Managementul Aeronautic Nicolae Tipei [611292]

1

Departamentul de Ingineria Sistemelor Aeronautice și
Managementul Aeronautic „Nicolae Tipei ”

Stresul în Aviație: Siguranță și Performanță
Lucrare de disertație

Autor: Creveniceanu Gh. Cristian -Victor
Îndrumător: Ș. L. Dr. Ing. Silviu Zancu

Sesiunea: Iulie 2018

2
Cuprins
Listă de figuri ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 4
Listă de tabele ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 4
Rezumat ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 5
Partea I. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 6
1. Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 6
1.1 Stresul, siguranța și performanța ………………………….. ………………………….. ……………… 6
1.2 Performanța și mobilizarea ………………………….. ………………………….. ………………………… 7
1.3 Modelul SHELL ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 8
1.4 Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 10
2. Performanța umană ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 11
2.1 Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 11
2.2 Procesarea Informației ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 15
2.3 Atenția ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 19
2.4 Oboseala ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 20
2.5 Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 21
3. Stresul ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……… 22
3.1 Tipuri de stres ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 22
3.2 Surs ele stresului ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………….. 22
3.3 Simptomele stresului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 25
3.4 Efectele stresului ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 26
3.5 Personalitatea ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 26
3.6 Starea de prezență ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……….. 26
3.7 Nutriția ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 29
3.8 Managementul stresului ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 30
3.9 Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 34
4. Eroarea uma nă ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 35
4.1 Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 35
4.2 Tipuri de erori ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………….. 36
4.3 Consecințe ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 40
4.4 Management ul erorilor ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 40
4.5 Recomandări ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 44
4.6 Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 44
5. Metode de analiză a evenimentelor aviatice ………………………….. ………………………….. ….. 46
5.1 Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 46
5.2 Modelul lui James Reason – 1990 ………………………….. ………………………….. …………… 46

3
5.3 Tripod Delta, Shell Petroleum – 1994 ………………………….. ………………………….. ………. 48
5.4 ICAM (Incident Cause Analysis Method), BHP Billiton – 2000 ……………………….. 51
5.5 SOAM (Systemic Occurrence Analysis Methodology), Eurocontrol –
2004/2005 ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …….. 52
5.6 Studiu de ca z – Überlingen, 1 Iulie 2002 ………………………….. ………………………….. ….. 60
5.7 Diagrama SOAM – Überlingen, 1 Iulie 2002 ………………………….. …………………………. 64
5.8 Analiza comparativă Tripod – ICAM – SOAM ………………………….. ……………………… 65
5.9 Functional Resonance Analysis Method (FRAM) – 2012 ………………………….. ……. 68
5.10 Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 71
6. Managementul siguranței ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 73
6.1 Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………. 73
6.2 Siguranț a ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………. 73
6.3 Sistemul de Management al Siguranței (SMS) ………………………….. ……………………. 74
6.4 SMS – Componente ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………. 74
6.5 SMS – Obiective ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………. 75
6.6 SMS – Riscuri ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 76
6.7 SMS – Procese ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………. 76
6.8 SMS – Avantaje ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………… 77
6.9 SMS și Factorii Umani ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 78
6.10 Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 79
Partea a II -a. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 81
7. Studiu de caz ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……………………….. 81
Partea a III -a. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 87
8. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 87
Referințe ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 89

4
Listă de figuri

Figură 1.1: Relația dintre performanță și mobilizare ………………………….. ………………………….. . 7
Figură 1.2: Modelul SHELL ………………………….. ………………………….. ………………………….. …… 9
Figură 2.1: Etapele procesului cognitiv ………………………….. ………………………….. ………………. 16
Figură 2.2: Etapele procesului de luarea deciziilor ………………………….. ………………………….. .. 18
Figură 3.1: Mobilizarea și performanța ………………………….. ………………………….. ………………. 23
Figură 4.1: Modelul "Swiss Cheese" ………………………….. ………………………….. ………………….. 35
Figură 5.1: Modelul "Swiss Cheese" ………………………….. ………………………….. ………………….. 47
Figură 5.2: Modelul general Tripod Delta ………………………….. ………………………….. …………… 48
Figură 5.3: Modelul SHEL/O ………………………….. ………………………….. ………………………….. .. 55
Figură 5.4: Modelul SOAM (adaptat după Modelul lui Reason (1990)) ………………………….. . 58
Figură 5.5: Procesul analizei SOAM ………………………….. ………………………….. ………………….. 59

Listă de tabele

Tabel 2.1: Simptomele hipoxiei ………………………….. ………………………….. …………………………. 13
Tabel 2.2: Simptomele hiperventilației ………………………….. ………………………….. ……………….. 13
Tabel 2.3: Efectele hiperventilației ………………………….. ………………………….. …………………….. 13
Tabel 4.1: The Dirty Dozen – factorii umani principali care duc la incidente și accidente ….. 37
Tabel 4.2: Erorile frecvente produse în activitățile de mentenanță ………………………….. ……… 40
Tabel 5.1:Tipurile Generale de Eșecuri și abrevierile acestora ………………………….. …………… 49
Tabel 5.2: Matricea riscului – severitate și probabilitate ………………………….. ……………………. 54
Tabel 5.3: Nivelul evaluat de risc și necesitatea unei investigații ………………………….. ……….. 54
Tabel 5.4: Procesul general de investigare ………………………….. ………………………….. ………….. 55
Tabel 5.5: SHEL/O – componenta Software ………………………….. ………………………….. ………… 56
Tabel 5.6: SHEL/O – componenta Hardware ………………………….. ………………………….. ……….. 56
Tabel 5.7: SHEL/O – componenta Environment ………………………….. ………………………….. …… 56
Tabel 5.8: SHEL/O – componenta Liveware ………………………….. ………………………….. ……….. 57
Tabel 5.9: SHEL/O – componenta Organisation ………………………….. ………………………….. …… 57
Tabel 5.10: Factori organizaționali/de sistem ………………………….. ………………………….. ………. 63

5
Rezumat

Obiectivul principal al acestei lucrări de disertație este de a determina influenț a
factorilor umani asupra performanței umane, respectiv asupra siguranței în contextul aviației
civile moderne. În plus, doresc să descopăr legăturile dintre factorii umani și modul în care
aceștia acționează și se influențează reciproc. Motivația pentru al egerea acestui subiect este
aceea că studiul factorilor umani oferă răspunsuri la întrebări importante despre sursele
acestora și despre performanț a umană, iar în final cercetarea unui astfel de subiect contribuie
la dobândirea unei înțelegeri mai bune des pre evoluția și natură erorilor umane. Studiul
factorului uman rămâne de mare interes în contextul aviației, prin urmare se fac din ce în ce
mai multe studii despre performanță umană și legătur a acesteia cu omul și modul în care
influențează celelalte elemente din sistem (siguranț a, sănătatea etc.) . Contribuția personală este
următoarea: cercetarea efectuată prin strângerea de informații relevante pentru subiectul
lucrării și analiz a amănunțită a acestora prin consultarea materialelor de specialitate (cărți
științifice, cursuri și articole) și studiul de caz de la sfârșitul lucrării.

Partea I.
Capitolul 1 , „Introducere”, explic ă principalele elemente ale acestei lucr ări.
Capitolul 2 , „Performan ța uman ă”, prezint ă legăturile esen țiale dintre factorii umani și
performan ța omului.
Capitolul 3, „Stresul”, prezint ă aspectele importante ale acestui factor uman precum definire,
tipuri, surse, simptome, efecte și managementul stresului.
Capitolul 4 , „Eroarea uman ă”, scoate în eviden ță tipurile de erori și managementul acestora.
Capitolul 5 , „Metode de analiz ă a evenimentelor aviatice”, prezint ă o analiz ă a metodelor de
investigare a incidentelor și accidentelor aviatice.
Capitolul 6 , „Managementul sig uranței”, pune accent pe cel mai important element din
domeniul avia ției: siguran ța.

Partea a II -a.
Capitolul 7 , „Studiu de caz”, arată cum unii factori umani identifica ți de-a lungul cercet ării pot
afecta performan ța uman ă și siguran ța zborului . Se scoate în eviden ță legătura dintre acei
factori relevan ți pentru studiul de caz. Totul este demonstrat plec ând de la o ipotez ă, iar în final
eroarea uman ă este simulat ă folosind o aplica ție destinat ă analiz ării performan ței aeronavelor.

Partea a III-a.
Capitolul 8 , „Concluzii”, prezint ă ideile finale ale acestei lucr ări de diserta ție, idei care ar putea
avea un anumit impact asupra domeniului avia ției.

6
Partea I.
1. Introducere

1.1 Stresul, siguranța și performanța
Studiul factorului uman este pilonul reprezentativ al performanței umane atunci când ne
referim la rolul acesteia în domeniul aviației. Astfel, factorii umani stau la baza performanței
umane. În domeniul aviației, subiectul factorului uman necesită o deosebită atenție atât din
partea experțil or cât și din partea celor care sunt examinați cum ar fi spre exemplu controlorul
de trafic aerian. Prin studiul individului implicat într -un anumit domeniu (exemplu in aviație)
și prin aplicarea cunostințelor dobândite despre cauzele umane care au dus la
accidente/incidente, putem dobândi o înțelegere mai bună despre felul în care erorile umane se
produc. După ce aceste lucruri sunt înțelese, în urma studiilor experții oferă concluzii și
recomandări despre cum putem dobândi o sigura nță mai bună pentru viit or și un mediu mai
sigur în care omul lucrează. Domeniul Factorului Uman descrie toate aspectele performanței
umane care interactionează cu mediul în care se află omul, în cazul nostru mediul aviației, în
așa fel încât să influențeze urmările unor evenimen te. Astfel, de a ici putem porni studiul
capacită ților umane din punct de vedere psihologic și fiziologic, deoarece doar aceste aspecte
arată felul în care omul va funcționa în diferite circumstanțe în care acesta se află în viața de zi
cu zi.
Cele mai importante concepte ale acestei lucrări sunt următoarele: stresul, siguranța și
performanța umană.
Stresul este o reacție normală a omului atunci când acesta este supus la o solicitare fizică,
mentală sau emoțională. Această stare decurge din con fruntarea individului cu situații sau
sarcini de mare importanță pentru acesta. Se pare că stresul poate fi perceput ca un proces de
adaptare al organismului la un eveniment sau o situație anume. Acest factor este inevitabil în
viață omului, poate fi chiar necesar , iar un nivel optim de stres devine benefic pentru individ,
acesta rămâne mobilizat și are o performanță bună. În cazul în care individul nu atinge nivelul
optim de mobilizare , intervin inactivitatea, plictiseala sau lipsa de motivație, iar în caz ul în care
nivelul optim de stres este depășit, individul nu mai face față sarcinilor, performanța acestuia
scade considerabil și pot apărea erori. Trebuie luat în considerare faptul că fiecare om poate
percepe stresul în mod diferit: o situație care este văzută de către o persoană că fiind ceva
imposibil de realizat, pentru altcineva aceeași situație poate fi percepută că fiind ceva normal,
foarte ușor de depășit. Astfel, expunerea repetată la stimuli de stres moderat și experiențele de
viață diferite pot fi considerate aspecte definitorii în ceea ce privește răspunsul la stres.
Siguranța zborului se referă la capacitatea activității aeronautice care constă în evitarea
afectării sănătății omului sau pierderii de vieți omenești. În plus, siguranța zborului constă și
în evitarea producerii de pagube materiale în urmă unor incidente/accidente . [1]
Performanța umană are rolul vital de a promova eficienț a și siguranț a. În plus, performanța
umană se mai referă și la sănătate, condiția fizică bună, starea interioară a individului (poate fi
una optimă sau una care include stres), conștientizarea erorilor umane și modul în care acestea
apar, luarea deciziilor, mediul de lucru efici ent și comunicarea eficientă. Ca o explicație

7
generală a performanței umane , aceasta se referă la siguranța și eficientizarea operațiunilor, și
starea individului. [2]

1.2 Performanța și mobilizarea
Cercetătorii au elaborat o teorie importantă care sugerează faptul că mobilizarea și
performanța se află într -o strânsă legătură. Astfel, aceștia au afirmat faptul că la un nivel scăzut
de mobilizare, performanța va fi sub un nivel mediu, însă va crește od ată cu mobilizarea. Există
însă o diferența aceea că performanț a crește până la un anumit punct (punctul optim de
mobilizare), în acest punct omul atinge cea mai bună performanță. După acest punct, cu toate
că mobilizarea crește, performanța scade. [3]

Figură 1.1: Relația dintre performanță și mobilizare
(Adaptat din: Yerkes si Dodson (1908))
Există așadar o legătură foarte strânsă între aceste trei concepte explicate mai sus. Astfel,
stresul este un factor care poate avea efecte negative asupra sănătății și performanței omului.
Dacă omul este expus la factori stresanți (stresori) cum ar fi volumul de muncă ridicat,
temperatura sub sau peste nivelul optim, zgomot, oboseală, privarea de somn etc., atunci este
posibil ca performanța acestuia să simtă schimbări negative. În aceste con diții, o performanța
slabă duce la erori și la o siguranță scăzută. Prin urmare, stresul are o mare influență asupra
siguranței zborului.
Psihologii din domeniul sportului indică faptul că performanța nu scade treptat de fiecare
dată în timp ce mobilizarea crește, așa cum am arătat în figura de mai sus. Prin urmare, prin
“teoria catastrofei ” se observă o scădere majoră a performanței. Mobilizarea fiziologică
depinde de performanță atunci când un atlet nu este îngrijorat sau are o anxietate cognitivă
scăzută . În cazul în care anxietatea cognitivă este ridicată, creșterile în mobilizare trec de un
punct al mobilizării optime iar în final se observă o scădere rapidă în performanță (catastrofa).
Suntem conduși spre ideea că în acea situație individul se recupere ază foarte greu. Așadar,
teoria ia în considerare faptul că anxietatea este de două feluri:
• anxietate somatică (fizică), spre exemplu: transpirația ca simptom ;
• anxietate cognitivă (psihică), spre exemplu: teama de a nu reuși. [4]
Performanță
Mobilizare Nivelul optim de
mobilizare /performanță
Nivelul la care
performanța este cea
mai scazută și apar erori

8

Se consideră faptul că anxietatea cognitivă joacă un rol important în determinarea
reacției celor care sunt supuși unui nivel ridicat de stres. Teoria catastrofei concluzionează
faptul că acele creșteri de anxietate cognitivă vor ajuta performanța î n cazul în care anxietatea
somatică este scăzută. Așadar, în cazul în care corpul este relexat, dar individul simte anxios
atunci acea anxietate îl va ajuta să atingă o performanță ridicată. În final, după acest efect
catastrofic, mobilizarea scade iar per formanța va crește din nou, dar nu va ajunge la nivelul
optim inițial.

1.3 Modelul SHELL
Pentru a prezenta componentele principale ale Factorului Uman, experții din domeniu au
conceput o diagramă (Modelul „SHELL ”) prin care se observă faptul că omul (liveware) este
componenta cea mai importantă și flexibilă din acest sistem. În plus, dintre toate componentele
diagramei, omul este cel mai afectat de factori interni (oboseală, motivație etc.) și externi
(zgomot, temperatura ambientală, lumină, volumul d e muncă etc.). De cele mai multe ori,
Eroarea Umană este văzută că o consecință negativă a componentei umane din acest sistem.
[5]
Modelul „SHELL ” este format din următoarele componente:
➢ Software – se referă la proceduri, regu li, documentație, tot ce are legatură cu partea
operatională.
➢ Hardware – această componentă face referire la suita Cotrolului de Trafic Aerian,
configurație, control etc.
➢ Environment – mediul în care funcționează sistemul format din om (liveware) –
hardware – software.
➢ Liveware – omul (controlorul de trafic aerian împreună cu ceilalți controlori, echipajele
de zbor, ingineri, personalul din mentenanță etc.). [5]

9
Următoarea figură exemplifică felul în care arată Modelul SHELL:

Figură 1.2: Modelul SHELL
(Adaptat din: SKYbrary Aviation Safety, "ICAO SHELL Model,"
http://www.skybrary.aero/index.php/ICAO_SHELL_Model.)

În continuare voi explica pe rând legăturile dintre Liveware (om) și restul componentelor
din Modelul „SHELL ”:
➢ Liveware – Environment: această interfață se referă la relația dintre om și mediul în care se
află. Astfel, omul este influențat în diferite moduri de condițiile mediului în care acesta
lucrează (temperatură, lumină, zgomot etc.). Pentru a înțelege mai bin e această interacțiune
importantă pentru domeniul Factorului Uman, cercetatorii apelează la studiile de mediu,
psihologie, fiziologie, la care se adaugă principii din fizică și inginerie.
➢ Liveware – Liveware: această legatură se referă la interacțiunile d intre oameni (munca in
echipă, cooperare, atmosfera generală care reiese din relațiile dintre oameni etc.)
➢ Liveware – Software: această interfață se formează între om și partea care ține de reguli,
proceduri, operațiuni etc.
➢ Liveware – Hardware: această in terfață se referă la interacțiunea dintre om și echipamentele
cu care lucrează. Spre exemplu, cotrolorul de trafic aerian folosește un buton special pentru
a comunica în timp real cu ceilalți participanți la traficul aerian. Astfel, controlorul are la
dispoziție un mijloc prin care oferă piloților informații legate de zbor, obține de la aceștia
informații în cazul unor urgențe și coordonează aeronavele aflate în sectorul controlat prin
solicitări de schimbare de viteză, de heading și/sau de nivel. [5]

Trebuie menționat faptul că pot exist a anumite deficiențe de siguranță când ne referim la
interacțiunea omului cu componentele din SHELL, spre exemplu:
➢ Environment: spațiu de lucru inadecvat, temperaturi extreme, zgomot excesiv, lumină
slaba.
➢ Liveware: lipsă de personal, relații slabe dintre oameni, lipsă de supervizare, lipsa de
sprijin/ajutor din partea managerilor.

10
➢ Software: neînțelegerea procedurilor, documentație scrisă în mod slab sau eronat.
➢ Hardware: echipament inadecvat s au insuficient. [5]

Așadar, omul încă este principala componentă din multe sectoare ale aviației (mentenanță,
controlul traficului aerian etc.) și de aceea trebuie luate în considerare limitarile umane (stres,
oboseală etc.) și performanța umană atunci cand componentele Software, Hardware și
Environment sunt gândite și puse în aplicare. Dacă limitările umane și performanța sunt
ignorate, atunci e posibil ca omul s ă nu funcționeze în parametri normali, să facă erori și în
final sa compromită siguranța lui și siguranța celorlalți participanți la traficul aerian. [5]

1.4 Concluzii
➢ Acest capitol a fost unul introductiv cu rolul de a pune accent pe importanța Factorului
Uman atât în aviație, cât și în alte domenii de activitate.

➢ Au fost explicate principalele concepte ale lucrarii și anume stresul, performanța umană
și siguranț a.

➢ Prin diagrama Yerkes -Dodson am explicat legătura dintre performanța umană și
mobilizare.

➢ Prin modelul SHELL, am explicat cum omul este cea mai importantă componentă din
acest sistem, cum este influențat și cum influentează la rândul său alte aspecte
reprezentative ale factorilor umani.

11
2. Performanța umană

2.1 Introducere
Așa cum am evidențiat la începutul lucrării, atât în contextul aviației cât și în alte domenii
de activitate, principalele componente ale performanței umane sunt eficiența și siguranța. În
plus, se pare că performanța umană depinde de mai mulți factori cum ar fi sănătatea, condiția
fizică bună, starea interi oară a individului, conștientizarea erorilor umane și modul în care
acestea apar, luarea deciziilor, mediul de lucru eficient și comunicarea eficientă. [2] Studiul
performanței umane se referă la evaluarea capacității individul ui de a face față și de a se adapta
uneori unor condiții deosebite care e posibil să depășească parametrii funcționali ai acestu ia.
Spre exemplu, performanța umană va suferi mereu schimbări at âta timp cât va fi sub influența
unor factori umani precum stresul ridicat, oboseala cronică și volumul ridicat de muncă, iar
rezultatul final al acestei influențe asupra performanței va fi impactul asupra siguranței
zborului.
Performanța umană se află într -o legătură strânsă cu organismul nostru . Prin urmare,
organismul uman este definit de cercetători ca fiind un sistem anatomo -fiziologic care se
caracterizează prin faptul că țesuturile și organele corpului uman alcătuiesc un tot unitar. Astfel,
fiecare componentă este dependent ă de activitatea tuturor celorlalte . În plus, suntem conduși
spre părerea că organismul uman se află în strânsă legătură cu mediul înconjurător (spre
exemplu cu condițiile meteorologice), astfel acesta se află într -o continuă schimbare în funcție
de factorii din mediu care îl pot influența atât pozitiv, cât și negativ. [6]
Cercetările arată faptul că organis mul uman se poate adapta fără ca acesta să fie afectat, iar
acest lucru poate fi făcut în următoarele feluri:
– Factorii de mediu se adaptează în funcție de necesitățile organismului ;
– Organismul se adaptează la anumiți factori de mediu, ținând cont de limitele
parametrilor fiziologici ; [6]
Din moment ce experții din domeniu au concluzionat faptul că organismul uman se află
într-o legătură strânsă cu mediul conjurator, consider că este important de menționat faptul că
între acestea au loc două procese vitale și anume respirația și alimentația . Așadar, respirația
este definită c a fiind schimbul între organism (care elimina dioxidul de carbon venit din arderile
interne) și mediu l din care acesta captează oxigenul provenit din aer. În funcție de domeniul de
activitate, de condițiile de la locul d e muncă și de sarcinile atribuite, individul poate fi expus la
un mediu nociv din punct de vedere al aerului inhalat și uneori acesta poate afecta organismul
uman pe calea respiratorie sau cutanat ă. Al doilea proces vital al organismului este alimentația
care poate const a în adunarea unor substanțe din mediul extern (vitamine, proteine, lipide,
glucide etc.) care devin necesare pentru bun a funcționare a organismului. [6]
Legat de deprinderea omului, e important de menționat fapt ul că există anumiți factori
umani care pot influenț a deprinderea individului într -un mod pozitiv sau negativ. Spre
exemplu, starea generală de sănătate (fizică și psihică) a individului cu cât este mai bună, cu
atât poate influenț a într-un mod pozitiv deprinderile și invers. [6]
În continuare, voi defini sistemul respirator și cel circulator deoarece acestea reprezintă
două noțiuni de baz ă de fiziologie atunci când vine vorba de performanț a umană în cont extul

12
aviației. Sistemul respirator are c a scop asigurarea în permanen ță a oxigenului necesar pentru
buna funcționare a organismului uman. Se pare că întreruperea respirației pe o durat ă mai mare
de timp poate afecta creierul și în unele cazuri poate duce chiar la deces. În schimb, sistemul
circulator (sau cardiovascular) are rolul de a pune în mișcare sângele în tot corpul. Astfel, mai
întâi sistemul circulator transporta oxigen (O 2) și substanțele nutritive la toate celulele din corp,
iar apoi ia de la ac estea dioxidul de carbon (CO 2). [6] În opinia mea, este important de
menționat faptul că atât stresul cronic, cât și oboseal a cronică pot duce uneori la boli
cardiovasculare în cazul în care individul nu ține sub control acești factori.
Întrucât am definit sistemul respirator, următoarele noțiuni de fiziologie legate de respiraț ie
sunt hipoxia și hiperventilația. Cercetătorii su sțin faptul că hipoxia este o stare patologică
cauzată de absența/scăderea cantității de oxigen din corp. În contextul aviației, atât presiunea
cât și densitatea aerului scad în timp ce aeronava urcă în înălțime. În cazul în care o aeronav ă
se află în etap a de urcare, se observă că densitatea aerului prin care aceast a trece scade treptat.
În plus, s -a constatat faptul că din cauza presiunii scăzute la înălțime, oxigenul furnizat prin
alveolele pulmonare în fluxul de sânge va fi mai puț in. Acest fenomen are loc deoarece într -o
aeronav ă aflată la o altitudine ridicată, în corpul individului va fi mai puțin oxigen. Se pare că
hipoxia are o componentă subiectivă în sensul că efectele ei diferă de la o persoană la alt a și se
manifestă diferit în funcție o altitudine sau alt a. [6]
Este important de menționat faptul că după ce aeronava depășește altitudinea de 3.000 m,
aerul este rarefiat, scade cantitatea de oxigen pe metru cub de aer, iar prin urmare organismul
uman poate sufer i de hipoxie. Așadar, se pare că persoanele care suferă de afecțiuni respiratorii
sau cardiace sunt expuse la această stare patologică. În timp ce aeronava urcă în înălțime în
timpul zborului, nivelul de oxigen și presiunea atmosferică scad treptat. Prin u rmare,
organismul uman va simți lipsa nivelului necesar de oxigen. Experimentele arată că la
altitudinea de peste 3.000 m echipajul aeronavei trebuie să poarte masca de oxigen. În plus, la
altitudinea de 4.500 m s -a observat faptul că performanț a pilotului de linie comercială poate fi
influențată în mod negativ în cazul în care acesta nu folosește masca de oxigen, iar la altitudinea
de 6.000 m este posibil c a pilotul să se afle în situația critică în care își poate pierde cunoștință.
S-a constatat faptul că în cazul în care pilotul respectiv este fumător sau în timpul zborului
prezintă simptomele specifice ale oboselii, atunci pierderea cunoștinței poate fi declasată și la
altitudini mai mici. [6]
În continuare sunt pr ezentate simptomele hipoxiei: [6]
1. Stare de euforie
2. Raționament eronat
3. Dificultatea î n concentrare
4. Atenuarea capacităț ii de orientare
5. Încetinirea ritmului respiratoriu
6. Scăderea acuităț ii vizuale
7. Scăderea capacităț ii de memorare
8. Puls crescut
9. Indecizie
10. Starea de somnolență
11. Dureri de cap
12. Deteriorarea percepț iei
13. Furnică turi

13
14. Pierderea cunoștinț ei
Tabel 2.1: Simptomele hipoxiei
Studiile arată că probabilitatea apariției hipoxiei crește considerabil în cazul în care
individul este afectat de alți factori care reduc nivelul de oxigen din creie r cum ar fi stresul sau
oboseala . Prin urmare, se observă legătur a dintre acești doi factori umani și apariția hipoxiei.
[6] În concluzie, se pare că hipoxia poate afecta performanț a umană, iar ulterior siguranț a
zborului chiar dacă aceast a acționează independent sau alături de alți factori precum stresul.
Sindromul de hiperventilație reprezint ă o tulburare respiratorie, având c a sursă un factor
psihologic sau unul fiziologic și implică o respirație excesivă sau prea profundă/rapidă.
Persoanele care suferă de această tulburare respiratorie simt că nu au destul aer cu toate că
nivelul de oxigen e ste același în sângele arterial, însă nivelul de dioxid de carbon din sânge și
cel din țesuturi este scăzut. Se pare că hiperventilaț ia poate fi acută sau cronică. De aceea,
hiperventilaț ia acută este întâlnită în 1% din cazuri, este reprezentată de panică , anxietate sau
de alte stări emoționale și este ușor de diagno sticat, în timp ce hiperventilaț ia cronică se poate
datora unor afecțiuni medicale și poate fi întâlnită la mai mulți oameni care pot avea simptome
respiratorii, neurologice, cardiace sau chiar gastrointestin ale. Din moment ce hiperventilaț ia
constă în supraoxigenare, hipoventilaț ia se referă la scăderea cantității de aer. [6]
Experții susți n faptul că hiperventilația duce la eliminarea bruscă a dioxidului de carbon
din organism, astfel se produce dezechilibrul în balanț a chimică a organismului, iar în final are
loc procesul de supraoxigenare. Se pare că de cele mai multe ori supraoxigenarea duce la
senzația de amorțeală și furnicături ale buzelor și degetelor de la mâini și de la picioare.
Următorul tabel evidențiază simptomele hiperventilației care sunt cauzate de nivelul scăzut de
dioxid de carbon din sânge, acesta fiind cauzat de accelerarea respirației. [6]
1. Accelerarea respiraț iei
2. Starea de amețeală
3. Starea de slă biciune
4. Senzaț ia lipsei de aer
5. Pierderea echilibrului
6. Spasme musculare (la nivelul mâinilor ș i picioarelor)
7. Furnicături î n jurul buzelor sau la nivelul degetelor
Tabel 2.2: Simptomele hiperven tilației
În consecință , acestea sunt efectele care ar putea urma după apariț ia simptomelor de
mai sus: [6]
1. Palpitaț ii
2. Puls ridicat
3. Transpiraț ie
4. Dureri pectorale
5. Halucinaț ii
6. Amețeală
7. Spasme musculare
8. Somnolență
9. Starea de inconștiență
Tabel 2.3: Efectele hiperventilaț iei

