Managementul Nou Nascutului cu Sindrom Icteric

CUPRINS

Introducere………………………………………………………………………

Capitolul I. Nou – născutul ………………………………………………………

I.1. Clasificarea nou – născutului ……………………………………..

I.2. Starile caracteristice nou – născutului ……………………………

Capitolul II. Metabolismul bilirubinei …………………………………………

Capitolul III. Icterul……………………………………………………………

III.1. Icterul Fiziologic ………………………………………………

III.2. Icterul Patologic ………………………………………………

III.2.1. Icterul prin inhibitori din laptele de mama ………………….

III.2.2. Hiperbilirubinemii neconjugate ………………………………

III.2.3. Hiperbilirubinemii conjugate ………………………………….

III.2.4. Erori de metabolism …………………………………………..

Capitolul IV. Plan de îngrijire …………………………………………………

IV.1 Cazul Nr 1……………………………………………………..

IV .2 Cazul Nr 2…………………………………………………….

IV.3 Cazul Nr 3…………………………………………………….

IV.4 Tehnici aplicate………………………………………………………………..

Capitolul V. Dispensarizarea Nou – Nascutului cu hiperbilirubinemie neonatala……………..

Capitolul VI. Concluzii……………………………………………………………………..

Bibliografie…………………………………………………………………………………

Nou-Născutul

Perioada neonatală este etapa din viața omului cuprinsă între naștere și vârsta de 28 de zile. Această etapă se caracterizează prin încetarea unor activități fiziologice din perioada fetală, intrarea în funcție a unor aparate și sisteme și prezența unor “ crize fiziologice “ specifice nou-născutului.

Perioada neonatală precoce este conturată de primele 7 zile de viață, care se individualizează printr-o morbiditate și o mortalitate crescută. Acestei perioade i se acorda o importanță pediatrică cu totul particulară.

Trecerea nou-născutului din mediul matern intrauterin lichidian, cald și steril, în mediul înconjurător mai puțin confortabil, determină modificări funcționale ale aparatelor și sistemelor, cu atât mai critice cu cât nașterea are loc înainte de termen.

Nou-născutul la termen dupa vârsta de gestatie se încadrează între 38 – 42 săptamâni sau 260 – 293 zile de sarcină.

Stabilirea vârstei de gestație

Evaluarea nou-născutului în primele ore de viață are următoarele obiective:

Descoperirea unor malformații congenitale care necesită tratament de urgență

Prezența unor modificări patologice care ar putea influența evoluția neonatală sau ulterioară a copilului

Aprecierea vârstei de gestație și încadrarea nou-născutului în nou-născut la termen, prematur sau dismatur.

Evaluarea vârstei de gestație se face dupa:

Criterii obstetricale:

Data ultimei menstruații

Măsurarea înălțimii fundului uterin

Primele mișcări fetale

Ultrasonografie

Criterii neonatale:

Criterii morfologice ( fizice )

Criterii neurologice

Curbe de creștere intrauterină ( greutatea, lungimea si perimetrul cranian ) .

I.1. Clasificarea nou-născutului

După vârsta de gestație

Nou-născut prematur – sub 37 săptămâni încheiate ( 259 zile )

Nou-născut la termen – între 38 și 41 săptămâni ( 260 – 294 zile )

Nou-născut postmatur – peste 42 săptămâni ( 295 zile ) sau mai mult

După greutatea la naștere

Nou-născut macrosom – greutatea peste 4000 g

Nou-născut cu greutate normală la naștere ( NBW – normal birth weight ) – 2500 – 3999g

Nou-născut cu greutate mica la naștere ( LBW – low birth weight ) – sub 2500 g

Nou-născut cu greutate foarte mică la naștere ( VLBW – very low birth weight ) – sub 1500 g

Nou-născut cu greutate extrem de mică la naștere ( ELBW – extremely low birth weight ) – sub 1000 g .

În funcție de raportarea greutații nou-născutului la talie utilizând indicele ponderal, nou-născutul se încadrează în:

Nou-născut mic pentru vârsta gestațională – SGA ( small for gestational age )

Nou-născut adecvat pentru vârsta gestațională –AGA ( appropriate for gestational age )

Nou-născut mare pentru vârsta gestațională – LGA ( large for gestational age ) .

IP = Greutatea ( g ) / Talia ( cm3 ) x10

După curbele de creștere intrauterine și percentile, nou-născuții se clasifică în :

Nou-născut AGA – greutatea la naștere între percentilele 10 -90

Nou-născut LGA – greutatea la naștere peste două deviații standard față de medie sau peste percentila 90

Nou-născut SGA – greutatea la naștere sub două deviații standard față de media vârstei gestaționale sau sub percentila 10.

Curbele de creștere intrauterine se referă la curbele de creștere a lungimii, perimetrului cranian și a greutații. Acestea trebuie raportate la valorile standard obținute pe grupele de copii sănătoși, cu vârsta de gestație cunoscuta și condiții socio-economice și geografice similare. Pe aceste curbe percentilul 50 reprezintă media greutații. Este mare pentru vârsta gestațională copilul cu greutatea la naștere mai mare cu doua deviații standard decat media aritmetică a greutații și mic pentru vârsta gestațională copilul mai mic cu două deviații standard decât media aritmetică a greutații.

Relația indice ponderal – percentile

Raportul greutate / lungime între percentile 10 și 90 pentru vârsta gestațională indica o simetrie în creștere, fară sa țină seama de prezența sau absența retardarii creșterii. Un nou-născut SGA simetric va avea un indice ponderal normal iar, indicele ponderal al nou-născutului SGA asimetric va fi scazut. Raportul greutate / lungime sub 10 percentile arată o creștere în greutate cu mult sub creșterea liniară, la orice vârsta gestatională. Raportul se folosește pentru a încadra nou-născutul SGA ca simetric sau asimetric. Clasificarea nou-născuților și încadrarea într-o grupă este foarte utilă deoarece o serie de nou-născuți prezintă risc crescut pentru morbiditate si mortalitate neonatală și trebuie identificați cât mai precoce pentru a elimina aceste riscuri.

I.2. STĂRI CARACTERISTICE NOU-NĂSCUTULUI

De la primul contact al nou-născutului cu noile condiții de mediu acesta este supus unei serii de modificari adaptive din partea tuturor sistemelor și organelor. La aceste modificări se adauga o serie de incidente “ fiziologice “ , caracteristice perioadei de nou- născut:

Scăderea fiziologică în greutate

Icterul neonatal

Criza genitală

Descuamația fiziologică

Mumificarea și detașarea bontului ombilical

Sindromul de adaptare dificilă

Eritemul alergic

Febra tranzitorie

Diareea tranzitorie

Scăderea fiziologică în greutate

În primele 3 – 4 zile de viața, în cursul adaptării la noile condiții de mediu, nou-născutul pierde pănă la 5 – 10 % din greutatea de la naștere datorată :

Aportului hidric și alimentar redus

Pierderilor prin eliminările de meconiu si urină

Pierderilor prin respirație și perspirație insensibila

Creșterea termolizei

Scădearea fiziologică în greutate atinge maximum în a 5 – 7 – a zi. Revenirea la greutatea inițiala se face în ziua a 8 – 10 –a. Pierderea este de aproximativ 150 -300 g, de aceea câstigul ponderal din prima luna de viața este de 500g. Scăderea în greutate este proporțională cu greutatea la naștere: cei cu greutate mai mare scad mai mult. Primul născut scade mai mult decât urmatorii, baieții scad mai mult decât fetele iar secreția lactată se instalează mai târziu la primipare.

Diureza nou-născutului crește de la 20 ml/kg/zi în primele 12 – 24 ore, la 75 ml/kg/zi în a 3-a zi.

Perspirația pulmonară si prin piele a nou-născutului contribuie la scăderea în greutate. La temperatura de 32, 50 C si umiditate de 50 % pierderile prin perspirație pulmonară pot să ajungă până la 50 % din totalul pierderilor insensibile din prima zi. În timpul țipătului pierderile sunt de aproximativ trei ori mai mari decât în timpul somnului.

Pentru o limitare a pierderilor sunt necesare: ligaturarea tardivă a cordonului ombilical, combaterea hipotermiei și alimentația la sân din primele ore de viața.

O scădere în greutate mai mare de 10 % sau nerecuperarea greutații de la naștere în primele 10 zile impun măsuri speciale de îngrijire și de urmărire a stării de sănaătate a nou-născutului.

Icterul neonatal

Este prezent la 30 – 80 % dintre nou-născuții la termen, din a doua zi de viața și se manifestă prin colorația galben portocaliu a tegumentelor și mucoaselor. Are un maximum de intensitate în a 3-a zi și se remite complet dupa o săptămâna.

Icterul apare prin creșterea bilirubinei indirecte ( libere ), ca urmare a metabolizării ei defectuoase prin:

Hemoliză accentuată

Captarea deficitară a bilirubinei la nivel hepatic

Conjugarea și excreția deficitară a bilirubinei prin deficit de glicuronil-transferază

Circuit enterohepatic accentuat prin colonizarea redusa a intestinului cu bacterii saprofite.

Clinic nou-născutul nu prezintă hepatosplenomegalie, scaunele si urina sunt normal colorate. Ei pot fi somnolenți, cu hipotonie musculară moderată, care poate perturba actul suptului.

Evoluează în trei faze:

Eritrodermie preicterică

Icterică, din ziua a 3-a, a 4-a; la început culoarea este galbenă deschis, apoi portocalie, apoi măslinie și se manifestă la nivelul feței, mucoasei conjunctivale și bucale, apoi generalizat

Perioada de declin icterul cat si fenomenele care îl însoțesc dispar in 2-3 săptămâni

Icterul neonatal este agravat de:

Hipoxie și acidoza prin anionii organici care deprimă glicuronilconjugarea

Hipoglicemie

Consumul de medicamente al mamei: ocitocina, hormonii sexuali, analgezice, unele antibiotice ( gentamicina, oxacilina )

Mixedemul prin hormonii tiroidieni T3 si T4 care sunt reductori ai glicuroniltransferazei

În a 3-a zi bilirubinemia atinge nivelul maxim de 12 mg%. Determinarea se face din sângele venos, deoarece prin transparența pielii, sub influența luminii, rezultatele obținute din sângele capilar sunt eronate.

În mod normal icterul fiziologic nu necesită tratament. În cazul în care icterul este intens sau nu dispare după o săptămână, se impune profilaxia icterului nuclear prin: fototerapie, tratament cu fenobarbital, cu rol de inductor hepatic enzimatic, albumina umană în perfuzie iar în cazuri excepționale exsanguinotransfuzie.

În cordonul ombilical bilirubina indirectă este de 1-3 mg% iar rata zilnică de creștere a bilirubinei este sub 5 mg%.

În ziua a 2-a icterul devine vizibil, iar bilirubina indirectă atinge valoarea maximă de 5-7 mg% în zilele 3-4. Spre sfârșitul primei săptămâni bilirubinemia indirectă scade la 2 mg% și atinge 1 mg % în zilele 10-14; 6-7 % dintre nou- născuți au valori mai mari de 12 mg % iar 3 % au valori mai mari de 15 mg %.

Factori de risc pentru valori mari ale bilirubinemiei indirecte:

Diabetul zaharat matern

Policitemia

Sexul masculin

Rasele orientale

Unele medicamente

Echimozele

Cefalhematomul

Alimentația naturală

Scăderi mari în greutate

Frați cu icter neonatal prelungit sau intens.

Este considerat patologic:

Icterul din prima zi de viața

Rata zilnica de creștere a bilirubinei indirecte mai mare de 5 mg %

Bilirubinemia mai mare de 12 mg %

Persistența dupa 7-10 zile a icterului la nou-născuții la termen și peste 21 de zile la prematuri

O valoare bilirubinemiei directe mai mare de 1-2 mg%. În mod normal bilirubina directă este aproximativ 15-20% din valoarea bilirubinei indirecte.

Criza genitală

Este prezentă la ambele sexe din a 3-6 –azi de viața și durează 10-14 zile.

Apariția ei este determinată de trecerea hormonilor materni ( foliculina, prolactina, gonadotrofinele coriale ) în circulatia nou-născutului determinând o reacție din partea gonadelor.

Clinic:

Tumefierea glandelor mamare la ambele sexe, ajungând uneori la marimea unei nuci.La presiunea glandei se elimina un lichid albicios, asemănător colostrului

La fete apare edemațierea și congestia vulvei și a mucoasei vaginale, care se descuamează.Uneori poate apărea o sângerare sero-sanguinolentă asemanatoare menstruației.

La băieți edemațierea penisului, scrotului și a regiunii pubiene.Uneori se observă hidrocel sau congestia prostatei

Milium facial ( dilatații chistice cu depunere de sebum secretat de glandele sebacee ).

Pe parcursul crizei genitale sunt obligatorii măsurile de igienă a organelor genitale și educația sanitară a mamei.Este interzisă stoarcerea sânilor, existând riscul suprainfectării și apariția mastitei stafilococice a nou-născutului.

