Managementul Terapiei Gonartrozei la Pacientul Varstnic

PARTEA GENERALA

1.Dezvoltarea genunchiului……………………………………………….4

Meniscurile………………………………………………………………..6

2. Structura morfologica a articulatiei genunchiului……………..13

Suprafețe articulare……………………………………………………13

Mijloace de unire……………………………………………………….17

Masele adipoase ale genunchiului…………………………………25

Raporturi………………………………………………………………….26

Vascularizatie si inervatie……………………………………………27

Cartilajul articular……………………………………………………..29

Lubrifierea articulației………………………………………………..32

3. Mușchii motori ai articulației genunchiului……………………..34

Mușchii flexori………………………………………………………….34

Mușchii extensori……………………………………………………..42

Mușchii rotatori externi……………………………………………..45

Mușchii rotatori interni……………………………………………..45

4. Mișcările articulației genunchiului…………………………………46

Flexia si extensia………………………………………………………47

Rotația……………………………………………………………………48

Mișcările de înclinație laterala…………………………………….49

Biomecanica articulației femuro-patelare………………………49

Articulațiile tibiofibulare…………………………………………….50

5. Boli ale articulației genunchiului…………………………………52

Genunchiul posttraumatic………………………………………….52

Leziunile cutanate si subcutanate………………………………..53

Leziunile tendo-musculare………………………………………….53

Leziuni de menisc……………………………………………………..54

Leziuni ligamentare…………………………………………………..58

Luxatiile genunchiului……………………………………………….67

Fracturile de genunchi ………………………………………………67

Deviațiile axiale ale genunchiului…………………………………70

Alte afecțiuni in care este implicata articulația genunchiului

6. Caracteristici in etiopatogenia artrozei…………………………..75

8. Anatomie patologica…………………………………………………..108

Fiziopatologia inflamatiei articulare…………………………….108

Leziuni ale cartilajului articular………………………………….111

Leziuni osoase…………………………………………………………113

Leziuni ale membranei capsulo-sinoviale……………………..114

Teorii patogenice………………………………………………………115

9.Diagnostic clinic………………………………………………………..116

Simptomatologie………………………………………………………116

Examen obiectiv………………………………………………………118

Evaluare clinica ………………………………………………………119

Examen paraclinic……………………………………………………120

Diagnostic ……………………………………………………………..123

Diagnostic diferențial………………………………………………..123

10.Tratamentul gonartrozei……………………………………………124

Tratamentul profilactic …………………………………………….124

Tratament curativ……………………………………………………124

Masuri de igiena a articulației genunchiului…………………125

Program de kinetoterapie…………………………………………..135

Tratament fizioterapeutic…………………………………………..136

Tratament balnear……………………………………………………137

Tratament medicamentos…………………………………………..137

Punctia terapeutica a articulației genunchiului……………..137

Tratament modern……………………………………………………138

Tratament chirurgical……………………………………………….138

PARTEA SPECIALA……………………………………………………..144

Material si metode utilizate in cercetări personale…………….145

Rezultate obținute……………………………………………………….180

Discuții……………………………………………………………………..183

Prelucrare statistica…………………………………………………….184

Introducere

Am ales tema ”Managementul terapiei gonartrozei la pacientul vărstnic” datorită urmatoarelor rațiuni:

1. Articulația genunchiului este responsabilă de a suporta greutatea întregului corp atunci când mergi, urci scări sau alergi. Această articulație trebuie sa permită membrului inferior mișcarea de flexie, extensie, rotație, ramânand in același timp stabila.

2. Este cea mai frecventă suferința reumatică, incidența ei crescând odată cu vârsta. Peste 50% din persoanele cu varsta de 50 de ani prezinta aceasta afecțiune iar persoane cu vârsta cuprinsă intre 70- 80 de ani prezinta boala in procent de 80%.

3. Dintre multitudinea de afecțiuni osteoarticulare intâlnite in spital (BAVP, luxatii, coxartroză, poliartrită reumatoidă, spoldilită ankilozantă, gonartroza ) am ales gonartroza datorită predominanței statistice a acestei afecțiuni invalidante cu prezența afectării sociale, dar și a unui cost terapeutic crescut.

4. Alte comorbiditari sau factori de risc cum ar fi: osteoporoza, boala Alzheimer, neuropatiile, sedentarismul, obezitatea, pot face ca gonartroza sa devină secundară.

I Dezvoltarea genunchiului

Câmpurile morfogenetice ale membrelor iau naștere ca o diferențiere localizată a mezodermului lateral, după apariția somitelor. Interacțiunea între creasta ectodermală apicală și mezodermul subiacent este responsabilă de constituirea și extensia progresivă a mugurelui membrului inferior. Genele Hox -determină axele primare și secundare ale dezvoltării embrionului. Ele controlează procesele care determină formarea femurului distal, a articulației genunchiului, patelei, tibiei proximale și fibulei. (16)

Oasele care participă la articulația genunchiului se formează atât prin osificare mcondrală cât și desmală (membranoasă). Cantitatea mare de cartilaj epifizar, în special înainte de osificarea secundară (epifizară) permite restructurarea sau deformarea plastică în timp. Alterarea precoce a dezvoltării normale atrage după sine un potențial crescut de afectare morfologică permanentă a osului care înlocuiește cartilajul cu modificări plastice patologice. Atât factorii congenitali cât și cei de mediu contribuie la anomalii de dezvoltare și deformări morfologice. Cu cât o anomalie este diagnosticată mai precoce, în special una care are o componentă majoră de deformare, cum este boală Blount, cu atât procesul patologic poate fi inversat mai ușor, în majoritatea cazurilor tratamentul chirurgical nemaifiind necesar.

Dezvoltarea prenatală

Genunchiul matur apare în procesul de dezvoltare concomitentă a femurului distal și a ibiei proximale, presupunând răspunsuri individuale la nevoi intrinseci inițiate la nivelul embrionului și adaptate continuu pe parcursul maturării scheletale prenatale și postnatale.

Înțelegerea în detaliu a embriologiei normale stabilește un cadru atât pentru interpretarea anomaliilor dezvoltării scheletale, cât și pentru înțelegerea cât mai exactă a biologiei osului.

Dezvoltarea și maturarea normală a genunchiului rămâne un șir continuu de evenimente biologice proactive și reactive, care creează capacitatea mecanică de menținere a poziției statice sau în dinamică.

Atunci când luăm în considerare dezvoltarea genunchiului, în primul rând trebuie să ținem seama de semnificația diferențelor anatomice între un copil și un adult, în mod deosebit cele legate de eventuale complicații patologice. Zonele de importanță majoră includ:

Componenta cartilaginoasă complexă a genunchiului

Modelele de osificare progresivă la nivelul epifizelor

Dezvoltarea progresivă a componentelor interne ale genunchiului (meniscuri, ligamente încrucișate).

2. ANATOMIA ARTICULATIEI GENUNCHIULUI

Este cea mai mare articulatie a corpului omenesc. Atentia mai deosebita ce i se acorda se intemeiaza pe cateva observatii de ordin medical :

1. comparativ cu alte articulatii mari ( sold, scapulohumerala ), este mai putin acoperita si protejata de parti moi, de aceea este frecvent expusa actiunii factorilor nocivi externi ;

2. este foarte mult solicitata in statica si locomotie, fapt ce grabeste uzura mai accentuata a elementelor sale componente ;

3. articulatia genunchiului are numeroase implicatii in patologie, fiind sediul a numeroase traumatisme si a unor procese inflamatorii si tumorale.

Aceasta articulatie se incadreaza in grupul articulatiilor condiliene.

SUPRAFETELE ARTICULARE sunt reprezentate pe de o parte de epifiza inferioara a femurului, iar pe de alta parte de epifiza superioara a tibiei, completata inainte si in sus de fata posterioara a rotulei.

Extremitatea inferioara a femurului privita in totalitate, apare recurbata spre posterior, astfel incat, cea mai mare parte a suprafetei articulare se situeaza inapoia axului osului. Aceasta extremitate este comparabila in ansamblul ei cu o potcoava a carei concavitate este deschisa inapoi. Partea anterioara transversala a potcoavei este o trohlee, iar partile postero-laterale ( bratele potcoavei ) sunt condilii, separati intre ei printr-un spatiu numit scobitura intercondiliana ( fossa intercondylaris ). Trohleea femurala, usor inclinata in jos si inapoi, are forma unui scripete cu doua povarnisuri ( facies patellaris ), unite intre ele printr-un sant rotunjit. Ajunse in partea cea mai inferioara a osului ( aproximativ la mijlocul diametrului antero-posterior al extremitatii inferioare a femurului ) cele doua povarnisuri ale trohleei, pana in acest punct unite, se separa prin aparitia unei scobituri ( scobitura intercondiliana ), care vine sa inlocuiasca santul ei rotunjit. Din continuarea posterioara a celor doua povarnisuri, rezulta condilii femurali.

Intre povarnisurile trohleei si condili, exista de fiecare parte cate o creasta de separatie numita linia condilotrohleeana. Cea mediala este de obicei mai evidenta decat cea laterala. Amandoua sunt indreptate oblic dinspre fata cutanata a condilului spre scobitura intercondiliana. Terillon a aratat ca aceste linii sunt amprentele fibrocartilajelor semilunare, care, in extensia genunchiului, exercita o anumita presiune pe suprafetele articulare. Condilii femurali diverg spre posterior, contribuind prin aceasta la diferenta dintre cele doua diametre transversale ale epifizei inferioare ( cel anterior mai mic decat cel posterior ). Suprafata articulara a fiecarui condil apare diferita, dupa cum o privim din profil sau din partea posterioara ( respectiv pe o sectiune frontala ). In primul caz observam ca aceasta suprafata este dispusa nu ca o circumferinta, ci ca o curba spirala a carei raza este mai mare anterior ( 53 mm ) decat posterior ( 16 mm ). In al doilea caz, privita din posterior, suprafata fiecarui condil apare descendent oblica, dinspre incizura intercondiliana spre fata cutanata a condilului. Facand o comparatie intre cei doi condili, putem constata ca cel medial ( tibialul ) este mai proeminent spre interior decat cel peronier spre exterior. Condilul medial descinde mai mult decat cel lateral si are un diametru antero-posterior de 10 cm si transversal de 8 cm. Este mai ingust decat cel peronier. Toate detaliile acestea au o mare importanta in mecanismul articulatiei genunchiului. In articulatie, suprafetele descrise sunt acoperite de un cartilaj hialin cu grosimea de 2-3 mm.

Extremitatea superioara a tibiei participa prin cele doua cavitati glenoide separate intre ele prin spina tibiei ( eminentia intercondylaris ). Cavitatea glenoida mediala este mai excavata, dar mai putin larga decat cea laterala. Spina tibiei este reprezentata de un masiv osos, in mijlocul caruia exista doi tuberculi : medial si lateral. Fiecare cavitate glenoida se prelungeste pe fata respectiva a tuberculului corespunzator. Anterior si posterior de spina tibiei se gasesc doua suprafete triunghiulare neregulate: prespinala si retrospinala. Cavitatile glenoide sunt tapetate de un cartilaj mai gros la centru decat la periferie.

Fata posteriara a rotulei este rezervata aproape in intregime ( cele 4/5 superioare ) articulatiei genunchiului si este impartita in 2 fete, printr-o creasta verticala. Fata laterala este mai larga si mai excavata decat cea mediala, deoarece vine in raport cu condilul lateral care este mai larg. Stratul cartilaginos care o acopera are grosimea maxima la nivelul crestei verticale. In general, aceste cartilaje atenueaza prin elasticitatea lor socurile inerente miscarilor din mers, fuga, sarituri etc.

Meniscurile interarticulare ( meniscus lateralis et medialis ), numite si cartilaje semilunare, sunt niste fibrocartilaje de forma inelara sau semiinelara, dezvoltate pe cavitatile glenoide, avand rolul de a restabili concordanta dintre condilii femurali prea convexi si cavitatile glenoide tibiale, insuficient de concave. Ele prezinta caractere comune si caractere proprii.

Caractere comune:

Prezinta 2 fete: una superioara concava si alta inferioara, aproape plana;

Prezinta 2 circumferinte, dintre care cea externa, mai groasa, raspunde capsulei fibroase, iar cea interna, mai subtire, priveste centrul articulatiei, de care ramane separata printr-o distanta de 6-8 mm;

Prezinta 2 extremitati: anterioara si posterioara, numite coarne;

Pe o sectiune vertico-transversala, ele au forma unui triunghi cu baza la periferie ( marea circumferinta ) si varful spre centru ( mica circumferinta ).

In miscarile articulatiei genunchiului, cele doua meniscuri nu sunt fixe, ci aluneca pe platoul tibial.

Caractere proprii:

Cele doua meniscuri difera intre ele prin forma, insertii si dimensiuni.

Cel extern ( lateral ) descrie un cerc aproape complet, fiind comparabil cu litera „O”. Este foarte putin intrerupt spre centru, la nivelul spinei tibiei, unde se insera. Meniscul intern ( medial ) are forma literei „C”, intreruperea centrala fiind mult mai mare ( formula mnemotehnica: OE-CI ).

Meniscul lateral, in forma de „O”, se insera la nivelul spinei tibiale. Cornul anterior se insera pe suprafata prespinala si pe tuberculul lateral al spinei. Cornul posterior se insera atat pe tuberculul lateral, cat si pe cel medial, precum si pe foseta care ii desparte. De la acest corn pleaca in sus un fascicul fibros care se ataseaza ligamentului incrucisat posterior: ligamentul meniscofemural.

Meniscul medial, in forma de „C” are insertiile mai departate. Cornul anterior se insera pe marginea anterioara a platoului tibial, inaintea ligamentului incrucisat anterior. Cornul posterior se insera pe suprafata retrospinala, intre ligamentul incrucisat posterior, inapoi, si meniscul extern, inainte. Cele doua meniscuri sunt unite intre ele in partea anterioara printr-o bandeleta transversala, denumita ligament transvers intermeniscal sau jugal ( lipseste in 10% din cazuri ). Meniscul medial este mai larg, dar mai putin gros – 6 mm la marea circumferinta. Cel lateral este mai ingust, insa mai gros – 8 mm la marea circumferinta.

MIJLOACE DE UNIRE

Suprafetele articulare sunt mentinute in contact cu ajutorul capsulei si ligamentelor.

Capsula ( capsula articularis ) are forma unui manson; circumferinta sa superioara inconjoara femurul, iar circumferinta inferioara, extremitatea superioara a tibiei.

Insertia femurala are un traiect neregulat. Porneste din scobitura supratrohleeana, coboara pe laturile condililor, astfel incat epicondilii raman extracapsular. Ajunsa la partea posterioara, capsula nu trece ca o punte peste scobitura intercondiliana, ci patrunde in ea si se confunda cu ligamentele incrucisate. In acest traiect, linia de insertie capsulara este situata la distante variabile de cartilajul articular: mai mare in partea anterioara ( 15-20 mm) si mai mica in cea posterioara ( 3-4 mm ).

Insertia tibiala se face pe periferia condililor tibiali, incepand de la suprafata prespinala si sfarsind in spatiul interglenoidian pe ligamentele incrucisate. Distanta dintre capsula si cartilajul articular este de 2-5 mm. Articulatia tibioperoniera ramane extracapsulara.

In ansamblul ei, capsula se prezinta ca un manson cu doua orificii: unul anterior – pentru rotula, pe marginile careia se insera, si altul posterior, la nivelul scobiturii intercondiliene, unde capsula se intrerupe, iar marginile rezultate de aici patrund in scobitura si se unesc cu ligamentele incrucisate. Capsula este perforata si de o serie de orificii mai mici pentru prelungirile sinovialei.

Aderenta la meniscuri constituie o caracteristica importanta a capsulei articulatiei genunchiului. Aceasta aderenta intima la circumferinta externa a ambelor meniscuri imparte capsula in doua portiuni: suprameniscala, mai subtire, si submeniscala, mai groasa.

Capsula este constituita din fibre longitudinale, transversale si oblice. Primele pot fi mai lungi, intinse de la femur la tibie, care ajung numai pana la meniscuri.

Capsula este intarita anterior de 2 calote fibroase care se muleaza pe condilii femurali. In lateral, capsula este mai puternica si contine sesamoidul gastrocnemianului lateral.

Ligamentul anterior ( lig. patellae ), denumit si ligamentul rotulian, se prezinta ca o formatiune fibroasa avand forma unui triunghi care se insera prin baza lui pe extremitatea inferioara a rotulei, iar prin varf pe tuberozitatea anterioara a tibiei. Considerat ca tendon terminal al cvadricepsului, rotula devine in acest caz un os sesamoid. In extensie, ligamentul rotulian este indreptat in jos si in afara, iar in flexie, devine vertical. Fata anterioara a acestui ligament corespunde fasciei femurale. Prin fata posterioara, ligamentul rotulian vine in raport cu o masa de tesut conjunctiv lax adipos, pachetul adipos anterior ( corpus adiposum infrapatellare ), iar mai jos cu o bursa seroasa numita bursa pretibiala. Marginile acestui ligament corespund unor formatiuni fibroase cunoscute sub numele de straturile aponevrotice de intarire a capsulei. Aceste straturi se suprapun dinspre anterior spre posterior: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitala si aripioarele rotulei ( retinacula patellae ).

Ligamentul posterior ( lig. Winslow ) se gaseste in partea posterioara a articulatiei genunchiului si este alcatuit din trei parti: una mijlocie si doua laterale. Partile laterale au fost amintite la descrierea capsulei articulare sub denumirea de calote fibroase. Deoarece se confunda in intregime cu capsula, unii autori nu le descriu ca ligamente posterioare. Aceste calote se muleaza prin fata lor anterioara pe condilii femurali, iar prin fata lor posterioara corespund muschilor gastrocnemieni care, de altfel trimit aici si cateva fibre de insertie. Calota laterala, mai groasa decat cea mediala, contine in mijlocul ei un sesamoid al gastrocnemianului lateral. Partea mijlocie trece ca o punte peste scobitura intercondiliana si se concentreaza in 2 fascicule: ligamentul popliteu oblic si ligamentul popliteu arcuat.

Ligamentul popliteu oblic ( lig. popliteum obliquum ) se desprinde din partea fibroasa a semimembranosului, ia o directie oblica in sus si in afara si se termina pe calota fibroasa a condilului lateral. El reprezinta tendonul recurent al muschiului semimembranos.

Ligamentul popliteu arcuat ( lig. popliteum arcuatum ) prezinta dispozitii individuale si de aceea este inteles diferit de autori. In general, se prezinta ca o arcada fibroasa cu concavitatea inferioara care pleaca de pe condilul lateral si merge spre interior, catre fosa intercondiliana, trecand pe sub ligamentul popliteu oblic, pentru a se pierde in capsula. De pe marginea inferioara a acestei arcade se desprinde o banda fibroasa care se prinde pe capul fibulei ( retinaculum ligamenti arcuati )- este cea mai constanta parte a acestui ligament.

Ligamentul colateral peronier ( lig. collaterale fibulare ) are forma unui cordon rotunjit, care se insera in sus pe epicondilul lateral al femurului, iar in jos pe partea antero-laterala a capului peroneului. Marginea lui anterioara da nastere unei expansiuni fibroase. Marginea posterioara vine raport cu tendonul bicepsului, de care este separat in partea inferioara printr-o bursa seroasa. Fata superficiala corespunde fasciei femurale. Fata profunda a ligamentului vine in raport in sus, cu

tendonul muschiului popliteu, in jos cu artera articulara infero-laterala, iar la mijloc cu meniscul lateral. Acest ligament este relaxat in flexie si intins in extensie.

Ligamentul colateral tibial ( lig. collaterale tibiale ) se confunda, in mare parte, cu capsula; este mai turtit decat precedentul si are forma unui triunghi cu baza inainte, spre rotula si varful inapoi la nivelul meniscului articular. In ansamblu, acest ligament este format din trei feluri de fibre:

– verticale, care formeaza partea anterioara a ligamentului si se intinde de la femur la tibie; reprezinta partea cea mai rezistenta a ligamentului;

– oblice descendente; acestea, plecate de la femur se indreapta in jos si spre posterior, rasfirandu-se pe meniscul medial. Formeaza partea postero-superioara a ligamentului;

– oblice ascendente; urca de la tibie spre meniscul intern si reprezinta partea postero-inferioara a ligamentului colateral tibial.

Marginea anterioara priveste spre rotula. Marginea posterioara se pierde in capsula. Fata superficiala este acoperita de fascia femurala si tendoanele „labei de gasca”. Fata profunda corespunde, de sus in jos, condilului femural medial, meniscului medial, de care adera intim, tendonului orizontal al semimembranosului si arterei articulare mediale inferioare. Ligamentul colateral tibial este intins in extensie si relaxat in flexie. Aceasta relaxare este, insa, mai redusa decat a celui peronier.

Ligamentele incrucisate ( ligg. cruciata genu ) sunt doua ligamente situate profund in scobitura intercondiliana, care in traiectul lor spre punctele de insertie se incruciseaza. In raport cu situatia lor, dar mai ales prin insertia lor tibiala, ele se disting in anterior si posterior.

Ligamentul incrucisat anterior ( lig. cruciatum anterius ) are o directie oblica in jos, inainte si inauntru. Se insera in jos pe suprafata prespinala a tibiei, iar in sus pe partea posterioara a fetei intercondiliene a condilului lateral.

Ligamentul incrucisat posterior ( lig. cruciatum posterius ) are o directie oblica in jos, inapoi si in afara. In jos se insera pe suprafata retrospinala a tibiei, posterior de insertiile meniscurilor, iar in sus pe partea anterioara a fetei intercondiliene a condilului medial. Acest ligament este intarit posterior si, uneori, si anterior de catre un fascicul accesor desprins de la nivelul cornului posterior al meniscului lateral. Uneori, aceste fascicule accesorii nu se ataseaza ligamentului incrucisat posterior, ci merg izolat pana la fata intercondiliana a condilului medial.

Caracterele comune si raporturile ligamentelor incrucisate:

fiecare dintre cele doua ligamente prezinta o dubla oblicitate;

directia unuia este inversa fata de celalalt;

cele doua ligamente prezinta o dubla incrucisare: una in sens antero-posterior, iar alta in sens frontal. Ligamentul incrucisat anterior este dispus anterior prin insertia inferioara, si extern ( lateral ) prin insertia femurala ( AE ). Ligamentul incrucisat posterior este posterior prin insertia inferioara si intern ( medial ) prin cea superioara ( PI ). Formula mnemotehnica completa data de Poirier: AE – PI.

ligamentele incrucisate se ating prin partile lor interne si dau insertie capsulei prin partile externe;

ambele ligamente vin in raport cu sinoviala prin una din fetele lor, cealalta fata a lor ramanand extraarticulara. Astfel, aceste ligamente, desi sunt situate profund, in realitate se gasesc in afara articulatiei; de aceea denumirea de ligamente intraarticulare, pe care le-o acorda anumiti autori, este improprie;

aceste ligamente foarte puternice, rezistente, constituie cele mai importante mijloace de unire a articulatiei genunchiului.

Sinoviala

Sinoviala genunchiului prin intinderea si detaliile ei este cea mai complicata sinoviala articulara. Desi se poate admite ca, in mod schematic ea are aceeasi dispozitie ca pretutindeni, intelegerea ei completa impune prezentarea succesiva a acestei sinoviale anterior – posterior si in lateral.

In partea anterioara, sinoviala ia nastere prin marginea superioara a trohleei femurale ( la limita cartilajului hialin ) si urca pentru a tapeta portiunea supratrohleeana a femurului. La acest nivel, sinoviala se poate comporta diferit: fie continua sa urce pentru a tapeta portiunea supratrohleeana a femurului si apoi se reflecta pentru a cobori pe fata posterioara a cvadricepsului, facand astfel legatura cu bursa seroasa subcvadricipitala, fie se reflecta pe tendonul cvadricepsului si ramane separata de bursa seroasa subcvadricipitala, printr-un sept transversal. Oricum s-ar comporta, dupa ce se reflecta, sinoviala coboara si se fixeaza pe marginea superioara a rotulei. Sinoviala reapare la nivelul marginii inferioare a rotulei. De aici trece peste pachetul adipos anterior ( corpus adiposum infrapatellare ) si, dupa ce tapeteaza fata inferioara a acestuia, ajunge pe tibie inaintea insertiei inferioare a ligamentului incrucisat anterior. In traiectul amintit, sinoviala face o teaca completa ligamentului adipos ( plica synovialis infrapatellaris ).