14
În concluzie, cercetările arată că cele mai multe cazuri de hiperventilație sunt cauzate de
stres și anxi etate. [6] Prin urmare, putem afirma faptul că asem enator cu hipoxia, hiperventilaț ia
poate afecta atât per formanța umană, cât și siguranța zborului luând în considerare stresul c a
factor care contribuie la apariția acestui sindrom.
În continuare, voi prezent a câteva aspecte diferite din domeniul sportului. Luând în
considerare faptul că sportul este un domeniu al competiției, factorii umani și performanț a
umană ajută la atingerea rezultatelor dorite. În plus, atât în sport cât și în aviație, factorul m ental
joacă un rol foarte important în contextul autodepășirii individului. Așadar, dacă individul are
un psihic puternic, atunci în momentele de dificultate acesta devine un factor decisiv deoarece
îl menține motivat pe toată durata activității/carierei ș i poate reprezenta un sprijin permanent
pentru atingerea rezultatelor pe termen lung. În contextul sportului, psihologia sportului
studiază comportamentul omului și procesele psihice care au loc în timpul desfășurării
activității sportive. Astfel, aceste e lemente au rolul de a genera o imagine de ansamblu despre
performanț a umană și bunăstarea psiho -fizică a individului studia t. [7] Din punctul meu de
vedere, ți nând cont că pe parcursul vieții pot apărea tot felul de schimbări ( greu de anticipat)
în viaț a sportivului, acesta ar avea nevoie de o pregătire psihică foarte bună pentru a se adapta
la un mediu nou de lucru, la situații noi și la competitori noi în așa fel încât să obțină o
performanță bună.
Așadar, cercetătorii susți n faptul că în domeniul sportiv factorul mental se află într -o
legătură strânsă cu ceilalți factor i ai performanței sportive cum ar fi factorul tehnic, cel tactic
și în final, cel fizic. Factorul mental își face simțită prezența atunci când sportivul se află în
stadiul de a face performanță, dec i acesta trebuie să se autodepașească și să se adapteze la
cerințele noi ale sportului de performanță. Se pare că forța mentală îl va sprijini pe sportiv în
așa fel încât acesta nu va mai fi vulnerabil la intensitatea activităților, va percepe altfel
obstacolele care apa r de-a lungul carierei, oboseala nu-i va mai afecta performanț a umană c a
înainte, iar în final individul va obține performanț a sportivă dorită și nu î n ultimul rând,
rezultatele antic ipate. Prin urmare, suntem coduș i la ideea că performanț a sportivă este alcătuită
din următoarele componente: aspectul teoretic, aspectul tehnic, aspectul tactic, aspectul fizic și
aspectul psihologic. [7]
Atât în aviaț ie cât și în sport, performanța înseamnă resurse umane, materiale și financiare.
Prin urmare, voi defini două noțiuni foarte importante în acest context și anume psi hologia
sportului și performanța sportivă. Teoria arată că psihologia sportului este o ramură a
psihologiei car e pune în aplicare anumite tehnici și instrumente specifice pentru a atinge
obiectivul principal de a valorifica potențialul psiho -social al sportivului cu scopul de a obține
rezultatele dorite. În continuare, performanț a sportivă poate fi privită c a:
– Rezultatul obț inut de un sportiv;
– Rezultanta interacțiunii dintre factorii umani și factorii de mediu, în contextul obț inerii
rezultatelor anticipate. [7]
În plus, performanța sportivă este alcătuită din următorii factori: aptitudinea, atitudinea,
antrenamentul și ambianța. Așadar, este important de amintit faptul că performanț a unui sportiv
depinde de următorii factori: factorii sociali (ambianța, mediul socio -demografic, cond iții
materiale etc.), factorii psihologici (motivația, comportamentul, personalitatea, inteligenț a
cognitivă, inteligenț a emoțională etc.), factorii fiziologici și factorii ereditari. Luând în

15
considerare acești factori menționați mai sus, se poate afirm a faptul că performanț a unui sportiv
se referă la raportul dintre potențialul și randamentul sportivului. [7]
Cercetările arată că din moment ce psihologia sportului abordează subiectul factorilor
psihologici care au o influență asupra performanței în sport, se pare că în acest context
psihologii acordă o deosebită atenție unor factori umani importanți ai individului cum ar fi
motivația, personalitatea, agresivitatea, managementul echipei, procesele intelectuale și
afective cu sc opul de a înțelege performanță umană și de a aduce recomandări și îmbunătățiri
execuției sport ului. Prin urmare, ideea de bază este acee a că psihologia sportului are ca obiectiv
principal optimizarea performanței sportive a omului. [7]
Cu toate că psihologul sportiv poate avea rolul de consultant în relația cu sportivul,
acesta ar avea și rolul de a cerceta comportamentul specific performanței. Ținând cont de relația
cu sportivul, psihologul sportiv poate interveni prin următoarele moduri cum ar fi:
– Efectuarea unei evaluări a potenț ialului individual (prin testă ri psihologice) prin care se
testează atenția, concentrarea, inteligența, memoria, viteza de reacție în gâ ndire, luarea
deciziilor.
– Analiza și orientarea în carier ă (prin recomandări sau sugestii în legătură cu conduita ș i
deciziile sportivului);
– Stabilirea echilibrului emoț ional (prin concentrarea asupra încrederii în propriile forțe,
curajului, iniț iativei) pentru a-l ajuta pe sporti v să depășească stresul competi țional ș i
alte obstacole cu care acesta s -ar putea confrunta de -a lungul carierei;
– Dezvoltarea încrederii î n sine pentru ca sportivii să aibă un nivel ridicat de încredere,
să abordeze competiț ia cu un nivel ridica t de ambiție, să resimtă mai puțin anxieta tea
generată de competiție și să se concentreze mai bine asupra sarcinilor de lucru;
– Motivarea precompetițională și competițională (prin menț inerea unui nivel ridicat de
motivaț ie și o pregătire mentală adecvată );
– Integrarea și adaptarea în echipă luând în considerare pregătirea mentală a sportivului;
– Optimizarea relaț iei cu celelalte aspecte prin adaptarea la presiune; [7]
Indiferent dacă vorbim despre un sportiv sau un pilot d e linie comercială, putem afirma
faptul că mentalitatea individului este reprezentată de un set de valori, atitudini și convingeri
personale care ajută la obținerea rezultatelor dorite. În plus, se precizează faptul că atâta timp
cât individul deține o mentalitate puternică având ca țint ă performanța , cu atât acesta va avea
mai multe șanse de reușită, indiferent de activitatea pe care o desfășoară. Așadar, în contextul
mentalității unui sportiv, aceasta depinde de factorii pozitivi, negativi, intrinseci și cei
extrinseci. [7] În concluzie, psihologia sportului joacă un rol vital în valorificarea pot ențialului
sportivului, având ca țintă obținerea performanței.

2.2 Procesarea Informației
Partea cognitivă a omului se referă la procesul de gândire și la componentele acesteia
(percepția, memoria și luarea deciziilor). În plus, componenta cognitivă a omului se mai referă
și la capacitatea și la mecanismele învățării, și dobândirea de cunoștinț e. Din punctul meu de
vedere, activitatea de control al traficului aerian poate fi considerată una cognitivă luând în
considerare principalele sarcini pe care le are controlorul: recunoașterea, selectarea, căutarea
și integrarea informației, luarea decizii lor și în final, comunicarea informațiilor. Așadar, aceste

16
acțiuni care sunt considerate planificate și proactive, au ca rol principal atingerea unui obiectiv.
Următoarea diagramă arată legătura dintre percepție, memorie, luarea deciziilor și rezultatul
obținut în urma acționării.

Figură 2.1: Etapele procesului cognitiv

Percepția
Percepția este prima etapă a procesării de informație. În această etapă, creierul uman
primește informația din exterior și trebuie să decidă ce fel de informație este. Se pare că în
cazul în care decizia este greșită, atunci vom avea o imagine greșită a mediului în care ne aflăm.
Astfel, în funcție de felul în care informația este percepută, celelalte etape ale procesării de
informație se vor baza pe informația inițială care tocmai a fost procesată. Spre exemplu, luând
în cons iderare domeniul managementului de trafic aerian, cercetătorii indică faptul că procese
precum luarea deciziilor și acțiunile urmate de acestea s -ar putea să fie greșite în anumite
situații și astfel să conducă la situații nedorite în care siguranță este a menințată. [8]
Studiile arată faptul că în controlul traficului aerian, atât percepția cât și vigilența sunt strâns
legate și au o influență directă asupra preciziei acțiunilor ale controlorului. Spre exemplu, un
controlor experimentat și vigilent va detecta situațiile periculoase în care este posibil să apară
o percepție eronată despre scenariul respectiv. Există indicii clare că percepția greșită poate să
apară în multe situații de control de trafic aerian. Spre exemplu, u n zbor este autorizat să ia cap
compas 290° (sau să se îndrepte spre Nord -Vest pe direcția 290). Pilotul înțelege greșit
autorizarea ș i confirmă „nivelul de zbor 290 ”. Controlorul se așteaptă să audă confirmarea
direcției de zbor 290, însă acesta primește o confirmare greșită. Această situație este extrem de
clară cum se poate produce o confuzie de percepție în timpul zborului în timpul comunicării
dintre pilot și controlor. [8]

Stimul /Eveniment
și condiții Percepț ia Starea de
prezență Luarea
deciziilor Executare Rezultat
Memoria
Feedback

17
Memoria
Memoria este a două etapă a procesării de informație. Memoria are rolul de a stoca
informația primită din exterior, de a capta experiențe și cunoștințe, și mai are rolul de a recupera
informația procesată. Studiile arată faptul că memoria joacă un rol impo rtant în controlul
traficului aerian deoarece prin natură sarcinilor atribuite controlorilor, aceștia primesc multe
informații din mediu iar cu ajutorul lor iau decizii responsabile pentru a asigura un trafic sigur
și eficient. În plus, memoria este extrem de importantă și pentru piloți, deoarece aceștia trebuie
să interacționeze cu echipajul în timp ce primesc informații de la controlori iar în funcție de
acestea se iau anumite decizii în timpul zborului (autorizări de decolare/aterizare, reducerea
sau cre șterea vitezei în funcție de traficul din sectorul controlat și/sau tipurile de aeronave din
zona din acel moment, schimbarea nivelului de zbor, schimbarea direcției, schimbarea
frecvenței de comunicație etc.).
Așadar, din punctul meu de vedere, atât memo ria cât și comunicarea joacă un rol vital în
aceste interacțiuni dintre controlor – echipamentul de control (livewa re – hardwa re) și controlor
– pilot (liveware – livewa re) , deoarece transferul de informații poate fi unul mare iar informația
care ajunge l a receptor nu trebuie pierdută sau neînțeleasă.
Se pare că, cercetătorii pun accent pe cauzele interpretării greșite ale informației. Astfel,
trebuie luați în considerare acei factori care duc la perturbarea procesării de informație.
Rezultatele unor stu dii arată faptul există o diversitate în acești factori, prin urmare ei sunt
clasificați în trei categorii, astfel: factori structurali interni, factori interni derivați și factori
externi integrați în structura motivațională internă.
– Factorii structurali interni se referă la insușirile și elementele care stau la baza
organizării intrinsece a personalității individului (pilotul in cazul nostru), respectiv
factorii care influențează comporamentul de pilotaj:
➢ Rezistența scazută la stres;
➢ Instabilitate emoțio nală;
➢ Instabilitatea atenției;
➢ Subestimarea riscului;
➢ Supraestimarea propriului nivel de competență.

– Factorii interni derivați se referă la oboseală și la stările emoționale puternice,
declanșate de confruntarea individului cu situații critice, care pot d uce în final la
incidente/accidente aviatice.

– Factorii externi integrați în structura motivațională internă sunt acei factori care ii
creează pilotului o dependență motivațională prin stimuli precum alcool, medicamente
și tutun. [6]

Luarea deciziilor
Luarea deciziilor (Decision -Making (DM)) se referă la un proces cognitiv prin care
individul alege cursul unei acțiuni dintr -o serie de alternative. Este necesară o comparație între
avantajele și dezavantajele luării în calcul unor alternative. În aviație, luarea deciziilor
reprezintă una dintre cele mai importante funcții ale controlului de trafic aerian.

18
Suntem conduși spre părerea că acest proces complex conține cinci etape importante care
au rolul de a alcătui structura unui proces organizat și eficient în luarea unei decizii:

Figură 2.2: Etapele procesului de luarea deciziilor
Sursă: Civil Aviation Safety Authority Australia, Safety Behaviours: Human Factors for Engineers
Resource Guide, 2013

Etapa 1. Monitorizarea situației:
– Se observă dacă situația necesită intervenția omului printr -o modificare. Acestuia îi va
fi mai ușor să observe dacă e nevoie de vreo intervenție cu ajutorul nivelului de
cunoștințe, experiență și vigilență.

Etapa 2. Strângerea de informații relevante:
– Individul strânge informații legate de situația respectivă, investighează cauzele, caută
soluții și analizează informația valabilă în amănunt.

Etapa 3. Evaluarea opțiunilor valabile:
– Individul evaluează variantele posibile, se consultă cu echipa (dacă e ste valabilă),
generează o soluție sau un set de soluții iar în final ia în considerare riscul și îl apreciază.

Etapa 4. Selectarea și implementarea celei mai bune opțiuni:
– În această etapă, se alege cea mai bună/eficientă decizie, se evaluează riscul ș i se
observă dacă decizia care urmează să fie luată respectă regulamentul.

1. Monitorizarea
situa ției
2. Str ângerea de
informa ții
relevante
3. Evaluarea
opțiunilor valabile
4. Selectarea și
implementarea
celei mai bune
opțiuni
5. Monitorizarea
urmărilor

19

Etapa 5. Monitorizarea urmărilor:
– Cel care a luat decizia finală rămâne atent la situație, observă, evaluează și modifică
urmările deciziei luate într -un ritm continuu iar în fi nal monitorizează situația nouă. [9]

În opinia mea, cel mai important este felul în care omul parcurge aceste etape (dovadă de
atenție, vigilență, căutarea soluțiilor și analizarea lor, alegerea celei mai bune opțiuni, asumarea
riscului etc.) deoarece structura această de etape reprezintă doar un model de luarea unei
decizii, deci nu ne poate indica faptul că decizia va fi neapărat una bună sau rea, ci va conta
peformanța omului.

2.3 Atenția
Atenția este un proces cognitiv care are o deosebită importanță în viață omului, indiferent
de activitățile pe care acesta le desfășoară. Vigilența necesită atenție, și se referă la reacția și la
starea de alertă a individului. Așadar, specialiștii din domeniu au precizat faptul atenția și
vigilența nu sunt constante, prin urmare acestea pot fi influențate de factori de mediu cum ar fi
zgomotul și temperatura ambientală. În plus, se consideră că anumiți factori fiziologici cum ar
fi privarea de somn, tensiunea arterială crescută etc. pot avea o influență negativă asupra
atenției și vigilenței iar din aceste cauze performanța umană suferă schimbări negative. [10]
Cercetările arată faptul că atenția este unul dintre cele mai studiate procese din psihologia
cognitivă, și este considerată componenta care ajută felul în care percepem lucrurile. În cazul
în care atenția ar lipsi, individul nu ar mai putea să proceseze corect informația primită și ar
putea să fie influențat în mai mare măsură de factori de mediu cum ar fi zgomotul. Studiile
arată faptul că atât atenția cât și vigilența au devenit factori umani importanți în aviație datorită
automatizării. Astfel, este nevoie de puțină implicare din partea omului, însă monitorizarea
situației este necesară în cazul în care apare un eveniment neașteptat. Așadar, procesul de
monitoriz are necesită atenție și vigilență din partea celor implicați. [10]
Suntem conduși spre părerea că atenția este definită prin următoarele componente:
volumul, concentrarea, stabilitatea, distributivitatea și comutativitatea.
1. Volumul – se referă la numărul de elemente (figuri, cuvinte, litere, cifre etc.) care sunt
procesate simultan în câmpul perceptiv extern și la ideile sau imaginile care sunt stocate
simu ltan în conștiință.
2. Concentrarea – se referă la nivelul de intensitate al atenției. Astfel, concentrarea este
invers proporțională cu volumul de informații. Concentrarea este manifestată în mod diferit
de la o persoană la altă: în timp ce o persoană se poate concentra în așa fel încât să -și
îndeplinească sarcina cu succes în condițiile în care apar factori perturbatori de mediu
(zgomot), altcineva poate reacționa total diferit în această situație, astfel această se poate
concentra destul de slab încât s ă fie distrasă de zgomot.
3. Stabilitatea – se referă la intervalul de timp în care atenția este menținută la nivelul
optim de concentrare.

20
4. Distributivitatea – se referă la momentul în care atenția este focalizată simultan pe mai
multe elemente, sau l a numărul de acțiuni care sunt executate de individ în același timp.
5. Comutativitatea – ajută atenția să se deplaseze fără dificultăți de la o formă de activitate
la altă. [6]
Studiile arată faptul că motivarea are un rol im portant în performanța umană. Motivarea
poate fi intrinsecă și extrinsecă. Astfel, motivarea intrinsecă este datorată factorilor interni și
presupune dorința sau bunăvoința de a atinge un anumit nivel de performanță pentru
mulțumirea personală. În schimb, motivarea extrinsecă se referă la factorii externi iar în general
această formă de motivare presupune o recompensă sau o sancționare pentru performanță
atinsă. [10]

2.4 Oboseala
Oboseala este un fenomen fiziologic care apare în urma unor solicitări intense de natură
fizică sau psihică și este considerată cumulativă deoarece este alcătuită din efecte cu caracter
perturbator care țin de nivelul scăzut al performanței, de stări subiective specifice cum ar fi
senzațiile de oboseală ș i de trăiri emoționale (irascibilitate, disconfort etc.). Oboseala psihică
are o mare influență negativă asupra capacităților intelectuale și em oționale, și deteriorează
percepția, memoria, gândirea, atenția și rezistența.
Următoarele simptome ale oboseli i se gasesc în principiu la controlorii de trafic aerian și
la piloți:
➢ Vedere diminuată;
➢ Stări de tensiune și încordare;
➢ Somnolență;
➢ Probleme cu memoria de scurtă durată;
➢ Reacții încetinite;
➢ Canalizarea concentrării;
➢ Irascibilitate;
➢ Comunicare scazută;
➢ Număr ridicat de greșeli;
➢ Abilități motorii diminuate, forța musculară scazută, senzație de slăbiciune fizică;
➢ Decizii slabe sau indecizie. [6]

Studiile arată faptul că oboseala este de două tipuri: oboseală de scurtă durat ă (acută) și
oboseală de lungă durat ă (cronică). Cea acută este echivalentul unei stări normale de oboseală
survenită după un program obișnuit de lucru. Repausul și odihna o înlătura complet iar
individul deține din nou în totalitate capacitatea de muncă. Î n schimb, oboseala cronică are o
intensitate mult mai mare decât cea acută. În timp ce aceasta se accentuează, randamentul
individului devine din ce în ce mai slab, performanța este influențată în mod negativ și pot
apărea chiar erori. De această dată, odi hna obișnuită nu mai este îndeajuns, în plus este posibil
că somnul să fie perturbat. [6] Din moment ce somnul este vital pentru corp deoarece acesta îl
ajută pe individ să se recupereze după activitatea fizică și psihică de -a lungul zilei, perturbarea
sau chiar lipsa somnului contribuie în timp la acumularea oboselii iar în final, oboseala poate
influența în mod negativ performanța umană.

21
Cercetările arată faptul că f ereastra circadiană reprezintă acea perioadă de timp între or ele
02:00 – 05:00, în care oamenii de obicei dorm și de cele mai multe ori în acest timp performanța
mentală este slăbită. În plus, în această perioadă de timp apar cele mai multe erori declanșate
de performanța slabă a omului. [9]

2.5 Concluzii
➢ În acest capitol am indentificat elementele procesării de informație care influențează
performanța umană.

➢ S-a stabilit faptul că procesarea de informație este un proces cognitiv care se referă la
activitatea de gândire și la componentele acesteia: percepția, memoria și luarea
deciziilor.

➢ Componentele procesării de informație au fost explicate și am arătat legătura dintre
acestea și performanța umană.

➢ În plus, am arătat faptul că atenția și vigilența sunt două procese cognitive care sunt
extrem de importante atunci când ne referim la felul în care informația este procesată.

➢ Am explicat fenomenul fiziologic numit „oboseală” și am arătat în ce masură
performanța umană este afectată de aceasta.

22
3. Stresul

3.1 Tipuri de stres
Studiile au ară tat de-a lungul timpului faptul că există mai multe tipuri de stres. In funcț ie
de durata stresului, omul se confruntă cu două tipuri de stres:
• Stres acut – este cauzat de stresori pentru o perioadă scurtă de timp. În acest caz, se
pare că individul este cap abil să depășească acea situație și în final să aibă o stare bună
din punct de vedere mental și fiziologic.
• Stres cronic – este cauzat de factori negativi constanți, de risc, presiune și amenințări
care îl afectează pe individ pe o durată lungă de timp. Su ntem conduși spre părerea că
stresul cronic îl epuizează pe individ de resurse mentale și fizice iar în final îl lasă pe
acesta într -o stare în care se simte lipsit de puteri, nemaiavând capacitatea de a depăși
situația. Este foarte important de menționat faptul că stresul cronic are efecte negative
directe asupra sănătății omului cum ar fi bolile de inima sau chiar infarctul miocardic
iar în unele cazuri poate duce chiar la sinucidere . [11]
Aceste tipuri de stres sunt manifestate prin :
– Luarea unor decizii greș ite;
– Pierderea stării de prezență ;
– Erori de judecată ;
– Dezorientare;
– Incapacitatea de a ține sub control nivelul de muncă . [12]
În funcție de efecte, se pare că stresul este de mai multe feluri. Acestea sunt urmă toarele:
• Stres pozitiv (Eustress) – acest tip de stres îl motivează pe individ pentru a scăpa de
stresor și îi poate asigura o performanță bună .
• Stres negativ (Distress) – acest tip de stres este declanșat când stimularea este excesivă
și poate cauza frică, panică sau anxietate. Se pare că acest tip de stres influențează în
mod negativ performanța umană iar în final poate deveni periculos pentru siguranța
zborului.
• Anxietate a – stresul imaginar. Anxietatea este cauzată de felul în care individul percepe
situația în care se află: acesta o percepe că fiind ceva periculos, neplăcut sau chiar
dăunător. Astfel, individul se teme că nu va putea depăși situația în care se află .
• Stres amintit – acesta este declanșat în momentul în care cineva își amintește o
experiență din trecut care a cauzat un nivel ridicat de stres. Însă, cu toate că stresorul
nu este prezent, evenimentul stresant încă se află în mintea persoanei respective și acest
lucru activează sistemul nervos iar episodul stresant este rememorat . [11]

3.2 Sursele stresului
Pentru început, experții din domeniu au concluzionat faptul că orice activitate sau stimul
care cauzează stres se numește stresor. Astfel, individul poate fi afectat atât de stresorii interni
(cognitivi sau fizici), cât și de stresorii externi care țin de mediul înconjurător.

23

Starea de mobilizare
Cercetările arată faptul că modul în care facem față unei situații depinde în totalitate de
starea de mobilizare . Așadar, s -a demonstrat faptul că unii stimuli cresc acea stare de mobilizare
activă, în timp ce alții o inhibă: apare sentimentul de teamă/sur menajul. În plus, se pare că sunt
două niveluri de mobilizare activă și o zona optimă: nivelul ridicat de mobilizare este asociat
cu frica și cu neîncrederea, zona optimă se referă la starea de mobilizarea care ajută la obținerea
unei performanțe optime , iar nivelul scăzut de mobilizare este asociat cu oboseala, lipsa
motivației, somnul sau o temperatura scăzută a corpului. [6] În final, atât nivelul foarte ridicat
cât și cel foarte scăzut de mobilizare duc la o performanță umană slabă. Legătura dintre
peformanță și starea de mobilizare este identificată în figura de mai jos.

Figură 3.1: Mobilizarea și performanța

Stresori fizici/de mediu
Temperatura din ambient poate avea influențe asupra performanței umane. Spre
exemplu, în cazul în care temperatura din cabina avionului crește peste nivelul optim atunci
aceasta poate declanșa transpirația și poate crește tensiunea arterială a piloților. [6] Însă, o
temperatură scăzută îl face pe individ să se simtă slăbit și somnolent.
La o temperatura de 35°C, corpul uman încearcă să -și păstreze temperatura de 37°C
pentru a preveni hipertermia. În această situație, transpirația, tensiunea arterială sau pulsul
încep să crească. În plus, experții indică faptul că într -un mediu umed, trans pirația de pe piele
nu se poate evapora eficient, prin urmare organismul uman va avea tendința să se
supraîncălzească.
Hipotermia este cauzată de stresul declanșat de o temperatura foarte scăzută. Așadar, s –
a indicat faptul că într -un mediu rece corpul ar e tendința de a trimite mai mult sânge în zonele
centrale decât în extremități. Acest proces are loc deoarece corpul încearcă să -și păstreze
temperatura internă de 37 °C prin reducerea pierderilor de căldură prin piele. Când omul este
expus un timp îndelung at la temperaturi scăzute, pe lângă faptul că degetele de la mâini și
picioare vor fi reci, mușchii vor fi slăbiți și înțepeniți, starea generală a acestuia va fi una de
Performanță
Mobilizarea (+)
(-)
(+) (-)
Performanță
optimă –
mobilizarea este la
nivelul optim
Erori Erori

24
oboseală iar în final prin tremur, organismul va încerca să genereze căldură prin
stimularea/activitatea mușchilor. [6]
Surmenajul ochilor
Unele cercetări indică faptul că vederea defectuoasă și iluminarea slabă pot duce la
surmenajul ochilor. Spre exemplu, în timpul unui zbor nocturn, dacă lumina din cabina
avionului este prea puternică, atunci se poate declanșa surmenajul ochilor. [6]
Turbulenț e
Există indicii serioase că în timpul zborului, turbulențele care provoacă mișcări
neregulate ale aeronavei creează disconfort pentru piloți și pentru pasageri. Astfel, pe lângă
aceste turbulențe puternice care pot avaria aeronava, forțele G pot îngreuna controlul aeronavei.
[6]
Vibraț ii
Vibrațiile transmise corpului de către aeronava duc la disconfort, prin urmare acestea
pot distrage atenția de la principalele sarcini pe care le are pilotul în timpul zborului. În plus,
acestea generează și oboseală. Spre exemplu, în cazul în care un panou de bord vibrează
puternic atunci citirea acestuia va fi îngreunat ă. În unele cazuri se pare că globul ocular vibrează
din cauza acelor vibrații puternice, făcând dificilă citirea aparatelor de bord, a hărților sau
monitorizarea spațiului aerian. [6]
Zgomot
Nivelul de zgomot din cabina este în intervalul de 75 -80 dB. Tot ce depășește acest
nivel îl pune în dificultate pe pilot atunci când trebuie să se concentreze pe instrucțiunile primite
de la controlorul de trafic aerian. De asemenea, în hangarele situate lângă zonele de unde
decolează/ate rizează aeronave, nivelul de zgomot este ridicat iar acest lucru influențează în
mod negativ concentrarea personalului care se ocupă de mentenanță. Peste nivelul de 80 dB
personalul din zona de operațiuni trebuie să poarte căști de protecție. Uneori stresu l este cauzat
de recepția defectuoasă a mesajelor radio în cazul unor căști mai puțin performanțe. [6]
Stresori personali
Stresorii personali sunt cauzați de evenimentele care nu țin de locul de muncă, însă pot
avea efecte neg ative asupra performanței omului. [6] În consecință, acești stresori ajung să îi
afecteze pe oameni la locul de muncă deoarece atunci când ne preocupăm cu o problema
personală, consumăm resurse mentale importane și atenția ne e ste distrasă de la sarcina pe care
o avem de îndeplinit. Trebuie amintit faptul că stresul este cumulativ, la fel că oboseala, iar
dacă nu este ținut sub control un stresor personal și normal poate evolua într -unul periculos va
afecta performanța umană.
Volumul de muncă
Stresul și volumul ridicat de muncă se află în strânsă legătură indiferent de activitatea
pe care un individ o desfășoară. Așadar, în situații stresante, dacă volumul de muncă este în
creștere atunci este posibil că performanța umană să f ie afectată în mod negativ iar în final
aceasta poate duce chiar la erori. Din cauza acestor două aspecte care se influențează reciproc,

