Managementul Replantarilor la Nivelul Mainii

CUPRINS.

INTRODUCERE

SCURT ISTORIC AL REPLANTĂRILOR LA NIVEL MONDIAL

Capitolul I- NOȚIUNI DE ANATOMIE A MÂINII

Scheletul mâinii

Musculatura mâinii

Vascularizația mâinii

Inervația mâinii

Structura nervilor periferici

PARTEA SPECIALA

Capitolul II- TEHNICA REPLANTĂRII

Managementul preoperator

Criterii de selecție a pacienților

Indicații și contraindicații ale replantării

Etapa operatorie

Managementul postoperator

Recuperarea funcțională

Complicații

Material și metode

Rezultate

Concluzii și discuții

BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE

Mâna este segmentul cel mai important al membrului superior, în lipsa ei acesta pierzându-și aproape în totalitate valoarea.

Este implicata în diverse activități umane, de la cele sentimentale (cât de importantă este o strângere de mâna în relațiile interumane), artistice (“mâinile de aur’’ ale lui Brâncuși, George Enescu) pâna la activitatea de zi cu zi.

Sterlinng Bunnel, un mare chirurg, făcea o constatare și anume:’’mâinile sunt cel mai important atribut al omului, imediat dupa creier, lor li se datoreaza dezvoltarea creației umane’’.

Mâna prin multiplele funcții pe care le are este frecvent implicată în accidente traumatice. Statisticile au aratat că aproximativ 50% din totalul accidentelor traumatice se produc la nivelul mâinii.

Cu toate că în zilele de azi multe din activitățile efectuate de om au fost înlocuite de tenhnici moderne,nimic nu poate înlocui complexitatea funcțiilor mâinii.

Amputațiile posttraumatice ale unor extremități genereaza un mare handicap atât morfologic cât și funcțional.Odata cu dezvoltarea principiilor și tehnicilor de microchirurgie reconstructiva, replăntari de diverse părți amputate s-au efectuat în toată lumea.

Replantările reprezintă un sector deosebit de complex și de actual al patologiei chirurgicale.Intervenția de replantare presupune nu doar o abordare chirurgicală de urgență cu tehnici eficiente, individualizate fiecărui individ în parte ci și un sistem de urmărire postoperatorie eficient și un sistem de recuperare foarte bun.Doar în astfel de condiții se obține supraviețuirea părții replantate și se poate asigura funcționalitatea acesteia pe termen cât mai lung.

Lucrarea își propune să prezinte eficința tehnicilor microchirurgicale folosite în tratamentul amputațiilor traumatice ale mâinii, care s-au dovedit a corespunde din punct de vedere al rezultatelor cu datele menționate în literatura de specialitate.

Prima parte a lucrarii reprezintă un studiu bibliografic, iar cea de-a doua parte a lucrarii prezintă activitatea pe care am desfășurat-o în cadrul Compartimentului de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș și constă dintr-un studiu statistic retrospectiv,realizat pe perioada 2008-2013.

Tuturor care m-au format și mi-au îndrumat pașii în cei 6 ani de studiu, le împărtășesc gânduri și sentimente de respect și recunoștiintă, iar coordonatorilor mei științifici, domnului Prof. Dr. Constantin Copotoiu și domnului Dr. Dorin Dorobanțu, medic primar chirurgie plastică și microchirurgie reconstructivă, le datorez sincere mulțumiri.

SCURT ISTORIC AL REPLANTĂRILOR LA NIVEL MONDIAL

În ultimii 200 de ani eforturile chirurgilor au dus la dezvoltarea microchirurgiei, astfel că replantările au devenit posibile. Dintre segmentele/părțile corpului care pot fi replantate amintim: membrul superior(amputații la nivelul degetelor, mâinii,braț, cot ,antebraț), membrul inferior,nasul urechile, scalpul, acestea din urma fiind mai puțin frecvente.

Primele încercari de replantări ale unor degete datează din secolul al XIX- lea.

Dr William Balfour realizează în anul 1814 reatașarea vârfului unui deget,iar un an mai târziu Dr Thomas Hunter face prima replantare de police.

Replantări ale unor extremități amputate de câine au fost realizate de către Dr William Steward Halstead și Dr Alexis Carrel. Aceștia au facut mai multe experimente pentru a demonstra viabilitatea anastomozelor vasculare, în 1912 Dr Carrel primind premiul Nobel pentru activitatea sa.

Începutul anului 1960 a adus schimbări majore în diverse domenii ale societății inclusiv în domeniul medicinei, odata cu folosirea microscopului optic de către Julius Jacobson și Ernesto Suarez. Aceștia au raportat că vasele sanguine de 1,6 mm diametru pot fi reanastomozate cu ajutorul microscopului.

Primul autotransplant din lume de pe data de 23 Mai 1962 a fost realizat de către Dr Ronald Malt și Dr Mc Lehman la Massachussets General Hospital din Boston, aceștia replantând membrul superior al unui băiețel de 12 ani care fusese amputat la nivelul brațului.

În noiembrie 1962 Harold Kleinert repară pentru prima data artera digitala pentru revascularizarea policelui.Un an mai tarziu Chung-Wei Chen replantează un braț în China.În anul 1964 se folosește microscopul optic în chirurgia nervilor periferici, iar în 1965 Bunke și Schelz îl folosesc în chirurgia plastică.

Prima replantare de police cu succes a fost făcută la Nara în Japonia, în 1965 de către Dr Shigeo Kamatsu și Dr Susumu Tamai, aceștia anastomozând 2 artere digitale și 2 vene dorsale cu ajutorul microscopului.

Dr John Cobbet a fost primul chirurg care a transplantat unui om halucele la mâna, în anul 1968 în Anglia.

Anul 1970 aduce îmbunătățiri în ceea ce privește tehnica microchirurgiei și a suturilor vasculare, fiind mult mai bine definite indicațiile și tehnicile de replantare, astfel că rezultatele chirurgicale devin mult mai bune.

