MANIFESTĂRI CARDIOVASCULARE ÎN CIROZA HEPATICĂ [611716]

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE DIN CRAIOVA
FACULTATEA DE MEDICINĂ

MANIFESTĂRI CARDIOVASCULARE ÎN CIROZA HEPATICĂ
EVALUARE ȘI POSIBILITĂȚI TERAPEUTICE ACTUALE

Coordonator științific:
Prof. Univ. Dr. TUDOREL CIUREA
Îndrumator științific:
Conf. Univ. Dr. MARINELA BEZNĂ

Absolvent: [anonimizat]
2018

2
CUPRINS

CAPITOLUL I. CIROZA FICATULUI ………………………….. ………………………….. ………………… 5
1.1 Anatomia ficatului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 5
1.2 Defini ție………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………… 6
1.3 Epidemiologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 6
1.4 Etiopatogenie ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………… 6
1.5 Manifestări clinice în ciroza hepatică ………………………….. ………………………….. ….. 11
1.6 Explorări paraclinice ………………………….. ………………………….. ………………………….. 13
1.7 Diagnosticul pozitiv ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 15
1.8 Diagnosticul diferențial ………………………….. ………………………….. ………………………. 16
1.9 Complicațiile cirozei hepatice ………………………….. ………………………….. ……………… 16
1.10 Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 21
CAPITOLUL II. AFECTAREA CARDIO -VASCULARĂ ÎN CIROZA HEPATICĂ …….. 24
2.1 Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 24
2.2 Definiția cardiomiopatiei cirotice ………………………….. ………………………….. ………… 24
2.3 Factorii implicați în apariția și dezvoltarea cardiomiopatiei cirotice ……………… 24
2.4 Anomalii diastolice, sistolice și electrocardiografice ………………………….. ………… 25
2.5 Markerii disfuncției cardiace ………………………….. ………………………….. ……………… 27
2.6 Tulburări de ritm și de conducere ………………………….. ………………………….. ………. 27
2.7 Manifestări vasculare ………………………….. ………………………….. …………………………. 28
2.8 Explorarea paraclinic ă a manifestărilor cardiovasculare în ciroza hepatică ….. 29
2.9 Diagnostic ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 29
2.10 Evoluție și prognostic ………………………….. ………………………….. …………………………. 30
2.11 Tratament ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 30
CAPITOLUL III. PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ……………… 33
3.1 Scopul și obiectivele cerccetării ………………………….. ………………………….. …………… 33
3.2 Material și metode ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 34
3.3 Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 36
CAPITOLUL IV. DISCUȚII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 77
CAPITO LUL V. CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 86
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 88

3
INTRODUCERE
Ficatul este un organ toraco -abdominal complex situat în cea mai mare parte în
hipocondrul drept și epigastru, dar poate ajunge și la nivelul hipocondrului stâng în împrejur ări ce
țin de tipul constituțional al indivizilor și de patologia ficatului.
Face parte din glandele anexe ale tubului digestiv, cu o greutate cuprinsă între 1.400 –
1.800 de grame și consistență fermă, ficatul are funcție dublă atât endocrină cât și exocrină.
Culoarea lui este în mod normal brun -roșeatică, însă poate varia, aspect ce ține de patologie, de la
roșu-violacee, galben până la verzuie la organismul lipsit de viață.
Ultima etapă de evoluție a bolilor hepatice cornice, dar și de acțiune repetată de -a lungul
timpului a diverșilor factori nocivi, este reprezentată de ciroză. În cadrul acesteia sunt prezente
modificări structurale și funcționale ale parenchimului hepatic, fiind vorba de trei elemente
definitorii: dezvoltarea fibrozei, prezenta nodulilor de regenerare și dezorganizarea arhitecturii
hepatice. Toate acestea ducând la scaderea numărului de celule hepatice funcționale, modificări ce
stau la baza manifestarilor clinice și complicațiilor.
Funcția cardiacă și funcția hepatică se află în strânsă legatură prin intermediul
vascularizației și circulației sângelui. Există si tuații în care disfuncțiile cardiace și hepatice se
influențează reciproc și sunt asociate: probleme cardiace ce influențează activitatea ficatului, boli
hepatice cu răsunet asupra cordului și etiologia comună a afectării celor două organe.
Din cea de -a doua categorie, și anume cea a tulburărilor hepatice care modifică și
influențează activitatea normală a inimii fac parte ciroza și complicațiile sale: hipertensiunea
portală, sindromul hepato -pulmonar, sindromul hepato -renal și cardiomiopatia cirotică[47] .
În ciroză au loc modificări progresive ale funcției și activității cardiace redate prin
perturbarea circulației, care devine hiperdinamică, pentru ca mai apoi să se producă o scădere a
debitului cardiac. Aceste lucruri se întâmplă în urma alterării fun cțiilor cronotropă și inotrope, ce
influențează durata diastolei sau hipertrofia miocardului. Bineînțeles că aceste modificări vor fi
evidențiate pe electrocardiogramă, unde intervalul QT va fi alungit[48].
În cadrul Congresului Mondial de Gastroenterolog ie din 2005, cardiomiopatia cirotică
a fost definită ca o afecțiune cronică, în care scade capacitatea de răspuns la stimuli[49,50] cu sau
fară deprecierea funcției diastolice[51][52] urmată de modificări electrocardiografice precum
alungirea intervalului QT[53].Mușchiul cardiac este nevoit să se adapteze la hipertensiunea
portală, la circulația hiperdinamică prin creșterea frecvenței cardiace și a debitului, aspecte ce au
loc în stadiul compensat, pentru ca mai apoi să apară vasodilatația splahnică și redu cerea volumului

4
de sânge circulant ce determină intervenția sistemului renină -angiotensină -aldosteron[54] și
dilatarea cordului stâng[55].

5
CAPITOLUL I. CIROZA FICATULUI
1.1 Anatomia ficatului
Ficatul este un organ toraco -abdominal complex situat în cea mai mare parte în
hipocondrul drept și epigastru, dar poate ajunge și la nivelul hipocondrului stâng în împrejurări ce
țin de tipul constituțional al indivizilor și de patologia ficatului. Este p rotejat de cupola
diafragmatică și grilajul condro -costal drept și acoperit de peritoneul visceral, excepție făcând
areea nuda. Menținerea sa în loja hepatică este asigurată prin elemente de fixare și susținere
reprezentate de: peretele muscular abdominal, mușchiul diafragm, presiunea intraabdominală și
ligamentele: coronar, falciform, triunghiular, hepato -cistico -duodeno -colic și hepato -renale.
Face parte din glandele anexe ale tubului digestiv, cu o greutate cuprinsă între 1.400 –
1.800 de grame și consiste nță fermă, ficatul are funcție dublă atât endocrină cât și exocrină.
Culoarea lui este în mod normal brun -roșeatică, însă poate varia, aspect ce ține de patologie, de la
roșu-violacee, galben până la verzuie la organismul lipsit de viață.
Vascularizația fi catului este dublă: nutrițională și funcțională. Cea nutrițională este
reprezentată de artera hepatică proprie, ce provine din artera hepatică comună, și artera gastrică
stângă. Vena portă formată prin confluarea venei splenice, venei mezenterice superioa re și venei
mezenterice inferioare, asigură vascularizația funcțională.
Drenajul venos este realizat de venele hepatice superioare dreaptă, medie și stângă care
se varsă în vena cavă inferioară, dar și de gruparea inferioară formată din venele hepatice mic i.
Aparatul biliar în componența căruia intră căile biliare intrahepatice și cele extrahepatice
se ocupă de colectarea bilei, ce va fi depozitată la nivelul veziculei biliare, în perioadele dintre
mese. Căile extrahepatice sunt: calea biliară principală f ormată din canalul hepatic comun și
canalul coledoc, respectiv aparatul diverticular cu vezicula biliară și ductul cistic[1].
Inervația este asigurată de fibre ce provin din plexul hepatic ce derivă la rândul său din
plexul celiac[2].
Histologic în compone nța parenchimului hepatic intră: hepatocite, celulele Kupffer,
celulele Ito, celulele Pit, sinusoidele, canaliculele biliare, arteriole și venule; toate acestea duc la
formarea lobulului clasic care reprezintă unitatea morfo -funcțională a ficatului. Are fo rmă
hexagonală, la vârfurile căruia se formează triunghiuri destinate spațiilor porte. Circulația sângelui
se face în sens centripet, iar a bilei centrifug. Mai mulți lobuli clasici participă la formarea acinului
hepatic căruia i se descriu trei zone ce vo r fi afectate în cadrul proceselo patologice:

6
 zona 1:prezintă o bogată vascularizație, implicit o hrănire și o oxigenare ridicate.
La fel de ridicat este si contactul cu substanțele toxice din situațiile patologice.
 zona 2: intermediară.
 zona 3: este prima care suferă în caz de ischemie.
1.2 Defini ție
Ultima etapă de evoluție a bolilor hepatice cornice, dar și de acțiune repetată de -a lungul
timpului a diverșilor factori nocivi, este reprezentată de ciroză. În cadrul acesteia sunt prezente
modificări structura le și funcționale ale parenchimului hepatic, fiind vorba de trei elemente
definitorii: dezvoltarea fibrozei, prezenta nodulilor de regenerare și dezorganizarea arhitecturii
hepatice. Toate acestea ducând la scaderea numărului de celule hepatice funcționale , modificări ce
stau la baza manifestarilor clinice și complicațiilor[3].
1.3 Epidemiologie
Fără să țină cont de rasă sau vârstă, ciroza hepatică afectează atât sexul feminin cât și pe
cel masculin, iar factoii incriminați ce duc la apariția sa sunt reprezentați de infecția cu virusurile
hepatitice, consumul de alcool, la care se pot adăuga diverși alți factori.
În 2008 OMS afirmă că la nivel global s -au înregistrat 848.000 de pacienți care au
decedat, având diagnosticul de ciroză. Prin urmare afecțiu nea ocupă locul 13 la nivel Mondial în
ceea ce privește mortalitatea[4].
1.4 Etiopatogenie
Ciroza este afecțiunea în cadrul căreia ficatul și funcțiile sale se deteriorează, acest
lucru realizânu -se în timp, ca urmare a factorilor agresionali; atunci când ace știa acționează în
mod constant, provoacă leziuni histopatologice ce vor duce la înlocuirea țesutului sănătos cu
țesut fibros. Prezența țesutului cicatricial difuz ce modifică atât structura, cât și funcțiile
ficatului, dar și apariția nodulilor de regener are sunt acțiuni ce parcurg mai multe etape și care
se finalizeaza cu instalarea insuficienței hepatice.
Factorii etiologici întâlniți în ciroza hepatică sunt:
 Alcoolul

7
 Infecțiile cu virusurile hepatice cronice B și C
 Hepatita autoimună
 Ciroza biliară pri mitivă
 Atrezia de cai biliare
 Colangita sclerozantă primară
 Medicamentele
 Deficit enzimatic de alfa 1 antitripsină
 Hemocromatoza
 Boala Wilson
 Expunerea la toxice pe termen lung
 Hepatitele cronice D și E
 Intervenții chirurgicale
 Traumatisme
 Insuficiența cardiacă cronică congestivă
 Infecții parazitare
 Accelerarea apoptozei [5].
La nivelul ficatului cirotic au loc modificări histologice care includ:
 Distrucție celulară
 Fibroză celulară
 Regenerare
Toate aceste modificări încep de la nivelul unității morfo -funcționale a ficatului, adică
de la nivelul acinului, extinzându -se treptat la nivelul întregului parenchim.
A. NECROZA
Poate avea urmatoarele localizări:
 focală
 porto -portală
 centro – centrală
B. FIBROZ A
O altă zonă care suferă modificări este matricea extracelulară situată în spațiul Disse
și alcătuită din:

8
 Colagen de tip I, III, V, IV,VI( primele trei sunt formatoare de fibre, celelalte
nu)
 Fibronectină
 Proteoglicani
În mod normal, matricea are densitate s căzută și caracter lax.
În ciroză calitatea matrixului se modifică, iar componenta colagenică este dominantă,
în special cele formatoare de fibre.
Tot în spațiul Disse sunt prezente și celulele stelate sau celulele Ito care, la ficatul
sănătos, au rol în depozitarea vitaminei A, intervin în reglarea contractilitătii capilare și în
turnover -ululatricei extracelulare. Activarea și transformarea lor în miofibroblaști reprezintă un
actor de bază în procesul de fibroză[6].
În urma metabolizării alcoolului rezu lta acetaldehida care intrevine in reglarea
transcripția colagenului de tip 1 si a factorului de creștere TGF -B1[7].
C. REGENERAREA
Prin apariția nodulilor de regenerare ficatul încearcă să se adapteze la modificările
survenite în urma agresiunilor. Nodul ii sunt înconjurați de țesut fibrotic, fapt ce determină
modificarea arhitecturii normale a ficatului. Au vascularizație de tip nutritiv, iar activitatea lor
este aberantă și nu pot înlocui hepatociteleExistă mai multe clasificări ale cirozei, una dintre
ele fiind raportată la dimensiunea nodulilor de regenerare:
 Ciroza cu formă macronodulară(Figura4), dimensiunea nodulilor este între 3mm
și 1cm
 Ciroza micronodulară(Figura 5), dimensiuni ce nu depășesc 3mm

9
 Ciroza mixtă – unde se găsesc atât micro – cât și macronoduli[8].
Figura 1. Aspectul macroscopic al ficatului și macronodulilor
http://www.creeaza.com/familie/medicina/PATOLOGIA -FICATULUI169.php
Ciroza de cauză etanolică
Alcoolul și implicit efectele sale sunt cunoscute încă din antichitate. Fiind un drog
legal, atât comercializarea cât și consumul, nu prezintă granițe legale[6].(tratat)
În statele dezvoltate consumul de alcool este cea mai frecventă cauză de ciroză. Riscul
de apariție a cirozei apare la un consum zilnic de peste 30 g/zi în cazul consumato rilor de sex
masculin, într -un interval de timp de aproximativ 8 ani, iar la consumatorii de sex feminin
cantitatea de alcool este mult mai mica[9].
Efectele nocive asupra organismului, dar mai ales asupra ficatului, cresc odată cu
durata consumului de alc ool și cantitatea sa. Trebuie luate în calcul mai multe considerente ce
tin de: individ, de starea psihică a acestuia, de toleranța organismului, de rezistență, de starea
de nutriție, de afecțiunile coexistente, factorii genetici și sex[8].

10
După ce a fost ingerat, alcoolul va fi absrbit în cea mai mare parte la nivelul
intestinului, dar și într -o mică masură de stomac, apoi distribuit la nivelul organelor, în funcție
de vasularizația lor. Metabolizarea se face în mare parte la nivelul ficatu lui, dar și extrahepatic.
Procesul de metabolizare este început de alcool dehidrogenaza gastrică, urmând ca procesul să
se desfășoarela nivelul ficatului. Intervin aici, pe lângă alcool dehidrogenază,
aldehiddehidrogenaza și citocromul p450. Acetaldehida este un toxic celular. În urma
proceselor metabolice rezultă acumularea de grăsime la nivelul hepatocitelor, ceea ce duce la
afectarea metabolismelor glucidic și lipidic, pentru ca mai apoi să ducă la moartea
celulară[6][7][9].
Ciroza de etiologie virală
Infecția cu virusurile hepatice B și C este în continuare o preocupare globală, fiind în
creștere atât în țările dezvoltate, cât și în cele aflate în plin proces de industrializare.
Astfel, infecția cu virusul hepatic C este prezentă la aproximativ 3% din p opulația lumii,
un numar crescut se înregistrează în Egipt (6 -28%). În Europa, infecția cu virus C are o prevalență
în jur de 0,5 -2%. Un procent de 20% dintre indivizii cu virus hepatic C pot prezenta leziuni de tip
cirotic după mai bine de un deceniu[8,1 0].
Factorul de risc pentru dezvoltarea cirozei hepatice în urma infecției cu virus B, este
reprezentat de infecția cronică, dobândită în copilărie, perioadă în care primo infecția nu se
manifestă simptomatic. La adulți acutizarea infecției este precedată de manifestări clinic[11].
Aproximativ 20% dintre pacienții care au hepatită cronică de tip B vor dezvolta ciroză.
În unele parți ale lumii, respectiv Asia și Africa, mai mult de 15% din populație este cu virusul B,
dobândind infecția înca de la na ștere[12].
Ciroza biliară primitivă
Ciroza biliară primitivă este o boală cu etiologie necunoscută, definită prin prezența
leziunilor inflamatorii distructive ale canalelor biliare intralobulare și septale, cu acumularea de
bilă și de toxine, urmată de dis trugerea progresivă a parenchimului hepatic.
Este o afecțiune autoimună rară, diagnosticată în decada a cincea la populația de sex
feminin. Sunt prezente titruri crescute ale anticorpilor antimitocondriali( AMA) și ale
autoanticorpilor antinucleari specifi ci(ANAs) la 90% dintre pacienți, iar parametrii biochimici
arată valori ridicate ale fosfatazei alcaline, 5’nucleotidazei,respective gamma
glutamiltransferazei[13]

11
Ciroza de cauză non -alcoolică
Steatohepatita non -alcoolică sau boala de ficat gras non -alcoolic( Figura 6) este inclusă
în afecțiunile hepatice care în timp pot duce la apariția cirozei, aceasta dezvoltându -se la
paroximativ 20% dintre pacienți, iar la un interval de 8 -10 ani din momen tul diagnosticului, în jur
de12% ar prezenta ciroză(Figura7). Factorul genetic are un procent ridicat în apariția bolii, de
asemenea obezitatea și diabetul zaharat de tip II[14]
Ciroza de cauză medicamentoasă
Consumul pe termen lung de medicamente cu hepatotoxicitate crescută poate determina
leziuni la nivelul parenchimului hepatic cu repercusiuni asupra întregului organism, chiar și după
încetarea administrării acestora. De asemenea este importantă calitatea vieții pacientului și
antecedentele sale pa tologice care pot consta în: traumatisme hepatice, intervenții chirurgicale,
consumul de alcool, consumul de droguri, transfuziile de sânge, infecțiile recente cu virusurile
hepatice A, B și C, pentru incriminarea de producere a leziunilor hepatocelulare de către unele
medicamente.
Astfel, sunt considerate medicamente cu potential de producere a leziunilor
hepatocelulare ce pot merge până la ciroză, următoarele: amoxicilina în asociere cu clavulatul,
metotrexatul, acetaminofenul , etc[15].
1.5 Manifestări clinice în ciroza hepatică
Multitudinea leziunilor cronice produse de -a lungul unui interval de timp,de regulă, câțiva
ani, se soldează cu instalarea insuficienței hepatice și distorsionarea arhitecturală parenchimatoasă
prin apariția nodulilor de regenera re și a fibrozei,adică instalarea cirozei.
În funcție de stadiul în care se află, dar și de etiologie, pacienții cirotici pot fi simptomatici
sau asimptomatici. Anamneza ocupă un rol primordial în orientarea către un diagnostic prezumtiv
și implicrea uno r factori de risc.
Manifestările clinice succed modificarilor fiziopatologice reprezentate de insuficiența
hepatică și hipertensiunea portală, si bineînțeles de stadiul cirozei: compensată sau decompensată.
Astfel vor fi prezente simptome precum astenia, inapetența, greață, în faza compensată, când
ficatul are încă puterea de a -și desfășura activitatea; simptomatologia fiind însă nespecifică și
neconcludentă.La examenul obiectiv se pot observa eritroza palmară(Figura 8 ), steluțele vasculare
(Figura 9)) și uneori subicter scleral. Mai poate fi prezentă hepatomegalia, de aici și senzația de
balonare și de efectuarea cu greutate a efortului fizic intens.

12

Figura 2. Eritroza palmară
https://www.kilocalorii.ro/sanatate/ciroza -hepatica -semnele -si-simptomele -care-ar-
trebui -sa-va-trimita -de-urgenta -la-medic

https://i2.wp.com/meded.ucsd.edu/clinicalimg/skin_spider.jpg
Figura 3. Steluțe vasculare
Stadiul de ciroză hepatică decompensată parenchimatos aduce o agravare a
simptomatologiei pe fondul prezenței insuficienței hepatocelulare. Clinic starea generală va fi

13
modificată, de asemenea la nivelul tegumentelor și mucoaselor va fi prezent icterul(Fig ura10), pe
seama creșterii bilirubinei neconjugate, semn de decompensare parenchimatoasă.La nivelul
toracelui, gâtului și uneori pe membrele superioare vor apărea steluțe vasculare. Forța musculară
va fi scăzută, consecință a alimentației necorespunzătoare a acestor pacienți, remarcându -se o
diminuare a musculaturii centurii scapulare, dar și a celei pelvine. Ascita,(fig), desenul vascular al
circulației colaterale (fig), edemele gambiere, apar în urma decompensării vasculare. Pentru că a
avut loc distrucți a hepatocelulară și sinteza factorilor de coagulare este deficitară, iar clinic acest
lucru este redat prin apariția sângerărilor gingivale, epistaxis,echimoze[7].(ACTUALITĂTI,
capxx, pag619 -622).

Figura 4. Icterul scleral
http://caramenyembuhkanpenyakit hipertiroid.blogspot.com/2014/04/cara -cepat –
sembuhkan -penyakit -kuning.html
În cauzul pacienților diagnosticați cu encefalopatie hepatică tabloul clinic surprinde
următoarele manifestări: dezorientare, confuzie, alterarea memoriei, scăderea capacității de
concentrare, tulburări psihomotorii, rigiditate, contracții involuntare și dezordonate ale mușchilor,
iar în cazurile severe chiar și coma[16].
1.6 Explorări paraclinice
Explor ările paraclinice efectuate în ciroza hepatică constau în analiza indicatorilor
direcți sau indirecți, ce își modifică valorile în funcție de tipul cirozei, gradul de extensie a
fibrozei, existența sau nu a proceselor inflamatorii sau a compicațiilor.
Prin urmare, realizarea hemoleucogramei oferă informații despre existența anemiei,
prezența leucocitozei sau leucopeniei și a numărului scăzut sau ridicat de trombocite[8].

14
Scăderea valorilor serice ale proteinelor și albuminei, a timpului de protrombină ce nu
înregistrează creșteri în ciuda administrării vitaminei K, sugerează în mod direct lezarea
hepatică.
O creștere moderată poate fi prezenă și în rândul markerilor de citoliză reprezentați de
aminotransferaze.
Într-un procent cuprins între 6 și 25% dintre p acienții diagnosticați cu ciroză prezintă
și diabet zaharat asociat, ceea ce explică hiperglicemia. Există și situații când valoarea glicemiei
este scăzută, una dintre ele fiind insuficiența hepatică.
Depășirea valorii de 2 a raportului AST/ALT asociată cu creșterea -glutamil –
transferazei și creșterea Ig A la electroforeza proteinelor, sunt modificări sugestive pentru
afectarea etanolică. De asemenea -glutamil -transferaza are valori mari și în colestază.
Prezența anticorpilor anti -mitocondriali M 2, predom inanța IgM și icterul colestatic
definesc forma biliară primitivă de ciroză.
Detectarea markerilor virali este benefică pentru stabilirea etiologiei și elaborarea
formelor terapeutice. Astfel pentru detectarea virusului B este nevoie de prezența și analiza
următorilor markeri: antigenul HBs, antigenul HBc, antigenul Hbe, anticorpii anti -Hbe și
anticorpii anti -HBc.Pentru virusul C este necesară existența anticorpilor anti –
HCV[17,18,19,20,21].
Metodele imagistice
O metod ă non -invazivă, accesibilă, ce nu necesită costuri ridicate folosită în practica
medicală la punerea diagnosticului de ciroză este ecografia.(22) Prin intermediul ei se pot aprecia
următoarele aspecte: mărimea și aspectul ficatului, diametrul venei porte, sensul fluxului sanguin,
prezența splenomegaliei sau a ascitei(23)
Cu o specificitate de 67,6% și o sensibilitate de 71%, tomografia computerizată se numără
printre procedurile ce contribuie la confirmarea sau excluderea diagnosticului de ciroză(24).
Comp uterul tomograf nu este la fel de accesibil precum ecografia , necesitând totodată și costuri
mai ridicate.
Endoscopia digestivă superioară este folosită pentru aprecierea dimensiunilor și culorii
varicelor gastrice și esofagiene, respectiv a gastropatiei portal hipertensive. Astfel, în funcție de
dimensiune, varicele esofagiene pot fi incluse în trei grade, direct proporționale cu riscul de
sângerare. În timpul explorării, folosirea sondei eco -Doppler permite înregistrarea fluxului sangvin
de la nivelul ve nei azygos.[25]

15
Fibroscan Test este folosit la pacienții cu afecțiuni hepatice pentru aprecierea rigidității
hepatice. Testul constă în utilizarea sondei ultrasonice M ce determină producerea de vibrații
mecanice cu frecvență joasă(50MHz). Unitatea de măsură în care se exprimă rezultatele este
kiloPascalul(kPa). Prin urmare, rigiditatea hepatică este direct proporțională cu viteza de
propagare a undei, fiind cuprinsă între 2,5 și 75 kPa[26].
Rezonanța magnetică prezintă o acuratețe crescută a evaluării structurii hepatice și constă
în examinarea organului situat într -un camp magnetic, permițând astfel aprecierea gradului de
fibroză, cantitatea de fier sau existența steatozei[27]
1.7 Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul de boală hepatică cronică sau ciroză va fi pus în urma coroborării datelor
provenite din anamneză, examenului clinic, de laborator și a investigațiilor imagistice.
Etiologia bolilor cronice a căror etapă finală este ciroza joacă un rol important în
abordarea corectă a masurilor de profilaxie, d e inițiere a tratamentului și de monitorizare pe termen
lung.
În urma efectuării anamnezei, medicul îsi va face un plan de inestigații ce îl va ajuta să
contureze un plan terapeutic benefic pacientului. Pentru început se recurge la investigațiile
serologi ce.Este cunoscută implicarea ficatului în metabolismele glucidic, proteic și lipidic. Prin
urmare modificarile arhitecturale vor avea consecințe și asupra lor, redate clinic prin valori
crescute sau scăzute ale funcțiilor investigate. Astfel în metabolismu l glucidic ficatul joacă un rol
de bază în ceea ce privește captarea și depozitarea glucozei sub formă de glicogen. Prin instalarea
fibrozei și apariția nodulilor de regenerare, numărul hepatocitelor funcționale, capabile să
îndeplinească aceste roluri, sc ade și el. Clinic, postprandial, valorile glicemiei vor fi crescute. O
scurtă perioadă de timp însă, pentru că pancreasul sesizează aceste modificări și eliberează
insulina. Glucoza se mai depozitează și la nivelul muschilor scheletici, tot sub formă de gl icogen,
ceea ce explică modificările de scădere ponderală ale acestor pacienți, prin accesarea rezervelor,
în prezența incompetenței ficatului de a asigura organismului un suport energetic care să -i asigure
funcționarea optimă.. De aici și asocierea frecv entă a bolilor hepatice cronice cu diabetul zaharat.
Un marker de referință pentru constatarea diabetului zaharat la pacienții cu ciroză va fi
reprezentat de valoarea hemoglobinei glicate.În consecință pacienții cirotici vor avea intoleranță
la glucoză, respectiv insulino -rezistență[28].

