Managementul Tesuturilor Moi Periimplantare In Zona Frontala
LUCRARE DE LICENȚĂ
Managementul țesuturilor moi periimplantare în zona frontală
Cuprins
Introducere
PARTEA GENERALĂ
Capitolul1. Anatomia zonei frontale. Anatomia țesuturilor moi din zona frontală
1.1Structura parodonțiului marginal
1.2 Gingia
1.3 Ligamentele parodontale
1.4 Osul alveolar
Capitolul 2. Anatomia și histologia țesutului moale periimplantar
2.1 Asemănări și diferențe între țesutul moale parodontal și țesutul moale periimplantar
2.2 Spațiul biologic periimplantar
2.3 Importanța gingiei atașate în jurul implantelor
Capitolul 3. Modificări postextracționale
3.1 Modificări intra-alveolare
3.2.Modificările extra-alveolare
3.3 Clasificarea alveolelor postextracționale în vederea inserării implantelor
Capitolul 4. Implantul dentar
4.1 Clasificarea implantelor dentare
4.2 Componentele implantelor de formă radiculară
PARTEA SPECIALĂ
Capitolul 5. Ipoteza de lucru
Capitolul 6. Material și metodă
Capitolul 7. Rezultate și discuții
Cazuri clinice
Cazul clinic nr.1
Cazul clinic nr. 2
Concluzii
Bibliografie
Introducere
Restaurarea protetică orală pe implanturi dentare a evoluat în mod semnificativ în ultimele două decenii, de la a fi una dintre tratamentele de alegere pentru arcadele edentate, a devenit o procedură de rutină, pentru a înlocui elemente dentare pierdute indiferent de tipul de edentație(1) Cu această dezvoltare obiectivele terapiei implantare contemporane sunt nu numai succesul pe termen lung al implanturilor (supraviețuirea implantului pe arcadă, respectiv "osteointegrarea") rezultatul funcțional ci și recrearea țesutului moale și dur pierdut(2)
Inițial, realizarea unui contact direct os-implant stabil a fost principalul obiectiv în implantologie, acum o cerere estetică tot mai mare și căutarea unor materiale de restaurare protetică cât mai naturale au condus atenția către tratamentul imperfecțiunilor țesutului moale.(3) Numai atunci când o asemănare strânsă cu ceea ce a existat odată în natură este realizat, rezultatul final al tratamentului implantar devine un succes. Pentru o restaurare protetică pe implante, pentru a imita îndeaproape elementul dentar pierdut, este fără îndoială important a selecta în mod corespunzător forma și culoarea dintelui protetic, dar cu toate astea este important să se înconjoare coroana de țesut gingival sănătos(1)
Plasarea implanturilor dentare, în special la pacienții cu edentații parțiale, necesită o localizare tridimensională funcțională, care asigură supraviețuirea pe termen lung a implantului, dar implicit necesită optimizarea suportului osos și gingival periimplantar, ceea ce conduce la rezultate estetice de durată. Restaurările protetice din zona estetică, situate maxilar frontal, necesită o corelare a parametrilor țesuturilor dure și a părților moi care trebuie să se armonizeze.
Astăzi există o preocupare tot mai mare pentru marginea gingivală și papilă în zona estetică, deoarece pacienții doresc ca restaurarea pe implant să aibă un aspect cât mai natural și cât mai aproape de dintele natural și din punct de vedere al țesutului moale.
Schimbările biologice după extracție pot determina rezultatul estetic, astfel este important ca în momentul extracției să se stabilească dacă se optează pentru conservarea alveolei, inserare imediată sau tardivă a implantului în asociere cu restaurarea imediată sau tardivă.(2)
PARTEA GENERALĂ
Capitolul 1. Anatomia zonei frontale. Anatomia țesuturilor moi din zona frontală
1.1Structura parodonțiului marginal
Parodonțiul marginal are două componente principale
Parodonțiul superficial sau de înveliș – gingia cu: -epiteliul gingival;
-corion gingival
-ligamente supraalveolare.
B. Parodonțiul profund, de susținere sau funcțional, format din:
-cement radicular
-desmodonțiu
-os alveolar (7)
Funcțiile țesuturilor parodontale:
atașează dintele de alveolă;
suportă și dispersează forțele apărute în timpul masticației, deglutiției și fonației;
formează o barieră în calea microorganismelor din mediul oral;
se remodelează de-alungul vieții
Mucoasa orală este formată din:
mucoasa masticatorie (keratinizată) acoperă palatul dur și osul alveolar
mucoasă specializată, la nivelul feței dorsale a limbii
mucoasa de acoperire ce căptușește restul cavității orale(4)
1.2 Gingia
Gingia reprezintă porțiunea vizibilă a parodonțiului marginal , ce căptușește osul alveolar și se atașează de porțiunea cervicală a dintelui. Începe la vârful gingiei marginale și se termină la jocțiunea muco-gingivală (pe partea vestibulară), sau la planșeul bucal (pe partea linguală mandibulară), respectiv se continuă cu mucoasa palatului dur.(5)
Aspectul gingiei sănătoase este roz, nesângerândă, cu aspect de ”coajă de portocală” iar marginea gingivală are o configurație ”muchie de cuțit”, ferm atașată la coletul coroanei dentare.
Gingia se împarte în 3 zone:
1.Margine gingivală liberă este porțiunea cea mai coronară între papilele interdentare ale gingiei, corespunde peretelui extern al șanțului gingival și este ferm atașată la 0.5-2 mm de JAC. Șanțul gingival are o adâncime de 0-3 mm și este delimitat de:
-perete intern,dentar
-perete extern, gingival reprezentat de epiteliul sulcular ce căptușește marginea gingivală de la creasta acesteia până la epiteliul joncțional
-baza șanțului, conturul coronar al epiteliului joncțional
2.Gingia fixă, fiind o gingie keratinizată ce acoperă osul alveolar este cuprinsă între baza marginii gingivale libere și joncțiunea muco-gingivală.
3.Papila interdentară ocupă spațiul interdentar, fiind situată imediat sub punctul de contact. Dacă nu există punct de contact vom întâlni papile sub formă de șa, în zona frontală forma normală este de piramidă sau triunghiulară iar în zona dinților posteriori sunt 2 papile unite printr-un col , a căror apexuri sunt aplatizate. Această formă este determinată și de înălțimea și lățimea punctului de contact între doi dinți adiacenți (4,6,7) Cu cât lățimea și adâncimea colului e mai mare cu atât lățimea vestibulo-linguală a dinților posteriori este mai mare.(4)
Caracterele histologice ale gingiei
Epiteliul gingival este format din:
-epiteliul oral sau extern
-epiteliul șanțului gingival, epiteliul sulcular sau intern
-epiteliul joncțional(sau de joncțiune)
Epiteliul oral sau extern este situat continuarea epiteliului sulcular spre cavitatea bucală și se întinde de la creasta marginii gingivale libere și gingia fixă pe care le acoperă, până la joncțiunea muco-gingivală. Epiteliul oral gingival aparține mucoasei masticatorii și nu este la fel de permeabil precum epiteliul joncțional având un strat superficial keratinizat de protecție. Spațiile intercelulare sunt foarte înguste celulele fiind conectate între ele prin desmozomi.(5,7)
Acesta a fost descris ca un epiteliu stratificat, scuamos compusă din patru straturi distincte: bazal, spinos, granular, și cornos. Epiteliului oral oferă și protecție: cu cât e mai gros țesutul cu atât mai mari sunt proprietățile sale de barieră.(4)
Celulele din stratul bazal sunt responsabile de reînnoirea celulelor epiteliale și, astfel, trebuie să fie prezente în toate regiunile.
Epiteliul sulcular formează peretele intern al sulcusului și se întinde între epiteliul gingival oral și epiteliul joncțional. La fel ca și epiteliul oral este mai puțin permeabil decât epiteliul joncțional.Toate straturile epidermice descrise mai sus pot fi găsite și la epiteliul sulcular, dar este slab keratinizat sau nekeratinizat ceea ce favorizează microeroziunile și microulcerațiile.(4,5,7)
Epiteliul sulcular este format din celule keratinizate în formă de cub, în timp ce epiteliului jonctional cuprinde un țesut nekeratinizat. Contactul dintre celulele bazale și suprafața dentară este determinată de lamina densa, care se confruntă cu dinții prin desmozomi și glicoproteine, iar țesutul conjunctiv prin fibrele de colagen.(4)
Epiteliul joncțional face legătura între gingie și suprafața dintelui. Funcția sa este de sigilare a țesuturilor parodontale de mediul oral. Acest epiteliu trebuie să fie integru pentru a menține sănătatea parodonțiului.Este format din mai multe straturi de celule spre sulcus,fiind mai gros, numărul de celule reducându-se de-alungul suprafeței dentare. Aproximativ 15-20 straturi de celule pot fi găsite în partea coronară a epiteliului jonctional, ajungând la un singur strat de celule în porțiunea sa apicală.Celulele sale cele mai superficiale sunt plate și paralele cu suprafața dentară, prezentând o interfață similară cu o membrană bazală, unde hemidesmozomii pot fi găsiți. (3)
Spre deosebire de epiteliul oral, acesta are un număr redus de desmozomi și spații intercelulare largi, ceea ce duce la un țesut mai permeabil și mai puțin rezistent(5,6).
Ca în epiteliul oral și în cel sulcular, epiteliul jonctional este reînnoit prin diviziuni celulare care au loc în stratul bazal.(3)
Fibrele gingivale
Colagenul găsit în țesutul conjunctiv este organizat în fascicule de fibre.
Fibrele gingivale:
fibrele dentogingivale: provin de la cementul radicular, apical de epiteliul joncțional și în apropiere de joncțiunea smalț-cement, și se dispun ascent în țesutul gingival ca un ”evantai” vestibular, lingual și interproximal.
fibrele alveolo-gingivale pornesc de la creasta alveolară având o direcție coronală spre țesuturile marginale și interdentare gingivale.
fibrele circulare înconjoară regiunea cervicală a dintelui, la nivelul marginii gingiei marginale.
fibrele semicirculare pornesc de pe suprafața proximală a cementului, apical de grupul de fibre circulare, ocolesc fața vestibulară sau orală și se fixează pe fața aproximală opusă a aceluiași dinte.
fibrele transgingivale încep cu un capăt de la nivelul cementului de la joncțiunea smalț-cement și se extind la marginea gingiei marginale a dinților adiacenți, față vestibulară sau orală a dintelui vecin, unde se întrepătrund cu fibre similare din direcția opusă.
fibre transseptale situate între cementul supraalveolar, între dinții adiacenți.(3,7)
1.3 Ligamentele parodontale
Sunt reprezentate de țesutul conjunctiv moale ce face legătura între cement și osul alveolar. Coronar se continuă cu lamina proprie a gingiei iar periapical se continuă cu pulpa dentară.
Funcții:-atașarea dintelui de alveolă
-amortizarea și distribuirea forțelor ocluzale mari
Spațiul ligamentului parodontal are formă de clepsidră și este mai îngust la jumătatea rădăcinii. Lățimea ligamentul periodontal este de aproximativ 0,25 mm (interval de 0,2-0,4 mm). Prezența ligamentelor parodontale permit forțelor masticatorii funcționale să fie distribuite și resorbit de procesul alveolar prin osul alveolar corespunzător. Ligamentul parodontal este, de asemenea, esențial pentru mobilitatea dinților. Mobilitatea dinților este în mare măsură determinat de lățimea, înălțimea, și calitatea ligamentului parodontal.(4)
Spre deosebire de alte țesuturi, ligamentul parodontal are o activitate metabolică intensă și cel mai bun potențial de vindecare. Stabilește o legătură între țesutul conjunctiv gingival și comunică cu spațiile alveolare medulare prin canalele vasculare. Este format din fibre de colagen și celule.(3)
Fibrele ligamentului parodontal:
fibrele crestei alveolare : pornesc de la nivel cervical dentar și se îndreaptă spre marginea osului alveolar.
fibre oblice : de la nivelul osului oblic spre apexul rădăcinii, sunt în număr mare pentru a rezista la sarcinile verticale, evitând intruzia dintelui.
fibre orizontale :de la nivelul osului, orizontal spre cementul radicular.Sunt reduse ca număr dar sunt puternice să reziste forțelor laterale.
fibre apicale : de la apexul rădăcinii spre osul înconjurător, evitând dislocarea dintelui din zona apicală.
fibre interradiculare : la dinții bi sau multiradiculari între rădăcini, evitând intruzia.(3)
1.4 Osul alveolar
Osre deosebire de alte țesuturi, ligamentul parodontal are o activitate metabolică intensă și cel mai bun potențial de vindecare. Stabilește o legătură între țesutul conjunctiv gingival și comunică cu spațiile alveolare medulare prin canalele vasculare. Este format din fibre de colagen și celule.(3)
Fibrele ligamentului parodontal:
fibrele crestei alveolare : pornesc de la nivel cervical dentar și se îndreaptă spre marginea osului alveolar.
fibre oblice : de la nivelul osului oblic spre apexul rădăcinii, sunt în număr mare pentru a rezista la sarcinile verticale, evitând intruzia dintelui.
fibre orizontale :de la nivelul osului, orizontal spre cementul radicular.Sunt reduse ca număr dar sunt puternice să reziste forțelor laterale.
fibre apicale : de la apexul rădăcinii spre osul înconjurător, evitând dislocarea dintelui din zona apicală.
fibre interradiculare : la dinții bi sau multiradiculari între rădăcini, evitând intruzia.(3)
1.4 Osul alveolar
Osul alveolar face parte din procesul alveolar, care se continuă cu osul mandibular și se dezvoltă doar în corelație cu dezvoltarea și erupția dinților. Procesul alveolar se atrofiază după pierderea dinților. (5,6) El este în mod constant remodelat de-alungul vieții, ca răspuns la solicitările funcționale care acționează asupra lui, cu modelul trabecular urmând schimbări în mărimea și direcția forței. (resorbție și apoziție) (3) Osul existent este resorbit de osteoclaste, iar noua matrice osoasă este depusă de osteoblaste. De asemenea, osul răspunde la forțe care sunt mai mari decât pragul fiziologic sau care acționează mai mult timp.Când se aplică o forță, se comprimă ligamentul parodontal pe o parte, ducând la resorbție, iar pe cealaltă parte este întins și apoziția osoasă este accelerată. (5)
Remodelarea osoasă ajută la reglarea nivelului de calciu în sânge, fără modificări semnificative ale masei osoase. În osul compact și trabecular, osteointegrarea are loc în vecinătatea osteoblastelor și osteoclastelor disponibile, unde forțele ocluzale furnizează stimuli pentru remodelarea osoasă, astfel, acest lucru poate duce la diferențierea celulelor osteoprogrenitoare în osteoclaste și osteoblaste.
Activitatea osteoblastelor la adulți și persoanele în vârstă se caracterizează printr-o ușoară scădere a capacității de formare a osului, care duce la o pierdere treptată a densității osoase. Această etapă este modificată în timpul forajului în chirurgia implantară. Celulele osteoblaste sunt declanșate și produc proteine asociate formării colagenului, una dintre etapele formării osoase. Pentru a menține producția de colagen la un nivel constant, TRH, calcitonina și vitamina D, precum și un stimul adecvat, sunt cruciale. Masticația și o stare bună de sănătate sunt factori importanți pentru succesul în remodelarea osoasă.(3)
Capitolul 2. Anatomia și histologia țesutului moale periimplantar
2.1 Asemănări și diferențe între țesutul moale parodontal și țesutul moale periimplantar
La manipularea țesutul moale periimplantar, este important să se cunoască diferențele care există între mucoasa periimplantară și țesutul gingival.(1)
În general, similitudinile între țesuturile moi periimplantare și parodontale sunt limitate la forma și funcția structurilor epiteliale analoage. Epiteliul oral, sulcular și joncțional al țesuturilor periimplantare sunt aproape identice ca formă și funcție cu cele ale omologilor. Epiteliul joncțional se formează și se atașează de implantul dentar din titan în aceeași manieră în care atașamentul epitelial se atașează de un dinte.
Țesutul care ancorează implantul în alveolă, lipsește, atât cementul cât și ligamentele parodontale, în schimb implantul este direct conectat la os sub creasta alveolară. În plus, nu există fascicule de fibre gingivale analoage fibrelor dentoperiostale și fasciculelor de fibre dentogingivale care sunt atașate la dintele natural, deși, există o zonă de țesut conjunctiv supra alveolar ce înconjoară emergența implantului.(8)
Astfel vascularizația de la nivelul ligamentelor parodontale este absentă, drept pentru care epiteliile nu beneficiază de un număr mare de anastomoze. Mucoasa periimplantară este nutrită de ramuri terminale a unor vase sanguine de calibru mai mare, originea lor regăsindu-se în periostul din vecinătatea zonei implantate și a celor spongioase ce provin din țesutul osos. Așadar vascularizația țesutului este mult inferioară în raport cu cea de la nivelul dinților. Datorită slabei vascularizații, țesutul periimplantar deține în mod evident o capacitate scăzută de apărare față de noxele de origine externă, spre exemplu infecții microbiene induse de placa bacteriană.(9,10)
Mucoasa periimplantară care se formează în jurul implanturilor din titan în urma aplicării abutmenturilor are multe caracteristici în comun cu țesutul gingival din jurul dinților. Astfel, ca și gingia, mucoasa peri-implantară formează o manșetă epitelială ce aderă de suprafața bontului de titan. Mai mult, atât gingia cât și mucoasa peri-implantară este formată dintr-un epiteliu oral bine keratinizat care se continuă cu epiteliul de joncțiune și se confruntă cu smalțul sau suprafața de titan.(11)
Manșeta epitelială se formează imediat după descoperirea implantului și constă inițial dintr-un epiteliu nekeratinizat, în care predomină colagenul de tip IV (12)
Mucoasa care înconjoară abutmentul prezintă mai mult colagen și mai puține fibroblaste (2:1) în comparație cu țesutul gingival parodontal. Fibrele de colagen ale parodonțiului sănătos sunt aranjate funcțional într-un sistem complex , în timp ce , fibrele de colagen ale mucoasei periimplantare încep de la marginea osului și sunt paralele cu suprafața abutmentului, fără atașarea la aceasta (1,11). Atât caracteristicile suprafeței de titan cât și mobilitatea țesuturilor moi afectează orientarea fibrelor de colagen. Cu toate acestea, chiar și atunci când fibrele sunt dispuse perpendicular nu există o reală inserare funcțională(1)
La nivelul osului, lipsa ligamentelor parodontale este cea mai frapantă diferență între țesutul parodontal și țesutul periimplantar. Asta înseamnă că nu există nici o legătură elastică între implante și osul de susținere. Implantele nu se pot intruda sau migra pentru a compensa prezența contactelor ocluzale premature, așa cum se întâmplă în cazul dinților. Astfel orice dizarmonie ocluzală va avea repercursiuni fie asupra conexiunii dintre restaurare și implant, fie între interfața os-implant, fie asupra ambelor. Proceptivitatea de la nivelul dinților naturali este asigurată de ligamentele parodontale. Lipsa ligamentelor parodontale în jurul implantelor reduce sensibilitatea tactilă și funcția reflexă.
