Managementul Tratamentului Chirurgical In Osteonecroza Aseptica de Cap Femural

Cuprins

Partea generală……………………………………………………………………………………………….6

Noțiuni de anatomie si biomecanică………………………………………………………………….6

Definiție. Terminologie………………………………………………………………………………….27

Etiopatogenie. Teorii patogenice……………………………………………………………………..29

Stadializare…………………………………………………………………………………………………..34

Tratament……………………………………………………………………………………………………..37

Partea specială……………………………………………………………………………………………….55

Scop si obiective…………………………………………………………………………………………..55

Metodologia cercetarii…………………………………………………………………………………..56

Rezultatele cercetarii……………………………………………………………………………………..62

Concluzii……………………………………………………………………………………………………..72

Bibliografie………………………………………………………………………………………………………………75

PARTEA GENERALA

Introducere

Osteonecroza aseptica de cap femural este una dintre afectiunile cauzatoare de durere la nivelul articulatiei soldului, frecventa de aparitie in populatia generala fiind una relativ importanta. Este una dintre maladiile cu un impact deosebit asupra calitatii vietii, astfel ca interesul medicilor ortopezi pentru aceasta maladie este intr-o continua crestere in ultimele decenii, incercandu-se permanent a se gasi noi posibilitati de tratament. Scopul lucrarii este de a observa existenta unor corelatii intre particularitatile individuale ale pacientilor (varsta, gen, mediu de provenienta, stadiul de evolutie al bolii, comorbiditati) si optiunea de tratament chirurgical, precum si corelarea relatiei la literatura de specialitate.

1. Noțiuni de anatomie si biomecanică

Noțiuni de anatomia bazinului

Bazinul osos este o formatiune anatomica deosebit de complexa, ce uneste coloana vertebrala de membrele inferioare. Data fiind pozitia intermediara a acestuia intre structurile amintite, bazinul poate fi considerat prin analogie cu centura scapulara, centura pelvina. Deosebirea principala consta totusi in mobilitatea extrem de redusa a acesteia in raport cu centura scapulara, rolul sau nefiind acela de a permite miscari de mare amplitudine ci doar unul static, transmitand fidel greutatea spre membrele inferioare si sustinand viscerele abdominale.

Scheletul

Scheletul bazinului

Scheletul bazinului este alcatuit in principal din doua oase coxale unite anterior prin simfiza pubiana si posterior de osul sacru, continuat inferior de coccis. Articulatiile oaselor coxale cu sacrul, intocmai ca si simfiza pubiana sunt articulatii semimobile cu o importanta clinica dovedita in situatii patologice specifice. In continuare, vom descrie in detaliu oasele coxale si ulterior oasele femurale, de prim interes in lucrarea de fata fiind articulatia celor doua, articulatia coxo-femurala.

Osul coxal este un os lat, de forma relativ patrulatera, ingust in partea centrala, putand fi comparat astfel cu o elice. Acesta prezinta 2 fete, externa, respectiv interna si 4 margini: superioara, inferioara, anterioara si posterioara. Vom incepe prezentarea cu fata externa a osului coxal impreuna cu insertiile si originile musculare de la acest nivel.

Fata externa

La nivel central, pe fata externa a osului coxal intalnim cavitatea cotiloida sau acetabulul. Situata mai aproape de marginea anterioara a coxalului, acetabulul este o cavitate aproape hemisferica, cu diametrul diferit la barbati fata de femei. Astfel, un studiu efectuat pe 100 de oase coxale[1] a evidentiat dimensiunile acetabulare dupa cum urmeaza:

Unde:

H = inaltimea acetabulului de la marginea ischiatica pana la SIAS;

W = latimea acetabulului de la marginea ramului pubic pana la incizura ischiatica

PC1 = Grosimea coloanei posterioare, deasupra spinei ischiatice

PC2 = Grosimea coloanei posterioare de la cel mai adanc punct pe incizura ischiadica

AC1 = Grosimea coloanei anterioare deasupra ramurii pubisului

AC2 = Grosimea coloanei anterioare la jonctiunea cu aripa iliaca

D1 = Distanta de la incizura ischiadica pana la SIAI

D2 = Distanta de-a lungul proeminentei aripii iliace de la marginea acetabulara la marginea superoanterioara a ilionului

Marginea superioara a acetabulului poarta numele de spranceana acetabulara, pe aceasta inserandu-se tendonul dreptului anterior femural. Inferior, acetabulul prezinta o scobitura numita incizura acetabulara, iar fundul acestuia, fosa acetabulara, este inconjurata de fata lunata. Pe fata lunata se sprijina capul femural, legat de osul iliac prin ligamentul capului femural. Insertia ligamentului la nivelul acetabulului se face in fosa acetabulara.

Acetabulul, la adulti, structura osoasa acoperita in parte (la nivelul fetei lunate) de cartilaj, reprezinta de fapt locul de unire, in forma literei Y, a celor trei oase ce alcatuiesc osul coxal: ilion, ischion, pubis. Osificarea cartilajului triradiat (dintre cele trei oase) are loc in perioada adolescentei, la 12-15 ani la fete, respectiv 15-18 ani la baieti[2]. Astfel, ischionul si ilionul ocupa fiecare 2/5 din suprafata acetabulara, iar pubisul doar 1/5, acesta fapt fiind usor vizibil pe radiografiile de profil la copiii ale caror cartilaje nu s-au osificat.

Superior de acetabul, pe fata laterala a osului coxal se observa fata externa a aripii osului iliac, la nivelul careia intalnim trei linii. Dinspre posterior spre anterior, la aproximativ ¼ din lungimea crestei iliace, indreptandu-se spre spina iliaca postero-inferioara intalnim linia posterioara, inapoia careia gasim insertia muschiului fesier mare (gluteus maximus). Suprafata de insertie a acestuia, raportata la suprafetele de insertie ale celorlalti muschi gluteali este cea mai mica. De la jumatatea crestei iliace inspre marea incizura ischiatica observam cea de-a doua linie, linia anterioara. Intre aceasta si cea prezentata mai sus isi are insertia muschiul fesier mijlociu. De la spina iliaca antero-superioara inspre marginea posterioara a acetabulului observam o linie fina, linia inferioara. Insertia muschiului gluteal mic (muschiul fesier mic) se gaseste intre liniile inferioara si anterioara. Anterior de aceasta intalnim o serie de orificii vasculare, asupra carora ne vom indrepta atentia ulterior.

Inferior de acetabul, comuna ambelor fete, se observa gaura obturata, cu o forma aproximativ ovalara, al carei diametru mare are directie inspre inferior si posterior. Marginile gaurii obturatorii sunt unele ascutite, la nivelul marginii superioare observandu-se santul obturator. La nivelul marginii inferioare a gaurii obturatorii gasim originea obturatorului extern, iar la nivelul pubisului, in imediata apropiere a muschiului obturator, dinspre posterior spre anterior gasim adductorii mare, scurt si respectiv lung, inferior de care isi are originea muschiul croitor (gracilis). Muschiul adductor mare isi continua insertia pana in apropierea tuberozitatii ischiatice; pe fata laterala a ischionului se intalneste de asemenea, patratul femural.

Fata interna

Numita si fata pelvina, aceasta gazduieste superior, la nivelul corespunzator aripii ilionului, fosa iliaca. In 2/3 superioare ale fosei iliace isi are originea muschiul iliac, parte a muschiului iliopsoas. Intre muschiul iliac si os se gasesc ramuri din artera iliolombara, unele patrunzand ulterior in orificiile vasculare situate in partea postero-inferioara a fosei. Indreptandu-ne posterior, pe aceeasi fata, intalnim o structura similara ca forma cu pavilionul urechii, cu rol in articulatia cu osul sacru: fosa auriculara. Ultima structura de pe aceasta fata in sens posterior o reprezinta tuberozitatea iliaca. Pe suprafata rugoasa a acesteia se insera o serie de ligamente ce fac legatura sacrului cu oasele coxale. Pornind de la fata auriculara si indreptandu-se spre tuberculul pubic, se intalneste initial linia arcuata care se continua ulterior cu creasta pectineala, limitand astfel inferior fosa iliaca.

Marginea superioara

De forma literei S, marginea superioara a crestei iliace prezinta, in sens strict didactic, trei buze: externa, interna, iar intre acestea se gaseste o zona de mijloc, linea intermedia. La nivelul buzei externe avem anterior insertia fasciei lata si al muschiului tensor al acesteia, iar in cele doua treimi anterioare se insera muschiul oblic extern al abdomenului. Acesta formeaza latura anterioara a trigonului iliolombar, cealalta latura a trigonului fiind data de muschiul latissimus dorsi in cazul unei insertii ceva mai posterioare a acesteia. La nivelul zonei intermediare gasim insertia muschiului oblic intern abdominal. Buza interna gazduieste insertia muschiului transvers abdominal in cele trei sferturi anterioare. Posterior la acest nivel intalnim fascia toraco-lombara si insertia muschiului patrat lombar. Pentru a incheia prezentarea insertiilor de la nivelul crestei iliace trebuie sa acordam atentie si segmentului cel mai posterior, la nivelul caruia intalnim lateral insertia unui fragment din muschiul fesier mare iar medial muschiul erector spinal si ligamentul sacroiliac interosos si posterior.

Marginea anterioara

Ca repere osoase, in sens supero-inferior intalnim: spina iliaca antero-superioara (SIAS), spina iliaca antero-inferioara (SIAI), eminenta iliopectinee (sau eminenta iliopubica), creasta pectineala, tuberculul pubic si creasta pubisului.

La nivelul spinei iliace antero-superioare gasim insertiile ligamentului inghinal respectiv a muschiului croitor. Inferior, la nivelul SIAI (de care aceasta e separata printr-o incizura nenumita), gasim insertia tendonului muschiului drept femural, iar inferior a ligamentului iliofemural. Pe creasta pectineala intalnim insertia muschiului pectineu, iar la nivelul tuberculului pubic intalnim insertia ligamentului inghinal. Continuat posterior cu creasta pubisului, pe tuberculul pubic si pe creasta pubisului se gasesc insertiile muschilor piramidal si drept abdominal.

Marginea inferioara

Intinsa de la unghiul pubisului la corpul ischionului, este formata din ramura descendenta a pubisului si din cea ascendenta a ischionului. In sens antero-posterior observam o fateta pubiana, ovalara, pentru articulatia cu celalalt os coxal si suprafata de insertie a muschilor drept intern si marele adductor. Marginea inferioara a coxalului se termina cu corpul ischionului prin marea tuberozitate ischiadica. Acesta suporta greutatea corpului in pozitia sezand si tot aici isi au insertia adductorul coapsei, muschii ischiogambieri (semitendinos, semimembranos, biceps femural – capul scurt) si muschii posteriori ai soldului (gemenul inferior si patratul femural).

Marginea posterioara

Verticala, marginea posterioara a osului coxal prezinta in sens supero-inferior spina iliaa postero-superioara (SIPS), spina iliaca postero-inferioara (SIPI; loc de insertie a muschiului piriform), marea incizura ischiadica, spina ischiadica, mica incizura ischiadica si tuberozitatea ischiadica. Spina ischiadica este incrucisata posterior de pachetul vasculo-nervos rusinos intern, iar la nivelul marginilor acesteia gasindu-se insertia ligamentului sacro-spinos. Pe fata mediala a spinei se gaseste insertia muschilor coccigian respectiv ridicator anal. Un rol important il are tuberozitatea ischiadica, fiind locul de insertie al muschilor semitendinos, semimembranos si muschiului biceps femural prin capatul lung al acestuia.

Scheletul coapsei

Formand singur scheletul coapsei, femurul este cel mai lung os din corp, fiind alcatuit grosso modo din doua epifize, una distala si una proximala, si un corp lung. Pentru a il orienta, vom pozitiona superior capul articular cu suprafata hemisferica iar posterior marginea rugoasa a osului.

Epifiza proximala prezinta un cap femural reprezentand aproximativ doua treimi dintr-o sfera, in centrul careia intalnindu-se o depresiune, foseta capului femural. Capul femural se articuleaza cu fata lunata a acetabulului si se leaga de acetabul prin intermediul ligamentului capului femural, inserat la nivelul fosei acetabulare. Inferior de capul femural, in continuarea acestuia, se intalneste colul femural ce realizeaza cu corpul femurului un unghi de inclinatie cefalo-cervico-diafizar de 125-135. Mai mult, deoarece acesta este orientat si dinapoi-inainte si dinauntru in afara, realizeaza cu femurul si un unghi de declinatie de 15-25.

La locul de unire a gatului cu corpul femural se intalneste trohanterul mare, o formatiune de dimensiuni relativ mari, de forma prismatica. Pe fata mediala a acestuia, la limita laterala a colului se afla fosa trohanterica, loc de insertie pentru muschiul obturator extern si pentru tendonul comun al muschilor obturator intern si celor doi gemeni, superior si inferior. Muschiul fesier mijlociu se insera pe fata laterala a trohanterului mare, la nivelul unei creste oblice intalnite la acest nivel. Pe marginea superioara a trohanterului mare se observa in schimb insertia muschiului piriform, iar pe cea anterioara a fesierului mic. Mica tuberozitate sau micul trohanter se gaseste posteroinferior de colul femural si da insertia muschiului iliopsoas. Anterior, intre cele doua trohantere se gaseste linia intertrohanterica ce se continua, dupa ce ocoleste inferior trohanterul mic, cu linia de trifurcatie mediala a liniei aspre. La nivelul liniei trohanterice se intalneste o parte din insertia capsulei articulare. Posterior intre cele doua trohantere se gaseste creasta intertrohanterica, cu insertia patratului femural. Aici, capsula articulara nu ajunge pana la nivelul crestei ci se insera pe fata posterioara a colului.

In ultima instanta, trebuie sa definim notiunile de col femural anatomic respectiv chirurgical. Portiunea de col prezentata pana acum poarta astfel numele de col anatomic. Colul chirurgical reprezinta portiunea de la unirea extremitatii proximale cu corpul femural.

Distal intalnim o formatiune aplatizata in sens antero-posterior, epifiza distala a femurului. Aceasta, mult mai voluminoasa ca epifiza proximala, prezinta lateral si medial doua proeminente si anume condilii femurali, iar mai lateral respectiv mai medial la nivelul acestora se gasesc epicondilii mediali. Pe fata anterioara a epifizei se observa o suprafata articulara pentru rotula, aceasta fata primind astfel numele de fata patelara. Posterior, intre cei doi condili intalnim fosa intercondiliana. La acest nivel se pot observa ligamentele incrucisate ale articulatiei tibio-femurale. Deasupra fosei intercondiliene se gaseste fata posterioara a epifizei, fata poplitee.

In ce priveste insertiile musculare la nivelul epifizei distale, pe fata posterioara a condilului medial se gaseste capul medial al muschiului gastrocnemian iar pe fata posterioara a condilului lateral se gasesc muschiul plantar, m. popliteu si capul lateral al muschiului gastrocnemian.

Musculatura

In acest subcapitol am incercat sa sumarizam descrierea principalilor muschi ai bazinului cu actiune signifianta in cadrul biomecanicii articulatiei soldului si sa prezentam cat mai pe scurt muschii coapsei.

Musculatura bazinului:

Muschiul iliopsoas

Muschiul iliopsoas este un muschi de dimensiuni mari, intins de la nivelul coloanei vertebrale toracale pana la nivelul femurului, alcatuit din trei parti:

Muschiul psoas mare isi are originea la nivelul partii laterale a vertebrelor T12-L4 prin intermediul arcadelor tendinoase. Fasciculele astfel formate au directie descendenta, trecand pe sub ligamentul inghinal. La acest nivel, psoasul mare se uneste cu celelalte fascicule ale iliopsoasului si se insera ulterior pe trohanterul mic.

Muschiul psoas mic, cu originea la nivelul partilor laterale ale vertebrelor T12-L1, se gaseste la anterior de psoasul mare. Insertia acestuia se gaseste la nivelul crestei pectineale a pubisului.

Muschiul iliac. Fasciculele acestuia isi au originea la nivelul fosei iliace, iar corpul sau trece pe sub ligamentul inghinal. Ulterior, tendonul acestuia se uneste cu tendonul psoasului mare si se insera pe trohanterul mic.

Corpul comun al muschilor psoas mare si iliac, trece la nivelul osului coxal anterior de bursa iliopectinee.

In ce priveste raporturile, in apropierea originii sale, muschiul iliopsoas intalneste antero-lateral rinichiul, iar anterior vasele renale. De asemenea, in partea dreapta, tot in zona anterioara se gaseste colonul ascendent, iar pe stanga colonul descendent. Coborand cativa centimetri, antero-medial muschiul iliopsoas intalneste uterul.

Tot la origini, postero-medial se intalnesc arterele si venele lombare impreuna cu ganglionii simpatici lombari. Intre fasciculele musculare ale iliopsoasului, in apropierea originii acestuia se gasesc si ramurile plexului lombar.

Coborand, iliopsoasul stabileste raporturi posterioare cu fosa iliaca, iar anterior pe partea dreapta, fascia iliaca ce acopera muschiul vine in raport cu apendicele vermiform si cecul, pe cand pe partea stanga aceasta intalneste colonul sigmoid. Medial, la acest nivel, muschiul vine in contact cu vasele iliace externe.

Raportul intim cu nervul femural, aflat sub fascia iliaca se realizeaza inferior, cu trecerea iliopsoasului prin lacuna musculara.

La nivelul coapsei, prin raportul pe care il are medial cu muschiul pectineu, iliopsoasul constituie versantul lateral al trigonului femural. Este realizat astfel in sant prin care trec artera si vena femurala. Vasele sunt invelite intr-o teaca proprie, teaca femurala. Raportul posterior al iliopsoasului cu articulatia soldului se realizeaza prin intermediul unei burse, bursa iliaca subtendinoasa.

In ce priveste actiunea iliopsoasului, aceasta este una complexa si deosebit de importanta, dupa cum se poate usor deduce din anatomia eterogena a muschiului. Insertia muschiului la nivelul vertebrelor T12-L4 se suprapune centrului de greutate al corpului, muschiul capatand ulterior directie in jos si in lateral pana la nivelul capului femural, de care trece anterior. La nivelul acestuia realizeaza o angulare inapoi, formand un unghi deschis posterior de aproximativ 40, inserandu-se in final pe micul trohanter. Prin conformatia sa, iliopsoasul devine astfel o chinga anterioara ce impinge capul femural inapoi, fiind principalul stabilizator anterior al soldului. Actiunea sa este una complexa datorita posibilitatii sale de a lua drept scripete capul femural. Luand punct fix pe coloana si bazin, muschiul are o puternica actiune de flexie a coapsei, intervenind in special dupa ce coapsa depaseste amplitudinea de flexie de 90. De asemenea, iliopsoasul realizeaza miscarea de rotatie externa a coapsei si o usoara adductiei. In plus, modificarea punctului fix, prin stabilirea acestuia la nivel femural, realizeaza flexia pelvisului si a coloanei vertebrale.

Muschiul fesier mare
Prin intermediul acestuia incepem descrierea regiunii fesiere. Aceasta cuprinde trei planuri, dinspre superficial spre profund intalnind in prim plan muschiul fesier mare, in planul mijlociu fesierul mijlociu iar in planul profund fesierul mic si muschii pelvitrohanterieni, din grupa carora fac parte: muschiul gemen inferior respectiv superior, muschiul obturator extern respectiv intern, muschiul patrat femural si muschiul piramidal (piriform).
Muschiul fesier mare este cel mai voluminos muschi al bazinului. Originea sa este la nivelul fosei iliace externe, medial de linia fesiera posterioara. De asemenea, are insertii si la nivelul sacrului si coccisului, in jumatatea laterala a fetelor posterioare ale acestora. Insertia se realizeaza pe creasta externa a trifurcatiei liniei aspre, imediat inferior de trohanterul mare.

Superficial, acesta este acoperit de fascie, tesut adipos subcutanat, mai abundent la femei si piele. Profund, muschiul vine in contact cu fesierul mijlociu si muschii pelvitrohanterieni si cu partea proximala a muschiului adductor mare. Superior acesta vine in contact cu tensorul fasciei lata, iar inferior se gaseste plica fesiera.

In ce priveste actiunea, fesierul mare este un rotator lateral, adductor si extensor al coapsei. Actiunea de extensie este mai pregnanta in cazul purtarii de greutati sau a urcarii pe plan inclinat, in fuga, dans, sau in orice actiune ce presupune aplecarea bazinului inainte, cu centrul de greutate depasind linia bicondiliana. In ce priveste mentinerea statiunii bipede, rolul marelui fesier este unul important prin redresarea bazinului odata cu luarea unui punct fix pe femur. De asemenea, este un puternic stabilizator posterior al soldului. Este un muschi capabil de a realiza atat miscari de adductie prin fibrele inferioare cat si de abductie prin cele superioare.

3. Muschiul fesier mijlociu
Are originea pe numeroase structuri anatomice osoase, ca: trei patrimi anterioare ale marginii externe a crestei iliace, spina iliaca antero-superioara, fata externa a aripii osului iliac si fascia fesiera. Insertia acestuia este la nivelul fetei externe a marii tuberozitati.

Posterior, acesta este acoperit de fesierul mare iar anterior ia contact cu tensorul fasciei lata. Partial se gaseste acoperit doar de fascia fesiera, tesut subcutanat si piele, iar de asemenea, tot partial, acopera muschiul fesier mic prin contactul stabilit intre marginile lor anterioare. La nivelul marginii sale posterioare se intalneste manunchiul vasculonervos fesier superior.

In ce priveste actiunea, contractia in totalitate cu punct fix pe bazin duce la abductia si rotatia mediala a coapsei prin fasciculele anterioare, numai abductie prin cele mijlocii si extensie si rotatie laterala prin cele posterioare. In cazul contracturii in totalitate se realizeaza rotatie mediala si abductie, in baza fibrelor anterioare ce dezvolta forta cea mai mare. In momentul in care punctul fix este la nivelul femurului, se observa inclinatia laterala a bazinului.

Datorita dispozitiei sale, acesta apasa pe fata laterala a marelui trohanter si infunda astfel capul femural in cavitatea cotiloida, devenind astfel principalul stabilizator al soldului.

3. Muschiul fesier mic

De forma triunghiulara, are originea pe fata externa a aripii osului iliac intre liniile fesiere anterioara si inferioara. Insertia acestuia, dupa un traiect aproape orizontal se realizeaza tot pe fata externa a marii tuberozitati.

Posterior, fesierul mic este acoperit de muschiul fesier mijlociu, intre cei doi gasindu-se manunchiul vasculonervos fesier superior. La nivelul fetei anterioare se intalneste capsula articulatiei soldului iar la nivelul marginii anterioare se gaseste marginea anterioara a fesierului mijlociu. Pe de alta parte, marginea sa posterioara vine in raport cu marginea superioara a muschiului piriform.

In cazul mentinerii unui punct fix pe bazin, fesierul mic realizeaza rotatia interna si adductia coapsei. Pe de alta parte, in cazul luarii unui punct fix pe femur, realizeaza proiectia inainte a hemibazinului de parte opusa.

Vom incepe descrierea muschilor pelvitrohanterieni in sens supero-inferior, dupa cum urmeaza: muschiul piriform, muschiul obturator extern, muschiul gemen superior, muschiul obturator intern, muschiul gemen inferior si muschiul patrat femural.

4. Muschiul piriform

De forma piramidala (numit si muschiul piramidal), acesta are originea pe fata anterioara a sacrului, in jurul gaurilor sacrate anterioare. Acesta iese ulterior din pelvis indreptandu-se lateral prin marea incizura ischiadica si se insera pe varful marii tuberozitati in cadrul unei fuziuni a tendonului cu tendoanele gemenilor si a muschiului obturator intern.

Portiunea intrapelvina a piriformului comunica, asa cum ne asteptam, in portiunea sa initiala, posterior cu sacrul. Anterior, aceasta comunica cu rectul, vasele iliace interne si cu originea plexului sacral. Portiunea extrapelvina pe de alta parte vine in raport anterior cu articulatia soldului, devenind astfel un stabilizator posterior al soldului, posterior cu fesierul mare, superior cu fesierul mijlociu si dupa cum am mentionat si in enumerare, inferior cu muschiul gemen superior. Raporturile vasculare ale muschiului piriform sunt deosebit de importante. Astfel, la iesirea acestuia din pelvis, muschiul imparte incizura ischiadica in doua orificii, unul suprapiriform si unul infrapiriform. Prin cel superior ies vasele fesiere superioare impreuna cu nervul fesier superior, pe cand prin cel inferior ies manunchiurile vasculonervos rusinos intern si fesier inferior si nervii cutanat femural posterior si ischiadic.

Luand punct fix pe bazin, piramidalul face rotatia in afara a coapsei si abductia acesteia in cazul unei flexii deja prezente.

5. Muschiul obturator extern

La fel ca si o parte din muschii prezentati anterior, obturatorul extern are forma triunghiulara. Originea acestuia este pe fata externa a conturului osos al gaurii obturate, dar este despartit de tesut adipos de membrana obturatorie. Unirea fibrelor se realizeaza intr-un corp unic, ce trece posterior de colul femural si de articulatia soldului, inserandu-se la nivelul fosei trohanterice.

Anterior, obturatorul extern vine in contact cu muschii iliopsoas, pectineu, gracilis si adductor mare. Tot anterior, intre obturatorul extern si pectineu se intalneste ramura anterioara a nervului obturator. Posterior, muschiul are raporturi cu patratul femural. De asemenea, manunchiul vasculonervos obturator paraseste pelvisul prin intermediul orificiului anterior al canalului obturator, circumscris de fasciculul superior al muschiului obturator extern.

Ca si gemenii si obturatorul intern, dupa cum va fi prezentat ulterior, si muschiul obturator extern realizeaza rotatia in afara a coapsei. Datorita trecerii pe sub colul femural, muschiul este considerat principalul stabilizator inferior al capului femural in articulatia soldului.

6. Muschiul gemen superior

Cu originea pe marginea superioara si fata externa a spinei ischiadice, acesta se indreapta lateral, unindu-se cu tendonul gemenului inferior si se insera impreuna pe cavitatea de pe fata interna a marelui trohanter.

Contractia sa realizeaza rotatia in afara a coapsei.

7. Muschiul obturator intern

Avand originea pe conturul intern al gaurii obturate, pe fata mediala a membranei obturatorii, spre deosebire de obturatorul extern si pe fata mediala a osului coxal, muschiul obturator intern trece prin mica incizura ischiadica, indreptanduse posterior si inserandu-se in zona superioara a fosei trohanterice.

Partea pelvina a obturatorului intern formeaza peretele lateral al fosei ischiorectale, iar superior, la nivelul fasciei sale intalnim insertia muschiului ridicator anal. Urmarind in continuare traiectul muscular, intalnim articulatia soldului acoperita de acesta. Manunchiul vasculonervos ce traversa orificiul infrapiriform se continua la acest nivel in spatiul dintre obturatorul intern si muschiul care il acopera, fesierul mare. Superior, dupa cum a fost deja prezentat, intalnim gemenul superior, iar inferior gemenul inferior.

Actiunea sa, ca si a celorlalti muschi pelvitrohanterieni este tot de rotatie laterala a coapsei fiind in plus si un stabilizator al acesteia.

8. Muschiul gemen inferior

Situat inferior de muschiul obturator intern si superior de patratul femural, muschiul gemen inferior isi are originea pe tuberozitatea ischiadica. Insertia este comuna cu obturatorul intern si gemenul superior, la nivelul fosei trohanterice.

Raporturile sunt asemanatoare cu ale obturatorului intern datorita pozitiei apropiate. Astfel, anterior intalnim capsula articulatiei soldului, iar posterior muschiul fesier mare.

La fel ca si ceilalti muschi din pachetul pelvitrohanterian, si acesta realizeaza rotatia externa a coapsei.

9. Muschiul patrat femural

De dimensiuni mici, asezat profund, patratul femural isi are originea pe tuberozitatea ischiadica, avand, dupa un traiect orizontal, insertia lateral, sub creasta intertrohanterica.

Anterior intalneste articulatia soldului, iar posterior manunchiul vasculonervos infrapiriform, cu exceptia celui rusinos intern. Datorita dimensiunilor reduse si a dispozitiei fibrelor, patratul femural este unul dintre cei mai puternici rotatori laterali ai coapsei.

Musculatura coapsei

Musculatura coapsei poate fi impartita didactic in trei grupe si anume anterioara, mediala si laterala. Practic, impartirea este realizata de catre septurile intermusculare lateral si medial si prelungirile acestora. Vom incepe cu regiunea mediala a coapsei si vom continua cu cea anterioara apoi cea posterioara

1. Muschiul adductor lung

Grupul adductorilor cuprinde trei muschi, m. adductor lung, m. adductor scurt si m. adductor mare. Adductorul lung este cel mai superficial muschi din grupul adductorilor si are o forma triunghiulara. Originea acestuia se gaseste pe fata laterala a pubisului, in jumatatea inferioara. Fibrele sale coboara spre lateral, inserandu-se pe interstitiul liniei aspre. Insertia acestuia se gaseste intre insertia m. adductor mare si cea a m. vast medial despre care vom vorbi ulterior.

Posterior intalnim m. adductor scurt si m. adductor mare. Intre acestia si adductorul lung gasim ramura anterioara a nervului obturator si ramuri ale arterei femurale profunde. Anterior se gaseste muschiul croitor iar medial m. gracilis. Lateral de m. adductor se intalneste muschiul pectineu.

Muschiul adductor lung este vascularizat de ramuri din artera femurala profunda si inervat de fibre ale ramurii anterioare ale nn. obturator si femural.

2. Muschiul adductor scurt

Este un muschi triunghiular cu originea inferior de m. adductor lung tot pe ramura pubisului. Insertia acestuia se gaseste in treimea superioara a liniei aspre.

Anterior de acesta se intalneste m. pectineu si m. adductor lung, iar posterior intalnim m. adductor mare. Medial se observa m. obturator extern. Superior intalnim m. obturator extern si bifurcatia n. obturator.

Muschiul este vascularizat din artera femurala profunda iar inervatia este asigurata de nervul obturator prin ramura anterioara a acestuia.

3. Muschiul adductor mare

Cel mai posterior muschi al grupul adductorilor, m. adductor mare este asezat in profunzinea regiunii mediale a coapsei. Acesta porneste de pe tuberozitatea ischiadica, de pe ramura inferioara a pubisului si de pe ischion si se insera pe sfertul superior al liniei aspre, pe linia aspra lateral de m. adductor lung si medial de capul scurt al m. biceps femural si pe tuberculul adductorului. Jumatatea inferioara, intre tendonul de insertie al adductorului mare aflat medial, linia mediala de bifurcatie a liniei aspre aflata posterior si o formatiune fibroasa superior, formeaza un orificiu osteofibros numit hiatul tendinos sau inelul celui de-al treilea adductor. Pe aici isi au traiectul vasele femurale ce se continua ulterior ca vase poplitee.

La nivelul fetei anterioare a m. adductor mare se intalnesc muschii pectineu, adductor scurt si adductor lung, formand astfel peretele posterior al canalului adductorilor. Anterior de muschiul adductor mare se intalneste nervul obturator prin ramura sa posterioara. In ce priveste raporturile posterioare, observam nervul ischiadic, posterior de care se intalnesc muschii regiunii posterioare a coapsei. Medial de m. adductor mare se intalneste m. gracilis.

Muschiul este vascularizat de artera femurala profunda, iar in partea inferioara de artera femurala. M. adductor mare este inervat de nervii obturator, prin ramura posterioara a acestuia si ischiadic.

Dat fiind ca este cel mai mare muschi al grupului adductor, vom aminti cateva elemente legate de actiunea acestuia. Muschiul realizeaza adductia si extensia coapsei, trecand posterior de axul de flexie-extensie al articulatiei coxo-femurale. Diferit de ceilalti doi muschi din grup, acesta realizeaza rotatia mediala a coapsei.

4. Muschiul pectineu

Originea muschiului pectineu este una dubla, atat in plan superficial, pe creasta pectinee, pe fascia pectinee si pe ligamentul pubian superior cat si in plan profund, in zona anterioara a santului obturator si pe ligamentul pubo-femural. Insertia acestuia se face la nivelul liniei pectinee.

Anterior de muschi intalnim ligamentul lacunar cu vena femurala si ganglionii inghinali profunzi de pe traiectul venei. Posterior se observa raporturi cu articulatia coxo-femurala, cu muschiul obturator extern si cu nervul si vena obturatorii. Lateral se intalneste artera femurala.

Muschiul este vascularizat de artera circumflexa femurala mediala iar inervatia este asigurata atat de nervul femural cat si de nervul obturator.

5. Muschiul gracilis

Originea muschiului pe ramura inferioara a pubisului se face printr-un tendon lat, la fel ca si insertia, muschiul inserandu-se impreuna cu alti doi la nivelul fetei mediale a tibiei alcatuind piciorul de gasca. Fata mediala a muschiului este acoperita de fascia lata si de tegument si tesut subcutanat, iar inferior se gasesc raporturi cu tendonul terminal al m. croitor si cu vena safena mare. Fata laterala in schimb intalneste muschii adductori, iar inferior intalneste fata mediala a articulatiei genunchiului.

Muschiul este inervat de nervul obturator, prin ramura sa anterioara ce patrunde in muschi la nivelul fetei profunde a acestuia.

Acestia au fost muschii regiunii mediale a coapsei, vom continua cu muschii regiunii anterioare.

1. Muschiul tensor al fasciei lata

La nivelul coapsei, muschii sunt inveliti complet de fascia lata. Prezenta muschiului tensor al fasciei lata in descrierea musculaturii zonei anterioare a coapsei se datoreaza strict pozitiei spatiale a acestuia in pofida pozitiei ontogenetice, dezvoltarea sa facandu-se simultan cu m. fesier mijlociu. Originea sa se afla la nivelul spinei iliace anterosuperioare, pe incizura imediat adiacenta inferior si pe fascia fesiera. Corpul muscular triunghiular si plat se continua la jumatatea coapsei cu tractul iliotibial (tractus iliotibialis). Insertia sa poate fi astfel considerata ca fiind pe condilul lateral al tibiei, deasupra originii m. tibial anterior.