Posterior, sinoviala articulara a genunchiului trece inaintea ligamentelor incrucisate. Apoi se reflecta posterior, tapetand si pe lateral aceste ligamente si formand astfel 2 foite dispuse antero-posterior. Acestea ajung la ligamentul posterior si se reflecta din nou, indreptandu-se in afara, in raport cu axul genunchiului, pentru a se continua cu portiunile laterale ale sinovialei. Rezulta de aici, ca:

portiunea mediana a ligamentului posterior nu este acoperita de sinoviala;

sinoviala nu se interpune intre ligamentele incrucisate, ci le aplica unul peste altul;

aceste ligamente incrucisate, desi profunde, se situeaza in afara sinovialei, si deci a cavitatii articulare a genunchiului.

In portiunile laterale, sinoviala ia nastere langa cartilajul hialin al femurului, urca pe fetele cutanate ale celor doi condili pana la insertia capsulei si apoi se reflecta coborand pe fata interna a capsulei pana la marginea superioara a meniscului respectiv pe care se insera si se intrerupe. Ea reapare din nou la marginea inferioara a menscurilor, coboara pe fata interna a capsulei pana la insertia ei tibiala si apoi se reflecta pentru a urca de-a lungul tibiei, pana la cartilajul hialin al cavitatilor glenoide tibiale. Astfel, sinoviala genunchiului intrerupta la nivelul circumferintei externe a meniscurilor articulare se imparte in doua portiuni: superioara sau suprameniscala si inferioara sau submeniscala, mult mai redusa ca precedenta.

Sinoviala articulatiei genunchiului prezinta o serie de prelungiri. Prelungirea subcvadricipitala este cea mai mare si a fost amintita in descrierea partii anterioare a sinovialei. In majoritatea cazurilor, aceasta prelungire se continua cu bursa seroasa sau cu fundul de sac subcvadricipital. Rareori, bursa seroasa ramane independenta, avand rolul de a favoriza alunecarea muschiului cvadriceps. Moser a demonstrat ca la fetus si la copii exista o bursa subcvadricipitala independenta; mai tarziu, in cursul dezvoltarii, ea ajunge sa comunice cu articulatia. In partea superioara a acestei prelungiri se insera cateva fascicule musculare dependente de cvadriceps si care formeaza muschiul subcrural sau tensorul sinovialei genunchiului ( m. articularis genu ).

Prelungirea subpoplitee este situata in partea posterioara, sub muschiul popliteu. Este constanta, dar variabila ca intindere.

Prelungirea posterioara a gastrocnemianului medial este inconstanta.

Cu scopul de a umple spatiile goale din interiorul articulatiei, sinoviala mai trimite o multime franjuri sau ciucuri. Dintre acestea, doua sunt mai caracteristice si sunt denumite plici alare ( plicae alares ). Ele pleaca de pe laturile rotulei si se termina anterior pe ligamentul adipos.

Rareori, sinoviala genunchiului comunica cu sinoviala articulatiei peroneotibiala superioara.

MASELE ADIPOASE ALE GENUNCHIULUI

Sunt in numar de doua: anterioara si posterioara.

Masa adipoasa anterioara este situata ca un colt intre condilii femurali si platoul tibial. Pe o sectiune sagiatala apare ca un triunghi cu baza la ligamentul rotulian si varful in spatiul intercondilian. De la varf pana la scobitura intercondiliana se intinde un cordon numit impropriu ligament adipos ( plica synovialis infrapatellaris ). Sinoviala tapeteaza masa adipoasa anterioara si formeaza o teaca a ligamentului adipos. Acest pachet, in flexiune, ocupa spatiul cuprins intre condili si platoul tibial; in extensie, el proemina sub forma a doua pernite situate de fiecare parte a tendonului rotulian.

Masa adipoasa posterioara este asezata posterior de ligamentele incrucisate si sinoviala, dar anterior de ligamentul posterior. Ambele mase adipoase sunt pachete de umplutura.

RAPORTURI

Partile moi dispuse in jurul articulatiei genunchiului formeaza doua regiuni importante: inainte, regiunea rotuliana, iar inapoi, regiunea poplitee.

Inainte, vine in raport cu extremitatea inferioara a cvadricepsului, care se insera pe baza si marginile rotulei si cu o serie de formatiuni fibroase amintite la ligamentul rotulian: fascia genunchiului, expansiunea cvadricipitala si aripioarele rotulei.

Fascia genunchiului acopera articulatia genunchiului in intregime, ca un manson. In sus se continua cu fascia femurala, iar in jos cu cea gambiera, iar partea laterala este intarita de tractul iliotibial.

Expansiunea cvadricipitala este o lama fibroasa, situata sub precedenta. Provine din muschiul cvadriceps si apoi coboara inaintea si pe laturile rotulei, confundandu-se in parte cu fascia femurala. Expansiunea cvadricipitala trece anterior de rotula, fara sa adere la aceasta, fiind separata de ea printr-o bursa seroasa. Pe laturile rotulei, la care adera si a ligamentului rotulian, aceasta expansiune este intarita printr-o serie de fibre verticale, care descind spre marginea infraglenoidiana a tibiei si iau numele de ligamente rotuliene accesorii. Aceste fibre provin din muschiul drept femural si din cei doi muschi vasti ( m. vastus lateralis et m. vastus medialis ). In partea laterala se adauga si fibre din tractul iliotibial.

Aripioarele rotulei ( retinacula patellae ) sunt 2 bandelete fibroase, orizontale, acoperite de expansiunea cvadricipitala, situate de o parte si de alta a genunchiului. Ambele se insera pe de o parte pe marginea rotulei si , pe de alta parte, pe condilul femural respectiv. Cea mediala, mai bine reprezentata, se termina posterior de ligamentul colateral tibial. Cea laterala, mai putin neteda, se pierde in expansiunea aponevrotica care acopera condilul lateral. Retinaculele verticale incadreaza rotula, ca niste sine. Retinaculele orizontale ( aripioarele rotulei ) adera ca niste frauri ( Braus ). In chirurgie, prin denumirea de aripioarele rotulei se intelege intregul aparat fibros situat pe laturile rotulei: fascia genunchiului cu laba de gasca, expansiunea cvadricipitala si aripioarele propriu-zise. Din aceasta cauza, unii autori numesc aripioarele rotuliene propriu-zise aripioare anatomice, rezervand intregului aparat de pe laturile rotulei denumirea de aripioare chirurgicale.

Posterior, articulatia corespunde unui spatiu rombic ( spatiul popliteu ), continutului acestui spatiu, precum si muschiului popliteu.

Peste diferitele structuri descrise se dispune aponevroza superficiala, tesutul subcutanat si tegumentul.

VASCULARIZATIE SI INERVATIE

Arterele sunt reprezentate de:

marea artera anastomotica ( a. genu dessendens ), plecata din femurala si care se distribuie la partea supero-mediala a articulatiei;

arterele articulare supero-laterala si supero-mediala, ramuri ale popliteei, care vin sa se ramifice inaintea rotulei;

artera articulara mijlocie, tot o ramura a popliteei, care intra in scobitura intercondiliana si se distribuie in cea mai mare parte, ligamentelor incrucisate;

arterele articulare infero-mediala si infero-laterala, alte ramuri ale popliteei, care se termina pe fata anterioara a rotulei;

artera recurenta tibiala anterioara, ramura a tibialei anterioare, care dupa un traiect recurent se termina la rotula.

Nervii articulatiei genunchiului provin din patru surse diferite:

sciaticul popliteu intern ( n. tibialis ) da trei ramuri: una de-a lungul articularei mijlocii si doua de-a lungul articularelor mediale;

sciaticul popliteu extern ( n. peroneus communis ) da de asemenea 3 ramuri: una insoteste recurenta tibiala anterioara, iar celelalte doua articularele externe;

obturatorul da un mic ram care trece prin inelul adductorului al III-lea si se termina in ligamentul posterior al articulatiei genunchiului;

nervul femural trimite doua ramuri pentru partile colaterale ale articulatiei: una din vastul intern si alta din vastul extern.

CARTILAJUL ARTICULAR

Structura

Cartilajul articular deriva din tesutul conjunctiv. Are o grosime intre cateva sute de microni pana la cativa milimetri ( 2 – 4 mm ).

In compozitia sa intra trei elemente importante : celulele ( condrocitele ), fibrele de colagen ( sistemul fibrilar ) si substanta fundamentala. Prezinta o suprafata libera spre cavitatea articulara si o parte profunda, aderenta de regiunea osoasa subcondrala prin intermediul unei zone calcifiate ( stratul calcifiat bazal ). Cartilajul articular, este considerat avascular, iar nutritia sa este asigurata, in primul rand de lichidul sinovial.

Suprafata libera a cartilajului articular are un aspect albicios, uneori galbui, umeda si elastica, ce vine in contact direct cu lichidul sinovial.

Electronomicroscopic au fost descrise trei straturi ale cartilajului : un strat superficial format la suprafata din microfibrile cu inaltime de cativa Angstromi dispuse neregulat si in profunzime, un strat de cativa µm, din fibre paralele, cu diametrul de 320Å si cu periodicitate de 640Å ; un strat intermediar de trecere, tridimensional format din fibre orientate diferit, cu diametrul in crestere spre profunzime ; un strat profund format din fibre cu diametrulde 800Å, ce au o orientare perpendiculara pe suprafata.

Condrocitele din zona superficiala sunt alungite, dispuse razant cu suprafata articulara, cele din zona intermediara sunt celule mari rotunde, grupate cate doua, iar cele din zona profunda sunt mai mici si sunt grupate cate trei-patru.

Elementele fibrilare care intra in structura tesutului cartilaginos sunt fibre de colagen, cu o orientare particulara adaptata fortelor si functiei articulare. Structural, coloanele de fibre de colagen reprezinta de fapt o retea care are o orientare tangentiala la suprafata si axiala in interior.

Substanta fundamentala se defineste ca materialul amorf care se gaseste intre celule si fibre, fiind constituita din molecule mari de proteoglicani si glicoproteine structurale.

Relatia dintre organizarea structurala a cartilajului si proprietatile sale mecanice

Cartilajul articular este format dintr-o parte solida ( matricea cartilaginoasa ) si una lichida ( lichidul interstitial ), care reprezinta 65 – 80% din greutatea sa.

Matricea cartilaginoasa este formata la randul ei din : condrocite, fibre de colagen si substanta fundamentala. Aceasta din urma are in compozitie proteoglicani, glicoproteine si lipide.

Condrocitele, desi in aparenta nu au importanta in biomecanica cartilajului, totusi dupa unii autori, sunt responsabile de preluarea presiunii dezvoltate in interiorul cartilajului. Intr-adevar, daca se are in vedere structura unei celule in general, ea poate fi asimilata cu un corp vascoelastic datorita continutului mare de apa pe care il are ( ceea ce induce un comportament vascos ) si faptului ca in urma unei solicitari ea se deformeaza, pentru ca o data cu indepartarea solicitarii sa revina la forma initiala, acest aspect conferindu-i si proprietati elastice.

Colagenul In cartilaj forma functionala a colagenului este fibra de colagen. Fibrele au ca unitate structurala procolagenul format din trei lanturi polipeptidice α ce sunt integrate intr-o forma de triplu helix. Monomerii de procolagen sunt prelucrati enzimatic extracelular, formand tropocolagenul ( a carui molecula contine de asemenea trei lanturi α identice sau diferite rasucite individual spre stanga si in comun spre dreapta in triplu helix ) ce polimerizeaza in fibrile de colagen. Mai multe fibrile se grupeaza formand fibra de colagen.

Cea mai importanta proprietate mecanica a fibrei de colagen este rezistenta la intindere, explicabila datorita structurii elicoidale triple atat a structurii de baza constituita din procolagen cat si a tropocolagenului. Aceasta structura de arc ii confera fibrei de colagen proprietati elastice remarcabile, ea fiind de fapt „armatura „ din componenta cartilajului articular. Deci, orientarea particulara pe care o au fibrele de colagen in structura cartilajului este in principal, pe directia eforturilor de intindere. Rezistenta fibrelor la compresie ( sau la flambaj ) este scazuta datorita raportului dintre lungime si diametru foarte ridicat.

Proteoglicanii Unitatea de baza este monomerul format dintr-o proteina centrala (‘core’) de care se ataseaza prin legaturi covalente catene lungi de glicozaminoglicani.

Monomerii de proteoglicani adera la filamentele lungi de acid hialuronic prinlegaturi necovalente, formand asa numitele agregate de proteoglicani. Un agregat poate fi comprimat reversibil ( prezinta proprietati elastice ). Rezistenta la compresiune este data de legaturile stranse dintre glicozaminoglicani si gruparile anionice care le imbraca si rigiditatii volumice in compresie a macromoleculelor neutre. In structura unui cartilaj nedeformat se observa ca reteaua de fibre de colagen infasoara agregatele de proteoglicani, ‘impachetandu-le strans’, acestea din urma fiind prinse in reteaua de fibre in scopul realizarii unei presiuni osmotice prin atragerea ionilor pozitivi din lichidul interstitial de catre gruparile anionice ale agregatelor. Aceasta dipunere este posibila datorita interactiunii colagenului de tip II din cartilaj cu glicozaminoglicanii din agregatele de proteoglicani, interactiune care se realizeaza prin legaturi de tip glicozidic.

Aceste elemente structurale, confera cartilajului articular proprietati importante, ca elasticitatea, compresibilitatea si propriolubrifierea, indispensabile unei functii articulare normale.

LUBRIFIEREA ARTICULATIEI

Articulatiile diartrodiale, in mod normal, contin un lichid clar, vascos de culoarea paiului sau asemanator albusului de ou. Prezenta lui in articulatii a fost semnalata inca din secolul XVI-lea de PARACELSUS.

Articulatiile contin aproximativ 1-3 ml de lichid sinovial. In mod normal, cu exceptia articulatiei genunchiului, extragerea de lichid sinovial este aproape imposibila, motiv pentru care, la inceput, studiul lichidului sinovial s-a facut doar post-mortem. In vivo, analiza lichidului sinovial s-a facut pe baza prelevarilor de la nivelul articulatiei genunchiului, deoarece celelalte articulatii practic, in conditii normale, ofera punctii „albe”.

Lichidul sinovial este un dializat al plasmei sangvine, sarac in substante solubile si in elemente figurate, deoarece membrana sinoviala este putin permeabila. Membrana sinoviala, tesut foarte bine vascularizat, functioneaza ca o membrana dializanta intre cavitatea articulara si patul vascular. Elementele constituente plasmatice trec in cavitatea articulara si au atat rol lubrifiant cat si de hranire a cartilajului articular.

Aspectul lichidului sinovial normal este clar si vascos, incat, prin proba recoltata in eprubeta, „se pot citi literele unui ziar”. Vascozitatea sa se datoreaza in primul rand, acidului hialuronic. Acest dizaharid bogat polimerizat ( muco-polizaharid legat de o proteina ) se afla in lanturi liniare de 2500 unitati, compuse din glucozamina si acid glicuronic. Concentratia normala de acid hialuronic este de 3,5 mg/ml de lichid sinovial si s-a dovedit ca descreste cu senescenta. Acidul hialuronic este o molecula cu volum ( 3000-4000 Ångstromi ) si greutate moleculara mare. El confera vascozitate relativ mare lichidului sinovial.

Lichidul sinovial, fiind un dializat al plasmei sangvine contine proteine, mucina si apa. Mucina este secretata de celulele sinoviale, in timp ce apa difuzeaza din plasma, prin spatiile tesutului sinovial, in spatiul mai larg al articulatiei. Raportul albumina/globulina este de 2:1, deoarece prin membrana sinoviala normala trec, din ser, mai ales proteinele cu greutate moleculara mica ( intre 40.000 si 160.000 ). Fibrinogenul si cei mai multi factori ai coagularii nu sunt prezenti in lichidul sinovial, astfel ca, in mod normal, el nu coaguleaza. Lichidul sinovial mai contine complement, intr-o proportie de 10% din continutul serului. Electrolitii ( sodiu, potasiu, cloruri si carbonati ) se gasesc in aceeasi concentratie ca si in ser.

Elementele celulare, prezente in lichidul sinovial normal, sunt in numar de 100 – 200/mm³. Aceste celule sunt reprezentate de macrofage si celule sinoviale descuamate. Repartitia elementelor morfologice dupa ROPES si BAUER este urmatoarea: monocite 47.9%, limfocite 24.6%, leucocite polimorfonucleare 6.5%, fagocite neclasabile ( incluziuni fagocitare ) 4.9%, celule sinoviale 4.3%.

In afara acestor componente, lichidul sinovial mai contine numeroase enzime ce sunt legate de prezenta si numarul leucocitelor. Toate aceste componente ale lichidului sinovial, in prezenta integritatii structurale articulare, permit nutritia si lubrifierea in conditii fiziologice.

Originea lui, dupa GARDNER, este dubla: in parte, rezulta prin filtrarea din capilarele sangvine si membrana condroida, iar pe de alta parte, este un produs de elaborare locala, la care participa atat sinoviala cat si cartilajul articular.

3. MUSCHII MOTORI AI ARTICULATIEI GENUNCHIULUI

Dupa miscarile pe care le determina se impart in : flexori, extensori, rotatori in afara si rotatori inauntru.

MUSCHII FLEXORI

a. Muschiul biceps femural ( m. biceps femoris ) este situat in partea postero-externa a coapsei si se intinde intre ischion si peroneu. Unic in partea inferioara, este reprezentat in sus prin doua portiuni distincte : una lunga – de origine pelviana si alta scurta – de origine femurala.

Insertii : lunga portiune ( caput longum ) se insera pe partea externa a tuberozitatii ischiatice printr-un tendon comun cu semitendinosul. Scurta portiune ( caput breve ) se insera pe interstitiul liniei aspre si pe despartitoarea intermusculara.

Cele doua portiuni se intalnesc in partea superioara a fetei posterioare a coapsei si apoi merg in jos si in afara, unindu-se intr-un tendon comun, cilindric, care se insera pe extremitatea superioara a peroneului ( apofiza stiloida si fetisoara prestiliana ), inconjurand si mascand ligamentul colateral al articulatiei genunchiului. Acest tendon mai formeaza doua expansiuni fibroase, una superioara pentru condilul lateral al tibiei si alta inferioara pentru fascia gambiera.

Raporturi. Fata superficiala sau posterioara este acoperita in sus de marele fesier, iar mai in jos de fascie si tegument. Fata profunda sau anterioara vine in raport cu vastul lateral si adductorul mare, de care este separat prin nervul sciatic. Marginea laterala este acoperita in sus de marele fesier, iar in jos corespunde tegumentului. Marginea mediala a acestui muschi are raporturile cele mai importante ; in cele doua treimi superioare, vine in contact cu semitendinosul ; in treimea inferioara, ea se indeparteaza de acest muschi, devenind margine supero-laterala a rombului popliteu ; la acest nivel vine in raport cu vasele poplitee, capul lateral al gastrocnemianului si plantarul subtire. Tot aici, marginea mediala a bicepsului femural este insotita de nervul sciatic popliteu extern ( n. peroneus communis ).

Inervatie. Fiecare portiune a bicepsului este inervata de catre o ramura nervoasa provenita din nervul sciatic ( neuromer L5 si S1 ). Portiunea lunga este abordata la nivelul treimii mijlocii in partea antero-mediala, portiunea scurta, la nivelul treimii superioare.

Actiune. Este un flexor al gambei pe coapsa si un extensor al coapsei pe bazin. Cand membrul inferior este flectat din genunchi, bicepsul femural imprima gambei o usoara miscare de rotatie in afara.

b. Muschiul semitendinos ( m. semitendinosus ) este situat superficial in partea postero-mediala a copasei. Intins intre tuberozitatea ischiatica si tibie, el este tendinos in jumatatea inferioara de unde ii deriva si numele.

Insertii. In sus se insera impreuna cu lunga portiune a bicepsului pe tuberozitatea ischiatica. Apoi, fibrele musculare coboara vertical si de la jumatatea coapsei continua cu un tendon rotunjit care se insera jos pe fata mediala a tibiei, formand impreuna cu croitorul si m. gracilis, complexul fibros denumit „laba de gasca”. Portiunea superioara a semitendinosului prezinta, aproximativ la mijlocul ei, o insertie tendinoasa, avand o directie oblica in jos si in afara.

Raporturi. Fata superficiala este acoperita in sus de marele fesier, iar in jos de fascie si tegument. Fata profunda si marginea mediala vin in raport cu marele adductor si semimembranosul. Marginea laterala corespunde in sus bicepsului, de care se separa in jos, pentru a contribui la formarea spatiului popliteu. La genunchi aluneca cu ajutorul unei burse seroase.

Inervatie. Acest muschi primeste doua ramuri nervoase din nervul sciatic ( neuromer L4-L5 si S1 ).

Actiune. Cand ia punct fix pe ischion, semitendinosul este un flexor al gambei pe coapsa si un extensor al coapsei pe bazin. In afara acestei actiuni comune cu a bicepsului, el roteaza gamba inauntru, cand genunchiul este flectat, devenind astfel un antagonist al bicepsului. Cand ia punct fix pe gamba, el realizeaza extensia bazinului pe coapsa si flexia coapsei pe gamba.

c. Muschiul semimembranos ( m. semimembranosus ) este situat in partea postero-mediala a coapsei, pe un plan mai profund decat precedentul care-l acopera. Intins intre ischion si partea postero-mediala a articulatiei genunchiului, se numeste astfel datorita unei largi membrane care intra in constitutia lui in partea superioara.

Insertii. In sus, el se insera pe tuberozitatea ischiatica, inainte bicepsului si semitendinosului, venind in afara, in raport cu patratul femural. Acest tendon se continua in jos cu o puternica lama aponevrotica mai intinsa pe fata posterioara ( prinde jumatate din lungimea muschiului ) si mai putin intinsa pe fata anterioara. Fibrele musculare desprinse de pe aceasta aponevroza se indreapta in jos si inauntru, concentrandu-se intr-un tendon terminal, care aluneca inapoia condilului femural medial si la nivelul liniei interarticulare, se divide in 3 fascicule divergente denumite dupa directia lor: direct sau descendent, orizontal sau reflectat si oblic sau recurent.

fasciculul descendent merge vertical in jos si se fixeaza la partea posterioara a condilului medial tibial;

fasciculul orizontal inconjura dinapoi-inainte condilul medial al tibiei si dupa ce parcurge santul infraglenoidian se termina in partea antero-laterala a acestuia. Este insotit de o bursa seroasa;

fasciculul recurent se indreapta supero-lateral, formand ligamentul popliteu oblic de pe fata posterioara a articulatiei genunchiului.

Raporturi. Fata posterioara sau superficiala este acoperita de muschiul fesier mare, de muschiul semitendinos, fascie si tegument. Fata anterioara sau profunda acopera patratul femural, marele adductor, extremitatea superioara a capului medial al gastrocnemianului si condilul medial al femurului. Marginea mediala vine in raport cu marele adductor si m. gracilis. Marginea laterala corespunde nervului sciatic si portiunii lungi a bicepsului, de care se separa in jos pentru a forma marginea supero-mediala a spatiului popliteu. Tot in jos, aceasta margine corespunde capului medial al gastrocnemianului. De care este separat printr-o bursa seroasa.

Inervatie. Este inervat de una sau doua ramuri provenite din nervul sciatic; ele abordeaza fata profunda a muschiului ( neuromer L4-L5 si S1 ).

Actiune. Are aceeasi actiune ca si semitendinosul.

d.Muschiul croitor ( m. sartorius ) este cel mai lung muschi al corpului omenesc. Situat superficial, el se intinde intre ilion si extremitatea superioara a tibiei.

