Marie GeorgescuRadu MihailescuDan PrelipceanuMaria Grigoroiu ăerbãnescuRadu Teodorescu CRIS Actualitãți în tulburãrile anxioase Copyright © 1999 -… [603592]

ACTUALITÃȚI ÎN
TULBURÃRILE ANXIOASE
Sub redacția Radu Teodorescu
Lucian Alexandrescu
Marie GeorgescuRadu MihailescuDan PrelipceanuMaria Grigoroiu ăerbãnescuRadu Teodorescu
CRIS

Actualitãți în tulburãrile anxioase
Copyright © 1999 – Editura CRIS CAD
ISBN 973 – 98624 – 1 – 1

CUPRINS
5 Autorii
7 Cuvânt înainte
9 Genetica anxietãții
Dr. Maria Grigoroiu ăerbãnescu
31 Un model cognitiv al anxietãții
Dr. Radu Teodorescu
51 Anxietatea paroxisticã
Dr. Radu Mihailescu
86 Tulburarea obsesiv-compulsivã
Dr. Dan Prelipceanu
100 Tulburarea de stres posttraumatic
Dr. Marie Georgescu
123 Fobia socialã
Dr. Radu Teodorescu
154 Tratamentul farmacologic al anxietãții
Dr. Lucian C. Alexandrescu

Autorii
Lucian Alexandrescu
medic primar psihiatru, doctor în științe medicale,
cercetãtor științific grad III, Centrul universitar Titan
Marie Georgescu
medic primar psihiatru, doctor în științe medicale, asistent universitar
U.M.F. București
Radu Mihailescu
medic primar psihiatru, doctor în științe medicale,membru al International Brain Research Organization,Spitalul clinic „Al. Obregia”
Dan Prelipceanu
medic primar psihiatru, doctor în științe medicale,conferențiar universitar
U.M.F. București
Maria Grigoroiu-ăerbãnescu
psiholog, doctor în psihologie, cercetãtor științific grad I,
compartimentul de cercetare de Geneticã Psihiatricã și Psihopatologia
Dezvoltãrii, Spitalul Clinic „Al. Obregia”
Radu Teodorescu
medic primar psihiatru, psihoterapeut, bursier RELINK – Colegiul Noua
Europã,
membru al Asociației Psihiatrice Americane,
membru al Asociației Franceze de Terapie Comportamental Cognitivã,
Spitalul clinic „Al. Obregia”

COLEGIUL NOUA EUROPÃ
Seria de publicații a programului RELINK

7Cuvânt înainte
În toamna anului 1998 Colegiul Noua Europã a organizat în cadrul
programului RELINK primul simpozion național consacrat anxietãții.
Dincolo de succesul manifestãrii am putut evalua lipsa informației
recente care sã fie la dispoziția profesioniștilor. Am realizat riscul ca
multe dintre noutãțile comentate cu pasiune de-a lungul lucrãrilor
de cercetãtori dedicați sã se piardã; s-a nãscut astfel ideea unei cãrți
pe aceastã temã. Printre cei care au conferențiat s-au numãrat și
profesorul Jean-Pierre Lepine și colaboratorii sãi, Catherine Musa,
Ph.D. și Dr. Antoine Pelissolo. Din pãcate obligații de copyright ne
împiedicã sã publicãm contribuțiile lor. Am solicitat unor experți
români sã abordeze acele subiecte.
Mult timp desconsiderate de specialiști, tulburãrile anxioase revin
în atenție datoritã rafinãrii metodelor și tehnicilor de cercetare care
au dus la creșterea exponențialã a cunostințelor privind
epidemiologia, genetica, biochimia, comorbiditatea și tratamentul
lor. Integrarea acestor informații a dus la marea remaniere conceptualã
inauguratã de psihiatrii americani în 1980 și continuatã apoi
pretutindeni mulțumitã regãsirii unui limbaj comun. Pe de altã parte,
constatãm cât de rãspândite devin aceste suferințe poate și ca o
consecințã a discrepanței dintre o realitate în rapidã transformare și
mecanisme biologice și psihologice de adaptare al cãror ritm de
schimbare este mult mai lent.
Lucrarea nu oferã o imagine globalã a patologiei anxioase. Nu
am considerat necesarã apariția unui tratat, am ales sã prezentãm
doar tulburãrile (panica, fobia socialã, tulburarea de stres și tulburarea
obsesiv-compulsivã) sau domeniile (genetica, terapia și aspectele
cognitive) în care descoperirile au modificat substanțial înțelegerea

8asupra fenomenului. Dorim ca prin opțiunea noastrã cititorul sã devinã
un participant la procesul de înnoire a gândirii psihiatrice
contemporane. Din cauza limitelor de spațiu tipografic fiecare capitol
menționeazã numai titlurile cele mai importante, pentru o bibliografie
completã cei interesați putându-se adresa autorilor.
Desfãșurarea colocviului și apariția foarte rapidã a cãrții nu ar fi
fost posibile fãrã eforturile și încurajarea Doamnelor Anca Oroveanu,
Marina Hasnaș și a Domnului Alexandru Suter. Am beneficiat de
ajutorul organizatoric al Doamnelor Dr. Consuela Vasilescu și
Gabriela Popescu. Le mulțumim.
Radu Teodorescu

9GENETICA ANXIETÃȚII
Dr. Maria Grigoroiu-ăerbãnescu
Deși anxietatea ca stare a fãcut obiectul cercetãrilor psihofizio-
logice și farmacologice de vreme foarte îndelungatã, de abia
operaționalizarea în ultimii 20 ani a criteriilor diagnostice pentru
tulburãrile anxioase a fãcut ca acestea sã fie scoase din imperiul
psihoterapiei și mai ales al psihanalizei pentru a fi aduse în vizorul
epidemiologiei genetice și al geneticii moleculare. Agregarea familialã
a tulburãrilor anxioase a fost însã remarcatã anterior apariției primelor
seturi de criterii diagnostice operaționalizate.
Cu cât o trãsãturã sau o stare deviazã mai puțin fațã de medie cu
atât este mai dificil de determinat dacã existã factori genetici care o
influențeazã și de aceea ea atrage mai puțin și pe cercetãtori. Acesta
este și cazul tulburãrilor anxioase, care nu beneficiazã de același
corp de date clinico-genetice și molecular genetice ca schizofrenia
și boala bipolarã.
Spre deosebire de bolile psihice majore, în cazul tulburãrilor
anxioase elucidarea mecanismelor genetice subiacente este mai
complicatã datoritã importantei contribuții a experienței individuale
în declanșarea acestor tulburãri. Studiile pe gemeni aratã cã, de
exemplu, fobia simplã, tulburare în care experiența individualã este
un element declanșator foarte important, are o eritabilitate redusã
(Torgersen, 1983; Kendler et al., 1992 b).
Un alt factor care împiedicã elucidarea mecanismelor genetice
ale tulburãrilor anxioase îl reprezintã comorbiditatea tulburãrilor
anxioase cu tulburãri anxioase. De exemplu anxietatea generalizatã
este adesea însoțitã de atacuri de panicã la mulți pacienți.

10Actualitãți în tulburãrile anxioase
Conform unui studiu longitudinal efectuat de Krieg et al.(1987)
2/3 din cazurile de tulburãri anxioase se cronicizeazã în ciuda
tratamentului și pacienții se obișnuiesc cu boala nemaisolicitând
ajutor.
Majoritatea datelor care ne stau la dispoziție în prezent despre
genetica bolilor anxioase sunt date obținute cu metodele
epidemiologiei genetice și anume: studiile pe gemeni, studiile
familiale, studiile pe copii cu risc. De aceea vom da prioritate acestor
date folosind clasificarea DSM-III- și DSM-III-R, deoarece din motive
temporale numai pe baza acestor criterii s-au putut finaliza cercetãri
pânã în prezent.
EPIDEMIOLOGIA TULBURÃRILOR ANXIOASE ÎN POPULAȚIA GENERALÃ
Tulburãrile anxioase sunt frecvente în populația generalã.
Tulburarea anxioasã generalizatã definitã atât dupã criteriile ICD-lO,
cât și dupã criterii DSM-III afecteazã între 2,5% și 3,1% din populația
adultã (Angst și Dobler-Mikola, 1985; Mason și Wilkinson, 1996),
atacurile de panicã definite dupã criterii DSM-III reprezintã 1-2%
(Robins și Regier, 1984), boala obsesiv-compulsivã (criterii DSM-III)
atinge 2-3% (Robins et al., 1984).
DOVEZI DE TRANSMISIE GENETICÃ A TULBURÃRILOR ANXIOASE
I. Studiile pe gemeni
Studiul ratelor de concordanțã la gemeni reprezintã însã prima
metoda care aduce dovezi capitale în favoarea condiționãrii genetice
a unei tulburãri sau trãsãturi. Slater și Shields (l969) au observat o
ratã de concordanțã de 50% pentru “stãri anxioase” la gemeni
monozigoți, în timp ce rata de concordanțã era de numai 2-3% la
gemeni dizigoți. Aceste rezultate au fost replicate dupã apariția
criteriilor DSM-III și DSM-III-R de Torgersen (1983) și de Skre et al.
(1993), Kendler et al.(1992a și 1992b ), Andrews et al.1990).

11Genetica anxietãții
Studiul norvegian al lui Skre et al. (1993) pe perechi de gemeni
de același sex selectate dupã criteriul ca geamãnul proband sã prezinte
o tulburare anxioasã și în care tulburãrile anxioase au fost
diagnosticate dupã criterii DSM-III-R, gãsește o ratã de concordanțã
proband-wise pentru orice tulburare anxioasã de 80% la gemenii
monozigoți și de 45% la gemenii dizigoți.
Tabelul nr.1 prezintã ratele de concordanțã proband-wise pentru
toate tipurile de tulburãri anxioase definite în DSM-III-R atât la gemenii
monozigoți (20 perechi), cât și la gemenii dizigoți (29 perechi) din
studiul lui Skre et al. (1993).
Tabelul nr. 1.
Diagnostice Axa I-DSM-III-R la cogemenii probanzilor cu
tulburãri anxioase și la martori (N=81)
Perechi cu anxietate
MZ DZ
N=20 N=29
Diagnostice la cogemeni
Atacuri de panicã 5 (25%) 3 (10%)
Anxietate generalizatã 8 (40%) 3 (10%)
Fobie socialã 2 (10%) 4 (14%)
Fobie simplã 7 (35%) 7 (24%)
Tulburare obsesiv-compulsivã 2 (10%) 0
Agorafobie fãrã atacuri 2 (10%) 0
de panicã
Tulburare post-traumaticã de 4 (20%) 2 (7%)
stres
Orice tulburare anxioasã 16 (80%) 13 (45%)
Din Skre et al., A Twin Study of DSM-III-R Anxiety Disorders,
Acta Psychiatrica Scandinavica, 1993. 88, 85-92.

12Actualitãți în tulburãrile anxioase
Ratele de concordanțã din acest tabel nu diferențiazã semnificativ
gemenii monozigoți de gemenii dizigoți (probabil și din cauzanumãrului redus de perechi). Totuși atacurile de panicã au fost de
mai mult de douã ori mai frecvente ca la gemenii monozigoți decâtla cogemenii dizigoți ai gemenilor probanzi cu atacuri de panicã.
Anxietatea generalizatã purã a fost de patru ori mai frecventã la
cogemenii probanzilor monozigoți decât la cogemenii probanzilordizigoți. O treime din cogemenii probanzilor monozigoți cu atacuride panicã aveau în același timp și anxietate generalizatã fațã de numaio cincime din cogemenii probanzilor dizigoți. În schimb nici uncogeamãn cu anxietate generalizatã nu avea și atacuri de panicã.Interpretarea acestor date, care reprezintã replica studiului luiTorgersen din 1983, este aceea cã atacurile de panicã nu au ocomponentã geneticã mai puternicã decât anxietatea generalizatã.
Atât în studiul lui Skre et al.(1993), cât și în studiile lui Torgersen
(1983), Andrews et al.(1990) și Kendler et al. (1992a) raportul deconcordanțã între gemenii MZ și cei DZ a fost nesemnificativ, dar înstudiul lui Skre et al. raportul MZ:DZ a fost de 4,3:1 în favoarea MZ.Pe de altã parte, toți probanzii cu anxietate generalizatã purã dinacest studiu aveau în istoria lor și o tulburare afectivã, iar cogemeniiprobanzilor monozigoți cu anxietate generalizatã aveau semnificativmai des și o tulburare afectivã comorbidã. Când Kendler et al. (1992a)au exclus din calculul ratei de concordanțã toate perechile demonozigoți care aveau atât anxietate generalizatã, cât și depresiemajorã, nu le-a mai rãmas decât o singurã pereche de gemenimonozigoți concordantã pentru anxietate generalizatã. Aceste datepot fi interpretate în sensul ca anxietatea generalizatã este eritabilãnumai la pacienții în a cãror istorie existã și o tulburare afectivã.
În 1990, Torgersen a avansat ipoteza ca acele cazuri mixte care
prezintã simultan depresie majorã și o tulburare anxioasã sunt dinpunct de vedere genetic legate de diateza depresiei majore și nu dediateza tulburãrii anxioase.
Kendler et al.(1992a) a evaluat componenta geneticã aditivã a
tulburãrii anxioase generalizate la numai 0,23.

13Genetica anxietãții
Prevalența fobiei simple și a fobiei sociale a fost aceeiași la
cogemenii probanzilor monozigoți și a celor dizigoți, ceea ce
sugereazã cã aportul genelor la apariția acestor tulburãri nu este
important, fapt confirmat și de studiile lui Torgersen (1983) și Kendler
et al. (1992b).
Pentru boala obsesiv-compulsivã studiul gemenilor nu a relevat
o componentã geneticã nici în datele lui Skre et al. (1993), nici în
datele lui Torgersen et al. (1983).
În fine, conform datelor din studiul lui Skre et al.(1993), tulburarea
post-traumaticã de stres (cu anxietate) are și ea o componentã
geneticã. La cogemenii probanzilor monozigoți aceastã tulburare a
fost de douã ori mai frecventã decât la cogemenii probanzilor dizigoți.
II. Studii familiale
a. Atacurile de panicã, anxietatea generalizatã, fobiilePopulației de gemeni i se poate reproșa cã reprezintã o populație
specialã, rarã, care nu este reprezentativã pentru populația generalã.
De aceea analiza implicãrii factorilor genetici în etiologia tulburãrilor
anxioase trebuie efectuatã și prin studiul familiilor recrutate din
populația generalã.
Noyes et al. (1987) au investigat frecvența tulburãrilor anxioase
la rudele de gradul I ale probanzilor cu anxietate generalizatã, cu
atacuri de panicã, cu agorafobie și la rudele martorilor normali psihic
utilizând criteriile diagnostice DSM-III (tabelul nr. 2). Rudele
probanzilor cu anxietate generalizatã au prezentat o frecvențã crescutã
a anxietãții generalizate în comparație cu rudele martorilor, dar nici
o altã tulburare anxioasã nu a diferit ca frecvențã la rudele acestor
probanzi fațã de rudele martorilor normali. Este interesant de observat
cã din cei 20 probanzi cu anxietate generalizatã 14 avuseserã și
episoade de depresie majorã. De asemenea, și rudele acestor
probanzi, care aveau anxietate generalizatã, avuseserã și ele la rândul
lor episoade de depresie secundarã.

14Actualitãți în tulburãrile anxioase
Tabelul nr. 2
Frecvența tulburãrilor psihiatrice la rudele de gradul I ale
martorilor (N= 20), ale probanzilor cu anxietate generalizatã
(N = 20), ale probanzilor cu atacuri de panicã (N = 40) și ale
probanzilor cu agorafobie (N = 40).
Diagnostic
DSM-III-R
Tulburãri
anxioase
– Panicã
– Agorafobie
– Fobie socialã
– Fobie simplã
– Tulburare anxi-
oasã generalizatã
– Tulburare obse-
siv-compulsivã
Tulburãri
afective
Din Noyes et al., A Family Study of Generalized Anxiety Disorder,
American Journal of Psychiatry, 144, 8, 1987, 1019-1024.
a = diferența semnificativã fațã de rudele martorilor;
b = diferența semnificativã între rudele probanzilor cu panicã și rudele
probanzilor cu anxietate generalizatã;
c = diferența semnificativã fațã de rudele martorilor.Rude ale
martorilor
(N=113)
%
13.3
3.5
3.3
0.9
1.8
3.5
0.07.1Rude ale
probanzilor
cu anxietate
generalizatã
(N=123)
%
30.1a
4.1b
3.3b
0.8
1.6
19.5c
0.87.3Rude ale
probanzilor
cu anxieta-
te de panicã
(N=241)
%
25.7
14.9
1.7
1.7
1.7
5.4
0.04.1Rude ale
probanzilor
cu
agorafobie
(N=256)
%
27.7
7.0
9.4
3.5
2.7
3.9
0.84.7

15Genetica anxietãții
Noyes et al. (1987) au mai constatat ca 60% din pacienții cu
anxietate generalizatã au o tulburare de personalitate de tip dependent
sau au cel puțin trãsãturi pregnante aparținând personalitãții
dependente.
b. Boala obsesiv-compulsivã are o prevalențã lifetime de 2-3%
în populația generalã (Robins et al., 1984). La rudele de gradul I ale
probanzilor obsesiv-compulsivi rata de boalã obsesiv-compulsivã
variazã de la 5% (Rüdin, 1953) la 8% (Brown, 1942) la pãrinți și de
la 2.3% (Rüdin, 1953) la 7% (Brown, 1942) la frați. Personalitatea
obsesiv-compulsivã variazã între 3% (Rüdin, 1953) și 33% (Brown,
1942) la pãrinți și între 3% (Rüdin, 1953) și 20% (Brown, 1942) la
frați. În total, în aceste douã studii considerate și astãzi, pãrinții au
fost afectați psihiatric în procent de 40% (Rüdin) – 50% (Brown), iar
frații în procent de 19% (Rüdin) – 36% (Brown). Rosenberg (1967)
gãsește numai un procent de 0,4% boala obsesiv-compulsivã la rudele
de gradul I ale probanzilor obsesiv-compulsivi.
Mai recent, studiul familial bazat pe criteriile operaționale RDC
realizat de McKeon și Murray (1987) a arãtat ca rudele de gradul I
ale bolnavilor obsesiv-compulsivi prezintã o morbiditate psihiatricã
semnificativã și de douã ori mai crescutã decât rudele martorilor
normali psihic (54% fațã de 25%), dar acest exces de morbiditate
provine din prezența altor tulburãri psihice, nu a bolii obsesiv-compul-
sive, care a avut o ratã de 0,7% atât la rudele bolnavilor, cât și la
rudele martorilor.
Un alt rezultat interesant al acestui studiu a fost corelația pozitivã
semnificativã între gradul de obsesionalitate al probanzilor și cel al
mamelor, surorilor și fiilor probanzilor pe de o parte, și absența
corelației dintre gradul de obsesionalitate al probanzilor și cel al taților
și fraților lor. (Gradul de obsesionalitate a fost determinat prin
inventarul de obsesionalitate Leyton )
Douã treimi din probanzii obsesiv-compulsivi au prezentat
personalitate premorbidã de tip obsesiv-compulsiv.

16Actualitãți în tulburãrile anxioase
Atât studiile mai vechi ale lui Brown și Rüdin, dar mai ales studiul
modern al lui McKeon și Murray aratã cã boala obsesiv-compulsivã
în sine nu prezintã o agregare familialã importantã, ci pare sã fie mai
degrabã legatã de o vulnerabilitate geneticã nespecificã pentru boli
psihice.
COMPONENTA GENETICÃ A ANXIETÃȚII CA TRÃSÃTURÃ DE PERSONALITATE
Anxietatea ca trãsãturã stabilã de personalitate are o componentã
geneticã aditivã estimatã la 30% în studiul pe gemeni al lui Silove et
al. (1995). ăi alte studii de geneticã comportamentalã efectuate pe
gemeni monozigoți estimeazã la același nivel de 30%-40%
componentã geneticã aditivã a trãsãturii anxioase de personalitate
(Jardine et al., 1984, MacKinnon et al., 1990). Nevrotismul definit în
sensul inventarului de personalitate Eysenck (1975), cu care anxietatea
are o corelație în jur de 0,20, are în populația neselecționatã de
gemeni o componentã geneticã aditivã care atinge 26% la bãrbați și
67% la femei în studiul lui MacKinnon et al., 1990).
COMORBIDITATEA șI CO-TRANSMISIA TULBURÃRILOR ANXIOASE
În 1970 Feinstein a introdus termenul de “comorbiditate” pentru
a atrage atenția celor care efectuau cercetãri cu scop terapeutic asupra
efectului pe care îl poate avea coexistența unor tulburãri diferite. Se
știe cã tulburãrile anxioase sunt frecvent comorbide cu tulburãrile
depresive și cu alcoolismul. Din punct de vedere genetic se pune
întrebarea care este relația de co-transmisie a acestor tulburãri.
Douã studii familiale mai recente, bazate pe criterii DSM-III-R,
(Skre et al., 1994; Merikangas, Risch și Weissman ,1994) încearcã sã
rãspundã acestei probleme.
Studiul lui Skre et al. (1994) aduce precizãri asupra co-transmisiei
tulburãrilor anxioase cu tulburãrile comorbide de tip afectiv și
toxicomanii, în particular alcoolism prin analiza prevalenței
tulburãrilor, anxioase, afective și a toxicomaniilor la rudele de gradul

17Genetica anxietãții
I non-gemene ale probanzilor gemeni cu tulburãri anxioase, cu
tulburãri afective și toxicomanii recrutați din cadru clinic. Concluziile
studiului arata cã: 1) atacurile de panicã și anxietatea generalizatã
au fost mai frecvente la rudele de gradul I ale probanzilor cu tulburãrianxioase, ceea ce confirmã transmisia lor familialã; 2) diferențe
semnificative între sexe în privința prevalenței tulburãrilor anxioaseau apãrut numai la rudele probanzilor anxioși; 3) comorbiditatea
anxietãții cu tulburãrile afective a apãrut numai la rudele probanzilor
care prezentau ei înșiși ambele categorii de tulburãri; 4) toxicomaniile
au fost mai frecvente numai la rudele probanzilor care aveau simultandiagnosticul de tulburare anxioasã și toxicomanie; 5) frecvența
crescutã a fobiei simple la rudele tuturor grupurilor de probanzisprijinã ideea cã existã un risc crescut pentru fobii la rudele diverselor
categorii de bolnavi psihici, nu numai la rudele bolnavilor fobici sau
anxioși.
Merikangas, Risch și Weissman (1994) au efectuat o analizã de
segregare în care au urmãrit co-transmisia în familii cu probanzidepresivi majori, familii cu probanzi cu alcoolism plus depresie plusanxietate, familii cu probanzi cu alcoolism și depresie, familii cu
probanzi cu anxietate și depresie și familii normale. Concluziile
acestui studiu au fost urmãtoarele: a) diateza alcoolismului se transmiteindependent de diateza anxietãții și a depresiei, deși are un anumitgrad de suprapunere cu diatezele celor douã categorii de tulburãri;b) diateza anxietãții se transmite împreunã cu diateza depresiei; c)efectele mediului comun asupra co-transmisiei nu au fost
semnificative; d) o parte importantã din varianta predispoziției pentru
anxietate și depresie a fost atribuitã factorilor unici de mediu.
III. Studiile de risc (copiii descendenți din pãrinți cu tulburãri
anxioase) și precursorii din copilãrie și adolescențã ai tulburãrilor
anxioase de la vârsta adultã
Studiul copiilor descendenți din pãrinți, în special mame, cu
tulburãri anxioase, a servit atât scopuri genetice, cât și scopul validãrii

18Actualitãți în tulburãrile anxioase
ca entitate diagnosticã a unor tulburãri anxioase, deoarece, dupã
cum este cunoscut multe din aceste entitãți utilizate astãzi curent în
practica dignosticã, au apãrut de abia odatã cu DSM-III.
Studiul lui Breslau et al. (1986) efectuat pe copii în vârstã de 8-23
ani descendenți din mame recrutate din populația generalã și
diagnosticate prin interviu clinic (DIS bazat pe criterii DSM-III) cu
diagnosticul de anxietate generalizatã sau de depresie majorã nu
gãsește agregare familialã a anxietãții generalizate . Prezența tulburãrii
anxioase generalizate la mame, neînsoțitã de o tulburare depresivã
majorã, nu conduce la un risc mai crescut pentru anxietate
generalizatã la copii de vârstã 8-23 ani în comparație cu copiii de
aceiași vârstã descendenți din mame care nu prezintã nici anxietate,
nici depresie.
În schimb copiii descendenți din mame cu depresie majorã au
risc crescut pentru anxietate generalizatã și anxietate de separare în
perioada 8-17 ani și pentru depresie majorã în perioada 18-23 ani.
Același rezultat a apãrut și în studiile pe copii și adolescenți
descendenți din pãrinți cu depresie majorã unipolarã recrutați din
populația psihiatricã. Merikangas et al. (1988) și ăerbãnescu et al.
(1991) au gãsit rate semnificativ crescute de tulburãri anxioase și mai
mari decât ratele de tulburãri afective la acești copii și mai ales la
fete în comparație cu copiii martori descendenți din pãrinți normali
psihic. Mai mult, ăerbãnescu et al. (1991) au gãsit cã riscul pentru
orice tulburare psihopatologicã crește la copiii depresivilor majori
unipolari dacã în tabloul clinic al depresiei pãrintelui sunt pregnante
simptomele anxioase.
Prevalența crescutã a tulburãrilor anxioase la copiii sub 18 ani
descendenți din pãrinți cu depresie majorã ridicã întrebarea dacã
tulburãrile anxioase în copilãrie sunt un semn al unei vulnerabilitãți
specifice pentru boli anxioase sau pentru boli afective la vârsta adultã
sau sunt un semn de vulnerabilitate nespecificã pentru orice tulburare
psihiatricã, fie ea de etiologie geneticã sau provocatã de mediu.

19Genetica anxietãții
Last et al.(1987) constatã cã 83% din copiii tratați pentru anxietate
de separare sau tulburare hiperanxioasã (corespondentul la copil alanxietãții generalizate la adulți) au mame cu tulburãri anxioase;tulburãrile afective, în special depresia majorã, nu au avut o frecvențãcrescutã la aceste mame, ceea ce contrasteazã cu rezultatelemajoritãții studiilor anterior menționate, dar prezintã similitudini custudiul lui Skre et al. (1994) semnificând faptul cã anxietatea setransmite ca anxietate.
Mulți ani teoria atașamentului dezvoltatã de Bowlby (1969) a
postulat cã absența, pierderea sau inconsistența figurilor de referințãcare fac obiectul atașamentului în copilãrie genereazã anxietate șifobii la vârsta adultã. Klein (1981) considerã cã absența figurilor dereferințã în copilãrie produce panicã, care ulterior stimuleazãrãspunsul condiționat de anxietate anticipativã. Expresia clinicã apierderii figurilor de referințã în copilãrie o reprezintã anxietatea deseparare. În consecințã anxietatea de separare din copilãrie a fost
incriminatã ca unul dintre precursorii tulburãrilor anxioase adulte.
Studiul retrospectiv întreprins de Zitrin et al. (1988) pe 120 pacienți
agorafobici și 66 pacienți cu fobie simplã sau fobie socialã a arãtatcã anxietatea de separare în copilãrie este predictivã pentru o tulburarefobicã, în special agorafobie la vârsta adultã numai pentru femei, nuși pentru bãrbați. Nu s-a gãsit însã o corelație semnificativã întreanxietatea de separare manifestatã în copilãrie și moartea unui pãrintesau perturbarea severã și îndelungatã a mediului familial.
Silove et al. (1995) studiind 200 de perechi de gemeni adulți
voluntari evaluați în privința simptomelor anxietãții de separaremanifestate în copilãrie și a anxietãții ca trãsãturã de personalitate auconstatat cã anxietatea de separare are la femei o componentãgeneticã aditivã semnificativã estimatã la 41%; mediul unic are ocontribuție de 58%, iar mediul comun (cum este de exemplu mediulfamilial) are o contribuție de numai 2%. La bãrbați, factorul geneticnu are nici o contribuție în dezvoltarea anxietãții de separare, în timpce mediul unic contribuie cu 73% din variantã și mediul comun cu27%.

20Actualitãți în tulburãrile anxioase
Un precursor în copilãrie al atacurilor de panicã ale adultului îl
reprezintã inhibiția comportamentalã în situații nefamiliare
(Rosenbaum et al., 1988). Aceastã inhibiție este exprimatã prin blocaj
motor și este legatã de un prag scãzut de activare a sistemului limbic,
care conduce la puls accelerat, dilatare pupilarã, hipertonie a
musculaturii laringelui, creșterea nivelului cortisolului salivar și a
nivelului catecolaminelor în urinã. Rosenbaum et al. (1988) au fãcut
aceastã constatare la copiii descendenți din pãrinți cu atacuri de
panicã sau cu agorafobie.
TENDINȚA LA HOMOTIPIE A TULBURÃRILOR ANXIOASE
Atât cercetãrile pe gemeni, cât și cercetãrile familiale indicã
tendința la homotipie a tulburãrilor anxioase. Aceasta înseamnã cã
rudele bolnavilor cu o anumitã tulburare anxioasã dezvoltã și ele
aceiași tulburare anxioasã. Afirmația este valabilã mai ales pentru
tulburarea anxioasã generalizatã și atacurile de panicã, dar nu și
pentru boala obsesiv-compulsivã, în care rudele de gradul I ale
bolnavilor sunt afectate psihiatric în mai mare mãsurã decât populația
generalã, dar nu prin boala obsesiv-compulsivã. Prezența homotipiei
semnificã o anumitã specificitate a factorilor genetici implicați în
etiologia tulburãrilor anxioase (Propping, 1989).
IV. Modele genetice de transmisie a tulburãrilor anxioase
a. Tulburarea de panicã.Toți cercetãtorii sunt de acord cã atacurile de panicã au
componenta geneticã cea mai pregnantã exprimatã prin agregare
familialã și transmisie pãrinte-copil. În timp ce în populația generalã
boala atacurilor de panicã are o prevalențã de 1-2% (Robins și Regier,
1991) și riscul morbid lifetime variazã de la 1,5% la 2.4% în diferite
populații nord-americane și europene (Weissman, 1993), frecvența
acestei boli la rudele de gradul I ale probanzilor suferinzi de panicã

21Genetica anxietãții
este între 7% și 25%. De aceea s-a încercat determinarea modului
de transmisie geneticã a acestei tulburãri prin analiza de segregare.
Unele studii au sprijinit implicarea unei gene majore în transmisia
bolii atacurilor de panicã. Pauls et al.(1980) nu au putut respinge un
model de transmisie mendelianã dominantã fãrã fenocopii în analiza
de segregare a 19 familii afectate ajungând la concluzia cã boala
atacurilor de panicã este transmisã autosomal dominant, independent
de tulburarea anxioasã generalizatã. Crowe et al.(1983) au obținut
un model de genã majorã dominantã fãrã fenocopii analizând
transmisia bolii definitã dupã criterii DSM-III la 278 rude de gradul I
a 41 probanzi.
Hopper et al. (1990) evidențiazã atât o componentã geneticã prin
transmisie verticalã pãrinte-copil, cât și o componentã de mediuprezentã la frați.
Atât în studiul lui Pauls et al.,(1980), cât și în studiul lui Crowe et
al. (1983) probanzilor cu atacuri de panicã li s-a admis șicomorbiditatea cu depresie majorã, deci nu toate cazurile de probanzierau pure.
În 1993 Vieland et al. efectueazã o analizã de segregare pe un lot
constând din 30 probanzi suferinzi strict de boala atacurilor de panicãși din rudele lor de gradul I (189).Concluzia acestei analize desegregare este cã transmisia atacurilor de panicã nu se supune unuimodel mendelian simplu și atât modelul dominant cu fenocopii, câtși modelul recesiv cu fenocopii au descris plauzibil transmisia boliiîn lotul respectiv.
Un alt element, care, conform impresiei clinice ar influența
predispoziția pentru atacurile de panicã, este nevrotismul (în sensEysenck) ca trãsãturã de personalitate. Studiile pe gemeni aratã însãcã factorii genetici care stau la baza simptomelor fizice ale atacurilorde panicã prezintã un grad foarte mare de independențã fațã denevrotism, acesta din urmã având la rândul sau o componentãgeneticã substanțialã (Martin et al., 1988). Independența atacurilorde panicã de nevrotism este mai pregnant exprimatã la femei decât

22Actualitãți în tulburãrile anxioase
la bãrbați. Atacurile de panicã par sã fie sub controlul unor factori
genetici foarte specifici, care nu influențeazã alte manifestãri anxioase,inclusiv cele implicate de nevrotism ca trãsãturã de personalitate(Martin et al., 1988).
Implicația clinicã a rezultatelor cercetãrii de geneticã comporta-
mentalã este aceea cã atacurile de panicã la o personalitate fãrãtrãsãturi nevrotice nu rãspund la tratament psihoterapic.
ETEROGENITATEA ETIOLOGICÃ
Concluziile studiilor de segregare mai sus menționate ridicã
problema comunã tuturor bolilor psihice, și anume heterogeneitatea
etiologicã și definirea limitelor spectrului fenotipului considerat
afectat. Acești doi factori au un reflex direct asupra modelelor de
transmisie geneticã. De exemplu existã ipoteza geneticã conform
cãreia anxietatea generalizatã este expresia fenotipicã mai discretã a
diatezei atacurilor de panicã datoritã comorbiditãții celor douã
tulburãri în unele cazuri, dar cele mai multe studii familiale și pe
gemeni nu susțin ipoteza pentru cã rudele probanzilor cu atacuri de
panicã nu prezintã rate semnificativ crescute de tulburare anxioasã
generalizatã (Torgersen, 1983, 1993; Noyes et al., 1986)
O altã întrebare în definirea fenotipului în studiul genetic o ridicã
puternica asociere între depresia majorã și atacurile de panicã (peste
60% din cazuri) (Angst et al., 1990). Dube et al.(1986) au sugerat cã
depresia majorã cu atacuri de panicã ar reprezenta din punct de
vedere genetic o entitate distinctã atât de depresia majorã, cât și de
boala atacurilor de panicã. Mai multe studii familiale au arãtat însã o
legãturã numai între atacurile de panicã și depresia majorã secundarã,
dar nu între atacuri de panicã și depresia majorã primarã.
Datele de epidemiologie geneticã actuale susțin faptul cã
determinismul genetic al atacurilor de panicã este poligenic și include
și componente de mediu. Studiile de linkage efectuate pânã în prezent
nu au evidențiat însã legãtura cu nici un locus (Weissman, 1993).

23Genetica anxietãții
Tehnica scanãrii genomului și strategia genelor candidat se aratã însã
promițãtoare (vezi rezultatele congresului mondial de geneticã
psihiatricã de la Santa Fe – 1997).
ANTICIPAȚIA GENETICÃ șI EFECTUL PÃRINTELUI TRANSMIȚÃTOR ÎN
TULBURAREA DE PANICÃ
În ultimii ani mai multe studii au relatat prezența fenomenelor de
anticipație geneticã și de imprinting (efect al sexului pãrintelui
transmițãtor) în bolile psihice majore cum sunt boala
maniaco-depresivã și schizofrenia. Foarte recent au apãrut date care
sugereazã intervenția acestor fenomene și în tulburarea de panicã.
Mecanismele biologice incriminate în prezent în determinarea
anticipației genetice și a efectului sexului pãrintelui transmițãtor asupra
particularitãților de transmisie a bolilor psihice sunt expansiunea
repetițiilor de secvențe de trinucleotide ale lanțurilor de ADN în
transmisia de la o generație la alta, dependența acestei expansiuni
de sexul pãrintelui și ADN-ul mitocondrial, a cãrui transmisie este
aproape exclusiv maternã.
Battaglia et al. (1998) constatã cã tulburarea de panicã debuteazã
cu 5-7 ani mai devreme în generația copiilor decât în generația
pãrinților și diferența rãmâne constant semnificativã dupã controlul
mai multor surse de distorsiune statisticã.
În schimb, severitatea bolii mãsuratã prin complicarea atacurilor
de panicã cu agorafobie sau alcolism/toxicomanii nu a fost diferitã
în generația copiilor fațã de generația pãrinților.
Haghighi et al. (1998) constatã cã vârsta de debut a tulburãrii de
panicã este semnificativ mai tânãrã la pacienții care moștenesc
tulburarea de la tatã decât la pacienții care o moștenesc de la mamã.
Efectul pãrintelui de origine în tulburarea de panicã pare similar cu
efectul din boala bipolarã (ăerbanescu-Grigoroiu et al., 1997; 1998).

24Actualitãți în tulburãrile anxioase
V. Genetica molecularã a tulburãrilor anxioase
Deoarece epidemiologia geneticã a demonstrat cã în etiologia
tulburãrilor anxioase componenta geneticã joacã un rol important,
dupã 1990 metodele de scanare a genomului uman au fost din ce în
ce mai des aplicate și pentru depistarea bazei molecular genetice
mai ales a bolii atacurilor de panicã și a tulburãrii obsesiv-compulsive,
al cãror fenotip este bine definit clinic.
Pentru atacurile de panicã metodele de linkage, de asociere și
strategia genelor-candidat au generat câteva date, care deocamdatã
trebuie privite cu prudențã. În mare, aceste date se referã la implicarea
unor gene responsabile pentru funcționarea unor neurotransmițãtori
serotoninergici și a cholecystokininei.
O primã concluzie a studiilor de scanare a genomului este cã
determinismul genetic al tulburãrii de panicã este aditiv poligenic;
mai mulți cromozomi par sã fie implicați, între care 1p și 20q, cu
transmisie dominantã, 7p, 17p, 18q, 20q, X, cu transmisie recesivã
(Weissman et al., 1997).
Trei studii au gãsit mutații în gena neurotransmițãtorului
cholecystokininã la bolnavii cu atacuri de panicã. Douã studii
(Deckert et al., 1997; Zang et al., 1997) au observat mutații punctuale
constând din substituirea citozinei cu timina (C- T) în secvențele de
baze din structura genei, iar un studiu (Kennedy et al., 1997) a
constatat un exces de repetiții de secvențe C-T în structura acestei
gene.
Inada et al. (1997) sugereazã un rol important în etiologia
atacurilor de panicã pentru gena receptorului serotoninei 5HT2A.
În boala obsesiv-compulsivã un studiu american (Karayiorgou et
al., 1997) a evidențiat recent o legãturã semnificativã între
microdeleția unei porțiuni din gena responsabilã pentru producerea
catechol-O-methyltransferazei (COMT), un modulator al
neurotransmisiei dopaminergice și noradrenergice, și susceptibilitatea
pentru boalã. Gena COMT este situata pe brațul lung (q) al

25Genetica anxietãții
cromozomului 22 și microdeleția este asociatã cu un model recesiv
de transmisie, mai ales la bãrbați.
În concluzie, studiile de geneticã biometricã au arãtat implicarea
unei componente genetice poligenice importante, dar cu pondere
variabilã atât în determinismul tulburãrilor anxioase, cât și în cel al
anxietãții ca trãsãturã de personalitate. Ponderea componentei
genetice variazã nu numai în funcție de tipul de tulburare, ci și în
funcție de sex fiind mai mare la sexul feminin. Puținele date de
geneticã molecularã pe care le avem la dispoziție tind sã confirme
datele clinico-biometrice.
BIBLIOGRAFIE
1. Angst J., Dobler-Mikola A., The Zürich study V. Anxiety and
Phobia in Young Adults . European Archives of Psychiatry and
Neurological Sciences, 1985, 235, 171-178.
2. Andrews G., Stewart S., Allen R., Henderson A.S. The Genetics
of Six Neurotic Disorders: A Twin Study . J. Affective Disorders,
1990, 19, 23-29.
3. Battaglia M., Bertella S., Bajo S., Binaghi F., Bellodi L., Anticipation
of Age at Onset in Panic Disorder , American Journal of Psychiatry,
1998, 155, 590-595.
4. Breslau N., Davis G.C., Prabucki K., Searching for Evidence on
the Validity of Generalized Anxiety Disorder: Psychopathology
in Children of Anxious Mothers . Psychiatry Research 1987,20,
285-297.
5. Camarena B., Nicolini H.,Cruz C., Association Study Betwen
Obsessive Compulsive Disorder And Monoamine Oxidase-A
Gene . American Journal of Medical Genetics – Neuropsychiatric
Genetics, 1997, 74, 6, Po. 638.
6. Comings D.E. , Comings B.G., Hereditary Agoraphobia and
Obsessive – Compulsive Behaviour in Relatives of Patients with

26Actualitãți în tulburãrile anxioase
Gilles de la Tourette’s Syndrome , British Journal of Psychiatry
(1987), 151, 195-199.
7. Coryell W, M., Endicott E , Winokur G., Anxiety Syndromes as
Epiphenomena of Primary Major Depression: Outcome and
Familial Psychopathology , American Journal Psychiatry
149:1,January 1992, 100-106.
8. Davidson J.R.T., Hughes D.L., George L.K., Blazer D.G., The
Epidemiology of Social Phobia: Findings from the Duke
Epidemiological Catchment Area Study , Psycological Medicine,
1993,23,709-718.
9. Deckert J., N’then M.M., Franke P., Delmo C., Fritze J., Knapp
M., Maier W., Beckmann H. Adenosine A2a. Receptor Gene:
Association of a Silent Intragenic Polymorphism With Panic
Disorder . American Journal of Medical Genetics –
Neuropsychiatric Genetics, 1997, 74, 6, Po.643 .
10. Dube S., Jones D.A., Bell J., Davies A., Ross E.,Sitaram N. Interface
of Panic and Depression: Clinical and Sleep EEG Correlates .
Psychiatry Research, 1986,19,119-133.
11. Grunhaus Leon., Gloger S., Weisstub E., Panic Attacks. A Review
of Treatments and Pathogenesis ,The Journal of Nervous and
Mental Disease ,1981,No.10,608-613.
12. Haghighi F., Fyer A.J., Weissman M.M., Knowles J.A., Hodge S.E.,
Parent-of-Origin Effect in Panic Disorder . American Journal of
Medical Genetics-Neuropsychiatric Genetics, 88, 1998.
13. Hopper J.L., Judd F.K.,.Derrick P.L., Burrows G.D., A Family Study
of Panic Disorder , Genetic Epidemiology 1987, 4:33-41.
14. Hopper J.L., Judd F.K., Derrick P.L., Macaskill G.T., Burrows G.D.
A Family Study of Panic Disorder: Reanalysis Using a Regressive
Logistic Model that Incorporates a Sibship Environment . Genetic
Epidemiology, 1990,7,151-161.
15. Inada V., Nonomura V., Kono V.,Koh J., Sukai J., Himei A., Sukai
T., Serotonin 2a Receptor Polymorphism Associated With Panic

27Genetica anxietãții
Disorder . American Journal of Medical Genetics –
Neuropsychiatric Genetics, 1997, 74, 6, p. 616.
16. Karayiorgou M., Sobin C., Blundell M., Galke B., Gogos J. A.
Genetic Studies in Obsessive-Compulsive Disordes . American
Journal of Medical Genetics – Neuropsychiatric Genetics, 1997,
74, 6, p.648.
17.Khanna S., Channabasavanna S.M., Birth Order in Obsessive-
Compulsive Disorder , psychiatry Research,1987, 21, 349-354.
18. Kendler K.S., Neale M.C.,Kessler R.C., Heath A.C., Eaves L.J.,
Generalized Anxiety Disorder in Women. A Population-based
Twin Study . Arch. Gen. Psychiatry 1992 :49:267-272.
19. Kendler K.S., Neale M.C., Kessler R.C., Heath A.C., Eaves L.J. The
Genetic Epidemiology of Phobias in Women: the Interrelationship
of Agoraphobia, Social Phobia, Situational Phobia and Simple
Phobia . Arch.Gen. Psychiatry 1992: 49:273-281.
20. Kendler K.S.,Walters E.E., Neale M.C., Kessler R.C., Heath A.C.,
Eaves L.J. The structure of the Genetic and Environmental Risk
Factors for Six Major Psychiatric Disorders in Women , Arc Gen.
Psychiatry. 1995; 52:374-383.
21. Kennedy J.L., Bradwejn J., Kozsycki D., Katzman F., Vaccarino
F., King N. Cholecystokinin and Dopamine Genes in Panic
Disorder . American Journal of Medical Genetics –
Neuropsychiatric Genetics, 1997, 74, 6, 648.
22. Last G.C., Hersen M., Kazdin A.E., Francis G.,. Grubb H.J.,
Psychiatric Illness in the Mothers of Anxious Children , American
Journal Psychiatry 1987, 144:12, 1580-1583.
23. Martin N.G., Jardine R., Andrews G., Heath A.C., Anxiety
Disorders and Neuroticism: Are Tere Genetic Factors Specific to
Panic ?, Acta Psychiatrica Scandinavica, 1988 :77 : 698-706.
24. Mackinnon A.J., Henderson A.S, Andrews G., Genetic and
Environmental Determinants of the Lability of Trait Neuroticism
and the Symptoms of Anxiety and Depression , Psychological
Medicine. 1990. 20. 581-590.

28Actualitãți în tulburãrile anxioase
25. Mason P., Wilkinson G., The Prevalence of Psychiatric Morbidity
OPCS Survey of Psychiatric Morbidity in Great Britain , British
Journal of Psychiatriy 1996, 168, 1-3.
26. Merikangas K.R., Risch N.J., Weissman M.M., Comorbidity and
Co-transmission of Alcoholism, Anxiety and Depression .
Psychological Medicine, 1994, 24, 69-80.
27. McKeon P., Murray R., Familial Aspects of Obsessive-Compulsive
Neurosis , British JouRnal of Psychiatry 1987, 151, 528-534.
28. Noyes R.Jr., Clarkson C M.S.W., Crowe R.R., Yates W.R.,
McChesney C.M., A Family Study of Generalized Anxiety
Disorder , American Journal Psychiatry 1987, 144:8:1019-1024.
29. Pauls D.L., Bucher K.D., Crowe R.R., Noyes R.Jr., A Genetic Study
of Panic Disorder Pedigrees . American Journal of Human Genetics
(1980),32, 639-644.
30. Propping P., Psychiatrische Genetik , Springer Verlag, Berlin, 1989.
31. Reich J.H., The Epidemiology of Anxiety , Journal of Nervous and
Mental Disease, 1986, No.3, 129-136.
32. Robins L.N., Regier D.A., Psychiatric Disorders in America: The
Epidemiologic Catchment Area Study . The Free Press, New York
1991.
33. Rosenbaum J.F, Biederman.J, Gersten.M, Hirshfeld D.R.,
Meninger. S.R, Herman.J.B, Kagan J, Reziek.J.S, Snidman N,
Behavioral Inhibition in Children of Parents With Panic Disorder
and Agoraphobia . Arch. Gen. Psychiatry 1988:45;463-470.
34. ăerbãnescu-Grigoroiu M., Christodorescu D., Mãgureanu S.,
Jipescu I., Totoescu A., Adolescent Offspring of Endogenous
Unipolar Depressive Parents and of Normal Parents . J. Affective
Disorders, 21, 185-198.
35. ăerbãnescu-Grigoroiu M., Wickramaratne P., Hodge S.E., Milea
S., Mihailescu R., Genomic Imprinting and Anticipation in the
Bipolar I Illness . British Journal of Psychiatry, 1997, 170, 162-166.