În zilele noastre ,odată cu dezvoltarea tehnologiei replantari ale unor segmente amputate se realizează cu succes în toate colțurile lumii.

Capitolul I. DATE DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A MÂINII

Scheletul mainii

Este constituit din 27 de oase grupate astfel:

oasele carpiene,în număr de 8 așezate pe două rânduri:

rândul proximal,dinspre lateral spre medial este format din: osul scafoid,semilunar,piramidal și pisiform;

rândul distal cuprinde: osul trapez,trapezoid,capitat si osul cu cârlig;

oasele metacarpiene,în numar de 5,fiind numerotate dinspre lateral spre medial de la I la V,sunt oase lungi,cilindrice care formează masivul carpian;

oasele degetelor (falangele) formează scheletul degetelor și sunt în număr de 3 pentru fiecare deget,excepție făcând policele care are doar două falange;

Fig. 1.1 Scheletul mâinii

Musculatura mainii

Cu toate ca este cel mai mic segment al membrului superior, mana cuprinde un aparat muscular complex in raport cu miscarile fine pe care le executa.

Muschii sunt situati numai pe fata palmara si in spatiile interosoase,la nivelul fetei dorsal se afla doar tendoanele muschilor posteriori ai antebratului.In numar de 19 sunt grupati in trei regiuni:

regiunea laterală (eminența tenară) cuprinde mușchii care acționează asupra policelui;

regiunea medială (eminența hipotenară) conține mușchii care deservesc degetului mic;

regiunea mijlocie cu mușchii interosoși și lombricali;

Mușchii eminenței tenare

În numar de patru sunt dispuși dinspre suprafață spre profunzime in trei planuri:

planul I: mușchiul scurt abductor al policelui;

planul al II-lea:- mușchiul flexor scurt al policelui-medial;

– mușchiul opozant al policelui-lateral;

planul al III-lea:-mușchiul adductor al policelui;

Muschii eminentei hipotenare

Sunt dispusi tot pe trei planuri:

primul plan contine mușchiul palmar scurt;

al II-lea plan este format din: mușchiul flexor scurt al degetului mic situat lateral și mușchiul abductor al degetului mic dispus medial;

planul al III-lea este reprezentat de mușchiul opozant al degetului mic;

Mușchii regiunii palmare mijlocii se impart in:

mușchii lombricali, in numar de patru pentru degetele II-V;

mușchii interosoși palmari,in numar de trei, ocupa jumatatea distala a ultimelor trei spații interosoase metacarpiene;

mușchii interosoși dorsali sunt patru la numar si completeaza spațiile interosoase intermetacarpiene;

Fig. 1.2 Secțiune transversală prin palmă

Vascularizația mâinii

Este asigurată de 2 artere: artera radială și artera ulnară împreună cu ramurile lor.

Artera radiala

Se intinde de la bifurcatia arterei brahiale pana in regiunea palmara.Coboara pe partea lateral a antebratului,strabate tabachera anatomica si apoi ajunge la nivelul palmei, pe tot traiectul ei fiind insotita de doua vene satellite si de ramura superficiala a nervului radial.

La nivelul gatului mainii trece posterior pe sub tendoanele extensorilor carpului , perforeaza primul spatiu interosos ajungand la in palma.La acest nivel se arcuieste in sens transversal spre marginea medială a mâinii și se anastomozează cu ramura profundă a arterei ulnare și formează arcada palmară profundă.

Ramurile colaterale ale arterei radiale sunt: a. recurentă radială, r. carpiană palmară,r. palmară superficială, r. dorsală a carpului, a.dorsală a policelui.

Arcada palmară profundă se formează din porțiunea terminală a arterei radiale și ramura palmara profunda a arterei ulnare.Emite urmatoarele ramuri:arterele metacarpiene palmare și ramuri perforante.

Artera ulnara

Incepe de la nivelul bifurcatiei arterei brahiale si coboara pe partea mediala a antebratului si odata ajunsa la nivelul gatului mainii strabate retinaculul flexorilor lateral de osul pisiform si se continua in palma formand arcada palmara superficial.

Ramurile arterei ulnare sunt urmatoarele:a. recurentă ulnară, a. interosoasă comună, a.interosoasă anterioară, a. interosoasă posterioară, r. carpiană dorsal, r. carpiană palmară, r. palmară profundă.

Arcada palmara superficial se formeaza din portiunea terminala a arterei ulnare si ramura palmara superficiala a arterei radiale.Din convexitatea arcadei pornesc: arterele digitale palmare commune care se vor divide in cate doua artere digitale palmare proprii destinate marginilor alaturate ale degetelor II-V.

Venele mâinii

Venele superficiale încep prin rețeaua venoasă dorsală a mâinii care își are originea în venele digitale dorsale.La nivelul palmei se formează arcul venos palmar superficial situate între aponevroza palmară și piele.

Vena cefalică se afla în continuarea rețelei venoase dorsale a mâinii, traversează tabachera anatomica de jos în sus și ajunge pe fața posterolaterală a antebrațului.

Vena basilică continuă rețeaua dorsală a mâinii, apoi trece pe fața anterioară a antebrațului.

Fig. 1.3 Vascularizația și inervația mâinii

Inervația mâinii

Este asigurată de 3 nervi principali, a căror origine se află în plexul brahial.