Insertii. Acest muschi se insera in sus pe spina iliaca antero-superioara si pe portiunea din scobitura situata imediat sub aceasta spina. De aici, croitorul merge in jos, inauntru si inapoi, incruciseaza in diagonala fata anterioara a coapsei si se termina pe fata mediala a extremitatii superioare a tibiei, inainte si sub condilul medial. La acest nivel, impreuna cu semitendinosul si m.gracilis, da nastere unui complex aponevrotic denumit piciorul gastei ( pes anserius ). Acest complex se dispune in doua planuri: superficial si profund. Primul este format din croitor, iar cel profund de ceilalti doi muschi. Intre planul profund si ligamentul colateral medial al articulatiei genunchiului se gaseste o bursa seroasa. De la acest complex aponevrotic pleaca spre portiunile vecine o serie de expansiuni.

Raporturi. Muschiul se gaseste intr-o dedublare a fasciei femurale, prin intermediul careia vine in raport cu elementele din vecinatate. El poseda doua fete: anterioara, acoperita de aponevroza si tegument; anterioara, care acopera dinafara-inauntru dreptul femural, psoasul iliac, pectineul, adductorul lung, vastul medial si fata mediala a articulatiei genunchiului. Impreuna cu adductorul lung si cu ligamentul inghinal, muschiul croitor formeaza triunghiul Scarpa.

Raporturile acestui muschi cu artere femurale sunt suficient de importante pentru a-i acorda acestuia titlul de satelit al arterei; in portiunea superioara, croitorul este situat in afara arterei care parcurge vertical triunghiul Scarpa unind mijlocul bazei acestui triunghi cu varful lui; in treimea mijlocie, croitorul acopera artera femurala trecand inaintea ei; in treimea inferioara, muschiul se dispune inauntrul arterei.

Inervatie. Este inervat de cateva ramuri ale nervului femural ( neuromer L2-L3 ), care il perforeaza.

Actiune. Flecteaza gamba pe coapsa. Flecteaza de asemenea, coapsa pe bazin, ajutand psoasul si muschiul drept femural la mers. Face abductia coapsei, dar aceasta actiune este cu mult mai slaba decat celelalte actiuni ale sale. Roteaza coapsa in afara si gamba in interior. Cand ia punct fix pe tibie, roteaza bazinul de partea opusa si il flecteaza pe coapsa.

e. Muschiul popliteu ( m. popliteus ) este un muschi scurt si lat, de forma triunghiulara, situat in fundul spatiului popliteu.

Insertii. In sus se insera pe fata cutanata a condilului lateral al femurului; de aici merge oblic in jos si inauntru si se termina pe fata posterioara a tibiei, deasupra liniei oblice ( linea m. solei ).

Raporturi. Acopera articulatia genunchiului si este acoperit de gemeni, plantarul subtire, vasele poplitee si nervul sciatic popliteu intern ( n. Tibialis)

Inervatie. Primeste o ramura nervoasa din sciaticul popliteu intern ( n. tibialis ) ( neuromer L4-L5 si S10.

Actiune. Este flexor si rotator intern al gambei.

f. Muschiul drept intern ( m. gracilis ) este o panglica musculara ingusta situata pe fata mediala a coapsei si intinsa de la partea anterioara a bazinului la partea mediala a gambei.

Insertii. Acest muschi se prinde in sus pe suprafata unghiulara a pubisului ( inauntrul adductorului mijlociu si mic ) si pe ramura inferioara a pubelui ( partea antero-laterala a marginii inferioare ). De aici, muschiul coboara pe fata mediala a coapsei si se continua de la mijlocul ei cu un tendon subtire care inconjura dinapoi-inainte condilul femural medial si se termina pe partea superioara a fetei mediale a tibiei, unde contribuie la formarea „piciorului gastei” ( pes anserius ).

Raporturi. Fata superficiala sau mediala a dreptului intern este acoperita de fascie si tegument. In partea anterioara, o mica portiune din ea este acoperita de croitor. Tot aici, vena safena mare o incruciseaza de sus in jos si dinapoi-inainte. Fata profunda sau laterala corespunde adductorilor si articulatiei genunchiului.

Inervatie. Este inervat de o ramura din nervul obturator care ii perforeaza fata profunda la nivelul treimii mijlocii ( neuromer L2-L3-L4 ).

Actiune. Pe un membru inferior intins, dreptul intern actioneaza ca un adductor al coapsei. Pe un membru inferior flectat din genunchi, prin actiunea muschilor posteriori, dreptul intern completeaza flexia gambei pe coapsa si roteaza coapsa inauntru.

g. Muschii gemeni ( m. gastrocnemius ) fac parte, impreuna cu solearul si plantarul subtire din planul superficial al muschilor superiori ai gambei. Sunt doi muschi voluminosi separati in partea superioara, dar uniti in partea inferioara, intr-un singur corp muscular, care, impreuna cu solearul, se insera printr-un tendon comun pe calcaneu. In ansamblu, formeaza un veritabil muschi biceps.

Insertii. Din punctul de vedere al situatiei lor, gemenii sunt doi: unul lateral si altul medial (caput laterale et caput mediale ). Ultimul mai lung si mai puternic decat cel lateral, se insera prin capatul superior pe fata cutanata a condilului lateral fmural. Ambele capete au si insertii accesorii pe suprafata poplitee. Insertia acestor muschi se face sus, fie direct prin fibre musculare, fie indirect prin intermediul unor tendoane. Indiferent de originea lor, fibrele constitutive ale celor doi gemeni se termina pe o aponevroza larga, care ocupa cea mai mare parte din fata anterioara a corpurilor musculare. Aceasta aponevroza se ingusteaza treptat pe masura ce coboara, si spre treimea inferioara a gambei se uneste cu tendonul terminal al solearului, formand tendonul Achile, care se insera la randul lui pe tuberozitatea calcaneana. Acesta este cel mai puternic tendon al corpului omenesc. Pe laturile tendonului, tegumentul este deprimat de presiunea atmosferica si formeaza santurile retromaleolare.

Raporturi. Gastrocnemienii sunt acoperiti de tegument si fascie si acopera la randul lor muschii popliteu, solear si plantar subtire. In partea superioara formeaza, impreuna cu muschii posteriori ai coapsei, spatiul popliteu. Tendonul Achile, acoperit de tegument si fascie, corespunde anterior fetei posterioare a articulatiei talocrurale, de care este separat prin tendoanele flexorilor si printr-un voluminos pachet celuloadipos. Acest tendon este inconjurat de o serie de burse seroase: una principala, situata inaintea lui si care il separa de calcaneu, iar altele situate posterior sunt accesorii.

Inervatia provine din nervul sciatic popliteu intern ( neuromer S1-S2 ).

Actiune comuna cu m. solear. Gastrocnemienii, impreuna cu solearul formeaza un complex muscular numit tricepsul sural. Acest complex este principalul motor de extensie ( flexie plantara ) a piciorului pe gamba, avand de asemenea si o actiune de adductie si rotatie inauntru ( inversiune ) asupra piciorului. Tricepsul sural are si o importanta deosebita in mers: el aplica planta pe pamant si apoi o ridica pe capetele metatarsienelor, dandu-i energia necesara pentru desfasurarea pe sol. Tot acest complex intervine, in mod activ, in mentinerea corpului in statiune verticala. Impiedica piciorul sa faca pronatie sub actiunea greutatii corpului. Solidarizeaza in acelasi timp articulatia genunchiului cu cea a piciorului.

Gastrocnemienii, fara solear, fac flexia gambei pe coapsa, luand condilii femurali drept hipomohlion.

MUSCHII EXTENSORI

a. Muschiul cvadriceps ( m. quadriceps femoris ) aceasta denumire se datoreaza faptului ca este format din patru fascicule musculare izolate in partea superioara, care se unesc in jos pentru a se insera pe rotula. Dintre fasciculele componente, unul este situat mai anterior si descinde de la ilion la rotula de-a lungul unui jgheab format din celelalte fascicule ale cvadricepsului. Dupa situatia lui, acest fascicul se numeste drept femural. Celelalte trei fascicule ale cvadricepsului se situeaza pe un plan mai posterior si, datorita intinderii lor, iau numele de vasti: vastul lateral, vastul medial si vastul intermediar.

Insertii. Insertiile cvadricepsului difera in partea superioara in raport cu cele cu cele patru fascicule.

Dreptul femural se prinde in sus pe:

spina iliaca antero-inferioara, printr-un tendon direct;

pe spranceana cotiloida ( partea cea mai ridicata ), cu ajutorul unui tendon subtire, dar foarte rezistent, care se desprinde perpendicular de pe directia muschiului si poarta numele de tendon reflectat. Unii autori considera ca principal acest tendon, primul fiind de fapt accesor.

Vastul lateral este un fascicul larg, care se insera pe marginea inferioara si anterioara a marelui trohanter:

pe buza laterala a liniei aspre si pe ramura de trifurcatie laterala a aceleiasi linii;

pe portiunea superioara a fetei anterioare a femurului.

Vastul medial, mai putin larg decat precedentul, dar tot atat de gros, acopera fata mediala a femurului, fara insa a-si lua vreun punct de insertie pe aceasta fata. El se prinde pe:

buza mediala a liniei aspre;

linia de trifurcatie mediala.

Fibrele acestui fascicul se prind in jos pe o ramura tendinoasa aponevrotica care, printr-una din fete da insertie fasciculelor adductorilor.

Vastul intermediar se gaseste pe fata anterioara si laterala a femurului. Este situat intre ceilalti doi vasti, care-l depasesc si-l acopera in buna parte. El se insera pe:

fata anterioara si laterala a femurului ( in toate cele trei patrimi superioare );

buza laterala a liniei aspre ( portiunea inferioara ).

Fibrele constitutive ale acestui fascicul se continua in jos cu o aponevroza, care fuzioneaza in cea mai mare parte cu vastul medial, legandu-se totodata printr-o serie de fascicule anastomotice si cu vastul lateral.

Cele patru portiuni ale cvadricepsului se alipesc in partea inferioara si formeaza un singur tendon, care se insera pe baza si marginile rotulei. In constitutia acestui tendon intra trei lame tendinoase care, dinainte-inapoi, sunt: una superficiala, data de dreptul femural; una mijlocie, rezultata din fuziunea vastilor medial si lateral; una profunda, provenita din tendonul vastului intermediar. Aceste lame suprapuse pot fi izolate printr-o disectie atenta. De fapt, fibrele tendinoase ale dreptului femural, vastului medial si vastului lateral descind mai jos de rotula cu ajutorul unei formatiuni aponevrotice numita expansiunea cvdricipitala. Aceasta formatiune a fost detaliata la articulatia genunchiului.

In afara celor patru fascicule descrise, se mai poate aminti si asa-numitul muschi tensor al sinovialei genunchiului sau muschiul subcrural ( m. articularis genu ). De cele mai multe ori, acest muschi, reprezentat prin unul sau doua fascicule, este unit cu celelalte fascicule amintite. Se gaseste dispus sub vastul intermediar si se intinde de la fata anterioara a femurului ( treimea inferioara ) la fundul de sac superior al articulatiei genunchiului.

Raporturi. Studiul raporturilor acestui muschi impune raporturile diferitelor fascicule.

Dreptul femural vine in raport prin fata lui anterioara, in sus cu fesierul mic, tensorul fasciei lata, psoasul iliac si croitorul, iar in jos cu fascia si tegumentul. Fata posterioara acopera articulatia coxofemurala, pentru ca apoi sa coboare inspre rotula, prin santul format de vasti.

Vastii, luati in ansamblu, se dispun in jurul diafizei femurale. Prin fata lor profunda, vin in contact cu intreaga suprafata a acestei diafize. Exceptie face interstitiul liniei aspre destinat adductorilor si bicepsului ( scurta portiune ). Fata lor superficiala este succesiv acoperita de marele fesier, tensorul fasciei lata, croitorul si dreptul femural. Postero-lateral vin in raport cu bicepsul femural ( ambele portiuni ). Postero-medial vin in raport cu adductorii, cu care formeaza un sant prin care trec vasele femurale.

Inervatie. Toate fasciculele musculare amintite sunt inervate de o serie de ramuri nervoase provenite din nervul femural si cunoscute in neurologie sub denumirea de nervii cvadricepsului neuromer ( L2-L3-L4 ).

Actiune. Este un extensor al gambei. Este un flexor al coapsei pe bazin sau al bazinului pe coapsa. Prin fasciculul articular este un tensor al sinovialei.

b. Muschiul tensor al fasciei lata ( m. tensor fasciae latae ) este un muschi turtit si subtire, tendinos in partea inferioara si intins de la coxal la tibie.

Insertii. Se prinde in sus pe spina iliaca antero-superioara, pe creasta iliaca invecinata ei, pe scobitura nenumita si pe aponevroza fesiera. Fibrele musculare se indreapta de aici in jos si usor posterior, trec peste marele trohanter si se continua in partea inferioara cu niste fascicule tendinoase care, acoperite de fascia lata, dau nastere unei bandelete longitudinale rezistente denumita tractul iliotibial sau bandeleta Maissiat. In ultima instanta, aceasta bandeleta se fixeaza pe condilul lateral al tibiei si pe marginea laterala a rotulei.

Raporturi. Superficial, tendonul fasciei lata corespunde, pe toata intinderea sa, aponevrozei si tegumentului. Prin fata profunda acopera fesierul mijlociu, dreptul coapsei si vastul lateral.

Inervatie. Este inervat de o ramura provenita din nervul fesier superior ( neuromer L4-L5 si S2 ).

Actiune. Intinde fascia femurala, ducand coapsa in afara ( abductie ). Poate flecta coapsa si deci, poate inlocui in mers, pana la un punct, psoasul. Inclina bazinul de partea sa. In statiune verticala, cu sprijin pe ambele picioare, el prinde impreuna cu fesierul mare, bazinul ca o chinga. Are rol in mentinerea echilibrului intr-un singur picior, fie in statiune, fie in mers; in aceste cazuri, greutatea corpului se deplaseaza pe piciorul de sprijin, tensorul fasciei lata impreuna cu fesierii mijlociu si mic se contracta, apleaca corpul de partea deplasarii si, concomitent, aduc centrul de greutate asupra punctului de sprijin. Prin compresiune asupra marelui trohanter, tensorul fasciei lata impinge capul femural in cavitatea cotiloida. Printr-o serie de fibre pe care le trimite retinaculelor patelare, acest muschi actioneaza si asupra articulatiei genunchiului, contribuind la mentinerea suprafetelor articulare.

MUSCHII ROTATORI EXTERNI

a. Muschiul biceps femural ( m. biceps femoris ) a fost descris la muschii flexori ai articulatiei prezentate.

b. Muschiul gemen extern ( m. gastrocnemius ) a fost descris la muschi flexori ai articulatiei prezentate.

MUSCHII ROTATORI INTERNI

a. Muschiul semimembranos ( m. semimembranosus ) a fost prezentat la muschii flexori ai articulatiei prezentate.

b. Muschiul semitendinos ( m. semitendinosus ) a fost prezentat la muschii flexori ai articulatiei prezentate.

c. Muschiul drept intern ( m. gracilis ) a fost descris anterior.

d. Muschiul croitor ( m. sartorius ) a fost descris anterior.

e. Muschiul popliteu ( m. popliteus ) a fost prezentat anterior.

f. Muschiul gemen intern ( m. gastrocnemius ) a fost prezentat anterior.

4. MISCARILE ARTICULATIEI GENUNCHIULUI

In articulatia genunchiului se petrec doua miscari fundamentale: flexia si extensia. In afara acestora, genunchiul mai prezinta si miscari limitate de rotatie si de inclinatie laterala.

Flexia si extensia

Flexia este miscarea prin care fata posterioara a gambei se apropie de fata posterioara a coapsei. Extensia este miscarea inversa, de departare a gambei de coapsa. Ambele miscari se pot executa, dupa o tripla modalitate: fie prin deplasarea tibiei pe femur, fie prin deplasarea femurului pe tibie, fie prin deplasarea simultana a ambelor oase unul pe altul. Flexia si extensia se executa in jurul unui ax transversal, care trece prin condilii femurali. De fapt, acest ax nu este fix, se deplaseaza pe masura ce se desfasoara miscarea; aceasta deplasare este legata de forma suprafetelor condiliene femurale care, nefiind sferice, prezinta mai multe raze de curbura, ale caror dimensiuni descresc dinainte-inapoi. Presupunand ca aceste miscari se executa dupa a doua modalitate amintita mai sus ( prin deplasarea femurului pe tibie ), se constata ca cei doi condili femurali se deplaseaza pe cavitatile glenoide ale tibiei, prin doua miscari: invartire si alunecare. Faza de invartire este cu mult mai redusa. Ea incepe in extensie si se termina cand coapsa formeaza cu gamba un unghi de 160°. Dupa aceea urmeaza alunecarea. Miscarea de alunecare este mai intinsa, datorita disproportiei care exista intre suprafata condiliana femurala, mai lunga, si cavitatea glenoida tibiala, mai scurta, si datorita faptului ca arcul descris de condilii femurali tinde sa execute o spirala ( in partea anterioara, condilul intern are o raza de 42 mm, iar in partea posterioara raza se reduce la 16-17 mm ). Astfel, partea anterioara a condililor femurali are tendinta de alunecare. Daca miscarea de invartire nu ar fi atat de redusa, condilii femurali ar risca la un moment dat sa paraseasca cavitatile glenoide ale tibiei. De altfel, fratii Weber au demonstrat, experimental, problema ridicata mai sus: se deschide articulatia genunchiului in extensie si se marcheaza doua puncte:

pe femur

pe tibie, care reprezinta punctele de contact ale celor doua oase. Daca flexam articulatia, observam ca puncul tibial b se muta in b1, iar punctul femural a urca in a1. Masurand distantele, vedem o diferenta neta; ori daca ar fi fost vorba numai de o invartire, distantele ar fi trebuit sa fie egale.

Amplitudinea miscarilor de flexie si extensie este foarte mare; extensia maxima pana la aproape 180° ( prin exercitii poate ajunge la 200° ); flexia maxima poate atinge 50°.

Limitarea miscarilor de flexie si extensie se datoreaza interventiei anumitor elemente anatomice. Astfel, extensia este limitata de ligamentele colaterale, ligamentele posterioare si de cele doua meniscuri. Flexia este limitata de intinderea muschiului cvadriceps si de ligamentul anterior.

Rotatia

Miscarea de rotatie a gambei pe coapsa sau a coapsei pe gamba se desfasoara in jurul unui ax vertical, care trece prin mijlocul cavitatilor glenoide interne. Miscarea de rotatie este posibila numai cand gamba este flectata. In extensia completa a gambei, ligamentele incrucisate sunt intinse si astfel franeaza miscarea de rotatie. Ele se relaxeaza in flexie. Dupa directia ei, rotatia poate fi interna si externa: in rotatia interna, varful piciorului se apropie de linia mediana ( adductie ); in rotatia externa, el se deplaseaza lateral ( abductie ). Aceste miscari pot fi asociate cu cele de flexie si extensie, asa cum s-a descris mai sus, realizand „miscarile combinate” sau pot fi „independente” de miscarile de flexie si extensie. Limitarea acestor miscari se realizeaza astfel: in rotatia interna, care este mai mica ( 5-10° ) ambele ligamente incrucisate isi accentueaza incrucisarea si opresc miscarea. In rotatia externa ( 40° ), miscarea este limitata de ligamentele colaterale.

Miscarile de inclinatie laterala

Se pot realiza in mod pasiv, fixand coapsa, punand gamba in semiflexie si apoi imprimand gambei miscari de lateralitate. Ele sunt foarte reduse ( 2- 2 ½ cm ), putand fi executate intern sau extern. Sunt limitate de ligamentele colaterale si ligamentele incrucisate.

Rolul diferitelor elemente anatomice in timpul miscarilor articulatiei genunchiului

Ligamentul rotulian, realizand o legatura intre tibie si rotula, insoteste tibia in deplasarile ei; alunecand pe trohleea femurala, rotula coboara in flexie si se ridica in extensie. In extensia maxima, baza rotulei se situeaza in scobitura supratrohleeana, de care ramane separata prin bursa subcvadricipitala. In flexia maxima, rotula paraseste trohleea femurala, acopera condilii femurali si se pune in contact cu tibia, de care ramane separata prin pachetul adipos intraarticular.

Meniscurile sau fibrocartilajele semilunare, suporta numai o mica parte a greutatii corpului, deoarece condilii femurali se sprijina in mod direct in timpul statiunii bipede pe partea centrala a platoului tibial, nu pe meniscuri.

Ligamentele incrucisate au in timpul miscarilor de flexie si extensie portiuni intinse si portiuni relaxate. In extensie se intind fasciculele anterioare ale ligamentului incrucisat anterior si fasciculele posterioare ale ligamentului incrucisat posterior. In flexie se intind fasciculele posterioare ale ligamentului incrucisat a nterior si fasciculele anterioare ale ligamentului incrucisat posterior. In concluzie, ligamentele incrucisate asigura soliditatea articulatiei in flexie; in extensie, ea este realizata de ligamentele colaterale.

Ligamentele colaterale se intind in timpul extensiei si limiteaza aceasta miscare; in flexie completa, ligamentul colateral fibular se relaxeaza, in timp ce ligamentul colateral tibial ramane usor intins; in semiflexie se obtine relaxarea maxima a ligamentelor colaterale.

Ligamentul posterior se intinde in extensie, limitand aceasta miscare, si se relaxeaza in flexie.

ARTICULATIILE TIBIOFIBULARE

( ARTICULATIONES TIBIOFIBULARES )

Cele doua oase gambiere sunt unite la extremitati prin doua articulatii: articulatia tibioperoniera superioara si articulatia tibioperoniera inferioara. In rest, diafizele raman separate printr-un spatiu interosos completat de o membrana interosoasa.

Articulatia tibiofibulara superioara ( articulatio tibiofibularis )

Suprafete articulare. Tibia prezinta o fetisoara rotunjita, aproape plana, care ocupa partea superioara a condilului sau lateral. Peroneul prezinta o fetisoara similara dispusa pe extremitatea lui superioara. Ambele suprafete sunt acoperite de un cartilaj hialin. Este deci o diartroza planiforma.

Mijloace de unire. Sunt reprezentate de o capsula ( capsula articularis ) si doua ligamente: anterior si posterior.

Capsula articulara, mult mai evidenta in partea anterioara, se insera pe marginile suprafetelor articulare descrise mai sus.

Ligamentul anterior ( lig. capitis fibulae anterius ) este oblic in jos si in afara, intins intre campurile osoase situate inaintea fetelor articulare. Este remarcabil prin rezistenta sa.

Ligamentul posterior ( lig. capitis fibulae posterius ), mai slab decat precedentul, are insertie posterioara similara celui anterior.

Sinoviala. Tapeteaza fata interna a capsulei articulare, fiind de cele mai multe ori independenta. Uneori comunica, prin bursa poplitee, cu sinoviala articulatiei genunchiului.

Raporturi. Anterior cu muschiul extensor comun al degetelor. Posterior cu muschii popliteu si solear, acoperit de muschiul gastrocnemian, lateral cu pachetul vasculonervos popliteu. In afara cu muschiul biceps, muschiul lung peronier si cu nervul sciatic popliteu extern ( n. peroneus communis ).

Vascularizatie si inervatie. Arterele acestei articulatii provin din artera recurenta tibiala anterioara ( ramura a arterei tibiale anterioare ) si din arterele articulare infero-laterale (ramuri din artera poplitee ).

Venele se varsa in vena poplitee.

Inervatia este asigurata de ramuri din nervul sciatic popliteu intern ( n. tibialis ).

Membrana interosoasa ( membrana interossea cruris )

Este o formatiune fibroasa care se insera pe cele doua creste interosoase ale oaselor gambei. Constituita din fascicule oblice in jos si in afara, ea serveste doar ca suprafata de insertie musculara, fara a mai avea si rolul transmiterii fortelor, asa cum se intampla cu membrana interosoasa de la antebrat.