29Genetica anxietãții
36. ăerbãnescu-Grigoroiu M., Martinez M., N then M.M., Propping
P., Milea S., Mihãilescu R., Marinescu E., Patterns of Parental
Transmission and Familial Aggregation Models in Bipolar Affective
Disorder , American Journal of Medical Genetics – Neuropsychitric
Genetics, 1998, 81, 397-404.
37. Silove D., Manicavasagar V, O’Connel V., Morris-Yates A. Genetic
Factors in Early Separation Anxiety: Implications for the Genesis
of Adult Anxiety Disorders . Acta Psychiatr Scand, 1995, 92, 17-24.
38. Skre I, Onstad S, Torgersen S, Lygren S., Kringlen E., A Twin Study
of DSM-III-R- Anxiety Disorder , Acta Psychiatrica Scandinavica,
1993: 88: 85-92.
39. Skre I, Onstad S, Edvardsen J, Torgersen S, Krnglen E., A Family
Study of Anxiety Disorders: Familial Transmission and
Relationship to Mood Disorder and Psychoactive Substance Use
Disorder , Acta Psychiatrica Scandinavica 1994:90: 366-374.
40. Torgersen S., Genetic Factors in Anxiety Disorders . Arch Gen.
Psychiatry 1983 : 40: 1085-1089.
41. Torgersen S., Childhood and Family Characteristics in Panic and
Generalized Anxiety Disorders , American Journal Psychiatry,
1986, 143:5:630-632.
42. Vieland V.J., Hodge S.E., Lish J.D., Adams P., Weissman M.M.,
Segregation Analysis of Panic Disorder , Psychiatric Genetics 1993,
3, 63-71.
43. Weissman M.M., Family Genetic Studies of Panic Disorder ,
Journal Psychiat.Res.,1993, vol.27.Suppl.1.pp.69-78.
44. Weissman M.M., Fyer A.J., Haghighi F., Hodge S.E., Heiman G.A.,
Jesus G., Vieland V.J., Cunjak J., Mick S., Adams P.B., Klein D.F.,
GilliamT.C., Knowles J.A., Progress in the Second Stage of a
Genome Search For Genetic Factors For Panic Disorder . American
Journal of Medical Genetics – Neuropsychiatric Genetics, 1997,
74, 6, p. 649.

30Actualitãți în tulburãrile anxioase
45. Zitrin Marker C., Ross D.C., Early Separation Anxiety and Adult
Agoraphobia . The Journal of Nervous and Mental. Vol. 176.
No.10, 621-625.
46. Zang Z., Valdes J., Noyes R., Zoega T., Crowe R.R., Polymorphism
in The Cholecystokinin in Promotor is a Candidate Susceptibility
Allele for Panic Disorder . American Journal of Medical Genetics
– Neuropsychiatric Genetics, 1997, 74, 6, 647.

31*Fragmente din acest text au fost publicate în Revista Românã de Sãnãtate
Mintalã, 1998, 5, 1, 17-22.UN MODEL COGNITIV AL ANXIETÃȚII*
Dr. Radu Teodorescu
Cognitiviștii au impus un nou mod de a gândi psihismul uman și
anume ca pe un sistem de procesare a informației. Dupã Richard
(1990) procesul de tratare a informației implicã trei nivele. Primul
este cel infra-semantic sau al analizei semnalului, bazat pe sistemespecializate de selecție și extragere a informației și de analizã a datelorfurnizate de activitatea motorie. Caracteristicile fizice ale semnaluluila intrarea în sistem sunt codificate senzorial. Suportul transferuluiautomat este de naturã biochimicã și constituie obiectul de studiu al
științelor neurocognitive. Al doilea nivel este cel semantic al
identificãrii obiectelor fizice sau simbolice, cum sunt cuvintele și/orireprezentãrile în afara contextului natural sau al textului. Acest nivelprivește perceperea obiectelor fizice sau desenate, percepereacuvintelor și accesul lexical și nu doar perceperea fonemelor sau a
segmentãrii silabice. Mecanismele specifice integreazã informația
provenind de la intrãrile senzoriale dar și pe cea simbolicã provenindde la informația semanticã deja procesatã. Richard distingemecanisme de activare a informațiilor stocate și de eliminare aipotezelor candidate. Rezultatul este accesarea memoriei, sau «maiprecis a nodului din rețeaua semanticã și a semnificațiilor asociate»
acestuia. Ultimul nivel este nivelul semantic de tratare a semnificațiilor
și de elaborare a deciziilor. Nivelul interpretãrii integreazãsemnificațiile la care sistemul cognitiv are acces prin identificareaobiectelor, alegerea acțiunilor și planificarea lor în funcție de

32Actualitãți în tulburãrile anxioase
cunoștințe și de obiective. Integrarea se face prin selecția și elaborarea
semnificațiilor. Dupã Richard pot fi distinse mai multe nivele ale
acestei integrãri care pot servi la definirea fazelor procesãrii.
Procesele descrise au generat numeroase modelizãri. Primele
propuneau o tratare secvențialã a informației prin înlãnțuiri modulareale funcțiilor de filtrare, codare, stocare, etc. McClelland și Rumelhartau lansat ideea procesãrii paralele a diverselor informații (Parallel
Distributed Processing – PDP). Unitãțile elementare nu mai sunt
constituite de module de tip «cutie neagrã», ci de structuri de tratarea informației similare neuronilor. Acești neuroni simplificați ale cãrorconexiuni sunt reprezentate de funcții matematice construiescarhitecturi neuromimetice supuse unor legi simple, plauzibilefiziologic. Evoluția rețelelor este dependentã de informația pe care o
primesc. Reguli de plasticitate sinapticã permit modificarea
conexiunilor în funcție de circumstanțele exterioare și de activitatealor internã (Fargeas, 1993). Aceeași evoluție o vom regãsi și înmodelizarea memoriei sau a atenției, funcție modificatã fundamentalîn tulburãrile anxioase.
EMOȚIE șI COGNIȚIE
În același timp cu un cognitivism «rece», care ignorã aspectele
emoționale ale psihismului, s-a dezvoltat un cognitivism «cald» șicare a dus la apariția terapiilor pe care Beck și colaboratorii le-au
conceput pentru patologia depresivã și anxioasã. Pentru Beck
anxietatea este rezultatul schemelor cognitive care produc odistorsiune permanentã în procesul de tratare a informațiilorfavorizând autoîntreținerea situațiilor patologice. Cercetãtorii suntdeparte de un consens în înțelegerea relației dintre emoții și cognițiuni(Teodorescu, 1996).
Dezbaterile dateazã încã de pe vremea lui William James. În 1884
împreunã cu Lange el propunea o succesiune precisã a factorilorresponsabili în elaborarea unei emoții: perceperea unui stimulantreneazã modificãri somatice, emoția rezultând pe mãsurã ce

33Un model cognitiv al anxietãții
subiectul devine conștient de ele. James și Lange presupuneau cã
reacțiile somatice sunt o condiție absolutã pentru producerea unei
emoții și cã senzațiile sunt specifice unei emoții particulare. Pornindde la observarea proceselor fiziologice care însoțesc emoțiile, Cannonformuleazã primele obiecții relative la teoria James-Lange: reacțiilecorporale sunt aceleași în toate emoțiile, mai mult ele pot apãrea înstãri neutre din punct de vedere emoțional, de exemplu dupã exerciții
sportive. Studiile empirice pe pacienții cu traumatisme ale coloanei
vertebrale aratã cã întreruperea cãilor de transmisie nu afecteazãemoțiile, cel mult produc o diminuare în intensitate cu cât leziuneaeste situatã mai sus.
Un mecanism fizic nu este suficient pentru a explica apariția
emoțiilor. Este necesar ca modificãrilor fiziologice sã li se atribuie o
semnificație, cu alte cuvinte sunt necesare procese cognitive.
Importanța cognițiilor este relevatã de Schachter și Singer care aratãcã în prezența unei activãri fiziologice pentru care subiectul nu are oexplicație evidentã, el va identifica aceastã stare folosind cognițiunilepe care le are la îndemânã; mai mult, dacã un subiect are la îndemânão explicație evidentã și plauzibilã pentru o stare de activare fiziologicã,
el nu va încerca sã mai gãseascã o alta. Verificarea empiricã a acestor
ipoteze a fost realizatã printr-o experiențã în care unor subiecți li seadministra fie epinefrinã, fie o soluție salinã neutrã. Pacienților li seofereau sau nu explicații care puteau fi adevãrate ori false; în sfârșitexperimentul implica o manipulare de context social. Dupãproducerea unei activãri fiziologice, participanții generau explicatii
în funcție de interpretãrile care le erau sugerate de experimentatori.
Analiza rezultatelor a demonstrat cã factorului cognitiv îi revineatribuirea de semnificație emoției, activarea intervenind în precizareaintensitãții. Realitatea nu este totul, reprezentarea pe care subiectulo construiește este mai importantã. Pornind de la aceastã experiențãMandler propune un model în care asocierea schemelor cognitive
evaluatorii de experiența visceralã conduce la experiența unitarã și
globalã care este emoția. Dupã Mandler activarea neuro-fiziologicã

34Actualitãți în tulburãrile anxioase
este comunã tuturor tipurilor de emoții și s-ar datora întreruperii unei
activitãti obisnuite ceea ce alerteazã subiectul; concomitent are loc
o activitate cognitivã de evaluare bazatã pe examenul continuu șiautomat la care orice individ supune mediul intern și extern. Dinaceastã analizã rezultã o semnificație produs al interacțiunii dintreeveniment și particularitãțile proprii subiectului. Mai multeexperimente realizate de Lazarus au contribuit la mai buna cunoaștere
a proceselor cognitive evaluative și la identificarea a douã tipuri:
evaluarea primarã care permite desprinderea unei semnificații șimãsurarea consecințelor unui eveniment și evaluarea secundarãpentru analiza resurselor pe care subiectul le poate mobiliza pentrua face fațã (mecanisme de coping).
Nu toți cercetãtorii s-au lãsat convinși de aceste argumente. Pentru
unii ca Zajonc emoțiile sunt complet diferite și corespund unor
cognițiuni particulare care sunt procesate independent de informațiasemanticã. Pentru alții emoțiile funcționeazã doar ca întãritori caredau culoare contextului informațiilor semantice. Emoția ar contribuila conectivitatea neuronalã și ar îndeplini o funcție de întãritor alechilibrelor neuronale. Lazarus respinge argumentele lui Zajonc pe
care îl considerã tributar unui model depãșit al tratãrii informației de
tip analitic, exhaustiv și în serie opus modelului actual care face apella procese globale care se desfãșoarã în paralel.
TULBURÃRI COGNITIVE șI ANXIETATE
a. particularitãti ale proceselor atenționale în anxietate . În
domeniul anxietãții aspectele cele mai studiate au fost cele legate deprocesele de selecție și de filtrare a informației. Am descris mai suselementele principale ale modelului cognitiv de tratare a informației.Studiul fluxului informațiilor este dependent de cel al canalului decomunicare care în mod evident are o capacitate limitatã de procesare.Procesele atenționale trebuie sã opereze o selecție a informațiiorpentru a proteja sistemul de tratare de supraîncãrcare. În maredistingem modele atenționale care opereazã secvențial, modele de

35Un model cognitiv al anxietãții
filtraj și modele care opereazã în paralel. Primele postuleazã existența
unor filtre de selecție care intervin între memoria de scurtã duratã șicea de lungã duratã: filtru fix (Broadbent), atenuator (Treisman), tardiv(Corteen și Dunn) și mobil (Deutsch și Deutsch) (pentru o descriereamãnunțitã a acestor modele vezi Miclea, 1994). Reproșul principalcare se poate face tuturor acestor modele este lipsa lor de flexibilitate.Modelele recente disting între o atenție automatã și una conștientã.Punctul de pornire al acestei distincții îl constituie cercetãrile luiSchneider și Shiffrin (1977, a și b), care au individualizat experimentaldouã modalitãți atenționale: una automatã realizând o tratare ainformației în paralel, funcționare globalã, spontanã și cu toatecaracteristicele proceselor automate și o atenție selectivã, conștientã,secvențialã, fãcând apel la memoria de lucru și având acces la stoculsemantic ce permite generarea de ipoteze, dezvoltarea expectanțelorși elaborarea rãspunsurilor. Paradigma experimentalã folositã solicitãsubiecții sã identifice diferiți itemi proiectați pe un ecran. Itemii delocalizat sunt fie numere, fie litere care se aflã în diverse combinațiiîn 20 de variante diferite. Manipularea variazã doi factori. Primavariabilã este numãrul de semne caracteristic fiecãrei variante: unsingur, douã sau patru semne. A doua variabilã privește itemul dediscriminat. Existã douã posibilitãți în funcție de situația în care itemulțintã și itemii din variantã aparțin (situația a) sau nu (situația b) aceleiașicategorii. Schneider și Shiffrin au obținut rezultate semnificativ diferite:în situația apartenenței la categorii diferite o expunere de 80 demilisecunde pe variantã a dus la 95% rezultate corecte, fatã de 400de milisecunde necesare pentru aceeași performantã dacã itemul țintãaparținea aceleiași categorii cu itemii din variantã. În situația b)numãrul itemilor din fiecare variantã nu influențeazã performanta;în situația a) performanta diminueazã cu creșterea numãrului itemilor.Dupã Schneider și Shiffrin identificarea unei cifre printre oricâte literefolosește un mecanism de detecție de tip automat în paralel,independent de solicitarea cantitativã, în timp ce discriminarea litereițintã dintre alte litere implicã un mecanism de cãutare controlatãsecvențialã care impune o comparație cu itemi memorizați și un

36Actualitãți în tulburãrile anxioase
consum important de timp, dar care are avantajul de a fi flexibil, ușor
mobilizabil și modificabil în funcție de situațiile diverse cu care esteconfruntat. Alte experimente au dovedit cã prin învãțare îndelungatãprocesele controlate pot deveni automate. Modelul lui Schneider șiShiffrin implicã și memoria: procesele controlate folosesc memoriade scurtã duratã cu acces secvențial, capacitate limitatã și care fixeazãinformațiile circumstanțiale și tranzitorii, pe când cele automateutilizeazã memoria de lungã duratã cu acces direct și practicnelimitatã, fixând informațiile durabile. De aceea uneori atenția estelimitatã și alte ori nu. O activitate simbolicã complexã care consistãîn transformãri multiple ale informațiilor solicitã atenția nu pentrurealizarea acestor transformãri, în general automate, ci pentruconservarea mnezicã a rezultatelor pe care se vor baza operațiileulterioare. Dihotomia introdusã de cei doi cercetãtori americaniconstituie izvorul disputelor moderne legate de existenta mai multortipuri de procese automate. Oricum acest cadru ne permite sã situãmmai clar ipotezele privind modul în care anxietatea patologicã interferãcu atenția și eventual memoria.
Mai multe experiențe au arãtat cã anticiparea unui eveniment
specific sau prezența unui anumit grad de anxietate faciliteazã selecțiainformațiilor legate de evenimentul sau anxietatea respectivã. AstfelParkinson și Rachman au realizat un experiment în care unui grupde mame ai cãror copii urmau sã fie operați în aceeași zi și un grupechilibrat de mame ai cãror copii nu necesitau intervenții chirurgicaleau ascultat la diverse intensitãți sonore melodii în care fuseserãintroduse cuvinte cu conținut amenințãtor, cuvinte asonante cuconținut neutru și cuvinte oarecare cu conținut neutru. Mamele supusestimulului anxiogen repereazã semnificativ mai multe cuvinte legatede procedurile chirurgicale decât cele din grupul control. Un altexperiment a arãtat cã subiecții fobici detecteazã semnificativ maimulte cuvinte în legãturã cu suferința lor pe canalul neascultat într-oprobã de ascultare dihoticã comparativ cu subiecții sãnãtoși. Acestemodificãri pot fi rezultatul activãrii schemelor de pericol carediminueazã pragul perceptiv emoțional.

37Un model cognitiv al anxietãții
Efectul Stroop oferã o cale de investigare a modului în care stimulii
paraziteazã procesarea informațiilor. Forma clasicã a testului permiteevaluarea modul în care interferã informații antagoniste situate îndomenii semantice diferite. Anxietatea poate fi evaluatã introducândîntre cuvintele a cãror culoare trebuie identificatã a unor cuvinte cuconținut anxiogen. Interferența se traduce printr-o încetinire a citiriiși dovedește mobilizarea atenției de cãtre stimulii anxiogeni ceea cereduce capacitatea de procesare a informației pertinente. Mathewsși MacLeod (1985) au folosit un grup de 24 de subiecți cu anxietategeneralizatã și un grup comparabil de subiecți sãnãtoși cãrora li s-acerut sã precizeze cât pot de repede culoarea cu care era scris uncuvânt fãcând abstracție de sensul cuvântului. S-a evidențiat oîncetinire generalã a cititului la subiecții anxioși semnificativaccentuatã în cazul cuvintelor cu conținut anxiogen. Rezultatele potfi explicate fie prin menținerea schemelor de pericol într-o stare depermanentã activare, fie dacã se admite cã schemele de pericol suntmai ușor activate de stimuli relevanți la persoanele vulnerabile. Oaltã explicație ar fi cã subiecții sãnãtoși minimizeazã interferențaStroop prin menținerea unei atenții voluntare care reduce procesareastimulilor irelevanți, în cazul acestei manipulãri cuvintele cu conținutanxiogen. Hipervigilența anxioasã duce la dificultãți în menținereaacestei atenții voluntare și explicã o interferențã crescutã în testulStroop. Cu alte cuvinte autorii propun douã explicații alternative darnu și incompatibile care pot opera simultan: una presupune cãprocesarea disfuncționalã a cuvintelor amenințãtoare produce în moddirect interferența, cealaltã cã hipervigilența declanșatã de percepereacuvintelor relevante antreneazã dificultãți în numirea culorilor. EfectulStroop a fost folosit și de Hope și colaboratorii (1990) într-un studiuimplicând 16 subiecți cu fobie socialã și 15 cu atacuri de panicã.Fobicii au rãspuns mai încet la cuvintele evocând eșecul social (prost,eșec, etc.) decât la celelalte cuvinte (neutre sau evocând o amenințarefizicã), iar subiecții cu o tulburare de panicã au rãspuns mai lent lacuvintele care trimiteau la un pericol fizic (boalã, moarte, etc.). Studiul

38Actualitãți în tulburãrile anxioase
a confirmat rezultatele lui Mathews și totodatã și teza lui Beck conform
cãreia dacã mode-ul anxios este comun (vezi p. 45), seturile cognitivesunt specifice discriminând între diversele tulburãri anxioase. Maimult un studiu al lui McNeil (1995) folosind tot efectul Stroop ademonstrat specificitatea schemelor pentru fiecare subtip de fobiesocialã.
În 1986 MacLeod și Mathews au publicat date care vin în sprijinul
unei disfuncții atenționale precoce în procesul de tratare ainformațiilor, disfuncție care privește stimulii anxiogeni. Primul studiu(1986a) a comparat un grup de 16 subiecți cu anxietate generalizatã,dintre care opt aveau îngrijorãri fizice și restul îngrijorãri sociale, cuun grup de 16 subiecți sãnãtoși, echilibrați ca vârstã, sex, inteligentã.Subiecților li s-au proiectat pe ecranul unui ordinator timp de 500 demilisecunde, 48 de cuvinte anxiogene (24 privind amenințãri fizice:ranã, agonie, etc. și 24 privind amenințãri sociale: criticat, jenat, etc.)asociate cu altele neutre. Au mai fost folosite 240 de cuvinte neutreechilibrate ca lungime și asociate perechi. Cuvintele apãreau pe ecranocupând o poziție înaltã și o alta joasã la o distantã de trei centimetri.Uneori în locul cuvintelor, timp de 25 de milisecunde apãrea unspot luminos. Autorii au mãsurat timpul necesar pentru ca subiecțiisã detecteze punctul luminos. Rezultatele au arãtat cã subiecții anxioșifațã de sãnãtoși identificau semnificativ mai repede spotul atunci cândacesta apãrea dupã un cuvânt anxiogen. Rezultatele erau inverse lagrupul control, ca și cum procesul automat de selecție ar avea cascop sã limiteze creșterea anxietãții excluzând stimulii minori cucaracter amenințãtor din sistemul cognitiv într-un stadiu precoce alprocesãrii. În cazul subiecților anxioși schemele de pericol hiperactivefaciliteazã procesarea preferențialã a informațiilor anxiogene.Mathews și MacLeod presupun cã anxietatea-trãsãturã este corelatãcu natura și puterea schemelor de pericol, în timp ce anxietatea-staredeterminã nivelul lor de activare. Consecința ar fi cã indivizii cuanxietate-trãsãturã ridicatã nu proceseazã constant disfuncțional dardevin vulnerabili la aceastã distorsiune pe mãsurã ce se instaleazãanxietatea-stare, distorsiunea facilitând menținerea prelungitã a stãrii;

39Un model cognitiv al anxietãții
indivizii cu anxietate-trãsãturã scãzutã nu prezintã scheme de pericol
active și de ceea o situație anxiogenã nu activeazã o distorsiuneatenționalã și permite revenirea la starea emoționalã normalã o datãce stresorul a dispãrut. Studiul a fost replicat de Asmundson și Stein(1994) comparând pacienți cu fobie socialã cu subiecți normali.Atunci când spotul luminos apãrea dupã un cuvânt care evoca oamenințare socialã, fobicii îl identificau mult mai repede decât însituațiile când el urma unui cuvânt neutru, distorsiune atenționalãcare nu era prezentã la grupul control. Rezultatele au confirmatselecția atenționalã preferențialã pe care anxioșii o opereazã vis-a-visde informații cu caracter de pericol.
Într-un al doilea studiu din 1986, MacLeod și Mathews (1986, b)
au expus un grup de 16 pacienți cu anxietate generalizatã și un grup
de 16 subiecți normali unei probe de ascultare dihoticã. În canalulascultat subiecților li se prezentau o serie de opt povestiri scurtealternând folosirea persoanei a treia cu persoana întâia, istorioarecare trebuiau repetate (procedurã de shadowing pentru a facilitaignorarea canalului neascultat); în canalul neascultat au fost prezentate
patru serii de câte 15 cuvinte neutre/anxiogene apariate cu douã dintre
cele opt povestiri. Subiecților li s-a cerut sã apese pe un buton defiecare datã când observau apariția unui spot luminos pe un ecran.Timpul de rãspuns era mãsurat în timpul administrãrii cuvintelor pecanalul neascultat. Autorii au gãsit cã anxioșii rãspundeau mai încetîn timpul citirii cuvintelor anxiogene, dar procesarea acestor stimuli
nu era fãcutã în mod conștient. Mathews și MacLeod sugerezã
existenta unei selecții și procesãri preferențiale automate ainformațiilor anxiogene la pacienții anxioși.
b. memorie și anxietate. În prezent existã numeroase dovezi în
sprijinul unor distorsiuni de mobilizare mnezicã la pacienții depresivi.Dupã Bower memoria presupune existenta unor rețele de reprezentãri
congruente dispozițional; activarea uneia dintre reprezentãri se
rãspândește rapid în întreaga rețea de informații unite în jurul unuinod central. Activarea se poate produce fie prin inducerea dispoziției

40Actualitãți în tulburãrile anxioase
apropriate fie prin priming-ul reprezentãrilor specifice din memorie
și ar avea drept consecințã creșterea accesibilitãții informațiilor
corelate atât perceptual cât și mnezic. Acest model a fost verificatprin studii fãcute pe pacienți depresivi care au demonstrat cã subiecțiiprezintã o facilitare mnezicã pentru evenimentele negative. Existãrelativ puține studii asupra memorizãrii stimulilor amenințãtori înanxietate și rezultatele lor sunt contradictorii. Dacã unele studii
realizate pe subiecți cu atacuri de panicã par sã confirme o mobilizare
superioarã la cuvinte care evocã un pericol, altele efectuate folosindsubiecți cu fobie socialã nu verificã aceastã ipotezã. Douã studiirealizate de Rapee (1994) au inclus un grup format din 33 de fobici șiun grup control din 21 non-anxioși. În primul experiment subiecțiiau fost solicitați sã evoce amintiri provocate de stimuli anxiogeni și
neutri. Fobicii nu au evocat mai multe evenimente negative decât
normalii. Același rezultat a fost înregistrat într-un al doilea studiu încare subiecților li s-a cerut sã evoce amintiri dupã un discurs publicimaginar. MacLeod (1986a) citeazã studiile lui Mogg, care încercândreplicarea unui studiu fãcut inițial cu subiecți depresivi a obținutrezultate diferite la anxioși: aceștia nu-și aduceau aminte mai mult
decât subiecții sãnãtoși cuvintele legate de anxietate (nervos, timid,
etc.). Un alt studiu a evaluat evocarea fotografiilor cu catastrofe dinziare: nu s-au înregistrat diferențe între subiecții anxioși și cei dingrupul control. O explicație a faptului cã anxioșii nu prezintã ofacilitare mnezicã fațã de informațiile cu caracter amenințãtor poatefi, dacã admitem cã anxietatea nu afecteazã în mod egal toate funcțiile
cognitive, cã anxietatea este în primul rând asociatã cu o disfuncție
atenționalã care favorizeazã informațiile cu caracter amenințãtor.Dacã anxioșii proceseazã preferențial informațiile anxiogene ar finormal ca aceste informații sã fie stocate mnezic preferențial. Mathewssugereazã cã anxietatea, contrar depresiei, este asociatã cu o tendințãde a evita elaborarea sau procesarea voluntarã prin care subiectul
coreleazã reprezentãri activate cu alte informații congruente în
memorie. Pentru a evalua aceastã ipotezã Mathews și Mogg au folosit

41Un model cognitiv al anxietãții
un experiment bazat pe metoda completãrii. Se considerã cã pentru
a completa o rãdãcinã cu primul cuvânt care le vine în minte, subiecții
folosesc chiar dacã nu sunt conștienți cuvinte pe care le-au vãzutrecent, altfel spus utilizeazã memoria implicitã. Completarea nu esteafectatã de strategiile de ancodare și de aceea se admite cã ea exprimãactivarea automatã a urmei mnezice și nu procese voluntare.Subiecților anxioși și din grupul control li s-au prezentat liste de
cuvinte cu conținut amenințãtor și neutru; apoi li s-a cerut sã
completeze rãdãcini de trei litere cu primul cuvânt care le vine înminte. Subiecții anxioși au produs semnificativ mai multe cuvinteanxiogene decât cei sãnãtoși, dar acest rezultat a fost valabil doarpentru cuvintele de pe lista parcursã înaintea exercițiului decompletare. Datele vin în sprijinul unei implicãri mai subtile a
memoriei în anxietate: informațiile amenințãtoare sunt stocate într-un
mod care le face ușor activabile de stimuli congruenți, dar mobilizareavoluntarã este împiedecatã printr-un mecanism de evitare cognitivã.Aceastã ipotezã explicã felul în care gândurile intrusive și îngrijorãrilepot fi declanșate de stimuli care au o similitudine redusã cureprezentãrile amenințãtoare stocate în memorie. Caracterul persistent
al îngrijorãrilor se datoreazã acestei asocieri dintre o activare facilitatã
și o elaborare limitatã care explicã faptul cã repetiția urmatã deevitare împiedicã stocarea informațiilor într-o formã mai puținîncãrcatã emoțional sau încorporarea informațiilor corective.
c. interpretarea informațiilor ambigue în tulburãrile anxioase. Mai
multe dificultãți metodologice explicã de ce numãrul experimentelor
asupra interpretãrii informațiilor ambigue este relativ redus. Într-un
studiu recent Eysenck (1991) a gãsit cã bolnavii cu tulburãri anxioaseși subiecții sãnãtoși dar cu anxietate-trãsãturã crescutã au o tendințãsemnificativ mai mare decât normalii în a alege varianta amenințãtoarecând li se prezintã liste de cuvinte homofone. Pentru a îndepãrtatorice distorsiune indusã de experimentator, MacLeod și Cohen (1993)
au preluat o paradigmã folositã de cognitiviști în evaluarea
comprehensiunii textului. Subiecților li se prezintã scurte fragmente

42Actualitãți în tulburãrile anxioase
scrise, frazã cu frazã. Subiecții apasã pe un buton pentru ca pe ecran
sã aparã fraza urmãtoare; ei sunt lãsați sã creadã cã experimentatorii
sunt interesați în rãspunsuri corecte la întrebãri pe marginea textuluicitit, în realitate aceștia mãsoarã timpul necesar subiectului pentru aapãsa pe buton, adicã latența de înțelegere pentru fiecare frazã. Seștie cã latența de înțelegere este invers proporționalã cu mãsura încare o frazã pare sã fie continuarea logicã a frazei precedente. Studiul
lor a inclus 24 de studenți cu anxietate-trãsãturã ridicatã și un grup
control cu anxietate-trãsãturã scãzutã cãrora li s-au prezentat 80 deseturi de fraze. Fiecare set a inclus a) o frazã ambiguã admițând unsens amenințãtor și unul banal și b) douã variante ale unei a douafraze care reprezentau continuãri plauzibile ale primei fraze(ambigue). Cele douã variante se diferențiau printr-un singur cuvânt
ceea ce le fãcea continuãri plauzibile ale unui singur sens al frazei
ambigue. Fiecare set a mai inclus douã cuvinte stimul: unul legat deamenințare și celãlalt nu și o întrebare privind a doua frazã, cu rãspunsprin da/nu și care putea fi formulatã indiferent de continuarea aleasãde subiect pentru fraza ambiguã. Rezultatele conform cãrora subiecțiianxioși au ales semnificativ mai frecvent interpretãri amenințãtoare
la fraze ambigue par sã confirme ipoteza lui Beck dupã care anxietatea
este asociatã cu o distorsiune interpretativã stabilã care opereazãselectiv impunând atribuirea de semnificații excesive legate depericulozitatea informațiilor ambigue. Pornind de la faptul cãmajoritatea evenimentelor sunt ambigue, MacLeod și Cohenspeculeazã asupra posibilei existente a unor distorsiuni specifice
diverselor tulburãri anxioase. Astfel, tendința de a interpreta toate
clasele de informații ambigue ca fiind amenințãtoare poate duce lacreșterea globalã a stãrii de anxietate caracteristicã anxietãțiigeneralizate. O tendințã restrictivã de a investi numai o clasã anumede evenimente cu un conținut periculos (de exemplu situații socialesau simptome fiziologice) poate duce la augmentarea anxietãții-stare
caracteristicã altor tulburãri anxioase (fobia socialã și respectiv
atacurile de panicã).

43Un model cognitiv al anxietãții
MODELUL LUI BECK
Beck și Clark au propus un model de procesare a informațiilor
legate de pericol în tulburãrile anxioase, care integreazã datele pecare le avem asupra proceselor automate și a celor controlate (Beckși Clark, 1997). Intr-o primã etapã are loc o evaluare spontanã,involuntarã și neconștientã a stimulului care permite subiectului sã
stabileascã dacã stimulul este relevant sau nu pentru sine și dacã este
neutru, pozitiv sau negativ. Sistemul responsabil de procesareainformațiilor a primit numele de „mode” de orientare și este exclusivautomat, având un rol de alarmã precoce. Luând în considerarepotențialul de pericol pe care orice stimul îl implicã pentru individ,este necesar ca aceastã primã etapã sã se desfãșoare cât mai repede
cu o minimã mobilizare de resurse care sã poatã fi folosite ulterior
dacã situația o cere. Se poate presupune cã anxioșii favorizeazãselecția informațiilor relevante negative, mode-ul de orientare alocândresurse atenționale superioare pentru identificarea stimulilor negativi.
Etapa a doua, a «pregãtirii imediate» continuã procesarea
informațiilor selectate anterior, dar nu într-un mod exclusiv automat
ci asociind și procese controlate. Rezultatele acestei faze suntgândurile automate implicând teme de amenințare și pericol și erorilede gândire specifice anxietãții. Responsabilitatea erorilor revineschemelor disfuncționale care genereazã distorsiuni constante deselecție și procesare a informațiilor. Schemele sunt reprezentãri stabile,
înalt structurate, dar nespecifice ale experienței prealabile a
subiectului stocate în memoria de lungã duratã, funcționând în afaracontrolului volitiv și care filtreazã, selecteazã și mai ales interpreteazãinformațiile într-o manierã rigidã, rapidã și automatã. Dupã Williams(1994) ele conțin informația prototipicã, au o structurã internãcoerentã pe care o impun informațiilor noi, sunt organizate modular
ceea ce face ca activarea unui fragment informațional sã ducã la
activarea întregii rețele conexe și interacționeazã cu diferitelecomponente ale procesului de tratare a informației. Schemele suntsituate la baza modelului lui Beck și pot lua forma unui sentiment

44Actualitãți în tulburãrile anxioase
exagerat de vulnerabilitate sau a unei evaluãri excesive și nerealiste
a gradului de periculozitate a unui stimul benign. Schemele pot avea
elemente de conținut comune și se grupeazã în seturi cognitive(cognitive set). În circumstanțe particulare, activate de anumiteevenimente seturile cognitive pot deveni hiperinclusive și hipervalentemodificând sau inhibând toate schemele mai adaptate sau maipotrivite cu evenimentul respectiv și în consecințã introduc o
distorsionare permanentã și specificã în procesarea informațiilor.
Aceastã evoluție impune un nivel superior de organizare și duce laconstituirea unui mode cognitiv (cognitive mode). În etapa a doua aprocesãrii informației este activat mode-ul cognitiv primal. La bazaanxietãții stã un mode specific, iar fiecare tip de tulburare anxioasãse caracterizeazã printr-un set care îi este propriu. Beck propune un
model vulnerabilitate-stres al anxietãții în care mode-ul cognitiv
antreneazã a diminuare a nivelului de reponsivitate la stimuli. Nivelulscãzut este responsabil de abstragerea selectivã ( cea mai frecventãeroare logicã la anxioși) a informațiilor care valideazã schemele depericol într-un perpetuum mobile de întãrire patologicã și de atribuireade semnificații catastrofice unor situații banale pentru subiectul
sãnãtos. Totul se desfãșoarã ca și cum feed-backul nu mai opereazã
ceea ce permite persoanei anxioase rãspunsuri emoționale mult mairapide, de intensitate remarcabil mai mare și de o duratã semnificativprelungitã comparativ cu non-anxiosul. Cei pe care activareaschemelor de pericol îi fac sã se simtã amenințați devin sensibili laorice informație concordantã: de exemplu, subiectul cu atacuri de
panicã scanând permanent manifestãrile cardiace va interpreta o
durere intercostalã, chiar în altã zonã decât cea precordialã, ca pe oconfirmare a celor mai catastrofice supoziții, ceea ce va duce lacreșterea anxietãții și la întãrirea hipervigilenței.
Gândurile negative sunt automate în sensul rapiditãții și al
plauzibilitãții, totuși ele sunt într-o mãsurã și rezultatul unei analize
semantice ceea ce faciliteazã reperarea lor de cãtre subiectul anxios.

45Un model cognitiv al anxietãții
Etapa a treia sau a elaborãrii secundare activeazã un mode cognitiv
metacognitiv. În acest moment procesarea informațiilor este lentã,
necesitã un efort susținut și se concentreazã pe evaluarea șimobilizarea mecanismelor de coping. La acest nivel opereazãintervenția teraputicã al cãrei scop este deactivarea mode-ului cognitivprimal și întãrirea unei evaluãri mai constructive. Fiind nivelul celmai subtil al tratãrii informației, elaborarea secundarã se face încet,
conștient, voluntar, cu mult efort.
IMPLICAȚII TERAPEUTICE
Atunci când a creat terapia cognitivã pentru depresie, Beck a fost
unul dintre primii psihoterapeuți care au utilizat toate tipurile de
informații existente în domeniu: biologice, genetice, psihologice, etc.
Pe mãsurã ce diverse studii dovedeau eficacitatea noi metode, Beckși colaboratorii sãi, în paralel cu rafinarea metodei au extins aria eide aplicabilitate, în prezent existând intervenții specifice pentruaproape toate tulburãrile descrise în Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders. În anii ‘80 terapiile cognitive devin o abordare
de primã intenție și în tulburãrile anxioase pentru care cognitiviștiiau elaborat modele specifice. În ultimii douãzeci de ani conținutulmetodei și varietatea modelelor s-a îmbogãțit foarte mult, integrândși datele oferite de psihologia cognitivã.
Încã de la prima sa carte Beck a încercat sã propunã modele
verificabile experimental. Opțiunea supunerii teoriei testului realitãții
s-a dovedit fecundã, rezultatul fiind nu numai acumularea unuiimpresionant argumentar empiric ci mai ales constituirea uneimetodologii specifice și performante. Modelele elaborate de Clark(1986) pentru tulburarea de panicã (vezi cap. 3) și fobia socialã (vezicap. 5) ilustreazã acest demers. El folosește datele prezentate mai sus
privitor la distorsiunea atenționalã pe care o considerã implicatã în
menținerea tulburãrii. Subiecții care se considerã amenințați vor scanaîn permanențã mediul în cãutarea informațiilor care pot confirmaschemele disfuncționale de pericol. Hipervigilența anxioasã duce la

46Actualitãți în tulburãrile anxioase
o selectare atenționalã automatã a stimulilor externi (anumite situații
pentru agorafobici) sau/și a stimulilor interni (senzații corporale,
gânduri, imagini). Al doilea element fundamental al modelului îlconstituie interpretarea catastroficã. Stimulii selectați sunt interpretațica fiind cu mult mai periculoși și mai ales ca probe ale unuideznodãmânt fatal și imediat. Se constituie un cerc vicios implicândhipervigilența, perceperea intensã a stimulilor și interpretarea lor, cerc
vicios care este parcurs din ce în ce mai rapid pânã la declanșarea
atacului de panicã. Faptul cã modelul explicã principalele simptomeclinice ale tulburãrii nu este o dovadã suficientã pentru a stabilivaliditatea sa. Dacã disfuncția atenționalã este suficient de convingãtordemonstratã de rezultatele evocate mai sus, pentru a confirma rolulinterpretãrii catastrofice, Clark a formulat mai multe ipoteze pe care
apoi a încercat sã le testeze experimental. Studiile sale coroborate
cu cele publicate de alți cercetãtori aratã cã spre deosebire de subiecțiinon-anxioși, cei care prezintã o tulburare de panicã se caracterizeazãprintr-o tendințã marcatã de a interpreta catastrofic stimulii corporali;procedurile care activeazã seturile de interpretãri catastrofice legatede senzațiile corporale duc la creșterea anxietãții și chiar la atacuri
de panicã la pacienții cu o tulburare de panicã; ameliorarea și
menținerea beneficiilor realizate în urma unei terapii (fie farmacolo-gice sau psihologice) vor depinde de calitatea modificãrilor cognitive.
Pornind de la modelul evocat se poate admite cã o modalitate de
intervenție în cercul vicios care culmineazã prin atacul de panicã oconstituie reducerea interpretãrilor catastrofice. Psihoterapeuții
cognitiviști au alcãtuit programe terapeutice pentru a identifica și
apoi modifica interpretãrile disfuncționale ca și elementele carecontribuie la menținerea lor în ciuda oricãrei evidente. O abordareeficace implicã o bunã cunoaștere a problemelor pacientului în așafel încât acestuia sã i se poatã explica felul în care propriile simptomese înlãnțuie și ilustreazã modelul cognitiv al tulburãrii de panicã.
Urmeazã identificarea gândurilor disfuncționale prin tehnicile deja
cunoscute, confruntarea lor cu realitatea și cu probabilitatea

47Un model cognitiv al anxietãții
producerii lor și în sfârșit reevaluarea gradului de convingere și a
intensitãții emoționale pe scale folosind unitãți subiective. Procedurile
comportamentale implicã expunerea la stimulii anxiogeni (Marks,1993) și împiedicarea conduitelor de asigurare, care pot fi foartesubtile și de multe ori inaparente pentru pacient. Temele desãvârșescși consolideazã eliberarea simptomatologicã.
Ținând cont de automatismul legat de prima etapã, Beck considerã
cã intervențiile terapeutice își gãsesc locul în faza a II-a și mai ales în
faza III-a, sarcina lor fiind sã reducã influența primei faze și sã creascãimpactul proceselor de gândire metacognitive.
Eficacitatea intervențiilor terapeutice poate fi evidențiatã indirect
folosind experimente în care prevenirea atacului de panicã se faceprin reducerea interpretãrilor cognitive, sau direct evaluând cu ajutorul
diverselor scale remisia simptomatologiei și persistența acestei remisii
în timp. Un exemplu experimental îl constituie studiul lui Rapee (1986)care a administrat unor pacienți anxioși bioxid de carbon; doarjumãtate din subiecți au fost instruiți asupra efectelor gazului. Conformpreviziunilor modelului lui Clark subiecții informați nu au prezentatatacuri de panicã. Din multitudinea studiilor clinice reținem pe cel
al lui Beck (1992) care gãsește cã terapia cognitivã este superioarã
terapiei suportive: douã treimi dintre pacienții care au beneficiat deo abordare cognitivã nu mai prezentau atacuri de panicã la sfârșitulterapiei și 90% nu mai prezentau atacuri de panicã dupã un an. Într-unstudiu recent realizat de Clark și coll. (citat de Hollon, 1993) terapiacognitivã s-a dovedit superioarã atât procedurilor de relaxare cât și
imipraminei. Mai mult pacienții care au fost tratați psihoterapeutic
au prezentat semnificativ mai puține recãderi decât pacienții aflațisub imipraminã. Ca și în depresie se pare sã terapia cognitivã esteeficace nu numai în tratamentul bolii dar și în prevenirea reaparițieisimptomelor de panicã.
Aceastã prezentare nefiind exhaustivã vom menționa doar cã
existã modele specifice pentru toate celelalte tulburãri anxioase
integrând datele oferite de psihologia cognitivã, care au generat

48Actualitãți în tulburãrile anxioase
ipoteze validate experimental și care au constituit punctul de pornire
pentru intervenții terapeutice particulare cu o eficacitate certificatã
de studii clinice.
CONCLUZII
Simptomele cognitive fac parte integrantã din tabloul tulburãrilor
anxioase acute sau cronice. Putem considera cã secolul nostru începe
cu analiza aspectelor cognitive asociate psihasteniei propusã de Janetcare descrie fenomenele de derealizare, de «deja vu» și «jamais vu»,de depersonalizare, de percepție incompletã, de dezorientare,tulburãrile de percepție, de atenție și de memorie din anxietate șisfârșește cu avalanșa cognitivistã declanșatã de Beck și continuatã
prin modelele și intervențiile terapeutice specifice propuse mai ales
de Clark și Salkovskis, autori pentru care anxietatea este rezultatulunei disfuncții a sistemului care controleazã activarea și terminarearãspunsului la pericol, sistem de alarmã primitiv care ar prima asupramecanismelor adaptative superioare recente. Evaluarea sistematicã
a aspectelor cognitive se datoreazã ultimelor evoluții ale psihologiei
cognitive. Datele obținute au încurajat numeroși autori sã acorde opoziție centralã disfuncției atenționale care favorizeazã selecțiainformațiilor anxiogene, limiteazã procesarea informațiilor pertinenteși descurajeazã activ fixarea informațiilor corective. Fãcând apel lamodelul tratãrii informației, Mialet considerã cã anxiosul se particu-
larizeazã printr-o activare permanentã a reprezentãrilor amenințãtoare
care prin intermediul proceserii în paralel orienteazã automat atențiacãtre stimuli anxiogeni.
Am încercat sã arãtãm importanta proceselor automate în geneza
și menținerea tulburãrilor anxioase. Ar fi interesant de evaluatsimilitudinea lor cu concepte mai vechi: procese inconștiente, acte
ratate, etc.
În sfârșit abordarea riguroasã a psihologiei cognitive oferã date și
metode interesante pentru construirea și validarea terapiilor cognitive.Calitatea și cantitatea studiilor clinice publicate în ultimul deceniu

49Un model cognitiv al anxietãții
sugereazã cã terapia comportamental-cognitivã este o alternativã
eficace la tratamentele clasice în abordarea tulburãrilor anxioase cu
o superioritate în menținerea în timp a remisiilor. Larga acceptabilitatea intervențiilor cognitive nu se datoreazã numai bazelor sale științifice,cât asocierii seminale dintre teorie și practicã.
BIBLIOGRAFIE
1. Asmundson, G.J.G., Stein, M.B. (1994): Selective Processing of
Social Threat in Patients with Generalised Social Phobia:Evaluating Using a Dot-probe Paradigm . Journal of Anxiety
Disorders, 8, 107-117.
2. Beck, A.T., Sokol, L., Clark, D.A., Berchick, R., Wright, F. (1992):
Crossover Study of Focused Cognitive Therapy for Panic Disorder .
American Journal of Psychiatry, 149, 778-783.
3. Beck, A.T., Clark, D.A. (1997): An Informațion Processing Model
of Anxiety: Automatic and Strategic Processes . Behaviour Research
and Therapy, 35, 1, 49-58.
4. Clark, D.M. (1986): A Cognitive Approach to Panic . Behaviour
Research and Therapy, 24, 461-470.
5. Eysenck, M.W. (1990): Anxiety and Cognitive Funcționing . In
Burrows, G.D., Roth, M., Noyes Jr., R.: Handbook of Anxiety, III ,
Elsevier Amsterdam, 419-435.
6. Fargeas, X. (1993): Le néo-connexionnisme . Conferințele
Spitalului Sainte Anne, Paris.
7. Hollon, S.D. (1993): Cognitive-behavioral Therapy . Current
Opinion in Psychiatry, 6, 348-352.
8. Hope, D.A., Rapee, R.M., Heimberg, R.G., Dombeck, M.J. (1990):
Representations of the Self in Social Phobia: Vulnerability to SocialThreat . Cognitive therapy and research, 14, 177-189.
9. MacLeod, C., Mathews, A., Tata, P. (1986, a): Attentional Bias in
Emotional Disorders . Journal of Abnormal Psychology, 95, 1, 15-20.

50Actualitãți în tulburãrile anxioase
10. MacLeod, C., Mathews, A. (1986, b): Discrimination of Threat
Cues without Awareness in Anxiety States . Journal of Abnormal
Psychology, 95, 2, 131-138.
11. MacLeod, C., Cohen, I.L. (1993): Anxiety and the Interpretation
of Ambiguity: a Text Comprehension Study . Journal of Abnormal
Psychology, 102, 2, 238-247.
12. McNeil, D.W., Ries, B.J., Taylor, L.J., Boone, M.L., Carter, L.E.,
Turk, C.L., Lewin, M.R. (1995): Comparison of Social Phobia
Subtypes Using Stroop Tests . Journal of Anxiety Disorders, 9, 47-57.
13. Mathews, A., MacLeod, C. (1985): Selective processing of threat
cues in anxiety states . Behaviour Research and Therapy, 23, 5,
563-569.
14. Mathews, A., Klug, F. (1993): Emotionality and Interference with
Color-naming in Anxiety . Behaviour Research and Therapy, 31,
1, 57-62.
15. Mialet, J.-P. (1992): Théories cognitives de l’attention . Conferințele
Spitalului Sainte Anne, Paris.
16. Miclea, M. (1994): Psihologie cognitivã . Gloria, Cluj-Napoca.
17. Rapee, R.M., Mattick, R., Murrell, E. (1986): Cognitive Mediation
in the Affective Component of Spontaneous Panic Attacks . Journal
of Behavior Therapy and Experimental psychiatry, 17, 245-253.
18. Rapee, R.M., McCallum, S.L., Melville, L.F., Ravenscroft, H.,
Rodney, J.M. (1994): Memory Bias in Social Phobia . Behaviour
Research and Therapy, 32, 89-99.
19. Richard, J.-F., Bonnet, C., Ghiglione, R. (1990): Traité de psychologie
cognitive. Le traitement de l’informațion symbolique. Dunod, Paris.
20. Schneider, W., Schiffrin, R.M. (1977, a): Controlled and Automatic
Human Informațion Processing: I. Detection Search and Attention .
Psychological Review, 84, 1-66.
21. Schiffrin, R.M.,Schneider, W. (1977, b): Controlled and Automatic
Human Informațion Processing: II. Perceptual Learning, AutomaticAttending, and a General Theory . Psychological Review, 84, 127-190.
22. Teodorescu, R. (1996): Abordarea cognitivã a depresiei . Revista
românã de sãnãtate mintalã, 5, 18-20.

