Managementul Calitatii Serviciilor de Sanatate din Romania
INTRODUCERE
România avea în anul 1990 un sistem medical exclusiv public, puternic centralizat, susținut financiar de către bugetul de stat și coordonat de către Ministerul Sănătății și inspectoratele sale sanitare județene. Serviciile erau oferite populației, oficial în mod gratuit, însă subfinanțarea gravă a sistemului o lungă perioadă de timp a dus la scăderea calității serviciilor oferite și transferul unei părți a costului acestora către populație. Multe dintre policlinici și spitale funcționau în clădiri deteriorate, fără dotare tehnică corespunzătoare, medicamentele românești și materialele sanitare nu acopereau cererea din unitățile sanitare, iar medicamentele din import, noi și eficiente, erau inaccesibile pentru majoritatea populației. Astfel, o parte din costurile tratamentelor erau transferate, direct sau indirect, către beneficiar, inclusiv prin plățile informale către personalul medical, limitând astfel accesul unor segmente din populație la serviciile medicale.
Calitatea redusă a serviciilor și lipsurile din sistem, datorate bugetului redus, impuneau luarea unor decizii, în sensul îmbunătățirii asistenței medicale publice în România. Trecerea la un model bazat pe asigurări de sănătate a fost evaluată de către decidenți, la momentul respectiv, drept soluția optimă pentru multe dintre problemele sistemului. Drept urmare, principiile de organizare, finanțare și oferire către populație a serviciilor sistemului sanitar public au fost modificate, începând cu anul 1996, din punct de vedere legislativ, iar din punctul de vedere al
transformărilor efective, începând cu anul 1999.
Serviciile medicale sunt, astfel, în prezent, acordate în baza contribuției la fondul de asigurări de sănătate (6,5 % din salariul brut al angajatului și 7% din partea angajatorului). Asiguratul beneficiază, pe baza acestei contribuții, în mod gratuit de un pachet de servicii definite drept vitale și reglementate legislativ.
Asistența medicală primară este, în prezent, oferită de către medicul de familie, dorindu-se o accentuare a rolului serviciilor primare, ca prim filtru de rezolvare a problemelor. Accesul la asistența ambulatorie și cea spitalicească (în afara urgențelor) și accesul la medicamentele compensate și gratuite se face prin medical de familie. Medicii nu mai au statutul de salariați ai statului, ci devin furnizorii de servicii medicale care încheie un contract cu Casa de asigurări de sănătate, noua coordonatoare a sistemului. Personalul medical mediu este angajat de către acești furnizori de servicii (medici și spitale). Ministerul sănătății își menține doar rolul de finanțare și coordonare a programelor naționale de sănătate publică.
De asemenea, noul model a dus la o reducere a accesului populației la serviciile medicale, prin apariția unor persoane care nu pot beneficia de asistența medicală (în afara celei de urgență, minimale) neavând asigurare de sănătate.
În prezent, în România accesul la serviciile publice de sănătate se realizează pe principia contributive, prin plata cotizației lunare. Copiii, persoanele cu handicap și veteranii de război cu venituri scăzute, persoanele dependente de o altă persoană asigurată și fără venit propriu au acces gratuit la serviciile de sănătate. Acoperirea prin asigurări de sănătate ridică probleme într-o economie în tranziție, în care structurile salariale și-au restrâns dimensiunile. Condiționarea accesului la servicii, prin introducerea asigurării de sănătate, a dus la apariția de segmente ale populației care, prin neasigurare, nu mai pot beneficia decât de serviciul de urgență.
Prin tema aleasa pentru aceasta lucrarea voi trata managementul calitatii totale implementate prin spitale cu analiza Spitalului Municipal Sibiu din aceste puncte de vedere uramata de propuneri de imbunatatire necesare a se lua in viitor din punctul meu de vedere.
CAPITOLUL 1.
CALITATEA SERVICIILOR IN SISTEMUL SANITAR DIN ROMANIA
1.1. SĂNĂTATE PUBLICA IN ROMANIA
România avea în anul 1990 un sistem medical exclusiv public, puternic centralizat, susținut financiar de către bugetul de stat și coordonat de către Ministerul Sănătății și inspectoratele sale sanitare județene. Serviciile erau oferite populației, oficial în mod gratuit, însă subfinanțarea gravă a sistemului o lungă perioadă de timp a dus la scăderea calității serviciilor oferite și transferul unei părți a costului acestora către populație. Multe dintre policlinici și spitale funcționau în clădiri deteriorate, fără dotare tehnică corespunzătoare, medicamentele românești și materialele sanitare nu acopereau cererea din unitățile sanitare, iar medicamentele din import, noi și eficiente, erau inaccesibile pentru majoritatea populației. Astfel, o parte din costurile tratamentelor erau transferate, direct sau indirect, către beneficiar, inclusiv prin plățile informale către personalul medical, limitând astfel accesul unor segmente din populație la serviciile medicale.
Calitatea redusă a serviciilor și lipsurile din sistem, datorate bugetului redus, impuneau luarea unor decizii, în sensul îmbunătățirii asistenței medicale publice în România. Trecerea la un model bazat pe asigurări de sănătate a fost evaluată de către decidenți, la momentul respectiv, drept soluția optimă pentru multe dintre problemele sistemului. Drept urmare, principiile de organizare, finanțare și oferire către populație a serviciilor sistemului sanitar public au fost modificate, începând cu anul 1996, din punct de vedere legislativ, iar din punctul de vedere al
transformărilor efective, începând cu anul 1999.
Serviciile medicale sunt, astfel, în prezent, acordate în baza contribuției la fondul de asigurări de sănătate (6,5 % din salariul brut al angajatului și 7% din partea angajatorului). Asiguratul beneficiază, pe baza acestei contribuții, în mod gratuit de un pachet de servicii definite drept vitale și reglementate legislativ.
Asistența medicală primară este, în prezent, oferită de către medicul de familie, dorindu-se o accentuare a rolului serviciilor primare, ca prim filtru de rezolvare a problemelor. Accesul la asistența ambulatorie și cea spitalicească (în afara urgențelor) și accesul la medicamentele compensate și gratuite se face prin medical de familie. Medicii nu mai au statutul de salariați ai statului, ci devin furnizorii de servicii medicale care încheie un contract cu Casa de asigurări de sănătate, noua coordonatoare a sistemului. Personalul medical mediu este angajat de către acești furnizori de servicii (medici și spitale). Ministerul sănătății își menține doar rolul de finanțare și coordonare a programelor naționale de sănătate publică.
De asemenea, noul model a dus la o reducere a accesului populației la serviciile medicale, prin apariția unor persoane care nu pot beneficia de asistența medicală (în afara celei de urgență, minimale) neavând asigurare de sănătate.
După 1990, au fost realizate și modificări în sens pozitiv, în oferirea asistenței medicale. Unele dintre policlinicile și spitalele din sectorul public oferă astăzi servicii îmbunătățite și diversificate față de acum 13 ani, iar pe piață există medicamente noi și eficiente, inclusiv din import. Există, de asemenea, un system privat de acordare a serviciilor medicale, adiacent celui public și o rețea extinsă de farmacii private. În același timp, în contextul sărăcirii populației, un segment larg al acesteia, deși asigurat, nu își permite costul tratamentelor, accesarea serviciilor
spitalicești performante aflate în afara localității de reședință sau apelarea la serviciile sistemului privat, ca alternativă la sistemul public.
O mare parte a populației din România are, în prezent, un deficit de educație sanitară și planning familial, incluzând lipsa conștientizării rolului prevenției și al obișnuinței de consult medical, în cazul apariției unei probleme, elemente care demonstrează rolul redus pe care sistemul de sănătate l-a acordat programelor de educație sanitară și prevenție în rândul populației.
Ca urmare, în România se întâlnesc cele mai înalte valori (în context european) ale incidenței bolilor aparatului circulator, TBC-ului și ale altor boli infecțioase sau parazitare.
Mortalitatea infantilă și maternă sunt indicatori relevanți ai problemelor de acces ale unor mame și copii nou-născuți la asistență medicală, ai calității reduse a serviciilor oferite acestora, cât și ai gradului de informare insuficient în privința metodelor de prevenire a bolilor și de menținere a igienei sanitare. În ciuda tendinței descrescătoare de după 1990, rata mortalității infantile în România este de trei ori mai mare decât media țărilor Uniunii Europene și de două ori mai mare decât în țările est-europene. Rata mortalității materne, deși de aproximativ cinci ori mai mică în anul 2001 față de 1989, rămâne totuși ridicată, în comparație cu celelalte țări europene.
Înscrierea la medicul de familie, ca primă formă de acces la serviciile medicale
În prezent, în România accesul la serviciile publice de sănătate se realizează pe principia contributive, prin plata cotizației lunare. Copiii, persoanele cu handicap și veteranii de război cu venituri scăzute, persoanele dependente de o altă persoană asigurată și fără venit propriu au acces gratuit la serviciile de sănătate. Acoperirea prin asigurări de sănătate ridică probleme într-o economie în tranziție, în care structurile salariale și-au restrâns dimensiunile. Condiționarea accesului la servicii, prin introducerea asigurării de sănătate, a dus la apariția de segmente ale populației care, prin neasigurare, nu mai pot beneficia decât de serviciul de urgență.
Lipsa de informare
Slaba informare în rândurile populației asupra necesității asigurării medicale și asupra condițiilor de acces la serviciile medicale menține unii potențiali solicitanți în afara sistemului public de asigurare. Într-o asemenea situație se află grupuri din zonele izolate geografic, grupuri foarte sărace (fără domiciliu stabil), grupuri de rromi. Nivelul de educație scăzut favorizează comportamentul de neasigurare.
Conform datelor din barometrul pentru serviciile de sănătate, mai mult de jumătate dintre români nu își cunosc drepturile și obligațiile privind asigurarea medicală, iar peste 80% dintre cei asigurați nu cunosc deloc sau au doar vagi informații despre serviciile medicale la care sunt îndreptățiți. Trecerea la noul model de oferire a asistenței medicale s-a făcut fără o campanie adecvată de informare a populației
Calitatea serviciilor medicale oferite de către sistemul public
Potrivit studiului la nivel național realizat de către Interhealth Institute, în 1998, serviciile medicale de asistență primară oferite sunt de o calitate scăzută. Foarte puține dispensare asigură asistență medicală 24 de ore din 24, echipamentele de diagnostic și tratament sunt inexistente în cele mai multe dintre ele, cu excepția asistenței stomatologice în dispensarele mari. Deși există stipulat dreptul asiguratului la asistență de urgență, nu există o acoperire teritorială necesară în
acest sens, drepturile asiguratului fiind, astfel, limitate de lipsa resurselor.
Controalele realizate de către CNAS, în 2002, în unitățile medicale, au semnalat o serie de nereguli privind:
– autorizația de funcționare a unităților medicale (lipsă de autorizație sanitară sau autorizație sanitară de funcționare emisă pe termen limitat, expirată);
– personalul medical (încadrarea cu personal medico-sanitar și alte categorii de personal, neconformă normativelor de personal în vigoare, personal mediu subnormat, număr mare de medici în centrele universitare);
– dotarea cu aparatură (repartiție neoptimă a aparaturii medicale în cadrul unităților medicale și în plan teritorial);
– neglijențe, abuzuri în serviciu (neglijențe în serviciu, indisciplină, superficialitate în abordarea terapeutică a cazurilor, automatisme ce produc prejudicii; modalitatea de restructurare și de eficientizare a unităților sanitare nu a adus ameliorări privind calitatea serviciilor oferite);
– folte sunt de o calitate scăzută. Foarte puține dispensare asigură asistență medicală 24 de ore din 24, echipamentele de diagnostic și tratament sunt inexistente în cele mai multe dintre ele, cu excepția asistenței stomatologice în dispensarele mari. Deși există stipulat dreptul asiguratului la asistență de urgență, nu există o acoperire teritorială necesară în
acest sens, drepturile asiguratului fiind, astfel, limitate de lipsa resurselor.
Controalele realizate de către CNAS, în 2002, în unitățile medicale, au semnalat o serie de nereguli privind:
– autorizația de funcționare a unităților medicale (lipsă de autorizație sanitară sau autorizație sanitară de funcționare emisă pe termen limitat, expirată);
– personalul medical (încadrarea cu personal medico-sanitar și alte categorii de personal, neconformă normativelor de personal în vigoare, personal mediu subnormat, număr mare de medici în centrele universitare);
– dotarea cu aparatură (repartiție neoptimă a aparaturii medicale în cadrul unităților medicale și în plan teritorial);
– neglijențe, abuzuri în serviciu (neglijențe în serviciu, indisciplină, superficialitate în abordarea terapeutică a cazurilor, automatisme ce produc prejudicii; modalitatea de restructurare și de eficientizare a unităților sanitare nu a adus ameliorări privind calitatea serviciilor oferite);
– folosirea ilegală sau necorespunzătoare a fondurilor (cazuri în care fondurile primite de la casa de asigurări în scopul furnizării directe de servicii medicale au fost utilizate pentru efectuarea unor reparații capitale, cazuri de raportare a unui număr mai mare de servicii medicale);
– alte tipuri de încălcare a prevederilor legale (aspecte legate de încălcarea normelor programului de lucru al personalului și supraevaluarea gărzilor);
– alimentația deficitară a bolnavilor internați (alimentația oferită bolnavilor este săracă, nediversă, având ca materie primă în special alimente cu aport caloric și nutritiv relativ scăzut (varza, fasolea, cartoful). În multe spitale, carnea și produsele lactate lipsesc din meniu, luni și chiar ani de zile (CNAS, 2003).
Aprecierea populației asupra calității cabinetelor medicilor de familie reflect problemele actuale în dotarea cu echipament medical, în starea clădirilor care adăpostesc cabinetul, în dotările sanitare și curățenie. Dacă unele probleme țin de resursele financiare deficitare, altele, precum curățenia sau solicitudinea cadrelor medicale, sunt probleme care ar putea fi mult mai simplu remediate.
Percepția negativă a populației asupra calității serviciilor și a relației medic-pacient se poate constitui într-un factor demotivator al apelului la medic.
Așteptarea prelungită pentru a beneficia de consultație este o altă problem semnalată de către populație, reflectând, în unele zone, deficitul de medici și unități sanitare. Pe de altă parte, reglementările legislative prevăd reînnoirea periodică de către medic a rețetei, în cazul tratamentelor de lungă durată, ceea ce duce la aglomerarea acestor persoane la ușa medicului, mărind timpul de așteptare. Acest sistem îl pune pe medic în situația de a-și pierde o parte din timp completând scripte, în defavoarea oferirii de consultații.
Rata ridicată de internare arată că pacienții sunt admiși în spital, fără a avea o îngrijire ridicată în ambulatoriu (70,3% din totalul internărilor sunt internări de urgență), semnalând deficiențele asistenței medicale primare și secundare, cât și accesarea redusă de către bolnavi a acestor servicii de la primele simptome ale bolii.
Accesul la serviciile stomatologice
Starea proastă a dentiției populației în prezent este un fapt îngrijorător. Conform legislației, adulții au dreptul la servicii stomatologice preventive gratuite o dată pe an, iar asigurarea acoperă 40–60% din costul protezelor dentare și al tratamentelor ortodontice. Reducerea masivă a ofertei de servicii stomatologice în sectorul public, absența dotărilor și materialelor performante, existența coplăților au limitat sever accesul populației la sectorul medical stomatologic public.
Sectorul privat, foarte dezvoltat, oferă servicii de o calitate ridicată, dar foarte costisitoare, chiar și pentru un salariat cu venituri medii. În acest context, o mare parte a populației nu apelează la asistența stomatologică decât în caz de urgență, neglijându-și problemele dentiției. Populația din rural este cea mai afectată de deficiențele în oferirea asistenței stomatologice, doar 8,9% din aceasta adresânduse, în anul 2000, stomatologului, față de 20,5% din cea urbană.
Accesul la medicamente
Liberalizarea pieței medicamentului și scăderea producției interne de medicamente au dus la creșterea exagerată a prețurilor produselor farmaceutice. Pe de altă parte, taxele vamale și TVA scumpesc în România medicamentele cu 50%, comparativ cu alte țări din Europa (MSF, 2003). Astfel, costul crescut al medicamentelor a diminuat accesul la acest tip de consum al familiilor sărace, chiar și în ceea ce privește tratamentele vitale, obligatorii.
Criza financiară actuală a determinat incapacitatea accesării de către populație a unor servicii la care erau îndreptățiți, precum: analize medicale de bază oferite de laboratoare, medicamente acordate compensat sau gratuit, în cazul copiilor sau al unor boli grave. Noua listă a medicamentelor gratuite, aflată în proces de aprobare elimină gratuitatea pentru medicamentele ce se adresează unor boli grave, cu impact social ridicat, precum TBC sau bolile venerice, diabetul, modificări care au consecințe sociale negative importante, pe termen lung. Pentru viitor se analizează și perspectiva plafonării compensării doar pentru 65% din prețurile medicamentelor și doar a medicamentelor mai ieftine. Accesul la medicamentele compensate este foarte important, în cazul persoanelor aflate în sărăcie, fiind singura posibilitate a acestora de a putea beneficia de anumite medicamente. Persoanele neasigurate care trăiesc în sărăcie nu beneficiază de compensări, iar pentru acestea medicamentele necesare sunt deosebit de costisitoare.
Probleme de acces determinate de standardul de viață precar al populației. Problema coplăților
Un număr mare de persoane, deși sunt asigurate, au acces limitat la asistența medicală, pe fondul bugetului foarte redus al gospodăriei. Familiile sărace nu își pot permite coplățile implicate de solicitarea serviciilor medicale și achiziționarea medicamentelor necesare, achitarea costurilor de transport și extraplata pentru medic și personalul auxiliar.
Pentru 40% din populația din rural, mijlocul de transport și costul acestuia reprezintă o problemă de acces la serviciile medicale, în afara localității. De asemenea, coplata adresată personalului medical și timpul de așteptare sunt văzute ca obstacole, atât de către cei din rural cât și de către cei din urban.
Problema rolului scăzut acordat prevenției
Una dintre problemele grave ale sistemului românesc de ocrotire a sănătății publice este și insuficiența programelor medicale preventive și ineficiența acestora. Programele de planning familial și cabinetele cu acest scop sunt insufficient dezvoltate, acest fapt reflectându-se în rata mare a avorturilor și în slaba informare a populației din rural sau orașele mici, în ceea ce privește avantajele planningului familial. Comunitățile de rromi sau comunitățile rurale izolate și sărace nu au informații privitoare la modalitățile de protecție împotriva bolilor cu transmitere sexuală, folosind mijloace de protecție într-o proporție redusă, nu cunosc și nu respectă regulile de igienă.
Subfinanțarea redusă a programelor destinate prevenirii îmbolnăvirii populației se reflectă în indicatorii de morbiditate. Bolile cardiovasculare, pentru prevenirea cărora, în lume, există în prezent programe speciale de formare a unui comportament alimentar sănătos în rândul populației, constituie în țara noastră principala cauză de deces pentru populația sub 64 de ani.
Standardul scăzut de viață în România și condițiile oferite de către sistemul sanitar românesc, în ultimele decenii, au dus, treptat, la o polarizare în ceea ce privește accesul la serviciile de sănătate, fapt cu consecințe pe termen lung asupra stării de sănătate a populației și în contradicție cu principiile echității sociale statuate de legislația sanitară. În timp ce un segment al populației are acces la servicii performante, oferite de asistența specializată din centrele universitare, la asistență medicală privată și medicamente eficiente costisitoare, un alt segment al
populației are probleme în accesarea asistenței și medicației de calitate și, ceea ce este mai grav, chiar în accesarea asistenței primare (inclusiv stomatologice).
ANALIZA SWOT A SANATATII PUBLICE DIN ROMANIA:
Puncte forte:
Asiguratii beneficiaza de un pachet gratuit de servicii medicale.
Imbunatatirea si diversificarea serviciilor din institutiile medicale.
Existent ape piata a unui numar mare si diversificat de medicamente, inclusiv
din import.
Unele categorii de persoane au acces gratuit la servicii medicale.
Puncte slabe:
Subfinantarea grava a sistemului de sanatate publica.
O mare parte a populatiei din Romania au un mare deficit de educatie sanitara si planning familial.
In Romania se intalnesc cele mai inalte valori ale incidentei bolilor aparatului circulator, TBC si ale altor boli infectioase si parazitare.
Slaba informare a populatiei in privinta asigurarii medicale.
Insuficienta cladirilor, echipamentelor, personalului medical.
Servicii medicale costisitoare.
Situatia precara a sistemului de sanatate publica din mediul rural.
Grad de informare insuficient in privinta metodelor de prevenire a bolilor si de mentinere a igienei sanitare.
