Managementul Bolnavului Politraumatizat Rolul Asistentului Medical la Locul Accidentului

INTRODUCERE

Asistența medicală de calitate acordată la timp determină creșterea semnificativă a cazurilor recuperate după traumă.

Cadrele medicale trebuie să se implice in eforturile de prevenire a traumei deoarece reprezintă cea mai importantă cauză de deces in primele patru decade de viață.

Politraumatismul reprezintă 20 – 25 % din totalul traumelor , trauma reprezentând principala cauză de deces la populația sub 44 de ani , doar cancerul având un proncent mai mare de deces față de cel al traumei.

Datorită volenței caracteristice incă din antichitate speciei umane cât și a dezvoltării tehnologice din ultimii ani , traumele constituie o parte integrată a vieții cotidiene. Prețul social și economic enorm este sugerat de constatarea că traumele reprezintă principala cauză de mortalitate a populației sub 40 de ani.

Conform opiniei lui Hadden , leziunea traumatică este determinată de un schimb de energii între victimă și mediul înconjurător care depășește rezistența organismului.

Îngrijirea politraumatismelor tinde să se organizeze în concepre precise , algoritmate , atât in ceea ce privește organizarea sistemului cât și în diagnostic și tratament.

Dezvoltarea sistemelor de traumă s-au dezvoltat încă din cele mai vechi timpuri în strânsă legătura cu razboaiele. Din cercetări se pare că cei care au dezvoltat primul sistem de traumă au fost vechii greci care îngrijeau pacienții în adăposturi special destinate numite klisiai.

CAPITOLUL I

POLITRAUMATISMUL – DEFINITIE

Politraumatismul este un sindrom rezultat din acțiunea ( uneori concomitentă ) a unei multitudini de agenți vulneranți ( mecani , fizici , chimici ) asupra mai multor zone anatomice ale organismului. Consecința este o dereglare funcțională sistemică. Elementul esențial care nu trebuie uitat niciodată în evaluarea gravității și prognosticul acestor pacienți este că leziunile considerate separat pot să nu aibă risc vital , în timp ce acumulate și / sau tratate necorespunzător pot duce la deces.

O definiție mai simplă a politraumatismului acceptată și de unitățile de urgențe ar fi : traumatism cu afectarea a minim doua regiuni anatomice dintre care cel puțin o leziune este amenințătoare de viață , leziune ce duce la multiple dereglări fiziopatologice complexe ( tulburări endocrine , tulburări de coagulare , șoc , insuficiență multiplă de organe )

Dacă se intervine rapid și prompt în salvarea pacienților care au suferit politraumatisme există șanse de salvare , dar de cele mai multe ori intervenția salvatoare depinde de factori multiplii dificili care împiedică salvarea bolnavului.

Aceștia sunt :

Debutul brusc al evenimentului

Severitatea și varietatea leziunilor

Circumstanțele traumatismelor

Traumatisme colective

Lipsa de materiale sanitare , medicamente și aparatură medicală la locul accidentului

Voluntari necalificați care intervin , cu bună intenție la locul accidentului dar nu au cunoștințe medicale

Personal medical necalificat care nu cunoaște algoritmul politraumatizatului

CAPITOLUL II

II.1 ETIOLOGIE

Majoritatea studiilor evaluează traumele ca fiind principala cauză de mortalitate la populația sub 40 de ani , politraumatismele reprezentând 20 – 25 % din totalul traumelor.

Unii autori descriu un așa – zis triunghi epidemiologic al traumei compus din : agentul traumatic , mediul înconjurător si victimă.

Clasificarea etiologică a politraumatismelor

1. Accident de trafic ( rutier , feroviar , aerian , maritim )

2. Accidente de muncă ( în industrie , agricultură , construții , comerț , altele )

3. Heteroagresiuni

4. Precipitări ( accidentale sau ca urmare a unor auro- sau heteroagresiuni )

5. Accidente casnice ( căderi accidentale , loviri cu sau de un corp dur )

6. Accidente recreaționale sau de sport

7. Traume de război

8. Catastrofe naturale ( cutremur , inundații , erupții vulcanice , avalanșe , alunecări de teren )

Într-un studiu efectuat de Olding si Crockard , cele mai frecvente sunt :

Accidente rutiere – 50 %

Accidente de muncă – 18 %

Agresiuni – 14 %

Accidente casnice – 7 %

Accidente sportive – 6 %

Alte cauze – 5 %

II.2 PATOGENIE

Există numeroși agenți vulneranți care pot fi responsabili de producerea politraumatismelor. Dintre aceștia pot fi enumerați :

Agenți fizici

Barotraume

Electricitate

Leziuni clinice

Acești agenți acționează cel mai adesea solitar dar pot acționa uneori și împreună ceea ce duce la amplificarea traumei ( ex : o persoană electrocutată pe un stâlp de înaltă tensiune care suferă ulterior și o cădere de la înălțime. )

Agenții fizici sunt elementele patogenice cel mai des întâlnite in producerea politraumelor; ei pot acționa :

Prin impact direct ( compresie , strivire , tăiere )

Prin undă de șoc ( in accidentele rutiere , explozii )

Prin accelerație / decelerație

Rezultatele acestor factori fizici sunt :

Contuzii

Plăgi

Contuziile

Contuziile sunt reprezentate de totalitatea modificărilor funcționale și structurale produse în țesuturi de un agent vulnerant fără compromiterea integrității tegumentelor sau mucoasei.

Sunt caracteristice accidentelor de circulație , dar apar si în etiologii precum agresiuni cu corpuri contondente , precipitări.

Contuziile presupun două mecanisme lezionale principale :

Compresie sau strivire ; produc grave alterări la nivelul țesuturilor prin ruperea țesuturilor , compresie și disfuncție in aportul tisular sangvin.

Mișcarea diferențială a unor structuri anatomice parțial fixate , cauzată de decelerare ( ex : ruptura aortei descendente )

Ambele mecanisme produc apariția la nivelul țesuturilor a unor deformări fizice de întindere , forfecare sau strivire. În momentul in care acestea depașesc elasticitatea sau vâscozitatea țesuturilor ( punctul de rupere sau limita elasticitații ) , se produce ruptura acestora.

Plăgile

Plaga reprezintă o lipsă de continuitate a pielii , mucoaselor și a țesuturilor subiacente , produsă prin agenți traumatici ( mecanici , termici sau chimici ) .

Sunt cel mai adesea produse de arme albe , alte obiecte tăioase sau arme de foc.