51ANXIETATEA PAROXISTICÃ
Dr. Radu Mihailescu
AVATARURI TAXONOMICE
În pofida unor importante progrese înregistrate în psihiatria
ultimelor decenii, clasificarea tulburãrilor psihice rãmâne locul unor
semnificative discuții și dezbateri. Acestea se referã, îndeosebi, la
abordãrile categoriale în raport cu cele dimensionale, la numãrul
minim de simptome necesare pentru definirea cazului, la gradul de
deteriorare (disfuncție), la criterii de diagnostic obiective în raport cu
criterii teoretice, la simptome episodice în raport cu simptome
„trãsãturã”, la rolul și semnificația cazurilor atipice sau subclinice.
Toate aceste subiecte de reflecție sunt valabile și pentru tulburãrile
anxioase, și – adãugãm noi – toate avatarurile, ezitãrile și tribulațiile
evocate în istoria taxonomiei psihiatrice se regãsesc în istoria specificã
tulburãrilor anxioase. Nevoitã, deocamdatã, sã renunțe la criterii
etiologice, fiziopatologice sau anatomopatologice, taxonomia
psihiatricã actualã se limiteazã la „nivelul proprietãților sensibile”,
adicã la nivelul simptomatologic astfel cã istoria abordãrilor
taxonomice în psihiatrie este o istorie a compromisului epistemologic
și euristic.
În timp ce în cazul altor entitãți taxonomice identificarea genericã
pornește de la funcții psihice în ipostaza lor normalã (tulburãri ale
dispoziției, tulburãri ale personalitãții, tulburãri ale dezvoltãrii
psihologice etc), tulburãrile anxioase sunt numite, în unele taxonomii
(DSM, de pildã) tulburãrile anxietãții (anxiety disorders), ceea ce
presupune un acord teoretic asupra anxietãții ca stare sau secvențã a

52Actualitãți în tulburãrile anxioase
normalitãții psihice. Pe de altã parte, zona tulburãrilor anxioase, mai
mult decât alte teritorii psihiatrice, este locul unor obstacole lingvistice
atât intra – cât și inter – naționale amplificate de faptul cã, deși
etimologia majoritãții cuvintelor utilizate în descrierea comunã a
stãrilor anxioase este greacã sau latinã, o bunã parte din aceste cuvinte
au fost importate dintr-o limbã intermediarã, de unde și diverse
nuanțãri semantice. În limba românã identificãm cuvinte ale
limbajului obișnuit, ca teamã (cf. latin timere ), fricã (cf. grec friké),
spaimã (etimologie necunoscutã) sau ale unui limbaj mai elaborat,
ca anxietate (cf. latin anxietas ), panicã (cf. grec panikos ) și angoasã
(cf. latin angustus ). Ultimul este preluat însã din francezã (angoisse)
și din originea sa ne-a mai rãmas doar banalul „îngust” care are însã
meritul, pentru noi românii (nu și pentru francezi care au adjectivul
étroit și substantivul étroitesse ) de a ne permite sã înțelegem accepția
psihiatricã…francezã: un tip de anxietate resimțitã somatic ca presiune,
de obicei la nivelul pieptului, cu fenomene vegetative importante, în
timp ce accepția „obișnuitã” (româneascã și francezã) are conotații
supraelaborate, de ordin metafizic și de un uzaj intelectual aparte.
Sunt foarte ilustrative dificultãțile introduse de apariția conceptului
de atac de panicã , pe care literatura psihiatricã francezã îl sinonimeazã
cu crizã de angoasã acutã („crise d’angoisse aigue”) utilizându-le
însã pe amândouã („attaque de panique”) în timp ce boala (tulburarea)
caracterizatã prin recurența atacurilor („panic disorder”) este numitã
de francezi „trouble panique” și de versiunea francezã a ICD-X
„anxiété épisodique paroxystique”, sugestie interesantã și pentru limba
românã, aflatã în dificultate de asimilare a noțiunii: „tulburare de
panicã” sau „tulburare prin panicã” ? Sugestia terminologicã a
versiunii franceze a ICD-X are și avantajul de a pãstra genul proxim
(„anxietatea”) și de a marca doar diferența specificã („paroxisticã
episodicã”; noi am fi tentați de formularea „recurentã”), nefiind deci
necesarã definirea unui termen suplimentar (panica). (R. Mihailescu
și MJ Georgescu, 1998)

53Anxietatea paroxisticã
Sã observãm însã, de la bun început, cã ICD nu consacrã un
capitol explicit acestor tulburãri. Ele se gãsesc în capitolul F40-F48
„Tulburãri nevrotice, legate de stres și somatoforme”.
În ICD-X un atac de panicã ce se produce într-o situație fobicã
preexistentã este considerat expresie a severitãții fobiei, acesteia din
urmã trebuind sã i se acorde precedențã diagnosticã. Tulburarea de
panicã de sine stãtãtoare trebuie codificatã numai în absența fobiei.
Termenul agorafobie este folosit în ICD într-un sens mai larg decât
avea inițial, incluzând nu numai teama de spații deschise. Prezența /
absența tulburãrii prin panicã (F41.0) în situația agorafobicã se
consemneazã, în majoritatea ocaziilor, prin intermediul unui al
cincilea caracter: F40.00 Agorafobie fãrã tulburare prin (sau de) panicã
și F41.01 Agorafobie cu tulburare prin panicã. Subcapitolul F41 Alte
tulburãri anxioase , cuprinzând „tulburãri anxioase care nu se restrâng
la nici un fel de situații particulare de mediu”, se referã (printre „altele”
!) la douã dintre cele mai importante și mai studiate tulburãri anxioase:
tulburarea prin panicã (anxietatea paroxisticã episodicã) /F41.0/ și
tulburarea prin anxietate generalizatã (F41.1). Elementele esențiale
ale tulburãrii anxioase paroxistice episodice (panic disorder) sunt
atacurile recurente de anxietate severã (panicã) ce nu se limiteazã la
vreo situație sau set particular de circumstanțe și care, în consecințã,
sunt impredictibile. În aceastã clasificare un atac de panicã ce se
produce într-o situație fobicã determinatã este privit ca expresie a
severitãții fobiei. Tulburarea prin panicã trebuie sã fie diagnosticul
principal numai în absența oricãrei fobii.
În replicã, ultima ediție a nosografiei americane, DSM-IV (1994),
consacrând un capitol distinct pentru tulburãrile anxioase, stabilește
criterii de diagnostic precise pentru atacul de panicã și panic disorder,
pentru aceasta din urmã reținând variantele cu și fãrã agorafobie. Se
subliniazã deci faptul cã atacul de panicã poate surveni independent
de panic disorder , în contextul altor entitãți psihiatrice (fobia specificã,
fobia socialã, tulburarea de stres post-traumaticã) sau non-psihiatrice
(feocromocitom, prolapsul de valvã mitralã, hipertiroidia etc.).

54Actualitãți în tulburãrile anxioase
Criteriologia diagnosticã a atacului de panicã se sprijinã, în esențã,
pe variabila temporalã (definirea unei perioade de timp caracterizatã
de simptomatologia specificã, cu un vârf de intensitate atins în
aproximativ 10 minute) și pe variabila simptomatologicã, structuratã
cantitativ: cel puțin 4 din 13 simptome de tip somatic sau cognitiv:
palpitații, uscãciunea mucoaselor, tremurãturi, senzație de sufocare,
transpirații, senzația de a fi în stare de șoc, dureri în capul pieptului,
greațã sau disconfort abdominal, amețealã, derealizare sau
depersonalizare, teama de a pierde controlul (de a înnebuni),
parestezii, valuri de cãldurã / frig. Anxietatea care caracterizeazã
atacul de panicã trebuie diferențiatã de anxietatea generalizatã prin
caracterul sãu intermitent, prin natura paroxisticã și, desigur, prin
severitate.
Tulburarea definitã de americani ca panic disorder se
caracterizeazã prin recurența atacurilor de panicã și prin delimitarea
unei perioade de timp de cel puțin o lunã, care sã succeadã cel puțin
unui atac, în care pacientul sã prezinte cel puțin unul din urmãtoarele
simptome: teama persistentã de a avea un nou atac; teama privind
posibilele implicații sau consecințe ale acestor atacuri (infarct,
pierderea controlului, etc); o modificare semnificativã a
comportamentului corelabilã cu atacurile. DSM-IV subliniazã faptul
cã atacul de panicã poate fi neașteptat, limitat situațional sau predispus
situațional . Diagnosticul diferențial poate fi uneori dificil, atunci când
unul sau mai multe atacuri de panicã, survenind într-o situație
specificã, în concordanțã cu criteriile de diagnostic pentru panic
disorder , gliseazã evolutiv spre o suferințã de tip cronic, cu evitarea
situației specifice și cu atacuri de panicã la confruntarea cu acea
situație (atacuri replicã). Criteriologia DSM exclude o serie de condiții
organice (legate de uzul unor substanțe (psihoactive sau
medicamentoase) sau psihiatrice (diverse fobii, tulburarea
obsesiv-compulsivã, tulburarea de stres posttraumaticã etc. Așa cum
am arãtat deja, DSM-ul prevede douã variante ale acestei panic
disorder , și anume cu și fãrã agorafobie, definitã separat, ca entitate

55Anxietatea paroxisticã
necodabilã. În fine, sã spunem cã DSM-ul admite existența agorafobiei
fãrã istoric de atacuri de panicã.
R.M. Goisman, M.G. Warshaw, G.S. Steketee et al. (1995) și-au
propus sã analizeze subiecți care au întrunit în mod riguros criteriile
DSM pentru agorafobia fãrã istoric de atacuri de panicã și sã facã
unele inferențe asupra relației dintre aceastã entitate, anxietatea
paroxisticã episodicã și anxietatea paroxisticã episodicã cu agorafobia.
A fost selecționat un lot de 27 (7 bãrbați și 19 femei) de pacienți cu
agorafobia fãrã istorie de atacuri de panicã dintr-un lot de 711 subiecți
recrutați dintr-un studiu longitudinal multicentric asupra tulburãrilor
anxioase. S-a urmãrit identificarea atacurilor simptomatice limitate,
a celor situaționale, a cognițiilor catastrofice, a posibililor precipitanți
sau stresori, a tipului evolutiv și a tratamentului. Aproximativ 65%
din subiecți au raportat experiențe congruente cu noțiunea de atac
situațional și 57% atacuri probabile simptomatic limitate; 81% aveau
cogniții catastrofice, 26% au corelat debutul acestor stãri cu un factor
precipitant și 30% cu un factor de stres major survenit în ultimele 6
luni. Tratamentele cognitiv-comportamentale au fost rare. Autorii
conchid cã aceste rezultate sprijinã ideea unui continuum al celor
trei tulburãri, punând în discuție conceptul de entitãți discrete
(separate).
G.B. Cassano, S. Michelini, M.K. Shear et al. (1997) încearcã o
conceptualizare nouã și o abordare testabilã a diagnosticului și
taxonomiei atacurilor de panicã și agorafobiei. Ei au utilizat, într-un
studiu pilot, un chestionar original (Panic-Agoraphobic Spectrum
Questionnaire) pe care l-au aplicat unui lot de 100 de pacienți internați
cu anxietate paroxisticã episodicã, depresie unipolarã, comorbiditatea
anxietate paroxisticã episodicã-depresie unipolarã și tulburãri
alimentare. Chestionarul urmãrește disfuncții corelate cu 144 tipuri
de comportament și experiențe în 7 segmente simptomatice definite
ca aparținând atacurilor de panicã și agorafobiei. Studiul a relevat
scoruri înalte la pacienții cu anxietate paroxisticã episodicã și cu atât
mai mari cu cât pacienții asociau depresia unipolarã. Scorurile

56Actualitãți în tulburãrile anxioase
subloturilor cu depresie unipolarã sau cu tulburãri alimentare au fost
semnificativ mai mici dar diferite de zero. Aceste constatãri îi
determinã pe autori sã propunã conceptul de „spectrul
panico-agorafobic”, ca modalitate flexibilã și comprehensibilã de
descriere a acestui complex clinic. Modelul propus, complementar
abordãrii categoriale, presupune cu necesitate o unitate fiziopato-
logicã.
Eforturile de clarificare taxonomicã din acest domeniu nu au o
semnificație pur euristicã. Ele se repercutã asupra datelor
epidemiologice (și deci asupra unor decizii organizatorice, intrinseci
sistemului de sãnãtate) și, mai ales, asupra concepției terapeutice. În
ultimã instanțã însã, variabilitatea concepției nosografice și terapeutice
trebuie consideratã subsecventã variabilitãții etio-patogenice, asupra
cãreia vom reveni.
PROBLEME EPIDEMIOLOGICE
Între studiile ce vizeazã epidemiologia unei anumite entitãți
nosologice și conceptualizarea acelei entitãți existã o interrelație
strânsã. Pe de o parte, datele strânse din observația empiricã,
multiplicate la nivel populațional, impun, la un moment dat, existența
unei noi entitãți. Pe de altã parte, identificarea acestei entitãți în
populație (ceea ce revine epidemiologiei) depinde de structura
criterialã prin care se definește acea boalã. Modificãrile introduse,
dintr-un motiv sau altul, în aceastã structurã vor antrena modificãri
ale datelor de prevalențã. Patologia anxietãții paroxistice, îndeosebi
în varianta sa recurențialã ( panic disorder ) ilustreazã foarte bine
aceastã relație.
J.C. Ballenger (1993) comenteazã studiul echipei M. Weisman
din 1991 care aratã cã anxietatea paroxisticã episodicã este o boalã
relativ comunã (prevalența pe 6 luni este la nivelul a 1-2% din
populația generalã) ceea ce a impulsionat cercetãrile pe aceastã temã.
În acest context este comentatã Conferința „Panic Consensus

57Anxietatea paroxisticã
Statement” (1991), organizatã de NIMH (Bethesda), a cãrei primã
concluzie este cã „anxietatea paroxisticã episodicã este o entitate
distinctã, cu un tablou clinic specific, cu o evoluție tipicã, cu istorie
familialã pozitivã și cu un tratament farmacologic și
cognitiv-comportamental efectiv”. H.U. Wittchen, C.A. Essau (1993)
gãsesc o prevalențã a anxietãții paroxistice episodice de 2% și pe 6
luni de 1,2 % în timp ce atacul de panicã are o prevalențã pe viațã de
9%, cu o vulnerabilitate mai mare pentru femei fãrã partener marital.
DA Katerndahl, JP Realini (1993) au fost preocupați de prevalența
simptomelor de panicã ce nu întrunesc criteriile de anxietate
paroxisticã episodicã. Autorii au utilizat un eșantion comunitar de
1683 de subiecți (randomizați); 1306 dintre ei au acceptat sã fie
intervievați cu un interviu structurat. S-au urmãrit trei entitãți:
anxietatea paroxisticã episodicã, atacul de panicã și simptome de
atac de panicã (fãrã sã se întruneascã criteriile de diagnostic pentru
acesta). Prevalențele identificate au fost de 3,8%, 5,6% și respectiv
2,2%. Pentru acestea din urmã nu s-au înregistrat diferențe între sexe,
spre deosebire de primele douã la care s-a confirmat preponderența
sexului feminin.
F. Rouillon (1996), confirmã ratele de prevalențã acceptate deja
pentru anxietatea paroxisticã episodicã arãtând însã cã rata deremisiune completã (dupã minimum 3 ani) nu depãșește 20% ( ! ).Aceastã constatare este atenuatã de afirmarea unui prognostic bun
pentru douã treimi din pacienți, în sensul cã survenirea sporadicã a
unor atacuri incomplete ar fi acceptabilã. W.W. Eaton, R.C. Kessler,
H.U. Wittchen, W.G. Magee (1994), într-un studiu care face parte
din National Comorbidity Survey (SUA), au examinat rãspunsurile a8098 de subiecți cu vârste cuprinse între 15 și 54 de ani pe bazainterviului structurat Composite International Diagnostic Interview
(CIDI). Ei au urmãrit satisfacerea criteriilor DSM-III-R pentru atacul
de panicã și anxietatea paroxisticã episodicã. Aproape 15% dinrepondenți au suferit cel puțin o datã în viațã un atac de panicã, 3%au raportat un atac în ultima lunã și 1% au întrunit criteriile de

58Actualitãți în tulburãrile anxioase
anxietate paroxisticã episodicã la nivelul lunii precedente (prevalența
punctualã). Atât atacul de panicã cât și anxietatea paroxisticã
episodicã s-au caracterizat printr-o distribuție bimodalã la nivelulvârstei actuale, printr-o preponderențã a sexului feminin și printr-unnivel educațional scãzut.
T. Gerdes, W.R. Yates, G. Clancy (1995) au urmãrit ponderea
consultațiilor pentru anxietatea paroxisticã episodicã într-un serviciu
universitar ambulatoriu în 1980, 1985 și 1990. Diferențele au fost
remarcabile: 5%, 21% și, respectiv, 59% și reflectã, dupã pãrereaautorilor, mai buna recunoaștere a bolii datoritã publicãrii DSM-III șiDSM-III-R.
M.M. Weissman, R.C. Bland, G.J. Canino et al. (1997) au studiat
epidemiologia anxietãții paroxistice episodice în 10 țãri reprezentând
culturi foarte diferite: Statele Unite, Canada, Porto Rico, Franța,
Germania, Italia, Liban, Taiwan, Coreea de Nord și Noua Zeelandã.Datele au fost culese cu ajutorul unui interviu structurat foartecunoscut, Diagnostic Interview Schedule (DIS). Au fost analizați, întotal, 40 000 de subiecți, utilizându-se o metodã de standardizarepentru sex și vârstã. Prevalența pe viațã pentru anxietatea paroxisticã
episodicã a înregistrat valori de la 1,4% la Edmonton și Alberta la
2,9% la Florența, cu marea excepție a Taiwan-ului unde s-a obținuto prevalențã de 0,4% (și unde, de altfel, toate tulburãrile psihiceînregistreazã valori ale prevalenței foarte scãzute, din motive carerãmân obscure pentru autori). În toate țãrile ratele de prevalențã aufost mai mari la femei decât la bãrbați și anxietatea paroxisticã
episodicã s-a însoțit de un risc crescut pentru agorafobie și depresie
majorã.
CONCEPTUALIZARE
Sã încercãm acum abordarea unor axe fundamentale ale
procesului de conceptualizare a anxietãții paroxistice, atât în varianta
singularã a atacului de panicã cât și în varianta recurențialã a anxietãții
episodice paroxistice. Aceste axe sunt: relația cu anxietatea normalã,

59Anxietatea paroxisticã
relația cu anxietatea de separare, teoria cognitivã, teoria lui Klein și
relația cu alexitimia.
J.A. Ramos Brieva, M.L. Montejo Iglesias, C. Leon de Ponce et al.
(1996) au fost preocupați de studiul comparativ al tipului de anxietate
care caracterizeazã atacul de panicã și ceea ce s-ar numi teama
comunã , sau, în termenii tratatelor moderne, „anxietatea normalã”.
Studiul lor, bazat pe o analizã matematicã discriminativã, pare a
confirma ipoteza conform cãreia cele douã tipuri de anxietate sunt
nu numai exprimãri calitativ diferite ci chiar fenomene distincte. D.
Silove, V. Manicavasagar, J. Curtis, A. Blaszczynski (1996) consacrã
un studiu minuțios, de tip review, întrebãrii dacã anxietatea de
separare timpurie constituie un factor de risc pentru anxietatea
paroxisticã episodicã instalatã la vârsta adultã, ipotezã care sugereazã
cã cele douã tipuri de anxietate ar proveni dintr-o diatezã comunã.
Unele studii apãrute dupã 1990 marcheazã serioase rezerve asupra
acestei ipoteze. Autorii au revãzut metodologia tuturor studiilor
consacrate acestei probleme (atrãgând atenția asupra unor ambiguitãți
legate de eșantionaj, de mãsurarea retrospectivã a anxietãții de
separare și de comorbiditate) și cred cã, în principiu, corelația dintre
anxietatea de separare timpurie și anxietatea paroxisticã episodicã
poate fi susținutã deși specificitatea acestei relații necesitã clarificãri,
prin cercetãri de tip longitudinal.
J. Biederman, S.V. Faraone, A. Marrs et al. (1997) au studiat
manifestãrile clinice și unele corelații ale formei juvenile a anxietãții
paroxistice episodice pe un lot de 472 copii și adolescenți evaluați
cu ajutorul unor interviuri structurate, teste cognitive și psiho-sociale.
Autorii au constatat o incidențã de 6% a anxietãții paroxistice
episodice și de 15% a agorafobiei, ambele entitãți având cam aceleași
corelate și comorbiditãți, ceea ce îi și determinã sã creadã cã existã
un continuum între forma juvenilã și cea adultã a bolii.
A. Ehlers, P. Breuer (1996) au încercat sã rãspundã la întrebarea
dacã pacienții cu anxietate paroxisticã episodicã se caracterizeazã,
printre altele, prin capacitatea unei percepții mai sensibile a ritmului

60Actualitãți în tulburãrile anxioase
cardiac în raport cu populația indemnã. Este cunoscut faptul cã
tahicardia reprezintã unul dintre semnele comune ale atacului de
panicã. Rãspunsul la aceastã întrebare este, în principiu, afirmativ,
dar autorii recunosc cu onestitate dificultãțile de ordin metodologic
ale unui astfel de studiu. Se pare cã însãși aceastã „monitorizare”
mentalã a ritmului cardiac este anxiogenã, cu alte cuvinte este un
factor de întreținere și poate chiar declanșator, în anumite condiții,
pentru paroxismul anxios. Oricum, pacienții care asociau conduita
agorafobicã par a se „conforma” mai bine modelului imaginat de
autori.
P.M. Salkovskis, D.M. Clark, M.G. Gelder (1996) au studiat pe
un lot de 147 de pacienți relația dintre cognițiile catastrofice și
„comportamentul de cãutare a siguranței intra-situaționale” la
pacienții cu anxietatea paroxisticã episodicã. Teoria cognitivã a
anxietãții paroxistice episodice afirmã cã atacurile de panicã survin
ca rezultat al tendinței durabile a acestor pacienți de a interpreta
greșit senzațiile corporale ca fiind semnul unei iminente catastrofe,
așa cum este de pildã infarctul miocardic. Persistența cognițiilor
catastrofice este în parte datoratã tendinței pacienților de a evita
situațiile în care survin atacurile de panicã, cu alte cuvinte este vorba
despre un cerc vicios. B.J. Cox (1996) analizeazã problema
„gândurilor catastrofice”, ca element de evaluare și conceptualizare
a anxietãții paroxistice episodice, domeniu mai heterogen decât pare
la o primã examinare. Autorul insistã asupra necesitãții de a evalua
cognițiile catastrofice atât ca „stare” (ceea ce autorul numește „gânduri
automate”) cât și ca „trãsãturã” (ceea ce autorul numește „credințe”).
Se sugereazã cã trãsãturile cognitive sunt multidimensionale și cã,
pentru a se ajunge la cogniții catastrofice „de stare” și, mai apoi, la
atacuri de panicã, este necesarã o anumitã congruențã cu stimulii
externi și interni. Se discutã semnificația acestei abordãri pentru
procesul psihoterapeutic.
G.W. Kamienecki, T. Wade, G. Tsourtos (1997) au studiat modelul
cognitiv al anxietãții paroxistice episodice prin intermediul rãspunsului

61Anxietatea paroxisticã
la douã întrebãri: 1) dacã pacienții cu anxietate paroxisticã episodicã
interpreteazã greșit senzațiile corporale ce reprezintã simptome ale
unor stãri non-anxioase sau ale unor evenimente nepericuloase; 2)
dacã acești pacienți sunt capabili sã-și însușeascã explicații cu
semnificație benignã pentru senzațiile corporale care au fost inițial
interpretate într-o manierã anxioasã. Au fost utilizate douã grupuri
de subiecți, un prim grup de 15 pacienți având anxietate paroxisticã
episodicã cu agorafobie și un al doilea grup format din 15 subiecți
indemni (lot de control). Cele douã loturi au fost apariate la nivelul
principalilor parametri structurali (sex, vârstã, grad de instrucție).
Grupul de subiecți bolnavi au avut dificultãți în explicarea senzațiilor
corporale definite ca mai sus și, în plus, le-au interpretat în modalitãți
ambigue, implicând o încãrcãturã anxioasã semnificativã. Pe de altã
parte, acești subiecți s-au dovedit a fi incapabili sã-și însușeascã
ulterior reinterpretãri cu semnificație benignã.
D. F. Klein, de la Departamentul de Psihiatrie al Universitãții
Columbia din New York (SUA), și-a consacrat mai bine de trei decenii
studiului anxietãții. Klein este cel care a impus lumii psihiatrice, în
1980, noțiunea de „panic disorder”. În ultimii ani el a contribuit
semnificativ la conceptualizarea acestei boli prin elaborarea teoriei
„falsei alarme de sufocare”, postulând cã subiecții cu atacuri de panicã
se comportã, din motive biologice și psihologice încã neclare, ca și
cum cortexul lor ar primi informația (falsã) a unei iminente și acute
imposibilitãți de asigurare a aportului de oxigen (sufocare). D.F. Klein
(1994) aduce în sprijinul teoriei sale o serie de studii și teste pe pacienți
cu BPCO precum și unele rezultate interesante obținute în
experimente cu acetazolamidã. Doi ani mai târziu, D.F. Klein (1996)
considerã cã teoria sa privind „falsa alarmã de sufocare” este sprijinitã
și de studiile pe copiii care suferã de sindromul congenital al
hipoventilației centrale (sindromul Ondine). Autorul presupune cã,
având în vedere cã monoxidul de carbon nu produce panicã el poate
sabota sistemul alarmei de sufocare acționând ca neurotransmițãtor
inhibitor la nivelul carotidei.

62Actualitãți în tulburãrile anxioase
R.J. McNally, C.D. Hornig, C.D. Donnell (1995) și-au propus sã
testeze ipoteza, dedusã din teoria Klein, conform cãreia prezența
senzației de sufocare diferențiazã, mai bine decât alte simptome,
subiecții „clinici” de cei „non-clinici”. Pentru aceasta, autorii au
comparat pattern-ul simptomatic al atacului de panicã la subiecți cu
anxietate paroxisticã episodicã și la subiecți proveniți din populația
generalã care au trãit, la un moment dat, un atac de panicã neașteptat.
Analiza multivariatã a demonstrat cã trei simptome cognitive sunt
cele mai înalt discriminante: „frica de a muri”, „frica de a face un
atac de cord” și „frica de a pierde controlul”. Aceastã constatare este
congruentã cu teoria cognitivã a atacului de panicã. Senzația de
sufocare, deși s-a demonstrat a avea o putere de discriminare mai
micã decât simptomele cognitive, ocupã primul rang în cluster-ul
simptomelor de tip fizic. Autorii sugereazã cã aceastã senzație ar
putea întreține „gândurile catastrofice” care discrimineazã cel mai
bine subiecții „clinici” de cei „non-clinici”.
În ultimii doi ani au început sã aparã o serie de studii privind
interferența între anxietatea paroxisticã și alexitimia. Alexia timicã
(L.C. Alexandrescu , 1997) este definitã ca incapacitate de descifrare
a propriilor emoții, ca un fel de agnozie emoționalã. Subiecții
alexitimici au un stil cognitiv concret (gândire operatorie) și tind sã
se considere ca bolnavi somatic chiar și în cazurile în care etiologia
psihicã a suferinței lor este evidentã. B.J. Cox, R.P. Swinson, I.D.
Shulman, D. Bourdeau (1995) au studiat raporturile alexitimiei cu
anxietatea paroxisticã episodicã și fobia socialã. În acest scop ei au
evaluat 100 de pacienți diagnosticați cu anxietate paroxisticã
episodicã și 46 de pacienți cu fobie socialã cu ajutorul Scalei Toronto
pentru alexitimie (20 de itemi). S-a constatat astfel cã 34% din pacienții
cu anxietatea paroxisticã episodicã și 28,3% din pacienții cu fobie
socialã (diferențã nesemnificativã) puteau fi etichetați ca alexitimici.
Se poate presupune aici și un posibil artefact, datorat interferenței
conceptuale și psihometrice cu aspectele cognitive ale anxietãții
paroxistice episodice.

63Anxietatea paroxisticã
ATACURILE DE PANICÃ : SUBTIPURI SIMPTOMATOLOGICE
Numeroase studii și cercetãri au fost consacrate analizei
simptomatologice a atacului de panicã, privit atât ca entitate distinctã,
clinicã sau experimentalã, cât și ca structurã sindromaticã a anxietãții
paroxistice episodice. Nu în ultimul rând aceste studii sunt interesante
și ca suport pentru unele inferențe de ordin conceptual și taxonomic.
Astfel, A.C. Briggs, D.D. Stretch, S. Brandon (1993), pe un lot de
1168 pacienți cu atacuri de panicã (fãcând parte din Faza a II-a a
Cross-National Panic Study), desprind, printr-o riguroasã analizã
statisticã, existența a douã grupuri, caracterizate prin prezența sau
absența unor simptome respiratorii proeminente. Cele douã grupuri
nu difereau la nivelul principalilor indicatori structurali ci doar în
privința tabloului clinic la intrarea în studiu precum și a rezultatului
terapeutic. Grupul cu simptome respiratorii s-a remarcat prin prezența
a mai multe atacuri de panicã spontane și a rãspuns mai bine la
imipraminã în timp ce grupul non-respirator prin mai multe atacuri
de panicã situaționale și un rãspuns mai bun la alprazolam.
E. de Beurs, B. Garssen, M. Buikhuisen et al. (1994) au supus
unei monitorizãri continue un lot de 94 de pacienți cu anxietate
paroxisticã episodicã, extrași dintr-un lot de 1276 de pacienți cu
atacuri de panicã. S-au urmãrit severitatea atacului, durata, momentul
debutului, situațiile în care survin atacurile, variabilitatea atacului la
un același pacient precum și pattern-ul simptomatologic la nivelul
întregului lot. Cele mai interesante rezultate ale acestui studiu au fost
urmãtoarele: atacurile au survenit predominent în situații non-fobice;
atacurile nocturne au fost în general mai severe decât atacurile diurne;
la nivelul aceluiași pacient atacurile au avut o structurã
simptomatologicã surprinzãtor de variabilã; și, poate cel mai
important, 40% din totalitatea atacurilor nu au întrunit criteriile
numerice (cantitative) ale grilei DSM-III-R.
B.J. Cox, N.S. Endler, G.R. Norton (1994) au avut ideea de a studia
comparativ trei loturi: un lot de 35 de pacienți cu atacuri de panicã

64Actualitãți în tulburãrile anxioase
frecvente (un atac la cel mult trei sãptãmâni), un lot de 50 de pacienți
cu atacuri rare (un atac pe an) și 267 de subiecți fãrã istorie de atacuri
de panicã (lotul de control). Deși între cele trei loturi s-au înregistrat
diferențe semnificative la nivelul scalelor de anxietate, în privința
parametrilor psihopatologici caracteristici atacurilor de panicã
singurele diferențe semnificative s-au înregistrat între lotul cu atacuri
frecvente și cel de control. Studiul ar putea fi interesant din perspectiva
evaluãrii rezultatelor terapeutice ale anxietatea paroxisticã episodicã,
a fixãrii obiectivelor tratamentului, în sensul cã ar putea fi acceptatã
o evoluție cu atacuri rare.
T. Shioiri, T. Someya, J. Murashita, S. Takahashi (1996) au studiat
structura simptomatologicã a atacului de panicã cu ajutorul unei
analize tip „cluster” pe un lot de 207 pacienți cu anxietate paroxisticã
episodicã. Ei au analizat relațiile dintre cele 13 simptome incluse în
grila diagnosticã a DSM, anxietatea anticipatorie și agorafobia. Analiza
matematicã a relevat existența a trei clustere: cluster-ul A cuprinzând
exclusiv simptome fizice (ca dispneea, transpirațiile, greața etc.),
cluster-ul B incluzând conduita agorafobicã, anxietatea anticipatorie
dar și simptome fizice precum amețeala, palpitațiile, tremurãturile și
cluster-ul C cuprinzând în general simptome legate de fricã (frica de
a muri, frica de a înnebuni). H. Fidaner, Z. Tunca, C. Cimili et al.
(1997) au studiat subtipurile clinice în anxietatea paroxisticã episodicã
cu ajutorul unei metodologii diferite de analiza factorialã, numitã
„analiza Q”. Datele au fost culese de la 48 de pacienți (19 bãrbați,
29 femei) care au fost diagnosticați cu anxietatea paroxisticã episodicã
conform criteriilor DSM-IV. Analiza statisticã a produs o aglutinare
în patru subtipuri: tipul cardiovascular (n=18), tipul gastro-intestinal
și vertiginos (n=10), tipul respirator (n=9) și tipul cognitiv (n=8); trei
pacienți nu au putut fi clasificați. Pacienții din grupul gastro-intestinal
și vertiginos au asociat și acrofobia; pacienții din grupul respirator au
asociat cel mai frecvent agorafobia în timp ce pacienții din grupul
cognitiv s-au caracterizat prin procentul cel mai mare de anxietate

65Anxietatea paroxisticã
anticipatorie. Este însã discutabilã concluzia autorilor conform cãreia
anxietatea paroxisticã episodicã nu este o entitate unitarã și omogenã.
CORELAȚIA CU AGORAFOBIA
Am arãtat la începutul demersului nostru cã raporturile
taxonomice ale anxietãții paroxistice episodice cu conduita de evitare
de tip agorafobic au constituit și constituie încã un subiect de
controversã, atât între teoreticieni cât și între practicieni. Aceste
controverse reflectã, indiscutabil, persistența unor necunoscute de
ordin etio-patogenic și a unor incongruențe conceptuale.
E. Horvath, J.D. Lish, J. Johnson et al. (1993) aratã cã în SUA
existã un consens între clinicieni și cercetãtori, reflectat în DSM-III-R,
în privința agorafobiei, conceputã ca un rãspuns condiționat la
atacurile de panicã; ea ar surveni arareori în afara atacurilor.
Dimpotrivã, în Marea Britanie, existã o opinie contrarã, și anume
aceea cã în mod frecvent agorafobia survine în absența panicii. O
altã contradicție ar apãrea între raportãrile obișnuite ale clinicienilor
(care afirmã cã vãd rarisim agorafobia fãrã istorie de atacuri de panicã)
și studiile comunitare, în care agorafobia fãrã istorie de atacuri de
panicã este o condiție curentã. De exemplu, studiul „Epidemiologic
Catchment Area (ECA)” o identificã în 68% din 961 de cazuri de
agorafobie. Având în vedere aceste constatãri contradictorii, Horvath
și col. (care fac parte din echipa M. Weisman) au studiat 22 de subiecți
care au fost diagnosticați în studiul ECA ca având agorafobia fãrã
istorie de atacuri de panicã, 7-8 ani mai târziu, cu ajutorul unui interviu
structurat iar datele au fost interpretate „blind” de un psihiatru neutru.
Rezultatele au fost surprinzãtoare: 19 subiecți nu au mai îndeplinit
criteriile de diagnostic pentru agorafobie (ci doar pentru fobii simple
sau diverse stãri de fricã). Concluzia ar fi cã existã o bunã probabilitate
ca studiile epidemiologice care au utilizat Diagnostic Interview
Schedule sã fi supraestimat prevalența agorafobiei fãrã istorie de
atacuri de panicã, condiție clinicã ce își pãstreazã identitatea dar și

66Actualitãți în tulburãrile anxioase
caracterul mai puțin comun și ale cãrei granițe cu fobia simplã rãmân
neclare.
B.J. Cox, N.S. Endler, R.P. Swinson (1995), pornind de la
constatãrile unor studii anterioare, au evaluat câțiva factori presupuși
a avea un rol în dezvoltarea agorafobiei pe un lot compus din 195 de
pacienți cu anxietate paroxisticã episodicã ce au fost divizați patru
subloturi în funcție de nivelul de severitate al agorafobiei, în
conformitate cu criteriile DSM-III-R: absentã, ușoarã, medie și severã.
De notat faptul cã cele patru subloturi s-au caracterizat prin același
tip simptomatologic al atacurilor de panicã. Nici severitatea și nici
frecvența atacurilor de panicã nu s-au dovedit a fi predictive pentru
severitatea agorafobiei.
IPOTEZE BIOLOGICE
Biologia anxietãții și, în cadrul acesteia, biologia atacului de
panicã și a anxietãții paroxistice episodice, constituie unul dintre cele
mai impulsionate domenii ale cercetãrii psihiatrice datoritã corelațiilor
evidente cu psihofarmacologia acestor tulburãri. În cele ce urmeazã
vom încerca sã trecem în revistã cele mai importante elemente ale
acestui subiect așa cum sunt ele structurate în stadiul actual de
cunoaștere științificã. Cei mai mulți autori implicã în reglarea
emoționalã acele stucturi cerebrale ce intrã în componența sistemului
limbic precum și unele conexiuni ale acestuia: structurile
temporo-limbice și amigdaliene, sistemul septo-hipocampic și locus
coeruleus.
1. Structurile temporo-limbice și amigdaliene. Pornind de la
constatarea cã anxietatea și frica sunt manifestãrile cele mai frecvente
ce se asociazã episoadelor paroxistice din epilepsia temporalã
(Boulenger și Zarifian, 1987; citați de J. Ph. Boulenger, J. Cl. Bisserbe
și E. Zarifian, 1992) s-au efectuat înregistrãri și stimulãri electrice
care au permis observația cã emoțiile rezultau sistematic din activarea

67Anxietatea paroxisticã
structurilor limbice ale lobului temporal (amigdalã, hipocamp și
regiunea septalã) în timp ce simptomele senzoriale și mnezice erau
legate, în principal, de intrarea în joc a regiunilor neo-corticale.
Injectarea de substanțe benzodiazepinice la nivelul amigdalei
antreneazã, la animal, un puternic efect „anti-conflict”. Aceeași zonã
ar interveni și în reglarea diverselor funcții fiziologice și
neuroendocrine, cum este activitatea axului hipotalamo-hipofizo-
corticosuprarenalian.
F.G. Graef, M.C. Silveira, R.L. Noguera et al. (1993) de la
Universitatea din Sao Paolo au studiat rolul amigdalei și al substanței
cenușii apeductale în anxietate, în general, și în atacul de panicã, în
special. Microinjecțiile, la nivelul amigdalei, cu substanțe BDZ, cu
agoniști ai receptorilor GABA-A și cu antagoniști ai receptorilor 5-HT
(serotoninici) au produs efecte anxiolitice în testele „de conflict”
precum și pe alte modele ale fricii condiționate în timp ce, în aceleași
condiții experimentale, administrarea de agoniști ai receptorilor 5-HT
sau 5-HT-1A a produs efecte anxiogene. Pe de altã parte, în testele
de stimulare electricã a substanței cenușii periapeductale,
administrarea de serotoninã sau serotonino-mimetice are efecte
antiaversive, ca și BDZ sau agoniștii GABA-A. Aceste rezultate
subliniazã rolul inhibitor al sistemului BDZ-GABA, atât la nivelul
amigdalei cât și la nivelul substanței cenușii apeductale.
2. Sistemul septo-hipocampic. J. Gray (1982, conform Boulenger,
Bisserbe și Zarifian; op. cit.) a demonstrat cã administrarea unor
anxiolitice (alcool, BDZ, barbiturice) antreneazã efecte
comportamentale similare distrucției sistemului septo-hipocampic.
Acest sistem ar avea rolul de a compara stimulii senzoriali cu stimulii
așteptați în funcție de parametrii aperceptivi și de diferite nivele de
motivație. Sistemul septo-hipocampic suferã influența constantã a
altor structuri, mai ales a nucleilor serotoninergici ai rapheului și a
nucleului noradrenergic al trunchiului cerebral. M.T. De Cristofaro,
A. Sessarego, A. Pupi et al. (1993), utilizând tomografia computerizatã

68Actualitãți în tulburãrile anxioase
cu emisie de fotoni, au evaluat perfuzia cerebralã la 7 pacienți cu
tulburare prin panicã și la 5 subiecți de control, în condiții de
non-medicație. Toți pacienții au fost pozitivi la testul cu lactat de
sodiu. Tomografia computerizatã nu a relevat modificãri sau anomalii
anatomopatologice. Cu ajutorul indicilor de perfuzie cerebralã s-a
demonstrat existența unor alterãri dinamice la grupul cu tulburare
prin panicã, o creștere semnificativã a fluxului sanguin la nivelul
cortexului occipital stâng și o descreștere la nivelul ariilor
hipocampale, bilateral. Autorii considerã cã hipoperfuzia
hipocampalã este caracteristicã anxietãții paroxistice recurente.
K. Datendorfer, D. Prayer, J. Kramer et al. (1996) au studiat
anomaliile cerebrale în tulburarea prin panicã folosind tehnica
rezonanței magnetice. Metodologia studiului meritã atenție. Autorii
au folosit un screening EEG la un lot de 120 de pacienți cu tulburare
prin panicã. Dintre aceștia, 28 au avut modificãri EEG non-epileptice
și au fost apariați cu alți 28 de pacienți fãrã modificãri EEG precum și
cu alți 28 de pacienți sãnãtoși. La 60,7% din subiecții cu modificãri
EEG au fost identificate modificãri imagistice; ele au fost prezente
doar la 17,9% din subiecții fãrã astfel de anomalii EEG și la numai
3,6% din subiecții lotului de control (sãnãtoși). Modificãrile imagistice,
în marea lor majoritate, au fost la nivelul ariei septo-hipocampale.
3. Locus coeruleus. Experiențele clasice ale lui Redmond (1979;
citat de Boulenger, Bisserbe și Zarifian; op. cit.), pe model animal,
susțin ideea cã locus coeruleus ar interveni în reglarea
comportamentelor de alarmã, de fricã și de trezire și demonstreazã
faptul cã aceastã activitate se însoțește de creșterea concentrației de
noradrenalinã și de acid 3-metoxi 4-hidroxi-fenil-glicolic (MHPG,
principalul sãu metabolit) la nivelul SNC.
Utilizarea noilor tehnici de imagisticã cerebralã, îndeosebi
tomografia cu emisie de pozitroni, a permis studierea in vivo a
activitãții structurilor neuroanatomice profunde implicate în funcțiile
cerebrale precum și relația lor cu tulburãrile anxioase. Astfel, Reiman

69Anxietatea paroxisticã
et col (1989 citat de Boulenger, Bisserbe și Zarifian; op. cit.) au
demonstrat cã o situație de anxietate anticipatã se însoțește de
activarea specificã a polilor temporali. Aceastã regiune corticalã a
sistemului limbic ar constitui o regiune specificã de procesare a
informației provenite atât din mediul intern cât și din mediul extern,
prin mijlocirea ariilor corticale asociative plurimodale. În plus, la
subiecți cu atacuri de panicã, aceeași echipã a demonstrat existența
unei hiperactivitãți a regiunii parahipocampice drepte în afara
atacurilor de panicã, ceea ce ar putea constitui un marker biologic al
acestei tulburãri.
4. Axul hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenal (HHCS). Studiile
experimentale au demonstrat cã majoritatea secrețiilor hormonale
reacționeazã la stimuli anxiogeni fie prin hipersecreție (cortizol,
hormon de creștere, prolactinã) fie prin hipofuncție (testosteron,
melatoninã). Studiul concentrațiilor cortizolului plasmatic sau al
concentrațiilor urinare de cortizol liber a demonstrat cã axul HHCS
este cel mai reactiv la stimuli de ordin psihologic dar cã existã o
mare variabilitate individualã. S-ar pãrea cã existã o relație de directã
proporționalitate între creșterea concentrației cortizolului (și a
hormonului de creștere, dar într-o mãsurã mai micã și cu o variabilitate
individualã mai mare) și intensitatea rãsunetului subiectiv, emoțional,
a stimulului anxiogen. Aceste observații sunt susținute și de
constatãrile privind scãderea concentrațiilor cortizolului în urma
tratamentului tranchilizant BDZ în diverse forme de anxietate
patologicã. În aceastã privințã, poziția atacului de panicã este
paradoxalã pentru cã nici un studiu nu a demonstrat creșteri ale
concentrației cortizolului în timpul atacului. Pe de altã parte, nici
testul de supresie la dexamethazonã nu a demonstrat modificãri
semnificative fațã de subiecții sãnãtoși. Reactivitatea axului HHCS la
corticotrophine releasing hormone (CRH) este diminuatã în atacul
de panicã, observație fãcutã însã și în unele sindroame depresive și
interpretatã ca un rezultat al hipercortizolemiei acestor pacienți.

70Actualitãți în tulburãrile anxioase
M.D. Fossey, R.B. Lydiard, J.C. Ballanger et al. (1996) au studiat
concentrațiile de corticotrophin-releasing factor în lichidul
cefalorahidian la pacienții cu tulburãri anxioase și la un grup de
control. Deși s-au descoperit unele corelații interesante cu vârsta și
sexul pacienților, nu s-au putut decela diferențe semnificative statistic
la cele patru entitãți studiate: tulburarea prin panicã, anxietatea
generalizatã, tulburarea obsesiv-compulsivã și subiecții lotului martor.
Una dintre cele mai productive echipe de cercetãtori focalizați
pe studiul activitãții axului HHCS este echipa Abelson de la
Universitatea Michigan. Astfel, J.L. Abelson, G.C. Curtis și O.G.
Cameron (1996) au studiat dinamica secreției de ACTH și de cortizol,
timp de 24 de ore, la 20 de pacienți cu tulburare prin panicã, înainte
și dupã 12 sãptãmâni de tratament cu alprazolam. Dispariția
hipercortizolemiei anterioare tratamentului și coroborarea ei cu
ameliorarea clinicã au fost interpretate ca un argument al implicãrii
axului HHCS în anxietatea paroxisticã episodicã. J.L. Abelson și G.C.
Curtis (1996) au demonstrat, totodatã, cã modificãrile observate în
activitatea axului HHCS sunt proporționale cu severitatea bolii.
5. Sistemul catecolaminic. Deși modificãrile activitãții
catecolaminice nu sunt constante la subiecții anxioși, numeroase
studii au raportat o creștere a catecolaminelor plasmatice
proporționalã cu intensitatea anxietãții cât și o normalizare a acestora
sub tratament. În atacul de panicã unii autori au raportat o creștere
mai importantã a concentrației plasmatice a adrenalinei în comparație
cu noradrenalina (Nesse et col., 1984; Zarifian și Boulenger, 1987;
citate de Boulenger, Bisserbe și Zarifian; op. cit.).
O altã direcție de studiu o constituie monitorizarea concentrațiilor
plasmatice ale MHPG, considerate de mult timp ca o reflectare a
activitãții sistemului noradrenergic central. Mai multe studii au
demonstrat creșteri ale concentrațiilor plasmatice și în LCR ale MHPG
în tulburãrile anxioase iar în atacul de panicã aceste creșteri ar fi
proporționale cu intensitatea și frecvența atacurilor.

71Anxietatea paroxisticã
Activitatea monoaminoxidazei (MAO) plachetare, enzimã a
catabolismului noradrenalinei, este crescutã la subiecții anxioși și
diminuatã post-terapeutic. Rãmâne însã în discuție problema corelației
dintre activitatea MAO plachetarã și cea a MAO cerebralã.
Una dintre consecințele hiperfuncției catecolaminergice se pare
cã este scãderea numãrului și a sensibilitãții receptorilor periferici ai
catecolaminelor, mai ales a receptorilor beta-limfocitari și a
receptorilor alfa-2-plachetari, constatare care privește mai ales
atacurile de panicã. F. Brambilla, G. Perna, A. Garberi et al. (1995)
au studiat receptorul alfa-2-adrenergic în tulburarea prin panicã prin
intermediul stimulãrii cu clonidinã, constatând o semnificativã
reducere a sensibilitãții acestuia.
Neuropeptida Y este o polipeptidã pancreaticã a cãrei concentrație
plasmaticã pare a fi strâns legatã de activitatea noradrenergicã,
centralã și perifericã. J.P. Boulenger, I. Jerabek, F.B. Jolicoeur et al.
(1996) au studiat, prin metoda radioimunologicã, concentrația
plasmaticã a neuropeptidei Y la pacienți cu anxietate paroxisticã
episodicã. Nivelurile foarte mari relevate îi determinã pe autori sã
presupunã implicarea acestei neuropeptide fie în etiologia tulburãrii
fie în expresivitatea ei clinicã.
6. Sistemul serotoninergic. Ipoteza implicãrii sistemului
serotoninergic în tulburãrile anxioase este mai veche (Den Boer, 1988;
Kahn et col., 1988). Din pãcate, rezultatele studiilor pe aceastã temã
rãmân contradictorii. În atacurile de panicã reținem urmãtoarele
observații: a. diminuarea concentrației serotoninei plasmatice fãrã
modificarea serotoninei plachetare; b. diminuarea numãrului
receptorilor plachetari ai serotoninei fãrã creșterea afinitãții lor; c.
creșterea relativã sau menținerea la parametri normali a recaptãrii
plachetare a serotoninei fãrã modificarea legãrii plachetare a
imipraminei tritiate în contrast cu diminuarea recaptãrii observatã la
subiecții depresivi.

