegyes ​ .
A diagnosztikai kritérium legfontosabb eleme a sejtmagok jellegzetes
morfológiája, mely az összes szövettani formában előfordul, ott is, ahol nem
találkozunk papillaris szerkezettel (pl. follicularis forma).
A sejmagok sajátosságai közé sorolhatók: a felszín megnövekedése és a
magok megnyúlása, szabálytalan, ovális alakúvá válva. A sejtmag hosszú
tengelye mentén egy barázda (“groove”) figyelhető meg, melyek úgymond
“felfúvódnak”, citoplazmatikus anyaggal telítődnek és kialakulnak a
pseudoinkluziók. Jellegzetes továbbá a magkromatin feltisztulása (leírását lásd
fennebb), illetve a sejtmagok egymásra tolódása. Ritkán, squamosus
metaplázia látható.

11 / 44

5. Pajzsmirigy papillaris carcinoma
A pajzsmirigy papillaris carcinoma a pajzsmirigy leggyakoribb follikuláris sejt
eredetű rosszindulatú daganata. Szövettani, illetve citológiai képére a sejtek
polimorfizmusa jellemző. A leggyakrabban a 4. és 5. évtizedekben fordul elő,
de gyerekeknél (<15 év) is leírtak már hasonló elváltozást. Nőknél háromszor
gyakoribb,mint férfiaknál. Megjelenhet úgy a normális pajzsmirigy szövetben,
mint ectopiás szigetekben. Prognózisa rendkívül jó, a hosszú távú túlélés 80%
fölött van, főlég fiatal páciensek esetében. Rossz prognózisra utalnak:
előrehaladott életkor (45 én fölött), a pajzsmirigy tokján túlterjedő, agresszív
szövettani formák, a sejtmag atipiái, vascularis invázió, illetve távoli
metasztázisok. A collumnaris és a magas sejtes formáknak a prognózisa
rosszabb. Lassan nő. A tumor lymphogen úton disseminál, regionális
nyirokcsomó áttéteket képezve. Lokális terjedéssel infiltrálja a pajzsmirigy
körüli zsírszövetet, izomszövetet, nyelőcsövet, gégét, tracheát.
Klinikai szempontból tapintható, szoliter vagy multinoduláris göbként jelenik
meg, melyhez társulhat cervikális nyirokcsomó megnagyobbodás. Nem ritka az
sem,hogy ezek a göbök semmilyen panaszt nem okozva a páciensnek
(microcarcinomak), csupán incidentálisan kerülnek felfedezésre, más
kivizsgálás keretén belül.
A diagnosztizálás magába foglalja első sorban az elváltozásból, vékonytű
használatával történő biopsziát (aspirációt), melynek segítségével
megállapítható, úgy, egy esetleges pajzsmirigy tumor, mint a környező
A pajzsmirigy papillaris carcinoma lehet multicentrikus (többgócú), vagy néha
mindkét lebenyben jelen lehet, ezért minden esetben totalis tiroidectomia
indokolt.
5.1. Szövettani formák, variánsok
A ​ papillaris microcarcinoma ​ , melyre jellemző, hogy kiterjedése nem haladja
meg az 1 cm-t. Előfordulása viszonylag magas, klinikai lefolyása pedig relatív
benignus. Agresszívabb klinikai lefolyás kockázati tényezői közé sorolandó a
fiatal életkor, multifokalitás, valamint a nyirokcsomó metasztázisok. Ez a
12 / 44

szövettani forma, semmilyen szubjektív panaszt nem okozva a páciensnek,
szerencsésebb esetben, olykor, véletlen szerűen kerül felfedezésre, más, a
cervikális régióra irányuló radiológiai kivizsgálás keretén belül, vagy akár,
egyéb okból eltávolított pajzsmirigy elváltozás során, de sajnos előfordul az is,
hogy a mikroszkópikus méretű papillaris carcinomas gócokra, a már exitált
beteg pajzsmirigyéből készített metszeteken derül fény.
A ​ follicularis variáns ​ a leggyakoribb megjelenése a pajzsmirigy papillaris
carcinomanak, amely azonban a legtöbb ellentmondást és nehézséget okozza
a diagnosztizálásban, hiszen könnyen összetéveszthető a follicularis
adenomaval. Szerkezete lehet microfollicularis, normofollicularis,
macrofollicularis vagy vegyes. A tumor lehet infiltratív, vagy rendelkezhet egy
teljes vagy részleges tokkal (encapsulalt). A pontos diagnózishoz
elengedhetetlen a pajzsmirigy papillaris carcinomara jellegzetes sejtmag
tulajdonságok (lásd fennebb). Az encapsulalt tumorok esetében a sajátos
sejtmag jellemzők a subcapsularis területeken tűnnek elő. Ezen daganatok
felismerése, helyes diagnózisa, mint carcinoma, és megfelelő kezelése
klinikailag rendkívül fontos, hiszen évekkel a betegség felfedezése után is
okozhat csont áttéteket. A klinikai evolúció hasonló a hagyományos pajzsmirigy
papillaris carcinomaéhoz.
Magas sejtes (tall cell) papillaris carcinoma ​ . A kórlefolyása valamivel
agresszívebb az előzöeknél. Előfordulása azonban ritka, idősebb korban
jelentkezik, leginkább férfiaknál. Makroszkóposan átmérőjük meghaladja az 5
cm-t. Mikroszkóposan papillaris szerkezetű, melyet magas (a szélesség
kétszerese) collumnaris sejtekből alkotott hám bélel. A citoplazmára jellemző
az intenzív eosinophil festődés, valamint a pajzsmirigy papillaris carcinomara
jellemző sajátságos sejtmag tulajdonságok is. Kedvezőtlen prognózisa a tumor
nagy méreteinek tulajdonítható a diagnózis pillanatában, valamint a kifejezett
pajzsmirigytokon túli terjedésnek, vénás rendszerbe való betörésnek, és a
gyakori lokoregionális kiújulásnak. Haematogén szórás által távoli
metasztázisok alakulnak ki a csontban, agyban, tüdőben és a pleurában.
Ritkább szövettani változatok: ​ cribriform, macrofollicularis, világos sejtes
variáns, sclerotizáló, szolid, Warthin-like.
13 / 44