Plăgile sunt caracterizate astfel :

În funcție de natura agentului traumatizant :

Mecanic : – taiere

înțepare

mușcătura

împușcare

contuză

chirurgicală

accidentală

Termic : – arsuri

degerături

Chimic : – arsuri

Electric : – electrocutare

trăsnet

În functie de regiunea anatomică interesată :

Scalp

Față

Membre

Abdomen

Torace

În funcție de profunzime și complexitate :

Superficiale : limitate la tegument și țesuturile subiacente ; nu depașesc fasciile de înveliș

Profunde : – nepenetrante ( nu pătrund in cavităși seroase)

penetrante ( cu sau fără leziuni viscerale )

În funcție de timpul trecut de la momentul traumei :

Plăgi recente : până la 6 ore de la accident ( fără semne de infecție )

Plăgi vechi : mai mult de 6 ore de la accident

În funcție de circumstanțele producerii accidentului :

Accident de circulatie

Accident în timpul muncii

Accident domestic

Accident prin cădere de la înălțime

În funcție de acțiunea terapeutică impusă :

De foarte mare urgență : pune viața in pericol imediat ( ex: fractură laringiană cu obturarea completă a cailor aeriene superioare )

Urgente : implică intervenții după cel mult câteva minute ( ex: pneumotorax sufocant )

Critice : impun intervenția in cursul primei ore după accident ( majoritatea situatiilor de hemoperitoneu )

Ascunse : plăgi care nu sunt imediat vizibile ( ex: plăgile de uretră )

În funcție de gradul contaminării și prognoza ratei de infecție :

Curate : inciziile chirurgicale pe tegument dezinfectat și fără a se pătrunde în tractul digestiv ; rata de infecție sub 2 %

Cu contaminare minimă : din tractul digestiv , respirator sau genito – urinar ; rata de infecție sub 3 %

Contaminate : contaminare majoră a plăgii ; din această categorie fac parte toate plăgile traumatice ; dacă abordarea terapeutică este corectă riscul de infecție este sub 5 %

Infectate : presupun o infecție preexistentă ; rata de infecție este mai mare de 50 %

Plăgile prin împușcare prezintă anumite caracteristici conferite pe de o parte de caracterele balistice ale glonțului și pe de alta, de natura țesutului afectat.

Spre exemplu , în plăgile transfixiante , orificiul de ieșire este întotdeauna de 2-3 ori mai mare decât cel de intrare și aproape niciodată nu se suprapune ca nivel , celui de intrare , glonțul fiind deviat frecvent de reliefuri osoase.

În producerea plăgilor prin împușcare sunt implicate mai multe mecanisme :

Formarea cavității definitive : Această cavitate reprezintă traiectoria glonțului prin organism și este produsă prin zdrobirea țesuturilor începând de la orificiul de intrare a glonțului până la locul unde acesta se oprește ( în plăgile transfixiante până la orificiul de ieșire ).

Dacă plăgile sunt produse la nivelul țesuturilor moi de către proiectile cu vârf moale sau găurit apare aspectul de:

„Pălărie de ciupercă”, prin expandarea țesuturilor adiacente orificiul de intrare, în formă de ciupercă. Aria de distrucție și deci de potențial letal sunt mai mari.

La impactul glonțului cu țesuturile dure ( osoase ) se pot produce :

Fragmentarea glonțului, ceea ce duce la mărirea suprafeței de distrucție tisulară.

Apariția de „proiectile secundare” ( fragmente osoase care prin transfer de energie cinetică acționează ca adevarate proiectile ).

Cavitația temporară reprezintă extinderea (prelungirea) radială a plăgii pornind de la pereții traiectului inițial (cavitația defi nitivă); este asemanată cu undele produse în jurul sau de corpul unui înnotător ce a plonjat în apă. Depinde de poziția proiectilului în momentul impactului ( cu cât poziția proiectilului este mai îndepărtată de cea perpendiculară pe planul de intrare cu atât undele sunt mai mari ) , de viteza acestuia și de densitatea țesutului străbătut.

În plăgile prin împușcare mai intervin și alte elemente patogenice precum :

Potențialul infectant cu risc tetanigen: proiectilul nu se sterilizează ( cum greșit s-ar putea presupune, prin tragere sau căldură ) ;

Alte mecanisme ( emboliile cu alice ).

CAPITOLUL III

MECANISMELE POLITRAUMATISMELOR

In cazul unui incident cu traume , este foarte important să se determine mecanismul traumatizării. Mecanismul traumatizării reprezintă cauzele fizice ce au determinat pacientul să fie traumatizat. Determinarea mecanismului traumatizării poate oferi indicii importante despre posibilele traume pe care le-a suferit pacientul. De asemenea determinarea mecanismului traumatizării poate ajuta la identificarea posibilelor traume ascunse ce nu pot fi altfel suspectate. Cunoașterea mecanismelor și a traumelor pe care acestea le pot produce poate ajuta la acordarea îngrijirilor adecvate.

Cele mai frecvente mecanisme sunt :

Accidentele de circulație prin impact frontal : apare in momentul când autovehiculul intră cu partea frontală in coliziune cu un alt autovehicul sau obiect staționar.

Accidente de circulație prin impact din spate : pot provoca leziuni grave la nivelul coloanei vertebrale prin hiperextensia coloanei cervicale.

Accidente de circulație prin impact lateral : in funcție de locul in care a avut loc impactul și de gradul de deformare al autovehiculului, pot apărea fracturi la nivelul membrelor superioare și inferioare, leziuni toracice și/sau abdominale.

Accidente de circulație prin rostogolire : apar adesea leziuni multiple sub diferite forme, in plus datorită forțelor de compresie pot aparea adesea leziuni ale coloanei vertebrale.

Accidente prin decelerare ( frânare brusca ) : decelerarea poate provoca leziuni semnificative ale anumitor structuri și organe din interiorul corpului, leziuni care inițial nu pot fi identificate. Astfel , pot surveni :

leziuni ale aortei toracice ( în special ruptură de aortă )

leziuni ale arterelor coronare

leziuni ale ficatului

leziuni ale vaselor sangvine cerebrale

rupturi mezenterice la locul de atașare a mezenterului de intestin subțire sau gros

leziuni ale rinichiului sau ale aparatului renal

Accidente de motocicleta : leziunile motocicliștilor de datorează contactului cu motocicleta, contactul cu autovehiculul lovit sau cu suprafața pe care aterizează in cădere.

