Markeri Evolutivi Ai Primului Episod Psihotic Bazati PE Identificarea Simptomelor Prodromale

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE TÎRGU-MUREȘ

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

DISCIPLINA PSIHIATRIE

MARKERI EVOLUTIVI AI PRIMULUI EPISOD PSIHOTIC BAZAȚI PE IDENTIFICAREA SIMPTOMELOR PRODROMALE

COORDONATORI:

Șef lucr. Dr. Livia Țăran

Prof. Dr. Aurel Nireștean

Șef lucr. Dr. Gabriela Buicu

Absolventă:

NEMEȘ GEORGIANA

TÎRGU-MUREȘ

2016

CUPRINS

CAPITOLUL 1 – PARTEA GENERALĂ

PSIHOZA………………………………………………………………………………….3

PRIMUL EPISOD PSIHOTIC…………………………………………………..4

PRODROMUL PRIMULUI EPISOD PSIHOTIC………………………5

Concept………………………………………………………………………………….5

Teorii ale procesului etiologic…………………………………………………..6

Markerii primului episod psihotic……………………………………………..8

1.3.3.1 Markeri biologici………………………………………………………….8

1.3.3.2 Markeri clinici și comportamentali…………………………………9

EVOLUȚIA PRIMULUI EPISOD PSIHOTIC…………………………12

CAPITOLUL 2 – PARTEA SPECIALĂ -MARKERI EVOLUTIVI AI PRIMULUI EPISOD PSIHOTIC BAZAȚI PE IDENTIFICAREA SIMPTOMELOR PRODROMALE

2.1 INTRODUCERE…………………………………………………………………….13

2.2 MATERIAL ȘI METODĂ………………………………………………………14

2.2.1 Consimțământ informat…………………………………………………………..14

2.2.2 Conflict de interese…………………………………………………………………14

2.2.3 Criterii de includere………………………………………………………………..14

2.2.4 Criterii de excludere………………………………………………………………..14

2.2.5 Caracteristici tehnice de lucru…………………………………………………..15

2.2.6 Analiza statistică……………………………………………………………………..16

2.3 REZULTATE…………………………………………………………………………..17

2.4 DISCUȚII………………………………………………………………………………..26

2.5 CONCLUZII……………………………………………………………………………30

BIBLIOGRAFIE……………………………………………………………………………31

ANEXE………………………………………………………………………………………….35

1. PARTEA GENERALĂ

Psihoza

Psihoza este caracterizată de perturbarea percepției, înțelegerii și reprezentării realității obiective și subiective, a capacităților de adaptare și a randamentului în roluri a persoanei umane. Acțiunea acestora marchează evoluția individului în special în perioada copilăriei și a adolescenței distorsionând-i personogeneza. [1]

Ca și criteriu de diagnostic pentru psihoză menționăm prezența a unuia sau a mai multor simptome, și anume [2]:

Delirul – reprezintă convingeri fixe cu teme multiple (ex. persecuție, religioase)

Halucinațiile – sunt asemenea percepțiilor, ele apar fără un stimul extern

Limbajul dezorganizat – individul nu are coerență in timpul unei discuții

Comportamentul dezorganizat – se observă la orice comportament cu un scop precis, de la o energie copilarească la o agitație imprevizibilă

Simptomele negative – expresie emoțională scăzută, avoliție, alogie, anhedonie

În plus se observă disfuncția socială, profesională apărută după debut și se menține o perioadă de timp afectând îngrijirea personală, munca și relațiile sociale. Ca și durată, se descrie persistența timp de 6 luni a semnelor patologice manifestate numai prin simptome negative sau prin două sau mai multe simptome enumerate anterior însă prezente într-o formă atenuată. Se exclud tulburările schizoafective și dispoziționale deoarece au o durată scurtă de manifestare precum și afecțiunile legate de consumul de substanțe, aici cauza psihozei fiind evidentă. În ultimă instanță, dacă istoricul medical al pacientului conține și o tulburare pervazivă de dezvoltare atunci diagnostiul se conturează doar dacă halucinațiile sau delirul persistă timp de o lună. [3]

Progresiunea psihozei [4,5]

-faza premorbidă – asimptomatică, caracterizată prin modificări emoționale, cognitive și comportamentale, fără afectarea funcționalității.

-faza prodromală – cu simptome prepsihotice și modificări în funcționalitatea socială.

-faza psihotică – simptome pozitive, negative și dezorganizare.

– faza de remisiune sau postpsihotică – cu un curs variabil

1.2. Primul Episod Psihotic

Dintre argumentele ce susțin această încadrare fac parte următoarele: pacienții cu PEP prezintă heterogenitate clinică precum și heterogenitate în cursul evolutiv al bolii – diagnosticul e instabil în timp. [4]

Debutul PEP apare de la începutul până la mijlocul vârstei de 20 de ani pentru bărbați și la sfârșitul vârstei de 20 de ani pentru femei. Acesta poate fi brusc sau insidios, însâ majoritatea indivizilor manifestă o dezvoltare graduală a multitudinilor de semne și simptome specifice patologiei. O vârstă fragedă la momentul debutului se corelează cu prognostic negativ, iar studiile de specialitate au evidențiat o continuitate între schizofrenia cu debut precoce și cea cu debut la vârsta adultă. [2]

Bărbații au un debut precoce, o fază premorbidă precară, un nivel mai ridicat de simptome negative și o frecvență scăzută a simptomelor afective. În principal, la femei se identifică, simptome afective și disforice. [6]

Diagnosticarea PEP se realizează doar în momentul în care simptomele specifice psihozei se înrăutățesc, ceea ce înseamnă că acestea au existat anterior episodului într-o manieră subtilă, atenuată ce au progresat în timp. Adeseori, în cadrul anamnezei retrospective pacientul, mai ales adolescenții, relatatează particularități specifice acelui stadiu developmental (ex. schimbări profunde emoționale, intelectuale, sociale) sau experimentează tranzitoriu tulburări de percepție, suspiciozitate excesivă, idei de referință, idei bizare însă fără a afecta funcționalitatea acestuia. Așadar, pentru a se face diferența între un episod psihotic si tulburări tranzitorii trebuie să se țină cont de intensitatea, frecvența și măsura cu care acestea survin. PEP este caracterizat de simptome atenuate cu variabilitate evolutivă, adică acestea apar apoi dispar spontan , apar ca răspuns urma unui stimul stresor, apar și persistă cronic într-un stadiu subclinic sau cresc în intensitate, frecvență ceea ce duce la apariția psihozei. [4]

