Managementul Herniei de Disc Lombare

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

”VICTOR BABEȘ” TIMIȘOARA

FACULTATEA DE MEDICINĂ

Departament de Balneologie, Recuperare medicală și Reumatologie

Disciplina de Medicină Fizică și Balneologie

TRIFU IONELA-RAMONA

LUCRARE DE LICENȚĂ

Managementul herniei de disc lombare

Conducător științific

Asist.Univ.Dr SÎNMARGHIȚAN GEORGETA

T i m i ș o a r a

2 0 1 6

ABREVIERI

VAS ̶ scala analog-vizuală

ROT ̶ reflexe osteo-tendinoase

DF ̶ difazat

MF ̶ monofazat

PS ̶ perioadă scurtă

PL ̶ perioadă lungă

BL ̶ bloc logic

hz ̶ hertz

INTRODUCERE

Hernia de disc lombară este una dintre cele mai frecvente și delicate patologii ale discului intervertebral, devenind în ultimul timp o problemă de sănătate cu aspect socio-economic important.

Hernia de disc este cel mai important factor cauzator de lombosciatică, și determină modificări la nivel spinal cu afectarea mobilității, dar totodată sunt afectate membrele inferioare, mișcările segmentelor corporale și ale corpului în întregime ca și consecință a influenței date de această patologie.

Din acest motiv am considerat importantă studierea și analiza evoluției pacientului cu hernie de disc privind evoluția acestuia pe parcursul programului de recuperare medicală.

Lombosciatica discogenă reprezintă una dintre entitățile patologice cele mai des întâlnite în societatea contemporană, caracterizându-se printr-o mare importanță medico-socială datorită frecvenței afectării persoanelor active profesional.

Pierderile determinate prin incapacitatea de efort și durata enormă a concediilor medicale acordate pacienților cu hernie de disc lombară implică pierderi uriașe în economia oricărei societăți.

Pacientul cu hernie de disc lombară solicită consultul medical la diferite categorii de specialiști iar diagnosticarea corectă se face prin coroborarea datelor obținute la examenul clinic cu datele furnizate de examenele paraclinice – radiologie, mielografie, discografie, examen tomografic computerizat, rezonanța magnetică nucleară, electromiografie. Asistența sa este asigurată de o echipă medicală multidisciplinară, din care face parte și medicul de recuperare – cel care alege și aplică corespunzător metodologia kinetică adecvată stadiului herniei de disc.

Kinetoterapia are un rol deosebit în recuperarea completă a acestor pacienți, deoarece este unanim cunoscut și acceptat faptul că metodele de mobilizare kinetică produc un progres deosebit al pacienților în toate stadiile herniei de disc lombare și am considerat că este important un studiu al evoluției pacienților în cadrul programului kinetoterapeutic “Școala spatelui” corect indicată și aplicată este cea mai benefică recomandare a medicului de recuperare, datorită efectelor evidente și reale ale îmbunătățirii aspectului clinico – funcțional și calității vieții.

Alternativele terapeutice sunt: terapia de recuperare fizică și kinetică, terapia medicamentoasă (medicamente din grupa analgezicelor, antiinflamatoarelor steroidiene și nesteroidiene și terapia chirurgicală).

CAPITOLUL I

Considerații generale cu privire la hernia de disc lombară

Incidență. Etiologie. Factori de risc

Frecvența herniei de disc este de 70-80 % în populația adultă, începând cu vârste tinere pana la 60 de ani, raportată la noi între 14- 45 % cu incidența anuală de 6 %.

Hirsch G afirmă că 65 % din populația Suediei suferă de dureri lombare, în SUA 4 din 5 persoane iar în Marea Britanie se înregistrează anual și sunt 1,1 milioane de consultații în scopul acesta. O anchetă socială globală în Alger evidențiază frecvența globală de 90,9 % care crește odată cu vârsta. Dintre factorii de risc incriminați cea mai mare importanță o au: sportul (fotbalul, rugby, hochei, jogging, golf, bowling); talia mai mare de 1.80 cm la bărbați și mai mare de 1.70 cm la femei, obezitatea, tulburările de statică, sarcina, conducerea autovehiculelor, stresul, personalități hipocondriace, isteria. Există mai multe tipuri de factori de risc. Factorii de risc care nu pot fi evitați: înaintarea în vârstă, sexul masculin, istoric de accidentări, respective hernii de disc sau operații la nivel lombar. Factorii de risc care pot fi evitați sunt: serviciul sau alte activități ce cresc riscul de dezvoltare a herniei de disc, exerciții ce sunt efectuate neregulat sau efectuarea de exerciții cu încordare crescută pentru o perioadă lungă de timp, exerciții efectuate după o perioadă de inactivitate, fumatul, obezitatea sau efortul de tuse [1].

Între 60 și 70% din populația adultă vor prezenta cel puțin un episod de durere lombară joasă în cursul vieții iar jumătate dintre aceștia prezintă un al doilea episod dureros în cursul aceluiași an.Incidența crescută a durerii lombare joase la persoanele care depun efort fizic important sau mențin aceeasi poziție timp îndelungat. Studii repetate au arătat că există o puternică predispoziție familială pentru degenerarea discală. Defectul genetic poate avea ca efect diferite perturbări în segmentarea coloanei vertebrale, ca de exemplu: blocul de dissegmentație, vertebra fluture, hemivertebre sau modificări ale discului intervertebral care însoțesc malformații mai întinse ale coloanei vertebrale [2].

Vârsta de predilecție este între 30-40 ani. Excepțional se observă hernii de disc la copii sub 10 ani și la bătrâni. Este mai frecventă la bărbați (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de disc apar la cei care depun eforturi fizice mari.

Frecvent unică, hernia de disc este localizată mai ales lombar, apoi cervical și rareori dorsal. Uneori pot exista hernii multiple în aceeași regiune sau în regiuni diferite ale coloanei vertebrale (1%).

Regiunea lombară și mai ales ultimele două discuri lombare prezintă sediul de predilecție al herniei posterioare de disc din următoarele cauze: șocurile traumatice sunt transmise mai ales în segmentul lombar, unde ligamentul vertebral dorsal este îngust în această regiune și redus la o bandă subțire situată pe linia mediană, mai slab dezvoltat la L4-L5 și într-un contact slab cu corpurile vertebrale. Discurile lombare au aici înălțimea maximă și un nucleu pulpos voluminos, fibrele inelului fibros sunt lungi și subțiri iar coloana vertebrală prezintă o lordoză mare și o mobilitate deosebită la acest nivel. Hernia de disc lombară e mai frecventă pe partea stângă pentru că în cursul mișcărilor obișnuite, se face flexiunea coloanei spre dreapta și tracțiunile cele mai mari le suportă mușchii vertebrali și segmentul lombar în stânga [3].

Fiziopatologia herniei de disc lombare

Coloana vertebrală este un tub articular osos, lung, care se întinde între baza craniului și oasele bazinului, un segment complex de mare importanță funcțională, cu o structură rezistentă, dar în același timp flexibilă, care susține capul și corpul, menține trunchiul în poziție dreaptă, permițând în același timp mișcarea acestuia.

Coloana vertebrală reprezintă scheletul axial al trunchiului și este localizată posterior și median, iar în alcătuirea acesteia intră 33-34 fragmente osoase numite vertebre, dispuse metameric, clasificate astfel: cervicale, toracale, lombare, sacrale, coccigiene. Vertebrele sunt alcătuite din corpul vertebrei, arcul vertebrei, respectiv gaura vertebrei. Corpul vertebrei are aspect cilindric, este localizat în partea anterioară a vertebrei, prezintă o față superioară și alta inferioară, care sunt aspre și asigură astfel o mai bună aderență a discurilor intervertebrale cartilaginoase iar pe părțile laterale, foramenele, ce permit trecerea vaselor sanguine care transportă nutrienții.

Arcul vertebral este localizat în partea postero-laterală a vertebrei, și este alcătuit din: pedicul, incizura superioară și inferioară, ambele delimitând gaura intervertebrală, median și posterior, o apofiză spinoasă, lateral două apofize transverse și deasupra și dedesubt câte două apofize articulare.

Pediculii vertebrali leagă arcul vertebrei de corpul vertebrei, atât marginea superioară cât și cea inferioară a fiecărui pedicul vertebral prezintă câte o scobitură, numită incizură vertebrală iar incizurile a doua vertebre suprapuse formează gaura intervertebrală prin care ies nervii spinali. Între apofiza spinoasa și apofizele articulare se găsesc lamele vertebrale. Gaura vertebrală, delimitată în corpul și arcul vertebral, formează prin suprapunerea vertebrelor, canalul vertebral, care adăpostește măduva spinării. Suprafețele articulare ale corpurilor vertebrale sunt date de fețele inferioare și superioare iar între aceste suprafețe osoase se găsesc discurile intervertebrale, acestea sunt formațiuni osoase constituite dintr-o porțiune centrală numită nucleul pulpos și o porțiune periferică numită inelul fibros [4].

Figura 1. Coloana vertebrală [5].