16
Una dintre metodele ce intervine în stabilirea diagnosticului este biopsia. În urma
obținerii rezultatului și analizei acestuia, ciroza este încadrată în funcție severitatea și raspândirea
țesutului fibros. Pe lăngă rolu l de confirmare a diagnosticului sau de trecere a acestuia de la stadiul
de diagnostic prezumtiv, de orientare, la cel de diagnostic de certitudine, un altul este cel de
evaluare și monitorizare a bolii. Numai că efectuarea manevrei se asociază cu riscuri multiple, și
cu reticență din partea pacienților; la ora actuală investigațiile non -invazive primează în
detrimentul celor invazive.
1.8 Diagnosticul diferențial
Presupune diferențierea cirozei de alte afecțiuni cu manifestări clinice asemănătoare.
Prin urm area, consistența dură a ficatului, marginea inferioară ascuțită și hipertensiunea
portal, exclud suspiciunea de hepatită cronică în care marginea inferioară este rotunjită.
Mărirea de volum, durerea spontană, consistența dură, suprafața denivelată si dete ctarea
unor valori crescute ale alfa -fetoproteinei sunt specific pentru cancerul hepatocellular, excluzând
ciroza.
Pe lângă hepato și splenomegalie, există și alte tipuri de manifestări ce trebuiesc
diferențiate și care sunt prezente și în alte afecțiuni, așa cum este ascita care poate fi întâlnită
insuficiența cardiacă, tuberculoza sau diverse neoplazii [29, 30]
1.9 Complicații le cirozei hepatice
Modificările structurale și funcționale din cadrul bolii hepatice cronice pot fi precedate
de următoarele complicaț ii:
 Hipertensiunea portală
 Varicele esofagiene
 Gastropatia portal hipertensivă
 Hemoragia digestivă superioară
 Encefalopatia hepatică
 Sindromul hepato -renal
 Sindromul hepato -pulmonar
Sindromul de hipertensiune portal ă apare în cadrul cirozei hepatice decompensate și
constă în cresterea valorilor presionale peste 5mmHg. Valoarea de 5mmHg a presiunii la nivelul

17
sistemului venos port este considerată normală. Modificările ce duc la creșterea gradientului sunt
prezente în trei teritorii: prehepatic, hepatic și posthepatic. . Ca urmare a creșterii gradientului la
în sistemul port apar și alte complicații: varicele esofagiene și creșterea în volum a abdomenului –
ascita. Pe lângă modificarea valorilor presionale, perturbarea arhitecturii hepatice și instalarea
fibrozei, se instalează și dezechilibrele hidroelectrolitice, socuri volemice porto -sistemice, dar si
modificări la nivelul sistemului renal traduse prin sindromul hepato -renal[31].
Ascita
Una dintre cele mai întâlnite c omplicații ale cirozei, asociată cu creșterii hipertensiunii
portale este ascita. Peste 60% dintre pacienții cu boală cronică în stadiul terminal prezintă ascită
la aproximativ un deceniu de la diagnosticarea bolii., iar apariția ei este asociată cu un pro gnostic
nefavorabil în ceea ce privește mortalitatea în umătorii ani[32]. Cât privește mecanismele ce
intervin în apariția ei un rol important îi revine hipertensiunii portale și retenției renale de
natriu[33].
Gastropatia portal hipertensivă constă în mod ificările mucoasei și submucoasei
gastrice evidențiate cu ajutorul metodelor exploratorii, prezente la pacienții cu ciroză. New Italian
Endoscopic Club a realizat o clasificare a tipurilor de leziuni definitorii pentru gastropatia portal
hipertensivă: patt ern-ul mosaic like, leziunile plate, roșii, punctiforme, cu diametru ce nu depășește
un milimetru, leziunile roșii ce depășesc 2 milimetri și petele negre -maronii [34].
Encefalopatia hepatic ă
Insatalarea cirozei hepatice perturbă funcționarea normală a întregului organism, implicit
a sistemului nervos definită clinic prin encefalopatie hepatică[35] .Tulburările care survin la nivelul
celulelor nervoase, mai exact la nivelul astrocitelor poartă numele de astrocitoza Alzheimer de tip
II[36]. De asemenea sun t prezente modificări de neurotransmisie și modificări ale fluxului sangvin
de la nivel cerebral . Disfuncția metabolismului proteic are și ea de suferit,faptul că produșii toxici
rezultați în urma metabolizării amoniacului nu se mai elimină la nivel hepat ic, duce la acumularea
lor în sistemul circulator. Odată ajunși la nivelul cerebral sunt întâmpinați de un metabolism
ineficient și la acest nivel, astfel ca vor prezenta efecte devastatoare asupra celulelor
nervoase,efecte ce determină la nivelul astroc itelor, acumularea de glutamilă responsabilă de
aparitia edemului cerebral citotoxic[37].

18
Clinic, prezența encefalopatiei hepatice este exprimată prin stari confuzionale,
dezorientare, incoerență,stupoare,iritabilitate, dezinteres, nepasare, vărsături, g reață,miros
neplăcut al cavității orale, chiar și stare comatoasă.
Hemoragia digestive superioară
Frecvent întâlnită la pacienții cirotici, hemoragia digestivă superioară intră în marea
categorie a complicțiilor, prezentând o rată de mortalitate în jur de 25%.(pag 317. Compendiu)
Apariția ei nu este direct proporțională cu stadiul evolutiv al cirozei, drept urmare își poate face
apariția în orice moment.
Sângerarea poate avea diverse surse, cum ar fi: ruptura varicele esofagiene sau a celor
cele gastrice, gastropatia portal -hipertensivă, gastrita erozivă, etc. Dintre sursele enumerate,
varicele esofagiene ocupă poziția fruntasă. Următorii factori au risc deosebit în apariția sângerării,
procentul se situează între 30 și 35%, la doi ani.
Varicele de dimens iuni mari, prezența marcilor rosii „red wale marking”colorarea lor în
nuanțe de albastru, semnele roșii “red color sign”,, eritemul difuz,, leziunile ro șii punctiforme ca
cireașa “cherry -red spots”[6]. ( Tratat, cap XIV, pag 667)
Cât privește masurile de tratament ale acestora, rezultate benefice au dat atât terapia
medicamentoasă, cât și cea invazivă -endoscopică și chirurgicală. Nu trebuiesc uitate profilaxia și
monitorizarea atentă, și riscul de resîngerare. Administrarea tratamentului medicamentos, dup ă ce
în prealabil s -a realizat echilibrarea hidroelectrolitică și volemică,este facută cu: vasopresină,
somatostatină, antibiotic cu spectru larg, cu scopul de a reduce presiunea din sistemul portal și
fluxul sangvin, și bineînteles prevenirea sau combater ea infecțiilor dacă acestea sunt prezente[38].

19

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3746375/figure/F1/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3746375/figure/F4/

20
Sindromul hepato -renal aapre frecvent la pacienții diagnosticați cu ciroză, dar și la alte
categorii de pacienți cu afectare hepatică severă, în lipsa injuriei parenchimului renal. Rinichiul
încearcă să se adapteze la modificările ce au loc la nivelul ficatului și anume: insuficiența hepatică
și hipertensiunea portală, ce determin ă vasodilatația sistemică redată clinic prin prezența lichidului
de ascită și a edemelor. La baza sindromului hepato -renal stau mecanisme precum: retenția de apă
și de sodiu și vasoconstricția, care sunt metode adaptative ale unui volum sanguin scăzut.
Clinic apare oliguria, iar evaluarea funcției renale redă valori crescute ale ureei și
creatininei.
Tratamentul sindromului hepato -renal cuprinde două etape:
 măsuri de prevenție
 tratament curat
Tratamentul preventiv se va realiza în primul rând prin impunerea și respectarea unor
reguli ce țin de alimentațiea și comportamentul pacientului, iar în al doilea rând evaluarea și
reechilibrarea hidro -volemică și electrolitică.
Ca tratament curativ, tr ansplantul hepatic ar fi metoda cu eficacitate maximă, dar în lipsa
acestuia medicația de tip diuretic, efectuarea paracentezei și a șunturilor, au răspuns terapeutic
bun[6,8].
Sindromul hepato -pulmonar
Este prezent la aproximativ 4 -32% dintre adulții cu b oală hepatică cronică în ultimul
stadiu, implicit la cei cu ciroză și constă în prezența a trei elemente de bază:
1. boală hepatică
2. dilatare vasculară intrapulmonară
3. hipoxemie arterială
Hipertensiunea portală este implicată în sindromul hepato -pulmonar prin determinarea
dezvoltării de șunturilor porto -sistemice ce permit trecerea bacteriilor Gram negative și a
endotoxinelor bacteriene în circulația pulmonară. Acestea sunt distruse în mod normal la nivelul
ficatului, de catre macrofage, însă funcția aceasta es te pierdută odată cu instalarea cirozei.
Fagocitarea lor la nivel pulmonar determină creșterea producției de citokine și eliberarea oxidului
nitric cu stimularea vasodilatației capilare. Prin vasodilatație capilarele ajung la dimensiuni
cuprinse între 15 -500µm. Toate aceste modificări duc la alterarea raportului ventilație -perfuzie,
limitarea capacității de difuziune a oxigenului și apariția hipoxemiei. [39]

21
1.10 Tratament
Dat fiind faptul că instalarea cirozei își face resimțită prezența în organism prin
multitu dinea dezechilibrelor provocate, intra aici și malnutriția și scaderea forței musculare. Prin
urmare, pacienților cu astfel de suferințe le este benefică abordarea unui stil de viață sănătos și
efectuarea de exerciții fizice[40].
Tratamentul ascitei
La pacienții cu ciroză hepatică decompensată, la care s -a instalat ascita, ca masură
nemedicamentoasă se recomandă un aport de sare redus.
Tratamentul medicamentos are ca scop reducera volemiei și constă în administrarea de
diuretice. De primă intenție est e spironolactona, în doză de 100mg/zi, ca medicație de început.
Dacă în urma administrării ei nu se obține rezultatul dorit, se recurge la asocierea diureticelor de
tip aldoseteronic cu diureticele de ansă și anume combinația spironolactonă -furosemid, doze le
crescând saptamânal. Se începe cu doze de la 100 mg pentru spironolactonă, respectiv 40 mg
pentru furosemid, pâna la doza maximă de 400/160 mg.
Pot exista pacienți ascitici care nu raspund la tratamentul cu diuretice, este vorba de
pacientii cu ascită r efractară. Ascita refractară este împărțită, în funcție de răspunsul la tratamentul
diuretic, în două categorii: ascita care nu răspunde la tratamentul diuretic maximal cu
spironolactone și furosemid și ascita însoțită de dezechilibre hidroelectrolitice pr ecum
hiperpotasemie, hiponatremie. Măsura abordată în cazul lor va fi cea de efectuare a paracentezei
la un interval de 4 -8 săptămâni. Prezintă un prognostic nefavorabil, iar rata de supravițuire este de
aproximativ o jumătate de an [41].
Tratamentul encef alopatiei hepatice
Encefalopatia hepatică este una dintre complicațiile grave ale cirozei, ce apare la circa
50% dintre cazurile cu ciroză hepatică decompensată. Inițierea terapiei cuprinde două aspecte cel
de inducere a remisiunii și cel de mentinere a ei. Printre medicamentele administrate se numară
lactuloza, Rifaximină, Neomicină,Metronidazol dar și administrarea de zinc șo aminoacizi cu
catenă ramificată [42].
Tratamentul hemoragiei digestive superioare
La pacienții cirotici varicele esofagiene și c ele gastrice sunt frecvent cauze de sângerare
digestivă superioară exteriorizată prin hematemeză și melenă. Acest lucru se întâmpla în stadiul
de ciroză decompensată portal și parenchimatos, la valori ale hipertensiunii portale de peste

22
12mm/Hg, când exist ă varice esofagiene mari, iar pacienții neglijează consumul de alimente și
băuturi ce pot favoriza declanșarea sângerării. Cu cât valoarea hipertensiunii portale crește, riscul
de sângerare este mai mare și pot exista deficite de realizare a hemostazei, ri sc de deces. De aceea,
după evaluarea varicelor cu ajutorul endoscopiei digestive superioare și constatarea riscului de
sângerare sau a sângerărilor locale deseori întâlnită la varicele de grad mare, se trece la atitudinea
terapeutică ce va fi de prevenir e a sângerării și consta în administrarea de medicație de tip beta
blocante neselective și manevre endoscopice de ligaturare. În situația în care hemoragia este
exteriorizată fie prin hematemeză, fie prin melenă, aprecierea cantității de sânge pierdute are ca
scop reechilibrarea volemică în vederea menținerii parametrilor hematologici și efectuarea
manevrelor de hemostază, întrucât o astfel de sângerare poate avea risc vital.
Pentru reechilibrarea volemică se pote administra: ser fiziologic, glucoză, soluț ie Ringer,
iar la pacienți cu hemoragii digestive care au pierdut un volum mare de sânge,este indicată
administrarea de produs sanguin izogrup.
Chimioprofilaxia este și ea importantă pentru a preveni riscul de infecții. Folosirea beta –
blocantelor neselecti ve are ca scop menținerea unei valori a presiunii portale sub 12mm/hg, sau se
pot utiliza nitriți cu durată lungă de acțiune. Cele mai folosite sunt: propranolol, carvediol, nadolol,
respectiv isosorbidului mononitrat[43].
De asemenea au fost folosite și măsuri precum tamponada cu balon, intervențiile
chirurgicale de ligaturare și cele vasoconstrictorii, însă rezultatele acestor proceduri nu au adus un
aport semnificativ în ameliorarea simptomatologiei și nici a complicațiilor ulterioare ce puteau
surveni după aceste proceduri.
Pe langă metodele enumerate se recurge și la: scleroterapia endoscopică injectabilă,
procedura de ligaturare tot pe cale endoscopică, obliterarea transvenoasă retrogradă, șuntul porto –
sistemic intrahepatic transjugular. În ceea ce pr ivește scleroterapia se folosește injectarea de
Histoacryl în combinație cu Lipiodol, folosit pentru diluare, ce are ca scop încetinirea timpului de
solidificare a soluției, ceea ce -i permite medicului să se orienteze și să injecteze cu precizie. Din
acest moment injectarea trebuie facută rapid și cu atenție sporită, întrucât, odată venită în contact
cu țesuturile din jor, soluția are potențial necrotic. Spălarea cu soluție salină și aspirația
amestecului lichidian sunt de asemenea pași ce nu trebuiesc negl ijați[44].
O altă metodă practicată este cea de ligaturare endoscopică a varicelor mai des folosită în
comparație cu scleroterapia și care are rezultate bune. Tehnica constă în plasarea cu ajutorul
endoscopului a unei benzi sau a mai multor benzi elastice de jur împrejurul varicelor. Astfel vor fi

23
private de vascularizație, ceea ce va determina ischemia acestora, iar în stadiul final fibrozarea lor.
Folosirea acestei metode are rezultate bune, riscul de resângerare este scăzut, de asemenea și
complicațiile sunt reduse[45].Cât privește terapia antifibrotică se pot administra următoarele
medicamente: colchicina, silimarina, interferonul α, β, , pentoxifilin și antioxidanți[46].

24
CAPITOLUL II. AFECTAREA CARDIO -VASCULARĂ ÎN CIROZA HEPATICĂ
2.1 Introducere
Funcția cardiacă și funcția hepatică se află în strânsă legatură prin intermediul
vascularizației și circulației sângelui. Există situații în care disfuncțiile cardiace și hepatice se
influențează reciproc și sunt asociate: probleme cardiace ce influențează activitatea ficatului, boli
hepatice cu răsunet asupra cordului și etiologia comună a afectării celor două organe.
Din cea de -a doua categorie, și anume cea a tulburărilor hepatice care modifică și
influențează activitatea normală a inimii fac parte ciroza și complicațiile sale: hipertensiunea
portală, sindromul hepato -pulmonar, sindromul hepato -renal și cardiomiopatia cirotică[47].
În ciroză au loc modificări progresive ale funcției și activității cardiace redate prin
perturbarea circulației, care devine hiperdinamică, pentru ca mai apoi să se producă o scădere a
debitului cardiac. Aceste lucruri se întâmplă în urma alterării func țiilor cronotropă și inotrope, ce
influențează durata diastolei sau hipertrofia miocardului. Bineînțeles că aceste modificări vor fi
evidențiate pe electrocardiogramă, unde intervalul QT va fi alungit[48].
2.2 Definiția cardiomiopatiei cirotice
În cadrul Cong resului Mondial de Gastroenterologie din 2005, cardiomiopatia cirotică
a fost definită ca o afecțiune cronică, în care scade capacitatea de răspuns la stimuli[49,50] cu sau
fară deprecierea funcției diastolice[51][52] urmată de modificări electrocardiograf ice precum
alungirea intervalului QT[53].Mușchiul cardiac este nevoit să se adapteze la hipertensiunea
portală, la circulația hiperdinamică prin creșterea frecvenței cardiace și a debitului, aspecte ce au
loc în stadiul compensat, pentru ca mai apoi să apa ră vasodilatația splahnică și reducerea volumului
de sânge circulant ce determină intervenția sistemului renină -angiotensină -aldosteron[54] și
dilatarea cordului stâng[55].
2.3 Factorii implicați în apariția și dezvoltarea cardiomiopatiei cirotice
Implicați în vasodilatația splahnică din ciroza hepatică pot fi următorii factori:
prostaciclina, citokinele, peptidul vasoactiv intestinal, histamina[56], oxidul nitric[57][58][59],
factorii endoteliali[60], monoxidul de carbon și endocanabinoizii, iar în vasoconstri cție se constată

25
o creștere a: endotelinelor, în special a endotelinei -3[61] leucotrienelor, noradrenalinei,
vasopresinei și o activitate crescută asistemului renină -angiotensină -aldosteron[8].
Oxidul nitric este prezent în cantitate crescută datorită acti vității intense a oxid nitric
sintetazei, având loc o diminuare a rezistenței vasculare[62][63][64][65].
Pe de altă parte alterarea permeabilității mucoasei intestinale permite trecerea
endotoxinelor bacteriene în circulația sistemică fapt ce determină o c restere a producției de oxid
nitric [66][67].
Monoxidul de carbon rezultă în urma transformării hemului la biliverdina și monoxid
de carbon, sub acțiunea hem -oxigenazei. El determină creșterea GMP -ului ciclic ce inhibă fluxul
de calciu intracelular rezultâ nd alterarea contractilității miocardului ventricular[68].
În cardiomiopatia cirotică sunt incluse modificări precum răspunsul scăzut la stimuli ce
este reprezentat de alterarea funcțiilor sistolice și diastolice, modificări înregistrate pe
electrocardiogr amă și prezența markerilor serici sugestivi pentru stresul cardiac[69].
Pacienții cu ciroză hepatică decompensată portal și parenchimatos, care au și
cardiomiopatie cirotică prezintă modificări ale diastolei caracterizate printr -un deficit al
ventriculului stâng de a se relaxa suficient și de a primi volumul de sânge atribuit în mod
normal[70]. La baza acestei perturbări poate fi una dintre urmatoarele cauze: hipertrofia
miocardului ventricular, zone de țesut fibros sau edemul subendotelial[71][72].
2.4 Anomali i diastolice, sistolice și electrocardiografice
Funcția diastolică
Modificările ce țin de afectarea diastolei ventriculare vor avea repercusiuni atât
retrograd, determinând creșterea volumului sanguin și a presiunii în atriul stâng, dar vor influența
și funcția sistolică. De asemenea și raportul E/A este scăzut.Tratamentul cu antialdosteronice ar
aduce beneficii în preîntâmpinarea acestei situații[73].
Funcția sistolică
Modificarea funcțieie sistolice este constatată după efectuarea unei activitări fizic e.În
mod normal are loc creșterea volumului endosistolic la pacienții sănătosi, inclusiv a fracției de
ejecție, însă la pacienții cirotici lucrul acesta nu se întâmplă, creșterea fiind nesemnificațivă sau
chiar absentă, ceea ce denotă incapacitatea inimii de a crește debitul cardiac, în ciuda unei
presarcini crescute[74]. Administrarea de agoniști beta -adrenergici produce o scădere a funcțiilor
indotropă și cronotrope[75].

26
Un indicator ce permite evaluarea funcției sistolice este fracția de ejecție (FE) car e constă
în determinarea și calculul volumelor endosistolice și endodiastolice. Una dintre metodele utilizate
în acest sens este ecografia [76-78]. Ecografia tridimensională (3D) este utilizață din ce în ce mai
des în practica medicală, bazându -se pe o teh nică mult mai rapidă realizare a măsurătorilor. Însă
ca oricare altă tehnică prezintă și dezavantaje legare de calitatea imaginii [79], nu poate fi utilizată
pentru masurători repetate, de rutină, întrucât volumele diferă și sunt mai mari față de cele obți nute
prin utilizarea ecografiei bidimensionale (2D) [80].
Explorarea funcției contractile globale ventriculară mai poate fi realizată prin recurgerea
la tehnicile moderne și anume Ecografia Doppler Tisulară (TDI) și ecografia bidimensională
speackle trakin g, ce permit detectarea anomaliilor apărute chiar și în repaus [81,82, 83, 84].
Variații ale intervalului QT
Electrocardiograma înregistrează variații ale intervalului QT, frecvent alungirea acestuia
peste 440ms, uneori și aritmii ventricular[ 85] cu risc de mortalitate crescut. Aceste înregistrări vin
în completarea modificărilor sistolice și diastolice ale ciroticilor. Consumatorii cronici de alcool
prezintă frecvent modificări ale electrocardiogramei, datorită faptului că alcoolul intervine în
schimburil e ce au loc la nivel celular prin blocarea ATP -azei sodiu -potasiu și încetinirea
transportului endoreticular al calciului[ 86].
Pacienții aflați într -una dintre clasele Child -Pugh au modificări pe EKG ce sunt asociate
cu o supraviețuire redusă[ 87]. Unele co mplicații precum hemoragia gastrointestinală sau proceduri
terapeutice ca TIPS -șuntul transjugular intrahepatic portosistemic sunt asociate cu prelungirea
intervalului QT[ 88][89][90].
Activitatea crescută a sistemului simpaticoadrenergic se asociază cu al ungirea
intervalului QT pe seama norepinefrinei plasmatice [91,92].
Manifestările clinice asociate cu un interval QT lung nu sunt clare [93], și cu toate acestea
în urma sângerărilor gastro -intestinale la pacienții cirotici, s -a constatat prelungirea inter valului
QT[94].
Administrarea de medicamente ce determină modificări ale lungimii intervalului QT
trebuie evitate [95]. În infecțiile pe care pacienții cirotici le pot dezvolta, administrarea de
fluorochinolone ca profilaxie secundară se soldează cu prelungirea intervalului QT [96].