Muschiul este unul superficial, acoperit de tegument si de fascia lata. Posterior are relatii cu vastul lateral iar prin marginea anterioara cu m. croitor.

Inervatia data de nervul fesier superior, a carui insertie intramusculara se gaseste la nivelul peretelui posterior.

2. Muschiul croitor

Cel mai lung muschi din organism, m. croitor are originea pe spina iliaca antero-superioara si, ca si tensorul fasciei lata, pe incizura subiacenta. Corpul muscular plat trec anterior de cvadriceps inserandu-se dupa un traiect oblic, proximal pe fata mediala a diafizei tibiei. Insertia reprezinta de fapt planul superficial al piciorului de gasca (lat. pes anserinus) impreuna cu tendoanele mm. gracilis si semitendinos. Separarea planului profund format din ultimii doi muschi prezentati de ligamentul colateral tibial si de condilul medial al tibiei prin bursa piciorului de gasca sau bursa anserina. Bursele subtendinoase ale m. croitor sunt localizate intre tendoanele mm. croitor si gracilis, la acest nivel nervul safen devenind superficial.

Anterior de muschi intalnim doar tegumentul si tesutul subcutanat adipos, iar in plan posterior intalnim mm. vast medial, adductor mare si adductor lung si drept femural. M. croitor delimiteaza un triunghi in care se gaseste m. cvadriceps impreuna cu muschii tensor al fasciei lata si tractul iliotibial. De asemenea, muschiul reprezinta marginea laterala a trigonului femural iar inferior este asezat pe membrana vastoadductorie ce formeaza peretele anterior al canalului adductorilor. Raporturile sale cu vasele sunt importante, nervul fiind incrucisat superficial de vena safena mare. Mai mult, acesta stabileste raporturi chiar cu artera femurala, incrucisand-o in X la nivelul trigonului femural. Se considera astfel a fi muschiul satelit al arterei femurale si este folosit ca reper in descoperirea si ligatura acesteia la varful trigonului femural.

3. Muschiul cvadriceps femural

Similar cu prezentarea muschiului croitor ca cel mai lung muschi din corp, cvadricepsul femural reprezinta cel mai voluminos si mai puternic muschi din organism. Muschiul este alcatuit din 4 fascicule musculare care inferior se unesc intr-un tendon comun cu insertie pe rotula. Le vom prezenta pe fiecare in parte:

M. drept femural are originea pe spina iliaca antero-inferioara pe o mica suprafata superior de acetabul

M. vast lateral are o origine intinsa, pe linia de trifurcatie laterala a liniei aspre, pe marele trohanter in zona fetei anterioare a acestuia, pe septul intermuscular lateral si pe fata laterala a corpului femurului.

M vast medial isi are originea in zona mediala a liniei aspre, pe fata inferioara a colului femurului. Anterior acesta da relieful caracteristic jumatatii inferioare a coapsei.

M. vast intermediar formeaza in regiunea anterioara impreuna cu mm. vast medial si lateral un sant pentru m. drept femural. Originea acestuia se afla pe corpul femurului si pe buza laterala a liniei aspre in treimea inferioara a acesteia.

Insertia tendonului cvadricepsului pe rotula se realizeaza la polul superior al acesteia si la nivelul marginilor, tendoanele muschilor componenti dispusi dinspre anterior spre posterior dupa cum urmeaza: dreptul femural, unirea tendoanelor vastilor medial si lateral iar apoi vastul intermediar.

In ce priveste raporturile m. cvadriceps, anterior de acesta se gaseste muschiul croitor. Lateral, muschiul intalneste m. tensor al fasciei lata, medial m. iliopsoas, iar inferior este subcutanat. Profund, muschiul intalneste corpul femural.

Muschiul este vascularizat de artera femurala profunda si este inervat de ramuri musculare ale nervului femural.

Ultima regiune a coapsei despre care trebuie sa vorbim o reprezinta regiunea posterioara.

1. Muschiul biceps femural

Muschiul are originea prin capul lung pe tuberozitatea ischiadica printr-un tendon comun cu m. semitendinos, iar prin capul scurt la nivelul liniei aspre, in jumatatea inferioara a acesteia. Insertia bicpsului femural se face la nivelul capului fibulei, inapoia tractului iliotibial.

Posterior muschiul este invelit in cea mai mare parte a sa de tegument. Superior, capul lung este acoperit de m. fesier mare, iar medial intalneste mm. semimembranos si semitendinos. In ce priveste capul lung, acesta intalneste anterior septul intermuscular lateral.

Muschiul este vascularizat de artera fesiera inferioara, de artera circumflexa femurala mediala si de artere perforante. Inervatia in schimb se realizeaza prin cate o ramura a nervului ischiadic pentru fiecare cap muscular.

2. Muschiul semitendinos

Originea muschiului se gaseste pe tuberozitatea ischiadica. Insertia acestuia impreuna cu m. croitor si m. gracilis se face pe fata mediala a tibiei, la nivelul pes anserinus.

Muschiul se gaseste profund de fesierul mare iar profund de el se gasesc raporturile cu mm. semimembranos si adductor mare.

Vascularizatia este realizata de artera circumflexa femurala medie iar inervatia e asigurata de n. ischiadic.

3. Muschiul semimembranos

Originea muschiului se gaseste tot pe tuberozitatea ischiadica iar insertia sa se face pe condilul medial al tibiei. Muschiul este asezat profund de m. semitendinos.

Vascularizatia muschiului este asigurata de artere perforante din artera femurala iar inervatia este similara muschiului semitendinos, prin doua ramuri ale nervului ischiadic ce patrund prin fata anterioara.

Vascularizatia

Artera principala cu rol in vascularizatia membrului inferior este artera femurala prin ramurile colaterale si terminale. Aceasta realizeaza in schimb irigatia completa a membrului inferior impreuna cu artera iliaca interna prin ramurile extrapelviene ale acesteia.

Artera iliolombara

Parte a trunchiului posterior al arterei iliace interne aceasta coboara vertical, flancata de vena iliaca si nervul obturator, anterior, iar posterior de trunchiul lombosacrat. La nivelul L5 se divide in doua ramuri. Ramura lombara se distribuie m. psoas, m. patrat al lombelor si masei sacrospinale. In plus, iriga printr-o alta ramura meningele dupa patrunderea in canalul vertebral. Ramura iliaca este paralela cu creasta iliaca si da ramuri pentru m. iliopsoas si pentru osul iliac.

Artera obturatorie

Desprinsa de pe fata anterioara a iliacei interne, trece pe sub linia arcuata pentru a intra in canalul obturator, impartindu-se ulterior in ramuri terminale. In pelvis, prin intermediul peritoneului subiacent caruia se afla, artera are medial raport cu viscerele pelvine. Anterior este incrucisata de canalul deferent la barbat si ligamentul rotund la femeie. In canalul obturator are raport superior cu nervul obturator si inferior cu vena obturatoare.

Artera iriga prin ramurile terminale mm. obturator extern si pectineu prin ramurile anterioare, iar prin cele posterioare mm. obturator intern si patrat femural, anastomozandu-se ulterior intre ele, formand un cerc in jurul gaurii obturatorii. De la originea ramurii posterioare se emite o ramura mai voluminoasa, ramura acetabulara ce trece pe sub ligamentul transvers al acetabulului si se distribuie capului si ligamentului capului femural.

Artera fesiera superioara

Desprinsa din trunchiul posterior al arterei iliace interne, artera are doua ramuri: superficiala si profunda. Cea dintai iriga mm. fesier mare si mijlociu, iar cea profunda mm. fesier mic, mijlociu, m. tensor al fasciei lata si osul iliac. Deosebit de importanta este ramura inferioara a ramurii profunde, care iriga articulatia soldului.

Artera fesiera inferioara

Artera fesiera inferioara se desprinde din trunchiul anterior al arterei iliace interne. Una dintre ramurile arterei fesiere inferioare o reprezinta artera comitanta a nervului ischiadic ce insoteste nervul pana la nivelul fetei posterioare a articulatiei genunchiului. Un amanunt important in prezentarea traiectului arterei o reprezinta anastomoza cu ramura posterioara a arterei obturatorii si cu arterele circumflexa femurala mediala si cu prima perforanta.

5. Artera femurala

Aflata in continuarea arterei iliace externe de la ligamentul inghinal pana la hiatusul tendinos al m. adductor mare, artera se continua la randul ei cu artera poplitee. Artera femurala coboara prin lacuna vasculara, situata la jumatatea distantei dintre spina iliaca anterosuperioara si simfiza pubiana spre articulatia soldului de care o separa mm. iliopsoas si pectineu. Acest raport permite comprimarea ei in caz de hemoragii. Muschiul satelit al arterei femurale, m. croitor, se gaseste la acest nivel lateral de ea, tot lateral gasindu-se si nervul femural.

La jumatatea coapsei, artera este incrucisata de muschiul croitor, astfel incat acesta va forma peretele anterior al tecii vaselor femurale. Posterior se gasesc muschii adductor lung si vastul medial.

In ce priveste ramificatia arterei femurale, aceasta este una bogata, cuprinzand:

Artera epigastrica superficiala ce se desprinde din femurala la 1 cm inferior de lig. inghinal si la nivelul tegumentului aflat anterior m. oblic extern se anastomozeaza cu aa. Epigastrica inferioara, circumflexa iliaca superficiala si cu omonima de parte opusa.

A. Circumflexa iliaca superficiala – iriga parte din tegumentul abdominal si un numar relativ de ganglioni limfatici superficiali.

Artera femurala profunda isi are originea cativa centimetri inferior, la aproximativ 4-5 cm de ligamentul inghinal, in unghiul dintre mm. iliopsoas si pectineu. Traiectul arterei cuprinde trecerea pe fata anterioara a m. pectineu si asezarea ei intre acesta si m. adductor lung. Artera strabate inferior insertia adductorului mare si trece ulterior in regiunea posterioara a coapsei dand ramuri perforante locale. De un deosebit interes pentru lucrarea noastra sunt ramurile arterei:

Artera circumflexa femurala mediala are originea in apropierea celei a femuralei profunde. Aceasta coboara pe m. iliopsoas si se insera ulterior intre acesta si m. pectineu. Trece intre adductorul scurt si obturatorul extern iar apoi intre marginea superioara a m. adductor mare si m. patrat femural. La acest nivel artera se imparte in doua ramuri: o ramura profunda ce inconjoara colul femural posterior si iriga mm. pelvitrohanterieni, mm. posteriori ai coapsei si articulatia soldului; o ramura ascendenta ce urca in fosa trohanterica, ajungand la muschii vecini; o ramura transversa ce iriga muschii adductori, gracilis si obturator extern; o ramura acetabulara situata pe marginea superioara a m. adductor scut ce patrunde in acetabul pe sub ligamentul transvers impreuna cu r. acetabulara a arterei obturatorii si ajunge la capul femurului de-a lungul ligamentului capului femural.

Artera circumflexa femurala laterala se desprinde din femurala profunda si trece profund de m. croitor inconjurand antero-posterior colul femural, posterior de m. drept femural. Patrunde ulterior intre m. vast lateral si femur. Ramurile pe care le da aceasta sunt in numar de trei: ramura ascendenta trece spre fata laterala a soldului, de-a lungul liniei intertrohanterice. Aceasta realizeaza anastomoze cu ramuri ale circumflexei femurale mediale si cu artera fesiera inferioara, participand la formarea cercului arterial din jurul colului. Din acest cerc se desprind ramuri ce iriga articulatia soldului; ramura descendenta, situata initial intre mm. vast intermediar si vast lateral se anastomozeaza cu ramuri din a. poplitee. Ramura transversa trece peste m. vast intermediar, strabate m. vast lateral, inconjoara femurul sub marele trohanter si se anastomozeaza cu aa. fesiera inferioara si cu circumflexa femurala mediala.

Arterele perforante iriga musculatura de la nivelul regiunii posterioare a coapsei.

Inervatia

Inervatia membrului inferior este asigurata in cea mai mare parte de catre plexul lombosacrat. Data fiind bogatia ramurilor acestui plex, in lucrarea de fata ne vom limita la prezentarea acelor nervi al caror teritoriu cuprinde articulatia soldului si femurul si anume nervul obturator si nervul femural.

Nervul obturator

Ramura terminala a plexului lombar, nervul vine in raport cu procesul transvers al lui L5 si coboara spre articulatia sacroiliaca, avand lateral nervul femural. Coboara apoi anterior de articulatia sacroiliaca pana ajunge in canalul obturator unde se imparte in ramurile sale:

Ramura anterioara iese din pelvis anterior de m. obturator extern si coboara posterior de m. pectineu si intre m. adductor scurt si lung. Se termina prin ramura cutanata, cu distributie la nivel tegumentar.

Ramura posterioara strabate m. obturator extern si se aseaza intre mm. adductor mare si scurt. Aceasta inerveaza articulatia soldului, a genunchiului si diafiza femurului.

Nervul femural

Ramura cea mai voluminoasa a plexului lombar, isi are originea la nivelul marginii laterale a muschiului psoas. Trece ulterior prin lacuna musculara si da urmatoarele ramuri:

Ramuri musculare pentru muschii iliopsoas, pectineu, croitor si cvadriceps. Din aceastea se desprind ramuri pentru femur si pentru articulatia soldului

Ramuri cutanate anterioare

Nervul safen.

Articulatia coxo-femurala

Articulatia coxo-femurala este o articulatie triaxiala realizata intre capul femural si acetabul, intre cele doua elemente gasindu-se ligamentul capului acetabular.

Fetele articulare sunt reprezentate de capul femural si acetabul.

Capul femural reprezinta doua treimi de sfera cu o foseta in centru – fosa capului femural. Latero-inferior se continua cu colul femural, iar pe toata suprafata sa, cu exceptia fosei, se intalneste cartilajul articular.

Acetabulul este o cavitate hemisferica situata pe fata laterala a osului coxal, la intalnirea celor 3 oase componente: ischion, ilion si pubis. Superior intalnim spranceana acetabulara, o formatiune proeminenta, subtire. Profund, centrul cavitatii este nearticular, iar periferia este acoperita de cartilaj articular. Pentru cresterea profunzimii acetabulului observam situata de jur imprejurul formatiunii un inel fibrocartilaginos numit labrul acetabular. Acesta adera strans de periferia cavitatii si trece peste incizura acestuia, constituind ligamentul transvers al acetabulului. Astfel se formeaza un orificiu pe unde trec vasele ligamentului capului femural. Este important de stiut faptul ca marginea libera a labrului are o deschidere mai mica decat ecuatorul capului femural, impiedicand astfel parasirea articulatiei din partea femurului.

Mijloacele de unire:

Capsula articulara, de forma triunghiulara, are baza mare inserata pe circumferinta acetabulului si baza mica inserata pe linia intertrohanterica. Astfel, trohanterul mare si mic raman extracapsular. In pozitia normala, mare parte este in tensiune, astfel in cazul proceselor inflamatorii coapsa ia pozitia antalgica, de semiflexie si usoara rotatie laterala.

Ligamentul capului femural este intins intre fosa capului femural si fosa acetabulara. Este un ligament rezistent, suportand la adult greutati de pana la 45 de kg si contine vase pentru capul femural. Uneori totusi poate fi slab reprezentat sau poate chiar lipsi. Este un ligament suspensor si hranitor al capului femural.

Raporturile articulatiei sunt anterior cu mm. pectineu, iliopsoas, drept femural si mai superficial cu continutul trigonului femural si n. femural. Posterior cu mm. piriform, obturator intern, gemenu, patrat femural si manunchiul vasculonervos infrapiriform. Inferior cu m. obturator extern iar superior cu mm. fesier mijlociu si mic.

In ce priveste vascularizatia articulatiei coxo-femurale, aceasta este asigurata de artera iliaca interna prin ramurile ei: a. obturatorie, a. ischiadica si a. fesiera superioara si de artera femurala profunda prin arterele circumflexe femurala, mediala si laterala. Arterele se anastomozeaza in jurul colului chirurgical al femurului. Inervatia este una deosebit de bogata, provenind din n. femural, n. obturator, n. ischiadic si nervul patratului femural.

Biomecanica articulatiei coxo-femurala

Fiind o enartroza, articulatia prezinta trei grade de libertate, permitand astfel efectuarea miscarilor de flexie-extensie, abductie-adductie si rotatie-circumductie.

Flexia-extensia se realizeaza in planul sagital in jurul unui ax transversal ce trece prin varful marelui trohanter si prin foseta ligamentului rotund. Clinic, punctul de reper al axului biomecanic transversal este reprezentat de varful marelui trohanter. Miscarea de flexie se insoteste in schimb si de o miscare de rotatie inauntru, pe cand cea de extensie de o miscare de rotatie in afara. Flexia este limitata de muschii posteriori ai coapsei si de comprimarea tesuturilor moi ale plicii inghinale, extensia in schimb este limitata de partea anterioara a capsulei si de ligamentul iliofemural.

Abductia-adductia se executa in plan frontal, in jurul unui ax anteroposterior ce trece prin centrul capului femural. Clinic, axul biomecanic se repereaza pe fata anterioara a soldului, in plica inghinala, la 1 cm in afara arterei femurale. Abductia este limitata prin pinerea sub tensiune a ligamentului iliopretrohanterian (cand coapsa este in extensie) si a ligamentului pubofemural (cand coapsa este in flexie). Miscarea de adductie este limitata de intalnirea coapselor, iar cand acestea se incruciseaza, de ligamentul pretrohanterian si de ligamentul rotund.

Rotatia interna si externa se executa in plan transversal, in jurul unui ax vertical ce trece prin centrul capului.Rotatia externa este limitata de fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural si de ligamentul rotund. Rotatia interna este limitata de ligamentul ischiofemural si fasciculul iliopretrohanterian al ligamentului iliofemural.

Miscarea de circumductie rezulta prin trecerea coapsei prin toate pozitiile deschise anterior. In cadrul acestei miscari, capul femurului se invarte, epifiza distala femurala descrie un cerc iar diafiza un con.

Miscarea de departare, de amplitudine mica, se obtine printr-o tractiune pasiva asupra coapsei, in schimb nu are importanta in statica si locomotie. S-a folosit mult timp ca tratament al osteonecrozei aseptice de cap femural, insa fara rezultate imbucuratoare (v. Tratament).

2. Definitie. Terminologie

Necroza aseptica (avasculara) de cap femural a devenit un subiect de interes major pentru chirurgii ortopezi in ultimii treizeci-patruzeci de ani. Inainte de a incepe o prezentare a patologiei, trebuie sa dam o definitie cat mai exacta a termenului. Pe parcursul lucrarii vom folosi cu statut de sinonimie termenii „necroza avasculara de cap femural”, „necroza aseptica de cap femural”, „osteonecroza de cap femural” si „osteochodritis deformans juvenilis”.

Osteonecroza capului femural reprezinta o stare patologica avand multiple etiologii ce cauzeaza un deficit in ce priveste aprovizionarea vasculara a osului subcondral de la nivelul capului femural. Rezultatul este astfel o moarte a osteocitelor si ulterior, un colaps al suprafetei articulare.

Leziunea ischemica duce la un fenomen de upregulation al osteoclastelor TRAP-pozitive (Tartrate-Resistant Acid Phosphatase) ce resorb astfel trabeculele distruse ale osului subcondral. Aceste trabecule, partial resorbite, vor ceda ulterior sub greutatea corpului la mers sau activitati similare[3].

Se cere astfel atentie in ce priveste considerarea necrozei ca element definitoriu pentru cauzalitatea bolii. In acest sens trebuie luat in calcul ca edematierea celulara si raspunsul inflamator ce caracterizeaza necroza in tesuturile moi nu apar[27].

3. Etiopatogenie

Trebuie inca de la inceput precizat faptul ca etiologia, in pofida avansului luat in ultimele decade de tehnica in domeniul medical, ramane necunoscuta. Trasaturile patologice sunt totusi tipice necroze avasculare de os, iar capul femural este unul din situsurile comune pentru osteonecroza datorita circulatiei colaterale sarace si arhitecturii caracteristice.

Exista o serie de mecanisme raspunzatoare de osteonecroza de cap femural:

Intreruperea aportului arterial in cazul fracturilor cu dislocare, incluzand in acest capitol si fracturile prin decolare de epifiza, vasculite si tromboze arteriale masive

Ocluzie venoasa datorata unei tromboze venoase masive

Ocluzie intraluminala a arteriolelor si capilarelor de drepanocite in boala Perthes, de emboli grasosi in hipercortizonism si alcoolism, in ischemia disbarica si in vasculite

Colabarea sinusoidelor de expansiunea componentei medulare in conditii infectioase, boala Gaucher, modificari dislipidemice induse de cortizon sau alcool si hiperlipidemie.

Patogenia osteonecrozei aseptice de cap femural pare a fi multifactoriala, avand trei cai principale de realizare:

Un efect direct la nivelul osului dat de apoptoza osteocitelor si osteoblastelor

Stimularea proliferarii si hipertrofierii adipocitelor intramedulare in cazul unui flux sangvin scazut

Un efect asupra endoteliului vascular si asupra celulelor musculare netede ducand la staza ulterioara si ischemie

Exceptand conditiile traumatice cu distrugeri vasculare complete, toate celelalte conditii duc la insuficienta vasculara locala, rezultand un sindrom de compartiment intramedular. Astfel se produce ischemia difuza a capului femural, ducand la leziuni semilunare sau in forma de crescent (eng. wedge-shaped) in zona subcondrala anterolaterala, progresand ulterior spre alte zone ale capului femural. Datorita unei reparatii deficitare pana la absente a zonei centrale de infarct, se produce resorbtia tesutului spongios, inlocuirea acestuia cu tesut fibros si de granulatie si depunerea ulterioara de os tocmai peste reteaua trabeculara infarctizata. Odata cu avansarea bolii, cartilajul nesustinut astfel de tesut viabil de o asemenea functie, se prabuseste peste zona de tesut necrotic.

Data fiind raritatea vindecarii spontane a zonei necrotice, segmentul non-viabil este foarte probabil de a se prabusi sub greutatea corpului, ducand la o artrita degenerativa a soldului deosebit de dureroasa[4].

Totusi, din nefericire, repausul la pat sustinut sau tractiunile continue si prelungite, preluand astfel sarcina asupra capului femural, nu au niciun efect in impiedicarea prabusirii capului femural[5][6]. Se poate astfel lua in considerare ipoteza conform careia cicatrizarea zonei de infarct ar fi in fond cauza prabusirii, diferita de stresul datorat greutatii corporale.

Factori potentiali ce activeazacoagularea intravasculara, cauzand necroza:

Trombofilie familiala

Deficit de proteina C

Deficit de proteina S

Deficit de antitrombina III

Hiperhomocisteinemie

Hiperlipidemie si emboli grasosi

Alcoolism

Otravire cu tetraclorura de carbon

Diabet

Hipercortizonism

Hiperlipidemie (tipurile II si IV)

Cresterea titrului proteinei C reactive

Sarcina (steatoza hepatica)

Obezitate

Distrugere adipocitara prin urmatoarele mecanisme:

Fenomen disbaric

Pancreatita acuta

Hemoglobinopatii

Arsuri severe

Fracturi

Reactii de hipersensibilitate

Reject de organ

Soc anafilactic

Anticorpi antifosfolipidici

Complexe imune

Terapie cu imunoglobuline

Lupus eritematos sistemic

Sindrom antifosfolipidic

Boala serului

Hipofibrinoliza

Disfibrinogenemii

Cresterea titrului PAI-1

Deficit de plasminogen

Infectii bacteriene

Reactii bacteriene endotoxice date de:

Neisseria meningitidis

E. Coli

Haemophilus influenzae

Alte bacterii

Lipopolizaharide bacteriene

Mucopolizaharide bacteriene

Folosirea in exces a medicatiei antibiotice

Avort septic

Soc septic

Infectii virale cu:

Citomegalovirus

Virusurile hepatitice

HIV

Alte virusuri

Enzime proteolitice

Pancreatita acuta (tripsina)

Venin de sarpe

Eliberare de factor tisular

Boli inflamatorii intestinale

Boala Crohn

Rectocolita ulcero-hemoragica

Boli maligne

Leucemia acuta

Boala Hodgkin

Metastaze carcinomatoase

Chimioterapia pentru tratarea malignitatilor

Leziuni neurologice

Leziuni cerebrale

Leziuni spinale

Sarcina

Embolism cu lichid amniotic

Preeclampsie

Eclampsie

Alti factori protrombotici

Acidoza

Anorexie

Agenti anovulatori (estrogeni)

Fumat

Sindrom de decompresie

Angiopatie diabetica

Hemoliza

Sindrom hemolitic-uremic

Insuficienta hepatica

Fibrinogenemie

Hipertensiune

Hipertrofia adipocitelor medulare

Hipervascozitate

Hipotensiune (soc)

Imobilizare

Sindrom nefrotic

Foramen ovale patenta

Policitemie

Status postoperator

Sindrom Raynaud

Boala Fabri-Anderson

Trombocitoza

Purpura trombocitopenica

Vasoconstrictie

Anevrisme

Arterioscleroza

4. Diagnostic clinic

Diagnosticul clinic este unul prezumtiv, pentru diagnosticul de certitudine fiind necesare investigatii ulterioare.

Durerea inghinala sau la nivelul coapsei si limitarea razei de miscare a coapsei in articulatia soldului la pacientii sub 50 de ani trebuie sa ridice suspiciunea de osteonecroza. Aceasta se poate datora in cazul stadiilor precoce de boala cresterii presiunii intravenoase la nivel local, edemului medular ori necrozei sau, in cazuri avansate, cresterii presiunii intracistice asociata cu modificari degenerative. Pacientii se prezinta in general cu o durere inghinala cu debut insidios, ce poate fi unilaterala sau bilaterala. Simptomele sunt in general amplificate odata cu cresterea sarcinii gravitationale la acest nivel si redusa la repaus. Raza de miscare devine limitata, in mod particular abductia si rotatia interna realizate activ nefiind complete; realizate pasiv, miscarile amintite pot provoca durere.

Primele stadii de boala sunt uneori asimptomatice, pacientii prezentandu-se la spital dupa prabusirea capului articular. Totusi, prognosticul in aceste cazuri este mai rezervat fata de depistarea precoce a bolii[7].

Analizele de laborator arata valori normale ale timpului de protrombina (PT) si timpului tromboplastinei partial activate (aPTT). Nu rare sunt cazurile unde analize de laborator amanuntite duc la descoperirea unor coagulopatii asociate, cum este spre exemplu lupusul sistemic eritematos[8].

4. Stadializare

Primele incercari de clasificare a osteonecrozei aseptice de cap femural au fost propuse de Ficat si Arlet in anul 1964[9], inainte de aparitia imagisticii prin rezonanta magnetica. Scopul clasificarii era de a oferi un grad mai larg de discernamant in ce priveste prognosticul pacientului si de a compara optiunile de tratament. Ulterior, Ficat a modificat clasificarea pentru a include procedurile invazive si un stadiu preclinic, preradiografic[10]. De atunci, sistemul sau de clasificare a fost modificat de cateva ori pentru a include imagistica prin rezonanta magnetica, simptomatologia pacientului, modificarea descrierii descoperirilor radiografice si pentru a exclude procedurile invazive descrise initial. Intr-un review sistematic din literatura, Mont et al.[11] identifica nu mai putin de 16 sisteme diferite de clasificare, utilizate pentru a descrie si incadra osteonecroza aseptica. Dintre acestea, clasificarea Ficat[9][10] s-a dovedit a fi cea mai utilizata (63%), urmata de sistemul Universitatii Pennsylvania[12] (20%), Asociatia Cercetarii Circulatiei Osoase (ARCO; 12%)[13] si sistemul Asociatiei de Ortopedie Japoneze[14] (5%)[15].

Vom prezenta in cele ce urmeaza un tabel ce va include stadializarea conform celor mai utilizate trei sisteme:

Radiografia simpla trebuie sa includa atat o incidenta anteroposterioara cat si una oblica speciala (eng. frog-leg) a ambelor articulatii, intrucat nu rare sunt cazurile in care boala debuteaza simultan in ambele parti. Radiografiile pot fi in limite normale (stadiul I Ficat), pot prezenta formare de chisturi subcondrale si scleroza (stadiul II Ficat), iar stadiile mai avansate de boala includ aplatizarea capului femural si prabusirea subcondrala, asa cum sunt observate in „semnul semilunei” (stadiul III Ficat). Ingustarile de spatiu osteoarticular cu formare de osteofite sunt semne de osteonecroza netratata (stadiul IV Ficat). Radiografiile prezinta o specificitate crescuta in cazul stadiilor avansate e boala (stadiile II sau III Ficat) dar nu sunt foarte sensibile pentru stadiile precoce (stadiul I Ficat)[16].

Utilizarea din ce in ce mai bogata in practica medicala a imagisticii prin rezonanta magnetica a dus la aparitia sistemului de clasificare a clasificare a necrozei Steinberg sau al Universitatii din Pennsylvania. Acesta diferentiaza prabusirea capului subcondral de prabusirea cartilajului capului articular femural (aplatizare). Stadiile de la I la IV sunt clasificate dupa gradul de implicare al capului femural: A<15%, B 15-30%, C>30%. Acesti indicatori de marime sunt considerati predictori ai prabusirii capului femural. Leziuni mai simple su cu o localizare mai frecvant mediala au in general un prognostic favorabil.

Ce-a de-a treia clasificare prezentata, ARCO, introdusa in practica medicala in anul 1992[13], utilizeaza atat mijloace radiologice cat si imagistica prin rezonanta magnetica.

Imagistica prin rezonanta magnetica a devenit metoda de diagnostic imagistic preferata, date fiind specificitatea si sensibilitatea inalte pentru osteonecroza[17]. In secventa T1 se observa un traseu de”banda”, serpiginos, caracteristic, cu intensitate redusa a semnalului la nivelul capului femural in zona sa anterosuperioara. In secventa T2, corespunzatoare semnalului de intensitate inalta caracteristic interfetei reparatorii a tesutului reactiv vascular adiacent osului necrotic subcondral, se intalneste „semnul liniei duble”[17]. Imagistica osoasa bazata pe radionuclizi este mai putin sensibila/specifica decat imagistica dar poate fi utilizata in caz de contraindicatie la IRM. Computerul tomograf este de asemenea mai putin sensibil in detectarea osteonecrozei si in plus aduce si povara iradierii. Agiografia si biopsia sunt metode invazive folosite pentru a confirma necroza, fiind asadar folosite strict in scop de cercetare[18].

8. Tratament

a. Tratament conservator

Tratamentul conservator al osteonecrozei aseptice de cap femural cuprinde reducerea fortelor, agenti farmacologici sau modalitati biofizice de tratament. Scopul tratamentului medicamentos in stadiu de precolabare este de a imbunatati functia soldului, de a scapa pacientul de durere, de a preveni progresia radiografica si avansarea la fractura subcondrala si colabare si de a permite vindecarea leziunilor necrotice.

1. Reducerea fortelor

Reducerea greutatii corporale, responsabila de presiunea crescuta din articulatia coxofemurala, prin folosirea unui baston sau a carjelor este eficienta in stadiile timpurii ale necrozei de cap femural (stadiile Ficat I si II), cand leziunea osteonecrotica este sub 15% si localizata la distanza de domul ce suporta in mod normal greutatea (leziuni mediale). Mont et al. au observat 819 pacienti din 21 de studii bazate strict pe tratamentul conserativ prin reducerea greutatii si au observat rezultate clinice satisfacatoare (lipsa necesitatii interventiilor chirurgicale ulterioare) la 22% dintre pacienti dupa 34 de luni. Progresia radiologica a leziunilor a fost observata la 74% dintre pacienti. Nu s-a observat nicio diferenta in schimb intre loturile de pacienti carora greutatea de pe articulatie le era redusa total, partial respectiv deloc[19].

Tot Mont si colaboratorii, intr-un review publicat in anul 2010 privind evolutia naturala a osteonecrozei de cap femural[20] ca 59% (394 din 664) dintre articulatile coxo-femurale afectate de patologia prezentata dar complet asimptomatice la inceputul studiului, au avut avut o progresie spre prabusirea capului femural cu durata medie de 7 ani (range 0,2-20 ani). Cercetatorii au raportat un risc crescut de colaps la pacientii cu anemie drepanocitara (73%; 29 din 40 de articulatii) si risc minim de colaps in cadrul lupusului eritematos sistemic (17%; 10 solduri din 59). 32% dintre pacientii cu leziuni de dimensiuni mici sau medii (implicare <50% a capului femural) au progresat pana la colaps, in timp ce leziunile mari au avut o rata de progres de 84%. A fost accentuat in mod deosebit faptul ca progresia spre stadii mai avansate depinde in general de locatia leziunii, dimensiune si etiologie. In secolul nostru, aceasta modalitate de tratament nu poate fi acceptata ca o modalitate de tratament standard, izolata, putand fi cel mult adaugata la managementul tratamentului chirurgical sau medical[21].