Accidente pietonale : în functie de forța impactului pot surveni fracturi ale membrelor inferioare cu fracturi de tibie si fibulă, leziuni toracice abdominale sau de pelvis. Alte leziuni sunt produse la contactul pietonului cu solul putând surveni leziuni ale coloanei vertebrale si multiple plăgi.

Căderi de la înălțime : gravitatea accidentelor produse prin cădere de la înălțime depinde de înălțimea de la care a cazut, tipul suprafeței pe care a aterizat și poziția sau modul in care victima lovește solul. Căderile de la o înălțime de două-trei ori mai mare decat înălțimea victimei produce deobicei leziuni severe. Căderea in picioare duce adesea la leziuni de calcaneu, pot să apară leziuni de coloană vertebrală in leziunea toracică și lombară datorită comprimării. Căderea in cap poate produce fractură de bază de craniu si cel mai adesea fracturi ale vertebrelor din zona cervicală. Căderile pe scări produc leziuni prin hiperextensie a gâtului, iar căderea in apă puțin adâncă produce leziuni prin hiperflexie a coloanei cervicale si leziuni evidente ale capului. Evaluarea trebuie direcționată spre partea corpului care lovește prima prima pământul.

Leziuni sportive : se datorează decelerării bruște, compresiei excesive, rotirii, hiperextensiei sau hiperflexiei. Cele mai adesea leziuni sportive se întâlnesc : leziuni ale coloanei cervicale la rugbiști, fracturi ale calcaneului sau de coloană la parașutiști, leziuni ale coloanei cervicale la cei care practică călăria.

Leziuni de blast : accidentele prin explozie pot fi industriale , prin aprinderea accidentală a unui material exploziv, sau casnice, prin explozia unei acumulări de gaze. Exploziile pot produce trei tipuri de leziuni :

leziunile primare : produse de unda de șoc vizează organele care conțin gaze, plămânii, urechile, sistemul gastrointestinal. Poate surveni decesul fără existența vreunui semn extern de leziune corporala.

leziunea secundara : se produce când victima este lovita de diferite obiecte , leziunile variind de la plăgi minore până la leziuni majore sau chiar deces.

leziunea terțiară : atunci când victima este aruncată de suflul exploziei și se lovește de un obiect sau de sol.

Leziunile prin împușcare : leziunea ține de modul in care s-a produs incidentul, numarul de gloanțe și viteza mai mare sau mai mică.

Leziuni datorate mediului inconjurator :

leziuni datorate temperaturilor mari : pot să apară leziuni prin ardere directă, prin ardere solară sau hipertermie.

Hipotermia

CAPITOLUL IV

CLASIFICĂRILE POLITRAUMATISMELOR

IV.1 ÎN FUNCȚIE DE GRAVITATE

Gradul I. Gravitate medie :

Semnele de șoc sunt absente ( de exemplu : traumatism cranio-cerebral gradul II + maxim două fracturi ale extremităților superioare sau fractură de gambă sau fractură de inel pelvin )

Gradul II. Leziuni grave , inițial fără risc vital :

Șoc , pierdere de sânge aproximativ 25 % , PaO2 scăzută ( de exemplu : traumatism cranio-cerebral gradul III + fractură de coapsă sau două fracturi de gambă , fracturi deschise II-III , fractură complexă de inel pelvin )

Gradul III. Leziuni amenințătoare de viață :

Șoc sever , pierdere de sânge până la 50 % , PaO2 sub 60 mmHg ( de exemplu : traumatism cranio-cerebral gradul IV , leziuni toracice si abdominale , leziuni închise / deschise ale extremităților , lezarea organelor parenchimatoase : splină , ficat , plămâni)

IV.2 DIN PUNCT DE VEDERE AL AFECTĂRILOR REGIUNILOR ANATOMICE

Politraumatisme biregionale

Traumatisme cranio-cerebrale asociate cu traumatismele maxilofaciale

Traumatisme cranio-cerebrale asociate cu traumatisme toracice

Traumatisme cranio-cerebrale asociate cu traumatisme abdominale

Traumatisme cranio-cerebrale asociate cu traumatisme ale aparatului locomotor

Traumatisme toracice asociate cu traumatisme abdominale

Traumatisme toracice asociate cu traumatisme ale aparatului locomotor

Traumatisme abdominale asociate cu traumatisme ale aparatului locomotor

Politraumatisme triregionale

Traumatisme cranio-cerebrale asociate cu traumatisme toracice și traumatisme abdominale

Traumatisme cranio-cerebrale asociate cu traumatisme toracice și traumatisme ale aparatului locomotor

Traumatisme cranio-cerebrale asociate cu traumatisme abdominale și traumatisme ale aparatului locomotor.

Traumatisme toracice asociate cu traumatisme abdominale și traumatisme ale aparatului locomotor.

Politraumatisme qvadriregionale

Traumatisme cranio-cerebrale asociate cu traumatisme toracice , cu traumatisme abdominale și cu traumatisme ale aparatului locomotor.

IV.3 DIN PUNCT DE VEDERE AL SCORURILOR TRAUMATICE

Prima clasificare a traumatismelor a apărut în anul 1950 dar adevărata utilitate a scorurilor folosite în clasificarea traumatismelor a fost realizată abia în anul 1970.

De-a lungul timpului s-au imaginat o multitudine de scoruri ; fiecare dintre acestea este o încercare de cuantificare matematică cât mai exactă a gradului de severitate al leziunilor. Din păcate, datorită varietății mari de modele lezionale și răspuns al organismului uman la injurie, nu s-a putut obține o formulă matematică care să evalueze urmările unei traume.

Există o strategie a aplicării scorurilor de severitate in cadrul pacientului traumatizat. Această strategie presupune parcurgerea mai multor etape intr-o succesiune bine stabilită cuprinzând primul ajutor, triajul pacienților, utilizarea judicioasă a resurselor alocate îngrijirii pacienților, epidemiologie și politică sanitară.

Scoruri in triajul pacienților

Glascow Coma Scale ( GCS )

A fost creat de către Teasdale si Jennet in anul 1974 pentru a putea aprecia mai ușor nivelul conștienței pacienților din secțiile de neurochirurgie. Este cel mai utilizat scor traumatic.

Scala se bazează pe trei răspunsuri comportamentale ( deschiderea ochilor la diferiți stimuli, cel mai bun răspuns motor și cel mai bun răspuns verbal ce se poate obține de la bolnav ). Scorul minim posibil este de 3 puncte iar cel maxim este de 15 puncte. Cu cât scorul este mai mic cu atât nivelul conștienței este mai scăzut.