25
informația nu mai este procesată într -un mod eficient, deciziile sunt slabe și astfel siguranța
zborului poate fi în pe ricol.
Concentrarea
Este foarte probabil că în cazul în care individul trebuie să -și mențină performanța la
un nivel ridicat pentru un timp îndelungat, atunci stresul poate fi cauzat de nivelul ridicat de
concentrare. Spre exemplu, un astfel de caz ar fi acela când pilotarea avionului se face IFR în
condiții de turbulență sau chiar în cazul zborului la orizontală VFR pentru un timp îndelungat.
[6]
Oboseala
Cercetările arată faptul că oboseala influențează luarea deciziilor, mai ales când vorbim
despre controlorii de trafic aerian. În plus, așa cum am stabilit mai sus faptul că volumul de
muncă este un factor important în acest context, indiferent de nivelul acestuia (ridicat sau
scăzut) poate duce la oboseală dacă este declan șat stresul emoțional.
Lipsa de somn
Studiile arată că în cazul în care pilotul se luptă să rămână treaz în trmpul zborului,
acesta va produce un efort foarte mare care va duce la un nivel de stres ridicat iar în final poate
duce la oboseală puternică. As tfel, lipsa de somn odihnitor poate fi un factor critic care poate
influența negativ performanța umană și în final poate pune în pericol siguranța zborului. [6]
Starea de ră u
În anumite cazuri, pilotul poate fi afectat în mod negativ de stres atunci când nu are o
alimentație corespunzătoare. Așadar, poate apărea hipoglicemia în momentul în care nivelul de
zahăr din sânge este scăzut. Prin urmare, acesta va avea dureri de cap, dureri de stomac, va fi
lipsit de energie și va avea o stare de nervozitate. Toate acestea pot afecta performanț a umană.
[6]

3.3 Simptomele stresului
Primul pas care trebuie fă cut pentru a iden tifica stresorul este sa observăm urmă toarele
simptome caracteristice stresului:
– Psihologice:
o Cardiovasculare: tensiune arterială crescută, presiunea crescută a sâ ngelui,
dureri in zona pieptului;
o Respiratorii: respirație scăzută, hiperventilație, ameț eli;
o Gastrointestinale: pierderea apetitului, indigestie, diaree;
o Altele: dureri de cap, încordarea musculară , privarea de somn, starea de
slăbiciune.
– Fiziologice:
o Emoț ionale: furie, vinov ăție, treceri de la o stare la alta, depresie;
o Pesimism;
o Temperament irascibil;
o Pierderea interesului;

26
o Pierderea controlului. [11]

3.4 Efectele stresului
Așa cum am stabilit la începutul lucră rii, nivelul ri dicat de stres reduce performanț a. Ast fel,
cercetările arată faptul că stresul are urmatoarele efecte des întâlnite asupra performanț ei:
– Individul este distras foarte ușor – concentrarea și vigilenț a sunt reduse;
– Erori, greșeli, acțiuni luate incorect și judecata slabă ;
– Tendința de a să ri pest e etape esențiale în î ndeplinirea unei sarcini;
– Incapacitatea de a lua o decizie – decizia este anulată sau este necesar un timp
îndelungat pentru a lua una;
– Acțiuni făcute în grabă din cauza presiunii timpului. Acest lucru poate duce la erori.
– Lipsa de interes sau hiperactivitatea (din cauza adrenalinei);
– Blocajul mental. [11]
Se pare că din moment ce stresul poate afecta comportamentul indivizilor, acesta poate
avea influențe negative asupra relațiilor dintre oameni. Spre exemplu, în cabina avionului,
situația poate deveni una critică deoarece în acest caz stresul poate duce la conflicte
interpersonale declanșate de un comportament agresiv sau de retragere.
– Agresiunea este o consecință naturală a unui nivel ridicat de adrenalină și vi gilență . În
acest caz, agresiunea poate fi una verbală adresată controlorului de trafic aerian,
celuilalt pilot, unui îns oțitor de bord sau oricărei alte persoane care poate fi învinuită de
ceva anume.
– Retragerea are loc în momentul în care persoana respectivă are sentimentul că nu poate
face față situației și nu poate îndeplini sarcina atribuită. Astfel, individul nu va de pune
niciun efort iar toate deciziile vor trebui să fie luate de celălalt pilot. [11]

3.5 Personalitatea
Oamenii cu anumite personalități sunt predispuși la stresul care afectează sănătatea. Aceștia
au fost numiți de cercetători că fiind de „Tipul A” și sunt indivizi care întotdeauna au tendința
de a fi competitivi. Astfel, a mbiția și performanța devin factori foarte importanți pentru aceștia
iar în consecință, aceștia au dificultăți în relaxare. În schimb, „Tipul B” se referă la acele
persoane cărora nu le place competiția, au mult mai multă răbdare și tind să accepte viața așa
cum este ea. Deoarece indivizii care au personalitatea de Tipul A sunt ambițioși și devin
competitivi în activitățile pe care le desfășoară, aceștia nu mai găsesc importanța unei autorități,
devin impulsivi și uneori preferă individualismul. [13] În final, acești factori contribuie la un
comportament care poate duce la situaț ii periculoase în care siguranța este afectată.

3.6 Starea de prezență
În contextul aviației, starea de prezență se referă la toate elementele care trebuie luate în
considerare pentru a avea o imagine de ansamblu asupra zborului – controlul și menținerea
aeronavei în zbor. Astfel, starea de prezență mai implică ș i felul în care sunt percepuți factorii

27
critici din mediul înconjurător (Nivelul 1), înțelegerea acelor factori care se află într -o legătură
strânsă cu zborul (Nivelul 2) și o anticiparea a ce se poate întâmplă în viitorul apropiat (Nivelul
3). [14] Aceste niveluri îi permit pilotului să aibă o performanță bună și să acționeze în mod
eficient.

Nivelul 1 – Înțelegerea elementelor din mediu.
Primul pas în atingerea stării de prezență este să înțelegem dinamică și factorii din
mediu. Spre exemplu, un pilot trebuie să ia în considerare elemente importante cum ar fi
aeronava, terenul, starea aeronavei și luminile de avertizare împreună cu celelalte caracteristici.
[14]
Nivelul 2 – Înțelegerea situați ei curente.
Această etapă presupune analiza fiecărui element identificat în primul nivel. Astfel,
echipajul de zbor trebuie să pună la un loc datele strânse în primul nivel pentru a stabili care ar
trebui să fie următoarea decizie. Spre exemplu, atunci când ae ronava decolează și luminile de
avertizare se aprind, înseamnă că pilotul trebuie să reacționeze repede și să determine gravitatea
problemei pentru a stabili dacă este necesară anularea decolării (RTO). [14]
Nivelul 3 – Anticiparea unei situaț ii din viitor.
Ultimul nivel al stării de prezență se referă la faptul că individul deține destule
informații pentru a anticipa un posibil eveniment care ar urma să apară. [14] Așadar, acesta are
destul tim p și destule date concrete pentru a lua o decizie cât mai bună în așa fel încât urmarea
acesteia să ducă la un scenariu favorabil/pozitiv, deci se presupune că decizia nu va duce la o
eroare.
În funcție de aeronava și de misiunea pe care această trebuie să o îndeplinească, piloții
trebuie să ia în considere câteva aspecte definitorii. Starea de prezență presupune luarea în
considerare a unor categorii generale de elemente cum ar fi:
– Elemente ge ografice: locația aeronavei, celelalte aeronave din zonă, caracteristicle
terenului, aeroporturi, orașe, poziția relativă în funcție de aceste elemente, piste și căi
de rulare, rute alese, puncte de coborâre/urcare. [14]

– Elemente spaț iale/temporale: altitudine, direcție, viteză, forțele G, traiectoria,
deviația de la planul de zbor, capacitățile aeronavei, proiectarea traiectoriei, anticiparea
orei de aterizare. [14]

– Elemente de sistem: starea d e funcționalitate a aeronavei, configurația echipamentelor,
comunicarea cu controlorul de trafic aerian, impactul în cazul unei defecțiuni și felul în
care performanța aeronavei va fi afectată, combustibil, timpul și distanța în funcție de
combustibil . [14]

– Elemente de mediu: informații despre starea vremii, temperatura, nori, soare,
vizibilitate, vânt, condiții de zbor IFR sau VFR, zone și altitudini de evitat, siguranță
zborului, anticiparea condițiilor meteorologice. [14]

28

– Elemente tactice: identificarea statutului tactic, tip, capacități, locația și dinamica
zborului legate de celelalte aeronave, capacitățile propriei aeronave comparativ cu
celelalte aeronave, defecțiuni de aeronavă. [14]
Suntem conduși spre părerea că î n conte xtul aviației, starea de prezență este influențată de
limitările umane care țin de atenție ș i de memorie.
– Atenț ia. Cercetările arată faptul că pentru procesa în mod corect informația provenită
din exterior (mediu), este necesară o atenție sporită din partea individului în așa fel încât
să obțină o starea de prezență cât mai bună. Astfel, acesta va lua decizii optime pe ntru
a nu face erori. În caz contrar, dacă atenția este slăbită, atunci va rezultă o conștientizare
slabă a situației iar în final deciziile luate vor duce la un moment dat chiar la erori. În
plus, s -a observat că 31% dintre accidentele aviatice sunt decla nșate de eroarea umană
rezultată din conștientizarea superficială a situației. [14]

– Memoria. Mai multe studii au arătat faptul că memoria are o anumită capacitate care
ar putea fi văzută că o limitare în ceea ce privește starea de prezență . Spre exemplu, al
doilea nivel de constientiezare presupune înțelegerea informațiilor luate din exterior.
Astfel, informația nouă trebuie procesată alături de noțiunile deja știute de către individ
pentru a compune o imagine asupra situației. P entru a obține acest lucru este nevoie de
capacitatea memoriei. În cazul unui pilot care din anumite cazuri se află într -o situație
critică iar funcțiile memoriei lucrează la maximum, atunci va fi mai greu să obțină în
același timp informații noi din exter ior, astfel se observă o limitare a memoriei umane.
[14]
Din punct de vedere al factorului uman, starea de prezență este afectată de factori precum
stresul. Astfel, cercetătorii au observat faptul că anumite caracteristici și mecanisme proprii ale
oamenilor pot avea influențe mari asupra acestui concept indiferent de situația în care se află
subiectul.
Stresul. Experții din domeniu au identificat mai mulți factori stresanți care se regăsesc în
mediul aviației și care afectează în mod direct felul în care situația este percepută de individ:
o Stresori fizici : zgomot, vibrații, temperatura rece/caldă, lumină, condiții
atmosferică, plictiseală, oboseală.
o Stresori sociali/psihologici: frică sau anx ietate, incertitudine, importanța sau
consecinț ele unui eveni ment, stima de sine, avansarea în cariera, încărcătura
mentală ș i presiunea timpului. [14]
Așa cum am stabilit la începutul capitolui, stresul poate avea și un efect benefic asupra
performanței umane. În acest caz, s -a observat că un nivel optim de stres îl va face pe individ
mai atent asupra situației și asupra deciziilor luate. După cum se obs ervă, această limitare
umană (stresul) se află în strânsă legătură cu modul în care individul percepe situația în care se
află.
Însă, stresorii pot influenț a în mod negativ acest aspect al omului printr -o atenție slăbită și
printr -o memorie care nu primeș te și nu procesează în mod corect informațiile din exterior.
Așadar, se observă din nou cum stresul afectează direct atenția și memoria umană. Din punctul

29
meu de vedere este important de menționat și faptul că acea componentă subiectivă a stresului
poate a vea o influență în cazul de față. Prin urmare, modul în care stresul afectează atenția și
memoria este legat de felul în care percepem stresorul și îl menținem sub control.
Încărcătura mentală . Se pare că un alt stresor important este încărcătură mentală. În multe
situații din domeniul aviației, o încărcătură mentală mare poate avea efecte negative asupra
stării de prezență . Spre exemplu, în cazul în care volumul de informații este prea mare, se pot
pierde informații, acestea nu ajung să fie procesate sau uneori sunt procesate în mod eronat. În
același timp, starea de prezență poate fi slabă chiar și atunci când încărcătură mentală este
scăzută. Spre exemplu, în cazul unui zbor, pilotul s -ar putea să nu înțeleagă ce se întâmplă și
să nu lucreze activ din cauza lipsei de motivați e sau a problemelor de vigilență . [14]

3.7 Nutriț ia
Pentru a menține o performanță bună prin ținerea sub control a stresului, cercetătorii
consideră că piloții comerciali ar trebui să aibă pauze de masă după fiecare două ore petrecute
în zbor. Astfel, nivelul de zahăr din sânge nu va scădea sub nivelul optim. Unii experți
recomandă evitarea celor trei mese standard atunci când se lucrează deoarece e posibil că
nivelul de zahăr din sânge să scadă în timpul dintre mese. În plus, problema zahărului este
aceea că din moment ce acesta ajunge prea rapid în sânge, atunci pancreasul v a suprareac ționa
și va elibera prea multă insulină în organism ceea ce va face nivelul de zahăr din s ânge să scadă.
Din această cauză , studiile arată că piloții ar trebui să -și procure zahărul printr -o alimentație
naturală care ar avea indicele glicemic ma i scăzut în așa fel încât să se obțină nivelul optim de
zahăr pentru organism. [13]
Se pare că mâncarea pe care noi o consumăm pentru a ne face activi pentru activitățile de
zi cu zi, ar trebui să satisfacă admisia necesară de carbohidrați complecși din fructe, legume,
orez și cartofi. Cel puțin 65% din doza zilnică de calorii ar trebui să se obțină din carbohidrați,
care se transformă în glucoz a din sânge și în glicogenul din mușchi și ficat. Apoi, proteinele
din lapte, carne, pește, ouă etc. furnizează organismului o doză de energie pentru un timp
îndelungat. Admisia zilnică de proteine ar trebui să fie aproximativ de 15%. Însă, s -a observat
că o combinație de anumiți carbohidrați și proteine provoacă somnolență, ceea ce ar con stitui
un pericol pentru piloții care au curse lungi. În final, admisia zilnică de grăsimi ar trebui să fie
aproximativ de 15%. Experții atrag atenția asupra faptului că grăsimile nu furnizează o
stimulare rapidă de energie sau o creștere imediată a rezist enței la stres din cauza faptului că în
acest caz este necesar mai mult timp pentru digestie. [13]
Din această cauză , cercetătorii au ajuns la concluzia că în cazul în care piloții sunt expuși
la situații stresante, aceștia ar trebui să consume suplimente de vitamina C pentru a scapă de
adrenalină eliberată în corp. Hidratarea este o altă componentă importantă a nutriției deoarece
deshidratarea reprezintă un factor stresant de mediu care afectează foarte mulți piloți, rezultând
anual cazuri medicale cu persoane care suferă de pietre la rinichi. Se pare că acest lucru este
declanșat de faptul că piloții consumă cafea în mod regulat atunci când se află în cabina
avionului pentru a rămâne atenți la zbor iar prin urmare acest lucru d uce inevitabil la
deshidratare. În plus, cafeaua este o băutură diuretică sau o substanță care crește fluxul de urină.
Prin urmare, experții recomandă că echipajul de zbor să consume apă sau sucuri naturale de
portocale pentru a menține o hidratare eficien tă a organismului. [13]

30
S-a observat faptul că alcoolul devine un eliberator de stres în cazul persoanelor care trec
prin perioade foarte stresante ale vieții. În cazul piloților, alcoolul are efecte negative asupra
performanțe i și poate duc e chiar la situații periculoase și oricum în contextul respectiv, alcoolul
este interzis.
În final, combinația de practici pentru un stil de viață sănătos se rezumă la o nutriție
echilibrată și la exercițiu fizic în așa fel încât să contracar eze efectele negative ale stresului și
pentru a nu l ăsa niciun stresor să afecteze bun a funcționare a organismului uman.

3.8 Managementul stresului
În viață de zi cu zi este dificil să gestionăm stresul, însă nu este imposibil. Astfel, efortul
trebuie concentrat pe stresor sau pe emoția declanșată de acesta. Unele studii recomandă că
efortul produs să aibă efecte atât la nivelul stresorului, cât și la nivelul emoțiilor. Prin reducerea
impactului nega tiv al stresorului se va observa cum acele bariere imaginare care blocau
procesul de a rezolva problema nu mai există.
Din punct de vedere al managementului stresului , este esențială elimina rea stresorul ui prin
recunoaște rea anumit or simptome speci fice acestei limitări înainte ca aceasta să ajungă la un
nivel greu de gestionat . Semnalele des întâlnite sunt următoarele:
– Semnale fizice: dureri de cap, tensiune, palme transpirate;
– Schimbă ri de comportament: irascibilitate, fur ie;
– Schimbări în felul î n care comunicam: rapid , neregulat, tonalitatea vocii ș i intensitatea
acesteia . [11]
În opinia mea, pe lângă aceste se mnale importante de care e indicat să ținem cont, pentru a
a gestiona stresul este necesar să menținem un stil de viață sănătos printr -o alimentație
corespunzătoare, odihnă și exercițiu fizic. În plus, referitor la activitățile pe care le desfășurăm
sau de natura locului de muncă, indiferent de efortul depus (mental și/sau fizic) e ste necesar să
păstrăm volumul de muncă sub control. În plus, a m descoperit că o metodă bună pentru a
elimina stresul este să ne schimbăm modul de a gândi despre stresorul respectiv printr -o gândire
constructivă asupra situației. Este foarte important de m enționat faptul că gândirea pozitivă este
de ajutor doar pe moment, având scopul de a gestiona situația, iar folosirea excesivă a gândirii
pozitive poate duce la evitarea problemei. Așadar, sursa stresului rămâne în interior, așteptând
momentul potrivit de a acționa din nou. Așa cum am menționat mai sus, depinde de fiecare
persoană cum percepe stresul și cum reușește să -l depășească, de aceea pentru a sc ăpa de
anumite stări stresante eu aleg să mă implic în activități plăcute cum ar fi cititul și ascultatul
muzicii, însă e ste posibil ca anumite persoane să nu vadă în astfel de activități metode de
relaxare.

Stresul în timpul zborului
Cercetătorii recomandă ca echipajul de zbor să cunoască măsuri de prevenire a stresului
acut sau cronic care poate apărea în timpul zborului și poate ține o perioadă lungă de timp. În
plus, măsurile preventive au ca scop sprijinirea individului în situații stresante cum ar fi
practicarea unor tehnici de urgență sau realizarea unor planuri de rezervă care pot preveni

31
apariția stresului și îl pot face pe individ să facă față unei situații de urgență. În general,
pregătirea și practic a în acest context creează încrederea în sine și pot reduce foarte mult nivelul
de stres. [11]
Se pare că unii factori de stres din timpul zborului nu pot fi evitați, însă cea mai bună
metodă de a face față acestor stresori implică o combinație de acțiuni de pregătire (înaintea
zborului) și de acțiuni de corecție (în timpul zborului) așa cum este evidențiat în continuare:
I. Pregătirea. Cunoașterea tehnicilor de abordare a anumitor situații de zbor care nu sunt
întâlnite frecvent și capacitatea de a aplică aceste tehnici î n mod eficient devin esențiale
pentru siguranța zborului.
II. Anticiparea. Este recomandat ca echipajul de zbor să anticipeze posibilele scenarii și
pericole care ar putea apărea în timpul zborului, chiar dacă este puțin probabil că acestea
să aibă loc. În plu s, anticiparea va reduce factorul „supriză” dacă se va întâmpla ceva.
III. Planificarea. Se pare că anticiparea nu este suficientă, deci pe lângă planificarea și
identificarea tuturor scenariilor și pericolelor, va fi nevoie de un plan pentru a le rezolva
la sol înaintea zborului. Astfel, se sporește gradul de pregătire.
IV. Comunicarea. Etapă de briefing este foarte importantă. Comunicarea informațiilor
înainte de zbor și în timpul zborului este esențială, deoarece în felul acesta toți membrii
echipajului vor ști c e planuri se vor lua în calcul .
V. Utilizarea resurselor. Experții recomandă folosirea tuturor resurselor disponibile într –
un mod eficient. Astfel, se recomandă distribuirea atentă a sarcinilor din cabina de
pilotaj, sarcini care vor avea legătură cu echipamentul de bord și ATC. În felul acesta
piloții vor avea o performanță mai bună, vor face față situațiilor și vor reduce nivelul
de stres.
VI. Crew Resource Management (CRM) – Managementul Resurselor Echipajului. Prin
acest concept se recomandă distribuir ea sarcinilor pentru a evita creșterea exagerată a
volumului de muncă. În cazul în care pilotul este supraîncărcat cu prea multe sarcini,
acesta ar trebui să solicite asistență. Individul trebuie să recunoască simptomele
stresului nu numai cele individuale , ci și cele ale celorlalți membrii ai echipajului. În
plus, este recomandat schimbul de sfaturi sau asistență atunci când situația necesită
acest lucru.
VII. Managementul timpului. Cercetătorii recomandă ca membrii echipajului de zbor să nu
lase sarcinile până în ultima clipă, ci să le execute în avans ori de câte ori situația le
permite acest lucru. În plus, atunci când este posibil, se recomandă ca membrii
echipajului de zbor să acorde timp sarcinilor atât cât consideră că au nevoie pentru a
analiză și rezolv a o situație în mod corespunzător, pentru a evita acțiuni luate în grabă.
[11]
Dacă totuși individul se confruntă cu o situație stresantă, dar total neașteptată în ciuda
planificării și anticipării atente, totul va ține de iden tificarea simptomelor stresului. Se pare că
prin înțelegerea mecanismelor din spatele stresului, putem controla emoțiile negative rezultate
din stres cum ar fi anxietatea și putem încerca să rezolvăm problema într -un mod cât mai logic
și mai sigur posibil . Cercetările arată că indiferent cât de mult încercăm să evităm anumite
situații stresante din timpul zborului, întotdeauna vor exista stresori personali sau de altă natură
care ne vor afecta și nu vom avea control asupra unora dintre acești stresori. Est e important de
menționat că unii dintre acești factori pot avea efecte cronice asupra omului, iar metodele de a
face față acestor probleme de stres cronic sunt următoarele:

32
I. Luarea în considerare a cauzelor fizice ale stresului – Acestea includ: somn sufici ent,
alimentație corespunzătoare și exercițiu fizic. Se pare că foamea și oboseala sunt unii
dintre cei mai des întâlniți factori de stres, iar efectele lor sunt cunoscute. Urcatul și
coborâtul scărilor reprezintă o modalitate foarte bună de a elimina exce sul de toxine din
organism, iar înotul ajută la restabilirea echilibrului sistemului nervos.
II. Formarea profesională continuă – Instruirea asigură competență în toate procedurile de
operare standard și de urgență.
III. Interacțiunea socială – Este recomandat să evităm acumularea problemelor și
îngrijorărilor personale. Astfel, comunicarea cu cei din jurul nostru devine foarte
importantă în acest context, deoarece poate oferi un sprijin prin sfaturi sau ajutor.
IV. Volumul de muncă – Este recomandat să acordăm o atenț ie deosebită volumului de
muncă, deoarece în caz contrar asumarea a unui număr prea mare de sarcini sau
responsabilități poate cauza supraîncărcarea muncii. [11]

33

Sursele stresului:
Stare de conș tiență activă
Stresori fizici/mediu
Surmenajul ochilor
Vibraț ii
Zgomot
Stresori personali
Volumul de muncă
Concentrarea
Oboseala
Lipsa de somn
Starea de ră u STRES
Efecte :
Individul este distras foarte ușor – concentrarea
și vigilența sunt reduse;
Erori, greșeli, acțiuni luate incorect și judecata
slabă;
Tendința de a sări peste etape esențiale în
îndeplinirea unei sarcini;
Incapacitatea de a lua o decizie – decizia este
anulată sau este necesar un timp îndelungat
pentru a lua una;
Acțiuni făcute în grabă din cauza presiunii
timpului. Acest lucru poate duce la erori.
Lipsa de interes sau hiperactivi tatea (din cauza
adrenalinei);
Blocajul mental Simptome

Psihologice :
Cardiovasculare: tensiune
arterială crescută, presiunea
crescută a sângelui, dureri in
zona pieptului;
Respiratorii: respirație scăzută,
hiperventilație, amețeli;
Gastrointestinale: pierderea
apetitului, indigestie, diaree;
Altele: dureri de cap, încordarea
musculară, privarea de somn,
starea de slăbiciune.
Fiziologice :
Emoționale: furie,
vinovatie, treceri de la
o stare la alta,
depresie;
Pesimism;
Temperament
irascibil;
Pierderea interesului;
Pierderea controlului Durată
Acut
Cronic Efecte
Pozitiv
Negativ
Anxietate
Stres imaginar
Luarea unor decizii greșite;
Pierderea con știentizării situației;
Erori de judecată;
Dezorientare;
Incapacitatea de a ține sub control
volumul de muncă. Personalitatea
Starea de
prezență
Atenț ia
Memoria
Incărcătura
mentală Nutriț ia
Managementul stresului
Stresori fizici :
zgomot, vibrații,
temperatura
rece/caldă, lumină,
condiții atmosferică,
plictiseală, oboseală.
Stresori sociali/psihologici:
frică sau anxietate,
incertitudine, importanța sau
consecințele unui eveniment,
stima de sine, avansarea în
carieră, încărcătura mentală
și presiunea timpului.

34

3.9 Concluzii
✓ În funcție de durata stresului, acesta este de două feluri – acut și cronic. Aceste tipuri
de stres sunt urmate de cele mai multe ori de luarea unor decizii greșite.

✓ În funcție de efectele stresului, a cesta poate fi pozitiv, negativ, imaginar (anxietatea)
sau amintit.

✓ Tot ce cauzează stres se numeș te stresor. Omul poate fi afectat de stresori interni
(cognitivi sau fizic i) și/sau de stresori externi care au legătură cu mediul.

✓ Simptomele stresului pot fi psihologice sau fiziologice.

✓ Următoarele efecte ale stresului au cea mai mare influență negatvă asupra performanței
umane și asupra siguranței zborului
o Erori, greșeli, acțiuni luate incorect și judecată slabă .
o Incapacitatea de a lua o decizie – un proces ineficient de luarea deciziilor .
o Acțiuni făcute î n grabă care pot duce la erori.

✓ Personalitatea omului poate avea o influență mare asupra felului în care stresul este
perceput. Personalitatea poate avea efecte majore asupra performanței omului, implicit
asupra siguranței zborului.

✓ Starea de prezență se referă la un concept important prin care omul poate atinge o
performanță bună.

✓ Un stil de viață sănătos (alcătuit dintr -o nutriție echilibrată și exercițiu fizic periodic)
poate contracara efectele de scurtă sau de lungă durată ale stresului. Astfel, st resorii nu
vor mai afecta buna funcționare a organismului.

✓ Stresul trebuie ținut sub control. Efortul trebuie concentrat atât pe stresor, cât și pe
emoția declanșată de acesta. Primul pas prin care putem elimina factorul stresant este
să recunoaștem simpt omele acestei limitări – semnale fizice, schimbări de
comportament, schimbări în felul în care comunicăm.

35
4. Eroarea u mană

4.1 Introducere
Erorile se referă la efectele unor acțiuni care nu au reușit să genereze rezultatele dorite. În
domeniul aviației, performanța umană a devenit un aspect foarte important pentru siguranța
zborului. Astfel, mai multe tipuri de erori generate de om au reprezentat factori care au
contribuit la un număr ridicat de incidente și accidente.
Studiile arată faptul că cea mai bun ă abordare a acestui subiect de eroare umană cât și
înțelegerea originii acesteia au fost reprezentate de Modelul „Swiss Cheese” propus de James
Reason. Acest model se referă la eroarea umană prin care J. Reason exemplifică faptul că
erorile sunt declanșat e în funcție de patru aspecte: influențe organizaționale, supervizarea
nesigură, acțiunile nesigure și condițiile prealab ile ale acestora . În plus, se observă că fiecare
nivel de eroare influențează următorul nivel și așa mai departe până la producerea accidentului.
Cu toate că modelul prezintă mai multe straturi între hazard și accident, se observă anumite
lipsuri în acestea. Se pare că apariția unei astfel de imperfecțiuni nu prezintă un pericol imediat,
însă dacă acestea sunt prezente în toate stratur ile și sunt aliniate atunci se va crea o traiectorie
convenabilă pentru producerea unui accident: un hazard (pericol/risc) va trece prin spațiile
aliniate din straturi. [15] Modelul care evidențiază cauzalitatea accidentului est e reprezentat în
Figura 4.1.