2. Bifosfonatii

Bifosfonatii inhiba activitatea osteoclastelor la nivelul leziunilor osteonecrotice si promoveaza astfel vindecarea osoasa. Acestia previn aparitia fracturilor subcondrale sau colapsul in stadiile timpurii de osteonecroza, pe cand in stadiile avansate, in care colapsul a aparut deja, intarzie necesitatea protezarii articulare totale a soldului. Agarwala si colaboratorii au efectuat o serie de studii asupra beneficiilor folosirii terapiei cu alendronat in cantitate de 10mg/zi sau 70mg/saptamana la pacientii cu osteonecroza aseptica de cap femural, cu follow-up la 1, 4, respectiv 10 ani[22,23,24,25]. Dupa o perioada de 4 ani, Agarwala si colaboratorii au raportat o progresie radiografica spre colaps in 12,6% dintre cazuri (27 din 215) la pacientii in stadiul Ficat I si 55,8% (72 din 129) la pacientii initial in stadiul Ficat II[22,23,24]. Ulterior, per total, progresia radiografica a fost observata la 46% dintre pacienti (99 din 215) in stadiul Ficat I, la 54% (70 din 129) dintre pacientii in stadiul Ficat II si 20% (10 din 51) in stadiul Ficat III. Proportiile soldurilor ce au necesitat protrezare articulara totala au fost de 2%, 8% respectiv 33% (stadiile Ficat I, II respectiv III) fata de 65%, 69% respectiv 87% (stadiile Ficat I, II respectiv III) dupa cum au raportat Mont si Hungerford intr-un studiu ce prezenta progresia in cazul bolii netratate. Agarwala si Saha [24,26] intr-un studiu recent asupra a 53 de articulatii coxo-femurale la 40 de pacienti, la un follow-up de 10 ani au raportat o rata de colaps de 29% la pacientii cu stadii pre-colaps de osteonecroza aseptica de cap femural (10 solduri din 34), cu un tratament continuu timp de 3 ani cu 70mg/sapt de alendronat. Cercetatorii au concluzionat astfel ca evolutia naturala a osteonecrozei aseptice de cap femural, cu o rata de colaps de peste 70%, este alterata in mod favorabil de utilizarea alendronatului. Nishii si colaboratorii au observat[25] ca in cazul tratamentului cu alendronat, pana si la numai un followup de 1 an, rata de colaps este mai mica.

Desi eficacitatea tratamentului cu alendronat este una dovedita in cazul stadiilor incipiente de osteonecroza aseptica de cap femural, dozele necesare si durata terapiei sunt inca departe de a fi stabilite. Au existat o serie de raportari de cazuri de necroza mandibulara si fracturi subtrohanterice in cazul folosirii bifosfonatilor pe termen indelungat. Majoritatea studiilor asupra eficacitatii medicatiei prezentate in osteonecroza au fost limitate de lipsa unui grup de control si a numarului mic de pacienti. Date fiind aceste limitari si potentialele efecte adverse ale tratamentuui, tratamentul chirurgical este inca o optiune preferata de unii chirurgi. Totusi, in baza studiilor actuale, tratamentul cu alendronat se realizeaza empiric in doze de 70 de mg/saptamana pentru stadiile Steinberg/Univ Pennsylvania I, II si III..

3. Anticoagulante, statine si alti vasodilatatori

In etiologia osteonecrozei aseptice de cap femural au fost postulate si hipofibrinoliza si trombofilia. Acestea duc la staza venoasa si reducerea fluxului arterial, cauzand astfel cresterea presiunii intraosoase si moartea tesutului osos hipoxic. Terapia anticoagulanta sistemica inceputa inainte de colapsul segmentar ireversibil poate opri, sau, conform speculatiilor, chiar inversa procesul ischemic al osteonecrozei[28.29].
Intr-un studiu prospectiv, Glueck si colab. au raportat efecte favorabile ale terapiei cu enoxaparina (Clexane®) in stadiile Ficat I si II, la doi ani de followup[30]. In studiu au fost inclusi atat pacienti cu hipofibrinoliza cat si trombofilici, impreuna cu pacienti la care ambele afectiuni erau prezente. Au observat la 95% (19 din 20) dintre articulatiile cu osteonecroza primara si la 20% (3 din 15) dintre articulatiile cu osteonecroza secundara (secundara folosirii de corticosteroizi) o oprire a evolutiei bolii in tratamentul cu enoxaparina (60mg/zi, 3 luni).
Intr-un studiu retrospectiv pe 36 de pacienti cu osteonecroza aseptica de cap femural idiopatica bilaterala, avand cel putin un sold in stadiul precolaps (Ficat I sau II), Chotanaphuti si colab. au observat o oprire a rogresiei radiografice la 57.7% (15 din 26) dintre solduri la pacientii ce au primit tratament cu enoxaparina (6000 unitati in 3 luni), comparat cu 21,7% (5 din 23) dintre solduri in grupul de control. Terapia anticoagulanta arata astfel un beneficiu clar in aceste doua studii mici, demonstrand preventia progresiei osteonecrozei din stadiile precolaps in stadiile avansate in osteonecroza aseptica de cap femural idiopatica sau corticosteroid-indusa.
Agentii medicamentosi ce scad nivelul lipidelor din sange pot fi de asemenea utili in tratarea osteonecrozei. Conform altor studii, hormonii steroizi duc la cresterea lipemiei, crescand astfel si cantitatea de grasime de la nivelul capului femural. Astfel, creste presiunea intracorticala, ducand astfel la colapsul sinusoidelor si astfel la osteonecroza. Statinele sunt agenti ce reduc drastic nivelul lipidelor din sange si tesuturi. Pritchett[31] a raportat ca la un followup de 7,5 ani ca numai 1% dintre pacientii ce au urmat un tratament cu doze mari de corticosteroizi si statine au dezvoltat osteonecroza de cap femural, pe cand prevalenta in randul celor ce au urmat tratament cu doze mari de corticosteroizi dar fara statine, era de 3-20%. Ajmal si colab. in schimb nu au reusit sa gaseasca o reducere importanta a frecventei de aparitie a osteonecrozei intre grupurile de mai sus (4,4% vs. 7%). Se observa astfel necesitatea unui studiu ulterior, randomizat, de dimensiuni mare, care sa stabileasca eficacitatea statinelor in tratamentul osteonecrozei. In ultimii ani s-a observat ca hormonul adrenocorticotrop aduce un oarecare grad de protectie impotriva osteonecrozei induse de steroizi. Mecanismul propus pentru actiunea acestui tratament s-ar baza pe dezvoltarea activitatii osteoblastice si stimularea prin intermediul unei cantitati mai mari de factor de crestere endotelial vascular a neovascularizatiei la nivelul capului femural. Aceste tratamente sunt totusi inca in stadiul de cercetare si necesita studii pe loturi mari de pacienti pentru a putea fi utilizate cu regularitate ca agenti profilactici.

4. Terapia cu unde de soc extracorporeale (ESWT – extracorporeal shockwave therapy)
Mecanismul exact de functionare al acestei terapii in cadrul osteonecrozei aseptice de cap femural este inca necunoscut. Totusi, cercetatorii considera ca aceasta intensifica neovascularizatia prin stimularea expresiei factorilor de crestere angiogenici.
Intr-un studiu clinic randomizat, Wang si colab. au comparat eficacitatea terapiei prin unde de soc extracorporeale cu eficacitatea uneia dintre tehnicile de tratament chirurgicale, terapia de decompresie a capului femural in stadiile timpurii ale osteonecrozei aseptice de cap femural. Astfel, un singur episod de ESWT a fost aplicat unui numar de 23 de pacienti (29 de solduri) si o singura interventie de decompresie cu grefa fibulara nevascularizata a fost administrata unui numar de 25 de pacienti (29 de solduri), cu totii in stadii incipiente de osteonecroza de cap femural. S-a observat o imbunatatire signifianta (P<0.001) in ce priveste durerea si functionalitatea articulara si o scadere insignifianta (P=0.04) desi clara a dimensiunii lezionale in ce priveste tehnica ESWT in comparatie cu decompresia capului dupa 2 ani. Starea a 79% dintre pacientii din primul grup s-a ameliorat pe cand acelasi lucru s-a observat numai in 29% dintre cazurile celui de-al doilea grup. Aceiasi cercetatori, intr-un studiu efectuat pe o perioada de timp mai lunga(8,5 ani; valori 7,7-8,8 ani) pe aceleasi doua loturi de pacienti au raportat ca pacientii din primul grup (supusi tehnicii ESWT) au avut un decurs clinic mai bun (scorul durerii satisfacator in 76% din cazuri vs 21%, P<0,001) si au necesitat intr-o masura mai mica artroplastie totala de sold (24% vs 64%, P = 5,002). Mai mult, o reducere insemnata a dimensiunii lezionale si a edemului medular a fost observata prin tehnica imagisticii prin rezonanta magnetica in cadrul primului grup (P<0,05).
Intr-un alt studiu clinic randomizat, Wang si colab. au comparat eficienta terapiei exclusive cu unde de soc extracorporeale (25 de pacienti, 30 de solduri) cu eficienta asocierii ESWT si a terapiei cu alendronat (70mg alendronat/saptamana timp de 1 an, 23 de pacienti, 30 de solduri). Statistic, s-a observat o imbunatatire importanta dar asemanatoare a durerii, functionalitatii si dimensiunii lezionale in ambele cazuri dupa un an. Concluzia autorilor in acest caz a fost ca asocierea terapiei cu alendronat nu aduce niciun beneficiu aditional.
Ludwig si colab, intr-un studiu efectuat pe 22 de pacienti[32], au raportat o imbunatatire importanta in ce priveste durerea (scara vizuala analoga,de la 8.5 la 1.2), a functiei (Harris hip score, HHS de la 43.4 la 92) si a dimensiunii lezionale (leziune redusa sau vindecata la 10 din 14 pacienti tratati) dupa 1 an de ESWT la pacienti in stadii I-III ARCO. Hsu si colab., intr-un studiu prospectiv randomizat, efectuat pe 98 de solduri in stadii incipiente de osteonecroza, a comparat eficacitatea administrarii exclusive a ESWT cu un cocktail format din ESWT, oxigen hiperbar si alendronat. La 2 ani de follow-up (1,5-4 ani), rezultatele clinice, radiografice si imagistice (IRM) au aratat o imbunatatire in 74% din cazuri, lipsa modificarilor in 16% si o inrautatire in 10% dintre cazurile supuse cocktailului. In cazul primului grup, imbunatatirea a fost in 79% dintre cazuri, lipsa modificarilor la 10% si inrautatirea situatiei la 11% dintre cazuri (P=0,717). In final, dorind sa prezentam un caz particular ce ridica atentia lumii medicale in ce priveste osteonecroza aseptica de cap femural, pacientii ce prezinta si lupus eritematos sistemic beneficiaza de aceleasi rezultate in urma terapiei ESW.
Vulpiani si colab. intr-un studiu efectuat cu follow-up de 1 respectiv 2 ani[33] a dorit sa observe eficacitatea terapiei exclusive cu unde de soc extracorporeale la pacienti in stadii ARCO I-III. Astfel, toti cei 10 pacienti in stadiul I, 9 din 11 pacienti (81,8%) in stadiul II si 4 din 15 (26,7%) pacienti in stadiul III au raportat scoruri bune sau excelente pe scara Roles si Maudsley. Dupa cum era de asteptat, imbunatatirile au fost mai importante la pacientii in stadiile I si II fata de cei in stadiul III (P<0,005). In 2 ani, 10 din cei 15 pacienti in stadiul II au necesitat artroplastie totala de sold. Concluzia studiului a fost ca in stadiile ARCO I si II, ESWT incetineste evolutia naturala a osteonecrozei aseptice de cap femural si imbunatateste trasaturile clinice ale bolii. Din pacate, terapia cu unde de soc extracorporeale nu se bucura de studii pe loturi mari de pacienti sau cu follow-up pe perioade lungi de timp, limitandu-se astfel folosirea acesteia pe scara larga.

Terapie cu pulsuri electromagnetice
Modul de actiune al terapiei cu pusuri electromagnetice se considera a fi similar terapiei cu unde de soc extracorporeale. Desi mecanismul exact nu este cunoscut, se crede ca aceasta terapie ar stimula osteogeneza si angeogeneza, afectand in mod favorabil stadiile timpurii de osteonecroza[33,37]. Massari si colaboratorii, intr-o analiza retrospectiva pe 76 de solduri tratate cu prin terapia cu pulsuri electromagnetice, toate soldurile in stadiile Ficat I-III, a raportat ca la un followup la 2 ani, 94% dintre articulatiile coxo-femurale nu au necesitat artroplastie totala de sold. La acest moment, dovezile in favoarea acestei terapii sunt limitate si sunt necesare studii ulterioare care sa exploreze rolul sau in tratamentul osteonecrozei aseptice de cap femural.

Oxigenul hiperbar
Oxigenul hiperbar imbunatateste oginerarea, reduce edemul prin provocarea vasoconstrictiei si induce angiogeneza, scazand prin aceste mecanisme presiunea intraosoasa si imbunatatind circulatia[36,37]. Reis si colab., intr-un studiu efectuat asupra a 12 pacienti, cu 16 articulatii coxo-femurale surprinse de osteonecroza aseptica de cap femural in stadiul Steinberg I[36] o normalizare a imaginilor IRM in 13 solduri dupa terapia cu oxigen hiperbar (100% oxigen la 2-2,4 atmosfere timp de 90`/zi, 100 de zile). Camporesi si colab. de asemenea au raportat o imbunatatire clinica la un follow-up de 7 ani intr-un studiu efectuat pe 19 pacienti, randomizat, carora li s-au administrat 30 de doze de fie oxigen hiperbar fie aer hiperbar pentru o perioada totala de 6 saptamani. Niciun pacient din grupul tratat cu oxigen hiperbar nu a necesitat artroplastie totala de sold pana la sfarsitul perioadei de followup. Datorita datelor limitate, utilitatea folosirii oxigenului hiperbar este controversata.

Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical pentru stadiile pre-colaps de osteonecroza aseptica de cap femural presupune utilizarea de tehnici conservative: decompresia capului femural, grefarea cu os nevascularizat sau grefarea cu os vascularizat, pe cand artroplastia se foloseste pentru stadiile avansate ale bolii, cu colaps sau artroza.

Decompresia capului femural (DCF)
Decompresia capului femural este cea mai comuna tehnica folosita pentru tratarea stadiilor incipiente de osteonecroza. Aceasta scade presiunea intraosoasa la nivelul capului femural si creste fluxul sangvin catre zona necrotica, intensificand in acest fel neoformarea osoasa. Se considera a fi singura procedura chirurgicala cost-eficienta pentru tratarea osteonecrozei aseptice de cap femural[38,39] dar rata de succes este in mare parte dependenta de etiologie si de parametrii radiografici ca dimensiunea leziunii, locatie sau prezenta sau nu a colapsului[40,41]. Rata de succes a tratamentului (unde „succesul tratamentului” se defineste ca lipsa necesitatii reinterventiei) variaza intre 40 si 80% pe studii multiple intinse pe perioade de 2-7 ani[38,39,40,41,42,43,44,45]. Decompresia conventionala se realizeaza folosind un burghiu cu diametru de 8-10mm, cu risc mare de dezvoltare de fracturi subtrohanterice si penetrare articulara. Totusi, tehnica decompresiei a evoluat in timp dupa cum o arata unele studii[44,45]. Astfel, procedura de decompresie cu mai multe trasee de foraj de dimensiuni mai mici a fost prezentata la intalnirea anuala ARCO de catre Kim et al. In 2004[43]. In studiul respectiv se compara rezultatele eficientei celor doua metode: metoda cu foraje multiple vs metoda conventionala pentru tratamentul osteonecrozei aseptice de cap femural, surprinsa in stadiul de precolaps. Studiul a fost efectual pe 54 de pacienti. Conform studiului, imbunatatirea scorului HHS preoperator-postoperator a fost similara in ambele cazuri, 73,7-86,7 vs. 74,6-87,0. In schimb, grupul asupra carora s-au aplicat foraje multiple a avut un timp net augmentat pana la momentul colapsului (media 42,3 luni vs. 22,6 luni, P=0,011). Mai mult, rata de colaps la acelasi grup la 3 ani postoperator a fost in mod signifiant mai mica (55% vs 85,7%). Intr-un review sistematic, Marker si colab. au comparat beneficiile tehnicii recente de forare fata de tehnica anterioara, conventionala, rezultatele fiind mai bune in cazul tehnicii moderne. Astfel, privind cele 1337 de solduri tratate inainte de anul 1992 si 1268 de solduri tratate intre 1992 si 2007, s-a observat ca proportia pacientilor ce nu necesita chirurgie aditionala a crescut de la 59 % (range 29-85%) la 70% (39-100%, P<0,001). Totusi, realizand o stratificare a pacientilor in functie de scorul Ficat, se observa ca dupa anul 1992 au fost mai putini pacienti in stadiul Ficat III (P<0,001). Astfel, decompresia capului femural este o procedura eficienta pentru tratarea osteonecrozei in stadii incipiente, in principiu in stadiile Ficat I si II. Tehnica recenta de decompresie implica forajele multiple ale leziunii necrotice de la nivelul capului femural, fiind o procedura usoara, simpla si sigura. Un studiu propus de Al Omran a raportat rezultate similare gasite de Marker si colab. in review-ul lor. In seriile sale, 61 de pacienti au suferit foraje ale capului femural cu un burghiu cu diametru de 8 mm si alti 33 de pacienti au suferit foraje cu diametru de 3,2 mm. S-au observat imbunatatiri importante din punct de vedere statistic in ambele grupuri, in schimb nu s-a observat nicio diferenta in ce priveste beneficiul intre cele doua grupuri dupa 2 ani: la 100% dintre pacienti Ficat stadiu I s-a redus durerea, n=19; la fel in 80% dintre cazurile cu foraje multiple vs 78% dintre cazurile cu foraj unic, de 8 mm, in cazul pacientilor cu stadiul Ficat IIA, n=39, iar 52% dintre cei cu foraje multiple vs. 52.8% dintre cei cu foraj unic, n=36 pacienti au prezentat ameliorarea simptomatologiei. Song si colab., intr-un studiu efectuat pe 163 de solduri in stadiile Ficat I si II raporteaza un succes clinic (definit ca HHS>75 si lipsa necesitatii reinterventiei) la 79% (31 de solduri din 39) dintre pacientii cu osteonecroza stadiul I si la 77% (62 din 69 de solduri) dintre pacientii in stadiul II (52 de solduri din 59). 88% (52 din 59) de solduri cu leziuni mici pana la medii nu au necesitat nicio inteventie aditionala la un follow-up mediu de 7,2 ani (5-11,2 ani).
Mont si colab. , intr-un studiu efectuat pe 45 de solduri[44] a raportat o rata de succes de 71% (32 de solduri) in urma forajelor multiple (2-3) cu burghiu de 3 mm. S-a observat un beneficiu mai substantial in leziunile mici si medii de stadiu I in comparatie cu leziunile mari stadiu II. Recomandarile actuale de decompresie a capului femural sunt de a se realiza cu burghiu de 3,2 mm, cu minim 3 perforatii. Se considera aceasta ca fiind o modalitate eficienta de tratament a osteonecrozei de cap femural. Procedura poate fi astfel realizata printr-o metoda percutana sub ghidaj radiografic cu risc minim de fractura subtrohanterica sau de penetrare a articulatiei.

Implantarea de celule stem mezenchimale sau strategii bazate pe factori de crestere.
Pentru a intensifica regenerarea osoasa la nivelul zonelor lezionale necrotice, aplicarea de celule precursoare angiogenice sau osteogenice cu sau fara aditia de factor de crestere este o posibilitate deosebit de atragatoare. Aplicarea de celule stem mezenchimale (CSM) derivate din tesut adult reprezinta o optiune de tratament foarte promitatoare pentru osteonecroza aseptica de cap femural in stadiile de precolaps. Multi cercetatori au raportat existenta unor cantitati reduse de celule endoteliale progenitoare si de unitati formatoare de colonii la pacientii suferinzi de osteonecroza aseptica de cap femural[46]. Pe langa aceasta, capacitatea migratorie a celulelor progenitoare endoteliale este redusa, iar gradul ridicat de senescenta a acestor celule duce la o reducere a capacitatii angiogenetice la pacientii cu osteonecroza. Toate aceste motive justifica rolul potential al celulelor stem sau al factorilor de crestere in tratamentul osteonecrozei in stadiul de precolaps. Celulele stem odata implantate, au capacitatea de a se diferentia in multiple linii celulare, putand duce astfel la formarea de osteoblasti, condrocite si adipocite. Aceasta proprietate a celulelor stem a fost observata experimental la caini in cadrul evaluarii efectelor acestora asupra osteonecrozei aseptice de cap femural. Totusi, eficacitatea celulelor stem in tratamentul osteonecrozei ramane incerta. Un alt argument in sprijinul acestei posibilitati de tratament ar fi existenta unor modalitati de control a neovascularizatiei si angiogenezei , ca proprietati atribuite celulelor stem mezenchimale.
Celulele stem mezenchimale pot fi implantate fie ca si concentrat de maduva mononuclear fie ca si CSM derivate din maduva, expandate ex vivo pe medii de cultura. Aplicarea de celule stem in osteonecroza aseptica de cap femural a fost introdusa in practica medicala de Hernigou si colab.[47,48,49]. Autorii unui studiu[40] au preluat fractiile celulare mononucleare din aspiratul medular din creasta iliaca si le-au injectat in zona necrotica. 9 pacienti dintre cei 145 cu stadii timpurii de osteonecroza (stadii Steinberg I si II) si 25 dintre cei 45 de pacienti cu stadii avansate (stadii Steinberg III sau IV) au necesitat artroplastie totala de sold. Ulterior, Gangji et al., Yan et al. respectiv Deltro at al. au stabilit metode sigure si eficiente de implantare de celule stem mezenchimale pentru tratamentul osteonecrozei aseptice de cap femural.
Intr-un studiu randomizat, prospectiv, dublu orb, Gangji si colab.[50] au raportat beneficii in ce priveste decompresia capului femural si implantarea de maduva osoasa autologa la 5 ani de follow-up. In 24 de cazuri de osteonecroza aseptica de cap femural in stadii ARCO I si II, s-a observat o imbunatatire importanta a ratei de progresie radiografica si a durerii la pacientii carora li s-au implantat celule din aspiratul medular (23%, 3 din 13 solduri) in comparatie cu o decompresie a capului femural clasica (73%, 8 din 11 solduri). Totusi, nu s-a observat o diferenta intre cele doua grupuri in ce priveste necesitatea reinterventiei si practicarii artroplastiei totale de sold (15% in grupul cu implantare medulara vs 27% in grupul fara implantare medulara). Un studiu retrospectiv de catre Liu si colab. a raportat rezultatul decompresiei de cap femural cu implantarea de hidroxiapatita/poliamida cu sau fara celule stem mezenchimale. Dupa 2 ani, s-a observat o crestere a ratei de succes din punct de vedere clinic (HHS si scorul durerii) si din punct de vedere radiografic in grupul cu implantare de celule stem. 21,4% (6 din 28) dintre soldurile cu osteonecroza aseptica au suferit procesul de colaps in comparatie cu 59,3% (16 din 27) in grupul de decompresie fara implant. Intr-un alt studiu prospectiv randomizat, Zhao si colab. au raportat o rata de progres radiografic spre colaps mai mica in grupul cu implant de celule stem mezenchimale (4%, 2 din 53 de solduri) fata de grupul fara implant (23%, 10 din 44 de solduri) la 5 ani de follow-up la pacienti cu osteonecroza aseptica de cap femural in stadii ARCO I si II. In cadrul fiecarui stadiu, autorul a raportat o imbunatatire importanta din punct de vedere statistic in ce priveste HHS si volumul zonei necrotice observat radiografic in grupul de implant (P<0,05). Sen si colab. intr-un studiu[51] randomizat pe 51 de solduri in stadii ARCO I si II au comparat decompresia capului femural cu instilarea de celule mononucleare medulare, raportand o imbunatatire importanta in durere, deformitate si supravietuire a soldului in grupul cu instilarea de concentrat medular (P<0,05) dupa 2 ani.
Eficacitatea celulelor stem mezenchimale derivate din maduva, autologe, expandate ex-vivio pe medii de cultura, a fost studiata intr-un numar foarte mic de studii Kawate si colab. au raportat rezultatul grefarii cu fragment vascularizat de fibula, combinat cu culturi de celule stem mezenchimale medulare expandate in mediu de cultura si beta-fosfat de calciu trifazic sintetic ceramic la 3 pacienti cu stadii avansate de osteonecroza indusa de corticosteroizi (stadiu Steinberg III si IV). Nu s-a observat nicio progresie a bolii la pacienti dupa 34 de luni de follow-up. Noth si colab. au observat de asemenea rezultate promitatoare folosind acelasi tratament.

Factorii de crestere secretati de celulele osteogenice, plachete si celule inflamatorii (proteinele morfogenetice osoase sau bone morphogenetic proteins, BMPs, factorul de crestere similar insulinei-1 si -2, factorul de crestere si transformare β-2 (TGF- β1), factorul de crestere derivat din trombocite si factorul de crestere a fibroblastelor-2) sunt implicati functional in vindecarea osoasa. Liebman si colaboratorii au tratat 15 pacienti (17 solduri in stadiu Ficat II sau III) prin procedeul de decompresie a capului femural si grafturi fibulare autolizate, allogenice, combinate cu 50 mg BMPs umane recombinate si proteine noncolagenice[52]. Progresia radiografica a bolii a fost prevenita in 14 din cele 17 solduri la o medie de 53 de luni. Numai un sold din cele 15, clasificat ca fiind in stadiu IIA a ajuns in stadiul de colaps. Celelalte doua solduri care au progresat prezentau deja colaps anterior procedurii.

Mont et al.[53] au folosit un substituent trifazic de os constituit din matrice osoasa demineralizata, allogrefe osoase fragmentare procesate si un carrier termoplastic plus aditia de BMP-7 ca tratament al osteonecrozei la 19 pacienti (21 de solduri). O rata de succes clinic (definita ca HHS>80) a fost observata la 86% dintre pacienti la un follow-up mediu de 48 de luni. Intr-un alt studiu retrospectiv, Seyler si colab.[54] au utilizat grefe osoase autologe nevasculariate alaturi de BMP-7. Studiul a fost efectuat pe 33 de pacienti (39 de solduri, dintre care 22 in stadiu Ficat II iar celelalte in stadiul Ficat III) suferind de osteonecroza aseptica de cap femural. Dupa un timp mediu de follow-up de 36 de luni, doar 4 dintre cei 22 de pacienti in stadiul Ficat II si 11 din cei 17 pacienti in stadiul Ficat III au necesitat artroplastie totala de sold. Desi s-a incercat tratarea osteonecrozei aseptice de cap femural cu ajutorul BMP-2,-7 respectiv -14 chiar pe modele animale, studiile sunt inca in faza preliminara.

Vom aminti in trecere si cateva tehnici foarte solicitante din punct de vedere chirurgical (unele dintre ele necesita chiar dislocarea anterioara a soldului) cum ar fi: grefarea cu implant osteocondral mozaicoplastia, transplant de condrocite autologe sau aplicare de matrice acelulara. In literatura de specialitate au fost raportate in schimb foarte putine cazuri in care aceste tehnici au fost aplicate[55,56,57], fiind astfel dificil de comentat asupra eficacitatii acestora.

Grefe osoase nevascularizate
Grefele osoase nevascularizate (in general autogrefele tibiale si fibulare ori allogrefele) sunt utilizate pentru sustinerea osului subcondral si a cartilajului articular dupa inlaturarea leziunii necrotice de la nivelul capului femural. Proprietatile osteoconductoare si osteoinductoare ale grefei de os ajuta in vindecarea leziunii osteonecrotice. Aceasta modalitate de tratament a fost raportat a fi eficienta in stadiile de precolaps sau postcolaps timpuriu (colaps<2mm) cand cartilajul articular este relativ indemn. Chirurgii adopta deseori aceasta procedura pentru osteonecroza aseptica de cap femural in stadiile Ficat I si II cand decompresia capului femural nu da rezultate. Au fost descrise trei metode de grefare osoasa: tehnica Phemister (grefarea pe un traseu de decompresie), a usii inchise (eng. trap door) (grefarea printr-o fereastra creata in capul femural) si procedura becului (grefarea printr-o fereastra creata in colul femural sau la nivelul jonctiunii cap-col). Desi aceste modalitati de tratament sunt rareori utilizate in zilele noastre ca o procedura izolata, multi cercetatori folosesc aceste tehnici in combinatie cu factori de crestere si numerosi substituenti ai grefelor de os. Pozitionarea grefelor osoase in cadrul leziunii necrotice sau la nivelul zonei de tranzitie intre leziunile necrotice si osul normal nu a aratat nicio diferenta in ce priveste rezultatul, dar tipul de grefa (autogrefa tibiala este mai eficienta decat grefa fibulara) are un impact cert asupra rezultatului[55,56,57]. Totusi, se recomanda ca grefa sa fie plasata cat mai aproape de osul subcondral, in partea laterala a capului femural.
Numeroase studii au raportat rezultate incurajatoare in ce priveste folosirea grefelor osoase nevascularizate (70-90% rezultate bune la follow-up de 2 ani)[58,59] desi anumite studii au aratat o rata crescuta de progres radiologic al bolii, aici amintim de studiul efectuat de Nenson si Clark si de Dunn si Grow[60]. Seyler si colaboratorii[54] au raportat o rata de supravietuire a capului femural in stadiile I si II de 83%. Intr-un studiu retrospectiv, efectuat pe un lot de 65 de pacienti cu 80 de solduri afectate de osteonecroza, Keizer si colaboratorii au utilizat autogrefa tibiala si allogrefa fibulara la 18 solduri respectiv 62 de solduri. Din cele 78 de solduri disponibile in cele din urma, 52 de pacienti (54%) au avut parte de esecul tratamentului din punct de vedere clinic necesitand o reinterventie sau avand un scoruri foarte scazute la evaluari la follow-up de 4,5 ani. Analiza de supravietuire Kaplan-Meyer ce cuprindea evaluari atat clinice cat si radiologice a aratat o rata de supravietuire medie de 55% la 5 ani si una de 33% la 10 ani. Schimband punctul final la reinterventia chirurgicala, analiza de supravietuire a aratat o rata de supravietuire de 66% la 5 ani si 52% la 10 ani, cu importanta statistica P<0,05. Cand aceasta analiza de supravietuire a fost stratificata in functie de stadiul Ficat al leziunilor, la un follow-up de 5 ani scorurile au fost urmatoarele: 83% pentru stadiul 0, 0% pentru stadiul I, 80% pentru stadiul IIA, 63% pentru stadiul IIB, 54% pentru stadiul III si 56% pentru stadiul IV. Realizand o evaluare comparativa, autogrefa tibiala a prezentat o rata de supravietuire mai mare ca cea a grefei fibulare (P=0,002). Astfel, la 6 ani de follow-up, rata de supravietuire pentru grefa tibiala a fost de 75% (p=0,05, valori 54-96) pe cand grefa fibulara a aratat o supravietuire e 42% (P=0,05, valori 30-55).
In cele din urma, vom prezenta efectele grefei fibulare nevascularizate in asociere cu BMP-7, asociere ce a starnit interesul a numerosi cercetatori[52,53]. Folosirea de fragmente poroase in amestec cu BMP-7 pentru grefarea nevascularizata a eliminat necesitatea reinterventiei chirurgicale in 80% dintre cazurile de boala stadiu II si III. Papanagiotou si colaboratorii au tratat 7 solduri in stadiu de precolaps (5 solduri in stadiu Steinberg II si 2 solduri in stadiu Steinberg III). 5 solduri au mentinut sfericitatea capului pe cand terapia a esuat in 2 cazuri, necesitand artroplastie totala de sold la un follow-up de 4 ani Autorul a observat la soldurile unde terapia a avut succes si o imbunatatire a functiei si o scadere a nivelului durerii.

Implant de tantal poros
Implanturile de tantal ofera un suport structural similar grefelor osoase si evita riscurile complicatiilor infectioase si morbiditatii la locul donor dupa cum a fost raportat in cazul folosirii auto- respectiv allo-grefelor. Tijele sunt foarte poroase (>80% din volum) asigurand astfel cresteri osoase rapide si sigure[61,62]. Cu aditia de maduva osoasa, factori de crestere sau bifosfonati, eficacitatea tijelor de tantal poate fi imbunatatita chiar mai mult.
Veillette si colab., intr-un studiu prospectiv pe 60 de solduri (54 de pacienti)[61] in care osteonecroza aseptica de cap femural a fost tratata prin procedeul decompresiei capului si insertia unei tije de tantal, observat ca la un follow-up de 24 de luni, 15,5% dintre pacienti (n=9) necesitau artroplastie totala de sold. Rata de supravietuire a capului femural a fost de 91,8% la 2 luni, 81,7% la 24 de luni si 68,1% la 48 de luni. Absenta unor maladii sistemice a dus la o rata de supravietuire la 48 de luni de 92%. Varitimidis etl al. Au evaluat prospectiv 27 de pacienti tratati cu tije de tantal in osteonecroza atraumatica de cap femural. La un follow-up mediu de 38 de luni, 13 din 26 de solduri au ramas in acelasi stadiu de boala pe cand 14 s-au deteriorat. HHS s-a imbunatatit in medie de la 49 la 85, iar 6 pacienti au necesitat artroplastie totala de sold. Concluzia autorilor in baza acestor date este ca implantarea tijelor de tantal sunt o metoda digura de a castiga timp in cazul in care alegerea pacientilor este una atenta, iar stadiul sa fie unul cat mai precoce cu putinta.
Tsao si colab. au raportat rezultate clinice timpurii ale acestor implanturi si au observat rate crescute de supravietuire (92% la 48 de luni) atat la modul absolut cat si fata de tratamentul osteonecrozei prin decompresie de cap femural si grefa fibulara vascularizata dupa cum vom observa ulterior. De asemenea, si Shuler si colaboratorii[62] au raportat o rata de supravietuire similara, de 86% dupa 39 de luni de la implantul de tantal si 6 saptamani de protectie a articulatiei prin reducerea sarcinii asupra articulatiei. Tanzer si colab. au raportat rezultatele analizarii a 15 implanturi ce au esuat in a trata boala, acestea fiind asociate cu crestere osoasa minima si un insuficient suport mecanic al osului subcondral. Floerkemeier et al. au raportat o rata de supravietuire a implantului de numai 44% la un follow-up de 1,5 ani, 13 solduri din 23 necesitand artroplastie. Concluzia autorilor a fost ca aceasta metoda de tratament nu aduce niciun beneficiu fata de decompresia simpla a capului femural, fara implantul tijelor de tantal. In plus, considera acestia ca procedura ar fi grefata de riscuri mai si se asociaza cu costuri crescute si timpi intraoperatori mai ridicati. In pofida acestui ultim studiu, implantul de tantal in urma forarii in scop decompresiv a capului femural este o metoda larg raspandita de tratament a osteonecrozei aseptice de cap femural.