Descuamația fiziologică

Începe înca din viața intrauterină și este prezentă în primele 2-3 săptămâni de viață.

La nivelul toracelui și al abdomenului are loc o exfoliere fină, furfuracee, mai rar lamelară. Uneori de la naștere se pot observa la nivelul pielii, microvezicule cu lichid clar cremos, steril, confundate deseori cu leziunile piodermice.

Descuamația fiziologică este mai frecventă la prematur și dismatur. Nu necesită tratament special, decat măsuri de igienă locală.

Involuția cordonului ombilical

Cordonul ombilical constituie elemental de legatură dintre mamă și făt. Secționarea lui după naștere se face în momentul încetării pulsațiilor acestuia. Este format dintr-o venă si două artere ombilicale, înconjurate de gelatina lui Wharton.

După secționare, arterele ombilicle se retractă, vena rămânând în continuare permeabilă. În prima fază are loc mumificarea bontului ombilical ( partea din cordon ramas dupa secționare ). La nivelul liniei amnio-cutanate are loc o infiltratie leucocitară și aparitia șanțului de eliminare. Arterele ombilicale se detașează la 3- 6 zile de viață.

Epitelizarea plăgii ombilicale se face de la periferie spre centru, printr-un process de cicatrizare cu durată de 3 săptămâni.

Odata cu retrcția vaselor ombilicale fibrozate se produce înfundarea cicatricii ombilicale.

Zona ombilicală poate fi punctul de plecare al unor infecții grave.

Uneori pot să apară și alte fenomene considerate parafizologice:

Sindromul de adaptare dificilă

Eritemul alergic al nou-născutului

Febra tranzitorie

Diareea de tranzitie.

Sindromul de adaptare dificilă

Acest sindrom se observa la un număr mare de nou-născuți și se caracterizează prin:

Reflex slab de supt

Scăderi mari în greutate

Mișcări lente

Icter intens și prelungit, dar cu valori paraclinice normale.

Acesta se găsește mai frecvent la nou-născuții subponderali ( 2500 – 3000 g ). Semnele dispar în 1- 2 săptămâni. Explicația apariției acestui sindrom ar fi imaturitatea sistemului nervos. Diagnosticul diferențial se face cu hemoragiile meningo-cerebrale sau cu infecțiile nou-născutului.

Eritemul alergic al nou-născutului

Apare în primele 2-3 zile de viața și constă într-o erupție de tip polimorfo-urticarian, scarlatiniform, rubeoliform sau macula-papulos, mai frecvent localizat pe torace, fese, extremitați. Erupția respecta palmele și plantele.

Apare la 50% dintre nou-născuți, persistă 2- 3 zile și uneori evoluează în pusee. Uneori poate fi însoțit de edeme palpebrale, rinoree, vezicule, hiperozinofilie sanguină sau adenosplenomegalie.

Cauza acestui edem o constituie sensibilitatea fătului la alergenii plancetari iar tratamentul constă în igiena locală.

Febra tranzitorie

Febra tranzitorie de sete sau de deshidratare se întalnește mai rar la nou-născut. În ziua a 3- 4-a de la naștere apar croșete febrile ( 38 -400 C ), cu durată de 24-48 de ore. Apare mai frecvent la nou-născutul cu scădere fiziologică în greutate mai mare de 8-10 %. Principalele cauze ale apariției febrei de sete sunt deshidratare si rezorbția intestinală.

Clinic nou-născutul prezintă: agitație sau somnolență, sete, buzele si limba uscate, apetit variabil. Când deshidratarea este semnificativă apar:

Ochi adancitâți in orbite

Oligurie

Respirație cu miros de acetone

Facies suferind

Pliu cutanat leneș

Semnele dispar dupa reechilibrarea hidroelectrolitică orală sau parenterală. Febra tranzitorie se poate preveni prin alimentație “ la cerere “, hidratare suplimentară ( în cazul unor temperaturii ridicate ).

Diareea de tranziție

Apare în primele 2-3 zile de la naștere, în perioada de înlocuire a meconiului, cu scaune muco-grunjoase, cu miros fad, în număr de 5-6 /zi. Scaunele pot fi verzui sau decolorate și se normalizeazș la 4 -5 zile de la naștere, spontan fară tratament. În perioada apariție scaunelor de tranziție se continua alimentația la sân.

METABOLISMUL BILIRUBINEI

II .1. Formarea bilirubinei și proprietățile ei.

Bilirubina în cea mai mare parte deriva din hemoglobin. După pierderea globinei, hemul sau protoporfirina ferică ramasă se degradează în biliverdină ( pigment albastru – verzui ). CO și Fe în urma ruperii inelului de porfină la poziția alfa în cadrul unui proces oxidativ catalizat de hemoxigenază ( enzima microsomală ). CO se leagă de Hb eritrocitelor circulante și poate fi măsurat în sânge sub formă de carboxihemoglobină. Carboxihemoglobina se disociază în plămâni, iar CO exhalat se poate măsura. Fe este recuperat. Există vreo 15 izomeri ai protoporfirinei. În Hb este prezentă protoporfina IX. Biliverdina este redusă la bilirubina sub acțiunea biliverdin reductazei, enzima NADPH- dependentă. Ruperea inelului la poziția alfa, beta, gamma sau delta, face ca produsul să se numeasca bilirubina IX- alfa, IX-beta, IX-gamma, IX-delta.

În plasmă există o varietate de forme de bilirubina cu stabilitate diferită și proprietăți biologice caracteristice.

Rolul fiziologic

Bilirubina indirectă este cunoscut faptul că are efecte neurotoxice. În ciuda acestui potențial toxic, bilirubina poate avea și un rol fiziologic pozitiv. Bilirubina chiar în concentrații fiziologice, s-a dovedit că protejează acidul linoleic de oxidarea indusă în vitro cu radicali peroxizi. Se presupune că bilirubina ar proteja fătul de stresul oxidativ în momentul când trece de la mediul intrauterin hipoxic la cel atmosferic fiperoxic, mai ales când sistemul enzimatic antioxidant este deprimat și rezervele de vitamina E scazute. Rata mai mică de creștere zilnică a bilirubinei la pacienții cu asfixie, insuficiența circulatorie sau septicemie cu producție crescută de radicali liberi față de lotul martor, ar putea fi o dovadă a consumului crescut de bilirubina ca antioxidant.

Fig 1. Structura bilirubinei și a bilirubinei conjugate

Metabolismul bilirubinei la făt

În lichidul amiotic bilirubina apare după săptămâna a 12 –a de gestație și dispare la 36 – 37 săptămâni. Bilirubina din lichidul amiotic crește în izoimunizarea Rh. Bilirubina și acizii biliari cresc în lichidul amiotic în obstrucția intestinală subvateriană. Bilirubina ajunge în lichidul amniotic prin secrețiile traheobronșice, gastrointestinale superioare, difuzia din cordonul ombilical și tegumente și din circulația maternă. Producția de bilirubină la făt nu a fost stabilită.

În perioda precoce a gestației bilirubina se leaga de alfa-fetoproteina deoarece albuminemia este scăzută. Captarea hepatică și conjugarea bilirubinei la făt este scăzută. Uridin difosfoglucuronil transferaza la 17 – 30 săptămâni de gestație este 0, 1 % din valorile adultului, la 7 zile postnatal 1 % , iar la 6 -14 săptămâni atinge valorile adultului. În bila fătului apar pigmenții numai după 14 săptămâni de gestație. La 15 săptămâni singurul pigment este bilirubina IX –beta și predomină până la 20 săptămâni, la 17 săptămâni apar urme de bilirubina IX- alfa neconjugată, la 20 – 30 săptămâni apare bilirubina IX-alfa monoglucuronidul. Bilirubinemia la făt este neconjugată și se excretă prin placentă în circulația maternă. De menționat este faptul că bilirubina conjugată nu trece bariera placentară.

Bilirubinemia medie la mamă este de 0,5 0,016 mg/dl. Bilirubina indirectă maternă ocazionată de anemia hemolitică sau suferința hepatică s-a dovedit a trece bariera placentară la făt. Unii autori au sugerat că transferul bilirubinei indirecte de la mama cu anemie sickle-cell la făt este relativ scăzut. Nu sunt date cu privire la afectarea neurologică a produsului de concepție ca urmare a transferului bilirubinei indirecte de la mamă la făt.

Metabolismul bilirubinei la nou-născut.

Aproximativ 75 % din bilirubina zilnică rezultă din distrugerea eritrocitelor senescente în SRE unde Hb este catabolizată în bilirubină. 1 g de Hb la formarea a 35 mg bilirubină. 25 % din bilirubina zilnică provine din distrugerea unor precursori imaturi ai eritrocitelor în măduvă sau după eliberarea lor în circulație, hemoproteine nehemoglobinice și hemul liber.

Din SRE bilirubina ajunge în plasmă unde se fixează pe albumina, apoi ajunge în hepatocit prin traversarea membranei hepatocitare fără albumină, iar în hepatocit este legată în parte de ligandină și posibil de alte proteine din citosol. Bilirubina ajunsă în hepatocit refluează înapoi în plasmă în proportie de 40 %, deci fluxul este bidirecțional, iar rolul ligandinei pare a fi reducerea refluxului de bilirubină.Sinteza de ligadină crește după administrare de fenobarbital.

Fig 2. Metabolismul bilirubinei

În ficat bilirubina neconjugată insolubilă în apă este conjugată cu un glucid, acidul glucuronic sub acțiunea uridin difosfoglucuronisil transferazei localizată în special în reticulul endoplasmatic. Această enzimă catalizează în procesul de glucuronidare transferul unei grupări glucuronisil și face parte dintr-o familie de izoenzime ce metabolizează compuși endogeni și diverse substanțe chimice în țesuturi. Esterificarea bilirubinei indirect cu acidul glucuronic sub acțiunea acestei enzime duce la formarea monoglucuronidului și diglucuronidului hidrosolubile care se excretă în bila și se filtrează în rinichi. În mod normal bilirubina totală la gravidă și la fătul la termen este sub 2 mg/dl. În mod normal atât la prematur cît și la nou – născutul la termen bilirubina monoconjugată apare în 1 – 2 zile după naștere urmată de bilirubina diconjugată care constituie în ziua a 3 – a post natal 21 % din totalul esterilor. Fracțiunea conjugată este de 2- 5 % din bilirubinemia totală în perioada neonatală, cu excepția colestazei când crește progresiv.

La nou-născut se produce o hidroliză a bilirubinei conjugate și bilirubina neconjugată rezultată este reabsorbită în circulația enterohepatică. La nou – născut circulația enterohepatică este mai accentuată ca la adult. De reținut este și faptul că în cazurile de hiperbilirubinemie neconjugată o parte însemnată din bilirubina difuzează din plasmă prin peretele intestinal în lumenul intestinal.

II.2 Mecanisme de producere a icterului neonatal

Mecanismele pricipale care stau la baza icterului neonatal sunt:

Supraîncărcarea celulei hepatice cu bilirubină

Clearance-ul scăzut al bilirubinei din plasmă

Supraîncărcarea celulei hepatice cu bilirubină constă din supraproducția de bilirubină și accentuarea circulației enterohepatice a bilirubinei. Nou-născutul la termen și cel cu greutate mică la naștere produce 8,5 mg/kg/zi. La baza acestei producții crescute stau masa eritrocitară circulantă crescută, durata mică de viață a eritrocitelor ( sub 90 de zile ) și producția crescută de bilirubină din degradarea hemului neeritropoetic ( mioglobina, catalaza, triptofanpirolaza, citocromi ).

Clearance-ul scăzut al bilirubinei din plasmă constă în deficitul de captare, conjugare și excreție hepatică a bilirubinei. La nivelul hepatocitului captarea bilirubinei poate fi modificată în funcție de circulația hepatică, care suferă modificări odată cu trecerea de la circulația fetală la circulația de tip adult. Ficatul înainte de naștere primește sânge bogat oxigenat din vena ombilicală, după naștere primește sânge sărac oxigenat din vena portă. Ductul venos poate rămâne permeabil după naștere în special la prematuri și în prezența anaxiei și membranelor hialine.

II.3 Factori de risc ai icterului neonatal

Apariția și evoluția icterului neonatal este influențat de mulți factori:

Rasa: hiperbilirubinemie idiopatică se poate observa la nou-născuții greci, americanii băștinași și la cei din Asia Orientală

Mediul înconjurător : altitudinea de 3 100 m deasupra mării crește incidența hiperbilirubinemiei la nou-născuți de 2 ori fața de altitudinea de 1 600 m

Factorul genetic: incidență crescută la nou-născuții a căror frați au avut hiperbilirubinemie

Factorul matern și droguri administrate mamei:

Hipertensiunea și vîrsta înaintată a gravidei

Deficitul de Zn

Diabetul matern

Bolile sarcinii

Oxitocina

Prostaglandinele

Contraceptivele

Felul nașterii

Factori legați de produsul de concepție:

Prematuritatea

Sexul masculin

Clamparea tardivă a cordonului ombilical

Deprivarea calorică

Hipoglicemia

Scăderea accentuată în greutate

Pasajul întârziat al meconiului

Alimentația la sân

Nivelul seric scăzut al Zn și Mg

Tipul de dietă

Administrarea clorahidrantului

Etc.