72Actualitãți în tulburãrile anxioase
M. Apostolopoulos, F.K. Judd, G.D. Burrows și T.R. Norman (1993)
au studiat rãspunsul prolactinic la fenfluraminã (agonist serotoninic)
în tulburarea prin panicã, încercând astfel sã testeze ipoteza
hipersensibilitãții receptorilor serotoninici la pacienții cu panic
disorder. S-a administrat o dozã unicã de 60 mg de fenfluraminã la
ora 9 dimineața unui lot de 11 pacienți cu anxietate paroxisticã
episodicã și 12 subiecți de control. Din 30 în 30 de minute s-au
recoltat eșantioane de sânge și s-a dozat concentrația plasmaticã a
prolactinei prin metoda radioimunologicã. La ambele loturi s-a
constatat o creștere a acestei concentrații dar la subiecții cu anxietate
paroxisticã creșterea a fost semnificativ mai mare, ceea ce constituie
o confirmare a ipotezei de lucru.
Aceeași ipotezã a fost examinatã de J.M. Kent, J.D. Coplan,
J. Martinez et al. (1996) de la Biological Studies Unit din New York,
cu ajutorul unei metodologii ingenioase. Ei au au utilizat metoda
depleției de triptofan pentru a investiga efectele reducerii tranzitorii
a concentrației de serotoninã asupra respirației la 5 pacienți cu
anxietate paroxisticã episodicã și la 7 subiecți de control. Pacienții
au avut o creștere semnificativã a indicilor ventilatori ceea ce pare a
corela ipoteza serotoninergicã cu cea a sensibilitãții la CO2.
7. Modelul farmacogen al atacului de panicã. Spre deosebire de
multe ale entitãți nosologice de tip psihiatric, anxietatea paroxisticã
izolatã (atacul de panicã) și recurentã (tulburarea prin panicã)
beneficiazã de existența unui model farmacogen, adicã a unui model
susceptibil de a (re)produce efectul clinic (atacul de panicã) prin
acțiunea unei substanțe chimice, în anumite condiții (experimentale).
Modelul farmacogen al anxietãții paroxistice are unele condiții
limitative, legate de dificultãțile epistemologice ale modelului animal,
de insuficiența informației patogenice, de corelația modestã între
efectul terapeutic și supoziția etiologicã (chestiunea fiind de ordin
general; dacã, de exemplu, o substanțã bradicardicã scade presiunea
arterialã nu înseamnã cã tahicardia este cauza hipertensiunii), și, nu

73Anxietatea paroxisticã
în ultimul rând, de considerente etice. Totuși, este de așteptat ca în
urmãtorii ani, cercetarea pe acest model, în coroborare cu cercetarea
farmacologicã, sã aducã un plus de înțelegere în biologia anxietãții
paroxistice.
a. Modelul acidului lactic. Se lucreazã, în general, cu soluții 0,5
molare, perfuzabile, de lactat de sodiu, 10 ml / kg corp și se provoacã,
în aproximativ 20 de minute, un atac de panicã la majoritatea
subiecților care au aceastã tulburare (nu și la sãnãtoși). Mecanismul
de acțiune rãmâne subiect de controverse. S-au evocat, de-a lungul
anilor: reacție de arousal nespecificã, inducția unei alcaloze
metabolice, hipocalcemia, alterarea raportului NAD / NADH,
hipercapnia cerebralã tranzitorie.
K.E. Binkley și S. Kutcher (1997) au studiat rãspunsul panicogen
la perfuzii cu lactat de sodiu la pacienți cu așa-zisul „sindrom al
chimiosensibilitãții multiple”, un fel de alergie la polialergeni de tip
chimic. Autorii au pornit de la premiza cã unele din manifestãrile
clinice ale acestui sindrom sunt foarte asemãnãtoare cu cele ale unui
atac de panicã. Un lot de pacienți care au întrunit elementele
diagnostice ale acestui sindrom (și din care au fost excluși cei care
asociau astmul bronșic), evaluat psihiatric înainte de experiment, a
fost subdivizat prin administrarea aleatorie a unei soluții de lactat de
sodiu și a unei soluții de ser fiziologic (placebo). Sublotul care a
primit lactat de sodiu a dezvoltat semnificativ mai multe atacuri de
panicã, ceea ce îi face pe autori sã creadã cã acest sindrom (al
polisensibilitãții chimice) are o bazã neurobiologicã asemãnãtoare
cu cea a atacului de panicã de unde și ideea unui tratament
asemãnãtor. F.E. Seier, M. Kellner, A. Yassouridis et al. (1997) au
încercat sã compare rãspunsul autonom (vegetativ) și neuroendocrin
în atacul de panicã indus prin lactat de sodiu. În acest scop ei au
monitorizat o serie de parametri cardiaci precum și nivelurile
plasmatice ale cortizolului și hormonului natriuretic atrial (ANH) la
un lot de pacienți cu tulburare prin panicã și la un lot de control,

74Actualitãți în tulburãrile anxioase
ambele loturi primind, în dublu-orb, fie soluție racemicã 0,5 M de
lactat de sodiu 10 ml / kg corp fie ser fiziologic. La ambele loturi s-a
constatat o creștere a ritmului cardiac. La sublotul de subiecți cu
anxietate paroxisticã episodicã creșterea concentrației plasmatice a
ANH a fost semnificativ mai mare. La niciunul din grupuri nu s-a
notat o modificare semnificativã a cortizolemiei. Faptul cã acțiunea
ANH este de tip vasodilatator și inhibitor al activitãții simpatice ar
putea explica, cel puțin parțial, așa-zisa disociație între modificãrile
psihopatologice și responsivitatea vegetativã și endocrinã.
b. Modelul hipersensibilitãții la CO2. Deși hiperventilația
provocatã și alcaloza respiratorie nu sunt panicogene, s-a constatat
cã adãugarea a 5% CO2 în aerul care se inspirã provoacã atacuri de
panicã la subiecții vulnerabili aproape în aceeași mãsurã cu lactatul
de sodiu. Nici în acest caz mecanismul nu este clar. S-a presupus
existența unei hipersensibilitãți a chemoreceptorilor pentru CO2 de
la nivelul bulbului rahidian. Cunoscuta și productiva echipã Perna
de la Departamentul de Neuroștiințe al Spitalului San Raffaele din
Milano, au impus modelul experimental panicogen cu o concentrație
a CO2 în aerul inspirat de 35%. ( G. Perna, A. Bertani, C. Arancio et
al ., 1995). Cu acest model tulburãrile anxioase au fost divizate în
grupul responsiv, reprezentat de tulburarea prin panicã, fobia simplã
și fobia socialã și grupul non-responsiv, reprezentat îndeosebi de
tulburarea anxioasã generalizatã. Acest model recunoaște ca ipotezã
conceptualã teoria „falsei alrme de sufocare” a lui DF Klein.
c. Modelul adrenergic. Substanțele adrenergice au fost printre
primele utilizate, datoritã observației clinice a apartenenței majoritãții
simptomelor de panicã la ceea ce s-a numit sindromul adrenergic.
S-au utilizat, de-a lungul anilor, atât adrenalina și noradrenalina (cu
rezultate variabile) cât și izoproterenolul și yohimbina. Izoproterenolul
este un agonist al receptorilor beta adrenergici a cãrui acțiune rãmâne
încã ipoteticã (hipersensibilizare a receptorilor sau mecanism
vascular). Yohimbina este un antagonist al receptorilor

75Anxietatea paroxisticã
alfa-2-adrenergici cu acțiune electivã la nivelul locus-ului coeruleus.
S.M. Southwick, J.H. Krystal, J.D. Bremner et al. (1997) de la Divizia
de Neuroștiințe a „Veterans Affairs Medical Center” din West Haven
(SUA) au studiat activitatea noradrenergicã și serotoninergicã în
tulburarea post-traumaticã de stres cu ajutorul yohimbinei (pentru
funcția noradrenergicã) și al meta-clorfenilpiperazinei (pentru funcția
serotoninergicã) la un lot de 26 de subiecți cu PTSD și 14 subiecți
sãnãtoși. Yohimbina a produs la 42% din subiecții cu PTSD atacuri
de panicã în timp ce meta-clorfenilpiperazina a generat atacuri de
panicã la 31% din subiecții cu PTSD.
d. Modelul sertoninergic. Imaginea generalã, izvorâtã din
cercetarea pe model animal, este aceea cã hiperfuncțiaserotoninergicã este anxiogenã. Totuși, extrapolarea rezultatelor depe acest model la nivel uman are o validitate limitatã. Anxietateaumanã cuprinde o varietate de trãiri, de la emoția normalã lasindromul clinic, a cãror corespondențã cu modelul animal estedeparte de a fi limpezitã.
O primã secvențã a modelului serotoninergic trebuie sã fie
consideratã observația terapeuticã. Antidepresivele care inhibãrecaptarea serotoninei s-au dovedit a fi eficace în reducerea simptoma-tologiei anxioase paroxistice, chiar în absența simptomatologieidepresive, în timp ce antidepresivele non-serotoninergice nu auaceastã proprietate ( H.G.M. Westenberg și J.A. Den Boer, 1993).
Studiile cu agoniști și antagoniști ai serotoninei încearcã sã elucidezefuncția diverselor subtipuri de receptori serotoninici. Se pare cãstimularea receptorilor postsinaptici 5-HT-2C, 5-HT-1A sau 5-HT3este de naturã sã genereze atacul de panicã la subiecții cu anxietateparoxisticã episodicã.
I.M. van Vliet, B.R. Slaap, H.G. Westenberg și J.A. Den Boer (1996)
au studiat efectele comportamentale, neuroendocrine și biochimice
ale unor doze diferite de serotoninã în anxietatea paroxisticãepisodicã. Lotul de cercetare a fost format din 7 pacienți cu tulburareprin panicã și 7 subiecți de control. Ambelor categorii li s-au

76Actualitãți în tulburãrile anxioase
administrat 10 mg, 20 mg, 40 mg de 5-hidroxi-triptofan (5-HTP;
precursor al serotoninei) și placebo în patru ocazii diferite, de o
manierã randomizatã. Evaluarea psihiatricã s-a fãcut înainte, în timpuladministrãrii de 5-HTP și dupã 2 ore. În plus s-au dozat, în dinamicã,concentrațiile plasmatice ale 5-HT, cortizolului și ale 5-HIAA (acidul5-hidroxi-indol-acetic, principalul metabolit al serotoninei). Doardoza de 40 mg de 5-HTP a produs o creștere semnificativã a
cortizolemiei, la 30 de minute dupã administrare, la ambele subloturi.
Cu excepția unor efecte adverse corelate cu doza (greațã, tremurãturiși fatigabilitate) nu s-au înregistrat semne clinice ale unor atacuri depanicã, ceea ce permite concluzia cã stimularea cãilor serotoninergiceprin doze crescânde de triptofan nu constituie un mecanismpanicogen. Cu alte cuvinte, studiul pune în discuție teoria
hipersensibilitãții receptorilor serotoninergici în patogenia atacului
de panicã. Dupã pãrerea noastrã, aceastã rezervã este excesivãdeoarece utilizarea precursorilor monoaminelor cerebrale nu a produsrezultatele scontate nici în alte situații experimentale sau clinice (vezi,de pildã, eșecul triptofanului în depresiile serotonino-sensibile), ceeace lasã loc unor ipoteze de lucru privind dinamica genezei
monoaminelor, inclusiv enzimaticã, în anumite condiții patologice.
e. Modelul gabaergic. Modelul gabaergic este construit pe
observația simplã a eficacitãții benzodiazepinelor (mai ales aalprazolamului) în atacurile de panicã, cunoscut fiind faptul cã acesteaacționeazã asupra receptorului GABA-A, sau, mai corect spus, asupracomplexului receptologic BDZ-GABA-A. Pe de altã parte, în modelul
experimental, utilizarea flumazenilului și a bicoculinei (antagoniști
ai receptorului GABA-A) genereazã efecte de tipul atacului de panicã.A.W. Goddard, M. Narayan, S.W. Woods et al. (1996), de la
Departamentul de Psihiatrie al Universitãții din Yale (SUA) au studiatnivelurile concentrațiilor plasmatice ale GABA în anxietateaparoxisticã episodicã. Ei nu au gãsit niveluri scãzute (așa cum era de
presupus) decât la acele cazuri la care era identificabilã comorbi-
ditatea cu stãri depresive.

77Anxietatea paroxisticã
Modelul farmacogen gabaergic al anxietãții paroxistice episodice
pare a fi mai puțin atractiv în ultimii ani probabil datoritã faptului cã
atât de seducãtoarea ipotezã gabaergicã din patogenia atacului depanicã, formulatã în urmã cu un deceniu, și-a pierdut din consistențã
în favoarea altor domenii biochimice.
f. Modelul colecistokininic. O. Brawman-Mintzer, R.B. Lydiard,
J. Bradwejn et al. (1997) au studiat efectele panicogene ale
pentagastrinei (agonist al receptorului B-colecistokininic), în
comparație cu placebo, la 7 pacienți cu tulburare anxioasã
generalizatã și la 7 subiecți de control. Atacurile de panicã au survenit
la 5 subiecți cu anxietate generalizatã și doar la un singur subiect din
lotul martor. J.L. Abelson, R.M. Nesse și AI. Vinik (1994) și-au propus
sã studieze profilul neuroendocrin al acțiunii pentagastrinei și deci
ale modelului colecistokininic al atacului de panicã pe un lot format
din 10 subiecți cu anxietate paroxisticã episodicã și 10 subiecți martor
(sãnãtoși). S-a constatat cã pentagastrina activeazã axul HHCS dar
nu stimuleazã eliberarea hormonului de creștere sau a altor peptide
vasoactive (neurokinina A, substanța P, peptida intestinalã vasoactivã).
Pe de altã parte, s-a constatat cã stimularea pentagastrinicã a axului
HHCS nu coreleazã cu intensitatea simptomelor atacului de panicã.
A.S. de Leeuw, J.A. Den Boer, B.R. Slaap și H.G. Westenberg (1996)
au studiat efectele panicogene ale pentagastrinei (0,6 micrograme /
kg corp, intravenos) la pacienți cu tulburare obsesiv-compulsivã fațã
de un lot martor. La 86% din pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivã
s-au înregistrat atacuri de panicã spre deosebire de 29% din subiecții
lotului martor. Autorii conchid cã efectul panicogen al pentagastrinei
nu este specific anxietãții paroxistice episodice.
Se poate conchide, așa cum subliniazã și M.R. Johnson, R.B.
Lydiard și J.C. Ballenger (1995), cã progresele înregistrate în ultimele
douã decenii în înțelegerea biologiei atacului de panicã au dus la oremarcabilã creștere în dezvoltarea farmacologiei acestei tulburãri.Datele actuale nu susțin ipoteza unei modificãri la nivelul unui singur

78Actualitãți în tulburãrile anxioase
sistem de neurotransmițãtori cerebrali ci, mai degrabã, a unor
modificãri complexe, la nivelul mai multor sisteme, în pofida faptului
cã efectele terapeutice cele mai favorabile aparțin cãilor gabaergiceși serotoninergice. Pe de altã parte, J.H. Krystal, D.N. Deutsch și D.S.
Charney (1996) sprijinã ideea cã rezultatele obținute pe diversele
modele farmacogene ale atacului de panicã acrediteazã, mai degrabã,un model „în rețea” ( network model ), implicând dereglãri ale mai
multor sisteme neuronale.
UNELE PROBLEME TERAPEUTICE
Fãrã sã ne propunem o prezentare detaliatã a problemei sã vedem,
în continuare, într-o manierã schematicã, conform recomandãrilor
Asociației Americane de Psihiatrie (APA 1998), în ce mod se poate
aborda terapeutic anxietatea paroxisticã.
Intervenția psihoterapeuticã
a.Terapia cognitiv-comportamentalã. Existã deja o bogatã
literaturã care atestã eficacitatea acestei abordãri terapeutice. I seidentificã, în principiu, urmãtoarele componente: psihoeducaționalã,
monitorizarea atacurilor, antrenamentul respirator, restructurarea
cognitivã focalizatã pe corectarea interpretãrilor catastrofice alesenzațiilor corporale, expunerea la situații panicogene.
b. Psihoterapia psihodinamicã scurtã . În pofida inexistenței unor
studii riguroase comparative, se pare cã abordãrile psihodinamicescurte ar avea un anumit rol în terapia atacurilor de panicã, în
combinație cu abordarea farmacologicã.
c. Terapiile familiale, de grup și self-help trebuie considerate
auxiliare.
Intervenția farmacologicã
Abordãrile farmacologice moderne ale anxietãții paroxistice
recunosc urmãtoarele variante: a. inhibitorii selectivi ai serotoninei;
b. antidepresivele triciclice; c. benzodiazepinele; d. inhibitorii de

79Anxietatea paroxisticã
MAO; e. varia: anticonvulsivante, antipsihotice, beta-blocante,
blocanți ai canalului de calciu, clonidina, buspirona.
a. Toate substanțele ISS testate s-au dovedit superioare fațã de
placebo: fluoxetina 10-20 mg/zi, sertralina 50 mg/zi, paroxetina 10-40
mg/zi, fluvoxamina 100-200 mg/zi, citalopram 20-40 mg/zi. Se
recomandã inițierea tratamentului cu o dozã modestã, în general
jumãtate din doza medie terapeuticã. Durata medie a tratamentului
este de 8-12 sãptãmâni.
b. Cele mai folosite, mai ales în perioada anterioarã boom-ului
ISS, au fost imipramina și clomipramina, 100-200 mg/zi. De notat
aici cã clomipramina este cel mai serotoninergic dintre triciclice,
mulți autori considerând-o ca fiind, în fapt, un ISS. Eficacitatea lor
este certã dar multitudinea efectelor adverse, îndeosebi de tip
anticolinergic, a dus la limitarea semnificativã a folosirii lor în terapia
atacurilor de panicã.
c. Fațã de placebo și pe termen scurt, mai multe substanțe BDZ
s-au dovedit a fi eficace în terapia atacurilor de panicã. Cele mai
studiate sunt alprazolamul, diazepamul, clonazepamul și
lorazepamul. Fãrã sã întruneascã unanimitatea pãrerilor existã totuși
tendința practicienilor de a opta pentru alprazolam, 3-6 mg/zi, de
altfel cel mai studiat reprezentant al BDZ în terapia atacurilor de
panicã. Existã destule controverse privind durata tratamentului și
modalitatea de discontinuare, mai ales în raport cu riscul de
dependențã.
d. Departe de a fi intrat în scheme riguroase de cercetare, și cu
atât mai puțin în cutuma practicii, existã totuși unele date privind
eficacitatea acțiunii antipanice a IMAO reversibile, moclobemidul și
brofaromina.
e. Niciunul dintre medicamentele citate la „varia” nu poate fi
considerat o opțiune primarã în terapia atacurilor de panicã. În genere,
alegerea lor este guvernatã de principiul comorbiditãții, de pildã
carbamazepina sau valproatul atunci când existã modificãri
semnificative pe EEG.

80Actualitãți în tulburãrile anxioase
De altfel, în structurarea planului terapeutic trebuie avute în vedere
o serie de variabile individuale, cum sunt comorbiditatea psihiatricã
și somaticã, particularitãți legate de vârstã, sex, culturã și chiar de
statut socio-economic (având în vedere relația cost – eficacitate).
Deși nu existã încã studii suficiente privind eficiența comparativã
a unor scheme terapeutice combinate este de presupus cã, în practicã,
abordarea secvențialã este de preferat, de pildã BDZ (alprazolam),
pentru efectul pe termen scurt + ISS (pentru efectul pe termen mediu)
+ psihoterapie cognitiv-comportamentalã (pentru efectul pe termen
lung).
BIBLIOGRAFIE
1. Abelson J.L., Nesse R.M., Vinik AI.(1994): Pentagastrin Infusions
in Patients with Panic Disorder. II. Neuroendocrinology;
Biological Psychiatry. 36(2):84-96
2. Abelson J.L., Curtis G.C., Cameron O.G.(1996): Hypothalamic-
pituitary-adrenal Axis Activity in Panic Disorder: Effects of
Alprazolam on 24 h Secretion of Adrenocorticotropin and Cortisol;
Journal of Psychiatric Research. 30(2):79-93
3. Abelson JL., Curtis GC.(1996): Hypothalamic-pituitary-adrenal
Axis Activity in Panic Disorder. 24-Hour Secretion of Corticotropin
and Cortisol; Archives of General Psychiatry. 53(4):323-31
4. Alexandrescu L.C. (1997): Stresul psihic; concepte generale;
Revista Românã de Sãnãtate Mintalã, 6: p6-10
5. Apostolopoulos M., Judd FK., Burrows GD. Norman TR.(1993):
Prolactin Response to dl-fenfluramine in Panic Disorder
Psychoneuroendocrinology. 18(5-6):337-42
6. Ballenger J.C. (1993): Panic Disorder: Efficacy of Current
Treatments; Psychopharmacology Bulletin, 29(4): p477-86

81Anxietatea paroxisticã
7. de Beurs E., Garssen B., Buikhuisen M. et al. (1994): Continuous
Monitoring of Panic; Acta Psychiatrica Scandinavica, 90(1):
p38-45
8. Biederman J., Faraone S.V., Marrs A. et al. (1997): Panic Disorder
and Agoraphobia in Consecutively Referred Children and
Adolescents; Journal of the American Academy of Child &
Adolescent Psychiatry, 36(2): p214-23
9. Binkley K.E., Kutcher S.(1997): Panic Response to Sodium Lactate
Infusion in Patients with Multiple Chemical Sensitivity Syndrome;
Journal of Allergy & Clinical Immunology. 99(4):570-4
10. Boulenger J.Ph., Bisserbe J.Cl., Zarifian E. (1992): Biologie des
troubles anxieux; În: „Acquisitions en psychiatrie biologique”; J.
Mendlewicz ed.; Masson
11. Boulenger J.P., Jerabek I., Jolicoeur FB., Lavallee YJ., Leduc R.,
Cadieux A. (1996).: Elevated Plasma Levels of Neuropeptide Y in
Patients with Panic Disorder . American Journal of Psychiatry.
153(1):114-6
12. Brambilla F., Perna G., Garberi A., Nobile P., Bellodi L. (1995):
Alpha 2-adrenergic Receptor Sensitivity in Panic Disorder: I. GH
Response to GHRH and Clonidine Stimulation in Panic Disorder.
Psychoneuroendocrinology. 20(1):1-9
13. Brawman-Mintzer O., Lydiard RB., Bradwejn J., Villarreal G.,
Knapp R., Emmanuel N., Ware MR., He Q., Ballenger J.C. (1997):
Effects of the Colecystokinin Agonist Pentagastrin in Patients with
Eneralized Anxiety Sisorder; American Journal of Psychiatry.
154(5):700-2
14. Briggs A.C., Stretch D.D., Brandon S. (1993): Subtyping of Panic
Disorder by Symptom Profile; British Journal of Psychiatry, 163:
p201-9
15. Cassano G.B., Michelini S., Shear M.K. et al. (1997): The Panic-
agoraphobic Spectrum: a Descriptive Approach to the Assessment
and Treatment of Subtle Symptoms; American Journal of
Psychiatry, 154(6 Suppl): p27-38.

82Actualitãți în tulburãrile anxioase
16. Cox B.J., Endler N.S., Norton G.R. (1994): Levels of „Nonclinical
Panic”; Journal of Behavior Therapy & Experimental Psychiatry,
25(1): p35-40.
17. Cox B.J., Endler N.S., Swinson R.P. (1995): An Examination of
Levels of Agoraphobic Severity in Panic Disorder; Behaviour
Research & Therapy, 33(1): p57-62.
18. Cox B.J., Swinson R.P., Shulman I.D., Bourdeau D. (1995):
Alexithymia in Panic Disorder and Social Phobia; Comprehensive
Psychiatry, 36(3): p195-8
19. Cox B.J. (1996): The Nature and Assessment of Catastrophic
Thoughts in Panic Disorder; Behaviour Research & Therapy, 34(4):
p363-74
20. Crowe R.R., Wang Z., Noyes R. Jr., Albrecht B.E., Darlison M.G.,
Bailey M.E., Johnson K.J., Zoega T. (1997): Candidate Gene Study
of Eight GABA-A Receptor Subunits in Panic Disorder; American
Journal of Psychiatry. 154(8):1096-100
21. Dantendorfer K., Prayer D., Kramer J., Amering M., Baischer W.,
Berger P., Schoder M., Steinberger K., Windhaber J., Imhof H. ,Katschnig H. (1996): High Frequency of EEG and MRI Brain
Abnormalities in Panic Disorder . Psychiatry Research.
68(1):41-53
22. De Cristofaro M.T., Sessarego A., Pupi A., Biondi F., Faravelli C.
(1993): Brain Perfusion Abnormalities in Drug-naive,
Lactate-sensitive Panic Patients: a SPECT Study; Biological
Psychiatry. 33(7):505-12
23. Eaton W.W., Kessler R.C., Wittchen H.U., Magee W.G. (1994):
Panic and Panic Disorder in the United States; American Journal
of Psychiatry, 151(3): p413-20
24. Ehlers A., Breuer P. (1996): How Good are Patients with Panic
Disorder at Perceiving their Heartbeats?; Biological Psychology,
42(1-2): p165-82
25. Fidaner H., Tunca Z., Cimili C. et al. (1997): Clinical Subtypes of
Panic Attacks in Panic Disorder; 10th ECNP Congress, sept 13-17,
Vienna (Austria).

83Anxietatea paroxisticã
26. Fossey M.D., Lydiard R.B., Ballenger J.C., Laraia M.T., Bissette
G., Nemeroff C.B. (1996): Cerebrospinal Fluid Corticotropin-
releasing Factor Concentrations in Patients with Anxiety Disorders
and Normal Comparison Subjects . Biological Psychiatry.
39(8):703-7
27. Gerdes T., Yates W.R., Clancy G. (1995): Increasing Identification
and Referral of Panic Disorder Over the Past Decade;
Psychosomatics, 36(5): p480-6
28. Goddard A.W., Narayan M., Woods S.W. Germine M. Kramer
GL. Davis LL. , Petty F.(1996): Plasma Levels of Gamma-
aminobutyric Acid and Panic Disorder; Psychiatry Research.
63(2-3):223-5
29. Goisman R.M., Warshaw M.G., Steketee G.S. et al. (1995):
DSM-IV and the Disappearance of Agoraphobia Without a History
of Panic Disorder: New Data on a Controversial Diagnosis;
American Journal of Psychiatry, 152(10): p1438-43
30. Horwath E., Lish J.D., Johnson J. et al. (1993): Agoraphobia
Without Panic: Clinical Reappraisal of an Epidemiologic Finding;
American Journal of Psychiatry, 150(10): p1496-501
31. Johnson M.R., Lydiard R.B., Ballenger J.C. (1995): Panic Disorder.
Pathophysiology and Drug Treatment; Drugs. 49(3):328-44
32. Kamieniecki G.W., Wade T., Tsourtos G. (1997): Interpretive Bias
for Benign Sensations in Panic Disorder with Agoraphobia; Journal
of Anxiety Disorders, 11(2): p141-56
33. Katerndahl D.A., Realini J.P. (1993): Lifetime Prevalence of Panic
States; American Journal of Psychiatry, 150(2): p246-9
34. Kent J.M., Coplan J.D., Martinez J., Karmally W., Papp L.A.,
Gorman J.M. (1996): Ventilatory Effects of Tryptophan Depletion
in Panic Disorder: a Preliminary Report; Psychiatry Research.
64(2):83-90
35. Klein D.F. (1994): Testing the Suffocation False Alarm Theory of
Panic Disorder; Anxiety, 1(1): p1-7

84Actualitãți în tulburãrile anxioase
36. Klein D.F. (1996): Panic Disorder and Agoraphobia: Hypothesis
Hothouse; Journal of Clinical Psychiatry, 57 (Suppl 6): p21-7
37. Krystal J.H., Deutsch D.N., Charney D.S. (1996): The Biological
Basis of Panic Disorder; Journal of Clinical Psychiatry. 57 Suppl
10:23-31; discussion 32-3
38. de Leeuw A.S., Den Boer J.A., Slaap B.R., Westenberg H.G.
(1996): Pentagastrin Has Panic-inducing Properties in Obsessive
Compulsive Disorder; Psychopharmacology. 126(4):339-44
39. McNally R.J., Hornig C.D., Donnell C.D. (1995): Clinical Versus
Nonclinical Panic: a Test of Suffocation False Alarm Theory;
Behaviour Research & Therapy, 33(2): p127-31
40. Mihailescu R., Georgescu M.J. (1998): Taxonomia tulburãrilor
anxioase; Revista Românã de Sãnãtate Mintalã, nr. 9 (in press)
41. Noyes Jr. R., Clarkson C., Crowe R.R. et al. (1987): A Family Study
of Generalized Anxiety Disorder; American Journal of Psychiatry,
144:1019-1024
42. Perna G., Bertani A., Arancio C., Ronchi P., Bellodi L. (1995):
Laboratory Response of Patients With Panic and Obsessive
Compulsive Disorders to 35% CO2 Challenges . Am J Psychiatry
152: 85.
43. Perna G., Caldirola D., Arancio C., Bellodi L. (1997): Panic Attacks:
a Twin Study; Psychiatry Research. 66(1):69-71
44. Ramos Brieva J.A., Montejo Iglesias M.L., Leon de Ponce C. et al.
(1996): Are Pathological (or Vital) Anxiety and Common Fear the
Same Experiences? A Controlled Study; Actas Luso-Espanolas de
Neurologia, Psiquiatria y Ciencias Afines, 24(3): p119-23
45. Rouillon F. (1996): Epidemiology of Panic Disorder; Encephale,
22 Spec No 5: p25-34
46. Salkovskis P.M., Clark D.M., Gelder M.G. (1996): Cognition-
behaviour Links in the Persistence of Panic; Behaviour Research
& Therapy, 34(5-6): p453-8
47. Seier F.E., Kellner M., Yassouridis A., Heese R., Strian F.,
Wiedemann K. (1997): Autonomic Reactivity and Hormonal

85Anxietatea paroxisticã
Secretion in Lactate-induced Panic Attacks; American Journal of
Physiology. 272(6 Pt 2):H2630-8
48. Shioiri T., Someya T., Murashita J., Takahashi S. (1996): The
Symptom structure of Panic Disorder: a Trial Using Factor andCluster Analysis; Acta Psychiatrica Scandinavica, 93(2): p80-6
49. Silove D., Manicavasagar V., Curtis J., Blaszczynski A. (1996): Is
Early Separation Anxiety a Risk Factor for Adult Panic Disorder?:a Critical Review; Comprehensive Psychiatry, 37(3): p167-79
50. Southwick S.M., Krystal J.H., Bremner J.D., Morgan C.A.,
Nicolaou AL., Nagy L.M., Johnson DR., Heninger GR., CharneyD.S. (1997): Noradrenergic and Serotonergic Function in
Posttraumatic Stress Disorder; Archives of General Psychiatry.
54(8):749-58
51. van Vliet I.M., Slaap B.R., Westenberg H.G., Den Boer J.A. (1996):
Behavioral, Neuroendocrine and Biochemical Effects of DifferentDoses of 5-HTP in Panic Disorder; European Neuropsycho-
pharmacology. 6(2):103-10
52. Weissman M.M., Bland R.C., Canino G.J. et al. (1997): The Cross-
national Epidemiology of Panic Disorder; Archives of General
Psychiatry, 54(4): p305-9
53. Westenberg H.G.M., den Boer J.A. (1993): New Findings in the
Treatment of Panic Disorder; Pharmacopsychiatry, 26, 30-.
54. Wittchen H.U., Essau C.A. (1993): Epidemiology of Panic
Disorder: Progress and Unresolved Issues; Journal of Psychiatric
Research, 27 (Suppl 1): p47-68
55. American Psychiatric Association (1987): Diagnostic and
Statistical Manual; 3rd Edition Revised, Washington DC
56. World Health Organization (1992): International Classification
of Diseases; 10th Revision, Geneva
57. American Psychiatric Association (1994): Diagnostic and
Statistical Manual; 4rd Edition, Washington DC
58. American Psychiatric Association (1998): Practice Guideline for
the Treatment of Patients with Panic Disorder; Am J Psychiatry
(Supplement)155:5

86TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVÃ
Dr. Dan Prelipceanu
Tulburarea obsesiv-compulsivã (TOC) este frecvent întâlnitã.
Debutul ei are loc de obicei la adolescent sau la adultul tânãr.
Frecvența ei este mult mai mare decât s-a crezut.
Datele actuale de prevalențã, pe durata vieții aratã o creștere de
50-100 de ori fațã de cele clasice. Myers ș.a. (1984), Robins ș.a. (1984),
Karno ș.a. (1988) gãsesc o cifrã de 2,5% fațã de 0,05% estimatã de
Rudin (1953). O analizã finalã a datelor obținute de studiul
nord-american ECA (Karno ș.a. 1988) reconfirmã aceste date de
prevalențã, fãcând din TOC a 4-a boalã psihicã, înaintea tulburãrii
de panicã și a schizofreniei. Alte numeroase studii din zone geografice
diferite, dar utilizând aceleași instrumente diagnostice, aratã cifre de
prevalențã asemãnãtoare. În general rata femei/bãrbați este de
aproximativ 2, un maximum de frecvențã fiind înregistrat la adultul
tânãr, indiferent de sex. Debutul este cel mai frecvent în jurul vârstei
de 15 ani (circa 1/3 din cazurile populației clinice), sau pânã la 30
de ani (aproape 3/4 din cazuri). Se citeazã cazuri de bãieți la care
tulburarea (ablutomanie) debuteazã la vârsta de 12 ani (Rapoport,
1989). Debutul mai precoce (copilãrie, pubertate) ar fi de altfel mai
frecvent la sexul masculin. Debutul poate fi insidios, dar și relativ
brusc, în decurs de 1 lunã, fãrã stresor detectabil. Aceastã creștere a
prevalenței este datoratã probabil diagnosticãrii mai judicioase a bolii
și progresului terapiilor care au atras și menținut în evidența serviciilor
psihiatrice o mai mare parte din subiecții care prezentau boala.

87Tulburarea obsesiv-compulsivã
Cât privește diagnosticul și evoluția bolii o chestiune neclarã este
debutul bolii. Având în vedere existența unor comportamente,
preocupãri ideative obsesionale la normali, care nu suferã clinic din
cauza lor, nu s-a ajuns la un consens asupra acestei chestiuni. Unii
susțin cã aceste manifestãri pot fi preludiul tulburãrii clinice și cã,
deci, ea ar putea fi prevenitã prin intervenții precoce din chiar perioada
copilãriei. Pauls (1995) gãsește pe un studiu genetic familial cã 80%
din adulții cu TOC au debutul înaintea vârstei de 18 ani. Chiar dacã
s-au propus diferite criterii de demarcație pentru debutul bolii (data
primei consultații, a primului tratament sau a primei spitalizãri) se
acceptã, cel puțin deocamdatã, cã debutul coincide cu momentul
din care funcționarea socio-profesionalã a pacientului începe sã sufere
datoritã simptomelor obsesionale.
Datoritã acestei „hiper-plasticitãți” simptomatice, care face ca
aceleași simptome sã aibã sau nu semnificație patologicã, tentativa
de a defini subtipuri ale bolii dupã criterii strict nosografice a eșuat
(Black, 1996).
Pot fi reținute totuși câteva propuneri de subtipuri, argumentate
pe baza unor criterii divergente. Astfel Peals (1995) vorbește de
subtipul cu debut precoce și componentã geneticã importantã, Baer
(1992) de altul cu rãspuns terapeutic slab, corelat cu prezența
concomitentã a unei tulburãri premorbide de personalitate, iar DSM.IV
(1994) menționeazã subtipul „cu criticã redusã”. Acesta s-ar întâlni
la subiecți la care, deși critica simptomatologiei este prin definiție
conservatã în TOC, pentru o perioadã apreciabilã, chiar majoritatea
duratei bolii, ea este totuși absentã sau semnificativ alteratã calitativ.
Nu este vorba decât de o delimitare formalã, cu valoare mai curând
descriptivã decât taxonomicã. Dupã cum se vede cercetãrile moderne
constatã aceiași dificultate de a discrimina cu acuratețe categorii bine
delimitate în domeniul patologiei obsesionale, dificultate rezolvatã
de autorii clasici prin criteriul cantitativ al intensitãții (nevrotic vs.
psihotic/prepsihotic) sau cel etiologic (reactiv vs. înnãscut-
temperamental, sau secundar unei tulburãri somatice). O soluție

88Actualitãți în tulburãrile anxioase
propusã deja, și care ar avea avantajul pragmatismului, ar fi stabilirea
unor subtipuri evolutive bazate exclusiv pe rãspunsul terapeutic,
soluție care are în prezent – așa cum vom vedea – argumente credibile,
știut fiind cã o parte considerabilã din pacienții cu TOC nu rãspund,
sau rãspund prost la tratament (Black, 1996).
Problema subtipurilor de TOC se pune de altfel concomitent cu
aceea a comorbiditãții din TOC. Comorbiditatea cu depresia (la 80%
din obsesionali) se poate datora șansei, complicației secundare sau,
poate, unui factor de vulnerabilitate geneticã comun. Comorbiditatea
cu schizofrenia poate fi privitã fie ca TOC cu evoluție psihoticã, fie
ca schizofrenie cu TOC. Dupã Hollander (1993) 48% din pacienții
cu TOC percep suferința lor și prezintã un conținut al ideației care se
situeazã la nivel interpretativ-delirant. Cu multe decenii în urmã Lewis
(1935 cit. de Zohar, 1998) observã cã nu este obligatoriu ca
fenomenele obsesionale sã fie lipsite de criticã, așa încât criteriul
ego-distoniei ce le însoțește și care este subliniat de DSM-IV (1994)
rãmâne destul de relativ. Ca și alte fenomene cardinale ale
psihopatologiei (depresia, anxietatea ș.c.). „TOC reprezintã un spectru
psihopatologic ce variazã de-a lungul unui continuum al capacitãții
de autoînțelegere și autoapreciere criticã” (Insel, Akiskal, 1986 cit.
Zohar, 1998).
Subtipul cu „criticã redusã” (poor insight) formal definit de DSM-IV
ca posibil și nu neapãrat cert, nu pare sã aibã un prognostic mai
prost (Weiss ș.a., 1969). Comorbiditatea schizofrenie-TOC (acceptatã
de DSM-IV) ar fi de 10-15% (Rasmussen ș.a., 1986, Fenton ș.a., 1986
și alți autori, cit. de Zohar, 1998). Aceste studii gãsesc însã și un
prognostic mai prost în aceastã comorbiditate, în care asocierea
antipsihotice-antiobsesive (și anume clomipramina, datoritã profilului
sãu serotoninergic) este soluția terapeuticã clasicã. Berman ș.a. (1995)
propun asocierea neurolepticelor „atipice” (clozapina, risperidona,
olanzapina) cu antidepresive SSRI. Alții aratã o exacerbare
simptomatologicã a TOC la începutul tratamentului cu clozapina

89Tulburarea obsesiv-compulsivã
(Baker ș.a., 1992), dar gãsesc risperidona ca o bunã soluție pentru
cazurile care nu rãspund la antidepresivele SSRI (Mc Sougle, 1995).
Trebuie remarcat cã așa-numitul subtip „schizo-obsesiv” este o
realitate familiarã clinicienilor (care îl trateazã și concep ca o variantã
particularã de schizofrenie paranoidã), fiind de altfel cunoscut și
menționat cu mai bine de jumãtate de secol în urmã de Pavlov (1941),
așa cum observã Zohar (1998). Natura sa nu este însã nici în prezent
clarificatã, ceea ce constituie încã un argument pentru susținerea, fie
și ca ipotezã de lucru, a noțiunii de „spectru TOC”.
Alte comorbiditãți, confirmate de studiul epidemiologic ECA al
NIMH, care a furnizat date de prevalențã pe durata vieții, precum și
date specifice legate de TOC necomplicat cu alte tulburãri sunt:
tulburarea de comportament a copilului (sub 15 ani), și tulburarea
antisocialã de personalitate, constatare gãsitã și pe populația clinicã
(Karno ș.a., 1988, Flament ș.a., 1988 cit. Hollander, 1998). Suicidul
nu se asociazã cu TOC (Coryell, 1981), dar tentativele suicidare sunt
un risc redutabil atât în TOC necomplicat, cât și în TOC cu
comorbiditãți (depresie, tulburare de comportament / tulburarea
antisocialã de personalitate – Block, 1996 ș.a.). Fobia socialã,
agorafobia, tulburarea de panicã, tulburarea de stres posttraumaticã,
afectarea medie sau severã cogniticã pot de asemenea complica
TOC.
TOC a devenit în ultimii ani un subiect predilect al cercetãrii
psihiatrice datoritã prevalenței crescute (se apreciazã cã ar afecta
10% din populația SUA), rezultat – desigur – și al perfecționãrii
criteriologiei diagnostice, dar și al diversificãrii agenților
psihofarmacologi (se vorbește astãzi chiar de o medicație
„antiobsesionalã”).
Cercetãrile recente au impus reconsiderarea clasificãrii tulburãrilor
și sindroamelor obsesive/obsesivo-compulsive, fãrã sã ajungã încã
la o formulã acceptatã de toți cercetãtorii. Anxietatea este un fenomen
clinic central în TOC și probabil și în etiopatogeneza sa, mecanismul
posibil fiind cel genetic. Depresia este frecvent întâlnitã în TOC, dar

90Actualitãți în tulburãrile anxioase
ca o comorbiditate redutabilã, sau ca o complicație secundarã a
tablourilor obsesionale grave, rezistente la tratament. De aceea ipoteza
apartenenței TOC de grupa tulburãrilor de dispoziție nu a fost reținutã.
Interferența TOC, sub forme parțiale simptomopatologice, cu alte
categorii nosografice (tulburarea de control a impulsurilor, tulburarea
dismorficã, tricotilomania, tulburãri neurologice – sindrom Tourette
ș.a.) a adus în discuție un nou concept, cel al „spectrului tulburãrilor
obsesiv-compulsive”.
Dupã Hollander și Benyaquen (1996) „spectrul TOC” ar fi o
„categorie distinctã de tulburãri înrudite ca manifestãri clinice,
etiologice și rãspuns terapeutic și care se caracterizeazã prin ideație
obsesionalã supãrãtoare și comportamente motorii repetitive”.
Avantajul conceptualizãrii acestei noțiuni ar fi creșterea eficienței
tratamentului printr-o mai adecvatã analizã sindromologicã ce ar duce
la identificarea mai convingãtoare, mai precoce și mai relevantã
taxonomic a unor caracteristici comune (semiologice,
etiologice-genetice, evolutive și de rãspuns terapeutic) întâlnite la un
numãr considerabil de entitãți nosografice/nosologice. Cu alte cuvinte
„spectrul TOC” ar fi cadrul oportun de diagnostic și tratament în care
sã se regãseascã sindroame (sau chiar boli) aparent disparate, sau –
cel puțin – concepute pânã acum ca atare. Coordonatele pe care
aceste tulburãri înrudite se întâlnesc pentru a contura un „spectru
TOC” ar fi dupã Hollander și Wong (1995) și Hollander (1993),
urmãtoarele:
1. Profilul simptomatologic care se caracterizeazã prin obsesiona-
litatea chinuitoare, chiar invalidantã a gândurilor, ideilor, preocupã-
rilor și prin comportamentele motorii în mod steril, chiar invalidant
repetitive.
2. Diferite caracteristici cu particularitãți similare: istorie familialã,
caracteristici demografice, evoluție clinicã, comorbiditãți.
3. Particularitãți neurobiologice: factori imunologici, aspecte
imagistice cerebrale, aspecte legate de activitatea cerebralã
neurochimicã.

91Tulburarea obsesiv-compulsivã
4. Rãspuns terapeutic la agenți psihofarmacologici (terapii
antiobsesionale selective) și la terapia comportamentalã.
5. Etiopatogenia configuratã ca o vulnerabilitate geneticã
asemãnãtoare influențatã de factori de mediu.
Argumentele faptice ar fi pe scurt, pentru fiecare din aceste
coordonate, urmãtoarele (dupã aceiași autori):
1. Profilul simptomatologic
Diferite sindroame comportã fenomenologia obsesionalã
(exclusivã / predominantã):
– tulburarea dismorficã în ce privește aspectul corporal;
– tulburarea de depersonalizare în ce privește experiențele
recurente centrate pe senzațiile corporale;
– perceperea greutãții corporale din anorexia nervoasã sau
bulimie;
– perceperea disfuncției maladive în hipocondrie;
– ticurile stereotipe, rituale sau comportamentale explozive
repetitive din sindromul Tourette;
– tulburãrile de control a impulsurilor (jocul de noroc patologic,
smulgerea pãrului repetitivã, – tricotilomania, compulsiile sexuale
din comportamentul promiscuu sexual sau masturbația compulsivã,
shopping-ul impulsiv, kleptomania);
– tulburãrile de comportament din tulburãrile de personalitate
(borderline, tulburarea antisocialã de personalitate);
– tulburãri neurologice însoțite de simptomatologie comporta-
mentalã / motorie repetitivã (sindromul Tourette, chorea Sydennam,
parkinsonism, epilepsie ș.a.).
Este surprinzãtoare asocierea unora dintre tulburãrile enunțate
într-o aceeași „familie”. Poate cã lucrurile nici nu vor rãmâne așa.
De altfel autorii preocupați de acest subiect recunosc necesitatea
unor cercetãri suplimentare care sã confirme mai convingãtor
existența „spectrului TOC”. Oricum, din aceastã enumerare de forme

92Actualitãți în tulburãrile anxioase
clinice, reiese cã ar exista un „nucleu dur”, pur obsesional și entitãți
adiacente, a cãror includere rãmâne poate discutabilã.
Hollander (1993) redã (v. Fig. 1) aspectele „dimensionale” ale
„spectrului TOC”, încercând sã cuprindã variante clinice cu similaritãți
în conținutul semiologic, dar diferite în intensitate. „Spectrul TOC”
intersecteazã multiple categorii diagnostice, pe care ne-am obișnuit
sã le considerãm diferite. Totuși aceste forme clinice pot fi întâlnite și
în evoluția unui același bolnav, așa cum remarcã autorii citați, dupã
cum aceeași tulburare poate oscila pe un continuum între
„certitudinea – incertitudinea” delirantã (v. Fig. 2). astfel tulburarea
dismorficã presupune fie o preocupare obsesivã pentru un defect
fizic minor, existent, fie o interpretare (percepție) delirantã a sa
(defectul fizic minor este supradimensionat dincolo de limitele unei
critici rezonabile). De altfel sã nu uitãm cã însuși Kraepelin considera
tulburarea o nevrozã compulsivã, iar Janet o vedea ca „ura obsesivã
fațã de propriul corp”; pentru ca DSM-IV sã o includã în categoria
tulburãrilor somatoforme, o categorie – trebuie s-o spunem –
compozitã, cu un mizerabil statut nosografic.
Hollander (1993) situeazã „dimensiunea” spectrului între cei doi
poli, compulsiv și impulsiv (v. Fig. 1). Ambii au în comun deficitul
controlului inhibitor al comportamentelor motorii repetitive. Ceea
ce le diferențiazã este rãsunetul afectiv-emoțional subiectiv:
disconfortul pentru polul compulsiv, eliberarea de tensiunea
acumulatã , însoțitã chiar de gratificarea, de plãcerea de a se
detensiona, pentru polul impulsiv. În sfârșit, același autor descrie
„dimensiunea” unui continuum situat între polul cognitiv și cel motor
(Fig. 3), respectiv între obsesionalitatea purã (ideativã) și
comportamentul ritual, motor.
Descrierea pe aceste coordonate „dimensionale”, care surprinde
interferența, suprapunerea simptomatologicã a unor tulburãri ce par
de naturã diferitã are meritul de a deschide un set de întrebãri sau de
subiecte de cercetare, dar nu de a da rãspunsul la întrebarea „ce au
de fapt în comun aceste tulburãri?”, pentru a ști cum trebuie ele tratate.

