“Managementul metastazelor hepatice în cancerul colo-rectal” Coordonator științific: Prof. Dr. Traian Pătrașcu Îndrumător științific: Șef lucrări D… [605704]

Universitatea de Medicină și Farmacie
“Carol Davila” București
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENȚĂ
“Managementul metastazelor hepatice în
cancerul colo-rectal”

Coordonator științific:
Prof. Dr. Traian Pătrașcu
Îndrumător științific:
Șef lucrări D r. Eduard Catrina
Absolvent: [anonimizat]

2016

2
Cuprins

Introducere……… ……………………………………………. …………………… ………… ……………… …………….6
Capitolul 1: Ficatul ……………………………………………………… …….. ……………………………………….9
1.1 Embriologia ficatului …………………………………………………………… ………………… ………………9
1.2 Anatomia ficatului………………………. …………………………. ……………………… ……… …………….10
Capitolul 2 : Colonul și rectul………………………………………………………………… ……………. ………13
2.1 Embriologia colonului ………………………………….. ………………. …………. …………………. ………13
2.2 Anatomia colonului …………………………… …………………………. ……………… ……… …….. ………13
2.3 Embriologia rectului … …………………………. …………………………. …………….. ………… ………….18
2.4. Anatomia rectului……………………………. …………………………. …….. ………………. ……………….19
Capitolul 3. Epidemiologia și etiopatogenia cancerului colo -rectal………… …………………….. ….24
3.1 Epidemiologia cancerului colo -rectal …………………………………. ………………… …….. …………24
3.2 Etiopatogenia cancerului colo -rectal……………………………………… ……….. ……… ………………25
3.3 Carcinogeneza cancerului colo -rectal ………………………………………………. ………… ………. ….27
Capitolul 4 : El emente de diagnostic clinic și paraclinic în cancerul colo -rectal…………. ………29
4.1 Tabloul clinic al cancerului colo -rectal ……………………………………. ……………….. ……….. ….29
4.2 Investigații paraclinice în cancerul colo -rectal…………………………………. ……………. …………30
4.3. Metastazele hepatice în canc erul colo -rectal……… ………………………… …… …..….31
4.4. Evaluarea paraclinică a metastazelor hepatice…….. ……………………. ……….. ………. ………….33
Capitolul 5. Considerente anatomopatologice în cancerul colo -rectal …………. …….. ……… …….37
5.1 Aspectul macroscopic și microscopic al tumorii primare. …………. …………….. ………………..37
5.2 Căi de extindere ale cancerului colo -rectal……………………………………….. ……………… ………39
5.3 Stadi alizarea histopatologică a canc rului colo-rectal ………………………. …………………… …..40
Capitolul 6. Tratamentul neoplasmului colo -rectal și al metastazelor hepa tice………….. ……….43
6.1 Tratamentul sistemic al cancerului colo -rectal …………………. ………………… ……………………43
6.2 Procedee chirurgicale în cancerul colo -rectal …………………………… ………………… ……………46
6.3. Tratamentul metastazelor h epatice……………………………………. ……………. ……………………..49
6.4. Recidivele locale în cancerul colo -rectal…………………….. …….. …………. ………………………..53

3
Capitolul 7. Material și metodă………………………………………………… ……………….. ………………..55
7.1.M etodo logia cercetării …………………………………………………. ………. …………….. ………………..55
7.2. Instrumente de prelucrare a datelor………………………………………… ……………. ………………..56
Capitolul 8. Rezultatele studiului. Particularitățile pacienților cu metastaze hepati ce…………..58
8.1. Selectarea și descrierea lotului de studiu…………………………………………. ………………… ……58
8.2.Discuții………………………………………………………….. ……………………… ……………………. ……… 83
8.3.Concluzii……………. …………………….. …………….. ………………………………………………………….86
Bibliografie ………. ……………………………. ………………. ……………………………………………………….88

4
Abrevieri

ACE – antigen carcinoembrionar
ADN – acidul dezoxiribonucleic
AF- acid folinic
AFP – alfa f etoproteina
AJCC – American Joint Committee on Cancer
APC – adenomatous polyposis coli
ARN – acidul ribonucleic
CA19 -9 – carbohidrat antigen 19 -9
CAPOX – capecitabină/oxaliplatin
CCR – cancer colo-rectal
CCRnonMH – cancer colo-rectal fără metas taze hepatice
CCRMH – cancer colo-rectal metastazat hepatic
CDK – kinazele dependente de cicline
CHT – chimioterapie
COX – ciclooxigenaza
CT – computer tomo grafie
DAB – diaminobenzidină
EGFR – endo growth factor receptor (receptorul factorului epidermal de creștere )
FDG – fluorodezoxyglucoză
FOLFIRI – 5 fluorouracil/ leucovorin/ irinotecan
FOLFOX – 5 fluorouracil/ leucovorin/ oxaliplatin
FU – fluorouracil
HDI- hemoragie digestivă inferioară
HDS – hemoragie digestivă superioară
HE – hematoxilina e ozina
HIV – human immunodeficiency virus
HNPCC – hereditary nonpolyposis colo -rectal cancer
IRM – imagistică prin rez onanță magnetică
LV- leucovorin

5
MMR – mismatch repair
OMS – organizația mondială a sănătăț ii
PAF – polipoza adenomatoasă familială
PET – tomografie pr in emisie de pozitroni
PCNA – peptid nuclear nonhistonic
RR- rate de răspuns
RT – radioterapie
Tis – tumora in situ
TNM – tumor nodes metastasis
UFT – tegafur
UICC – Union for International Cancer Control
VEGF – receptorul factorului vascular endoteli al de cr eștere

6
Introducere

Cancerul colo-rectal (CCR) reprezint ă o cauză importantă de morbiditate și de mortalitate
având implicații deosebite , atât în domeniul medical, cât și în cel socio -economic. Cu toate că au
fost făcute progrese în dome niul mijloacelor de diagnostic, în cunoașterea carcinogenezei și
istori ei naturale a cancerului colo -rectal , numărul pacienților care se prezintă la doctor în stadii
avansate este în continuare mare . În general, prognosticul pacienților cu cancer colo -rectal este
unul rezervat, mai ales în cazul prezentării și tratării în urgență, datorită specificului organului, a
conținutului septic, vascularizației, structurii, dar și datorită categoriei de bolnavi cu această
suferință, majoritari fiind vârsnicii, tarați i, imunodeprimații.
Metastazele hepatice (MH) sunt cele mai frecvente din tre metastazele cancerului colo -rectal .
Aproximativ 50% dintre pacienții bolnavi de CCR prezintă determinări hepatice secundare.
Acestea sunt prezente la 15 -25% dintre bolnavi în mome ntul diagnosticului (MH sincrone) și
reprezintă principala cauză de mortalitate onco logică cu punct de plecare colo -rectal.
În utimele decenii au fost făcute mari progrese în managementul CCR prin introducerea
conceptului de excizie totală de mezorect, a radio-chimioterapiei , prin actualizarea unor
clasificări T NM pe baza unor studii clinice , descrierea celor două mecanisme de ca rcinogeneză
colo-rectală, identificarea unor noi metode de terapie loco -regională, descoperirea unor noi
molecule chimioterapice ș i introducerea unei terapii țintite cu anticorpi monoclonali (terapie
moleculară).
Cu toate aceste progrese în terapia multimodală non -chirurgicală a CCR metastatic, mediana
supraviețuirii reușește să depășească 24 luni, dar supraviețuirea la 5 ani rămân e mică . Privind în
urmă cu 10 ani, când stadiul IV din cancerul colo -rectal era asociat cu o supraviețuire la 5 ani
sub 1%, constatăm o ameliorare a acestei rate .
Singurul tratament curativ al me tastazelor hepatice rămâne tratame ntul chirurgical de
îndepărta re a tumorii primare și a metastazelor hepa tice de origine colo -rectală ( CCR MH).
Variațiile de supraviețuire după rezecția MH observate în ma rile studii publicate ( unde se
constată procente cuprinse între 37 – 58% pentru supraviețuirea la 5 ani și de 20 – 25% pentru
supraviețuirea la 10 ani) sunt legate în special de selecția indicațiilor de rezecție hepatică. În
realitate, progresul adus de imagistică a ajutat la selectarea mai bună a indicațiilor chirurgicale.
De asemenea dez voltarea “tehnicilor adjuvant e”, a rezecțiilor hepatice (embolizarea de ram

7
portal, termoablație) și terapia oncologică (chimioterapie sistemică și locală, terapie moleculară)
au permis o creștere a numărului de pacienți propuși pentru a beneficia de o rezecție a MH.
Conceptul de reze cabilitate este fundamental în strategia terapeutică, din acest motiv definirea
acestuia prezintă o oarecare dificultate. Astfel rezecabiliatea poate varia în funcție de
următoarele considerente:
– interpretarea evaluării răspunsului terapeutic
– experienț a echipei chirurgicale
– aprecierea riscului operator (risc / beneficiu)
Schimbarea adusă în ultimii ani de mijloacele tehnice în domeniul chirurgical, a determinat o
modificare a strategiei onco -chirurgicale în sensul unei “agresivități” a tratamentului c hirurgical.
Monitorizarea pacienților operați de CCR cu sau fără MH, a fost studiată prin lucrări prospective
randomizate , care au demonstrat o diminuare absolută de aproximativ 10% a mortalității la 5 ani.
Identificarea precoce a unei recidive, posibilă î n cazul unei supravegheri riguroase, determină o
creștere în medie de 8 ,5 luni a supraviețuirii, comparativ cu absența supravegherii .
Tratamentul cancerului colo -rectal este multimodal, cu implicarea unei echipe
multidisciplinare și reevaluări periodice a le pacienților, ce pot ajusta strategia terapeutică inițială.
Provocarea terapeutică maximală, sub aspectul identificării unei strategii terapeutice optime,
survine în stadiile avansate ale CCR.
În România, conceptul de tratare chirurgicală a metastazelor hepatice este nou, însă aduce
beneficii pacientului și duce la o creștere a ratei de supraviețuire. În trecut, pacienții cu CCRMH
aveau un prognostic rezervat, practicându -se doar rezecția tumorii primare .
În prezent, metastazectomia împreuna cu introduc erea unei chimioterapii adecvate reprezintă
gold standardul în tratarea CCRMH.
“ Healing is a matter of time, but it’s sometimes also a matter of opportunity.„ Hippocrates.

8

Mulțumiri:

Prof. Dr. Traian Pătrașcu pentru coordonarea lucrării de licenț ă.
Șef lucrări Dr. Eduard Catrina pentru îndrumarea lucrării de licență .

9
Capitolul 1: Ficatul

1.1. Embriologia ficatului

Ficatul începe să se dezvolte timpuriu, in săptămâna 4 de viață intrauterină din endodermul
peretelui anterior a l tubului intestinal ;ulterior din acesta se va forma ansa duodenală.Mugurele
hepatic apare într -o regiune simetrică,ce poartă denumirea de ”area hepatica”,însă nu este singura
regiune cu capacitatea de a dezvolta țesut hepatic sau pancreatic(întreg intesti nul, de la stomac
până la canalul vitelin prezintă această potență ) [1].
Mugurele hepatic apare inițial ca o proeminență a diverticulului hepatic;diverticulul hepatic
reprezintă proeminența peretelui ventral al duodenului primitiv și este o masă celula ră
necavitară. Acest diverticul se dezvoltă masiv în mezenterul ventral și septul transvers. Astfel se
va împarți într -o parte superioară hepatică numită pars hepatica și o parte inferioară cistică
numită pars cistica. Din pars hepatica se va dezvo lta fica tul propriu -zis împreună cu ductul
hepatic,iar din pars cis tica se vor forma vezica biliară și canalul cistic. Canalul coledoc se va
forma din partea inițială a diverticulului,care se va dezvolta mult în plan longitudinal. Din
mugurele hepatic se vor forma cordoanele epiteliale de hepatocite,anastomozate între
ele,formând o rețea celulară. În aceste ochiuri formate de hepatocite va lua naștere ”in situ”
rețeaua de capilare sinusoide din celulele mezenchimale. Formarea lor se produce sub influența
celulelor endodermale,care prin diferențiere au devenit hepatocite. Stroma ficatului se va
dezvolta de asemenea din mezenchimul local) [2,3].

Figura 1. Embriologia ficatului (după ” Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver
Disease -Volume 1”)

10
În săpt ămâna 10,ficatul va reprezenta 10% din greutatea corpului și va vea funcție
hematopoietică,funcție ce va înceta în luna a 7 -a de viață intrauterină.
La naștere ficatul reprezint ă 5% din greutatea corpului.

1.2. Anatomia ficatului

Ficatul este un organ complex, fiind considerat cel mai mare organ visceral și cea mai mare
glandă a organismului. Cântărește aproximativ 1,8 -3,1% din greutatea corpului unui adult normal
(între 1200 și 1800g) [4] Este un organ asimetric la adult.
Este situat în loja subf renică dreaptă, în regiunea supramezocolică a abdomenului și
corespunde următoarelor regiuni topografice ale peretelui abdominal: hipocondrul drept,partea
superioară a epigastrului și o parte din hipocondrul stâng. În cea mai mare parte este situat în
jumătatea dreaptă a corpului.
Forma ficatului este cea a unui ovoid secționat oblic, cu extremitatea mare orientată spre
dreapta și fața convexă superior. Astfel, i se disting două fețe: o față superioară, convexă (fața
diafragmatică) și o față inferioar ă (fața viscerală) . [1]
Ficatul este înconjurat de peritoneu și atașat de diafragm prin ligamentul coronar și
falciform în dreapta și ligamentul triangular în stânga [ 3].
Astfel ligamentele hepatice, vena cavă inferioară, venele hepatice și presa abdo minală
reprezintă mijloacele de susținere și de fixare ale ficatului.
Ficatul are o dublă circulație sangvină, una nutritivă prin artera hepatică și una funcțională
prin vena portă. Artera hepatică are originea în trunchiul celiac, urmează un traiect o rizontal de -a
lungul marginii superioare a pancreasului,după care se bifurcă în artera hepatică proprie și artera
gastroduodenală. Vena portă se formează din unirea celor trei ramuri venoase principale: vena
mezenterică superioară, vena splenică, vena meze nterică inferioară și este cea care colectează
sângele venos din tractul digestiv subdiafragmatic. Limfaticele ficatului sunt grupate în două
sisteme: superficial și profund. Vasele limfatice hepatice superficiale se găsesc în țesutul
subseros care acoper ă suprafața ficatului și realizează drenajul superficial.
Inervația ficatului es te bogată. Fibrele autonome sim patice ș i parasimpatice ajung la ficat
pe calea plexului celiac,din care pleacă plexul hepatic.
Segmentarea acestui organ este realizată prin dependența fiecărui teritoriu de ramificațiile
sistemului port și sistemului venos hepatic [ 1]. Această segmentare are importanță chirurgicală și

11
este dată de posibilitatea efectuări i unor excizii și ex tirpări, ținând cont de ramificațiile vasculare
interne.[3,4].

Figura 2. Segmentarea ficatului (după ” Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver
Disease -Volume 1”)

Macroscopic, ficatul este alcătuit din lobi și segment e hepatice. Acestea reprezintă unități
anatomice și funcționale ale ficat ului. Pe lângă unitățile topografice delimitate de șanțurile de
forma literei H de pe fața viscerală și anume: lobul hepatic drept, lobul drept, lobul stâng, lobul
pătrat și lobul cau dat, ficatul a fost împărțit în mod clasic î n doi lobi:lobul hepatic drep t și lobul
hepatic stâng. Limita dintre acești lobi este reprezentată de o zonă paucivasculară, fisura
interlobară. Cei doi lobi sunt aproape egali ca volum și greutate, cel drept fiind cu aproximativ
100g mai greu decât stângul.

12
Parenchimul hepatic es te constituit din diferite tipuri de celule. Aproximativ 80% sunt
hepatocite, 10% celule endoteliale, 5% limfocite, 4% celule Kupffer (macrofage hepatice), 1%
celule epiteliale biliare, și un procent foarte mic de celule stelate [1].
Prin situația sa parti culară între circulația generală și circulația portală, ficatul primește atât
molecule endogene, care provin din metabolismul tisular, secreție endocrină, activitate imună,
cât și substanțe exogene, aduse prin sângele portal provenite din moleculele absorb ite din tractul
digestiv, pe care le prelucrează în diferiți compuși. Practic se vorbește despre un circuit entero –
hepatic având vehicul sângele portal și bila, și un circuit hepato -tisular având ca și componentă
principală circulația sistemică și limfatic ă.

13
Capitolul 2: Anatomia colonului și a rectului

2.1.Embriologia colonului

Din punct de vedere ontogenetic, odată cu rotunjirea transversală a scutului
embrionar,endodermul -ce reprezintă tavanul sacului vitelin secundar – se transform ă ventral de
notocord, pe linia mediană, în șanț intestinal. La rândul său, șanțul intestinal devine tub intestinal
și este alcătuit din trei părți: intestinul anterior (pro-enteron), intestinul mijlociu (mesenteron) și
intestinul posterior (metenteron).
Din intestinul mijlociu se formează ansa ombilicală. Aceasta are două brațe,fiecare dând
naștere unei porțiuni a intestinului gros. Din brațul descendent se formează jejunul și cea mai
mare parte a Neonului, iar din brațul ascendent, care se mai numește si ileocolic, vor lua naștere
ultimii 70 -80 cm ai ileonului, cecul, apendicele, colonul ascendent și 2/3 drepte ale colonului
transvers. Intestinul posterior formează 1/3 caudală stângă a colonului transvers, colonul
descendent, sigmoidul și porțiunea pelvin ă a rectului.
Datorită creșterii în lungime a brațului descendent, a creșterii în volum a ficatului și datorită
volumului redus al cavității abdominal e, ansele ombilicale își schimbă poziția î n sens
triponometric, în patru faze, în final î nsumând 270 grad e. Această schimbare este cunoscută sub
denumirea de „rotația intestinului” [1].

2.2. Anatomia colonului

Colonul este partea intestinului gros cuprinsă între cec și rect. Se întinde de la valva ileo –
cecală din fosa iliacă dreaptă,până în dreptul celei de a treia vertebre sacrale, de la nivelul căreia
se continuă cu rectul. Pe parcursul traiectului său, colonul înconjoară ansele jejunale și ileale,
astfel formâ nd cadrul colic; acestuia i se disting patru părți: colonul ascendent, colonul transvers,
colonul descendent și colonul sigmoid. Colonul ascendent și cel descendent sunt secundar
retroperitoneale, ele sunt fixate de peretele posterior al cavității abdominale prin intermediul
fasciei de coales cență Toldt. Colonul transvers ș i sigmoid reprezintă părțile mobile ale colonului,
ele având mobilitate în cavitatea abdominală, deoarece și -au păstrat mezoul(mezocolonul
transvers și mezocolonul sigmoid). Acestea sunt străbătute de vase sanguine, limfatice și nervii
colonului transvers și sigmoid[6].

14

Figura 3. Anatomia colonului și a rectului (după Netter)

2.2.1.Colonul ascendent
Reprezintă parte a colonului drept și se întinde de la valva ileo-cecală până în dreptul fle xurii
colice drepte,situată sub ficat. De la nivelul acesteia începe colonul transvers. Colo nul ascendent
are o lungime variabilă, în funcție de poziția cecului. Când cecul este situat în poziție pelvină
profund, colonul ascendent este lung, iar când cecul este în poziție înaltă, colonul ascendent va fi
mai scurt. În medie, dimensiunea este de 12 -15cm, având variații cuprinse între 5 și 24cm [7].
Traiectul colonului ascendent este inițial intraperitoneal, însă ulterior devine retroperitoneal.
El străbate regiunea lombară dreaptă, motiv pentru care a mai fost numit și „colon lombar drept”.
Anterior , medial și lateral, colonul ascendent este acoperit de peritoneu parietal. Prin intermediul
acestuia vine în raport cu ansele intestinului mezenterial, cu omentul mare și cu peretele anterior

15
al abdomenului prin intermediul omentului mare. Datorită calibr ului mult mai mare față de cel al
colonului stâng,între colonul ascendent și cec nu se interpun anse intestinale.
Colonul ascendent se proiectează pe peretele anterior al abdomenului și corespunde părții
superioare a regiunii inghinale drepte și regiunii l aterale drept e a peretelui anterior al
abdomenului [6].

2.2.2.Colonul transvers
Colonul transvers are o dispunere oblică și puțin ascendentă, începând de la flexura colică
dreaptă, care se mai numește și flexura hepatică, până la flexura colică stângă sau lienală. Are
aproximativ 45 -50 centimetri lungime[6]. În traiectul dintre cele două flexuri direcția colonului
nu este una transversală, după cum îi sugerează numele, ci formează o ansă cu porțiunea concavă
orientată superior. Este proiectat pe peretele a nterior al abdomenului și c orespunde hipocondrului
drept, regiunii ombilicale și hipocondrului stâng. Partea de mijloc a ansei,cea descendentă,poate
ajunge până în regiunea pubică sau chiar până în pelvis. Colonul transvers are superior raporturi
cu fața v iscerală a ficatului și cu vezica biliară,dar și cu stomacul și regiunea inferioară a feței
viscerale a splinei. În po rțiunea inferioară,colonul trans vers are raport cu ansele intestinale.
Prin intermediul f lexurii colice drepte, colonul,care este situat r etroperitoneal stabilește un
raport posterior cu fața anterioară a rinichiului drept, cu partea descendentă a duodenului și
parțial cu capul pancreasului. Între cele două flexuri ale sale,colonul transvers este mobil și este
legat de peretele posterior prin mezocolonul transvers. Ace sta încrucișează parțial fața anterioară
a capului pancreasului,după care își continuă traiectul, mergând pe marginea anterioară a
rinichiului stâng și splină [7].
În regiunile laterale, cele două ligamente se leagă de peretele lateral -diafragmă – prin două
plici peritoneale,respectiv ligamentul frenocolic drept și ligamentul frenocolic stâng. Ligamentul
frenocolic drept susține marginea lobului hepatic drept, iar ligamentul stâng susține splina. În
unele cazuri,flexura colică dre aptă se poate afla în legătură cu fața viscerală a ficatului printr -o
prelungire a marginii drepte a omentului mic. Aceasta poartă denumirea de ligament hepatocolic.
Un alt caz este cel al legăturii dintre flexura colică dreaptă și vezica biliară, însă prin intermediul
ligamentului cistocolic,fiind și acesta o prelungire a omentului mic. Datorită acestei legături, în
perforații se pot produce fistule colecistocolice.