GLASCOW COMA SCALE

Trauma Score ( TS )

A fost introdus în anul 1981 de către Champion. El include Glascow Coma Scale și aduce în plus evaluarea statusului cardio – vascular ( presiunea arterială sistolică și reumplerea capilară ) și a statusului respirator ( rata și efortul respirator ).

Scorul minim este 1 ( prognosticul vital cel mai prost ) iar cel maxim este 16 ( prognosticul vital cel mai bun ).

TRAUMA SCORE ( TS )

CRAMS Scale

Numele scalei vine de la abrevierea cuvintelor Circulation, Respiration, Abdominal/Thoracis, Motor și Speech.

Este foarte folosită de majoritatea paramedicilor din Statele Unite ale Americii. Scala elimină deschiderea ochilor și expansiunea toracică și introduce parametrii de evaluare a leziunilor toraco – abdominale.

Scorul CRAMS ≤ 8 sugerează o traumă majoră iar unul ≥ 9 sugerează o traumă minoră.

CRAMS SCALE

Scoruri anatomice – sistemul de clasificare definitiv

AIS ( Abbreviated Injury Score ) – Scala lezională abreviată

Conceperea acestei scale a început încă din anul 1969. AIS reprezintă o listă de aproximativ 100 de leziuni, grupate în funcție de șapte dintre cele mai importante regiuni anatomice ale corpului : cap/gât, față, coloană vertebrală, torace, abdomen, extremități, părți moi, fiecare leziune fiind codificată cu o cifră de la 1 la 6 cu următoarele semnificații :

1 = leziune minoră

2 = leziune moderată

3 = leziune severă, neamenințătoare de viață

4 = leziune severă, amenințătoare de viață

5 = status critic, supraviețuire nesigură

6 = leziune ( aproape ) fatală

De-a lungul timpului AIS-ul a fost revizuit de mai multe ori astfel că în anul 1985 se introduc scoruri pentru leziuni penetrante și o terminologie nouă pentru leziunile toracice, abdominale și vasculare.

În anul 1990 se introduce AIS-90 care este și astăzi in vigoare. Față de AIS-85 include mai multe detalii despre leziunile craniene, toracice și abdominale. Sunt descrise pentru prima dată leziunile vasculare craniene și cerebrale și exprimă aprecieri cantitative ale leziunilor.

ISS ( Injury Severity Score ) – Scorul de severitate lezional

ISS este folosit la evaluarea leziunilor politraumatizaților și are valori cuprinse între 1 – 75.

Acest scor este calculat însumând pătratele a trei dintre cele mai ridicate valori AIS din trei regiuni diferite ( cap/gât, față, coloană vertebrală, torace, abdomen si conținut pelvic, extremitați, părți moi – leziuni externe )

Un ISS = 16 sugerează o probabilitate de deces de aproximativ 10 % iar un scor 16 denotă o traumă majoră. Un pacient cu AIS = 6 va avea un ISS = 75.

Corelarea ISS cu mortalitatea are totuși o valoare predictivă minoră pentru că ISS se bazează pe cele mai ridicate AIS-uri din orice regiune a corpului, considerând leziunea cu același AIS de gravitate egală fără să țină cont de localizarea acestora. Ca urmare, rezultatele obținute prin aplicarea ISS pe loturi de pacienți cu combinații lezionale heterogene prezintă probabilități de deces/supraviețuire substanțial diferite față de rezultatele din realitate. De exemplu, într-un lot cu ISS = 16 pacienții cu leziuni craniene și cervicale au mortalitatea de 17,2 în timp ce cei cu leziuni pelvine nu reprezintă nici un deces. Din acestea se deduce slăbiciunile scorului ca element prognostic. Totuși, ISS rămâne alături de AIS cea mai utilizată scală de măsurare a severității leziunilor anatomice.

Scorul ISS se calculează dupa următoarea formulă :

ISS = valoarea cea mai mare x 2 + a doua valoare x 2 + a treia valoare x 2.

Pentru fiecare regiune topografică este reținută cea mai mare valoare.

PTS ( Pediatric Trauma Score ) – Scorul traumatic pediatric

PTS se bazează pe șase variabile fiziologice și anatomice, fiecare dintre ele putând fi punctate cu una din următoarele valori : -1, 1 și 2. Astfel scorul final variază între -6 și 12. Se consideră că pacienții cu PTS < 8 trebuie transferați într-o unitate pediatrică de îngrijiri a traumei de nivel 1. Există studii care au arătat ca TS este cel puțin la fel de util la trierea copiilor traumatizați ca și PTS.

PEDIATRIC TRAUMA SCORE ( PTS )

Scoruri mixte fiziologice si anatomice

TRISS ( Trauma and ISS )

Se consideră că are o valoare predictivă mai mare și se bazează pe combinarea datelor anatomice ( ISS ), a celor fiziologice ( TS sau RTS ) și a vârstei pacientului. Combinarea scorului ISS cu TS ( RTS ) este cunoscută sub numele de TRISS.

TRISS poate fi folosit pentru estimarea probabilității de supraviețuire, folosind urmatorul model logistic : PS = 1/(e-b), unde PS = probabilitatea de supravițuire, e = 2,7183 ( logaritm ), b = b0 + b1 ( RTS ) + b2 ( ISS ) + b3 ( A ), unde A = 1 dacă vârsta pacientului ≥ 55 ani sau A = 0 dacă vârsta pacientului < 55 ani, iar b0, b1, b2 și b3 sunt coeficienți derivați din analiza de regresie Walker – Duncan obținuți din studii efectuate pe mii de pacienți traumatizați.

Probabilitatea de supraviețuire la un pacient la care se cunoaște vârsta, ISS și TS, este figurată într-o diagramă în care RTS este reprezentat pe verticală și ISS pe orizontală. Se poate trasa o linie față de care pacienții situați la dreapta au o probabilitate de deces de 50 %, iar cei situați la stânga o probabilitate de supraviețuire de 50 %. Pacienții ce supraviețuiesc la dreapta sau care decedeaza la stânga liniei sunt denumiți „ cazuri neașteptate ” .

Rezultatele obținute sugereaza performanțe predictive foarte bune pentru scorul TRISS.

ASCOT ( A New Severity Characterization of Trauma )

Scorul ASCOT este o combinație între GCS, Tas și rata respiratorie codificate pentru RTS la internare cu antecedentele personale și vârsta pacientului.

Performanțele obținute cu ASCOT sunt asemănătoare și în unele privințe le depășesc pe cele obținute cu TRISS, dacă modelul se aplică unui număr mare de pacienți. Pentru leziunile nepenetrante, ASCOR are o valoare mai modestă, însă rezultatele cu privire la leziunile penetrante sunt foarte bune.