Lipsa ligamentelor parodontale și inabilitatea implantelor de a se mișca contraindică folosirea lor la persoanele în creștere. Dinții naturali continuă să erupă și să migreze în timpul creșterii, în timp ce implantele nu. Implantele plasate la indivizi la care prioritară este continuarea creșterii poate conduce la dizarmonii ocluzale cu implante. (13)
Țesutul conjunctiv periimplantar este diferit de țesutul conjunctiv de la nivelul dinților. Prin definiție, osteointegrarea înseamnă un contact strâns între os și implant, și în consecință, nu se găsesc cement sau ligamente parodontale. Studiile axate pe această interfață au arătat un strat de material amorf care servește ca punct de ancorare pentru a fibrele de colagen. Aceasta este o zonă avasculară a țesutului conjunctiv, imediat sub epiteliu, cu fibre de colagen paralele cu suprafața implantului.(3)
Țesutul moale care înconjoară implanturile dentare este numită mucoasa periimplantară. Caracteristicile mucoasa periimplantară se stabilește în timpul procesului de vindecare care apare după închiderea cu lambouri mucoperiostale urmate de aplicarea implantului (non-submerged) sau ca urmare a conexiunii abutmentului (submerged).(4)
În dentația naturală, există un fel de ”sfincter” care blochează pasajul bacterian spre spațiul biologic în timp ce la implante această dispoziție lipsește, permițând agenților patogeni și nu numai, pasajul spre joncțiunea implant/os de sub platforma implantului.
Adâncimea la sondare a șanțului gingival la dinți se poate face între 1.65-1.85 mm, adică sub 2 mm, iar la implante între 2.18 -2.28 mm, adică peste 2 mm.(variază între 2.4-2.9).
Sondarea spațiului biologic nu este permisă la nivelul dinților naturali, deoarece fibrele dento-gingivale și dento-periostale sunt inserate perpendicular pe rădăcina dentară, dar la implante, fibrele din mucoasa periimplantară, având dispoziție paralelă cu corpul implantului permit sondei abordarea crestei osoase. Așa se explică agresivitatea fenomenelor inflamatorii periimplantare.(10)
2.2 Spațiul biologic periimplantar
Acest termen se referă la două entități histologice peridentare : epiteliul joncțional și atașamentul conjunctiv.
Integritatea lățimii spațiului biologic ( aproximativ 2.04 mm) oferă protecție pentru alte țesuturi parodontale profunde ce stau la bază și sunt separați de mediul oral și sulcular (aproximativ 0.69 mm) prin proprietatea sa de sigiliu.(1)
Bariera țesutului moale din jurul implantului este în general descrisă ca având un spațiu biologic similar celui de la nivelul dinților. Oricum există câteva diferențe importante.
Spațiul biologic din jurul dentației naturale este situată coronal de creasta alveolară, de la baza șanțului gingival la vârful crestei osoase. Spațiul biologic cuprinde sulcusul 0.69 mm, atașamentul epitelial (0.97mm) și atașamentul conjunctiv(1.07mm). Spațiul biologic din jurul implantului este localizat apical de jocțiunea bont-implant și creasta alveolară.
Mucoasa ce înconjoară implantele dentare din titan, a fost examinată într-un studiu realizat de Berglundth și Lindhe realizat pe câini. Ei au comparat caracteristicile anatomice ale mucoasei din jurul dinților și din jurul implantelor. După 3 luni de la implantare au observat că creasta osului alveolar este localizată la 1 mm apical de linia ce unește JAC la dinții adiacenți.(4)
În cadrul analizei histologice, epiteliul joncțional dispunea de o înălțime de 2 mm. Înălțimea țesutului conjunctiv supracrestal prezintă 1 – 1,5 mm. Sectorul de țesut conjunctiv dispunea întotdeauna de o mărime constantă iar din punct de vedere histologic seamănă cu un țesut cicatricial.
La descoperirea implantelor, în sectorul la nivelul căruia a fost inserat implantul de test, înălțimea mucoasei s-a redus la dimensiuni de 2 mm, pe când în sectorul de control de pe partea contralaterală s-au măsurat circa 4 mm. După 6 luni s-a comparat înălțimea țesutului moale periimplantar. În cadrul examinării histologice s-au constatat diferențe semnificative legate de nivelul înălțimii mucoasei. Cu toate acestea nu s-au observat diferențe între dimensiunea epiteliului joncțional respectiv țesutul conjunctiv supracrestal, mai exact spațiul biologic. Manșeta de țesut moale prezentă în ambele cazuri un segment de epiteliu joncțional de 2 mm și unul de țesut conjunctiv cu valori cuprinse între 1,3 și 1,8mm. În prezența unui țesut redus și subțire s-a descoperit o rezorbție osoasă de tipul rezorbției verticale, însă și în acest caz s-a format o manșetă de țesut moale cu o înălțime de 3 mm, care contribuie în mod evident la funcția de apărare a osului față de iritațiile de natură bacteriană și mecanică, asigurând în acest fel osteointegrarea corespunzătoare.(14,15)
2.3 Importanța gingiei atașate în jurul implantelor
Un mediu stabil de țesuturi moi periimplantare este unul ce asigură o etanșeitate transmucozală perfectă împotriva iritanților și traumei mecanice din cavitatea orală. Un număr tot mai mare de studii au arătat că prezența gingiei atașate a îmbunătățit sănătatea, a crescut satisfacția pacientului, și au existat mai puține complicații. Prezența gingiei atașate, asigură rezistența epiteliului joncțional la rupere, limitând răspândirea apicală a leziunilor marginale inflamatorii care pot duce la resorbția osului și eventual la eșecul implantar.
Pentru că foarte mulți factori influențează sănătatea țesuturilor moi periimplantare și succesul pe termen lung al osteointegrării implantului , este dificil să schițezi un studiu izolat al efectelor țesutului atașat asupra sănătății sau longevității restaurării. Țesutul periimplantar atașat asigură practicianului de lucrări protetice , un mediu favorabil, care facilitează nu doar precizia procedurilor protetice dar și menținerea unei igiene orale necesară succesului pe termen lung. Țesutul atașat rezistă recesiunii, menținând niveluri predictibile în timp și sporind aspectul estetic.
Provocările legate de procedurile de igiena orală și forțele masticatorii, țesutul moale periimplantar este de obicei amenințat de numeroase provocări mecanice suplimentare. Aplicarea abutmentului, îndepărtarea și înlocuirea abutmenturilor provizorii, amprenta , prepararea și extinderea subgingivală a restaurărilor subgingivale, proba scheletului, toate reprezintă provocări care pot determina ruperi ale epiteliului joncțional care stau la baza țesutului conjunctiv, punând în pericol succesul pe termen lung al implantului.(8)
Capitolul 3. Modificări postextracționale
Extracția unui singur dinte sau a mai multor dinți duce la o serie de modificări atât la nivelul țesutului dur cât și la nivelul țesutului moale. Resorbția este mai accentuată vestibular decât lingual/sau palatinal. Modificările ce apar în urma unei extracții a unui singur dinte pot fi împărțite în 2 categorii:
modificări intra-alveolare
modificări extra-alveolare
3.1 Modificări intra-alveolare
La 24 de ore de la extracție se formează un cheag de sânge. La 2-3 zile acest cheag este înlocuit cu țesut de granulație. La 4-5 zile epiteliul de la nivelul marginii țesuturilor moi încep să prolifereze pentru a acoperi țesutul de granulație din alveolă. La o săptămână de la extracție, alveola conține țesut de granulație, țesut conjunctiv tânăr, iar formarea osteoidului este în curs de desfășurare la nivelul porțiunii apicale a alveolei. La 3 săptămâni, în alveolă există țesut conjunctiv și începe mineralizarea osteoidului. Epiteliul acoperă plaga postextracțională. După 6 săptămâni de vindecare, formarea osoasă în alveolă este pronunțată, iar trabeculele țesutului nou format pot fi observate.(4)
3.2.Modificările extra-alveolare
La o săptămână de la extracție, un număr mare de osteoclaste se observă atât pe fața externă cât și pe fața internă a peretelui vestibular, lingual/palatinal. Prezența pe fața internă a alveolei a osteoclastelor indică că ”bundle bone” este resorbit.
La două săptămâni de la extracție, osul imatur format se află în părțile laterale și apicale ale alveolei, în timp ce în centru și pe marginile alveolei se află țesut conjunctiv provizoriu. Atât la nivelul marginilor cât și pe fața externă a alveolei, de asemenea se observă osteoclaste iar ”bundle bone” este înlocuit cu os imatur.
La patru săptămâni întreaga alveolă este ocupată cu țesut osos matur.
La opt săptămâni un strat de os cortical acoperă intrarea în alveolă, iar osul prezent la 4 săptămâni este înlocuit cu măduvă osoasă și unele trabecule de os lamelar. La exterior și pe partea de sus a peretelui vestibular respectiv oral există semne că resorbția este în curs de desfășurare. Creasta peretelui osos vestibular este situată apical de creasta peretelui oral. Această resorbție asimetrică are loc deoarece după extracție 1-2 mm de la nivelul crestei peretelui vestibular sunt ocupați de ”bundle bone”. Doar o mică parte a peretelui lingual conține ”bundle bone”. Acest os ”bundle bone” este dependent de dinte și va dispărea odată cu extracția dentară.
Pentru că există mai mult os de tip ”bundle bone” la nivelul crestei peretelui vestibular dar și pentru că peretele lingual este mai gros, pierderea de țesut osos bucal este mai pronunțată.(4)
Într-un studiu realizat pe câini pe o perioadă de 6 luni, ne exemplifică în detaliu etapele vindecării postextracționale, inclusiv modelarea respectiv remodelarea.
Evenimentele histologice care au loc în timpul vindecării la nivelul alveolei postextracționale a premolarului mandibular la interval de 1,3,7,14,30,60,90,120 și 180 zile după extracție. Un cheag inițial de sânge care a ocupat alveola, este înlocuit cu o matrice provizorie la 3 și 7 zile după extracție. Această matrice formată din vase sanguine nou formate, celule mezenchimale imature, leucocite, și fibre de colagen. Osul de tip”bundle bone” ce căptușește pereții alveolei arată activitate osteoclastică intensă formând canalele Volkmann care creează legătura dintre vindecarea alveolară și osul înconjurător. La 14 zile, alveola a fost umpluta cu țesut conjunctiv bine organizat bogat în vasele de sânge și celule inflamatorii. Regiunile laterale și apicale ale prizelor au fost căptușite cu țesut osos imatur. După 30 de zile, osul nou format a umplut complet alveola, și primele semne de modelare si remodelare au loc. După 60 zile, o punte mineralizată s-a format la nivelul intrării în alveolă, care gradual s-a corticalizat și a devenit imperceptibil față de corticala osului înconjurător după 180 zile.(16)
În studiile realizate pe oameni, osteoidul a fost prima dată văzut între 7 -10 zile cu o inițială calcificare evidentă după aproximativ 3 săptămâni după extracție. Umplere osoasă substanțială a alveolei apare între 5 și 10 săptămâni. Activitate osteoblastică maximă a avut loc între 4 și 6 săptămâni după extracție, și la 8 săptămâni procesul osteogenic a încetinit până ce formarea osoasă a fost completă la 16 săptămâni.(17)
Dimensiunea externă a alveolei se reduce după extracția dintelui, aproximativ 50% din lățimea punții din zona posterioară s-a pierdut după o perioadă de vindecare de 12 luni. Două treimi din această pierdere a avut loc în primele 3 luni. Singurul câștig dimensional fost în înălțime la nivelul mucoasei, aproximativ 0,5 mm oral.Schimbările externe ale mucoasei par să fie reflectate prin modificări de modelare a pereților alveolei.Aceste modificări conduc la o pierdere verticală de 0.7 până la 1.8 mm și orizontală de 2.6 până la 4.6 mm.Aceste modificări dimensionale pot să apară imediat după extracția dintelui. După 6-8 săptămâni de la extracție dimensiunea oro-facială a alveolei are cu 2 mm mai puțin decât imediat după extracție.(18)
Resorbția pereților vestibulari / linguali ai locului de extracție a avut loc în două etape care se suprapun. În timpul fazei 1, osul de tip ”bundle bone” a fost resorbit și înlocuit cu țesut osos. Dacă creasta peretelui osos bucal a fost compus numai din acest țesut de modelare, a dus la reducerea substanțială verticală a crestei bucale. Faza 2 a inclus resorbție care a avut loc de la suprafețele exterioare ale ambilor pereți osoși. Peretele osos facial este mai subțire decât peretele osos lingual și este format aproape în întregime din os de tip ”bundle bone” în regiunea coronară. Totuși, resorbția osului de modelare conduce la o reducere marcată a înălțimii peretelui osos facial față de peretele osos lingual . Totodată, intensă activitate osteoclastică pe suprafața exterioară a osului facial și lingual produce o reducere în dimensiunea orizontală a crestei, predominant din aspectul facial. (19,20,21)
Extracția dentară modifică dimensional înălțimea și lățimea crestei alveolare. Diminuarea înălțimii peretelui osos este mai pronunțată pe latura vestibulară a alveolei postextracționale, decât pe cea orală. Aceasta se corelează cu cantitatea pierderii înălțimii osului vertical, care este la rândul ei mai pronunțată pe versantul vestibular.
Este bine documentat faptul că modificările majore ale conturului procesului alveolar au loc în cursul primelor 6 luni după extracția dintelui, conducând la diminuarea lățimii crestei alveolare și a înălțimii verticale. Această reducere dimensională interferează cu inserarea implantelor dentare și influențează succesul restaurărilor din punct de vedere estetic. Dacă implantul nu se plasează mai spre palatinal și apical față de alveola postextracțională pentru asigurarea profilului de emergență adecvat, se poate compromite rezultatul estetic optim. Resorbția osoasă vestibulară cauzată de inserarea excesiv de vestibulară a unui implant într-o alveolă postextracțională proaspătă poate accentua aceste complicații. Aceste complicații estetice sunt pronunțate la pacienții cu fenotip parodontal subțire și pot impune o intervenție chirurgicală suplimentară pentru a remedia arhitectura țesutului moale înainte, în cursul sau după inserarea implantului.
Zona duală se divide în două regiuni: zona tisulară și zona osoasă. Zona tisulară reprezintă modificarea dimensională vestibulo-orală a regiunii verticale a țesutului definit prin localizarea de la marginea gingivală liberă (0mm) la creasta vestibulară a osului medio-vestibular. Zona osoasă este țesutul situat apical de creasta osoasă. Ligamentul parodontal este cel de-al treilea furnizor de sânge(pe lângă os și periost) care, însă, se elimină în cursul extracției dentare.(22)
Alveola umplută fiind cu un cheag de sânge, celulele inflamatorii (PMN, macrofage, leucocite, monocite) migrează la acest nivel și încep să fagociteze elemente ale țesuturilor necrotice.Vasele de sânge nou formate și celulele mezenchimale provenite de la ligamentul parodontal secționat, pătrund la nivelul coagulului și se formează țesutul de granulație. Țesutul de granulație este treptat înlocuit cu țesut conjunctiv provizoriu.
Imediat după extracția dentară, sângele provenit de la vasele de sânge secționate vor umple alveola. Trombocitele formează agregate și interacționează cu rețeaua de fibrină formată din proteinele derivate din vasele și celulele lezate și astfel se formează un cheag de sânge. Astfel, cheagul conține substanțe care influențează celulele mezenchimale (adică factorii de creștere) și de a spori activitatea inflamatorie a celulelor. Pentru ca formarea țesutului să aibă loc , acest cheag trebuie să dispară prin procesul numit fibrinoliză. Neutrofilele (mai devreme) și macrofagele( mai târziu) curață locul înainte ca formarea de țesut nou să înceapă. După ce locul a fost curățat,neutofilele suferă o moarte programată ”apoptoza” și sunt eliminate de către macrofage. Macrofagele se retrag ulterior.(4)
3.3 Clasificarea alveolelor postextracționale în vederea inserării implantelor
Când este posibil, extracția dentară trebuie efectuată atraumatic, fără decolarea unui lambou vestibular. Dacă se impune reflectarea papilei sau efectuarea de incizii verticale de eliberare, trebuie respectate aceleași principii. După extracția dintelui, se evaluează țesutul dur și moale al alveolei osoase. Se folosește o chiuretă mică sau o sondă pentru a determina integritatea sa osoasă. Pe baza topografiei țesutului dur și moale, alveolele postextracționale pot fi clasificate după cum urmează:
Tipul I – Alveola osoasă este intactă și forma țesutului moale este netulburată
Tipul II – Alveola osoasă este intactă în partea sa coronară, dar există o fenestrație în regiunea apicală. Țesutul moale rămâne intact și neafectat.
Tipul III- Este prezentă o pierdere osoasă în partea coronară a alveolei. Țesutul moale rămâne intact și neafectat.
Tipul IV – Există defecte osoase alături de deformări ale țesutului moale. Adesea severitatea acestui defect împiedică inserarea unui implant.(5)
Capitolul 4. Implantul dentar
Implantul dentar este definit ca un material aloplastic, confecționat în proporție de 99,5% din titan pur. Rolul implantului este acela de a înlocui una sau mai multe rădăcini absente și de a susține elementele de restaurare protetică. El este format din două segmente, implantul endoosos și bontul protetic, iar elementele protetice fac legătura între osul alveolar și mediul cavității orale.(12)
O restaurare protetică pe implante este alcătuită din infrastructură (implantele propriu-zise) și suprastructură (construcția protetică propriu-zisă). Între infrastructură și suprastructură există mai multe posibilități de conexiuni: fricțiune și cimentare, înșurubare, sau prin mijloace speciale de menținere și stabilizare(23)
4.1Clasificarea implantelor dentare
În funcție de oferta osoasă deosebim implante
transdentar
submucos
subperiostal
endoosos de formă radiculară
În funcție de raportul cu oferta osoasă deosebim:
implante endoosoase (inserate în grosimea oaselor maxilare)
implante juxtaosoase (submucoase, subperiostale, intracorticale).