Nucleul pulpos nu are poziție fixă, el se mobilizează în cursul mișcărilor, iar deplasările acestuia sunt posibile deoarece este deformabil elastic și expansiv iar aceste calități sunt legate de conținutul de apă. Anumite mișcări pot determina prolapsul nucleului pulpos și împingerea inelului fibros, friabil spre posterior iar într-o discopatie severă, nucleul poate trece prin inel prin herniere sau poate fi eliminat și ajunge ca fragment liber în canalul vertebral. Nucleul pulpos se află astfel intr-o permanentă presiune și este ușor de înțeles de ce orice defect al inelului fibros care îl înconjoară permite hernierea lui. Limita inferioară a discurilor este alcătuită din lame cartilaginoase care protejează nucleul pulpos de presiunile excesive.

În alcătuirea nucleului pulpos intră: fibroblaste rotunjite (celule derivate din notocord prezente la adolescent), molecule de proteoglicani, în special agrecan, care au atașate de ele condoitin și keratansulfat, ce leagă moleculele de apă și o rețea în principal de fibre de colagen de tip 2 și elastină. Nucleul pulpos are rol în menținerea metabolismului intervertebral, el funcționează ca o pompă care reglează circuitul lichidelor și gazelor prin variații de presiune la orice mișcare, datorită proprietăților lui higroscopice.

Inelul fibros este compus dintr-o serie de 15, 25 lamele fibroase alcătuite din fibre de colagen, fibre de elastină, condrocite și substanță fundamentală și are rolul de a împiedica deplasările orizontale dintre vertebrale. În centrul nucleului pulpos nu există vascularizație, aceasta fiind prezentă doar în zonele externe ale lamelor în jurul inelului fibros. Devreme în cursul vieții platourile terminale cartilaginoase sunt bogat vascularizate dar gradul de vascularizație scade dramatic în decursul primului an de viață și până în decada a treia nu mai există vase de sânge, crescând și predispoziția pentru degenerare. Așadar nutriția celulelor discale depinde de transportul difuzional și convectiv al lichidului nutrienților și produșilor de degradare. Măduva lombară este irigată de artere care provin din arterele sacrate laterale, iar măduva dorsală este irigată de arterele cervicale și lombare [6, 1].

Scăderea fluxului sanguin capilar în jurul inelului fibros și a plăcilor cartilaginoase determină scăderea nutriției și a oxigenării celulelor cu apariția metabolismului anaerob iar îndepărtarea produșilor metabolici precum lactatul are consecință creșterea concentrației acestuia și implicit un PH acid care stimulează moartea celulară scăzând sinteza proteoglicanilor și creșterea activității enzimelor degradative. În acest caz, la nivelul nucleului pulpos crește cantitatea de colagen tip 1 care determină formarea unui cadru structural al discului intervertebral, crește de asemenea cantitatea de keratansulfat ce are o capacitate mai redusă de a reține apa și o tendința mai scăzută de a forma agregate stabile cu acid hialuronic, în plus proteoglicanii existenți sunt fragmentați și degradați de enzime, acumulându-se proteoglicani neagregați, drept consecință pe măsură ce proteoglicanii sunt fragmentați și greutatea lor moleculară și numărul lor scade, nucleul pulpos iși pierde vasco-elasticitatea și hidrofilia. Astfel o greutate mai mare este suportată de inelul fibros, lamele acestuia devin neregulate, se răsucesc și se întrepătrund, rețelele de colagen și elastină devin mai des organizate și pot apărea fisuri la nivelul inelului fibros.

Înălțimea discului tinde să scadă odată cu vârsta, de aceea platourile cartilaginoase suferă un proces de scleroză subcondrală, cartilajul hialin se calcifică iar în final plăcile se rup. Stresul tracțional care apare la nivelul vertebrelor determină apariția de osteofite, mecanism fiziopatologic de degerescență. În ceea ce privește vascularizația la individul adult prezența vaselor de sânge se găsește numai în condiții patologice. Nutriția cartilajului se face prin imbibiție, prin lamele terminabile ale suprafețelor articulare vertebrale și trebuie remarcat faptul că nucleul pulpos are o mare forța de imbibiție mărindu-și volumul în repaus, putând da prin însumarea măririi tuturor discurilor o alungire de până la 3 cm a coloanei vertebrale la subiectul tânăr sănătos. În ceea ce privește inervația, nucleul pulpos nu este inervat, însă, inelul fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinu vertebrali care inervează și ligamentul posterior vertebral comun ceea ce explică și caracterul durerii prin tasarea sau hernia discului intervertebral [7].

Figura 2.Nucleul pulpos [8]

Rolul discurilor vertebrale este multiplu: contribuie prin rezistența lor la menținerea curburii colanei, favorizează prin elasticitate revenirea la starea de echilibru după terminarea mișcării, transmite greutatea corpurilor în toate direcțiile diferitelor segmente ale coloanei vertebrale, amortizează șocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment în mod special în cursul mișcărilor sau eforturilor. În consecință, menajarea discului intervertebral de solicitări inerente reprezintă obligativitate față de însuși corpul nostru și trebuie urmărită și până și în cursul luării celei mai banale poziții, cum ar fi de exemplu statul pe scaun. Când speteaza este înclinată spre înapoi, lordoza lombară normală dispare, articulația coxofemurală se extinde și solicitarea discului intervertebral este mai importantă. În mod corect se stă astfel încât lordoza lombară să mențină ceea ce atrage o mai bună echilibrare a coloanei vertebrale.

Tehnica unui exercițiu fizic este cu atât mai corectă cu cât respectă mai mult legile biomecanice de protecție împotriva solicitărilor discului intervertebral [9, 4].

Discurile intervertebrale au grosimea cea mai mare în regiunile lombară și cervicală, unde mișcările coloanei au cea mai mare amplitudine.

La baza mobilității coloanei vertebrale se află segmentul motor alcătuit din discul intervertebral și ligamentele acestuia, găurile de conjugare, articulațiile interapofizare și apofizele spinoase cu ligamentele lor. Rolul părții anterioare a coloanei este de a absorbi șocurile mișcărilor corpului ce alcătuiesc activități motorii ale vieții zilnice(mers, alergat).

Partea posterioară a coloanei este alcătuită din arcurile vertebrale și apofize. Rolul părții posterioare este de a proteja măduva spinării și nervii din canalul vertebral și de a stabiliza coloana, oferind puncte de inserție mușchilor și ligamentelor. Contracția mușchilor inserați pe apofizele spinoase și transverse formează un sistem de scripeți și pârghii ce permit flexia, extensia și mișcările laterale ale coloanei.

Figura 3. Vertebra lombară [10]

Nervul sciatic este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea scobitură sciatică. Rădăcinile L4 ale sciaticului comandă fesierii și antero-externii gambei, rădăcina L5 acționează pe gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui iar rădăcinile S1-S2 execută flexia, inervează tricepsul sural și flexorii degetelor, respectiv rădăcina S3 care inervează numai partea inferioară a fesei.

Hernia de disc este un proces degenerativ care evoluează în mai multe etape cantitativ și calitativ: în primul stadiu, de degenerare nucleară, țesutul nuclear pulpos suferă un proces de fragmentare cu rezultarea unui număr variabil de fragmente solide, libere între ele, fluide, înconjurate de o substanță fluidă omogenă, iar în inelul fibros apar fisuri circulare și radiale cu scăderea rezistenței fibrelor mai ales în porțiunea posterioară, în zonele de minima rezistență, unde pot migra fragmentele degenerate.

Urmează stadiul de deplasare nucleară: elementele nucleului degenerate migrează spre periferia discului cu implicarea ligamentului longitudinal posterior, în punctele sale mai slabe, mai ales laterale. După o perioadă de rezistență apare următorul stadiu de hernie de disc exteriorizată. Hernia de disc exteriorizată apare când se produce ruperea ligamentului și migrează țesutul discal în canalul lombar. Durata stadiului de deplasare nucleară este variabilă respectiv zile sau ani, intermitentă și ireversibilă, ameliorarea durerii este datorată procesului de interferare terapeutică a fenomenelor vasculare congestive (edem), fie cedării funcționale ale rădăcinii comprimate.

Stadiul de fibroză începe cu primele leziuni de degenerescență și continuă tot timpul evoluției, fibrozarea interesează atât fragmentele nucleare rămase pe loc și inelul fibros înconjurător cât și porțiunile de disc herniate, acestea din urmă la început sunt elastice pe urmă devenind dure și fibroase, ceea ce clinic se traduce prin apariția unor dureri de spate foarte intense în zona respectivă. Aceasta este o afecțiune prin care o parte din discul intervertebral se fragmentează și ajunge să comprime rădăcinile nervoase sau măduva spinării aflate în canalul spinal din vecinătatea sa [11, 1].

Manifestări clinice

Cel mai frecvent hernia de disc apare în regiunea inferioară a coloanei vertebrale, numită regiune lombară. Durerea lombară poate avea intensități de grade diferite. În unele cazuri lombalgia este moderată, se mărește în ortostatism și se ameliorează în repaus. Acest aspect al durerii se poate întâlni în fazele inițiale ale bolii dar și în cazurile în care sciatica devine mai intensă decât lombalgia și apar semne neurologice. În alte cazuri lombalgia este intensă de la început și limitează mișcările bolnavului, în așa fel încât nu se mai poate mobiliza, aceasta lombalgie după una sau mai multe crize dureroase devine mai suportabilă însă durerea sciatică este continuă și bolnavul nu își găsește o poziție în care durerile să se amelioreze.

