Managementul Traumatismelor Oculare Perforante

Diverse

Managementul Traumatismelor Oculare Perforante

Byadmin ianuarie 1, 2024

CUPRINS:

I. Partea generală………………………………………………………………………………..6

1.1. Introducere………………………………………………………………6

1.2. Anatomia analizatorului vizual…………………………………………7

1.2.1. Structura globului ocular- Generalități………………………….7

1.2.1.1. Stratul fibros……………………………………………8

1.2.1.2. Stratul vascular…………………………………………8

1.2.1.3. Stratul nervos……………………………………………8

1.2.1.4. Mediile transparente……………………………………9

1.2.2. Particularități anatomice corneene și sclerale……………..…….9

1.2.2.1. Cornee…………………………………………………..9

1.2.2.2. Scleră…………………………………………..………12

1.3. Plăgile corneo-sclerale………………………………………………..14

1.3.1. Clasificarea plăgilor sclero-corneene…………………………..14

1.3.2. Plăgile corneene………………………………………………..15

1.3.3. Leziunile limbului sclero-cornean……………………………..26

1.3.4. Plăgile sclerale…………………………………………………26

1.4. Particularități fiziopatologice ale vindecării plăgilor la nivelul structurilor globului ocular……………………………………………………31

1.4.1. Particularități în vindecarea plăgilor corneene……………………..31

1.4.2. Vindecarea plăgilor limbului sclero – cornean…………………33

1.4.3. Particularități în vindecarea plăgilor sclerale…………………..33

II. Partea specială…………………………………………………………….34

2.1. Introducere…………………………………………………………….34

2.2. Obiectivele și scopul lucrării………………………………………….36

2.3. Material și metodă…………………………………………………….37

2.4. Rezultate și discuții:……………………………………………………39

2.4.1. Repartiția traumatismelor oculare perforante pe ani……………39

2.4.2. Repartiția traumatismelor oculare perforante pe grupe de vârstă41

2.4.3. Repartiția traumatismelor oculare perforante în funcție de gen…44

2.4.4. Repartiția traumatismelor oculare perforante în funcție de mediul de proveniență………………………………………………………………..47

2.4.5. Repatiția cazurilor în funcție de ochiul afectat în urma traumatismului performant……………………………………………………50

2.4.6. Repartiția în funcție de localizarea plăgii de intrare……………51

2.4.7. Repartiția cazurilor în funcție de agenții traumatici……………55

2.4.8. Repartiția traumatismelor oculare perforante pe ani în funcție de prezența unui corp străin intraocular………………………………………….59

2.4.8.1. Repartiția cazurilor în funcție de prezența sau absența unui corp străin intraocular în anul 2011…………………………………….62

2.4.8.2. Repartiția cazurilor în funcție de prezența sau absența unui corp străin intraocular în anul 2012…………………………………….63

2.4.8.3. Repartiția cazurilor în funcție de prezența sau absența unui corp străin intraocular în anul 2013…………………………………….64

2.4.8.4. Repartiția cazurilor în funcție de prezența sau absența unui corp străin intraocular în anul 2014…………………………………….65

2.4.8.5. Repartiția cazurilor în funcție de prezența sau absența unui corp străin intraocular în anul 2015…………………………………….66

2.4.9. Repartiția cazurilor în funcție de prezența sau absența membranelor endo-oculare herniate la pacienții cu traumatisme oculare perforante……………………………………………………………………..67

2.4.10. Repartiția cazurilor în funcție de vechimea plăgii…………….69

2.4.11. Tratamentul urmat în timpul perioadei de internare în urma traumatismului ocular performant……………………………………………70

2.4.11.1. Tipul de anestezie efectuat în tratamentul traumatismelor oculare perforante……………………………………………80

2.4.11.2. Atitudinea terapeutică în cazul traumatismelor oculare perforante cu hernierea irisului………………………………………………83

2.4.11.3. Numărul cazurilor care au necesitat aplicarea lentilei de contact terapeutice postoperator……………………………………………..88

2.4.11.4. Repartiția traumatismelor oculare perforante în funcție de prezența sau absența globului ocular parțial eviscerat ……………………91

2.4.11.5. Numărul cazurilor la care s-a practicat eviscerația…..92

2.4.12. Repartiția cazurilor în funcție de tensiunea intraoculară la internarea și externarea pacientului cu traumatism ocular performant………94

2.4.13. Repartiția cazurilor în funcție de numărul zilelor de spitalizare96

2.4.14. Evoluția cazurilor în funcție de numărul zilelor de spitalizare..98

2.4.15. Repartiția cazurilor în funcție de evoluția postoperatorie a traumatismelor oculare perforante………………………………………….100

2.5. Concluzii……………………………………………………………..101

2.6. Abrevieri……………………………………………………………..103

2.7. Bibliografie…………………………………………………………..104

I. Partea generală

1.1. Introducere

Prin traumatism se întelege o leziune suferită în urma acțiunii unuia sau mai multor agenți traumatici externi asupra organismului prin diferite cauze: înțepături, lovituri violente cu diferite obiecte ascuțite, tăioase, explozii, accidente rutiere, mușcături de animale, etc. [13].

Traumatismele oculare pot produce leziuni la nivelul globului ocular, fie interesând segmentul anterior (conjunctivă, cornee, scleră anterioară, iris), fie segmentul posterior (scleră posterioară, retină, coroidă, nerv optic). Anexele oculare pot fi de asemenea afectate, pleoapele și aparatul lacrimal, dar și musculatura extraoculară și pereții orbitei.

În funcție de mecanismul de producere, plăgile oculare pot fi penetrante și perforante (determină întreruperea integrității structurilor afectate) sau neperforante (contuzii forte) [3].

Plăgile penetrante constituie aproximativ 50% din totalul traumatismelor oculare. Dintre acestea, 70% interesează persoanele tinere sub 30 de ani [34]. Acestea sunt leziuni reprezentate de perforarea membranei Descemet și pătrunderea agentului traumatic în camera anterioară [2].

Plăgile mici corneene se închid rapid prin coaptarea buzelor lor; pe de altă parte, cele întinse rămân întredeschise, uneori cu buzele deplasate, iar printre ele herniază membranele oculare în cele mai multe cazuri. În contextul traumatismului ocular, plaga se poate suprainfecta uneori [2], [33].

Prognosticul este grav, cu risc crescut de infecție intraoculară și de afectare a funcției vizuale, fiind necesară intervenția chirurgicală în urgență pentru sutura și refacerea tonusului ocular, urmate de tratament medical susținut [9].

Evoluția diferă de la caz la caz în funcție de leziunea produsă în momentul acțiunii agentului traumatic asupra analizatorului vizual.

1.2. Anatomia analizatorului vizual

1.2.1. Structura globului ocular – Generalități

Globul ocular este un organ neuro-senzorial care se găsește la nivelul regiunii orbitare, fiind învelit de un strat de țesut conjunctiv ce îl desparte de grăsimea orbitară, denumit capsula lui Tenon. Ochiul îndeplinește funcția vizuală, având o greutate de aproximativ 7,5 g. Dimensiunile globului ocular sunt diferite, datorită formei aplatizate supero-inferioară pe care o prezintă [7], [11].

Acesta participă la alcătuirea aparatului vizual periferic și se prezintă sub forma unei sfere ce se împarte într-o parte anterioară, transparentă, ce vine în contact cu filmul lacrimal și o parte opacă, posterioară [7].

Reperele anatomice vizualizate datorită asimetriei globului ocular sunt:

– polul anterior este denumit și extremitatea anterioară, fiind localizat la nivelul suprafeței externe a corneei;

– polul posterior este denumit și extremitatea posterioară, fiind situat pe suprafața sclerei [7], [11];

– ecuatorul este alcătuit din două jumătăți, denumite emisfere;

– meridianele sunt reprezentate de arcuri de cerc ce trec prin centrii axului antero-posterior determinând un ax vertical, unul orizontal, iar celelalte oblice [28];

– axa anatomică constituie linia de trecere prin cei doi poli, fiind diferită de axa vizuală (reprezintă unirea punctului de fixație cu foveea) și de axa optică (reprezintă unirea centrului cristalinului cu polul anterior). Unghiul format între axul optic și linia vizuală reprezintă unghiul optic;

Ochiul este alcătuit din trei straturi suprapuse și din mediile transparente, refringente, care învelesc conținutul globului ocular (umoarea apoasă, cristalinul și corpul vitros). Cele trei straturi (tunici) sunt : tunica fibroasă, externă (alcătuită din cornee si scleră), tunica vasculară, mijlocie (uveea) și tunica nervoasă, internă (retina).