Nervul median

Este cel mai voluminos nerv al plexului și se formează din unirea rădăcinii laterale a fasciculului lateral cu rădăcina medială a fasciculului medial.Traversează axila, brațul și antebrațul iar la nivelul mâinii se divide în ramurile sale terminale.Emite ramuri de la cot în jos dupa cum urmează:

ramuri musculare care inervează toți mușchii anteriori superficiali ai antebrațului,excepție muschiul flexor ulnar al carpului;

nervul interosos anterior pentru mușchii profunzi din loja anterioară a antebrațului;

ramura palmară a nervului median se distribuie pielii palmei și eminenței tenare;

nervii digitali palmari comuni sunt ramurile terminale ale nervului median , în numar de trei și la nivelul spațiilor interosoase se divid în nervii digitali palmari proprii,câte doi pentru fiecare spațiu;

Nervul ulnar

Ia naștere din fasciculul medial al plexului.Coboară pe partea medială a brațului împreună cu artera brahială, traversează retinaculul flexorilor și ajunge la nivelul palmei unde se divide în ramurile terminale.Ramurile sale se desprinde de la cot și sunt urmatoarele:

ramuri musculare;

ramura cutanată palmară pentru tegumentul regiunii hipotenare;

ramura dorsală a nervului ulnar se distribuie tegumentelor dorsale ale auricularului,a primei falange a inelarului și jumătății ulnare a primei falange a mediusului;

ramura palmară a nervului ulnar(r. terminală) se divide: într-o ramura superficială, care se divide în nervii digitali palmari comuni pentru spațiile IV și V, care se vor bifa nivelul palmei unde se divide în ramurile terminale.Ramurile sale se desprinde de la cot și sunt urmatoarele:

ramuri musculare;

ramura cutanată palmară pentru tegumentul regiunii hipotenare;

ramura dorsală a nervului ulnar se distribuie tegumentelor dorsale ale auricularului,a primei falange a inelarului și jumătății ulnare a primei falange a mediusului;

ramura palmară a nervului ulnar(r. terminală) se divide: într-o ramura superficială, care se divide în nervii digitali palmari comuni pentru spațiile IV și V, care se vor bifurca în nervii digitali palmari proprii pentru fețele palmare ale degetelor IV,V și o ramură profundă, cea mai importanta ramură motorie care inervează majoritatea mușchilor palmei.

Nervul radial

Continuă fascicolul posterior al plexului brahial.Ramurile sale colaterale sunt:

ramuri musculare se desprind în axilă și pe brat;

nervul cutanat posterior al brațului se distribuie pielii de pe fața dorsală a brațului;

nervul cutanat posterior al antebrațului care inerveaza pielea de pe fața posterioară a antebrațului;

ramura superficială care este ramura terminală a nervului radial;

5.Structura nervilor periferici

Nervii periferici au structură longitudinală și sunt formați din fibre nervoase, țesut conjunctiv,limfatice și vase de sânge.

Fibrele nervoase pot fi:

motorii sau eferente;

sensitive sau aferente;

mixte;

De obicei nervii periferici sunt micști la extremități compuși atât din fibre sensitive cât și motorii.

Țesutul conjunctiv al nervului are o mare importanță în patologia și microchirurgia nervului și este reprezentat de: epinerv,perinerv și endonerv.Porțiunea conductoare a nervului constă în axoni,cellule Schwann și endonerv.Fibrele se grupează în fascicule înconjurate de perinerv.Fasciculele sunt grupate și înconjurate de epinerv.

Epinervul reprezintă teaca de țesut conjunctiv care înconjoară nervul și este format din benzi longitudinal de colagen; este intern (interfascicular) și extern (epifascicular);se continuă cu mezonervul care “suspendă” nervul.

Perinervul este țesutul conjunctiv condensate de-a lungul fasciculelor individuale; este format din fibre de collagen și celule scuamoase și aplatizate.

Endonervul –porțiunea de țesut conjunctiv care înconjoară fiecare fibră nervoasă format din fibre de collagen,fibroblaști și vase de sânge.

Fig. 1.4 Structura nervului periferic

PARTEA SPECIALĂ

Capitolul II-TEHNICA REPLANTĂRII

Amputația completă reprezintă detașarea completă a segmentului distal, fără existența vreunei conexiuni între aceasta și pacient.

Amputația incompletă este definită ca o detașare incompletă a segmentului,se păstrează de obicei o conexiune tisulară redusă care reprezintă aproximativ 1/5 – 1/8 din circumferința segmentului amputat.

Replantarea reprezintă reatașarea unui segment complet separat de corp și presupune mai multe etape: osteosinteza, repararea structurilor tendinoase,reparare musculară, anastomoze vasculare si neurorafie.

Revascularizarea consta in reatașarea unui segment care a fost incomplet amputat și la care axul vascular principal a fost lezat.Necesită doar repararea vasculară care este esențială pentru a preveni apariția necrozelor.

COMPLETA REPLANTARE

INCOMPLETA REVASCULARIZARE

Managementul preoperator

Atitudinea față de bontul proximal, dar mai ales față de segmental amputat influențează decizia de replantare.Astfel la nivelul bontului este importantă oprirea hemoragiei cu ajutorul unui pansament steril compresiv (evitarea garoului deoarece agravează ischemia) și menținerea acestuia într-o poziție elevată.

Segmentul amputat este conservat prin învelirea acestuia în comprese umede (sol.Ringer sau ser fiziologic) și introducerea lui într-o pungă de plastic închisă ermetic care va fi pusă într-un amestec de apă și gheață la 4 grade C. Contactul direct cu gheața trebuie evitat pentru că produce pierderi electrolitice ce determină afectarea viabilității celulare.Cu cât timpul de ischemie caldă este mai scurt cu atât degradările tisulare vor fi mai mici ,iar reușita replantării va fi mai mare.

Odată ajuns in camera de gardă pacientul va fi supus mai multor investigații:montarea unui cateter de venă periferică,reechilibrare hidroelectrolitică,monitorizare puls,TA,diureză,profilaxie antitetanică,administrarea unui antibiotic cu spectru larg,hemoleucogramă,stabilirea antecedentelor personale patologice ale pacientului,radiografii ale bontului și extremitații amputate,evaluarea bontului si a parții amputate pentru a stabili indicațiile și contraindicațiile replantării și respectiv stabilirea tipului de anestezie pentru fiecare pacient în parte.