Explicația durerilor care imobilizează bolnavul și ameliorarea lor sunt diferite. Motivul este se pare deplasarea posterioară a nucleului pulpos și apoi revenirea la locul său intervertebral sau prin deplasarea acestuia subligamentar, lateral. Deplasarea nucleului pulpos, care survine adesea pe un disc modificat anatomo-patologic produce tensiuni asupra inelului fibros, ligamentul comun vertebral posterior și durei-mater, formațiuni inervate, ca și asupra rădăcinii nervoase corespunzătoare și determină o serie de reflexe, răspunsul fiind durere și blocaj al coloanei vertebrale, organismul încercând să pună sub repaus segmentul lezat. La aceste elemente se pot asocia modificări la nivelul micilor articulații, care se pot luxa sau sub-luxa producând alte reflexe de apărare care duc la accentuarea blocajului vertebral.

Lombosciatica, formă de debut în hernia de disc lombară, este întâlnită în 90 % din cazuri. Acest debut este cel mai adesea brusc, și survine după eforturi mari, de obicei repetate care presupun afectarea discului și rădăcinii, concomitent. În cazul unei hernii de disc lombară, durerea este permanentă, deși poate avea intensități variabile. După efort fizic, stațiune verticală, poziție șezândă prelungită pe scaun, durerea se poate accentua. În poziție de repaus în pat lombalgia se ameliorează, aceasta evoluție corespunde însă cu activitatea umană. Există și cazuri în care în timpul nopții durerea lombară și sciatica se accentuează, acest caz corespunde însă adesea cu o hernie pseudo-tumorală care determină în clino-statism stază venoasă locală cu iritarea și mai importantă a rădăcinii care determină exacerbarea durerilor.

Lombalgia reprezintă forma cea mai frecventă de început. Instalarea durerii se face brusc sau la câteva zile după un efort, la aproximativ 20 % sau în celelalte cazuri, durerea se instalează lent, cu episoade de acutizare mai ales în cazul bolnavilor care au continuat să lucreze. În majoritatea cazurilor, crizele lombalgice, după o perioadă de ameliorare s-au repetat la interval variabil de câteva săptămâni, luni, ani. Caracteristic pentru aceste crize este durata în timp: la început poate dura zile sau săptămâni dar atunci când se repetă, la al doilea, al treilea puseu, durerile sunt mai greu de suportat acutizându-se. În acest stadiu pot apărea o serie de modificări ale coloanei ca: scolioza, limitarea mișcărilor coloanei, contracturi musculare [12].

Sciatalgia este o formă reală de debut a herniei lombare. Se manifestă din momentul în care protruzia discală duce la atingerea și întinderea rădăcinilor nervoase ale nervului sciatic cu iradiere spre membrelor inferioare, partea posterioară a gambei, iradiind uneori în călcâi, regiunea plantară și degetele mici și presupune o hernie de disc L5 – S1. Rădăcina L5 inervează musculatura extensoare a labei piciorului iar rădăcina S1 pe cea a flexorilor de aici se deduce că o paralizie a flexorilor denotă o hernie de disc L5 – S1, ceea ce determină un mers dureros pe vârfuri și călcâie. Deficitele motorii proximale se produc în 2% din cazuri și determină hipotonie musculară, limitarea flexiei coapsei pe bazin și imposibilitatea de a urca scările. În cazuri mai rare pot apărea tulburări sfincteriene sau sexuale și sindromul de coadă de cal sau paraplegia ca principale complicații. Instalarea sciatalgiei se poate face de la început în tot membrul inferior sau progresiv în timp în mai multe pusee dureroase, în evoluție poate apărea o sciatică alternantă, trecând de la un membrul inferior la celălalt [13,12,30].

Localizarea herniei de disc la nivelul L4 -L5, iradiază fața anterioară laterală a gambei, fața dorsală a piciorului, haluce cu hipoestezie pe fața anterioară laterală a gambei, hipotrofia mușchiului anterior lateral al gambei, mers pe călcâie dureros, pareza flexiei dorsale picior, haluce lung extensor, reflex rotulian normal sau diminuat. Localizarea la nivelul vertebrelor L5-S1, prezintă lombosciatalgie care iradiază pe fața postero-laterală a gambei spre călcâi afectând ultimele 3 degete cu contractură lombară și scolioză și determină mers pe vârfuri dureros cu pareza sfincterului anal, pareza flexiei plantare a halucelui, pareza mușchiului peronier și reflex ahilean diminuat sau abolit.

O serie de bolnavi asociază dureri care iradiază în creasta iliacă homolaterală, în regiunea sacro-coccigiană, în regiunea inghinală în partea externă, prin iritarea ramurii coxo femurale a rădăcinii L5 sau iritarea tendonului fasciei lata ramură a nervului fesier cu origine în rădăcinile L4, L5, S1. Astfel, iradierea durerii pe fața anterioară a coapsei este determinată de afectarea discurilor L1 ̵ L2 și L2 – L3 iar durerea care iradiază spre partea anterioară a coapsei până la genunchi și partea anterioară a gambei este dată de L3 – L4. Localizarea herniei de disc la nivelul L2 – L3 determină lombocruralgie care iradiază fața anterioară și internă a coapsei, genunchiul cu hipoestezie pe treimea medie a feței anterioare a coapsei cu hipotrofie mușchi cvadriceps și reflex rotulian normal sau diminuat [14].

Manifestările clinice care pot apărea la examinarea unui pacient cu hernie de disc lombară și examenul obiectiv au în vedere analizarea modificărilor apărute, determinate de boală și anume: sindromul vertebral și sindromul radicular. Sindromul vertebral include ca modificări: rectitudinea coloanei, contractură musculară, cifoză toracală, postură și mersul, mobilitatea coloanei lombare. Rectitudinea coloanei lombare presupune o modificare prin care pacientul își modifică greutatea pe partea posterioară a discurilor lombare cu ștergerea lordozei fiziologice și este redusă protuzia discală. În ceea ce privește contractura musculară pacientul se confruntă cu o redoare dureroasă a coloanei vertebrale de intensități diferite care determină blocaj cu limitarea mișcărilor de flexie extensie în diverse grade și dureri la palpare și inclusiv la percuția apofizelor spinoase sau regiunii paravertebrale [15].

Postura și mersul pacientului cu hernie de disc, în puseu algic, determină de obicei bolnavul să adopte o poziție de anteflexie sau sprijinire pe membrul inferior sănătos cu semi-flexia celui bolnav, mersul fiind caracterizat prin sprijin pe șold sau regiunea lombară și de pași lenți sau uneori imposibili.

Inspecția coloanei vertebrale poate evidenția: exagerarea curburilor normale ale coloanei (hiperlordoză, hipercifoză), scolioză, aplatizarea lordozei lombare normale datorată spasmului musculaturii paravertebrale, aspectul asimetric al musculaturii paravertebrale sugerând spasm muscular. Palparea și percuția evidențiază de asemenea aspecte importante precum: contractura mușchilor paravertebrali ce limitează mișcările în plan sagital și frontal și durerea locală de spate observată la percuția sau palparea apofizelor spinoase ale vertebrelor lezate [16,9].

Obiectivitatea durerii lombare este obținută în urma manevrelor de elongație ale nervului sciatic care sunt următoarele: semnul Lasegue, manevrele Bonnet și Bechtereu, semnele Sicard, Naffziger, Kernig, Neri, Channey, respectiv Bragard.

Semnul Lasegue se verifică din poziția de clino-statism, pacientul efectuează extensia membrului la 90˚ iar în cazuri patologice apare durere și contractură reflexă care limitează continuarea mișcării, fenomen determinat de tracțiunea rădăcinii comprimate și inflamate. Semnele neurologice ca sciatică paralitică, sindromul de coadă de cal, paraplegia, tulburările sfncteriene ca formă de debut sunt mult mai rare și au fost întâlnite doar în 2 % din cazuri [9].

Sindromul radicular determină tulburările de sensibilitate, motorii, de reflexe, sfincteriene și sexuală, cele de sensibilitate sunt de tipul parestezii permanente sau intermitente, tulburări de sensibilitate superficială cu hiperestezie în formele hiperalgice și hipoestezie interesând mai ales sensibilitatea tactilă și dureroasă. Sensibilitatea profundă nu este afectată. În marea majoritate a cazurilor, herniile discale provoacă un conflict mecanic disco-radicular pe o rădăcină care este de grade variate, de la o simplă iritație pe rădăcina nervoasă în anumite poziții, până la compresiune puternică și permanentă a acesteia, ceea ce depinde de volumul, poziția, reductibilitatea herniei pe o parte și de dimensiunile canalului rahidian pe alta parte. Tulburările motorii le întâlnim în 34 % din cazuri și sunt de tipul parezelor, paraliziilor, hipotonii și atrofii musculare care se instalează progresiv și mai rar spontan când au un prognostic nefavorabil [18].

Confirmarea diagnosticului este realizată pe lângă examenul obiectiv de următoarele date clinice și paracliniceː

Examenul neurologic care confirmă aparițiea atoniei musculare, a atrofiilor musculare, reflexelor asimetrice, abolite sau diminuate ori neadecvate vârstei, diminuarea sensibilității la nivelul membrelor inferioare, cu apariția semnelor de radiculită de parestezie, amorțeală, furnicătură, și anumite semne de lezare a măduvei spinării.

Examenele de laborator, în caz de suspiciune de infecție sau neoplazie hemoleucograma completă, VSH, examen de urină.