1.2.1.1. Stratul fibros

Corneea reprezintă porțiunea anterioară a stratului fibros al organului vizual, ocupând 1/6 din stratul extern. Este transparentă, cu rol important în protecția și refracția oculară [7], [28].

Sclera se prezintă cu aspectul unei sfere incomplete, de culoare alb-sidefie, dură, inextensibilă reprezentând 5/6 posterioare a globului ocular [28].

1.2.1.2. Statul vascular este denumit și tractul uveal, fiind constituit din iris, corp ciliar și coroidă.

Irisul desparte camera anterioară de cea posterioară datorită localizării acestuia în spatele corneei și în fața cristalinului. Are configurația unei diafragme datorită poziției sale și constituie partea anterioară a membranei vasculare, protejează retina, absoarbe umoarea apoasă și nu în ultimul rând, are efect stenopeic. În mijlocul acesteia se află situat un orificiu circular, pupila.

Corpul ciliar se află situat între iris și ora serrata, constituind porțiunea intermediară a uveei. Acesta deține un rol important și anume, de a secreta umoarea apoasă; de asemenea, intervine și în acomodație [7], [28].

Coroida se află situată anterior de scleră și posterior de retină, reprezentând porțiunea posterioară a uveei. Aceasta este bogat vascularizată și inervată datorită stratului coriocapilar pe care îl cuprinde. Importantele roluri pe care le deține sunt acelea de îndeplinire a funcției nutritive, tensională, de protecție, aparărare și furnizor de căldură.

1.2.1.3. Stratul nervos cuprinde retina, aceasta fiind localizată între corpul vitros și coroidă, cuprinzând porțiunea dintre pupilă și papila nervului optic [28].

1.2.1.4. Mediile transparente determină conținutul globului ocular, prin care se realizează transmiterea și refracția razelor luminoase [7].

Umoarea apoasă reprezintă conținutul camerei anterioare și celei posterioare a ochiului. Aceasta se prezintă sub forma unui lichid incolor secretat de procesele ciliare la nivelul camerei posterioare, de unde, prin intermediul unghiului irido-cornean trece în canalul Schlemm, ajungând la nivelul camerei anterioare [7], [11].

Cristalinul este avascular, se prezintă sub forma unei lentile biconvexe de aproximativ 22 D, localizat între iris, camera posterioară (anterior) și corpul vitros (posterior), fiind menținut cu ajutorul zonulei lui Zinn de către corpul ciliar [7]. Un rol important il deține transparența acestuia, asigurând parcurgerea razelor luminoase până la nivelul retinei, unde sunt focalizate, dar și rolul în acomodație alături de mușchii ciliari, datorită elasticității deținute [28].

Corpul vitros este situat între corpul ciliar, zonula lui Zinn și retină. Se prezintă sub aspectul unei substanțe de consistență gelatinoasă, incoloră, având rolul de a diminua șocurile provocate prin mișcarea globilor oculari și a capului, dar și de a menține forma acestuia.

1.2.2. Particularități anatomice corneene și sclerale

1.2.2.1. Corneea – se prezintă ca o lentilă convex-concavă, cu o greutate de 180 mg și un diametru de 10.6 mm vertical, iar cel orizontal de 11.7 mm. Aceasta prezintă două fețe: cea anterioară, convexă (se află în contact cu filmul lacrimal și mediul extern în momentul în care fanta palpebrală este deschisă) și cea posterioară, concavă (vine în contact direct cu umoarea apoasă) [7], [11].

Puterea dioptrică a corneei este de 48.8 D, reprezentând ¾ din puterea refractivă a ochiului.

Corneea se continuă posterior cu o parte opacă, alb-sidefie, netrasparentă, denumită scleră. Unirea dintre cornee și scleră se face prin intermediul limbului (limbusului) sclero-cornean, prezentându-se sub aspectul unei benzi inelare [7], [28].

La nivelul circumferinței limbului se află elementele unghiului camerular, putându-se vizualiza prin gonioscopie banda ciliară și rădăcina irisului, pintenele scleral, canalul Schlemm, trabeculul corneo-scleral și linia Schwalbe [28].

Corneea, din punct de vedere histologic, este constituită din 5 straturi :

Epiteliul anterior (cornean) este format din celule epiteliale în aproximativ 7-8 rânduri și având o grosime de aproximatic 50 μ. Acesta este învelit de filmul lacrimal ce îndeplinește rolul de netezire, protecție și lubrefiere.

Filmul lacrimal este constituit din trei straturi: anterior (sau lipidic – este secretat de glandele Meibomius), mijlociu ( sau apos – este secretat de glanda lacrimală) și ultimul strat, cel posterior (sau mucos – este secretat de celulele mucoase conjunctivale).

Celulele epiteliului cornean sunt reprezentate de:

Celulele bazale – au formă prismatică cu baza poligonală și sunt dispuse într-un singur strat cu activitate mitotică intensă. Membranele laterale și cele anterioare aderă de celulele învecinate prin desmozomi. Aderența acestora de membrana bazală se face prin hemidesmozomii care mediază conexiunea cu filamentele intermediare de keratină citoplasmatică, prin intermediul integrinelor și polipeptidelor. Membrana bazală este produsă de celulele bazale, are o grosime de 90 nm și ultrastructural este trilaminată: lamina lucida, lamina densa și lamina reticulată (acestea aparținând membranei Bowmann). Filamentele fine care pornesc de la hemidesmozomi traversează lamina densa și se unesc sub forma unor filamente de ancorare striate, alcătuite din colagen tip VII, acestea reprezentând substratul aderenței epiteliului de membrana bazală. Lamina densa poate fi foarte subțire sau chiar absentă în zona centrală a corneei. Celulele stratului bazal se divid, se diferențiază și migrează prin stratul intermediar spre stratul apical. Acest proces durează circa 7-10 zile, după care celulele sunt eliminate în lacrimi. Eroziunile corneene au ca sursă de acoperire nu numai acest tip de celule, ci și celulele stem limbice;

Celulele intermediare (wing cells) – au formă poligonală, prezintă prelungiri celulare și sunt dispuse pe 2-3 straturi. Acestea sunt ancorate de celulele învecinate de desmozomi;

Celulele apicale – sunt turtite, iar pe suprafața lor prezintă microvili și microplici acoperite de glicocalix, un strat glicoproteic cu rol de aderență pentru stratul mucos al filmului lacrimal [7].

Membrana Bowmann ( sau Membrana limitantă anterioară ) are o grosime de aproximativ 10 μ și o structură acelulară, colagenică ( conține fibre de colagen de tip I, III, V, VI, care sunt învelite de către o matrice amorfă ). Aceasta reprezintă rezultatul condensării lamelelor corneene superficiale, care aderă strâns de parenchim și se poate detașa ușor de epiteliu [4], [7], [28].

Parenchimul corneei ( Stroma sau Țesutul propriu al corneei ) deține ca rol principal regenerarea corneei. Stroma este constituită dintr-o substanță fundamentală alcătuită în primul rând din proteoglicani (molecule ce conțin dermatan sulfat și keratan sulfat, glicozaminoglicani care reglează conținutul de apă al stromei) și o rețea de fibre de colagen tip I, III, V, VI. Fibrele de colagen sunt organizate în structuri fibrilare [7], [11].

Membrana Descemet ( sau Membrana limitantă posterioară ) reprezintă 90% din grosimea corneei și are o structură colagenică fibrilară sintetizată de endoteliul cornean, prezentând o grosime de aproximativ 9 μ. Aceasta cuprinde trei zone: zona anterioară care este învecinată stromei, zona mijlocie și zona posterioară cu o structură fibrilogranulară.

Epiteliul posterior ( Endoteliul cornean) este constituit din aproximativ 450000 de celule hexagonale, turtite. Celulele epiteliului prezintă trei suprafețe: bazală, laterală și apicală. Numărul celulelor scade odata cu vârsta, datorită incapacității acestora de a se divide [4], [7], [28].

Vascularizația și inervația corneei:

Corneea este avasculară, hrănindu-se de la umoarea apoasă sau vasele conjunctivale. Fluidul ce transportă oxigenul si substanțele necesare metabolismului cornean se propagă printr-un sistem lacunar, la nivelul stromei. Acesta ajunge prin difuziune atât în umoarea apoasă, cât și prin interfața film lacrimal – epiteliu cornean [7].

Inervația este senzitivă, provenind din nervii ciliari, ramuri ale oftalmicului [28].

1.2.2.2. Sclera – are un aspect opac datorită conținutului mare de apă 75%, dar și structurii sale, astfel fiind foarte rezistentă.

