Managementul Farmacoterapeutic al Colitei Ulcerative

Economie

Managementul Farmacoterapeutic al Colitei Ulcerative

Byadmin ianuarie 1, 2024

LUCRARE DE LICENȚĂ

Managementul farmacoterapeutic al colitei ulcerative

INTRODUCERE

Colita ulcerativa este o boala inflamatorie a mucoasei ce captuseste interiorul rectului (proctita) sau a intregului colon – colita ulcerativa. Cauza ei este necunoscuta.

Cel mai frecvent este sangerarea anala, de culoare inchisa si amestecata cu mucus, scaunul avand aspect diareic (10-20 scaune pe zi).

Diagnosticul este foarte important, simptomele putand fi puse pe seama bolii hemoroidale. O rectosigmoidoscopie cu biopsie transeaza diagnosticul.

Care este tratamentul colitei?

Exista o mare varietate de preparate medicamentoase:

– tablete, supozitoare, clisme speciale, administrate de medicul specialist gastroenterolog;

– in cazuri avansate intra in discutie si rezectia chirurgicala a segmentului colonic afectat, pentru ca boala poate fi grevata de complicatii foarte grave, inclusiv perforatia, cu peritonita secundara.

CAPITOLUL I

Aparatul digestiv. Aspecte generale

Rolul sistemului gastrointestinal, SGI, este acela de a digera mâncarea și de a absorbi nutrienții, sărurile și apa în scopul hrănirii organismului.

Digestia este procesul de descompunere a alimentelor ingerate în componente simple ce pot fi absorbite de către organism pentru construirea și hrănirea celulelor, precum și pentru obținerea energiei necesare activităților zilnice. Se realizează cu ajutorul secrețiilor diferitelor organe implicate în digestie și al motilității (activitatea mușchilor SGI de amestecare și împingere a hranei către capătul tractului digestiv).

Absorbția reprezintă trecerea nutrienților, sărurilor și a apei din intestin în sânge ori limfă prin intermediul epiteliului sistemului gastro-intestinal.

Compunerea sistemului digestiv:

Tractul gastrointestinal (canalul alimentar):

gura

esofagul

stomacul

intestinul subțire: duoden, jejun și ileon

intestinul gros

Organe auxiliare:

dinții

limba

vezica biliară

glandele salivare

ficatul

pancreasul

Intestinul subtire este un tub de muschi și membrane intestinale, ce sta strâns rasucit in cavitatea abdominala, care poate ajunge la o lungime de 6m. Este compus din trei părți: duodenul, jejunul și ileonul. Intestinul gros are o lungime de 1,5 m si o latime de 6,5 cm. Este împărțit în 4 secțiuni: cecum, colon, rect și canalul anal.

Motilitatea

Motilitatea– este mișcarea mușchilor tractului gastrointestinal ce amestecă și împinge hrana de la gură către capătul tractului.

Laringele – parte a căilor respiratorii aflată între trahee și faringe.

Are rolul de a produce sunetele prin intermediul glandelor vocale și de a preveni intrarea hranei, prin intermediul epiglotei, în căile respiratorii.

Faringele – parte a gâtului aflată în spatele gurii și a cavității nazale.

În esofag au loc două mișcări de motilitate, primară și secundară. În cazul în care prin mișcarea peristaltică bolul este blocat în esofag, sistemul nervos central declanșează motilitatea secundară și împinge bolul în stomac.

Hrana, o dată ajunsă în intestine, este împinsă cu viteze diferite în interiorul intestinelor, prin mișcări asemănătoare unor unde cu o frecvență de 12 mișcări/minut în duoden și 9 mișcări/minut în ileon.

Cum se desfășoară digestia?

Digestia implică mestecare hranei, transmiterea acesteia de-a lungul tractului digestiv și descompunerea moleculelor de hrană în molecule mai mici ce pot fi asimilate de organism.

În gura se formează bolul alimentar care este împins prin faringe în esofag, iar de aici în stomac.

O dată ajuns în stomac, bolul este amestecat cu sucul gastric, formând chimul.

Chimul este împins, prin contracții ale mușchilor stomacului, prin duoden, în intestinul subțire.

Aici sucurile intestinale continuă descompunerea macromoleculelor, iar prin epiteliul intestinal (membrana ce acoperă intestinul) substanțele nutritive rezultate din digestie sunt absorbite în sânge.

Digestia se face la nivelul monozaharidelor. Enzimele din tractul intestinal descompun hrana în particule: grăsimi, proteine și carbohidrați.

Carbohidrații sunt: amidonul (polizaharidă) ce este descompus în glucoză, dizaharidele (sucroza-descompusă în glucoză și fructoză, lactoza-descompusă în glucoză și galactoză și maltoza-descompusă în glucoză).

Proteinele sunt digerate ca aminoacizi și mici lanțuri de peptide de 2 ori 3 aminoacizi.

Grăsimile sunt constituite din trigliceride și sunt digerate ca monogliceride și acizi grași.

Este recomandat de către doctorii nutriționiști ca aproximativ 60% din totalul caloriilor zilnice să fie luate din carbohidrați.

Alimente care conțin carbohidrați sunt: pâinea, cartofii, legumele, orezul, fructele.

Aceste produse conțin atât amidon, cât și fibre.

Grăsimile reprezintă o sursă de energie a organismului. Primul pas în digestia grăsimilor este dizolvarea acestora la nivelul cavității intestinale. D

upă descompunere grăsimile sunt transferate în sânge, prin intermediul căruia ajung în diferite părți ale corpului unde sunt stocate pentru un eventual uz ulterior.

Sucurile digestive

Glandele salivare produc o enzimă ce începe transformarea amidonului din hrană în particule mai mici. Apoi, în stomac, mucoasa stomacală produce sucul gastric și enzime ce digeră proteinele. După ce stomacul împinge amestecul rezultat de primele faze ale digestiei în intestinul subțire, hrana este amestecată cu substanțele produse de alte două organe: pancreasul și ficatul. Pancreasul produce un suc ce conține o serie de enzime care descompun carbohidrații, grăsimile și proteinele. Ficatul eliberează bila. Bila este stocată în perioada dintre mese în vezica biliară. La ora mesei, vezica biliară transferă bila în intestine unde grăsimile sunt descompuse. După ce grăsimile sunt astfel descompuse, enzime produse de pancreas ori de glande ale pereților intestinelor digeră particule rezultate.

„Supapele sistemului digestiv”

Organele sistemului digestiv sunt separate de sfinctere, mușchi circulari asemănători unor valve:

sfincterul esofagului superior – previne intrarea aerului în esofag

sfincterul esofagului interior – previne reintrarea conținutului gastric în esofag, cu excepția situației când este declanșat actul vomitiv

sfincterul piloric – controlează viteza golirii conținutului stomacului

sfincterul ileonului – ce separă intestinul subțire de cel gros

sfincterul anal

Rolul glandelor auxiliare

Glandele auxiliare sunt cele salivare, ficatul, prin funcția sa de producere a bilei prin intermediul celulelor hepatice (bila, stocată în vezica biliară, este necesară în digestia și absorbția grăsimilor) și pancreasul, care produce un suc digestiv ce conține enzime necesare digestiei și bicarbonat pentru neutralizarea acidului chimului.

Pancreasul secretă sucul pancreatic (un lichid incolor) care este transmis prin doua canale în duoden. Pancreasul începe să producă sucul imediat după ce hrana a fost introdusă în gură. De asemenea, pancreasului produce insulina și glucagonul.

Ficatul, cea mai mare glanda (1,5 – 2kg), este situat in partea dreapta superioara a abdomenului, sub diafragma. Acesta are un rol esențial în asimilarea produselor ingerate. După ce are loc absorbția prin epiteliul intestinal, sângele purtător al substanțelor absorbite ajunge la ficat unde sunt filtrate. În urma filtrării unele substanțe sunt considerate periculoase ori inutile; o parte din acestea sunt folosite pentru producerea bilei. Ficatul decide cum substanțele nutritive vor ajunge în restul organismului și care dintre acestea vor rămâne pe post de rezervă de energie. De asemenea, ficatul stochează unele vitamine și zahărul folosit de către organism pentru producerea energiei.

Controlul procesului digestiv

Sistemul nervos autonom, hormonii și alți mesageri chimici controlează motilitatea și secreția sistemului gastrointestinal pentru maximiza digestia și absorbția.

