Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo) 3 Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă TEZĂ DE DOCTORAT Eficacitatea… [614782]

ȘCOALA DOCTORALĂ
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “IULIU HAȚIEGANU”CLUJ -NAPOCA
CLUJ -NAPOCA 2018

2

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)

3

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

TEZĂ DE DOCTORAT
Eficacitatea transplantului
fecal în infecția cu Clostridium
Difficile recurentă
Doctorand: [anonimizat]

4

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)

5

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

„Nu rămâne în trecut, nu te pierde în viitor,
concentrează -te asupra prezentului.
Trăiește Clipa…”

6

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)

7

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

LISTA DE PUBLICA ȚII
Articole publicate in extenso ca rezultat al cercetării doctorale

1. Mihaela Laszlo, Lidia Ciobanu, Oliviu Pascu, Vas ile Andreica . Fecal
transplantation indications in ulcerative colitis. Preliminay study. Clujul
Medical 2016 Vol. 89 no. 2: 2 24-228 (BDI) ( studiu cuprins in capitolul 4) .

2. Mihaela Laszlo, Oliviu Pascu, Daniel -Corneliu Leucuta, Vasile Andreica .
Fecal micr obiota transplantion in recurrent Clostridium difficile infection:
the first prospective study of 30 patients in Romania . Revista Română de
Medicină de Laborator 2018 :26(2) :201 -10. DOI:10.2478/rrlm -2018 -0013
(ISI-IF 0,325) ( studiu cuprins in capitolul 3) .
3. Mihaela Laszlo, Oliviu Pascu . Full Clinical and Endoscopic Remission
Following Fecal Microbiota Transplant with Moderate -Severe Treatment –
Resistant Ulcerative Colitis. Revist J Gastroint Dig Syst 2014, 4:2 (revista
neindexat ă) (studiu cuprins in capitolul 4) .

8

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)

9

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

CUPRINS

INTRODUCERE 13

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII 15
1. Microbiota 17
1. 1. Definiț ii de bază și dezvoltarea microbiotei 17
1. 2. Funcțiile microbiotei normale 18
1. 3. Modificări ale compoziției bacteriene de -a lungul tractului gastro -intestinal 18
1.3.1. Esofag, stomac și intestin subțire 18
1.3.2. Intestinul gros 19
1. 4. Microbiota și metabolismul 19
1. 5. Microbiomul GI în contextul dezvoltării și îmbătrânirii 20
1. 6. Tulburări asociate cu alterarea microbiotei 21
1.6.1. Obezitatea și diabetul de tip 2 21
1.6.2. Sindrom ul colonului iritabil 21
1.6.3. Bolile inflamatorii intestinale (BII) 22
1.6.4. Cancerul colorectal CCR 23
1.6.5. Bolile alergice 23
1.6.6. Boli neuropsihiatrice 24
2. Infec ția cu Clostridium Difficile 25
2. 1. Definiție, istoric, epidemiologice, etiopatogenez ă 25
2.1.1. Istoric 25
2.1.2. Epidemiologie 26
2.1.3. Etiopatogeneza 26
2. 2. Tablou clinic 27
2. 3. Diagnostic paraclinic 28
2. 4. Tratament 29
2.4.1. Boala recurentă 30
2.4.2. Terapii alternative 32
3. Transplantul fecal 35
3. 1. Definiție, istoric 35
3. 2. Metodologia FMT 36
3. 2. 1. Selecția donatorilor 36
3. 2. 2. Prepararea materialelor fecale 36
3. 2. 3. Mod de administrare 37

10

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
3. 2. 4. Evenimente a dverse 38
3. 3. Aplicarea FMT în bolile gastrointestinale 38
3. 3. 1. Infecția cu Clostridium Difficile 38
3. 3. 2. Boala inflamatorie intestinal ă ( IBD) 38
3. 3. 3. Obezitatea și sindromul metaboli c 39
3. 3. 4. Bolile gastrointestinale funcționale ( FGID) 40
3. 4. Concluzii 40

CONTRIBUȚIA PERSONALĂ 43
1. Ipoteza de lucru/obiective 45
2. Metodologie g enerală 47
3. Studiu 1. Transplantul fecal în infecțiile recidivante cu Clostridium
Difficile 49
3.1. Introducere 49
3.2. Ipoteza de lucru /obiective 50
3.3. Material și metodă 50
3.4. Rezult ate 54
3.5. Discuții 61
3.6. Concluzii 63
4. Studiu 2. Transpl antul fecal în colita ulcerativă 65
4.1. Introducere 65
4.2. Ipoteza de lucru/obiective 66
4.3.Material și metodă 67
4.4. Rezultate 69
4.5. Discuții 76
4.6. Concluzii 77
5. Studiu 3. Evaluarea viabilității probioticelor cu Lactobacillus
plantarum ATCC 8014 după trecerea prin sistemul gastrointestinal.
Studiu pilot pe subiecți umani 79
5.1. Introducere 79
5.2. Ipoteza de lucru/obiective 80
5.3. Material și metodă 80
5.4. Rezultate 84
5.5. Discuții 86
5.6. Concluzii 87
6. Concluzii generale 89
7. Originalitatea și contribuțiile inovative ale tezei 91

REFERINȚE 93

11

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

ABREVIERI UTIL IZATE IN TEXT

FMT Transplant de materii fecale
CDI Infecția cu Clostridium Difficile
IBD Boală intestinală inflamatorie
UC Colită ulcerat ivă
CCR Cancer colorectal
GI Gastro -intestinal
SCFAs Acizi grași cu lanț scurt Acizi grași cu lanț scurt

12

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)

13

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

INTRODUCERE

Date generale
Tractul gastrointestinal uman este un ecosistem complex care, deși steril la
naștere, devine rapid colonizat de m icroorganisme cu o populație microbiană
vastă ce cuprinde zeci de mii de miliarde de bacterii și sute de specii diferite care
co-există în simbioză cu gazda1,2.
Printre sutele de specii diferite de bacterii, care populează lumenul
gastrointestinal uman, se găsește o bacterie baciliformă, Gram -pozitivă, mobilă,
strict anaerobă, sporogenă, pe care la om o întâlnim la nivelul colonului și se
numeș te Clostridium difficile3.
Infecția cu Clostridium difficile se manifestă clinic de la o boală diareică
acută până la colită pseudomembranoasă și megacolon toxic reprezentând cea
mai frecventă cauză a diareei infecțioase asociată asistenței medicale, conducând
la o rată mare de morbiditate și mortalitate în rândul pacienților spitalizați.
Clostridium difficile a fost descoperita inițial, în 1935, ca o componentă a
florei intestinale la nou născuți, r olul patogen fiind observat mult mai târziu în
1970, când toxinele eliberate de Clostridium difficile au fost observate în fecalele
pacienților expuși la antibiotice fiind în prezent recunoscut ca fiind cauza colitei
pseudomembranoase și a altor forme de diaree și colită la pacienții care urmează
tratamente cu antibiotic e4.
Compoziția microbiotei este semnificativ afectată de utilizarea pe scară
largă a antibioticelor, ceea ce conduce la o îndepărtare selectivă a unui grup de
specii de bacterii care servesc drept barieră pentru colonizarea și persistența
agenților patogeni la nivelul tractului gastrointestinal uman, rezultând astfel
recidiva infecției cu Clostridium difficil e care apare la 10 -25% dintre pacienții
tratați cu metronidazol sau vancomicină.
Atunci când asistăm la dezechilibre homeostatice prin alterarea funcțiilor
barierei intestinale predispunând gazda umană la infecții enterice și se constată o
creștere a ratei de recidivă a infecțiilor cu Clostridium difficile necesitând cure
prelungite de antibiotice cu multiple efecte adverse asupra florei intestinale
umane se poate proceda și trece la metode de tratament alternativ.
Experiența cumulată din serii de cazuri și studii clinice controlate relevă
faptul că transplantul de materii fecale (FMT) de la persoane sănătoase la pacienții

14

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
cu recidivă este eficient atunci când este utilizat pentru a trata recidiva infecției cu
Clostridium difficile .
Motivația alegerii subiec tului.
Infecția cu Clostridium difficile este o boală frecvent nozocomial ă. Bacteria a
fost identificat ă ca agent pato gen în 10 -20% din cazurile tratate cu antibiotice
asociate diareei și la fel de frecvent cca. 50% în focare epidemice.
Ratele de infectar e în creștere , cu o mortalitate de până la 20 000 cazuri pe
an, tratamentele cu antibiotice, puține la număr, foarte costisitoare, cum sunt
Vancomicina și Fidaxomicina, recidiva bolii care apare la 20% din pacienții care au
urmat terapia inițială m -au fă cut să mă aplec asupra acestei metode de tratament .
Transplantul de materii fecale (FMT) în tratarea infecțiilor recidivante cu
Clostridium difficile , chiar dacă nu este o terapie reglementată, ar putea să se
constituie într -o bună zi într -o terapie recun oscută ca eficienț ă, ținând cont de
faptul că este o opțiune viabilă și din ce în ce mai adecvată pentru pacienții care nu
răspund la terapia tradițională.
Dacă luăm în calcul și punem în balanță, pe de o parte, creșterea inciden ței și
severității infecție i cu Clostridium difficile, recidiva infecției la un număr
semnificativ de pacienți și, de cealaltă parte a balanței, costurile reduse,
disponibilitatea universală, extrem de eficientă, cu indicații și metode optime de
administrare, face ca transplantul de materii fecale (FMT) să poată fi considerat o
terapie utilă și potențială pe viitor .

15

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

STADIUL
ACTUAL
AL
CUNOAȘTERII

16

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)

17

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

1. Microbiota
1. 1. Definiții de bază și dezvoltarea microbiotei
Termenul de microbiom se refe ră la num ărul total de microorganisme
împreună cu materialu l lor genetic și este diferit de termenul microbiot ă, care es te
populația microbiană prezent ă în diferite ecosisteme din organism. În medie ,
microbiota intestinal ă are 100 de miliarde de microb i , care este de 10 ori mai
mare decât numărul celulel or din corpul uman; prin urmare, bacteriile comensale
și ciupercile care populează corpurile noastre sunt mai numeroas e decât celulele
noastre umane1,2.
La naștere, întregul tract intestinal este steril; in testinul sugarilor este
primul colonizat de bacteriile materne și de mediu, în timpul nașterii și continuă să
fie populat prin hrănire și alte contacte. Factorii cunoscuți care influențează
colonizarea includ vârsta gestațională, tipul nașterii (naștere va ginală vs
cezariană), dieta (lapte matern vs formula generală), nivelul de salubritate, precum
și expunerea la antibiotice. Microbiota intestinală a nou -născuților se
caracterizează printr -o diversitate scăzută și dominarea relativă de Proteobacterie
și Ac tinobacterie; după aceea, microbiota devine mai diversă odată cu apariția
dominației Firmicutes și Bacteroidetes, care ca racterizează microbiota adultă3.
Microbiota intestinal ă este în mod obișnuit dominată de bacterii și în mod
specific de către membrii d iviziilor Bacteroidetes și Firmicutes. Deși există un
imens interval de variație alături de variabilitatea interindividuală în compoziția
microbiană, s-a sugerat că microbiota uman ă poate fi împărțită într -una din cele
trei variante sau ''enterotypes ", baz ată pe genul dominant: Bacteroid es, Prevotella
și Ruminococcus3,4.
Microbiota intestinal ă poate fi diferită la diverse intervale de timp , în același
loc anatomic , în aceeași persoană , datorită unor modificări de mediu. Dieta joacă
un rol important în defin irea compoziției microbiotei intestinale. Microbiota
produce metaboliți care pot avea un efect pozitiv asupra gazdei, inclusiv activitate
anti-inflamatoare și antioxidant ă, reglarea funcției barierei intestinului și
producția de vitamine și surse de energi e.
Mai degrabă, microbiota noastră este esențială pentru mai multe aspecte ale
dezvoltării normale prin interacțiuni cu sistemul imun al mucoaselor.
Interacțiunea florei noastre cu sistemul imunitar în mai multe procese, cum ar fi

18

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
secreția de IgA secretor și eliberarea de peptide antimicrobiene endogene, printre
altele, aj ută la menține rea homeostaziei microbiomului5.
Aceste interacțiuni sunt , de asemenea , vitale pentru maturarea și
întreținerea sistemului imun.
1. 2. Funcțiile microbiotei normale
Bacteri ile enterice conferă numeroase beneficii pentru fiziologia
intestinului, inclusiv efecte protectoare, structurale și metabolice.
De-a lungul epiteliului, bacteriile enterice formează o barieră naturală de
apărare împotriva microbilor exogeni. Col onizarea implică mai multe mecanisme,
inclusiv deplasarea, competiția pentru nutrienți și producerea de factori
antimicrobieni, cum ar fi acizii lactici și bacteriocine3,5.
Bacterii le comensale ajut ă, de asemenea, la fortificarea barierei epiteli ale
prin diverse mecanisme sau ca și factor de creștere pentru funcția de barieră.
Activitatea metabolică a microbiotei este echivalentă cu cea a unui “organ în cadrul
unui organ”. Prin producerea de acizi grași cu lanț scurt, microorganismele
rezidente influențează pozitiv diferențierea și proliferarea enterocitelor
intestinale. Bacteriile rezidente pot descompune cancerigenii dietetici; sintetizează
biotina, acidul folic și vitamina K; fermente ază reziduurile dietetice non digestibile,
în special glucid e, și ajut ă la absorbția de calciu, magneziu și fier4.
Împreună, această activitate metabolică complexă recuperează energia de
valoare și substraturile resorbabile pentru gazdă și furnizează energie și nutrienți
pentru dezvoltarea bacteriilor.
1. 3. Modif icări ale compoziției bacteriene de -a lungul
tractului gastro -intestinal
1.3.1. Esofag, stomac și intestin subțire
Cu toate că au existat puține studii despre microbiota esofagului proximal, o
varietate de specii de bacterii trec prin acest tub, care fac legătura între cavitatea
bucală și stomac. Date insuficiente au fost colectate cu privire la populațiile
microbiene din esofagul proximal. Microbiota esofagului distal este dominată de
specii de Streptococcus. Spre deosebire de alte zone ale corpului uman , unde o mai
mare diversitate microbiană este asociat ă cu sănătatea umană, creșterea
diversității microbiene în esofagul distal a fost asociată cu inflamația cronică și
displazia. Alte genuri, cum ar fi Prevotella, Actinomyces, Lactobacillus și
Staphylococ cusau au fost detectate în esofagul distal; aceste genuri bacteriene ar
putea oferi funcții complementare asociate sănătății și rezistenței ecologice6.
Diversitatea microbiomului stomacului uman, similar cu cel al esofagului,
este limitată. Ph -ul scăzut a l lumenului gastric limitează tipurile de microbi care

19

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

pot trăi acolo, selectând populații de bacterii rezistente la acid. Prezența agentului
patogen Helicobacter pylori afectează puternic compoziția microbiomului gastric.
H pylori poate fi o specie comens ală sau un agent patogen. Blaser a fost
primul care a propus c ă eradicarea H pylori prin terapie antimicrobiană a crescut
sensibilitatea indivizilor la esofagit ă și neoplazie. Genurile cele mai predominante
din stomacul uman includ Prevotella, Strep tococcu s, Veillonella și Rothia .
Streptococcus este genul cel mai dominant în esofag distal și stomac în absența
infecției cu H pylor7,8.
Intestinul subțire uman rămâne o frontieră de explorare a microbiologiei
umane sănătoase. În general, este acceptat faptul că , comunitățile bacteriene cresc
în raport cu diversitatea și complexitate a, de la proximal către distal, de la duoden
spre jejun și ileon. Genul Streptococcus pare a fi genul dominant în duoden și
jejun.
1.3.2. Intestinul gros
În ceea ce privește compozi ția bacteriană, microbiomul gastro -intestinal
(GI) este dominat de tipul Firmicutes și Bacteroidetes, urmat apoi de
Actinobacteria și Verrucomicrobia. Încrengătura Proteobacteria reprezintă doar o
mică proporție de bacterii gastro -intestinale la persoanele sănătoase, dar de multe
ori Proteobacteria se regăsește în proporții mai mari la pacienții cu boli gastro –
intestinale. Firmicutes și Bacteroidetes sunt tipuri predominante în intestinul gros.
Cu toate că unele dovezi sugerează că raportul dintre Firmicute s:Bacteroidetes
poate fi utilizat pentru a determina predispoziția la obezitate și sindroame
metabolice, acesta variază semnificativ între indivizi sănătoși. Ca atare,
semnificația raportului dintre Firmicutes: Bacteroidetes rămâne controversat și
implicaț iile sale asupra sănătății umane sunt neclare7.
Trei enterotipuri de bază au fost descrise la adulți sănătoși. Enterotipul 1
conține o proporție ridicată de Bacteroides, enterotipul 2 conține o proporție
ridicată de Prevotella și enterotipul 3 conține o pr oporție mare de Ru minococcus.
Aceste enterotipuri au fost caracterizate pe baza proporțiilor de module
metabolice specifice. De exemplu, genele care aparțin căilor de biosinte ză pentru
biotină și riboflavin ă au fost detectate cu o frecvență mai mare în en terotipul 1, în
timp ce genele implicate în căile de biosinteză pentru tiamina și acid folic au fost
detectate cu frecvența mai mare în enterotipul 28.
1. 4. Microbiota și metabolismul
Deși este de mult timp studiată, doar r ecent a început să fie înțelea să
amploarea potenți alului metabolic al microbiotei . Unele dintre aceste funcții
metabolice au fost bine cunoscute, cum ar fi capacitatea dizaharidazelor bacteriene
pentru a salva zaharuri neabsorban te dietetice, cum ar fi lactoza și alcooli și să le
trans forme în acizi grași cu lanț scurt (SCFAs), care sunt apoi utilizate ca sursă de

20

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
energie de către mucoasa colonică. SCFAs promovează creșterea celulelor
epiteliale intestinale și controlează proliferarea și diferențierea lor.
Este cunoscut de cev a timp c ă bacteriile enterice pot produce substanțe
nutritive și vitamine, cum ar fi acid ul folic și vitamina K, deconjug ând sărurile
biliare și metabolizează unele medicamente (cum ar fi sulfasalazină) în lumenul
intestinal, eliberând în acest fel fragmen tele active ale acestora.
În prezent, este, de asemenea, cunoscut faptul că anumite organisme
comensale produc și alte substanțe chimice, inclusiv neurotransmițători și
neuromodulatori, care pot modifica funcțiile intestinului, precum motilitate a sau
senzația . Cel mai recent, și poate cel mai surprinzător, s -a propus că microbiota
poate influența dezvoltarea și funcționarea sistemului nervos central, cond ucând
astfel la conceptul de ax a microbiota -gut-creier.
1. 5. Microbiomul GI în contextul dezvo ltării și îmbătrânirii
Comunităților microbiene care populează tractul gastro -intestinal uman
sunt modelate de multiple influențe de mediu, inclusiv stilul de viață, evenimente
de viață, și, mai important, procesul de îmbătrânire. Acest corp tot mai mare de
cercetare , indică faptul că microbiomul intestinal se schimbă odată cu dezvoltarea
și maturarea gazdei sale9.
Există dovezi suplimentare că modul de naștere (naștere vaginală vs
cezariană) poate afecta compoziția microbiomului. Sugarii care sunt născuți pe cale
naturală au microbiomurile inițiale din tractul vaginal care conțin un număr mare
de lactobac ili, în timp ce sugarii născuți prin cezarian ă au microbiomurile inițiale
formate din Stafilococ, Corynebacterium, și Propionibacterium, asemănătoare în
mare parte cu microbiomul pielii de la mama lor. Până când un copil ajunge la
aproximativ 3 ani, microbiomul să u GI este de 40% -60%, similar cu cel a unui adult
sănătos8,9. Microbiomul GI pentru adulți rămâne stabil de la al treilea p ână la al
șaptelea d eceniu de viață; compoziția microbiomului GI de la adulții tineri (25 -40
ani) are un grad ridicat de similitudine cu cel al adulților în vârstă (63 -76 ani).
Pe măsură ce îmbătrânim, proporțiile de bifidobacterii, Faecalibacterium
prausnitzii, și mai mulți membri ai tipului Firmicutes în mod tipic încep să scadă,
în timp ce proporția de E sterichia coli, alți membri de proteobacterii, și
Staphylococcus adesea cresc.
Îmbătrânirea și inflamația sunt procese combinate, iar semnele distinctive
cheie ale îmbătrân irii includ scăderi ale funcției gastro -intestinale și de răspuns
imun al gazdei, precum și dezvoltarea unei inflamații cronice de grad scăzut. Vârsta
înaintată (65 -100 ani) aduce tranziții suplimentare importante în compoziția,
funcția și stabilitatea mic robiomului GI10.

21

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

1. 6. Tulburări asociate cu alterarea microbiotei
Deși studiul microbiomului uman și rolul său în stările de sănătate și boală
este relativ nou, multe asociații interesante au fost descoperite, care încep să
dezvăluie cât de importantă e ste microbiota comensală pentru sănătatea noastră și
bunăstare9,10.
1.6.1. Obezitatea și diabetul de tip 2
Obezitate a și tulburările asociate, cum ar fi diabetul zaharat tip 2 și
sindromul metabolic, au devenit din ce în ce mai frecvente în ultimele deceni i.
Obezitatea este un sindrom complex, care se dezvoltă dintr -un dezechilibru
prelungit dintre aportul de energie și consumul de energie.
Identitatea populațiilor cheie care pot fi asociate cu creșterea în greutate a
fost, de asemenea , subiectul multor dez bateri. Cu toate că o se rie de studii despre
microbiota șoarecilor slabi și obezi au indicat faptul că populația șo arecilor obezi
genetic și induși de dietă conțin proporții mai mari de Firmicutes și niveluri mai
scăzute de Bacteroidetes decât omologii lor slabi, situația la om este mai puțin
clară în ciuda faptului că au existat o serie de studii care s -au concentrat asupra
microbiotei intestina le a indivizilor slabi și obezi11,12,1 3. Într-adevăr, Ley și colegii
săi, a u constatat o scădere a raportului Fir micutes/Bacteroidetes ca urmare a
pierderi i în greutate la subiecți umani14,15. Eforturile suplimentare ale lui
Turnbaugh și colegii săi, au indicat o proporție mai mică de Bacteroidetes la
persoa nele obeze, o creștere de Actinobacteria , în timp ce nivelur ile de Firmicutes
au rămas neschimbate16.
DZ tip 2 este în principal legat de ciclul obezitate – rezisten ță la insulin ă. Cu
toate acestea, o serie de factori genetici și de mediu influențează această stare. Din
nou, modificările în compoziția microbiotei intestinale a adulților cu DZ tip 2,
comparativ cu cea de la martorii sănătoși, a fost observată.
Larsen și colegii a u dezvăluit faptul că proporțiile Firmicutes, și în special
clasa Clostridia, s -au redus, în timp ce Bacteroidetes și clasa Betaproteobact eria s –
au îmbogățit într -un grup cu DZ tip 2, comparativ cu lotul control al adulților
sănătoși17.
1.6.2. Sindromul colonului iritabil
O varietate de dovezi sugerează un r ol pentru microbiota intestinal ă la
pacienții cu sindrom de intestin iritabil (Tabelu l 1)18. În primul rând, printre
acestea este observația clinică, în care sindromul de intestin iritabil se poate
dezvolta la indivizii de novo , ca urmare a expunerii la infecții și infestări enterice19.
Schimbări în fermentația bacteriană ar putea duce l a mod ificări ale volumului de
gaz și/ sau compoziție.

