Manda Ionela Mpp Anii, Sem I Practica [618195]

1
UNIVERSITATEA ”OVIDIUS” CONSTANȚA
FACULTATEA PSIHOLOGIE ȘI ȘTIINȚELE EDUCAȚIEI
MASTER: PSIHODIAGNOZA PERSONALITĂȚII
AN II
SEMESTRUL I

2
RAPORT DE EVALUARE CLINICĂ
DIN
PERSPECTIVĂ BIOPSIHOSOCIAL Ă

I. FORMULAREA BIOLOGICĂ
• Bază de date biologic ă/descriptiv ă
1. Date demografice : D.G, 83 ani, sex masculin, cetățenie română, de profesie șofer
profesionist, actualmente pensionar (la limita de vârstă) , 4 clase primare, căsători t,
locuiește cu soția, nepoata (42 ani) și fiica acesteia;
– soția 89 ani (hipoacuzie, diabet zaharat tip II, hipertensiune arterială, abiotrofie
cerebrală fiziologică datorată vârstei, melancolie de involuție,
– 1 fată – 67ani, pensionară , căsătorită (DZ, HT A, obezitate), soțul acesteia, pensionar
72 ani (IVS, probleme circulatorii, obezitate) au împreună 2 fete de 39 și respectiv 42
ani, una dintre ele are o fetiță de 10 ani )
– 5 frați din care: 1 sora decedată (neoplasm sân), 1 frate (cel mai mare, aparent f ără
deteriorare cognitivă), 1 frate mai mic cu etilism cronic și deteriorare cognitivă
nediagnosticată și comportamente bizare, antisociale și 2 surori mai mici, ambele cu
deterioare cognitivă medie;
2. Istoria tulburării actuale – diagnostic medical: demenț ă mixtă de tip Alzheimer.
Subiectul prezintă următoarele s imptome situate în sfera:
 Dispoziț iei: modificări ale statusului dispozițional (tristețe , depresie , iritabilitate,
agresivitate verbală, uneori fizică, furie) traduse prin schimbari bruș te de disp ozitie,
uneori/de mul te ori fără motiv, nu mai gă sește pl ăcere in lucrurile care il bucurau
inainte, alteori pare aplatizat afectiv;
 Anxietății: stări anxioase de intensitate și frecvență variabilă în funcție de situația –
stimul existentă
 Psihotică: haluci nații auditive( rareori)
 Somatică:
– disfagie, pertubarea centrului foamei/sațietății, dificultăți în hrănire
datorate tremorului membrelor superioare și a lipsei dentiției;
– pierderea parțial ă a controlului sfinterian pentru micțiune și defecație,
– dificult ăți în îmbrăcat/dezbrăcat, nu mai are conștiința necesității igienei
personale, refuz de a se spăla/schimba/bărbieri, necesită ajutor ș i
convingere pentru a se spăla/îmbrăca/ bărbieri,
– somnolență aproape continuă ziua,