Hormoni: molecule ce acționează ca mesageri chimici pentru a regla anumite funcții ale corpului.

Neurotransmițători: o substanță chimică ce transmite impulsuri nervoase de-a lungul unei sinapse.

Sistemul nervos somatic: parte a sistemului nervos periferic ce primește informația de la piele, mușchi, încheieturi etc.

Sistemul nervos autonom: parte a sistemului nervos ce inervează mușchii cardiaci, mușchii involuntari (stomac, intestine) și glandele.

Controlul proceselor digestive este de trei tipuri: cefalic, gastric și intestinal. Controlul cefalic gestionează receptorii pentru vedere, miros, gust, inițiază reflexele ce produc salivația, producerea sucului gastric și contracțiile gastrice. Toate acestea sunt mediate de nervul vag. Controlul gastric se referă la inițierea acelor reflexe ce produc secreții gastrice și măresc motilitatea gastrică. Controlul intestinal face ca o dată cu intrarea în intestine a chimului să fie inițiate reflexe ce duc la secreția de bicarbonat, enzime digestive, bilă și să se declanșeze contracții intestinale. Reflexe inhibitorii reglează golirea gastrică pentru a favoriza digestia și absorbția ce au loc în intestinul subțire.

Hormonii gastrointestinali sunt lanțuri de aminoacizi din clasa peptidelor și reglează activitatea sistemului digestiv. Aceștia sunt:

Gastrina: este secretată de celulele G din stomac. Stimulează secreția acidului clorhidric ce sterilizează chimul și ajută la digestia proteinelor din stomac.

CCK: este secretat de celulele I din duoden și jejun. Obligă vezica biliară să se contracte și să elibereze bilă în intestinul subțire și inhibă mutarea chimului în duoden și intestine.

Secretina: este produsă în duoden de celulele S. Stimulează ficatul și pancreasul să elibereze bicarbonat în intestinul subțire și inhibă secreția acidului gastric.

GIP: este secretat de duoden și jejun. În prezența glucozei, stimulează eliberarea insulinei (hormon ce reglează nivelul glucozei din sânge) de către pancreas.

Motilina: este produs de duoden și jejun și stimulează migrarea conținutului intestinului subțire către cel gros.

Anatomia stomacului

Configurația exterioară

Stomacului i se descriu : doi pereți, două margini și două orificii. Marginile stomacului continuă marginile omonime ale esofagului.

Marginea dreaptă sau curbura mică este concavă. Este formată dintr-un segment mai lung, cu direcție verticală, care continuă fără demarcație evidentă, marginea dreaptă a esofagului- și din altul mai scurt, cu orientare transversală sau ușor ascendentă spre dreapta.

Locul unde se face trecerea dintre segmentul vertical și cel orizontal este marcat de o adâncitură, incizura unghiulară, cu mare importanță clinică.

Segmentul orizontal al micii curburi prezintă două depresiuni discrete, tranzitorii ; una, incizura duodenopilorică superioară marchează limita exterioară dintre stomac și duoden ; cealaltă, incizura pilorică superioară, este situată la circa 3-5 cm la stânga precedentei.

Marginea stângă este dată de curbura mare. Mai lungă decât cea dreaptă, esteconvexă și pornește de la marginea stângă a esofagului,împreună cu care determină un unghi ascuțit și adânc, numit incizura cardică sau unghiul lui His.

După ce ocolește porțiunea verticală a stomacului, fundul și corpul, curbura mare își schimbă direcția, atinge punctul cel mai coborât al său și apoi se recurbează arcuindu-se spre dreapta și în sus.

Aceastǎ ultimǎ porțiune – transversalǎ – a curburii prezintǎ o incizurǎ duodeno-piloricǎ inferioarǎ și o incizurǎ piloricǎ inferioarǎ, situatǎ fiecare în dreptul incizurii omonime superioare și având aceleași caractere cu acestea.

Curburile separǎ fața sau peretele anterior care privește înainte și puțin în sus, de fața sau peretele posterior care este orientatǎ înapoi și puțin în jos.

Stomacul comunicǎ la extremitatea sa superioarǎ cu esofagul prin orificiul cardia. E frecvent numit cardia sau gura stomacului și are formǎ circularǎ. La extremitatea inferioarǎ se gǎsește orificiul piloric care conduce în duoden.

Subdiviziunile stomacului

Stomacului i se descrie o formǎ de J majuscul, avǎnd o porțiune verticalǎ și o porțiune orizontalǎ. Aceastǎ descriere corespunde unor criterii anatomice și fiziologice. Separația dintre cele douǎ porțiuni e indicatǎ de incizura unghiularǎ și depresiunea datǎ de sfincterul antrului.

Porțiunea verticalǎ e mai voluminoasǎ, dilatatǎ, sacularǎ și cuprinde aproximativ douǎ treimi din stomac. Porțiunea orizontalǎ e mai îngustǎ, tubularǎ și cuprinde aproximati treime a organului.

Partea verticalǎ, cea superioarǎ este subdivizatîn : porțiunea cardicǎ, fundul și corpul stomacului. Porțiunea cardicǎ este o zonǎ neprecis delimitatǎ de aproximativ 3-4 cm îxtindere, rǎspunzând orificiului cardic pe care-l cuprinde la interior.

Nu are limite evidente macroscopic. Se caracterizeazǎ doar prin prezența la nivelul mucoasei a glandelor cardice. Fundulsau fornixul este porțiunea superioarǎ, dilatatǎ a stomacului. El este separat de segmentul urmǎtor prin orizontala care trece prin unghiul cardic.

Corpul începe sub acest nivel și ține pânǎ la un plan aproape vertical care trece prin incizura unghiularǎ și întâlnește depresiunea sfincterului antrului.

Porțiunea orizontalǎ, numitǎ și porțiunea piloricǎ are limitele : la stânga linia incizurǎ unghiularǎ- sfincterul antrului ;la dreapta șanțul duodenopiloric. In acest ultim șanț se aflǎ adesea o venǎ prepiloricǎ, care marcheazǎ limita dintre stomac și duoden și care constituie un reper prețios pentru chirurg. Aceastǎ porțiune piloricǎ este la rândul ei, împǎrțitǎ în alte douǎ segmente : antrul piloric și canalul piloric.

Antrul sau vestibulul, situat la dreapta corpului stomacului este ușor de dilatat. El poate fi separat prin unde peristaltice de restul stomacului.

Canalul piloric este un segment cilindric, îngust și scurt. Are o direcție ușor ascendentǎ spre dreapta și înapoi. Separația între aceste douǎ segmante este destul de neprecissi este datǎ de șanțul piloric destul de greu vizibil, determinat de incizurile pilorice- superioarși inferioarǎ. Sanțul depinde într-o oarecare mǎsurǎ de starea de contracție a stomacului.

Pilorul este porțiunea terminalǎ, strâmtǎ, a stomacului. El are aproximativ 5 cm lungime și conține sfinterul piloric

Partea verticalǎ este numitǎ adesea porțiune digestorie. Partea orizontalǎ are mai ales funcțiune mecanicǎ, evacuatorie și de aceea se numește porțiunea sau canalul egestor.

Dimensiuni. In stare de umplere moderatǎ, stomacul are urmǎtoarele dimensiuni : lungimea 25 cm ; lǎțimea maximǎ între cele douǎ curburi 12 cm ; grosimea mǎsuratǎ între cei doi pereți, 8 cm.

Stomacul gol mǎsoarǎ : 18 cm în lungime ; 7 cm în lǎțime ; zero cm în grosime, deoarece pereții sunt aplicați unul peste celǎlalt.

Capacitatea mijlocie a stomacului este 1300 cm. In anumite împrejuri, mai ales în sti patologice, capacitatea se pote modifica ; un obstacol la nivelul cardiei( cancer, stenozǎ) va îngreuna pǎtrunderea alimentelor în stomac, ceea ce va duce la micșorarea organului. Invers, un obstacol la nivelul la nivelul regiunii pilorice va împiedica evacuarea chimului în duoden și asfel va determina creșterea capacitǎții gastrice.

Stomacul gol sau contractat pote avea uneori dimensiuni atǎt de reduse și o formǎ atǎt de schimbatǎ, încǎt seamǎ cu colonul transvers. El se ascunde sub ficat sau sub diafragmǎ și e greu de gǎsit. Ca sǎ-l idetificǎm intraoperator vom cerceta inserția formațiunilor sale peritoneale și traiectul vaselor gastroepiploice.