Figură 4.1: Modelul "Swiss Cheese"
Se pare că erorile pot fi asociate doar cu anumite acțiuni având intenția clară de a obține
un rezultat dorit. Spre exemplu, mișcările necontrolate (reflexele) nu sunt considerate erori.
Așadar, eroarea în sine nu este intenționată, însă acțiunea stabilită inițial trebuie să fie
premeditată și plănuită. Se presupune faptul că rezultatul acțiunii nu este determinat de factori
din exteriorul ariei de control a invidului. [16]
Hazard
Accident

36
Suntem conduși spre părerea că încălcările sunt acțiuni intenționate care nu respectă
regulile, procedurile sau normele. Diferența dintre „erorare” și „încălcare” este aceea că
încălcarea este premeditată, spre deosebire de eroare. Așadar, atunci când individul încalcă
anumite reguli se presupune că a acționat cu intenție sau că a luat o decizie premeditată, în timp
ce o eroare poate fi făcută chiar și atunci când i ndividul face tot posibilul să se încadreze în
respectarea regulilor și să nu greșească. [16]

4.2 Tipuri de erori
Se pare că o eroare neintenționată se poate referi la o eroare în acțiunea luată (acțiunea
luată este cea corectă, î nsă este executată în mod greșit), eroare de judecată cauzată de un
raționament slab, indiferență sau cunoștințe insuficiente. Erorile pot fi și inte nționate. Este
important de precizat faptul că în mentenanța aeronavelor, o eroare făcută cu intenție ar
trebui văzută că o încălcare de reguli. Dacă o persoană face o eroare în mod premeditat,
atunci este vorba de încălcarea regulilor și este considerată o abatere de la normele de
siguranță, proceduri, standarde sau reguli.
În plus, cercetătorii fac diferenț a dintre erorile active și condițiile latente . Astfel, o
eroare activă se referă la un act neregulamentar comis de individ și poate lua mai multe
forme: omisiune, nesiguranță, greșeală sau încălcarea regulilor. Condițiile latente se referă
la anumite probl eme ale companiei care au contribuit la evenimentul respectiv. Uneori,
aceste condiții latente apar din cauza unor decizii luate în diverse niveluri, inclusiv în vârful
structurii manageriale. [17]
Cercetătorii au scos în evide nță faptul că erorile se împart în două categorii:
– Eroarea minoră și eșecul temporar al memoriei – eșec în executarea acțiunii dorite. În
acest caz, planul pus la cale de individ este unul corect, însă acțiunea desfășurată nu
respectă planul. Eroarea minoră este declanșată de o acțiune nedorită, în timp ce eșecul
temporar al memoriei are legătură cu memoria umană, concentrarea și judecata , deci se
presupune că acțiunea a fost uitată. Spre exemplu, dacă pilotul dorește să execute
procedura de escamotare a trenului de aterizare însă acesta acționează flapsurile atunci
are loc o eroare de moment sau în cazul în care acesta uită să verifice checklistul în faza
de decolare atunci este vorba de un eșec temporar al memoriei.
– Greșeală – eșec în gândirea planul ui pentru a atinge obietivul. Chiar dacă felul în care
acțiunea a fost executată, rezultatul final nu va fi cel dorit inițial. Planul care duce la
greșeli poate fi greșit, superficial sau chiar periculos. [16]
Cercetătorii s ugerează faptul că erorile produse în sectorul de mentenanță sunt
influențate de nouă factori umani care afec tează în mod negativ performanța umană și
siguranța zborului. [17] Consider că este important c a acești factori să fie luați în seam ă
deoarece vom înțelege cum putem recunoaște simptomele și cel mai important vom înțelege
cum putem evita astfel de erori. Cei 12 factori umani (numiți și The Dirty Dozen (Gordon
Dupont, 1993 )) [18] sunt următorii:
➢ Lipsa de comunicare
➢ Automulț umire
➢ Lipsa de cunoștinț e

37
➢ Neatenț ie
➢ Lipsa lucrului în echipă
➢ Oboseala
➢ Lipsa de resurse
➢ Presiunea
➢ Stres ul
➢ Lipsa asertivității
➢ Lipsa mobilizării
➢ Norme
Tabel 4.1: The Dirty Dozen – factorii umani principali care duc la incidente și accidente

Lipsa de comunicare
Comunicarea trebuie să aibă loc tot timpul între lucrătorii din mentenanță. Altfel, lipsa
acesteia poate duce la o eroare de mentenanță , iar în final totul poate duce la
incidente/accidente. Este important de menționat faptul că informațiile transmise între
tehnicieni trebuie să fie clare și complete în așa fel încât să nu se omită etape în sarcinile
desfășurate de aceștia. A tunci când se face schimbul de tură, o sarcina finalizată parțial va
fi desemnată pentru următorul individ care preia programul. Cel care își termină programul
trebuie să -i comunice celui care tocmai și -l începe pentru a -i aduce la cun oștință despre
stadiu l lucrărilor în așa fel încât să fie continuate în mod corect sau finalizate. Așadar, o
lipsa de comunicare în acest context va duce la operațiuni neterminate. Ne este sugerat
faptul că aici nu au loc presupunerile: cei din mentenanță trebuie să cunoască c u exactitate
progresul operațiunilor și să se asigure dacă sarcinile desemnate au fost finalizate. [17]

Automulț umirea
Se pare că automulțumirea este un factor uman al mentenanței din aviație care se
dezvoltă în timp. Prin urmare, în timp ce un tehnician acumulează cunoștințe și experiență,
este posibil ca acesta să aibă un sentiment de automulțumire și de încredere falsă. Astfel,
individul nu va mai lua în considerare riscurile și pericolul. Pentru a diminua acest fenomen
individul respectiv ar trebui să verifice de două ori rezultatul obținut în urmă finalizării
sarcinilor și să se aștepte la faptul că pot apărea greșeli tot timpul. [17]

Lipsa de cunoștinț e
În contextul mentenanț ei, lipsa de cunoștințe poate duce la o reparație greșită și prin
urmare totul poate rezulta într-o catastrofă în mom entul în care aeronava respetivă este în
zbor. Pentru a diminua acest factor, cei din mentenanță trebuie să rămână la curent cu
manualele de specialitat e. În cazul în care un individ nu este sigur sau nu cunoaște modul
în care trebuia să acționeze, atunci acesta poate cere informații suplimentare de la ceilalți
colegi. [17] Așadar, ne este demonstrat din nou faptul că între te hnicieni trebuie să se
mențină o comunicare eficientă.

38
Neatenț ia
În timp ce sunt desfășurate anumite operațiuni de mentenanță la o aeronava și din
diferite motive atenția celor implicați este întreruptă, atunci când muncă este reluată este
posibil să se omită anumite detalii care ar necesită atenție. Cercetătorii au estimat faptul că
15% dintre erorile de mentenanță sunt cauzate de distragerea atenției. În esență, aceste
distrageri de atenție pot fi mentale sau fizice. [17] Uneori problemele de familie, cele
finaciare sau cele personale pot afecta în mod negativ performanță umană ducând în final
la lipsa de atenție.

Lipsa lucrului în echipă
Așa cum comunicarea este importantă în desfășurarea sarcinilor de mentenanță, așa și
lucrul în echipă joacă un rol important în acest context. Uneori sunt cazuri când mai mulți
indivizi trebuie să ia o decizie de comun acord sau sunt cazuri când mai mulți ingineri
depun efort pentru a atinge un obietiv comun. [17] Prin urmare, lipsa lucrului în echipa
generează dificultăți pentru toată lumea implicată în mentenanță.

Oboseala
După cum am menționat la începutul lucrării, oboseala este un factor uman major care
influen țează în mod negativ performanța umană. În contextul mentenanței, oboseala poate
duce la erori care aceastea duc la rândul lor la accidente. O persoană prezintă semne ale
oboselii atunci când sunt afectate următoarele: comunicarea, abilitatea cognitivă, luarea
deciziilor, timpul de reacție și coord onarea. Experții din domeniu au scos în evidență faptul
că oboseală reduce atenția și de cele mai multe ori această reduce abilitatea omului de a se
concentra. Prin urmare, acest factor uman devine periculos atunci când sunt desfășurate
operațiuni de mente nanță. Activitățile care necesită efort pentru un timp îndelungat sau
efort depus pe timp de noapte pot duce la oboseală. [17]
Există indicii se rioase că fereastra circadian ă (perioada între orele 02:00 – 05:00) poate
avea un impact major asupra performa nței umane. Se pare că fereastra circadiana prezintă
un risc destul de mare deoarece numărul de erori poate creș te considerabil în acea perioadă .
Prin urmare, atunci când operațiunile de mentenanță au loc în acel interval de tim p, nivelul
de atenție trebuie crescut doarece poate apărea oboseala care intră în conflict cu aspecte ale
omului precum memoria, percepția, concentrarea și atenția. În final, oboseala poate fi
diminuată printr -un stil de viață sănătos: alimentație echilibrată, exercițiu fizic și odihnă
atât cât este necesară pentru a ajută corpul să se recupereze după efortul mental și/sau fizic
de la locul de muncă din timpul zilei/nopții.

Lipsa de r esurse
Se pare că lipsa de resurse intră în conflict cu capacitatea individului de a finaliza cu
succes sarcina atribuită. Mentenanță aeronavelor necesită unelte adecvate și piese pentru a
întreține o întreag ă flota de aeronave. Orice lipsă de resurse care pune în dificultate
desfășurarea în siguranță a operațiunilor de mentenanță poate cauza accidente. Pent ru a

39
contracara această problemă , experții recomandă monitorizarea aprovizionării suficiente de
piese. În plus, se mai recomandă anticip area necesarului de piese înainte ca acestea să
necesite comezi. [17]
Stresul
O aeronav ă trebuie să fie funcțională și pregătită pentru zbor în așa fel încât companiile
aeriene să nu aibă zboruri întârziate sau anulate din cauza unor probleme de mentenanță.
Acest lucru înseamnă că tehnicienii să lucreze într -un ritm alert ceea ce ar deveni un stresor
pentru aceștia. În plus, ceilalți stresori (muncă în spații mai puțin luminate, spații înguste,
lipsa de resurse și muncă pentru u n timp îndelungat) pot influența performanța umană și
pot duce la erori. [17]
Așa cum am menționat în capitolul despre stres, această limitare umană are și o
componentă subiectivă. Spre exemplu, o persoană poate l ucra respectând un termen limită
pentru atingerea unui obiectiv iar acest lucru nu înseamnă neapărat un stresor pentru acea
perso ană. Însă, altcineva poate percepe această situație că fiind una stresantă deoarece pe
lângă finalizarea sarcinii mai a re de respectat un termen limită , deci un factor în plus poate
face diferența între o situație lipsită de stres și una stresantă.
Streso rii fizici pot contribui la creșterea volumului de muncă și pot crea condiții de
lucru neplăcute pentru cei implicați. Spre exemplu, temperatura din hangar poate influen ța
performanța umană. O temperatură ridicată crește transpirația și tensiunea arterială , și ar
putea duce la supraîncălzirea co rpului, în timp ce o temperatură scăzută face corpul să se
simtă slăbit (lipsit de putere). Totodată, zgomotul produs în hangar po ate influența în mod
negativ concentrarea personalului din mentenanță. În plus, atunci când sunt desfășurate
activități de mentenanță în interiorul unei aeronave, lumina slabă poate pune în dificultate
repararea sau întreținerea acesteia. Uneori, personalul din mentenanță lucrează î n spații
mici ceea ce ar face ca activitățile să fie mai di ficile mai ales dacă necesită o durată lungă
de timp pentru a finaliza lucrările. [17]
Stresorii psihologici se refer ă la factorii emoționali declanșaț i și susținuți de problemele
de familie, îngrijorările legate de locul de muncă, relația cu membrii familiei, colegi,
supervizori sau de probleme financiare, în timp ce stresorii fiziologici se referă la oboseală,
condiția fizică slabă, foame sau chiar boli. Spre exemplu, condiția fizică slabă se refer ă la
faptul că individul în cercă să lucreze cu toate că este bolnav iar în acest mod își forțează
corpul să depună efort pentru a combate boală în loc să -și concentreze toate resursele pe
îndeplinirea sarcinii. [17] În plus, lipsa unei alimentații coresp unzătoare și lipsa somnului
vor cau za dureri de cap iar performanța umană va avea de suferit deoarece memoria,
gândirea și percepetia vor fi diminuate .

Lipsa conștientiză rii
Acest factor reprezintă incapacitatea de a conștientiza toate consecințele unei acțiuni.
Se pare că în întreținerea aeronavelor, sarcinile sunt repetitive. Așadar, din cauza faptului
că tehnicienii întreprind aceleași sarcini de mai multe ori, se observă că aceștia devin din
ce în ce mai puțin vigilenți și pot dezvoltă o lipsa a conșt ientizării. În c onsecință, experții

40
recomandă ca de fiecare dată când o sarcina es te finalizată cu succes, aceasta ar trebui
văzută c a fiind prima oară când este întreprinsă. [17]
Se pare că erorile frecvente care se produc în mentenanța aeronavelor sunt urmă toarele
[19]:
➢ Montarea incorectă a componentelor ;
➢ Montarea componetelor greș ite (din cauza similarităț ii: formă , dimensiune, tip) ;
➢ Discrepanțe î n conectarea firelor electrice ;
➢ Nesiguranțarea corectă a panourile de acces ;
➢ Nesiguranț area corectă a capacelor rezervoarelor de ulei, de apă și de
combustibil (neetanș eizarea acestora ).
Tabel 4.2: Erorile frecvente produse în activităț ile de mentenan ță
Cercetările arată că urmă torii factori contribuie la apariț ia erorilor:
– Oboseala;
– Starea de prezență ;
– Volumul (ridicat/scăzut) de muncă ;
– Pregătirea și experienț a;
– Memoria umană .

4.3 Consecinț e
Studiile arată că erorile și încălcările de reguli fac parte din performanța umană și prin
urmare trebuie luate în considerare consecințele acestora. Se pare că cele mai multe accidente
aviatice sunt cauzate de factori umani deoarece atât erorile cât și în călcările de reguile
contribuie la apariția unor incidente/accidente prin anumite consecințe. Următoarele exemple
evidențiază faptul că aceeași eroare poate avea consecințe complet diferite în funcție de factorii
implicați. [16]
Eroarea (temporară a memoriei): Pilotul uită să configureze î n mod corect flapsurile pentru
decolare. Următorii factori influențează consecinț ele acestei erori:
• Tipul și performanț a aeronavei;
• Greutatea aeronavei la decolare;
• Dimensiunea pist ei și obstacole le;
• Funcț ionarea sistemului de avertizare la decolare. [16]

Eroare a (greșeală): Eroare de navigație. Următorii factori influențează consecinț ele acestei
erori:
• Funcț ionarea TCAS (Traffic Alert and Collision Avoidance System);
• Avertiză ri venite din controlul de trafic aerian. [16]

4.4 Managementul erorilor
Suntem conduși spre părerea că erorile nu pot fi prevenite complet indiferent de pregătirea
profesională a personalului și indiferent de documentația oferită acestora. Se pare că primul
pas în procesul de managementul e rorilor este să înțelegem natura erorilor și mecanismul din

41
spatele acestora. Înțelegerea felului în care erorile apar se numește indentificarea problemei.
Ader la punctul de vedere că în cazul în care se produce o eroare, următorul pas nu este să
găsim vinovatul și să ne punem întrebarea „cine este de vină”, ci ar trebui să studiem cazul
luând în considerare mai multe detalii și să ne întrebăm „cum” și „de ce” a fost posibil acel
lucru pentru a învață din greșeli și pentru evita pe viitor astfel de situații.
Așadar, soluțiile reale ale problemelor cauzate de erorile umane se referă la îmbunătățiri
sistemice cum ar fi condițiile de lucru, proceduri și cunoștințe în așa fel încât să se reducă
probabilitatea producerii unei erori și să se îmbunătățească identificarea erorii. Cercetătorii mai
vin cu încă o recomandare și anum e să se îmbunătățească toleranța pentru erori prin limitarea
consecințelor ero rilor atunci câ nd acestea apar. [16]
Pentru a obține asemenea soluții sistemice trebuie luată în considerare o abordare
organizațională care să se concentreze direct pe managementul erorilor și mai puțin pe individul
care face acele erori. Se pare că până și cele mai bune programe destinate s iguranței nu pot
preveni toate erorile. Așadar, cea mai bună soluție este managementul erorilor aplicat cu
ajutorul următoarelor strategii :
– Prevenirea er orilor: această strategie are ca scop evitarea completă a erorii și se poate
pune în aplicare numai în anumite situații.
– Reducerea numărului de erori: această strategie are ca scop scăderea probabilității
producerii unei erori și reducerea gravității acesteia.
– Detectarea erorilor: prin această strategie erorile devin mai ușor de identificat într -un
timp cât mai scurt. Prin urmare, va fi nevoie de restabilirea sistemului după detectarea
erorii.
o O eroare poate fi:
▪ Detectată (prin monitorizare) de către persoana care a comis eroarea;
▪ Detectată de către sistemul hardware sau software;
▪ Detectată de către o altă persoană.
– Recuperarea sistemului după detectarea erorii: scopul acestei strategii este ca sistemul
să fie restabilit la starea inițială de funcționare și de siguranță după ce o eroare a fost
detectată.
– Toleranța la erori: are ca scop promovarea un sistem capabil să se susțină singur în
ciuda erorilor. În plus, se reduc consecințele erorilor. [16]

Avia ția și medicina
În secțiunea următoare, voi scoate în evidență câteva aspecte legate de siguranț a și
managementul erorilor din sistemul medical pentru a observ a asemănările și deosebirile dintre
acest domeniu și aviația în contextul erorilor. Atât piloții de linie comercială, cât și medicii
lucrează în medii complexe în care aceștia interacționează cu tehnologia. Astfel, în ambele
domenii, riscul poate varia de l a un nivel scăzut la unul ridicat din cauza
pericolelor/amenințărilor venite din mediul de lucru. Siguranț a este esențială în ambele
domenii de activitate, însă problemele de costuri pot influenț a într-un mod negativ alocarea
resurselor necesare pentru men ținerea siguranței la un nivel ridicat. [20]
Cu toate că accidentele aviatice sunt rare, acestea implică pierderi de vieți omenești, ceea
ce duc la investig ări ale factorilor cauzali, la rapoarte publice și în final la acțiuni pentru a

42
preveni apariția altor evenimente aviatice de acel gen în viitor. În schimb, evenimentele
medicale prin care sunt afectați pacienții se află de rare ori în atenția publicului. S e pare că în
contextual incidentelor medicale nu există o metodă de investigare sau documentare în acest
sens. În plus, Institutul de Medicină din SUA estimează că în fiecare an între 44.000 și 98.000
de oameni mor din cauza erorilor medicale. Cu toate ace stea, atunci când există cea mai mică
suspiciune de eroare, se pare că litigiile și regulile pot reprezenta obstacole în identificarea și
investigarea erorii atât în medicină, cât și în aviație. [20]
În România, termenul “malp raxis” se referă la eroarea profesională făcută în timpul
exercitării actului medical care are c a drept rezultat afectarea sănătății, a integrității corporale
sau poate duce chiar la moartea pacientului. Prin urmare, o astfel de eroare poate genera
prejudi cii asupra pacientului, iar în final poate implic a răspunderea civilă a personalului
medical implicat în cazul respectiv. [21]
Cercetările arată că erorile umane rezultă din limitările fiziologice și psihologice ale
oamenilor. În plus, cauzele erorilor umane includ stresul, oboseal a, volumul ridicat de muncă,
supraîncărcarea cognitivă, comunicarea slabă, procesarea greșită a informației și luarea
deciziilor greșite. Suntem conduși la ideea că atât în aviație, cât și în medicină este necesară
munc a în echipa, iar erorile făcute de echipa pot fi definite c a acțiunea sau lipsa acțiunii care
duc în final la devierea de la intențiile echipei sau organizației. Așa cum vedem pe parcursul
lucrării, aviația folosește din ce în ce mai mult strategii de gestionare a erorilor cu scopul de a
îmbunătăți siguranț a zborului. Managementul erorilor se bazează pe înțelegerea gradului și
naturii erorii, condițiile care au dus la eroare, identificarea condițiilor care previn sau atenuează
eroarea și i nstruirea personalului în acest sens. [20]
Mai multe studii legate de erori și siguranț a zborului arată faptul că cei mai mulți piloți de
linie comercială consideră că procesul de luarea deciziilor este la fel de eficient în situațiile de
urgență, cât și în situațiile normale. Astfel, aceștia pot l ăsa în urmă problemele de natură
personală și pot avea o performanță bună chiar sub efectele oboselii. Se consideră faptul că
astfel de percepții despre propria persoană pot duce la o încredere exagerată în sine în situații
dificile. FAA (Federal Aviation Administration) și ICAO (Internațional Civil Aviation
Organisation) au realizat un studiu pe 3.500 de zboruri interne și internaționale pentru a
identifica posibilele amenințări din timpul zborului și tipurile de erori generate. Astfel, s -a
constatat că posiblele amenințări sunt terenul (munți, clădi ri), condițiile meteorologice și
defecțiunile aeronavei, în timp ce tipurile de erori sunt încălcări le de reguli și de proceduri,
erori le de comunicare, erori le generate de lipsa cunoștințelor sau abilităților și erori le de
decizie. [20]
Rezultatul final al studiului confirmă faptul că amenințările și erorile nu lipsesc din
domeniul aviației, cu o medie de două amenințări și două erori observate pe zbor. Astfel, din
moment ce există mai multe tipuri de erori, se sugerează faptul că pentru fiecare tip de eroare
va fi nevoie de o abordare diferită. Erorile de competență sugerează nevoia de instruire, în timp
ce erorile de comunicare și de decizie necesită formarea în echipa. Erorile de procedura pot fi
generate de limitările umane sau de procedurile inadecvate care trebuie schimbate. În studiul
realizat s -a obținut un rezultat neașteptat și anume că mai mult de jumătate dintre erorile
observate au fost încălcări de reguli. [20]
Luând în considerare probabilitatea apariției erorilor în domeniul aviației, se pare că cel
mai eficient management al erorilor este Crew Resource Management (CRM) prin care se iau

43
în considerare instruirea personalului, performanț a umană și limitele acest eia (cum ar fi
oboseal a și stresul), natur a erorii și metode le de prevenire a erorilor viitoare prin procesul de
luarea deciziilor. Astfel, CRM este necesar pentru echipajele de zbor din întreagă lume cu
scopul de a îmbunătăți siguranț a zborului. În plus, cercetările arată că simularea joacă un rol
important în instruirea CRM. Simulările complexe permit echipajelor de zbor să se
familiarizeze cu situațiile în care apar erori fără să existe vreun pericol real și să primească
feedback atât despre performanț a individuală, cât și despre performanț a echipei. Așadar, am
identificat două idei foarte importante legate de acest subiect:
– O astfel de formare ar trebui să fie mereu în curs de desfășurare, fiindcă în caz contrar,
lipsa unei formări și consolidări recurente, practicile despre siguranță se pot diminua în
timp.
– Acest fel de formare ar trebui să fie adaptată la condițiile și experiența din cadrul
organizației . [20]
S-a constatat că aeronavele tind să fie mai previzibile decât pacienții. În domeniul medical
există anumite bariere juridice și culturale în ceea ce privește dezvăluirea erorilor, spre
deosebire de aviație unde se folosesc metodologii pentru a investiga in cidentele și accidentele
cu scopul de a obține date importante despre eveniment și de a aduce un plus siguranței
zborului. Anumite studii arată că piloții și doctorii pot avea probleme interpersonale comune și
asemănări în cultura profesională. Mai mult de cât atât, se pare că aspectul care ar trebui
îmbunătățit pentru a spori siguranța într -un teatru de operare este comunicarea. Se observă
faptul că cei mai mulți doctori care au participat la unul dintre studii neagă efectele nocive ale
stresorilor și consi deră că luarea deciziilor este la fel de bună atât în situații de urgență, cât și
în situații normale. Pericolele din domeniul medical sunt definite că factori care cresc
probabilitatea producerii erorilor și includ condițiile de mediu (iluminatul), condiț iile legate de
personal (oboseală, comunicare) și problemele legate de pacient (condițiile medicale
nediagnosticate). [20]
Luând în considerare managementul erorilor din domeniul aviației, putem adapta un model
al erorilor la c ontextul din domeniul medical. Astfel, acest model de management al erorilor ar
trebui să funcționeaze după conceptul performaței în echipă, prin care se iau în considerare
factori importanți precum cei individuali, cei de echipă, organizaționali, de mediu și
caracteristicile pacientului. În plus, la acest model de gestionare a erorilor se mai adaugă cultura
profesională și organizațională, deoarece sunt două componente importante în orice context al
erorilor. [20]
Cercetătorii susțin faptul că strategiile folosite în aviație pentru a îmbunătăți siguranța și
munca în echipă pot fi aplicate în domeniul medical, respectiv concluziile generale despre
managementul erorilor pot aduce un plus medicinei. Pentru a face acest lucru, cult ura
organizațională și profesională din domeniul medical trebuie să ia in considerare probabilitatea
ridicată de apariție a erori lor și importanța unui management al erorilor pentru a îmbunătăți
siguranța prin reducerea numărului și gradului de severitate al evenimentelor. [20]

44
4.5 Recomandă ri
În urma studiilor asupra erorilor cauzate de operațiunile de mentenanță, experții din
domeniul factorului uman au venit cu câteva recomandări cu scopul de a diminua numărul
erorilor pe cât posibil, astfel:
– Nevoia de cursuri/pregătire periodică pentru inginerii din mentenanță;
– Nevoia de a elimina „obstacolele” care îi descurajează pe inginerii de mentenanță să
raporteze incidentele;
– Nevoia de a implementa programe cu scopul de a atrage aten ția asupra oboselii;
– Pregătire profesională despre factorii umani pentru personalul din management și
pentru ingineri;
– Implementarea unor programe care să -i ajute pe inginerii de mentenanță să
conștientize ze urmările lipsei de memorie, oboselii și dificultăților de concentrare. [22]

4.6 Concluzii
✓ Erorile se referă la rezultatele unor acț iuni care nu au reușit să genereze efectele dorite.

✓ Conceptul de eroare umană a fost evidenț iat de James Reason prin Modelul „Swiss
Cheese”, care pune accent pe cauzalitatea accidentului.

✓ Spre deosebire de erori, încălcările sunt acțiuni intenționate care nu respectă regulile,
procedurile sau normele.

✓ Eroarea activă se referă la un act n eregulamentar comis de individ ș i poate lua mai
multe forme: omisiune, nesiguranță, greșeală sau încă lcarea regulilor. Erorile latente se
referă la anumite probleme ale companiei, care au contribuit la evenimentul respectiv.
Uneori, aceste erori latente apar din cauza unor decizii luate la diverse nive luri, inclusiv
în vâ rful structurii manageriale.

✓ Factorii umani care du c la erori în activitatea de mentenanță sunt: lipsa de comunica re,
automulțumirea, lipsa de cunoștinte, neatenț ia, lipsa lucrului in echipa, obose ala, lipsa
de resurse, stresul și lips a conștientiză rii.

✓ Din nou s -a observat faptul că stresul este un factor important care influen țează în mod
negativ performanța umană, ducând astfel la erori care pun în pericol siguranț a
zborului.

✓ Unele dintre cele mai des întâlnite erori din mentenanță se referă la nesiguranțarea
corectă a capacelor rezervoarelor de ulei, de apa ș i de combustibil.

45
✓ A fost scos în evidență și faptul că oboseala alături de alț i factori (volumul ridicat de
muncă, memoria umană etc.) contribuie la apariț ia unor erori.

✓ Pentru a înț elege mecanismul din spatele erorilor trebuie să luam î n considera re
consecințele acestora. Uneori, aceeași eroare poate avea consecințe complet diferite în
funcție de factorii implicaț i.

✓ Cercetătorii au constatat faptul că erorile și încălcăr ile de reguli sunt des întâlnite în
operaț iunile de zbor, prin urmare, acestea pot afecta siguranț a zborului.

✓ Primul pas î n managementul erorilor este de a înț elege contextul ș i factorii care au dus
la acele erori.