Prodromul Primul Episod Psihotic

1.3.1 Concept

În cazul de față, termenul prodrom desemnează perioada de timp în care persoana observă primele schimbări în trăiri și comportament până la simptomele propriu-zise de psihoză. [7]

Debutul variază de la câteva luni până la câțiva ani înaintea primului episod psihotic.[8] Schimările se petrec treptat, iar punctul de plecare de la nivelul normal de funcționare poate fi dificil de evidențiat, atât de pacient cât și de către familia sa. Iar limita dintre sfărșitul prodromului și începutul psihozei este și ea vagă. [7]

Diferite schimbări ale calității vieții au fost percepute de către pacienți cu mult înaintea devierilor comportamentale care au îngrijorat familiile acestora, dar tinerii au avut dificultăți de interpretare și comunicare a trăirilor .[38]

Se poate observa reprezentarea modelului dezvoltării psihopatologice a psihozei în conformitate cu definiția stadiului prodromal precoce și tardiv. [39]

1.3.2 Teorii ale procesului etiologic

Interesul pentru prodrom există deoarece se dorește cunoașterea mecanismelor care stau la baza declanșării psihozei, astfel identificându-se metode care ar putea duce la prevenția acestei patologi.[8]

Rezultatele studiilor genetice evidențiază alele cu variante comune și rare, ce variază ca și frecvență în rândul celor afectați. Există 22 variante comune, cele mai frecvente fiind CACNB2, CACNA1C, MHC, MIR137, MAD1L1, FONG, AKT3, C2orf82, C12orf65, MAU2, ZEB2, ITIH3, SLCO6A1, QPCT, C10orf26, TSNARE1, SNX19. Modificări cromozomiale specifice remarcate: 1q, 5q, 7q, 9q, 10 p și 18p.[11]

Din categoria complicațiilor obstetricale, hipoxia este frecvent menționată având ca rezultat scăderea densității celulare în hipocamp și creșterea vulnerabilității lobului temporal. [12]

Personalitatea premorbidă, dizarmonică întâlnită la o parte dintre acești pacienți poate fi de tip schizoid, schizotipal, paranoic, obsesiv compulsiv sau borderline.[1]

Experiența unei traume în copilărie se corelează cu apariția simptomelor psihotice. Câteva exemple ar fi – abuz fizic și sexual, expunere la violență și deprivare, maltratare. [36]

Stresul psihosocial se caracterizează prin stresorii minori, cronici, ce apar zilnic și prin însuși percepția evenimentelor ca fiind stresante, incontrolabile sau prost gestionate contribuie la severitatea simptomelor. Studiile arată că pacienții și familiile for de prim rang sunt mult mai sensibili, le percep și răspund negativ la acțiunea stresorilor minori decât loturile control. [8]

Axul hipotalamo-hipofizar. S-a evidențiat în prim episod psihotic că nivelul cortisolului și al hormonului adrenocorticotrop este ridicat, iar prin testare RMN s-a observat o crestere în volum a volumului glandei pituitare. Secreția crescută de cortizol în timpul adolescenței poate declanșa expesiile genetice care crează o vulnerabilitate spre o dezvoltare neuronală aberantă și scăderea conectivității neuronale. Așadar glucocorticoizii, ca și cortizolul, alterează structura și funcționalitatea creierului. [8]

Neurotransmițători. Creșterea activității dopaminei declanșează o funcție anormală a circuitelor neuronale care guvernează percepția și gândirea. Activitatea crescută a dopaminei striatale se presupune a declanșa simptomele psihotice. Glutamatul crește la debutul psihozei, mai ales în caudatul dorsal și în regiunile cu dopamină crescută împlicată în patofiziologia psihozei și în debut. [10]

Abuzul de substanțe. La personalele care prezintă risc genetic s-a găsit o corelație a consumului de canabis și alcool cu lărgirea ventriculară și cu dezvoltarea psihozei. Aceste efecte pot fi problematice mai ales în timpul prodromul care se asociază cu un declin al volumului cerebral.[37]

Sistemul imun. Inflamația generează secreția factorilor inflamatori inclusiv a prostaglandinelor și citokinelor proinflamatorii (ex – IL 1 beta, IL 6 și TNF alfa). Chiar dacă glucocorticoizii au funcție antiinflamatorie, s-a demonstrat că expunerea persistentă la stres poate crește reacția proinflamatorie a sistemului imun. Dacă ambele persistă, sunt asociate cu procesul neurodegenerativ. S-a descris și ipoteza citokinelor prenatale și a unui link între psihoză și expunerea prenatală la o serie de infecții virale, bacteriene care dau curs la un răspuns inflamator maternal/fetal și astfel dezvoltarea sistemului neuronal poate fi perturbată. Efectele infecției prenatale asupra dezvoltării creierului sunt evidente postpubertar când sunt activate anomaliile neuroinflamatorii dormante și rezultă un proces neuromaturațional defectuos ca și mielinizarea, reducerea sinapselor și modelarea neuronală. [18,19]

1.3.3 Markerii Primului Episod Psihotic

1.3.3.1 Markeri biologici

Se cercetează potențiale teste obiective care ar ajuta la diagnosticarea și tratarea în fază incipientă a psihozei. S-au urmărit mecanismele fiziopatologice și s-a constatat prezența unor biomarkeri ce își modifică valorile la pacienții psihotici comparativ cu loturile control. [13]

Dintre proteinele plasmatice s-a identificat BDNF – brain derived neurotrophic factor – o neurotropină responsabilă pentru dezvoltarea, regenerarea, supraviețuirea neuronilor, care este scăzută în plasma paienților cu psihoză, aceștia fiind la risc de a dezvolta schizofrenie. [14,15,16] Precum și EGF – epidermal growth factor – care reglează diferențierea neuronală, influențează plasticitatea sinapselor, se evidențiază o producție anormală a acestora, chiar o scădere, încă studiile sunt controversale. [17]

