Managementul Cancerelor Laringiene N0

MANAGEMENTUL CANCERELOR LARINGIENE N0

I Introducere

II Laringectomii subtotale-indicatii si tehnici chirurgicale

III Anatomia sistemului linfatic

IV Raspandirea cancerului laringian

V Pacientii clasificati N0

-TNM

VI Materiale si metode

Numar de pacineti

Sex

Varsta

Mediu rural/urban

TMN

Tehnica operatorie+/-RT

+/-evidare ganglionara

Rezultate

VIII Discutii si concluzii

BIBLIOGRAFIA

Introducere

Cancerul de cap si gat este al 6-lea cancer cel mai comun in lume. Cancerele de cap si de gat pot avea originea la nivelul pielii sau tesuturilor moi de la nivelul cailor respiratorii superioare (cavitatea bucala, orofaringe, hipofaringe, laringe, nazofaringe, sinusuri paranazale, glandele salivare ) sau la nivelul tiroidei. In fiecare din aceste locuri, raspunsul tumorilor la radioterapie si chimioterapie difera nu numai in functie de locul de pornire ci si de fiziopatologie, comportament biologic si senzitiv. Managementul ar trebui planificat in functie de caracteristicile tumorilor, caracteristicile pacientului si expertiza medicala. Obiectivele principale ale terapiei sunt ablatia cancerului cu risc minim de mortalitate si pastrarea functiilor si esteticii. Este nevoie de o echipa multidisciplinara pentru a realiza aceste obiective. Stadiul incipient al cancerelor de cap si gat(stadiul 1 si 2)ar trebui gestionate printr-o singura modalitate si tumorile avansate (stagiul 3 si 4)prin mai multe modalitati de terapie. Tratamentul ar trebui dirijat spre tumora principala si zona ei de drenaj limfatic-nodurile limfatice de la nivelul gatului. Dovada metastazelor la nivelul gatului necesita curatarea larga a bazinelor limfatice regionale. Totusi, chiar daca acolo nu sunt semne de noduli metastazati, cand riscul nodulilor limfatici ai gatului de a fi pozitivi depaseste 15-20% este indicata disectia gatului. Dezvoltarea tehnicilor minim invazive permit acum procedurile microscopice si endoscopice care imita abordarile deschise. Dezvoltarea tehnicilor chirurgicale si reconstructive contemporane vor contribui la imbunatatirea calitatii vietii pacientilor si prelungirea vietii.

Cuvant cheie: cavitate orala, laringe, orofaringe, hipofaringe, carcinom cu celule scoamoase.

Cancerele de gat si cap includ o varietate de afectiuni maligne situate la nivelul cailor respiratorii superioare. Cele mai frecvente tumori maligne ale capului si gatului includ carcinomul cu celule scuamoase si al glandelor salivare si carcinoamelor tiroidei. Factorii demografici si geografici precum si expunerea la diferiti factori carcinogeni (ex. nicotina, alcoolul, virusi) contribuie la diferentele acestor tumori. Tumorile cu origini diferite variaza de asemenea prin fiziopatologie, comportament biologic si senzitiv la radioterapie si chimioterapie. Asemenea factori joaca un rol important in modelarea tratamentuluil pacientilor cu cancer de cap si gat.

De-a lungul ultimelor decenii, supravietuirea de 5 ani a pacientilor cu cancer al capului si gatului cu celule scuamoase a fost semnificativ imbunatatita de la mai putin de 50% in 1960 la aproximativ 70% in prezent. Imbunatatirea supravieturii si scaderea incidentei cancerului de cap si de gat in lumea occidentala sunt probabil din cauza accentului mai mare pus pe prevenirea, diagnosticarea precoce si dezvoltarea unei noi posibilitati de tratament. In timp ce incidenta cancerului de cap si gat cu celule scuamoase a scazut, incidenta carcinomului tiroidian a crescut in ultimul timp, in cea mai mare parte din cauza utilizarii pe scara larga a imaginisticii din medicina moderna fara un semnificativ impact al supravietuirii. In aceasta lucrare noi vom examina managementul cancerului de cap si gat avand in vedere recenta dezvoltare chirurgicala, medicala si a radiologiei oncologice. Rolul noilor modalitati imaginistice, chirurgia minim invaziva, metodele reconstructive si tratamentul adjuvant sunt de asemenea discutate.

Tratamentul pacientilor cu carcinom cu celule scuamoase N0 al capului si gatului ramane controversat. Impactul negativ al metastazelor nodulilor limfatici regionali la pacientii care au supravietuit cu CCS al tractului aero digestiv superior a fost bine stabilit. Prezenta de metastaze la nivelul nodulilor limfatici este cel mai important factor in privinta supravietuirii CCs capului si gatului. Dovada histologica a metastazelor nodulilor limfatici crescuta in stadiu 3 scade rata supravieturii la 50%.

Asteptand atent pana ce pacientul cu N0 de gat dezvolta boli de gat detectabile observam o semnificativa scadere a supravietuirii. Disectiile elective si profilactice ale gatului imbunatatesc controlul regional si rezultatele chirurgiei salvatoare pentru N0 a gatului, fiind observate si progrese slabe in N+ al gatului. Prin urmare, provocarea ingrijirii pacientilor cu N0 ingreuneaza identificarea celor cu risc crescut pentru a dezvolta metastaze ale nodulilor limfatici. Scazand tratarea pacientilor profilactic creste riscul recidivei gatului.

ETIOLOGIE

Cauza cancerului laringian nu este cunoscuta, dar sunt incriminati o serie de factori. Este mai frecvent intalnit la barbati , cu predilectie in randul barbatilor de culoare ,mai frecvent in mediul urban. Factori favorizanti sunt : fumatul in asociere cu alcoolul,dieta ,laringitele cronice,factorii de mediu,asbestul,iradierea terapeutica,factori genetici.

Incidenta cancerului laringian este maxima in decadele a sasea si a saptea de viata,dar el poate fi intalnit si la varste mult mai tinere. In general , incidenta creste odata cu varsta. Cel mai frecvent apare la nivelul glotei si mult mai rar in regiunea subglotica.

EPIDEMIOLOGIE

Regula de baza pentru tratamentul profilactic al cancerului de gat N0 este sa tratezi pacientul, al carui risc obscur sa aibă metastaze la nivelul nodulilor limfatici este mai mare de 15%. Riscul metastazelor nodulilor limfatici variaza in functie de locul primar si de stadiu. Zona glotica are un risc scazut(<4 % pentru leziunile de tip T1)intrucat riscul la nivelul bazei limbii este mai mare de 55%. Prevalenta metastazelor obscure in aceste locuri este dupa cum urmeaza:

-planseul gurii-25%

-limba-60%

-mucoasa bucala-20%

-trigonul retromolar-20%

-palatul dur-15%

-alveole-15%

-amigdale-36%

-baza limbii-55%

-epiglota-15%

-corzi vocale false-15%

-corzi vocale adevarate-15%

Laringe-anatomie

Laringele este un organ fibro-muscular cartilaginos ce prezinta lumen reglabil, reprezentand principalul organ al fonatiei. Se continua cu traheea.

Configuratia laringelui

Este format din:

-cartilaje hialine:-tiroid

-cricoid

-aritenoizi

-cartilaje elastice:epiglota

-cartilaje accesorii:fibroelastice(Santorini,Wrisberg)

Laringele este situat in extremitatea superioară a traheei si este deschis la nivelul hipofaringelui. El are forma unui trunchi de piramida triunghiulară, având trei fețe și trei margini-două fețe anterolaterale, o margine anterioară și doua margini posterioare.

Cartilajele laringelui

1.Cartilajul tiroid este cel mai mare, fiind situat deasupra cartilajului cricoid cu care se articuleaza. El este format din două lame patrulatere, unite intre ele într-un unghi diedru dechis posterior si are aspectul unei carți deschise posterior.

2.Cartilajul cricoid este situat sub cartilajul tiroid si are forma inelara si este alcatuit dintr-o portiune anterolaterala mai subtire si alta posterioara plata, numita pecetea tiroidului.Lumenul inelului cricoid este esențial pentru funcția respiratorie.

3.Epiglota situata in partea anterosuperioara a laringelui, cartilaj nepereche, are forma de frunza, cu petioliul fixat in unghiul diedru al cartilajului tiroid printr-o banda fibroasa care este ligamentul tiroepiglotic.

4.Cartilajele aritenoide sunt situate pe marginea superioara cartilajului cricoid si sunt in numar de 2. Aritenoidul prezinta doua apofize ,una interna pe care se insera muschiului tiroaritenoidian (coarda vocala) si una externa pe care se insera muchiului cricoaritenoidian posterior si lateral (adductorii si abductorii corzilor vocale). Cartilajele aritenoide au forma de piramida triunghiulara, prezentand o baza, un varf si 3 fete.

Musculatura laringelui se imparte in musculatura externa si musculatura interna.Musculatura externa leaga laringele de organele invecinate, la nevoie realizeaza miscarile sale de ridicare si coborare si asigura fixarea laringelui.Acesti muschi sunt-sternoihioidianul,tirohiodianul si constrictorul inferior al laringelui.Musculatura interna a laringelui realizeaza o unitate functionala si serveste functiilor laringelui(sfincteriana,fonatorie)actioneaza asupra glotei si corzilor vocale,departand posterior corzile vocale(miscarea de abductie).

LARINGECTOMII SUBTOTALE-INDICATII SI TEHNICI CHIRURGICALE

INDICATII

Indicatiile tratamentului N0 a gatului cu radiatii sau chirurgie ale metastazelor oculte in exces 15-20%

Chirurgia(disectia electiva a gatului ) este indicata pacientului ce este in curs de chirurgie pentru leziunile primare. Aceasta abodare permite precis pentru ca este suportata de studii histologice.

Radiatiile sunt indicate in urmatoarele situatii:

-radierea locului primar este posibila

-pacientul refuza operatia

-pacientul are semnificate comorbiditati medicale astfel incat operatia la aceasta marime este contraindicata.