✓ Erorile nu pot fi prevenite complet. U n manage ment eficient al erorilor constă în
urmă toarele strategii: prevenirea erorilor, reducerea lor, detectarea lor, recuperarea
sistemului după ce acestea au fost detectate ș i implementarea unui sistem tolerant la
erori.

✓ Un management de succes al eroril or presupune o aplicare continuă a îmbunătăț irilor
sistemi ce la nivelul organizaț ional.

✓ Erorile umane rezultă din limitările fiziologice și psihologice ale oamenilor. Cauzele
erorilor umane includ stresul, oboseala, volumul ridicat de muncă, supraîn cărcarea
cognitivă, comunicarea slabă, procesarea greșită a informației și luarea deciziilor
greșite.

✓ CRM (Crew Resource Management) este cel mai eficient management al erorilor,
deoarece se iau în considerare următoarele: instruirea personalului, perform anța umană
și limitele acesteia (cum ar fi oboseala și stresul), natura erorii și metodele de prevenire
a erorilor viitoare prin luarea deciziilor.

✓ Strategiile folosite și concluziile generale despre managementul erorilor din contextul
aviației pot fi apl icate domeniului medical pentru a aduce un plus medicinei. Astfel, în
domeniul medical, prin cultura organizațională și profesională trebuie să fie luate în
considerare probabilitatea ridicată de apariție a erorilor și importanța unui management
al erorilo r cu scopul de a îmbunătăți siguranța prin reducerea numărului și gradului de
severitate al evenimentelor.

46
5. Metode de analiz ă a evenimentelor aviatice

5.1 Introducere
În acest capitol voi analiz a metodele de investigare a evenimentelor din domeniul aviației
plecând de la modelul profesorului James Reason. Prin analiz a metodelor de investigare voi
scoate în evidență felul în care acestea ajută la înțelegerea evenimentului, ce a declanșat
incidentul /accidentul, care au fost factorii care au contribuit la declanșarea evenimentului și
legătur a dintre factori.
Obiectivul principal al unei investigații de acest gen este să prevenim alte accidente sau
incidente în viitor prin înțelegerea modului în care s-au petrecut, prin urmare scopul folosirii
metodelor de analiză a evenimentelor aviatice nu este punerea sub acuzare sau tragerea la
răspundere a unor presupuși vinovați. Aceste metode de investigare sunt folosite atât pentru
incidente, cât și pentru acci dentele aviatice. Fiecare eveniment de acest gen se diferențiază de
altul prin multe aspecte. Prin urmare, fiecare investigație este un proces special care trebuie
pus la cale folosind o combinație unică de factori care au dus la evenimentul respectiv. Din
punctul meu de vedere acesta ar trebui să fie punctul de plecare în orice investigație.
Suntem conduși spre părerea că accidentul este un eveniment care se produce între faza de
îmbarcare a primei persoane și faza de debarcare a ult imei persoane, în cursul căreia se pot
întâmpl a următoarele:
– Una sau mai multe persoane sunt r ănite grav/mortal. Acest lucru se poate întâmpla fie
la bordul aeronavei, fie la sol din cauza contactului direct cu aceasta sau cu obiecte le
atașate sau care apar țin acesteia sau cu jetul motoarelor acesteia.
– Aeronava poate suferi deterior ări grave. În unele cazuri poate fi distrus ă complet.
– Aeronava dispare sau nu poate fi accesibil ă. [23]
În plus, cercet ătorii men ționeaz ă faptul c ă anumite evenimente nu sunt considerate
accidente, dac ă totul se limiteaz ă la urm ătoarele deterior ări:
– Defectarea sau distrugerea unui motor, a nacelei sau a accesoriilor sale.
– Defectarea elicelor, pneurilor sau se observ ă denivel ări mici în structur ă. [23]
Spre deosebire de un accident, documentația de specialitate arată că incidentul este diferit
de un accident prin faptul că incidentul este asociat cu operarea unei aeronave care poate afecta
siguranț a zborului. Din punctul meu de vedere este important de menționat faptul că un incident
poate fi unul serios prin luarea în considerare a circumstanțelor în care producerea unui accident
a fost foarte aproape. În final, diferența dintre un accident și un in cident serios este evidențiată
doar de rezultat. [23]

5.2 Modelul lui James Reason – 1990
Modelul profesorului James Reason poartă denumirea de model epidemiologic și a fost
adoptat de ICAO pentru a facilita înțelegerea evenimentelor aviatice precum accidentele și
incidentele. Cercetătorii susțin faptul că acest model descrie accidentul în anal ogie cu

47
răspândirea unei boli că și cum ar fi rezultatul unei combinații de factori curenți și latenți care
acționează împreună în spațiu și timp, generând în final o situație nefericită.
Modelul „Swiss Cheese” care a mai fost menționat o dată în capitolul anterior se referă la
eroarea umană prin care James Reason exemplifică faptul că erorile sunt declanșate în funcție
de următoarele aspecte:
– influențe organizaționale ;
– supervizarea nesigură ;
– acțiunile nesigure ;
– condițiile prealabile ale acestora.

Figură 5.1: Modelul "Swiss Cheese"

Experții din domeniu pun accent pe faptul că acest model epidemiologic funcționează cu
ajutor ul a două aspecte definitorii precum cedările active și condițiile latente . Astfel, ced ările
active pot fi văzute că acțiuni/inacțiuni (erori sau violări) care au un efect advers imediat și de
obicei sunt asociate cu personalul din aviație precum controlorii de trafic aerian, piloții sau
personalul din mentena nță. În schimb, condițiile latente se referă la cele deja existente care se
află în sistem mult timp înaintea producerii evenimentului, însă ies în evidență numai în
momentul în care apărările acestuia sunt neglijate și astfel de acțiuni sunt generate de p ersoane
semnificativ distanțe în spațiu și timp de eveniment. [23]
Luând în considerare această exemplificare a modului în care are loc un astfel de
eveniment, se pare că neglijarea acelor linii de apărare poate fi chiar o conseci nță întârziată a
unor decizii luate la nivelul superior al sistemului cu mult timp înainte de producerea
incidentului/accidentului. În plus, acest model epidemiologic a stat la baza următoarelor
metode de analiză pe care le voi descrie în paginile care urm ează.

Hazard
Accident

48
5.3 Tripod Delta , Shell Petroleum – 1994
Cercetările arată că Tripod este o abordare a siguranței dezvoltată de universitățile din
Leiden și Manchester, în strânsă colaborare cu Shell’s Exploration and Production. Această
metodologie își propune să abordeze problemele de siguranță, punând accent pe eroarea umană,
văzute c a eșecuri atât la nivel individual, cât și la nivel organizațional. Conceptul din spatele
acestei metodologii se referă la eșecul latent, respectiv la cauza potențială a accidentelor
viitoare. Tripod Delta este un instrument de diagnosticare având că scop identificarea
problemelor subiacente înainte că aceste eșecuri latente să genereze eșecuri active (cauzele
imediate ale accidentelor). [24] În continuare, voi prezența modul în care Tripod Delta
funcționează.
Este esențial de reținut faptul că a ccidentele au o serie de cauze imediate, multe dintre
ele fiind de origine umană. Pentru c a un accident să aibă loc, sarcinile umane nesigure trebuie
să interacționeze cu evenimente de declanșare. Când această combinație elimin ă straturile de
disponibile de apărare, rezultatul poate fi un accident. Se pare că se pune accent pe
evenimentele imediate și pe eșecurile umane în investigarea incidentelor. Ac eastă concentrare
asupra cauzelor directe (eșecuri active) se aplică adesea și în cazul propunerilor de prevenire a
incidentelor viitoare. În orice caz, evenimentele care duc la accidente nu apar în mod spontan.
Deficiențele care pot fi identificate după u n accident sunt adesea prezente cu mult timp înainte
de producerea acestuia (eșecuri latente). [24]

Figură 5.2: Modelul general Tripod Delta

Se pare că accidentele reprezintă rezultatul combinării dintre acțiunile nesigure și
evenimentele care le declanșează. Tipurile generale de eșecuri scot în evidenț ă cele două
aspecte de mai sus, permițând acțiunilor nesigure să aibă loc. [24] În plus, investigarea și
analiz a accidentelor pot oferi informații importante despre tipurile generale de eșecuri după ce
a avut loc un accident, respectiv legătur a dintre accidentul respectiv și aceste tipuri de eșecuri.
Modelul din Fig. 5.2 eviden țiază faptul c ă accidentul (ca proces) are trei componente:
– Accidentele apar atunci c ând aspectele de aparare sunt neglijate;
– Succesiunea de evenimente implic ă o combina ție dintre una sau mai multe ac țiuni
nesigure în contextul anumitor condi ții de declan șare (acestea ar putea fi de origine
tehnic ă sau uman ă); Tipuri generale
de eșecuri
Accidentul Evenimente

care declan șează Acțiuni nesigure
Apărări

49
– În spatele ac țiunilor și condi țiilor nesgiure se afl ă un istoric al cauzelor clasificate într-
un set limitat de Tipuri Generale de E șecuri [24] după cum putem vedea în urm ătorul
tabel.
Hardware (HW) Design (DE)
Maintenance Management (MM) Procedures (PR)
Error Enforcing Conditions (EC) Housekeeping (HK)
Incompatible Goals (IG) Organization (OR)
Communication (CO) Training (TR)
Defences (DF)
Tabel 5.1:Tipurile Generale de Eșecuri și abrevierile acestora
Spre exemplu, comunicarea (Communication (CO)) se referă atât la eșecurile din punct
de vedere tehnic (comunicarea dificilă din cauza transmisiei s căzute ), cât și la eșecurile din
punct de vedere uman (incapacitatea de a trasmite mai departe un mesaj sau de a -l înțelege). În
esență, în cazul unui accident e posibil c a omul să nu dețină informația de care are nevoie. În
plus, pot apărea probleme și în cazul echipamentului, componentelor și uneltelor din punct de
vedere al calității și disponibilității acestora (Hardware (HW)). [24] Ambele cazuri
exemplificate mai sus îl pot pune pe individ în situații care pot duce la eventuale eșecuri.
Identificarea problemelor este un pas e sențial în procesul de investigare a accidentelor.
Însă, găsirea posibilei cauze înainte de producerea accidentului este mult mai dificilă. Tripod
Delta, instrumentul de evaluare a diagnosticării pentru prevenirea accidentelor, oferă indicații
despre erori le latente din cadrul organizației care au legătură cu ce i 11 factori din tabelul de
mai sus.
Prima sarcină a fost aceea de a răspunde la o întrebare aparent imposibilă: Pot fi prezise
cauzele incidentelor și accidentelor înainte de producerea incidentului? În mod surprinzător,
răspunsul este, la un nivel înalt, "da". Gestionarea riscului poate fi considerată cel mai bine
drept punerea în aplicare a "barierelor" care blochează posibilele consecințe negative ale unui
pericol. Incidentele sunt cau zate de eșecul acestor bariere și sunt aproape întotdeauna din cauza
erorii umane. Acest concept a pornit de la modelul cauzal al incidentelor al lui James Reason.
Este important de menționat faptul că atunci când vine vorba de comportamentul
oamenilor, a cesta este puternic influențat de situația și starea lor de spirit. Aceste condiții
prealabile situaționale și psihologice sunt, la rândul lor, create de către organizație, sau nu au
fost identificate și gestionate niciodată în afar a sistemului. Deficiențe le organizaționale sunt
adesea adevăratele cauze care stau la baza incidentelor. Dacă putem identifica deficiențele
organizaționale, putem încerca să prevenim incidentele înainte că acestea să se întâmple.

Tripod Beta
Tripod Beta este o metodologie vizuală folosită în analiz a incidentelor și a accidentelor,
ajutând investigatorul să ia în considerare factorii umani și să facă o legătură între aceștia.
Tripod Beta are acum 20 de ani, iar din 1998 a fost disponibil public ului. Tripod este utilizat
de organizații importante din Orientul Îndepărtat, Canada și din alte părți ale lumii, precum și
de Shell la nivel global. Se estimează că peste o treime din toate metodologiile de investigare
a incidentelor și accidentelor utilizate în prezent sunt Tripod Bet a sau derivate ale Tripod. [25]

50
În esență, Modelul „Swiss Cheese” stă la baza metodologiei Tripod Beta. Fiecare
eveniment este reunirea a două lucruri – un pericol/agent (de exemplu, o sursă de energie)
acționează și schimbă un obiect (o persoană, combustibil, echipament). Această combinație de
agent/obiect/eveniment este numită "trio" și fiecare trio conduce la următo rul, creând un șir
logic și simplu pentru ceea ce s -a întâmplat. Cele mai multe incidente pot fi modelate în d oar
două până la cinci trio -uri. Cu toate acestea, organizațiile ar trebui să identifice "barierele"
(straturile din modelul lui Reason) pentru a împiedica efectuarea fiecărui trio. Într -un incident
"tipic", modelat de trei trio -uri, există cel puțin trei obstacole pentru a preveni incidentul –
fiecare reprezentând o oportunitate de a opri incidentul în căile sale. [25]
Studiile arată că b arierele sunt funcții care ar putea să împiedice apariția următorului
eveniment. Spre exem plu, o alarmă la nivel înalt nu este o barieră; dar barieră este reprezentată
de operatorul care reacționează la o alarmă de nivel înalt și acționează. Chiar dacă o barieră
este pur mecanică, oamenii sunt responsabili pentru proiectarea, instalarea și menț inerea lor.
Incidentul poate să apară dacă „barier a a eșuat” și barier a a eșuat aproape exclusiv din cauza
unei erori umane cum ar fi o greșeală sau o încălcare a unei reguli sau a unei proceduri. Uneori
aceste eșecuri umane sunt făcute de designeri sau de manageri cu câteva luni înainte de
incident, dar de obicei, erorile se fac în prima linie, imediat înainte de producerea incidentului.
[25]
Multe rapoarte de investigație de incidente citează de obicei "eroarea umană" că fiind
cauza principală . Cu toate acestea, Tripod Beta nu dă vină pe persoan a care a provocat eșecul
deoarece acțiunea ei a fost doar "eșecul activ" sau "cauza imediată", și nu cauza principală.
Acești oameni au fost pregătiți să eșueze la un moment dat de condițiile prealabile –
circumstanțele psihologice sau situaționale. Aceste precondiții sunt adesea ceea ce considerăm
a fi probleme clasice ale factorilor umani, cum ar fi cultur a siguranței, competența,
supravegherea s căzut ă, oboseal a (observăm legătur a dintre limitările umane și metodele de
analiză), volumul de muncă (un alt f actor important care se leagă de metodele de analiză),
sarcinile complicate, mediul de lucru etc. În timp ce nu putem spune că aceste condiții
prealabile au cauzat cu siguranță eșecul uman, putem spune în schimb că au crescut
probabilitatea c a eșecul să se întâmple și vor crește probabilitatea c a acesta să se întâmple din
nou cuiva, în altă parte a organizației. [25]
Cu excepția dezastrelor naturale rare, neprevăzute, precondițiile nu sunt aleatorii. De
fapt, aceștia sunt tocmai factorii umani, de mediu și de operare pe care sistemul de management
al unei organizații trebuie să le prevină sau să le gestioneze prin deciziile luate de lideri, prin
promovarea unei culturi bune de lucru și printr -un proces de gestionare a riscurilor. Prin
urmare, cauzele principale (de ce s -a întâmplat incidentul), sunt de fapt eșecurile organizației
de a gestiona aceste condiții prealabile. [25]
Interesant este faptul că acțiunile întreprinse pentru a preveni că astfel de incidente să
se repete nu trebuie să se concentreze asupra persoanelor implicate sau asupra condițiilor
prealabile. Pe termen scurt, acestea ar trebui să se concentreze pe îmbunătățirea barierelor
existente, astfel încât acestea să nu poată eșua , dar pe t ermen lung, cauzele care stau la baza
trebuie abordate. Barierele sunt multe și sunt de obicei specifice unei operațiuni sau unui
incident. Cu toate acestea, cauzele subiacente sunt puține și sunt responsabile pentru
provocarea tuturor incidentelor. În ace st caz, dacă putem remedia cauzele care stau la baza,
atunci putem împiedica mult mai multe incidente înainte ca acestea să apară . [25]

51
5.4 ICAM (Incident Cause Analysis Method) , BHP Billiton – 2000
Atunci când este investigat un eveniment, toată informația strânsă și organizată ar trebui
să fie analizată folosind o metodologie cum ar fi ICAM. Această metodă de analiză se bazează
pe ideea profesorului James Reason prin care se identific ă acele cauze principale ale
incidentului ref eritoare la factori precum proceduri, training, audit sau managementul riscului.
Acest proces asigur ă faptul că investigația respectivă nu este restricționată la erorile și violările
făcute doar de persoanele implicate în eveniment. O analiză ICAM poate id entifica factorii de
la locul de muncă și anume factorii care au contribuit la declanșarea incidentului și deficiențele
organizaționale din sistem care au fost primele care au dus la incident. Astfel, dacă se utilizează
un plan de verificare cu ajutorul pr ocesului „plan -do-check -act”, suntem conduși spre părerea
că putem concluziona anumite idei importante din astfel de investigații. Prin urmare, un astfel
de proces se referă la a plănui o operațiune care se desfășoară în siguranță, a acționa conform
planului inițial, a verific a dacă totul a decurs așa cum se dorea în funcție de așteptări, iar în caz
contrar să se investigheze de ce rezultatul a fost unul nedorit, și în final să se ac ționeze în
funcție de constatări pentru a planui următorul e veniment mai bine, iar după cum putem vedea
procesul se repetă. [26] În acest caz, aviația își poate menține un ciclu continuu de îmbunătățire
necesar pentru a asigura viabilitatea viitoare a industriei și nivelul necesar de s iguranță.
Scopul analizei ICAM este de a procesa în mod sistematic informația strânsă în urmă
investigației pentru a identifica toate cauzele esențiale. Aceste a sunt clasificate în următoarele
categorii:
– Factori care nu au contribuit;
– Straturi absente/e șuate de ap ărare;
– Acțiuni individuale sau de echip ă;
– Condi ții legate de sarcin ă sau de mediu;
– Factori organiza ționali; [26]
În continuare, ICAM este o metodă de analiză a cauzelor incidentelor, o inițiativ ă privind
siguranț a industrială, care pleacă de la ideea profesorului James Reason, expert în domeniul
psihologiei organizaționale și expert în erori umane. Metodologia ICAM a fost dezvoltată de
către CEO -ul Safety Wise, Gerry Gibb, cu asistenț a profesorului James Reason, Bi roul
Australian pentru Siguranță Transporturilor (ATSB) și în consultare cu reprezentanții de
siguranță din industrie. [27]
Experții din domeniu susțin că ICAM oferă un punct nou de plecare în domeniul
investigațiilor de inciden te care, în trecut, aceste investigații au avut tendința de a se concentra
asupra actelor intenționate sau neintenționate de eroare umană (acele lucruri pe care oamenii
le-au făcut sau nu), care au condus în final la un incident sau accident. Cu toate că a ceastă
abordare oferă o explicație superficială a incidentului, nu se iau în considerare factorii care au
contribuit la acțiuni sau contextul în care acestea au avut loc. Luând în considerare numai
eșecurile active și acțiunile nesigure, în loc să se ident ifice cauzele potențiale sau condițiile
latente din sistem, se limitează astfel potențialul unei investigații pentru a preveni apariția
aceluiași eveniment. [27]
Cercetările arată că ICAM este o metodă holistică de analiză a investigațiilor cu privire la
siguranță. Scopul s ău este de a identifica atât factorii locali, cât și eșecurile din cadrul
organizației și sistemului care au dus la incident, cum ar fi comunicarea, instruirea, procedurile

52
de operare, obiectivele incompatib ile, management, cultură organizațională și echipamentul.
Prin analiz a acestor informații, ICAM oferă posibilitatea de a identifica ceea ce s -a întâmplat
într-adevăr și de a face recomandări cu privire la acțiunile necesare de remediere pentru a
reduce ris curile și pentru a construi niște straturi de apărare împotriva viitoarelor incidente.
Procesul ICAM încorporează cele mai bune practici ale Factorului Uman și principiile legate
de Managementul Riscului. [27]
Până în prezent, ICAM a fost utilizat în investigarea incidentelor și a accidentelor dîn
sectorul aviatic, feroviar, rutier, minier și petrolier. Este folosit cu succes în mai multe țări
(Australia, Canada, SUA, Chile, Indonezia, Pakistan etc.), în domenii de lucru și medi i
culturale diferite [27] ceea ce indică faptul că se poate folosi cu ușurință c a instrument de
investigație într -o gama largă de contexte naționale și industriale.

5.5 SOAM (Systemic Occurrence Analysis Methodology), Eurocontrol
– 2004/2005
SOAM este un proces cuprinzător folosit în analizarea datelor colectate în cadrul unei
investigații cu privire la siguranță, având că scop generarea de constatări logice și în final
generarea recomandărilor. Această metodologie a fost conceput ă în conformitate cu
specificațiile Eurocontrol pentru a se integra cu alte faze ale investigației. SOAM este una
dintre metodele de analiză a evenimentelor aviatice care are c a punct de plecare Modelul lui
James Reason legat de accidentele organizaționale . În plus, implementarea integrală a
metodologiei presupune îndeplinirea obiectivelor de siguranță ale ESARR 2 – European Safety
Regulatory Requirements – Reporting and Assessment of Safety Occurrences în ATM. [28]
Scopul unei astfel de metodologii de analiză este de a adaug a în procesul de investigație
pe lângă implicarea umană și o analiză a condițiilor latente din punct de vedere organizațional
pentru fiecare eveniment investigat. O astfel de abordare se află în concordanță cu princiiple
„Just Culture” prin care cei implicați într -un eveniment aviatic să fie încurajați să furnizeze
informații complete și adevărate cu privire la modul în care a avut loc incidentul respectiv, fără
să fie sancționați. [29] De asemenea, în acest context trebuie avută în vedere o întreagă filosofie
consecven tă prin care procesul de investigare remediază deficiențele găsite fără a încerca să
numească vinovatul/vinovații.
În plus, SOAM poate fi aplicat, de asemenea, eveni mentelor ipotetice sau generice
pentru a oferi o analiză sistemică a factorilor indentificați în mod obișnuit în fiecare tip de
eveniment. [28] Analiz a are c a rezultat un sumar al condițiilor latente care stau de obicei la
baza fiecărui eveniment din care pot fi dezvoltate acțiuni corective generice. Evenimentele de
siguranță sunt, prin definiție, evenimente în care a existat o abatere de la starea dorită a situației,
ducând astfel la pierderea sau deterioararea echipamentului s au afectarea personalului, sau
creșterea potențialului pentru astfel de situații. Fiecare eveniment oferă astfel posibilitatea de a
studia modul în care a avut loc abaterea de la starea normală a situației și de a identifica
modalitățile de prevenire a acesteia pentru a nu se repet a în viitor.
Din punctul meu de vedere, cu toate că mai sunt și alte metode de analiză a
evenimentelor aviatice, avem nevoie de o metodologie precum SOAM pentru:
1) a identifica în mod clar cauzele producerii accidentului/incidentului ;

53
2) a investi ga evenimentul în am ănunt at ât prin g ăsirea erorilor umane, c ăt și prin
găsirea cauzelor sistemice ;
3) a folosi o abordare simpl ă și consistent ă pentru evenimente av ând niveluri
diferite de severitate ;
4) a ne asigura c ă recomand ările propuse sunt relevante și eficiente .
În principiu, se presupune că obiectivul îmbunătățirii siguranței sistemului să fie
asigurarea efectuării unui anumit nivel de evaluare sau investigație în toate situațiile. Însă, acest
principiu depinde de disponibilitatea unei metodologii de a naliză (cum e SOAM) prin care să
poată fi aplicat ă în mod fiabil la toate nivelurile de apariție a acestor evenimente. [28]
Cercetările arată că un obiectiv cheie al perspectivei „Just Culture” este asigurarea unui
tratament echitabil pentru cei care au comis erori umane obișnuite (spre exemplu greșeli) și
aplicarea unor sancțiuni numai în cazul în care acțiunile lor au fost de fapt încălcări intenționate
de reguli/proceduri. Această filosofie a fost concepută pentru a contrac ara tendința de a da vin a
pe cineva anume pentru erorile care au dus la accident sau incident. E posibil c a modul în care
accidentele sau incidentele sunt investigate și raportate poate crea impresia că se caută vinovații
chiar și atunci când obiectivul es te clar și anume să nu fie numiți. Astfel, o investigație care nu
urmărește indentificarea condițiilor contextuale care au influențat implicarea umană, va
evidenția în schimb eroarea umană că fiind o cauz ă. [28]
O metodă de ana liză a evenimentelor aviatice c a SOAM ne poate ajut a prin următoarele
procese:
– Identificarea și clasificarea factorilor care au condus la accident/incident;
– Identificarea aspectelor mai pu țin relevante pentru investiga ție care nu au contribuit cu
nimic la declan șarea evenimentului;
– Trecerea de la concentrarea pe erori umane la identificarea cauzelor sistemice;
– Analizarea evenimetelor simple p ână la incidentele și accidentele cu un grad ridicat de
severitate;
– Crearea unei leg ături dintre constat ările analize i și recomand ările propuse. [29]
Nivelul de investigare ales pentru un eveniment ar trebui să fie determinat în funcție de
severitatea acestuia. Accidentele aviatice sunt definite în cadrul ICAO și ar trebui întotdeauna
să fie investigate. Următoarea clasificare se referă la severitatea evenimentului la care se
adaugă implicarea aeronavei și a ocupanților acesteia:
– A. Incident grav : incident care implică circumstanțele în care producerea unui accident
a fost foarte aproape;
– B. Incident major: incident asociat cu operarea unei aeronave, în care siguran ța
aeronavei a fost afectat ă, ceea ce aproape a dus la coliziunea dintre aeronav ă cu solul
sau cu obstacolele;
– C. Incident semnificativ: incident care implic ă circumstan țe care indic ă faptul c ă un
accident, un incindet serios sau major ar fi putut s ă aibă loc, dac ă riscul nu ar fi fost
gestionat în limitele de siguran ță sau dac ă o altă aeronava fusese în apropiere;
– E. Niciun efect (imediat) de siguran ță: un incident care nu are o semnifica ție (imediat ă)
de siguran ță;
– D. Nedeterminat: nu sunt disponibile informa ții suficiente pentru a determina riscul
implicat. [28]

54
În continuare, riscul poate fi determinat din matricea de mai jos:
– Severitatea consecin țelor poten țiale sau reale ale efectelor ((nu imediate) ale
evenimentului; Incident semnificativ, Incident major; sau Incident Serios) și
– Probabilitatea ca evenimentul s ă se repete (Foarte frecvent, Frecvent, Ocazional, Rar
sau Extrem de Rar). [28]
Daca vom combina acești factori vom ob ține unul dintre nivelurile de risc: Extrem, Ridicat,
Moderat, Sc ăzut sau Minim a șa cum se observ ă în urm ătorul tabel:
Nivelul evaluat de risc
A. Incident
Serios Extrem Extrem Ridicat Moderat Moderat
B. Incident
Major Extrem Ridicat Moderat Moderat Scazut
Severitatea C. Incident
Semnificativ Ridicat Moderat Moderat Scazut Minim
E. Fără efect
(imediat) de
siguran ță Moderat Moderat Scazut Minim Minim
Foarte
Frecvent Frecvent Ocazional Rar Extrem
de Rar
Probabilitatea
Tabel 5.2: Matricea riscului – severitate și probabilitate

În func ție de nivelul riscului se decide dac ă investiga ția va avea loc sau nu , așa cum se
observ ă în tabelul urm ător:
Nivelul evaluat de risc Investiga ția
Extrem Necesar ă
Ridicat Necesar ă
Moderat Foarte dorit ă
Scazut Opțională
Minim Nu este necesar ă (în cele
mai multe cazuri)
Tabel 5.3: Nivelul evaluat de risc și necesitatea unei investigații
Se pare că este necesar ă folosirea SOAM pentru a investiga accidentele și celelalte
evenimente evaluate în primele trei niveluri de gravitate de mai sus (Incident Serios, Incident
Major, Incident Semnificativ) . [29]
Apari ția evenimentului =>
1. Detectare și notificare => 1.1 Investig ăm sau nu?
2. Colectarea datelor => 2.1 Modelul SHEL/O
3. Reconstruc ția/Secven ța evenimentelor => 3.1 Diagrama Timp – Eveniment
4. Analiza SOAM => 4.1 Diagrama SOAM

55
5. Concluzii și recomand ări => 5.1 Raportul final
6. Implementare, comunicare și monitorizare => 6.1 Raport ări privind siguran ța
Tabel 5.4: Procesul general de investigare

Luând în considerare faptul că nu există o metodă standard de a adun a informațiile în
timpul investigației, cercetătorii menționează faptul că ar fi folositor să utilizăm un cadru
descriptiv mai larg pentru a ajut a la sortarea inițială a faptelor. [29] O adaptare după Modelul
SHEL oferă esențialul pentru un astfel de cadru drescriptiv. Pr in urmare, Modelul SHEL/O
care are o componentă în plus (Organizația) față de modelul original este evidențiat mai jos .

