MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎNGRIJIRILOR MEDICALE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ SPITALICEASCĂ Coordonator științific: Conf. Univ. Dr. COJAN ADELA Absolvent:… [629395]

Universitatea “Lucian Blaga” din Sibiu
Facultatea de Medicină

LUCRARE DE DISERTAȚIE

MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎNGRIJIRILOR
MEDICALE ÎN ASISTENȚA MEDICALĂ SPITALICEASCĂ

Coordonator științific:
Conf. Univ. Dr. COJAN ADELA

Absolvent: [anonimizat]
2018

2
Cuprins
INTRODUCERE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. 4
PARTEA GENERALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 8
MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎNGRIJIRILOR MEDICALE ………………………….. ………………… 8
1.1.Managementul calității. Abordare generală ………………………….. ………………………….. ………….. 8
1.1.1. Concept „calitate‖ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 8
1.1.2. Managementul calității totale ………………………….. ………………………….. ……………….. 10
1.1.3. Standarde în managementul calității ………………………….. ………………………….. ……… 15
1.1.4. Măsurarea calității ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 17
1.2. Managementul calității îngrijirilor de sănătate ………………………….. ………………………….. ……. 18
1.2.1. Caracteristi ci privind calitatea serviciilor ………………………….. ………………………….. . 18
1.2.2. Îngrijiri medicale în asistența medicală spitalicească ………………………….. ……………. 19
1.2.3. Standarde, ghiduri, proceduri de practică medicală ………………………….. ……………… 22
1.2.4. Evaluarea calității îngrijirilor medicale ………………………….. ………………………….. ….. 23
PLANUL INDIVIDUALIZAT DE ÎNGRIJIRE A PACIE NTULUI SPITALIZAT …………………… 26
2.1. Nevoile fundamentale ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 26
2.1.1.Principii fundamentale ale procesului de îngrijire ………………………….. ……………………… 27
2.1.2. Independența și dependența în satisfacerea nevoilor ………………………….. ……………. 28
2.2. Etapele procesului de îngrijire ………………………….. ………………………….. …………………….. 30
PARTEA SPECIALĂ ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 33
MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎNGRIJIRILOR ÎN SPITALUL MUNICIPAL MEDIAȘ …….. 33
3.1. Prezentare generală ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 33
3.1.1. Spitalul Municipal Mediaș – misiune, viziune, organizare ………………………….. ……. 33
3.1.2. Dotarea cu aparatură medicală ………………………….. ………………………….. ……………… 35
3.2. Analiza SWOT ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 36
3.3. Managementul calității ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 37
3.3.1. Abordarea pe bază de proces ………………………….. ………………………….. ………………… 37
3.3.2. Sistemul de management al calității și procesele sale ………………………….. …………… 37
3.3.3. Actualizarea și inovarea ………………………….. ………………………….. ………………………. 38
3.3.4. Căi de comunicare ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 39
3.3.5. Controlul furnizării serviciilor medicale ………………………….. ………………………….. … 40
3.4. Planul de îngrijire a pacientului ………………………….. ………………………….. …………………… 41
3.4.1. Avantajele implementării planului de îngrijiri medicale ………………………….. ……….. 42

3
3.4.2. Dosar de îngrijire în cadrul îngrijirilor acordate la Spitalul Mun icipal Mediaș ……. 42
3.5. Analiza statistică a planurilor de îngrijire aplicate în anul 2017 ………………………….. ……. 51
3.5.1. Indicatori de utilizare a ser viciilor ………………………….. ………………………….. ………… 51
3.5.2. Indicatori de calitate ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 53
3.6. Rezultate și soluții de îmbunătățire a îngrijirilor ………………………….. …………………………. 55
3.6.1. Rezultate ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 55
3.6.2. Îmbunătățirea continuă ………………………….. ………………………….. ………………………… 56
Discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 57
Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 59
ANEXE ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 60
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 66

4
INTRODUCERE

‖Prima bogăție a omului este sănătatea.‖ Ralph Waldo Emerson

Calitatea ser viciilor de sănătate depinde de resursa umană , de resursa materială , de
sistemele și tehnicile existent e în sectorul sanitar. Spre deosebire de sistemul economic, al
producției materiale, unde se urmărește obținerea profitului continuu, în sistemul sanitar
profitul nu poate constitui un indicator al calității.
Ca atare, calitatea serviciilor medicale devine în aceeași măsură o prioritate pentru
furnizorii de servicii de sănătate, manageri, pacienți, terțul plătitor dar și pentru
instituțiile/organizațiile guvernamentale. Furnizorii sunt dornici să își demonstreze
competența în spitale bine dotate. Pacienții sunt interesați să primească îngrijirile necesare,
cu respectarea integrală a drepturilor lor, în cel mai scurt timp posibil, din partea
furnizorului pe care l -au ales. Plătitorii sunt interesați să introducă standarde, indicatori și
criterii de calitate î n spitale pentru a gestiona eficient costurile.
Pentru a realiza îmbunătățirea performanțelor în activitatea medicală spitalicească:
calitatea , tehnologia și costul trebuie echilibrate pentru a asigura că sunt îndeplinite
cerințele și așteptările tuturor celor interesați. Cei implicați î n ciclul de viață al serviciului:
prestator, subfurnizori, pacie nți, concurenți, organisme de protecție a consumatorilor,
organisme juridice, organ isme de certificare a calității etc, se integrează în cadrul unui
sistem global in care predomină principiul relațional de tipul ―câștig pentru fiecare‖.
Modalitatea în care managerii spitalelor abordează conceptul de calitate diferă mult în
funcție de experiența și pregătirea fiecăruia. Scopul revizuirii standardelor de calitate constă
în îmbunătățirea continuă a calității serviciilor furnizate și a modalităților de a produce
aceste servicii. În acest sens, un bun management al calității constă în planificarea,
aplicarea practică, controlul și revizuirea măsurilor necesare modelăr ii serviciilor și
proceselor, astfel încât acestea să se răspundă permanent tuturor nevoilor principalilor
actori implicați (clienți, furnizori, finanțatori) .
De-a lungul timpului au fost formulate mai multe definiții ale calității în funcție de
dimensiuni le pe care autorii le -au avut în vedere. Astfel, părintele conceptului modern de
calitate, Donabedian, descrie calitatea îngrijirilor de sănătate drept "acele îngrijiri care se

5
așteaptă să maximizeze dimensiunea bunăstării pacienților, luând în considerare echilibrul
câștigurilor și pierderilor așteptate, care apar în toate etapele procesului îngrijirilor de
sănătate" (Donabedian, 2003 ).
Organizația Mondială a Sănătății definește "Calitatea sistemului de sănătate" ca "nivelul
atingerii scopurilor intrinsec i ale sistemului de sănătate pentru îmbunătățirea sănătății și
capacității de răspuns la așteptările generale ale populației".
Există definite în prezent pentru practica medicală, în conceptul de calitate cel puțin trei
dimensiuni fundamentale :
1. calitatea p rofesională – produsul/serviciul îndeplinește toate condițiile stabilite de
profesioniștii de top ai domeniului m edical (standarde de practică);
Calitatea profesională a îngrijirilor medicale este raportată de obicei la competența
tehnică, respectarea prot ocoalelor clinice și a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor
de control ale infecțiilor, informarea și consilierea, integrarea serviciilor de sănătate.
Existența calității profesionale conduce către un mediu de muncă/lucru
eficient/performant și cătr e rezultate pozitive ale tratamentului, aspecte ce vor genera
atât satisfacția pacientului cât și satisfacția furnizorului.
2. așteptările pacientului în privința unui anumit serviciu – calitatea din punctul de
vedere al clientului (satisfacția pacientului);
În mod obișnuit, pacienții nu posedă abilitatea sau cunoștințele necesare evaluării
competenței tehnice a furnizorului sau a felului în care au fost folosite măsurile de
control ale infecțiilor, dar știu cum se simt, cum au fost tratați și dacă, așteptăril e le-au
fost îndeplinite. Ei se raportează adeseori la posibilitatea de a pune întrebări și pot
aprecia un serviciu medical ca fiind convenabil sau nu .
Privită de specialiști, satisfacția pacientului este un element al sănătății psihologice
care influențea ză rezultatele îngrijirilor și impactul lor. Un pacient satisfăcut și informat
tinde să coopereze cu medicul și să accepte mai ușor recomandările acestuia.
3. managementul calității totale – cea mai eficientă și mai productivă modalitate de
utilizare a res urselor în cadrul limitelor stabilite de autorități/cumpărători (eficiența).
Conceptul Managementul Calității Totale (MCT), nu a fost încă pe deplin dezvoltat în
sfera serviciilor medicale. Prin „calitate totală" se înțelege astazi atât calitatea serviciil or
cât și calitatea sistemului. Managementul calității totale extinde conceptul

6
managementului calității, înglobând atât participarea cât și motivarea tuturor membrilor
organizației.
Având ca temă managementul calității îngrijirilor medicale în asistența medicală
spitalicească, lucrarea de disertație este structurată pe o parte teoretică și una practic –
aplicativă. Prima parte, partea generală, constituită din două capitole, reprezintă o abordare
teoreti că a unor concepte referitoare l a: calitatea serviciil or de sănătate , managementul
calității , tehnicile și metodele de măsurare și evaluare a calității și metodele de
îmbunătățire continuă a acesteia.
Partea a doua , partea specială, supune atenției aspecte specifice unităților spitalicești și
modalitățile pe care acestea le adoptă în ceea ce privește asigurarea calității îngrijiri lor
medicale oferite. S -a prezentat Spitalul Municipal Mediaș. S -au analizat îngrijirile medicale
din cadrul spitalului, procese le care servesc la asigurarea calității serviciilor o ferite.
Motivația alegerii temei constă în faptul că acest subiect, al calității îngrijirilor medicale,
este unul extrem de important, deoarece, o dată cu dezvoltarea tehnică și tehnologică a
secolului al XX -lea s -a pus concret problema studierii calități i. Calitatea serviciilor de
sănătate reprezintă una dintre cele mai importante forme de apreciere a capacității de
acțiune, a respectării protocoalelor și procedurilor și a atitudinii participative a personalului.
Lucrarea de disertație are ca obiective:
 Cunoașterea abordărilor teoretice referitoare la managementul calității la nivelul
spitalului,
 Analiza particularităților structurale și funcționale ale spitalului precum și
identificarea rolului și importanței Biroului Managementului Calității în Sănătat e
în cadrul unei unități sanitare,
 Punerea în evidență a metodelor de asigurare, măsurare, evaluare și creștere a
calității îngrijirilor medicale
 Analiza asupra nivelului cali tății îngrijirilor medicale
 Mărirea încrederii populației în serviciile medicale spitalicești .
Pentru elaborarea acestei lucrări s -a urmărit documentarea într -un mod cât mai serios cu
privire la evolu ția conceptelor ―calitate -îngrijire ‖, informarea referitor la direcția de acțiune
a unui spital în acest sens, înțelegerea feno menelor p e care politica sanitară le implică în
cadrul unei organizații. S -a ales analizarea indicator ilor de rezultat pentru a pune în

7
evidență calitatea serviciilor, în ordinea importanței acestora; astfel se poate stabili
prioritatea multor aplicații practice în legătură cu nevoile și cerințele pacienților , eforturile
de ameliorare a calității serviciilor. Feedbackul permite identificarea problemelor înainte ca
pacientul să părăsească unitate a, aceasta reducând complicațiile și nemulțumirile, i mplicit și
costuril e. Evaluarea calității este un pas al asigurării calității care include furnizarea
feedbackului, formarea și motivarea personalului și crearea de soluții de îmbunătățire a
calității.
Spitalele trebui e să înțeleagă nu doar nevoile pac ientului, dar și capaci tatea propriei
organizații de a satisface aceste cerințe. Din ce în ce mai mult satisfacția clientului nu mai
este determinată doar de modul de abordare sau prestare a serviciului, ci și de relația creată
cu ocazia spitalizării (ex. informare, mod de primi re, prestare, asistență, etc.) și de imaginea
prin intermediul căreia clientul ajunge să se implice în acea relație. P entru satisfacerea
nevoilor fundamentale ale pac ientului se impune îmbunătățirea calității în toa te domeniile
de activitate ale spitalului , nu doar în cele implicate în tratare și preveni re. Numai atunci
când toți angajații și toate compartimentele satisfac așteptările pacientului, spitalul va putea
câștiga și menține încrederea acestuia.

8
PARTEA GENERALĂ
MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎNGRIJIRILOR MEDICALE

1.1.Managementul calității. Abordare generală
În accepția SR ISO 8402 :1994 revizuit o dată cu publicarea ISO 9000:2000,
managementul calității reprezintă ‖ansamblul activităților funcției generale de manager,
care determină politica în domeniul calității, obiectivele și responsabilitățile, și care se
implementează în cadrul sistemului calității prin mijloace, cum ar fi planificarea calității,
controlul calității, asigurarea calității și îmbunătățirea calității.‖1
Atunci când se apreciază calitate a se folosește conceptul de asigurare a ei.
Cercetările în materie de calitate a serviciului și satisfacția consumatorului ui s-au
dezvoltat în ultimii ani pentru că un client fidel este și un „avocat al firmei‖, un formator de
opinii favorabile firmei prin reclama gratuită pe care o realizează.

1.1.1. Concept „calitate”

Conceptul de calitate are astăzi o conotație mult mai largă, incluzând pe lângă calitatea
intrinsecă a produsului/serviciului și calitatea mediului, calitatea sistemului de securitate și
sănătate ocupațională, calitatea relațiilor de muncă, calitatea informației, calitatea
responsabilității sociale. Cea mai unanim acceptată definiție a calității este ―ansamblul de
proprietăți și caracteristici ale unei entități care îi conferă acesteia aptitudinea de a satisface
necesitățile exprimate și implicite‖.2
Pentru satisfacerea cerințelor clientului se impune îmbunătățirea calității în toate
domeniile de activitate ale organizației, nu doar în cele implicate în realizarea produselor
sau serviciilor. Numai atunci când toți angajații și toate compartimentele satisfac așteptările
clientului, organizația va putea câștiga și menține încrederea acestuia.
Pentru a satisface cele mai importante așteptări: ale clienților, ale acționarilor, ale
comunității, ale inves titorilor, unele organizații multinaționale și -au stabilit obiective care

1 www.iso.org/standar d, accesat iunie 2018
2 SR EN ISO 8402 :1994 – Standarde de managementul calității și asigur area calității, revizuit prin ISO

9
vizează: cea mai bună calitate de pe piață, standardizarea muncii și a activităților, livrarea
―just in time‖, cel mai bun preț de pe piață, etc.3
Calitatea are un caracter complex, îndeplinind trei funcții: tehnică, economică și socială.
Din sinteza acestora rezultă și sensul modern al conceptului de calitate. Astfel, oamenii
societății moderne au nevoie de produse și servicii cu un înalt grad de utilitate conferit de
nivelul tehnic ridicat, ca urmare a utilizării noilor cuceriri tehnico -științifice, prin gradul
superior de valorificare a resurselor materiale și umane, și care să contribuie la ridicarea
calității vieții.4
Conceptul „calitate‖ a cunoscut de la începutul secolului al XX -lea patru etape/abordări
esențiale, fiecare cuprinzând principii și practici îmbogățite progresiv și continuu și anume:
inspecția, controlul calității, asigurarea calității și managementul calității totale. Aceste
etape sunt reprezentate în fig.1 .1.

