Managementul Calitatii Serviciilor Dorina Popa 2011 Management Sanitar [616037]

1 Cuprins

INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 3
1. CAPITOLUL 1. ASPECTE TEORETICE ALE MANAGEMENTULUI CALITĂȚII ÎN
SĂNĂTATE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 5
1.1 Managementul calității serviciilor furnizate de spitale ………………………….. ………………… 5
1.1.1 Programe și metode pentru asigurarea calității în spitale ………………………….. ………. 5
1.1.2 Evaluarea și măsurarea calității serviciilor spitalicești ………………………….. …………. 8
1.2 Indicatori de evaluare a calității serviciilor spitalicești ………………………….. ……………… 12
1.3 Dimensiunile calității în sănătate ………………………….. ………………………….. ……………….. 13
1.1.3 Calitatea profesională (tehnică) ………………………….. ………………………….. …………… 13
1.1.4 Calitatea p ercepută de pacient (calitatea interpesonală) ………………………….. ……… 13
1.1.5 Managementul calității totale ………………………….. ………………………….. ……………… 14
2. CAPITOLUL 2. PARTENERII DIN SĂNĂTATE ȘI MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎN
SPITAL ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 15
2.1 Calitatea și partenerii din sistemele de sănătate ………………………….. ……………………….. 15
2.2 Unitățile sanitare ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 17
2.3 Profesioniștii din sănătate – Consumatorii ………………………….. ………………………….. ….. 19
3. CAPITOLUL 3. STUDIU PRIVIND PERCEPȚIA PACIENȚILOR INTERNAȚI ÎN
SPITALUL MUNICIPAL „EP. NICOLAE POPOVICI” BEIUȘ ………………………….. ……………. 21
3.1 Scopul studiului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 21
3.2 Obiectivele ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………. 21
3.3 Metodologie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 22
3.4 Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 25
3.4.1 Itemi folosiți și nivel de instruire ………………………….. ………………………….. ………… 25
3.4.2 Rezultate și prelucrare pe fiecare item propus ………………………….. …………………… 27
4. CONCLUZII ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 47
BIBLIOGRAFIE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………… 49

Tabele și Figuri
Tabel 2 -1 Evoluția personalului din mediul medico -sanitar, în 2015 ………………………….. ……….. 18
Tabel 3 -1 Secții ale spitalului din Beiuș ………………………….. ………………………….. …………………… 22
Tabel 3 -2 Mediu de proveniență respondenți ………………………….. ………………………….. ……………. 24
Tabel 3 -3 Itemi folosiți la realizarea sondajului ………………………….. ………………………….. ………… 25
Tabel 3 -4 Nivelul de instruire al pacienților chestionați ( per global ) ………………………….. ……… 26
Tabel 3 -5 Frecvența răspunsuri itemul 1.1 ………………………….. ………………………….. ……………….. 27
Tabel 3 -6 Răspunsuri itemul 1.2 ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 28
Tabel 3 -7 Frecvența răspunsuri itemul 1.2 ………………………….. ………………………….. ……………….. 28
Tabel 3 -8 Frecvența răspunsuri itemul 1.3 ………………………….. ………………………….. ……………….. 29
Tabel 3 -9 Frecvența răspunsuri itemul 1.3 ………………………….. ………………………….. ……………….. 29
Tabel 3 -10 Frecvența răspunsuri itemul 1.4 ………………………….. ………………………….. ……………… 30
Tabel 3 -11 Răspunsuri itemul 1.4 ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 31
Tabel 3 -12 Frecvența răspunsuri itemul 1.5 ………………………….. ………………………….. ……………… 31

2 Tabel 3 -13 Răspun suri itemul 1.5 ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 32
Tabel 3 -14 Frecvența răspunsuri itemul 2.1 ………………………….. ………………………….. ……………… 32
Tabel 3 -15 Răspunsuri itemul 1.2 ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 33
Tabel 3 -16 Frecvența răspunsuri itemul 2.2 ………………………….. ………………………….. ……………… 33
Tabel 3 -17 Răspunsuri itemul 1.2 ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 34
Tabel 3 -18 Frecvența răspunsuri itemul 2.3 ………………………….. ………………………….. ……………… 34
Tabel 3 -19 Răspunsuri itemul 2.3 ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 34
Tabel 3 -20 Frecvența răspunsuri itemul 2.4 ………………………….. ………………………….. ……………… 35
Tabel 3 -21 Frecvența răspunsuri itemul 2.5 ………………………….. ………………………….. ……………… 35
Tabel 3 -22 Frecvența răspunsuri itemul 3.1 ………………………….. ………………………….. ……………… 36
Tabel 3 -23 Răspunsuri itemul 3.1 ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 37
Tabel 3 -24 Frecvența răspunsuri itemul 3.2 ………………………….. ………………………….. ……………… 37
Tabel 3 -25 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 38
Tabel 3 -26 Frecvența răspunsuri itemul 3.3 ………………………….. ………………………….. ……………… 38
Tabel 3 -27 Răspunsuri itemul 3.2 ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 39
Tabel 3 -28 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 40
Tabel 3 -29 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 40
Tabel 3 -30 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 41
Tabel 3 -31 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 41
Tabel 3 -32 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 42
Tabel 3 -33 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 43
Tabel 3 -34 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 43
Tabel 3 -35 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 44
Tabel 3 -36 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 44
Tabel 3 -37 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 45
Tabel 3 -38 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 45
Tabel 3 -39 Frecvența răspunsuri itemul 5.2 ………………………….. ………………………….. ……………… 46
Tabel 3 -40 Răspunsuri itemul 5.2 ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 46

3
INTRODUCERE

Calitatea serviciilor în sănătate reprezintă o problemă permanentă și actuală, în principal
a celor care asigură aceste servicii, pentru mediul care asigură pregătirea în domeniul sănătății,
pentru staff -urile din sistemul medical. Actul medical, serviciile medicale, trebuie asigurate la
cea mai înaltă calitat e, indiferent dacă aceste servicii au loc în domeniul public sau privat.
Asigurarea calității este un sistem managerial care presupune asigurarea de către fiecare
membru al organizației a calității muncii pentru care este responsabil. Aceasta înseamnă că o rice
persoană care lucrează într -un spital, de la personalul auxiliar și medical până la directorul
spitalului, este implicată într -un program de îmbunătățire continuă a calității.
Una dintre problemele de management al serviciilor medicale o reprezintă as igurarea
practicilor eficiente de management în domeniul sănătății la o gamă cât mai largă de organizații.
Elementele fundamentale pe care se bazează deciziile unui bun management al spitalului
sunt calitatea și costul serviciil or medicale. Î ntre aceste d ouă elemente există o strânsă
interdependență și pe baza analizei cost/eficacitate și analizei cost/beneficiu se poate lua decizia
optimă din punct de vedere al calității, ținând cont de constrângerile financiare.
In momentul de față nu există un sistem un anim recunoscut de monitorizare și evaluare a
calității actului medical, iar costurile nu sunt cunoscute decât global, pe zi de spitalizare sau pe
pat, mai rar pe boală sau tip de intervenție chirurgicală. Considerentele expuse mai sus reflectă,
încă o dat ă, dificultatea cuantificării noțiunii de calitate, în acest caz a calității serviciilor
spitalicești.
Un program de asigurare a calității în spitale este definit de către Consiliul Canadian de
Acreditare a Spitalelor ca un proces care se desfășoară în cin ci etape:
1. stabilirea scopurilor;
2. implementarea de proceduri necesa re pentru realizarea scopurilor s tabilite;
3. evaluarea regulată a performanțelor obținute în comparație cu scopurile stabilite;
4. găsirea de soluții care să micșoreze distanța dintre performa nțele obținute și scopurile
stabilite;
5. raportarea activității de evaluare; evaluarea calității se face continuu în toate
departamentele spitalului și în același timp are loc comunicarea și analiza problemelor
descoperite.
Deci, abordarea problemelor de man agement al calității în organizațiile din sănătate are o
importanță covârșitoare pentru toți participanții la actul medical: pacienți, medici, asistente,
furnizoride materiale medicale și servicii, etc.
Noua paradigmă în management ul sănătăații și nu num ai, este abordarea mai complexă a
managementului, abordare care susține că managementul are aplicații globale, eficiente, fice că
este vorba despre mediul private sau de sectorul public, nonprofit. Problema este ca noile metode
de management să fie aplicab ile la o scară cât mai mare de organizații (Fotler, 1981 ), (Farnham,
Norton, 1996).
Avenis Donabedian este considerat creatorul conceptului de calitate în sănătate, acesta
dând și definiția complete a conceptului și anume, calitatea îngrijirilor în sănăta te o repreaintă:
"acele îngrijiri care se așteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării pacienților, luând în
considerare echilibrul câștigurilor și pierderilor așteptate, care apar în toate etapele procesului
îngrijirilor de sănătate." (Donabedian, 2003)
Scopul lucrării de față este studiul critic al calității managementului din sănătate, în
vederea descoperirii punctelor tari și punctelor slabe al sistemului de management în principal în
spitatele de la noi.

4 Obiectivele studiului meu pleacă de la cele tr ei dimensiuni fundamentale al conceptului
de calitate în sănătate, abordate de majoritatea cercetătorilor din domeniul calității în sănătate, și
anume (Gheorghe, 2006) :
1. calitatea profesională, ce se referă la faptul că produsul/serviciul medical îndepl inește toate
condițiile stabilite de standardele de practică din domeniul medical;
2. satisfacția pacientului (calitatea din punctul de vedere al clientului), vizând ceea ce așteaptă
pacientul să obțină de la un anumit serviciu medical;
3. managementul c alității totale – cea mai eficientă și mai productivă modalitate de utilizare a
resurselor în cadrul limitelor stabilite de autorități și pacienți.
Obiectivul principal al studiului îl reprezintă cercetarea percepției pacienților spitalului
municipal “Ep. Nicolae Popovici ” Beiuș asupra calității managementului actului medical din
acest spital.
Lucrarea este structurată în 3 capitole, Introducere, Concluzii și B ibliografie .
În Capitolul 1 , Aspe cte teoretice, fac o abordare teoretică asupra managementului
serviciilor în spitale, cu preznetarea principalelor problem existente în cee ace privește
managementul serviciilor în sănătate.
În capitolul 2, Partenerii în sănătate și calitatea managementului, abordez aspect ale
colaborării dintre partenerii actului de sănătate: stat, pacient, unitate sanitară.
Capitolul 3 este dedicate părții de cercetare , care s -a efectuat la Spitalul din Beiuș. În
urma prelucrării sondajului din studiul efectuat, am tras concluziile, în partea dedicate, Concluzii

5

1. CAPITOLUL 1 . ASPECTE TEORETICE ALE MANAGEMENTULUI
CALITĂȚII ÎN SĂNĂTATE

1.1 Managementul calității serv iciilor furnizate de spitale

1.1.1 Programe și metode pentru asigurarea calității în spitale

Planul de asigurare a calității stabilește responsabilitățile individuale și de grup pentru
personalul spitalului. Prin succesiunea celor cinci etape și stabilirea res ponsabilităților se asigură
o bună calitate în fiecare fază a procesului de îngrijire – de producție astfel încât calitatea este
inclusă în produs. Aceasta duce, concomitent și la reducerea costului.
Consiliu l Canadian de Acreditare Spitalelor consideră c ă în realizarea unui program de
asigurare a calității sunt implicate cinci grupuri de persoane din cadrul instituției:
– conducerea spitalului, care inițiază și susține dezvoltarea preogramului, dettermină
structura organizatorică și primește raportările;
– administrația care este responsabilă de managementul programului;
– un comitet (un grup sau un individ) prin care este realizată dezvoltarea și coordonarea
programului;
– personalul medical ale cărui act ivități de asigurare a calității anterioare programului
trebuie încurajate și integrate în program;
– alte departamente și servicii, care trebuie să dezvlolte mecanisme adecvate de evaluare a
gradului de atingere a scopurilor stabilite prin program.
Merită analizat modul de integrare a personalului medical într -un program de asigurare a
calității în spital. Aceasta cu atât mai mult cu cât în spitalele americane mulți medici nu sunt
salariați ai spitalului, ci sunt doar autorizați să folosească facilitățile spi talului în practica lor
privată. În asemenea situație, med icii nu raportează administrației spitalului, ci doar comitetului
medical, care raportează conducerii prin intermediul șefului de personal.
Când Joint Commission on the Acreditation for Health Care Organizations prin
standardele introduse a impus programe de asigurare a calității în spitale, s -a crezut că evaluarea
calității pentru personal și pentru spital poate fi integrată într -un singur program, încercările de
integrare au eșuat și din considerente s -a recurs la programe separate, dar corelate de asigu rarea
calității.
Sunt mai multe cauze pentru care nu s -a reușit implicarea medicilor într -un singur
program de asigurare a calității. Astfel, medicii sunt practicieni independenți și au răspundere
individuală pentru deciziile lor. Ei ar fi trbuit să renun țe la o parte din libertatea lor fiind
asimilați, este drept doar în cadrul programului, ca personal al spitalului.
Medicii au considerat aceasta ca un preț plătit pentru facilitățile spitalului și că trebuie să
fie receptivi la problemele de management a l spitalului. Au refuzat, însă să discute cazurile lor
cu alți colegi sau în comisii multidisciplinare.
În alte situații, chiar dacă medicii s -au implicat în programul de asigurare al calității, au
făcut -o în detrimentul continuării programului de audit m edical sau au preluat atribuțiile
comitetului de asigurare al calității, ceea ce a dus la controlul necorespunzător al programului.
Din aceste motive, ca și pentru faptul că activitățile medicale strict profesionale sunt
organizate separat de managementul spitalului, unitățile sanitare din Ontario au optat pentru
programe separate de asigurare a calității pentru personalul lor.