Alte criterii de clasificare sunt: forma, materialele din care sunt confecționate și criteriul imunologic:
după formă:
implante – rădăcină (șurub, cilindru, combinate)
implante – lama
implante – ac
implante – disc
implante – diapazon
din puncte de vedere al materialelor din care sunt confecționate:
metalice (oțeluri, Cr – Co, titan, aliaje de titan, etc.)
polimerice (PMMA)
ceramice (hidroxiapatită)
alte materiale (carbonul, safirele, oxidul de zirconiu)
din punct de vedere imunologic distingem materialele:
autogene
alogene
xenogene.
Implantele endoosoase reprezintă un dispozitiv plasat intraalveolar sau chiar în osul bazal maxilar sau mandibular utilizat ca suport pentru suprastructuri.
Implant de stadiu I este implantul situat într-o singură procedură chirurgicală. Din punct de vedere morfologic stâlpul implantului face corp comun cu implantul, rămânând expus forțelor mecanice din cavitatea bucală.
Implant de stadiu II este implantul endoosos realizat astfel încât să fie plasat conform unui protocol chirurgical în două etape. Se supune osteointegrării timp de câteva luni când este izolat de mediul bucal prin sutura părților moi. Apoi în a 2 a etapă chirurgicală este descoperit și încărcat.
4.2 Componentele implantelor de formă radiculară
Corpul implantului: reprezintă porțiunea implantului destinată inserării (plasării chirurgicale) în grosimea osului maxilar. Poate fi extinsă ușor deasupra crestei alveolare. Cea mai reprezentativă parte, fiind suportul tuturor componentelor dintr-un sistem implantar.(10,23)
Colul (gâtul) implantului : porțiunea situată apical față de marginea platformei sau față de joncțiunea implant stâlp. La unele implante acest col are aceeași suprafață cu partea finală iar la altele este diferită.(10)
Capul implantului reprezintă segmentul situat deasupra gâtului utilizat în vederea conectării cu suprastructura. Acest termen se poate referi și la platformă.(10)
Hex design caracteristic platformei implantului reprezentând interfața / conexiunea implant- stâlp cu șase laturi (hexagon).Poate fi extern sau intern.
Hexagon intern , interfața de conexiune hexagonală a platformei implantului situată intern la nivel coronar. Previne rotația componentelor atașate.
Hexagon extern, interfața de conexiune hexagonală a platformei implantului extinsă coronar. Previne rotația componentelor atașate.(10)
Șurubul de acoperire: după inserție (etapa chirurgicală), se plasează în extremitatea dinspre cavitatea bucală un dispozitiv de acoperire (șurubul de acoperire), pentru a preveni pe parcursul osteointegrării invazia sau poluarea osoasă cu diferite secreții. Șurubul de acoperire mai îndeplinește și alte funcții suplimentare. (10,23)
Extensia perimucozală (coletul implantului): după o perioadă de timp suficientă care permite dezvoltarea unei interfețe de suport implant – structură osoasă respectiv tisulară, se impune o a doua intervenție chirurgicală când se redescoperă implantul și se atașează acestuia un dispozitiv metalic, de obicei cilindric, prevăzut cu un șurub. Acest dispozitiv trans-epitelial se numește extensie perimucozală pentru că el contribuie la realizarea unei închideri etanșe a fibromucoasei în jurul implantului. Extensia perimucozală are o importanță deosebită deoarece menține viitorul “șanț gingival” al implantului în vederea asamblării abutment-ului. Acesta din urmă va înlocui ulterior extensia perimucozală. (23)
Abutment-ul sau stâlpul implantului: este segmentul implantului utilizat ca sprijin și suprafața de retenție pentru elementul de agregare al suprastructurii. În funcție de modalitatea de agregare se descriu două categorii:
dispozitive pentru punțile înșurubate
dispozitive pentru punțile cimentate.
Așadar, stâlpii sunt înșurubați în corpul implantelor. Aceștia se pot subclasifica în stâlpi drept și angulați. Majoritatea stâlpilor drepți aparțin protezelor cimentate, sunt conici, gradul de conicitate nemodificând însă relația între stâlpi și corpul implantului. Există multe sisteme de implante prevăzute cu dispozitive speciale care permit modificarea poziției stâlpilor în vederea realizării paralelismului cu alți stâlpi sau cu dinți naturali transformați în bonturi dentare.
Dispozitivul (capă) de transfer: servește la poziționarea analoagă a implantelor în amprentă, fiind definit prin porțiunea corpului său stâlpului implantului care se transfera în amprentă iar ulterior în modelul de gips.
Dispozitivul de transfer indirect (DTI): se înșurubează în stâlp sau în corpul implantului el rămânând pe câmpul protetic la îndepărtarea amprentei din cavitatea bucală. Acest dispozitiv necesită utilizarea materialelor de amprentă elastice.
Dispozitivul de transfer direct (DTD): constă de obicei dintr-o componentă cu orificii, adesea pătrată și un șurub lung care se asigură la stâlpul sau la corpul implantului. Pentru amprentarea cu dispozitiv de transfer direct se folosește o lingură individuală perforată deasupra dispozitivului de transfer direct. Șurubul de fixare al dispozitivului va depăși nivelul lingurii. Deoarece se întrebuințează o lingură perforată pentru această metodă se folosește și termenul de “amprentare deschisă”
Stâlpul analog: este un stâlp identic cu cel fixat în implant și care se substituie pe model stâlpului adevărat aflat în cavitatea orală. Acest element este folosit în laboratorul de tehnică dentară pentru a facilita realizarea unui model de lucru cât mai fidel care să reproducă poziția intraosoasă a implantului. Sunt confecționate din materiale ieftine fiind de obicei de unică folosință.(10,23)
Capa: este o garnitură, uzual destinată amprentării (etanșării) cu stâlpul implantului, asigurând legătura între stâlp și proteză sau suprastructură. Capele pot fi fie prefabricate fie turnate.
PARTEA SPECIALĂ
Captolul 5. Ipoteza de lucru
O analiză atentă a spațiului poate de multe ori avertiza clinicienii și pacienții despre gradul de risc estetic asociat tratamentului dentar, permițând dentistului și, mai presus de toate, pacientului să dezvolte așteptări rezonabile de tratament. Evaluarea riscului estetic, împreună cu o evaluare a importanței pacientului atribuit rezultatului estetic, sunt esențiale pentru îmbunătățirea calității și predictibilitatea rezultatelor de tratament.
Țesuturilor moi din jurul protezei sprijinite pe implant sunt de o importanță primară pentru un rezultat optim estetic. Țesuturile moi periimplantare estetice sunt caracterizate de stare bună de sănătate, volum adecvat, culoare, contururi în armonie cu țesuturile înconjurătoare sănătoase. Mucoasa keratinizată periimplantară, de asemenea, se integrează mai bine cu structurile din jur decât mucoasa nekeratinizată, din punct de vedere estetic. Prin urmare, clinicienii ar trebui să urmărească stabilirea mucoasei keratinizate în jurul unui implant dentar.
Probleme multiple, cum ar fi o lipsă de înălțime a țesuturilor moi, o lipsă de înălțime papilară, asimetrii, dislocare a joncțiunii dintre mucoasa atașată și mucoasa mobilă, cicatrici, textura mucoasei neregulate pun de multe ori obstacole în calea realizării esteticii optime. Mai mult decât atât, defectele de creastă manifeste clinic includ deficiențe osoase care stau la bază, deficitului de țesuturi moi. În ceea ce privește aspectul restaurării, trei niveluri generale pot fi identificate pentru a fi luate în considerare în vederea obținerii unei restaurări supraimplantare estetic plăcute: contur osos, conturul și textura țesutului moale și conturul, poziția, textura și culoarea lucrării protetice.(27)
În lucrarea de față ne- am propus să urmărim rolul criteriilor de estetică , a factorilor de risc în implantologie, a poziționării 3D a implantului, a tehnicilor de descoperire speciale pentru zona frontală și a tipurilor de încărcare: imediată și convențională în managementul țesuturilor moi periimplantare.
Capitolul 6 .Material și metodă
Analiza esteticii și a factorilor de risc în zona frontală
Criterii fundamentale de estetică în implantologie
Simetria zâmbetului
Mărimea, forma și textura dintelui
Forma arcadei
Culoarea dintelui
Lungimea incisivilor centrali
Proporția de aur
Înclinația și poziția liniei mediane
Aliniere axială a dinților adiacenți
Relația între linia zâmbetului și marginea incizală
Coridorul bucal
Înălțimea punctelor de contact
Lățimea și conturul gingiei
Zenitul gingival
Configurația profilului incizal
Planul ocluzal și incizal (3)
Simetria zâmbetului
Simetria orizontală, este puțin plăcută, ea referindu-se la uniformitatea tuturor suprafețelor vestibulare ale dinților frontali. Arcul frontal de formă aplatizată și unghiul distal al caninilor spre vestibular. Realizarea unor lucrări după acest tipar poate determina un aspect nenatural, ”monoton”
Simetria ”în oglindă” sau radiară : unitățile dentare omoloage sunt simetrice, diferențe apar la formă și poziție față de linia mediană. Realizarea lucrărilor protetice după acest tipar le conferă un aspect natural, ea fiind considerată ideală.
Abateri de la simetrie ale grupului frontal față de planul medio-sagital datorită malpozițiilor dentare, anomalii de formă, volum dentar .Variații de formă a incisivului lateral pot induce un aspect plăcut..(2,21,24)
Mărimea, forma și textura dintelui
Forma
TRIUNGHIULARĂ- limitele conturului extern a feței vestibulare sunt divergente spre incizal, convergente spre cervical, creând o zonă îngustă cervical. Este asociat cu conturul facial trapezoidal sau triunghiular.
OVOIDALĂ – limitele conturului extern sunt curbe și rotunde, atât incizal cât și cervical. Este asociat cu conturul facial ovoidal.
DREPTUNGHIULARĂ- limitele sunt mai mult sau mai puțin drepte și paralele, creând o arie cervicală și incizală largă. Este asociat cu conturul feței rectangular. (24,25)
Mărimea
În cazul dinților frontali, mai important decât dimensiunile coronare este, din punct de vedere estetic, raportul între lățime (dimensiunea mezio-distală) și înălțime. În cazul incisivului central, acest raport este 75-80%, mai mare la tineri, mai redus odată cu înaintarea în vârstă , datorită uzurii dentare. Un raport lățime -înălțime coronară mai redus de 60% creează aspectul de dinte excesiv de alungit, în timp ce peste 80% apare aspectul de dinte prea lat.(25)
Textura
La dinții naturali există o morfologie de suprafață caracteristică cunoscută sub numele de macro și microtextură. Microtextură se referă la șanțuri mici, cea mai mare parte orizontale, care sunt în mod normal găsite la dinții tineri.Acestea în general scad sau dispar la persoanele de 40-50 ani. Macrotextura constă în lobi care, ca și regulă, împart fața bucală în concavități și convexități. Acestea sunt în mod normal, bine definite la dinții tineri, dar poate să dispară sau să fie reduse considerabil cu vârsta, ca urmare a acțiunii mușchilor periorali (obrajii si buzele), care produc eroziunea de suprafață cu o pierdere inevitabilă a volumului dentar.
În efectuarea restaurărilor, atât tehnicianul și medicul curant trebuie să -și amintească că prezența simultană a celor două tipuri de textură va da restaurării proprietățile ideale de transmisie a luminii, optimizând atât reflecția cât și refracția. Toate acestea, împreună cu forma dinților corectă și contururi regulate, pot, de asemenea, contribui în mod semnificativ la crearea impresiei de o schimbare în dimensiune care nu are, de fapt, loc.
Acolo unde este posibil, caracteristicile suprafeței dintelui ar trebui, desigur, să fie deduse din dinții adiacenți prezenți. În lipsa unor puncte de referință, cu toate acestea, vârsta pacientului și preferința ar trebui să fie ghidajele cu privire la nivelul și tipul de textură pe care să le dăm restaurărilor protetice.(25)
Forma arcadei dentare
– arcul frontal în formă de V : caracterizată de protruzia incisivilor, arcada fiind îngustă și alungită, iar incisivii maxilari sunt rotați M-V.
-arcul frontal aplatizat, suprafețele vestibulare ale incisivilor și caninilor paralele cu planul frontal, curbura arcadei este redusă;
– retruzia incisivilor maxilari, și acoperirea lor parțială de către incisivii laterali- aspect de ”M” al arcadei dentare
-arcul frontal ovoidal, incisivii centrali au suprafața vestibulară paralelă cu planul frontal, în timp ce incisivii laterali și caninii se poziționează pe un arc de cerc, astfel încât suprafața lor vestibulară aparentă este progresiv mai redusă.(2,24)
Culoarea
Atunci când restaurarăm dinți anteriori, atenția cuvenită trebuie acordată recreerii progresiei naturale a culorilor. Acest lucru se referă la faptul că pacientul trebuie sensibilizat în mod adecvat privind necesitatea de a da caninului o culoare mai intensă, un concept care nu este acceptat în mod normal. Într-adevăr, există un număr tot mai mare de pacienți care solicită albire înainte de tratamentul protetic.
În reabilitarea estetică a pacienților tineri ar trebui să fie amintit faptul că transluciditatea tipică treimii incizale a unui dinte sănătos, care nu este încă abrazat va trebui să fie reprodusă în mod corespunzător la nivelul restaurărilor.
În natură, fenomenele de abrazie sunt responsabile pentru o reducere treptată a smalțului, nu doar la marginea incizală, dar și pe fața bucală, unde subțierea treptată determină o reducere semnificativă a volumului dintelui.
Când reabilităm pacienți în vârstă, în timp ce medicul trebuie să ia în considerare cererile lor din cauză, el trebuie, de asemenea, să facă pacientul conștient de schimbările de culoare care apar în mod normal cu procesul de îmbătrânire. O creștere a cromaticii și o scădere a valorii sunt consecințele logice ale grosimii reduse a smalțului.(25)
Mărimea incisivilor centrali
În numeroase studii efectuate pe dinți extrași, mai mulți autori măsurând dimensiunea incisivilor centrali maxilari, au găsit o lățime medie de 8.3 – 9.3 mm și o lungime medie de 10.4 – 11.2. În timp ce lățimea rămâne constantă, lungimea, dimpotrivă, se poate schimba considerabil cu vârsta.
La pacienții tineri, de exemplu, deși marginea incizală are adesea în mod clar distinse mameloane și nu este abrazata, dintele poate apărea mai scurt ca un întreg, deoarece marginea gingivală este într-o poziție mult mai coronală în raport cu linia de cement-smalț (dinte modificat in erupție pasiva). Această acoperire parțială a dintelui prin țesutul gingival în zona cervicală poate duce uneori la o reducere marcată în lungimea dintelui.
La subiecții mai în vârstă, cu toate acestea, este destul de comună abrazia marginilor incizale, care generează apoi o schimbare în curbura incizală și o tendință graduală spre aplatizare a acesteia. În unele cazuri, această reducere a lungimii dintelui este parțial compensată de o recesiune a nivelurilor gingivale, care este cauzată de o reducere graduala a suportului parodontal. Menținerea lungimii dintelui care apare în acest fel, este însoțită de o ridicare treptată a poziției marginii incizale și de o reducere a expunerii dintelui inevitabilă, atât cu buzele în poziția de repaus cât și în timpul zâmbetului.(25)
Proporția de aur
Acesta este un registru subconștient care evocă confort, frumusețe, și percepția plăcută de frumusețe, matematic definit ca 1.0-0.618 %. Această proporție poate fi găsită în cele mai frumoase zâmbete, fețe și corpuri.
Proporția de aur afirma ca raportul dintre lățimea incisivului lateral și a incisivului central este 1:1,618 , în timp ce raportul optim dintre lățimea incisivului lateral și lățimea caninului este 1: 0.618. Conform acestor norme, incisivul central trebuie să apară, prin urmare, aproximativ 60% mai mare decât incisiv lateral si acesta, la rândul său, ar trebui să fie de aproximativ 60% mai mare decât o parte din canin, care este vizibilă din norma frontală.
Este important să subliniem faptul că proporțiile de aur nu reprezintă o valoare absolută, deoarece acestea sunt deduse din observarea doar a unei părți a dintelui, partea văzută de un observator în fața pacientului. Aceste proporții se referă, prin urmare, doar la o parte din dinte văzut în aceste circumstanțe specifice.(25)
Înclinația și poziția liniei mediene
Linia mediană poate fi determinată de variate aspecte, incluzând centrul filtrumului, centrul distanței interpupilare, linia mediană a incisivilor inferiori, centrul distanței dintre punctele alare și frenul labial. Această linie definește simetria arcadei, ajutând la identificarea axei dentare și discrepanțele mezio-laterale.(3)
Aliniere axială a dinților adiacenți
Dinții restanți trebuie evaluați clinic și radiologic pentru stabilirea raportului lor cu spațiul edentat. Poziția rădăcinilor înclinate spre edentație limitează plasarea corectă a implantului. Distanțarea implantului de spațiul interproximal pentru a evita contactul implantului cu rădăcina dintelui vecin va determina situarea sa în afara poziției ideale și poate limita posibilitățile de refacere spontană a papilei dentare prin coroane provizorii. Dacă spațiul edentat nu poate fi restaurat în întregime, sau poziția rădăcinilor este înclinată, înainte de implantare sau în același timp cu implantarea se realizează și terapia ortodontică(3)
Poziția existentă a dintelui frontal ce va fi extras și înlocuit cu element protetic susținut de implant dentar este importantă și trebuie evaluată anterior. Această poziție se evaluează tridimensional pentru că ea determină configurarea arhitecturii gingivale. Alterarea acestei poziții determină modificări ale configurației gingivale.(2)
Poziția în plan vertical a dintelui, poziția apicocoronală a marginii de colet poate fi localizată apical, coronal sau ideal. După extracție, marginea liberă gingivală se va retrage apical cel puțin 2 mm ; în cazul inserării unui implant imediat postextracțional, recesiunea gingivală va fi în medie de 1 mm(3)
Din punct de vedere practic, un dinte localizat mai coronal (extruzat) este favorabil plasat din punctul de vedere al restaurării protetice pe implant și al recesiunii inerente a gingiei postextracțional. Dacă dintele este plasat în plan ideal vertical sau mai apicalizat, denivelarea gingivală este mai evidentă. O posibilitate de compensare a recesiunii gingivale în acest caz este extrudarea ortodontică înainte de extracție(2)
Poziția dentară antero-posterioară poate de asemenea influența aspectul gingival. Un dinte poziționat prea facial prezintă de regulă o corticală osoasă subțire, predispusă colapsului, care atrage după sine o recesiune gingivală crescută, cu o denivelare accentuată a marginii libere gingivale. Aceste situații clinice sunt candidate la grefe osoase și de țesut fibros, ca parte a protocolului de restaurare estetică. Dinții situați lingual prezintă o corticală osoasă vestibulară bine reprezentată cu minime repercursiuni gingivale.