Prin fata anterioara vine in raport cu muschii anteriori ai gambei si manunchiul vasculonervos tibial anterior, iar prin fata posterioara cu muschii posteriori ai gambei. Extremitatea superioara a acestei membrane este perforata de un orificiu pentru trecerea vaselor tibiale anterioare, iar extremitatea inferioara prezinta si ea un mic orificiu pentru trecerea vaselor peroniere anterioare. Membrana se continua inferior cu ligamentul interosos al articulatiei tibioperoniere inferioara.

5.PATOLOGIA ARTICULATIEI

Genunchiul posttraumatic

Genunchiul, cea mai mare articulatie a corpului, prin pozitia sa, prin rolul sau in biomecanica statica si dinamica a membrului inferior, dar si prin slaba acoperire cu tesuturi moi, devine deosebit de predispus si vulnerabil traumatismelor directe si indirecte. De aceea, nu surprinde ca, intr-o statistica veche de aproximativ 15 ani, prof. A. Radulescu afirma ca 1/3 din toate afectiunile traumatice si ¼ din totalitatea plagilor articulare sunt localizate la genunchi.

Toate tipurile de traumatisme si lezarea tuturor structurilor anatomice pot fi intalnite la nivelul genunchiului.

A. leziuni ale partilor moi

– tegumente si tesut celular subcutanat ( contuzii – plagi – arsuri ) ;

– tendon – muschi ( intinderi – rupturi – sectionari – dezinsertii ) ;

– vase – nervi ( rupturi – sectionari ).

B. leziuni osoase ( fisuri, fracturi ) ale epifizelor femurale, tibiale, peroniere, rotulei.

C. leziuni articulare :

– plagi articulare, rupturi ligamentare, entorse, luxatii, leziuni meniscale.

Genunchiul, prin pozitia sa de articulatie intermediara a membrului inferior, are in mers un rol dublu : de a asigura statica printr-o mare stabilitate in momentul de sprijin si de a asigura elevatia piciorului pentru orientarea acestuia in functie de denivelarile terenului in momentul de balans. In acelasi timp, genunchiul joaca un rol important intr-o serie de momente si activitati uzuale ( stat pe scaun, incaltat, ridicarea unui obiect etc. ) sau activitati profesionale.

Leziunile cutanate si subcutanate

Sunt in principal plagile si arsurile. In general, daca nu sunt complicate ( plagi penetrante, sectionare de tendoane, nervi sau vase ) plagile superficiale nu lasa sechele.

Leziunile tendomusculare

Dintre cele mai importante, amintim :

Ruptura aparatului extensor cvadricipital – sunt interesati dreptul anterior si cruralul. Cauza este traumatismul, direct sau indirect. Semnele clinice sunt revelatoare : durere vie, brusca, edem, depresiunea zonei la palpare si incapacitatea totala sau aproape totala ( ruptura incompleta ) de a extinde gamba.

Ruptura ischiogambierilor – de obicei, este vorba de ruptura cu smulgere osoasa a insertiei bicepsului femural pe capul peroneului.

Miozita calcara – la genunchi, in cvadriceps de obicei, este al doilea loc de electie alaturi de cot, unde apar aceste miozite calcare.

Osteomul paracondilian intern ( boala Pellegrini-Kohler-Stieda )- tot de cauza traumatica, apare dupa discrete smulgeri periostale in zona condilului femural intern. Durerea, tumefactia usoara locala, uneori impotenta partiala la mers ( mai ales la urcat si coborat scarile ), limitarea moderata a flexiei il caracterizeaza.

Atrofia cvadricepsului – este sechela cea mai frecventa a oricarui traumatism al genunchiului, care obliga la imobilizare.

Retractura ( contractura ) cvadricepsului – aproape la fel de frecventa ca si atrofia ( cu care se asociaza ), retractura tendomusculara cvadricipitala posttraumatica apare, mai ales, dupa imobilizarile prelungite cu genunchiul in extensie.

Leziunile de menisc

Formatiuni fibrocartilaginoase, vascularizate doar periferic in zona fibroasa, meniscurile au rolul: de a crea o congruenta perfecta intre condilii femurali si platoul tibial, de a crea o mai buna repartitie a presiunilor intraarticulare, de a permite o mai buna alunecare a capetelor osoase articulare. Meniscurile ( in special cel intern ) sunt bine ancorate in structurile din jur ( la femur, tibie si rotula, ligamentele incrucisate, capsula, ligamentul lateral intern etc. ).

Ruptura de menisc se poate prezenta ca ruptura longitudinala, completa sau incompleta (caracteristica mai ales leziunilor meniscului intern ), ruptura transversala ( mai ales la meniscul extern ), ruptura oblica sau combinata cu dezinsertia, fie ale cornelor, fie periferica.

Simptomatologia leziunii de menisc este uneori revelatoare pentru diagnostic, alteori trebuie sa ne gandim la aceasta posibilitate si sa cautam semne suplimentare, iar alteori poate trece nesesizata si vom inregistra sechele tardive ( gonartroza si genunchi instabil ). Durerea este violenta, brusca, insotita imediat, pentru o perioada variabila de impotenta functionala ( entorsa permite continuarea activitatii, desi cu dureri ). Poate aparea blocaj articular. In rupturile care depasesc anterior ligamentul lateral se produce blocajul articular. Rupturile posterioare ( cele mai frecvente ), ca si rupturile intinse complexe, nu blocheaza articulatia, determina adunarea fragmentelor de menisc in foseta intercondiliana.

Evolutia rupturii de menisc netratata chirurgical inseamna: genunchi dureros instabil, hidartroze repetate, lezarea cartilajului articular, cu instalarea gonartrozei.

Teste pentru determinarea leziunilor de menisc

Leziunile de menisc se produc destul de frecvent, dar depistarea lor este deseori dificila tinand cont ca sunt avasculare si nu au inervatie in 2/3 mediale, deci pot prezenta ca simptome doar o usoara durere si inflamatie sau deloc.

1. Palparea liniilor articulare reprezinta metoda de baza pentru obtinerea informatiilor utile, spre deosebire de manevrele provocate care urmaresc depistarea durerii la nivelul meniscurilor. Flexia genunchiului creste suprafata care poate fi palpata la nivelul jumatatii anterioare a fiecarui menisc. Marginea mediala a meniscului medial devine mai proeminenta o data cu rotatia interna a tibiei, permitand o palpare mai accesibila. De asemenea, rotatia externa permite o palpare mai buna a meniscului lateral.

Sensibilitatea acestei manevre este de 55-85% si specificitatea intre 29-67%. Prezenta durerii la nivelul liniilor articulare nu reprezinta un semn patognomonic pentru leziunile de menisc, putand fi intalnita si in cadrul altor patologii.

2. Testul McMurray

Este unul dintre primele teste efectuate in evaluarea leziunilor de menisc.

Tehnica: pacientul se afla in decubit dorsal cu genunchiul in flexie maxima, piciorul este mentinut in aceasta pozitie prin prinderea calcaiului. Piciorul este rotat cu genunchiul inca in flexie. In timpul acestei miscari, partea posterioara a cartilajului este rotat o data cu capul tibiei, iar daca intreg cartilajul sau doar o parte din segmentul posterior este pierdut se va auzi o pocnitura. Prin rotatia externa a piciorului este testat cartilajul intern iar prin rotatia interna orice anormalitate a segmentului posterior al cartilajului extern. Prin schimbarea pozitiei in flexie, intreg segmentul posterior al cartilajului poate fi examinat. Piciorul este adus din flexie maxima in flexie 90°, in timp ce piciorul este tinut intai in in rotatie interna completa iar apoi in rotatie externa maxima. Cand apare clicul, pacientul recunoaste senzatia pe care o percepea initial.

Sensibilitatea lui este destul de variabila 12-58%, iar specificitatea de 77-98%, de aceea este utilizat in combinatii cu alte examene clinice si tinand cont de trecutul sugestiv al pacientului in ceea ce priveste afectarea meniscurilor.

3. Testul Apley grind

Tehnica: pacientul este in decubit ventral. Examinatorul apuca cu fiecare mana cate un picior si face rotatie externa la amplitudinea maxima, urmata de flexia la limita a ambilor genunchi. Ulterior, picioarele sunt rotate intern si genunchii extinsi. Examinatorul aplica genunchiul sau stang pe fata posterioara a copasei pacientului; piciorul este prins cu ambele maini; genunchiul este flectat la 90° si se aplica o rotatie externa puternica. Apoi, piciorul pacientului este tras in sus cu putere, femurul fiind impiedicat sa se ridice din planul patului. Din aceasta pozitie este repetata rotatia externa. Examinatorul se apleaca peste pacient si comprima tibia in jos. Se efectueaza o noua rotatie puternica si daca compresiunea tibiei a accentuat durerea, testul este pozitiv pentru o afectiune a meniscurilor.

Sensibilitatea testului este de 16%, specificitatea de 80-90% si acuratetea de 28%, deci utilizarea sa in diagnosticarea leziunilor de menisc este destul de limitata.

4. Testul Bounce home este utilizat pentru evaluarea extensiei incomplete a articulatiei genunchiului, drept consecinta a unei patologii la nivelul meniscului.

Tehnica: pacientul este in decubit dorsal, piciorul sau este sustinut de mana examinatorului.

Genunchiul este flexat complet si permite extensia pasiva. Genunchiul ar trebui sa se extinda complet sau sa revina in extensie fara obstacole in miscare. Daca extensia nu este completa sau finalul miscarii este ingreunat, cel mai probabil, exista o ruptura de menisc sau un blocaj articular.

Sensibilitatea este de 44% si specificitatea de 95%.

Leziunile ligamentare

Miscarile anormale ale genunchiului pot produce leziuni ligamentare de diverse grade, substratul morfopatologic al „entorselor de genunchi”, care ocupa ca frecventa locul al doilea dupa entorsele gleznei in patologia traumatica. Entorsa apare in urma unei miscari de abductie sau adductie cu genunchiul intins, in miscari de rotatie extrema, ca si in hiperflexii sau hiperextensii. Evident, forta care determina aceste miscari trebuie sa depaseasca rezistenta ligamentara.

Ligamentul este o structura colagenica fibroasa cu rezistenta la tensiunea de intindere si cu proprietati vascoelastice variabile, in functie de ligament. Varsta nu aduce modificari in rezistenta ligamentara. Supus unei forte de intindere care creste progresiv, ligamentul rezista la solicitare, fara sa apara vreo modificare micro-/macroscopica, pana la o anumita valoare. La aceasta valoare a tractiunii, brusc, se produce deformarea plastica a ligamentului („punctul de cedare”). Continuand tractiunea se ajunge la „nivelul de faliment” sau a incarcarii maxime suportate, cand cea mai mica crestere a tractiunii determina ruptura fibrelor colagenice. Dar nu numai forta de intindere are importanta, ci si rapiditatea intinderii. Gradul lezarii ligamentului are o mare importanta pentru starea clinica si atitudinea terapeutica. Din punctul de vedere al stabilitatii articulare, entorsele pot fi clasificate in entorse cu articulatie stabila si entorse cu articulatie instabila.

entorse stabile ( benigne )

1.entorsa usoara este rezultatul distensiei ligamentare si eventual, ruperii unor fibre.

Durerea este moderata, creste la presiunea zonei interesate, articulatia este moderat mai calda, hiperemica, eventual cu edem local. Mobilitatea si stabilitatea articulara sunt compromise. In general, vindecarea se poate produce fara nici un tratament.

2.entorsa medie are la baza ruptura unui numar mai important de fibre ligamentare, care scade functia ligamentara, fara insa sa afecteze stabilitatea genunchiului. Durerea este intensa, nu numai spontan sau la presiunea zonei ci si la mobilizarea articulara. Edemul este mai important si poate aparea echimoza. Articulatia este inflamata, putandu-se depista soc rotulian si hidartroza reactionala si o moderata limitare a mobilitatii articulare, datorita mai mult durerii. Existenta unor leziuni complexe de capsula sau menisc este posibila. In aceste cazuri, hemartroza este frecventa, ca si limitarea miscarii prin blocare articulara.

entorsele instabile ( grave )

Sunt determinate de ruptura ligamentului ( totala sau partiala ) care antreneaza instabilitatea genunchiului. Frecvent, se asociaza smulgeri osoase sau de cartilaj articular, ruptura capsulara, ruptura de menisc etc.

Invaliditatea este imediata dupa traumatism, datorita instabilitatii dureroase a genunchiului. Edemul, hidartroza sau hemartroza sunt importante. Laxitatea articulara, respectiv aparitia miscarilor anormale, reprezinta un semn major, care se cauta prin manevre speciale.

• miscarea de lateralitate ( de accentuare in var sau valg ) – cand genunchiul este complet extins, existenta acestor miscari indica o laxitate severa.

• testul de valg sau var din flexie si rotatie exploreaza tot laxitatea laterala, dar si cuplul de miscare rotatie externa-valg si rotatie interna-var.

• semnul sertarului – pacientul in decubit dorsal, cu genunchiul flectat la 60°- 90°, se imprima gambei o miscare de translare inapoi si inainte in raport cu femurul.

Varietatea lezionala din cadrul entorselor grave este foarte mare, mergand de la ruperea unui singur ligament pana la asa-zisele triade si pentade nefaste, care reprezinta ansambluri lezionale capsuloligamentare si meniscale.

Testarea stabilitatii articulatiei genunchiului

Ligamentele articulatiei genunchiului sunt principalele structuri responsabile in mentinerea stabilitatii articulatiei. Investigarea acestei stabilitati trebuie efectuata pe directiile: anterior-posterior, medial-lateral si rotatii. Este necesara compararea rezultatelor obtinute cu articulatia genunchiului controlateral, intrucat pot exista laxitati ligamentare fiziologice.

Se evalueaza intai genunchiul neafectat pentru ca pacientul sa inteleaga manevrele ce vor fi aplicate la membrul inferior afectat. In stadiile acute, in care leziunea este evidenta si pacientul poate fi investigat imediat inaintea aparitiei durerii si a spasmului muscular secundar, aprecierea leziunilor ligamentare poate fi mult mai rapida.

Testele specifice pentru evaluarea ligamentului incrucisat anterior, ligamentului incrucisat posterior, ligamentului colateral medial si lateral vor fi descrise mai jos, impreuna cu mentionarea sensibilitatii si specificitatii la fiecare in parte.

Teste pentru ligamentului incrucisat anterior:

testul sertarului anterior

Acest test este folosit pentru diagnosticarea rupturilor ligamentului incrucisat anterior. In cazul ruperii sale apar miscari anormale antero-posterioare ale tibiei fata de femur.

Tehnica: pacientul se afla in decubit dorsal cu soldul flectat la 45° si genunchiul in flexie 90°.

Examinatorul se aseaza pe piciorul pacientului, mainile sale se afla pe fata posterioara a extremitatii proximale a tibiei iar policele la nivelul platoului tibial. Se aplica presiune la nivelul extremitatii proximale a tibiei si se poate observa existenta miscarilor anormale de translatie anterioara a tibiei fata de femur ( caz in care testul este pozitiv ).

Acuratetea testului poate fi afectata in cazul efectuarii sale sub anestezie cand sensibilitatea poate ajunge la 80-91% dar, aplicarea in clinica are o oarecare limitare; iar cu pacientul alert, sensibilitatea este de doar 23-41%. De asemenea in leziunile cronice, testul este pozitiv in 50-90%. Rezultatele pot fi influentate si de prezenta unei patologii diverse: 67% din cazuri sunt asociate cu leziuni de menisc medial, 82% cu leziuni ale meniscului lateral si 89% cu afectarea ligamentului colateral medial. Deci, sensibilitatea testului creste pe masura ce stabilitatea anterioara a genunchiului scade.

Specificitatea testului este destul de ridicata si de aceea un rezultat pozitiv al acestui test sugereaza prezenta unei patologii la nivelul ligamentului discutat.

testul Lachman

Tehnica: pacientul este in decubit dorsal cu genunchiul in flexie 15°. Femurul estestabilizat cu o mana, iar cu cu cealalta mana se aplica presiune pe extremitatea proximala a tibiei, fata sa posterioara, in incercarea de a o transla anterior. In cazul in care se observa o deplasare importanta a tibiei fata de femur, testul este pozitiv si indica lezarea ligamentului incrucisat anterior.

Sensibilitatea testului Lachman este cuprinsa intre 80-100% si are o specificitate de 95%; de aceea este cel mai utilizat test pentru diagnosticarea leziunilor la nivelul ligamentului incrucisat anterior, mai ales in leziunile acute. Totusi exista si anumite limite: nu poate fi efectuat la pacientii care au circumferinta coapsei prea mare sau in cazul in care examinatorul are mainile prea mici.

testul Shift pivot este un test de rotatie pentru ligamentele incrucisate

Fenomenul Shift pivot este considerat o subluxatie anterioara a platoului tibial spre lateral, fata de condilul femural, cand genunchiul se apropie de extensie si cu reducerea sa in timpul flexiei. Este determinat de convexitatea platoului tibial in plan sagital.

Tehnica: piciorul este ridicat de la nivelul gleznei cu o mana de catre examinator, iar daca genunchiul este in extensie, va fi flectat prin plasarea celeilalte maini in spatele fibulei, peste capul lateral al muschiului gastrocnemian. Pe masura ce genunchiul este extins, tibia este sustinuta pe fata sa laterala aplicand o usoara presiune la acest nivel. De fapt, aceasta subluxatie poate fi foarte usor agravata prin rotatia interna a tibiei in timpul acestor manevre. O forta puternica este aplicata pe fata interna a genunchiului de examinator, aceasta miscare impinge platoul tibial subluxat catre condilul femural lateral, apropiind cele 2 suprafete si asigura reducerea usoara pe masura ce tibia este flexata pe femur. La aproximativ 30° de flexie, si ocazional mai mult, platoul tibial deplasat se va reduce imediat.

Intrucat specificitatea este ridicata, un rezultat pozitiv indica, de obicei, o ruptura a ligamentului incrucisat anterior. In plus, rezultatul pozitiv la un pacient constient reflecta o incapacitate a pacientului de a-si proteja genunchiul, si in acest caz este indicata interventia chirurgicala pentru o evolutie favorabila.

Teste pentru ligamentul incrucisat posterior

Se utilizeaza 3 teste pentru diagnosticarea leziunilor ligamentului incrucisat posterior: semnul de cedare posterior, testul sertarului posterior si testul activ al cvadricepsului.

semnul de cedare posterior

Tehnica: pacientul este in decubit dorsal cu soldul flectat la 45° si genunchiul la 90°. Din aceasta pozitie tibia se deplaseaza spre posterior, si in cazul in care ligamentul incrucisat posterior este rupt, aluneca pe femur. In mod normal, partea mediala a platoului tibial depaseste cu 1 cm spre anterior condilul femural medial cand genunchiul este flectat la 90°. Daca nu se observa acest aspect, se considera ca exista o leziune la nivelul ligamentului incrucisat posterior.

S-au efectuat putine studii pentru a stabili sensibilitatea si specificitatea acestui semn in diagnosticarea leziunilor ligamentare. Totusi, sensibilitatea poate fi incadrata intre 80-90%, iar specificitatea poate atinge 99-100%.

2. semnul sertarului posterior

Tehnica: pacientul este in decubit dorsal cu soldul flectat la 45°, genunchiul la 90° si piciorul in pozitie neutra. Examinatorul sta pe piciorul pacientului si are ambele maini la nivelul extremitatii proximale a tibiei, fata sa posterioara, si policele la nivelul platoului tibial. Se aplica forta posterioara la nivelul extremitatii proximale a tibiei, iar deplasarea spre posterior a tibiei comparativ cu membrul inferior controlateral este un indiciu a leziunii complete/partiale a ligamentului incrucisat posterior.

În concluzie, testul sertarului posterior are o sensibilitate mare si o specificitate ce creste atunci cand este combinat cu alte teste pentru instabilitatea posterioara, cum ar fi semnul de cedare posterior.

3. testul activ pentru cvadriceps

Tehnica: pacientul este in decubit dorsal, genunchiul in flexie 90° in pozitia pentru testul sertar. Pacientul executa o contractie usoara a cvadricepsului fara a extinde genunchiul. La 90° flexie, ligamentul patelar la genunchiul normal, este orientat usor spre posterior si contractia muschiului cvadriceps nu determina deplasarea anterioara a tibiei, desi poate exista o deplasare posterioara a sa.

S-a raportat o sensibilitate a acestui test de 54% si o specificitate de 97%, comparativ cu sensibilitatea de 79% si de 90% a semnului de cedare posterior, respectiv a testului sertarului posterior si specificitatea lor de 99.

Teste pentru ligamentele colaterale: medial/lateral

Ligamentul colateral medial este unul dintre cele mai afectate ligamente ale genunchiului. Testul stresului in valg este principala metoda pentru investigarea leziunilor acestui ligament.

Leziunile ligamentului colateral lateral sunt rare, si de aceea, exista putine studii pentru evaluarea acuratetii testului de stres in var utilizat in cazul potentialelor afectari ale lui.

testul stressului in valg

Tehnica: pacientul este in decubit dorsal cu genunchiul flectat la 30°, atarnat la marginea patului; examinatorul aplica o mana pe fata postero-laterala a articulatiei genunchiului si cu cealalta mana prinde glezna. Incearca sa faca abductia genunchiului. Testul trebuie efectuat si in extensie completa.

2.testul sterssului in var

Tehnica: pacientul este in decubit dorsal, genunchiul flectat la 30°, atarnat la marginea patului; examinatorul aplica o mana la nivelul fetei postero-mediala a articulatiei genunchiului si cu cealalata mana prinde glezna. Se executa o adductie brusca a genunchiului. De asemenea, se efectueaza si cu genunchiul in extensie completa.

Testele stessului in valg/var moderne se efectueaza cu o usoara abductie a soldului si flexie de 30° a genunchiului.

Un test al stressului in valg pozitiv la 30° si negativ la 0° indica o leziune minora la nivelul compartimentului medial ( ligamentul colateral medial ± capsula posterioara ), iar un test pozitiv la 0° se traduce printr-o afectare atat a compartimentului medial cat si a ligamentului incrucisat posterior.

S-a inregistrat un numar redus de studii in ceea ce priveste sensibilitatea si specificitatea testelor de stress in valg/var si in diagnosticarea gradului leziunii ligamentelor colaterale.

Luxatiile genunchiului

luxatiile femurotibiale pot fi : – anterioare

– posterioare

– laterale

– totale

Ruptura capsulei si ligamentelor corespunzatoare este totala. Se pot asocia cu leziuni importante ( fracturi, plagi, rupturi vasculare etc. ).

Luxatiile usoare ( cele mai frecvente sunt cele anterioare, in care tibia trece inaintea condililor femurali si cele laterale externe, in care gamba este translata – abdusa – fata de femur ) se reduc pe loc.

Luxatiile mai severe, care se cer reduse in spital dupa tehnici ortopedice precise, sunt imobilizate apoi in aparate gipsate pelvipodale 1-3 luni.

luxatiile rotulei

Sunt mult mai frecvente, putand aparea congenital sau dobandit, pe un genunchi anatomic normal sau cu alterari preexistente. Traumatisme de intensitati variabile, de la loviturile directe pana la o contractie mai puternica a cvadricepsului, pot determina luxatia rotulei. Exista o serie de factori predispozanti ca : genu valgum (realizeaza malpozitia rotulei in timpul efortului aparatului extensor), tendon rotulian lung ( determina o proasta zavorare a genunchiului ), vastul intern hipoton, tibie in rotatie externa, hipoplazie a condilului femural extern, trohleea femurala putin profunda, displazie patelara.

Clinic, luxatia rotulei prezinta dureri spontane, care devin intense la incercarea de flexie a gambei. Palparea arata relieful rotulian deplasat, iar in locul rotulei o depresiune in fundul careia se palpeaza condilul si trohleea femurala. Genunchiul poate fi blocat in extensie sau usoara flexie. Hidartroza este uneori prezenta, dar de mica importanta. Cand este mai importanta, s-a asociat sigur o leziune articulara.