Oportunitati:
Scaderea numarului de avorturi.
Vaccinarea gratuita a populatiei si reducerea riscului de imbolnavire cu boli contagioase.
Desfasurarea campaniilor pentru informarea populatiei privind planificarea familiei, antidrug, etc.
Amenintari:
Scaderea calitatii serviciilor oferite.
Reducerea accesului populatiei la servicii medicale, care nu pot beneficia de asistenta medicala.
Cresterea mortalitatii infantile si materne.
Inrautatirea sanatatii populatiei.
Cresterea exagerata a preturilor produselor farmaceutice.
Inrautatirea starii de igiena a populatiei.
Discrepantele mari in ceea ce priveste accesul diferitelor segmente de populatie la serviciul de sanatate.
RECOMANDARI:
Serviciu de sanatate publica din Romania trebuie imbunatatit, deoarece sanatatea publica este un barometru al economiei nationale. Recomandarile cu privire la serviciul de sanatate publica din Romania:
Organizarea mai multor programe de informare a populatiei cu privire la regulile de igiena,metode contraceptive,s.a.
Reducerea coruptiei din sanatate publica.
Informarea populatiei cu privire la drepturile lor de pacient si la asigurarile sociale.
Perfectionarea cadrelor medicale.
O mai mare atentie sanatatii publice din zonele rurale.
Acordarea mai multor gratuitati categoriilor de persoane defavorizate.
Imbunatatirea conditiilor sanitare si de igiena din institutiile medicale.
Perfectionarea echipamentelor din institutiile medicale.
Alocarea unor sume mai mari din bugetul statului pentru sanatatea publica.
Dezvoltarea Asociatiei pentru Managementul Sanatatii.
Conducatorii institutiilor medicale sa aiba cumostinte aprofundate de management.
1.2.DEFINIREA CALITĂȚII SERVICIILOR MEDICALE
În sistemul de sănătate apar în mod continuu pierderi nepermise care induc costuri mari pentru întreaga societate. Aceste pierderi sunt generate de mai multe cauze: tehnologii medicale sau servicii de sănătate puțin eficace sau ineficiente, variații mari ale performanței, practicii și rezultatelor între diversele spitale, acces inegal la serviciile de sănătate, insatisfacția pacienților față de serviciile primite, creșterea timpului de așteptare pentru primirea serviciilor de sănătate. în aceste condiții, calitatea serviciilor medicale devine o prioritate pentru furnizorii de servicii de sănătate, manageri, pacienți, terțul plătitor și organele guvernamentale în aceeași măsură.
Furnizorii sunt doritori să își demonstreze competența în spitale bine dotate. Pacienții sunt interesați să primească îngrijirile necesare, cu respectarea integrală a drepturilor lor, în cel mai scurt timp posibil, din partea furnizorului pe care l-au ales ei. Plătitorii sunt interesați să introducă standarde, indicatori și criterii de calitate în spitale pentru a ține sub control costurile. Deasupra tuturor, guvernul este cel care trebuie să reglementeze sistemul sanitar printr-o legislație care să favorizeze aplicarea managementului calității în unitățile sanitare, facilitând munca furnizorului și apărând pacientul de deficiențele din sistem.
De aceea, subiectul calității îngrijirilor de sănătate este unul extrem de controversat, cu implicații atât la nivel economic, financiar, tehnologic, cât și în domeniul resurselor umane și organizaționale.
Modalitatea în care managerii spitalelor abordează calitatea diferă mult în funcție de experiența și pregătirea fiecăruia. Scopul revizuirii calității constă în îmbunătățirea continuă a calității serviciilor furnizate și a modalităților de a produce aceste servicii. în acest sens, un bun management al calității constă în planificarea, aplicarea practică, controlul și revizuirea măsurilor necesare modelării serviciilor și proceselor, astfel încât să se răspundă permanent tuturor nevoilor principalilor actori implicați (clienți, furnizori, finanțatori).
Conceptul de calitate este unul vast și extrem de dezbătut în momentul de față, experții în domeniu evidențiind însă trei dimensiuni fundamentale:
calitatea profesională – produsul/serviciul îndeplinește toate condițiile stabilite de profesioniștii de top ai domeniului medical (standarde de practică);
calitatea din punctul de vedere al clientului (satisfacția pacientului) – ce așteaptă pacientul să obțină de la un anumit serviciu;
managementul calității totale – cea mai eficientă și mai productivă modalitate de utilizare a resurselor în cadrul limitelor stabilite de autorități/ cumpărători (eficiența).
1.3. DEFINIȚII ALE CALITĂȚII SERVICIILOR MEDICALE
De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiții ale calității în funcție de dimensiunile pe care autorii le-au avut în vedere.Astfel, Organizația Mondială a Sănătății definește "Calitatea sistemului de sănătate" ca "nivelul atingerii scopurilor intrinseci ale sistemului de sănătate pentru îmbunătățirea sănătății și capacității de răspuns la așteptările generale ale populației".
Pe de altă parte, părintele conceptului modern de calitate, Donabedian, descrie calitatea îngrijirilor de sănătate drept "acele îngrijiri care se așteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării pacienților, luând în considerare echilibrul câștigurilor și pierderilor așteptate, care apar în toate etapele procesului îngrijirilor de sănătate'" (Donabedian, 2003 ).
Atât pentru practica medicală, cât și pentru managementul sanitar au fost definite nouă dimensiuni ale calității, ce formează baza furnizării serviciilor medicale:
competența profesională – cunoștințele/abilitățile/performanța echipei medicale, ale managerilor și ale echipei de suport;
accesibilitatea – furnizarea serviciilor de sănătate nu este restricționată de bariere geografice, sociale, culturale, organizaționale sau economice;
eficacitatea – procedurile și tratamentul aplicat conduc la obținerea rezultatelor dorite;
eficiența – acordarea îngrijirilor necesare, corespunzătoare, la costurile cele mai mici;
relațiile interpersonale – interacțiunea dintre furnizori, dintre furnizori și pacienți (clienți), dintre manageri, furnizori și plătitori, precum și între echipa de îngrijri și comunitate;
continuitatea – pacientul beneficiază de un set complet de servicii de sănătate de care are nevoie, într-o ordine bine determinată, fără întrerupere, sau repetarea procedurilor de diagnostic și tratament;
siguranța – risc minim pentru pacient de complicații sau efecte adverse ale tratamentului ori alte pericole legate de furnizarea serviciilor de sănătate;
infrastructura fizică și confortul – curățenie, confort, intimitate și alte aspecte importante pentru pacienți;
alegerea – pe cât este posibil, clientul alege furnizorul, tipul de asigurare sau tratamentul.
1.4. ASPECTE ALE CALITĂȚII SERVICIILOR MEDICALE
Având în vedere cele trei dimensiuni fundamentale ale conceptului de calitate prezentate în capitolul de introducere, calitatea îngrijirilor medicale are următoarele componente: calitatea profesională, satisfacția pacientului și managementul calității totale.
Primul care a subliniat natura complexă a calității îngrijirilor medicale a fost Donabedian, care însă a indicat existența a două componente: tehnică și interpersonală (Donabedian, 1980).
Calitatea îngrijirilor medicale
Calitatea tehnică/profesională
Calitatea tehnică a îngrijirilor medicale este raportată de obicei la competența tehnică, respectarea protocoalelor clinice și a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor de control al infecțiilor, informare și consiliere, integrarea serviciilor de sănătate, management eficient. Existența acesteia conduce către un mediu de muncă eficace și eficient, rezultate pozitive ale tratamentului, urmate de satisfacția pacientului și, nu în ultimul rând, de satisfacția furnizorului.
Gradul satisfacției practicianului este legat de calitatea actului medical, dar derivă și din condițiile în care își desfășoară munca, iar existența satisfacției duce la creșterea performanței. în concluzie, acesta este un factor cauzal al nivelului calității îngrijirilor de sănătate, deci poate fi folosit drept criteriu de evaluare a calității acestora.
Calitatea interpersonală/percepută de pacient/client
In mod obișnuit, pacienții nu posedă abilitatea sau cunoștințele necesare evaluării competenței tehnice a furnizorului sau a felului în care au fost folosite măsurile de control al infecțiilor, dar știu cum se simt, cum au fost tratați și dacă nevoile, așteptările le-au fost îndeplinite. Ei se raportează adeseori la posibilitatea de a pune întrebări, și pot aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu.
Existența acestei dimensiuni a calității conduce către: comportamente pozitive din partea pacientului (acceptarea recomandărilor, complianță crescută la tratament, continuitatea tratamentului, scăderea ratei abandonării tratamentului etc), imagine pozitivă a serviciului de îngrijire și, cel mai important, satisfacția clientului/pacientului. Uneori, clientul așteaptă de la medic mai mult decât acesta poate da. Alteori, clientul are o vedere rigidă și tinde să opună rezistență la ceea ce el consideră drept o imixtiune în probleme personale. De aceea, percepția pacientului asupra sănătății este mai degrabă o consecință decât un atribut al îngrijirilor de sănătate.
Privită de specialiști, satisfacția pacientului este un element al sănătății psihologice care influențează rezultatele îngrijirilor și impactul lor. Un pacient satisfăcut tinde să coopereze cu medicul și să accepte mai ușor recomandările acestuia. Satisfacția pacientului influențează accesul la serviciile medicale – un client satisfăcut va reveni la medicul respectiv sau la unitatea sanitară respectivă. Ne putem aștepta însă ca rezultatele evaluării satisfacției pacientului să fie diferite de cele ale evaluării profesioniștilor. Aceasta se întâmplă deoarece pacientul se axează în special pe relațiile interpersonale pe care le percepe și le poate evalua mai ușor, deși sunt subiective, spre deosebire de aspectele tehnice sau de specialitate pe care le poate evalua mai greu.
In concluzie, evaluarea satisfacției pacientului reprezintă felul în care furnizorul vine în întâmpinarea valorilor și așteptărilor pacienților.
Calitatea totală
Managementul Calității Totale (MCT), a treia dimensiune a calității, nu este un concept nou, dar nu a fost încă pe deplin dezvoltat în sfera serviciilor medicale. Prin „calitate totală" se înțelege atât calitatea serviciilor cât și calitatea sistemului.
Managementul calității totale extinde conceptul managementului calității,
înglobând atât participarea cât și motivarea tuturor membrilor organizației.
Managementul calității totale este un model organizațional care implică participare generală în vederea planificării și implementării unui proces de îmbunătățire continuă a calității ce depășește așteptările clienților. Acest model pleacă de la premisa că 90% din probleme sunt probleme legate de proces, nu de personal.
Cele trei principii ale calității totale sunt:
focalizarea pe client
îmbunătățirea continuă a calității
lucrul în echipă.
Modelul calității
După apariția conceptului de calitate totală, Donabedian a descris un nou model tridimensional al calității – modelul structură-proces-rezultat (Figura VI. 1), în același timp dând și definiția următoarelor componente:
„structură"- caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de îngrijiri, ale tehnicilor, instrumentelor și resurselor pe care le are la dispoziție, caracteristicile organizației și infrastructurii unde muncește;
„proces"- un set de activități care au loc în cadrul stabilit și între furnizor și pacient; elementele proceselor de îngrijiri de sănătate presupun calitate doar în momentul în care a fost stabilită o relație cu starea de sănătate dorită.
„rezultat"- schimbarea în starea sănătății prezente și viitoare a pacientului, care poate fi atribuită îngrijirilor de sănătate acordate.
Modele de îmbunătățire a calității
Există patru principii importante care stau la baza procesului de îmbunătățire a calității, rezumate în:
focalizarea pe necesitățile/așteptările pacientului (clientului) — îmbunătățirea calității începe cu definirea noțiunii de client și înțelegerea necesităților/ așteptărilor acestuia; în cadrul noțiunii de "client", fiecare angajat joacă roluri complementare, în servirea clienților și în rolul de client pe care el însuși îl are în cadrul organizației;
focalizarea pe sisteme și procese – problemele apărute în domeniul calității se datorează adeseori deficiențelor existente în cadrul proceselor derulate în cadrul sistemului, sau eșecului în coordonarea proceselor aflate în interrelație; dacă procesele sunt deficitare, rezultatele vor fi pe măsură; îmbunătățirea calității necesită înțelegerea proceselor relevante și a nivelurilor acceptabile de variație în cadrul acestora;
focalizarea pe crearea unui sistem de date care să stea la baza luării deciziei — îmbunătățirea proceselor necesită existența informației privitoare la modul de funcționare; trebuie stabilit un sistem obiectiv de colectare a datelor relevante pentru realizarea analizei;
focalizarea pe participare și lucrul în echipă în îmbunătățirea calității -pentru îmbunătățirea calității, angajații trebuie să participe în procesele de schimbare inițiate la nivelul sistemelor și al proceselor.
In procesul de îmbunătățire a calității există mai multe modele care pot fi utilizate de manageri. Dintre cele mai frecvent utilizate sunt: ciclul PDCA (Shewhart și Deming), modelul în 10 pași (Joint Commission of Accreditation), modelul FADE (Organizational Dynamics).
1.5. STANDARDIZAREA CALITĂȚII
Definiție
Standardele reprezintă nivelul de performanță observabil, realizabil, măsurabil, agreat de profesioniști și corespunzător populației căreia i se adresează (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization).
Standardele descriu sisteme, funcții, procese și activități, stabilind ținte de atins pentru furnizorul de servicii medicale. Ele prezintă cea mai bună succesiune a acțiunilor în cadrul actului medical, stau la baza creării ghidurilor de practică medicală și sunt concepute de către comisii de experți.
In mod normal, standardele reprezintă așteptările pacienților, furnizorilor, managerilor, terțului plătitor și organismelor guvernamentale, precizând nivelele de structură și performanță așteptate din partea furnizorilor.
Caracteristicile unui bun standard sunt:
să fie măsurabil și monitorizabil, pentru a se putea ști în ce măsură se atinge obiectivul propus; nu este necesar să fie măsurabil numeric, ci să se poată evalua dacă obiectivul propus a fost îndeplinit sau nu;
să fie exprimat clar, pentru a nu naște confuzii dacă a fost îndeplinit sau nu;
să fie realistic și realizabil cu resursele existente; dacă standardul stabilit inițial nu coincide cu ce se cere de către plătitor, acest standard poate fi treptat îmbunătățit (ex. diminuarea treptată a timpului de așteptare a pacienților la serviciul de radiologie);
să constituie un indicator al calității, nu numai ușor de monitorizat dar și util;
să fie concordant cu valorile și scopurile organizației;
să fie practic și aplicabil, ușor de evaluat.
Pentru buna funcționare a unui spital este nevoie de un set minim de standarde care să definească un nivel minim acceptabil al furnizării de servicii de sănătate.
De aceea, ele capătă valoare doar puse în practică. Standardele ajută la stabilirea reperului unde se află organizația din punctul de vedere al calității și al îmbunătățirii acesteia, și la atingerea scopului propus utilizând resursele existente.
Criteriile
Pentru realizarea și măsurarea standardelor se elaborează criterii care reprezintă elemente descriptive ale performanței, comportamentului, circumstanțelor sau stării clinice (Joint Commission of Accreditation of Health Care Organization). Criteriul poate fi o variabilă sau un număr stabilit drept indicator al calității.
Caracteristicile unui criteriu:
să fie măsurabil, concret;
să fie specific standardului pe care îl ilustrează;
să realizeze o descriere clară a resurselor, comportamentului, procesului cerut sau dorit;
să fie ușor de identificat;
să fie relevant pentru nivelul de performanță descris;
să fie realist, posibil de atins;
să fie clar, ușor de înțeles;
să suporte o eventuală modificare periodică.
Conform modelului Donabedian, criteriile se clasifică în criterii de:
structură (legate de clădiri, mediu, infrastructură, organizație, servicii de
suport, farmacie, laborator, tehnologie, resurse umane, expertiză,
abilități ale personalului, proceduri informaționale);
proces (legate de proceduri de prevenție, diagnostic și tratament, documentare, relație medic-pacient etc);
rezultat (rate infecții nozocomiale, mortalitate, fatalitate, raportate la o anumită procedură etc).
Măsurarea standardelor și stabilirea faptului că au fost atinse, sau nu, se face prin mai multe metode, stabilite tot de experții care au creat standardele, cele mai frecvente metode fiind controlul înregistrărilor, observarea directă, ancheta pacienților.
Faptul că nu există o definire universal acceptată a calității, că standardizarea pune accentul pe documentație, uneori creând un sistem birocratic, și faptul că deseori asigurarea complianței personalului la sistemul calității este lăsată integral la latitudinea conducerii, crează puncte slabe în relațiile terțului plătitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi depășite în momentul în care conducerea spitalelor va înțelege obligativitatea standardizării și necesitatea introducerii sistemelor de calitate.
Ghidurile de practică medicală
Realizarea de standarde privind modul de acordare a serviciilor medicale este unul dintre subiectele cele mai disputate în momentul actual peste tot în lume. O cauză importantă a acestui fapt este reprezentată de lipsa de consens între specialiști, privind indicațiile corespunzătoare pentru multe forme de conduită terapeutică. în aceste circumstanțe, au apărut ghidurile de practică medicală.
Prin definiție, ghidurile de practică medicală sunt: "specificații standardizate pentru îngrijirea medicală, dezvoltate printr-un proces oficial, care încorporează cele mai bune dovezi științifice ale eficacității cu opinia experților".
Dezvoltarea ghidurilor de practică se bazează nu numai pe opiniile experților din domeniu, dar și pe studiile existente în literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi.
Scopul existenței ghidurilor de practică este instituirea unei practici medicale de calitate și crearea unui fundament etic pentru practicieni.
Ghidurile de practică sunt folosite ca instrument pentru îmbunătățirea calității actului medical. Apar frecvent probleme datorită unor ghiduri de practică de calitate îndoielnică sau care conțin recomandări contradictorii. Astfel, apare necesitatea unei abordări comune, valide, clare în vederea dezvoltării ghidurilor de practică.
Procesul de dezvoltare, implementare și modernizare permanentă a ghidurilor de practică este deosebit de costisitor și de aceea nu este indicată elaborarea lor decât pentru afecțiunile care îndeplinesc anumite condiții și anume:
sunt prezente la un număr mare de pacienți;
determină costuri crescute pentru sistemul de sănătate;
există cercetări (studii) în domeniu;
prezintă un mare interes pentru medici.
Motive pentru elaborarea ghidurilor de practică:
profesionalizarea;
responsabilizarea;
eficiența.
Atingerea acestor trei obiective – profesionalizarea, responsabilizarea și eficiența -reprezintă idealul. în practică însă, programele de dezvoltare a ghidurilor nu reușesc să le îndeplinească pe toate. De aceea, este foarte important să se specifice de la început cine este responsabil de programul de elaborare. Este evident că programele elaborate de guvern și/sau casa de asigurări vor "croi" de la început o imagine diferită de cea produsă de către asociațiile profesionale sau de institutele de cercetare. Actorii din sectorul sanitar au interese diferite, iar aceste motivații se vor reflecta în natura, și, posibil, efectul programelor.
Metodologia de dezvoltare folosită în practică pentru introducerea ghidurilor de practică cuprinde următoarele principale etape:
design si dezvoltare;
diseminare;
adaptare la nivel local;
implementare;
evaluare.
Există mai multe modalități de utilizare a ghidurilor de practică printre care:
utilizarea voluntară de către medici — ei pot să decidă asupra utilizării ghidurilor de practică; standardele conținute de ghidurile de practică sunt așa numitele standarde "soft", pe care medicul sau unitatea sanitară pot să le urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu sunt de impus pentru acreditare;
utilizarea ghidurilor de practică ca standarde pentru asigurarea calității, necesare certificării sau acreditării — s-a dovedit că duc la rezultate mai bune, în condițiile în care standardele "soft" se transformă în standarde "hard", obligatorii.
rambursarea serviciilor în funcție de utilizarea ghidurilor de practică — ar fi cea mai eficientă metodă de eliminare a îngrijirilor necorespunzătoare, dacă aceste servicii necorespunzătoare nu ar fi rambursate; unele case de asigurări din alte țări folosesc forme ale ghidurilor de practică pentru pre atestare, dar nu în România.
Standardele ISO în calitate
Aceste standarde internaționale, definite pentru prima oară în 1979, în cadrul unui grup de lucru format din aproximativ 180 comitete tehnice, au avut drept scop realizarea standardizării în domeniul generic al managementului calității, incluzând sistemele de calitate, asigurarea calității, tehnologiile de suport generice, inclusiv standardele care furnizează ghidarea în selecția și utilizarea acestor standarde. Pentru a se asigura relevanța
standardelor privind sistemele de management al calității, în condițiile schimbării permanente a necesităților și așteptărilor în economia de piață, Organizația Internațională pentru Standardizare le revede și le ajustează periodic (ultima revizie a fost realizată în anul 2000).