ICTERUL

III .1. Icterul fiziologic

Apare în ziua a – 2 – 3 – a de viață și atinge intensitatea maximă în ziua a 5 – a la nou-născutul matur iar la prematur în ziua a 6 – a. Retrocedează în săptămâna a 2-a la nou – născutul la termen și la prematur în săptămâna a 3- 4 –a.

Icterul fiziologic are o incidență de 50 – 80 % la nou – născutul la termen și 90 % la prematur. Bilirubinemia normală la nou – născutul la termen este de 13 mg/dl.

Hemoglobina normală la nou-născut este de 19 g% și hematocritul de 50-55%. La nou-născutul prematur dura medie de viață a hematiilor este de 70 de zile iar la nou-născutul la termen între 70 -90 de zile.

Mecanismele producerii icterului fiziologic sunt:

Masa eritrocitară crescută

Durata de viață a eritrocitelor scăzută

Circulația enterohepatică crescută

Activitatea uridin difosfoglucozodehidrogenazei crescută

Excreția diminuată a bilirubinei

Relația între bilirubinemie și icterul tegumentar se vede mai bine prin comprimarea pielii cu degetul fără de care este voalat de eitemul fiziologic. Întâi se vede la față și apoi pe trunchi și extremități.

Fig 3. Sursa: www.copilul.ro

Zonele de extindere după Kramer sunt:

Zona 1 ( față și gât ) – 4,3 – 7,9 mg/dl

Zona 2 ( plus trunchi până la ombilic și membrele superioare până la încheietura mâinilor ) – 5,4 – 12,2 mg /dl

Zona 3 ( plus zona ombilic – genunchi ) -8,1 – 16,5 mg/dl

Zona 4 ( plus zona genunchi-gleznă – 11,1 – 18,3 mg /dl

Zona 5 ( plus plante și palme ) 15 mg/dl

Fig 6. Algoritm de diagnostic etiologic al icterelor neonatale

Sursa: Dr Constantin Ilie: Neonatologie, Editura Balcanic 2002

III.2 Icterul patologic

III.2.1. Icterul prin inhibitori din laptele de mamă

Icterul nou- născutului alimentat natural

Alimentația tardivă ar putea fi cauza, deci se vor încuraja creșterea numărului de mese, până la 9 mese pe zi, evitânduse aportul crescut de apă sau glucoză. Acești nou – născuți au scaune puține în primele zile, creșterea bilirubinei ar fi consecința reabsorbției din intestin prin circulația enterohepatică.

Tipul acesta de icter se poate evita prin alimentație precoce și mese frecvente. Alimentația precoce și frecventă poate depăși acest aspect în creșterea evacuării și reducerea timpului de tranzit intestinal.

Creșterea bilirubinei este legat de conjugarea și absorbția acesteia. Producția de bilirubină sau catabolizarea hemului, studiate prin producția de monoxid de carbon ( CO ) nu evidențiază diferențe înre alimentația la sân și cea artificială.

Icterul din primele zile de viață la nou-născutul alimentat la sân s-ar explica cel mai bine prin aport caloric insuficient și mese rare!

Icterul prelungit al nou-născutului sănătos alimentat natural

Acesta apare la nou-născuții sănătoși și reprezintă o prelungire a hiperbilirubinemiei fiziologice din primele 5- 6 zile de viață pe o durată de câteva săptămânii. Este mult mai frecvent respectiv afectează 10-30% dintre nou-nascuții alimentați la sân și se poate extinde până laîn a 2-a – a-6-a săptămână de viață, chiar până la 3 luni.

Nou-născuții care nu fac icter prelungit fie nu răspund la ,, factorul” neidentificat din laptele de mamă, fie acest factor lipsește din laptele acestor mame. O altă posibilitate ar fi că nou-născuții alimentați la sân sunt capabili să metabolizeze și să excrete excesul de bilirubină rezultată prin reabsorbție în circulația enterohepatică, dar aceste teorii sunt ipotetice deoarece nu s-a indentificat nici un factor specific în laptele de mamă.

De peste 30 de ani multe investigații au încercat să explice icterul celor alimentați la sân cât și celor alimentați cu lapte de mamă, dar nu s-a identificat o cauză univocă.

Dacă epidemiologia este bine înțeleasă este posibil ca interpretarea sa ca boală să dispară.

III.2.2 Hiperbilirubinemii neconjugate

Câns excesul producției de bilirubină indirectăsaturează mecanismele imature de preluare la nivelul hepatocitului și de conjugare, sau când cele 2 mecanisme sunt defecte sau insuficiente, nivelul seric al bilirubinei ndirecte poate crește până la pragul neurotoxic.

Hiperbilirubinemia indirectă este frecventă, multifactorială și asociată cu o mare varietate de factori fiyiologici și patologici.

Tabel 1. Cauzele hiperbilirubinemiei indirecte la nou-născut

Sursa: Antonia Popescu:Neonatologie-Noțiuni Fundamentale

Ictere prin exces de bilirubină indirectă ( hemolitice )

Izoimunizarea Rh

Incidența bolii, raportată la numărul de femei cu sarcină heterospecifică ( mamă Rh-negativși făt Rh-pozitiv ) este de 5% , proportiția cuplurilor Rh-incompatibile ( femeie Rh-negativă ) este de 13 %. Această boală hemolitică apare în cadrul unei sarcini heterospecifice, în care mama Rh-negativă produce anticorpi împotriva propriului făt Rh-pozitiv. Stimularea antigenică este produsă de hematiile fetale, acestea ajung în circulația maternă prin intermediul placentei. Sistemul Rh este format din 3 perechi de factori notați de Fischer și Race cu: Cc, Dd, Ee.Sistemul cuprinde 8 varietăți care rezultă din combinația celor 6 factoti luați câte trei, de unde rezultă grupări a câte 4 constelații. Pentru boala hemolitică a nou-născutului au importanțădoar anticorpii din clasa IgG, deoarece sunt singurii care trec bariera placentară iar în circulația fetală aceștia pot atinge nivelul de la mamă numai la 35 de săptămâni de gestație.

Factori limitanți sau agravanți ai bolii

Incidența izoimunizării crește de la 5% la 17% sau mai mult atunci când sângele fătului este AB0 compatibil cu al mamei

Puterea antigenică a factorului D este mică. Riscul acestei bolii crește de la a doua și a treia sarcină incompatibilă.

Riscul izoimunizării poate fi influențat de constelația antigenică a sistemului Rh.

După unii autori, gravida Rh-negativă care provine de la o mamă Rh-pozitivă, are capacitatea imunogenă anti-D mai slabă

O variantă foarte rară este atunci când la fătul Rh-negativ poate apărea sensibilizarea față de hematiile Rh-pozitive ale mamei, boala hemolitcă poate să apară la prima sarcină.

Diagnostic prenatal

Obiective: – dovedirea incompatibilității Rh a părinților ( genitorilor )

-dovedirea conflictului imunologic ( izoimunizării materne )

-evaluarea gradului sau gravității afectării fetale

Diagnostic postnatal

Manifestările postnatale ale izoimunizării Rh sunt extrem de variabile, de la forma cea mai ușoară, la forme exclusiv anemice, până la icterul sever.

Icterul grav neonatl cu debut precoce este forma clinică cea mai de temut. Alte semne clinice ale icterului grav sunt: -paloarea tegumentelor și mucoaselor

-hepato-spenomegalia

-edeme localizate la membrele inferioare sau mai extinse

-uneori insuficiență cardio-respiratorie și erupție purpurică

Anasarca feto-placentară

Este manifestarea cea mai gravă și este frcvent generatoare de moartea fetală. Cel mai frecvent copilul se naște înainte de termen, rareori la termen și de obicei, este vorba de un făt mort. Când copilul se naște viu trăiește doar câteva ore și prezintă: – edeme generalizate, mai accentuate la nivelul craniului în regiunea occipitală; – facie cu aspect de ,, lună plină” ; – gât scurt cu aspect de ,, gât de taur “ ; -tegumente infiltrate cu o colorație palidă, ciroasă, uneori icterică și cianotică ; – anexe fetale modificate: placentă edemațiată friabilă, cu greutate uneori mai mare de 1000 g ; cordonul ombilical infiltrate și/ sau impregnate cu pigment.

Tabloul hematologic al sângelui prelevat din cordonul ombilical prezintă următoarele modificări: – anemie grava cu un număr de hematii= 1 -3 milioane/mm3, hemoglobina= 3 – 7 g%

-eritroblastoză, valori= 60.000 – 200.000/mm3 cu predominența eritroblaștilor bazofili;

-leucocitoză, valori ale leucocitelor =100.000 – 400.000/mm3 sau mai mari;

-frecvent trombocitopenie cu valori ale trombocitelor sub 100.000/ mm3 sau chiar sub 50.000/ mm3.

În absența incompatibilității Rh și a izoimunizării, anasarca feto-placentară poate apărea în afecțiunile: infecții congenitale ( toxoplasmoză, citomegalie, hepatită neonatală), sindroame anemice, cardiopatii congenitale grave, boli renale grave, diabet zaharat matern insulino-dependent neechilibrat terapeutic.

Anemia gravă a nou-născutului

Forma pur anemică a izoimunizării Rh este mai rară și se manifestă de obicei după primele 24 de ore de viață cu instalarea unei anemii severe. Tabloul clinico-biologic:

Paloare marcată a tegumentelor și mucoaselor

Absența sau discreția icterului

Număr de hematii scăzut ( ≤ 1,5 milioane/mm3 )

Hemoglobina scăzută

Eritroblastoză netă, dar moderată (20/100 de elemente albe)

Reticulocitoză (aproximativ 30 % )

Număr normal de trombocite

Icterul nuclear ( encefalopatia hiperbilirubinemică )

Reprezintă o complicație frecventă a hiperbilirubinemiilor indirecte de cauză hemolitică. Se raportează la aproximativ 1/3 din nou-născuții cu icter hemolitic și bilirubinemie ≤ 20 mg% , la 4-16% din prematurii decedați care au prezentat în perioada neonatală precoce o hiperbilirubinemie indirectă la pragul de risc sau sub acest prag.

În afara prematurității, factorii care cresc riscul de icter nuclear sunt:

Asfixia ( hipoxia ) acută intrapartum

Hemoliza acută postnatală ( intensitatea și durata acesteia )

Acidoza mixtă sau metabolică

Apneea obstructivă, în special crizele de apnee cu cianoză ale preamaturului

Hipotermia, în ambient neadecvat, sub zona de confort termic

Hipoglicemia

Infecțiile neonatale

Medicamentele :benzoat de sodiu, dizepam, oxacilină, gentamicină, hidrocortizon, sulfamide

Există 3 faze evolutive ale bolii:

La debut nou-născutul prezintă: hipotonie, hiporeactivitate, letargie, dificultăți de supt , în formele grave poate suverni decesul neonatal.

Apare: hipertonie musculară, facultativ febră și țipăt ascuțit, febra poate fi consecința afectării diencefalului

După prima săptămână hipertonia cedează și este înlocuită de hipotonie

Cele mai importante sechele ale icterului nuclear sunt:

Dischinezia extrapiramidală ( atetoză, dizartrie, grimase, tulburări de deglutiție )

Hipoacuzie

Anomalii de coordonare a mișcărilor globilor oculari

Hipoplazia smalțului dentar

Tratamentul izoimunizării Rh și complicațiilor sale

Tratamentul prenatal – transfuzia intrauterină de sânge: administrarea a 50-80 ml de sânge de grup 0 ( I ), Rh- negativ în cavitatea peritoneală a fătului, sub ghidaj ecografic. Se poate repeta la nevoie după 2 săptămâni

Tratamentul postnatal.Obiectivele tratamentului :corectarea anemiei, tratamentul hiperbilirubinemiei și tratamentul și corecția factorilor agravanți ai icterului și /sau anemiei, atunci când aceștia sunt prezenți. În formele de anemie simplă administrarea de sânge izogrup este suficient pentru corectarea preanemiei. În formele de hiperbilirubinemie cu debut precoce metoda terapeutică este exsanguinotransfuzia sau după caz terapia adjuvantă ( fototerapia, inducția enzimatică a glucuronoconjugării cu fenobarbital, administrarea de albumină, corectarea anemiei prin administrare de sânge )

Exsanguinotransfuzia ( EST )

În boala hemolitică neonatală prin izoimunizare Rh, EST are două scopuri principale:

Etiologic: pentru reducerea nivelului anticorpilor circulanți responsabili de hemoliză și înlocuirea parțială a populației eritrocitare sensibile.

Simptomatic : reducerea concentrației de bilirubină neconjugată și prevenirea icterului nuclear; reconstituirea masei globulare și corectarea hipovolemiei.