Situație.

Loja gastricǎ în care e conținut stomacul are șase pereți și e astfel delimitatǎ : pereții superior, posterior și lateral stǎng sunt formați de bolta diaeragmei ; peretele anterior de diafragmǎ și peretele abdominal anterior ; peretele inferior de colonul trnsvers cu mezoul sǎu. Medial, loja nu are perete care s-o izoleze, aǎ la acest nivel ea comunicǎ larg cu loja hepaticǎ.

Limitele exterioare ale lojii gastrice sunt : în sus un plan orizontal care trece prin spațiul 5 intercostal ; în jos, un plan orizontal care trce prin ombilic ; medial, planul mediosagital al corpului ; lateral, planul sagital transversal la peretele stâng al toracelui.

Stomacul este situat împreunǎ cu ficatul și splina în etajul supramezocolic al cavitǎții peritoneala, adicǎ deasupra mezocolonului transvers.

El este ascuns în mare parte sub baza toracelui.

Grație peritoneului care îl învelaște și care este lucios, stomacul se poate mișca în loja lui ca un cap articular într-o cavitate.

Mijloace de fixare.

Stomacul este menținut la locul sǎu, în primul rând prin presa abdominalǎ. Mai contribuie : continuitatea stomacului cu esofagul și cu duodenul ; pediculii vasculo-nervoși, diferitele formațiuni peritoneale care îl leagǎ de organele învecinate ; aderența feței posterioare a fundului stomacului la peretele posterior al abdomenului.

Raporturile stomacului

Stomacul se gǎsește în etajul abdominal superior și corespunde epigastrului și hipocondrului stâng. El este ascuns în cea mai mare parte de de bolta diafragmei și ficat.

Fața anterioarǎ are douǎ porțiuni : una rǎspunde peretelui toracic și alta rǎspunde peretelui abdominal.

Porțiuneat toracicǎ este acoperitǎ de diafragmǎ și prin intermediul ei rǎspunde coastelor 5,6,7,8,9 dinn stânga și spațiilor intercostale respective.

In partea medialǎ este acoperitǎ și de fațǎ visceralǎ al lobului stâng al ficatului.

Porțiunea abdominalǎeste împârțitǎ în douǎ zone. Zona medialǎ este acoperitǎ de fațǎ visceralǎ a ficatului. Zona lateralǎvin în raport direct nemijlocit cu peretele muscular anterior al abdomenului și are forma unui triiunghi – triunghiul lui Labbe.

Acest triunghi are o margine stângǎ, formatǎ de arcul costal stâng ; o margine dreaptǎ, datǎ de marginea dreaptǎ, datǎ de marginea inferioarǎ a ficatului și o margine inferioarǎ a ficatului formatǎ de linia care unește al 9-lea cartilaj costal stâng.

Peretele posterior al stomacului privește înapoi și puțin în jos și formeazǎ peretele anterior al marelui diverticul al cavitǎții peritoneale, numit bursa omentalǎ.

Prin intermediul acesteia fața posterioarǎ a stomacului vine în raport cu peretele abdominal posterior și cu organele care-l acoperǎ.

Curbura mare, puternic convexǎ, se arcuiește spre stânga și în jos.

Ea vine în raport, în cea mai mare parte a sa, cu colonul transvers, de care este legatǎ prin ligamentul gastrocolic. In partea stângǎ curbura mare dǎ inserție ligamentuluigastro-lienal, care conține vasele scurte ale stomacului și artera gastroepiploicǎ stângǎ.

Curbura micǎ situatǎ profund și prin aceasta greu abordabilǎ, este orientatǎ spre dreapta și în sus, pe ea se inserǎ omentul mic, în dedublarea cǎruia se gǎsesc vasele gastrice.

Curbura micǎ rǎspunde lobului caudat și prin intermediul peritoneului posterior al vestibulului bursei omentale : aortei, venei cave inferioare, trunchiului celiac și plexului solar.

Fundul stomacului rǎspunde cupolei diafragmei, sub care se muleazǎ.

Prin intermediul diafragmei, fornixul vine în raport cu inima, pleura și plǎmânul stâng.

Porțiunea cardiacǎ este situatǎ profund, în raport cu impresiunea esofagianǎ a ficatului. Orificiul cardic rǎspunde vertebrei a 11-a toracale.

Pe peretele toracal anterior, orificiul se proiecteazǎ la nivelul articulației cartilajului costal al 7-lea stâng cu sternul.

Pilorul așezat și el profund, are o situație variabilǎ, dupǎ de gradul de umplere sau de vacuitate al stomacului.

Când stomacul este gol, pilorul se gǎsește pe linia medianǎ.

Se proiecteazǎ la 2-3 cm deasupra ombilicului ; posterior rǎspunde corpurilor vertebrale întâia sau a doua lombarǎ.

Când stomacul e umplut moderatpilorul coboarǎ și se deplaseazǎ spre dreapta.

El se va gǎsi aproximativ la nivelul ombilicului și la 3-4 cm în dreapta liniei mediane. In caz de umplere maximǎ pilorul se poate deplasa la 7 cm spre dreapta.

Configurația interioarǎ.

Suprafața interioarǎ a stomacului este foarte neregulatǎ din cauza numeroaselor plice ale mucoasei. Dinte acestea unele merg în axul mare al organului, altele sunt transversale sau oblice. In felul acesta suprafața mare a stomacului este împǎrțitǎ în foarte multe mici depresiuni.

De-a lungul curburii mici se aflǎ un șanț numit canalul gastric sau drumul gastric, delimitat de douǎ plice longitudinale care nu sunt anastomozate între ele. Pe aici sunt conduse lichidele spre duoden fǎrǎ sǎ staționeze în stomac.

Plicele mucoasei sunt mai accentuate pe stomacul gol ; ele se șterg pe mǎsurǎ ce stomacul se umple.

Reprezintǎ un material de rezervǎ care permite distensia stomacului.

Examinând cu atenție mucoasa, chiar cu ochiul liber se vede cǎ ea prezintǎ o serie de șanțuri mult mai fine, care delimiteazǎ niște câmpuri de formǎpoligonalǎ sau circularǎ cu un diametru de 2-4 mm numite foveole gastrice sau cripte.

Orificiul cardic este puțin oblic, privind în jos și spre stânga. El nu are nici valvulǎ, nici sfincter anatomic.

Existǎ însǎ o plicǎ a mucoasei rǎspunzând incizurii cardiace.

De la orificiul cardic pleacǎ numeroase plice ale mucoasei.

Separația între mucoasa esofagianǎ și cea gastricǎ este foarte netǎ.

Orificiul piloric este prevǎzut cu un sfincter și cu o valvulǎ. Sfincterul este format prin îngroșarea fibrelor circulare ale musculaturii gastrice.

Structura stomacului.

Grosimea peretelui stomacului este de aproximativ 3 mm. Structura sa e adaptatǎ în vederea asigurǎrii celor douǎ funcțiuni esențiale ale sale :

-funcția de rezervor al alimentelor ;

-funcția de digestie, asiguratǎ de sucul gastric.

In constituția sa anatomicǎ intrǎ patru tunici. De la exterior spre interior acestea sunt:

-tunica seroasǎ

-tunica muscularǎ

-stratul submucos

-tunica mucoasǎ.

Tunica seroasǎ este formatǎ din peritoneu. Aceasta nu îmbracǎ în întregime stomacul. Pe fața posterioarǎ a fundului se aflǎ o zonǎ lipsitǎ de peritoneu, la nivelul cǎreia stomacul aderǎ la diafragmǎ. De la stomac se întind spre organele învecinate trei formațiuni peritoneale : omentul mic, ligamentul gastrocolic și ligamentul gastroileal.

Stratul subseros este format dintr-o pǎturǎ subțire de țesut conjunctiv, peste care se aplicǎ seroasa.

Tunica muscularǎ cuprinde trei planuri de fibre:

-planul superficial este format din fibre longitudinale ;

-planul mijlociu din fibre circulare ;

-planul profund din fibre oblice sau ansiforme.

Fibrele longitudinale sunt mai abundente de-a lungul celor douǎ curburi ale stomacului.

De-a lungul curburilor mici, ele se întrerup la nivelul incizuriiunghiulare ; de-a lungul curburii mari ele sunt continui.

Stratul circular este continuu, dispus uniform pe toatǎ întinderea stomacului.