5.2. Citológiai jelek
(MT)

14 / 44

II. Részletes rész (saját hozzájárulás)

15 / 44

1. Anyag és módszer
Pácienseink 2012-2016 között átesett, vékonytű aspirációval nyert pajzsmirigy
citológiai anyagját vizsgáltuk. A mintavételezés ultrahang vezérlés segítségével
történt, amelynek során sejteket nyertünk a beteg, vagy az orvos által észlelt
teriméből. Az orvosi csapat magába foglalt egy patológust és egy
endokrinológust. Az aspirációt Cameco-típusú biopsziás pisztollyal végeztük,
10 ml-es fecskendőt (Terumo Neolus, Leuven, Belgium) és 25G (0,51 mm) tűt
(B.Braun Melsungen, Germany) használtunk. Az így kapott mintát tárgylemezre
szélesztés után, azonnali alkoholos fixálást követően (95% ethanol)
Papanicolau szerint festettük. A kenet ezután kiértékelésre került,
fénymikroszkóp segítségével.
Azokat az eseteket tanulmányoztuk, amelyekben a szövettani vizsgálat során
papillaris pajzsmirigy rák volt a diagnózis.
Az alábbi jellemzőket tanulmányoztuk (lásd még a II.1.1 táblázat):
● általános jellemzők:
○ göb átmérő (mm)
○ kenet sejtszám (alacsony/közepes/magas)
● cellularis architektúra
● sejtmag jellemzők
● citoplazma jellemzők
● háttér
Az egyénileg kiértékelt citológiai jellemzőket az II.1.1 táblázatban tüntettük fel.
Minden jellegzetességet háromlépcsős pontozás szerint osztályoztunk:
● 0 – adott morfológiai jellegzetesség hiánya,
● 1 – jellegzetesség jelen van, de ritkán,
● 2 – jellegzetesség bőségesen jelen van.

II.1.1. Táblázat. Az elemzett citológiai jellemzők
Értékelt jellemzők Description
Cellularis architektúra – 3D-s, elágazó, ujjszerű epithelialis vetületek
fibrovascularis rostokkal
– avascularis, lekerekített kupolájú, 3D-s sejtszerkezetek
16 / 44

– széles, egyrétegű sejtlapok
– follicularis szerkezet
– kis sejtcsoportok
– különálló (izolált) sejtek
Sejtmag jellegzetességek – sejtmag felületének kiszélesedése
– zsúfolt sejtek
– sejtek egymásra tolódása
– membrán egyenetlenség
– magbarázdák (“groove”-ok)
– intranukleáris citoplazmatikus invaginációk (INCI-k)
– 1-3 szélekre tolt, feltűnő magvacska
– halvány, finoman szemcsézett (porszerű)
kromatinállomány, “Orphan Annie” magok
Citoplazma jellegzetességek – squamoid citoplazma
– Hürthle-sejt metaplasia
– jól körülírt szélek (határok)
– “lebenyezett” vacuolák
Háttér jellegzetességek – különböző alakú óriássejtek (+epitheloid)
– psammoma-testek
– distrophias kalcifikáció/osszifikáció
– intraepithelialis neutrophilek
– lymphocitas beszűrődés
– kolloid
– cisztás elfajulás

A beavatkozást megelőzően mindegyik betegtől aláírt, írásos beleegyezést
kaptunk. Pácienseink közül további aspirációt nem végeztünk, kivételt
képeznek azok az esetek, amelyekben a citológiai diagnózis nem volt
egyértelműen felállítható.
Ebben a dolgozatban bemutatott esetek és minták, ebben a formában, nem
voltak leírva vagy publikálva más dolgozatban. Pácienseink anonimitását
mindvégig megőriztük, a citológiai keneteket számokkal kódoltuk, így
tiszteletben tartva a betegek személyes adatait.

17 / 44

2. Eredmények
2012-2016 között összesen ​ 762 vékonytű aspirációt történt, amelyből 701 nő
(92%), átlagéletkoruk 51,036 év (15-89 év), és 61 férfi (8%), átlagéletkoruk
49,3 év (15-76 év). Az anyag és módszerben ismertetett kritériumoknak ​ 28
páciens felelt meg, ennyi esetben történt műtéti beavatkozás és a kórszövettani
lelet papillaris pajzsmirigy rákot igazolt. A továbbiakban a számolt
eredményeink kizárólag erre a 28 esetre vonatkoznak.
Az átlagéletkor 44,7 év (18-66 év) volt. A betegek többsége nőnemű (26; 92%),
és mindössze két férfi (18 és 43 évesek; 8%). A nők átlagéletkora 45,8 év,
legfiatalabb 20 éves, legidősebb 66 éves. A pajzsmirigy göbök átlagos
átmérője: 18,7 mm (legkisebb 5 mm, legnagyobb 60 mm).
A szövettani leletek alapján 2 esetben fordult elő papillaris microcarcinoma, és
3 esetben follicularis variáns.
A göbök elhelyezkedését tekintve:
1. Kizárólag a bal oldali lebenyben: ​ 11 eset, amelyből 1 esetben
polinoduláris göb volt (felszínes és mély)
2. Kizárólag a jobb oldali lebenyben: ​ 11 eset, amelyből 1 esetben nodularis
conglomeratum volt (3 conflualt göb)
3. Jobb és bal oldali lebenyekben: 3 eset, amelyből 1 esetben
limfonodularis metastasisok voltak a jobb és bal középső lebenyben
(pT1bN1a)
4. Jobb és bal oldali lebenyekben különböző Bethesdaval: 3 eset
a. bal: BVI, jobb: BII
b. bal: BIII, jobb: BII
c. bal: BVI, jobb: BIII
A citológiai leletek megoszlása a Bethesda klasszifikáció szerint az alábbiak voltak:
● Bethesda II: 1 eset
● Bethesda III: 2 eset
● Bethesda IV: 1 eset
● Bethesda V: 9 eset
● Bethesda VI: 15 eset
18 / 44