Fig. 1.1. Evoluția în timp a calității
(sursa: Boboc, Dan – Managementul calității produselor agroalimentare, Ed. ASE, București, 2006, p. 18)

Inspecția calității – evaluarea conformității unui produs/serviciu prin comparația cu un
anumit „standard‖ și luar ea deciziei între „admis/respins‖,

3 Oprean, Constantin; Kifor, Claudiu Vasile; Suciu, Octavian; Alexe, Călina – Managementul Integrat al
Calității, Ed. Ac ademiei Române, București, 2012, p. 18
4 Lile, Ramona – Calitatea și managementul calității, Ed. Mirton, Timișoara, 2010, p. 26.

10
Controlul calității – inspecția urmată de identificarea cauzelor neconformităților
constatate și ținerea sub control a procesului care le -a provocat,
Asigurarea calității – stimularea încrederii clienților și a managemen tului organizației în
capacitatea tehnică și de organizare a acesteia de a avea sub control procesele,
Managementul total al calității – utilizarea în ansamblu a resurselor întreprinderii, în
special umane, în scopul satisfacerii integrale a cerințelor cl ienților și ameliorarea
rezultatelor economice ale întreprinderii.5

1.1.2. Managementul calității totale
Managementul calității totale (TQM) reprezintă o filozofie care implică tot personalul
din organizație în realizarea calității produselor și a serviciilor of erite. Sistemul TQM
evidențiază rolul și locul fiecărui angajat în asigurarea calității, aceasta nefiind rezultanta
doar a modului în care se realizează transformarea specifică dintr -un sector productiv.
Principalul obiectiv al TQM este modul în care clien tul percepe calitatea serviciilor și
produselor firmei.
Conceptul TQM reprezintă o evoluție considerabilă a demersului calității și prezintă o
serie de noi orientări incluse în ideea generală de ―totalitate‖ (fig 1.2). Calificativul total are
următoarele semnificații:6
 toate compartimentele întreprinderii sunt implicate în obținerea și ameliorarea
calității,
 toți salariații ai fiecărui compartiment au responsabilități depline privind calitatea,
 calitatea totală este un răspuns absolut la totalitatea ceri nțelor clienților,
întreprinderilor și partenerilor acestora,
 fiecare compartiment al întreprinderii alocă și utilizează toate mijloacele de care
dispune în scopul ameliorării calității și prevenirea non -calității,
 fiecare compartiment al întreprinderii este implicat pe toată durata ciclului de viață
al produsului/serviciului,

5 Drăgulănescu Nicolae; Drăgulănescu Magdalena – Managementul calității serviciilor, Ed. Agir, București,
2003, pp. 33 -37
6 Drăgulănescu, Nicolae; Drăgulănescu, Magdalena – Managementul calității serviciilor, Ed. Agir, București,
2003, p.42

11
 toate compartimentele întreprinderii rămân active și responsabile în ceea ce privește
calitatea până la satisfacerea completă a clientului.

Fig. 1.2. Elemente de definire ale MCT
(sursa: dupa Olaru Marieta – Managementul calitatii totale, Ed. Economica, Bucuresti, 1999, pag. 130)

În literatura de specialitate au fost formulate o serie de principii de bază ale
managementului calității. J.Juran consideră că în ―managementul calităț ii la nivelul întregii
organizații‖ este deosebit de importantă formularea unei politici a calității, cu luarea în
considerare a următoarelor principii de bază:
a. Orientarea către client (Fig. 1.3) – calitatea este ceea ce clientul vrea și nu ceea ce
instit uția decide că este mai bine pentru el. Calitatea trebuie definită în raport cu cerințele
clienților, cerințe determinate de nevoile, dorințele și așteptările lor. Numai atunci când toți
angajații și toate compartimentele satisfac așteptările clientului, o rganizația va putea câștiga
și menține încrederea acestuia.

12

Fig. 1.3. Relația dintre calitatea serviciului și calitatea specificaț iilor.
(Sursa: după Olaru Marieta – Managementul calităț ii totale, Ed. Economica, Bucure ști, 1999, pag. 134)

b. Leadership – liderii asigură concordanța dintre scopul organizației și mediul intern
al acesteia. Eficiența unui leadership are ca rezultat obținerea unui personal implicat,
motivat, bine informat; direcționarea lucrului în echipă și îmbunătățirea eficienței și
eficaci tății proceselor.
c. Implicarea personalului – Metodologiile moderne ale managementului acordă o
importanță deosebită lucrului în grup sau în echipă, beneficiile fiind: contribuția angajaților
la îmbunătățirea politicii și strategiei organizației, participar ea angajaților la luarea
deciziilor, creșterea responsabilizării personalului, evaluarea performanțelor individuale și
îmbunătățirea capitalului intelectual. Noul ISO 10018:2012 Managementul calității – Linii
directoare pentru implicarea și competența pers onalului pune accentul pe importanța
personalului în managementul calității.
d. Abordarea bazată pe proces – pentru a obține un rezultat mai eficient, activitățile
unei organizații sunt abordate ca un proces . Fiecare proces are intrări și ieșiri și implică
persoane și alte resurse. Procesul este o transformare care adaugă valoare. Intrările și
ieșirile pot fi referitoare la produs: materii prime, produse intermediare și finite; sau
referitoare la informații: cerințe referitoare la produs, informații privind ca racteristicile
produsului, feed -back -ul informațional referitor la nevoi și la utilizarea produsului.
Serviciu
Calitatea
serviciului

13
e. Abordarea managementului ca sistem – Conform standardului ISO 9000:2006, o
importanță deosebită trebuie acordată abordării sistemice a ―rețelei de proces e‖ a
organizației începând cu definirea cerințelor referitoare la conducere, identificarea
resurselor necesare, realizarea produselor, până la evaluarea și analiza rezultatelor.
Funcționarea corectă a întregului sistem depinde de om, el fiind considerat pu nctul central
al proceselor de realizare a calității.
f. Îmbunătățirea continuă – Definirea obiectivelor și identificarea posibilităților de
îmbunătățire ar trebui să fie un proces permanent în cadrul unei organizații, declanșat prin
constatările și concluzii le auditurilor, analiza datelor și a altor examinări, care ar trebui să
conducă la acțiuni corective și preventive. Acest principiu are o abordare anterioară a lui
Deming, cunoscută sub numele PDCA : plan -do-check -act (planifică – execută – verifică –
acționează ).
g. Abordarea pe bază de fapte în luarea deciziilor – Înainte de a fi utilizate pentru
rezolvarea problemelor și luarea unor decizii, datele și informațiile trebuie să fie riguros
verificate, preluate, prelucrate și reactualizate în mod continuu.
h. Relații reciproc avantajoase cu furnizorii – Organizația trebuie să definescă
―principiile coordonatoare‖ pe care le promovează în relația cu clienții, furnizorii și
celelalte părți interesate de activitățile pe care le desfășoară. O organizație și furnizor ii săi
sunt interdependenți și o relație reciproc benefică sporește capacitatea ambilor de a crea
valoare, de a satisface cerințele clienților.7
Cheia managementului calității totale este implicarea întregii echipe medicale în
obținerea performanței . Manag ementul calității totale este un model organizațional care
implică partic ipare gene rală în vederea planificării și implementării unui proces de
îmbunătățire continuă a calității ce depășește așteptările clienților.
Acest model pleacă de la premisa că 90% d in probleme sunt probleme legate de proces,
nu de personal. Cele trei principii ale calității totale sunt:
– focalizarea pe client;
– îmbunătățirea continuă a calității;
– lucrul în echipă.8

7 Oprean, Constantin; Kifor, ClaudiuVasile; Suciu, Octavian; Alexe, Călina – Managementul Integrat al
Calității, Ed. Academiei Române, Bucureș ti, 2012, pp.88 -100
8 https://amgtratate.blogspot.com/2016/05/calitatea -serviciilor -de-nursing -2.html , accesat mai 2018

14
După apariția conceptului de calitate totală, Donabedian a descri s un nou model
tridimensional al calității – modelul structură – proces – rezultat, în același timp dând și
definiția următoarelor componente:
-„structură" – caracteristicile relativ stabile ale furnizorului de îngrijiri, ale tehnicilor,
instrumentelor, resurselor pe care le are la dispoziție, caracteristicile organizației și
infrastructurii unde muncește;
-„proces" – un set de activități care au loc în cadru l stabilit și între furnizor și pacient;
elementele proceselor de îngrijiri de sănătate presupun cali tate doar în momentul în care a
fost s tabilită o relație cu starea de sănătate dorită.
-„rezultat" – schimbarea în starea sănătății prezente și viitoare a pacientului, care poa te fi
atribuită îngrijirilor de sănătate acordate.
Planificarea procesului calită ții se referă la activitățile necesare producerii serviciilor
medicale care trebuie să satisfacă nevoile pacienților și cuprinde etapele:
 definirea pacientului
 determinarea nevoilor acestuia
 stabilirea caracteristicilor serviciului medical în concordanță c u nevoile determinate
 dezvoltarea proceselor care să fie capabile să realizeze caracteristicile serviciului
respectiv.
Controlul calității cuprinde următoarele etape:
 evaluarea performanței calității obținute
 compararea calității obținute cu scopurile stab ilite
 determinarea acțiunilor corective pentru diminuarea diferenței dintre rezultatul
obținut și standardele acceptate.
Îmbunătățirea calității se referă la creșterea performanței și cuprinde:
 stabilirea infrastructurii necesare pentru a asigura îmbunătăț irea permanentă a
calității
 identificarea nevoilor specifice, îmbunătățirea performanței și elaborarea de proiecte
 stabilirea responsabilităților în cadrul echipei medicale.
Pentru evaluarea și monitorizarea calității îngrijirilor se pot folosi diverse cat egorii de
indicatori:
 indicatori bazați pe apreciere

15
 indicatori santinelă de eveniment (reacții adverse la medicamente)
 indicatori clinici, care constituie elemente de îngrijiri furnizate de diverși specialiști
(intervenții repetate în timpul perioadei de internare).9
1.1.3. Standarde în managementul calității
Standardele ISO 9000, cu o nouă viziune asupra conceptului calității, sunt documente
revizuite periodic în scopul ameliorării pentru a reflecta realitatea din practică și a ține cont
de necesitățile exprimat e de utilizatori. Familia de standarde ISO 9000 a fost elaborată
pentru a ajuta organizațiile de orice tip sau mărime să implementeze și să conducă eficace
sistemul de management al calității. De asemenea se dorește a se da clienților organizației
garanția că se livrează constant calitatea dorită.
Ultima revizie importantă a standardelor din seria ISO 9000 a fost făcută în anul 2018,
principalul obiectiv al noii versiuni (seria de standarde ISO 9001:2015) fiind de a satisface
atât clienții, cât și alte părț i interesate: personalul, acționarii și furnizorii organizației. Cele
patru standarde fundamentale – ISO 9000, ISO 9001, ISO 9004 si ISO 19011 – ale familiei
de standarde ISO 9000, bazate pe principiul PDCA, au fost concepute ca o familie de
standarde sepa rate, dar inseparabile.10
ISO 9001: 2015 (cea mai recentă versiune a standardului) este alcătuită dintr -o serie de
secțiuni diferite, fiecare concentrându -se pe cerințele implicate în diferite aspecte ale unui
sistem de management al calității. ISO 9004: 20 18 Managementul calității – Calitatea unei
organizații – Orientări pentru obținerea unui succes susținut – oferă îndrumări pentru
îmbunătățirea capacității unei organizații de a obține un succes susținut. Aceste orientări
sunt conforme cu principiile de ma nagement al calității prezentate în ISO 9000: 2015.11
În România, aplicarea standardelor ISO se face în unitățile sanitare la nivel de laborator,
sterilizare și imagistică medicală, însă se poate extinde și la serviciile auxiliare tip
curățenie, bucătărie e tc.
Spre deosebire de SR EN ISO 9001:2008 care se adreseaza preponderent celorlalte
sectoare economice, SR EN 15224:2013 este un standard sectorial focalizat pe

9 Tintiuc, Dumitru; Grossu, Iulian – Sănătate publică și management, Ed. CEP ‖Medicina‖, Chișinău, 2007, p.
234
10 Tricker, Ray, ISO 9000 pentru întreprinderi mici și mijlocii, traducere Rotaru, Adriana, Ed. All Beck,
București, 1999, pp.10 -11
11 www.iso. org/standard , accesat iunie 2018

16
managementul calitatii serviciilor de ingrijire, cu adresabilitate directa unitatilor sanitare cu
paturi, ambulatoriilor de specialitate si ambulatoriilor integrate, precum si cabinetelor
medicale individuale, centrelor de cercetare si de excelenta, inclusiv invatamantului din
domeniul sanitar.12
Faptul că nu există o definire universal acceptată a c alității, că standardizarea pune
accentul pe documentație, uneori creând un sistem birocratic, și faptul că deseori asigurarea
complianței personalului la sistemul calității este lăsată integral la latitudinea conducerii,
creează puncte slabe în relațiile terțului plătitor cu spitalele. Aceste puncte vor putea fi
depășite în momentul în care conducerea spitalelor va înțelege obligativitatea standardizării
și necesitatea intr oducerii sistemelor de calitate.
Ulterior s -a elaborat Metodologia de lucru privind înființarea și funcționarea nucleelor
de calitate aprobată prin Ordinul comun al președintelui Casei Naționale de Asigurări de
Sănătate, al Ministrului Sănătății și Familiei și al președintelui Colegiului Medicilor din
România nr.604/1109/487 /februarie 2 002.
Obiectivele nucleelor de calitate sunt:
a. pe termen scurt:
 autoevaluarea activității din punctul de vedere al calității serviciilor medicale
furnizate;
 eficientizarea activității, urmărind îmbunătățirea continuă a calității;
 modificarea comportamentului personalului unității spitalicești, prin creșterea
atenției acordate pacientului;
 evaluarea satisfacției pacienților;
b. pe termen mediu:
 selectarea și definitivarea unor standarde și criterii de calitate aplicabile și
acceptabile la nivel național;
 realizar ea unui clasament al spitalelor cuprinse în studiu după criteriile de calitate,
pe baza punctajelor acceptate de comun acord de toate părțile;
c. pe termen lung:
 proiectarea și implementarea unui sistem de management al calității conform ISO
9001:2000 în unit ățile spitalicești;