Sistemul imunoinflamator se activează în cadrul psihozei, crescând valorile IL 1 beta, IL 6, IL 8 și TNF alfa în serul pacienților. [18,19]

Profilul metabolic evidențiază nivele ridicate de produși metabolici ce provin din corpi cetonici, acizi grași, atât în ser cât și urina pacienților, sugerând un catabolism crescut al acizilor grași în urma glucozei insuficiente în creierul pacientului psihotic. [20]

Imagistica cerebrală funcțională descrie o scădere a fluxului sanguin cerebral și a metabolismului glucidic în lobul frontal, reducerea globală a metabolismului, conexiune anormală fronto-temporală. La cea structurală s-a constatat o reducere a volumului substanței cenușii în regiunea temporală, la primul episod de schizofrenie dar și la pacienții cronici, reducerea nucleilor talamici, a lobilor frontali. Volumul ventricular mediu la pacienți este mai mare decât la indivizii normali. [21,22]

La momentul prezent, dificultățile în determinarea unor biomarkeri constă în faptul că psihoza are o evoluție variabilă și o heterogenitate considerabilă. În plus, pentru rezultate corecte e nevoie ca pacienții să nu fie sub influența tratamentului, să fie excluse patologii care ar putea influența rezultatele, necesită dozări repetate și în perioade diferite ale evoluției. [13]

1.3.3.2 Markeri clinici și comportamentali

Psihoza e reprezentată de simptomatologie heterogenă cu evoluție ondulantă, ce distorsoneaza progresiv psihicul si personalitatea individului. Sunt observate simptome pozitive, aparținând sindromului delirant și celui de influență xenopatică, precum și negative regăsite în sindromul disociativ, apato-abulic și de depersonalizare. [1] Însă precoce și nespecific pot fi întâlnite – dispoziția depresivă, insomniile, iritabilitatea și anxietatea. [4]

O modalitate specifică de evaluare a prodromul și de identificare a severității simptomelor se poate realiza cu ajutorul Interviului structurat pentru simptomele prodromale (SIPS). Acesta cuprinde o subscală numită Scala simptomelor prodromale (SOPS) care evidențiază intensitatea simptomelor și este considerată analog a Scalei simptomelor pozitive și negative (PANSS) menită să evalueze dimensiunile simptomelor pozitive, negative și generale. [4, 23, 24].

Distribuția scalei SOPS

Scala PANSS

O manifestare timpurie a procesului patologic developmental e evidențiată de adabtabilitatea socială precară, comunicarea dezorganizată, anhedonia socială, suspiciunea, tulburarea ideațională și sunt cea mai puternică dovadă spre conversia la psihoză. Dacă ipoteza este corectă, atunci adolescența timpurie poate fi perioada de vulnerabilitate maximă a dezvoltării neurodevelopmentale și implicit perioada în care creierul e responsiv la terapia psihosocială și sau farmacologică. Așadar, disfuncția socială la adolescenții tineri e un predictor semnificativ la conversia spre psihoză și este independent de severitatea simptomelor prodromale pozitive, negative și de perioada copilăriei. [25] Se observă și o usoară scădere a identificării cu acuratețe a expresiilor faciale față de lotul control. Unele sentimente au fost mai dificil de interpretat – semnificativ pt dezgust, frică, surpriză, mediu – tristețe, fericire, de unde rezultă o interacțiune socială precară. [26] Cercetările arată că cu cât sunt mai severe simptomele prodromale, în special gândirea bizară și suspiciunea și cu cât e mai scăzută funcționarea socială și subiectul este mai aproape de declanșarea psihozei. În ceea ce privește apariția simptomelor pozitive ca anomaliile perceptuale și grandoare, acestea au o validitate predictivă de declanșare destul de scăzută.[27] Vârsta de debut a simptomelor se asociază cu funcționarea socială precară din prima etapă a adolescenței, iar apariția funcționării academice premorbide se asociază cu vârsta de debut a simptomelor prodromale și psihotice. [28] La testarea IQ-ului, profilul cognitiv al pacienților cu PEP a evidențiat un scor semnificativ scăzut față de lotul control, rezultatele subliniând dizabilitate privind memoria, în special memoria verbală, viteză de procesare scăzută, aceasta fiind importantă pentru operații cognitive superioare și funcția executivă care reprezintă planificare, flexibilitate, gândire.[29] Alte studii au arătat că scăderea performanței neuromotorie, funcționarea intelectuală și memoria verbală sunt legate de riscul tardiv de a dezvolta schizofrenia.[30] În ceea ce privește consumul de substanțe, alcoolul și canabisul preced debutul simptomelor psihotice. [6]

Identificând manifestările precoce ale psihozei putem interveni terapeutic pentru a preveni și ameliora impactul acestei tulburări.[4] Cu cât este mai lungă perioada psihozei netratate cu atât simptomele și funcționalitatea pacientului au o evoluție nesatisfăcătoare și răspunsul la tratamentul cu antipsihotice este precar.[31]

1.4.Evoluția Primului Episod Psihotic

Pacienții care au un risc generic de a dezvolta schizofrenia au o rată de conversie la psihoză de 10-20%, iar cei ce prezintă criterii cu risc crescut au o rată de conversie de 40-60%.[32] În ciuda medicației și a terapiei cognitive și comportamentale, aproximativ o treime din pacienții psihotici au o evoluție descurajatoare pe termen lung. O analiză a anumitor studii arată că pacienții cu psihoză au o recădere într-un an de 15-35% care crește până la 80% în 5 ani. Remisia completă devine mai dificil de atins după fiecare recădere și aproximativ 10% se sinucid.[33]

În PEP există la pacienți un comportament violent și agresiv în proporție de 20-30 % și un risc de tentativă de sinucidere care este ridicat în special după primul an de la un contact cu servicile medicale și este de două ori mai mare în perioada avansată a bolii, iar după primul an de tratament se preconizează că e de 10 %. Cei mai importanți factori de risc pentru a recurge la un asemenea gest sunt vârsta scăzută, sexul feminin, planurile suicidale și istoria de tentativă de sinucidere și frecvent asociat cu consumul de droguri.[6, 34]