16
2.2.3. Colonul descendent
Colonul descendent începe de la flexura colică stângă, în hipoco ndrul stâng și se întinde până
în fosa iliacă stângă,de la acest nivel continuându -se cu co lonul sigmoid. Limita inferioară este
mult discutată,însă se consideră ca aceasta este reprezentată de locul în care colonul descendent
se continuă cu cel sigmoid,ma i exact locul în care acesta devine intraperioneal și se află , de
regulă, la nivelul strâmturii superioare a pelvisului.
Aparține colonului stâng și este un organ secundar peritoneal, cum este și colonul ascendent.
Colonul descendent are o lungime de cca 25 cm[6], calibru mai mic și este poziționat mai
profund in cavitatea abdominală, spre deosebire de colonul ascendent. Ocazional, poate avea și
un mezou scurt [7].
La nivel anterior, între colonul descendent,care este învelit pe această față de peritoneu ș i de
peretele abdominal, se interpun anse intestinale și omentul mare. La nivel posterior, prin
intermediul fasciei Toldt vine în raport cu diafragma și cu marginea laterală a rinichiului stâng.
În fosa iliacă stabilește raporturi cu mușchiul iliac stâng ș i cu mușchiul psoas, cu vasele iliace
comune și externe. Prin intermediul fasciei Toldt, î n fosa iliacă intră în raport și cu nervii și
vasele subcostale, nervul ilioinghinal, nervul iliohipogastric, nervul femural cutanat lateral,
nervul femurat, nervul g enitofemural, vasele lombare, vasele testiculare sau ovariene stângi și
nervii care le însoțesc. [6]

2.2.4. Colonul sigmoid
Reprezintă ultima parte a colonului și are o lungime de aproximativ 40 cm. Se întinde de la
strâmtoarea superioară a pelvisului și articulația sacroiliacă stângă, până la nivelul vertebrei a
treia sacrale,de unde se continuă cu rectul. Denumirea de „sigmoid” vine de la forma pe care o
are,aceasta fiind asemănătoare literei grecești sigma. Colonul sigmoid este intraperitonea, mobil,
asemenea colonului transvers, are un mezou care îl leagă de peretele posterior,mezou ce poartă
denumirea de mezocolon sigmoid.
Se deosebește de restul colonului prin faptul că la nivelul său cele trei tenii s e reduc la două
benzi late și prezintă mai mulți apendici epipl oici. Haustrele sunt mai șterse comparativ cu
celelalte porțiuni ale colonului.

17
Prima parte a colonului sigmoid stabilește raport cu peretele lateral stâng al pelvisului și cu
formațiunile ce se regăsesc la acest nivel, respectiv: mușchiul ps oas, vasele iliace externe stângi,
nervul obturator, ovarul stâng și trompa uterină.
Porțiunea a doua a colonului sigmoid are o direcție transversală spre d reapta, la bărbat este
situată î n escavația recto -vezicală, iar la femeie se află în escavația rect o-uterină. Ultima porțiune
are un traiect posterior și orientat spre linia mediană,continuându -se cu rectul.

2.2.5. Vascularizația și inervația colonului
Vascularizația colonului este asigurată de ramuri din artera mezenterică superioară și artera
mezente rică inferioară. Cea superioară participă la irigația colonului drept prin artera
ascendentă,ramură din ileocolică, artera colică dreaptă și artera colică medie. Artera mezenterică
inferioară participă la vascularizație prin: artera colică stângă și artere le sigmoidiene superioară,
medie și inferioară.
Aceste artere se vor bifurca la aproximativ 1 -8cm de colon,formând o ramură ascendentă și o
ramură descendentă, care se vor anastomoza, dând naștere arcadei marginale, descrisă de
Dummond. Arcada marginală es te paralelă cu întreg cadrul colic, iar din ea iau naștere vasele
drepte,care pătrund în peretele colic și au importanță chirurgicală. În mezosigmoid, ramura
descendentă a arterei sigmoidiene inferioare și ramura terminală a arterei mezenterice inferioare
se vor anasomoza, formând punctul critic Sudeck.
Venele însoțesc arterele omonime și în final devin afluenți ai venei mezenterice inferioare și
ai venei mezenterice superioare. Acestea două participă, împreună cu vena splenică, la formarea
venei porte. Lim fa drenează în plexul subseros și mai departe într -un releu format din ganglionii
epiploici, după aceea se continuă aproape succesiv cu ganglionii paracolici,ganglionii
mezocolici, ganglionii intermediari. În final, se continuă cu ganglionii mezenterici
superiori,respectiv ganglionii mezenterici inferiori.
Inervația autonomă a colonului este asigurată de către fibrele eferente simpatice și
parasimpatice. Cele autonome preganglionare ajung la plexul celiac,la plexul mezenteric
inferior,mezenteric superior de la simpaticul toracic T5 -T11/12. Fibrele postganglionare
simpatice fac sinapsă cu un neuron în unul dintre plexurile de mai sus și ajung la colon prin
intermediul plexurilor periarteriale. Fibrele eferente parasimpatice aparțin vagului și ajung în

18
plexul celiac prin trunchiul vagal anterior și posterior. Plexurile autonome, se găsesc în peretele
intestinal și sunt în număr de trei: plexul subseros, plexul mienteric și plexul submucos.
Fibrele parasimpatice sunt excitomotorii și secretoare în timp ce fibre le simpatice au acțiune
inversă. [11]

2.3. Embriologia rectului

Rectul reprezintă ultimul segment al tubului digestiv. Are două origini fetale: ultima porțiune
a ansei terminale a metenteronului și porțiunea posterioară a cloacei primitive și a pintelui
mezodermal,care desparte în cloacă viitoarea vezică urinară de viitorul canal anal. Din ultima
porțiune a ansei se va forma rectul abdomeno -pelvin, fără partea distală a acestuia situată imediat
deasupra inserției mușchilor ridicători anali. Această parte a rectului are aceeași origine fetală ca
și colonul stâng,de aceea va avea aceleași surse de irigație și de inervație. Această porțiune este
irigată de artera mezenterică inferioară, este drenată venos de vena mezenterică inferioară și
limfatic de curentu l ascendent,care este tributar limfonodulilor dispuși de -a lungul arterei
mezenterice inferioare. Acest segment are o inervație vegetativă,cu componenta simpatică din
lanțul paravertebral lombo -sacral și din plexul hipogastric,iar componenta parasimpatică din
nervii erectori. Aceste segmente sunt căptușite de o mucoasă de tip cilindric,monostratificată,
care este bogată în glande, mai ales glande mucipare, ca și restul colonului stâng .
Cealaltă porțiune a rectului este dezvoltată din cloacă și cuprinde par tea distală a rectului
pelvin, imediat superior ridicătorilor anali , și rectului pelvin. Sursele de irigație ale acestui
segment sunt comune cu cele ale vezicii urinare,care este și ea derivată din cloacă și provin din
arterele iliace interne. Drenajul ven os este asigurat de venele tributare venei iliace interne,iar
drenajul limfatic urmează un curent laterograd, spre limfonodulii inghinali. Acest segment are o
inervație somatică și provine din plexul anal. Mucoasa care căptușește acest segment este
formată în partea superioară de un epiteliu cuboid, care trece în porțiunea distală într -un epiteliu
pavimentos stratificat, un epiteliu de tranziție spre pielea care mărginește orificiul anal.

19
2.4. Anatomia rectului

La adult,rectul are o lungime diferit apr eciată, între 14 -20 cm, ce variază în funcție de
întinderea acordată segmentului proximal al rectului, pentru că nu există un punct de demarcație
între fle xura sigmoidului și prima parte a rectului. Astfel, cei ce acordă rectului dimensiunea de
20 cm, marc hează limita superioară mai sus, menționând existența unui mezorect. Morfologii
fixează însă limita superioară a rectului la locul unde dispare mezosigmoidul, loc situat modal pe
vertebra S3.
În ciuda denumirii, rectul are un traiect ce urmează mai multe c urburi, unele fiind în plan
frontal,altele în plan sagital. În structura rectului se găsesc fibre longitudinale, care sar peste
curburile frontale și sunt responsabile de iluzia care a dat denumirea acestui segment. Sub aceste
fibre longitudinale, rectul d esfășoară două curburi: o curbură spre dreapta și una spre stânga. În
interiorul acestor curburi se formează plici proeminente ale mucoasei, ce poartă denumirea de
valve Houston. Prima este plasată la 4 -7 cm deasupra liniei ano -cutanate, iar a doua la 8 -10cm și
a treia la 10 -12 cm. În plan sagital, rectul pelvin urmează curbura anterioară a sacrului și astfel
descrie un traiect cu concavitatea anterioară. Rectul schimbă brusc direcția la nivelul mușchilor
ridicători anali și devine posterior până la deschid erea anală. Schimbarea aceasta de direcție va
realiza sagital o curbură cu concavitatea posterior, mulată pe vârful coccisului.
Curbura inferioară este importantă din punct de vedere fiziologic,pentru că se adaugă
mijloacelor care realizează continența, d ar și din punct de vedere practic, fiindcă determină
formarea unui sinus posterior în partea inferioară a ampulei rectale. Canalul anal are o poziție
față de ampula rectală, ce împiedică degetul explorator să perceapă tumorile situate în acest
sinus.
Din p unct de vedere structural,rectul prezintă la exterior o tunică seroasă. Aceasta îmbracă
rectul numai pe fața anterioară și cele laterale până la nivelul fundului de sac Douglas,în
continuarea peritoneului până la inserția ridicătorilor anali. Stratul exter n este format din
periproctiu sau teaca rectului Gerota. Din acesta pornesc, în par tea inferioară, ligamentele
laterale ale rectului, aripioarele rectale Thoma Ionescu, care sunt formate din țesut conjunctiv
organizat în plan frontal și continuă periprocti ul până pe peretele lateral al pelvisului. După
tunica seroasă urmează tunica musculară formată la exterior din fibre longitudinale, sub care se
găsesc fibrele circulare. Aceste fibre circulare sunt mult hipertrofiate în partea superioară a
rectului perine al și alcătuiesc sfincterul anal intern. Urmează un spațiu submucos ce este ocupat

20
de plexuri vascular e și limfatice și dupa acestea, tunica intern sau tunica mucoasă, epiteliu
glandular cilindric unistratificat la nivelul rectului pelvin și epiteliu pavim entos stratificat la
nivelul canalului anal.
La nivelul canalului anal, mucoasa are o structură neuniformă, ce face tranziția de la mucoasă
la pielea orificiului anal, reprezentând o zonă cu mare agitație celulară, în jurul canalului anal
formându -se un ap arat sfincterian care realizează continența.
Aparatul sfincterian este format din sfincterul anal intern,un leiosfincter, care are inervație
vegetativă și funcție automată. Al doilea sfincter ( se mai găsește un sf incter format din mușchi
striat) este un rabdosfincter,cu inervație somatică și funcțional cu control voluntar. Acesta este
sfincterul anal extern și este structurat in 3 anse suprapuse: subcutană, superficială și profundă.
Fasciculul musculos pubo -rectal este în strânsă legătură cu fasciculul pro fund,care înconjoară
canalul anal. După ce înconjoară anusul,fasciculul superficial se unește cu ligamentul ano –
coccigian,fixându -se posterior la coccis.
Studii de anatomie chirurgicală au arătat că rectul este înfășurat într -un tub muscular, numit
’’tune lul ridicătorilor’’. Oblicitatea hiatusului ridicătorilor anali duce la o inegalitate a pereților
tunelului, astfel peretele posterior este mai lung decât cel anterior. Peretele tunelului este format
din două straturi musculare distincte. În interior este un strat longitudinal,format de bandeleta
suspensoare a ridicătorilor anali, iar stratul extern este format din mușchiul pubo -rectal. Cele
două tunici au roluri diferite. Cea internă este ca un tunel dilatator și îndeplinește rolul de a
deschide coletul re ctal și canalul anal în timpul defecației, în timp ce tunica externă are rolul unui
tunel constrictor,răspunzând de continența voluntară. Mușchiul pubo -rectal este cel care dă
naștere unui sfincter pentru fiecare organ intrahiatal. Astfel, fiecare organ ar e dublu sfincter: un
sfincter individual specific organului și un sfincter comun pentru toate organele transhiatale.
Această funcție de sfincter dublu asigură continența în cazul lezării unui sfincter. Astfel,
chirurgii pot mobiliza rectul în interiorul ri dicătorilor anali, păstrând mecanismul voluntar
sfincterian.
Rectul pelvin are raport anterior cu ansel e ileale sau cu ansa sigmoidiană până la ni velul
fundului de sac Douglas. P rin intermediul fasciei Denonvilliers stabilește raport cu trigonul
vezical, p rostata și veziculele seminale la bărbat, iar la femeie cu peretele posterior al vaginului.
În regiunile laterale, rectul pelvin stabilește raport cu spațiul pelvisubperitoneal, care este ocupat
de țesut c onjunctiv. În partea posterioară , are raport cu fas cia presacrală de care este,în mod

21
normal, decolat. Fascia presacrală formează fascia Waldeyer, care este strabătută de vasele care
fac legătura dintre rețeaua din structura sacrului și rețeaua perirectală. În cazul tumorilor care
invadează sacrul, are loc decolarea rectului sub fascia presacrală, ceea ce duce la ruperea vaselor
de legătură, determinând o hemoragie greu de stăpânit. Hemostaza la acest nivel nu poate fi
realizată prin electrocoagulare.
Rectul perineal stabilește în partea posterioară raport cu coccisul și cu triunghiul minor, în
partea laterală are raport cu fosele ischiorectale. Are raport anterior cu vaginul la femeie, fiind
separat de acesta prin septul recto -vaginal, iar la bărbat are raport anterior cu prostata și uretra
membranoasă, între cele două se insinuează o prelungire a fasciei Denonvilliers. [12]

2.4.1. Vascularizația și inervația rectului
Arterele care vascularizează rectul sunt în număr de trei și sunt reprezentate de artera rectală
superioară, artera rectală medie și artera rectală inferioară. Artera rectală superioară este
continuarea în pelvis a arterei mezenterice inferioare și ia acest nume imediat după emergența
trunchiului arterelor sigmoidiene. Ea se divide în partea superioară a ampulei rectale, alteori
chiar în grosi mea mezosigmoidului, într -o ramură dreaptă și o ramură stângă. Artera rectală
superioară reprezintă principala sursă pentru ramurile din submucoasă, iar arterele rectală medie
și rectală inferioară dau cele mai multe ramuri pentru tunica musculară.
Spre d eosebire de restul intestinului, rectul nu prezintă arcade arteriale extraparietale. Artera
rectală medie are calibrul mai mic decât artera rectală superioară și se formează din artera iliacă
internă, fie direct, fie indirect, putând avea originea în arter a rușinoasă internă, artera gluteală
inferioară, artera obturatoare sau artera vezicală inferioară. În cazuri excepționale artera rectală
medie poate lipsi. La bărbat, artera stabilește raporturi cu marginea laterală a veziculelor
seminale, cu baza vezicii urinare și prostata. Urmând acest traiect, ea dă ramuri veziculelor
seminale,bazei vezicii urinare și prostatei. La femeie, artera rectală medie se divide într -o ramură
vaginală și alta rectală, uneori aceste ramuri iau naștere din artera iliacă internă.
Artera rectală inferioară se formează din artera rușinoasă internă și vascularizează partea
inferioară a canalului anal, mușchiul sfincter anal exter și pielea regiunii perianale. Artera
urme ază un traiect prin fosa ischio -rectală și dă două tipuri de ramu ri. Unele ramuri musculare
irigă mușchiul sfincter anal extern și mușchiul ridicător anal, iar altele străbat sfincterul anal

22
intern, astfel ajungând în submucoasa canalului anal și sub tegumentul regiunii perianale.
Acestea aduc sânge către plexul rectal inferior.
Drenajul venos al rectului este legat de existența a două plexuri. Unul este plexul rectal intern
și este situat în submucoasa rectului și în țesutul subcutanat al regiunii perianale. Al doilea plex
poartă denumirea de plex rectal extern sau peri muscular și se află în regiunea extraperitoneală a
rectului. [6]
Drenajul limfatic al rectului și al canalului anal formează două plexuri extramurale, localizate
deasupra, respectiv pe linia pectinată. Plexul superior va conduce limfa în limfonodulii recta li
superiori,care se află concentrați în bifurcația arterei rectale superioare în hilul Mondor. Aceștia
reprezintă prima stație a drenajului limfatic ascendent.
Inervația motorie a sfincterului anal intern este realizată de fibre simpatice și de fibre
parasimpatice . Fibrele simpatice sunt cele care induc contracția și fibre le parasimpatice inhibă
contracția. Nervul parasimpatic sacral este cel care mediază senzația de distensie rectală.
Sfincterul anal extern este inervat de ramura hemoroidală inferioară a nervului rușinos intern și
de ramura perineala a celui de -al IV -lea nerv sacral.
Peretele rectal inferior este inervat de plexul rectal . Plexul rectal provine din nervul splahnic
pelvin (parasimpatic) și nervul hipogastric (simpatic). Ridicătorii anali s unt controlați de
perechile III -IV de nervi sacrali. Plexurile hipogastrice și nervii pelvici au raporturi cu rectul
foarte importante pentru chirurgia acestuia .
Mezorectul cuprinde limfonodulii perirectali și iliaci, acestea reprezentând primele stații
limfatice , motiv pentru care el trebuie îndepărtat în cazurile de cancer rectal. Relațiile dintre
mezorect și fascia presacrală au o importanță chirurgicală deosebită. Disecția între cele două
planuri este posibilă și ușoară.
Sistemul nervos autonom pelvin este în relație strânsă cu rectul și este extrem de vulnerabil în
timpul ablației rectului. Toți nervii sunt situați într -un plan aflat între fascia endopelvină și
peritoneu. Ei pot fi împărțiți în 3 complexe majore: 1) plexul hipogastric superior,care est e
format din fibre simpatice localizate chiar la bifurcația aortică; continuarea sa cefalică prezintă
risc în timpul ligaturii la origine a arterei mezenterice inferioare; 2) nervii hipogastrici unesc
plexul hipogastric superior cu plexul hipogastric infer ior și merg pe un traseu paralel cu
ureterele, de -a lungul peretelui pelvin lateral. Ei se unesc cu nervii parasimpatici pelvini pentru a
forma plexul hipogastric inferior. Plexul hipogastric este vulnerabil în cursul disecției arterei

23
rectale superioare; 3) ramurile plexului pelvic (nervii erigenți) pleacă din rădăcinile sacrate 2 -3-4
și sunt așezate lateral în dreptul 1/3 inferioare a rectului. Impotența sexuală postoperatorie în
ablațiile rectului este în legătură directă cu extinderea disecției pelvine laterale și a fost atribuită
injuriei bilaterale a nervilor parasimpatici sacrați și plexului hipogastric. Lezarea plexului
hipogastric simpatic determină o pierdere a funcției ejaculatorii, în timp ce lezarea fibrelor
parasimpatice ale plexului pelvin det ermină pierderea funcției erectile. Lezarea în grade diferite a
nervilor parasimpatici S3 -S4 determină grade variate de disfuncție. Folosind excizia mezorectală
totală a lui He rald toate aceste structuri neuronale pot fi salvate atunci când cancerele recta le nu
sunt prea avansate local. [6]

24
Capitolul 3: Epidemiologia și etiopatogenia cancerului colo -rectal

3.1.Epidemiologia cancerului colo -rectal

La nivel mondial,cancerul reprezintă o problemă importantă de sănătate publică și este p e
locul trei ca frecvență. Cele mai răspândite cancere sub aspectul numărului de cazuri noi apărute
sunt cancerul pulmonar(1.200.000), cancerul mamar (1.050.000), cancerul colo -rectal (945 000),
cancerul gastric (876 000) și cancerul hepatic. [13]

Figura 4. Incidența și mortalitatea CCR în diferite regiuni ale lumii în anul 2011 (după World
Health Organization)

25
Anual, în lume, conform raportului întocmit de World Health Organisation, peste 945.000 de
persoane dezvoltă o formă de cancer colo -rectal și 492. 000 mor din această cauză. [13,14] În
SUA s -a dezvoltat o strategie națională eficientă de luptă împotriva cancerului colo -rectal, rata
de supraviețuire de 5 ani fiind printre cele mai ridicate, de aproximativ 60%.[13]
Odată cu vârsta crește și riscul de d ezvoltare a cancerului colo -rectal: peste 90% dintre cazuri
apar la pacienți cu vârsta mai mare de 50 de ani [15]. Persoanele mai tinere de 50 ani, dar c are
au istoric familial de boală inflamatorie intestinală, cancer colo -rectal sau sindroame ereditare
polipoide intestinale au, de asemea, risc crescut. Totuși, aproximativ 75% dintre cazurile
descoperite apar la indivizi care nu au factorii de risc mai sus menționați. [16]
În România, conform datelor oferite de Ministerul Sănătății, cancerul colo -rectal a re o
incindeță estimată de 10,1/100.000 locuitori în rândul bărbaților și de 7,3/100.000 locuitori în
rândul femeilor. Astfel, unul din opt cancere este de origine colo -rectală, cancerul colo -rectal
fiind responsabil pentru 1/10 decese prin neoplazie. După cancerul bronhopulmonar, cancerul
colo-rectal reprezintă a doua cauză de mortalitate neoplazică. [17] Boala este operabilă în 80%
din cazuri, 35% dintre aceștia se prezintă cu recidive la distanță. [18] Într-un raport publicat î n
mai 2010, cancerul colo -rectal ocupa locul trei în ceea ce privește decesele în rândul femeilor, cu
o rată de mortalitate de 14,55. Împreuna cu cancerul mamar, cancerul de col uterin, este
responsabil de 40% dintre decesele prin cancer la femei, în România. La bărbați, cancerul co lo-
rectal este situat pe locul doi după cancerul pulmonar,cu o rată a decesului de 66,92. Decesele
prin cancer colo -rectal reprezintă astfel 27% din totalul deceselor prin cancer în rândul bărbaților
din România. [19]
În studiu l de epidemiologie, ’’Global Burden of Cancer’’, se estimează că în 2013 au apărut
14,9 milioane de cazuri noi la nivel mondial, iar numărul deceselor a fost de 8,2 milioane. În
România, în 2013, aproximativ 5,190 de decese au fost cauzate de cancerul colo -rectal. [19]