27
2.5 Markerii disfuncției cardiace
Markerii disfuncției cardiace prezenți la pacienții cu ciroz ă sunt reprezentați de BNP și
ANP, produși ai miocitelor atriale și ventriculare.
Situații precum ischemia miocardică, insuficiența cardiacă, tahicardia ventriculară, ciroza
hepatică, se corelează cu creșterea acestor markeri [97].
Valori ale peptidului natriuretic atrial -ANP și ale peptidului natriuretic de tip B -BNP, au
prezentat valori crescute la pacienții cu ciroză. Primul, adică APN -ul este secretat de miocitele
atriale ca răspuns la stresul resimțit de peretele atrial, iar peptidul natriuretic de t ip B, secretat de
miocitele ventriculare, apare ca urmare a întinderii excesive a fibrelor musculare[ 98][99][100].
Henriksen și colaboratorii [101] au remarcat creșteri semnificative ale BNP și NT pro
BNP la pacienții cirotici, valoarea acestora corelând cu severitatea cirozei, cu disfuncția cardiacă,
dar nu și cu indicatorii de circulație hiperdinamică [102] .
Pacienții cu fibroză hepatică au valori crescute ale markerilor inflamatori plasmatici, iar
studiile au arătat ca inflamația joacă un rol seminifica tiv în generarea , inițierea și perpetuarea
fibrilației atriale [103] .
2.6 Tulburări de ritm și de conducere
Aritmiile diagnosticate frecvent la pacienții cu boală hepatică cronică sunt reprezentate
de fibrilație și flutter fiind asociate cu hipercolesterolemie , ateroscleroză și diabet zaharat 92.
În urma transplantului hepatic la un pacient de sex masculin, în vârstă de 58 de ani,
diagnosticat cu carcinom hepatocelular și ciroză hepatică au fost raportate fibrilația atrială după
șocul septic și bradicardia sinu sală cu stop cardiac [104].
Josefsson și colaboratorii [96] au raportat aritmii supraventriculare la pacienții cu boală
hepatică ronică în stadiul de ciroză, precum extrasistole atriale și joncționale, flutter sau fibrilație,
tahicardie sau bradicardie sinusală.
Evaluarea pre -transplant a pacienților cu ciroză hep aticăna evidențiat, de asemenea,
tulburări de conducere atrioventriculare, cum ar fi blocul de ramură stângă sau dreaptă, complet
sau incomplet și blocuri intraventriculare [102].
Zamirian și colaboratorii [105] au demonstrat ca ciroza hepatică are un efect protector
împotriva fibrilației atriale, în ciuda anomaliilornmetabolice semnificative, a sindromului
inflamator și a atriului stâng mărit.

28
Fibrilația atrială scăzută la pacienții cirotici raportată de Zamirian et al [105] poate fi
asociată și cu prevalența scăzută a hipertensiunii sistemice sau cu administrarea de medicamente
(Spironolactonă și beta -blocante) care reduc excitabilitatea atrială. Spironolactona reduce fibroza
miocardică a atriilor dilatate și durata undei P [106,107] . Beta -blocantele sunt utili zate ca metodă
de profilaxie în cazul varicelor esofagiene mari cu risc de sângerare, producând vasoconstricție
splahnică, crescând presarcina și funcția diastolică [108,109].
2.7 Manifestări vasculare
Portale
Hipertensiunea portală. Peste 80% dintre pacienții diagnosticați cu ciroză hepatică
prezintă hipertensiune portală. Aceasta constă într -o valoare a presiunii portale de peste 10mmHg
și un gradient porto -cav de peste 5mmHg. Hipertensiunea portală poate avea cauze prehepatice,
intrahepatice sau posthepatice. Atunci când valoarea de 12mmHg este depășită vor apărea
complicațiile: hemoragii ale varicelor esofagiene sau gastrice, encefalopatia hepatică, ascita,
etc.[8].
Manifestări sistemice
Sindromul hepatorenal . Ciroza atrage după sine diverse modificări ce includ circulația
sistemică, instalarea hipertensiunii portale și nu numai. Prin organele nevoite să se adaptez este și
rinichiului. Integru din punct de vedere morfologic, acesta răspunde reducerii debitului cardiac
printr -un mecanism adaptativ ce poartă numele de sindrom hepatorenal de tipul 1. O altă situație
este cea în care insuficiența renală se instalează progresiv, ca urmare a episoadelor repetate de
ascită refractară, fiind denumit sindrom hepatorenal de tipul 2 . Pentru apariția sindromului
hepator enal nu este de ajuns doar vasoconstricția renală. Mecanismul este unul complex, include
prezența hipotensiunii arteriale sistemice, alterarea răspunsurilor ca urmare a stimulilor,
dezechilibre electrofiziologice sau dilatarea cavităților ventriculare, duc ând astfel la definirea
cardiomiopatiei cirotice.[ 110] [111]
Sindromul hepatopulmonar. Vasodilatația pulmonară, oxigenarea ineficientă, alterarea
schimburilor gazoase, perturbarea raportului ventilatție perfuzie,scădera afinității
oxihemoglobinei, prezența lichidului de ascită și existența bolii hepatice sunt factorii definitorii ai
sindromului hepatopulmonar.[ 112][113][114][115]
Modificările vasculare pulmunare duc la dezvoltaea șuntului stânga -dreapta ce este
însoțit de complicații la distanța, printre c are hemoragiile și abcesele intracraniene[ 116,117,118]

29
Manifestările clinice prezente în sindromul hepatorenal sunt: dispneea, ortopneea,
polipneea sau cianoza[ 119,120]
2.8 Explorarea paraclinic ă a manifestărilor cardiovasculare în ciroza hepatică
Explorările paraclinice au un rol primordial în identificarea afecțiunilor cardiovasculare
din ciroză și totodată influențează atitudinea terapeutică. Astfel în urma analizei datelor de
laborator ale peptidului natriuretic atrial și ale peptidului natriuretic de tip B , aceștia au valori
crescute.
De asemenea valoarea troponinei, crescută în injuriile miocardice de dimensiuni reduse,
crește la pacienții cu ciroză etanolică [ 121] și se asociază cu risc de mortalitate ridicată[ 122]
Analiza urinei, diureza sub 500 de ml în 24 de ore, osmolaritatea urinei, alterarea filtrării
glomerurale, creșterea creatininei serice peste 135µmol/l sunt indicatori ai afectării renale prezente
la pacienții ci ciroză [ 123]
Analiza gazelor din sângele aererial alveolar, saturația oxigenului mai puțin de 70mmHg
și reducerea VEMS sunt criterii ce orientează către prezența sindromului hepatorenal [ 124][125].
Pe electrocardiogramă vor fi vizibile modificările suferite de cordul pacienților cirotici
și de eforturile acestuia de a se adapta, redat e prin înregistrarea unui interval QT cu o durată de
peste 440 ms.
Creșterea valorilor creatininei serice peste 1,5mg/dl, însoțită de un clerance al acesteia
sub 40ml/min și un răspuns absent la administrarea diureticelor indică existența sindromului
hepat orenal.
2.9 Diagnostic
Diagnosticul pozitiv va fi pus pe baza datelor obținute în urma anamnezei și confirmat
prin rezultatelor explorărilor clinice și paraclinice.
Diagnostic diferențial
Alte afecțiuni ce evoluează cu apariția insuficienței ventriculare stângi și prezintă
modificări electrocardiografice asemanătoare celor din cardiomiopatia cirotică intervin în
realizarea diagnosticului diferențial.
Totodată la acest aspect contribuie și bolile cardiace primare, cardiotoxicitatea alcoolică,
ateroscleroza coronariană, cardiomoiopatia hipertensivă și boala cardiacă sistemică, prin

30
intermediul testelor diagnostice reprezentate de angiografia coronariană, teste de efort și
investigații imagistice [1 26].
2.10 Evoluție și prognostic
Prognosticul unei astfel de afecți uni este dificil de estimat întrucât ea nu se dezvoltă
singură ci evoluează concomitent cu insuficiența hepatică [1 27], [128].
Procedurile terapeutice precum TIPS se asociază cu un grad ridicat de mortalitate, iar
raportul E/A, sugestiv pentru disfuncția d iastolică și scorul MELD, susțin această ipoteză [1 29].
2.11 Tratament
Tratamentu l hipertensiunii portale constă în controlul fluxului sanguin splahnic și al
circulației hiperdinamice cu reducerea hipertensiunii portale. Medicamentele care pot duce la
realizarea acestor obiective sunt:
Substanțe cu acțiune vasoconstrictoare și anume derivații de vasop resină. Un
reprezentant al acestora este Terlipressin -ul, un analog al vasopresinei, administrat pacienților
cirotici cu sindrom hepatorenal tip I și risc de sângerare a varicelor esofagiene.În urma
administrării lui are loc vasoconstricția splahnică, creș terea rezistenței vasculare sistemice și a
tensiunii arteriale, iar la nivelul cordului, diminuarea debitului cardiac [1 30]. În urma studiilor
efectuate de Møller și colaboratorii săi în ceea ce privește efectele terlipressin -ului, aceștia au
constatat că 2mg de terlipressin administrate în bolus intravenos au dus la scăderea aportului
sanguin hepatic și la scăderea imediată a presiunii portale. În circulația sistemică s -au înregistrat:
scăderea debitului cardiac și creșterea rezistența vasculară sistemice și a tensiunii arteriale [1 31].
Administrarea la pacienții vârstnici necesită o atenție sporită, iar la cei cu boli ale
sistemului respirator precum astmul bronșic sau bronhopneumopatia cronică obstructivă, la cei cu
istoric de infarct miocardic sau accide nt vascular cerebral, este contraindicate [1 32].
Somatostatina și analogii săi cu durată lungă de acțiune sunt utilizați cu scopul de a
reduce hipertensiunea portală, aceștia acționând atât asupra cauzei extrahepatice cât și a celei
intrahepatice.
Administ rarea unui bolus intravenos de 250µg de somatostatină are efecte benefice
asupra reducerii hipertensiunii portale [1 33], iar injectarea inițial a 250µg de somatostatină, urmată

31
de administrarea în perfuzie continuă de maxim 5 zile , contribuie la ameliorar ea presiunii crescute
a varicelor esofagiene sângerânde [1 34].
β-blocante adrenergice neselective sau în combinație cu vasodilatatoare. Printre β –
blocantele neselective utilizate se neumară propranololul [1 35]. Doza de început este de 20mg/zi,
putând creșt e în funcție de valoarea rezultatelor obținute [1 36]. Administrarea lui la pacienții cu
ciroză decompensată se face cu precauție, întrucât aceștia sunt predispuși la dezvolyarea
sindromului hepatorenal sau la azotemia [1 37].
Asocierea unui β -blocant nesele ctiv cu un vasodilatator, de exemplu izosorbid -5-
mononitrat relevă o scădere satisfăcătoare a hipertensiunii portale. O altă asociere este cea a
propranololului cu prazosin, a cărei eficacitate este mai crescută în com parație cu precedenta, dar
cu riscuri ridicate la utilizarea pe o perioadă lungă [1 38].
Carvedilolul este administrat pacienților rezistenți la proprnolol cu bune rezultate asupra
hemodinamicii și a reducerii hipertensiunii portale [1 39].
Terapia modernă în afectarea cardiovasculară
Tratamentul anticoagulant utilizat în ultimii 50 de ani pentru preîntâmpinarea
fenomenelor trombo -embolice și a accidentelor vasculare cerebrale ce pot apărea în fibrilația
atrială, este reprezentat de antagoniștii de vitamin k. Pentru a deveni activi fact orii implicația în
cascada coagulării: II, VII, IX și X necesită prezența vitaminei k ce iși exercită acțiunea prin
procesul de carboxilare a glutamatului. Totodată ele inhibată și carboxilarea proteinelor C și S. Cu
toate aceste administrarea lor pe terme n lung este greu de realizat.
Prin urmare se studiază efectul noilor anticoagulante orale ce blochează selectiv factorii
din cascada coagulării și anume:
 Dabigatran etexilat – inhibitor direct de trombină
 Rivaroxaban și apixaban – inhibitori ai factorului X a [140].
Tratamentul invaziv este reprezentat de TIPS și Transplantul hepatic
TIPS( Ș untul porto -sistemic intrahepatic transjugular )
Tehnica TIPS a fost introdusă în anul 1969 de către Rӧsch et al folosită ca metodă de
tratament invaziv la pacienții cirotici cu hipertensiune portală, cu scopul de a menține sub control
valoarea hipertensiunii portale și a complicațiilor asociate acesteia: ascita refractară și hemoragiile
gastro -intestinale[1 41].
TIPS constă în realizarea unei comunicări între vena cav ă inferioară și vena portă sau
între vena hepatică și vena portă cu scopul de a obține un gradient scăzut porto -sistemic [1 42],

32
[143]. Spre deosebire de șuntul realizat prin intermediul tehnicii chirurgicale clasice, care
reprezintă o metodă laborioasă, TI PS permite realizarea intervenției prin folosirea anesteziei locale
[144]. Utilizarea TIPS nu a înregistrat o rată ridicată a scăderii mortalității la pacienții cirotici.
Efectele benefice vizează reducerea riscului de resângerare a varicelor [1 45].
Totoda tă amplasarea sa la pacienții ascitici cu funcție renală nealterată, dar la care
paracenteza este ineficientă [1 45] sau la cei cre se confruntă cu ascita refractară [1 46] ar putea fi
o metodă eficientă. TIPS nu poate fi folosită ca metodă de tratament de p rimă linie întrucât există
o incidență crscută de a dezvolta encefalopatie hepatică secundară realizării sale [1 45]. Metoda
poate fi însoțită și de complicații, neavând întotdeauna rezultatele așteptate.
Astfel circa 44% dintre stenturile metalice amplasat e pot genera manifestări nedorite, în
comparație cu 15% dintre cele neacoperite[1 47,148,149]. Printre dezavantajele amplasării de TIPS
sunt enumerate activitatea crescută a cordului și alterarea hemodinamicii exprimate prin
modificarea dimensiunilor ventri culului stâng și a volumului diastolic[1 50,151,152], iar într -un
interval de 3 până la 6 luni de la efectuarea procedurii, pacienții pot prezenta hipertensiune
pulmonară tranzitorie[1 51,152,153].
Transplantul hepatic
Realizarea transplantului hepatic la pa cienții cirotici cu afectare cardiacă implică riscuri
pre și postoperatorii. Pentru descoperirea celor care prezintă risc ridicat de apariție a insuficienței
cardiace postintervenționale se utilizează ecografia transtoracică Doppler [1 54].
Nasraway și colaboratorii săi[ 155] au constatat că efectuarea intervenției la pacienții care
prezentau preoperator un status cardiac redus, se soldează cu eșecul intervenției și deces la scurtă
vreme.
În ceea ce privește transplantul heptic la pacienții cu cardiomi opatie cirotică, rezultatele
obținute în urma analeizei ecocardiografice a raportului E/A, din cadrul studiilor, arată un efect
benefic al acestuia [156].
Torregrosa et al [157] au realizat un studiu ce implică 15 pacienți diagnosticați cu
cardiomiopatie cir otică, ce au fost supuși intervenției chirurgicale. În urma explorărilor constante
efectuate într -un interval de 6 -12 luni, s -a remarcat o îmbunătățire a modificărilor cardiovasculare
, dar și a intervalului QTc [158].

33
CAPITOLUL III. PARTEA SPECIALĂ
3.1 Scopul și obiectivele cerccetării
Incidența crescută a bolii hepatice cronice la toate vârstele implică urmărirea aprofundată
a acestei patologii, atât în sfera hepatică cât și a altor manifestări viscerale sau sistemice ale
acesteia.
Evoluția în timp a bo lii hepatice cronice duce frecvent la stadiul de ciroză hepatică la care
se asociază semne majore de hipertensiune portală și insuficiență hepatică, ce pot avea repercusiuni
în manifestările clinice și în tratamentul pacienților.
Afectarea cardiacă poate f i asociată bolilor hepatice cronice, în special în stadiul de
ciroză, indiferent de etiologia acesteia (virală, etanolică, autoimună, metabolică, biliară primitivă,
medicamentoasă și altele) necesitând atât evaluarea diagnostică cât și a protocoaleleor ter apeutice
pentru ambele stări patologice.
O serie de manifestări cardiovasculare descrise în evoluția cirozelor hepatice pot fi
prezente și apărute intermitent chiar în afara unei patologii cardiace organice determinate.
Scopul cercetării actuale îl constit uie observarea practică a pacienților diagnosticați cu
ciroză hepatică de etiologii diverse care au asociat manifestări sau boală cardiovasculară.
Obiectivele propuse pentru cercetare constau în:
 observarea unui lot de pacienți cu ciroză hepatică indifere nt de etiologie urmariți pe
o perioadă de timp determinată;
 selectarea în cadrul lotului de bolnavi cu ciroză hepatică a unui grup de pacienți cu
afectare cardiovasculară prezentă concomitent cu boala hepatică cronică;
 urmărirea criteriilor clinice și para clinice de diagnosticatât pentru boala hepatică și
stadiile acesteia, cât și pentru manifestările cardiovasculare;
 considerarea factorilor de risc pentru afectarea cardiacă în cadrul cirozei hepatice;
 clasificarea manifestărilor cardiace prezente la pacien ții cu ciroză hepatică;
 menționarea tratamentului aplicat atât pentru ciroza hepatică cât și pentru boala
cardiovasculară asociată sau secundară bolii hepatice;
 supravegherea complicațiilor ambelor afecțiuni (hepatică și cardiovasculară) la
pacienții selec tați;
 calculul matematico -statistic al rezultatelor cercetării;

34
 prelucrarea informatică a datelor obținute;
 prezentarea sub formă de tabele și grafice a rezultatelor de prelucrare informatică;
 realizarea interpretării și discuțiilor asupra rezultatelor ce rcetării;
 conturarea concluziilor privind manifestările cardiovasculare în bolile hepatice
cronic în stadiul de ciroză hepatică;
 studiul bibliografic al datelor actuale din literatură legat de boala cardiacă în
cirozele hepatice și referiri comparative cu rezultatele obținute.
Multitudinea manifestărilor clinice și paraclinice la pacienții cu boală hepatică în stadiul
de ciroză compensată sau nu la care se pot asocia manifestări cardiovasculare, aflați sub terapii
diverse d protecție sau compensare a insuficiențelor viscerale hepatice sau cardiace, sau a
hipertensiunii vasculare, justifică efectuarea unei cercetări actuale pe această temă.
Manifestări cardiovasculare în ciroza hepatică – evaluare și posibilități terapeutice actuale
constituie o temă de actualitate prin multe aspecte clinice și terapeutice necesare acestor pacienți.
Au fost urmărite investigațiile actuale moderne pentru afecta rea cardiacă (angio -RMN,
ecografia standard, CT, RMN, Eco -Doppler Tisular, PET – în viitor).
Investigațiile moderne cardiovasculare au fost luate în considerare ca indicație,
posibilități de aplicare precum și interpretarea rezultatelor și aplicațiile de di agnostic și terapie.
Mijloacele terapeutice moderne în prezența cardiopatiilor, în evoluția cirozei hepatice, au
fost luate în considerare în scopul ameliorării manifestărilor cardiace, dar și a evitării instalării sau
severității unor complicații hepatice sau extrahepatice (hemoragii, icter,vărsături).
De asemenea au fost supravegheate și medicațiile cu metabolizare hepatică ce pot fi
supraadăugate sau insuficiente în ca drul bolii hepatice.
3.2 Material și metode
Studiul a fost realizat pe un număr de 150 de pacienți internați în Clinica Medicală I din
cadrul Spitalului Clinic Județean de Urgentă Craiova în perioada 1.01.2017 -1.06.2018,
diagnosticați cu boală hepatică cronică în stadiul de ciroză.
Pacienții au fost împărțiți în două loturi în funcție de prezen ța sau absența manifestărilor
cardiovasculare pe fondul cirozei hepatice, indiferent de etiologia acesteia.

35
Primul lot cu ciroză hepatică fără manifestări cardiovasculare a cuprins un număr de 87
pacienți, iar cel de -al doilea reprezentat de pacienții care au și ciroză și manifestări cardiovasculare,
a cuprins un număr de 63 pacienți.
Studiul s -a efectuat urmărind datele din foile de observație ale pacienților internați cât și
cea mai mare parte a pacienților.
Cercetarea efectuată pe o perioadă de 1,5 ani a urmărit ca metodologie date legate de:
 configurarea lotului privind diagnosticul, sexul, vârsta, mediul de proveniență;
 manifestările cardiovasculare prezente la lotul al II -lea și evaluarea lor atât
diagnostică cât și a modalității terapeutice în funcție de aceasta;
 elementele diagnostice și terapeutice privind ciroza hepatică ca boală de fond a
tuturor pacienților din lot;
 complicațiile existente atât privind boala hepatică, cea cardiovasculară, cât și
complicațiile legte de terapiile recomandate atât pe ntru ciroza hepatică cât și pentru afectarea
cardiovasculară;
 au fost selectate datele și în funcție de stadiul cirozei hepatice și etiologia acesteia,
precum și tipul de manifestări cardiovasculare;
 au fost observate atât modalități clasice de diagnostic și terapie, cât și cele moderne
actuale aplicate pacienților luați în studiu;
 istoricul ambelor boli și evoluția în timp a acestora au fost menționate în datele
pacienților;
 de asemenea pentru ambele boli au fost reținute datele din examenul obiectiv
asoci ate manifestărilor clinice;
 paraclinic au fost înregistrate rezultatele privind atât explorarea hepatică
(insuficiența hepatică, hipertensiunea portală, hipersplenismul hematologic, encefalopatia
hepatică, citoliza hepatică) cât și cea cardiacă (EKG, ecogr afie, explorări radiologice simple și
tomografice, RMN, explorări biologice: NT -pro BNP, troponina, D Dimerii, lipidograma);
 au fost importante și evaluările privind datele generale și cele ale altor boli asociate
privind posibilitatea riscurilor, modifică rilor clinice, paraclinice și complicațiile;
Toate datele au fost înregistrate în sistemul informatic constituindu -se baza de date pentru
studiul privind Manifestări cardiovasculare în ciroza hepatică -evaluare și posibilități terapeutice
actuale.