Evoluția longitudinală, prezentă după cel puțin un an de la manifestarea simptomelor [3]:

episodică cu apariția sau absența simptomelor reziduale interepisodice

continuă – în acest caz, simptomele psihotice se manifestă constant

episod unic în remisiune parțială sau completă

evoluție nespecifică

În general, majoritatea pacienților răspund pozitiv la tratament, dar prognosticul pe termen lung e variat. Doar o pătrime din toți pacienții psihotici dețin o remisie completă. Datorită acestui lucru, accentul s-a pus pe faza precoce a psihozei, care se numește o perioada critică de 5 ani când sănătatea psihosocială a pacienților poate decade dacă nu se construiesc traiecte de sănătate pe termen lung. [35]

2. PARTEA SPECIALĂ

2.1 Introducere

Tema acestei lucrări gravitează în jurul unei patologii psihiatrice care acaparează, încetul cu încetul, adolescentul și adultul tânăr și îi schimbă calitatea vieții în mod negativ. Aceasta poartă numele de psihoză, o disociere între conținutul și motivațiile gândirii, afectivității.[1] Stadiul premorbid de funcționare al pacientului precum si faza prodromală, care se referă la primele semne și simptome ale bolii ce preced un episod psihotic ne pot orienta spre un diagnostic si pot contura unori riscul individual al pacientului.

Prezentarea la medic nu coincide cu debutul bolii, markeri biologici valizi nu există momentan, așadar diagnosticul trebuie conturat doar pe baza simptomelor retrospective redate de pacient și de familia lui.

Așadar, doresc să ne îndreptăm atenția nu doar spre un PEP ci spre simptomele prodromale care, minuțios studiate, ne conduc către evoluția acestui episod. Acest aspect e deosebit de important deoarece într-un viitor apropiat se poate concretiza în – schizofrenie, tulburare schizoafectivă, tulburare bipolară sau despresie unipolară. În ceea ce privește modul de manifestare, schizofrenia, tulburarea schizoafectivă, depresia unipolară, tulburarea bipolară a căror prime simptome se aseamănă între ele, pot duce în eroare un tânăr medic și îl îndepartează de stabilirea diagnosticului corect necesar pentru aplicarea unui tratament țintit. [13]

Cercetările au evidențiat faptul că grăbirea diagnosticării și inițierea în stadii incipiente a tratametului duce la creșterea remisiei, iar prognosticul pe termen lung este favorabil.

2.2 Material și metodă

Acest studiu retrospectiv se bazează pe selectarea informațiilor be baza interviului clinic de la 40 de pacienți care au solicitat serviciul medical psihiatric Târgu Mureș. Patologiile vizate au fost primul episod psihotic și depresia.

2.2.1 Consimțământul informat

Studiul a fost efectuat cu consimțământul informat al pacienților și al cadrului medical.

2.2.2 Conflict de interese

Autorii studiului nu prezintă niciun conflict de interese în legătură cu tema și modul de abordare al acesteia.

2.2.3 Criterii de includere

Au fost incluși în studiu pacienți aflați la cel puțin 5 ani după un prim episod psihotic ce momentan dețin un diagnostic clinic stabil și se află sub tratament. Indivizii au vârste cuprinse între 22 – 45 ani și sunt reprezentanți atât ai sexului feminin cât și ai sexului masculin, provenind din mediu urban și rural.

2.2.4 Criterii de excludere

Au fost excluși pacienți care:

nu au dorit să coopereze în timpul anamnezei

nu dețineau inflormații exacte sau relevante privind perioada prodromului

nu își aminteau debutul patologiei

prezentau dificultate de indentificare și exprimare a sentimentelor, trăirilor

2.2.5 Caracteristici tehnice de lucru

Populația țintă a acestui studiul este reprezentată de persoane cu antecedente de PEP recrutate din Ambulatorul de Psihiatrie Tîrgu Mureș, în perioada 1 februarie – 31 martie 2015 și mai – iunie 2016 din care s-a selectat un eșantion reprezentativ de 40 indivizi care se află cel puțin la 5 ani de la debutul tulburării psihopatologice. Ulterior au fost împărțiți în două loturi. Primul lot include 20 de pacienți diagnosticați cu schizofrenie, tulburare schizoafectivă și episod psihotic acut , cu ajutorul testelor DSM IV TR și  PANSS. Cel de al doilea lot, include 20 de pacienți care au fost diagnosticați cu episod depresiv major,  tulburare afectivă depresivă majoră, testele folosite fiind HAMD și BDI. 

Metoda aleasă pentru culegerea datelor este reprezentată de interviul cu pacientul și familia. Durata interviului a fost de aproximativ 15 minute și respectă anonimatul participanților precum și confidențialitatea răspunsurilor. S-a purtat o discuție structurată, cu un set prestabilit de întrebări, între pacient, însoțitorii acestuia și autorul lucrării pentru a se urmări:

factorii de risc pentu patologia în cauză

antecedente heredocolaterale pozitive pentru tulburarea psihopatologică

abuzul de substanțe psihoactive

boli somatice care ar putea produce sau mima tulburări psihiatrice, de exemplu patologii neurologice, infecții SNC, boli autoimune, metabolice, traumatisme cerebrale

evenimente de viață solicitante psihic, stresori ambientali, traume

existența unei tulburări de personalitate

suportul familial, condițiile de viață

identificarea debutului și duratei simptomelor caracteristice psihozei – pozitive, negative, cognitive, afective, generale

funcționalitatea socială, academică / profesională

comunicarea verbală, non-verbală, postura, gesturile, îmbrăcămintea și limbajul pacientului

evoluția simptomelor psihopatologice de la diagnostic până la momentul interviului

contacte anterioare cu un psiholog sau medic psihiatru

2.2.6 Analiza statistică

Studiul este retrospectiv de tip analitic, observațional, caz-control. Include două loturi de persoane, un lot de persoane cu boala de interes (primul episod psihotic) și un lot de persoane cu altă afecțiune psihiatrică (tulburare afectivă). În final, datele sunt adăugate într-un tabel de contingență și analizate.