3.2.Etiopatog enia cancerului colo -rectal

La apariția cancerului colo -rectal conduc o multitudine de factori: asocierea factorilor de
mediu, dintre care agenții carcinogeni sunt din ce în ce mai întâlniți, a stilului de viață, împreună
cu factorii endogeni. Dintre fact orii exogeni, cel mai frecvent sunt incriminați următorii: dieta
bogată în grăsimi, carbohidrați și glucide, sedentarismul, supraponderabilitatea, fumatul și

26
consumul excesiv de alcool, factori iatrogeni precum medicația citostatică, imunosupresia și
prepa ratele hormonale, dar și expunerea la benzen, azbest etc. [20]
În etiopatogenia cancerului colo -rectal sunt implicați și factori endogeni precum factorii
imunologici( sindromul Down, infecția HIV), predispoziția genetică, cât și factorii genetici
responsab ili de repararea ADN -ului. Prezența în antecedentele personale patologice a unei
afecțiuni maligne asociază un risc crescut de dezvoltare a cancerului colo -rectal. De asemena,
sindromul metabolic (hipertensiunea arterială, hipertrigligeridemia, diabetul za harat), litiaza
biliară și colecistectomia în antecedente au fost identificați ca factori de risc. [21]
Regimul alimentar occidental,care este sărac în fibre este în strânsă legătură cu riscul crescut
de apariție al bolii. Originea i potezei este în studiu l efectuat asupra negrilor din Africa de Sud
care consumă cantități mari de fibre și au scaune voluminoase, iar în comparație cu rasa albă,
incidența cancerului de intestin gros este mai scăzută. Conform teoriei lui Burkitt, un aport bogat
în fibre duce la reducerea timpului de tranzit intestinal și drept consecință la scăderea expunerii
mucoase intestinale la carcinogenii intestinali.[22] Scaunele cu volum mare au un efect de diluție
asupra bacteriilor din intestinul gros și le diminuează astfel potențialu l carcinogen.
Un factor de risc major îl reprezintă dieta bogată în grăsimi animale,deoarece favorizează
dezvoltarea unei flore bacteriene ale cărei microorganisme pot degrada sărurile biliare la produși
carcinogeni. Anumite baterii, cel mai reprezentativ exemplu este Clostridium Paraputrific, au
capacitatea de a dehidrogena nucleul steroid,acest efect având un rol important în dezvoltarea
compușilor cu structuri similare carcinogenilor cunoscuți.
Studii experimentale au demonstrat că lipsa ingredienților a ctivi din vegetale, în special cele
din familia cruciferelor(varza), este re sponsabilă de apariția cancerului.[21]
Alcoolul ingerat este considerat un factor de risc moderat. În cazul consumului de bere, riscul
pare ușor crescut,fiind legat de apariția can cerului rectal. Fumatul este un factor favorizant, mai
ales la bărbat și mai ales în jurul vârstei de 35 de ani.
De asemena,expunerea profesională la azbest sau la unii solvenți organici a fost dovedită a fi
responsabilă de creștere a riscului de apariție a cancerului rectal. În patogeneza cancerului colo –
rectal e ste suspectată și infecția cu cy tomegalovirus, însă studiile sunt încă în desfășurare.
Folosirea unor medicamente pare a avea rol protector. Astfel, folosirea de către femeile aflate
la menopauză a medicației hormonale de substituție, precum și consumul de aspirină sau alte

27
substanțe antiinflamatorii non -steroidiene, pare a avea un rol în scăderea riscului de apariție a
bolii.
O altă componentă este cea genetică. Anomaliile genetice asociate canceru lui colo -rectal
determin ă clasificarea acestuia în douã entităț i: cancerul colo -rectal sporadic (75%) si cancerul
colo-rectal ereditar (25%). [22] Principalul reprezentant al grupului de cancere colo -rectale
ereditare este cancerul colo -recta l familial. [23] Acesta determină 20% din cancerele colo -rectale
și are drept principală caracteristică existen ța unei aglutinări familiale care nu respectă un model
de transmitere ereditară. Membrii sănătoș i ai familiilor respective au un risc de a dezvolta cancer
colo-rectal de 1.5 -4 ori mai mar e decât riscul global al populaț iei din care provin . [24]

3.3.Carcinogeneza cancerului colo -rectal

Cancerul parcurge mai multe etape de dezvoltare, prin intermediul cărora câștigă proprietăți
caracteristice, precum autonomia de creștere, insensibilitatea la semnalele antiproliferative,
eludarea mecanismului apoptozei, stimularea angiogenezei, invazia metastatică, potențialul
nelimitat de replicare și evitarea mecanismelor de imunosupraveghere.
Acumularea de tip secvențial de al terări genice, cel mai des somatice și limitate la celulele
tumorale duce la transfor marea malignă a unei celule. [25 ] Până în acest moment au fost
identificate următoarele etape ale carcinogenezei colo -rectale: cripte aberante, adenom, displazie,
metapla zie, cancer și metastaze. Într -o mucoasă normală, la fiecare 6 zile are loc regenerarea
țesutului epitelial,iar enterocitele migrează de la baza criptelor spre suprafață, după aceea se
diferențiază,se maturează și își pie rd capacitatea de diviziune. [26 ] În ultimele două decenii s -au
efectuat numeroase studii cu privire la carcinogeneza colo -rectală în formele sporadice și în
formele ereditare. Există 3 mecanisme principale incriminate: instabilitatea cromozomală,
instabilitatea microsatelitară și hipermet ilarea insulelor CpG.
Anomaliile genetice constituționale sunt responsabile de aproximativ 5% dintre cancerele
colo-rectale, anomalii precum: mutația genei APC(adenomatous polyposis coli) din polipoza
adenomatoasă familială, mutația sistemului MMR(mismatc h repair) de reparare a ADN -ului, se
regăsește în sindromul Lynch sau sindromul HNPCC(hereditary nonpolyposis colo -rectal
cancer). [2 5,26]
Prognosticul cancerului colo -rectal, cât și progresia tumorală depind de echilibrul dintre
factorii protumorali(ex:bu dding -ul) și factorii antitumorali (infiltrarea cu limfocite T). Prezența

28
budding -ului tumoral sau al unui model de proliferare marginală infiltrativă se va corela în mod
indirect cu prezența unui răspuns imun față de tumoră. [2 7] Înțelegerea procesului de budding
este,în prezent, într -un stadiu incipient,datorită diversității patologiei moleculare ce determină
cancerul colo -rectal.
Metastazarea este un proces complex, pluridistal,care nu se desfășoară la întâmplare. În urma
acestui proces rezultă celule tu morale,care părăsesc tumora primară și stabilesc astfel noi focare
neoplazice. Tumora primară este formată din diverse subpopulații de celule tumorale. Acestea au
abilități diferite de metastazare,astfel realizându -se o selecție a celulelor care sunt capab ile să
parcurgă toate etapele cascadei de metastazare și să ajungă astfel să formeze viitoarea metastază.
[28] Atât carcinogeneza,cât și procesul de metastazare urmează un model fiziopatologic,care
presupune succesiunea următoarelor evenimente celulare: an giogeneză, afectarea adeziunii
intercelulare la nivelul tumorii primare, distrugerea membranei bazale și inițierea invaziei
tumorale, sechestrarea și adeziunea celulelor tumorale în organele țintă și proliferarea lor în
organele țintă. Astfel, moleculele d e adeziune au un rol important în procesul de metastazare.
Datorită adeziunii intercelulare(sunt interacțiuni de tip homotipic) sau adeziunil or dintre
receptorii de suprafață celulari si structurile membranei bazale,cele mai mult e celule tumorale
sunt reți nute în interiorul tumorii primare. [2 9,30] În acest mod, procesul de metastazare devine
condiționat de modificarea acestor adeziuni.

29
Capitolul 4: Elemente de diagnostic clinic și pa raclinic în cancerul colo -rectal

4.1.Tabloul clinic al canceru lui colo -rectal

Din punct de vedere clinic, manifestările cancerului colo -rectal depind de localizarea acestuia,
mărimea și aspectul macroscopic al tumorii, dacă bolnavul se prezintă de urgență sau electiv la
spital.
În cazul prezentării de urgență la spi tal, stenoza este mult mai frecventă în localizările pe
colonul descendent și sigmoid. Din totalul neoplasmelor de colon, incidența obstrucției variază
între 8% și 30% din totalul acestora. Debutul este de regulă insidios, cu alternanța constipație –
diaree sau cu constipații de lungă durată (săptămâ ni, luni) ,tenesme. La internare, pacientul
prezintă dureri abdominale debutate brusc,cu caracter colicativ, distensie și v ărsături care apar
tardiv. Exame nul fizic evidențiază semnele ocluzive și eventuala palpar e a unei formațiuni
tumorale.Tușeul rectal sau vaginal poate decel a prezența unei formațiuni tumo rale în fundul de
sac Douglas.
În urgență perforația poate fi locală sau proximal de tumoare. Cea mai frecventă localizare
este cea locală,iar o evoluție mai b ună o are cea proximală. Metastazele hepatice apar la jumătate
dintre pacienți.
Septicitatea colonului și statusul biologic al bolnavului determină gravitatea peritonitelor prin
perforație. Pacienții pot fi confuzi,dezorientați sau comatoși.
Prezența hemo ragiei este rară, redusă cantitativ, este nesesizată de pacienți și duce la
instalarea anemiei. Hemoragiile pot fi și abundente și se manifestă sub formă de melenă,dacă
sunt localizate la nivelul colonului drept și transvers , sau sub formă de rectoragii cu sânge
proaspăt, dacă este localizată la nivelul sigmoidului sau a joncțiuii rectosigmoidiene. Acestea
sperie bolnavul și îl determină să se prezinte la doctor. Bolnavul va avea semnele anemiei acute:
paloare tegumentară, transpirații reci, sete, uscăciune a gurii, tahicardie, hipotensiune a rterială. În
cazul în care trata mentul conservativ nu oprește hemoragia,se va interveni chirurgical.
Slăbirea, astenia, scăderea capacității de efort fizic și intelectual, inapetența, uneori
subfebrilitatea sau febra , constituie manifestări generale ale cancerului cu localizare colonică.
Apariția și evoluția acestor manifestări generale la un pacient de peste 40 de ani sugerează
existența unui neoplasm cu localizare digestivă.

30
Multă vreme cancerul rectal evoluează asimptom atic, iar primele modificări sunt cele de ritm
al defecației și cele reprezentate de apariția unor sângerări exprimate odată cu evacuarea bolului
fecal. Sunt și cazuri în care bolnavul se prezintă de urgență, mai ales legat de ocluzia joasă sau de
sângerar e masivă. Modificarea defecației implică atât frecvența cât și consistența
scaunului,uneori bolnavul acuză incontinență și nevoia imperioasă de defecație, alteori apar
alternanța episoadelor diareice cu cele de constipație . Uneori scaunele au consistență fluidă și
sunt amestecate cu mucus. În cancerul rectal durerea este un semn nefavorabil. Impregnarea
neoplazică este sugerată de pierderea ponderală și de anorexie. Rareori sunt prezente
limfadenopatii inghinale sau cervicale. Icterul poate apărea ca o cons ecință a metastazelor
hepatice. [30]

4.2.Investigații paraclinice în cancerul colo -rectal

Simptomatologia clinică nu este patognomonică. Explorările obișnuite de laborator nu oferă
elemente specifice pentru stabilirea diagnosticului de cancer colo -rectal . Aceste analize ne pot
arăta o anemie hipocromă microcitară de tip feripirv, leucocitoză, hipoproteinemie. În aceste
situații, se pot face o serie de alte analize și investigații.
Dozarea antigenului carcino -embrionar (CEA) nu are specificitate de boală și nici de
organ,astfel o valoare normală nu exclude diagnosticul de cancer intestinal. O valoare foarte
crescută sugerează un cancer colo -rectal, pancreatic sau gastric. Dozarea antigenului
carcinoembrionar este importantă în urmărirea postoperatorie a pa cienților care au avut valori
crescute preoperator și la care s -a practicat o intervenție de tip radical, valoarea normal
atingându -se la 4 săptămâni. Astfel, este cel mai utilizat pentru urmărirea evoluției cancerului
colo-rectal și pentru detecția preco ce a metastazelor hepatice și a recidivelor tumorale. Pentru
depistarea precoce nu este indicat, deoarece este prea puțin sensibil. O creștere a CEA seric se
poate corela cu diferențierea histologică, stadiul și gradul de afectare viscerală. În completarea
dozării CEA se folos esc și alți markeri precum CA19 -9 sau TAG -72, aceștia fiind utili și pentru
monitorizarea recidivelor. [31]
O altă investigație paraclinică este determinarea sângerărilor oculte în materile fecale,însă
aceasta nu poate fi considerată u n mijloc de diagnostic, deoarece reacția negativă nu exclude
cancerul,iar reacția pozitivă poate fi infl uențată de numeroși factori de eroare. Determinarea

31
sângerărilor oculte își păstrează valoarea ca test screening pentru depistarea pacienților cu risc
crescut de dezvoltare a unui cancer colo -rectal.
Metoda radiologică cea mai eficientă pentru diagnosticul cancerului de colon este irigografia.
Se efectuează ușor în orice serviciu de radiologie și rezultatele sunt corecte în 90% dintre cazuri.
În cancerul de colon,imaginile obișnuite sunt lacuna,stenoza și stopul.
Colonoscopia este cea care dă posibilitatea investigării vizuale directe a întregului colon și a
recoltării de material pentru examenul histologic. Corectitudinea diagnosticului crește în
momentul asocierii cu examenul radiologic. La ecograf se poate evidenția formațiunea
tumorală,însă este greu de apreciat gradul ei de extensie, metastazele hepatice de peste un
centimetru diametru,ascita carcinomatoasă.
Tomografia computerizată permite decelarea t umorii, a ganglionilor măriți de volum, a
metastazelor hepatice mai mici de un centimetru.
Rezonanța magnetică este superioară ecografiei și tomografiei computerizate. Este folosită
mai rar.din cauza costului ridicat. [32]

4.3. Metastazele hepatice în ca ncerul colo -rectal

Ficatul reprezintă situsul principal de metastazare al cancerului colo -rectal (aproximativ 50%
dintre pacienții cu CCR prezintă MH) și constituie un determinant important al supraviețuirii
pacientului.
În ce priveșt e fiziopatologia met astazelor he patice ale CCR, amintim că tumorile colonice
sunt heterogene, constând din subpopulații celulare multiple, cu potențial metastatic difer it.
Procesul invaziei și metastazării care conduce la o tumoră hepatică secundară implică o serie de
etape, legate secvențial. [3 3]
Pentru ca o metastază să se dezvolte, celula malignă trebuie, în primul rând, să se desprindă
de tumora primară, să invadeze matricea extracelulară și, după ce călătorește prin fluxul sanguin
sau limfatic, trebuie să se reatașeze în tr-un rrnediu nou unde să se dezvolte independent.
Complexitatea procesului metastatic și treptele care trebuie parcurse pentru ca procesul să fie
terminat, sugerează participarea unei varietăți de proteine.
Predilecția metastazării la nivelul ficatului se poate corel a cu faptul că tractul gastrointestinal
este, în parte, drenat de vena portă, unde embolii tumorali pot ajunge prin venele mezenterice.

32
Cercetările experimentale sugerează că majoritatea celulelor tumorale colonice circulante
supra viețuiesc tr aumatismului mecanic și mecanismelor de apărare ale gazde iîntâlnite în drumul
lor prin sistemul vascular, murind sau devenind „dormande" odată care se adăpostesc în
parenchimul hepatic.[3 4]
Comparativ cu diseminarea hematogenă a neoplaziei maligne colon ice, calea non –
hematogenă, cea limfatică, joacă doar un rol limitat în dezvoltarea metastazelor hepatice.
Deși nu există canale limfatice care să dreneze direct de la colon la nivelul ficatului, între 4 –
20% din cazuri este posbil să se nască un depozit met astatic prin diseminare secvențială de la
ganglionii pericoloci spre cei para -aortici.
Celule tumorale care invadează limfaticele pot, de asemenea, disemina hematogen, spre
circulația portă sau sistem ică, prin comunicări veno -limfatice sau direct prin vena cavă
superioară prin duetul toracic.
Studiile clinice și experimentale au demonstrat că metastazele h epatice au aport sanguin
provenit în principal din arterele hepatice. Studiile arteriografice a tumorilor hepatice secundare
arată că există o mare varia ție în ceea ce privește vascularizață acestora. Unele tumori prezintă
fixarea minimă a substanței de contrast, în timpce altele sunt hipervasculare, cu hipertrofie
asociată a aportului arterial al lobului hepatic interesat. Aceste variații în aportul sangu in al MH,
au implicații în modalitățile terapiei locale, cum ar fi chimio -perfuzia, embolizarea sau
dezarterializarea hepatică.
Pacienții cu metastaze hepatice netratate au, în general, un prognostic prost, supraviețuirea
fiind mai mică de 12 luni. În ceea ce privește intervalul de supraviețuire generală, din momentul
confirmării histopatologice a metastazei hepatice, au fost identificați de către mai mulți autori
următorii factori predictivi pentru o supraviețuire scurtă:
– prezența a minim două metastaze hepatice;
-modificări ale testelor funcționale hepatice;
-diseminarea tumorii extrahepatice;
-prezența tumorii primare colonice nerezecate.
În ceea ce privește aspectele clinice ale metastazelor hepatice, acestea sunt descrise ca
sincrone dacă sunt dep istate în momentul prezentării pentru tumora primară și metacrone,dacă
sunt depistate la un anumit interval față de diagnosticul tumorii primare colonice. Din nefericire,
majoritatea MH sunt ințial silențioase din punct de vedere clinic , fiind, de obicei, diagnosticate

33
într-un stadiu avansat . Pacienții se pot prezenta cu simptome nespecifice, precum pirexie de
etiologie necunoscută și evenimente tromboembolice neexp licate. Pe măsură ce metastazele
evoluează se instalează durerea abdominală, scăderea în greu tate, indispoziția și anorexia.
Sindromul algic este frecvent descris ca o durere surdă ,continuă. Infarctul și necroza centrală a
unei metastaze poate cauza, de asemenea, du rere tranzitorie și febră. [35]
Hepatomegalia clinică este indicatorul bolii avansa te și anunță insuficiența hepatică,
semnificând ritmul de creștere rapid al metastazelor. Argumentele insuficienței hepatice
avansate, precum icterul, hipertensiunea portal ă, ascita și encefalopatia sunt semne tardive cu
relevanța unei supraviețuiri de scu rtă durată.
Supraviețuirea medie, odată ce icterul și ascita au apărut, se măsoară de obicei în săptămâni.
De aceea, în acest stadiu, se justifică numai o intervenție chirurgicală pal iativă pentru eventualele
complicații ale tumorii. Intraoperator, macrosc opic, metastazele de obicei, mai slab colorate și cu
consistență mai fermă decât a țesutului hepatic normal adiacent.
Mărirea tumorală prin creșterea concentrică, cu extensie în toate direcțiile, mai ales pentru
leziunile dezvoltate pe suprafața ficatului, se poate însoți de ombilicarea centrală, probabil ca un
rezultat al infarctului parțial, pe măsură ce creșterea tumorală depășește aportul sanguin. O
metastază hepatică poate atinge dimensiuni enorme, câteodată ocupând mult din parenchimul
hepatic și, oca zional, poate disemina în structurile adiacente, precum diafragmul, pleura și
capsula Glisson, pe care o penetrează. [ 36]

4.4. Evaluarea paraclinică a metastazelor hepatice

Testele biologice pot fi sau nu anormale la pacienții cu metastaze hepatice dato rită enormei
rezerve funcționale a ficatului care poate fi alterat tardiv în cursul evoluției metastazelor. Astfel,
nivelele serice ale fosfatazelor alcaline, aspartat am ino-transferazei, aley -glutamil transferazei,
ale antigenului carcinoembrionar seric ș i, ocazional, ale oc-fetoproteinei nu sunt indicatori
optimi discriminatorii, aceștia putând fi anormali și în bolile hepatice benigne sau în boala
metastatică extrahepatică. [30]
Testele hepatice care combină cea mai mare sensibilitate (90%), cu cea mai mare specificitate
(93%) pentru metastaze hepatice rămân, însă, fosfataza alcalină serică și Y glutamil -transferaza
serică. Astfel că, nivele serice semnificativ și simultan crescute ale fosfatazei alcaline și Y –
glutamil -transferazei sunt puternic predictiv e pentru metastazele hepatice. Cu toate acestea,

34
determinarea acestor enzime este rar folosita singular ca și criterii absolute. Nivelele serice CEA ,
frecvent folosit în monitorizarea pacienților cu tumori primare colonice, sunt crescute la 80-90%
din aceș ti pacienți cu MH. Deoarece și în cazul altor leziuni hepatice benigne și maligne
(carcinomul hepatocelular), nivelele antigenului carcinoe mbrionar pot fi crescute, acest element
singular nu este specific metastazelor hepatice. Recent s -a dovedit că pacien ții cu metastaze
hepatice ale cancerului colon ic au nivele crescute ale antigenului carcinoembrionar biliar,
probabil ca rezultat al secreției locale a celulelor tumorale metastazate. Alți markeri tumorali,
precum antigenele CA 19 -9, CA 15 -3, CA 125, pot f i crescute ocazional în prezența
metastazelor hepatice, dar nu s unt specifice cancerului colonic.
Cea mai sensibilă metodă de depistare a metastazelor hepatice rămâne, însă,imagistica.
Rezoluția tehnicilor imagistice convenționale – ecografie,tomografie ax ială computerizată,
rezonanță magnetică nucleară – s-a îmbunătățit în ultimii ani, rămânând, însă,limitate în
diagnosticul metastazelor mici în special sub 1 cm diametru.Ecografia transabdominală
reprezintă metoda cea mai larg folosită în diagnosticul meta stazelor hepatice, relativ ieftină și
neinvazivă, prezentând avantajul evaluării, în orice moment, a relației tumorii metastatice cu
structurile biliare și vasculare, dar având și dezavantajul că este subiectivă, dependentă de
imagist, nefiind atât de repr oductibilă ca tomografia axi ală computerizată sau rezonanța
magnetică nucleară. [37]
Problemele tehnice asociate ecografiei transabdo minale pot să apară la pacienții obezi sau la
cei care prezită ficatul situat în spatele rebordului cos tal, situații în car e semnalele ecografice
proaste reduc abilitate a depistării leziunilor, în special a celor mici , situate posterior. Metastazele
hepatice ale cancerului colonului sunt, în general, ecogene, putând deveni hipoecogene, atunci
când e xistă necroză tumorală extin să.
Un halou hipoecogen perilezional este frecvent întâlnit, r eprezentând parenchimul hepatic
normal comprimat prin creșterea tumorală. [38]
Ecografi a transabdominală preoperatorie are o sensibilitate de 94% în depistarea leziuni lor
metastatice cu diametru mai mare de 2 cm și scade până la 50% în leziuni le mici.
Examinarea ecografică intraoperator, prin aplicarea unei sonde de ecografie sterilă, pe
parenchimu l hepatic direct, este o metodă mai se nsibilă și mai specifică pentru depistarea
metastazelor hepati ce comparativ cu ecografia transabdominală, tomografia axială computerizată
sau palparea ficatului în timpul laparotomiei. Ecografia intra operatorie prezintă următoarele