6 Pentru implementarea unui program de asigurare a calității este necesar a fi parcurse, în
ordine, anumite etape :
– definirea struct urii organizatorice necesare pentru susținerea unui program de asigurare a
calității la nivelul spitalului;
– lansarea programului de către comitetul pentru asigurarea calității într -o sesiune de
formare pentru șefii de secții și asistentele șefe, respectiv managerii de rang mediu;
– antrenare și feed -back, etapă în care membrii comitetului pentru asigurarea calității se
întâlnesc individual cu managerii care identifică metodele de asigurare a calității și le raportează;
după analiza lor de către comitet, manag erul primește un feed -back în scris și susținerea pentru
metodele propuse;
– restructurare: comitetul pentru asigurarea calită ții ia măsuri pentru organizarea unui
comitet de conducere;
– raportare lunară: pe baza rapoartelor de performanță primite de la depa rtamente,
comitetul de asigurare a calității raportează lunar directorului administrativ al spitalului;
– negocierea este etapa în care comitetul de asigrare a calității le solicită managerilor să
dezvolte un plan de asigurare a calității pentru departamentu l lor, să indice cum și când vor
asigura principalele criterii pentru asigurarea calității;
– dezvoltarea suportului educațional: comitetul propune intoducerea de standarde și criterii
pentru evaluar ea calității și găsește resursele necesare pentru realiza rea lor;
– evaluare: comitetul analizează realizarea standardelor și criteriilor și își exprimă opinia
asupra lor;
– contracte: managerii, superiorii lor și comitetul de asigurare a calității aprobă conținutul
și frecvența raportărilor pentru anul respectiv; c ontractele devin parte a planului de asigurare a
calității pentru anul respectiv;
– analiza implementării programului: la inițiativa comitetului de asigurare a calității, anual
conducerea revizuiește implementarea planului de asigurare a calității în spital și înainte ază un
raport anual spitalelor privind calitatea îngrijirilor medicale.
Asigurarea calității presupune o serie de programe specifice și de activități care urmăresc
atingerea unui nivel ridicat al calității serviciilor medicale. Activitățile din cadrul procesului de
asigurare al calității pot fi împărțite în patru grupe, care pot constitui tot atâtea mijloace sau
metode pantru asigurarea calității.
Promovarea calității este o altă metodă de asigurare a calității.
Calitatea muncii unei persoane es te legată de standardele de performanță și abilitatea
persoanei de a le atinge, dar și de sistemul de recompensă. Dacă sistemul de recompensă lipsește,
calitatea realizărilor este în pericol. Calitatea muncii nu poate să fie promovată fără investiții în
domeniul resurselor umane.
Standardele de performanță trebuie deprinse foarte bine pentru a putea fi menținute la un
nivel ridicat. Astfel de investiții la nivelul personalului în vederea promovării calității sunt:
cursurile de educație medicală continuă, co nferințe, simpozioane, trainingul (instruirea)
personalului, dezvoltarea fișei postului, evaluarea performanței angajaților. Despre necesitatea
instruirii resurselor umane și modul de realizare vom discuta într -un următor capitol.
Monitorizarea activității este a treia metodă de asigurare a calității.
Performanța, ca reprezentare a calității, este monitorizată de conducerea spitalului prin
două căi:
a) controlul calității;
b) supravegherea calității;
La prima vedere ele par similare dar, cei mai mulți specialișt i fac distincție între aceste
două mijloace, deoarece în timp ce controlul calității este un sistem continuu de rutină,
supravegherea calității poate fi făcută ocazional.
Controlul calității este un sistem care cuprinde întreaga activitate a spitalului, de la cea
clinică, laboratoare și radiologie, până la serviciile auxiliare. De o mare importanță este
monitorizarea incidentelor, cu scopul de a găsi abaterile de la procedurile standard.

7 Montorizarea se face de către personal specializat prin analiza înreg istrărilor și fișelor din
spital, pentru a descoperi eventuale încălcări ale protocoalelor care s -ar putea solda cu incidente.
Multe incidente țin de activitatea clinică: revenirea la camera de gardă cu aceleași simptome în
48 de ore de la primul tratament ; reacții la transfuzii de sânge; interacțiuni medicamentoase;
reacții adverse ale medicamentelor.
Concomitent trebuie analizat nursingul, practica asistentelor medicale. Analiza nursingului
evidențiază respectarea sau nerespectarea standardelor și criteri ilor prestabilite în acest domeniu;
în caz de abateri se impune luarea măsurilor corective.
Observăm astfel că termenul de control al calității este vast, cuprinzând practic întreaga
activitate a spitalului, controlul efectuându -se după criterii bine stabi lite, incluzând toate
domeniile de activitate ale spitalului de la cele medicale până la cele paraclinice și de întreținere.
Supravegherea calității se face prin inspecția și investigarea activităților din spital. Ele sunt
realizate de o autoritate din spi tal și au drept scop monitorizarea performanțelor.
Această autoritate din spital denumită generic supraveghetor trebuie să se afle pe un nivel
ierarhic superior celor pe care -i inspectează și să fie un bun profesionist, tehnician în domeniu,
cunoscând per fect cerințele pentru o muncă de calitate.
Pe lângă controlul calității, supravegherea are drept scop și motivarea personalului și
pregătirea lui pentru activități de performanță. Este nevoie de realizarea unui feed -back între
supraveghetor și echipa cont rolată , pentru a se obține opinii pentru îmbunătățirea calității.
Ca procedee de supraveghere pot fi enumerate observația directă, dialogul cu personalul
sau cu pacienții, culegerea de informații, controlul logistic și al aprovizionării inclusiv cu
medica mente, pregătirea continuă a personalului pentru rezolvarea problemelor curente
(Institutul de Management al Serviciilor de Sănătate, 2000). În cadrul inspecției șeful de secție
sau asistenta șefa observă subalternii și rezultatele imediate ale muncii lor.
Standardele înalte ale performanței încurajează supravegherea calității. Investigarea
incidentelor este o activitate retrospectivă în cazul în care accidentul s -a produs și are drept scop
minimizarea consecințelor și remedierea situației prezente. Corecta rea practicii prezente trebuie
astfel făcută încât situația să nu se mai repete.
Evaluarea performanțelor este a patra metodă de asigurare a calității. Performanța poate
fi evaluată în trei moduri: analiza calității, aprecierea (estimarea) calității și apr obarea calității.
Analiza calității și aprecierea (estimarea) calității sunt forme de autoevaluare prin care
responsabilii pentru îngrijiri își apreciază singuri calitatea serviciilor pe care le furnizează.
Aprobarea calității este un termen folosit pent ru a desemna acele mijloace prin care
persoane din afara departamentului apreciază sau judecă calitatea serviciilor sau programelor
departamentului.
Analiza calității include acele analize ale datelor de performanță care se efectuează în mod
repetat pentr u a analiza indicatorii de calitate ai îngrijirilor. Analiza calității se poate efectua prin
referiri la standarde prestabilite sau pe baza comparațiilor cu alte secții sau spitale. Estimarea
calității reprezintă măsurarea pe bază de criterii a performanțe i cu ajutorul datelor obiective.
Aprobarea calității conține de fapt aprecierile observatorilor externi cu privire la calitate:
organisme externe și pacienții spitalului cu familiile lor. Agențiile externe sunt reprezentate de
diferite autorități cu rol în controlul și reglementarea activității spitalelor.
Ministerul Sănătății, Ministerul Muncii, Familiei și Protecției Sociale , Ministerul
Finanțelor Publice, Agenția Națională pentru Protecția Mediului, Autoritatea Națională pentru
Protecția Consumatorulu i Agenția de Protecția Consumatorului, ca și alte instituții cum sunt:
casele de asigurări de sănătate, Direcțiile de Sănătate Publică Județene , oficiile pentru protecția
consumatorului sunt abilitate pentru a face evaluări asupra calității serviciilor sp italicești, prin
atribuțiile oficiale care le sunt t conferite. Evaluările făcute de aceste organisme sunt obiective și
valide și trebuie acceptate ca atare de conducerea spitalului.
Pacienții pot face aprecieri cu privire la serviciile acordate direct, p rin plângeri și
reclamații, sau la inițiativa spitalului, ca răspuns la chestionare și interviuri structurate.

8 Chestionarele adresate pacienților trebuie să fie bine construite, astfel ele vor furniza o
cantitate mică de informații utile. Analizând cele p atru metode de asigurare a calității în spital
observăm că între ele există o strânsă interdependență.
Toate metodele de asigurare a calității în spital trebuie să ducă în final la punerea în
practică a unui nou concept: îngrijirea centrată pe pacient. De la acest concept se așteaptă atât
creșterea calității actului medical și a satisfacției pacientului, cât și a eficientizării utilizării
resurselor în mediul spitalicesc.
In actualul sistem doar 20 – 40% din timpul de muncă al unui asistent medical (infirm ieră)
este afectat direct îngrijirii nemijlocite a pacienților, iar compartimentarea excesivă a activităților
întârzie efectuarea unor tratamente și investigații, împiedicând continuitatea îngrijirilor.

1.1.2 Evaluarea și măsurarea calității serviciilor spitali cești

Acest proces trebuie să facă parte dintr -un sistem bine planificat, în care sunt folosite
standarde, criterii și obiective declarate ca structură esențială a calculului calității. Măsurarea
calității îngrijirilor se poate foarte dificilă, mai ales atunci când se referă la prestația unui individ
sau a unei echipe, la anumite secții sau anumite intervenții terapeutice ca operații, tratamente
specifice.
Orice sistem de evaluare a calității trebuie să cuprindă elemente ale structurii organizației,
în ca zul nostru spitalul, ale procesului și ale rezultatului. De aceea este util a analiza aceste trei
caracteristici ale spitalului din perspectiva calității.
Structura. Conform lui Donabesian structura se referă la caracteristicile relativ stabile ale
furnizo rilor de servicii medicale, ale instrumentelor și resurselor pe care aceștia le au la
dispoziție, ale mediului fizic și organizațional în care își desfășoară activitatea.
Structura include resursele umane, fizice (echipamente) și financiare care sunt nece sare
pentru asigurarea îngrijirii medicale. Analiza structurii trebuie să facă referire la numărul,
distri buția și calificările personalului și numărul, calitatea , performanța mărimea
echipamentelor, precum și la modul de dispunere geografică a spitalelor și la alte facilități.
Evaluarea structurii cuprinde personalul (număr, tip, formare, motivare), echipamentele,
mediul în care se desfășoară activitățile, organizarea, facilitățile, sistemele de informații. Să
anlizăm câteva din aceste elemente ale struct urii.
Resursele umane sunt unul din factorii cei mai importanți pentru asigurarea calității. O
îngrijire bună este produsul muncii unui personal calificat, care aplică cele mai bune proceduri
într-un mediu sigur.
Calitatea resurselor include numărul lor ( personal suficient), calificarea și competențele
lor. Sunt binecunoscute efectele negative ale unui minus, dar și ale unui surplus de cadre
medicale (s ubutilizarea specialiștilor , scăderea experienței), ca și necesitatea instruirii și
pregătirii profesiona le continue.
In privința resurselor tehnice, spitalele dețin o mare cantitate de echipamente, de
complexitate diferită, de la cele mai simple până la cele mai sofisticate. Siguranța și funcționarea
lor este esențială pentru spital și pentru îngrijirea boln avilor. Este necesar un mecanism de
evaluare a tehnologiilor noi și introducerea lor numai după studii clinice și de cost/eficacitate.
Tehnologiile noi și scumpe ridică frecvent probleme de etică în condițiile unor resurse
limitate. Pentru securitatea pac ienților, atât materialele medicale cât și cele chirurgicale trebuie
strict supravegheate în programul de asigurare a calității.
Mediul spitalicesc trebuie să ofere confort, siguranță și ambianță plăcută. Siguranța este
elementul cheie; mediul trebuie s ă fie lipsit de riscuri care pot cauza infecții, complicații sau
traumatisme. Confortul se referă la controlul temperaturii, umidității și calității aerului.
Ambianța plăcută înseamnă nu numai curățenie, ci și imaginea odihnitoare și atractivă a
decorului și mobilierului.