3
– seara confuzie și agitație psihomoto rie, insomnie, dezorientare (nu mai
recunoaște casa/membrii familiei vrea să plece ”la casa lui” sau pleacă de
acasă), vagabondaj;
– dezorientare temporo -spațială, auto și allopsihică
– tulburări de mers și echilibru (mers târșâit, pierderi de echilibru)
 Cogni tivă: deteriorare cognitivă marcată, declin p rogresiv al funcțiilor mintale:
– memorie: hipomnezie severă generalizată, dezorientat temporal: nu își amintește
numele membrilor familiei, adresa, câți ani are, în ce an suntem sau ce anotimp, își
amintește doar numele său, rareori în situații deosebite (la medic, își amintește
prenumele soției)
– limbaj: disartric, balbism, omisiune litere, repetarea unor silabe , bradilalie, ton
agresiv atunci când este iritat, certat, bruscat , imposibilitatea de a gas i anumite
cuvinte, uita cuvinte uzuale, pe care le inlocuiește frecvent cu expresii de genul:
«asta», «cum ii spune», «intelegi tu», «nu -mi vine acum numele».
– intelect: deteriorare cognitivă, abilitǎțile sociale scăzute traduse prin dezinteres
față de activități, familie, rude, prieteni (salută dacă este salutat , facies expresiv
emoțional, zâmbește, confuz nu recunoaște persoana care interacționează cu el),
alexie, acalculie, agrafie;
– reacții emoționale impregn ate de confuzie sau aplatiz are;
– modul de comportare deteriorat/ perturbat, uneori bizar , acțiuni repetitive fără
un scop anume (uită scopul, memorează maxim 1 -2 minute o sarcină), ostilitate,
parțial cooperant sau necooperant, agresiv verbal sau fizic (uneori)
 Personalității: destructurarea personalității tradus ă prin: confuzie, suspiciune,
team ă de a deveni dep endent de un membru al familiei, nerecunoașterea membrilor
familiei, a casei a obiectelor personale/uzuale, lipsă de inițiativă, scăderea numărului
activităților zilnic e, comportamente bizare de genul plasarea lucrurilor/obiectelor
uzuale în locuri ciudate (de ex.ascunde furculița în buzunarul unei haine aflată în cuier
etc.)
 Utilizare a substanțelor – își ia cu greu medicamentele, de multe ori refuză să le ia ”
că el nu are nimic” (nu are conștiința bolii)
3. Istorie medicală trecută – în general a fost o persoană sănătoasă, fără probleme
medicale deosebite sau cronice .
În antecedentele personale patologice : infecție pulmonară tratată medicamentos,
spitalizată în urmă cu cca 40 ani .
4. Tratamente medicamentoase – mare parte din medicamentele luate pentru întârzierea
deteriorării cognitive par fără efect (din afirmațiile aparținătorilor) .

4
5. Alergii față de anumite medicamente: aparținătorii afirmă că nu a prezentat manifestări
alergice.
6. Istorie psihiatrică trecută – boala a debutat insidios în urmă cu cca 10 ani cu
dezorientare ușoară spațială (la volan fiind, la cca 50 km de oraș, nu mai știa drumul spre
casă), diagnosticat în urmă cu 5 ani cu demență de tip Alzheimer, necompl iant la
tratamentul medicamentos ; se infirmă de către apartinători alte tulburări psihiatrice în
antecedentele personale patologice.
7. Istoria consumului de substanțe – consum moderat de alcool etilic în antecedentele
personale, nu foarte des (1 dată pe săpt ămână/lună/ocazional), dar ocazional fără control
(polidipsie).
8. Istoria familială – predispozițiile genetice prezente – mama acestuia a prezentat aceleași
simptome, însă nu au ajuns la această gravitate (incontinență sfincteriană)
9. Examinarea statusului men tal : dezorientat temporo -spațial, auto și allopsihic, dispoziție
afectivă ternă, facies slab expresiv emoțional, statutul cognitiv deteriorat sever (aplicare
test MMS =8, deficiență cognitivă severă)
10. Examinările fizice și neurologice :
– Examen psihiatric : deficiență cognitivă severă – MMS=8, demență mixtă de tip
Alzheimer cu halucinații auditive, confuzie, agnozie, apraxie, slabă autonomie
personală (necesită ajutor), dependent de alt adult în îngrijire, necesită supraveghere
permanentă .
– Examen neurologic : demență Alzheimer, tremor, tulburări de mers și echilibru,
deterioarea severă a funcțiilor mintale ; având în vedere statusul mental și fizic, cât și
comportamentul imprevizibil, nu se recomandă examinarea imagistică (computer
tomografie) .
11. Studii diagnost ice – nu e cazul.
Ce predispoziții biologice sunt prezente ?
1. Genetice : tulburările mentale ale membrilor familiei : mama sa – demență senilă
nediagnosticată
2. Condiții fizice : fatigabilitate, (când fuge de acasă atunci când nu este supravegheată cu
atenție c âteva minute ), merge foarte mult pe jos, până se epuizează (nu are conștiința
dozări efortului), pierderi de echilibru, căzături, echimoze
3. Medicație / substanțe : nu a luat medicamente alotrope, foarte rar aspirină, în urmă cu cca
10-15 vaccinare antigripa lă (3 sezoane reci)