Fibrele oblice au o dispoziție ansiformǎ și se aflǎ situate profund fatǎ de stratul circular. Ele sunt dispuse într-un fascicul, cǎlare în șa peste incizura cardicǎ și se rǎsfirǎ pe cei doi pereți ai stomacului.

Tunica muscularǎ constituie aparatul motor activ al stomacului care realizeazǎ :

-depozitarea alimentelor ingerate ;

-amestecarea acestora cu sucul gastric pânǎ ce se formeazǎ un amestec semifluid, numit chimul gastric ;

-golirea lentǎ, intermitentǎ a chimului din stomac în duoden.

Tunica submucoasǎ este formatǎ din țesut conjunctivo-elasticlax. In ea se gǎsesc numeroase vase, terminații nervoase și plexul nervos submucos Meissner. Ea permite adaptarea mucoasei la modificǎrile de formǎ ale stomacului și la mișcǎrile cauzate de musculaturǎ.

Tunica mucoasǎ are o colorație roșiaticǎ, deosebindu-se net de cea esofagianǎ. Ea reprezintǎ aproape jumǎtate din grosimea totalǎ a peretelui gastric ; mǎsoarǎ aproximativ un mm în regiunea cardiacǎ și 2 mm în regiunea piloricǎ și a corpului.

Ca alcǎtuire microscopicǎ, ea are o structurǎ complexǎ fiind formatǎ dintr-o componentǎ epitelialǎ și una conjunctivǎ (corionul).

Componenta epitelialǎ este reprezentatǎ de :

-epiteliul de suprafațǎ, de tip simplu-cilindric, cu funcție esențialǎ de protecție ;

-aparatul glandular intraepitelial.

Prin glandele sale, mucoasa reprezintǎ aparatul secretor al stomacului.

Atribuțiile mucoasei gastrice sunt numeroase și complexe :

-secreție externǎ -glandele corpului și ale funduluisecretǎ sucul gastric, care conține pepsinǎ și acid clorhidric ;

-glandele pilorice și cardiale elaboreazǎ o secreție mucoasǎ ;

-secreție internǎ -în mucoasa gastricǎ sunt presǎrate celule cu capacitǎți endocrine, care produc : gastrina, serotonina, enteroglucagon, factorul intrinsec Castle ;

-resorbție -se resoarbe apǎ, alcool, cafeinǎ și unele substanțe otrǎvitoare.

-protecție și apǎrare -prin secreția de mucus se împiedicǎ autodigestia mucoasei

-aciditatea acționeazǎ bactericid

-unele celule ale corionului au proprietate fagocitarǎ.

Vascularizația stomacului.

Arterele stomacului provin cele trei ramuri care pornesc din trunchiul celiac : artera hepaticǎ, artera splenicǎ și artera gastricǎ stângǎ.

Din artera hepaticǎ pleacǎ :

-artera gastricǎ dreaptǎ, care merge înaintea pilorului și emite gastroepiploica dreaptǎ care urcǎ pe curbura dreaptǎ ;

-artera splenicǎ dǎ naștere arterei gastroepiploice stângi, care coboarǎ pe curbura mare, și arterelor gastrice scurte, care trec prin ligamentul gastrolienal și irigǎ fundul stomacului ;

-artera gastricǎ stângǎ urcǎ prin ligamentul gasropancreatic, ajunge în regiunea cardicǎ și coboarǎ de-a lungul curburii mici.

Se formeazǎ astfel :

-arcul arterial al curburii mici , rezultat prin anastomoza în plin canal a arterelor gastrice stângǎ și dreaptǎ

-arcul arterial al curburii mari format prin anastomozarea în plin canal a arterelor gastroepiploice stângǎ și dreaptǎ.

Din aceste arcade pornesc ramuri care se distribuie diferitelor tunici ale stomacului.

Venele stomacului corespund în general arterelor. Ele se formeazǎ din rețele capilare situate în submucoasǎ, strǎbat grosimea pereților gastrici , se adunǎ în trunchiuri colectoare.

Venele gastrice dreaptǎ și stângǎ, se varsǎ direct în trunchiul venei porte ; vena gastroepiploicǎ stângǎ și venele gastrice scurte sunt tributare venei ileale.

CAPITOLUL 2

Rectocolita ulceroasa este cunoscuta si sub alte denumiri: colita ulceroasa, rectocolita ulcero-hemoragica, rectocolita ulceroasa grava.

Definitie: este o boala inflamatorie nespecifica, cu caracter ulcerativ-purulent, localizata de preferinta in regiunea recto-sigmoidiana, dar care poate sa cuprinda colonul in intregime.

Vârsta la care apare cel mai frecvent se situeaza intre 24 – 45 de ani, dar poate surveni si inainte de 20 sau peste 50 de ani. Apare in aceeasi masura la ambele sexe.

Etiopatogenia rectocolitei ulceroase este inca necunoscuta. S-au facut numeroase studii, dar incercarile de a-i gasi o etiologie bacteriana, alergica, imunitara sau enzimatica au ramas neconfirmate.

Desi nu exista certitudine, se admite ca unii factori ca cel genetic, infectios, enzimatic, psihosomatic si imunologic, pot interveni in instalarea si dezvoltarea bolii.

Factorul genetic este acreditat de incidenta familiala crescuta a rectocolitei ulcero-hemoragice. Este probabil expresia unei hiperreactivitati familiale crescute a mucoasei colonului fata de diferiti factori.

Factorul infectios este controversat. Desi antibioticele cu spectru larg sunt ineficiente in puseu, este totusi incontestabil ca infectia nespecifica reprezinta un element important in intretinerea si dezvoltarea leziunilor.
Factorul enzimatic joaca rol prin indepartarea sau digerarea mucusului protector.

Factorul psihosomatic este justificat de existenta unor stari conflictuale in etapa premergatoare primului puseu.

Factorul imunologic este tot mai incriminat in geneza bolii, in ultimele decenii.

Ar contribui o hipersensibilitate de tip alergic si in mod deosebit mecanisme autoimune.

Se discuta mult si de anticorpii anticolon.

Rectocolita ulcero-hemoragica este considerata o stare precanceroasa, pentru cancerul recto-smoidian.

Cea mai frecventa complicatie a rectocolitei ulcero-hemoragice este pseudopolipoza, care reprezinta de fapt starea precanceroasa propriu-zisa. Se pare ca cel mai mare factor de risc pentru dezvoltarea cancerului este rectocolita totala si evolutia indelungata a bolii.

Riscul cancerigen apare cam dupa 10 ani.

Anatomie patologica: la examenul macroscopic se constata initial o mucoasa hiperemiata, edematiata si cu hemoragii punctiforme, iar ulterior ulceratii, de forme si dimensiuni variate, cu fund hemoragie, apoi purulent, mucoasa foarte friabila; mai tarziu se ivesc procese reparatoare de scleroza.
Simptomatologie: rectocolita ulceroasa cunoaste trei forme clinice:

benigna, in care localizarea este numai recto-sigmoidiana;

medie, cea mai frecventa;

grava, in care localizarea este intinsa.

Rectocolita ulcero-hemoragica se manifesta clinic prin simptome digestive, dominate de sindromul recto-sigmoidian si prin fenomene generale: subfebrilitate, chiar febra septica uneori (febra si pulsul crescut arata severitatea bolii), astenie, deprimare, anemie, emaciere, uneori edeme.

Sindromul recto-sigmoidian este caracterizat prin scaune sanghinolente, cu mucus si puroi, cu tenesme si diaree, care poate varia de la 2-3 scaune/zi la peste 15 emisiuni imperioase.

Debutul poate fi acut, subacut (cel mai frecvent) si insidios.

Clinico-evolutiv se descriu trei forme:

– forma acuta fulminanta (5 – 15%), cu debut febril dizenteriform, dureri abdominale difuze, rapida alterare a starii generale, tulburari hidro-electrolitice si denutritie proteica;

– forma cronica continua (5 – 15%), cu persistenta atenuata a simptomelor din faza acuta;

– forma cronica intermitenta, care evolueaza cu recaderi si remisiuni variabile in timp. Este tipul cel mai obisnuit.

Debutul bolii, care in general este insidios, mai rar cu aspect de boala infec-tioasa, se caracterizeaza prin dureri abdominale si scaune frecvente, moi, in numar de 3 – 10 – 30 pe zi, cu dureri la si dupa defecatie.