12 http://www.srac.ro/ro/sr -en-15224 -servicii -de-ingrijire -sanatatii

17
 plata serviciilor medicale în mod diferențiat, ținând cont și de standardele de calitate
atinse de spitalul respectiv.
1.1.4. Măsurarea calității
Măsurarea calității reprezintă identificarea sistematică a nivelului actual al calității
realizat de o unitate sau un sistem, și constă în cuantificarea nivelului de pe rformanță
conform standardelor prevăzute. Primul pas în p rocesul de măsurare a calității constă din
identificarea ariilor de îmbunătățire.
Activitățile de asigurare a calității incluse în măsurarea calității sunt:
 evaluarea internă a calității – audit intern,
 monitorizarea calității,
 evaluarea externă a calității – Feedback.
Evaluarea calității este un pas al asigurării calității care include furnizarea feed -backului,
formarea și motivar ea per sonalului și crearea de soluții de îmbunătățire a calității.
Evaluarea se poate realiza prin mai multe metode cum ar fi:
 observarea serviciilor (de către observatori experți, supervizori, tehnică peer
review),
 evaluarea satisfacției pacientului,
 tehnica pacientului anonim (evaluatorul joacă pentru o zi rolul de pacient),
 revederea datelor înregistrate,
 testări ale personalului medical,
 ancheta personalului medical,
 ancheta la externarea pacientului.
Distorsiunile induse de aceste metode tind fie cătr e supraestimarea performanței, fie
către nerealizarea ei sub observație directă. De asemenea, performanța individuală poate
varia de la o zi la alta datorită factorilor de natură personală, ai medicului și pacientului.
W. Deming evidenția faptul că în creș terea calității trebuie desfășurate patru categorii de
activități ciclice sub numele PEVA:13

13 Oprean, Constantin; Kifor, ClaudiuVasile; Suciu, Octavian; Alexe, Căl ina – Managementul Integrat al
Calității, Ed. Academiei Române, București, 2012, p.31

18
1) Planificarea. Elaborarea unui plan pentru asigurarea și creșterea calității, care va
trebui să fie revizuit când apar elemente noi (dotări, resurse umane, condiț ii externe, etc.).
2) Execuția. Planul trebuie pus în aplicare. Un plan teoretic ramâne doar o buna intenție
sau un exercițiu mental.
3) Verificarea progresului realizat și monitorizarea rezultatelor; identificarea
nerealizărilor și a cauzelor care au de terminat nereușitele.
4) Acționarea. Dezvoltarea planului inițial și corectarea acestuia, dacă e necesar.
1.2. Managementul calității îngrijirilor de sănătate
1.2.1. Caracteristici privind calitatea serviciilor
Serviciile îmbracă o serie de trăsături caracteris tice, decurgând din specificul muncii
desfășurate în această sferă, trăsături ce își pun amprenta și asupra modului de
comercializare a serviciilor. Serviciile sunt nemateriale . Caracterul nematerial al
serviciilor argumentează pentru acestea și denumirea de ―invizibile‖, iar comerțul cu
servicii este consacrat drept ―comerț invizibil‖. Serviciile sunt nestocabile . Neavând de
regulă o formă materială, serviciile nu pot fi stocate și păstrate în vederea unui consum
ulterior. Caracteristica de nestocabilitate este tratată de unii autori ca perisabilitate sau non –
durabilitate.
Serviciile sunt, de asemenea, intangibile , ele nu pot fi percepute, evaluate utilizând unul
din simțurile fizice. Absența unor proprietăți tangibile face imposibilă aprecierea și
verific area calității unui serviciu înainte de cumpărare sau chiar de consum.14
O altă caracteristică a serviciilor o constituie coincidența, în timp și spațiu, a producției
și consumului lor – cunoscută și sub denumirile de inseparabilitate sau indivizibilitate .
Pentru realizarea propriu -zisă a lor e necesară prezența în același loc a prestatorului și
beneficiarului fiind simultană execuția și consumarea lor.Vânzarea directă fiind singurul
canal de distribuție, este necesară o bună cunoaștere a nevoilor pieței și o riguroasă
delimitare a sferelor de acțiune, același producător neputându -și oferi serviciile simultan pe
mai multe piețe (în mai multe locuri). În al doilea rând, fiind strâns legată de prezența și
participarea lucrătorului, calitatea serviciului este de terminată de nivelul pregătirii
profesionale, de talentul, îndemânarea, corectitudinea, pasiunea etc. cu care îl execută. De

14 Militaru, Gheorghe – Managementul serviciilor, Ed. C.H. Beck, București, 2010, p. 11

19
aici, dificultatea de ―standardizare‖ a serviciilor. În al treilea rând, inseparabilitatea de
persoana prestatorului limitează posi bilitățile de diversificare a serviciilor, astfel, o
întreprindere sau un lucrător nu pot executa, de regulă, decât un număr redus de operațiuni
(servicii), fiecare necesitând nu numai o calificare specială ci și mijloace de producție
adecvate.
Serviciile prezintă și caracteristica de eterogenitate sau variabilitate înțeleasă atât în
raport cu sectorul terțiar privit în ansamblul său – constituit din activități cu un conținut
diferit – cât și cu fiecare serviciu în parte, ca variație dependentă de specific ul prestatorului
și/sau utilizatorului.15 Proprietatea asupra serviciului este un element specific doar
serviciilor. În cazul unui serviciu, clientul obține doar dreptul de acces sau de folosință a
unei facilități.
Caracteristicile de calitate a serviciilor pot fi grupate astfel:
 comunicare eficace între prestatorul serviciului și client,
 curtoazie, onestitate, respect, credibilitate,
 precizie, promptitudine,
 timp de acces, timp de așteptare, durata prestării serviciului,
 tangibilitate.16
1.2.2. Îngrijiri medic ale în asistența medicală spitalicească
Până la jumătatea secolului XX îngrijirile au fost tributare mai ales concepției religioase,
moștenite. Florence Nightingale a căutat să elibereze îngrijirile de impregnarea religioasă.
Astfel, pentru prima oară în i storia îngrijirilor, practica acordării îngrijirilor devine obiectul
gândirii.17
Conform standardului terminologic internațional SR ISO 9004 -2:2009 serviciul
reprezintă ―rezultatul unor activități efectuate de un furnizor de servicii – prestator în
scopul s atisfacerii unor necesități ale clientului―.18

15 Militaru, Gheorghe – Managementul serviciilor, Ed. C.H. Beck, București, 2010, pp . 14-16
16 Miclăuș, Ioan Marian – Managementul calității, Ed. Gutenberg Univers, Arad, 2007, p.36
17 Titircă, Lucreția – Ghid de nursing, Ed. Viața medicală românească, București, 1996, p.22
18 Drăgulănescu Nicolae; Drăgulănescu Magdalena – Managementul calit ății serviciilor, Ed. Agir, București,
2003, p. 22

20
Clientul nu participă la prestarea serviciului, ci doar la serviciul propriuzis, dar
activitățile clientului la interfața sa cu furnizorul pot fi esențiale pentru realizarea
serviciului.
Abordarea serviciilor ca o categorie economică, presupune restrângerea la acele
activități care implică anumite relații speciale de producție. Serviciile reprezintă o activitate
umană, cu un conținut specializat, având ca rezultat efecte utile, imateriale și intangibile
destina te satisfacerii unei nevoi sociale.19
Pentru servicii, putem specifica: serviciile de îngrijiri medicale, serviciile de utilitate
publică (salubrizare, gestionarea deșeurilor, alimentarea cu apă, gaze, electricitate,
pompieri, poliție, administrative etc.), serviciile de comunicații și transport, servicii
financiare (bănci, asigurări, pensii, administrația fiscală și financiară).20
Este imposibil să definești calitatea îngrijirii fără a ține seama de valorile individului, de
situația socială și profesională. Există mai multe dimensiuni, identificate profesional, ale
calității îngrijirii. Principala organizație recunoscută în SUA pentru definirea calității
îngrijirii este Comisia Unită pentru Acreditarea Organizațiilor de Îngrijire a Sănătății.
Această comisie a identificat nouă componente ale calității îngrijirii:
1) Accesibilitatea îngrijirii – ușurința cu care pacienții obțin îngrijirea atunci când au
nevoie;
2) Specificitatea îngrijirii – gradul până la care se acordă îngrijirea corectă, dat de
starea curentă a ac tivității;
3) Continuitatea îngrijirii – gradul până la care se acordă îngrijirea coordonată de către
practicieni și organizații în timp;
4) Eficacitatea îngrijirii – gradul până la care este acordată ingrjirea fără erori;
5) Efectivitatea îngrijirii – gradul până la care un serviciu are potențialul să satisfacă
nevoile, pentru care este folosit;
6) Eficiența îngrijirii – gradul până la care îngrijirea primită are efectul dorit cu un
minimum de efort și cheltuieli sau risipă;

19 Ioncică, Maria – Economia serviciilor. Abordări teoretice și implicații practice, Ed. Uranus, București,
2006, p. 7
20 Note de curs, Andrei, Florin – Managementul calității, p. 41, http://biblioteca.regie live.ro/download –
20062.html, accesat mai 2018

21
7) Orientarea spre pacient – gradul până la ca re pacienții și familiile lor sunt satisfă
cuți de îngrijirea lor;
8) Siguranța mediului de îngrijire – gradul până la care mediul este lipsit de hazard sau
pericol;
9) Orarul îngrijirii – gradul până la care este acordată îngrijirea atunci când este
necesară.
Cunoscutul cercetător în serviciile de sănătate, Avedis Donabedian, definește procesul
de îngrijire medicală ca fiind ‖Un lanț complex e evenimente, în care fiecare dintre ele este
un sfârșit al celui anterior și reprezintă o condiție necesară a celui viito r.‖ Procesul cuprinde
recunoașterea problemei, procedurile diagnostice, diagnosticul, terapia și îngrijirea,
utilizarea, accesibilitatea, înțelegerea și complianța.
Serviciile spitalicești sunt de tip preventiv, curativ, de recuperare medicală, paliative ș i
cuprind: consultații medicale de specialitate, investigații, tratamente medicale și/sau
chirurgicale, îngrijire, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare și
masă, după caz, în funcție de tipul de spitalizare.
În funcție de durata de spitalizare, asistența medicală spitalicească se acordă în regim
de:
a) spitalizare continuă;
b) spitalizare de zi.
Asistența medicală spitalicească în regim de spitalizare de zi cuprinde îngrijiri de tip
acut și îngrijiri de tip cronic.21
Criterii le de internare în spitalizare continuă și factorii de care trebuie să se țină cont
cumulativ în luarea deciziei de internare în regim de spitalizare continuă sunt prevăzute în
norme.
Factorul decisiv pentru elaborarea unui cadru conceptual privind îngriji rile a fost
orientarea, nu pe sarcini, ci pe persoana îngrijită – considerată în mod global, unitară.
Asistenta trebuie să cunoască ‖global‖ individul, precum și comunitatea în care acesta
trăiește.22

21 HG 140 / 2018 – contractul cadru 2018 -2019, capitolul II, punctul F
22 Titircă, Lucreția – Ghid de nursing, Ed. Viața medicală românească, București, 1996, p.20

22
1.2.3. Standarde, ghiduri, proceduri de practică medicală
Reali zarea de standarde privind modul de acord are a serviciilor medicale este unul dintre
subiectele cele mai disputate în momentul actual peste tot în lume. O cauză importantă a
acestui fapt este reprezentată de lipsa de consens între specialiști, privind ind icațiile
corespunzătoare pentru multe forme de conduită terapeutică. În aceste circumstanțe, au
apărut standardele ISO, ghidurile de practică medicală, procedurile și protocoalele de
practică pentru asistenții medicali.
Prin definiție, ghidurile de practică medicală sunt: "specificații standardizate pentru
îngrijirea medicală, dezvoltate printr -un proces oficial, care încorporează cele mai bune
dovezi științifice ale eficacității cu opinia experților".Dezvoltarea ghidurilor de practică se
bazează nu numai pe opini ile experților din domeniu, dar și pe studiile existente în
literatura de specialitate, de obicei fiind bazate pe dovezi.
Scopul existenței ghidurilor de practică este instituirea unei practici medicale de calitate
și crearea unui fundament etic pent ru practicieni.
Ghidurile de practică sunt folosite ca instrument pentru îmbunătățirea calității actului
medical. Apar frecvent probleme datorită unor ghiduri de practică de calitate îndoielnică
sau care conțin recomandări contradictorii. Astfel, apare nec esitatea unei abordări comune,
valide, clare în vederea dezvoltării ghidurilor de practică.23
Motive pentru elaborarea ghidurilor de practică:
– profesionalizarea;
– responsabilizarea;
– eficiența.
Există mai multe modalități de utilizare a ghidurilor de practic ă printre care:
 utilizarea voluntară de către medici — ei pot să decidă asupra utilizării ghidurilor
de practică; standardele conținute de ghidurile de practică sunt așa numitele standarde
"soft", pe care medicul sau unitatea sanitară pot să le urmeze, dar nu sunt obligatorii sau nu
sunt de impus pentru acreditare;
 utilizarea ghidurilor de practică ca standarde pentru asigurarea calității, necesare
certificării sau acreditării — s-a dovedit că duc la rezultate mai bune, în condițiile în care
standardele "so ft" se transformă în standarde " hard", obligatorii;

23 https://documents.tips/documents/calitatea -serviciilor -medicale -curs-2-feg.html

23
 utilizarea protocoalelor și procedurilor standardizate utiliza te de către asistenții
medicali.
1.2.4. Evaluarea calității îngrijirilor medicale
Criteriile de calitate nu sunt decât judecăți de valoare care se a plică mai multor aspecte,
proprietăți, ingrediente sau dimensiuni ale unui proces numit îngrijire medicală. Ca atare,
definiția calității poate fi aproape orice dorește cineva, deși este, de obicei, o reflectare a
valorilor și obiectivelor actuale în siste mul de îngrijire medicală și în societatea mai largă
din care face parte.
Există mai multe abordări în evaluarea calității îngrijirilor medicale. Din punct de vedere
al pacientului abordarea calității se referă la ceea ce dorește pacientul de la serviciul de
sănătate. Din punctul de vedere al profesioniștilor din sistemul sanitar, abordarea calității
urmărește dacă îngrijirile corespund componentelor calității și nevoilor definite de
furnizorii de servicii și dacă tehnicile și procedurile sunt aplicate core ct.
Avedis Donabedian a descris un cadru pentru evaluarea calității îngrijirii care este
suficient de flexibil pentru a se aplica în multe situații. Fig. 1.4 ilustrează relația intuitivă
dintre trei concepte înrudite. În primul rând, structurile de îngriji re a sănătății sunt definite
ca aspectele fizice și organizaționale ale locurilor de îngrijire (de exemplu, facilități,
echipament, personal, procese operaționale și financiare care susțin îngrijirea medicală
etc.). În al doilea rând, procesele de îngrijir e a pacientului stau în mijlocul diagramei
deoarece se bazează pe structuri pentru a furniza resurse și mecanisme pentru ca
participanții să efectueze activitățile de îngrijire a pacienților. În plus, procesele sunt
realizate pentru a îmbunătăți sănătatea pacientului în ceea ce privește promovarea
recuperării, restaurarea funcțională, supraviețuirea și chiar satisfacția pacientului. Acest din
urmă concept este cunoscut sub numele de rezultatele asistenței medicale.