22

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
Tabel I. Dovezi pentru rolul microbiotei în sindromul colonului iritabil
1. Dovada directă a unui microbiote intestinale modificate
• Sindromul de colon iritabil postinfectios
• Suprainfecția bacter iană intestinală
• Alterarea microbiotei colonice
2. Dovezi ale efectelor fiziologice ale unei microbiote modificate
• Alterările microbiotei care conduc la o creștere sau
scăderea deconjugarii sărurilor biliare
– Modificări în scaun volum / consistență
• Alterările microbiotei care conduc la o creștere sau
scădere în fermentație bacteriană
– Alterări în volum de gaz / compoziție
3. Mediator al unui status proinflamatoriu
4. Impactul terapeutic al alterării microbiotei
• Antibiotice
• Probioticele
• Prebioticele

Dovezi suplimentare vin de la impactul clinic al intervențiilor terapeutice,
cum ar fi antibiotice le, prebiotice le sau probiotice le, care pot altera sau modifica
microfilmul. Astfel, rifaximina atenuează simptomele de sindrom de intestin
iritabil predominant cu diaree20 și unele probiotice (Bifidobacterium infantis
35624), s -au dovedit a exercita răspunsuri clinice substanțiale21.
Zeng și colegii săi au inversat parțial modificările permeabilității intestinale
mici, cu un cocktail de probiotic e22,23. Un alt organism, Lactobacillus acidophilus, s –
a dovedit a produce efecte analgezice viscerale prin inducerea de micro -opioizi și
receptorii canabinoizi24, iar Lactobacillus paracasei s-a dovedit a atenua
hipercontractilit atea musculară a intestinul ui24,25. Lactobacillus reuteri, de
asemenea, s -a dovedit a inhiba durerea viscerală indusă de dis tensia colorectală la
șobolani25.
În plus, membrii genului Bacteroides s -au dovedit a fi prezenți la un nivel
mai scăzut la pacienții copii și adolescenți cu s indrom de in testin iritabil decâ t la
martorii sănătoși și creșterea Alistipes a fost legată de o frecvență mai mare a
durerii26. Jeffery și colegii săi au descoperit subgrupuri în rând ul pacienților cu
sindrom de in testin iritabil, cu diferite semnături mi crobiene, cu toate acestea, în
general, o creștere a raportului Firmicutes/Bacteroidetes a fost evidentă la
pacienții cu intestin iritabil, care erau diferite de populații normale27.
Aceste studii sugerează că ar putea exista o legătură între microbiota
intestinală și intestinul iritabil, care ar putea, în timp, duce la proiectarea de
opțiuni terapeutice.
1.6.3. Bolile inflamatorii intestinale (BII)
Bolile inflamatorii intestinale , cuprinzând atât colita ulcerativă , cât și boala
Crohn, se caracterizează pr intr-o inflamație cronică și recidivantă a tractului
gastro -intestinal. Există un volum considerabil de dovezi pentru a susține ipoteza
că microflora intestinală endogen ă joacă un rol crucial în patogeneza bolilor

23

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

inflamatorii intestinale28,29. Unele dintr e aceste dovezi sunt onorate de timp, cum
ar fi predilecția BII pentru zonele bogate în bacterii, precum și rolul contactului
fluxului de fecale în susținerea inflamației.
Inflamația intestinală este în general asociată cu o diversitate bacteriană
redusă ș i, în special, o abundență inferioară, și o complexitate redusă, a tipurilor
Bacteroidetes și Firmicutes cu o reducere specifică a abundenței în Clostridium
leptum și g rupările Clostridium coccoides30,31.
A fost demonstrat că F irmicutes prausnitzii, este mai puțin abundent la
pacienții cu BII decât la persoanele sănătoase.
Lucrări recente legate de analiza biopsi ilor intestinale și probele de scaun de
la pacienți cu BII și subiecți sănătoși, au documentat o asociere a statutului bolii BII
cu modificări al e enterobacterilor, Ruminococcaceae și Leuconostoc Aceae, în timp
ce la nivel de gen, nivelurile de Clostridium au crescut în timp ce Roseburia butirat
-produc ător și Phascolarctobacterium producător – succinat au fost reduse
semnificativ , atât în colita ulcerativă , cât și Boala Crohn32. Indiferent de populația
microbiană sau patogenul în cauză și, deși cauzalitatea spec ifică nu a fost încă
clarificată , aceste a și alte studii au subliniat cu siguranță o legătură între
microbiota intestinală și BII .
1.6.4. Cancerul colorectal CCR
Un rol pentru microbiomul intestinal în patogeneza cancerului colorectal a
fost sugerat în mai multe publicații33,34. Cu toate că nici un organism cauzal nu a
fost identificat, o serie d e studii au implicat o asociere pentr u membri i
Fusobacterium cu CCR35,36.
Această observație a f ost susținută de analiza secvenț iată ADNr 16S a
microbiomului colorectal, care a relevat membri ai genului Fusobacterium, inclusiv
Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium mortiferum și Fusobacterium
necroph orum, în proporție ridicată în țe sutul tumoral. Aceste dovezi s-au dovedit a
fi însoțite de o reducere semnificativă a Firmicutes și Bacteroidetes. Acest lucru
poate sugera că Fusobacterium species contribuie la tumorigeneza printr -un
mecanism inflamator33,37.
1.6.5. Bolile alergice
În ultimele decenii a existat o creștere extraordinară a prevalenței bolilor
alergice, cum ar fi astmul, eczema și alergii alimentare.
Ipoteza igienei a sugerat c ă expunerile microbiene în timpul copilăriei sunt
esențiale pent ru dezvoltarea sistemului imunitar, precum și modificările în
dezvoltarea sistemului imunitar predispune la pierderea auto -toleranței15.
Dovezi recente au sugerat că schimbările microbiotei intestinale joacă un rol
important în influențarea even imentelor imunologice care ar putea duce la
dezvoltarea bolilor alergice. Alterarea colonizării microbiene și expunerile în
timpul perioadei perinatale și copilăria ti mpurie, în special expunerea la

24

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
antibiotice, poate promova perturbări în răspunsurile im une, ceea ce duce l a
tulburări alergice și atopice15. Cu toate acestea, în ciuda dovezilor puternice ,
justificând rolul alterării microbiotei intestinale în bolile atopice, tratarea acestor
tulburări, folosind probioticele a fost o nereușit ă.
1.6.6. Boli n europsihiatrice
Disfuncția dintre creier și sistemul imunitar intestinal poate fi un factor
important care contribuie la patogeneza mai multor afecțiuni, incluzând
schizofrenia, tulburările de dispoziție, tulburarea obsesiv -compuls ivă, autism,
deficit de atenție/ tulburare de hiperactivitate, anorexia nervoasă, narcolepsia și
oboseala cronică16. La indivizii susceptibili genetic, modificare a microbiotei
intestinale poate duce la o perturbare dintre bariera hematoencefalică și generarea
cerebrală reactivă de autoanticorpi, iar în condiții inflamatorii poate exista o
perturbare a barierei hemato -encefalice, care poate facilita transportul și apoi
legarea anticorpilor, rezultând dezvoltarea acestor tulburări de comportament16.
Cu toate acestea, pân ă în prezent nu se știe dacă există dovezi pentru
modificarea microbiotei intestinale pentru a trata în mod eficient aceste
tulburări16.

25

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

2. Infecția cu Clostridium Difficile
2. 1. Definiție, istoric, epidemiologice, etiopatogen eză
Clostridium difficile este o bacterie baciliformă Gram -pozitivă, mobilă,
strict anaerobă , sporogenă, care la om colonizează intestinul gros și poate duce la
apariția infecți ei cu Clostridium difficile care din punct de vedere clinic se poate
manifes ta de la form e ușoar e până la megacolon toxic, de cele mai multe ori după
un tratament antibiotic38-40.
Forma vegetativă a acestui bacil moare repede în contact cu oxigenul din
aerul atmos feric, dar, pentru a supraviețui în contact cu aerul atmosferic,
clostrid iile sporulează și se transform ă în spori. Sporii acestui bacil nu reprezintă
forma reproductivă a bacteriei, ei sunt forma și strategia de supraviețuire a
bacteriei în medii ostile. Sporii sunt forma prin care se transmite infecția cu
Clostridium di fficile . Sporii Clostridium difficile , supraviețuiesc în mediul spitalicesc
(peste 6 luni ), rezistă la majoritatea dezi nfectantelor uzuale, rezistă la antibiotice ,
deoarece sporul este inactiv metabolic. Pot fi distruși de căldură și de
dezi nfectantele car e generează ox igen ( clor, peroxizi )38,41,42 .
2.1.1. Istoric
Din anul 1935, ne parvin primele informații cu referire directă la
Clostridium difficile , când în Denver , statul Colorado, Hall și O'Toole, descriau pe
atunci, un bacil descoperit în scaunul noilo r născuți, pe care l -au numit Bacillus
difficile , datorită dificultăților legate de izolarea experimentală și creșterea lentă
din mediul de cultură43-46.
În cel de -al doilea război mondial , pe respectivul bacil a fost testată
penicilina și s -au inventat m etode de cultur ă în anaerobioză.
Datorită faptului că a existat și există o proporție însemnată de purtători
sănătoși, cu o pondere de aproximativ 3 -5% din cadrul populației adulte și 50 -60%
la copii cu vârsta de maxim 2 ani, mult timp acest bacil a fost văzut și considerat ca
fiind o componentă normală a florei microbiene care populează partea inferioară a
sistemul gastrointestinal uman – ileonul terminal și colonul – nefiind capabil să
dezvolte situații patologice la om, deși, încă de la primele cercetăr i s-a făcut
remarcată capacitatea acestuia de a elabora o toxină puternică40,47.

26

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
Rolul jucat de Clostridium difficile în etiopatogeneza unor enterite la
pacienții umani, exprimate în special prin colite pseudomembranoase , a fost
afirmat începând cu anul 1 970. A început din ce în ce mai bine să fie studiat din
anul 1974, când un grup de medi ci americani , au descris prima epidemie de spital
cu Clostridium difficile numită și “ colita după clindamicină ” care a afecta t 21% din
pacienții tratați cu clindamicină , fiind vorba de un număr de 200 de cazuri care
manifestau clinic diaree severă și coli tă pseudomembranoasă48,49.
După anul 2000 , în Canada și SUA apar cazuri de I.C.D. determinate de
ribotopul 027 cu o contagiozitate ridicată , cu rat ă înaltă de transmiter e
interumană, evoluție comunitară și rezisten ță la fluorchinolone50,51.
În România , în ianuarie 2011 au fost diagnosticate primele cazuri de infecții
cu Clostridium difficile, o dată cu apariția testelor de determinare a toxinelor A și
B, ajung ând ca în 2013 să existe 60-70 de cazuri pe lună și la peste 100 de cazuri pe
lună în 201440.
Tulpinile din ribotopul 027 sunt mai sporogene , iar eliminarea sporilor
durează mai mult timp de unde și tendința la recidive mai frecvente.
În România , în anul 2014 a fos t introdusă supravegherea infecțiilor cu
Clostridium difficile în spitale .
În anul 2015, în România au fost înregistrate 4.958 de cazuri de infecții cu
Clostridium difficile , majoritatea apărute după tratamente cu antibiotice, în special
cefalosporine de generația a treia sau fluorochinolone40.
2.1.2. Epidemiologie
Sursele de infecție cu CD sunt variat e de la contaminarea directă până la
surse posibile din regnul animal sau contaminarea cu spori de CD – extrem de
rezistenți în timp.
Cale a de transmitere do minantă a CD este fecal -orală prin mână murdară
contaminată cu spori .
Clostridium difficile poate exista în intestinele pacienților ca germene
comensual, situație definită ca și colonizare bacteriană.
Apariția unui dezechilibru în flora normal ă din tubul digestiv, datorită unor
factori supraadaugați, poat e determina eliminarea concurenț ei microbiene a altor
germeni sa profiți și dezvoltarea în exces a populațiilor de Clostridium difficile .
2.1.3. Etiopatogeneza
Infecția cu Clostridium difficile poate prez enta diferite aspecte clinice, în
funcție de starea de imunitate a gazdei, care pot varia de la stare asimptomatică
până la megacolon toxic și, uneori , deces.
Cele mai frecvente cazuri de infecție cu Clostridium difficile se datorează în
mare parte tratam entului cu antibiotice.
Cele mai frecvente antibiotice implicate în producerea infecției au fost
cefalosporinele (mai ales cele de generația a 3 -a), penicilinele (mai ales ampicilina,

27

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

amoxicilina), lincomicina și clindamicina; uneori poate apărea și după folosirea
unor agenți antineoplazici (methotrexatul sau fluorouracilul)40,52,53 ,54.
La nivelul intestinului gros, bacilul produce două toxine majore: toxina A
(enterotoxina ) care produce blocarea absorbției lichidelor intestinale și o secreție
crescută de albumina ( care se va depune sub formă de pseudomembrane ) și toxina
B, cu efect citotoxic care potențează efectul toxinei A și produce necroze și
accelerarea tranzitului intestinal ( diaree )40,55. După anul 2000 , în Canada și SUA
apar cazuri de I.C.D. deter minate de ribotopul 027 cu o capacitate crescută de a
produce toxine, o contagiozitate ridicată cu rata înaltă de transmitere interumană,
evoluție comunitară și rezistență la fluorchinolone a tulpinilor bacteriene de
Clostridium difficile . Bacilul Clostrid ium difficile, prezintă două forme viabile
infectante40,56, 57:
 forma vegetativă , sensibil ă la substanțe biocide și în mare parte distrusă
de aciditatea gastrică ;
 forma sporulată , cu supraviețuire mare, până la ani de zile în mediul
extern , rezistent ă la ac iditatea gastrică și sensibil ă la substanțe clorigene
în concentrație adecvată (> 1000 ppm clor activ).
Pentru producerea unei infecții cli nic manifestate (ICD) la om sunt
obligatorii cel puțin două condiții/evenimente:
 expunere/contaminare cu CD patogen ( toxigen) ;
 prezența unor condiții favorizante din care cele mai cunoscute, sunt:
 spitalizarea sau asistența medico -socială în unități de îngrijire ;
 terapia cu antibiotice ;
 vârsta peste 65 ani ;
 intervențiile chirurgicale și explorările/abordările endolumenal e la
nivelul tractului digestiv ;
 tratamentele de lungă durată cu inhibitori ai pompei de protoni,
blocante ale receptorului histaminic -2 sau, terapia cu citostatice,
antiinflamatorii non -steroidice, imunoinhibitori, etc. ;
 poate apărea și în absența oricăr ui factor de risc55.
2. 2. Tablou clinic
Simptomele clinice variază de la transportul asimptomatic, diaree ușoară
sau moderată , la boala fulminantă reprezentată de megacolonul toxic (tabel 2)40.
Cele mai incriminate antibiotice care produc infecția cu Clo stridium difficile
sunt peniciline le, cefalosporinele și clindami cina, dar poate apărea și în absența
oricărui factor de risc40,55.

28

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
Tabel II. Simptome apărute în cadrul infecției cu C. Difficile58,59
Forme clinice de infecție cu C. difficile Simptomatol ogie
Diaree – ușoară/medie Diaree apoasă ± sânge fără modifică ri la
colonoscopie
Colită fără pseudomembrane Diaree cu sânge , dureri abdominale moderate
spre severe , leucocitoza, febră , colită parcelara
evidențiat ă colonoscopic
Colită pseudomembranoas ă Diaree severă cu sânge, d ureri abdominale
atroce , febră, leucocitoză marcată ,
pseudomembrane colonoscopic
2. 3. Diagnostic paraclinic
Diagnosticu l infecției cu C. difficile se poate stabili pe baza prezen ței diareei
și determinarea toxinelor din scaun.
Tulpinile netoxigene nu se consideră cauze ale bolii diareice.
Indicații de testare60-63:
 pacienții la care diareea apare după 48 de ore de la internare ;
 diaree care au avut spita lizări recente sau tratament cu antibiotice,
antisecretorii gastrice, imuno supresoare.
Metode de diagnostic50,64 -66
a. Teste de citotoxicitate
Sensibilitate a ridicată și testele sunt considerate ”gold standard”. Limite:
durata – de aproximativ 2 zile.
b. Cultivare
Sensibilitat e crescută (potențial screening ).
Incubarea se face 48 -72 ore în anaerobioză.
Medii de cultură adecvate:
– Clostridium difficile ag ar;
– Clost ridium difficile selective agar ;
– geloză -sânge Columbia cu supliment selectiv ;
– cefoxitin -mannitol agar ;
– agar .
Diagnosticul cert al ICD nu este suficient doar pe izolar ea unei tulpini de C.
difficile. Întotdeauna cultivarea trebuie combinată cu o metodă de detectare a
toxinelor.
c. Depistarea toxinelor A și B prin metode imunoenzimatice
d. Depistarea toxinelor A și B prin metode moleculare
e. Depistarea enzimei GDH (glutamat dehi drogenaza) – sensibilitate
ridic ată, însă specificitate redusă (nu face diferența între tulpinile toxigene
și netoxigene).

29

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

2. 4. Tratament
Metode generale : îndepărtarea completă atunci când este posibil, a
factorului (factorilor) favorizanț(i)(de exemplu – întreruperea administrării de
antibiotic, de antisecretor gastric) – inițierea terapiei etiologice și a măsurilor de
limitare a transmiterii interumane67.
Terapia pentru infecția non -severă cu C. difficile (CDI) constă în
metronidazol oral – 500 mg la fi ecare 8 ore, sau vancomicină orală 125 mg la
fiecare 6 ore50,53, 68-70. Vancomicina orală nu este absorbită sistemic și atinge
niveluri predictibil de mari în colon. Schemele de administrare de 125 mg de patru
ori pe zi și de 500 mg de patru ori pe zi sunt la fel de eficiente pentru tratamentul
CDI non -sever68. Vancomicina intravenoasă nu are nici un efect asupra colitei C.
difficile, deoarece antibioticul nu este excretat în mod semnificativ în colon.
Durata tratamentului – durata recomandată a terapiei ant ibiotice inițiale
pentru diaree non -severă cu C. difficile este de 10 până la 14 zile69. Pacienții cu o
infecție de bază care necesită o durată prelungită a antibioticelor prezintă un risc
crescut de recurență70.
Repetarea testelor scaunelor NU este justi ficată în timpul sau după
tratamentul la pacienții care se recuperează sau nu prezintă simptome. Până la
50% dintre pacienți prezintă teste pozitive pentru scaun timp de șase săptămâni
după terminarea terapiei Mai multe studii randomizate au demonstrat efi cacitatea
echivalentă a metronidazolului și a vancomicinei pentru tratamentul CDI non –
sever70,71,72.
Într-un studiu prospectiv, randomizat, dublu -orb, incluzând 81 pacienți cu
CDI ușoară sau moderată severă, metronidazolul și vancomicina au produs rate
similare de vindecare clinică (90 față de 98%)73. Datele dintr -un studiu randomizat
ulterior demonstrează că metronidazolul este inferior față de vancomicină, în
special în stabilirea infecț iei recurente și/sau severe68,70.
Liniile directoare publicate în a nii 1990 au susținut metronidazolul față de
vancomicină ca terapie de primă linie70-74. Motivele includ costul mai mic al
metronidazolului în raport cu vancomicina și eficacitatea clinică comparabilă în
boală non -severă. În plus, utilizarea metronidazolulu i a fost favorizată față de
vancomicină pentru a limita răspândirea enterococilor rezistenți la vancomicină
(VRE), deși datele ulterioare au sugerat că riscul de colonizare a colonului VRE este
echivalent cu aceste medicamente70,75, 76.
Limitele metronidazo lului includ neuropatia periferică dependentă de doză
și efectele secundare – greața și gust metalic. Cu toate că studiile de mai sus sunt
limitate datorită metodologiilor observaționale, concluziile ridică posibilitatea ca
metronidazolul să fie mai puțin eficace decât vancomicina orală73.

30

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
Utilizarea vancomicinei pe cale orală este adecvată pentru terapia inițială a
bolii non -severe la pacienții: gravidă, alăptare sau intoleranța /alergeni la
metronidazol.
2.4.1. Boala recurentă
Prima recidivă – Semnele și simptomele recurenței sunt similare cu cele din
episodul inițial, de obicei fără progresie în severitate72. Deoarece un test pozitiv de
toxină a scaunului nu exclude transportul asimptomatic, ar trebui luate în
considerare și alte cauze pentru diaree, incl usiv alte infecții, boală intestinală
inflamatorie sau sindrom de intestin iritabil. Colonoscopia ar trebui luată în
considerare în cazuri atipice pentru a evalua dovezile CDI și pentru a exclude alte
etiologii.
Pentru tratamentul unui episod inițial al CD I, fidaxomicina a fost asociată cu
o incidență mai scăzută a CDI recurente decât cu vancomicina (15 % față de 25%)77.
Pentru tratamentul recidivei inițiale a CDI, răspunsul inițial la terapia cu
fidaxomicină și vancomicină a fost comparabil, deși probabilit atea reapariției după
patru săptămâni mai târziu este mai mică cu fidaxomicina decât cu vancomicina
(20% față de 36%)78.
Fidaxomicina este un agent alternativ pentru tratamentul unei recidive
inițiale a CDI. Într -un studiu care a inclus 128 de pacienți cu o primă recurență CDI,
rata de recurență a fost mai mică în rândul pacienților tratați cu fidaxomicină decât
în rândul pacienților tratați cu vancomicină (19 % față de 35%)78,79.
Fidaxomicina este un antibiotic macrociclic care este bactericid împotriva C.
difficile (spre deosebire de metronidazol și vancomicină, care sunt
bacteriostatice)79,80. Are un spectru antimicrobian mai restrâns decât
metronidazolul sau vancomicina, conducând la o mai mică perturbare a microflorei
anaerobe colonice normale76-81.
Fidaxomicina poate fi o terapie adecvată la pacienții cu CDI recurentă sau
poate ca terapie inițială la pacienții cu risc crescut de apariție a bolii recurente79,
deși parametrii pentru utilizarea cea mai potrivită sunt încă nedefiniți.
Fidaxomicina nu numa i că reduce incidența bolii recurente, dar poate, de
asemenea, reduce incidența reinfectării cu o tulpină diferită79,80.
In megacolon ul toxic sau ileus : vancomicină 500 mg la fiecare 6 ore, oral, la
care se adaugă vancomicină 500 mg la fiecare 6 -12 ore pr in clismă terapeutică (în
100 -500 ml lichid salin) și metronidazol 500 mg iv la fiecare 8 ore.
De la a doua recidivă : se administrează vancomicină oral, pe durată
prelungită:
 125 mg la 6 ore, 10 -14 zile ;
 apoi 125 mg la 12 ore, 7 zile ;
 apoi 125 mg ziln ic, 7 zile ;
 apoi 125 mg la 2 -3 zile, 14 -56 de zile .

31

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

Utilizarea terapiei intermitente cu antibiotice se bazează pe o teorie că
recăderea se poate datora prezenței sporilor persistenți care pot supraviețui
terapiei cu antibiotice. Tratamentul intermitent po ate permite spori lor să
germineze în zilele în care nu se administrează antibiotice.
Tratamentele intermitente și c ronice cu vancomicină au fost evaluate în
studiile observaționale81-84. Într -un studiu efectuat pe 163 de cazuri CDI, de
exemplu, 29 de paci enți au fost tratați cu un regim continuu cu vancomicină și 7 au
fost tratați cu un regim cu pulsuri vancomicină; rata de recurență a fost de 31 % și,
respectiv, 14%, comparativ cu o rată de recurență de 45% pentru alte regimuri85.
Principalul avantaj farma cologic al vancomicinei față de metronidazol este
că vancomicina nu este absorbită, astfel încât concentrațiile maxime ale
medicamentului pot acționa intracolonic la locul infecției. Avantajul major al
metronidazolului față de vancomicină este costul metro nidazolului care este
substanțial mai mic. În ceea ce privește activitatea în vitro, riscul de recidivă și
potențialul de apariție a enterococilor rezistenți la vancomicină, medicamentele
par a fi relativ similare70,81,86, 87.
Administrarea intracolonică a vancomicinei prin clismă (administrată în
asociere cu metronidazol intravenos) este o opțiune pentru pacienții care nu
tolerează medicamentele pe cale orală, dar există riscul de perforare a colonului.
Prin urmare, utilizarea vancomicinei intracolonice tre buie limitată la pacienții care
nu răspund la tratamentele standard, iar procedura trebuie efectuată de personal
cu experiență în administrarea clismei.
Abordarea clinică – recomandăm ca pacienții cu boală severă să fie tratați cu
vancomicină orală (125 m g de patru ori pe zi). Pentru pacienții cu boală severă
care nu demonstrează o îmbunătățire clinică, sugerăm creșterea dozei de
vancomicină pe cale orală la 500 mg la fiecare 6 ore . Fidaxomicina se poate lua î n
considerare la pacienții care nu pot tolera vancomicina, deși sunt necesare mai
multe date. La stabilirea ileusului, este adecvată adăugarea de metronidazol
intravenos (500 mg la fiecare opt ore), vancomicină intracolonic la pacienții cu
ileus profund.
Literatura scrisă înainte de apariția tulpinii hipervirulente a sugerat o
intervenție chirurgicală pentru pacienții cu CDI cu boală severă care nu răspund la
terapia medicală în decurs de 48 de ore, perforația intestinului sau eșecul
sistemului multiorgan73,87, 88.
Cu toate acestea, la stabilirea CDI di n cauza tulpinii hipervirulente, unii
pacienți au progresat de la boală severă până la deces în mai puțin de 48 de ore.
Mai mult, unii pacienți cu boală severă nu pot beneficia de terapie enterală datorită
ileusului sau greței și vărsăturilor severe. Datel e din literatura canadiană cu
tulpina hipervirulentă au fost utilizate pentru a încerca să standardizeze criteriile
pentru intervenția chirurgicală. Într -o revizuire retrospectivă, colectomia a fost cea
mai benefică pentru pacienții imunocompetenți cu vârs ta ≥65 ani cu un număr de

32

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
celule albe din sânge ≥20.000 celule/microL și/ sau lactat de plasmă înt re 2,2 și 4,9
mEq/ L89,90.
Colectomia subtotală – este procedura pentru care există cea mai mare
experiență în stabilirea intervenției chirurgicale de urgență p entru CDI55,74,89, 90,91.
Într-o revizuire retrospectivă a 14 pacienți care au suferit o intervenție
chirurgicală pentru CDI severă, au supraviețuit nouă pacienți, dintre care opt au
avut colectomie subtotală și unul a avut o hemicolectomie dreaptă92. Patr u dintre
cei cinci pacienți care au decedat au suferit hemicolectomie stângă.
2.4.2. Terapii alternative
Rifaximin – serii mici de bolnavi au sugerat că terapia secvențială cu
vancomicină urmată de rifaximin poate fi eficientă pentru tratamentul CDI
recure nt77,88, 93. Într -o serie, opt bolnavi cu CDI recurente au primit două săptămâni
de rifaximină atunci când au fost asimptomatice, imediat după terminarea
ultimului ciclu de vancomicină. Șapte pacienți nu au prezentat o recurență
ulterioară a infecției93.
Studiile privind probioticele sunt neconcludente în ceea ce privește
beneficiile tratamentului.
Două meta -analize publicate în 2012, care evaluează eficacitatea
probioticelor pentru tratamentul diareei asociate cu antibiotice, au sugerat un
beneficiu al prob ioticelor pentru tratamentul CDAD94,95,96,97 , deși puține dintre
studiile incluse au fost propuse pentru evaluarea CDAD. Înainte de aceste studii,
autorii unei revizii Cochrane din 2008 a probioticelor pentru tratamentul CDAD,
inclusiv patru studii randomi zate, au concluzionat că nu există dovezi suficiente
pentru a recomanda probioticele ca adjuvant la terapia antimicrobiană pentru
tratamentul CDAD98,99.
Aceste constatări sugerează că probioticele pot fi o terapie adjuvantivă utilă
pentru terapia antimicro biană pentru CDAD la pacienții cu boală recurentă non –
severă , atâta timp cât nu există comorbidități semnificative.
Anticorpi monoclonal i – Utilizarea adjuvantă a anticorpilor monoclonali
împotriva toxinelor C. difficile A și B (în plus față de terapia cu antibiotice) pare să
reducă rata de recurență a infecției cu C. difficile; acestea nu sunt încă disponibile
pentru utilizarea clinică de rutină. Într -un studiu efectuat la 200 de pacienți cu C.
difficile tratați cu antibiotice (metronidazol sau vancomicină ) în plus față de
anticorpii monoclonali sau cu placebo, ratele de recurență au fost de 7 %
comparativ cu 25%100,101, 102, 103. Sunt necesare studii pentru a confirma aceste
rezultate pentru boala recurentă.
Alternative antibiotice – O meta -analiză a 12 studi i, inclusiv 1157 de
participanți, a evaluat opt antibiotice diferite pentru tratamentul CDI: vancomicină,
metronidazol, acid fusidic, nitazoxanidă, teicoplanină, rifampicină, rifaximină și

33

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

bacitracină104 -106. În comparațiile perechi, nici un antibiotic u nic nu era în mod clar
superior celuilalt. Terapia combina tă a fost încercată fără succes .
Transplantul de materii fecale – Bacteriologia fecală poate fi utilă pentru
tratament ul pacienților cu CDI recurente și începe să fie folosită în unele țări încă
de la prima r ecidiv ă.