9 La obținerea unui mediu adecvat calității concură toate serviciile auxiliare ale unui spital:
întreținere, administrație, aprovizionare, curățenie, reinvestiții. Integrarea tuturor activităților
auxiliare ale unui spital într -un sistem de ser vicii competent cu scopul declarat de a facilita
efectuarea sarcinilor medicale propriu -zise în condiții de calitate și economicitate maximă poartă
denumirea de facility management.
Serviciile de facility management acoperă întregul spectru de n ecesități ale unui spital
modern : servicii complete de igienă (dezinfecție, curățenie, salubrizare), aprovizionare, servicii
administrative, servicii de securitate, punerea în funcțiune și întreținerea tehnicii medicale și de
laborator, infrastructură tehnică și ins talații curente (apă, gaz, electricitate).
Calitatea serviciilor auxiliare duce la creșterea performanțelor medicale și implicit la
eficiență. Aceasta se observă foarte clar din avantajele economice pe care le aduce un sistem de
servicii tip facility mana gement:
– crește eficacitatea și eficiența utilizării mijloacelor materiale;
– se păstrează valoarea investițiilor; se prelungește durata de utilizare a tehnicii;
– se elimină pierderile prin accidentare, deteriorare, sustragere;
– există transparența cheltuie lilor; constituirea bugetului serviciilor auxiliare se face pe
criterii cauzale bine documentate.
Se consideră că pentru activitățile de facility management în sine, fără cheltuieli de
personal, trebuie alocată o cotă de 10 – 12% din bugetul spitalului pe ntru ca ele să -și poată atinge
scopurile și să ducă la creșterea calității actului medical în final (G. Enescu, K.M.B Viena,
1999).
Structura este deci un mijloc indirect de măsurare a calității îngrijirilor, având totuși unele
limite datori tă cunoștințelo r insuficiente pri vind legătura dintre structură și performanță.
Procesul se referă la metodele și procedurile utilizate pentru acordarea îngrijirilor.
Procesul include activitățile practicienilor depuse pentru obținerea diagnosticului și
recomandarea sau impunerea tratamentului.
De asemenea, include și activitățile pacienților în căutarea și obținerea îngrijirilor. în
analiza procesului trebuie ținut cont de conformitatea cu standardele, procedurile sau ghidurile
de practică. Astfel, se poate aprecia dacă o acțiune sau o operație anume a fost corect executată și
dacă procedeul folosit a fost adecvat circumstanțelor date.
Așadar, procesul cuprinde recunoașterea problemei, procedurile diagnostice, diagnosticul
în sine, terapia, îngrijirea, acceptabilitatea ș i complianța pacientului. Donabedian definește
procesul de îngrijire medicală ca fiind un "lanț complex de evenimente în care fiecare dintre ele
este un sfârșit al celui anterior și reprezintă o condiție necesară a celui viitor".
Evaluarea procesului este continuă și are drept scop alegerea alternativelor celor mai
bune pentru atingerea obiectivelor și îmbunătățirea calității.
Rezultatul denotă efectele îngrijirii asupra status -ului sănătății pacienților și populației.
Tot în te rmenii specialistului canad ian Donabedian, rezultatul este considerat a fi "o modificare
a stării de sănătate prezente și viitoare a pacientului, a grupurilor de persoane și comunități, care
poate fi atribuită unei îngrijiri anterioare."
Rezultatul, ca răspuns la tratamentul medic al, poate fi apreciat prin mortalitate, simptome,
măsurători fiziologice sau de restaurare a funcției și/sau supraviețuirii, capacitate de a munci sau
de a realiza activități zilnice, într -un concept general, rezultatul include șapte caracteristici:
longev itate, activitate, confort, satisfacție, realizări, vitalitate și boală.
Există limite în folosirea rezultatelor pentru măsurarea calității îngrijirilor medicale.
Aceasta, în primul rând, pentru că serviciile medicale au doar contribuție parțială la asigur area
stării de sănătate, care este rezultatul interacțiunii și altor factori ca cei de mediu, genetici și
comportamentali. în al doilea rând, diferitele caracteristici ale pacientului, structura familiei,
condițiile soc iale și factorii de mediu influ ențeaz ă rezultatele obținute. De aceea, orice evaluare a
calității îngrijirilor prin prisma rezultatelor trebuie să țină cont de acești factori externi.

10 Pe de altă parte, rezultatul poate fi analizat prin intermediul productivității și satisfacției
pacientului . Includerea productivității în analiza unui proces de asigurare a calității poate
surprinde, pentru că se face în mod subconștient presupunerea că între productivitate (cantitate,
în fapt) și calitate există o relație invers proporțională.
Această relați e nu este însă adevărată într-o perioadă când producțiile de masă au o foarte
înaltă calitate. Cu toate acestea, productivitatea poate fi considerată drept calitate și în sectorul
sanitar, atunci când comparăm numărul de externări din două secții similare sau numărul de
programe de educație puse la dispoziția pacienților.
Satisfacția pacientului se consideră a fi un criteriu distinct în aprecierea rezultatului și
implicit a calității, pentru că într -o activitate umană percepția pacientului față de produs sa u
serviciu este importantă, deși nu totdeauna legată de standardele practicate de clinicieni.
De exemplu, îngrijirea unui pacient poate să fi fost nesatisfacătoare în privința
administrării la timp a medicației, dar percepția acestuia să fie că a primit o îngrijire plină de
compasiune și deci excelentă.
Relațiile dintre structură, proces și rezultate pot fi studiate din mai multe abordări, fiind
extrem de complexe. Componentele lor pot fi studiate individual sau ca diverse legături cauzale
între ele. Astf el, există o influențare directă a rezultatului de către structură sau o legătură directă
între structură și proces pe de o parte și rezultate pe de altă parte. De asemenea există relația
directă, bine evidențiată între structură, proces și rezultate.
Aces t sistem de evaluare a calității pe baza celor trei componente -structură, proces și
rezultate – este viabil luând în considerare faptul că o bună structură crește probabilitatea unui
proces bun și un bun proces medical crește probabilitatea unui rezultat bun. De aceea, este
necesar să se stabilească relațiile dintre structură, proces și rezultate, înainte ca o componentă
particulară a structurii, procesului sau rezultatului să fie folosită la aprecierea calității.
Activitatea de evaluare a calității în si ne nu trebuie să stabilească prezența acestei
interrelații. Trebuie să existe cunoștințe prealabile despre legăturile dintre structură și proces, ca
de altfel și dintre proces și rezultate, înainte de a se trece la evaluarea calității. Din
caracteristicile relației dintre structură și procesul îngrijirii se poate deduce dacă condițiile sunt
favorabile sau nu unei bune îngrijiri. De aceea, caracteristicile structurale sunt o preocupare
majoră în organizarea unui sistem de îngrijiri.
Cunoașterea relației dint re caracteristicile procesului interpersonal, adică relația medic –
pacient, și rezultatul îngrijirii derivă din comportamentele celor implicați. Cunoașterea relației
dintre îngrijirea tehnică ca parte a procesului și rezultat derivă din științele îngrijirii sănătății care
au la bază protocoale definite, experiențe bine conduse și observații controlate, evaluarea
procesului tehnic al îngrijirii variază în funcție de puterea de convingere pe care o dețin
elementele enunțate mai sus.
Astfel, dacă o strategie s igură de îngrijire obține cele mai bune rezultate într -o categorie
dată de pacienți, este clar că practicarea ei prezintă cea mai înaltă calitate a îngrijirii.
Rezultatele îngrijirilor pot fi măsurate direct sau prin evaluarea procesului în sine. Există
însă o mulțime de factori care influ ențează rezultatul, astfel că nu se poate cunoaște exact, chiar
după ajustarea diferențelor, ce rezultat observat poate fi atribuit unui proces de îngrijire de
sănătate. Rezultatele au, oricum, avantajul că reflectă toate contribuțiile aduse îngrijirii sănătății,
inclusiv cele aduse de pacient.
Am expus, până aici, elementele pe care se bazează evaluarea calității îngrijirilor
spitalicești cu un scurt comentariu asupra interrelațiilor dintre ele. Despre toate acestea trebui e,
însă, obținute date care să fie folosite în procesul de evaluare a calității. La nivelul spitalului
există mai multe surse de date pentru analiza calității, la care se adaugă evaluarea externă.
Prima și cea mai simplă sursă de date privind evaluarea cal ității este înregistrarea și
analiza datelor. Înregistrarea statistică a datelor este un barometru al performanței unor
departamente sau secții.
Inspecția muncii ca sursă de date este defapt o monitorizare a activității. Poate fi făcută de
cei implicați în sistemul de analiză și evaluare a calității și dă întotdeauna rezultate bune.

11 Inspecția muncii permite să se aplice corecții imediate ale deficiențelor constatate și duce la
îmbunătățiri rapide.
Analiza documentelor pune la dispoziție date retrospective. Are avantajul că mai multe
persoane pot revedea și reanaliza în detaliu mai multe informații decât cele disponibile în
momentul producerii evenimentului. Informațiile retrospective se găsesc în principal în foile de
observație ale bolnavilor, iar analiza i ncidentelor este importantă pentru a stabili modelul
evenimentelor negative.
Monitorizarea incidentelor este un proces specific programelor de asigurare a calității și
constă în studierea foilor de observație pentru a se descoperi eventuale greșeli sau dev iații de la
aplicarea corectă a actului medical, care pot afecta sănătatea pacientului sau siguranța spitalului.
Incidentul este un eveniment care nu este în concordanță cu actul medical normal, în care
a fost sau ar fi putut fi prejudiciat un pacient, un angajat sau un vizitator. Incidentul are trei
caracteristici:
– este observabil – un singur incident sau o serie de evenimente;
– este neconcordant cu actul medical – nu duce la o bună desfășurare a actului;
– este lezant – amenință sau lezează viața pacienți lor, personalului sau vizitatorilor sau
integritatea juridică sau financiară a spitaluilui.
Investigația unui incide nt sau , mai ales a unei succesiuni de incidente este o
responsabilitate a managerilor. Șefii de secție și asistentele șefe trebuie instrui ți în vederea
recunoașterii incidentel or petrecute în secția pe care o conduc și, mai ales, pentru a lua măsurile
necesare nerepetării incidentelor.
Deseori, informații importante vin de la personal sau de la pacienți, care semnalează
diferite incidente. Este de dorit eliminarea completă a incidentelor și în cazul în care ele apar
totuși, se impune a fi raportate cu exactitate.
Prin implementarea programelor de asigurare a calitățății spitalele se așteaptă la zero
evenimente neplăcute, dar acest rezultat nu va fi niciodată obținut, deoarece problemele, precum
complicațile postoperatorii, infecțiile nozocomiale, defecțiunile tehnice, erorile de medicație vor
apărea întotdeauna.
Rapoartele de apreciere a calității sunt o sursă internă de date privind calitat ea. Prin aceste
rapoarte personalul medical are posibilitatea de a -și demonstra atât competențele profesionale cât
și calitatea serviciilor medicale prestate. Analiza rapoartelor va ține seama de trei factori
principali: scopul unitar al programului, obiec tivele urmărite de raport și oportunitatea actului
medical.
O sursă de date extrem de importantă pentru analiza calității actului medical este
evaluarea externă. Deși evaluarea externă este, de fapt, o analiză a datelor obținute din interiorul
spitalului, ea este demnă de cea mai mare încredere, neputând fi pusă la îndoială.
Spitalele sunt subiectul unor inspecții și analize din partea unei largi varietăți de agenții
guvernamentale sau neguvernamentale. Analizele efectuate de acești evaluatori externi sunt
binevenite pentru că au obiectivitate, se impun publicului larg și aplică aceleași standarde bine
testate. Pe de altă parte, asemenea anchete sunt conduse în mod competent și permit comparații
cu rezultatele altor secții sau spitale.
Pentreu asigurarea ca lității serviciilor conducerea spitalului trebuie să urmărească date
venite din mai multe surse de informare. Aceste date pot demonstra că există următoarele
situații:
– personalul spitalului sau secției lucrează la standarde comparabile în toate serviciile pe
care le prestează;
– problemele clinice sau administrative sunt sesizate de programul de asigurare a calității;
– problemele apărute sunt corect prezentate;
– apariția unor elemente nepredictibile.
Evaluarea externă este atât de importantă încât unii speciali ști recomandă ca
implementarea unui program de asigurare a calității să pornească de la ceea ce spune evaluarea
externă. Au fost identificate trei cauze care susțin acest lucru.