Az elemzett citológiai paraméterek előfordulásait, a II.1.1. táblázat
csoportosítása szerint, a II.2.1., II.2.2., II.2.3. és II.4. táblázatok.
II.2.1. táblázat. ​ A PTC különböző szerkezeti jellemzőinek gyakorisága
Score
Architektúra n % 1 (n) 1 (%) 2 (n) 2 (%)
3D-s, elágazó, ujjszerű epithelialis vetületek
fibrovascularis rostokkal 5 22.7 3 13.6 2 9.1
Avascularis, lekerekített kupolájú, 3D-s
sejtszerkezetek 4 18.2 2 9.1 2 9.1
Széles, egyrétegű sejtlapok 9 40.9 3 13.6 6 27.3
Follicularis szerkezet 5 22.7 3 13.6 2 9.1
Kis sejtcsoportok 18 81.8 4 18.2 14 63.6
Különálló (izolált) sejtek 13 59.1 4 18.2 9 40.9

II.2.2. táblázat. ​ A PTC sejtmag jellegzetességeinek gyakorisága
Score
Sejtmag jellegzetességek n % 1 (n) 1 (%) 2 (n) 2 (%)
Sejtmag felületének kiszélesedése 18 81.8 10 45.5 8 36.4
Zsúfolt sejtek 17 77.3 12 54.5 5 22.7
Sejtek egymásra tolódása 9 40.9 3 13.6 6 27.3
Membrán egyenetlenség 12 54.5 3 13.6 9 40.9
Magbarázdák (“groove”-ok) 15 68.2 9 40.9 6 27.3
Intranukleáris citoplazmatikus invaginációk
(INCI-k) 12 54.5 9 40.9 3 13.6
1-3 szélekre tolt, feltűnő magvacska 18 81.8 8 36.4 10 45.7
Halvány, finoman szemcsézett (porszerű)
kromatinállomány, “Orphan Annie” magok 8 36.4 4 18.2 4 18.2

II.2.3. táblázat. ​ A PTC citoplazmatikus jellegzetességeinek gyakorisága
Score
Citoplazma jellegzetességek n % 1 (n) 1 (%) 2 (n) 2 (%)
Squamoid citoplazma 6 27.3 4 18.2 2 9.1
19 / 44

Hürthle-sejt metaplasia 4 18.2 1 4.5 3 13.6
Jól körülírt szélek (határok) 8 36.4 4 18.2 4 18.2
“lebenyezett” vacuolák 0 0 0 0 0 0

II.2.4. táblázat. ​ A PTC háttér jellegzetességeinek gyakorisága
Score
Háttér jellegzetességek n % 1 (n) 1 (%) 2 (n) 2 (%)
Különböző alakú óriássejtek (+epitheloid) 7 31.8 4 18.2 3 13.6
Psammoma-testek 2 9.1 1 4.5 1 4.5
Distrophias kalcifikáció/osszifikáció 2 9.1 0 0 2 9.1
Intraepithelialis neutrophilek 0 0 0 0 0 0
Lymphocitas beszűrődés 3 13.6 2 9.1 1 4.5
Kolloid 9 40.9 5 22.7 4 18.2
Cisztás elfajulás 4 18.2 0 0 4 18.2

20 / 44

3. Megbeszélés
Dolgozatunk célja tanulmányozni a vékonytű aspirációval nyert papillaris
pajzsmirigy carcinoma számos citológiai sajátosságait, amelyek közül sok
jellemző, mások kevésbé specifikusak az elváltozásra. A tanulmány kimutatta,
hogy a PTC számtalan jellegzetes tulajdonsággal rendelkezik, mindazonáltal a
prevalenciájuk a citológiai keneteken meglehetősen különböző, ezért ezeknek
a jellegzetességenek a jelenléte vagy hiánya nem biztosít 100%-os
specifikusságot, vagy nem zárja ki teljesen a diagnózist.
Architektúra (szerkezet)
A szerkezeti jellemzők fontos elemei a PTC-nek, és ugyanakkor az első olyan
citológiai tulajdonságok közé tartozik, amelyeket a vizsgáló megfigyel a kenet
első, gyors, felületes áttekintésekor egy kis nagyítású objektívvel (pl.4x).
Kiemelkedő jelentőségűek a papillaris szerkezetek, amelyek a PTC fontos
jellemzői, és a szakirodalmi adatok szerint az esetek 90%-ban jelen vannak
[ ​ 5,6] ​ . A papillaris szerkezetnek két különböző morfológiája lehet. Elsősórban
finom, elágazó, ujjszerű epitheliális vetületek jelenhetnek meg fibrovascularis
rostokkal, amelyek gyakran 3 – dimenziós morfológiát mutatnak. Annak
ellenére, hogy patognomonikusnak tekintik ezt a klasszikus jellemzőt, ritkán
észlelhető a citológiai keneteken ​ [7] ​ . Máskor, úgy tűnhet, hogy avascularis,
lekerekített kupolájú, 3 – dimenziós sejtszerkezetek, amelyek valószínűleg az
igazi papillak csúcsait jelenítik meg. Ezek gyakrabban fellelhetők a citológiai
készítményekben ​ [8] ​ . Dolgozatunkban papillaris szerkezetek jelen voltak az
esetek ​ .. ​ %-ában ( ​ .. ​ %, mint elágazó, ujjszerű képletek fibrovascularis
központtal, és ​ .. ​ %, mint avascularis, domború struktúrákkal).
A patológusoknak emiatt tisztában kell lenniük a papillaris struktúrák
morfológiájával, hiszen a hasonló elváltozások (pseudo-papillak) igazi
papillakat utánozhatnak. Ezenkívül a papillaris szerkezetek jelen lehetnek más,
nem neoplasztikus elváltozásokban is, mint például: Graves-betegségben,
nodularis hyperplasiaban, terhességgel kapcsolatos hyperplasiaban,
21 / 44