34

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)

35

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

3. Transplantul fecal
3. 1. Definiție, istoric
Primele înregistrări ale transplantului de materii fecale datează din China
secolului al IV -lea, unde a fost aplicată " supă galbenă " în cazurile de intoxicații
severe cu alimente și diaree.
Creștinul german Paullini (1643 -1712) a fost primul care a subliniat teoria –
potențialului terapeutic al excrețiilor umane în activitatea sa "Heilsame Dreck –
Apotheke" (literalmente: nămol vindecător)107,108. Descoperirea fundamentală de
Antoni Van Leeuwenhoek că s caunul său conținea microbi – „Cele mai mici creaturi
ale lui Dumnezeu“109- precum și observații de la zoologul rus Metchnikoff (1845 –
1916), a pus bazele timpurii pentru domeniul modern al med icinei.
Despre această metodă s-a discutat prima dată în anul 1958 de către un
medic australian, care a administra t pacienților clisme cu materii fecale provenite
de la persoane sănătoase pentru refacerea florei intestinale cu bacterii benefice de
tipul La ctobacilus acidophilus și Bifidobacterium bifidus107, 110.
Transplantul de materii fecale este folosit ca metodă terapeutică din anul
2004. Procedura constă în înlocuirea florei bacteriene din intestinul persoanei
bolnave cu altă floră bacteriană provenită din materiile fecale ale unei persoane
sănătoase, de preferință o rudă apropiată, dar nu o persoană cu care pacientul
locuiește, presupunându -se că poate suferi aceleași dezechilibre ale florei
intestinale . Donatorul trebuie s ă urmeze un anumit protocol pe ntru excluderea
anumitor afecțiuni: infecții, viroze, parazitoze, virusuri hepatice, HIV . După
prelevare, materiile fecale sunt omogenizate și mixate cu ser fiziologic steril pentru
a le spori fluiditatea și apoi sunt administrate pacientului prin colonosc op, clismă
sau pe tub nazo -jejunal, ocolind stomacul (din cauza acidității existente în stomac,
populația bacteriană ar fi distrusă)111 -120.
Tehnica este folositoare pentru restabilirea echilibrului între bacteriile de
fermentație și cele de putrefacție, având în vedere că depășirea procentului de
15% a bacteriilor de putrefacție favorizează o serie de dezechilibre cu
predispoziție la apariția infecțiilor112, 121 ,122.

36

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
3. 2. Metodologia FMT
3. 2. 1. Selecția donatorilor
Donatorii potențiali de scaun sunt i dentificați în general de către subiecți, de
regulă, un partener intim sau o rudă de gradul I.
Riscul de transmisiune a agenților infecțioși poate fi scăzută dacă rudele sau
soții sunt donatori, deoarece sunt susceptibili să împartă ceva factori de risc
infecțioși cu destinatarul.
Donatorii sunt excluși dacă au luat antibiotice în intervalul a 90 de zile de la
procedura planificată. Donatorii sunt prospectiv testați pentru a determina
eligibilitatea (tabel 3)123, 124.
Tabel III. Screening donatori
Screening -ul scaun donator
– Examen coproparazitologic
– Coprocultura:
• include, în general: Salmonella, Shigella, Escherichia coli, O157: H7, Yersinia enterocolitica, și
Campylobacter
– Toxina Clostridium difficile A și B
– Unii practicanți cer suplimentar antig enul Cryptosporidium și antigenul Giardia
Screening -ul seric al donatorilor
– HIV-1 și HIV -2
– Hepatita A, B și C

Comorbidit ăți gastrointestinale
– istori c de boli inflamatorii intestinale
– istoric de sindrom de intestin iritabil, constipație cronică sau diaree cronică
– istoric de boli maligne gastrointestinale
Altă patologie
– teren atopic
– boli autoimune, de exemplu, scleroza multiplă
– fibromialgie, sindrom de oboseală cronică
3. 2. 2. Prepararea materialelor fecale
Nu există un protocol standardiz at pentru prepararea fecalelor. Fecalele
sunt, de obicei, colectate în ziua transplantului de la donator.
Se diluează suspensia de fecale (~ 150 ml) în soluție salină sterilă 0,9%
(pentru a nu afecta bacteriile anaerobe,) până la un volum de 400 -425 ml. Ul terior,
suspensia este filtrată de mai multe ori. Această suspens ie se transfer ă într-o fiolă
sterilă și administrată în decurs de o oră.
Pacienții primesc 4 mg loperamidă pentru a reduce motilitatea intestinului
imediat după FMT și la 6 ore după această p rocedură. Pacienții au primit o dietă
normală după aproximativ 5 ore.

37

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

3. 2. 3. Mod de administrare
Căile de administra re a materialelor fecale includ : tubul nazogastric,
gastroscopia, colonoscopia sau clisma rectală . Alegerea că ii de administrare
depind e și de tipul de boală și de locul anatomic al bolii.
a) Clisma – Multiple studii au arătat succesul FMT administrat prin
clismă125 -130. O serie de cazuri de 27 de pacienți cu Clostridium difficile refractar
sau recurent care au primit FMT prin clismă de r etenție , folosind scaun de la doi
donatori sănătoși131. După FMT, 25 din 27 (93%) pacienți au prezentat rezoluție
clinică. Nici o recidivă sau evenimente adverse nu au apărut la pacienții care au
fost tratați cu succes cu FMT, cu o medie de timp de 427 de zile de urmărire după
FMT. Eficacitatea FMT poate depinde de tehnica utilizată pentru curățirea
colonului înainte de administrarea clismei de fecale132. Curățirea ( de exemplu, cu
polietilenglicol oral, lavajul) poate reduce densitatea de C. difficile , inc lusiv sporii
inactivi care altfel metabolic ar putea converti la forme vegetative.
b) Colonoscopia – Spre deosebire de clisme, care, în general , pot ajunge
doar la flexura splenică, colonoscopia permite administrarea de bac terii pe
traiectul colonului și, eve ntual , intestinul distal unde sporii de C. difficile se pot afla,
și permite inspectarea colonului pentru prezența colitei, pseudomembranelor,
polipi sau cancer. O serie de studii au demonstrat că o singură administrare a fost
extrem de eficace în eradicar ea CD108, 133,134, 135. Având în ved ere ușurința de
administrare at ât în spital , cât și ambulatoriu și livrarea florei introduse la locul
unde se află cele mai multe C. difficile, administrarea printr -un colonoscop a fost
propus ă ca și calea preferențială de livrare a microbiotei fecale136. Cu toate acestea,
colonoscopia trebuie efectuată cu precauție în această situație pentru a minimiza
riscul de perforație. Eficacitatea FMT livrată prin intermediul colonoscopie i la
pacienții cu recurențe CDI a fost stabili tă în mai multe studii137 -146.
c) Tub nasogastric/ jejunal – Administrarea prin jejun cu livrare
nazogastrică permite bacteriilor să ajungă la nivelul intestinului subțire și apoi de –
a lungul colonului. FMT administrat în acest mod a fost demonstrat a fi de succes în
mai multe studii147 -152. După perfuzia de fecale, pacienții au prezentat o diversitate
de bacterii fecale, similar cu cel de la donatori i sănătoși, cu o creștere a speciilor
Bacteroidetes și Clostridium IV și XI/Va și o scădere a speciilor de p roteobacterii.
Diar eea ușoară, crampele abdominale care s -au rezolvat în trei ore de la perfuzarea
fecalelor au fost cele mai frecvente efecte secundare (94% și respectiv 31%)107,153 .
d) Oral – Într-un studiu, cu 20 de pacienți cu cel puțin trei episoade
ușoare până la moderate de CDI și eșecul unui șase până la opt săptămâni cronice
cu vancomicină sau cel puțin două episoade de CDI severă care necesită spitalizare
au fost tratați cu până la 30 de capsule FMT congelate în două zile
consecutive154,155 ,156. Dia reea a fost rezolvată după tratamentul inițial la 14 din 20

38

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
de pacienți și la 4 din 6 non -responderi care au fost retrași. Nu au fost observate
reacții adverse grave în timpul perioadei de urmărire de șase luni. Cu toate acestea,
sunt necesare studii mai a mple pentru a confirma aceste rezultate și pentru a
evalua siguranța și eficacitatea pe termen lung .
3. 2. 4. Evenimente adverse
FMT este considerat un tratament sigur. Au fost raportate efecte adverse în
opt (2,5%) din 317 de cazuri. Evenimente adverse frecvente ale FMT includ diaree
tranzitorie, crampe abdominale și constipația. Răspunsurile inflamatorii
tranzitorii, cum ar fi creșterea proteinei C reactive și febra sunt mai frecvente la
pacienții cu I BD, a căror integritate mucosal ă a fost afectată157.
3. 3. Aplicarea FMT în bolile gastrointestinale
3. 3. 1. Infecția cu Clostridium Difficile
Clostridium difficile este un anaerob gram -pozitiv, care cauzează diareea
semnificativă la pacienții tratați cu antibiotice sau imunocompromiși.
Tratamentul stan dard este cu vancomicină sau/și metronidazol. Totuși, o
parte semnificativă a pacienților cu CDI continuă să dezvolte CDI recurentă (RCDI),
care poate duce la o morbiditate semnificativă și mortalitate. Antibioticele au fost
implicate în patogeneza CDI. Ut ilizarea antibioticelor poate duce la disbioză
(dezechilibru microbian), și acest lucru permite ca, C. difficile să înflorească157 -161.
Pentru RCDI, fidaxomicina poate fi utilizată. A fost demonstrat că are o rată
similară de vindecare ca și vancomicină, d ar se pare că are rate mai scăzute de
recurență (probabil datorită unui spectru mai restrâns de antimicrobiene,
activitate și direcționare mai selectivă a C. difficile)162 -164.
Literatura de până acum susține FMT pentru utilizarea în CDI ca fiind sigur,
bine tolerat, eficient.
FMT este indicat atunci când nu există răspuns la terapia standard pentru
cel puțin o săptămână.
Pentru CDI sever, este indicat atunci când nu există răspuns la tratament
după o perioadă maximă adecvată ,terapie timp de 48 de ore165 -167.
3. 3. 2. Boala inflamatorie intestinal ă ( IBD)
IBD este o tulburare intestinală care include colita ulcerativă (UC) și boala
Crohn (CD). IBD este caracterizată prin inflamația cronică a tractului
gastrointestinal, pacienții pot prezenta diaree, greaț ă, scădere în greutate,
pierderea apetitului, febră și abdomen dureros. Fiziopatologia exactă este
necunoscută, dar cauza este multifactorială, datorită dezechilibrelor în microbiota
intestinală, în epiteliul intestinal și imunitatea la persoanele sensibil e genetic.
Dovezile care demonstrează că disbioza microbiană se leagă cu IBD -ul a
condus la explorarea FMT ca terapie pentru această boală168 -169. O recentă

39

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

revizuire sistematică și meta -analiză la 18 studii, incluzând 122 pacienți cu IBD
tratați cu FMT, a u descoperit cl inic rate de remisiune de 36,2% . Analiza
subgrupurilor a arătat că remisia clinică în cazul pacienților cu UC a fost de 22%, în
timp ce pacienții mai tineri (cu vârsta între 7 și 20 de ani) au avut o rată de 64,1%,
iar pacienții cu CD au avu t o rată de 60,5%169, 170.
Exist ă două studii clinice randomizate controlate, publicate, pentru
explorarea utilizării FMT.
Primul studiu a înrolat și randomizat 75 de pacienți cu UC active. Ei au
folosit FMT săptămânal și clisme cu apă pentru 6 săptăm âni și au găsit remisiune
(definită de Mayo Scor <3 și vindecarea completă a mucoaselor) în 24% din
pacienții tratați cu FMT , comparativ cu 5% din grupul control tratați cu clisme cu
apa171, 172.
Celălalt studiu a randomizat 50 de pacienți, UC ușoară până la moder ată,
FMT de la donator sau autolog prin tubul nasoduodenal, care a fost administrată o
dată la începutul studiului și din nou la 3 săptămâni mai târziu. Dintre cei 37 de
pacienți care au terminat urmărirea, nu a existat nicio diferență clinică și r emisie
endoscopică între cele două grupuri172, 173 .
Rezultatele pot fi cauzate de diferențele dintre rutele de administrare,
donatorii de scaune, planuri de dozare sau terapii concomitente.
Prin urmare, FMT ar trebui să fie utilizat cu prudență. Cu toate acestea, este
clar că FMT nu este la fel de eficient în IBD, așa cum este în CDI (care are un nivel
ridicat al ratelor de vindecare indiferent de metoda) , și acest lucru este probabil
datorită fiziopatologiei multifactoriale din IBD172.
3. 3. 3. Obezitat ea și sindromul metabolic
Obezitatea este o tulburare caracterizată prin depozitarea în exces a
țesutului adipos. Sindromul metabolic este caracterizat printr -o constelație de
semne precum obezitate centrală, hipertensiune, dislipidemi e și hiperglicemia ca re
crește riscul de dezvoltare a bolilor cardiace și a diabetuui zaharat167, 173.
Studiile recente indică că microbiota intestinală poate fi implicată în
patofiziologia obezității173,174 . Au fost efectuate studii metagenomice legate de
microbiomul intesti nal la indivizii slabi și obezi și au raportat diferențe marcate
între cele două. Microbiota intestinal ă la șoareci i obezi studiați a arătat o creștere a
raportului Firmicutes/Bacteroides și a avut o capacitate crescută pentru
extragerea energiei de la aport ul alimentar174.
Microbiota modificată găsit ă la persoanele obeze ar putea predispune la
obezitate prin extracția crescută a energiei sau eventual printr -o interacțiune cu
axul intestinal -cerebral care duce la scăderea consumului de energie sau prin
influe nțarea sațiunii172, 173.
Recent, un mic studiu dublu -orb, randomizat, controlat a constatat că
transplantu rile de materii fecale de la sl abi la obezi (cu sindrom metabolic) au avut

40

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
ca rezultat o îmbunătățire a sensibilității insulinei, div ersitate intestina lă
microbiană și creșterea bacteriilor producătoare de butirat (Roseburia
intestinalis) la pacienții obezi173. Acest studiu demonstrează importan ța pentru
studiul viitor al FMT pentru tratamentul ob ezității, sindromului metabolic și
diabetului zaharat.
3. 3. 4. Bolile gastrointestinale funcționale ( FGID)
Tulburările gastrointestinale funcționale (FGID) sunt cele mai frecvent
diagnosticate din cadrul bolilor gastro -intestinale în emisfera vestică158,174 . Ele
sunt caracterizate de prezența simptomelor gast ro-intestinale cu absența oricăror
anomalii anatomice sau biochimice identificabile.
Sindromul intestinului iritabil (IBS) este cea mai răspândita formă de FGID
și afectează 10 -15% din populație și 20% din populația nord -americană.
IBS are un impact dăunăt or asupra calității vieții și pune o povară
economică asupra sistemul de sănătate. Există patru subtipuri de IBS, pe baza
simptomelor dominante experimentate de pacient. IBS -D este predominant a
diaree, IBS -C este constipația predominantă, IBS -M este diaree mixtă și
constipație155,173 . Fiziopatologia nu este bine definită, ci implică hipersensibilitatea
viscerală, modificarea funcției de barieră, modificarea motilității gastro intestinale
și o axă intestinal ă.
Un studiu pe 45 de pacienți cu constipație croni că la care s -a administrat
FMT prin colonoscopie și ulterior clisme, a observa t că 89% dintre pacienți au o
ameliorare imediată a simptomelor în timp ce 60% au prezentat beneficiu la 9 -19
luni170.
Un alt studiu cu administrarea FMT la pacienții cu IBS ( 9 cu IBS -D, 3 cu IBS –
C, 1 cu IBS -M) prin esogastroduodenoscopie, a constatat că 70% a avut simptome
ameliorate de la 6 -18 luni166.
Se pare că FMT poate avea efect terapeutic pentru tratamentul FGID, totuși,
concluziile nu pot fi făcute , deoarece datele di sponibile sunt extrem de limitate și
sensibile.
În ceea ce privește efectele adverse pe termen lung ale FMT, există o
posibilitate teoretică a transferului de boli infecțioase nerecunoscute sau
stimularea bolilor cronice (de exemplu obezitatea, diabetul, ateroscleroza, etc.)
datorită modificării microbiotei intestinale. Cu toate acestea, pe termen lung, studii
de monitorizare sunt necesare pentru a evalua aceste riscuri.
3. 4. Concluzii
Există o ascensiune și o acceptare crescândă pentru utilizarea terape utică a
FMT, datorită percepției sale ca un tratamen t "natural" și relativ ieftin109,173, 174.

41

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

În ciuda acestei percepții, există temeri legate de potențialul infecțios al
terapiei pe termen lung , având în vedere faptul că studiile realizate sunt relativ
puține pentru a evalua siguranța FMT , astfel încât, riscul , teoretic , rămâne174.
Sunt multe eforturi depuse în prezent pentru explorarea rolului microbiotei
intestinale în patofiziologia din multe alte condiții, inclusiv enterocolită
necrotizantă, boală hepa tică, cancerul colorectal, adenocarcinomul e sofagian și
gastric și autism107 -111,174 .
În plus, observații de la pacienții tratați cu FMT pentru afecțiunile
intestinale funcționale au înregistrat îmbunătățiri în comorbidități aparent fără
legătură, dezvălu ind un rol posibil pentru modificarea microbiotei intestinale în
multe alte condiții173,174 . În funcție de rezultatele acestor investigații, FMT poate fi
considerată o posibilitate terapeutică utilă pentru condiții suplimentare în viitor.
Studiile clinice în derulare vor continua să ofere o perspectivă asupra acestui
domeniu în dezvoltare.

42

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)

43

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

CONTRIBUȚIA
PERSONALĂ

44

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)

45

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

1. Ipoteza de lucru/obiective
Obiectivele principale ale cercetării au fost următoarele:

a. Folosirea tra nsplantului fecal la pacienții cu infecții recidivante cu
Clostridium Difficile, pe baza căruia să putem propune un protocol
terapeutic simplu și eficient.

b. Folosirea transplantului fecal în colita ulcerativă, ca terapie “de
salvare” în cazurile ref ractare la tratamentul biologic sau ca
alternativă terapeutică la pacienții tineri cu pusee repetate de
activitate și care refuză tratam entul imunosupresiv .

c. Evaluarea efectului unei băuturi fermentate vegetale probiotice cu
Lactobacillus plantarum ATCC 8014 asup ra compoziți ei bacterian e
a fecalelor și asupra consi stenței și frecvenț ei defecațiilor la
voluntari sănătoși . Lactobacillus plantarum ATCC 8014 are acțiune
antibacteriană, în special pe bacteriile gram po zitive, motiv pentru
care creșterea acesteia în co mpoziția bacteriană a viitorilor
donatori sănătoși ar putea aduce beneficii în cazul transplantului
fecal la pacienții cu Clostridium difficile sau alte colite infecțioase.

46

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)

47

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

2. Metodologie generală
Studiile au fost efectuate în centr ul Institutul ui Regional de
Gastroenterologie și Hepatologie, Octavian Fodor, Cluj Napoca.
Primul studiu a fost un studiu prospectiv, în care au fost incluși 30 de
pacienți, cu infecții recidivante cu Clostridium Difficile, în perioada 2013 -2015.
Studiul doi a cuprins 10 pacienți cu colit ă ulcer ativă refractară la ter apia
biologică .
Studiul trei a cuprins 10 pacienți sănătoși la care s -a evaluat efectul unei
băuturi probiotice cu Lactobacillus Plantarum ATCC 8014.
Toate studiile au fost aprobate de Comis ia de Etică a Universității de
Medicină și Farmacie ”Iuliu Hațieganu” Cluj -Napoca.
Ultimul studiu a fost efectuat în parteneriat cu Universitatea de Științe
Agricole și Medicină Veterinară Cluj Napoca.
Indicațiile pentru efectuarea transplantului de feca le au fost:
– cel puțin o recidivă de Clostridium Difficile după terapia standard cu
Vancomicina și Metronidazol;
– colit ă ulcerativă diagnosticată de cel puțin 1 an ;
– colit ă ulcerativă refractară la terapia biologică standard;
– alternativă terapeutică la pacie nții tineri cu pusee de activitate și care
au avut rezerve pentru terapia imunosupresoare.
Colonoscopiile au fost efectuate de căt re gastroenterologi cu experien ță
(rata de intubare a cecului a fost de peste 98%), folosind video -colonoscoape
Pentax, Olympu s CL 160, Olympus CL 180 și Olympus Exera II.
Soluțiile de polietilenglicol au fost folosite pentru pregătirea pentru
colonoscopie . Calitatea pregătirii colonului a fost evaluată de către fiecare
endoscopist .
Criteriile de excludere din studiu au fost:
– terapia cu antibiotice pentru Clostridium Difficile a fost incompletă (mai
puțin de 80% din cura standard);
– toxina A și B negativă după cura standard de antibiotice ;
– colita ulcerativă care răspund e favorabil la terapia biologic ;
– mai puțin de 80% din probele de materii fecale au fost colectate (studiul
3);

48

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
– băutura probiotică a fost consumat ă mai puțin de 3 zile și/sau sub 80%
din cantitatea prevăzută ( studiul 3).

S-au analizat următoarele date pentru fiecare pacient:
– sexul;
– vârsta;
– durata colitei ul cerative ;
– extinderea colitei ulcerative ;
– numărul puseelor de colit ă ulcerativă ;
– numărul recidivelor de Clostridium Difficile ;
– patologia asociată care a necesitat administrare de antibiotic ;
– numărul scaunelor înainte și după transplantul de feca le;
– apariția febrei și a durerilor abdominale după transplantul de fecale ;
– gradul de rudenie al donatorului ;
– probele infecțioase pentru fiecare donator ;
– probele inflamatorii înainte și după transplantul de fecale ;
– toxina A și B înainte și după tr ansplant ( 7 zile/6 luni/1 an) ;
– aspectul colonoscopic în momentul transplantului de fecale .

S-a folosit un chestionar de eva luare a frecvenței și consistenț ei scaunului în
perioada de prescreening și în perioada de urmărire în conformitate cu scala
Bristol.
Etapele proc edurii transplantului de fecale : evaluarea el igibilității
pacietului, consim țămâ ntul pacientului, determinarea și screening -ul donatorilor ,
întreruperea antibioticelor ( vancomicina, metronidazol) cu 3 zile înainte de
procedur ă.
În studiul 3 s-a folosit un che stionar de apreciere a complianț ei prin
evaluarea cantității de băutur ă consumată (verificarea numărului de sticle , precum
și a con ținutului restant) și a efectelor adverse locale (gust neplăcut) și digestive
(greață, balonare, dureri abdominale).
Pentru fiecare studiu în parte a fost descrisă metodologia specifică și analiza
statistică.