12 In primul rând, indiferent dacă există sau nu un program de asigurare a calit ății, datele
sunt disponibile imediat. In al doilea rând, aceste date sunt obiective pentru că cei care le
estimează o fac fără a fi influențați în vreun fel. In ultimul rând, conducerea spitalului nu poate fi
făcută responsabilă pentru eventuale nereguli nesesizate la aceste expertize externe.
În afară de evaluarea externă, la implementarea programului de asigurare a calității trebuie
ținut cont și de indicatorii de eficiență ai spitalului, de opinia medicilor și de opinia pacienților.
Principalii indicato ri de evaluare și măsurare a calității serviciilor spitalicești se referă la
structură, proces și rezultat. Ar mai fi de adăugat indicatorii de acces începând cu accesul fizic
(geografic), economic, cultural și emoțional. Dacă pentru accesul fizic și econo mic indicatorii
sunt relativ ușor de stabilit, pentru ultimele două tipuri de acces cuantificarea este apro ape
imposibil de definit, putân du-se face doar aprecieri în privința comportamentului pacienților.
Indicatorii de stres fizic se referă în special la distanța pe care o are de parcurs pacientul
până la spital și la numărul de personal medical disponibil:
– procentul de populație care locuiește până la o distanță de x km de cel mai apropiat
spital;
– procentul de populație care locuiește la o distanță de x km de spital care acordă îngrijiri
de urgență;
– procentul de populație care locuiește până la o distanță de x km de un spital care acordă
îngrijiri de obstetrică;
– numărul de medici la mia de locuitori;
– numărul de asistente medicale la mia de locuitori;
– numărul de paturi la mia de locuitori.
Indicatorii de acces economic se referă în general la costul mediu al unei activități
medicale:
– costul mediu al unei zile de spitalizare la cel mai apropiat spital;
– costul mediu particular pentru o internare de dura tă medie în spital ca procent de venituri
anual de întreținere pentru pacienții cu cel mai mic venit/cap locuitor;
– costul mediu al tarifului pentru un consult în ambulatoriul spitalului pentru un pacient
din afara spitalului.
Având în vedere complexitate a organizării și funcționării unui spital, ca și a proceselor
care au loc în decursul îngrijirii pacienților, cu rezultate atât de diversificate, a fost imaginată o
multitudine de indicatori de calitate.

1.2 Indicatori de evaluare a calității serviciilor spitalicești

A. Indicatori de structură
1. Fluxul personalului angajat
2. Timpul mediu de așteptare pentru internare
3. Numărul de internări/pat/lună
4. Numărul mediu lunar de amânări
5. Numărul mediu de paturi ocupate cu cazuri severe
6. Numărul mediu de pacienți care așteap tă internarea în serviciul de urgență
7. Proporția de spitale care îndeplinesc standardele structurale de bază
8. Proporția de spitale în care ghidurile de diagnostic și tratament sunt disponibile în
scris
9. Existența unor standarde naționale pentru serviciile de înaltă performanță.

B. Indicatori de proces
1. Proporția de spitale în care serviciile sunt integrate după standarde naționale
2. Proporția cazurilor în care tratamentul este în concordanță cu protocoalele naționale
de diagnostic și tratament

13 3. Proporția pacienților care urmează în totalitate tratamentele recomandate sau proporția
celor care renunță la tratament
4. Proporția cezarienelor raportate la număru l de nașteri în spital
5. Studii de evaluare a actului medical
6. Evaluarea nursingului
7. Gradul de satisfacție al pacientu lui

C. Indicatori de rezultat
1. Numărul de infecții nozocomiale
2. Numărul de complicații
3. Numărul de decese adulți
4. Numărul de decese nou -născuți
5. Numărul de decese postoperatorii
6. Numărul de necropsii
7. Accidente de medicație
8. Alte accidente cu pacienții.

1.3 . Dimensiun ile calității în sănătate

Donabedian (2003) și alți cercetători în domeniul managementului calității în sănătate,
evidențiază cele trei dimensiuni fundamentale din sănătate, evidențiate în Introducere. Fiecare
dintre aceste trei dimensiuni ale calității actului medical este foarte importantă, deoarece calitatea
îndomeniul sănătății depinde de resursa umană, de resursele financiare, de resursele fizice, care
includ tehnici, echipamente, medicamente, etc.

1.1.3 Calitatea profesională (tehnică)

Calitatea profes ională a actului medical într -un spital este dependentă de competențele
tehnice și profesionale ale participanților la actul medical, de respectarea procedurilo și
prtocoalelor clinice și a ghidurilor de practică. De asemenea, depinde de aplicarea măsurilo r de
control al infecțiilor, de managementul efficient al resuselor, etc. Prin calitatea profesională se
realizează un mediu de lucru efficient, cu rezultate așteptate și cu satisfacția pacientului, dar și a
furnizorului actului medical: medic, asistent me dical, manager, etc.
Satisfacția profesională a personalului și a pacientului sunt legate de calitatea actului
medical și de condițiile în care acesta se desfășoară ( Gheorghe, 2006, Cojocaru, 2014 )

1.1.4 Calitatea percepută de pacient (calitatea interpesonală)

Pacienții internați și tratați nu au cunoștințele necesare (în general) evaluării
competențelor medicului și asistentelor, în ceea ce privește finalitatea tratamentului. De
asemenea, pacienții nu pot evalua modul de folosire a măsurilor împotriva infecț iilor
intraspitalicești, sau după tratament, dar știu cum se simt după operație sau tratament, simt dacă
sunt tratați după așteptările lor sau nu.
Satisfacția pacientului se mărește mult dacă medicul și personalul medical comunică cu
el, dacă simte o fin alizare pozitivă a șederii sale în spital. Toate acestea duc la un comportament
pozitiv al pacientului față de tratament, față de recomandările și tratamentul de după externare.
Astfel apare o imagine pozitivă și afectivă al serviciului medical (Cojocaru, 2014).
Deci satisfacția pacientului în urma colaborării cu personalul medical este esențială în
creșterea satisfacției acestuia, dar și a personalului medical, care duce la creșterea vitezei de
vindecare. Rezultatele pozitive ale unor asemenea acțiuni, di n punct de vedere al pacientului,

14 reprezintă o siguranță mai mare a calității serviciilor oferite și gândire pozitivă, atât față de actul
medical, cât și față de personalul cu care a intrat sau nu în contact direct.

1.1.5 Managementul calității totale

Mana gementul calității totale ( Total Quality Management) nu este pe deplin cercetat și
implementat în sfera actului medical. Calitatea totală include atât calitatea sistemului de sănătate,
ca tot unitary, dar și calitatea totală a serviciului medical.
Pentru a eficientiza și a afectiviza costurile actului medical și rezultatele utilizării banilor
cu efect asupra calității serviciilor medicale, este necesar un control ierarhic al asupra celor două
aspecte, care implică luarea deciziilor pe bază de informații (Cojocaru, 2014), (Arndt și
Bigelow,1995), în special în spitale.
Managementul total al sistemului de calitate abordează calitatea sistemului medical în
mod complex, ținând cont de următorii factori ( Donabedian, 2003) :
a) resursele umane: număr, tip, formar e, motivare;
b) infrastructura: număr, tip, standarde, acreditare;
c) echipamentele: specificații privind funcționarea acestora, performanțele;
d) organizarea: coordonarea, continuitatea operațiunilor;
e) cheltuielile: finanțare, accesibilitate;
f) sistemele informatice.

15
2. CAPITOLUL 2. PARTENERII DIN SĂNĂTATE ȘI
MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎN SPITAL

2.1 Calitatea și partenerii din sistemele de sănătate

Un sistem de sănătate este alcătuit dintr -un complex de elemente interconect ate care
funcționează pe baza unor reglementări prestabilite. Relațiile dintre diferitele grupe de parteneri,
dintre componentele sistemului, ca de altfel și relația lor cu beneficiarii sau consumatorii
implicați se reflectă în mod direct asupra calității serviciilor și îngrijirilor de sănătate. Aceste
relații complexe dintre calitate și partenerii din sistemul de sănătate sunt în atenția factorilor de
decizie politici sau profesionali.
UE prezintă o mare diversitate de modele de sisteme de sănăt ate, fiecare având propriile
trăsături caracteristice în ceea ce privește organizarea și finanțarea ( Zegreanu și Costin, 2010).
În ultimul deceniu, sistemele de sănătate ale țărilor europene s -au confruntat cu o serie de
provocări comune precum creșterea costului îngrijirii sănătății(Schabloski,2008), îmbătrânirea
populației saudistribuția inegală a personaluluimedical (Comisia Europeană, 2014).
Astfel, Consiliul de sănătate publică din Țările de Jos recomandă conduite diferite în
materie de asigurarea c alității serviciilor de sănătate, fiecare având propriile norme și care
corespund la tot atâtea grupe de parteneri sau actori din sistemul de sănătate: consumatorii,
profesioniștii, u nitățile sanitare.
Astfel, din punctul de vedere al guvernului sau al terților plătitori calitatea este strâns
asociată cu eficiența și utilizarea adecvată a resurselor (Palmer, 1991). Această viziune pare a fi
îmbrățișată în ansamblul ei și de managerii unităților sanitare, conferindu -le o imagine de
competență și excelență .
În ultimii 27 de ani sistemul românesc de sănătate a suferit numeroase schimbări, care au
dus doar la cheltuieli materiale foarte mari, fără a se face schimbări esențiale în managementul
domeniului și calitatea serviciilor oferite. În ultimii 4 -5 ani, în să, schimbările din sănătate încep
să se facă simțite în bine, deși mai este mult până să avem un sistem de sănătate la nivel
occidental. Conform statisticilor furnizate de Organizația de Cooperare și Dezvoltare Economică
(OCDE) și Comisia Europeană, Român ia avea, în 2015, cele mai mici cheltuiel publice de
sănătate pe cap de locuitor
În literatura de specialitate există numeroase definiții ale termenului de sistem de
sănătate. Astfel, un sistem de sănătate: x “constă din toate organizațiile, oamenii și acțiunile care
au drept prim țel menținerea, restabilirea și promovarea sănătății ”(WHO, 2007, p. 2);
– “este definit prin acele componente temporare principale care pot explica rezultatele sistemului
” (Hsiao, 2003, p. 5)x
– “este un sistem deschis cu obie ctive precizate și instabil social” ( Zarcovic și Enăchescu, 1998,
p. 111).
Sistemul de sănătate este un sistem deschis (Atun, 2012) care este format din elemente
componente intercorelate(de exemplu, intrări, ieșiri) aflate în interacțiune cu mediul extern (Fig
2.1).
Resursele (de exemplu, resurse financiare, resurse umane ) de care beneficiază un sistem
de sănătate îl diferențiază de alte sisteme de sănătate (Johnson și Stoskopf, 2010).
Orice sistem de sănătate îndeplinește mai multe funcții esențiale. Dint re acestea pot fi amintite
următoarele (Zarcovic și Enăchescu, 1998):
– producția resurselor de sănătate (de exemplu, producția de materiale și aparatură medicală,
pregătirea forței de muncă);

16 – asigurarea serviciilor de sănătate (de exemplu, asistența medicală primară, asistența medicală
secundară);
– realizarea mecanismelor de susținere economică (de exemplu, alocarea fondurilor pentru
sănătate);
– managementul activității (de exemplu, formularea și planificarea politicilor în domeniul
sănătății).
Siste mul de sănătate din Germania a devenit unul dintre cele mai performante din lume.
Economia socială de piață a fost cea care a stat la baza dezvoltării acestui sistem în perioada
postbelică.