Fig. 1.4. Cadrul de calitate Dona bedian
(sursa: după Donabedian, Avedis – The quality of care: How can it be assessed?, 1988, traducere) STRUCTURI DE
ÎNGRIJIRE PROCESE DE
ÎNGRIJIRE
Acordarea și
coordonarea îngrijirilor REZUL TATE

24
Calitatea tehnică a îngrijirilor medicale este raportată de obicei la competența tehnică,
respectarea protocoalelor clinice și a ghidurilor de practică, folosirea măsurilor de control al
infecțiilor, informare și consiliere, integrarea serviciilor de sănătate, management eficient.
Existența acesteia conduce către un mediu de muncă eficace și eficient, rezultate
pozitive ale tratamentului, urmate de satis facția pacientului și, nu în ultimul rând, de
satisfacția furnizorului.
Pacienții nu posedă abilitatea sau cunoștințele necesare evaluării competenței tehnice a
furnizorului sau felului în care au fost folosite măsurile de control al infecțiilor, dar știu
cum se simt, cum au fost tratați și dacă nevoile, așteptările le -au fost îndeplinite. Pacienții
se raportează adeseori la posibilitatea de a pune întrebări, și pot aprecia un serviciu medical
ca fiind convenabil sau nu.24
Existența acestei dimensiuni a calității conduce către: comportamente pozitive din partea
pacientului (acceptarea recomandărilor, complianță crescută la tratament, contin uitatea
tratamentului, scăderea ratei abandonării tratamentului etc), imagine pozitivă a serviciului
de îngrijire și, cel mai important, satisfacția clientului/pacientului.
Privită de specialiști, satisfacția pacientului este un element al sănătății psihologice care
influențează rezultatele îngrijirilor și im pactul lor. Un pacient satisfăcut tinde să coopereze
cu medicul și să accepte mai ușor recomandările acestuia.
Evaluările intervențiilor de coordonare a îngrijirilor raportează cinci tipuri de măsuri:
rezultatele pacienților, rezultatele costurilor, măsurile privind procesul de furnizare a
îngrijirii, măsurile de mecanis m de coordonare și percepția pacientului / familiei asupr a
coordonării. Atât măsurile privind rezultatele pacienților, cât și costurile (mortalitatea,
morbiditatea, statutul funcțional, costurile etc.) reprezintă obiectivele finale pentru
îmbună tățirea coo rdonării îngrijirii. Evaluarea acestor rezultate este importantă în toate
evaluările intervențiilor de co ordonare a asistenței medicale. Procesele de livrare a îngrijirii
captează, în general, apariția activităților de îngrijire recomandate care se așteapt ă să apară
dintr -o muncă coordonată corespunzător. Măsurile proceselor de furnizare a îngrijirii sunt
deseori destinate să identifice dacă practicile de îngrijire (de exemplu, vizitele de
monitorizare a pacienților, intensificarea medicamentelor) au avut l oc în conformitate cu
recomandările făcute . În același timp, ele oferă o perspectivă limitată asupra proceselor care

24 https://amgtratate.blogspot.com/2016/05/calitatea -serviciilor -de-nursing -2.html , accesat iunie 2018

25
au facilitat desfășurarea coresp unzătoare a acestor activități. În plus, orientările pe care se
bazează aceste măsuri sunt adesea specifice bolii și oferă puține informații despre modul în
care este negociată îngrijirea pentru a gestiona mai multe condiții.
În centrul îngrijirilor de sănătate se află pacientul, dar el nu mai este perceput simplist
doar ca un individ ce suferă de o anumită boa lă, ci este apreciat holistic ca o persoană cu
necesități fizice, emoționale, psihologice, intelectuale, sociale și spirituale. Aceste necesități
interrelaționează, sunt interdependente, de egală importanță și reprezintă fundamentul
intervențiilor asistent ului medical ce va trebui să se adapteze la o infinitate de reacții,
manifestări, trăiri, relații interpersonale, generate de unicitatea profilului psihic al
protagoniștilor implicați și de specificul situației concrete în care își desfășoară activitatea.
Este important ca asistentul medical să fie familiarizat cu aspectul complex al naturii
psihice umane, să înțeleagă că indivizi diferiți au reacții diferite față de aceeași problemă
urmare a structurii lor unice de personalitate.

26
PLANUL INDIVIDUALIZAT DE ÎNGRIJIRE A PACIENTULUI SPITALIZAT

2.1. Nevoile fundamentale
Planul de îngrijiri este un instrument de organizare și evaluare a îngrijirilor acordate unui
pacient pe perioada spitalizării.
Evoluția conceptului ,,îngrijirilor de sănătate‖ de -a lungul timp ului și adaptarea acestuia
la principiile de organizare actuală a sistemului sanitar, urmărește în principal rolul
asistentului medical:
• asistentul medical reprezintă un element important al echipei medicale;
• asistentul medical desfășoară o activitat e autonomă, cu competențe bine stabilite;
• activitatea medicală nu vizează doar tratarea eficientă a îmbolnăvirilor, în prezent
accentul se pune pe prevenirea bolilor și promovarea stării de sănătate;
• rolul asistentului medical intervine atât în îngri jirea individului cât și a comunității
(promovarea sănătății, educația pentru sănătate).
Organizarea datelor culese în vederea întocmirii planului de îngrijire se poate face
conform modelului conceptual al Virginiei Henderson sau modelului lui Abraham Masl ow.
Modelul conceptual al Virginiei Henderson apreciază individul ca fiind un tot unitar
caracterizat prin nevoi fiziologice și aspirații denum ite generic nevoi
fundamentale.25Acestea sunt:
1) A respira
2) A bea și a mânca
3) A elimina
4) A se mișca și a avea o bună po stură
5) A dormi și a se odihni
6) A se îmbrăca și dezbrăca
7) A menține temperatura corpului în limite normale
8) A fi curat, îngrijit, a -ți proteja tegumentele și mucoasele
9) A comunica
10) A evita pericolele
11) A acționa conform propriilor convingeri și valori, a practica r eligia

25 Titircă, Lucreția – Ghid de nursing, Ed. Viața medicală românească, București, 1996, p . 31

27
12) Nevoia de autorealizare
13) A se recreea
14) A învăța cum să -ți păstrezi sănătatea
Psihologul american Abraham Maslow afirmă că individul uman este rezultatul
interacțiunii dintre nevoile sale fundamentale și realitatea mediului înconjurător. Nevoile
fundam entale pot fi ierarhizate în ordinea priorităților pe cinci niveluri diferite
interconectate între ele:
1) nevoi fiziologice – includ trebuințe organice (respirația, nutriția, excreția, nevoile
sexuale, menținerea temperaturii organismului) dar și nevoi psiho logice (nevoia de odihnă
și somn, evitarea durerii).
2) nevoia de siguranță și securitate
3) nevoia de apartenență și afectivitate, nevoi sociale
4) nevoia de stimă și recunoaștere socială
5) nevoia de realizare, autodepășire.
Evoluția spre o nevoie superioară nu se p oate realiza pe deplin decât atunci când nevoia
inferioară este satisfăcută. Satisfacerea nevoilor fundamentale ale unui individ asigură
,,stare de bine‖ cu valențele sale bio –fizico -psiho – socio -culturale.
2.1.1.Principii fundamentale ale procesului de î ngrijire
Parte importantă a echipei de îngrijire a pacientului, asistentul medical este implicat
activ în luarea deciziilor și se poate confrunta cu numeroase probleme etice. Se impune
precizarea unor principii etice fundamentale în desfășurarea procesului de îngrijire:
1) respectarea autonomiei pacientului
• pacienții conștienți, informați, au dreptul să refuze anumite intervenții medicale ce le –
au fost recomandate, alegând alte alternative posibile.
• conceptul de autonomie definește dreptul individului de a lua singur decizii, fără a fi
supus nici unei constrângeri din exterior.
2) acționarea spre binele pacientului
• acționarea pentru binele pacientului, nu doar pentru a evita lezarea lui.
3) confidențialitatea
• implică respectarea dreptului la intimitate,

28
• presupune că informațiile obținute de la pacient nu vor fi dezvăluite unei alte persoane
decât dacă ele reprezintă o amenințare directă la binele societății.
4) dublu efect
• conștientizarea faptului că anumite intervenții terapeutice benefice includ și riscuri sau
efecte adverse (exemplu: efectele secundare ale medicamentelor).
5) fidelitate
• îndatorirea personalului medical de a nu face promisiuni ce nu pot fi respectate și de a –
și îndeplini promisiunile făcute.
6) ,,a nu face rău’’
7) respectul față de in divid
8) respectul față de viață
9) îndatorirea de a spune adevărul, de a nu minți sau înșela pe alții.
Respectând aceste principii etice, asistentul medical poate oferi pacientului informații
despre natura îngrijirilor propuse, despre alternative, despre riscu rile și beneficiile acestora
și despre posibile consecințe.
2.1.2. Independența și dependența în satisfacerea nevoilor
Independența unui individ este atingerea unui nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor
prin acțiuni pe care le îndeplinește individul însuși, f ără ajutorul unei alte persoane. Devine
dependent în momentul în care este incapabil de a adopta comportamente sau acțiuni care
să-i permită satisfacerea nevoilor.
Nivelul de dependență al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcției
de dependență a fiecărei nevoi fundamentale, folosind scala Barthel, după cum se poate
vedea în Tabelul I . Dependența poate să intereseze aspectul biologic, psihologic, social,
cultural și spiritual al ființei umane.

Tabelul I: Scala Barthel
Activitate Desc riere Scor
1. Alimentația
Independent: se poate servi de tacâmuri
Are nevoie de ajutor pentru a tăia alimente
Dependent 10
5
0
2. Baia
Independent: face baie fără ajutor
Dependent 5
0

29
3.Toaleta
personală
Își poate spăla fața, mâinile, dinții, își poate pieptăna
părul, se poate bărbieri etc.
Dependent 5

0
4. Îmbrăcatul
Independent: își poate pune hainele, le poate scoate,
își poate înnoda șireturile
Are nevoie de ajutor
Dependent 10

5
0
5.Controlul
intestinal
Fără probleme
Probleme ocazi onale
Incontinență 10
5
0
6. Controlul vezical
Fără probleme
Probleme ocazionale (maximum 1 episod de
incontinență pe zi) sau are nevoie de sprijin în realizarea
acestuia
Incontinență 10

5

0
7. Transferul la
toaletă
Independent pentru a merge la toaletă
Are nevoie de ajutor în a merge la toaletă, dar se
poate spăla singur
Dependent 10

5
0
8. Transferul în
pat sau fotoliu
Independent în deplasarea de la scaun spre pat
Ajutor minim
Ajutor maxim pentru transfer, dar este capabil să se
așeze s ingur
Dependent 15
10

5
0
9. Mersul

Independent – se poate deplasa singur 50 m
Merge cu ajutorul unui dispozitiv/cu sprijinul unei
persoane
Utilizează singur fotoliul rulant
Dependent 15
10

5
0
10. Urcatul scărilor
Independent în urcarea sau c oborârea scărilor
Are nevoie de ajutorul unui dispozitiv sau al unei
persoane
Dependent 10
5

0

Totalul de puncte obținut permite clasificarea pacienților în patru categorii de dependență,
astfel: 100 -80 –independent, 80 -60 – cvasiindependent, 60 -40 – independență asistată, 40 -0 –
dependent total.
Orice obstacol major care împiedică satisfacerea uneia sau mai multor nevoi
fundamentale, constituie o sursă de dificultate.
Planul de îngrijire permite stabilirea gradului de dependență a pacientului, ușurează
identificarea nevoilor și găsirea surselor de dificultate. De asemenea, permite stabilirea

30
intervențiilor capabile să reducă influența acestor surse de dificultate, în scopul de a ajuta
persoana să -și recapete autonomia.

2.2. Etapele procesului de îngrijir e
Toate informa țiile ob ținute despre pacient sunt î nregistrate într-o baz ă de date,
tradiț ional ă sau informatizat ă. Aceasta poate fi reprezentat ă de foaia de observaț ie, registrul
medical sau dosarul pacientului. Numele ș i structura acestui document variază foarte mult
de la o ț ară la alta, de l a un servicu medical la altul, în funcție de particularităț ile și
specificul organizatoric al fiec ărui serviciu în parte.
Majoritatea serviciilor medicale și de î ngrijire fixeaz ă intervalul primelor 8 -24 de ore de
la internarea pacientului drept intervalul obligatoriu pentru culegerea și înregistra rea datelor
pacientului. Această limită de timp este stabilită în scopul identific ării cât mai precoce a
problemelor de să nătate și de îngrijire ale acestuia și impune formular ea unui plan de
îngrijire ade cvat, individualizat, orientat î n func ție de problemele prioritare recunoscute.
Din punctul de vedere al eficien ței îngrijirilor, cele mai utile baze de date sunt cele
structurate și ordonate î n func ție de problemele prioritare de nursing ale pacientului. În
conceperea structurii unei asemenea baze de date este esenț ială evitarea duplică rii și
repetă rii informa ției. În majoritatea serviciilor medicale din țara noastră nu există în prezent
arhivarea computerizată a datelor din pl anul de îngrijire sau a dosarelor pacien ților.26
Etapele procesului de îngrijire sunt descrise în Tabelul II:27
Tabelul II: Etapele procesului de îngrijire
ETAPE CARACTERISTICI
Aprecierea – este etapa colectării datelor de la pacient sau aparținători
în ved erea identificării oricărei probleme de sănătate actuale
sau potențiale; – această etapă include: • anamneza (discuția
cu pacientul) • stabilirea istoricului bolii • examenul obiectiv •

26 http://www.creeaza.com/familie/medicina/PROCESUL -DE-INGRIJIRE -NURSING383.php , accesat 11
iunie 2018
27 http://www.scoala -sanitara -regina -maria -ploiesti.ro/doc/ghid.pdf , , Ghid de nursing, p. 8, accesat 11 iunie
2018

31
studierea documentelor medicale • organizarea, analiza și
sinteza date lor colectate. !!! Colectarea datelor cu privire la
starea de sănătate a pacientului presupune anumite abilități din
partea asistentului medical: • capacitatea de a adresa întrebări
potrivite și de a asculta răspunsurile; • observare și
interpretare; • sin tetizare; • capacitatea de a organiza datele
colectate în vederea întocmirii unui plan de îngrijire.
Stabilirea
diagnosticului de nursing -diagnosticul de nursing reprezintă baza întocmirii unui
plan de îngrijire
– diagnosticul de nursing presupune:
• identificarea problemelor de nursing
• definirea caracteristicilor problemelor de nursing
identificate
• identificarea etiologiei problemelor de nursing
• enunțarea diagnosticului de nursing în mod clar și precis.
Planificare – stabilirea obiectivelor și întocmirea unui plan de îngrijire
în vederea soluționării diagnosticului de nursing
– această etapă presupune:
• identificarea priorităților
• stabilirea unor obiective clare pe termen scurt (zile),
mediu (o săptămână) și lung (săptămâni)
• stabilirea unor termene clare pentru apariția rezultatelor
așteptate • cooperarea în vederea atingerii obiectivelor
propuse cu familia pacientului și alte persoane implicate în
procesul de îngrijire.
Implementare – aplicarea planului de îngrijire stabil it și reactualizarea lui
permanentă în funcție de intervențiile efectuate
– această etapă presupune:
• efectuarea intervențiilor specifice de nursing conform
planului de îngrijire stabilit
• coordonarea activității pacientului, familiei și membrilor

32
echipei de îngrijire
• înregistrarea răspunsului la acțiunile de nursing.
Evaluare – determinarea răspunsului pacientului la intervențiile de
îngrijire și stabilirea obiectivelor ce au fost atinse
– identificarea modificărilor ce se impun a fi făcute în
vederea reactualizării diagnosticului de nursing, obiectivelor
stabilite, intervențiilor de nursing planificate și rezultatelor
așteptate.