49

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

3. Studiu 1. Transplantul fecal în infecțiile
recidivante cu Clostridium Difficile
3.1. Introducere
Infecția cu Clostridium Difficile este în continuă creștere . Între 1996 și 2003
prevalența CDI s -a dublat în SUA, ajungând la 61/ 100.000175,176, iar în 2010
incid ența a fost estimată la 500.000/ an, cu o mortalitate de până la 20.000 de
cazuri pe an177,178. Această adevărată epidemie în cre ștere se înregistrează la nivel
mondial , fiind raportată în Europa179, Taiwan180, Coreea181 și Canada182. Este o
infecție adesea nosocomial ă, CD fiind identificat în 10 -20% din cazurile de diaree
post antibiotice175. În focarele epidemice agentul infecțios a fost identificat în 50%
din cazuri176.
Cazurile ușoare de CDI pot răspunde la terapia de susținere concomitent cu
retragerea antibioticului implicat, dar formele moderate și persistente necesită un
tratament de la 10 la 14 zile de metronidazol oral sa u vancomicină. Vancomicina
oral, până de curând , singura terapie aprobată de FDA (Alimentar Drug
Administration) pentru terapia CDI, este scumpă, cu un cost aproximativ de până la
60$ per tabletă. La doza recomandată de 125 până la 250 mg 4 ori pe zi, cost ul
unui tratament de 10 zile la 14 z ile regim poate depăși 2400 $183.
Fidaxomicina este un nou antibiotic macrociclic, care elimină selectiv
C.Difficile și care a arătat rate de vindecare clinic e comparabile cu ale
Vancomicinei , dar și acesta are un cost ri dicat. În ciuda acestor opțiuni terapeutice ,
boala recidivează frecvent în până la 20% din cazuri după terapia inițială, iar
răspunsul la terapia standard este redus. Este motivul pentru care s -au căutat
alternative terapeutice pentru cazurile de infecție recidivantă183.
Alternative posibile și opțiuni adjuvante includ probiotice, imunoglobuline
intravenoase și ter apia cu anticorpi monoclonali184.
Cu toate acestea , niciunul nu au fost la fel de bine studiate sau cu eficiență
dovedită ca FMT .
Transplantul de microbiota fecal ă (FMT), denumit și "transplant de fecale,"
devine rapid acceptat ca un tratament viabil, sigur și eficient , pentru infecția cu
Clostridium Difficile recidivantă (CDI).
Terapia FMT în CDI funcționează teoretic prin înlocuirea sau consol idarea
microbiomului protector al florei colonice naturale , care a fost perturbat de

50

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
antibiotice și/sau factori iatroge ni185. O dată dezechilibrat sistemul gastrointestinal
comensal (GI) , bacteriile ca și Clostridium difficile are posibilitatea de a domina din
cauza pierderii forței represive a populației bacteriene normale. FMT r ecreează
microbiota fecal ă echilibrată, care permite suprimarea C. difficile și reconstruirea
"rezistenței la colonizare"186.
Prima raportare a folosirii FMT pentru tratamentul CD I a fost publicată în
1983; o pacientă a avut o promptă și completă rezolvare a problemelor gastro –
intestinale du pă FMT. În 2010, Garborg et al. au raportat rezultatele FMT la 70
pacienți cu CDI; transplantul fecal a fost eficient chiar și la pacienții cu CDI cauzate
de tulpina NAP1/BI/027 . Până în 2011, un număr total de 325 de cazuri de CDI au
fost tratate cu FMT la nivel mondial, cu o rată medie de vindecare a 91%187,188 .
Deși impactul FMT asupra sistemului imunitar al destinatarului este
complexă și i mprevizibilă, investigațiile asupra efectelor microbilor asupra gazdei
sunt importante și în curs de desfășurare.
FMT pentru CDI recidivante nu este încă o reglementare "aprobată" sau o
modalitatea "recunoscută", cu toate acestea ratele sale de succes sunt în mod
constant de >90%189; este opțiunea corespunzătoare pentru pacienții care nu au
posibilitatatea de a elimina infecția în ciuda managementului tradițional.
3.2. Ipoteza de lucru /obiective
Scopul a cestui studiu a fost să evaluăm experiența noastră în transplantul
fecal la pacienții cu infecții recidivante cu Clostridium Difficile, pe baza căruia să
putem propune un protocol terapeutic simplu și eficient.
Ne-am propus următoarele obiective:
– să evaluăm eficien ța în timp a transplantului de materii fecale , precum și
dacă există o concordanță între durata eficienței și gradul d e rudenie al
donatorului.
– să observăm posibilele efecte adverse imediate/tardive ale transplantului
de materii fecale.
3.3. Material și metodă
Studiul a fost efectuat într -un singur centru, Institutul Regional de
Gastroenterologie și Hepatologie „Octavian Fodor” Cluj -Napoca. A fost un studiu
prospectiv, în care au fost incluși 30 de pacienți cu infecții recid ivante cu
Clostridium Difficile în perioada 2013 -2015. Studiul a fos t aprobat de Comisia de
Etică a Universității de Medicină și Farmacie ”Iuliu Hațieganu” Cluj -Napoca.
Indicațiile pentru efectuarea transplantului de materii fecale au fost:
– cel puțin o recidivă de Clostridium Difficile după terapia standard cu
Vancomicina și Metro nidazol (cel puțin 2 săptămâni) ;

51

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

– prezența colitei severe cu Clostridium difficile rezistente la tratament
(persistența simptomelor – mai mult de 5 scaune apoase pe zi, mai mult
de 14 zile de tratament cu vancomicină 500 mg la 6 ore si metronidazol
500 mg la 8 ore) ;
– Toxinele A și B pozitive asociate cu simptomatologia caracteristică,
după terapia standard cu Vancomicina și Metronidazol.
Criteriile de excludere din studiu au fost:
– terapia cu antibiotice pentru Clostridiu m Difficile a fost incompletă (mai
puțin de 80% din cura standard);
– toxinele A și B negative, fără simptomatologie prezentă, după cura
standard de antibiotice ;
– prezența indicației de tratament chirurgical ;
– starea generală gravă (semne de sepsis sever – instabilitate
hemodinamică, insu ficiență multiplă de organ) ;
– refuzul pacienților.

Pregătirea pentru colonoscopie a fost realizată folosind soluții de
polietilenglicol, majoritatea în maniera ” split -dose ”. Pacienții care au fost
considerați ca având pregătire precară, au fost excluși di n studiu.
Majoritatea colonoscopiilor (29 cazuri) au fost efectuate sub analgose dare
superficială cu midazolam și un singur caz a beneficiat de analgosedare profund ă.
Timpul de retragere al colonoscopului a fost de minimum 8 minute pentru
fiecare pacient ș i s-au analizat met iculos toate leziunile detectate.
S-au analizat următoarele date pentru fiecare pacient:
 sexul ;
 vârsta ;
 numărul recidivelor de Clostridium Difficile ;
 patologia asociată care a neces itat administrare de antibiotic;
 numărul scaunelor înai nte și după transplantul de materii fecale ;
 apariția febrei și a durerilor abdominale după transplantul de materii
fecale ;
 gradul de rudenie al donatorului ;
 probele infecțioase pentru fiecare donator ;
 probele inflamatorii înainte și după transplantul de f ecale ;
 toxinele A și B înainte și după transplant ( 7 zile/6 luni/1 an) .

52

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
S-a folosit un chestionar de ev aluare a frecvenței și consiste nței scaunului în
perioada de prescreening și în perioada de urmărire , în conformitate cu scala
Bristol.
Durata infecție i cu CDI până la FMT a variat între 4 și 8 luni. Acesta s -a
efectuat după semnarea consimțământului informat care a inclus discutarea
colonoscopie i standard, riscuri le legate de sedare, sângerare și perforare, riscuri le
de infecție și cele alergice. Au f ost discutate și documentate reacțiile legate de FMT.
Înainte de FMT, toți pacienții au urmat terapie cu vancomicină și/sau
metronidazol în una sau mai multe cure și au fost tratați cel puțin 2 săptămâni
pentru cea mai recentă exacerbare CDI.
După efectua rea procedurii și înainte cu 3 zile procedurii, pacienții nu au
mai primit v ancomicin ă sau metronidazol. În decurs de 7 zile , pacienții au fost
rugați să raporteze eventualele simptome post FMT ( febră, balonare, dureri
abdominale).
Donatorii potențiali de scaun au fost identificați de către subiecți, în general,
un partener intim (soț/soție) sau rudă de gradul I /II.
Teste donatori:
 Examen coproparazitologic
 Coprocultur a – include, în general: Salmonella , Shigella, Escherichia
coli, O157: H7, Yersinia entero colitica și Campylobacter
 Toxina Clostridium difficile A și B
 Antigenul Giardia
 HIV-1 și HIV -2
 Hepatita A, B și C
 Istori c de boli inflamatorii intestinale
 Istoric de sindrom de intestin iritabil, constipație cronică sau diaree
cronică
 Istoric de boli mal igne gastrointestinale ,teren atopic , boli autoimune,
de exemplu, scleroz ă multiplă , fibromialgie, sindrom de oboseală
cronică

Donatorii au fost excluși dacă au luat antibiotice cu 90 de zile în ainte de
procedura planificată sau dacă n -au îndeplinit un se t de c riterii de eligibilitate .
În ceea ce privește prepararea materiilor fecale – nu există un protocol
standardizat pentru prepararea fecalelor . Fecalele sunt colectate în ziua
transplantului de la donator.
După colectarea materialului fecal de la donato r (~ 100 -150 gr) , acesta se
amestecă manual/blender pentru omogenizare cu soluție salină sterilă 0,9% 400
ml (pentru a nu distruge bacteriile anaerobe) până la un volum aproximativ de
300 -350 ml. Ulterior, suspensia este filtrată de mai multe ori prin tamp oane de
tifon, pentru a elimina particulele din suspensie, evitând obstrucția canalului de

53

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

biopsie de la colonoscop (locul pe unde se va administra suspensia obținută) .
Această suspensie se transfer ă într-o flacon steril și se va administra în decurs de
o oră de la preparare .
S-a folosit un chestionar de evaluare a frecvenț ei și consisten ței scaunului în
perioada de prescreening și în perioada de urmărire în conformitate cu scala
Bristol.
Transplantul de materii fecale s-a efectuat după semnarea
consimțămâ ntului informat care a inclus discutarea colonoscopie i standard,
riscur ile legate de sedare, sângerare și perforare, riscuri de infecție și cele alergice.
Au fost di scutate și documentate reacțiile legate de FMT.
FMT a fost admi nistrat la toț i pacienții p rin intermediul colonoscopiei. S -au
efectuat la majoritatea pacienților colonoscopie totală cu ileoscopie (29 cazuri) și
într-un singur caz colonoscopie parț ială, datorită riscului mare de perforație (s -a
progresat pâ nă la nivelul colonului transvers). Înc epând de la nivelul ileon ului,
până la nivelul sigmei, a fost instilată prin intermediul canalului de biopsie câte o
seringă de 50 ml cu suspensia preparată de la donator. Rectul a fost cruțat, pentru
a evita eliminarea rapidă a suspensiei preparate.
Pacienții au primit 4 mg loperamidă pentru a reduce motilitatea intestinului ,
anterior și imediat după FMT , precum și la 6 ore după această procedură. Pacienții
au primit o dietă normală după aproximativ 5 ore .
Toți pacienții au fost urmăriți post FMT timp de 12 luni, prin contact
telefonic, iar în caz de probleme au revenit în cadrul spitalului.
Statistic a
Datele categorice au fost descrise ca numere și procente. Datele distribuite
în mod normal au fost prezentate ca medii și deviații standard (SD), în tim p ce
datele care nu au urmat distribuției normale au fost prezentate ca medii și
intervale de interquartile (IQR) și intervale. Au fost utilizate intervale de încredere
de 9 5% pentru medii. Normalitatea datelor a fost evaluată cu ajutorul schemelor
quantil e-quantile, stripcharts și testelor Shapiro -Wilk. Am folosit testul Friedman
pentru a compara măsurătorile repetate ale datelor distribuite în mod normal,
testul Kruskal -Wallis (pentru a compara mai multe grupuri independente cu
variabilele continuu distri buite în mod normal) și testul Fisher exact (pentru a
evalua dependența dintre variabilele categorice). Am considerat că două valori ale
p-ului <0.05 sunt semnificative din punct de vedere statistic. Pentru calcul statistic
și grafică, versiunea 3.2.3 a fo st utilizată pentru toate calculele statistice.

54

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
3.4. Rezultate
Am inclus treizeci de pacienți cu infecție cu Clostridium Difficile recidivantă,
care au primit transplant de materii fecale în perioada ianuarie 2013 – decembrie
2015, în cadrul Institutulu i Regional de Gastroenterologie și Hepatologie “Octavian
Fodor” Cluj -Napoca.
Durata infecției cu CDI până la FMT a variat între 4 și 8 luni.
Din totalul de pacienți, 14 (46,67%) au fost de sex feminin și 16 (53,33%) au
fost de sex masculin. Vârsta medie pe întregul lot a fost de 57,8 ani , vârsta minimă
5 ani, iar cea maximă 83 ani.
Caracteristicele demografice ale pacienților la cele două grupuri sunt redate
în tabelul I V.
Tabel IV. Caracteristicile demografice
Sex Nr. % (95% CI)
F 14 46.67 (28.34 – 65.67)
M 16 53.33 (34.33 – 71.66)

Numărul de recidive
Numărul maxim de recidive , premergător terapiei prin FMT a fost de 4 și a
fost semnalat la 2 pacienți (6,67%) , iar numărul minim a fost de 1 și a fost
semnalat la 10 p acienți ( 33,33%). Distribuția număr ului de recidive este
repre zentat ă în figura 1 .

Fig.1. Număr ul de recidive

55

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

Înainte de transplantul de materii fecale, toți pacienții au urmat terapie cu
vancomicină (și/sau metronidazol) în una sau mai multe cure și au fost tratați cel
puțin 2 săptămân i pentru cea mai recentă exacerbare CDI. 70% dintre pacienți au
urmat cura cu vancomicin ă și metronidazol 14 zile , 13% au primit terapie cu
vancomicin ă (intol eranța la metronidazol) , 17% terapie cu metronidazol
(intoleranța sau al ergie la vancomicina), fig ura 2 .

Fig.2. Tratamentul antibiotic administrat pentru infecția cu Clostridium Difficile

Testând diferența globală între grupurile de antibiotice pentru Clostridium
Difficile , în ceea ce privește numărul de recidive , s-a obținut un p=0,003, aceast ă
constatare fiind reprezentată în figura 3 .

Fig.3. Număr recidive în funcție de Antibiotice pentru Clostridium Difficile

Se remarcă rec idivele dese la cei trata ți cu vancomicină și metronidazol.
Acest rezultat se explică prin gravitatea cazurilor tratate cu asocierea dintre cele
două antibiotice .

56

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
Un singur pacient nu a prezentat patologie asociată (muncitor în cadru
spitalicesc), restul fiind cu diferite boli asociate care au dus la scăderea imunității
precum și folosirea diferitelor clase de antibiotice. Între bolile asociate a
predominat ciroza hepatică (întâlnită la 10 pacienți), urmată apoi de afecțiunile
respiratorii (întalnite la 8 pacienți) (fig. 4 ).

Fig.4. Distribuția patologiei asociat e

Dintre antibioticele fol osite au predominat Cefort -ul, Ciprofloxacina și
Augmentinul (tabel V).

Tabel V. Antibiotice pretransplant pentru patologia asociată
Antibiotice pretransplant
pentru
patologie asociată Nr.
pacienți %
cefort 9.00 31.03
ciprofloxacina 5.00 17.24
augmentin 4.00 13.70
amoxic ilina 2.00 6.90
biseptol 2.00 6.90
colistin 2.00 6.90
meropenem 1.00 3.45
tienam 1.00 3.45

Testând diferența globală (neținând cont de comparații luate două câte
două) între grupurile de antibiotice pretransplant pentru alte afecțiuni în ceea ce
priv ește numărul de recidive , s-a obținut un p = 0.256 , fiind reprezentată în figur a
5.

57

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

Fig.5. Număr recidive în funcție de antibioticele pretransplant pentru alte afecțiuni

Aspectul colonoscopic
O proporție importantă de pacienți au prezentat mucoasă cu aspect normal ,
56,67%, fără prezența pseudomembranelor.
Pseudomembranele au fost prezente în proporție de 20% , iar ulcerațiile î n
proporție de 23,33% ( figura 6). La un singur pacient nu s -a putut efectua
colonoscopie totală datorită afectării severe a c olonului (numeroase
pseudomembrane) și ri scului mare de perforație. În acest caz , progresia a fost până
la nivelul colonului transvers.

Fig.6. Distribuția aspectului colonoscopic

58

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
Caracteristicile donatorilor
Donatorii potențiali de scaun au fost identi ficați de către subiecți fiind , în
general, un partener intim (soț/soție) sau rudă de gradul I /II.
Astfel, 53,33% dintre donatori au fost rude de gradul I, 13,33% rude de
gradul II și o proporție importantă, 33,34% parteneri intimi (soț/soție) care
convie țuiesc in același mediu cu pacienții ( tabel VI).

Tabel VI. Distribuția variabilei donator
Gradul de rudenie Nr. pacienti %
rudă grad I 16.00 53.33
rudă grad II 4.00 13.33
Parteneri (sot/sotie) 10.00 33.34

Evoluția posttransplant
După transplantul fec al s-au înregistrat 2 recidive la aproximativ 7 zile post
FMT, cu simptomatologie clinică și toxine A și B pentru Clostridium pozitive . 28 de
pacienț i nu au mai prezentat recăderi post FMT în decursul celor 12 luni de
urmărire, fiind asimptomatici și preze ntând rezultate negative pentru toxinele
specifice CD . Grupul cu recidiv ă este procentual mai mic cu 86.66 % faț ă de grupul
fără recidiv ă (figura 7 ).
Cei doi pacienț i care au prezentat recădere post FMT au urmat din nou
terapie cu Vancomicin ă și Metronidaz ol timp de 14 zile , conform protocolului,
după care nu au mai prezentat recidivă în decursul celor 12 luni de urmărire.

Fig.7. Distribuția recidivei

59

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

Evoluția post FMT la toți pacienții a fost favorabilă, obținându -se o
semnificație statistică în ceea ce privește media numărului de scaune la 7 zile/6
luni/1 an (s -a obținut , p = 0.0170172216109093 , testul Friedman) ( Figura 8 ).

Fig.8. Evoluția posttransplant ( număr scaune/zi)

La 6 luni, media numărului de scaune în funcție de donator a fost de 2
scaune/zi la cei la care donatorii au fost rude de gradul II și parteneri intimi
(soțul), respectiv de 1 scaun/zi, la cei cu donatori rude de gradul I și parteneri
intimi (soția) (figura 9).
Testând diferența globală (neținând cont de comparații luate două câte
două) între grupurile variabile donator în ceea ce privește numărul de scaune la 6
luni s -a obținut , p = 0.039 , (testul ANOVA)

Fig.9. Număr scaune la 6 luni în funcți e de donator

60

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
De asemenea , s-a testat asocierea între donator și Recidivă și s-a obținut
p=0.43 (testul Fisher exact), observându -se că ambele recidive au fost la rudele de
gradul I și II, neîntâ lnindu-se la pacienții la care donatorii au fost parteneri intimi
(soț/soție) , adică la cei care conviețuiesc în același mediu ( figura 10).

Fig.10. Recidivă în funcție de donator

Din punct de vedere biologic post FMT, toți pacienții au prezentat o ușoară
creștere a probelor inflamato rii față de valoarea inițială ( VSH și CRP), ulterior
acestea revenind la normal.
Post transplant fecal, din punct de vedere clinic , s-a observat apariția febrei
la 8 pacienți (26.67 (12.28 – 45.89) în primele 3 zile post FMT, care a cedat spont an
după aceste 3 zile (figura 11 ).

Fig.11. Distribuția febrei după transplant

61

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

De asemenea , 2 pacienți au pre zentat dureri abdominale severe în primele 2
zile post FMT, care au ced at la antialgice. Restul pacien ților au prezentat dureri
moderate (10 pacienți) , respectiv dureri ușoare ( 13 pacienți), care nu au necesitat
admini strarea de antia lgice (figura 12 ).

Fig.12. Distribuția durerii după transplant
3.5. Discuții
Această serie de 30 de pacienți, prima publicată în România la pacienții cu
CDI recurentă, la care s -a folosit spre administrare a materialului fecal
colonoscopia, prezintă dovezi clare care arată că t ransplantul de materii fecale este
un tratament sigur și eficient pentru infecțiile recidivante cu Clostridium Difficile.
Obiectivul studiului a fost atins în ceea ce privește evaluarea eficacității
FMT.
Rezultatele noastre, cu o rat ă de succes de 93%, au arătat date comparabile
cu cele din literatura de specialitate, care ratele de răspuns primar sunt de până la
90%187.
Ca și în cazul preparării scaunului, nu există un consens clar asupra celei
mai bune metode de administrare. În studiul nostru, s -a pref erat ca mod de
administrare colonoscopia totală, care a fost efectuată la 29 dintre cazuri, la un
singur caz efectuându -se colonoscopie parțială , datorită riscului mare de
perforație. Nu s -au înregistrat evenimente secundare după efectuarea
colonoscopiei, în ceea ce privește procedura. Studii anterioare raportează un
răspuns mai bun la FMT, atunci c ând este administrat prin intermediul
colonoscopiei (86% -100%) versus clisme (79% -98%)190,191 ,192. Cu toate acestea,
FMT prin colonoscopie este asociat cu riscur i de perforare, infecție, sângerare și
durere. Deș i metoda prin sondă nasogastric ă este mai puțin eficientă, cu rate de
succes de 73% până la 83%, este mai ușor de efectuat decât sunt celelalte metode,
costuri mai mici și prezintă riscuri mai mici pentru p acient193 ,194.

62

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
S-a remarcat că cele mai multe recidive în ceea ce privește terap ia pentru
Clostridium Difficile au fost la cei tratați cu vancomicină și metronidazol, acest
rezultat explicându -se prin gravitate a cazurilor tratate cu cele două antibiotic e.
Durata infecției cu CDI până la FMT a variat între 4 și 8 luni , iar dintre
patologiile asociate au predominat ciroza hepatică ur mată apoi de patologia
pulmonară .
Evoluția posttransplant a fost favorabilă în majoritatea cazurilor (28 cazuri),
cu o med ie a scaunelor/zi la 7 zile respectiv 6 luni, de 2 scaune/zi, iar la 1 an o
medie de 3 scaune/zi. Cei doi pacienț i care au prezentat recădere post FMT au
urma t din nou terapie cu Vancomicin ă și Metronidazol timp de 14 zile , conform
protocolului, după care nu au mai prezentat recidivă în decursul celor 12 luni de
urmărire.
De remarcat că din cei care au avut tabloul clinic al unui sindrom diareic, la
colonoscopie majoritatea (56,67%) nu prezentau pseudomembrane, dovada
diagnosticului precoce. Pseudomembrane le și ulcerațiile au fost prezente la
23,33% și, respectiv , 20%.
În ceea ce privește apariția efectelor adverse postFMT, am observat apariția
febrei (26% dintre cazuri) și a durerilor abdominale de intensitate severă ( 2
cazuri) pâ nă la intensitate ușoară, care au cedat ulterior la antialgice sau spontan.
Apariția acestor efecte adverse sunt descrise și în literatură, în funcție de rutele de
administrare. Pentru rutele de administrare prin colonoscopie în 22 de
publicații195, 13,0% dintre pacienți (în 10 pub licații) au prezentat disconfort
abdominal după FMT , iar febra tranzitorie a avut loc la 2,8% dintre pacienți.
Administrarea prin tractul gastro -intestinal superior a fost mai predispusă la
apariția disconfortului abdominal în comparație cu administrarea p rin tractul
gastro -intestinal inferior , iar febra a fost observată în procente similare la cele 2
administrări196.
Am constatat că recidivele au fost prezente l a rudele de gradul I ș i II, ca și
donator, spre deosebire de cei care au avut ca și donator, pa rtenerii intimi
(soț/soție), care conviețuiesc în același mediu cu pacientul. Con tactele intime (de
exemplu, soț/ soție) au avantajul unor factori de risc partajați în mediul
înconjurător, ceea ce poate reduce la minimum riscul transmiterii unui agent
infec țios. Rudele de gradul I pot avea un avantaj teoretic de a împărți cel mai mare
număr de specii microbiene în microbiota intestinală cu pacientul190, 191. În mod
similar, este posibil să se speculeze că bărbații ar putea fi donatori preferați față de
femei, deoarece femeile ar putea, teoretic, să prezinte microbiote care sunt mai
probabil asociate cu boala autoimună și IBS194,195 . Alții au emis ipoteza că donatorii
potriviți în funcție de vârstă și sex pot fi avantajoși, deși , în prezent , nu există date
care să susțină această ipoteză196.
Potențialul de transmitere a agenților infecțioși este o preocupare în cadrul
terapiei FMT. Studii anterioare au prezentat apariția de noi afecțiuni secundare

63

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

terapiei cu FMT, inclusiv neuropatie periferică, boala Sjogren, p urpură
trombocitopenică idiopati că și poliart rită reumatoid ă197. Alții au raportat
îmbunătățiri în afecțiuni medicale preexisten te, inclusiv alergie, sinuzit ă și artrită.
Aceste noi condiții sau îmbunătățiri, nu pot fi atribuite în mod direct FMT, dar
cons tituie un obiect de interes pentru cercetările ulterioare în interacțiunea dintre
microbiota și bolile autoimune, respectiv rolul său în FMT198,199 .
Chiar dacă nu am adus ceva nou față de restul articolelor din literatură
publicate pe această temă până în acest moment, prin acest studiu am vrut să
subliniem importanța și necesitatea transplantului fecal în infecția recidivantă cu
Clostridium Difficile . După știința noastră, cercetarea reprezintă primul studiu de
acest fel din Romania.
Suntem conștienți de limitele studiului , legat îndeo sebi de n umărul limitat
de subiecți testați, de lipsa unui grup de control și , bineînțeles , la fel cum este
descris și în literatura recentă, de lipsa experienței legată de apariția efectelor
adverse pe termen lung. Chiar d acă practicienii cred cu tărie ca FMT este eficient
și sigur, un studiu randomizat controlat poate fi necesar înainte ca acest tratament
să fie acceptat de comunitatea medicală. Donatoru l standard, protocoalele de
screening și tratament optim, de asemene a, trebuie să fie dezvoltate și investigate.
În funcție de rezultatele acestor investigații, FMT poate fi considerat o
terapie potențial ă utilă și pentru alte condiții suplimentare în viitor. Studiile clinice
în desfășurare vor continua să ofere o perspect ivă asupra acestui domeniu în
creștere.
3.6. Concluzii
Transplantul de materii fecale la bolnavii infectați cu Clostridium Difficile
constituie o metodă eficientă de tratament.
Reacțiile adverse tratamentului sunt minore și tranzitorii.
FMT nu prezintă com plicații intra sau periprocedurale și oferă o rată mare
de vindecare a infecției cu Clostridium Difficile.
Această metodă de tratament ieftină și eficientă ar putea constitui “un
început de drum î n România” pentru tratamentul recurenței infecției cu
Clostr idium Difficile.