Grefa osoasa vascularizata
Grefa osoasa vascularizata este o metoda recomandata de tratament a osteonecrozei in stadii precoce (stadii Ficat I-II, chiar III). Grefa reprezinta un suport viabil din punct de vedere structural (ex. Grefa vascularizata de os iliac, grefa vascularizata de fibula) si previne, conform studiilor, colapsul articular[64,65]. Data fiind conservarea vascularizarii, grefa isi pastreaza potentialul osteogenic, intensificandu-se regenerarea osoasa la locul leziunii. Totusi, rezultatul este unul mai putin multumitor in cazul leziunilor de dimensiuni mari, unde implicarea este de peste 50% din capul femural, iar colapsul mai mare de 2mm. Pacintii cu antecedente de alcoolism, boala vasculara periferica, fumatori sau care prezinta alti factori de risc nu reprezinta in schimb o alegere inteleapta in ce priveste urmarea acestui tip de tratament. Ca orice tehnica, are, bineinteles, dezavantajele ei, constand in acest sens in complexitatea chirurgicala deosebit de mare si durata operatorie foarte crescuta.
a. Grefa vascularizata de os iliac
Aceasta metoda este recomandata in tratamentul leziunilor in stadiul Ficat II si stadiu III timpuriu, cand zona de necroza nu include capul femural in totalitate. Iwato si colaboratorii au evaluta rata de succes la 74%, 17 din cele 23 de solduri operate avand parte de succes terapeutic. Daca anterior tratamentului majoritatea pacientilor nu a avut colaps al capului femural, mai mult de 50% au progresat spre acest stadiu radiografic la un fullow-up mediu de 3 ani. Eisenschenk si colab. au raportat lipsa progresiei bolii la follow-up de 5 ani in 56% dintre cazurile tratate cu grefa de os iliac perfuzata de artera circumflexa iliaca profunda. Matsusaki si colab. ales ca metoda de tratament grefa vascularizata de os iliac combinata cu osteotomie rotationala anterioara trans-trohanterica la pacientii cu necroza extensiva. La un follow-up de 48 de luni au observat lipsa progresiei radiografice in 71% dintre cazuri (12 din 17 solduri operate). Intr-un studiu retrospectiv, Babhulkar a raportat o singura progresie spre colaps in 31 de cazuri operate prin metoda prezentata in acest moment. Acesta a inclus in studiul sau numai pacienti in stadiile ARCO IIB-IIIC. Date fiind aceste rezultate, conchidem ca grefa vascularizata de os iliac reprezinta o optiune promitatoare pentru tratamentul osteonecrozei aseptice de cap femural.

b. Grefa vascularizata de fibula

Fang si colab. au adunat datele din sase articole asupra acestei metode de tratament publicate intre ianuarie 1980 si aprilie 2012. In aceasta meta-analiza pe 984 de pacienti, au fost raportate 122 de conversii (16,5%) spre artroplastie totala de sold la cei 740 de pacienti tratati prin grefarea unei portiuni vascularizate de fibula. In ce priveste restul de 244 de pacienti, acestia au fost tratati cu alte metode, respectiv decompresia capului femural prin forari, grefa nevascularizata de fibula si grefa vascularizata de os iliac. La 42,6% dintre acestia (104 din 244) articulatia a suferit o plastie totala, considerandu-se astfel grefa vascularizata de os fibular o metoda al carei succes terapeutic ar fi superior celorlalte optiuni de tratament. In stadiul de precolaps (Steinberg I si II), grefa vascularizata de os fibular a avut un succes ma mare decat al celorlalte trei metode. In 270 de solduri tratate, un total de 16 din 163 (9,8%) de solduri tratate prin grefa nevascularizata de os femural nu au avut parte de succes terapeutic, acelasi lucru intamplandu-se in 40% (43 din 107) dintre soldurile tratate cu ajutorul grefelor nevascularizate de os fibular. In stadiile de precolaps si postcolaps precoce (Steinberg II si III), 116 fin 705 (16,5%) de grefe au cedat, pe cand grefele nevascularizate au ceda in procent de 43% (83 din 194). Numarul complicatiilor a fost in schimb mai mare in prima categorie, ridicandu-se la 24% in cazul grefelor de os iliac vascularizat si la 9% la pacientii tratati prin celelalte 3 metode. Incercand sa obtinem o concluzie in cadrul acestei metaanalize prin rezumarea tuturor rezultatelor, observam o scadere marcata a simportantei statistice, pana la P=0,09.

Urbaniak si colab. intr-un studiu pe 103 solduri [66] tratate cu ajutorul unor grefe vascularizate de os fibular a observat o rata de supravietuire de 91% la cele in stadiu II si 77% la cele in stadiul III preoperator la un follow-up final de 5 ani. Yoo et. al de asemenea au raportat rezultate excelente, cu o supravietuire de 89% la follow-up de 10 ani la pacienti in stadii II si III. Eward et al.[67] au raportat datele unui follow-up pe termen lung (14,5 ani) la 65 de solduri aflate initial in stadiu de precolaps. 75% dintre acestea au supravietuit fara necesitatea artroplastiei la 10 ani de follow-up. Investigatorii au notat totusi ca factorii demografici si radiografici nu au fost luati in consideratie in ce priveste supravietuirea soldurilor.

Osteotomie femurala proximala
Principiul din spatele osteotomiei femurale proximale este de a rota zona necrotica femurala si de a o inlocui cu o portiune de cap femural neimplicata in patologie. Se reduce de asemenea si presiunea venoasa intraosoasa si se imbunatateste vascularizatia. Sunt in principiu doua modalitati de osteotomie descrise in literatura: Osteotomie rotationala trans-trohanterica si osteotomie intertrohanterica in valgus/varus (combinata cu extensie/flexie). Rata de succes a osteotomiilor a fost raportata la 70-93%.
Jacobs si colab.[68] au raportat o rata de succes de 73% la follow-up de 5,3 ani dupa osteotomia intertrohanterica. Maistrelli si colab au raportat o rata similara, de 71%, dupa 2 ani de la interventie, dar dupa 8 ani a scazut la 58%. La un follow-up mai lung, de 10 ani, Gallinaro si Masse au avut o rata de succes de 62% dintre cazurile de osteotomie in flexie. O rata mai buna de supravietuire a aratat-o osteotomia in flexie cu grefare osoasa autologa, cu 87% rata de succes la 10 ani de follow-up.
Zhao si colab. intr-un studiu pe 73 de solduri, la un follow-up de 12,4 ani (5-31 de ani) au raportat ca 91,8% (67 din 73) dintre solduri au ramas intacte si nu au necesitat artroplastie totala folosind osteotomia curba in varus, trans-trohanterica. Postinterventie s-a imbunatatit de asemenea, chiar in mod semnificativ, scorul HHS. Argumentul major al acceptarii limitate a aceste tehnici o reprezinta complexitatea deosebita a acestei tehnici, toate articolele prezentate provenind de la chirurgi cu experienta foarte mare. Osteotomiile sunt recomandate pacientilor care nu urmeaza un tratament steroidian pe termen lung, cu modificari osteoartritice minime si fara pierderea spatiului articular sau implicare acetabulara.

Artroplastia
Pacientii cu osteonecroza aseptica de cap femural ajung la artroplastie totala de sold (ATS) in cazul in care toate celelalte modalitati de tratament au esuat sau articulatia sufera un proces artrozic secundar colapsului avansat (>2mm). ATS este considerata ca ultima metoda de tratament in osteonecroza deoarece pacientii afectati de aceasta maladie sunt in general adulti tineri, ale caror cerinte functionale sunt mari, fiind astfel uneori necesara reinterventia. Uzarea polietilenei si osteoliza pot duce uneori la o laxitate intalnita des in cadrul acestei metode de tratament. Literatura a raportat aparitia acestor cazuri cu o frecventa e 8-37%. Totusi, supravietuirea protezei s-a imbunatatit considerabil odata cu introducerea materialelor ceramice, a celor poroase si a polietilenei cu grad ridicat de cross-linkage.
Artroplastia bipolara nu mai este o metoda acceptabila de tratament pentru osteonecroza aseptica de cap femural. Pacientii tineri, incidenta mare a protruziei acetabulare, rata crescuta de laxitate si cresterea calitatii materialelor sunt motivele acestei schimbari.

Artroplastia de resurfacing limitata este de asemenea o optiune de tratament pentru pacientii in stadiu Ficat III, cu un unghi necrotic combinat >200 sau cu implicare de >30%, colaps al capului >2mm dar fara lezarea cartilajului articular. Desi rezultatele la 10 ani sunt satisfacatoare, cateva studii arata beneficii mai putin incurajatoare, cu supravietuirea la 3 ani de 75,9%[70]. Intr-un alt studiu, de Cucklere si colab, rata de esec la 4,5 ani a fost de 31%(18 din 59 de solduri)[71].

Tehnici mai bune de design au imbunatatit rezultatele artroplastiei totale de sold in osteonecroza aseptica de cap femural. Intr-un review sistematic pe 67 de studii (3277 de artroplastii la 2593 de pacienti), Johannson si colab.[72] au raportat o rata de supravietuire de 97% la follow-up de 6 ani la pacientii operati dupa 1990. Stratificarea pacientilor in functie de factorii de risc asociati a demonstrat o rata de esec mai mare in cazul drepanocitozei, bolii Gaucher si insuficientei renale in stadii avansate. O rata de esec mica a fost observata la pacientii cu lupus eritematos sistemic sau osteonecroza idiopatica. Folosind lagare de polietilena (n=172 proteze), Min si colab. au raportat o supravietuire de 100% la 7,2 ani. Kim si colab. au folosit cap ceramic in lagar de polietilena, cu aceeasi rata de supravietuire la 8,5 ani. Mai mult, in incercarea de a observa care dintre componente cedeaza, fie uzarea cupei sau laxitatea tijei, cea dintai s-a dovedit a ceda mai des. Kim si colab., in acelasi studiu prezentat anterior, au raportat initial o rata de supravietuire a tijei de 98% (cimentata si necimentata) dar de numai 85% in ce priveste cupele necimentate dupa 17,3 ani. Issa si colab. se asteapta la o supravietuire mai buna a cupei odata cu introducerea ca materiale a tantalului si a titaniului poros.

In general, chirurgii se asteapta la artroplastii mai dificile cand tehnica este adresata pacientilor cu osteonecroza aseptica de cap femural. Interventiile in antecedente asupra articulatiei soldului pot altera biomecanica, precum grefele osoase, traseele de foraj si fibroza periarticulara pot constitui probleme de un real interes. Totusi, anumite studii au raportat ca rezultatul pe termen mediu al artroplastiei nu este afectat de interventiile chirurgicale anterioare pentru osteonecroza aseptica de cap femural[73,74,75,76]. Helbig si colab.[77] au demonstrat ca nu apar complicatii sau slabire a componentelor la un follow-up mediu de 54 de luni intr-o serie de 15 solduri ce au suferit artroplastii dar in antecedente au suferit decomprimari ale capului femural. Kawasaki et al., intr-un studiu asupra a 15 solduri protezate dupa ce au suferit osteotomii rotationale trans-trohanterice, au raportat lipsa diferentelor importante in ce priveste supravietuirea implantului, stabilitatea acestuia sau HHS in comparatie cu un grup de control cu 16 solduri ce au suferi ATS per primam, la un follow-up de 5 ani. Acelasi lucru a fost observat si de Ball[75] in privinta artroplastiei de resurfacing in antecedente. Issa et al.[78] a comparat in mod similar pacienti cu antecedente de artroplastie de resurfacing totala sau partiala, de grefare osoasa sau de decompresie a capului, dar diferente de supravietuire a implantului, clinice sau de rezultat radiologic nu au fost observate.

Lungimea tijei (stemului)

Artroplastia de sold prezinta un mare dezavantaj in momentul slabirii protezei sau odata cu nevoia inlocuirii acesteia datorita daunelor invariabil prezente pe care le imprima femurului odata cu extragerea acesteia. Astfel, s-a considerat logic necesitatea micsorarii lungimii tijei inserate la nivelul diafizei femurale si cresterea dimensiunii progresiv cu numarul de inlocuiri. Au fost astfel concepute recent o serie de proteze cu tija (stem) scurta, cu indicatie in cazul artoplastiilor princeps la pacientii ce necesita aceasta interventie.

Scopul utilizarii stemurilor scurte este astfel de a mentine un stoc de tesut osos cat mai mare pentru ulterioarele revizii, de a imbunatati reconstructia biomecanica si de a inlesni abordurile minim-invazive. Opinia generala tinde astazi spre aceasta abordare ca alternativa la artroplastia de sold clasica, in special pentru adultii tineri sau pentru pacientii activi. Luand in considerare aparitia recenta a protezelor cu stem scurt, studiile care sa sustina aceasta abordare sunt inca putine si rareori convingatoare. Un review efectuat in iunie 2014 pe 49 de studii s-a lovit de o problema interesanta, aceea de lipsa a unei definitii clare a „stemului scurt”. Studiile luate in calcul au fost efectuate pe 19 tipuri de stemuri, clasificate relativ arbitrar conform schemei lui Gulow et al[82]. Rezultatele sale au fost similare lui Rometsch et al[83], in studiul caruia rezultatele conform scorului Haris au fost multumitoare in randul a 95% dintre participanti, in schimb dimensiunea lotului era mica, de numai 20 de persoane.

In plus, datorita datei recente de aparitie a protezelor cu stem scurt, studiile de follow-up pe o durata de 5 ani sunt relativ putine, pe cand a celor pe durata de 10 ani aproape inexistente.

Dupa cum a fost afirmat mai devreme, pacientii cu drepanocitoza necesitamai des reinterventii post-artroplastie fata de pacientii fara aceasta maladie. Totusi, in ultima perioada se considera ca rezultatul artroplastiei s-a imbunatatit simtitor, trecand pana si de aceasta bariera[71]. Astfel, Issa si colab.[80] au evaluat 42 de artroplastii efectuate la 32 de pacienti cu osteonecroza si drepanocitoza, comparandu-le cu 102 artroplastii efectuate la 87 de pacienti cu osteonecroza dar fara drepanocitoza. La un follow-up mediu de 7 ani nu au raportat diferente importante in supravietuirea implantului (95% vs 97%) si HHS (87 vs 88) intre cele doua grupuri[81].

II. PARTEA SPECIALA

Scop si obiective

1.1. Scop

Scopul principal al lucrarii de fata consta in stabilirea unei corelatii intre particularitatile pacientilor si alegerea optiunii de tratament chirurgical al osteonecrozei aseptice de cap femural.

1.1. Obiective

Datorita particularitatilor bolii, problemele ridicate in cadrul managementului osteonecrozei aseptice de cap femural impun in continuare o rezolvare delicata.

Obiective:

Evaluarea particularitatilor individuale ale pacientilor cu osteonecroza aseptica de cap femural

Stabilirea factorilor individuali cu impact in cadrul managementului chirurgical al osteonecrozei si gruparea pacientilor in functie de acestia

Stabilirea comorbiditatilor cu impact in alegerea si evolutia tratamentului

Evaluarea optiunilor de tratament chirurgical si verificarea existentei de corelatii intre factorii individuali si optiunile de tratament chirurgical

2. Metodologia cercetarii

2.1. Tipul studiului

Studiul de față este unul de tip retrospectiv, intins pe o durata de 3.5 ani, respectiv din ianuarie 2012 pana in luna iunie 2015.

Au fost culese o serie de informatii in legatura cu pacientii, dupa cum urmeaza:

Caracteristicile generale: varsta, gen, mediu de provenienta

– Particularitățile clinice/paraclinice: stadiul si lateralitatea bolii, comorbiditati

– Tipul procedurii efectuate

2.2. Participanții

În acest studiu au fost analizate retrospectiv interventiile efectuate în perioada amintita, ianuarie 2012 – iunie 2015 în Clinica de Ortopedie – Traumatologie a Spitalului Universitar de Urgență Militar Central din Bucuresti, asupra a 36 cazuri suferind de osteonecroza aseptica de cap femural. Dimensiunea redusa a lotului de pacienti se coreleaza cu incidenta redusa a bolii. Pacienții au avut vârste cuprinse între 45 și 60 de ani.

Am considerat necesara divizarea celor 36 de pacienti pe grupe de varsta de cate 5 ani dupa cum urmeaza:

Figura 1. Distribuția pe grupe de vârste

Se observa o reprezentare importanta a grupei de varsta 35-39, cu 7 din 36 de pacienti (19.44%), urmata apoi de grupa 45-49, cu 6 pacienti din 36 (16.66%). Grupele 50-54 si 60-64 au avut cate 5 reprezentanti (13.88%). In grupa 40-44 au fost 4 pacienti (11.11%), in grupa 55-59 3 pacienti (8.33%) iar in grupele 25-29 respectiv 65-69 cate 2 pacienti (5.55%). Un singur reprezentant a fost intalnit in grupa 75-59 (2.77%) iar grupele 30-34 respectiv 70-74 nu au avut parte de niciun pacient.

Din cei 36 de pacienti, 29 sunt de genul masculin, reprezentant 81%, iar 7 au fost de gen feminin, 18%. Se observa un sex-ratio M:F de 4:1.

Figura 2. Distributia pacientilor in functie de gen

Incercand totusi o expunere mai detaliata a pacientilor, se poate observa dispunerea pacientilor pe grupe de varsta si sex dupa cum urmeaza:

Figura 4. Poligonul frecventelor

Se observa in primul rand prezenta pacientilor de sex feminin cu varste cuprinse intre 45 si 64 de ani cu o dispunere pe grupe de varsta desemnand aproximativ un platou, diferit de dispunerea pacientilor de sex masculin cu un „varf” in cadrul grupei de varsta 30-34, scazand relativ constant spre grupa 75-79.

In functie de mediul de provenienta, 8 pacienti (22%) provin din mediul rural, pe cand 28 dintre ei (78%) provin din mediul urban.

Figura 5. Dispunerea pacientilor in functie de mediul de provenienta

O alta clasificare a pacientilor se face in functie de stadiul bolii la momentul internarii (clasificarea Ficat) in momentul interventiei. Astfel, 9 din 36 de pacienti (25%) se incadrau in stadiul I Ficat, 13 din 36 (36%) se incadrau in stadiul II, 8 din 36 (22%) in stadiul III iar 6 din 36 (17%) in stadiul IV Ficat.

Figura 6. Dispunerea pacientilor in functie de stadiul bolii

2.3 Criterii de selecție:

Criterii de incluziune:

• pacient diagnosticat cu osteonecroza aseptica de cap femural:

 demonstrabilă Rx/RMN;

 durere;

• optarea pentru una din solutiile de tratament:

 foraje de decompresie

 artroplastie totala de sold.

 tratament medical (pacientii din acest grup au fost introdusi in studiu strict din punct de vedere numeric, ei neinfluentand alegerea unui tratament chirurgical)

Astfel, în studiu sunt incluși pacienții cu osteonecroza aseptica de cap femural unilaterala sau bilaterala in toate cele 4 stadii de evolutie ale clasificarii Ficat, iar ca optiuni de tratament chirurgical am ales:

Decompresia capului femural prin tehnica forajelor de decompresie

Artroplastia totala de sold.

Conform obiectivului cercetarii, pacientii au fost divizati in trei loturi in functie de tratamentul ales, primele doua necesitand tratament chirurgical, cel de-al treilea tratament medical. Lotul A – pacienti carora li s-au efectuat foraje de decompresie, lotul B – pacienti la care s-a optat pentru artroplastia totala de sold, lotul C – pacienti care au necesitat tratament medical.

2.4. Materiale si metode

Datele referitoare la pacienti au fost obtinute din fișele pacienților internți în cadrul Clinicii de Ortopedie – Traumatologie a Spitalului Universitar de Urgență Militar Central din Bucuresti, din perioda ianuarie 2012-iunie 2015.

De asemenea, radiografiile și examenele imagistice de tip CT/RMN au fost obtinute din arhiva clinicii, fiind analizate personal pentru fiecare pacient.

2.5. Procedura de cercetare

Evaluarea individuala a pacientilor a fost realizata in maniera computerizata, in urma incadrarii datelor personale in foi de lucru ale aplicatiei Microsoft Excel 2007.

S-au folosit in scop diagnostic atat manifestarile clinice cat si rezultatele imagisticii (Rx, CT, RMN), evolutia bolii fiind clasificata in baza sistemului de staging Ficat, in 4 stadii de evolutie amintite anterior.

S-a urmarit evolutia postoperatorie imediata, supravietuirea fiind de 100% in urma interventiei si s-a incercat stabilirea corelatiilor intre tratamentul chiurgical si factorii ce au determinat alegerea terapeutica.

3. Rezultatele cercetării

3.1. Prelucrarea și analiza datelor

Pentru prelucrarea datelor a fost necesara numerotarea pacientilor si codificarea categoriei de varsta din care pacientii faceau parte, genul pacientilor, mediul de provenienta, stadiul de evolutie al bolii si optiunea terapeutica individuala.

Datele au fost introduse in tabele folosind aplicația Microsoft Office Exel 2007, urmand a se stabili corelatiile intre diferiti factori si tratamentul ales.

Pentru prezentarea rezultatelor s-a apelat la tabele si grafice adecvate in scopul evidentierii rezultatelor.

Am considerat importanta prezenta comorbiditatilor, aceasta putand influenta alegerea terapeutica. Am inclus 5 factori in categoria comorbiditatilor, regrupand informatiile intalnite la pacienti:

Factori cardiaci, unul dintre urmatorii: HTA, boala cardiaca ischemica, stenoza/insuficienta valvulara, etc

Neoplazii

Dislipidemie

Obezitate

Osteoporoza

In urma analizarii individuale a factorilor legati de pacient, datele obtinute sunt urmatoarele:

In baza clasificarii anterioare a pacientilor, in Lotul A au fost incadrati 19 din 36 de pacienti (53%) , acestia fiind supusi interventiei in scop decompresiv prin foraje, in lotul B au fost incadrati 11 din cei 36 (30%) de pacienti, necesitand artroplastie totala de sold iar 6 dintre cei 36 (17%) au fost supusi tratamentului medical, constituind lotul C.

Figura 7. Dispunerea pacientilor in functie de tipul interventiei

Astfel, in functie de genul pacientilor, in cazul pacientilor de sex feminin observam ca in 3 din 7 cazuri (43%) s-a ales tratamentul medical, pe cand in fiecare jumatate din celelalte 4 cazuri s-a ales una dintre celelalte 2 optiuni, forajele de decompresie sau artroplastia de sold.

Figura 8. Alegerea tipului de interventie la pacientii de sex feminin

In cazul pacientilor de gen masculin pe de alta parte, situatia este diferita, cea mai mare parte dintre acestia optand pentru una dintre cele doua optiuni chirurgicale, tratamentul medical ocupand un ultim loc in ce priveste optiunile terapeutice. Totusi, intre optiunile de tratament chirurgical, frecventele sunt similare.

Figura 9. Alegerea tipului de interventie la pacientii de sex masculin

In ce priveste alegerea tipului de interventie in functie de varsta pacientilor, optiunile sunt urmatoarele:

Figura 10. Dispunerea numerica si procentuala a pacientilor in functie de grupa de varsta si interventia chirurgicala
Se poate observa dispunerea in functie de grupa de varsta si interventia chirurgicala dupa cum urmeaza:

Lotul A (Foraje de decompresie):

-7 din 7 pacienti (100%) in grupa 35-39

-1 din 4 pacienti (25%) in grupa 40-44

-4 din 6 pacienti (66%) in grupa 45-49

-3 din 3 pacienti (100%) in grupa 50-54

-2 din 3 pacienti (66%) in grupa 55-59

-1 din 3 pacienti (33%) in grupa 60-64

1 din 2 pacienti (50%) in grupa 65-69

Lotul B (Artroplastia totala de sold):

-1 din 1 pacienti (100%) in grupele 25-29 respectiv 75-59

-3 din 4 pacienti (75%) in grupa 40-44

-2 din 6 pacienti (33%) in grupa 45-49

-1 din 3 pacienti (33%) in grupa 55-59

-2 din 3 pacienti (66%) in grupa 60-64

-1 din 2 pacienti (50%) in grupa 65-69

Figura 11. Dispunerea pacientilor in functie de optiunea terapeutica si grupa de varsta

Am realizat un grafic cu dispunerea pacientilor in functie de alegerea terapeutica, incadrand pe langa optiunea chirurgicala si managementul medical, dar am decis sa nu detaliez rezultatele obtinute, intrucat nu corespund obiectivelor lucrarii de fata.

In ce priveste prezenta comorbiditatilor, pacientii au fost regrupati conform urmatorului tabel:

Tabel 1. Dispunerea pacientilor cu comorbiditati

Figura 12. Alegerea optiunii terapeutice in functie de comorbiditati

Astfel, singurul pacient cu osteoporoza a beneficiat de foraje de decompresie, pe cand pacientii cu obezitate (1 pacient) respectiv dislipidemie (2 pacienti) au beneficiat de artroplastie totala de sold. Pacientii cu neoplazii s-au divizat egal (cate un pacient) pentru cele doua categorii de tratament, pe cand pacientii cu factori cardiaci au optat fie pentru foraje de decompresie (1 pacient, 25%), fie pentru artroplastia totala de sold (3 din 4 pacienti, 75%)

In baza clasificarii Ficat, vom prezenta atitudinea terapeutica dupa cum urmeaza: dintr-un total de 9 pacienti in stadiul I, 6 (67%) dintre ei au ales forajele de decompresie pe cand 3 (33%) tratamentul medical. Dintre cei 14 pacienti in stadiul doi, forajele de decompresiune au fost necesare la un numar de 12 (85%) pe cand 2 (15%) au ales tratamentul medical. In stadiul III, 5 din 7 pacienti (72%) au necesitat artroplastie, 1 din 7 (14%) foraje de decompresie si 1 (14%) tratament medical. In stadiul IV in schimb, toti cei 6 pacienti au necesitat artroplastie totala de sold cu tija necimentata (5 din 6, 83%) sau cimentata (1 din 6, 17%).

Figura 13. Alegerea terapeutica in baza stadiului bolii conform clasificarii Ficat

3.2. Interpretarea datelor

Dimensiunile mici ale lotului corespund in mare parte incidentei reduse a bolii in randul populatiei generale.

In lotul studiat au fost implicați 29 de pacienți de sex masculin și 7 pacienți de sex feminin, cu un sex-ratio M:F de 4:1. Majoritatea pacienților s-au încadrat în grupa de vârstă 35-39 de ani, cu un procent de 19.44%, iar pe locul al doilea fiind clasată grupa de vârstă 45-49 de ani, cu un procent de 16.66%. Categoriile de vârstă 30-34 si 70-74 n-au avut niciun reprezentant, iar grupul de vârstă 75-79 a avut unul singur, cu un procent de 2.77%.

In functie de mediul de provenienta, 8 pacienti (22%) provin din mediul rural, pe cand 28 dintre ei (78%) provin din mediul urban.

Din punct de vedere al tratamentului chirurgical, opțiunile terapeutice in clinica noastra sunt reprezentate de artroplastia totală de șold și decompresia capului femural prin foraje de decompresie. In ce privește tratamentul medical, opțiunile sunt multiple, dar nu se incadrează în subiectul lucrării abordate. Astfel, 19 pacienti au beneficiat de decompresia capului femural prin foraje de decompresie, cu un procent de 53%, 11 pacienți au beneficiat de artroplastie totala de sold, cu un procent de 30%, iar 6 pacienti din cei 36 au fost supusi tratamentului medical.

In ce priveste dispunerea pacientilor in functie de stadiul de evolutie al bolii la momentul internarii, 9 din 36 de pacienti (25%) se incadrau in stadiul I Ficat, 13 din 36 (36%) se incadrau in stadiul II, 8 din 36 (22%) in stadiul III iar 6 din 36 (17%) in stadiul IV Ficat.

Alegerea tipului de interventie s-a facut in functie de o serie de factori cum ar fi varsta pacientilor, genul, mediul de provenienta, stadiul bolii (conform clasificarii lui Ficat) si prezenta comorbiditatilor.

Astfel, in functie de genul pacientilor, in cazul pacientilor de sex feminin, in 3 din 7 cazuri (43%) s-a ales tratamentul medical, iar in celelalte cazuri s-a ales cate una din cele doua optiuni chirurgicale, foraje de decompresie sau artroplastia de sold.

In cazul pacientilor de gen masculin, 47% au beneficiat de artroplastie totala de sold, 45% au beneficiat de foraje de decompresie, iar 3.8% au apelat la tratamentul medical.

In ce priveste alegerea tipului de interventie in functie de varsta pacientilor, cei cuprinsi in categoriile de varsta 35-39, respectiv 50-54 au beneficiat in proportie de 100 % de prcedeul chirurgical numit foraje de decompresie, cei cu varstele cuprinse intre 25-29, respectiv 75-79, au beneficiat de artoplastia totala de sold, iar restul categoriilor au beneficiat de una din cele doua interventii in procente cuprinse intre 25 si 50%.

Alegerea terapeutica putand fi influentata si de prezenta comorbiditatilor, am inclus 5 factori in aceasta categorie:

Factori cardiaci

Neoplazii

Dislipidemie

Obezitatea

Osteoporoza

Un numar de 4 pacienti s-a regasit in categoria de comorbiditati reprezentata de factorii cardiaci, cu un procent de 11.11%. Tratamentul de care au beneficiat acesti pacienti a fost reprezentat de artroplastie totala de sold cu un procent de 75%, respectiv foraje de decompresie la 25%.

In cazul neoplaziilor au existat doi reprezentati care au beneficiat de cate una din cele doua optiuni terapeutice, respectiv foraje de decompresie si artroplastie totala de sold.

In cadrul grupului reprezentat de dislipidemii, s-au regasit doi pacienti, ambele cazuri beneficiind de artroplastie totala de sold.

Celelalte doua categorii de comorbiditati, obezitate si osteoporoza, au avut cate un singur reprezentant la care s-a aplicat artroplastia totala de sold, in cazul obezitatii si foraje de decompresie in cazul osteoporozei.

Factorul cel mai important in ce priveste managementul chirurgical il reprezinta stadiul bolii conform clasificarii Ficat. Astfel, dintr-un total de 9 pacienti in stadiul I, 6 (67%) dintre ei au ales forajele de decompresie pe cand 3 (33%) tratamentul medical. Dintre cei 14 pacienti in stadiul doi, forajele de decompresiune au fost necesare la un numar de 12 (85%) pe cand 2 (15%) au ales tratamentul medical. In stadiul III, 5 din 7 pacienti (72%) au necesitat artroplastie, 1 din 7 (14%) foraje de decompresie si 1 (14%) tratament medical. In stadiul IV in schimb, toti cei 6 pacienti au necesitat artroplastie totala de sold cu tija necimentata (5 din 6, 83%) sau cimentata (1 din 6, 17%).

Rezultatele studiului clinico-statistic au corespuns, in mare parte, cu rezultatele cercetarilor pe aceeasi tema regasite in literatura de specialitate consultata.

4. Concluzii

In ce priveste caracteristicile generale ale pacientilor (varsta, gen, mediu de provenienta), acestea nu au o implicatie puternica in alegerea tratamentului chirurgical. Acelasi lucru se intampla si pentru prezenta comorbiditatilor

Stadiul de evolutie al bolii, conform clasificarii Ficat reprezinta factorul cel mai important in ce priveste alegerea terapeutica.

Desi lotul de pacienti ales are dimensiuni relativ reduse, importanta stadiului bolii corespunde literaturii de specialitate. Se considera totusi necesar un studiu de dimensiuni mari, multicentric, asupra managementului osteonecrozei aseptice de cap femural. Acesta nu ar avea atat scopul de a defini mai bine relatia intre factorii individuali si alegerea terapeutica pe cat de a incerca stabilirea unui protocol de diagnostic si terapeutic al osteonecrozei aseptice de cap femural.

5. Discutie

Osteonecroza aseptica de cap femural reprezinta o afectiune cu un impact deosebit de puternic asupra calitatii vietii pacientilor suferind de aceasta boala. Date fiind numeroasele ipoteze cu privire la etiologia bolii, aceasta este considerata ca fiind multifactoriala, limitand astfel existenta unui tratament cu o eficacitate crescuta.

In baza analizarii datelor obtinute de la pacienti, am observat o corelatie redusa intre caracteristicile generale ale pacientilor si alegerea terapeutica, corelatie ce corespunde celei din literatura de specialitate. Factorul cel mai important in alegerea terapeutica il reprezinta stadiul bolii conform clasificarii Ficat.

Data fiind corelatia dintre stadiul de evolutie al bolii si optiunile de tratament chirurgical, managementul osteonecrozei aseptice de cap femural este unul delicat, ce poate ridica probleme pana si chirurgilor cu experienta.

In baza dimensiunii mici a lotului se considera necesar un studiu de dimensiuni mari, multicentric, asupra managementului osteonecrozei aseptice de cap femural. Acesta nu ar avea atat scopul de a defini mai bine relatia intre factorii individuali si alegerea terapeutica pe cat de a incerca stabilirea unui protocol de diagnostic si terapeutic al osteonecrozei aseptice de cap femural.

Tratamentul trebuie asadar, momentan, sa fie unul complet, tinand cont de toate particularitatile individuale si trebuie ales dupa o consultare a pacientului si o prezentare a avantajelor si dezavantajelor fiecarei metode.

Desi exista pana in momentul de fata numeroase studii pentru gasirea solutiei optime de tratament in cazul osteonecrozei aseptice de cap femural, solutiile oferite de clinica noastra au un fundament stiintific puternic[19,27,54,92,120,135,142-144,151-158] si pot reprezenta un mijloc de ghidare pentru chirurgii ortopezi ce se confrunta cu tratamentul osteonecrozei aseptice de cap femural.

