Managementul Nodulului Tiroidian

CUPRINS

PARTEA GENERALĂ

CAP. 1 ISTORICUL GLANDEI TIRODIDE. EVOLUȚIA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL…………………………………………………………………………………………………………

CAP. 2 EMBRIOLOGIE……………………………………………………………………………………………

CAP. 3 ANATOMIA TIROIDEI…………………………………………………………………………………

CAP. 4 BIOSINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI…………………………………………………..

CAP. 5 MORFOPATOLOGIA TUMORILOR TIROIDIENE………………………………………..

CAP. 6 DIAGNOSCTICUL CANCERULUI TIROIDIAN…………………………………………….

PARTEA SPECIALĂ

CAP. 7 OBIECTIVELE STUDIULUI CLINIC……………………………………………………………..

CAP. 8 REZULTATE…………………………………………………………………………………………………

CAP. 9 DISCTUȚII ȘI CONCLUZII……………………………………………………………………………

BIBLIOGRAFIE………………………………………………………………………………………………………….

I.

PARTEA GENERALĂ

CAP. 1 ISTORICUL GLANDEI TIRODIDE. EVOLUȚIA TRATAMENTULUI CHIRURGICAL

Gusile (din limba latină gutter-gat) sunt cunoscute inca din 2700 i.CH, cu mult timp inaine de a recunoaste glanda tiroidă.

Denumirea de glandă tiroidă a fost atribuită de catre Tomas Wharton, in lucrarea sa Adenographi (1656) acest termen provenind (din limba greacă thyreoeides-in forma de scut) deși anterior Barholomeus Eustachius a utilizat acest termen, tratatul sau nu a fost publicat pana in secolul al optsprezecelea.

Hieronimus Fabricius D’Aqvapendente (1537 -1619) este cel care descopera faptul ca gusa este o tumora a glandei tiroide, acest lucru constituind un progres in dezvoltarea cunostiintelor asupra tiroidei cat si patologiei sale.

Prima tiroidectomie totala pentru gusa a fost practicata de Hedenus (1800), dar urmata de complicatii grave cum ar fi mixedemul si tetania postoperatorie, motiv pentu care se va alege practicarea tiroidectomiei subtotale.

Chirurgia tiroidiană a continuat sa fie riscanta, mortalitatea posttiroidectomie fiind in jur de 50% datorita hemoragiilor incontrolabile, pana cand progresele in anestezie generala (1840), antisepsie (1860), hemostaza (1870) au permis chirurgilor sa realizeze interventii chirurgicale la nivelul tiroidei cu o reducere semnificativa a mortalitatii.

Principiile chirurgiei tiroidiene au fost stabilite de catre Emil Theodor Kocher (1841-1917) care a realizat peste 4000 de tiroidectomii cu rezultate din ce in ce mai bune, reducand mortalitatea la 0,2%, datorita unei bune pregatiri preoperatorii.

Contributia sa in chirurgia glandei tiroide a fost recunoscuta, astfel in anul 1909 acesta primeste Premiul Nobel pentru medicina.[1,2]

CAP. 2 EMBRIOLOHIE

Din punct de vedere embriologic, glanda tiroida provine din I si al II-lea arc branhial, fiind o prelungire a tractului digestiv primitiv.

Initial mugurele tiroidian este legat de baza limbii si faringe prin intermediul canalului tireoglos, care in mod fiziologic se atrofiaza.

Pe linia mediana a primordiului faringian celulele endodermale se vor ingrosa si forma primordiu tiroidian median, care va migra caudal la nivelul gatului.

Acesta va urma un tract ce se va pozitiona anterior de stucturile care formeaza osul hioid si laringele; in alcatuirea sa vor intra celule epiteliale, care la randul lor vor da nastere celulelor foliculare tiroidiene.

Pe masura ce coboara, primordiu tiroidian median se va unii lateral cu o pereche de structuri cu originea in corpii ultimobranhiali din a IV-a si a V-a punga branhiala, din aceste structuri luand nastere celulele C tiroidiene. [3]

Figura 1. Dezvoltarea timpurie a tiroidiei ca pungă faringiană (după Schwartz’s Principles os Surgery, 9th Edition).

CAP. 3 ANATOMIA TIROIDEI

Glanda tiroida este un organ endocrin nepereche, situat pe fata anero-laterala a gatului, ocupand regiunea subhioidiana.

La un adult, aceasta are culoare brun deschis, consistenta ferma si cantareste in jur de 25-30g.

Este asezata anterior laringelui si inconjoara partea superioara a traheei sub forma de semicerc, fiind acoperita de muschii subhioidieni si aponevrozele cervical, lateral invecinandu-se cu muschii sternocleidomasteoidieni iar posterior cu cele doua pachete vasculo-nervoase ale gatului.

Este formata din doi lobi laterali uniti prin intermediul unui istm, la 80% dinte indivizi, istmul poate prezenta o prelungire ascendenta efilata numit lob piramidal sau piramida Lalouette.

Cei doi lobi au aproximativ urmatoarele dimensiuni, lungime 4cm, latime 2cm, 20-40mm grosime, iar istmul 2-6mm grosime.