Grosimea sclerei diferă în raport cu, canalul scleral al nervului optic, la acest nivel fiind maximă (1000 μ) și cu locul de inserție a mușchilor drepți, dimensiunile fiind cele mai mici, de 300 μ.

Rolurile pe care le deține sunt acelea de menținere a formei, a tensiuni intraoculare și de protecție a conținutului globului ocular [7], [28].

Din punct de vedere anatomic, sclera este formată dintr-o față externă și o față internă. Fața externă este convexă, albicioasă și vine prin intermediul capsulei lui Tenon în raport cu țesutul adipos orbitar. Locul de inserție al celor 6 mușchi oculomotori, 4 drepți și 2 oblici, are loc în diferite cadrane : mușchii drepți se inseră la nivelul sclerei antero-superioare ( pentru mușchiul drept superior), antero-inferioare ( pentru mușchiul drept inferior), antero-laterale ( pentru mușchiul drept lateral) și antero-mediale ( pentru mușchiul drept medial). Oblicul mare sau oblicul superior se inseră în cadranul postero-supero-temporal, iar oblicul mic sau oblicul inferior, în cadranul postero-infero-temporal [7], [27], [29].

De asemenea, pe suprafața externă a sclerei se găsesc și orificiile nervilor si arterelor ciliare scurte posterioare (dispuse in jurul canalului scleral al nervului optic), orificiile arterelor ciliare scurte anterioare (situate anterior de inserțiile mușchilor drepți), orificile nervilor și arterelor cilare lungi posterioare (se găsesc lateral și medial de canalul scleral al nervului optic), dar și orificiile venelor vorticoase prin care trec cele patru vene vorticoase, traiectul lor fiind oblic pe scleră.

Fața internă este concavă, de culoare brună și vine în raport cu lamina fusca sau supracoroida [7], [27].

Din punct de vedere histologic, sclera este alcatuită din stratul episcleral, stroma sclerală și lamina fusca.

Stratul episcleral conține fibre elastice, fibre de colagen, melanocite, fibroblaști și substanța fundamentală, fiind situat profund de capsula Tenon. Arterele ciliare anterioare și posterioare vascularizează acest strat;

Stroma sclerală este alcătuită din fibre de colagen care conferă o mare rezistență structurii acesteia. Fibrele de colagen sunt situate în două straturi: superficial și profund;

Lamina fusca este alcătuită dintr-un număr mare de melanocite care colorează suprafața internă a sclerei în brun [7].

Vascularizația și inervația sclerei:

Vascularizația sclerei este realizată de către arterele ciliare scurte posterioare pentru stratul intern, iar pentru stratul extern, din vasele conjunctivale și vasele episclerale profunde, la acest nivel vascularizația fiind mai complexă [27];

Inervația sclerei este asigurată de nervii ciliari scurți pentru partea retroecuatorială și de nervii ciliari lungi posteriori pentru partea preecuatorială [7].

1.3. Plăgile corneo-sclerale

Traumatismele oculare pot fi determinate prin multiple cauze, consecințele acestora putând varia de la cele mai ușoare care au o vindecare rapidă și completă, până la cele severe care pot duce la pierderea definitivă a vederii sau chiar a ochiului respectiv [9].

1.3.1. Clasificarea plăgilor sclero-corneene:

După tip:

Ruptură;

Perforant;

Biperforant;

Penetrant;

Cu retenție de corp străin intraocular;

Mixt;

După grad (acuitate vizuală):

AV > 20/40;

AV între 20/50 – 20/100;

AV între 19/100 – 5/200;

AV între 4/200 – cu percepție luminoasă;

Fară percepție luminoasă (FPL);

După prezența sau nu a reflexului fotomotor:

Cu reacție pupilară;

Fară reacție pupilară;

După localizare:

Cornee și limb sclero-cornean;

Sclera anterioară;

Sclera posterioară;

Traumatisme cu implicarea mai multor structuri.

1.3.2. Plăgile corneene

Identificarea și tratarea corectă a plăgilor corneene este foarte importantă pentru menținerea unei bune acuități vizuale, datorită rolului important pe care îl joacă în refracție.

Plăgile corneene se clasifică în:

plăgi corneene nepenetrante care afectează corneea până la membrana Descemet, fără a o depăși; gravitate redusă, evoluție spontan favorabilă sub tratament conservator;

plăgi corneene penetrante care interesează întreaga grosime a sa.

Plăgile corneene perforante se pot clasifica în:

Necoaptate:

Iris herniat la nivelul plăgii;

Cu pierdere de umoare apoasă, camera anterioară mică sau absentă;

Pot apărea cu sau fără retenție de corpi străini intraoculari.

Coaptate spontan:

Păstrarea tonusului ocular;

Dimensiuni mici;

Evoluție favorabilă sub tratament conservator [8].

Plăgile penetrante constituie aproximativ 50% din totalul traumatismelor oculare. Dintre acestea, 70% interesează persoanele tinere sub 30 de ani [34].

Acestea sunt leziuni reprezentate de perforarea membranei Descemet și pătrunderea agentului traumatic în camera anterioară [8].

Aceste plăgi pot fi produse fie de agenți traumatici înțepători, taioși, etc (obiecte metalice – fier, aluminiu, cupru, plumb; nemetalice – lemn; anorganice – piatră, sticlă), fie de fragmente proiectate de la o explozie sau de așchii metalice, desprinse din uneltele sau din obiectele la care se lucrează. Ele pot avea diferite forme : punctiforme, liniare sau neregulare și marime variabilă : mici sau foarte întinse, cuprinzând toată corneea și extinzându-se inclusiv pe scleră.

Plăgile mici se închid repede, prin coaptarea buzelor lor; în schimb, cele întinse rămân întredeschise, uneori cu buzele deplasate iar printre ele, în cele mai multe cazuri herniază membranele oculare. Uneori plaga perforantă se poate suprainfecta în contextul traumatismului ocular [2], [33].

Au un prognostiv grav, un risc crescut de infecție intraoculară și de afectare a funcției vizuale, fiind necesară intervenția chirurgicală în urgență pentru sutura și refacerea tonusului ocular, urmate de tratament medical susținut [9].

Semnele și simptomele clinice evidențiază: scăderea acuității vizuale, de intensitate variabilă, în funcție de traiectul plăgii față de axul optic, gradul edemului cornean, camera anterioară mică sau absentă, vechimea plăgii, contaminare, prolaps al conținutului ocular în buzele plăgii, modificarea diametrului, formei și/sau a sediului pupilei, scăderea semnificativă a tonusului ocular, durere oculară importantă, hiperlăcrimare, fotofobie [9], [8], [34].

Explorarea clinică a unui traumatism ocular la care se presupune existența unei soluții de continuitate la nivelul globului ocular, trebuie realizată prin manipularea blândă a structurilor, fără a exercita presiune pe glob. Prin forțarea deschiderii fantei palpebrale la un bolnav traumatizat, se poate transforma o plagă corneană simplă într-o plagă cu herniere de membrane sau se poate agrava un prolaps tisular deja existent [9].

Inspecția:

conferă informații asupra formei, culorii, dimensiunilor, transparenței și luciului corneei;

În lumina naturală sau cu ajutorul unei surse artificiale se observă forma corneei; în general este aproape rotundă [29].

Examenul biomicroscopic relatează:

Hiperemie conjunctivală de tip profund +/- hemoragie conjunctivală;

Edem și echimoză palpebrală cu ptoză secundară a pleoapei superioare;

Cornee: cu soluție de continuitate și edem perilezional;

Camera anterioară: mică/ inegală/ atalamie;

Iris și pupilă: mioză în caz de reacție iriană asociată/ midriază traumatică, prin ruperea mușchiului sfincter pupilar; +/- iris inclavat în plagă;

+/- corpi străini prezenți la nivelul irisului, cristalinului sau camerei anterioare [9].

Colorarea corneei cu fluoresceină sodică 2% determină evidențierea eroziunii corneene sau traiectul plăgii.

Testul se realizează prin instilarea unei picături de fluoresceină sau aplicarea sub pleoapă a unei benzi impregnate cu fluoresceină;

Excesul de colorant se spală cu xilină 1% sau cu ser fiziologic [4], [9], [29].

Testul Seidel se realizează prin compresiunea blândă a globului ocular, la nivelul limbului sclero-cornean. Fluoresceina este instilată local pe zona afectată și se examinează cu o lampă albastru-cobalt. În locul respectiv, fluoresceina apare de culoare verde. Orice schimbare de culoare sau de suprafață în acel loc, determină o scurgere a umorii apoase. Schimbarea culorii benzii (decolorarea) se datorează diluării fluoresceinei la acel nivel, camera anterioară devenind mai mică [9], [30].