Criterii de selecție a pacienților

Pâna în momentul de față nu s-au stabilit niște criterii clare de selectare a pacienților ,decizia de a realiza replantarea unui segment amputat se bazează pe mai mulți factori (șansa estimativă de reușită,rezultatul funcțional al segmentului replantat și morbiditatea predictibilă a bolnavului) și depinde de nevoile pacientului ,de abilitățile chirurgului și de tehnologie.

Indicațiile și contraindicațiile replantării și revascularizării trebuie apreciate într-un timp cât mai scurt între injurie și intervenția chirurgicală, pentru asigurarea succesului replantării unui segment amputat.Există cazuri în care traumatismul fiind foarte grav replantarea poate să fie contraindicată.

Indicațiile de replantare a unui segment amputat sunt condiționate de anumite grupe de factori:

nivelul de amputație;

mecanismul care a dus la producerea amputației;

timpul și tipul de ischemie;

vârsta pacientului;

statusul biologic al pacientului;

motivația pacientului,ocupația;

Nivelul amputației

Este unul din cei mai importanți factori care influențează decizia de replantare.

Replantăile digitale distal de inserția tendonului flexorului superficial(TFS) s-au dovedit a avea rezultate mult mai bune din punct de vedere funcțional față de cele proximale.

Rezultate bune s-au obținut și în cazul replantărilor de police sau cele de la nivel mediopalmar.

Mecanismul prin care s-a produs amputația

Există 3 mecanisme principale prin care se produc amputațiile traumatice:

smulgere sau avulsie –acestea produc leziuni ale axului vascular principal și colateralelor precum și leziuni nervoase extinse;

Fig .2.1 Amputații traumatice produse prin avulsie

tăiere sau diateză –leziunile vasculare sunt localizate, putându-se realiza o bună anastomoză ,astfel scade riscul apariției trombozei.

Fig. 2.2 Amputații pruduse prin tăiere

strivire –produc leziuni extinse ale intimei vasculare, precum și distrucții musculare și nervoase importante;

Fig.2.3 Amputații produse prin strivire

Timpul și tipul ischemiei

Ambele au un rol foarte important în stabilirea indicațiilor și contraindicațiilor unei replantări.

În segmentele amputate apar leziuni ischemice ale țesuturilor care pot sa meargă pâna la necroză, gradul leziunilor ischemice fiind direct proporțional cu temperatura mediului ambient și cu timpul de ischemie.Atunci cand temperatura mediului este crescută, metabolismul tisular este menținut și el crescut ducând la apariția necrozei odata cu epuizarea rezervelor energetice ale celulei.La fel o temperatură mult prea scazută poate afecta viabilitatea celulară.

Conform recomandărilor actuale de replantare se consideră că:

timpul de ischemie caldă să nu depașească 6 h, iar cel de ischemie rece să nu depăsească 12 h în cazul segmentelor mari (replantări la nivel proximal, când mușchiul este prezent la nivelul părții amputate);

12 h de ischemie caldă și 24 de h de ischemie rece sunt considerate limite pentru replantările de segmente mici (degete), mușchiul nefiind prezent la nivelul părții amputate.

Nici timpul de ischmie caldă și nici cel de ischemie rece nu au fost stabilite cu exactitate. De-a lungul timpului au fost raportate replantări reușite dupa 33 h de ischemie caldă și dupa 42 h de ischemie rece.

Vârsta pacientului

Un pacient aflat la o vârstă înaintată nu prezintă contraindicație absoluta la replantare.S-a ajuns la concluzia că nu vârsta pacientului este cea mai importantă ci vârsta (starea) arterelor sale.

Pacienții tineri:

capacitate mare de regenerare nervoasă și recuperare foarte bună a funcției motorii și senzitive;

la copii anastomozele vasculare prezintă un grad crescut de dificultate datorită existenței unui risc crescut de vasospasm și datorită calibrului mic;

Pacienții vârstnici:

regenerarea nervilor și refacerea tendoanelor scade progresiv;

existența aterosclerozei poate afecta rezultatul anastomozei vasculare;

pacienții care prezintă antecedente patologice (IMA,BPOC,DZ ) nu sunt candidați ideali pentru replantare;

trebuie luate în considerare și antecedentele psihiatrice ale pacientului, dat fiind faptul că procesul de recuperare este unul de durată și necesită complianța pacientului;

Starea generală a pacientului

Pacientul trebuie să fie stabil pentru a face față intervenției chirurgicale. Adesea pacienții care au suferit amputații pot sa fie politraumatizați, având leziuni severe ale organelor interne, situație în care prioritară este menținerea pacientului în viață și stabilizarea acestuia,operația de replantare fiind amânată pâna la îmbunătățirea stării pacientului.

Motivația pacientului

Dorința pacientului de a face față intervenției chirurgicale cât și procesului de recuperare lung și complex este un alt factor care influentează decizia de replantare.Ea tine atat de criterii estetice cât și pofesionale.

Indicații și contraindicații ale replantărilor

Scopurile replantării sunt: viabilitatea părții replantate și beneficiul superior al membrului replantat față de o proteză.În acele cazuri când traumatismul este foarte grav, replantarea și revascularizarea pot fi contraindicate.

Stabilirea indicațiilor și contraindicațiilor unei replantări sau revascularizări trebuie făcută într-un timp cât mai scurt de la producerea traumatismului.

Tabel 2.1 .Indicatiile absolute ale replantării

Tabel 2.2 Contraindicațiile absolute și relative ale replantării

Etapa operatorie

Replantarea ca intervenție necesită condiții speciale de lucru atât din punct de vedere al dotării materiale cât și al dotării umane.

În scopul scurtării timpului de ischemie ar fi ideal să existe două echipe de chirurgic,una care să se ocupe de pregătirea segmentului amputat ,in timp ce a doua echipă se va ocupa de bontul de amputație.