Figură 2-1 Un m odel cibernetic al sistemului de sănătate.
Sursa: Smith, Anell, Busse, Crivelli, Healy, Lindahl, Westert și Kene, 2012

Serviciile medicale au, printre altele, un rol preventiv: prin intermediul lor se realizează
informarea populației cu privire la efecte le negative ale fumatului, ale consumului în exces al
unor alimente ce conțin zahăr, grăsimi, sare sau alcool.
Serviciile de sănătate joacă, în același timp, un rol esențial pentru economia unei țări:
– asigurarea unui nivel optim al sănătății populației active dintr -o țară este o condiție aproape
vitală pentru sporirea produsului intern brut și a venitului național, deoarece o populație aptă de
muncă, sănătoasă are toate șansele să înregistreze cote ridicate ale productivității muncii.
Un sistem public de servicii medicale are ca scop general asigurarea sănătății populației
prin metode specializate de tip preventiv și terapeutic. Concret însă, prea puține sisteme sunt
concepute astfel încât să acționeze preventiv, cheltuindu -se mai mult pentru tratamente și
recuperare. Managementul serviciilor me dicale este caracterizat de un grad ridicat de
complexitate, aflându -se într -un proces continuu de transformare. Nu doar salariații din sistem

17 sunt direct interesați de metodele de conducere identificate și aplic ate în sistemul medical, ci și
guvernele mu ltor țări arată o preocupare deosebită în acest sens, al cărei motiv este lesne de
înțeles.
În cazul multor țări sectoarele sanitare se confruntă cu o criză serioasă, manifestată pe
multiple planuri: financiar, st ructural, la nivel de sistem dar și în ceea ce privește
comportamentul salariaților. O astfel de criză va avea ca și consecințe o serie de dificultăți care
reduc semnificativ eficiența serviciilor medicale, dintre care menționăm câteva mai importante
:(Stanciu, 2013) :
 managementul informațional deficitar;
 obiective contradictorii;
 stimulente și metode de motivare inadecvate;
 necunoașterea corespunzătoare a legislației din domeniu de către personalul medico –
sanitar;
 procese decizionale de lungă durată;
 restrângerea libertății de decizie și acțiune a unităților sanitare.

2.2 Unitățile sanitare

Ca domeniu, prin modul lor de organizare și funcționare, determină anumite caracteristici
ale calității serviciilor de sănătate furnizate. Au fost identificate patru m ari grupe de factori de
care depinde calitatea serviciilor de sănătate acordate de spitale:
– competența personalului;
– calitatea tehnică a structurilor;
– conduită individualizată de furnizare a îngrijirilor;
– caracterul uman sau non -uman al mediului în care se acordă îngrijirile.
Nu trebuie omisă componenta economică care guvernează conduita managerilor unităților
sanitare, care trebuie să se supună unor constrângeri financiare. Asupra unora din acești factori
vom reveni detaliat în capitolele următoare.
Scopurile finale ale diferitelor grupe de parteneri din sistemul de sănătate determină atât
caracteristicile conceptului de calitate cât și instrumentele și metodele prin care se obține și se
măsoară calitatea. Avem astfel următoarele situații:
– profesionișt ii au drept scop: sănătatea individuală, dezvoltarea, supraviețuirea de
calitate; instrumente folosite: procese, rezultate;
– puteri publice, guverne, terți plătitori – scopuri: bunăstare colectivă, eficiență economică;
instrumente folosite: strateg ii colective, asigurarea calității;
– unități sanitare – scopuri: dezvoltare, utilizare judicioasă a resurselor; instrumente
folosite: producti vitate, eficiență;
– consumatorii (publicul) au drept scop bunăstarea individuală, folosind ca instrumente de
măsură satisfacția și rezultatele obținute.
Asistăm în ultimii douăzeci de ani la o modificare a rolurilor diferitelor grupe de actori în
asigurarea calității. Din partea puterilor publice, restrângerea resurselor duce la găsirea de noi
mijloace, cum sunt eficie nța și distri buirea rațională a fondurilor. Este întărit rolul consuma –
torilor în managementul calității: ei au reprezentanți în consiliile de administrație; au loc anchete
de satisfacție; se dezvoltă mecanisme de rezolvare a reclamațiilor.
Pentru unități le sanitare calitatea este o măsură de performanță și se pun în aplicare
programe de evaluare a calității serviciilor și îngrijirilor după modelul industrial. Pentru
profesioniști, competența profesională este asigurată prin comitete interne și organizații
profesionale, dar și prin organisme externe care verifică conformitatea cu normele structurilor și
proceselor.
Se observă astfel mobilizarea principalelor grupe de parteneri din sistem în managementul
calității. Instrumentele prin care se reali zează man agementul calității și în particular componenta

18 sa de evaluare – percepută diferit, ca reglare, control, putere sau amenințare pentru unii – sunt
complementare și fac parte dintr -un ansamblu care include și mediul economic, politic, social,
tehnologic. Man agementul calității serviciilor de sănătate trebuie să ducă în final la o schimbare
benefică pentru toți cei implicați în sistem.
Spitalele, sunt unități sanitare cu paturi care furnizează servicii medicale și nu numai,
utilizând aproape jumătate din fondu rile CNAS cu această destinație, 9.060 mil.lei față de 21.789
mil lei în anul 2015 .
Reformele care au transformat sistemul centralizat bazat pe taxe într -un singur sistem de
asigurări sociale de sănătate bazat pe contribuții din partea cetățeanului în cali tate de asigurat și
din partea angajatorilor.
Sistemul de sănătate este coordonat de Ministerul Sănătății și Casa de Asigurări Sociale
de Sănătate prin: întocmirea de acte legislative, colectarea fondurilor de sănătate, alocarea
acestora cu destinații spec iale cum ar fi programele naționale de sănătate sau
plata serviciilor medicale.
Conform http://www.insse.ro/ , în România, în anul 2015, în sistemul public și privat au
funcționat 59000 unități sanitare, durata medie de spitallizare pe pacient a fost de 7 ,5 zile. În
România au funcționat 554 spitale și s -a acordat asistență medicală unui număr de 4,2 milioane
pacienți.
Durata medie de spitalizare din unitățile dotate cu 132000 paturi este prezentaă în fig. 2.4

Figură 2-2 Durata medie de spitalizare, pe unități spitalicești, în 2015
Sursa: http://www.insse.ro/cms/sites/default/files/com_presa/com_pdf

Personalul medico -sanitar care a lucrat în sistemul medical în anul 2015 este prezentat în
tabelul 2.1

Tabel 2-1 Evoluția personalului din mediul medico -sanitar, în 2015

19 2.3 Profesioniștii din sănătate – Consumatorii

Profesioniștii din sănătate – medicii, nursele și alții -sunt o grupă mai puțin omogenă decât
finanțatorii. Medicii, în mod tradițional foarte implicați în definirea și evaluarea calității
îngrijirilor de sănătate, pun accentul pe competență profesională, existența mijloacelor adecvate
proceselor (dotările tehnice) și consecința acestor procese asup ra sănătății pacienților (Palmer,
1991). Importanța conformității cu practicele și noțiunea de competență se exprimă mai ales prin
metodele de evaluare a calității și inspecția dosarelor cazurilor medicale.
Medicii tind să acorde o importanță mai mare com petenței tehnice, în detrimentul relațiilor
interpersonale, relații care s -ar putea numi competență interpersonală.
Alte grupe profesionale cum sunt asistenții medicali (nursele) au această competență
interpersonală într -un grad mai mare și se traduce pri n umanizarea îngrijirilor și comunicarea cu
pacienții.
Chiar pentru medici, calitatea are o semnificație diferită în funcție de locul unde își
desfășoară activitatea: spital, grupuri de practică, medicina de familie etc. Pentru profesioniștii
din spitalel e intens tehnologizate sau din centrele de practică unde se asigură continuitatea
îngrijirilor de sănătate, calitatea are o semnificație aparte.
Consumatorii, având cunoștințe limitate despre ceea ce înseamnă îngrijire de ca litate,
consideră calitatea ca , ,obținerea unei mai bune sănătăți și a satisfacției", distingându -se astfel de
profesioniștii din sănătate, de guverne și de managerii unităților sanitare. Un studiu american
arată că pentru consumatori calitatea are în primul rând o dimensiune dată de rel ațiile
interpersonale și apoi de competență profesională (Lohr, 1991). Observații similare s -au
înregistrat și în Anglia, unde femeile interogate au insistat mai întâi asupra calităților personale
ale medicului lor și apoi au ținut cont de competență tehni că (Calnan, 1988, citat de Juran).
Consumatorii nu sunt, nici pe departe, un grup omogen, ca ceilalți parteneri din sistem. De aceea,
modul în care ei judecă calitatea variază după caracteristicile lor personale și în funcție de
concordanța serviciilor fur nizate cu cele așteptate de ei.
În ceea ce privește consumatorii din sănătate, un studiu GfK România arată că românii
asociază calitățile negative în legătură cu spitalele și autoritățile din sănătate, iar calitățile
pozitive cu medicul de familie și far macistul

Figură 2-3 Gradul de satisfacție al consumatorului de sănătate
Sursa: GfK România, octombrie, 2016

De asemenea, 98% dintre români consideră că sănătatea trebuie să fie o prioritate a statului, c are
să asigure serviciile necesare

20
Figură 2-4 Contribuția sistemului la actul de sănătate
Sursa: GfK România, octombrie, 2016

Cheltuielile pentru Sănătate în România reprezintau doar 4.2% din PIB (2016) , adică 31,2
miliarde lei. Aceste sume se repartizează intre bugetul Casei Naționale de Asigurări de Sănătate
(sub forma FNUASS) și bugetul Ministerului Sănătății. Repartiția sumelor din bugetul CNAS
este ilustrată în fig. 2.5. Au fost grupate diferite se gmente pentru claritate (medicamente, dializa,
dispozitive, de exemplu) și au fost rotunjite procentele.

Figură 2-5 Repartiția fondurilor Casei Naționale de Sănătate, 2016
Sursa: http://www.cnas.ro/page/bu getul -fnuass.htm

21

CAPITOLUL 3. STUDIU PRIVIND PERCEPȚIA PACIENȚILOR
INTERNAȚI ÎN SPITALUL MUNICIPAL „EP. NICOLAE
POPOVICI” BEIUȘ

Cercetarea personal ă în problema propusă am numit -o “STUDIU PRIVIND
PERCEPȚIA PACIENȚILOR INTERNAȚI ÎN SPITALUL MUNICIPAL „EP . NICOLAE
POPOVICI” BEIUȘ ”

2.4 Scopul studiului

Aprecierea calitativă a gradul ui de satisfacție a pacienților față de unele aspecte ale
spitalizării ( condiții de spitalizare, îngrijire medicală, atitudinea și comportamentul personalului,
comunicarea person al medical -pacient ) .

2.5 Obiectivele

Stabilirea obiectivelor este prima etapă în asigurarea calității.
Ea presupune fixarea țintelor care trebuie atinse și face parte din procesul de planificare
strategică a calității.
Prin stabilirea obiectivelor se de finește clar declarația de misiune a spitalului, adică
scopul, rolul și funcția spitalului, precum și standardele de practică și criteriile măsurabile.
Pentru exemplificare, misiunea unui spital județean sau districtual este următoarea: spitalul
trebuie să ofere populației îngrijiri adecvate, care nu pot fi acordate de asistența medicală
ambulatorie de specialitate, îngrijiri care trebuie să fie continue, de calitate, acordate cu prioritate
grupelor vulnerabile ale populației; pentru aceasta spitalul are ne voie de personal eficient, bine
instruit și motivat, care are la dispoziție tehnologie medicală adecvată și medicamente
indispensabile (după Institutul de management al serviciilor de sănătate, 1999).
Dacă scopul și obiectivele arată direcția spre care se îndreaptă spitalul, standardele sunt
elementele care definesc modul în care se face aceasta, căile, mijloacele și instrumentele folosite.
în cadrul unui program de asigurare a calității standardelor pot fi revăzute și revizuite.
Anumite standarde sunt stab ilite de către spital; alte standarde sunt stabilite de organisme
externe spitalului și sunt rezultatul aplicării legislației sanitare, codului muncii, regulamentelor
privind securitatea muncii, protecția mediului și altele.
Standardele stabilite de spita l sunt elaborate de conducerea spitalului și se referă în
principal la rolul și scopurile spitalului:
– planuri pe termen lung,
– buget anual contracte de muncă,
– fișele postului, etc.
Intre standarde și scopuri există o distincție netă. Scopul este un obiec tiv viitor, care poate
fi formulat la modul general. Astfel, declarația de misiune a spitalului conține un set de scopuri,
care arată direcția în care se dorește să meargă spitalul.