Evaluarea tonusului ocular:

în plăgile penetrante necoaptate cu pierdere de umoare apoasă apare hipotonie oculară;

în plăgile penetrante sau nepenetrante dar coaptate spontan, tonusul ocular este normal.

Examinarea fundului de ochi (FO):

În măsura în care este posibilă (datorită edemului cornean prezent), este utilă pentru stabilirea completă a bilanțului lezional și înlăturarea suspiciunii de corp străin intraocular;

Dacă FO nu se poate vizualiza, ecografia oculară mod B poate oferi informații importante in acest sens [9].

Explorările paraclinice utile în plăgile corneene sunt reprezentate de testele imagistice, în momentul în care se suspicionează corp străin intraocular:

Testarea sensibilității corneene sau esteziometria – se realizează cu ajutorul unui aparat ce poartă numele de esteziometru sau cu un tampon de vată.

În urma examinării se observă reflexul de clipire:

– Hipoestezie – reflexul de clipire este lent sau absent;

– Hiperestezie corneană – prezentă în toate afecțiunile dureroase ale globului ocular.

Astigmometrie – reprezintă metoda de examinare a refracției, realizându-se cu ajutorul astigmometrului (oftalmometru sau cheratometru).

Constă în proiectarea unor mire pe corneea examinatului și examinarea reflectării lor de către suprafața sa anterioară, care se comportă ca o lentilă convexă [29].

Radiografia este des folosită în detectarea corpilor străini din interiorul globului ocular, care nu pot fi detectați cu ajutorul oftalmoscopului. Aceasta este indicată înaintea realizării RMN – ului, în cazul existenței unui corp străin metalic. Radiografia folosită este cea fața, profil [37].

Ecografie oculară sau Ultrasonografie oftalmică – constă în emiterea undelor sonice la nivelul țesuturilor și al recepționării și interpretării undelor refractate; Ultrasunetele sunt absorbite de fiecare strunctură în parte și sunt refractate parțial la interfața dintre două țesuturi cu densități diferite.

Ultrasunetele se realizează prin mai multe modalități:

Modul A-scan biometry (amplitudine) – pentru masurători axiale ale globului ocular;

Ultrabiomicroscopie (UBM) sau VHFU (very high frequency ultrasound) – pentru examinarea polului anterior;

Modul B-scan (Brightness – luminozitate) cu sau fără A-scan vector, cu sau fără display tridimensional;

Modul B-scan + A-scan standardizat;

Modul 3D tridimensional (modul C) – se obține reconstrucția statică și procesarea tridimensională a imaginii după stocarea multiplelor secțiuni obținute prin modul B.

Ecografia modul A (amplitudine) prezintă afișarea unei serii de linii verticale, spiculi sau vârfuri de-a lungul liniei de bază; înalțimea vârfurilor (spike-urilor) se corelează cu densitatea structurilor afișate, iar distanța dintre vârfuri corespunde distanței dintre structuri.

În condiții normale, sonda aplicată pe cornee (axial) prezintă:

Ecou înalt dat de cornee;

Două ecouri înalte realizate de capsula anterioară și posterioară a cristalinului;

Linie izoelectrică corespunzătoare umoarei apoase din camera anterioară;

Linie izoelectrică lungă corespunzătoare vitrosului;

Ecou înalt determinat de peretele posterior al globului ocular;

Ecouri descrescătoare corespunzătoare țesutului retroocular.

Ecografia modul B (Brightness – luminozitate) realizează două secțiuni bidimensionale ale ochiului și orbitei, astfel încât să se permită aprecierea regiunii, marimii și configurației oricărei structuri anormale din interiorul globului ocular sau orbitei (informații de structură a țesuturilor).

În condiții normale, în incidența axială se observă:

Zona ecogenă inițială dată de cornee;

Două ecouri ecogene, subțiri, date de cele două capsule cristaliniene, între ele observându-se o zonă ecotransparentă corespunzătoare cristalinului trasparent;

Zona ecotransparentă a umoarei apoase și vitrosului;

Ecou hiperecogen concav generat de peretele scleral posterior;

Ecouri corespunzătoare grăsimii retrooculare.

În traumatismele oculare:

poate preciza pezența, forma, marimea corpului străin, dar și consecințele colaterale ale trecerii acestuia prin țesuturile globului ocular: rupturi sclerale, retiniene, decolare de retiă, hemoragie vitreană, cataractă traumatică;

cu prezența corpului străin – semnal hiperecogen, strălucitor, în spatele căruia se evidențiază o zonă mută ecografic (”con de umbră” sau ”coadă de cometă” – în special dacă corpul străin are formă rodundă) datorită absorbției ultrasunetelor.

Ecografia este importantă în momentul în care :

Mediile sunt opace;

Suspicionăm corpi străini radiotransparenți de mici dimensiuni sau parietali (localizarea corpilor străini intraoculari este superioară examinării Rx metoda Comberg);

Există plăgi penetrante sau biperforante pentru evaluarea leziunilor oculare :

cu ajutorul ultrasonografiei oftalmice se evidențiază diametrul mai mare sau egal cu 0,2 – 0,3 mm;

particulele mici sub 0,002 mm, cele blocate într-un țesut cu reflectivitate și cele situate în vârful orbitei pot scăpa examinării;

materialele vegetale și lemnul ( reflectivitate mică) sunt mai greu de depistat.

Efectuarea acesteia este indicată după realizarea radiografiei simple de orbită (față și profil) sau CT, care să indice prezența și numărul corpilor străini.

Realizarea ecografiei oculare prezintă câteva avantaje:

determină poziția și distanța față de structurile oculare;

este o metodă mai puțin costisitoare, neinvazivă, sigură și bine tolerată;

diferențiază corpii străini intraoculari de corpii străini extraoculari în momentul localizării acestora în vecinătatea sclerei.

Dezavantajele sunt următoarele:

mărimea și localizarea unui corp străin intraocular poate fi dificilă;

în traumatismele oculare deschise prezintă un risc mare de expulzie a conținutului globului ocular, dar și de infecție; efectuarea ecografiei de realizează după sutura plăgilor;

radiografia și CT-ul sunt superioare detectării corpilor străini, îndeosebi dacă sunt multipli, deși ecografia localizează mai precis corpii străini în raport cu structurile osoase [5].

RMN/ IRM (Imagistică prin rezonanță magnetică) reprezintă metoda de explorare imagistică prin care se obțin secțiuni tomografice cu grosimi cuprinse între 1 – 30 mm în oricare plan al spațiului, datorită utilizării unor impulsuri de radiofrecvență într-un câmp magnetic intens și omogen [12].

acesta poate fi destul de dificil de realizat în urgență;

este contraindicată realizarea acestuia dacă se suspicionează existența unui corp străin metalic intraorbilal [36].

Avantajele realizării RMN – ului :

Nu se folosește radiație X;

Reprezintă o alternativă rapidă și non-invazivă la arteriografia standard [12];

Realizează o diferențiere excelentă între diferitele tipuri de țesuturi, de exemplu : la nivelul creierului, materia albă poate fi deosebită de materia cenușie;

Imaginile pot fi obținute de-a lungul unor secțiuni orientate în orice plan [14].

Dezavantajele sau riscurile realizării acestuia :

Metalele nedetectate înaintea examinării pot fi afectate de către câmpul magnetic;

În primele 12 săptămâni de sarcină nu trebuie utilizată această metodă [12].

CT (Computed tomography) este considerat topul alegerilor în evaluarea traumatismelor orbitale. Protocolul cel mai bun este acela de a obține o secțiune subțire axială, apoi de a efectua o reformare multiplanară.

În momentul evaluării unui pacient cu leziuni orbitale, trebuie evaluate următoarele :

Orbita de către fracturi, evidențierea hernierii conținutului și de asemenea trebuie avută o atenție deosebită asupra apexului orbital;

Camera anterioară;

Poziția lentilelor, acestea putând fi deplasate sau dislocate parțial sau total;

Segmentul posterior al globului ocular, urmărindu-se eventualele sângerări sau colecții anormale de lichid și corpi străini radioopaci;

Venele oftalmice și nervul optic, în special în apexul orbital [36].

Probe de coagulare și biochimice;

Atitudine terapeutică

Plăgiile corneene penetrante, coaptate, de dimensiuni mici ( < 2 mm) nu necesită sutură. Acestea beneficiază de tratament conservator, repaus fizic, pansament ocular și/sau lentilă de contact terapeutică sub urmărire clinică atentă.