Problemele abordate în aceste două capitole ale lucrării de disertație, respectiv calitatea
îngrijirilor medicale și instrumentele folosite în aplicarea unui plan de îngrijire de clitate ,
permit managerilor să rezolve situații complexe, caracteristice unităților spitalicești și să
adopte cea mai bună strategie specifică îngrijirilor medicale. Pe baza dezvoltării teoretic e
realizate în capitolele unu și doi ale lucrării de licență, în partea a doua a acesteia, respectiv
în capitolul trei vor fi analizate aspecte specifice privind calitatea îngrijirilor medicale în
cadrul Spitalului Municipal Mediaș. În partea specială s-a urmărit punerea în evidență a
importanței calității în toate serviciile realizate în compartimentele unității sanitare .
Calitatea îngrijirilor acordate de personalul m edical, personalul auxiliar îmbinată cu cea a
condițiilor hoteliere, instruirea personalu lui sunt condițiile necesare fără de care nu se poate
ajunge la un bun feedback.

33
PARTEA SPECIALĂ
MANAGEMENTUL CALITĂȚII ÎNGRIJIRILOR ÎN SPITALUL MUNICIPAL
MEDIAȘ

3.1. Prezentare generală
3.1.1. Spitalul Municipal Mediaș – misiune, viziune , organizare
Misiune
Furniz area de servicii medicale diversificate, de cea mai bună calitate, adaptate
necesităților pacienților din zona pe care o deservește, oferind condiții bune de spitalizare,
stabilirea unui diagnostic rapid și precis prin calitatea actului medical, investigaț ii cu
aparatură modernă având ca scop satisfacerea cerințelor pacienților .
În acest sens, sunt dezvoltate următoarele direcții:
-Furnizarea serviciilor de asistență medicală profilactică și curativă de specialitate;
-Desfășurarea activităților de cercetare , îndrumare și coordonare metodologică în
domeniul de activitate;
-Realizarea educației medicale continue pentru personalul propriu;
-Participarea în cadrul programelor naționale de sănătate.
Viziune
Spitalul Municipal Mediaș își dorește să fie perceput ca un spital comunitar și care prin
politica și obiectivele sistemului de management al calității să inspire credibilitate, să
crească gradul de s atisfacție al pacienților , să ajute la îmbunătățirea performanțelor
serviciilor medicale prestate și la dezvolta rea echilibrată a relațiilor cu pacienții, angajații,
furnizorii și societatea în ansamblu.
Organizare
Este organizat în conformitate cu prevederile Legii nr. 95/2006 – Legea Spitalelor. Este
o unitate sanitară cu paturi, de utilitate publică, cu personali tate juridică, ce furnizează
servicii medicale în regim de spitalizare continuă, spitalizare de zi, ambulatorie și CPU, ce
asigură totodată și urgențele medico -chirurgicale din municipiul Mediaș și zona de Nord a

34
Județului Sibiu , în jurul a 120.000 persoan e. Trebuie menționat că populația municipiului
Mediaș este de aproximativ 50.000 locuitori, deci peste 50% din adresabilitate provine din
exterior, în special zona rurală, cu populație săracă și îmbătrânită. Mai mult, zona deservită
resimte încă efectele p oluării produse de combinatul chimic de la Copșa Mică.
Este finanțat de la bugetul local și din venituri proprii și funcționează pe principiul
autonomiei financiare. Veniturile proprii ale spitalului provin din sumele încasate pentru
serviciile medicale f urnizate pe bază de contracte încheiate cu Casa de Asigurări de
Sănătate Județeană Sibiu, bugetul local, fonduri europene, sponsorizări, precum și din alte
surse.
Spitalul Municipal Mediaș este un spital cu 335 de paturi de spitalizare continuă și 30 de
paturi de spitalizare de zi. Situat la 56 km de Spitalul Județean Sibiu deservește zona de
Nord a județului Sibiu având arondată o populație în jurul a 120.000 persoane. Trebuie
menționat că populația municipiului Mediaș este de aproximativ 50.000 locuitori , deci
peste 50% din adresabilitate provine din exterior, în special zona rurală, cu populație săracă
și îmbătrânită.
Spitalul Municipal Mediaș este un spital multipavilionar, alcătuit din 4 pavilioane
construite după cum urmea ză (Anexa nr. 1) :28
Pavilion I
 demisol – Compartimentul recuperare, medicină fizică și balneologie – 16 paturi
 parter – Secția Cardiologie – 25 paturi
– Secția Neurologie – 25 paturi
 etaj I – Secția Medicină internă – 55 paturi din care:
– Compartiment oncologie medicală – 10 paturi
– Compartiment diabet zaharat, nutriție și boli metabolice – 5 paturi
– Compartiment îngrijiri paliative – 4 paturi
– Compartiment gastroenterologie – 6 paturi
Pavilion II
– Compartiment pneumologie – 20 paturi din care:
– Compartiment T.B.C. – 12 paturi
Pavilion III – Secția Boli Infecțioase

28 http://www.spitalulmedias.ro

35
 demisol – compartiment HIV – 10 paturi
 parter + etaj – Boli Infecțioase – 20 paturi
Pavilion IV
 demisol: Bucătăria și Spălătoria
 parter: Compartimentul Primiri Urgențe, Biroul de internări, Laborator, Radiologie,
Farmacia spitalul ui
 etaj 1
– Secția A.T.I. – 15 paturi
– Secția Chirurgie generală – 45 paturi din care:
– Compartiment ortopedie și traumatologie – 5 paturi
 etaj 2
– Compartiment Neonatologie – 20 paturi
– Statia de Sterilizare
 etaj 3
– Secția Obstetrică -Ginecologie – 40 paturi
– Compa rtiment O.R.L. – 4 paturi
– Compartiment Oftalmologie – 4 paturi
 etaj 4 – Secția Pediatrie – 36 paturi
Spitalul Municipal Med iaș are angajați un număr de 552 de angajați , din care:
– personal medical cu studii superioare – 18,11 %;
– personal sanitar cu stud ii medii – 46,61 %.
Medicii de specialitate încadrați în spital, desfășoară activități în sistem integrat, spital –
ambulatoriu integrat, în cadrul programului normal de lucru, asigurând asistență medicală
spitalicească continuă, în regim de spitalizare de z i și ambulatorie.
Conducerea administrativă a Spitalului Municipal Mediaș este realizată de Consiliul de
Administrație, format din 5 membri. Conducerea executivă este îndeplinită de către
manager. Eu îndeplinesc funcția de asistent șef pe unitate de puțin timp, octombrie 2017.
3.1.2. Dotarea cu aparatură medicală
Spitalul Municipal Mediaș este dotat cu aparatură modernă, de ultimă generație. In anii
2016 – 2017 s -au cheltuit 4,65 milioane lei pentru achiziționarea de aparatură medicală:

36
electrocardiografe, pompe seringă, monitoare pacienți, pulsoximetre, tensiometre cu
manometru, lămpi bactericide, autoclav, baby -hallere, analizor gaze sanguine, aparate de
ventilație mecanică, aspiratoare secreții, centrifugă electrică, frigider păstrare sânge și
derivate, video l aringoscop, aparat de anestezie cu monitor, aparate electrochirurgie, turn
laparoscop și histeroscop, aspirator chirurgical, electrocauter, aparatură dentară etc și
nemedicală: computere, imprimante multifuncționale, cititoare de carduri, aparate verificar e
și control aparatură medicală etc. S -au investit 2,15 milioane lei pentru lucrări de reabilitare
clădiri, reamenajări și schimbări de destinație a unor spații, sistem energetic prin utilizarea
pompelor de căldură și a forajelor geotehnice, sistem energet ic prin utilizarea energiei
solare pentru producerea apei calde menajere.
Înțelegerea și satisfacerea cerințelor pacienților și ale celorlalte părți interesate,
determinarea și tratarea riscurilor și oportunităților, menținerea orientării către creșterea
satisfacției pacientului, reprezintă esența politicii în domeniul calității din cadrul Spitalului
Municipal Mediaș.
3.2. Analiza SWOT
Puncte tari:
– Structură bine articulată cu existența multor
specialități medicale.
– Dotare cu aparatură medicală performantă
(ex. pt. radiologie, laparoscop pe secția de
chirurgie, pt. endoscopie digestivă diagnostică).
– Laborator medical acreditat.
– Aport financiar de la C.L. Mediaș, CJAS
Sibiu și sponsori.
– Medici specialiști.
– Existența structurii CPU care asigură
preluare a urgențelor.
– Sistem informatic integrat.
– Apartamente de serviciu pentru medicii noi
angajați. Puncte slabe:
– Rezistență puternică a personalului la
schimbare.
– Insuficienta colaborare în cadrul echipelor de
lucru (medici – asistenti – personal TESA)
– Dimensionare insuficientă a CPU raportată la
numărul de prezentări.
– Insuficiența protocoalelor medicale pentru toate
DRG -urile.
– Personal medical și auxiliar insuficient.
– Lipsa unor specialități medicale.
– Consum mare de utilități (construcție
multipavilionară).
– Lipsa unui CT sau RMN propriu.
– Instalații termice și sanitare vechi, perimate.
– Servicii de spălătorie și călcătorie

37
neperformante.
Oportunități:
– Posibilitatea dezvoltării de noi construcții (ex.
magazii de depozitare), deoarece exi stă spațiu
suficient;
– Dezvoltarea de programe naționale de
prevenție și educație pentru sănătate, care să
îmbunătățească semnificativ starea de sănătate a
populației, în special în rândul comunităților
defavorizate.
– Adresabilitate mare din localitate, dar mai
ales din mediul rural si zonele adiacente
municipiului.
– Colaborarea bună cu Consiliul Local și
Primăria Mediaș.
– Deschiderea comunității locale pentru
sprijinirea spitalului. Amenințări:
– Finanțare insuficientă, datorită faptului că sursa
cvasi unică de finanțare o reprezintă CJAS Sibiu.
– Instabilitatea legislativă.
– Piața serviciilor medicale private din România
care este în creștere, (orientarea pacienților către
unitățile medicale private).
– Populație relativ îmbătrânită.
– Migrația persona lului calificat.
– Riscul pierderii pacienților, prin reorientarea
acestora către centrele universitare.
– Concurența neloială a medicilor din spital în
cabinetele private.
– Creșterea rapidă a costurilor
– Absența unei viziuni pe termen lung privind
sistemul de sănătate a factorilor politici.

3.3. Managementul calității
3.3.1. Abordarea pe bază de proces
În cadrul Spitalului Municipal Mediaș se desfășoară activități corelate (procese), astfel
încât elementele de intrare sunt transformate în elemente de ieșire. Rela țiile care se
stabilesc între structurile organizatorice care contribuie la desfășurarea proceselor sunt
relații de tip furnizor -client/pacient.
Schema privind succesiunea și interacțiunea proceselor desfășurate în cadrul spitalu lui
este descrisă în Anexa nr. 2.
3.3.2. Sistemul de management al calității și procesele sale
Manualul de Management al Calității este utilizat pentru scopuri interne și scopuri
externe, inclusiv pentru certificarea sistemului de management al calității (SMC). El

38
contribuie astfel la conf erirea încrederii în capabilitatea spitalului de a furniza consecvent
servicii care respectă atât cerințele specificate de pacient, cerințele legislative și de
reglementare aplicabile, inclusiv cerințele contractuale, cât și așteptările părților interesate .
În cadrul Spitalului Municipal Mediaș a fost stabilit, documentat, implementat, menținut
și îmbunătățit continuu un sistem de management al calității (SMC) în conformitate cu
cerințele referențialului (standardul SR EN ISO 9001:2015). Cerințele referitoa re la
Sistemul de management al calității (SMC) proiectat se bazează pe principiile
managementului calității, fiind complementare cerințelor pentru serviciile medicale. SMC
implică abordarea pe bază de proces, care încorporează ciclul PDCA și gândirea baza tă pe
risc.
Avantajul unei abordări bazate pe proces este reprezentat de controlul pe care îl oferă
asupra legăturilor dintre procesele individuale din cadrul sistemului de procese, ca și asupra
combinării și interacțiunii lor. Controlul atent al intrărilo r și ieșirilor, respectiv considerarea
proceselor în termeni de valoare adaugată permite creșterea eficacității activității de
ansamblu din cadrul spitalului și implicit îmbunătățirea continuă bazată pe măsurări și
decizii obiective.
Înțelegerea și satisfa cerea cerințelor pacienților și ale celorlalte părți interesate,
implementarea unor căi permanente de comunicare cu aceștia, determinarea și tratarea
riscurilor și oportunităților, menținerea orientării către creșterea satisfacției pacientului,
reprezintă esența politicii în domeniul calității din cadrul Spitalului Municipal Mediaș.
Cele trei tipuri de procese care acționează și interacționează în cadrul sistemului de
management al calității (SMC) sunt clasificate după cum urmează:
– Procese manageriale;
– Procese principale (de realizare a seviciilor medicale);
– Procese suport.29
3.3.3. Actualizarea și inovarea
Manualul SMC
 acoperă și descrie întreaga activitate a Spitalului Municipal Mediaș;
 dă o vedere generală referitoare la implementarea SMC;

