. Managementu Serviciilor De Sanatate Abordare Prin Proiecte Adnotat [629704]

Florentina Ligia Dana Galieta
FURTUNESCU MINCĂ

MANAGEMENTUL
SERVICIILOR DE S ĂNĂT ATE –
ABORDARE PRIN PROIECTE

Ediția a II -a revizuită și completată

EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DAVILA”
BUCUREȘTI, 20 10

ii

ISBN: 978 -973-708-446-0

iii
MANAGEMENTUL SERVICIILOR DE
SĂN ĂTATE –
ABORDARE PRIN PROIECTE

Ediția a II -a revizuită și completată

Autor i coordonator i:
Dr. Florentina Ligia FURTUNESCU
Prof. Dr. Dana Galieta MINCĂ

Autori:
Dr. Eugenia BRATU
Dr. Radu Virgil COSTEA
Dr. Antoaneta DRĂGOESCU
Dr. Irina ECLEMEA
Prof. D r. Pierre FOURNIER
Dr. Florentina Ligia FURTUNESCU
Dr. Dumitru HOBEANU
Dr. Denisa JANTĂ
Prof. Dr. Dana Galieta MINCĂ
Dr. Lavinia PANAIT
Conf. Dr. Ing. Victor Lorin PURCĂREA
Ec. Marie – Louise STOICESCU
Dr . Carmen ȚEREANU

EDITURA UNIVERSITARĂ „CAROL DA VILA”
BUCUREȘTI, 2010

iv

v

U P R I N S

SECȚIUNEA I. MANAGEMENT FINANCIAR ÎN SĂNĂTATE 1
1. PREZENTAREA CONȚINUTULUI SECȚIUNII 3
1.1. Definirea conceptului de management financiar 3
1.2. Funcțiile managementului financiar 4
2. CARACTERISTI CILE PRINCIPALELOR TIPURI DE FINANȚARE
A SISTEMELOR DE SĂNĂTATE 6
2.1. Principii generale de organizare și administrare 6
2.2. Asigurări de sănătate 10
2.3. Comparație între statele euro pene și SUA 14
3. CARACTERISTICILE SISTEMULUI DE SĂNĂTATE DIN ROMÂNIA 18
3.1. Istoric 18
3.2. Situația actuală 20
3.3. Oportunitati, tendinte 27
3.4. Principalele modalitati de finanțare a serviciilor de sănătate 29
4. NOȚIU NI DE BAZĂ ÎN ADMINISTRAREA RESURSELOR FINANCIARE 31
4.1. Elemente de contabilitate 31
4.2. Bilanțul contabil 32
4.3. Bugetul 33
4.4. Managementul costurilor 33
Studii de caz 38
4.5. Managementul inform ației 44
5. GUVERNAREA CORPORATISTĂ 47
5.1. Principii, concepte 47
5.2. Importanța administrării riscului 51
6. CONCLUZIILE SECȚIUNII 52
BIBLIOGRAFIE 55

SECȚIUNEA II. GESTIUNEA PROIECTELOR DE SĂNĂTATE 57
1 . PR EZENTAREA CONȚINUTULUI SECȚIUNII 59
1.1. Noțiuni generale despre proiecte 59
1.2. Definirea principalilor termeni utilizați 60
1.3. C lasificarea proiectelor în sănătate 61
1.4. Diferența program/proiect 62
1.5. Managementul proiec telor – abordări conceptuale,
funcții și caracteristici ale acestora 63

vi
2. CICLUL DE VIAȚĂ AL UNUI PROIECT 66
2.1. Identificarea 66
2.2. Definirea 68
2.3. Implementarea 69
2.4. Încheierea 70
3. CONCEPEREA UNEI PROPUNERI DE PROIECT 71
3.1. Considerații generale 71
3.2. Metode de identificare a problemelor de sănătate 76
3.3. Determinarea priorităților 85
Studiu de caz 88
4. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE PROIECTULUI 90
4.1. Arborele de pr obleme 90
4.2. Formularea scopului si a obiectivelor. 91
Studiu de caz 95
5. PLANIFICAREA OPERAȚIONALĂ A PROIECTULUI 99
5.1. Subdiviziunea structurală a muncii 99
5.2. Tabelul proiectului 100
5.3. Identificarea corespon denței între activități 101
5.4. Graficul Gantt 102
5.5. Drumul critic 103
5.6. Resursele umane ale proiectului 104
5.7. Bugetul proiectului 105
6. MONITORIZAREA ȘI EVALUAREA PROIECTULUI 107
6.1. Definiții 107
6.2. Principii 107
6.3. Instrumente 108
7. CONCLUZIILE SECȚIUNII 113
BIBLIOGRAFIE 115

SECȚIUNEA III. METODE DE EVALUARE CALITATIVĂ
ȘI CANTITATIVĂ A ÎNGRIJIRILOR 117
1. PREZENTAREA CONȚINUTULUI SECȚIUNII 119
1.1. Definirea principalelor componente ale domeniului 119
1.2. Concepte, abordări posibile 120
1.3. Măsurarea calității 122
1.4. Modele pentru asigurarea și evaluarea calității 123
1.5. Evaluarea îngrijirilor acordate de personalul sanitar mediu 123
1.6. Concluzii 124

vii
2. PRINCIPALELE ASPECTE ALE
MANAGEMENTULUI CALITĂȚII ÎN SĂNĂTATE 124
2.1. De la calitate la performanță 124
2.2. Calitatea serviciilor medicale 130
2.3. Calitatea percepută 133
2.4. Calitatea tehnico -profesională 134
2.5. Evaluarea proceselor 137
2.6. Evaluarea siguranței în organizațiile de sănătate 138
Studiu de caz 141
2.7. Evaluarea îngrijirilor acordate de personalul sanitar mediu 149
2.8. Concluzii 149
Studiu de caz 150
3. INSTRUMENTE PENTRU MĂSURAREA CALITĂȚII 155
3.1. Construirea indicatorilor 155
3.2. Metode de consens utilizate pentru evaluarea calității 156
3.3. Metode bazate pe informații cantitativ e 158
3.4. Diagrame operaționale 159
3.5. Compararea indicatorilor 161
3.6. Concluzii 164
Studiu de caz 165
4. MODELE DE EVALUARE ȘI ASIGURARE A CALITĂȚII 173
4.1. Evaluarea satisfacției pacienț ilor 173
4.2. Analiza plângerilor și reclamațiilor 174
4.3. Cartea serviciilor 175
4.4. Certificarea conform normelor ISO 9001: 2000 176
4.5. Acreditarea internațională de către
Joint Commission International (J CI) 177
4.6. Modelul premiilor pentru calitate 178
4.7. Modelul Balanced Scorecard 180
4.8. Metode de identificare și analiza a riscului clinic 181
4.9. Concluzii 183
5. INSTRUMENTE UTILIZATE PENTRU EVALU AREA INGRIJIRILOR
ACORDATE DE PERSONALUL SANITAR MEDIU 184
5.1. Introducere 184
5.2. Evaluarea cantitativă: metoda SIIPS 186
5.3. Evaluarea calitativă și cantitativă: metoda PRN 191
5.4. Evaluarea calității organizării îngrijirilor
acordate de personalul sanitar mediu 192