Radiografii de coloană, față și profil, pentru a vedea vertebrele coloanei vertebrale cu eventuale modificări determinate de hernia de disc ca și cifoza, scolioza, lordoza patologică, pensări ale spațiilor intervertebrale sau permite explorarea calității osului, înălțimii discurilor și apariția de artroze.

RMN-ul și mielografia CT sunt testele de elecție pentru coloana vertebrală. RMN-ul redă o imagine detaliată a țesuturilor moi ale coloanei vertebrale, nervii și discurile intervertebrale sunt clar vizibile, permit medicului să aibă o imagine tridimensională a coloanei vertebrale, cu depistarea unei eventuale compresii medulare.

CAPITOLUL II

Partea specială

2.1 Scopul lucrării

Lucrarea își propune să elaboreze un cadru general teoretic privind recuperarea herniei de disc în fazele sale de evoluție, alegerea unui program de recuperare cât mai complex și adecvat pentru fiecare etapă de evoluție specifică acestei boli, la fiecare pacient studiat.

Principalele obiective ale cercetării sunt următoarele:

Identificarea și selectarea metodelor adecvate, procedeelor și tehnicilor optime în planul de recuperare al pacienților.

Stabilirea unor exerciții optime în cadrul programului kinetic care este aplicat în conformitate cu starea pacientului.

Stabilirea indicațiilor și contraindicațiilor de recuperare.

Stabilirea unei perioade optime de tratament care să aibă rezultate favorabile pacientului.

Alcătuirea unui program pe care pacientul îl va executa la domiciliu.

2.2 Material și metoda de lucru

Pentru realizarea temei de licență am luat în studiu pe o perioada de 6 luni, 2 loturi de pacienți dintre care 1 lot format din 26 pacienți care a efectuat tratament complex de recuperare și medicamentos și un lot alcătuit din 27 pacienți, cărora li s-a administrat numai terapie medicamentoasă.

Criterii de includere în lotul de studiuː

Pacienți cu istoric semnificativ de suferință lombară degenerativă de tip discal.

Pacienți cu durere lombară joasă.

În cazul cunoștințelor actuale în speță a celor anatomo-clinice, există trei constatări care au o valoare determinantă asupra tratamentului: procesul degenerativ, scopul tratamentului și obiectivele terapeutice.

Așadar procesul degenerativ discal nu poate fi oprit însă actul terapeutic are rolul de a îl scurtcircuita, determinând trecerea directă din etapa de degenerare în cea de fibroză. Scopul tratamentului este acela de a realiza o anchiloză fibroasă stabilă intervertebrală, acest proces poate fi soluționat prin tratament medicamentos și de recuperare sau chirurgical, rezultatul fiind eliminarea leziunii inițiale și anchiloza care reprezintă o etapă finală de cicatrizare, între cele două vertebre adiacente discului extirpat.

Al treilea obiectiv care poate fi considerat un principiu fundamental este necesitatea ca terapia sa fie adecvată fazei bolii în care se află bolnavul dar sa aibă și în vedere cerințele particulare ale acestuia.

Principalele obiective ale tratamentului suntː educarea pacientului, managementul durerii și prevenirea recurențelor.

Măsurile terapeutice utilizate în studiul efectuat asupra celor două loturi de pacienți sunt cele de recuperare complexă și terapia medicamentoasă.

Metodele de recuperare complexă sunt: kinetoterapia, electroterapia, hidroterapia, masajul.

Terapia medicamentoasă include anti-inflamatoare non-steroidiene, miorelaxante și infiltrații locale, paravertebrale, cu corticoizi.

Metodele care au contribuit la obținerea datelor sunt determinarea scalei analog-vizuale VAS de către pacient și medicul de recuperare și chestionare.

Chestionar asupra modului în care situația spatelui și durerea afectează activitățile zilnice:

La întrebările următoare marcați cu X situația în care vă aflați:

Acest chestionar ajută terapeutul să evalueze gradul de afectare al pacientului și aduce informații despre modul în care pacientul își efectuează activitățile zilnice conform afectării dorso-lombare pe care o prezintă.

Scara analog vizuală a durerii VAS:

reprezintă o linie de 10 cm pe care pacientul notează de la 0 la 10 intensitatea durerii.

Chestionar al parametrilor de oboseală, tulburări de somn și rigiditate.

Aceste chestionare măsoară impactul lombosciaticii asupra mai multor factori (oboseală, tulburări de somn și rigiditate)

Măsuri igieno – posturale

Repausul absolut se recomandă în suferințele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile. În formele comune se recomandă repaus relativ, pe pat tare, în așa-numitele posturi delordozanteː decubit dorsal sau lateral cu membrele inferioare flectate.

Rațiunea repausului la pat constă în reducerea durerii mecanice și a presiunii discale în decubit. Durata optimă a repausului la pat este discutabilă; unele studii sugerează că repausul prelungit nu este asociat cu ameliorare ci continuarea unor activități uzuale la limita toleranței conduce mai rapid la recuperare decât repausul la pat care poate duce la scădere forței musculare și demineralizare osoasă.

regim alimentar hipocaloric la persoanele obeze predispuse la hernie de disc, hiposodat la persoanele sub medicație antiinflamatoare.

evitarea factorilor de risc.

purtarea de lombostat în faza acută și în timpul activităților fizice.

școala spatelui

Profilaxia combaterii factorilor de risc este necesară încă din adolescență vizând profilaxia primară a lombosciaticii cât și a cauzelor de întreținere sau provocare având drept obiectiv profilaxia secundară, ceea ce se poate realiza printr-o schemă terapeutică bine pusă la punct și o educație sanitară adecvată.

Tratamentul medicamentos ː

̵ antiinflamatoare non-steroidiene

̵ analgezice

̵ miorelaxante

̵ corticosteroizi în infiltrații locale paravertebrale

̵ sedative

̵ antidepresive triciclice

Kinetoterapia

În cazul lombalgiilor de origine discogenă, kinetoterapia utilizează atât tehnici akinetice cât și kinetice, începând de la postură și terminând cu exercițiile de contra rezistență în funcție de etapele de boală. Obiectivele în perioada acută se limitează la scăderea contracturii musculare lombare și a iritației radiculare, pe lângă o relaxare generală cu reechilibrarea sistemului neurovegetativ, se recomandă posturile antalgice, în plus exerciții de facilitare(contractare-relaxare), diagonalele Kabat și hold-relax. Reechilibrarea sistemului nervos vegetativ este necesară la majoritatea bolnavilor cu lombosacralgie, ei prezentând o hipersimpaticotonie care se rasfrânge asupra ritmului cardiac și a tensiunii ateriale, cu apariția tahicardiei și a creșterii tensiunii arteriale [17].

Se urmărește astfel creșterea tonusului vagal și se indică, în afară de medicația corespunzătoare următoareleː

postura de decubit ventral cu o pernă relativ mai dură sub abdomen, care comprimă plexul celiac și destul de mare, care să cifozeze lomba, dacă nu este suportată această poziție se va încerca decubit lateral în cocoș de pușcă, presând cu mâinile perna așezată pe epigastru.

patul înclinat în ușor Tredelenburg, pentru excitarea sinusului carotidian.

mângâierea blândă a musculaturii paravertebrale, nu masaj.

căldură neutră în zona lombară.

Relaxarea generală este indicată pentru scăderea stării de tensiune psihică determinată de durere și care, prin ea însăși scade pragul la durere, ca și pentru decontracturarea generală, inclusiv a musculaturii paravertebrale. Scăderea iritației radiculare sau a nervului sinuvertebral, când există un proces patologic la nivel vertebral intracanalicular se face prin adoptarea unor posturi antalgice, tracțiuni vertebrale continue la pat sau imobilizare în pat gipsat Wiliams. Se face adoptarea unor posturi antalgice caː

decubit dorsal cu capul și umerii ridicați pe o pernă, genunchii flexați cu un sul sub ei și picioarele sprijinindu-se pe tălpi.

decubit lateral cocoș de pușcă.

decubit dorsal, cu șoldurile și genunchii la 90 ˚, gambele sprijinindu-se pe un scăunel sau o cutie.

Metodologia cea mai bună pentru obținerea relaxării musculare lombare inferioare, cu reducerea concomitentă a lombosacralgiei, este aplicarea exercițiului de facilitare ține-relaxează (hold-relax) modificat, rezistența aplicată va fi moderată spre minima. Astfel, contracția va fi urmată de relaxarea mușchilor activați și se urmează repetarea, abordarea grupelor musculare se va face de la distanța spre zona afectată, adică de la abord indirect spre abord direct. Se utilizează pozițiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre în scopul influențării musculaturii trunchiului, diagonalele membrelor inferioare vor influența musculatura abdominală inferioară și pe cea a trunchiului iar cele ale membrelor superioare vor influența musculatura abdominală superioară și cea extensoare superioară a trunchiului. În ceea ce privește tracțiunile vertebrale continue la pat, se face cu un cadru special sau improvizând tracțiunea pe bazin cu o centură lată, de la care cablul este tracționat prin scripete, contra-rezistența fiind dată de corpul pacientului, patul fiind în Tredelenburg. În această perioadă este foarte benefic masajul cu gheață pe emergențele rahidiene, pe punctele Valleix [17,13].