29 Manualul calității – BMCS, Spitalul Municipal Mediaș

39
 prezintă politica în domeniul calității și obiectivele calității;
 face o descriere a proceselor sistemului de management al calității și interacțiunea
dintre
 acestea;
 identifică contextul în care activează spitalul, prezentând o analiză a aspectelor
interne și externe rele vante;
 prezintă domeniul de aplicare al SMC;
 face o succintă prezentare a procedurilor și instrucțiunilor de lucru aplicabile.
Proceduri
 liste ale procedurilor aplicabile în cadrul SMC al Spitalului Municipal Mediaș – sunt
prezentate protocoale și procedur i medicale;
 conțin reguli scrise pentru organizarea și desfășurarea activităților din cadrul
Spitalului;
 se referă la infrastructura SMC, inclusiv la interfețele dintre activități, respectiv
compartimente;
 se referă la responsabilități și autoritate delega tă;
 definesc informațiile documentate utilizate și necesare pentru dovedirea efectuării
activității.
3.3.4. Căi de comunicare
 Comunicarea cu pacientul
Căile de comunicare cu pacientul sunt prestabilite, iar echipa de îngrijire asigură
interfața permanentă cu paci entul. Nu este exclusă posibilitatea comunicării directe la
nivelul managementului Spitalului Municipal Mediaș. Toate informațiile disponibile prin
aceste canale sunt comunicate ierarhic până la nivelul Managerului, cât și al personalului de
execuție impli cat, după caz. Tratarea reclamațiilor pacientului este în responsabilitatea
Directorului medical.
În general, comunicarea cu pacientul are în vedere:
– schimbul de informații referitoare la actul medical;
– feedback -ul, inclusiv reclamațiile acestuia;

40
– tratarea sau controlul proprietății acestuia;
– alte cerințe specifice, după caz (ex. nevoi speciale).
 Comunicarea internă
Comunicarea internă la diverse nivelele funcționale ale spitalului se realizează în două
sensuri: de la conducere spre secțiile spitalu lui și invers. Informațiile referitoare la
procesele și eficacitatea SMC sunt comunicate direct prin desfășurarea de ședințe operative
periodice și ședințe de analiză a managementului. Spitalul încurajează implicarea tuturor
categoriilor de personal în ana lizele și dezbaterile problemelor referitoare la calitate,
desfășurate la nivelul managementului, la nivelul compartimentelor și sectoarelor de
activitate. Sugestiile relevante sunt analizate și incluse, după caz, în planurile de
îmbunătățire propuse manag ementului spitalului.
 Comunicarea externă
Informații legate de SMC a Spitalului Municipal Mediaș sunt făcute public astfel :
– politicile în domeniul asigurării calității sunt afișate în zonele de așteptare, în sălile de
ședințe, etc. și pe site -ul spitalu lui;
– în interviuri, articole, media, reprezentanții spitalului, vor menționa aceste aspecte ori
de câte ori subiectul permite acest lucru.
Spitalul Municipal Mediaș comunică cu părțile interesate din exterior de la nivel local
până la nivel național (org ane ale administrației locale, organe de specialitate, etc.).
Comunicarea directă și operativă cu furnizorii în vederea rezolvării unor reclamații se poate
realiza prin intermediul comisiilor de recepție. Comunicarea externă se realizează prin
adrese, rapo arte și raportări, chestionare, discuții, dezbateri, publicitate, certificate,
înregistrări, etc.
3.3.5. Controlul furnizării serviciilor medicale
Activitățile de bază ale Spitalului Municipal Mediaș sunt:
– activități de asistență spitalicească;
– activități de asis tență medicală specializată;
– alte activități referitoare la sănătatea umană (ex. unitate de transfuzii sanguine,
laborator de anatomie patologică, etc.).

41
Pentru asigurarea unor condiții controlate de desfășurare a activității în cadrul Spitalului
Municipal Mediaș se au în vedere cel puțin următoarele aspecte:
– stabilirea criteriilor de acceptare pentru elementele de intrare în proces;
– identificarea proceselor de realizare ce ar putea influența calitatea actului medical sau
cu impact asupra mediului ori s ănătății și securității personalului/pacienților;
– disponibilitatea resurselor de măsurare și monitorizare adecvate și utilizarea acestora în
etape corespunzătoare;
– utilizarea infrastructurii corespunzătoare, inclusiv mentenanța aferentă acestora;
– mediul de lucru pentru operarea proceselor, corespunzător;
– utilizarea aparaturii și echipamentelor necesare, inclusiv mentenanța aferentă acestora;
– identificarea condițiilor privind manipularea, depozitarea, conservarea materiilor
prime, a materialelor și a deșeurilor;
– identificarea necesarului de personal competent și calificat, inclusiv instruit și
desemnarea acestora pentru operarea proceselor;
– validarea și revalidarea periodică a informațiilor documentate de derulare a proceselor;
– implementarea a cțiunilor de prevenire a erorilor umane;
– implementarea activităților de control și după finalizarea serviciilor medicale;
– implementarea controalelor și verificărilor necesare conform riscurilor identificate
Pentru utilizarea aparaturii și echipamentelo r din dotare sunt prevăzute instrucțiuni de
lucru necesare operatorilor de proces. Atât procesul cât și serviciul furnizat sunt
monitorizate atunci când este aplicabil, cu echipamente de măsurare și monitorizare care
sunt calibrate și verificate metrologic periodic. Înregistrările controlului procesului de
măsurare și monitorizare se documentează și se păstrează.
3.4. Planul de îngrijire a pacientului
Planul de îngrijire:
 Este un instrument în managementul calității și riscului, asigurând îmbunătățirea
calității îngrijirilor acordate.
 Este un standard profesional prin care practica fiecărui asistent medical poate fi
evaluată.
 Nu înseamnă dublarea datelor înregistrate de către medic .

42
 Conține documente care să acopere acea parte din activitatea asistentului medi cal
care în prezent nu se regăsește nicăieri.
3.4.1. Avantajele implementării planului de îngrijiri medicale
a. pentru membrii echipei de îngrijiri
• permite asistentei medicale un control mai mare asupra propriei practici (crește
profesionalismul);
• crește resp onsabilitatea;
• dă satisfacție muncii, folosind cunoștințele, experiența și intuiția în furnizarea de
îngrijiri a pacientului;
• asigură un limbaj comun pentru asistentele medicale și ajută la verificarea profesiei;
• asigură continuitatea îngrijirii p acientului, prin comunicarea exactă a planului de
îngrijire, pacientului și membr ilor echipei de îngrijire;
• permite luarea deciziilor pentru rezolvarea problemelor pacientului;
• evidențiază legalitatea acțiunilor.
b. pentru pacient
•beneficiază de îngri jiri de calitate în funcție de nevoi;
•are asigurată continuitatea îngrijirilor – planul fiind accesibil echipei care are nevoie de
un reper, de informații pentru fiecare problemă;
•determină pacientul să participe la îngrijiri și să se preocupe de oține rea unei mai bune
stări de sănătate.
3.4.2. Dosar de îngrijire în cadrul îngrijirilor acordate la Spitalul Municipal
Mediaș
Pentru a întocmi un plan de îngrijiri se folosesc numeroase instrumente care determină
gradul de dependență, manifestările de dependență, riscul de căd ere, riscul apariției
escarelor, exprimă nivelul și caracteristicile durer ii. Toate acestea fac parte din culegerea
datelor, faza inițială a procesului de îngrijire. O dată cu identificarea problemelor de
îngrijire se pot formula și prioritiz a diagnosticele de îngrijire și se stabilește planul de
intervenții.

43
Dosar de îngrijire
1) Date generale pacient
Nume și p renume ______________________ CNP _________________ Vârsta _____
Secția _______________________, Salon ____________, Pat ____ , Nr FOCG ______
Mod de internare: □prin serviciul de urgență, □cu bilet de trimitere, □ transfer din altă
secție/compartiment al spitalului/altă unitate sanitară.
Date de contact: Telefon aparținător_____________________
Consimțământul pacientului/aparținătorului : Subsemnatul
_______________________ sunt de acord să colaborez cu asistentul medical pentru
întocmirea planului de îngrijire.
Semnătură pacient/aparținător ___________
2) Evaluare la internare
Data __________ Ora _______ Nume asistent medical _____ _____
Semnătura as. med. ____________

a) Parametrii la internare (transfer)
Temperatura Puls T.A. Greutate/Înălțime Stare generală
o bună
o mediocră
o alterată
o gravă

b) Scala BARTHEL (descris ă la subcapitolul 2.1.2.)

Scor dependență _ ____________

44
c) Manifestări de dependență
RESPIRAȚIA/CIRCULAȚIA
□eupneic □ dispneic □polipneic □ tuse
□ tiraj □cornaj □wheezing □canula
traheostomica
□secreții bronșice □O₂ terapie
litri___________
□ HTA □hTA □tahicardie □bradicardie
□puls aritmic □paloare □cianoză
□ monitorizat
□ altele_________________ CURĂȚENIA/TEGUMENTELE
□autonom □ carență de igienă □păduchi
□altele:__________ □ aspectul
pielii:____________
□ necesită ajutor/suplinire la igiena corporală
□igiena in baie □igi ena la pat
□escară de decubit: ______________________
□plagă: ___________________________
COMUNICARE
stare mentală: □se exprimă și ințelege corect
□obnubilat □ dezorientat temporo -spațial
capacitate senzorială: □cecitate □surditate
□hipoacuzie □protez are auditivă
comunicare verbală:
□ limbă vorbită _______________
□afazie □dizartrie □surdo -mut
altele: __________________________
A EVITA PERICOLELE/AMBIENT SIGUR
□alergii:_______________________
□comportament agresiv □autoagresiune
□anxietat e/depresie
Durere: □Nu □DA => vezi fișa de evaluare
durere
Localizare: ___________________
□altele:_______________________
□deficit senzorial ________
ELIMINARE
Urină:
□autonom □continent □poliurie □polachiurie
□oligurie □disurie
□anurie □hem aturie
□retenție de urină
□glob vezical
□incontinență urinară □scutec
□cateter vezical montat la data _________
□altele:_____________
Scaun:
□autonom (nr.scaune/zi, aspect) _______
□continent □incontinent □bazinet □scutec
□clismă
□const ipație □laxative □diaree (nr.scaune/zi)
____
□melenă □rectoragie □stomie
□ultimul scaun la data ________
□altele:_________
Vărsături (nr./aspect):______________
□hematemeză
□altele:_____________

Expectorație/spută:
□aspect/cantitate:______
□hemoptizie □vomică
□altele:________
Transpirație:_______________
□diaforeză □hiperhidroză □amenoree □dismenoree
□metroragie □menoragie
□leucoree patologică: ______________
□ edeme
□ascită □anasarcă

45
MIȘCARE/POSTURĂ
□ Mobilizare cu ajutor: _ ___________
Dificultate de deplasare -deplasare cu:
□baston/cârjă
□cadru □cărucior
Mobilitate redusă sau absentă:
□ Paralizie: ________ □aparat gipsat_______
□ Pareze:_______________
□Distrofie musculară □imobilizat la pat
Poziții vicioase ale corpului/ membrelor:
Deformări ale coloanei vertebrale:
□cifoză □ scolioză □ lordoză
Deformări ale membrelor:
□genu valgum □genu varum
□altele:________
□Echilibru pierdut/ vertij
□Poziție antalgică: ________________
□Poziție impusă terapeutic: ______________ SOMN SI ODIHNA
□treziri nocturne frecvente □atipiri diurne
□oboseală □astenie □coșmar □iritabilitate
□sforăit, apnee în somn □ utilizează somnifere

A ÎNVAȚA SĂ -ȘI GESTIONEZE
SĂNĂTATEA
□ refuz de a ști
□comportamente inadecvat e
□cere informații
□refuzul unor proceduri __________
TEMPERATURA CORPULUI
□subfebrilitate □ febră moderată
□febră ridicată □ hiperpirexie
□frisoane □convulsii febrile
□hipotermie A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA
REALIZĂRII)
□neparticiparea la îngr ijiri
□apatie □tristețe □descurajare
□resemnare □sentiment de inferioritate
ALIMENTAȚIE/HIDRATARE
□obezitate □cașexie □deshidratare
□ inapetență/anorexie
□masticatie dificila □disfagie □greață
□bulimie/ polifagie □polidipsie
Alim entație:
□naturală: □activă □pasivă
□artificială: □parenterală □SNG
□gastrostomă
-regim alimentar impus: □ hidric □ hidro –
zaharat
□semilichid □lactat □ lacto -fainos □ hepatic
□renal
□ cardio -vascular □ diabetic □hipocaloric
□hiposodat □ normoca loric □ regim absolut
□pasirat _____________
□ obisnuinte alimentare ______________ __ ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE
□dificultate/incapacitate de a se
îmbrăca/dezbrăca
□necesită ajutor □ refuză să se îmbrace/dezbrace
□ credințe/ religie

A SE RECREA/ a acționa d upă credințele și
valorile sale
□obiceiuri de a se destinde ……………………
□dezinteres/refuz de a participa la activități
recreative
□incapacitate de a îndeplini o activitate
recreativă
□religia _________________ □alimente sau
tratamente intezis e/netolerate/refuzate
____________

d) Evaluarea riscului de cădere
Risc de cădere – asociere de factori intrinseci și extrinseci care favorizează producerea
căderii pacienților internați într -o unitate sanitară.

46
Nr.crt. Scor
1.
A fost pacientul internat pe ntru cădere sau a căzut în salon după
internare?
Da=1, Nu=0
2. Este pacientul agitat ?
Da=1, Nu=0
3. Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ?
Da=1, Nu=0
4. Solicită frecvent să meargă la toaletă ?
Da=1, Nu=0
5. E necesar ajutorul / supr avegherea pentru a se deplasa ?
Da=1, Nu=0
Scor: □1=INDEPENDENT □ 2 =DEPENDENȚĂ MODERATĂ
□ 3= DEPENDENȚĂ MAJORĂ □ 4= DEPENDENȚĂ TOTALĂ
Datele au fost colectate de la: □ PACIENT □ APARȚINĂTOR

3) Probleme de îngrijire
RESPIRAȚIA/CIRCULAȚIA
□ Alterarea respirației/respirație deficitară
□ Obstrucția căilor respiratorii
□ Circulație inadecvată □ Alterarea vocii SOMN SI ODIHNA
□ Insomnie □ Oboseală/Disconfort
□ Dificultate / incapacitate de a se odihni
□ Hipersomnie
COM UNICARE
□ Agresivitate
□ Comunicare ineficientă la nivel sezorio -motor
□ Comunicare ineficientă la nivel intelectual
□ Comunicare ineficientă la nivel afectiv
□ Izolare socială
□ Perturbarea comunicării familiale
□ Atingerea integrității funcției și rolulu i sexual ELIMINARE
□ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau
calitativ
□ Incontinență de urină/mat.fecale
□ Diaree □ Constipație
□ Eliminare menstruală/ vaginală inadecvată
□ Diaforeza □ Expectorația
□ Deshidratarea
□ Eliminări patologice ( tub de dren/ otica/ oculara/
secreție din plagă, sonda nazogastică, vărsături)
ALIMENTAȚIE/HIDRATARE
□ Alimentație/Hidratare inadecvata prin deficit EVITAREA PERICOLELOR / SĂ NU
RĂNEASCĂ PE ALȚII

47
□ Alimentație /Hidratare inadecvată
prin surplus
□Dificultate /Incapacitate de a se
alimenta/hidrata
□ Refuz d e a urma regimul(dieta)
□ Regim alimentar impus terapeutic
□ Durere acută/cronică
□ Anxietate /Frică
□ Stare depresivă
□ Pierderea stimei de sine
□ Pierderea imaginii de sine
□ Risc de accident/complicații/ d e violență față de
sine /față de alții/ infecțios față de mediu
□ Alterarea integrității psihice
TEMPERATURA CORPULUI
□ Hipotermie
□ Hipertermie
MIȘCARE/POSTURĂ
□ Dificultate/Incapacitate de a se mișca
□ Refuz de a face activități fizice
□ Postura inadec vată
□ Necoordonarea mișcărilor
□ Hiperactivitate □ Repaus impus terapeutic
CURĂȚENIA/TEGUMENTELE
□ Dificultate /incapacitate de a -și face îngrijirile
de igienă
□ Carențe de igienă
□ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor
□ Dezinteres/Refuz față de m ăsurile de igienă A ÎNVĂȚA SĂ -ȘI GESTIONEZE SĂNĂTATEA
□Cunoștințe insuficiente privind gestionarea
sănătății
□ Dificultate de a învăța gestionarea propriei
sănătății

CREDINȚELE RELIGIOASE
□ Dificultate de a participa la activități religioase
□ Culpabilit ate/Frustrare
□Neliniște față de sensul propriei existențe SA SE RECREEZE
□ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la
activități recreative
□ Dezinteres de a participa la activități recreative
SĂ REALIZEZE CEVA PRIN MUNCA SA
□ Sentiment de neputinț ă
□ Devalorizare
□ Dificultate de a -și asuma roluri sociale ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE
□ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur
□ Dezinteres față de ținuta vestimentară

48
4) Plan de nursing

Legenda – Intervenții delegate (D) conform indicațiilor din FO
– NF – nefavorabile – F – favorabile
– C – constante – S ** – când se impun e monitorizarea la 12 ore
– I – independent – – D – dependent (parțial sau total) .