viii
5.5. Concluzii 194
Studiu de caz 194
6. CONC LUZII 201
BIBLIOGRAFIE 205

SECȚIUNEA IV. MANAGEMENTUL MARKETINGULUI
DIN SISTEMUL DE SĂNĂTATE 211
1. PREZENTAR EA CONȚINUTULUI SECȚIUNII 213
1.1. Conceptul de marketing 213
1.2. Conceptul de serviciu 218
1.3. Marketingul serviciilor 230
1.4. Marketingul sistemului de sănătate 238
2. ORGANIZAREA MANAGEMENTULUI DIN SISTEMUL DE SĂNĂTATE 245
2.1. Strategii de marketing în sistemul de sănătate 245
2.2. Demersul strategic al orientării spre client 248
2.3. Politicile de marketing din sistemul de sănătate 250
3. ETAPELE MANAGEMENTULUI MARKETINGULUI MEDICAL 258
3.1. Marketingul orientat intern 260
3.2. Marketingul prin promovare de imagine 261
3.3. Marketingul tactic integrat 262
3.4. Marketingul orientat extern 263
4. MANAGEMENTUL PROIECTELOR DE MARKETING
DIN SISTEMUL DE SĂNĂTATE 265
5. PERFORMANȚA ȘI EFICIENȚA ÎN MARKETINGUL
DIN SISTEMUL DE SĂNĂTATE 267
5.1. Sănătatea, dar și satisfacția pacientului 268
5.2. Managementul experienței pacientului 271
5.3. Valoarea pentru pacient 272
5.4. Competiția la nivelul cond iției medicale 274
BIBLIOGRAFIE 278

SECȚIUNEA I.

MANAGEMENTUL FINANCIAR
ÎN SĂNĂTATE

2

AUTORI:

Dr. Irina ECLEMEA (Coordonator)
• Medic primar sănătate publică și management
• Doctor and în științe medicale
• Maste r în Managementul Sănătății Publice și al Serviciilor de Sănătate
• Asistent universitar UMF „Carol Davila”
• Disciplina Sănătate Publică și Management

Dr. Florentina FURTUNESCU
• Medic primar sănătate publică și management
• Doctor în științe medicale
• Master în Managementul Sănătății Publice și al Serviciilor de Sănătate
• Șef de lucrări UMF „Carol Davila”
• Disciplina Sănătate Publică și Management

Dr. Dana Galieta MINCĂ
• Medic primar sănătate publică
• Doctor în științe medicale
• Profesor universitar UMF „Carol Dav ila”
• Disciplina Sănătate Publică și Management

Dr. Eugenia BRATU
• Medic specialist sănătate publică și management
• Doctor and în științe medicale
• Master în Managementul Sănătății Publice și al Serviciilor de Sănătate
• Asistent universitar UMF „Carol Davila”
• Disciplina Sănătate Publică și Management

3
1. PREZENTAREA CONȚINUTULUI SECȚIUNII

1.1. Definirea conceptului de management financiar

Managementul financiar este ansamblul principiilor, metodelor, instrumentelor care au ca scop
constituirea și ut ilizarea resurselor economico -financiare. Este un domeniu construit, în special, pe
baza noțiunilor de contabilitate financiară, dar conține concepte aparținând și altor domenii cum ar
fi: economie, finanțe, științe comportamentale, etc.

Sănătatea este un domeniu mare consumator de resurse și în care rezultatele se concretizează pe
termen lung. Pe de altă parte, în lume există o varietate de sisteme de sănătate, dar nici unul nu
este perfect și nu poate fi considerat un model. În ultimele decenii sistemele de sănătate au fost, în
general, marcate de creșterea accentuată a costurilor, care nu s -a însoțit în aceeași măsură de
îmbunătățirea rezultatelor în starea de sănătate.

Din punct de vedere al managementului financiar, sectorul serviciilor de sănătate es te un sector
aparte prin faptul că există pe lângă furnizori și consumatori, o a treia entitate – plătitorul („terț –
plătitor”) care este, de multe ori, un fond de asigurare. Având în vedere că fondul de asigurare este
și cel care plătește cele mai multe di ntre serviciile oferite de către organizațiile specializate din
domeniul medical, este îndreptățit să ceară informații financiare suplimentare. Principala
preocupare a furnizorilor de servicii de sănătate constă în îndeplinirea cerințelor de raportări
financiare, în limite prestabilite de către stat.
Între problemele fundamentale ale sectorului de sănătate din România se numără finanțarea și
performanța.

Problema resurselor insuficiente și înțelegerea faptului că sănătatea reprezintă, de fapt, o
investiție , în sensul că o stare de sănătate mai bună a populației determină o productivitate mai
bună și cheltuieli de susținere socială mai mici din partea statului, au adus sănătatea pe un loc
central în sfera politicului.

Principalii factori care au dus la cre șterea rolului managementului financiar au fost:
• competiția tot mai dură între organizații;
• schimbările tehnologice rapide;
• nesiguranța economiei mondiale;

Obiectivul global al managementului financiar este acela de a asigura:
• eficiența utilizării resurse lor;

4
• crearea fondurilor necesare la nivel de sistem de sănătate și consecutiv la nivel de
furnizor de servicii și/sau produse;
• suportul financiar necesar performanțelor sistemului / furnizorului.

Exigențele managementului financiar se referă la:
• căutarea eficacității;
• recunoașterea responsabilităților individuale în exercitarea sarcinilor;
• descentralizarea responsabilităților;
• introducerea și dezvoltarea managementului strategic;
• contractarea unor servicii către sectorul privat;
• introducerea tehnicilor mo derne de management.