STUDII IMAGISTICE

Imagistica limfaticelor cervicale modifica stagiul clinic estimat al 20-30% din pacienti.

Indiferent de tipul de imaginistica ales, nodulii limfatici considerati sa poarte metastaze chiar daca unul din urmatoarele criterii sunt intalnite:

-nodul rotund transformat oval

– atenuare interna centrala sau periferica sugestiva necrozei

-masa slab definita in nodulii limfatici-zona rulment?

-combinatia bolnavilor cu margini delimitate si pierderea structurii plane normale zonei adiacente structurate

-un nod retrofaringian mai mare decat 1 cm

-extensie extracapsulara

RADIOGRAFIA PIEPTULUI

Radiografia pieptului este standard in evaluarea pretratament a pacientilor cu cancer la nivelul capului si gatului.

Incidenta malignitatii pulmonare in cancerul de cap si gat este 4,5-14%. Riscul malignitatii secundare a plamanului este ridicata fata de tumora primara cu originea in laringe si faringe.

Riscul leziunii metachronous in cancerul laringian este de 0,6 pe an.

Pacientii cu cancer de cap si de gat aveau pana la 20% din toata viata sa dezvolte un cancer secundar.

ULTRASONOGRAFIA GATULUI

Ultrasonografia este sigura, rapida si ieftina si poate diferentia chisticul de solid. In unele institutii , este folosita pentru evaluarea metastazelor nodurilor. Interpretarea ultrasunetelor cere experienta unui radiolog si este dependenta de operator.

SCANARE CT CU SUBSTANTA DE CONTRAST A LUI SI GATULUI

Nodulii limfatici la scanarea CT sunt considerati suspecti numai daca ei sunt mai mari de 1 cm (1,5 cm in zona jugulodigastrica),sunt rotunzi in loc de ovali ,sau au centrul necrotic.

In timp ce aceasta informatie ar putea fi utila, scanarea normala CT nu exclude posibilitatea bolii metastatice si trebuie corelata cu incidenta metastazelor oculte si stagiul bolii.

Contrastul e important pentru evaluarea bolilor gatului. Fara contrast , discernamantul adenopatiilor patologice poate fi dificil.

Tumorile de obicei sporesc mai mult in jurul muschilor din cauza contrastului.Aceasta facilitate identifica conditia patologica.

RMN AL GATULUI CU GADOLINIU

RMN este superior scanarii CT in diferentierea tesuturilor moi. Aceasta particularitate este folositoare pentru evaluarea extinderii tumorii primare in jurul tesuturilor moi ,in special la pacientii la care zona investigata la CT este afectata de plombe dentare.

Studiind metastazele nodulilor limfaticimult in jurul muschilor din cauza contrastului.Aceasta facilitate identifica conditia patologica.

RMN AL GATULUI CU GADOLINIU

RMN este superior scanarii CT in diferentierea tesuturilor moi. Aceasta particularitate este folositoare pentru evaluarea extinderii tumorii primare in jurul tesuturilor moi ,in special la pacientii la care zona investigata la CT este afectata de plombe dentare.

Studiind metastazele nodulilor limfatici ,RMN –ul este mai precis decat CT-ul si studiile au demostrat un beneficiu mai mare al unuia decat altul.

Alegerea intre CT si RMN ar trebui sa fie bazata pe randamentul celui care da cele mai bune informatii despre leziunea primara. De exemplu,daca este suspectata invazia osoasa, scanarea CT ar trebui sa fie studiul de alegere din cauza ca rezolutia RMN a osului in unele cazuri poate fi inferioara CT-ului. Daca extensia tumorii este in cavitatea craniana sau daca este suspectata invazia perineuronala, RMN-ul este studiul de alegere din cauza abilitatii sale de diferentiere intre tesuturile moi si tumora.

PET scan

PET scan-ul singur a fost considerat nedemn de incredere pentru tumorile glandelor salivare; desi in studii recente, Razfar a demonstrat ca fuziunea intre PET-CT poate fi foarte folositoare in dezvaluirea metastazelor la distante necunoscute si/sau recurentelor locale .[1]

Rata detectiei PET a nodulilor limfatici mai mici de 1 cm este raportata la 71%. O recenta evaluare de asimilare standard(SUV)mai mare de 3 la PET scan sugereaza malignitatea.

FUZIUNEA PET-CT

Studiile sugereaza ca aceasta fuziune intre imaginile CT si PET au imbunatatit localizarile anatomice ale anormalitatilor si tumorilor. Este folositor pentru a detecta devreme cancerul recurent , pentru a ghida biopsiile, evaluarea rezultatelor tratamentului si eliminarea nevoii de noi imagini. In rolul sau, desi ,in stadiile initiale ale cancerului de cap si gat cu N0 ramane sa fie dovedit. Un studiu din 2010 de Lyer a concluzionat ca PET-CT-ul nu este suficient de precis ca si ghid al deciziilor terapeutice la pacientii cu cancer N0.[2] Intr-un alt studiu de Gilbert[3] ,fuziunea PET-CT a demonstrat o rata fals negativa ,cu 62,5% sensibilitate si 70% valoare predictiva negativa , ei au recomandat disectia de salvare a gatului la pacientii cu recurente ,de-a lungul laringectomiei de salvare.

CONSTATARI HISTOLOGICE

Histologia este importanta in determinarea celui mai bun tratament pentru pacientii cu cancer oral si al gatului N0. Studiile au fost diferite in literatura cu privire la indicatiile pentru disectia gatului bazate pe adancimea invaziei. In studiile T1./T2 al CCS oral, tumorile cu invazie adanca mai mult de 4 mm au aratat ca au o rata seminificativ de mare a metastazarii oculte a nodulilor si cere tratament profilactic al gatului. Desi, grosimea tumorii a fost studiata in alte locuri ale gatului si capului, incluzand laringele, aceste constatari s-au dovedit a fi seminificante doar cancerului cavitatii orale.[4]

Un studiu de Lim cu privire la markerii predictivi pentru metastazele cervicale latente in stagiul 1 si 2 invadand CCS al limbii a aratat ca, in diferite cercetari, grosimea tumorii, gradul marginii , forma cuibului, modul de invadare, scorul ANNE ROTH , scorul Byrne si expresia E-cadherin sunt corelate cu metastazele cervicale latente.[5]Multiple cercetari ale aceluiasi studiu de asemenea a relevat ca grosimea tumorii, modul de invazie, gradul 3 sau 4 si scazuta expresie E-cadherin au fost independente de factorii metastazelor cervicale.Alte variabile pentru metastazele oculte includ varsta de peste 65 de ani si stadiul T avansat, invazie vasculara si invazie perineurala.

MANAGEMENT PREOPERATIV

Examinarea fizica si imaginistica preoperativa sunt necesare pentru stadializarea clinica si planificarea tratamentului. Nazofaringele , hipofaringele si laringele sunt evaluate cu endoscopul flexibil in timp ce etajul gurii si baza limbii sunt mai bine evaluate prin examinare manuala. Evaluarea radiologica a pacientilor cu cancer de cap si gat poate include computer tomografia capului si gatului in timp ce bine diferentiatul cancer tiroidian este mai bine evaluat utilizand ultrasunetele. Pentru tumorile bazei craniului sau cancerele limbii imaginistica prin rezonanta magnetica poate oferi o mai buna evaluare a tesuturilor moi invadate. Tomografia cu emisie de pozitroni sau integrate cu sistemul PET-CT ofera o mai buna evaluare locoregionala si la distanta a metastazelor. O scanare Panorex sau CT dentar este mai performanta in cazul invaziei mandibulare. Angiografia si testul ocluziei cu balon poate fi indicata in cazurile speciale cand este suspecta implicarea arterei carotide.

TRATAMENT REPARATOR

De-a lungul ultimului deceniu managementul cancerului de cap si gat s-a schimbat dramatic, in cea mai mare parte din cauza abordarii conservarii organului. Managementul cancerului de cap si gat ar trebui sa fie adaptate in functie de caracteristicile tumorii si pacientului si preferintele chirurgicale.Cel mai important factor tumoral asociat cu prognoza este invazia locala,infiltrarea neurala, angioinvazie, diseminare limfatica si extinderea la tesuturile moi. Factorii pacientului includ varsta, statusul medical, performanta ,acces la ingrijirea medicala si preferintele personale. Factori legati de furnizorul de servicii medicale includ existenta unei instalatii moderne de radioterapie si experienta chirugicala. Obiectivele principale ale terapiei sunt:a) ablatia cancerului cu minimizarea morbiditatii, b)conservarea sau restaurarea functiei,si c) imbunatatirea calitatii vietii pacientului. Aceste obiective sunt atinse de o echipa multidisciplinara incluzand o varietate de specialisti in chirurgia de cap si gat , chirurgie reconstructiva, oncolog-radiolog, oncolog, chirurgie dentara , prostetica, patolog specialist al capului si gatului si medicina de reabilitare. Managementul pacientului include vorbire si inghitire, echipe ajutatoare de la neurochirurgie, psihiatrie sau servicii de ingrijire .

Ca o regula,stadiile incipiente(stadiul 1 si 2)cancerului de cap si gat ar trebui gestionat cu o singura modalitate , in timp ce tumorile avansate sunt gestionate cu o terapie multimodala. Tumorile originare din glandele salivare,cavitatea orala si sinusurile paranazale necesita ablatie chirurgicala, in timp ce cancerele incipiente ale orofaringelui, hipofaringelui si laringelui pot fi gestionate cu radiatii primare. Cancerele tiroidiene papilare, foliculare si medulare cu sau fara metastaze la nivelul gatului sunt gestionate chirugical. Cancerele avansate nazofaringiene, orofaringiene, hipofaringiene si carcinoamele laringiene cu celule scuamoase sunt gestionate in principal concomitent cu chimio-radioterapie.