5
C. Datele demografice ale pacientului se potrivesc cu date epidemiologice cunoscute ale
tulburărilor luate în considerare? – studiile existente despre epidemiologia tulburărilor
psihice –orientează diagnosticul către demență mixtă de tip A lzheimer cu afectarea
limbajului și praxiei.
II. FORMULAREA PSIHOLOGICĂ.
A. Formularea psihologică generală – demență mixtă tip Alzheimer, aplicare MMS – scor
8 – deficiență cognitivă severă, agnozie, apraxie, alexie, acalculie, bradilalie, lapsusuri
cuvinte/si labe, limbaj disartric, frazare săracă/stereotipă , fragmentară(”cum îi spune?”),
balbism, tulburări ale gândirii, ideație lentă, hipomnezie generalizată (își știe doar
numele), lipsă de interes pentru activiăți sau interacțiuni sociale, acțiuni/comportam ente
repetitive fără scop, rar halucinații vizuale, slab control sfincterian pentru micțiune și
defecație, autonomie personală parțială, fără autonomie socială, necesită ajutor în igienă
și hrănire și supraveghere permanentă din partea unui adult.
1. Identifi carea vulnerabilităților generale :
-Refuz pentru igienă, autonomie personală (igienă, vestimentație, hrănire) parțială
-agnozie: nu recunoaște membrii familiei, utilitatea obiectelor (ce sunt, la ce folosesc,
cum se folosesc), dificultate în a le manipula , folosi – risc de vătămare
-vagabondajul: fuge de acasă în toiul nopții, se epuizează mergând, nu recunoaște drumul
spre casă, cade, se lovește etc.
a. Tulburările din dezvoltarea psihologică – eveniment traumatic – s-a încercat
instituționalizarea într -un centru privat pentru bătrâni în urmă cu 1 lună . În 24 de ore, nu
s-a hrănit, s-a epuizat mergând, a fost agitat psihomotor, agresiv verbal și fizic, a căzut, s –
a lovit, fatigabilitate și tremor marcant; a fost readus în familie după 24 de ore. Nu se
cunosc alte evenimente traumatice în istoria personală a subiectului.
b. Afirmații sau comportamente revelatorii – lipsă interes pentru activități, autoîngrijire,
familie, alte rude/prieteni, acțiuni repetitive, fără scop precis, vorbire lentă, limbaj
dizartric, facies tern/încruntat, agitație psihomotorie .
c. Dificultăți recurente în relații : parțial cooperant, ostil uneori, agitat psihomotor, agresiv
verbal și foarte rar fizic, iritabilitate, slabă toleranță la frustrare.
2. Identificarea stresorilor psiho sociali
– îl agită și irită dacă cineva vorbește cu el pe un ton mai ridicat sau dacă i se spune că
aici este casa lui (pe care el nu o recunoaște)
3. Identificarea consecințelor psihice ale stresorilor psihosociali.
a. Emoții puternice : tristețe, confuzie, ag itație psihomotorie, furie, agresivitate
verbală .

6
b. Gânduri / fantezii : ”aici nu este casa mea, să mergem acasă”, tulburări ale
gândirii prezente.
c. Schimbări subtile în cogniție : ”să plecăm de aici, ăștia ne dau afară din casă”
(despre sine, alții, lume).
4. Mecanisme de coping : –
B. Formularea psihodinamică – prezintă d ificultăți recurente în jurul anumitor aspecte :
– autonomie personală/autoîngrijire/hrană parțială
– fără autonomie socială
– paternurile de atașament și relaționare : prietenos și zâmbi tor când i se vorbește blând, când
este pupat/îmbrățișat, uneori recunoaște unii mem brii ai familiei;
– structura caracterială a persoanei este total modificată, de nerecunoscut.
-mecanismele de apărare – răspunde la ton ridicat cu ton ridicat, la agresivi tate cu agresivitate,
iritabil, slab tolerant la frustrare.