35
avantaje: depistarea leziunilor profunde de la nivelul p arenchimului hepatic cu diamet re chiar
mai mici de 10 mm; delimitarea clară a raporturilor anatomice ale tumorii (orice variație
anatomică care ar putea îngreu na inte rvenția chirurgicală, cum ar fi dispoziția venelor hepatice
sau ramuri aberante ale pedicului, poate fi identificată); identificarea interesării tumorale a
țesutului e xtrahepatic, precum ar fi ganglionii limfatici ai pediculului portal, regiune dificil de
vizualizat percutan; diferențierea leziunil or mici neoplazice, de cele non -neoplazice, de la nivelul
ficatului; identif icarea la o treime din pacienții cunoscuți cu metastaze preopera tor, și a altor
metastaze inițiale suspecte preoperator;
Puncția biopsie a leziunilor hepatice, astfel decelate, este controversată, dat fiind riscul
însămânțării tum orale la nivelul situsurilo r de implant are al trocarelor laparoscopice. Tomografia
axială computerizată cu substanță de contrast identifică metastazele hepatice ca leziuni
hipodense care pot fi înconjurate de un inel hiperdens datorat substanței de contrast captată de
parenchimul he patic adiacent tumorii comprimat de aceasta. [39]
Ocazional, o metastază hepatică poate să apară densă datorită hemoragiei sau calcifierii, iar în
cazul existenței necrozei centrale extensive, aspectul lezional poate fi chistic. Cele mai multe
metastaze he patice sunt hipovasculare și, prin urmare, pot fi diferențiate de leziunile hepatice
hipervasculare, precum carcinomul hepatocelular, adenoamele hepatice, hiperplazia medulară
focală și hemangioamele.
Tomografia axială computerizată cu portografie arterial ă implică cateterizarea selectivă a
arterei mezenterice superioare, urmată de injectarea in b olus a substanței decontrast și scanarea
ficatului în timpul fazei venoa se portale.
Această variantă a t omografiei computerizate, deși folosită limitat din cauza necesității
abordării arterei mezenterice superioare, permite localizarea cu precizie a formațiunilor tumorale
în segmentele hepatice și este, în mod particular utilă, ev idențiind leziuni cu diametru mai mic
de5 mm, care scapă tomografiei computerizate sta ndard. Datele din literatura de specialitate au
raportat o sensibilitate de 95 -100% pentru leziunile cu diamteru mai mare de 10 mm și de 60%
pentru leziuni cu diamelt rul mai mic de 10 mm.
Rațiunea acestei e xplorări imagistice este aceeași ca și cea pentru tumorile
hepatice primare, leziunile metastatice hepatice având principalul aport vascular din artera hepati
că,nu din vena portă.

36
În altă ordine de idei, în timpul efectuării investigației, se efectuează o angiografie viscerală
pentru a exclude interesarea de către tumoră a principalelor vase sanguine, precum și prezența
unei anomalii ale arterei hepatice.
Rezonanța magnetică nucleară (RMN) implică depistarea semnalelor de radio -frecvență emise
de protonii d in țesuturi sub influența câmpului magnetic. Cu ajutorul RMN -ului se obțin imagini
tridimensionale ale tumorii, care includ relația ei cu structurile biliare și vasculare .

37
Capitolul 5: Considerente anatomopatologice în cancerul co lo-rectal

5.1.Aspectul macroscopic și microscopic al tumorii primare

Din punct de vedere macroscopic există mai multe tipuri de cancere colo -rectale.
Forma ulcerativă are aspectul tipic al ulcerației maligne, prezintă margini crescute în relief,
neregul ate, care au deseori bază necrotică. Are formă circulară sau ovalară și poate ocupa mai
mult de un sfert din circumferința colonului. Tinde să infiltreze peretele colonului în profunzime,
iar riscul de perforație este mult mai mare decât la celelalte forme .
Un alt tip este forma polipoidă. Reprezintă o leziune de tip proliferativ,proemină în lumenul
intestinal și este rar asociată cu forma infiltrativă. Aspectul este lobulat, lobulii au diverse
mărimi. Poate prezenta uneori ulcerații care își măresc aria în timp. Localizarea acestor tip de
leziuni este mai frecventă pe cec și colonul ascendent.
Forma anulară sau stenozantă, este o leziune care are o întindere variabilă, de formă
circulară,cu tendința la ulcerare. Poate fi întinsă pe câțiva centimetri în axul longitudinal al
colonului, sau poate fi îngustă. În rect se întâlnesc leziuni extinse, în colonul transvers și
descendent pe cele scurte. Se complică cel mai adesea cu ocluzii.
Cea mai rar întâ lnită formă de cancer este forma difuz infiltrativă. Aceasta i nfiltrează peretele
intestinal pe cel puțin 5 -8 cm, are rare zone ulcerative.
Forma coloidă determină leziuni care produc o mare cantitate de mucină,conferindu -i o
imagine aparent gelatinoasă. Aspectul poate fi polipoid, ulcerativ sau infiltrativ.
Majorita tea cancerelor colo -rectale sunt, în proporție de 95%, adenocarcinoame (tumori
epiteliale compu se din structuri glandulare) . Restul de 5% sunt carcinoame scuamoase,
adenoscuamoase, limfoame și carcinoame endocrine.
Adenocarcinoamele colo -rectale se clasifi că, din punct de vedere histologic, în bine
diferențiate (formate din glande care își păstrează polaritatea nucleară și au nuclei de dimensiuni
uniforme) , moderat diferențiate (au glande normale,simple sau complexe, cu alterarea sau
absența polarității nuc leare) , slab diferențiate (glandele sunt dezorganizate, lipsește polaritatea
nucleară) și nediferențiate (anaplastice).

38
Aspectul hi stopatologic al tumorii primare a re semnificație prognostică negativă dovedită
doar în cazul unor tipuri speciale de adenoar cinoame , precum : carcinomul coloid (mucinos),
carcinom ul cu celule „în inel cu pecete , carcinomul cu celule mici și carcinomul schiros.
Carcinomul cu celule în in el cu pecete, carcinomul cu celule mici și carcinomul nediferențiat
sunt considerate tipuri mo rfologice cu un grad înalt de nediferențiere. Acestea au prognostic
rezervat indiferent de stadiu.
Carcinomul coloid (mucinos) reprezintă o variantă de adenocarcinom colo -rectal (10 -20% din
cazuri), în care componenta mucinoasă reprezintă peste 50% din tu moră. Mucusul este localizat
predominent extracelular. Spre deosebire de cele nonmucinoase, aceste carcinoame sunt tumori
agresive, descoperite de obicei într -un stadiu evolutiv mai avansat; au o invazie pericolonică
extinsă, prezentând o incidență crescu tă a metastazelor ganglionare și având un mare grad de
malignitate. Implicit, supraviețuire a la distanță este mai scăzută. Grinne ll remarcase că
prognosticul prost al acestor tumori se manifestă chiar și atunci când tumora este bine
diferențiată și când nu există implicarea ganglionilor limfatici.
Carcinomu l cu celule „în inel cu pecete” este o variantă de adenocarcinom coloid (0,1 -2,4%
din totalul neoplaziilor colo-rectale), în care componenta mucinoasă (coloidă) secretată de
structurile glandulare neopla zice se acumulează intracelular și înlocuiește citoplasma,
determinând a spectul histopa tologic c aracteristic de „inel cu pecete la peste 50% din celulele
tumorale. Sunt tumori agresive, cu un grad înalt de invazivitate, diagnosticate frecvent în stadii
avansate. Au un impact negativ asupra prognosticului.
Carcinomul cu celule mici e ste o varietate rară de tumoră malignă neuroendocrină,
reprezentând mai puțin de 1% din carcinoamele colo -rectale. Are un prognostic extrem de
nefavorabil, fiind foarte agresive ; metastazează precoce (mai ales în ficat și ganglioni ). Pe o serie
de 20 de astfel de tumori colonice, publicată de Redman, 85% aveau metastaze la distanță la
diagnosticare, aproape toți pacienții supraviețuind sub un an.
Carcinoamele cu celule mici și ca rcinoame le cu celule „în inel cu pecete ” sunt considerate
singurele tipuri histologice cu semnificație prognostică nefavorabilă, independent de stadiul
TNM.
Carcinomul schiros a re un prognostic nefavorabil. După unele statistici, s upraviețuirea
pacienților cu acest tip de carcinom este de 18 % la 5 ani . Este diagnosticat tardiv, în stadii

39
avansate, obstructive, adesea cu tumori nerezecabile, clinic nemanifestându -se decât rar prin
sângerare. Histologic este frecvent nediferențiat (circa 40% din cazuri).
Carc inomul medular e ste un tip histologic aparte de carcinom colo -rectal, care era încadrat
până în anul 2000 în categoria carcinoamelor nediferențiate, dar care este actualmente asociat cu
prezența instabilității microsateliților și/sau cancerul de colon ereditar nonpolipozic (HNPCC).
Are o influență prognostică favorabilă, histopatologic având un bogat infiltrat limfocitar
peritumoral.
Majoritatea sunt tumori bine și moderat diferențiate. Pot exista metastaze la distanță, fără
prindere ganglionară. [40]

5.2.Căile de extindere a le cancerului colo -rectal

Cancerul colo -rectal se poate extinde pe cale directă, pe cale limfatică, venoasă,
intralumenală, perineurală sau peritoneală.
Extensia directă este una progre sivă, are loc prin submucoasă, în sens longitudi nal sau
transversal, în profunzime sau în suprafață. În cazul invaziei longitudinale, aceasta depășește
limita macroscopică a tumorii cu 10 cm. Invazia circumferențială poate determina stenoză, mai
frecvent localizată la nivelul colonului sigmoid. Invazia în profunzime afectează secvențial
straturile peretelui colonului. Inițial este prinsă mucoasa, apoi submucoasa, musculara și seroasa.
După ce depășește seroasa, formațiunea neoplazică se poate extinde, cuprinzând , în funcție de
localizarea tumorii, grăsim ea pericolonică, peritoneul sau alte structuri învecinate.
Carcinoamele cu localizare pe partea retroperitoneală a colonului, în extensia radială, vor
invada peretele posterior abdominal și structurile prezente la acest nivel: ureterul, duodenul,
rinichiul , mușchiul iliac etc. Carcinoamele localizale la nivelul peretelui anterior vor penetra în
intestinul subțire, stomac sau în organele pelvine.
Invazia pe cale limfatică reprezintă modul obișnuit de extindere. Invazia rețelei intraparietale
se continuă cu d iseminarea în: ganglionii epicolici, paracolici, intermediari și centrali. Gradul de
malignitate al tumorii și extensia în profunzime determină invazia ganglionară.
Diseminarea hematogenă apare ca o consecință a penetrării tumorale în vasele colice, urmată
de antrenarea celulelor neoplazice în sângele venos. Prin teritoriul venos al venei porte se produc
diseminările în ficat, iar la nivelul plămânului se produc pe calea venelor lombare și vertebrale.
Odată ce depășesc filtrul capilar hepatic sau pulmonar, celulele neoplazice se pot grefa în orice

40
organ. Astfel există o legătură între invazia venoasă și stadiul Dukes, metastazele hepatice și rata
supraviețuirii. Prezența celulelor canceroase în circulația sangvină reprezintă un factor
prognostic grav.
În tim pul examinărilor endoscopice sau a efectuării unor manevre intraoperatorii, celulele
maligne se pot detașa spontan, ducând la o diseminare intralumenală. Acestea se grefează
oriunde pe suprafața mucoasei, în cicatrici posthemoroidectomie sau în leziuni muc oase
sângerânde.
Când cancerul de colon depășește seroasa, grație lichidului peritoneal și a mișcărilor
peristaltice, celulele tumorale se pot exfolia de pe suprafața neoplaziei. Cel mai frecvent ajung în
fundul de sac Douglas, prin migrație gravitațională , sau pot ajunge în marele epiploon, sau în
ovare. În faza incipientă, apar noduli discreți, de culoare albă pe peritoneu. [41]

5.3.Stadializarea histopatologică a tumorii primare

Încadrarea într -un anumit algoritm terapeutic se face cu ajutorul clasifi cărilor.
La momentul actual, stadializarea reprezintă cel mai important factor în selectarea tehnicii
chirurgicale, iar gradul de diferențiere tumorală este folosit ca factor asociat în algoritmul
decizional.
Pentru stadializarea și evaluarea riscului su nt necesare efectuarea unei anamneze corect și
complet , a examenului fizic, a hemoleucogramei , teste lor funcționale hepatice și renale,
determinarea antigenului carcinoembrionar, efectuarea unei radiografii pulmonare sau a unui CT
de torace și un CT/RMN sa u ecografie hepatică.
Cea mai frecvent folosită clasificare pentru evaluarea bolnavului de cancer este clasificarea
TNM. Ea a fost introdusă de Uniunea Internationala Împotriva Cancerului.
În acest sistem, ’’T’’ reprezintă extensia locală a tumorii în mom entul stabilirii diagnosticului,
’’N’’ corespunde statusului ganglionilor limfatici regionali, iar ’’M’’ decelează prezența
metastazelor la distanță. Indicele ’’p’’ indică o stadializare postoperatorie, în timp ce indicele
’’c’’ corespunde unei stadializăr i clinice.

41
STADIU DESCRIERE
Tumora primară(T)
TX Tumora primară nu poate fi clasificată
T0 Nu se evidențiază tumora primară
Tis Carcinom in situ, intraepitelial sau invazie a laminei propria
T1 Tumora invadează mucoasa sau submucoasa
T2 Tumora in vadează musculara propria
T3 Tumora invadează musculara propria până în subseroasă sau în
țesuturile neperitonealizate pericolonice
T4 Tumora perforează peritoneul visceral sau invadează alte organe
sau structuri vecine
Noduli limfatici regionali (N )
NX Afectarea ganglionară nu poate fi evidențiată
N0 Nu există afectare ganglionară
N1 Afectarea a mai puțin de trei ganglioni pericolici sau perirectali
N2 Afectarea a mai mult de patru ganglioni pericolici sau perirectali
Metastaze la distanță (M)
MX Metastazele la distanță nu pot fi evidențiate
M0 Nu există metastaze la distanță
M1 Există metastaze la distanță
Evaluarea țesutului tumoral restant
RX Nu se evidențiază țesut tumoral restant
R0 Nu există țesut tumoral restant
R1 Prezența unui țe sut restant microscopic
R2 Prezența unui țesut restant macroscopic
Tabel I. Stadializarea TNM a cancerului colo -rectal

Alături de clasificarea TNM se mai utilizează și clasificarea Astler -Coller

42
STADIU DESCRIERE
Stadiul A Tumoră limitată la mucoasă
Stadiul B 1 Tumoră limitată la musculara proprie
Stadiul B 2 Tumoră ce depășește musculara proprie
Stadiul B 3 Extensie la țesuturile vecine
Stadiul C (C 1, C 2,
C3) Tumoră în stadiul B(B 1, B 2, B 3) cu invazia ganglionilor loco –
regionali
Stadiul D Tumoră cu metastaze la distanță (viscerale sau ganglionare)
Tabel II. Stadializarea Astler -Coller actualizată

O altă clasificare folosită este clasificarea Dukes, care are drept criteriu invazia în profunzime
a tumorii primare, fapt ce reprezintă un mare dezavanta j, deoarece nu are precizie și nu ia în
considerare tumorile răspândite dincolo de intestinul gros, numărul ganglionilor limfatici
afectați. Datorită acestor motive, clasificarea Dukes este folosită din ce în ce mai rar.
În afară de clasificarea Dukes, car e este încă larg folosită, mai sunt utilizate clasificările Astler
Coller, GITSG (Gastrointestinal Tumor Study Group), Gunderson & Sosin și clasificarea «
tumor -node -metastases » (TNM) elaborată de Union Internationale Contre leCancer (UICC) și
de American Joint Committee on Cancer (AJCC). [42]

Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0 sau T2 N0 M0
Stadiul II A T3 N0 M0
Stadiul II B T4 N0 M0
Stadiul III A T1-T2 N1 M0
Stadiul III B T3-T4 N1 M0
Stadiul III C Orice T N2 M0
Stadiul IV Orice T orice N M1
Tabel III. Clasificarea stadială

43
Capitolul 6: Tratamentul neoplasmului colo -rectal și al metastazelor hepatice

6.1.Tratamentul sistemic al cancerului colo -rectal

Tratamentul CCR a cunoscut progrese în ultimii 10 -15 ani. Studiile actuale apreciază
chimi oterapia (CHT) adjuvantă ca fiind eficientă în stadiul III (Dukes C) dacă este administrată
timp de 6 luni. Aceasta reduce rata de recidivă (63% vs. 58%) , amelioreaz ă riscul de deces cu
25-30%, și supraviețuirea absolută cu 10 -15%. În stadiul II (Dukes B) nu este încă certă valoarea
CHT adjuvante. A ceastă opțiune terapeutică poate fi oferită pacienților tineri, informați, cu
caracteristici de risc crescut precum :
♦ caracteristici bine stabilite
– debut prin ocluzie intestinală
– perforația peretelui intest inal
– aderență tumorală
♦caracteristici mai puțin certe
– tumori puțin diferențiate
– invazie venoasă/ limfatică/ perineurală
– valori crescute preoperator ale alfa fetoproteinei( AFP). [30]
Tratamentul recomandat în aceste cazuri ar fi 5 -fluorouracil(FU )/acid folinic( AF). Acest
tratame nt este bine tolerat și are efect e secundare minime. Beneficiul terapeutic este redus,
determinând o ameliorare a supraviețuirii de doar 3 -4%.
Asociația 5 -FU cu levamisol este actual de importanță istorică (obține reducerea cu 41% a
ratelor de re cidivă și cu 33% a mortalității generale) [ 41,42]. Asocierea 5 -FU cu doze reduse de
AF (20 mg/m²) este echivalentă cu administra rea de doze mari (200 -500 mg/m2 ) de AF.
Noile citostatice, care sunt active în cancerele de colon avansa te (precum oxaliplatin,
irinotecan, tegafur [UFT], capecitabină), sunt susceptibile să prezinte valoare ca tratament
adjuvant, însă acest fapt nu a fost probat încă în studiile clinice [ 43].
Tratamentul adjuvant este recomand at pentru stadiile T2 -4,N1 -2,Mo (stadiul II I, Dukes
modificat C1 -3) (I,A).
Chimioterapia adjuvantă poate fi luată în considerare în cazuri cu ganglioni negativi (stadiul
II), în special la p acienții cu risc crescut de recidivă. Printre factorii cuno scuți de risc în stadiul II

44
CCR sunt: T4, adenocarcinom ul slab diferențiat/n ediferențiat, invazia vasculară sau limfatică,
obstrucți a sau perforați a tumorală la momentul diagnosticului inițial ș i > 12 ganglioni invadați .
Opțiunil e terapeutice adjuvante includ p erfuzii cu asociații pe bază de 5-FU, cu sau fără
oxaliplat in. Capecitabina este cel puțin la fel de eficace ca administrarea în bolus a 5-
FU/leucovorin (LV) (II,A). 5-FU/LV plus oxaliplatin ameliorează s emnificativ supraviețuirea la
3 ani comparativ cu 5 -FU/LV . [44]
Tratamentul adjuvant optim în CCR r ămâne a fi definit. Fiecare nou medicament aduce un
beneficiu minim, însă este asociat cu costuri și cu toxicitate crescute. Viitorul va pune accentul
pe stratificarea pacienților în funcție de factorii de risc moleculari, deoarece există fenotipuri mai
agresive corelate cu risc ul crescut de metastazare. Până atunci, în prezent sunt considerați factori
de decizie terapeutică: statusul ganglionar, prezența ocluziei, perforația tumorală și invazia
limfo -vasculară .
Intervenția chirurgicală treb uie luată în consider are pentru metastazele unice hepatice sau
pulmonare. Pentru met astazele hepatice se poate avea în vedere CHT loco -regională.
În ceea ce privește CHT paliativă, prima linie trebuie administrată precoce și constă din 5 -FU
în diferite pro tocoale și scheme de administ rare; regimurile cu 5 -FU/LV perfuzabile sunt în
general mai puțin toxice decât cele în bolus .
Chimioterapia de linia a doua (oxaliplatin s au irinotecan) trebuie luată în considerare la
pacienți selectați cu sta tus bun de perfor manță [35]. Chimioterapia este indicată în funcție de
natura tumorii, statusul de performanță, vârs ta și preferințele pacientului. În formele metastatice
întârzierea adm inistrării CHT până la apariția simptomelor determină un prognostic nefavorabil.
Monote rapia cu 5 -FU determină rate de răspuns (RR) de 20 -25% și o supraviețuire mediană
de 8-12 luni în CCR avansate;
Asocierea 5 -FU cu noii agenți citostatici (irinotecan, oxaliplatin, UFT, raltitrexed) conduce la
rate de răspuns crescute, fără dovada certă a ameliorării supraviețuirii; toxicitatea secundară este
considerabilă și poate compromite scopul paliativ al tratamentului.
Asocierea 5 -FU, AF, irinotecan determină R R de 35 -45%, supraviețuire fără progresie de 7
luni și a probat o ameliorare a su praviețu irii generale (numai în studiile de fază II), cu prețul unei
toxic ități severe (diaree grad IV și neutropenie):
În ultimii ani, noi molecule „intelig ente” s -au adăugat la arsenalul terapeutic utilizat în CCR ;
o parte dintre acestea și -au demonstrat deja ut ilitatea în tratamentul CCR metastatic.