36
Ulterior toate rezultatele au fost prelucrate matematico -statistic cu înrolarea lor într -un
sistem de tabele la care s -au asociat reprezentări grafice corespunzătoare cu numerotarea și
intitularea lor.
După formularea rezultatelor, aceste au fost interpretate și d iscutate pentru aprecieri și
observații privind manifestările cardiovasculare la pacienții cu ciroză hepatică și evaluarea lor
diagnostică și terapeutică actuale, datele fiind obținute de la pacienții monitorizați în ulștimul an
și jumătate.
Au fost compar ate rezultatele obținute din studiul actual cu unele date din literatura de
specialitate, cu unele aspecte asemănătoare în aceste patologii.
În urma interpretărilor și discuțiilor pe tema cercetată, au fost elaborate concluzii sintetice
privind cercetatea manifestărilor cardiovasculare la pacienții cu ciroză hepatică compensată sau
nu și condu ita diagnostică și terapeutică.
3.3 Rezultate
În cercetarea efectuată privind Manifestările cardio -vasculare în ciroza hepatică –
evaluare și posibilități terapeutice actual e am obținut următoarele rezultate:
 Dintr -un total de 150 de pacienți cu ciroză hepatică, de diverse etiologii, luați în
studiu pe o perioadă de 1,6 ani, manifestările cardiovasculare au fost prezente la 63 de pacienți,
ceea ce reprezintă un procent de 37 din totalul pacienților.
 Procentul ridicat privind prezența afectării cardiovasculare la pacienții cu ciroză
hepatică, cercetarea factorilor de evaluare și tratamentul ne -au orientat asupra importanței acestei
patologii.
Tipul afecțiunii Număr cazuri
Procent
Boală hepatică 87 58%
Boală hepatică cu manifestări cardiovasculare 63 42%
Total 150 100%
Tabel 1. Repartiția numărului de pacienți cu și fără manifestări cardiovasculare
pe fond cirotic

37
Grafic 1. Reprezentarea pacienților cu și fără manifestări cardiovasculare pe fond cirotic

Având în vedere sexul pacienților cu boală hepatică luați în studiu un număr de 29
reprezentând 33% au fost de sex feminin, iar de sex masculin 58 de pacienți reprezentând 67%.
Din rândul pacienților cu manifest ări cardiovasculare pe fond cirotic 29 de bolnavi au fost
de sex feminin reprezentând 46%, iar de sex masculin un număr de 34 reprezentând 54%.
Analizând datele din tabel reiese ca numărul paienților de sex feminin din cele două loturi
este egal -29 și că p ersoanele de sex masculin sunt predispuse la a dezvolta afecțiuni hepatice cu
sau fără manifestări cardiovasculare asociate.
Sexul
pacienților Pacienți cu boală
hepatică Pacienți cu boală
hepatică și boală
cardiacă asociată Total
Număr
Procent Număr
Procent Număr
Procent
femei 29 33% 29 46% 58 39%
bărbați 58 67% 34 54% 92 61%
Tabel 2 . Repartiția în funcție de sex a pacienților cu ciroză hepatica cu și fără manifestări
cardiace

BOALĂ HEPATICĂ 87
cazuri
58%
BOALĂ HEPATICĂ CU
MANIFESTĂRI
CARDIOVASCULARE
63 cazuri
42%

38
Grafic 2. Repartiția procentuală a pacienților cu ciroză hepatică și manifestări
cardiovasculare în funcție de sex

După vârstă pacienții cu ciroză hepatică , cu sau fără manifestări cardiovasculare , au fost
încadrați pe decade, astfel , între:
 0-29 de ani – în intervalul de timp pe durata căruia s -a efectuat studiul, s -a prezentat
un singur pacient cu ciroză hepatica reprezentând 1%, iar din rândul celor cu afecțiuni cardiace și
ciroză nu au fost înregistrați pacienți;
 30-39 – un număr de 4 pacienți reprezentând 5% din total au prezentat boală
hepatică, faț ă de numai un bolnav, reprezentând 2% dintre cei cu boală cardiacă asociată;
 40-49 se constată o creștere a numărului de bolnavi atât în rândul celor cu ciroză 8
(9%), cât și al celor cu afecțiuni cardiovascular e 3 (5%).
0 20 40 60 80 100 120 140 160pacienți cu boală
hepaticăpacienți cu boală
hepatică și boală
cardiacă asociată total
33%46%39%
67%54%61%
NUMĂR PACIENȚITIPUL PACIENȚILOR
Femei Bărbați

39
 50-59 – au fost înregistrați 24 de pacienți cu ciroză reprezentând 28%, iar numărul
celor cu afecțiuni cardiovasculare a fost de 15 adică 24%.
 60-69 reprezintă categoria de vârstă la care numărul pacienților cu ambele tipuri de
afecțiuni studiate a fost la egalitate adică 33, reprezentând 38% dintre cei cu ciroză și 52% dintre
cei și cu afecțiuni cadiace.
 70-79 unde pacienții cu ciroză sunt 14 adică 16% față de cei care prezintă și boală
cardiacă, aceștia fiind 10 (16%).
 La peste 80 de ani procent ul bolnavilor este scăzut în ambele afecțiuni, înregistrând
3 pacienți cu boală hepatică ce reprezintă 3% și 1 pacient care prezintă și afectare cardiacă sau 2%.
Prin urmare pacienții cu boală hepatică în stadiul de ciroză care au asociat manifestări
cardi ace au fost predominant în grupa de vârstă 60 -69 de ani, urmați de categoria 50 -59 de ani.
Pacienții tineri cu vârste cuprinse între 0 -29, respectiv vârstnicii au înregistrat procente scăzute.
Per total pacienții cu ciroză hepatică și manifestări cardiace sunt în proporții apropiate.

Categoria de
vârstă a
pacienților Pacienți cu boală hepatică Pacienți cu boală hepatică și
boală cardiacă asociată Total
Număr Procent Număr Procent Număr Procent
0-29 1 1% 0 0% 1 1%
30-39 4 5% 1 2% 5 3%
40-49 8 9% 3 5% 11 7%
50-59 24 28% 15 24% 39 26%
60-69 33 38% 33 52% 66 44%
70-79 14 16% 10 16% 24 16%
>80 3 3% 1 2% 4 3%
Tabel 3. Reprezentarea pe decade de vârstă a pacienților cu ciroză hepatică și
manifestări cardiovasculare pe fond cirotic

40
Grafic 3. Reprezentarea grafică pe decade de vârstă a pacienților cu ciroză hepatică și
manifestări cardiovasculare pe fond cirotic
Observând mediul de proveniență al pacienților din studiul de față se constată că un număr
de 33 de pacienți cu ciroză ce reprezintă 3 8% provin din mediul urban, iar din mediul rural 54 de
pacienți reprezentând 62%.
Pacienții care au boală hepatică și boală cardiacă asociată sunt 38 sau 60% din mediul
urban și 25 sau 40% din mediul rural.
0 20 40 60 80 100 120 1400-2930-3940-4950-5960-6970-79>80
1%5%9%28%38%16%3%
2%5%24%52%16%2%
1%3%7%26%44%16%3%
NUMĂRUL PACIENȚILORVÂRSTA PACIENȚILOR
Pacienți cu boală hepatică Pacienți cu boală hepatică și boală cardiacă asociată Total

41
Tabel 4. Repartizarea pacienților studiați în funcție de mediul de proveniență
Grafic 4. Reprezentarea grafică a pacienților aflați în studiu în funcție de mediul de
proveniență

Pacienții au prezentat ciroză de diverse etiologii printre care: biliară primitivă, etaanolică,
virală, etiologie neprecizată sau metabolică.
Observând tab elul de mai sus 1 singur pacient cirotic a avut ciroză biliară primitivă
reprezentând 1%. Ciroza de cauză etanolică a fost la 51 dintre pacienții cu boală hepatică
reprezentând 59%. Cu etiologie virală din rândul ciroticilor au fost 35 respectiv 40%. Cu et iologie
neprecizată sau cu ciroză de cauză metabolică nu au fost înregistrați pacienți cu boală hepatică.
Numărul pacienților cu boală cardiacă pe fond cirotic, în funcție de etiologie este diferit
de cel al pacienților cirotici fără afectare cardiacă. 2 p acienți reprezentând 3% au fost diagnosticați
cu ciroză biliară primitivă. 25 de pacienți ce reprezintă 40% la care boala hepatică a fost de
etiologie etanolică. Etiologia virală a fost întâlnită la 33 de bolnavi reprezentând 52%. Mediul de
proveniență al
pacienților Pacienți cu boală
hepatică Pacienți cu boală hepatică
și boală cardiacă asociată Total
Număr Procent Număr Procent Număr Procent
Urban 33 38% 38 60% 71 47%
Rural 54 62% 25 40% 79 53%
0 20 40 60 80 100 120 140 160pacienți cu
boală hepaticăpacienți cu
boală cardiacă
asociată total
38%60%47%
62%40%53%
NUMĂR PACIENȚITIPURI PACIENȚI
Urban Rural

42
Un număr de 2 pacienți , ce reprezintă 3% din total, au avut etiologie cirozei neprecizată,
iar de cauză metabolică a fost înregistrat 1 pacient reprezentând 2%.

Etiologia cirozei
Pacienți cu boală
hepatică Pacienți cu boală hepatică
și boală cardică Număr total
pacienți
Număr Procent Număr Procent Număr Procent
Biliară primitivă 1 1% 2 3% 3 2%
Etanolică 51 59% 25 40% 76 51%
Virală 35 40% 33 52% 68 45%
Etiologie
neprecizată 0 0% 2 3% 2 1%
Metabolică 0 0% 1 2% 1 1%
Tabel 5. Repartiția pacienților cirotici cu și fără manifestări cardiace în funcție de
etiologia cirozei hepatice
Grafic 5. Reprezentarea grafică a pacienților cirotici cu și fără manifestări cardiace în
funcție de etiologia cirozei hepatice
0 20 40 60 80 100 120 140 160pacienți cu boală
hepaticăpacienți cu boală
hepatică și
cardiacă asociată total
1%3%2%
59%40%51%
40%52%45%
3%1%
2%1%
NUMĂR PACIENȚI ȘI ETIOLOGIA CIROZEITIPURI PACIENȚI
biliară primitivă etanolică virală etiologie necunoscută metabolică

43
După vechimea bolii hepatice s -au constatat variații între 1 și 18 ani la toți pacienții din
ambele loturi. Cea mai mare frecvență și vechime fiind la aproximativ 1 și 10 ani de evoluție câte
10% și cea mai mare vechime fiind la 17 și 18 ani (1% din pacienți). Datele au fost preluate din
raportarea a 150 de pacienți.

Tabel 6. Repartiția pacienților cu ciroză hepatică în funcție de vechimea acesteia Vechimea afecțiunii
hepatice (ani) Numărul
de pacienți
Procentul din numărul
total de pacienți
1 15 10%
2 10 7%
3 12 8%
4 10 7%
5 12 8%
6 14 9%
7 8 5%
8 7 5%
9 9 6%
10 15 10%
11 11 7%
12 6 4%
13 5 3%
14 6 4%
15 7 5%
16 1 1%
17 1 1%
18 1 1%

44
Grafic 6. Reprezentarea grafică a pacienților cu ciroză hepatică în funcție de vechimea
acesteia
În ceea ce privește vechimea bolii cardiace la pacienții cu ciroză hepatică, aceasta a variat,
maximu de vechime fiind de aproximativ 14 ani.
Incidența mare a bolii cardiace cu vechime de 8 ani(25% din pacienți) și 10 ani(11% din
pacienți) se explică și printr -o fre cvență mai mare a bolii hipertensive în relație cu vârsta la care
ciroza a fost luată în studiu ca și factor de risc al bolii cardiace de tip aritmic sau cardiomiopatie.
Sub un an incidența crescută de 23% a manifestărilor cardiace poate fi pusă în valoare cu
diagnosticul relativ recent al afectării cardiace la pacienții cu ciroză hepatică aceasta putând fi pe
fondul unei cardiomiopatii cirotice sau doar ca boală asociată cirozei.

0 2 4 6 8 10 12 14 16123456789101112131415161718
10%7%8%7%8%9%5%5%6%10%7%4%3%4%5%1%1%1%
Număr cazuriVechimea afecțiunii hepatice în ani

45
Vechimea bolii cardiace Procent din total
14 ani 3%
13 ani 2%
12 ani 5%
11 ani 4%
10 ani 11%
9 ani 3%
8 ani 25%
7 ani 5%
6 ani 3%
5 ani 2%
4 ani 5%
3 ani 7%
2 ani 2%
<1 an 23%
Tabel 7. Repartiția în funcție de vechimea bolii cadiace la pacienții cu boală hepatică și
cardiacă
Grafic 7. Reprezentarea grafică în funcție de vechimea bolii cadiace la pacienții cu boală
hepatică și cardiacă
0% 5% 10% 15% 20% 25%14 ani13 ani12 ani11 ani10 ani9 ani8 ani7 ani6 ani5 ani4 ani3 ani2 anisub 1 an
3%2%5%4%11%3%25%5%3%2%5%7%2%23%
Procent din numărul total de pacienți cu boală hepatică și cardiacăVechimea bolii cardiace

46
Din tabelul de mai jos reiese că decompensarea portală și parenchimatoasă a fost întâlnită
la 60 de pacienți reprezentând 69% dintre cei diagnosticați cu boală hepatică cronică. Î n schimb
fără decompensare au fost prezenți 27 de pacienți reprezentând 31%.
Pacienții cu boală cardiacă pe fond cirotic la care s -a adăugat și decompensarea bolii
hepatice au fost în număr de 24 respectiv 38% față de cei fără decompensare care au fost în număr
de 39 sau 62%.

Pacienți cu decompensare portală
și parenchimatoasă Pacienți fără decompensare
portală și parenchimatoasă
Număr Procent Număr Procent
Total 84 56% 66 44%
Pacienți cu boală hepatică 60 69% 27 31%
Pacienți cu boală hepatică
și cardiac 24 38% 39 62%
Tabel 8. Repartiția pacienților cu ciroză hepatică după decompensarea portală cu și fără
boală cardiacă din lotul total

Grafic 8. Reprezentarea grafică a pacienților cu ciroză hepatică compensată și
decompensată cu sau fără boală cardiacă din lotul total
0 20 40 60 80 100 120 140 160Total
paciențiPacienți cu
boală
hepatică și
boală
cardiacă
asociatăPacienți cu
boală
hepatică
56%69%38%
44%31%62%
NUMĂR CAZURITIPURI PACIENȚI
Cu DPP Fără DPP

47
Împărțirea lotului studiat în funcție de Clasa Child Pugh este redată în tabelul de mai jos.
Astfel din lotul total de 150 de pacienți 84 reprezentând 56% se află în clasa A Child Pugh.
Pacienții cu boală heepatică și boală cardiacă asociată prezenți în clasa A sunt 60 reprezentând
69% iar cei fără afecțiuni cardiace sunt 24 reprezentând 38% din lotul acestora. În clasa B Child
Pugh sunt înregistrați 43 de pacienți reprezentând 29% din lorul total. Sublotul pacienților cu boală
hepatică și boală cardiacă asociată deține un număr de 16 pacienți reprezentând 18% încadrați în
clasa B Child Pugh față de 20 de pacienți reprezentând 32% din aceeași clasă care nu asociază
manifestări cardiace. În clasa C Child Pugh din lotul total au fost încadrați 23 de bolnavi
reprezentând 15%. Pcienții cu patologie cardiacă pe fond cirotic din această clasă au fost 11
reprezentând 13%. Din rândul bolna vilor cirotici ce nu au prezentat modificări cardiace au fost 19
pacienți reprezentând 30% î ncadrați în clasa C Child Pugh.
Clasa Child Pugh Clasa A Clasa B Clasa C
Număr Procent Număr Procent Număr Procet
Total pacienți 84 56% 43 29% 23 15%
Pacienți cu boală hepatică și
boală cardiacă asociată 60
69% 16
18% 11
13%
Pacienți cu boală hepatică 24 38% 20 32% 19 30%
Tabel 9. Repartiția pacienților cu boală hepatică, cu și fără manifestări cardiovascularea
în funcție de Clasa Child Pugh
Grafic 9. Reprezentarea grafică a pacienților cu boală hepatică, cu și fără manifestări
cardiovascularea în funcție de Clasa Child Pugh
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180clasa Aclasa Bclasa C
56%29%15%
69%18%13%
38%32%30%
Num ăr paciențiClasa Child Pugh
Total pacienți Pacienți cu boală hepatică și boală cardiacă asociată Pacienți cu boală hepatică

48
După tipul de manifestări cardiace bolnavii cu ciroză hepatică și boală cardiacă au fost
reprezentați astfel:
 cu fibrilație atrială pe fond cirotic au fost 10 pacienți reprezentând 16%;
 cu hipertensiune arterială au fost 44 de bolnavi reprezentând 70%;
 cu cardiomiopatie dilatativă au fost 11 pacienți reprezentând 17%;
 cu insuficiență cardiacă de diferite grade au fost 8 pacienț i reprezentând 13%;
 cu valvulopatii au fost 8 pacienți reprezentând 13%;
 extrasistole au avut 14 pacienți reprezentând 22%;
 angină pectoarală și boală ischemică au avut 2 pacienți reprezentând 3%;
 tulburări de conducere au avut 5 bolnavi reprezentând 8%;
 tromboza de venă portă a fost prezentă la 1 pacient reprezentând 2%.

Tipul afecțiunii
cardiovasculare asociate Pacienți
Număr Procent
Fibrilație 10 16%
Hipertensiune arterială 44 70%
Cardio miopatie dilatativă 11 17%
Insuficiența cardiaca 8 13%
Valvulopatii 8 13%
Extrasistole 14 22%
Angină pectorală și boală
ischemică 2 3%
Tulburări de conducere 5 8%
Tromboză de venă portă 1 2%

Tabel 10. Repartiția tipului de afecțiuni cardiace întâlnite la pacienții cu boală cardiacă
pe fond cirotic

49
Grafic 10. Reprezentarea grafică a tipului de afecțiuni cardiace întâlnite la pacienții cu
boală cardiacă pe fond cirotic

În afara manifestărilor cardiovasculare la întregul lot de pacienți cu ciroză hepatică s -au
mai constatat și asocierea și a altor afe cțiuni care pot modifica tabloul clinic, paraclinic cât și
schema de tratament abordată.
Astfel s -au constatat următoarele afecțiuni:
 oncologice 17 cazuri;
 neurologice 6 cazuri;
 pulmonare 5 cazuri;
 renale 6 cazuri;
 de tub digestiv 13 cazuri;
 tulburări metabolice 40 cazuri;
 tulburări vasculare 10 cazuri.
0 10 20 30 40 50FibrilațieHipertensiuneCardiopatie dilatativăInsuficiența cardiacaValvulopatiiExtrasistoleAngină pectorală și boală ischemicăTulburări de conducereTromboză de venă portă
16%70%17%13%13%22%3%8%2%
Număr de cazuriTipul afecțiunilor cardiovasculare asociate cirozei

50

Boli associate Număr cazuri
Afecțiuni oncologice diverse 17
Neoplasm mamar 2
Neoplasm de orofaringe 1
Neoplasm laringian 1
Neoplasm de colon 1
Adenom prostate 6
Colangio carcinoma 1
Carcinom bazocelular buză inferioară 1
Hepatocarcinom 2
Ampulom Vaterian 1
Fibrom uterin 1
Afecțiuni neurologice 6
Accident vascular cerebral 3
Epilepsie 1
Tulburare depresivă 1
Neuropatie diabetică 1
Afecțiuni pulmonare 5
Pneumonie bacteriană 2
Antecedente TBC 1
Sindrom litidian bilateral 1
Sindrom litidian drept 1
Afecțiuni renale 6
Injurie renală 1
Boală cronică de rinichi 3
Litiază renală stângă 1
Pielonefrită cronică 1
Afecțiuni de tub digestiv 13
Sindrom intestin iritabil 1
Colecistită litiazică 2

51
Pancreatită cronică 2
Pancreatită acută 2
BRGE 1
Ulcer gastric 1
Ulcer duodenal 4
Tulburări metabolice 40
Diabet zaharat de tip 2 31
Obezitate gr. 1 2
Obezitate gr. 2 1
Obezitate gr. 4 2
Dislipidemie mixtă 2
Ateromatoză aortică 1
Gută 1
Tulburări vasculare 10
Sindrom Purpuric 1
Epistaxis recidivant 1
Hemoroizi micsti 2
Hemoroizi interni 1
Sindrom Raynaud 1
Insuficiență circulatorie vertebro bazilară 2
Insuficiență venoasă cronică membre inferioare 1
Arteriopatie 1

Tabel 11. Repartiția pacienților studiați care prezintă și alte boli asociate

52

Graficul 11. Reprezentarea grafică a tipului de afecțiuni întâlnite la pacienți

Toți pacienții aflați în studiu au beneficiat de investigațiile ionogramei serice, urmărindu –
se mai ales variațiile sodiului și potasiului. Astfel 41% dinte bolnavii cirotici, respectiv 34 de
pacienți au prezentat valori ale natremiei în limite normale, doar 1% având valoare crescută. Cât
privește hiponatremia în rândul acestor bolnavi 5 7% sau 47 de pacienți au prezentat modificări de
acest tip. Bolnavii în număr de 28 care au asociat și manifestări cardiace nu au prezentat modificări
ale natremiei. În schimb 30 dintre aceștia au avut valoarea Na -ului scăzută, adică 52%.
Cât privește anal iza potasiului se observă în graficul de mai sus un procentaj egal între
valorile celor două loturi de pacienți și anume 9%, ce au avut valori scăzute ale K -ului.
Dat fiind numărul mai mic de pacienți cu manifestări cardiovasculare pe fond cirotic,
dintre aceștia 3 au prezentat hiperpotasemie -5%, în comparație cu 10 din rândul bolnavilor ce nu
au modificări cardiace. 79% dintre cirotici și 86% dintre cei cu boli cardiace dezvoltate pe fond
cirotic au prezentat variații ale potasemiei.
0 5 10 15 20 25 30 35 40Afecțiuni oncologice diverseAfecțiuni neurologiceAfecțiuni pulmonareAfecțiuni renaleAfecțiuni de tub digestivTulburări metaboliceTulburări vasculare
17656134010
Numărul de pacienți care suferă acest tip de afecțiuneTipuri de afecțiuni

53

Valoarea
Na și K Pacienți doar cu ciroză cu
boală hepatică (82 cazuri) Pacienți cu boală hepatică
și boală cardiovasculară
asociată (58 cazuri) Total (143 cazuri)
Număr Procent Număr Procent Număr Procent
Na
normal 34 41% 28 48% 62 43%
Na
crescut 1 1% 0 0% 1 1%
Na scăzut 47 57% 30 52% 77 54%
K normal 64 79% 48 86% 112 78%
K crescut 10 12% 3 5% 13 9%
K scăzut 7 9% 5 9% 12 8%
Tabel 12. Repartiția pacienților care au prezentat modificări ale Na și K
Grafic 12. Reprezentarea grafică a pacienților care au prezentat modificări ale Na și K

N A N O R M A L N A S C Ă Z U T K C R E S C U T
41%1%57%79%12%9%
48%52%86%5%9%
43%1%54%78%9%8%
NUMĂR PACIENȚIVALORI NA ȘI K
Pacienți doar cu ciroză cu boală hepatică (82 cazuri)
Pacienți cu boală hepatică și boală cardiovasculară asociată (58 cazuri)
Total (143 cazuri)

54
Majoritatea pacienților cu afecțiuni cardiace în cadrul cirozei sunt cei care au și afecțiuni
renale 6% față de cei fără manifestări cardiovasculare și ciroză hepatică 7%.
1% din pacienții luați în studiu au retenție azotată datora tă unui sindrom hepatorenal.
Modificarea datelor biochimice la pacienții cu ciroză hepatică cu sau fără manifestări
cardiovasculare a arătat următoarele variații:
 din lotul total de 150 de pacienți un număr de 47 reprezentând 31% au avut valoarea
ureei pe ste limita normală, iar 11 reprezentând 17% dintre aceștia au prezentat valori crescute ale
creatininei;
 22 reprezentând 35% dintre pacienții cu boală hepatică și boală cardiacă asociată
au avut creșteri ale ureei față de 4 pacienți reprezentând 6% din ace lași lot care au valori peste
limită ale creatininei;
 dintre p acienții cu boală hepatică , ureea crescută a fost la 25 reprezentând 29%
dintre aceștia, iar creșteri ale creatininei au fost la 7 pacienți reprezentând 8%.

Tabel 13. Repartiția pacienților cirotici cu sau fără boli cardiace în funcție de
modificarea valorilor ureei și creatinine Valori peste limită uree și
creatinină Uree peste limită Creatinină peste limită
Număr Procent Număr Procent
Total (150 cazuri) 47 31% 11 7%
Pacienți cu boală hepatică și
boală cardiacă asociată (63
cazuri) 22 35% 4 6%
Pacienți cu boală hepatică
(87 cazuri) 25 29% 7 8%

55
Grafic 13. Reprezentarea grafică a valorilor ureei și creatininei

Urmărind valoarea transaminazelor hepatice am observat creșteri ale valorilor GOT -ului,
GPT -ului și GGT -ului. Așadar din lotul celor 150 de pacienți, GOT -ul a fost crescut la 115 pacienți
reprezenând 77%, 47 reprezentând 31% au avut GPT -ul crescut, iar la 84 de pacienți reprezentând
56% GGT -ul a fost crescut.
La lotul pacienților cu boală hepatică creșteri ale GOT -ului au fost înregistrate la 63
reprezentând 68% dintre pacienți; 20 reprezentând 31% dintre pacienți au avut GPT -ul crescut, iar
la 46 reprezentând 44% GGT -ul a înregistrat creșteri.
Pacienții cu boa lă hepatică și cardiacă asociată cu valori crescute ale GOT -ului au fost în
număr de 52 reprezentând 83%, ale GPT -ului 27 reprezentând 43% și ale GGT -ului 38
reprezentând 60%.

0 10 20 30 40 50 60Total (150 cazuri)Pacienți cu boală
hepatică și boală
cardiacă asociată (63
cazuri)Pacienți cu boală
hepatică (87 cazuri)
31%35%29%
7%6%8%
NUMĂR PACIENȚI CU VALORI PESTE LIMITA NORMALĂTIOURI PACIENȚI
Uree Creatinină

56
Valoarea
transaminazelor GOT crescut GPT crescut GGT crescut
Număr Procent Număr Procent Număr Procent
Total pacienți
(150) 115 77% 47 31% 84 56%
Pacienți cu boală
hepatică (87
pacienți) 63 60% 20 31% 46 44%
Pacienți cu boală
hepatică și boală
cardiacă asociată
(63 pacienți) 52 83% 27 43% 38 60%
Tabel 14. Valoarea transaminazelor
Grafic 14. Valoarea transaminazelor

Urmărind valorile INR -ului care au arătat indirect scăderea sintezei de protrombină la
pacienții cu patologie hepatică, au arătat valori scăzute la 73% (3 sferturi din lot) și valori normale
la 27% din aceștia.
Pentru pacienții cu patologie cardiacă scăderea INR -ului a fost înregistrată la 64% (2
treimi din pacienți), 36% având valori normale. Aceste date sunt importante de urmărit având în
vedere necesitățile speciale de anticoagulante la pacienții care au preze ntat și tulburări de ritm
T O T A L
P A C I E N Ț I
( 1 5 0 )P A C I E N Ț I
C U B O A L Ă
H E P A T I C Ă
( 8 7
P A C I E N Ț I )P A C I E N Ț I
C U B O A L Ă
H E P A T I C Ă
Ș I B O A L Ă
C A R D I A C Ă
A S O C I A T Ă
( 6 3
P A C I E N Ț I )
77%60%83%
31%31%43%
56%44%60%
NUMĂRUL DE CAZURI DUPĂ VALOAREA PESTE NORMAL A TRANSAMINAZELORTIP PACIENȚI
GOT crescut GPT crescut GGT crescut

57
precum fibrilația atrială. La acești pacienți riscul suplimentar de sângerare prin boala hepatică și
printr -un eventual tratament anticoagulant de necesitate mai ales cu vitamina K. Monitorizarea
strânsă la acești pacienți fiind n ecesară.