Procentul de decese neașteptate este însă mai mare la scorul ASCOT decât la scorul TRISS.

Indexul de severitate al leziunii

Acest scor a fost conceput pentru personalul medical mediu ( în SUA și pentru paramedici ) din serviciile de urgență. Se bazează pe măsurarea a opt parametrii în timpul evaluării în prespital : alură ventriculară, tensiune arterială, frecvență respiratorie, culoarea tegumentelor, nivelul stării de conștieță, localizarea și tipul leziunilor. Severitatea modificărilor fiecărui parametru este cuantificată printr-un anumit număr de puncte, suma totală a acestora reprezentând scorul final. În funcție de scorul obținut, pacienții sunt incadrați în una din următoarele categorii :

Pacient care poate părăsi departamentul de urgențe

Pacient ce necesită internarea pe secție

Pacient ce necesita internare în STI sau USC sau transport direct în sala de operații

Pacient ce decedează în camera de gardă.

Acest index se folosește la triajul traumatizaților, iar rezultatele sale se coreleaza satisfacător cu numarul decedaților.

CAPITOLUL V

EVALUAREA PACIENTULUI POLITRAUMATIZAT

Pentru îngrijirea pacientului politraumatizat sunt aplicate principiile Suportului Vital Avansat pentru Traumă ( Advanced Trauma Life Support = ATLS ), suport care a apărut în Statele Unite ale Americii, fiind recunoscut pe plan mondial și aplicat în majoritatea țărilor din lume.

Decesele datorate politraumatismelor cuprind trei vârfuri arătând o distribuție pe trei moduri :

Primul vârf al deceselor survine la câteva minute după traumatism prin :

Dilacerare cerebrală sau a trunchiului

Leziuni grave, rupturi aortice

Cel de-al doilea vârf al deceselor apare la minute sau ore după producerea traumatismelor prin :

Hematom extradural sau subdural

Pneumo sau hemotorax

Leziuni ale viscerelor intraabdominale ( splină, ficat )

Leziuni ale organelor cu pierderi masive de sânge

Al treilea vârf apare la câteva zile sau săptămâni după traumatism când apare :

Sepsis

Insuficiență organică multiplă

Intervenția echipelor medicale se face de cele mai multe ori contratimp , dovedindu-se în acest fel utilitatea aplicării cu exactitate a protocoalelor de evaluare , diagnostic și tratament. S-a constatat că prin omiterea oricărei etape din protocol poate compromite evoluția ulterioară a pacientului.

Principalele obiective ale echipei de traumă sunt :

Ierarhizarea leziunilor in funcție de impactul lor vizual

Resuscitarea și stabilizarea funcțiilor vitale

Abordarea se face pe baza prezumției celei mai grave leziuni, cu respectarea ariilor vitale; acestea trebuie rapid tratate, fără a aștepta confirmarea paraclinică a diagnosticului

Leziunile trebuie tratate concomitent cu stabilirea diagnosticului și monitorizare; monitorizarea este continuă, crescând rapid în invazivitate

Reevaluarea este continuă, având în vedere că aceste leziuni se pot modifica in dinamică

V.1 EVALUAREA PRIMARĂ

Evaluarea primară are ca scop identificarea și tratamentul imediat al leziunilor amenințătoare de viață. Astfel, se impune o strategie riguroasă de evaluare și tratament după formula mnenotehnică ABCDE, aceasta trebuind să fie efectuată in aproximativ 30 de secunde :

A ( Airways ) – eliberarea și protezarea căilor aeriene și controlul coloanei vertebrale

B ( Breathing ) – evaluarea respirației

C ( Circulation ) – evaluarea circulației și controlul hemoragiei

D ( Disabilities ) – evaluarea statusului neurologic

E ( Exposure ) – examinarea completă a suprafețelor tegumentare a pacientului

( D și E sunt încadrate mult mai bine în evaluarea secundară )

După ce este descoperită o leziune amenințătoare de viață și tratată corespunzător, trebuie reluat tot algoritmul de evaluare primară în vederea identificării de noi leziuni cu potențial letal.

Înainte de intervenirea în ajutorarea pacienților politraumatizați, cadrele medicale trebuie să prevină apariția de victime noi ( inclusiv din rândul salvatorilor ); astfel se va trece la semnalizarea locului accidentului ( cu ajutorul poliției se va opri traficul din zonă ), se vor chema echipe specializate dacă se va constata că pot exista elemente ce pot fi periculoase pentru salvatori ( cabluri de curent de înaltă tensiune, scurgeri de combustibili pe carosabil, etc.) și se vor purta mănuși de protecție pentru a preveni infectarea cu eventuale boli transmisibile pe cale hematogenă.

Se va urmări identificarea altor victime decât cele identificate la început.

Evaluarea primară se face prin examinare vizuală :

Respiră?

Vorbește?

Sângerează?

Ce culoare au tegumentele?

Evaluarea căilor aeriene, nivelul conștienței și controlul coloanei vertebrale

Evaluarea începe imediat ce se ajunge la locul accidentului chiar dacă victima nu a fost decarcerată. Descarcerarea nu trebuie să impiedice evaluarea și ingrijirea pacientului.

Evaluarea se va face prin apropierea cadrului medical de victimă, prin fața acestuia, astfel incât victima să nu fie nevoită să întoarcă capul și astfel să nu se producă agravarea unor eventuale leziuni de coloană cervicală. Se va trece la imobilizarea coloanei cervicale in poziție neutră printr-un guler cervical pentru stabilizare și abia apoi se va vorbi cu pacientul. În funcție de răspunsul și de aspectul pacientului ( paloare, anxietate, stridor, deviere traheală, folosirea mușchilor respiratori, retracție sternală și supraclaviculară, respirație supradiafragmatică, cianoză, confuzie, comă ) se vor obține imediat date despre calea aeriană și nivelul de conștiență.

În cazul în care pacientul este inconștient trebuie deschisă gura pacientului, se încearcă extragerea eventualilor corpi străini ce pot obtura căile aeriene prin folosirea unei pense Magill sau prin folosirea unei sonde de aspirație. În cazul în care suspicionăm o leziune de coloană vertebrală cervicală nu se va efectua ridicarea capului sau hiperextensia capului. Manevra de deschidere a căilor aeriene superioare in acest caz va fi subluxația de mandibulă. După eliminarea corpilor străini și aspirarea secrețiilor se trece la protezarea căilor aeriene cu ajutorul unei pipe Guedel. Simpla ridicare și deplasarea anterioară a mandibulei corectează poziția limbii și poate dezobstrua căile aeriene. Pacienții cu reflex de deglutiție prezent își pot menține singuri permeabilitatea căilor aeriene. Prin introducerea unei pipe Guedel la acești pacienți se poate declanșa procesul de vărsătură, mobilizarea coloanei vertebrale sau creșterea presiunii intracraniene. Astfel se preferă în astfel de situații folosirea unei sonde nazofaringiene.