Scaunele sunt cu fecale sau afecaloide, cu mucus, cu sange si puroi, ultimele doua aspecte fiind pretioase pentru diagnostic. in regiunea ano-rectala bolnavul are o jena permanenta, cu senzatia de arsura sau de usturime.

Starea generala este alterata, cu paloare, astenie, stare febrila, tahicardie. Apetitul este pastrat sau redus. Cu timpul, bolnavul se deshidrateaza, pierde electroliti, scade in greutate, poate ajunge casectic.

Simptomele evolueaza cu un aspect de periodicitate. Primul puseu dureaza 2 – 3 saptamani pana la 2 – 3 luni, apoi intervine o perioada de liniste relativa, in carebolnavul mai are doar mici tulburari. Puseul urmator are o durata mai lunga si o simptomatologie mai grava, perioada de liniste se scurteaza, apoi acalmiile sunt tot mai rare si pe un rastimp mai scurt.
La examenul obiectiv se constata – pe langa aspectul general descris – limba saburala si uri abdomen excavat si sensibil la palpare.

Ficatul poate fi marit si sensibil.

Explorari paraclinice:

– examenul de baza este rectosigmoidoscopia, care se face pana la si arata scurgeri de mucus, sange si puroi, o mucoasa deosebit de fragila ("mucoasa plange cu sange"), prezenta ulceratiilor, aspectul unui tub dilatat cu disparitia jonctiunii recto-sigmoidiene, abcese, zone de necroza.

Irigografia deceleaza si leziunile situate mai sus de si poate evidentia abcese, ulceratii mari, scurtari, retractii si stenoze

Biopsia rectosigmoidiana necesita multa prudenta si se face doar cand exista o suspiciune de cancer.

Coproculturile se fac sistematic si repetat, pe ele bazandu-se antibioterapia.

Examenul sangelui arata o viteza de sedimentare crescuta, leucocitoza, anemie hipocroma.

In formele prelungite se constata hipoproteinemie, pierdere de sodiu si potasiu si alterari ale testelor functionale hepatice.

Evolutia este grava, cu perioade din ce in ce mai lungi si mai accentuate, cu mers catre casexie si exitus, iar complicatiile sunt numeroase si pot sa provoace chiar moartea.

Complicatiile pot fi acute sau cronice, la nivelul intestinului sau extraintestinale.

Complicatiile intestinale acute apar mai ales in formele grave:

colectazia acuta este o dilatatie enorma si brutala a intestinului si necesita o interventie chirurgicala imediata;

perforatia colonului poate fi spontana sau dupa corticoterapie si impune un Tratament chirurgical prompt;

hemoragiile mari, brutale, dicteaza interventia chirurgului si terapia intensa.

Complicatiile intestinale cronice survin mai ales in formele de lunga durata: – abcesele si fistulele sunt foarte frecvente;

stenoza este o complicatie aproape in toate cazurile;

cancerizarea este semnalata din ce in ce mai des (4 – 6%). Complicatiile extraintestinale sunt si ele numeroase: hepatice, articulare, cutanate si mucoase, oculare, renale, rar cardiovasculare; se pot ivi amiloidoza, stari septice, avitaminoze.

Diagnosticul pozitiv se bazeaza pe aspectul scaunelor, pe alterarea starii generale, pe caracterul periodic progresiv si pe examenele paraclinice, in special rectosigmoidoscopia.

Diagnosticul diferential se face cu: dizenteria (examen bacteriologic), enteroco-litele acute si cronice, colopatia muco-membranoasa, limfogranulomatoza Nicolas-Favre; important este sa deosebim rectocolita ulceroasa de cancerul rectal si sigmoidian (varsta mai inaintata, rectosigmoidoscopia, biopsia, irigografia).

Dificultati de diagnostic exista si cu hemoroizii interni, fisuri anale, boala Crohn, Colita ischemica si infarctul colonie (accidente vasculare, consecinte ale aterosclerozei, cu debut si evolutie mai severa, uneori dramatica), colita, polipoza intestinala (pseudopolipii din rectocolita), colonul iritabil, etc.

Prognosticul este grav. Formele cronice evolueaza spre casexie sau complicatii si, prin aceasta, spre exitus. in formele foarte grave, supraacute, moartea poate surveni in 2 – 3 luni.

Tratamentul este de foarte lunga durata (ani de zile) si necesita ingrijire spitaliceasca si ambulatorie.

Tratamentul igieno-dietetic consta in repaus la pat si spitalizare, in cursul perioadelor evolutive, si in repaus psihic si fizic, in restul timpului.

Regimul alimentar va inlatura toate alimentele iritante, laptele, glutenul, legumele si fructele bogate in celuloza.

Va fi bogat din punct de vedere caloric, avand continut suficient de proteine si vitamine.

Se vor da supe de zarzavat cu gris, orez, oua moi, branza de vaci, unt proaspat, carne fiarta sau la gratar, peste slab, sucuri de fructe, dulciuri putin concentrate, cartofi putini, piureuri de dovlecei, morcovi, suficienta sare si, la nevoie, adaos de clorura de potasiu.

Diagnosticul diferential cu boala Crohn

Cel mai frecvent rectocolita ulcerohemoragica se poate confunda cu o alta boala inflamatorie intestinala, boala Crohn vezi poza.

In tabel am mentionat principalele diferente

Complicatiile rectocolitei ulcerohemoragice

Pacientii cu forme de boala limitate la segmente scurte de colon au evolutie mai buna, si de obicei nu fac nici un fel de complicatii, daca fac tratament si tin regim alimentar.

Pacientii cu forme mai extinse de boala, pot face unele complicatii,

Megacolon toxic

Cancer de colon

Colangita sclerozanta primitive

Artrita

Sacroileita

Uveita sau episclerita

Abcese si fistule

Stenoze de colon

Hemoragii

Perforatia colonului

Amiloidoza

Manifestari articulare reumatismale (spondilita, sacroileita), manifestari cutanate – eritem nodos, paniculita, ulceratii ale pielii)

Evolutia rectocolitei ulcerohemoragice

este de obicei lunga, intinzandu-se pe parcursul a luni sau ani.

Aceasta evolutie tine de foarte multi factori, cei mai importanti fiind forma de boala, reactivitatea organismului, corectitudinea tratamentului si a regimului alimentar.

In functie de acestea boala se poate croniciza, ameliora sau vindeca.

Conform tabelului de mai sus boala are sanse sa nu progreseze la persoanele mai tinere in momentul diagnosticului, care nu fac tratament imunosupresor, la fumatori.

Dieta in rectocolita ulcerohemoragica

Regimul alimentar in rectocolita ulcerohemoragica nu este standard, fiecare pacient putandu-si stabili prin testare alimentele suportate si pe cele contraindicate.

Pe de alta parte regimul in perioada de remisiune (fara simptome) este mai apropiat de normal, pe cand cel in perioada cu diaree frecventa este strict.

Datorita unor restrictii impuse de toleranta digestiva deseori proasta, regimul trabuie sa indeplineasca unele conditii:

sa fie echilibrat (sa contina suficiente proteine, glucide, lipide, vitamine si fier)

sa fie suficient de lichid (in cazuri cu diaree, se pierde multa apa prin scaun)

sa evita suprasolicitarea intestinului si iritarea sa suplimentara

In plin puseu al bolii regimul alimentar trebuie sa fie strict supravegheat de medic, alimentele contraindicate si cele permise fiind mentionate mai jos; hidratarea trebuie sa fie corespunzatoare (se pierde multa apa prin diaree) cu consumul a mici cantitati de apa in doze repetate; pot fi perioade in care alimentatia orala sa fie evitata pentru scurte perioade.