PRINCIPIILE CHIRURGIEI

Obiectivele globale ale chirurgiei oncologice este de a exciza toate extensiile tumorilor cu margini chirurgicale suficiente. Tumorile originare in cavitatea bucala si la nivelul glandelor salivare, care sunt accesibile si relativ non-sensibile la radiatii sunt gestionate chirurgical. Pacientii cu metastaze la distanta(stadiu M pozitiv)sunt considerati candidati non-chirurgicali, cu exceptia carcinomului adenoid chistic si bine-diferentiatele cancere tiroidiene. Tumora ar trebui rezecata daca este posibil ‚’in bloc’’in asa fel pentru a reduce posibilitatea scurgerilor tumorale si de a asigura prezenta marginilor tumorale. O margine de 1,5-2 cm poate fi realizata in tumorile cavitatii orale si glandelor salivare mari si bazei craniului, marginile largi pot duce la pierderea functiilor vitale si fara echivoc nu pot fi urmari.

Pacientii cu cancere de cap si gat au un risc de 4% pe an pentru a dezvolta o tumora secundara tumorii de origine chiar dupa ablatia completa a tumorii. Preventia(incetarea fumatului si consumului de alcool) si detectarea precoce ar trebui sa fie principalele obiective ale ingrijirii postoperatorie. Urmarirea pacientilor cu cancer de gat si cap are ca scop o detectare precoce a recurentei tumorii primare , metastazelor locoregionale sau la distanta, sau o secundara tumora primara. Examinarea de rutina a gatului si capului si anualele controale radiologice sunt o parte din managementul acestor pacienti dupa operatie. Imaginile computer tomografiei,RMN, PET pot fi folosite pentru detectarea devreme a recurentei acestei populatii.

MANAGEMENTUL GATULUI

Tipul,gradul, locul si stagiul tumorii primare determina riscul metastazelor cervicale si prin urmare tipul de tratament. In cancerul limbii, riscul metastazalor la nivelui gatului este insignifiant asociat de asemenea cu adancimea invaziei tumorale. Modelele de raspandire a cancerului la nodulii limfatici cervicali sunt previzibile , bazate pe locatia anatomica a tumorii primare. Pentru aceasta , in cazul absentei dovezilor clinice a bolilor gatului, caracteristicile patologice ale tumorii primare impreuna cu locurile sale de origine si stadiului T clinic sunt folosite pentru a stratifica riscul pozitiv al metastazelor gatului si prin urmare, nevoia de disectie a gatului. Cand riscul pentru nodulii limfatici pozitivi creste la 15-20%, alegerea disectiei gatului este indicata-nu numai ca tratament dar si de asemenea pentru a evalua nevoia de terapie adjuvanta. O disectie de gat selectiva, dirijata bazinelor limfatice cu risc de raspandire , este de obicei utilizata pentru acest scop. De exemplu, rezectia nivelelor 2-4 ale cancerului laringian si hipofaringian. Din cauza amplului sistem limfatic supraglotic si frecventa implicarii multiplelor subsite-uri, tumorile supraglotice necesita disectii bilaterale ale gatului . Similar,limba si tumorile glotice care traverseaza linia mediana necesita de asemenea disectie bilaterala a gatului. Disectia nodulului limfatic santinela este o tehnica comuna folosita pentru melanomul malign si este utilizat in alte carcinoame ale capului si gatului asteptand studii suplimentare. Prezenta palpatorie a bolilor ne arata un clearance la nivelul bazinelor limfatice ale gatului. Disectia radicala a gatului a fost considerata prima modalitate pentru tratamentul cancerelor de cap si gat care prezentau dovezi clinice de metastaze cervicale .Totusi, sacrificand structurile vitale in timpul disectiei radicale a gatului cauzeaza severe dizabilitati pacientului si reduce semnificativ calitatea vietii pacientului. Progresia in elucidarea anatomica a gatului , consolideaza intelegerea comportamentului biologic al tumorilor si imbunatatirea metodelor chirurgicale si a contribuit la aparitia functionarii tehnicii de disectie a gatului , rezultand o excelenta supravietuire si un rezultat bun. Strict cunostintele de anatomie a gatului si alaturata acestei structuri si riscul si localizarea comuna a metastazelor cervicale este esentiala pentru tratamentul operator al cancerelor de cap si gat .Ca un principiu general , conservarea nervului accesor ar trebui sa fie urmarita , chiar daca sunt prezente alte boli de gat, fara afectarea primului obiectiv in chirurgie-extirparea cancerului. Desi o disectie selectiva a gatului este in general efectuata la pacientii fara dovezi clinice ale metastazelor gatului , sunt date in curs de dezvoltare ale disectiei gatului care pot fi efectuate la pacientii cu noduli limfatici care sunt anatomic supusi oferind o margine chirurgicala care poate fi obtinuta in conditii de siguranta. Disectia radicala a gatului este rezervata pacientilor cu dovezi clinice si radiologice ale bolilor gatului, cand indepartarea completa a tumorii este irealizabila fara a sacrifica nervii cranieni ,vena jugulara interna si muschiul sternocleidomastoidian.

TRATAMENTUL CANCERELOR LARINGIENE

Datorita dezvoltarii de scheme de organe de conservare pentru pacientii cu cancer laringian, laringectomia totala este de obicei rezervata tumorilor cu eroziune extinsa de cartilaj, pentru tumori cu implicarea extra –laringelui sau cu terapie de salvare. Pentru acesti pacienti , proteze traheoesofagiene au revolutionat reabilitarea si restaurarea vocii si calitatii vietii. Abordarile chirurgicale deschise care pastreaza functia laringiana pot fi indicate pentru pacientii selectati care nu raspund la radioterapie. Acestea includ:a)laringectomie supraglotica partiala,b)laringectomie verticala partiala,c)laringectomie supracricoida partiala.

Avansarile in tehnicile minim invazive au condus la dezvoltarea tehnicilor sigure pentru operatiile laringiene care mimeaza abordarile deschise. Microchirugia laser trans –orala este o tehnica de stabilit pentru managementul cancerului laringian precoce si hipofaringian cu o buna functionare si cu rezultate clinice. Contradictie absoluta pentru microchirugia laringiana include invazia semnificativa a cartilajului tiroid sau locurilor extra-laringiene. Rezultatele microchirurgiei laringiene a fost raportata de multe centre si este considerata o alternativa acceptabila radioterapiei primare pentru cancerul laringian precoce. Microchirurgia cu laser trans-orala pentru cancerele laringiene avansate poate oferi potential curativ, rezultatul in timp oferind cateva avantaje intraoperatorii si postoperatorii peste chirugia deschisa:si anume , mai rapid de recuperare si imbunatatirea functiilor laringiene. Pe de alta parte , rezultatele clinice ale rezectiei microscopice ale cancerului laringian avansata a fost controversata si mai multe date sunt necesare inainte sa fie dovedita eficienta clinica adevarata. In ciuda succesului tehnicilor minime invazive ale managementului cancerului laringian, pacientii care nu suporta operatia si aceia care au raspandit extra-laringian cancerul ar beneficia de modalitati nonchirurgicale sau pentru o laringectomie totala.

OPERATIILE MINIM INVAZIVE ALE BAZEI CRANIULUI

Cu dezvoltarea continua a modalitatilor chirugicale in chirurgia oncologica, tehnicile avansate de ablatie si procedurile de reconstructie sunt efectuate endoscopic mai ales in managementul tumorilor beningne care decurg in sinusurile paranazale sau bazei craniului. Viitoarele studii clinice sunt necesare pentru evaluarea rolului chirugiei endoscopice pentru a trata stadiile incipiente ale tumorilor maligne care decurg in sinusurile paranazale. Chirurgii capului si gatului sunt instruiti sa ofere pacientilor cel mai bun tratament chirugical pentru bolile lor. Echipa multidisciplinara de chirurgi ai bazei craniului cu expertiza in tratarea pacientilor cu cancer poate alege cea mai buna instruire ablatica si reconstructiva pentru tumora si sa se pregateasca de a face intraoperator si postoperator cu complicatii care cer trecerea de la o operatie endoscopica la una deschisa.

RECONSTRUCTIE

Reconstructia defectelor chirugicale are ca scop conservarea functiei si o estetica acceptabila. Reconstructia dupa rezectia cancerelor de cap si gat este o provocare tehnica si poate fi in continuare complicata de cativa factori. Primul, este o lipsa de tesut local care se transforma in defect. Al doilea, radiatiile precedente tratamentului reduc semnificativ drenarea tesutului si intarzie astfel vindecarea ranilor normale. In final, multi din acesti pacienti care au suferit interventii chirugicale anterioare operatiunii indicelui , creste complexitatea si scade perfuzarea tesutului secundar cicatrizarii tesutului format. Inchiderea primara sau un split-grosime grefa de piele este corespuzator pentru limba, mucoasa bucala sau tumori ale etajelor gurii. Lambourile locale sunt deseori folosite pentru reconstructia buzei sau pielii. Progresele recente ale tehnicilor chirurgiei microvasculare a permis dezvoltarea si implementarea unui transfer liber de tesut. Urmarind rezectia, lambouri libere pot fi folosite pentru restaurarea vocii si inghititului pentru a mentine permeabilitatea la nivelul tractului respirator superior si pentru ocluzia defectelor largi chirurgicale cu excelente rezultate chirurgicale si rata complicatiilor scazuta. Reconstructia adecvata , totusi, nu ar trebui niciodata atinsa pe cheltuiala ablatiilor tumorilor incomplete sau marginilor chirugicale inadecvate. Pentru rezectia endoscopica o noua reconstructie are nevoie sa permita intreaga implementare a modalitatilor minim invazive.