45
Cetuximab este un anticorp himeric care vizează receptorul factorului epidermal de creștere
(EGFR), activ î n CCR metastatice refractare la chimioterapia cu irinotecan. În prima linie de
tratament, studiile de fază II , nerand omizate au demonstrat rezultate promițătoare când
cetuximab a fost asociat cu protocoale le FOLFOX sau FOLFIRI în tumorile ce exprimă EGFR.
Cetuximab în asociere cu irinotecan ameliorează supraviețuirea față de cetuximab singur în
cazurile de CCR m etastatic rezistente la irinotecan.
Bevacizumab este un anticorp mo noclonal umanizat care țintește receptorul factorului
vascular endoteli al de creștere (VEGF), esențial pentru angiogeneză.
Studiile randomizate au demonstrat creșterea eficacității c ând be vacizumab este asociat cu
FOLFIRI și 5 -FU/AF în prima linie de tratament a CCR metastatice și cu FOLFOX în linia a
doua .
Circa 60% din pacienții cu CCR se prezintă cu boală avansată (în principal metastaze
hepatice), care netr atată determină o supraviețuir e mediană de 5 -6 luni [ 45].
Prima linie de tratament optim în CCR metastatic se bazează actual pe dubla asociație de
fluoropirimidină cu o xaliplatin sau irinotecan, care trebuie asociate cu bevacizumab. Este bine
cunoscut că după eșecul unui regim de tip irinotecan+5 -FU în prima linie se va continua în linia
a II-a cu asocierea 5 -FU+oxaliplatin, deoarece oxaliplatin nu este foarte eficace ca monoterapie
[46].
Fluoropirimidinele orale (capec itabină și UFT) au demonstrat o eficacitate similară cu regi mul
clasic 5-FU/AF, ușurință de administrare și ameliorarea calității vieții
Terapia cu bevacizumab poate f i responsabilă pentru expunerea crescută a pacienților la
complicații po stoperatorii, motiv pentru care aceasta trebuie efectuată la interval de 4 -6
săptămâ ni înainte sau după chirurgie.
Chimioterapia intra -arterială hepatică reprezintă o modalitate de tratament lo cal a pacienților
cu metastaze hepatice de cancere de colon, ce nu pot fi abordate chirurgical. Citostaticele cu
metabolizare hepatică r apidă (ex. 5-FU) permit o creștere a timpului de expunere a metastazelor
la CHT, cu reducerea toxicității sistemice atunci când sunt injectate în artera hepatică.
Tehnica actuală presupune instalarea chirurgicală a unui cateter în artera gastro -duodenală și
coleciste ctomie pentru evitarea col ecistitei și ulcerelor chimice; cateterul se racordează la o
pompă implantab ilă sau la o cameră subcutanată perfuzabilă printr -o pompă externă.

46
Chimioterap ia intra -arterială hepatică prezintă toxicitate importantă și poate determi na
hepatită chimică, scleroz ă biliară, tromboză de cateter, hemoragie digestivă.
Datorită acțiunii sale modeste asupra supraviețuirii, toxic ității și costului său ridicat, precum
și incapacității de a împied ica dezvoltarea altor metastaze hepatice , chimiot erapia intra -arterială
rămâne încă în studiu.

6.2. Procedee chiru rgicale în cancerul colo-rectal

La momentul actual, cel mai important factor în selectarea tehnicii chirurgicale, o reprezintă
stadializarea tumorală. [47]
Un criteriu important în evalua rea preoperatorie îl reprezintă rezultatul biopsiei. Aceasta poate
pune diagnosticul de adenocarcinom, poate decela între o diferențiere tumorală slabă și una bine
evidențiată. Un alt factor important este reprezentat de prezența metastazelor hepatice. Est e
necesară explorarea imagistică hepatică la toți bolnavii cu neoplasm al intestinului gros.
Explorarea inițială e ste ultrasonografia. Daca este e chivocă, se recomandă CT sau RMN.
După explorarea imagistică a ficatului, acesta poate fi clasificat: cu meta staze hepatice prezente,
examinare cu rezultat echivoc sau cu metasteze hepatice absente.
Următorul pas constă în determinarea antigenul carcinoembrionar (CAE) . Un nivel foarte
ridicat al acestuia sugerează metastaze hepatice.
După stabilirea prezenței me tastazelor hepatice urmează evaluarea acestora: numărul lor ,
procentul din ficat invadat de tumoră,prezența simptomelor date de metastazele hepatice.
Următorul pas presupune excluderea leziunilor sincrone, cu ajutorul colonoscopiei, sau, dacă
este contrai ndicată, a irigografiei cu dublu contrast. Se explorează și tractul urologic și câmpurile
pulmonare. După întocmirea acestui bilanț, se alege procedeul chirurgical adecvat.
Printre procedeele chirurgicale se numără și rezecția totală sau recto -sigmoidiană Dixon. Ea
se efectuează pe cale abdominal ă și reprezintă exereza largă a rectului superior și a sigmoidului,
împreună cu țesutul limfo -ganglionar aorto -ileo-pelvin. Se păstrează parțial ampula rectal ă și
dispozitivul sfincterian în totalitate. Este indica tă în tumorile maligne ale rectului ampular,
situate la 8-10 cm deasupra liniei ano -cutanate și tumorile joncțiunii recto -sigmoidiene, dar și în
cazul tumorilor viloase și a polipilor degenerați. Această procedură este urmată de o anastomoză
colo-rectală . Rezecțiilor colo -anale joase cu jupuire a mucoasei anale le sunt superioare

47
variantele de anastomoză cu păstrarea integral ă a aparatului ano -sfincterian. Aceasta este de fapt
o familie de procedee cu rezultate funcționale net superioare ,fapt ce este reflec tat de gradul de
continență al pacienților, cât și de frecvența și numărul scaunelor.

Figura 5. Anastomoza colo -rectală termino -terminală în două planuri (după Todd I.P.,Fielding
L.P. – „Low anterior resection”, Rob & Smith`s Operative Surgery, Vol. III, Fourth Edition )

Anastomoza colo -anală se poate realiza fie: anastomoză colo -anală cu sutură, fie anastomoză
colo-anală fără sutură, prin intubare. Un factor decisiv pentru crearea unei anastomoze viabile,
indiferent de tehnica folosită, este reprezentat de punerea în contact a segmentului colic cu
segmentul anal sau rectal, fără tensiune.
În anumite cazuri, manevrele complementare, precum mobilizarea flexurii splenice, pot fi
utile. O altă opțiune care rămâne la latitudinea chirurgului este executarea un ei colostomii sau
ileostomii de protecție. Necesitatea acesteia este discutabilă în cazul intervențiilor elective, când
intestinul este pregătit corespunzător și nu apar probleme intraoperator. [48]
Amputația rectală (Miles) reprezintă îndepărtarea în într egime a rectului, inclusiv a aparatului
sfincterian ano -rectal împreună cu sigmoidul distal. Presupune confecționarea unei
sigmoidostomii abdominale terminale definitive. [47]
O altă procedură chirurgicală este operația Hartmann, care presupune rezecarea p orțiunii
inferioare a sigmoidului și rectului superior tumoral, cu închiderea bontului inferior pelvin și
poziționarea porțiunii proximale în colostomie iliacă stângă definitivă. În esență este o rezecție
anterioară de rect, însă nu este urmată de o anasto moză. Intervenția are indicație în cancerul
sigmoidian perf orat, cancerul sigmoidian ocluz iv, la bolnav ii cu risc crescut, la obezi.

48
Contraindicațiile sunt rare și se referă la situațiile în care se pot practica alte intervenții de
amploare sau numai colos tomie. Rareori este efectuată ca o operație electivă sau cu caracter de
radicalitate. De cele mai multe ori este rezervată paliației. [49]

Figura 6. Opera ția Hartmann (după www.oncolex.no )

Electrogoacularea s -a dove dit a fi generatoare de morbiditate si mortalitate perioperatorii
reduse. Când este aplicată unor leziuni cu indicație specifică, poate prelungi speranța de viață.
Tumorile de dimensiuni mici pot fi tratate și prin excizie locală pe cale anală, chiar dacă au
indicație pentru cauterizare .
Strategia terapeutică în CCR
Stadiul Strategia terapeutică
STADIUL 0 • Excizia locală, polipectomia simplă cu margini libere sau rezecția
segmentară de colon (pentru leziunile mari ce nu sunt abordabile prin excizia
local ă).

STADIUL I
• Rezecție largă chirurgicală și anastomoză colo -colică.

49
STADIUL II • Rezecție chirurgicală largă și anastomoză.
• CHT adjuvantă, RT sau imunoterapia se pot administra numai în cadrul unor
trialuri. Deși unele subgrupe de pacienți cu st adiul II de boală (obstrucție
completă, perforație) prezintă un risc crescut de metastazare postoperator, nu
există argumente conform cărora chimioterapia s -ar asocia cu o ameliora re
evidentă a supraviețuirii [ 50].
STADIUL III • Rezecția chirurgicală larg ă și anastomoza
• Chimioterapia postoperatorie cu 5 -FU/AF timp de 6 luni (pentru pacienții ce
nu sunt candidați pentru studii clinice)
• Chimioterapice sau terapii biologice noi (în cadrul unor studii clinice) [ 43].
STADIUL IV • Metastazectomia hepatică (1-3 leziuni) poate determina supraviețuiri de 20 –
30%.
• Ablația criochirurgicală a fost asociată cu controlul pe termen lung.
• Chimioterapia intra -arterială hepatică cu 5 -FU, fluoxuridină sau antraciclină
poate determina răspunsuri obiective la nivelul metastazelor hepatice, dar fără
creșterea supraviețuirii în comparație cu chimioterapia sistemică
• Alte terapii propuse în metastazele hepatice includ: embolizarea
intrahepatică și radioterapia interstițială. Toxicitatea locală hepatică este
crescută, incluzând anomalii ale funcțiilor hepatice și scleroză biliară fatală.
• Irinotecan (camptotecin, CPT -11) determină RR de 10 -20% la pacienții în
progresie după 5 -FU, fiind considerat standard pentru acest grup de
pacienți .[50,51,52].

Tabel IV . Strategia terapeutică adaptată stadiului tumoral

6.3. Tratamentul metastazelor hepatice

Cel mai frecvent, metastazele colo -rectale se dezvoltă în ficat (11 -50%), peritoneu (6%),
plămân (2%) și alte organe (oase, creier 1%). În evoluția neoplaziilor colo -rectale, în 50% dintre
cazuri pot apărea metastaze sincrone (15 -20%) sau metacrone (20 -40%) [53]. Aproximativ 31%
dintre metastazele hepatice pot fi rezecate [54], iar numai 20% dintre bolnavi pot b eneficia de o

50
rezecție curativă [55]. Cei cu metastaze hepatice mul tiple și cu tratament simptomatic au
speranța de viață de 7,5 luni. Tratamentul optim al determinărilor hepatice secundare este
tratamentul multimodal, care crește numărul bolnavilor eligibili pentru rezecția hepatică, crește
supraviețuirea la distanță, am eliorează calitatea vieții și reduce morbiditatea și mortalitatea.
”Gold standard” -ul actual pentru bolnavii de cancer colo -rectal și cu metastaze hepatice este
rezecția metastazelor hepatice și reprezintă totodată și singura metodă cu potențial curativ.
Pacientul idea l pentru această procedură este cel care are mai puțin de 4 metastaze, fiecare cu
dimensiuni sub 5 cm, descoperite la mai mult de 2 ani de la rezecția tumorii primare și fără alte
diseminări extrahepatice și cu valori mici ale ACE. [56]
Înaint e de rezecția m etastazei hepatice, pacienții trebui e supuși colonoscopiei pentru a exclude
recidiva locală sau boala primară metacronă. Nivelul antigenului carcinoembrionar poate fi
crescut în prezența metastazei hepatice și astfel nu are valoare pentru co ntrolul local al tumorii
primare.
Se vor efectua testele funcției hepatice, testele coagul ării,evaluând cât din parenchimul
hepatic este interes at tumoral și dacă pacientul tolerează aneste zia generală, cunoscută fiind
agresivitatea droguril or anestezice asupra ficatului.
Metastazectomia are ș i contraindicații absolute precum insuficien ța hepatică Child B și Child
C, cât și tumorile care ocupă anatomo -funcțional mai mult de 70% din parenchimul hepatic.
Studiile au arătat că pacienții cu metastaze unice au avut o rată de supraviețuire mai mare decât
cei cu metastaze hepatice multiple. Rata de supraviețuire la bolnavii cu mai mult de patru
metastaze hepatice este similară cu cea a bolnavilor cu două sau trei metastaze. [57] De
asemenea această rată este mai m ică (25%) la pacienții cu metastaze mai mari de 5 cm,
comparativ cu cei cu metastaze mai mici de 2 cm sau între 2 și 5 cm (34% respectiv 36%). [58]
În cazul metastazelor metacrone, rezecția acestora se face în momentul descoperirii lor, în
timp ce pentru m etastazele sincrone există trei posibilități: rezecția simultană a metastazelor și a
tumorii primare sau rezecția tumorii primare și rezecția hepatică amânată. Cea de -a treia
posibilitate este reprezentată de rezecția tumorii primare cu distrucție focală, cu ligaturarea
ramului portal și chimioterapie regională, rezecția metastazelor hepatice fiind amânată. [59]
În anii '70 rezec ția hepaticã era propusã numai pentru MH unice , iar vârsta avansatã, prezen ța
bolii neoplazice extrahepatice și necesitatea efe ctuării unei rezec ții hepatice extinse erau
contraindica ții absolute a le tratamentului chirurgical [59]. Ulterior , rezec ția metastazelor

51
hepatice multiple a fost acceptat ă de tot mai mul ți autori, de și chiar și la sfâr șitul anilor '80 unii
erau reticen ți în a recomanda interven ția chirurgical ă în cazul metastazelor hepatice b ilaterale
[56]. Abia în ultimii 10 -15 ani mai multe serii au demonstrat c ă numãrul metastazelor și
localizarea acestora (uni sau bilobar ă) nu reprezint ă o contraindica ție a rezecției he patice, atât
timp cât se poate efectua o rezec ție R0.
Rezultatele superioare înregistrate în ultimii ani se datoreaz ă dezvolt ării imagisticii
preoperatorii, progreselor chirurgiei hepatice și ale anesteziei și terapiei intensive, precum și
adapt ării mai ri guroase a diverselor modalit ăți terapeutice fiec ărui caz în parte.
Mijloacele imagistice moderne ( CT cu substan ță de contrast i.v., RMN, colangio -RM și
angio -RM) permit stabilirea preoperatorie cu mare precizie a num ărului, dimensiunilor și
raporturilor me tastazelor hepatice cu elementele vasculo -biliare intra și extrahepatice și
estimarea prin volumetrie hepatic ă a parenchimului restant dup ă hepatectomii extinse (aspect
deosebit de important ținând cont c ă pentru a evita insuficien ța hepatic ă postoperatori e este
necesar ca volumul parenchimului restant s ă reprezinte cel pu țin 30% din volumul hepatic). În
plus permit aprecierea invaziei viscerelor adiacente, precum și prezen ța altor localiz ări ale bolii
neoplazice (metastaze extrahepatice, recidiva tumoral ă local ă – în cazul metastazelor hepatice
metacrone), factori ce pot modifica strategia terapeutic ă. Rezecția hepatică sincronă prezintă
avantaje precum: morbiditate, mortalitate și supraviețuire similare cu rezecțiile în doi timpi,
confortul bolnavului, car e suportă o singură intervenție. [61]
Tipul rezecției hepatice (anatomică sau non -anatomică) nu influențează rata de supraviețuire,
cât timp se realizează margini negative. [62] Invazia limfonodulară a pediculului hepatic și valori
ale CAE peste 50 ng/mL s au sub 50 ng/mL, precum și prezența sau absența metastazelor
multiple reprezintă factori importanți de prognostic. [63]
Nu toate metastazele au indicație de rezecție de la bun început, de aceea s -au dezvoltat
strategii care au ca obiectiv conversia acestor cazuri și creșterea ratei de rezecabilitate. Printre
aceste strategii se numără și rezecția hepatică în ”doi timpi”, rezecția hepatică asociată cu
distrucția tumorală focală a metastazelor și rezecția hepatică după ligatura/embolizarea portală.
Această li gaturare are ca obiective hipertrofia compensatorie a ficatului netumoral pentru a evita
insuficiența hepatică postoperatorie. [64]
Rezecția hepatică în ”doi timpi” presupune următoarele proceduri: în primul timp se rezecă un
număr cât mai mare de metastaz e și se instituie chimioterapia locoregională, care poate fi

52
eventual asociată cu Bevacizumab (anticorpi monoclonali anti -angiogeneză). În al doilea timp se
practică prin hemihepatectomie rezecția metastazelor restante. Supraviețuirea la 3 ani după
această procedură este de 35%.
Rezecția hepatică împreună cu distrucția focală a metastazelor hepatice este indicată în
localizarea acestora bilobară. Se recurge la rezecția a cât mai multor metastaze urmată de
termonecroză sau crioablație. Supraviețuirea la 3 an i este de 61%. [65]
Metastazectomia post chimioterapia sistemică este posibilă doar la 12,5% dintre pacienți, iar
supraviețuirea la 5 ani este de 39%. [66]
Se pot practica și tratamente paleative precum: rezecția paleativă, chimioterapia locoregională
intraa rterială și hemoembolizarea, termonecroza, injectarea de etanol. [67]
Noile strategii terapeutice se adreseazã urmãtoarelor categorii de pacienti [68]:
1.Pacien ți cu metastaz ă hepatic ă unică, voluminoas ă, care în urma rezecției ar lăsa un volum
insuficie nt de parenchim hepatic funcțional, ducând la insuficiență hepatică ;
2.Pacienți cu metastaze hepatice localizate în ambii lobi (bilobare) ;
3.Pacien ți cu metastaze hepatice recidivate dup ă o rezecț ie hepatică anterioară;
Pentru pacienț ii din prima cate gorie, cu determinare secundară hepatic ă unică, voluminoas ă, pot
fi adoptate dou ă opțiuni terapeutice:

a. Embolizarea/ligatura ramului portal al hemificatului la nivelul c ăruia se g ăsește cea mai mare
parte a masei tumorale (în general este hemificatul drept). Se realizează în scopul producerii unei
hipertrofii compensatorii a hemificatului contralateral . [69] Aplicând această metod ă terapeutic ă,
Jaeck si colab. [70] au înregistrat o rat ă de rezecabilitate de 71% într -un studiu efectuat pe 24 de
pacien ți.
b. Chimioterapie neoadjuvant ă sistemic ă sau loco -regional ă se face în scopul diminu ării masei
tumorale. Cu ajutorul acestei modalit ăți terapeutic e echipa Spitalului Paul Brousse a demonstrat
importan ța chimioterapiei sistemice neoadjuvante . Aceasta asociazã 5 -fluorouracil, acid folinic si
Oxaliplatin .
În cazul pacien ților cu multiple metastaze hepatice nerezecabile în ambii lobi au fost propuse
patru modalități terapeutice :
a. Hepatectomia în doi timpi incluzând embolizarea/ ligatura portal ă a apărut ca urmare a
constat ării c ă după efectuarea emboliz ării portale se produce o cre ștere în dimensiuni a

53
metastaze lor din ficatul neembolizat [71]. În aceast ă variant ă, în primul timp se realizeaz ă
rezec ția metastazelor situate în parenchimul hepatic care va fi păstrat (hemificatul stâng), ulterior
se emboliz ează hemificatul tumoral (drept). În al doilea timp se efectuează hepatectomia
dreapt ă , după obținerea unei hipertrofii suficiente a hemificatului stâng. Aplicând aceast ă
metod ă ,D. Jaeck si colab. [72] au ar ătat c ă rata de supravie țuire la pacien ții cu metastaze
hepatice în ambii lobi nerezecabile d'emblee este similar ă cu a celor rezeca ți într -un singur timp.
b. Hepatectomia efectuat ă în doi timpi f ără embolizare portal ă a fost descris ă de Adam R. și
colab. [73] și const ă în rezec ția cât mai multor metastaze în primul timp, urmat ă în timpul doi,
după obținerea unei regener ări hepatice, de rezec ția metastazelor restante. Între cei doi timpi
operatori pacien ții urmeaz ă chimioterapie. Prin aceast ă modalit ate terapeutic ă, la 13 pacien ți
tratați astfel s -a ob ținut o supravie țuire la 3 ani de 35%. În cazul pacien ților cu metastaze
multiple la care este indicat ă, din diverse motive, o interven ție seriatã colo -rectal ă, cu ocazia
rezec ției colo -rectale pot fi ab ordate metastazele rezecabile printr -o hepatectomie minor ă,
urmând ca în al doilea timp s ă fie rezecate metastazele restante.
c. Hepatectomia care asociaz ă rezec ția cu distruc ția tumoral ă local ă const ă în rezec ția celor
mai voluminoase metastaze printr -o hemihepatectomie, și distruc ția prin hipertermie a celor de
dimensiuni reduse sit uate în hemificatul restant [74]. Limita acestei metode const ă în faptul c ă
metastazele cele mai voluminoase trebuie s ă fie localizate într -un singur lob.
d. Hepatectomi a în unul sau doi timpi dup ă chimioterapie neoadjuvant ă are scopul de a
obține o diminuare a masei tumorale care s ă permit ă exereza metastazelor hepatice în unul sau
doi timpi. Rata supravie țuirii înregistrat ă de Bismuth și colab. [71] și Shankar A. și colab. [75]
după rezec știa cu viz ă curativ ă a fost similarã cu a pacientilor rezecati d'emb lee.
La pacien ții cu metastaze hepatice recidivate hepatectomia iterativ ă pentru exerezã complet ă a
țesutului tumoral r ămâne singura variant ă de tratament cu viz ă curativã [76], ratele de
supravie țuire fiind comparabile cu cele înregistrate dup ă prima rezec ție [77,78].