Aceste standarde își au originea în industrie, nu au nimic „specific" pentru sănătate, dar reprezintă cadrul general pentru asigurarea unui management al calității.
În anul 2001 a apărut standardul IWA 1: 2001- Sisteme de management al calității -linii directoare pentru îmbunătățirea proceselor în organizații de servicii de sănătate.
Organizația Internațională pentru Standardizare (ISO) a definit un set de standarde, pentru care existența complianței la nivelul unei organizații semnifică asigurarea unui rezultat de calitate. Aceste standarde reprezintă un set de cerințe de bază pentru orice sistem de management al calității totale.
Printre cerințele standardelor ISO pentru servicii există unele aplicabile instituțiilor furnizoare de îngrijiri de sănătate:
existența unui scop bine definit,
responsabilități bine definite pentru angajați,
specificații clare pentru servicii, atât global, cât și pentru fiecare client, specificații înțelese și acceptate de către aceștia,
procese clar definite pentru realizarea specificațiilor,
mijloace de monitorizare a proceselor și a rezultatelor acestora,
evaluare periodică a proceselor și a eficacității acestora,
rectificare sistematică a erorilor,
investigare sistematică a erorilor pentru prevenirea recurenței lor,
mijloace de asigurare a calității bunurilor și serviciilor primite,
întreținere sistematică a echipamentelor pentru asigurarea acurateței și fiabilității acestora,
identificare clară a nevoilor de formare și calificare a personalului, cu demonstrarea aplicării practice a competențelor individuale,
înregistrări care să documenteze toate elementele de mai sus,
reevaluare periodică a tuturor elementelor de mai sus de către conducerea organizației.
Este nevoie ca și în spitale să se creeze și implementeze sisteme de management al calității. Deși actul medical propriu-zis nu este inclus în acest sistem al calității, ci ține de activitatea de evaluare a personalului și acreditarea unității, sistemul calității are în vedere tot ce ține de infrastructură, mediu de îngrijire, logistică, tehnologie, servicii de suport.
Sistemul de management al calității va fi însoțit de manualul calității care va descrie activitățile și procesele din organizație, alocarea responsabilităților și documentația însoțitoare.
Principiile sistemelor de management al calității
Standardele din seria ISO 9000:2000 reprezintă o oportunitate de a face organizația
mai eficientă prin cele 8 principii de management al calității ce reflectă cele mai bune practici de management. Aceste principii sunt:
orientarea către client,
leadership participativ,
implicarea angajaților,
abordarea bazată pe proces,
abordarea managerială bazată pe sistem,
îmbunătățirea continuă,
abordarea luării deciziilor pe baza de dovezi,
relații reciproc avantajoase între clienți-furnizori-plătitori.
In România, aplicarea standardelor ISO se face în unitățile sanitare la nivel de laborator, sterilizare și imagistică medicală, însă se poate extinde și la serviciile auxiliare tip curățenie, bucătărie etc.
Prin Ordinul comun al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, al Ministrului Sănătății și Familiei și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr.559/874/ 4017 /2001 s-au înființat nucleele de calitate, în unele unități spitalicești din țară. Acestea asigură constant și permanent monitorizarea internă a calității. Ulterior s-a elaborat Metodologia de lucru privind înființarea și funcționarea nucleelor de calitate aprobată prin Ordinul comun al președintelui Casei Naționale de Asigurări de Sănătate, al Ministrului Sănătății și Familiei și al președintelui Colegiului Medicilor din România nr.604/1109/487 /februarie 2002.
1.6. INGRIJIRILE MEDICALE
In sistemul piramidal de sanatate, policlinica face legatura intre asistenta medicala primara, secundara si tertiara. De obicei, cele mai multe policlinici functioneaza in apropierea unor spitale, iar accesul pacientului la serviciile medicale ale acestora este gratuit in baza biletului de trimitere. Multe dintre tratamentele efectuate candva numai in spital sunt acum – cu succes si cu mult mai putine costuri – efectuate si in policlinici. Dupa introducerea privatizarii in sistemul de sanatate, policlinicile au fost printre primele care si-au declarat independenta si au devenit cu plata. Distanta fata de spital sau de cabinetul medicului de familie s-a marit, iar pacientul care are suficiente resurse materiale se poate prezenta si fara biletul de trimitere. Astfel, transmiterea informatiilor catre medicul de familie sau catre un medic specialist este decisa de catre pacient, iar legatura dintre sectorul medical privat si cel public este inca "in constructie". Concurenta dintre acestea va deveni acerba ca efect al globalizarii si al introducerii economiei de piata in sistemele de sanatate. Dintre toate specialitatile, Medicina de familie (aflata deja in competitie cu asistenta medicala secundara) este cea mai expusa schimbarilor produse in sistemele de sanatate, riscand sa-si piarda din competente.
Sistemul de asistență medicală constă din trei nivele distincte: asistență medicală primară, secundară și terțiară. Asistența medicală primară este definită drept prim punct de contact a consumatorului cu sistemul de asistență medicală și include asistență medicală generală pentru stări și leziuni de rând, precum și activități de prevenire a maladiilor și promovare a sănătății. Sectorul asistenței medicale primare se bazează pe practicieni generaliști, numiți medici de familie. Asistența medicală secundară este oferită de spitalele generale. Spitale raionale au un număr mediu de 215 paturi și 4-5 specialități de bază și servesc drept instituții de referire la nivel de raion. Asistența medicală secundată se referă la servicii specializate de ambulatoriu și asistență spitalicească de bază (excluzând instituțiile de asistență pe termen lung). Asistența medicală terțiară se referă la tratamentul spitalicesc.
1.6.1. Ingrijirile primare de sanatate
In contextul actual in care functioneaza sistemul medical de sanatate medicul de familie
desi se afla in prima linie care asigura asistenta medicala primara, in realitate el functioneaza ca un sistem comparabil cu “un neuron matur central” interpus intre pacienti si celelate verigi ale sistemului de sanatate secundare sau tertiare. Medicul de familie este acela care primeste analizeaza si “proceseaza” informatiile primite de la pacienti si le transforma in “aferente” concretizate in prescriptia unor tratamente, indicarea unor investigatii cuprinse in “pachetul minimal” sau a unei internari.In acelasi timp, medicii din esalonul secundar si tertiar furnizeaza informatii medicului de familie in legatura cu bolnavii trimisi de Medic de familie si in privinta stadiului de evolutie al bolii si al masurilor de tratament adecvate. Prin urmare, desi medicul de familie asigura asistenta medicala primara el se afla la interfata intre pacient si celelalte specialitati functionand
intr-un mod flexibil si dinamic, ca un exponent central al sistemului de sanatate, el selectand cazurile care necesita interventii primare, secundare sau tertiare si primind in acelasi timp informatii de la celelalte esaloane secundare sau tertiare in privinta diagnosticului si tratamentului necesar fiecarui pacient aflat in dispensarizare pentru o anumita afectiune.
Sarcina cea mai importanta a medicului de familie este aceea de a prelua informatiile despre pacient, oprind pentru el tot ce poate trata competent si printr-un effort de triaj, indreptand spre serviciile profilate cazurile in care se impune aceasta conduita (urgente medico-chirurgicale, cazuri complexe, patologie oncologica, psihiatrica, etc).
Prin urmare, medicina nefiind o stiinta exacta, care sa poata selectiona cu precizie toate
variantele si circumstantele etiopatologice ale diferitelor boli, are nevoie de medicul de familie ce trebuie sa posede deprinderile senzoriale decelariiunor semne de boala, sa aiba o mare mobilitate in gandire, o pregatire multidisciplinara capabila sa rezolve diversele situatii patologice.
In acelasi timp medicina generala este printre putinele discipline care abordeaza omul sanatos si desfasoara o activitate consistenta si sustinuta de preventia la nivel individul, cat si familial sau in colectivitate.
Medicina de familie/medicina generala este in prezent bine individualizata in toate
sistemele de ingrijire medicala din Europa si se recunoaste ca importanta ei este in continua crestere. Medicul de familie trebuie sa aiba o viziune clara asupra noii modalitati de dialog in cadrul sistemului de sanatate intre consumatorul si furnizorul de ingrijiri de sanatate. Medicul de familie trebuie sa raspunda necesitatilor de ingrijire medicala, in stransa concordanta cu noile schimbari care au loc in cadrul sistemelor de ingrijire a sanatatii, sa fie implicat in dezvoltarea continua a sistemului de ingrijire medicala din care face parte.
Asistența medicală primară se desfășoară în cabinete de medicină de familie, înființate în condițiile legii.
Asistența medicală primară se poate asigura prin practica individuală a medicilor de familie sau prin diferite forme de asociere a cabinetelor în grupuri de practică, în locații comune sau prin integrarea funcțională a unor cabinete cu locații distincte.
Activitatea cabinetelor de medicină de familie se desfășoară prin medicii titulari, personalul angajat și colaboratorii externi.
Cabinetul de medicină de familie furnizează servicii medicale către pacienții:
a) asigurați, înscriși pe lista proprie sau a altor cabinete;
b) neasigurați.
Cabinetul de medicină de familie poate desfășura următoarele activități:
a) intervenții de primă necesitate în urgențele medico-chirurgicale;
b) activități de medicină preventivă;
c) activități medicale curative;
d) activități de îngrijire la domiciliu;
e) activități de îngrijiri paliative;
f) activități de consiliere;
g) alte activități medicale în conformitate cu atestatele de studii complementare;
h) activități de învățământ în specialitatea medicină de familie, în cabinetele medicilor instructori formatori;
i) activități de cercetare științifică;
j) activități de suport.
Activitățile medicale se pot desfășura la sediul cabinetului, la domiciliul pacienților, în centrele de permanență, în alte locații special amenajate și autorizate sau la locul solicitării, în cazul intervențiilor de primă necesitate în urgențele medico-chirurgicale, ori în caz de risc epidemiologic.
Cabinetul de medicină de familie poate oferi servicii medicale esențiale, servicii medicale extinse și servicii medicale adiționale.
a) intervenții de primă necesitate în urgențele medico-chirurgicale;
b) asistența curentă a solicitărilor acute;
c) monitorizarea bolilor cronice, care cuprinde: supraveghere medicală activă pentru cele mai frecvente boli cronice, prescripții de tratament medicamentos și/sau igieno-dietetic, coordonarea evaluărilor periodice efectuate de către medici de altă specialitate decât cea de medicină de familie;
d) servicii medicale preventive, precum: imunizări, monitorizarea evoluției sarcinii și lăuziei; depistare activă a riscului de îmbolnăvire pentru afecțiuni selecționate conform dovezilor științifice, supraveghere medicală activă, la adulți și copii asimptomatici cu risc normal sau ridicat, pe grupe de vârstă și sex.
Serviciile medicale extinse sunt acele servicii care pot fi furnizate la nivelul asistenței medicale primare în mod opțional și/sau în anumite condiții de organizare, precum:
a) servicii speciale de consiliere;
b) planificare familială;
c) unele proceduri de mică chirurgie;
d) servicii medico-sociale: îngrijiri la domiciliu, îngrijiri terminale.
Serviciile medicale adiționale reprezintă manopere și tehnici însușite de medicii practicieni, certificate prin atestate de studii complementare și/sau care necesită dotări speciale.
(1) Colectarea și transmiterea de date pentru supravegherea bolilor comunicabile se realizează prin sisteme informaționale de rutină care cuprind un set minimal de date, într-un format unic, obligatoriu a fi transmise de către toți furnizorii de servicii medicale și al căror conținut, metodologie de colectare și raportare se stabilesc prin hotărâre a Guvernului.
(2) Supravegherea epidemiologică detaliată și colectarea de date privind utilizarea serviciilor medicale de către pacienți, reprezintă un serviciu distinct și se realizează prin cabinetele santinelă. Acestea pot contracta servicii cu instituțiile interesate.
Cabinetele de medicină de familie în care își desfășoară activitatea medici formatori de medicină de familie pot oferi prestații de formare medicală, în cadrul colaborării cu instituții de învățământ superior medical sau cu organizații acreditate ca furnizori de educație medicală continuă, precum și activități de cercetare conform dispozițiilor legale în vigoare.
1.6.2. Asistență medicală secundară
Asistență medicală acordată de medicii specialiști în spital unui pacient care a primit asistență medicală primară de la medicul de familie (care a diagnosticat și tratat pacientul). Asistența medicală secundară nu poate fi primită direct de către pacient. De exemplu, un medic de familie care primește un pacient cu o afecțiune dermatologică deosebită poate trimite pacientul la un medic specialist dermatolog care îi va acorda asistență medicală secundară
1.6.3. Asistență medicală terțiară
Serviciile asigurate de spitale specializate, cu facilități de diagnostic și tratament pe care nu le au spitalele generale, iar medicii sunt înalt specializați în afecțiuni care nu sunt accesibile tratamentului în centrele de îngrijire secundară;
CAPITOLUL 2
SISTEMUL DRG
2.1.CONCEPTUL DE SISTEM DRG
Sistemul de clasificare in grupe de diagnostice (Diagnosis Related Groups – DRG) reprezinta, asa cum o arata si numele, o schema de clasificare a pacientilor in functie de diagnostic. Acest sistem este asemanator sistemului de clasificare internationala a bolilor (International Classification of Diseases – ICD), in care diagnosticele sunt clasificate in clase si subclase. Spre deosebire de acesta, in sistemul DRG se utilizeaza un criteriu suplimentar de clasificare, si anume costul resurselor consumate pentru ingrijirea pacientului. In acest fel, prin sistemul DRG, pacientii pot fi clasificati simultan atat dupa patologie cat si dupa costul ingrijirilor, ceea ce asigura posibilitatea de a asocia tipurile de pacienti cu cheltuielile spitalicesti efectuate.
Acest sistem a fost dezvoltat in anii '70, in SUA, la Universitatea Yale, de un grup de medici, economisti si statisticieni, care au incercat sa imagineze un sistem de evaluare a rezultatelor spitalelor.
Prin sistemul grupelor de diagnostice (DRG) se analizeaza caracteristicile fiecarui pacient externat (varsta, sex, durata de spitalizare, diagnostice principale si secundare, proceduri, starea la externare si greutatea la nastere (in cazul nou-nascutilor), iar in functie de acestea pacientii sunt clasificati intr-o categorie distincta (o grupa de diagnostice) .
Sistemul DRG muta paradigma functionarii unui spital de la nivelul resurselor si a procesului desfasurat spre rezultatele activitatilor, reflectate in pacientii tratati de spital. Astfel, sistemul DRG realizeaza o "fotografie" a rezultatelor spitalului. Grupele de diagnostice sunt concepute in lumina standardizarii rezultatelor spitalului (rezultate exprimate in termenii pacientilor externati, "omogenizati" in interiorul acestor grupe) si merg intr-o directie opusa aforismului "nu exista boli, ci bolnavi".
Pacientii sunt clasificati simultan atat dupa patologie cat si dupa consumul de resurse pentru ingrijiri, in grupe relativ omogene din punct de vedere al consumului de resurse
rezulta posibilitatea de a asocia tipurile de pacienti cu cheltuielile spitalicesti efectuate.
Clasificarea intr-o grupa de diagostic se face in functie de caracteristicile fiecarui pacient externat (varsta, sex, durata de spitalizare, diagnostice principale si secundare, proceduri, starea la externare si greutatea la nastere (in cazul nou-nascutilor).
Sistemul DRG evidentierea rezultatelor activitatilor spitalului, reflectate in pacientii tratati.
Grupele de diagnostice au doua caracteristici esentiale:
omogenitatea clinica, adica intr-un anume DRG cazurile (pacientii) sunt similare, din punct de vedere clinic, dar nu identice
omogenitatea costurilor, adica fiecare DRG contine cazuri ce necesita un consum asemanator de resurse.
Grupele de diagnostice sunt de doua tipuri:
medicale
chirurgicale,
Pentru a putea clasifica fiecare pacient externat intr-o grupa de diagnostice sunt necesare parcurgerea a patru mari etape:
disponibilizarea datelor clinice despre pacientii externati. Clasificarea DRG necesita obligatoriu 7 variabile pentru fiecare pacient: varsta, gen, durata de spitalizare, diagnostice principale si secundare, interventii chirurgicale sau alte proceduri efectuate, starea la externare, si greutatea la nastere (numai pentru nou-nascuti);
codificarea datelor necesare (pentru diagnostice si proceduri), in vederea utilizarii unui limbaj standardizat pentru acest variabile si pentru a putea fi folosite cu mai multa usurinta;
colectarea sub forma electronica a acestor date clinice din foaia de observatie a pacientului;
clasificarea fiecarui pacient externat intr-o grupa de diagnostice, folosind un sistem de clasificare DRG. Acest proces se realizeaza prin trimiterea automata a fiecarui pacient intr-o grupa de diagnostice, folosind o aplicatie software numita "grouper".
Pentru a folosi sistemul DRG la finantarea spitalelor, odata clasificati pacientii in DRG, mai sunt necesare doua etape:
stabilirea de tarife pentru fiecare grupa de diagnostice (sau valori relative ale tarifelor); acestea au la baza costurile adiacente pacientilor din fiecare grupa de diagnostice si se pot importa odata cu sistemul de clasificare DRG sau pot fi dezvoltate de fiecare tara; odata calculate aceste costuri ele sunt transformate in tarife si utilizate pentru toate spitalele participante la schema de finantare.
alocarea bugetului destinat asistentei spitalicesti catre spitale, plecand de la numarul si tipul pacientilor externati (case-mix-ul fiecarui spital) si lista de tarife (sau de valori relative) pentru fiecare DRG.
Prin finantarea in sistem DRG, spitalele ce vor avea costuri pentru un anumit DRG mai mari decat tariful stabilit vor pierde resurse la acea categorie de pacienti, iar cele cu costuri, pentru un anumit DRG, mai mici decat tariful stabilit vor castiga resurse la acea categorie de pacienti.
Per total, spitalele sunt stimulate sa pastreze costurile la un nivel inferior tarifelor pe fiecare tip de pacient, pentru a putea economisi resurse si a le folosi pentru dezvoltare si ameliorarea calitatii serviciilor. Finantarea prin DRG se poate face fie retrospectiv (rambursarea spitalului pentru fiecare tip de pacient externat), fie prospectiv (stabilirea unui buget global avand la baza negocierea nr. si tipului de pacienti care vor fi spitalizati). Alegerea uneia din aceste modalitati depinde de modul in care se doreste impartirea riscului financiar intre finantator si spital.
2.2. UTILIZAREA DRG
Sistemul DRG poate fi utilizat doar ca metoda de clasificare a pacientilor in vederea evaluarii rezultatelor spitalului sau poate fi extinsa utilizarea lui si la finantarea spitalelor. Indiferent de modul de utilizare trebuie identificate initial scopurile pentru care se doreste punerea in practica a acestui sistem.
Dintre scopurile ce pot fi avute in vedere prin clasificarea DRG se pot enumera:
1. Evaluarea rezultatelor activitatii spitalului.
Spitalul introduce clasificarea DRG pentru a avea o imagine mai buna a rezultatelor sale si pentru a putea face comparatii ale rezultatelor sale cu cele ale altor spitale.
DRG este un instrument util spitalului in:
cresterea eficientei (prin identificarea resurselor necesare fiecarui tip de pacient),
imbunatatire a calitatii serviciilor furnizate (prin evaluarea calitatii si definirea unor modele de practica),
modelarea activitatii si a structurii spitalului (personal, sectii etc.)
realizarea unui management bazat pe rezultate si nu pe resurse sau procese.
Conditii pentru utilizarea eficienta a DRG-ului in evaluarea rezultatelor
Inregistrarea corecta a datelor – daca acestea sunt viciate, atunci intregul proces al clasificarii DRG poate fi gresit;
Colectarea si transmiterea datelor – datele bine inregistrate pe hartie, trebuie sa fie transmise nealterate sub forma electronica pentru a putea fi utilizate la gruparea pacientilor;
Confidentialitatea informatiilor – baza de date ce cuprinde informatiile despre pacienti trebuie foarte bine gestionata pentru a preveni utilizarea neautorizata a informatiilor confidentiale referitoare la pacientii externati;
Autonomia managementului spitalicesc – in conditiile realizarii unei "fotografii" a rezultatelor e nevoie ca managementul de spital sa poata avea suficienta autonomie pentru a putea interveni in modelarea serviciilor pentru a putea creste eficienta si calitatea ingrijirilor furnizate.