În faza sub-acută obiectivele kinetoterapiei vizează relaxarea musculaturii contracturale, tonifierea musculaturii abdominale, asuplizarea trunchiului inferior prin mobilzarea coloanei vertebrale, basculări de bazin, întinderea musculaturii paravertebrale, mușchilor ischio-gambieri și psoaso-iliac. Se folosește programul Williams precum și exercițiile active izotonice și izomerice. Relaxarea musculaturii contracturate pentru a permite mobilizare liberă a trunchiului se face prin continuarea, cu rezistență mai crescută, a izometriei, în cadrul metodei hold-relax. Asuplizarea trunchiului inferior se face prin exerciții de remobilizare a coloanei, basculări de bazin, întinderea musculaturii paravertebrale și mușchiului psoaso-iliac. Se utilizează faza 1 a programului Wiliams după cum urmează ː

Exercițiul 1ː Decubit dorsalː se flectează și se extind genunchii.

Exercițiul 2ː Decubit dorsalː se trage cu mâinile un genunchi la piept, încercând atingerea lui cu fruntea, se procedează la fel cu celălalt.

Exercițiul 3ː Ca la exercițiul 2, concomitent cu ambele picioare.

Exercițiul 4ː Decubit dorsal cu mâinile sub cap, se trage un genunchi la piept cât mai mult, apoi celălalt, apoi ambii concomitent.

Exercițiul 5ː Decubit dorsal cu brațele ridicate pe lângă cap în sus, genunchii flectați la 90 ˚, tălpile pe pat, se împinge lomba spre pat, se contractă mușchii abdominali, se saltă ușor sacrul de pe pat, se revine și apoi se repetă.

Exercițiul 6ː În șezând, pe un scaun, cu genunchii mult depărtați, se apleacă cu mâinile înainte, astfel încât să se atingă solul de sub scaun, se menține această aplecare 4-5 secunde, se revine și apoi se repetă.

Fiecare exercițiu al fazei 1 se execută de 3-5 ori, programul repetându-se de 2-3 ori pe zi. După circa două săptămâni, în partea a 2-a a stadiului sub acut, exercițiile devin mai complexe adăugându-li-se cele din faza a doua a programului Wiliams.

În fazele cronice a algiei lombare se insistă pe asuplizarea coloanei vertebrale, tonifierea musculaturii trunchiului prin aplicarea exercițiilor liber active și cu rezistență și se învață așa numita ”Școală a spatelui ”. În această etapă se insistă pe bascularea pelvisului prin intermediul exercițiilor din cea de-a 3-a fază a programului Wiliams și pe întinderea flexorilor șoldului conform schemelor Kabat, care sunt mușchii care lordozează coloana lombară, retractura lor limitând mobilitatea lombară.

Tipuri de schemă Kabat pentru întinderea flexorilor șolduluiː

în poziție alungită, adică de pornire a diagonalei, genunchiul flectat ușor la marginea mesei, gamba fiind sub nivelul acesteiaː priză pe fața dorsală a piciorului, priză peste genunchi, se realizează o contra-rezistență de izometrie, apoi o relaxare în cadrul tehnicii ”ține-relaxează” (hold-relax).

decubit lateral de partea opusă șoldului de lucratː șoldul și genunchiul homolateral sunt puternic flectate (ceea ce basculează înainte și pelvisul), șoldul de deasupra, hiper-extinsː priză pe sub genunchi(care și susține în aer membrul inferior respectiv), priză pe șold, contra-rezistență la tendința de flexie a pacientului, contracție izometrică, apoi relaxare.

Pentru bascularea pelvisului în scopul asuplizării lombare și a tonifierii musculaturii slabe vor fi efectuate următoarele exerciții din programul Wiliamsː

Execițiul 12ː Decubit dorsal, cu genunchii flectațiː se împinge lomba spre pat, se basculează în sus sacrul (lomba rămâne mereu în contact cu patul), se contractă peretele abdominal. Treptat se execută aceleași mișcări lombare și ale bazinului, dar cu genunchii tot mai puțin flectați, până ajung să fie complet întinși.

Exercițiul 13ː În ortostatism, la perete, taloanele la 25-30 cm de acestaː se aplică sacrul și lomba (aplatizate) de perete, se apropie treptat călcâiele de perete, menținând contactul lombei cu acesta.

Exercițiul 14ː Decubit dorsalː se execută bicicleta, cu pelvisul mult basculat înainte. În perioada cronică, tonifierea musculaturii trunchiului este foarte importantă cu scopul ca trunchiul inferior, să realizeze în ortostatism menținerea unei poziții neutre a pelvisului și în al doilea rând să creeze o presiune abdominală de preluare a unei părți din presiunea transmisă discurilor. Obținerea unei poziții neutre a coloanei lombare ține de întinderea musculaturii extensoare lombare, dar și de tonifierea mușchilor abdominali și a mușchilor fesieri mari, mușchi care vor realiza bascularea bazinului cu delordozare.

Exemple de exerciții pentru tonifierea musculaturii trunchiuluiː

Exercițiul 1ː În decubit dorsal, cu genunchii flectați la 90 ˚ și lipiți unul de altul, tălpile pe patː se încearcă ridicarea lor spre tavan, dar asistentul contrează, tot timpul exercițiului lomba trebuie să fie în contact cu patul. Este exercițiul care determină cea mai bună contracție, atât pentru musculatura lombară cât și cea abdominală.

Exercițiul 2ː Decubit dorsal, cu genunchii la 90˚, tălpile pe patː se ridică capul, umerii și trunchiul(brațele întinse), până când palmele ajung deasupra genunchilor la circa 10 cm, se revine, apoi se repetă. Acest exercițiu tonifică drepții abdominali [18,17].

Figura 5.Exercițiul 1

Masajul manual este efectuat prin tehnici clasice principale, fundamentale și anumeː netezire, fricțiune, frământat, batere (tapotaj, tapotament), vibrația.

Figura 6. Netezirea

Masajul regiunii lombo-sacrate și al regiunii inițiale a șoldurilor are în vedere mușchii din această zonăː dorsalul mare, pătratul lombar, oblicul mare și oblicul mic care se inseră pe o aponevroză rezistentă. Deseori durerile sunt localizate în regiunea din inserția costală și iliacă a pătratului lombar de aceea frământarea se face mai dur, la acest nivel, sub formă de geluire cu baza mâinii, de la coloana vertebrală, la dreapta și la stânga și cu rădăcina mâinii dinspre partea laterală spre coloana vertebrală, căutând să se frământe mușchii oblici și mușchiul pătrat.

Fricțiunea se face de-a lungul crestei iliace prin mișcări laterale, verticale și orizontale, eventual combinate cu vibrații și se fac de asemenea fricțiuni la nivelul coastei iar înainte de a termina se aplică baterea asupra regiunii lombare. Osul sacrat are pe partea posterioară o mulțime de ligamente și tendoane, unde se localizează deseori noduli reumatici de aceea se va acționa asupra acestei regiuni palpând creasta iliacă și fricționând suprafața posterioară a sacrului, pe ambele margini până la coccis. Fricțiunea se face cu degetul mare, destul de puternic, având în vedere nodulii, deseori existenți. La articulația sacro-coccigiană și inter-coccigiană pot fi localizate dureri foarte mari datorită eventualelor fracturi, traumatisme, sau luxații care pot fi influențate prin mesaj, din acest motiv se recomandă precauție în efectuarea masajului, după o netezire prealabilă executându-se fricțiunea cu degetul mare sau cu două degete(index și mediu).

Baterea constă în lovirea ușoară și ritmică a țesuturilor moi, superficiale sau profunde, în funcție de intensitatea lovirii, efectele locale constând într-o vasodilatație locală cu hiperemie și creșterea excitabilității neuromusculare, cu activarea sistemului simpatic – parasimpatic, iar în aplicarea pe zone reflexe se remarcă acțiunea asupra organelor interne și sistemului nervos central, cu efect de relaxare sau stimulant în funcție de tehnică, intensitate, durată. Cernutul și rulatul masei musculare, cresc suplețea țesuturilor, facilitează funcția circulatorie și trofică, scad încordarea musculară și nervoasă și au efecte calmante și relaxante generale [19, 27, 28].

Tracțiunile, elongațiile și scuturăturileː

Mobilizarea coloanei vertebrale se poate realiza printr-un grup de modalități terapeutice care utilizează o forță pasivă pentru refacerea mobilităților legăturilor și extensibilității țesuturilor, realizându-se prin presiune redusă și oscilații asupra zonelor afectate.

Tracțiunea are ca scop întinderea musculaturii spinale, se poate aplica manual sau folosind mijloace mecanice sau gravitaționale continuu sau intermitent.

În elongații greutățile care se aplică trebuie sa fie minim 25 % din greutatea corpului, pentru a învinge inerția și rezistența grupelor musculare până la 60 % pentru modificarea presiunii intra-discale.

Tracțiunile executate asupra articulațiilor fac parte din terapia manipulativă, reprezentând o mobilizare forțată care duce elementele unei articulații peste propriul joc voluntar, până la limita anatomică posibilă, fără însă a depăși capacitatea pacientului, astfel se tensionează articulația și apoi se execută un plus de mișcare pasivă, rezultând de obicei un cracment. Manipularea este precedată de testarea direcțiilor de mișcare ale segmentului vertebral ce trebuie mobilizat, notându-se gradul de limitare a direcției de mișcare sau de intensitate a durerii. De asemenea, mobilizarea este precedată de decontractarea musculaturii segmentului prin aplicație de căldură locală sau prin masaj zonal lent și intens iar pe direcția de mișcare liberă opusă celei limitate sau celei mai dureroase se execută mișcări lente până la nivelul de punere în tensiune.