In sectiune transversala aceasta are forma de potcoava cu concavitatea superior, deasemenea aceeasi forma o prezinta si in sectiune orizontala, cu concavitatea posterior, inconjurand traheea.

La exterior glanda tiroida este invelita de o fascie conjuctiva laxa, formata prin clivajul fasciei cervicale profunde intr-o foita anterioara si una posterioara.

Solidara cu laringele si traheea, glanda tiroida formeaza cu acestea vascularizatie comuna, astfel in timpul deglutitiei se va mobiliza in sens vertical odata cu ridicarea laringelui.

Adevarata capsula a tiroidei este reprezentata de un strat fibros subtire, intim aderent, care emite septuri ce strabat glanda formand pseudonoduli.

Vascularizația arterială este asigurată constant de două trunchiuri arteriale perechi (arterele tiroidiene inferioare și tiroidiene superioare) iar inconstant de alte trei artere (arterele tiroidiene mijlocii și artera tiroidiană ima):

– artera tiroidiană superioară – ramură din artera carotidă externă; se ramifică la polul superior al glandei, ramura internă se anastomozează cu omoloaga din partea opusă, pe marginea superioară a istmului;

– artera tiroidiană inferioară – ramură din trunchiul tiro-bicervico-scapular al subclaviei, abordează lateral baza fiecărui lob și se anastomozează subistmic cu cea din partea opusă;

– artera tiroidiană mijlocie, inconstantă, ramură din artera carotidă primitivă, poate constitui sursă importantă de sângerare intraoperatorie;

– artera tiroidiană ima (a. tiroidiană mediană Neubauer) arteră unică, inconstantă, provine din crosa aortei și abordează caudal istmul tiroidian.

Drenajul venos al glandei tiroide este asigurat de venele tiroidiene superioare, inferioare și mijlocii (inconstant), adiacente arterelor si tributare venei jugulare interne.

Drenajul limfatic al corpului tiroidian se face prin intermediul ganglionilor paratraheali, situați posterior de glanda tiroidă, aflati in raporturi strânse cu nervii recurenți si ganglionii lanțului jugular intern.

Inervenția glandei este asigurată de sitemul nervos simpatic (prin ramurile provenite din ganglionii simpatici inferior, mijlociu și superior) iar parasimpatic (prin intermediul nervului vag si prin nervii laringei superiori și inferiori).

Figura 2. Relația anatomică a tiroidei cu structurile înconjurătoare (după Schwartz’s Principles os Surgery).

CAP. 4 BIOSINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI

Foliculul tiroidian reprezinta unitatea morfofunctionala a glandei tiroide, acesta este format dintr-un strat de celule epiteliale ce delimiteza cavitatea foliculara, in interiorul careia se gaseste coloidul.

In componenta coloidului intra tiroglobulina si ceilalti precursori ai hormonilor tiroidieni si anume: monoiodtirozina(MIT), diiodtirozina(DIT) dar si hormonii tiroidieni active:

Tiroxina(T4), Triiodtitonina(T3)

Biosinteza tiroglobulinei se desfasoara la nivelul ribozomilor atasati reticulului endoplasmatic, proteina rezultata strabate aparatul Golgi, fiind apoi eliberata in lumenul folicular.

Biosinteza hormonilor tiroidieni parcurge mai multe etape: iodocaptarea, iodoconversia si eliberarea hormonilor tiroidieni in circulatie.

Iodocaptarea consta in absorbtia iodului la nivelul tractului gastro-intestinal, sub forma de iod ionic, acesta fiind indispensabil sintezei hormonilor tiroidieni, necesarul zilnic pentu adult reprezentand 100-150µg.

Printr-un process active la nivelul polului bazal al celulei epiteliale va avea loc captarea iodului.

Iodoconversia reprezinta etapa prin care iodul anorganic se va transforma in iod organic dupa care in iod hormonal.

In prima faza va avea loc oxidarea iodului in prezenta sistemului enzimatic peroxidazic, iodul ionic (I’) transformandu-se in iod molecular (I2).

Urmatoarea faza consta in iodarea tiroglobulinei ce are loc la nivelul polului apical, implicati fiind radicalii tirozil ce se vor transforma in MIT prin monoiodare si in DIT prin diiodare.

In faza finala are loc formarea hormonilor tiroidieni activi T3 si T4 prin combinarea MIT si DIT catalizata enzimatic astfel: DIT+MIT=T3; DIT+DIT=T4, tironinele rezultate vor fi depuse la nivelul coloidului.

Eliberarea hormonilor in circulatie se va face prin proteoliza tiroglobulinei, la nivelul polului apical celula epiteliala dezvolta microvili ce inglobeaza coloid printr-un proces de pinocitoza, picaturile de coloid captat vor fuziona cu lizozomii bogati in enzime proteolitice.

Atat tironinele cat si iodotirozinele rezultate in urma proteolizei, odata eliberate vor suferi un proces de dehalogenare ce va elibera iod, acesta va fi reutilizat anterior.[5]

CAP. 5 MORFOPATOLOGIA TUMORILOR TIROIDIENE

CAP. 6 DIAGNOSCTICUL CANCERULUI TIROIDIAN

II .

PARTEA SPECIALĂ