C. Perspectiva cognitivă
1. Gânduri automate /disfuncționale – ”să plecăm acasă”, ”vreau acasă”, ”asta nu e
casa mea” perpetuează sau exacerbează manifestările demenței, induce
vagabondaj/fugă de ac asă, confuzie, mers până la epuizare, căderi, echimoze.
2. Scheme cognitive – constituie vulnerabilitățile persoanei.
3. Distorsiuni cognitive – agnozie, apraxie, alexie, agrafie, acalculie, bradilalie,
balbism, ideație lentă, stări confuzionale.
D. Perspectiva c omportamentalistă
1. Există întăriri ale comportamentului dezadaptativ?
Dacă este certat, bruscat verbal, reacționează la fel, crește agitația psihomotorie și
astfel se întărește comportamentul necooperant/ostil/agresiv.
2. Există ceva care elimină comportam entul dorit?
Vorba bună, vocea blândă, dar nu întotdeauna.
3. Există vreo asociere între un comportament și un semnal al mediului care
inițiază comportamentul dezadaptativ?
Dacă este certat, bruscat verbal, reacționează la fel, crește agitația psihomotorie și astfel
se întărește comportamentul necooperant/ostil/agresiv.

III. FORMULAREA SOCIALĂ .
A. Bază de date social ă
1. Familie :

7
– soția 89 ani (hipoacuzie, diabet zaharat tip II, hipertensiune arterială, abiotrofie
cerebrală fiziologică datorată vârstei, melancol ie de involuție,
– 1 fată – 67ani, pensionară, căsătorită (DZ, HTA, obezitate), soțul acesteia, pensionar 72
ani (IVS, probleme circulatorii, obezitate) au împreună 2 fete de 39 și respectiv 42 ani,
una dintre ele are o fetiță de 10 ani)
-5 frați din care : 1 sora decedată (neoplasm sân), 1 frate (cel mai mare, aparent fără
deteriorare cognitivă), 1 frate mai mic cu etilism cronic și deteriorare cognitivă
nediagnosticată și comportamente bizare, antisociale și 2 surori mai mici, ambele cu
deterioare cognit ivă medie;
2. Prieteni / alții semnificativi : nu
3. Aspecte sociale : fără autonomie socială
4. Educație : 4 clase primare
5. Munca : profesie șofer profesionist, actualmente pensionar
6. Aspecte casnice : dezinteres pentru activități casnice/ gospodărești, agnozie
7. Veni turi : pensie pentru limita de vârstă în cuantum de 1200lei
8. Accesul la servicii de sănătate : posedă card de sănătate, necesită supraveghere,
ajutor, sprijin pentru a beneficia d e servicii medicale (nu are conș tiința bolii)
9. Probleme legale – lipsa discernă mântului
B. Evaluarea stresorilor sociali și a resurselor sociale :
-nu recunoaște persoanele din anturaj/ familie
-nu are autonomie socială, autonomie personală parțială – necesită ajutor și supraveghere
permamentă
C. Evaluarea culturală și spirituală –
1. Identit atea culturală/spirituală a pacientului : creștin –ortodox nepracticant
2. Explicații culturale / spirituale ale bolii pacientului : nu se decelează.
3. Factori culturali / spirituali relaționați cu mediul psihosocial și nivelurile de
funcționare : nivel scăzut de educație , preocupări intelectuale reduse de -a lungul
vieții
4. Elemente culturale /spirituale ale relației psiholog -pacient : nu se decelează.
5. Evaluarea culturală/spirituală globală pentru diagnostic și tratament :
scăzută.
IV. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL CONFORM DSM – Demență senilă
V. EVALUAREA RISCULUI
• Risc de autovătămare (loviri, căderi, manipulare dificilă a obiectelor uzuale tăioase sau
cu potențial vătămător)
• Risc de agresiune asupra celorlalți