Pacientul aflat in apnee trebuie intubat de urgență și ventilat mecanic. Se recomadă intubația orotraheală cu menținerea in ax a coloanei vertebrale. Dacă manevra de intubație eșuează de două ori și dacă și celelalte manevre de asigurare adecvată a căilor aeriene nu reușește, atunci se impune realizarea unei căi aeriene chirurgicale. Ca manevră de urgență se poate practica cricotiroidotomia care se efectuează cu ajutorul unui ac cu diametru mare și pe care se va administra un debit mare de oxigen. Aceasta metodă trebuie urmată de o traheotomie, fiind cea mai adecvată ventilație artificială a pacientului în această situație.

După eliberarea și asigurarea căilor aeriene se va administra oxigen cu un debit de 15 litri/minut. În continuare se va examina regiunea cervicală pentru evidențierea de plăgi, poziția traheei, distensia venoasă, enfizem subcutanat.

Intubația endotraheală. La un pacient politraumatizat protecția căilor aeriene și controlul respirației reprezintă un principiu de bază al asistenței primare de urgență. Aceasta se realizează prin intubație endotraheală, manevră ce presupune pregătirea cadrului medical calificat, prezența materialelor necesare și a medicației de inducție anestezică de urgență. S-a constatat că folosirea în prespital a medicației care realizează sedarea/anestezia și relaxarea musculară a victimei politraumatizate este foarte eficientă, motiv pentru care s-au creat o serie de protocoale reunite sub numele de Secvența de Inducție Rapidă ( Rapid Sequence Induction sau Crush Induction ) și care descriu conduita terapeutică în condițiile unei intubații endotraheale de urgență.

Termenul de RSI se referă la administrarea unui relaxant muscular cu acțiune rapidă după anestezie fără a mai determina dacă respirația poate fi susținută prin ventilație pe mască și balon. Așadar RSI și riscul de a nu putea intuba și ventila un pacient relaxat muscular. În aceste cazuri este indicat să fie disponibile și materialele necesare unei intubații dificile.

Intubația unui pacient politraumatizat ce prezintă reflexe glotice, fără a se utiliza medicație de urgență, va determina condiții dificile de intubație și va crește riscul de vărsătură și aspirație.

Tehnica RSI presupune regula celor „6 P” :

Pregătire

Preoxigenare

Premedicație

Paralizie și anestezie

Plasarea sondei endotraheale și verificarea poziționării corecte

Post intubation management

Pregătirea intubării pacientului politraumatizat se va face prin informarea pacientului cu referire la necesitatea intubării, dacă acest lucru este posibil. Se va trece la abord venos periferic de calibru mare ( 16-18 G ), evaluarea căilor aeriene superioare luând în considerare eventualele dificultăți de intubare, se va monitoriza pacientul prin verificarea SaO2 , efectuarea electrocardiogramei in 12 derivații, măsurarea tensiunii arteriale și EtCO2 ( End Tidal CO2 = capnometrie ). Se vor verifica materialele de intubație și inducție ( aspirator pregătit și funcțional, sondă rigidă Yankauer, sondă flexibilă de aspirație, canule de intubație de dimensiuni potrivite, mandren, seringă, laringoscop, balon cu mască pentru ventilație legate la oxigen, medicația necesară și stetoscopul ). Dacă pacientul are coloana vertebrală cervicală imobilizată cu guler cervical se va recomanda înlăturarea gulerului cervical și menținerea coloanei vertebrale cervicale in ax de către un salvator pentru facilitarea intubației.

Preoxigenarea asigură un surplus de oxigen în plămâni. Pentru preoxigenare maximă pacientul va primi oxigen 100% pe mască bine fixată pe față și menținând calea aeriană deschisă. Respirațiile nu trebuie asistate prin ventilație pe mască și balon deoarece crește distensia gastrică și riscul de aspirație.

Premedicația. Pentru a modifica răspunsul cardiovascular și a sistemului simpatic au fost propuse multe medicamente inclusiv opioide și anestezice locale, fiind agenți care moderează creșterea presiunii intracraniene în timpul operației. Totuși, episoade de hipotensiuni și hipoxie sunt mult mai importante în prevenirea leziunilor cerebrale secundare.

Atropina 0,01 mg/kgc ( 0,5 mg, minim 0,1 mg) – se folosește pentru tratamentul bradicardiei induse de miorelaxantul depolarizant ( Succilincolina )

Lidocaina 1 mg/kgc – în special la pacientul cu traumatism cranio – cerebral

Paralizia și anestezia. Medicația se va administra intravenos în bolus pentru a crește viteza de instalare. Imediat după administrarea anestezicului se va administra și miorelaxantul. Medicația de inducție anestezică folosită :

Etomidat 0,3 mg/kgc

Thiopental sodic 2 – 4 mg/kgc

Propofol 2 mg/kgc

Ketamină 2 mg/kgc

Midazolam 0,1/kgc

Diazepam 0,1 – 0,2 mg/kgc

Medicația folosită pentru relaxare musculară :

Succilincolina 1-2 mg/kgc

Rocuronium 0,6 – 1,2 mg/kgc

Vecuronium 0,1 mg/kgc

Atracurium 0,3 – 0,6 mg/kgc

Pancuronium 0,05 – 1 mg/kgc

Fentanyl 1 µg/kgc

Plasarea sondei endotraheale și verificarea poziționării corecte. Relaxarea musculară optimă s-a produs în momentul în care fasciculațiile musculare s-au oprit. După introducerea laringoscopului se va introduce sonda endotraheală printre corzile vocale. Verificarea poziționării corecte a sondei este foarte importantă pentru că există riscul introducerii acesteia în esofag sau în bronhia principală dreaptă, ducând la ventilație inadecvată. Verificarea poziționării corecte a sondei endotraheale se va face cel mai bine prin capnometrie. La nivelul toracelui trebuie urmărite mișcările respiratorii, precum și zone de inflație a zonei epigastrice. Se va face auscultația regiunii antero – superioare a celor două câmpuri pulmonare, a ambelor axile și regiunea epigastrică. Murmurul vezicular trebuie să fie prezent bilateral. Dacă murmurul vezicular lipsește înseamnă că intubația a fost făcută endoesofagian. Absența murmurului vezicular unilateral sau bilateral poate apărea și în pneumotorax, hemopneumotorax, pneumotorax sufocant, volet costal și obstrucție de căi aeriene superioare.