2. Evaluarea si modelarea furnizorilor de servicii spitalicesti
Evaluarea globala a activitatii spitalicesti dintr-o arie geografica sau un anumit domeniu este utila pentru:
platitorii serviciilor de sanatate in momentul contractarii serviciilor (contractare selectiva)
stabilirea unor politici de sanatate cu impact pe sectorul spitalicesc pe baza cunoasterii morbiditatii spitalicesti
evaluarea accesibilitatii si adecvarii serviciilor furnizate (de exemplu se pot genera rapoarte despre numarul si tipul pacientilor care nu au suportat interventii chirurgicale, desi au fost spitalizati in sectii chirurgicale, etc.),
compararea sectiilor sau spitalelor privind DMS pe tipuri de pacienti,
analiza complexitatii serviciilor prestate vs. nivelul de (clinici universitare cu patologie foarte simpla, sau patologie ori proceduri efectuate in spitale fara competenta etc.)
Riscuri in utilizarea DRG pentru evaluarea spitalelor
Raportarile false – unele spitale vor incerca sa modifice datele pacientilor pentru a ascunde lucrurile care nu sunt convenabile;
Calitatea serviciilor prestate – sistemul DRG nu evalueaza direct calitatea serviciilor, iar o analiza ce presupune doar numarul si tipul pacientilor externati poate ascunde diferente mari in calitatea serviciilor furnizate chiar pentru pacienti de acelasi tip;
Furnizorii de tip monopol – pentru acestia este greu de realizat comparatii si uneori activitatea lor este ea insasi rezultatul unor politici de sanatate in aria respectiva (de exemplu accentuarea importantei serviciilor de cardiologie interventionista);
Resursele necesare functionarii sistemului – clasificarea pacientilor in DRG nu necesita resurse mari in situatia in care colectarea de date la nivel de pacient este deja o practica frecventa. In momentul in care sistemul DRG este folosit si pentru introducerea unui sistem de colectare individuala a datelor la nivel de pacient, atunci resursele sunt mai mari si trebuie analizat raportul intre aceste resurse si beneficiile generate de cunoasterea rezultatelor spitalelor prin prisma pacientilor externati.
Scopurile urmarite prin finantarea DRG
1. Cresterea eficientei alocative pentru palierul serviciilor spitalicesti
2. Cresterea eficientei tehnice la nivelul furnizorului de serviciilor spitalicesti
3. Modelarea serviciilor spitalicesti pentru a raspunde cat mai bine nevoilor populatiei
1. Cresterea eficientei alocative pentru palierul serviciilor spitalicesti
Finantarea pe baza sistemului DRG este una de tipul "banii urmeaza pacientul". In acest fel, spitalele care au multi pacienti si cu o patologie complexa vor primi mai multe resurse, iar cele cu pacienti putini vor avea resurse putine. In acest fel alocarea resurselor financiare are la baza rezultatele spitalului si mai putin structura acestora
In realizarea acestui deziderat trebuie cunoscute unele puncte sensibile ce pot impiedica atingerea unei alocarii mai obiective a resurselor:
Corectitudinea tarifelor per DRG – in acest sens, e necesar ca ele sa acopere in mare masura un anumit model de practica pentru diferitele tipuri de pacienti. In plus trebuie evaluata si calitatea serviciilor si definite clar serviciile foarte costisitoare care sunt acoperite de aceste tarife (de genul RMN etc.);
Raportarile modificate – spitalele cunoscand ce tipuri de pacienti beneficiaza de o finantare mai buna, vor cauta sa "umble" la date pentru a rezulta pacienti mai complicati. Acest fenomen este frecvent pentru sistemele ce utilizeaza DRG la finantare si poarta denumirea de "saltul DRG" (DRG creep). In functie si de modul explicit de realizare al circuitelor financiare, pot apare chiar fraude prin raportarea unor pacienti care nu exista, reinternarea unor pacienti etc.
Alegerea modului de plata prospectiv sau retrospectiv – prin sistemul retrospectiv trebuie avute in vedere toate slabiciunile unui model de plata per unitate (in cazul DRG unitatea de plata este tipul de pacient), cel mai important fiind tendinta de a interna cat mai multi pacienti (daca se poate dintre aceia mai bine rambursati); prin sistemul prospectiv se induce mai degraba o selectare a cazurilor (cele mai putin consumatoare de resurse) in vederea incadrarii in bugetul negociat.
2. Cresterea eficientei tehnice la nivelul furnizorului de serviciilor spitalicesti
Finantarea DRG permite spitalelor sa-si evidentieze cu claritate tipurile de pacienti si resursele atrase pentru acestia, iar prin compararea cu costurile necesare se genereaza cadrul de functionare pentru o eficienta cat mai mare (economiile facute fiind pastrate la nivelul spitalului).
Prin acest sistem, spitalele pot sa-si cunoasca tipurile de pacienti pentru care pierd resurse (si sa intervina in procesele ce se desfasoara pentru a reduce cheltuielile) si pacientii la care sunt in beneficiu financiar (si sa incerce sa atraga cat mai multi pacienti de acest tip).
Aspectele sensibile care trebuie monitorizate pentru atingerea acestui scop sunt:
Autonomia managementului – se pune problema daca vor avea managerii de spital puterea si motivatia pentru a interveni in scopul cresterii eficientei; tot aici trebuie avute in vedere situatia medicilor stagiari si rezidenti care ajuta unele spitale sa fie mai eficiente, activitatea cadrelor didactice UMF care nu sunt salarizate de spital (sau doar partial).
Responsabilitatea managementului de spital – se pune problema catre cine se va indrepta responsabilitatea in cazul in care sunt luate masuri nepopulare (dar nu in defavoarea pacientilor) pentru cresterea eficientei spitalului, sau daca se decide inchiderea unor servicii ce produc pierderi, dar cu mare impact comunitar. Situatiile de profit/pierderi la nivelul spitalelor – trebuie reglementat modul de gestionare a profitului generat printr-o crestere a eficientei si modul de gestionare a spitalelor cu pierderi. Calitatea serviciilor furnizate – exista tendinta ca unele spitale pentru a avea beneficii pe termen scurt sa faca rabat de la calitatea serviciilor furnizate pentru a creste eficienta tehnica; in acest fel, daca nu se monitorizeaza calitatea serviciilor, prin sistemul DRG se poate ajunge la extrema ca "mori in spital, dar mori mai eficient".
3. Modelarea serviciilor spitalicesti pentru a raspunde cat mai bine nevoilor populatiei
Modelarea furnizorilor prin tarifele pe tip de pacient pleaca de la ideea ca "ai ceea ce platesti". In acest fel, se poate interveni in momentul stabilirii tarifelor pentru a stimula furnizarea unor anumite servicii si a scadea furnizarea altor servicii. Acest mod de a realiza modelarea furnizorilor este foarte eficace, dar reflecta mai ales un model profesional de evaluare a nevoilor pentru servicii de sanatate
Modelarea serviciilor necesita o atentie marita la urmatoarele aspecte:
Definirea celor care stabilesc nevoile – aici poate fi vorba de clarificarea rolului institutiilor care cumpara servicii de sanatate, cele care raspund de sanatate la nivel comunitar etc.
Reglementarea modelarii furnizorilor – cine va avea in final ultimul cuvant referitor la infiintarea de noi spitale sau sectii, numarul de paturi, achizitia de tehnologie etc.
Impactul asupra celorlalte sectoare ale sistemului de ingrijiri de sanatate – inevitabil oglinda cea mai buna a efectelor de modelare a serviciilor spitalicesti va fi restul sistemului; acesta trebuie sa fie pregatit sa faca fata noilor provocari in urma schimbarii activitatilor spitalicesti (de exemplu prin reducerea DMS in spitale, probabil ca se vor reduce si numarul de paturi, dar va creste presiunea pentru preluarea pacientilor in ingrijiri ambulatorii, la domiciliu, cronici etc.)
Functionarea sistemului DRG, scopurile in care poate fi utilizat sistemul DRG si punctele ce trebuie avute in vedere in atingerea acestor scopuri stau la baza urmatoarelor concluzii:
Sistemul DRG este doar un instrument care poate fi folosit la evaluarea rezultatelor activitatii spitalelor si/sau la finantarea spitalelor;
Primul pas in vederea introducerii sistemului DRG trebuie sa fie intotdeauna definirea politicilor de sanatate si a scopurilor dorite prin utilizarea lui;
Pasul al doilea il reprezinta alegerea si aplicarea sistemului DRG, care trebuie facuta avand in vedere scopurile dorite si punctele sensibile ale modelului ales;
Evaluarea permanenta a atingerii scopurilor dorite prin folosirea DRG este necesara pentru a vedea modul de solutionare a problemelor pentru care s-a folosit sistemul DRG si pentru a evita ca sistemul DRG sa devina un scop in sine.
2.3. FINANTARE PRIN DRG
Pentru a folosi sistemul DRG la finantarea spitalelor, odata clasificati pacientii in DRG, mai sunt necesare doua etape:
stabilirea de tarife pentru fiecare grupa de diagnostice (sau valori relative ale tarifelor); acestea au la baza costurile adiacente pacientilor din fiecare grupa de diagnostice si se pot importa odata cu sistemul de clasificare DRG sau pot fi dezvoltate de fiecare tara; odata calculate aceste costuri ele sunt transformate in tarife si utilizate pentru toate spitalele participante la schema de finantare.
alocarea bugetului destinat asistentei spitalicesti catre spitale, plecand de la numarul si tipul pacientilor externati (case-mix-ul fiecarui spital) si lista de tarife (sau de valori relative) pentru fiecare DRG.
Prin finantarea in sistem DRG, spitalele ce vor avea costuri pentru un anumit DRG mai mari decat tariful stabilit vor pierde resurse la acea categorie de pacienti, iar cele cu costuri, pentru un anumit DRG, mai mici decat tariful stabilit vor castiga resurse la acea categorie de pacienti.
Per total, spitalele sunt stimulate sa pastreze costurile la un nivel inferior tarifelor pe fiecare tip de pacient, pentru a putea economisi resurse si a le folosi pentru dezvoltare si ameliorarea calitatii serviciilor. Finantarea prin DRG se poate face fie retrospectiv (rambursarea spitalului pentru fiecare tip de pacient externat), fie prospectiv (stabilirea unui buget global avand la baza negocierea nr. si tipului de pacienti care vor fi spitalizati). Alegerea uneia din aceste modalitati depinde de modul in care se doreste impartirea riscului financiar intre finantator si spital.
2.4. DRG IN ROMANIA
Implementarea sistemului DRG in Romania a avut, inca de la inceput, un scop mult mai larg decat acela de a schimba modul de finantare a spitalelor, incluzand colectarea sistematica de informatii cu privire la activitatea spitaliceasca si utilizarea acestora in deciziile privind reforma sistemului sanitar in vederea cresterii eficacitatii, calitatii si eficientei ingrijirilor oferite pacientilor spitalizati.
Implementarea sistemului DRG in Romania s-a facut pe baza unor strategii definite pentru diferite perioade de timp (ordinul comun al MS si CNAS nr. 102/34 din 31 ianuarie 2002 privind aprobarea Strategiei pentru implementarea finantarii bazate pe caz in spitalele din Romania si ordinul comun MS si CNAS nr. 1551/546 din 24 noiembrie 2004 pentru aprobarea Strategiei privind dezvoltarea finantarii pe caz in spitalele din Romania in perioada 2005-2008, precum si a unor planuri de actiune specifice ale Ministerului Sanatatii, in conformitate cu strategiile nationale privind reforma in sanatate (Hotararea Guvernului nr. 826/2002 pentru aprobarea Strategiei nationale privind reforma in unitatile sanitare cu paturi si Hotararea Guvernului nr. 1088/2004 pentru aprobarea Strategiei nationale privind serviciile de sanatate si a Planului de actiune pentru reforma sectorului de sanatate).
La implementarea sistemului DRG au participat mai multe institutii din sistemul de sanatate: spitale, Ministerul Sanatatii, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si Casele de Asigurari de Sanatate, Directiile de Sanatate Publica, Institutul National de Cercetare – Dezvoltare in Sanatate si Centrul de Calcul si Statistica Sanitara,.
Istoria sistemului DRG in Romania incepe cu proiectul "Imbunatatirea eficientei si a calitatii ingrijirilor la nivelul unui spital", derulat intre 1999 – 2001 la Spitalul Clinic Cluj, in colaborare cu Institutul de Management al Serviciilor de Sanatate, ca si coordonator, cu Centrul pentru Statistica Sanitara (Romania) si cu Departamentul pentru Servicii Sociale si de Sanatate al Statelor Unite. Finantarea proiectului a fost asigurata de catre USAID si institutiile locale. Unul dintre obiectivele principale a fost calcularea costurilor per pacient, pe baza inregistrarii electronice a datelor la nivel de pacient si gruparea acestora in DRG, ceea ce s-a realizat pentru prima data in Romania pentru un numar redus de pacienti.
Experienta acumulata in acest prim proiect a permis initierea "Proiectului National DRG" pe baza prevederilor acordului de colaborare incheiat in data de 1 iunie 2000 intre Ministerul Sanatatii, Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, Colegiul Medicilor din Romania, Ministerul Finantelor si Departamentul de Sanatate si Servicii Umane al Statelor Unite ale Americii si a Ordinului ministrului sanatatii nr. 935/2000 privind aprobarea implementarii primei etape a proiectului de finantare a spitalelor bazate pe caz, completat prin Ordinul ministrului sanatatii si familiei nr. 137/2001.
Obiectivele "Proiectului National DRG" desfasurat in anii 2000-2002 au fost:
1. Aplicarea mecanismelor necesare finantarii bazate pe caz (DRG) in 23 de spitale pilot
a. Codificarea pe baza Clasificarii Internationale a Maladiilor versiunea 10 (CIM-10) a diagnosticelor
b. Clasificarea pacientilor externati in grupe de diagnostice (DRG)
c. Calcularea tarifelor necesare finantarii spitalelor pe nivel pacient/DRG
2. Identificarea si rezolvarea problemelor prioritare legate de modificarile legislative si de reglementare necesare introducerii sistemului de finantare DRG
3. Imbunatatirea managementului spitalicesc
4. Sprijinirea Directiilor de Sanatate Publica si a Caselor Judetene de Asigurari de Sanatate in planificarea serviciilor spitalicesti
5. Elaborarea recomandarilor necesare decidentilor privind strategia / politicile de sanatate
In cadrul "Proiectului National DRG" desfasurat in anii 2000-2002 s-au realizat:
In anul 2000
Elaborarea cadrului legislativ pentru desfasurarea proiectului
– Formarea in activitatea de codificare, colectare si transmitere a datelor pentru cele 23 de spitale pilot
– Dezvoltarea unei aplicatii de colectare a datelor clinice
In anul 2001
– Codificarea datelor clinice ale pacientilor externati in cele 23 de spitale pilot
– Colectarea si raportarea electronica a datelor clinice de catre cele 23 de spitale
– Implementarea procesului de clasificare a cazurilor in grupe de diagnostice prin utilizarea grouper-ului HCFA 18 (SUA)
– Dezvoltarea de rapoarte la nivel de spital pe baza datelor clinice, utile pentru management-ul de spital
– Colectarea datelor de cost la nivel de spital si sectie si utilizarea acestora pentru calculul bugetelor, ratelor de baza si Indicelui de Complexitate a Cazurilor (ICM) pentru cele 23 de spitale pilot
In anul 2002
– Finantarea cu tarif propriu pe caz ponderat la cele 23 de spitale pilot
– Pregatirea extinderii sistemului DRG la alte spitale:
– Formare in codificare pentru restul spitalelor judetene si universitare
– Pregatirea cadrului legal pentru infiintarea Institutului National de Cercetare-Dezvoltare in Sanatate (INCDS)
– Elaborarea legislatiei necesare pentru finantarea pe caz rezolvat dupa finalizarea Proiectului National DRG
– Evaluarea activitatii clinice a spitalelor pe baza datelor privind pacientii externati, inclusiv generarea de date statistice la nivel national si sprijinirea spitalelor pentru utilizarea acestor date la cresterea eficientei si a calitatii serviciilor furnizate
Dupa incheierea "Proiectului National DRG" s-a continuat dezvoltarea sistemului DRG cu resurse exclusiv romanesti. Dintre realizarile acestei perioade (2003-2005) sunt de mentionat:
In anul 2003
– Infiintarea Institutului National de Cercetare-Dezvoltare in Sanatate (prin reorganizarea Institutului de Management al Serviciilor de Sanatate)si preluarea resurselor utilizate in cadrul Proiectului National DRG), care are rolul de for tehnic si metodologic privind dezvoltarea sistemului DRG in Romania
– Finantarea prin amestec de tarif 85% (spital) -15% (national) la cele 23 de spitale
– Primele masuri de extindere ale sistemului DRG la alte spitale:
– Introducerea unei noi foi de observatie clinica generala (FOCG) la toate spitalele
– Codificarea diagnosticelor cu CIM-10 extins la toate spitalele
– Introducerea colectarii electronice a datelor clinice la nivel de pacient in toate spitalele din Romania (Ordinul 29/2003 al Ministerului Sanatatii si Familiei).
– Selectarea a 185 de spitale pentru finantare bazata pe caz in anul 2004
– Achizitionarea drepturilor intelectuale pt. utilizarea sistemului de clasificare a procedurilor medicale din Australia, ICD-10AM v. 3
– Dezvoltarea de rapoarte de analiza a activitatii spitalelor pe baza datelor clinice la nivel de pacient
In anul 2004
– Extinderea finantarii bazate pe caz rezolvat la 185 spitale
– Finantarea spitalelor prin amestec de tarif 80% (spital) -20% (national)
– Gruparea si validarea de catre INCDS a peste 300.000 cazuri in fiecare luna
– Rezolvarea a peste 10.000 de probleme si intrebari adresate de spitale, DSP, CAS
– Ajustarea erorilor aparute in primul trimestru (validare, ICM, unele tarife)
– Separarea finantarii cazurilor acute de cele cronice sau de recuperare
– Introducerea finantarii distincte pentru spitalizarea de zi
In anul 2005
– Extinderea finantarii pe caz rezolvat la 278 de spitale (toate spitalele de acuti, cu exceptia spitalelor comunale si a centrelor de sanatate)
– Ajustarea mecanismului de finantare pentru cazurile ce consuma foarte multe si foarte putine resurse
– Introducerea sistemului de clasificare a procedurilor medicale din Australia, ICD-10 AM v.3
Din strategia pentru anii viitori (2006-2008) privind sistemul DRG in Romania se disting urmatoarele directii majore:
In anul 2006
– Introducerea sistemului de clasificare in grupe de diagnostice din Australia, AR-DRG v.5
– Elaborarea de protocoale de practica pentru principalele tipuri de pacienti
– Colectarea datelor privind ingrijirile ambulatorii si integrarea lor cu datele clinice de la spitale
– Dezvoltarea de valori relative locale pe baza datelor de costuri la nivel de pacient
– Organizarea si dezvoltarea unei structuri de evaluare a calitatii serviciilor furnizate de spitale
In anul 2007
– Imbunatatirea sistemului de clasificare in grupe de diagnostice pe baza particularitatilor locale
– Introducerea unor mecanisme de ajustare a finantarii in functie de tipul spitalelor si de zona geografica
– Ajustarea valorilor relative locale pe baza datelor de costuri la nivel de pacient
– Evaluarea calitatii serviciilor furnizate de spitale si dezvoltarea unor mecanisme de ajustare a finantarii in functie de calitatea serviciilor
In anul 2008
– Introducerea unor mecanisme de ajustare a finantarii in functie de calitatea serviciilor
– Imbunatatirea continua, pe baza particularitatilor locale, a:
– sistemului de clasificare in grupe de diagnostice
– valorilor relative
– sistemului de codificare
– Evaluarea calitatii serviciilor furnizate de spitale
CAPITOLUL 3
PREZENTAREA SISTEMULUI SANITAR ACTUAL DIN ROMANIA
Reforma sistemului de sănătate urmărește reorganizarea sistemului spitalicesc, creșterea sustenabilității financiare a sistemului sanitar și a eficienței sistemului de asigurări sociale de sănătate. În acest scop au fost introduse standardele de cost pentru servicii medicale și normativele de personal, s-a intensificat informatizarea și descentralizarea sistemului de sănătate, respectiv a crescut gradul de implicare a autorităților locale în managementul spitalelor. Din totalul de 435 spitale, 370 au fost transferate în administrarea consiliilor locale și județene. Pentru controlul cheltuielilor cu medicamentele a fost impusă taxa clawback. Un pas important în vederea predictibilității sistemului spitalicesc a fost adoptarea Planului Național de paturi pentru anii 2011-2013.