Poziția dintelui în plan meziodistal este evaluată prin prisma dinților vecini și a septului osos interdentar, necesar menținerii papilei interdentare. Prezența unui dinte vecin poate fi nefavorabilă dacă septul osos proximal este mai mic de 1,5 mm, acesta va suferi resorbție postextracțională, cu colapsul ulterior al papilei interdentare.(2,3)
De asemenea, trebuie apreciat spațiul interdentar la nivelul marginii libere gingivale și la nivelul marginii incizale. Dinții cu coroane convergente vor prezenta un spațiu redus incizal și mărit gingival. Dacă această diferență nu este eliminată (ortodontic, prin șlefuirea smalțului proximal sau prin restaurări protetice) restaurarea finală pe implant va fi inestetică prin lipsa compensării papilare la nivelul gingival (coroana dentară pe implant va prezenta "triunghiuri negre").(25)
Relația dintre linia zâmbetului și marginea incizală
Când dinții sunt în intercuspidare maximă, buzele se ating ușor iar treimea inferioară a incisivilor maxilari sunt acoperiți de buza inferioară.
Când mandibula este în poziția de repaus , dinții nu sunt în contact, buzele sunt ușor în afară și treimea incizală a incisivilor maxilari sunt vizibili ; aceasta variază de la 1 la 5 mm, în funcție de înălțimea buzelor și de sexul și vârsta pacientului.(25)
Coridorul bucal
Coridorul bucal este spațiul văzut pe fiecare parte a gurii în timpul zâmbetului, între fețele vestibulare ale dinților maxilari și comisuri. Acest mic decalaj, care este întotdeauna văzut într-un zâmbet armonios, permite progresul natural al zâmbetului să fie exprimată. Perspectiva creată de distanța progresivă a dinților în raport cu ochiul observatorului este accentuată atât în reducerea treptată a reflexiei luminii în dinții laterali cât și prin reducerea simultană în înălțime dintele care se găsește în mod normal, pornind de la zonele anterioare și continuând spre cele posterioare. Efectul combinat al acestor doi factori contribuie la creșterea substanțială a iluziei distanței și adâncimii . Poziționând lucrările protetice prea vestibular în zonele posterioare poate obtura spațiul coridorului bucal, afectând progresia naturală și armonioasă a zâmbetului Absența acestor spații bilaterale negative creează un efect de barieră care redau restaurărilor un aspect artificial. În practică trebuie evaluată lățimea coridorului bucal, axul dinților de preparat, pentru a asigura printr-o preparare a dinților corectă spațiul de care are nevoie tehnicianul pentru a asigura restaurări cu contur adecvat.(25)
Înălțimea punctelor de contact
Zonele de contact dintre cei doi incisivi centrali, care se extind până aproape de marginea incizală, sunt deosebit de largi, prin urmare, se formează un unghi interincisal foarte redus. În cazul în care forma dintelui și poziția sunt optime, trecând de la incisivii centrali spre caninii, punctele de contact interdentar se află treptat mai apical, producând astfel ambrazuri interincisale progresive, de la mezial la distal.(25)
Lățimea și conturul gingiei
În mod ideal, conturul marginilor gingivale, delimitată de nivelurile cervicale ale canini maxilari și incisivi centrali, ar trebui să fie paralelă atât cu muchia incizală cât și cu curbura buzei inferioare.
În plus, nivelurile gingivale, ar trebui să mențină paralelismul corespunzător cu planul de ocluzie și liniile de referință orizontale, și anume linia intercomisurală și liniile interpupilare.
Marginile gingivale ale incisivilor centrali superiori și canini ar fi simetrice și într-o poziție mai apicală, comparativ cu cele ale incisivilor laterali. Incisivii laterali trebuie să fie coronar situați față de o linie trasată de-a lungul marginilor cervicale a caninilor și incisivilor centrali.(25)
Zenitul gingival
Zenitul este punctul cel mai apical al conturului gingival, iar la dinții maxilari, acesta se află în mod normal distal față de axa dintelui. Această caracteristică morfologică, produsă de poziția și aranjarea dinților anteriori corectă, este evidentă mai ales la incisivii centrali superiori, oferindu-le o caracterizare deoarece imaginea lor în oglindă ce îi distinge.
În timpul preparării trebuie observate forma conturului gingival pentru a nu interfera cu structurile periodontale înconjurătoare. Cu toate acestea, pentru a accentua plăcut zenitul gingival, marginea preparației poate fi adâncită ușor în regiunea cervicală distal, în timp ce medicul trebuie să aibă grijă să nu intervină în nici un fel cu atașamentul țesutului conjunctiv.
Dacă zenitul gingival nu este ideal poziționat, mai ales la nivelul incisivilor maxilari anteriori, corecția ortodontică sau chirurgicală trebuie luată în considerare înainte de a se angaja într-un tratament protetic pentru a restabili armonia ideală în această regiune specifică.(25)
Configurația profilului incizal
La adolescenți, marginea incizală, văzută din normă frontală are un aspect mamelonat care tinde să dispară la adulții tineri. Morfologia particulară a marginii incizale care este înclinată în direcția V-O împreună cu fenomenul de reflecție totală a luminii, este responsabilă pentru formarea un benzi subțiri de opalescență tipică pentru incisivii maxilari.
Fața vestibulară a incisivului central poate fi defalcată în trei segmente care sunt înclinate diferit : treimea cerviala, medie și incizală. Acestea determină convexitatea suprafeței dentare care e mult mai ușor observată din partea laterala.
Grosimea incisivului central la joncțiunea dintre treimea mijlocie și treimea incizală variază în dentiția naturală de la 2.5 mm la 3.3 mm. O grosime de restaurare care să nu depășească 3.5 mm este considerată acceptabilă, deși această valuare este mai mare decât ceea ce se regăsește în mod normal în dentația naturală. Ideal, în timpul preparării, bontul trebuie redus atât de pe vestibular cât și de pe oral până la o grosime corespunzătoare pentru materialul de restaurare ales. Înainte de a începe procedura, este prin urmare, o idee bună să se predetermine volumul final al restaurării utilizând o cheie de silicon obținută din ceara de diagnostic. Aceasta permite localizarea poziției exacte a marginii incizale a dintelui preparat.
Una dintre cele mai frecvente erori întâlnite când restaurăm o regiune anterioară este supraconturarea profilului incizal datorită lipsei înclinării linguale a treimii incizale în timpul preparării. Profilul incizal inadecvat poate fi detectat, măsurând grosimea restaurării la joncțiunea între treimea mijlocie și treimea incizală și poate fi confirmată prin poziția inadecvată a marginii incizale care urmărind marginea liberă a buzei inferioare, determină probleme fonetice în timpul pronunției consoanei f. Între cele două elemente menționate se stabilește un ușor contact; nici într-un caz marginea incizală maxilară nu trebuie să depășească în sens sagital reperul labial menționat.(25)
Planul ocluzal și incizal
Reprezintă un punct de referință important craniofacial. Din normă laterală acest plan trebuie să fie paralel cu planul Camper, care la rândul său formează un unghi de 10 grade cu planul Frankfurt. Valoarea acestui unghi și orientarea planului ocluzal, poate varia de la un individ la altul.
Pentru a evalua în mod eficient caracterul adecvat al acestui plan, incisivii centrali, caninii, și primii molari superiori sunt folosiți ca referințe. Se trasează o linie imaginară ce unește cuspizii bucali a dinților posteriori cu marginea incizală a dinților anteriori. Prin urmare, poziția corectă a celorlalte elemente dentare (incisivii laterali și premolari) poate fi identificată ușor având în vedere că, pentru a conserva plăcut armonia de ansamblu, aceștia vor trebui să fie păstrați în interiorul acestei linii.
Planul incizal este porțiunea anterioară a planului ocluzal. Privind din normă frontală ar trebui să fie paralel cu liniile de referință orizontale : linia interpupilară, linia intercomisurală, pentru a menține o armonie facială naturală.(25)
Factorii de risc
Statusul medical
Obiceiul vicios: fumatul
Așteptările pacientului
Linia zâmbetului
Biotipul gingival
Forma coroanelor dentare
Infecția spațiului de implantat
Nivelul osos al dinților adiacenți
Statusul restaurator al dinților adiacenți
Lățimea spațiului edentat
Anatomia țesutului moale
Anatomia osoasă a crestei alveolare
Statusul medical
Acest termen cuprinde toate bolile sau condițiile care afectează negativ vindecarea rănilor și oaselor, capacitatea de remodelare a pacientului, precum și complianța pacientului pentru menținerea pe termen lung a implanturilor osteointegrate.
Următoarele boli sau condiții sunt încadrate la factori de risc crescut:
1. Tulburări osoase grave, cum ar fi osteogeneză imperfectă sau ostemalacia, care sunt rar întâlnite de către medici.
2. Pacienții cu o situație imunocompromisă din cauza unei infecții virale (HIV) sau a medicamentelor(corticosteroizi,chimioterapie,etc)
3. Pacienții care consumă droguri sau care au tulburări psihologice sau psihice care afectează complianța.
În grupul factorilor de risc, au fost incluse următoarele tulburări sau condiții: radioterapie, diabet sever, și tulburări de coagulare, cum ar fi diateze hemoragice sau indusă medicamentos de anticoagulante.
În studii recente , a fost identificat un risc crescut la pacienții ce iau biofosfonați, aceste medicamente sunt administrate celor care au metastaze osoase, osteoporoză, inhibă activitatea osteoclastelor și rezorbția osoasă. Pot cauza osteonecroză, rezultând o arie largă de os necrotic în cavitatea orală. În prezent doar administrarea intravenoasă de biofosfonați este considerată o contraindicație absolută în terapia implantară. Pentru pacienții care iau biofosfonați oral nu există un risc crescut de a dezvolta osteonecroză.
Obiceiuri vicioase ale pacientului : fumatul
Când determinăm posibilul succes estetic al tratamentului implantar trebuie să ținem seama de posibilele complicații secundare ale factorilor locali și generali. Obiceiul de a fuma poate avea efecte negative asupra integrării implantului și a vieții pe termen lung a țesutului periimplantar. Câteva studii clinice au arătat că fumatul are un impact negativ asupra integrării implantului. Pacienții care fumează ar trebui educați sau îndrumați către programe de întrerupere înainte de inițierea terapiei implantare. Fumătorii înrăiți, mai mult de 10 țigări pe zi ar trebui considerați pacienți cu ”risc crescut”.(27)
Așteptările pacientului de la tratament
Numărul pacienților care își doresc terapie implantară crește tot mai mult, însă cei mai mulți dintre ei nu sunt conștienți de ce impune acest proces. Accesul la internet ajută pacienții să se informeze despre cum implantele dentare pot înlocui dinții lipsă. Din păcate această educație poate duce la așteptări nerealiste pe care echipa de tratament nu le poate îndeplini. În timpul consultației inițiale, este imperativ să cunoaștem așteptările pacientului legate de rezultatul tratamentului. (27) O discuție despre factorii de risc anatomici și potențialul lor impact asupra tratamentului și riscul asociat al complicațiilor ne va ajuta să evităm rezultatele dezamăgitoare pentru pacienții cu cerințe estetice mari.
Linia surâsului
Linia surâsului este asociată cu cantitatea de substanță dentară și țesutul de susținere vizibil când pacientul mastică, vorbește sau zâmbește.
Linia joasă a surâsului
Pacienții care prezintă o linie a surâsului joasă, expun cu predominanță dinții mandibulari sau în mod egal dinții din ambele arcade. Motilitatea buzei superioare expune dinții anteriori cu nu mai mult de 75%. Aici riscul estetic este redus pentru că buzele vor masca toate defectele asociate expunerii țesutului gingival, proporțiile dinților și aspectul cervical al restaurării.(2, 25,27)
Linia surâsului medie
Pacienții cu linia zâmbetului medie, expun 75%-100% din înălțimea dinților maxilari și a gingiei adiacente. Aici riscul estetic este crescut și depinde de factorii ca mărimea dinților, culoare, textură, formă, proprietăți optice,proporții relative,de asemenea forma și apariția ambrazurilor incizale și parodontale și prezența convexității dinților și a structurilor înconjurătoare(2, 25,27)
Linia surâsului înaltă
Pacienții cu o linie a surâsului înaltă, adesea expun dinții maxilari anteriori în întregime și o bandă gingivală de lățime variabilă. Riscul estetic a acestor pacienți este crescut mult. Este dificil să obții un țesut moale sănătos, simetric și bine conturat, iar orice lipsă va fi foarte ușor vizibilă. De altfel, expunerea structurilor gingivale crește importanța proporției dinților și a profilului lor de emergență. Conturul estetic al marginilor gingivale este de asemenea criticat de pacienții cu cerințe mari estetice.(2, 25)
Biotipul gingival
Este unul dintre parametrii de bază care determină rezultatul estetic al restaurărilor din zona maxilară anterioară. Sunt descrise două tipuri de biotip parodontal : subțire, festonat și gros, aplatizat. De asemenea, biotipul gingival existent joacă un rol la fel de important atunci când se planifică augmentarea țesuturilor moi. Fiecare biotip parodontal are propriile sale caracteristici pentru rezultatul chirurgical definitiv . Medicul abil ia biotipul parodontal în considerare atunci când alege o anumită modalitate de tratament , din moment ce biotipul gros parodontal este de obicei mult mai " iertător " cu privire la orice procedură chirurgicală, comparativ cu biotipul subțire (2)
Biotip gingival gros, aplatizat, ferm Masa de țesut parodontal este fibroasă, densă și este prezentă o cantitate crescută de gingie keratinizată. Acest biotip are risc scăzut când înlocuiești un singur dinte lipsă în zona anterioară. Țesutul gingival la acești pacienți se caracterizează prin predominanța grosimii, o banda largă de gingie fixă, rezistentă la recesiune. Grosimea țesutului gingival maschează culoarea implantului și orice componentă metalică subgingivală, reducând riscul nerealizării unui aspect estetic plăcut. Pacienții cu biotip gingival gros, sunt mai predispuși la apariția cicatricilor postoperatorii, ceea ce ar putea afecta aspectul final estetic. În mod clar acest biotip favorizează stabilitatea de lungă durată a esteticii țesuturilor moi periimplantare odată ce premisele estetice au fost atinse. Pentru pacienții cu multipli dinți anteriori adiacenți lipsă, un biotip gros gingival poate fi atât favorabil cât și dăunător. Gingia groasă rămâne cu predilecție raportul dintre poziția, aspectul și rezistența la recesiune. Cu toate astea, caracterul țesutului reduce probabilitatea dezvoltării papilelor când multiple zone edentate sunt prezente.(2,27)
Biotipul gingival subțire, festonat, arhitectura parodontală este pronunțată, friabilă. Sunt caracteristice fenestrații osoase și atașamente gingivale minime. O gingie subțire poate fi asociată cu o estetică excelentă a restaurării protetice unidentare dacă dinții adiacenți sunt sănătoși parodontal și au suficientă înălțime a crestei alveolare.Natura subțire și friabilă a țesutului gingival conduce la formarea și menținerea papilelor dentare interproximale naturale, dar intervențiile chirurgicale se soldează adesea cu recesiuni gingivale. Este nevoie să acordăm atenție deosebită poziției implantului și osului inadecvat, profilul de emergență a restaurării adaptarea tehnică și contur. Se recomandă intervențiile chirurgicale minimale, lambourile create nu trebuie să afecteze irigația sanguină de la nivelul patului osos implantar. Când și dinții adiacenți lipsesc și biotipul gingival este subțire sunt necesare proceduri de augmentare înainte sau în timpul tratamentului implantar. O posibilitate de contracarare a acestor reacții parodontale este plasarea mai palatinală a implantului și plasarea mai apicală a coletului implantului oferind maximum de țesut moale și dur ce acoperă suprafața implantului dentar. Această poziție plasează axul lung al implantului astfel încât să iasă prin cingulumul restaurării permițând aplicarea lucrărilor înșurubate.(2,27)
Forma coroanelor dentare adiacente
Forma dintelui lipsă și a celui adiacent poate profund influența gradul riscului asociat cu restaurarea pe implant într-o zonă estetică. Forma dentară este apreciată ca triunghiulară, rectangulară și ovoidă. Din punctul de vedere al arhitecturii papilare, coronal de marginea liberă gingivală, un dinte rectangular este mai favorabil și mai predictibil estetic pentru că va prezenta un punct de contact mai extins și posibil de plasat mai aproape de suportul osos, încadrându-se în limita de 5 mm(distanța verticală de la nivelul punctului de contact la nivelul osului interproximal este de 3-5 mm) și este asociat cu un biotip parodontal ferm, aplatizat. Astfel restaurările pe implante în acest mediu înconjurător sunt asociate cu lungi și complete papile, ar trebui notat că sunt adesea în armonie cu situația naturală a pacientului. Dintele de formă triunghiulară va prezenta punctul de contact mai incizal, cu un necesar mai crescut de înălțime a papilei interdentare. Forma de dinte triunghiular adesea are arhitectura țesutului de susținere subțire, festonat, tip care este asociat cu dinți sănătoși parodontal.Un risc estetic crescut este evident când un dinte triunghiular este asociat cu defecte parodontale localizate și pierderi interproximale de papile. Acești pacienți adesea vor avea nevoie de suprastructura implantară de formă pătrată și arii de contact cât mai largi. Când restaurarea include dinții triunghiulari,spațiile interproximale,găurile negre trebuie anticipate. Totuși, forma dentară triunghiulară este mai favorabilă din punctul de vedere al crestei osoase, deci al situației apical de marginea liberă gingivală. O coroană triunghiulară permite implantului să fie poziționat mai departe de creasta osoasă proximală dentară, cu reducerea riscului de liză osoasă. Oricum, coroana dentară trebuie să mimeze forma dintelui contralateral (2,8)
Infecția spațiului edentat și nivelul osos al dinților adiacenți
Prezența în trecut a unei infecții, la locul sau în apropierea implantului, este important de luat în calcul la evaluarea preoperatorie a riscului estetic pentru un tratament implantar. Infecțiile locale asociate cu bolile parodontale, leziunile endodontice, leziunile posttraumatice (fracturi radiculare, rezorbții radiculare, ankiloze) sunt capabile sau direct responsabile de reducerea cantității și calității osului și a țesutului moale la locul de implantare sau locurilor adiacente. Mai mult, un tratament efectiv la locul infecției, în timp determină o rezorbție , putând fi asociat cu pierderea unui țesut estetic important, în mod particular nivelul crestei osoase a dinților adiacenți sau micșorarea țesutului moale rezultând o recesiune gingivală. Caracteristicile unei infecții locale, dacă e acută sau cronică determină severitatea riscului estetic urmând un control terapeutic al infecției. În contextul unei infecții locale, cel mai mare risc estetic este asociat cu infecțiile acute cu supurație și sângerare. Infecțiile cronice, în mod special infecțiile cronice periapicale ale dinților ce urmează a fi înlocuiți cu implante, prezintă un risc mediu pentru complicații cu semnificație estetică dacă nu sunt rezolvate prioritar implantării(27)
Pentru edentație unidentară, suportul pentru papila interproximală dentară depinde de înălțimea crestei osoase a dinților adiacenți. Prin urmare, conturul restaurării (în special poziția și extinderea punctului de contact) pe lângă prezența papilei interdentare și rezultatul estetic, depind de înălțimea crestei osoase adiacente locului de implantare. Când infecțiile locale au dus la pierderea înălțimii osoase verticale, din jurul dinților adiacenți, riscul unui rezultat estetic compromis este în creștere. Probabilitatea unui spațiu (triunghi negru) apărut între conturul unei restaurații și dinții adiacenți, determină creșterea unei pierderi a crestei osoase la rădăcinile adiacente.