93Tulburarea obsesiv-compulsivã
Legendã
TD = Tulburare dismorficã
AN = Anorexie nervoasãTDP = Tulburare de depersonalizareHYP = HipocondriaST = Sindrom TouretteTRICH = TrichotilomaniaCCA = Consum compulsiv de alimenteSI = Shopping impulsivK = CleptomaniaJNP = Jocul de noroc patologicCS = Compulsiuni sexualeTPB = Tulburare de personalitate de tip borderlineTPA = Tulburare de personalitate de tip antisocialOP = Obsesionalitate purãTOCC = Tulburarea obsesiv-compulsivã a copiluluiSchTOC = Tulburare schizotipalã cu componentã obsesiv-compulsivãFig. 1
TOC TD AN TDP HYP STTRICH CCA SIKJNP CSTPB TPAPol
compulsivPol
impulsiv
Fig. 2
TOC nondelirantã TD Idei desupraevaluare Sch TOC TOCdelirantã TDdelirantãPol
cognitivPol
motor
Fig. 3
OP HYP TDP TD TRICH TOCC STPol
cognitivPol
motor

94Actualitãți în tulburãrile anxioase
2. Alte caracteristici similare acestor tulburãri privesc:
– vârsta debutului, care predominã în intervalul dintre adolescențã
– perioada de adult precoce sau post – adolescențã;
– incidența maximã în adolescența precoce și apoi, în perioada
de adult tânãr (Black, 1974, DSM-IV);
– istorie familialã crescutã de TOC, alte tulburãri aparținând de
„spectrul TOC” sau tulburãri de dispoziție (McElroy ș.a., 1995;
Degorida ș.a., 1993; Okasha ș.a., 1994; Pauls ș.a., 1995);
– evoluția este de obicei cronicã;
–repartiția pe sexe este egalã, dupã unii autori, spectru TOC, dar
diferitã pentru celelalte tulburãri de spectru. La femei predominã
tulburarea dismorficã (Hollander, 1993), kleptomania (McElroy ș.a.,
1991; Goldman, 1992), shoppingul patologic (De Caria ș.a., 1993;
Rosenthal, 1992), hipocondria (Waewick, 1995) și subtipurile de TOC
cu debut în copilãrie sau cu predominanța ticurilor (care predominã
în 75% la bãieți – Hollingsworth ș.a., 1980).
3. Particularitãți neurobiologice
Studiile de neurochimie indicã rolul serotoninei în TOC în
tulburãrile de pol compulsiv (sau mai aproape acestuia) s-a constatat
o hiperactivitate serotoninergicã, receptorii cei mai implicați fiind
5-NT2 c și 5-H1 D (Holander ș.a., 1992; Montgomery, 1998; Sasson
ș.a., 1996; Zohar, 1996). Se contureazã un model teoretic dupã care
TOC ar fi consecința unei hipersensibilitãți a receptorilor serotoninici
postsinaptici (Marazziti, 1998).
Pe de altã parte simptomele ce țin de polul motor, ca și beneficiile
terapeutice obținute prin coadministrare de dopaminoblocanți în
sindromul Tourette sau sindromul Parkinson postencefalitic (afecțiuni
ce țin de disfuncția ganglionilor bazali) sugereazã și ipoteza
hiperfuncției dopaminice în TOC / în tulburãrile „de spectru” (Mc
Dougle, 1990cit. Marazziti, 1998). În sindromul Tourette cu evoluție
gravã existã nivele crescute de noradrenalinã (Leckman ș.a. 1995
cit. Marazziti, 1998).

95Tulburarea obsesiv-compulsivã
Leckman ș.a. (1994) gãsesc și alte neuropeptide cerebrale a cãror
nivele în LCR a corelat pozitiv cu scorurile de simptome obsesionale
pe scalele clinice pentru TOC și anume vasopresina și oxitocina, iar
somatostatina a indus comportamente compulsive la animale (Altemus
ș.a., 1994 cit. Marazziti, 1998).
Studii PET au gãsit hiperfrontalitate și activitate metabolicã
crescutã în caudat (Baxter ș.a., 1987) normalizatã de antidepresive
SRI (Schwartz ș.a., 1996; Rauch, 1996; Hoeh-Saric ș.a., 1994, 1997)
și de terapia comportamentalã (Rauch ș.a., 1994; Baxter ș.a., 1992).
Stimularea magneticã transcranialã (TMS) a permis recent
explorarea relațiilor dintre activitatea regionalã cerebralã și
simptomele TOC (Greenberg ș.a., 1998). TMS constã în emiterea unui
câmp magnetic pulsatoriu ce influențeazã activitatea corticalã din
regiunea scalpului pe care este plasat electrodul. S-au constatat efecte
antidepresive ale metodei (George ș.a., 1997). O singurã ședințã de
TMS repetitivã pe lobul prefrontal drept (orbito-frontal) a diminuat
impulsurile compulsive și a ameliorat dispoziția pentru cel puțin 8
ore (Greenberg ș.a., 1997). Alte studii, unele în curs de confirmare
vor lãmuri probabil, zonele de alterare a excitabilitãții neuronale din
cortex implicate în tulburãrile de „spectru TOC”. Se așteaptã ca aceste
studii sã justifice includerea unor tulburãri cu substrat neurologic, ca
sindromul Tourette sau distoniile focale cu comportament motor
repetitiv, ca de exemplu torticolisul (Greenberg ș.a., 1998), în cadrul
„spectrului TOC”.
Studii de RMN au gãsit anomalii de volum ale nucleului caudat
(Aylward ș.a., 1996; Jenike ș.a., 1996), putamen și lenticulat
(O’Sullivan ș.a., 1997; Peterson ș.a., 1993) sugerând un model
etiologic care situeazã patologia zonei striate la originea unor tulburãri
de „spectru TOC” (sindrom Tourette, tricotilomania). Aceste studii
de neuroimagisticã structuralã utilizeazã tehnici din ce în ce mai
sofisticate. Spectroscopia cu rezonanțã magneticã (MRS) a mãsurat
un marker al viabilitãții neuronale (N-acetyl aspartatul – NAA) ca

96Actualitãți în tulburãrile anxioase
index al patologiei locale neuronale, gãsindu-se un nivel redus de
NAA în striatul subiecților cu TOC (Ebert ș.a., 1997).
Neuroimagistica funcționalã, care utilizeazã PET, SPECT și MRS
mai are un cuvânt important de spus în elucidarea modelului
neuroanatomic al TOC. Pânã acum s-a dovedit implicarea circuitului
cortical frontal-bazal ganglionar-talamic în medierea
simptomatologiei TOC. Primum movens în aceastã patologic pare sã
fie localizat în zona rețelei formate de cortexul
orbito-prefrontal-cortexul cingulat anterior-nucleul caudat.
Neuroimagistica funcționalã va permite vizualizarea eficacitãții
terapeutice prin studierea relațiilor dintre dozele de SSRI, respectiv
concentrația în fluxul sanguin și concentrația cerebralã astfel încât
se vor evidenția anomaliile funcționale din rețeaua amintitã mai sus
înainte și dupã tratament. Astfel s-ar putea deduce și gradul de
implicare al sistemelor serotoninergice sau dopaminergice.
4. Rãspunsul terapeutic . Tulburãrile „de spectru TOC” sunt
influențate selectiv de tratamentul cu antidepresivele blocante
(selectvi) al recaptãrii serotoninei (ceea ce a fãcut pe unii autori sã
vorbeascã de medicația „antiobsesionalã”), dar nu de alte
antidepresive, precum și de terapia comportamentalã (Gradman ș.a.,
1990; Hollander, benzaquen, 1996). Aceste aspecte vor fi dezvoltate
în capitolul dedicat terapiei.
5. Etiopatogenia tulburãrilor de „spectru TOC” cuprinde
circumstanțe diferite:
– infecții virale și bacteriene (s-a constatat simptomatologie
obsesionalã la un lot de bãieți purtãtori de Streptococ A beta-hemolitic
ș.a., 1995).
– Componenta imunologicã este sugeratã de asocierea
simptomatologiei obsesiv-compulsive a coreei Sydenham.
– Vulnerabilitatea geneticã pare sã fie un factor etiologic bazal
pe care intervin factorii exogeni. Caracterul familial al TOC nu este o

97Tulburarea obsesiv-compulsivã
noutate. Lewis (1929), Bron (1930) ș.a., au vorbit de prevalența
crescutã familial a tulburãrii. Anxietatea ar putea fi factorul de
vulnerabilitate comun tulburãrilor de spectru, putând fi consideratã
chiar la originea simptomelor obsesive și compulsive.
Studii familiale recente constatã o TOC „subclinicã” sau
„subsindromalã” (prezența obsesiilor și compulsiunilor nu se înoțește
de invalidare funcționalã) (Black ș.a., 1992). Lenane ș.a., (1990) gãsesc
o prevalențã de 13% la pãrinți și 4% la frații copiilor și adolescenților
cu TOC clinicã, iar Pauls (1995) gãsește cã 8% din rude au TOC
subclinicã fațã de 2% la grupul de control. Rasmussen (1993) gãsește
argumente pentru relații genetice cu tulburarea dismorficã,
hipocondria, tulburarea de control a impulsurilor, iar alți autori cu
ticurile motorii cronice și sindromul Tourette.
Studii pe gemeni. Rasmuseen, Eisen (1992) aratã concordanțã
crescutã la monozigoți pentru TOC. Rachman, Hodgson (1980) neagã
componenta geneticã, dar recunosc o hipersensibilitate emoționalã
moștenitã sau existența neuroticismului care ar favoriza apariția clinicã
a tulburãrii.
Torgerson, Andrew (1990), studiind registrele de gemeni din
Australia și Norvegia, constatã cã ar fi vorba de o predispoziție
geneticã nespecificã pentru anxietate în general și care ar fi factorul
genetic premorbid al TOC.
Studii de adopție lipsesc în TOC.
Realitatea clinicã a tulburãrilor / sindroamelor psihiatrice incluse
de cercetãtorii contemporani în „spectrul TOC” nu este o noutate
pentru practician. Ca și în alte variante de „tulburare de spectru” din
psihiatrie și aceasta adunã laolaltã sindroame și boli care se
întrepãtrund simptomatologic, sau au caractere mai mult sau mai
puțin comune de evoluție sau rãspuns terapeutic. Evoluția cronicã,
unele forme severe și rezistente, fluctuațiile în timp ale gravitãții
simptomatologiei și comorbiditãțile, care fac dificil uneori
diagnosticul, sunt în parte compensate de „adaptarea psihologicã”

98Actualitãți în tulburãrile anxioase
(Black, 1996) pe care unii pacienți o realizeazã în cele din urmã,
dupã decenii de evoluție. Aceasta din urmã poate constitui chiar o
particularitate a istoriei naturale a tulburãrilor obsesionale. Noțiunea
de „spectru TOC”, menționatã în literatura cercetatã de noi pentru
prima datã de Insel și Akiskal (1986), rãmâne incertã (Holander,
Benzaquen, 1998). Ea pare în prezent mai mult o noțiune „de lucru”,
utilã pentru elaborarea unor obiective de cercetare clinicã,
neurobiologicã, geneticã, psihofarmacologicã. Probabil cã odatã cu
clarificãrile aduse de aceste studii „spectrul TOC” se va perima lãsând
locul entitãților din care a luat naștere, mai bine definite însã clinic,
etiologic și evolutiv.
BIBLIOGRAFIE
1. Myers J. K., Weissman M. M., Tischler G. L. ș.a. (1984) – Sixmonth
Prevalence of Psychiatric Disorders in Three Communities, Arch.
Gen. Psychiatry, 41, 949–58.
2. Karno M., Golding J. M., Sorenson S. B. ș.a. (1988) – Epidemiology
of Obsessive-Compulsive Disorder in Five U. S. Communities,
Arch. Gen. Psychiatry, 45, 1049–99.
3. Rapaport J. – The Boy Who Couldn’t Stop Washings , New York,
Dutton, 1989.
4. Pauls D. L., Towbin K. E., Leckman J. F. ș.a. (1986) – Gilles de la
Tourette’s Syndrome and Obsessive-Compulsive Disorder:
Evidence Supporting a Genetic Relationship, Arch. Gen.
Psychiatry, 43, 1180–82.
5. Black D. W. (1996) – Epidemiology and Genetics of OCD: A
Review and Discussion of Future Directions for Research , CNS
Spectrums. The Int. J. of. Neuropsychiatric Med., 1, 1, 10–16.
6. Hollander E. – Obsessive-Compulsive Related Dis . Washington
DC, Am. Psychiatric Press, 1993.

99Tulburarea obsesiv-compulsivã
7. Hollander E., Wong C. M. (1995) – Introduction: Obsessive-
Compulsive Spectrum Disorder , J. Clin. Psychiatriy, 56 (suppl. 4).
8. Black A. – The Natural History of Obsessional Neurosis. În: Beech
H. K. (ed.) – Obsessional States, London, Metheum Press, 1974.
9. Zohar J., Sason Y., Chopra M., Iancu Y. (1998) – „Schizo-
Obsessive” Subtype: Obsessions and Delusions, CNS Spectrums
– The Int. J. of Neuropsychiatric Med., 3, 5 (supl. 1), 38–39.
10. Hollander E., Greenwald S., Neville D. ș.a. (1998) –
Uncomplicated and Comorbid Obsessive-Compulsive Dis. in an
Epidemiologic Sample , v. ref. 9, 10–18.
11. Hollander E., Benzaquen S. D. (1996) – Is There a Distinct OCD
Spectrum?, v. ref. 5, 17–26.
12. Brody A., Saxena S. (1996) – Brain Imaging in Obsessive-
Compulsive Dis.: Evidence for the Involvement of Frontal –
Subcortical Circuitry in the Mediation of Symptomatology , v. ref.
5, 27–41.
13. Marazziti D. (1998) – New Biological Models of OCD:
Implications of Subtypes , v. ref. 9, 24–25.
14. Rauch S. (1998) – Neuroimaging in OCD: Clinical Implications ,
v. ref. 9, 26–29.
15. Greenberg D. B., Cora-Locatelli G., Wasserman E. M. ș.a. (1998)
– Transcranial Magnetic-Stimulation as a Probe and Potential
Treatment in Obsessive-Compulsive Dis., v. ref. 9, 30–32.

100TULBURAREA DE STRES POST-TRAUMATIC
Dr. Marie Georgescu
Reacțiile emoționale la evenimentele stresante au reprezentat
dintotdeauna o realitate dar și un subiect de discuții și controverse
privind statutul nosologic și nosografic. Controversele sunt în special
rezultatul dificultãții în a delimita rãspunsul emoțional „normal” de
cel „anormal”, delimitare dealtfel arbitrarã și care, de cele mai multe
ori, este fãcutã de durata simptomatologiei și intensitatea acesteia,
factori cu validitate contestabila, lãsați la aprecierea, de obicei
subiectiva a clinicianului.
Cu aceasta denumire, conceptul de „Tulburare de stres post-
traumatic” (PTSD) apare inițial în DSM III, impus oarecum de
consecințele psihologice ale rãzboiului din Vietnam asupra soldaților
care cãpãta astfel recunoașterea oficialã în a avea o suferințã psihica
„fãrã stigmatul de a fi clasificați într-o condiție psihiatricã mai serioasã
ca isteria, depresia sau psihoza” (Gersons, 1992).
Precursorul nosologic al acestui concept îl întâlnim încã din primul
rãzboi mondial sub denumirea de „socul de obuz”. Numãrul mare
de soldați cu tulburãri psihice secundare traumei provocate de rãzboi
a dus la apariția unor unitãți medicale aflate chiar în spatele frontului,
în care acești soldați erau imediat tratați, folosindu-se în special
metode psihoterapeutice.
Astfel, reacțiile emoționale patologice în masã, legate de un stres
sever și specific, intra în atenția cercetãrii psihiatrice, atât
experimentale cât și clinice. Se observa rãspunsul caracteristic al
acestor subiecți la CO2 și epinefrina (Davidson, 1995), cât și un pattern
simptomatologic și de evoluție particular bolii.

101Tulburarea de stres post-traumatic
Imediat și dupã cel de al doilea rãzboi mondial evaluãri sistematice
descriu „nevroza traumaticã de rãzboi”, „nevroza de luptã”,
„epuizarea de luptã” (Andreasen, 1983), afecțiuni similare „șocului
de obuz”, descris în primul rãzboi mondial. În aceasta perioadã
cercetãtorii observã cã numai stresul provocat de rãzboi determinã o
simptomatologie caracteristicã, ci și alți stresori de intensitate
catastroficã, care confruntã subiectul cu moartea iminentã și
imposibilitatea de a se apãra (ex.: lagãrele de concentrare, catastrofe
naturale, tortura, viol).
Apariția DSM I (1952) obligã la evaluarea nosograficã a acestor
tulburãri. Astfel, în DSM I este inclusã categoria „Reacție la stres sever”,
care este destul de vag delimitatã clinic (nu descrie simptomele),
referindu-se la tulburãrile psihice tranzitorii, pasagere, ce apar dupã
un stres sever, reprezentat fie de rãzboi, fie de o situație catastroficã.
În aceastã situație, natura stresorului și caracterul tranzitoriu al
manifestãrilor delimiteazã practic entitatea clinicã, eventuala
persistențã a manifestãrilor fiind atribuitã unei afecțiuni premorbide.
Studiile sistematice asupra supraviețuitorilor lagãrelor de
concentrare au confirmat faptul cã o traumã de intensitate
excepționalã poate determina manifestãri patologice chiar și
subiecților considerați anterior psihotraumei „sãnãtoși”.
Odatã cu îndepãrtarea în timp de cel de al doilea rãzboi mondial
cercetãrile au fost concentrate asupra identificãrii și definirii stresorilor
responsabili de acest tip de rãspuns emoțional patologic, asupra
identificãrii și descrierii simptomelor care definesc aceastã categorie,
precum și a mecanismelor de apariție a acestora.
În mod paradoxal, DSM II nu mai conține categoria „Reacție la
stres sever”, definit, așa cum am precizat, destul de sumar în DSM I,
ci se referã la o categorie numitã „Tulburãri situaționale tranzitorii”,
considerate tulburãri de adaptare ale adultului și care se referã la
reacții prin definiție tranzitorii la un stres neobișnuit, dar care include
un spectru larg de experiențe traumatizante.

102Actualitãți în tulburãrile anxioase
Consecințele rãzboiului din Vietnam reactualizeazã problema
astfel încât DSM III include pentru prima datã aceastã categorie sub
denumirea cunoscutã actual.
DSM III face precizãri în ceea ce privește stresorul, manifestãrile
clinice cât și modalitãțile evolutive.
În ceea ce privește stresorul, DSM III precizeazã cã acesta trebuie
sã fie recunoscut ca atare și sã determine simptome semnificative
majoritãții persoanelor expune (criteriul A).
Criteriul B se referã la retrãirea evenimentului traumatizant prin
amintiri sau visuri recurente și intruzive și stãri disociative declanșate
de stimuli din mediu care amintesc evenimentul.
Criteriul C precizeazã cã aceastã tulburare afecteazã viata
ocupaționalã și relaționalã a subiectului prin scãderea interesului în
activitãți semnificative pentru viața acestuia, detașarea și înstrãinarea,
precum și reducerea capacitãții de exprimare a afectelor.
Criteriul D precizeazã cã subiectul poate prezenta simptome care
nu au fost prezente înainte de acțiunea stresorului, precum: depresia,
vinovãția, rușinea, furia și instabilitatea, la care se pot asocia simptome
similare celor ce se manifesta în stãrile anxioase, cum sunt: stãrile
reflex prezent, insomnii, tulburãri de concentrare și de memorie. Tot
la acest criteriu gãsim specificatã conduita de evitarea activitãților
care amintesc evenimentul traumatic.
DSM III admite evoluția acutã, cronicã sau întârziatã și, mai mult
decât atât, specificã comorbiditatea cu alte tulburãri și influența tipului
de personalitate premorbidã asupra apariției tulburãrii.
De asemenea, tulburarea de stres posttraumatic se distinge și prin
faptul cã ea reprezintã, în DSM III, una dintre puținele tulburãri a
cãrei recunoaștere se bazeazã pe factorul etiologic (stresorul).
DSM III R nu aduce noutãți esențiale în descrierea categoriei,
care rãmâne în general aceeași. Sistemul aduce precizãri în ceea ce
privește stresorul, regrupeazã simptomele, reanalizeazã și definește
o serie de șase simptome (aflate și în DSM III), pe care le considerã
cu un grad de specificitate mai mare (amnezia psihogenã, evitarea

103Tulburarea de stres post-traumatic
gândurilor și sentimentelor asociate traumei, limitarea viitorului,
iritabilitatea și furia). DSM III definește stresorul ca „eveniment sau
evenimente traumatizante psihologic în afara limitei experienței
normale și care este marcat perturbator, pentru aproape oricine”,
încercând sã limiteze astfel confuzia cu tulburãrile de adaptare.
Retrãirea evenimentului traumatizant constituie urmãtorul criteriu
de definiție, dar de aceasta datã instanțele (simptomele) de apreciere
ale acestuia sunt mult mai amãnunțit precizate, subliniindu-se
caracterul perturbator al acestuia („amintiri intruzive , recurente și
perturbatoare”, „vise recurente, perturbatoare”). La criteriul B se
specificã faptul cã flashback-urile pot apãrea și în absența unui aspect
care simbolizeazã sau amintește trauma.
Criteriul C se referã, ca în DSM III, la aplatizarea sensibilitãții,
dar, spre deosebire de acesta, trece în prim plan evitarea stimulilor
asociați cu psihotrauma, crescând numãrul de manifestãri necesare
pentru aprecierea pozitivã a criteriului la trei, fațã de unul, cât cerea
DSM III.
Apare pentru prima datã precizat „sentimentul de viitor ratat”.
Criteriul D este definit de aceastã datã referindu-se la manifestãri
de aspect anxios: „simptome persistente de vigilitate crescutã”
(insomnii, iritabilitate și furie, dificultãți de concentrare, hipervigilențã,
stãrile reflex exagerat, intensificarea reactivitãțtii când subiectul se
afla în contact cu un eveniment care simbolizeazã trauma). Diferența
la acest criteriu este cã dispare simptomul (3): vina de a supraviețui
când alții nu au supraviețuit.
DSM III conține de asemenea criteriul privind durata minimã de
evoluție cât și precizarea cã debutul poate fi întârziat.
DSM IV pãstreazã în general aceleași criterii dar face precizãri
suplimentare în ceea ce privește definiția stresorului. Astfel,
evenimentul traumatic trebuie sã implice, conform criteriului A atât
(1): „persoana a trãit, a fost martorã sau a fost confruntatã cu un
eveniment sau evenimente care implicã moartea sau rãnirea serioasã,
iminentã sau amenințãtoare, sau o amenințare la integritatea fizicã a

104Actualitãți în tulburãrile anxioase
propriei persoane sau a altora” și (2): „rãspunsul persoanei include
frica intensã, neajutorare și oroare”. Astfel criteriul definit lãrgește
categoria de stresori practic la totalitatea stresorilor care pot defini
criteriul A, subliniindu-se mai degrabã aprecierea subiectivã privind
severitatea stresorului decât severitatea în sine a acestuia.
Criteriul B se referã, ca și în edițiile precedente, la retrãirea
evenimentului traumatizant prin (1): „amintiri recurente și intruzive
” pe care, spre deosebire de DSM III le precizeazã ca fiind imagini,
gânduri sau percepții și (2): „vise recurente privind evenimentul”.
Simptomul (3), care privește retrãirea de aspect disociativ a
evenimentului, spre deosebire de precursorul sau (DSM III), care leagã
aceste trãiri de asocierea cu stimuli idetivi sau de mediu, în DSM IV
se noteazã doar retrãirea disociativa („acționeazã sau simte ca și când
evenimentul traumatic s-ar repeta”).
La criteriul B se mai precizeazã perturbarea psihologicã intensã
și reactivitatea fiziologicã la contactul cu stimuli care sugereazã
momentul traumatizant, simptome pe care în DSM III le întâlnim la
criteriul D.
În DSM IV criteriul C se referã la „evitarea persistentã a stimulilor
asociați cu trauma și indiferențã în ceea ce privește capacitatea de
rãspuns general”, indicatã de cel puțin trei simptome specificate.
Acestea ar putea fi grupate în:
– eforturi de evitare a oricãror indicii care amintesc trauma;
– incapacitatea de a-și aminti aspecte importante din trauma,
simptom care amintește iar componenta disociativã a acestei tulburãri;
– simptome care privesc aplatizarea capacitãții de rãspuns social
și emoțional: scãderea marcatã a interesului sau participãrii în activitãți
semnificative, sentimente de detașare și înstrãinare, restrângerea
perimetrului afectiv.
Tot la criteriul C se apreciazã și sentimentul ratãrii viitorului,
criteriu amintit prima datã de DSM III R, alãturi de amnezia psihogenã,
evitarea gândurilor și sentimentelor asociate cu trauma, iritabilitatea

105Tulburarea de stres post-traumatic
și furia. Aceste ultime simptome le gãsim în DSM IV la criteriul D,
criteriu care se referã la „hipervigilențã sau hiperactivare care nu
existau înainte de trauma și care se manifestã prin insomnii, iritabilitate
sau furie, dificultãți de concentrare, hipervigilențã și stãrile reflex
exagerat”.
Criteriul E reprezintã criteriul de duratã în care se specificã
obligativitatea prezenței manifestãrilor pentru mai mult decât o lunã.
O altã noutate care apare în DSM IV este criteriul F, care
precizeazã cã simptomele trebuie sã cauzeze tulburãri semnificative
în funcționarea socialã. Astfel, spre deosebire de sistemele anterioare,
DSM IV specificã tipul de evoluție (acut cu duratã mai micã de trei
luni și cronic cu duratã mai mare de trei luni), precum și debutul
tardiv, la cel puțin sase luni dupã acțiunea stresorului.
Astfel, în DSM IV, aceastã construcție diagnosticã încearcã, alãturi
de „Tulburarea acutã de stres”, sã reprezinte cel mai fidel rãspunsul
emoțional patologic, consecințã a unui stres de severitate
excepționalã.
Simptomatologia admisã pentru fiecare criteriu în parte este
polimorfã și nespecificã, ea combinând simptome depresive,
disociative, anxioase și cognitiv-comportamentale. Evoluția
simptomelor este fluctuantã, în special în ceea ce privește fenomenele
invazive. Alte manifestãri frecvente în PTSD nespecificate în criteriile
de diagnostic, dar prezente în clinicã sunt stãrile de auto- și
heteroagresivitate, abuzul de substanțe, tentativele de suicid.
În ICD 9 nu existã o categorie diagnosticã echivalentã PTSD, așa
cum este ea definitã în DSM III. ICD 9 menționeazã numai categoria
„Reacțiilor acute de stres”, precizând cã durata acestora este de ore
sau zile.
ICD 10 consemneazã prima data PTSD și o include în categoria
„Reacții la un factor de stres important și tulburãri de adaptare” (F43),
spre deosebire de DSM IV care include aceastã tulburare în categoria
„Tulburãri anxioase”. În ICD 10 tulburarea este caracterizatã ca fiind
un „rãspuns scurt sau prelungit la un eveniment stresant”. Stresorul

106Actualitãți în tulburãrile anxioase
este definit prin timpul de acțiune (de scurtã sau lungã duratã) și prin
intensitate „excepțional de amenințãtor sau catastrofic”, provocând
simptome majoritãții indivizilor. ICD 10 exemplificã situațiile
respective. Mai mult decât atât, ICD 10 subliniazã factorii
predispozanți (personalitatea) sau antecedentele psihiatrice care
vulnerabilizeazã persoana atât în ceea ce privește apariția tulburãrii
cât și severitatea evoluției acesteia.
Simptomatologia se suprapune în mare parte simptomatologiei
descrise în DSM IV la care ICD 10 asociazã explicit anxietatea,
depresia și ideația suicidarã, precum și comorbiditatea cu abuzul de
alcool și alte substanțe psihoactive.
În ceea ce privește debutul, deși nu neagã debutul întârziat (la
peste șase luni de la acțiunea stresorului), ICD 10 subliniazã cã acesta
este foarte rar. În plus, se notificã evoluția fluctuantã, cel mai adesea
spre vindecare. Cazurile cronice sunt asimilate modificãrii persistente
a personalitãții dupã un stres sever și, considerã autorii, trebuie
clasificate ca atare.
Gorth-Unsworth (1998) semnaleazã o prevalențã a simptomelor
obsesionale de 20%. În același studiu el semnaleazã relația importantã
dintre suportul social nesatisfãcãtor și prevalența mare a depresiilor
considerând cã acesta este un factor predictiv mai puternic pentru
comorbiditatea cu depresia decât factorul traumatizant.
Bremner (1997) remarca debutul concomitent al PTSD cu cel al
abuzului de substanțe și faptul cã intensitatea simptomelor e paralelã
cu intensitatea abuzului.
Studiile au demonstrat cã simptomele de hiperexcitabilitate
(hiperarousal) sunt cele care inițial au fost mai grave, instalându-se
înaintea fenomenelor de retrãire și evitare ( Bremner, 1996 ). Același
autor în urma studiului efectuat privind comorbiditatea cu abuzul de
substanțe sugereazã cã existã efecte specifice ale substanțelor asupra
simptomatologiei ( alcoolul, benzodiazepinele, marijuana
amelioreazã simptomatologia, în timp ce cocaina crește simptomele
de excitabilitate ).

107Tulburarea de stres post-traumatic
Mollica et. al. (1998), într-un studiu asupra simptomelor depresive
și a PTSD privind relația dozã-efect, demonstreazã cã traumele
cumulative determinã rãspunsuri patologice și mai puternice la
intervale mari dupã trauma inițialã atât în ceea ce privește depresia
cât și simptomele specifice ale PTSD (cu excepția simptomelor de
evitare care par sã nu fie modificate de traumele cumulative ). Autorul
atrage atenția asupra faptului cã simptomele de evitare, contrar a
ceea ce susține Horowitz, nu contribuie prea mult la reducerea
simptomatologiei, ele nefiind influențate de traumele cumulative.
EPIDEMIOLOGIE
Prevalența în populația generala a PTSD variazã în jurul valorii
de 2-3% (Mayou, 1996). Într-un studiu recent, Murray, Stein et al.
(1997) constata o prevalențã a PTSD integral de 2,7% pentru femei și
1,2% pentru bãrbați, în vreme ce prevalența PTSD cu simptome
parțiale (subclinice) a fost de 3,4% pentru femei și 0,3% pentru bãrbați.
Davidson (1992) gãsește o prevalențã de-a lungul vieții între 1-
9%. Diferența privind prevalența în diferitele studii se datoreazã
formelor subclinice sau parțiale care sunt semnalate de autor precum
și instrumentelor psihometrice folosite. Studiile efectuate asupra
persoanelor expune traumelor severe au indicat o prevalențã a PTSD
de-a lungul vieții cuprinsã între 59% și 65% (Brian Endghall et al.,
1995). Kessler (1995) gãsește o prevalențã a PTSD la supraviețuitorii
accidentelor de mașinã de 6% la bãrbați și 9% la femei.
ETIOLOGIE
Sistemele de diagnostic actuale considerã calitatea stresorului ca
factor etiologic. Numeroase studii au demonstrat cã deși existã o
legãturã demonstrabilã între acesta și prezența simptomatologiei, sunt
și alte aspecte care apar, și anume:
– nu toate persoanele expuse stresorului dezvoltã aceastã
tulburare;

108Actualitãți în tulburãrile anxioase
– existã și alte tulburãri psihice, consecințã a unor stresori cu
aceleași caracteristici: stãri disociative, reacții psihotice, depresii,
modificãri persistente ale personalitãții.
Ca atare, alãturi de natura și intensitatea stresorului, au fost evaluați
factori privind caracteristicile individuale și în special calitatea
mecanismelor de adaptare la stres, vulnerabilitatea, caracteristici
demografice și suportul social.
STRESORUL
Acest factor, care este determinant pentru apariția manifestãrilor
clinice, este caracterizat ca „un eveniment sau evenimente care
implicã moartea sau amenințarea cu moartea sau o rãnire serioasã,
sau amenințarea integritãții fizice”, la care se asociazã în mod
obligatoriu cealaltã trãsãturã a stresorului: „rãspunsul persoanei
implicã frica intensã, neajutorare sau oroare” (DSM IV).
ICD 10 exemplificã stresorii, notând: „catastrofe naturale sau de
origine umanã, rãzboi, accidente grave, moartea violentã în prezența
subiectului, torturã, terorism, viol și alte crime”, lãrgind astfel spectrul
psihotraumelor care inițial au dus la definirea categoriei (rãzboiul și
tortura). Studiile epidemiologice efectuate demonstreazã cã „o traumã
suficientã va crea PTSD aproape oricui” (Silverman 1986). Același
autor afirma cã natura stresorului este mai importantã decât
personalitatea premorbidã.
Definirea stresorului în DSM V delimiteazã stresul obișnuit cu
semnificație pentru persoanã, de stresul catastrofic, neobișnuit în viața
cotidianã și care este perceput ca atare de oricine.
Horovitz a propus un model cognitiv al rãspunsului la stres care
încearcã sa explice modalitatea prin care noile experiențe (stresorii)
sunt procesate. Autorul considerã ca un rãspuns la stres (oricare ar fi
acesta) este un proces dinamic prin care subiectul integreazã o
experiențã traumatizatã. Acest proces implicã prezența capacitãții
de asimilare a informației (strâns legatã de rigiditate), capacitãții

109Tulburarea de stres post-traumatic
cognitive de apreciere și integrare a experienței traumatizante prin
comparație cu schemele cognitive prezente deja, prezența capacitãții
emoționale de rezolvare a conflictelor intrapsihice și prezența unui
sistem de control care determinã raportul între realitate și modelul
mental individual. Controlul excesiv duce la împiedicarea procesului
de incorporare completã a informației în schemele mentale
preexistente prin apariția unor defense patologice de tipul negãrii, în
vreme ce lipsa de control determinã amplificarea stãrilor invazive.
Un control echilibrat permite adaptarea rãspunsului emoțional la
experiența suferitã prin încetinirea proceselor de recunoaștere, pânã
la incorporarea totalã a informației noi în schemele cognitive
preexistente. Modelul Horovitz explica PTSD prin aceea cã
evenimentul psihotraumatizant este în afara experienței individuale
și ca atare nu este cuprins în schemele cognitive ale subiectului. Acest
fapt este responsabil de incapacitatea acestuia de a procesa rapid
înțelesul evenimentului. Sub aceastã luminã, autorul încearcã sã
explice persistența fenomenelor invazive ca fiind necesarã procesãrii
și asimilãrii în timp în vederea integrãrii lor, în vreme ce indiferența
este apreciatã ca un mecanism de apãrare care împiedicã intruziunile
(invaziile) sã asalteze subiectul, dând astfel timp suficient structurilor
cognitive sã le integreze. Procesul, considerã autorul, devine patologic
în momentul în care imaginile invazive depãșesc capacitatea
subiectului de a-și procesa cognitiv experiența trãitã (Horovitz 1976,
Green 1985).
Butler (1990) considerã cã aplatizarea emoționalã și retragerea
din relațiile interpersonale sunt strategii comportamentale care
încearcã sã controleze hipervigilitatea și distractibilitatea.
Green B. et al. au elaborat un model conceptual privitor la
modalitatea de apariție a tulburãrii PTSD, printre factorii cu rol
important în dezvoltarea procesului patologic sunt citați:
– personalitatea premorbidã;
– experiența personalã a subiectului cu privire la stresul respectiv;
– capacitatea de procesare cognitivã a evenimentului;

110Actualitãți în tulburãrile anxioase
– tulburãri psihice anterioare evenimentului;
– calitatea mecanismelor de rezolvare a stresului (adaptative sau
maladaptative).
ASPECTE BIOLOGICE
Din momentul definirii acestei entitãți, așa cum o gãsim în DSM
III, au fost inițiate o serie de cercetãri ci scopul de a depista eventuale
perturbãri biologice care favorizeazã apariția și persistența bolii.
Numeroase studii au demonstrat perturbãrile unor sisteme
neurobiologice în PTSD fãrã însã a se putea aprecia dacã acestea
erau premorbide stresului sau o consecințã a acestuia. Cercetãrile s-
au axat în special pe observația conform cãreia pacienții cu PTSD au
un pattern anormal de rãspuns la amintirile legate de traumã iar acest
rãspuns a fost evaluat în special prin monitorizarea activitãții
autonome. Direcțiile principale de cercetare ar putea fi rezumate
astfel:
– investigarea funcției catecolaminelor;
– investigarea axei hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenale;
– investigarea ipotezei conform cãreia existã perturbãri ale
complexului temporal amigdaloid și a legãturilor acestuia cu cortexul
prefrontal și locus ceruleus.
Investigarea funcției catecolaminelor
Anumite trãsãturi clinice comune stãrilor anxioase au sugerat
activitatea anormalã a sistemului nervos autonom și a axei hipotalamo-
hipofizo-corticosuprarenale (Kolb 1987, Paige 1990).
Van de Kolk (1994) demonstreazã creșterea catecolaminelor
urinare. Hocking G. et al. (1993) evalueazã funcționarea axei
hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliene dupã administrarea
naloxonei. El observã cã pacienții cu PTSD au o creștere evidentã a
ACTH-ului ca rãspuns la naloxonã administratã în special în doze
mici și considerã aceastã perturbare ca fiind secundarã PTSD. Studiul

111Tulburarea de stres post-traumatic
sugereazã cã este posibilã apariția unei hipersensibilitãți a axei
hipotalamo-hipofizo-corticosuprarenaliene la stimularea endogenã
cu hormon eliberator de corticotropinã.
Mc Fall (1990), Blanchard (1991) au sugerat ipoteza unei activãri
fazice a sistemului nervos simpatic la pacienții cu PTSD expuși unor
stresori analogi, dar replicabilitatea acestor studii a fost relativã,
ipoteza nefiind confirmatã.
Implicarea noradrenalinei a fost sugeratã și de scãderea anxietãții
dupã administrarea clonidinei (blocant alfa-adrenergic).
Pittman R, Van der Kolk (1990) atrag atenția asupra faptului cã
deși existã semne clare de rãspuns neurovegetativ simpatic (tahicardie,
creșterea conductanței pielii, transpirații), nivelul norepinefrinei crește
nesemnificativ și, mai mult decât atât, „existã o lipsã notabilã a
rãspunsului hormonal, incluzând beta-endorfinele și metenkefalina”.
Pittman (1987), efectuând evaluarea psihofiziologicã dupã
stimularea imaginilor invazive legate de stresor asupra subiecților cu
PTSD (imagini, scenarii), a demonstrat cã imaginile invazive au
predictibilitate mai mare pentru reactivitatea fiziologicã decât evitarea,
specificând de altfel cã rãspunsul psihofiziologic nu este legat de
severitatea traumei în sine, ci de instalarea tulburãrii secundare
experienței traumatizante (în special a aspectelor cognitive, invazive).
Studiile privind rãspunsurile psihofiziologice își au originea în
observațiile fãcute încã din anii 1940 ( Kardiner – 1941; Wenger –
1948 ) cã pacienții cu PTSD prezintã numeroase tulburãri
neurofiziologice (tahicardie, hiperexcitabilitate la stimuli, tensiune
muscularã ).
Blanchard (1996) mãsurând alura ventricularã la supraviețuitorii
accidentelor de mașinã, care au dezvoltat PTSD, a remarcat o creștere
la 67,9% din cazuri.
Într-un studiu multicentric recent ( Keane et al – 1998 ) privind
prezența modificãrilor psihofiziologice și posibilitatea ca acestea sã
facã distincția între veteranii de rãzboi cu și fãrã PTSD se ajunge la
urmãtoarele rezultate:

112Actualitãți în tulburãrile anxioase
– modificãrile psihofiziologice apar la 67% dintre veteranii cu
PTSD;
– niveluri ridicate ale modificãrilor psihofiziologice sunt prezente
și în condiții bazale ( fãrã stimulare audio-vizualã ) la pacienții cu
PTSD curent;
– aceste modificãri nu sunt stabile ci sunt influențate situațional
în sensul cã ele scad în mãsura în care subiectul este în mediu
securizant ( de exemplu acasã );
– prezența reactivitãții psihofiziologice pare sa fie o trãsãturã
distinctã a PTSD.
Atât Blanchard (1996) cât și Shalev (1998) au demonstrat în studiile
efectuate rolul predictiv al ratei cardiace bazale crescute pentru
dezvoltarea ulterioarã a PTSD aducând încã un argument în favoare
faptului cã „activarea inițialã simpaticã crescutã în momentul traumei
reprezintã un risc pentru dezvoltarea PTSD”.
În privința comorbiditãții, Blanchard (1995) gãsește cã 43,5%
din pacienții cu PTSD secundar unui accident de mașinã au dezvoltat
un episod depresiv major, iar 27,4% au și o tulburare anxioasã. Alți
autori au gãsit rate mai mici ale comorbiditãții cu depresia și tulburãrile
anxioase.
Pacienții cu PTSD par sã aibã o scãdere a receptorilor alfa-
adrenergici trombocitari (Perry, 1990). Administrarea iohimbinei
determinã creșterea MHPG plasmatic pacienților cu PTSD, creștere
corelatã cu anxietatea și manifestãrile acesteia.
Brenner (1993), în urma cercetãrilor efectuate sugereazã cã
stimulii puternici determinã creșterea eliberãrii de noradrenalinã în
sistemul limbic și creșterea responsivitãții în locus ceruleus. Trebuie
subliniat cã noradrenalina pare a avea un rol important în procesul
de memorie prin acțiunea asupra receptorilor pentru glutamat la
nivelul hipocampului, crescând activitatea acestora.
Perturbarea complexului temporal amigdaloid și a interrelațiilor
dintre cortexul prefrontal hipersensibilizat și locus ceruleus (care scapã
astfel de sub control cortical) a fost semnalatã și de McFarlane (1993).

113Tulburarea de stres post-traumatic
Horovitz semnala în modelul propus pentru rãspunsul la stres ca
prima verigã a acestuia este reprezentatã de capacitatea de asimilare
a informației, în spețã a stresorului. Mauren O’Brien și David Nut
(1998) încearcã o explicație neurobiochimicã mai complexã a
mecanismelor implicate în aceastã tulburare. Ei au pornit de la
observația lui Adler fãcutã în 1944, care a constatat cã subiecții
supraviețuitori ai incendiului devastator de la Coconut Grove care
și-au pierdut cunoștința nu au dezvoltat simptome psihogene,
observație confirmatã și de alți cercetãtori, printre care și Mayou
(1993). Explicația pe care încearcã sã o dea autorul se bazeazã pe
înțelegerea mecanismelor de acțiune a neurotransmițãtorilor implicați
în conștiințã și memorie și în special a glutamatului (neurotransmițãtor
activator). Trimble (1996) atrãgea atenția asupra faptului cã unii dintre
receptorii pentru glutamat (N-metil D-aspartatul – NMDA) au o
permeabilitate crescutã pentru calciu, iar creșterea excesivã a
activitãții acestor receptori poate duce la exces al influxului de calciu
și moarte neuronalã. Stresorii „sunt înregistrați și rememorați”
(O’Brien, 1998) când au dus la eliberarea a suficient glutamat pentru
a determina activarea receptorilor NMDA, cu rol în memoria de lungã
duratã. Întreruperea transmisiei mediatã de glutamat împiedicã
memorarea și probabil și celelalte modificãri cerebrale ce rezultã
din acțiunea stresorului.
Squire (1998) a sugerat cã anumite câmpuri din hipocamp sunt
implicate în primirea și transmiterea informației înalt integrate cãtre
și de la neocortex, situsul memoriei permanente fiind cortical. Alte
sisteme biologice incriminate au fost reprezentate de
benzodiazepinele endogene și neurosteroizii, care acționeazã asupra
complexului GABA-ergic, potențând acțiunea GABA și pãrând sã aibã
rol în reducerea anxietãții.
GABA, principalul transmițãtor inhibitor din SNC, activat de
medicamente agoniste (benzodiazepine) poate determina amnezie
sau pierderea conștienței. Potențarea acțiunii GABA-ergine este posibil
sã fie determinatã de activarea de cãtre stresor a benzodiazepinelor

114Actualitãți în tulburãrile anxioase
endogene (O’Brien, 1998), autoarea încercând sã explice astfel de
ce anumite persoane care suferã un stres catastrofic își pierd conștiența
și în acest fel nu mai dezvoltã PTSD.
EVOLUȚIE șI PROGNOSTIC
Toți autorii sunt de acord asupra urmãtoarelor aspecte privitoare
la evoluția și prognosticul PTSD:
– majoritatea populației supusã unui stres catastrofic dezvoltã
tulburarea;
– debutul poate fi la scurt timp dupã traumã sau întârziat (dupã
șase luni de la acțiunea stresorului); se acceptã și apariția la ani de
zile de la acțiunea acestuia;
– evoluția este fluctuantã, cu perioade de ameliorare sau agravare,
determinate de evenimentele care amintesc trauma.
Prognosticul pozitiv este determinat de:
– intervenția terapeuticã rapidã, atât psihologicã cât și
farmacologicã;
– susținerea familialã și socialã de bunã calitate;
– personalitatea premorbidã echilibratã și bine integratã;
– debutul rapid și evoluția scurtã a simptomatologiei;
– prezența motivațiilor sociale și familiale pentru restabilirea
echilibrului psihologic;
– absența tulburãrilor psihice premorbide;
– gradul de educație crescut.
Personalitatea premorbidã poate influența sau poate fi influențatã
de stresul catastrofic. A fost demonstrat statistic cã PTSD apare la
majoritatea subiecților supuși acțiunii unui stresor catastrofic,
indiferent de tipul de personalitate.
Studiile privind evoluția PTSD ( Blanchard – 1997, Delahanty –
1997 ) au demonstrat cã aprox 50% din cazuri se remit în aproximativ
6 luni în vreme ce 33% încã mai prezentau PTSD la 1 an. Se considerã
cã aproximativ 10% din cazuri au evoluție cronicã.