3.1. CADRUL LEGISLATIV
ORDIN nr 334 modifica contr cadru 2010
ORDIN nr 428 formulare unice
ORDIN nr.445 reevaluarea foilor invalidate
Hotarare privind aprobarea contractului cadru pe anul 2010
HOTARARE CU PROGRAMELE DE SANATATE PE 2010
ORDIN nr.547 regulamentul cu acordarea sporurilor 2010
NORME privind contractul cadru pe anul 2010
ORDIN privind obtinerea autorizatiei pe spital
ORDIN nr60 privind norme de aplicare ordonanta 158 cu concediile
ORDIN privind angajarea si promovarea in functii,trepte si grade profesionale
ORDIN pentru regulamentul sporurilor
ORDIN 430-2010 privind modificarea Ordonanta 15-2005
ORDIN 832-2008cu formulare de prescriptie cu regim special
ORDIN privind raportarea la casa a programelor de sanatate 2010
LEGE cu Codul muncii
LEGE 330 – 2009 privind salarizarea unica
LEGE nr.95 privind reforma in sanatate
OMSP 1301 din 2008 pentru aprobarea protocoalelor terapeutice pentru prescrierea medicamentelor cu si fara contributie personala
Anexa 1 din OMSP 1301 din 2008
Anexa 2 din OMSP 1301 din 2008
RAPORT DE AUTOEVALUARE-CERCETARE
Lista cuprinzand denumirile comune internationale corespunzatoare medicamentelor de care beneficiaza asiguratii programe de sanatate
Adresa M.S. nr. XI/C 79833/ 30.06.2008 – precizari privind activitatea din ambulator
ORDIN nr 1217 privind aprobarea formularelor de prescriptie medicala cu regim special
LEGE 46 din 2003 – drepturile pacientului
LEGE 319 din 2006 – privind sanatatea in munca
LEGE 346 din 2002 – privind accidentele de munca
ORDIN 386 din 2004 – norme de aplicare la legea 46 din 2003
ORDIN 912 din 2006 – privind studii clinice
ORDIN 914 din 2006 – privind obtinerea autorizatiei sanitare
ORDIN 919 din 2006 – privind raportarea cu activitatea spitalului
ORDIN 1782 din 2006 – raportarea statistica a pacientilor
OUG 96 din 2003 – privind protectia maternitatii
LEGEA SPITALELOR
– practic noua lege redefinește rolul statului in ceea ce priveste implicarea in supravegherea si controlul activitatii spitalelor.
– se va introduce avizul conform al Ministerului Sanatatii la numirea si schimbarea din functie a conducerii spitalelor, precum si posibilitatea de interventie administrativa in situatii grave prevazute de lege. De la intrarea in vigoare a legii, managerul spitalului, fie ca este el persoana fizica sau juridica, incheie un contract de management cu Ministerul Sanatatii pe o perioada de 3 ani, cu evaluare anuala. Se va prevede in cadrul spitalului separarea managementului de alte activitati. Astfel, in termen de maxim 6 luni de la intrarea in vigoare a legii, este prevazut ca directorii de spitale nu vor mai putea sa desfasoare nici o alta activitate. Sefii de sectie nu vor mai avea decat responsabilitati medicale (profesionale), nu si administrative.
– De asemenea, se va defini foarte clar conflictul de interese pentru tot personalul medical care detine functii de conducere, care se va extinde pana la rudele si afinii de gradul IV, in sensul de relatii comerciale sau de alta natura cu alte activitati medicale si farmaceutice, producatori, importatori si distribuitori de medicamente si materiale sanitare.
– de asemenea, legea prevede infiintarea unui nou tip de spital, si anume spitalul regional. Acesta va asigura asistenta medicala pentru mai multe judete si va avea si atributia de a rezolva urgentele ce nu se pot rezolva la nivelul spitalelor judetene
– legea mai prevede ca Ministerul Sanatatii impreuna cu Ministerul Administratiei si Internelor sa realizeze sistemul integrat de medicina de urgenta (112). Noul sistem va cuprinde spitalele publice regionale, spitalele judetene, serviciile de ambulanta si serviciile mobile de urgenta, reanimare si descarcerare.
– Introducerea managementului pe centre de cost si, in perspectiva, pe centre de cost si centre de profit.
2. LEGEA ASIGURARILOR SOCIALE DE SANATATE
-stabilește obiectivele sistemului de asigurări sociale de sănătate, având în vedere asigurarea protecției populației și principiul universalității – prin care toți cetățenii contribuie la sistemul asigurărilor sociale de sănătate.
– stabileste mecanismul privind plata contributiei pentru asigurarile sociale de sanatate, iar pentru anumite categorii reglementeaza clar modul in care contribuie acestea la Fondul National unic de asigurari sociale de sanatate
– a) pentru pensionarii din sistemul public sau cei din agricultura se va achita contributia din bugetul de stat prin Casa Nationala de Pensii, incepand cu anul 2007;
– b)pentru pensionarii cu venituri peste 900 RON se va incasa contributia de 6,5% peste ceea ce depaseste nivelul respectiv;
– c) pentru someri contributia se va achita prin Bugetul asigurarilor de somaj eliberate de Ministerul Muncii la nivelul sumelor din contracte la care se va aplica procentul de 6,5%;
– d) pentru cetatenii care lucreaza in strainatate fara documente legale se va aplica contributia de 6,5% la salariul minim pe economie la timpul absentei din tara care se va constitui din documentele de calatorie si certificate de organismele de specialitate ale MAI;
– e) pentru cetatenii care incaseaza venit minim garantat se va achita procentul de 6,5% din suma respectiva care se va retine si vira de catre primarii, incepand cu anul 2007;
– f) spitalele vor fi obligatoriu publice in domeniul medicinei de urgenta, publice cu sectii private si private;
– introducerea pietei libere, a competitiei si concurentei in ceea ce priveste unitatile sanitare care vor incheia contracte cu casele de asigurari;
– definirea conditiilor de stabilire a pachetului bazal de servicii medicale decontate din asigurarile sociale de sanatate;
– definirea listei de medicamente care se vor supune gratuitatii si compensarii partiale in functie de starea de sanatate a populatiei, a bugetului alocat si a altor conditii specifice care sa reflecte o acoperire cat mai corecta a nevoilor populatiei;
– introducerea unui sistem de decontare mixt pentru medicii de familie, per capita si pe servicii medicale, care sa asigure cresterea activitatii in ambulatoriu si scaderea in sistemul spitalicesc, cu efect pe reducerea cheltuielilor din spitale.
3. LEGEA ASIGURARILOR VOLUNTARE DE SANATATE
– Introduce sistemul de asigurare voluntara privata de sanatate, respectiv a unui pachet suplimentar fata de cel social
– Prevede utilizarea numai a unitatilor medicale acreditate de casele private de asigurari de sanatate care au incheiat contracte pe baza de performanta medicala si economica;
– Asigură dezvoltarea unui sistem de investitii in infrastructura medicala din partea caselor de asigurari private de sanatate ;
– Responsabilizează cetateanul platitor si furnizorul de servicii medicale;
– Stabilește o legatura mai stransa intre beneficiar si furnizor;
– Definește modul de utilizare si conditiile de decontare a serviciilor medicale.
4. LEGEA FARMACIEI
-reglementeaza, prin lege, organizarea si functionarea farmaciilor (în prezent aceastea sunt stabilite prin ordin al ministrului sănătății)
– Definește în mod clar farmacia ca instituție sanitară, aflată în serviciul public
– Introduce principiul competenței profesionale, al stabilității și continuității serviciilor farmaceutice. Astfel:
– Se prevede eliminarea monopolului in domeniul medicamentului prin eliminarea sau desfiintarea lanturilor de farmacii sau limitarea numarului acestor farmacii dintr-un lant la maximum 4 farmacii intr-o localitate cu pana la 400000 locuitori, utilizandu-se acest multiplu pentru localitati cu populatie mai mica sau mai mare, a interzicerii cumularii activitatii de import cu depozitarea, distributia si desfacerea prin farmacii proprii
– Introducerea de criterii suplimentare la autorizarea de farmacii, pe langa cel demografic, adaugandu-se altele cu privire la distante minime, existenta a cel putin unui farmacist pe tura etc.
– Prevede ca proprietarii si membrii consiliilor de administratie ale unitatilor farmaceutice sa fie in majoritate de profesie farmacisti autorizati;
– Stabilește atribuția Ministerul Sanatatii de a autoriza, in vederea functionarii, toate unitatile farmaceutice si drogheriile si de a retrage autorizația in conditiile prevazute de lege;
– Stabilește conditii de sprijin si facilitati pentru infiintarea si dezvoltarea farmaciilor in mediul rural.
5. LEGEA PRIVIND CARDUL EUROPEAN SI CADRUL NATIONAL DE ASIGURARI SOCIALE DE SANATATE
-transpune prevederile Uniunii Europene in domeniu.
– Prevede introducerea cardului național începind cu anul 2006, ca un pas important in informatizarea asistentei medicale a persoanei.
– Cardul este un document oficial, legal, pe care sa fie inscrise toate datele care se refera la viata unui om, din punct de vedere medical.
– Cardul medical va fi intocmit pe baza codului numeric personal si va contine datele de munca, contributiile achitate pentru acestia, institutia unde au fost platite, evolutia starii de sanatate.
– Stabilește cardul național ca singurul instrument prin care se poate dovedi calitatea de asigurat în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România.
– legea stabilește condițiile în care posesorii cardului european de asigurări sociale de sănătate pot beneficia de asistența medicală imediata, în cadrul unei deplasări temporare într-un stat membru UE.
– creează cadrul legal pentru ca titularul Cardului european să fie tratat în aceleași condiții ca un asigurat al statului în care primește asistență medicală.
6. LEGEA PRIVIND EXERCITAREA PROFESIEI DE MEDIC, PRECUM SI ORGANIZAREA SI FUNCTIONAREA COLEGIULUI MEDICILOR DIN ROMANIA
-asigura accesul la exercitarea profesiei de medic pe teritoriul Romaniei, incepand cu data aderarii la Uniunea Europeana, a medicilor cetateni ai statelor terte casatoriti cu cetateni romani sau posesori ai permisului de rezidenta permanenta in Romania
– Introduce autorizatia de libera practica cu caracter permanent pentru toata perioada de exercitiu a profesiei, in conditiile in care nu intervin situatiile de nedemnitate si incompatibilitate prevazute de lege sau nu se produc abateri care antreneaza suspendarea sau retragerea dreptului de libera practica;
– Definește Colegiul Medicilor din Romania ca organizatie profesionala de utilitate publica, cu responsabilitati in reglementarea, autorizarea si supravegherea exercitarii profesiei de medic;
– Definește rolul, atributiile si drepturile autoritatii de stat cu privire la indeplinirea competentelor delegate de catre Colegiul Medicilor din Romania pe domeniul competentelor delegate;
– Creează cadrul legal pentru creșterea rolului Colegiului Medicilor din Romania in actualizarea permanenta a cadrului profesional, definit prin norme si standarde profesionale.
7. LEGEA PRIVIND FONDUL NATIONAL DE SANATATE
– prevede introducerea contributiilor pentru sanatate a producatorilor si importatorilor de tutun si produse din tutun, precum si acelor din domeniul bauturilor spirtoase.
– cuprinde o taxa fixa, separata pentru tigari (0,15 EURO) si alcool ( 0,25 EURO);
– fondul constituit se va utiliza pentru doua obiective majore: investitii in infrastructura sistemului de sanatate in procent de 75% si programele nationale de sanatate in procent de 20%. Un procent de 5% va fi destinat crearii unui fond de interventie in cazuri de necesitate (epidemii, pandemii, calamitati naturale etc)
8. LEGEA PRIVIND EFECTUAREA PRELEVARII SI SI TRANSPLANTUL DE ORGANE, TESUTURI SI CELULE DE ORIGINE UMANA, IN SCOP TERAPEUTIC
-legea defineste organizarea si functionarea activitatii de transplant. In lege este cuprinsa si reglementarea privind Agentia Nationala de Transplant.
– Armonizează legislația cu prevederile comunitare în domeniul transplantului de organe, țesuturi și celule umane.
– Introduce concepte noi privind donatorul cadavru. S-au stabilit criteriile pentru stabilirea activitatii de transplant, precum si modul de finantare
– Reglementează realizarea unui control mai riguros al prelevării de organe, țesuturi și celule de la donatorul viu și al manipulării, stocării și distribuției tuturor produselor biologice de origine umană care pot face obiectul unei activități de transplant.
– Determină costurile diferilelor operatiuni de transplant si stabilește modul de decontare din fondurile Casei Nationale de Asigurari Sanatate sau a caselor de asigurari private de sanatate
9. LEGEA PRIVIND PROGRAMELE NATIONALE DE SANATATE
-statul va dezvolta programe nationale de sanatate cu rol profilactic si campanii de sustinere a acestor programe, pe baza propriilor evaluari, dar si in corelatie cu Organizatia Mondiala a Sanatatii si Uniunea Europeana.
– Creează cadrul legal pentru dezvoltarea programelor nationale de sanatate cu rol profilactic si a campaniilor de sustinere a acestor programe, in corelatie cu Organizatia Mondiala a Sanatatii si Uniunea Europeana ;
– Definește programele nationale ținând cont de oportunitatea lor, de conditiile speciale de desfasurare și coordonare,
– Stabilește criterii obiective pentru cuprinderea programelor de sănătate in bugetul de stat si Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate.
– Stabilește rolul Ministerului Sănătății în elaborarea strategiei privind structurarea și desfășurarea programelor, pe baza nevoilor reale ale populației și cu o utilizare optimă a resurselor financiare disponibile.
10. LEGEA PRIVIND MALPRAXISUL
-acopera vidul legislativ actual, prin definirea exacta a raspunderii persoanelor fizice si juridice ce activeaza in sistemul de sanatate. Continutul documentului este in concordanta cu practicile in domeniu din Statele Membre ale Uniunii Europene si SUA.
– Aplica principiile Uniunii Europene privind descentralizarea, prin infiintarea Comisiilor Locale de Conciliere;
– Stabileste raspunderea civila in cazurile de malpraxis medical, cu exceptia cazurilor in care prejudiciul se produce deliberat, cu rea-credinta.
– Reglementează procedura de asigurare de malpraxis a persoanelor fizice si juridice ce activeaza in sistemul de sanatate, precum si procedura de despagubire a victimelor, impreuna cu Colegiul Medicilor.
– Stabileste procedura impacarii in afara instantei de judecata.
11. LEGEA MEDICAMENTULUI
-transpune prevederile directivelor Uniunii Europene referitoare la procedurile de autorizare pentru punerea pe piață a medicamentelor, precum și relațiile dintre autoritățile competente ale statelor membre în cadrul acestor proceduri
– Modifica condițiile de valabilitate ale autorizației de punere pe piață: autorizația inițială este acordată pentru 5 ani, cu o reînoire urmată de o perioadă nelimitată de valabilitate;
– Introduce o nouă schemă de protecție a datelor în conformitate cu reglementările europene;
– Introduce regula conform căreia dacă un produs nu este comercializat 3 ani, încetează valabilitatea autorizației;
– Clarifică și îmbunătățește sistemul de autorizare a medicamentelor generice;
– Prevede, pentru prima dată, etichetarea medicamentelor în format Braille și în formate adecvate pentru persoanele cu deficiențe de vedere;
– Realizează o extindere a reglementărilor privind activitatea de farmocovigilență prin solicitaterea mai frecventă a rapoartelor de actualizare periodice privind siguranța medicamentelor și prin cresterea cooperării cu autoritățile competente ale altor state europene.
12. LEGEA PRIVIND SISTEMUL NATIONAL INTEGRAT DE SERVICII MEDICALE DE URGENTA SI DE PRIM AJUTOR CALIFICAT
– asigura cadrul normativ prin care se garanteaza faptul ca asistenta medicala de urgenta publica este un drept al cetateanului si o datorie de stat
– Definește clar competențele structurilor care compun sistemul national integrat de urgenta, indiferent de ministerul din care acestea fac parte;
– Crează cadrul legislativ pentru organizarea si functionarea serviciilor de urgență tip SMURD;
– Propune o reorganizare a actualei structuri a serviciilor de ambulanță in: servicii de urgență ; servicii de transport și consultații la domiciliu – componenta ce poate fi privatizata prin externalizare ;
– Prezintă intențiile de dezvoltare regională a serviciilor de urgenta.Definește centrul regional al sistemului integrat de servicii medicale de urgenta si clasifica spitalele din punct de vedere al capacității de a rezolva situațiile medicale de urgență ;
– Definește demersurile de colaborare cu Ministerul Administrației și Internelor pe linia SMURD ;
– Stabilește principiul comenzii unice în cazul accidentelor în masă și a calamităților, atribut ce revine de drept Inspectoratului pentru Situații de Urgență.
13. LEGEA COLEGIULUI FARMACISTILOR
– asigura coordonarea cu Legea farmaciei si definirea Colegiul farmacistilor ca organism de utilitate publica, cu rol de reglementare, autorizare si supraveghere a profesiei de farmacist.
14. LEGEA CADRU PENTRU SANATATEA PUBLICA
– prevede dezvoltarea cadrului general al activitatii de sanatate publica, dezvoltand componentele, modul de organizare si functionare a sistemului de sanatate publica.
3.2.FORMAREA CAPITALULUI SPITALULUI CLINIC SIBIU
Formare capitalului reprezinta cea mai importanta provocare a sistemului managerial al unei organizatii. Modul în care firma îl asigură, aduce această problemă în centrul activității de management, impunând un alt loc și rol managementului financiar. Activitățile economice presupun bani, iar finalizarea lor are rațiune, se justifică numai dacă se încheie tot cu bani, dar mai mulți, pentru a se relua activitatea pe un plan cantitativ și calitativ superior.
Unui sistem managerial competent îi sunt necesari participanți pregătiți în problematica financiară care cunosc legislația bugetară, fiscală, problematica generală a bilanțului contabil încât din fiecare idee pe care o dezvoltă, rezultă, banii, excedentul monetar cu care se va încheia afacerea.
Formarea capitalurilor unei organizații în general și a unui spital în particular implică cunoștințe de finanțe publice, finanțe ale firmei, finanțe manageriale, analize economice a piețelor de capital, sistemului bancar, managementului etc. și mai cu seamă a managementului financiar.
Spitalele publice sunt instituții publice finanțate integral din venituri proprii și funcționează pe principiul autonomiei financiare. Veniturile proprii ale spitalelor publice provin din sumele încasate pentru serviciile medicale, alte prestații efectuate pe bază de contract, precum și din alte surse.
Sursele de formare a capitalurilor spitalului se împart în două mari grupe:
surse interne (autofinanțarea);
surse externe.
Sursele externe, la rândul lor, pot fi grupate astfel:
contribuția proprietarilor;
împrumuturi pe termen mediu și lung:
– împrumuturi obligatare;
– împrumuturi bancare;
surse nerambursabile (din partea statului – sub formă de subvenții sau alocații, surse nerambursabile din partea unor organisme financiare externe etc.);
alte surse externe decât cele ale firmei (donații, sponsorizări etc.).
3.3. FORMAREA CAPITALULUI DIN RESURSE INTERNE SI EXTERNE
Formarea capitalului din surse interne
Sursa internă este reprezentata de autofinanțare, semnificând veniturile nete proprii destinate formării capitalului. Sursa interna reprezentată de finanțarea prin intermediul Casei Județene de Asigurări de Sănătate reprezintă cea mai importantă componentă participantă la bugetul Spitalului Clinic Sibiu.
Dimensionarea corectă a acestei surse de formare a capitalului spitalului, proiectarea evoluției ei și managementul realizării acestui obiectiv sunt de importanță vitală pentru supraviețuirea acestuia.
Optimizarea raportului între cele două categorii de fonduri (din surse interne și din surse externe) reprezintă un obiectiv strategic important al managementului financiar al spitalului, barometru calitativ al evoluției acestuia.
Contractul de furnizare de servicii medicale al Spitalului Clinic Sibiu cu Casa Județeană de Asigurări de Sănătate reprezintă sursa principală a veniturilor în cadrul bugetului de venituri și cheltuieli al acestei instituții și se negociază de către manager cu conducerea Casei de Asigurări Sociale de Sănătate, în funcție de indicatorii stabiliți în contractul-cadru de furnizare de servicii medicale.
Spitalul Clinic Sibiu preconizeaza incheierea de contracte de furnizare de servicii medicale și cu casele de asigurări de sănătate private.
Autofinanțarea asigurata prin intermediui Casei Județene de Asigurări de Sănătate conferă spitalului avantaje certe, dintre care enumerăm:
crește cointeresarea spitalului pentru a obține rezultate superioare, pe toate planurile
cresterea calitatii actului medical apreciată prin indicatorii raportați CJAS
creșterea disponibilităților monetare ale spitalului;
subordonarea dezvoltării spitalului rezultatelor activității proprii
sporirea intereselor din cadrul spitalului pentru dezvoltare;
siguranță în acoperirea necesităților financiare;
libertate de acțiune, independență, autonomie;
Obținerea de fonduri de la nivelul bugetului local trebuie urmarită asiduu de catre sistemul managerial al Spitalului Clinic Sibiu, prin propunerea de proiecte fiabile și credibile de dezvoltare, renovare, consolidare sau modernizare a spitalului.