Bibliografie

Krebs V, Incavo SJ, Shields WH. The Anatomy of the Acetabulum: What is Normal? Clinical Orthopaedics and Related Research 2009;467(4):868-875. doi:10.1007/s11999-008-0317-1.

Wierusz-Kozłowska M(1), Ziemiański A, Kruczyński J, Borkowski W. Development of the normal infantile hip joints assessed by MRI. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2000;65(1):25-32.

Li W, Sakai T, Nishii T, Nakamura N, Takao M, Yoshikawa H, Sugano N. Distribution of TRAP-positive cells and expression of HIF-1alpha, VEGF, and FGF-2 in the reparative reaction in patients with osteonecrosis of the femoral head. Orthop Res 2009; 27: 694-700

Bonfiglio KR, Bardenstein MD. Treatment by bone grafting of aseptic necrosis of the femoral head and nonunion of the femoral neck (Phemister technique). J. Bone Joint Surg (Am) 1985;41A:1329-46

Coste F, Delbarre F, Laurent F, et al. Idiopathic necrosis of the femur head Rev du Rhu et Mal Ost 1960;272:128

Steinberg ME, Hayken GD, Steinberg DR. The Conservative management of avascular necrosis of the femoral head. Arlet J Ficat RP, Hungerford DS (Eds): Bone circulation. Williams and Wilkins: Baltimore 1984;338-42

Mont MA, Hungerford DS. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am 1995; 77:459-474

Jones LC, Mont MA, Le TB, Petri M, Hungerford DS, Wang P, Glueck CJ. Procoagulants and osteonecrosis. J. Rheumatol 2003; 30:783-791

Ficat RP, Arlet J. Forage-biopsie de la tete femorale dans I’osteonecrose primative. Observations histo-pathologiques portant sur huit forages. Rev Rhum 1964;31:257–264.

Ficat RP. Idiopathic bone necrosis of the femoral head: early diagnosis and treatment. J Bone Joint Surg Br. 1985;67:3–9

Mont MA, Marulanda GA, Jones LC, Saleh KJ, Gordon N, Hungerford DS, Steinberg ME. Systematic analysis of classification systems for osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(suppl 3):16–26. doi: 10.2106/JBJS.F.00457

Steinberg ME, Hayken GD, Steinberg DR. A quantitative system for staging avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br. 1995;77:34–41

4. Gardeniers JWM. A new international classification of osteonecrosis of the ARCO committee on terminology and classification. ARCO Newsletter. 1992;4:41–46

Ono K. Diagnostic criteria, staging system and roentgenographic classification of avascular necrosis of the femoral head (steroid induced, alcohol associated or idiopathic nature) In: Ono K, editor. Annual Report of Japanese Investigation Committee for Intractable Disease, Avascular Necrosis of the Femoral Head. Tokyo, Japan: Ministry of Health and Welfare; 1987. pp. 331–336.

Jawad MU, Haleem AA, Scully SP. In Brief: Ficat Classification: Avascular Necrosis of the Femoral Head. Clinical Orthopaedics and Related Research 2012;470(9):2636-2639.

Arlet J, Ficat P. Non-traumatic avascular femur head necrosis. New methods of examination and new concepts. Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol 1977; 42:269-276

Malizos KN, Karantanas AH, Varitimidis SE, Dailiana ZH, Bargiotas K, Maris T. Osteonecrosis of the femoral head: etiology, imaging and treatment. Eur J Radiol 2007; 63:16-28

Steinberg ME. Diagnostic imaging and role of stage and lesion size in determining outcome in osteonecrosis of the femoral head. Tech Orthop. 2001;16:6–15

Mont MA, Carbone JJ, Fairbank AC. Core decompression versus nonoperative management for osteonecrosis of the hip. Clin Orthop Relat Res 1996;324:169-78

Mont MA, Zwygel MG, Marker DR, McGraths MS, Delanois RE. The natural history of untreated asymptomatic osteonecrosis of the femoral head: a systematic literature review. J Bone Joint Surg Am 2010; 92:2165-70

Hernigou P, Poignard A, Nogier A, Manicom O. Fate of very small asymptomatic stage I osteonecrotic lesions of the hip. J Bone Surg Am 2004;86-A:2589-93

Agarwala S, Jain D, Joshi VR, Sule A. Efficacy of alendronate, a bisphosphonate, in treatment of AVN of the hip. A prospective open-label study. Rheumathology (Oxford) 2005;44:352-9

Agarwala S, Shah S, Joshi VR. The use of alendronate in the treatment of avascular necrosis of the femoral head: followup to eight years. J Bone Joint Surg Br 2009;91:1013-8

Agarwala S, Shah SB. Ten year followup of avascular necrosis of femoral head treated with alendronate for 3 years. J Arthroplasty 2011;26:1128-34

Nishii T, Sugano N, Miki H, Hashimoto J, Yoshikawa H. Does alendronate prevent collapse in osteonecrosis of the femoral head? Clin Orthop Relat Res 2006;443:273-9

Hungerford DS, Mont MA. The natural history of untreated asymptomatic hips in patients who have non-traumatic osteonecrosis. J Bone Joint Surg Am 1998;80:765-6

Weinstein RS, Nicholas RW, Manolagas SC. Apoptosis of osteocytes in glucocorticoid-induced osteonecrosis of the hip. J Clin Endocrinol Metab 2000;2907-2912

Glueck CJ, Freiberg RA, Fontaine RN, Sieve-Smith L, Wang P. Anticoagulant Therapy for osteonecrosis associated with heritable hupofibrinolysis and trombophilia. Expert Opin Investig Drugs 2001;10:1309-16

Glueck CJ, Freiberg RA, Fontaine RN, Tracy T, Wang P. Hypofibrinolysis, thrombophilia, osteonecrosis. Clin Orthop Relat Res 2001;386:19-33

Glueck CJ, Freiberg RA, Sieve L, Wang P. Enoxaparin prevents progression of stages I and II osteonecrosis of the hip. Clin Orthop Relat Res 2005;435:164-70

34Pritchett JW. Statin therapy decreases the risk of osteonecrosis in patients receiving steroids. Clin Orthop Relat Res. 2001;386:173–8.

40Ludwig J, Lauber S, Lauber HJ, Dreisilker U, Raedel R, Hotzinger H. High-energy shock wave treatment of femoral head necrosis in adults. Clin Orthop Relat Res. 2013;87:119–26.

43Vulpiani MC, Vetrano M, Trischitta D, Scarcello L, Chizzi F, Argento G, et al. Extracorporeal shock wave therapy in early osteonecrosis of the femoral head: Prospective clinical study with long term followup. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132:499–508

44Aaron RK, Lennox D, Bunce GE, Ebert T. The conservative treatment of osteonecrosis of the femoral head. A comparison of core decompression and pulsing electromagnetic fields.Clin Orthop Relat Res. 1989;249:209–18

 49Mont MA, Jones LC, Seyler TM, Marulanda GA, Saleh KJ, Delanois RE. New treatment approaches for osteonecrosis of the femoral head: An overview. Instr Course Lect.2007;56:197–212

50Reis ND, Schwartz O, Militianu D, Ramon Y, Levin D, Norman D, et al. Hyperbaric oxygen therapy as a treatment for stage-I avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Br. 2003;85:371–5. [PubMed: 12729112]

51Camporesi EM, Vezzani G, Bosco G, Mangar D, Bernasek TL. Hyperbaric oxygen therapy in femoral head necrosis. J Arthroplasty. 2010;25:118–23.

53Soohoo NF, Vyas S, Manunga J, Sharifi H, Kominski G, Lieberman JR. Cost-effectiveness analysis of core decompression. J Arthroplasty. 2006;21:670–81.

54Wang GJ, Dughman SS, Reger SI, Stamp WG. The effect of core decompression on femoral head blood flow in steroid-induced avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am. 1985;67:121–4.

55 Ficat RP, Arlet J. Ischemia and Necroses of Bone. In: Hungerford DS, editor. Baltimore: Williams and Wilkins; 1980.

56 Hungerford DS. Treatment of ischemic necrosis of the femoral head. In: Evarts CD, editor. Sugery of the Musculoskeletal System. Vol. 3. New York: Churchill Livingstone; 1983. pp. 5029–43.

57Bozic KJ, Zurakowski D, Thornhill TS. Survivorship analysis of hips treated with core decompression for nontraumatic osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am. 1999;81:200–9. [PubMed: 10073583]

58 Kim SY, Kim DH, Park IH. Multiple drilling compared with core decompression for the treatment of osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Br. 2004;86:149.

59 Mont MA, Ragland PS, Etienne G. Core decompression of the femoral head for osteonecrosis using percutaneous multiple small-diameter drilling. Clin Orthop Relat Res. 2004;429:131–8. [PubMed: 15577477]

60Marker DR, Seyler TM, Ulrich SD, Srivastava S, Mont MA. Do modern techniques improve core decompression outcomes for hip osteonecrosis? Clin Orthop Relat Res. 2008;466:1093–103.

64Hernigou P, Beaujean F, Lambotte JC. Decrease in the mesenchymal stem-cell pool in the proximal femur in corticosteroid-induced osteonecrosis. J Bone Joint Surg Br. 1999;81:349–55.

67Hernigou P, Beaujean F. Treatment of osteonecrosis with autologous bone marrow grafting. Clin Orthop Relat Res. 2002;405:14–23. [PubMed: 12461352]

68Hernigou P, Manicom O, Poignard A, Nogier A, Filippini P, De Abreu L. Core decompression with marrow stem cells. Oper Tech Orthop. 2004;14:68–74.

69Hernigou P, Poignard A, Manicom O, Mathieu G, Rouard H. The use of percutaneous autologous bone marrow transplantation in nonunion and avascular necrosis of bone. J Bone Joint Surg Br. 2005;87:896–902. [PubMed: 15972899]

74Gangji V, De Maertelaer V, Hauzeur JP. Autologous bone marrow cell implantation in the treatment of non-traumatic osteonecrosis of the femoral head: Five year followup of a prospective controlled study. Bone. 2011;49:1005–9. [PubMed: 21821156]

77Sen RK, Tripathy SK, Aggarwal S, Marwaha N, Sharma RR, Khandelwal N. Early results of core decompression and autologous bone marrow mononuclear cells instillation in femoral head osteonecrosis: A randomized control study. J Arthroplasty. 2012;27:679–86. [PubMed: 22000577]

81Lieberman JR, Conduah A, Urist MR. Treatment of osteonecrosis of the femoral head with core decompression and human bone morphogenetic protein. Clin Orthop Relat Res. 2004;429:139–45. [PubMed: 15577478]

82Mont MA, Etienne G, Ragland PS. Outcome of nonvascularized bone grafting for osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res. 2003;417:84–92. [PubMed: 14646705]

83Seyler TM, Marker DR, Ulrich SD, Fatscher T, Mont MA. Nonvascularized bone grafting defers joint arthroplasty in hip osteonecrosis. Clin Orthop Relat Res. 2008;466:1125–32. [PMCID: PMC2311481] [PubMed: 18351424]

85Meyers MH. Resurfacing of the femoral head with fresh osteochondral allografts. Long term results. Clin Orthop Relat Res. 1985;197:111–4. [PubMed: 3893823]

86Sotereanos NG, DeMeo PJ, Hughes TB, Bargiotas K, Wohlrab D. Autogenous osteochondral transfer in the femoral head after osteonecrosis. Orthopedics. 2008;31:177. [PubMed: 19292191]

87Rittmeister M, Hochmuth K, Kriener S, Richolt J. Five-year results following autogenous osteochondral transplantation to the femoral head. Orthopade. 2005;34:320, 322–6. [PubMed: 15726318]

92Israelite C, Nelson CL, Ziarani CF, Abboud JA, Landa J, Steinberg ME. Bilateral core decompression for osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res. 2005;441:285–90. [PubMed: 16331016]

95Mont MA, Einhorn TA, Sponseller PD, Hungerford DS. The trapdoor procedure using autogenous cortical and cancellous bone grafts for osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Br. 1998;80:56–62. [PubMed: 9460954]

99Dunn AW, Grow T. Aseptic necrosis of the femoral head. Treatment with bone grafts of doubtful value. Clin Orthop Relat Res. 1977;122:249–54. [PubMed: 319930]

101Veillette CJ, Mehdian H, Schemitsch EH, McKee MD. Survivorship analysis and radiographic outcome following tantalum rod insertion for osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am. 2006;88(Suppl 3):48–55. [PubMed: 17079367]

102Shuler MS, Rooks MD, Roberson JR. Porous tantalum implant in early osteonecrosis of the hip: preliminary report on operative, survival, and outcomes results. J Arthroplasty. 2007;22:26–31. [PubMed: 17197305]

109Nadeau M, Séguin C, Theodoropoulos JS, Harvey EJ. Short term clinical outcome of a porous tantalum implant for the treatment of advanced osteonecrosis of the femoral head. Mcgill J Med. 2007;10:4–10. [PMCID: PMC2323550] [PubMed: 18523602]

110Meyers MH. The treatment of osteonecrosis of the hip with fresh osteochondral allografts and with the muscle pedicle graft technique. Clin Orthop Relat Res. 1978;130:202–9. [PubMed: 346279]

116Marciniak D, Furey C, Shaffer JW. Osteonecrosis of the femoral head. A study of 101 hips treated with vascularized fibular grafting. J Bone Joint Surg Am. 2005;87:742–7. [PubMed: 15805201]

122Urbaniak JR, Coogan PG, Gunneson EB, Nunley JA. Treatment of osteonecrosis of the femoral head with free vascularized fibular grafting. A long term followup study of one hundred and three hips. J Bone Joint Surg Am. 1995;77:681–94. [PubMed: 7744893]

123Eward WC, Rineer CA, Urbaniak JR, Richard MJ, Ruch DS. The vascularized fibular graft in precollapse osteonecrosis: Is long term hip preservation possible? Clin Orthop Relat Res. 2012;470:2819–26. [PMCID: PMC3441996] [PubMed: 22733182]

129Jacobs MA, Hungerford DS, Krackow KA. Intertrochanteric osteotomy for avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Br. 1989;71:200–4. [PubMed: 2925735]

130Maistrelli G, Fusco U, Avai A, Bombelli R. Osteonecrosis of the hip treated by intertrochanteric osteotomy. A four- to 15-year followup. J Bone Joint Surg Br. 1988;70:761–6. [PubMed: 3192575]

140Adili A, Trousdale RT. Femoral head resurfacing for the treatment of osteonecrosis in the young patient. Clin Orthop Relat Res. 2003;417:93–101. [PubMed: 14646706]

141Cuckler JM, Moore KD, Estrada L. Outcome of hemiresurfacing in osteonecrosis of the femoral head. Clin Orthop Relat Res. 2004;429:146–50. [PubMed: 15577479]

142Johannson HR, Zywiel MG, Marker DR, Jones LC, McGrath MS, Mont MA. Osteonecrosis is not a predictor of poor outcomes in primary total hip arthroplasty: A systematic literature review. Int Orthop. 2011;35:465–73. [PMCID: PMC3066310] [PubMed: 20182877]

146McGrath MS, Marker DR, Seyler TM, Ulrich SD, Mont MA. Surface replacement is comparable to primary total hip arthroplasty. Clin Orthop Relat Res. 2009;467:94–100. [PMCID: PMC2600984] [PubMed: 18797977]

147Gilbert RE, Cheung G, CarrBall ST, Le Duff MJ, Amstutz HC. Early results of conversion of a failed femoral component in hip resurfacing arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:735–41. [PubMed: 17403794]

148Ball ST, Le Duff MJ, Amstutz HC. Early results of conversion of a failed femoral component in hip resurfacing arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2007;89:735–41. [PubMed: 17403794]

149Beaulé PE, Schmalzried TP, Campbell P, Dorey F, Amstutz HC. Duration of symptoms and outcome of hemiresurfacing for hip osteonecrosis. Clin Orthop Relat Res. 2001;385:104–17. [PubMed: 11302300]

150 Helbig L, Simank HG, Kroeber M, Schmidmaier G, Grützner PA, Guehring T. Core decompression combined with implantation of a demineralised bone matrix for non-traumatic osteonecrosis of the femoral head. Arch Orthop Trauma Surg. 2012;132:1095–103. [PubMed: 22566110]

151Issa K, Johnson AJ, Naziri Q, Khanuja HS, Delanois RE, Mont MA. Hip osteonecrosis: Does prior hip surgery alter outcomes compared to an initial primary total hip arthroplasty? J Arthroplasty. 2014;29:162–6. [PubMed: 23683516]

152Ilyas I, Moreau P. Simultaneous bilateral total hip arthroplasty in sickle cell disease. J Arthroplasty. 2002;17:441–5. [PubMed: 12066273]

153Issa K, Naziri Q, Maheshwari AV, Rasquinha VJ, Delanois RE, Mont MA. Excellent results and minimal complications of total hip arthroplasty in sickle cell hemoglobinopathy at mid-term followup using cementless prosthetic components. J Arthroplasty. 2013;28:1693–8. [PubMed: 23726348]

156Tripathy SK, Goyal T, Sen RK. Management of femoral head osteonecrosis: Current concepts.Indian J Orthop 2015;49:2845

157Gulow J, Scholz R, Freiherr von Salis-Soglio G. Short-stemmed endoprostheses in total hip arthroplasty . Orthopade. 2007;36:4, 353–9.

158Rometsch E, Bos PK, Koes BW. Survival of short hip stems with a “modern”, trochanter-sparing design–a systematic literature review . Hip Int. 2012;22:4, 344–54.

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCURESTI

FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA

Managementul tratamentului chirurgical in osteonecroza aseptica de cap femural

Referat

Lucrarea de diploma realizata de studentul Ciobotaru Georgian isi propune analiza tehnicilor de management chirurgical disponibile in cazul osteonecrozei aseptice de cap femural si stabilirea de posibile indicatii ulterioare pentru tratarea acestei maladii.

Lucrarea incepe cu o parte generala in care studentul prezinta notiuni legate de anatomia coxo-femurala, de etiologia si etiopatogenia bolii, de stadializarea si clasificarea osteonecrozei aseptice de cap femural precum si de tratamentele disponibile pana in acest moment.

Partea generala dovedeste o temeinica documentare a studentului asupra subiectului propus, dupa cum o arata si referintele bibliografice reprezentate de articolele stiintifice recente si carti de specialitate.

Lucrarea continua cu partea speciala, unde este prezentat un studiu retrospectiv, cuprinzand 42 de pacienti ce se interneaza pentru osteonecroza aseptica de cap femural si beneficiaza fie de tratament medical fie de tratament chirurgical prin foraje de decompresie sau artroplastie totala de sold.

Din punct de vedere grafic, lucrarea este realizata corect, cu ilustratii bogate care faciliteaza lectura si intelegerea subiectului expus in partea speciala.

Propun aceasta lucrare pentru a fi reprezentata in cadrul examenului de licenta.

Propun acordarea calificativului foarte bine (nota zece)

Coordonator: Prof. Univ. G-ral. Bg. (r) Dr. Barbilian Adrian Gheorghe

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE „CAROL DAVILA” BUCURESTI

FACULTATEA DE MEDICINA GENERALA

Managementul tratamentului chirurgical in osteonecroza aseptica de cap femural

Rezumat

Lucrarea de fata isi propune analiza tehnicilor de management chirurgical disponibile in cazul osteonecrozei aseptice de cap femural si stabilirea de posibile indicatii ulterioare pentru tratarea acestei maladii.

Partea generala a lucrarii cuprinde generalitati legate de anatomia coapsei si a articulatiei coxo-femurale, notiuni despre epidemiologia si etiopatogenia bolii, cateva date scurte despre imagistica in cazul osteonecrozei aseptice de cap femural si optiunile de tratament chirurgical disponibile in acest moment.

Partea speciala a lucrarii, reprezentand contributia personala, prezinta un studiu retrospectiv cuprinzand 36 de pacienti internati in cadrul sectiei Ortopedie-Traumatologie a Spitalului Universitar de Urgenta Militar Central „Dr. Carol Davila” din Bucuresti cu diagnosticul de osteonecroza aseptica de cap femural. Obiectivele studiului reprezinta impartirea pacientilor in functie de varsta, sex, mediu de provenienta, stadiul bolii si comorbiditati si stabilirea de corelatii intre optiunea de tratament chirurgical si factorii amintiti.

Coordonator: Prof. Univ. G-ral. Bg. (r) Dr. Barbilian Adrian Gheorghe

Absolvent: Ciobotaru Georgian

DISCIPLINA ORTOPEDIE / DEPARTAMENT 14

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“CAROL DAVILA”- BUCUREȘTI

FACULTATEA DE MEDICINĂ GENERALĂ

LUCRARE DE LICENȚĂ

BENEFICIILE TRATAMENTULUI CU IMUNOGLOBULINE ÎN SINDROMUL GUILLAN-BARRÉ

COORDONATOR ȘTIINTIFIC :

Asistent Universitar Dr. Gabriela Mihăilescu

ABSOLVENT :

Maria-Veronica Ștefura

București

2015

Adresez mulțumirile mele Domnului Profesor Doctor Ioan Buraga pentru permisiunea de a efectua această lucrare în perioada 2014-2015 în Clinica de Neurologie a Spitalului Colentina.

Mulțumiri călduroase Doamnei Asistent Universitar Doctor Gabriela Mihăilescu pentru ajutorul acordat și implicarea științifică și practică în realizarea acestei lucrări.

CUPRINS

I. PARTEA GENERALĂ

1. Date generale, istoric…………………………………………………………..7

2. Epidemiologie………………………………………………………….………8

3. Etiologie……………………………………………………….………………11

4. Neuropatologie………………………………………………………………..12

5. Diagnostic clinic……………………………………………………………….17

6. Diagnostic paraclinic……………………………………………………………………………..19

7. Diagnostic diferențial…………………………………………………………………………….22

8. Tratament……………………………………………………………..………24

9. Evoluție.Prognostic…………………………………………………………..35

II. PARTEA SPECIALĂ

1. Material și metodă…………………………………………………………………………………38

2.Rezultate………………………………………………………………..……….50

3. Concluzii………………………………………………………………………..65

III. ANEXE…………………………………………………………………………..67

III. BIBLIOGRAFIE…………………………………………………………………68

LISTA ABREVIERILOR

AIDP: Polineuropatie demielinizantă inflamatorie acută

AINS : Antiinflamatoare nesteroidiene

AMAN: Neuropatie axonală motorie acută

AMSAN: Neuropatie axonală mixtă acută

AVC : Accident vascular cerebral

BCI : Boală cardiacă ischemică

CIDP : Polineuropatie inflamatorie cronică demielinizantă

CMV : Cytomegalovirus

DZ : Diabet zaharat

ECG: Electrocardiogramă

EEG : Electroencefalogramă

EGOS : Scala de Prognostic GBS Erasmus

GBS: Sindromul Guillan Barré

HTA: Hipertensiune arterială

IFN: Interferon

IL: Interleukină

IVIg : Imunoglobuline intravenoase

LCR : Lichid cefalo-rahidian

MFS: Sindromul Miller-Fisher

PE : Plasma-exchange (Schimb plasmatic)

PF : Plasmafereză

PTT : Timpul parțial de tromboplastină

TRF : Treatment-related fluctuation (fluctuație dependentă de tratament)

INTRODUCERE

Lucrarea de față abordează în detaliu poliradiculonevritele acute, patologie cu o incidență relativ scăzută comparativ cu alte afecțiuni neurologice, dar cu evoluție imprevizibilă și adesea severă, reprezentând o urgență neurologică majoră cu tratament disponibil recent în urma numeroaselor studiilor clinice efectuate, dar cu toate acestea încă dificil de controlat și cu scheme terapeutice încă în stadiul de cercetare în vederea găsirii soluției terapeutice optime.

Lucrarea de diplomă este structurată în 2 părți. În partea generală este definită patologia studiată prezentând în 9 capitole. În capitolul Date generale.Istoric este relatată munca celor doi medici care au descris sindromul Guillain-Barré, Georges Guillain și Jean Alexandre Barré. În capitolul Epidemiologie sunt prezentați factorii demografici, precipitanți și cei genetici. În capitolul Etiologie se pune accent pe infecțiile anterioare. Neuropatologia se particularizează prin caracterul autoimun. În capitolul Diagnostic clinic se subliniază faptul că această afecțiune este cea mai frecventă cauză de paralizie flască acută. În capitolul Diagnostic paraclinic sunt descrise procedurile specifice acestei boli, puncția lombară și examenul electromiografic. Capitolul Diagnostic diferențial abordează celelalte cauze de paralizie flască acută. În capitolul Ttratament sunt abordate atât tratamentele specifice afecțiunii, cât și cele specifice complicațiilor. În ultimul capitol, evoluția și prognosticul sindromului Guillain-Barré sunt evaluate în funcție de particularitățile pacientului precum vârsta, infecțiile anterioare, starea clinică la internare.

În partea specială sunt prezentate rezultatele studiului retrospectiv efectuat pe un lot de 36 de pacienți internați în Clinica Neurologie Colentina în perioada 1.01.2013 – 31.03.2015. S-a urmărit analiza evoluției clinice a pacienților cu sindromul Guillain-Barré în relație cu tratamentul efectuat, cât și cu diverși alți factori precum vârsta, infecții ce au survenit anterior, tratamente concomitente.

Fiind o afecțiune rară, lucrarea încearcă să aducă un plus de informație prin compararea rezultatelor obținute în cadrul studiului cu ceea ce există până acum în literatura de specialitate.

PARTEA GENERALĂ

I.1. DATE GENERALE. ISTORIC

Sindromul Guillan-Barré a fost descris pentru prima dată de către medicul francez Jean-Baptiste Octave Landry. În 1916, sindromul a fost diagnosticat în cazul a doi soldați care prezentau simptome și o trăsătură comună, anume disociația albumino-citologică (creșterea albuminelor în lichidul cefalorahidian – LCR, dar cu un număr normal de celule) de către Georges Guillain și Jean Alexandre Barré. În 1956, canadianul C. Miller Fisher a descris varianta care îi poartă numele. Forma axonală a fost descrisă în 1990.

Criteriile de diagnostic au fost formulate în 1970 cu ocazia apariției unor serii de cazuri în cadrul vaccinărilor împotriva gripei porcine. În 2009, s-a dovedit siguranța acestui vaccin. Plasmafereza s-a folosit pentru prima dată în 1978, iar în 1985 au apărut studii care i-au dovedit eficacitatea. În 1988, s-au folosit ca formă de tratament imunoglobulinele intravenoase (IVIg), iar în 1990 s-a dovedit că plasmafereza și IVIg au aceeași eficacitate (1).

Sindromul Guillain-Barré reprezintă o poliradiculonevrită inflamatorie demielinizantă acută care este principala cauză de paralizie acută flască. Tabloul clinic clasic al acestei afecțiunii este reprezentat de disestezii ale degetelor, slăbiciune musculară proximală a membrelor inferioare, bilaterală și simetrică, deficit motor cu progresie ascendentă. Aceste simptome pot implica în câteva ore și membrele superioare, mușchii toracelui și nervii cranieni. În multe cazuri, pacienții acuză un episod diareic sau o infecție respiratorie cu 2-4 săptămâni anterior (2).

Formele clinice a sindromului Guillain-Barré se referă la particularitatea afectării fibrelor motorii sau senzitive, cât și a nervilor cranieni.

În cadrul lucrării de față, ne propunem să analizăm evoluția clinică a pacienților internați în Clinica de Neurologie a Spitalului Colentina din București, în relație cu tratamentul efectuat, cât și cu diverși alți factori precum vârsta, infecții anterioare, tratamente concomitente.

I.2. EPIDEMIOLOGIE

1. Distribuția pe sexe și evoluție

Studiile au arătat o prevalență mai mare la bărbați față de femei cu un raport B:F=1.5:1, preponderența masculină fiind observată mai ales la vârstnici (2).

În majoritatea cazurilor, există o perioadă de 1-3 săptămâni de la o infecție intercurentă până la apariția primelor simptome.

Două treimi din pacienți nu pot merge fără ajutor în momentul de maximă afectare neurologică, iar 25% din pacienți pot prezenta insuficiență respiratorie.

O parte din pacienți necesită intubare orotraheală, iar 60% din aceștia prezintă complicații precum: pneumonie, sepsis, embolie pulmonară și hemoragii gastrointestinale, acestea reprezentând și principalele cauze de deces (3).

2. Vârsta la debut

Sindromul poate afecta persoane de orice vârstă, dar se remarcă o distribuție bimodală care are un prim varf în jurul vârstei de 15-35 de ani și un al doilea vârf, mai mare, în jurul vârstei de 50-75 de ani (2).

Studiul efectuat de R. van Koningsveld a demonstrat o creștere liniară a incidenței în relație cu vârsta, iar evoluția bolii a fost mult mai severă la vârstele înaintate. De asemenea, s-a observat că vârsta este singurul factor care influențează capacitatea de deplasare independentă la 8 săptămâni și la 6 luni, pacienții de peste 50 de ani având un prognostic mai nefavorabil (4).

3. Incidența și prevalența

Studii epidemiologice din SUA arată că incidența anuală a GBS este de 1.2-3/100.000 de locuitori, acest fapt arătând că GBS este cea mai comună cauză de paralizie acută flască din SUA. Rata spitalizării crește odata cu vârsta, fiind de 1.5/100.000 locuitori pentru pacienții sub 15 ani și de 8.6/100.000 locuitori pentru pacienții cu vârsta cuprinsă în intervalul 70-79 ani (2).

În studiul efectuat de R. van Koningsveld s-a observat o slabă preponderență a apariției cazurilor în lunile de iarnă. De asemenea, și în alte studii s-a observat această preponderență atât în lunile de toamnă, cât și în lunile de iarnă (5).

4. Factori precipitanți

Numeroase studii au stabilit o relație de cauzalitate între infecții respiratorii sau digestive și GBS. Ca factori precipitanți se disting infecțiile cu Campylobacter jejuni, Cytomegalovirus, virusul Epstein-Barr, Mycoplasma pneumoniae, virusul varicelo-zosterian.

Studiul efectuat de Kawai și colab. care a monitorizat efectele adverse apărute în urma vaccinării antigripale în perioada 2012-2013 nu a observat o asociere între vaccinare și apariția GBS.

De asemenea, Qi Cheng și colab. au observat că riscul de a prezenta GBS crește în perioada postpartum, mai ales în primele 2 săptămâni (6).

În anumite localități s-a observat o legătură între intoxicațiile alimentare și apariția unui număr crescut de pacienți diagnosticați cu GBS (7).

5. Factori genetici

Deși majoritatea pacienților prezintă în antecedente o infecție respiratorie sau gastrointestinală, nu toți oamenii care prezintă aceste episoade infecțioase ajung să prezinte simptomele GBS. Acest lucru a dus la concluzia că pacienții au probabil anumite trăsături genetice care îi predispun la un răspuns imun inadecvat.

Majoritatea studiilor din literatura de specialitate nu au rezultate concludente, ci doar presupun anumite teorii.

Hartung și Tokya au pus în evidență macrofage activate și limfocite T circulante activate ca urmare a expresiei exacerbate a antigenelor de histocompatibilitate (HLA-DR).

Rees și colab. au particularizat aceste HLA-DR în funcție de formele clinice, astfel încât alela DRB1*1301 este exacerbată în AIDP. În forma AMAN, DRB1*1301-03 și DRB1*1312 se găsesc în cantitate crescută (8).

Ma JJ și colab. au studiat polimorfismul genetic al regiunii factorului de necroza tumorală (TNF) la 81 de pacienți și 85 martori. El a evidențiat faptul că în grupul pacienților care au avut o infecție cu C. jejuni apare cu o frecvență crescută alela TNFα2, marker microsatelitar al TNFα care se asociază unei producții exacerbate de TNFα (9).

Caporale și colab. au observat o asociere între GBS și moleculele CD1 care sunt similare glicoproteinelor din complexul major de histocompatibilitate specializate în prezentarea glicolipidelor celulelor T antigen specifice. În GBS și MFS apar mai frecvent genele pentru receptorii Vβ și Vδ ai limfocitelor T. Genotipul FcγRIII reprezintă factor modulator de boală, iar alela FcγRIIa constituie un marker de risc pentru GBS (10).

I.3. ETIOLOGIE

Se consideră că GBS este o afecțiune postinfecțioasă, mediată imun, având ca țintă sistemul nervos periferic. Două treimi din pacienți au prezentat infecții bacteriene sau virale anterior apariției simptomelor neurologice. Primul loc ca și frecvență este ocupat de infecțiile respiratorii, urmate de infecțiile gastrointestinale și apoi de administrarea de vaccinuri (5).

Agentul patogen cel mai frecvent incriminat este Campylobacter jejuni (C. jejuni). Studiile daneze au arătat că 32% din pacienți sunt infectați cu C. jejuni, pe când studiile chineze au arătat că 60% din pacienți prezintă serologie pozitivă pentru acest agent patogen (11). De asemenea, s-a observat că pacienții infectați cu C. jejuni au o evoluție mai severă a bolii, cu recuperare incompletă.

În studiul efectuat de R. van Koningsveld și colab. în Insulele Curaçao s-a observat o evoluție a bolii mult mai severă în comparație cu grupul de control din Olanda (476 de pacienți olandezi din 45 de spitale din NV Olandei). S-a luat în considerare rolul C. Jejuni ca agent patogen deoarece 53% din pacienți au avut coproculturi pozitive pentru C. Jejuni, iar 8 din 10 pacienți decedați au avut de asemenea coproculturi pozitive pentru C. Jejuni (5).

Deoarece C. jejuni prezintă în structura capsulei sale antigene specifice asemănătoare antigenelor din structura nervilor, se presupune că răspunsul imun îndreptat spre lipopolizaharidele capsulare produce anticorpi, care mai târziu vor interacționa și cu antigenele din structura nervilor periferici.