64

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)

65

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

4. Studiu 2. Transplantul fecal în colita ulcerativă
4.1. Introducere
Transplantul fecal utilizat cu success în tratamentul infecției persi stente cu
Clostridium Difficile a câștigat teren ș i în bolile inflamatorii. Exist ă argumente
teoretice care justific ă utilizarea sa în colita ulcerativă sau boala Crohn.
“Comunitatea ” bacteriană de la nivel colonic este extrem de largă
cuprinzând 10 -14 celule microbiene cu peste 3 milioane de gene bacteriene .
Totalitatea pop ulației microbiene de la nivel intestinal poartă numele de
microbiom. Domin ă diviziile Bacteroides și Firmicutes și speciile Bacteoides,
Fecalibacterium și Bifidobacterium200,2 01.
Bacteriile joacă un rol important în inițierea și perpetu area inflamației
intestinale din cadrul bolilor inflamatorii intestinale cu particularități evidente
între boala Crohn și colita ulcerativă.
Microbiota intestinală este cea mai mare și mai diversă comunitate de
microbi din corpul uman. Microbiota intestinală sau populația de microorganisme
a intestinului constituie doar o fracțiune din complexitatea microbiomului
intestinal, care include o gamă variată de gene microbiene și produse genetice ale
microbiotei. În timpul perioadelor de bună sănătate, microbio amele intestinale
acționează simbiotic pentru a produce vitamine, reprim ă extinderea organismelor
patologice și pentru a facilita digestia substraturilor dietetice, tot timpul în contact
permanent cu sistemul imunitar gazdă202. În plus, microbio amele contribui e la
reînnoirea celulelor epiteliale intestinale și dezvoltarea sistemului imunitar
enteric. Această comunitate diversă de bacterii, ciuperci, bacteriofagi există în
colonii cu densitate variabilă în tractul gastrointestinal, densitatea microbiană cea
mai mare ajungând la 1012 celule/ g de conținut luminal în colon203. Au fost făcute
încercări de a delimita ceea ce constituie compoziția microbiană "sănătoasă" a
microbiomului intestinal, cu rezultate variate și oarecum disparate. Dificultatea de
a defini un m icrobiom "sănătos" se bazează pe complexitatea și variațiile găsite în
microbio amele fecale, cu peste 1000 de specii potențiale bacteriene capabile să
colonizeze intestinele umane. În ciuda variației mari găsite în microbio amele
indivi dului, majoritatea sp eciilor (> 90%) aparțin filelelor Bacteroidetes și
Firmicutes204,205.
Boala intestinală inflamatorie (IBD) reprezintă un grup heterogen de
afecțiuni inflamatorii cronice imune mediate de sistemul imunitar, care afectează
tractul gastro -intestinal. Există do uă fenotipuri primare ale IBD, colită ulceroasă

66

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
(UC) și boală Crohn (CD). UC se caracterizează prin inflamație cronică continuuă și
circumferențială a mucoasei care se extinde proximal din rect, dar este izolată de
colon. În comparație, inflamația stereoti pică observată în CD este neuniformă și
transmurală și poate afecta orice parte a tractului gastro -intestinal. Deși etiologia
IBD este înțeleasă incomplet, studiile recente susțin ipoteza că IBD rezultă dintr -o
interacțiune complexă a geneticii, a disfuncț iei imune și a declanșatorilor de mediu
care ar putea exercita efectul prin modificări ale microbiotei intestinale206.
Este evident că în coli ta ulcerativă exist ă o disbioz ă, adică un dezech ilibru în
compoziția microbiomului intestinal203. Este evident f aptul că acest dezechilibru
duce la o comunicare anormală între comunitatea bacteriană și sistemul imunitar
al mucoasei colonice. Prin schimbarea compoziției , bacteriile intraluminale induc
stimuli proinflamatori, responsabil i de leziunile mucoasei caracte ristice colitei
ulcerative204
Cercetări recente arată c ă disbioza în colita ulcerativă este caracterizată
prin diminuarea concentrației unor bacterii producătoare de butyrate ca
Rosaburia hominis și Faecalibacterium parusnitzii ambele din (phylum) divizia
Firmicutes205. Având în vedere aceste argumente teoretice , mai multe publicații
evaluează efectul transplantului de materii fecal în bolile inflamatorii intestinale.
Rezultatele sunt contradictorii , dar este de subliniat faptul că efectele favorabile nu
lipsesc, îndeosebi la pacienț ii cu colit ă ulcerativă (CU)207 -209.
S-a observat că șoarecii cu deficit de IL -10 dezvoltă enterocolită spontană,
care seamănă cu cea umană, IBD și care depinde de existența microflorei
intestinale210. Mai mult, într -un studiu efectuat utilizând șobolanii transgenici HLA –
B27, s -a constatat că tipul sălbatic dezvoltă spontan colită cronică, dar au arătat că
nu atunci când au fost ținuți într -un mediu fără germeni211. Un raport recent a
arătat că transplantul de materii fecale de la pacienții cu UC care conțin un număr
redus de bacterii anti -inflamatorii Firmicutes , la șoarecii fără germeni a crescut
severitatea colitei în parte prin creșterea expresiei genelor legate de Th17 și a
genei asociate cu Th17, expansiunea celulelor CD4 care exprimă IL -17A în vivo212.
În aceste condiții , am încercat și noi să evaluăm efectul FMT la pacienții cu
CU și să evaluăm indicațiile FMT în CU , răspunzând astfel întrebării dacă FMT este
o alternativă terapeutică sau este rezervată doar anumitor paci enți.
4.2. Ipoteza de lucru/obiective
În cadrul studiul ui de față, am uti lizat transplantul de microbiot ă fecală la
pacienții cu colit ă ulcerativă , refractari la terapia biologică sau ca alternativă
terapeutică la pacienții tineri cu pusee repetate de act ivitate și care refuză
tratamentul imunosupresiv.
Ne-am propus următoarele obiective: să observă m dacă modificarea florei
bacterie ne colonice are sau nu efecte , dacă poate induce remisiunea, tipul
remisiunii rezultate și durata acesteia.

67

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

4.3.Material și metodă
Studiul a fost efectuat într -un singur centru, Institutul Regional de
Gastroenterologie și Hepatologie „Octavian Fodor” Cluj -Napoca . A fost un studiu
prospe ctiv, în care au fost incluși 10 pacienți cu colită ulcerativă refractară la
terapia biologic ă sau care refuză tratamentul imunosupresiv , în perioada 2013 –
2015. Studiul a fost aprobat de Comisia de Etică a Universității de Medicină și
Farmacie „Iuliu Hațieganu” Cluj -Napoca.
Indicațiile pentru efectuarea transplantului de materii fecale a u fost:
– pacienți cu colit ă ulcerativă cu scor Mayo endoscopic 2 sau 3 refract ări
la terapia biologică
– pacienții tineri cu pusee repet ate de activitate și care au rez erve p entru
tratamentul imunosupresiv, cu scor Mayo endoscopic 2 sau 3.
Criteriile de excludere din studiu au fost:
– pacienți cu colită ulcerativă recent depistat ă
– pacienți cu colită ulcerativă cu răspuns clinic și/sau endoscopic la
terapia biologică sau tratamentul imunosupresiv
– colită ulcerativă severă, necontrolată
– pacienții cu infecții active sau ne controlate bacteriene, virale sau
fungice care necesită terapie sistemică
– refuzul pacienților .

Donatorii potențiali de scaun au fost identificați de către subiecți, în general,
un partener intim (soț/soție) sau rudă de gradul I /II.
Donatorii au fost exc luși dacă au luat antibiotice cu 90 de zile în ainte de
procedura planificată sau dacă n -au îndeplinit un set de citerii de eligibilitate .
În ceea ce privește pepararea materiilor fecale – nu există un protocol
standardizat pentru prepararea fecalelor . Fecal ele sunt colectate în ziua
transplantului de la donator.
După colectarea materialului fecal de la donator (~ 100 -150 gr) într-un
recipient steril, acesta se amestecă manual/blender pentru omogenizare, cu soluție
salină sterilă 0,9% 400 ml (pentru a nu dist ruge bacteriile anaerobe,) până la un
volum aproximativ de 300 -350 ml. Ulterior, suspensia este filtrată de mai multe ori
prin tampoane de tifon, pentru a elimina particulele din suspensie, evitând
obstrucția canalului de biopsie de la colonoscop (locul pe unde se va administra
suspensia obținută) . Această sus pensie se transfer ă într-un flacon steril și se va
administra în decurs de o oră de la preparare .
Transplantul de materii fecale s-a efectuat după semnarea
consimțământului informat care a inclus disc utarea colonoscopie standard,
riscurile legate de sedare, sângerare și perforare, riscuri de infecție și cele
alergice. Au fost dicutate și documentate reacțiile legate de FMT.

68

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
FMT a fost admi nistrat la toț i pacienții prin intermediul col onoscopiei. S -a
efectuat la toț i pacienții co lonoscopie totală cu ileoscopie . Înce pând de la nivelul
ileonului, pâ nă la nivelul sigmei, a fost instilată prin intermediul can alului de
biopsie câte o seringă de 50 ml cu suspensia preparată de la donator. Rectul a fost
cruțat, pentru a evita eliminarea rapidă a suspensiei preparate.
Pacienții au primit 4 mg loperamidă pentru a reduce motilitatea intestinului ,
anterior și imediat după FMT , precum și la 6 ore după această procedură. Pacienții
au primit o dietă normală du pă aproximativ 5 ore .
În decurs de 7 zile pacienții au fost rugați să raporteze eventualele
simptome post FMT ( febră, balonare, dureri abdominale).
Toți pacienții au fost urmăriți post FMT timp de 12 luni, prin contact
telefonic, iar în caz de probleme au revenit în cadrul spitalului.
S-au urmărit următoarele date pentru fiecare pacient:
 sexul
 vârsta
 durata bolii
 extinderea bolii
 terapia principală înainte și după FMT
 numărul scaunelor înainte și după transplantul de materii fecale
 prezența produselor pa tologice înainte și după transplantul de
materii fecale
 apariția febrei și a durerilor abdominale după transplantul de materii
fecale
 gradul de rudenie al donatorului
 probele inflamatorii înainte și după transplantul de fecale
 aspectul colonoscopic în mome ntul transplantului de materii fecale –
scor Mayo endoscopic
 durata eficacității FMT .

Au fost evaluate:
a) remisia clinic ă: dispa riția simptomelor (dureri, discon fort abdominal)
scăderea numărului de scaune sau apariția scaunului no rmal, dispariț ia produ selor
patologice din scaun (mucus, sânge) ;
b) remisiunea biologică (VSH, PCR, leucocite, hemoglobina) ;
c) remisiunea endoscopică (reducerea scorului Mayo cu cel puțin 3 puncte
sau instalarea vindecării mucosale).

69

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

Statistic a
Datele categorice au fost de scrise ca numere și procente. Datele distribuite
în mod normal au fost prezentate ca medii și deviații standard (SD), în timp ce
datele care nu au urmat distribuției normale au fost prezentate ca medii și
intervale de interquartile (IQR) și intervale. Au f ost utilizate intervale de încredere
de 9 5% pentru medii. Normalitatea datelor a fost evaluată cu ajutorul schemelor
quantile -quantile, stripcharts și testelor Shapiro -Wilk. Am folosit testul Friedman
pentru a compara măsurătorile repetate ale datelor dist ribuite în mod normal,
testul Kruskal -Wallis (pentru a compara mai multe grupuri independente cu
variabilele continuu distribuite în mod normal) și testul Fisher exact (pentru a
evalua dependența dintre variabilele categorice). Am considerat că două valori ale
p-ului <0.05 sunt semnificative din punct de vedere statistic. Pentru calcul statistic
și grafic , versiunea 3.2.3 a fost utilizată pentru toate calculele statistice.
4.4. Rezultate
Zece pacienți au primit FMT în perioada ianuarie 2013 – decembrie 201 5, în
cadrul Institutului Regional de G astroenterologie și Hepatologie “ Octavian Fodor”
Cluj -Napoca. Toți p articipanții au prezentat colită ulcerativă cu scor Mayo
endoscopic 2 sau 3, refractari la terapia biologică, precum și pacienți tineri cu
pusee repe tate de activitate și care au avut rezerve pentru tratam entul
imunosupresiv .
Din totalul de pacienți, 4 au fost de sex feminin și 6 au fost de sex masculin.
Vârsta medie pe întregul lot a fost de 35 (26.75 – 50.25) ani, vârsta minim ă 26 ani,
iar cea maximă 53 ani .
Tratamentul actual și după transplantul de materii fecale
Toți p articipanții au prezentat colit ă ulcerativă cu scor Mayo endoscopic 2
sau 3 și erau sub terapie cu 5 ASA, imunosupresoare sau terapie biologică. Di n
totalul pacienților, 3 pacien ți au fost sub terapie cu 5 ASA, 6 sub terapie cu 5 A SA și
terapie biologică , iar 1 pacient sub terapie cu 5 A SA și terapie imunosupresoare
(Imuran). După transpla ntul de materii fecale, pe perioada de urmărire de 1 an, s -a
observat creșterea numă rului de pacie nți la care remisiunea a putut fi menț inută
numai cu 5 ASA (8), scăderea numă rului de pacienți cu terapie biologică (1) . S-a
încercat reprezentar ea numerică a terapiei înainte ș i după transplant (figura 13).
Pacienții care au recăzut la 6 luni au fost sub terapie cu 5 ASA pe perioada
urmăririi după transplantul fecal , iar pacientul care nu a răspuns la transplant a
fost de la început sub 5 ASA și Adalimumab, iar după transplant s -a efectuat swich
pe alt ă terapie biologică.
3 pacienți au fost non -responderi la terapia cu Infliximab (anticorpi pozitivi ,
nivelul Infliximabului era foarte scăzut și după mic șorarea intervalului de
administrare și după dublarea dozei ). La un pacient , justificarea efectuării FMT a

70

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
fost determinată de puseele repetate și rezerva lu i față de tratamentul biologic și
imunosupresiv.

Fig.13. Distribuția numerică a terapiei înainte/după transplant
(10= 5ASA ; 30= 5ASA+biologic; 50= 5ASA+Imuran)

Caracteristicile donatorilor
Donatorii potențiali de scaun au fost identificați de către su biecți, în general,
un partener intim (soț/soție) sau rudă de gradul I /II.
6 dintre donatori au fost rude de gradul I , 2 rude de gradul II , iar 2 parteneri
intimi (soț/soție) ( tabel VII).

Tabel VII. Repartiția donatorilor

Nu s -a observa t o asociere între gradul de rudenie al donatorilor și recidive.

Aspectul colonoscopic și prezența produselor patologice în scaun
O proporție importantă de pacienț i au prezentat înainte de transplantul
fecal aspect de pancoli tă în mo mentul colonoscopiei (6 pacien ți), iar 4 pacienți au
prezentat a spect de colită stâng ă. Grad donatori Nr.
rudă grad I 6.00
rudă grad II 2.00
parteneri (soț/soție) 2.00

71

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

După efectuarea transplantului fecal, un singur pacient nu a răspuns la
terapi a inițial ă cu transplant fecal , acesta fiind cu pancolită în momentul efectuării
transplantului fecal , aspect care s -a păstrat și ulterior.
La 6 luni s-a înregistrat o nouă recidivă la un singur pacient din cei 9,
aspectul colon oscopic fiind însă de col ită stângă (fiind cu pancolită inițial), iar la 1
an, au prezen tat recidivă ș i ceilalți 8 pacienți, aspectul colonoscopic fiind diferit
față de aspectul inițial, procentele inversându -se în favoarea colitei stângi.
S-a încercat reprezentarea numerică a aspectului colonocopic înainte/după
transplant fecal (figura 14). Scorul Mayo endoscopic pâ nă în momentul recidivei la
toți pacienții (exceptând pacientul non -responder) a fost Mayo endoscopic ½.
4 pacienți au pr ezentat numai scaune cu sânge ( colită stângă), iar 6 pacienți
au avut scaune cu sânge și mucus (pancolită), înainte de efectuarea transplantului
fecal.
După efectuarea transplantului fecal, până în momentul recidivei, pacienții
au prezentat doar scaune cu urme de sânge.

Fig.14. Aspectul colonoscopic înainte /după transplantul fecal
(10=pancolită; 20= colită stângă)

Evoluția posttransplant
Post transplant fecal, din punct de vedere clinic , s-a observat apariția febrei
la 1 pacient [10 (0.25 – 44.5)], în primele 3 zile post FMT, care a cedat spon tan
după aceste 3 zile (figura 15).

72

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)

Fig.15. Distribuția febrei după transplant
De asemenea , 3 pacienți au prezentat dureri abdominale moderate, în
primele 2 zile post FMT, care au cedat la antialgice. Restul pacienților au p rezentat
dureri ușoare ( 70 (34.75 – 93.33 ) care nu au necesitat admin istrarea de anti algice
(figura 16). Folosind o scală a durerii, majoritatea pacienților pre FMT, au
prezenta t dureri abdominale severe/moderate.

Fig.16. Distribuția durerii după tra nsplant

Din punct de vedere biologic post FMT, toți pacienții au prezentat la o lună
scăderea probelor inflamato rii față de valoarea inițială ( VSH și CRP). Scăderea a
fost observată începând cu prima săptămână după transplant, dar o scădere
importa ntă și semnificativă a fost observată la o lună post transplant.

73

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

Grupul pretransplant are valori mai mari decât grupul la o lună cu 0.6 – în ce
privește diferența între medianele variabilei CRP (mg/L, p=0.009 , (având ca
parametru 45) (te stul Wilcoxon pereche) (figura 17).
Grupul pretransplant are valori mai mari decât grupul la o lună cu 30 – în ce
privește diferența între medianele variabilei VSH (mm/h, p=0.009 , (având ca
parametru 45) (testul Wilcoxon perech e)( figura 18).

Fig.17. CRP (mg/L ) în funcție de timp

Fig.18. VSH (mm/h ) în funcție de timp

Ținând cont de aspectul colonoscopic și de valorile pro belor inflamatorii, s -a
observat că grupul colită stângă are valori mai mari decât grupul pancolită cu 1.95
(95% CI -9 – 7.3) în ce privește diferența înt re medianele variabilei CRP (mg/L), p =
0.83, (având ca parametru 10.5) (t estul Mann Whitney U) ( figura 19).

74

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)

Fig.19. CRP (mg/L) în funcție de extinderea leziunilor

După transplantul fecal un pacient nu a răspuns la terapie, fiind necesa ră
trecerea a cestuia pe o altă terapie biologică decât cea inițială . 9 pacienți au
răspuns, dar efectul terapie i fiind de 6 luni la 1 pacient și respectiv 1 an la 8
pacienți (figura 20).

Fig.20. Distribuția recidivei

Numărul de scaune pe zi înain te de transplant a fost în medie de 8,1/zi, iar
după, media a fost de 2,9/zi . Post transplant , simptomatologia clinică s -a ameliorat
la 9 pacienți, î n scaun obse rvându -se doar câtev a striuri sanghinolente , iar
numă rul scaunelor/zi s -a ameliorat semnificativ, până în momentul apariției
recidivei (6 luni, 1 an) (figura 21).

75

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

Fig.21. Număr scaune/zi în funcție de timp
Grupul posttransplant are valori mai mici decât grupul pretransplant cu 5.5
– în ce privește diferența între medianele variabilei Număr scaune/zi , p=0.006 ,
(avân d ca parametru 0) (testul Wilcoxon pereche).
4 pacienți au necesitat terapie bio logică din momentul recidivei ( aici este
inclus și paci entul care nu a răspuns la transplant) și 6 pacien ți au răspuns la
terapia cu 5 AS A și terapia imunosupresoare din moment ul recidivei
posttransplant .
De asemenea , s-a test at asocierea între forma colite i ulcerative și prezen ța
apendicelui și s -a obținut p=0.033 (testul Fisher exact) .
Riscul ca variabila colonoscopie să fie pancolită este de 6.5 (95% CI 0.48 –
88.75) ori mai mare la cei din grupul cu prezența apendice lui față de cei din grupul
apendicectomizați (figura 22). Aspectul colonoscopic după transplantul de materii
fecale a demonstrat reduce rea extinderii leziunilor la 50% din pacienț i.

Fig.22. Prezența apendicelu i și aspectul colonoscopic

76

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
4.5. Discuții
Studiile de transplant de microbiot ă fecal ă la pacienții cu colit ă ulcerativă
sunt ra re și limitate ca num ăr. Transplantul de materii fecale este postulat a fi în
siguranță. De ce am ales FMT: justificare patogeneti că (cum am spus la
introducere), necesitatea găsirii unei noi terapii după ineficiența terapiei biologice
sau pacienți cu rezerve față de imunosupresoare și terapia biologic. Am propus
testarea terapiei FMT – care nu are efecte adverse , iar în caz de nereuș ită se putea
încerca ca și alternativ ă terapia biologică.
O proporție importantă de pacienți au prezentat înainte de transplantul
fecal aspect de pancolită în momentul colonoscopiei (6 pacienți), iar 4 pacienți au
prezentat a spect de colită stâng ă. După efectuarea transplantului fecal, un singur
pacient nu a răspuns la terapi a inițial ă cu transplant fecal , acesta fiind cu pancolită
în momentul efectuării transplantului fecal , aspect care s -a păstrat și ulterior.
1 pacient a recidivat la 6 luni de la efec tuarea transplantului de microbiotă,
iar ceilalți 8 au prezentat recidiva la 1 an de la efectuarea transplantului fecal.
4 pacienți au necesitat terapie biologică din momentul recidivei (aici este
inclus și paci entul care nu a răspuns la transplant) și 6 pacienți au răspuns la
terapia cu 5 ASA și terapia imunosupresoare din momentul recidivei
posttransplant. Studii anterioare arată că FMT ar putea atinge remisia clinică la
63% dintre pacienții cu IBD, în timp ce 76% dintre pacienți ar putea înceta să mai
ia medicamente legate de IBD209, 210. Cu toate acestea, un studiu care a inclus cinci
pacienți cu UC activ moderat până la sever , a arătat că niciunul dintre ei nu a
obținut remisie după FMT până în săptămâna 12 și un răspuns clinic pozitiv a fost
observat n umai la un singur pacient211.
Spre deosebire de transplantul fecal din infecția recidivantă cu Clostridium
Difficile, la pacienții cu colită ulcerativă nu s -a observat o asociere între gradul de
rudenie al donatorilor și recidive.
Din punct de vedere biol ogic post FMT, toți pacienții au prezentat la o lună
scăderea probelor inflamato rii față de valoarea inițială ( VSH și CRP). Scăderea a
fost observată începând cu prima săptămână după transplant, dar o scădere
importantă și semnificativă a fost observată la o lună post transplant. În literatura
de specialitate s-a afirmat că nivelurile CRP nu sunt capabile să prezică eficacitatea
clinică imediată, dar CRP scade semnificativ la 1 lună după FMT la pacienții care au
obținut un răspuns clinic209.
De asemenea , există o asociere între forma colitei ulcerative și prezența
apendicelui. S -a observat că la pacienții cu apendice prezent , forma colitei
ulcer ative este mult mai sever ă și extinsă decât la cei apendicectomizați . Studiile
anterioare afirmă că apendicectomia are un efect moderator asupra răspunsurilor
imune inflamatorii patogene ale intestinului. S -a observat că pacienții fără
apendice tind să aibă un risc mai mic pentru colita ulcerativă, comparativ cu cei cu

77

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

apendice prezent208,211,212 . Mai recent, Bolin și colaboratorii au folosit
apendicectomia ca tratament pentru proctita ulcerativă și au constatat o
ameliorare a simptomelor la 90% dintre pacienți, cu remisie completă la 40%
dintre pacienți213,214 .
În ceea ce privește apariția efectelor adverse post trans plant fecal, așa cum
sunt descrise și în literatura de specialitate, s -a observat apariția febrei la un
pacient , iar la 2 pacienți apariția durerilor abdominale, care au cedat la antialgice
obișnuite. Studii anterioare afirmă că remisia clinică și endoscop ică este prezentă
la toți pacienții care au dezvoltat febră după FMT fără bacteremie. Această
constatare poate fi explicată prin răspunsul imun sistemic tranzitoriu în timpul
grefării microbiotei donatoare214. Prin urmare, presupunem că febra după FMT
poate fi un bun predictor al remisiunii clinice.
Tratamentul IBD evoluează rapid . Astfel, multe tratamente convenționale și
noi droguri s -au dovedit eficiente, inclusiv aminosalicilați, steroizi, agenți
imunosupresori și terapii biologice. Cu toate acestea, u nii pacienți devin refractari
la managementul standard, iar unele terapii au efecte adverse semnificative, mulți
pacienți necesitând o intervenție chirurgicală. În ciuda tratamentului medical, un
număr semnificativ de pacienți continuă să prezinte simptome ușoare , dar au o
calitate slabă a vieții. Având în vedere rolul microbiotei intestinale în declanșarea
inflamației în IBD, au fost investigate tratamente care manipulează microbiota,
inclusiv utilizarea probioticelor și prebioticelor, cu dovezi variabile pentru
eficacitatea lor. În acest context, FMT devine un tratament microbiologic alternativ
pentru IBD cu eficacitate uluitoare.
Comparativ cu rezultatele obținute pentru infecția cu CD, eficacitatea FMT în
UC este mai promițătoare, însă sunt necesare cer cetări suplimentare211,213,214 . Mai
mult, cu excepția refractar ă, nu este încă clar dacă FMT are o valoare terapeutică
potențială pentru pacienții cu IBD indusă în remisie prin terapia medicală
convențională sau cei cu IBD ușoară.
În ciuda entuziasmului și explozia în activitatea de cercetare a FMT,
probleme importante rămân, în afară de cele care se referă la indicațiile
terapeutice potențiale. Acestea includ metodologia de administrare, răspunsurile
imunologice, precum și implicațiile pe termen lung în mo dificarea compoziției
microbiotei.
Sunt necesare studii mai ample pentru verificarea eficien ței pe loturi mai
mari de pacienți în diferite faze evolutive și sub diferite tratamente.
4.6. Concluzii
După efectuarea transplantului fecal la pacienții cu colită ulcerativă,
numărul pacienților care au fost trataț i cu terapie biologică și imunosupresoare a
scăzut semnificativ.