EST se practică imediat sau rapid după naștere dacă:

Nou-născutul prezintă la naștere paloare și/sau icter accentuat, edeme, hepatosplenomegalie, stare generală alterată

Starea clinică este bună dar prezintă: testul Coombs direct pozitiv, hemoglobina <11 g % la nou-născutul la termen; <14 g% la prematur sau când bilirubina din cordonul ombilical este 4 mg %

Prezintă bilirubinemia 18- 20 mg % la nou-născutul la termen, 15 -18 mg % la prematurul de gradul I și II, 12 –15 mg% la prematurul de gradul III și 10 -12 mg % la prematurul de gradul IV.

Tabel 2. Indicațiile exsanguinotransfuziei

Sursa: Dr Constantin Ilie: Neonatologie, Editura Balcanic 2002

Fototerapia

Se bazează pe procesul de de fotooxidare a blirubinei și transformarea sa în produși de degradre hidrosolubili și netoxici sub influența emisiunilor luminoase ( lumină albastră, lumină albă artificială, lumină naturală ). Cea mai eficientă transformare a bilirubinei se realizează cu lumina albastră. Transformarea se realizează prin trei tipuri de reacții chimice: foto- oxidarea, izomerizarea configurațională și izomerizarea structurală .Indicațiile de punere la fototerapie a nou-născutului trebuie să țină cont de :concentrația de bilirubină, vârsta cronologică, vârsta gestațională și greutatea la naștere, alături de status-ul imediat sau precoce al nou-născutului ( normal sau patologic ).

Tabel 3. Indicațiile fototerapiei în fucție de concentrația plasmatică de bilirubină

( în µmol/l și mg/l ) și vârsta cronologică ( ore-zile ), după Cockington R.A.

Sursa: Dr Constantin Ilie: Neonatologie, Editura Balcanic 2002

Startul fototerapiei a fost stabilit în urma evaluării clinice și paraclinice a nou-născutului. Inițial se uzează pe evaluarea clinică, zone Kramer, în icterele hemolitice cu debut în primele 24 h de viață, după evaluarea clinică s-a evaluat și ritmul BST în dinamică. La nou-născuții LBW și la cei cu echimoze severe sau boală hemolitică s utilizează fototerapie continuă cu 2 lămpi până la remiterea icterului și ăn paralel a bilirubinemiei la nivelul la care dorim.

În hiperbilirubinemiile patologice nehemolitice , utilizăm fototerapia discontinuă, ceea ce impune fototerapie de maximum 16 ore pe zi cu reprize de 3-4 ore de fototerapie.

Fototerapia intensivă poate scădea nivelul bilirubinemiei serice cu 1-2 mg la fiecare 4-6 ore. La nou-născutul la termen fără boala hemolitică fototerapia este oprită atunci când bilirubina este mai mică de 13 mg / dl. Nu se recomandă întreruperea alimentației naturale în timpul fototerapiei decât în situații în care BST 25 mg / dl.

Mecanism de acțiune

Fototerapia determină fotodegradarea bilirubinei din tegumentul nou- născutului, fiind o formă de terapie fizică utilizată frecvent eficientă și la nivele mici de bilirubină serică. Aceasta degradează bilirubina din piele la o profunzime de 2 mm. Lumina produce asupra bilirubinei trei tipuri de reacții :

Fotooxidarea

Izomerizare configurațională

Izomerizare structurală

Ultimul izomer structural lumirubina este cea mai importantă formă de eliminare a bilirubinei din organism, fiind o substanță hidrosolubilă.

Eficiența fototerapiei depinde de următoarele:

Lungimea de undă și intensitatea sursei de lumină

Durata terapiei

Suprafața corporală expusă

Distanța corporală față de sursa de luminoasă

Tipul de fototerapie

Există mai multe tipuri de fototerapii:

Fototerapia convențională- furnizează lumină cuprinsă între 425-475 nm corespunzând vârfului de absorbție a bilirubinei.

Fototerapia intensivă utilizează o creștere a iradierii de la 26 – 40 µW/cm2/nm comparativ cu iradiere de 7 – 16 µW/cm2/nm a fototerapiei convenționale.

Tipuri de lumină folosită în centrele de terapie intensivă neonatală

Tuburi fluorescente speciale albastre asigură mai multă iradiere în spectrul albastru decât alte tuburi comerciale

Lămpi halogene au avantajul că sunt mai compacte decât lămpile fluorescente, dar aria suprafeței acoperite este mai mică decât la lumina fluorescentă.

Sistemele de fibre optice

Diode emițătoare de lumină este o metodă de a asigura lumină cu intensitate înaltă. Distanța standard liberă optimă variabilă de fototerapie este de 35 – 40 de cm până la 45 – 50 cm.

Cea mai eficientă fototerapie la nou-născuții la termen sau aproape de termen este cea prin folosirea tuburilor fluorescente albastre.

Nivelul bilirubinei la care este necesară inițierea tratamentului încă este controversat în literatură, defapt încă și mecanismul de acțiune al fototerapiei este incomplet înțeles.

Efectele adverse și complicații ale fototerapiei

Diareea, poate fi consecința unei mari concentrații de bilirubină și a sărurilor biliare în lumenul intestinal

Eritem până la arsuri atunci când lumina este prea aproiată de tegumentele nou – născutului

Deshidratare

Bronzarea tegumentelor este dată de retenția lumirubinei ce nu poate fi excretată prin bilă

Retinită la marii prematuri

Lumina albastră poate determina modificăriale celulelor incluzând modificări ADN

Contraindicații

Icter cu bilirubină conjugată

Porfiria congenitală

Nuse recoltează sânge sub fototerapie

Revenirea nivelului de bilirubină

În absența boli hemolitice la nou-născutul la termen sănătos încetarea fototerapiei determină o revenire ușor în nivelul bilirubinei serice. În prezența bolii hemolitice sau la nou – născuții bolnavi cu o greutate foarte mică la naștere, reapariția hiperbilirubinemiei nu depinde doar de eficiența fototerapiei ci și de severitatea producției de bilirubină.

Tabel 4. Tratamentul hiperbilirubinemiei nou-născutului

în funcție de vârstă ( ore ), greutatea la naștere ( g ) și concentrația

plasmatică a bilirubinei ( în µmol/ l și mg/ l )

Sursa: Dr Constantin Ilie: Neonatologie, Editura Balcanic 2002

Fig 7. Indicațiile fototerapiei și EST la prematuri în funcție de vârsta gestațională ( V.G ) si valoarea bilirubinemiei totale ( BT ) în primele 24 – 72 ore de viață

Sursa: Dr Constantin Ilie: Neonatologie, Editura Balcanic 2002

Incompatibilitatea în sistemul AB0

Incompatibilitatea feto-maternă în sistemul AB0 este mult frecventă în comparație cu incompatibilitatea Rh dar formele clinice grave sunt mult mai rare. Boala apare când grupul sanguin al mamei este 0 ( I ), anticorpii produși la mamele cu grup sangvin A sau B fiind mai ales de tip IgM, care nu traversează placenta. Icterul prin incompatibilitatea de grup AB0 debutează în primele 24 de ore până la 72 ore după naștere, mai tardiv decât icterul prin incompatibilitatea Rh. Tratamentul constă în fototerapie + inducție enzimatică cu fenobarbital. Este în general curativ atunci ând bilirubinemia are valorile:

≥ 130 mg/ l ( 222 µmol/ l ) la < 48 ore de viață

≥160 mg/ l ( 273 µmol/ l ) la 48 ore de viață

Durata tratamentului depinde de evoluția icterului, rareori depășește 4 – 5 zile și poate fi oprit atunci când valoarea bilirubinei este:

≤ 150 mg/ l ( 256 µmol/ l ) la nou – născutul la termen

≤ 100 mg/ l ( 171 µmol/ l ) la nou – născutul prematur

După încetarea tratamentului se recomandă un tratament biologic pentru depistarea unui eventual rebond, în următoarele 24 – 48 de ore. Alegerea sângelui pentru transfuzie sau EST la nou – născut se face be baza criteriilor din următorul tabel :

Tabel 5. Criterii de compatibilitate AB0 între

sângele nou – născutului, mamei și donatorului

Sursa: Dr Constantin Ilie: Neonatologie, Editura Balcanic 2002

Tabel 6. Aspecte diferențiale clinice, paraclinice și terapeutice în boala hemolitică

neonatală prin incompatibilitate Rh și AB0

Sursa: Dr Constantin Ilie: Neonatologie, Editura Balcanic 2002

Incompatibilitatea din grupele sanguine minore

Boala hemolitică secundară incompatibilității din grupele sanguine minore este rară ( 0, 08 % ). Frecvente sunt izoimunizările față de antigenele E, c și Kell. Anticorpii anti-Kell pot cauza poat cauza forme grave de boală hemolitică, inclusiv anasarcă. Se recomandă determinarea anticorpilor cel puțin odată înaintea săptpmânii a 34-a de gestație.

Tulburări de conjugare sau de excreție a bilirubinei ( icter nehemolitic )

Hipotiroidismul

Frecvența hipotiroidismului congenital este de 1 caz la 2 850 de nașteri, aproximativ 10 % din nou – născuțiincu hipotiroidism pot prezenta un icter prelungit, ca o primă manifestare clinică a insuficienței tiroidiene. La un procent dintre cazurile cu hipotiroidism, hiperbilirubinemia a retrocedat după instituirea tratamentului hormonal, la alte cazuri icterul a persistat.

Erorile înnăscute în metabolismul bilirubinei

Sindromul Crigler – Najjar tip I

Se caracterizează prin icter sclero-tegumentar, fiin prezent la mai mulți descendenți. Părinții sunt purtători sănătoși ai genei recesive, modul de transmitere a bolii ete autosomal recisiv, cu o evoluție frecventă spre deces. În lipsa tratamentului boala se complică precoce cu icter nuclear.

Icterul Crigler – Najjar tip II ( Boala Arias )

Este mai frecventă decât cea de tipul I și mai greu de diagnosticat în prima săptămână de viață. Riscul pentru icter nuclear fiind mai mic. Boala răspunde favorabil la tratamentul de inducție enzimatică cu fenobarbital și alți inductori enzimatici. Boala este genetică.

Boala Gilbert

Purtătorii acestei boli pot prezenta încă dn perioada neonatală hiperbilirubinemie severă, diagnosticul conturându-se însă în adolescență. Frecvența bolii fiind de 2 – 6 %. Caracteristici: icter nehemolitic ereditar recurent, funcție hepatică normală. Nu necesită tratament, inducția enzimatică cu fenobrbital ca trataent nespecific dar poate fi utilă.

Tabel 7. Hiperbilirubinemia neconjugată nehemolitică congenitală

Sursa: Antonia Popescu: Neonatologie-Noțiuni Fundamentale

III.2.3 Hiperbilirubinemii conjugte

Icterul obstructiv prin atrezie biliară

Se produce prin lipsa totală a căilor biliare cât și a celor extrahepatice. S-au luat în considerare mecanisme patogeneticemultiple:

-suferința ficatlui fetal sub acțiunea unor toxice de proveniență maternă

-obstrucția unui duct biliar la nivelul papilei Vater

-infecția postnatală ascendentă din lumenul intestinal spre sistemul căilor biliare.

Încă din timpul vieți intrauterine apar procese inflamatorii la nivelul unor căi hepatobiliare, ce se extind tot mai mult la nivelul hepaocitelor și ductelor biliare. Diagnosticul atreziei de căi biliare necesită o serie de investigații. Pe baza acestora, imbolnavirile se clasifică:

Atrezie biliară intrahepatică completă

-canale biliare intrahepatice normale

-număr scăzut de canale biliare intrahepatice

2. Atrezie biliară extrahepatică completa:

-căile biliare extrahepatice sunt normale

-hipoplazie de căi biliare extrahepatice

-atrezia biliară extrahepatică completă

3. Hipoplazia căilor biliare extrahepatice:

-cu număr normal de canalicule biliare intrahepatice

-cu număr scăzut de ducte biliare intrahepatice.

Arezia biliară extrahepatică

În primele 2-3 luni de viață, majoritatea pacienților prezintă un număr variabil de canale biliare intrahepatice de drenare a bilei. În prima lună, ficatul va sugera o hepatită neonatală și aceși pacienți vor avea stază biliară. Această atrezie a ăilor biliare se datorează acțiunii unor factori nocivi care influențează dezvoltarea ductelor biliare în cursul sarcinii. Sunt incriminate infecțiile cum ar fi: rubeola congenitală, infecția cu virus citomegalic, reovirusul 3, factori imunologici și refluxul pancreatic. Clinic : stare generală bună și icter care se accentuează progresiv între vârsta de 3-6 săptămâni. Uneori icterul poate avea o evoluție flucuentă cu perioade de agravare și ameliorare a intensității. Simptom clinic important ese scaunele decolorate, acolurice. În primele luni de viață copilul nu se comportă ca un bolnav. La nou-născutul cu icter persistent și suspiciune de obstrucție biliară se va face efortul de a se preciza cauza până la vârsta de 6-8 săptămâni. Se va efectua:

-ecografia

-scinigrafia cu Tc99m

-sondaj duodena și analiza penru conținutul în acizi biliari

-biopsia hepatică

-laparoscopia, biopsia hepatică și colangiografia.