Fig X. Modelul SHEL/O

Figură 5.3: Modelul SHEL/O

Prin urmare, datele colectate în timpul investigației ar trebui incluse în fiecare dintre
cele cinci categorii ale Modelului SHEL/O.
– Software: proceduri, manuale, h ărți etc.
– Hardware: echipament
– Environment: condi țiile de la locul de munc ă, vremea și alti factori care ar putea s ă
afecteze performan ța omului;
– Liveware: omul (personalul); Organisation HARDWARE
Echipament, vehicule, unelte,
control, întrerupatoare etc.
LIVEWARE
Interacțiunea dintre
oameni. ATCO, Echipaj de
zbor etc. SOFTWARE
Proceduri,
NOTAM,
manuale,
materiale de
instruire, hărți
etc. ENVIRONMENT
Condiții de lucru:
temperatura,
zgomot, iluminat,
spațiu etc. LIVEWARE
Omul

56
– Organization: deciziile organiza ționale/ac țiunile care ar putea s ă aibă un impcat asupra
condi țiilor în care omul lucreaz ă. [29]
Din punctul meu de vedere, este important de observat faptul că Modelul SHEL/O
atrage atenția asupra interacțiunii/legăturii dintre om (liveware) și celelalte categorii de
factori. Cu alte cuvinte, omul este pus în centru, iar ceilalți factori interacțione ază cu acesta
și astfel se formează legături. Spre exemplu, interacțiunea L -L ar include aspecte de
comunicare, cooperare și sprijin (suport), în timp ce interacțiunea L -H reprezintă
problemele legate de interacțiunea dintre om și echipament. În următoarel e tabele s unt date
exemple de factori pentru fiecare categorie din Modelul SHEL/O.

Interac țiunea om –
sistem (SOFTWARE) • Care a fost natura procedurilor (NOTAM, Proceduri de
urgen ță) folosite de cei implica ți în eveniment, spre exemplu
cu referire la:
– Disponibilitate;
– Potrivire;
– Cerin țe de supervizare a procedurilor/instruc țiuni de lucru;
– Calitatea/claritatea documenta ției;
• Ce alte materiale scrise au fost relevante pentru cei implica ți
în eveniment (h ărți, liste de verificare, reguli)?
Tabel 5.5: SHEL/O – componenta Software
Interac țiunea om –
echipament
(HARDWARE) Care au fost aspectele echipamentului de la locul de munc ă, spre
exemplu:
– Func ționalitatea;
– Utilizabilitate;
– Familiaritate;
– Disponibilitate;
– Design (calitatea afi șării: culori, iluminare, puterea
semnalului etc.);
– Fiabilitatea (calitatea transmisiei/recep ției);
– Interac țiunea cu echipamentele (afecteaza volumul de
munc ă).
Tabel 5.6: SHEL/O – componenta Hardware
Interac țiunea om –
mediul de lucru
(ENVIRONMENT) Care au fost aspectele din mediul de lucru care au avut un impact
asupra performan ței celor implica ți în eveniment? Spre exemplu:
– Caldur ă/frig/umiditate;
– Iluminare;
– Spațiu;
– Zgomot produs de echipament/oameni
Tabel 5.7: SHEL/O – componenta Environment
Factori fizici • Caracteristici fizice ( înălțime, greutate, v ârstă)
• Limit ări senzoriale (vaz, auz)
Factori fiziologici • Oboseal ă (de scurt ă durat ă, de lung ă durat ă)
• Stilul de via ță, condi ția fizic ă, nutri ția, stresul
Factori psihologici • Aten ția (neaten ție, plictiseal ă, monotonie)

57
• Procesarea de informa ție (percep ție, luarea deciziilor)
• Atitudine/motiva ție
Factori psihosociali Schimb ări în stilul de via ță
Interac țiunea dintre oameni • Comunicare oral ă
– Interpretare gre șită;
– Frazeologie;
– Conținut/viteza de vorbire;
– Probleme de limb ă;
• Interac țiunea dintre echipe
– Supervizare;
Tabel 5.8: SHEL/O – componenta Liveware
(ORGANI SATION) Instruire:
– Design;
– Standardizare;
– Evaluare;
Managementul for ței de munc ă:
– Nivelul de munc ă;
Managementul riscului:
– Identificarea hazardului;
– Evaluarea riscului;
– Eficien ță.
Comunicare:
– Feedback;
Cultura organiz ațional ă și cultura siguran ței:
– Schimb ări de manangement;
– Răspunsul organiza ției la evenimentele ap ărute;
– Procesul de raportare.
Tabel 5.9: SHEL/O – componenta Organisation
Modelul lui Reason a fost adaptat pentu a fi folosit în analiz a SOAM. Întregul concept
original a fost modificat în conformitate cu principiul „Just Culture”, reducând astfel implicarea
culpabilității și numirea vinovaților atât de indivizi cât și de organizații. În SOAM, acțiunile
nesigure se referă pur și simplu la Implicarea Umană (Human Involvement), Precursorii
Psihologici ale Acțiunilor Nesigure sub form a Condițiilor Contextuale și Deciziile Greșite
precum Factori de Organizație și Sistem. În următoarea figur ă este prezentată versiunea SOAM
a Modelului lui Reason .

58

Figură 5.4: Modelul SOAM (adaptat după Modelul lui Reason (1990))

În continuare, sunt explicate elemetele SOAM:
– Factori organiza ționali sau de sistem (Organisational and System Factors): se refere ă la
deciziile manageriale, ac țiunile sau defec țiunile la nivelurile ierarhice superioare dintr –
o organiza ție care au contribuit la apar ițtia condi țiilor contextuale relevante.
– Condi țiile contextuale (Contextual Conditions): se refer ă la contextul în care a avut loc
evenimentul; condi țiile existente înaintea sau la momentul accidentu lui.
– Implicarea Umana (Human Involvement): se refer ă la erorile sau viol ările de reguli
făcute de oameni în ac țiune imediat înainte de accident, erori care au un rol în
declan șarea accidentului.
– Bariere absente sau e șuate (Absent or Failed Barriers): se refer ă la măsurile de prevenire
sau de ap ărare existente sau care nu au func ționat. Toate acestea ar fi putut preveni
accidentul sau ar fi diminuat consecin țele acestuia. [30]
Cercetările arată că metodologia SOAM presupune o investigare mai amănunțită care
răspunde la întrebări precum „Ce s -a întâmplat, unde și când?”. În primul rând, datele trebuie
strânse în legătură cu condițiile existene în momentul apariției evenimentului, condițiile care
au influențat acțiunile celor imp licați. Apoi, acestea trebuie explicate luând în considerare
modul în care a contribuit organizația în crearea acelor condiții sau cum a permis că acele
condiții să existe, crescând astfel probabilitatea declanșării unui eveniment de siguranță. [29]
În plus, SOAM sprijină scopul fundamental al investigației – să înțelegem factorii care au dus
la incident și prin asta să prevenim alte incidente de acel gen să mai apară în viitor.
Factori
organiza ționali și
factori de sistem Condiții
contextuale Implicarea omului Bariere absente
sau eșuate
Condiții latente Eșecuri active

59
SOAM funcționează în strânsă legătură cu principi ul „Just Culture” prin adoptarea
unei abordări care nu se concentrează asupra erorilor individuale, nici la locul de muncă sau
la un nivel managerial. Prin urmare, se evit ă învinuirea prin:
– Înlăturarea atenției asupra acțiunilor oamenilor și concentrarea acesteia asupra unei
explicații despre condițiile care au modelat comportamentul celor implicați.
– Identificarea factorilor organizaționali latenți care au permis existența unor condiții
mai puțin favorabile care ar fi putut declanșa un eveniment de siguran ță. [29]
În următoarea schemă se observă o prezentare generală a SOAM legată de felul în care
ar trebui să arate procesul de analiză:

Figură 5.5: Procesul analizei SOAM

Strângerea de date (SHEL/O)
Clasificarea lor în…
Recomandări pentru a corecta deficiențele legate de
Factorii Organizaționali și de Sistem, și de Bariere Factori
Organizaționali
și de Sistem Condiții
Contextuale Implicarea
Umană Bariere Absente
sau Eșuate
Pregătirea diagramei SOAM

60
5.6 Studiu de caz – Überlingen, 1 Iulie 2002
Acest studiu de caz a fost făcut cu ajutorul datelor din raport ul final de investigație realizat
de Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung (BFU) din Mai, 2004 .

1. Sumar
Accidentul
– 1 Iulie 2002, ora 21:35:32: În nodrul orașului Überlingen a avut loc o coliziune în timpul
zborului între un Tupolev TU154M, care zbura de la Moscova (Rusia) la Barcelona (Spania)
și un Boeing 757 -200, care zbura de la Bergamo (Italia) la Bruxelles (Belgia).
– Ambele aeronave zburau IFR și erau sub controlul ACC Zurich.
– La bordul aeronavelor erau în total 71 de persoane, însă nu au fost supravie țuitori.
– Cauzele imediate ale accidentul ui includ urm ătoarele :
o Conflictul dintre cele două aeronave nu a fost observat la timp de către controlorul de
trafic aerian deoarece acesta era suprasolicitat de atribuțiile suplimentare pe care trebuia
să le îndeplinească din cauza colegului sau care se află în pauză de odihnă .
o Echipajul TU154M a urmat instrucțiunea controlorului de trafic aerian de „descend”,
indiferent de indicațiile de „climb” ale TCAS.
2. Istoricul zborului
Planul de zbor
– Zborul charter 2937 Bashkirian Airlines, de la Moscova la Barcelona, cu aeronava
Tupolev TU154M, avea la bord 60 pasageri și 9 membri ai echipajului.
– Zborul 611 DHL, de la Bergamo/Italia la Bruxelles, cu aeronava 757 -200, avea la bord
2 membri ai echipajului.
Cond iții meteorologice
– La data de 1 iulie 2002 în zona din jurul accidentului era un front de aer rece care se
mișca spre est.
– Viteza vântului de la FL240 la FL360 era între 30 și 45kt .
– Vizibilitatea era de 10km .
– Temperatura aerului era între -50 și -52 grade Celsius .
– Nivelul de îngheț de la 10000 ft la 11000f t.
– Norii erau prezenți în limita superioară la FL250 și FL280 .
– Prin urmare, condi țiile meteo nu au fost relevante pentru accident (deasupra FL280
vizibilitatea era mai mare de 10km).
3. Filmul accidentului
– În momentul în care cele dou ă avioane au intrat în spa țiul aerian controlat de ACC Zurich,
acestea zburau la FL360 și se aflau pe un curs de coliziune.

61
– Acel sector aerian era dirijat de o singur ă persoan ă, care se ocupa și de dirijarea unei alte
aeronave (A320) care sosise nea șteptat și cu întârziere de la aeroportul Friedrichshafen.
– Abia la aproximativ un minut înainte de accident, controlorul a realizat pericolul și a instruit
avionul rusesc să coboare cu 1000ft pentru a evita coliziunea, fără să știe că sistemul TCAS de
pe Tupolev TU154M indica piloților să urce, iar cel de pe B757 -200 le indica să coboare.
– Controlorul de trafic aerian a considerat conflictul rezolvat și și-a îndreptat ate nția către
dirijarea A320.
– După ce a finalizat dirijarea A320 a observat că cele lalte două avioane nu ma i erau vizibile
pe radar . A încercat să ia legatura cu acestea , dar la scurt timp a avut loc coliziunea . Ampenajul
vertical al B757 -200 a tăiat în două bucăți TU154M. Nu au fost supravie țuitori.

4. Investiga ția – factori umani
ACC Zurich
– Se pare c ă sosirea întârziată și neașteptată a avionului A320 de la aeroportul
Friedrichshafen a avut un impact negativ asupra situației ;
– Sistemul de radar era în lucrări de mentenanță . Aceste lucrări nu au fost însoțite de
detalii privind influen ța pe care o au asupra activităț ii de control , pentru o evalua corect
riscuri le;
– S-au folosit două radare având scalări diferite ale ecranului, ceea ce a dus la aprecierea
greșită a distanței dintre avioane;
– La momentul accidentului controlorul de trafic dirija trei aeronave . Acest lucru a
prezentat o dificultate pentru controlor, pentru că el trebuia să lucreze la două stații
diferite și pe frecvențe diferite :
o B757 -200 pe direcția Tango VOR la FL360 pe frecvența 128.050 MHz ;
o TU154M pe direcția Trasadingen VOR la FL360 pe frecvența 128.050 MHz ;
o A320 care întârziase să aterizeze la Friedrichshafen pe frecvența 119.920
MHz .
– Nu a fost posibil ă contactarea celor de la Friedrichshafen prin sistemul telefonic pentru
a prelua serviciile A320 ;
– Se pare c ă pauza prelungit ă a colegului de echipă a determinat o alocare suplimentar ă
a responsabilităților controlorului de trafic aerian ;
– Nu a func ționat conexiunea telefonică cu ATC adiacente între 21:23 și 21:34:37 ;
– Informare greșită/confuză a echipajului T U154M cu privire la poziționarea avionului
B757 -200;
– Între 21:34:37 și 21:34:44 au fost înregistrate trei telefoane de la UAC Karlsruhe și unul
de la Friedrichshafen ;
– Sistemul ATM trebuie să fie menținut în condiții de operare sigură nu numai din punct
de vedere tehnic, dar ș i, în particular, armonizat ca un sistem socio -tehnic .
– STCA (Short Term Conflict Alert) a pornit cu 32 de sec unde înaintea coliziunii și
nimeni nu a auzit acel avertisment.
– Controlorul de trafic a intuit iminenta coliziune, dar prea târziu, deoarece a fost ocupat
cu:
o telefoanele date către Friedrichshafen;

62
o a schimbat postul de lucru trecând pe RP (Restoration Priority) pentru T U154M;
o nu a auzit mesajul echipajului de pe B757 -200 (TCAS „ descend ”) dat la
21:35:19.

Boeing 757 -200
– Noaptea este aproape imposibi l observarea adevărat ei valori a vitezei sau înălțimea
relativă față de un alt aparat de zbor. Cu doar 5 secunde înainte a impactului PNF se
pare că a înțeles pericolul unui impact iminent ;
– Neraportarea imediată a deciziei de coborâre, luată de comandant, la care se adaug ă
blocarea comunicațiilor cu ATC, a u determinat un deficit în procesul de comunica re cu
turnul de control ;

Tupolev TU154M
– PNF (Pilot Not Flying) monitorizează și sprijină PF (Pilot Flying) în deciziile și
manevrele de zbor, inclusiv comanda de coborâre dată de turnul de control. Când
TCAS -ul a pornit, scopul lui era să caute, vizual, potențialul conflict în trafic;
– La 21:32:12 echipajul de zbor a primit informația de la controlorul de trafi c aerian că
la ora 2 se afl a B757 -200. Acest lucru a creat o situație stresantă si confuza pentru
echipaj, ceea ce a influentat in mod negativ capacitatea și performanța echipajului de a
soluționa conflictul;
– PF de pe T U154M a lipsit din cabină de la 21:34:24 și până la 21:35:10, timp în care
sarcinile au fost îndeplinite de PIC (Pilot In Command) . În acest timp e posibil ca TCAS
să fi anunțat TA (Traffic Advisories) și semnalul să fi fost ignorat;
– Poziția lui B757 -200 a fost determinată cu 9 sec unde înaintea coliziunii ;
– Echipajul de zbor a avut de rezolvat un conflict între sistemul TCAS (Traffic Collision
Avoidance System) și RA (Resolution Advisories) pe de o parte și comenzile primite
de la centrul de control de a cobor a urgent ;
– Când echipajul de zbor de pe TU154M a observat că TCAS le arăta conflict ul în trafic
mai aveau 10NM, comandantul stabilise contact vizual cu celălalt avion și a luat
hotărârea de a cobor â. [31]
Pe pagina următoare voi arăta cum ar trebui aplicată diagrama SOAM pentru accidentul
explicat mai sus. În urm ătorul tabel sunt prezentate cele 12 categorii de factori organizaționali
sau de sistem care pot duce la incidente legate de managementul traficului aerian . Fiecare factor
are un anumit cod format din dou ă litere. [28]
Cod Factor organiza țional /de sistem
TR Training
WM Workforce Management
AC Accountabilitz
CO Communication
OC Organisational Culture
CG Competing Goals
PP Polices and Procedures

63
MM Maintenance Management
EI Equipment and Infrastructure
RM Risk Management
CM Change Management
EE External Environment
Tabel 5.10: Factori organizaționali/de sistem

64
5.7 Diagrama SOAM – Überlingen, 1 Iulie 2002

Ceilalți factori de sistem Factori organizaționali Condiții contextuale Implicarea umană Bariere Accidentul
WM – Managementul
ANSP nu a asigurat
toate stațiile de ATC
ocupate tot timpul
WM/OC –
Managementul ANSP a
permis controlorilor să
ia pauza de odihnă în
timpul turei de noapte
când traficul era scăzut CTA1 lucrând la
două stații
CTA2 în pauza în
timpul turei de noapte
când traficul era scăzut
CTA1 distras; atenția
era asupra aeronavei
care avea întârziere
CTA1 nu știa că sistemul
era în mentenanță
Timpul de actualizare al
radarului (12 secunde)
Unitățile ATS adiacente nu
știau că sistemul de
telefonie era în mentenanță
Karlsruhe incapabil să
avertizeze CTA Zurich –
telefon indisponibil
Instruirea echipajului TU154:
instrucțiunile CTA prioritare, și
nu cele de la TCAS MM – Managementul
Mentenanței
RM – Managementul
Riscului
CO – Comunicare
EI – Echipament
și Infrastructura
CO – Comunicare
(unitățile ATS) CTA Zurich a
detectact conflictul
prea târziu
CTA către
TU154: coborâre
PIC TU154
respectă
indicația ATCO,
ignoră TCAS RA Instruirea TRM
(Team Resource
Management )
pentru CTA
STCA si stemul
de prevenire
a coliziunilor
Ambele
aeronave
foloseau TCAS
Respectarea
priorității
TCAS CTA individual EE – Cultura
profesională a CTA
legată de pauză de
odihnă din timpul turei
EE / PR – Instrucțiunile
procedurale ICAO al e
TCAS nu au fost clare
EE / TR – Instruirea
echipajului de zbor de
pe TU154 despre TCAS Coliziunea
dintre Boeing
757-200 și
Tupolev
TU154

65
5.8 Analiza comparativ ă Tripod – ICAM – SOAM
Tripod ICAM SOAM
• Abordează
problemele de
siguranță, punând
accent pe eroarea
umană, văzute ca
eșecuri atât la nivel
individual, cât și la
nivel
organizational.
• Identific ă
problemele
subiacente înainte
ca aceste eșecuri
latente să genereze
eșecuri active.
• Oferă indicații
despre erorile
latente din cadrul
organizației.
• Ajută investigatorul
să ia în considerare
factorii umani și să
facă o legătură între
aceștia.
• Modelul „Swiss
Cheese” a l lui
James Reason stă la
baza metodologiei.
• Nu se caută
vinovatul sau
vinovații.
• Barierele sunt
multe și sunt de
obicei specifice
unei operațiuni sau
unui incident.
Cauzele subiacente
sunt puține și sunt
responsabile pentru
provocarea tuturor
incidentelor .
• Dacă se pot
remedia cauzele
care stau la baza,
atunci se pot
împiedica mult mai
multe incidente • Analizează toată
informația strânsă
și organizată.
• Modelul „Swiss
Cheese” al lui
James Reason stă
la baza
metodologiei.
• Identific ă acele
cauze principale
ale incidentului
referitoare la
factori (proceduri,
training, audit sau
managementul
riscului).
• Asigură faptul că
investigația nu
este restricționată
la erorile și
violările făcute
doar de persoanele
implicate în
eveniment.
• Identif ică factorii
de la locul de
muncă (factorii
care au contribuit
la declanșarea
incidentului și
deficiențele
organizaționale
din sistem care au
fost primele care
au dus la
incident).
• Oferă un punct
nou de plecare în
domeniul
investigațiilor de
incidente (în
trecut, aceste
investigații au
avut tendința de a
se concentra
asupra actelor
intenționate sau • Proces cuprinzător
folosit în analizarea
datelor colectate în
cadrul unei investigații
cu privire la siguranță,
având că scop generarea
de constatări logice și în
final generarea
recomandărilor .
• A fost concepută în
conformitate cu
specificațiile Eurocontrol
pentru a se integra cu
alte faze ale investigației.
• Modelul „Swiss Cheese”
al lui James Reason stă
la baza metodologiei.
• Modelul lui Jame s
Reason a fost adaptat
pentu a fi folosit în
analiza SOAM (Modelul
SOAM).
• Se află în concordanță cu
princiiple „Just Culture”
prin care cei implicați
într-un eveniment aviatic
sunt încurajați să
furnizeze informații
complete și adevărate cu
privire la mod ul în care a
avut loc incidentul.
• Conceptul a fost
modificat în conformitate
cu principiul „Just
Culture”, reducând astfel
implicarea culpabilității
și numirea vinovaților
atât de indivizi cât și de
organizații.
• Identifică în mod clar
cauzele producerii
accidentului/incidentului;
• Investigheză
evenimentul în amănunt
atât prin găsirea erorilor
umane, căt și prin găsirea
cauzelor sistemice;

66
înainte ca acestea să
apară. neintenționate de
eroare umană).
• Oferă o explicație
superficială a
incidentului, nu se
iau în considerare
factorii care au
contribuit la
acțiuni sau
contextul în care
acestea au avut
loc. Se limitează
astfel potențialul
unei investigații
pentru a preveni
apariția aceluiași
eveniment.
• Face recomandări
cu privire la
acțiunile necesare
de remediere
pentru a reduce
riscurile și pentru
a construi straturi
de apărare
împotriva
viitoarelor
incidente.
• Folosește cele mai
bune practici ale
Factorului Uman
și principiile
legate de
Managementul
Riscului.
• A fost utilizat în
investigarea
incidentelor și a
accidentelor din
sectorul aviatic,
feroviar, rutier,
minier și petrolier.
• Se poate folosi cu
ușurință ca
instrument de
investigație într -o
gama largă de
contexte naționale
și industrial. • Folosește o abordare
simplă și consistentă
pentru evenimente având
niveluri diferite de
severitate;
• Asigură că
recomandările propuse
sunt relevante și eficiente
• Identifică și clasifică
factorii care au condus la
accident/incident;
• Identifică aspectele mai
puțin relevante pentru
investigație care nu au
contribuit cu nimic la
declanșarea
evenimentului;
• Trecerea de la
concentrarea pe erori
umane la identificarea
cauzelor sistemice;
• Analizează evenimetele
simple până la
incidentele și accidentele
cu un grad ridicat de
severitate;
• Creează legături dintre
constatările analizei și
recomandările propuse
• Este necesară folosi rea
SOAM pentru a
investiga accidentele și
celelalte evenimente
evaluate în primele trei
niveluri de gravitate de
mai sus (Incident Serios,
Incident Major, Incident
Semnificativ).
• Utilizează un cadru
descriptiv mai larg
pentru a ajuta la sortarea
inițială a faptelor
(Modelul SHEL/O)
• Presupune o investigare
mai amănunțită decât un
simplu raport
• Sprijină scopul
fundamental al
investigației –

67
înțelegerea factorilor
care au dus la eveniment
(prevenirea ca alte
incidente de acel gen să
mai apară în viitor).
• Func ționează în strânsă
legătură cu principiul
„Just Culture” prin
adoptarea unei abordări
(care nu se concentrează
asupra erorilor
individuale, nici la locul
de muncă sau la un nivel
managerial).
• Presupune un proces clar
al investiga ției: 1.
Strângerea de dat e
(SHEL/O); 2.
Clasificarea lor în cele 4
categorii de factori; 3.
Pregătirea diagramei
SOAM; 4. Recomand ări
pentru corectarea
deficien țelor.

În opinia mea , având în vedere aceast ă analiz ă comparativ ă între cele trei metode de
investigare a evenimentelor aviatice și faptul c ă cele trei metode au ca origine Modelul „Swiss
Cheese” al lui James Reason , se pare c ă SOAM va rămâne metoda cea mai bun ă de analiz ă
luând în considerare cele mai importante aspecte ale acesteia dup ă cum urmeaz ă:
1. Analizează evenimetele simple până la incidentele și accidentele cu un grad ridicat de
severitate . Analiza se face folosind o abordare simpla si consistenta;
2. Sprijină scopul fundamental al investigației – înțelegerea factorilor care au dus la
eveniment pentru a preveni aparitia altor incidente de acel gen să mai apară în viitor ;
3. Presupune o investigare mai amănunțită decât un simplu raport atât prin găsirea erorilor
umane, căt și prin găsirea cauzelor sistemice ;
4. Presupune un proces clar al investiga ției prin:
a. Strângerea de date (SHEL/O);
b. Clasificarea lor în 4 categorii de factori;
c. Pregatirea diagramei SOAM;
d. Recomand ările pentru corectarea deficien țelor;
5. Recomandările propuse sunt relevante și eficiente .