22

2.6 Metodologie

Studiul s -a desfășurat în perioada iunie – decembrie 2014 în Spitalul Municipal „ EP.
NICOLAE POPOVICI ” BEIUȘ ( Tabel 1 ).

Tabel 0-1 Secții ale spitalului din Beiuș

CODUL
SECȚIA NR.
PATURI
01 Secția Medicină Internă 35
02 Compartiment Cardiologi e 14
03 Secția Chirurgie Generală 35
04 Compartiment Ortopedie și
Traumatologie 10
05 Compartiment ORL 5
06 Secția Pediatrie 30
07 Secția Obstetrică Ginecologie 30
08 Compartiment Neonatologie 15
09 Compartiment Boli Infecțioase 20
10 Compartiment Oftalmologie 5
11 Compartiment Recuperare , medicină
fizică și balneologie 6
12 Compartiment Neurologie 10
13 Compartiment Primire Urgențe
14 Compartiment Terapie Intensivă 10
TOTAL GENERAL 225
Sursa: Organigrama spitalului

În cadr ul spital ului s-au luat în considerare toate secțiile de specialitate, cu exc epția celor
de ATI , unde nu se pot obține informații de la pacienți. În cazul secțiilor de pediatrie,
informațiile au fost obținute de la mamele copiilor internați.
Lotul de paci enți inv estigați a fost de 385 . Acesta s -a stabilit prin eșantionarea funcție
de numărul total de paturi la nivel de spital . Eșantionarea nu a fost aleatorie, selecția subiecților
fiind dirijată, pentru a diminua bias -ul, după următoarele crit erii: numă r zile de internare ( minim
3) și sexul pacienților. Caracteristicile socio -demografice: vârstă, mediu de proveniență, nivel de
școlarizare au rezultat implicit în urma selecției făcute și a completării chestionarelor.

Studiul s -a des fășurat pe baza unui chestionar administrat prin tehnica anchetei orale
(directe) – interviu față în față cu pacientul , de către personal instruit în aplicarea acestuia .
Fiecărui pacient i s -a explicat scopul ur mărit, importanța sincerității și seriozității răspunsurilor
oferi te și i-a fost asigurat ă confidențialitatea răspunsurilor sale prin anonimatul che stionarului și
absența personalului sanitar în momentul aplicării chestionarului.
Chestionarul a cuprins 5 întrebări vizând gradul de satisfacție a pacienților față de
condiț iile de spitalizare, îngrijirea medicală , atitudinea și comportamentul personalului.
Întrebările au fost formulate în formă închisă, având fiecare o scală de răspunsuri cu 4
trepte de măsurare a gradului de satisfacție – calificative ordonate: nesatisfăcă tor, satisfăcător,
bine, foarte bine.

23 Ultima întrebare din chestionar a fost deschisă, la aceasta pacienții putând menționa
observații, sugestii referitoare la aspectele pozitive și/sau negative ale spitalizării și oferi detalii
și exemple care să le susț ină opiniile exprimate.

SPITALUL_________________________________________________

SECȚIA___________________________________________________

CHESTIONAR
percepția pacienților internați asupra unor aspecte ale spitalizării

Stimată doamnă/ Stimate Dom n

În vederea aprecierii și îmbunătățirii calității serviciilor de îngrijire primite în
cursul spitalizării, dorim să cunoaștem opiniile beneficiarilor acestora – a pacienților
internați în Spitalul Municipal “ EP. NICOLAE POPOVICI ” BEIU Ș.
În acest sens, Vă rugăm să aveți amabilitatea de a răspunde cu obiectivitate și
sinceritate la întrebările cuprinse în Chestionarul de evaluare a percepției pacienților
internați asupra unor aspecte ale spitalizării.
Răspunsurile Dvs. sunt confidențiale, chestionarul fi ind anonim – nu trebuie să
vă treceți numele.
La întrebările de la punctul I se răspunde foarte simplu – prin notarea codului
variantei de răspuns aleasă de Dvs. în căsuța existentă în dreptul fiecărei întrebări (
nesafisfăcător – codul 1; satisfăcător – codul 2; bine – codul 3; foarte bine – codul
4).
Vă asigurăm că declarațiile Dvs. sunt importante pentru noi și că ele vor fi luate
în considerare.
Vă mulțumim pentru colaborare!

I. Vă rugăm să apreciați următoarele aspecte și servicii ref eritoare la spitalizarea Dvs:

Nesatisfăcător -1; Satisfăcător -2; Bine – 3; Foarte bine – 4
1. Condițiile de spitalizare :
cazarea
curățenia în salon
curățenia în grupurile sanitare
calitatea hranei
servirea mesei

2. Îngrijirea medicală acor dată:
2.1. dimineața
2.2. după amiaza
2.3..noaptea
2.4. sâmbăta -duminica/sărbători legale

3. Îngrijirea medicală acordată de către:

24 medici
asistente medicale
infirmiere
brancardieri (dacă e cazul)

4. Atitudinea (respect, atenție, limbaj, răbdare, ti mp acordat, promptitudine la
solicitări) față de Dvs a:
4.1. medicilor
4.2. asistentelor medicale
4.3. infirmierelor
4.4. brancardierilor (dacă e cazul)

5. Comunicarea (oferire de informații și explicații, ascultare și răspuns la întrebări) cu
Dvs. a:
5.1. medicilor
5.2. asistentelor medicale
II. Observații și sugestii referitoare la aspectele pozitive și/sau negative ale
spitalizării Dvs.
Vă rugăm să oferiți detalii și exemple care să susțină opiniile exprimate de Dvs.

DATE DESPRE PACIENT:

SEX :

VÂRSTĂ:

MEDIU DE PROVENIENTA:

Vă mulțumim!

Partea finală a chestionarului a cuprins datele socio -demografice ale pacienților ( sex,
vârstă, mediu de proveniență, nivel de școlarizare ) , evidențiate în T abelul 3.2.

Tabe l 0-2 Mediu de proveniență respondenți

LOT SEX MEDIU DE PROVENIENȚĂ
Grupă de vârstă masculin feminin Urban rural
14-19 ani 4 16 14 6
20-29 ani 10 59 42 27
30-39 ani 23 76 52 47
40-49 ani 22 35 27 30
50-59 ani 41 59 51 49
60-69 ani 33 45 42 36
70 ani si peste 34 28 30 32
Total 117 268 208 177
Sursa: Sondaj propriu

Prelucrarea și i nterpretarea răspunsurilor la întrebările închise s -a realizat computerizat
utilizându -se programul Statistical Package fo r the Social Sciences (SPSS).

25
2.7 Rezultate

2.7.1 Itemi folosiți și nivel de instruire

Tabel 0-3 Itemi folosiți la realizarea sondajului

Frecvența răspunsurilor obținute la întrebările închise
Itemi Valid e Lipsă Deviație
standard
1.1.Cond iții de spitalizare – cazarea 385 0 0,740
1.2. Condiții de spitalizare – curățenia în salon 385 0 0,722
1.3.Condiț ii de spitalizare – curățenia î n grupurile sanitare 381 4 0,895
1.4.Condiț ii de spitalizare – calitatea hrane i 381 4 0,860
1.5.Condiț ii de spitalizare – servirea mesei 380 5 0,749
2.1.Îngrijirea medicală acordată dimineaț a 385 0 0,494
2.2.Îngrijirea medicală acordată după -amiaza 385 0 0,499
2.3.Îngrijirea medicală acordată noaptea 381 4 0,586
2.4.Îngrijirea medicală acordată sâmbă ta-duminica 364 21 0,604
3.1.Îngrijirea medicală acordată de către medici 385 0 0,411
3.2.Îngrijirea medicală acordată de către asistente medical e 385 0 0,462
3.3.Îngrijirea medicală acordată de către infirmiere 378 7 0,635
3.4.Îngrijirea medicală acordată de către brancardieri 222 163 0,692
4.1.Atitudinea medicilor față de pacient 385 0 0,401
4.2.Atitudinea asistentelor medicale față de pacient 385 0 0,492
4.3.Atitudinea infirmierelor față de pacient 378 7 0,588
4.4.Atitudine a brancardierilor față de pacient 218 167 0,653
5.1.Comunicarea medici – pacient 384 1 0,424
5.2.Comunicarea asistente medicale – pacient 385 0 0,516
Spitalul 385 0 3.334
Sursa: Datele sondajului

Se observă faptul că la unii itemi nu s -a răspuns de către toți subiecții, nefiind cazul (nu
au intrat în grupurile sanitare; nu au consumat hrana oferită în spital; nu au avut nevoie de
îngrijire medicală oferită noaptea și/sau sâmbăta -duminica; nu au primit îngrijire din partea
infirmierelor, nu au avut n evoie de brancardieri).
De asemenea, la itemii 1.5.(servirea mesei), 4.4. (atitudinea brancardierilor față de
pacient) și 5.1. (comunicarea medici – pacient) au existat răspunsuri de tipul ״Nu ș tiu״ sau
refuzuri de a răspunde.

26

Tabel 0-4 Nivelul de instruire al pacienților chestionați ( per global )

Pregătirea școlară Frecvența
Valid

mai putin de 4 clase 8
scoala primara 13
scoala generala 81
liceu (10 clase) 46
scoala profesional a 71
liceu (12 clase) 93
studii postliceale 16
studii superioare 57
Total 385
Sursa: Sondajul propriu

Figură 0-1 Graficul nivelului de instruire

27

2.7.2 Rezultate și prelucrare pe fiecare ite m propus

1.1. Condiț ii de spitalizare -cazarea

La întrebarea ˝Condiții de spitalizare – cazarea ˝ ,în toate cele 13 Secții ale Spitalului Municipal
EPISCOP N. POPOVICI BEIUȘ , s-a raspuns cu un procent de:
– 48,5% – foarte bine,
– 40% – bine,
– 10% – satisfăcător și
– doar 1,5 % nesatisfăcător.

Tabel 0-5 Frecvența răspunsuri itemul 1.1

Tipuri de răspuns Frecvența %
Valid nesatisfăcător 1,5
satisfăcător 10
bine 40
foarte bine 48.5
Total 100.0

Figură 0-2 Graficul răspunsuri itemul 1.1

05101520253035404550
nesatisfăcător
satisfăcător
bine
foarte bine
Total

28 1.2.Condiții de spitalizare -curăț enia în salo n

Tabel 0-6 Răspunsuri itemul 1.2

Tipuri de răspuns Frecvența %
Valid nesatisfăcător 1.5
satisfăcător 6,5
bine 30,1
foarte bine 61,81
Total 100.0

Tabel 0-7 Frecvența răspunsuri itemul 1.2

1.2.Condiții de spitalizare -curățenia în salon Total nesatisfăcător satisfăcător bine foarte bine
Secția 1 2 5 45 54 106
2 1 8 9 14 32
3 0 3 18 20 41
4 0 0 3 14 17
5 0 1 6 17 24
6 0 3 9 17 29
7 0 0 4 20 24
8 1 0 6 27 34
9 1 3 8 27 39
10 1 2 6 11 20
11 0 0 0 7 7
12 0 0 2 6 8
13 0 0 0 4 4
Total 6 25 116 238 385

Condiții de spitalizare -curațenia din salon

Figură 0-3 Graficul răspunsuri itemul 1.2

29 1.3.Condiții de spitalizare -curățenia î n grupurile sanitare

Tabel 0-8 Frecvența răspunsuri itemul 1.3

Tipuri de răspuns Frecvența %
Valid nesatisfăcător 5,71
satisfăcător 14,2
bine 38
foarte bine 41,81
Total 100

Total 100.0

Tabel 0-9 Frecvența răspunsuri itemul 1.3

1.3.Conditii de spitalizare -curățenia în grupurile sanitare Total nesatisfăcător satisfăcător bine foarte bine
Secția 1 11 17 41 34 103
2 1 7 11 13 32
3 1 6 23 10 40
4 0 0 6 11 17
5 2 1 14 7 24
6 0 4 12 13 29
7 1 3 5 15 24
8 2 2 8 22 34
9 2 5 15 17 39
10 2 7 5 6 20
11 0 0 1 7 8
12 0 1 3 5 9
13 0 2 3 1 6
Total 22 55 147 161 385