Prognosticul ese foare grav pentru cei care nu pot beneficia de tratament chirurgical sau transplant hepatic, ele sfârșind prin deces.

Tratamentul chirurgical care se practică cu succes este:

-Porto-enterostomia Kasai, dar eficiența sa pe termen lung este controsersată

– Trasplanul hepatic

Atrezia completă a ductelor biliare intrahepatice

Aceasta se caracterizeză prin lipsa ductelor biliare intrahepatice la examenul histologic. Boala este foarte rară și poate prezenta o formă extremă de paucitate a ductelor biliare interlobulare. Ductele biliare lipsesc dar capilarele biliare sun prezente în fiecare lobul. Fibroza este minimă și ciroza se dezvoltă lent și ese mai evidentă în atrezia extrahepatică. Are o evoluție lent progresivă, hepatomegalia se produce mai len în atrezia intrahepatică, nu ese foarte fermă iar nodulii sunt mai mari. Starea de nutriție se menține bună pe termen lung. Sindromul Alagille cu colestază hepatică înainea vârstei de 3 luni necesită tranplant hepatic înaintea vârstei de 1 an sau decedează. Prognosticul depinde de transplantul hepatic în acet caz.

Tabel 8. Boli ale nou – născutului care asociază hiperbilirubinemie directă

Sursa: Dr Constantin Ilie: Neonatologie, Editura Balcanic 2002

Erori de metabolism

Sindromul Dubin – Johnson

Este descris pentru prima oară în 1954 și se caracterizează prin deficit de secreție canaliculară a bilirubinei conjugate.Va avea loc o depozitae a acesteia la nivelul ficatului și refluarea ei în circulație. Secreția sărurilor biliare este normală și pacientul nu va prezenta prurit. Caracteristica de laborator constă în excreția urinară a izomerului de tip I al coproporfinei. Nivelul total al bilirubinei este de 1,5 – 6 mg/ dl.

Sindromul Rotor

Este mult mai rar decât Sindromul Dubin – Johnson, este o boală ereditară cu transmitere autosomal recisivă. Se caracterizează prin hiperbilirubinemie moderată. La biopsia hepatică lipsește pigmentul brun.

Hemocromatoza neonatală

Boală hepatică ce se asociază cu depozite extrahepatice de fier interesând splina, măduva osoasă și ganglionii limfatici. Suferința hepatică este evidentă din primele ore sau zile după naștere. Pacientul prezintă hipoglicemie, hipoalbuminemie, diateză hemoragică și hiperbilrubinemie din primele zile de viață. Diagnosticul se bazează pe biopsia hepatică, examenul de rezonanță magnetică și nivelele crescute ale fierului în sânge. Tratamentul constă în transplant hepatic.

Tabel 9. Factorii care impun evaluarea nou – născutului cu icter

Sursa: Dr Constantin Ilie: Neonatologie, Editura Balcanic 2002

4.1. PLAN DE INGRIJIRE

4.1.1. CAZUL NR. 1

Management general

Diagnostic la 72 de ore

Nou nascut la termen SGA

Boala hemolitică prin incompatibilitate Rh

Intervenția asistentei medicale

Evaluare de etapă

Nou născut la termen, VG 38 săptămâni, în vârstă de 7 zile

Stare generală satisfăcătoare

Stabilit hemodinamic și respirator

Prezintă tegumente icterice cu tentă verzuie

Se asigură :

Confort termic în icubator cu pereții dublii, cu servocontrol al temperaturii și umidității

Tratament medicamentos

Toaleta tegumentară

Intervenții autonome și delegate

Administrarea medicației conform F. O

Recoltarea de probe biologice

Asigurarea alimentației corespunzătoare în funcție de necesitatea N.N

Se va verifica temperatura laptelui și ale lichidelor care urmează să i le administrăm prin gavaj care se face în stricte metode de asepsie

Monitorizarea FR, AV, temperatura, diureza, T.A

Observarea tegumentelor

Baie generală și schimbarea lenjeriei de două ori pe zi sau de câte ori este necesar.

Asigurarea condțiilor stricte de asepsie, pentru evitarea infecțiilor

Orice modificare apărută se raportează medicului

Se notează în F.O

Asigură dezinfecția salonului și a obiectelor din salon

Educația mamei privind acordarea îngrijirilor la domiciliu

Întocmirea documentației pentru externare

Management nutrițional

Obiective:

Asigurarea unei balanțe energetice pozitive

Păstrarea unei curbe ponderale optime

Asigurarea unei dezvoltări optime, atât staturo-ponderală cât și neurologică

Grafic nr 2. Cazul nr 1. Evoluția curbei ponderale

Management bioclinic

4.1.2. Cazul nr. 2

Management general

Management nutritional

Management bioclinic

4.2. TEHNICI APLICATE

4.2.1. Recoltarea sângelui venos la nou -născut

ETAPE

Pregătirea materialelor necesare

Pregătirea nou -născutului pentru recoltare

Alegerea locului pentru puncție

Staza

Dezinfectarea locului puncției

Realizarea puncției venoase și distribuirea sângelui

Eliminarea materialului utilizat pentru puncție

Monitorizarea și asigurarea confortului nou- născutului

Identificarea probelor de sânge

Înregistrarea procedurii

INDICAȚII

recoltare de sânge în siguranță pentru examene de laborator

introducerea medicamentelor în circulația venoasă

PREGĂTIREA MATERIALELOR NECESARE

Echipamentul de protecție personală

Precauțiile universale ce trebuie urmate în cazul manipulării sângelui și a lichidelor biologice sunt fondate pe principiul conform căruia tot sângele și toate lichidele biologice sunt posibil infectate.

Precauțiile universale constau, concret, în spălarea mâinilor, manipularea cu grija a obiectelor tăioase sau înțepătoare și aruncarea acestora imediat după utilizare în recipiente special concepute pentru acest scop și în utilizarea echipamentului de protecție personală. Pentru protecția personală este necesară utilizarea măștilor, halatului, a mănușilor chirurgicale.

Spălrea și dezinfecția igienică a mâinilor, precum și purtarea mănușilor sterile sunt obligatorii în timpul efectuării puncției la nou – născut.

Materiale pentru dezinfecție locală și pentru hemostază

Materiale pentru dezinfecție

Paduri alcoolozate

Tinctura de iod (recoltarea sângelui pentru examenele bacteriologice necesită dezinfecția suplimentară )

Materiale pentru hemostază

Pentru evidențierea mai accentuată a venelor care pot fi puncționate se întrerupe circulația în venele antebrațului. Ca urmare se acumuleaza mai mult sânge în vene, venele se umflă și devin mai evidente.

Întreruperea circulației în vene se realizează prin legarea brațului, deasupra zonei de puncție, cu ajutorul unui garou. Acesta poate fi strâns prin formarea unui nod sau prin fixare cu o pensă hemostatică

La nou- născut, garoul se folosește rar. Compresiunea se face cu mâna stangă sau de către un ajutor. Așa este evitată o comprimare prea puternică. care poate colaba atât de tare vasul, încat nu se mai scurge deloc sânge.

Materiale pentru puncționarea propriu-zisă

Acul simplu, fără seringă

Un ac de seringă este un tub metalic foarte subțire care are un vârf secționat oblic (bizou) și o bază care se adaptează la seringă (ambou).

Ace de tip intravenos: Sunt ace mai groase. Permit trecerea mai rapidă a sângelui prin ac. Dacă acul este prea subțire fluxul de sânge prin lumenul acului este subțire și încet, iar dacă presiunea din vene nu este mai mare există posibilitatea ca sângele să coaguleze pe ac. Acul se înfunda astfel ănainte de terminarea prelevaării și este necesară altă puncție venoasă și alt ac. Acele sunt de unică folosintă.

Cateter periferic (branule)

Sistemul venoject (vacutainer) – se folosește rar la nou – născut

Sistemul Venoject este format din: a) acul de puncție; b) holderul; c) tuburile vidate

Alegerea materialelor

Pentru puncție se aleg recipientele corespunzătoare analizelor pentru care se recoltează sângele.

Tuburile vacuumate sunt special pregătite pentru recoltare și alegerea lor se face respectând codul culorilor.

Dacă recoltarea se face în recipiente pregătite în laborator, se aleg anticoagulanții corespunzători analizelor pentru care se recoltează sângele.

Recoltarea sângelui pentru hemocultură se face în recipiente special pregătite în acest scop și necesită precauții speciale pentru menținerea condițiilor de sterilitate a materialelor utilizate la recoltare.

Pregătirea materialelor pentru puncție

se pun la îndemână materialele necesare

se pun anticoagulanții în recipiente (daca este cazul)

se pun recipientele în ordinea recoltării

Ordinea prelevării în tuburi

flacoane pentru hemocultură

tuburi fără aditivi

tuburi pentru studiul coagulării

alte tuburi cu aditivi

PREGATIREA NOU -NĂSCUTULUI PENTRU RECOLTARE

Identificarea nou- născutului prin confruntarea datelor de pe bentiță cu datele din FO

În general, nou – născuții trebuie ținuți cel putin de încă o persoană

Când se folosesc venele scalpului, se evită zonele din afara inserției părului

În caz de extremități reci se pot aplica câmpuri încălzite și se asteaptă până când vasele se dilată.

Unii copii în stare gravă pot necesita sedare sau medicație antialgică înaintea procedurii.

In cazul în care nou- născutul necesită oxigenoterapie și/sau termoterapie, nu se scoate din incubator și nu se oprește administrarea oxigenului.

În timpul efectuării puncției, nou – născutul este monitorizat în permanență.

Se recoltează cât mai puțin sânge cu putință, mai ales la prematuri ți sugari.

Înainte de recoltare se poate suna laboratorul pentru a afla de cât sânge este nevoie pentru determinări.

Dacă este necesară o cantitate mai mare, se împarte recoltarea pe mai multe zile.

ALEGEREA LOCULUI PENTRU PUNCȚIE

Zone indicate pentru puncționarea venelor la nou – născut:

Mâna

Venele arcului dorsal 

Vena cefalică în fosa radială

Fosa cubitală

Venele cefalică și bazilică 

Piciorul

Arcul dorsal 

Vena safenă, glezna 

Membrul inferior

Vena safenă, genunchi 

Scalpul

Vena temporală superficială 

Auriculara posterioară

Vena supratrohleară 

Criterii de alegere a venei:

vena cu traiect drept 

vena care se umple și se golește 

vena care este ușor de înțepat 

este de preferat să se încerce, pe cât posibil să se evite venele care sunt utilizate pentru inserția percutană a cateterelor venoase centrale. 

Situații speciale

Nu se va recolta niciodata de pe brațul sau piciorul care au fost folosite deja pentru diverse terapii intravenoase sau transfuzii, deaorece rezultatul analizelor poate fi afectat.

De asemenea, se va evita recoltarea de sânge din zone edemațiate, sunturi arterio-venoase, zone cu hematoame sau răni vasculare

Vena normala este usor de palpat. Ea este compacta, supla si elastica, ceea ce o deosebeste de muschi si de tendoane.

Arterele, ca și venele sunt palpabile, dar sunt și pulsatile (puls arterial)

Daca venele nu sunt vizibile și/sau palpabile, este recomandabil pentru a le dilata:

să se mențină brațul înclinat în jos

să se maseze brațul dinspre pumn către pliul cotului

să se tapoteze diferitele locuri pentru puncție cu două degete

să se încălzească brațul, cu ajutorul unui tampon îmbibat cu apă caldă.

Un examen și o palpare atentă permit localizarea venelor mai profunde, fapt ce poate fi o alternativă. Riscul perforării unei artere este mare. Dacă o venă nu este suplă și/sau elestică și/sau prezintă un aspect anormal, este recomandată găsirea unui alt loc pentru puncție.

Locul efectuarii puncției se alege în urmatoarea ordine:

Pliul cotului

vena mediană

vena bazilică

vena cefalică

Antebrațul

vena cefalică

Dosul palmei

arcada dorsală a palmei

Venele epicraniene

STAZA

Rolul stazei / garoului este acela de a facilita “găsirea” venelor.

În timpul recoltării este recomandat a-l slăbi.

Se efectuează staza la aproximativ 3 -5 cm deasupra locului ales pentru puncționare

Nu se întrerupe circulația arterială a brațului ci numai returul venos

Pulsul trebuie să rămână perceptibil

Situații speciale

Dacă între extremitatea brațului și garou apare cianoză, se slăbește garoul.

O stază venoasă prea lungă (peste 3 minute) antrenează modificari ale parametrilor biologici de aceea este recomandat ca înaintea recoltării:

să se identifice locul recoltării

să se slăbeasca garoul timp de 2-3 minute

să se repună garoul

DEZINFECTAREA LOCULUI PUNCȚIEI

Odată ales locul puncției, se dezinfectează cu grija, dinspre interior spre exterior

Nu se palpează niciodata locul după dezinfectare

Pentru examenele bacteriologice condițiile de sterilitate trebuie să fie mai exigente. De aceea se dezinfectează suplimentar cu alcool iodat, și nu se vorbeste deasupra locului puncției în momentul realizării ei.