1.2. Funcțiile managementului financiar

Preocupările celor care au sarcina de a se ocupa de management financiar, atât la nivelul
sistemului de sănătate cât și la nivel organizațional, sunt:
• de a asigura resursele, la momentul și în structura necesară;
• de a evalua efortul, în plan financiar, pentru toate acțiunile ce urmează a fi întreprinse
într-o perioadă de gestiune dată;
• de a urmări modul de utilizare a resurselor și de a influența factorii de decizie, în
direcția asigurării une i utilizări eficiente a tuturor fondurilor atrase;
• de a asigura și menține echilibrul financiar pe termen scurt și lung în concordanță cu
nevoile sistemului/organizației;
• de a urmări obținerea rezultatului financiar scontat și de a -l repartiza pe destinați i.

Funcțiile managementului financiar sunt:
a) Previziunea financiară – reprezintă ansamblul acțiunilor realizate de către managementul de
top în vederea stabilirii obiectivelor strategice și tactice ale organizației și a resurselor financiare și
materia le necesare pentru atingerea lor.
Previziunea financiară poate contribui major la activitatea de previziune generală a organizației în
special în următoarele etape:
• stabilirea obiectivelor strategice ale organizației și poziționarea în timp a acestora;
• valorificarea în activitatea de previziune generală a rezultatelor analizei activității
economico – financiare a organizației;
• cuantificarea factorilor perturbatori anticipați și a ponderii acestora, în ansamblul
factorilor care vor influența evoluția situați ei financiare a organizației;
• elaborarea, în funcție de aceste date, a strategiei de dezvoltare a organizației;

5
• elaborarea scenariilor pentru stabilirea tacticii organizației pentru atingerea
obiectivelor strategice;
• stabilirea priorităților și termenelor.
Previziunea financiară se concretizează în programele, planurile și prognozele organizației.

b) Organizarea financiară – prin care sunt definite competențele, autoritatea și responsabilitatea
în cadrul organizației.
În cadrul acestei funcții sunt incluse activitățile necesare pentru:
• îndeplinirea obiectivelor financiare ale organizației ;
• repartizarea lor ca sarcini pe salariați și structuri organizatorice;
• poziționarea lor într -un cadru bine conturat de adoptare și urmărire a deciziilor.

c) Coordonarea financiară – include toate activitățile prin care se corelează deciziile și acțiunile
personalului organizației și ale subsistemelor sale în cadrul strategiilor, procedurilor tactice și al
sistemului organizatoric adoptate.

d) Funcția de administrare fin anciară – constă în identificarea celui mai bun mod de gestionare a
resurselor financiare pentru ca obiectivele previzionate să poată fi realizate.

f) Controlul și evaluarea financiară – închid ciclul procesului managerial financiar, cuantifică
finalitate a modului de realizare a celorlalte funcții ale managementului financiar, determină
abaterile și cauzele care le -au generat, punctele forte și punctele slabe ale instituției și măsurile
care se impun pentru corectarea și evitarea apariției în viitor a unor abateri.
Controlul în managementul financiar public nu este numai un mijloc de evitare a pierderilor și de
atingere a obiectivelor stabilite, ci și un factor de siguranță și de autonomie.
Exercitarea funcției de control -evaluare implică parcurgerea succes ivă a următoarelor etape:
• compararea rezultatelor cu obiectivele previzionate și cu cadrul legislativ existent ;
• determinarea abaterilor pozitive sau negative ;
• analiza cauzală a abaterilor constatate atât din perspectiva organizației , cât și din cea legală ;
• formularea modalităților de acțiune pentru diminuarea intensității cauzelor care au generat
abaterile negative și amplificarea influenței cauzelor care au determinat abaterile pozitive ;
• fundamentarea deciziilor administrative pentru aplicarea propunerilor formulate ;
• urmărirea executării deciziilor și sesizarea efectelor imediate, pe termen mediu și lung ;
• adaptarea permanentă a organizației pentru a asigura realizarea obiectivelor previzionate.

6
2. CARACTERISTICILE PRINCIPALELOR TIPURI DE FINANȚARE
A SISTE MELOR DE SĂNĂTATE

2.1. Principii generale de organizare și administrare

Modelele de organizare și finanțare a sistemului de sănătate variază de la un stat la altul, fiind
puternic influențate de diverși factori economici, sociali, politici, de mediu și c ulturali.
Nu există o rețeta universală pentru un sistem perfect de organizare și finanțare a sănătății,
lucrurile trebuie privite și analizate în context, evaluând punctele tari și punctele slabe în relație
directă cu măsura în care sistemul satisface nev oile populației pe care o deservește.
În cele mai multe cazuri, sistemele de sănătate prezintă două componente: publică și privată;
gradul de dezvoltare și interacțiune al acestora diferă însă de la caz la caz.
Cunoscuți teoreticieni ai finanțării sistemel or de sănătate au dezvoltat un model care surprinde
gradul de centralizare la nivelul statului a finanțării și planificării în sănătate.
Extremele sunt reprezentate de sistemele din SUA – privatizare completă, funcționare după reguli
de piață; și Marea Bri tanie – control al statului asupra factorilor de producție în sistemul de
sănătate.
Roemer [9] împarte sistemele de sănătate în 3 categorii, în funcție de modelul implementat (tabelul
I.1):
1. Modelul antreprenorial
2. Modelul asigurării obligatorii
3. Modelul sist emului național de sănătate

Tabelul nr. I.1. – Modele de sisteme de sănătate
Modelul
antreprenorial Modelul asigurării
obligatorii Modelul sistemului
național de sănătate

SUA
Argentina
China
Mexic
India
România
Germania
Italia
Spania
Brazilia
Marea Br itanie
Canada
Polonia
Rusia
Turcia

Modelul antreprenorial : este caracterizat prin achiziția individuală, a persoanelor fizice, sau de
către angajator, în beneficiul angajaților, a asigurării private de sănătate, și prin deținerea privată a
factorilor de producție (spitale, cabinete medicale). Este un model care a contribuit decisiv la
dezvoltarea tehnologică și a cercetării în domeniul medical, a responsabilizat populația în ceea ce
privește consumul de servicii de sănătate, a determinat apariția sistemel or de eficientizare a
costurilor și creștere a calității (Managed Care). Cel mai important punct slab al acestui model este

7
însă distribuția inegală a resurselor în sănătate, un exemplu grăitor al acestei probleme fiind SUA,
unde numărul persoanelor neasig urate este de ordinul a zecilor de milioane.

Modelul asigurării obligatorii : este caracterizat prin finanțare atât din partea angajatorului cât și
angajatului, care au obligația plății unei contribuții la fondul destinat sănătății, de obicei administrat
de societăți non -profit sau deținute de stat. Factorii de producție sunt deținuți atât de sistemul
privat cât și de cel de stat. Avantajul modelului este reprezentat de distribuția riscului într -un grup
populațional mare (fiind obligatorii, gradul de partic ipare este foarte mare), putându -se astfel
acoperi un procent mare din nevoile de servicii; dezavantajul constă însă în dificultatea (uneori
chiar imposibilitatea) implementării de instrumente de eficientizare și control al costurilor.