30
Figură 0-4 Graficul răspunsuri item ul 1.3

1.4.Conditii de spitalizare -calitatea hranei

Tabel 0-10 Frecvența răspunsuri itemul 1.4

Tipuri de răspuns %
Valide nesatisfăcător 6.2
satisfăcător 12.7
bine 42.5
foarte bine 37.4

Lipsă răspuns 0.8
Total 100.0

Figură 0-5 Graficul răspunsuri itemul 1.4

0,0010,0020,0030,0040,0050,00
nesatisfăcător
satisfăcător
bine
foarte bine
Lipsă răspuns

31
Tabel 0-11 Răspunsuri itemul 1.4

1.4.Condi ții de spitalizare -calitatea hranei Total
nesatisf ăcător satisfăcă tor bine foarte bine
Secția 1 9 20 54 21 104
2 5 3 19 5 32
3 1 4 15 19 39
4 0 0 3 14 17
5 0 2 13 9 24
6 0 8 8 13 29
7 0 2 9 13 24
8 5 3 16 10 34
9 2 2 12 23 39
10 2 5 9 4 20
11 0 0 0 7 7
12 0 0 4 4 8
13 0 0 2 2 4
Total 24 49 164 144 381

1.5.Condiț ii de spitalizare -servirea mesei

Tabel 0-12 Frecvența răspunsuri itemul 1.5

Tipuri de răspuns Fecvența %
Valide

nesatisfăcător 1,55
satisfăcător 7,00
bine 32,22
foarte bine 57,9
Lipsă răspuns 1,0

Total 100.0

Figură 0-6 Graficul răspunsuri itemul 1.5

0102030405060
nesatisfăcător
satisfăcător
bine
foarte bine
Lipsă răspuns

32 Tabel 0-13 Răspunsuri ite mul 1.5

1.5.Condiții de spitalizare -servirea mesei Total nesatisfăcător satisfăcător bine foarte bine
Sectia 1 1 14 46 43 104
2 1 2 15 13 31
3 1 5 15 18 39
4 0 0 1 16 17
5 0 1 2 21 24
6 1 1 6 21 29
7 0 1 4 19 24
8 1 0 12 21 34
9 1 2 8 28 39
10 0 1 10 9 20
11 0 0 0 7 7
12 0 0 2 6 8
13 0 0 3 1 4
Total 6 27 124 223 380

2.1.Îngrijirea medicală acordat ă-dimineaț a

Tabel 0-14 Frecvența răspunsuri itemul 2.1

Tipuri de r ăspuns %
Valide nesatisfăcător 3
satisfăcător 3
bine 15
foarte bine 79
Total 100.0

Figură 0-7 Graficul răspunsuri itemul 2.1
Fig. 3.7.
01020304050607080
nesatisfăcător
satisfăcător
bine
foarte bine

33

Tabelul 3.14
Tabel 0-15 Răspunsuri itemul 1.2

2.1.Îngrijirea medicală acordată -dimineața Total nesatisfăcător satisfăcător bine foarte bine
Secția 1 1 2 8 95 106
2 0 0 8 24 32
3 0 0 6 35 41
4 0 0 1 16 17
5 0 1 3 20 24
6 0 1 3 25 29
7 0 0 4 20 24
8 0 1 0 33 34
9 1 2 7 29 39
10 0 1 2 17 20
11 0 0 0 7 7
12 0 0 1 7 8
13 0 0 0 4 4
Total 2 8 43 332 385

2.2.Î ngrijirea medicală acordată după -amiaza

Tabelul 3.15

Tabel 0-16 Frecvența răspunsuri itemul 2.2

Tipuri de răspuns Frecvența %
Valide nesatisfăcător .2
satisfăcător 3
bine 20
foarte bine 75
Total 100.0

Figură 0-8 Graficul răspunsuri itemul 2.2 nesatisfăcător
2% satisfăcător
3%
bine
20%
foarte bine
75% Titlu diagramă

34 Tabel 0-17 Răspunsuri itemul 1.2

2.2.Îngrijirea medicală acordată dupa -amiaza Total nesatisfăcător satisfăcător bine foarte bine
Secția 1 1 2 24 79 106
2 0 0 7 25 32
3 0 0 5 36 41
4 0 0 1 26 27
5 0 1 3 20 24
6 0 1 3 25 29
7 0 0 3 21 24
8 0 1 1 22 24
9 0 0 10 29 39
10 0 1 4 15 20
11 0 0 0 7 7
12 0 0 2 6 8
13 0 0 0 4 4
Total 1 6 63 315 385

2.3.Îngrijirea medicală acordată -noaptea

Tabel 0-18 Frecvența răspunsuri itemul 2.3

Tipuri de răspuns Frecvența %
Valide nesatisfăcător 1.0
satisfăcător 3
bine 24,5
foarte bine 71,5
Total 100

Total 100.0
Tabel 0-19 Răspunsuri itemul 2.3

2.3.Îngrijirea medicală acordată -noaptea Total nesatisfăcător satisfăcător bine foarte bine
Secția 1 1 1 32 57 91
2 0 3 14 26 43
3 0 1 10 30 41
4 0 1 1 15 17
5 0 1 9 14 24
6 0 1 9 19 29
7 0 0 6 18 24
8 1 0 0 33 34
9 0 0 12 27 39
10 1 0 7 12 20
11 0 0 1 7 8
12 0 0 4 5 9
13 0 0 2 4 6
Total 3 8 107 267 385

35
Figură 0-9 Graficul răspunsuri itemul 2.3

2.4.Îngrijirea medicală acordată sâmbă ta-duminica

Tabel 0-20 Frecvența răspunsuri itemul 2.4

Tipuri de răspuns Frecvența %
Valid nesatisfăcător 0.5
satisfăcător 6,7
bine 23.3
foarte bine 69,3
Total 100

Total 100.0

Tabel 0-21 Frecvența răspunsuri itemul 2.5

2.4.Îngrijirea medicală acordată sâmbată -duminica Total nesatisfăcător satisfăcător bine foarte bine
Secția 1 0 14 21 60 95
2 0 3 6 20 29
3 0 0 7 34 41
4 0 1 0 16 17
5 0 3 6 15 24
6 1 1 9 18 29
7 0 0 5 19 24
8 0 1 0 33 34
9 0 0 11 21 32
10 1 0 10 9 20
11 0 3 7 7 17
12 0 0 4 10 14
13 0 0 4 5 9
Total 2 26 90 267 385

36
Figură 0-10 Graficul răspunsuri itemul 2.4

3.1.Î ngrijirea medicală acordată -medici

Tabel 0-22 Frecvența răspunsuri itemul 3.1

Tipuri de răspuns Frecvența %
Valid nesatisfă cător 3 .77
satisf ăcător 6 1.55
bine 38 5.45
foarte bine 438 92.2
Total 485 100.0

Figură 0-11 Graficul răspunsuri itemul 3.1

020406080100
nesatisfăcătorsatisfăcătorbine
foarte binenesatisfăcător; 0,77 satisfăcător; 1,55 bine; 5,45 foarte bine; 92,20 Titlu diagramă

37
Tabel 0-23 Răspunsuri itemul 3.1

3.1.Îngrijirea medicală acordată -medici Total nesatisfăcăt or satisfăcător bine foarte bine
Secția 1 1 3 7 95 106
2 0 2 6 24 32
3 0 0 0 41 41
4 0 0 0 17 17
5 0 0 1 23 24
6 0 0 2 27 29
7 0 0 2 22 24
8 0 0 0 34 34
9 1 1 2 35 39
10 1 0 0 19 20
11 0 0 0 7 7
12 0 0 1 7 8
13 0 0 0 4 4
Total 3 6 21 355 385

3.2.Ingrijirea medi cală acordată -asistente medicale

Tabel 0-24 Frecvența răspunsuri itemul 3.2

Figură 0-12
Fig. 3.12. Graficul răspunsuri itemul 3.2

020406080100
0,25 0,77 9,61 89,35
nesatisfăcător
satisfăcător
bine
foarte bine

38 Tabelul 3.23
Răspunsuri itemul 3.2
Tabel 0-25
3.2.Îngrijirea medicală acordată -asistente medicale Total nesatisfăcător satisfăcător bine foarte bine
Secția 1 0 2 6 98 106
2 0 0 14 18 32
3 0 0 1 40 41
4 0 0 0 17 17
5 0 1 3 20 24
6 0 0 2 27 29
7 0 0 3 21 24
8 0 0 1 33 34
9 0 0 3 36 39
10 1 0 2 17 20
11 0 0 0 7 7
12 0 0 2 6 8
13 0 0 0 4 4
Total 1 3 37 344 385

3.3.Îngrijirea medicală acordată -infirmiere

Tabelul 3.24
Tabel 0-26 Frecvența răspunsuri itemul 3.3

Tipuri de răspuns Frecvența %
Valid nesatisfăcător 1.85
satisfăcător 5.02
bine 22.75
foarte bine 70.37
Total 99.99

Total 100.0

39
Figură 0-13 Graficul răspunsuri itemul 3.3

Tabel 0-27 Răspunsuri itemul 3.2

3.3.Îngrijirea medicală acordată -infirmiere Total nesatisfăcător satisfăcător bine foarte bine
Secția 1 5 8 28 63 104
2 0 1 20 11 32
3 0 2 11 26 39
4 0 0 1 16 17
5 1 2 6 15 24
6 0 1 3 25 29
7 0 0 5 19 24
8 0 1 0 32 33
9 0 3 5 30 38
10 1 1 4 13 19
11 0 0 0 7 7
12 0 0 3 5 8
13 0 0 0 4 4
Total 7 19 86 266 378

3.4.Îngrijirea medicală acordată de către brancardieri

Tabelul 3.26
Frecvența răspunsuri itemul 3.4
Tipuri de răspuns Frecvența %
Valid nesatisf ăcător 6 1.2
satisfă cător 8 1.6
bine 58 12.0
foarte bine 150 30.9
Total 222 45.8
Lipsă răspuns 163 54.2
Total 385 100.0
0,0010,0020,0030,0040,0050,0060,0070,0080,00
nesatisfăcător satisfăcător bine foarte bineDiagrama item 3.2

40

Figură 0-14 Graficul răspunsuri itemul 3.4
Fig. 3.14.

Tabelul 3.27
Răspunsuri itemul 3.4
Tabel 0-28
3.4.Îngrijirea medicală acordată -brancardieri Total nesatisfăcător satisfăcător bine foarte bine
Secția 1 4 3 27 65 99
2 1 2 9 11 23
3 0 2 8 15 25
4 1 1 4 16 22
5 0 0 3 8 11
6 0 0 0 10 10
7 0 0 0 4 4
8 0 0 3 5 8
9 0 0 2 8 10
10 0 0 2 4 6
11 0 0 0 4 4
Total 6 8 58 150 222

4.1.Atitudine a medicilor față de pacient

Tabelul 3.28
Frecvența răspunsuri itemul 4.1
Tabel 0-29
Tipuri de răspuns Frecvența %
Valid nesatisfăcător 0,5
satisfăcător 1,8
bine 5,71
foarte bine 91,9
Total 100.0
nesatisfăcător
1% satisfăcător
2%
bine
12%
foarte bine
31% lipsă răspuns
54% Titlu diagramă

41

Figură 0-15
Fig. 3.15. Graficul răspunsuri itemul 4.1

Tabelul 3.29
Răspunsuri itemul 4.1
Tabel 0-30
4.1.Atitudinea medicilor față de pacient Total nesatisfăcător satisfăcător bine foarte bine
Secția 1 1 5 4 96 106
2 0 2 5 25 32
3 0 0 1 40 41
4 0 0 0 17 17
5 0 0 4 20 24
6 0 0 2 27 29
7 0 0 0 24 24
8 0 0 1 33 34
9 1 0 2 36 39
10 0 0 1 19 20
11 0 0 0 7 7
12 0 0 2 6 8
13 0 0 0 4 4
Total 2 7 22 354 385

4.2. Atitudine a asistentelor medicale față de pacient

Tabelul 3.30
Frecvența răspunsuri itemul 4.2
Tabel 0-31
Tipuri de răspuns Frecvența %
Valid nesatisfăcător .77
satisfăcător 3.37
bine 8.83
foarte bine 87
Total 100.0
020406080100
nesatisfăcător
satisfăcător
bine
foarte bine