Exemplul tabelului de contingență pe baza căruia s-au calculat datele:

Utilizând programul GraphPad InStat 3 s-au analizat următoarele

semnificația statistică, care se evaluează cu ajutorul P value / valoarea p = dacă valoarea acesteia este sub 0,05 există probabilitatea ca rezultatul studiului sa fie semnificativ statistic, iar dacă e mai mare atunci nu este semnificativă statistic.

cuantificarea relației dintre simptome și apariția psihozei, care se evidențiază cu OR/ odds ratio (riscul estimat). O valoare egală cu 1 nu arată o asociere între cele două, mai mică decât 1 arată o asociere pozitivă, iar mai mare decât 1 arată o asociere negativă / efect protector.

este necesar de adăugat un interval de confidență/ IC 95% pentru a arăta precizia estimării făcute, a gamei de valori în jurul estimării mediei care va include cu o probabilitate adevăratele valori ale populației țintă. Procentul asigură că rezultatul obținut va fi între limita superioară și inferioară a IC în 95% din cazuri ori de câte ori se repetă testul.

Rezultate

Informații recrutate de la pacienții evaluați psihiatric

Fig. 2.3.1 Datele demografice ce aparțin participanților la studiu

Fig. 2.3.2 Debutul și durata tulburărilor psihopatologice

Fig. 2.3.3 Informații din antecedentele heredocolaterale și personale ale pacienților

Fig. 2.3.4 Informații legate de condițiile de viață și muncă ale pacienților

Fig. 2.3.5 Simtome Pozitive

Fig. 2.3.6 Simptome Negative

Fig. 2.3.7 Simptome de dezorganizare

Fig. 2.3.8 Simptome generale psihopatologice

Fig. 2.3.9 Evoluția episodului psihotic de la diagnostic până în prezent

Fig. 2.3.10 Markeri clinici și comportamentali persistenți după diagnostic la pacienții cu tulburare psihotică

Fig. 2.3.11 Evoluția tulburării afective de la diagnostic până în prezent

Fig. 2.3.12 Markeri clinici și comportamentali persistenți după diagnostic la pacienții cu tulburare afectivă

Analiza statistică

Reprezentarea grafică a valorilor lui p și implicit evidențierea asocierea din punct de vedere statistic a simptomelor mentionate anterior cu prodromul primului episod specific.

Fig. 2.3. Antecedente heredocolaterale și personale

Fig. 2.3. Condiții de viață și muncă

Fig. 2.3.9 Simptome Pozitive

Fig. 2.3.9 Simptome Negative

Fig. 2.3.9 Simptome de dezorganizare

Fig.2.3.10 Simptome generale psihopatologice

Discuții

Prodromul primului episod psihotic, deși remarcat de mai mult de un deceniu, este un subiect studiat cu un interes crescut în momentul de față, drept dovadă o constituie bibliografia selectată pentru această lucrare. Având în vedere că își face simțită prezența într-o perioadă importantă de conturare a individului, adolescența, în mod subtil și ușor de ignorat, poate avea repercursiuni negative majore în viața acestuia. Așadar, ne-am întreptat atenția, dintr-un punct de vedere retrospectiv, spre mediul înconjurător care a influențat pacientul și bineînțeles spre simtopme minore, subtile care în decurs de câteva luni au declanșat o psihoză. Acestea au fost identificate, grupate și comparate cu patologii asemănătoare, în cazul de față fiind vorba de o tulburare afectivă, care ar putea duce la o eroare de stabilire a diagnosticului clinic. Eroarea se poate datora informaților insuficiente obținute de la pacienți și apropiații acestora, a schimbării simptomatologiei în timp, a comorbidităților, abuzului de substanțe, diagnosticul psihiatric fiind vulnerabil la instabilitate în timp, iar schemele standard de diagnostic se bazează pe criterii simplificate în opoziție cu bogația fenomenologiei precoce. Astfel motivez alegerea și compararea celor două loturi de pacienți, diagnosticați cu tulburare psihotică și tulburare afectivă.[47]

Există studii care susțin rolul factorilor genetici în variabilitatea fenotipului psihotic și evidențiază o suprapunere a mecanismelor fiziopatologice a mai multor tulburări psihopatologice, cum ar fi schizofrenia, tulburarea schizoafectivă, tulburarea bipolară și depresia majoră. Așadar, la aceste categorii diagnostice se observă un mix al simptomelor psihotice si afective. Variația genetică denotă o variație a simptomelor care traversează barierele diagnosticului tradițional. [40]

S-a raportat o strânsă asociere între expresia subclinică a simptomelor afective și psihotice. Indivizii cu depresie, anxietate sunt mai predispuși să raporteze simptome psihotice decât indivizii fără tulburare afectivă. Iar persoanele care se încadrează în criterile ultra high risc pentru dezvoltarea tulburărilor psihotice, prezintă în fazele inițiale simptome afective.[41]

Urmărindu-se traiectoria unor pacienți cu tulburare psihotică non-afectivă, apropiații au relatat în cadrul unui studiu medical că inițial indivizii erau aproximativ normal și fericiți ca și copii, dar cu timpul au devenit vulnerabili la critică, timizi, s-au retras din viața socială, anxioși, depresivi, iritabili, distanți emoțional, vegetativi, o parte dintre băieți au devenit agresivi, violenți. Modificările comportamentale și de afect au avut loc încet dar profund. Deși declinul funcțional a devenit tot mai vizibil, familia acestora au pus aceste schimbări pe seama adolescenței furtunoase, a consumului de alcool, droguri sau pe baza stresului. Serviciile medicale au fost contactate doar în momentul în care comportamentul bizar, dezorganizat și halucinațiile auditive au acaparat comportamentul tinerilor.[42]

Rezultatele obținute în acest studiu au menirea de a evidenția în mod expres caracteristicile primului episod psihotic care se remarcă subtil dintr-o plajă de simptome psihice ce se pot încadra atât în psihoza non-afective cât și în tulburarea afectivă. Dispun de o analiză statistică și au ilustrat într-o manieră satisfăcătoare obiectivele studiului, adică evidențierea simptomelor prodromale și a factorilor de mediu, a criterilor de risc care sunt potențiali triggeri ce duc la declanșarea primului episod psihotic.