Modelul sistemului național de sănătate : este caracterizat prin acoperire universală, finanțată pe
bază de impozitare generală și control total al statului asupra factorilor de producție.

Modul de finanțare a sistemelor de sănătate poate fi realizat, în principal, prin inte rmediul
următoarelor mecanisme:
1. Sistemul general de taxare
2. Asigurările sociale
3. Asigurările voluntare
4. Donațiile
5. Plați directe („din buzunar”) efectuate de populație
Sistemul general de taxare este un sistem prin intermediul căruia contribuțiile de la popula ție sunt
colectate sub forma de taxe și vărsate în bugetul general, urmând ca de aici, o proporție
corespunzătoare să fie alocată pentru plata serviciilor de sănătate consumate.
Acest mod de finanțare este eficace din punctul de vedere al colectării banilo r și al controlului
asupra cheltuielilor realizate. Mecanismul este însă puternic influențat de decizia politică a
momentului, care poate considera ca prioritară alocarea de fonduri în altă direcție decât sănătatea.
De asemenea, gradul de responsabilizare a populației în ceea ce privește consumul de servicii
este foarte mic, majoritatea populației percepând asistența medicală ca fiind gratuită.
Un sistem nefuncțional bazat pe finanțare prin taxare generală (fonduri insuficiente) va conduce la
plăți directe mari din partea populației, pentru a compensa deficitul de resurse.
Sistemul asigurărilor sociale presupune colectarea contribuțiilor într -un fond unic, special destinat
cheltuielilor cu serviciile de sănătate. Sistemul are la bază principiul solidarităț ii, în care plătesc toți
și consumă cine are nevoie. Dimensiunea contribuției nu este corelată cu riscul, ci cu nivelul
venitului, de obicei fiind exprimată ca procent din salariul/venitul brut.
Obligația de plată este deseori împărțită între angajat și an gajator, într -un procent care variază de
la sistem la sistem.

8
De obicei, plata contribuțiilor este obligatorie prin lege, sistemul fiind bazat pe reținerea din salariul
brut și virare către fond din partea angajatorului. Persoanele care nu plătesc contrib uțiile nu pot
beneficia de gratuitatea serviciilor medicale și vor trebui să plătească (din buzunar) facturile de
servicii.
Punctele tari ale acestui sistem constau în buna cunoaștere și delimitarea a fondurilor, și (cel puțin
teoretic) lipsa disputelor po litice asupra modului în care se cheltuie banii colectați (suma întreaga
se întoarce în sistemul de sănătate). Pot apărea probleme însă datorită faptului că sursa de
finanțare este, de obicei, unică; flexibilitatea este redusă în cazul în care sumele colec tate nu
acoperă nevoile reale ale populației.
Sistemul necesită implementarea unui pachet de bază de servicii, accesibil tuturor, dar care este
corelat cu resursele disponibile statului. Pachetul de servicii de bază reprezintă în sine o limitare a
acoperi rii serviciilor medicale fie prin excluderea serviciilor (liste negative sau pozitive de servicii),
fie prin acoperirea financiară parțială și implementarea de co -plăți (sume plătite de beneficiarul de
servicii din buzunar și care pot fi exprimate fie ca s umă fixă fie ca procent din tariful standard).
Asigurările voluntare de sănătate apar ca și consecință naturală a asigurărilor sociale, venind să
compenseze „lipsurile” sau ineficiențele sistemelor de asigurări sociale. Asigurările voluntare pot fi
de mai multe tipuri: complementare (care au ca obiect acoperirea serviciilor excluse din pachetul
de bază); suplimentare (care au ca obiect îmbunătățirea accesului și calității serviciilor, eliminarea
listelor de așteptare, servicii medicale în regim privat, etc. ) și substitutive (care înlocuiesc complet
asigurările sociale, clienții putând opta să oprească contribuția în sistemul social).
In România, conform Legii nr. 95/2006 Titlul X, sunt disponibile tipurile de asigurări voluntare
complementare și suplimentare . În statele UE, sistemul asigurărilor voluntare de sănătate vine în
completarea celui social și are rolul de a reduce presiunea financiară pe bugetul asigurărilor
sociale și de a oferi o calitate superioară a serviciilor medicale pentru persoanele care îș i permit
plata unor prime suplimentare.
Donațiile reprezintă un sistem de finanțare larg răspândit și folosit în toate statele, în unele jucând
doar un rol marginal, iar în altele reprezentând principala sursă de finanțare. Donațiile sunt
realizate de căt re state, organizații internaționale, ONG -uri sau persoane private.
Plățile directe sunt reprezentate de sume de bani pe care populația unei țări le plătește direct, din
„buzunar”, pentru diverse servicii medicale în regim public sau privat.
Gradul de fin anțare prin plăți directe într -un stat ne poate oferi o imagine asupra gradului de
penetrare a asigurărilor voluntare de sănătate și a calității și comprehensiunii ofertei asigurărilor
sociale.

„Mix” -ul instrumentelor de finanțare este extrem de variabil și este puternic influențat de sistemul
economic și politic.
Cheltuiala publică cu serviciile de sănătate este direct corelată cu evoluția PIB -ului, studiile
efectuate arătând că pentru fiecare dolar în plus la PIB/capita îi corespunde o creștere de 1% a

9
cheltuielilor publice cu sănătatea; sau altfel spus, la o creștere a PIB -ului cu 10% ne putem aștepta
la o creștere cel puțin dublă (21%) a cheltuielilor publice cu sănătatea.
Este aceasta o observație relevantă? Cu siguranță da, având în vedere că una din problemele cele
mai spinoase și care dă multe bătăi de cap oricărui administrator de sistem sanitar este
planificarea, multe ineficiențe ale sistemelor avându -și cauza la acest nivel. În cazul unei bune
cunoașteri a felului în care interacționează cererea și oferta serviciilor de sănătate față de evoluția
economiei, putem realiza o mai bună planificare a resurselor îmbunătățind astfel performanța
sistemului.
Gradul de implicare a statului în administrarea resurselor sistemului sanitar depinde direct de
procentul de finanțare din surse publice. Astfel, în statele în care sistemul este finanțat majoritar
sau chiar total din surse publice (NHS din Marea Britanie), guvernul deține majoritatea factorilor de
producție din sistem (angajează profesioniștii – medic i, nurse -, deține și administrează unitățile
sanitare).
În modelele antreprenoriale în schimb, în care finanțarea sistemului se face în principal din surse
private, factorii de producție sunt deținuți, la rândul lor, de entități private care interacționeaz ă după
reguli de piață. Exemple de mix -uri de finanțare sunt redate în tabelul nr. I.2.