Valoarea INR INR scăzut INR normal INR crescut
Număr Procent Număr Procent Număr Procent
Pacienți cu boală hepatică 0 0% 21 27% 56 73%
Pacienți cu boală hepatică
și cardiacă 0 0% 20 36% 36 64%
Total pacienți 0 0% 41 27% 92 61%
Tabel 15. Variațiile INR -ului la pacienții cu ciroză hepatică cu și fără patologie cardiacă
Grafic 15. Reprezentarea grafică a variațiilor INR -ului la pacienții cu ciroză hepatică cu
și fără patologie cardiac

Realizând o medie a valorilor INR -ului la toți pacienții din lot, am obținut valoarea de
1,46. Pacienții cu boală hepatică fără manifestări cardiace au o medie de 1,50 față de pacienții din
lotul cu boală hepatică și manifestări cardiace la care media valorilor INR -ului este de 1,41.
P A C I E N Ț I C U
B O A L Ă
H E P A T I C ĂP A C I E N Ț I C U
B O A L Ă
H E P A T I C Ă Ș I
C A R D I A C Ă T O T A L
27%36%27%
73%64%73%
NUMĂR PACIENȚIVALOAREA INR
INR scăzut INR normal INR crescut

58
Tipuri de pacienți Medie IN R
Pacienți cu boală hepatică 1,50
Pacienți cu boală hepatică și cardiac 1,41
Total 1,46
Tabel 16. Valoarea medie a INR -ului

Grafic 16. Reprezentarea grafică a valorii medii a INR -ului

Valoarea hemoglobinei serice a pacienților cu boală hepatică cronică în stadiul de ciroză
este direct proporțională cu degradarea funcției parenchimului hepatic, acest aspect rezultând din
analiza datelor din literatura de specialitate.
Valoarea scăzută a hemoglobinei a hemoglobinei a fost înregistrată la un număr de 72 de
pacienți din lotul total de 150, respectiv la 48% din aceștia.
1,36 1,38 1,40 1,42 1,44 1,46 1,48 1,50Pacienți cu boală
hepaticăPacienți cu boală
hepatică și cardiacă Total
1,501,411,46
Medie INRTipuri pacienți

59
În sublotul pacienților cu boală hepatică fără manifestări cardiace 51 dintre aceștia
reprezentând 59% au prezentat valori s căzute ale hemoglobinei față de lotul pacienților cu boală
hepatică și boală cardiacă asociată unde doar 21 reprezentând 33% au avut valori ale hemoglobinei
scăzute.
69 de pacienți reprezentând 46% din lotul total de bolnavi cirotici au prezentat valori
normale ale hemoglobinei.
Pacienții cu ciroză hepatică fără manifestări cardiovasculare, cu valoarea normală a
hemoglobinei au fost de 31 reprezentând 36%, iar cei cu asociere de boli cardiace au fost în număr
de 38 reprezentând 60%.
Hemoglobina crescută a fost înregistrată la 9 pacienți din lotul total reprezentând 6%.
Pentru pacienții cu boală hepatică cronică în stadiul de ciroză fără manifestări cardiace
hemoglobina crescută a fost la 5 pacienți reprezentând 6%, iar la cei cu boală hepatică și
manifestăr i cardiovasculare asociate, creșterea hemoglobinei a fost observată la 4 pacienți
reprezentând 6% din rândul celor cu manifestări cardiovasculare.

Valoarea
Hb Total Pacienți cu boală
hepatică Pacienți cu boală hepatică și
boală cardiacă asociată
Număr Procent Număr Procent Număr Procent
Valoare
scăzută 72
48%
51
59%
21
33%
Valoare
normal 69
46%
31
36%
38
60%
Valoare
crescută 9
6%
5
6%
4
6%
Tabel 17. Repartiția în funcție de valoarea hemoglobinei a pacienților cu ciroză
hepatică, cu și fără manifestări cardiace

60
Grafic 17. Reprezentarea grafică în funcție de valoarea hemoglobinei la pacienții cu
ciroză, cu sau fără manifestări cardiace

Urmărind valoarea trombocitelor la pacienții cu patologie hepatică cu și fără manifestări
cardiace am constatat că 56 dintre aceștia reprezentând 37% au înregistrat valori scăzute ale
numărului de trombocite. Din grupul bolnavilor cu patologie hepatică fără manife stări cardiace 28
dintre aceștia reprezentând 32% au avut valori scăzute.
Pacienții cu boală hepatică și manifestări cardiovasculare ce au prezentat trombocitopenie
au fost 28 reprezentând 44% din numărul celor cu boală cardiacă pe fond cirotic.
Valori nor male au fost prezentate la 71 din pacienți însemnând 47% din lotul total de
pacienți aflați în studiu.
Din sublotul pacienților cu boală hepatică 46 reprezentând 53% au avut trombocitele
normale față de cei din lotul celor cu patologie hepatică și cardiacă unde au fost 25 de pacienți
reprezentând 40%.
Din cei 150 de pacienți ce alcătuiesc lotul total, 23 reprezentând 15% au avut
trombocitoză. În sublotul pacienților cu ciroză fără manifestări cardiace numărul acestora a fost de
13 reprezentând 15% în compar ație cu bolnavii cirotici cu manifestări cardiovasculare ce au
prezent creșteri ale valorilor trombocitelor, numărul lor fiind de 10 reprezentând 16%.
0 20 40 60 80 100 120 140 160TotalPacienți cu boală
hepaticăPacienți cu boală
hepatică și boală
cardiacă asociată
48%59%33%
46%36%60%
6%6%6%
Valoare scăzută Valoare normală Valoare crescută

61
Trombocite Total Pacienți cu boală
hepatică Pacienți cu boală
hepatică și boală
cardiacă asociată
Număr Procent Număr Procent Număr Procent
Valoare
scăzută 56
37% 28
32% 28
44%
Valoare
normală 71
47% 46
53% 25
40%
Valoare
crescută 23
15% 13
15% 10
16%
Tabel 18. Repartiția în funcție de valoarea trombocitelor a pacienților cu ciroză hepatică
și a celor cu și fără manifestări cardiace

Grafic 18. Reprezentarea grafică în funcție de valoarea trombocitelor a pacienților cu
ciroză, cu și fără manifestări cardiovasculare
0 20 40 60 80 100 120 140 160TotalPacienți cu boală
hepaticăPacienți cu boală
hepatică și boală
cardiacă asociată
37%32%44%
47%53%40%
15%15%16%
Valoare scăzută Valoare normală Valoare crescută

62
Pacienții cu ciroză hepatică și manifestări cardiace din lotul total ce au preze ntat
leucopenie au fost 22 reprezentând 15%.
La lotul de pacienți cu boală hepatică ce nu asociază manifestări cardiovasculare valoarea
leucocitelor a fost scăzută la un număr de 11 bolnavi reprezebtând 13% spre deosebire de pacienții
cu boală cardiacă și hepatică, unde numărul celor care au avut leucopenie a fost de 11 reprezentând
17%.
Din 150 de pacienți ce constituie lotul total, 120 dintre aceștia reprezentând 80% au valori
normale ale leucocitelor. Pacienții cu patologie hepatică ce au prezentat valo ri normale ale
leucocitelor au fost 69 reprezentând 79%.
Pentru pacienții cu patologie cardiacă pe fond cirotic valoarea normală a leucocitelor a
fost de 51 de pacienți reprezentând 81% dintre aceștia.
Leucocitoza a fost înregistrată la 8 pacienți repreze ntând 5% din lotul total al pacienților
aflați în studiu. 7 bolnavi reprezentând 8% din lotul celor cu boală hepatică au avut leucocitoză
față de doar 1 pacient ce reprezintă 2% din rândul celor care au asociat și manifestări
cardiovasculare.

Tabel 19. Repartiția pacienților cirotici cu și fără manifestări cardiovasculare în funcție
de variațiile leucocitelor

Leucocite Total Pacienți cu boală
hepatică Pacienți cu boală hepatică și boală
cardiacă asociată
Număr Procent Număr Procent Număr Procent
Valoare
scăzută 22
15% 11
13% 11
17%
Valoare
normală 120
80% 69
79% 51
81%
Valoare
crescută 8
5% 7
8% 1
2%

63
Grafic 19. Reprezentarea grafică a pacienților cirotici cu și fără manifestări
cardiovasculare în funcție de variațiile leucocitelor

În ceea ce privește albuminemia, din lotul total , 60 de pacienți reprezentând 40%
au avut hipoalbuminemie.
Din sublotul pacienților cu boală hepatică fără manifestări cardiace care au avut
albumina scăzută au fost 40 reprezentând 46%. Pacienții cu boa lă hepatică ce au asociat și
manifestări cardiace ce au avut albumina scăzută au fost 20 reprezentând 32%.
Valoarea normală a albuminei a fost la 84 de pacienți reprezentând 56% din lotul
total. 43dintre pacienți au boală hepatică fără manifestări cardia ce reprezentând 49% au avut valori
normale ale albuminei față de 41 de pacienți reprezentând 65% care au asociat și manifestări
cardiovasculare la boala hepatică.
Doar 6 pacienți din întregul lot au aprezentat valori crescute ale albuminei
reprezentând 4% . 4 pacienți din lotul ciroticilor fără manifestări cardiace ce reprezintă 5% au avut
albumina crescută. La 2 pacienți reprezentând 3% din lotul celor cu manifestări cardiovasculare,
valoarea albuminei a înregistrat creșteri.

0 20 40 60 80 100 120 140 160TotalPacienți cu boală
hepaticăPacienți cu boală
hepatică și boală
cardiacă asociată
15%13%17%
80%79%81%
5%8%2%
Valoare scăzută Valoare normală Valoare crescută

64
Albunimă
Total Pacienți cu boală
hepatică Pacienți cu boală hepatică
și boală cardiacă asociată
Număr Procent Număr Procent Număr Procent
Valoare
scăzută 60
40% 40
46%
20 32%
Valoare
normal 84
56% 43
49%
41 65%
Valoare
crescută 6
4% 4
5%
2 3%
Tabel 20. Repartiția în funcție de variațiile albuminei serice a pacienților cirotici și a
pacienților cirotici cu și fără manifestări cardiace

Grafic 20. Reprezentarea grafică în funcție de variația albuminei serice a pacienților
cirotici cu și fără mainestări cardiace

0 20 40 60 80 100 120 140 160TotalPacienți cu boală
hepaticăPacienți cu boală
hepatică și boală
cardiacă asociată
40%46%32%
4%49%65%
4%5%3%
Valoare scăzută Valoare normală Valoare crescută

65
Având în vedere valoarea colesterolului total și a fracțiunilor sale ca factori de risc în
boala cardiovasculară și cu variații privind modificările metabolice din ciroza hepatică, studiul
valorilor acestuia arătând următoarele înregistrări.
Valoarea colesterolu lui a fost scăzută la un număr mic de pacienți 16 din 150 reprezentând
11% ca și pentru pacienții din sublotul cu boală hepatică fără manifestări cardiovasculare la 9
pacienți din cei 87 cu boală hepatică fără manifestări cardiovasculare înregistrați repre zentând 4%
și doar la 7 din cei 63 reprezentând 14% din cei care asociază manifestări cardiace.
Valoarea normală a colesterolului a fost la 115 pacienți din lotul total de cirotici indiferent
de manifestările cardiovasculare reprezentând 77%. La pacienții cu boală hepatică fără manifestări
cardiovasculare, colesterolul a fost normal la 49 de pacienți reprezentând 78%.
Colesterolul crescut a fost înregistrat la un număr de 19 pacienți din lotul total
reprezentând 13%. Pentru pacienții cu boală hepatică fără manifestări cardiovasculare colesterolul
crescut a fost constatat la 11 pacienți reprezentând 13% iar la cei cu manifestări cardiovasculare
asociate bolii hepatice cronice creșterea colesterolului a fost observată la 7 pacienți reprezentând
11% din lotul c elor cu manifestări cardiovasculare.

Tabel 21. Repartiția în funcție de valoarea colesterolului seric a pacienților cu ciroză
hepatică cu și fără manifestări cardiovasculare

Valoarea
colesterolului Colesterol scăzut Colesterol normal Colesterol mărit
Număr Procent Număr Procent Număr Procent
Total (150) 16 11% 115 77% 19 13%
Pacienți cu boală
hepatică (87) 9 10% 67 77% 11 13%
Pacienți cu boală
hepatică și boală
cardiacă asociată
(63) 7 11% 49 78% 7 11%

66
Grafic 21. Reprezentarea grafică în funcție de valoarea colesterolului seric a pacienților
cu ciroză hepatică și a celor cu și fără manifestări cardiovasculare
Actual pentru pacienții cu boală hepatică și manifestări cardiovasculare se fac explorări
imagistice d e finețe care aduc mai multe date pentru diagnosticul bolii, cum ar fi Eco Doppler,
Angio RMN, pe lângă cele clasice precum ecografia standard sau computer -ul tomograf.
Explorările paraclinice de care pacienții aflați în studiul prezent au dispus constau î n:
electrocardiograma, ecografia standard, ecografia de cord, Doppler, transtoracică, radiografiae
toraco -pleuro -mediastino -pulmonară, computer tomograf, endoscopie și angio -RMN.
Pacienții au beneficiat 100% de electrocardiogramă și ecografie standard, ace stea fiind
investigații de rutină, accesibile și cu costuri scăzute.
Comparând cele două grupe de bolnavi se observă că ecografia de cord a fost realizată la
100% dinte bolnavii cu suferințe cardiace, mai exact toți cei 63 de bolnavi urmăriți și numai 42%
dintre cei fară suferințe cardiace.
Ecografia Doppler a fost realizată la 26 de pacienți cu boală cardiacă reprezentând 41%,
spre deosebire de 18% dintre cei fără simptomatologie cardiacă.
9 bolnavi sau 6% dintre cirotici au beneficiat de ecografie transes ofagiană, respectiv 14%
dintre cei la care s -a adăugat și suferința cardiovasculară.
0 20 40 60 80 100 120 140 160TotalPacienți cu
boală hepaticăPacienți cu
boală hepatică
și boală
cardiacă
asociată
11%10%11%
77%77%78%
13%13%11%
Colesterol scăzut Colesterol normal Colesterol mărit

67
Radiografia toracică a fost efectuată la 9 pacienți cirotici, iar din cealaltă categorie 5
bolnavi au fost supuși acestei investigații.
La 11% dintre cirotici a fost neces ară efectuarea computerului tomograf, spre deosebire
de 14%dintre cei cu manifestări cardiace.
Egalitatea este din nou prezentă în ceea ce privește endoscopia digestivă superioară – 22%
la ambele categorii de bolnavi.
De angio RMN au beneficiat doar 6 paci enți cirotici și cu unul mai puțin din celălalt grup.

Tip explorări
paraclinice

Total explorări
paraclinice (150
cazuri ) Explorări
paraclinice pe
pacienți cu boală
hepatică (87 cazuri) Explorări
paraclinice pe
pacienți cu boală
hepatică și bolă
cardiacă asociată (63
cazuri )
Număr Procent Număr Procent Număr Procent
EKG 150 100% 87 100% 63 100%
ECO Standard 150 100% 87 100% 63 100%
ECO de Cord 63 42% 0 0% 63 100%
ECO Doppler 27 18% 1 1% 26 41%
ECO Trans 9 6% 0 0% 9 14%
Radiografie 9 6% 4 5% 5 8%
Computer
Tomograf 17 11% 8 9% 9 14%
Endoscopie 33 22% 19 22% 14 22%
Angio RMN 6 4% 1 1% 5 8%

Tabel 22. Repartizarea explorărilor paraclinice la pacienții cu ciroză hepatică cu și fără
afecțiuni cardiace

68
Grafic 22. Reprezentarea grafică a explorărilor paraclinice efectuate pacienților cu
ciroză hepatică cu și fără afecțiuni cardiace

În urma interpretării electrocardiogramei am analizat variațiile intervalului QT, astfel că
din cei 150 de pacienți ce alcătuiesc lotul total, 108 reprezentâ nd 86% au avut intervalul QT alungit
spre deosebire de 17 pacienți reprezentând 14% a căror valoare înregistrată a fost normală.
Pacienții cu boală hepatică și boală cardiacă asociată ce au prezentat creșteri ale
intervalului au fost 56 reprezentând 89%, i ar cei cu valori în limite normale au fost 7 reprezentând
11%.
Din sublotul pacienților cu boală hepatică 52 reprezentând 84% au avut intervalul mărit,
iar 10 reprezentând 16% nu au înregistrat creșteri.
0 50 100 150 200 250 300EKG (150)ECO Standard (134)ECO de Cord (63)ECO Doppler (27)ECO Trans (9)Radiografie (9)Computer Tomograf (17)Endoscopie (33)Angio RMN (6)
100%100%42%18%6%6%11%22%4%
100%100%1%5%9%22%1%
100%100%100%41%14%8%14%22%8%
NUMĂR PACIENȚITIPUL EXPLORĂRILOR PARACLINICE
Total explorări paraclinice (150)
Explorări paraclinice pe pacienți cu boală hepatică (87 cazuri)
Explorări paraclinice pe pacienți cu boală hepatică și bolă cardiacă asociată (63)

69
Intervalul QT Valoare crescută Valoare normală
Num ăr Procent Număr Procent
Total 108 86% 17 14%
Pacienți cu boală hepatică și
boală cardiacă 56 89% 7 11%
Pacienți cu boală hepatică 52 84% 10 16%
Tabel 23. Repartiția pacienților cu modificări ale intervalului QT a lotului total și a celor
cu ciroză hepatică cu și fără manifestări cardiace

Grafic 23. Reprezentarea grafică a pacienților cu modificări ale intervalului QT a lotului
total și a celor cu ciroză hepatică cu și fără manifestări cardiace

Realizând o medie a valorilor intervalului QT la toți cei 150 de pacienți luați in studiu am
constatat că aceasta este de 4 33,37 de secunde.
0 20 40 60 80 100 120 140TotalPacienți cu boală
hepatică și boală
cardiacăPacienți cu boală
hepatică
86%89%84%
14%11%14%
Număr paciențiValoare QT
Valoare crescută Valoare normală

70
Media intervalului QT la bolnavii cirotici a fost de 4 20,17 iar la pacienții ce au asociat
manifestări cardiovasculare pe fond cirotic, media intervalului a fost de 44 6,57 de secunde.

Valoare medie interval QT
Total 433,37
pacienți cu boală hepatică 420,17
pacienți cu boală hepatică și cardiacă asociată 446,57
Tabel 24. Valoarea medie a intervalului QT pentru pacienții cu ciroză cu și fără boală
cardiacă

Grafic 24. Reprezentarea grafică a valorii medii a intervalului QT a pacienților cu ciroză
cu și fără boală cardiacă.

Valoarea medie a tensiunii sistolice la cei 150 de pacienți aflați în studiu este de 132,47,
iar a celei diastolice de 70,75. Pacienții cu boal ă hepatică cronică fără manifestări cardiace au
405,00 410,00 415,00 420,00 425,00 430,00 435,00 440,00 445,00 450,00totalpacienți cu boală
hepatică pacienți cu boală
hepatică și cardiacă
asociată
433,37420,17446,57
Medie interval QTTipuri de pacienți

71
înregistrat medii ale valorilor tensiunii sistolice, respectiv diastolice de 117,81, respectiv 64,63
față de pacienții cu boală hepatică și boală cardiacă asociată la care valorile au fost de 154,61
pentru te nsiunea sistolică și 79,2 pentru cea diastolică.

Total Pacienți cu boală
hepatică Pacienți cu boală hepatică
și boală cardiacă asociată
Tensiunea sistolică
medie 132,47 117,81 154,61
Tensiunea diastolică
medie 70,75 64,63 79,2
Tabel 25. Valoarea medie a tensiunii sistolice și acelei diastolice a pacienților cu ciroză
hepatică cu și fără manifestări cardiovasculare

Grafic 25. Reprezentarea grafică a valorii medii a tensiunii sistolice și acelei diastolice
a pacienților cu ciroză hepatică cu și fără manifestări cardiovasculare

Terapia diuretică administrată celor două loturi de pacienți a fost cu Furosemid 26 de
pacienți(17%), Diurex 28(19%), Tertensif 5(3%) și Spironolactonă 16(11%).

0 20 40 60 80 100 120 140 160totalpacienți cu
boală
hepaticăpacienți cu
boală
hepatică și
boală
cardiacă
asociată
132,47117,81154,61
70,7564,6379,2
Valoarea medie a tensiuniiTipuri de pacienți
Tensiunea diastolică medie Tensiunea sistolică medie

72
Tratament
Total Pacienți cu boală
hepatică Pacienți cu boală
hepatică și boală
cardiacă asociată
Număr Procent Număr Procent Număr Procent
Furosemid 26 17% 9 10% 17 27%
Diurex 28 19% 21 24% 7 11%
Tertensif 5 3% 1 1% 4 6%
Spirono lactonă 16 11% 9 10% 7 11%
Tabel 26. Repartiția pacienților cu ciroza hepatică cu și fără manifestări cardiovasculare
în funcție de tratamentul diuretic administrat

Grafic 26. Reprezentarea grafică a pacienților cu ciroza hepatică cu și fără manifestări
cardiovasculare în funcție de tratamentul diuretic administrat

Tratamentul cu diuretice a fost administrat la un număr de 80 de pacienți din lotul total
de 150 reprezentând 56%, un număr mai mic de 62 de pacienți respectiv 44% nu au necesitat
tratament diuretic în momentul înregistrării lor.
F U R O S E M I DD I U R E XT E R T E N S I FS P I R O N O
17%19%3%11%
10%24%1%10%
27%11%6%11%
NUMĂR PACIENȚI CARE URMEAZĂ TRATAMENT CU DIURETICETIP TRATAMENT
Total Pacienți cu boală hepatică Pacienți cu boală hepatică și boală cardiacă asociată

73
Pe subloturi tratamentul diuretic urmat de 51 de pacienții cu ciroză fără manifestări
cardiovasculare reprezentând 63%, un număr de 30 de pacienți reprezentând 37% neavând
indicație de tratament diuretic în momentul înregistrării.
La pa cienții cu boală hepatică și boală cardiovasculară asociată 29 reprezentând 48%
necesită tratament diuretic și 32 de pacienți reprezentând 52% nu necesită în prezent tratament
diuretic.
În ceea ce privește tratamentul cu beta -blocante: propranolol și carve dilol, au necesitat 89
de pacienți din lotul total reprezentând 59% nefiind indicat la 61 de pacienți cu ciroză hepatică,
reprezentând 41%.
Pacienții cu boală hepatică fără manifestări cardiovasculare au necesitat tratament cu beta
blocante în număr de 50 de persoane reprezentând 57% și un număr de 37 reprezentând 43% nu
au necesitat beta blocante.
Din sublotul de pacienți cu boală hepatică cirotică și boală cardiovasculară 39
reprezentând 62% din numărul total al acestui sublot au necesitat tratament cu be ta blocante, iar
24 de pacienți reprezentând 38% nu au necesitat tratament cu beta blocante.
Tabel 27. Repartiția pacienților după tratamentul cu diuretice și beta blocante
administrat la lotul total de cirotici cu sau fără manifestări cardiace

Tratament
Diuretice Betablocante
Urmează
tratament Nu urmează
tratament Urmează tratament Nu urmează
tratament
Număr Procent Număr Procent Număr Procent Număr Procent
Total 80 56% 62 44% 89 59% 61 41%
Pacienți cu
boală hepatică 51 63% 30 37% 50 57% 37 43%
Pacienți cu
boală hepatică
și boală
cardiacă
asociată 29
48%
32
52%
39
62%
24
38%

74
Grafic 27. Reprezentarea grafică a pacienților după tratamentul cu diuretice și beta
blocante administrat la lotul total de cirotici cu sau fără manifestări cardiace

Tratamentul cu Interferon Free a fost administrat unui număr de 50 de pacienți (33%) din
cei 52 (35%) diagnosticați cu ciroză hepatică virală de tip C, iar din totalul pacienților cirotici cu
etiologie virală 19 (13%), 15 (10%) au urmat acest tratament.