Hashimoto-thyreoiditisben, de más neoplastikus léziókban is, mint a follicularis
carcinoma vagy medullaris carcinoma ​ [9–13] ​ .
A follicularis szerkezetek nem a PTC egyik legfontosabb jellegzetességei,
ugyanis jelen lehetnek a PTC-t hordozó csomók kenetein is. Kiterjedtebb
tanulmányok szerint az esetek 20%-85%-ában vannak jelen, különösen a PTC
follicularis variánsaiban ​ [14–17] ​ . Az általunk tanulmányozott sorozatokban, az
esetek ​ .. ​ %-ában voltak jelen a follicularis szerkezetek.
Egy meglehetősen érdekes megfigyelés az volt, hogy az eseteink elég magas
hányadában ( ​ .. ​ % és ​ .. ​ %) kis sejtcsoportok (papillaris struktúrákkal egymást
szinte teljesen kizárva) együttesen fordultak elő nagyszámú különálló sejtekkel.
Ez a tulajdonság gyakrabban fordul elő follicularis daganatokban ​ [18] ​ .
Sejtmag jellegzetességek
A PTC legnyilvánvalóbb jelei közé tartoznak a viszonylag könnyen felismerhető
nukleáris sajátosságok. Ilyenek például az intranukleáris citoplazmatikus
invaginációk (INCI-k) és a magbarázdák (“groove”-ok), azonban ezek
incidenciája nem olyan magas, mint ahogy azt elvárnánk.
A sejtmag felületének kiszélesedése, ​ illetve a sejtek egymásra tolódása
könnyen azonosítható. Az atipikus follikulus sejtek mérete párhuzamba
hozható a környező érett lymphocytákkal vagy erythrocytákkal, azonban ezen
utóbbi sejtek hajlamosabbak a méretváltozásra a citopreparációs
körülményektől függően. A sejtmag atypianak többé-kevésbé egyenletesnek
kell lennie a tumorsejtek populációjában, hiszen a fokálisan megnövekedett
sejtmagok más körülmények között is megfigyelhetők ​ [19–21] ​ . A mi eseteink
.. ​ %-ában figyeltünk meg sejtmag növekedést.
A kiemelkedő magvacskák, ​ a magas fokú rosszindulatúság tisztázatlan
jellemzői nélkül, gyakran okai annak, hogy az eseteket a BSRTC szerint
AUS-nak (Atypia of Undetermined Significance) minösítenek ​ [22,23] ​ , ezek
ugyanis önmagukban nem utalnak PTC-re. Eseteink kimagaslóan tükrőzték ezt
a jellemzőt ( ​ .. ​ %).
A sejtmag barázdák (“grooves”) ​ mély, hosszanti redőkként jelennek meg, ami
egy jellegzetes nukleáris körvonalat eredményez, kávébabra emlékeztető
megjelenéssel. A komplexebb és szabálytalanabb barázdák pattogatott
22 / 44

kukoricára hasonlító képet tükröznek ​ [24–29] ​ . ​ Egyes szerzők azzal érvelnek,
hogy a magbarázdák valójában membrán behúzódások, amelyek korai
eseményeknek tekinthetők, később felfúvódnak, citoplazmatikus anyaggal
telítődnek, és így invaginációk kialakulásához vezetnek. Annak ellenére, hogy
a feltételezett kapcsolat a két jellegzetesség között létezik, mégis ritkán
fordulnak elő ugyanazon a citológiai keneten. Sok barázdált maggal rendelkező
sejtcsoportban az INCI-k ritkán figyelhetők meg, és vice versa ​ [30] ​ .
Tanulmányunkban nem figyeltünk meg ilyen kölcsönös kizárást.
Az INCI-k, ​ vagy más néven pseudo-inkluziók (helytelenül nevezett
intranukleáris citoplazmatikus inkluziók/zárványok), tulajdonképpen a
citoplazmának a nukleáris anyagba való beágyazódásából jön létre, amelyet
maghártya választ el. Citoplazmatikus eredetük mellett szól, hogy: folytonosak
maradnak a citoplazmával, az összes citoplazmatikus organellum megtalálható
bennük (endoplasmas retikulum, Golgi-apparátus, szekréciós granulumok),
illetve a sejtmagon belüli immunreaktivitás hasonló a citoplazmáéhoz. Ezzel
ellentétben a bona fide inkluzióknak nincs kommunikációjuk a citoplazmával.
Ilyen valódi inkluziókat látunk valamilyen idegen anyag felhalmozódásakor a
sejtmagba, mint: vírus részecskék, surfactant tüdő adenocarcinomaban,
immunoglobulin lymphoplasmaticus lymphomaban, vagy glikogén a
hepatocytákban ​ [4] ​ . Fénymikroszkóppal halvány gömbölyű képletekként tűnnek
elő a magállományban (innen is ered az alternatív nevük, “orphan Annie Eye”).
Elektronmikroszkóppal vizsgálva, maghártyával körülvett citoplazmát és
sejtorganellumokat figyeltek meg ​ [1] ​ . Az INCI-k nem kizárólag a PTC-ben
jelennek meg, hanem más léziókban is, mint például a medullaris pajzsmirigy
rákban, ritkábban a follikulussejtek jóindulatú elváltozásaiban is kimutathatóak.
A hyalinizáló trabecularis adenoma egy különös elváltozás, amely számos
INCI-t tartalmaz, emellett citológiai és histológiai hasonlóságot egyaránt mutat
a papillaris carcinomaval, diagnosztikai nehézségeket okozva ezzel ​ [31–33] ​ . ​ Az
INCI-k előfordulása változó. Egyes szerzők szerint a papillaris carcinomak
túlnyomó többsége (>90%) tartalmaz INCI-t, ha megfelelő citológiai minták
alapos vizsgálatát végezzük. Az is nyilvánvaló, hogy a tumorsejtek csak egy
kisebb része (általában <5%) tartalmaz INCI-t ​ [34] ​ . Annak ellenére, hogy a
23 / 44