Tabelul nr. I.2 – Exemple de mix -uri de finanțare și organizare
Țări bogate Țări în tranziție Țări sărace

Finanțare din surse
publice :
Marea Britanie – 97%
Danemarc a – 85%
Japonia – 80%
Germania – 78%
Italia – 60%
SUA – 40%

Mecanismele cele mai des
întâlnite sunt impozitarea
generală și sistemele de
asigurări sociale.
Procentul din PIB alocat
sănătății este mar e, variind
între 5% și 8%.
Finanțare din surse
publice:
Cuba – 88%
Rusia – 78%
Brazilia – 60%
Mexic – 50%
China – 25%

Comparativ cu țările
bogate, tarile în tranziție
alocă un procent mai mic
din PIB pentru sănătate,
media fiind î ntre 2% și 3%.
Finanțarea din surse publice
este foarte restrânsă în cazul
țărilor sărace, în puține cazuri
aceasta depășind 30% (Sri
Lanka, Bangladesh)

Mai mult de jumătate din
cheltuieli sunt realizate direct
(din buzunar) de către
populație, și în u nele cazuri
organizațiile religioase și non –
guvernamentale joacă un rol
important în finanțare prin
intermediul donațiilor și
ajutoarelor oferite.

Au fost descrise 3 modele de organizare a sistemelor de sănătate:
1. Modelul structurii ierarhice – sau a org anizării birocratice. Acestea pot lua forma sistemelor
naționale (NHS) sau organizațiilor de tip Managed Care (Kaiser Permanente), care în cele
mai multe cazuri dețin spitalele și plătesc direct medicii
2. Modelul contractelor pe termen lung între guvern și p racticieni

10
3. Modelul interacțiunilor de piață între furnizori și populație, model în care finanțarea
sistemului se realizează majoritar prin plăți directe.
În realitate regăsim modele amestecate de finanțare și organizare, în care atât furnizorii publici c ât
și cei privați au acces la finanțare, atât publică cât și privată.
Resursele specifice necesare sistemului (număr de medici, cadre medii, paturi de spital, etc.)
variază în funcție de evoluția PIB -ului. Astfel, pentru fiecare creștere cu o unitate a PI B/capita va
rezulta o creștere cu 0,42 medici la 1000 locuitori, în condițiile în care a fost demonstrat că variația
PIB este răspunzătoare pentru nu mai mult de 30% din variația numărului de cadre medicale
necesare funcționării optime a sistemului. La fie care 5000 USD adăugați la PIB este necesară
suplimentarea cu un pat de spital la 1000 de locuitori.

2.2. Asigurări de sănătate

Asigurările sunt metode de protecție împotriva riscului, caracterizate de asociația:
• risc asigurat: evenimentul nedorit împot riva căruia te asiguri (incendiu, accident etc.);
sumă asigurată: suma reprezentând despăgubirea în cazul producerii riscului asigurat;
• primă de asigurare: suma de bani plătită asiguratorului.
În cazul asigurărilor de sănătate, riscul asigurat este boala. Boala are asociată o anumită
probabilitate de apariție, ce se poate cunoaște pentru grupuri mari, dar este mai greu de aflat la
nivel individual. Principiul de bază al asigurării de sănătate este acela că indivizii plătesc în mod
regulat o anumită sumă de bani (indiferent dacă ei consumă sau nu îngrijiri de sănătate) către un
terț, numit asigurător, iar în momentul în care indivizii consumă îngrijiri de sănătate, plata
furnizorilor se face de către asigurător.

Asigurările de sănătate sunt:
• voluntare (priva te) – participarea sau nu la schema de asigurări este dependentă de
alegerea fiecărui individ;
• obligatorii (publice) – contribuții obligatorii la un fond comun din care se plătesc
serviciile de sănătate.
Caracteristicile sistemului privat de asigurări
Asigurarea voluntară de sănătate este operațiunea prin care un asigurător:
– constituie, pe principiul mutualității, un fond de asigurare, prin contribuția unui număr de asigurați
expuși la producerea riscului de îmbolnăvire;
– îi indemnizează, în conformita te cu clauzele stipulate în contractul de asigurare, pe cei care
suferă un prejudiciu, din fondul alcătuit din primele încasate, precum și din celelalte venituri
rezultate ca urmare a activității desfășurate de asigurător.

11

Suma despăgubită este legată de tipul serviciilor acoperite prin asigurare și de probabilitatea lor de
apariție și se poate plăti:
• direct beneficiarului (modelul cu rambursare);
• furnizorului de servicii de sănătate (modelul contractual).
Valoarea primelor de asigurare depinde de evenimen tele acoperite prin schema de asigurare.

Primele de asigurare pot fi:
• comunitare = egale între ele;
• actuariale = în funcție de probabilitate apariției bolii – “riscul” de boală.

Factorii implicați în stabilirea primelor de asigurare:
• vârsta, sex, antece dente personale și heredo -colaterale, dimensiunea familiei, starea
de sănătate în momentul asigurării (asigurare de tip individual);
• tendința costurilor medicale în anii precedenți, tipul de industrie în care activează,
lucrător vs. nelucrător (asigurare d e grup).
Consecințele schemei de asigurare de sănătate asupra celor trei “actori” implicați :
a. selecția “riscurilor bune” (cream -skimming);
b. inflația serviciilor;
c. selecția adversă / antiselecția.

a. Selecția “riscurilor bune” (cream -skimming) se referă la:
• strategia asigurătorilor de a -i atrage în schema de asigurare pe cei care au riscuri mici
de boală (deci care consumă mai puțin decât plătesc);
• tendința asigurătorului de a nu -i asigura pe cei despre care se știe că au riscuri mari de
boală (inclusiv pe ce i care sunt deja bolnavi – ex. cronicii).

b. Inflația de servicii reprezintă supraconsumul de servicii de sănătate datorită lipsei plății directe
în momentul consumului de servicii. Există două tipuri de inflație de servicii:
• al consumatorului (efectul pr ețului scăzut);
• al furnizorului.

c. Selecția adversă este fenomenul atragerii către schema de asigurări voluntare a celor cu riscuri
mai mici de boală. Cauza apariției selecției adverse este crearea unor mecanisme preferențiale de
asigurare pentru anumite categorii socio -profesionale (ex. În România, până în anul 2002, Casa de
asigurări de sănătate a transporturilor primea asigurați din domeniul transporturilor, care erau mai
tineri, mai sănătoși decât populația generală și aveau venituri mai mari).