REALIZAREA PUNCȚIEI VENOASE ȘI DISTRIBUIREA SÂNGELUI

Puncționarea venei cu sistemul ac-seringă

Prinderea seringii

se monteaza în condiții de sterilitate, seringa și acul la seringă

se verifică acul dacă are varful bine ascuțit

se verifică acul dacă are lumenul neobturat prin plimbarea pistonului în corpul seringii

în momentul puncției, pistonul trebuie să fie împins de tot la vârful seringii

se prinde seringa între degetul mare și degetele mediu, inelar și mic ale mâinii drepte. Degetul arătator se pune pe ambou, fixând mai bine acul la seringă.

Fixarea venei

în condițiile în care brațul nou – născutului este menținut în extensie, înclinat în jos, se întinde pielea din zona puncției, fără a atinge locul ales pentru punctionare, pentru a facilita penetrarea acului și a imobiliza vena.

Poziția corpului seringii față de brațul pacientului trebuie să formeze un unghi de 150.

Pătrunderea în venă

se introduce acul în venă, penetrând mai întâi pielea, apoi peretele venei.

la patrunderea în venă, peretele opune o rezistență perceptibilă.

dacă acul a pătruns în venă, ( în cazul acelor cu ambou de plastic, semitransparent ), sângele trece din venă, prin ac și se vede la nivelul amboului.

Probleme de recoltare cauzate de poziționarea incorectă a acului în venă

introducerea corecta a acului în vena => sângele curge liber prin ac

vârful acului pe peretele superior => sângele nu curge prin ac

vârful acului pe peretele inferior => sângele nu curge prin ac

acul introdus prea adânc => acul perforează vena iar sângele nu curge

acul introdus parțial în venă => se formeaza hematom – sângele poate curge prin ac în cantitate mica

vena colabata => sângele nu curge prin ac

unele analize (exemplu: vsh-ul ) necesită recoltare fără stază, deci se va desface garoul înainte de aspirarea sângelui în seringă

Aspirarea sângelui

se introduce sub seringă mâna cealaltă, cu degetul arătător pe ambou, celelalte degete susținând corpul seringii

atenție! nu se va mișca acul, pentru a nu părăsi lumenul venei.

cu mâna dreaptă ( degetul mare și cel mediu ) se prinde capătul pistonului și, sprijinind arătătorul pe corpul seringii, se trage de piston în afară. astfel se aspiră sânge în seringă.

seringile sunt greu de mânuit sau determină prin absorbție colabarea pereților venoși. Se lasă acul în venă și prin el sângele se scurge liber ( exceptie: puncția jugularei externe ).

Scoaterea acului din venă

după ce s-a aspirat sânge atât cât este necesar pentru analize se fixează din nou mâna dreapta pe seringă, susținând cu indexul amboul acului adaptat la seringă.

se desface garoul

tamponul îmbibat cu alcool se fixează pe locul puncției

se trage acul din venă adaptat la seringă

se aplică un pansament compresiv la locul puncției

Puncția venelor pielii capului la nou – născuți

copilul stă pe spate

capul va fi imobilizat de către ajutor

se localizează cu atenție locul de puncție

în cazul nesiguranței privind proporțiile vaselor, întai se deosebesc venele de artere  ( Pulsații? Se acumulează sânge prin compresiune? )

copiilor care au părul lung și închis la culoare li se udă părul și se piaptănă într-o direcție.

locul puncției se șterge cu un tampon cu dezinfectant

pielea se comprimă cu mâna stângă opus direcției de înțepare și se efectuează puncția.

se recoltează sânge

apoi acul se scoate și locul puncției este imediat comprimat cu un tampon

Repartizarea sângelui în recipiente

Transferați sângele din seringă în eprubetele vidate prin înțeparea dopului

Trecerea sângelui în eprubeă nu se face prin injectare sub presiune, ci se așteaptă ca acesta să fie aspirat de către diferența de presiune conferită de vidul din tub, până la semnul indicat pe eprubetă

Nu se transferă în tuburi sânge coagulat sau cheaguri de sânge

Puncționarea venei cu sistemul venoject (vacutainer)

Montarea acului și prinderea holderului

se desprinde carcasa din plastic a acului

se verifică acul dacă are vârful bine ascuțit

se montează în condiții de sterilitate acul la holder

se ține ansamblul format din holder și tub între degetul gros și index

acul de puncție trebuie să fie cu bizoul în sus.

Fixarea venei

în condițiile în care brațul nou -născutului este menținut în extensie, înclinat în jos, se întinde pielea din zona puncției, fără a atinge locul ales pentru puncționare, pentru a facilita penetrarea acului și a imobiliza vena.

poziția acului față de brațul pacientului trebuie sa formeze un unghi de 150.

Situații speciale

un suport potrivit sub cotul pacientului facilitează imobilizarea și extensia brațului

flexarea cotului face venele mai puțin vizibile

penetrarea acului mai mult de 1cm sub piele crește riscul perforării venei dintr-o în cealaltă și în consecință, riscul producerii unui hematom

pentru a stabiliza o venă care “șerpuiește”, se trage pielea dintr-o parte și din cealaltă a venei fie formând în jurul brațului pacientului un inel cu degetul gros și cel aratator, fie întinzând pielea în direcția palmei

dacă nou – născutul prezintă vene fine, fragile și care se mișcă nu ezitați să schimbați diametrul acului

Pătrunderea în venă

se introduce acul în vena, penetrând mai întai pielea, apoi peretele venei.

la patrunderea în venâ, peretele opune o rezistență perceptibilă.

se introduce sub seringă mâna cealalta, cu degetul arătător pe ambou, celelalte degete susținând holderul

atenție! nu se va mișca acul, pentru a nu părăsi lumenul venei.

Introducerea tubului vidat

se prinde tubul vidat cu degetul gros și inelarul de la mâna liberă

se introduce tubul vidat în holder până ating vârful posterior al acului

se plasează indexul și degetul mediu pe aripioarele holderului

se împinge tubul în holder ca pentru o injecție cu o seringă

Situații speciale

După două încercări ratate se va cere ajutorul colegilor

Dacă sângele nu se scurge în tub, este recoandat să se procedeze în felul următor:

Vă asigurați că tubul este corect împins în holder

dacă acul nu perforase dopul tubului vidat, după împingerea tubului sângele curge. se continuă recoltarea

daca sângele nu curge, se trece la etapa urmatoare

Impingeți acul cu atentie

sângele curge; acul nu intrase suficient în venă

sângele nu curge; se trece la etapa urmatoare

Răsuciți acul cu 180 de grade

sângele curge; peretele intern al venei adera la orificiul acului. se continuă recoltarea

sângele nu curge; se trece la etapa următoare

Retrageți acul, dar fără a-l scoate din venă

sângele curge; acul traversase vena

sângele nu curge; se trece la etapa următoare

Scoateți tubul pentru a lăsa vena să revină la forma inițială, apoi reintroduceți tubul

sângele curge; vena era colabată

sângele nu curge; se trece la etapa următoare

Scoateți tubul, scoateți acul și căutați alt loc pentru puncție

vena este în întregime colabată sau acul este lângă venă

în timpul introducerii tubului în holder presiunea de împingere se va exercita asupra celor doua degete ce susțin aripioarele holderului și nu asupra vârfului acului aflat în venă

se slăbește garoul pentru ca sângele să pătrundă în primul tub

în tot acest timp sistemul ac-holder rămâne nemișcat fiind susținut de mâna aflată sub holder

Schimbarea tubului vidat

când tubul este plin se slăbește presiunea exercitată de degetul gros

se menține holderul imobil

se ține tubul vidat în mâna și sprijinind degetul gros pe holder se trage tubul plin din holder

în timpul extragerii tubului din holder forța de tracțiune se va exercita cu degetul gros sprijinit asupra holderului și nu asupra vârfului acului aflat în venă

se introduce un nou tub vidat într-un mod asemănător introducerii primului tub

se oogenizează cu grijă conținutul tubului cu anticoagulant prin câteva răsturnari lente

Ordinea prelevării în tuburi

flacoane pentru hemocultura

tuburi fară aditivi

tuburi pentru studiul coagulării

alte tuburi cu aditivi

Complicații

hematom;

perforarea venei

paloare, lipotimie;

spasm venos;

infecții;

flebită;

gangrenă urmată de necroză.

ELIMINAREA MATERIALULUI UTILIZAT PENTRU PUNCȚIE

Acele folosite se aruncă în recipientul de colectare a reziduurilor tăietoare / înțeătoare

Seringile, tampoanele de vată, mănușile, precum și orice materiale care au venit în contact cu sângele pacientului se arunca în recipientele de colectare a reziduurilor infecțioase.

Holderul de la sistemul venoject, se poate refolosi, fiind un simplu suport.

MONITORIZAREA ȘI ASIGURAREA CONFORTULUI NOU – NĂSCUTULUI

Aplicați o bandă adezivă non alergică deasupra tamponului

Asigurați confortul termic al nou- născutului

Așezați nou- născutul în poziție comodă

Observați faciesul, tegumentele, comportamentul pacientului

Verificați locul puncției venoase pentru a fi siguri că nu s-a dezvoltat un hematom

IDENTIFICAREA PROBELOR DE SÂNGE

Efectuați cererea pentru analiza la laborator, prin sistemul informatic

Etichetați eprubetele sau vacuteinerele pentru laborator, mentionând numele și prenumele nou- născutului și numarul setului de analize furnizat de sistemul informatic la efectuarea cererii către laborator

Transportați imediat produsul la laborator în condiții de siguranță

Medicul curant

Indică efectuarea puncției venoase și tipul analizelor de laborator, consemnand în foaia de observație.

Asistenta Medicală

Efectuează puncția venoasă și distribuie sângele în recipiente conform indicației medicale

Efectuează cererea pentru analize la laborator prin sistemul informatic

Înregistreaza procedura în sistemul informatic:

S03701 Prelevarea de sânge în scop diagnostic la nou -născuți

Decontează materialele folosite pentru recoltarea sângelui venos.

4.2.2. Vaccinarea împotriva hepatitei B

Vaccinul previne infecția persistentă cu virus hepatitic B, apariția cirozei hepatice și a cancerului hepatic. Vaccinarea începută în țara noastră în octombrie 1995 a dus la dispariția hepatitei B la copilul 0-4 ani în 2005.

Vaccinul antihepatita virala B (VHB) este dezvoltat pe baza Ag HBs purificat produs prin inginerie genetică ; acesta nu poate determina boala deoarece nu conține ADN viral cu potential infectios.

Aspect

lactescent (trebuie agitat înainte de administrare)

se păstrează la +2°C – +8°C, nu se congelează

Prezentare

seringa preumplută, sterilă, de unică folosință, care conține o doză pediatrică de 10 g în 0.5 ml suspensie, pentru administrarea la nou- născuți.

Flacon multidoza

Indicații:

toți nou-născuții în prima zi de viață.

Recomandări

Nou -născuții din mame cu Ag HBs pozitiv

Administrarea de imunoglobulina specifica anti B, înainte de vaccinare.

Alăptarea la copiii proveniți din mamele Ag HBs pozitive este permisa după ce nou – născutul a fost vaccinat antihepatită B și a primit și imunoglobulina specifică anti VHB la naștere.

Pregătirea pentru vaccinare

informarea mamei/aparținătorului legal despre procedura de vaccinare și obținerea acordului scris.

pregătirea vaccinului prin scoaterea acestuia din frigider înainte cu o jumatate de oră.

Identificarea pacientului

Pregătirea materialelor: comprese, paduri alcoolizate, seringa preumplută cu vaccin.

spălarea mâinilor cu apă și săpun urmată de dezinfecție cu un agent antiseptic.

Mod de administrare:

vaccinul împotriva hepatitei B se administrează în regiunea antero-laterală a coapsei, în treimea medie.

se vor pune mănușile

se va curăța locul injectării cu alcool, ștergându-se dinspre centrul locului spre exterior printr-o mișcare spirală, pentru a evita contaminarea zonei curate

se va prinde pielea zonei respective și se va ține între police și index, pentru a imobiliza locul și a crea o masă musculara în vederea injectării

se va introduce acul rapid

se va trage pistonul seringii și se va aspira pentru a vedea dacă acul nu a penetrat vreun vas de sânge. Dacă nu apare sânge, se va injecta vaccinul încet pentru ca mușchiul să se adapteze la volumul introdus.

se va scoate acul și se va masa ușor zona pentru a stimula circulația, și a crește absorbția

se îndepărtează padul cu alcool și se inspectează locul puncționării, pentru a observa eventualele sângerări sau reacții locale

se va asigura comfortul nou -născutului.