0 20 40 60 80 100 120 140 160 180Urmează tratament cu
diureticeNu urmează tratament
cu diureticeUrmează tratament cu
betablocanteNu urmează ratament
cu betablocante
56%44%59%41%
63%37%57%43%
48%52%62%38%
Numărul de paciențiTipul de tratament
Total Pacienți cu boală hepatică Pacienți cu boală hepatică și boală cardiacă asociată

75
Tabel 28. Pacienți cu ciroză hepatică de tip B sau C care au urmat tratament cu
Interferon Free

Grafic 28. Pacienți cu ciroză tip B sau C care au urmat tratament cu interferon free

Cei 63 de pacienți cu afectare cardică pe fond cirotic au urmat de asemenea și tratament
cu beta -blocante -40 de pacienți(63%), cu IECA și nitrați -31 de pacienți(49%), a șa cum se vede în
graficul și tabelul 29.

Terapie Pacienți care au urmat această terapie
Număr Procent
Betablocante 40 63%
IECA 31 49%
Nitrati 31 49%
Tabel 29. Alte terapii în profilul cardiac
0 10 20 30 40 50 60Ciroză
hepatică CCiroză
hepatică B
35%13%
33%10%
Au urmat tratament cu interferon free Pacienți care prezintă acest tip de cirozăTipul cirozei
Pacienți care prezintă acest tip
de ciroză Pacienți care au urmat
tratament cu Interferon Free
Număr Procent Număr Procent
Ciroză hepatică C 52
35% 50
33%
Ciroză hepatică B 19
13% 15
10%

76

Grafic 29. Alte terapii în profilul cardiac

0 5 10 15 20 25 30 35 40Betablocante Ieca Nitrati
63%49%49%
Număr și procent din total al pacienților cu boală hepatică și cardiacă care au urmat
acest tip de terapieTipuri de terapii

77
CAPITOLUL IV. DISCUȚII

În cercetarea privind Manifestări cardiovasculare în ciroza hepatică -evaluare și
posibilități terapeutice actuale se conturează următoarele aspecte ale acestei patologii cu incidență
crescută.
Lotul de studiu urmărit inițial a cuprins un număr mare de pacienți cu ciroză hepatică
respectiv 150, la care s -a constatat prezența manifestărilor cardiovasculare la 42% din cazurile de
pacienți cu ciroză hepaticăindiferent de etiologie. Acest fapt se poate aprecia cu aproximativ, 2 din
5 pacienți cu ciroză hepatică au concomitent și manifestări cardiovasculare.
Aceste date fac necesară evaluarea permanentă și cardiovasculară a pacienților cu ciroză
hepatică atât prin aspectele clinice și explorarea paraclinică, cât și a tratamentelor administrate
pentru boala hepatică ce pot avea impactcardiovascular, dar și pentru boala cardiacă ce poate
influența evoluția cirozei hepatice.
Studiul s -a desfășurat pe o perioadă de timp de 1 an și jumătate urmărindu -se atât datele
afectării cardiovasculare cât și cel e ale patologiei de fond de tip cirotic compensat sau
decompensat.
Lotul studiat cu ciroză hepatică a avut o reprezentare din punct de vedere al repartiției pe
sexe cu predominanța sexului masculin -67% reprezentând aproximativ două treimi din pacienții
lotului și 33% de sex feminin reprezentând aproximativ o treime. Astfel raportul femei bărbați a
fost de 2 la 1 pentru pacienții cu ciroză hepatică fără manifestări cardiovasculare confirmate
diagnostic.
La lotul de pacienți cu ciroză hepatică și manifestări cardiovasculare a predominat de
asemenea sexul masculin într -un procent de 54%, față de cei de sex feminin care au avut o
reprezentare de 46%.
În raport cu perioadele de vârstă incidența cea mai mare atât pentru lotul total de
pacienți(150) -44% cât și pent ru lotul de pacienți cu ciroză și manifestări cardiovasculare -52%
precum și pentru cei cu ciroză fără manifestări cardiovasculare -38% a fost în decada de 60 -69 de
ani. Această perioadă cuprinde atât etapa de vârstă 60 -65 de ani cât și perioada de vârstnic ceea ce
implică și o importanță socio -economică deosebită pentru manifestările cardiovasculare cu risc și
prognostic sever cât și pentru fondul de boală cirotică la această vârstă cu posibile toleranțe și
terapii necesare ambelor boli în această decadă. Ur mătoarea decadă cu incidență crescută a
pacienților a fost cea între 55 -59 de ani cu incidență de 26% din lotul total de pacienți cu și fără

78
manifestări cardiovasculare(150 de pacienți) -26%, cât și pentru lotul de pacienți cu ciroză fără
manifestări cardio vasculare -28% precum și pentru cei cu ciroză hepatică și manifestări
cardiovasculare -24%.
Decada de vârstă 70 -79 de ani a avut procente egale atât la lotul total de pacienți cu ciroză
și manifestări cardiovasculare( cei 150 de pacienți) -16% cât și la cei cu ciroză hepatică fără
manifestări cardiovasculare -16%.
Au fost mai puțin reprezentate decadele 40 -49 de ani, respectiv 7% pentru lotul total de
pacienți indiferent de asocierea sau nu a manifestărilor cardiovasculare pe ciroza hepatică -7% din
cei 150 de pacienți studiați, 9% din cei cu ciroză hepatică fără manifestări cardiovasculare și 5%
din cei cu manifestări cardiovasculare. De asemenea decada 30 -39 de ani a fost mai puțin
reprezentată -3% din lotul total cu ciroză hepatică 5% din cei cu ciroză hepatic ă fără manifestări
cardiovasculare și 2% din cei cu ciroză hepatică și manifestări cardiovasculare. La aceste decade
de vârstă tânără incidența mai mică a pacienților se poate explica prin perioada de timp necesară
instalării cirozei hepatice și prin riscu l mai mic al afectării cardiovasculare cu sau fără fond cirotic.
Pentru vârstele extreme de peste 80 de ani si sub 29 ani incidențele au fost foarte mici în
toate situațiile atât la lotul total cât și la loturile de cirotici cu și fără manifestări cardiova sculare.
În ordinea incidenței pe grupe de vârstă pentru lotul total de pacienți cirotici indiferent de prezența
sau nu a manifestărilor cardiovasculare aceasta este de 44% aproximativ jumătate dintre pacienții
aflați în decada 60 -69 de ani. 26% decada de vârstă 50 -59 de ani ( aproximativ un sfert dintre
pacienți). Decada 70 -79 de ani cuprinde 16% dintre pacienți (aproximativ o cincime dintre
pacienți). În decada 40 -49 de ani fiind incluși 7% dintre pacienți. Între 30 -39 de ani existând 3%
dintre pacienți, iar sub vârsta de 29 de ani fiind de 1 procent.
Pentru pacienții cu ciroză hepatică fără manifestări cardiovasculare în ordinea incidenței
sunt următoarele decade de vârste: 60 -69 de ani 38% (pentru aproximativ o treime); perioada 50 –
59 de ani 28% ( aproap e o treime); perioada 70 -79 de ani 16%; perioada 30 -39 de ani 5% și sub
29 de ani sub 1%.
Pacienții cu ciroză hepatică și manifestări cardiovasculare în ordinea incidenței pe grupe
de vârstă au fost în decada 60 -69 de ani 52% ( peste jumătate dintre pacien ți) urmată de decada
50-59 de ani 24%, aproximativ 1/4 pacienți ( un sfert).
Decada 70 -79 de ani 16% și incidențe mult mai mici în decadele 40 -49 de ani 5%; 30 -39
de ani 2%, peste 80 de ani 2% și niciun pacient sub 29 de ani. Aceste date corespund și cu ri scul
maxim de dezvoltare a unei patologii cardiovasculare în jurul vârstei de 50 -69 de ani, precum și

79
cu necesitatea investigațiilor și tratamentului complex pentru ambele stări de boală date de tipul
cirotic și cardiovascular. De asemenea instalarea ciroz ei hepatice și a decompensării acesteia
necesită un interval de timp mai larg fapt ce corespunde și cu vârsta de peste 50 de ani (1 din 4
pacienți) care incidența manifestărilor începe să crească, fiind maximă pentru vârsta de 60 de ani
( 1 din 2 pacienți) .
După mediul de proveniență pacienții din lotul total cu ciroză hepatică indiferent de
prezența sau absența manifestărilor cardiovasculare au fost predominant din mediul rural 53% față
de urban 47% procentele fiind însă apropiate de 50%.
Pentru pacienții cu boală hepatică fără manifestări cardiovasculare predominanța a fost
semnificativă a celor din mediul rural 62% aproximativ două treimi, față de cei din mediul urban
38% (aproximativ o treime).
La pacienții cu boală hepatică și cardiacă au predominat în să pacienții din mediul urban
60% față de cei din mediul rural 40%. Astfel patologia cardiacă a fost mai frecvent diagnosticată
( aproximativ 2 treimi) la pacienții cu ciroză hepatică proveniți din mediul urban, posibil și datorită
factorilor de risc cardi ovasculari asociați în mediul rural față de mediul urban ( stresuri,
alimentație, mod de viață, limitarea efortului fizic, suprasolicitări profesionale) și accesibilității
mai mari la metode de investigare și monitorizare față de mediul rural. La aceștia d in urmă
accesibilitatea și supravegherea în ambele afecțiuni cardiace și hepatice fiind uneori dificilă în
special pentru investigațiile paraclinice instituirea tratamentului și monitorizarea rezultatelor
terapeutice.
În raport cu etiologia cirozei hepatic e cele mai frecvente etiologii au fost cea etanolică și
cea virală, alte etiologii biliară primitivă, metabolică, autoimună, metabolică sau neprecizate față
de lotul studiat.
Pentru lotul total de pacinți cu ciroză hepatică cu sau fără manifestări cardiova sculare
incidența etanolică a fost la 51% dintre pacienți, urmată de cea virală la 45%. Pentru lotul de
pacienți cu ciroză hepatică fără manifestări cardiovasculare a fost de 59%, iar cu ciroză virală fiind
de 40% predominând etiologia etanolică și la aceș ti pacienți. Pentru pacienții cu ciroză hepatică și
boală cardiacă frecvența cea mai mare din punct de vedere etiologic a avut -o etiologia virală ( B
sau C) de 52% urmată de etiologia etanolica de 40%. Etiologic se poate afirma pe lotul studiat că
manifest ările cardiovasculare au fost mai frecvente la pacienții cu ciroză hepatică de etiologie
virală (B sau C) față de cei cu etiologie etanolică, la aceștia incidența fiind destul de mare 40% a

80
etiologiei etanolice. Atât boala hepatică determinată de alcool câ t și manifestările cardiovasculare
sunt influențate de etiologia etanolică.
În ceea ce privește vechimea bolii hepatice la pacienții cu ciroză hepatică pe lotul total a
fost diagnosticată la un an și 10 ani de evoluție la 10% din pacienți (1 din 10), restu l fiind la
intervale variabile de timp, în ordinea incidenței fiind o vechime de 6 ani la 9% din pacienți; 8%
având o vechime de 3 -5 ani; 7% 4, 2 și 11 ani; 6% de 9 ani; 5% de 7,8 și 15 ani; 4% de 12 și 14
ani și vârste mai mari de 16, 17 și 18 ani având c âte 1% din pacienți.
Aceste date arată fie un diagnostic realizat după o evoluție cunoscută de aproximativ 1 an
la cei mai mulți pacienți sau o evoluție medie de aproximativ 10 ani la un număr mare de pacienți.
Restul perioadelor sunt variabile în determin area cirozei, aceasta fiind influențată de multiplii
factori etiologici, de risc, de instituirea tratamentului sau răspunsul la acesta.
Cea mai mare vechime a fost de 18 ani la care și manifestările cardiace au fost prezente.
Cu cât boala hepatică are o ve chime mai mare riscul de a dezvolta manifestări cardiovasculare
crește atât prin funcția hepatică deficitară, prin tulburările metabolice cât și prin hipertensiunea
portală și unele măsuri terapeutice. De asemenea prezența bolilor cardiovasculare și tratam entele
necesare acestora (de exemplu statinele) pot influența complicațiile bolii hepatice.
Decompensarea portală a bolii hepatice constituie un factor de agravare atât pentru boala
hepatică în sine cât și pentru boala cardiacă în special a tratamentului d iuretic ce poate induce
modificări ionice cu impact cardiovascular ca și a terapiei bradicardizante și hipotensoare.
La unii pacienți aceste terapii pot influența pozitiv ambele boli atât hepatice cât și
cardiovasculare. Decompensarea portală a fost observ ată la 56% din lotul total de pacienți (peste
jumătate), la 69% din cei cu boală hepatică fără manifestări cardiace (aproximativ două treimi) și
la 38% din cei cu ciroză hepatică și manifestări cardiace (aproximativ o treime). Aceste date arată
că doar o p arte (aproximativ o treime) din pacienții cu ciroză hepatică decompensată au și afectare
cardiacă concomitentă față de două treimi din pacienții cu ciroză compensată care nu au un
diagnostic de patologie cardiovasculară în perioada de internare. Pacienții fără decompensare
portală și parenchimatoasă au reprezentat 44% din lotul pacienților cu ciroză, cei cu manifestări
cardiace fiind cel mai bine reprezentați respectiv 62% față de cei cu boală hepatică fără manifestări
cardiovasculare care sunt 31%.
În ace astă situație aproximativ 2 treimi din pacienții cu boli cardiace pe fond cirotic s -au
aflat în stadiul de compensare portală, boala cardiacă fiind de multe ori prioritară ca diagnostic
față de boala hepatică.

81
În funcție de manifestările cardiace la pacien ții cu ciroză hepatică în ordinea incidenței
au fost: hipertensiunea arterială la 70% din pacienți, aritmia extrasistolică la 22% din pacienți,
cardiopatia dilatativă la 17% dintre aceștia, fibrilația atrială la 16% pacienți, insuficiența cardiacă
la 13%, valvulopatiile la 13%, tulburările de conducere la 8% și angina pectorală cu boala
ischemică la 3%.
Cele mai multe manifestări au fost legate de hipertensiunea arterială prezente la
aproximativ trei sferturi din pacienți fapt ce poate fi asociat și cu vâr sta cea mai frecventă la
pacienții studiați de peste 50 mai ales 70 de ani, în majoritatea cazurilor precum și alți factori de
risc prezenți la pacienții luați în studiu și în special în mediul urban indiferent de sexul pacienților
în perioada de vârstă de peste 50 de ani la care incidența manifestărilor cardiace pe fond cirotic
este cea mai importantă.
Pacienții din studiu au prezentat și unele boli asociate, cele mai frecvente fiind tulburările
metabolice și în același timp și factori de risc, prezente la 40% din pacienții studiați precum și
afecțiuni ale tubului digestiv influențate frecvent și de boala hepatică. Alte afecțiuni înregistrare
au fost o varietate de afecțiuni oncologice (fără determinări secundare) 17%, tulburări vasculare
10%, afecțiuni ren ale 6%, neurologice 6% și pulmonare 5%.
Bolile asociate au importanță atât prin necesitățile investigaționale cât și prin terapii ce
pot influența atât evoluția cât și tratamentul bolii hepatice cu sau fără manifestări cardiovasculare.
În func ție de clasa Child Pugh peste 50% din lotul total au fost în clasa A(56% din totalul
pacien ților) ca și cei cu ciroz ă hepatic ă și boal ă cardiac ă asociat ă-69%. În lotul de pacien ți cu
ciroz ă hepatic ă inciden ța pentru aceast ă clasă fiind mai mic ă. Acest fapt arată că mai mult de
jumătate din pacien ți sunt în stadiul A în special pe seama manifest ărilor cardiace și care au avut
motiva ție pentru boala cardiac ă și hepatic ă în stadiul A.
Pacien ții afla ți în clasa Child Pugh B au reprezentat 29% din lotul total fiind mai mul ți
32% cei cu ciroz ă hepatic ă fără manifest ări cardiace și mai pu țini 18% cei care au avut ciroz ă și
manifest ări cardiace.
Clasa Child Pugh C a reprezentat 15% din lotul total de 150 de pacien ți cu ciroz ă
indiferent de manifest ările cardiace, cei mai mul ți fiind cu ciroz ă hepatic ă(o treime)30% și mai
puțini cei cu manifest ări cardiace asociate 13%. În acest fel motiva ția….. a fost predominant pentru
boala hepatic ă și mai pu țin pentru cea cardiac ă.
Explor ările paraclinice de interes au fost at ât cele biochimice cât și cele imagistice în
ambele situa ții existând modific ări sugestive la fiecare dintre loturile de pacien ți studia ți.

82
Modific ările biochimice au urmarit în special ionograma, testele de citoliz ă hepatic ă, hemograma,
lipidograma, INR -ul sau sinteza de protrombin ă și electroforeza. Imagistic au fost urmarite EKG –
ul, ecografia, endoscopia digestiv ă superioar ă, explorarile radiologice(CT, RMN, Angio RMN).
Ionograma a ar ătat normalitate sau variabilitate în special privind Na și K-ul, aces tea fiind
influen țate de tratamentele diuretice, unele pierzând mai mult Na și K, altele modificând K -ul.
Astfel valorile Na -ului la 43% din pacien ții lotului total au fost sc ăzute la 54% și crescute la 1%.
Pentru pacien ții cu ciroz ă hepatic ă fără manifest ări cardiovasculare Na a fost normal la 41%, sc ăzut
la un numar mare de pacien ți 57% și crescut doar la 1%. Pentru pacien ții cu manifest ări
cardiovasculare și ciroz ă hepatic ă, Na a fost normal la 0% fiind sc ăzut la 52%. Astfel aproape
jumătate din pacien ți au valori normale ale Na -lui peste 50% însa au valori sc ăzute ale acestuia
datorit ă și tratamentului intensiv cu diuretice de ans ă care elimin ă în exces Na -ul.
Potasemie normal ă au avut peste 75% din toate loturile de pacien ți-78% din lotul total,
79% din cei cu ciroz ă fără manifest ări cardiace și 86% cu manifest ări cardiovasculare. Cre șterea
potasiului s -a înregistrat cel mai frecvent la pacien ții cu boal ă hepatic ă fără manifest ări
cardiovasculare -12% și mai pu țin la cei cu boal ă hepatic ă cardiovascular ă asociat ă, cre șterea
medie pe lotul total fiind la 9% din pacien ți. Acest fapt se poate motiva prin doze mai mari de
tratament cu Spironolactona(doze crescute de 150 -300 mg administrate pacien ților cu ciroz ă
hepatic ă decompensat ă. Hipopotasemia s -a înregistrat între 8 și 9% la toate loturile datorat ă în
special excesului diureticelor de ans ă atât la lotul total cât și la cei cu ciroz ă hepatic ă decompensat ă
și la cei cu boal ă cardiovascular ă pe fond cirotic -la aproximativ jumatate. Hipokalemia s -a asociat
clinic cu apari ția crampelor musculare. Într -un procent de aproximativ 7% din to ți pacien ții s-a
înregistrat reten ție azotat ă de diverse grade, procentele fiind apropiate la pacien ții cu ciroz ă
hepatic ă cu manifest ări cardiovascula re(6%) sau f ără manifest ări cardiovasculare 8%.
Transaminazele au fost crescute predominant pe seama GOT -ului în majoritatea cazurilor
la cei cu boal ă cirotic ă și boal ă cardiac ă asociat ă(83%) fa ță de 60% la pacien ții fără manifest ări
cardiovasculare, dar și pe seama GPT -ului la un num ăr mai mic de pacien ți 43% la cei cu boal ă
cardiac ă asociat ă cirozei și 31% la cei f ără.
Scăderea sintezei de protrombina a fost important ă prin sc ăderea sintezei hepatice la to ți
pacien ții din lot 61%. Acest fapt este relevant pentru controlul terapeutic în special când este
necesar ă anticoagularea la pacien ții cu tulbur ări de ritm cardiac sau valvulopatii, la ace știa
creșterea INR -ului limitând terapia anticoagulant ă antivitamin ă K și orientând spre noile
anticoagulante sau al te metode terapeutice(antiagregante).

83
Hemoleucograma a ar ătat anemie la aproximativ 48% din lotul total cu un procent mai
mare la cei cu ciroz ă hepatic ă-59% și într -un procent mediu la cei cu boal ă hepatic ă și cardiac ă
asociat ă, o mare parte din ace știa fi ind într -un stadiu mai pu țin avansat ceea ce ar explica și
procentul mai mic al pacien ților cu anemie, boal ă hepatic ă și cardiac ă, dar acest fapt induce
necesitatea condi ției anemice indiferent de etiologia ei, aceasta influen țând patologia
cardiovascular ă.
Trombocitele au fost cel mai frecvent sc ăzute la pacien ții cu ciroz ă și boal ă cardiac ă
asociat ă 44%, dar și la pacien ții doar cu ciroz ă hepatic ă-32% și din lotul total 37%. Pentru bolnavii
cu patologie cardiovascular ă acest fapt are importan ță în monitorizare și în controlul sânger ărilor
și al tratamentului anticoagulant ce poate fi necesar în unele situa ții.
Num ărul de leucocite a fost normal la majoritatea pacien ților(80% din lotul total), 79%
din cei cu ciroz ă hepatic ă fără manifest ări cardi ovasculare și 81% din cei cu manifest ări
cardiovasculare, varia țiile fiind asociate de regul ă cu hipersplenismul(sc ăderi la 15% din lotul
total, 13% din cei cu patologie cirotic ă și 17% din cei care asociaz ă manifest ări cardiovasculare)
sau cre șteri cu leu cocitoz ă în infec țiile asociate(5% din lotul total, 8% din cei cu ciroz ă, 8% din
cei cu afectare cardiovascular ă).
În electroforez ă o importan ță deosebit ă a avut -o decelarea hipoalbulinemiei datorat ă în
special insuficien ței hepatice și cu importan ță în instalarea sindromului edematos intersti țial sau
în seroase, aceasta fiind prezent ă la 40% din pacien ții din lotul total, la 46% din cei cu ciroz ă fără
manifest ări cardiovasculare și 32% din cei cu manifest ări cardiovasculare. Corectarea terapeutic ă
a hipoal bulinemiei este important ă atât în tratamentul bolii cardiace, cât și hepatice cu amelior ări
în ambele situa ții(reduce atât insuficien ța cardiac ă cât și sindromul lichidian prezent în stadiile
decompensate parenchimatos și portal).
Determin ările lipidelor serice și în special ale colesterolului au importan ță atât prin
interven ția ficatului în sinteza și metabolismul acestuia cât și prin factorul de risc(dislipidemii) în
instalarea și agravarea manifest ărilor cardiovasculare. Deficitul de sint eză a colesterolului s -a
observat la un procent mic la toate loturile 10 -11%. La majoritatea pacien ților valorile
colesterolului au fost normale(în medie 77 -78%) și un procent mai mic au avut valori crescute
între 11 și 13%. Varia ția colesterolului ar pute a influen ța și prin alte mecanisme în boala hepatic ă
cronic ă instalarea proceselor aterogene, nu numai prin valoarea sa cantitativ ă ci prin modific ările
calitative cum ar fi oxidarea LDL -colesterolului sau generarea anticorpilor anti -LDL cu risc
endotelial vascular -date ce nu au fost îns ă determinate la pacien ții lua ți în studiu.