Astfel, caracteristic tabloului psihotic am identificat că bărbații reprezintă ponderea mai ridicată, femeile înclinând spre tulburările afective. Vârsta medie de debut e în jur de 24,2 ani si durata medie a episodului e de 14 luni. Istoricul familial de boli psihice predomină ca și antecedente heredocolaterale, iar disfuncția în cadrul academic / la locul de muncă împreună cu consumul de droguri pun stapânire pe viața indivizilor. Simptomele pozitive ca și halucinațiile, delirul, suspiciozitatea și ostilitatea sunt prezente în cadul lotului nostru în timp ce pacienții se retrag social, apare o scădere a afectivității, a spontaneității și astfel o deteriorae în rolurile funcționale, acestea aparținând simptomelor negative. Gândirea este bizară, tulburată, comportamentul dezorganizat, bizar și nu în ultimul rând deficitul de atenție este prezent. Specific sexului masculin e și apariția agresivității, comportamentul paranoic.

Doresc să subliniez că simptome specifice tulburării afective ca și insomnia, modificarea apetitului, anxietatea, starea depresivă, apatia au fost prezente la lotul pacientilor cu psihoză non-afectivă, dar într-o proporție minoritară.

Comparativ cu cele evidențiate în studiul nostrul, literatura de specialitate menționează o vârstă medie de debut de 24,60+/- 5,62 ani cu o durată medie a simptomelor prodromale de 5,63 +/- 4,56 ani. Sexul masculin are o prezență ridicată și simptomele negative par a le acapara psihicul mai precoce, mai sever și pe o perioadă mai îndelungată împreună cu declinul cognitiv. Sexul feminin acuză frecvent, simptome pozitive și afective. Comun, ambelor sexe, în faza prepsihotică se identifică tulburări de somn, anxietate, iritabilitate, depresie, energie scăzută și lipsa motivației.[43]

Conform celor 20 de pacienți cu tulburare afectivă prezenți în studiul nostru, am identificat prevalența femeilor provenite din mediul urban ca fiind predominantă, cu o vârstă medie de debut de 34,5 ani și o durata medie a simptomelor de 4 luni. Din antecedentele heredocolaterale reiese că 15 pacienți au suferit psihotraume ( ex. decese în familie, divorț, pierderea locului de muncă sau munca în străinătate) și 7 pacienți au fost diagnosticați în antecedente cu tulburări de personalitate. Frecvent, aceștia fac parte dintr-o familie disfuncțională ( 14 pacienți) și sunt consumatori de alcool (9 pacienți). Din simptomele pozitive caracteristice tulburării psihotice s-a identificat suspiciozitatea (2 pacienți) și dintre simptomele negative au predominat apatia (19 pacienți), lipsa motivației (20 pacienți), retragerea socială (8 pacienți) și deteriorarea în rolurile funcționale (5 pacienți). Simptomele dezorganizante identificate au fost deficitul de atenție (14 pacienți) și gândirea bizară (6 pacienți). Și simptome generale psihopatologie au fost remarcate, spre exemplu insomnia, starea depresivă, (20 pacienți), anxietate (17 pacienți) și stări de plâns (16 pacienți).

S-a încercat și urmărirea evoluției acestor simptome prodromale, însă modul în care evoluează un pacient în urma episodului psihotic este evidențiat de durata, frecvența și intensitatea markerilor clinici cu care acesta s-a prezentat servicului medical. Remisiunea este atinsă precoce dacă simptomele au o durată, frecvență și intensitate redusă sau pacientul aparține categoriei de ultra high risc și primește tratament timpuriu. În ceea ce privește tratamentul, se încurajează abordarea celui nefarmacologic, a terapiei psihosociale, cognitive și comportamentale însoțite de suportul social, familial, acestea desfășurându-se pe o perioadă mai lungă de 6 luni. Tratamentul farmacologic a fost inițiat pacienților care au depășit o valoare prag în cadrul scalelor de evaluare. Un exemplu îl observăm în cadrul studiului de la Hong-Kong, timp de 3 ani s-a dorit documentarea funcționării sociale, academice a 700 de pacienți cu un prim episod psihotic care au avut parte de urmărire medicală intensivă și intervenție psihosocială ce presupune – atitudine pozitivă față de boală, susținerea familială, construirea unor obiective pentru viața de zi cu zi, întreținerea rețelelor sociale și management al situaților stresante. Comparativ, 700 de pacienți diagnosticați și ei cu prim episod psihotic au primit tratament psihiatric standard ce consta în tratament farmacologic, timp de consultație scăzut și suport comunitar scăzut. Rezultatele grupului cu intervenția psihosocială au avut o perioadă de angajare/ studiu mai îndelungată, zile reduse de spitalizare, simptome pozitive, negative și tendință de suicid scăzute. Însă, ambele grupuri au avut o rată asemanătoare de recădere în ultimii doi ani ai documentației.[44]

Cu cât recăderile sunt mai frecvente, cu atât există o probabilitate ridicată să fie necesară schimbarea diagnosticului. Și recăderile sunt mai frecvente cu cât pacientul este diagnosticat tardiv. [45]

Intervenția precoce poate întărzia / preveni debutul psihozei propriu-zise și a deteriorării funcționale, iar durata psihozei netratate prezice evoluția ulterioară. [46]

Studiul de față nu a avut printre obiective măsurarea frecvenței și intensității simtomelor la pacienți ci doar evidențierea simptomelor persistente în cursul bolii chiar și în condiții de tratament.La tulburarea psihotică persistă simptomele negative, tulburările afective, scăderea imaginației și deteriorarea în roluri sociale, academice, 5 pacienți înregistrând mai mult de 3 episoade în decurs de 5 ani, iar 15 pacienți, maxim 3 episoade. La cei cu tulburare afectivă persistă tulburările de somn oscilațile afective, toleranța scăzută la stress, stima de sine scăzută și teama de izolare de cei din jur, doar 5 pacienți prezintă mai mult decât 6 episoade, 10 pacienți, maxim 6 episoade și 5 pacienți au dezvoltat doar 3 episoade.