6.4. Recidivele locale în cadrul cancerului colo -rectal

În cazul pacienților cu cancer rectal, recidiva tumorală și/sau metastazele la distanță survin la
50% dintre aceștia . Anumiți factori de risc, precum prezența adenopatiilor metastatice și invazia
profundă în peretele intestinal favorizează recidiva.

54
În stadiu I, î n absența adenopatiilor, rata de recidivă scade la 5 -19%, în stadiul II este de 15 –
30%,ia r în stadiul III incidența recidivelor pelvine este de 50%. În absența bolii metastatice,
recidivele sunt mult mai frecvente în cancerul de rect, comparativ cu cancerul de colon. Riscul
scade semnificativ în cazul exciziei totale a mezorectului, totuși ele rămân frecvente la pacienții
in stadiile II și III. Din acest motiv, în cancerele rectale avansate este necesară combinarea unei
tehnici chirurgicale agresive cu alte modalități terapeutice, spre exemplu chimioterapia.
Recidivele postoperatorii în canceru l de rect pot fi locale sau la distanță de focarul primar.
Cele locale pot fi anastomotice sau în patul fostei tumori. Recurențele locale apar în primii 2 ani
la 18 -20% dintre pacienți. Recidivele la distanță sunt peritoneale, parietale sau metastaze în
organe la distanță. La 5 ani după rezecția rectală cu viză curativă, se observă aceste recidive în
proporție de 3% până la 32% dintre cazuri.
Există mai mulți factori care favorizează apariția recidivelor locale, precum vârsta avansată a
bolnavilor, stadiul avansat al tumorii, gradul de diferențiere al acesteia, efectul de „con” în
rezecțiile rectale joase.
Diagnosticul precoce al cancerului recurent este foarte important. Când este diagnosticat prin
examen clinic de rutină, deja se află în stadii avansate.[ 79]
Opțiunile terapeutice în formele recidivante de cancere de rect sunt:
• Rezecția recidivelor locale cu intenție paliativă sau curativă în anumite cazuri selecționate
(mai ales dacă intervenția inițială nu a fost adecvată)
• Rezecția metastazelor hep atice sau pulmonare izolate la subgrupuri selectate de pacienți (au
fost raportate rate de vindecare la 5 ani reduse)
• Radioterapia paliativă
• Chimioterapia paliativă
• Chimio -radioterapia paliativă [ 80].

55
PARTEA SPECIAL Ă
Capitolul 7. Material ș i metodă

Cercetarea a avut în vedere un studiu descriptiv retrospectiv privind abordarea chirurgicală a
metastazelor hepatice la pacienți diagnosticați cu CCR. Studiul a cuprins un lot de 303 de
pacienți internați consecutiv ai secției de chirurgie a Spi talului Clinic ’’Dr. I. Cantacuzino’’ din
București din perioada 01.01.2013 -31.12.2015.

7.1.Metodologia cercetării:

-Au fost efectuate investigații specifice clinice și paraclinice prin colectarea informațiilor din
foile de observație ale pacienților.
-Au fost folosite reprezentări grafice,indicatori statistici. Formularea rezultatelor constă în
confruntarea rezultatelor prelucrării datelor obținute, verificarea ipotezelor și interpretarea
acestora.
-Pacienții incluși în studiu au fost selectați după cri terii de includere și criterii de excludere
din studiu.
Criterii de includere:
-pacienți internați în secția de chirurgie a Spitalului Clinic ’’Dr. I. Cantacuzino’’ din București
-vârsta peste 18 ani a pacienților
-acordul pacientului pentru investigații ș i tratament
– diagnostic de cancer colo -rectal confirmat prin colonoscopie și prin examen histopatologic.
-prezența metastazelor hepatice unice sau multiple, confirmată prin examene imagistice sau în
momentul intervenției de rezecție tumorală.
Criterii de excludere:
-vârsta pacienților sub 18 ani
-absența metastazelor hepatice unice sau multiple
-lipsa acordului pacientului pentru investigații și tratament
-lipsa diagnosticului de CCR confirmat prin colonoscopie și prin examen histopatologic.

56
Diagnosticul clinic a fost stabilit de către medicul curant și confirmat de un medic chirurg
independent de caz.
Confirmarea paraclinică a diagnosticului a fost făcută după analiza următoarelor rezultate:
anatomopatologic al tumorii primare (bioptic sau al piesei de r ezecție), colonoscopic, radiologic
(CT / IRM abdominală), radiologic (radiografia toracică +/ – CT toracic), imunologic (ACE –
antigenul carcino -embrionar).

7.2.Instrumente de prelucrare a datelor

În cadrul studiului efectuat, analiza statistică și reprez entările grafice au fost r ealizate cu
ajutorul programelor SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences) și Microsoft Office
Excel .
SPSS este o linie modulară de produse complet integrate pentru procesul analitic – planificare,
colectarea datelor, accesul, pregătirea și managementul datelor, analiza, întocmirea de rapoarte și
prezentarea rezultatelor.
Analiza datelor statistice s -a făcut pe 2 loturi de pacienți, unul cupr inzând persoane cu cancer
colo-rectal fără metastaze hepatic e și unul cuprinzân d persoane cu cancer colo-rectal cu
metastaze hepatice.
În cadrul cercetării, pe lângă analiza descriptivă a variabilelor (medie, mediană) având în
vedere tipul acestora, am folosit tabelul încrucișat, testul chi -pătrat și testul t pentru eșantioane
indepe ndente.
Tabelul încrucișat este unul din cele mai frecvente modalități utilizate pentru analizarea și
interpretarea datelor. Arată relația dintre răspunsurile la două întrebări diferite, de felul pătratelor
latine . [81]
Testul χ2 (chi -pătrat) al asocierii se utilizează atunci când dorim să testăm relația dintre două
variabile, ambele măsurate pe scală de tip categorial. Facem precizarea că variabilele categoriale,
deși sunt, de regulă, de tip nominal, pot fi atât ordinale, cât și de interval sau de raport. Ceea ce
caracterizează o variabilă categorială nu este atât scala de măsurare, cât faptul că primește puține
valori, care împart distribuția în categorii de valori.
Variabilele de interval/raport din cadrul prezentului studiu le -am transformat în variabile
categoriale, obținând astfel niște variabile care să prezinte rezultatele diverselor analize efectuate
in varianta rezultate normale – rezultate patologice.

57
Testul chi -pătrat al asocierii (independenței) poate fi văzut ca un veritabil test de corelație
pentru date categoriale.
Testul t pentru eșantioane independente
Acest test este folosit pentru a examina efectele unei variabile independe nte asupra uneia sau
a mai multor variabile dependente, iar folosirea sa este rezervată comparării a două condiții sau
grupe (două niveluri ale variabilei independente).
Este versiunea de Test t cel mai des folosită. Semnificația statistic ă presupune că cele două
eșantioane diferă până la un punct, această diferență nefiind datorată întâmplării și nefiind o
consecință a e șantionării. Variabilitatea inerentă a acestor variabile de date este utilizată pentru a
estima probabilitatea apariției oricărei diferențe între cele două medii, dacă nu ar fi nici o
diferență între cele două eșantioane.

58
Capitolul 8. R ezultatele studiului. Particularitățile pacienților cu metastaze
hepatice

8.1. S electarea și descrierea lotului de studiu
Studiul include 303 pacienți ce au prezentat CCR. Primul lot este reprezentat de pacienții cu
CCR care nu au prezentat metastaze hepa tice (CCRnonMH), iar al doilea lot cuprinde pacienții
cu CCR si metastaze hepatice unice sau multiple (CCRMH). Pacienții au fost internați în secția
de chirurgie a Spitalului Clinic ’’Dr. I. Cantacuzino’’ din București în perioada 01.01.2013 –
31.12.2015. Se observă o ușoară creștere a numărului de cazuri de CCRnonMH pe p arcursul
celor 3 ani de studiu.

Figura VII. Lotul pacienților CCRnonMH

Figura VIII. Lotul pacienților CCRMH

59

Figura IX. Distribuția pacienților din cele două loturi pe ani de studiu

1. Aspecte demografice
1.1. Vârsta pacienților
Vârsta medie în primul lot studiat a fost de 64. 5±11.7 78DS, înregistrându -se pacienți cu
vârste minime de 23 de ani și maxime de 88 de ani. Pe baza intervalelor de vârst ă stabilite, 67%
dintre pacienț i au vârste mai m ari 60 de ani, ceea ce este în deplină concordanță cu rezultatele
studiilor internaționale, care indică o incidență crescută a CCR la pacienții cu vârsta peste 50 de
ani.
În cel de -al doilea lot, vârsta medie a pacienților CCRMH a fost de 63.33±10.74 2 DS, cu
vârsta minimă de 43 de ani și vârsta maximă de 79 de ani. Pe baza intervalelor de vârstă stabilite,
58.69% dintre pacienții cu MH au vârste mai mari de 60 de ani. Se observa diferențe minore
între vârstele medii din cele două loturi, însă vârsta minimă în lotul pacienților cu CCRnonMH

60
este de 23 de ani, comparativ cu 43,cea din al doilea lot, fapt ce sugerează o apariție relativ
tardivă a MH la pacienții cu CCR.

Figura X. Repartiția pe categorii de vârstă a pacienților CCRnonMH

Figura XI. Distribuți a pe categorii de vârstă a pacienților CCRMH

61
Rezultatul testului t pentru eșantioane independente a arătat că nu există o diferență
semnificativă statistic între cele două loturi în ceea ce privește vârsta pacienților (t=0,632;
df=298, p=0,528). În cazul l otului cu cancer colo -rectal fără metastaze hepatice vârsta medie a
pacienților este de 64,50 de ani, în timp ce în cazul lotului cu cancer colo -rectal și cu metastaze
hepatice vârsta medie a pacienților este de 63,33 ani.

Tabel V. Testul t pentru eșant ioane independente

1.2. Mediul de proveniență al pacienților
Studiul a evidențiat in primul lot o creștere a frecvenței CCRnonMH în rândul pacienților
proveniți din mediul urban(75.49%), comparativ cu cei proveniți din mediul rural(24.51%).
Procentul scă zut din mediul rural se poate datora și lipsei de accesibilitate la serviciile
medicale, dar și lipsei de informare a pacienților asupra programelor de screening și asupra
simptomatologiei CCR.
O frecvență ridicată a CCR poate fi corelată și cu dezvoltarea economică, venitul mediu.

62
În cel de -al doilea lot,din totalul de 46 de pacienți cu CCRMH, 45.65% provin din mediul
rural și 54.37% din mediul urban. În concluzie nivelul socioeconomic condiționează prognosticul
prin expunerea diferită la factorii de risc , în special cei alimentari și limitarea accesului la măsuri
de screening, prevenție, diagnostic și tratament, și se constituie într -un factor de prognostic
negativ al CCR.

Figura XII. Mediul de pro veniență al pacienților CCRnonMH

Făcând analiza statis tică pentru a vedea asocierea dintre mediul de proveniență și apartenența
la unul din cele două loturi ( CCRnonMH ; CCRMH ), se constată o asociere semnificativă statistic
(χ2=8,627; df=1, p=0,003). Astfel, în timp ce în lotul pacienților cu CCRnonMH sunt
semnificativ mai mulți pacienți din mediul urban, în cazul lotului CCRMH ponderea pacienților
din cele două medii de proveniență – urban și rural – sunt relativ egale.

63
Testul Chi -pătrat
Valoare df
Gradel e de
libertate

Pragul de
Semnific ație p
Testul d e semnificație
Pearson Chi -Square 8,627 1 ,003
Numărul cazurilor
validate 303
Tabel VI Testul Chi -pătrat pentru repartiția pe medii de proveniență

1.3.Sexul pacienților

Din punct de vedere al sexului pacienților din primul lot, s -a observat o frec vență crescută a
pacienților de sex masculin(58 .1 %), comparativ cu p acienții de sex feminin (41.9 %). Acest
rezultat este în concordanță cu studiile ce menționează o incidență crescută a CCR în rândul
bărbaților, iar riscul apariției crește odată cu vârst a, majoritatea cazurilor diagnosticate apărând
peste vârsta de 50 de ani.
Evoluția în dinamică a frecvenței numărului de cazuri în funcție de sex demonstrează o ușoară
creștere a numărului de cazuri la femei (38.9% în 2013 și 43.9% în 2015).
În lotul CCRM H, 33 de pacienți din totalul de 46 sunt de sex masculin, reprezentând u n
procent de 71.7 %, mult crescut față de procentul obținut în primul lot.
Raportul masculin:feminin în studiul curent este de 1.39:1 în primul lot și de 2.53:1 în cel de –
al doilea lot, sugerând o incidență crescută a CCRMH în rândul bărbaților.
Din aceste considerente, conform rezultatelor studiului curent, sexul masculin constituie un
factor de prognostic negativ în evoluția CCRMH având în vedere că numărul femeilor în
populația gener ală este mai mare decât cea a bărbaților .
Pentru a analiza statistic relația dintre sexul pacienților și lotul din care fac parte am utilizat
testul chi -pătrat, pentru calcularea căruia am pornit de la următoarele ipoteze:
Ipoteza H0=Nu există o asociere s emnificativă între sex și apartenența la unul din c ele două
loturi (cu cancer colo -rectal fără metas taze hepatice și cu cancer colo -rectal și cu metastaze
hepatice)
Ipoteza H1=Există o asociere semnificativă între sex și apartenența la unul din c ele două
loturi (cu cancer colo -rectal fără metas taze hepatice și cu cancer colo -rectal și cu metastaze
hepatice)

64
Întrucât p(0,036)<0.05, se acceptă ipoteza H1.
Testul Chi pătrat bivariat (χ2) a indicat prezența unei asocieri semnificative statistic între sex
și ap artenența la unul din cele două loturi (χ2=4,407; df=1, p=0,036). Astfel, putem s pune că în
lotul cu cancer colo -rectal și cu metastaze hepatice sunt semnificativ mai mulți bărbați decât
femei, comparativ cu lotul cu can cer colo -rectal, dar fără metastaze hepatice, unde ponderile
celor două sexe sunt aproape egale.

Lotul * Sexul
Sexul Total
Masculin Feminin
Lotul Pacienți
CCRnonMH Frecvența 142 115 257
% din Lotul 58,1% 41,9% 100,
0%
Pacienți CCRMH Frecvența 33 13 46
% din Lotul 71,7% 28,3% 100,
0%
Total Frecvența 173 127 300
% din Lotul 57,7% 42,3% 100,
0%
Tabel VII. Repartiția pe sexe în cele două loturi de studiu

Testul Chi -pătrat
Valoare

df
Gradele
de libertate

Pragul de
Semnificație p
Testul de semnificație Pearson
Chi-Squa re 4,407 1 ,036
Numărul cazurilor validate 303

Tabel VIII. Testul Chi -pătrat pentru repartiția pe sexe în cele două loturi studiate

65

Figura XIII. Repartiția pe sexe în cele două loturi

1.4. Grupa de sânge a paciențilo r
În primul lot de studiu un număr de 165 de pacienți au avut nevoie de transfuzii sanguine. Se
observă o predominanță a grupului A(II) în rândul pacienților care au avut determinări ale grupei
sangvine(46%).
Grupa 0(I) a fost regăsită la 29% dintre pacie nți, 15.7% au avut grupa B(III) și 9.3% grupa
AB(IV).

Figura XIV. Distribuția grupelor sangvine în lotul CCRnonMh

66

Figura XV. Distribuția grupelor sangvine în lotul CCRMH

În lotul CCRMH, dintre cei 19 pacienți care au avut determinări ale grupe i sangvine, 10.5%
au avut grupa O(I), 68.4% grupa A(II), 15.8% grupa B(III) și 5.3% grupa AB(IV).
Se observă predominanța grupei A(II) în ambele loturi studiate.
Transfuziile de sânge au fost efectuate preponderent preoperator atât în lotul pacienților
CCRnonMH, cât și în cel de -al doilea lot de studiu.
În relația dintre grupa de sânge și apartenența la unul din cele două loturi, nu se observă o
asociere semnificativă statistic (χ2=6,179; df=3, p=0,103). Astfel, apartenența la unul dintre cele
două loturi nu presupune a avea prepo nderent o anume grupă sanguină.

2. Parametri Clinici
Un număr redus de pacienți au prezentat antecedente personale de CCR sau alte neoplaz ii, atât
la nivelul lotului CCRnon MH 3,3% cât și în cazul particular al pac ienților CCRMH 2,17%.
Antecedentele personale patolo gice de neoplazii cu alte locali zări decât cele colo -rectale s -au
înregistrat la 7 pacienți din lotul CCRnonMH și respectiv 0 pacienți din lotul CCRMH . Aceste
neoplazii au fost reprezentate de tumori urogenitatale ( 4 caz uri), carcinoame gastrice (2 cazuri),
neoplasm bronhopulmonar (3 cazuri).
Colecistectomia (48 cazuri) și rezecția gastrică (2 cazuri) pentru patologie benignă s -au
întâlnit într -un procent de 16,5% din numărul total de pacienți studiați. Antecedentele
heredocolaterale de CCR au fost prezente în aproximativ 2% din cazuri.

67
Analiza datelor clinice a fost efectuată retrospectiv, la prima spitalizare,pe întreaga
colectivitate statistică.

2.1. Simptomatologia pacienților

În primul lot,cea mai frecventă manife stare a fost reprezentată de durerea abdominală, regăsită
la 45.8% dintre pacienți, acest simptom fiind unul specific CCR.
Scăderea ponderală a fost semnalată de 36% dintre pacienți, cu valori minime de 4 kg și valori
maxime de 14 kg, astfel media fiind de 6.41±2.67 DS.
Inapetența a reprezentat un simptom al CCRnonMH în 9.9% dintre cazuri, în timp ce grețurile
și vărsăturile au reprezentat un simptom semnificativ pentru 13% dintre pacienți.
Sângerările din cadrul hemoragiei digestive inferioare au fost pre zente la 30% dintre pacienți,
aproximativ 1/3 din totalul pacienților.
Tulburările de tranzit, manifestate fie sub forma de constipație, diaree sau alternanță diaree –
constipație au afectat 29.6% dintre pacienți.
Meteorismul abdominal a fost descris de 12% dintre pacienți.
În lotul pacienților cu CCRMH, cea mai frecventă manifestare a fost reprezentată de durerea
abdominală, regăsindu -se la 25 din cei 46 de pacienți.
Scăderea ponderală a fost semnalată de 19 dintre pacienți, inapetența de 4 pacienți.
Tulb urările de tranzit au fost prezente la 7 pacienți(15.21%), dintre care 2 cu diaree, 3 cu
constipație și 4 cu alternanță diaree -constipație.
12 pacienți au avut sângerări în cadrul hemoragiei digestive inferioare, reprezentând 26% din
totalul pacienților cu CCRMH.
Meteorismul abdominal a fost prezent la 4 pacienți.

68

Figura XVI. Simptomatologia pacienților CCRnonMH

Figura XVII. Simptomatologia pacienților CCRMH

69
2.2. Consumul de alcool și fumatul
În lot ul pacienților cu CCR, incidența fumatului este de 17%, iar 7% dintre pacienți sunt foști
fumători. Fumatul este unul dintre factorii de risc ai apariției CCR. 10.9% dintre pacienții cu
CCRMH sunt fumători și un pacient este fost fumător.

Figura XVIII. C onsumul de tutun și de alcool în loturile studiate
În primul lot se remarcă o frecvență de 14.2% a consumatorilor de alcool, în timp ce în al
doilea lot, doar 5 pacienți din 46 sunt cosumatori de alcool, reprezentând 10.9% din totalul
pacienților cu CCRMH. Nu se observă diferențe mari în privința frecvenței consumului de alcool
în cele două loturi.

3. Explorări paraclinice
Pentru precizarea diagnosticului de cancer colo -rectal, examenul clinic a fost completat cu
investigațiile paraclinice. Acestea au incl us explorările endoscopice (colonoscopia), radiologice
(irigografia), imagistice (ecografia, CT) și biologice.
Evaluarea a inclus de asemenea bilanțul hematologic, biochimic și radiografie toracică.
Rectoscopia și colonoscopia au permis vizualizarea tumor ii, biopsia și examenul histologic,
precum și căutarea unei a doua leziuni (polip).

70
Examenul computer tomografic (CT) abdomino -pelvin a permis evidențierea metastazelor
hepatice sau peritoneale și evaluarea nivelului de penetrație a peretelui colic. Ecogr afia
endoscopică a fost efectuată în vederea evaluării preoperatorie a tumorilor mari, în special cele
rectale. Ecografia transabdominală a colonului a avut drept obiective analiza structurii peretelui
intestinal și evaluarea extensiei loco -regionale (rela ția perete intestinal -organe adiacente și
existența adenopatiilor regionale) și la distanță (determinări secundare hepatice).
Din primul lot analizat, 47,19% dintre pacienți au avut colonoscopia ca mijloc de
diagnosticare, 29.70% CT -ul și 3.96% RMN -ul.

Figura
Figura XIX. Explorări imagistice în lotul CCRnonMH

În lotul CCRMH, 50% dintre pacienți (23 din 46) au folosit CT și endoscopia pentru
diagnostic, unii dintre ei având ambele metode de investigații efectuate. Un pacient a folosit
RMN -ul.

71
4. Parametri biologici
4.1. Hemoleucograma a arătat anemie pentru 54.78% dintre pacienții din primul lot și pentru
63.04% dintre pacienții cu CCRMH. În primul lot 53% dintre pacienți au necesitat transfuzii, toți
având anemie,în timp ce în al doilea lot, d oar 75.86% dintre pacienții cu anemie au primit
transfuzii sanguine.
Valorile hemoglobinei au prezentat o distribuție normală cu o frecvență maximă a cazurilor
pentru valori ale hemoglobinei 10 -14g/dl (58.6%).
Valoarea medie a Hb a fost de 11.68±2.41DS fără diferențe semnificative a valorilor
înregistrate la pacienții cu CCR nonMH (11.69±2.37DS), comparativ cu cele ale pacienților
CCRMH (11.64±2.5DS).

4.2. Hematocritul
Valorile hematocritului au prezentat o distribuție normală, înregistrându -se o frec vență
maximă a cazurilor pentru valori ale hematocritului cuprinse în intervalul 30% -40%.
Valoarea medie a Ht fost de 35.3±6.67 .

4.3. Trombocite
În lotul de studiu CCRnonMH pacien ții au avut o frecvență maximă pentru valori ale
trombocitelor cuprinse î n intervalul 200000/mm3 și 400000 /mm3, distribuția valorilor fiind
normală.
Valoarea medie a trombocitelor a fost de 328216.3±131147.9DS.