115Tulburarea de stres post-traumatic
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
Polimorfismul manifestãrilor clinice determinã uneori dificultatea
sau chiar imposibilitatea aprecierii corecte a diagnosticului. Natura
stresorului nu este suficientã pentru a diagnostica aceastã tulburare
deoarece dupã intervenția unui stresor extrem pot apãrea și alte
tulburãri psihice (inclusiv declanșarea unor psihoze, cum sunt
schizofrenia sau tulburãrile de dispoziție). De asemenea, diferențele
dintre cele douã sisteme de diagnostic pot genera confuzii
clinicianului.
1. Tulburarea acutã de stres
În DSM IV, atât în PTSD cât și în tulburarea acutã de stres, stresorul
este definit identic. Simptomatologia este practic similarã dar criteriul
B din tulburarea acutã de stres se referã explicit la apariția simptomelor
disociative (dezinteres, detașare, aplatizarea rãspunsului emoțional,de realizare, depersonalizare, amnezie disociativã) în timpul trãirii
sau retrãirii traumei, în vreme ce la criteriul B din PTSD se notificã
persistența retrãirii traumei în diverse feluri. Putem afirma cã în DSM
IV diagnosticul diferențial se bazeazã exclusiv pe durata de evoluție
a simptomatologiei, care nu trebuie sa fie mai mare de o lunã, iar
debutul nu poate fi întârziat, ci în cadrul a patru sãptãmâni de la
acțiunea stresorului.
În ICD 10 (criterii diagnostice pentru cercetare), în definirea
stresorului apare numai adjectivul „excepțional”, fãrã sã se mai
precizeze cã este „amenințãtor” și „catastrofic” și cã poate provoca
tulburãri mari, cum este în PTSD. O altã diferențã constã în precizarea
cã simptomatologia, în cadrul tulburãrilor acute de stres, se instaleazã
acut. În ICD 10 existã trei grade de severitate (ușoarã, medie și severã),
în funcție de complexitatea simptomelor exprimate. Ceea ce este
interesant și din nou genereazã discuții în legãturã cu corectitudinea
încadrãrii nosografice este faptul cã diagnosticul tuturor celor trei
grade de manifestãri se bazeazã pe criteriile clinice care definesc

116Actualitãți în tulburãrile anxioase
anxietatea generalizatã (B,C și D) și cã forma severã poate fi
diagnosticatã ca atare dacã sunt întrunite criteriile pentru stupoarea
disociativã.
2. Tulburãrile de adaptare
Principalele diferențe între tulburãrile de adaptare și PTSD se
bazeazã pe definirea stresorului. În cazul tulburãrilor de adaptare
este vorba de un stresor psiho-socal „identificabil”, „obișnuit”, fãrã
caracteristici catastrofice. Conform DSM IV, simptomatologia este
polimorfã, întâlnindu-se manifestãri depresive, anxioase,
comportamentale și mixte. În evaluarea acestor tulburãri se apreciazã
cã sunt disproporționale în raport cu stresorul și de asemenea, dispar
în cel mult șase luni de la dispariția stresorului, spre deosebire de
PTSD, unde simptomatologia poate persista indefinit. O altã
particularitate este reprezentatã de absența, în cazul tulburãrilor de
adaptare, a retrãirii evenimentului traumatizant și a stãrilor de aspect
disociativ, dominând aspectele afective și comportamentale.
3. Episodul depresiv
Diagnosticul diferențial este necesar deoarece în PTSD existã o
serie de simptome care amintesc episodul depresiv. Dintre acestea
notãm: „diminuarea marcatã a interesului sau a participãrii în activitãți
semnificative”, „sentimentele de detașare și înstrãinare”, „paleta
emoționalã restrânsã”, „pesimismul în ceea ce privește viitorul”,
„tulburãrile de somn și dificultãțile cognitive” (DSM IV). Trebuie avut
în vedere cã uneori un stresor catastrofic poate determina declanșarea
unei tulburãri depresive majore în care, deși neobișnuit pentru un
episod depresiv, pot exista retrãiri invazive și tulburãri de aspect
disociativ. În aceastã situație diagnosticul este dificil dar accentuarea
matinalã a simptomatologiei și rãspunsul terapeutic la antidepresive
triciclice pot sã lãmureascã diagnosticul.

117Tulburarea de stres post-traumatic
4. Tulburarea anxioasã
Criteriul D (simptome persistente de alertã crescutã) prezintã de
fapt expresia clinicã a anxietãții permanente în care se aflã subiectul.
Diagnosticul diferențial se bazeazã pe douã aspecte:
a. etiologic: în PTSD stresorul are anumite caracteristici;
b. simptomatologic: în PTSD se asociazã fenomene de retrãire a
evenimentului.
5. Tulburarea disociativã
Se pune încã problema dacã PTSD nu este o tulburare disociativã
complexã, având în vedere dominația în tabloul clinic a simptomelor
disociative (flashback-uri, amnezia psihogenã, îngustarea conștienței,
fenomene de depersonalizare și de realizare etc.). mai mult, anumiți
autori considerã cã retrãirea evenimentului traumatizant reprezintã
o simptomatologie de aspect disociativ. Ca atare, diagnosticuldiferențial se bazeazã în mare mãsurã pe caracteristicile stresorului,
pe fenomenul de „belle indiference” prezent în tulburãrile disociative
dar inexistent în PTSD. Clinic ar putea fi luate în considerație simptome
care privesc evitarea, precum și simptomele anxioase care sunt rare
în stãrile disociative. Importanța beneficiului secundar este greu de
evaluat deoarece acesta poate fi întâlnit în ambele situații.
6. Simularea
Diagnosticul diferențial cu simularea trebuie avut în vedere
deoarece pacienții cu PTSD au diferite beneficii sociale și materiale.
Intenționalitatea uneori poate fi greu de demonstrat, în special în
cazul în care subiectul dorește sa scape de circumstanțele
traumatizante (ex.: rãzboi).

118Actualitãți în tulburãrile anxioase
7. Modificarea durabilã a personalitãții dupã o experiențã
catastroficã (ICD 10)
ICD 10 asimileazã tulburarea de stres posttraumatic cu o evoluție
cronicã de cel puțin doi ani cu aceastã entitate clinicã, considerând
cã nu existã diferențe.
TRATAMENT
Încã din primul rãzboi mondial s-a observat cã intervenția imediatã
prin psihoterapia (în special hipnoza) este urmatã de beneficii
terapeutice. Programele moderne de terapie include:
– intervenția în crizã, constând în susținerea psihologicã imediatã
a subiecților care au suferit un stres catastrofic;
– farmacoterapie;
– psihoterapie.
Niciuna dintre aceste tipuri de terapie nu este specificã sau de
elecție pentru PTSD, cele mai bune rezultate fiind obținute prin
asocierea acestora. Scopul terapiei este de a împiedica instalarea PTSD
cu evoluție cronicã, iar în cazul în care aceasta se instaleazã,
minimalizarea disfunctionalitãții psiho-sociale.
Farmacoterapia
Farmacoterapia se adreseazã simptomelor depresive și anxioase
și tulburãrilor de comportament când acestea existã. În același timp,
se vor avea în vedere afecțiunile care se pot asocia, cum este abuzul
de substanțe.
Practica a dovedit cã antidepresivele triciclice sunt cele mai
eficiente în tratamentul afecțiunii, dintre ele cele mai des citate au
fost imipramina și amitriptilina. Silverman (1986), într-un studiu pe
pacienții intoxicați cu pentaboran, a demonstrat un rãspuns favorabil
al acestora la doxepinã.

119Tulburarea de stres post-traumatic
Tot spectrul terapeutic folosit în tratamentul depresivilor a fost
utilizat și în tratamentul PTSD, dar cercetãrile clinice nu au impus
nici un antidepresiv. Sunt studii dublu-orb (Davidson J., 1990)
antidepresive/placebo dar și cu carbamazepinã, clonidinã,
propranolol care au demonstrat beneficii terapeutice modeste.
Dozele indicate pentru antidepresive (triciclice, heterocicline,
IMAO, SSRI, etc.) sunt dozele terapeutice recomandate pentru
preparatele respective, cu specificația cã, indiferent de tipul de
antidepresiv, durata tratamentului trebuie sã fie de aproximativ un
an.
Prezența simptomatologiei anxioase a sugerat folosirea
anxioloticelor benzodiazepinice, însã riscul dezvoltãrii dependenței,
determinat atât de durata tratamentului cât și de comorbiditatea
crescutã cu toxicomaniile, a dus la folosirea cu prudențã a acestora.
Alternative eficiente în tratamentul anxietãții și panicii au fost
reprezentate de b-blocante.
Psihoterapia
Eficacitatea terapiei cognitiv-comportamentale instituitã precoce
atât în tratamentul PTSD cât și în prevenirea cronicizãrii acestuia a
fost susținutã de numeroși autori ( Blanchard – 1996; Bryant – 1996).
Gorst – Unsworth și Goldenberg ( 1998 ) atrag atenția cã diferențele
culturale care constau în special în admiterea simptomelor psihologice
instalate trebuie evaluate cu grijã. Autorii atrag atenția cã programele
terapeutice actuale sunt centrate pe evenimentul traumatic și propun
reconsiderarea suportului afectiv și social. Susținerea emoționalã
fãcutã de familie sau personal specializat par sã fie unii dintre cei
mai importanți dintre factorii terapeutici alãturi de integrarea socialã
imediatã.

120Actualitãți în tulburãrile anxioase
BIBLIOGRAFIE
1. Pitman R. et al.: Psychopatological Assessment of Posttraumatic
Stress Disorder Imagery in Vietnam Combat Veterans , Archives
of General Psychiatry, 1987, 44, 11, 970-975.
2. Pynoos R.S. et al.: Life Threat and Posttraumatic Stress in School
Age Children , Archives of General Psychiatry, 1987, 44, 12, 1057-
1064.
3. Mc Farlane, D.L. Weber, R. Clark: Abnormal Stimulus Processing
in PTSD , Biological Psychiatry, 1993, 34, 5, 311-319.
4. Miles E., Mc Fall, Richard C. Veith and M. Michele Murburg:
Basal Sympatoadrenal Function in Posttraumatic Stress Disorder ,
Biol. Psy. 31,10,1992, 1050-1056
5. Blanchard E.B., Kolb L.C. et al. (1991): Changes in Plasma
Norepinephrine to Combat-related Stimuli among Vietnam
Veterans with Posttraumatic Stress Disorder , ……. 179: 371-373.
6. Mc Fall M.E., Murburg M.M.,, Ko. G.N. (1990): Anatomic Respose
to Stress in Vietnam Combat Veterans with PTSD , Biological
Psychiatry, 27: 1165-1175.
7. Van der Kolk B.A. (1994): The Body Keeps the Score: The Memory
and the Evolvind Psychology of Posttraumatic Stress , Harvard
Review of Psychology, 253-65.
8. Kolb L.C. (1987): A Neuropsychological Hypothesis Explaining
Posttraumatic Stress Disorder , American Journal of Psychiatry,
144: 989-995.
9. PaigeS.R. et al. (1990): Psychopatological Correlates of PTSD in
Vietnam Veterans, Biological Psychiatry, 27: 419-430.
10. Brian Engdahl, Th. Dikel et al : Posttraumatic Stress Disorder in a
Community Group of Former Prisoners of War: A Normative
Response to Severe Trauma, Am J Psychiatry 1997; 154:1576-
1581

121Tulburarea de stres post-traumatic
11. Murray B. Stein et al: Full and Partial Posttraumatic Stress
Disorders: Findings from a Community Survey , Am J Psychiatry
1997; 154:1114-1119
12. M. O’Brian and D. Nutt: Loss of ConsciousneSs and Posttraumatic
Stress Disorder: A Clue to Aetiology and Treatment , British Journal
of Psychiatry, aug 1998, 173,102-105
13. Gorst – Unsworth, E. Goldenberg: Psychological Sequlae of
Torture and Organised Violence SufferEd by Refugees from Iraq.
Trauma – Related Factors Compared with Social Factors in Exile ,
British Journal of Psychiatry, jan 1998, 172, 90-94
14. Trimble M. : Biological Psychiatry , Second Edition, J. Wiley &
Sons, 1996
15. J. Davidson et al : Treatment of PTSD With Amitriptyline and
Placebo , Arch. Of Gen. Psy. 1990, 47, 3, 259-270
16. Pitman R. C. et al : Naloxone – Reversible Analgesic Response to
Combat-Related Stimuli in PTSD. A Pilot Study , Arch. Of. Gen.
Psy.1990, 46, 6, 541-548
17. Lader M., A.J. Bond: Interaction of Pharmacological and
Psychological Treatment of Anxiety , British Journal of Psychiatry,
July 1998, 173, suppl 34, 42-48
18. Gersons B.P.R., I.V.E. Carlier: Posttraumatic Stress Disorder: the
History of a Recent Concept , British Journal of Psychiatry 1992,
161, 742-749
19. Oxford Textbook of Psychiatry, Oxford University Press 1996,
140-145
20. Scott P. Orr, Pitman R. C.: Psychophysiologic Assessment of
Attempts to Simulate PTSD , Biological Psy. 33, no 2, Jan 1993
21. D. Bremner et al: Chronic PTSD in Vietnam Combat Veterans :
Course of Illness and Substance Abuse , Am. J. Psy. 1996, 153, 3,
369-375
22. Horowitz M.: Stress Response Syndrome , New york, Jason
Aronson, 1976

122Actualitãți în tulburãrile anxioase
23. Carlier I. V. E. et al: PTSD in Relation to Dissociation in
Traumatized Police Officers , Am. J. Psy. 153, 10, 1996, 1325-
1328
24. Blanchard E. , Hickling E. (1998) : Vehicle Accident Survivors
and PTSD: PTSD Research Quarterly , vol 9, no3; The National
Center for PTSD
25. Keane T. , Kaluoupek D. : VA Cooperative Study #334; 1.
Summary of Findings on the Psychophysiological Assessment of
PTSD: PTSD Research Quarteriy, 1998, vol 9, no 1, The National
Center for PTSD
26. Bryant R.A. , Harvey A.G. et al : Treatment of Acute Stress Disorder.
A Comparison of Cognitive Behaviour Therapy and Supportive
Counseling , Journal of Clinical Psychology 1996
27. Shaler A.Y., Sahar T., Freedman S. et al (1998): A Prospective
Study of Heart Rate Response and the Subsequent Development
of PTSD , Archives of General Psychiatry 55, 553-559
28. Kessler R.C. et al (1995), PTSD in the National Comorbidity Survey .
Archives of General Psychiatry, 52, 1048-1060
29. Hockings G, Grice Jeffrey et al (1993): Hypersensitivity of
Hypothalamic – Pituitary – Adrenal Axis to Naloxone in PTSD ,
Biological Psychiatry vol 33, No 8-9, 585-593

123FOBIA SOCIALÃ
Dr. Radu Teodorescu
La începutul secolului, sub influența scrierilor lui Pavlov, soții
Watson (Monte, 1991) au reușit sã condiționeze o fobie de șobolan
la un copil, ceea ce a constituit nu numai actul de naștere al
compartamentalismului radical, dar și primul model credibil pentru
fobii, model din care au decurs intervenții terapeutice folosite și în
prezent. Poate de aceea fobiile au rãmas o preocupare constantã a
comportamentaliștilor și domeniul lor de succes. Pornind de la
numeroase studii și observații empirice Marks distinge între fobiile
de animale, fobiile simple, agorafobie, fobia de sânge și fobia socialã.
Concept lansat de Marks și Gelder în anii ‘60 ca tulburare anxioasã
distinctã, fobia socialã a început sã se bucure de un interes larg doar
în ultimii anii când studiile epidemiologice au evidențiat-o ca ocupând
locul trei între cele mai rãspândite afecțiuni psihiatrice.
ISTORIC
În 1846 Casper (tradus de Lalane, 1902) publicã prima descriere
a unui caz de ereutofobie: unui tânãr de 21 de ani care se descria pe
sine ca fiind timid, un camarad îi face o remarcã dezagreabilã care
provoacã o reacție de înroșire a obrajilor, ulterior se dezvoltã o teamã
permanentã de a roși, care treptat îl constrânge sã renunțe la orice
viațã socialã. Pacientul afirmã cã este deajuns sã se gândeascã cã va
roși pentru ca fenomenul sã se producã. Cu timpul fobia antreneazã
o simptomatologie depresivã și pacientul se sinucide în cursul unui

124Actualitãți în tulburãrile anxioase
episod depresiv major. O a doua descriere o datorãm lui Duboux în
1874; termenul este creat de Pitres și Régis în 1897. Ereutofobia va
pasiona neuropsihiatrii secolului trecut: unii o vor considera ca
aparținând spectrului tulburãrilor obsesive, alții ca pe o deplasare
somaticã a libidoului într-un context isteric. În 1879 Beard descrie
aversiunea de a fi privit: «pacientul își întoarce privirea și își înclinã
capul. Uneori, chiar dacã țin capul pacientului între mâinile mele în
așa fel încât sã-i aduc fața în dreptul feței mele el va încerca involuntar
sã-și ascundã privirea.» (Beard citat de Marks, 1987). În monografia
consacratã psihasteniei, Janet oprindu-se asupra anxietãții legate de
relațiile sociale, fricii de a roși etc. emite ipoteza unui nucleu comun
al tuturor acestor tulburãri: teama «de a fi în prezența altora și faptul
de a întreprinde o acțiune în public». Anxietatea socialã devine mai
complexã și o vom regãsi sub diverse nume: kontaktneurose (Stockert,
1929, citat de Myerson, 1944), nevroza socialã (Syz, 1937, citat de
Myerson, 1944), nevroza de anxietate socialã (Myerson, 1944).
Cu un trecut și mai bogat decât al ereutofobiei, timiditatea
focalizeazã atenția psihiatrilor și a cercetãtorilor. În 1910, Hartenberg
(citat de Pélissolo și Lépine,1995) semneazã prima carte dedicatã în
întregime timiditãții. Descrierea clinicã se apropie de criteriile folosite
astãzi, simptomele somatice reamintind de atacul de panicã fãrã
ignorarea componentei subiective legate de «umilința de nu fi apreciat
sau de a pãrea inferior ori ridicol». Hartenberg descrie și anxietatea
de performanțã identificând douã faze: teama anticipatorie de
dinaintea expunerii publice și cea din momentul confruntãrii cu o
audiențã și trei paliere de intensitate: emoția simplã, tracul (nivel la
care apar acuzele somatice) și «marele trac» paralizant, sub imperiul
cãruia orice comportament social este imposibil. Din experiența
noastrã de multe ori un incident de acest ultim tip, produs în cursul
copilãriei, condiționeazã un subiect pânã atunci neutru la stimulul
fobogen și constituie punctul de plecare al unei suferințe anxioase
care poate evolua sectorial sau se poate globaliza, fie ca fobie socialã

125Fobia socialã
generalizatã, fie constituind punctul de plecare al unei comorbiditãți
cu alte tipuri de tulburãri anxioase, depresive sau adictive.
Independent de tradițiile europene, psihiatrii japonezi au fost și
ei interesați de fenomenul fobiilor sociale încã din anii ‘20. Morita
(citat de Takahashi, 1989) creeazã conceptul de tai-jin kyôfu (kyôfu
înseamnã fricã și tai-jin contact social) care derivã dintr-un
temperament specific, shinkei shitsu, care reprezintã efectul advers
al unei nevoi patologice de a-și afirma superioritatea fațã de cei din
jur. Pacienții, în general tineri și mai ales bãrbați, descriu o teamã de
a roși, de a avea o expresie facialã inadecvatã, de a transpira, de a
avea un tremor perceptibil pentru alții, de a privi în ochii altora etc.
Diferența între înțelesul occidental al fobiei sociale și cel japonez
constã în accentul pus nu pe frica subiectului fațã de comentariul
presupus defavorabil al «celorlalți», ci dimpotrivã pe jena pe care
«ceilalți» ar putea sã o resimtã observând eventuale simptome
prezentate de fobic. Unii psihiatri niponi disting patru forme înscrise
într-un continuum clinic: prima este o formã adolescentinã, cea de a
doua corespunde criteriilor DSM, cea de a treia implicã idei delirante
impenetrabile la orice contra-argument (de ex. convingerea de a exala
un miros neplãcut) și se acompaniazã de idei de referințã și în sfârșit,
o formã care se manifestã înainte sau dupã un episod psihotic în
cadrul unei schizofrenii (Hinton IV și Kleinman, 1993). Acest aspect
cultural fundamental este ignorat de clasificãrile și sistemele
diagnostice internaționale cu riscul, cel puțin în acest caz, al
simplificãrilor, al pierderii a ceea ce ar putea fi aportul specific al
unei psihiatrii naționale, desigur nu în goanã dupã originalitate ci
propunând concepte fundamentate pe studii respectând metodologiile
unanim admise.
Pornind de la definiția lui Marks, bazându-se pe date
epidemiologice și mai apoi genetice, neurobiologice și terapeutice,
psihiatrii americani introduc noua entitate în DSM-III și apoi în
DSM-III-R, de unde este preluatã de ICD-10 cu o dorințã clarã de a

126Actualitãți în tulburãrile anxioase
obține o convergențã cât mai mare cu DSM IV. Toate acestea au avut
cel puțin douã consecințe importante: constituirea unei baze solide
pentru cercetãri viitoare și dezvoltarea de intervenții în principal
psihoterapeutice, iar mai nou farmacologice.
Mãsura controverselor în jurul fobiei sociale o dã și faptul cã nu
existã nici mãcar o unanimitate asupra numelui, unii autori
bazându-se pe abundența datelor obținute prin studiile genetice,
biologice, clinice, susțin cã luarea în considerare a întregii
fenomenologii clinice scapã cadrului fobic și fiind vorba despre o
entitate distinctã și independentã propun folosirea apelativului de
tulburare de anxietate socialã.
EPIDEMIOLOGIE
Datele privind epidemiologia fobiei sociale variazã de la un studiu
la altul (de ex. prevalența pe viațã între 0,5 și 23%) într-o mãsurã mai
mare decât pentru alte tulburãri psihiatrice. Diferențele se pot datora
unei multitudini de factori dintre care reținem noutatea conceptului,
lipsa unor criterii consensuale și validate în timp, nivelul de
disfuncționalitate acceptat pentru definirea patologicã (vezi mai jos
studiul lui Stein), diferențele culturale, instrumentele folosite, populația
țintã, vârsta de includere în studiu (bãtrânii pot evita situații sociale
din cauza unora dintre modificãrile fizice sau intelectuale produse la
senectute), sexul (anumite conduite sunt mai ușor acceptate social la
femei), mecanismele de-a-face-fațã (coping) folosite (un subiect refuzã
o promovare din teama de a fi umilit, teamã pe care și-o descoperã
numai în momentul când este confruntat cu aceastã posibilitate).
Studiile bazate pe criteriile diagnostice din DSM-III și care au
folosit pentru diagnostic Diagnostic Interview Schedule, dintre care
cel mai cunoscut este Epidemiologic Catchment Area (Schneier,
1992), rețin o prevalențã pe șase luni de 1,5% și pe întreaga viațã
variind între 1 și 3% (2,4% pentru ECA). Un factor important de eroare
și care explicã o prevalențã atât de redusã este cã DIS-ul nu reține

127Fobia socialã
decât trei situații sociale ca relevante pentru fobie: mâncatul în
prezența altora, vorbitul în fața unui mic grup compus din persoane
cu care subiectul este familiarizat și vorbitul cu strãini; se observã
lipsa fricii de a vorbi în public (în sensul cel mai larg), adicã cea mai
rãspânditã dintre temerile subiecților cu fobie socialã. Este semnificativ
cã un studiu britanic gãsea cã 10% dintre 233 de studenții de la
Oxford, în special cei cu origine socio-economicã modestã, prezentau
o teamã nerealistã și excesivã de a vorbi în public (Bryant și Trower,
1974). Analizând rezultatele celor 1488 de incluși în studiul ECA din
Carolina de Nord, Davidson (Davidson, 1994) constatã cã dacã sunt
luate în considerare cazurile fobicilor aflați sub pragul diagnostic
(cei care nu recunoșteau cã simptomele interferã major cu viața lor)
prevalența pe viațã crește de la 3,8% la 10,5%. Studiile asiatice cu
metodologie similarã comunicã cifre inferioare: în Taiwan 0,6 din
populația metropolitanã, 0,5 pentru populația urbanã din orașele mici
și 0,4 pentru populația ruralã și în Coreea de Sud 0,5 pentru Seul,
ceea ce poate naște întrebãri legate fie de existența unor specificitãți
psihopatologice, fie de performanța trans-culturalã a criteriilor ori a
instrumentelor folosite.
Criteriile DSM-III-R sunt mai nuanțate (de ex. DSM-III limita
apariția reacției anxioase la «o situație») și mai inclusive (de ex.
conform DSM-III diagnosticul de tulburare de personalitate de tip
evitant excludea un diagnostic de fobie socialã)motive pentru care
duc la valori superioare celor menționate în studiile anterioare. Studiul
cel mai amplu, Național Comorbidity Survey, a folosit Composite
International Diagnostic Interview, un instrument care genereazã
diagnostice DSM-III-R și ICD-10, într-o versiune capabilã sã ofere și
diagnostice DSM-IV. Prevalența pe un an a fost de 7,9% și pe viațã
de 13,3%. Stein (Stein, 1994) realizeazã un studiu interesant în care
folosește criteriile DSM-III-R într-un grup de 526 de subiecți
randomizați din populația unui oraș canadian de mãrime medie. Este
urmãritã variația rezultatelor în funcție de interpretarea care este datã

128Actualitãți în tulburãrile anxioase
citeriului E care prevede cã diagnosticul poate fi precizat numai dacã
maladia interferã semnificativ cu funcționarea subiectului sau
antreneazã o suferințã (distress) marcatã legatã de prezența fobiei.
Dacã interferența sau suferința sunt moderate în oricare dintre situațiile
sociale prevalența pe șase luni este 18,7%, dacã sunt marcate (mai
aproape de sensul din DSM-III-R) prevalența devine 7,1%; eliminarea
celor care acuzã doar o dificultate de a vorbi în public duce la un
rezultat de 6,1%; în sfârșit dacã suferința este eliminatã și se reține
numai o interferențã majorã prevalența devine 1,9%, cu alte cuvinte
se regãsește prevalența din ECA.
Analizând 470 de subiecți reprezentativi pentru populația
generalã elvețianã cu o vârstã cuprinsã între 18-65 de ani, Wacker
(Wacker, 1992) gãsește o prevalențã pe viațã de 16% dacã sunt folosite
criteriile DSM-III-R și de 9,6% dacã se respectã criteriile ICD-10
versiunea pentru cercetare. Dintre cei 21 de subiecți cu o fobie socialã
DSM-III-R, dar nu și ICD-10, șase subiecți nu rãspundeau criteriului
B (apariția a cel puțin douã dintre simptomele enumerate în timpul
expunerii la situația fobogenã) și 12 nu rãspundeau criteriului C
(suferințã emoționalã semnificativã datoratã simptomelor sau evitãrii
cu conștiința caracterului lor excesiv sau nerealist). Singurul pacient
cu o fobie socialã ICD-10 care nu a întrunit criteriile diagnostice
cerute de DSM-III-R acuza o fricã excesivã de a vorbi în fața unui
mic grup de indivizi, situație anxiogenã menționatã de ICD-10 dar
nu și de DSM-III-R.
Atât ECA cât și NCS acrediteazã o diferențã în prevalența fobiei
socialã în defavoarea femeilor, confirmatã și de alte studii. Existã și
autori care afirmã o egalitate a sexelor sau o ratã superioarã a maladiei
la bãrbați. Aceste date se pot datora unui numãr mai mare de bãrbați
care solicitã un tratament sau faptului cã unele studii nu investigheazã
atent toate tipurile de fobie socialã. Rezultatele celor mai multe studii
susțin cã un numãr semnificativ dintre subiecții cu un diagnostic de
fobie socialã nu reușesc sã se cãsãtoreascã, ceea ce pare credibil dat
fiind tabloul clinic. Mai mult cei care se cãsãtoresc aleg mai frecvent

129Fobia socialã
parteneri care la rândul lor prezintã o formã de anxietate socialã.
Faptul cã fobia pare sã fie mai frecventã la tineri decât la bãtrâni
sugereazã douã explicații alternative. Prima se referã la fluctuații
generaționale: cei nãscuți mai recent fiind mai vulnerabili, posibilitate
deja validatã de studiul ECA în cazul depresiei. A doua soluție o
constituie dificultatea celor în vârstã de a oferi informații fiabile privind
fenomene care au existat doar în adolescentã sau la prima tinerețe
spre deosebire de celelalte fobii care sunt la fel de pregnante pe tot
parcursul vieții. Ca și în cazul altor tulburãri cum ar fi schizofrenia
sau alcoolismul și prevalența fobiei sociale pare sã fie într-un raport
de inversã proporționalitate cu educația și statutul socioeconomic.
Deși fenomenul este incontestabil el rãmâne greu de explicat: fie
boala antreneazã o performantã scãzutã, fie statutul socioeconomic
este implicat în apariția anxietãții.
În marea majoritate a cazurilor debutul este precoce (de ex.
conform ECA în 21% din cazuri debutul este înainte de cinci ani, în
15% între 6 și 10 ani, în 26% între 11 și 15 ani și în 18% din cazuri
între 16 și 20 de ani) fãrã diferențe semnificative între sexe. Evoluția
este în general cronicã, eventual cu perioade în care intensitatea este
mai redusã. Situațiile anxiogene cel mai des menționate de pacienți
privesc: vorbitul în public (80%), prezentarea la examene (10%),
relațiile cu autoritãțile (8%), a face cunoștințã cu cineva, diverse acte
fãcute în public (a mânca, a bea, a scrie, a munci etc.), a participa la
reuniuni de orice fel. Peste 90% dintre subiecți sunt sensibili la mai
mult de o situație. Analizând cognițiile anxioase implicate în
anxietatea de a vorbi în public Stein (Stein, 1996) identificã: teama
cã «mintea va deveni vidã » (74%), frica de a spune sau de a face
ceva jenant (64%), tema cã nu va putea sã continuie sã vorbeascã
(63%), teama cã va spune ceva ilogic (59%), frica semnelor somatice
de anxietate: tremor, transpirat, etc. care ar putea fi observate (80%).
În ciuda unei literaturi din ce în ce mai importante și convingãtoare
prin soliditatea rezultatelor, fobia socialã rãmâne diagnosticul cel
mai ignorat de psihiatri. Consecința acestei situații este un nivel ridicat

130Actualitãți în tulburãrile anxioase
de comorbiditate. Studiul ECA a gãsit o prevalențã pe întreaga viatã a
comorbiditãții de 69% cele mai frecvente asocieri privind fobia simplã
(59%), agorafobia (45%), abuzul de alcool (19%), depresia (17%),
abuzul de droguri (13%). Conform altor studii comorbiditatea cu
tulburãrile afective variazã între 41 și 45%. Intre pacienții cu tulburãri
ale comportamentului alimentar, fobia socialã variazã la subiecții cu
anorexie între 23% și 54%, iar la cei cu bulimie între 31 și 56%.
Analizând aceste date Schneier (Schneier, 1992) afirmã cã de cele
mai multe ori fobia socialã precede apariția altor tulburãri. Majoritatea
autorilor sunt de acord cu incidența crescutã a ideilor suicidare la
subiecții cu fobie socialã. Comorbiditatea cu tulburãrile de
personalitate este importantã variind în funcție de sistemul diagnostic
și autor; cea mai controversatã, cea cu personalitatea evitantã variazã
între 30 și 90%. Unii autori disting douã tulburãri diferite, alții afirmã
existenta unui continuum în care personalitatea evitantã este doar o
extremã.
Pentru România nu dispunem de studii epidemiologice privind
tulburãrile anxioase. Cu toate acestea într-un studiu recent
(Teodorescu și Andreescu, 1996) asupra asocierilor medicamentoase
într-un spital bucureștean am putut observa lipsa diagnosticului pe
foile de externare pe o perioadã de un an. În mod surprinzãtor un
studiu ulterior (Teodorescu și Subțiricã, 1997) regãsea aceleași
rezultate într-o populație ambulatorie. Fenomenul se poate explica
fie prin prezența unei comorbiditãți care masca fobia socialã, fie
printr-un deficit diagnostic sau în sfârșit printr-o solicitare scãzutã de
servicii medicale a acestor bolnavi, ceea ce ar fi în acord cu observații
fãcute în alte țãri.
TABLOU CLINIC șI CRITERII DIAGNOSTICE
Introducând conceptul de fobie socialã, Marks a avut în vedere
subiecții care în situații sociale descriu apariția unei anxietãți fobice
însoțite de comportamente de evitare. Entitatea este oficializatã o

131Fobia socialã
datã cu preluarea sa de cãtre DSM-III respectând definiția lui Marks.
Clinic putem distinge o triadã simptomatologicã: nucleul fobic,
conduitele de evitare și anxietatea anticipatorie. Nucleul îl constituie
teama subiectului cã va acționa în public de o manierã nepotrivitã,
umilitoare, ridicolã, iraționalã sau jenantã. Situațiile sociale avute în
vedere sunt extrem de diverse; reținem câteva dintre cele mai
frecvente: vorbitul, mâncatul, dansatul, scrisul, muncitul în public;
folosirea toaletelor publice; intratul într-o salã deja plinã sau în care
ceilalți sunt așezați; contactul cu autoritãțile sau cu șefii ierarhici;
participarea la petreceri, reuniuni, spectacole; incapacitatea de a
refuza o solicitare. Consecințele acestor dificultãți sunt diverse: unii
pacienți, în ciuda disconfortului în situațiile anxiogene, reușesc sã-și
menținã o viațã socialã fãrã modificãri semnificative, alții evolueazã
cãtre alterarea globalã a modului de funcționare cu o izolare socialã
din ce în ce mai mare. Unele dintre consecințele redutabile ale unei
evoluții nefavorabile sunt abuzul de alcool, droguri sau anxiolitice,
depresia și tentativele de sinucidere.
Expunerea fobicã duce la numeroase manifestãri somatice, uneori
ele îmbrãcând forma unui atac de panicã. Pacienții descriu palpitații,
jenã respiratorie, micțiuni frecvente, transpirații, senzații de cald și
rece, cefalee, vertij, nesiguranțã în ortostatism, etc. Dacã simptomele
somatice sunt nespecifice, interpretarea pe care le-o dã subiectul este
proprie fobiei sociale. Conduitele de evitare se instaleazã de cele
mai multe ori insidios ceea ce amânã recunoașterea caracterului
patologic al condiției. Dacã fobicul nu reușește sã evite situația
anxiogenã el o va trãi ca excesiv de penibilã. În stadiile de început
ale bolii pacientul poate sã aprecieze cã urmãrile negative ale unei
evitãri sunt mai mari decât cele ale confruntãrii și poate sã se forțeze
sã accepte o expunere. Acest comportament devine mai dificil sau
chiar imposibil mai târziu ceea ce se traduce printr-o interferențã
marcatã cu toate aspectele vieții cotidiene: 40% dintre pacienți nu
se cãsãtoresc niciodatã, nu au prieteni sau foarte puțini, pot abandona
studiile în ciuda unor rezultate încurajatoare, refuzã sã fie avansați,

132Actualitãți în tulburãrile anxioase
nu solicitã mãriri de salariu etc. Un echilibru precar, un sentiment de
jenã, ignorarea posibilitãților terapeutice, efectul disuasiv al
anturajului sau chiar al somaticienilor («un pic de voințã») explicã
de ce pacienții se adreseazã unui profesionist la zece ani sau chiar
mai mult dupã debutul bolii sau dupã apariția complicațiilor, atunci
când cronicizarea și amploarea disconfortului întunecã prognosticul
și reduc eficacitatea tratamentelor. Impactul asupra calitãții vieții este
major chiar dacã evaluarea sa este dificilã și rãmâne marcatã de toate
problemele care greveazã și studiile epidemiologice. Faptul cã boala
debuteazã precoce, la vârste la care subiectul nu realizeazã cã ceea
ce trãiește este patologic, duce la modelarea întregii vieți, la
modificarea alegerilor fundamentale pe care pacientul le face înainte
de a deveni adult. În aceste condiții bolnavul nu poate evalua cu
ușurințã alterarea calitãții vieții și datele culese prin studiile ECA și
NCS nu sunt concludente. Mai relevante sunt cele obținute în context
clinic. Scalele de disabilitate administrate acestei populații au
contribuit la identificarea aspectelor cel mai mult influențate de boalã:
educație, activitate școlarã/profesionalã (chiar atunci când alegerea
meseriei era conformã cu înclinațiile performanța profesionalã era
sub posibilitãți), relațiile de cuplu, rețeaua de suport social, cãsãtoria,
viațã socialã, vulnerabilitatea la alte boli etc. Este important de
remarcat cã mulți dintre cei care consultã în ambulator nu întrunesc
toate ci numai unele dintre criteriile necesare pentru a se putea preciza
un diagnostic, ori chiar și cei cu forme «sub prag» descriu consecințe
extrem de neplãcute ale simptomelor lor fobice; apare evidentã
necesitatea creãri de instrumente pentru mãsurarea calitãții vieții mai
performante.
DSM-III a fost criticat pentru opțiunile restrictive legate de
necesitatea prezentei stimulului fobogen specific excluzând situațiile
de anxietate socialã generalã și de asimilarea fobiei sociale
generalizate cu tulburarea de personalitate de tip evitant. DSM-III-R
rãspunde acestor rezerve modificând criteriul A care include «o fricã
persistentã în una sau mai multe situații», modificare reluatã și de

133Fobia socialã
DSM-IV care nuanțeazã și mai mult fãcând o distincție între situațiile
sociale și situațiile în care pacientul întreprinde ceva (performance
situations) și totodatã introduce prevederi specifice pentru copii și
adolescenți la criteriile A, B și C. DSM-III-R preia criteriul B din DSM-III
dar îl reformuleazã și îl dezvoltã în criteriile E și F. Primul adãugã
suferinței (distress) care devine «marcatã», interferența comportamen-
tului evitant cu munca, activitãțile și relațiile sociale obișnuite și al
doilea (care va deveni criteriul C în DSM-IV) precizeazã cã subiectul
recunoaște caracterul excesiv sau irațional al fricii sale. În sfârșit
DSM-III-R orienteazã reflecția pe marginea prezenței unor afecțiuni
de pe axa III și acceptã comorbiditatea cu axa II.
Pornind de la studiile (epidemiologice, biologice, genetice și
terapeutice) generate de clasificãrile precedente comitetul pentru
redefinirea fobiei sociale în cadrul DSM-IV condus de Schneier
(Schneier, 1994) a fãcut mai multe recomandãri. În problema
timiditãții experții deși constatã o similitudine a simptomelor
comportamentale, cognitive și somatice considerã cã termenul este
mult prea heterogen și ambiguu ca sã-și gãseascã locul între criteriile
pentru fobia socialã. Într-un continuum al anxietãții sociale timiditatea
ar putea reprezenta forma mai puțin severã. Intre fobia socialã și
timiditate se pot identifica diferențe semnificative: evitarea însoțește
fobia dar nu și timiditatea; prima interferã cu numeroase aspecte ale
vieții subiectului, nu și cea de a doua; fobia are un debut mai tardiv
decât timiditatea. Anxietatea de examen a fost studiatã doar pe
populații de elevi și studenți; rezultatele identificã rãspunsuri somatice
asemãnãtoare în cele douã tulburãri și o ratã mare de comorbiditate.
Comitetul a formulat douã opțiuni: anxietatea de examen sã fie
recunoscutã ca un exemplu de fobie socialã sau menționarea unei
asocieri dar fãrã a o include între criterii. Urmarea a fost cã în criteriul
E apare o mențiune vagã despre funcționarea academicã a subiectului.
Specialiștii nu au gãsit date care sã justifice modificãri fațã de
DSM-III-R în ceea ce privește relațiile dintre fobia socialã și anxietatea
generalizatã sau personalitatea evitantã, dar sugereazã clarificarea

134Actualitãți în tulburãrile anxioase
în text a legãturii cu abuzul de substanțe și cu axa III ceea ce a dus la
reformularea criteriilor G și H.
Dacã ICD-9 nu opera nici o distincție în sindromul fobic, ICD-10
introduce fobia socialã dar descrierea este vagã și criteriile chiar în
versiunea dedicatã cercetãrii insuficiente. Din aceastã cauzã vom
insista asupra propunerilor din DSM-IV. Pe lângã modificãrile fațã de
DSM-III-R deja menționate, criteriul A reține și posibilitatea ca
subiectul fobic sã fie preocupat de apariția simptomelor anxioase
care observate de ceilalți ar avea consecințe defavorabile sau
percepute ca atare de pacient. De exemplu un subiect preocupat de
mirosul dezagreabil pe care corpul sãu l-ar putea emana în prezența
unor strãini, sentiment însoțit doar de palpitații, dacã întrunește
celelalte criterii poate fi diagnosticat ca prezentând o fobie socialã,
ceea ce nici DSM-III-R și nici ICD-10 nu ar permite. Criteriul A cere
ca frica sã fie persistentã fãrã a preciza o limitã de timp la adulți, dar
pentru indivizii sub 18 ani o notã menționeazã cã teama trebuie sã
nu se manifeste doar în relațiile cu maturii, iar criteriul F impune o
duratã de cel puțin șase luni. Ca urmare a mai multor studii realizate
de Barlow și echipa sa, experții au modificat criteriul B admițând în
DSM-IV cã unii subiecți pot prezenta invariabil în anumite situații o
simptomatologie similarã celei întâlnite în atacurile de panicã. Nota
la acest criterii precizeazã cã la copii simptomele pot lua forma unui
tremurat foarte intens, a plânsului sau a «înghețãrii» atunci când sunt
confruntați cu strãini. Conform criteriului C subiectul (adult nu și
copilul) recunoaște caracterul excesiv sau irațional al fricii. Dupã
Stein rolul acestui criteriu este sã permitã excluderea cazurilor în
care simptomele apar în context psihotic. Ca și DSM-III-R criteriul D
apreciazã cã situațiile fobice fie antreneazã comportamente de evitare
fie sunt trãite cu o anxietate intensã, DSM-IV adãugând și posibilitatea
apariției suferinței (distress). Acest ultim element este menționat și în
criteriul E în care este evocatã interferența semnificativã pe care
evitarea, anxietatea anticipatorie și suferința le pot avea cu viața
obișnuitã a subiectului, printre activitãțile acestuia fiind menționate

135Fobia socialã
și cele academice. Din nefericire criteriul rãmâne la fel de vag ca și
în DSM-urile anterioare și nu precizeazã care este nivelul de la care
interferența devine nesemnificativã. Absența de claritate se rãsfrânge
asupra studiilor epidemiologice și poate explica diferențele de
prevalențã de la un studiu la altul, de la o țarã la alta. Totodatã ridicã
probleme și în studiile farmacologice în legãturã cu grupurile de
pacienți care beneficiazã sau nu de un tratament medicamentos.
Notele consacrate copiilor și adolescenților la criteriile A,B și C permit
renunțarea la criteriul G din DSM-III-R și implicit la tulburarea de
personalite evitantã specificã acestora. În DSM-IV criteriul G
integreazã recomandãrile experților privind abuzul de substanțe
psiho-active și tulburãrile axelor II și III, ceea ce permite excluderea
diagnoticului în situațiile în care simptomele anxioase sunt consecința
abuzului sau a unei condiții somatice particulare. În plus clinicianul
trebuie sã aprecieze dacã simptomele nu corespund de fapt unei alte
tulburãri de pe axa I (de ex. tulburare de panicã cu sau fãrã agorafobie,
anxietate de separare, tulburare corporalã dismorficã) sau de pe axa
II (de ex. tulburarea de personalitate de tip schizoid). Criteriul H nu
îngãduie diagnosticarea unei fobii sociale dacã obiectul anxietãții
subiectului privește exclusiv o boalã somaticã pe care acesta o
prezintã. De exemplu, nu se va considera cã un pacient cu boala lui
Parkinson are și o fobie socialã dacã se teme cã va tremura în fața
altora. Desigur diagnosticul este posibil dacã anxietãțile privesc de
exemplu incapacitatea de a spune «nu» ori frica de a spune ceva
irațional.
SUBTIPURI ALE FOBIEI SOCIALE
Dupã delimitarea fobiei sociale ca un tip de tulburare anxioasã
specificã, pornind de la observații clinice, numeroși autori au încercat
sã formuleze argumente în sprijinul existenței mai multor sub-tipuri.
În funcție de numãrul situațiilor fobogene pot exista forme simple
sau limitate și altele generalizate. Autorii francezi separã forme primare

136Actualitãți în tulburãrile anxioase
care privesc teama de a fi umilit în public și forme secundare
caracterizate prin frica apariției unei simptomatologii anxioase în
prezența altora (atunci când este vorba de un atac de panicã criteriul
G din DSM-IV exclude de fapt diagnosticul). Presiunea exercitatã de
aceste dezbateri a fost suficient de mare ca DSM-III-R sã facã loc
unei opțiuni: subtipul generalizat. Precizarea «cele mai multe situații
sociale» se preteazã la confuzii și lasã loc fiecãruia sã o interpreteze
dupã cum dorește. Schneier dã un exemplu: un subiect care are
dificultãți în relațiile cu sexul opus; pacientul nu poate fi considerat
ca aparținând subtipului generalizat pentru cã nu exprimã o anxietate
în majoritatea situațiilor, dar nici nu poate fi considerat ca având o
fobie socialã simplã sau non-generalizatã (chiar dacã subtipul nu
este menționat de DSM-IV el ni se pare implicit)pentru cã anxietatea
este prezentã în mai multe contexte decât la un subiect al cãrui unic
simptom este frica de a vorbi în public.
Stein (Stein, 1995) considerã cã situațiile fobogene pot fi împãrțite
în situații în care subiectul întreprinde ceva (performance): mãnâncã,
bea, lucreazã, scrie, intrã într-o încãpere în care ceilalți sunt deja
așezați etc. și situații care implicã o interacțiune: vorbitul la telefon,
stabilirea unui contact vizual cu strãini, a cere informații unui strãin,
a se adresa unei persoane de alt sex, a restitui produse defecte
magazinului din care au fost achiziționate etc. Pornind de la aceste
considerații experții angajați în pregãtirea DSM-IV au sugerat o
clasificare cu trei subtipuri:
– tipul care implicã a întreprinde ceva: subiectul trebuie sã facã
în prezenta altora activitãți pe care le poate realiza fãrã dificultãți
dacã este singur. Acest tip nu întrunește criteriile pentru a fi considerat
generalizat;
– tipul interactiv limitat: stimulul fobic este restrâns la una sau
douã situații sociale, de exemplu a solicita o întâlnire sau a merge la
petreceri;
– tipul generalizat: dacã situațiile fobice includ majoritatea
situațiilor sociale.