Limitele acestei lucrări sunt reprezentate de lipsa dozării markerilor biologici specifici tulburării psihotice, reamintirea dificilă a simptomelor premergătoare patologiei și numărul relativ scăzut de participanți la studiu. Mai mult decât atât, pentru o mai bună analiză a simptomelor prodromale e nevoie de un studiu prospectiv care să conste în intervievarea pacientului chiar de mai multe ori și cum mai multe tipuri de instrumente, scale specifice. Iar prezenta unui specialist psihiatru ce are ca domeniu de interes această temă, va face diferență. Dezavantajele tipului de studiu caz-control constau în apariția erorilor de informare, de selecție, nu permite calcularea directă a riscului și validitatea datelor e mai dificil de apreciat, însă poate investiga mai mulți factori de risc în cazul bolilor cu frecvență mică și a celor cu perioadă de latență mare.

2.5 Concluzii

Profilul pacientului cu prim episod psihotic, în urma studiului nostru evidențiază

Criterile demografice

frecvent afectați sunt reprezentanții sexului masculin

Debut, durată

vârsta medie de debut al prodromului e de 24,2 ani

durata medie a episodului e de 14 luni

Condițiile de viață și muncă

principala deficiență apare la locul de muncă

Simptomele pozitive

delirul, suspiciozitatea, ostilitatea

Simptomele negative

scăderea afectivității, retragere socială

Simptome de dezorganizare

comportament bizar, gândire bizară, tulburări ale gândire

Simptome generale psihopatologice

paranoia, agresivitatea, starea de plâns, starea depresivă

Evoluția unui prim episod psihotic

depinde de momentul debutului, de frecvența, intensitatea simtomelor și de complianța la tratament

o minoritate ( 4 pacienți) dețin în evoluție mai mult de 3 episoade , pe când majoritatea ( 16 pacienți) au avut maxim 3 episoade

BIBLIOGRAFIE

Nireștean A – Curs de psihiatrie, Ed. University Press, Tîrgu Mureș, 2014, 125-128.

American psychiatric association – Diagnostic and statistical manual of mental disorders 5edition, Arlington, VA, American Psychiatric Association, 2013, 87-102.

Țăran L, Buicu G, Țăran M, Popa C – Curs de psihiatria copilului și adolescentului, Ed. University Press, Tîrgu Mureș, 2013, 71-72.

Stoica I – Prodromul în primul episod psihotic, Ed. Medicală, București, 2008, 41-130.

Prelipceanu D – Psihiatrie clinică, Ed. Medicală, București, 2013, 365-436.

Malla A, Payne J – First-episode psychosis: psychopathology, quality of life, and functional outcome, Schizophrenia Bulletin, 2015, 31:650-671.

Yung A, McGorry – The prodromal phase of first-episode psychosis: past and current conceptualizations, Schizophrenia Bulletin, 1993, 22:353-370.

Walker E, Trotman H, Goulding S et al- Developmental mechanisms in the prodrome to psychosis, Development and Psychopathology, 2013, 25:1585-1600.

Koning M, Bloemen O, Van Amelsvoort M et al- Early intervention in patients at ultra high risk of psychosis: benefits and risks, Acta Psychiatrica Scandinavica, 2009, 119:426-442.

Kelly K A, Aristotle V, Benoit H M et all – The role of untreated psychosis in neurodegeneration: A review of hypothesized mechanisms of neurotoxicity in first-episode psychosis, 2014, The canadian journal of psychiatry, 59:513-517.

Giusti-R, PF. Sullivan – The genomics of schizophrenia: update and implications, The journal of clinical investigations, 2013, 123: 4557-4563.

Mittal V, Wilhite R, Daley M et al – Obstetric complications and risk for conversion to psychosis among individuals at high clinical risk, Early Interv Psychiatry, 2009, 3:226-230.

Weickert C, Weickert T, Pillai A et al – Biomarkers in Schizophrenia: A Brief Conceptual Consideration, Disease Markers, 2013, 35:3-9.

Mondelli V, Cattaneo A, Murri M et al – Stress and inflammation reduce brain-derived neurotrophic factor expression in first-episode psychosis: a pathway to smaller hippocampal volume, The Journal Of Clinical Psychiatry, 2011, 72:1677-1684.

Chen Da C, Wang J, Wang B et al – Decreased levels of serum brain-derived neurotrophic factor in drug-naïve first-episode schizophrenia: relationship to clinical phenotypes, Psychopharmacology, 2009, 207:375-80.

Toll A, Mane A – Brain-derived neurotrophic factor levels in first episode of psychosis: A systematic review, World J Psychiatry, 2015, 5:154-9.

Ikeda Y, Yahata N, Nagano M et al – Low serum levels of brain-derived neurotrophic factor and epidermal growth factor in patients with chronic schizophrenia, 2008, 101:58-66.

Erbagci A, Herken H, Koyluoglu O et al – Serum IL-1beta, sIL-2R, IL-6, IL-8 and TNF-alpha in schizophrenic patients, relation with symptomatology and responsiveness to risperidone treatment, Mediators Inflamm., 2001, 10:109-115.

Kunz M, Cereser K, Goi P – Serum levels of IL-6, IL-10 and TNF-α in patients with bipolar disorder and schizophrenia: differences in pro- and anti-inflammatory balance, Revista Brasiliera de Psiquiatria, 2011, 33:268-74.

Yang J, Cjen T, Zhao Z et al – Potential metabolite markers of schizophrenia, Molecular Psychiatry, 2013, 18: 67-78.

Steen RG, Mull C, McClure R et al – Brain volume in first-episode schizophrenia: systematic review and meta-analysis of magnetic resonance imaging studies, Br J Psychiatry, 2006, 188:510-8.

Dazzan P, Arango C, Fleischcker W et al – Magnetic resonance imaging and the prediction of outcome in first-episode schizophrenia: a review of current evidence and directions for future research, Schizophrenia Bulletin, 2015, 41:574-83.

TJ. Miller, TH. McGlashan, JL. Rosen et all – Prodromal assessment with the structured interview for prodromal symptoms and the scale of prodromal symptoms: predictive validity, interrater reliability, and training to reliability, Schizophrenia Bulletin, 2003, 29: 703-715.

D Fulford, R Pearson, BK. Stuart et all – Symptom assessment in early psychosis: The use of well estabilished rating scales in clinical high-risk and recent-onset populations, Psychiatry Research, 2014, 220: 1077-1083.