Aceste manevre sunt indicate în dorso-lombalgii cu semne neurologice absente și sindrom vertebral bun, cervico-dorso-lombalgii acute, subacute, cronice, radiculopatii, nevralgii și nevrite.

Elongațiile vertebrale reprezintă tracțiunea în ax a diverselor regiuni ale coloanei și au scopul de a îndepărta vertebrele între ele, pentru a reduce leziunile discale sau pentru a favoriza procesul de acomodare a aparatului disc-ligamento-radicular, atunci când sunt făcute în apă caldă beneficiază de efectul decontracturant al acesteia, dar au dezavantajul dificultății de poziționare și menținere a poziționării corpului în apă.

Scuturăturile sunt mișcări oscilatorii ritmice și ample executate asupra membrelor, degetelor, toracelui sau corpului în întregime, cu efecte relaxante, dacă sunt efectuate lent și ușor, sau stimulante (dacă sunt executate într-un ritm mai alert) [20].

Electroterapia

Electrostimularea presupune impulsuri exponențiale pentru excitarea fibrelor nervoase și musculare și este folosită în fenomenele de radiculită sau paralizante ale lombosciaticii. Tratamentul cu curenți excitatori sau de stimulare în domeniul de joasă frecvență se bazează pe acțiunea caracteristică de excitare a impulsurilor nervoase din acest domeniu asupra substraturilor excitabile cum sunt țesuturile musculare, prin stimulare musculaturii parțial sau total denervate și asupra fibrelor nervoase.

Principalele efecte ale electroterapiei suntː

antialgic

antiinflamator

hiperemiant

decontracturant

Curentul galvanic de joasă frecvența, este curentul continuu experimentat inițial în terapia musculară de fizicianul Galvani și este foarte mult folosit în sciatalgii sub forma galvanizărilor simple longitudinale sau a iono-galvanizărilor. Acesta are acțiune antalgică prin două metode: hiperpolarizarea la nivelului electrodului pozitiv cu efect de scădere a excitabilității structurilor nervoase, interceptării receptorilor și a căilor de conducere a sensibilității nervoase, iar polul negativ induce fenomenul de depolarizare catodic cu rezultat al excitabilității membranare, blocarea influxului nervos și de asemenea creșterea circulației locale tegumentare și musculare prin îndepărtarea din zonă de metaboliți și substanțe de tip histaminic, serotonine, peptide, bradikinine cu efecte vaso-neuroactive.

Curenții cu impulsuri de joasă frecvență în aplicații locale au efect antalgic în funcție de blocajul catodic sau hiperpolarizare anodică, neutralizând punctele dureroase și necesită respectarea unor parametri de stimulare și anume, electrod punctiform cu frecvența între 500 și 200 hz, intensitate mare, durata mica 1-2 minute sau curenții Trabert ori Tens Calmostim. Curenții TENS au efect benefic prin activarea sistemelor de inhibiție periferică a stimulilor nociceptivi și prin stimularea producerii și eliberării substanțelor opioide endogene, neuropeptide și neuromediatori. Curenții interferențiali de frecvență medie au efecte antalgice nu numai prin activarea fenomenului de poartă gate-control cât și prin combaterea hipoxiei generatoare de durere prin acțiune vasculotropă, efectul decontracturant se obține la frecvențe de 13 – 35 hz în ritm manual când alternanța ritmică a stimulării și relaxării musculare este indusă. Curenții de înaltă frecvență influențează încălzirea profundă a țesuturilor modificând vascularizarea din zona tratată și îndepărtând stimulii chimici nociceptivi de aici efect analgezic sedativ cât și un efect analgezic asupra musculaturii striate.

Ultrasonoterapia a demonstrat atât efectele neurale de inducere a analgeziei cât și efectul metabolic și miorelaxant, indicat în discopatie, de asemenea efect rezorbtiv și fibrinolitic. Folosirea sub formă reflexă explicată prin circuite reflexe paravetebrale influențează la distanță procese patologice în funcție de distribuția radiculară, dând efecte de simpaticoliză prin aplicarea de-a lungul nervilor periferici sau asupra arterelor mari influențand nervii vegetativi sau ganglionii vegetativi prin efecte la distanță.

Curenții de înaltă frecvență au o serie de caracteristici net superioare față de curenții galvanici și anume:

̵ au o capacitate care le permite străbaterea cu ușurință a anumitor capacități pe care curenții de joasă frecvență nu le pot străbate.

̵ curenții interferențiali produc fenomene inductive foarte marcate, cu cât frecvența este mai mare, variația câmpului inductor este mai rapidă și forța electromotoare este mai mare.

̵ produc energie calorică, căldura produsă este egală cu pătratul intensității, cu rezistența și cu durata timpului scurgerii curentului conform legii lui Joule, astfel se produc efecte calorice de profunzime fără a produce leziuni cutanate.

̵ nu provoacă excitație neuro-musculară, la frecvențe înalte, durata stimulului fiind mică, nu poate provoca excitația structurilor nervoase.

̵ activare vizibilă a circulației prin acțiune directă locală, acțiune reflexă și vasodilatație.

̵ la nivelul sistemului nervos central efect sedativ.

̵ la nivelul sistemului nervos periferic, crește excitabilitatea.

̵ asupra musculaturii scade tonusul muscular, relaxând antagoniștii, îmbunătățind circulația locală.

̵ puternic efect antalgic [21, 24,17].

Figura 7. Curenții Trabert

Hidroterapia și tratamentul balnear

Tratamentul balnear se indică în formele cronice de lombosciatică ținând cont de bolile asociate și anume: la persoanele tinere se recomandă cură balneară cu elemente cloruro-sodice care se poate efectua pe litoral și anumeː Techirghiol, Eforie, Amara, Lacul Sărat sau stațiuni cu ape sulfuroase de pe Valea Oltului respectiv Olănești, Călimănești, Căciulata, Herculane Persoanelor cu numeroase pusee se indică ape acrato-terme de la Felix, Geoagiu, iar bolnavilor cu lombosciatică în gradul 4 li se indică ape iodurate la Govora sau Călimănești, Olănești. Cura balneară este indicată atât în profilaxia primară cat și în cea secundară a sindromului lombosciatic.

Dușul subacval

Este o formă de hidromasaj, cu ajutorul unui dispozitiv special, prin care se aplică un jet de apă sub presiune, pacientul fiind așezat într-o cadă cu apă la o temperatură cuprinsă între 30 și 40˚ unde în timp ce aparatul de hidromasaj stropește corpul pacientului, terapeutul manevrează capătul de duș la presiunea prestabilită, începând cu partea inferioară a corpului, în sensul circulației venoase până la partea superioară, cu mișcări longitudinale evitându-se zonele sensibile ale corpului.

Conform principiului lui Arhimede, corpul pierde din greutatea sa o parte egală cu volumul de apă dislocuit, astfel mișcările se pot executa mai ușor și recuperarea grupelor musculare deficitare se efectuează în condiții mult mai favorabile, pentru deficienții cu atitudini vicioase ale coloanei vertebrale reprezintă un mijloc ideal în special prin mișcările de înot pe spate. Prin scăderea nivelului apei se pot obține condiții de încărcare progresivă a membrelor inferioare [22].

Ergoterapia

Este o terapie ocupațională sau terapie prin muncă și mijloc complex terapeutic, care realizează o legătură între terapia prin mișcare și viața socială și stă la baza reeducării profesionale.

Scopurile ergoterapiei sunt:

– contribuie la organizarea unui program zilnic variat de kinetoterapie dirijată în condiții de lucru și la recuperarea aplicativă a mișcărilor;

– stimulează încrederea în sine a bolnavilor și creează condiții optime pentru dezvoltarea personalității lor;

– atenuează șocul psihic al bolnavilor la reintrarea lor în societate ajutând astfel la depășirea momentului de criza dacă se trece de la inactivitatea forțată direct în câmpul muncii;

– constituie un important test practic asupra capacitaților și înclinațiilor profesionale ale bolnavilor.

În vederea scăderii incapacității de muncă, a prevenirii problemelor socio-profesionale și reîncadrării adecvate a pacienților, dezvoltarea ergonomiei și ingineriei umane ajută la relevarea relațiilor complexe între mecanica corpului uman și activitățile la care acesta se pretează [23].

Fototerapia cu radiații infraroșii și actinoterapia, ultravioletele în doze eritem sau sub-eritem sunt folosite pentru numeroasele efecte benefice analgetice și vasodilatatoare, radiațiile infraroșii și efectul caloric al acestora asupra organismului și anume: stimulare circulatorie cu hipertermie tisulară și resorbția edemelor superficiale, miorelaxare, analgezie, stimularea catabolică și sudație [24].

Tratamentul chirurgical

Se efectuează în cazul anumitor indicații pro-operatorii dar se au în vedere și factorii negativi contra-operatori.

Indicațiile operației chirurgicale sunt: durerea instabilă, agravarea progresivă deficitului neurologic, paralizia și paraplegia, recurența dureroasă imposibil de tratat și evitat, sindromul cozii de cal.

Modalităti chirurgicale:

– laminectomia decompresivă care presupune decompresare rădăcinii prin îndepărtarea nucleului pulpos.