84
În ceea ce prive ște evaluarea paraclinic ă imagistic ă a pacien ților cu ciroz ă cu și fără
afectare cardiac ă, aceasta a cuprins mai multe explor ări necesare în func ție de evaluarea
diagnostic ă pentru una sau ambele afec țiuni astfel: EKG -ul a fost efectuat la to ți bolnavii(100%)
fie ca explorare uzual ă, fie ca explorare ini țială, acesta men ținându -și o valoare important ă atât
pentru boala cardiac ă cât și pentru unele modific ări în ciroza hepatic ă-pentru diselectrolipemiile
potasice. Ecografia standard a fost de asemenea efectuat ă tuturor pacien ților fiind o explorare
imagistic ă important ă pentru vizualizarea visceral ă hepato -splenic ă și a
complica țiilor(hipertensiunea portal ă, staza cardiac ă). Ecografia cardiac ă a fost recomandat ă și
efectuat ă la un num ăr de 42% din pacien ții lotului total cu ciroz ă hepatic ă și la to ți pacien ții(100%)
cu manifest ări cardiovasculare pentru a eviden ția atât starea structurilor anatomice cardiace,
disfu ncțiile func ționale sistolice și diastolice și aprecierea insuficien ței cardiace. Ecografia
Doppler a fost recomandat ă la 18% din lotul total și la 41% din pacien ții cu manifest ări
cardiovasculare, la cei f ără manifest ări cardiovasculare procentul fiind mi c de 1%. Acest tip de
ecografie permite aprecierea unor varia ții kinetice cardiace la pacien ții studia ți. Ecografia
transesofagian ă a fost necesar ă în evaluarea a 14% din pacien ții cu diagnostic de boal ă
cardiovascular ă. Nu a fost efectua tă la cei f ără manifest ări cardiovasculare, iar din lotul total
indica ția acestei explor ări a fost la 6% dintre pacien ți. Explorarea endoscopic ă a fost necesar ă în
special pentru vizualizarea complica țiilor cirozei și a stadiului acesteia, fiind indicat ă la 22% din
pacienți(aproximativ 1 din 5 pacien ți pentru toate loturile). Dintre explor ările radiologice,
explor ările computer tomografice au fost cele mai frecvente permi țând vizualizarea unor
complica ții și a st ării actuale, fiind indicat ă la 11% din totalul de pacien ți, 14% din cei cu
manifest ări cardiovasculare și 9% din cei f ără manifest ări cardiovasculare. Angio RMN -ul a fost
indicat în special la pacien ții cu patologie cardiac ă pentru o bun ă vizualizare a sistemului
cardiovascular fiind indicat ă la 8% dintre pacien ții cu ciroz ă și manifest ări cardiovasculare și 4%
din lotul total de ciroz ă fără manifest ări cardiovasculare. Ecografiile standard abdominal ă și
cardiac ă au importan ță și în aprecierea diametrului și fluxului atât în vena port ă cât și în vena cav ă
inferioar ă și venele hepatice ca manifest ări ale stazei și insuficien ței cardiace. La pacien ții cu
insuficien ță cardiac ă pe fond cirotic, clinic poate fi absent semnul de reflux hepatojugular, dar
ecografic se poate decela staza cardiac ă la nivel hepatic. Astfel la pacien ții cu ciroz ă hepatic ă și
insuficien ță cardiac ă se poate observa o dubl ă hipertensiune atât în sistemul venos port, sistemul
venos inferior, cât și în venele hepatice.

85
Pentru tratamentul pacien ților cirotici în stadiul decompensat cât și al celor cu manifest ări
cardiace asociate cu valori tensionale mari, tratamentul diuretic este un tratament comun utilizat
în ambele boli și de asemenea tratamentul cu beta -blocante în special neselective de tipul
propranololului(metoprolol) pentru hiperten siunea portal ă, dar și selective -carvedilol în unele
manifestari cardiace.
Tratamentul diuretic a fost recomandat la mai mult de jum ătate dintre pacien ții cu ciroz ă
hepatic ă-56% din lotul total, un procent mai mare de 63% fiind observat la pacien ții cu cir oză
hepatic ă fără manifest ări cardiovasculare și doar un procent de 48% la cei cu manifest ări
cardiovasculare. Procentul mare de medica ție cu diuretice la pacien ții cu ciroz ă a fost
datorat……………..La pacien ții și cardiaci procentul a fost destul d e mare, aproape jumatate
necesitând tratament diuretic atât pentru boala hepatic ă și cea cardiac ă. Un num ăr de pacien ți nu
au avut indica ție de diuretice prin diagnostic de boala cardiaca ( de exemplu tulburarile de ritm).
Beta-blocantele au fost indicate de asemenea la 59% dintre pacien ții din lotul total pentru cei cu
ciroz ă și manifest ări cardiovasculare tratamentul fiind indicat la 62% dintre pacien ți față de 57%
din pacien ții fără manifest ări cardiovasculare, recomandarea fiind pentru sc ăderea hiperte nsiunii
portale, a tulburarilor de ritm și a hipertensiunii sistolice. În cadrul diureticelor cel mai frecvent
folosit a fost Furosemidul la pacien ții cu ciroz ă hepatic ă și manifest ări cardiovasculare (27%) și
Diurexul (24%). La pacien ții cu ciroz ă hepatic ă fără manifest ări cardiovasculare ( 11%) fiind la
pacien ții cu ciroz ă hepatic ă și manifest ări cardiovasculare. Pe lotul total cea mai frecvent ă
recomandare a fost Diurexul de 19%, Furosemid ul de 17%, Spironolactona de 6% și Tertensif 1%.
Ca și diuretice , pentru bolile cardiace recomandarea a fost pentru Furosemid 27%, Diurex 11% și
Tertensif 7%. Dozele de Spironolacton ă au fost mai mari la pacien ții cu manifest ări
cardiovasculare și ciroz ă hepatic ă dată fiind asocierea ambelor situa ții.
Cardiomiopatia cirotic ă deși descris ă în literatura de specialitate nu a fost men ționat ă
direct în acest mod la pacien ții lua ți în studiu, manifestarea cardiovascular ă ca boal ă asociat ă sau
influen țată de ciroza hepatic ă și tratamentul acesteia fiind încadrate în alte di agnostice specifice
patologiei cardiace.

86
CAPITOLUL V. CONCLUZII

Din studiul Manifest ări cardiovasculare în ciroza hepatic ă-evaluare și posibili tăți
terapeutice actuale se pot formula urmatoarele concluzii:
1. Manifest ările cardiovasculare au o inciden ță crescut ă la pacien ții cu ciroz ă hepatic ă
indiferent de etiologia acesteia fiind observat ă la 42% dintre pacien ții cu ciroz ă hepatic ă.
2. Manifest ările cardiovasculare pot fi asociate sau ap ărute în evolu ția cirozei hepatice
putând înregistra o ma re variabilitate patologic ă.
3. Manifest ările cardiovasculare sunt mai frecvente la sexul masculin 54% la care și
ciroza este de altfel mai frecvent înregistrat ă-67% și pacien ții din mediul urban 60% fa ță de cei
din mediul rural unde ciroza este mai frecve nt înregistrat ă 62% datorat ă factorilor de risc.
4. Cele mai frecvente afectate sunt vârstele 60 -69 de ani, aproximativ jum ătate dintre
pacien ți(52%) și 50-59 de ani -un sfert din pacien ți, alte decade fiind mai pu țin reprezentate.
5. Profilul patologic al manifest ărilor cardiovasculare a fost în ordinea inciden ței:
hipertensiunea arterial ă 70%, aritmia extrasistolic ă 22%, cardiomiopatia dilatativ ă 17%, fibrila ția
atrial ă 16%, insuficien ța cardiac ă 13%, valvulopatiile 13%, tulbur ările de conducere 8% și anigina
pectoral ă 3%.
6. Ciroza hepatic ă și boala cardiac ă au fost cel mai frecvent asociate(52%) la pacien ții cu
ciroz ă hepatic ă virala(B sau C), urmat ă de etiologia etanolic ă 40%, alte etiologii fiind mult mai rar
implicate.
7. Evaluarea manifest ărilor c ardiovasculare este complex ă vizând atât diagnosticul cât și
stadiul evolu ției cât și complica țiile ce pot fi influen țate și de boala hepatic ă și tratamentul ambelor
afecțiuni.
8. Cele mai importante date imagistice sunt oferite de explorarea ecografic ă,
ectrocardiografic ă, endoscopic ă, urmate de explor ări radiologice și RMN.
9. Biochimic , în monitorizarea modific ărilor la pacien ții cirotici , au utilitate în special
determin ările privind hemoleucograma, INR -ul, ionograma, electroforeza, testele de citoliz ă,
lipidograma și testarea func ției renale.
10. Tratamentul cel mai frecvent utilizat în patologia cardiovascular ă și cea hepatic ă a
fost tratamentul diuretic și beta -blocant, în special Furosemidul și Diurexul la o treime pân ă la un
sfert din ace ști pacien ți.

87
11. Evaluarea cardiovascular ă a pacien ților cu ciroz ă hepatic ă este necesar ă clinic,
paraclinic și terapeutic, interrela ționarea strâns ă a patologiilor influen țându -se reciproc și
permanent.
12. Diagnosticul precoce al tulbur ărilor cardiovasculare la pacien ții cu ciroz ă hepatic ă
impune m ăsuri suplimentare, investiga ționale, terapeutice și de monitorizare, având în vedere
evolu ția și prognosticul de severitate în ambele boli.
13. Posibilit ățile investiga ționale, atât cele clasice, diagnostice și de moni torizare, cât și
a unora moderne hepatice orienteaz ă tratamentele abordate frecvent cât și tratamentele noi curative
sau profilactice.
14. Terapia antiviral ă modern ă ca ș i selectivitatea socio -economice pot aduce beneficii în
ameliorarea calit ății vieții la pacien ții cu dubl ă afectare hepatic ă și cardiac ă strâns interconectate
clinic și terapeutic.
15. Tratamentul etiopatogenic modern în special cu medica ție interferon Free poate
preveni instalarea sau agravarea cardiomiopatiei cirotice.
16. Monitorizarea c omplica țiilor bolii hepatice și cardiace precum și a manifest ărilor
postmedicamentoase , aflate în asocieri multiple necesare , este important ă în conduita clinic ă a
pacien ților cardiohepatici.
17. Investigarea și tratamentul clasic și modern în patologia cardiohepatica în
specialit ățile de profi l(cardiologie+hepatologie/gastroenterologie) este necesară.
18. Supravegherea bolii cardiohepatice clinic, paraclinic și terapeutic este necesara pentru
ameliorarea calit ății vie ții acestor pacien ți.

88
BIBLIOGRAFIE

1. O Azoicăi D, Bălan Gh, Căruntu D. I, Dumitru C, Solovăstru G. L, Ioan B, Petrariu
F. D, Petriș, Șerban L. I, Șerban N. D, Tamba I. B, Iarcoveanu E, Țăranu T, Modul integrativ
pentru studiul ficatului, Editura ,,Gr. T. Popa”, UMF Iași, 2012
2. Niculescu Th. C, Anatomia și Fiziologia Omului(Compendiu), Editura Corint 2009
3. Wiener C, Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson
JL, Loscalzo J (editors) Bloomfield G,Brown CD,Schiffer J,Spivak A (contributing editors).
Harrison’s Prin ciples of Internal Medicine Self -Assessment and Board Review, 17th ed. New
York,McGraw -Hill,2008,ISBN 978 -0-07-149619 -3. Pag. 419, Cap. 41
4. WHO -Cause -specific mortality, 2008: WHO region by country.
http://apps.wh o.int/gho/ data/node.main.887. Vezi -External link.
5. https://www.niddk.nih.gov/health -information/liver -disease/cirrhosis
6. Grigorescu M, Tratat de hepatologie, Editura Medica lă Națională, București 2004,
Cap XIV,pag.655, sindr hr, pag244 -255, cap 8
7. Hepatologie 2006; 43:872 -878
8. Pascu O, Ciurea T, Stanciu C, Actualități în Gastroenterologie și Hepatologie,
Editura Medicală, 2003, Cap.XX, pag630, shr pag705 -709, cap20.
9. Parry CD, Patra J, Rehm J. Alcohol consumption and non -communicable diseases:
epidemiology and policy. Addiction. 2011; 106(10): 1718 -1724
10. Friedman SL. Mechanisms of hepatic fibrogenesis.
Gastroenterology. 2008;134:1655 –1669.[ PMC free article ] [PubMed ]
11. Lun Yau H. A, Marquez -Azalgara V, Yoshida M. E, Hepatitis C chronic
12. Rani M, Yang B, Nesbit R. Hepatitis B control by 2012 in the WHO Western Pacific
Region: rationale and implications. Bulletin of the World Health Organ, 2009 September, v.87(9).
PMC:2739917
13. Fauci A.S, Kasper D.L, Longo D.L, Brawunwald E, Hauser S.L, Jame son J.L,
Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal Medicine, 17th ed New York, McGraw -Hill, 2008,
ISBN 978 -0-07-149619 -3.
14. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC449195
15. Raszeja -Wyszomirska J , Lawniczak M , Marlicz W , Miezyńska -Kurtycz
J, Milkiewicz P , Non-alcoholic fatty liver disease –new view.

89
16. Raúl J. Andrade ,M. Isabel Lucena , M. Carmen Fernández , Gloria Pelaez , Ketevan
Pachkoria , Elena García -Ruiz , Beatriz García -Muñoz , Rocio González -Grande , Angeles
Pizarro , José Antonio Durán ,Manuel Jiménez , Luis Rodrigo , Manuel Romero -Gomez , José María
Navarro , Ramón Planas ,Joan Costa , Africa Borras , Aina Soler , Javier Salmerón , Rafael Martin –
Vivaldi , AGA Journals, Gastroenterology, August 2005 Volume129, Issue 2, Pages 512 -521.
Drug -Induced Liver Injury: An Analysis of 461 Incidences Submitted to the Spanish Registry Over
a 10-Year Period
17. Pascu O. Ciroz a hepatică în Tratat de gastroenterologie clinică, sub redacția
Grigorescu M.,Pascu O., Ed. Tehnică, București, 1996; 309 -41.
18. Friedman LS. Cirrhosis of the liver and its major sequelae. In Cecil Textbook of
Medicine, Bennett and Plum (eds.), 20th edition, WB Saunders, 1996; 788 -96.
19. Rockey DC, Friedman SL. Hepatic fibrosis and cirrhosis. In: Boyer TD, Wright
TL, Manns MP (eds): Zakim and Boyer's hepatology – a textbook of liver disease. Saunders
Elsevier Editure, 5th edition 2006; p: 87-109.
20. Heidelbaugh JJ, Bruderly M. Cirrhosis and Chronic Liver Failure: Part I.
Diagnosis and Evaluation. Am Fam Physician 2006; 74: 756-762.
21. Starr SP, Raines D. Cirrhosis: diagnosis, management, and prevention. Am Fam
Physician. 2011; 84(12): 1353 -1359
22. Di Lelio A, Cestari C, Lomazzi A, Beretta L. Cirrhosis: diagnosis with sonographic
study of the liver surface. Radiology. 1989;172:389 –392. [PubMed ]
23. . Aubé C, Oberti F, Korali N, Namour MA, Loisel D, Tanguy JY, Valsesia E, Pilette
C, Rousselet MC, Bedossa P, et al. Ultrasonographic diagnosis of hepatic fibrosis or cirrhosis. J
Hepatol. 1999;30:472 –478.[ PubMed ]
24. Kudo M, Zheng RQ, Kim SR, Okabe Y, Osaki Y, Iijima H, Itani T, Kasugai H,
Kanematsu M, Ito K, et al. Diagnostic accuracy of imaging for liver cirrhosis compared to
histologically proven liver cirrhosis. A multicenter collaborative study. Intervirology. 2008;51
Suppl 1:17 –26. [PubMed ]
25. Kutlu R, Karaman I, Akbulut A, Baysal T, Sigirci A, Alkan A, Aladag M, Seckin
Y, Sarac K. Quantitativ Doppler evaluation of the splenoportal venous system in various stages of
cirrhosis. J Clin Ultrasound 2002; 30: 537 -43.

90
26. Castéra L, Foucher J, Bernard PH, Carvalho F, Allaix D, Merrouche W, Couzigou
P, de Lédinghen V. Pitfalls of liver stiffness measurement: a 5 -year prospective study of 13,369
examinations. Hepatology. 2010;51: 828–835. [PubMed ]
27. Dyvorne H.A., Jajanovitch G.H., Bane O. et al. Prospective comparison of
magnetic resonance imagining to transient elastography and serum markers for liver fibros is
detection. Liver Inter., 2016; 36: 659 -666
28. Rockey DC, Friedman SL. Hepatic fibrosis and cirrhosis. In: Boyer TD, Wright
TL, Manns MP (eds): Zakim and Boyer's hepatology – a textbook of liver disease. Saunders
Elsevier Editure, 5th edition 2006; p: 87-109.
29. Cazacu S, Ciurea T. Ciroza hepatică. În: P. Ciurea, T. Ciurea (eds): Hepatologie
clinică. Editura Universitară Medicală, Craiova, 2000; ISBN 973 -99197 -8-2, 247-277.
30. Rogoveanu I, Ciurea T, Gheonea D. Ascita din ciroza hepatică. În: SRGH, Stanciu
C (ed): Boli cronice hepatice: Ghiduri și protocoale de practică medicala. Editura Junimea 2008:
166-188.
31. Heidelbaugh JJ, Bruderly M. Cirrhosis and Chronic Liver Failure: Part I.
Diagnosis and Evaluation. Am Fam Physician 2006; 74: 756-762.
32. Starr SP, Raines D. Cirrhosis: diagnosis, management, and prevention. Am Fam
Physician. 2011; 84(12): 1353 -1359
33. Di Lelio A, Cestari C, Lomazzi A, Beretta L. Cirrhosis: diagnosis with
sonographic study of the liver surface. Radiology. 1989;172:389 –392. [PubMed ]
34. Hou MC, Lin HC, Chen CH, Kuo BIT, Perng CL et al. Changes in portal
hypertensive gastropathy after endoscopic variceal sclerotherapy or ligation: aqn endoscopic
observation. Gastrointestinal Endoscopy 1995; 42: 139 -144.
35. Aubé C, Oberti F, Korali N, Namour MA, Loisel D, Tanguy JY, Valsesia E, Pilette
C, Rousselet MC, Bedossa P, et al. Ultrasonographic diagnosis of hepatic fibrosis or cirrhosis. J
Hepatol. 1999;30:472 –478.[ PubMed ]
36. Aubé C, Oberti F, Korali N, Namour MA, Loisel D, Tanguy JY, Valsesia E, Pilette
C, Rousselet MC, Bedossa P, et al. Ultrasonographic diagnosis of hepatic fibrosis or cirrhosis. J
Hepatol. 1999;30:472 –478.[ PubMed ]
37. Kudo M, Zheng RQ, Kim SR, Okabe Y, Osaki Y, Iijima H, Itani T, Kasugai H,
Kanematsu M, Ito K, et al. Diagnostic accuracy of imaging for liver cirrhosis compared to
histologically proven liver cirrhosis. A multicenter collaborative study. Intervirology. 2008;51

91
Suppl 1:17 –26. [PubMed ]
38. Castéra L, Foucher J, Bernard PH, Carv alho F, Allaix D, Merrouche W, Couzigou
P, de Lédinghen V. Pitfalls of liver stiffness measurement: a 5 -year prospective study of 13,369
examinations. Hepatology. 2010;51:828 –835. [PubMed ]
39. Ran Wang , Xingshun Qi , Xiaozhong Guo , Quantification of ascites based on
abdomino -pelvic computed tomography scans for predicting the in hospital mortality of liver
cirrhosis, 2017 . doi: 10.3892/etm.2017.5321
40. Dyvorne H.A., Jajanovitch G.H., Bane O. et al. Prospective comparison of
magnetic resonance imagining to transient elastography and serum marke rs for liver fibrosis
detection. Liver Inter., 2016; 36: 659 -666
41. Cazacu S, Ciurea T. Ciroza hepatică. În: P. Ciurea, T. Ciurea (eds): Hepatologie
clinică. Editura Universitară Medicală, Craiova, 2000; ISBN 973 -99197 -8-2, 247-277
42. Rogoveanu I, Ciurea T, Gheo nea D. Ascita din ciroza hepatică. În: SRGH, Stanciu
C (ed): Boli cronice hepatice: Ghiduri și protocoale de practică medicala. Editura Junimea 2008:
166-188.
43. Nathan M. Bass, M.B., Ch.B., Ph.D., Kevin D. Mullen, M.D., Arun Sanyal,
M.D., Fred Poordad, M.D., Guy Neff, M.D., Carroll B. Leevy, M.D., Samuel Sigal,
M.D., Muhammad Y. Sheikh, M.D., Kimberly Beavers, M.D., Todd Frederick, M.D., Lewis
Teperman, M.D., Donald Hillebrand, M.D., Shirley Huang, M.S., Kunal Merchant,
Ph.D., Audrey Shaw, Ph.D., Enoch Bortey , Ph.D., and William P. Forbes, Pharm.D., Rifaximin
Treatment in Hepatic Encephalopathy ,The New England Journal of Medicine 2010
44.
Hiroshi Isoda
,
Hirokazu Takahashi
,
Yuichiro Eg uchi
,
Motoyasu Kojima
,
Kanako
Inoue
,
Kenichiro Murayama
,
Yayoi Matsuda
, and
Keizo Anzai
, Re-evaluation of glycated
hemoglobin and glycated albumin with continuous glucose monitoring system as markers of
glycemia in patients with liver cirrhosis
45. Enrico Maria Zardi , Francesco Maria Di Matteo , Claudio Maurizio Pacella , Arun
J Sanyal , INVASIVE AND NON -INVASIVE TECHNIQUES FOR DETECTING PORTAL
HYPERTENSION AND PREDICTING VARICEAL BLEEDING IN CIRRHOSIS: A REVIEW
46. Schuppan D, Cho JJ, Koda M, Hahn EG. Antifibrotic Therapy: Future cure for
portal hypertension? Portal hypertension III: Proceedings of the third Baveno International
Consensus Workshop on Definition, Methodology and therapeutic Strategis. Franchis de Roberto.
Blackwell Science, 2001.

92
47. Francesco Salerno,Monica Guevara,Mauro Bernardi,Rich ard Moreau,Florence
Wong,Paolo Angeli,Guadalupe Garcia -Tsao,Samuel S. Lee, Refractory ascites: pathogenesis,
definition and therapy of a severe complication in patients with cirrhosis, 21 May 2010.
48. Victoria Liere , Writing – Original Draft Preparation, Writing – Review &
Editing, Gurkarminder Sandhu , Writing – Original Draft Preparation, Writing – Review &
Editing, and Sharon DeMorrow , Conceptualization, Funding
Acquis ition, Resources, Supervision, Writing – Original Draft Preparation, Writing – Review &
Editing, Recent advances in hepatic encephalopathy
49. Butterworth RF , Pathogenesis of hepatic encephalopathy: update on molecular
mechanisms , Neuroscience Research Unit, Hôpital Saint -Luc du CHUM, University of Montreal,
Montreal, Quebec, Canada. butterwr@medclin.umontreal.ca
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15025246
50. Albrecht J , Jones EA , Hepatic encephalopathy: molecular mechanisms underlying
the clinical syndrome. (PUBMed)
51. Erwin Bieckervaricele, Portal hypertension and gastrointestinal bleeding:
Diagnosis, prevention and World J Gastroenterol. 2013 Aug 21; 19(31): 5035 –5050.Published
online 2013 A ug 21. doi:10.3748/wjg.v19.i31.5035PMCID: PMC3746375management
52. Nobuyuki Toshikuni , Tomiyasu Arisawa , and Mikihiro Tsutsumi , Nutrition and
exercise in the managem ent of liver cirrhosis, World J Gastroenterol . 2014 Jun 21; 20(23): 7286 –
7297. Published online 2014jun21 doi: 10.3748/wjg.v20.i23.7286 PMCID: PMC4064074
53. Phillip M Harrison , consultant hepatologist , Journal Royal College of Physicians,
Clinical medicine, Management of patients with decompensated cirrhosis, Clin Med (Lond). 2015
Apr;15(2):201 -3. doi: 10.7861/clinmedicine.15 -2-201.
54. Michael D. Leise , M.D., Assistant Professor of Medicine, John J. Poterucha ,
M.D., Professor of Medicine, Patrick S. Kamath , M.D., Professor of Medicine, and W. Ray Kim ,
M.D., Professor of Medicine, Management of Hepatic Encephalopathy in the Hospital, Published
online 2014 Jan 8. doi: 10.1016/j.mayocp.2013.11.009
55. Triantos C, Kalafateli M. Endoscopic treatment of esophageal varices in patients
with liver cirrhosis, World Journal of Gastroenterology, septembrie 2014, 28; 20(36): 13015 –
13026
56. Sławomir Kozieł , Konrad Kobryń , Rafał Paluszkiewicz , Marek Krawczyk ,
and Tadeusz Wróblewski , Endoscopic treatment of gastric varices bleeding with the use of n –

93
butyl -2 cyanoacrylate, Prz Gastroenterol . 2015; 10(4): 2 39–243.Published online 2015 Dec
16. doi: 10.5114/pg.2015.56112 PMCID: PMC4697040
57. Székely I , Székely A , József I , Fejes R , Sol, Endoscopic ligation of bleeding
esophageal varices Orv Hetil. 1997 Sep 7;138(36):2223 -6.
58. Gokhan Tumgor, Cirrhosis and hepatopulmonary syndrom, World Journal o f
Gastroenterology 2014, Mar 14, 20(10):2586 -2594[PMC]
59. Naschitz J. E, Slobodin G, Lewis R. J, Zuckeman E, Yeshurun D, Heart diseases
affecting the liver and liver diseases affecting the heart, American Heart Journal, July 2000,
Volume 140, Issue 1, Pages 1 11-120
60. Ruiz -del-Árbol L, Serradilla R, Cirrhotic cardiomyopathy, World J.
Gastroenterol.2015, Nov.7. 21(41)11502 -11521
61. Sieber CC, Lopez -Talavera JC, Groszmann RJ. Role of nitric oxide in the in vitro
splanchnic vascular hyporeactivity in ascitic cirrhotic rats. Gastroenterology. 1993;104:1750 –
1754. [PubMed ]
62. Bernardi M, Rubboli A, Trevisani F, Cancellieri C, Ligabue A, Baraldini M,
Gasbarrini G. Reduced cardiovascular responsiveness to exercise -induced sympathoadrenergic
stimulation in patients with cirrhosis. J Hepatol. 1991;12:207 –216. [PubMed ]
63. Wong F, Girgrah N, Graba J, Allidina Y, Liu P, Blendis L. The cardiac response to
exercise in cirrhosis. Gut. 2001;49:268 –275. [PMC free article ] [PubMed ]
64. Valeriano V, Funaro S, Lion etti R, Riggio O, Pulcinelli G, Fiore P, Masini A, De
Castro S, Merli M. Modification of cardiac function in cirrhotic patients with and without
ascites. Am J Gastroenterol. 2000;95:3200 –3205. [PubMed ]
65. Finucci G, Desideri A, Sacerdoti D, Bolognesi M, Merkel C, Angeli P, Gatta A.
Left ventricular diastolic function in liver cirrhosis. Scand J Gastroenterol. 1996;31:279 –
284. [PubMed ]
66. Zambruni A, Trevisani F, Caraceni P, Bernardi M. Cardiac electrophysiological
abnormalities in patients with cirrhosis. J Hepatol. 2006;44:994 –1002. [PubMed ]
67. Arro yo V, Terra C. Ruiz -del-Arbol L. Pathogenesis, Diagnosis and Treatment of
Ascites in Cirrhosis. Rodés J, Benhamou JP, Blei AT, Reichen J, Rizzetto M, editors. Textbook of
Hepatology: From Basic Science to Clinical Practice. 3rd ed. Oxford: Blackwell Publis hing Ltd;
2008. pp. 666 –710.