Formarea capitalului spitalului din surse externe
Sursele externe de finanțare ale unui spital sunt multiple și oferă posibilitatea valorificării resurselor umane și materiale ale acestei unități.
Fondurile nerambursabile sunt puse la dispoziție pe bază de proiecte fiabile si credibile. Respectarea destinației fondurilor, respectarea termenelor aprobate și atingerea scopului pentru care au fost alocate se verifică de către organismele de specialitate ale finanțatorilor. Neutilizarea integrală, la timp și eficient, a fondurilor nerambursabile reprezintă un blam nu numai pentru spital, ci și pentru țară. Ca urmare, primirea unor asemenea fonduri trebuie anticipată, astfel încât spitalul să aibă permanent proiecte de finanțare credibile, pregătite, iar după aprobarea finanțării, să aibă condiții create pentru execuție rapidă, performantă si eficientă. De asemenea, spitalul trebuie să-și adapteze structurile și obiectivele controlului financiar propriu cerințelor unor astfel de finanțări.
Formarea capitalurilor din alte surse externe nerambursabile (sponsorizări, donații etc.) trebuie avută in vedere și tratată cu un interes deosebit. Sponsorizările și donațiile sunt date în baza unor acte normative clare, au o destinație fixată și cei care le-au făcut au stabilit și unele condiții de utilizare, potrivit legii, condiții care trebuie să fie respectate.
Spitalul trebuie să aibă un program de restructurare și modernizare a activităților subvenționate de la bugetul de stat, program care trebuie urmărit în realizare.
Posibilitatea obtinerii de fonduri suplimentare la bugetul spitalului trebuie să aibă în vedere cooptarea de firme din domeniul medical ( firme producătoare de aparatură medicală și produse farmaceutice) dispuse pentru realizarea de donații și sponsorizări. În cadrul Spitalului Clinic Sibiu activează cadre universitare care pot participa împreună cu intregul colectiv medical, prin lucrări și studii, la obtinerea de contracte de cercetare, la nivelul posibilităților și dotărilor tehnice ale unității.Astfel se poate avea în vedere stimularea investițiilor în domenii de cercetare medicală și farmaceutică și obținerea de fonduri destinate cercetării.
De asemenea se pot oferi și servicii medicale de îngrijiri la domiciliu la cererea pacienților, contra cost.
Un rol important în acapararea de fonduri îl joacă Laboratorul Clinic din cadrul spitalului prin efectuarea de analize medicale contra cost.
Necesitatea tot mai mare de informare a personalului medical poate induce ideea editării și difuzării unei reviste de specialitate, trimestrială, creditată de Colegiul Medicilor din România. Sub supravegherea Colegiulul Medicilor și a Ordinului Asistenților Medicali se pot organiza cursuri și simpozioane creditate de aceste instituții sponsorizate de firme de medicamente, cu taxă de participare.
Integrarea unor astfel de fonduri în capitalurile proprii ale spitalului trebuie să se facă concomitent cu o regândire generală a politicii de formare și utilizare a capitalurilor, astfel încât acest impuls de fonduri primite să aibă un ecou general pozitiv în cadrul spitalului.
3.4. INTRODUCEREA DRG IN FINANTAREA SPITALELOR
Incepand cu anul 2004, in contractul cadru dintre spitale si casele judetene de asigurari de sanatate este prevazuta introducerea sistemului de finantare bazata pe caz rezolvat (DRG). Acest sistem va fi aplicat în 185 spitale din România. Sistemul grupelor de diagnostice (DRG) reprezintă un sistem de clasificare a pacienților în funcție de diagnosticul la externare; în cadrul fiecărui grup de diagnostic sunt incluși pacienții cu patologie și costuri de tratament asemănătoare, obținându-se o mai bună corelare între serviciile furnizate pacienților și resursele utilizate de spital. În România se utilizează un sistem de clasificare folosit și în SUA, care cuprinde 499 de grupe diagnostice (lista cu cele 499 grupe DRG se găsește în Anexa 18 b de la normele de aplicare a Contractului-Cadru pentru anul 2004).
Sistemul DRG realizează o 'fotografie' a activității spitalului, ceea ce înseamnă o creșterea a transparenței în ceea ce privește finanțarea activității spitalului.
Cuvântul cheie în sistemul DRG este pacientul externat (cazul externat).
Caracteristici principale ale sistemului de finanțare pe caz rezolvat (DRG) utilizat de la 1 ianuarie 2004 în 185 spitale ce furnizează îngrijiri acute:
A. finanțarea bazată pe caz rezolvat – DRG – pleacă de la rezultatele spitalului exprimate în numărul și tipul pacienților tratați în mod real în spital și nu de la structurile spitalului (nr. de paturi, personal etc.);
B. noul sistem de finanțare are la bază principiul banii urmează pacientul' – principiu de bază al asigurărilor sociale de sănătate;
C. sistemul de finanțare pe caz rezolvat (DRG) implică transparență în utilizarea resurselor (în 2004 este prima oară când se publică tariful fiecărui spital) – finanțarea se face 'la vedere' și este cunoscută de toată lumea (pacienți, spitale, casa de asigurări, Minister, Colegiul Medicilor, sindicate etc.);
D. sistemul de finanțare pe caz rezolvat (DRG) arată deficiențele metodelor anterioare de finanțare pe zi de spitalizare, care nu țineau cont de numărul și de complexitatea pacienților, ci de numărul de zile de spitalizare – spitalele erau stimulate să interneze cazurile ușoare, în secții cu tarife mari și să țină pacienții cât mai multe zile în aceste secții;
E. sistemul de finanțare pe caz rezolvat (DRG) nu diferențiază finanțarea după tipul spitalului, ci după complexitatea cazurilor astfel încât spitalele nu vor mai căuta să-și modifice în permanență structura și denumirea în scopul atragerii de mai mulți bani, ci vor primi bani mai mulți doar pentru cazurile mai complexe;
F. prin sistemul de finanțare pe caz rezolvat (DRG) în același spital un bolnav cu infarct miocardic va fi plătit mai mult decât unul cu hipertensiune, chiar în situația în care cei doi pacienți stau în spital același număr de zile;
G. prin sistemul de finanțare pe caz rezolvat (DRG) spitalul este stimulat să trateze pacientul mai rapid și în cele mai bune condiții, pentru că tariful primit depinde de tipul pacientului și nu de numărul de zile de spitalizare;
H. sistemul de finanțare pe caz rezolvat (DRG) conduce la o alocare mai obiectivă a banilor între spitale (dacă un spital are pacienți puțini sau nu are pacienti gravi nu va avea finanțare suficientă);
I. datele colectate prin sistemul DRG permit o evaluare a activității clinice a spitalelor respective (la nivel de secție și chiar de medic).
La aceasta oră numeroase sunt numeroase țări care folosesc acest sistem, fie la evaluarea activității spitalului, fie la finanțarea acestuia. Iată câteva exemple: SUA, Belgia, Italia, Franța, Irlanda, Austria, Spania, Ungaria, Germania, Singapore, Norvegia, Finlanda, Suedia, Danemarca, Portugalia, Australia – la finanțarea spitalelor publice, a celor private, precum și pentru decontări regionale. Țara noastră a studiat experiența altor sisteme de sănătate și a decis introducerea gradată a acestui sistem, printr-o serie de etape care se vor finaliza în următorii 3-5 ani.
In anul 2003 decontarea serviciilor medicale spitalicești de către casele de asigurări de sănătate a avut drept unitate de măsură – ziua de spitalizare, finanțare care nu a luat în calcul diferențele între tipurile de pacienți tratați și nici nu a recompensat îmbunătățirea eficienței. Pentru anul 2004 au fost luate in calcul cheltuielile totale ale spitalului pentru servicii spitalicești în primele 10 luni ale anului 2003, numărul total de cazuri externate in primele 10 luni ale anului 2003 și setul de valori relative ale grupelor de diagnostice utilizate.
Cazurile externate sunt reale și anume cele raportate de spitale la Institutul Național de Cercetare-Dezvoltare în Sănătate în baza Ordinului MS nr. 29/2003. Datele financiare sunt cele raportate de Casa Națională de Asigurări de Sănătate și de spitale în conformitate cu prevederile legale în vigoare. Pentru calcularea tarifului pe caz ponderat al fiecărui spital s-a avut la bază 80% din tariful propriu fiecărui spital și 20% tariful național (8.563 mii lei pe caz ponderat) al celor 185 de spitale incluse în acest sistem de finanțare.
Diferențele ce se constată între diversele rate de bază ale spitalului nu sunt o consecință a introducerii finanțării pe baza DRG. Din contră, introducerea acestui sistem transparent de finanțare arată tocmai inechitățile în finanțarea spitalelor, care au fost acumulate în ultimii 10-14 ani de finanțare exclusiv pe baza unui buget istoric sau numărul de zile de spitalizare, fără a ține cont de complexitatea cazurilor tratate.
CAPITOLUL 4
SPITALUL CLINIC SIBIU
4.1. PREZENTAREA SPITALULUI
Spitalul Clinic Județean reprezintă unitatea sanitară cea mai complexă a județului Sibiu, asigurând asistența medicală de specialitate a peste 155.045 locuitori din municipiul Sibiu, respectiv a peste 422.224 locuitori ai județului pentru unele specialități, îndeplinind totodată și funcția de spital de urgență. Are în structură 1186 paturi, din care 52 spitalizare de zi, acoperind 29 specialități medicale.
Din punct de vedere imobiliar Spitalul Clinic Județean Sibiu este situat in Sibiu, B-dul Corneliu Coposu Nr. , are o structura de tip pavilionar cuprinzand un numar de 14 clădiri distincte in care functioneaza: 23 sectii de spital, 8 compartimente (sevicii de specialitate ce deservesc sectiile din stationar – laborator, farmacie, sterilizare, centrul de sange, radiologie, medicina legala, precum si servicii anexe: bucatarie, spalatorie, serviciul tehnic),1 Ambulator de specialitate si Serviciul Tehnic- Administrativ. De mentionat ca sectiile Neurologie si Recuperare Medicala si Fizioterapie II nu fac parte din sistemul pavilionar al spitalului judetean Sibiu,fiind situate in alte locatii din oras: Str.Pompeiu Onofrei Nr.2-4 pentru sectia Neurologie si Str. Calea Poplacii Nr. 10-12 pentru sectia Recuperare Medicala si Fizioterapie II.
Ambulatorul de Specialitate este format din doua policlinici care asigura asistența medicala ambulatorie a spitalului prin 21 specialități medicale ( 37 cabinete si 5 laboratoare).
Serviciul Tehnic-Administrativ -administrația spitalului este asigurată de 9 servicii tehnico-administrative.
Medicală
Secția Clinică Oftalmologie
Clădirea construită în 1859 este structurată pe două nivele, parter și subsol și are o suprafață construită de 1617 metri pătrați.
In perioada 2007-2008, clădirea a fost reabilitata in totalitate.
Clădirea datează din anul 1904, are o suprafață totală de 693 de metri pătrați și este structurată astfel: subsol, parter, etaj și mansardă.. Aceasta cladire a beneficiat in anul 2010 de lucrări de reabilitare totala.
La parter se află următoarele secții clinice : Diabet, Oncologie și Radiologie, etajul I cuprinde Medicală I si Dializa, iar ultimul nivel gazduiește Medicală II, Hematologie si Gastroenterologia.
Aceasta cladire gazduieste Sectia Clinica Oftalmologie
Bloc Materno-Infantil, Cardiologie I, Cardiologie II, Laborator, Radiologie
Secția Clinică Dermato-Venerologie
Clădirea datează din anul 1984, are o suprafață construită de 3600 de metri pătrați și este alcătuită din trei corpuri. Corpul I este prevăzut cu 5 nivele , corpul II are 4 nivele, iar corpul III are 3 nivele.
Construită în anul 1904, clădirea a beneficiat în anii 2004-2005 de reparație capitală. Construcția are o suprafață totală de 858 de metrii patrați și este structurată astfel: subsol, parter, etaj și mansardă.
Acesta cladire va beneficia foarte curand de un program de reabilitare.
Aceasta cladire gazduieste Sectia Clinica Dermato-Venerologie
Biserica Spitalului
Secția Boli Infectioase
Construcția Bisericii a început în anul 1997 prin contribuții benevole ale persoanelor angajate în Spitalul Clinic Județean de Urgență Sibiu și a altor credincioși sibieni.
Secția este compusă din doua corpuri, cel mai vechi datează din anul 1913 și are un singur nivel, iar corpul nou, construit în 1984 este prevăzut cu doua nivele.
Este construită în stilul bisericilor din zona Maramureșului de o echipă de meșteri care au păstrat tradiția seculară privind lăcașele de cult din lemn, totul este construit prin îmbinări ale materialelor fără utilizarea cuielor.
Aceasta cladire gazduieste Sectia Boli Infectioase
UPU,ChirugieI,II, Ortopedie, Urologie
Parcul Spitalului
Clădirea care cuprinde aceste sectii a fost construită în anul 1972 și are o suprafață de 700 de metri pătrați.
Datează din primii ani de contrucție a spitalului și este prevăzut cu o fântână arteziană denumită fântâna olandezului.
Unitatea Primiri Urgențe a fost reabilitată și recompartimentată în anul 2007.
În fiecare an acesta beneficiză de lucrări de întreținere.
Secția Clinică ORL
Sectia Clinica Recuperare Medicala si Fizioterapie I
Clădirea a fost contruită în anul 1904 și a beneficiat de reabilitari interiore și exterioare în anul 2005. Acesta are o suprafață construită de 334 de metri pătrați și cuprinde subsol, parter si un nivel.
Clădirea a fost contruită în anul 1913, avand subsol, parter și un etaj. Aceasta are o suprafata construita de 463 de metrii patrati.
Aceasta cladire gazduieste Sectia Clinica ORL si Sectia BMF
In anul 2007 a fost reabilitata la exterior fatada si acoperisul in totalitate.
In spital se trateaza un numar de aproximativ 1500 pacenti anual,din care 70% tuberculoza pulmonara si 30% alte afectiuni pulmonare(BPOC-bronhopneumopatie cronic obstructive, bronsite cornice, astm bronsic,pneumonii).
Denumire indicatori Valori propii Valori medii
Spitalulu nationale
I indicatori de utilizare
A seviciilor:
– nr. Pacenti externati 698 -val .propii
– durata medie spitalizare 34,10 24,35
– proportia urgentelor din
total pacenti internati 5,23 20,24
– %pacenti cu complicatii
si comobiditati in total
pacenti externati 65,04 68,53
II indicatori de calitate:
– rata mortalitatii
intraspitalicesti 2,9% 1,4%
– rata pacentilor
decedati la 24h de la internare 0 0,17
– %pacenti internati si
transferati la alte spitale 1,13% 1,85%
III indicatori de MRU
– nr. mediu de bolnavi
externati/medic 174 132
– %medici in total
personal 6% 13%
– %personal medical
intotal personal 44% 80%
Situatia dotarii
Ca spital a trebuit sa se aiba in vedere si situatia dotarii unor compartimente(ex.Laboratorul de analize medicale,laboratorul de explorari functionale,radiologia)in vederea rezolvarii noi cauzistici medicale.in acest scop afost necesara procurarea aparaturii medicale specifice,analzor semiautomat,hote
absorbante moderne ,autoclave,incubatorcomputerizat pentru culturile de micobacteryum Tuberculosis,spirometru si aparat de aerosoloterapie.
De asemenea in farmacia spitalului a trebuit largita gama de medicamente utilizate (noi antibiotice),specifice nolilor afectiuni pulmonare tratate.
4.2. SCURT ISTORIC
Istoria asezamintelor spitalicesti la Sibiu incepe la jumatatea anului 1292 si continua pana in zilele noastre, traditia aceasta fiind atestata documentar in anul 1309.
De-a lungul timpului “Spitalele Sibiului” au avut mai multe locatii si mai multe modele de organizare in care au activat mai multi medici care s-au facut remarcati in epoca.
Spitalul Public a fost inaugurat in 1857 si de atunci se desfasoara o activitate intensa subliniata permanent de documentele vremii.
Medicina geto-dacica recunoscuta in lumea antica a lasat unele vestigii si in zona Sibiului. Mai tarziu, in zona Sibiului, colonizarea sasilor (sec. XII) a adus importante schimbari socio-economice. Astfel, treburile publice, inclusiv sanatatea erau conduse aici de un Magistrat.
In 24 iunie 1292 Magistratul Sibiului pune la dispozitia Ordinului "Sfantului Spirit" o casa, care slujise anterior ca azil, in scopul ingrijirii bolnavilor, saracilor, strainilor si oamenilor neputinciosi. Astfel se atesta documentar primul spital din Transilvania. Primul conducator al acestei institutii este mentionat documentar in 1309, cu numele de Valterus Magister hospitalis Sanctus Spiritus civitatis Cibiniensis. Spitalul va trece apoi, incepand cu anul 1386, sub conducerea Magistratului cetatii.
In 1414 apare o referire documentara despre "Frates Michael crucifer ordinis Sancti Spiritus et magister hospitalis Cibiniensis", iar dupa zece ani, regele Sigismund obliga magistratul orasului Sibiu sa tina slujba la spital numai in cazul in care bolnavii au comis pacate.
Un document datat 1448 reconfirma existenta unui conducator al spitalului Sf. Spirit, numit "provisor", pentru ca in 1450, acesta sa fe nominalizat in persoana lui Anthonio Johannis de Werd crucifero provisor domus ordinis Sancti Spiritus in Cibino, presbiteris jurisdictionis Strigoniensis. Un alt preot al spitalului nominalizat in documentele secolului respectiv este Petrus Molenbecher in anul 1456.
Dubla subordonare a spitalului a provocat neintelegeri intre cruciati si magistrat, aici inscriindu-se si disputa noului numit prior al Casei Sf. Spirit, Petru Kemp de Basilea cu fratele Nicolae aflat ilegal in slujba in anul 1466.
In 1475 este mentionat documentar la Sibiu un izolator pentru leprosi, intr-o cladire a manastirii dominicanilor situata in afara zidurilor cetatii, care intr-un document din 1535 se va numi spitalul "Sfantul Spirit". Pentru femeile sarace si bolnave sunt mentionate documentar si doua "case de spirit". De asemenea, este atestata documentar si prima farmacie din Sibiu si de pe actualul teritoriu al tarii noastre, in 1494.
In 1488 se atesta ca spitalul se afla in posesia unor institutii monahale, iar in 1492, printre veniturile importante ale spitalului figurau: jumatate din lasamantul celor spitalizati, doua case de locuit si o mica incapere de rugaciune pentru cruciati, casa din piatra a brutarilor, un fanat de 26 iugare, veniturile unei bai publice si 56 iugare de teren arabil.
Sume alocate intretinerii spitalului sunt incasate, conform registrelor de socoteli consulare ale Sibiului, de diferite persoane aflate in functii de conducere, cum ar fi in 1506 Johann Heltner epitropul spitalului, Johannes Lutsch ales epitrop in 1507, iar in 1509 Bartholomeo Fuchs, epitropul saracilor in spital.
Dupa reforma luterana, cand cruciatii au fost nevoiti sa se retraga din Sibiu, o forma de sustinere a spitalului o constituia decima incasata sub diverse forme din anumite localitati. Periodic, in sec. XVI se aloca fonduri pentru intretinerea constructiilor apartinatoare spitalului: in 1546 pentru lucrari de constructie se cheltuiau aici 100 guldeni, iar in 1554 aceluiasi scop i se aloca alti 150 guldeni. in documentele vremii mai este mentionata si suma de 10 guldeni alocata parintelui Anton Veisbeck de la spital pentru construirea sau repararea unei odai. Incaperile existente initial in cadrul complexului, au fost destinate mai intai membrilor ordinului cruciat, apoi o parte din ele au suferit transformari treptate. In sec. XVIII, nu este exclus ca unele incaperi sa fi servit adapostirii bolnavilor. In acest secol se schimba si conceptia privind ingrijirea celor bolnavi si saraci, acestia fiind plasati in incaperi cu numar mai redus de paturi sau izolati in functie de bolile de care sufereau. Acum se simte nevoia construirii unor noi asezaminte spitalicesti, deci debuteaza lucrarile de constructie a unui nou spital din Sibiu, in anii 1737-1738.
Primii medici laici cu studii universitare, practicanti ai medicinii in Sibiu sunt straini, care acordau asistenta medicala nobilimii si clerului. Dintre acesti medici amintim pe doctorul Jacob de la sfarsitul secolului XV, iar din secolul urmator pe Johann Saltzman, care salveaza orasul de ciuma in 1510. In documentele vremii se gasesc multe cereri ale Magistratului din Sibiu adresate Vienei pentru a se trimite medici spre angajare. Faima medicilor sibieni a devenit repede recunoscuta, atat in Transilvania, cat si peste munti, in tarile romanesti.