42

Figură 0-16
Fig. 3.16. Graficul răspunsuri itemul 4.2

Tabelul 3.31
Răspunsuri ite mul 4.2
Tabel 0-32
4.2.Atitudinea asistentelor medicale față de pacient Total nesatisfăcător satisfăcător bine foarte bine
Secția 1 2 9 12 83 106
2 0 3 9 20 32
3 0 0 1 40 41
4 0 0 1 16 17
5 0 1 2 21 24
6 0 0 3 26 29
7 0 0 1 23 24
8 0 0 1 33 34
9 0 0 3 36 39
10 1 0 0 19 20
11 0 0 0 7 7
12 0 0 1 7 8
13 0 0 0 4 4
Total 3 13 34 335 385

43 4.3.Atitudine a infirmierelor față de pacient
Tabelul 3.32
Frecvența răspunsu ri itemul 4.3
Tabel 0-33
Tipuri de răspuns Frecvența %
Valid nesatisfăcător 0,79
satisfăcător 5,29
bine 22,75
foarte bine 71,1
Total 99,99
Lipsă răspuns 1,4
Total 100.0

Figură 0-17
Fig. 3.17. Graficul răspunsuri itemul 4.3
Tabelul 3.33
Răspunsuri itemul 4.3
Tabel 0-34
4.3.Atitudinea infirmierelor față de pacient Total nesatisfăcător satisfăcăto r bine foarte bine
Secția 1 2 10 33 60 105
2 0 1 15 16 32
3 0 4 5 29 38
4 0 0 1 16 17
5 1 1 4 19 24
6 0 1 3 25 29
7 0 1 4 19 24
8 0 0 1 32 33
9 0 1 12 25 38
10 0 1 5 13 19
11 0 0 0 7 7
12 0 0 2 6 8
13 0 0 1 3 4
Total 3 20 86 269 378 nesatisfăcător 0,79
satisfăcător 5,29
bine 22,75
foarte bine 71,101020304050607080
nesatisfăcător
satisfăcător
bine
foarte bine

44 4.4. Atitudine a brancardierilor față de pacient

Tabelul 3.34
Frecvența răspunsuri itemul 4.4
Tabel 0-35
Tipuri de răspuns Frecvența %
Valid nesatisfacator 3 0,6
satisfacator 11 2,3
bine 58 12,0
foarte bine 146 30,1
Lipsă răspuns 167 55,1
Total 218 44,9
Total 385 100.0

Figură 0-18
Fig. 3.18. Graficul răspunsuri itemul 4.4
Tabelul 3.35
Răspunsuri itemul 4.4
Tabel 0-36
4.4.Atitudinea brancardierilor față de pacient Total nesatisfăcător satisfăcător bine foarte bine
Secția 1 2 4 29 61 96
2 0 4 7 10 21
3 0 1 8 16 25
4 1 2 5 14 22
5 0 0 2 9 11
6 0 0 0 10 10
7 0 0 0 4 4
8 0 0 2 6 8
9 0 0 3 7 10
10 0 0 2 5 7
11 0 0 0 4 4
Total 3 11 58 146 218
0,6 2,3 12 30,1 55,1 Diagrama răspunsuri itemul 4.4
Serie1

45 5.1. Comunicarea medici -pacient
Tabelul 3.36
Frecvența răspunsuri itemul 5.1
Tabel 0-37
Tipuri de răspuns Frecvența %
Valid nesatisfacator 3 .7
satisfacator 6 1.5
bine 26 6.7
foarte bine 350 90.9
Total 383 99.8

Total 385 100.0

Figură 0-19
Fig. 3.19. Graficul răspunsuri itemul 5.1
Tabelul 3.37
Răspunsur i itemul 5.1
Tabel 0-38
5.1.Comunicarea medici -pacient Total nesatisfăcător satisfăcător bine foarte bine
Secția 1 3 3 4 94 104
2 0 3 4 25 32
3 0 0 1 40 41
4 0 0 0 17 17
5 0 0 2 22 24
6 0 0 4 25 29
7 0 0 4 20 24
8 0 0 1 33 34
9 0 0 1 38 39
10 0 0 1 19 20
11 0 0 0 7 7
12 0 0 1 7 8
13 0 0 3 3 6
Total 3 6 26 350 385

46 5.2.Comunicarea asistente medicale -pacient

Tabel 0-39 Frecvența răspunsuri itemul 5.2

Tipuri de răspuns Frecvența %
Valid nesatisfă cător 5 1.29
satisf ăcător 10 2.59
bine 49 12.7
foarte bine 321 83.37
Total 385 100.0

Figură 0-20 Graficul răspunsur i itemul 5.2

Tabel 0-40 Răspunsuri itemul 5.2

5.2.Comunicarea asistente medicale -pacient Total nesatisfăcător satisfăcător bine foarte bine
Secția 1 4 7 19 76 106
2 0 1 9 22 32
3 1 0 3 38 41
4 0 0 0 17 17
5 0 1 3 20 24
6 0 1 4 24 29
7 0 0 3 21 24
8 0 0 2 32 34
9 0 0 4 35 39
10 0 0 1 19 20
11 0 0 0 7 7
12 0 0 1 7 8
13 0 0 0 4 4
Total 5 10 49 321 385

47
3. CONCLUZII

In urma interpretării statistice s -au conturat aspec te pozitive și negative.
Ingrijirea medicală acordată de către personalul din spitale, atitudinea, comportamentul
și acestuia față de pacienți, comunicarea cu aceștia reprezintă aspectele spitalizării de care
pacienții se declară mulțumiți în cea mai mare măsură.
1) activitatea medicilor a fost apreciată pozitiv în cea mai mare măsură, aici
înregistrându -se cel mai mare grad de satisfacție a pacienților:
– îngrijirea m edicală acordată de medici – 92,2% răspunsuri Foarte bine;
– atitudinea medicilor față d e pacienți – 91,9% răspunsuri Foarte bine;
– comunic area medicilor cu pacienții – 90,9% răspunsuri Foarte bine;
2) activitatea asistentelor medicale a fost apreciată pozitiv într -o mare măsură:
– îngrijirea medicală acordată de către asistentele medicale – 89,35 % răspunsuri Foarte bine;
– atitudinea asistentelor medicale față de pacienți – 87% răspunsuri Foarte bine;
– comunicarea asistentelor medicale cu pacienții – 83,37% răspunsuri Foarte bine;
3) activitatea infirmierelor a fost apreciată la un nivel mai scăzut, în această privință fiind
înregistrat cel mai mic grad de satisfacție a pacienților:
– îngrijirea a cordată de către infirmiere – 70,37% răspunsuri Foarte bine;
– atitudinea inf irmierelor față de pacienți – 71,1% răspunsuri Foarte bine
S-a apre ciat în special profesionalismul medicilor și asistentelor medicale, atenția și
răbdarea acestora față de pacienți.
Ca nemulțumiri s -au menționat :
– atitudinea repezită,
– superficialitatea ,
– limbajul mai puțin adecvat, uneori chiar indecent al unora dintre asistente medicale (
foarte puține cazuri) și infirmiere.
În ceea ce privește condițiile de spitalizare, acestea au înregistrat cel mai mic grad de
satisfacție a pacienților, în special curățenia la grupurile sanitare și calitatea hranei.

1) cond ițiile de c azare au fost apreciate: – 48,5 % răspunsuri Foarte bine
– 40% răspunsuri Bine
– 10% răspunsuri Satisfăcător
– 1,5% răspunsuri Nesatisfăcător
2) curățenia în saloan: – 58,5% răspunsuri Foarte bine
– 31% răspunsuri Bine
– 9% răspunsuri Satisfăcăto r
– 1,5% răspunsuri Nesatisfăcător
3) curățen ia în grupurile sanitare: – 41,81 % răspunsuri Foarte bine
– 38% răspunsuri Bine
– 14,2% răspunsuri Satisfăcător
– 5,71% răspunsuri Nesatisfăcător

4) calitatea hranei: – 37,4% răspunsuri Foarte bine
– 42,5% răspunsuri Bine
– 12,7% răspunsuri Satisfăcător
– 6,2% răspunsuri Nesatisfăcător
5) servirea mesei: – 57,9% răspunsuri Foarte bine
– 32,2% răspunsuri Bine
– 7% răspunsuri Satisfăcător
– 1,55% răspunsuri Nesatisfăcător

48
Ca un aspect pozitiv referitor la condițiile din spitale se poate menționa faptul că în unele
cazuri pacienții au apreciat schimbările petrecut e în ultimii ani în ceea ce privește aspectul
spitalelor – faptul că acestea au fost renovate și li s -au adus multe îmbunătățiri.
Principalele aspecte negative menționate în general de pacienți, sunt:
– gradul mare de uzură a instalațiilor sanitare și n ecesitatea reparării/înlocuirii
acestora;
– gradul mare de uzură a mobilierului din saloane;
– prezența insectelor (gîndaci) în saloane și g rupuri sanitare ;
– insuficiența și nediversificarea hranei;
– faptul că în unele situații hrana este servită de către personalul care asigură și
curățenia.
Contribuția personală a constat în realizarea întrebărilor sondajului, colectarea
rezultatelor, prelucrarea acestora folosind aplicația Excel și programe de statistică.
De asemenea, am prelucrat datele obținute și le -am transpus în concluzii.
Pentru viitor îmi propun să studiez efectele noilor reglementări legislative și ale actelor
legislative ale UE, privind politica de sănătate și managementul serviciilor spitalicești

49

BIBLIOGRAFIE
1. Petru Armean – Evaluarea și măsurarea calității serviciilor spitalicești, Management în
sănătate, VI, 2, 2002.
2. Petru Armean – Evoluția sistemului de sănătate în România după anul 1990, Management în
sănătate, V, 4, 2001.
3. S.Ciurea, N.Drăgulănescu – Managementu l calității totale, Editura Economică, București,
1995.
4. Donabedian Avedis – Normes pour l'appreciation de la qualite, Jama, 260, 12, 2000 .
5. Donabedian Avedis – The Criteria and Standards of Quality, Explorations in Quality
Assessement and Monitoring Health AdministratiorriPress, 2003 .
6. Donabedian Avedis – The Quality of Care, How Can It Be Assessed, Jama, 1988, 23/30, 260.
7. J.A.Muir Gray – Evaluarea calității informației; British Medical Journal, Ediția în limba
română, 6, 2, 2000.
8. Haddad S, Roberge D, Pineaul t R – Comprendre la qualite: en reconnaître la complexite;
Ruptures revue transdisciplinare en sânte, 4,1, 1997.
9. Institutul de Management al Serviciilor de Sănătate -Managementul calității. îmbunătățirea
continuă a calității serviciilor de sănătate, Editur a Marlink, 20 10.
10. J.M.Juran – Planificarea calității, Editura Teora, București,20 11.
11. S.Grogan, M.Conner et al – Validation of a questionnaire measuring patient satisfaction with
general practitioner services; Quality in Health Care, 2 014, 9, 210 – 215.
12. Over etveit, J. – Health Service Quality, An introduction to quality methods for health
services, Oxford, 1992.
13. Vuori, H – Patient satisfaction – does it mater ? Quality Assurance in Health Care, 1991.
14. Uniunea Europeană a Medicilor Specialiști – Carta asigurări i calității în practica medicală de
specialitate, 1996.
15. P M Wilcock, R G Thomson – Modern measurement for a modern health service, Quality in
Health Care, 20 11, 9,4.
16. Williamson, J – Providing quality care, Health Services Management, 1990.
17. Kate Phipps – Total quality management în purchasing, The A – Z of Quality, NHS
Management, 2013.
18. Racine, J.F. – Quality in Health Care – Theory Application and Evolution, Gaithersburg,
Maryland, 2015.
19. Roberge D., Loiselle J et al. – Qualite des services geriatriques. La perspective des clienteles
– Congres annual de l'ALASS, Geneve , 2014
20. Roberts, J.S. – Quality Health Care. Its definition and evolution, Washington E.F.X. Hughes,
1988.
21. T.Teodoru – Asigurarea calității, vol.I – II, Editura Tribuna Economică, București, 2013.
22. http://www.bmj.ro/articles/20 14/04/01/analiza -sistemelor -de-s%C4%83n%C4%83tate -din-
perspectiva -calit%C4%83%C5%A3ii