AJUTORUL PENTRU TRATAMENTUL ADJUVANT

Ca un concept general, un pacient cu un stadiu incipient de cancer de cap si de gat poate fi adecvat tratat numai chirurgical in timp ce pacientii cu stadii avansate necesita si tratament adjuvant. Tratamentul precedent al pacientului si caracteristicile patologice ale tumorii vor determina nevoia pentru tratament adjuvant dupa chirugie. Stagiul precis al tumorii este crucial in a determina nevoia si tipul terapiei adjuvante. Factorii tumorali vor avea impact asupra nevoii de tratament adjuvant care include tipul tumorii, marimea, gradul, adancimea invaziei, invazia oaselor, invazia neurala, statusul nodulilor limfatici cervicali ,raspandirea extracapsulara si statusul marginilor chirugicale. De exemplu, in carcinomul limbii, adancimea invaziei >8 mm creste rata mortalitatii cu 20% comparativ cu <2 mm adancimea invaziei. Similar, marginile pozitive sunt asociate cu 30% scaderea ratei supravietuirii bolii specifice .

Studiile recente demonstreaza o usoara imbunatatire la 5 ani a ratei supravieturii dupa tratamentul adjuvant concomitent cu chimio-radioterapia peste radioterapia singura pentru cancerele de cap si gat avansate.Ca urmare a mortalitatii semnificante cand adaugam chimioterapia la radioterapie ,o semnificativa controversa ramane in ceea ce priveste factorii patologici cerand o terapie adjuvanta mai agresiva. O meta-analiza recenta sugereaza ca pacientii cu extindere extracapsulara si microscopica include margini chirurgicale care au in mod semnificativ rezultatul sarac si pentru aceasta pot beneficia de chimio si radioterapie concomitenta daca se potriveste din punct de vedere medical.

REZULTATUL PE TERMEN LUNG

Prognoza pe termen lung a cancerului de cap si de gat a fost imbunatatita in ultimul deceniu in principal din cauza popularizarii radioterapiei ca tratament adjuvant postoperator. Studiile recente arata ca rata de supravieturire de 5 ani este de aproximativ 68% dupa rezectia curativa a cancerului cavitatii orale. Intr-un subgrup de pacienti cu noduli limfatici si marginile tumorii negative , rata de 5 ani de supravietuire a fost atinsa in 80 % din cazuri. Analiza modelelor de insucces la tratament la pacientii cu cancer oral releva ca la 57% va reaparea la locul tumorii principale, jumatate va esua din cauza metastazelor regionale si 9% ca urmare a metastazelor la distanta.16% din pacientii care au recurente in multiple locuri. Similar, marginile pozitive sunt asociate cu rata de supravietuire scazuta a pacientilor cu tumorile bazei craniului incluzand carcinoame si sarcoame.

NOI FRONTIERE IN CHIRA CLUI SI GATULUI

Noua frontiera in tratamentul chirurgical al capului si gatului trebuie sa vizeze reducerea mortalitatii asociate cu extirparea tumorii in timp ce se pastreaza siguranta si eficacitatea tratamentului. In ultima decada, operatiile laparoscopice si robotizate au devenit proceduri stabile in multiple specialitati chirugicale. Totusi, aceste proceduri tehnice provocatoare au ramas in urma fata de managementul chirurgical al neoplasmelor de cap si de gat. Descoperire de noi instrumente endoscopice, de navigare intraoperativa si noile modalitati de imaginistica ne permit acum sa extirpam cancerele de cap si de gat. Tehnicile robotizate si endoscopice sunt in curs de dezvoltare pentru managementul tumorilor decat abordarile deschise, incluzand pe cele cu originea in orofaringe, hipofaringe, sinusuri si baza craniului. Noile linii flexibile de fibra ale laserului optic, tehnicile de sudare a tesuturilor si materialele garantate continua sa dezvolte si investigatiile preclinice si pot furniza o baza pentru noile tehnici in managementul cancerelor de cap si gat.

Un chirurg de cap si de gat trebuie sa inteleaga principiile oncologice ale cancerelor capului si gatului, sa fie capabil sa ofere pacientilor cea mai buna operatie si solutii de reconstructie pentru patologia lor si sa fie familiari cu ambele tehnici chirugicale: abordarea deschisa si endoscopica. Chirurgii capului si gatului trebuie de asemenea sa fie la curent cu medicina si radiologia oncologica contemporana si regimurile de tratament care pot fi oferite ca alternative la tratamentul chirurgical si la cel postchirurgical adjuvant. Ca urmare a complexitatii acestui tratament, chirurgii capului si gatului ar trebui sa conduca o echipa multidisciplinara de clinicieni si chirurgi familiali cu aceste tehnici.

TRATAMENT SI MANAGEMENT

TERAPIE MEDICALA

Tratamentul este planificat dupa evaluarea preoperativa care confirma statusul N0 al pacientului. Daca probabilitatea metastazelor este scazuta(<15%), asteptarea vigilenta este potrivita. Desi, daca tumora primara contine caracteristici agresive cum ar fi invazia perineurala, penetrarea adanca (mai mult de 3 mm in cavitatea orala), sau invazia angiolimfatica, tratamentul profilactic este necesar.

S-a demonstrat ca radiatia controleaza recurentele regionale in 95% din cazuri in care primul loc ramane liber bolilor .Radiatiile au avantajul scaderii timpului operativ, le lipseste mortalitatea disectiei gatului(disconfortul umarului)si este necesar ca de obicei sa tratam locul primar. Dezavantajele includ rigiditatea gatului, schimbari la nivelul pielii, pierderea parului in urma tratamentului, xerostomia si creste mortalitatea daca operatia devine necesara in zona iradiata.

TERAPIA CHIRURGICALA

Chirurgia pentru N0 a gatului a fost schimbata semnificativ si mortalitatea a fost cu succes scazuta. Prima descriere a disectiei radicale de gat de George Crile din 1906 explica importanta de plicuri fasciale care contin nodulii limfatici care dreneaza zonele specifice ale capului si gatului. Aceste principii se aplica si astazi ca filozofie inaintea functionarii disectiei gatului.

Disectia de gat selectiva este cea mai des folosita in terapia chirurgicala de astazi in tratarea cancerelor de gat N0. Principalele avantaje ale disectiei selective de gat include identificarea patologica a metastazelor (mai precis a stadiilor) si inlaturarea bolilor oculte. In disectia selectiva de gat ,tesutul nodal este inlocuit de pe zonele special indicate pentru modelul drenajului si zonelor particulare. Vena jugulara interna , muschiul sternocleidomastoidian si nervul spinal accesor sunt conservate.

Limfaticele cavitatii orale dreneaza in nivelele 1,2 si 3 in timp ce orofaringele ,hipofaringele si laringele dreneaza in nivele l 2,3 si 4.

Disectia gatului supraomohioida include nivelele 1,2 si 3 si este folosita pentru a trata cancerul cavitatii orale ,unele cancere orofaringiene si alte cancere care dreneaza in acest bazin nodal.

Disectia laterala a gatului care include nivelele 2,3 si 4 este folosita la pacientii cu cancer hipofaringian ,laringian si alte cancere care dreneaza in aceast bazin nodal. Nivelul 2 de disectie cere disecarea tesutului fibro grasos din jurul jugularei ,digastric si nervului spinal accesor.

Disectia gatului modificata radical implica disectia bazinelor nodale 1-5 cu conservarea venei jugulare interne, muschiului sternocleidomastoidian si nervului spinal accesor .Din cauza incidentei metastazelor nodale care implica nivelul 5 in clinica si radiologie negativa a gatului sau N0 este scazuta (4%) disectia de gat modificata radical este rareori folosita.

Disectia nodulilor limfatici retrofaringian este controversata pentru cancerul de gat N0. Frecventa unui nod retrofaringean pozitiv implicat in sinusul piridorm cu invazie orofaringeana, tumorii postcricoidiene si tumori ale peretelui posterior sunt dupa cum urmeaza:

-stadiu 1-3%

-stadiu 2- 10,3%

-stadiu 3-9,8%

-stadiu 4-19,2%

Intr-un studiu de Yoshimoto si Kawabata , pacientii cu nodulii retrofaringieni pozitivi tind sa aibe putine rate de control; disectia de noduli retrofaringieni nu imbunatateste suprevietuirea/[6]. Un studiu al prognosticului influentei adenopatiei retrofaringiene de Dirirx notata cu mai multe recurente locale (45%) si supravietuirea fara boala a fost semnificativ scazuta la pacientii cu nodulii retrofaringieni. MCLaughlin et co de asemenea a notat ca adenopatia retrofaringiana este un puternic predictor al prognosticului scazut.[7]. Desi, alte studii de Shimizu et co si Gross et co au relevat ca nu exista diferente semnificative intre rata supravietuirii si recurentele locale care pot fi gasite la pacientii cu sau fara metastaze nodale limfatice retrofaringiene.[8]

Alta zona de controverse este si nivelul 2B a disectiei nodulilor. Un studiu de Elsheikh pe nivelul nodulilor 2 B dupa disectie de gat supraomohioidiana pentru CCS a relevat ca 31% au fost pozitivi la analiza histopatologica.[9] Desi, cand analizele moleculare au fost folosite, pozitivitatea nivelului 2 B a crescut la 45%. Nu a fost gasit nici un caz de metastaza la nivelul 2B al nodulilor limfatici fara implicarea altor noduli .

Disectia nodulilor nivelului 2 B ar trebui considerata histologic pozitiv in cancerul N0 de gat, pozitivarea nodulilor la nivelul 2 ,sau 3,tumorile primare ale faringelui, raspandirea extracapsulara a nodulilor limfatici ,cancerele limbii, cancerul amigdalelor, cancerul de piele care se dreneaza la nivelul 2 si cancerul parotidelor.

Nivelul 2 B implicat in cancerul de laringe N0 este rar. Prevalenta metastazelor la nivelulul 2B este de 1% in cancerul de gat N0. Prin urmare, disectia la nivelul 2B poate fi evitata clinic la cancerul N0 de gat ,care ,la randul sau impiedica disfunctia umarului postoperator. Desi, studiile au aratat ca prevalenta metastazelor nivelului 2 B este clinic pozitiva la gat in 37% din cazuri.