12
Conse cințele asigurărilor voluntare (private):
a. nu pot reprezenta, la modul singular, o soluție de finanțare a sistemului de sănătate, deoarece:
i. exclud pe cei care au nevoi mari de servicii de sănătate (cei cu riscuri mari de boală,
cronicii etc.);
ii. primele de as igurare sunt cu atât mai mari cu cât riscul de boală e mai mare (cei tineri
și sănătoși plătesc puțin, cei vârstnici și bolnavi plătesc mult).
b. sunt utile ca soluție complementară/suplimentară de finanțare, voluntară (opțională), a unui
sistem de sănătate b azat pe o asigurare obligatorie de sănătate

Soluția pentru deficiențele asigurărilor voluntare o reprezintă asigurarea obligatorie de sănătate
deoarece:
• elimină selecția adversă (atributul asiguraților) și selecția riscurilor (atributul
asigurătorului) p rin obligativitatea asigurării;
• elimină primele de asigurare stabilite în funcție de risc și le stabilește în funcție de
capacitatea de plată a indivizilor (veniturile lor).

Asigurările obligatorii de sănătate pot fi:
• asigurarea publică (sau finanțarea p rin impozitare generală);
• asigurarea publică prin impozitare specifică (taxe speciale pentru sănătate);
• asigurările sociale de sănătate.
Această clasificare are rol conceptual; în practică pot apărea mixări între aceste tipuri de asigurări
obligatorii (plu s o funcționare concomitentă a lor ) și mixări între asigurările obligatorii de sănătate și
cele voluntare.

Asigurarea publică – sau finanțarea prin impozitare generală – are următoarele caracteristici:
• indivizii nu plătesc contribuții directe către terțul plătitor;
• statul colectează de la cetățeni taxe și impozite la buget;
• o parte din sumele astfel colectate sunt apoi alocate spre acoperirea îngrijirilor de
sănătate;
• terțul plătitor este reprezentat de stat (sau de una dintre structurile sale);
• toți indi vizii sunt îndreptățiți să primească servicii indiferent de nivelul impozitului sau a
taxelor plătite.
Modelul clasic al acestui tip de asigurare este reprezentat de sistemul național de sănătate din
Marea Britanie.
Avantajele asigurării publice sunt:
• surse variate de finanțare;
• colectare eficace a impozitelor;

13
• control ușor asupra cheltuielilor totale.
Dezavantajele asigurării publice sunt:
• competiția politică între domeniile finanțate de stat (sănătate, apărare, interne,
învățământ, etc.);
• indivizii per cep furnizarea îngrijirilor de sănătate ca un proces gratuit;
• uneori conduce la plăți directe mari.

Asigurarea publică prin impozitare specifică are urmatoarele caracteristici:
• caz particular al asigurărilor publice în care există taxe colectate de stat cu dedicația
specială pentru sănătate (“earmarked taxation”);
• contribuțiile de asigurare sunt dedicate special acoperiri îngrijirilor de sănătate și sunt
evidențiate pentru indivizii plătitori;
• acest impozit pentru sănătate se percepe celor care lucrează sa u angajatorilor;
• dreptul la acoperirea îngrijirilor de sănătate este al tuturor cetățenilor, indiferent dacă au
plătit sau nu impozitul specific pentru sănătate.
Avantajele asigurării publice prin impozitare specifică sunt :
• se pot aprecia fondurile colect ate;
• taxele se pot modifica în funcție de nivelul îngrijirilor de sănătate ce se doresc a fi
acoperite;
• excluderea finanțării îngrijirilor de sănătate din arena politică;
• conștientizarea indivizilor că plătesc sume dedicate acoperirii îngrijirilor de sănăt ate.
Dezavantajele asigurării publice prin impozitare specifică sunt:
• se bazează pe o singură sursă de finanțare;
• vulnerabilitatea la contextul economic a acestei impozitări bazate pe sectorul salarial;
• de obicei percepută ca un nou impozit.

Asigurările s ociale de sănătate au următoarele caracteristici:
• indivizii sunt obligați să plătească prime către asigurător, prime care nu sunt legate de
riscul de boală, ci de venitul fiecăruia;
• primele (contribuțiile) sunt dedicate finanțării sistemului de îngrijiri d e sănătate;
• terțul plătitor este reprezentat de una sau mai multe companii de asigurări;
• pacienții care nu plătesc primele de asigurare, nu beneficiază de plata asigurătorului
către furnizor în momentul când solicită îngrijiri de sănătate.
Avantajele asigu rărilor sociale de sănătate sunt:
• cunoașterea exactă a fondurilor;
• conștientizarea populației asupra participării la un mecanism de asigurare pentru
sănătate;

14
• lipsa negocierilor sau a disputelor politice asupra fondurilor ce acoperă îngrijirile de
sănătat e.
Dezavantajele asigurărilor sociale de sănătate sunt :
• de obicei se bazează pe o singură sursă de finanțare;
• capacitatea de colectare a fondurilor;
• sistem cu un asigurător unic sau competiție între asigurători ?

Interacțiunea public/privat
Deși sistemel e și organizațiile private au tendința de a funcționa mai eficient și eficace în raport cu
scopurile definite (datorită relației cu piața și a presiunii concurenței), mitul totalei superiorități a
organizației private față de cea publică nu se susține înto tdeauna. Granița dintre sectorul public și
cel privat nu prezintă continuitate și stabilitate în timp și spațiu.

O analiză a sectoarelor public și privat din punct de vedere al performanței, capacității de adaptare
la schimbare și a nivelului de satisface re a nevoilor a evidențiat faptul că sectorul public este
generatorul unei slabe performanțe, iar serviciile publice:
• nu sunt inovative;
• nu sunt suficient de flexibile;
• sunt supraaglomerate și prea lente;
• nu sunt orientate spre client.
La nivel sistemului, implicarea statului vizează măsurile adoptate în vederea eliminării sau
înlăturării unor dezechilibre și capătă forma politicilor de sănătate, a cheltuielilor publice. Măsurile
adoptate în vederea reglementării activității furnizorilor de servicii de sănă tate vizează: stabilirea
unor prețuri, fixarea unor limite minime sau maxime de preț, determinarea nivelului salariului,
gestionarea și administrarea proprietății publice.
Intervenția statului este limitată de libera inițiativă a furnizorilor privați de se rvicii de sănătate, care
este o trăsătură generală într -o economie de piață și este aplicabilă tuturor în mod egal.
Sectorul public coexistă cu sectorul privat și se constată manifestarea unor relații de
complementaritate și/sau concurență între sectorul p ublic și cel privat.