137Fobia socialã
Diverse studii au arãtat cã forma generalizatã se deosebește de
celelalte forme printr-un grad de transmisie geneticã mai mare, printr-o
evoluție mai puțin favorabilã și printr-o alterare marcatã a calitãții
vieții. Datele amintite constituie argumente în favoarea validitãții
delimitãrii tipului generalizat. Dacã tipul generalizat a fost menținut
în DSM-IV, celelalte douã subtipuri nu au convins pe toți autorii
DSM-IV și ele au fost menționate doar în studiile pregãtitoare, urmând
ca numai studii ulterioare sã stabileascã dacã vor fi acceptate în
DSM-V.
Sub-tipul generalizat ridicã probleme de diagnostic diferențial
cu tulburarea de personalitate de tip evitant, o disputã care dureazã
de decenii și pe care excluderea simultaneitãții diagnosticelor din
DSM-III nu a rezolvat-o. DSM-IV incitã la considerarea unui diagnostic
de personalitate evitantã de fiecare datã când se considerã cã fobia
socialã este de tip generalizat. Aceasta se datoreazã similitudinii
criteriilor în ciuda unor modificãri substanțiale între criteriile reținute
de ultimele douã ediții ale DSM. Noua definiție a personalitãții evitante
reține pe lângã inhibiție socialã și sentimente de inadecvare și existența
unei sensibilitãți crescute atunci când subiectul este confruntat cu o
evaluare negativã. Diagnosticul de personalitate evitantã impune
prezența a patru din urmãtoarele: 1. evitarea activitãților care implicã
contacte interpersonale importante datoritã fricii de criticã,
dezaprobare sau respingere; 2. reticențã în a se relaționa cu alții dacã
subiectul nu este sigur cã va fi acceptat; 3. reținere în a se angaja în
relații intime de teamã cã va fi jenat sau ridiculizat; 4. preocupat cã
va fi criticat sau respins în situații sociale; 5. se simte inhibat în situații
interpersonale noi din cauza unui sentiment de inadecvare; 6. se
vede pe sine ca fiind nepotrivit social, lipsit de putere de atracție sau
inferior celorlalți; 7. de obicei se teme sã-și asume riscuri personale
sau sã se angajeze în activitãți noi pentru cã s-ar putea dovedi jenante.
Diverse studii gãsesc cã între 30 și 90% dintre subiecții cu fobie
socialã generalizatã prezintã un diagnostic de personalitate evitantã
și între 71 și 100% dintre subiecții cu personalitate evitantã prezintã

138Actualitãți în tulburãrile anxioase
o fobie socialã generalizatã. Luând în considerare aceastã
comorbiditate putem distinge în ordinea descrescãtoare a frecvenței
lor: subiecți cu ambele diagnostice, subiecți doar cu un diagnostic
de fobie socialã generalizatã și foarte puțini pacienți cu o fobie socialã
non-generalizatã și personalitate evitantã. Trecând în revistã studiile
relevante Heimberg (Heimberg, 1993) considerã cã sunt posibile mai
multe explicații: între cele douã tulburãri existã doar o diferențã de
severitate simptomatologicã, criteriile diagnostice sunt insuficient de
specifice și conduc la confuzii, în sfârșit cele douã entitãți descriu în
termeni diferiți o aceeași simptomatologie. Ca și în cazul atacurilor
de panicã cu agorafobie, unii pacienți cu fobie socialã pot dezvolta
comportamente de evitare. Evitarea socialã poate avea atât o
componentã geneticã cât și sã fie rezultatul expunerii la contingențe
particulare care au survenit în primele stadii de dezvoltare, eventual
chiar unele trãsãturi de personalitate predispozante. În acest caz
evitarea și expresia ei ar putea fi considerate simptome asociate fobiei
sociale generalizate mai degrabã decât o tulburare de personalitate
independentã. Pentru ca diagnosticul sã fie mai nuanțat evitarea ar
putea fi descrisã ca ușoarã, moderatã și severã.
Desigur confuzia între fobia socialã generalizatã și personalitate
evitantã redeschide și discuția dintre susținãtorii unei abordãri
categoriale și cei care o preferã pe cea dimensionalã în diagnosticul
psihiatric. Ultimii propun existența unui continuum patologic, pacienții
fiind evaluați numai în funcție de «pervazivitatea» evitãrii sociale.
BIOLOGIA FOBIEI SOCIALE
Datã fiind noutatea conceptului și rezistența profesiei la
recunoașterea importanței sale nu este de mirare cã studiile despre
heritabilitatea fobiei sociale sunt rare. Intr-un studiu publicat de
Torgersen (Torgersen, 1990) au fost evaluate fricile legate de un
context social pe care le prezentau 95 de perechi de frați gemeni.
Rezultatul a evidențiat o concordantã semnificativ mai mare la frații

139Fobia socialã
dizigoți decât la cei monozigoți, deci un argument în favoarea unei
transmisii genetice. Cea mai importantã cercetare de acest tip a fost
realizatã de Kendler (Kendler, 1992)pe un grup de 2163 de gemeni
femei. Evaluarea s-a fãcut folosind DIS pentru DSM-III. Fobia socialã
a fost diagnosticatã în 11,5% din cazuri. Concordanța a fost de 24,4%
pentru gemenii dizigoți și de 15,3% pentru monozigoți. Rezultatele
studiului i-au permis lui Kendler sã evalueze heritabilitatea fobiei
sociale la 30%.
Studiile familiale gãsesc și ele în general o ratã semnificativ
crescutã a apariției bolii la rudele pacienților comparativ cu subiecții
care nu prezintã o fobie socialã. Datele trebuie verificate, numãrul
celor incluși în studiile menționate fiind redus. Un studiu interesant a
realizat Manuzza (Manuzza, 1995) urmãrind sã evidențieze diferențe
între diversele forme de fobie socialã conform criteriilor DSM-III-R.
A reieșit cã fobia socialã a fost prezentã la 16% dintre rudele
pacienților cu o formã generalizatã și doar la 6% dintre rudele
subiecților cu o fobie socialã non-generalizatã, adicã aproape aceeași
ratã ca la sãnãtoși. Pe baza acestor date Manuzza formuleazã douã
concluzii: delimitarea unei forme generalizate de fobie socialã este
justificatã și este posibil ca aceastã formã sã se transmitã genetic într-o
mãsurã mai mare.
Mai multe studii au evaluat rãspunsul fiziologic instalat ca urmare
a expunerii la situația anxiogenã. Așa dupã cum putea fi prevãzut
s-au înregistrat creșteri ale tensiunii arteriale, ale pulsului, ale
numãrului de respirații etc. Important din punct de vedere al
intervențiilor psihoterapeutice a fost observația conform cãreia spre
deosebire de celelalte tulburãri anxioase expunerea la stimulul
fobogen nu antreneazã o diminuare a rãspunsului anxios. Este posibil
ca rolul cognițiilor negative sã fie determinant în fobia socialã și numai
restructurarea acestora sã permitã diminuarea simptomatologicã.
Investigarea modificãrilor electroencefalografice în timpul
somnului nu a dus la rezultate concludente. Dupã unii autori
activitatea motorie în cursul somnului ar fi crescutã.

140Actualitãți în tulburãrile anxioase
Studiile care au folosit provocarea rãspunsului anxios cu infuzie
de lactat sodic și epinefrinã au produs atacuri de panicã la cei cu o
tulburare de panicã dar nu și la cei cu fobie socialã. Rezultatele sunt
controvesate atunci când s-a folosit cafeinã, bioxid de carbon și
isoproterenol. Toate aceste date trebuie privite cu multã precauție
datoritã numãrului mic de subiecți și a altor probleme metodologice.
Evaluãrile psihoneuroendocrine nu au revelat date semnificative;
valorile cortizolului urinar și rãspunsul la testul cu dexametazonã au
fost similare cu cele înregistrate la voluntarii sãnãtoși. Un studiu care
a analizat rãspunsul la clonidinã a sugerat existența unei disfuncții
noradrenergice la pacienții cu fobie socialã asemãnãtoare cu cea
înregistratã în tulburarea de panicã. Aceste rezultate au fost infirmate
de datele comunicate de Tancer (Tancer citat de Stein). Tancer a
analizat în plus rãspunsul prolactinei la levodopa, faptul cã nu s-a
modificat fațã de normali permițându-i sã infirme implicarea
sistemului dopaminergic. Evaluarea cortizolului dupã administrarea
de fenfluraminã a evidențiat un rãspuns crescut fatã de normal, ceea
ce implicã o disfuncție a sistemului serotoninergic, deducție susținutã
și de eficacitatea terapeuticã a anumitor medicamente care intervin
în reglarea serotoninei.
În concluzie, deși toate studiile au evidențiat modificãri ale
parametrilor fiziologici și mai ales o creștere a activitãții cardiace în
situațiile sociale redutate, nu au putut fi decelate diferențe specifice
fațã de celelalte tulburãri anxioase; nu au putut fi identificați markeri
biologici specifici; cu excepția serotoninei se pare cã alți
neurotransmițãtori nu sunt implicați în biochimia fobiei sociale.
INSTRUMENTE DE DIAGNOSTIC șI EVALUARE
Instrumentele diagnostice și de evaluare au contribuit într-o
mãsurã mai mare decât pentru alte tulburãri anxioase în precizarea
diagnosticului și a caracteristicilor fobiei sociale. Încã din capitolul
consacrat epidemiologiei s-a putut remarca influența interviurilor

141Fobia socialã
structurate. Avantajul lor este cã oferã o formalizare a gândirii clinice
și împiedicã ignorarea simptomelor relevante mai ales la pacienții
anxioși care dezvoltã conduite de evitare și care preferã sã nu evoce
simptomele care îi fac sã sufere, observație cu atât mai adevãratã în
cazul celor cu fobie socialã și care sunt confruntați cu un interviu
realizat de un strãin, situație fobogenã prin excelențã. Un avantaj
major este cã oferã și o imagine asupra comorbiditãții pentru fiecare
subiect. Dacã DIS are doar o valoare istoricã, cele mai folosite
interviuri în SUA sunt Structured Clinical Interview for DSM-III-R
(SCID) (versiunea DSM-IV este în curs de publicare), Schedule for
Affective Disorders and Schizophrenia-Lifetime Anxiety Version
(SADS-LA) și Anxiety Disorders Interview Schedule-Revised (ADIS-R),
toate urmãrind cu atenție orice modificare înregistratã în DSM. Dacã
primele sunt destul de cunoscute, ADIS-R și-a dovedit eficacitatea în
cursul cercetãrilor regionale necesare elaborãrii DSM-IV. Este un
interviu structurat elaborat de un grup de cercetãtori condus de
DiNardo sub egida NIMH. Investigarea simptomatologicã este
complexã și exhaustivã permițând nu numai formularea unui
diagnostic, dar oferind și informații despre factorii situaționali și
cognitivi care influențeazã anxietatea. Administrarea necesitã
antrenament și dureazã 1-2 ore.
În sfârșit amintim CIDI care are avantajul de a genera atât
diagnostice ICD-10 cât și DSM. Este un instrument care și-a dovedit
utilitatea în cursul cercetãrilor efectuate pentru ultima revizuire a
clasificãrii internaționale și lansarea de versiuni naționale va contribui
fãrã îndoialã la rãspândirea sa.
Numeroase instrumente psihometrice includ sub-scale pentru
fobia socialã sau au fost construite exclusiv pentru evaluarea acesteia.
Menționãm doar câteva:
– the Fear Questionnaire (Marks și Mathews, 1979) este un
chestionar cu 24 de itemi și a devenit cu timpul instrumentul standard
pentru evaluarea fobiilor. Are o scalã pentru fobia socialã;

142Actualitãți în tulburãrile anxioase
– the Fear Survey Schedule ( Wolpe și Lang, 1964) permite
evaluarea fricilor iraționale. Conține 72 de itemi pentru care sunt
permise cinci rãspunsuri. Are o subscalã pentru fobie socialã;
– Rathus Assertiveness Schedule (Rathus, 1973) este un instrument
pentru evaluarea afirmãrii de sine. Un comportament asertiv, concept
comportamentalist, permite subiectului sã-și exprime fãrã anxietate
gândurile, sentimentele, opiniile, sã determine respectarea drepturilor
sale. RAS conține 30 de afirmații pe care subiectul poate sã le coteze
folosind note de la -3 la +3. Deși poate fi utilizat în toate afecțiunile
unde apare o diminuare a asertivitãții el este folosit în principal în
fobia socialã;
– Social Avoidance and Distress Scale (Watson și Friend, 1969)
este una dintre cele mai folosite scale pentru evaluarea anxietãții
sociale. Are 28 de itemi la care se rãspunde «adevãrat/fals». SAD
mãsoarã în principal suferința (distress) și comportamentele evitante;
– Fear of Negative Evaluation Scale (Watson și Friend, 1969) are
30 de itemi la care se rãspunde «adevãrat/fals». FNE mãsoarã în
principal teama legatã de posibile aprecieri negative venind din partea
altora;
– Liebowitz Social Phobia Scale (Liebowitz, 1987) este o scalã
de 24 de itemi creatã pentru a evalua toate tipurile de anxietate socialã.
Cotarea se face de la 0 la 3;
– Brief Social Phobia Scale (Davidson, 1991) este o scalã în 11
itemi cotați de la 0 la 4. A fost creatã pentru a evalua șapte situații
sociale anxiogene atât din punct de vedere al fricii cât și al evitãrii.
Cele mai utilizate scale de evaluare a calitãții vieții pacienților cu
fobie socialã sunt:
– the Disability Profile, scalã completatã de clinician care mãsoarã
opt domenii din viața cotidianã a pacientului cu care boala poate
interfera; fiecare este cotat de la 0 la 4;
– Liebowitz Self-Rated Disability Scale care este un
auto-chestionar pe care îl completeazã pacientul și evalueazã aceleași
domenii care pot fi marcate de boalã.

143Fobia socialã
MODELE
Liebowitz a numit fobia socialã «tulburarea neglijatã». Nimic mai
potrivit dacã încercãm sã identificãm un model psihanalitic al acestei
suferințe. Freud considera cã problemele cu care sunt confruntați
pacienții sunt expresia unor conflicte intrapsihice, persoanele
înconjurãtoare fiind analizate ca expresie a unei legãturi simbolice
posibile cu incidente din prima copilãrie și nu ca ființe cu caracteristici
sociale intrinseci. Experiențele precoce includ lumea exterioarã doar
în termeni de separare sau de castrare. Socialul este exclus. Observații
etologice l-au determinat pe Bowlby sã afirme existența unor
mecanisme primare de atașament. Primele experiențe sunt
internalizate de subiect sub forma «relațiilor obiectuale», rebotezate
de Horowitz «scheme interpersonale» noțiuni încã foarte îndepãrtate
de problematica fobicului social. Singurul model de oarecare ecou
în domeniu este cel propus de Trower și Gilbert (citat de Stein). Autorii
emit ipoteza existenței a douã sisteme complementare de
supraviețuire: sistemul de apãrare și sistemul de siguranțã. Intr-o fobie
socialã primul este hiperactivat, iar cel de al doilea nu este utilizat.
Hiperactivarea sistemului de apãrare duce la modificãri ale proceselor
interpretative și atenționale cu atribuirea de caractere amenințãtoare
unui numãr mare de stimuli neutri. Subiectul se simte agresat și adoptã
atitudini ostile sau defensive fațã de cei din jur. Incapacitatea de a
folosi sistemul de siguranțã, care este o expresie a atașamentului,
pentru identificarea și elaborarea de rãspunsuri adecvate stimulilor
favorabili duce la instalarea unui patern comportamental de evitare
ceea ce accentueazã și mai mult ignorarea aspectelor plãcute ale
relațiilor sociale.
Comportamentaliștii cãrora li se datoreazã identificarea fobiei
sociale ca o entitate nosologicã independentã și care au contribuit
decisiv la descrierea și înțelegerea ei au fost primii care au elaborat
modele explicative. Wolpe considerã cã fobia socialã apare ca un
rãspuns condiționat instalat în urma unei asocieri accidentale cu

144Actualitãți în tulburãrile anxioase
stimulul neutru care ulterior devine fobogen. Subiectul dezvoltã
conduite protective cu scopul evitãrii situației anxiogene sau cel puțin
al diminuãrii anxietãții, beneficiul de moment al acestor conduite
împiedicã o expunere fireascã și deci o decondiționare naturalã.
Succesul tratamentelor comportamentale a împiedecat un timp
evaluarea lor criticã. În prezent este evident cã ele nu pot explica
decât cazurile în care fobia socialã s-a instalat traumatic, de ex. un
subiect care la vârsta de trei ani nu a putut reproduce un text învãțat
la o serbare la care asista un public numeros poate dezvolta o
tulburare anxioasã în adolescențã sau ca adult tânãr în situații care
presupun o posibilã evaluare exterioarã.
Teoria învãțãrii sociale (Bandura, 1977) încearcã sã explice modul
în care sunt deprinse comportamentele sociale prin observarea
acțiunilor întreprinse de alții și prin evaluarea consecințelor propriilor
acțiuni. Ideile lui Skinner asupra efectelor pe care urmãri pozitive
sau negative le au asupra comportamentelor (condiționare operantã)
sunt extinse asupra comportamentelor sociale. Capacitãțile simbolice
permit însușirea comportamentelor sociale fãrã o traducere motorie
imediatã. Aceastã distincție între achiziție și executarea propriu-zisã
explicã de ce fobicul poate sã reținã un comportament chiar dacã
este incapabil sã-l reproducã. Perceperea, justificat sau nu, a propriilor
capacitãți sociale ca fiind insuficiente definește expectația de
eficacitate scãzutã care caracterizeazã fobicul; chiar dacã subiectul
realizeazã o performanțã socialã perfectã, Bandura considerã cã
expectația de nereușitã îl va face sã considere cã cei din jur au fost
nemulțumiți. Modelul oferã doar o explicație parțialã dacã luãm în
considerare studiul lui Kendler menționat mai sus a cãrui concluzie
era cã mediul familial exercitã o influențã redusã în fobia socialã. În
sfârșit alți autori au sugerat un model al deficitului în abilitãți sociale.
Studii empirice par sã confirme existenta unui deficit la acest nivel la
subiecții cu fobie socialã, totuși legãtura de cauzalitate nu este
evidentã: studiile au fost retrospective, este posibil ca abilitãțile sociale
sã fie inhibate anxios sau modificate prin nepracticarea lor în context

145Fobia socialã
social. Pe de altã parte chiar dacã nu existã un deficit obiectivabil,
auto-evaluarea pe care subiectul o realizeazã este negativã.
Modele mai noi integreazã și o componentã cognitivã. Heimberg
considerã cã existã o predispoziție geneticã pentru anxietatea socialã.
În condițiile în care un subiect cu aceastã zestre geneticã traverseazã
experiențe umilitoare cu alți copii sau este expus unui mediu
traumatizant: model parental de fobie socialã, pãrinți care
supraevalueazã opinia altora, care propun standarde ideale, care
izoleazã copilul de congeneri sau care prin sancțiuni repetate
încurajeazã formarea unei imagini de sine auto-depreciative, acel
subiect va dezvolta cogniții disfuncționale de tipul: contactele sociale
sunt periculoase pentru respectul de sine, singurul mod în care
comentariile negative pot fi evitate este de a întreprinde acțiuni
perfecte și convingerea cã îi lipsesc calitãțile necesare pentru a emite
comportamente perfecte. Cu timpul apare o anxietate anticipatorie
legatã de contextul social care va fi evitat ori de câte ori este posibil.
Înaintea sau în timpul expunerii la stimulul anxiogen capacitatea de
procesare a informațiilor se restrânge doar la ceea ce pare amenințãtor
sau confirmã aprehensiunile subiectului copleșit de o avalanșã de
gânduri de eșec și de potențiale consecințe catastrofice ale
imperfecțiunilor sale. Activarea fiziologicã este integratã în discurs și
folositã ca o dovadã a faptului cã situația este deosebitã și cã el nu
reușește sã-i faci fațã; ca un corolar apare și jena cã ceilalți ar putea
remarca simptomele anxioase somatice. Indiferent dacã reușește sã
realizeze ce se aștepta de la el sau nu (uneori din cauza anxietãții
sau a unui deficit premergãtor în abilitãțile sociale) subiectul va hotãrî
cã a eșuat lamentabil. Convingerea cã și ceilalți gândesc la fel va fi
punctul de pornire al unei escalade anxioase care se va auto-întreține.
Diverse studii au oferit date despre modificãrile cognitive care
caracterizeazã fobia socialã: locus de control extern, lipsa
modificãrilor mnezice (date controversate), existența unui deficit
atențional care duce la o procesare disfuncționalã a informațiilor,
prezența unui numãr crescut de cognițiuni sociale negative în

146Actualitãți în tulburãrile anxioase
comparație cu alte tulburãri anxioase, în unele cazuri o exprimare
precipitatã antrenând o hiperventilație, un stil atribuțional intern,
supraestimarea dificultãților, subevaluarea performanțelor proprii
(chiar în condițiile în care subiectul are un deficit real al abilitãților
sociale evaluarea negativã a performanțelor este disproporționatã)
etc. (unele din aceste studii sunt descrise în detaliu în capitolul 2).
Pornind de la aceste observații ca și de la rezultatele studiilor privind
biologia fobiei sociale, Clark (Clark, 1995) a propus un model
integrativ folosind un cadru cognitiv. Dupã el elementul central al
suferinței îl constituie dorința subiectului de a crea o impresie
favorabilã dublatã de neîncrederea în propriile abilitãți sociale.
Printr-un proces de influențare reciprocã între predispoziții înnãscute
și situații de viațã specifice, fobicul dezvoltã convingeri disfuncționale
legate de pericol în situații sociale și de consecințele dezastruoase
pe toate planurile ale eșecurilor sale. Beck considerã cã de fiecare
datã când subiectul este confruntat cu un stimul social sunt activate
spontan schemele anxioase maladaptative (vezi și Young, 1991); Clark
propune activarea unui «program anxios» adicã un complex cognitiv,
afectiv, somatic și comportamental probabil moștenit și care în
condițiile primejdiilor primitive era adecvat, dar care cu timpul a
devenit incongruent cu mediul social modern. Pe aceastã bazã se
vor constitui lanțuri cauzale care se vor auto-întreține. Interpretarea
simptomelor somatice și comportamentale le transformã în surse de
anxietate și pericol. Preocuparea permanentã cu propriile frãmântãri
interioare face ca fobicul sã selecteze doar informațiile care par sã-i
confirme prejudecãțile și sã le ignore pe cele care ar permite o evaluare
corectã a realitãții și a resurselor. Dupã Clark subiecții par tensionați
ceea ce ar antrena mai puține semne de prietenie din partea
anturajului. Elemente din construcția lui Clark par hazardate. Frecvent,
deși nu au deficite ale abilitãților sociale și performanța lor este
adecvatã și în ciuda unui comportament suportiv explicit din partea
celor apropiați, fobicii se apreciazã pe ei înșiși într-un mod defavorabil
și evocã argumente privind nemulțumirea mediului social.

147Fobia socialã
Indiferent de incapacitatea modelelor actuale de a integra toate
informațiile pe care le avem despre fobia socialã și de a explica toate
fenomenele care o caracterizeazã ele au avut o contribuție esențialã
la crearea de metode terapeutice performante.
TRATAMENT
A. Tratamente farmacologice
În tratamentul fobiei sociale au fost încercate de-a lungul timpului
diverse clase de medicamente cu rezultate în general mediocre.
Betablocantele , propranololul și atenololul, reduc unele simptome
periferice dar eficacitatea lor nu a putut fi doveditã, iar efectele lor
secundare nu pot fi neglijate. Unii continuã sã le foloseascã în
anxietatea de scenã. Studiile care au încercat sã evalueze eficacitatea
în fobia socialã și în fobia socialã sub-tipul care implicã a întreprinde
ceva, nu au dat rezultate pozitive.
Benzodiazepinele au uneori o eficacitate simptomaticã umbritã
de riscul dependenței și de acela cã la oprirea tratamentului
simptomatologia se poate reinstala, eventual într-o formã și mai
intensã. Un studiu recent respectând riguros metodologia de cercetare
dar cu un numãr restrâns de pacienți și fãrã follow-up pare sã sugereze
o eficacitate a clonazepamului administrat între 0,5 și 3 mg pe zi.
Primele studii sugerând beneficiul administrãrii IMAO în fobia
socialã au apãrut încã în anii ‘70 dar ele erau grevate de multiple
imperfecțiuni metodologice. În ultimii zece ani au apãrut trei studii
în dublu orb cu grup control care au dovedit contribuția fenelzinei în
ameliorarea simptomatologicã a pacienților în 8-12 sãptãmâni de
tratament. S-a observat cã apar frecvent efecte adverse care cu timpul
diminueazã beneficiul terapeutic, iar discontinuarea medicamentului
duce destul de des la reapariția simptomelor. Lansarea IMAO
reversibile a suscitat speranța unei eficacitãți sporite și prin diminuarea

148Actualitãți în tulburãrile anxioase
efectelor secundare. Pânã acum studiile cu moclobemide sunt
promițãtoare dar ele ar trebui replicate în studii de amploare.
Diverse rapoarte clinice și studii deschise au atras atenția asupra
SSRI, entuziasmul inițial fiind moderat de efectele secundare. Pânã
în prezent un singur membru al clasei, paroxetina, și-a dovedit
indubitabil eficacitatea în fobia socialã. La sfârșitul lui 1998 o echipã
coordonatã de Murray Stein a publicat rezultatele unui studiu
multicentric, dublu-orb, randomizat cu grup control. Studiul care s-a
desfãșurat în 14 orașe nord-americane a inclus 187 de subiecți cu un
diagnostic DSM-IV de fobie socialã. Studiul a durat 12 sãptãmâni și a
demonstrat o ameliorare semnificativã comparativ cu placebo. S-au
înregistrat puține efecte adverse și de intensitate redusã ceea ce explicã
o complianțã bunã la tratament.
B. Psihoterapia
Spre deosebire de farmacoterapie, în psihoterapie o singurã
metodã și-a dovedit eficacitatea, cea comportamental-cognitivã. Au
fost încercate mai multe abordãri. Cea dintâi, desensibilizarea
sistematicã propusã de Wolpe implica parcurgerea a trei faze:
deprinderea unei tehnici de relaxare, construirea unei ierarhii de
situații anxiogene și apoi desensibilizarea propriu-zisã. Metoda a cãzut
în desuetudine dupã ce Marks a reformulat conceptul de fobie socialã
și a demonstrat importanța fundamentalã a expunerii în rezolvarea
problematicii anxioase. Diverse studii au sugerat cã expunerea are
un efect mai redus decât s-a pãrut inițial. Stopa și Clark (Stopa și
Clark, 1993) susțin cã fobicul este mai preocupat de propriile evaluãri
negative despre sine decât de ale altora și deci expunerea singurã nu
poate duce la modificarea gândurilor auto-depreciative. Öst a propus
însușirea tehnicilor de relaxare pentru ca fobicul sã dispunã de un
mijloc de a face fațã eficient atunci când este expus situației
anxiogene. Pacienții sunt învãțați sã recunoascã precoce semnele
somatice ale anxietãții și sã aplice tehnicile învãțate înainte ca întregul

149Fobia socialã
tablou simptomatologic sã se instaleze. Prin exercițiu subiectul ajunge
sã se relaxeze în 20-30 de secunde. Ultima etapã a tratamentului
constã în menținerea stãrii de relaxare în cursul expunerii în vivo.
Rezultatele au fost controversate.
Multã vreme s-a considerat cã fobia socialã era consecința unui
deficit în abilitãțile sociale. Unele studii afirmã cã deficitul ar apãrea
doar la subiecții cu personalitate evitantã. Competența socialã implicã
în mare trei aspecte principale: abilitãți expresive, receptive și
conversaționale. Primele reunesc comportamente verbale (formã,
conținut, structurã, numãr de cuvinte etc.), comportamente
paraverbale (voce, ton, fluențã) și comportamente nonverbale (contact
vizual, mimicã, pantomimã, distanțã, ș.a.). Abilitãțile receptive se
referã la atenție, exprimarea empatiei, perceperea emoțiilor, etc.
Abilitãțile conversaționale descriu capacitatea de a iniția, menține și
încheia un schimb verbal. Au fost realizate și testate programe de
însușire a abilitãților sociale în diverse situații: negocierea unui
conflict, exprimarea sau acceptarea unui compliment, a spune nu,
etc. Tehnicile erau prezentate de terapeuți și apoi prin modelare,
repetiție comportamentalã și joc de rol însușite de pacienți. Metoda
pare sã fi dat rezultate mai ales cu cei ale cãror abilitãți sociale erau
în mod real deficitare și nu doar auto-devaluate de subiect și în mãsura
în care pacienții le exersau în situațiile cotidiene. Este greu de apreciat
care este componenta cãreia i se datoreazã ameliorarea: însușirea
abilitãților sau expunerea.
În prezent au fost realizate programe complexe de reabilitare a
pacienților fobici asociind expunerea în vitro și în vivo cu
restructurarea cognitivã. TCC poate fi aplicatã individual sau în grup.
Grupul oferã avantajul unui loc relativ securizant în care
comportamentele asertive pot fi testate înainte de a fi practicate într-un
context social natural; studiile comparative aratã o eficacitate similarã
dacã tehnicile sunt aplicate individual sau în grup. Dupã o analizã
funcționalã temeinicã în care s-au folosit și instrumente de evaluare

150Actualitãți în tulburãrile anxioase
și dupã ce subiectul a fost deprins sã se monitorizeze și sã se
auto-evalueze, i se prezintã paradigma cognitivã într-un limbaj
accesibil care sã îi permitã sã formuleze o ipotezã asupra propriului
caz. Aceastã ipotezã va fi verificatã în cadrul a ceea ce Beck numește
«the collaborative empiricism» și apoi supusã testului realitãții. Dupã
ce subiectul se obișnuiește sã repereze gândurile disfuncționale
spontane și erorile logice, va fi incitat sã participe la punerea în scenã
a situațiilor cu care s-a confruntat în cursul sãptãmânii precedente
sau care i se par cã interferã în maniera cea mai disruptivã cu viața sa
zilnicã. În cursul acestor expuneri în vitro pacientul identificã
cognițiunile disfuncționale. Restructurarea cognitivã permite
dezvoltarea de alternative mai puțin maladaptative. Urmeazã
verificarea aderentei la noile cogniții care se realizeazã prin expunere
în vivo. În ședința urmãtoare sunt abordate dificultãțile întâmpinate
de pacient în reproducerea comportamentului însușit. Periodic sunt
administrate scalele folosite pentru stabilirea liniei de bazã. Mãrimea
idealã a grupului este de șase membri; ședințele în numãr de 10-12
sunt sãptãmânale și dureazã 2-2 ½ ore.
Mai multe studii au evidențiat eficacitatea metodei și faptul cã
ameliorarea simptomatologicã se menține și la cinci ani dupã
tratament.
Problema alegerii tratamentului rãmâne controversatã. Existã
pacienți care refuzã medicamente sau cãrora starea somaticã nu le
îngãduie sã le foloseascã, pentru aceștia singura soluție o reprezintã
psihoterapia. Alți pacienți nu pot sau nu doresc sã se implice într-o
relație atât de particularã ca cea care se creeazã de-a lungul unei
psihoterapii și deci vor putea beneficia doar de un tratament
farmacologic. Asocierea celor douã tipuri de intervenții este justificatã
în lumina studiilor care par sã arate cã medicamentele aduc un
beneficiu rapid, în timp ce efectul psihoterapiei se instaleazã mai
lent dar contribuie la evitarea recãderilor (Dick, 1996).

151Fobia socialã
CONCLUZII
Fobia socialã este paradigmaticã pentru evoluția impresionantã
a psihiatriei în ultimele decenii: o simptomatologie ignoratã cãreia i
se dã un nume în anii ‘70 și cãreia într-un timp foarte scurt i se descriu
rãspândirea, etiologia, subtipurile, comorbiditatea, evoluția,
tratamentul. Rapiditatea cu care toate acestea s-au petrecut sub ochii
noștri explicã poate reticența care face ca puțini dintre pacienții care
solicitã îngrijiri sã fie evaluați și din acest punct de vedere. Este de
așteptat ca anii ce vin sã clarifice multe dintre întrebãrile care persistã
privind genetica, biochimia și comorbiditatea fobiei sociale.
BIBLIOGRAFIE
1. Casper, J.L.: Biographie d’une idée fixe. Arch. Neurol. 1902, 8,
270-287.
2. Davidson, J.R.T., Hughes, D.C., George, L.K., Blazer, D.G.: The
Bundary of Social Phobia . Arch.Gen.Psychiatry, 1996, 51, 12,
975-983.
3. Dick, R. van: Non-drug Treatment for Social Phobia . Int. Clin.
Psychopharmacology, 1996, 11 (suppl. 3), 65-70.
4. Hinton IV, L., Kleinman, A.: Cultural issues and international
psychiatric diagnosis: Int. Rev.Psychiatry, 1993, 1, 111-129.
5. Heimberg, R.G., Holt, C.S., Schneier, F.R., Spitzer, R.L., Liebowitz,
M.R.: The Issue of Subtypes in the Diagnosis of Social Phobia . J.
Anx. Disorders, 1993, 7, 249-269.
6. Heimberg, R.G.: Social Phobia, Avoidant Personality Disorder
and the Multiaxial Conceptualization of Interpersonal Anxiety .
În ed. Salkovskis, P.M.: Trends in Cognitive and Behavioural
Therapies . Wiley, 1996, 43-61.
7. Janet, P.: Les obsesions et la psychasténie . 1903, Alcan, Paris.

152Actualitãți în tulburãrile anxioase
8. Kendler, K.S., Neale, M.C., Kessler, R.C., Heath, A.C., Eaves, J.L.
: The Genetic Epidemiology of Phobias in Women: the
Interrelations of Agoraphobia, Social Phobia, Situational Phobia,
and Simple Phobia . Arch. Gen. Psychiatry, 1992, 49, 273-281.
9. Leary, M.R., Britt, T.W., Cutlip II, W.D., Templeton, J.L.: Social
Blushing . Psychol. Bull. 1992, 112, 3, 446-460.
10. Manuzza, S., Schneier, F.R., Chapman, T.F., Liebowitz, M.R.,
Klein, D.F., Fyer, A.J.: Generalized Social Phobia: Reliability and
Validity . Arch.Gen.psychiatry, 1995, 52, 230-237.
11. Marks, I.M.: Fears, Phobias, and Rituals. Panic, Anxiety, and Their
Disorders. 1987, Oxford University Press, New York, Oxford.
12. Marks, I.M.: Advances in Behavioral-Cognitive Therapy of Social
Phobia . J.Clin.Psychiatry, 1992, 56 (suppl.5), 25-31.
13. Monte, C.F.: Beneath the Mask. An Introduction to Theories of
Personality . 1991, Harcourt Brace Jovanovich College Publishers.
Philadelphia.
14. Montgomery, S.A., Bakish, D., Buller, R., Gjerris, A., Katschnig,
H., Lecrubier, Y., Lepine, J.-P:, Mauri, M., Cameron, A., Cassano,
A., Costa e Silva, J., den Boer, J.A., Freeman, C., von Knorring, L.,
Loo, H., Nutt, D., Rosenberg, R.: ECNP Position Paper on Social
Phobia . European Neuropsychopharmacology, 1996, 6, 77-83.
15. Myerson, A.: The Social Anxiety Neurosis-its Possible Relationship
to Schizophrenia . Am.J.Psychiatry, 1944, 101, 149-156.
16. Pélissolo, A., Lépine, J.-P.: Les phobies sociales: perspectives
historiques et conceptuelles . L’Encéphale, 1995, XXI, 15-24.
17. Stopa, L., Clark, D.M.: Cognitive Processes in Social Phobia .
Behav.Res.Ther. 1993, 31, 3, 255-267.
18. Schneier, F.R., Johnson, J., Hornig, C.D., Liebowitz, M.R.,
Weissman, M.M.: Social Phobia. Comorbidity and Morbidity in
an Epidemiologic Sample . Arch.Gen.Psychiatry, 1992, 49, 4,
282-288.

153Fobia socialã
19. Stein, M.B., Walker, J.R., Forde, D.R.: Setting Diagnotic Thresholds
for Social Phobia: Considerations from a Community Survey of
Social Anxiety . Am.J.Psychiatry, 1994, 151, 3, 408-412.
20. Stein, M.B., Walker, J.R., Forde, D.R.: Public-Speaking Fears in a
Community Sample . Arch.Gen. Psychiatry, 1996, 53, 2, 169-174.
21. Takahashi, T.: Social Phobia Syndrome in Japan . Compr. Psy,
1989, 30, 1, 45-52.
22. Teodorescu, R., Andreescu, C.: Asocieri medicamentoase într-un
spital psihiatric din București . Comunicare prezentatã la Congresul
Mondial de Psihiatrie, Madrid, 1996.
23. Torgersen, S.: Comorbidity of Major Depression and Anxiety
Disorders in Twin Pairs . Am.J. Psyvchiatry, 1990, 147, 633-638.
24. Wacker, H.R., Müllejans, R., Klein, K.H., Battegay,R.: Identification
of Cases of Anxiety Disorders and Affective Disorders in the
Community According to ICD-10 and DSM-III-R by Using the
Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Int.J.Methods
Psychiatry Res., 1992, 2, 91-100.

154TRATAMENTUL FARMACOLOGIC AL
ANXIETÃȚII
Dr. Lucian C. Alexandrescu
Notã: Datã fiind varietatea deosebitã a producãtorilor și
denumirilor comerciale ale medicamentelor psihotrope accesibile
în prezent în România, nu vom folosi decât Denumirile Comune
Internaționale (DCI) ale medicamentelor menționate în acest capitol.
Pentru denumirile comerciale și detaliile de condiționare
farmaceuticã ale produselor (cale de administrare, cantitate de
substanțã activã pe tabletã/fiolã, numãr de tablete/fiole per flacon
etc), cititorul este rugat sã consulte lucrãrile naționale de referințã,
cum ar fi Agenda Medicalã©, și/sau informațiile de prescriere ale
firmelor producãtoare. De asemenea, prezența sau absența unor
produse în acest capitol nu constituite în nici un fel o apreciere
asupra calitãților/utilitãții lor clinice.
INTRODUCERE
Cea mai importantã chestiune de principiu în domeniul terapiei
farmacologice a anxietãții este „Când trebuie sã tratãm anxietatea?“.
Am putea da cel puțin trei rãspunsuri simple:
1. Atunci când este primarã (dacã anxietatea, mai mult sau mai
puțin intensã, este secundarã unei boli, condiții, administrãrii unor
produse anxiogene etc, este preferabil sã tratãm/înlãturãm cauza ei;
dar cauza poate sã nu fie întotdeauna influențabilã, sau timpul necesar
tratamentului poate fi prea îndelungat).

155Tratamentul farmacologic al anxietãții
2. Atunci când este patologicã (dar anxietatea poate, cel puțin
tranzitoriu, sã fie intensã fãrã ca, din punct de vedere clinic, situația
persoanei respective sã poatã fi încadratã nosologic cu certitudine
într-una sau alta din rubricile diagnostice ale sistemelor curente).
3. Când impieteazã asupra „funcționãrii“ persoanei, asupra
performanțelor comportamentale (este bine cunoscut faptul cã între
performanțã și nivelul anxietãții existã o relație exprimatã grafic
printr-o curbã de forma unui U rãsturnat: la niveluri nule sau mici ale
anxietãții performanța este redusã – datoritã dezinteresului,
neimplicãrii etc; la niveluri medii performanța atinge valori optime,
prin efectul psiho-comportamental activator, „mobilizator“, al
anxietãții; la niveluri ale anxietãții care depãșesc anumite limite cu
specificitate individualã, performanța scade, chiar pânã la zero – omul
respectiv „îngheațã de fricã“ sau, oricum, acționeazã timorat, ezitant,
eronat sau în mod prea agitat, dezordonat).
Acestor trei situații li se mai adaugã una evidentã pentru medicul
psihiatru: anxietatea ar trebui tratatã dacã pacientul suferã de o
tulburare anxioasã diagnosticabilã, incluzând: tulburarea prin
anxietate generalizatã, prin panicã (atacurile de panicã), tulburãrile
fobice (inclusiv fobiile sociale), cele obsesiv-compulsive și tulburarea
de stres posttraumatic. În sfârșit, o altã eventualitate este aceea în
care pacientul însuși solicitã tratament anxiolitic, considerând
inacceptabilã suferința subiectivã pe care i-o produce anxietatea.
Uneori (destul de rar), aceasta se întâmplã chiar în cazuri în care, din
punctul de vedere al medicului, sindromul anxios respectiv nu este
suficient de intens pentru a justifica terapie specificã.
Dacã Epictet (sec. II d.C.) afirma cã anxietatea este „nu o fricã de
boalã, durere sau moarte, ci o fricã de fricã“ și continua „ceea ce
îngrijoreazã omul și îl deosebește de animale nu sunt lucrurile ca
atare, ci pãrerile și fanteziile sale despre lucruri“, în 1980 Lewis (citat
de Cassano, 1983) dã urmãtoarea definiție operaționalã a anxietãții:
stare emoționalã neplãcutã, cu o calitate subiectivã de fricã sau de o

156Actualitãți în tulburãrile anxioase
altã emoție înruditã cu aceasta, direcționatã spre viitor și care apare
fie în absența unui pericol recognoscibil, fie în fața unui pericol
disproporționat fațã de emoția cãreia pare sã îi fi dat naștere. Se
însoțește și de disconfort somatic subiectiv și de tulburãri somatice
obiective (tahicardie, transpirații, tremor etc).
În numeroase situații clinice poate fi utilã distincția între câteva
tipuri principale de anxietate:
• anxietatea stare, legatã de o anumitã situație cu duratã limitatã
în timp;
• anxietatea trãsãturã, a „veșnicilor îngrijorați“, manifestare relativ
constantã, puțin dependentã de circumstanțele de mediu, a unei
predispoziții durabile a personalitãții;
• anxietatea (liber) flotantã, denumitã acum anxietate generalizatã,
de naturã difuzã – cu adevãrat „teamã fãrã obiect“ – și cu fluctuații
relativ reduse în timp;
• anxietatea fobicã sau „concentricã“, în care existã un obiect al
fricii (anumiți stimuli sau situații fobice, inclusiv de naturã „socialã“,
de interacțiune umanã), dar pericolul reprezentat de stimulul fobic
este considerat practic nesemnificativ de cãtre cei care nu suferã de
fobia în cauzã;
• atacurile de panicã, reprezentând crize anxioase extreme, care
apar fãrã vreo legãturã evidentã cu un stimul din mediu, de manierã
„endogenã“;
• anxietatea anticipativã (fațã de un eveniment viitor a cãrui
producere este certã, de exemplu – un examen sau un interviu pentru
o slujbã), în care obiectul fricii se referã de fapt la necunoscut sau
nereușitã, la ceea ce ar putea „merge prost“; de asemenea, anxietatea
anticipativã premerge unor evenimente iminente obiectiv neplãcute
(cum ar fi confruntarea unei persoane ostile sau a unei alte situații
dificile).
Toate aceste forme de anxietate nu se exclud reciproc.

157Tratamentul farmacologic al anxietãții
MEDICAȚIA ANXIOLITICÃ
Existã o serie de compuși (medicamentoși sau nu) care exercitã
efecte asupra anxietãții (vezi și Janke și Netter, 1983).
Cu efect (primar sau secundar) de inducere/accentuare a
anxietãții):
Simpatomimetice (adrenalina, orciprenalina); adrenalina este
principalul neurotransmițãtor al stresului și, în cadrul unui rãspuns
de stres, anxietatea este principalul semnal al iminenței unui pericol.
Adrenalina pregãtește organismul pentru rãspunsul „ fight or flight “
(luptã sau fugi, confruntã sau evitã), dar nu întotdeauna stresorii vieții
sunt stimuli prezenți, concreți, fațã de care rãspunsurile potrivite sunt
cele fizice. Așa cum se spune însã chiar și în limbajul curent,
„adrenalina se varsã“ totuși, iar efectele ei periferice (similare pânã
la identitate cu simptomele somatice ale anxietãții) sunt interpretate
de subiect, pe plan psihic, drept anxietate, datoritã tendinței de
atribuire pe care o posedã oamenii.
Psihostimulante (amfetaminele, metilfenidatul): chiar dacã cresc
(relativ) capacitatea de efort intelectual și scad nevoia de somn, aceste
substanțe (droguri) induc anxietate.
Antidepresivele activatoare (nortriptilinã, protriptilinã,
desipraminã, clomipraminã, destul de frecvent inhibitorii selectivi ai
serotoninei – SSRI) au, la o anumitã proporție a pacienților, proprietãți
anxiogene pe termen scurt, în special dacã dozele inițiale sunt prea
mari sau dozajul este crescut intempestiv. O situație destul de
asemãnãtoare se întâlnește și în cazul substanțelor neuroleptice
activatoare sau incisive (tioproperazinã, flufenazinã) care, de multe
ori, necesitã asocierea, eventual temporarã, cu un neuroleptic sedativ.
În cazul neurolepticelor este posibilã confundarea unor fenomene
extrapiramidale destul de frecvente (akatizie, tasikinezie) cu
anxietatea.
Drogurile psihodisleptice (psihotomimetice) , cum ar fi LSD sau
psilocibina, care pot fi anxiogene în funcție de conținutul

158Actualitãți în tulburãrile anxioase
halucinațiilor pe care le induc și/sau prin caracterul reacției persoanei
respective la apariția unor tulburãri majore de percepție. În unele
cazuri, reacțiile respective pot atinge intensitatea intoxicațiilor
idiosincratice ( bad trips, mauvais voyage ), în care intensitatea
anxietãții și reacția fațã de halucinații pot conduce la tulburãri
comportamentale majore.
Alte substanțe cu proprietãți anxiogene includ catecolaminele,
hormonii corticoizi, ACTH-ul, hormonii tiroidieni.
Cu efect (primar sau secundar) de diminuare a anxietãții:
Simpaticoliticele beta -adrenergice (beta -blocantele) ,
propranololul și altele. Acestea preîntâmpinã simptomatologia
perifericã a anxietãții (tahicardie etc). Se presupune cã, simțindu-se
„liniștit“ somatic, anxietatea psihicã a subiectului va descrește și ea.
În principiu, beta-blocantele pot fi utile în tracul excesiv al actorilor
sau al vorbitorilor în public, la pacienții cu fobie socialã, precum și
în alte cazuri în care este necesarã anxiolizã fãrã nici o sedare sau
afectare a performanțelor intelectuale (beta-blocantele nu trec bariera
hemato-encefalicã, neexercitând efecte cerebrale directe).
Antihistaminicele (în general cele mai vechi – prometazina,
hidroxizinul) au efecte (secundare) anxiolitice/sedative și
hipnoinductoare utile uneori la pacienții psihiatrici.
Sedativele și hipnoticele (alcool, barbiturice, analgezicele
centrale). Acestea produc anxiolizã în urma puternicului efect
sedativ-central pe care îl posedã. Sedarea afecteazã performanțele
psihomotorii și este, în general, puțin dependentã de circumstanțele
externe (alcoolul sau hipnoticele barbiturice își fac efectul indiferent
de situația în care se gãsește persoana/pacientul). Pe de altã parte,
componenta euforizantã a efectului alcoolului face din acesta
substanța cea mai folositã ca automedicație anxioliticã/sedativã,
antidepresivã, uneori hipnoinductoare („pãhãrelul de searã“).
Prin analogie cu substanțele anxiogene, antidepresivele și
neurolepticele sedative au proprietãți anxiolitice utile clinic

159Tratamentul farmacologic al anxietãții
(amitriptilina, doxepina, sau levomepromazina, propericiazina,
clorpromazina): antidepresivele sedative nu necesitã asocierea cu
un tranchilizant, iar neurolepticele sedative se asociazã adesea
(complementar sau în scop corector) cu neurolepticele incisive sau
activatoare. Pe de altã parte, administrarea vesperalã a
antidepresivelor sau neurolepticelor sedative faciliteazã instalarea
somnului, pânã la a elimina necesitatea prescrierii unui medicament
hipnoinductor aparte.
Tranchilizantele de tip benzodiazepinic sau de alte tipuri
reprezintã principala categorie de medicamente anxiolitice.
Afirmațiile de mai sus nu au un caracter absolut. Antidepresivele
și neurolepticele „anxiogene“ nu au astfel de efecte secundare la
unii bolnavi, sau aceste efecte sunt puțin semnificative clinic. Pe
parcursul tratamentului, în unele cazuri, ele pot diminua pânã la
dispariție anxietatea pacientului, fãrã sã mai fie necesarã asocierea
unui tranchilizant (sau neuroleptic sedativ). Pe de altã parte, la unii
pacienți cu patologie anxioasã unii psihiatri preferã sã prescrie nu un
tranchilizant, ci doze mici dintr-un neuroleptic, în general sedativ
(10-30 mg/zi de tioridazin, 4-12 mg/zi levomepromazinã, sau mici
doze de propericiazinã, zuclopentixol, sau de haloperidol, care este
un neuroleptic polivalent). Acest lucru prezintã cel puțin douã
dezavantaje: efecte secundare (în special anticolinergice) mai mari
decât acelea ale unui tranchilizant și potențiala expunere a pacientului
la o dozã cumulativã totalã de neuroleptice mai mare (conducând la
un risc mai mare de diskinezie tardivã). Incidența accidentelor mai
severe (leucopenie, sindrom neuroleptic malign) nu pare sã constituie
o problemã practicã majorã la astfel de doze, dar nici nu poate fi
complet neglijatã. O altã posibilã „complicație“ a tratamentului poate
proveni din faptul cã, dupã citirea prospectului medicamentului,
bolnavul poate sã creadã cã i se ascunde adevãrul și cã suferã de o
boalã mult mai gravã decât în realitate („psihozã“, schizofrenie etc),
fiind necesare explicații corespunzãtoare înaintea instituirii
tratamentului. Singurul avantaj important, chiar esențial în unele