După confirmarea poziționării corecte a sondei endotraheale aceasta va fi fixată la nivelul colțului gurii. Se vor seta corespunzător parametrii de ventilație și se va conecta sonda la ventilator. Este necesară continuarea relaxării musculare si a anesteziei utilizând Midazolam și Propofol.

Evaluarea respirației

Prin evaluarea respirației se urmarește prezența sau absența mișcărilor respiratorii, frecvența și eficiența respirației prin verificarea culorii tegumentare ( cianoză ) și evaluarea saturației de oxigen de la nivel capilar prin pulsoximetrie. De asemenea, trebuie apreciat efortul respirator, simetria cu care se expansionează toracele și se auscultă bilateral murmurul vezicular pentru a identifica precoce leziunile.

În această etapă trebuie identificate și corectate cât mai repede este posibil, toate leziunile toracice amenințătoare de viață :

Pneumotoraxul compresiv

Pneumotoraxul deschis

Hemotoraxul masiv

Voletul costal

Tamponada cardiacă

Pneumotoraxul compresiv

Pneumotoraxul compresiv se caracterizează prin apariția unei insuficiențe acute respiratorii cu dispnee severă, cianoză, alterarea statusului mental, murmur vezicular mult diminuat. Se va trece urgent la decompresie rapidă prin toracocenteză folosindu-se un ac de 14-16 G in spațiul II intercostal pe linia medioclaviculară anterior urmată ulterior de montarea unui drenaj pleural de tip Beclaire.

Pneumotoraxul deschis

Pneumotoraxul deschis are semn patognomonic traumatopneea ( respiră prin plagă ) alături de respirație paradoxală. Survine dacă breșa din peretele toracic este mai mare de două treimi din diametrul traheei ( fluxul de aer din trahee este redus ). Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument pe trei laturi permițând astfel ieșirea aerului ( lipirea pe toate cele patru laturi poate produce pneumotorax sufocant ). Tratamentul definitiv constă în debridarea și închiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultană a unui tub de drenaj toracic.

Hemotoraxul masiv

Hemotoraxul masiv este definit prin prezența a peste 1500 ml de sânge in cavitatea pleurală. Este caracterizată clinic prin semne de insuficiență respiratorie acută cu dispnee, matitate la percuție și abolirea murmurului vezicular, puls filiform, tahicardie, hipotensiune arterială, tegumente palide și reci, jugulare colabate. Alegerea momentului efectuării drenajului toracic este o decizie importanta – dacă se realizează prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate să nu se producă ducând la exsanguinare.

Voletul costal

Voletul costal reprezintă fractura a cel puțin trei coaste adiacente în doua sau mai multe locuri. Se manifestă clinic prin durere toracică intensă în inspir cu dispnee și mișcare paradoxală a voletului cu insuficiență respiratorie acută secundară. Contuzia pulmonară subiacentă este adesea prezentă. Adesea se poate trata conservativ prin fixarea marginală a segmentului flotant, administrare de oxigen, restricție de fluide, aspirație, bloc intercostal.

Circulația și controlul hemoragiilor

Evaluarea hemodinamică urmărește o serie de parametrii ce trebuie interpretați în ansamblu. În evaluarea circulatorie trebuie prezența și frecvența pulsului central ( femural, carotidian, brahial ) , pulsul periferic, presiunea arterială, culoarea și temperatura tegumentelor, timpul de reumplere capilară, statusul mental. Pacientul trebuie conectat cât mai repede la aparatură de monitorizare ce permite măsurarea periodică a tensiunii arteriale, frecvenței cardiace, saturației de oxigen și undele EKG.

Scăderea cu 30% a volumului circulator nu produce hipotensiune arterială ci doar tahicardie și scăderea în intensitate a pulsului. Semnele sugestive de hemoragie sunt :

Senzația de sete

Tegumente palide și reci

Tahipnee

Prezența hipotensiunii arteriale sau a tahicardiei în prespital sunt semne clinice sugestive ce impun o atitudine terapeutică imediată :

Stopul cardiac

Hemoragia externă cu risc vital

Hemoragia interna masivă

Tamponada cardiacă

Stopul cardio – respirator

Stopul cardio respirator impune aplicarea imediată a protocoalelor de urgență standard de resuscitare, adaptate in funcție de mecanismul de producere :

Fibrilație ventriculară

Tahicardie ventriulară

Disociație electromecanică

Asistolă

Cea mai frecventă metodă de oprire cardiacă la pacienții politraumatizați este prin disociație electromecanică.

Hemoragia

Hemoragia este definită ca o pierdere acută a sângelui circulant. Este asociată cu instalarea hemodinamicii și are ca etiologie urmatoarele surse : hemoragia internă și hemoragia externă de la nivelul toracelui, abdomenului, bazinului cu spațiul retroperitoneal sau membrelor. Leziunile intracraniene nu determină hemoragie cu hipotensiune.

Hemoragia masivă poate determina șoc hemoragic, șoc care este impărțit in patru stadii :

Stadiul I

Pierdere < 750 ml sânge

Simptome SNC : ușor anxios

TA sistolică normală

TA diastolică normală

Respirații 14 – 20 / min

Puls < 100 / min

Tratament cristaloide ( 3:1 ) IV

Stadiul II

Pierdere 750 – 1500 ml

Simptome SNC : moderat anxios

TA sistolică normală

TA diastolică crescută

Respirații 20 – 30 / min

Puls > 100 / min

Tratament ctistaloide , eventual sânge

Stadiul III

Pierdere 1500 – 2000 ml

Simptome SNC : anxios, confuz

TA sistolică scăzută

TA diastolică scăzută

Respirații 30 – 40 / min

Puls > 120 / min

Tratament : cristaloide, sânge

Stadiul IV

Pierderi > 2000 ml

Simptome SNC : letargie, comă

TA sistolică prăbușită

TA diastolică prăbușită

Respirații > 40 / min

Puls > 140 / min

Tratament : lichide în jet, transfuzie

Hemoragia externă

Hemoragia externă este clinic vizibilă prin extravazarea sângelui. Orice oprire a hemoragiei externe se face prin compresie locală imediată. Aplicarea garoului se face doar în situații de amputație.