Fracturile de genunchi

Cuprind fracturile extremitatii inferioare a femurului, fracturile extremitatii superioare a tibiei si fracturile rotulei. Includ si fracturile osteocondrale, ca si smulgerile osoase, loc de insertie a vreunui tendon sau ligament.

Simptomatologia clinica este relativ comuna: durere intensa, mai ales la mobilizare, tumefierea genunchiului, hemartroza abundenta, impotenta functionala, eventual palparea mobilitatii fragmentelor osoase. Echimoza poate avea orice sediu, dar o gasim, mai ales in spatial popliteu, indiferent de sediul fracturii.

fracturile extremitatii inferioare a femurului

Sunt datorate in special, accidentelor de circulatie, prin actiunea directa a traumatismului. Mai rar, se produc prin actiune indirecta, caderi in picioare cu genunchiul prins in valg sau var. De obicei articulare, aceste fracturi influenteaza suprafata de sprijin cu interesarea cartilajului, uneori asociindu-se si rupturi ligamentare sau meniscale. Multe dintre ele sunt cu deplasare, datorita muschilor care tractioneaza fragmentul pe care se insera. Compromiterea partiala a mobilitatii articulare, chiar daca reducerea a fost perfecta, este frecventa. Dealtfel, sechelele acestor fracturi pot fi :

consolidare vicioasa cu deformare in valg, var, recurvatum, cu incongruenta articulara;

hidartroza cronica reactionala;

laxitate capsuloligamentara, cu entorse repetate;

calusuri exuberante, care blocheaza miscarea articulara, iar uneori pot comprima vasele sau nervii in spatial popliteu;

intarzieri de consolidare ( consolidare lenta, peste 6 luni sau pseudatroza ) ;

redori sau anchiloze articulare ;

gonartroza ( este aproape regula ) ;

amiotrofii sau retracturi musculare.

In functie de traseul de fractura, ele se clasifica in :

fracturi unicondiliene – apar de obicei printr-o forta care varizeaza sau valgizeaza genunchiul.

fracturi supraintercondiliene si supracondiliene – au trasee in Y sau T si aproape

intotdeauna sunt cu deplasare datorita tractiunii gemenilor ( posterior ), iar cvadricepsul si ischiogambierii antreneaza o scurtare de femur.

fracturi epifizare ( decolare epifizara ) – este cea mai frecventa decolare epifizara.

b. fracturile extremitatii superioare a tibiei

Sunt din ce in ce mai frecvente, pe masura cresterii accidentelor de circulatie. Aceste fracturi se produc fie prin agresiune directa, lovire laterala care antreneaza un valgus sau varus fortat, fie prin transmitere longitudinala prin cadere pe picioare. Fenomenele clinice sunt asemanatoare fracturilor femurale articulare. Dupa traiectul de fractura, se descriu cateva entitati.

fractura spinelor tibiale ( tuberozitatii ) – se produce de obicei prin tensionarea ligamentelor incrucisate, care se rup, smulgand spina tibiala care atarna ca o limba de clopot. Hemartroza este abundenta. Diagnosticul se precizeaza radiografic.

fractura platoului tibial – poate fi interesat platoul intern sau extern. In afara de cele doua mecanisme de producere descrise anterior ( transmitere longitudinala si lovire directa ), smulgerea insertiei ligamentului lateral este frecventa in sport ( fractura parcelara ). Cu tot tratamentul ortopedic, chirurgical sau combinat corect executat, prognosticul acestor fracturi pe suprafata portanta ramane incert. Redoarea si anchiloza articulara, laxitatea, deviatia axiala si artroza severa se pot instala oricand.

fracturile juxtaarticulare – in aceasta denumire intra un grup variat de fracturi, care

au ca trasatura comuna faptul ca nu intereseaza interlinia articulara. Sunt mai

benigne ca prognostic.

decolarea epifizei tibiale superioare – este extrem de rara.

c. fracturile extremitatii superioare a peroneului

Sunt asociate de obicei cu fractura de platou tibial extern sau/si cu diastizisul tibioperonier. Mecanismele de producere a fracturii capului peroneului sunt: lovirea directa, contractia brusca a bicepsului femural care smulge insertia osoasa si, cel mai frecvent, flexia brusca a genunchiului asociata cu rotatia.

Durerea se instaleaza violent, nu exista reactie articulara, miscarile genunchiului nu sunt limitate.

d. fracturile rotulei

Rotula, prin pozitia sa expusa, este frecvent sediul traumatismelor directe care pot duce la fractura. Exista si un mecanism indirect, printr-o flexie exagerata, cand rotula apasa pe condili se poate fractura pe mijloc sau insertia cvadricepsului este smulsa.

Fracturile rotulei pot fi cu sau fara deplasare, cominutive sau nu, verticale, transversale ale bazei sau varfului.

Clinic, fractura rotulei se manifesta prin dureri, tumefiere articulara cu hematroza voluminoasa, impotenta functionala, iar la palpare se percep fragmentele deplasate.

Deviatiile axiale ale genunchiului

Dezaxarile genunchiului ( valg – var – recurvatum ) sunt fie congenitale, fie dobandite. Cele dobandite pot fi secundare rahitismului, paraliziilor, poliomielitei, unor boli reumatice ( poliartrita reumatoida, gonartroza etc ) sau traumatismelor de genunchi ( fracturi, luxatii, rupturi de menisc, entorse ). Deviatiile axiale posttraumatice sunt intalnite dupa traumatisme vechi, neglijate sau netratate corect. Ele se accentueaza cu timpul, crescand instabilitatea si dezvoltand gonartroza secundara. Deviatia genunchiului atrage destul de repede o deviatie compensatoare a piciorului ( genuvarum – picior plat, picior var, in inversie; genuvalgum – picior pronat, in valg, eversat ).

2. Algoneurodistrofia genunchiului este mai putin rara decat se considera.

Diagnosticul este dificil de precizat, mai ales pentru ca se „uita” ca poate exista acest sindrom si la genunchi, nu numai la mana sau picior.

Clinic, suntem in fata unei artropatii cu debut acut ( mai rar ) sau progresiv.

In aproape jumatate din cazuri, algoneurodistrofia se poate extinde la picior sau la genunchiul controlateral.

3. Lupusul eritematos sistemic este o afectiune caracterizata printr-un proces inflamator cronic difuz care afecteaza o serie de tesuturi si organe: tegument, articulatii, sistem nervos, seroase etc. Suferinta clinica cea mai frecventa este cea articulara, fiind intalnita la aproximativ 90% din cazuri. Ea este dominata de artralgii ai artrite. Articulatiile cel mai frecvent afectate sunt articulatiile interfalangiene proximale, metacarpofalangienele, pumnii, coatele, genunchii.

4. Poliartrita reumatoida (PR) este o suferinta caracterizata de o inflamatie cronica infiltrativ-proliferativa a sinovialei articulare. Cauza este necunoscuta. Se exprima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii. Artritele au anumite particularitati topografice: articulatiile mainii, radiocarpiana, genunchii si articulatiile piciorului sunt cel mai des interesate. Faptul ca sinovita este elementul cheie al suferintei face ca articulatiile cu sinoviala mare si/sau cu solicitare mecanica importanta sa fie cel mai sever afectate.

5. Spondilita anchilozanta (SA) este o boala inflamatorie cronica care afecteaza predominant coloana vertebrala, procesul inflamator debutand frecvent la nivelul articulatiilor sacroiliace si progresand ascendent. In aparitia bolii factorii genetici joaca un rol important, tiparul HLA B27 fiind intalnit la 90-95% dintre pacienti. Artritele periferice localizate in special la sold, umeri si genunchi apar la debutul bolii (20-30%), mai ales la femei si copii. Hidratroza intermitenta a genunchiului poate reprezenta manifestarea debutului juvenil al SA.

6. Artrita psoriazica este o suferinta care este interpretata fie ca o boala unitara, fie ca o asociere a doua boli, artrita si psoriazis. Debutul bolii poate fi atat cu manifestari articulare caracteristice cat si cu leziuni tegumentare. Daca in 75% din cazuri, psoriazisul precede afectarea articulara, debutul sincron este citat in 15% din bolnavi, iar in 10% din cazuri artrita precede psoriazisul.

7. Artrite infectioase – pentru unele suferinte reumatice agentul infectios este pe deplin responsabil de artrita; au o etiologie variata: bacteriene, virale, micotice sau produse de spirochete.

a. Artrita bacteriana – bolnavii cu artrita septica prezinta semne de inflamatie locala ( tumefiere, roseata, caldura, durere ) cu importanta reducere a mobilitatii articulare. De obicei, debutul clinic este brusc, cel mai frecvent monoarticular. Sunt afectate mai ales articulatiile mari ale membrelor inferioare, in special genunchiul.

b. Artrita gonococica reprezinta cel mai frecvent tip de artrita septica care se intalneste. Ea apare in cadrul unei infectii gonococice diseminate care se realizeaza cu suse virulente de Neisseria gonorrhoeae rezistente la actiunea bactericida spontana a serului. In prezent, artrita gonococica apare mai ales la femei, ele reprezinta rezervorul infectios, fiind purtatoare asimptomatice de germeni.

De obicei manifestarile articulare constau in poliartralgii migratorii, artrita septica care poate fi prezenta la mai multe articulatii.

c. Artrita produsa de spirochete ( boala Lyme ) produsa de spirocheta Borrelia burgdoferi si transmisa prin intepatura unei capuse, Ixodes, cu raspandire pe tot globul. Boala prezinta trei stadii, in ultimul fiind prezente si modificarile articulare la peste 60% din bolnavi, si constau in atacuri de artrita asimetrice cu durata de saptamani-luni ce prind 1-2 articulatii simultan, angajand mai ales genunchii.

8. Boala Behcet este o afectiune caracterizata prin ulceratii recurente orale, genitale, uveita si semne de inflamatie a altor organe: sinovite, vasculite, meningoencefalite etc.

9. Artrite induse de microcristale – simpla prezenta a microcristalelor libere intr-o cavitate articulara induce local un proces de inflamatie acuta. Artrita se produce si in cazul prezentei intraarticulare a pirofosfatului de Ca dihidrat, fosfatului bazic de Ca, suspensiilor de corticosteroizi injectate local.

a. Guta este o suferinta determinata de o anomalie innascuta sau castigata a metabolismului purinic. Ea se exprima biologic prin hiperuricemie, iar clinic prin episoade recurente de artrita acuta, nefropatie interstitiala cronica, urolitiaza si/sau depuneri tisulare periferice (tofi)

b. Condrocalcinoza ( pseudoguta ) este rezultatul depunerii intraarticulare de cristale de pirofosfat de calciu dihidrat datorita unui viciu aparut in metabolismul pirofosfatilor, de cauza necunoscuta.

c. Boala cu depuneri de cristale de apatita, suferinta este rezultatul depunerii tisulare periarticulare sau intraarticulare de cristale de hidroxiapatita. Cauza este necunoscuta.

10. Reumatismul articular acut este o boala inflamatorie acuta determinata de infectia faringo-amigdaliana cu streptococ β-hemolitic grupa A care poate afecta inima, articulatiile, sistemul nervos central, tegumentul, tesutul subcutanat. Atingerea articulara poate fi mono-/poliarticulara, caracteristic fiind faptul ca este migratorie si prinde articulatiile mari: glezne, genunchi, coate, pumni. Fiecare articulatie este afectata timp de 3-5 zile. Durata poliartritei este de 2-3 saptamani, vindecarea facandu-se complet, fara sechele.

11. Artrite intermitente se caracterizeaza prin faptul ca apar brusc, la persoane anterior sanatoase, dureaza cateva ore sau zile si apoi dispar fara a lasa urme histologice. Nu au o etiopatogenie cunoscuta.

a. Reumatismul palindromic – suferinta, de incidenta rara, se caracterizeaza prin aparitia brusca a unui episod de inflamatie acuta articulara exprimata prin durere, caldura locala, tumefiere, roseata, redoare si impotenta functionala. Intereseaza de obicei, o singura articulatie.

b. Hidrartroza intermitenta este o suferinta a carei expresie clinica este o tumefiere articulara brusca, nedureroasa, fara caldura locala sau alte semne de inflamatie. Mobilitatea articulara este deficitara din cauza acumularii de lichid. Aproape constant este interesata articulatia genunchiului de o singura parte, rareori suferinta fiind bilaterala. Episoadele au o durata de 3-4 zile si se remit spontan. Se succed la 1-4 saptamani.

12. Osteoartropatia neuropatica ( articulatia Charcot ) este o forma severa de osteoartrita asociata cu pierderea sensibilitatii dureroase si/sau proprioceptive si cu scaderea reflexelor musculare ce moduleaza miscarile in articulatie. Cauze incriminate: diabetul zaharat, tabesul dorsal, siringomielia.

6..PARTICULARITATI IN ETIOPATOGENIA ARTROZEI

Boala artrozica nu are o cauza cunoscuta. Etiologia acceptata este multifactoriala.

Rareori cauza bolii poate fi identificata, si atunci boala este considerata secundara, iar cand acest lucru nu este posibil boala este primara sau idiopatica, iar dupa compartimentul afectat poate fi femuro-patelara, femuro-tibiala sau interesand ambele compartimente ( femuro-patelo-tibial ).

In atroza genunchiului este evident, in mod particular, ca artroza este un proces, cel putin initial, sectorial, putand ramane o lunga perioada limitat la un singur compartiment al articulatiei genunchiului. Numai in formele avansate articulatia poate fi interesata total.

Din punct de vedere biomecanic, genunchiul are o pozitie intermediara intre sold si picior, suferind permanent fenomene de torsiune ( rotula pe femur se deroteaza intern, tuberozitatea tibiala pe femur se deroteaza extern ), integrat in lantul de miscare al membrului inferior si solicitat in ortostatism, mers sau alte situatii cu rol de mobilizare dar si de franare controlata.

Degenerarea cartilajului articular prezinta doua etape evolutive ( Arlet si Ficat ):

a.un stadiu precoce ( preartrozic ) cu ramolisment de cartilaj;

b.un stadiu tardiv ( artrozic ) cu interesare osteocartilaginoasa – fisurarea si distrugerea cartilajului, osteofitoza, osteocondensare a zonei subcondrale, uneori geode.

Gonartroza primara

Cel mai frecvent, gonartroza afecteaza ambele articulatii ( cei doi genunchi – desi uneori cu gravitate diferita ) fiind asociata frecvent cu alte localizari primare.

Are drept mecanism patogenic deperditia proteoglicanilor fie prin exces de degradare, fie prin deficit de sinteza. Cea mai acceptata teorie este teoria mecanica a lui Freeman: metabolismul proteoglicanilor este mai intens decat cel al fibrelor de colagen, deci la oboseala se produce o degradare mai intensa a proteoglicanilor, cu deperditia lor. Acest fenomen se produce din a 5-a decada de varsta, iar terenul cu rezistenta scazuta a cartilajului poate determina poliartroze.

Alti factori incriminati in etiopatogenia gonartrozei primare sunt:

varsta ( imbatranirea tesutului conjunctiv );

hipotiroidismul;

predispozitia genetica;

hipofizarismul;

modificari biochimice ale cartilajului ( matrice si proteoglicani de structura alterata sau enzime degradative excedentare ) ;

obezitatea;

boli metabolice ( diabet zaharat, obezitate, guta ) ;

menopauza;

tulburarile circulatorii – foarte frecvent persoane cu boala varicoasa fac artroze de genunchi dar nu boala varicoasa declanseaza artroza.

Gonartroza secundara

In minoritatea cazurilor in care afectiunea este unilaterala este clar caracterul secundar, pe leziuni articulare preexistente ( leziuni de natura traumatica, infectioasa, reumatica ) si se datoreaza cresterii presiunii pe unitatea de suprafata.

Cauze intraarticulare:

a) traumatismele ce determina neregularitati in articulatie;

b) microtraumatismele ce schimba proprietatile reologice ale membranei sinoviale;

suferinte inflamatorii articulare ( prin lezarea cartilajului articular );

suferintele meniscale – cand nu se mai produce extensia cu rotatia externa terminala ;

meniscectomiile totale – in 10 – 15% din cazuri dau artroze intrucat in lipsa meniscurilor cresc presiunile articulare ;

meniscectomiile partiale cu genu varus dau in procent de 90% gonatroza ;

leziunile ligamentare cu instabilitatea genunchiului si atrofia musculara consecutiva ;

condromalacia ;

condrodistrofia ;

maladia Konig ( osteocondroza disecanta )

Cauze extraarticulare :

Devierile in valg sau in var ale axului femuro-tibial ( la adult exista o valgizare fiziologica de aproximativ 6° ) care implica o suprasolicitare a compartimentului femuro-tibial extern sau respectiv intern, determina o mai rapida degradare cartilaginoasa sectoriala. Reducerea grosimii cartilajului articular tinde la randul sau sa accentueze dezaxarea femuro-tibiala.

Artroza femuro-rotuliana, mai mult decat artroza femuro-tibiala, este considerata consecinta unei dezaxari ( dezalinieri ) sau a unui dezechilibru biomecanic; aceasta forma de gonartroza ar fi provocata fie de o malpozitie exerna a rotulei fie de supraincarcarea excesiva sau inclinatia laterala fara dislocarea rotulei ( sindromul de hipertensiune externa a rotulei ).

Deci, cauzele extraarticulare de artroza sunt :

a. genu varum – determina cresterea presiunilor in compartimentul intern ;

b. genu valgum – determina cresterea presiunilor in compartimentul extern, este mai bine tolerat;

c. genu recurvatum – este bine tolerat;

d. genu flexum – este cauza de artroza deoarece in flexie, suprafata de contact scade.

e. instabilitatile rotuliene – luxatiile, subluxatiile recidivante de rotula;

f. incarcarea statica si dinamica la distanta; genunchiul de partea luxatiei congenitale de sold va fi solicitat ca un genu varum iar cel controlateral ca un genu valgum;

g. artrodeza coxofemurala : – incorect executata in abductie va solicita genunchiul in varum, iar in adductie in valgum ;

– corect executata va suprasolicita genunchiul prin disparitia rotatiei bazinului dinapoi–inainte pe piciorul de sprijin.

Toti acesti factori au primit denumirea de preartroze.

8.ANATOMIE PATOLOGICA

Fiziopatologia inflamatiei articulare

Ca si alte organe si sisteme, articulatiile sunt deseori sediul unor procese inflamatorii care se produc ca raspuns la factorii etiopatogenici diversi. Factorii etiologici, ca germeni microbieni, reactii imunitare, agenti fizici, cauze traumatice etc., sunt incriminati in etiopatogenia afectiunilor inflamatorii articulare. Indiferent de agentul etiologic, inflamatia articulara pana la un punct are multe elemente comune si este descrisa ca un proces complex cu caracter monomorf, in care mecanismul initial consta intr-o reactie vasculara si tisulara. Se mai constata si prezenta revarsatului articular, cu limitarea functiei articulare. Un rol important in producerea revarsatului articular il are modificarea pasajului sinovial in ambele sensuri. Substratul morfologic consta in alterarea organizarii macromoleculare a diferitelor structuri ale tesutului conjunctiv de la nivelul articulatiilor, in care fenomenele biofizice , ca: presiunea osmotica, presiunea hidrostatica si efectul Donnan, contribuie la producerea revarsatului articular.

Etapele evolutiei inflamatiei articulare dupa De SEZE si RYCKEWAERT sunt urmatoarele: faza vasculara, faza celulara si faza de reparatie.

Faza vasculara, care se produce ca raspuns la factorii etiologici variati, consta in primul rand intr-o dilatare arteriolara si capilara, cu cresterea permeabilitatii vasculare. Ca raspuns, se constata un debit sangvin crescut la nivelul focarului inflamator. Prin acest mecanism vascular se produc modificari importante intre spatiul intra- si extracelular. Astfel, apa, substantele dizolvate si proteinele plasmatice ( albumine, globuline, fibrinogen ) trec din sangele circulant in spatiul intracelular. Concomitent au loc modificari ale pH-ului (spre acid), a echilibrului ionic (Na+, K+, Ca2+), inversarea raportului coloidal, cu eliberarea de kinine cu actiune vasodilatatoare. Secundar acestor modificari, apar dereglari ale raportului capilare – celule si celule – capilare ( faza vasculara si exudativa ), cu hiperemie, exudatie edematoasa si reactie celulara, constituind faza celulara a inflamatiei. In aceasta faza au loc mai multe etape succesive: migratie, diapedeza, mobilitate celulara, chemotaxie si fagocitoza. O caracteristica a acestei verigi a procesului inflamator este data de prezenta macrofagelor si a polinuclearelor cu rol fagocitar la nivelul focarului inflamator.

Se sustine ca procesul inflamator articular este declansat si intretinut, pe langa alte mecanisme multiple, si de o serie de produsi toxici derivati din oxigenul molecular, rezultati ca si consecinta a fagocitozei. Astfel ca, focarul inflamator este sediul unui adevarat „stress oxidant”, exercitat prin activitatea produsilor toxici derivati din oxigenul molecular ( anionul superoxid, radicalul hidroxil, peroxidul de hidrogen si oxigenul nativ ), consecutiv proceselor metabolice care insotesc fagocitoza.

Un rol important in aceasta etapa il au enzimele lizozomale si nelizozomale eliberate mai ales, de catre polinucleare.

Enzimele lizozomale pot fi puse in libertate prin factori etiopatogenici diversi, care altereaza peretii lipidici ai lizozomilor. In cazul reumatismelor inflamatorii cronice, se subliniaza importanta reactiilor de tip antigen-anticorp care pot fragiliza sau distruge lizozomii, cu eliminarea unor substante flogogene cu rol in mecanismul general al inflamatiei ariculare. Liza intraleucocitara a complexelor imune, pune in actiune sistemul lizozomal, in totalitate sau partial, ducand la degradarea acestor particule. Enzimele proteolitice eliberate actioneaza intracelular, apoi, dupa distrugerea celulei proprii, patrund in spatiile extracelulare, dezvoltand si perpetuand procesul inflamator.

Inflamatia este deci un proces extrem de complex, in care, pe langa tulburarile circulatorii, mediatorii chimici, enzimele lizozomale si nelizozomale, li se atribuie un rol important si prostaglandinelor. Astfel, MALEMUD si SOKOLOFF au demonstrat experimental pe condrocite de iepure ca prostaglandinele produc o supresie a sintezei glucozaminoglicanilor, iar prostaglandina E2 initiaza inflamatia si mentine procesul inflamator. Prostaglandinelor, secondate si de alti mediatori chimici, li se atribuie rolul de a produce atat vasodilatatie cat si hiperalgie in evolutia procesului inflamator articular.

Mecanismele inflamatiei articulare prezinta unele particularitati in sinovitele cronice de reactie, cu hidartroza, din procesele degenerative. Acest proces inflamator pe care il consideram ca o artrosinovita fugace, apare secundar, doar in anumite conditii ale procesului degenerativ cronic articular, fiind cunoscut sub denumirea de „artroza activata”. Substratul trebuie cautat intr-o sinovita cronica de reactie, in care tulburarile de ordin vascular cu prezenta revarsatului articular, sunt pe primul plan.

Clasic, revarsatele articulare din cadrul proceselor evolutive artrozice erau considerate de natura mecanica sau traumatica. Examenul lichidului sinovial, precum si biopsiile sinoviale au evidentiat, ca de fapt ne aflam in fata unui proces inflamator nespecific, de intensitate mica. Prezenta cristalelor calcice si a celulelor cartilaginoase descuamate, in lichidul sinovial, a sugerat un mecanism patogenic inflamator, identic cu cel produs de cristalele de urati din guta. Efectul mecanic amintit a mai fost observat si in cazul terapiei intraarticulare cu suspensii cristaline de glucocorticoizi sintetici si s-au descris asa-numitele artropatii „microcristaline”. Aceste reactii inflamatorii minime, care se afla la granita intre normal si patologic, se intalnesc mai ales in cazul revarsatelor articulare ( hidartroze ) din cadrul proceselor degenerative articulare. O pledoarie pentru substratul inflamator nespecific al revarsatelor articulare din cadrul artrozelor degenerative este si punerea in evidenta a ragocitelor din lichidul sinovial.