– microdisectomia este o metodă chirurgicală mai puțin traumatizantă prin faptul ca după incizia părților moi prin laminectomie se efectuează disectomia sub microscop cu traumatism chirurgical redus și perioada de reabilitare post operatorie mai scurtă.

– chimionucleoliza se practică în Europa și mai ales în Canada și constă în injectarea intradiscală sub anestezie și control radiologic de chimopapaină care dizolvă o parte din nucleul pulpos inclusiv cel herniat, prin hidroliza proteoglicanilor. Însă există riscul de reacții alergice uneori până la șoc anafilactic și reacții neurologice.

– nucleoctomia percutană este o tehnică percutană recentă care realizează prin microaspirație decompresiunea internă a discului, se citează rezultate favorabile la 50% din pacienți.

Evoluție și prognostic:

– lombosciatica comună prezintă o evoluție favorabilă vindecându-se în 3 – 4 săptămâni sau poate dura, la unii pacienți este severă cu leziuni rebele ce pot fi rezolvate numai prin intervenție chirurgicală cu posibilitatea de apariție a sechelelor neuromotorii.

Prognosticul este favorabil la cazurile care răspund favorabil la terapie complexă și este rezervat în cazurile paretice paralizante sau cu deficit neuromotor accentuat sau post laminectomie cu sindrom radicular manifestat prin deficit motor și hiportofie.

Recuperarea completă a manifestărilor determinate de hernia de disc lombară se poate efectua numai în servicii de specialitate, lombosciatica beneficiază de tratament cu proceduri fizicale – kinetice și balneare dintre care unele se pot aplica și în cazurile acute [25, 26].

2.3 Prezentarea lotului de pacienți

În cele 2 loturi studiate au fost implicați pacienți cu vârste cuprinse între 40 și 65 de ani, cu media de vârstă 50. Dintre aceștia 38 au fost bărbați cu media de vârstă 50 și 15 au fost femei cu media de vârstă 55.

Tabel 1. Lotul 1

Tabel 2. Lotul 2

După cum se poate observa în tabelele anterioare cele 2 loturi studiate au fost împărțite în 26 pacienți cărora li s-a administrat exclusiv terapie medicamentoasă și 27 de pacienți care au beneficiat de terapie multiplă incluzând atât terapie medicamentoasă cât și metode de recuperare complexe.

Tabel 3. Predominanța pe sexe în cele doua loturi

2.4 Culegerea datelor

În vederea desfășurării cercetării, a acumulării datelor, prelucrării și interpretării rezultatelor care au dus la formularea concluziilor finale am folosit următoarele metodeː

Metoda bibliograficăː parcurgerea referințelor bibliografice.

Metoda observării și înregistrării datelorː măsurarea parametrilor stabiliți, obținuți în cadrul evaluării complete a datelor.

Metoda de evaluare folosind scale standardizate.

Pentru parametrul durerii am folosit scala vizuală analog VAS cu ajutorul căreia fiecare pacient s-a autoevaluat din punct de vedere al propriei dureri cu o cifră de la 0 la 10 (0-durere absentă, 10-durere maximă)

Chestionar alː

̵ modului în care situația spatelui și durerea afectează activitățile zilnice.

̵ parametrilor de oboseala, rigiditate, tulburări de somn

̵ al localizării durerii în funcție de localizarea discopatiei la nivel lombar

̵ apariției herniei de disc în funcție de repartiția pe sexe

2.5 Prezentare fișe pacienți

Caz clinic nr 1ː C.O, 42 ani, sex feminin, mediul urban. Examen aparat locomotorː inspecțieː cifoză dorsală, scolioză dextroconvexă dorso-lombară, obezitate abdominală, puncte Valleix (lombare, iliace, fesiere, femurale, poplitee, peroniere) predominant în dreapta, mobilitateː limitarea mobilității coloanei cervicale și lombare și a articulației scapulo-humerale bilateral, IS꞊40 cm, Lassegue(+) în dreapta la 50˚, Bonnet (+), Patrick(+) bilateral, mersː antalgic, imposibil pe vârfuri și călcâie, ROT prezente bilateral, simetrice.

Tratament recuperare

̵ curenți interferențiali regiunea lombară, 4 poli, spectru 0-100 Hz, I-vibrație 15 minute.

̵ ultrasunete genunchi bilateral, 0.5 W cm 2.5 min cu 5 min,

̵ curenți diadinamici latero-lateral, genunchi bilateral, 2 circuite, DF-2 min, PS-2 min, PL-2 min.

̵ unde scurte genunchi bilateral, doze medii cu el de sticlă la 3 cm de tegument, 10 min.

̵ TENS antero-posterior, sold, lateral, 2 circuite, I-furnicătură, 10 min.

̵ masaj manual miorelaxant, cervico-dorso-lombar, 5 min, dimineața.

̵ magnetodiaflux cu BC și BL regim sedativ, 50 hz 4 min, 100 hz 4 min.

̵ kinetoterapie pentru asuplizarea coloanei vertebrale.

Caz clinic nr 2ː A.C, 58 ani, sex masculin, mediul rural. Examen aparat locomotorː torace cifotic, contractură musculară paravertebrală dorsolombară, durere la palparea punctelorː Arnold bilateral, apofizelor spinoase dorso- lombare, Index sol꞊30 cm, Schober 13 pe 10 cm, flexia antalgica a coloanei dorsolombare, Lasegue 35˚ dreapta și 45˚ stânga, Lasegue sensibilizat pozitiv bilateral, Patrick și Bonnet + bilateral, mers antalgic, șchiopătat imposibil pe vârfuri și călcâie, ROT prezente bilateral.

Tratament recuperareː

̵ baie galvanică 4 celulară, curent descendent, T 37˚, I – furnicătură, D-15 ˚

̵ unde scurte, monodă, program discopatil lombar, D-15 ˚

̵ curenți interferențiali, 4 poli în cruce, spectru 80-120 hz, lombar, D-15 ˚

̵ ultrasunete șold drept, I-0, 8 W sec cm2.

̵ masaj manual, cervico-dorso-lombar antalgic, miorelaxant, durata 20 minute.

̵ kinetoterapie, lent progresivă.

2.6 Rezultatele cercetării

Lucrarea cuprinde un lot de 53 pacienți cu durere lombară, lombosciatică, hernie de disc. Cei 54 de pacienți au fost împărțiți în 2 loturi astfelː

Lotul 1ː au fost selectați 26 pacienți cărora li s-a administrat terapie medicamentoasă.

Lotul 2: au fost selectați 27 pacienți cărora li s-a administrat terapie medicamentoasă, hidroterapie, electroterapie, masaj, kinetoterapie.

Evaluarea rezultatelor obținute asupra pacienților, parametrul durere (VAS) la o luna de la intrarea în studiu, 3 luni și la 6 luni.

Fig.1 Valoarea VAS la cele 3 loturi, în cele 3 momente ale evaluării.

Tratamentul inițial s-a aplicat primului lot de pacienți, tratamentul a constat în administrarea combinată de AINS (1tbx3 zi) asociate cu Mydocalm-decontracturant, timp de 2 săptămâni.

Tratamentul aplicat lotului al doilea de pacienți, a constat în tratament anti-inflamator și decontracturant, susținut de un program de electroterapie, hidroterapie, masaj, kinetoterapie, aplicat zilnic timp de 14 zile, prin urmare tratamentul lotului al 2-lea a fost cel mai complex și cu rezultate favorabile începând din prima lună de tratament.

Pentru a se observa remanența tratamentului aplicat în acest tip de boală am analizat evoluția pacienților pe o perioadă de timp începând de la o luna, 3 luni respectiv 6 luni și s-a efectuat o evaluare pentru fiecare etapă de tratament cu precizarea că testarea pacienților s-a efectuat în cadrul aceleași metode de evaluare, suma tuturor rezultatelor reprezentând scorul clinic general.

După prima lună de tratament media scorului VAS în cele 2 loturi, a fost de 8 cu limite între 10 și 6 iar în ultima fază a tratamentului media scorului VAS a fost de 3, 5 cu limite între 6 și 1.

În ceea ce privește rezultatele cercetării cu privire la lotul al 2-lea, tratamentul a fost cel mai complex iar rezultatele obținute au fost superioare celor obținute de lotul 1, scorul durerii scăzând în ultima faza de evaluare, la 6 luni, de la începerea studiului, cu 90 % față de scorul inițial.

Recuperarea completă s-a obținut în majoritatea cazurilor din lotul al 2-lea, restul cazurilor din acest lot încadrându-se în forme ușoare de suferință. Se constată deci, un răspuns mult mai bun la pacienții lotului 2 de tratament, cu recuperarea cvasicompletă a tabloului clinic.

Rezultatele obținute atestă ameliorarea ascendentă și remanentă a parametrilor clinici de la o etapă la alta, cu precizia ca pacienții din lotul al 2-lea au obținut la 6 luni, în ultimul stadiu de evaluare, recuperare funcțională aproape completă a suferințelor.

Am observat că incidența este crescută la bărbați deoarece practică un efort fizic mai intens ce solicită în mod deosebit coloana vertebră, exercitând o presiune mai mare asupra discurilor intervertebrale și contribuie la apariția discopatiei.

S-a observat apariția herniei de disc mai frecvent la nivelul L4-L5 datorată probabil gradului de mobilitate foarte mare de la nivelul lombar.