Tarbox S, Addington J, Cadenhead K et al – Premorbid functional development and conversion to psychosis in clinical high-risk youths, Development and Psychopathology, 2013, 25:1171-1186.

Barkl SJ, Lah S, Harris AW, et al- Facial emotion identification in early-onset and first-episode psychosis: a systematic review with meta-analysis, Schizophrenia Research, 2014, 159:62-69.

Cannon T, Cadenhead K., Cornblatt B et al – Prediction of Psychosis in Youth at High Clinical Risk, Arch Gen Psychiatry, 2008, 65: 28-37.

Koning M, Bloemen O, Van Amelsvoort M et al – Early intervention in patients at ultra high risk of psychosis: benefits and risks, Acta Psychiatrica Scandinavica, 2009, 119:426-442.

Aas M, Dazzan P, Mondelli V et al – A systematic review of cognitive function in first-episode psychosis, including a discussion on childhood trauma, stress, and inflammation , Frontiers in Psychiatry, 2014, 4:182.

Schenkel LS, Silverstein SM. – Dimensions of premorbid functioning in schizophrenia: a review of neuromotor, cognitive, social, and behavioral domains. Genet. Soc. Gen. Psychol. Monogr. 2004;130:241–270.

Niendam T, Jalbrzikowski M, Bearden C. – Exploring Predictors of Outcome in the Psychosis Prodrome: Implications for Early Identification and Intervention, Neuropsychology Review, 2009, 19:280-293.

Addington J – The prodromal stage of psychotic illness: Observation, detection or intervention?, Journal of Psychiatry & Neuroscience, 2003, 28:93-97.

Marshall M, Rathbone J. – Early intervention for psychosis, Cochrane Schizophrenia Group, 2011, 4:CD004718.

Nordentoft M, Madsen T, Fedyszyn I – Suicidal behavior and mortality in first-episode psychosis, Journal of Nervous & Mental Disease, 2015, 203:387-392.

Lutgens D, Iyer S, Joober R et al- A five-year randomized parallel and blinded clinical trial of an extended specialized early intervention vs. regular care in the early phase of psychotic disorders: study protocol, BioMedCentral Psychiatry, 2015, 15:22.

J Addington, J Stowkowy, KS Cadenhead et all – Early traumatic experiences in those at clinical high risk for psychosis, Early intervention in psychiatry, 2013, 7:300-305.

S Archie, B R Rush, N Akhtar-Danesh et all – Substance use and abuse in first episode psychosis: prevalence before and after early intervention, Schizophrenia Bulletin, 2007, 33: 1354-1363.

Moller P, Husby R – The initial prodrome in schizophrenia: searching for naturalistic core dimensions of experience and behavior, Schizophrenia Bulletin, 2000, 26:217-32.

F Schultze-Lutter, S Ruhrmann, Julia Berning et all – Basic symptoms and ultrahigh risk criteria: symptom development in the initial prodromal state, Schizophrenia Bulletin, 2010, 36:182-191.

P DeRosse, A K. Malhotra, T Lencz – Molecular genetics of the psychosis phenotype, The Canadian Journal of psychiatry, 2012, 57: 446-453.

J T.W.Wigman, M van Nierop, WA.M Vollebergh et al – Evidence that psychotic symptoms are prevalent in disorders of anxiety and depression, impacting on illness onset, risk, and severity – Implications for diagnosis and ultra-high risk research, Schizophrenia Bulletin, 2012, 38:247-257 .

C Corcoran, R Gerson, R Sills-Shahar et al – Trajectory to a first episode of psychosis: a quantative research study with families, Early Intervention in Psychiatry, 2007, 1: 308-315.

Jung-Seok Choi, Myong-Wuk Chon, Do-Hyung Kang et al – Gender difference in the prodromal symptoms of first-episode schizophrenia, Journal of Korean Medical Science, 2009, 24:1083-1088.

Chen EY, Tang JY, Hui CL., et al – Three-year outcome of phase-specific early intervention for first-episode psychosis, a cohort study in Hong Kong, Hong Kong Medical Journal, 2012 – 18-57-13.

Pedros, J. Marti, G. Gutierrez et al – Two-year diagnostic stability and prognosis in acute psychotic episodes, Actas Espanolas de Psiquiatria, 2009, 37: 245-251.

W R. McFarlane, B Levin, L Travis et al – Clinical and functional outcomes after 2 years in the early detection and intervention for the prevention of psychosis multisite effectiveness trial, Schizophrenia Bulletin, 2015, 41:30-43.

P Salvatore, R J. Baldessarini, M Tohen et al – The McLean-Harvard first episode project: two year stability of DSM-IV diagnoses in 500 first-episode psychotic disorder patients, The Journal of clinical psychiatry, 2009, 70: 458-466.

ANEXE

Lista de abrevieri:

Prof. – Profesor

Dr. – Doctor

Șef lucr. – șef de lucrări

PEP- primul episod psihotic

BDNF – brain derived neurotrophic factor

EGF – epidermal growth factor

IL – interleukină

TNF alfa – tumor necrosis factor

RMN – rezonanță magnetică nucleară

SIPS – Interviului structurat pentru simptomele prodromale

SOPS – Scala simptomelor prodromale

PANSS – Scalei simptomelor pozitive și negative

Fig. – figura

Lucrarea intitulată: Evoluția primului episod psihotic evidențiată de identificarea simptomelor prodromale a fost susținută în cadrul Congresului Marisiensis ediția 19, Târgu Mureș. Abstractul este publicat în revista Acta Medica Marisiensis, vol. 61, 2015, pag. 27.

Lucrarea intitulată: Studiul meta-analitic Testarea unui biomarker, o metodă dorită pentru diagnosticarea schizofreniei după un prim episod psihotic, a fost susținută la Congresul Asklepios ed.8, Sibiu, 2015 . Abstractul este publicat în revista Asklepios 2015, pag. 46

Lucrarea intitulată: Arhitectura genetică a schizofreniei. Studiul la zi, a fost susținută la Congresul Asklepios, Sibiu, 2016 din dorința de a cunoaște mai multe aspecte ale modificărilor generice regăsite la pacienții schizofrenici.