vékonytű aspirációs biopszia során vizsgált PTC egyik legfontosabb
diagnosztikai gyanújele, és egyes szerzők azt állítják, hogy a papillaris
carcinoma szinte minden esetben (>90-ában%) fellelhető, akár papillaris, akás
follicularis variánsról van szó ​ [35] ​ , az INCI-k nem mindig vannak jelen.
Tanulmányunkban az esetek ​ .. ​ %-ában észleltük jelenlétüket. Egyes szerzők
azt találták, hogy az intranukleáris citoplazmatikus invaginációk incidenciája
nagyobb volt a kisebb pajzsmirigy göbök esetében ​ [31] ​ .
Az INCI-k ismertek benignus elváltozásokban is, mint például meningiomaban
és nevusban, valamint a normál szövetekben is (májban és mellékvesében)
[36] ​ . Továbbá, az INCI-k más struktúrákkal téveszthetők össze, például magok
felett vagy alatt elhelyezkedő vörösvértestek, vagy más üreges struktúrák,
vacuolák, valódi inklúziók stb. A helyes diagnózist segíti az INCI-k körül
felhalmozódott kromatin kondenz megfigyelése, amely egy jól meghatározott
membrán-szerű szélet ad az INCI-nek. Ez a citoplazma sejtmagba
terjeszkedésekor alakul ki, amikor a finom kromatin állományt a szélére
nyomja. Ez a jelenség a mímelt elváltozásokban nem alakul ki.
A magbarázdák és az INCI-k a magas sejtes (tall cell)/collumnaris papillaris
pajzsmirigy carcinomaban szokatlan jellemzők, azonban Sen és mtsai.
bemutattak egy esetet, ahol ezek a jellemzők kiemelkedően jelen voltak ​ [37] ​ .
A sima, halvány, finoman szemcsézett kromatin ​ a PTC megkülönböztető
sajátossága a szövettani ls citológiai vizsgálatokban egyaránt, azonban nem
minden sejt jeleníti meg ezt a kromatinmintát.
Citoplazma jellegzetességek
A papillaris carcinomas sejtek citoplazmája túlnyomórészt finom, mint a
közönséges follicularis sejteké. Jellemző a megnövekedett citoplazma sűrűség,
az úgynevezett ”squamoid” (metaplasztikus) citoplazma, amely egyes szerzők
szerint a sejtek többségét (>67%) érinti ​ [5] ​ , azonban mások szokatlannak
tartják ​ [38] ​ . A mi eseteinkben, a kenetek kevesebb,mint egyharmadában ( ​ .. ​ %)
figyeltünk meg squamoid citoplazmát, habár a jól körülírt határok számos
esetben ( ​ .. ​ %) voltak jelentékes citoplazmatikus változások.
Egy másik olyan elváltozás, amely nem specifikus, de gyakran előfordul
PTC-ben, az oncocytas változás, vagy Hürthle-sejt metaplasia. A Hürthle-sejt
24 / 44

metaplasia az esetek 40%-ában fordul elő ​ [14] ​ . Bizonyos mértékig nehézségek
merülhetnek fel a Hürthle-sejtes neoplasiaban, kiemelkedő papillaris
struktúrákkal és INCI-kkel, de ezeknek a tulajdonságoknak a társulása
statisztikailag nem szignifikáns ​ [39] ​ . Egyes tanulmányok arra utalnak, hogy az
oncocytas sejtek a PTC follicularis variánsának diagnózisához vezetnek
[40,41] ​ . A mi dolgozatunkban az esetek ​ .. ​ %-ában figyeltük meg az oncocytas
elváltozást . A Hürthle-sejtek dominanciája, bármilyen más jel hiányában,
felvetette azt a kérdést, hogy a betegeket műtétnek kell-e alávetni vagy sem.
Egy közelmúltban végzett tanulmány szerint csak a follicularis/oncocytas
neoplasiara gyanús betegek esetén indikált a műtéti beavatkozás, míg az
oncocytas túlsúlyú betegek csak követést igényelnek ​ [42] ​ .
Egyes szerzők szerint a papillaris carcinomak felében, néhány sejtben
“lebenyezett” citoplazmatikus vacuolák ​ figyelhetők meg, amelyek azonban
ritkán fordulnak elő más pajzsmirigy betegségekben ​ [8] ​ .
Háttér jellegzetességek
A psammoma-testek ​ koncentrikus lemezes kalcifikálódott struktúrák, amelyek a
papillaris pajzsmirigy carcinoma szövettani képére meglehetősen jellemzőek,
bár nem specifikusak. Ezek, a citológiai készítmények csak egynegyedében
figyelhetők meg, és csak 50%-os pozitív prediktív értékkel bírnak ​ [43,44] ​ .
Egyes szerzők szerint, kialakulásukat célzott (targetoid) testek előzik meg,
amelyek életképes tumor sejtekből szabadulnak fel, ezért nem feltétlenül a
haldokló sejtből származnak ​ [45] ​ .
A lymphocytak vagy lymphoid csomók, ​ rendszerint megtalálhatóak a
pajzsmirigy-aspirátumokban, azonban számuk és az ehhez kapcsolódó
változások krónikus lymphocytas pajzsmirigy gyulladásra utalnak, úgy, mint az
oncocytas módosulások. PTC-ben a lymphocytas beszűrődés jelen lehet az
esetek csaknem egyharmadában ​ [14,46] ​ , egyes esetekben pedig számuk igen
markáns lehet ​ [47] ​ . A papillaris pajzsmirigy carcinoma és a Hashimoto
thyroiditis egyidejűleg jelen lehet ​ [48] ​ . ​ Régóta vitatott, hogy a PTC nagyobb
előfordulási gyakorisággal rendelkezik-e klinikailag bizonyított lymphocytas
thyroiditisben szenvedő betegeknél. Nagyszabású tanulmányoknak azonban
nem sikerült egyértelműen megerősíteni ezt a kapcsolatot. Tisztázatlan még,
25 / 44