Ultima faza a procesului inflamator cronic articular este anabolica, in care creste numarul fibrelor de colagen si al fibroblastilor cu proliferare capilara, ceea ce duce la fibroza si producerea de tesut conjunctiv. Este faza de reparatie, in care pierderile tisulare, produse prin procesul inflamator sunt inlocuite de tesut de granulatie care devine din ce in ce mai fibros, formand cicatricea. In functie de intensitatea procesului inflamator si de momentul actului terapeutic, evolutia va fi cu sau fara compromiterea functiei articulare. Este cunoscut faptul ca administrarea locala de preparate cu posologie intraarticulara au un rol de prim ordin in stabilizarea si oprirea evolutiei procesului inflamator osteoarticular spre compromiterea functiei articulare.

Leziuni ale cartilajului articular

Degenerarea cartilajului articular se manifesta macroscopic prin aparitia de discontinuitati care altereaza aspectul normal. La nivel microscopic se evidentiaza compromiterea progresiva a arhitecturii tridimensionale a cartilajului, putand apare in consecinta fisuri, eroziuni sau ulceratii prin fibrilarea straturilor superficiale.

Substratul lezional este reprezentat de:

Leziunile involutive precoce ale cartilajului articular

Inaintea aparitiei modificarilor microscopice evidente au fost identificate alterari regresive la nivel biochimic si ultrastructural constand din :

depletia de proteoglicani ce determina depresia substantei fundamentale ;

necroza celulelor din straturile superficiale ale cartilajului ;

Aceste alterari determina aparitia de neregularitati in structura, mici fisuri reprezentand solutii de continuitate primare.

Proliferarea reactiva si activarea metabolica a condrocitelor

Solutiile de continuitate primare determina proliferarea condrocitara, acompaniata si de o activare metabolica ce consta intr-o sinteza mai intensa de proteoglicani decat de colagen, diferiti insa de constituientii normali ai cartilajului ( glicozaminoglicani de tip juvenil ).

In stadiile initiale ale bolii, prima modificare biochimica consta in lezarea retelei de colagen care solidarizeaza macromoleculele de proteoglicani, mentinandu-le intr-o stare semihidratata. Desi nu a fost determinara nici o anomalie biochimica a fibrelor de colagen tip II, se considera ca aceasta apare datorita excesului de fibre adiacente de colagen tip IX, care sunt legate covalent de fibrele tip II, carora le asigura coeziunea. Lezarea retelei de colagen produce o crestere a continutului de apa al matricei extracelulare cu inmuierea cartilajului ( condromalacie ) si scaderea rezistentei la compresiune.

In stadiile tardive, degradarea se produce prin cresterea ennzimelor degradative ( colagenoza, proteoglicankinaza ) cu origine condrocitara, produse intr-o forma latenta si convertite in enzime active de activatori fiziologici. Aceasta crestere se explica prin interventia unor citokine ( Il-1, factor necrotic tumoral ) secretate de macrofagul sinovial care stimuleaza condrocitele sa le sintetizeze si elibereze.

Concomitent, se produc si alte alterari cantitative si calitative ale metabolismului comdrocitelor in activitatea de sinteza a constituientilor matricei extracelulare. Astfel, proteoglicanii scad sinteza prin scaderea nivelului de glicozil-transferaza condrocitara, scaderea raportului normal condroitin sulfat-keratan sulfat ( creste keratan sulfat ) ; inlocuirea colagenului II cu colagen I, cu elasticitate si rezistenta inferioara.

Limitarea posibilitatilor reparatorii ale cartilajului articular

Posibilitatile de refacere ale cartilajului articular sunt limitate, in ciuda fenomenelor proliferative si reactive condrocitare, deoarece leziunile primare vor determina o incongruenta a suprafetelor, avand ca rezultat compromiterea progresiva a arhitecturii straturilor din ce in ce mai profunde ale tesutului cartilaginos. De aceea, in majoritatea cazurilor, procesul artrozic are tendinta progresiv evolutiva, putand evolua pana la disparitia cartilajului de acoperire cu expunerea osului subiacent in ariile de maxima solicitare.

In stadiul initial, unele condrocite mor, cele viabile prezinta diviziuni mitotice si sinteza crescuta de enzime degradative, proteoglicani, colagen; cartilajul hipocelular devine fibrocartilaj.

Tardiv, cartilajul si osul subcondral sunt active metabolic; prezinta hiperactivitate (eburnare) cu hipervascularizatie, stimulare osteogenica, chisturi osoase subcondrale si microfracturi.

Artroza avansata a capului tibiei

Leziuni osoase

Reactiile osului au caracteristici diferite in functie de regimul de solicitare existent si regiunile solicitate si constau in remodelarea trabeculara a osului subcondral consecutiv alterarilor cartilajului articular, cu compromiterea proprietatii sale de amortizare.

Leziunile zonelor supuse solicitarilor sunt :

osteocondensarea – in zonele expuse la incarcare trabeculele osului subcondral cresc in grosime, devin mai dense, dand nastere fenomenelor de osteocondensare ;

eburnizarea – in leziunile mai avansate, unde cartilajul este complet uzat, osul apare foarte compact, de culoarea fildesului („eburneo” in italiana inseamna fildes), asumandu-si rolul de suprafata articulara ;

microfracturarea – distributia inadecvata a sarcinilor poate determina microfracturi ale trabeculelor suprasolicitate determinand deformarea capetelor articulare, aparitia tulburarilor circulatorii sectoriale cu fenomene consecutive de necroza si reabsorbtie osoasa ;

formarea de pseudochiste ( geode ) – consecutiv fenomenelor de necroza si reabsorbtie osoasa, sunt cavitati unice sau multiple, de dimensiuni variate ( pana la 1 cm diametru ) ai caror pereti sunt constituiti din trabecule osoase ingrosate, continand frecvent tesut fibros sau fibrocartilaginos sau mai rar, lichid sinovial ( cand comunica cu cavitatea articulara ).

Leziuni ale zonelor neexpuse incarcarilor ( solicitarilor )

In zonele neexpuse solicitarilor apare un proces de neoformare osteocartilaginoasa determinand formarea osteofitelor marginale ( formatiuni osteocondrofitozice ), fenomen interpretat fie ca o tentativa de reconstruire a congruentei articulare fie ca raspuns la solicitarile anormale generate de mecanica perturbata a articulatiei artrozice.

Leziuni ale membranei capsulo-sinoviale

Eliberarea in cavitatea articulara a materialului degenerat de provenienta cartilaginoasa sau osoasa constituie pentru sinoviocite o stimulare determinand cresterea numarului acestora si activarea in special a activitatii fagocitare cu urmatoarele consecinte:

pluristratificarea stratului intimal, multiplicarea vilozitatii sinoviale cu posibilitati evolutive: – infiltrarea inflamatorie generand aspectul unei sinovite cornice;

– necroza sau fibrozarea vilozitatilor sinoviale mai voluminoase;

– prezinta focare de infiltratie cu celule mononucleare ;

– rar, metaplazia condroida a sinovialei si fibroscleroza peretilor

vasculari.

Accentuarea alterarilor sinovialei vor conduce si la interesarea capsulei, producand fenomene progresive de fibroza care determina ingrosarea, rigidizarea si retractia acestei structuri, cu grave repercursiuni functionale prin :

reducerea posibilitatilor de miscare, reducerea ariei portante cu o mai rapida uzura a cartilajului ;

reducerea drenajului venos si consecutiv congestionarea circulatiei articulare aparand anoxia regionala si transudatia ( revarsate intraarticulare ) ce vor altera nutritia si lubrifierea cartilajului si astfel favorizand agravarea procesului artrozic.

TEORII PATOGENICE

Mecanismul exact de producere a bolii nu este cunoscut, dar observatiile clinice si datele experimentale existente ofera o explicatie patogenica.

In mod normal, cartilajul articular este supus unui proces lent dar continuu de remodelare interna, proces care este rezultatul activitatii condrocitelor ( mai ales cele din zonele medii si bazale ) si a celulelor sinoviale. Condrocitele normale au o rata de diviziune foarte redusa datorita unei sinteze scazute de ADN. Ele au insa o intensa activitate metabolica secretand proteoglicani, colagen si enzime catabolice ( catepsine D, proteaze, colagenaze etc. ). Sintezele enzimatice pot fi stimulate de celulele mononucleare dar influenta acestor celule este mica datorita irigatiei foarte reduse a cartilajului si care se limiteaza numai la zona de fixare a acestuia pe os. Contributia celulelor sinoviale la echilibrul metabolic al cartilajului este redusa si se face in special, prin secretia unor proteine mici. Integritatea cartilajului este mentinuta mai ales de proteoglicani, substante care sunt puternic hidrofile, dar care in conditii normale sunt semihidratate. Prin aceasta se incetineste difuziunea si implicit actiunea distructiva a enzimelor condrocitare.

In boala artrozica, sub influenta factorilor etiologici se modifica comportamentul condrocitelor. Unele celule mor si elibereaza in mediu enzime litice, iar restul de celule viabile au o sinteza crescuta compensatorie de proteoglicani, colagen, matrice si enzime. La inceput, productia globala de proteoglicani este amplificata de aproximativ 5-6 ori prin cresterea secretiei celulelor restante. Apoi, are loc o prabusire brusca a sintezelor datorita scaderii numarului de condrocite vii si active. In perioada de crestere a sintezei are loc si o schimbare a raportului normal al tipurilor secretate, keratan-sulfatul fiind produs in cantitati mai mici decat condroitin-sulfatul.

Aceleasi oscilatii cantitative ale sintezelor intereseaza si colagenul. In momentele initiale de crestere a productiei are loc si o schimbare a raporturilor tipurilor de colagen secretat. Tipul II este produs in cantitati mai reduse, iar tipul I cu elasticitate si rezistenta mecanica inferioare este produs excedentar. Reteaua de colagen devine mai laxa, fenomen la care contribuie si orientarea anormala a fibrelor. Laxitatea retelei de colagen favorizeaza hidratarea excesiva a proteoglicanilor cu umflarea si expansiunea lor si alterarea consecutiva a elasticitatii cartilajului care devine mai vulnerabil la presiune si mai permeabil pentru enzime.

In ceea ce priveste enzimele litice care degradeaza proteoglicanii si colagenul, acestea se gasesc in cantitati sporite prin eliberarea din condrocitele lezate si datorita sintezelor crescute ale celulelor vii si hiperactive. Simultan se observa o scadere a inhibitorilor naturali sintetizati de celulele B sinoviale.

O ipoteza patogenica ce integreaza datele de mai sus considera ca diferite cauze primare si deseori necunoscute conduc la eliberarea din condrocite a enzimelor proteolitice si colagenolitice care degradeaza matricea, proteoglicanii si colagenul, mai ales in cazul unui cartilaj varstnic. Osul subcondral sufera microfracturi ca urmare a scaderii capacitatii de amortizare a socului mecanic de catre un cartilaj alterat. In acest timp prin proliferari celulare ( reduse ) si mai ales prin cresterea sintezelor se incearca o mentinere a integritatii cartilajului. Insuficienta proceselor reparative permite dezvoltarea modificarilor degenerative. Evenimente inflamatorii ce pot aparea in mod pasager amplifica procesul distructiv. Originea lor poate fi uneori microcristalina prin eliberarea in cavitatea articulara a unor cristale din structura osoasa ( hidroxiapatita, pirofosfat de calciu ) ce induc o artrita nespecifica. Cu valoare redusa sunt implicate inele patogenice imune mediate umoral ( complexe imune detectate in cartilaj ) sau celular ( limfocite T sensibilizate la proteoglicani ).

Formarea de osteofite ( proliferari marginale de os ) este al doilea proces important al bolii artrozic alaturi de degradarea cartilajului. Relatiile intre cele doua fenomene nu sunt elucidate. S-a sugerat ca aparitia osteofitelor este rezultatul proliferarii vaselor de sange in zonele cartilajului degenerat sau urmare a microfracturilor osului subcondral. Osteofitele sunt acoperite de cartilaj care are in compozitie mult colagen tip I, spre deosebire de cartilajul normal, bogat in colagen de tip II.

In aceste conditii patologice, activitatea osteoblastilor din aceste zone este crescuta, ceea ce duce la o ingrosare a structurilor osoase radioopace subcondrale.

In afara de osteoscleroza subcondrala si osteofitoza marginala, osul mai poate prezenta si osteoporoza epifizara de diferite grade.

Sinoviala articulatiei afectate se ingroasa prin proliferarea celulelor sinoviale si printr-o infiltrare moderata limfoplasmocitara.

Capsula articulara si ligamentele se ingroasa de asemenea ca urmare a unui proces de fibrozare.

Aceste ultime modificari sunt prezente intr-un stadiu tardiv al evolutiei bolii.

9. DIAGNOSTIC CLINIC

A. Simptomatologia poate fi prezenta la una sau ambele articulatii. Durerea articulara este unul dintre cele mai timpurii simptome. Ea apare in special dupa efort fizic si poate sa se atenueze in repaus. Frigul si vremea umeda pot sa agraveze durerea. Cartilajul, nefiind inervat, durerea se naste in alte structuri intra-/periarticulare. Ea ar putea fi produsa prin ridicarea periostului de catre proliferarea osului si cartilajului, sau de catre microfracturile osului subcondral sau de sinoviala. Aparitia sinovitei produce durere prin inflamatie.

Redoarea articulara este quasi prezenta dupa repaus prelungit si de obicei, dispare dupa 10-15 minute de mobilizare a articulatiei.

Miscarile pasive si active pot fi limitate datorita redorii sau fibrozarii tesuturilor moi articulare si/sau periarticulare ( capsula, tendoane etc. ).

Artroza femuro-tibiala intereseaza, de obicei, ambii genunchi, chiar daca bolnavul acuza dureri unilateral. Procesul artrozic intereseaza fie compartimentul extern, fie intern si, in mod exceptional, pe ambele. Simptomele subiective sunt dominate de durere cu localizare interna, externa, antero-posterior sau global, la intreaga articulatie. Uneori durerea iradiaza in gamba si limiteaza capacitatea functionala normala pentru ortostatism si mers, in special urcatul si coboratul scarilor.

Artroza femuro-patelara este mult mai frecventa la femei si intereseaza aproape intotdeauna compartimentul extern, mai rar cel intern sau ambele. Desi manifestarile clinice sunt unilaterale, modificarile sunt de cele mai multe ori bilateral. Diagnosticul pozitiv este stabilit pe baza unor simptome reunite sub numele de „sindrom rotulian”. Simptomul principal il constituie durerea localizata pe fata anterioara a genunchiului, exacerbata la coboratul scarilor sau in pozitia „stand pe vine” sau „in genunchi”, pozitii care uneori sunt imposibil de adoptat. Chiar si ortostatismul prelungit poate agrava durerea. Alte simptome sugestive sunt legate de diversele manifestari ale senzatiei de deplasare a rotulei.

B. Examenul obiectiv poate evidentia:
Deformarea si mãrirea în volum a articulatiei atinse, prin proliferãri osteo-cartilaginoase secundare; chist Baker care poate lua nastere intr-una din cele 6 burse seroase de pe fata posterioara a genunchiului, cel mai frecvent in cea a semimembranosului sau a gemenului intern sau prezenta hidrartrozei cu revãrsat sinovial fãrã elemente de inflamatie ( cãldurã, tumefactie, roseatã ) iar la punctie, lichid de exsudatie.

Examenul mobilitatii genunchiului poate evidentia existenta crepitatiilor sau cracmentelor la mobilizarea pasivã sau activã, deplasarea rotulei pe partea externa ( in gonartroza secundara unei instabilitati femuro-patelare ). Flexia este limitata de obicei, la 90° si devine dureroasa cand se incearca depasirea ei, poate fi prezent si un deficit de extensie. Se cauta miscarile anormale (de lateralitate, de sertar) ce semnifica existenta unei laxitati ligamentare.

Pot fi prezente tulburari ale mersului, descrise de bolnav ca senzatii de instabilitate la sprijinirea pe membrul inferior afectat; instabilitatea se datoreaza unei inhibitii reflexe provocate fie de o durere accentuata, cauzata de interpozitia sinoviala sau cartilaginoasa sau de distensia unui ligament, prin exegerarea unei mobilitati laterale anormale, fie de frecarea accentuata dintre doua suprafete articulare cu cartilaj denudat, ceea ce determina un frenaj brusc al miscarii. Instabilitatea apare initial la miscari bruste, pe parcurs se manifesta la orice denivelare de teren sau la fiecare pas, determinand acea impotenta functionala ce insoteste durerea din gonartroza. Mersul, la inceput doar dureros, dupa o distanta mai mare devine din ce in ce mai limitat din cauza durerilor si se insoteste de schiopatare. Pasul va fi mai scurt ca amplitudine si durata. Daca durerea este mai accentuata, bolnavul va contracta cvadricepsul, imobilizand genunchiul pentru a suprima miscarile care provoaca durere, si se va inclina lateral, pentru a transla extern axa centrului de greutate, in timpul sprijinului pe membrul inferior afectat.

Examenul deviatiei axiale se efectueaza cu bolnavul in decubit dorsal si ortostatism. Masurarea deviatiei in plan frontal se va realiza prin aprecierea morfologica a axelor, masurarea distantelor intermaleolare (genu valg) sau intercondiliene (genu var), prin masurarea distantei dintre mijlocul genunchiului si axul mecanic al membrului inferior care uneste capul femural cu mijlocul scoabei tibio-peroniere.

C. Evaluarea clinicã a unui caz ce prezintã una sau mai multe afectãri artrozice se face dupã criteriile ARA (American Rheumatic Association) modificate:
ARA I – functie articularã normalã ( lipsa bolii )

ARA II – functie articularã pãstratã, desi existã durerea si mobilitatea în articulatie, poate fi limitatã (stadiu incipient)

ARA III – disfunctie articularã marcatã cu restrictia activitãtii normale, dar persoana se poate îngriji singurã ( boalã comunã; forma medie )

ARA IV – disfunctie articularã severã cu imposibilitatea îngrijirii proprii, dependente multiple ( boalã severã ).

D. Examen paraclinic

Examenul radiografic al articulatiei este cea mai comuna explorare si are cea mai mare importanta pentru diagnostic. Imaginea de fata sau de profil evidentiaza modificarile anatomopatologice suferite de os si cartilaj si se traduc prin:

– îngustarea spatiului articular ca urmare a deteriorarii cartilajului;

– formarea de osteofite la periferia suprafetei articulare;

– osteosclerozã subcondralã;

– osteoporoza epifizara inconstanta si necaracteristica;

– prezenta de chiste osoase subcondrale;

Sunt necesare si o serie de incidente speciale.

Radiografiile axiale ale rotulei permit un studiu mai amanuntit al sectorului femuro-patelar, evidentiind eventualele lui anomalii (displazii rotuliene, luxatii) si stabilesc importanta modificarilor artrozice.

Radiografiile in pozitii fortate de valgum sau varum dau informatii asupra tipului de laxitate laterala asociata.

Examenul radiologic se face prin comparatie cu articulatia consideratã sãnãtoasã, iar modificãrile radiologice pot fi gradate, semnul incipient fiind îngustarea spatiului articular.

Examenele de laborator ce evidentiazã procesul inflamator, factorul reumatoid, infectios sunt negative: VSH, leucocitozã, fibrinogen, ELFO, ASLO, proteinã C reactivã, testul Waller-Rose, testul latex, anticorpi anti-nucleari. Metabolismul fosfo-calcic normal.

Artrozele însotite de hidrartrozã contin un lichid sinovial clar, vâscos, sãrac în celule ( 1500-2000/mm2 ) cu caracter de revãrsat.

Computer tomografie axiala presupune ca un fascicul cu raze X cu durata de o fractiune de secunda, este trecut prin genunchi, din unghiuri diferite si este detectat de un scanner si analizat de un computer; se produc o serie de sectiuni ale genunchiului, care vizualizeaza tesuturile moi mult mai clar decat radiografia normala; imaginile individuale pot fi combinate de un computer, pentru a realiza o imagine tridimensionala a genunchiului.

Prin examenul scintigrafic, care foloseste Tc99m se pot detecta anomalii care preced aparitia semnelor radiologice. In scintigrafia osteoarticulara o cantitate mica de substanta radioactiva este injectata intravenos si este detectata de scanner; acest test determina vascularizatia si activitatea celulara de la nivelul osului, aratand anomaliile din aceste produse.

Rezonanta magnetica imagistica (RMI) presupune ca energia pornita de la un magnet puternic stimuleaza tesutul de la nivelul genunchiului sa produca semnale, care vor fi detectate de un scanner si analizate de computer; se formeaza o serie de sectiuni printr-o anumita zona a genunchiului; o RMI este sensibila la detectarea anomaliilor din tesuturile moi, cum ar fi muschii sau ligamentele; ca si la TC se poate folosi si un computer pentru a realiza o imagine tridimensionala a genunchiului.

Artrografia si artroscanner-ul fac apel la injectarea in articulatie a unei substante de contrast, cel mai frecvent iodate, care pune in evidenta diferitele structuri ale articulatiei. Artrografia opaca este o tehnica foarte performanta pentru evidentierea cartilajului. Poate fi usurata de imagini scannografice, permitand atunci o apropiere tridimensionala a articulatiei.

Flebografia intraosoasa nu aduce un plus de elemente in sprijinul diagnosticului de gonartroza, ci doar vizualizeaza un aspect al tulburarilor fiziopatogenice existente-staza venoasa ( marirea calibrului si a sinuozitatilor venelor loco-regionale profunde si superficiale si a ramurilor lor anastomotice ).

Artroscopia consta in introducerea printr-o mica incizie la nivelul articulatiei a unui tub subtire prevazut cu camera si lumina; imaginile obtinute sunt proiectate pe un ecran.

In cazul artrozelor secundare, se impun explorari specifice determinate de etiologia suferintei ( endocrina, metabolica etc. ).

Diagnostic pozitiv:

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe unele date de anamneza ( dureri de tip mecanic ale genunchiului, in special la urcatul si coboratul scarilor ), de examen obiectiv ( prezenta crepitatiilor la mobilizarea genunchiului si semnul „rindelei”-semnifica existenta neregularitatii suprafetei articulare femuro-patelare ) si de examen radiografic (osteofitoza a unghiurilor rotulei sau a spinelor tibiale ).

simptome + modificãri obiective + imagine radiologicã + lipsa modificãrilor biologice.
Diagnostic diferential:

Artrita genunchiului poate fi considerata initial drept gonartroza, stiut fiind ca cea mai frecventa afectiune a genunchiului este cea de tip artrozic ( 9/10 din cazuri ) si avand in vedere faptul ca gonartroza evolueaza adesea cu hipersecretie de lichid sinovial; la bolnavii cu artrita „semnul rindelei” este negativ, examenul radiologic nu evidentiaza osteofitoza. Dintre artrite, trebuie excluse: o monoartrita reumatoida (debutul tipic al poliartritei reumatoide, intalnit mai ales la barbati). Caracterul durerii este agravat în artrozã de efortul prelungit, iar rigiditatea matinalã este de scurtã duratã sub 15 minute spre deosebire de poliartrita reumatoidã, unde durerea este de tip inflamator, cu intensificare nocturnã, cu prezenta febrei, asteniei, scãdere în greutate, semne biologice de inflamatie prezente. Cu debutul periferic al spondilitei anchilopoietice, o tuberculoza a genunchiului ( biopsia sinovialei este necesara ) sau o artrita infectioasa ( stafilococica ) sau metabolica ( guta ).

Coxartroza deseori, se poate manifesta numai printr-o durere iradiata la nivelul genunchiului, insa examenul clinic atent si examenul radiologic evidentiaza existenta atingerii soldului si aspectul normal al genunchiului.

Hidrartroza esentiala este intalnita la subiectii mai tineri, iar examenul radiologic nu evidentiaza modificari osteocartilaginoase.