2.3. Comparație între statele europene și SUA

În multe țări ale lumii, unul din obiectivele sistemului de sănătate este de a asigura un acces
echitabil la îngrijiri, aceasta însemnând că cetățenii pot beneficia de acestea atunci când au nevoie
și nu doar atunci când pot plăti.
Deși scopul principal al unui sistem de sănătate este de a îmbunătăți starea de sănătate a
populației, sistemul de sănătate are și alte obiective intrinseci: să răspundă la solicitările populației

15
pe care o dese rvește, în funcție de modul și de condițiile în care persoanele beneficiază de
tratament, și să se asigure că “povara” financiară este distribuită în mod echitabil.

Sectorul îngrijirilor de sănătate s -a schimbat semnificativ în ultima jumătate de secol, s chimbările
apărând nu doar ca noi tehnologii (medicamente, echipamente de investigație și tratament), ci și
ca noi moduri de organizare a îngrijirilor, cum sunt unitățile de îngrijre multidisciplinare sau
programele integrate de screening. Totodată s -a dez voltat conceptul de medicină bazată pe
dovezi, care a făcut ca tratamente tradiționale să fie înlocuite cu unele inovative și eficiente. De
aceea, dacă îngrijirea de sănătate este posibil să fi avut o contribuție minimă la starea de sănătate
a populației î n trecut, acum contribuția acesteia este mai importantă. Mai multe abordări au fost
dezvoltate în încercarea de a cuantifica această contribuție. Multe dintre ele se bazează pe
utilizarea datelor de mortalitate la nivel populațional și sunt bazate pe conce ptul că decesele de
anumite cauze nu ar fi trebuit să apară în condițiile unei îngrijiri de sănătate eficiente și prompte,
așa-numitele decese evitabile1. Acestea se produc datorită diagnosticării inadecvate, tratamentului
inadecvat, întârzierii în stabili rea diagnosticului sau în instituirea tratamentului, eșecului în
prevenirea, recunoașterea sau tratarea complicațiilor, deficiențelor în managementul îngrijirii ca de
exemplu: coordonarea între diferitele nivele de îngrijire; întârzierea care se produce în solicitarea
unui ajutor calificat; accesul slab la îngrijire în zonele rurale.

Sistemele de sănătate bazate pe asigurări sociale de sănătate în Europa variază mult ca și
caracteristici, reflectând atât evoluții istorice diferite, cât și norme și valori naționale care stau la
baza organizării, finanțării și furnizării de servicii. Totuși, un model general de colectare a fondurilor
și de plată a furnizorilor poate fi cel prezentat în figura nr.I.1.

Numărul fondurilor, mărimea și structura lor variază foar te mult.
Austria, Franța și Luxembourg au un număr stabil de fonduri definite în funcție de statusul
ocupațional. În cazul Austriei sunt definite în funcție de statusul ocupațional și/sau regiunea de
rezidență, neexitând posibilitatea ca asiguratul să ale agă între ele. Alte țări au fonduri competitive
(Olanda, Germania).

În Belgia, există aproximativ 100 de fonduri organizate în funcție de afilierea religioasă și/sau
politică. În Germania (ca și în Austria, Belgia, Franta și Luxemburg) fondurile sunt ent ități publice
nonprofit, având o structură de management care include reprezentanți ai angajatorilor și ai
angajaților [3]. În Olanda, unele fonduri de asigurări au fuzionat cu asiguratori privați formând
companii care au atât componenta obligatorie, cât ș i una privată. În toate țările, numărul fondurilor
de asigurări a scăzut între 1990 -2002, scăderea variind între 5,6% și 57,7% (Busse R., 2004).

1 decese datorate tuberculozei, pneumoniilor, enterocolitelor, ulcerului peptic, decese materne, etc.

16

Fig.I.1 . – Circuitul banilor în sănătate

17

În România există un fond unic al asigurărilor sociale de sănătate, gestionat de Casa Națională de
Asigur ări de Sănătate având în structura de conducere, de asemenea, reprezentanți ai
angajatorilor și ai angajaților.

Definirea grupurilor de persoane asigurate este diferită, de exemplu: Franta, Olanda, Elveția au
prin lege, acoperire universală în cadrul sist emului lor de asigurări sociale de sănătate. Belgia are,
de asemenea, acoperire universală în cadrul a două “regimuri”: cel general care asigură un pachet
de servicii comprehensiv și cel pentru liber -profesioniști care asigură un pachet de servicii pentru
riscuri “majore”. În Germania, o mare parte a populației are asigurare obligatorie, o parte sunt
excluși prin lege și există un al treilea grup care poate alege între asigurarea obligatorie și cea
voluntară (cei care au un venit peste un anumit prag). În O landa există o separare strictă între
fondul asigurărilor obligatorii și al celor private, bazată pe nivelul venitului.

Relația între persoana asigurată și fondul de asigurare poate fi una obligatorie sau poate exista
posibilitatea de alegere, dar prezenț a mai multor fonduri nu înseamnă neaparat că există
posibilitatea de alegere. Posibilitatea de alegere (și deci competiția între fonduri) nu există în
Austria, Franța și Luxembourg. În cazul în care asigurații se pot muta de la un fond la altul, diferă
intervalul de timp la care pot face acest lucru.

Colectarea contribuțiilor și a altor venituri se realizează de către plătitor doar în Austria, Germania
și Elveția; în alte țări colectarea se face de către o asociație a fondurilor (Luxemburg), de agenții
speciale sub controlul guvernului (Belgia), sau direct de către autoritățile care colectează taxele
(Olanda).

Cea mai mare parte a veniturilor din sănătate provine din contribuții legate de venit, care sunt
împărțite între angajatori și angajați. Există di ferențe importante legate de uniformitatea ratei,
ponderea contribuției angajatorului față de angajat, existența unui plafon, existența unor venituri
adiționale nelegate de venit, calcularea contribuțiilor față de persoanele neangajate, rolul taxelor în
finanțare.