Pentru spațiile edentate extinse cu dinți multipli, riscul unui rezultat estetic compromițător este considerat crescut, iar defectele orizontale respectiv verticale sunt des întâlnite. Problema este amplificată când implantele sunt aplicate în zona estetică. (27)
O morfologie osoasă corespunzătoare reprezintă o infrastructură favorabilă menținerii părților moi la un nivel acceptabil pentru succesul estetic. Astfel, pe lângă integrarea osoasă a implanturilor, sunt prezente premisele existenței unei fibromucoase localizate favorabil, cu limitarea posibilităților de recesiune gingivală. Pierderea de volum osos poate fi apreciată și preextracțional. Nivelul crestei osoase cervicale frontale a dintelui față de nivelul marginii libere gingivale este definitoriu în aprecierea defectului osos ce va apărea după extracție. Cu cât această distanță este mai mare, cu atât defectul osos după proceduri invazive va fi mai mare. În mod obișnuit, distanța verticală de la nivelul marginii libere gingivale la creasta osoasă este de 3mm, iar resorbția osoasă de 1 mm, este de așteptat după plasarea imediat postextracțional a unui implant.O distanță mai mare de 3 mm, poate determina o resorbție osoasă mai mare.Astfel, măsurarea perioperatorie poate fi un instrument valoros decizional : mai mult de 3 mm distanță a complexului dentogingival impune extruzie ortodontică înainte de extracție(2)
Nivelul osos al dinților adiacenți
Așa cum au arătat studiile, prezența sau absența unei papile intacte la nivelul unei coroane pe implant în principal depinde de nivelul osos al dinților adiacenți.Când distanța de la punctul de contact la nivelul crestei osoase este de maxim 5mm, papila este prezentă în 100% din cazuri.Când distanța este de minim 6 mm, papila este prezentă în 50% din cazuri sau chiar mai puțin.
Când infecția locală a determinat resorbția verticală osoasă la dinții adiacenți și distanța dintre punctul de contact și nivelul crestei osoase depășește 6 sau chiar 7 mm, riscul unui rezultat estetic compromis este în mod clar sporit. Probabilitatea ca un triunghi negru să apară între o restaurare corect conturată și dintele adiacent crește cu cât sunt prezente pierderi osoase crestale pe rădăcinile adiacente. Prin urmare, situațiile clinice cu os vertical redus la nivelul dinților adiacenți sunt o provocare și nu pot fi controlate de către chirurg, deoarece tehnicile chirurgicale nu sunt disponibile pentru a recâștiga acest os pierdut.
Șansele unui rezultat estetic al tratamentului sunt crescute pentru un singur dinte lipsă dacă dinții vecini și structurile de susținere sunt sănătoase. Înălțimea papilei periimplantare în edentațiile unidentare este independentă de nivelul osos periimplantar, dar este dependentă de înălțimea osului proximal de dinte. Volumul osos la nivel interproximal dentar joacă un rol critic în menținerea papilei interdentare. Spațiul interproximal este de obicei umplut de țesut gingival. Cu cât înălțimea osoasă a osului crestal proximal e mai bine reprezentată, cu atât suportul papilar este mai bun și astfel papila interdentară este mai stabilă în timp. Rezultatul estetic poate fi compromis când spațiul edentat este asociat cu condiții parodontale nefavorabile sau spațiu inadecvat restaurării. Dacă distanța verticală de la nivelul punctului de contact la nivelul osului interproximal este de 3-5 mm, papila va umple acest spațiu, chiar dacă inițial nu a fost construită sau lipsește. Când această distanță este de 6 mm, papila este absentă în 45% din cazuri, iar dacă distanța este de 7 mm, papila nu va umple acest spațiu interdentar în 75% din cazuri.(16) Dacă spațiul dintre substratul osos și punctul de contact protetic este mai mare de 5 mm, predictibilitatea formării spontane a papilei este redusă.În cazul edenației tratate prin implanturi multiple, distanța de la nivelul crestei osoase la vârful papilei este de 2-4mm. Astfel punctul crestal trebuie plasat mai aproape de osul crestal pentru a evita formarea "triunghiurilor negre". Înălțimea papilară este influențată astfel de locația punctului de contact, de spațiul existent între implanturile dentare, dar și de conturul coronar. (27,28)
Dimensiunea vestibulo – orală a crestei deficitară, reprezintă un risc estetic crescut. Acest risc poate fi scăzut în cazul în care structurile adiacente sunt sănătoase și extracțiile (acolo unde este necesar) sunt efectuate cu minimum de traume la nivelul osului și a țesuturilor moi înconjurătoare. Dacă defectul este limitat la dimensiunea orizontală și alte condiții sunt satisfăcute (cum ar fi parodontal și integritatea restauratoare a dinților adiacenți) rezultatul estetic este cel dorit. Pentru estetica și stabilitatea țesutului moale pe termen lung, un volum osos suficientorizontal și verticaleste esențial, în caz contrar procedurile de augmentare sunt necesare.
Deficiențe mici în înălțime a osului crește foarte mult riscul de a nu obține un rezultat estetic, chiar dacă procedurile de augmentare nu sunt încă previzibile. În majoritatea cazurilor, procedurile de regenerare măresc lățimea spațiului edentat dar nu recuperează înălțimea adecvată. Acele spații cu deficit vertical care învecinează dinții cu afectare parodontală nu pot fi îmbunătățiți fără a aborda boala parodontală în sine. Adjuvanți de grefare(matricea proteică a smalțului) trebuie luată în considerare ca mijloc de restabilire a sprijinului parodontal împreună cu grefa onlay.
Atunci când dinții implicați în viitoarele spații de implantare sunt compromiși parodontal extrudarea dinților ar trebui luată în considerare. Pacienții care prezintă pierderea înălțimii țesutului dur sau a țesutului moale sunt asociate cu un risc estetic ridicat.Atunci când deficiențele verticale sunt prezente în zonele edentate adiacente, tehnicile de reconstrucție localizată (elongare dirijată, onlay, grefe gingivale libere) ar trebui să fie luate serios în considerare.
Deficiențe de țesut în dimensiunea orizontală poate reprezenta un risc crescut de tratament estetic. Riscul poate fi redus în cazul în care structurile adiacente sunt sănătoase și dacă extracțiile (acolo unde este necesar), sunt efectuate cu un minimum de traume la nivelul osului si a țesuturilor moi înconjurătoare. Dacă defectul este limitat la dimensiunea orizontală și alte condiții sunt satisfăcute (cum ar fi parodontal și integritatea restauratoare a dinților adiacenți), locul accesoriu este previzibil, și un rezultat estetic poate fi de așteptat.Riscul unui rezultat estetic compromis crește cu gradul de pierdere osoasă orizontală și situri non îmbunătățite. Plasarea implantului mai profund poate fi, de asemenea, în detrimentul esteticii ca proporțiile restaurărilor, și profilurile lor de emergență, sunt influențate negativ. Astfel de situații pot fi adesea abordate în mod eficient cu locul accesoriu prin augmentare osoasă orizontală și / sau altoirea țesuturilor moi. Aceste proceduri s-au îmbunătățit foarte mult în ultimii ani și oferă un grad ridicat de predictibilitate în locuri cu deficiențe orizontale.
Deficiențe mici în înălțime a osului crește foarte mult riscul de a nu obține un rezultat estetic, ca procedurile de augmentare nu sunt încă în întregime previzibile. În majoritatea cazurilor, procedurile de regenerare măresc lățimea spațiului edentat, dar nu recuperează înălțimea adecvată. Pierderea de os vertical în spațiul edentat mărește, de asemenea, riscul asociat cu mulți alți factori-în special sănătate parodontală a dinților adiacenți.Acele spații cu deficit vertical care învecinează dinții cu afectare parodontală nu pot fi îmbunătățiți fără a aborda boala parodontală în sine. Adjuvanți de grefare(matricea proteică a smalțului) trebuie luată în considerare ca mijloc de restabilire a sprijinului parodontal împreună cu grefa onlay.
Atunci când dinții implicați în viitoarele spații de implantare sunt compromiși parodontal extrudarea dinților ar trebui luată în considerare. Pacienții care prezintă pierderea înălțimii țesutului dur sau a țesutului moale sunt asociate cu un risc estetic ridicat.Atunci când deficiențele verticale sunt prezente în zonele edentate adiacente, tehnicile de reconstrucție localizată (elongare dirijată, onlay, grefe gingivale libere) ar trebui să fie luate serios în considerare.(27)
Statusul restaurator al dinților vecini spațiului edentat
Când dinții adiacenți unui spațiu edentat sunt sănătoși din punct de vedere al restaurării, nici un alt risc al rezultatului estetic nu este prevăzut. Dinții adiacenți cu restaurații ce se extind la nivelul sulcusului gingival, reprezintă o adevărată amenințare. Marginile subgingivale sunt adesea asociate cu recesiune consecutiv plasării unui implant, și complicațiile estetice pot fi asociate cu expunerea marginilor restaurării sau o arhitectură gingivală alterată. Pentru acești pacienți, un plan de tratament meticulos este vital și poate include înlocuirea restaurărilor dinților ca și parte a tratamentului, sau modificarea inciziei pentru a reduce riscul.
Trebuie să evaluăm ocluzia pentru a putea integra implantul și piesa protetică într-un mediu armonios și funcțional. În cazul unei edentații vechi vor exista migrări verticale (extruzia sau egresiunea) dinților antagoniști spațiului edentat. Și în evaluarea acestui factor ne poate fi de folos un wax-up pentru a stabili ce modificări trebuie aduse poziției acestor dinți. În același timp trebuie să apreciem dacă suportul moale sau osos disponibil e deficitar, adecvat sau excesiv. Procedurile stomatologice trebuie să includă și wax-up, fotografii pentru a putea aprecia toți acești factori(27)
Lățimea spațiului edentat
După cum am arătat deja mai sus, prezența sau absența papilei interproximale depinde în principal de nivelul de os de la suprafețele radiculare adiacente. Într-un spațiu edentat, dimensiunea mesiodistală trebuie să fie suficientă pentru a asigura o distanță minimă de 1.0 -1.5 mm între umărul implantului și rădăcinile adiacente.(27)
Anatomia țesutului moale
Prezența unor deficiențe ale țesuturilor moi este cel mai adesea asociată cu prezența deficiențelor osoase orizontale și / sau verticale. Studiile experimentale și clinice au arătat în mod clar că conceptul de lățime biologică se aplică la implanturi dentare ca pentru dinții naturali. Asta înseamnă că țesuturile moi periimplantare au dimensiuni destul de constante în ceea ce privește grosimea.
Cheia pentru rezolvarea deficiențelor țesuturilor moi la locul implantului este fie augmentare osoasă de succes simultană cu sau înainte de plasarea implantului sau augmentarea țesuturilor moi simultană cu sau înainte de plasarea implantului folosind grefe de țesut conjunctiv. Ambele tehnici sunt folosite, uneori chiar combinate. Un factor critic de luat în calcul este recesiunea gingivală la dinții adiacenți.Tehnici standard de chirurgie mucogingivală sunt necesare pentru îmbunătățirea rezultatului estetic.
Clasificarea Palacci-Ericsson împarte situl implantar în patru clase în funcție de dimensiunile verticale și orizontale a pierderii țesutului dur și moale
Pierderea verticală
clasa I, papile intacte sau ușor reduse;
clasa II, pierderi limitate de papile (mai puțin de 50%);
clasa III, pierderea severă de papile;
clasa IV, lipsa de papile(creste edentate)
Pierderea orizontală
clasa A, țesuturi bucale intacte sau ușor reduse;
clasă B, pierderi limitate a țesuturilor bucale;
clasa C, pierderi severe de țesuturi bucale;
clasa D, pierderea extremă de țesut bucal, de multe ori în combinație cu o cantitate limitată de mucoasa atașată.(3)
Anatomia osoasă a crestei alveolare
Defectele osoase prezente la nivelul crestei alveolare reprezintă o categorie importantă a factorilor de risc.
Clasificarea defectelor osoase în funcție de riscul estetic
1.Un sit vindecat fără defect osos- risc scăzut
2.Un sit vindecat postextracțional/ un sit cu defect orizontal- risc mediu, întrucât intervențiile chirurgicale sunt astăzi disponibile pentru a augmenta aceste defecte cu succes, cu risc scăzut de complicații. O procedură chirurgicală bună pentru a rezolva aceste defecte orizontale este GBR, utilizată fie simultan cu aplicarea implantului fie este abordată în etape, mai întâi reconstruirea crestei alveolare.
Astăzi, această procedură se referă la augmentarea conturului, întrucât acest termen descrie cu precizie obiectivele primare ale augmentării osoase. Succesul augmentării conturului este atins când osul este regenerat cu succes la interfața os-implant la nivelul feței vestibulare și conturul este suficient augmentat să imite eminența rădăcinii unui dinte natural.
În siturile postextracționale, morfologia alveolei dentare este importantă, în special statusul peretelui osos vestibular.Acest perete poate lipsi în cazurile de infecție și traumă.În aceste situații augmentarea este imperativă.Dacă peretele vestibular este subțire(≤1mm), situație clinică frecventă, acest os se va resorbi în 4-8 săptămâni ceea ce va duce la un defect osos în formă de crater și o pierdere a înălțimii osului feței vestibulare.În consecință, augmentarea conturului a fost realizată în același timp cu aplicarea implantului. În cazul unui perete vestibular gros (≥ 1mm), peretele nu va fi resorbit în aceeași extindere, și o minimă pierdere în înălțimea osului va avea loc.
Peretele osos va suferi niște modificări de modelare osoasă determinând o aplatizare a conturului vestibular după 6 luni de vindecare.GBR este indicat când rezultatele estetice trebuie să fie optimizate.
3.Defectele osoase verticale la nivelul maxilarului anterior din punct de vedere chirurgical sunt cele mai solicitante, ele reprezentând risc crescut.Din fericire aceste situații nu sunt des întâlnite în locurile post extracționale la nivelul maxilarului anterior. Când sunt prezente, acestea sunt cel mai des întâlnite în cazurile de traumă cu un dinte ankilozat, într-o malpoziție sau la un dinte care a pierdut os în urma unei parodontite cronice avansate.
Până la un punct, GBR poate fi folosită pentru augmentarea defectelor verticale.Oricum, procedurile chirurgicale sunt foarte dificile și complexe și pot determina risc crescut al complicațiilor cu dehiscența a țesutului moale.
Osul de la bază, țesutul moale, și suprastructura, toate afectează rezultatul estetic. Înainte de sau la inserarea implantului, conturul osului se modifică în conformitate cu cerințele funcționale și estetice existente. Managementul țesuturilor moi se realizează într-o etapă următoare prin diverse tehnici de adiție și de conturare cu șuruburi de vindecare adecvate și restaurări provizorii.(27)
Managementul țesutului moale poate fi efectuat în momente diferite în raport cu poziționarea implantului și conexiunea abutmentului.
Înainte de poziționarea implantului: în situații cu deficite extinse ale țesuturilor moi;
La plasarea implantului prin metoda ”one –stage”: procedură standard pentru corectarea problemelor țesuturilor moi
Cu ajutorul șurubului de vindecare sau la plasarea implantului prin metoda ”two-stage” (numai pentru corectarea problemelor țesuturilor moi minore)
După plasarea unei reconstrucții temporare sau definitive (doar în cazuri excepționale)
Submerged/nonsubmerged
Când vine vorba dacă să alegem o metodă ”one-stage (nonsubmerged)” sau two staged (submerged) următoarele recomandări pot fi luate în considerare din literatura de specialitate:
exigențe din punct de vedere estetic, zonă cu o gingie foarte subțire festonată sau în cazul în care defectele de țesutul moale sau de țesut dur sunt prezente , metoda ”submerged” este recomandată, în scopul stabilirii accesului țesuturilor moi.
în zonele estetic solicitante, cu o gingie groasă , și accesul la țesuturile moi de cel puțin 1-2 mm față de contralateral, vindecarea transmucozală poate fi aleasă.