Medical curant înregistrează procedura în foaia de observație și în Carnetul de vaccinări al nou născutului, notând data vaccinării, seria vaccinului, lotul, data expirării, semnează și parafeează.

Asistenta medicaă înregistreaza procedura în sistemul informatic precum și în Registrul Electronic Național de Vaccinîri.

Reacții secundare:

durere ușoară,

eritem,

indurație locală,

rar, fenomene generale (febră, coriză, cefalee, astenie, mialgii, stare de rău general).

4.2.3. Vaccinarea împotriva tubrculozei

În 1908 Calmette și Guérin au preparat vaccinul antituberculos sub formă de suspensie. Din 1966 se utilizează forma liofilizată a vaccinului aisgurând o mai bună eficiență a imunizărilor și posibilitatea administrării intradermice..

Prezentare

Fiole/flacoane de 20/10 doze, cu pulbere albă ce nu aderă de pereții fiolei/flaconului, de culoare inchisa.

În trusa de vaccin se găsesc 20/10 fiole/flacoane de diluant (mediul Sauton), limpede, incolor.

Vaccinul se păstrează la întuneric, la +4°C, iar perioada valabilității este menționată pe fiolă.

Indicații:

toți nou-născuții cu greutate la naștere ≥ 2500g, cu vârsta peste 48 ore.

Pregătirea pentru vaccinare

informarea mamei/apartinatorului legal despre procedura de vaccinare și obținerea acordului scris.

pregătirea vaccinului:

Fiola /flaconul de vaccin se deschide cu atenție pentru evitarea împrăștierii conținutului la pătrunderea bruscă a aerului în fiolă. Fiola se învelește strâns pe o foiță de material plastic, aflată în ambalaj, după care se taie.

După deschidere, cu ajutorul unei seringi de 5 ml, cu ac lung se aspiră 2/1 ml din soluția de diluant și se introduce în fiola de vaccin.

Pentru omogenizare se aspiră și se respinge de câteva ori cu seringa (barbotare). Se obține o suspensie omogenă, limpede, ușor opalescentă ce trebuie administrată în maxim o oră de la reconstituire.

Identificarea pacientului

Pregatirea materialelor: comprese, paduri alcoolizate, seringă 1 ml gradată, ace intradermice

spălarea mâinilor cu apă și săpun urmată de dezinfecție cu un agent antiseptic.

Se îndepărtează lenjeria de la nivelul bratului stâng al nou- născutului

Se aspiră vaccinul preparat în serigă și se atașează acul

se pun mănușile

Mod de administrare:

se curăță locul ales cu un pad alcoolizat și se verifică să nu aibă, leziuni, edeme, echimoze

se lasă să se usuce alcoolul pe piele înainte de injectare

se apucă brațul nou nascutului cu o mână și se întinde pielea de pe el

cu cealaltă mână, se ia seringa cu acul atașat și se indreaptă sub un unghi de 10-15 grade față de braț

se introduce acul imediat sub piele și se injectează lent

se administrează 0,1 ml suspensie, lent intradermic, pe fața dorso-laterală a brațului stâng, în treimea medie, formând o papulă de 6-8 mm, cu aspect de coajă de portocală.

după injectare se va retrage acul sub același unghi sub care a fost introdus. Nu se masează locul injectării deoarece poate irita țesuturile și poate compromite vaccinarea

materialele utilizate se aruncă în recipientele colectoare specifice

se va asigura comfortul nou- născutului.

Evoluția reacției vaccinale

După inoculare la locul administrării apare o papulă cu diametrul de 6-7 mm (la nou nascuti) și de 7-8 mm (la copiii mari) care dispare după 30 de minute.

După 1-2 zile la locul injectării apare un eritem roz violaceu cu diametrul de 3-8 mm.

După 1-3 săptămâni apare un nodul, care se poate ulcera și acoperi cu o crustă cenușie, care după eliminare lasă o cicatrice de 5-6 mm, ușor denivelată, la început violacee, iar apoi albă sidefie.

După 1-3 luni poate să apară o moderată adenopatie axilară care nu necesită măsuri terapeutice.

Prezența după 2-3 luni (respectiv 4-6 luni în cazul ulcerației) a unei cicatrici de 3 mm sau mai mare înseamnă o reușită a vaccinări. Dacă diametrul cicatricii este mai mic de 3 mm înseamnă nereușita vaccinării.

Medical currant înregistrează procedura în foaia de observație și în Carnetul de vaccinări al nou născutului, notând data vaccinării, seria vaccinului, lotul, data expirării, semneză și parafează.

Asistenta medicala înregistreaza procedura în sistemul informatic precum și în Registrul Electronic Național de Vaccinări.

Contraindicații și precauții pentru vaccinare (pot fi temporare sau definitive)

situatiile care impun temporizarea vaccinarii sunt: starea febrilă, leziunile tegumentare eruptive, imunodeficiențele congenitale sau dobândite (limfoame, leucemii, alte boli maligne), tratamentele imunosupresoare, infecția HIV simptomatică.

contraidicațiile absolute sunt legate de reacția pozitivă la tuberculină și antecedentele bacilare confirmate

Reacții adverse posibile

frecvența reacțiilor adverse este de luat în considerare atunci când se evaluează risc-beneficiul vaccinării

reacțiile adverse sunt rare (cu o variabilitate a raportărilor în lume de 0,1-19%), marea lor majoritate fiind autolimitative. Dintre acestea se pot enumera: abcese la locul injectării și limfadenite.

complicațiile importante post vaccinale sunt extrem de rare, dar pot fi severe la copiii imuno – compromisi. Infecția diseminată, datorită vaccinarii BCG a fost raportata cu o rată de pană la un caz la un milion de vaccinati exclusiv în contextul unei imunități sever compromise

s-au incriminat ca factori ai aparitie reacțiilor secundare post vaccinale:doza injectată, tulpina utilizată, vârsta subiecțiilor și tehnica administrării.

4.2.4. Sreening neonatal pentru fenilcetonurie si hipotiroidism

Se recoltează câte doua picături de sânge integral la fiecare nou- născut (1 picătură pentru PKU si 1 picătură pentru HTC), de la toți nou-născuții din maternitate.

La nou-nîscuții normoponderali și hrăniți cu lapte: a 3-5 –a zi de viață ( în ziua externării din maternitate sau în ziua premergătoare externarii ). Dacă se externează a 2-a zi de la naștere, se recoltează în aceasta zi.

La prematuri, subponderali, sau nou-născuți hrăniți inițial cu soluții glucozate și electrolitice, fără proteine (aminoacizi), se recoltează a 3-5 –a zi de la introducerea alimentației lactate.

Informarea mamei/aparținătorului legal despre activitatea de screening și despre utilitatea pentru copil și familie.

Se va obține consimțământul informat de la mama sub semnătura acesteia în Foaia de Observatie a nou- născutului.

Familiei i se va spune că va fi contactată doar în cazul unei valori crescute.

Pregătirea materialelor:

Hartie de filtru specială trimisă maternității de laboratorul de screening neonatal din Cluj Napoca, tăiată în bandelete dreptunghiulare.

Bandeletele sunt numerotate de asistenta șefă a secției Neonatologie, câte doua bandelete cu aceleași numere, după care sunt distribuite pe secție.

Ace sau lansete sterile, de unică folosință.

Paduri alcoolizate

Comprese sterile uscate

Mănuși sterile

Identificarea și pregătirea nou -născutului

Vizualizarea datelor de pe brățara de identificare

Identificarea zonei de siguranță pentru locul de puncționare

Încălzirea locului de puncție dacă este nevoie (extremitati reci)

Recoltarea probelor

Suprafața de pe care se recoltează se curăță cu alcool, urmând să se facă recoltarea abia după ce suprafața s-a uscat. Inteparea nu trebuie sa fie mai adâncă de 2,0 mm, deoarece se poate produce lezarea osului.

Aistenta medicală se spală pe mâini și îmbracă mănușile sterile.

Se prinde călcâiul nou- născutului cu fermitate pentru a preveni mișcarea bruscă de retragere în momentul înțepăturii.

Se face o singura înțepătură fermă, adâncă de cel mult 2 mm

Prima picătura se șterge blând cu un tampon steril, uscat.

Hartia de filtru specială se pune în contact cu picatura mare de sânge

Hartia de filtru se atinge usor de o singura picatura mare de sânge care trabuie să imbibe uniform hârtia de filtru, în toată grosimea ei și pe toată suprafața delimitată de cercul exterior fără însă a atinge piciorul. Pentru a se realiza acest lucru , este preferabil ca picatura de sânge sa fie depusă pe ”spatele„ bandeletei si să urmarească colorarea în roșu a suprafeței cercului tipărit pe „față”.

Se va avea grijă ca sângele să imbibe hartia față/verso,umplând întreg cercul.

Pentru a mari fluxul de sânge, se poate presa blând, intermitent zona ce cuprinde locul de puncționare.

Pe fiecare bandeletă se înregistrează atâția copii câte cercuri există.

Nu se lasa locuri goale (cercuri goale) pe bandeleta

Trebuie evitată stoarcerea suprafeței înțepate pentru a evita hemoliza sau amestecarea cu alte fluide din țesuturi.

Curgerea sângelui poate fi accentuată prin poziționarea declivă a locului puncționat

Nu se pun staraturi succesive de picaturi de sânge pentru că există posibilitatea formării crustelor pe hârtia de filtru.

Se recoltează 2 picaturi de sânge de la același copil, pe 2 bandelete: cate 1 picatură pe fiecare bandeleta, in locuri simetrice si marcate cu acelasi numar de identificare.

Exemplu:

Identificarea probelor

După recoltare, asistenta medicală care a efectuat testarea, înregistrează în foaia de observație procedura și notează numarul de identificare de pe bandeleta, precum și data recoltării.

Se va menționa în biletul de externare data recoltării probei.

Procedura este înregistrată și în sistemul informatic cu codul:

S03701 Prelevarea de sânge în scop diagnostic la nou- născuți

La rubrica observații, se introduce numărul de identificare de pe bandeletă

Uscarea picaturilor de sânge de pe bandeletă se face la temperatura camerei, nu la o sursă de căldură și nu în lumina directă ( resou, calorifer, bec electric, cuptor, soare fierbinte) și în poziție orizontală. Timp de uscare minim 3 secunde.

4.2.5. Plasarea unui cateter venos periferic la nou – născut

8.1. Indicații

Administrarea intravenoasă a medicamentelor, fluidelor și alimentației parenterale

Recoltarea de sânge venos

8.2. Materiale necesare

Materiale sterile:

comprese impregnate cu alcool iodat 1%, soluție de betadină sau alcool 70%

cateter venos periferic de 21-24 G

piesa conectoare

seringă cu ser fiziologic

Materiale nesterile:

scutece de pânză pentru imobilizare

transiluminator (opțional)

bandă adezivă

8.3. Precauții

se evită zonele adiacente infecțiilor sau leziunilor tegumentare

se evită vasele din zona articulațiilor deoarece imobilizarea este mai dificilă

se urmărește diferențierea corectă a arterelor de vene: se palpează pulsul arterial și se observă efectul ocluziei vasului:

vasele membrelor – arterele colabează, venele devin turgescente

vasele scalpului – arterele se umplu dinspre inferior spre superior, venele se umplu dinspre partea superioară

se observă culoarea sângelui obținut: sângele arterial este roșu aprins, cel venos roșu închis

se urmărește dacă apare albirea pielii adiacente vasului în timpul injectării soluțiilor (dacă este arteră are loc un spasm arterial)

când se folosesc venele scalpului, se evită zonele din afara inserției părului

se urmăresc semnele de flebită sau infiltrație:

se inspectează zona o dată pe oră

se oprește perfuzia imediat la orice semn de inflamație locală sau disfuncție a cateterului

cateterele lungi de plastic nu sunt recomandate la nou-născuți deoarece rigiditatea lor relativă crește riscul lezării endoteliului vascular și de tromboză venoasă

se fixează leucoplastul la locul abordului venos astfel încât să permită inspecția adecvată a zonei sau se aplică o banda adezivă transparentă pe locul pătrunderii cateterului în tegument

la nou-născuți se ia în considerare folosirea unor bandaje protectoare pentru a preveni leziunile tegumentare la scoaterea leucoplastului

se vor limita încercările de cateterizare la serii de 2 sau 3/medic sau asistentă

unii copii în stare gravă pot necesita sedare sau medicație antialgică înaintea procedurii