8
• Risc de pierdere datorat riscului de vagabondaj
FACTORI DE RISC PENTRU COMPORTAMENTUL VIOLENT :
a. Factori de risc relaționați cu pacientul:
– Sex masculin
– Statut socioeconomic : scăzut
– Deteriorare cognitivă severă
– Educația scăzută
– Demență mixtă de tip Alzheimer
– Agitație psihomotorie , iritabilitate, comportamente ostile, slabă toleranță la frustrare,
limbaj disartric, comunicare dificilă, confuzie, hipomnezie
b. Factori de risc istorici :
– Acte de violență trecute confirmate de aparținători în istoria personală
c. Factori de risc din mediu :
– Deficiența cognitivă severă ;
– Supravegheat tot timpul, ceea ce îi dă iritabilitate, agitație
– Ton răstit, ridicat de abordare.
A. Crearea unei baze de date referitoare la risc
1. Factori de risc statici – vârsta, diagnostic, mediul familial
2. Factori de risc dinamici –tratamentul medicamentos (pentru redu cerea insomniei și
agitației nocturne), supraveghere permanentă , găsirea unui centru potrivit nevoilor sale
unde să fie asistat permanent medical, social, igienă, supraghere. Înțelegerea de către toți
membrii familiei a severității simptomelor și necesităț ii sprijinului în îngrijire și
supraveghere.
3. Factori protectivi – hipomnezia, supravegherea permanentă, tratamentul medicamentos.
4. Paternuri spre suicid sau violență – acte de agresiune în istoria personală.
B. Formularea unei evaluări a riscului .
1. Riscul de suicid minim sau involuntar
2. Riscul de violență – involuntar, provocat sau la menținerea unei stări tensionate în
relaționarea cu pacientul.
C. Dezvoltarea unui plan de reducere a riscului
1. Factori de risc dinamici – tratament medicamentos, supraveghere perm anentă ,
centru de îngrijire, suport familial

9
2. Intervenții planificate : îngrijire, supraeveghere permanentă, internare într -un
centru specializat, introducere medicației de tip hipnagog, anunțarea poliției în
caz de vagabondaj(fugă de acasă).
3. Status –sub supraveghere și îngrijire permanentă, sub medicație hipnagogă se
remit stările de agitație psihomotorie, confuzionale nocturne și ideea fixă de ”a
pleca acasă” ; efectuarea evalu ării pluridisciplinare din partea comisiei pentru
stabilirea gradului de handicap , recomandarea comisiei: efectuarea examenului
imagistic computer -tomograf conform protocoalelor medicale în vigoare. Vârsta,
statusul fizic și mental, alături de agitația psihomotorie, iritabilitate, confuzia,
hipomnezia severă și comportamentul imprevizi bil determină imposibilitatea
examinării imagistice în stare de veghe. Având în vedere deficiența și vârsta,
riscul pentru realizarea acestei examinării este prea mare, având în vedere
beneficiul (confirmarea gravității diagnosticului), care oricum este re liefată
pregnant prin severitatea simptomelor fizice și psihice.
VI. PLANUL DE TRATAMENT BIOPSIHOSOCIAL
A. Biologic
1. Evaluări biologice recomandate :
– Imagistica cerebrală : examinarea CT foarte riscantă, având în vedere starea pacientului
– analize de laborator : creatinina, înaintea examenului imagistic
2. Intervenții biologice recomandate : medicație – ROMPARKIN 1tb/zi dimineața,
MEMANTINĂ 2tb/zi dimineața și seara, DAVIA – 1tb/zi seara, LEPONEX 1tb
seara.
B. Psihologic
1. Evaluări psihologice recomandate – evaluare psi hologică pentru comisie expertiză
persoane cu handicap, consilierea familiei
2. Intervenții psihologice recomandate : evaluare psihologică, consilierea familiei
3. Evaluări sociale recomandate : se recomandă incadrarea în grad de handicap – grad I
grav cu asiste nt personal, depedent de adult, necesită sprijin și supraveghere permanente.
4. Intervenții sociale recomandate : incadrare grad handicap pentru creșterea calității
îngrijirii medicale și sociale atât în familie cât și în mediu instituționalizat.

VII. PROGNOSTICU L
– sever : afecțiune cronică degerativă, deficiență severă
– complianța la tratament redusă
-suport social /familial prezent.