Daca in secolele XIII-XV spitalul apare ca o institutie eterogena (azil pentru saraci si bolnavi, izolator pentru boli molipsitoare, orfelinat si ospiciu pentru alienati, condus de un laic pus sub jurisdictia ecleziastica), incepand cu secolele XV si XVI, sub influenta Refomei, el se laicizeaza treptat.
In 1730 erau inregistrati doar 30 de medici in toate cele trei tari romanesti. Dintre medicii sibieni care s-au facut remarcati ii amintim pe Samuel Kolesseri (1663-1732)cu studii la Leyda, Andreas Teutsch (1669-1730), primar al Sibiului si membru in Consiliul de Locotenent al Transilvaniei.
In Sibiu ca si in intreaga Transilvanie creste numarul barbierilor, chirurgilor si felcerilor. Dintre chirrugii sibieni ii amintim pe Petrus Schertl in 1554, Phillip Biener, Johann Bruckner, M.G.Hofinger, intemeietorul unei sectii de disectie in 1754 si Johann Pelz.
Dintre medicii care au ilustrat cu succes medicina sibiana incepand cu a doua jumatate a secolului XVIII amintim pe Andreas Wolf (1741-1812), cu studii la Viena si cu doctoratul obtinut in Erlangen, Michael Neustadter (1736-1806), Samuel Hahnemann (1775-1843), intemeietorul homeopatiei si pe Michael Blassius, profesor la scoala de moase pe care a infiintat-o in 1773. Cea mai proeminenta personalitate a timpului ramane insa doctorul Ioan Molnar Piuariu (1749-1815), primul profesor roman de invatamant medical.
In 25 iulie 1852, in prezenta imparatului Austriei Franz Joseph I s-a pus piatra fundamentala a Spitalului Public, inaugurat in 1857, iar in 1861 a Spitalului de Psihiatrie Sibiu. Dupa inaugurarea sa, spitalul desfasoara o activitate intensa, bine oglindita in documentele vremii. S-a pastrat o cantitate impresionanta de fise de internare a bolnavilor din anii 1867-1880, care cuprind datele personale ale bolnavilor, diagnosticul, data internarii si a externarii sau decesului, starea la parasirea spitalului, precum si mentiunea daca este solvabil sau nu. Se impune atentiei marea arie geografica din care provin bolnavii, precum si varietatea bolilor tratate. Sunt pastrate, de asemenea, liste cu medicamentele furnizate de farmacie pentru bolnavii internati, din perioada 1858-1859.
Demn de retinut este un raport statistic asupra activitatii spitalului din Sibiu in 1876, raport din care reiese ca in anul 1876 spitalul din Sibiu a tratat 1123 pacienti, fata de 1723 in 1873, 1476 in 1874 si 1169 in 1875, totalizand 33.602 zile de spitalizare. Raportul cuprinde statistici ale bolnavilor, pe boli – mentionandu-se numarul celor vindecati, ameliorati, nevindecati si morti -, pe sexe, pe profesii, pe nationalitati. Sunt enumerate apoi interventiile chirurgicale efectuate in fiecare luna. In ultima parte, cea mai cuprinzatoare raportul infatiseaza formele de boala intalnite in cursul anului 1876, prezentand numarul si sexul pacientilor suferinzi pe fiecare boala in parte, simptomele prezentate, tratamentul aplicat si starea bolnavului la externare.
In studiile de specialitate consacrate monumentelor de arhitectura civila medievala din Transilvania, cladirile publice nu au trezit un interes aparte. in aceasta categorie se incadreaza si un grup de constructii destinate adapostirii si ingrijirii bolnavilor si saracilor.
In Sibiu au existat mai multe asemenea locuri, dar, ca vechime, cat si ca importanta arhitectonica, atentia noastra este atrasa de spitalul situat pe locul actualului complex de cladiri cunoscut sub numele de Azilul de batrani (str. Azilului nr. 4). Casa in care functiona aici un spital a fost atestata documentar la 24 iunie 1922. Izvoarele istorice din secolele XIV-XV sunt destul de superficiale in privinta spitalului din Sibiu. Primul document este urmat in 1309 de mentionarea intaiului conducator al spitalului Valtherus. La sfarsitul secolului au avut loc lucrari de constructie-amenajare la sediul spitalului, fiind consemnata suma de 9 marci si jumatate de argint (masura de Sibiu) si 130 florini si 32 grosi, alocata spre a fi folosita in comun de catre juratul Peter Phaffenheny impreuna cu Nicolae epitropul pictorilor, bani pentru procurarea materialelor construirii spitalului Sf. Spirit .
4.3. FINANTARE
Responsabilitatea pentru asigurarea sănătății publice revine Ministerului Sănătății Publice, autorităților de sănătate publică teritoriale, precum și autorităților de sănătate publică din cadrul ministerelor și instituțiilor cu rețea sanitară proprie.
Conform articolului 34 din Constitutia Romaniei, cetățenilor români le este garantat dreptul la ocrotirea sănătății. Statul român se obligă să ia măsuri pentru asigurarea igienei și sănătății publice. Statul român, prin organizarea asistenței medicale și a sistemului de asigurări sociale pentru boală se preocupă de protecția sănătății fizice și mentale a persoanei, potrivit legii.
Activitățile de asistență de sănătate publică se finanțează de la bugetul de stat, de la bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, de la bugetele locale, din venituri proprii, fonduri externe rambursabile și nerambursabile, contracte cu terții, precum și din contribuții personale și plăți directe, după caz, potrivit legii.
Ministerul Sănătății Publice asigură coordonarea programelor naționale de sănătate aprobând domeniile prioritare de acțiune, strategia, obiectivele anuale, structura programelor naționale de sănătate și a subprogramelor de sănătate, precum și necesarul de resurse financiare pentru realizarea programelor naționale de sănătate.
Agenția Națională pentru Programe de Sănătate elaborează structura programelor și subprogramelor de sănătate, în colaborare cu direcțiile de specialitate din Ministerul Sănătății Publice și Casa Națională de Asigurări de Sănătate, fundamentând necesarul de resurse financiare în raport cu obiectivele și activitățile cuprinse în programele de sănătate.
Casa Națională de Asigurări de Sănătate asigură organizarea și monitorizarea programelor naționale de sănătate cu scop curativ finanțate din bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate. Ea răspunde de asigurarea, urmărirea și controlul fondurilor alocate pentru derularea programelor și subprogramelor de sănătate cu scop curativ, precum și de monitorizarea, controlul și analiza indicatorilor fizici și de eficiență, prin intermediul caselor de asigurări de sănătate județene.
Coordonatorii regionali și locali din cadrul institutelor și centrelor de sănătate publică, respectiv din cadrul autorităților de sănătate publică județene asigură implementarea și monitorizarea programelor naționale de sănătate la nivel regional, respectiv local.
Finanțarea programelor naționale de sănătate se realizează cu fonduri de la bugetul de stat, bugetul Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate, precum și din alte surse, inclusiv din donații și sponsorizări, în condițiile legii. Sumele alocate programelor naționale de sănătate sunt aprobate anual prin legea bugetului de stat. Aceste sume sunt cuprinse în bugetele de venituri și cheltuieli ale unităților sanitare prin care acestea se derulează și se utilizează potrivit destinațiilor stabilite.
Unitățile care derulează programele naționale de sănătate au obligația utilizării fondurilor în limita bugetului alocat și potrivit destinației specificate precum și obligația gestionării eficiente a mijloacelor materiale și bănești și a organizării evidenței contabile a cheltuielilor pentru fiecare subprogram și pe subdiviziunile clasificației bugetare, atât pentru bugetul aprobat, cât și în execuție.
Ministerul Sănătății Publice, respectiv Casa Națională de Asigurări de Sănătate, asigură fondurile pentru finanțarea programelor naționale de sănătate, respectiv a subprogramelor, pe baza cererilor fundamentate ale ordonatorilor de credite secundari și terțiari, care vor solicita finanțarea în funcție de realizarea indicatorilor.
Prin autonomie financiară se înțelege:
organizarea activității spitalului pe baza bugetului de venituri și cheltuieli propriu, aprobat de conducerea unității și cu acordul ordonatorului de credite ierarhic superior;
elaborarea bugetului propriu de venituri și cheltuieli, pe baza evaluării veniturilor proprii din anul bugetar și a repartizării cheltuielilor pe baza propunerilor fundamentate ale secțiilor și compartimentelor din structura spitalului.
Contractul de furnizare de servicii medicale al spitalului public cu casa de asigurări sociale de sănătate reprezintă sursa principală a veniturilor în cadrul bugetului de venituri și cheltuieli și se negociază de către manager cu conducerea casei de asigurări sociale de sănătate, în funcție de indicatorii stabiliți în contractul-cadru de furnizare de servicii medicale.Spitalele pot încheia contracte de furnizare de servicii medicale și cu casele de asigurări de sănătate private.
Spitalele publice pot primi sume de la bugetul de stat sau de la bugetele locale, care vor fi utilizate numai pentru destinațiile pentru care au fost alocate.
Bugetul de stat asigură desfășurarea activităților cuprinse în programele naționale de sănătate, dotarea cu echipamente medicale, investiții legate de construirea de noi spitale, inclusiv pentru finalizarea celor aflate în execuție, modernizarea, transformarea și extinderea construcțiilor existente, precum și efectuarea de reparații capitale.
Bugetele locale participă la finanțarea unor cheltuieli de întreținere, gospodărire, reparații, consolidare, extindere și modernizare a unităților sanitare publice, de interes județean sau local, în limita creditelor bugetare aprobate cu această destinație în bugetele locale.
Spitalele publice pot realiza venituri suplimentare din:
donații și sponsorizări;
asocieri investiționale în domenii medicale ori de cercetare medicală și farmaceutică;
închirierea unor spații medicale, echipamente sau aparatură medicală către alți furnizori de servicii medicale, în condițiile legii;
contracte privind furnizarea de servicii medicale încheiate cu casele de asigurări private sau agenți economici;
editarea și difuzarea unor publicații cu caracter medical;
servicii medicale, hoteliere sau de altă natură, furnizate la cererea unor terți;
servicii de asistență medicală la domiciliu, furnizate la cererea pacienților;
contracte de cercetare și alte surse.
Proiectul bugetului de venituri și cheltuieli al spitalului public se elaborează de către comitetul director pe baza propunerilor fundamentate ale conducătorilor secțiilor și compartimentelor din structura spitalului.
4.4. STRUCTURA ORGANIZATORICA A SPITALULUI CLINIC SIBIU
4.5. ACTIVITATEA PERSONALULUI
În conformitate cu Regulamentul de Organizare si Functionare, aprobat în , se numește prin decizie de către Directorul General, în funcția de Reprezentant al Managementului pentru Calitate, Directorul Medical. Acesta este confirmat de Consiliul de Administratie și, în afara responsabilităților obisnuite, are responsabilitate și autoritate pentru:
– a se asigura că procesele necesare sistemului de management al calității sunt stabilite, implementate și menținute;
– a raporta Directorului General despre funcționarea sistemului de management al calității și despre orice necesitate de îmbunătățire;
– a se asigura că este promovată în cadrul spitalului conștientizarea asteptarilor bolnavului.
Se înființează Compartimentul Managementul Calității
Acesta este alcătuit din resurse umane necesare proiectării, implementării și menținerii Sistemului de Management al Calitatii:
– Director medical – responsabil cu infiintarea acestui serviciu compus din urmatorul personal:
– Sef serviciu calitate
– Referent calitate 2 posturi (un economist si un medic) și are ca obiective:
gestionarea Documentelor Sistemului de Management al Calității; coordonarea activităților stabilite prin planul de măsuri stabilit Directorul General și Consiliul Calității; coordonarea instruirii/activității auditorilor interni: persoane provenite din spital și servicii funcționale, care dispun de o instruire adecvată și au ca parte a sarcinilor de serviciu participarea la activitățile de evaluare/auditare internă.
La fiecare nivel Sistemul de Management al Calitatii este condus de către conducatorul compartimentului respective (compartimentul financiar –contabil –Directorul Economic,compartimentul ad-tiv –Directorul Administrativ, sectii spital –Medic Sef sau Directorul Medical),
Responsabilități
Directorul Medical conduce Sistemul de Management al Calitatii la nivel sectii (ctivitate medicala), stabilește strategia, politica, obiectivele și prioritățile referitoare la calitate, urmărește cunoașterea și aplicarea lor în fiecare sectie.
Directorul Economic si Ad-tiv. conduc și răspund de proiectarea, implementarea, menținerea și îmbunătățirea Sistemului în sectorul economic si ad-tiv pentru care sunt responsabili.
Sef Serviciu Calitate are responsabilitate și autoritate privind proiectarea, menținerea și îmbunătățirea SMC la nivelul intregului spital
Consiliul Calității este organismul colectiv de lucru pentru probleme de asigurare a calității la nivel de spital, care are componența stabilită și este prezidată de Directorul General , asistat de Directorul Calitate.
Șefii de servicii au responsabilitatea și autoritatea aferentă Sistemului de Management al Calitatii în cadrul serviciilor funcționale pe care le coordonează.
4.6 INDICATORI DE UTILIZARE A SERVICIILOR MEDICALE
4.7. ANALIZA SWOT ,PRIVIND EVALUAREA SERVICIILOR MEDICALE OFERITE
Voi prezenta mai jos elementele principale ale analizei SWOT a Spitalului Clinic Judetean Sibiu:
a). Puncte forte:
– Atu-uri de imagine: Spitalul Clinic Județean Sibiu este cel mai mare dintre spitalele din județul Sibiu asigurând tratament pentru o patologie foarte vastă; el are reputația de centru medical de excelență care conduce la un aflux de pacienți din județele limitrofe.
– Are în acest moment cel mai dezvoltat sistem de asigurare a urgențelor de orice fel din județ, de fapt este singura unitate sanitară care are în structură o Unitate de Primire a Urgențelor + S.M.U.R.D;
– Are specialități unice la nivelul judetului ca: diabet,, microchirurgie vasculară, chirurgie plastică, microchirurgie reconstructivă, neurochirurgie, urologie,endocrinologie, etc.;
– beneficiază de cei mai buni indicatori la nivelul județului și chiar prin raportare la mediile pe țară; cu referire la indicatorii activității clinice;
– beneficiaza de cadre medicale foarte bine pregatite (studii superioare, specializari);
– beneficiază de resurse umane bine pregătite;
Aceste avantaje delimitează titulatura și sfera de acțiune a Spitalului Clinic Județean Sibiu situându-l în topul spitalelor sibiene.
b). Puncte slabe:
– Desfășurarea spitalului pe baza unui sistem pavilionar,după cum a fost descris în partea intai a lucrării;
– alocarea și în anii trecuți și în anul curent, a unui tarif pe caz ponderat mult mai mic decât la celelalte unități sanitare județene și chiar sub nivelul mediu pe țară; – lipsa de personal tehnico-administrativ, economic, juridic foarte bine pregatit , datorită slabei salarizări și lipsa posibilităților de motivare a acestora;
– lipsa pe anumite segmente a activității medicale a aparaturii de înaltă performanță, ca ex: -Tomograf performant – unitatea deține un tomograf deja uzat fizic si moral, cu numeroase defectiuni care însă nu poate concura cu aparatura din domeniul privat);
– RMN; – Angiograf;
– Aparatură radiologică performanta;
– Aparatură performantă – tip gastroscop;
– lipsa la anumite secții și compartimente ale spitalului a circuitelor funcționale, ceea ce întârzie foarte mult obținerea autorizației sanitare de funcționare; – acoperirea cu servicii la nivelul municipiului (din punct de vedere al acoperirii geografice) ; – incidența mare a bolilor transmisibile și cronice. Nivelul de trai redus și lipsa de informare fac ca statisticile medicale să ne situeze printre “fruntași” la boli transmisibile foarte grave ca SIDA, Sifilis, Hepatita C sau Boli Cronice (Diabetul)– pentru care tratamentul ajunge, uneori la 60 – 70 de milioane de lei pe lună pentru un asigurat. Acest fapt conduce și la o creșterea presiunii asupra sistemului (creșterea constanta a cererii de servicii medicale urmare a deteriorării constante a stării de sănătate a populației.
– incidența problemelor legate de lipsa de cunoaștere a serviciilor legate de planificarea familiala, problemă care are consecințe multiple, de la numarul mare de avoturi datorat lipsei de informare, deci probleme ce țin nu doar de sănătate ci și de aspecte demografice, la incidența BTS.
– lipsa unui sistem unic informatic integrat care să interconecteze toți furnizorii de servicii medicale, precum și instituțiile cu atribuții în asigurarea sănătății, care să permită o mai bună gestionare a fondurilor disponibile și, în același timp, să ofere o modalitate „inteligentă” de stocare a datelor care să conducă la o bază care permite analize sincronice și diacronice, pe termen lung, și prognoze care să crească adaptabilitatea sistemului la nevoile reale ale populației.
– lipsa autonomiei reale, financiare și manageriale, lipsă care afectează toate aspectelor majore ale activității instituției noastre, de la organizarea funcțională, la colectare, finanțare, contractare, decontare, informare etc.
c). Oportunități:
– Posibilitatea relaxarii spațiilor – degajarea structurii pavilionare a spitalului, lucru posibil de realizat prin mutarea unor secții în spații create prin constructia unui spital de urgenta in municipiul Sibiu. Intr-un viitor spital de urgenta se vor muta din actualul spital judetean sectii care presupun servicii medicale de urgenta ( ex: chirurgia,ortopedia, cardiologia,neuro-chirurgia, reanimari,etc.), astfel se vor crea spații pentru sectii de cronici, activitatea de ambulator si cea administrativă;
– Prin obținerea ajutorului Ministerului Sănătății privind dotarea cu aparatură de înaltă performanță exista posibilitatea de a intra într-un sistem puternic concurențial pe piața serviciilor medicale paraclinice;
– Descentralizarea și acordarea unei autonomii reale autorităților cu competențe în sănătate și asistență medicală, statuate ca obiective în programul de guvernare.
– Implementarea asigurărilor private de sănătate, care are ca o consecință benefică, degrevarea sistemului social de povara crescândă și presiunea tot mai mare la care este supus din partea asiguraților.
– Efortul autorităților locale de a implementa un proiect de planificare strategică pe municipiul Sibiu.
– Integrarea in Uniunea Europeana, care atrage dupa sine creșterea competenței și calității actului medical precum si posibilități de dezvoltare pe care le poate deschide „turismul” medical, cu consecințe benefice în domeniul sănătății și economic pentru locuitorii județului si municipiului.
d). Amenințări:
– Cea mai mare amenințare la adresa spitalului o reprezintă finanțarea inechitabilă și ineficientă, având în vedere că spitalul are un tarif pe caz ponderat care îl situează pe penultimul loc între spitalele sibiene, lucru care pare deosebit de amenințător la echilibrul pe termen mediu a unității;
– Pierderea unui segment important de piață cum este cel al serviciilor medicale paraclinice, datorită lipsei aparaturii de înaltă performanță și apariției unor societăți medicale private dotate cu aparatură relativ nouă, tind să acapareze din segmentul care până mai ieri era al spitalului.In concluzie,spitalul nuducelipsăde specialiști, ci de mijloace de muncă cu care să transforme experiența lor în servicii medicale de calitate oferite pacienților.
– Descentralizarea și acordarea unei autonomii reale autorităților cu competențe în sănătate și asistență medicală, poate avea și consecințe mai puțin benefice.
Este discutabil dacă există, la nivel local, know-how-ul, capacitatea managerială pentru a prelua toate funcțiile specifice sistemului de sănătate.
Pornind de la o evaluare primară a datelor pe ultimii ani, se poate constata, un plus constant, acordat județului Sibiu de către autoritățile centrale, în ceea ce privește fondurile necesare acoperirii cheltuielilor cu asistența medicală, față de contribuțiile pentru sănătate datorate. În aceste condiții se este pusă sub semnul întrebării sustenabilitatea financiară a județului, pe care ar trebui să se bazeze sistemul, în cazul acordării autonomiei.
Tot în acest context se poate pune întrebarea dacă este suficientă autonomia instituțiilor care gestionează sistemul de sănătate la nivel județean/local? Această autonomie trebuie coroborată cu o reformă reală, care să implementeze un corp managerial competent la nivelul tuturor instituțiilor care au un rol în asigurarea sănătății.
– Apariția pe piață a asigurărilor private de sănătate.
În acest sens personalul profesionist reprezintă o resursă care trebuie protejată, mai ales, având în vedere tendințele accentuate de migrare a acestuia spre sectorul privat
Apariția unui decalaj social între persoanele care își pot permite o asigurare suplimentară și persoanele defavorizate.