În primă fază se vor identifica structurile neurovasculare la nivelul celor două segmente și vor fi marcate cu fire de sutură, pentru a se evita traumatizarea lor în timpul exciziei țesuturilor devitalizate. În unele cazuri se pot practica incizii de explorare (pe părțile laterale) ale segmentului amputat pentru o identificare mai ușoară a structurilor neurovasculare.

Fig. 2.4 Marcarea structurilor neurovasculare

Se va face în continuare toaleta chirurgicală a plăgii, care constă în excizia dinspre suprafață spre profunzime a tuturor țesuturilor contuze și contaminate.După aceasta se va începe reconstrucția membrului prin refacerea oaselor ,tendoanelor,vaselor și nervilor.Nu este obligatorie această ordine, ea se va stabili în funcție de nivelul amputației și de mecanismul producerii.

Osteosinteza reprezintă primul timp operator.Trebuie să fie realizată corect pentru că ușureză foarte mult anastomoza vaselor, iar în caz contrar poate duce la apariția trombozei.Pentru a se putea realiza anastomoze neurovasculare netensionate se practică scurtarea segmentelor osoase (5-10 mm de obicei). Cât de mult se vor scurta segmentele osoase depinde de mecanismul prin care s-a produs amputația,de nivelul amputației dar și de gradul de distrugere a țesuturilor.

Au fost descrise mai multe metode de osteosinteză:

1 broșă Kirschner centromedulară;

2 broșe Kirschner încrucișate (în X);

1 broșă K medulară axială și una oblică;

placă cu șuruburi;

Fig 2.5 Osteosinteză cu 1 broșă Kirschner centromedulară(prima imagine);Osteosinteză cu 2 broșe Kirschner în X

Fig. 2.6 Osteosinteză cu placă cu șuruburi

În replantări se folosește cel mai frecvent 1 sau 2 broșe Kirschner centromedulare.

Tenorafia se realizează în continuare, mai întâi se repară tendoanele extensoare iar apoi cele ale flexorilor.Atunci când secțiunea s-a produs la nivelul joncțiunii musculo-tendinoase, tendonul este “îngropat” în masa muscular.

Repararea vasculară reprezintă cea de-a treia etapă.Cele două capete vasculare vor fi inspectate încă o dată sub microscopul optic.Se face rezecția capătului vascular pâna în țesutul sănătos dacă există orice leziune intimală, iar apoi se va verifica fluxul sanguin la nivelul segmentului proximal.

Anastomoza termino-terminală este cea mai frecvent utilizată în replantări, mai ales dacă vasele au diameter similare, deoarece asigură un flux sanguin continuu și constant..

Pentru realizarea anastomozei termino-terminale trebuie parcurse următoarele etape:

se pregătesc cele două capete vasculare și anume se disecă de jur împrejurul vaselor și se va rezeca țesutul periadventicial pentru a nu se interpune între punctele de sutură;

în continuare se irigă lumenul vasului cu soluție salină izotonă heparinizată pentru îndepartarea eventualilor trombi;

clamparea celor două capete vasculare și poziționarea lor astfel încât tensiunea între cele două capete să fie adecvată,în caz contrar poate duce la rupturi ale peretelui vascular, leziuni ale endoteliului care favorizează adeziunea și agregarea trombocitelor inițiind tromboza;se clampează întâi capătul proximal al arterei și apoi cel distal (ordinea este inversă în cazul venelor);

reinspecția vasului sub MO în scopul identificării unor leziuni vasculare (prolaps al intimei/mediei în lumen,decolarea intimei,cianoza peretelui vascular);

repararea arterial propriu-zisă (sutura capetelor vasculare);

Alegerea materialelor de sutură se face în funcție de diametrul vasului:

fire 11/0 se folosesc pentru vase cu diametrul între 0,1-0,5 mm, de obicei la copii;

fire 10/0 se folosesc pentru vasele cu diametrul între 0,6-0,9 mm;

fire 9/0 se folosesc pentru vase cu diametrul mai mare de 1 mm;

În microchirurgia vasculară cea mai frecvent utilizată este sutura simplă cu fire întrerupte. Pentru a se evita răsucirea sau alunecarea segmentelor anastomozate se utilizează tehnica de sutură cu 2 sau 3 puncte de fixare, distanța dintre punctele de sutură fiind aproximativ egală.Nu se folosesc fire în exces deoarece produc îngustarea lumenului vascular și cresc riscul de tromboză.

după realizarea anastomozei are loc deschiderea clipsurilor;declamparea capătului proximal produce un jet sistolic puternic, iar declampajul distal în lipsa trombozei determină un flux continuu;

Reluarea fluxului sanguin, deci repermeabilizarea lumenului vascular trebuie urmărită aproximativ 15 minute,se practică “spălarea “ segmentului amputat.Refacerea lumenului vascular este indicată de pulsatilitatea și reluarea circulației în țesutul transplantat, care se recolorează și sângerează.O altă metodă de investigare a reluării fluxului sangvin este eco Doppler post operator.

Cele mai frecvente complicații care apar după realizarea anastomozei sunt:

sângerare la nivelul locului de anastomoză;

nereluarea fluxului sanguine care poate avea ca și cause: diferențe de calibru între cele două capete vasculare, tromb la nivelul zonei de anastomoză sau la nivelul locului de clampare,sutură în tensiune,deficiențe de tehnică chirurgicală, stări de hipercoagulabilitate,răsucirea vasului,frig,etc;

Atunci când prezentarea vaselor nu este optimă pentru anastomoza termino-terminală se recurge la alte tipuri de anastomoze vasculare:

anastomoza termino-laterală (atunci când vasele au diametre diferite sau atunci când vasul este viabil doar la unul dintre capete):

anastomoza latero-laterală;

Raportul numeric între arterele și venele anastomozate ar trebui sa fie 1:2 sau chiar 1:3.În cazul venelor se folosesc mai multe puncte de sutură decât în cazul arterelor, pentru a realiza o mai bună apropiere a capetelor vasculare, pereții acestora fiind mai subțiri.Dacă defectul vascular este mare pentru restabilirea continuității venelor se pot folosi grefele venoase.