In principiu in perioada de remisiune sunt tolerate urmatoarele alimente:

Mere fara coaja coapte, banane

Lapte, iaurt, branza cu continut redus de grasime- daca le tolerati (nu sunt tolerate in perioada de diaree)

Orez decorticat in diferite preparate (budinca, pilaf, parisoare)

Legume fierte (sote) fara prajeala

Carne slaba (pui, vita) fiarta sau fripta la gratar

Peste slab fiert

Paine alba de o zi eventual coapta

Ulei de masline sau soia, unt, margarina, frisca nu foarte dulce

Trebuie sa beti apa plata min 1,5l/zi (iar daca scaunele sunt frecvente, cantitatea de apa trebuie crescuta) sau ceai slab indulcit de menta, sunatoare sau musete

Oua ochiuri in apa sau maioneza

Paste fainoase (taietei, fidea, macaroane)

Supa de perisoare sau carne, supa cu galusti de gris

Piureuri de dovlecei sau morcovi, piureul de cortofi sau cartofi copti (daca sunt tolerati)

Prajituri de casa nu foarte dulci – piscoturi, turta dulce, budinci

Sunt prost tolerate si deci contraindicate – putand agrava boala- urmatoarele alimente:

Alcool

Cafea

Painea integrala, mamaliga

Dulciuri concentrate

Alimentele care dau multe reziduuri (fasole, varza, mazare uscata, legume nefierte)

Alimentele grase (inclusiv laptele gras, smantana)

Bauturile gazsoase

Piper, sos de tomate, ceapa cruda, usturoiul

Nuci, alune, popcorn

Muraturi

Afumaturi

Branzeturi fermentate

Maslinele

Fructe uscate (deshidratate)

Otetul

Alimentele cu conservanti- mezeluri, sunca, afumaturi, pastrama, carnati

Laptele – la unele persoane

Ciocolata

Indulcitorii artificiali

Fumatul

In cazurile cu constipatie (apare de obicei in cazurile in care afectarea rectala este mai importanta) regimul alimentar poate fi mai lax, pacientul putand experimenta alimentele care pot fi suportate permitand si un tranzit normal.

Tratamentul medicamentos.

Scopul tratamentului rectocolitei ulcerohemoragice

Sigur că scopul tratamentului oricarei boli este vindecare, dar exista unele etape intermediare pana la vindecare.

In rectocolita se urmaresc urmatoarele obiective:

Obtinerea remisiunii simptomelor si deci a bolii

Mentinerea remisiunii bolii si simptomelor

Reducerea riscului aparitiei complicatiilor bolii,in special a cancerului

Reducerea riscului aparitiei efectelor secundare

Imbunatatirea calitatii vietii pacientului.

Tratamentul simptomatic va consta in reechilibrare hidro-electrolitica, transfuzii cu sange si plasma, perfuzii cu proteolizate, polivitamine; impotriva durerilor tinctura de opiu (3 – 4 picaturi de trei ori/zi) si anticolinergice (Lizadon, Bergonal, Pro-Banthine, Neopepulsan).

Tratamentul antiinfectios se bazeaza pe coproculturi repetate, cu antibiograma. Se prefera la inceput sulfamidele: salazopirina, cu doze de atac de 6 – 8 g/24 de ore, apoi se scade trepta

t pana la o doza de intretinere de 1 – 2 g/zi, timp indelungat (6 luni pana la 2 ani). Se mai incearca sulfaguanidina, ftalilsulfatiazol.

La bolnavii la care nu se obtin rezultate la sulfamide se prescriu antibiotice dupa antibiograma: streptomicina, cloramfenicol, tetraciclina etc.

Corticoterapia a dat rezultate satisfacatoare, cu tot riscul de perforatie. inainte se prescriau doze mai mari; in prezent se recomanda 20 mg prednison/zi, apoi 10 mg/zi, timp de 1 – 2 luni.

Tratamentul local prevede clisme medicamentoase, care pot contine: prednison 10 mg/clisma, salazopirina, , Dermatol, tanin, vitamine, tinctura de opiu, antispastice.

Se mai incearca radioterapia antiinflamatorie.

Neurolepticele s-au dovedit de un real ajutor: haloperidol, clordelazin, diaze-pam etc.

Concretizand, tratamentul rectocolitei ulcero-hemoragice presupune doua puncte:

– repaus in formele acute, mai ales in formele severe;
– alimentatie adecvata, de crutare a colonului, la inceput stricta, ulterior mai larga, cu reducerea stimulilor termici, fizici si chimici, saraca in reziduri, crescand [ aportul proteic (3000 calorii/zi din care proteine) si excluderea cu desavarsire [ a laptelui.

Dieta trebuie sa fie si acceptata de bolnav;
– Tratamentul medical, vizeaza reechilibrarea hidro-electrolitica si nutritionala (uneori parenterala), cu reechilibrare acido-bazica (glucoza, dextroza, sodiu, potasiu, calciu), hidrolizate de proteine, polivitamine, anabolizante proteice (Madiol, Steranabol), transfuzii de sange in caz de necesitate, uneori chiar gamaglobuline nespecifice;

– psihoterapia, tranchilizantele si sedativele sunt indicate anxiosilor (meprobamat, hidroxizin, diazepam, tioridazin)

Tratamentul antiinflamator si antiinfectios se face prin:

Medicamente anti-inflamatoare

Sulfasalazina – reduce simptomele de colita ulcerativa, dar prezinta o serie de efecte secundare, printre care greata, varsaturi, pirozis si cefalee. Medicamentul este contraindicat la pacientii cu hipersensibilitate la salicilati.

Mesalamina si olsalazina – au mai putine efecte adverse decat sulfasalazina si se pot administra pe cale orala, sub forma de tablete, sau rectala, sub forma de supozitoare. Olsalazina poate cauza sau agrava diareea la unii pacienti.

Corticosteroizii -sunt prescrisi pacientilor cu colita ulcerativa moderata sau severa, care nu raspund la alte tratamente.

Corticosteroizii cei mai utilizati in tratamentul colitei ulcerative sunt prednison, metilprednisolon si hidrocortizon, administrati pe cale orala, intravenoasa sau intrarectala.

Corticosteroizii prezinta numeroase efecte secundare, fapt ce limiteaza utilizarea lor atat pe termen scurt cat si pe termen lung.

Medicamentele imunosupresoare

Actioneaza direct asupra sistemului imunitar, reducand raspunsul imunitar, care determina inflamatia.

Imunosupresoarele sunt prescrise pacientilor care nu raspund la tratamentul cu aminosalicilati sau corticosteroizi, sau la cei care necesita doze ridicate pentru mentinerea unei remisii.

Imunosupresoarele prescrise in cazurile de colita ulcerativa sunt azatioprina si mercaptopurina – reduc simptomele colitei ulcerative, dar necesita 3 -6 luni pentru a fi complet eficiente si comporta efecte secundare. Iata cateva astfel de medicamente

Azatioprina (Azasan, Imuran) si mercaptopurina (Purinethol).

Aceste meicamente isi fac efectul in timp si de aceea ele sunt combinate adeseori cu un corticosteroid, insa in timp ele isi vor face efectul singure.

Efectele secundare pot include reactii alergice, supresia maduvei osoase, infectii, inflamarea ficatului si pancreasului.

Exista, de asemenea, este un risc redus de dezvoltare a cancerului cu aceste medicamente.

Daca luati oricare dintre aceste medicamente va trebui sa fiti in permenenta sub supravhegerea medicului si sa vi se faca teste de sange pentru a devea daca nu exista efecte adverse.

Daca ati suferit de cancer este discutati cu medicul inainte de ai ncepe un astfel de tratament.

Ciclosporina (Gengraf, Sandimmune Neoral,).

Aceste medicamente puternice sunt folosite in mod normal pentru persoanele care nu raspund bine la alte medicamente sau care se confrunta cu interventii chirurgicale din cauza de colitei ulceroase severe.

In unele cazuri, ciclosporina poate fi utilizata pentru a intarzia o interventie chirurgicala pana cand veti fi suficient de puternic pentru a fi supus procedurii; in alte cazuri acest medicament este utilizat pentru a controla semnele si simptomele pana ce medicamentele mai putin toxice incep sa lucreze.

Ciclosporina incepe sa lucreze in una sau doua saptamani, dar pentru ca poate starni reactii adverse severe, inclusiv leziuni renale si infectii letale, discutati cu medicul despre riscurile si beneficiile tratamentului. Exista si riscul de cancer din cauza acstor medicamente, de aceea trebuie sa discutati cu medicul daca ati avut cancer inainte.

Infliximab (Remicade).

Acest medicament este special pentru cei care au colita ulcerativa cu manifestare de la moderata pana la severa dar care nu raspund sau nu pot tolera alte tratamente.

Acestea actioneaza prin neutralizarea unei proteine produse de sistemul imunitar cunoscuta ca factor de necroza tumorala (TNF).

Infliximab indeparteaza aceasta proteina inainte de a cauza inflamarea tractului intestinal.Persoanele cu insuficienta cardiaca, cu scleroza multipla sau cele cu cancer sau cu antecedente de cancer nu pot lua infliximab.