În metoda ”one stage – nonsubmerged”, implantul sau abutmentul iese la suprafață prin mucoperiost la momentul aplicării implantului, în timp ce în metoda ”two stage – non-submerged” partea superioară a implantului și șurubul de acoperire sunt complet acoperite de lambou, etapa chirurgicală finalizându-se prin sutură, implantul fiind izolat de cavitatea orală.
În metoda ”one stage” se aplică șurubul de vindecare, pe când în metoda ”two stage” , după perioada de vindecare, urmează etapa de descoperire.
Two stage este o metodă avantajoasă în situațiile în care implantarea este simultană augmentării osoase. Această metodă previne mișcările implantului, ce pot să apară datorită neatenției pacientului în timpul masticației. Implantul se descoperă după 4-6 luni la maxilar.
Defecte ale țesuturilor moi care rămân după plasarea implantului sunt corectate înainte sau în momentul șurubului de vindecare / conexiunea cu abutmentul.(27)
Poziționarea 3D a implantului
În anestezie locală, se creează un lambou cu grosime totală cu o incizie localizată aproximativ 2-3 mm spre palatinal de creastă. Inciziile de degajare pornesc din dreptul unghiului distal al dinților adiacenți. Lamboul se extinde prin sulcusul dinților adiacenți, ascendent spre fața vestibulară a crestei alveolare unindu-se cu inciziile de degajare.
Se decolează folosind un elevator subțire, se analizează situl chirurgical în special la nivelul feței vestibulare al crestei alveolare, deoarece un volum osos suficient în această zonă reprezintă punctul de plecare pentru obținerea unui rezultat estetic.
Pentru a verifica dacă este necesară augmentarea osoasă, se aplică sonda parodontală orizontal, tangentă la suprafața vestibulară a dinților adiacenți.
Nu trebuie îndepărtat osul proximal dinților adiacenți deoarece acest os este important pentru suportul și menținerea papilei.
După plasarea implantului, umărul implantului trebuie să fie la 2 mm apical de viitoarea margine a țesutului moale din jurul coroanei pe implant.(Fig 1)(27)
Fig.1 Plasarea umărului implantului în poziție ideală(27)
Plasarea implanturilor într-o poziție corectă tridimensională este una dintre condițiile cheie a unui rezultat estetic , indiferent de sistemul de implant folosit. Poziția tridimensională corectă este dependentă de restaurarea planificată pe care implantul o va primi.Relația dintre poziția implantului și restaurarea plănuită ar trebui să se bazeze pe poziția umărului implantului, deoarece el va influența în final, răspunsul țesutului moale și dur.
Poziția umărului implantului ar trebui observată în 3 dimensiuni
Mezio-distal
Oro-vestibular
Corono-apical
Atunci când se planifică poziționarea implantului tridimensional ideal, se face o distincție între zona de ”confort” și zona ”pericol” în fiecare dimensiune. Dacă implantul se poziționează în zona de ”pericol”, complicații precum resorbție osoasă periimplantară urmată de resorbție țesutului moale pot să apară. Implantele poziționate în zona de confort asigură condiția de bază pentru o restaurare estetică și stabilă.
Mezio-distal
Zona de pericol (roșu) este situată lângă suprafețele radiculare adiacente. Această zonă are o lățime de 1.0-1.5 mm.(Fig.2) Umărul implantului nu trebuie plasat mai aproape de 1.5 mm față de dinții vecini.(Fig.3) Plasând umărul implantului prea aproape de dinții adiacenți poate determina resorbție la nivelul crestei osoase interproximale.(27)
Fig.2 Plasarea corectă a implantului în zona de confort mezio-distală (27)
Resorbția crestei interproximale în înălțime determină reducerea papilei în înălțime. Asta determină de asemenea probleme restauratoare: forme ale ambrazurilor parodontale și profile de emergență sărace rezultând restaurări cu zone de contact lungi cu compromiterea rezultatelor clinice.(27)
Fig.3 Zona de confort și zona de pericol în direcție mezio-distală(27)
Pierderea înălțimii crestei osoase la nivelul dinților adiacenți este cauzată de formarea unui crater în jurul umărului implantului la nivelul implantelor osteointegrate. Pierderea osoasă apare atât orizontal cât și vertical, , creând un crater în jurul implantelor.
În ceea ce privește poziția coronoapicală a umărului implantului, dimensiunea verticală a craterului osos va duce la pierderea osoasă nedorită, dacă implantul este plasat prea departe apical.
Atunci când este măsurată de la ”microgap”, această dimensiune verticală este de aproximativ 2 mm în zonele interproximale. Acest lucru poate afecta înălțimea peretelui os vestibular, precum și poate duce la recesiunea nedorită a țesutului moale în această zonă estetică extrem de importantă. (27)
Oro-vestibular
Umărul implantului ar trebui plasat în zona de confort (verde): 1.5-2 mm lățime, măsurată de la punctul ideal de emergență. Zonele de pericol sunt plasate fie vestibular fie palatinal de această zonă.(Fig.4)
Fig.4 Zona de confort și de pericol în direcție oro-vestibulară (27)
Zona de pericol vestibulară : atunci când implantul este plasat prea vestibular, acest lucru este reprezentat vestibular de o linie imaginară care leagă punctul de emergență de dinții adiacenți. Un implant în zona de pericol vestibulară va duce la potențialul risc de recesiune a țesuturilor moi, deoarece grosimea peretelui osos vestibular este redusă în mod clar implantul va fi prost poziționat. În plus, potențiale complicații protetice ar putea duce la probleme a axului-restaurare-implant, ducând la o restaurare a implantului dificilă.
Zona de pericol palatinal: atunci când implantul este plasat mai mult de 2 mm palatinal de această linie imaginară.
După ce patul implantar este preparat, peretele osos vestibular ar trebuie să fie intact. Ar trebui să măsoare cel puțin 2 mm. Acest lucru este important să asigure suport suficient țesutului moale și pentru a evita resorbția peretelui vestibular.
Umărul implantului ar trebui poziționat în zona de confort oro-vestibulară.(27)
Corono-apical
În dimensiunea corono-apicală, zona de confort este o bandă îngustă de 1mm. Ideal, umărul implantului ar trebui poziționat la 1mm apical de joncțiunea amelo-cementară, a dintelui contralateral. Această recomandare, totuși, este valabilă pentru dinți fără pierderea țesuturilor parodontale.
Acest ideal rezultă prin poziționarea umărului implantului la 2 mm apical de mijlocul marginii gingivale a restaurării pe implant.(Fig 5)
Fig.5 Zona de confort și de pericol în sens coron-apical(27)
Acest lucru poate fi realizat printr-un șablon chirurgical subliniind marginea gingivală a restaurării planificate.Este important de știut că JAC la dinții adiacenți poate varia în funcție de dintele de înlocuit, și acest lucru trebuie să fie luat în considerare. Incisivii laterali sunt mai mici și au JAC situat mai coronar, comparativ cu JAC la nivelul incisivilor centrali și canini. Aplicarea implantului în zona de pericol apicală (situată oriunde 3 mm sau mai mult apical de marginea gingivală propusă) poate duce la resorbția osoasă vestibulară și recesiune gingivale ulterioare nedorite.Zona de pericol coronară este invadată cu o poziție a umărului supragingivală conducând la o margine metalică vizibilă și un profil de emergență sărac.
Utilizarea unui șurub de vindecare scurt, teșit facilitează o adaptare tensiune și în lipsa șurubului a lamboului vestibular la locul de implantare spre fața palatinală.(27)
Tipuri de încărcare
Încărcare convențională o proteză atașată implantului într-o procedură secundară de minim 3 luni de la aplicarea implantului, la mandibulă și 6 luni la maxilar.
Restaurare imediată inserată în mai puțin de 48 ore de la aplicarea implantului, dar în inocluzie.
Încărcare imediată restaurarea inserată la mai puțin de 48-72 ore, în ocluzie cu dinții antagoniști
Încărcare prematură aplicarea restaurării în ocluzie, la cel puțin 48 ore dar nu mai mult de 3 luni de la aplicarea implantului (29)
Tipuri de descoperire speciale pentru zona frontală
Tehnica de perforare (numai în cazul în care sunt prezente volum abundente și lățime de mucoasei keratinizate
Lambou în formă de ”U”
Tehnica rola folosind mini-lambouri
Lambou poziționat bucal
Protocoale anterioare pentru conexiune bont descrie o tehnică de perforare sub anestezie locală pentru a avea acces la pragul implantului. Aceasta tehnica de excizie nu ia în considerare factori cum ar fi grosimea mucoasei, profilul țesutului moale, sau traseului liniei de tranziție între mucoasa keratinizată și cea nekeratinizată. În plus, țesutul moale prețios este sacrificat prin această tehnică.
Întâi șurubul de acoperire trebuie să fie localizat cu ajutorul șablonului chirurgical. După, țesutul moale de deasupra este eliminat prin perforarea circulară, implantul este expus și abutmentul conectat.(4)
Țesutul moale este prea gros și perforatorul nu poate fi bine adaptat. Implantul se află sub creasta osoasă, care împiedică perforatorul să ajungă amplasamentul propus, aici, este necesar să se elimine osul de deasupra șuruburilor de acoperire prin utilizarea de chiurete.
După ce șuruburile de acoperire au fost eliberate, medicul poate îndepărta osul din jurul implantului, cu o freză de rotație redusă (profiler os) la 200-300 rpm, care în continuare permite aplicarea perfectă a șurubului de vindecare.
Tehnica de perforare circulară este indicată :
• în cazuri cu nici o nevoie specifică de a crește țesutul conjunctiv și a mucoasei keratinizate în jurul bonturilor.
• în cazurile de țesuturi moi excesive la nivelul implantului.
• la o singură etapă de plasare a implantului și a bontului, atunci când nivelul de os este adecvat și țesuturile moi keratinizate sunt prezente. (1)
Lambou în formă de ”U”
Această tehnică este utilizată pentru a avea acces la situl estetic implantar, când vizualizarea aspectului vestibular al crestei alveolare nu este necesară. Acesta este cazul în care augmentarea țesutului dur sau moale, nu este necesar sau dorit sau când dezvoltarea sitului a fost realizat anterior. Incizii prin țesuturile vestibulare sunt evitate pentru a minimiza cicatricile și pentru a preveni recesiunea țesutului moale la acest nivel. Acest lambou conservativ păstrează circulația și volumul țesutului moale la nivelul sitului implantar. Acesta nu doar că conservă circulația derivată din vasele longitudinale ale ligamentelor parodontale al dinților adiacenți și din vasele interseptale ce apar din osul alveolar dar conservă vasele perforante care provin din vasele supraperiostale vestibulare. Adițional, anastomoza dintre vasele perforante alveolare și alte vase periodontale sunt menținute. Această anastomoză este importantă când clinicienii doresc să mențină și să reconstruiască papila interdentară în situațiile estetice.(8)
Tehnica ruloului
Este utilizată la maxilar și este relativ ușoară, obținându-se o creștere în volum de țesut moale vestibular. Se realizează o incizie liniară palatinal de capul implantului, orientând bisturiul astfel încât să obținem un unghi oblic orientat spre os. Două incizii verticale de eliberare care pornesc de la cea liniară fără să atingă papila, ajungând la nivelul mucoasei pasiv mobile.
Mai multe tehnici au fost descrise pentru a minimiza recesiunea țesutului și a îmbunătăți vindecarea periimplantară. O cantitate adecvată de mucoasă keratinizată în jurul implanturilor ar putea fi importantă pentru a maximiza rezultatele estetice, în același timp, prevenind procesul inflamator și traumatismele țesuturilor.(1)
Lambou poziționat bucal
Este ușor de realizat, este o încercare de a idealiza profilul țesuturilor moi periimplantare. Este indicat pentru un singur implant în zona frontală, dar poate fi folosit și la mai multe. Cu ajutorul unei lame de bisturiu se realizează o incizie dreaptă de la dintele situat mezial la dintele situat distal, palatinal. Un lambou de grosime totală este ridicat spre vestibular, după ce inciziile intrasulculare sunt plasate la fiecare dinte adiacent.Nu necesită incizii verticale. Se observă porțiunea vestibulară a șurubului de acoperire, iar o incizie semilunară este palatinală este realizată pentru a expune platforma implantului, permițând atașarea șurubului de vindecare sau lucrarea provizorie.(1)
Încărcare imediată cu provizorie înșurubată
Încărcare imediată
Numeroase studii experimentale și clinice au demonstrat că implanturile se pot integra în condiții controlate, chiar și atunci când acestea sunt încărcate în aceeași zi în care acestea sunt plasate.
Avantajele
Perioadă scurtă de tratament
Mai puține intervenții chirurgicale
Conservarea formei papilei cu o lucrare provizorie imediată
Dezavantajele
Dificultate în aplicarea 3D a implantului
Imposibilitatea menținerii anatomiei osului alveolar folosind numai o grefă osoasă în interiorul alveolei.
Posibilitatea ca încărcarea imediată să fie anulată, în funcție de starea alveolei
Rezultate frecvente compromise din punct de vedere estetic
Clasificarea siturilor pentru încărcarea imediată
Clasa 1
Perete osos vestibular intact
Biotip gingival gros
Aplicarea imediată a implantului fără reflecția lamboului
Clasa 2
Perete osos vestibular intact
Biotip gingival subțire
Aplicarea imediată a implantului cu grefă de țesut conjunctiv(CTG) sau regenerare osoasă ghidată(GBR)
Clasa 3
Perete osos vestibular deficitar
Aplicarea imediată a implantului în alveolă cu grefă de țesut conjunctiv(CTG) sau regenerare osoasă ghidată(GBR)
Etapa de ”early ” loading ar trebui luată în considerare pentru rezultate estetice mai bune
Clasa 4
Perete osos vestibular deficitar
Aplicarea implantului deviază de la casa alveolei
Aplicarea implantului întârziată
Criterii ce exclud încărcarea imediată
1.Volum osos insuficient , necesitatea unei grefe de țesut conjunctiv sau regenerare osoasă, anterior aplicării implantului.
2.Discrepanțe scheletice maxilo-mandibulare
3.Consum excesiv de droguri, fumat excesiv mai mult de 20 țigări pe zi în ultimii 3 ani
4.Radio, chimoterapie la nivelul capului și gâtului
5.Boli sistemice ce contraindică intervențiile chirurgicale sau care pot influența vindecarea
6.Leziuni cronice periapicale de origine endodontică la nivelul sitului implantar
7.Afecțiuni parodontale necontrolate (30,31)
Criterii ce includ încărcarea imediată
1.Vârsta între 20-60 ani
2.Aplicarea unui singur implant dentar în maxilarul anterior
3.Volum osos adecvat
4.Dinți naturali prezenți mezial și distal de situl implantar
5.Mai mult de 5 mm de os apical de alveola postextracțională
6.Implante cu cel puțin 32 N/cm stabilitate inițială
Protocolul de încărcare imediată are 2 premise: prima este biologică, achiziționarea osteointegrării, în ciuda forțelor exercitate în timpul vindecării, în conjuncție cu păstrarea unui răspuns estetic satisfăcător al țesuturilor înconjurătoare. A doua provocare este că faza protetică urmează foarte repede faza chirurgicală.
De fapt, în afară de aspectul biologic, diferența dintre protocoalele ”conventional, immediate, early loading” este cronologică, este scurtat
intervalul între faza chirurgicală și fazele protetice.
Încărcare imediată, se referă la faptul că lucrarea provizorie se aplică în aceeași ședință cu etapa chirurgicală sau până la 72 ore.
Încărcarea imediată este posibilă într-o zonă estetică doar dacă sunt îndeplinite următoarele criterii (32)
Marginea gingivală a dintelui de extras se află la înălțimea ideală în raport cu dinții vecini sau ușor mai coronar
Papilele interproximale sunt ideale în privința formei și dimensiunii, sugerând înălțimea și volumul corect al osului interdentar
Peretele alveolei intact (excepție cel vestibular)
Volum osos suficient în jurul alveolei pentru stabilitatea primară a implantului
Nu există infecție care să nu se poată elimina în cursul osteotomiei
Dacă toate aceste condiții sunt îndeplinite, următoarele etape sunt:
Fabricarea șablonului chirurgical
Realizarea lucrării provizorii
Realizarea bontului de transfer individualizat
Amprentarea precisă a poziției implantului și țesuturilor moi
Realizarea lucrării provizorii
După inserarea implantului, trebuie realizată o restaurare provizorie imediată ce menține poziția țesutului moale existent preoperator.
Opțiuni pentru lucrări provizorii
Proteza parțială fixă dacă dinții adiacenți spațiului edentat sunt programați pentru restaurări complete de acoperire, aceasta proteza provizorie poate oferi estetică bună și funcție în timp ce spațiul se vindecă.
Proteză parțială fixă armată cu fibră rășină- dacă spațiul o permite interocluzal, un dinte proteza cu aripi de fibre poate fi lipit pe suprafața palatinală a dinților adiacenți, oferind o alternativă fixă estetică.
Pacienții supuși unui tratament ortodontic sau pacienților care acceptă utilizarea de brackeți pentru a aplica o sârmă dreptunghiulară și un dinte pontic.
Dacă spațiul interocluzal este limitat și tratament ortodontic nu este o opțiune, o matrice termoformată în vacuum poate oferi o restaurare provizorie, care va avea o presiune controlabilă pe spațiul grefat. Nu sunt recomandate pentru utilizare prelungită, deoarece pot determina interferențe ocluzale și uzură excesivă.
Proteză parțială mobilizabilă- pacienții pot beneficia de o proteză detașabilă, atunci când nu există un deficit vertical. O rășină acrilică-PPM cu sprijinul pe țesutul palatinal permițând elementului intermediar să fie conceput într-o formă ovală pentru modelarea țesuturilor. Când este necesar, extra retenție poate fi adăugată prin utilizarea interproximală a unei sârmă cleme cu bile. PPM nu sunt recomandate cînd reconstrucția verticală este plănuită. Există posibilitatea de presiune intermitent pe spațiul reconstruit ceea ce ar putea duce la resorbție.(27)
Provizorie înșurubată
Restaurarea provizorie se poate fixa prin cimentare sau cu șurub. Retenția prin cimentare prezintă unele avantaje, cea mai importantă fiind ușurința fabricării. Această metodă are, însă, o serie de dezavantaje. Posibilitatea descimentării, necesitatea de a manipula bontul și țesuturile moi în cursul fazei de vindecare precoce reprezintă o potențială problemă. Totodată, posibilele complicații biologice, precum reacția de corp străin și inflamația asociată retenției cimentului în țesuturile periimplantare moi se pot dovedi catastrofale. În cadrul unor rapoarte de caz, s-a demonstrat natura distructivă a cimentului retenționat, ce poate conduce la pierdere osoasă.