În acele situații când nu se poate asigura un drenaj venos adecvat se poate recurge la următoarele tehnici auxiliare:

extirparea unghiei și tratament cu heparină;

incizii dorsale;

utilizarea lipitorilor (acestea injectează un anticoagulant foarte puternic-Hirudina);

fistule arterio-venoase;

După 5-7 zile staza venoasă de obicei dispare.

O refacere arterială și venoasă bună și corectă sunt condițiile esențiale pentru asigurarea viabilității segmentului amputat.

Neurorafia este o etapă important, mai ales pentru că scopul replantării este recuperarea din punct de vedere funcțional a segmentului amputat.

Anatomia nervilor periferici variază de la un nerv la altul dar și de-a lungul aceluiași nerv.Alegerea tehnicii operatorii se face în funcție de gradul funcționalității zonei respective, de amestecul fibrelor nervoase sensitive și motorii dar și de numărul și mărimea fasciculelor.

Succesul depinde de tehnica de reparare folosită și de alegerea corectă a momentului intervenției chirurgicale.

Repararea nervilor poate sa fie:

primară-reparare imediată,la câteva ore de la injurie;

primară întârziată, în primele 5-7 zile;

secundară,la mai mult de o săptămână;

Pentru stabilirea momentului operator se va avea în vedere mecanismul prin care s-a produs leziunea nervoasă.De obicei se recomandă repararea primară în majoritatea cazurilor.

Factorii care influențează repararea nervilor sunt următorii:

vârsta pacientului (rata și calitatea recuperării este mai bună la copii decât la adulți);

tipul nervului lezat (repararea unui nerv senzitiv pur sau motor are rezultate funcționale mai bune comparativ cu un nerv mixt);

vechimea traumatismului (cu cât intervenția se face mai precoce cu atât rezultatele postoperatorii sunt mai bune);

leziunile asociate (nu se va face repararea nervoasă atunci când există o lipsă de tegument,insuficiență vasculară,articulație imobilă,infecție,lipsă de timp,etc.);

Procedeul chirurgical de reparare a unui nerv presupune 4 timpi:

prepararea capetelor-disecția interfasciculară cu separarea fasciculelor individual sau în grupuri (excepție sutura epiperineurală);

aproximarea-se spropie cele două capete ale nervului (mărimea defectului dintre cele două capete,daca există tensiune);

coaptarea este:

direct (neurorafia):

tronculară (cap la cap);

fasciculară (fascicule la fascicule);

grup fascicular la grup fascicular;

indirect (interpoziția unei grefe de nerv):

grefă tronculară;

grefă de nerv cutanat;

menținerea coaptării-se obține prin sutură;

Neurorafia epineurală este cea mai frecvent folosită,fiind o tehnică rapidă și relative simplă.Dezavantajul acestei tehnici îl reprezintă faptul că fiind suturat întreg nervul nu este permisă alinierea precisă a fasciculelor individuale sau a grupelor fasciculare.

Fig. 2.7 Neurorafia epineurală

Fig. 2.8 Sutura pe grupe de fascicole

Sutura tegumentară se va face după o hemostază atentă ,prin fire de sutură separate și lejere care să permită drenajul și să nu pună în tensiune tegumentul.Nu este obligatoriu ca aceasta să fie completă.

Pansamentul se face cu mai multe comprese îmbibate în soluție antiseptică, peste care se vor așeza comprese uscate și fașă, obținându-se astfel un pansament voluminos,moderat compresiv.Vârfurile degetelor vor fi lăsate libere pentru a putea permite inspecția.Mâna se va imobiliza pe atelă gipsată în poziția ei fiziologică și se va menține în permanență în poziție elevată.

Management postoperator

Urmărirea postoperatorie a pacientului este foarte importantă și de ea depinde în mare parte supraviețuirea segmentului amputat.

Postoperator pacientului i se recomandă:

odihnă absolută;

pacientul trebuie să se hidrateze foarte bine;

este interzis fumatul deoarece nicotina are efect vasoconstrictor;

menținerea unei temperaturi adecvate în salon;

Frecvent vor fi monitorizate:

culoare tegumentului (cianotic,roz,alb);

temperatura (normal,rece, cald);

reumplerea capilară (normală,rapidă,înceată);

pulsul arterial și umplerea venoasă;

menținerea poziției elevate a segmentului replantat, la nivelul inimii sau mai sus;

în unele cazuri gimnastică vasculară și anume timp de 5 minute se ține membrul în jos, după care în următoarele 55 de minute se va ține în sus;

păstrarea curată a liniei de sutură;

Tratamentul medicamentos are ca și obiective prevenirea apariției trombozei și a infecției:

antibioterapie timp de 7 zile, se începe postoperator imediat;

pentru a preveni spasmul se administrează antispastice și sedative și analgezice;

pentru prevenirea trombozei se dau antiagregante plachetare (Aspirină,Dextran) și anticoagulante (Heparină, 5 zile pe injectomat);

se controlează eficiența tratamentului prin urmărirea APTT (1,5 și 2,5 din valoarea normală);

Recuperarea funcțională

Recuperarea postoperatorie este un proces complex și de durată și vizează recuperarea funcțională și recuperarea psihosocială a pacientului.

Recuperarea presupune 3 etape:

imobilizare pe atelă gipsată timp de 3 săptămâni postoperator, până la consolidarea focarelor de fractură; se va face o radiografie care va indica momentul când trebuie extras materialul de osteosinteză;

mobilizare precoce la 3-6 săptămâni;

mobilizare tardivă la 6 săptămâni-6 luni;

În cazul replantărilor recuperarea este adesea prelungită și este esențial ca pacienții să fie monitorizați frecvent.