68
5.9 Functional Resonance Analysis Method (FRAM) – 2012
FRAM este o altă metodă cu care se pot analiz a incidentele și accidentele aeronautice.
Conceptul întreg din spatele acestei metode a fost gândit de profesorul Erik Hollnagel.
Cercetătorii arată că FRAM oferă o modalitate de a descrie urmările unui ev eniment folosind
ideea rezonanței care rezultă din variabilitatea performanței de zi cu zi. [32] Prin urmare, pentru
a ajunge la o descriere a variablitatii funcționale și a rezonanței, și în final de a face
recomandări, se pare că analiz a FRAM constă în următoarele etape esențiale :
1. Identificarea și descrierea funcțiilor esențiale ale sistemului, și descrierea fiecărei funcții
utilizând cele șase caracteristici de baz ă. În prima versiune, se folosește numai descrierea
aspectelor relevante. În plus, descrierea poate fi întotdeauna modificată ulterior .
2. Ver ificarea consisten ței modelului.
3. Caract erizarea variabilității potențiale a funcțiilor din modelul FRAM, precum și posibil a
variabilitate efectivă a funcțiilor într -una sau în mai multe instanțe ale modelului .
4. Definirea rezonanței funcționale care se bazează pe legăturile dintre funcții și p e
variabilitatea funcțională .
5. Identificarea modalității de monitorizare a dezvoltării rezonanței fie pentru a atenua
variabilitatea care poate duce la urmări nedorite, fie pentru a amplific a variabilitatea care poate
duce la urmările/rezultatele dorite . [33]
În continuare, cercet ările sus țin ideea c ă patru principii esen țiale stau la baza metodei
FRAM dup ă cum vom vedea în descrierea de mai jos :
– Echivalența eșecurilor și a succeselor . Eșecul este explicat c a o defecțiune sau o
funcționare defectuoasă a unui sistem sau a componentelor sale. Acest punct de vedere
presupune că succesul și eșecul sunt de o natură fundamental diferită. Prin urmare, prin
FRAM se recunoaște că indiferent dacă lucrurile merg bine sau rău, în esență, acestea
funcționează în același mod. Faptul că rezultatele sunt diferite nu presupune că
procesele de baza trebuie să fie și acestea diferite .
– Rolul central al ajustărilor aproximative. Se pare că multe sisteme socio -tehnice sunt
imposibi l de. Așadar, condițiile de la locul de muncă niciodată nu corespund cu ceea ce
a fost specificat sau prescris. Astfel, oamenii, grupurile și organizațiile ar trebui să -și
ajusteze în mod normal performanț a pentru a îndeplini condițiile existente (resurse,
cereri, oportunități, conflicte). Din cauza faptului că resursele (timpul, forță de muncă,
informația etc.) sunt întotdeauna finite, ajustările menționate mai sus vor fi mai degrabă
aproximative în loc să fie exact .
– Realitatea apariției. Unele cercetări arată că variabilitatea performanței normale este
rareori suficient de mare pentru a fi cauza principala a unui accident sau chiar să
constituie un eșec/o defecțiune. Însă, variabilitatea mai multor funcții poate fi
combinată în moduri neașteptate, ducând astfel la consecințe care sunt mari la modul
disproportional, rezultând astfel un efect neliniar. Atât eșecurile, cât și performanțele
normale sunt fenomene urgențe în loc să reprezinte un fenomen rezultânt, deoarece
niciunele nu pot fi atribuite sau expli cate numai prin referire la defecțiunile anumitor
compoente sau părți .
– Rezonanț a funcțională ca o completare a cauzalității . [32]

69
Un avantaj important al FRAM este că oferă o modalitate de a dezvolt a o înțelegere
generală a modului în care funcționează sau cum ar trebui să funcționeze un sistem socio –
tehnic. În plus, FRAM nu descompune un sistem în componente și caracteristici ale acestora.
Prin urmare, se evit ă găsirea unei soluții pentru fiecare cauz ă sau factor fiindcă se accentuează
mai degrabă o viziune mai cuprinzătoare. Acest lucru se datorează faptului că FRAM nu
include un model al vreunui sistem și nici nu include ipoteze despre relațiile specifice dint re
cauză și efect . [32]
În continuare, metod a FRAM poate fi folosit ă pentru a modela orice fel de performanță sau
activitate . Se poate dezvolt a și un model FRAM. Se pare că FRAM testează imaginația
individului. Astfel, scopul m etodei este de a ghida sau de a controla o analiză, nu de a o
automatiza. În plus, această metodă îi ghidează pe analiști și le oferă indicii unde să caute
răspunsurile . [32]
Însă, cu toate că această metodă are câteva avantaje, este important de menționat și faptul
că are anumite dezavantaje. Unul dintre dezavantaje este acela că o analiză FRAM poate dura
mult timp pentru a fi finalizată, iar procesul poate fi unul dificil. Se presupune că acest lucru e
cauzat de faptul că această metodă este una nouă. Orice metodă care este încercată pentru prima
dată va necesită mai mult efort și va fi mai dificil de înțeles. Dificultatea poate să apară în cazul
în care echipa care se ocupă de analiză este obișnuită cu o altă metodă, m ai ales dacă este vorba
de o metodă simplă cum ar fi RCA (Root Cause Analysis). [32]
RCA este o metodă de rezolvare a problemelor care se utilizează pentru a identifica
principalele cauze ale problemelor. Un factor este conside rat o cauz ă dacă îndepărtarea acestuia
din secvenț a de eroare a problemei împiedică reapariția rezultatului final nedorit, întrucât un
factor cauzal este unu l care afectează urmarea unui eveniment, dar nu trebuie privit că o cauz ă
fundamentală. Deși eliminarea unui factor cauzal poate aduce beneficii unui rezultat, acesta nu
împiedică reapariția acestuia cu certitudine .
Exper ții din domeniu sus țin că RCA se bazeaz ă pe patru principii generale cum ar fi:
– Definirea și descrierea în mod corespunz ător a evenimentului sau a problemei;
– Stabilirea unui fir al evenimentelor de la situa ția ini țială până la criza final ă sau e șec.
– Distingerea dintre cauzele de baz ă și factorul cauzal.
– Odat ă implementat, RCA este transformat într-o metod ă de predic ție a problemelor
viitoare. [34] [35]
Un aspect foarte important legat de RCA este acel a că aceast ă metod ă este de osebit de util ă
în lumea avia ției.
RCA se aplică pentru identificarea și corectarea metodică a cauzelor care au dus la
declanșare evenimentului, în loc să abordeze pur și simplu rezultatul simptomatic. În schimb,
se observă că RCFA (Root Cause Failure Analysis) poate recunoaște că nu întotdeauna este
posibilă prevenirea complet ă a recuren ței printr -o acțiune corectă. În continuare, RCA este
folosit în mod obișnuit c a o metodă prin care se face identificarea cauzelor evenimentului, sunt
identificate problemele și rezolvările acestora. Această analiză se face după producerea
eveni mentului. Prin urmare, RCA poate fi o metodă de prevenire. Luând în considerare acest
aspect, RCA poate fi folosit pentru a prezice evenimentele chiar înainte că acestea să apară .
[36]

70
În continuare, voi lua c a exemplu agenția de investigare NTSB (Național
Transportation Safety Board) pentru a scoate în evidență cele mai importante aspecte ale
procesului de investigare a unui incident/accident aviatic .
NTSB a apărut în anul 1967 cu scopul de a conduce investiga țiile independente a tuturor
accidentelor aviatice care au loc pe teritoriul Statelor Unite ale Americii și a accidentelor din
celelalte sectoare de transport. Echipa de investigație este condusă de un investigator șef având
foarte mulți ani de experiență în NTSB și în domeniu. Astfel, fiecare investigator din echipa
este un specialist responsabil pentru o parte specifică a procesului de investigare a accidentului.
[37] În aviație, aceste specialități și responsabilitățile acest ora sunt următoarele :
– Opera țiuni: istoricul zborului și sarcinile membrilor echipajului.
– Structuri: documenta ția privind epava și locul accidentului, inclusiv calcularea
unghiurilor de impact pentru a determina cursul și comportamentul aeronavei înaintea
accidentului.
– Motoare : Examinarea motoarelor ( și a elicei) și accesoriilor acest ora.
– Sisteme: Studiul componentelor sistemelor hidraulice, electrice, pneumatice și
sistemelor asociate aeronavei, împreun ă cu instrumentele și elementele sistemului de
control al zborului.
– Controlul traficului aerian: reconstituirea serviciilor de trafic aerian date furnizate
avionului, inclusiv informa țiile legate de radarul ATC și transcrierile transmisiilor radio
dintre controlor și pilot.
– Vremea: str ângerea tuturor datelor meteorologice de la NWS (National Weather
Service) și uneori de la posturile locale de televiziune, pentru o zona larga în jurul
locului în care s -a petrecut accidentul.
– Performan ța uman ă: Studiul peforman ței echipajului și tuturor factorilor care au
contr ibuit la declan șarea accidentului (eroarea uman ă, oboseala, instruirea, volumul de
munc ă, echipamentul și mediul de lucru).
– Factori de supravie țuire: documenta ția legat ă de for țele de impact și vătămările,
evacuarea, planificarea urgen ță a comunitatii și toate eforturile de salvare. [37]
În cazul unei activități infracționale, alte agenții de investigare pot participa la anchetă.
NTSB nu investighează cazurile de activitate criminală. În trecut, s -a stabilit că în cazul în care
o tragedie aviatică este de fapt un act criminal, atunci FBI (Federal Bureau of Investigation)
devine agenția principal ă de investigație, iar NTSB are rol secundar și poate oferi doar spijin
în cazul în care este necesar. Astfel, putem lua c a exemplu zborul Pacific Southwest Airlines
din San Luis Obispo, Californa din 7 decembrie 1987. Toate cele 43 de persoane aflate la bord
au murit în urmă prăbușirii aeronavei Bae -146. Datorită informațiilor transmise de către
echipajul de zbor cu puțîn tim p înainte de accident, FBI a preluat investigația alături de NTSB
pentru a determina dacă a fost săvârșită o infracțiune. În scurt timp, s -a aflat că un fost angajat
al companiei aeriene a urcat în avion având asupra să un pistol, iar în timp ce aeronava e ra in
zborul de croazieră, acesta a ucis membrii echipajului de zbor, ducând astfel la prăbușirea
avionului. Când acest lucru a devenit evident, FBI a preluat controlul total al investigației . [37]
Recomandările privind siguran ța zborului reprezintă partea cea mai importantă dintr -un
proces de investigație. Astfel, agenția care se ocupă de investigarea evenimentului trebuie să
abordeze toate deficiențele de siguranță găsite în urmă anchetei și să emită recomandări.
Acestea se ba zează în totalitate pe constatările anchetei . [37]

71
5.10 Concluzii
➢ Prin analiza rea metodelor de investigare am scos în evidență felul în care acestea ajută
la înțelegerea evenimentului, ce poate declanșa incidentul/accidentul, care pot fi factorii
care contribui e la declanșarea evenimentului și legătura dintre factori.

➢ Obiectivul principal al unei investigații este să prevenim alte accidente sau incidente în
viitor prin înțelegerea modului în care s -au petrecut .

➢ Modelul profesorulu i James Reason poartă denumirea de model epidemiologic și a fost
adoptat de ICAO pentru a facilita înțelegerea evenimentelor aviatice precum
accidentele și incidentele. Acest model epidemiologic funcționează cu ajutorul a două
aspecte definitorii precum ce dările active și condițiile latent e.

➢ Tripod este o metodologie care abordez ă problemele de siguranță, punând accent pe
eroarea umană, văzute ca eșecuri atât la nivel individual, cât și la nivel organizațional.
Conceptul din spatele acestei metodologii se referă la eșecul latent .

➢ Comportamentul oamenilor este puternic influențat de situația și starea lor de spirit.
Aceste condiții prealabile situaționale și psihologice sunt, la rândul lor, create de către
organizație, sau nu au fost identificate și gestion ate niciodată în afara sistemului.
Deficiențele organizaționale sunt adesea adevăratele cauze care stau la baza
incidentelor. Dacă putem identifica deficiențele organizaționale, putem încerca să
prevenim incidentele înainte că acestea să se întâmple .

➢ Atun ci când este investigat un eveniment, toată informația strânsă și organizată ar trebui
să fie analizată folosind o metodologie cum ar fi ICAM. Scopul analizei ICAM este de
a procesa în mod sistematic informația strânsă în urmă investigației pentru a identi fica
toate cauzele esențiale (categorii: Factori care nu au contribuit ; Straturi absente/eșuate
de apărare etc.)

➢ SOAM este un proces cuprinzător folosit în analizarea datelor colectate în cadrul unei
investigații cu privire la siguranță, având că scop gen erarea de constatări logice și în
final generarea recomandărilor . Această metodologie a fost concepută în conformitate
cu specificațiile Eurocontrol pentru a se integra cu alte faze ale investigației .

➢ S-a observat faptul c ă o metod ă de analiz ă precum SOAM poate ajuta prin urm ătoarele
procese:
o Identific ă și clasific ă factorii care au condus la accident/incident;
o Identific ă aspectele mai puțin relevante pentru investigație care nu au contribuit cu
nimic la declanșarea evenimentului;
o Pune accent pe identificarea cauzelor sistemice;
o Analizeaz ă evenimete simple până la incidentele și accidentele cu un grad ridicat de
severitate;
o Creează legături între constatările analizei și recomandările propuse .

72
➢ O adaptare după Modelul SHEL ajută la aduna rea informațiil or în timpul investigației .
Modelul SHEL/O poate ajuta în acest sens.

➢ Modelul lui Reason a fost adaptat pentu a fi folosit în analiza SOAM. Întregul concept
original a fost modificat în conformitate cu principiul „Just Culture”, reducând astfe l
implicarea culpabilității și numirea vinovaților atât de indivizi cât și de organizații .
Astfel, a fost realizat Modelul SOAM .

➢ Prin studiu l de caz Überlingen, 1 Iulie 2002 , am ar ătat cum se str âng informa țiile
despre eveniment și cum se realizeaz ă diagrama SOAM pe baza datelor relevante.

➢ Analiza comparativ ă dintre cele trei metode de investigare a evenimentelor aviatice a
concluzionat faptul c ă SOAM va ram âne metoda cea mai buna de analiz ă luând în
considerare aspectele definitorii ale acesteia.

➢ FRAM oferă o modalitate de a descrie urm ările unui eveniment folosind ideea
rezonan ței care rezult ă din variabilitatea performan ței de zi cu zi. Prin urmare, pentru a
ajunge la o descriere a variablit ății func ționale și a rezonan ței, și în final de a face
recomand ări.

➢ RCA este o metod ă de rezolvare a problemelor care se utilizeaz ă pentru a identifica
principalele cauze ale problemelor. Un factor este considerat o cauz ă dacă îndep ărtarea
acestuia din secven ța de eroare a problemei împedic ă reapari ția rezult atului final
nedorit, întruc ât un factor cauzal este unu care afecteaz ă urmarea unui eveniment, dar
nu trebuie privit ca o cauz ă fundamental ă. RCA se aplic ă pentru identificarea și
corectarea metodic ă a cauzelor care au dus la declan șarea evenimentului .

➢ Pentru a scoate în eviden ță câteva aspecte importante ale modului în care o agen ție de
investigare se ocup ă cu un incident/accident aviatic, am luat ca exemplu NTSB. Unul
dintre aspectele importante este acela c ă în timpul investiga ției, fiecare investigat or din
echip ă este un specialist responsabil pentru o parte specific ă a procesului de investigare
a accidentului .

73
6. Managementul siguran ței

6.1 Introducere
În acest capitol voi defini siguranț a și voi scoate în evidență cele mai importante aspecte
care ț in de gestionarea siguranței în contextul aviației. Consider că Sistemul de Management
al Siguranței (SMS) joacă un rol foarte important în domeniul aviației ținând cont de impactul
factorilor um ani asupra performanței umane, care în final acești factori pot influenț a într-un
mod negativ atât siguranț a pasagerilor și personalului angajat, cât și siguranț a aeronavelor.

6.2 Siguranța
Cercetarea arată că termenul „siguranță” folosit în aviația civilă reprezintă capacitatea
activității aeronautice de a evita atât influențarea într -un mod negativ a sănătății sau pierderii
de vieți umane, cât și evitarea producerii de pagube materiale. În plus, riscul la adresa siguranței
reprezintă analizarea consecințel or unui pericol care se exprimă în funcție de Matricea Riscului
formată din probabilitate și severitate, așa cum am evidențiat în Capitolul 5 al lucrării. Prin
urmare, probabilitatea riscului reprezintă posibilitatea apariției unui eveniment sau în unele
cazuri reprezintă apariția unei condiții nesigure, în timp ce severitatea riscului se referă la
posibilele consecințe ale unui incident/accident sau ale unor condiții nesigure. [38]
Luând c a exemplu Aeroportul Internațional „Avram Iancu” din Cluj, se pare că siguranț a
operațională de pe un aeroport se referă la aplicarea unor măsuri care au c a scop protecția
împotriva erorilor umane. Așa cum am stabilit în Capitolul 4 al lucrării, de cele mai multe ori
aceste erori umane sunt generate de acțiuni neintenționate sau sunt cauzate de neglijarea
responsabilităților profesionale. Același aeroport a implementat un SMS în strânsă colaborare
cu reprezentanții companiilor aeriene care operează acolo, re prezentanții companiilor de
handling și alți experți din domeniul aviației. În plus, studiul managementului siguranței arată
că siguranț a operațională ar cuprinde mai multe reguli, obiective și responsabilități care se află
în strânsă legătură și care ar f i înglobate în principiile de managementul riscului. [39]
Din punctul meu de vedere, luând în considerare subiectul acestui capitol , e important de
amintit conceptul „Just Culture”, pe care l -am explicat într -un capitol anterio r al acestei lucrări.
În managementul siguranței, se recomandă dezvoltarea unei culturi a siguranței prin care se
asigur ă următoarele condiții pentru angajați:
– Înțelegerea importan ței conceptului de siguran ță opera țional ă;
– Respectarea regulilor de siguran ță;
– Inițierea procesului de raportare ierarhic ă în cazul în care se observ ă nereguli/ încălcări
de proceduri. [39]
Prin urmare, conceptul „Just Culture” se aplică aici prin faptul că raportarea neregulilor nu
are c a scop principal pedepsirea unei persoane sau a unui grup de persoane. În schimb, se
dorește identificarea și evaluarea pericolelor de către specialiștii din domeniu în așa fel încât
eventualele riscuri să fie reduse sau chiar îndepărtate. Așadar, principiu l de baz ă al culturii de
siguranță este de a nu pedepsi o persoană anume în urm a unei raportări de acest gen. [39] Altfel
spus, cel mai important aspect legat de acest concept este de fapt raportul în sine care va ajut a

74
la core ctarea și evitarea consecințelor cauzate de condițiile de siguranță și aplicarea corecțiilor
sistemului pentru evitarea apariției incidentelor și accidentelor aviatice.

6.3 Sistemul de Management al Siguran ței (SMS)
Sistemul de Management al Siguranței (SMS) (Safety Management System (SMS))
reprezintă o abordare sistematică a managementului siguranței, la care se adaugă
managementul structurilor organizaționale, raspunderilor, politicilor și în final, a procedurilor.
În plus, acest termen cuprinde analizarea și reducerea riscurilor asupra siguranței la un nivel
cât mai scăzut. [38] Utilizarea SMS poate fi în general interpretată c a aplicarea unei abordări
de management al calității pentru con trolul riscurilor de siguranță. Similar cu alte aspecte de
management, managementul siguranței necesită planificare, organizare, comunicare și luarea
deciziilor. Se pare că dezvoltarea unui SMS eficient începe cu stabilirea politicii de siguranță
organizaț ională. Astfel, se definesc principiile pe care SMS -ul este construit și operat. Acest
prim pas reprezintă stabilirea strategiei pentru a atinge niveluri acceptabile de siguranță în
cadrul organizației. [40]
În continuare, plan ificarea siguranței și punerea în aplicare a procedurilor de gestionare a
siguranței reprezintă următorii pași foarte importanți în procesul menit să atenueze și să reducă
riscurile. Odată ce aceste acțiuni sunt puse în aplicare, se pot utiliza tehnici de gestionare a
calității cu scopul de a se asigura că obiectivele vizate sunt atinse, iar în cazul în care aceste
acțiuni eșuează, trebuie să fie îmbunătățite. Cercetarea arată că acest lucru se poate realiza prin
desfășurarea proceselor de garantarea și de evaluarea siguranței care, la rândul lor, pot
monitoriza într -un mod continuu operațiunile și pot identifica zonele care necesită
îmbunătățirea siguranței. [40]
În urm a cercetării am constatat faptul că sistemele eficie nte de management al siguranței
utilizează metode de gestionare a riscurilor și a calității cu scopul de a atinge anumite obiective
de siguranță. De asemenea, am observat că SMS -ul oferă cadrul organizațional pentru stabilirea
și promovarea dezvoltării une i culturi de siguranță. [40]

6.4 SMS – Componente
Cadrul ICAO al SMS cuprinde patru componente, iar punerea lor în aplicare este strict
dependen tă de organizație și de complexitatea serviciilor pe care aceast a le furnizează. Aceste
componente sunt următoarele:
– Politica și obiectivele de siguran ță;
– Managementul riscului de siguran ță;
– Garantarea siguran ței;
– Promovarea siguran ței; [40]
Trebuie ținut cont că siguranț a organizațională nu poate fi de succes doar dacă totul se va
rezum a la implementarea aproape mecanică a componentelor și procedurilor SMS. Prin
urmare, experții din domeniul aviației consideră că un SMS eficient ia în considerare
interacțiunea dintre acest e elemente și component a umană al sistemului aviatic. În plus,
implementarea și funcționarea cu succes a unui SMS depind în mare măsură de aspectele

75
organizaționale (factori individuali sau de grup, valori și competențe) care sunt frecvent numite
elemente ale culturii de siguranță. Așadar, se pare că o cultură pozitivă a siguranței este
caracterizată de conștientizarea angajaților unei organizații despre importan ța siguranței în
sarcinile pe care le desfășoară. [40]
Standardele și cerințele internaționale de SMS sunt structurate în principal c a
reglementări obiective. Astfel, acestea sunt gândite în așa fel încât să se pună mai mult accent
pe „ce trebuie făcut” decât pe „cum trebuie făcut”, deoarece în acest fel operatorii și furnizorii
de servicii vor putea să integreze tehnicile de management al siguranței în operațiunile lor
specifice. În contextul industriei aviatice, SMS -ul poate fi implementat și dezvoltat în industria
companiilor aeriene, în operațiunile de aeroport și în managementul traficului aerian. Așadar,
pentru c a managementul sigur anței să funcționeze într -un mod eficient în întreagă industrie a
aviației, următorii furnizori de servicii aeronautice sunt responsabili pentru implementarea
SMS în fiecare sector de activitate: operatorii de aeronave, operatorii de întreținere a
aeronave lor, furnizorii de servicii de navigație aeriană și operatorii aeroportuari. [40]

6.5 SMS – Obiective
Obiectivul unui Sistem de Management al Siguranței este de a oferi o abordare structurală
de gestionare a controlului riscurilor de siguranță în operațiuni. În plus, se observă faptul că o
gestionare eficientă a siguranței va trebui să țină cont de structurile și procesele specifice ale
organizației legate de siguranț a operațiunilor. [40]
Documentația de specialitate arată că obiectivul principal al sistemului de management al
siguranței este în primul rând protejarea sănătății și vieții atât pasagerilor, cât și personalului
angajat. În plus, un alt obiectiv destul de important se referă la protejarea a eronavelor și
echipamentelor prin evitarea acțiunilor care le -ar putea afecta sau care le -ar putea supune
vreunui risc major. Un aspect foarte important legat de siguranță este acela că luând în
considerare costurile ridicate ale acestor aeronave și echipa mente, se pune accent pe operarea
în condiții de siguranță. În cazul unui aeroport, operatorul acestuia va trebui să implementeze
un Sistem de Management al Siguranței (SMS) pentru operarea în condiții de siguranță în
cadrul aeroportului. [41]
Cercetarea arată că agentul aeronautic civil are obligația de a implementa și de a menține
un SMS la nivel de organizație. Astfel, acesta are responsabilitatea de a stabili obiectivele de
siguranță ale sistemului său. Experții din domeniul aviației susțin faptul că din moment ce
agentul aeronautic civil devine cel responsabil pentru menținerea siguranței serviciilor, pentru
ca scopul Sistemului de Management al Siguranței (SMS) să fie atins, sistemul folosit trebuie
să îndeplinească următoarele sarcini:
– Identificarea riscurilor /pericolelor care țin de siguran ță;
– Asigurarea punerii în aplicare a ac țiunii de remediere cu scopul de a men ține un nivel
ridicat al performan ței de siguran ță;
– Monitorizarea continu ă și evaluarea periodic ă a performa nțelor din sectorul de
siguran ță;
– Îmbun ătățirea continu ă a performan ței SMS. [41]

76
6.6 SMS – Riscuri
Studiile arată că în domeniul aviației orice pericol care ar putea afecta siguranț a ar trebui
să primească o atenție deosebită. Ținând cont că activitățile din domeniul aviației sunt
complexe, riscurile sunt mari. Spre exemplu, operațiunile desfășurate de un aeroport sunt destul
de complexe, de aceea riscurile pot fi ridicate. [41]
În acest context, problemele de siguranță operațională de pe un aeroport trebuie abordate
într-un mod activ și sistematic pentru creșterea siguranței. Pentru a face acest lucru este nevoie
de identificarea riscurilor potențiale și reducerea acestora pentru a nu produce daune materiale
sau chiar efecte negative asupra vieții oamenilor . Prin urmare, aceste riscuri pot fi identificate
prin mai multe metode cum ar fi:
– Metodele predictive (prin studii de siguran ță),
– Metode le proactive (prin audituri și inspec ții) și
– Metodele reactive (prin identificarea cauzelor care au dus la eveniment). [41]
Așadar, metodele menționate mai sus sunt folosite în mod continuu cu scopul de a evalua
siguranț a operațională și de a lua măsuri de remediere în cazul în care situația necesită acest
lucru. În urm a cercetării am constatat faptul că este foarte important c a riscurile să fie
identificate și eliminate sau să evităm declanșarea acestora care pot form a reacții în lanț sau
efectul domino.
Cercetătorii susț in faptul că procesul de identificarea cauzelor nu este unul simplu, deoarece
anumite evenimente aviatice (incidente/accidente) pot fi declanșate de o serie de erori minore,
de aceea pentru a înțelege cum s-a petrecut totul e nevoie de investigarea acelor cauze multiple.
Se pare că, în astfel de cazuri acumularea unor cauze care nu acționează în mod izolat poate fi
evitată prin funcționarea adecvată a Sistemului de Management al Siguranței. [41]
În opinia mea, cea mai importantă constatare legată de SMS este aceea că identificarea
riscurilor este prioritară. Astfel, ar fi ideal c a riscurile potențiale să fie identificate înainte c a
acestea să producă evenimente cu consecințe grave. Cu toate că este imposibil să reducem în
totalitate riscurile, Sistemul de Management al Siguranței are capacitatea de a elimina un număr
important de riscuri sau uneori le reduce efectele, în acest fel r iscurile sunt ținute sub control,
iar astfel , aeroportul devine un loc sigur atât pentru pasageri și angajați, cât și pentru aeronave.
[41]

6.7 SMS – Procese
Sistemul de Management al Siguranței (SMS) scoate în evidență oportunitățile continue
de a îmbunătăți siguranț a (în general) în domeniul aviației. Cercetările arată faptul că SMS
funționează după câteva procese definitorii cum ar fi:
– Identificarea Hazardului – se refer ă la metoda de a identifica pericolele legate de
organiza ție;
– Raportarea Evenimentelor – se refer ă la un proces prin care se ob țin date despre
gradul de siguran ță al evenimentelor ;
– Managementul Riscului – este o abordare standard care ajut ă la analizarea riscului și
la punerea în aplicare a controlului r iscului;

77
– Analiza Performan ței – se refer ă la mijloacele de management prin care se analizeaz ă
dacă obiectivele organiza ției legate de siguran ță sunt în procesul de indeplinire;
– Garantarea Calit ății/Siguran ței – reprezint ă un set de procese care se concentreaz ă pe
principiile de managementul calit ății și care pot sprijini îmbun ătățirea continu ă a
performan ței și siguran ței companiei. [42]

6.8 SMS – Avantaje
Din punctul meu de vedere, în contextul siguranței zborului, cel mai important aspect al
SMS este cum poate ajut a o organizație/companie să obțină o performanță mai bună referitor
la aspectele de siguranță. Prin urmare, experții din domeniu atrag atenția asupra următoarelor
avantaje ale SMS cum ar fi:
– Îmbunătățirea procesului Decision -Making (DM) (L uarea deciziilor );
– Îmbun ătățirea siguran ței prin reducerea riscului de a se produce accidente;
– Asigur ă o alocare mult mai bun ă a resurselor care va avea ca efecte reducerea
costurilor și o eficient ă ridicat ă;
– Îmbun ătățește cultura organiza țional ă. [42]
În plus, se pare că specialiștii din domeniul aviației atrag atenția asupra faptului că
deosebirea dintre Sistemul de Management al Siguranței și Sistemul de Management al
Calității ar fi că SMS -ul este concentrat pe aspectele de siguranță ale organizației, în timp ce
Sistemul de Management al Calității este concentrat pe serviciile și produsele oferite de
organizație. În schimb, asemănarea dintre cele două este aceea că ambele sisteme î mbunătățesc
siguranț a și reprezintă instrumente esențiale și complementare de management. Prin urmare,
am observat că un SMS eficient nu poate funcționa fără aplicarea principiilor de managementul
calității. [42]
În continuare, v oi explic a modul în care ROMATSA (Administrația Română a Serviciilor
de Trafic Aerian) gestionează siguranț a în contextul navigației aeriene. Începând cu anul 1991,
anul înființării acestei companii , obiectivul principal a devenit furnizarea de servicii de trafic
aerian pentru aeronave care operează zboruri de trafic aerian general în condiț ii IFR atât în
spațiul aerian al țării noastre, cât și în orice alt spațiu delegat României prin acorduri
internaționale. Astfel, responsabilitatea îi revine acestei com panii de a asigura serviciile de
navigație aeriană în siguranță pe teritoriul României. [43]
În acest context, managementul siguranței se referă la furnizarea serviciilor de navigație
aeriană în condițiile în care toate riscurile legate de siguranță sunt identificate, analizate și
reduse cât mai mult. Se pare că în anul 2000, ROMATSA a pus bazele unui SMS eficient pe
care îl folosește și astăzi și se află într -o continuă dezvoltare. [43]
Din p unctul meu de vedere, pentru a scoate în evidență cele mai importante aspecte legate
de managementul siguranței va fi nevoie de explicarea pe scurt a cerințelor ROMATSA cu
privire la menținerea siguranței. În legătură cu realizarea siguranței, ROMATSA folo sește
proceduri specifice prin care se realizează următoarele:
– Se stabilesc și se men țin nivelele ca ntitative de siguran ță;
– Se analizeaz ă serviciile și produsele furnizate de ter ți, dar numai acelea care pot avea
un impact asupra siguran ței;

78
– Se analizeaz ă riscurile și se stabilesc obiective de reducerea acestora în legatur ă cu
serviciile ATM pe care le furnizeaz ă;
– Se raporteaz ă orice eveniment de avia ție civil ă și se investigheaz ă orice accident și orice
eveniment ATM de siguran ță;
o Se stabilesc și se imple menteaz ă măsuri corective sau preventive în func ție de
eveniment; [43]
Luând în considerare procedurile specifice evidențiate mai sus, se pare că ROMATSA
evaluează riscurile în cazul în care se produc modificări ale sistemului ATM referitoare la
echipamente, proceduri și personal, iar dacă aceste modificări pot afecta siguranță, atunci sunt
puse în aplicare măsuri de reducerea riscurilor. Cercetarea arată că ROMATSA evaluează
siguranț a în mod sistematic prin audituri interne de siguranță și calitate și prin inspecții tehnice,
operaționale și locale de siguranță. În plus, pentru a îmbunătăți siguranț a, această companie
folosește constatările identificate din investigarea evenimentelor ATM pentru a propune soluții
în legătură cu pe ricolele observate. [43]

6.9 SMS și Factorii Umani
În opinia mea, luând în considerare tema acestei lucrări, consider că este important de
evidențiat legătur a dintre SMS și factorii umani. Așadar, integrarea factorilor umani în SMS
este importantă, deoarece fără studiul componen tei umane, managementul siguranței devine
dificil.
Cercetarea arată că SMS -ul implementat nu va funcționa la performanțele dorite și n u
va îmbunătăți siguranț a zborului în cazul în care nu se iau în seam ă înțelegerea și aplicarea
principiilor factorului uman. [44] De aceea, principiile factorului uman ar trebui integrate în
următoarele elementele ale SMS pe care le voi prezen ta mai jos.
Identificarea si reducerea pericolelor
– Prin integrarea factorilor umani în identificarea și reducerea pericolelor, cercetarea
arată că se pot observ a cauzele care au dus la evenimentul respectiv și erorile potențiale
sau actuale.
Schimbarea de management
– Se pare că orice schimbare majoră în cadrul organizației poate avea potențialul de a
declanșa noi probleme legate de factorii umani . Spre exemplu, atunci când se face o
schimbare de manangement trebuie luate în considerare mai multe aspecte cum ar fi
influențele schimbării asupra siguranței, impactul schimbării asupra performanței
umane și factorii umani prezenți în timpul perioadei d e tranziție (perioada în care are
loc schimbarea).
Realizarea s isteme lor și echipament elor
– Realizarea eronată a echipamentului poate avea un impact major asupra performana ței
umane. Proiectarea de echipamente cum ar fi afi șajele și sistemele de control, sistemele
de alarmă, semnalele și avertismentele, precum și sistemele automate pot implic a riscuri
ale factorilor umani. Prin urmare, producătorii de aeronave alocă mult timp pentru c a
echipamentul să fie realizat luând în considerare și factorii umani.