hogy a krónikus lymphocytas pajzsmirigy gyulladás valóban kockázati
tényezőként szerepelne a PTC kialakulásában ​ [49] ​ . Ha a vizsgálatkor atipikus
lymphoid háttér gyanúja merül fel, áramlási citometria és immunfenotipizálás
elvégzése szükséges ​ [50,51] ​ .
Többmagvú óriássejtek ​ számos pajzsmirigy betegségben előfordulnak, ezért
jelenlétük nem teljesen specifikus a PTC-re. Néhány tanulmány szerint a sűrű
citoplazmával rendelkező többmagvú óriássejtek kizárólag PTC-ben, szubakut
thyroiditisben és granulómákban láthatók, szemben az adenomatózus
golyvákkal és a Hürthle-sejtes adenomákkal, ahol következetesen hiányoznak.
Ugyanazon szerzők azt állítják, hogy ritkán a többmagvú óriássejtek
intranukleáris invaginációkkal és magbarázdákkal rendelkeznek ​ [52] ​ . Mások
arra a következtetésre jutottak, hogy gyulladásos betegség, vagy cisztás
elváltozás hiányában az óriássejtek “finom indikátorok”, amelyek felvetik a PTC
gyanúját ​ [53] ​ .
A kolloid ​ változatos mértékben jelen van a papillaris pajzsmirigy carcinomas
keneteken, mennyisége pedig a follikulus méretétől függ ​ [54–57] ​ . PTC-ben a
kolloid általában vastag és sűrű, rágógumira emlékeztető megjelenést mutat.
Ez a jellemző kulcsfontosságú lehet a PTC diagnózisában ​ [10,15,38,58] ​ . Egyes
tanulmányok kimutatták, hogy a kolloid jelenléte kedvez a follicularis
variánsnak is, a PTC klasszikus változata mellett ​ [59] ​ . A mi dolgozatunkban az
esetek ​ .. ​ %-ában azonosítottunk kolloidot.
Cisztikus elfajulások ​ általában pigmentált makrofágok és néha cyst lining cells
jelenlétében láthatunk. Ez utóbbi jellemző diagnosztikai nehézségeket okozhat,
emiatt ezeket az eseteket gyakran az AUS (Atypia of Undetermined
Significance) kategóriába sorolják ​ [60] ​ . Dolgozatunkban cisztikus háttér ritkán
volt megfigyelhető ( ​ .. ​ %).
A klasszikus citológiai jellemzők hiánya vagy ritkasága (beleértve az
architektúrát, nukleáris- és citoplazmatikus tulajdonságokat) diagnosztikai
nehézségeket okozhat. Ez előfordulhat a PTC számos szövettani változata
miatt, cisztikus elfajulások, háttér elhomályosodása, a fibrotikus változások,
valamint a nem megfelelő technika miatt ​ [61–65] ​ . Továbbá lehetséges, hogy a
26 / 44

PTC párhuzamosan jelenik meg a pajzsmirigy egyéb sérüléseivel, ami tovább
bonyolítja a morfológiai jelek értelmezését.
A papillaris pajzsmirigy carcinoma meglehetősen sajátságos morfológiai
jellemzőkkel rendelkezik, mindazonáltal a végső döntés meghozatalakor
diagnosztikai nehézségek merülnek fel. Dolgozatunk célja a PTC különféle
citológiai jellemzői gyakoriságának azonosítása olyan esetekben, amelyekben
későbbi thyroidectomia utáni szövettani vizsgálat is megerősítette a papillaris
carcinoma diagnózisát. Ezen jellemzők közé soroltuk a nukleáris,
citoplazmatikus és háttérelemeket. Az általános célunk az volt, hogy
megvizsgáljuk, hogy a klasszikus citológiai jellemzők közül melyiknek nagyobb
az előfordulási gyakorisága, és melyeket látjuk ritkábban.

27 / 44

4. Következtetések
xxx
Megvizsgálva saját eredményeinket és áttekintve a szakirodalmat, arra a
következtetésre jutottunk, hogy még a PTC legegyedibb jellemzőit sem szabad
különállóan értelmezni, hanem több olyan jel konstellációját kell figyelembe
venni, amely végleges diagnózist eredményez a falcs pozitívdiagnózisok
számának csökkentése érdekében.
Egyetlen citológiai jellemző sem kifejezetten diagnosztikus értékű a
rákbetegségekben általában. A papillaris pajzsmirigy carcinoma a pajzsmirigy
daganatok egyik leggyakoribb szövettani típusa, és ugyan ez sem kivétel az
előbb említett szabály alól, azonban a különféle citológiai jellemzők kombinált
jelenléte olyankor is eredményezheti a helyes diagnózist, ha a kiemelkedő jelek
hiányoznak.
Rezumat în limba română
5-7 oldal
Irodalom
1. Oyama T. A histopathological, immunohistochemical and ultrastructural
study of intranuclear cytoplasmic inclusions in thyroid papillary carcinoma.
Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1989;414: 91–104.
2. Gray A, Doniach I. Morphology of the nuclei of papillary carcinoma of the
thyroid. Br J Cancer. 1969;23: 49–51.
3. Das DK. Intranuclear cytoplasmic inclusions in fine-needle aspiration
smears of papillary thyroid carcinoma: A study of its morphological forms,
association with nuclear grooves, and mode of formation. Diagn
Cytopathol. 2005;32: 264–268.
4. Arora SK, Dey P. Intranuclear peudoinclusions: morphology, pathogenesis,
and significance. Diagn Cytopathol. 2012;40: 741–744.
5. Akhtar M, Ali MA, Huq M, Bakry M. Fine-needle aspiration biopsy of
papillary thyroid carcinoma: cytologic, histologic, and ultrastructural
correlations. Diagn Cytopathol. 1991;7: 373–379.
6. Kini SR, Miller JM, Hamburger JI, Smith MJ. Cytopathology of papillary
carcinoma of the thyroid by fine needle aspiration. Acta Cytol. 1980;24:
28 / 44