94
68. Lewis FW, Adair O, Rector WG. Arterial vasodilation is not the cause of increased
cardiac output in cirrhosis. Gastroenterology. 1992;102:1024 –1029. [PubM ed]
69. Gatta A, Bolognesi M, Merkel C. Vasoactive factors and hemodynamic
mechanisms in the pathophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Mol Aspects
Med. 2008;29:119 –129. [PubMed ]
70. Vallance P, Moncada S. Hyperdynamic circulation in cirrhosis: a role for nitric
oxide? Lancet. 1991;337:776 –778. [PubMed ]
71. Bosch J, Pizcueta P, Feu F, Fernández M, García -Pagán JC. Pathophysiology of
portal hypertension. Gastroenterol Clin North Am. 1992;21:1 –14. [PubMed ]
72. Sogni P, Moreau R, Gadano A, Lebrec D. The role of nitric oxide in the
hyperdynamic circulatory syndrome associated with portal hypertension. J Hepatol. 1995;23:218 –
224. [PubMed ]
73. Atucha NM, Shah V, García -Cardeña G, Sessa WE, Groszmann RJ. Role of
endothelium in the abnormal response of mesenteric vessels in rats with portal hypertension and
liver cirrhosis. Gastroenterology. 1996;111:1627 –1632. [PubMed ]
74. Sieber CC, Groszmann RJ. Nitric oxide medi ates hyporeactivity to vasopressors in
mesenteric vessels of portal hypertensive rats. Gastroenterology. 1992;103:235 –239. [PubMed ]
75. Lee FY, Albillos A, Colombato LA, Groszmann RJ. The role of nitric oxide in the
vascular hyporesponsiveness to methoxamine in portal hypertensive
rats. Hepatology. 1992;16:1043 –1048.[ PubMed ]
76. Keller H, Bezjak V, Stegaru B, Buss J, Hol m E, Heene DL. Ventricular function
in cirrhosis and portasystemic shunt: a two -dimensional echocardiographic
study. Hepatology. 1988;8:658 –662. [PubMed ]
77. Pozzi M, Carugo S, Boari G, Pecci V, de Ceglia S, Maggiolini S, Bolla GB, Roffi
L, Failla M, Grassi G, et al. Evidence of functional and structural cardiac abnormalities in cirrhotic
patients with and without ascites. Hepatology. 1997;26:1131 –1137. [PubMed ]
78. Valeriano V, Funaro S, Lionetti R, Riggio O, Pulcinelli G, Fiore P, Masini A, De
Castro S, Merli M. Modification of cardiac function in cirrhotic patients with and without
ascites. Am J Gastroenterol. 2000;95 :3200 –3205. [PubMed ]
79. Lang RM, Badano LP, Tsang W, Adams DH, Agricola E, Buck T, Faletra FF,
Franke A, Hung J, de Isla LP, et al. EAE/ASE recommendations for image acquisition and di splay

95
using three -dimensional echocardiography. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2012; 13:1–
46. [PubMed ]
80. Lang RM, Badano LP, Mor -Avi V, Afilalo J, Armstrong A, Ernande L,
Flachskampf FA, Foster E, Goldstein SA, Kuznetsova T, et al. Recommendations for cardiac
chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of
Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J
Cardiovasc Imaging. 2015; 16:233–270. [PubMed ]
81. Mor-Avi V, Lang RM, Badano LP, Belohlavek M, Cardim NM, Derumeaux G,
Galderisi M, Marwick T, Nagueh SF, Sengupta PP, et al. Current and evolving echocardiographic
techniques for the quantitative evaluation of cardiac mechanics: ASE/EAE consensus statement
on methodology and indications endorsed by the Japanese Society of Echocardiography. Eur J
Echocardiogr. 2011; 12:167–205. [PubMed ]
82. Teske AJ, De Boeck BW, Melman PG, Sieswerda GT, Doevendans PA, Cramer
MJ. Echocardiographic quantification of myocardial function using tissue deformation imaging, a
guide to i mage acquisition and analysis using tissue Doppler and speckle tracking. Cardiovasc
Ultrasound. 2007; 5:27. [PMC free article ][PubMed ]
83. Kazankov K, Holland -Fischer P, Andersen NH, Torp P, Sloth E, Aagaard NK,
Vilstrup H. Resting myocardial dysfunction in cirrhosis quantified by tissue Doppler
imaging. Liver Int. 2011;31:534 –540.[ PubMed ]
84. Sampaio F, Pimenta J, Bettencourt N, Fontes -Carvalho R, Silva AP, Valente J,
Bettencourt P, Fraga J, Gama V. Systolic and diastolic dysfunction in cirrhosis: a tissue -Doppler
and speckle tracking echocardiography study. Liver Int. 2013;33:1158 –1165. [PubMed ]
85. Mozos I, Serban C, Mihaescu R. Late ventricular potentials in cardiac and
extracardiac diseases. In : Breijo -Marquez FR, editor. Cardiac arrhythmias -New considerations,
Croatia: In Tech; 2012. pp. 227 –256.
86. Lorsheyd A, de Lange DW, Hijmering ML, Cramer MJ, van de Wiel A. PR and
OTc interval prolongation on the electrocardiogram after binge drinking in hea lthy
individuals. Neth J Med. 2005;63:59 –63. [PubMed ]
87. Bernardi M, Calandra S, Colantoni A, Trevisani F, Raimondo ML, Sica G, Schepis
F, Mandini M, Simoni P, Contin M, et al. Q -T inte rval prolongation in cirrhosis: prevalence,
relationship with severity, and etiology of the disease and possible pathogenetic
factors. Hepatology. 1998;27:28 –34. [PubMed ]

96
88. Trevisani F, Di Micoli A, Zambruni A, Biselli M, Santi V, Erroi V, Lenzi B,
Caraceni P, Domenicali M, Cavazza M, et al. QT interval prolongation by acute gastrointestinal
bleeding in patients with cirrhosis. Liver Int. 2012;32:1510 –1515. [PubMed ]
89. Trevisani F, Merli M, Savelli F, Valeriano V, Zambruni A, Riggio O, Caraceni P,
Domenicali M, Bernardi M. QT interval in patients with non -cirrhotic portal hypertension and in
cirrhotic patients treated with transjugular intrahepatic porto -systemic shunt. J
Hepatol. 2003;38:461 –467. [PubMed ]
90. Bernardi M, Calandra S, Colantoni A, Trevisani F, Raimondo ML, Sica G, Schepis
F, Mandini M, Simoni P, Contin M, et al. Q -T interval prolongation in cirrhosis: prevalence,
relationship with severity, and etiology of the disease and possible pathogenetic
factors. Hepatology. 1998;27:28 –34. [PubMed ]
91. Bernardi M, Calandra S, Colantoni A, Trevisani F, Raimondo ML, Sica G, Schepis
F, Mandini M, Simoni P, Contin M, et al. Q -T interval prolongation in cirrhosis: prevalence,
relationship with severity, and etiology of the disease and possible pathogenetic
factors. Hepatology. 1998; 27:28–34. [PubMed ]
92. Camm AJ, Yap YG, Malik M. Acquired long QT syndrome. Wiley Online Library:
2007.
93. Baik SK, Fouad TR, Lee SS. Cirrhotic cardiomyopathy. Orphanet J Rare
Dis. 2007; 2:15.[PMC free article ] [PubMed ]
94. 49. Trevisani F, Di Micoli A, Zambruni A, Biselli M, Santi V, Erroi V, Lenzi B,
Caraceni P, Domenicali M, Cavazza M, et al. QT interval prolongation by acute gastrointestinal
bleeding in patients with cirrhosis. Liver Int. 2012; 32:1510 –1515. [PubMed ]
95. 2. Fouad YM, Yehia R. Hepato -cardiac disorders. World J Hepatol. 2014; 6:41–
54. [PMC free article ][PubMed ]
96. Josefsson A, Fu M, Björnsson E, Kalaitzakis E. Prevalence of pre -transplant
electrocardiographic abnormalities and post -transplant cardiac events in patients with liver
cirrho sis. BMC Gastroenterol. 2014; 14:65. [PMC free article ] [PubMed ]
97. Panagopoulou V, Deftereos S, Kossyvakis C, Raisakis K, Giannopoulos G, Bouras
G, Pyrgakis V, Cleman MW. NTproBNP: an important biomarker in cardiac diseases. Curr Top
Med Chem. 2013; 13:82–94. [PubMed ]

97
98. Ginès P, Jiménez W, Arroyo V, Navasa M, López C, Titó L, Serra A, Bosch J,
Sanz G, Rivera F. Atrial natriuretic factor in cirrhosis with ascites: plasma levels, cardiac release
and splanchnic extraction. Hepatology. 1988; 8:636–642. PubMed ]
99. Salerno F, Badalamenti S, Moser P, Lorenzano E, Incerti P, Dioguardi N. Atrial
natriuretic factor in cirrhotic patients with tense ascites. Effect of large -volume
paracentesis. Gastroenterology. 1990;98:1063 –1070. [PubMed ]
100. Wong F, Siu S, Liu P, Blendis LM. Brain natriuretic peptide: is it a predictor of
cardiomyopathy in cirrhosis? Clin Sci (Lond) 2001;101:621 –628. [PubMed
101. Henriksen JH, Gøtze JP, Fuglsang S, Christensen E, Bendtsen F, Møller S.
Increased circulating pro -brain natriuretic peptide (proBNP) and brain natriuretic peptide (BNP)
in patients with cirrhosis: relation to cardiovascular dysfunction and severity of
disease. Gut. 2003; 52:1511 –1517. [PMC free article ] [PubMed ]
102. Ballestri S, Lonardo A, Bonapace S, Byrne CD, Loria P, Targher G. Risk of
cardiovascular, cardiac and arrhythmic complications in patients with non -alcoholic fatty liver
disease. World J Gastroenterol. 2014; 20:1724 –1745. [PMC free article ] [PubMed ]
103. Yap YG. Inflammation and atrial fibrillation: cause or para –
phenomenon? Europace. 2009 ;11:980–981.[PubMed ]
104. Kobayashi T, Sato Y, Yamamoto S, Oya H, Takeishi T, Kokai H, Hatakeyama K.
Temporary cardiac pacing for fatal arrhythmia in living -donor liver transplantation: three case
reports. Transplant Proc. 2008; 40:2818 –2820. [PubMed ]
105. Zamirian M, Sarmadi T, Aghasadeghi K, Kazemi MB. Liver cirrhosis prevents
atrial fibrillation: A reality or just an illusion? J Cardiovasc Dis Res. 2012;3:109 –112. [PMC free
article ] [PubMed ]
106. Milliez P, Deangelis N, Rucker -Martin C, Leenhardt A, Vicaut E, Robidel E,
Beaufils P, Delcayre C, Hatem SN. Spironolactone reduces fibrosis of dilated atria during heart
failure in rats with myocardial infarction. Eur Heart J. 2005;26:2193 –2199. [PubMed ]
107. Wong KY, Wong SY, McSwiggan S, Ogston SA, Sze KY, MacWalter RS,
Struthers AD. Myocardial fibrosis and QTc are reduced following treatment with spironolactone
or amiloride in stroke survivors: a randomised placebo -controlled cross -over trial. Int J
Cardiol. 2013;168:5229 –5233. [PubMed ]

98
108. Sersté T, Melot C, Francoz C, Durand F, Rautou PE, Valla D, Moreau R, Lebrec
D. Deleterious effects o f beta -blockers on survival in patients with cirrhosis and refractory
ascites. Hepatology. 2010;52:1017 –1022. [PubMed ]
109. Ge PS, Runyon BA. The changing role of beta -blocker therapy in patients with
cirrhosis. J Hepatol. 2014;60:643 –653. [PubMed ]
110. Moore K. The hepatorenal syndrome. Clin Sci (Lond) 1997;92:433 –443. [PubMed ]
111. Alqahtani SA, Fouad TR, Lee SS. Cirrhotic cardiomyopathy. Semin Liver
Dis. 2008;28:59 –69.[PubMed ]
112. Rodríguez -Roisin R, Krowka MJ. Hepatopulmonary syndrome —a liver -induced
lung vascular disorder. The New England Journal of Medicine . 2008;358(22):2378 –
2387. [PubMed ]
113. Moller S, Krag A, Madsen JL, Henriksen JH, Bendtsen F. Pulmonar y dysfunction
and hepatopulmonary syndrome in cirrhosis and portal hypertension. Liver Int. 2009; 29:1528 –
1537. [PubMed ]
114. Aller R, Moya JL, Moreira V, Boixeda D, Cano A, Picher J, García -Rull S, de Luis
DA. Diagnosis of hepatopulmonary syndrome with contrast transesophageal echocardiography:
advantages over contrast transthoracic echocardiography. Dig Dis Sci. 1999; 44:1243 –
1248. [PubMed ]
115. Fallon MB. Mechanisms of pulmonary vascular complications of liver disease:
hepatopulmonary syndrome. J Clin Gastroenterol. 2005; 39:S138 –142. [PubMed ]
116. Añel RM, Sheagren JN. Novel presentation and approach to management of
hepatopulmonary syndrome with use of antimicrobial agents. Clin Infect Dis. 2001;32:E131 –
E136. [PubMed ]
117. Molleston JP, Kaufman BA, Cohen A, Shackelford PG, Keating JP, Lowell JA,
Howard TK. Brain abscess in hepatopulmonary syndrome. J Pediatr Gastroenterol
Nutr. 1999;29:225 –226. [PubMed ]
118. Shijo H, Sasaki H, Nishimaru K, Okumura M. Recurrent intracranial hemorrhagic
episodes in hepatopulmonary syndrome. Intern Med. 1992;31:786 –790. [PubMed ]
119. Lange PA, Stoller JK. The hepatopul monary syndrome. Ann Intern
Med. 1995;122:521 –529. [PubMed ]
120. Fallon MB, Krowka MJ, Brown RS, Trotter JF, Zacks S, Roberts KE, Shah VH,
Kaplowitz N, Forman L, Wille K, et al. Impact of hepatopulmonary syndrome on quality of life

99
and survival in liver transplant candidates. Gastroenterology. 2008;135:1168 –1175. [PMC free
article ] [PubMed ]
121. Kakimoto H, Imai Y, Kawata S, Inada M, Ito T, Matsuzawa Y. Altered lipid
composition and differential changes in activities of membrane -bound enzymes of erythrocytes in
hepatic cirrhosis. Metabolism. 1995;44:825 –832. [PubMed ]
122. Ma Z, Lee SS, Meddings JB. Effects of altered cardiac membrane fluidity on beta –
adrenergic receptor signalling in rats with cirrhotic cardiomyopathy. J Hepatol. 1997;26:9 04–
912. [PubMed ]
123. Jan Lata , Hepatorenal syndrome, World J Gastroenterol . 2012 Sep 28; 18(36):
4978 –4984.
Published online 2012 Sep 28. doi: 10.3748/wjg.v18.i36.4978 , PMCID: PMC3460323
PMID: 23049205
124. Stoller JK, Lange PA, Westveer MK, Carey WD, Vogt D, Henderson JM.
Prevalence and reversibility of the hepatopulmonary syndrome after li ver transplantation. The
Cleveland Clinic experience. West J Med. 1995;163:133 –138. [PMC free article ] [PubMed ]
125. Abrams GA, Nanda NC, Dubovsky EV, Krowka MJ, Fallon MB. Use of
macroaggregated albumin lung perfusion scan to diagnose hepatopulmonary syndrome: a new
approach. Gastroenterology. 1998;114:305 –310. [PubMed ]
126. Plotkin JS, Johnson LB, Rustgi V, Kuo PC. Coronary artery disease and liver
transplantation: the state of the art. Liver Transpl. 2000;6:S53 –56. [PubMed ]
127. Molle r S, Henriksen JH. Cirrhotic cardiomyopathy: a pathophysiological review of
circulatory dysfunction in liver disease. Heart. 2002;87:9 –15. doi: 10.1136/heart.87.1.9. [PMC
free article ][PubMed ] [Cross Ref ]
128. Gaskari SA, Honar H, Lee SS. Therapy insight: cirrhotic cardiomyopathy. Nat Clin
Pract Gastr oenterol Hepatol. 2006;3:329 –337. doi: 10.1038/ncpgasthep0498. [PubMed ] [Cross
Ref]
129. Cazzaniga M, Salerno F, P agnozzi G, Dionigi E, Visentin S, Cirello I, Meregaglia
D, Nicolini A. Diastolic dysfunction is associated with poor survival in cirrhotic patients with
transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Gut. (online access Nov 2006);
doi:10.1136/gut.2006.1024 67. [PMC free article ] [PubMed ]
130. Garbuzenko DV, Contemporary concepts of the medical therapy of portal
hypertensi on under liver cirrhosis, World J Gastroenterol . 2015 May 28; 21(20): 6117 –

100
6126.Published online 2015 May 28. doi: 10.3748/wjg.v21.i20.6117 , PMCID: PMC4445090 pub
med
131. Møller S, Hansen EF, Becker U, Brinch K, Henriksen JH, Bendtsen F. Central and
systemic haemodynamic effects of terlipressin in por tal hypertensive patients. Liver. 2000; 20:51–
59. [PubMed ]
132. Moreau R, Lebrec D. The use of vasoconstrictors in patients with cirrhosis: type 1
HRS and beyond. Hepatology. 2006; 43:385–394. [PubMed ]
133. Escorsell A, Bandi JC, Andreu V, Moitinho E, García -Pagán JC, Bosch J, Rodés J.
Desensitization to the effects of intravenous octreotide in cirrhotic patients with portal
hypertension. Gastroenterology. 2001;120:161 –169. [PubMed ]
134. Garcia -Tsao G, Bosch J. Management of varices and variceal hemorrhage in
cirrhosis. N Engl J Med. 2010;362:823 –832. [PubMed ]
135. Tripathi D, Hayes PC. Beta -blockers in portal hypertension: new developments and
controversies. Liver Int. 2014;34:655 –667. [PubMed ]
136. Bosch J, Berzigotti A, Garcia -Pagan JC, Abraldes JG. The management of portal
hypertension: rational basis, available treatments and future options. J Hepatol. 2008;48 Suppl
1:S68 –S92. [PubMed ]
137. Ge PS, Runyon BA. The changing role of beta -blocker therapy in patients with
cirrhosis. J Hepatol. 2014;60:643 –653. [PubMed ]
138. Albillos A, Lledó JL, Rossi I, Pérez -Páramo M, Tabuenca MJ, Bañares R, Iborra J,
Garrido A, Escartín P, Bosch J. Continuous prazosin administration in cirrhotic patients: effects
on portal hemodynamics and on liver and renal function. Gastroenterology. 1995;109:1257 –
1265. [PubMed ]
139. Bañares R, Moitinho E, Piqueras B, Casado M, García -Pagán JC, de Diego A,
Bosch J. Carvedilol, a new nonselective beta -blocker with intrinsic anti – Alpha1 -adrenergic
activity, has a greater portal hypotensive effect than propranolol in patients with
cirrhosis. Hepatology. 1999;30:79 –83. [PubMed ]
140. M. Rugină, M. Sălăgeanu, L. Predescu, E. Apetrei, No i anticoagulante orale,
Romanian Journal of Cardiology, 07 feb 2012
141. Rösch J, Hanafee WN, Snow H. Transjugular portal venography and radiologic
portacaval shunt: an experimental study. Radiology. 1969;92:1112 –1114. [PubMed ]

101
142. Rössle M, Siegerstetter V, Huber M, Ochs A. The first decade of the transjugular
intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): state of the art. Liver. 1998;18:73 –89. [PubMed ]
143. Ochs A. Transjugular intrahepatic portosystemic shunt. Dig Dis. 2005;23:56 –
64. [PubMed ]
144. Rössle M. TIPS: 25 years later. J Hepatol. 2013;59:1081 –1093. [PubMed ]
145. Boyer TD, Haskal ZJ. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt in
the management of portal hypertension. Hepatology. 2005;41:386 –400. [PubMed ]
146. Albillos A, Bañares R, González M, Catalina MV, Molinero LM. A meta -analysis
of transjugular intrahepatic portosystemic shunt versus paracentesis for refractor y ascites. J
Hepatol. 2005;43:990 –996.[ PubMed ]
147. Colombato L. The role of transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) in
the management of portal hypertension. J Clin Gastroenterol. 2007;41(Suppl 3):S344 –
51. [PubMed ]
148. Fidelman N, Kwan SW, LaBerge JM, Gordon RL, Ring EJ, Kerlan RK., Jr The
transjugular intrahepatic portosystemic shunt: An update. AJR Am J Roentgenol. 2012;199:746 –
55. [PubMed ]
149. Bureau C, Pagan JC, Layrargues GP, Metivier S, Bellot P, Perreault P, et al. Patency
of stents covered with polytetrafluoroethylene in pa tients treated by transjugular intrahepatic
portosystemic shunts: Long -term results of a randomized multicentre study. Liver
Int. 2007;27:742 –7. [PubMed ]
150. Huonker M, Schumacher YO, Oc hs A, Sorichter S, Keul J, Rössle M. Cardiac
function and haemodynamics in alcoholic cirrhosis and effects of the transjugular intrahepatic
portosystemic stent shunt. Gut. 1999;44:743 –748. [PMC free article ] [PubMed ]
151. Merli M, Valeriano V, Funaro S, Attili AF, Masini A, Efrati C, De CS, Riggio O.
Modifications of cardiac function in cirrhotic patients treated with tr ansjugular intrahepatic
portosystemic shunt (TIPS) Am J Gastroenterol. 2002;97:142 –148. [PubMed ]
152. Kovács A, Schepke M, Heller J, Schild HH, Flacke S. Short -term effects of
transjugula r intrahepatic shunt on cardiac function assessed by cardiac MRI: preliminary
results. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010;33:290 –296. [PubMed ]
153. Van der Linden P, Le Moine O, Ghysels M, Ortinez M, Devière J. Pulmonary
hypertension after transjugular intrahepatic portosystemic shunt: effects on right ventricular
function. Hepatology. 1996;23:982 –987. [PubMed ]

102
154. Raval Z, Harinstein ME, Flaherty JD. Role of cardiovascular intervention as a
bridge to liver transplantation. World J Gastroenterol. 2014;20:10651 –10657. [PMC free
article ] [PubMed ]
155. Nasraway SA, Klein RD, Spanier TB, Rohrer RJ, Freeman RB, Rand WM, Benotti
PN. Hemodynamic correlates of outcome in patients undergoing orthotopic liver transplantation.
Evidence for early po stoperative myocardial depression. Chest. 1995;107:218 –224. [PubMed ]
156. Therapondos G, Flapan AD, Dollinger MM, Garden OJ, Plevris JN, Hayes PC.
Cardiac function after orthotopic liver t ransplantation and the effects of immunosuppression: a
prospective randomized trial comparing cyclosporin (Neoral) and tacrolimus. Liver
Transpl. 2002;8:690 –700. [PubMed ]
157. Torregrosa M, Aguadé S, Dos L, Segura R, Gónzalez A, Evangelista A, Castell J,
Margarit C, Esteban R, Guardia J, et al. Cardiac alterations in cirrhosis: reversibility after liver
transplantation. J Hepatol. 2005;42:68 –74. [PubMed ]
158. Mohamed R, Forsey PR, Davies MK, Neuberger JM. Effect of liver transplantation
on QT interval prolongation and autonomic dysfunction in end -stage liver
disease. Hepatology. 1996;23:1128 –1134.[ PubMed ]