4.4. Leucocite
În lotul CCRnonMH valorile leucocitelor la pacienți au prezentat o distribuție normală.
Valoarea m edie a leucocitelor fost de 9579.3±4289.6DS fără diferențe semnificative a valorilor
înregistrate la pacienții cu CCR ,comparativ cu cele ale pacienților cu CCRMH.
În ceea ce privește evaluarea funcției hepatice, în lotul pacienților cu CCR nonMH , 39 dintr e
aceștia au prezentat valori crescute ale TGO/TGP, în timp ce în lotul CCRMH, 7 dintre aceștia
au avut creșteri ale transaminazelor.

72
4.5. Antigenul carcinoembrionar a fost dozat preoperator în 134 de cazuri (44.22%), valoarea
medi e fiind de 64,57ng/ml în lotul CCRnonMH . În al doilea lot, a fost dozat preoperator în 25 de
cazuri (54.34%), valoarea medie fiind de 46.17 ng/ml.
În ultimii ani dozarea C AE se face de rutină în preoperator la toate cazurile care s -au prezentat
în regim electiv și imediat postope rator la pacien ții veniți în urgență. Analiza CAE este utilizată
cu precădere la pacienții internați, atât în evaluarea inițială cât și pentru decelarea recidivelor
tumorale sau a diseminărilor secundare.
Valoarea medie a ACE în cazul pacienților cu metas taze hepatice a fost de 46,17ng/ml. Cu
ajutorul dozării ACE am urmărit pacienții operați și am putut decela recidivele tumorale sau
prezența metastazelor în lotul studiat

4.6. Antigenul carbohidrat (CA 19 -9)
În lotul CCRnonMH CA 19 -9 a fost recoltat la u n procent de 17,16%. Datorită faptului că nu
prezintă specificitate de organ se explică procentul mic de recoltare.
În lotul pacienților CCRMH, CA 19 -9 a fost recoltat la 21.74% dintre pacienți.

5. Numărul zilelor de spitalizare
Numărul zilelor de spita lizare în lotul CCRnonMH s -a încadrat în intervalul 1 -46 zile, cu o
frecvență crescută a cazurilor cu internare între 1 -5 zile (31.35%). Ponderea majoritară a
pacienților a fost reprezentată de cei pentru care numărul zilelor de spitalizare s -a încadrat în
intervalul 1 -15 zile aceștia reprezentând 66.99% din cazurile studiate. Trebuie precizat faptul că
în lotul CCRnonMH s -au aflat și pacienți internați pentru reevaluare, astfel încât un procent mare
dintre aceștia au fost internați pentru un interval cupri ns între 1 și 3 zile. Numărul mediu al
zilelor de spitalizare a fost de 11,7±8.994 DS.
În lotul CCRMH media a fost de 13.5±7.44DS , numărul zilelor de spitalizare s -a încadrat în
intervalul 1 -28, cu o frecvență crescută a cazurilor cu internare între 16 și 20 zile, comparativ cu
pacienții din primul lot, unde preponderente erau internările între 1 și 5 zile. Putem lega această
diferență și de implicațiile clinice ale MH, astfel încât pacienții cu CCRMH au necesitat
investigații suplimentare, dar și corectare a unor valori patologice ale analizelor.

73

Figura XX. Numărul zilelor de spitalizare în lotul CCRnonMH

Figura XXI. Numărul zilelor de spitalizare în lotul CCRMH

74
Pentru a testa existența unei relații între numărul zilelor de spitalizare și apartenența la unul
din cele două loturi studiate, am folosit testul t pentru eșantioane independente.
Am pornit în acest demers testând varianțele celor două loturi cu ajutorul testului Levene.
Ipotezele testului Levene:
H0 (ipoteza de nul)= Varianțele mediilor celo r două loturi sunt omogene.
H1= Varianțele mediilor celor două loturi sunt heterogene.
Deoarece p(0,220)>α(0,05), se acceptă ipoteza H0 (varianțele sunt egale), și se citesc în
continuare rezultatele de pe primul rând al tabelului cu testul t.
Ipotezele te stului t:
H0: Nu există o diferență semnificativă între două loturi de pacienți în ceea ce privește
numărul zilelor de spitalizare
H1: Există o diferență semnificativă între două loturi de pacienți în ceea ce privește numărul
zilelor de spitalizare
Întrucâ t p(0,205)>α(0,05), se acceptă ipoteza H0.
Prin testul t pentru eșantioane independente s -a observat că nu există o diferență semnificativă
statistic a numărului de zile de spitalizare între lotul pacienților cu cancer colo -rectal fără
metastaze hepatice ( M=11,71 zile) și l otul pacienților cu cancer colo -rectal și cu metastaze
hepatice (M=13,50 zile).
Putem afirma că prezența metastazelor he patice în cazul cancerului colo -rectal nu influențează
semnificativ numărul zilelor de spitalizare.

Statistici descri ptive
Lotul N Media Abaterea
standard Media erorii
standard
Zile de
spitalizare Pacienți cu CCRnonMH 257 11,71 8,994 ,564
Pacienți cu CCRMH 46 13,50 7,441 1,097
Tabel IX. Distribuția zilelor de spitalizare în cele două loturi studiate

75
Testul t pe ntru eșantioane independente
Testul Levene
pentru
egalitatea
varianțelor Testul t pentru egalitatea mediilor
F p t df p Diferența
mediei Diferența
erorii
standard 95% Intervalul de
încredere a
diferenței
minim maxim
Zile de
spitalizare Asumar ea
egalității
varianțelor 1,510 ,220 -1,271 298 ,205 -1,787 1,406 -4,555 ,980
Asumarea
inegalității
varianțelor -1,449 71,077 ,152 -1,787 1,234 -4,247 ,673
Tabel X. Testul t pentru distribuția zilelor de spitalizare în cele două loturi

6. Caracterist ici ale tumorii primare
6.1. Localizarea tumorii primare
În primul lot observăm o preponderență a cancerelor rectale la 95 pacienți, urmate de
cancerele colonului sigmoid la 46 de pacienți,ale joncțiunii recto -sigmoidiene (39 de pacienți),
ale colonului as cendent (26 de pacienți).
În al doilea lot 16 pacienți au avut tumora primară localizată la nivelul rectului, 8 au avut
tumora primară cu localizare la nivelul colonului ascendent, 1 pacient la nivelul colonului
transvers, 2 la colonul descendent, 10 la co lonul sigmoid, 6 la joncțiunea recto -sigmoidiană și
doar 3 pacienți cu MH au avut tumora primară localizată la nivelul unghiului hepatic al
colonului.
Din analiza datelor se observă o diferență semnificativă a tumorilor localizate la nivelul
colonului stâ ng și rect comparativ cu celelalte localizări. Numărul ridicat de pacienți depistați cu
neoplazii la nivelul colonului stâng și rectului s -a datorat și simptomatologiei pregnante în aceste
localizări, caracterizată prin fenomene ocluzive sau hemoragice. Un număr de 12 pacienți
(3.96%) din primul lot au prezentat tumori colo -rectale sincrone (2 localizări).

76

Figura XXII. Localizarea tumorii primare în lotul CCRnonMH

Figura XXIII. Localizarea tumorii primare în lotul CCRMH

6.2. Dimensiunea tumorii primar e
Dimensiunea tumorii primare condiționează atât metoda de abord terapeutic, cât și evoluția
imediată și la distanță.

77
Dimensiunea tumorii primare este bineînțeles corelată cu localizarea tumorii. La nivelul
colonului drept tumorile au avut dimensiuni spo rite datorită diametrului mai mare ale lumenului
cecal, colonului ascendent și a 1/3 proximale a colonului transvers. Pe de altă parte se observă o
influență directă a dimensiunii tumorii primitive și ratei de metastazare hepatică, cu cât tumora
este mai m are cu atât crește probabilitatea de metastazare.

6.3. Stadializarea TNM a tumorii primare
Majoritatea pacienților, atât cu CCRMH cât și din lotul non MH, au prezentat tumori în stadii
avansate în momentul diagnosticării și s -au prezentat ca urmare a ag ravării simptomelor sau în
urgență.
Testul Pearson Chi pătrat a evidențiat o diferență semnificativă statistic între frecvențele
diferitelor stadii tumorale înregistrate la pacienții cu CCRMH comparativ cu lotul CCRnonMH
(p=0,0045)
Doar 16,95% dintre pac ienți s -au prezentat cu tumori în stadii Tis -T2 diagnosticate prin
colonoscopie, metode imagistice sau ca urmare a creșterii ACE.
Din nefericire, cei mai mulți pacienți s -au prezentat cu CCR local avansat (stadiul III – IV
61.62%), distribuție care se cor elează cu mediul socio -economic de proveniență și cu nivelul de
educație medico -sanitară a majorității bolnavilor.

6.4. Prezen ța metastazelor pulmonare
În primul lot, al pacienților cu CCR nonMH , 13 dintre aceștia(4.3%) au prezentat determinări
pulmonare secundare, în timp ce în al doilea lot studiat, cei cu CCRMH, 13.04% dintre pacienți
au prezentat metastaze pulmonare.

7. Tratamentul chirurgical al tumorii primare în loturile studiate
În primul lot s -au efectuat următoarele intervenții chirurgicale:
S-au efectuat un număr de 31 de hemicolectomii drepte pentru leziunile valvulei ileocecale,
cecului, colonului ascendent și unghiului hepatic.
Hemicolectomia stângă s-a realizat la un număr de 15 de pacienți pentru leziuni ale 1/3 distale
ale colonului trans vers cu invazie limfonodulară către pediculul colic superior stâng; neoplasm

78
unghi splenic și colon sigmoid cu invazia limfonodulilor de la originea arterei mezenterice
inferioare.
Colectomiile totale s-au realizat în cazuri de tumori sincrone pe cadrul c olic, în polipoza
colică malignizată și au fost în număr de 8 în lotul studiat.
Colectomiile segmentare s-au practicat la nivelul colonului transvers, descendent si sigmoid la
pacienț ii cu stadii tumorale Tis -T3 fră invazia statiilor gan glionare cu reface rea continuiăț tii prin
anastomoze colo -colice la un număr de 33 de pacienț i.
Operația Hartmann s-a efectuat în majoritatea cazurilor pentru tumori local avansate
prezentate în regim de urgență, la pacienți vârstnici, fragili. Numărul pacienților din primu l lot
care au beneficiat de acest tip de operație a fost de 24.
Operația Dixon s -a realizat la un număr de 48 de pacienți cu tumori rectale superioare și de
joncțiune rectosigmoidiană.
Amputația de rect pe cale abdomino -perineală s -a practicat în studiu l nostru într -un număr de
21 de cazuri.
Derivațiile interne s-au efectuat în cazul tumorilor local avansate, ocluzive. Au fost intervenții
paliative și s -au efectuat la un număr de 18 de pacienți.
Colostomia/ileostomia ca unic gest chirurgical s -a realiz at la un număr de 15 pacienți cu stadii
depășite chirurgical în scop paliativ sau la pacienții care au urmat tratament radioterapic pentru
convertirea tumorii într -un stadiu tumoral mai mic.
Laparotomia/laparoscopia cu biopsie s-a realizat tot in cazurile depășite chirurgical (la care
din păcate nu s -a putut efectua nici măcar o stomie evacuatorie ) la un număr de 8 de pacienți.
Laparotomia/laparoscopia exploratorie fără biopsie s-a efectuat în 6 cazuri
Pelvectomia s-a realizat la un număr de 4 pacienți, i ar omentectomia la 2 pacienți.
Un număr de 11 pacienți au refuzat intervenția chirurgicală.
În al doilea lot, cel al pacienților cu CCRMH, a predominat hemicolectomia stângă (la 8 din
cei 46 de pacienți) .
Observăm o preponderență a intervențiilor de tip r adical în lotul pacienților cu CCRMH,
comparativ cu primul lot, în care intervențiile vizează teritorii mici.

79
Hemicolectomie dreaptă 2 pacienți
Hemicolectomie stângă 8 pacienți
Colectomie totală 1 pacient
Colectomie segmentară 0 pacienți
Operație H artmann 6 pacienți
Operație Dixon 4 pacienți
Amputație de rect 5 pacienți
Colostomie/Ileostomie 3 pacienți
Laparoscopie exploratorie 2 pacienți
Omentectomie 1 pacient
Refuzul efectuării operației 2 pacienți
Tabel XI. Intervenții chirurgicale în lot ul CCRMH

Analiza caracteristicilor histologice ale tumorilor din loturile studiate
În cadrul studiului nostru, tumorile epiteliale au fost intâlnite într -un procent de 79.09%,
dintre care adenocarcinomul a fost tipul histologic dominant. Tumorile epitel iale cu agresi vitate
tumorală ridicată au fost decelate într -un procent mult mai mic.

Lot I: CCR Lot II: CCRMH
Adenocarcinom 71.50% 55.65%
Carcinom mucinos 3.96% 2.17%
Carcinom cu celule în inel cu pecete 0.99% 0%
Carcinom cu celule mici 0% 2.70%
Carcinom adenoscuamos 1.98% 0%
Carcinom medular 0.33% 0%
Carcinom nediferențiat 0.33% 0%
Carcinoid 1.32% 2.70%EpitelialeCarcinom

Tabel XII. Caracteristicile histopatologice ale tumorilor primare din cele două loturi studiate

După gradul de diferențiere al neoplaziei, cazurile studiate în primul lot au prezentat
următoarea distribuție: ADK G 1 12%, ADK G 2 64%, ADK G 3 15,8% și ADK G 4 8.2%. În lotul

80
pacienților CCRMH s -a regăsit următoarea distribuție: ADK G 1 14.4%, ADK G 2 24%, ADK G 3
33,6% și ADK G 4 28%.
Distribuția este în concordanță cu datele o ferite de literatura de specialitate. De regulă, gr adul
crescut de diferențiere (G 1-G2) corespunde unei tumori bine diferențiate, cu evoluție
preponderent locală cu risc redus de metastazare la distanță. La polul opus, o tumoră cu grad
scăzut de diferenție re (G 3-G4), în care țesutul de origine este dificil de identificat, prezintă în
gener al o evoluție rapidă cu tendință la metastazare.

8. Caracteristici ale bolii metastatice
8.1. Localizarea metastazelor
Boala m etastatică a fost prezentă în 46 cazuri. În lotul studiat, diseminările secunda re au fost
cel mai frecvent întâ lnite la nivel hepatic, decelându -se leziuni la un procent de 15.2% din
pacienți (46 cazuri), ceea ce demonstrează disemina rea preponderent pe cale portală . A doua
localizare ca frecvenț ă a metastazelor în CCR e reprezentată de plămâni, carcinoza întâlnindu -se
într-un procent de 4.3% din cazuri.
Localizarea multiorgan a metastazelor a fost identifica tă la 6 pacienți majoritatea avâ nd
leziuni în 2 situsuri diferite. Metastazele cerebrale nu au fost decelate în statistica noastră.
Nu s -au înregistrat localizări rare precum ovar (tumori Krukenberg), suprarenale, sau
localizări cutanate . Din punct de vedere numeric , la nivelul organelor afectate s -au depistat atât
metastaze unice cât și mul tiple.

8.2. Metastaze hepatice
Determinările hepatice secundare au fost identificate la un număr de 46 de pacienți (15.2%
din totalul pacienților cu CCR) si corespund lotului II.
Metastazele hepatice cu punct de plecare de la nivelul rectului au fost întâlnite într -un procent
semnificativ mai mare, acest fapt fiind în relație directă cu frecvența crescută a neoplaziilor la
acest nivel.
Din punct de vedere numeric, acestea au fost preponderent multiple. 50% dintre pacienți au
avut metastaze multiple, di seminate în ambii lobi. În 3 cazuri, metastazele au fost însoțite de
carcinomatoză peritoneală.

81
Așa cum am specificat anterior, vârsta medie a pacienților cu CCR MH a fost de 63.32±10.3
ani. Prevalența metastazelor hepatice a fost mai mare la pacienții de sex masculin (33 cazuri –
71.74%) comparativ cu sexul feminin (13 cazuri – 28.36%).
Metastaza hepatică unică a fost diagnosticată doar în 11 cazuri (23,91%), restul de 35 pacienți
(76,09%) prezentând metastaze multiple. Metastazele au fost unilobare în 16 de cazuri (34.78%)
și bilobare în 30 de cazuri (65.22%).
Metastazele au survenit secundar unui neoplasm rectal în 16 cazuri (34,78%). Majoritatea
pacienților (36 cazuri – 78,26%) au prezentat tumori în stadiul T4, 3 pacienți au prezentat tumori
în stadiul T3 (6,52%). Cei mai mulți pacienți (34 cazuri – 73,91%) au avut ganglioni pozitivi în
momentul diagnosticului (N1, N2).
Analiza statistică a distribuției metastazelor hepatice indică o preponderență a afectării
segmentelor VIII și IV.

Figura XXIV. Repar tiția pacienților cu CCRMH în funcție de segmentul afectat

82
Din totalul de 46 de pacienți cu MH 40 au fost s upuși intervenției chirurgicale, selecția fiind
făcută pe baza criteriilor de ablație și rezecabilitate a MH și a statusului anestezic în momentul
internării.

Figura XXV. Abordul chirurgical al MH în lotul CCRMH

La 3 dintre pacienții diagnosticați cu CCRMH nu s -a putut interveni chirurgical , deoarece o
astfel de intervenție nu ar fi î mbunătățit rata supraviețuirii și nici calitatea vieții, din aces t motiv
s-a optat pentru tratament oncologic paliativ.
Un număr de 3 pacienți au refuzat intervenția chirurgicală.
Obiectivul chirurgiei de rezecție în ca zul metastazelor hepatice l-a constituit extirparea tuturor
leziunilor cu margine de securitate oncol ogică, fără a periclita viața pacientului.
Rezecțiile hepatice, indiferent de amploarea lor, au respectat principiile generale ale unei
proceduri oncologice:
– ≥ 30 % parenchim hepatic restant ;
– margine de siguranță de 1cm ;
– prezervarea lezării pedic ulilor glissonieni ;
– folosirea manevrelor de clampare vasculară ;
– legea “ tot sau nimic ”;

83
9. Evoluția postoperatorie

Numărul mediu al zilelor de spitalizare pos toperatorie a fost de 7.5±6.5 DS în primul lot, iar
în lotul pacienților cu CCRMH a fo st de 12.3±5 DS . Observăm o creștere semnificativă a zilelor
de spitalizare postoperatorie, putând fi corelată cu prezența metastazelor hepatice și necesitatea
unor îngrijiri medicale suplimentare.
În cadrul loturilor analizat e, apariția complicațiilor pos toperatorii a survenit la 4.62% (14
cazuri ) în primul lot , respectiv 10.86% (5 cazuri ) în lotul II . Complicațiile survenite au fost
reprezentate de: HDI, infecțiile plăgii, infecție urinară, bacteriemie cateter, fistulă, HDS, ocluzie
intestinală precoce, a bces peritoneal, peritonită difuză , eviscerație.

10. R einternarea postoperatorie

Reinternarea postoperatorie a avut drept cauză apariția complicațiilor, a recidivei sau a
metastazelor.
În ambele loturi complianța pacienților a fost bună.
În primul lo t de studiu 5.9% din cazuri au fost reinternate ulterior, majoritatea pentru apariția
complicațiilor (2.5%) și apariția metastazelor (3.4%).
În cel de -al doilea lot de studiu s -au decelat complicații care au necesitat reinternare în 5
cazuri (10.86%), 2 d intre ele din cauza apariției recidivelor, restul din pricina complicațiilor.

8.2. Discuții

În România, rata mortalității prin toate formele de cancer a înregistrat valori cuprinse între
167,90/0000 de locuitori în 1999, până la 181,40/0000 de locuitor i în 2009 . Conform aceleiași
statistici, regiunea Sud -Vest Oltenia prezenta o mortalitate prin cancer în creșter e, cu valori
cuprinse între 138. 5 0/0000 (1999) și 146.7 0/0000 (2008).
Incidența CCR a crescut de la 7,62 0/0000 locuitori în 2003, la 8,230/000 0 locuitori în 2005 și
are un trend ascendent. Mortalitatea prin CCR are aceeași evoluție, de la 5,050/0000 (2003) la
5,47 0/0000 (2005), dar valoarea incidenței (mai mare decât mortalitatea ) arată că ,terapeutic, se
poate interveni eficace în CCR.

84
Primul lot de studiu a fost constituit din pacienți cu CCRnonMH și a cuprins un total de 257
de pacienți. Cel de -al doilea lot a cuprins 46 de pacienți ce prezentau metastaze hepatice în
cadrul cancerului colo -rectal.
Din punct de vedere al vârstei, în primul lo t media a fost de 64.5±11.778DS, iar în lotul doi de
63.32±10.32 DS . Comparativ cu ultima statistică din perioada 2014 -2016 (realizată de American
Cancer Society), care încadrează vârsta de apariție a CCR în jurul vârstei de 65 de ani. Un aspect
important l-a relevat analiza lotului pe decade de vârstă. Remarcăm procentul mare de pacienți în
decada 51-60 și 61 -75 de ani.
Observăm o apariție tardivă a metastazelor hepatice.
Analizând din punct de vedere al repartiției pe sexe, constatăm un procent mai mic a l
pacienților femei (42% în primul lot și 29,36% în al doilea lot ), comparativ cu bărbații (58% și
71,76%) . Determinările secundare hepatice sunt mai frecvente la bărbați, sexul masculin
constituind un factor de prognostic negativ , lucru confirmat și de u ltima statistică American
Cancer Society, care listează apartenența la sexul masculin ca fiind un factor de risc.
După mediul de proveniență, remarcăm că în ambele loturi apartenența pacienților este
majoritară din mediul urban, 75.49% dintre pacienții cu CCRnonMH și 54.37% dintre pacienții
cu CCRMH. Făcând analiza statistică pentru a vedea asocierea dintre mediul de proveniență și
apartenen ța la unul din cele două loturi, se constată o asociere semnificativă statistic (χ2=8,627;
df=1, p=0,003). Astfel, în timp ce în lotul pacienților cu CCRnonMH sunt semnificativ mai mulți
pacienți din mediul urban, în cazul lotului CCRMH , ponderea pacienților din cele două medii de
proveniență – urban și rural – sunt relativ egale.
Intervențiile chirurgicale s -au practicat electiv (programat) în majoritatea cazurilor.
Sistematizarea localizării neoplaziei pe cele trei segmente principale (colon drept, colon stâng
și rect) a evidențiat un procent înalt semnificativ mai ridicat al pacienților cu localizare la nivel
rectal și recto -sigmoidian .
Formele macroscopice ale tumorilor au evidențiat numărul crescut al celor ulcerate și
infiltrative .
Gradul de diferențiere al tumorii primare a variat în cele două loturi. În rândul pacienților cu
CCRnonMH au predominat tumorile ADK G 2 (64%), în lotul II cele ADK G 3 33,6% și ADK G 4
28%. Aceste procente sunt în concordanță cu datele ilustrate de studiile internaționale.
Metastazele hepatice sunt corelate cu tumori slab diferențiate sau nediferențiate.