Atitudinea terapeutică în plăgile perforante necoaptate spontan, constă în:

Profilaxia antiinfecțioasă, antitetanică și a oftalmiei simpatice (când leziunile irisului sunt asociate cu cele ale corpului ciliar);

Lavajul cu ser fiziologic și coliruri cu antibiotice pentru a îndepărta corpii străini, secrețiile conjunctivale, etc;

Intervenție chirurgicală, de preferință sub anestezie generală, sub microscopul operator; un hematom retrobulbar postanestezie locală poate produce o hemoragie expulzivă; anestezia locală poate fi efectuată doar în cazul adulților care prezintă plăgi mici;

Pentru a reduce riscul de endoftalmită posttraumatică, intervenția chirurgicală trebuie efectuată cât mai repede posibil, de preferință în primele 24 de ore de la producerea traumatismului;

În cazul prezenței corpilor străini intraoculari se realizează extragerea acestora cu ajutorul unei pense sau electromagnetului, printr-o incizie sclero-limbică cât mai apropiată de sediul acestora;

Dacă irisul este herniat în plagă, acesta se reintroduce în interiorul globului ocular, în cazul plăgii recente, cu contaminare minimă, irisul fiind viabil (< 6ore);

Atitudinea oportună în cazurile plăgilor vechi, infectate, este rezecția irisului herniat, pentru a preveni endoftalmita postoperatorie și compromiterea globului ocular;

Irisul, înainte de a fi reintrodus, este spălat din abundență cu ser fiziologic și examinat cu atenție: în cazul epitelizării suprafeței irisului cu epiteliu cornean, acesta trebuie minuțios înlăturat, pentru a preveni apariția sindromului de invazie epitelială a camerei anterioare;

Refacerea camerei anterioare cu substanță vâscoelastică realizată printr-o paracenteză laterală și spălarea eventualelor cheaguri de sânge și hifemei, facilitează manevra de introducere a irisului în interiorul globului ocular;

Sutura plăgii corneene cu fire separate 10-0, camera anterioară fiind menținută cu ajutorul substanței vâscoelastice sau aerului; suturile se încep de la periferie către centru, având grijă ca lungimea lor sa scadă progresiv;

Dacă intraoperator se constată prelungirea plăgii corneene dincolo de limb, se realizează o periotomie și se explorează traiectul plăgii; afrontarea marginilor se va face cu ajutorul limbului sclero-cornean, ca și reper;

La final, se poate aplica o lentilă de contact terapeutică, ce va fi menținută până la 6 saptămâni;

Postoperator, tratamentul este alcătuit din:

Antibioterapie pe cale orală și generală;

Combaterea inflamației prin AINS (Antiinflamatoare Nesterioidiene);

Se pot prescrie corticoizi topici pentru modularea cicatrizării, dar numai după epitelizarea plăgii;

Unguente care ajută reepitelizarea (Corneregel, Vitamina A);

Cicloplegice pentru combaterea spasmului ciliar și a durerii;

Controlul tensiunii intraoculare: medicație hipotonizantă oculară dacă aceasta este crescută;

Pansament ocular obligatoriu;

În funcție de caz, la 15 zile – 1 lună, se administrează corticoterapie locală pentru modularea cicatrizării și limitarea astigmatismului postoperator rezidual;

Înlăturarea firelor de sutură se face la 6-8 săptămâni la copil și la 2-6 luni la adult.

Complicații:

Hemoragii intraoculare: hemoftalmus, hifemă; se remit spontan dacă sunt în cantitate mică; se pot administra trofice vasculare (Tarosin, Ruten), agenți osmotici activi (Manitol 20%, Vitamina C), hipotonizante oculare (Beta-blocante, Inhibitori de anhidrază carbonică);

Infectioase: endoftalmită, uveită anterioară; se manifestă precoce, încă din primele 24 – 48 de ore, necesitând tratament intensiv local si general, care să conțină antibiotice, AINS, cicloplegice;

Camera anterioară mică determinată prin afrontarea incorectă a marginilor plăgii, datorită numărului mic de puncte de sutură, ruperea unui fir; impune reintervenția pentru refacerea tonusului ocular;

Astigmatism cornean rezidual: la 4-6 luni postoperator, are loc evaluarea finală a refracției, după înlăturarea firelor de sutură și definitivarea proceselor de cicatrizare;

Leucom cornean la nivelul cicatricii, cu scăderea acuității vizuale;

Glaucom secundar posttraumatic prin mecanismele prezentate mai sus: inflamator, recesia unghiului, post-hifemă, etc;

Cataractă posttraumatică realizată fie prin lezarea directă a cristalinului în timpul traumatismului inițial, fie secundar alterării schimburilor de substanțe nutritive la nivelul umorii apoase ca urmare a modificărilor locale induse de plaga corneană;

Sinechii iriene anterioare și posterioare secundar persistenței unei hipotonii oculare.

1.3.3. Leziunile limbului sclero-cornean

Limbul sclero-cornean reprezintă o regiune cu particularități anatomo-fiziologice complexe. O plagă limbică determină opacifierea corneei adiacente și retracția localizată a sclerei, vindecarea implicând proliferarea epitelială și activarea fibroblaștilor de la nivelul sclerei. Canalele colectoare ale sclerei nu participă în procesul de reparare.

Plăgile sau rupturile oculare la nivelul limbului sclero-cornean constituie o deosebită atenție, datorită ruperii sau dezinserției sclerei la 1-2 mm de limb. Limbul este o zonă de rezistență scazută, mai ales la persoanele care prezintă intervenții chirurgicale de pol anterior în antecedente.

Complicațiile și asocierile patologice diferă în funcție de dimensiunile soluției de continuitate:

Plagă mică (1-6 mm): hernia irisului și a corpului ciliar;

Plagă mare (> 6-7 mm): în afara irisului și corpului ciliar, mai poate hernia cristalinul, coroida și partea anterioară a vitrosului;

Atitudinea terapeutică este aceeași, ca și în cazul celorlalte plăgi sclero-corneene, dar prognosticul funcțional este rezervat datoriă riscului mare de complicații.

1.3.4. Plăgile sclerale

Sclera este formată dintr-un țesut fibros, bogat în fibre de colagen, dar sărac în celule și vase. Orientarea acestora este variabilă și nu sunt dispuse în lamele ca în cazul corneei; matrix -glicozaminoglicanii sunt constituiți din dermatan sulfat, la nivelul corneei fiind condroitin sulfat și keratan sulfat.

Datorită riscului de infecție și de compromitere definitivă a integrității anatomo- funcționale a globului ocular, plăgile sclerale prezintă de o gravitate deosebită [9].

Plăgile sclerale se produc mai des în porțiunea anterioară, unde aceasta este acoperită de conjunctivă [33].

O plagă trebuie suturată de urgență sub anestezie generală, sub microscopul operator, în asociere cu un tratament intensiv de profilaxie antitetanică, a infecției și a oftalmiei simpatice.

Se pot clasifica:

Din punct de vedere topografic și al leziunilor asociate:

plăgi sclerale anterioare ( < 6 mm de limb ) : pot interesa corpul ciliar;

plăgi sclerale posterioare ( > 6 mm de limb ) : care interesează coroida și retina după ora serrata;

După mecanismul de producere:

plăgi: prin acțiunea directă a agentului vulnerant;

rupturi: în urma unui traumatism ocular forte, prin mecanism indirect; sediul leziunii este într-o zonă de minimă rezistență, la distanță de locul de impact;

defecte sclerale secundare: care apar posttraumatic tardiv;

După profunzime:

plăgi sclerale lamelare: nu interesează în toata grosimea sa peretele scleral;

plăgi sclerale în plan total [9].

Ca și simptomatologie și semne clinice, sunt prezente următoarele:

scăderea acutății vizuale;

edem palpebral posttraumtic +/- inflamator;

ochi roșu ( hemoragie conjunctivală, chemozis, reacție irido-ciliară ) dureros;

hemoftalmie;

leziuni albastre-maronii cu hernierea corpului ciliar, irisului, coroidei și vitrosului;

scăderea tensiunii oculare (hipotonie) [9], [27], [35].

Explorare clinică:

Anamneza orientează asupra prezenței sau nu de corpi străini intraoculari/ intraorbitali și oferă informații asupra evenimentului traumatic.