Infecțiile cu Cytomegalovirus (CMV) ocupă locul 2 ca frecvență și se caracterizează prin infecții de tract respirator superior și pneumonii. Pacienții infectați cu CMV prezintă mai des afectarea nervilor cranieni.

Alți agenți patogeni implicați în etiologia GBS sunt virusul Epstein-Barr, Mycoplasma pneumoniae, virusul varicelo-zosterian (2).

Studiul efectuat de Kawai și colab. care a monitorizat efectele adverse apărute în urma vaccinării antigripale în perioada 2012-2013 nu a observat o asociere între vaccinare și apariția GBS (12). De asemenea, studiul realizat de Dieleman și colab. pe 104 persoane vaccinate împotriva virusului gripal A (H1N1) a concluzionat că vaccinurile nu cresc rata de apariție a GBS (13).

I.4. NEUROPATOLOGIE

Sindromul Guillan-Barré poate fi considerat o consecință a unei boli infecțioase în care atât răspunsul imun umoral, cât și cel celular participă la apariția sa. Anticorpii rezultați în urma activării răspunsului imun reacționează cu gangliozidele și glicolipidele ce sunt distribuite la nivelul structurilor mielinice din sistemul nervos periferic, respectând astfel mimetismul molecular (2).

Modificările morfopatologice sunt caracterizate de infiltrat inflamator, în special limfocite T și macrofage, zone segmentale de demielinizare și degenerare axonală prezente în rădăcinile spinale și în nervii motori sau senzitivi. Se presupune că modificările ar surveni și în urma activării complementului la nivelul suprafeței celulei Schwann, având ca rezultat apariția unor vezicule în teaca de mielină. Invazia macrofagelor apare la o săptămână de la activarea complementului (14,15).

Figura 1: Imunopatogeneza GBS ; mimetismul molecular și anticorpii antigangliozidici.

Anticorpii antigangliozidici

Gangliozidele se găsesc în structura nervilor periferici. Acestea sunt formate dintr-o moleculă de ceramidă atașată de una sau mai multe molecule de glucoză și conțin acid sialic (acid N-acetilneuraminic), atașat la rândul său de un miez oligozaharidic. Se disting patru tipuri de gangliozide în funcție de poziția și numărul moleculelor de acid sialic. Acestea sunt GM1, GD1a, GT1a și GQ1b (16, 17, 18).

Figura 2: Majoritatea pacienților prezintă un episod infecțios înainte de a prezenta simptomele de slăbiciune. Deseori, în serul pacienților sunt detectați anticorpi antigangliozidici care ating un vârf la 4 săptămâni (uneori 2 săptămâni). Faza de recuperare poate dura câteva săptămâni, luni sau chiar ani.

Subtipuri ale GBS

În funcție de tipul anticorpilor îndreptați împotriva gangliozidelor, se disting mai multe subtipuri ale GBS.

Polineuropatia demielinizantă inflamatorie acută (AIDP)

Subtipul AIDP este cel mai comun subtip în SUA și este precedat de o infecție virală sau bacteriană, 40% din pacienți fiind seropozitivi pentru C. jejuni. Leziunile se caracterizează prin infiltrat inflamator și demielinizarea fibrelor nervoase periferice. Simptomele se remit odată cu remielinizarea.

Neuropatia axonală motorie acută (AMAN)

Acest subtip afecteză preponderent fibrele motorii și are o incidență crescută în populația pediatrică și se caracterizează prin slăbiciune simetrică, rapid progresivă și insuficiență respiratorie. De asemenea, majoritatea pacienților au prezentat anterior o infecție cu C. jejuni. Pacienții prezintă un titru crescut al anticorpilor împotriva gangliozidelor GM1, GD1a, GD1b. Inflamația rădăcinilor spinale anterioare poate duce la distrugerea barierei hemato-encefalice.

O treime din pacienți poate prezenta hiperreflexie. Deși nu se cunoaște exact cauza acestei hiperreflexii, se presupune că disfuncția neuronilor inhibitori prin intermediul interneuronilor spinali ar crește excitabilitatea neuronilor motori. Hiperreflexia este asociată cu prezența în ser a anticorpilor anti-GM1.

Neuropatia axonală motorie-senzorială acută (AMSAN)

Subtipul AMSAN este asemănător subtipului AMAN prin faptul că este o afecțiune acută, rapid progresivă și de asemenea, este precedat de un episod diareic infecțios cu C. jejuni.

Subtipul AMSAN se deosebește prin faptul că afectează și fibre senzitive. Este caracteristică atrofia musculară, iar perioada de refacere este mult mai lentă ca în cazul subtipului AMAN.

Sindromul Miller-Fisher (MFS)

Cazurile de MFS reprezintă 5% din totalul cazurilor cu GBS. MFS se caracterizează prin triada : ataxie, areflexie și oftalmoplegie. Ataxia nu este în concordanță cu disfuncția senzorială. Pacienții au potențialele de acțiune reduse sau absente, iar reflexul H tibial este absent. Debutul acut al oftalmoplegiei este un semn cardinal. Pacienții mai pot prezenta paralizie facială, paralizie bulbară, ptoză palpebrală și o ușoară slăbiciune a membrelor.

Caracteristic pentru MFS este prezența în ser a anticorpilor anti-GQ1b, iar la nivelul nervilor oculomotor, trohlear și abducens se găsesc depozite de gangliozide GQ1b, ceea ce ar putea explica apariția oftalmoplegiei.

Pacienții care prezintă paralizie acută orofaringială prezintă un titru crescut al anticorpilor anti-GQ1b și GT1.

Neuropatia panautonomică acută

Neuropatia panautonomică acută este cea mai rară variantă a GBS și afectează sistemul nervos simpatic și parasimpatic. Pacienții prezintă hipotensiune posturală, hipomobilitate intestinală, retenție de urină, sialoree și hiperlacrimație. În general este afectat și sistemul cardiovascular, iar pacienții prezintă aritmii, care sunt o cauză importantă de deces. Refacerea este lentă și incompletă.

GBS-variantă pur senzorială

Acest subtip se caracterizează prin afectare senzorială rapid progresivă, ataxie senzorială și areflexie. Lichidul cefalorahidan arată disociație albumino-citologică, iar rezultatele electromiografice demonstrează demielinizarea nervilor periferici (2).

I.5. DIAGNOSTIC CLINIC

Sindromul Guillaine-Barré este cea mai frecventă cauză de paralizie flască. Principalul criteriu de diagnostic este tetrapareza flască ascendentă însoțită de areflexie sau hiporeflexie. Debutează de obicei cu parestezii și slăbiciune la nivelul segmentelor distale ale membrelor superioare și inferioare. Evoluția bolii este una rapidă, 50% din pacienți atingând un vârf la 2 săptămâni de la debut (19).

Criteriile clinice pe care se bazează diagnosticul clinic sunt slăbiciune progresivă la cel puțin două membre, areflexie și debut al bolii cu cel mult 4 săptămâni înainte (7).

Durerea apare la 50% din pacienți și are intensitate maximă la nivelul centurii scapulare, zonei lombare, coapselor, mușchilor fesieri. Durerea are caracter pulsatil și are o intensitate moderată spre severă. Durerea poate fi cauzată de afectarea directă a nervilor sau de imobilizare prelungită, dar nu este un factor de prognostic negativ. Necesită medicație și se remite în 8 săptămâni. În 5%-10% din cazuri, aceasta persistă chiar după remiterea simptomelor motorii (2, 20).

La examenul neurologic se poate observa hipotonia simetrică distală a membrelor superioare și inferioare. Componenta senzorială a sistemului nervos periferic este adesea normală la debutul bolii (21).

Elementul cheie în diagnosticul clinic este progresia rapidă a slăbiciunii musculare. Majoritatea pacienților ating un maxim al acesteia la 2-3 săptămâni de la debut. Apoi urmează o fază de platou ce poate dura de la câteva zile până la câteva luni (22).

Cele mai frecvente acuze ale pacienților sunt:

• paralizie facială

• disartrie

• diplopie

• disfagie

• oftalmoplegie

• modificări pupilare

De obicei, acestea apar prin afectarea nervilor cranieni III-IV-VI și IX-XII și de obicei preced afectarea nervilor periferici de la nivelul membrelor și trunchiului.

Modificările senzitive sunt reprezentate de parestezii, amorțeli, pierderea propriocepției, pierderea simțului tactil. Paresteziile debutează la nivelul degetelor, iar pe parcursul bolii progresează spre proximal, nedepășind gleznele și articulațiile pumnului.

Tulburările sistemului nervos vegetativ sunt:

• tahicardie

• bradicardie

• hipertensiune paroxistică

• hipotensiune ortostatică

• anhidroza și/sau diaforeză

• retenție urinară

• constipație

Tulburările respiratorii sunt:

• dispnee

• disfagie

• disfonie

Tulburările respiratorii apar la 40% din pacienți, iar aceștia necesită ventilație mecanică (2).

De asemenea, proba de elongație-Lassegue este pozitivă.

I.6. DIAGNOSTIC PARACLINIC

Principalele investigații necesare pentru diagnosticarea GBS sunt puncția lombară și examenul electromiografic.

În 80% din cazuri, la puncția lombară apare disociația albumino-citologică caracterizată de o creștere marcată a cantității de proteine (>0.55 g/L) în asociere cu un număr normal sau ușor crescut al elementelor celulare. În primele zile ale bolii, această investigație poate fi negativă, dar trebuie efectuată înainte de administrarea imunoglobulinelor IV deoarece acestea pot provoca meningită aseptică (23).

Cu ajutorul examinării electrofiziologice se pot distinge două forme : forma demielinizantă, caracterizată prin scăderea vitezei de conducere în fibrele senzitive, absența undelor F și latență distală. A doua formă este neuropatia axonală și afectează predominant fibrele motorii. Nervii examinați ar trebui să aparțină unor arii anatomice distincte precum membrul inferior și superior sau față și membru superior.

Alte caracteristici ale examenului electrofiziologic pot fi : potențiale de acțiune ale fibrelor motorii scăzute, amplitudine scăzută, anomalii senzoriale, reflexul H tibial scăzut sau absent (2).

Examinarea electrofiziologică poate fi folosită și pentru diagnosticarea diverselor forme ale GBS precum AIDP, AMAN și AMSAN. Anomaliile motorii le preced pe cele senzitive.

Examinarea electrofiziologică trebuie efectuată cât mai devreme și repetată la 1-2 săptămâni.

Alte investigații vizează evaluarea statusului clinic al pacientului (hemoleucograma, VSH, sumar urină, radiografii, ECG, teste funcționale respiratorii), diagnosticul diferențial (IRM-în vederea unei posibile compresii medulare) și stabilirea unei cauze (coproculturi pentru C. jejuni și virus polio, serologie pentru C. jejuni, CMV, virusul Epstein-Barr și Mycoplasma pneumonie și anticorpi împotriva gangliozidelor GM1, GD1a, GQ1b).

Investigații pentru diagnosticul GBS

Tabel I. Investigații pentru diagnosticul GBS

Investigații pentru stabilirea diagnosticului 1. examene electromiografice efectuate pe trei nervi senzoriali ( pentru velocitatea conducției și amplitudini), trei nervi motori (pentru latență distală, amplitudini și velocitatea conducției) cu undele F și reflexele tibiale H ;

2. examinarea LCR : glucoză, proteine, elemente celulare, culturi bacteriene ;

Investigații efectuate în circumstanțe speciale 1. concentrația porfobilinogenului uric și al acidului delta-aminolevulinic ;

2. factor antinuclear ;

3. teste HIV pentru subiecții la risc ;

4. screeningul toxinelor și medicamentelor ;

Investigații necesare pentru tratament și îngrijirea pacientului 1. analize de urină ;

2. hemoleucogramă ;

3. viteza de sedimentare a hematiilor ;

4. screeningul biochimic ;

5. teste de coagulare ;

6. ECG ;

7. radiografii pulmonare ;

8. teste funcționale respiratorii ;

Investigații pentru stabilirea cauzei 1. coproculturi și serologie pentru C. jejuni ;

2. serologie pentru CMV, virusul Epstein-Barr și M. pneumoniae;

3. anticorpi antigangliozide GM1, GD1a și GQ1b ;

(23)

Examenul histopatologic nu se efectuează de rutină, dar imaginile analizate arată leziuni concludente pentru diagnostic.

Figura 3: Demielinizare veziculară.

I.7. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Inițial, diagnosticul diferențial trebuie să precizeze afectarea fibrelor nervoase periferice, și nu a substanței cenușii, măduvei spinării sau a conului medular.

La pacienții ce au tulburări senzoriale trebuie avute în vedere și poliomielita, tulburări hidro-electrolitice și botulismul.

Deși cea mai comună cauză a unei afecțiuni nervoase periferice este GBS, în anamneză trebuie căutate și informații cu privire la difterie, vasculite, porfirie și neuropatie toxică.

De asemenea, trebuie făcută diferențierea între o acutizare a CIDP și AIDP. Într-un studiu s-a observat că pacienții ce prezintă un prognostic nefavorabil la mai mult de 9 săptămâni de la debutul paraliziei sau cei care au mai mult de 2 recăderi, aceștia vor prezenta forma CIDP.

Diagnosticul diferențial al paraliziei acute flasce

Tabel II. Diagnosticul diferențial al paraliziei acute flasce

Accident vascular cerebral

Encefalita

Poliomielita anterioară acută 1. cauzată de virusul poliomielitei ;

2. cauzată de virusuri neurotrope;

Mielopatie acută 1. leziuni înlocuitoare de spațiu ;

2. mielita transversă acută ;

Neuropatie periferică 1. GBS ;

2. neuropatia post-vaccin antirabic;

3. neuropatia difterică;

4. intoxicație cu medicamente, metale grele, toxine biologice;

5. porfiria intermitentă acută;

6. neuropatia vasculitică;

7. neuropatia limfomatoasă;

8. neuropatia din boli terminale

Afecțiune neuromusculară de transmisie 1. toxine industriale sau biologice;

Afecțiuni musculare 1. hipopotasemie;

2. hipofosfatemie;

3. miopatia inflamatorie;

4. rabdomioliza acută;

5. trichineloza;

6. paralizia periodică hiperkaliemică

(23)

I.8. TRATAMENT

Tratamentul GBS vizează atât îndepărtarea autoanticorpilor, cât și prevenția complicațiilor.

Autoanticorpii pot fi îndepărtați cu ajutorul imunoglobulinelor administrate intravenos și prin plasmafereză sau schimb plasmatic.

Tratamentul bolilor autoimune și inflamatorii cu imunoglubuline administrate intravenos

Utilizarea imunoglobulinelor a fost introdusă în anii 1950 și se administrau subcutanat sau intramuscular. Ulterior, au fost descoperite și preparate ce puteau fi administrate intravenos și aveau o eficiență mult mai mare.

Inițial, scopul administrării imunoglobulinelor a fost acela de a asigura un titru fiziologic al anticorpilor în ser, dar după tratamentul cu imunoglobuline al unui pacient cu deficit de imunoglobuline și trobocitemie autoimună, numărul trombocitelor a revenit la normal. Astfel, s-a descoperit că imunoglobulinele aduc un beneficiu și în bolile autoimune.

Indicații de utilizare a imunoglobulinelor intravenoase

Tabel III. Indicații de utilizare a imunoglobulinelor intravenoase

Indicații aprobate de FDA

1. imunodeficiențe primare ;

2. leucemia limfocitară cronică ;

3. infecția HIV la copii ;

4. boala Kawasaki ;

5. transplantul allogenic medular;

6. CIDP ;

7. transplantul renal la un pacient cu titru mare de anticorpi sau cu donor incompatibil în sistemul ABO ;

8. neuropatia motorie multifocală ;

Indicații aprobate în anumite condiții

1. lipsa răspunsului la tratamentul uzual ;

2. contraindicații la tratamentul uzual ;

3. diagnosticul de certitudine ;

4. progresie rapidă sau recădere ;

Boli neuromusculare

1. GBS ;

2. miastenia gravis ;

3. polimiozita refractară ;

4. poliradiculopatii ;

5. sindromul miastenic Eaton-Lambert ;

6. sindromul opsoclonus-myoclonus

7. retinopatia Birdshot ;

8. dermatomiozita refractară ;

Boli hematologice

1. anemia hemolitică autoimună ;

2. anemia severă asociată cu parvovirus B19 ;

3. trombocitopenia alloimună neonatală ;

4. trombocitopenia asociată infecției HIV ;

5. rejetul de grefă ;

6. pneumonia interstițială cu CMV urmată unui transplant de maduvă ;

Boli dermatologice

1. pemphigus vulgaris ;

2. pemphigus foliaceus ;

3. pemphigoid bulos ;

4. pemphigoid cicatricial ;

5. fasceita necrotizantă ;

6. sindromul Stevens-Johnson ;

(24)

Utilizarea imunoglobulinelor intravenoase în tratamentul bolii Alzheimer a stârnit interesul cercetătorilor deoarece în urma unui studiu efectuat pe 24 de pacienți s-a observat scăderea dilatației ventriculare și îmbunătățirea scorurilor funcțiilor cognitive. Se presupune că imunoglobulinele intravenoase pot recunoaște și pot înlătura anticorpii anti-β-amiloid, astfel scăzând depozitele acestora din microglii (25).

Mecanismele de acțiune ale imunoglobulinelor intravenoase

Dozele utilizate pentru tratamentul bolilor autoimune sunt de 4-5 ori mai mari decât cele folosite pentru tratamentul imunodeficiențelor. O doză de 2g/kgc administrată timp de 2-5 zile duce la un titru al imunoglobulinelor de 2500-3500 mg/dl.

După administrarea intravenoasă a unei singure doze de imunoglobuline la pacienți cu boala Kawasaki s-a constatat scăderea febrei, scăderea valorilor markerilor inflamatori, scăderea producției de citokine proinflamatorii și chemokine și apare fenomenul de down-regulation al moleculelor de adeziune (26). De asemenea, s-a observat creșterea titrului citokinelor antiinflamatorii, a receptorilor lor și a antagoniștilor (27).

S-a remarcat că imunoglobulinele aduc beneficii și în cazul tratamentului bolilor autoimune corticorezistente. În urma unui studiu efectuat pe pacienți bolnavi de astm corticorezistent s-a observat o ameliorare clinică după 3-6 luni de tratament, odată cu scăderea citokinelor proinflamatorii, care induc rezistența la corticosteroizi (28).

Imunoglobulinele au atât efecte antiinflamatorii, cât și efecte proinflamatorii. Efectele antiinflamatorii apar când acestea se administrează în doze mari, iar efectele proinflamatorii apar la doze mai mici (29).

Cele trei mecanisme prin care acționează imunoglobulinele intravenoase sunt inhibarea activării complementului, saturația FcRn și activarea porțiunii Fc.

Inhibarea activării complementului

Prezența în ser a imunoglobulinelor intravenoase duce la legarea acestora de fragmentele complementului (C3a, C3b, C4b și C5a). Aceste fragmente nu se mai depun în țesuturi, iar procesul inflamator nu se mai inițiază și este prevenită distrugerea țesuturilor (30).

Saturarea receptorului neonatal Fc

FcRn se găsește în majoritatea țesuturilor, fiind exprimat cu predilecție pe suprafața celulelor endoteliale. FcRn este un receptor ce scade intensitatea catabolismului autoanticorpilor prin degradarea acestora de către lizozomi. Astfel, timpul de înjumătățire crește. O metodă de a inhiba circulația prelungită a autoanticorpilor este saturarea FcRn cu IgG, stopând activarea celulelor sistemului imun.

Blocarea activării receptorului neonatal Fc

Blocarea receptorului neonatal Fc ar inhiba inițierea unui răspuns imun, dar acest lucru este dificil de realizat deoarece receptorul are o afinitate scăzută pentru IgG monomerice, iar acestea reprezintă 95% din imunoglobulinele intravenoase. De aceea trebuie folosite preparate dimerice sau multimerice de imunoglobuline intravenoase (32).

Creșterea expresiei receptorului FcγRIIB

Deși receptorul inhibitor FcγRIIB are o afinitate scăzută pentru imunoglobulinele intravenoase, absența lui de pe suprafețele macrofagelor duce la pierderea efectului benefic al imunoglobulinelor intravenoase. Acestea nu interacționează direct cu receptorul, dar contribuie, prin creșterea expresiei pe suprafețele macrofagelor ale receptorului inhibitor FcγRIIB (33).

Imunomodularea datorată IgG sialilat

În 2006, Ravetch și colab. au considerat că eficiența IVIg poate fi pusă pe seama resturilor de acid sialic de pe glicanul legat de asparagina din poziția 297 a lanțului constant (Fc) a IgG. Resturile de acid sialic ar putea avea un efect antiinflamator deoarece îmbunătățesc expresia receptorului inhibitor FcγRIIB, iar îndepărtarea acestor resturi de acid sialic anulează efectul antiinflamator.

În studiul efectuat de Anthony și Ravetch și colab., unor șoareci li s-a administrat un ser ce conținea antigene ce induceau artrita. După o oră, unui grup de șoareci i s-a administrat IgG sialilate (33mg/kgc), iar altui grup doar IgG (1g/kgc). Edemul articular a fost urmărit timp de 7 zile și s-a constatat că IgG sialilate previn edemul articular.

Anthony și colab. au propus următorul model fiziopatologic: fragmentul Fc sialilat interacționează cu un receptor specific de pe macrofagele regulatorii aflate în zona marginală a splinei, care la rândul lor îmbunătățesc expresia receptorului inhibitor FcγRIIB de pe macrofagele efectorii. În consecință, ar fi necesară o cantitate mai mare de IgG patogene pentru a apărea un proces inflamator (34).

Figura 4: Activitatea antiinflamatorie a Fc sialilat.

Segmentul Fc sialilat, prezent în cantități mici în IVIg, se leagă de SIGN-R1 de pe macrofage, eliberând mediatori solubili. Acești mediatori se leagă de macrofagele efectorii și cresc expresia receptorului inhibitor FcγRIIB, care intră în competiție cu complexul anticorp-antigen care se leagă la rândul său de receptorul activator FcγR.

Consecința este creșterea complexelor necesare inițierii unui răspuns inflamator (24).

Figura 5: Activitatea biologică a IgG.

Segmentul Fc se leagă de o varietate de proteine care pot iniția atât căi inflamatorii, cât și căi antiinflamatorii. Aceste căi necesită prezența reziduurilor terminale de acid sialic la nivelul segmentului Fc. Receptorul neonatal FcRn interacționează cu partea distală a segmentului Fc. SIGN-R1 este un receptor de suprafața intercelular ce realizează adeziunea moleculelor (24).

Utilizarea tratamentului cu IVIg a permis ca un număr mai mare de pacienți să fie tratați în centrele mici, locale și doar cazurile grave de GBS să fie transferate către centrele de tratament superioare, astfel scăzând costurile atribuite tratamentului (5).

S-a observat că între 8% și 16% dintre pacienți fac recăderi după o inițială ameliorare sau chiar stabilizare și astfel necesită o nouă administrare de doză standard de IVIg. Rezultatele unui studiu cu serii de cazuri au arătat că o nouă doză de IVIg poate avea efecte benefice la pacienții non-responsivi. Iar rezultatele unui studiu farmacocinetic au arătat că o creștere minoră în titrul Ig după administrarea unei doze standard de IVIg este asociată unui prognostic prost (35).

Farmacocinetica IVIg și prognosticul

Kuitwaard și colab. au înregistrat titrul de Ig de la 174 de pacienți înainte de tratament, la 2 săptămâni, la 4 săptămâni, la 3 luni și la 6 luni după tratatment. Variația cea mai mare a titrului a fost la 2 săptămâni și într-o mai mică măsură la 4 săptămâni. Nivelul Ig la 2 săptămâni a arătat o corelație slabă cu nivelul de bază al Ig. Pentru analiza farmacocineticii IVIg, variabilitatea IVIg s-a calculat scăzând nivelul de bază din nivelul de la 2 săptămâni (ΔIgG). S-a observat că pacienții cu o valoare scăzută a ΔIgG au o perioadă de timp mai mare până să ajungă la un scor ≤2 pe scala dizabilității GBS (pacienții care merg fără ajutor 10 m; P<0.001). Nivelul titrului de Ig după doza standard de IVIg la 2 săptămâni are legătură cu prognosticul (P=0.027). De asemenea, pacienții cu ΔIgG<3.99g /L au de 4 ori mai puține șanse să meargă neasistați la 6 luni față de cei cu ΔIgG>10.92g/L. Acesta este primul studiu care arată că un titru crescut de IgG după IVIg se corelează cu un prognostic mai bun (22).

O altă teorie care vizează variabiliatea răspunsului la tratament este severitatea bolii la momentul administrării IVIg. Un nivel mai scăzut al titrului de Ig a fost găsit la persoane cu un deficit motor mai mare, obiectivat prin scala dizabilității GBS. Se presupune că o suprafață mai mare de nerv afectată favorizează extravazarea IgG în țesuturile inflamate adiacente sau că ar crește rata catabolismului (22).

Plasmafereza și schimbul plasmatic

Plasmafereza și schimbul plasmatic sunt două proceduri folosite ca tratament în bolile autoimune. Deși de multe ori acești termeni sunt considerați interschimbabili, de fapt aceste proceduri sunt diferite.

Schimbul plasmatic presupune eliminarea unei cantități mari de plasmă ca atare și înlocuirea ei cu diverse substanțe, pe când plasmafereza presupune separarea plasmei de către sânge prin centrifugare sau membrane filtrante și îndepărtarea unei cantități mai reduse de plasmă, ceea ce nu impune înlocuirea ei.

Chiar și în literatura de specialitate internațională, în unele articole acești termeni sunt sinonimi (36) , pe când în alte surse se precizează diferențele dintre ele (37, 38).

Plasmafereza

Plasmafereza este prima metodă de terapie eficientă dovedită clinic în 6 studii randomizate și permite îndepărtarea autoanticorpilor, complementului și citokinelor, care se știe că intervin în patogeneza GBS.

Studiile au arătat că această terapie reduce numărul pacienților ce necesită ventilație asistată și reduce numărul zilelor de ventilație asistată pentru cei la care se impune. De asemenea, pacienții își recapătă forța musculară și nu mai prezintă sechele severe la 1 an de la terapie.

Pentru forma severă a GBS, riscul relativ al îmbunătățirii scorului funcțional în 4 săptamâni după efectuarea plasmaferezei a fost 1.64 (95% CI de la 1.37 la 1.96)

Nu se cunoaște un număr optim de ședințe, dar s-a observat ca în formele ușoare (pacienții pot merge, dar nu pot fugi), două ședințe sunt mai bune decât una, iar în formele moderate (pacienții nu pot merge, dar nu sunt ventilați mecanic) patru ședințe sunt mai eficiente decât două. Totuși, 6 ședințe nu sunt mai eficiente decât 4 ședințe. Aproximativ 10% din pacienți prezintă recăderi după o inițială ameliorare care ar putea fi cauzată de o producție crescută a anticorpilor.

Plasmafereza trebuie efectuată cat mai repede posibil, până în 30 de zile de la debutul simptomatologiei motorii. De obicei, se efectuează 4-6 ședințe de plasmafereză în 10-14 zile, astfel încât zilele alterne permit sinteza hepatică de noi factori de coagulare, iar anticorpii localizați extravascular au timp să ajungă în ser și astfel pot fi eliminați în ședința următoare. Totodată, se urmăresc timpul de protrombină, PTT, hemoleucograma, nivelele serice de calciu pentru diagnosticarea unor eventuale coagulopatii, trombocitemii, sângerări oculte sau hipocalcemii datorate citratului.

Contraindicațiile se găsesc la 4%-27% din pacienți și sunt reprezentate de coagulopatii, tulburări hemodinamice, sepsis și pat vascular precar (39).

Schimbul plasmatic

Mecanismul principal prin care actionează această metodă este cel de a elimina autoanticorpii, complexele imune și citokinele. Însă, prin acest mecanism nu poate fi explicată durata de remisiune în anumite patologii. Se presupune că exista o modulare a limfocitelor T în favoarea limfocitelor Th2, prin care se realizează supresia IL2 și producerea IFN-γ.

Mecanismul prin care sunt eliminați autoanticorpii variază în funcție de dimensiuni și se realizează prin filtrare sau în funcție de densitate și se realizează prin centrifugare. În cursul unei ședințe de schimb plasmatic se realizează schimbul unui volum de plasmă. Totodata, se realizează și eliminarea unor factori de coagulare, a unor anticorpi benefici și chiar medicamente.

Subtanța care înlocuiește plasma eliminată este cel mai frecvent o soluție salină în care se găsește albumina umană în concentrație de 4-5%.

Complicațiile cele mai frecvente sunt paresteziile, urticaria, hipofibrinogenemia, hipotensiunea, reacțiile vasovagale, greața, vărsături, hemotorax, infecții (37).

Numărul empiric al ședințelor de schimb plasmatic este cel de 5 schimburi în 2 săptămâni, ceea ce înseamnă 5 volume de plasmă (3).

Tratamentul cu metilprednisolon

În cadrul studiului randomizat efectuat de R. van Koningsveld și colab., pacienților care nu se puteau deplasa singuri li s-a administrat și metilprednisolon( 500mg/zi, 5 zile) pe lângă tratamentul cu IVIg în primele 14 zile de la debutul simptomelor de slăbiciune. Acești pacienți au avut o evoluție mai bună decât cei tratați doar cu IVIg (3).

Tratamente combinate

În studiul efectuat de colaboratorii trialului „ Plasma exchange/ Sandoglobulin Guillain-Barré syndrome” s-a urmărit efectul tratamentului cu PE, IVIg și tratamentul combinat, mai exact administrarea de IVIg după efectuarea PE.

Studiul a fost efectuat pe 383 de pacienți și criteriile de includere au fost forma severă de boală și debutul bolii în urmă cu 2 săptămâni. Pacienților li s-au efectuat 5 cure de PE în decurs de 8-13 zile, apoi li s-a administrat Sandoglobuline (0.4g/kgc/zi timp de 5 zile).

Nu s-a observat nicio diferență în urma administrării tratamentului combinat PE și IVIg față de tratamentul doar cu PE sau IVIg (40).

Tratamentul complicațiilor

Pe parcursul evoluției bolii, pacienții pot prezenta probleme respiratorii, cardiace, secundare imobilizării, de nutriție, infecții și tromboze.

Aproximativ 20%-30% din pacienți necesită ventilație mecanică. Pacienții trebuie poziționați astfel încât drenajul secrețiilor să păstreze căile respiratorii permeabile, iar expansiunea toracelui să fie cât mai eficientă (42).

Monitorizarea pacientului se face urmărind parametrii capacității vitale și măsurând presiunea parțială a oxigenului (pO2) din sângele arterial cu ajutorul puls-oximetrului. Intubarea se poate lua în considerare atunci când este îndeplinit un criteriu major sau când sunt îndeplinite două criterii minore. Criteriile majore sunt hipoxemia (pO2 din sângele arterial < 56 mmHg) și hipercarbia ( pCO2 din sângele arterial > 48 mmHg). Criteriile minore sunt disfagia, atelectazia și tusea ineficientă. Dacă pacientul trebuie asistat ventilator mai mult de 2 săptămâni, atunci acestuia i se va efectua o traheostomă. Timpul necesar intubației poate fi scăzut prin decontaminarea selectivă a tubului digestiv.

Disfuncțiile vegetative apar la 20% din pacienți și sunt reprezentate de aritmii, hipotensiune și/sau hipertensiune extremă. Pentru a preveni asistola cauzată de bradicardie severă, pacientul trebuie să poarte un pacemaker cardiac temporar (3).

Complicațiile datorate imobilizării sunt tromboza venoasă profundă, trombembolismul pulmonar secundar trombozei venoase, escarele de decubit și contracturile musculare.

Tromboza venoasă profundă și trombembolismul pot apărea între zilele 4 și 67 de la instalarea simptomelor și pot fi prevenite prin administrarea subcutanată de heparină cu greutate moleculară mică, precum enoxaparin, fraxiparin, dalteparin și tinzaparin. De asemenea, se pot folosi ciorapi compresivi ce trebuie să aplice o presiune de 30-40 mmHg care să fie mai mare la nivelul labei piciorului și mai mică spre gambă.

Ameliorarea funcției nervilor periferici poate fi obținută prin administrarea vitaminelor de grup B și acidului α-lipoic.

Escarele de decubit și contracturile musculare pot fi evitate prin schimbarea posturii, prin mișcări pasive și exerciții izometrice, izotonice și izokinetice (42).

Escarele, decubitul prelungit, retenția de urină și constipația pot duce la apariția de infecții. Riscul de apariție al infecțiilor și al sepsisului poate fi prevenit prin fizioterapie, ventilație mecanică cu presiune pozitivă, cateterizare uretrală și administrare de laxative. De asemenea, trebuie urmărite și infecțiile urinare secundare retenției. Pacienții pediatrici pot prezenta și nefropatii (42,3).

Deficitul motor și atrofiile musculare pot fi ameliorate prin fiziokinetoterapie.

Durerea poate fi catalogată drept disestezie sau durere musculară, radiculară, artralgică sau meningitică (3).

Ca tratament, se folosesc antiinflamatoarele nesteroidiene, acetaminofenul și opioidele. Acetaminofenul se folosește atunci când pacientul prezintă reacții de hipersensibilitate la AINS, afecțiuni ale tubului digestiv sau are în medicație anticoagulante orale. Antidepresivele triciclice și anticonvulsivantele se pot administra în disestezii (40)

Aproximativ 60% din pacienți pot prezenta oboseală severă, care poate fi ameliorată prin exerciții fizice ușoare.

Unii pacienți pot prezenta și afectarea SNC, aceștia având halucinații, tulburări de somn. Aceste simptome apar mai frecvent în formele severe și sunt asociate disfuncțiilor autonome. De asemenea, pacienții pot fi depresivi și anxioși. Tratamentul acestei categorii de manifestări se face prin consiliere și medicație ( antidepresive și anxiolitice).