-Lipsa capacităților și abilităților manageriale la nivelul sistemului de asigurări – spre exemplu, managerii spitalelor sunt în continuare selectați pe criterii de excelență profesionale medicale (prestigiul, performanța, etc), care nu se transferă întotdeauna și în domeniul managerial – problemă care se manifestă insidios printr-o gestionare ineficientă a fondurilor, greu de cuantificat.
-Riscul ca incidența bolilor transmisibile și a bolilor cronice sa crească constant, fără un program coerent și concret de intervenție.
-Integrarea in UE – creșterea costurilor asistenței medicale poate duce la creșterea decalajului în ce privește accesul la serviciile de sănătate, între populația cu venituri decente și populația aflată sub pragul sărăciei.
-Identificarea problemelor strategice si a obiectivelor concrete ptr. implementarea strategiei de
calitate a serviciilor;
In momentul de fata Spitalul Clinic Județean Sibiu, se confrunta cu probleme cât se poate de serioase:
– Necesitatea punerii in practica a tehnicilor de management strategic este o problemă, si derivă din tendința de globalizare, care însoțită fiind de dezvoltarea dinamică a sistemului economico-social, angajează statul în efectuarea unor schimbări și transformări la nivelul sistemelor și instituțiilor publice. În acest sens, spitalul este obligat a avea pentru a putea „supraviețui” personal calificat și specializat, pentru a gestiona și rezolva permanent probleme noi.
– Acreditarea unității sanitare este o problemă destul de critică având în vedere că pentru a obține acest deziderat unitatea sanitară trebuie să obțină autorizația sanitară de funcționare. Obținerea acestei autorizări implică insa o serie de activități, a căror durată de îndeplinire se măsoară în luni sau chiar ani (cu referire la crearea circuitelor funcționale în cateva din Staționarele Spitalului Clinic Județean de urgenta Sibiu, reorganizări de secții si/saucompartimente etc).
– Răspândirea teritorială a unității, este o problemă a spitalului,si are un impact negativ de ordin financiar și organizațional, ducand din pdv. managerial la luarea unor decizii mult mai târziu decât ar fi necesar. Rezolvarea ar fi posibila, prin mutarea unor secții (de urgenta) ale spitalului într-o alta locație in viitor (un spital nou de urgenta) , beneficiind astfel de spații excedentare care ar prelua ambulatorul, administrația spitalului, precum si sectii cu bolnavi cronici.
– Problema finanțării este o altă problemă întâmpinată de spital. Menținerea în continuare a acestui sistem de finanțare inechitabil și întârzierea în uniformizarea tarifului pe categoriii de spitale, vor constitui piedici și întârzieri în procesul de modernizare al spitalului. În această direcție statul, ca și reglator al dezechilibrelor de pe piață, trebuie să intervină prin pârghiile pe care le are și să încerce uniformizarea cât mai rapidă a tarifului pe caz ponderat pe tipuri de spitale, astfel încât să se facă o repartizare echitabilă a fondurilor publice, iar spitale de același tip să porneasca de pe picior de egalitate. Singura soluție pentru necesitățile zilnice ar fi canalizarea forțelor conducerii spitalului împreună cu partea medicală de a găsi și alte surse de finanțare decât cele existente și de a lărgi paleta serviciilor medicale /nemedicale oferite.
– Necesitatea implementarii ideii de descentralizare si responsabilizare- in toate serviciile spitalului:
4.8. OBIECTIVE CONCRETE URMARITE PTR. IMBUNATATIREA SERVICIILOR
Implementarea managementului strategic al calitatii in toate serviciile din cadrul spitalului judetean
Crearea circuitelor functionale in Stationarele spitalului;
Largirea paletei serviciilor medicale si nemedicale pe care le poate oferi spitalul;
Gasirea si a altor surse de finantare decat cele existente pana in prezent;
5. Responsabilizarea tuturor factorilor de decizie si a intregului personal medical si auxiliar din spital.
6. Imbunatatirea utilizării resurselor, fie ele umane, materiale sau financiare;
7. Descentralizarea deciziilor la nivelul unității sanitare – managerul spitalului va trebui să cunoască realitățile financiar-economice ale spitalului și posibilitățile pe care le are la dispoziție pentru a asigura echilibrul financiar al spitalului si să încheie contracte de subadministrare cu șefiidesecție/compartiment.
8. Cresterea eficientei spitalului –prin masuri financiare, administrative si de calitate, etc.
9. Reorganizarea unor activitati sau servicii medicale, restrângerea celor care nu prezinta eficienta;
10. Atragerea/angajarea unui personal medical cat mai calificat ( perfectionari, studii superioare,etc.).
11. Necesitatea si oportunitatea construirii unui SPITAL DE URGENTA, acest obiectiv avand drept tinta reabilitarea de fond a retelei spitalicesti din Municipiul Sibiu, si alinierea la modelele europene atat ca infrastructura cat si in organizarea si functionarea sistemului de asigurare a serviciilor de urgenta.
Desi Primaria Municipiului Sibiu, nu este implicata direct, va sustine proiectul si se va implica activ in lobby-ul pe care echipa interdisciplinara de la nivelul municipiului Sibiu, il va face in acest sens, precum si in urmarirea indeplinirii deciziilor luate in acest sens .
4.9. STRATEGII PTR.IMBUNATATIREA CALITATII SERVICIULUI;
Lipsa autonomiei caselor județene, utilizarea fondurilor sănătății pentru alte capitole bugetare, lipsa unei strategii în activitatea de profilaxie, mentinerea morbiditatii/mortalitatii pe cauze specifice la un nivel ridicat, reprezinta o realitate a sistemului sanitar romanesc.Este nevoie de eficientizarea utilizării fondurilor care sunt deja în sistem, de strategii naționale referitoare la coordonarea/gestionarea informației, la eforturi naționale și/sau regionale.Structura organizațională, care acordă mai puțină atenție activităților de analiză, evaluare, prognoză, strategie, comunicare și dezvoltare, este o problemă ce ține de coordonarea locală. Este necesara si o comunicare eficientă între structurile implicate,(colaborare și efort concertat pentru un scop comun, acela al unui sistem sanitar performant si o stare de sănătate a populației specifică unei țări europene, așa cum România tinde să fie. Se impune si dezvoltarea unui parteneriat județean care să conducă la apariția unui organism specializat în activitatea de lobby,si să reprezinte efortul concertat al întregului județ/municipiu de a-și rezolva propriile probleme,si acordarea unei importanțe sporite activității de analiză-prognoză, care să dezvolte capacitatea sistemului de a reacționa în concordanță cu nevoile populației arondate. Dictonul „este mai bine să previi decât să tratezi”,arata beneficiile legate de sănătatea individului și comunității, si presupune eficiența financiară, pe termen mediu și lung. Acestea sunt obiectivele pe care un management strategic sanitar dintr-un județ sau municipiu trebuie să le aibă în vedere, atât din punct de vedere economic, cât si al calitatii serviciilor medicale, si implicit al ameliorării stării de sănătate a populației.
Actiuni strategice:
Aplicarea strategiei de diferentiere prin promovarea imaginii spitalului, evidentiind diversitatea si calitatea serviciilor de sanatate prestate catre populatie.
Activitate de lobby în ceea ce privește dezvoltarea sistemului informatic integrat al tuturor structurilor medicale si nemedicale, care să permită dezvoltarea capacității de analiza, prognoză și dezvoltare în domeniul sănătății. Astfel acordarea unei importanțe sporite acestor activități, reprezinta un aspect important al strategiei care presupune stocarea datelor și utilizarea la maxim a informațiilor, concluziilor și prognozelor obținute, în vederea dezvoltării serviciilor medicale, cât și ca resursă informațională pentru activitățile de lobby la nivel regional și național.
Activitate de lobby în ceea ce privește acordarea autonomiei financiare a instituției noastre.
Crearea unei structuri suprainstituționale,a unei echipe interdisciplinare la nivelul județului /municipiului,care să includă instituții guvernamentale abilitate în domeniul sănătății si reprezentanți ai autorităților publice locale,ai populației si organizațiilor profesionale ale furnizorilor de servicii medicale,ai instituțiilor de învățământ universitar, cât și organizații non-guvernamentale active în domeniul sănătății și în cel social.
Efectuarea unei analize comprehensive a stării de sănătate a populației din municipiu și judet, stabilirea priorităților și a obiectivelor.
Dezvoltarea de proiecte și parteneriate în domeniul profilaxiei și creșterea gradului de conștientizare a populației cu privire la riscul apariției bolilor transmisibile și cronice. Este necesară în regim de urgență acordarea unei importanțe extreme profilaxiei, prin:
o Parteneriat local pe programe de informare asupra factorilor de risc ai bolilor majore.
o Parteneriate locale/regionale în privinta reducerii morbidității pe boli mari consumatoare de fonduri.
Dezvoltarea de proiecte și parteneriate în domeniul planificării familiale și a sănătății reproducerii
Dezvoltarea, în parteneriat cu instituțiile de învățământ superior a unor programe comprehensive (Secție sau Program de Master) de creștere a capacității manageriale, de creștere a competenței în management sanitar și bazei de recrutare pentru profesioniștii din sănătate.
Creșterea capacității de management și a bazei de recrutare a managerilor din domeniul sănătății.
Reanalizarea și reorganizarea tuturor cabinetelor din ambulator, astfel încât spațiul și timpul să fie folosite in mod cat mai eficient eficient.
Contractarea mai multor servicii de spitalizare de zi- aceasta masura strategica poate aduce sume importante în visteria spitalului (estimativ cca 140.000 lei – 160.000 lei/lună)
Stoparea pierderilor în ambulatorul de specialitate a spitalului și cresterea procentului acestui segment în totalul veniturilor, atât cât normele în vigoare permit.
4.10. ANALIZA COST-BENEFICII
a) se realizeaza o analiză a veniturilor, pe tipuri de servicii oferite de spital și pe surse de proveniență;
b) se analizeaza cheltuielile spitalului în funcție de destinația lor, cât și la nivelul fiecărei secții;
c) in funcție de rezultatul obținut din studierea veniturilor și cheltuielilor, important pentru realizarea obiectivelor propuse este găsirea unor alternative de contractare în sistemul asigurărilor sociale de sănătate.
COSTURILE – sunt reprezentate de cheltuielile efective ale spitalului , astfel: – cheltuieli de personal: 50,77%;
– cheltuieli materiale: 45,09%;
– cheltuieli de capital: 4,14%
– datorii actuale: 100%
– medicamente: 53,16%;
– mat. sanitare: 7,86%;
– altele: 38,98% (alimente, service)
Partea de cheltuieli stă la baza analizei secțiilor și compartimentelor spitalului. Trebuie acordată atenție maximă cheltuielilor de personal mai ales ca, prin reducerea finantarii si redistribuirea personalului in sectiile cu deficit de personal sanitar superior si mediu, procentul cheltuielii de personal in totalul cheltu-ielii are tendinta de crestere. Cheltuielile cu medicamente, materiale sanitare, reactivi, service, etc., pot fi mai usor controlabile. Exista si costuri suplimentare legate de înființarea unei specialități/master în domeniul managementului sanitar, precum și costuri implicate în activitatea de lobby.
BENEFICIILE – sunt reprezentate de veniturile realizate de unitatea spitaliceasca, astfel: – venituri pe surse: total asigurări: 100% din care: – contract DRG: 61,40% (tarif pe caz ponderat: 957 lei, ICM 0,8826) – spitalizare de zi: 8,36% ;
– sponsorizări: 0,03% ;
– ambulator: 2,38%
– venituri proprii (altele decât DRG, spitalizare de zi etc.): 3,21%
O analiză mai detaliată a veniturilor se poate face prin studierea în detaliu a situațiilor financiare din cele 3 trimestre ale anului 2007, cu estimare pana la finele anului 2008. Se știe că indicatorii de DRG – cazurile contractate – sunt negociate în funcție de nr.de paturi, durata optimă de spitalizare, grad de ocupare, etc. Procentul DRG-ului în totalul veniturilor este relativ constant cat timp numarul de paturi nu se modifică. De asemenea exista si beneficii in ce priveste starea de sanatate a populatiei arondate si presupun:
– ameliorarea incidenței principalelor boli prin derularea proiectelor/programelor profilactice,
– reducerea costurilor asistenței medicale, ce duce la o dezvoltare a pachetului de servicii medicale din sistemul social de sănătate și, mai ales, la o îmbunătățire a stării de sănătate a populației județului.
4.11. EVALUAREA REZULTATULUI
Dezvoltarea unui site care să monitorizeze și să promoveze:
Activitatea structurii medicale din cadrul Spitalului Clinic Judetean Sibiu.
Numărul de proiecte derulate, rezultatele lor, etc.
Evoluția indicatorilor urmăriți (în privinta ameliorarii incidenței principalelor boli alese ca ținte).
Rezultatele activității de loby (dezvoltarea sistemului informatic integrat, acordarea autonomiei, și alte obiective care pot fi stabilite prin modificarea legislației sau a organizării sistemului ).
Control mai bun al calitatii serviciilor de sanatate, care sa se asigura prin:
Promovarea serviciilor medicale
Continuitatea ingrijirilor cu personal de inalta calificare
Economii la costurile de operare, asigurate prin:
Preluarea prompta a urgentelor si transportul de la domiciliu si la domiciliu al pacientilor
Masini de interventie pentru servicii medicale la domiciliu
O mai buna protectie a tehnologiei si a know-how-lui
PROPUNERI PERSONALE
Participarea medicilor si a cadrelor medicale medii la programe de Educație Medicală Continuă
Educația medicală continuă reprezintă procesul prin care profesioniștii din sistemul sanitar se preocupă în direcția menținerii standardelor cunoștințelor la un anumit nivel, pentru a corespunde cerințelor pacienților, exigențelor privind calitatea serviciilor de sănătate și pentru propria lor evoluție profesională.
Pe plan international se constată o tendință de deplasare de la educația medicală continuă (sau informarea clinică) către perfecționarea profesională continuă, acest din urmă termen incluzând abilități medicale, manageriale, sociale și personale.
Stabilirea judicioasă a circuitului pacienților în spital de la internare până în momentul externării.
Circuitul bolnavilor începe din momentul prezentării în unitatea sanitară (efectuarea unui consult de specialitate sau internare)și până la externare.Spitalizarea presupune accesul pacienților la cabinete de specialitate (compartimentul de internări/externari,spațiul de spitalizare),care trebuie să fie separate spațial.
La sfărșitul perioadei de spitalizare pacientului i se întocmesc formele de externare. El este condus pe un circuit separat de celelalte circuite, pentru a se evita riscul contaminării.
Elaborarea și utilizarea ghidurilor de practică medicală și a protocoalelor medicale;
Ghidurile de diagnostic și tratament reprezintă instrumente științifice, clar formulate, care au scopul de a standardiza actul medical, pentru a ajuta medicii practicieni în stabilirea deciziilor optime privind îngrijirea medicală în situații clinice specifice. Ele sunt rezultatul unui consens între experți și practicieni, reprezentând recomandări practice argumentate care contribuie la alegerea deciziilor medicale optime pentru pacient.
Protocoalele medicale sunt proceduri adaptate local, liste sau algoritmi, realizate în mod sistematic și care prezintă pașii ce trebuie urmați în anumite condiții. Acestea sunt dezvoltate de reprezentanți ai tuturor profesioniștilor implicați în îngrijirea pacienților, în scopul standardizării procesului de îngrijire.
Oferirea posibilității profesioniștilor de a face audit;
Auditul stabilește categoriile de standarde profesionale, măsoară performanțele și ia măsuri corective când performanțele sunt slabe. El se obiectivează pe practica medicală și poate fi definit ca “o analiză sistematică, critică a calității actului medical” sau “o încercare de a îmbunătăți calitatea actului medical”.
Auditul medical se realizeaza la mai multe niveluri:
structuri de îngrijiri-se analizează organizarea activităților,echipamentul/competența personalului sanitar;
procedurile de îngrijiri – se analizează gardul de corectitudine în aplicarea protocoalelor medicale;
rezultatele îngrijirilor-aprecierea gradului vindecarii/ameliorarii unui symptom, absența complicațiilor;
orientarea bolnavului în filierele de îngrijiri – se apreciează accesibilitatea la un anumit tip de serviciu.
Auditul medical are drept scop îmbunătățirea rezultatelor clinice, prin:
compararea celor mai bune practici agreate, cu practicile curente din organizație;
identificarea și rezolvarea problemelor apărute în procesul de prestare a serviciilor.
Concluzii
Sistemul serviciilor de sănătate cuprinde ansamblul resurselor umane, materiale, financiare, informaționale și simbolice utilizate în combinații variabile, pentru a produce îngrijiri și servicii care au ca scop îmbunătățirea sau menținerea stării de sănătate. El reprezintă doar un subsistem al sistemului de sănătate, care cuprinde ansamblul elementelor și relațiilor ce influențează starea de sănătate a indivizilor. Alături de serviciile de sănătate, factorii majori care influențeaza starea de sănătate sunt cei comportamentali, de mediu și biologici.
Sistemul de sănătate din Romania se gasește spre finalul unei tranziții prelungite de la un model integrat, în care majoritatea organizațiilor furnizoare de asistență medicală erau în proprietate publică, sub autoritatea Ministerului Sănătății, încadrate cu personal angajat al statului, către un model contractual finanțat predominant din surse publice, în care majoritatea furnizorilor de servicii de sănătate publice sau private, cu un grad crescut de autonomie, încheie contracte obligatorii cu casele de asigurări de sănătate. Aceste contracte se bazează pe un contract – cadru, prin care statul, în consultare cu reprezentanții principalelor categorii de furnizori, reglementează condițiile de acordare a serviciilor medicale.
Finanțarea îngrijirilor de sănătate și alocarea resurselor reprezintă, pentru sistemul de îngrijiri de sănătate, locurile principale de acțiune ale reformei sanitare ce se desfașoară în Romania în ultimii ani.
Finanțarea sistemului sanitar din Romania a trecut în ultimii 15 ani, din punct de
vedere conceptual, prin trei mari etape:
– schema de asigurări obligatorii prin impozitare generală;
– schema de asigurări obligatorii prin impozitare generală și taxe dedicate sănătății;
– schema de asigurări sociale de sănătate și asigurări obligatorii prin impozitare generală
și taxe dedicate sănătății.
BIBLIOGRAFIE
Armean, P. – Evaluarea și măsurarea calității serviciilor spitalicești, în Revista de Management în Sănătate, publicație a IMSS, nr.2, iunie 2002
Drugus I.; Managementul sănătății; Sedcom Libris 2003
Dragomirișteanu A., Radu P., Mihăescu C., Brutu C. ș.a.; Economie sanitară și
management financiar; Rao, București 2003
Kotler, Ph. – Managementul marketingului, Ed. Teora, București, 1996
Ioncică, M; Stănciulescu, G ; Minciu, R– Economia serviciilor, Ed. Uranus, București, 1997
Mihai, C. – O abordare a calității serviciilor de sănătate, în Revista de Management în Sănătate,
publicație a IMSS, nr.3, 2000
xxx Standardul ISO 8402 Managementul calității și asigurarea calității. Vocabular
Olaru, M. – Managementul calității, Editura Economică, București, 1999
Popescu, Al. – Economie și administrație sanitară, Editura Medicală, București, 1988,
Stoicescu, E. – EMC în contextul integrării europene, în Revista Management in Sănătate, nr.1,
ianuarie2002
Tănăsescu, P. – Managementul financiar al activității sanitare, Ed. Economică, București, 2000
Vlădescu, C. (coord.) – Managementul serviciilor de sănătate, Editura Eficient, București, 1998
Vladescu, C (coordanator)- Managementul serviciilor de sănătate, Ed. Uranus, București, 2000
Vlădescu C.; Sănătate publică și management sanitar; Cartea Universitară 2004
http://www.clubafaceri.ro/info_articole/managementul_calitatii/3431/Principalii+precursori+ai+managementului+calitatii.html
http://www.supradotati.ro/resurse/Cercul_virtuos.pdf
www.scjs.ro
www.netmedic.ro
www.healthreform.md
www.iccv.ro
www.ipp.ro
Copyright Notice
© Licențiada.org respectă drepturile de proprietate intelectuală și așteaptă ca toți utilizatorii să facă același lucru. Dacă consideri că un conținut de pe site încalcă drepturile tale de autor, te rugăm să trimiți o notificare DMCA.
Acest articol: Managementul Calitatii Serviciilor de Sanatate din Romania (ID: 142067)
Dacă considerați că acest conținut vă încalcă drepturile de autor, vă rugăm să depuneți o cerere pe pagina noastră Copyright Takedown.