Examenul biomicroscopic:

evidențiază plaga conjunctivală și sclerală/sclerocorneană, +/- herniere de membrane (iris, corp ciliar, coroida) +/- încarcare de vitros;

Camera anterioară este mică, inegală/ absentă în plăgile sclerale anterioare/ sclerocorneene și profundă în plăgile sclerale posterioare;

existența unei hemoragii conjunctivale importante poate îngreuna examinarea sclerei; în cazul acesta se recomandă explorarea imagistică a globului ocular (ecografie oculară, CT/RMN), iar la final explorarea chirurgicală sub microscopul operator;

sclera posterioară se examinează cu ajutorul CT-ului sau ecografiei, fiind dificil de realizat cu ajutorul biomicroscopului.

Evaluarea polului posterior:

examen oftalmoscopic, dacă transparența mediilor oculare o permite; hemoragia vitreană este o asociere patologică frecventă.

Evaluarea tonusului ocular: hipotonie oculară!

acesta poate fi uneori singurul semn de plagă sclerală, mai ales în localizările profunde, greu acesibile la ex. Biomicroscopic insoțite de chemozis important;

de fiecare dată când este suspicionată o plagă sclerală se impune spitalizarea pacientului și explorarea minuțioasă în sala de operație sub microscopul operator.

Explorări paraclinice:

în cazul unui traumatism în care condițiile de producere fac posibilă existența unei rupturi sclerale posterioare sau a unui corp străin intraocular sau intraorbitar, se încearcă identificarea si localizarea acestuaia prin explorări imagistice în diferite incidențe (Radiografie, CT, RMN, ecografie orbitară );

în cazul suspicionării de corpi străini metalici, RMN-ul se va evita [9];

Ecografia oculară : În cazul rupturilor sclerale, ecografic nu poate fi determinat un diagnostic, dar sunt câteva aspecte care pot clarifica acest lucru:

Hemoragie vitreană sau vitros încarcerate în ruptură;

Hemoragie în vecinătatea imediată a spațiului episcleral;

Decolare de retină, coroidă sau edem coroidian în aria suspectă;

Pliuri si benzi de tracțiune care se extind către direcția rupturii: contur neregulat al peretelui globului ocular, care poate mima o ridicare în formă de mic dom, reflective în vârf și care atenuează vizibilitatea țesuturilor orbitare ( poate mima cu ușurință un corp străin) [5].

Ecografia modul B în plăgile oculare penetrante (biperforante), are rolul de a determina:

Conturul scleral anormal însoțit uneori de pliuri sclerale;

Diferențierea unei zone de discontinuitate a peretelui scleral cu traseu membranos în vitros, care duce la locul rupturii;

hemoragia vitreană, corpi străini intraoculari/ intraorbitari [5], [9].

Atitudinea terapeutică:

Profilaxia antiinfecțioasă și antitetanică este necesară ( antibiotic cu spectru larg, în asociere pentru germeni gram +, gram – și anaerobi ) pe cale locală și parenterală;

Sub microscopul operator se face explorarea plăgii, de preferat sub anestezie generală pentru a preveni o presiune suplimentară la nivelul globului;

Conjunctiva se deschide larg și se asigură hemostaza;

Se realizează sutura plăgii sclerale sub anestezie generală, cu rezecția membranelor herniate în plagă atunci când timpul de la producere este > 6 ore, contaminarea fiind intensă, iar țesutul neviabil; reintroducerea membranelor herniate în interioarul globului ocular se realizează în momentul în care perioada de la producere este < 6 ore, țesuturile viabile, iar contaminarea minimă;

Vitrosul care este încarcerat în buzele plăgii va fi excizat prin vitrectomie automată sau manuală cu ajutorul foarfecelui Vanas și bureților absorbanți;

În cazul plăgilor sclerale posterioare, este necesară aplicarea în jurul plăgii a unor puncte de criocoagulare, pentru profilaxia decolării de retină secundare;

Postoperator se folosește pansament ocular, se continuă profilaxia antiinfecțioasă (topic, parenteral, injecții subconjunctivale), antiinflamatoare nesteroidiene, cicloplegice;

În cazul plăgilor oculare întinse, se realizează eviscerația sau enucleația, cu compromiterea definitivă a globului ocular: AV = fără percepție luminoasă (FPL).

Complicații:

Hemoragice: hifemă, hemoragie vitreană;

Septice: endoftalmită, panoftalmie;

Retino-coroidiene: hemoragie retiniană, hematom coroidian, ruptură retiniană, decolare de retină;

Vitreene: lichefierea vitrosului și decolare posterioară de vitros, proliferare vitreană de-a lungul traiectului vitrosului inclavat inițial la nivelui plăgii;

Cataractă traumatică;

Glob atrofic, dezorganizat, posttraumatic;

Glaucom secundar posttraumatic;

Anoftalmie chirurgicală;

Oftalmie simpatică la ochiul congener.

1.4. Particularități fiziopatologice ale vindecării plăgilor la nivelul structurilor globului ocular

Vindecarea plăgilor are ca scop final restabilirea integrității anatomice și funcționale a structurilor lezate, acest lucru datorându-se procesului fiziologic complex pe care îl deține.

Evoluția plăgilor poate fi sistematizată în 3 stadii:

Faza inflamatorie acută (minute-ore): sub acțiunea activatorilor tisulari, în vasele lezate, sângele coagulează, macrofagele trec în țesuturi și fagocitează detritusurile tisulare, formându-se noi vase prin acțiunea factorilor de creștere și fibroblastele încep să producă colagen;

Faza de regenerare/reparare:

Regenerarea reprezintă înlocuirea celulelor pierdute, care este posibilă doar în țesuturile labile, în permanentă reînnoire (ex: epitelii) la nivelul cărora se produc mitoze pe durata întregii vieți;

Repararea reprezintă procesul de restructurare a țesuturilor stabile, prin formare de țesut de granulare, care se maturează și dă naștere unei cicatrici fibroase.

Maturarea (contracția) cicatricii: produce sângerearea țesutului conjunctiv cicatriceal, în acest fel devenind de dimensiuni mai mici decât țesutul nelezat adiacent;

1.4.1. Particularități în vindecarea plăgilor corneene

Leziuni ale epiteliului cornean:

În prima oră de la traumatism, reepitelizarea începe imediat prin alunecarea și migrarea celulelor epiteliale parabazilare adiacente către craterul zonei denudate;

Migrarea continuă până în momentul întâlnirii cu celulele similare, moment în care deplasarea este oprită prin inhibiția de contact;

La nivelul marginilor leziunii se produc în același timp mitoze intense în stratul de celule epiteliale bazale, pentru a înlocui necesarul de celule;

Epitelizarea de suprafață a unei eroziuni corneene se finalizează aproximativ după primele 24 de ore, dar vindecarea completă la circa 4-6 săptămâni, cuprinzând restabilirea grosimii și rezistenței normale a epiteliului cornean (4-6 straturi de celule) și a filamentelor de ancorare;

Leziuni cu interesarea stromei corneene:

Rolul important în vindecarea leziunilor stromale îl determină fibroblastul stromal;

Neutrofilele din lacrimi fagocitează debriurile tisulare la nivelul plăgii corneene;

Dezintegrarea matrix-glicozaminoglicanilor din stroma corneană (keratan sulfat, condroitin sulfat) activează fibroblștii stromali, migrând astfel către marginile plăgii și secretând fibronectină și colagen;

Direcțiile de orientare ale fibroblaștilor și a fibrelor secretate de către aceștia nu sunt însă paralele cu lamele stromale, această distribuție neregulată fiind substratul anatomic al apariției opacităților corneene;

Leziuni corneene în toată grosimea (plăgi penetrante):

Pentru cicatrizarea plăgilor, atât epiteliul cât și endoteliul cornean sunt de importanță critică;

Rezistența cicatricii corneene este mult diminuată în absența epitelizării;

Factorii de creștere derivați din epiteliu au un rol important în consolidarea cicatrizării;

Umplerea cu fibroblaști și fibre nou sintetizate de colagen nu este posibilă în toată grosimea, dacă marginile plăgii rămân distanțate, astfel rezultând un crater cu suprafață neregulată;

Pe fața internă a corneei, celulele endoteliale adiacente plăgii alunecă ușor pentru a acoperi defectul și secretă un strat fin de membrană Descemet; acest fapt constituie un grad de importanță crescut: dacă suprafața internă a plăgii nu este acoperită de membrana Descemet, proliferarea fibroblaștilor nu se oprește, progresând în camera anterioară; fibrilele inițiale de colagen imatur vor fi înlocuite apoi de un colagen mai rezistent, evoluând inevitabil către opacifierea localizată a corneei prin proliferare fibroasă;

1.4.2. Vindecarea plăgilor limbului sclero – cornean

O plagă situată la nivelul limbului sclero-cornean determină opacifierea corneei adiacente și retracția localizată a sclerei, iar vindecarea constă în proliferarea epitelială și activarea fibroblaștilor din scleră. Canalele colectoare ale sclerei nu participă la procesul de reparare.