511–521.
7. Kaur A, Jayaram G. Thyroid tumors: cytomorphology of Hürthle cell tumors,
including an uncommon papillary variant. Diagn Cytopathol. 1993;9:
135–137.
8. Miller TR, Bottles K, Holly EA, Friend NF, Abele JS. A step-wise logistic
regression analysis of papillary carcinoma of the thyroid. Acta Cytol.
1986;30: 285–293.
9. Oertel YC, Oertel JE. Diagnosis of benign thyroid lesions: fine-needle
aspiration and histopathologic correlation. Ann Diagn Pathol. 1998;2:
250–263.
10. Harach HR, Soto MS, Zusman SB, Saravia Day E. Parenchymatous
thyroid nodules: a histocytological study of 31 cases from a goitrous area. J
Clin Pathol. 1992;45: 25–29.
11. Betsill W, William B. Thyroid fine needle aspiration in pregnant women.
Diagn Cytopathol. 1985;1: 53–54.
12. Faser CR, Marley EF, Oertel YC. Papillary tissue fragments as a diagnostic
pitfall in fine-needle aspirations of thyroid nodules. Diagn Cytopathol.
1997;16: 454–459.
13. Gutman PD, Henry M. Fine needle aspiration cytology of the thyroid. Clin
Lab Med. 1998;18: 461–82, vi.
14. Kaur A, Jayaram G. Thyroid tumors: cytomorphology of papillary
carcinoma. Diagn Cytopathol. 1991;7: 462–468.
15. Aron M, Manju A, Ajay M, Kusum V. Fine Needle Aspiration Cytology of
Follicular Variant of Papillary Carcinoma of the Thyroid. Acta Cytol.
2006;50: 663–668.
16. Siddaraju N, Neelaiah S, Viswanathan VK, Saka VK, Debdatta B,
Chandrakumar S. Fine Needle Aspiration of Follicular Variant of Papillary
Thyroid Carcinoma Presenting with Pleural Effusion. Acta Cytol. 2007;51:
911–915.
17. Powari M, Dey P, Saikia UN. Fine needle aspiration cytology of follicular
variant of papillary carcinoma of thyroid. Cytopathology. 2003;14: 212–215.
18. Yang J, Schnadig V, Logrono R, Wasserman PG. Fine – needle aspiration of
thyroid nodules: A study of 4703 patients with histologic and clinical
correlations. Cancer Cytopathol. Wiley Subscription Services, Inc., A Wiley
Company; 2007;111: 306–315.
19. Granter SR, Cibas ES. Cytologic findings in thyroid nodules after 131I
treatment of hyperthyroidism. Am J Clin Pathol. 1997;107: 20–25.
29 / 44

20. Smejkal V, Smejkalová E, Rosa M, Zeman V, Smetana K. Cytologic
changes simulating malignancy in thyrotoxic goiters treated with
carbimazole. Acta Cytol. 1985;29: 173–178.
21. Ali SZ, Cibas E. The Bethesda system for reporting thyroid cytopathology:
definitions, criteria and explanatory notes. Springer Science & Business
Media; 2010.
22. Cibas ES, Ali SZ, NCI Thyroid FNA State of the Science Conference. The
Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology. Am J Clin Pathol.
2009;132: 658–665.
23. Baloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL, Rosai J, Merino MJ, Randolph G, et al.
Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of
thyroid lesions: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid
Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol.
2008;36: 425–437.
24. Akhtar M, Mohammed A, Ali MA, Mahmuda H, Mohammed B. Fxine-needle
aspiration biopsy of papillary thyroid carcinoma: Cytologic, histologic, and
ultrastructural correlations. Diagn Cytopathol. 1991;7: 373–379.
25. Kaneko C, Shamoto M, Niimi H, Osada A, Shimizu M, Shinzato M. Studies
on intranuclear inclusions and nuclear grooves in papillary thyroid cancer
by light, scanning electron and transmission electron microscopy. Acta
Cytol. 1996;40: 417–422.
26. Francis IM, Das DK, Sheikh ZA, Sharma PN, Gupta SK. Role of nuclear
grooves in the diagnosis of papillary thyroid carcinoma. A quantitative
assessment on fine needle aspiration smears. Acta Cytol. 1995;39:
409–415.
27. Rupp M, Ehya H. Nuclear grooves in the aspiration cytology of papillary
carcinoma of the thyroid. Acta Cytol. 1989;33: 21–26.
28. Gould E, Watzak L, Chamizo W, Albores-Saavedra J. Nuclear grooves in
cytologic preparations. A study of the utility of this feature in the diagnosis
of papillary carcinoma. Acta Cytol. 1989;33: 16–20.
29. Scopa CD, Melachrinou M, Saradopoulou C, Merino MJ. The significance
of the grooved nucleus in thyroid lesions. Mod Pathol. 1993;6: 691–694.
30. Das DK. Intranuclear cytoplasmic inclusions in fine-needle aspiration
smears of papillary thyroid carcinoma: a study of its morphological forms,
association with nuclear grooves, and mode of formation. Diagn
Cytopathol. 2005;32: 264–268.
31. Arena S, Latina A, Stornello M, Saraceno G, Benvenga S. Intranuclear
cytoplasmic inclusions in cytologically suspicious or malignant thyroid
nodules: identification and correlation with echogenicity and size of the
30 / 44

nodules. Endocrine. 2014;46: 114–122.
32. You TK E al. Fine-needle aspiration cytology of hyalinizing trabecular
adenoma of the thyroid in a patient with Hashimoto’s thyroiditis: a case
report. – PubMed – NCBI [Internet]. [cited 14 Jul 2016]. Available:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22846387
33. Jayaram G. Fine needle aspiration cytology of hyalinizing trabecular
adenoma of the thyroid. – PubMed – NCBI [Internet]. [cited 14 Jul 2016].
Available: ​ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10518153
34. Christ ML, Haja J. Intranuclear cytoplasmic inclusions (invaginations) in
thyroid aspirations. Frequency and specificity. Acta Cytol. 1979;23:
327–331.
35. Bhambhani S, Kashyap V, Das DK. Nuclear grooves. Valuable diagnostic
feature in May-Grünwald-Giemsa-stained fine needle aspirates of papillary
carcinoma of the thyroid. Acta Cytol. 1990;34: 809–812.
36. Oyama T. A histopathological, immunohistochemical and ultrastructural
study of intranuclear cytoplasmic inclusions in thyroid papillary carcinoma.
Virchows Arch A Pathol Anat Histopathol. 1989;414: 91–104.
37. Sen A, Nalwa A, Mathur SR, Jain D, Iyer VK. Cytomorphology of columnar
cell variant of papillary carcinoma thyroid: A case report and review of the
literature. Cytojournal. 2014;11: 27.
38. Fulciniti F, Franco F, Giulio B, Antonio V, Lucio P. Follicular variant of
papillary carcinoma: Cytologic findings on FNAB samples?experience with
16 cases. Diagn Cytopathol. 2001;25: 86–93.
39. Blumenfeld W, Walter B, Ramesh N, Rabia M. Diagnostic significance of
papillary structures and intranuclear inclusions in Hurthle-cell neoplasms of
the thyroid. Diagn Cytopathol. 1999;20: 185–189.
40. Baloch ZW, LiVolsi VA. Cytology of high-grade papillary thyroid carcinoma.
Diagn Cytopathol. 1999;21: 302–303.
41. Logani S, Sanjay L, Gupta PK, LiVolsi VA, Susan M, Baloch ZW. Thyroid
nodules with FNA cytology suspicious for follicular variant of papillary
thyroid carcinoma: Follow-up and management. Diagn Cytopathol.
2000;23: 380–385.
42. Yazici P, Pinar Y, Banu Y, Emre B, Mehmet M, Mehmet U. Malignancy risk
of oncocytic changes in thyroid nodules: who should we offer surgery to?
Acta Chir Belg. 2016;116: 30–35.
43. Das DK, Mallik MK, Haji BE, Ahmed MS, Al-Shama’a M, Al-Ayadhy B, et al.
Psammoma body and its precursors in papillary thyroid carcinoma: a study
by fine-needle aspiration cytology. Diagn Cytopathol. 2004;31: 380–386.
31 / 44