Leziunile meniscale determina suferinte asemanatoare gonartrozei, mai ales daca incidentele de blocaj ( sugestive pentru diagnostic ) sunt absente; la examenul obiectiv se constata absenta „semnului rindelei” si un punct dureros precis pe o anumita portiune a meniscului intern, sau, mai rar a meniscului extern; radiografia genunchiului este normala.

Apofizita tibiala anterioara, osteocondrita disecanta a genunchiului, ca si osteocondromatoza sunt afectiuni mai rare, care trebuie avute in vedere in cadrul diagnosticului diferential al gonartrozei.

Diagnosticul trebuie sa cuprinda si determinarile etiologice ( gonartroza primitiva, secundara si cauza ) precum si stadiul evolutiv ( localizata, generalizata, complicata, invalidanta ).

10. TRATAMENTUL GONARTROZEI

Tratamentul bolii artrozice urmareste indepartarea durerii, cresterea mobilitatii in articulatiile suferinde si impiedicarea progresiei bolii. Aceste scopuri pot fi realizate printr-o reducere a solicitarii articulare, prin modalitati medicamentoase si fizioterapeutice sau prin interventii chirurgical-ortopedice.

Tratament profilactic – consta atat in corectia tulburarilor statice ale genunchiului ( genu valgum, genu varum ), a tulburarilor statice de la distanta, cat si in ablatia meniscului rupt, a „corpilor straini” rezultati din osteocondrita disecanta sau din osteocondromatoza; de asemenea, trebuie efectuat precoce tratamentul luxatiilor recidivante ale rotulei sau al condromalaciei.

Tratament curativ

Masuri de igiena a articulatiei genunchiului

Repausul fizic al articulatiei dureroase constituie o modalitate de combatere a dureri dar si de a opri sau limita procesul de degradare . Repausul nu trebuie sa fie prelungit ptr ca favorizeaza hipotrofile musculare secundare . Se recomanda eforturi moderate si perioade de repaus

Bolnavilor obezi li se recomanda corectarea greutatii printr-o dieta hipocalorica, cu atat mai mult cu cat articulatia suferinda face parte din articulatiile portante; sa evite mersul pe jos excesiv, in special pe teren accidentat, dar si ortostatismul prelungit. In timpul zilei sunt utile scurte perioade de odihna ( 30-40 minute ) in decubit; in caz de gonartroza unilaterala este util bastonul pentru sprijin.

10.2 Program de kinetoterapie

Exercitiile fizice amelioreaza mobilitatea articulara si previn atrofia prin inactivitatea musculaturii periarticulare. Sunt preferate exercitiile izometrice si exercitiile efectuate in apa.

Intra in discutie mai ales gonartroza secundara care determina deficit functional. Genunchiul poate prezenta ca deficite functionale:

Instabilitatea, determinata fie de insuficienta structurilor care asigura stabilitatea pasiva ( congruenta articulara, ligamentele ), fie a celor care guverneaza stabilitatea activa ( musculatura ). In primul caz kinetoterapia nu are nici un rol, in cel de-al doilea insa, numai ea poate reface functia genunchiului prin exercitii de tonifiere musculara.

Limitarea mobilitatii articulare pe flexie, extensie sau pe ambele – fenomen ce are la baza diverse cauze. Kinetoterapia nu poate aborda decat redorile generate de tesuturile moi ( capsula si tesuturi periarticulare ).

Mobilitatea patologica ( hiperextensie antero-posterioara sau de lateralitate ), care poate fi doar „protezata” prin kinetoterapia de tonifiere musculara.

Gonartroza se poate prezenta clinic in trei stadii, tinand cont de recuperare:

stadiul initial ( SI ): dureri in ortostatism prelungit si mers pe teren accidentat ( mai ales la coborarea unei pante ); intermitent, incapacitate de „inzavorare” a genunchiului la mers; usoara hipotrofie si hipotonie a cvadricepsului; crepitatii moderate.

stadiul evoluat ( SE ): dureri intense care apar repede in ortostatism si mers; limitarea mobilitatii pana la maxim 90°; cresterea in volum a genunchiului; crepitatii intense; usor flexum; hipotrofie si hipotonie importanta a cvadricepsului; instabilitate activa; de obicei exista si deviatii laterale, radiografia aratand reducerea spatiului articular in zona devierii.

stadiul final ( SF ): dureri si in repaus; frecvente „reincalziri” inflamatorii; mobilitate sub 90°; deformarea articulatiei; severa insuficienta musculara; deficit motor important; flexum; mers cu baston; deviatie in plan sagital sau frontal, examenul radiologic evidentiind spatiul articular mult ingustat.

Programul de kinetologie recuperatorie cuprinde:

Posturarile: evitarea flexum-ului; pentru deviatiile posibile in plan frontal ( varus, valgus ) posturarile directe sunt inoperante, doar posturarea corectoare pentru mers a piciorului prin „pene” taloniere la pantof are valoare.

Tonifierea musculaturii care „inzavoreste” genunchiul in mers ( cvadricepsul si ischiogambierii ); o atentie deosebita se va da si rotatorilor, care vor fi antrenati selectiv; se va urmari refacerea fortei extensoare pentru ultimele 20°.

Mobilizarea articulara – in primul rand pentru recastigarea extensiei complete, apoi pentru marirea flexiei, utilizandu-se toate tefnicile cunoscute ( posturari, mobilizari pasive, active, scripetoterapie etc. ).

Refacerea stabilitatii genunchiului atat prin exercitii de tonifiere musculara analitice, cat si prin exercitii in lant kinetic inchis; se va urmari si refacerea rezistentei la efort a aparatului extensor.

Refacerea controlului muscular dinamic pentru mers ( coordonare, echilibru, abilitate) prin exercitii axio-distale si disto-axiale.

Mentinerea unei bune functionalitati mioartrokinetice la nivelul articulatiilor adiacente, cat si la membrul opus.

Respectarea regulilor de profilaxie secundara care alcatuiesc „igiena ortopedica” a genunchiului: greutate corporala normala, evitarea ortostatismului si a mersului prelungit, evitarea mersului pe teren accidentat, mersul cu sprijin in baston, evitarea pozitiilor de flexie maxima, evitarea mentinerii prelungite a unei anumite pozitii a genunchiului, miscari libere de flexie-extensie dupa un repaus mai prelungit si inainte de trecerea in ortostatism, corectarea cu talonete a piciorului plat, evitarea tocurilor inalte, evitarea traumatismelor directe ( lovituri, stat in genunchi ).

Terapia ocupationala va tine seama de evitarea ortostatismului. Sporturi indicate: inotul, ciclismul, canotajul.

Se interzice plasarea pe timpul noptii a unei perne sub genunchi cu scop antialgic, in perioadele dureroase; pentru ca la o folosire indelungata poate fixa articulatia in flexie. Pentru inflamatia exsudativa a marii cavitati articulare sau a burselor din jurul articulatiei se poate apela la corticoterapie locala. Tendinta la pozitia vicioasa in flexie va fi combatuta prin aplicarea unor greutati pe genunchiul afectat ( bolnavul fiind in decubit dorsal ) sau pe calcaie ( bolnavul este in decubit ventral ).

Procedurile fizice includ folosirea caldurii fie sub forma de bai calde ce combat spasmul muscular si reduc durerea, impachetari cu parafina, diatermie,curenti diadinamici, Trabert, TENS, curenti interferentiali, infrarosii, ultrasunete, galvanoterapia (galvanizarea simpla, baie partiala – patru-celulara, baie generala, ionogalvanizarea). Uneori caldura umeda este preferata celei uscate de catre unii bolnavi. Rareori caldura agraveaza durerea, si atunci se pot recomanda aplicatii de punga cu gheata. Masajul, dupa aplicatii calde este benefic. Masajul are un rol principal datorita efectului favorabil asupra stimularii proprioceptiei ( mentinerea tonusului muscular ), prin mobilizarea rotulei pe condilii femurali, prin efectul circulator si biotrofic tisular local.

10.3 Tratament Balnear

Curele balneare in statiuni cu profil de reumatologie sunt indicate intrucat scad durerile, relaxeaza musculatura si previn hipotrofia musculara: Techirghiol, Sarata Monteoru ( jud. Buzau ), Calimanesti-Caciulata, Govora, Slanic Prahova, Bazna, Sovata, Lacul Sarat, Baltatesti ( jud. Neamt ), Amara.

10.4 Tratament medicamentos

Medicamentele utilizate in terapia artrozelor vizeaza in special indepartarea durerii, remiterea inflamatiei exsudative si refacerea cartilajului. In acest sens se folosesc in special antiinflamatoare nesteroidiene pe cale generala sau topic locala, medicatie corticoida ce se administreaza local intraarticular si extracte de cartilaj.

Tolerabilitatea digestiva, prezenta unor suferinte simultane, costul medicamentului si experienta medicului in folosirea drogului determina selectia si recomandarea sa.

Cu intentie antialgica si/sau antiinflamatoare se apeleaza la medicamentele din grupa celor nesteroidiene ( Aspirina tamponata in doze de 2-4g/zi , 10-20 zile cu pauze de 10 zile; Indometacina 75-150mg/zi; Ibuprofen 400-600mg/zi; Diclofenac150-200mg/zi; Naproxen 250-500 mg/zi, Piroxicam 10-20 mg/zi; Sulindac 200-400mg/zi ). Este de evitat fenilbutazona pe cale generala datorita marii sale agresivitati digestive.

Substantele corticoide se prescriu intra-/periarticular. Injectarea intraarticulara este indicata mai ales in perioade de inflamatie articulara cu lichid sinovial abundent: hidrocortizon acetat ½ -1 fiola ( 25 mg, infiltratii la 4-7 zile ); betametazona 2mg cu efect depot, maxim 4 infiltratii/an; dexametazona 8mg ( 1ml ); triamcinolon ( 10-40mg ) i.m, periarticular.

Administrarile repetate pot produce deteriorari ale cartilajului, de aceea se recomanda spatierea prizelor, mai ales in cazul articulatiilor membrelor

inferioare care sunt supuse in mod permanent si presiunii greutatii corporale. Injectiile periarticulare nu sunt insotite de efecte negative asupra cartilajului.

In scopul refacerii cartilajului se administreaza extract de cartilaj, acetilglucozamina si in ultima vreme, glucozaminosulfat ( DONA ), intrucat se considera ca stimuleaza biosinteza acidului hialuronic si a proteoglicanilor.

Medicamente condroprotectoare: Rhumalon 3/zi; Ademetionin 200mg/tb 2/zi; Optidaze-enzima cu efect benefic in formele incipiente; inhibitori de interleukina 1 ( Diacerheina ) cu efect de diminuare a condrolizei 300mg 2/zi, 6 luni.

c. Punctia terapeutica a articulatiei genunchiului

Articulatia genunchiului, prin amplitudinea sa mare, se preteaza bine aplicarii tratamentului intraarticular. Dintre procedeele folosite, calea anterioara este mai des practicata.

Calea anterioara – punctia terapeutica a genunchiului se poate face pe partea interna sau externa a marginei insertiei tibiale a tendonului rotulian. Pozitia bolnavului poate fi in decubit dorsal cu genunchii in flexie maxima sau in pozitia sezand, cu gamba si piciorul atarnate peste marginea mesei, asigurandu-se astfel „deschiderea” articulatiei. Reperele anatomice folosite sunt varful rotulei, marginea interna si externa a insertiei tendonului rotulian pe apofiza tibiala anterioara.

Punctia articulara se va face in spatiul articular, intern sau extern de tendonul rotulian si mai aproape de condilii femurali, perforand capsula articulara prin partea suprameniscala. Directia acului de punctie va fi spre centrul articulatiei, avand ca reper imaginar spinele tibiale.

Calea laterala – pozitia bolnavului in acest caz, este in decubit dorsal si cu genunchiul in extensie. Reperul anatomic cel mai important este marginea externa a rotulei, care se evidentiaza prin palpare si mobilizarea rotulei prin apasare pe partea interna a genunchiului. Locul de punctie va fi in dreptul condilului femural extern si in imediata marginii externe a rotulei. Cu acul de punctie se intra, din afara inauntru, usor oblic, dar paralel cu suprafata posterioara a rotulei, prin articulatia femuro-patelara.

Dintre substantele cu posologie intraarticulara care au ca „organ tinta” cartilajul articular se folosesc preparatele ce contin mucopolizaharide si glucozamine, extracte biologice ( extract de cartilaj articular, placenta ) si diverse medicamente cu efect biotrofic, precum si de protejare a cartilajului articular ( antienzime ).

10.4 Tratamentul modern cuprinde:

Injectii intraarticulare cu HYALGAN

Hyalgan-ul este o solutie vascoasa cu o greutate moleculara mare (500.000-730.000) fractiune de hyaluronat de sodiu natural in solutie tampon de clorura de sodiu, avand un pH de 6.8-7.5, extras din creasta de cocos;este un complex zaharat natural din familia glucozaminoglicanilor si un polimer cu lant lung ce contine unitati dizaharidice de Na-glucuronat-N-acetil-glucozamina ce se repeta.

Cele mai frecvente reactii adverse raportate sunt: disconfort gastrointestinal, dureri la locul injectarii, tumefieri la nivelul genunchiului, reactii cutanate locale ( rush, echimoze ).

Injectii intraarticulare cu SYNVISC

Synvisc-ul este un fluid elastic-vascos care contine polimeri de hylan extrasi din creasta de pui. Hylan este un derivat de hyaluronan ( hyaluronat de sodiu ), in complex zaharat natural din familia glicozaminoglicanilor. Hyaluronan este un polimer cu lant lung care contine unitati repetitive dizaharidice de Na-glucuronat-N-acetilglucozamina.

Efectele adverse care implica articulatiile injectate sunt: durerea, tumefierea si/sau revarsatul lichidian la nivelul genunchiului injectat. Alte efecte adverse sunt reprezentate de: rush, crampe, edematierea gleznei, dureri musculare, tahiaritmie.

d. Tratamentul chirurgical

Corectiile chirurgical ortopedice implica rezectia marilor osteofite, artroplastii, artrodeze sau alte proceduri.

Osteotomiile de corectie ( femurale si tibiale ) sunt indicate in gonartrozele de origine statica , avand drept scop restabilirea unui ax corect al membrului in planul frontal.

Patelectomia poate fi indicata in atingerile femuro-rotuliene exclusive sau predominante, insotite de dureri intense si persistente.

Proteza totala de genunchi este utila in tratamentul gonartrozelor avansate, invalidante.

Artrodeza ( rezectie epifizara ) este indicata doar in cazul unei gonartroze unilaterale majore, foarte evoluate, cu genunchi dislocat si mers imposibil; aceasta sacrificare a functiei pentru inlaturarea durerii este relativ rara.

Chirurgia reconstructiva ( artroscopia de genunchi ) se bazeaza pe metoda artroscopica, chirurgie microinvaziva laparoscopica de mare precizie care ofera si posibilitatea examinarii detaliate a structurilor articulare in timp real, pe langa avantajul net al impactului redus asupra pacientului. Primul pas consta in evaluarea artroscopica a leziunilor si recoltarea materialului biologic necesar cultivarii condrocitelor in laborator si sinteza implantului autolog. Pasul al doilea este reprezentat de interventia propriu-zisa – cartilajul lezat este rezecat, iar in locul lui este implantat materialul obtinut in laborator, astfel incat defectul cartilaginos sa fie umplut complet si sa fie reconstruita fiziologic suprafata articulara. Pacientul poate incepe mobilizarea postoperatorie dupa 3-5 zile de la interventie, folosind tehnica PCM, miscari pasive line pe aparat „Kinetek”.

Cartilaj articular degenerat al genunchiului Zona de implant-aspect postoperator (limita aspect preoperator la evaluare) intre cartilajul normal din jur si bio material se estompeaza).

PARTEA SPECIALA

Material si metoda

Rezultate obtinute

Discutii

Preluclare statistica

Concluzii

IPOTEZA DE LUCRU

Afecțiunea artrozica reprezintă suferința reumatica cea mai frecvent intalnita, incidența ei crescând o data cu vârsta, maximum fiind intre 55 si 75 ani. Aproximativ 10 % din populația peste 60 ani suferă de aceasta boala. In cadrul morbidității generale ocupa locul IV si are o evoluție adesea invalidanta.

Vârstnicii constituie un segment important din populația totala in intreaga lume. Aparatul osteo-articular al acestui segment de vârsta generează durere provocata sau spontana, cracmente, rigiditate sau anchiloza datorita fenomenului de senescenta al cartilajului si sinovialei, favorizând implicit imobilizarea prelungita.

Identificarea strategiei de tratament al bolii artrozice continua sa fie obiectul multor programe de cercetare.

Obiectivele studiului au fost: selectarea cazurilor conform criteriilor diagnostice de boala artrozica ; analiza evoluției clinico-functionale a pacienților pe o perioada de 6 luni; analiza eficientei tratamentului fiziokinetotarapeutic cu acțiune pe articulațiile afectate, elementele simptomatologice si funcționale in afecțiunea artrozica ca tratament funcțional complex, alături de cel farmacologic.

I. MATERIAL SI METODE UTILIZATE IN CERCETĂRI PERSONALE

Materialul de studiu a fost reprezentat de 40 de pacienți internați in Clinica „ Casa Max " prezentând diagnosticul de boala artrozica vertebro-periferica ( BAVP ) respectiv gonartroza ( GN ), selectați dupa criterii eligibile de includere si excludere in studiu, in baza unui protocol de cercetare si cu o fisa de urmărire a bolnavilor, care a cuprins 2 evaluări: inițiala si la 6 luni.

S-a condus un studiu de tip prospectiv. Lotul principal a fost structurat in 2 grupe: un prim lot tratat cu terapie farmacologica (lot martor ) si al doilea lot sub tratament mixt, medicamentos si kinetoterapie (lot de studiu ).

Caracteristicile loturilor de pacienți:

In loturile evaluate au predominat femeile ( 75% ) fata de bărbați (25%). Vârsta medie a pacienților a fost de 76 ani. Intre bărbați si femei nu a fost constatata o diferența semnificativa ca structura de vârsta, ambele grupe putând fi folosite pentru comparație analitica.

Condiții ale sălii de desfășurare a programului de kinetoterapie:

Am avut in vedere asigurarea unui bioclimat cat mai adecvat desfășurării exercitiilor si am ținut cont de: temperatura, umiditate, gradul de ventilație, valoarea presiunii atmosferice si aerisirea sălii.

1.1 DISTRIBUTIA PE SEXE

1.2. DISTRIBUTIA IN FUNCTIE DE AFECTIUNE

COMPARTIMENTE ALE ARTICULAȚIEI GENUNCHIULUI AFECTATE DE

PROCESUL ARTROZIC

TIPURI DE GONARTROZA IN FUNCȚIE DE ETIOLOGIE

In loturile studiate exista o preponderenta evidenta a gonartrozei secundare. Tinand cont de istoricul pacienților am descoperit următoarele cauze care ar putea fi incriminate in determinarea ei:

– infecții articulare cu diferiți agenți patogeni articulari;

– suferințe inflamatorii articulare;

– sechele post-fracturi;

– laxitati ligamentare

1.3. PATOLOGIE ASOCIATA

In loturi nu am inclus bolnavi cu patologie pulmonara asociata ( BPOC ), care ar fi redus dramatic capacitatea la efort a pacienților. De asemenea nu au fost abordate nici persoane cu forme particulare de bronșita cronica sau astm bronsic, datorita riscului de declanșare a spsmelor bronsice induse de efort

Pacienții au urmat tratamente specifice, adecvate vârstei si patologiei asociate.

I. 4. EVALUAREA LOTURILOR:

Înainte de aplicarea tratamentelor, cat si pe parcursul lor, la toti pacienții a fost evaluata global severitatea simptomatologiei:

– durerea articulara in repaus ;

– durerea articulara in timpul activității ;

– redoarea matinala;

– stadiul artrozei prin metode radiografice: incipient, mediu, avansat.

I. 5. VALORI OBȚINUTE IN URMA MĂSURĂTORILOR LA ÎNCEPUTUL

STUDIULUI

Prin metoda goniometriei:

Genunchiul are o amplitudine a flexiei de 120°-140° cu soldul extins, respectiv flectat, putând ajunge si la 160° pasiv. Extensia propriu-zisa este nula.

Se apreciază deficitul de extensie determinat de instalarea flexum-ului, fenomen frecvent intalnit in patologia artrozica.

Lotul martor pe care s-a aplicat tratament farmacologic prezintă o valoare a amplitudinii de mișcare la nivelul articulației genunchiului de 103° pentru flexia activa, 115° pentru flexia pasiva si un deficit de extensie de 10°, valoare obținută prin insumarea tuturor valorilor amplitudinilor pacienților din loturile respective si impartirea ei la numărul de pacienți din fiecare lot..

Lotul de studiu la nivelul căruia s-a aplicat atat tratament farmacologic cat si kinetoterapie a prezentat valori ale amplitudinii articulației genunchiului de 105° pentru flexia activa, 120° pentru flexia pasiva si un deficit de extensie de 15°, valori obținute prin aceeași modalitate ca la lotul martor.

Conform scalei WOMAC:

Scala WOMAC este o scala subiectiva creata special pentru evaluarea pacienților cu coxartroza sau gonartroza. Conține 5 intrebari penru durere, 2 intrebari pentru rigiditate 17 intrebari pentru funcționalitate.

Menționez ca pacienții au fost instruiți asupra valorilor cuprinse in scala WOMAC :

pentru durere : 0 = lipsa durerii

20 = durere de intensitate maxima

– pentru rigiditate : 0 = mobilitate normala

8 = rigiditate maxima

– pentru statusul funcțional: 0 = funcționalitate normala a articulației

68 = afectare severa a funcționalității articulației

Investigația radiologica a articulației genunchiului ( fata si profil) a dezvăluit:

ingustarea spațiului articular tibio-femural la 80 % din pacienți ;

existenta osteofitelor de dimensiuni variabile pe mariginile platourilor tibiale si ale condililor femurali la 70 % din pacienți ;

osteocondensarea osului subcondral la 74 % din persoanele incluse in studiu;

prezenta de chiste osoase subcondrale la 47 % din pacienți.

Examinarea ecografica a articulației genunchiului a relevat la 47 % dintre pacienți colecție lichidiana, la 61 % s-a depistat protruzia meniscului medial cu deplasarea ligamentului colateral iar la 22 % a fost descoperit chist Baker. Aceste constatări nu au fost evidențiate si in urma examenului clinic sau radiologie Ultrasonografia este superioara celorlalte metode pentru depistarea colecțiilor intraarticulare si a unor anomalii intraarticulare care ar putea fi implicate in fiziopatologia gonartrozei.

I. 6. AGENTI FARMACOLOGICI UTILIZATI :

IBUPROFEN

Acțiune terapeutica:

Ibuprofen este un derivat al acidului fenilacetic si ca atare actioneaza ca antiinflamator, analgezic si antipiretic cu eficacitate asemanatoare acidului acetilsalicilic. 

Antiinflamator nesteroidian asemanator cu aspirina. 

Analgezic si antipiretic, antiagregant plachetar.

Indicații: Reumatism degenerativ si inflamator, suferinte discovertebrale, reumatism extraarticular.

Mod de administrare : La adulti: 2 comprimate (400 mg) de 3-4 ori pe zi (dupa mese) cel mult 6 zile, apoi intretinere cu un comprimat de 3-4 ori pe zi. 

La copii: 20 mg/kilocorp/zi, fractionat.

Contraindicații: Bolnavilor cu ulcer digestiv activ sau cu antecedente de ulcer digestiv sau alte boli ale aparatului digestiv, antecedente de hemoragii digestive acutizate. La astmatici si la cei cu teren alergic la derivatii acidului fenilacetic. Nu este indicat in timpul sarcinii si la copii, la pacientii carora li se administreaza alte medicamente antiinflamatoare nesteroidiene sau aspirina; la pacientii cu boli hematologice sau insuficienta hepatica sau renala grava.