1.4.3. Particularități în vindecarea plăgilor sclerale

Vindecarea plăgilor sclerale se face pe seama țesutului episcleral, care furnizează vase de sânge, macrofage, fibroblaști și neutrofile activate pentru a fagocita debriurile tisulare, datorită migrării acestuia în leziune. În final, plaga se contractă, formând cicatricea.

Dacă țesutul uveal subjacent este lezat concomitent, se formează o cicatrice cu aderențe dense între scleră și uvee. Un corp străin situat la suprafața sclerei va stimula proliferarea fibroasă a episclerei și încapsularea sa în aderențe dense [9].

II. Partea specială

2.1. Introducere

În patologia oftalmologică, traumatismele oculare perforante reprezintă o problemă cu o importanță crescută, datorită consecințelor care pot varia în funcție de dimensiunile plăgilor: de la cele mai ușoare care au o vindecare rapidă și completă, până la cele severe care pot duce la pierderea definitivă a vederii sau chiar a ochiului respectiv.

Aceste leziuni perforante pot apărea în urma acțiunii unuia sau mai multor agenți traumatici asupra globului ocular, cum ar fi: obiecte metalice ascuțite, tăioase, obiecte nemetalice, lovituri violente, explozii, accidente rutiere, mușcături de animale, etc.

În momentul prezentării pacientului în cadrul Serviciului de Urgență, acesta necesită examinare imediată, fiind apoi îndrumat spre Secția de Oftalmologie, unde este consultat de către medicul de gardă. Realizarea unei anamneze complete, inspecția ochiului traumatizat și evaluarea funcției vizuale (acuitate vizuală, motilitate oculară, reflexe pupilare), examinările imagistice necesare evidențierii unui corp străin intraocular prezent sau absent, îndrumă medicul spre un diagnostic final.

Diagnosticul instituit precoce, însoțit de conduita terapeutică medicamentoasă și chirurgicală adecvată, sunt obligatorii pentru o evoluție favorabilă.

Profilaxia antitetanică, antiinfecțioasă și a oftalmiei simpatice (în momentul în care leziunile irisului sunt asociate cu cele ale corpului ciliar) necesită o importanță deosebită.

Aplicarea lentilelor de contact terapeutice în cazul plăgilor perforante corneene sau corneo-sclerale de dimensiuni mici, pot reduce disconfortul pacientului și grabește vindecarea. Lentilele de contact sunt necesare atât postchirurgical, în cazul plăgilor perforante corneene sau sclero-corneene, cât și în locul intervenției propriu-zise, în cazul plăgilor de dimensiuni reduse.

Incidența traumatismelor oculare perforante poate fi scăzută prin anumite prevenții: supravegherea copiilor mici, îndepărtarea obiectelor ascuțite, evitarea conflictelor, purtarea ochelarilor de protecție la locul de muncă, etc.

Corpii străini intraoculari pot fi prezenți sau absenți în urma producerii traumatismului, aceștia putând pătrunde până la nivelul orbitei, provocând leziuni importante.

Tratamentul trebuie instituit cat mai rapid pentru o bună evoluție posttraumatică a pacientului.

2.2. Obiectivele și scopul lucrării

Scopul lucrării este de a analiza incidența trumatismelor oculare perforante în cadrul pacienților internați în perioada 2011 – 2015 la Spitalul Clinic Județean Sibiu, Secția de Oftalmologie. Voi analiza cazurile în funcție de următoarele criterii: anul în care a avut loc leziunea oculară, vârsta pacientului, mediul de proveniență, ochiul afectat, localizarea plăgii, agenții traumatici implicați, prezența sau absența corpilor străini intraoculari, vechimea plăgii, hernierea membranelor endo-oculare, conduita terapeutică medicamentoasă și chirurgicală, acuitatea vizuală și tensiunea intraoculară la internare și externare, numărul zilelor de spitalizare și evoluția plăgilor.

2.3. Material și metodă

Am realizat un studiu retrospectiv pe un lot de 79 de pacienți cu traumatisme oculare perforante la Spitalul Clinic Județean Sibiu, Secția Clinică de Oftalmologie, în perioada Ianuarie 2011- Decembrie 2015, dintre care 4 au prezentat internare de zi, restul fiind internați pe parcursul a mai multor zile.

Datele pacienților au fost obținute din Registrele de internări, foile de observație și biletele de ieșire din perioada respectivă. Am analizat 14 foi de observație din cadrul arhivei Spitalului Clinic Județean de Urgență Sibiu. Restul cazurilor le-am studiat din datele statistice ale spitalului.

Pacienții care au facut parte din acest studiu, au fost atât de gen masculin, cât și feminin, cu vârsta cuprinsă între 10 luni – 93 de ani, din mediul rural și urban.

Examinarea pacientului traumatizat poate cuprinde:

Examen clinic:

Inspecție;

Biomicroscopie;

Tonometrie oculară;

Oftalmoscopie directă;

Motilitate oculară;

Reacție pupilară;

Acuitate vizuală;

Examen paraclinic:

Radiografie față- profil;

CT;

RMN;

Ecografie oculară;

Probe de coagulare și biochimice.

În urma realizării acestor examinări se poate decide atitudinea terapeutică medicamentoasă și chirurgicală necesară.

Am analizat cazurile în funcție de datele demografice, tipul traumatismului, aspectele clinice și paraclinice, tratamentul efectuat și evoluția bolii.

2.4. Rezultate și discuții

În Secția de Oftalmologie a Spitalului Clinic Județean Sibiu, au fost internați 79 de pacienți cu traumatism ocular perforant, în intervalul Ianuarie 2011- Decembrie 2015.

2.4.1. Repartiția traumatismelor oculare perforante pe ani

Tabel nr.1. Repartiția traumatismelor oculare perforante pe ani

Conform analizei realizate în această perioadă, cele mai multe cazuri au fost întâlnite în anul 2011, cu un procentaj de 27%, urmând imediat un procentaj ușor scăzut, 23%, în anul 2013 și 20% în 2014. Cele mai puține cazuri înregistrate s-au petrecut în anii 2012 și 2015, amandouă fiind cu un procentaj egal de 15% (Tabel și Grafic nr.1.).

Grafic nr.1. Repartiția traumatismelor oculare perforante pe ani

2.4.2. Repartiția traumatismelor oculare perforante pe grupe de vârstă

Tabel nr.2. Repartiția traumatismelor oculare perforante pe grupe de vârstă

Am realizat acest studiu pe un lot de 79 de pacienți, dar în cazul a 4 pacienți vârsta nu a fost precizată. Din cele 75 de cazuri (Tabel nr.2.) la care a fost cunoscută vârsta, cele mai multe traumatisme oculare perforante s-au întâlnit la grupele de vârsta 30-39 de ani (20%) și 50-59 ani (20%), fiind urmată de un procentaj de 13%, la cei cu vârsta cuprinsă între 40-49 de ani. De asemenea, o incidență crescută s-a constatat la grupele de vârstă 10-19 ani (11%), 20-29 ani (11%) și 60-69 ani (9%). La pacienții sub 9 ani (7%), incidența traumatismelor începe să scadă, urmând cei peste 70 de ani, cu un procentaj de 4% atât la grupa 70-79 de ani, respectiv 80-89 de ani. Minimul este situat între 90-99 de ani (1%).

Grafic nr.2. Repartiția traumatismelor oculare perforante pe grupe de vârstă

Studiul “The aetiology of perforating ocular injuries in children” realizat de C G Thompson, N Kumar, F A Billson și F Martin pe un lot de 72 de pacienți, a demonstrat faptul că cele mai frecvente traumatisme oculare perforante sunt petrecute acasă, în urma utilizării unor obiecte ascuțite sau aruncarea acestora în direcția ochilor, în special în cazul copiilor [31]. Pentru prevenirea acestora este necesară supravegherea și educarea copiilor cu privire la pericolul de a se lovii la ochi, dar nu în ultimul rând, îmbunătățirea măsurilor de siguranță acasă [20].

În studiul nostru, copiii prezintă un procentaj de 7%, ceea ce denotă atenția insuficientă a parinților acordată acestora (Tabel nr.2.)

2.4.3. Repartiția traumatismelor oculare perforante în funcție de gen

Tabel nr.3. Repartiția traumatismelor oculare perforante în funcție de gen

Traumatismele oculare perforante s-au întâlnit atât la genul masculin, cât și la cel feminin, astfel genul masculin fiind cel care predomină (84%).