Nr.
crt. Nevoia Dependența Problema/
Obiective Intervenții Eval uare O
b
s F C NF
I D Delegate Autonome S** D
1 De a respira și a
avea o bună
circulație
2. De a bea și a mânca

3. De a elimina
4. De a mișca și de a
avea o bună
postură
5. De a dormi și de a
se odihni
6. De a se îmbrăca și
dezbrăca
7. De a menține
temperatura
corpului constantă
8. De a menține
tegumentele curate
și integre
9. De a evita pericolele
10. De a comunica
11. De a acționa
conform propriilor
credințe și valori
12. De a se realiza
13. De a învăța
14. De recreere

49
5) Fișa de intervenții delegate
DATA TURA TRAT
PO PEV TRAT
SC/IM TRAT
IV TEST
AB CVP
(Branula ) SONDAJ
VEZICAL
ALTELE NUME/
SEMNATUR
A AS.MED.
INSERAT SCOS MONTAT SCOS

Legenda : Trat PO = tratament peros, PEV= perfuzie, Trat sc/im=tratament subcutanat/intramuscular, Trat iv=
tratament intravenos, Test AB=testare antibiotic (se noteaza numele antibioticului si rezultatul t estului pozitiv+ sau
negativ -), CVP= cateter venos periferic (branula), Altele = se noteaza: electrocardiogramă(EKG), recoltare analize
laborator, sonda nazogastrica(SNG), ingrijire gastrostoma endoscopică percutană(PEG), pansamente(P),
oxigenoterapie(O₂ l/min), alimentație artificială, aerosolterapie, aspirație traheo -bronșică, clisma, spălătură vaginală
etc.

6) Jurnal al evoluției pacientului
Data/ ora Evoluție zilnică Asistent
medical

Urmă rirea evolu ției pacientului sub î ngrijirile acordate constituie o activitate continu ă,
care face parte din activitatea permanent ă de evaluare a pacientul ui. Consemnarea acestor
observații efectuate de către asistentă se face sub forma unor note asupra progresului
pacientului sub îngrijirile acordate. Î nregis trare acestor note trebuie datată, conț inând o
formulare clară , concis ă, ordonat ă a observa țiilor.

50
7) Educație pentru sănătate
□La internare □ Pe parcursul internării □ La externare

Data/ Obiective educaționale Semnătura celui
care efectuează Semnătura celui care
preia mesajul
(pac/aparținători)

8) Situația îngrijirilor la externare
Pacientul s -a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire
__________________ ___________________________________ ____________________
_______________ _________________________________________________________
S-au aplicat intervenții autonome pentru reducerea dependenței prin ajutor/suplinire la
□igiena corporală □mobilizare/deplasare □alimentație □ cr eșterea confortului
□educație pentru sănătate.
Scor de dependență la externare:
□ 1=INDEPENDENT □ 2 =DEPENDENȚĂ MODERATĂ
□ 3= DEPENDENȚĂ MAJORĂ □ 4 = DEPENDENȚĂ TOTALĂ
Recomandări – necesită ajutor/ suplinire l a: □ alimentație □ deplasare □ igienă

Semnătura asistentului medical ______________________________

51
3.5. Analiza statistică a planurilor de îngrijire aplicate în anul 2017
Procedurile de îngriji re s-au aplicat la un număr de 11695 pacienți inte rnați în Spitalul
Municipal Mediaș, în anul 2017 .
3.5.1. Indicatori de utilizare a serviciilor
.

Fig.3.1. Număr pacienți externați total : 11695
Se poate observa în figura 3.1. numărul mare de pacienți externați din secțiile Obstetrică
– Ginecologie, Medicină internă, Pediatrie și Cardiologie, unde au fost externați mai mult
de 1000 pacienți anual.
843 58
1108
199
1510
690
787
402 1321 455 410 2433 75 90 128 134
865 187 Nr. Pacienți Boli infecțioase
HIV-SIDA
Cardiologie
Boli metabolice
Medicină internă
Neonatologie
Neurologie
Oncologie
Pediatrie
Pneumologie
Recuperare
Obs.-Ginecologie
Oftalmologie
Ortopedie
ORL
Gastroenterologie
Chirurgie generală
Îngr. Paliative

52

Fig. 3.2. Durata medie de spitalizare pe spital – 6,05 zile
În figura 3.2. s e poate observa că la compartimentele de Recuperare și Îngrijiri paliative
perioada de internare depăș ește 10 zile pentru un pacient, iar durata medie pe spital este 6
zile.

Fig.3.3. Rata medie utilizare a paturilor pe secții 0,002,004,006,008,0010,0012,0014,00
ATI
Boli infecțioase
HIV-SIDA
Cardiologie
Boli metabolice
Medicină internă
Neonatologie
Neurologie
Oncologie
Pediatrie
Pneumologie
Recuperare
Obs. – Ginecologie
Oftalmologie
Ortopedie
ORL
Gastroenterologie
Chirurgie
Îngr. PaliativeDurata medie spitalizare:
6,05 zile
0% 20% 40% 60% 80% 100% 120%ATIBoli infecțioase HIV-SIDACardiologieBoli metaboliceMedicină internăNeonatologieNeurologieOncologiePediatriePneumologieRecuperareObs.- GinecologieOftalmologieOrtopedieORLGastroenterologieChirurgieÎngr. PaliativeRata utilizare paturi
Rata utilizare paturi

53
Rata medie de utilizare a paturilor pe spital (figura 3.3.) în 2017 este 62% din totalul
numărului de 335 de pa turi. Din nou Medicina internă și Îngrijirile paliative, alături de
compartimentul Pneumologie sunt pe primele trei locuri la ocuparea paturilor.

Fig. 3.4. Proporția îngrijirilor medicale acordate prin spitalizări de zi
Proporția îngrijirilor medicale sp italicești (figura 3.4.) acordate prin spitalizare de zi
din totalul îngrijirilor medicale spitalicești acordate, pe spital: 18,90 %. Compartimentele
HIV-SIDA și Gastroenterologie funcționează cu peste 75% spitalizări de zi.
3.5.2. Indicatori de calitate

Fig. 3. 5. Rata mortalității intraspitalicești
0,00%10,00%20,00%30,00%40,00%50,00%60,00%70,00%80,00%90,00%100,00%
Boli infecțioase
HIV-SIDA
Cardiologie
Boli metabolice
Medicină internă
Neonatologie
Neurologie
Oncologie
Pediatrie
Pneumologie
Recuperare
Obs.- Ginecologie
Oftalmologie
Ortopedie
ORL
Gastroenterologie
Chirurgie
Îngr. PaliativeÎngrijiri spitalizare de zi
Îngrijiri spitalizare de zi
0%50%
Boli …
HIV-SIDA
Cardiologie
Boli…
Medicină…
Neonatologie
Neurologie
Oncologie
Pediatrie
Pneumologie
Recuperare
Obs.-…
Oftalmologie
Ortopedie
ORL
Gastroenter…
Chirurgie
Îngr. PaliativeMortalitate
Mortalitate

54
Rata medie a mortalității (figura 3.5.) pe spital este 5%, este crescută doar la
compartimentul Îngrijiri paliative unde îngrijirile se acordă în mod special bolnavilor aflați
în faza terminală a unei boli incurabile .

Fig. 3. 6. Rata Infecțiilor a sociate asistenței medicale
Media ratei IAAM (figura 3.6.) pe spital este de 1 %. Este explicabilă rata de 4% din
secția Boli infecțioase datorită creșterii numărului pacienților cu Enterocolita acuta datorată
lui Clostridium difficile postantibioterapie sau postantibioprofilaxie .
Tabelul III: Indicatori risc de cădere
Secția Nr. tot al pacienți Risc cădere mare Indicator
procentual
Neurologie 787 281 37%
Chirurgie – Ortopedie 955 290 30%

Procentul pacienților cu risc mare de cădere, la internarea acestora se calculează din
nr. de pacienți cu risc mare de cădere / nr total de paci enți evaluați x 100. Au fost evaluați
pacienții din secțiile Neurologie un număr total 787 pacienți și Chirurgie – Ortopedie în
număr de 955. Pacienți evaluați la internare cu risc de cădere 3 și 4 au fost 281, respectiv
290. Riscul de cădere al paciențilo r din secția Neurologie este 37%, iar la Chirurgie –
Ortopedie 30% după cum se observă în figura 3.7.
0%1%2%3%4%IAAM
IAAM

55

Fig. 3.7 . Indicator risc de cădere

Numărul evenimentelor adverse petrecute în timpul internării au fost 4, din care 3 au fost
căderi. Număr ul de reclam ații/plângeri înr egistrate în anul 2017 este 7. Așa numitele
evenimente adverse (EA ) sunt daune neintenționate derivate din asistența medicală care se
referă la resursele umane, factorii de sistem sau condițiile clinice ale pacientului. . Prin
revizuir ea di verselor înregistrări ale EA se pot analiza factorii care influențează calitatea
asistenței medic ale și a siguranței pacienților.30
3.6. Rezultate și soluți i de îmbunătățire a îngrijirilor
3.6.1. Rezultate
Din analiza SWOT și analizele statistice anterioare observăm că principalele probleme
cu care se confruntă Spitalul Municipal Mediaș sunt:
– finanțare insuficientă,
– personal medical și auxiliar insuficient;
– rezistența la schimbare a personalului și defectuoasa colaborare în cadrul echipelor
de lucru (medici -asistenți -infirmieri și personalul TESA);
– creșterea rapidă a costurilor pentru medicamente, materiale și servicii;

30 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii , Enfermerí aUniversitaria.2017;14(4):277 -285, (traducere) 0200400600800100012001400
Neurologie Chirurgie – OrtopedieIndicator cădere
Risc mare cădere
Total pacienți

56
– lipsa unor specialități medicale.
Dintre acestea cea mai acută problemă care poate avea rezolvare în cadrul spitalului este
insuficienta colaborare în cadrul echipelor de lucru, lipsa simțului de răspundere a
angajaților, o slabă implicare în rezolvarea optimă a sarcinilor de serviciu. De -a lungul
timpului, în anii postdecembriști 1989, dezvoltarea înceată a sistemului de sănătate și
scăderea calității î nvățământului de specialitate a dus la o latență în îmbunătățirea
serviciilor medicale.
BMCS trebuie să analizeze nonconformitățile existente, să implementeze soluțiile
propuse și să evalueze rezultatele. Managementul Spitalului Municipal Mediaș aplică
permanent programe de retehnologizare care se concretizează prin:
– dezvoltarea bazei tehnico -materiale;
– calificarea și specializarea personalului și în primul rând a personalului ce execută
direct activități specifice;
– alocarea unor însemnate resurse fin anciare.
3.6.2. Îmbunătățirea continuă
Spitalul Municipal Mediaș este preocupat pentru îmbunătățirea continuă a pertinenței,
adecvării și eficacității SMC.
În acest sens:
– se analizează periodic datele referitoare la modul de desfășurare a proceselor, pentru a
se identifica zonele ce pot fi îmbunătățite;
– se stabilesc obiective pentru îmbunătățire;
– se identifică soluții posibile și avantajoase pentru toate părțile, în vederea atingerii
obiectivelor;
– se evaluează rezultatele activităților de monitorizare și m ăsurare a SMC, inclusiv
modul în care obiectivele măsurabile au fost realizate.
Pentru realizarea procesului de îmbunătățire continuă, ca date de intrare se utilizează
informațiile care se referă sau rezultă din:
– politica și obiectivele în domeniul calit ății;
– rezultatele auditurilor;
– analiza datelor;

57
– acțiuni corective și oportunități;
– analiza efectuată de management;
– propuneri și sugestii ale angajaților.
Identificând oportunitățile de îmbunătățire se implementează acțiunile necesare atât
pentru îndeplinirea cerințelor pacientului și pentru a crește satisfacția acestuia, cât și pentru
motivarea și creșterea satisfacției profesionale în rândul angajaților.
Discuții
Calitatea ingrijirilor medicale rămâne o preocuparea permanentă a spitalului. De
nivelul lor (ridicat sau scă zut) depinde accesarea servicilor medicale ale spitalului și în
ultimă instanță sumele ce ajung la dispoziția spitalului pentru a -și asigura diverse cheltuieli.
Percepția pacientului supra calității serv iciilor medicale este o alt ă preocupare a instituției
deoarece această percepție poate balansa serios bugetul de venituri și chetuieli al instituției
spitalicești. Este de accea importantă o preocuparea permanentă pentru acordarea de
îngrijiri pacienților la nivel ridicat, pentru ex plicarea pacienților a necesităț ii acestor
îngrijiri și a limitelor lor dar și ac țiunea de promovare a activității ce se desfășoar ă într-o
unitate spitalicească.
Acțiunile care servesc ca Planul de îngrijiri să fie cât mai eficient în cadrul î ngrijirilor d e
sănătate din activitatea medicală a Spitalului Municipal Mediaș sunt:
1) Implementarea în fiecare entitate (secție) a Protocolului de prevenire a
căderilor în rândul personalului medico -sanitar (în special asistenți medicali) cu un
indicator cantitativ pri n intermediul căruia putem măsura procentajul personalului
implicat în acest protocol: Nr. personal implicat / nr. total de personal X 100 = %
personal implicat;
2) Introducerea în planul de îngrjiri a unui instrument de evaluare a riscului de
alterare a in tegrității cutanate și apariției leziunilor de decubit. Se pot folosi cu
succes una din numeroasele scale de specialitate. Eu propun utilizarea uneia
dintre Scala Braden (Anexa 3 ) sau Scala Waterlow (Anexa 4 ).
3) Introducerea Fișei de evaluare a durerii (Anex a 5) în toate secțiile și
compartimentele spitalului . Aceasta permit e evaluarea durerii prin aprecierea
intensității, frecvenței, duratei, calității și sensibilității durerii a pacientului.