Cancerul de cap si gat metastazat ,chiar daca raman sau sunt indepartate, metastazele pot aparea. Incidenta ramanerii metastazelor la nivelul 2 si 3 in cancerul oral este 10%. Incidenta metastazelor la nivelul 4 al nodulilor limfatici al cancerului de limba este 15,8%.

Metastazele restante in cancerul de laringe , zona glosoepiglotica si parotida sunt neobisnuite.

Managementul gatului in malignitatile sinusale necesita o ingrijire speciala. Deoarece aceste tumori sunt neobisnuite, comparate cu alte malignitati ale capului si gatului ,prognosticul este inca limitat. In estioneuroblastom, cea mai mare rata de esec in cancerele netratate de gat conduce autorii sa raporteze beneficiile disectiei elective de gat la pacientii cu kadish stadiul B si C.[10]

Este de asemnenea recomnadat sa se efectueze disectia de gat(nivelel 1 -3) la pacientii cu T2,T3,T4 maxilar, palatul alveolar si gingii CCs la momentul initial al rezectiei.[11]

Managementul cancerului de gat N0 la pacientii cu T3-T4 la CCs al laringelui este inca controversata. Un studiu din 2009 de Dias si co a demonstrat ca SND(2-4)s-ar putea sa fie adecvat(97% control locoregional).[12]

Optiunile de tratament sunt urmatoarele:

-Biopsia nodului limfatic santinela(SLN):desi disectia de gat supraomohioida este criteriul standard de tratament pentru cancerul N0 al gatului,este de curand evaluata sa fie folosita la pacientii cu cancer de cap si gat. Acuratetea acestei tehnici depinde de diagnosticul patologic si de metodele de localizare. Acest lucru poate sa fie facut printr-un colorant albastru, radio-denumit limfoscintigrafie sau o combinatie de tehnici. HU et co [13]s-au raportat la excizia a 3 limfonoduli cu cele mai mari valori radioactive pentru precisa identificare a metastazelor nodulilor limfatici cervicali cu cancer clinic de cap si gat N0 si cancer hipofaringian. Principalul avantaj al biopsiei SLN este scaderea morbiditatii comparativ cu disectia selectiva a gatului.[14]

-daca disectia extinsa de gat supraomohioida (nivelele 1-4) este efectuata si daca nivelul 4 este negativ bazat pe evaluarea intraoperatorie si /sau sectiunea inghetata, apoi pacientul poate fi urmarit postoperator. Daca nivelul 4 este pozitiv , optiunile sunt urmatoarele:

= radioterapie postoperatorie
=convertirea disectiei gatului supraomohioida la disectia gatului larga(nivelul 1-5)

=disectia larga a gatului si radioterapie postoperatorie

-disectia gatului supraomohioida si o proba a nivelului 3 inghetata:daca nodului limfatic este negativ , pacientul poate fi urmarit postoperator indeaproape. Daca nodulul limfatic este pozitiv,optiunile sunt urmatoarele:

=nivelul 4 include disectie si radioterapie postoperatorie

=disectia larga a gatului(nivelele 1-5)

=disectia larga a gatului si radioterapie postoperatorie

=retineti ca extinderea operatiunii ,cu sau fara radioterapie postoperatorie, face diferenta in privinta controlului locoregional si supravietuirea ramane aceeasi.

-Disectia extinsa supraomohioidian a gatului (nivelel 1-4)este efectuata pentru cancerul oral si al limbii.

COMPLICATII

Complicatiile disectiei profilactice a gatului includ urmatoarele:

-Durere postoperatorie

-infectia plagii

-hematom

-amorteala nervului spinal accesor

Complicatiile terapiei radiologice sunt urmatoarele:

-xerostomia

-rigiditatea gatului

-incapacitatea de a utiliza radiatiile in aceeasi zona

-stricturi esofagiene.

III.Anatomia sistemului limfatic!

Arii ganglionare cervicale-anatomie

Gatul reprezinta suportul capului , face legatura intre cap si torace iar anterior contine:

– caile respiratorii :laringe ,trahee, o parte din calea digestiva, glanda tiroida; iar pe partile laterale axul vasculo-nervos (vena jugulara, artera carotida, nervul vag) si sistemul limfatic cervical. Partea posterioara este delimitata lateral de marginile anterioare ale muschiului sternocleidomastoidian.

IMPORTANTA ANATOMIEI

In timpul examinarii fizice sau disectiei gatului,limitele anatomice sunt folosite sa identifice nivelul nodulilor limfatici. Limitele radiologice sunt folosite ca puncte de referinta in timpul citirii imaginilor radiologice si identificarea nivelurilor nodulilor limfatici.

Marginile anatomice si radiologice sunt urmatoarele:

-nivelul 1(submentonier si submandibular nodulilor limfatici)

-nivele anatomice

-nivelul 1A(nodurile submentoniere) marginile include partea anterioara a osului hioid

-nivelul 1B(nodulii submandibulari) limitele includ abdomenul anterior si stomacul posterior ,corpul mandibulei si nodulii limfatici in vasele fetei.

-limite radiologice : nodulii sunt mai sus de osul hioid, superficial la milohioid si anterior la linia desenata transversal prin spatele varfului al glandei submandibulare.

-nivelul 2(nodulii jugularei superioare)

-limite anterioare

-nodulii limfatici sunt anteriori si in fata marelor vase, intinzandu-se de la baza craniului la bifurcatia carotidei si intre muschiul sternohioid anterior si limita posterioara a muschiului sternocleidomastoidian posterior. Nivelul 2 este mai departe impartit in A sau B folosind CN 11 ca punct de referinta anatomic.

-nivelul 2A(nodulii anteriori al nervilor spinal accesoriv[CN 11])

-nivelul 2B(nodulii posteriori ai nervilor spinali accesori)

margini radiologice: nodulii limfatici sunt de-a lungul etajului superior al venei jugulare, intinzandu-se de la baza craniului in interior spre osul hioid si intre spatele glandei submandibulare anterioare si marginii posterioare a muschiului sternocleidomastoidian posterior.

-nivelul 3(nodulii jugularei mijlocii)?

-limite anatomice: nodulii limfatici sunt de-a lungul treimii mijlocii a venei cave.Ei sunt delimitati superior de bifurcatia carotidei , in interior de muschiul omohioid, anterior de muschiul sternocleidomastoidian, si posterior de marginea muschiului sternocleidomastoidian.

-margini radiologice: nodulii limfatici sunt de-a lungul venei jugulare si se extind din interior avand aspectul arcului cricoid pana la clavicula si linia falsa anterioara se leaga de limita posterioara a muschiului sternocleidomastoidian si marginea posterolaterale a muschiului scalen anterior.

-nivelul 4(nodulii limfaitic ai jugularei inferioare)

-limite anatomice: nodulii limfatici sunt de-a lungul inferiorului aspect al venei jugulare si sunt limitati superior de muschiul omohioid, inferior de clavicula, anterior de muschiul sternocleidomastoidian si posterior de limita posterioara a muschiului sternocleidomastoidian.

-margini radiologice: nodulii limfatici sunt de-a lungul venei jugulare inferioare, intinzandu-se din interior spre arcul cricoid la clavicula si linia anterioara falsa care se leaga posterior de limita posterioara a muschiului sternocleidomastoidian si marginii posterolaterale a muschiului scalen anterior

-nivelul 5(triunghiul posterior al nodulilor limfatici)

-limite anatomice:

– triunghiul posterior al nodulilor limfatici sunt delimitate anterior de muschiul sternocleidomastoidian, posterior de muschiul trapez, si inferior de clavicula

-nivelul 5A: nodulii sunt superiori nivelului cartilajului cricoid

-nivelul 5B: nodulii sunt inferiori nivelului cartilajului cricoid.

-limite radiologice: nodulii limfatici sunt delimitati posterior de muschiul trapez, inferior de clavicula si anterior de marginea posterioara a muschiului sternocleidomastoidian, mai sus de marginea inferioara a arcului cricoid si liniei care se conecteaza posterior cu marginea muschiului sternocleidomastoidian si marginea posterolaterala a muschiului scalen ,anterior mai jos de arcul cricoid.

-nivelul 6( compartimentul central al nodulilor limfatici)

-limite anatomice: nodulii limfatici sunt delimitati superior de osul hioid, lateral de arterele carotide, inferior de ancosa suprasternala.

-limite radiologice: nodulii limfatici sunt delimitati de teaca carotidei lateral,osul hioid superior si infetior de manubriu.

-nodulii retrofaringieni ai lui Rouvieve

-limite anatomice: nodulii limfatici sunt posterior nazofaringelui si orofaringelui si medial arterelor carotide.

-limite radiologice:nodulii limfatici sunt de la nivelul bazei creniului la vertebraT4.

