Managementul Tratamentului de Recuperare In Sindromul de Tunel Carpian

Introducere

Noțiuni de anatomie și biomecanică a articulației pumnului

Oasele mâinii

Sunt alcătuite din 27 de oase ordonate în trei subgrupe: carpul, metacarpul și degetele. Partea anterioară, concavă a mâinii este palma mâinii, iar partea posterioară, convexă, dosul mâinii; extremitatea laterală, concordantă policelui se numește marginea radială, iar cea concordantă degetului mic se numește marginea ulnară.

Oasele carpiene

Oasele carpiene sunt dispuse pe două rânduri transversale, fiecare dintre aceste rânduri fiind formate din patru oase. Oasele primului rând, sunt situate proximal, începând de la police spre degetul mic sunt următoarele: scafoidul, semilunarul, piramidalul și pisiformul; iar osele din al doilea rând, situate distal, în aceeași ordine sunt: trapezul, trapezoidul, capitatul și osul cu cârlig.

Toate aceste oase au o față proximală sau superioară, una distală sau inferioară; o față dorsală și una anterioară; și o față ulnară sau medială și una radială sau laterală.

Oasele primului rând

Scafoidul: are formă ușor alungită și are pe fața palmară tuberculul scafoidului. Se articulează proximal cu radiusul, distal cu trapezul și trapezoidul, ulnar cu semilunarul și osul capitat. Este cel mai frecvent afectat în momentul producerii fracturilor carpului.

Semilunarul prezintă o față superioară convexă, care se articulează cu fața carpiană a radiusului, distal cu osul capitat și osul cu cârlig; iar medial cu piramidalul și lateral cu scafoidul.

Piramidalul: se descrie o bază orientată către superior și vârful către infero-medial. Se articulează proximal cu capul ulnei, distal cu osul cârlig, anterior cu pisiform, iar lateral cu semilunarul.

Pisiformul este cel mai mic os dintre oasele carpiene. Se descriu patru fațete: anterioară, posterioară, medială, laterală și doi poli. Singura fațeta articulară este cea posterioară, având forma ovalară și articulându-se cu piramidalul.

Oasele din al doilea rând

Trapezul este primul os al acestui rând. Are șase fațete dintre care trei sunt articulare și trei nearticulare. Tuberculul osului trapez este la nivelul feței anterioare, unde își au originea mușchiul opozant al policelui, mușchiul flexor scurt al policelui – capul superficial – și primul mușchi interosos palmar. Se articulează proximal cu scafoidul, distal cu metacarpianul I, medial cu trapezoidul și cu metacarpianul II.

Trapezoidul are forma de con, mai puțin regulată. Prezintă o față anterioară nearticulară la nivelul câreia își au originea capul oblic al mușchiului adductor al policelui și capul profund al mușchiului scurt flexor al policelui și o față posterioară rugoasă. Proximal se articulează cu scafoidul, distal cu metacarpianul II, medial cu osul capitat și lateral cu trapezul.

Osul capitat sau osul mare este cel mai mare os dintre oasele carpiene; având un cap, un col și un corp. El se articulează proximal cu semilunarul, distal cu metacarpienii II, III și IV, medial cu osul cu cârlig și lateral cu scafoidul.

Osul cu cârlig are forma unei piramide. Prezintă o față anterioară nearticulată la nivelul căreia prezintă cârligul, o proeminență cu aspect de cârlig. În vârful acestei proeminențe se prinde retinaculul flexorilor. El se articulează proximal cu semilunarul, distal cu metcarapienii IV și V, lateral cu osul capitat și medial cu piramidalul.

Oasele carpiene sunt strâns legate între ele prin intermediul unor formațiuni ligamentare.

Carpul prezintă două fețe:

Dorsală, acoperită de mușchii extensori al degetelor și al mâinii.

Palmară (anterioară), concavă, care alcătuiește șanțul carpului. Prin acest șanț trec tendoanele mușchilor flexori al degetelor și al mâinii.

Șanțul carpian este format dintr-un spațiu concav, format, în direcția ulnei (medial), din osul pisiform și osul cu cârlig, iar în direcția radiusului (lateral) din tuberculul scafoidului și tuberculul trapezului. Acest șanț este tranformat într-un canal de un ligament transversal, numit retinaculul flexorilor. Prin el se face comunicarea între regiunea profundă a palmei și antebraț, iar totodată prin șanț trec tecile sinoviale ale tendoanelor mușchilor flexori și nervul median. El este împărțit de o lamă fibroasă, în plan sagital, în două loje: laterală și medială.

Loja medială este cu mult mai mare decât cea laterală, conține: nervul median, tecile sinoviale pentru tendoanele mușchilor flexori ai degetelor (cu excepția tendonului flexorului ulnar al carpului): teaca sinovială comună a mușchiului flexor superficial al degetelor și mușchiului flexor profund al degetelor și teaca sinovială a tendonului mușchiului flexor lung al al policelui.

Loja laterală este mai mică și conține tendonul mușchiului flexor radial al carpului, învelit în teaca sa sinovială.

Articulațiile pumnului

Articulația pumnului este formată din articulația radiocarpiană și articulațiile intercarpiene.

Articulația radio-carpiană

Se numește articulația radio-carpiană, fiind că ulna este separată de oasele carpiene prin discul articular al articlației radio-ulnare; astfel ulna nu ia parte la formarea articulației. Articulația radio-carpiană unește rândul proximal al carpului cu radiusul.