44. Ellison E E al. Psammoma bodies in fine-needle aspirates of the thyroid:
predictive value for papillary carcinoma. – PubMed – NCBI [Internet]. [cited
14 Jul 2016]. Available: ​ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9678732
45. Das DK E al. Papillary thyroid carcinoma: evidence for intracytoplasmic
formation of precursor substance for calcification and its release from
well-preserved n… – PubMed – NCBI [Internet]. [cited 14 Jul 2016].
Available: ​ http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18831027
46. Löwhagen T, Sprenger E. Cytologic presentation of thyroid tumors in
aspiration biopsy smear. A review of 60 cases. Acta Cytol. 1974;18:
192–197.
47. Suen KC, Quenville NF. Fine needle aspiration biopsy of the thyroid gland:
a study of 304 cases. J Clin Pathol. 1983;36: 1036–1045.
48. Liu LH, Bakhos R, Wojcik EM. Concomitant papillary thyroid carcinoma and
Hashimoto’s thyroiditis. Semin Diagn Pathol. 2001;18: 99–103.
49. Baloch ZW, LiVolsi VA. Cytologic and architectural mimics of papillary
thyroid carcinoma. Diagnostic challenges in fine-needle aspiration and
surgical pathology specimens. Am J Clin Pathol. 2006;125 Suppl:
S135–44.
50. Bongiovanni M, Krane JF, Cibas ES, Faquin WC. The atypical thyroid
fine-needle aspiration: past, present, and future. Cancer Cytopathol.
2012;120: 73–86.
51. Boonyaarunnate T, Olson MT, Ali SZ. Impact of flow cytometry in thyroid
cytopathology. Acta Cytol. 2013;57: 562–566.
52. Shabb NS, Tawil A, Gergeos F, Saleh M, Azar S. Multinucleated giant cells
in fine-needle aspiration of thyroid nodules: their diagnostic significance.
Diagn Cytopathol. 1999;21: 307–312.
53. Tabbara SO, Acoury N, Sidawy MK. Multinucleated giant cells in thyroid
neoplasms. A cytologic, histologic and immunohistochemical study. Acta
Cytol. 1996;40: 1184–1188.
54. Baloch ZW, Sack MJ, Yu GH, Livolsi VA, Gupta PK. Fine-needle aspiration
of thyroid: an institutional experience. Thyroid. 1998;8: 565–569.
55. Gallagher J, Oertel YC, Oertel JE. Follicular variant of papillary carcinoma
of the thyroid: fine-needle aspirates with histologic correlation. Diagn
Cytopathol. 1997;16: 207–213.
56. Leung CS, Hartwick RW, Bédard YC. Correlation of cytologic and histologic
features in variants of papillary carcinoma of the thyroid. Acta Cytol.
1993;37: 645–650.
57. Nair M, Manju N, Kusum K, Karak AK, Kusum V. Papillary carcinoma of the
32 / 44

thyroid and its variants: A cytohistological correlation. Diagn Cytopathol.
2001;24: 167–173.
58. Oertel YC. Fine-needle aspiration and the diagnosis of thyroid cancer.
Endocrinol Metab Clin North Am. 1996;25: 69–91.
59. Wu HH, Jones JN, Grzybicki DM, Elsheikh TM. Sensitive cytologic criteria
for the identification of follicular variant of papillary thyroid carcinoma in
fine – needle aspiration biopsy. Diagn Cytopathol. Wiley Subscription
Services, Inc., A Wiley Company; 2003;29: 262–266.
60. Kholová I, Ivana K, Marie L. Thyroid Atypia of Undetermined Significance
or Follicular Lesion of Undetermined Significance: An Indispensable
Bethesda 2010 Diagnostic Category or Waste Garbage? Acta Cytol.
2014;58: 319–329.
61. Lin J-D, Hsueh C, Huang B-Y. Papillary thyroid carcinoma with different
histological patterns. Chang Gung Med J. 2011;34: 23–34.
62. Ustun B, Chhieng D, Prasad ML, Holt E, Hammers L, Carling T, et al.
Follicular variant of papillary thyroid carcinoma: accuracy of FNA diagnosis
and implications for patient management. Endocr Pathol. 2014;25:
257–264.
63. Lloyd RV, Buehler D, Khanafshar E. Papillary Thyroid Carcinoma Variants.
Head Neck Pathol. Springer; 2011;5: 51.
64. Baloch ZW, LiVolsi VA. Cytologic and Architectural Mimics of Papillary
Thyroid Carcinoma : Diagnostic Challenges in Fine-Needle Aspiration and
Surgical Pathology Specimens. Pathology Patterns Reviews. 2006;125:
S135–S144.
65. Yang GCH, Fried K, Scognamiglio T. Cytological features of clear cell
thyroid tumors, including a papillary thyroid carcinoma with prominent
hobnail features. Diagn Cytopathol. 2013;41: 757–761.
33 / 44

34 / 44

35 / 44

36 / 44

37 / 44

38 / 44

39 / 44

40 / 44

41 / 44

42 / 44

43 / 44