58
4) Asigurarea completării documentelor specifice Planului de îngrijir e (Formular
notificare incidente, Registrul informatic de evidență a incidentelor, scale,
indicatori, etc)
5) Conștientizarea pacientului, a aparținătorilor precum și a întregului personal
implicat în activitatea de îngrijire de necesitatea implementării Plan ului de
îngrijire.
6) Revizuirea și utilizarea protocoalelor medicale terapeutice și a ghidurilor de
practică .
7) Dezvoltarea unui sistem informatic de înregistrare a sugestiilor și reclamațiilor /
analiza acestora și feedback .
8) Monitorizarea lunară la nivel de s ecție a indicatorilor măsurabili ai calității
îngrijirilor medicale.
9) Creșterea siguranței mediului spitalicesc prin instalarea ascensoarelor în secțiile
Pneumologie, Boli infecțioase și clădirea Policlinicii.
10) Instalarea unui sistem video de supraveghere în tot perimetrul spitalului, cu
precădere în zonele cu risc .
11) Îmbunătățirea condițiilor hoteliere prin înființarea unor saloane de 2 paturi cu
confort sporit și baie proprie în secțiile Medicină internă și Neurologie .
12) Reinstruiri ale personalului în vederea aplicării Planului de îngriji ri.
13) Modernizarea și îmbunătățirea condițiilor de lucru în cadrul spălătoriei și
călcătoriei spitalului.

59
Concluzii

Îngrijirile de sănătate în cadrul Spitalului Municipal Mediaș sunt de bună calitate,
după cum am observat l a analiza statistică. Instrumentele folosite pentru asigurarea calității
sunt urmărite de către Biroul de management al calității și posibilitățile de îmbunătățire
sunt introduse de către acesta în planul de management al calității.
Propunerile făcute în a ceastă lucrare vizează completarea Planului de îngrijire
asistențială, conștientizarea de către membrii echipei de îngrijire a importanței completării
datelor culese la internare și a stabilirii unui plan de intervenții în funcție de priorități.
Planul de îngrijire, i nstrument în managementul calității, man agementul riscurilor și
audit, constituie o bază de date pentru efectuarea studiilor și cercetărilor în nursing .

60
ANEXE Anexa 1 Structura Spitalului Municipal Mediaș

61
Anexa 2 Harta proceselor Spitalul Municipal Mediaș

PROCESE MANAGERIALE
CONTROLUL INFORMAȚIILOR DOCUMENTATE ANALIZE EFECTUATE DE MANAGEMENT
AUDIT INTERN COMUNICARE
PLANIFICARE INTERNĂ NECONFORMITATE ȘI ACȚIUNE CORECTIVĂ
ÎMBUNĂTĂȚIRE CONTINUĂ
COMPETENȚĂ ȘI CONȘTIENTIZARE
C
E
R
I
N
Ț
E

P
A
C
I
E
N
T S
A
T
I
S
F
A
C
Ț
I
E

P
A
C
I
E
N
T
I. AMBULATOR
II. SPITAL
PROCESE SUPORT
APROVIZIONARE TEHNIC -AD-TIV RADIOLOGIE -IMAGISTICĂ FARMACIE ASISTENȚĂ SOCIALĂ
CONTRACTARE ȘI URMĂRIRE CONTRACTE STERILIZARE TRANSFUZII LABORATOR ANALIZE BUCĂTĂRIE
ANATOMIE PATOLOGICĂ SPĂLĂTORIE CPIAAM

PROCESE ÎNGRIJIRE

62
Anexa 3 . Scala BRADEN31
Punctaj 4 3 2 1 Scor
Perceptia
senzorial
a
Abilitatea
de a
raspunde
in mod
corect la
senzatia
de
disconfort
legat de
presiune Nealterata
Raspunde la
ordine
verbale. Nu
are deficit
senzorial
care sa
limiteze
capacitatea
de a simti si
a exprima
durerea sau
disconfortul. Usor limitata
Raspunde la
ordine verbale dar
nu poate
comunica
intotdeauna
disconfortul sau
nevoia de a
schimba pozitia.
Are un
impediment
senzorial ceea ce
limiteaza
abilitatea de a
simti durerea in 1
sau 2 extremitati. Foarte alterata
Raspunde doar la
stimuli durerosi. Nu
poate comunica
disconfortul decat
prin geamat sau
agitatie.
Nu are capacitatea
de a simti durerea
sau disconfortul cel
putin jumatate din
corp. Complet limitata .
Nu raspunde (nici prin
geamat sau semne) la
stimuli durerosi din
cauza lipsei
constientei sau a
sedarii. Capacitate
limitata de perceptie a
durerii in multe zone
ale corpului.
Umiditat
e
Gradul de
expunere
a pielii la
umiditate. Rar umeda .
Pielea este de
obicei uscata.
Cearceaful
este schimbat
la intervale
de rutina. Ocazional umeda .
Pielea este
ocazional uda, e
nevoie de a
schimba
cearceaful o data
pe zi. Frecvent umeda .
Pielea deseori dar nu
intotdeauna umeda.
Cearceaful trebuie
schimbat cel putin o
data pe tura. Constant umeda .
Pielea este tot timpul
uda de la transpiratie,
urina etc.
Activitate
Gradul de
activitate
fizica. Merge
frecvent .
Se plimba
afara din
salon cel
putin de doua
ori pe zi si in
salon cel
putin o data
la doua ore. Merge ocazional .
Se plimba
ocazional in
timpul zilei dar pe
distante scurte sau
cu ajutor. Petrece
cel mai mult timp
dintr -o tura pe pat
sau pe fotoliu. In fotoliu .
Capacitatea de a se
plimba este limitata
sau inexistenta. Nu
mentine pozitia in
ortostatism sau
trebuie ajutat la
mutarea pe fotoliu
sau in scaunul rulant. Complet imobilizat .
Constrans la pat.
Mobilitat
e
Capacitate
a de a
schimba si
controla
pozitia
corpului. Limitare
absenta .
Isi schimba
frecvent
pozitia in
mod
autonom. Partial limitata .
Schimba frecvent
pozitia corpului
dar cu minime
miscari. Mult limitata .
Schimba ocazional
pozitia corpului sau
a extremitatilor dar e
incapabil sa faca
schimbari
semnificative de
pozitie fara ajutor Complet imobil .
Nu poate face nici o
miscare fara ajutor.

31 https://www.infermieriattivi.it/component/content/article.html?id=91:scala -di-braden , traducere, accesat 20
aprilie 2018

63
Nutritie
Ingerare
zilnica de
alimente. Excelenta .
Mananca cea
mai mare
parte din
portia
zilnica. Nu
refuza nici o
masa,
cateodata
mananca si
intre mese.
Hidratare
corespunzato
are. Nu
necesita
suplimente
alimentare. Adecvata .
Mananca m ai
mult de jumatate
din portie, are 4
portii de proteine
pe zi. Ia de obicei
si suplimente./
Este alimentat
artificial cu
alimentatie
enterala sau
parenterala. Inadecvata .
Rar mananca o
portie completa, in
general mananca mai
putin de jumatate din
alimentu l oferit.
Proteinele ingerate
sunt incluse in 3
portii de carne sau
lactate, ocazional ia
si suplimente.
Primeste mai putin
de jumatate din
cantitatea de lichide
necesare zilnic. Foarte saraca .
Nu mananca niciodata
o portie completa.Rar
mananca 1/3 din
alimentul oferit. Are 2
sau mai putin portii de
proteine pe zi. Ingera
putine lichide si nici
un supliment.
E ‖a jeun‖ sau hidratat
cu perfuzii sau e la
regim hidric mai mult
de 5 zile.
Frecare si
alunecare
– Fara probleme
aparente .
Se muta de pe pat
pe scaun in mod
autonom si are
suficienta forta
musculara pentru
a se ridica in
ortostatism. Problema potentiala .
Se misca puti si are
nevoie de un minim
ajutor. In timpul
miscarilor pielea se
freaca de cearceaf
sau de fotoliu, uneori
reuseste sa alunece. Prob lema existenta .
Are nevoie de o
moderata pana la
maxima asistenta in
miscare. Frecvent
aluneca in pat sau pe
fotoliu, frecvent e
necesara
repozitionarea.
Prezinta spasticitate,
contracturi, agitatie,
ce cauzeaza frecvent
frecarea de planul
patului sau foto liu.
Valori: sub 16 – risc grav de alterare a integrității cutanate, = 16 – risc de alterare a integrității cutanate,
între 16 si 18 – risc scăzut de alterare a integrității cutanate, peste 18 – nu prezinta risc de alterare a
integrității cutanate.
Indice Braden: _______

64
Anexa 4 . Scala WATERLOW32
Construcție
corporală(Indice
masă corporală) Scor Zone de risc
integritate
cutanată Scor Sex și vârstă Scor Riscuri Scor
Medie
(IMC=20 –
24,9) 0 Sănătos 0 Masculin 1 Malnutriție tisulară
Peste medi e
(ICM -25-29,9) 1 Fragilă 1 Feminin 2 Cașexia 8
Obezitate
(ICM›30 2 Uscată 1 14-49 1 Afecțiuni multiple
ale organelor 8
Sub medie
(ICM<20) 3 Edeme 1 50-64 2 Afecțiunea unui
sistem (respirator,
cardiac, renal) 5
Umedă, caldă 1 65-74 3 Boală vasculară
periferică 5
Decolorare grad
I 2 75-80 4 Anemia <8mg% 2
Iritații grad 2 -4 3 81+ 5 Fumatul 1
Continență Scor Mobilitate Scor Apetit Deficit neurologic
Completă/
Cateter 0 Totală 0 Normal 0 Diabet, AVC 4-6
Incontinență
urinară 1 Agitat/Neliniștit 1 Scăzut/Alimentat
pe SNG 1 Deficit
motor/senzorial 4-6
Incontinență
fecală 2 Apatic 2 Alimentație
parenterală 2 Paraplegie 4-6
Incontinență
urinară și
fecală 3 Limitată 3 Anorexie/ Dietă
absolută 3 Intervenție
chirurgicală majoră
sau traumatism
Ortopedi că/Spinală
intraoperator >2ore
intraoperator >6ore
Imobilizat la
pat 4 5
5
În cărucior 5 8
Interpretare 10+ Risc, 15+ Risc mare, 20+ Risc foarte mare

32 http://www.health.vic.gov.au/__data/assets/file/0009/233667/Waterlow -scale.pdf , traducere, accesat 25 mai
2018

65
Anexa 5 FIȘĂ DE EVALUARE A DURERII
Caracteristici durere
Debut □ data _____________
Modul de debut □ progresiv □ rapid □ ___________
Durată
Frecvență
Localizare / Iradiere
Durerea este: □ Acută □Cronică de ______ zile
Declanșată /agravată de: _____________________

Caracter:
□Superficial □Pulsatil □Înțepător
□Sfâșietor □Arsură □Ascuțit
□Iradiază □Adânc □Amorțeli
□Crampă □Difuză □_________
Este însoțită de: □ Cefalee □Grețuri □Amețeli □Alte : _________________

Durerea influențează/ produce: □Disconfort □Deficit de igienă □Pofta de
mâncare □Alterarea mobilității fizice □Atenția □Somnul □Sentimente /Relații
□Alte: ___________________________
Antialgice folosite: □ Da □Nu.; Daca da atunci care: ______________
În ce masură v -a ajutat: □Fo arte puțin □Ameliorat □A încetat durerea
Intensitatea durerii *

* Se va marca cu X intensitatea

66
Bibliografie

1) HG 140 / 2018 . Contractul cadru 2018 -2019, capitolul II, punctul F
2) Legea 95 din 14.04.2006 privind reforma în domeniul sănătății
3) SR EN ISO 8402:1994 – Standarde de managementul calității și asigurarea calității,rev.
ISO 9000:2000
4) Boboc D. Managementul calității produselor agroalimentare, Ed. ASE, București, 2006
5) Donabedian A. The quality of care: How can it be assessed?, 1988, (tradu cere)
6) Drăgulănescu N, Drăgulănescu M . Managementul calității serviciilor, Ed. Agir,
București, 2003,
7) Ioncică M . Economia serviciilor. Abordări teoretice și implicații practice, Ed. Uranus,
București, 2006
8) Lile R . Calitatea și managementul calității, Ed. Mirton, Timișoara, 2010,
9) Miclăuș IM . Managementul calității, Ed. Gutenberg Univers, Arad, 2007
10) Militaru G . Managementul serviciilor, Ed. C.H. Beck, București, 2010
11) Olaru M . Managementul calitatii totale, Ed. Econ omica, Bucuresti, 1999
12) Oprean C, Kifor C V, Suciu O , Alexe C . Managementul Integrat al Calității, Ed.
Academiei Ro mâne, București, 2012
13) Opincaru C, Gălețescu M., Imbri E. Managementul calității serviciilor în unitățile
sanitare.Editura C.N.I.Coresi,București,2004
14) Tintiuc D, Grossu Iulian . Sănătat e publică și management, Ed. CEP ‖M edicina‖,
Chișinău, 2007
15) Titircă L . Ghid de nursing, Ed. Viața medicală românească, București, 1996
16) Tricker R. ISO 9000 pentru întreprinderi mici și mijlocii, traducere Rotaru, Adriana,
Ed. All Beck, București , 1999
17) Andr ei, F. Note de curs – Managementul calității
18) www.iso.org/standard , accesat 11 iunie 2018 (1); (11)
19) https://amgtratate .blogspot.com/2016/05/calitatea -serviciilor -de-nursing -2.html , accesat
5 mai 2018 (8), (22)
20) http://biblioteca.regielive.ro/download , accesat mai 2018
21) https://documents.tips/documents/calitatea -serviciilor -medicale -curs-2-feg.html ,
accesat 11 iunie 2018
22) http://www.spitalulmedias.ro , accesat mai 2018 (23)
23) http://www.srac.ro/ro/sr -en-15224 -servicii -de-ingrijire -sanatatii , accesat 11 iunie 2018
(16)
24) http://www.creeaza.com/familie/medicina/PROCESUL -DE-INGRIJIRE –
NURSING383.php , accesat 11 iunie 2018 (26)
25) http://www.scoala -sanitara -regina -maria -ploiesti.ro/doc/ghid.pd f, Ghid de nursing,
accesat iunie 2018 (27 )
26) http://www.health.vic.gov.au/__data/assets/file/0009/233667/Waterlow -scale.pdf ,
traducere, accesat 25 mai 2018
27) https://www.sciencedirect.com/science/article/pii , Enfermería Unive rsitaria, 2017;
14(4):277 -285, traducere, accesat 19 iunie 2018