Aceste medicamente prezinta un risc ridicat de a provoca alte infectii, in special tuberculoza si reactivarea hepatitei virale si poate creste riscul de probleme de sange si cancer.

Veti avea nevoie de a avea un test de piele pentru tuberculoza inainte de a lua infliximab.

De asemenea, deoarece infliximab contine proteine de soarece, aceasta poate provoca reactii alergice grave la anumite persoane – reactii care ar putea sa nu apara instant ci la un timp dupa inceperea tratamentului.

Daca ati inceput acest tratament este recomandat sa-l mentineti pe termen lung.

Alte medicamente

In plus fata de rolul de control al inflamatiei, anumite medicamente pot ajuta la ameliorarea semnelor si simptomelor. In functie de severitatea colitei ulcerative, medicul va poate recomanda unul sau mai multe dintre urmatoarele medicamente:

Antibiotice.

Persoanelor cu colita ulcerativa care fac febra li se vor administra antibiotice pentru a ajuta la prevenirea sau controlul infectiilor.

Anti-diareice.

Un supliment de fibre, cum ar fi praful de psilium (Metamucil) sau metilceluloza (Citrucel) poate ajuta la ameliorarea semnelor si simptomelor de diaree usoara pana la moderata, prin cresterea soliditatii scaunului. Pentru diareea mai severa se recomanda loperamida (Imodium).

Calamnte de durere. Pentru durerile usoare, medicul va poate recomandaacetaminofen (Tylenol, altele).

Nu utilizati medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), cum ar fi aspirina, ibuprofen (Advil, Motrin, altele) sau naproxen (Aleve). Acestea va pot irautati simptomele.

Suplimente de fier.

Daca aveti sangerari cronice intestinale, ati putea dezvoltaanemie si deficit de fier.

Luand suplimente de fier puteti restabili nivelul normal al acestei substante in organism si sa preveniti anemia odata ce sangerarea s-a oprit sau diminuat.

Tratamentul chirurgical este aplicat din ce in ce mai des.

Indicatiile interventiei chirurgicale sunt urmatoarele:

– cancerizarea, perforatia, colectazia, hemoragiile abundente si repetate, extinderea leziunilor in inaltime pe colon si extinderea ulceratiilor in profunzime.

În cazurile severe, cu simptome persistente, sau în cazul în care colonul se dilată foarte mult și peretele său se subțiază, ar putea fi necesară operația chirurgicală cu îndepărtarea colonului.

Intestinul care rămâne (ileonul) poate fi legat direct cu porțiunea terminală (anastomoză ileo-rectală și ileo-anală) sau poate fi deschis la nivelul abdomenului (ileostomie).

Dacă intestinul este deschis la nivelul abdomenului, va fi necesară acoperirea orificiului respectiv cu un săculeț în care se colectează scaunul și care se înlocuiește de câteva ori pe zi. Există în farmacii astfel de săculețe.

Marea majoritate a pacienților nu necesită însă intervenție chirurgicală.

Tratamentul chirurgical

Aproximativ 25-40 la suta dintre pacientii cu colita ulcerativa trebuie in cele din urma sa-si indeparteze colonul din cauza sangerarilor masive, a bolii grave, a rupturii de colon, sau a riscului de cancer.

Uneori doctorul va recomanda indepartarea colonului atunci cand tratamentul medical esueaza sau cand efectele colaterale ale corticosteroizilor sau ale altor medicamente pun in pericol sanatatea pacientului.

Operatia de indepartare a colonului si rectului, cunoscuta ca proctocolectomie, este urmata de una dintre cele de mai jos:

• Ileostomie, in care chirurgul creeaza o mica deschidere in abdomen, numita stoma si ataseaza la ea capatul intestinului subtire, numit ileon.

Produsele reziduale vor trece prin intestinul subtire si vor iesi din corp prin stoma. Stoma este de obicei localizata in partea inferioara dreapta a abdomenului aproape de linia taliei.

Pentru colectarea reziduurilor, o punga este purtata deasupra deschiderii, pacientul golind punga atunci cand considera acest lucru necesar.

• Anastomoza ileoanala, care permite pacientului sa aiba miscari intestinale normale intrucat pastreaza o parte din anus. In aceasta operatie, chirurgul indeparteaza colonul si interiorul rectului, pastrand muschii externi al rectului. Chirurgul ataseaza apoi ileonul la interiorul rectului si la anus, creand astfel un rezervor.

Reziduurile sunt depozitate in rezervor si trecute prin anus in maniera obisnuita.

Miscarile intestinale pot fi mai frecvente si mai apoase decat inainte de efectuarea procedurii. Inflamatia rezervorului este o posibila complicatie.

Nu exista operatie care sa fie potrivita tuturor persoanelor.

Alegerea chirurgicala depinde de severitatea bolii si de nevoile, asteptarile si stilul de viata al pacientului.

Persoanele care se confrunta cu o astfel de decizie ar trebui sa fie cat mai bine informate, discutand cu doctorii, cu asistentele care lucreaza cu pacientii care suporta operatii de colon, ca si cu alti pacienti care au facut aceste operatii.

Colita ulcerativa si cancerul de colon

Aproximativ 5 la suta dintre persoanele cu colita ulcerativa dezvolta cancer de colon.

Riscul cancerului creste odata cu durata bolii si cu gradul de deteriorare a colonului. De exemplu, daca sunt afectate numai colonul inferior si rectul, riscul de cancer nu este mai mare decat cel normal.

Totusi, daca intregul colon este afectat, riscul de cancer poate fi de 32 de ori mai mare decat rata normala.

Uneori in celulele care captusesc colonul pot avea loc transformari pre-canceroase.

Aceste schimbari poarta numele de “displazie”. Persoanele cu displazie sunt mai predispuse la cancer decat celelalte.

Doctorii cauta semnele displaziei atunci cand efectueaza o colonoscopie sau o sigmoidoscopie si atunci cand examineaza tesuturile prelevate in timpul acestor teste.

Conform recomandarilor care urmeaza verificarilor cancerului de colon, persoanele care au avut mai mult de 8 ani boli inflamatorii ale intregului colon, ca si cele care au avut 12-15 ani boli inflamatorii doar pe partea stanga a colonului, ar trebui sa faca o colonoscopie la fiecare 1 sau 2 ani pentru a verifica semnele de displazie.

O asemenea verificare nu reduce riscul cancerului de colon, insa ea ajuta la identificarea timpurie a lui.

PARTEA SPECIALĂ

CAZ CLINIC

O.P. este o femeie în vârstă de 37 de ani, care vine la farmacie cu o prescriptie medicala pentru prepararea unei clisme cu Prednison 10 mg/clismă, timp de patru săptămâni. Dina anamneza farmaceutică, pacienta afirmă că a fost recent diagnosticată cu rectocolita hemoragică si că aceasta este prima ei prescriptie medicala pentru o clismă cu Prednison. Ea spune că ar fi preferat tablete, dar doctorul a sugerat că un tratatment local cu Prednison este mai potrivit pentru ea.

1. Ce este colita ulcerativa?

2. Care este etiologia colitei ulcerative?

3. Ce fel de pacient dezvoltă cel mai frecvent colita ulcerativa?

4. Este un tratament corect prescris la această pacientă?

5. Ce este Prednisonul și ce efecte locale are la această pacientă?

6. Cum consiliază farmacistul pacienta referitor la efctele adverse ale acestui medicament?

7.Ce recomandări face farmacistul privind administrarea acestei forme farmaceutice?

8. Ce alte terapii mai sunt posibile în cazul acestei paciente?

Analizarea farmacoterapeutică a cazului

1 Ce este colita ulcerativa?

Rectocolita ulcerohemoragica sau colita ulcerativa este o afectiune intestinala inflamatorie care cauzeaza inflamatii persistente la nivelul unei portiuni din tractul digestiv, soldate de cele mai multe ori episoade de diaree insotita de sange si mucus.

La fel ca boala Crohn, rectocolita ulcerohemoragica poate fi debilitanta, poate provoca complicatii grave si simptome care se dezvolta gradual odata cu trecerea timpului, fiind o boala cronica.

2. Care este etiologia colitei ulcerative?

Etiopatogenia rectocolitei ulceroase este inca necunoscuta. S-au facut numeroase studii, dar incercarile de a-i gasi o etiologie bacteriana, alergica, imunitara sau enzimatica au ramas neconfirmate.