Am observat că incidența este crescută la barbați deoarece practică un efort fizic mai intens, ce solicită in mod deosebit coloana vertebră, exercitând o presiune mai mare asupra discurilor intervertebrale și contribuie la apariția discopatiei.

Reprezentare grafică chestionar

› parametru oboseală

Figura.2 Evoluție parametru oboseală

› parametru rigiditate

Figura 3. Evoluție parametru rigiditate

› parametru tulburări de somn

Figura 4. Evoluție parametri tulburări de somn

După cum se poate observa în figurile 2, 3, 4 se remarcă îmbunătățiri majore în ceea ce privește oboseala, tulburările de somn precum și rigiditatea, asupra primului lot de pacienți, pe parcursul tratamentului aplicat după 1 luna de la începerea studiului, la 3 luni respectiv 6 luni.

Comparând cele două loturi, evaluați în prima lună de la intrarea în studiu, la 3 luni dar și la 6 luni, putem remarca faptul că lotul 2 de pacienți a beneficiat de tratament mai complex înregistrând scăderi ale parametrilor inițiali de până la 90 % și a prezentat conform tabelelor, ce mai remarcabilă îmbunătățire a simptomelor pe care pacienții le-au prezentat la începutul studiului.

Discuții

În urma studiului efectuat asupra cercetării temei de licență și a rezultatelor favorabile cu privire la metodele de tratament alese am putut constata următoareleː

La nivel național, hernia de disc lombară este o problemă de actualitate iar modul de abordare al acesteia este corespunzător etapei de boală prezente și necesităților pacientului în perioada acută, sub-acută sau cronică cât și pre sau post-operator, cele mai bune rezultate obținându-se în urma unei terapii complexe de recuperare care să includă atât terapie medicamentoasă cât și mijloace de medicină fizică.

› În urma studiului efectuat în această lucrare,eficiența tratamentului de recuperare complexă asociat cu terapia medicamentoasă,relevă un scor VAS al durerii de 1 spre deosebire de un scor VAS de 6 obținut de pacienții tratați doar cu terapie medicamentoasă.

La nivel internațional au fost efectuate următoarele studii cu referire la patologia herniei de disc lombare:

› La nivel internațional, strategia terapeutică este de asemenea aleasă potrivit nevoilor fiecărui pacient în parte cu urmărirea cât mai rapidă a evoluției favorabile a stării pacientului.

› Un studiu efectuat în SUA demonstrează faptul că asocierea medicația cu AINS asociată fizioterapiei nu aduce îmbunătățiri asupra stării de sănătate a pacienților.

› Un studiu efectuat la nivel internațional,asupra faptului că după o intervenție chirurgicală, terapia medicamentoasă cu antiinflamatoare non-steroidiene trebuie asociată cu cea de opioide, demonstrează faptul că pacienții care au fost tratați cu ambele tipuri de medicamente au obținut un scor VAS al durerii superior celor tratați cu terapia cu AINS.

› În ceea ce privește rezultatele asupra incidenței crescute la sexul masculin, un studiu efectuat în SUA apreciază aceleași rezultate ca și în această lucrare și anume că populația de sex masculin e mai predispusă la hernia de disc lombară decât cea feminină.

› Un studiu cu privire la frecvența crescută a herniei de disc L4-L5, în SUA, precizează aceleași rezultate ca în studiul efectuat în această lucrare, anume, faptul că hernia de disc lombară afectează cel mai frecvent vertebrele lombare L4-L5.

› La nivel internațional,în SUA, un studiu efectuat pe 500 pacienți, timp de 2 ani de zile, precizează faptul ca mai mult de 50 % din aceștia au preferat terapia chirurgicală în detrimentul celei non chirurgicale [31,32,33,34].

CONCLUZII

› Abordarea pacienților cu hernie de disc presupune înțelegerea clară a anatomiei coloanei, o prezentare pertinentă a anamnezei și examinării, studii de laborator relevante, decelarea cauzelor durerii dorso-lombare și abordarea terapeutică pentru a îmbunătăți îngrijirea pacientului.

› Metodele de recuperare, folosite și detaliate în aceasta lucrare sunt recuperarea, prin kinetoterapie, electroterapie, hidroterapie și masaj, care pornesc de la considerația că stabilitatea coloanei vertebrale ține de integritatea grupelor musculare periarticulare și de mobilizarea adecvată a acesteia.

› De asemenea, s-a constatat ca mobilizarea precoce are rezultate cu mult favorabile, spre deosebire de imobilizarea prelungită care poate determina apariția de hipotrofii musculare.

› Studiul efectuat asupra pacienților evidențiază superioritatea tratamentului complex de recuperare și medicamentos în comparație cu cel doar medicamentos.

› Evaluarea corectă și completă a coloanei vertebrale, durerii și statusului funcțional datorat dizabilității consecutive la pacientul cu discopatie lombară/hernie de disc lombară constituie o componentă importantă în programul de recuperare, în acest scop evidențiindu-se necesitatea utilizării unor scale standardizate prin intermediul cărora se pot cuantifica și compara evolutiv progresele înregistrate.

› Decizia terapeutică în recuperarea pacienților cu HDL trebuie sa fie complexă, și necesita mijloace asociate de recuperare: medicamentos, fizical-kinetic și de igiena-educație.

BIBLIOGRAFIE

Arseni C., Hernia de disc lombară inferioară, Editura didactică și pedagogică, București, 1985.

Banciu M., Balneofizioterapie și recuperare, Vol 2, Editura Mirton, 1996.

Papilian V., Anatomia omului, Aparatul locomotor, Vol 1, Editura All 2006.

Prundeanu H., Compediu de biomecanică, Editura Artpress, 2009.

https://www.google.ro/search?q=coloana+vertebrala&safe=strict&biw=1280&bih=675&noj1&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwiB5OPL_c7LAhWsJZoKHQnlDa8Q_AUIBygB#imgrc=IzWDaeZZtWbyYM%3A

Onose G., Recuperare, Medicina fizică și balneoclimatologie, București. Ed. Medicală, 2008.

Petru L. Matuzs, Vase și nervi, Editura UMFT 1991

Ionescu A., Despre atitudinea corectă a corpului, Editura V.C.F.S, București, 1964.

https://www.google.ro/search?safe=strict&tbm=isch&q=intervertebral&oq=&gs_l=#safe=strict&tbm=isch&q=nucleul+pulpos&imgrc=R2vUKSf4XgbrvM%3A

Nemeș D., Curs de recuperare, medicină fizică și balneologie, Editura Victor Babeș, Timișoara, 2010.

https://www.google.ro/search?q=vertebra+lombară&safe=strict&espv=2&biw=1280&bih=675&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=0ahUKEwjL59DR_M7LAhXhzpoKHc56BK0Q_AUIBigB&dpr=1#imgrc=JJy2OJ_JBKQIyM%3A

Petru L.,Matuzs: Vase și nervi, Editura UMFT, Timișoara, 1991.

Oprian O., Spondiloza, lumbago-sciatică, Editura Medicală, 1963.

Sbenghe T., Kinetoterapia profilactică, terapeutică, și de recuperare, Editura Medicală, București, 1997.

Albu. C, Vlad T.L, Albu A.,Kinetoterapia pasivă, Editura Polirom, Iasi, 2004.

Birtolon Ș.A., Exercițiul fizic și coloana vertebrală, Editura Sport-Turism, 1978,

Sbenghe T., Kinesiologie – Știința mișcării, Editura Medicală, București, 2001.

Walter R. Frontera, Julie K. Silver, Thomas D. Rizzo., Essentials of Physicalmedicine and Rehabilitation, Musculoskeletal Disorders, Pain, and Rehabilitation, Third Edition, Elsevier Saunders, 2015.

NICA A.S., Compediu de Medicină fizică și Recuperare, Editura Universitară Carol Davila, 2003.

Kiss J., Fizio-kinetoterapia și Recuperarea Medicală, Editura București, 2002.

Jaroslav K., Fizio-kinetoterapia și recuperarea medicală în afecțiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, București, 2012.

Rădulescu A.,Electroterapie, Editura Medicală, București, 1993.

Rădulescu A., Fizioterapie-proceduri de hidrotermoterapie, crioterapie și masaj clasic, masaj tegumentar, Editura Medicală, București, 2002.

Tache G.O., Ghid de Medicină fizică și Recuperare, Editura Scripta, 2001.

Drăgoi M., Curs de electroterapie și fototerapie, UMFT 2001,

Robănescu N.,Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicală, București, 2001.

Ionescu A., Despre atitudinea corectă a corpului, București, Editura V.C.F.S 1964.

Nemeș D., Masoterapia, Editura Orizonturi Universitare, Timișoara, 1993.

Diaconu A., Manual de tehnică a masajului terapeutic, București, 2008.

Baciu C., Programe de gimnastică medicală, Editura Stadic, 1974.

Sbenghe T., Kinesiologie. Știința mișcării, București, Editura Medicală, 2008.

http://www.spine-health.com/blog/lumbar-herniated-disc-surgery-better

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2907819/

http://journals.lww.com/cjsportsmed/Abstract/2016/01000/Short_Term_Effectiveness_of_Precut_Kinesiology.4.aspx

https://www.researchgate.net/publication/14640577_Postoperative_analgesia_in_herniated_disk_surgery_Comparative_study_of_diclofenac_lysine_acetylsalicylate_and_ketorolac