IV.RASPANDIREA CANCERULUI LARINGIAN

FIZIOPATOLOGIE

Urmatorii sunt noduli limfatici de drenaj si corespund localizarii tumorii cu care ei primesc drenajul:

-noduli la nivelul 1A

-buza

-creasta alveolara mandibulara anterioara

-planseul bucal

-noduli la nivelul 1B

-cavitatea orala

-caviatatea anterioara nazala

-tesut moale si structura etajului mijlociu al fetei

-nodulii nivelului 2

-cavitatea orala

-cavitatea nazala

-nazofaringe

-orofaringe

-hipofaringe

-laringe

-glanga parotida

-nodulii nivelului 3

-cavitatea orala

-nazofaringe

-orofaringe

-hipofaringe

-laringe

-nodulii nivelului 4

-hipofaringe

-laringe

-esofag cervical

-nodulii nivelului 5

-nazofaringe

-orofaringe

-nodulii nivelului 6

-glanda tiroida

-laringe(glotic si subglotic)

-varful sinusului piriform

-esofag cervical

-noduli retrofaringeal

-nazofaringe

-maxilar

-amigdala

-orofaringe

-hipofaringe

-sinus piriform

-cancer paratiroidian

-esofag cervical

V. PACIENȚII CLASIFICAȚI N0

Clasificarea clinicã a cancerului laringian

T = Tumora primarã

TX = Tumora primarã nu poate fi evaluatã

T0 = Tumora primarã nu se evidentiazã

Tis = Carcinom in situ

Supraglotic

T1 = Tumora limitatã la o subdiviziune anatomicã a vestibulului

laringian, cu mobilitatea normalã a corzii vocale

T2 = Tumora intereseazã mai mult de o subdiviziune anatomicã a

vestibulului laringian sau glotei, cu mobilitatea normalã a corzii vocale

T3 = Tumora limitatã la laringe, cu coarda vocalã fixatã si/sau

interesarea mucoasei retrocricoidiene, peretelui medial al sinusului piriform

sau a spatiului preepiglotic

T4 = Tumora invadeazã cartilajul tiroid si/sau extinsã la alte tesuturi

extralaringiene, orofaringe, tesuturile moi ale gâtului

Glotic

T1 = Tumora limitatã la coarda sau corzile vocale (poate interesa

comisura anterioarã sau posterioarã) cu mobilitate normalã

T1a = tumora limitatã la o coardã vocalã

T1b = tumora intereseazã ambele corzi vocale

T2 = tumora extinsã supra si/sau subglotic si/sau reducerea

mobilitãtii corzii vocale

T3 = Tumora limitatã la laringe, cu fixarea corzii vocale

T4 = Tumora intereseazã cartilajul tiroid si/sau extinsã la alte

tesuturi extralaringiene, orofaringe, tesuturile moi ale regiunii cervicale

Subglotic

T1 = Tumora limitatã subglotic

T2 = Tumora extinsã la coarda, corzile vocale cu mobilitate normalã

sau redusã

T3 = Tumora limitatã la laringe, cu coarda vocalã fixatã

T4 = Tumora invadeazã cartilajul tiroid sau cricoid si/sau extinsã la

alte tesuturi extralaringiene, orofaringe, tesuturile moi ale regiunii cervicale

N0 = Ganglionii limfatici regionali nedecelabili clinic

N1 = ganglion homolateral < 3cm

N2 = ganglion homolateral > 3 cm pânã la 6 cm

N2a = un singur ganglion ipsilateral £ 6 cm

N2b = ganglioni multipli homolaterali, dar nici unul

cu diametrul mai mare de 6 cm

N3 = ganglion homolateral masiv, ganglion bilateral sau ganglion

contralateral

M = metastaze la distantã

M0 = fãrã metastaze

M1 = cu metastaze

Gruparea pe stadii

Stadiul 0 Tis N0 M0

Stadiul I T1 N0 M0

Stadiul II T2 N0 M0

Stadiul III T3 N0 M0

T1 N1 M0

T2 N1 M0

T3 N1 M0

Stadiul IV T4N0, N1 M0

Orice T N2,N3 M0

Orice T orice N M1

.REZULTATE

Studiul clinic al pacientilor cu cancer laringian N0 internati in perioada 2007-2012

Lucrarea de diploma cu titlul,,Managementul cancerelor laringiene N0’’ a fost efectuata pe cazuistica Clinici ORL din Timisoara pe perioada cuprinsa intre 2007-2012.

In anul 2007 au fost internati pe sectia de ORL a Spitalului Clinic Municipal Timisoara 75 de pacienti cu diagnosticul de cancer laringian N0.Din totalul de pacienti internati in clinica ORL ,cancerul laringian a inregistrat foarte multe cazuri si numarul pacientilor diagnosticati cu cancer laringian este in continua crestere datorita factorilor favorizanti(alcoolul ,tutunul,gazele industriale).

Lucrarea noastra face un studiu retrospectiv cu privire la bolnavii cu cancer laringian internati pe Clinica ORL din Timisoara pe perioada cuprinsa intre anii 2007-2012.

Pe perioada de sase ani-2007-2012- s-au internat in Clinica ORL Timisoara 418 bolnavi cu cancer laringian.

Cancerul laringian este mai frecvent la sexul masculin.Din lucrarile de specialitate reiese ca raportul general dintre incidentele la barbati si femei este de 10/1.

Din studiul nostru a reiesit ca,in perioada 2007-2012,din cei 418 de bolnavi cu cancer laringian internati in Clinica ORL Timisoara,397 au fost barbati si doar 21 au fost femei.Pe cei sase ani,,raportul barbati/femei fiind de aproximativ 10/1,procentual reprezentand 94,97% barbati si 5,02% femei.

Importanta este si distributia cazurilor de cancer laringian in functie de mediul de provenienta(rural sau urban).Studiul nostru arata ca pacientii care provin din mediul rural sunt mai predispusi la aparitia cancerului de laringe, 370 din totalul de 418 pacienti provin din mediul rural ,adica un procent de 88,51% si restul de 48 de pacienti din mediul rural reprezinta 11,48%.

Distributia pe grupe de varsta a celor 418 cazuri de pacineti internati cu cancer laringian in Clinica ORL Timisoara in perioada 2007-2012 este urmatoarea:

Conform clasificarii pe grupele de varsta am obtinut urmatoarele date:16 pacienti cu varsta cuprinsa intre 35-45 de ani,101 pacienti cu varsta cuprinsa intre 45-55 de ani,177 de pacienti cu varsta cuprinsa intre 55-65 de ani,104 pacienti cu varsta cuprinsa intre 75-85 de ani si doar 2 pacienti in varsta de peste 85 de ani.Dupa cum rezulta din clasificari cel mai frecvent cancerul laringian este observat in decada a cincea si anume 177 de pacienti din totalul de 418,urmata de decada a sasea si apoi de cea de-a patra., in decada de varsta cuprinsa intre 45 de ani si 75 de ani sunt situate majoritatea cazurilor.

In procente repartitia pe grupele de varsta este urmatoarea:

-intre 35-45 ani-3,82%

-intre 45-55 de ani-24,16%

-intre 55-65 de ani-43,34%

-intre 65-75 de ani-24,88%

-intre 75-85 de ani-0,47%

Deci cele mai frecvente grupa de varsta sunt reprezentate de decadele a cincea ,a sasea si a patra ,insumand 382 de pacienti ,ceea ce procentual reprezinta 91,38%.

Cancerul laringian este cel mai frecventa intalnit, detinand primul loc in cadrul cancerelor aerodigestive superioaresi reprezinta un interes major pentru terapeuti prin diversificarea tehnicilor chirurgicale si iradiante.Analiza metodei terapeutice trebuie sa se faca dupa particularitatile fiecarui caz.Ea depinde de varsta ,stagerea generala a bolnavului,de localizarea si extensia tumorii si existenta si felul metastazelor.Tratamentul poate sa fie exclusiv chirurgical,iradiere exclusiva sau asociat in diferite modalitati de iradiere pre- sau post operatorie.In stadiile avansate de boala se adauga polichimioprofilaxia iar in stadiile terminale se apeleaza la ingrijirile paleative.

Am facut un studiu retrospectiv pe perioada de sase ani curpinsa intre 2007-2012 in ceea ce priveste studiul clinic conform clasificarii TNM a blonavilor de cancer laringian N0 internati in Clinica ORL Timisoara.

STUDIU CLINIC AL BOLNAVILOR CU CANCER LARINGIAN N0 LA INTERNARE IN PEROADA 2007-2012

Am realizat clasificarea bolnavilor cu cancer laringian N0 internati in Clinica ORL Timisoara dupa cum urmeaza:

In anul 2007 au fost internati pe Clinica ORL din Timisoara 75 de pacienti cu cancer laringian N0,74 au fost barbati si doar o femeie.

Procentual pe anul 2007 au fost 98,,66% barbati si 1,33% femei.

Pe anul 2008 au fost internati in Clinica ORL Timisoara 150 de bolnavi cu cancer laringian.Din totalul de pacienti internati au fost 150 de barbati si nici o femeie.

Studiul nostru releva o incidenta mai crescuta in mediul rural ,procentual reprezentand 93 % din pacientii internati cu cancer laringian in anul 2008.

Distributia pe grupe de varsta in anul 2008 a celor 150 de cazuri de pacienti internati cu cancer laringian in Clinica ORL Timisoara este urmatoarea:

Dupa cum rezulta din grafic internalul cel mai frecvent este reprezentat de decada a sasea,insumand 88 de pacienti ,urmata de decada a cincea si de decada a saptea.

Procentual decada a sasea reprezinta 58,66% din totalul de 150 de pacienti internati cu cancer laringian,decada a cincea reprezinta 26,66% si decada a saptea 14,66% din numarul toatal de pacienti internati in anul 2008.Intre 30-50 de ani au fost inregistrati 14 pacienti cu cancer laringian,procentual reprezentand 9,33%din total.

Studiu clinic al pacientilor cu neoplasm laringian internati in anul 2009

In ceea ce priveste repartita pe sexe ,am observat ca sexul masculin este mai frecvent afectat decat sexul feminin,astfel ca din totalul de 139 de pacienti avem 138 de barbati si o singura femeie.

Procentual reprezentand 99,28% barbati si 0,71% femei.

Am realizat repartitia pe grupele de varsta a pacientilor internati in anul 2009 in Clinica ORL Timisoara cu diagnosticul de cancer laringian,dupa cum urmeaza:

Observam ca cei mai afectati sunt cei cu varsta cuprinsa intre 50-60 de ani si 60-70 de ani,insumand 127 de pacienti din totalul de 139 ceea ce reprezinta 91,36%.

In anul 2009 decada 50-60 de ani au fost afectati 118 bolnavi,reprezentand 84,89% din totalul de 139 de cazuri.In decada a saptea 70-80 de ani au fost afectati de cancer laringian 9 bolnavi,reprezentand un procent de 6,47%.In decada a patra( 40-50 de ani) s-au internat 8 pacienti adica 5,77% din total.impreuna cele trei decade insumeaza 135 de pacienti,majoritatea bolnavilor avand varsta cuprinsa intre 50-60 de ani.