79
Sisteme de raportare a siguran ței și analiza datelor
– Cercetarea scoate în evidență faptul că obiectivul principal al unei analize de date
privind siguranț a este de a identifica pericolele, tendințele de siguranță și factorii care
contribuie la acestea, astfe l încât să se aplice măsuri corective și eficiente. În plus, se
pare că sistemul de raportare a l siguranței ar trebui să adune atât date despre
evenimente, cât și date despre pericolele și erorile care ar fi putut să treacă neobservate.
Investigarea incide ntelor
– În acest context, cel mai important aspect reprezintă integrarea factorului uman în
investigarea incidentelor. Am stabilit că scopul principal al unei investigații de incident
sau accident este de a înțelege ce s -a întâmplat, cum s -a întâmplat și de ce s-a întâmplat
în așa fel încât să prevenim astfel de evenimente în viitor. Prin urmare, se recomandă
să se folosească un model pentru investigații cum este cel al lui James Reason (Modelul
„Swiss Cheese”) cu scopul de a identifica erorile umane, atât l a nivel individual, cât și
la nivel organizațional. [44]

6.10 Concluzii
➢ În capitolul acesta am definit siguranț a în contextul aviației și am evidențiat cele mai
importante aspect e ale Sistemului de Management al Siguranței (SMS).

➢ Am reconfirmat faptul că impactul factorilor umani asupra performanței umane poate
avea influențe asupra siguranței zborului.

➢ Principiul “Just Culture” este aplicat în dezvoltarea unei cultur i a siguranței în cadrul
companiilor/organizațiilor din domeniu l aviației.

➢ Utilizarea SMS poate fi în văzută ca aplicarea unei abordări de management al calității
pentru controlul riscurilor de siguranță . Dezvoltarea unui SMS eficient depinde de
stabilirea politicii de siguranță organizațională. Sistemele eficiente de management al
siguranței utilizează metode de gestionare a riscurilor și a calității cu scopul de a atinge
anumite obiective de siguranță. SMS -ul oferă cadrul organizațional pentru stabilirea și
promovarea dezvoltării unei culturi de siguranță.

➢ Cele p atru componente ale SMS trebuie să interacționeze cu component a umană din
domeniul aviației pentru a form a un sistem eficient de gestionarea siguranței.

➢ SMS poate fi implementat și dezvoltat în industria companiilor aeriene, în operațiunile
de aeroport și în managementul traficului aerian, iar responsabilii pentru realizarea
acestuia sunt operatorii de aeronave, operatorii de întreținere a aeronavelor, furnizorii
de servicii de navigație aeriană și operatorii aeroportuari.

80
➢ Unul dintre obiectiv ele unui Sistem de Management al Siguranței este de a oferi o
abordare structurală de gestionare a controlului riscurilor de siguranță în operațiuni .

➢ Identificarea riscurilor este prioritară înainte că acestea să producă evenimente cu
consecințe grave. Pentr u a crește siguranț a, trebuie identificate riscurile potențiale și
trebuie reduce pentru a nu afecta viețile oamenilor și pentru a nu produce daune
materiale. Riscurile pot fi identificate prin metodele predictive, proactive și metodele
reactive. Este foar te important c a riscurile să fie identificate și eliminate sau să evităm
declanșarea acestora care pot form a reacții în lanț .

➢ Cinci procese principale stau la baza SMS: identificarea hazardului, raportarea
evenimentelor, managementul riscului, analiz a performanței și garantarea
calității/siguranței.

➢ Cel mai important aspect al SMS se referă la modul în care poate ajut a o
organizație/companie să obțină o performanță mai bună în condiții de siguranță.

➢ Integrarea factorilor umani în SMS este importantă deoarece fără aceștia , SMS -ul
implementat nu va funcționa la performanțele dorite și nu va îmbunătăți siguranța
zborului.

81
Partea a II -a.
7. Studiu de caz

Subiect: În acest studiu de caz voi demonstra cum factorii identificați în lucrare pot influenț a
într-un mod negativ performanț a umană și siguranț a zborului. În plus, voi ar ăta legătur a dintre
factorii relevanți pentru acest studiu de caz. Astfel, voi pleca de la o ipotez ă cu un incident care
ar putea avea loc, iar în final voi simula eroare a umană folosind o aplicație utilizată în analiz a
performanței aeronavelor.

Ipotez ă: În acest exemplu voi lua în considerare urm ătoarele aeroporturi:
• Aeroportul Interna țional Ia și (IATA : IAS, ICAO : LRIA );
• Aeroportul Interna țional Henri Coand ă (IATA : OTP, ICAO : LROP );
• Aeroportul Interna țional Ben Gurion (IATA : TLV, ICAO : LLBG );
Un echipaj de zbor urmează să efectueze următoarele zboruri: IAS – OTP, OTP – IAS, IAS
– TLV și TLV – IAS. Așadar, primele două zboruri se execută cu aeronava B737 -300 care
operează fără sistemul de autopilot funcțional . Din această cauz ă, comandantul aeronavei va
trebui să menț ină manual vitez a și altitudinea aeronavei pe tot parcursul zborului. Cei doi
parametri trebuie monitorizați constant, li se acordă o deosebită atenție, iar în același timp
condițiile meteorologice în altitudine precum vântul, turbulențele în aer clar etc. pot influenț a
manevrabilitatea aeronavei, ț inând cont că în tot acest timp aeronava este pilotată în totalitate
de om. Deci, aici se observă cum component a umană devine foarte importantă, deoarece fără
un sistem funcțional de autopilot, omul preia controlul aeronavei. Pe durata întregului zbor se
observă intervenții aproape constante ale comandantului pentru menținerea parametrilor de
zbor, iar în final primele două zboruri sunt încheiate cu succes. Însă, la începutul celui de -al
treilea zbor programat apare eroarea.Ținând cont de efortul depus în timpul celor două zboruri
executate manual, putem presupune că performanț a umană din timpul următoarelor două
zboruri va fi afectată de factorii umani apăruți cum ar fi:
➢ Stresul;
➢ Oboseala și lipsa somnului;
➢ Procesarea informa ției;
➢ Lipsa aten ției și concentr ării;
➢ Volumul de munc ă;
➢ Starea de r ău;
➢ Fereastra circadian ă;
În continuare, să presupunem că începe al treilea zbor (IAS – TLV), însă Aeroportul
Internațional Ben Gurion din Tel Aviv (Israel) se află într -o zon ă sensibilă/de conflict și prin
urmare va fi nevoie de o aeronav ă având sistemul de autopilot operațional. De dat a aceast a
performanț a umană a comandantului nu mai este la fel de bună că la începutul programului și
din cauza factorilor umani identificați ma i sus se produce o eroare. Așadar, în timpul
configurării aeronavei pentru decolare, comandantul face o eroare de introducere a datelor în
Flight Management System (FMS) și anume introduce Zero Fuel Weight (ZFW) (42.500 kg),

82
în loc de Take Off Weight (TOW) (52.500 kg). În timpul rulajului, acesta anunță viteză V 1,
apoi ajunge la viteză V r, trage de manșă și constată că aeronava nu se ridică de la sol. Acesta
realizează că există o problem ă la vitezele de decolare, decide să continue rulajul aeronavei
până l a Departure End of Runway (DER) , ridică foarte ușor de manșă și în final aeronava
decolează. În continuare, comandantul anunță echipajul și ATC că presupune că aeronava a
atins pist a cu partea inferioară și decide să se întoarcă la aeroportul de decolare. Prin urmare,
comandantul primește instrucțiunile legate de procedura de holding, aeronava consumă
combustibil pentru a ajunge în limita greutății de aterizare și anume LDW, iar în final aceast a
aterizează. Au loc verificări tehnice ale aeronavei și ale datelor și este identificată eroarea
umană și anume introducerea greșită a datelor în FMS. Urmează realimentarea aeronavei cu
cantitatea de combustibil necesară completării executării zborului în siguranță, se refac
calculele de viteză, iar plecarea are loc cu o întârziere de aproximativ 20 de minute.
Un astfel de incident ar putea avea următoarele efecte directe:
– Întărzierea zborului ;
– Costuri suplimentare în urma întârzierii zborului;
– Afectarea i magin ei companiei aeriene.

Factori umani: Dintre toți factorii umani prezentați în această lucrare i -am ales numai pe cei
relevanți pentru această situație și anume cei care ar fi putut să afecteze performanț a umană
pentru c a în final să contribuie la declanșarea incidentului. În mod ipotetic, factorii care ar fi
putut să ducă la acest incident sunt următorii:
– Stresul ar fi putut afecta performanț a umană și procesarea informației, iar în final acesta
ar fi putut duce la eroare a care ar fi pus în pericol siguranț a zborului. Performanț a
umană ar fi putut suferi schimbări negative din cauza unor stresori precum volumul
ridicat de muncă, oboseal a sau privarea de somn.
– Oboseal a psihică ar fi putut afecta percepția, gândirea și atenț ia. Vederea diminuată și
somnolenț a ar fi putut duce la apariția erorii. Volumul ridicat de muncă ar fi putut duce
la oboseală. Lipsa somnului poate afecta peforman ța umană.
– Procesarea informației într -un mod greșit poate duce la o rezistență scăzută la st res,
adică la instabilitatea atenției și la subestimarea riscului.
– Volumul de muncă și stresul se află într -o legătură strânsă. În această situație, volumul
de muncă a fost unul ridicat , deoarece pe parcursul primelor două zboruri, vitez a și
altitudinea aeronavei trebuiau menținute manual. Când volumul ridicat de muncă și
stresul se influențează reciproc, informația nu mai este procesată într -un mod eficient.
– Starea de rău poate afecta performanț a individului prin durerile de cap și lipsa de
energie.
– Fereastr a circadian ă (perioada între orele 02:00 – 05:00) poate avea un efect negativ
asupra performanței umane prin apariția oboselii.

Holding (procedura de așteptare) – reprezintă o manevră efectuată cu scopul de a ține
aeronavele într -un spațiu aerian specific, în timp ce se așteaptă o aprobare de aterizare de la
controlorul de trafic aerian.

83
Vitezele de decolare
V1 – vitez a de decizie până la care se poate renun ța la decolare, în cazul unei situații de urgență.
După depășirea vitezei V 1, se efectuează decolarea chiar dacă un motor al aeronavei devine
nefuncțional.
Vr – vitez a de rotație la care jamba de bot a aeronavei se ridică de pe pistă.
V2 – vitez a de siguranță de decolare care trebuie atinsă la înălțimea de 35 ft (feet – picioare) la
capătul pistei, iar aceast a este vitez a sigură de decolare în cazul în care un motor nu mai
funcționează.
Imaginea de mai jos arată fazele zborului la decolare începând cu procedura de
împingere (push -back) până la zborul de croazieră/zborul de rut ă. Am ales această imagine,
deoarece scoate în evidență cel mai bine vitezele de decolare.

(Sursa: Cursul „Introduction to Aerospace Engineering”, UPB – FIA – Octavian Thor Pleter,
2012) [45]

84
Următoarea imagine scoate în evidență fazele zborului de la începerea coborârii (start
of descent/top of descent) până în punctul în care aeronava se află în poziția de parcare (parking
position). Tot aici observăm așteptarea (faza de holding) menționată în exemplul de mai sus.

(Sursa: Cursul „Introduction to Aerospace Engineering”, UPB – FIA – Octavian Thor Pleter,
2012) [45]
Pentru a scoate în evidență eroarea umană din acest studiu de caz, am simulat eroarea
respectivă prin calcularea vitezelor de decolare folosind aplicația Onboard Performance Tool
(OPT) de la Boeing cu ajutorul căreia se analizează performanț a aeronavei. Astfel, voi ar ăta
cum sunt calculate vitezele de decolare atât în cazul primelor două zboruri când s -au folosit
datele corecte p entru configurarea aeronavei la decolare, cât și în cazul celui de -al treilea zbor
când se produce eroarea (introducerea incorectă a datelor în FMS). OPT permite echipajelor de
zbor și personalului de la sol să efectueze calcule în timp real bazate pe cond ițiile meteorologice
curente și starea pistelor, în timp ce se iau în considerare proceduri și reglementări ale
companiei aeriene. OPT execută calculele într -un mod rapid și precis, permite echipajelor de
zbor să facă o analiză a decolării, o analiză a ate rizării și calculează fișa de centraj (load sheet).

85
În continuare, cu ajutorul următoarelor capturi de ecran ale aplicației OTP voi ar ăta
modul în care am realizat analiz a de decolare în cele două cazuri.
Cazul 1 (IAS – OTP, OTP – IAS) Cazul 2 (IAS – TLV, TLV – IAS)
(Sursa: OPT – Boeing )
După introducerea și selectarea datelor, OPT calculează automat vitezele de decolare.
Se observă diferențele dintre vitezele corecte (cele din chenarul albastru) și cele (din chenarul
roșu) care au dus la incident. Astfel, vedem în ce măsură introducerea unor date greșite în FMS
poate influența configurarea aeronavei la decolare.
În continuare prezint selectarea parametrilor de calcul :
1. Aeronava B737 -300 BGD ->
2. ARPT – Aeroportul LRIA/IAS (aeroportul de decolare) ->
3. RWY – Pista Runway 32 (cu vânt de față) ->
4. COND – Starea pistei (wet) ->
5. WIND – Vântul = – 10 kt ->
6. OAT (Outside Air Temperature – Temperatura Aerului Mediului = – 9°C) ->
7. QNH (Presiunea la nivelul m ării = 1021 HPa) ->
8. Flap config (optimum) ->
9. A/C config (Auto) ->
10. A/I config (Anti -Icing – antigivrare – off) (lipsa precipitațiilor nu presupune utilizarea
antigivr ării) ->
11. V1/Vr (optimum) ->
12. I/C (improve climb – surplus de putere la decolare – optimum).

86
Calculul Take Off Weight (TOW) :
– Basic Weight = 32.906 kg
– Crew – Greutate echipaj = 545 kg
– Pantry – Greutate catering = 300 kg
Dry Operating Weight ( DOW ) = Basic Weight + Crew + Pantry = 33.751 kg
– Payload – Greutate pasageri , bagaje, cargo = 8.700 kg
Zero Fuel Weight (ZFW) = DOW + P ayload = 42.500 kg (aceast ă valoare este luat ă din fișa de
centraj )
– Zero Fuel Weight = 42.500 kg
– Total Fuel Loaded = 10.000 kg
TOTAL = Take Off Weight (TOW) = Zero Fuel Weight + Total Fuel Loaded = 52.500 kg
Aceast ă valoare se va introduce în spațiul pentru Take Off Weight. Valoarea Centrului de
Greutate (CG) va fi 20% și este luat ă din fișa de centraj .
Deci, în primul caz valorile sunt introduse corect, iar vitezele de decolare sunt:
– V1 = 121 kt;
– Vr = 132 kt;
– V2 = 142 kt;
Când se introduce valoarea 42.500 kg în spațiul destinat pentru Take Off Weight, vitezele
de decolare sunt următoarele:
– V1 = 110 kt;
– Vr = 120 kt;
– V2 = 128 kt;
În final, se observ ă diferen țele dintre vitezele corecte de decolare și cele gre șite care au dus
la incident .

87
Partea a III -a.
8. Concluzii

În concluzie, în urm a cercetării efectuate confirm ipoteza inițială a lucrării și anume aceea
că în contextul aviației, factorii umani pot influenț a într-un mod negativ atât performanț a
umană, cât și siguranț a zborului, luând în considerare faptul că între stres, performanță,
siguranță și alți factori umani se formează anumite legături, acestea interacționează între ele și
se influențează reciproc.

Despre peforman ța uman ă
➢ În domeniul aviației, luând în considerare apariția și impactul erorilor umane,
performanț a umană va rămâne un aspect foarte important pentru siguranț a zborului.
➢ Organismul uman va rămâne într -o legătură strânsă cu factorii din mediul înconjurător,
deci acesta va fi e xpus în mod continuu la schimbări atât pozitive, cât și negative.
➢ Indiferent cât de mult va evolua lumea aviației în viitor, component a umană va rămâne
cea mai mare provocare a acestui domeniu de activitate.

Despre stres
➢ Factorii umani sunt naturali, fac parte din viaț a noastră și cu toate acestea ne pot
influenț a într-un mod sau altul.
➢ Atât stresul, cât și volumul de muncă trebuie ținute sub control, deoarece acestea se
influențează reciproc și împreună pot afecta performanț a umană.
➢ Cauzele principale a le erorilor umane includ factori precum stresul, oboseal a, volumul
ridicat de muncă, procesarea greșită a informației, luarea deciziilor greșite, de aceea
legăturile dintre acești factori pot avea un impact asupra aviației.
➢ Pentru a contracara efectele str esului, omul trebuie să mențină un stil de viață sănătos
printr -o alimentație corespunzătoare, odihnă și exercițiu fizic.
➢ Personalitatea omului poate avea o influență asupra modului în care stresul sau orice
alt factor uman este perceput și de aceea person alitatea poate avea efecte asupra
performanței umane, respectiv asupra siguranței.
Despre siguran ță
➢ Crew Resource Management (CRM) rămâne cel mai eficient management al erorilor
datorită capacității de a îmbunătăți considerabil siguranț a zborului.
➢ Systemic Occurrence Analysis Methodology (SOAM) rămâne cea mai bună metodă de
analiză a evenimentelor aviatice cu privire la siguranț a zborului.
➢ Sistemul de Management al Siguranței (SMS) joacă un rol foarte important în domeniul
aviației, deoarece scopul acestuia este a îmbunătăți performanț a și aspectele de
siguranță ale unei organizații sau companii. În contextul SMS, identificarea riscurilor
este prioritară. Chiar dacă riscurile nu se pot reduce de tot, lumea aviației va avea de
beneficiat foarte mult prin elim inarea unui număr important de riscuri sau prin
reducerea efectelor lor printr -un SMS eficient. Integrarea factorului uman în SMS

88
rămâne esențială, deoarece numai în acest fel un sistem eficient de management al
siguranței va funcționa la standardele norma le, iar c a rezultat va îmbunătăți siguranț a
în domeniul aviației.

89
Referințe

[1] Aeroclubul României – Compartiment Zbor, Codul Aerian.
[2] Oxford Aviation Services Limited, Human Performance & Limitations, Second Edition, First
Impression ed., Jeppesen Gmbh, Frankfurt, Germany, 2001.
[3] Robert M. Yerkes, John D. Dodson, The relation of strength of stimulus to rapidity of habit –
formation, 1908.
[4] Revision World, "Catastrophe Model," [Online]. Availab le: https://revisionworld.com/a2 -level –
level -revision/pe -physical -education/arousal/catastrophe -model. [Accessed 17 1 2017].
[5] SKYbrary Aviation Safety, "ICAO SHELL Model," [Online]. Available:
http://www.skybrary.aero/index.php/ICAO_SHELL_Model. [Accessed 03 12 2016].
[6] George Strejea, Dumitru Popovici, Dr. Ion Mihaila, Performanțe și Limite Umane în Aviație,
București, 2009.
[7] Sports Business Academy, Sportul și Performanța, 2017.
[8] SKYbrary Aviation Safety, "Perception in ATC," [On line]. Available:
http://www.skybrary.aero/index.php/Perception_in_ATC. [Accessed 12 12 2016].
[9] Civil Aviation Safety Authority Australia, Safety Behaviours: Human Factors for Engineers
Resource Guide, 2013.
[10] SKYbrary Aviation Safety, "Attentio n and Vigilance," [Online]. Available:
http://www.skybrary.aero/index.php/Attention_and_Vigilance_(OGHFA_BN). [Accessed 23 12
2016].
[11] SKYbrary Aviation Safety, "Stress and Stress Management," [Online]. Available:
http://www.skybrary.aero/index.php/St ress_and_Stress_Management_(OGHFA_BN).
[Accessed 12 04 2017].
[12] AviationKnowledge, "Stress in Aviation," [Online]. Available:
http://aviationknowledge.wikidot.com/aviation:stress -in-aviation. [Accessed 15 04 2017].
[13] W. J. Homan, Stress Coping Strategies for Commercial Flight Crewmembers, Embry -Riddle
Aeronautical University, 2002.
[14] M. R. Endsley, Situation Awareness In Aviation Systems, SA Technologies.
[15] SKYbrary Aviation Safety, "James Reason HF Model," [Online]. Available:
https://www.skybrary.aero/index.php/James_Reason_HF_Model. [Accessed 26 04 2017].
[16] SKYbrary Aviation Safety, "Error Management," [Online]. Available:
https://www.skybrary.aero/index.php/Error_Management_(OGHFA_BN). [Accessed 26 04
2017].

90
[17] U.S. Department of Transportation: Federal Aviation Administration, Aviation Maintenance
Technician Handbook, 2008.
[18] SKYbrary Aviation Safety, "The Human Factors "Dirty Dozen"," [Online]. Available:
https://www.skybrary.aero/index.php/The_Human_Factors_%22Dirty_Dozen%22. [Accessed
27 04 2017].
[19] SKYbrary Aviation Safety, "Maintenance Error," [Online]. Available:
http://www.skybrary.aero/index.php/Maintenance_Error. [Accessed 2 05 2017].
[20] National Center for Biotechnology Information, U.S. National Library of Medicine, "On error
management: lessons from aviation," [Online]. Available:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1117774/. [Accessed 10 03 2018].
[21] LEGE nr. 95 din 14 apr ilie 2006 privind reforma în domeniul sănătății , TITLUL XV Răspunderea
civilă a personalului medical și a furnizorului de produse și servicii medicale, sanitare și
farmaceutice, 2006.
[22] AviationKnowledge, "Human Factors in Aircraft Maintenance," [On line]. Available:
http://aviationknowledge.wikidot.com/aviation:test -1. [Accessed 04 05 2017].
[23] Ștefan Popescu, Sisteme de siguranță și investigații aeronautice (Curs – UPB, Facultatea de
Inginerie Aerospațială), București, 2017.
[24] P.T.W. Hudso n, SPE Leiden U., J.T. Reason, Manchester U., W.A. Wagenaar, Leiden U.,, Tripod –
DELTA: A Proactive Approach to Enhanced Safety, Journal of Petroleum Technology, 1994.
[25] The EI Human and organisational factors blog, "Understanding the causes of accide nts using
Tripod Beta," 30 10 2014. [Online]. Available:
https://eihofblog.wordpress.com/2014/10/30/understanding -the-causes -of-accidents -using –
tripod -beta/. [Accessed 5 11 2017].
[26] AviationKnowledge, "Incident Cause Analysis Method (ICAM)," [Online]. Available:
http://aviationknowledge.wikidot.com/asi:icam. [Accessed 8 11 2017].
[27] Safety Wise, "The Benefits of the ICAM Incident Investigation Process," [Online]. Available:
https://www.safetywise.com/single -post/2016/02/24/The -Benefits -of-the-ICAM -Incident –
Investigation -Process. [Accessed 8 11 2017].
[28] Eurocontrol, EAM 2 / GUI 8 Guidelines on the Systematic Occurrence Analysis Methodology
(SOAM) – ESARR ADVISORY MATERIAL/GUIDANCE DOCUMENT, 2005.
[29] Eurocontrol, SOAM QRG – Systemic Occurenc e Analysis Methodology Quick Reference Guide
V2, Bruxelles, 2015.
[30] Silviu Zancu, Factorii umani în aviație (Curs – UPB, Facultatea de Inginerie Aerospațială),
București, 2017.
[31] Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung – German Federal Bureau o f Aircraft Accidents
Investigation, "Investigation Report", 2004.

91
[32] E. Hollnagel, "the Functional Resonance Analysis Method," [Online]. Available:
http://www.functionalresonance.com/. [Accessed 05 12 2017].
[33] SKYbrary Aviation Safety, "Systems Thinking for Safety/Functional Resonance Analysis Method
(FRAM)," [Online]. Available:
https://www.skybrary.aero/index.php/Toolkit:Systems_Thinking_for_Safety/Functional_Reson
ance_Analysis_Method_(FRAM). [Accessed 05 12 2017].
[34] IATA, "Root Cause Anal ysis for Civil Aviation Authorities and Air Navigation Service Providers",
Aprilie, 2016.
[35] Sofema Aviation Services, "Root Cause Analysis for Safety Management Practitioners &
Business Area Owners", 17 Noiembrie 2017.
[36] Quality -One Internation al, "Root Cause Analysis (RCA)," [Online]. Available: https://quality –
one.com/rca/. [Accessed 07 12 2017].
[37] National Transportation Safety Board, "The Investigative Process," [Online]. Available:
https://www.ntsb.gov/investigations/process/Pages/defa ult.aspx. [Accessed 19 12 2017].
[38] Ministerul Transporturilor, Programul național de siguranță în aviația civilă din 27.09.2016.
[39] Aeroportul Internațional "Avram Iancu" Cluj, "Siguranță Aeronautică," [Online]. Available:
http://airportcluj.ro/i nformatii -aeroportuare/safety. [Accessed 10 03 2018].
[40] SKYbrary Aviation Safety, "Safety Management System," [Online]. Available:
https://www.skybrary.aero/index.php/Safety_Management_System. [Accessed 15 03 2018].
[41] Aeroportul Internațional "Avram Iancu" Cluj, "Sistemul de management al siguranței," [Online].
Available: http://airportcluj.ro/informatii -aeroportuare/safety/sistemul -de-management -al-
sigurantei. [Accessed 12 03 2018].
[42] Safety Management International Collaboration Group SM ICG, 10 Things you should know
about Safety Management Systems (SMS).
[43] ROMATSA, "Managementul Siguranței și Calității," [Online]. Available:
http://www.romatsa.ro/ro/ManagemetSistemRO. [Accessed 18 03 2018].
[44] Civil Aviation Safety Authority Au stralia, SMS for Aviation – A practical guide: Human Factors,
2012.
[45] Octavian Thor Pleter, Introduction to Aerospace Engineering (Curs – UPB, Facultatea de
Inginerie Aerospațială), București, 2012.