Hemoragia externă este de trei tipuri :

Arterială – sângele este roșu aerat și curge în pulsații

Venoasă – sângele este roșu inchis și curge în jet

Capilară

Hemoragia internă

Hemoragia internă este greu de sesizat prin manevre clinice în prespital la locul accidentului. O eventuală hemoragie internă la nivel abdominal se poate constata prin percuția abdomenului. Prezența sângelui în cavitatea abdominală determină matitate la percuție. O evaluare corectă se face după ajungerea în camera de gardă prin efectuarea de radiografii.

Tamponada cardiacă

Tamponada cardiacă se caracterizează prin triada lui Beck :

Hipotensiune arterială

Jugulare turgescente

Zgomote cardiace asurzite

Tamponada cardiacă reprezintă o entitate clinică ce are ca manifestare clinică principală șocul, dar fără hipovolemie. Se face de urgență pericardiocenteză concomitent cu administrarea de fluide. Semnele clinice ce susțin diagnosticul de tamponadă cardiacă sunt :

Puls paradoxal ( scăderea cu peste 10 mmHg a tensiunii arteriale sistolice în inspir )

Semn Kussnaul ( creșterea presiunii jugulare în inspir )

Alternanță electrică pe electrocardiogramă ( semn tardiv )

Șocul

Prezența șocului obligă la începerea manevrelor de oprire a sângerării concomitent cu resuscitarea.

Repleția volemică se face optim pe două linii intravenoase de diametrul 14 – 16 G, la nivelul fosei antecubitale. Dacă abordul venos periferic este imposibil de efectuat sau a eșuat de mai multe ori, se trece la indicația de abord venos central. Se poate utiliza vena subclavie sau jugulară iar dacă este prezent drenaj pleural se preferă montarea cateterului central pe aceeași parte cu drenul.

Atitudinea terapeutică optimă este de a perfuza pacientul cu 1000 ml soluție coloidală ( de preferat HAES 6 – 10 % ) sau 2000 ml de soluție cristaloidă ( de preferat soluție Ringer lactat ).

Pentru a reduce incidența hipotermiei se recomandă utilizarea de soluții perfuzabile calde înainte de administrare.

Evaluarea răspunsului pacientului la administrarea de fluide poate duce la următoarele trei scenarii :

Revenirea la normal a funcțiilor vitale ale pacientului. Pacientul a pierdut < 20% din volumul sangvin circulant și nu sângerează activ în timpul examinării

Revenirea inițială a parametrilor vitali, de scurtă durată cu deteriorare ulterioară. Pacientul sângerează activ și a pierdut > 20 % din volumul sangvin circulant

Functiile vitale ale pacientului nu se îmbunătățesc deloc dupa administrarea de fluide. Există două situații :

Șocul nu este datorat hipovolemiei ( ca de exemplu : contuzia miocardică severă sau tamponada cardiacă )

Pacientul pierde sânge cu un debit mai mare decât cel al fluidelor administrate.

Pentru diagnostic diferențial se ia în considerare mecanismul traumatic și prezența de semne asociate.

V.2 EVALUAREA SECUNDARĂ

Evaluarea secundară este un examen detaliat de decelare a tuturor leziunilor atât evidente cât și potențiale. Acest examen, care stabilește linia terapeutică de bază, se efectuează în ambulanță pentru pacienții critici și la locul accidentului pentru ceilalți.

Prioritățile evaluării secundare sunt :

Dezbrăcarea completă a pacientului pentru a permite examinarea amănunțită a acestuia – în cazul în care leziunile sunt foarte puternice hainele vor fi tăiate pentru a nu agrava situația leziunilor

Pentru prevenirea hipotermiei se vor folosi surse pentru încălzirea pacientului

Se vor reevalua constant semnele vitale și se va măsura temperatura corporală dacă acest lucru nu a fost făcut în prealabil

Examinare completa din cap până în picioare

Montarea sondei urinare dacă este posibil

Evaluarea statusului neurologic

Evaluarea satatusului neurologic constă în aprecierea rapidă a nivelului de conștiență prin estimarea scorului GLASCOW, aspectul pupilelor și prezența reflexelor pupilare.

În examinarea neurologică punem pacientul să răspundă la întrebări simple, de exemplu „ Cum te cheamă? ” și îi cerem să ne atingă degetele cu ambele mâini și să miște degetele de la ambele picioare. Astfel putem nota rapid răspunsul verbal, ocular și motor. Dacă pacientul nu răspunde deloc atunci evaluăm reacția lui la stimuli dureroși. Astfel vom stabili valoarea Scorului de comă Glascow în funcție de acesta fiind dictată și atitudinea terapeutică următoare.

Dacă scorul Glascow este mai mic de 8 se impune controlul căilor aeriene și proteazarea acestora prin intubație endotraheală.

Evaluarea rapidă a nivelului de conștiență se face și pe scala AVPU :

A = „ alert ” – pacient vigilent

V = „ voice ” – răspuns la stimul

P = „ pain ” – răspuns la durere

U = „ unresponsive ” fără răspuns

O consecință a hipoperfuziei este alterarea statusului mental deci un scor Glascow scăzut. Devine astfel necesară mai întâi reechilibrarea hemodinamică precoce urmată apoi de evaluarea neurologică. Un pacient instabil hemodinamic și respirator nu trebuie transportat decât după ce s-a asigurat controlul căilor aeriene și al respirației precum și după stabilirea statusului circulator.

Dezbrăcarea și evaluarea completă a pacientului

Orice paceint politraumatizat se examinează complet dezbrăcat iar întoarcerea lui de pe o parte pe alta pentru a vizualiza și zonele dorsale se face in bloc de cel puțin trei persoane cu menținerea coloanei vertebrale în ax.

Examenul fizic complet al pacientului se face astfel :

Cap : contuzii, plăgi, echimoze, semnul Battle ( echimoze retroauriculare ), oto sau rinoragie

Gât : plăgi, contuzii, durere, stază venoasă, trahee deviată. Se montează guler cervical dacă nu a fost pus până în acel moment.

Torace : verificarea murmurului vezicular bilateral. Se verifică pansamentele puse peste plăgi și stabilizarea voletelor

Abdomen : se caută semne de contuzii sau plăgi penetrante, durere. Dacă abdomenul este destins și durerosprobabil că pacientul sângerează abundent și ne putem aștepta la instalarea șocului hemoragic

Bazin si extremități : se imobilizează fracturile vizibile și se verifica pulsul distal de focarele de fractură.

V.3 Transportul pacientului politraumatizat