Pe anul 2010 au fost inregistrati la Clinica ORL Timisoara 22 de pacienti cu cancer laringian N0.Dupa cum rezulta din grafice este mai afectat sexul masculin,21 de barbati si o singura femeie.

Procentual sexul masculin reprezinta 95% si sexul feminin 5 %.

In anul 2010 distributia pe grupele de varsta este urmatoarea:

Dupa cum rezulta din grafice ,cel mai frecvent intalnit cancerul laringian N0 a fost intre 50-60 de ani ,fiind inregistrate 12 cazuri si in grupa de varsta 60-70 de ani ,10 cazuri iar in decada de varsta 70-80 de ani a fost inregistrat un singur caz.

Repartitia in procente pe grupele de varsta este urmatoarea:

-50-60 de ani -55%

-60-70 de ani-41%

-70-80 de ani-4,54%

In studiul clinic efectuat pe anul 2011 in Clinica de ORL Timisoara au fost inregistrati 18 pacienti avand diagnosticul de cancer laringian N0.Din totalul de internari eferctuate am observat frecventa crescuta la sexul masculin comparativ cu sexul feminin,fiind inregistrati 18 barbati si nici o femeie.

Este importanta si distributia cazurilor de cancer laringian N0 in functie de mediul de provenienta:

Constatam ca pacientii care provin din mediul rural sunt mai predispusi sa faca cancer laringian in comparatie cu cei care provin din mediul urban.Doresc sa va prezint ca 15 pacienti din totalul de 18 provin din mediul rural si numai 3 din mediul urban,repzrezentand un procent de 83,33% iar restul de 3 pacienti reprezinta 16,66%.

In studiul clinic efectual pe anul 2011 repartitia pe grupe de varsta este dupa cum urmeaza:

Din graficul anterior constatam ca populatia cea mai afectata de cancer laringian N0 in anul 2011 a fost cea reprezentata de grupele de varsta cuprinse intre 60-70 de ani ,urmata de cea de 50-60 de ani.

Procentual din graficul anterior este dupa cum urmeaza:

-30-40 de ani-0%

-40-50 de ani-5,55%

-50-60 de ani-33.33%

-60-70 de ani-44,44%

-70-80 de ani-38,88%

-peste 80 de ani-5,55%

Din acest procentaj rezulta ca cea mai afectata grupa de varsta pe anul 2011 a fost cea de 60-70 de ani reprezentand 44,44%.

Studiile clinice efectuate pe anul 2012 in Clinica ORL Timisoara ne-au aratat ca sexul masculin este mai frecvent afectata decat sexul feminin.

Pacientii proveniti din mediul rural sunt mai predispusi la aparitia cancerului laringian N0,procentual reprezentand 94,,44% mediul rural si doar 5,55% mediul urban.

In anul 2012 au fost internati in Clinica ORL Timisoara 18 pacienti cu cancer laringian N0.Distributia pe grupe de varsta a celor 18 cazuri internate este urmatoarea:

Dupa cum rezulta din grafic intervalul de varsta cel mai frecvent este decada a cincea cu un procent de 50%,urmata de decada a sasea si a saptea ,impreuna cu un procent de 50 % din totalul pacientilor cu cancer laringian N0 internati in anul 2012.

REZULTATE SI PRONOSTIC

Prognosticele globale ale pacientilor cu cancer de gat N0 este destul de bun.Chirurgia si radiatiile ofera controlul ratelor in exces de 95% desi,prognosticele se schimba daca cancerul de cap si gat N0 nu este intr-adevar N0.Metastazele nodulilor limfatici identificate la disectia profilactica de gat a pacinetului si supravietuirea pacientului poate scade la 50%.Locul primar si prognosticul histologic afecteaza supravietuirea si ar trebui luate in considerare.

DETALII POSTOPERATORII

Radiatiile sunt indicate post disectiei selective, daca 3 sau mai multi noduli prezinta metastaze,daca extinderea extracapsulara este prezenta,sau daca metastazele nodulilor sunt prezente in 2 zone neconsecutive(si anume,metastaze restante)[15;16]Pacinetii care prezinta aceste criterii,radiatiile sunt recomandate din cauza ca au aratat o semnificativa scadere a riscului recurentelor.

OPERATIA

VIII.DISCUȚII SI CONCLUZII

FOLLOW-UP

Bazate pe ghidurile SOCIETATII AMERICANE ALE CAPULUI SI GATULUI,sugestiile pentru scheme de follow-up sunt urmatoarele:

-primul an posttratament-la fiecare 1-3 luni

-al doilea an posttratament-la fiecare 2-4 luni

-al treilea an posttratament –la fiecare 3-6 luni

-al patrulea an posttratament-la fiecare 4-6 luni

al cincilea an posttratament-la fiecare 12 luni

Datorita frecventei crescute a metastazelor mai ales in primii 2 ani,standardul de follow-up-ul pacientilor cu cancer de cap sid e gat ar trebui sa fie bazata pe caracteristicile individuale.

De-a lungul vietii follow-up-ul este recomandat din cauza ca s-a descoperit ca 20% din riscurile dezvoltate in impul vietii sunt tumori secundare.

Studiile privitoare la follow-up s-au implicat cele mai multe sunt constiente de semnificative schimbari si urmaresc ca scop prim interventiile ,facand exact rutinele inutile.desi,operatiile de cap si gat (operatiile generale si otolaringologice) in prezent monitorizeaza rutina pacientilor lor,indiferent daca pacientul are noi rapoarte.

.

.

CALITATEA VIETII

Importanta calitatii vietii pacientilor cu cancer este de acum mult mai mult recunoscut.Calitatea vietii este evaluata pentru a imbunatatii modalitatile de tratare,promovand reintegrarea functiilor zilnice ale pacientului si accelerand reintoarcerea la viata normala a pacientului.Estimand influenta procedurilor chirugicale la calitatea vietii care serveste ca scop abordarea chirurgicala cea mai adecvata care pot fi selectate pentru un anumit tip de pacient.Referitoare la intelegerea diferitelor aspecte alle calitatii vietii pot ajuta chirurgii sa-si imbunatateasca evaluarea si managementul pacientului ,identificand impedimentele specifice cat ami devreme posibil in timpul urmariri indeaproapesi interventiilor medicale specifice pacientului cu risc crescut si rezultat scazut.Instrumentele specifice bolii cu multiple domenii ale calitatii vietii ar trebui sa fie folosite sa evalueze in mod corect efectul chirurgiei pentru bunastarea pacientului.

CONCLUZII

Identificarea devreme si tratamentul tumorii primare si metastazarea nodulilor,o echipa multidisciplinara de abordare si folosirea radiatiilor adjuvante sau chimio-radioterapiei a contribuit la cresterea supravietuirii pacientilor cu cancer de cap si gat.Tehnicile chirurgiei contemporane ,inseamna pastratrea organului si metodelor de reconstructie esentiale pentru a spori calitatea vietii pacientilor dupa ablatia chirurgicala a tumorilor de cap si gat permitind in acelasi timp extirparea completa a tumorii.

11): 691-4.

2. Yao M, Epstein JB, Modi BJ, Pytynia KB, Mundt AJ, Feldman LE. Current

surgical treatment of squamous cell carcinoma of the head and neck. Oral

Oncol 2007; 43(3): 213-23.

3. Holt E. Controversies in the surveillance of patients with well differentiated

thyroid cancer. Curr Opin Oncol 2007; 19(1): 6-10.

4. Gil Z, Even-Sapir E, Margalit N, Fliss DM. Integrated PET/CT system for

staging and surveillance of skull base tumors. Head Neck 2007; 29(6): 537-45.

5. Pfister DG, Laurie SA, Weinstein GS, et al. American Society of Clinical

Oncology clinical practice guideline for the use of larynx-preservation

strategies in the treatment of laryngeal cancer. J Clin Oncol 2006; 24(22):

3693-704. Correspondence:

Dr. Z. Gil

Co-Director, Skull Base Surgery Service, Director, Laboratory for Applied

Cancer Research, Dept. of Otolaryngology Head and Neck Surgery, Tel Aviv

Sourasky Medical Center, 6 Weizmann St., Tel Aviv 64239, Israel

Phone: (972-3) 697-3544

Fax: (972-3) 697-3543

email: [anonimizat]

References

1. Nagler RM, Reznick AZ. Cigarette smoke effects on salivary antioxidants and

oral cancer – novel concepts. IMAJ 2004; 6(

6. Shah JP, Gil Z. Current concepts in management of oral cancer – Surgery.

Oral Oncol 2008; Epub ahead of print, : 18674952.

7. Gil Z, Patel SG. Surgery for thyroid cancer. Surg Oncol Clin North Am

2008;17(1):93-120, viii.

8. Bogdanov-Berezovsky A, Rosenberg L, Cagniano E, Silberstein E. The role

of frozen section histological analysis in the treatment of head and neck skin

basal and squamous cell carcinomas. IMAJ 2008; 10(5): 344-5.

9. Fliss DM, Abergel A, Cavel O, Margalit N, Gil Z. Combined subcranial

approaches for excision of complex anterior skull base tumors. Arch

Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 133(9): 888-96.

10. Pentenero M, Gandolfo S, Carrozzo M. Importance of tumor thickness and

depth of invasion in nodal involvement and prognosis of oral squamous cell

carcinoma: a review of the literature. Head Neck 2005;2 7(12): 1080-91.

11. Paleri V, Rees G, Arullendran P, Shoaib T, Krishman S. Sentinel node biopsy

in squamous cell cancer of the oral cavity and oral pharynx: a diagnostic

meta-analysis. Head Neck 2005; 27(9): 739-47.

12. Schiff BA, Roberts DB, El-Naggar A, Garden AS, Myers JN. Selective

vs modified radical neck dissection and postoperative radiotherapy vs

observation in the treatment of squamous cell carcinoma of the oral tongue.

Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 131(10): 874-8.

13. Lefebvre JL. Laryngeal preservation in head and neck cancer: multidisciplinary

approach. Lancet Oncol 2006; 7(9): 747-55.

14. Piazza C, Peretti G, Cattaneo A, Garrubba F, De Zinis LO, Nicolai P. Salvage

surgery after radiotherapy for laryngeal cancer: from endoscopic resections

to open-neck partial and total laryngectomies. Arch Otolaryngol Head Neck

Surg 2007; 133(10): 1037-43.

15. Martin A, Jackel MC, Christiansen H, Mahmoodzada M, Kron M, Steiner W.

Organ preserving transoral laser microsurgery for cancer of the hypopharynx.

Laryngoscope 2008; 118(3): 398-402.

16. Mehta RP, Cueva RA, Brown JD, et al. What's new in skull base medicine and

surgery? Skull Base Committee Report. Otolaryngol Head Neck Surg 2006;

135(4): 620-30.

17. Snyderman C, Carrau R, Kassam A. Who is the skull base surgeon of the

future? Skull Base 2007; 17(6): 353-5.

18. Gil Z, Abergel A, Leider-Trejo L, et al. A comprehensive algorithm for

anterior skull base reconstruction after oncological resections. Skull Base

2007; 17(1): 25-37.

19. Ad-el D, Casapi N, Regev E, et al. Reconstruction of the mandible by fibula

free flap. IMAJ 2002; 4(8): 600-2.

20. Gil Z, Shaham A, Vasilyev T, et al. Novel laser tissue-soldering technique for

dural reconstruction. J Neurosurg 2005; 103(1): 87-91.

21. Spiro RH, Huvos AG, Wong GY, Spiro JD, Gnecco CA, Strong EW. Predictive

value of tumor thickness in squamous carcinoma confined to the tongue and

floor of the mouth. Am J Surg 1986; 152(4): 345-50.

22. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al. Postoperative irradiation with or

without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck

cancer. N Engl J Med 2004; 350(19): 1945-52.

23. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al. Postoperative concurrent

radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of

the head and neck. N Engl J Med 2004; 350(19): 1937-44.

24. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al. Defining risk levels in locally advanced

head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative

radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (#

9501). Head Neck 2005; 27(10): 843-50.

25. Shah JP. Surgical approaches to the oral cavity primary and neck. Int J Radiat

Oncol Biol Phys 2007; 69(2 Suppl): S15-18.

26. Shingaki S, Takada M, Sasai K, et al. Impact of lymph node metastasis on the

pattern of failure and survival in oral carcinomas. Am J Surg 2003; 185(3):

278-84.

27. Gil Z, Patel SG, Singh B, et al. Analysis of prognostic factors in 146 patients

with anterior skull base sarcoma: an international collaborative study. Cancer

2007; 110(5): 1033-41.

28. Gil Z, Abergel A, Spektor S, et al. Quality of life following surgery for anterior

skull base tumors. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129(12): 1303-9.

29. Gil Z, Abergel A, Spektor S, Shabtai E, Khafif A, Fliss DM. Development of

a cancer-specific anterior skull base quality-of-life questionnaire. J Neurosurg

2004; 100(5): 813-19.

REZUMAT

IN sistemul imun ,celulele dendritice,monocite si macrofage sunt critice pentru raspunsul inflamator la agenti patogeni.Desi aceste tipuri de celule apar dintr-un comun precursor hematopoietic,ele functioneaza diferit si dezvolta relatii intre aceste submultimi si unde ele se dezvolta nu au fost pe deplin delimitate in vivo.Liu si echipa au elucidat relatia precursor- progenitor intre conventionalul celulelor dendtritice,celulelor dendritice plasmocitoide si monocite.Celulele dendritice conventionale apar in maduva osoasa si calatoresc organele limfoide perifetice,in cazul diferentierii in continuare si extinderii producerii. Science 2009; 324:392

Eitan Israeli

BIBLIOGRAFIE

1.K.J.Lee – Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 4th

Edition, 1987



2.George A.Gates – Current Therapy in Otolaryngology, Head and

Neck Surgery, B.C.Decker Inc., Philadelphia, 1990



3.I.Friedmann – Systemic Pathology, 3rd Edition, Volume1, Nose,

Throat, Ears, Churchill Livingstone, 1986



4.Eugene N.Myers, J.Y.Suen – Cancer of the Head and Neck, 2nd

Edition, Churchill Livingstone, 1989



5.William C. Grabb – Plastic Surgery, 3rd Edition, Little, Brown and

co, Boston, 1979



6.John E. Bordley – Ear, Nose and Disorders in children, Raven

Press, 1986



7.Andrew W.Miglets, M.M.Paparella – Atlas of Ear Surgery, The

C.V.Mosby Company, 1986



8.Rob and Smith – Operative Surgery, Nose and Throat, 4th Edition,

Mosby Butterworths, 1986



9.Charles Myer, Robin Cotton – Paediatric Otolaryngology, Year

Book Publishers Inc., Chicago-London, 1988



10.H.J.Bloom, I.W.Hanham – Head and Neck Oncology, Raven

Press, 1987



11.Clinics in Oncology, Head and Neck Cancer, Nov.1986



12.Y.Cachin, Y.Guerrier et J.Pinel – Les adenopathies cervicales

neoplasiques, Libraire Arnette, Paris, 1969



13.The Laryngoscope, American Laryngological and Otological

Society Inc.



399

14. Otolaryngology – Head and Neck Surgery, Oficial journal of the

American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Foundation Inc.

15. Oto-Rino-Laringologia, Uniunea Societatilor de Stiinte Medicale

din Romania



16. I.Marin si col.- Curs de Otorinolaringologie – I.M.Timisoara,

1982



17. Dinu Cezar – Otorinolaringologie, Curs pentru studenti si medici

practicieni, I.M.Iasi, 1979



18. D.Cinca – Otoneurologie clinica, Editura didactica si

pedagogica, Bucuresti, 1983



19. St.Girbea si col. – Patologie ORL, Editura Didactica si

Pedagogica, Bucuresti, 1980



20. St.Girbea si col. – Otologie, Editura Stiintifica si Pedagogica,

Bucuresti, 1987



21. George A. Gates – Current Therapy in Otolaryngology – Head

and Neck Surgery, 5th Edition, Mosby – Year Book Inc.1994



22. Cotulbea Stan – Teza de Doctorat, “Criterii moderne de

tratament si de recuperare ale tumorilor maligne laringiene (criterii

histopatologice de diagnostic si tratament)”, U.M.F. Timisoara, 1993



23. Cotulbea Stan – Patologie ORL, Lito UMF Timisoara, 1992



24.Scott Brown’s – Otolaryngology, Butterworth-Heinemann, 1997



25.Charles W.Cummings – Otlaryngology, Head and Neck Surgery,

2nd Edition, Mosby, Year Book, 1993

BIBLIOGRAFIE

1.K.J.Lee – Essential Otolaryngology, Head and Neck Surgery, 4th

Edition, 1987



2.George A.Gates – Current Therapy in Otolaryngology, Head and

Neck Surgery, B.C.Decker Inc., Philadelphia, 1990



3.I.Friedmann – Systemic Pathology, 3rd Edition, Volume1, Nose,

Throat, Ears, Churchill Livingstone, 1986



4.Eugene N.Myers, J.Y.Suen – Cancer of the Head and Neck, 2nd

Edition, Churchill Livingstone, 1989



5.William C. Grabb – Plastic Surgery, 3rd Edition, Little, Brown and

co, Boston, 1979



6.John E. Bordley – Ear, Nose and Disorders in children, Raven

Press, 1986



7.Andrew W.Miglets, M.M.Paparella – Atlas of Ear Surgery, The

C.V.Mosby Company, 1986



8.Rob and Smith – Operative Surgery, Nose and Throat, 4th Edition,

Mosby Butterworths, 1986



9.Charles Myer, Robin Cotton – Paediatric Otolaryngology, Year

Book Publishers Inc., Chicago-London, 1988



10.H.J.Bloom, I.W.Hanham – Head and Neck Oncology, Raven

Press, 1987



11.Clinics in Oncology, Head and Neck Cancer, Nov.1986



12.Y.Cachin, Y.Guerrier et J.Pinel – Les adenopathies cervicales

neoplasiques, Libraire Arnette, Paris, 1969



13.The Laryngoscope, American Laryngological and Otological

Society Inc.



399

14. Otolaryngology – Head and Neck Surgery, Oficial journal of the

American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Foundation Inc.

15. Oto-Rino-Laringologia, Uniunea Societatilor de Stiinte Medicale

din Romania



16. I.Marin si col.- Curs de Otorinolaringologie – I.M.Timisoara,

1982



17. Dinu Cezar – Otorinolaringologie, Curs pentru studenti si medici

practicieni, I.M.Iasi, 1979



18. D.Cinca – Otoneurologie clinica, Editura didactica si

pedagogica, Bucuresti, 1983



19. St.Girbea si col. – Patologie ORL, Editura Didactica si

Pedagogica, Bucuresti, 1980



20. St.Girbea si col. – Otologie, Editura Stiintifica si Pedagogica,

Bucuresti, 1987



21. George A. Gates – Current Therapy in Otolaryngology – Head

and Neck Surgery, 5th Edition, Mosby – Year Book Inc.1994



22. Cotulbea Stan – Teza de Doctorat, “Criterii moderne de

tratament si de recuperare ale tumorilor maligne laringiene (criterii

histopatologice de diagnostic si tratament)”, U.M.F. Timisoara, 1993



23. Cotulbea Stan – Patologie ORL, Lito UMF Timisoara, 1992



24.Scott Brown’s – Otolaryngology, Butterworth-Heinemann, 1997



25.Charles W.Cummings – Otlaryngology, Head and Neck Surgery,

2nd Edition, Mosby, Year Book, 1993