78

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
Pe perioada de urmărire , aspectul Mayo endoscopic s -a îmbunătățit,
ajungând la un scor de ½ de la scorul inițial de 2 -3.
Parametrii biolo gici ( CRP, VSH) au scăzut semnificativ, dovada eficienței
acestui tratament.
Efectele secundare apărute în perioada de urmărire au fost minore și
tranzitorii.
Posttransplant , evoluția clinică a fost favorabilă.

79

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

5. S tudiu 3. Evaluarea viabilității probioticelor cu
Lactobacillus plantarum ATCC 8014 după trecerea
prin sistemul gastrointestinal. Studiu pilot pe
subiecți umani
5.1. Introducere
Comunitățile microbiene care populează tractul gastrointestinal uman sunt
modelate de multiple influențe de mediu, stilul de viață, evenimente de viață și
procesul de îmbătrânire215. Probioticele sunt microorganisme care au proprietăți
benefice pentru gazdă : suprimarea creșterii sau a legării epitelial e și/sau invaziei
bacteriil or patogene, îmbunătățirea funcției barierei intestinale și modularea
sistemului imunitar215, 216. Cele mai multe produse comerciale au fost derivate din
surse alimentare, în special produse din lapte. Lista acestor microorganisme
continuă să crească și inc lude tulpini de bacili ai acidului lactic (Lactobacillus și
Bifidobacterium), tulpini nepatogen e de Escherichia coli (E. coli Nissle 1917),
tulpini nepatogen e de drojdie (Saccharomyces boulardii), Clostridium butyricum și
Streptococcus salivarius217.
Lact obacillus plantarum a fost testat pentru a evidenția rolul lui în
afecți unile gastrointestinale. Aceast ă bacterie este capabilă de a suprima creșterea
bacteriilor producătoare de gaze în intestine și poate avea un beneficiu la unii
pacienți ca re suferă de diaree acută viral ă sau infecțioas ă, intestin iritabil sau boli
inflamatorii intestinale218,219 . Lactobacillus plantarum reduce complicațiile
postoperatorii la pacienții posttransplant hepatic220, dar nu reduce translocația
bacteriană la pacienții cu rezec ții colonice sau intervenții chirurgicale
abdominale221. Studiile cu probiotice au folosit o singură tulpină de bacterii sau un
mixt de mai multe tulpini, date recente demonstr ând că o mixtură de tulpini ar
aduce beneficii prin scăderea inciden ței diareei acut e virale, scăderea constipație i
la gravide, scădere a complicațiilor postoperatorii, scăderea flatulenț ei și a
balonării în IBS și îmbunătățirea calității vieții în IBS222,223 . Totuși , acestea nu și -au
dovedit eficacitatea pe ameliorarea dureri i abdomin ale la pacienții cu IBS într -o
met aanaliz ă recent condusă224.

80

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
Lactobacillus plantarum ATCC 8014 a fost studiat doar în studii
experimentale. In vitro, L. plantarum ATCC 8014 a re un efect inhibitor asupra unei
game largi de microorganisme, inclusiv bacteri i Gram -negative , cât și Gram –
pozitive. Bacteria eliberează bacterocina care este o proteină cu rol inhibitor și
care este sensibilă la variațiile de temperatură și pH225.226 . Am pornit de la ipoteza
că și alte tulpini ale speciei de Lactobacillus plantarum , cum ar fi în cazul nostru L.
plantatum ATCC 8014 ar aduce beneficii la pacienții cu afecțiuni gastrointestinale.
Astfel , scopul acestui studiu a fost de a evalua viabilitatea un ei băuturi probiotice
cu L. plantarum ATCC 8014 la trecerea prin sistemul gas trointestinal și
concentrația bacteriană fecală la voluntari sănătoși imediat după consumul
băuturii probiotice . Obiectivele secundare au constat în evaluarea complianței la
băutură a subiecților , dar și evaluarea asupra frecvenței și consistenței scaunulu i.
Am putea extrapola c ă o concentrați e crescută de Lactobacillus Plantarum regăsit ă
în fecale după consum ar putea modula flora bacteriană gastrointestinală cu efecte
benefice asupra subiecților umani , iar asocierea a mai multor tulpini ar duce
beneficii la pacienții cu IBS cu diaree.
5.2. Ipoteza de lucru/obiective
Obiectivul principal al acestui studiu a fost evaluarea efectului unei băuturi
fermentate vegetale probiotice cu Lactobacillus plantarum ATCC 8014 pe
compoziția bacteriană a fecalelor și pe co nsistența și frecvența defecațiilor la
voluntari sănătoși .
Având în vedere că Lactobacillus plantarum ATCC 8014 are acțiune
antibacteriană, în special pe bacteriile gram pozitive, ne -am propus creșterea
acesteia în compoziț ia bacteria nă a viitorilor dona tori sănătoș i, ceea ce ar putea
aduce beneficiu în cazul transplantului fecal la pacienții cu Clostridium Difficile sau
alte colite infecțioase.
5.3. Material și metodă
Studiul a fost efectuat într -un singur centru, Institutul Regional de
Gastroenterologie și Hepatologie “Octavian Fodor ” Cluj -Napoca , în cooperare cu
USAMV Cluj -Napoca . A fost un studiu prospectiv, în care au fost incluși 10 subiecți
sănătoși, în perioada 2015 -2016. Studiul a fost aprobat de Comisia de Etică a
Universității de Medicină și Far macie ”Iuliu Hațieganu” Cluj -Napoca.
Au fost înrolați în studiu zece voluntari sănătoși cu vârst e cuprins e între 18
și 65 de ani, care au semnat consimțământul inform at.

81

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

Criteriile de excludere au fost antecedentele personale de afecțiuni digestive
incluzând:
 sindromul de colon iritabil ;
 bolile inflamatorii intestinale ;
 boala diverticulară ;
 diareea acută sau cronică ;
 constipația cronică ;
 cancerele digestive ;
 rezecțiile gastr ice sau intestinale.
Subiecții au fost informaț i să nu efectueze tratament cu :
 inhibitori de pompă de protoni ;
 antia cide, laxative ;
 antidiareice ;
 antibiotice timp de cel puțin 30 zile înainte de începerea și pe parcursul
studiului ;
 de asem enea, li s-a interzis să consume probiotice sau prebiotice cu cel
puțin 1 4 zile înainte de începerea și pe parcursul studiului .
În rest, p articipanții au fost rugați să -și continue dieta lor normală .
Designul studiului
Durata totală a studiului a fost de 21 zile (Fig . 23) :
– perioada de prescreenig de 7 zile cu semnare cons imțământ, completarea
chestionarului de apreciere a tranzitului intestinal , conform scalei Bristol,
aplicare a criteriilor de includere și excludere
– perioada de studiu propriu -zisă de 5 -7 zile , perioada de pre -administrare
(1-2 zile) în care s -au colectat probe de scaun, perioada de administrare a băuturii
probiotice (3 zile) și perioada post -administrare (1 -2 zile) în care s -au colectat
probe de scaun. În perioada de administrare, participanții au consumat zilnic o
dată/zi dimineața pe stomac ul gol, 100 ml de băutur ă rece păstrată în frigider la 5
grade C.
– perioada de urmărire de 7 zile în care s -a completat chestionarul de
complianță, chestionarul de apreciere a tranzitului intestinal , conform scalei
Bristol și s -au aplicat criterii le de excludere.

82

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)

Fig.23. Study design

Băutura probiotică a fost produsă în cadrul Universității de Științe Agricole
și Medicină Veterinară Cluj -Napoca în luna septembrie 2016. Metoda utilizată va fi
descrisă pe larg ulterior.
S-a folosit un chestionar de eva luare a frec venței și consisten ței scaunului în
perioada de prescreening și în perioada de urmărire î n conformitate cu scala
Bristol227.
S-a folosit un che stionar de apreciere a complian ței prin evaluarea cantității
de băutur ă consumată (verificarea numărului de sti cle, precum și a conținutului
restant) și a efectele adverse locale (gust neplăcut) și digestive (greață, balonare,
dureri abdominale).
Participanții au fost excluși din analiză dacă mai puțin de 80% din probele
de materii fecale au fost colectate sau bău tura probiotică a fost consumat ă mai
puțin de 3 zile și/sau sub 80% din cantitatea prevăzută.
Băutura probiotică
Monitorizarea microbiologică
Prepararea inoculului . Lactobacillus plantarum ATTC 8014 a fost utilizat
în acest studiu. Compoziț ia mediului : 20 g l-1 agar , 10 gl -1 extra ct de drojdie, 20 gl –
1 peptonă și 20 gl -1 glucoză . Mediul de cultură a fost MRS bulion (creat de Man,
Rogosa și S harpe, firma Merck, oraș Berlin , Germania ).
Condiții de fermentație. Fermentațiile au rulat la temperatura de 37°C, cu
agitare de 180 rpm, în condiții anaerobe, în bioreactor (Fermac 360,volum de 2.9 L,
firma Electrolab, U SA). Ca agent de corecție a ph -ului s -a utilizat o soluție de NaOH

83

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

(20%). A fost monitorizată dinamica de creștere optimă pentru cele două bacterii
în sp ectrul de pH de 5 -7. Vasul bioreactorului a fost sterilizat la 121șC pentru 30
minute.
Din vasul de fermentație s -a prelevat câte un 1mL din proba care a fost
utilizat la înglobarea în mediu MRS agar (creat de Man, Rogosa și S harpe, firma
Merck, oraș Berl in, Germania ), iar apoi a fost incubat la 37 șC pentru 24 de ore.
Biomasa . Materialul în cantitate de 5 ml a fost centrifugat, peletul spălat și
apoi depozitat în fiole pentru determinarea gravimetrică a biomasei.
Cantitate a de biomasă formată pe perioada fermentației lui L. plantarum
este cuprinsă la pH de 6 între 7.5 -8 g/L.
L. plantarum s-a dezvoltat în concentrație de 2×1010 CFU/ml la pH6 .
Îmbuteliere băutur ă de fermentație cu probiotic
Materialul biologic proaspăt (mere, morcovi, sfeclă de zahăr , struguri ) a fost
achiziționat din Bistrița (România). Produsele î nainte de prelucrare au f ost
presortate, curățate, alese , spălate cu apă de la robinet și uscate cu aer. Toate
operațiunile au fost efectuate manual. Ulterior probele au fost trecute individual
printr -un storcător de fru cte și legume Heinner HSJ -160RD , USA, Motor DC, 80
RPM cu recipient pentru pulpă, pentru a separa cojile și pielițele necesare. Pulpa
obținută a fost din nou presată manual, pentru o mai bună separare a sucului din
fructe și legu me.
Resturile au fost măcinate fin într -un procesor de alimente Nutribull et
(USA) de 600w . Produsele rezultate au fost folosite ca ingrediente, împreună cu
apa de la robinet în diferite procente pentru a obține băuturile probiotice.
Băuturile finale au fos t ambalate în sticle de 100 ml și sigilate.
Pasteurizarea a fost realizat ă prin tratamentul termic la 70 grade C în bain –
marie timp de 15 minute. Pentru îmbuteliere s -a folosit sticlă de culoare închisă
pentru a evita eventualele procese de oxidare ce pot avea loc în prezența luminii.
Pentru stabilitate a băuturii a fost necesară dezvoltarea unui sistem inteligent de
adăugare a capsulelor cu bacterii probiotice și compuși bioactivi. A fost
achiziționat de la Wildcaps Dosing solutions (http://wildcaps.com/) – capace
pentru sticle care să permită eliberarea controlată a capsulelor în momentul
consumului. Modul prevăzut de utilizare: se îndepărtează dopul, se scoate
manșonul și se răstoarnă microcapsulele conținute ȋn acesta ȋn băutură, se agită și
se consumă bă utura probiotică.
Sticluțele au fost elaborate de către SC ARGO ROM PLASTICS S.A.
Condiții de păstrare
Băutura a fost păstrată la frigider, la temperaturi între 2 și 8 grade Celsius,
perioada de valabilitate la frigider fiind de aproximativ 6 luni.

84

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
Administrare băutur ă probiotică
În perioada de administrare, participanții au consumat zilnic o dată/zi
dimineața , pe stomac ul gol, 100 ml de băutur ă rece păstrată în frigider 5 grade C .
Culturile bacteriologice
Au fost colectate dou ă probe de fecale de 20 grame, din scaunul de
dimineață : una în perioada de preadminstrare , iar a dou a în perioada
postadministrare. Imediat , peste probele de fecale , a fo st adăugată soluție de
glicerin ă pură , concentrație 99,95%, elaborată în cadrul farmaciei din cadrul
IRGH »O.Fodor » (pentru menținerea bacteriilor lactice), apoi transportate la
temperatura ambientală în aceeași zi pentru prelucrare.
Condițiile de prelucrare a scaunului
Acestea au fost păstrate la temperatura de -18°C până la determinarea
numărului de ba cterii probiotice. Pentru a determina numărul de bacterii
probiotice viabile din probele de fecale, acestea au fost decongelate, iar mai apoi s –
a cântărit 1 g din fiecare probă. Proba astfel cântărită este introdusă în 9 ml ser
fiziologic (soluție salină 0 ,85 %).
S-a utilizat câte 1 ml probă pentru incubare pe placa Petri. Peste 1 ml de
probă se adaugă aproximativ 15 ml mediu MRS agar ( creat de Man, Rogosa și
Sharpe, firma Sifin, oraș Berlin , Germania ) steril adus la temperatur a de 38 -39°C.
După 72 ore de incubare la 37 °C, în condiții aerobe , s-a calculat numărul de unități
formatoare de colonii (CFU)de Lactobacil lus Plantarum ATCC 8014 (CFU/g) .
Statistic a
Datele categorice au fost descrise ca numere și procente. Datele distribuite
în mod normal au fost pre zentate ca medii și deviații standard (SD), în timp ce
datele care nu au urmat distribuției normale au fost prezentate ca medii și
intervale de interquartile (IQR) și intervale. Au fost utilizate intervale de încredere
de 9% pentru med ii. Normalitatea date lor a fost evaluată cu ajutorul schemelor
quantile -quantile, stripcharts și testelor Shapiro -Wilk. Am considerat că două
valori ale p -ului <0.05 sunt semnificative din punct de vedere statistic. Pentru
calcul statistic și grafică, versiunea 3.2.3 a fost ut ilizată pe ntru toate calculele
statistice .
5.4. Rezultate
Au fost înrolați în studiu zece voluntari sănătoși cu vârsta cuprinsă între 18
și 65 de ani, care au semnat consimțământul informat . Media de vârst ă a fost de
35,3 ani (min. 26 –max . 55). În total a u fost 7 femei și 3 bărbați .
Toți cei 10 subiecți au terminat studiul.

85

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

Pe baza chestionarelor, complian ța subiecți lor la consumul băuturii a fost de
100%. Nici un subiect nu s -a plâns de gust și nu au existat efecte adverse locale sau
sistemice în timpul consumului.
Numărul colonilor de L. panta rum ATCC 8014 înainte de consum
La toți subiecții au fost decelate colonii de L. panta rum ATCC 8014 înainte
de consum. Media numărului de colonii înainte de consum a fost de 3.02 x 105.
Imediat după consum ul băutur ii probiotice , s-a observat o creștere
semnificativă a concentrației de Lactobacillus Plantarum la toți subiecții până
9,57 x107. Media de colonii a crescut cu 6,55%, față de procentul inițial ( figura 24),
cu semnificație statistică ( P<0,05).

Fig.24. Numărul coloniilor de Lactobacillus Plantarum înainte și după terapie detaliat pe
pacient

Consistenț a și frecvența scaunelor înainte și după terapie
S-au găsit modificări importante în ceea ce privește consistenț a și frecvența
scau nelor. La jumătate din subiecți consisten ța scaunului a crescut (figura 25), iar
frecvenț a a scăzut (tabel VIII).
Tabel VIII. Frecvența și consistenț a (scala Bristol 1,2,3 – constipație, 4,5 – scaun de
aspect normal, 6,7 – diaree) înainte și după terapia p robiotică ( median and range)
Înainte (n=10) După (n=10)
Frecvența 1 (1-4) 0,75 (0,5 -2)
Consistență 4,5 (4 -5) 2,7 (1 -5)

86

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
012345
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Consistența înainte și după tratament
Consistenta inainte Consistenta dupa

Fig.25. Consistența înainte și după terapie , detaliat pe pacient

5.5. Discuții
În studiu l de față am evaluat compoziția florei b acteriene fecale după
administrarea unei soluții probiotice cu Lactobacillus plantarum ATTC 8014 pe
subiecți sănătoși și am observat că există o proporție semnificativ crescută de
bacterii detectate imediat în scaunul subiecților. Astfel , putem spune că populația
de Lactobacillus plantarum ATTC 8014 este bine conservată în băutura probiotică
propusă și a rezistat trecerii prin sistemul gastrointestinal.
Am demonstrat în acest studiu că după un timp relativ scurt de consum a
2×1010 CFU/zi de L. plantatum ATCC 8014, pentru numai 3 zile, imediat
postconsum se regăsește o concentrație mare de bacterii în fecale, cu repercursiuni
clinice importante a supra frecven ței și consistenței scaunului. Putem extrapola că
folosirea acestui produs într -un timp scurt poate aduce beneficii pacienților cu
diaree și IBS. În studiile anterioare, băuturile probiotice cu Lactobacili sunt
promovate ca o modalitate de tratament pentru diverse boli gastrointestinale și
pentru îmbunătățirea stării generale de sănătate227 -229. Cu toat e acestea, există încă
multe controverse în c eea ce privește rolul bacteriil or probiotice și efectele lor
asupra organismului uman și a florei intestinale. Într -o met aanaliz ă recent ă,
probioticele cu Lacobacilli și/sau Bifidobacteria s-au dovedit a fi be nefice la
pacienții cu IBS în ceea ce privește balonarea, flatulenț a și consistenț a scaunului
230 -232.
Având în vedere că Lactobacillus plantarum ATCC 80 14 are beneficii asupra
bacteriilor gram pozitive, împiedicând dezvoltarea acestora în tractul gastro –
intestinal233, am încercat prin această băutură să creștem benefic populația
bacteriană a donatorilor sănătoși , cu folosirea ulterioară a materiilor fecale în
transplantul fecal în caz de infecție recurentă cu Clostridium Difficile.
Dintre lactobacili, L. a cidophilus, L. plantatum 299v, L.p CECT 17484, CECT
7485, L. casei, L. rhamonosus, și -au dovedit eficacitatea în studii multicentrice

87

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

singure sau în combinație la pacienții cu diaree acută viral ă sau infecțioas ă, IBS, în
scăderea complicațiilor postoper atorii233 -236.
Tulpina Lactobacillus p lantarum ATCC 8014 nu a fost testată pe subiecții
umani, neexistând până în prezent date suficiente despre caracteristicile și efectele
sale la oameni. La fel ca cel elalte tulpini de L. planta rum, L. planta rum ATCC 801 4
se leagă de mucus, reușind să se mențină și să crească în tubul gastrointestinal, de
asemenea , eliberează bactericine cu rol în inhibarea bacteriilor patogene236,237 .
Suntem conștienți de limitele studiului , reprezentate îndeosebi de numărul
limitat de subiecți testați și de lipsa unui gru p de control. Nu am evaluat cel elalte
tulpini de L. plantatum sau alte populați i sau subpopulații bacteriene din fecale.
După cunoștințele noastre, acesta e ste primul studiu din literatur ă care
evaluează efectul unei b ăuturi probiotice cu Lactobacillus plantarum ATTC 8014
asupra compoziției florei fecale pe subiecți umani. În viitor ne -am propus să
studiem beneficiile L. plantatum ATCC 801 4 într-un studiu dublu orb randomizat
placebo -controlat la pacienții cu IBS cu di aree , precum și un studiu de transplant
fecal , cu administrarea anterioară a preparatului donatorilor, urmat ulterior de
măsurarea concentrației de lactobacili după transplant și verificarea în timp a
eficienței.
5.6. Concluzii
Acest studiu arat ă că o băut ură probiotică care conține Lactobacillus
plantatum ATCC 8014 traversează bariera gastrointesti nală și crește semnificativ
numărul de lactobacili în materiile fecale ale voluntarilor sănătoși. Efectul observat
al Lactobacillus plantarum ATCC8014 asupra flo rei intestinale apare imediat după
încetarea consumului băuturii, acesta fiind reprezentat de creșterea numărului de
colonii/ml, precum și de modif icarea consisten ței și frecvenț ei scaunului la o
subpopula ție de subiecți.
Am reușit să demonstrăm că Lactoba cillus plantarum rezist ă pasajului, că nu
determin ă efecte secundare și că se regăsește în concentrație semnificativ crescută
postconsum în fecale.

88

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)

89

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

6. Concluzii generale
1. Rezultatele obținute constituie o dovadă a efici enței utilizării
transplantului de fecale în infecția recidivantă cu Clostridium Difficile
și reprezintă un argument pe ntru necesitatea unor cercetări viitoare.
2. Transplantul de materii fecale prezintă o rată mare de vindecare a
infecției cu Clostridium Dif ficile.
3. Numărul relativ mic de bolnavi luați în studiu derivă din durata
scurtă a studiului, respectiv din faptul că bolnavii , dar probabil ș i unii
medici sunt încă rezervați față de această metodă de tratament .
4. Transplantul de materii fecale pentru infecț iile recidivante cu
Clostri dium Difficile este o metodă eficientă, sigură și cu rezultate
durabile pentru pacienții care nu răspund la terapia tradițională.
5. Aceste rezultate pot constitui un moment de sensibilizare a noastră și
a bolnavilor la această meto dă de tratament. Studiile noastre privind
utilizarea transplantului de fecale în infecția cu Clostridium Difficile și
în bolile inflamatorii inte stinale (colită ulcerativă) reprezintă o
prioritate în Româ nia.
6. Există o concordan ță între eficiența transpla ntului și gradul de
rudenie al donatorilor. La pacienții cu infecție recurentă cu
Clostridium difficile s -a observant recidiva posttransplant în cazul
donatorilor de grad I și II, în schimb în cadrul partenerilor intimi nu
s-a decelat nici o recidivă. În cazul col itei ulcerative nu s -a observa t
nici o relație între donator și recidivă.
7. După efectuarea transplantului fecal la pacienții cu colită ulcera tivă, a
scăzut semnificativ numă rul pacienților care au necesitat terapie
biologică și imunosupresoare.
8. Reacțiile adverse la tratamentul prin FMT sunt minore și tranzitorii.
Nu s -au înregistrat complicații majore.
9. Transplantul de materii fecale, ieftin și eficient ar putea constitui “un
început de drum î n România” pentru tratamentul recurenței infecției
cu Clo stridium Difficile.

90

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
10. Efectul Lactobacillus plantarum ATCC8014 asupra florei intestinale
apare imediat după încetarea consumului de băutură, acesta fiind
reprezentat de creșterea numărului de colonii /ml, precum și de
modif icarea consisten ței și frecvenț ei scaunului la o subpopulație de
subiecți sănătoși .

91

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

7. Originalitatea și contribuțiile inovative ale tezei
1. Această serie de cazuri, prima publicată în România la pacienții cu
CDI, la care s -a folosit ca mod de administrare a transplantului fecal,
colo noscopia, prezintă dovezi clare care arată că transplantul de
materii fecale este un tratament sigur și eficient pentru infecțiile
recidivante cu Clostridium Difficile. Aproximativ 20% dintre pacienții
cu infecție cu Clostridium Difficile care sunt tratați farmacologic pot
prezenta reapariția infecției în termen de 6 luni de la dat a când
antibioticul a fost întrerupt.
2. În contextul clinic, FMT a fost folosit pentru a reduce semnificativ
riscul de CDI recurent ă, prin creșterea diversității microbiene și
modi ficarea mediului metabolic în tractul intestinal al beneficiarilor.
3. Studiile de transplant de microbiotă fecală la pacienții cu colită
ulcerativă sunt rare și limitate la câteva cazuri clinice. De ce s -a ales
FMT: justificarea patogenetică (cum s -a spus și la introducere),
necesitatea găsirii unei noi terapii după ineficien ța terapiei biologice
sau la pacienții cu rezerve față de imunosupresoare și terapia
biologică .
4. Studiile de față ar putea identifica legătura lipsă dintre eficacitatea
FMT și impactul ac esteia asupra comunităților microbiene și
inflamați ei mucoaselor.
5. O contribuție inovatoare o constituie demonstrarea eficienței în timp
a transplantului de materii fecale , precum și existența unei
concordanț e între durata eficienței și gradul de rudenie al
donatorului , în cazul transplantului fecal la pacienții cu Clostridium
Difficile .
6. În tratamentul CDI, rămâne să se determine dacă efectele FMT
convenționale se datorează modificărilor profilurilor metabolice
gazdă, comunităților bacteriene sau introducer ii peptidelor
donatorului care modifică răspunsurile imunitare ale gazdei.

92

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
7. Chiar dacă are un număr limitat de cazuri , acest studiu aduce în prim
plan rolul esențial al microbiotei intestinale în sănătatea umană,
precum și eficien ța transplantului fecal , atât în infecția cu Clostridium
difficile (CDI) , cât și a bolii inflamatorii intestinale (IBD).