Reacții adverse : Digestive: inapetenta, greata, dureri epigastrice, diaree, varsaturi, crampe intestinale, flatulenta; Nervoase: cefalee, hiperexcitabilitate; Cutanate: rash, prurit; Acustice: vertij; Metabolice: retentie hidrosalina reversibila.

2. TRAMADOL

Acțiune terapeutica: Tramadol este un medicament ce aparține grupului de alcaloizi naturali din opiu, alte opioide, tramadolum. Efectul analgezic apare rapid și persistă câteva ore.
Tramadol este ambalat în cutii ce conțin 2 blistere din Al/PVC a câte 10 capsule.
O capsulă conține 50 mg clorhidrat de tramadol și excipienți: celuloză microcristalină, amidon glicolat de sodiu, talc, stearat de magneziu.

Indicații:

Tramadol este un medicament utilizat în tratamentul durerilor acute sau cronice, de intensitate moderată până la severă, de exemplu: durerea post-traumatică (răni, fracturi), nevralgii severe, durerea neoplazică, asociată infarctului miocardic sau intervențiilor diagnostice sau terapeutice.

Mod de administrare: Adulți și copii peste 12 ani: doza uzuală este de 100 mg (2 comprimate) de 2 ori pe zi, dimineața și seara. La nevoie doza poate fi crescută, fără a depăși 400 mg (8 comprimate)/zi.

Comprimatele se administrează cu suficient lichid, indiferent de aportul concomitent de alimente.

Contraindicații:

Hipersensibilitate la tramadol sau la oricare din componenții produsului ;

Intoxicație acută cu alte deprimante ale sistemului nervos central (alcool, hipnotice, alte analgezice sau medicamente psihotrope);

Tulburări ale stării de conștiență de cauză necunoscută;

Insuficiență respiratorie severă sau deprimare a centrului respirator;

Tratament concomitent sau recent (mai puțin de 14 zile) cu inhibitori de monoaminoxidază (IMAO);

Insuficiență hepatică severă;

Reacții adverse: Cele mai frecvente reacții adverse (incidență peste 10%) semnalate în timpul tratamentului cu tramadol au fost greața și amețelile.

Ocazional (1-10%) pot să apară vărsături, constipație, transpirații, uscăciunea gurii, cefalee, stare confuzivă. În cazuri rare (sub 1%) au fost semnalate reacții adverse la nivelul aparatului cardiovascular: palpitații, tahicardie, hipotensiune arterială ortostatică. Au mai fost semnalate eructații,meteorism, manifestări cutanate (prurit, rash, urticarie).

Se poate utiliza si o asociere a Tramadolului cu Paracetamol numita ZALDIAR sau Padolten, pentru pentru tratamentul simptomatic al durerii de intensitate moderată până la severă.

3. ARCOXIA (Etoricoxib, MSD)

Acțiune terapeutica: Arcoxia este un medicament antiinflamator nesteroidian (AINS). Arcoxia face parte din grupa AINS inhibitoare selective de ciclooxigenază-2 (COX-2). Ciclooxigenaza este o enzimă responsabilă de sinteza prostaglandinelor, substanțe chimice care sunt produse în mod normal în organism și pot induce durere și inflamație. Sinteza de prostaglandine de către enzima COX-2 este crescută în anumite boli cum sunt artritele. Arcoxia reduce cantitatea de prostaglandine eliberate, prin blocarea COX-2, reducând astfel durerea și inflamația.

Indicații:

Boala artrozică

Spondilită anchilozantă

Poliartrită reumatoidă

Artrită gutoasa acută

Mod de administrare : Administrare orala, cu sau fara alimente. Boala artrozica: 60 mg o data pe zi. Poliartrita reumatoida: 90 mg o data pe zi. Artrita gutoasa acuta: 120 mg o data pe zi, in perioada cu simptomatologie acuta.

Contraindicații:

Hipersensibilitate.

Ulcer peptic active sau hemoragie gastrointestinala (GI) activa. 

Disfunctie hepatica grava

Pacienti care au prezentat semne de astm bronsic, rinita acuta, polipi nazali

Gravide si femeile care alapteaza.

Copii si adolescenti cuvarsta sub 16 ani. 

Boala intestinala inflamatorie. 

Insuficienta cardiaca congestiva decompensata.

Reacții adverse: Frecvente: astenie/fatigabilitate, stare de curbatura, ameteli, cefalee, dureri abdominale, flatulenta, pirozis, diaree, dispepsie, disconfort epigastric, greata, cresteri ale ALT, AST.

MASOTERAPIA

I. 7. PROGRAMUL DE KINETOTERAPIE APLICAT

Dupa cum menționează literatura de specialitate, « kinetoterapia de recuperare este cea mai noua componenta a medicinei fizice si in același timp reprezintă metodologia activa de baza pentru refacerea funcțiilor sistemelor complexe mio-artro-kinetice si cardio-respiratorii ale organismelor afectate de boala sau traumatisme .

Programele de recuperare medicala urmăresc refacerea unor funcții diminuate sau creșterea nivelului funcțional in diverse suferințe, aum ar fi sechelele post-traumatice, suferințe neurologice de tip periferic sau central, suferințe reumatismale, cardiovasculare, respiratorii si altele. Cel mai important grupaj metodologic de lucru in programele de recuperare este kinetoterapia. Ea este o forma de terapie de tip conservator, utilizează energia mecanica in scop funcțional si se definește ca terapie prin mișcare. Este o forma terapeutica individualizata care, plecând de la programe de exerciții fizice statice si dinamice se poate folosi in programele terapeutice profilactice ( kinetoprofilaxie ), curative si de recuperare. Solicitările de tip mecanic trebuie sa fie aplicate echilibrat privind balanța repaus-miscare. Acest elemet de orientare al solicitărilor se poate folosi in programele variate biomecanice si are multiple aspecte relaționale, cu implicare adaptativa locomotor, iar in cazurile de solicitare intensa fizica, sunt solicitate atat activitatea cardio-vasculara cat si cea metabolica.

In cadrul acestui studiu a fost aplicata kinetoterapia de recuperare; ea reprezintă in momentul de fata secțiunea cea mai importanta in programele de recuperare medicala si urmărește prin intermediul unor programe de exerciții fizice:

refacerea functiilor diminuate;

cresterea nivelului functional;

realizarea unor mecanisme compensatorii adaptative ( de tip intrinsec sau extrinsec ), in situații de readaptare funcționala.

Obiectivele kinetoterapiei

Cele mai importante obiective sunt:

1.refacerea forței musculare si creșterea rezistentei musculare;

2.creșterea si adaptarea capacității de efort;

3.ameliorarea funcției de coordonare, control si echilibru;

4.relaxarea;

5.corectarea posturii si aliniamentului corpului;

6.creșterea mobilității articulare;

7.reeducarea respiratorie;

8.reeducarea sensibilității.

Obiectivele programelor de recuperare in gonartroza sunt:

1.controlul durerii si ameliorarea fenomenelor inflamatorii articulare si periarticulare;

2.prevenirea deformărilor;

3.menținerea forței si funcției diferitelor sectoare in lanțurile cinematice;

4.educarea pacientului si a familiei

5. adaptarea pacientului psiho-emotional la limitarea stilului de viata impus de aspectele disfunctionale severe.

Pentru refacerea unor funcții ale aparatului locomotor, cardio-vascular, respirator este necesara creșterea nivelului adaptativ prin antrenarea funcției, ceea ce presupune o solicitare inalta a sistemului respectiv, solicitare de tip stresor. Nivelul solicitării trebuie sa fie suficient de inalt, dar in limitele normalului, definind eustres-ul. Limita intre eusters si stres are o variabilitate foarte mare, dependenta de nivelul functional al pacienților, dar in unele situații acest spațiu de solicitare este foarte redus, lipsa de apreciere corecta a limitelor de solicitare, ducând la decompensari ( cum este cazul: testarea la efort la pacienții coronarieni).

Pentru desfășurarea unui program de KT dinamic, am avut avut in vedere ca pentru ameliorarea forței si rezistentei musculare este nevoie de:

integritatea oaselor, pentru a păstra axul de mișcare si a nu dezvolta rupturi de parti moi musculo-capsulo-ligamentare si tendinoase, cat si temutele traumatisme vasculo-nervoase;

prezenta unei mobilități articulare satisfăcătoare care sa permita deplasarea segmentelor. Mobilitatea articulara se poate aprecia prin examen clinic, bilanț articular grosier si goniometrie. Aprecierea mobilității este necesara pentru:

a. aprecierea amplitudinii articulare normale in toate axele si planurile de mișcare;

b. aprecierea stabilității articulare si a prezentei unor modificări fiziopatologice articulare si periarticulare.

Clasificarea programelor de kinetoterapie

Kinetoterapia se poate clasifica dupa diferite criterii, cum ar fi:

I. Dupa modelul de apreciere, analitic si sintetic se descriu:

a. metode analitice de activare , care sunt segmentare, specifice;

b. metode de sinteza, de activare globala si sinergica.

II. Clasificare in funcție de participarea activa si voluntara a pacientului:

a.Kinetoterapie pasiva, cand programul este realizat printr-o activitate exterioara cu ajutorul kinetoterapeutului sau prin mijloace de tip mecaoterapie

b. Kinetoterapie activa, cand activitatea este comandata si controlata de kinetoterapeut si efectuata activ de către pacient. In aceasta categorie este cuprinsa o paleta larga de solicitări, de la exerciții de mobilizare simpla la exerciții cu rezistenta ( kinetoterapie activa rezistiva), cele doua modalități răspunzând unor obiective diferite somatice.

III. Din punct de vedere al solicitării articulare exista programe: akinetice si kinetice.

programele akinetice reprezintă o terapie de imobilizare in poziții funcționale in care poate fi implicat intreg organismul sau o secțiune topografica restrânsă, un segment somatic cu ecou funcțional asupra unui lant intreg cinematic.

2. programele kinetice cu solicitare diferita:

a. Kinetoterapia activa libera se refera la programe de exerciții fizice de solicitare medie, cand subiectul poate mobiliza diverse segmente, obtinandu-se mișcări simple repetitive, urmarindu-se si solicitarea antigravitationala.

b. Kinetoterapia activa asistata – in condițiile scăderii forței de contracție musculara, mobilizarea segmentului dependent de grupul muscular respectiv se realizează prin kinetoterapia activa asistata, care este o forma particulara a kinetoterapiei active, secțiune in care activitatea segmentului se desfășoară ajutat sau facilitat prin: ajutorul manual al kinetoterapeutului si scheme mecanice facilitatorii – kinetoterapie activa autopasiva, scripetoterapie si hidrokinetoterapie

c. Kinetoterapia activa rezistiva este o forma de solicitare mecanica mai mare, in care contracția sau deplasarea se efectuează contra unei forte superioare mult mai importante decât simpla deplasare a segmentului.

In cadrul acestui studiu am aplicat programe de kinetoterapie activa libera si kinetoterapie activa asistata, dupa cum se va observa mai jos.

I. Decubit dorsal:

1. mobilizări active ale articulației gleznei : flexie-extensie, rotație ;

2. flexia genunchiului prin alunecarea călcâiului in planul patului;

3. piciorul in flexie dorsala, genunchiul extins se face extensie de sold pentru tonifierea cvadricepsului;

Goniometrie si inclinometrie……………………………………………………………

4. tragerea cate unui genunchi la piept, apoi amândoi;

5. ridicarea din planul patului a membrului inferior extins ;

6. pedalare in aer, in ambele sensuri.

II Decubit ventral : flexia genunchiului contra unei rezistente opuse de kinetoterapeut.

III Sezand la marginea patului:

flexie plantara / flexie dorsala cu revenire in poziția intermediara.

extensia genunchiului si revenirea in flexie contra unei rezistente opusa de kinetoterapeut.

IV. Ortostatism

a. La paralele :

1.mers cu genunchii flectati la 90° alternativ ;

2.mers cu trecere peste un obstacol

3.mers inainte-inapoi;

4.mers in lateral;

b. La scări: urcarea-coborârea scărilor ;

c. La spalier: mâinile prind spalierul de la nivelul pieptului, pacientul pune un picior pe al doilea spalier si revine ; repeta si cu piciorul opus.

Revine in poziția de repaus si repeta exercițiul dar cu piciorul pe al treilea spalier ; la fel si cu piciorul heterolateral.

V. Bicicleta ergometrica: 20-30 minute

II. REZULTATE OBȚINUTE

Programul s-a aplicat in fiecare zi, in sedinte de o ora, pe o perioada de 6 luni de zile .Rezultatele obținute in cadrul lotului martor, tratat cu terapie farmacologica s-a inregistrat o scădere minora a punctajului scalei WOMAC ( pacienții prezentând o ameliorare a simptomatologiei de 25% ) si a valorilor gonimetrice, Efectele adverse inregistrate, izolate sau in asociere, nu au fost atat de severe incat sa impună intreruperea tratamentului medicamentos si au fost ameliorate prin asocierea de medicamente simptomatice si inhibitori de pompa de protoni.

Scala WOMAC :

Evaluare goniometrica :

Comparativ cu rezultatele semnificativ favorabile obținute in cazul lotului de studiu : imbunatatirea simptomatologiei cu 35 %.

Scala WOMAC :

Evaluare goniometrica:

III. DISCUȚII

Rezultatele studiului confirma datele din literatura de specialitate cu privire la efectul favorabil complex ( clinic, funcțional, paraclinic ) al exercițiului fizic terapeutic ușor si moderat derulat constant de către pacienții cu gonartroza, fara a exista riscul declanșării sau favorizării procesului de artroza.

Programul kinetoterapeutic a determinat: creșterea mobilității osteoarticulare

creșterea tonusului muscular;

tonifierea inserțiilor musculare;

creșterea nutriției cartilajului.

Ameliorarea durerii concorda cu aspectele ecografice, fiind dovedit efectul negativ al durerii asupra contracției musculare voluntare si a rezistentei musculare in timpul contracțiilor submaximale.

In cadru acestui studiu patologia asociata a pacienților a fost urmărita, prin supravegherea următorilor parametri si funcții:

funcția cardio-vasculara :

– frecventa cardiaca;

– tensiunea arteriala;

– proba de efort ( cicloergometru, covor rulant sau scărița Mașter) standardizata in funcție de vârsta. Se prefera un efort submaximal până la atingerea unei frecvențe țintă (FT), reprezentând 85% din frecvența cardiacă maximă teoretică (FCMT), la care debitul cardiac atinge valoarea maximă. Aceasta se apreciază prin formula: FCMT = 220 – vârsta ( ani)

Aceasta proba este efectuata la inceputul studiul, si repetata la sfârșitul lui, respectiv

la 6 luni.

– EKG;

– Ecografie.

Ultimele doua au fost efectuate o data pe săptămâna, iar restul (in afara de testarea la efort) zilnic.

2. funcția respiratorie :

– explorări ventilatorii;

– volume, capacități si debite ventilatorii; flux respirator maximal;

rezistenta la flux ( Raw ).

3. explorare biochimica sangvina :

– colesterol ( HDL, LDL, VLDL );

– trigliceride ;

– glicemie;

– uree, creatinina, acid uric ;

– homocisteina;

– TGP, TGO.

Au fost respectate si contraindicatiile absolute ale aplicării programului de kinetoterapie :

– diabet tip I si II;

– infecții acute si cronice ale aparatului respirator ;

– anemia; obezitatea grava;

– boli cardio-vasculare : HTA cu risc crescut, angina instabila ;

– insuficienta renala;

– dislipidemia cu valori inalte ;

– astm si bronhopatii obstructive decompensate ; fumatul;

– abuzul de alcool.

Aceste contrandicatii le-am avut in vedere in in cazul selecționării loturilor de pacienți

IV. METODE DE PRELUCRARE A REZULTATELOR.

BREVIAR DE BIOSTATISTICA.

Valorile parametrilor urmăriți in acest studiu prezintă variabile aleatoare. Prelucrarea lor statistica incearca sa arate ca exista o diferența semnificativa intre lotul de persoane bolnave, luat in ansamblu si lotul persoanelor sănătoase, precum si intre esantioanele

stabilite pe baza formelor anatomo-clinice ale parodontopatiei marginale cronice in cadrul lotului persoanelor bolnave.

In acest scop trebuie sa calculam un « interval de încredere » cu un anumit risc a, care se numește in statistica prag de semnificație.

Indicatorii statistici pe care ii vom calcula sunt următorii :

1. valoarea medie – X – (indicator al tendinței centrale ), calculata dupa formula:

X =Σρixi

unde: xi este valoarea parametrului studiat pentru fiecare pacient in parte si ρi este probabilitatea ca parametrul sa ia aceasta valoare. Pentru simplificare am considerat evenimentele echiprobabile si am folosit formula

X = n-1 Σxiunde n este numărul pacienților din lot.

2. indicatori ai dispersiei (imprastierii ) valorilor:

a. abaterea – ai- diferența dintre valoare si medie:

ai = xi – X

2.2 dispersia ( varianta ) – S2 – suma pătratelor abaterilor impartita la numărul lor:

s2 = n- l Σ (Xi- X)2

2.3 abaterea standard ( abaterea medie patratica ) – S – rădăcina pătrata a dispersiei:

s = √s2

Pentru lotul persoanelor bolnave vom calcula valorile medii ale parametrilor urmăriți si le vom nota cu indicele 1 ( mi ). Pentru lotul persoanelor sănătoase vom calcula valoriile medii ale acelorlasi parametri si le vom nota cu indicele 2 (mi). Diferența dintre aceste medii poate fi nesemnificativa, datorata exclusiv intamplarii cu care s-au cules datele, sau semnificativa, dovedind modificările parametrilor ce apar in cazurile patologice. Pentru testarea naturii acestei diferente, consideram ipoteza "nula", care postulează ca diferența este nesemnificativa , adică faptul ca intre medii diferența este nula. In continuare, testam ipoteza nula, comparând

parametru statistici calculate cu parametrii din tabela statistica. Daca valorile parametrilor calculați sunt mai mici decât valorile din tabela statistica, se accepta ipoteza nula, adică se accepta cu riscul a ( prag de semnificație ) faptul ca diferența dintre valori este nesemnificativa. Daca valorile avute in vedere sunt mai mari decât valorile din tabela, se respinge ipoteza nula, diferența fiind, in acest caz, semnificativa, cu riscul α.

Riscul α ( pragul de semnificație ) reprezintă riscul pe care ni-1 asumam cand atribuim unei afirmații statistice valoarea de adevăr. Înaintea studiului trebuie ales riscul a; in cazul de fata, il alegem 5%.

Se calculează abaterea redusa U cu ajutorul formulei:

U calculat = (m1 –m2)(s12 /n1 + s22 /n2) -1/2

Se citește din table valoarea U tabel pentru riscul a ales. Daca U calculat < U tabel, diferența este nesemnificativa, cu riscul a. Daca U calculat > U tabel, diferența este semnificativa, cu riscul a.

In cazul loturilor mici ( n < 30 ), pentru comparația celor doua medii, se folosește in locul lui Ua parametrul T ( statistica Student):

T = f ( a, v ), unde v = n1+ n2 – 2.

In cazul nostru α= 0.05 si v = 20 + 20 – 2 = 38.

In tabelul de mai jos, citim pentru aceste valori, coeficientul Student T = 1.960. Urmează sa comparam pentru fiecare parametru in parte T calculat cu acest T din tabel si sa tragem concluzia asupra naturii diferenței dintre medii.

LIMITELE DE SEMNIFICAȚIE ALE COEFICIENTULUI STUDENT(t)

V. CONCLUZII

1. Gonartroza este o boala artrozică care poate interesa fie unul din compartimente ( artroza femuro-patelara 35-40%, artroza femuro-tibiala 45-50% ), fie ambele sectoare ( artroza femuro-patelo-tibiala 15-20% ).

2.Cauzele gonartrozei secundare sunt reprezentate de: traumatisme(căderi din diverse motive:instabilitatea vărstnicilor,variații tensionale,acuitatea vizuală modificată-presbiopie,dezorientarea nocturnă ) dezaxari constituționale sau dobândite, laxitati ligamentare, afectări meniscale, sechele post-fracturi, sechele dupa entorse, infecții articulare cronice etc.

3 .Rolul benefic al kinetoterapiei in cadrul tratamentului acestei afecțiuni a fost demonstrat prin: ameliorarea mobilității articulare, obținerea sau păstrarea unghiurilor funcționale, ameliorarea echilibrului muscular agonist-antagonist,ameliorarea propriorecepției,creșterea ușoară a forței musculare etc

4 Kinetoterapia intervine si in ameliorarea durerii si a redorii articulare si obținerea unei bune stabilități a articulației ( imbunătățiri subiective recunoscute de pacient ).

5 Gonartroza. fiind o boala invalidanta in stadiile avansate, prin aplicarea programului de kinetoterapie se poate menține un nivel functional satisfăcător al articulațiilor coafectate de procesul artrozic.

6 .Scopul programelor de kinetoterapie este de a încetini procesului artrozic, de a prelungi „viata" ( funcționalitatea) articulației afectate, de a întârzia decompensarea globala ireversibila si implicit, tratamentul chirurgical.(protezarea)

7.Kinetoterapia ocupa un rol important in cadrul programului complex de recuperare al pacientului artrozic, rezultatele obținute demonstrând eficienta acestei metode alături de tratamentul farmacologic de baza si importanta asocierii lor.

Bibliografie

Eugen Popescu, Ruxandra Ionescu – Compendiu de reumatologie

Editura Tehnica 2002

Adriana Sarah Nica – Compendiu de Medicina Fizica si recuperare

Editura Universitara „Carol Davila” 1998

Tudor Sbenghe – Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare

Editura Medicala 1987

Jaroslav Kiss – Fizio-kinetoterapia si recuperarea medicala in afectiunile

aparatului locomotor

Editura Medicala 2007

Z. Iagnov – Anatomia omului, Aparatul locomotor

Editura Medicala

St. Suteanu – Clinica si tratamentul bolilor reumatice

Editura Medicala

N. Ghergulescu – Tratamentul intraarticular

Editura Dacia

Gonartroza – A. Denischi, D. Antonescu

Editura Medicala \

Gerald Litwack – Human Biochemistry and Disease

Ionescu Ana Maria si Ferechide Dumitru – Lucrare de licenta cu numele „Rolul kinetoterapiei in gonartroza la pacientii varstnici”

Manualul de terapeutica medicala Washington, ed Medicala 2006

Masoterapia- Masoterapia este o metoda ce foloseste masajul in scop terapeutic, igienic sau sportiv. Masajul este un procedeu de actiune mecanica a terapeutului asupra tesuturilor corpului pacientului cu ajutorul mainilor sau a unor aparate speciale.

Scop Terapeutic – reprezinta o metoda de tratament al diferitelor afectiuni.

Tipuri de masaj- Clasic; Reflexogen; Neuromuscular; Acupresura; Sportiv;

Incheieturile au un rol extrem de important in exercitii, pentru ca ele sunt activate de muschi pentru a genera miscare. Toate incheieturile au o structura complexa si, nefiind folosite, intepenesc. O senzatie de amorteala, de lentoare in incheieturi descurajeaza exercitiile.

Masoterapia- Bilanțul muscular: condițiile de testare, tehnica bilanțului muscular, testarea mușchilor la diferite segmente ale corpului. Bilanțul articular: modalități de măsurare, sistem de înregistrare, interpretarea valorilor, reguli, testări articulare. Masoterapia Masajul clasic: bazele anatomice și fiziologice, formele și tehnicile masajului clasic, acțiunea și efectele masajului, metodologie – aplicații pe diverse regiuni, indicații, contraindicații. Masajul reflex: bazele anatomice și fiziologice, forme și tehnici ale masajului reflex Masajul segmentar, periostal, metodologie, aplicații la diverse nivele, acțiune și efecte, indicații și contraindicații. Masajul cu apă: dușul subacval, duș masajul, masajul cu jet de apă (forme și tehnici), metodologie, aplicații, acțiune, efecte, indicații și contraindicații. Masajul vibrator mecanic: acțiune, tehnici, aparataj, efecte, indicații și contraindicații Automasajul și presopunctura, acțiune, efecte, tehnici, aparatură. Indicații, contraindicații