În cazul lucrărilor cimentate, accesul limitat la umăr în regiunea interproximală face dificilă justificarea plasării liniei de ciment la nivelul umărului implantului. Ciment prins în submucoasa poate duce la inflamația periimplantară și în cazuri extreme la pierderea de substanță osoasă pe suprafața implantului. În aceste situații clinice, se recomandă plasarea unei margini prelucrate la nivelul umerilor pentru a ajuta la reducerea inflamației potențiale .Opțiuni de restaurare în aceste situații includ lucrare înșurubată(fig6) sau un abutment personalizat (metal, ceramo-metal, ceramică) pentru a permite linia de ciment să fie plasată mai aproape de marginea mucoasei pentru un acces mai bun. În situații clinice ocazionale, umerii implant pot fi localizate 2-3 mm submucos în jurul întregii circumferințe a implantului. Acești pacienți pot beneficia de o restaurare cimentată sau înșurubată.
Utilizarea unei restaurări provizorii fixată cu șurub elimină dezavantajele cimentării, dar fabricarea restaurării este mult mai dificilă. Angulația implanturilor frontale, îndeosebi la implanturile maxilare frontale, impune necesitatea unui acces către șurub situat vestibular sau vestibulo-incizal, ceea ce necesită abilități anumite pentru a-l “ascunde” la nivelul restaurărilor temporare .
Alegerea materialului restaurator provizoriu adecvat pentru situația specifică este esențială pentru obținerea succesului. Fabricarea corectă a restaurării temporare fixate cu șurub poate minimiza complicațiile precoce. Complicațiile precum fracturile necesită îndepărtarea acestor componente fixate cu șurub, adesea înainte de apariția osteointegrării. În primele studii legate de încărcarea imediată, îndepărtarea prematură a restaurării era considerată un factor contributiv la eșecul implantului.
Ocluzia este un factor important în protocoalele de încărcare imediată și precoce. Aplicarea unei restaurări temporare în ocluzie nu se poate considera o contraindicație absolută. Restaurările frontale pe implant diferă de cele posterioare prin faptul că de obicei forțele ocluzale nu sunt direcționate axial, ci în direcții oblice. Aceasta poate duce la slăbirea șuruburilor din bonturi și la fracturarea materialelor de fațetare acrilice și compozite. Menținerea acestor restaurări în afara contactului ocluzal poate minimiza frecvența acestor complicații.(29)
După ce conservarea și augmentarea țesutului moale sunt realizate, profilul estetic al țesutului moale , pentru restaurarea definitivă , poate fi sculptat cu atenție folosind morfologia transgingivală a restaurării provizorii.
Fig.6Aspectul morfologiei transgingivale a restaurării provizorii
Sculptarea ar trebui să înceapă la 2 luni după tehnica de perforare chirurgicală ce urmează grefei de țesut conjunctiv. Aceasta va crea o tranziție lină rotundă a platformei implantului către rădăcina naturală. Acest proces poate fi finalizat în 3-4 etape timp de 2 luni.
Se aplică material de rășină pe restaurarea provizorie pentru a crea o anatomie subgingivală dreaptă. Dacă se observă o presiune excesivă la proba în cavitatea orală, anatomia subgingivală a restaurării provizorii ar trebui ajustată și eliberată presiunea.
În prima etapă de sculptare, albirea țesutului periimplantar ca urmare a presiunii lucrării provizorii ar trebui să dispară după 5 minute. Continuând sculptarea țesutului prin adăugarea de rășină pentru a crește conturul subgingival al restaurării provizorii se va modifica profilul țesutului moale periimplantar.
Conturul subgingival vestibular, ar trebui redus când osul vestibular periimplantar și volumul țesutului moale sunt insuficiente. Când volumul țesutului moale vestibular este insuficient, provizoria ar trebui să aibă un contur subgingival drept sau concav și când e suficient volumul țesutului moale ar trebui adăugată rășină pentru a scădea conturul subgingival.
Când locul implantului este ideal, orificiul de acces este localizat palatinal de marginea incizală. O restaurare provizorie fixată cu șurub permite managementul tisular ideal, fără riscul asociat cu cimentul restant.
Lucrarea provizorie nu ar trebui să exercite nici un fel de presiune pe țesuturile moi.În general, restaurările provizorii care sunt fixate de dinții adiacenți sunt mult mai benefice pentru integrarea implantului și menținerea țesutului moale, deoarece elimină posibilitatea unui contact cu țesutul moale nedorit.
După realizarea lucrării provizorii, se aplică în cavitatea orală și se evaluează în privința poziționării adecvate a marginii gingivale libere, iar papilele interdentare se evaluează din punct de vedere a înălțimii și a volumului, apoi se verifică ocluzia.
Dacă marginile gingivale se află mai apical față de poziția ideală, se eliberează aria cervicală a provizoriei, iar dacă se află mai coronar, regiunea cervicală a provizoriei se umple pentru a deplasa mai apical țesutul moale.
Papilele interdentare se modifică prin schimbarea poziției punctului de contact, a volumului și convexității suprafețelor proximale.
După realizarea contururilor estetice, deasupra capului șurubului se aplică o buletă de vată, orificiul de acces se umple cu un material de obturație, apoi se verifică ocluzia astfel încât să existe contact centric minim fără nici un contact în excursiile laterale.
Pentru a duplica morfologia transgingivală a lucrării provizorii folosind o amprentă personalizată. O așa numită amprentă individualizată care transferă profilul de emergență prin folosirea unei amprentări a capei este avantajoasă în situri estetice. Surprinde exact profilul de emergență a coroanei provizorii finale și, astfel, cu exactitate comunică situația clinică dorită tehnicianului dentar. În următoarele situații, se recomandă utilizarea unei coroane provizorii
Pacient care are așteptări mari în ceea ce privește rezultatul tratamentului estetic
Pacient ce prezintă biotipul gingival subțire, foarte dantelat
Este nevoie pentru diagnosticare suplimentare cu privire la forma sau poziția reconstrucției planificate(2,27)
1 .Conectarea restaurării provizorii modificată la un analog de implant .Plasarea ansamblului restaurare- analog în materialul de amprentă chitos pentru a înregistra morfologia transgingivală a restaurării provizorii. (fig 7)
Fig. 7 Amprenta in silicon Putty
Fig. 8 Amprenta zonei transgingivale
2. Când materialul de amprentă a făcut priză,se îndepărtează bontul și coroana provizorie din analogul de implant. (fig 8) Se reaplică restaurarea provizorie la implantul din cavitatea orală. Astfel în silicon va rămâne amprentată zona transgingivală care trebuie replicată. Conectarea unui cilindru temporar la nivelul analogului de transfer care este apoi în analogul de implant, apoi se adăugă rășină pentru a umple zona sculptată de restaurarea provizorie.(fig9)
Fig.9 Rășină acrilică aplicată pe bontul de transfer
3.După priza rășinii se îndepărtează bontul de transfer (fig 10) împreună cu rășina și se aplică la nivelul cavității orale în implant. Este foarte important ca în acest moment rășina să nu preseze deloc țesuturile moi periimplantare. Dacă se observă ischemia țesuturilor, se retușează de urgență acrilatul.
Fig.10 Macheta
4.Urmează amprentarea cu silicon de adiție în portamprentă individuală deschisă.
Încărcare convențională cu grefă de țesut conjunctiv și punte cu contact ovat
Condiții ce includ încărcarea convențională:
defect crestal
țesut moale inadecvat
infecție semnificativă în afara osteotomiei, semne parafuncționale sau când sunt necesare alte proceduri de specialitate
necesitatea unui tratament ortodontic
Punte adezivă cu contact ovat de tip Maryland
Lucrarea provizorie poate fi folosită pentru a ghida vindecarea țesutului moale după extracții. Dezvoltarea și întreținerea unei arhitecturi gingivale normale după o intervenție chirurgicală este esențială în crearea unor restaurări supraimplantare estetice. Prin aplicarea unei presiunii selective minore, protezele provizorii pot ajuta la stabilirea și menținerea poziției marginii gingivale, poziția și forma papilelor.
Puntea adezivă(fig 11) , asigură pe lângă funcție și estetică protejează și situl chirurgical de la baza. Această restaurare poate fi proiectată să mențină arhitectura de la nivelul sitului implantar și să sprijine papilele interdentare adiacente.
Sclar afirmă că cele mai bune rezultate s-au obținut când această punte a fost realizată la 6 săptămâni după procedurile de aumentare a țesuturilor moi și dure.
Pentru a asigura suport optim țesutului moale, restaurarea poate fi fabricată cu contururi identice dintelui extras. Lucrarea provizorie este periodic reevaluată și ajustată pentru a asigura suport țesutului moale în timpul vindecării.
Contactul ovat este esențial în conservarea și stabilirea estetică a profilului de emergență a țesutului moale prin exercitarea unei presiuni minore selective asupra marginii gingivale și asupra papilei. Această presiune selectivă minoră poate minimiza colapsul și aplatizarea țesutului moale, care apare de obicei după extracția dentară.
Suprafața contactului pontic se extinde 1mm în defectul extracției, exercitând o presiune vestibulară dar nu și apical pe marginea gingivală liberă. Ar trebui să se exercite o presiune ușoară laterală asupra papilelor existente și de asemenea să ofere spațiu pentru extinderea coronară a papilelor. Atenție deosebită trebuie acordată să nu se exercite presiune excesivă asupra siturilor de conservare, pentru că o presiune excesivă poate compromite vindecarea sitului grefat.(20)
Fig.11 Punte adezivă de tip Maryland
Puntea colată cu raport ovat prezintă suprafața gingivala convexă care ocupă concavitatea țesutului moale, asta face să pară ca coroana reiese din gingie.
Dacă marginile gingivale se află mai apical față de poziția ideală, se eliberează aria cervicală a provizoriei, iar dacă se află mai coronar, regiunea cervicală a provizoriei se umple pentru a deplasa mai apical țesutul moale. Modelarea raportului ovat se realizează prin adăugarea de rășină acrilică. Este foarte important ca în acest moment rășina să nu preseze deloc țesuturile moi periimplantare. Dacă se observă ischemia țesuturilor, se retușează de urgență acrilatul.
Tăblie vestibulară subțire
O grefă de țesut conjunctiv subepitelial poate fi utilizat, în timpul intervenției chirurgicale etapa I, pentru a construi volumul creastei într-o direcție vestibulo-linguală și / sau într-o direcție apicocoronală(1)
Dacă este necesar, o grefă de țesut conjunctiv poate fi folosită de la nivelul palatului, la plasarea implantului. Așa cum implantele sunt plasate tot mai mult în alveole postextracționale nevindecate, frecvența grefei de țesut moale a scăzut semnificativ în ultimii 5 ani, în timp ce din ce în ce mai multe implante în zona estetică au fost plasate în combinație cu GBR. Grefa a fost plasată la nivelul feței vestibulare a locului de implantare în scopul de a verifica forma și poziția lui.
Dacă tăblia este mai subțire de 2 mm se poate produce o resorbție parțială sau totală a acesteia.Pentru a preveni parțial resorbția acestei table vestibulare subțiri cu pierderea corespunzătoare a volumului este necesară conservarea alveolei. Sclar a descris tehnica de obturare a alveolei cu defecte la nivelul celor patru pereți,cu material de xenogrefă și bandă de colagen, Bio-Coll Technique.(8)
Dacă tăblia vestibulară lipsește, creasta poate fi conservată cu ajutorul materialelor de augmentare de diferite tipuri, al unei membrane și manipulării țesuturilor moi pentru închiderea primară a plăgii.
În cazurile în care tabla vestibulară lipsește, creasta poate fi conservată cu ajutorul materialelor de augmentare de diferite tipuri, al unei membrane și manipulării țesuturilor moi pentru închiderea primară a plăgii.
În tehnica conului de înghețată, se introduce o membrană sub țesutul moale bucal, apoi se obturează alveola cu material de grefă și se pliază membrana pentru a acoperi alveola. Membrana este fixată de țesutul moale palatinal cu ajutorul suturilor. Alți autori preferă implantare precoce cu grefă simultană, adică după 6-8 săptămâni de vindecare după extracție , creșterea în volum a țesutului moale ajută la acoperirea grefei asociată cu inserarea implantului.(2)
Această procedură combină utilizarea unei autogrefe de țesut liber de la nivelul palatului care este interpusă sub un lambou de grosime parțială de la nivelul locului beneficiar. Pentru că grefa este poziționată între periost și lamboul de grosime parțială la nivelul locului receptor, are avantajul unei duble aprovizionări sanguine care să asigure revascularizarea grefei. Ca rezultat al unei aprovizionări abundente disponibilă vindecării, o grefă de țesut este mai puțin sensibilă, mai ușor de realizat și mai predictibilă decât grefa gingivală.
Grefă din țesut conjunctiv se potrivește excepțional ca și culoare cu situl receptor și poate masca culoarea gri care poate transpare printr-un țesut moale subțire ce se află la nivelul unei restaurări pe implant. Îmbunătățește sănătatea țesutului periimplantar furnizând o zonă de țesut moale atașat în jurul structurilor permucozale implantare.
Grefa de țesut conjunctiv poate fi folosită pentru a reface volumul de țesut lipsă necesar implantării fie odată cu implantarea sau în timpul perioadei de osteointegrare sau când se atașează abutmentul.
Când se identifică un defect mic de contur al țesutului moale la nivelul sitului implantar se poate aplica o grefă de țesut conjunctiv în timpul aplicării implantului prin metoda ”submerged” sau prioritar plasării implantului ”nonsubmerged”.
Când se identifică un defect de contur al țesutului moale mai larg, se folosesc mai multe grefe de țesut conjunctiv. Atunci când rezultatele estetice sunt un motiv de îngrijorare, este important să subliniem că lipsa de volum a țesutului moale trebuie să fie reconstruit înainte de implantare.(8)
3.Rezultate și discuții
Ilustrăm prin două cazuri clinice, unul după conservarea alveolei, grefă de țesut conjunctiv și încărcare imediată și al doilea caz, grefă de țesut conjunctiv și încărcare convențională.
CAZ CLINIC NR.1
Pacienta de 54 ani, clinic sănătoasă se prezintă pentru o consultație cu privire la opțiunile de tratament pentru a restaura incisivul central superior 1.1. Pacienta acuză disconfort și probleme gingivale la nivelul lui 1.1. Este în stare de sănătate generală bună, este nefumătoare și istoricul său medical a fost fără rezultate semnificative.
În zâmbetul larg, pacienta prezintă o linie a zâmbetului înaltă, dinții maxilari fiind expuși în proporție de 100%, biotipul gingival mediu, cu retracție gingivală la 1.1.(fig 12)
Fig 12 Aspectul inițial al zâmbetului
La examenul clinic endooral , se observă fistula în dreptul lui 1.1 (fig 13), retracție gingivală generalizată, abfracții.
Fig 13 Fistula în dreptul 1.1.
Examinarea radiologica confirmă diagnosticul clinic. Se observă un tratament de canal și o radiotransparență extinsă. Fistulă activă persistentă și statusul radiologic extrem de nefavorabil au determinat singura opțiune terapeutică extracția dintelui.
Fig.14 Radiografie periapicală 1.1
Evaluăm factorii de risc individuali ai pacientei
Tabel 1. Factorii de risc în implantologie
Se realizează extracția 1.1, în aceeași etapă realizându-se reconstrucție cu NBBGM (Natural Bovine Bone Grafting Material) și PHA (processed human allograft) și grefă de țesut conjunctiv. Extracția dentară în zona estetică, unde versantul osos vestibular și țesuturile moi sunt cele mai subțiri în dimensiune vestibulo-orală trebuie să fie atraumatică și fără elevare de lambou. Extracția atraumatică (fig 15) menține aportul sanguin restant din periost și os pentru un potențial maxim de vindecare.
Fig 15 Situl 1.1 după extracție
Pentru a minimaliza resorbția crestei alveolare atât în plan orizontal cât și în plan vertical și pentru a facilita aplicarea implantului ideală s-a optat pentru conservarea alveolei. Pentru conservarea alveolei în zona incisivului central extras s-a folosit grefă granulară xenogenă, având ca obiectiv și aspectul estetic rezultat în urma augmentării, prin conservarea structurilor și a țesuturilor moi din jur. Grefarea alveolei cu materiale corespunzătoare în momentul extracției se realizează pentru menținerea volumului de țesut dur și moale precum și a cheagului sanguin pentru vindecarea inițială. (fig. 18)
Fig 16 Grefa de țesut conjunctiv, cu NBBGM și PHA
Fig. 17 32 Aplicare grefa de țesut conjunctiv din palat
Grefa de țesut conjunctiv din palat a fost folosită pentru a reface volumul de țesut moale lipsă, crescând zona de țesut atașat necesar implantării.
Fig 18 Reconstrucția osoasă a alveolei postextracționale
După vindecarea osoasă și a țesuturilor moi , la 6 luni, timp în care pacienta poartă o punte cu contact ovat pentru refacerea esteticii și remodelare gingivală(fig.19), se realizează implantare cu încărcare imediată a implantului.
Fig 19 Protezare provizorie imediată postextracțional cu o proteză fixă unidentară 11 cu extensie mezială cu contact ovat 21
Fig 20 la 6 luni postvindecare osoasă , aspectul raportului ovat din normă frontală și ocluzală
Fig. 21 Aspectul radiologic la 6 luni după vindecrea osoasa
Fig.22 Implantare 1.1 minim invazivă fără lambou
S-a optat pentru implantare minim invazivă fără lambou (fig 22), pentru a salva mucoasa keratinizată. Nivelul și volumul ososului adecvate care să asigure stabilitatea primară a implantului, alături de înălțimea marginii gingivale la nivelul sitului implantar optime, papilele ideale ca și formă au determinat alegerea încărcărcării imediată.(fig. 23)
Fig. 23 Încărcare imediată a implantului
Fig 24 Aplicarea lucrării provizorii înșurubate pe 1.1
La nivelul lucrării provizorii se urmărește forma,contururile gingivale și să fie în infraocluzie în intercuspidare și în mișcările de lateralitate.