Complicații

Complicațiile pot să apară atât intraoperator cât și postoperator, fiind legate atât de starea generală a pacientului cât și de recuperarea segmentului amputat.În funcție de momentul apariției acestea se împart în complicații imediate și complicații tardive.

Complicațiile imediate:

ischemie periferică acută;

hemoragie secundară precoce;

embolie grasă;

edem regional masiv;

Complicații tardive:

necroză avasculară;

redoare articulară;

tulburări de consolidare osoasă

Material și metode

Pentru realizarea lucrării, am analizat lucrările colectivelor publicate in țară și în străinătate, care au reprezentat o bază teoretică importantă, iar pentru o mai bună obiectivizare a principiilor expuse și analizate pe parcursul lucrării am realizat un studiu statistic retrospectiv, pe perioada ianuarie 2008-decembrie 2013, studiind foile de observație si protocolul operator.

Am selectat un lot reprezentativ de 120 de pacienți,cu vârste cuprinse între 3 si 75 de ani,internați în cadrul Compartimentului de Chirurgie Plastica și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului Clinic Județean de Urgență din Târgu Mureș care au suferit amputații si cvasiamputații traumatice ale mâinii la diferite nivele si care au necesitat intervenții chirurgicale.

Alegerea eșantionului s-a făcut în funcție de următoarele criterii: etiologia traumatismului, timpul scurs de la producerea accidentului, nivelul zonei traumatice,timpul scurs de la producerea accidentului ,vârstă și sex.

Rezultate

Repartiția pacienților în funcție de sex este următoarea:88 de bărbați (73,33%) și 32 de femei (26,67 %).

Grafic 2.1 Frecvența pacienților în funcție de sex

Grafic 2.2.Repartiția celor 2 sexe pe ani

Grafic 2.3 .Repartitia celor 2 sexe pe ani (procentual)

Tabel 2.3 Repartiția pacienților pe grupe de vârstă

În ceea ce privește repartiția pacienților pe grupe de vârstă se poate observa atât la sexul masculin cât și la cel feminin că cele mai afectate sunt persoanele cu vârste cuprinse între 41 și 60 de ani respectiv 26-40 de ani, care sunt implicate în activități permanente și complexe. Existând o afectare mai mare în special a bărbaților cu următoarele profesii:zidari, mecanici,tâmplari,lucrători forestieri,etc.

Odată cu înaintarea în vârstă se observă o scădere a incidenței probabil datorită reducerii activității fizice la aceste persoane.

Grafic 2.4 Repartiția celor două sexe pe ani

Grafic 2.5 Frecvența pe grupe de vârstă

Tabel. 2.4 Repartiția paceinților în funcție de nivelul traumatismului

Grafic 2.6 Repartiția pacienților în funcție de nivelul traumatismului

După nivelul zonei anatomice traumatizate s-a constatat că traumatismele digitale (degetele II-V) sunt cele mai frecvente, urmate de cele ale policelui și apoi traumatismele articulației radio-carpiene.

Tabel 2.5 Distribuția în funcție de mecanismul traumatismului

Tabel. 2.6 Frecvența tipului de traumatism pe nivele de amputație

Grafic 2.7 Distribuția tipului de mecanism pe cele două sexe

Se poate constata că cel mai frecvent mecanism prin care se produc amputațiile traumatice este cel prin tăiere.

Grafic 2.8 Frecvența mecanismelor prin care se produc amputațiile traumatice

Tabel 2.7 .Distribuția pacienților în funcție de tipul accidentului

Din punct de vedere al etiologiei la ambele sexe pe primul loc se situează accidentele de muncă urmate de alte tipuri de traumatisme(prin lovire,etc) și apoi accidentele de circulație.

Grafic 2.9 Distribuția pacienților după tipul accidentulu

Grafic 2.10 Complicații postoperatorii

Evoluția cazurilor în lotul studiat a evidențiat la 83 dintre pacienți absența complicațiilor majore imediate sau tardive.

Infecții cu germeni cu virulență crescută, care duc la compromiterea operației s-au intâlnit la 6 pacienți.

Complicațiile vasculare în special hemoragiile au fost semnalate la 10 pacienți,în special la cei la care nu s-au respectat îngrijirile postoperatorii corespunzătoare.S-au semnalat necroze la 21 de pacienți, atât în cazul replantărilor segmentelor amputate cât și în revascularizări.

În general judecând după absența complicațiilor majore la un număr mare de pacienți se poate considera că rezultatele au fost foarte bune, ceea ce reprezintă un argument foarte bun pentru a se extinde utilizarea tehnicilor microchirurgicale în traumatologie.

Grafic 2.11 Distribuția complicațiilor în funcție de mecanismul traumatismului

Tabel 2.8 .Frecvența complicațiilor postoperatorii în funcție de mecanismul traumatismului

Tabel. 2.9 Frecvența complicațiilor în funcție de tipul de amputație

Grafic 2.12 Frecvența complicațiilor în funcție de timpul scurs

Tabel 2.10 Frecvența complicațiilor în funcție de timpul scurs de la accident

Tabel 2.11 Corelație între complicațiile postoperatorii și fumat

O importanță foarte mare o are precocitatea intervenției chirurgicale, adică timpul scurs din momentul producerii accidentului până la practicarea primului timp al intervenției.

Pentru analizarea acestui aspect am ales din lotul inițial de pacienți un număr de 69 de pacienți.Dintre aceștia un număr de 26 s-au prezentat la camera de gardă în mai mult de 4 h de la producerea accidentului,iar restul de 39 s-au prezentat în mai puțin de 4 h de la traumatism.

Se poate constata astfel că precocitatea intervenției chirurgicale asigură rezultate postoperatorii foarte bune.

Sutura primară a nervilor, senzitivi,motori dar și micști, indiferent dacă ruptura a fost totală sau parțială, este cea mai indicată fiind urmată de cele mai bune rezultate.