93

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

REFERINȚE

1. Fouhy F, Ross RP, Fitzgerald GF, Stanton C, Cotter PD. Composition of theearly
intestinal microbiota: knowledge, knowledge gaps and the use of high through put
sequencing to address these gaps. Gut Microbes . 2012; 3(3):203 -220.
2. Guinane CM , Cotter PD . Role of the gut microbiota in health and chronic
gastrointestinal disease: understanding a hidden metabolic organ. Therap Adv
Gastroenterol. 2013 Jul; 6(4):295 -308.
3. Bull MJ , Plummer NT .The Human Gut Microbiome in Health and Disease. Integr Med
(Encinitas). 2014 Dec; 13(6):17 -22.
4. Eamonn M. M. Quigley, FRCP, FACP, FACG, FRCPI. Gut Bacteria in Health and
Disease. Gastroenterology & Hepatology Volume 9, Issue 9 September 2013 : 560 –
569.
5. Loh G, Blaut M. Role of commensal gut bacteria in inflammatory bow el diseases. Gut
Microbes . 2012; 3(6):544 -555 .
6. Flint HJ, Scott KP, Louis P, et al. The role of the gutmicrobiota in nutrition and health.
Nat Rev Gastroenterol and Hepatol 2012; 9:577 –589.
7. Dave M, Higgins PD, Middha S, et al. The human gut microbiome: curre nt knowledge,
challenges, and futuredirections. Transl Res 2012; 160:246 –257.
8. Jose C. Clemente, Luke K. Ursell, Laura Wegener Parfrey, and Rob Knight. The Impact
of the Gut Microbiota on Human Health: An Integrative View. Cell 148 , March 16,
2012, 1258 -1270 .
9. Sahil Khanna, MBBS and Pritish K. Tosh. A Clinician ’s Primer on the Role of the
Microbiome in Human Health and Disease. Mayo Clin Proc. n January 2014; 89
(1):107 -114.
10. Backhe F, Fraser CM, Ringel Y, et al.De fining a healthy human gut microbiome:
current c oncepts, future directions, and clinical applications. Cell Host Microbe .
2012; 12(5):611 -622.
11. Ley, R. Obesity and the human microbiome. Curr Opin Gastroenterol. 2010; 26: 5 –
11.
12. Ley, R., Backhed, F., Turnbaugh, P., Lozupone, C., Knight, R. and Gordon, J. Obesity
alters gut microbial ecology. Proc Natl Acad Sci USA.2005; 102: 11070 –11075.
13. Ley, R., Hamady, M., Lozupone, C., Turnbaugh, P., Ramey, R., Bircher, J. et al . Evolution
of mammals and their gut microbes. Science.2008; 320: 1647 –1651.

94

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
14. Ley, R., Peter son, D. and Gordon, J. Ecological and evolutionary forces shaping
microbial diversity in the human intestine. Cell.2006; 124: 837 –848.
15. Ley, R., Turnbaugh, P., Klein, S. and Gordon, J. Microbial ecology: human gut microbes
associated with obesity. Nature. 2006; 444: 1022 –1023.
16. Turnbaugh, P., Ley, R., Hamady, M., Fraser -Liggett, C., Knight, R. and Gordon, J. The
human microbiome project. Nature. 2007; 449: 804 –810.
17. Larsen, N., Vogensen, F., van den Berg, F., Nielsen, D., Andreasen, A., Pedersen, B. et
al. Gut microbiota in human adults with type 2 diabetes differs from non -diabetic
adults. PLoS One.2010; 5: e9085.
18. Ghoshal UC, Shukla R, Ghoshal U, et al. The gut microbiota and irritable bowel
syndrome: friend or foe? Int J Inflam . 2012; 2012:151085.
19. Spiller R, Lam C. An update on post -infectious irritable bowel syndrome: role of
genetics, immune activation, serotonin and altered microbiome. J
Neurogastroenterol Motil . 2012; 18(3):258 -268.
20. Pimentel M, Lembo A, Chey WD, et al. Rifaximin therapy for patients wit h irritable
bowel syndrome without constipation. N Engl J Med . 2011; 364(1):22 -32.
21. O’Mahony L, McCarthy J, Kelly P, et al. Lactobacillus and Bifidobacterium in irritable
bowel syndrome: symptom responses and relationship to cytokine
profiles. Gastroenterolo gy. 2005; 128(3):541 -551.
22. McKernan DP, Fitzgerald P, Dinan TG, Cryan JF. The probiotic Bifidobacterium
infantis 35624 displays visceral antinociceptive effects in the rat. Neurogastroenterol
Motil . 2010; 22(9):1029 -1035.
23. Zeng J, Li Y -Q, Zuo X -L, Zhen Y -B, Yang J, Liu C -H. Clinical trial: effect of active lactic
acid bacteria on mucosal barrier function in patients with diarrhoea -predominant
irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther . 2008; 28(8):994 -1002.
24. Rousseaux C, Thuru X, Gelot A, et al. Lactobac illus acidophilus modulates intestinal
pain and induces opioid and cannabinoid receptors. Nat Med . 2007; 13(1):35 -37.
25. Kamiya T, Eang L, Forsythe P, et al. Inhibitory effects of Lactobacillus reuteri on
visceral pain induced by colorectal distension in Spra gue-Dawley rats. Gut.2006;
55(2):191 -196.
26. Saulnier, D., Riehle, K., Mistretta, T., Diaz, M., Mandal, D., Raza, S. et al.
Gastrointestinal microbiome signatures of pediatric patients with irritable bowel
syndrome. Gastroenterology 2011; 141: 1782 –1791.
27. Jeffery, I., Quigley, E., Ohman, L., Simren, M. and O'Toole, P.The microbiota link to
irritable bowel syndrome: An emerging story. Gut Microbes 2012 ; 3: 572 –576.
28. Sartor RB, Muehlbauer M. Microbial host interactions in IBD: implications for
pathogenesis and the rapy. Curr Gastroenterol Rep . 2007; 9(6):497 -507.
29. Shanahan F. The microbiota in inflammatory bowel disease: friend, bystander,and
sometime -villain. Nutr Rev . 2012; 70(suppl 1):S31 -S37.
30. Manichanh, C., Borruel, N., Casellas, F. and Guarner, F. The gut microb iota in IBD. Nat
Rev Gastroenterol.Hepatol. 2012; 9: 599 –608.

95

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

31. Manichanh, C., Rigottier -Gois, L., Bonnaud, E., Gloux, K., Pelletier, E., Frangeul, L. et al .
Reduced diversity of faecal microbiota in Crohn's disease revealed by a metagenomic
approach. Gut 2006; 55: 205 –211.
32. Morgan, X., Tickle, T., Sokol, H., Gevers, D., Devaney, K., Ward, D. et al . Dysfunction of
the intestinal microbiome in inflammatory bowel disease and treatment. Genome
Biol. 2012; 13: R79.
33. Kostic, A., Gevers, D., Pedamallu, C., Michaud, M., Duke, F., Earl, A. et al . Genomic
analysis identifies association of Fusobacterium with colorectal carcinoma. Genome
Res. 2012; 22: 292 –298.
34. Arthur, J., Perez -Chanona, E., Muhlbauer, M., Tomkovich, S., Uronis, J., Fan, T. et al .
Intestinal inflammati on targets cancer -inducing activity of the microbiota. Science.
2012; 338: 120 –123.
35. Kostic, A., Gevers, D., Pedamallu, C., Michaud, M., Duke, F., Earl, A . et al . Genomic
analysis identifies association of Fusobacterium with colorectal carcinoma. Genome
Res. 2012; 22: 292 –298.
36. Russell SL, Finlay BB. The impact of gut microbes in allergic diseases. Curr Opin
Gastroenterol . 2012; 28(6):563 -569.
37. Hornig M. The role of microbes and autoimmunity in the pathogenesis of
neuropsychiatric illness. Curr Opin Rheumat ol. 2013; 25(4):488 -795.
38. Bartlett JG. Narrative review: the new epidemic of Clostridium difficile -associat ed
enteric disease. Ann Intern Med 2006; 145:758 -764.
39. Bartlett JG, Moon N, Chang TW, et al. Role of Clost ridium difficile in antibiotic –
associated pseudomembranous colitis. Gastroenterology 1978; 75:778 -782.
40. Silviu Epuran, Elena Rusu, Adriana Sbarcea, Simona Mușat. Clostridium Difficile:
epidemiologie si etiologie. Revista Romana de Boli Infectioase – vol. X VII, Nr.1, 2014;
28-30.
41. Johnson S, Samore MH, Farrow KA, et al. Epidemics of diarrhea caused by a
clindamy cin-resistant strain of Clostridium difficile in four hospitals. N Engl J Med
1999; 341:1645 -1651.
42. Miller M, Gravel D,Mulvey M, et al. Health care -associated Clostridium difficile
infection in Canada: patient age and infecting strain type are highly predictive of
severe outcome and mortality. Clin Infect Dis 2010; 50:194 -201.
43. Pépin J, Saheb N, Coulombe MA, et al. Emergence of fluoroquinolones as the
predominant risk factor for Clostridium difficile -associated di arrhea: a cohort study
during an epidemic in Quebec. Clin Infect Dis 2005; 41:1254 -1260.
44. He M, Miyajima F , Roberts P, et al. Emergence and global spread of epidemic
healthcare -associated Clostridium difficile. Nat Genet 2013; 45:109 -113.
45. Loo VG, Poirier L, Miller MA, et al. A predominantly clonal multi -institutional
outbreak of Clostridium difficile -associated diarrhea with high morbidity and
mortality. N Engl J Med 2005; 353:2442 -2449.
46. Pépin J, Valiquette L, Alary ME, et al. Clostridium difficile -associated diarrhea in a

96

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
region of Quebec from 1991 to 2003: a chang ing pattern of disease severity. CMAJ
2004; 171:466 -472.
47. Pépin J, Valiquette L, Cossette B. Mortality att ributable to nosocomial Clostridium
difficile -associated disease during an epidemic caused by a hypervirulent strain in
Quebec. CMAJ 2005; 173:1037 -1042.
48. McDonald LC, Killgore GE, Thompson A, et al. An epidemic, toxin gene -variant strain
of Clostridium difficile. N Engl J Med 2005; 353:2433 -2441.
49. Muto CA, Pokrywka M, Shutt K, et al. A large outbreak of Clostridium difficile –
associated disease with an unexpected proportion of deaths and colectomies at a
teachin g hospital following increased fluoroquinolone use. Infect Control Hosp
Epidemiol 2005; 26:273 -280.
50. Goor huis A, Van der Kooi T, Vaessen N, et al. Spread and epidemiology of Clostridium
difficile polymerase chain reaction ribotype 027/toxinotype III in The Netherlands.
Clin Infect Dis 2007; 45:695 -703.
51. Kuijper EJ, Coignard B, Tüll P, et al. Emergence of Clostridium difficile -associated
disease in North America and Europe. Clin Microbiol Infect 2006; 12 Suppl 6: 2-18.
52. Hall AJ, Curns AT, McDonald LC, et al. The roles of Clostridium difficile and norovirus
among gast roenteritis -associated deaths in the United States, 1999 -2007. Clin Infect
Dis 2012; 55:216 -223.
53. Goorhui s A, Bakker D, Corver J, et al. Emergence of Clostridium difficile infection due
to a new hypervirulent strain, polymerase chain reaction ribotype 078. Clin Infect
Dis 2008; 47:1162 -1170.
54. Hensgens MP, Goorhuis A, Dekkers OM, et al. All -cause and disease -specific mortality
in hospitalized patients with Clostridium difficile infection: a multicenter cohort
study. Clin Infect Dis 2013; 56:1108 -1116.
55. Belmares J, Johnson S, Parada JP, et al. Molecular epidemiology of Clostridium
difficile over the course of 10 years in a tertiary care hospital. Clin Infect Dis 2009;
49:1141 -1147.
56. Walk ST, Micic D, Jain R, et al. Clostridium difficile ribotype does not predict severe
infection. Clin Infect Dis 2012; 55:1661 -1668.
57. Lessa FC, Mu Y, Bamberg WM, et al. Burden of Clostridium difficile infection in the
United States. N Engl J Med 2015; 372:825 -834.
58. Gerding DN, Johnson S, Peterson LR, et al. Clostridium difficile -associated diarrhea
and colitis. Infect Control Hosp Epidemiol 1995; 16:459 -477.
59. Kim KH, Fekety R, Batts DH, et al. Isolation of Clostridium difficile from the
environment and contacts of patients with antibiotic -associated colitis. J Infect Dis
1981; 143:42 -50.
60. McFarland LV, Mulligan ME, Kwok RY, Stamm WE. Nosocomial acquisi tion of
Clostridium difficile infection. N Engl J Med 1989; 320:204 -210.
61. Samore MH, Venkataraman L, DeGi rolami PC, et al. Clinical and molecular

97

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

epidemiology of sporadic and clustered cases of nosocomial Clostridium difficile
diarrhea. Am J Med 1996; 100: 32 -40.
62. Freedberg DE, Salmasian H, Cohen B, et al. Receipt of Antibiotics in Hospitalized
Patients and Risk for Clostridium difficile Infection in Subsequent Patients Who
Occupy the Same Bed. JAMA Intern Med 2 016; 176:1801 -1808.
63. Curry SR, Muto CA, Schlackman JL, et al. Use of multilocus variable number of
tandem repeats analysis genotyping to determine the role of asymptomatic carriers
in Clostridium difficile transmission. Clin Infect Dis 2013; 57:1094 -1102.
64. Eyre DW, Cule ML, Wilson DJ, et al. Diverse sources of C. difficile infection identified
on whole -genome sequencing. N Engl J Med 2013; 369:1195 -1205.
65. Zacharioudakis IM, Zervou FN, Pliakos EE, et al. Colonization with toxinogenic C.
difficile upon hospital admission, and risk of infection: a systematic review an d
meta -analysis. Am J Gastroenterol 2015; 110:381 -390.
66. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S,et al. Clinical p ractice guidelines for Clostridium
difficile infection in adults: 2010 update by the society for healthcare epidemiology
of America (SHEA) and the infectious diseases society of America (IDSA). Infect
Control Hosp Epidemiol 2010; 31:431 -455.
67. McDonald LC, Owings M, Jernigan DB. Clostridium difficile infection in patients
discharged from US short -stay hospital s, 1996 -2003. Emerg Infect Dis 2006; 12:409 –
415.
68. Gravel D, Miller M, Simor A, et al. Health care -associa ted Clostridium difficile
infection in adults admitted to acute care hospitals in Canada: a Canadian
Nosocomial Infection Surveillance Program Study. Clin Infect Dis 2009; 48:568 -576.
69. Palmore TN, Sohn S, Malak SF, et al. Risk factors for acquisition of C lostridium
difficile –associated diarrhea among outpatients at a cancer hospital. Infect Control
Hosp Epidemiol 2005; 26:680 –684.
70. Kelly CP, La Mont JT. Clostridium difficile –more difficult than ever. N Engl J Med
2008; 359:1932 -1940.
71. Bagdasarian N, Rao K, Malani PN. Diagnosis and tr eatment of Clostridium difficile in
adults: a systematic review. JAMA 2015; 313:398 -408.
72. Hu MY, Katchar K, Kyne L, et al. Prospective derivat ion and validation of a clinical
prediction rule for recurrent Clostridium difficile infection. Gastroenterology 2009;
136:1206 -1214.
73. Mullane KM, Miller MA, Weiss K, et al. Efficacy of fidaxomicin versus vancomycin as
therapy for Clostridium difficile infection in individuals taking concomitant
antibiotics for other concurrent infections. Clin Infect Dis 2011; 53:440 -447.
74. Wilcox MH, Howe R. Diarrhoea caused by Clostridium difficile: response time for
treatment with metronidazole and vancomycin. J Antimicrob Chemother 1995;
36:673 -679.
75. Koo HL, Koo DC, Musher DM, DuPont HL. Antimotility agents for the treatment of

98

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
Clostridium difficile diarrhea and colitis. Clin Infect Dis 2009; 48:598 -605.
76. Nelson R. Antibiotic treatment for Clostridium difficile -associated diarrhea in adults.
Cochrane Database Syst Rev 2007; C D004610.
77. Drekonja DM, Butler M, MacDonald R, et al. Comparative effectiveness of Clostridium
difficile treatments: a systematic review. Ann I ntern Med 2011; 155:839 -847.
78. Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG, et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and
prevention of Clostridium di fficile infections. Am J Gastroenterol 2013; 108: 478 –
498.
79. Leffler DA, Lamont JT. Treatment of Clostridium difficile -associated disease.
Gastroenterology 2009; 136:1899 -1912.
80. Debast SB, Bauer MP, Kuijper EJ, European Society of Clinical Microbiology and
Infectious Diseases. Europ ean Society of Clinical Microbiology and Infectious
Diseases: update of the treatment guidance document for Clostridium difficile
infection. Clin Microbiol Infect 2014; 20 Suppl 2:1 -26.
81. Zar FA, Bakkanagari SR, Moorthi KM, Davis MB. A comparison of vancomycin and
metronidazole for the treatment of Clostridium difficile -associated diarrhea,
stratified by disease severity. Clin Infect Dis 2007; 4 5:302 -307.
82. Wenisch C, Parschalk B, Hasenhündl M, et al. Comparison of vancomycin, teicoplanin,
metronidazole, and fusidic acid for the treat ment of Clostridium difficile -associated
diarrhea. Clin Infect Dis 1996; 22:813 -818.
83. Fekety R. Guidelines for the diagnosis and management o f Clostridium difficile –
associated diarrhea and colitis. American College of Gastroenterology, Practice
Parameters Committee. Am J Gastroenterol 1997; 92: 739 -750.
84. Carmeli Y, Eliopoulos GM, Samore MH. Antecedent treatment with different
antibiotic agents as a risk factor for vancomycin -resistant Enterococcus. Emerg
Infect Dis 2002; 8:802 -807.
85. Al-Nassir WN, Sethi AK, Li Y, et al. Both oral metronidazole and oral vancomycin
promote persistent overgrowth of vancomycin -resistant enterococci during
treatment of Clostridium difficile -associated disease. Antimicrob Agents Chemother
2008; 52:2403 -2406.
86. Pepin J, Alary ME, Valiquette L, et al. Increasing risk of relapse after t reatment of
Clostridium difficile colitis in Quebec, Canada. Clin Infect Dis 2005; 40:1591 -1597.
87. Pépin J, Valiquette L, Alary ME, et al. Clo stridium difficile -associated diarrhea in a
region of Quebec from 1991 to 2003: a changing pattern of disease severity. CMAJ
2004; 171:466 -472.
88. Pépin J, Valiquette L, Gagnon S, et al. Outcomes of Clostridium difficile -associated
disease treated with metronidazole or vancomycin before and after the emergence
of NAP1/027. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2781 – 2788.
89. Pepin J. Vancomycin for the treatment of Clostridium difficile Infection: for whom is
this expensive bullet really magic? Clin Infect Dis 2008; 46:1493 -1498.

99

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

90. Borody TJ, Warren EF, Leis SM, et al. Bacteriotherapy using fecal flora: toying with
human motions. J Clin Gastroenterol 2004; 38:475 -483.
91. Bolton RP, Culshaw MA. Faecal metronidazole concentrations during oral and
intravenous therapy for antibiotic associated colitis due to Clostridium diffici le. Gut
1986; 27:1169 -1172.
92. Kleinfeld DI, Sharpe RJ, Donta ST. Parenteral therapy for antibiotic -associated
pseudomembranous colitis. J Infe ct Dis 1988; 157:389.
93. Friedenberg F, Fernandez A, Kaul V, et al. Intravenous metronidazole for the
treatment of Clostridium difficile coliti s. Dis Colon Rectum 2001; 44:1176 -1180.
94. Fekety R, Silva J, Kauffman C, et al. Treatment of antibiotic -associated Clostridium
difficile colit is with oral vancomycin: comparison of two dosage regimens. Am J Med
1989; 86:15 -19.
95. Louie TJ, Miller MA, Mullane KM, et al. Fidaxomicin ver sus vancomycin for
Clostridium difficile infection. N Engl J Med 2011; 364:422 -431.
96. Cornely OA, Miller MA, Louie TJ, et al. Treatment of fir st recurrence of Clostridium
difficile infection: fidaxomicin versus vancomycin. Clin Infect Dis 2012; 55 Suppl
2:S154 -161.
97. Tedesco FJ, Gord on D, Fortson WC. Approach to patients with multiple relapses of
antibiotic -associated pseudomembranous colitis. Am J Gastroenterol 1985; 80: 867 –
868.
98. Venugopal AA, Johnson S. Fidaxomicin: a novel macrocyclic antibiotic approved for
treatment of Clostridium difficile infection. Clin Infect Dis 2012; 54:568 -574.
99. Hecht DW, Galang MA, Sambol SP, et al. In vitro activities of 15 antimicrobial agents
against 110 toxigenic clostridium difficile clinical isolates collected from 1983 to
2004. Antimicrob Agents Chemother 2007; 51:2716 -2719 .
100. Ackermann G, Löffler B, Adler D, Rodloff AC. In vitro activity of OPT -80 against
Clostridium difficile. Antimicrob Agents Chemother 2004; 48:2280 -2282.
101. De Bruyn G, Saleh J, Workman D, et al. Defining the optimal formulation and schedule
of a candidate toxoid vaccine against Clostridium difficile infection: a randomized
phase 2 clinical trial.Vaccine. 2016 ; 34:2170 -2178.
102. Foglia G, Shah S, Luxemburger C, et al. Clostridium difficile: develop -ment of a novel
candidate vaccine. Vaccine. 2012 ; 30:4307 -4309.
103. Sheldon E, Kitchin N, Peng Y, et al. A phase 1, placebo -controlled, randomized study
of the safety, tolerability, and immunogenicity of a Clostridium difficile vaccine
administered with or without alumi -num hydroxide in healthy adults.
Vaccine . 2016 ; 34:2082 -2091.
104. Kociolek LK, Gerding DN. Breakthroughs in the treatment and prevention of
Clostridium difficile infection. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2016 ; 13:150 -160.

100

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
105. Louie T, Nord CE, Talbot GH, et al. Multicenter, double -blind,randomized, phase 2
study evaluating the novel antibiotic cadazolid in patients with clostridium difficile
infection. A ntimicrob Agents Chemother. 2015 ; 59:6266 -6273.
106. Basseres E, Endres BT, Khaleduzzaman M, et al. Impact on toxin production and cell
morphology in Clostridium difficile by ridinila zole ( SMT19969), a novel treatment
for C. difficile infection. J Antimicrob Chemother. 2016 ; 71: 1245 -1251.
107. Bakken JS. Fecal bacteriotherapy for recurrent Clostridium difficile infection.
Anaerobe 2009; 15:285 -289.
108. van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, et al. Duodenal infusion of donor feces for
recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med 2013; 368:407 -415.
109. Borody TJ, Warren EF, Leis S, et al. Treatment of ulcerative colitis using fecal
bacteri otherapy. J Clin Gastroenterol 2003; 37:42 -47.
110. Anderson JL, Edney RJ, Whelan K. Systemat ic review: faecal microbiota
transplantation in the management of inflammatory bowel disease. Aliment
Pharmacol Ther 2012; 36:503 -516.
111. Kump PK, Gröchenig HP, Lackner S, et al. Alteration of intestinal dysbiosis by fecal
microbiota transplantation does not induce remission in patients with chronic active
ulcerative colitis. Inflamm Bowel Dis 2 013; 19:2155 -2165.
112. Kelly CR, Kahn S, Kashyap P, et al. Update on Fecal Microbiota Transp lantation 2015:
Indications, Methodologies, Mechanisms, and Outlook. Gastroenterology 2015;
149:223 -237.
113. Qin J, Li R, Raes J, et al. A human gut microbial gene catalogue established by
metagenomic sequencing. Nature 2010; 464:59 -65.
114. Robinson CJ, Bohannan BJ, Young VB. From structure to function: the ecology of host –
associated microbial communities. Microbiol Mol Biol Rev 2010; 74:453 -476.
115. Lee YK, Mazmanian SK. Has the microbiota played a critical role in the evolution of
the adaptive immune system? Science 2010; 33 0:1768 -1773.
116. Sharma R, Young C, Neu J. Molecular modulation of intestinal epithelial ba rrier:
contribution of microbiota. J Biomed Biotechnol 2010; 2010:305879.
117. Jernberg C, L öfmark S, Edlund C, Jansson JK. Long -term ecological impacts of
antibiotic administration on the human intestinal microbiota. ISME J 2007; 1:56 -66.
118. Dethlefsen L, Relman DA. Incomplete recovery and individualized responses of the
human distal gut microbiota to repeated antibiotic perturbation. Proc Natl Acad Sci U
SA 2011; 108 Suppl 1:4554 -4561.
119. Reid G, Younes JA, Van der Mei HC, et al. Microbiota restoration: natural and
suppl emented recovery of human microbial communities. Nat Rev Microbiol 2011;
9:27 -38.
120. Tvede M, Rask -Madsen J. Bacteriotherapy for chronic relapsing Clostridium difficile
diarrhoea in six patients. Lancet 1989; 1:1156.
121. Chang JY, Antonopoulos DA, Kalra A, et al. Decreased diversity of the fecal
Microbiome in recurrent Clostridium difficile -associated diarrhea. J Infect Dis 2008;

101

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

197:435 -438.
122. Khoruts A, Dicksved J, Jansson JK, Sadowsky MJ. Changes in the composition of the
human fecal microbiome after bacteriotherapy f or recurrent Clostridium difficile –
associated diarrhea. J Clin Gastroenterol 2010; 44:354 -360.
123. Grehan MJ, Borody TJ, Leis SM, et al. Durable alteration of the colonic microbiota by
the administration of donor fecal flora. J Clin Gastroenterol 2010; 44:551 -561.
124. Floch MH. Fecal bacteriotherapy, fecal transplant, and the microbiome. J Clin
Gastroenterol 2010; 44:529 -530.
125. Rohlke F, Surawicz CM, Stollman N. Fecal flora reconstitution for recurrent
Clostridium difficile infection: results and methodology. J Clin Gastr oenterol 2010;
44:567 -570.
126. Schwan A, Sjölin S, Trottestam U, Aronsson B. Relapsing Clos tridium difficile
enterocolitis cured by rectal infusion of normal faeces. Scand J Infect Dis 1984;
16:211 -215.
127. Persky SE, Brandt LJ. Treatment of recurrent Clostridium difficile -associated diarrhea
by administration of donated stool directly through a colonoscope. Am J
Gastroenterol 2000; 95: 3283 -3285.
128. You DM, Franzos MA, Holman RP. Successful treatment of fulminant Clostridium
difficile infection with fecal bacteriotherapy. Ann Intern Med 2008; 148:632 -633.
129. Yoon SS, Brandt LJ. Treatment of refractory/recurren t C. difficile -associated disease
by donated stool transplanted via colonoscopy: a case series of 12 patients. J Clin
Gastroenterol 2010; 44:562 -566.
130. Silverman MS, Davis I, Pillai DR. Success of self -administered home fecal
transplantation for chronic Clostridium difficile infection. Clin Gastroenterol Hepatol
2010; 8:471 -473.
131. MacConnachie AA, Fox R, Kennedy DR, Seaton RA. Faecal transplant for recurrent
Clostridium difficile -associated diarrhoea: a UK case series. QJM 2009; 102:781 -784.
132. Nieuwdorp M, van Nood E, Speelman P, et al. [Treatment of recurrent Clostridium
difficile -associated diarrhoea with a suspension of donor faeces]. Ned Tijdschr
Geneeskd 2008; 152:1927 -1932.
133. Russell G, Kaplan J, Ferraro M, Michelow IC. Fecal bacteriotherapy for relapsing
Clostridium difficile infection in a child: a proposed treatment protocol. Pediatrics
2010; 126: e239 -242.
134. Aas J, Gessert CE, Bakken JS. Recurrent Clostridium difficile colitis: case s eries
involving 18 patients treated with donor stool administered via a nasogastric tube.
Clin Infect Dis 2003; 36:580 -585.
135. Faust G, Langelier D, Haddad H, et al. Treatment of recurrent pseudomembranous
colitis with stool transplantation: Report of six cases. Can J Gasteroenterol 2002;
16:A43.
136. Landy J, Al -Hassi HO, McLaughlin SD, et al. Review article: faecal transplantation
therapy for gastrointestinal disease. Aliment Pharma col Ther 2011; 34:409 -415.