85
În ceea ce privește intervențiile chi rurgicale aplicate celor două loturi, constatăm diferențe
puternice între lotul CCRnonMH și lotul CCRMH. Pacienții cu determinări hepatice secundare
au necesitat intervenții radicale, spre deosebire de cei din primul lot.
Preponderente au fost exciziile tu morale cu amânarea metastazectomiei, iar rezecțiile
simultane au fost aplicate în 8 cazuri. Metastazectomia cu amânarea exciziei tumorale a fost
practicată într -un singur caz, fiind încă o tehnică nouă în România. Deși la nivel internațional
rezecția metas tazelor înaintea tumorii reprezintă o tehnică din ce în ce mai des folosită, în studiul
nostru am constatat că reprezintă o noutate și are un grad scăzut de aplicabilitate.

86
CONCLUZII

1. Cancerul co lo-rectal reprezintă al treilea cance r ca frecvență la bărbați (663.000 de cazuri,
10% din totalul neoplaziilor) și al doilea tip de cancer ca frecvență la femei (570.000 de
cazuri noi anual, 9.4% din totalul neoplaziilor) la nivel mondial, conform rapoartelor
întocmite de World Health Organi sation. [82] În studiul nostru frecvența sexului masculin
în primul lot a fost de 58,1% și de 71,7% în al doilea lot, fiind în concordanță cu
statisticile internaționale.
2. Datele demografice ne -au ară tat o incidență crescută a CCRnonMH cât și a CCR MH la
pacienții care au depășit vârsta de 50 de ani, la bărbați, în mediul rural și la cei cu un
status socioeconomic scăzut.
3. Diagnosticul precoce în stadii tumorale curabile se stabilește într -un procent mic de
cazuri, deoarece majoritatea pacienților se adrese ază unui serviciu medical în momentul
apariției semne lor și simptome lor alarmante cum ar fi dureri abdominale colicative,
oprirea tranzitului pentru materii fecale și gaze, scăderea ponderală marca tă, scaunele
melenice, rectoragiile sau icterul sclerotegum entar.
4. Stadializarea preoperatorie corectă a pacienților cu CCR prin metode imagistice de ultimă
generație este cea mai importantă etapă în inițierea actului terapeutic multimodal . Dozarea
CAE și CA 19.9 în preoperator ne ajută în urmărirea pacienților ș i în decelarea precoce a
unei eventuale recidive locale sau a diseminări la distanță.
5. Ca și frecvență , am observat în ambele loturi un număr mare de neoplazii localizate la
nivelul rectului și al colonului stâng.
6. Metastazarea în loturile noastre se realize ază cu precădere la nivel hepatic , fiind urmate de
localizările pulmonare.
7. Analiza statistică a distribuției metastazelor hepatice indică o preponderență a afectării
segmentelor IV și VI II.
8. Intervențiile chirurgicale în rândul pacienților CCRnonMH au viz ă curativă și sunt
limitate la segmentul afectat, în timp ce în lotul CCRMH intervențiile sunt radicale. Am
identificat cazuri în care tratamentul chirurgical nu a fost posibil, fiind instituit un
tratament paliativ.

87
9. În lotul pacienților cu determinări sec undare hepatice, rezecțiile tumorale au precedat
metastazectomiile în 67.39% dintre cazuri, în timp ce la nivel european tehnica ”Liver
first” este folosită cu viză curativă. În studiul nostru un singur pacient a beneficiat de
această intervenție chirurgic ală.
10. Chimioterapia combinată la pacienții inițial nonrezecabili trebuie privită ca cel mai efectiv
mijloc terapeutic în vederea unei strategii de conversie.
11. Abordul multidisciplinar în managementul CCR metastazat este esențial pentru
maximizarea șanselor de succes a diferitelor strategii terapeutice în termeni de vindecare
și supraviețuire pe termen lung.
12. Studii efectuate pe loturi mari de pacienți cu canc er colo -rectal pot aduce informaț ii noi
utile pentru diagnosticarea, tratarea și prevenția acestuia.
13. Diagnost icul precoce al cancerului colo -rectal este dificil de implementat la nivel
național, datorită motivelor tehnice, demografice, organizatorice, dar și al costului ridicat
pe care l -ar include un program de screeni ng. În ciuda acestor impedimente , diagnosticul
și depistarea precoce a CCR ar trebui să devină o prioritate pentru sistemul românesc de
sănătate.

88
Bibliografie

1. Ranga V. – Anatomia omului, voi. II, viscere, 2. Tubul digestiv abdominal, 1980.
2. Williams Pater L., Warwick Roger, Dyson Mary, Bannister L.H. – Gray's Anatomy thirty –
seventh edition
3. Gray’s Anatomy, Williams P.L., The Anatomical Basis of Medicine and Surgery, ed.,
Churchill Livingstone, 1995
4. S.Schwartz (sub red.) – Principles of Surgery – Ed. Me. Graw -Hill Book Company, 1993;
5. Viculescu B., Iliescu C.A. Anatomia ficatului. In Popescu Irinel Chiururgia ficatului.ed.
univ. „Carol Davila” Bucuresti .2004 : 9 -41
5. Bullard, K.M., Rothenberger, D.A., Colon, rectum and anus , in Schwartz's Principles of
Surgery , F.C. Brunicardi, Andersen, D.K., Billiar T.R., Dunn, D.L., Hunter J.G., Pollock R.E.,
Editor. 2005, McGraw -Hill: International Edition. p. 1084 -1097.
6. Angelescu N. – Tratat de patologie chirurgicală – Ed. Medicală, București, 2003.
7. David L. – Anatomia chirurgicala a colonului, apendicelui, rectului si canalului anal. Ed.
Medicala 2003, p. 9 – 23. – Chirurgia colonului, rectului si canalului anal.
8. Grigorescu M. Tratat de gastroenterologie, vol.2, Editura Medicală Națională, 2001
9. Oxford Textbook of Surgery, Oxford University Press, vol 1, NY, 1998;
10. Papilian V. – Anatomia omului, vol. II, ed. a 6 -a, Ed. Didactică și Pedagogică Buc., 1982
11. Kim GP, Takimoto Ch, Allegra CJ. Colorectal cancer. În: Abraham J, Allegra CJ, Gulley
J, eds. Bethesda Han dbook of clinical oncology. 2nd ed. Philadelphia: Lippincott, Williams &
Wilkins, 2005: 107 -122.
12. Lencu M. Cancerul colo -rectal. In: Grigorescu M, Pascu M, editors. Tratat de
Gastroenterologie Clinica. Bucuresti: Editura Tehnica; 1996. p. 689 -709.
13. Steward BW, Kleihues P. Colorectal Cancer. In: Steward BW, Kleihues P, editors. World
Cancer Report. Lyon: IARC Press; 2003. p. 198 -202.
14. Weitz J, Koch M, Debus J, Hohler T, Galle PR, Buchler MW. Colorectal cancer. Lancet
2005;365(9454):153 -63.
15. Ries L, Wingo P, Miller D, et al. The annual report to the nation on the status of cancer,
1973 -1997, with a special section on colorectal cancer. Cancer 2000;88(2000):2398 -424.

89
16. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines
and rationale. Gastroenterology 1997;12:594 -642.
17. Trifan A, Cojocariu C, Sfarti C, Goldis E, Seicean A, et al. Colorectal cancer in Romania:
epidemiological trends. Rev Med Chir Soc Med Nat Iasi 2006; 110: 533 -539.
18. Miron L. Cancerele co lo-rectale. În Miron L, Miron I, eds. Chimioterapia cancerului –
principii și practică. Iași: Editura Kolos 2005:269 -288.
19. Institutul National de Sanatate Publica – Bucuresti. Evaluarea sistemului sanitar din
Romania din perspectiva derularii Programelo r de Screening (pentru cancerul de col uterin, de
san si de colon) – RAPORT Activitatea 1 (Varianta prescurtata) .
http://www.insp.gov.ro/viata//w p-content/themes/medical -blog-10/rezultate/staretgie.pdf . 2010 .
20. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics.CA Cancer J Clin. 2013;63(1):11 ‑30.
21. Popescu , I., S troescu , C., D umitrașcu , T., H erlea , V., P aslaru , Liliana , Lazăr, V., B oissin ,
H. – Digestive tumor bank protocol: from surgical specimens to genomic studies of digestive
cancers. Chirurgia (Bucur.), 2006, 101:471
22. Rex, D.K., J ohnson , D.A., L ieberman , D.A., B urt, R.W., S onnenberg , A. – Colorectal
cancer prevention 2002: Screening re commendation of the American College of
Gastroenterology. Am. J. Gastroenterol., 2000, 95:868.
23. L.Belușică, D.Cimponeriu, Ioana Dumitrescu, Roni Gherghinoiu, Andreea Hortopan,
G.Constantinescu, Gabriela Predescu, H.Doran, Tr .Pătrașcu – Când și ce v om face cu
descendenții pacienților cu cancer colo – rectal? Studiu de caz și prezentarea unui proiect de
cercetare – Chirurgia, nr.3 (102), 2007
24. Laiyemo AO. The risk of colonic adenomas and colonic cancer in obesity. Best Pract Res
Clin Gastroenterol. 2 014; 28(4):655 -663.
25. Losacco T, Punzo C, Santacroce L. Gardner syndrome: clinical and epidemiologic up to
date. Clin Ter. 2005; 156(6):267 -71.
26. Balmaña J, Castells A, Cervantes A and Group EGW. Familial colorectal cancer risk:
ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2010; 21 Suppl 5: v78 -81.
27. Schetter AJ, Leung SY, Sohn JJ, Zanetti KA, Bowman ED, Yanaihara N, Yuen ST, Chan
TL, Kwong DL, Au GK, Liu CG, Calin GA, Croce CM, Harris CC. MicroRNA expression profi
les associated with prognosis and th erapeutic outcome in colon adenocarcinoma. JAMA 2008;
299(4): 425 – 436.

90
28. Angelescu N, B urcos T, Jitea N, and all – Locul chirurgiei în tratamentul cancerului rectal
local avansat – Chirurgia (Buc.), 1998, 93, 2, p.81 -86.
29. Radinsky R, Ellis LM. Molec ular determinants in the biology of liver metastasis. Surg
Oncol Clin N Am 1996; 5(2):215 -229.
30. Berman RS, Portera CA Jr, Ellis LM. Biology of liver metastases. Cancer Treat Res 2001;
109: 183 -206.
31. Bolog N., Mateescu B.R., Voiosu R. – Diagnosticul ș i stadializarea cancerelor
colorectale, p. 272 – 284 în Gastro -eneterologie și hepatologie sub redacția Ciurea T., Pascu
O., Stanciu C., Ed. Medicală 2003.
32. S. Manfredi, C. Lepage, C. Hatem, O. Coatmeur, J. Faivre, A.M. Bouvier , ”Epidemiology
and manage ment of liver metastases from colorectal cancer ”, Ann Surg, 244 (2006), pp. 254 –259
33. A.K. Siriwardena, J.M. Mason, S. Mullamitha, H.C. Hancock, S. Jegatheeswaran –
Management of colorectal cancer presenting with synchronous liver metastases , Nat Rev Clin
Oncol, 11 (2014)
34. D.V. Sahani, M.A. Bajwa, Y. Andrabi, S. Bajpai, J.C. Cusack – Current status of imaging
and emerging techniques to evaluate liver metastases from colorectal carcinoma , Ann Surg, 259
(2014)
35. Scheele, J., Stang, R., Altendorf -Hofmann, A., Paul, M. Resection of colorectal liver
metastases. World J Surg. 1995;19:59 –71.
36. UICC/AJCC – Cancerele de colon și rect. În: Robin LH, Wittekind Ch, eds. TNM –
clasificarea tumorilor maligne. Ed. a 6 -a (2002). Editura Ministerului Sănătății, 2005:7 2-77.
37. Muto T, Bussey HJ, Morson BC. The evolution of cancer of the colon and rectum. Cancer
1975;36:2251 –2270.
38. August DA, Ottow RT, Sugarbaker PH. Clinical perspective of human colorectal cancer
metastasis. Cancer Metastasis ,Rev. 1999 ;3:303 –324.
39. Eddie K. Abdalla, Rene Adam et el. Improving Respectability of Hepatic Colorectal
Metastases: Expert Consensus
Statement. Ann Surg Oncol, 2006.
40. Nordlinger , B., J aeck, D., B alladur , P., V aillant , J. C., P aris, F. – Surgical resection of
hepatic metas tases. Comments on the results of the multicentric retrospective study by the

91
French Association of Surgery. În "Treatment of hepatic metastases of colorectal cancer", sub
redactia lui Nordlinger B. si Jaeck D., Ed. Springer Verlag (Paris) 1992, pag. 147 -157.
41. Taal BG, Van Tinteren H, Zoetmulder FA. Adjuvant 5 -FU plus levamisole in colonic or
rectal cancer: Improven survival in stage II and III. Br J Cancer 2001;85:1437 -1443.
42. T.Pătrașcu , H.Doran, O. Mihalache – Iradierea pre -operatorie în tratamentul cancerului
rectal – Chirurgia, vol.109, Supliment 1,2014 .
43. Cassidy J. Adjuvant chemotherapy for colon cancer. În: Perry CM, ed. Educational book
of the American Society of Clinical Oncology 41st annual meeting, 2005:260 -263.
44. Douillard JY, Cunningh am D, Roth AD et al. Irinotecan combined with fluorouracil
compared with fluorouracil alone as first -line treatment for metastatic colorectal cancer: a
multicentre randomised trial. Lancet 2000; 355: 1041 –1047.
45. T.Pătrașcu , H.Doran, O. Mihalache – Iradi erea pre -operatorie în tratamentul cancerului
rectal – Chirurgia, vol.109, Supliment 1
46. Labianca R, Garassimo MC. Adjuvant chemotherapy for colon cancer. În: Proceedings
Book of 17th International Congress on Anti -Cancer Treatment, Paris 2006:51 -54.
47. Hermann R. Colon cancer: ESMO Clinical recommendations for diagnosis, adjuvant
treatment and follow -up. Ann Oncol 2007;18(suppl.2):ii21 -ii22.
48. Angelescu N., Popa E, Burcos T, Jitea N, Angelescu M – Cancerul de rect între rezecție și
amputație. Chirurg ia (Buc), 2004, 99, 4, 11 -17.
49. H.Doran, Tr .Pătrașcu , E.Catrina, O.Mihalache – Operația Hartmann. Evaluarea unei
experiențe clinice de 30 de ani – Chirurgia, nr.4 (103), 2008
50. Pãtraș cu, Tr., Doran, H., Musat, O. – Protezarea anastomozelor colo -rectale cu tub
transanal. Chirurgia (Bucur.), 2004, 99:(nr. 1)
51. de Gramont A, Figer A, Seymour M, et al. Leucovorin and fluorouracil with or without
oxaliplatin as first -line treatment in advanced colorectal cancer. J Clin Oncol 2000;18(16):2938 –
2947
52. Miron L, Marinca M, Clement D. Tratamentul sistemic al cancerului colo -rectal
metastatic: opțiuni și standarde actuale. Rev Ed Med Cont Gastroenterol 2006;1(5):53 -61.
53. Ellenhorn JDI, Culliane CA, Coia LR, et al. Colon, rectal, and anal cancers. In: Pazdur R ,
Coia LR, Hoskins WJ, eds. Cancer management: a multidisciplinary approach. 10th ed. New
York: CMP Medica Oncology 2007:339 -365.

92
54. Grothey A. The continuum of care in colo -rectal cancer: eliminanting the concept of
distinct lines of treatment. In Govin dan R, ed. American Society of Clinical Oncology Education
Book 43rd Annual Meeting 2007:224 -228.
55. Andronescu P – Cancerul rectal în Tratat de patologi e chirurgicală, sub redacția N.
Angelescu, Ed. Medicală, 2001.
56. I. Popescu, M. Ionescu, S. Alexandr escu, S. Ciu rea, Doina Hrehoret, Patricia Sâ ąrbu-
Boeti, Mirela Boros, Adina Croitoru, Rodica Anghel ”Tratamentul chirurgical al metastazelor
hepatice în cancerul colo -rectal” (Chirurgia, 101 (1): 13 -24)
57. Bărbulescu M. – Screeningul în cancerul colo -rectal, Jurnalul de Chirurgie, Iasi, 2007,
Vol.3, Nr. 1 [ISSN 1584 – 9341]
58. Berrino F, De AR, Sant M, et al. Survival for eight major cancers and all cancers
combined for European adults diagnosed in 1995 –1999: results of the EUROCARE -4
study.Lancet Oncol 2 007;8:773 –83.
59. Copotoiu C. – Cancerul colonului, în: Tratat de patol ogie chirurgicala (sub. red.
N.Angelescu), Ed. Medicala, 2001, p. 1664 – 1686.
60. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. In: Hamilton SR, Aaltonen
LA, editors. Worl d Health Organisation Classification of Tumours. Lyon: IARC Press; 2000.
61. European Cancer Observatory, 2008
62. Georgescu I., Popescu I., Șurlin V. – Tratamentul chirurg ical al cancerului colo -rectal, p.
296 – 325 în Gastro -eneterologie și hepatologie s ub redacția Ciurea T., Pascu O., Stanciu C., Ed.
Medicală 2003
63. Gheorghe L, Gheorghe C, Cazacu M. Cancerul colorectal. In: Gr igorescu M, editor. Tratat
de Gastroenterologie. București: Editura Medicala Națională; 2001. p. 139 -173.
64. Iordache Sevastița , Săftoiu A, Ciurea T, Georgescu Valentina Claudia, Ghiluși Mirela –
Predictive parameters for advanced neoplastic adenomas and colorectal cancer in patients with
colonic polyps – a study in a tertiary medical centre in the South -West region fo Romania.
Romanian Journal Morphology end Embrylogy 2006, 478(3):239 -243.
65. Mogoș D., Vasile I. – Cancerul de colon, Editura AIUS, Craiova 2000.
66. Pascu O., Pojoga Cristina – Screeningul cancerul ui colo -rectal, p. 321 – 336 în Cancerul
colo-rectal sub redacția St anciu C., Ed. Gr.T.Popa, Iași 2003.

93
67. American Cancer Society. Colorectal Cancer Facts & Figures 2008 -2010.
Atlanta:American Cancer Society, 2008.
68. Mihailovici Sultana Maria, Danciu M. – Morfopatologia carcinomului colo -rectal, p. 175
132 – 169 în Can cerul colo -rectal sub redacția Stanciu C., Ed. Gr.T.Popa, Iași 2003.
69. Haggar FA, Boushey RP (2009) Colorectal cancer epidemiology: incidence, mortality,
survival, and risk factors. Clin Colon Rectal Surg 22:191 –197
70. Biondi A, Grosso G, Mistretta A, M arventano S, Toscano C, Gruttadauria S, Basile F
(2013) Laparoscopic -assisted versus open surgery for colorectal cancer: short -and long -term
outcomes comparison. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 23:1 –7.
71. Biondi A, Grosso G, Mistretta A, Marventano S, Trop ea A, Gruttadauria S, Basile F
(2014) Predictors of conversion in laparoscopic -assisted colectomy for colorectal cancer and
clinical outcomes. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 24:e21 –e26
72. Grosso G, Biondi A, Marventano S, Mistretta A, Calabrese G, Bas ile F (2012) Major
postoperative complications and survival for colon cancer elderly patients. BMC Surg 12(Suppl
1):S20.
73. Tan KY, Kawamura Y,Mizokami K, Sasaki J, Tsujinaka S,Maeda T, Konishi F (2009)
Colorectal surgery in octogenarian patients —outcomes and predictors of morbidity. Int J
Colorectal Dis 24:185 –189
74. Sergiu Timofeiov, Mihai Marinca, Camelia Bar, Mihaela Elena Breaban, Vasile Drug,
Viorel Scripcariu. The rate of conversion to resectability in colorectal cancer liver metastases.
Need for c riteria adapted to current therapy. Journal of Surgery (Jurnalul de Chirurgie)
75. Târcoveanu E. Cancerul de colon – o problemă de sănătate publică. Jurnalul de Chirurgie.
2007; 3(4): 313 -315.
76. Alberts RS, Goldberg RM. Gastrointestinal tract cancers. Î n: Casciato DA, ed. Manual of
clinical oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2004:195 -201.
77. Hermann R. Colon cancer: ESMO Clinical recommendations for diagnosis, adjuvant
treatment and follow -up. Ann Oncol 2007;18(suppl.2):ii2 1-ii22.
78. Ellenhorn JDI, Culliane CA, Coia LR, et al. Colon, rectal, and anal cancers. In: Pazdur R,
Coia LR, Hoskins WJ, eds. Cancer management: a multidisciplinary approach. 10th ed. New
York: CMP Medica Oncology 2007:339 -365.

94
79. Grothey A. The cont inuum of care in colo -rectal cancer: eliminanting the concept of
distinct lines of treatment. In Govindan R, ed. American Society of Clinical Oncology Education
Book 43rd Annual Meeting 2007:224 -228.
80. Portera CA Jr, Berman RS, Ellis LM. Molecular determ inants of colon cancer metastasis.
Surgical Oncology 1998; 7: 183 -195.
81. Lazăr D. Dumitru – „Bazele Marketingului”, Vol. I, Editura Casa Cărții de Știință, Cluj –
Napoca, 2001, p. 236
82. International Agency for Research on Cancer and World Health Organiz ation. Latest world
cancer statistics(12.12.2013). http://www.iarc.fr/en/mediacen tre/pr/2013/pdfs/pr223_E.pdf.