Marginea gingivală are un contur simetric cu cel a lui 2.1. Culoarea gingiei din jurul coroanei 1.1 este roz pal, cu aspect de ”coajă de portocală” , iar papila umple perfect spațiul interdentar.(fig.24)
Fig 25 Aspectul ocluzal al lucrării înșurubate 1.1
CAZ CLINIC NR.2
Pacienta în vârstă de 35 ani, nefumătoare, acuză disconfort și probleme gingivale la nivelul lui 2.2. Este în stare de sănătate generală bună, și istoricul său medical a fost fără rezultate semnificative.
La examinarea clinică se observă 2.2, cu gingia modificată la culoare, cu mobilitate, durere la percuția în ax. Dinții adiacenți prezintă retracții gingivale și leziuni de uzură.
În zâmbetul larg, pacienta prezintă o linie a zâmbetului medie, dinții maxilari fiind expuși în proporție de 100%, biotipul gingival mediu, cu modificări gingivale la nivelul lui 2.2.
Fig.26 Aspectul inițial al arcadelor dentare
Examenul radiologic confirmă examenul clinic. Se observă la nivelul lui 22 prezența unui tratament endodontic cu o reconstrucție corono-radiculară și un tratament chirurgical endodontic ce a eșuat. 22 prezintă implantarea deficitară.
Fig.27 Aspectul radiologic înainte de începerea tratamentului
Evaluam factorii de risc individuali ai pacientei
Tabel 2. Factorii de risc în implantologie
Fig 28.Vedere ocluzală a sitului chirurgical după elevarea lamboului mucoperiostal.
Se observă defectul peretelui vestibular după extracție la nivelul sitului implantar 2.2 (fig 28). În ciuda acestui defect de țesut dur, această situație anatomică locală a fost considerată compatibilă cu inserția implantului. Această gândire a fost bazată pe următoarele elemente: anatomia osoasă locală va permite plasarea optimă a implantului tridimensional, stabilitate primară a implantului și posibilitatea augmentării cu grefă xenogenă, asigurând suport țesutului moale.
Fig 29.Aspectul din normă ocluzală după aplicarea implantului
Implantul a fost inserat tridimensional. În defectul vestibular, s-a aplicat un strat de umplutură osoasă îmbibat în sânge pentru a reface în ușor exces conturul vestibular al crestei osoase.(fig28)
Grefa osoasă afost acoperită cu dublu strat de membrană resorbabilă pentru a permite osului să formeze celule care să invadeze alveola selectiv și nu în ultimul rând să acopere particulele osoase.. Aceste membrane împiedică proliferarea țesutului moale pe lângă implante, favorizând osteointegrarea fără complicații.(fig 30,31)
Fig 30 Reconstrucția cu NBBGM (Natural Bovine Bone Grafting Material)
Fig 31 Aplicare de membrana în dublu strat
Fig 32 Aplicare grefa de țesut conjunctiv din palat
Grefa de țesut conjunctiv din palat a fost folosită pentru a reface volumul de țesut moale lipsă, crescând zona de țesut atașat necesar implantării
Fig 30 Descoperirea implantului la 3 luni de la implantare
Încărcarea
Fig. 31 Aspectul coroanei provizorii
După 2 luni în care pacienta poartă o lucrare provizorie înșurubată, se ia o amprentă personalizată pentru a duplica morfologia transgingivală a lucrării provizorii
Fig 32 Amprenta în silicon Putty
Fig. 33 Amprenta pentru lucrarea finală cu abutmentul personalizat
Fig 34 Situl implantar și țesuturilor periimplantare
Fig 35 Aspectul lucrării finale
DISCUȚII
Importanța calității reduse a osului în eșecul implantului, după încărcarea imediată, a fost discutat într-un studiu realizat de Nkenke în care 71 % din pacienții care aveau cantitatea/ calitate C3 sau C4. Trei din 168 de pacienți, care au avut încărcare imediată au eșuat în timpul primelor 8 luni, iar 2 au fost la același pacient (30)
Un studiu realizat cu scopul de a evalua și compara rezultatele încărcării imediate cu restaurări coronare integral ceramice susținute de implanturi plasate atât în os matur cât și în situri de extracție imediate. Toate implanturile au fost încărcate imediat și toate au funcționat cu succes în urma unei urmăriri medii de 26 de luni. În mod semnificativ pierderea de masă osoasă a fost înregistrată mai mult în jurul implanturilor cu încărcare întârziată, comparativ cu cele plasate imediat. Implantul plasat imediat nu pare să crească riscul de eșec implantar sau de pierdere osoasă peri-implantară.(33)
Într-un alt studiu retrospectiv, realizat pe o perioadă de 10 ani s-au comparat efectele de încărcare imediată (IL) și încărcare întârziată (DL), în ceea ce privește pierderea osoasă crestală peri-implantară din jurul implanturilor maxilare după funcționarea pe termen lung. Rezultatul acestui studiu a fost că implanturile maxilare încărcate imediat au avut rezultate pe termen lung, comparabile cu implanturile maxilare încărcate întârziat.(34)
Sanz- Sanchez într-un studiu realizat pe 37 de cazuri, analizate la 6 luni de la încărcare, a arătat că riscul eșecului implantar este mai ridicat în cazul încărcării immediate decăt în cazul încărcării convenționale deși ratele de supraviețuire au fost mari în ambele grupuri. (35)
Într-un studiu în care lucrarea provizorie a fost aplicată după 2 săptămâni iar restaurarea finală după 6 luni
4. CONCLUZII
1. Cunoașterea factorilor de risc va ajuta la minimizarea potențialelor capcane de restaurare care pot fi în cele din urmă asociate cu rezultate de restaurare inacceptabile.
2. Îîn timp ce restaurarea în sine poate fi îmbunătățită prin experiența tehnicianului dentar, prin comunicarea cu laboratorul, este necesar ca medicul dentist protetician să aibă o înțelegere clară a tehnicilor, a materialelor implicate în creșterea răspunsului țesutului moale în jurul restaurării.
3. Anatomia zonei de tranziție (profilul creat de baza implantului la marginea mucoasei) va juca un rol important în conturul restaurării definitive și efectele pe care le are pe suportul de țesut periimplantar.
4. Managementul țesutului moale periimplantar și tehnicile de augmentare, respectiv corectare a țesutului dur periimplantar, aduc o contribuție importantă în ameliorarea țesutului moale în scopul obținerii aspectului estetic și a funcției corespunzătoare la nivelul restaurațiilor implantare
5.Pentru a obține rezultatele estetice dorite, cazul clinic trebuie evaluat în cele mai mici detalii, trebuie stabilite și sencvențializate etapele terapiei chirurgicale și protetice, selectându-se cel mai potrivit tip de încărcare și cel mai bun mod de provizonnalizare.
BIBLIOGRAFIE
Capri, D. Periimplant soft tissue management. accesat în aprilie 2014 la adresa [https://www.yumpu.com/en/document/view/16352235/periimplant-soft-tissue-management-and-diego-capri].
Lăzărescu, F. (2013), Incursiune în estetica dentară. 2013.
Bernardes das Neves, J.(2010), Esthetics in implantology.Strategies for soft and hard tissue therapy. Ed.Quintessence,Sao Paulo.
Lindhe,J., Lang ,N.P.,Karring, T., (2008), Clinical periodontology and implant dentistry. Volum 1. Ed.Blackwell.
Sculean, A., (2013), Terapia parodontală regenerativă. Ed. Quintessence. București.
Roman, A., (2010), Practica parodontologiei clinice.Ed. Medicală Universitară Iuliu Hațieganu Cluj-Napoca.
Dumitru, H., T., (2009), Parodontologie. Ed. Viața Medicală Românească
Sclar, A., G., (2003), Soft tissue and esthetic considerations in implant therapy. Ed.Quintessence .Japonia
Berglundh T, Lindhe J, Jonsson K, Ericsson I. Topography of the vascular systems in the periodontal and peri-implant tissues in the dog. J Clin Periodontol 1994; (21): 189-193.
Bratu, D., Bratu, E., Sârbu, S., Mihali, S., Sabou, N., (2010), Mic dicționar ilustrat de protetică implantologică. Ed.Solness Timișoara.
Berglundh T, Lindhe J, Jonsson K, Ericsson I. Topography of the vascular systems in the periodontal and peri-implant tissues in the dog. J Clin Periodontol 1994; (21): 189-193.
Băciuț, M., (2007), Implantologie orală, Ed. Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj Napoca
Carranza, K., Takei, N., (2002) Clinical Periodontology 9th ed. Philadelphia: Saunders;
Moon I S, Berglundh T, Abrahamsson I, Linder E, Lindhe J. The barrier between the keratinized mucosa and the dental implant. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 1999; (26): 145-151
Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the periimplant mucosa. Biological width revisited. J Clinic Periodontol 1996; (23): 971-931.
Cardaropoli, G., Araujo, M., Lindhe, J., Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 2003 Sep; 30(9): 809-18.
Evian, CI., Wassdorp, JA., Ishii, M., Mandracchia M, Sanavi,F., Rosenberg, ES, Evaluating extraction sockets in the esthetic zone for immediate implant placement.Compend Contim Educ Dent 2011;32(3)e58-65
Buser, D., Wismeijer, D., Belser, U., (2008), Implant placement in postextraction sites. Treatment Options ,Volumul 3, ITI Treatment guide. Ed. Quintessence Publishing Co
Araujo MG.,Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction.An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005 Feb; 32 (2) : 212-8
Torabinejad, M.,Goodacre, C., Sabeti M., (2014) Principle and practice of single implant and restorations.Ed. Elsevier
Shillingburg, HT Jr.,(1997) Fundamentals of fixed prosthodontics 3rd Ed Quintessence Publishing Co Inc
Chu SJ, Salama MA, Salama H, Garber DA, Saito H, Sarnachiaro Go, Tarnow DP. The dual-zone therapeutic concept of managing immediate implant placement and provisional restoration in anterior extraction sockets. Compend Contim Educ Dent 2012 Jul-Aug;33(7):524-32, 534
Bratu, E., (2002), Implantologie orală și restaurări protetice cu sprijin implantar, Lito U.M.F. Victor Babeș, Timișoara.
Dudea, D.,(2010), Noțiuni de examinare în estetica dento facială. Ed. Grinta Cluj-Napoca
Fradeani,M.,(2004) Esthetic Analysis. A systematic approach to prosthetic treatment. Ed. Quintessence
Ahmad I., Anterior dental aesthetics : Dental perspective. Br. Dent J. 2005 Aug 13; 199 (3) : 135 – 41; quiz 174
Buser, D., Wismeijer, D., Belser, U., (2008), Implant therapy in the esthetic zone.Single tooth replacement,Volumul 1, ITI Treatment guide. Ed. Quintessence Publishing Co
Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest.J Periodontol. 2000 Apr; 71(4): 546-9
Buser, D., Wismeijer, D., Belser, U., (2008), Loading protocols in implant dentistry, Partially dentate patient ,Volumul 2, ITI Treatment guide. Ed. Quintessence Publishing Co
Nkenke,E., Femmer, M.,Indications for immediate loading of implants and implant succes.Clin Oral Implants Res. 2006 Oct; 17 Suppl 2:19-34
Berhei, A.N.,Sabbagh J., M., Aboushelib M.N., Noujeim Z.F:, A 5 year comparison of marginal bone level following immediate loading of single tooth implants placed in healed alveaolar ridge and extraction sockets in the maxilla.
Funato, A.,Ishikawa T. (2011) , 4D Implant Therapy Ed.Quintessence
33.Vanderweghe S.,Nicolopoulos C, Thevissen E, Jimbo R., Wennerberg A., De Bruyn H.,Immediate loading of screw –retained all- ceramic crowns in immediate versus delayed single implant placement. Int. J prosthodont. 2013 Sept-Oct; 26 (5) : 458-64.doi: 10.11607/ijp.3075
34. Harel N., Piek D., Livne S, Palti A., Ormianer Z., A 10 year retrospective clinical evaluation of immediately loaded tapered maxillary implants Int J Prosthodont.2013 May-Jun; 26(3): 244- 9. Doi: 10.11607/ijp.3044.
35. Sanz-Sanchez,I., Sanz-Martin, I., Figuero, E., Sanz, M., Clinical efficacy of immediate implant loading protocols compared to conventional loading depending on the type of the restoration: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2014 Jun 11. doi: 10.1111/clr.12428.
BIBLIOGRAFIE
Capri, D. Periimplant soft tissue management. accesat în aprilie 2014 la adresa [https://www.yumpu.com/en/document/view/16352235/periimplant-soft-tissue-management-and-diego-capri].
Lăzărescu, F. (2013), Incursiune în estetica dentară. 2013.
Bernardes das Neves, J.(2010), Esthetics in implantology.Strategies for soft and hard tissue therapy. Ed.Quintessence,Sao Paulo.
Lindhe,J., Lang ,N.P.,Karring, T., (2008), Clinical periodontology and implant dentistry. Volum 1. Ed.Blackwell.
Sculean, A., (2013), Terapia parodontală regenerativă. Ed. Quintessence. București.
Roman, A., (2010), Practica parodontologiei clinice.Ed. Medicală Universitară Iuliu Hațieganu Cluj-Napoca.
Dumitru, H., T., (2009), Parodontologie. Ed. Viața Medicală Românească
Sclar, A., G., (2003), Soft tissue and esthetic considerations in implant therapy. Ed.Quintessence .Japonia
Berglundh T, Lindhe J, Jonsson K, Ericsson I. Topography of the vascular systems in the periodontal and peri-implant tissues in the dog. J Clin Periodontol 1994; (21): 189-193.
Bratu, D., Bratu, E., Sârbu, S., Mihali, S., Sabou, N., (2010), Mic dicționar ilustrat de protetică implantologică. Ed.Solness Timișoara.
Berglundh T, Lindhe J, Jonsson K, Ericsson I. Topography of the vascular systems in the periodontal and peri-implant tissues in the dog. J Clin Periodontol 1994; (21): 189-193.
Băciuț, M., (2007), Implantologie orală, Ed. Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj Napoca
Carranza, K., Takei, N., (2002) Clinical Periodontology 9th ed. Philadelphia: Saunders;
Moon I S, Berglundh T, Abrahamsson I, Linder E, Lindhe J. The barrier between the keratinized mucosa and the dental implant. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol 1999; (26): 145-151
Berglundh T, Lindhe J. Dimension of the periimplant mucosa. Biological width revisited. J Clinic Periodontol 1996; (23): 971-931.
Cardaropoli, G., Araujo, M., Lindhe, J., Dynamics of bone tissue formation in tooth extraction sites. An experimental study in dogs. J Clin Periodontol 2003 Sep; 30(9): 809-18.
Evian, CI., Wassdorp, JA., Ishii, M., Mandracchia M, Sanavi,F., Rosenberg, ES, Evaluating extraction sockets in the esthetic zone for immediate implant placement.Compend Contim Educ Dent 2011;32(3)e58-65
Buser, D., Wismeijer, D., Belser, U., (2008), Implant placement in postextraction sites. Treatment Options ,Volumul 3, ITI Treatment guide. Ed. Quintessence Publishing Co
Araujo MG.,Lindhe J. Dimensional ridge alterations following tooth extraction.An experimental study in the dog. J Clin Periodontol. 2005 Feb; 32 (2) : 212-8
Torabinejad, M.,Goodacre, C., Sabeti M., (2014) Principle and practice of single implant and restorations.Ed. Elsevier
Shillingburg, HT Jr.,(1997) Fundamentals of fixed prosthodontics 3rd Ed Quintessence Publishing Co Inc
Chu SJ, Salama MA, Salama H, Garber DA, Saito H, Sarnachiaro Go, Tarnow DP. The dual-zone therapeutic concept of managing immediate implant placement and provisional restoration in anterior extraction sockets. Compend Contim Educ Dent 2012 Jul-Aug;33(7):524-32, 534
Bratu, E., (2002), Implantologie orală și restaurări protetice cu sprijin implantar, Lito U.M.F. Victor Babeș, Timișoara.
Dudea, D.,(2010), Noțiuni de examinare în estetica dento facială. Ed. Grinta Cluj-Napoca
Fradeani,M.,(2004) Esthetic Analysis. A systematic approach to prosthetic treatment. Ed. Quintessence
Ahmad I., Anterior dental aesthetics : Dental perspective. Br. Dent J. 2005 Aug 13; 199 (3) : 135 – 41; quiz 174
Buser, D., Wismeijer, D., Belser, U., (2008), Implant therapy in the esthetic zone.Single tooth replacement,Volumul 1, ITI Treatment guide. Ed. Quintessence Publishing Co
Tarnow DP, Cho SC, Wallace SS. The effect of inter-implant distance on the height of inter-implant bone crest.J Periodontol. 2000 Apr; 71(4): 546-9
Buser, D., Wismeijer, D., Belser, U., (2008), Loading protocols in implant dentistry, Partially dentate patient ,Volumul 2, ITI Treatment guide. Ed. Quintessence Publishing Co
Nkenke,E., Femmer, M.,Indications for immediate loading of implants and implant succes.Clin Oral Implants Res. 2006 Oct; 17 Suppl 2:19-34
Berhei, A.N.,Sabbagh J., M., Aboushelib M.N., Noujeim Z.F:, A 5 year comparison of marginal bone level following immediate loading of single tooth implants placed in healed alveaolar ridge and extraction sockets in the maxilla.
Funato, A.,Ishikawa T. (2011) , 4D Implant Therapy Ed.Quintessence
33.Vanderweghe S.,Nicolopoulos C, Thevissen E, Jimbo R., Wennerberg A., De Bruyn H.,Immediate loading of screw –retained all- ceramic crowns in immediate versus delayed single implant placement. Int. J prosthodont. 2013 Sept-Oct; 26 (5) : 458-64.doi: 10.11607/ijp.3075
34. Harel N., Piek D., Livne S, Palti A., Ormianer Z., A 10 year retrospective clinical evaluation of immediately loaded tapered maxillary implants Int J Prosthodont.2013 May-Jun; 26(3): 244- 9. Doi: 10.11607/ijp.3044.
35. Sanz-Sanchez,I., Sanz-Martin, I., Figuero, E., Sanz, M., Clinical efficacy of immediate implant loading protocols compared to conventional loading depending on the type of the restoration: a systematic review. Clin Oral Implants Res. 2014 Jun 11. doi: 10.1111/clr.12428.
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Managementul Tesuturilor Moi Periimplantare In Zona Frontala (ID: 142553)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.