Managementul GBS

Tabel IV. Managementul GBS

Monitorizarea disfuncțiilor cardio-pulmonare Prevenția embolismului pulmonar Imunoterapia

Monitorizarea se face cu ajutorul ECG, tensiometrului, puls-oximetrului, spirometrului. Se verifică și posibilitatea de înghițire. Monitorizarea se face la 2-4 ore dacă pacientul se află într-un stadiu progresiv de boală, iar la 6-12 ore dacă pacientul este stabil. Prevenția se face prin administrare subcutanată de heparină și prin purtarea de ciorapi de compresie. IVIg sau PE ar trebui administrate pacienților ce nu pot merge fără ajutor.

Pacienții ce suferă recăderi după o inițială îmbunătățire pot fi tratați din nou cu una din formele de imunoterapie. Nu este recomandat ca PE să succeadă IVIg deoarece ar fi eliminate Ig și nici IVIg să fie asociate PE deoarece s-a demonstrat ca asocierea nu este superioară terapiei prin PE.

(3)

I.9 EVOLUȚIE. PROGNOSTIC

Evoluția bolii este una foarte variată, ea depinzând de forma bolii și de accesul precoce la tratament.

În studiul prospectiv realizat de A. Forsberg și colab. au fost urmăriți 29 de pacienți, cu media de vârstă de 49 de ani, pe o perioadă de 10 ani de la debutul simptomelor. Rezultatul a arătat că la final 5 participanți la studiu prezentau pareză facială, 11 resimțeau parestezii, 6 prezentau deficit motor la nivelul membrelor superioare, iar 15 prezentau tulburări de mers. S-a demonstrat că elementele invalidante pe care pacienții le prezintă la 2 ani de la debutul bolii, continuă să le prezinte chiar și după 10 ani (43).

Cele mai multe studii epidemiologice au arătat că vârsta înaintată, necesitatea ventilației mecanice, progresia rapidă și potențialele de acțiune scăzute după stimularea nervilor distali sunt factori de prognostic prost.

Într-un studiu danez efectuat pe 147 de pacienți s-a confirmat faptul că factorii de prognostic prost sunt vârsta înaintată, progresia rapidă și severitatea slăbiciunii musculare, dar cel mai puternic factor este un episod diareic. Studiul efectuat de Rees și colab. a confirmat importanța episodului diareic cu C jejuni în prognosticul bolii.

R. van Koningsveld și colab. au precizat că infecțiile precedente și tipul anticorpilor antigangliozidici influențează severitatea bolii prin răspunsurile imune diferite.

Studiile epidemiologice retrospective au arătat că 28% din pacienți au forme ușoare de boală și sunt tratați ambulator, iar 20%-30% necesită ventilație mecanică.

În funcție de accesul rapid la tratament, un pacient poate merge independent după 85 de zile fără tratament și după 49-70 de zile cu tratament imunologic ( PE sau IVIg).

În studiul efectuat de De Jager și Minderhound pe 57 de pacienți urmăriți între 2 și 24 de ani s-a constatat că 35% s-au refăcut complet, 35% au rămas cu un handicap minor, iar 30% au rămas cu un handicap major (41).

Fletcher și colab. au precizat în studiul efectuat pe 114 pacienți, că 81% au necesitat ventilație mecanică și că 20% dintre aceștia au decedat, iar cei care au supraviețuit au devenit pacienți tratați în ambulator (44).

Pentru aprecierea prognosticului s-a folosit Scala de Prognostic GBS Erasmus (EGOS), care poate fi calculată la 2 săptămâni de la debut, folosind ca variabile vârsta, existența unui episod diareic în antecedente și scala de dizabilitate GBS. Această scală înregistrează deficitul motor astfel : fără simptome (F=0), pacientul poate merge 10 minute fără ajutor (F=2), pacientul este imobilizat la pat (F=4), pacientul a decedat (F=6). EGOS poate fi folosită pentru aprecierea prognosticului pacienților sau în studii clinice care folosesc tratamente adiționale pentru pacienții cu un prognostic prost.

Figura 6: Variații în evoluția GBS. Efectul tratamentului cu IVIg în GBS a fost studiat doar în cazul pacienților cu formă severă (pacienții care nu puteau merge fără ajutor). Nu se știe dacă și pacienții cu formă ușoară pot avea beneficii în urma acestui tratament. Pacienții care au prezentat o ameliorare inițială după tratamentul cu IVIg și apoi au recăzut prezintă o formă fluctuantă la tratament (GBS-TRF-treatment-related fluctuation) : condiție care necesită o a doua doză de tratament. Unii pacienți pot avea un prognostic sever și o perioadă de recuperare foarte lungă (22).

GBS poate trece în forma cronică, adică polineuropatie demielinizantă inflamatorie cronică (CIDP) în proporție de 5-10%. Criteriile pentru cronicizarea GBS sunt deterioararea clinică după 9 săptămâni de la debutul bolii sau 3 recăderi ale bolii. Cronicizarea are frecvență mai mare în rândul adulților și la sexul masculin. Prevalența CIDP este mai redusă ca prevalența GBS.

Rata mortalității este de 5% datorată în special insuficienței respiratorii, pneumopatiilor și trombembolismelor (45).

Partea specială

I.MATERIAL ȘI METODĂ

În cadrul lucrării de față, ne-am propus să analizăm evoluția clinică a pacienților cu sindromul Guillain-Barré în relație cu tratamentul efectuat, cât și cu diverși alți factori precum vârsta, infecții ce au survenit anterior, tratamente concomitente.

Am efectuat un studiu retrospectiv pe un număr de 36 de pacienți internați în perioada 2013-2015 în Clinica de Neurologie a Spitalului Clinic Colentina din București.

Pacienții au fost investigați specific în vederea confirmării diagnosticului printr-o anamneza riguroasă și un examen clinic și neurologic complet. Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine s-au efectuat puncția lombară sau examenul electromiografic. Astfel, am putut analiza pacienții și din punct de vedere al vârstei, al simptomatologiei de debut, al infecțiilor ce au precedat instalarea GBS și al evoluției și complicațiilor bolii.

Din cei 36 de pacienți, 31 de pacienți au fost tratați cu imunoglobuline, cu produsul farmaceutic Octogamma cu doza de 0.4g/kgc/zi timp de 5 zile, din care 8 pacienți au fost tratați și cu metilprednisolon, iar 4 pacienți au fost tratați cu terapie combinată atât prin plasmafereză, cît și cu imunoglobuline iv; din acești 4 pacienți, unul a fost tratat și cu metilprednisolon. Un pacient a fost tratat doar cu metilprednisolon.

Celor cu terapia combinată li s-a efectuat inițial plasmafereza pentru a elimina o cantitate cât mai mare de autoanticorpi, ca apoi să li se administreze IVIg pentru atenuarea răspunsului imun inițiat de autoanticorpi.

Numai un pacient a fost tratat doar cu metilprednisolon.

Din cei 36 de pacienți, 2 s-au prezentat la spital pentru recăderi, ambii după 2 luni de la stabilirea diagnosticului.

Din cei 36 de pacienți, 25 au prezentat o stare clinică ameliorată la externare, un pacient a avut o evoluție staționară, un pacient a avut o stare clinică la externare agravată, fiind tratat cu IVIg și efectuând 2 ședințe de plasmafereză, iar 9 pacienți au decedat în urma complicațiilor respiratorii, sepsisului, iar în final stopului cardio-respirator. Din 9 pacienți, 8 au fost tratați cu IVIg, iar unul cu IVIg și a efectuat 5 ședințe de plasmafereză.

Limitele acestei lucrări sunt reprezentate de numărul mic de pacienți, lipsa analizelor care ar particulariza cazurile (culturi microbiene ce ar certifica infecții, dozarea anticorpilor antigangliozidici) și momentul efectuării studiului. Deoarece plasmafereza nu a fost aplicată ca medotă de tratament singulară, nu s-a putut obține o comparație obiectivă și eficientă între cele 3 metode de tratament (imunoglobuline, plasmafereză și asocierea dintre plasmafereză și imunoglobuline). De asemenea, există o probabilitate destul de mare ca tipurile de răspuns la IVIg să difere datorită particularităților tulpinilor agenților patogeni din țările care le-au produs și cele care au produs boala în România.

Fiind un studiu retrospectiv, nu s-a putut aplica Scala de Prognostic GBS Erasmus. (Anexa I)

Pentru analiza lotului de pacienți am utilizat programul Microsoft Office Excel 2013 și STATA 13.

Parametri din cazurile studiate folosiți cu precădere în analiza statistică au fost următorii :

Tabel V. Parametri din cazurile studiate

Tabel V-a

Nr. Crt. Gen Vârsta Mediu Infecții Luna internării Numar zile de la debut-prezentare Puncție lombară Tratament IG sau plasmafereză Doze Ig iv ( nr flacoane/ greutate corporală) Metilprednisolon Protezat respirator Evoluție clinică

1. F 52 urban fara 5.2013 2 disociatie albumin-citologica(albumine=450mg/dl;nr. Elemente=2 PMN) imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu nu ameliorare

2. M 34 urban Herpes simplex 3.2015 21 neefectuat imunoglobuline Octogamma 0.4/kgc/zi- 5 zile da nu ameliorare

3. M 52 urban fara 5.2014 2 albumina 0.4g/dl;elemente:L=12/mmc;hematii=500mmc) imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu da deces

4. F 83 urban IACRS 10.2014 0 neefectuat imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu da deces

5. F 76 urban IACRS 2.2014 3 usoara proteinorahie; numar normal de elemente imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu nu ameliorare

6. M 64 urban fara 12.2013 ? neefectuat imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile da nu ameliorare

7. F 60 urban fara 3.2014 14 Reactie Pandy pozitiva(+) imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu nu ameliorare

8. M 36 rural fara 3.2015 21 disociatie albumin-citologica nu nu da nu ameliorare

9. M 44 urban IACRS 2.2014 7 neefectuat imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu nu ameliorare

10. F 19 rural fara 10.2014 14 disociatie albumin-citologica(albumine=284mg/dl;nr. Elemente=3PMN) imunoglobuline, plasmafereza(2 cure) Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu da agravata

11. F 33 urban IACRS 12.2014 7 disociatie albumin-citologica imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi-5zile da nu ameliorare

12. M 86 urban fara 4.2014 ? disociatie albumin-citologica imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu nu deces

13. F 48 urban episod diareic 3.2014 3 fara disociatie albumin-citologica plasmafereza(1 cura), imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu nu ameliorare

14. M 30 urban IACRS, varicela 1.2014 1 fara disociatie albumin-citologica imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile da nu ameliorare

15. M 55 urban fara 3.2015 6 disociatie albumin-citologica imunoglobuline Octogamma 0.4/kgc/zi- 5 zile nu nu ameliorare

16. M 70 urban IACRS 5.2014 13 neefectuat plasmafereza(5 cure), imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu da deces

17. M 53 urban IACRS 4.2014 7 disociatie albumin-citologica imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu nu ameliorare

18 M 57 rural IACRS 3.2015 2 disociatie albumin-citologica imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu da deces

19 F 24 rural IACRS 2.2014 7 disociatie albumin-citologica(albumine=277.4/mm3,elemente=1/mm3) imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile da nu ameliorare

20. F 32 urban fara 1.2014 2 disociatie albumin-citologica Imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu nu ameliorare

21. F 65 urban fara 3.2015 5 disociatie albumin-citologica imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi-5 zile nu nu stationar

22. M 59 urban IACRS 12.2014 7 aspect normal imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu da deces

23. F 38 urban IACRS 7.2014 21 neefectuat imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu nu ameliorare

24. M 56 urban IACRS 6.2014 10 neefectuat imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu nu ameliorare

25. F 76 urban fara 3.2014 9 neefectuat imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu nu ameliorare

26. M 59 rural fara 10.2013 3 neefectuat imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu da deces

27. M 47 urban IACRS 3.2015 7 disociatie albumin-citologica imunoglobuline Octogamma 0.4 kgc/zi-5 zile nu nu ameliorare

28. M 70 urban IACRS 3.2015 3 neefectuat plamafereza(4 cure), transfuzie plasma, imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile da nu ameliorare

29. M 38 urban fara 1.2014 4 fara disociatie albumin-citologica imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile da nu ameliorare

30. F 39 urban fara 8.2014 0 neefectuat imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile da nu ameliorare

31. F 86 urban episod diareic 3.2014 4 disociatie albumin-citologica(albumine=62mg/dl;nr. Elemente=2) imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu nu ameliorare

32. F 46 urban fara 12.2013 10 disociatie albumin-citologica(albumine=157 mg/dl; nr. elemente=3) imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu nu ameliorare

33. F 65 urban fara 1.2014 7 neefectuat imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile da nu ameliorare

34. M 39 rural IACRS 2.2015 5 disociatie albumin-citologica imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu da deces

35. F 50 urban IACRS 1.2014 19 neefectuat imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu nu ameliorare

36. F 54 rural fara 2.2015 1 neefectuat imunoglobuline Octogamma 0.4g/kgc/zi- 5 zile nu da deces

Tabel V-b

Nr. Crt. Complicatii Afectiuni concomitente Numar zile spitalizare Kinetoterapie Cronicizare Ex neurol. Rezultat EMG

1. fara HTA, polidiscopatie cervicala si lombara, crize de pierdere a constientei, sd. Neurastenic, polineuropatie 20 da nu Parestezii la nivelul membrelor superioare cu caracter ascendent; deficit motor mai ales la nivelul membrului inferior stang; durere la nivelul membrelor inferioare cu caracter ascendent; neefectuat

2. fara Tulburari sfincteriene urinare, eczema suprainfectata cu VHS, stomatita candidozica 7 nu nu Tetrapareza, parestezii distale, ROT abolite, mers posibil cu baza larga Polineuropatie demielinizanta senzitivo-motorie

3. Tetraplegie;insuficienta respiratorie, stop cardio-respirator Insuficienta venoasa cronica 3 nu nu Afonie,imposibilitatea deglutitiei, parestezii ale membrelor,oftalmoplegie completa bilaterala,devierea capului spre stanga, GO cu axe paralele, imobili pe linia mediana, RFM abolite bilateral, reflex velo-palatin si faringiant abolit, lueta deviata spre stanga, limba in situ deviata spre stanga, ROT abolite la toate nivelele neefectuat

4. Stop cardio-respirator, insuficienta respiratorie, bronhopneumonie, tetraplegi flasca Hipertensiune 10 nu nu Parapareza flasca cu deficit motor predominant proximal; hipoestezie superficiala la nivelul membrelor inferioare; ROT prezente la mb. Superioare, abolite la mb. Inferioare; RCP indiferent stanga; neefectuat

5. fara Limfom non-Hodgkin:sindrom de citoliza hepatica; sindrom inflamator; HTA, tasari vertebrale multiple, osteoporoza generalizata; 12 nu nu ROT absente la toate nivelele; deficit motor distal la nivelul membrelor superioare si inferioare;hipoestezie superficiala "in ciorap" si "in manusa" Semne de demielinizare de tip latenta distala motorie crescute sp. VCM scazute, absent H bilateral

6. fara fara 7 da nu Hipotonie apendiculara proximala, ROT stiloradial stang si ahileean abolite;tetrapareza usoara:memebre superioare proximal 4/5 BRMC,membre superioare distal 4/5 BRMC,membru inferior drept proximal si distal 4/5BRMC, membru stang proximal 4-/5 BRMC, iar distal 4/5BRMC;tremor postural al membrelor superioare;hiperestezie si disestezie coapse bilateral nesistematizate;probe de elongatie radiculara pozitive;hipoestezie tactila superficiala dispusa distal de art. radiocarpiene;tulburare de sensibilitate termica apendicular distal; VCS peronier bilateral superficial:nu se obtin SNAP;VCS median si cubital stang scazute cu SNAP de amplitudini reduse; VCM peronier comun si tibial posterior bilateral scazute cu CMAP normale exceptand peronierul stang unde sunt semnificativ reduse; unde F tibial bilateral cu latente crescute; VCM medial si cubital stang scazute cu CMAP normale; EMG-aspect neurogen cronic activ tibial anterior bilateral si stabil vast lateral stang;

7. fara Incontinenta urinara 9 nu nu Dureri la nivelul coloanei lombare cu iradiere pe membrele inferioare, forta musculara scazuta la nivelul membrelor inferioare si la cele superioare cu parestezii palmare si plantare; ROT membre superioare diminuate, ROT membre inferioare abolite Conducere motorie: n. ulnar bilateral- LD? Normale, amplitudini scazute, fara unde T;nerv mediam stang- LD alungite, amplitudine si viteza scazute;nerv tibial bilateral-LD alungite, dispersie potential;nerv peronier bilateral-LD alungite, amplitudine si VCM scazute; Conducere sensitiva:nerv peronier superficial si sural drept-normale; nerv median si ulnar-VCS si amplitudini scazute;

8. fara Mielita acuta,cardiopatie hipertensiva, etilism cronic, hipercolesterolemie; 9 nu nu Parestezii MS+MI, mers posibil cu baza larga, ROT diminuate MS, ROT abolite MI negativ

9. fara Tetrapareza flsca acuta, HTA, hipertiroidie; 22 nu nu Hipotonie a membrelor inferioare, ROT abolite global,parestezii distale la membrele superioare si inferioare, l;a nivel toraco-abdominal si la nivelul fetei, hipoestezie "in manusa" si "in ciorap", sensibilitate profunda nemodificata. Conducere motorie:n. median bilateral cu latente motorii prelungite, durata crescuta a CMAP, VCM normala.N. ulnar bilateral CMAP cu durata crescuta, amplitudini normale, VCM normala, latenta la limita superioara a normalului in stanga. N. tibial bilateral cu latente motorii distale prelungite, durata CAMP crescuta, VCM normal, amplitudine diminuata mai ales in stanga. N. peronier bilateral cu latente motorii crescute,amplitudine CAMP scazute, durata CAMP crescuta, VCM normala. N.sural bilateral normal. Unda F median stang cu reflex de axon, latenta prelungita, dispersata. N. tibial drept cu reflex de axon, latenta normala. Conducere senzitiva: amplitudine SNAP si VCS scazuta mai ales in stanga,amplitudine SNAP la limita inferioara a normalului, VCS scazuta in dreapta, peronier superficial cu SNAP diminuat bilateral, VCS normale.

10. Sepsis cu punct de plecare pulmonar Tetraplegie flasca complet,scleroza multipla, sepsis cu punct de plecare pulmonar,stomatita candidozica 7 nu nu Fara semne meningeale, fara miscari involuntare, vede in ambele hemicampuri vizuale, oftalmoplegie internucleara stanga, pupile egale, intermediare, RMF prezent bilateral, ptoza palpebrala bilaterala(stg>dr), nu realizeaza flexia si extensia gatului, deficit motor la nivelul m. orbicularis oculi si frontalis bilateral, deficit motor tetramelic-mb. superiare 2/5 MRC, inferioare 1/5 MRC, predominant proximal, usoara hipotonie, ROT abolite global, RCP nu se produc bilateral, hipoestezie mana stanga, coapsa stanga, gamba dreapta, greseste pozitia degetelor la examenul mioartrokinetic, intelege, raspunde prin gesturi. Ulterior oftalmoplegie externa, ptoza palpebrala neefectuat

11. nu toxoplasmoza 8 da nu Mers imposibil, discrete parestezii la nivelul la nivelul fetei, tetrapareza cu deficit motor mai pronuntat la nivelul membrelor inferioare bilateral distal, cu picior scazut, cu deficit sever (4/5 MRC) la flexia/extensia/eversia piciorului si la flexia genunchilor bilateral, discreta hipotonie globala, tetraataxie(MI>MS), ROT minime la membrul superior, absente la membrul inferior, RCP nu se produc bilateral;parestezii la nivelul tuturor membrelor distal si dureri nocturne la nivelul bazinului si membrelor inferioare, hipoestezie superficiala la nivelul tuturor membrelor, tulburarede sensibilitate mioartrokinetica Conducere motorie sever redusa la membrele superioare si inferioare. Latente distale crescute semnificativ. Absenta undelor F. Amplitudini motorii reduse semnificativ, cu dispersie crescuta. Absenta raspunsurilor senzitive pentru membrele superioare si inferioare

12. Stop cardio-respirator, insuficienta respiratorie acuta; Tetraplegie flasca, boala Parkinson, AVC ischemic sechelar, incontinenta urinara 7 nu nu Pacient constient, cooperant, dizartic, disfonic, fara redoare de ceafa, oculomotricitate normala, fara semne de afectare a nervilor cranieni, ROT abolite global, tetrapareza 1/5 pentru membru superior si inferior, RCP indiferent bilateral, incontinenta urinara EMG aspect sugestiv pentru poliradiculonevrita acuta.

13. Retentie acuta de urina Tetraplegie flasca, HTA, retentie de urina, infectie urinara, candidoza vaginala; 16 da nu Tetrapareza predominant distala (3/5 brahial; 1/5 crural), hipotonia membrelor superioare si inferioare, ROT absente, RCA absente, RCP nu se produce bilateral Conducere motorie: latente distale alungite, amplitudine redusa cu dispersie a potentialului, VCM scazute usor.Conducere senzitiva: normala pentru membru superior; membru inferior: n. peronier superficial cu amplitudini usor scazute, VCM normale, n. sural drept in limite normale.

14. Sonda nazo-gastrica Varicela, tetralogie Fallot operata in copilarie, HTA; 31 nu nu Strabism convergent bilateral, diplopie orizontala, paralizie a nervului abducens bilateral, tulburari de deglutitie pentru solide si lichide, reflexe velo-palatin si faringian diminuate, tetrapareza (brahiala 3/5; crurala 4/5), ROT abolite la membrele superioare si vii la memebrele inferioare, semne de elongatie pozitive la membrele superioare. Ulterior tulburarie de deglutitie pentru solide si lichide. Conducere motorie: VCM normale, dar amplitudini CMAP global diminuate cu latente usor alungite; n. peronier bilateral, latente normale, amplitudini scazute tibial; VCM normale n. median si n. ulnar bilateral, amplitudini scazute n. median si n. ulnar bilateral; absenta undei F ulnare stangi.Conducere senzitiva: normale median, ulnar,peronier superficial si sural; Concluzie: polineuropatie motorie membre superioare si inferioare-forma descendenta.

15. fara Tetraplegie flasca acuta, disfagie, incontinenta urinara 13 nu nu Tetraplegie flasca, ROT diminuate global Polineuropatie demielinizanta senzitivo-motorie(predominant) tetramelica

16. Soc toxico-septic, stop cardio-respirator Insuficienta hepato-renala, DZ II 21 nu nu Deficit motor de tip tetraparetic membru superior proximal 3/5, distal 2/5, iar membru inferior 2/5. ROT abolite general. RCP nu se poate produce bilateral. Disfagie pentru solide si lichide. neefectuat

17. fara Fractura col femural, accident cu bicicleta, depresie; 3 nu nu Parapareza 4/5 BMRC, tetraataxie predominant crurala, ROT abolite memebre inferioare si diminuate membre superioare, RFG diminuate, tulburare de deglutitie predominant pt. lichide, parestezii gamba bilateral+ extremitati degete membre superioare, fara tulburare de oculomotricitate, fara fasciculatii. neefectuat

18. Stop cardio-respirator, bronhopneumonie Tetraplegie flsca acuta,BCI, HTA; 14 nu nu Tetrapareza flasca,parestezii la nivelul membrelor inferioare, ROT abolite la toate nivelele, dizartrie, dispnee neefectuat

19. fara Tetrapareza flasca; 7 nu nu Pareza faciala periferica stanga. Probe de pareza + pentru membrele inferioare si superioare. ROT abolite la nivelul membrului superioar drept si membrelor inferioare bilateral, hipoestezie membre inferioare si superioare,parestezii palmare si plantare. Dificultate la mers. Instabilitate posturala Demielinizare difuza

20. fara Hipercolesterolemie, stomatita candidozica 8 nu nu Forta musculara diminuata la nivel plantar bilateral, ROT global diminuate, reflex achilian abolit bilateral, RCP in flexie bilateral, disestezie la nivelul mainilor bilateral, hipoestezie si disestezie la nivelul membrelor inferioare bilateral Conducere motorie-nerv median stang: latente usor alungite, amplitudini si viteze normale;nerv ulnar stang: amplitudini si viteze normale; unde F alungite nerv median si ulnar bilateral; nerv peronier bilateral: latente normale, amplitudini la limita normalului, viteze normale; nerv tibial bilateral:latente si amplitudini normale, unde F normale. Conducere senzitiva-21.22.normala nerv median, ulnar stang, peronier si sural drept.

21. fara Tetraplegie flsca acuta, HTA, cistita; 28 nu nu Tetraplegie flasca, parestezii MS+MI, ROT abolite global Polineuropatie demielinizanta motorie tetramelica

22. Bronhopneumonie, stop cardio-respirator HTA, diabet zaharat tip II, neuropatie diabetica, retinopatie diabetica. 8 nu nu Pareza faciala centrala.Deglutitie dificila, deficit motor al membrelor inferioare, nu realizeaza extensia plantelor, iar flexia o face cu forta diminuata; la nivelul membrelor superioare :pareza 3/5 cu cu forta musculara scazuta proximal. ROT mult diminuate la nivelul membrelor superioare si abolite la nivelul membrelor inferioare. Reducere marcata a VCM/VCS bilatera, la nivelul n. medial, n. ulnar, n. peronier superficial, semne de deenervare activa.

23. fara Tetrapareza flasca acuta, HTA; 12 nu nu Mers posibil cu sprijin unilateral, tetrapareza flasca. La nivelul membrelor superioare: realizeaza cu dificultate flexia-extensia degetelor predominant pe dreapta, face cu dificultate flexia-extensia pumnului pe antebrat, probe de elongatie pozitive. La nivelul membrelor inferioare: realizeaza cu dificultate flexia-extensia degetelor si a plantelor, nu poate realiza flexia gambei pe coapsa, ridica la 10 grade membrele de pe planul patului, probe de elongatie pozitive. ROT prezente bilateral la membrele superioare, abolite la membrele inferioare, RCP- flexie, afirma parestezii gambiere bilateral, fara tulburari obiective de sensibilitate. Conducere motorie-amplitudine scazuta n. peronier bilateral, VCM diminuate bilateral. Se mentine blocul motor partial ulnar stanga. Activitate spontana cu fibrilatii in TA bilateral, traseu neurogen cu reinervare in TA bilateral, PUM cu amplitudini crescute, durata crescuta.

24. fara Tetrapareza spastica,etilism cronic, tuberculoza in antecedente, incontinenta urinara; 15 da nu Tetrapareza predominant crurala, predominant distala, relativ simetrica, reflexe bicipitale si tricipitale diminuate, rotulian bilateral abolit, parestezii distale Conducere motorie-latente distale alungite, amplitudini scazute, VCM la limita inferioara a normalului pentru toti nervii examinati. Conducere senzitiva- amplitudini normale pentru membrele inferioare, scazute pentru membrele inferioare. Nu se obtin unde F. Concluzie: Polineuropatie demielinizanta senzitivo-motorie.

25. fara Parapareza flasca, dislipidemie mixta; 12 da nu Nu mentine ortostatismul prelungit, mers posibil doar cu sprijin bilateral, deficit motor crural bilateral proximal si distal, predominant distal 3/5 si brahial bilateral 4/5, ataxie la proba calcai genunchi bilateral, fara dismetrie la proba indice-nas, ROT abolite bilateral, RCP in flexie bilateral, parestezii membre superioare distal bilateral, fara tulburare de sensibilitate profunda si superficiala, amiotrofii gambe bilateral. Control, la 2 saptamani: scadere globala a amplitudinilor si vitezelor pentru toti nervii examinati

26. Soc toxico-septic, bronhopneumonie Tetraplegie flsca, anemie, boala renala cronica, hipopotasemie, etilism cronic 9 nu nu Tetrapareza predominant proximala, ROT diminuate la membrele superioare, abolite la membrele inferioare, RCP in flexie plantara bilateral, fara tulburari obiective de sensibilitate. Disfagie Prezenta unui bloc de conducere motorie in afara locului de entrapment a n. SPE drept si latente F crescute n SPE drept, n. ulnar drept ( sunt indeplinite criteriile de poliradiculonevrita acuta)

27. fara Lomfom non Hodking, sd. Biologic inflamator, sd. dispeptic bilio-gastric, hipoproteinemie cu hipoalbuminemie, diselectrolitemie; 9 nu nu Parapareza, parestezii MI, ROT diminuate MS, ROT abolite MI; pozitiv

28. fara Parapareza flsca, HTA, discopatie lombara, adenom de prostata, sd. Anxios depresiv; 18 da da Parestezii MS+MI, parapareza, mers posibil cu sprijin, ROT abolite global, semn Lassegue pozitiv la 60 grade dreapta, 70 grade stanga, anxietate, claustrofobie, parestezii toracale si abdominale; Polineuropatie demielinizanta motorie

29. fara Tetraplegie flsca incompleta acuta 22 nu nu Mers posibil cu sprijin. Pareza faciala periferica bilaterala predominant dreapta. Reflex velo-palatin si faringian abolit, tulburari de deglutitie pentru solide si lichide, tetrapareza flasca predominant proximala, MS=2/5, MI=3/5, hipotonie musculara generalizata, ROT abolite bilateral, reflex cutanat plantar in flexie bilateral, parestezii distale la membrele superioare si inferioare, fara tulburare de sensibilitate superficiala si profunda, probe de elongatie pozitiva. Conducere motorie: latente,complexe si viteze de conducere motorii normale la nivelul membrului inferior tibial si peronier bilateral. Conducere senzitiva: latente, complexe, amplitudini, VCS normale ulnar, median, peronier superficial bilateral.

30. fara Tetrapareza flasca, hipotiroidism, deficit de factor Leiden 8 nu nu Hipoestezie pe toate ramurile trigemenului. Facies asimetric cu stergerea samtului nazo-genian de partea dreapta si ocluzie incompleta pleoapa dreapta, Romberg nesistematizat. Forta musculara segmetara diminuata MS drept, parestezii MS si MI inferioare distal. Hipoestezie hemicorp drept. Posibil debut de poliradiculonevrita acuta

31. fara Parapareza flsca,HTA, DZ II, lacunarism cerebral; 9 nu nu Santul nazo-genian este sters pe dreapta. Mentine ortostatismul cu sprijin. Forta musculara segmentara diminuata la nivelul membrelor inferioare, mai ales pe flexori, ROT diminuate mai ales la nivelul membrelor inferioare, parestezii la nivelul membrelor inferioare, fara tulburari obiective de sensibilitate profunda si superficiala. Polineuropatie axonala senzitivo-motorie

32. fara Tetrapareza flasca 18 nu nu Rot diminuate membre superioare si abolite la nivelul membrelor inferioare. Parestezii la nivelul membrelor inferioare. Parestezii la nivelul plantelor bilateral. Unde F alungite si dispersate.

33. fara Paraplegie flasca acuta incompleta, cardiopatie hipertensiva, hiponatremie, incontinenta sfincteriana; mielopatie vertebrala; 17 nu nu Sant nazo-genian stang mai sters. Paraplegie flasca.ROT abolite la toate nivelele, indiferenta plantara bilaterala, radiculopatie T10, hipoestezie T11-12. Amplitudini scazute si VCM peronier, tibial bilateral, median, ulnar stang, absenta undelor F. VCS, amplitudini scazute la n. median stang, peronier superficial, sural. Concluzii: aspect de poliradiculonevrita forma axonala, denervare acuta.

34. Stop cardio-respirator, bronhopneumonie, soc toxico-septic cu flora polimorfa Tetraplegie flasca acuta, hipotiroidism, tiroidita autoimuna, vitiligo; 22 nu nu Pareza faciala periferica bilaterala, predominant pe stanga. Tulburari de deglutitie marcate.Tetrapareza flasca, ROT abolite, fara tulburari de sensibilitate superficiala a membrelor superioare, hipoestezie crurala dreapta. Tulburari de sensibilitate mioartrokinetica. Aspect electrodiagnostic pentru poliradiculonevrita acuta: latente distale alungite, dispersie potential, aspect de bloc de conducere nerv peronier bilateral.

35. fara fara 14 nu da Parestezii ram mandibular trigemen, bilateral. Parapareza 4/5, predominant stanga. ROT abolite la toate nivelele, parestezii cu distributie in manusa si ciorap, predominant stanga. Conducere senzitiva:N. median drept-latenta prelungita, amplitudine SNAP normala, VCS normala;n. ulnar drept-latenta prelungita, amplitudine SNAO normala;n. median stang-latenta prelungita, amplitudine SNAP redusa; n. ulnar stang-latenta prelungita, amplitudine SNAP redusa; n. peronier superficial drept-latenta normala, amplitudine SNAP la limita inferioara, VCS redusa; n. peronier superficial stang-latenta normala, amplitudine SNAP la limita inferioara, VCS redusa; n. sural drept-latenta normala, amplitudine SNAP si VCS la limita inferioara; n. sural 36.stang-nu se obtine. Concluzie: examen electrofiziologic compatibil cu o poliradiculonevrita acuta demielinizanta.

36. Stop cardio-respirator, bronhopneumonie, soc toxico-septic Tetraplegie flasca acuta 7 nu nu Tulburari de deglutitie pentru lichide si solide, tetrapareza flasca, ROT abolite, hipotonie generalizata S-au examinat ambele MI si MS stang. Conducere senzitiva cu viteze normale, amplitudini SNAP normale cu exceptia n. median stang si , peronier superificial drept. Conducere motorie cu amplitudine global diminuate ale potentialelor motorii cu exceptia peronierului drept, dar la care se obtine un bloc de conducere la gamba. Bloc de conducere la nivelul n. ulnar stang, la cot. Unde F cu latenta in limite normale, persistenta redusa, repetitive la majoritatea nervilor examinati, absente la n. ulnar stang. Concluzie: modificarile obtinute pot confirma suspiciunea clinica de poliradiculonevrita acuta.