Grafic nr.3.a. Repartiția traumatismelor oculare perforante pe ani, în funcție de gen

Grafic nr.3.b. Repartiția traumatismelor oculare perforante în funcție de gen

În urma analizei datelor celor 5 ani, persoanele de gen masculin au o predispoziție mult mai mare de a suferi traumatisme oculare (84%), datorită factorilor la care sunt expuși în timpul lucrului, atât la locul de muncă, cât și acasă.

Un studiu realizat de Joanne Klopfer, James M. Tielsch, Susan Vitale, Lai-Chu See și Joseph K. Canner pe parcursul a 3 ani asupra traumei oculare în Statele Unite, demonstrează faptul că barbații au un risc de trei ori mai mare decât femeile, să fie internați cu diagnosticul principal de traumatism ocular [19].

Majoritatea leziunilor oculare se întâmplă acasă, în mare parte fiind accidentale. Evitarea acestora se poate realiza prin utilizarea de protecție asupra ochilor sau prin atenția activităților interpersonale și legate de muncă [17].

Raportul barbați/ femei variază de la 3:1 în Australia, la 20: 1 în Brazilia [15].

2.4.4. Repartiția traumatismelor oculare perforante în funcție de mediul de proveniență

Tabel nr.4. Repartiția traumatismelor oculare perforante în funcție de mediul de proveniență

În perioada 2011-2015, traumatismele oculare perforante s-au petrecut predominant în mediul rural (58%), spre deosebire de cel urban, unde au fost înregistrate 33 de cazuri (42%) (Tabel nr.4, Grafic nr.4.a., 4.b.).

Grafic nr.4.a. Repartiția traumatismelor oculare perforante pe ani, în funcție de mediul de proveniență

Grafic nr.4.b. Repartiția traumatismelor oculare perforante în funcție de mediul de proveniență

Leziunile oculare cauzate în urma lucrărilor din agricultură sunt diferite față de celelalte accidente oculare ocupaționale, în diferite moduri [16].

Două studii realizate la nivelul populației din mediul urban au găsit un procentaj mai mic al leziunilor oculare care sa fie cauzate muncii (8%, respectiv 13%), ceea ce determină că populația din centrul orașului a fost cel mai probabil constituită din șomeri [15].

Taumatismele oculare perforante în mediul rural nu sunt singurele care cresc riscul infecțiilor oculare, bacteriile patogene fiind destul de virulente, având la final rezultate devastatoare.

Un studiu ne arată că în Finlanda, 16.4% din toate leziunile oculare s-au datorat traumatismelor din mediul agricol. În urma unei scăderi a proporției persoanelor angajate în agricultură, de la 41.4% la 12.2% în următorii 20 de ani, 17.5% din leziunile oculare au loc în acest sector. Aceste constatări ne sugerează faptul că protecția oculară în agricultură este insuficientă [16].

2.4.5. Repatiția cazurilor în funcție de ochiul afectat în urma traumatismului perforant

Tabel nr.5. Repatiția cazurilor în funcție de ochiul afectat în urma traumatismului perforant

OD = ochi drept; OS = ochi stâng

În urma realizării acestui studiu, am observat predomința cazurilor traumatice (Tabel nr.5.) la nivelul ochiului stâng, în număr de 44, cu un procentaj de 56%, față de traumatismele perforante întâlnite la ochiul drept.

Grafic nr.5. Repatiția cazurilor în funcție de ochiul afectat în urma traumatismului perforant

2.4.6. Repartiția în funcție de localizarea plăgii de intrare

Tabel nr.6. Repartiția în funcție de localizarea plăgii de intrare

În urma traumatismului ocular perforant, din totalul de 79 de plăgi, un procentaj de 47% au fost localizate la nivelul corneei (Fig.1., Fig.2.), 15% la nivelul sclerei, iar 38% au prezentat plăgi sclero – corneene (Fig.3., Fig.4.).

Grafic nr.6. Repartiția în funcție de localizarea plăgii de intrare

Lacerațiile și perforațiile corneene sunt importante leziuni ce constituie un procentaj semnificativ al traumatismelor oculare perforante. Managementul acestora necesită un diagnostic imediat și depinzând de marimea rănii, este necesar un tratament medicamentos sau chirurgical. Închiderea plăgilor în timp util cu restaurarea relațiilor anatomice originale, oferă pacienților cea mai bună șansă de a-și recâștiga funcția vizuală optimă [10].

În cazul în care plaga sclerală perforantă este profundă, la examenul obiectiv se observă hemoragie vitreană, împreună cu hernierea coroidei și retinei. Plăgile se pot infecta, determinând abcesul vitrosului. Acestea se asociază frecvent cu cele corneene determinând plăgile corneo-sclerale. Prognosticul plăgilor perforante oculare este rezervat prin sechelele și complicațiile care pot apărea. Consecințele funcționale sunt variate în funcție de gravitatea leziunilor, precocitatea și corectitudinea tratamentului [1].

Fig.1. – OS Plagă corneană perforantă

Fig.2. – OS Plagă corneană perforantă

Fig.3. – OS Plagă corneo-sclerală suturată

Fig.4. – OD Plagă corneo-sclerală suturată

2.4.7. Repartiția cazurilor în funcție de agenții traumatici

Tabel nr.7. Repartiția cazurilor în funcție de agenții traumatici

Conform studiului realizat în ultimi 5 ani, agenții traumatici responsabili de leziunile oculare perforante au fost în cea mai mare parte obiectele ascuțite metalice 27%, fiind urmate de corpi străini ce lovesc ochiul 25%, obiecte tăioase metalice 10%, obiecte ascuțite nemetalice 9%, obiecte tăioase nemetalice 6%, explozie 4%, cădere 3%, mușcătură de animal 1% și din alte cauze 15% (Tabel și grafic nr.7.).

Grafic nr.7. Repartiția cazurilor în funcție de agenții traumatici

Agenții traumatici ce lovesc ochiul sunt reprezentați în marea majoritate de obiecte ascuțite metalice (șurubelniță, foarfecă (Fig.5.)) (27%), corpi străini ce lovesc ochiul cu energie cinetică mare (bucăți de lemn, pietre, copită de cal) (25%), fragmente proiectate de așchii metalice, desprinse din uneltele sau obiectele la care se lucrează (10%), obiecte ascuțite nemetalice (crengile copacilor) (9%), bucăți de sticlă (6%) și explozii sau fragmente proiectate de la acestea (4%). Acești agenți traumatizanți determină apariția plăgilor oculare perforante în funcție de locul de intrare al respectivului obiect: fie la nivelul corneei, sclerei sau la nivel sclero-cornean.

Incidența cazurilor a scăzut în vederea traumatismelor produse prin cădere, relatându-se 2 cazuri (3%), minimul fiind situat în legătură cu agresiunile produse de animale (mușcătură) 1%.

Un studiu realizat de Thomas V. Brogan, Susan L. Bratton, M. Denise Dowd, Mary A. Hegenbarth în Noiembrie 1995, ne demonstrează faptul că mușcăturile severe produse de câini sunt mai frecvente asupra copiilor mai mici de 5 ani, implicând capul și gâtul. Câinii de talie mare, familiari copilului sunt de obicei implicați în aceste traume, copiii necesitând o supraveghere îndeaproape în momentul aflării în jurul lor [32].

Conform graficului nr.7., un număr impresionant de cazuri a fost semnalat în legătură cu alte tipuri de agenți traumatici, neputându-se stabili cauza de către pacient în momentul prezentării în Secția de Oftalmologie, procentajul fiind de 15%.

Conform articolului realizat în America, PBA (Prevent Blindness America), în fiecare zi apar aproximativ 2000 de persoane ce își pierd vederea în urma traumatimelor oculare întâlnite la locul de muncă [25].

Un studiu realizat în cadrul unor copii, ne arată estimarea unui procentaj de 90% în cazul prevenției traumatismelor oculare [31]. Acestea rămân o cauză importantă care poate fi evitată, determinând predominant morbiditate vizuală monoculară (deficiențe de vedere și orbire) la mai mult de jumatate din leziunile care se produc în casă în momentul de față. Strategiile de educație și de siguranță a sănătății ar trebui să ia cât mai curând în considerare direcționarea în funcție de leziunile oculare, în plus față de munca obișnuită, sport, moduri de petrecere a timpului și a activităților [24].

Fig.5. – OD Plagă corneană înțepată cu foarfeca

2.4.8. Repartiția traumatismelor oculare perforante pe ani în funcție de prezența sau absența unui corp străin intraocular

Tabel nr.8. Repartiția traumatismelor oculare perforante pe ani în funcție de prezența sau absența unui corp străin intraocular