8.4. Tehnica

pregătirea:

se spală mâinile conform protocolului de spălare a mâinilor

se folosesc obligatoriu mănuși sterile, halatul steril este opțional

se asigură confortul termic al nou-născutului înainte și în timpul procedurii

nu se efectuează procedura în perioada postprandială datorită riscului de aspirație; se amână procedura sau se aspiră conținutul gastric

dacă este nevoie se poate vizualiza vasul prin transiluminare

se selectează vasul de cateterizat, ordinea preferinței fiind următoarea:

fața dorsală a mâinii – venele arcuate dorsale

antebraț – venele mediană antebrahială sau cefalică accesorie

la nivelul scalpului – venele supratrohleare, temporale superficiale sau auriculare posterioare

picior – venele arcuate dorsale

fosa antecubitală – vena bazilică sau cefalică

gleznă – vena safenă mare, vena safenă mică

se selectează porțiunea dreaptă a venei sau confluența a 2 vene

se dezinfectează locul de puncție cu soluție antiseptică, se lasă să se usuce minim 30 de secunde

excesul de soluția iodată trebuie îndepărtat de pe tegument cu apă distilată deoarece poate produce arsuri iar la prematuri, prin absorbție poate determina hipotiroidism

se ține cateterul între degetul mare și index; în cazul fluturașului acesta se prinde

se fixează vena cu indexul mâinii libere și se întinde pielea supraiacentă; această manevră poate fi folosită pentru a produce distensia vaselor scalpului

se ține acul paralel cu vasul, în direcția fluxului sanguin

se introduce acul prin piele, câțiva milimetri distal de punctul de intrare în vas

se introduce încet acul în vas până când apare sânge pe ac sau pe canulă după îndepărtarea stiletului; când se folosește un vas foarte mic sau copilul are circulație periferică proastă sângele poate să nu apară imediat pe ac; se așteaptă sau, dacă sunt dubii, se injectează puțin ser fiziologic

se scoate stiletul; acul nu se mai avansează deoarece poate perfora vasul

se avansează canula cât mai departe; injectarea unei cantități mici de ser fiziologic înaintea avansării canulei poate favoriza canularea

se atașează seringa și se testează permeabilitatea prin injectarea unei cantități mici de ser fiziologic, apoi se detașează seringa

se atașează conectorul în T și se infuzează încet cantități mici de ser pentru a confirma poziția intravasculară

se fixează branula/fluturașul cu bandă adezivă/leucoplast

se atașează tubulatura de perfuzie (umplută în prealabil cu soluția de perfuzat) și se fixează la piele

dacă este necesară atela, se așează extremitatea într-o poziție anatomică înainte de fixare

8.5. Complicații

hematomul – cea mai frecventă complicație

venospasmul – apare rar

flebita – cea mai obișnuită complicație semnificativă, se poate asocia cu risc crescut de infecție a cateterului

soluțiile heparinizate (0,5 U/ml) cresc durata de folosire a cateterelor și scad rata complicațiilor de tipul flebitei și eritemului

când liniile venoase periferice sunt folosite pentru alimentație parenterală infuzia concomitentă a soluției lipidice cu soluția de alimentație parenterală prelungește durata de folosire a venei

infiltrarea țesutului subcutanat cu soluția de perfuzat; monitorizarea atentă și evitarea soluțiilor hiperosmolare scad incidența acestei complicații

infecția – risc crescut de infecție au cateterele care sunt menținute peste 72 de ore și manipulate frecvent

embolizarea unui tromb odată cu injectarea forțată

injectarea accidentală în arteră cu producerea de spasm arterial și posibil necroză tisulară

embolie gazoasă

ischemie/gangrenă a extremităților

4.2.6. Monitorizarea temperaturii la nou nascut

Diagnosticul diferențial dintre hipertermie și febra septică la nou-născut

Indicații de utilizare a termometrelor la nou-născut

Modul de utilizare al termometrului de sticlă cu mercur

termometrul cu mercur se scutură de câteva ori (deasupra patului sau a unei suprafețe moi, ca în caz de – lovire să nu se spargă) până când coloana de mercur coboară sub 35°C

se unge capătul termometrului cu puțină cremă (de preferat o cremă solubilă în apă)

se lasă nou-născutul culcat pe spate și se îndepărtează scutecul

se țin cu o mână picioarele ridicate și ușor se introduce termometrul în rect la cca. 3 cm la nou-născutul la termen și cca. 2 cm la prematur

se ține termometrul cu mercur în poziție timp de 3-5 minute apoi se scoate și se citesc indicațiile

se curață și se dezinfectează termometrul foarte bine după fiecare folosire (apă și săpun, alcool) sau se folosesc huse protectoare de unică folosință care se aruncă după fiecare utilizare

nu se folosește la nou-născutul cu enterocolită ulceronecrotică.

Dezavantajele utilizării termometrului cu mercur la nou-născut

pericol de perforație a rectului și colonului, întrucât colonul nou-născutului își schimbă unghiul de la anterior spre posterior la o distanță de 3 cm; de aceea, introducerea termometrului peste 3 cm are riscul de a determina perforarea acestuia; perforația rectului reprezintă o afecțiune cu o mortalitate ridicată

riscul spargerii termometrului

stimularea defecației prezintă risc suplimentar de pierderi de lichide și calorii

termometrul rectal nu este unul igienic, având risc crescut de transmitere a unor infecții digestive

procedura este neconfortabilă

procedura poate determina la nou-născut un răspuns vagal de stimulare, având ca rezultat aritmii sau bradicardie

Modul de utilizare al termometrului electronic la nou-născut

pentru a funcționa termometrul electronic necesită baterii

se apasă butonul “ON” și se așteaptă 1-2 secunde

se unge capătul termometrului cu puțină cremă (de preferat o cremă solubilă în apă)

se așează nou-născutul culcat pe spate și se îndepartează scutecul

se țin cu o mână picioarele ridicate și ușor se introduce termometrul în rect la cca. 3 cm la nou-născutul la termen și cca. 2 cm la prematur

se menține termometrul electronic intrarectal cca. 45 secunde, până la perceperea semnalului sonor, apoi se scoate și se citesc indicațiile

se curață termometrul foarte bine după fiecare folosire (alcool)

nu se folosește la nou-născutul cu enterocolită ulceronecrotică

sunt de preferat termometrele individuale sau măcar folosirea unor huse protectoare de unică folosință

Monitorizarea axilară a temperaturii nou-născutului cu ajutorul termometrului cu mercur sau electronic

se pornește termometrul digital sau cel cu mercur; înainte de folosire termometrul cu mercur se scutură bine, până când coloana de mercur coboară sub 35°C

se plasează termometrul în scobitura de sub braț ( între braț și torace ) și se ține brațul nou-născutului ferm, în jos, peste piept

termometrul cu mercur se menține în poziție timp de 4-5 minute, iar cel digital până în momentul în care se aud semnalul sonor ("beep"); unii recomandă ca în cazul folosirii termometrului digital să fie ignorate "beep"-urile și să se mențină termometrul în aceeași poziție 2-4 minute pentru măsurarea cât mai exactă a temperaturii

la valoarea măsurată axilar se adună 1°C pentru ca temperatura să poată fi comparată cu cea măsurată rectal

Monitorizarea cutanată abdominală a temperaturii la nou-născut

4.2.7. Alimentatia prin gavaj la nou nascut

Gavajul discontinuu

Materiale necesare:

– sondă gastrică de 4 Fr (GN < 1000 grame) sau 6 Fr (GN > 1000 grame)

– seringi sterile 5, 10, 20 ml

– mănuși sterile

– leucoplast hipoalergenic

– recipient/biberon cu lapte de mamă etichetat sau preparat de lapte pentru prematuri

– stetoscop

Tehnica:

– nou-născutul este poziționat pe dreapta, ridicat la un unghi de 45 de grade sau pe burtă și în poziție ridicată

– se spală mâinile

– se pregătește un câmp steril

– se deschide ambalajul sondei și seringii pe câmpul steril

– se deschide recipientul/biberonul

– se deschide incubatorul

– se spală mâinile, se pun manusile sterile

– se introduce blând sonda prin narină sau gură în stomac pe distanța nas – pavilionul urechii – apendice xifoid

– se adaptează seringa la sondă și se aspiră blând pentru a verifica dacă sonda are capătul în stomac sau se introduce aer în stomac și se ascultă cu stetoscopul zgomotele abdominale

– se fixează sonda cu ajutorul leucoplastului, fie la comisura bucală, fie la nivelul nasului

– se scoate pistonul de la seringă, se umple seringa cu cantitatea de lapte pentru gavaj

– laptele se lasă să curgă singur în stomac, lent, fără a împinge cu pistonul, gravitațional

– gavajul durează aproximativ 20 de minute, cât durează un supt

– după terminarea gavajului, se scoate seringa, se închide sonda

– seringa se schimbă la fiecare masă iar sonda gastrică se schimbă la 24 de ore

– se vor nota observații în foaia de alimentație a nou-născutului (cantitatea și tipul reziduului, cantitatea administrată, tipul de lapte administrat, evenimente observate în timul gavajului)

– în timpul gavajului se va observa starea copilului, aspectul tegumentelor, frecvența respiratorie, frecvența cardiacă, regurgitații, vărsături, crize de apnee

Gavajul continuu

Materiale necesare:

– pompa de alimentație (de infuzie, injectomat)

– sonda gastrică 4, 6 Fr

– leucoplast hipoalergenic

– seringi de 20, 50 ml, prelungitor adaptat la seringă, mănuși sterile

Tehnica :

– se spală mâinile, se pun mănușile sterile

– se plasează sonda oro- sau nazogastrică (vezi alimentația discontinuă)

– se fixează sonda cu leucoplastul hipoalergenic

– se preferă fixarea la nivelul buzei pentru a evita escoriațiile nazale în cazul în care sonda s-ar fixa pe nas

– se atașează seringa la pompa de alimentație,

– se stabilește cantitatea de lapte pe oră și se pune pompa în funcțiune

– se notează în foaia de observație ora și volumul în mililitri pe oră

– sonda nazogastrică se schimbă zilnic și, dacă se va plasa nazal, într-o zi se va plasa în narina dreaptă și într-o zi în narina stângă pentru a evita leziunile nazale

• Dacă volumul de lapte este sub 200 ml, se vor utiliza 4 seringi, una la 5 ore, dacă depășește 200 ml/zi de lapte se vor utiliza 6 seringi, una la 3 ore și jumătate. În ambele cazuri se va face o pauză de o oră/zi pentru a efectua unele îngrijiri medicale și pentru a pune stomacul în repaus.

• O altă modalitate este metoda bolusului lent, continuu 2 ore cu o oră pauză, sau o oră cu două ore pauză, în funcție de toleranța gastrică a nou-născutului

Lungimea estimativă a sondei orogastrice în cazul nou-născuților cu greutate sub 1500 grame

Avantajele și dezavantajele alimentației prin gavaj

8.5.Complicațiile alientației prin gavaj

8.6.Monitorizarea alimentației enterale

V. DISPENSARIZAREA NOU – NĂSCUTULUI

CU HIPERBILIRUBINEMIE NEONATALĂ

Argumente pentru monitorizarea hiperbilirubinemiei neonatale

Icterul:unul din cele mai comune semne observate în perioada neonatală

50 – 60 % dintre nou – născuți devin icterici în prima săptămână de viață

Pentru mulți nou – născuți icterul poate fi privit ca o manifestare a adaptării la viața extrauterină

Icterul poate fi un semn al patologiei neonatale implicând evaluarea și terapia adecvată

Formele particulare de prezentare a icterului sunt semne patologice ale hiperbilrubinemiilor neonatale

Important este să se aprecieze corect care dintre semne sunt atribuite icterului și când ele pot pot fi semnele altei patologii neonatale.

Motivația dispensarizării nou – născutului cu icter la externare este determinată de scurtarea duratei de spitalizare a nou – născutului.

Organizarea dispensarizării nou – născutului cu hiperbilirubinemie presupune:

Dotarea maternităților cu echipamente pentru determinarea BST și BTC

Informarea întregului personl medical în legătură cu importanța hiperbilirubinemiei neonatale

Ierarhizarea compentențelor cu privire la reinternarea nou – născutului cu icter

Promovarea fototerapiei la domiciliu ce furnizează lumină albastră

Criterii pentru externarea precoce din maternitate

Nou – născut AGA pentru greutatea la naștere

Peste 38 de săptămâni de vârstă de gestație

Apgar mai mare de 7 la 1 si la 5 minute

Situație socială stabilă

Perioada de tranziție normală

Scaun normal

Urinari normale

Alimentație bună de la sân-sticlă

Examen clinic normal

Se externează cu plan de dispensarizare spre medicul de familie

Semne alarmante pentru părinți pentru solicitareaasistenței medicale de către părinți după externare

Intensificare icterului

Temperatură peste 38 ° C

Alimentație dificilă

Vărsături

Sindrom de deshidratare

Ertem fesier

Miros fetid al bontului ombilical

Supurația bontului ombilical

Parametri de urmărit la domiciliu

în primele 2 – 3 zile se face o dispensarizare precoce cu examinarea asistentelor sau consult la domiciliu

se anunță dacă alimentația este deficitară în primele 4 zile de viață

icter

febră

probleme legate de ombilic

Dispensarizarea în timp

Locul și timpul acestor evaluări va fi determinat de perioada internării, prezența sau absența factorilor de risc pentru hiperbilirubinemie severă și riscul apariției altor probleme.

Parametrii urmăriții:

greutate

% PSG ( procentul de scădere în greutate )

Scaunul

Prezența sau absența icterului

Aport adecvat alimentar