160Actualitãți în tulburãrile anxioase
cazuri, al prescrierii neurolepticelor în doze mici, „tranchilizante“,
ar fi riscul practic nul de dependențã fizicã (cea psihologicã rãmânând
însã, în continuare, o posibilitate; totuși, anxioliza realizatã de dozele
mici de neuroleptice sedative nu are o componentã euforizantã,
nefiind perceputã favorabil de bolnav decât în mod relativ, în
comparație cu starea premergãtoare tratamentului). Pe de altã parte,
existã impresia cã efectele neurolepticelor în doze mici sunt expuse
unei variabilitãți interindividuale mai mici decât efectele multor
tranchilizante, putându-se conta, deci, pe o acțiune clinicã mai sigurã.
BENZODIAZEPINELE
Tranchilizantele benzodiazepinice constituie, de departe, grupa
de medicamente anxiolitice prin excelențã. Acest lucru se datoreazã
atât eficienței, cât și bunei lor toleranțe în doze uzuale și în supradozaj
(index terapeutic mare). Efectele secundare și potențialul de abuz ale
benzodiazepinelor sunt cu mult mai mici decât cele ale altor
sedative-hipnotice (barbituricele sau tranchilizantele nebarbiturice
de tipul meprobamatului). Anual, medicii de toate specialitãțile din
toatã lumea elibereazã sute de milioane de prescripții de
benzodiazepine.
Unele sau altele din produsele benzodiazepinice au indicații
extrapsihiatrice (în preanestezie, anestezia generalã, sedarea
intraoperatorie cu menținerea conștienței pacientului, pentru
miorelaxare înaintea unor proceduri exploratorii, ca
anticonvulsivante).
Din punctul de vedere al denumirilor folosite pentru
tranchilizantele benzodiazepinice se mai pot menționa cele de agenți
antianxioși sau anxiolitice. Denumirile de „tranchilizante minore“
(benzodiazepinele) și „majore“ (neurolepticele) ar trebui proscrise,
deoarece nu introduc decât confuzie, cu atât mai mult cu cât, relativ
recent, au apãrut și „agenții antipsihotici atipici“ (cum ar fi clozapina,
risperidonul și olanzapina), care nu mai au nimic comun cu

161Tratamentul farmacologic al anxietãții
„tranchilizantele“ și care nu au proprietãți anxiolitice dacã se
administreazã în doze mici (ca neurolepticele sedative).
Potrivit autorilor americani (vezi Kaplan și Sadock, 1996, p. 49),
benzodiazepinele (clasificate uneori și ca sedative-hipnotice) au trei
tipuri de acțiuni: acțiune hipnoinductoare (de facilitare a instalãrii și
menținerii somnului), în doze mari; acțiune anxioliticã (de diminuare
a anxietãții patologice), în doze medii; și acțiune sedativã (de reducere
a activitãții diurne, moderare a agitației și, în general, de liniștire a
pacientului), în doze mici.
Totuși, alți autori, în special europeni, fãrã a contesta efectul
hipnoinductor al dozelor mari de benzodiazepine, considerã cã
anxioliza este prezentã atât la dozele mici, cât și la cele medii (în
mod proporțional cu doza), în timp ce sedarea (care înseamnã mai
mult decât anxioliza și conduce la afectarea performanțelor, în primul
rând motorii dar și intelectuale) este un efect care poate deveni nedorit
și care crește o datã cu creșterea dozelor, dar se manifestã mai intens
(începând de la doze mai mici) pentru unele produse
benzodiazepinice în comparație cu altele. În tabelul urmãtor
(Pöldinger, 1983), o serie de benzodiazepine sunt listate în ordinea
descreșterii acțiunii hipnotice și sedative (rangul 1 semnificând
maximul) și a creșterii acțiunii anxiolitice propriu-zise (rangul 16
semnificând efectul anxiolitic maxim).
1. Flunitrazepam
2. Flurazepam
3. Triazolam
4. Lormetazepam
5. Nitrazepam
6. Temazepam
7. Diazepam
8. Clorazepat
9. Lorazepam
10. Prazepam

162Actualitãți în tulburãrile anxioase
11. Oxazepam
12. Bromazepam
13. Clordiazepoxid
14. Camazepam
15. Clobazam
16. Medazepam
Mecanism de acțiune
Toate benzodiazepinele au afinitate specificã pentru situri
receptoare asociate cu siturile de legare ale acidului
gama-amino-butiric (GABA) și cu canalele de clor (Kaplan și Sadock,
1996, p 52). Ele produc creșterea afinitãții receptorilor GABA-ergici
pentru GABA și, prin aceasta, creșterea influxului neuronal de ioni
de clor, cu consecințe membranare depolarizatoare.
În SNC existã douã tipuri de receptori benzodiazepinici: BZ1 (sau
omega1 – ww1) și BZ2 (ww2). Se considerã cã primii sunt implicați în
medierea producerii somnului, în timp ce receptorii BZ2 ar avea
legãturã cu cogniția, memoria și controlul motricitãții.
Benzodiazepinele cu afinitate relativã superioarã pentru receptorii
BZ1, cum ar fi quazepamul și halazepamul, ar putea induce, în
consecințã, mai puține efecte adverse de tip amnezic și o mai redusã
afectare a performanțelor cognitive.
Faptul cã toate benzodiazepinele au același mecanism de acțiune
face lipsitã de logicã prescrierea a douã sau mai multe preparate de
acest tip la același bolnav. Se poate prescrie însã un tranchilizant
benzodiazepinic în cursul zilei, în asociere cu un hipnoinductor
benzodiazepinic seara la culcare.
Clasificarea benzodiazepinelorFormula structuralã genericã a nucleului benzodiazepinic este
urmãtoarea:

163Tratamentul farmacologic al anxietãții
Este vorba despre un ciclu
benzenic alipit unui heptaciclu
diazepinic. De asemenea, toate
benzodiazepinele importante
din punct de vedere clinic
posedã și un al doilea ciclu
benzenic (atașat în poziția 5 a
ciclului diazepinic).
În funcție de substituirile de
pe atomii numerotați (1-6),
benzodiazepinele se clasificã în:
2-ceto-benzodiazepine (grup
cetonic în poziția 2), 3-hidroxi-benzodiazepine (grup hidroxi în poziția
3), și triazolo-benzodiazepine (cicluri triazolo în pozițiile 1 și 2).
Câteva exemple din fiecare grupã (Schatzberg și Cole, 1991):
2-ceto-benzodiazepine: clordiazepoxid, diazepam, prazepam,
clorazepat, halazepam, flurazepam; 3-hidroxi-benzodiazepine:
oxazepam, lorazepam, temazepam; triazolo -benzodiazepine:
alprazolam, adinazolam, triazolam, estazolam. În afara acestor trei
grupe principale existã alte trei, care nu includ, încã, numere mari
de produse: imidazo -benzodiazepine (midazolam), nitro –
benzodiazepine (clonazepam) și 2-tionã -benzodiazepine
(quazepam).
În general, ca și în cazul altor psihotrope (cum ar fi neurolepticele),
prezența în molecula benzodiazepinelor a substituirilor cu unul sau
mai mulți atomi de halogeni – clor, brom, fluor (iodul nu este tolerat
de unii pacienți) – conduce la intensificarea acțiunii medicamentului
respectiv.
În lucrarea Psychotropics 97/98 (De Prins, 1997) se includ 62 de
benzodiazepine (inclusiv unele în curs de cercetare/dezvoltare), pe
lângã alte zeci și zeci de produse care nu se încadreazã în grupele
descrise mai sus și/sau au efecte „atipice“ (se pare cã și în cazul
benzodiazepinelor începe sã își facã loc adjectivul „atipic“…). Este

164Actualitãți în tulburãrile anxioase
iluzoriu sã ne imaginãm cã un medic, orice pregãtire ar avea, ar
putea folosi în practicã mãcar jumãtate din benzodiazepinele despre
care apar publicații în literatura de specialitate. Majoritatea psihiatrilor
probabil cã nu prescriu în mod curent mai mult de maximum 8–10
produse, chiar dacã pot încerca mai multe. De altfel, se poate spune
cã între substanțele din grupul benzodiazepinelor existã mai multe
asemãnãri decât deosebiri. Efectul caracteristic al medicamentelor
din acest grup, tranchilizarea, este același pentru toate
benzodiazepinele (cu o mențiune specialã în privința alprazolamului,
asupra cãruia vom reveni). Componentele acestui efect (dependente
de dozã dar, într-o anumitã mãsurã, și de unele proprietãți intrinseci
ale substanțelor) rãmân, în toate cazurile, hipnoinducția, sedarea și
anxioliza.
Diferențele dintre benzodiazepine se datoreazã diferențelor
farmacologice și farmacokinetice dintre ele: absorbție și distribuție
(în administrare oralã și injectabilã), metabolizare și metaboliți,
perioadã de semiviațã plasmaticã (timpul în care nivelul plasmatic al
unui medicament scade la jumãtate din valoarea inițialã).
Caracteristicile clinice care derivã din proprietãțile de mai sus sunt
viteza de manifestare a efectului clinic, durata acestui efect,
eventualele fenomene de cumulare sau sevraj (la întreruperea abruptã
a tratamentului).
Absorbția
Absorbția gastricã a tuturor benzodiazepinelor este foarte bunã,
aproape integralã, dar viteza cu care se realizeazã diferã de la un
produs la altul. Astfel, deși clorazepatul este mai întâi transformat în
desmetildiazepam și abia ulterior preluat din tractul gastro-intestinal,
viteza sa de absorbție este mare. Administrarea concomitentã a
antiacidelor (alcaline) și a alimentelor descrește absorbția gastricã a
benzodiazepinelor.

165Tratamentul farmacologic al anxietãții
Rata rapidã de absorbție este caracteristicã urmãtoarelor
benzodiazepine: clonazepam, clorazepat, diazepam, estazolam,
flurazepam, triazolam; urmãtoarele benzodiazepine se absorb lent:
oxazepam, prazepam, în timp ce alprazolamul, clordiazepoxidul,
halazepamul, lorazepamul (administrat oral) și temazepamul ocupã
o poziție intermediarã.
Administrarea injectabilã se asociazã cu absorbție rapidã și certã
numai în cazul lorazepamului, deși și alte benzodiazepine (inclusiv
diazepamul) sunt condiționate în forme injectabile. Dupã
administrarea injectabilã (dar uneori și dupã cea oralã) se poate
produce un al doilea vârf al concentrației plasmatice a
medicamentului, la 6-12 ore dupã cel inițial, datorat eliminãrii prin
bilã și reabsorbției, în tractul gastro-intestinal, a unor metaboliți activi
sau a unor cantitãți din medicamentul administrat inițial, dar încã
nedezactivat hepatic. Acest fenomen poate prezenta importanțã
specialã în anesteziologie.
Administrarea intravenoasã a benzodiazepinelor în clinica
psihiatricã este riscantã și, în cazurile marilor agitații psihomotorii,
în care ar fi putea indicatã din punct de vedere teoretic, este greu de
realizat practic.
Distribuția
Viteza instalãrii efectului clinic util al benzodiazepinelor depinde
de viteza cu care ele ajung nu în sânge, ci la locul lor de acțiune – în
creier. Produsele mai lipofile (mai liposolubile) realizeazã acest lucrumai rapid, dar și efectul lor înceteazã mai repede, datoritã faptului cãele se distribuie (se dilueazã) ușor prin difuziune și în alte constituentelipidice ale corpului (fenomen mai evident la pacienții cu obezitateși, într-o mãsurã mai limitatã, la femei). Produsele mai puțin lipofile
(mai hidrofile), cum ar fi lorazepamul, au un debut mai lent al acțiunii
(în special dacã sunt administrate per os ), dar efectul obținut este mai
persistent. În general, proprietãțile lipo- sau hidrofile ale unei

166Actualitãți în tulburãrile anxioase
benzodiazepine pot determina în mai mare mãsurã decât alte
proprietãți (vitezã de absorbție, semiviațã plasmaticã etc) viteza de
instalare și durata utilã clinic a acțiunii lor.
Benzodiazepinele cu vitezã mare de instalare a efectului clinic
(în administrare intramuscularã – glutealã sau deltoidianã), în primulrând lorazepamul, tind sã înlocuiascã neurolepticele ca medicamentede elecție pentru intervenția de urgențã în cazurile de agitație
psihomotorie (psihoticã sau ca urmare a consumului de droguri – cu
excepția amfetaminelor). De asemenea, benzodiazepinele injectabilese folosesc și în cazurile de stupor catatonic sau depresiv și îninterviurile asistate medicamentos.
Metabolizarea
Benzodiazepinele 2-ceto sunt metabolizate hepatic prin oxidare,
care este un proces relativ lent și presupune un grad relativ ridicat de
integritate a funcțiilor hepatice. Mai mult, unele 2-ceto-benzodiaze-
pine (clorazepat, prazepam) sunt inactive ca atare, constituind
prodroguri, precursori ai unor metaboliți activi. Unul dintre aceștia
este desmetildiazepamul, a cãrui semiviațã plasmaticã este de 60 de
ore. La rândul sãu, desmetildiazepamul este metabolizat în continuare
în oxazepam (cu semiviațã de 9 ore).
Triazolo-benzodiazepinele se metabolizeazã hepatic tot prin
oxidare. Totuși, metaboliții lor activi au o semiviațã sensibil mai scurtã
decât cei ai 2-ceto-benzodiazepinelor, astfel cã triazolo-benzodiaze-
pinele au efecte de duratã cel mult medie.
Metabolizarea hepaticã prin oxidare poate fi afectatã (încetinitã)
de administrarea concomitentã a altor medicamente (cimetidinã,
propranolol, disulfiram, eritromicinã, fluoxetinã, izoniazidã,
cloramfenicol, propoxifen, allopurinol, estrogeni – din compunerea
anticoncepționalelor, antidepresive triciclice, alcool – în administrare
acutã), prin competiție pentru enzimele microsomale, cu creșterea
nivelurilor plasmatice ale benzodiazepinelor respective.

167Tratamentul farmacologic al anxietãții
Benzodiazepinele metabolizate hepatic prin glucurono-conjugare
(lorazepam, oxazepam, temazepam, vezi mai jos) nu sunt afectate
sau sunt afectate nesemnificativ din punct de vedere clinic de aceste
interacțiuni medicamentoase. Administrarea alprazolamului sau
triazolamului în asociere cu medicamente care inhibã izoenzima
citocrom P450IIIA4 (Kaplan și Sadock – 1996 citeazã nefazodonul,
fluvoxamina și eritromicina) duce la creșterea nivelurilor plasmatice
ale benzodiazepinelor respective.
Pe de altã parte, metabolismul benzodiazepinelor poate fi crescut
la fumãtori, sub tratament cu rifampicinã, carbamazepinã și în
etilismul cronic, iar benzodiazepinele pot crește nivelurile plasmatice
ale fenitoinei și digoxinei.
3-hidroxi-benzodiazepinele se metabolizeazã hepatic prin
conjugare (glucuronidare). Acest proces este mai puțin influențat de
înaintarea în vârstã și de alte afectãri ale funcțiilor hepatice, este mai
rapid decât oxidarea și nu conduce la formarea de metaboliți activi.
Întregul proces al intrãrii, metabolizãrii și eliminãrii din organism al
acestor benzodiazepine este mai simplu și mai sigur. Cei mai
importanți reprezentanți ai 3-hidroxi- benzodiazepinelor sunt
oxazepamul (semiviațã plasmaticã de 9 ore), lorazepamul (14 ore) și
temazepamul (hipnoinductor, semiviațã de 8 ore).
Benzodiazepinele se mai clasificã și în funcție de „potența“ lor.
În general, produsele pentru care doza terapeuticã zilnicã este mai
micã de 10 mg sunt considerate „potente“ (și posedã anumite calitãți
terapeutice în tulburarea prin panicã), în timp ce agenții cu doze
terapeutice zilnice de ordinul zecilor de miligrame sunt încadrați în
categoria benzodiazepinelor cu potențã joasã.
Potența farmacologicã a unui medicament se referã, de fapt, la
afinitatea sa relativã fațã de siturile receptoare de care se leagã (potențã
ridicatã= afinitate mare)
Mai recent (Kaplan și Sadock, 1996, p. 56), au fost calculate
echivalentele unei doze (în miligrame) a unor benzodiazepine mai
rãspândite, fațã de doza de 5 mg de diazepam:

168Actualitãți în tulburãrile anxioase
Alprazolam 0,5
Clordiazepoxid 10
Clonazepam 0,25
Clorazepat 7,5
Diazepam 5
Estazolam 0,33
Flurazepam 5
Halazepam 20
Lorazepam 1
Midazolam 1,25-1,7
Oxazepam 15
Prazepam 10
Quazepam 5
Temazepam 5
Triazolam 0,1-0,03
În conformitate cu aceste echivalențe de dozã, benzodiazepinele
cu potențã ridicatã sunt cele cu echivalent de dozã mai mic de 1 mg,
cele cu potențã medie au echivalente între 1 și 10 mg, iar cele cu
echivalente mai mari de 10 mg sunt considerate benzodiazepine cu
potențã joasã.
Principalele benzodiazepine cu potențã ridicatã (alprazolam,
clonazepam, estazolam, triazolam) sunt benzodiazepinele care
dispun de indicații noi, care diferã fațã de indicațiile de grup ale
benzodiazepinelor. Aceste noi indicații sunt: depresia (pentru
alprazolam), tulburãrile bipolare, tulburarea prin panicã (atacurile
de panicã), tulburãrile fobice.
La vârstnici, dar și la unii pacienți mai tineri, benzodiazepinele
cu potențã ridicatã predispun la efecte secundare din domeniul
tulburãrilor de memorie (de exemplu, amnezia eventualelor scurte
treziri nocturne), în timp ce produsele cu potențã joasã au un profil
al efectelor secundare în care predominã cele de tip sedativ
(suprasedare, afectarea coordonãrii motorii, cu cãderi sau alte

169Tratamentul farmacologic al anxietãții
accidente). La bolnavul vârstnic pare sã fie de preferat utilizarea unei
benzodiazepine cu potențã joasã, în doze mai mici decât cele de la
adultul mai tânãr.
Durata de semiviațã plasmaticã a benzodiazepinelor
Trebuie sã operãm o distincție între semiviața plasmaticã a
produsului administrat (dacã el este activ ca anxiolitic, adicã nu este
doar un prodrog) și semiviața metaboliților sãi activi. Existã destul de
numeroase situații în care o benzodiazepinã cu semiviațã lungã (cum
ar fi diazepamul, 40 de ore) acționeazã rapid și pentru o duratã simțitor
mai scurtã decât s-ar putea deduce judecând dupã durata semivieții
sale. Factorii suplimentari care intervin sunt, în primul rând, lipofilia
produsului și viteza de absorbție din aparatul digestiv.
Din punct de vedere practic, considerațiile farmacokinetice
clasice, bazate pe semiviața medicamentului, pot sã nu constituie
decât un singur descriptor, adesea înșelãtor, al acțiunii unei
benzodiazepine. Viteza de instalare a efectului clinic și durata acestuia
depind nu numai de o însumare, ci de o interacțiune destul de
complexã a factorilor constituiți de calea de administrare, viteza de
absorbție, modul de distribuție, lipo/hidrofilie, metabolizare, semiviața
produsului-pãrinte, semiviețile metaboliților, eventuale interacțiuni
medicamentoase și altele.
Cu toate aceste rezerve, perioada mai lungã sau mai scurtã a
semivieții plasmatice a unei benzodiazepine conferã anumite
proprietãți medicamentului respectiv. Un produs cu semiviațã
plasmaticã îndelungatã va necesita o perioadã mai îndelungatã de
administrare înainte de a atinge niveluri plasmatice constante, adicã
așa-numita steady state , starea de echilibru dinamic în cursul cãreia
aporturile de medicament (dozele administrate) sunt egale cu
eliminãrile acestuia din organism. În cazul unui produs cu semiviațã
lungã, steady state (constanța nivelurilor plasmatice) se va atinge
târziu, dupã mai multe zile sau una, chiar douã sãptãmâni. Cu alte

170Actualitãți în tulburãrile anxioase
cuvinte, între creșterea/scãderea dozelor și creșterea/scãderea
corespunzãtoare a nivelurilor plasmatice ale medicamentului va exista
o perioadã semnificativã de latențã sau întârziere. Nivelul plasmatic
util din punct de vedere clinic va apãrea dupã un interval relativ
lung; pe de altã parte, dacã dozele administrate au fost prea mari,
dupã scãderea acestora va fi nevoie de un timp mai lung pentru
revenirea nivelurilor plasmatice în interiorul limitelor terapeutice. În
perioada respectivã bolnavul va fi expus efectelor secundare
dependente de dozã (proporționale cu doza administratã) ale
medicamentului. Din acest motiv, este recomandabil ca, la vârstnici,
sã nu se foloseascã benzodiazepine (sau alte psihotrope) cu perioadã
îndelungatã de înjumãtãțire plasmaticã. Vârstnicii sunt în special
vulnerabili la efectele secundare de tip ataxic/ebrios ale
benzodiazepinelor, care favorizeazã cãderile, cu posibile accidentãri
grave (traumatisme cranio-cerebrale, fracturi – favorizate de
fenomenele osteoporotice frecvente la aceastã categorie de bolnavi).
Un alt risc important pe care îl implicã semiviața plasmaticã lungã
a unor benzodiazepine este acela al manifestãrii fenomentului de
cumulare: efectul clinic întârziind sã aparã, medicul crește dozele
(sau nu scade o dozã inițialã mai mare, „de atac“), cantitãțile
administrate se însumeazã (se acumuleazã) și rezultã, la mai multe
zile dupã începerea tratamentului, într-un nivel plasmatic mai mare
decât cel terapeutic, eventual – într-un nivel plasmatic toxic, cu
întregul cortegiu de efecte secundare firești într-o asemenea situație.
Pe de altã parte, la întreruperea tratamentului cu o benzodiazepinã
cu semiviațã lungã, intervalul dintre oprirea tratamentului și dispariția
clinicã a efectului tranchilizant și/sau a eventualelor efecte secundare
ale tratamentului este lung. Fenomenul este și mai evident la pacienții
cu afectãri semnificative ale funcției hepatice. Dacã, din felurite
motive, pacientul trebuie , la un moment dat, sã fie pe deplin alert
din punct de vedere mintal (sã conducã mașina, sã facã fațã unei
inspecții fiscale, sã susținã un examen sau un interviu pentru angajare

171Tratamentul farmacologic al anxietãții
etc), el nu va putea fi în cea mai bunã stare mintalã și psihomotorie
pentru acest lucru.
Fenomenul de cumulare este important și în cazul asocierii
benzodiazepinelor cu alte psihotrope cu proprietãți de deprimare
ale SNC, pe care benzodiazepinele le potențeazã, în unele cazuri
marcat. Importanța clinicã a acestui fapt se poate regãsi în formã
majorã, uneori cu caracter vital, în situații de urgențã (intervenții
chirurgicale de urgențã, accidente etc) sau atunci când un alt medic
nu știe cã bolnavul urmeazã deja un tratament tranchilizant.
Un avantaj al benzodiazepinelor cu semiviațã plasmaticã
îndelungatã este riscul redus al survenirii sindromului de sevraj la
întreruperea bruscã a tratamentului. Nivelul plasmatic va scãdea,
desigur, dar prea lent pentru a favoriza apariția sindromului de
abstinențã. În cazul hipnoinductoarelor benzodiazepinice cu duratã
prea lungã de acțiune, trezirea se poate însoți de fenomene neplãcute,
de buimãcealã, obosealã și capacitate redusã de activitate, cu alte
cuvinte – de persistența efectului medicamentului și în cursul stãrii
de veghe, dupã trezirea din dimineața urmãtoare administrãrii.
În cazul benzodiazepinelor cu semiviațã plasmaticã scurtã,
situațiile descrise mai sus se transformã în opusul lor. Totuși, acest
lucru nu trebuie sã conducã la concluzia obligatorie cã produsele cu
semiviațã scurtã sunt de preferat din punct de vedere clinic.
Tranchilizantele de acest fel trebuie administrate frecvent (în trei prize
zilnice), ceea ce poate constitui un inconvenient pentru anumiți
pacienți (cum ar fi aceia care nu doresc sã fie vãzuți luând
medicamente sau cei care sunt neglijenți/ambivalenți în privința
terapiei medicamentoase), descrescând complianța la tratament. La
unii bolnavi, hipnoinductoarele cu duratã de acțiune prea scurtã pot
sã nu realizeze o protecție suficientã a somnului pe parcursul întregii
nopți. De asemenea, dupã un tratament susținut și/sau relativ
îndelungat, întreruperea bruscã a tratamentului cu benzodiazepine
cu semiviațã scurtã conferã risc ridicat pentru apariția unui sindrom
de sevraj.

172Actualitãți în tulburãrile anxioase
Produsul Metaboliți activi principali Semiviața medie a mg/zi
metaboliților (ore) (adulți)
Alprazolam aa-hidroxialprazolam, 12 0,5-6
4-hidroxialprazolam
Clordiazepoxid demetilclordiazepoxid, 100 15-100
demoxepam
Clonazepam – (glucuronidare) 34 0,5-10
Clorazepat demetildiazepam, oxazepam 100 7,5-60
Diazepam demetildiazepam, oxazepam 100 2-60
Estazolam 4-hidroxiestazolam, l-oxoestazolam 17 1-2Flurazepam dealkilflurazepam, 100 15-30
N-1-hidroxietilflurazepam
Halazepam demetildiazepam, oxazepam 100 60-160
Lorazepam – (glucuronidare) 15 2-6
Midazolam (i.m.)1-hidroximetilmidazolam 2,5 1-5Oxazepam – (glucuronidare) 8 30-120
Prazepam demetildiazepam, oxazepam 100 20-60
Quazepam 2-oxoquazepam, 100 7,5-30
N-dealkiloxoquazepam,3-hidroxi-2-oxoquazepam glucuronid
Temazepam – (glucuronidare) 11 15-30
Triazolam – (glucuronidare) 2 0,125-0,250
În mod convențional, se considerã cã produșii cu semiviațã medie
a metaboliților activi mai micã de 25 de ore au duratã scurtã de
acțiune. În SUA midazolamul este indicat numai în anesteziologie.
Toleranțã, dependențã, sevraj
Dupã 2-4 sãptãmâni de tratament sistematic (și chiar mai devreme
pentru unele efecte secundare cum ar fi sedarea excesivã) apar
manifestãri ale fenomenului de toleranțã la benzodiazepine (efectul
clinic, util sau advers, devine mai puțin evident). Unii pacienți, la
risc pentru dependențã, își „escaladeazã dozele“ (își cresc, din proprie

173Tratamentul farmacologic al anxietãții
inițiativã, doza zilnicã de benzodiazepine). Acest fenomen trebuie
diferențiat de eventuala creștere – în limite rezonabile – a dozelor ca
urmare a expunerii ocazionale mai mari la stres a pacientului. Dacã
bolnavul își crește doza zilnicã în absența unui motiv serios pentru
aceasta și/sau dincolo de limitele terapeutice acceptate, tratamentul
trebuie întrerupt iar riscul crescut de dependențã (sub forma creșterii
dozelor fãrã avizul medicului) trebuie menționat în documentația
medicalã a pacientului respectiv.
Formele severe ale dependenței fizice de benzodiazepine sunt
rare (chiar excepțional de rare, dacã ținem seamã de frecvența
tratamentelor cu tranchilizante). Destul de frecvent, aceste cazuri se
referã la pacienți care abuzeazã nu numai de benzodiazepine, ci și
de alte psihotrope cu potențial adictiv, eventual și de alcool.
Dependența psihicã (psihologicã) este mult mai frecventã, dar se
referã – de regulã – la administrarea în doze zilnice mici. Un exemplu
frecvent este acela al pacientului/pacientei în vârstã, care ia, de ani
de zile, 10-20 mg de diazepam seara la culcare, susținând cu tãrie
cã, în lipsa acestuia, nu poate dormi toatã noaptea („am încercat de
mai multe ori, dar nu merge…“). Atitudinea în astfel de cazuri este
fie de a reduce administrarea pânã la o dozã lipsitã de efecte secundare
semnificative, fie de a nu interveni în nici un fel (în special dacã
fenomenele adverse sunt nule sau minore).
Chestiunea sevrajului (sindromului de abstinențã) post-
benzodiazepinic este controversatã. Unii autori susțin cã sevrajul este
o eventualitate excepționalã (dupã tratamente îndelungate și cu doze
mari). Alții, dimpotrivã, susțin cã întreruperea bruscã a unui tratament
benzodiazepinic este urmatã în aproape toate cazurile de un sindrom
de sevraj mai mult sau mai puțin intens. Totuși, fenomenele de sevraj
care apar în absența dependenței nu pot fi considerate decât reacții
tranzitorii de readaptare, posibil însoțite și de reapariții ori de
manifestãri de rebound (hipercompensare) ale simptomatologiei
pentru care s-a prescris inițial tratamentul tranchilizant.

174Actualitãți în tulburãrile anxioase
Sevrajul adevãrat (cu dependențã) are o simptomatologie mai
complexã și relativ caracteristicã (dupã Kaplan și Sadock, 1996a,
p. 280): anxietate, insomnie, hiperestezie la luminã, hiperestezie la
zgomot (cu reacții exagerate de tresãrire), tahicardie, ușoarã
hipertensiune sistolicã, tremor, cefalee, transpirații, crampe
abdominale, dorința de medicament, convulsii (în cazurile severe).
Multe din simptomele sevrajului (insomnie, anxietate, astenie, cefalee,
tremorul, transpirațiile, tinnitusul, dificultãțile de concentrare) pot fi
considerate ca aparținând de afecțiunea tratatã, prelungind prescrierea
benzodiazepinelor. Spre deosebire de acestea, alte simptome
reprezintã, de regulã, manifestãri ale sevrajului propriu-zis: grețuri și
pierderea apetitului, depresie, depersonalizare și/sau derealizare,
hiperestezia senzorialã (gustativã, olfactivã, tactilã, pentru luminã),
percepțiile anormale sau senzațiile de mișcare (ale membrelor sau
corpului).
Sindromul de sevraj benzodiazepinic poate sã aparã la intervale
foarte variabile de la întreruperea tratamentului: de la câteva ore (în
cazul produselor cu duratã scurtã de acțiune) pânã la trei sãptãmâni
și, cel puțin unele dintre ele, pot persista pentru câteva sãptãmâni
sau luni dupã întreruperea tratamentului.
Apariția sevrajului depinde în foarte mare mãsurã de factori
individuali. Unii pacienți iau benzodiazepine ani de zile fãrã nici un
fel de manifestãri ale sindromului de abstinențã, în timp ce alții fac
sindrom de sevraj dupã un tratament de numai câteva sãptãmâni. Ca
regulã practicã, pericolul de dependențã și sevraj impune evaluarea
atentã a pacientului la inițierea tratamentului benzodiazepinic, dar
nu trebuie sã împiedice instituirea acestui tratament atunci când este
indicat din punct de vedere clinic, chiar dacã trebuie aplicat timp
îndelungat (de exemplu, alprazolamul sau alte benzodiazepine cu
potențã ridicatã la pacienții cu atacuri de panicã).
Autorii citați mai sus prezintã o serie de factori de risc importanți
pentru dezvoltarea sindromului de sevraj benzodiazepinic: tipul de
medicament (produsele cu potențã ridicatã și/sau semiviațã plasmaticã

175Tratamentul farmacologic al anxietãții
scurtã, cum ar fi alprazolamul, triazolamul, lorazepamul); durata
tratamentului și mãrimea dozelor (risc direct proporțional); durata
întreruperii tratamentului (oprirea intempestivã, abruptã, crește riscul
apariției unor simptome de sevraj severe, inclusiv convulsii);
diagnosticul (bolnavii cu tulburare prin panicã sunt mai predispuși la
apariția sindromului de sevraj); personalitatea bolnavului
(personalitãțile cu trãsãturi pasiv-dependente, histrionice, somatizante
sau astenice sunt mai vulnerabile la dezvoltarea unui sindrom de
sevraj).
Formularul Național Britanic ( British National Formulary , 1993,
p. 140) recomandã urmãtoarea procedurã de întrerupere treptatã a
unui tratament de duratã și cu doze mari de benzodiazepine: doza
zilnicã se scade cu câte o optime (1/8, interval admis 1/10-1/4) la
fiecare douã sãptãmâni. Dacã pacientul ia alt produs decât
diazepamul, se recomandã transferul pe tratament cu diazepam, care
se efectueazã în modul urmãtor:
1. Benzodiazepina se înlocuiește cu doza zilnicã echivalentã de
diazepam, administratã, de preferințã, seara.
Formularul Național Britanic consemneazã urmãtoarele doze
echivalente cu 5 mg de diazepam:
Clordiazepoxid 15mg
Lorazepam 0,5 mg (500 micrograme)
Nitrazepam 5 mg
Oxazepam 15 mg
Temazepam 10 mg
Triazolam 0,125-0,250 mg (125-250 micrograme)
2. Doza de diazepam se scade cu 2-2,5 mg la fiecare douã
sãptãmâni; dacã apar simptome de sevraj, reducerea dozei se
întrerupe (se pãstreazã aceeași dozã) pânã la ameliorarea
simptomelor.
3. Se continuã scãderea dozei, la nevoie cu cantitãți mai mici la
fiecare douã sãptãmâni; reducerea prea lentã este preferabilã celei
prea rapide. Cantitãțile cu care se reduce administrarea diazepamului

176Actualitãți în tulburãrile anxioase
depind de mãrimea dozei inițiale și de durata tratamentului și pot
avea valori de la 500 micrograme de diazepam la douã sãptãmâni
(un sfert de tabletã de 2 mg) pânã la 2,5 mg la fiecare douã sãptãmâni.
4. În cele din urmã, tratamentul se întrerupe complet. Durata
scãderii dozelor în vederea întreruperii tratamentului poate sã varieze
de la 4 sãptãmâni la un an sau chiar mai mult.
Poate fi utilã participarea pacientului la un program de consiliere.
Beta-blocantele nu trebuie administrate decât dacã celelalte mãsuri
terapeutice eșueazã, iar neurolepticele sunt contraindicate, pentru
cã pot agrava simptomatologia de sevraj. Antidepresivele nu se
prescriu decât dacã existã depresie clinicã.
Autorii americani recomandã o schemã mai simplã de întrerupere
a tratamentului, implicând reducerea dozei zilnice cu un sfert la
fiecare sãptãmânã. De asemenea, ei semnaleazã utilitatea asocierii,
în unele cazuri, a carbamazepinei (400-500 mg/zi) pe parcursul
întreruperii tratamentului benzodiazepinic.
Prudența recomandãrilor britanice își poate gãsi o explicație în
valul relativ recent de câteva sute de procese intentate de diferiți
pacienți din Marea Britanie care au solicitat despãgubiri bãnești pentru
faptul cã au devenit „dependenți“ de benzodiazepine în urma
tratamentului de acest fel prescris de un medic.
În 1980, Donald Klein (citat de Kaplan și Sadock, 1996a, p. 55)
spunea: „Existã multe comunicãri asupra unor pacienți menținuți pe
tratament benzodiazepinic timp de ani de zile, cu beneficii vizibile
și fãrã dezvoltarea toleranței. Totuși, prescrierea acestor medicamente
pe termen nedefinit fãrã o psihoterapie de însoțire corespunzãtoare
reprezintã o practicã îndoielnicã“.
Efecte adverse
Pentru orice medic care a prescris vreodatã benzodiazepine (deci
– pentru toți medicii care trateazã bolnavi) este evident cã, folosite
corect, aceste medicamente sunt printre cele mai bine tolerate din

177Tratamentul farmacologic al anxietãții
întreaga medicinã. Efectele lor secundare cele mai frecvente la doze
terapeutice sunt – de regulã – puțin intense și tranzitorii (somnolențã
diurnã, la 10 la sutã din bolnavi), amețealã și dificultãți de coordonare
motorie (la sub 1 și, respectiv, 2 procente). Chiar dacã, în majoritatea
cazurilor, acestea reprezintã efecte secundare banale și trecãtoare,
ele pot pune probleme la pacienții care sunt conducãtori auto sau
care lucreazã cu mașini sau echipamente ori în locuri de muncã în
care sunt necesare reacții sau decizii exacte și rapide. Din punct de
vedere legal, medicul care prescrie benzodiazepine (sau alte
psiholeptice) are obligația de a avertiza bolnavii (în special pe cei
ambulatori), precum și, dacã este cazul, familia pacientului, în aceastã
privințã. Din punctul de vedere al eticii și deontologiei profesiunii
medicale, obligațiile medicului se opresc aici. Problema eventualei
încetãri a exercitãrii ocupațiilor sau profesiunilor respective ține, pe
de o parte, de pacient și familia sa (ca persoane prezumabil
responsabile social) și, pe de altã parte, de autoritãțile competente,
care nu pot (sau nu ar trebui sã poatã) sã oblige medicul sã intre în
conflict cu obligațiile sale de confidențialitate în privința diagnosticului
și tratamentului bolnavilor sãi.
Asocierea benzodiazepinelor cu alcoolul sau cu alte deprimante
ale SNC poate conduce la agravarea marcatã a efectelor adverse
menționate mai sus, putând pune în pericol, uneori, viața bolnavului.
Alte efecte secundare mai frecvente ale benzodiazepinelor se
referã la astenie, grețuri, vãrsãturi, vedere neclarã, disconfort
epigastric, deficit cognitiv (ușor) – care poate deveni semnificativ în
funcție de circumstanțele ocupaționale sau de viațã ale pacientului.
Se afirmã cã unele benzodiazepine (în special cele cu potențã
ridicatã și în special triazolamul) pot facilita manifestãri
comportamentale violente, exprimarea agresivitãții preexistente, pot
accentua – paradoxal – anxietatea sau agitația. Cazurile respective
sunt rare. Poate fi indicatã schimbarea produsului benzodiazepinic
cu unul cu potențã redusã și/sau creșterea sau scãderea dozei
administrate, în funcție de situația clinicã.

178Actualitãți în tulburãrile anxioase
Nu putem încheia acest capitol fãrã a menționa buspironul,
anxiolitic nebenzodiazepinic, din clasa azaspironelor (azaspironde-
candionã), care acționeazã asupra receptorilor serotoninici 5HT1A.
Mecanismul sãu de acțiune diferit de cel al benzodiazepinelor justificã
eventuala sa asociere cu acestea și este demonstrat și de faptul cã nu
are efect asupra sindromului de sevraj indus de benzodiazepine.
Efectul buspironului se instaleazã dupã cel puțin câteva zile de
tratament sau sãptãmâni de tratament (asemãnãtor efectelor
antidepresivelor), fiind sesizat, de regulã, de cãtre bolnav dupã circa
o sãptãmânã și atingând maximul dupã 3–4 sãptãmâni. În consecințã,
buspironul nu este indicat ca anxiolitic „la nevoie“. Buspironul nu
induce suprasedare, nu afecteazã reacțiile psihomotorii, nu pare sã
interacționeze cu alcoolul și are un potențial de abuz și dependențã
foarte redus (în doze mari produce o senzație subiectivã cu totul
neplãcutã). Totuși, asocierea sa cu IMAO ireversibili este
contraindicatã (poate produce crize hipertensive). Întreruperea
tratamentului, chiar intempestivã, nu este urmatã de sindrom de sevraj.
Buspironul are indicații în cazurile rezistente la tratamentul
anxiolitic benzodiazepinic, în insomniile severe și la întreruperea
tratamentului benzodiazepinic (inițierea cu suficient timp înainte a
buspironului preîntâmpinã reapariția simptomelor anxioase
preterapeutice sau reacțiile de tip rebound , dar nu și un eventual
sevraj benzodiazepinic, astfel cã scãderea benzodiazepinelor trebuie
efectuatã tot lent, conform indicațiilor prezentate anterior).
Doza uzualã este de 30 mg/zi (în trei prize), atinsã plecând de la
5 mg de trei ori pe zi. Supradozajele (întâmplãtoare sau suicidare) nu
au fost letale.

179Tratamentul farmacologic al anxietãții
BIBLIOGRAFIE
1. British National Formulary, No. 25 (Mar. 1993), London.
2. Cassano G.S. What is Pathological Anxiety and What is Not . Pp
287–93 în: The Benzodiazepines: From Molecular Biology to
Clinical Practice . Costa E (Ed.), Raven, New York, 1983.
3. De Prins L. Psychotropics 97/98. Lundbeck, Copenhagen, 1997.
4. Janke W., Netter P. Anxiolytic Effects of Drugs: Approaches,
Methods, and Problems . Neuropsychobiol 9:33–40, 1983.
5. Kaplan H.I., Sadock B.J. Pocket Handbook of Psychiatric Drug
Treatment. Second Edition . Williams & Wilkins, Baltimore, 1996.
6. Kaplan H.I., Sadock B.J. Pocket Handbook of Clinical Psychiatry.
Second Edition . Williams & Wilkins, Baltimore, 1996a.
7. Pöldinger W. Compendium de Psychopharmacologie . Ed. IV.
Roche, Basel, 1983.
8. Predescu V., Alexandrescu L. Tranchilizantele . Pp. 538–53 în:
Psihiatrie . Predescu V (sub red.), vol. 1. Ed. Medicalã, București,
1989.
9. Schatzberg A.F., Cole JO. Manual of Clinical Psychopharmacology.
Second Edition . American Psychiatric Press, Washington, 1991.

181COLEGIUL NOUA EUROPÃ
Punctul de pornire
New Europe College , un mic „centru de excelențã” independent
în domeniul disciplinelor umaniste și sociale, primul și – deocamdatã,
cel puțin – unicul de acest fel din România, a fost fondat în 1994 ca
persoanã juridicã de drept privat. Punctul de pornire l-a constituit
New Europe Prize, acordat profesorului Andrei Pleșu în 1993 de un
grup de institute de studii avansate: Center for Advanced Study in the
Behavioral Sciences, Stanford, Institute for Advanced Study , Princeton,
National Humanities Center , Research Triangle Park, North Carolina,
Netherlands Institute for Advanced Study in the Humanities and Social
Sciences (NIAS ), Wassenaar, Swedish Collegium for Advanced Study
in the Social Sciences (SCASSS ) Uppsala și Wissenschaftskolleg zu
Berlin . Acest premiu a fãcut posibilã înființarea Colegiului și selecția
primei generații de bursieri ai acestuia. Finanțãri ulterioare au permis
continuarea activitãții Colegiului, astfel încât numãrul de bursieri și
alumni NEC atinge, în momentul de fațã, cifra de 80.
Obiective
– sã realizeze un context instituțional cu largã deschidere
internaționalã, care sã ofere tinerilor cercetãtori români din domeniile
științelor umaniste și sociale posibilitatea de a lucra în condiții similare
cu cele din Vest: burse care sã le permitã sã se dedice în mod
confortabil muncii lor științifice, echipament tehnic modern și o
atmosferã de lucru care sã stimuleze dialogul dintre diferitele domenii
de cercetare și sã încurajeze dezbaterea criticã;
– sã cultive receptivitatea cercetãtorilor și universitarilor români
fațã de domenii de cercetare și modalitãți de abordare încã insuficient

182de ferm instalate la noi, prezervînd, în același timp, ceea ce poate fi
încã prețios în tipuri de demers dezvoltate – în pofida oricãror opreliști
– într-un climat intelectual, cultural și politic nefast, înainte de 1989.
Dacã una din consecințele grave ale izolãrii a fost aceea de a
împiedica sincronizarea cercetãrii din România cu cea din alte pãrți
ale lumii; s-au dezvoltat aici, pe de altã parte, modalitãți specifice de
a pune problemele, strategii ale cercetãrii de lungã duratã care au
izbutit, nu o datã, sã eludeze restricțiile intelectuale, financiare și
chiar politice; sunt strategii de care meritã sã se ținã seama pe piața
culturalã a unei Europe în curs de reconfigurare, confruntatã cu
provocãri inedite;
– sã faciliteze și sã amplifice contactele dintre specialiști români
și invitați strãini provenind din centre universitare și de cercetare din
întreaga lume;
– sã formeze un nucleu de intelectuali tineri care sã contribuie la
normalizarea vieții științifice și intelectuale din România
Programe
NEC nu este, strict vorbind, o instituție de învãțãmânt; activitatea
NEC este axatã pe cercetare, la nivelul „studiilor avansate”, prin douã
programe de burse:
a. Bursele NEC
În fiecare an New Europe College oferã, pe baza unui concurs
public, zece burse pentru tineri cercetãtori români din domeniile
științelor umaniste și sociale. Bursierii sunt selectați de un juriu format
din specialiști români și strãini și beneficiazã de o bursã care se acordã
pe durata unui an universitar (octombrie – iulie). Având ca moderator
Rectorul (pânã în ianuarie 1998, când acesta a devenit Ministru de
Externe) și (începând din acel moment) Directorul științific, bursierii
discutã proiectele lor de cercetare în cadrul unor colocvii sãptãmânale
(„colocviile de miercuri”). În timpul anului academic, fiecare bursier
are posibilitatea de a petrece o lunã într-un centru universitar din
strãinãtate. La sfârșitul anului universitar bursierii prezintã o lucrare

183ce constituie rezultatul cercetãrii efectuate în cadrul Colegiului.
Lucrãrile sunt publicate în anuarul NEC.
b. Bursele RELINK
Inițiat în 1996, programul RELINK vizeazã (cu predilecție) tineri
cercetãtori români din domeniile științelor umaniste și sociale care
au beneficiat de burse/stagii de studiu în strãinãtate și s-au reîntors în
România, ocupând posturi în universitãți sau în institute de cercetare.
Urmãrind îmbunãtãțirea standardului și condițiilor de cercetare și
revigorarea vieții academice în România, programul RELINK oferã
anual (pe baza unei proces de selecție similar celui pentru bursele
NEC) un numãr de 10 burse, durata acestora fiind de trei ani. Bursele
includ: un suport financiar care permite fiercãrui bursier sã întreprindã
o cãlãtorie de cercetare de o lunã pe an la un centru univesitar din
strãinãtate, pentru a-și menține și lãrgi contactele cu specialiști strãini;
un laptop pus la dispozitie fiecãrui bursier pentru utilizare individualã;
fonduri pentru achiziționarea de literaturã de specialitate.
Colegiul Noua Europã organizeazã pentru toți bursierii sãi, cât și
pentru alți specialiști români din diverse domenii, un program
permanent de conferințe („conferințele de searã”), susținute de
personalitãți științifice din România și din strãinãtate. NEC organizeazã
de asemenea unele manifestãri speciale, cum ar fi seminarii și
simpozioane la nivel național și internațional.
Finanțare
Activitãțile Colegiului Noua Europã au fost finanțate pânã în
prezent de Elveția ( Departamentul Afacerilor Externe și Zuger
Kulturstiftung Landis & Gyr ), Germania ( Stifterverband für die
Deutsche Wissenschaft și Volkswagen-Stiftung ) și, în cazul
Programului RELINK, de Open Society Instiute , Budapesta, prin Higher
Education Support Program .

184Fondator al Fundației Noua Europã și a New Europe College:
/circle6Dr. Andrei PLEăU, ministrul afacerilor externe
Consiliul ătiințific:
/circle6Dr. Horst BREDEKAMP, profesor de istoria artei,
Humboldt-Universität, Berlin
/circle6Dr. Iso CAMARTIN, scriitor; profesor la catedra de romanisticã,
Universitatea Zürich
/circle6Dr. Daniel DÃIANU, președinte, Asociația Romînã de Economie
/circle6Dr. dr. hc. Wolf LEPENIES, rector al Wissenschaftskolleg zu Berlin;
profesor de sociologie, Freie Universität Berlin
/circle6Dr. Gabriel LIICEANU, profesor de filosofie, Universitatea București;
director, Editura Humanitas
/circle6Dr. Andrei PIPPIDI, profesor de istorie, Universitatea București;
președinte al Comisiei Naționale a Monumentelor
Consiliul Administrativ:
/circle6Dr. Victor BABIUC, ministrul apãrãrii
/circle6Maria BERZA, secretar de stat, Ministerul Culturii
/circle6Heinz HERTACH, director, Zuger Kulturstiftung Landis & Gyr,
Elveția
/circle6Dr. Helga JUNKERS, Volkswagen-Stiftung, Hanovra, Germania
/circle6Dr. Joachim NETTELBECK, director administrativ,
Wissenschaftskolleg zu Berlin, Germania
/circle6Dr. Heinz-Rudi SPIEGEL, Stifterverband für die deutsche
Wissenschaft, Germania
/circle6Dr. ăerban STATI, director general, Ministerul Afacerilor Externe
Comitetul Director
/circle6Marina HASNAă, director administrativ
/circle6Heinz HERTACH, director, Zuger Kulturstiftung Landys & Gyr, Zug,
Elveția
/circle6Anca OROVEANU, director științific