102

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
137. Kassam Z, Hundal R, Marshall JK, Lee CH. Fecal transplant vi a retention enema for
refractory or recurrent Clostridium difficile infection. Arch Intern Med 2012;
172:191 -193.
138. Brandt LJ, Aroniadis OC, Mellow M, et al. Long -term follow -up of colonoscopic fecal
microbiota transplant for recurrent Clostridium difficile infection. Am J Gastroenterol
2012; 107: 1079 -1087 .
139. Trubiano JA, Gardiner B, Kwong JC, et al. Faecal microbiota transplantation for severe
Clostridium difficile infection in the intensive care unit. Eur J Gastroenterol Hepatol
2013; 25:255 -257.
140. Kassam Z, Lee CH , Yuan Y, Hunt RH. Fecal microbiota transplantation for Clostridium
difficile infection: systematic review and meta -analysis. Am J Gastroenterol 2013;
108: 500 -508.
141. Drekonja D, Reich J, Gezahegn S, et al. Fecal Microbiota Transplantation for
Clostridium difficile Infection: A Systematic Review. Ann Intern Med 2015; 162:630 –
638.
142. Brandt LJ, Borody TJ, Campbell J. Endoscopic fecal microbiota transplantation: "first –
line" treatmen t for severe clostridium difficile infection? J Clin Gastroenterol 2011;
45:655.
143. Galleg os-Orozco JF, Paskvan -Gawryletz CD, Gurudu SR, Orenstein R. Successful
colonoscopic fecal transplant for severe acute Clostridium difficile
pseudomembranous colitis. Rev Gastroenterol Mex 2012; 77:40 -42.
144. Gough E, Shaikh H, Manges AR. Systematic review of intestinal microbiota
transplantation (fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection.
Clin Infect Dis 2011; 53:994 -1002.
145. Bowden TA Jr, Mansberger AR Jr, Lykins LE. Pseudomembraneous enterocolitis:
mechanism for restoring floral homeostasis. Am Surg 1981; 47: 178 -183.
146. Gustafsson A, Lund -Tønnesen S, Berstad A, et al. Faecal short -chain fatty acids in
patients with antibiotic -associated diarrhoea, before and after faecal enema
treatment. Scand J Gastroenterol 1998; 33:721 -727.
147. Garborg K, Waagsbø B, Stallemo A, et al. Results of faecal donor instillation therapy
for recurrent Clo stridium difficile -associated diarrhoea. Scand J Infect Dis 2010;
42:857 -861.
148. McCrea M, Guskiewicz K, Randolph C, et al. Incidence, clinical course, and predictors
of prolonged recovery time following sport -related concussion in high school and
college athletes. J Int Neuropsychol Soc 2013; 19:22 -33.
149. Bouhnik Y, Pochart P, Marteau P, et al. Fecal recovery in humans of viable
Bifidobacterium sp ingested in fermented milk. Gastro enterology 1992; 102:875 -878.
150. Kullen MJ, Amann MM, O'Shaughnessy MJ, et al. Differentia tion of ingested and
endogenous bifidobacteria by DNA fingerprinting demonstrates the survival of an
unmodified strain in the gastrointestinal tract of humans. J Nutr 1997; 127:89 -94.
151. McNulty NP, Yatsunenko T, Hsiao A, et al. The impact of a consortium of fermented
milk strains on the gut microbiome of gnotobiotic mice and monozygotic twins. Sci

103

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

Transl Med 2011; 3:106ra106.
152. Petrof EO, Gloor GB, Vanner SJ, et al. Stool substitu te transplant therapy for the
eradication of Clostridium difficile infection: 'RePOOPulating' the gut. Microbiome
2013; 1:3.
153. Postigo R, Kim JH. Colonoscopic versus nasogastric fecal transplantation for the
treatment of Clostridium difficile infection: a review and pooled analysis. Infection
2012; 40:643 -648.
154. EISEMAN B, SILEN W, BASCOM GS, KAUVAR AJ. Fecal enema as an adjunct in the
treatment of pseudomembranous enterocolitis. Surgery 1958; 44:854 -859.
155. Kelly CR, Khoruts A, Staley C, et al. Effect of Fecal Microbi ota Transplantation on
Recurrence in Multiply Recurrent Clostridium difficile Infection: A Randomized Trial.
Ann Intern Med 2016; 165:609 -616.
156. Kelly CR, de Leon L, Jasutkar N. Fecal microbiota transplantation for relapsing
Clostridium difficile infection in 26 patients: methodology and results. J Clin
Gastroenterol 2012; 46:145 -149.
157. Youngster I, Sauk J, Pindar C, et al. Fecal microbiota transplant for relapsing
Clostridium dif ficile infection using a frozen inoculum from unrelated donors: a
randomized, open -label, controlled pilot study. Clin Infect Dis 2014; 58:1515 -1522.
158. Dutta SK, Girotra M, Garg S, et al. Efficacy of combined jejunal and colonic fecal
microbiota transplantation for recurrent Clostridium difficile Infection. Clin
Gastroenterol Hepatol 2014; 12: 1572.
159. Ilan Youngster, George H. Russell, Christina Pindar, et al. Oral, Capsulized, Fro zen
Fecal Microbiota Transplantation for Relapsing Clostridium difficile Infection. JAMA
2014:1772 -1778.
160. Saraiya N, Poeth K, Hirsch B, et al. Fecal microbiota transplant for the treatment of
recurrent Clostridium difficile infection via encapsulated cryo preserved concentrated
fecally derived bacteria: A cohort review. Abstract and oral presentation, IDWeek,
Philadelphia, PA, October 2014.
161. Miao CL, Mowery AD, Khara HS, et al. Difficile small bowel enteritis after total
proctocolectomy successfully treated with fecal transplant. Am J Gastroenterol 2014;
109:S442.
162. De Leon LM, Watson JB, Kelly CR. Transient flare of ulcerative colitis after fecal
microbiota transplantation for rec urrent Clostridium difficile infection. Clin
Gastroenterol Hepatol 2013; 11:1036 -1038.
163. Borody TJ, Wettstein AR, Hills L, et al. Clostrodium difficile infection complicating
inflammatory bowel disease: pre -treatment and post -treatment findings. Abstract
accepted for DDW, San Diego, CA, 17 -22 May 2008.
164. Duplessis CA, You D, Johnson M, Speziale A. Efficacious outcome employing fecal
bacteriotherapy in severe Crohn's colitis complicated by refractory Clostridium
difficile infection. Infection 2012; 40:469 -472.
165. Hamilton MJ, Weingarden AR, Sadowsky MJ, Khoruts A. Standardized frozen
preparation for transplantation of fecal microbiota for recurrent Clostridium difficile

104

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
infection. Am J Gastroenterol 2012; 107: 761 -767.
166. Kunde S, Pham A, Bonczyk S, et al. Safety, tolerabi lity, and clinical response after fecal
transplantation in children and young adults with ulcerative colitis. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2013; 56:597 -601.
167. Borody TJ, Wettstein A, Nowak A, et al. Fecal microbiota transplantation (FMT)
eradicates Clostri dium difficile infection (CDI) in inflammatory bowel disease (IBD).
21st United European Gastroenterology Week 2013, Session: Beneficial and
detrimental effects of bacteria in the GI tract, October 15, 2013.
168. Wang S, Xu M, Wang W, et al. Systematic Review: Adverse Events of Fecal Microbiota
Transplantation. PLoS One 2016; 11:e0161174.
169. Lawley TD, Walker AW. Intestinal colonization resistance. Immunology 2013; 138:1 –
11.
170. Buffie CG, Pamer EG. Microbiota -mediated colonization resistance against intestinal
pathogens. Na t Rev Immunol 2013; 13:790 -801.
171. Borody T, Fischer M, Mitchell S, Campbell J. Fecal micr obiota transplantation in
gastrointestinal disease: 2015 update and the road ahead. Expert Rev Gastroenterol
Hepatol 2015; 9:1379 -1391.
172. Borody TJ, Warren EF, Leis SM, et al. Bacteriotherapy using fecal flora: toying with
human motions. J Clin Gastroenterol 2004; 38:475 -483.
173. Khoruts A, Sadowsky MJ, Hamilton MJ. Development of fecal microbiota
transplantation suitable for mainstream medicine. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;
13:246 -250.
174. Lee CH, Steiner T, Petrof EO, et al.Frozen vs Fresh Fecal Microbiota Transplan tation
and Clinical Resolution of Diarrhea in Patients With Recurrent Clostridium difficile
Infection: A Randomized Clinical Trial. JAMA 2016; 315:142 -149.
175. Bartlett JG. Clinical practice. Antibiotic associated diarrhea. N Engl J Med.2002; 346:
334 –39.
176. McF arland LV. Renewed interest in a difficult disease: Clostridium difficile infections
– epidemiology and current treatment strategies. Curr Opin Gastroenterol.2009 ; 25:
24-35.
177. McDonald LC, Owings M and Jernigan DB. Clostridium difficile infection in patient s
discharged from US short -stay hospitals, 1996 –2003. Emerg Infect Dis.2006; 12:
409 –15.
178. Heinlen L and Ballard J. Clostridium difficile infection. Am J Med Sci.2010; 340: 247 –
52.
179. Bauer MP, Notermans DW, van Benthem BH.et al. Clostridium difficile infecti on in
Europe: a hospital based survey. Lancet.2011; 377: 63 –73.
180. Lee YC, Wang JT , Chen AC, Sheng WH, Chang SC, Chen YC. Changing incidence and
clinical manifestations of Clostridium difficile -associated diarrhea detected by
combination of glutamate dehydrogenase and toxin assay in Northern Taiwan. J
Microbiol Immunol Infect. 2012; 45: 287 -95.

105

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

181. Ray A, Robert Smith, Jacob Breaux. Fecal microbiota transplantation for Clostridium
Difficile infection: The Ochsner Experience. Ochsner J. Winter.2014; 14:538 -44.
182. Faming Zhang, Wensheng Luo, Yan Shi, Zhining Fan and Guozhong Ji. Should We
Standardize the 1,700 Year – Old fecal microbiota transplantation? Am J Gastroenterol.
2102; 107:1755 -56.
183. Colleen R. Ke lly, Lauren de Leon and Niren Jasutkar. Fecal Microbiota
Transplantation for Relapsing Clostridium difficile Infection in 26 Patients
Methodology and Results. Journal of Clinical Gastroenterology.2012; 46: 145 –49.
184. Rubin TA , Gessert CE , Aas J , Bakken JS. Fecal microbiome transplantation for recurrent
Clostridium Difficile infection: report on a case series. Anaerobe. 2013; 19:22 -26.
185. Grehan MJ, Borody TJ, Leis SM, Campbell J, Mitchell H and Wettstein A. Durable
alteration of the colonic microbiota by the administration of donor fecal flora. J Clin
Gastroenterol.2010; 44: 551 –61.
186. Brandt LJ and Reddy SS. Fecal microbiota transplantation for recurrent Clostridium
difficile infe ction. J Clin Gastroenterol. 2011; 45(Suppl): S159 –S67.
187. Garborg K, Waagsbo B, Stallemo A, Matre J, Sundoy A. Results of faecal donor
instillation therapy for recurrent Clostridium difficile -associated diarrhea. Scand J
Infect Dis. 2010; 42: 857 -61.
188. Bang BW , Park JS , Kim HK et al. Fecal Microbiota Transplantation for Refr actory
and Recurrent Clostridium difficile Infection: A Case Series of Nine Patients. Korean
Gastroenterol .2017; 69:226 -31.
189. Gough E, Shaikh H and Manges AR. Systematic review of intestinal microbiota
transplantation (fecal bacteriotherapy) for recurrent Clostridium difficile infection.
Clin Infect Dis.2011; 53: 994 –02.
190. Surawicz CM, Brandt LJ, Binion DG et al. Guidelines for diagnosis, treatment, and
prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol.2013; 108 : 478 -98.
191. Miriam L. Boyle, RN, BSN Lisa A et al. Fecal Microbiota Transplant to Treat Recurrent
Clostridium difficile Infections. Critical Care Nurse.2015; 35: 51 -63.
192. Guo B, Harstall C, Louie T, Veldhuyzen van Zanten S, Dieleman LA (2012). Systematic
revi ew: faecal transplantation for the treatment of Clostridium difficile -associated
disease. Aliment Pharmacol Ther, 35: 865 -75.
193. Cohen SH, Gerding DN, Johnson S et al. Clinical practice guidelines for Clostridium
difficile infection in adults: 2010 update by the Society for Health Epidemiology of
America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America. Infect Control Hosp
Epidemiol.2010; 31: 431 -55.
194. Festi D, Schiumerini R, Birtolo C et al. Gut microbiota and its pathophysiology in
disease paradigms. Dig Dis. 2011; 29: 518 –24.
195. Brandt LJ, Aroniadis OC, Mellow M et al. Long -term follow -up of colonoscopic fecal
microbiota transplant for recurrent Clostridium difficile infection. Am J
Gastroenterol.2012; 107: 1079 -87.
196. Mattila E, Uusitalo -Seppala R, Wuorela M e t al. Fecal transplantation, through
colonoscopy, is effective therapy for recurrent Clostridium difficile

106

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
infection. Gastroenterology . 2012; 142:490 -96.
197. Aas J, Gessert CE, Bakken JS. Recurrent Clostridium difficile colitis: aseries involving
18 patients treated with donor stool administered via a nasogastric tube. Clin Infect
Dis. 2003; 36: 580 -85.
198. Rao K and Safdar N. Fecal microbiota for the treatment of Clostridium Dif ficile
infection. J Hosp Med. 2016; 11: 56 -61.
199. Gupta A. and Khanna S. Fecal microbiota transplantation. JAMA. 2017; 318:102.
200. Robles -Alonso V, Guarner F. Gut microbes. W.Gastroenterol News, July 2014; 19: 6 –
11.
201. Caitriona M. Guinane and Paul D. Cotter. Role of the Gut Microbiota in Health and
Chronic Gastrointestinal Disease. Ther Adv Gastroenterol. 2013; 6(4):295 -308.
202. Borody TJ, Paramsothy S, Agrawal G. Fecal Microbiota Transplantation: Indications,
Methods, Evidence, and Future Directions. Curr Gastroentero l Rep 2013; 15(8):337.
203. Guarner F. What is the role of the enteric commensal flora in IBD? Inflamm Bowel
Dis. 2008 Oct;14 Suppl 2:S83 -4.
204. Machiels K , Joossens M , Sabino J, et al. A decrease of the butyrate -producing species
Roseburiahominis and Faecalibacteriumprausnitzii defines dysbiosis in patients with
ulcerative colitis. Gut. 2014 Aug; 63(8):1275 -83.
205. Sieglinde Angelberger , Walter Reinisch, Athanasios Makristathis et al. Temporal
Bacterial Community Dynamics Vary Among Ulcerative Colitis Patients After Fecal
Microbiota Transplantation. The American Journal of Gastroenterology . 2013;
108(10):1620 -30.
206. Mihaela Laszlo, Lidia Ciobanu, Oliviu Pascu, Vasile Andreica.Fecal transplantation
indications in ulcerative colitis. Preliminay study.Clujul Medical 2016 Vol. 89 n o. 2:
224 -28.
207. Kruiz W, Schutz E,Fric P,Fixa B,Judmaier G, Stolte M. Double blind comparison of an
oral Escherichia coli preparation and mesalazine in maintaining remission of
ulcerative colitis.Aliment Pharmacol Ther 1997;11:853 -8.
208. Stephen M, Vindigni, El izabeth K Broussard, Christina M Surawicz. Fecal Microbiota
Transplant and Probiotics for Clostridium difficile and Beyond. Expert Review of
Gastroenterology &Hepatology 2013; 7(7):615 -28.
209. Mihaela Laszlo, Oliviu Pascu. Full Clinical and Endoscopic Remission Following Fecal
Microbiota Transplant with Moderate -Severe Treatment -Resistant Ulcerative Colitis
Revist J Gastroint Dig Sys t 2014, 4:2
210. Mihaela Laszlo, Oliviu Pascu, Daniel -Corneliu Leucuta, Vasile Andreica . Fecal
microbiota transplantion in recurrent Cl ostridium difficile infection: the first
prospective study of 30 patients in Romania. Revista Română de Medicină de
Laborator 2018; 2:201 -10.
211. Sahil Khanna , Pritish K.Tosh. A Clinician's primer on the role of the microbiome in
human health and disease. May o Clinic Proceedings, January 2014; 89:107 -14.
212. Pam Harrison. Microbiome Opens Door to Brave New World of Therapeutics 2013

107

Eficacitatea transplantului fecal în infecția cu Clostridium Diffcile recurentă

April 03. Available from: http:/www.medscape.com, April 03, 2013.
213. Zhang F, Luo W, Shi Y, Fan Z, Ji G. Should we standardize the 1,700 -year -old fecal
microbiota transplantation? Am J Gastroenterol. 2012; 107 :1755.
214. Backhed F, Ley RE, Sonnenburg JL, et al. Host bacterial mutualism in the human
intestine. Science. 2005; 307:1915 -20.
215. Hansen JJ, Sartor RB. Therapeutic Manipulation of the Microbiome in IBD: Current
Results and Future Approaches. Curr Treat Options Gastroenterol 2015; 13:105.
216. Paściak M, Górska S, Jawiarczyk N, Gamian A. Lactobaci llus johnsonii glycolipids, their
structure and immunoreactivity with sera from inflammatory bowel disease patients.
Microb Biotechnol . 2016 Oct 21.
217. Nami Y, Haghshenas B, Abdullah N, Barzegari A, Radiah D, Rosli R, Khosroushahi AY.
Probiotics or antibiotic s: future challenges in medicine. J Med Microbiol . 2015 Feb;
64(Pt 2):137 -46.
218. Macfarlane GT, Cummings JH. Probiotics, infection and immunity. Curr Opin Infe ct Dis
2002; 15:501. Vanderhoof JA. Probiotics and intestinal inflammatory disorders in
infants and childre. J Pediatr Gastroenterol Nutr . 2000; 30 Suppl 2:S34 -8.
219. Nobaek S, Johansson ML , Molin G , Ahrné S , Jeppsson B . Alteration of intestinal
microflora is associated with reduction in abdominal bloating and pain in patients
with irritable bowel syndrome.A m J Gastroenterol. 2000 May; 95(5):1231 -8.
220. Rayes N , Seehofer D , Hansen S , Boucsein K , Müller AR , Serke S , Bengmark S , Neuhaus
P. Early enteral supply of lactobacillus and fiber versus selective bowel
decontamination: a controlled trial in liver transplant recipients.
Transplantation . 2002 Jul 15; 74(1):123 -7.
221. McNaught CE, Woodcock NP , MacFie J , Mitchell CJ . A prospective randomised study of
the probiotic Lactobacillus plantarum 299V on indices of gut barrier function in
elective surgical patients. Gut. 2002 Dec; 51(6):827 -31.
222. Mangell P , Thorlacius H , Syk I , Ahrné S , Molin G , Olsson C , Jeppsson B . Lactobacillus
plantarum 299v does not reduce enteric bacteria or bact erial translocation in
patients undergoing colon resection. Dig Dis Sci . 2012 Jul; 57(7):1915 -24.
223. Lorenzo -Zúñiga V , Llop E , Suárez C , Alvarez B , Abreu L , Espadaler J , Serra J . I.31, a
new combination of probiotics, improves irritable bowel syndrome -related quality of
life. World J Gastroenterol . 2014 Jul 14;20(26):8709 -16.
224. Kujawa -Szewieczek A, Adamczak M , Kwiecień K , Dudzicz S , Gazda M, Więcek A . The
Effect of Lactobacillus plantarum 299v on the Incidence of Clostridium difficile
Infection in High Risk Patients Treated with Antibio tics. Nutrients . 2015 Dec
4;7(12):10179 -88.
225. Zhang Y , Li L, Guo C, Mu D, Feng B, Zuo X, Li Y. Effects of probiotic type, dose and
treatment duration on irritable bowel syndrome diagnosed by Rome III criteria: a
meta -analysis. BMC Gastroenterol . 2016 Jun 13; 16(1):62.
226. Schultz, M., Veltkamp, C., Dieleman, L.A., Grenther, W.B., Wyrick, P. B., Tonkonogy, S.L.,
and Sartor, R.B. (2002). Lactobacillus plantarum 299v in the treatment and
prevention of spontaneous colitis in interleukin -10-deficient mice. Inflamm. Bowl.

108

Maricoiu Mihaela Ramona ( Laszlo)
Dis. Anul 2002, 8: 71 -80.
227. Bradley W. Lash, Tami H. Mysliwiec, Hassan Gourama. Detection and partial
characterization of a broad -range bacteriocin produced by Lactobacillus plantarum
(ATCC 8014). Food Microbiology 22 (2005) 199 –204.
228. O’Donnell L, Virjee J, Heaton K. Detection of pseudodiarrhoea by simple clinical
assessment of intest inal transit rate. Br Med J 1990; 300: 439 –40.
229. Sinn DH , Song JH , Kim HJ , Lee JH , Son HJ , Chang DK , Kim YH , Kim JJ , Rhee JC , Rhee PL .
Therapeutic effect of Lactobacillus acidophilus -SDC 2012, 2013 in patients with
irritable bowel syndrome. Dig Dis Sci . 2008 Oct; 53(10):2714 -8.
230. Hong KS , Kang HW , Im JP , Ji GE , Kim SG , Jung HC , Song IS , Kim JS .Effect of probiotics
on symptoms in korean adults wi th irritable bowel syndrome. Gut
Liver . 2009 Jun;3(2):101 -7.
231. Michail S , Kenche H . Gut microbiota is not modified by Randomized, Double -blind,
Placebo -controlled Trial of VSL#3 in D iarrhea -predominant Irritable Bowel
Syndrome. Probiotics Antimicrob Proteins . 2011 Mar; 3(1):1 -7.
232. Ki Cha B , Mun Jung S , Hwan Choi C , Song ID , Woong Lee H , Joon Kim H , Hyuk J , Kyung
Chang S , Kim K , Chung WS , Seo JG . The effect of a multispecies probiotic mixture on
the symptoms and fecal microbiota in diarrhea -dominant irritable bowel syndrome: a
randomized, double -blind, placebo -controlled trial. J Clin
Gastroenterol . 2012 Mar;46(3):220 -7.
233. Schultz, M., Veltkamp, C., Dieleman , L.A., Grenther, W.B., Wyrick, P.B., Tonkonogy, S.L.,
and Sartor, R.B. (2002). Lactobacillus plantarum 299v in the treatment and
prevention of spontaneous colitis in interleukin -10-deficient mice. Inflamm. Bowl.
Dis. Anul 2002, 8: 71 -80.
234. Bradley W. Lash1, Tami H. Mysliwiec, Hassan Gourama. Detection and partial
characterization of a broad -range bacteriocin produced by Lactobacillus plantarum
(ATCC 8014). Food Microbiology 22 (2005) 199 –204.
235. Gonzalez -Paramas, A.M., Esteban -Ruano, S., Santos -Buelga, C., de P ascual -Teresa, S.,
Rivas -Gonzalo, J.C. (2004). Flavanol content and antioxidant activity in winery
byproducts. Journal of Agricultural and Food Chemistry, 52, 234 –238.
236. D. A. M. Goossens, D. M. A. E. Jonkers, M. G. V. M. Russel, E. E. Stobbering & R. W.
Stockbregger. The effect of a probiotic drink with Lactobacillus plantarum 299v on
the bacterial composition in faeces and mucosal biopsies of rectum and ascending
colon. Aliment Pharmacol Ther 2005:23, 255 –263.
237. Koebnick C, Wagner I, Leitzmann P, et al. Probiotic beverage containing Lactobacillus
casei Shirota improves gastrointestinal symptoms in patients with chronic
constipation. Can J Gastroenterol 2003; 17: 655 -659.