Leziunile nervoase se repară cu ajutorul MO.Sutura epineurală este folosită de regulă pentru nervii de dimensiuni mici, iar pentru nervii mai mari se folosește sutura epiperineurală.La cazurile incluse în studiu s-au suturat următorii nervi:

n. median în 21 de cazuri;

n. radial la 9 pacienți;

n. ulnar în 8 cazuri;

nv. digitali comuni în 18 cazuri;

Tabel 2.12 Rezultatele postoperatorii ale suturilor nervoase

Rezultatele postoperatorii au fost apreciate în funcție de: tipul leziunii, vârsta pacientului, și de nivelul anatomic al leziunii.

Pentru fixarea articulațiilor s-au folosit la 25 de pacienți 2 broșe Kirschner în X, iar în restul cazurilor 1 broșă Kirschner centromedulară.Mișcările active ale articulației au loc doar după extragerea broșelor care se face începând cu săptămânile 4-6 postoperator.

Rezultatele funcționale post-replantare au fost clasificate de Chen Wei în 1981.Conform acestei clasificări există 4 grade:

gradul I- pacienții își pot relua ocupația inițială, având o mobilitate articulară de cel puțin 60% din normal;

gradul II- pacienții pot munci, dar nu ocupația inițială, mobilitatea articulară este de cel puțin 40%;

gradul III- funcția este limitată, mobilitatea sub 40%;

gradul IV- articulație nefuncțională;

Tabel 2.13 Rezultate funcționale pentru replantare segmentului amputat

Tabel 2.14 Rezultate funcționale pe nivele de amputație

Se poate observa că în cazul amputațiilor la nivelul AMF I și la nivelul degetelor II-V s-au obținut cele mai bune rezultate funcționale postreplantare.

Tabel 2.15 Corelație între timpul scurs de la producerea traumatismului și rezultate funcționale postreplantare

Grafic 2.13 Rezultate postreplantare obținute în funcție de timpul scurs

Grafic 2.14 Rezultate postreplantare în funcție de mecanismul traumatismului

Tabel 2.17 Corelații între Mecanism-Complicații-Rezultate post-replantar

Concluzii și discuții

Traumatismele mâinii reprezintă o problemă foarte importantă și de actualitate atât datorită incidenței crescute cât și a mecanismelor etiopatologice multiple ce presupun tehnici terapeutice efectuate în urgență.

Partea specială a lucrării a cuprins un studiu clinic realizat pe un grup de 120 de pacienți,care au fost internați și tratați în secția de Chirurgie Plastică și Microchirurgie Reconstructivă a Spitalului Clinic Județean de Urgență din Târgu Mureș, pe perioada anilor 2008-2013 și a fost însoțită de o parte teoretică.

În urma fundamentării teoretice și realizării studiului clinic am ajuns la următoarele concluzii:

Tratamentul corect al traumatismelor mâinii începe de la locul accidentului și constă în transportul cât mai rapid într-o unitate spitalicească, în vederea unei intervenții chirurgicale cât mai precoce.

În lotul ales am putut observa că la pacienții care s-au prezentat în mai puțin de 4 h de la producerea traumatismului complicațiile postoperatorii au fost reduse (din cei 43 de pacienți, 39 au fost fără complicații,au fost 3 cazuri de necroză și 1 caz cu hemoragie) comparativ cu cei care s-au prezentat dupa 4 h de la producerea traumatismului (din 26 de pacienți 13 au dezvoltat necroză,4 hemoragie,au fost 2 cazuri de necroză și doar 7 dintre ei au fost fără complicații).

În funcție de sexul pacienților , bărbații suferă mai frecvent traumatisme ale mâinii decât femeile similar cu datele altor studii din literatura de specialitate;în lotul ales au fost 88 de bărbați (73,3 %) și 32 de femei (26,7 %).

Grupele de vârstă cele mai afectate au fost cele între 41- 60 de ani și 26-40 de ani,fiind reprezentate de persoane cu activități complexe și permanente, în timp ce în cazul grupelor de vârstă 0-10 ani și 61-75 de ani incidența traumatismelor mâinii este mult scăzută.

Cele mai frecvente traumatisme ale mâinii s-au produs la nivelul degetelor II-V (41,7 %), urmate de traumatisme ale policelui (21,7 %) și cele ale articulației radio-carpiene (19,2 %).

Mecanismul prin care s-au produs cele mai multe traumatisme ale mâinii a fost cel prin tăiere în 78 de cazuri (65,0 %), urmând apoi traumatismele prin avulsie în 31 de cazuri (25,8 %) și cele din urmă traumatismele prin strivire în 11 cazuri (9,2 %).

Pacienții a căror traumatism s-a produs prin strivire și avulsie au dezvoltat cele mai multe complicații postoperatorii.

Tehnicile microchirurgicale trebuie abordate diferit în funcție de gradul amputației (completă sau incompletă) și de nivelul la care s-a produs amputația

În 83 dintre cele 120 de cazuri s-a putut constata absența complicațiilor postoperatorii imediate și tardive, la 21 de pacienți s-a semnalat necroză, 10 au fost cu complicații vasculare și 6 dintre ei cu infecții.

Prognosticul, imediat și la distanță în lotul ales, a fost bun și foarte bun constituind un mod de estimare a calității tratamentului aplicat.

Stabilirea riguroasă a indicațiilor și contraindicațiilor dar și o selectare cât mai atentă a pacienților asigură succesul unei replantări și rezultate postoperatorii cât mai bune.

Rezultatele funcționale post-replantare în lotul ales au fost următoarele:foarte bune în 26 dintre cazuri, bune în 10 cazuri și limitate în 6 cazuri.

Replantările ar trebui să fie de primă intenție datorită rezultatelor bune atât pe planul practice cât și în plan psihologic.

Este printre intervențiile cu cel mai mare grad de satisfacție profesională.