II. REZULTATE

Din studiul efectuat, se observă din distribuția pe sexe a lotului studiat existența unui echilibru numeric din acest punct de vedere. Acest rezultat al distribuției nu este în concordanță cu literatura de specialitate, o explicație fiind lotul restrâns de pacienți.

Tabel VI. Distribuția pe sexe a lotului studiat

Sexul Bărbați Femei

Numărul de pacienți 18 18

Graficul 1. Distribuția pe sexe a lotului studiat. Bărbați 50%, femei 50%.

Distribuția pe grupe de vârstă, evidențiază predominanța cazurilor în grupele de vârstă 30-39 de ani și 50-59 de ani. Această distribuție corespunde datelor din literatura de specialitate care relevă o distribuție bimodală care are un prim varf în jurul vârstei de 15-35 de ani și un al doilea vârf, mai mare, în jurul vârstei de 50-75 de ani.

Tabel VII. Distribuția lotului studiat pe grupe de vârstă

Grupe vârstă 10-19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 ani

Număr cazuri 1 1 9 4 10 4 4 3

Graficul 2. Distribuția lotului studiat pe grupe de vârstă. Se observă o predominanță în grupele de vârstă 30-39 de ani și 50-59 de ani.

Corelarea datelor din cele două tabele anterioare relevă faptul că există o predominanță a cazurilor în grupele de vârstă de 30-39 de ani și 50-59 de ani. În grupa de vârstă 30-39 de ani, femeile sunt majoritare, pe când în grupa de vârstă 50-59 de ani predomină bărbații.

Tabel VIII. Distribuția lotului studiat pe sexe și grupe de vârstă

Grupe vârstă 10-19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 ani

Feminin 1 1 4 2 3 3 2 2

Masculin 0 0 5 2 7 1 2 1

Total 1 1 9 4 10 4 4 3

Grafic 3. Distribuția lotului studiat pe sexe și grupe de vârstă care releva o predominanță a sexului feminin în grupa de vârstă 30-39 de ani și o predominanță a sexului masculin în grupa de vârstă 50-59 de ani.

Distribuția cazurilor studiate pe lunile în care s-a efectuat internarea relevă faptul că există o frecvență crescută în luna martie. Această informație nu este în concordanță cu alte studii internaționale, acestea stabilind o preponderență în lunile de iarnă și de toamnă.

Această diferență poate sublinia faptul că există o variabilitate a tulpinilor virale ce determină prevalențe diferite în funcție de aria geografică unde se află.

Tabel IX. Distribuția cazurilor studiate pe lunile calendaristice

Luna Ian Feb Mar Apr Mai Iun Iul Aug Sept Oct Nov Dec

Număr cazuri 5 5 11 2 3 1 1 1 0 3 0 4

Grafic 4. Distribuția cazurilor studiate pe lunile în care s-a efectuat internarea care relevă faptul că există o prevaleță crescută în luna martie.

Distribuția grupului studiat în funcție de infecțiile care au precedat simptomatologia neurologică relevă faptul că 19 din 36 de pacienți au avut anumite infecții înainte de a se prezenta la spital cu simptomatologia neurologică. Din cei 19, 15 au prezentat infecții ale căilor aeriene respiratorii superioare, 2 au prezentat episoade diareice, unul a prezentat infecție cu virus varicelozosterian, iar unul a prezentat o infecție cu herpes simplex.

Tabel X. Distribuția grupului studiat în funcție de infecții

Tipuri de infecții Fără infecții IACRS Episod diareic IACRS, varicelă Herpes simplex

Număr cazuri 17 15 2 1 1

Grafic 5. Distribuția grupului studiat în funcție de infecțiile care au precedat simptomatologia neurologică relevă faptul că 19 din 36 de pacienți au avut anumite infecții înainte de a se prezenta la camera de gardă.

Distribuția grupului studiat în funcție de grupele de vârstă și numărul mediu de zile de spitalizare arată că nu există o distribuție liniară, dar se poate observa că pacientii tineri, din grupele de vârstă 10-19 de ani și 20-29 de ani au o durată de spitalizare mai scurtă decât pacienții din celelalte grupe de vârstă.

Aceasta diferență poate fi explicată și prin asocierea comorbidităților la grupele de vârstă mai înaintate.

Tabel XI. Distribuția grupului studiat în funcție de numărul mediu de zile de spitalizare și grupe de vârstă

Grupe vârstă 10-19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 ani

Nr. mediu zile spitalizare 7 7 15 15.5 10.6 12.75 15.75 8.6

Grafic 6. Distribuția grupului studiat în funcție de numărul mediu de zile de spitalizare și grupe de vârstă. Un număr mediu minim se găsește în categoriile de vârstă 10-19 de ani și 20-29 de ani.

Evoluția clinică pe grupe de vârstă a grupului studiat la externare arată că există un vârf de incidență al deceselor în grupa de vârstă 50-59 de ani, cât și un vârf de incidență al ameliorării în grupa de vârstă 30-39 de ani. Astfel, s-ar putea trage concluzia că vârsta pacientului este un factor de prognostic important. Acest rezultat este similar rezultatelor obținute în literatura de specialitate internațională.

Tabel XII. Evoluția clinică pe grupe de vârstă

Grupe vârstă 10-19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani 50-59 ani 60-69 ani 70-79 ani 80-89 ani

Evoluție clinică ameliorată 0 1 8 4 5 3 3 1

Deces 0 0 1 0 5 0 1 2

Evoluție clinică agravată 1 0 0 0 0 0 0 0

Evoluție clinică staționară 0 0 0 0 0 1 0 0

Grafic 7. Evoluția clinică pe grupe de vârstă. Se remarcă un vârf de incidență al deceselor în grupa de vârstă 50-59 de ani, cât și un vârf de incidență al ameliorării în grupa de vârstă 30-39 de ani.

Distribuția lotului studiat pe tipuri de tratamente arată că 31 de pacienți au fost tratați cu imunoglobuline, din care 8 pacienți și cu metilprednisolon, iar 4 pacienți au fost tratați cu terapie combinată atât prin plasmafereză (inițial) cît și cu imunoglobuline iv; din acești 4 pacienți, unul a fost tratat și cu metilprednisolon.

Tabel XIII. Distribuția lotului studiat pe tipuri de tratamente

Tipuri de tratamente Imunoglobuline Imunoglobuline + Plasmafereză Doar metilprednisolon

Număr de cazuri 31 4 1

Număr de cazuri tratate și cu metilprednisolon 8 1 0

Grafic 8. Distribuția lotului studiat pe tipuri de tratamente.

Din cei 36 de pacienți, 2 au revenit la spital pentru recidiva simptomatologiei GBS. Fiecare din pacienți a revenit după 2 luni de la diagnostic. Unul din pacienți a fost de gen masculin, iar unul de gen feminin. Un pacient a fost din grupa de vârstă 50-59 de ani, pe când cel de-al doilea pacient s-a aflat în grupa de vârstă 70-79 de ani.

Rata recăderilor a fost de 5.55%. Acest rezultat este în concordanță cu informațiile din literatura de specialitate cu referire la rata de cronicizare a GBS.

Tabel XIV. Rata recăderilor în lotul studiat

Număr total pacienți Forma acută Recăderi

36 34 2

Grafic 9. Rata recăderilor în lotul studiat

Analiză statistică

Statistici descriptive pentru variabila “Număr zile de spitalizare”

Statisticile descriptive pentru variabila “Număr zile de spitalizare” în eșantion se regăsesc în Tabelul XV de mai jos. Ele cuprind: numărul de observații pentru care s-au înregistrat valori pentru această variabilă, media, deviația standard, precum și valoarea minimă și maximă a acestei variabile în eșantion.

Bazat pe cele 36 observații din eșantion, un pacient petrece în medie 12.75 zile de spitalizare, cu o deviație standard de 6.8 zile. Aceasta reprezintă o variație mare a timpului de spitalizare de la pacient la pacient, timpul minim fiind 3 zile iar cel maxim 31 zile de spitalizare.

Tabel XV.Statistici descriptive pentru variabila “Număr zile de spitalizare”

Variabile Nr. Observații Medie Deviația standard Nr. Minim zile Nr. Maxim zile

Număr zile de spitalizare 36 12.75 6.813 3 31

În etapa urmatoare analizăm cum explică vârsta pacientului durata de spitalizare, într-o regresie liniară simplă. Tabelul XVI de mai jos prezintă coeficientul estimat și statisticile adiacente (eroarea standard, valoarea t, valoarea p, intervalul de încredere). Se obține un coeficient negativ, care indică faptul că, în medie, un pacient stă cu 0.72 zile mai puțin pentru fiecare an în plus de vârstă, dar această diferență nu are semnificație statistică (valoarea p este mai mare decât 0.05).

Tabel XVI. Regresie liniară simplă ce explică legatura dintre vârsta pacientului și durata de spitalizare

Număr zile spitalizare Coeficient Eroare standard Valoarea t Valoarea p Interval de încredere

Variabilă independentă

Vârstă -0.007 0.066 -0.110 0.914 -0.143 0.128

Constanta 13.096 4.051 3.23 0.003 4.853 21.339

Note : Număr de observații 36. Coeficient de determinare (R2) 0.0003. Erorile standard sunt corectate de heteroskedasticitate.

Numărul de zile de spitalizare nu pare afectat de kinetoterapie, după cum se vede în tabelul XVII din coeficientul aproape de 0 și valoarea p foarte mare.

Tabel XVII. Regresie liniară simplă ce explică legatura dintre efectuarea kinetoterapiei și durata de spitalizare

Număr zile spitalizare Coeficient Eroare standard Valoarea t Valoarea p Interval de încredere

Variabila independentă kinetoterapie -7.14e-16 2.279 -0.00 1.000 -4.632 4.632

Constanta 12.75 1.388 9.18 0.000 9.928 15.571

Note : Număr de observații 36. Coeficient de determinare (R2) 0.0000. Erorile standard sunt corectate de heteroskedasticitate.

Din tabelul de mai jos reiese că un bărbat poate sta în medie cu 0.83 zile mai mult în spital decât o femeie. Acest coeficient însă nu are semnificație statistică deoarece valoarea p depășește 0.05 și intervalul de încredere îl conține pe 0.

Tabel XVIII. Regresie liniară simplă ce explică legatura dintre sexul pacienților și durata de spitalizare

Număr zile spitalizare Coeficient Eroare standard Valoarea t Valoarea p Interval de încredere

Variabila independentă

Bărbat 0.833 2.299 0.36 0.719 -3.840 5.507

Constanta 12.333 1.333 9.25 0.000 9.623 15.042

Note : Număr de observații 36. Coeficient de determinare (R2) 0.0038. Erorile standard sunt corectate de heteroskedasticitate.

Altă variabilă care ar putea afecta durata de spitalizare este prezența infecțiilor. Din regresia simplă cu variabila “ infectat” ca și variabilă dependentă se obține un coeficient pozitiv, care relevă că un pacient stă în medie cu 1.42 zile mai mult în spital daca a suferit o infecție de căi respiratorii sau o infecție de tract digestiv în antecedente.

Deoarece valoarea p este mai mare decât 0.05 și intervalul de încredere îl conține pe 0, această informație nu are semnificație statistică (însă este posibil ca acest coeficient să nu fie estimat cu precizie datorită marimii mici eșantionului).

Tabel XIX. Regresie liniară simplă ce explică legatura dintre infecțiile precedente și durata de spitalizare

Număr zile spitalizare Coeficient Eroare standard Valoarea t Valoarea p Interval de încredere

Variabila independentă

Infecții precedente 1.421 2.289 0.62 0.539 -3.230 6.073

Constanta 12 1.626 7.38 0.000 8.694 15.305

Note : Număr de observații 36. Coeficient de determinare (R2) 0.0112. Erorile standard sunt corectate de heteroskedasticitate.

În tabelul XX de mai jos o regresie liniară simplă investighează dacă prezența infecțiilor diferă în funcție de sexul pacientului. Un bărbat este mai predispus în medie cu 16% de a face o infecție decat o femeie, dar acest rezultat nu are semnificație statistică deorece eroarea standard este foarte mare comparat cu coeficientul, ceea ce determină ca valoarea p să fie mai mare decât pragul de semnificație 0.05.

Tabel XX. Regresie liniară simplă ce explică legatura dintre infecțiile precedente și sexul pacientului

Variabila dependentă

Infecții precedente Coeficient Eroare standard Valoarea t Valoarea p Interval de încredere

Variabila independentă

Bărbat 0.1666 0.168 0.990 0.331 -0.176 0.509

Constanta 0.444 0.120 3.69 0.001 0.199 0.689

Note : Număr de observații 36. Coeficient de determinare (R2) 0.0279. Erorile standard sunt corectate de heteroskedasticitate.

Statistici descriptive pentru variabila “Protezat respirator”

Ne întoarcem atenția asupra caracteristicilor pacienților și probabilitatea de a necesita protezare respiratorie.

O regresie liniară simplă cu variabila binară “protezat respirator” ca variabilă explicată și “vârsta” ca variabilă care explică, se obține un coeficient pozitiv, ceea ce înseamnă că o vârstă mai înaintată crește probabilitatea de a fi protezat respirator în cursul internării. Magnitudinea corelației: un an în plus în vârstă crește probabilitatea de a fi protezat respirator cu 0.17% în medie. Dar această diferență nu are semnificație statistică (valoarea p mai mare decat 0.05)

Tabel XXI. Regresie liniară simplă ce explică legatura dintre necesitatea de ventilație mecanică și vârsta pacientului

Variabilă dependentă

Protezat respirator Coeficient Eroare standard Valoarea t Valoarea p Interval de încredere

Variabilă independentă

Vârsta 0.0017 0.0045 0.38 0.708 -0.007 0.010

Constanta 0.1674 0.243 0.69 0.497 -0.328 0.663

Note : Număr de observații 36. Coeficient de determinare (R2) 0.0045. Erorile standard sunt corectate de heteroskedasticitate.

Aceeași analiză,dar având sexul pacientului ca principală caracteristică ce explică procedura de protezare relavă că un bărbat are șanse mai mari cu 16% în medie de a fi protezat respirator decât o femeie, dar acest efect nu are semnificație statistică( valoarea p mai mare decat 0.05).

Tabel XXII. Regresie liniară simplă ce explică legatura dintre necesitatea de ventilație mecanică și sexul pacientului

Variabilă dependentă

Protezat respirator Coeficient Eroare standard Valoarea t Valoarea p Interval de încredere

Variabilă independentă

Bărbat 0.166 0.145 1.14 0.261 -.0129 0.462

Constanta 0.166 0.090 1.84 0.074 -0.017 0.350

Note : Număr de observații 36. Coeficient de determinare (R2) 0.0370. Erorile standard sunt corectate de heteroskedasticitate.

Statistici descriptive pentru variabila « Deces »

În tabelul XXIII de mai jos ne întoarcem atenția asupra diferențelor între sexe privind probabilitatea de deces.

Tabelul arată rezultatele dintr-o regresie liniară simplă, în care variabila dependentă este “deces” (o variabilă binară care ia valoarea 1 pentru cazul de deces și 0 în caz contrar), iar variabila predictivă este “bărbat” (o variabilă binară ce ia valoarea 1 pentru pacienții bărbați și 0 pentru femei).

Coeficientul estimat al variabilei independente relevă că un bărbat este cu 27.7%, în medie, mai probabil să decedeze decât o femeie.

Coeficientul este semnificativ statistic, întrucât intervalul de încredere nu îl conține pe 0, ceea ce se vede și din valoarea p care este 0.056, mai mică decât 0.1, deci semnificativ la un prag de semnificație 10%. Din coeficientul de determinare se întelege că sexul pacientului explică 10.29% din variația în probabilitatea de deces.

Tabel XXIII : Regresie liniară simplă pentru probabilitatea de deces în funcție de sex al pacientului.

Variabilă dependentă Deces Coeficient Eroare standard Valoarea t Valoarea p Interval de încredere

Variabilă independentă

Bărbat 0.277 0.140 1.97 0.056 -0.008 0.563

Constanta 0.111 0.076 1.46 0.154 -0.043 0.266

Note : Număr de observații 36. Coeficient de determinare (R2) 0.1029.Erorile standard sunt corectate de heteroskedasticitate.

Este de interes dacă vârsta afectează probabilitatea de deces. Estimând o regresie liniară simplă în care variabila independentă este vârsta pacientului, se obține un coeficient pozitiv, ceea ce înseamnă că o vârstă mai înaintată crește probabilitatea de a deceda. Magnitudinea corelației: un an în plus în vârstă crește probabilitatea de deces cu 0.81% în medie. Această corelație însă nu este semnificativă statistic, asa cum relevă regresia liniară simplă.

Tabel XXIV. Regresie liniară simplă pentru probabilitatea de deces în funcție de vârsta pacientului.

Variabilă dependentă

Deces Coeficient Eroare standard Valoarea t Valoarea p Interval de încredere

Variabilă independentă

Vârsta 0.008 0.003 2.17 0.38 0.000 0.015

Constanta -0.174 0.177 -0.99 0.331 -0.053 0.185

Note : Număr de observații 36. Coeficient de determinare (R2) 0.1036.Erorile standard sunt corectate de heteroskedasticitate.

În tabelele de mai sus pot apărea “bias”-uri în corelațiile estimate, în sensul că sunt omise alte variabile care pot fi corelate atât cu probabilitatea de deces, cât și cu variabila independentă. Aceasta poate duce la estimarea incorectă a coeficienților variabilelor independente. De aceea, în tabelul XXV de mai jos prezint rezultatele dintr-o regresie liniară multiplă, în care includ 3 variabile independente: bărbat, vârstă și tratament cu solumedrol.

Tabel XXV. Regresie liniară simplă pentru probabilitatea de deces în funcție de tratamentul cu solumedrol, sexul și vârsta pacientului.

Variabila dependentă

Deces Coeficient Eroare standard Valoarea t Valoarea p Interval de încredere

Variabilă independentă

Solumedrol -0.288 0.133 -2.16 0.039 -0.561 -0.015

Variabilă independentă

Bărbat 0.311 0.138 2.25 0.032 0.028 0.594

Variabilă independentă

Vârstă 0.006 0.003 1.71 0.098 -0.001 0.013

Constanta -0.210 0.204 -1.03 0.031 -0.627 0.206

Îndreptând atenția către noua variabilă, tratamentul cu solumedrol, observăm că individului mediu îi scade probabilitatea de deces cu 28% dacă este astfel tratat decât dacă nu este, iar această scădere este semnificativă statistic la un prag de semnificație de 5%.

Coeficienții celorlate două caracteristici ale pacientului sunt acum mai corect estimați. În acest context probabilitatea de deces crește cu 0.6% pentru fiecare an de vârstă în plus, seminificativ statistic la un prag de 10%.

Probabilitatea de deces a unui bărbat față de o femeie este mai mare cu 31% în medie, care rămâne seminificativă statistic.

III. CONCLUZII

Din studiul efectuat pe lotul de 36 de pacienți diagnosticați cu sindromul Guillain-Barré în Clinica de Neurologie a Spitalului Colentina, se pot formula urmatoarele concluzii :

1. Distribuția pe sexe a lotului studiat relevă existența unui echilibru numeric din acest punct de vedere. Acest rezultat al distribuției nu este în concordanță cu literatura de specialitate, o cauză ar putea fiind lotul restrâns de pacienți.

2. Se observă predominanța cazurilor în grupele de vârstă 30-39 de ani și 50-59 de ani. Această distribuție corespunde datelor din literatura de specialitate care relevă o distribuție bimodală care are un prim varf în jurul vârstei de 15-35 de ani și un al doilea vârf, mai mare, în jurul vârstei de 50-75 de ani.

3. Cele mai multe cazuri au fost diagnosticate în luna martie. În studiile internaționale, lunile cu cea mai mare prevalență a cazurilor au fost cele de toamnă și de iarnă. Deosebirea poate deriva din faptul că există o variabilitate a tulpinilor virale ce determină prevalențe diferite în funcție de aria geografică unde se află.

4. Din studiu reiese că 19 din 36 de pacienți au prezentat anumite infecții înainte de a fi diagnosticați cu GBS. Din cei 19, 15 au prezentat infecții respiratorii, 2 au prezentat episoade diareice, unul a prezentat varicelă, iar unul a prezentat o infecție cu herpes simplex.

5. Pacienții tineri, din grupele de vârstă 10-19 de ani și 20-29 de ani au avut o durată de spitalizare mai mică decât pacienții din celelalte grupe de vârstă. Această diferență poate fi explicată și prin asocierea comorbidităților în grupele de vârstă mai mari.

6. Vârsta pacientului la momentul diagnosticului este un important factor de prognostic deoarece cele mai multe decese au avut o prevalență crescută în grupa de vârstă 50-59 de ani, iar rata cea mai mare a ameliorărilor a fost în grupa de vârstă de 30-39 de ani.

7. Un pacient a fost tratat doar cu metilprednisolon având o evoluție favorabilă, pe când un alt pacient a beneficiat de tratament combinat cu IVIg, 4 cure de plasmafereză și metilprednisolon, având de asemenea o evoluție bună .

8. Probabilitatea de deces crește cu 0.6% pentru fiecare an în plus în etate.

9. Probabilitatea de deces a unui barbat față de o femeie este mai mare cu 31% în medie.

10. Rata recăderilor a fost de 5,55%.

11. Din faptul că pacienții provin din 15 județe reiese importanța Centrului Colentina de a dispune de un program național de tratament cu IVIg pentru tratarea precoce și adecvată a acestei afecțiuni, precum și tratarea complicațiilor aferente. Diagnosticarea și tratamentul precoce sunt elemente cheie în managementul acestei afecțiuni.

12. Este de remarcat importanța Centrului Colentina în privința dotării de a trata pacienții atât cu ajutorul IVIg, cât și prin plasmafereză și schimb plasmatic.

13. Deși GBS este o afecțiune neurologică cu potențial letal, tratamentul cu IVIg reduce semnificativ mortalitatea și dizabilitățile.

Urmatoarele concluzii au semnificație statistică redusă deoarece în urma funcțiilor aplicate s-au obținut valori ale lui p mari. Totuși, importanța acestora ramâne și merită exploatată într-un lot mai mare, deoarece astfel crește semnificația statistică.

14. Un pacient stă internat în medie cu 0.72 de zile mai puțin pentru fiecare an în plus de vârstă.

15. Numărul de zile de spitalizare nu este influențat de efectuarea kinetoterapiei, dar această metodă de tratament este extrem de eficientă în recuperarea motorie și este obligatorie asocierea ei în procesul de recuperare după externare.

16. Un bărbat poate sta în medie cu 0.83 zile mai mult în spital decât o femeie.

17. Un pacient stă în medie cu 1.42 zile mai mult în spital dacă a suferit o infecție de căi respiratorii sau o infecție de tract digestiv în antecedente.

18. Un bărbat este mai predispus în medie cu 16% de a face o infecție decât o femeie.

19. Un an în plus în vârstă crește probabilitatea de a fi protezat respirator cu 0.17% în medie.

20. Un bărbat are șanse mai mari cu 16% în medie de a fi protezat respirator decât o femeie.

ANEXA I

Scala de Prognostic GBS Erasmus este o scală de prognostic care se calculează în primele 2 săptămâni de boală în funcție de vârstă, episod diareic în antecedente și scorul de disabilitate GBS.

Scorul de disabilitate GBS (modificat)

0 Sănătos.

1 Simptome minore/semne de neuropatie, dar are manualitate/poate fugi.

2 Poate merge cu ajutorul unei cârje (5m în spațiu deschis) , dar nu poate fugi.

3 Poate merge cu ajutorul unei cârje sau cu sprijin (5m în spațiu deschis)

4 Imobilizat la pat/ scaun cu rotile.

5 Necesită ventilație asistată.

6 Decedat.

(46)

III. BIBLIOGRAFIE

1. http://en.wikipedia.org/wiki/Guillain%E2%80%93Barr%C3%A9_syndrome#History

2. http://emedicine.medscape.com/article/315632-overview#a0156

3. Nobuhiro Yuki, Hans-Peter Hartung. GUILLAN-BARRÉ syndrome. N Engl J Med 2012; 366:2294-304.

4. McKhann GM, Griffin JW, Cornblath DR, Mellits ED, Fisher RS, Quaskey SA. Plamapheresis and Guillain-Barré syndrome: analysis of prognostic factors an the effect of plamapheresis. Ann Neurol 1988;23:347-353

5. Rinske van Koningsveld. Epidemiological and clinical aspects of the Guillain- Barre syndrome ; 2000

6. Cheng, Qi; Jiang, Guo-Xin; Fredrikson, Sten; Link, Hans; de Pedro-Cuesta1, Jesús. Increased Incidence of Guillain-Barre Syndrome Postpartum. Epidemiology 1998; 9:601-604

7. J B Winer. Guillain Barré syndrome. Mol Pathol. 2001 Dec; 54(6): 381–385.

8. Robert K. Yu,Seigo Usuki, Toshio Ariga. Ganglioside Molecular Mimicry and Its Pathological Roles in Guillain-Barre ́ Syndrome and Related Diseases. Infections and Immunity. December 2006 vol. 74 no. 12 6517-6527.

9. Ma JJ, Nishimura M, Mine H, Kuroki S, Nukina M, Ohta M, Saji H, Obayashi H, Kawakami H, Saida T, Uchiyama T. Genetic contribution of the tumor necrosis factor region in Guillain-Barré syndrome. Ann Neurol. 1998 Nov;44(5):815-8.

10. Caporale, C. M., F. Papola, M. A. Fioroni, A. Aureli, A. Giovannini, F. Notturno, D. Adorno, V. Caporale, and A. Uncini. 2006. Susceptibility to Guillain-Barré syndrome is associated to polymorphisms of GD1 genes. J. Neuroimmunol. 177:112-118.

11.McKhann GM, Cornblath DR, Griffin JW, Ho TW, Li CY, JiNG Z et al. Acute motor axonal neuropathy: a frequent cause of acute flaccid paralysis in China. Ann Neurol 1993; 33(4):333-342.

12. Kawai AT, Li L, Kulldorff M, Vellozzi C, Weintraub E, Baxter R, Belongia EA, Daley MF, Jacobsen SJ, Naleway A, Nordin JD, Lee GM. Absence of associations between influenza vaccines and increased risks of seizures, Guillain-Barré syndrome, encephalitis, or anaphylaxis in the 2012-2013 season. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2014 May;23(5):548-53. doi: 10.1002/pds.3575. Epub 2014 Feb 4

13. Jeanne Dieleman, Silvana Romio, Kari Johansen, , Daniel Weibel, Jan Bonhoeffer, Miriam Sturkenboom, VAESCO-GBS Case-Control Study Group. Guillain-Barré syndrome and adjuvanted pandemic influenza A (H1N1) 2009 vaccine: multinational case-control study in Europe.BMJ 2011; 343

14. Asbury AK, Arnason BG, Adams RD. The inflammatory lesion in idiopathic

polyneuritis: its role in pathogenesis. Medicine (Baltimore) 1969;48:173-215

15. Hafer-Macko CE, Sheikh KA, Li CY et al. Immune attack on the Schwann cell

surface in acute inflammatory demyelinating polyneuropathy. Ann Neurol 1996;

39:625-35.

16. Sekiguchi Y, Uncini A, Yuki N, et al. Antiganglioside antibodies are associated

with axonal Guillain-Barré syndrome: a Japanese-Italian collaborative study.

J Neurol Neurosurg Psychiatry 2012;83:23-8

17. Capasso M, Notturno F, Mazoli C, Uncini A. Involvement of sensory fibers in

axonal subtypes of Guillain-Barré syndrome.J Neurol Neurosurg Psychiatry

2011;82:664-70

18. Capasso M, Caporale CM, Pomilio F, Gandolfi P, Lugaresi A, Uncini A. Acute

motor conduction block neuropathy: anotherGuillain-Barré syndrome variant.

Neurology 2003;61:617-22

19. Green DM, Ropper AH. Mild Guillain–Barré syndrome. Arch Neurol. 2001;58:1098–101.

20. Moulin DE, Hagen N, Feasby TE, Amireh R, Hahn A. Pain in Guillain-Barré syndrome. Neurology. 1997 Feb;48(2):328-31

21. A. K. Meena, S. V. Khadilkar, J.M.K Murthy. Treatment guidelines for Guillain–Barré Syndrome. Ann Indian Acad Neurol. 2011 Jul; 14(Suppl1): S73–S81.

22. Pieter A. van Doorn, Krista Kuitwaard, Christa Walgaard, Rinske van Koningsveld, Liselotte Ruts, Bart C. Jacobs. IVIG Treatment and Prognosis in Guillain–Barré Syndrome. J Clin Immunol. 2010 May; 30(Suppl 1): 74–78.

23. Richard A C Hughes, David R Cornblath. Guillain-Barré syndrome. Lancet

2005; 366: 1653–66

24. Erwin W. Gelfand. Intravenous Immune Globulin in Autoimmune and Inflammatory Diseases. N Engl J Med 2012;367:2015-25

25, Magga J, Puli L, Pihlaja R, et al. Human intravenous immunoglobulin provides

protection against Aβ toxicity by multiple mechanisms in a mouse model of Alzheimer’s disease. J Neuroinflammation 2010;7:90-105

26. Newburger JW, Takahashi M, Burns JC, et al. The treatment of Kawasaki syndrome

with intravenous gamma globulin. Engl J Med 1986;315:341-7

27. Laxer RM, Schaffer FM, Myones BL, et al. Lymphocyte abnormalities and complement activation in Kawasaki disease. Proc Clin Biol Res 1987;250:175-84

28. Spahn JD, Leung DYM, Chan MTS, Szefler SJ, Gelfand EW. Mechanisms of

glucocorticoid reduction in asthmatics treated with intravenous immunoglobulin

J Allergy Clin Immunol 1999;103:421-6

29. Negi VS, Elluru S, Sibéril S, et al. Intravenous immunoglobulin: an update on

the clinical use and mechanisms of action. J Clin Immunol 2007;27:233-45

30. Basta M. Ambivalent effect of immunoglobulins on the complement system:

activation versus inhibition. Mol Immunol 2008;45:4073-9

31. Junghans RP, Anderson CL. The protection receptor for IgG catabolism is the

β2-microglobulin-containing neonatal intestinal transport receptor. Proc Natl Acad

Sci U S A 1996;93:5512-6

32. Teeling JL, Jansen-Hendriks T, Kuijpers TW, et al. Therapeutic efficacy of intravenousimmunoglobulin preparations depends on the immunoglobulin G dimers:

studies in experimental immune thrombocytopenia. Blood 2001;98:1095-9

33. Kaneko Y, Nimmerjahn F, Madaio MP, Ravetch JV. Pathology and protection in

nephrotoxic nephritis is determined by selective engagement of specific Fc receptors

J Exp Med 2006;203:789-97

34. Srini V. Kaveri, D.V.M., Ph.D., Sébastien Lacroix-Desmazes, Ph.D., and Jagadeesh Bayry, D.V.M., Ph.D. The Antiinflammatory IgG. n engl j med 359;3

35. Kuitwaard K, Gelder J, Tio-Gillen AP, Hop WC, Gelder T, Toorenenbergen AW, et al. Pharmacokinetics of intravenous immunoglobulin and outcome in Guillain–Barré syndrome. Ann Neurol.2009;66:597–603. doi: 10.1002/ana.21737

36. https://www.aan.com/Guidelines/home/GetGuidelineContent/476

37. http://asheducationbook.hematologylibrary.org/content/2012/1/7.full

38. http://www.aetna.com/cpb/medical/data/200_299/0285.html

39. J.B. WINER, Treatment of Guillain-Barre´ syndrome, Q J Med 2002; 95:717–721

40. Plasma Exchange/Sandoglobulin Guillain-Barré Syndrome Trial Group. Randomised trial of plasma exchange, intravenous immunoglobulin, and combined treatments in Guillain-Barré syndrome . The Lancet;Volume 349, Issue 9047, 25 January 1997, Pages 225–230

41. http://emedicine.medscape.com/article/315632-treatment

42. Hughes RAC, Wijdicks EF, Benson E,et al. Supportive care for patients with

Guillain-Barré syndrome. Arch Neurol 2005;62:1194-8

43. Anette Forsberga, Rayomand Pressa, Lotta Widén Holmqvista. Residual disability 10 years after falling ill in Guillain–Barré syndrome: A prospective follow-up study. Journal of the Neurological Sciences;Volume 317, Issues 1–2, 15 June 2012, Pages 74–79

44. Dade D. Fletcher, Nicholas D. Lawn, Troy D. Wolter, Eelco F. M. Wijdicks. Long-term outcome in patients with Guillain–Barré syndrome requiring mechanical ventilation. Neurology June 27, 2000 vol. 54 no. 12 2311-2315

45.Harrison's. Volume 2: PRINCIPLES OF INTERNAL MEDICINE. Eighteenth Edition

46. http://www.slideshare.net/drpramodkrishnan/gb-syndrome

Figura 1: http://www.nature.com/nrneurol/journal/v10/n8/full/nrneurol.2014.121.html

Figura 2: http://www.nature.com/nrneurol/journal/v10/n8/fig_tab/nrneurol.2014.121_F1.html

Figura 3: http://neuro.pathology.pitt.edu/consultations/neuromuscularconsults.htm

Figura 4: Erwin W. Gelfand. Intravenous Immune Globulin in Autoimmune and Inflammatory Diseases. N Engl J Med 2012;367:2015-25

Figura 5: Erwin W. Gelfand. Intravenous Immune Globulin in Autoimmune and Inflammatory Diseases. N Engl J Med 2012;367:2015-25

Figura 6: Pieter A. van Doorn, Krista Kuitwaard, Christa Walgaard, Rinske van Koningsveld, Liselotte Ruts, Bart C. Jacobs. IVIG Treatment and Prognosis in Guillain–Barré Syndrome. J Clin Immunol. 2010 May; 30(Suppl 1): 74–78.