Desi nu exista certitudine, se admite ca unii factori ca cel genetic, infectios, enzimatic, psihosomatic si imunologic, pot interveni in instalarea si dezvoltarea bolii.

3. Ce fel de pacient dezvoltă cel mai frecvent colita ulcerativă?

Femeile sunt mai frecvent afectate decat barbatii, iar varsta debutului este de 20-40 ani.

4. Este un tratament corect prescris la această pacientă?

Da. Steroizii sunt prescrisi in principal in cazul bolii inflamatorii intestinale moderate sau severe, care nu raspunde la alte forme de tratament.

Unii dintre cei mai folositi corticosteroizi sunt reprezentati de prednison, metilprednisolon si hidrocortizon.

Steroizii mai noi, cu actiune prelungita, cum este budesonidul, au efecte mai eficiente si mai sigure in boala Crohn usoara sau moderata, localizata la nivelul intestinului subtire.

Corticosteroizii pot fi luati pe cale orala sau folositi pe cale rectala sub forma supozitoarelor, clismelor sau spumei. Cea mai obisnuita modalitate de administrare a corticosteroizilor este sub forma de tablete.

Preparatele pentru administrare rectala sunt, in general, recomandate pentru colita ulcerativa usoara sau moderata, localizata la nivelul colonului sigmoid sau rectului.

5. Ce este Prednisonul și care sunt efectele locale ale clismei la această pacientă?

Steroizii reduc eficient inflamatia indiferent de locul in care este localizata boala. Tratamentul local prevede clisme medicamentoase, care pot contine: prednison 10 mg/clisma, salazopirina – 2 g, Dermatol, tanin, vitamine, tinctura de opiu, antispastice.
Se mai recomanda radioterapia antiinflamatorie.

6. Cum consiliază farmacistul pacienta referitor la efctele adverse ale acestui medicament?

Steroizii au numeroase efecte adverse ca de exemplu fata in luna plina\", acneea, parulfacial in exces, transpiratiile nocturne, insomnia, iriilitatea si hiperactitatea.

Alte efecte adverse sunt mai severe, printre ele numarandu-se hipertensiunea arteriala, diabetul, osteoporoza, cataracta, glaucomul si cresterea riscului de infectii.

La copii, folosirea excesiva a steroizilor poate stopa cresterea.
Steroizii sunt prescrisi in principal in cazul bolii inflamatorii intestinale moderate sau severe, care nu raspunde la alte forme de tratament.

Unii dintre cei mai folositi corticosteroizi sunt reprezentati de prednison, metilprednisolon si hidrocortizon.

Steroizii mai noi, cu actiune prelungita, cum este budesonidul, au efecte mai eficiente si mai sigure in boala Crohn usoara sau moderata, localizata la nivelul intestinului subtire.

7.Ce recomandări face farmacistul privind administrarea acestei forme farmaceutice?

Clismele cu Prednison 10 mg/clismă pot atenua simptomele a mai mult de 80 % dintre pacientii cu colita ulcerativa situata la nivelul portiunii inferioare a colonului (sigmoid) si la nivelul rectului.

Clisma se face seara la culcare, dumneavoastra stand intins pe partea stanga astfel ca medicamentul sa scalde peretii colonului sigmoid si rectului.

Tratamentul continua in fiecare seara, timp de 4-8 saptamani sau pana cand stratul intern al colonului s-a vindecat.

Piedica acestui tip de terapie este ca retinerea medicamentului poate fi dificila in cazul in care colonul este foarte activ (se contracta.)

8. Ce alte terapii mai recomandă farmacistul acestei paciente?

1. Tratamentul medical
a) psihoterapia – acceptarea bolii de catre pacient
b) dieta – fractionata in portii mici
– hipercalorica
– saraca in reziduuri fibroase
– bogata in proteine
2. Tratamentul medicamentos
a) antiinflamatorii
-aminosalicilati: Sulfalazina, Olsalazina, Mesalazina
b)- corticoterapia :ACTH 25 mg solvite in 250 ml sol. de glucoza, prednison sau prednisolon 1mg/kgc/zi
– corticoterapie administrata topic in formele distale:hidrocortizon acetat, Rectovalone, budesonide3
c)- imunodepresorii – nu se folosesc in tratamentul de atac, ci doar in cazurile refractare: azathioprina, methotrexat, ciclosporina
d)- antibioterapia : ciprofloxacin + metronidazol
3. Tratamentul chirurgical este indicat doar in caz de complicatii

4. Terapii alternative

Prebioticele.

Anumite prebiotice – compusi naturali gasiti in plante, cum ar fi anghinarea – pot juca un rol in tratarea colitei ulcerative. Prebioticele ajuta la gestionarea mai eficienta a bacteriilor intestinale benefice.

Probioticele.

Deoarece bacteriile din intestin sunt cele care au provocat colita ulcerativa, cercetatorii banuiesc ca in cazul in care se adminstreaza mai multe bacterii benefice (probiotice) ar putea ajuta la combaterea bolii.

Ulei de peste.

Uleiul de peste actioneaza ca un anti-inflamator si ar putea ajuta.

Aloe vera.

Admisitrarea zilnica a unie cantitati de aloe vera poate fi benefic.

Acupuntura.

CONCLUZII

Colita ulcerativa este o boala care provoaca inflamatii si leziuni, numite ulceratii, asupra mucoaselor rectului si colonului. Ulceratiile se formeaza acolo unde inflamatia distruge celulele care de obicei captusesc colonul, apoi produce sangerari si puroi.

Colita ulcerativa poate apare la persoanele de orice varsta, insa de obicei incepe intre 15 si 30 de ani, si este mai putin frecventa intre 50 si 70 de ani. Ea afecteaza in mod egal barbatii si femeile.

In cazul in care nu sunt simptome de colita ulcerativa sau boala este in remisie, medicatia nu este necesara.

Simptomele usoare pot fi remise cu medicamente ce determina remisia. De cele mai multe ori este mai usor de mentinut remisia decat de tratat fazele acute.
Simptomele usoare raspund la medicatie antidiareica si modificari ale dietei. Poate fi necesara administrarea de supozitoare.

In mod obisnuit se administreaza corticosteroizi (hidrocortizon sau prednison) timp de cateva saptamani pentru obtinerea remisiunii. Odata remisiunea instalata se administreaza aminosalicilati (sulfasalazina sau mesalazina) pentru a o mentine.

In lucrare s-a analizat cazul unei tinere paciente recent diagnosticate cu colita ulcerative și care solicită farmacistului prepararea unei clisme pentru tratament local conținând Prednison 10 mg/clismă.

Rolul farmacistului constă în consilierea pacientei privind modul de administrare al medicamentelor, importanța administrării locale a AINS, alte terapii posibile și recunoașterea simptomelor severe care necesită trimitere la medic.

BIBLIOGRAFIE

Cash BD, Chey WD. Irritable bowel syndrome—an evidence-based approach to diagnosis. Aliment Pharmacol Ther. 2004;19:1235–1245.

Choung RS, Locke GR. Epidemiology of IBS. Gastroenterol Clin North Am. 2011;40:1–10.

Drossman DA, Camilleri M, Mayer EA, et al. AGA technical review on irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2002;123:2108–2131.

Eswaran S, Tack J, Chey WD. Food: the forgotten factor in the irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 2011;40:141–62.

Furman DL, Cash BD. The role of diagnostic testing in irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 2011;40:105–119.

Hawbolt J. IBS treatment guidelines. US Pharm. 2009;34(12):Epub. www.uspharmacist.com/content/d/feature/i/902/c/16925/.

Magge S, Lembo A. Complementary and alternative medicine for the irritable bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 2011;40:245–253.

Smith L. Irritable bowel syndrome. In: Richardson M, Chant C, Chessman KH, et al, eds. Gastroenterology and Nutrition: Pharmacotherapy Self-Assessment Program. 7th ed. Lenexa, KS: American College of Clinical Pharmacy; 2012:49–65.

Vahedi H, Ansari R, Mir-Nasseri MM, et al. Irritable bowel syndrome: a review article. Mid East J Digest Dis. 2010;2:66–77.

Yoon SJ, Grundmann O, Koepp L, et al. Management of irritable bowel syndrome (IBS) in adults: conventional and complementary/alternative approaches. Alt Med Rev. 2011;16:134–150.