Suprafețele articulare

Fața articulară carpiană și fața inferioară a discului articular, de partea antebrațului, formează o cavitate de recepție, cu un ax mare orientat transversal.

De partea carpului, oasele scafoid, semilunar și piramidal sunt unite prin ligamente interosoase, formând o proeminență elipsoidală.

Fața articulară carpiană a radiusului este împărțită în două fețișoare, printr-o creastă antero-posterioară. Scafoidul corespunde fețișoarei laterale, semiulnarul fețișoarei mediale și discului articular, iar piramidalul doar acestui disc. Suprafețele articulare sunt încrustate cu țesut conjunctiv hialin.

Mijloacele de unire

Constau într-o capsulă întărită de ligamente. Aceste fiind:

Capsula articulară. Stratul fibros al acesteia se inseră în sus la periferia discului articular și suprafeței articulare radiale, iar în jos pe periferia elipsoidului carpian la limita cartilajului articular al oaselor carpiene.

Ligamentele palmare. Au forma literei „V”, fiind alcătuite din două fascicule, numite: ligamentul radio-carpian palmar și ligamentul ulno-carpian palmar.

Ligamentul radio-carpian palmar se inseră pe marginea anterioară a procesului stiloid radial și a suprafeței articulare radiale, în partea superioară; iar în partea inferioară, fibrele sale se îndreaptă spre semilunar, piramidal și spre osul capitat.

Ligamentul ulno-carpian palmar se inseră pe marginea anterioară a fosetei – ce separă capul de procesul stiloid ulnar – și a discului articular. Fibrele acestui ligament coboară către oasele carpului și se inseră pe piramidal, semilunar și osul capitat.

Ligamentul radio-carpian dorsal. Se inseră în partea superioară pe marginea posterioară a feței articulare radiale, iar în partea inferioară se termină pe fața posterioară a osului piramidal. El este mai puțin dezvoltat decât ligamentele palmare.

Ligamentul colateral radial al carpului se inseră pe osul scafoid și vârful procesului stiloid al radiusului.

Ligamentul colateral ulnar al carpului pe o parte se inseră pe pisiform li piramidal, iar pe cealaltă pe procesul stiloid al ulnei.

Stratul fibros este tapetat cu stratul sinovial al capsulei articulare, ce se termină șa nivelul cartilajului articular care protejează suprafețele articulare. Aceasta având o prelungire înaintea procesului stiloid al radiusului și printru-un orificiu situat în discul articular, comunică cu sinoviala articulației radioulnare distale.

Articulațiile intercarpiene

Oasele carpului care sunt dispuse pe două rânduri, sunt unite între ele. Pe cele două rânduri sunt situate câte patru oase, acste fiind unite între ele prin ligamente. Astfel, la acest nivel vom descrie trei grupe de articulații:

articulațiile proximale (rândul întâi)

articulațiile distale (rândul al doilea)

articulațiile celor două rânduri de oase între ele.

Articulațiile proximale (rândului întâi)

Aceste sunt articulații plane. Suprafețele articulare sunt între semiulnar și piramidal. Aceste sunt învelite cu cartilaj hialin și sunt unite de două ligamente dorsale, două ligamente interosoase și două ligamente palmare. Stratul sinovial al capsulei articulare mediocarpiene formează sinovialele acestei articulații, prin prelungirea sa. Articulația osului pisiform diferă printr-un număr mai mare de ligamente ce întăresc capsula de cele amintite mai sus. Ligamentul pisometacarpian care se întinde între baza metacarpianului V și pisiform și ligamentul pisohamat, care se află între pisiform și cârligul osului hamat.

Articulațiile distale (rândului al doilea)

Osul cu cârlig, osul capitat, trapezul și trapezoidul, articulându-se între ele formează trei articulații plane. Suprafețele articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin. Trei ligamente interosoase, trei ligamente dorsale similare celor ale rândului întâi și ligamente palmare reprezintă mijloacele de unire. Sinoviala articulației mediocarpiene prin prelungirea sa prezintă sinoviala acestor articulații.

Articulația mediocarpiană

Unește rândul proximal cu rândul distal al carpului, exceptând osul pisiform.

La nivelul suprafețelor articulare există doi condili și două cavități glenoide. Rândul proximal prezintă central o cavitate glenoidă formată de: fața internă a scafoidului, semiulnar și piramidal; iar la margine un mic condil format de scafoid; rândul distal prezintă central un condil voluminos format din osul cu cârlig și osul capitat; aceasta pătrunde în cavitatea glenoidală a rândului anterior. Trapezul și trapezoidul formează o cavitate glenoidală situată lateral; suprafața articulară distală se articulează cu cea proximală.

Cele două rânduri ale carpului sunt unite printr-o capsulă laxa. Pe fața palmară este situat ligamentul radial al carpului, având forma literei ”V”. Cele două ramuri componente ale ligamentului pornesc de pe colul osului capitat, ramura internă înserându-se pe piramidal, iar cea externă pe scafoid. Ligamentul dorsal este slab dezvoltat și inconstant. Punctul principal de inserție al fibrelor este pe fața posterioară a piramidalului. Se desprind în două fascicule: fasciculul superior care se îndreaptă spre scafoid și fasciculul inferior care se termină pe trapezoid și trapez. Stratul sinovial al capsulei emite prelungiri ascendente între oasele rândului proximal și descendente între oasele rândului distal.

Biomecanica articulației