Particularități ale sistemului american de sănătate:
• cel mai costisitor sistem de sănătate din lume: 14% PIB – în ciuda cheltuielilor foarte mari,
nu este unul din cele mai performante sisteme: locul 37 în lume (World Health Report
2000) ;
• cel mai inechitabil sistem de sănătate din lume: 15% dintre cetățeni nu au nici un fel de
acoperire;

18
• asigurările sunt oferite de către angajatori, fiind incluse în pachetele extrasalariale;
angajatorii beneficiază de reduceri de impozite pentru aceste pachete;
• companiile de asigurare sunt alese de angajator, angajații de regulă nu au libertate de
opțiune;
• 80% dintre asigurați sunt incluși în „managed care” (HMO, PPO), structuri care restrâng
semnificativ libertatea de alegere a furnizorului de servicii .

3. CARAC TERISTICILE SISTEMULUI DE SĂNĂTATE DIN ROMÂNIA

3.1. Istoric

Declinul economic înregistrat în România și -a pus amprenta asupra stării de sănătate a populației.
În general, starea de boală poate determina sărăcie și invers. Alterarea stării de sănătate
compromite venitul familiei, reducând capacitatea de muncă și productivitatea, afectează calitatea
vieții, determinând sau perpetuând în cele din urmă sărăcia. În același timp, persoanele sărace
sunt mai expuse factorilor de risc individuali și de mediu, sunt mai puțin bine nutriți, mai puțin
informați și au acces limitat la serviciile de sănătate, fiind astfel mai expuși riscului de boală și de
incapacitate. Așadar, o stare de sănătate precară este atât cauză cât și consecință a sărăciei.

Situația de „tranz iție” socio -economică înregistrată în România după 1989 a afectat în sens negativ
sănătatea și bunăstarea populației țării, aflată și anterior acestor evenimente printre cele mai
sărace din Europa. Decidenții au căutat să intervină în rezolvarea acestei pr obleme, încercând să
stabilească modul în care promovarea unei sănătăți mai bune poate ajuta dezvoltarea economică
și socială, iar o dezvoltare socio -economică sănătoasă să determine beneficii pentru sănătate. În
această perioadă, sistemul de sănătate a su ferit modificări majore, trecând de la sistemul
centralizat de stat la sistemul asigurărilor sociale de sănătate, iar modificările legislației au fost, de
asemenea, multiple și importante. Ca în toate țările ex -comuniste din Estul Europei, tranziția
econom ică și socială a determinat în România numeroase schimbări la nivelul populației.

În perioada 1948 – 1990 viața politică, economică și socială din România a cunoscut transformări
radicale, care s -au repercutat și în cadrul economiei sanitare.
Înainte de schimbările petrecute în anii ’90, România avea un sistem de sănătate centralizat de
stat, de tip Semașko, caracteristic tuturor țărilor din Europa de Est. Sistemul era finanțat de la
bugetul de stat și controlat de stat, prin sistemul de planificare centr alizată. Statul deținea
monopolul serviciilor de sănătate, care erau proprietatea sa, iar personalul medical era în
întregime salariat. Accesul la serviciile medicale era considerat general și nu exista sistem privat.
Printre părțile bune ale sistemului, c are mai păstrează din caracteristici și după anii ‘90, s -ar

19
număra: gratuitatea, accesibilitatea largă la asistența medicală, relativa respectare a principiului
echității privind asistența medicală. Cu toate acestea, începând cu anii ‘60, dar mai ales după anii
‘80, s -a adâncit diferența dintre starea de sănătate a populației din fostul lagăr comunist și cea din
țările dezvoltate din vestul Europei. Din sistem au lipsit managerii cu pregătire de specialitate și a
avut loc o medicalizare excesivă. De asemene a, sistemul a avut un caracter paternalist, individul și
colectivitatea nefiind responsabilizați, nici măcar conștientizați asupra importanței păstrării propriei
sănătăți și a menținerii unui stil de viață sănătos. Prin subfinanțare, sistemul a fost lipsit de
introducerea tehnologiilor noi necesare diagnosticului și tratamentului, iar sfârșitul anilor ‘80 a fost
caracterizat de carențe grave în aprovizionarea cu medicamente și materiale sanitare de uz
curent. Deși nu a existat libera alegere a medicului și pacienții erau arondați la dispensare în
funcție de locul de muncă sau de domiciliu, sistemul a fost permisiv din punctul de vedere al
circulației pacienților, astfel încât aceștia au putut ocoli dispensarele de medicina generală, slab
dotate, căutând asis tența medicală în unitățile cu paturi și în ambulator. Astfel s -a ajuns la o medie
a consultațiilor în ambulator în România (incluzând atât dispensarele, cât și specialiștii) peste
media europeană. Caracteristica aceluiași sistem a fost o supradimensionare a unităților cu paturi,
situație care s -a perpetuat până în prezent.

Principalele probleme generate de acest sistem au fost: alocarea unei proporții relativ scăzute din
PIB, repartiția inechitabilă a resurselor, calitatea scăzută a serviciilor de sănătat e, absența
concurenței și inițiativei individuale, exces de unitați spitalicești, acces insuficient la medicamente
moderne, creșterea inechității în furnizarea asistenței medicale între regiuni și între diferite grupuri
populaționale.
Acest model de organ izare a asistenței medicale a fost avantajos pentru anii de dup ă război, când
centralizarea resurselor bănești și organizarea serviciilor medicale au condus la ameliorări ale
stării de sănătate în țara noastră. Mai târziu, dup ă anii ’70, dezavantajele sist emului devin evidente
și încep să frâneze evoluția pozitivă a indicatorilor stării de sănătate ai populației.

După anul 1990 și până în anul 1998 s -a uzitat un sistem dualist de finanțare: finanțare de stat –
buget plus finanțare compementară – fond spec ial de sănătate (Ordonanța nr.22/1992), precum și
finanțare externă – împrumut de la Banca Mondiala (Legea nr. 71/1991), fonduri Phare și donații.

Începutul reformei sanitare a presupus reorganizarea serviciilor de sănătate și a sistemului de
finanțare a serviciilor de sănătate. Astfel, în iulie 1997 a fost promulgată Legea 145 a asigurărilor
sociale de sănătate, lege care a urmărit modelul de asigurării tip Bismarck, cu asigurare de
sănătate obligatorie, bazat pe principiul solidarității și funcționând î n cadrul unui sistem
descentralizat. Această lege a intrat învigoare cu toate prevederile începând cu 1 ianuarie 1999.
Legea 145/1997 a avut un rol cheie în schimbarea sistemului sanitar românesc, aceasta
transformând sistemul în sistem de asigurări social e de sănătate.

20

În anul 2002, Legea nr. 145/1997 a fost abrogată prin Ordonanța de urgență a Guvernului nr.
150/2002 privind organizarea și funcționarea sistemului asigurărilor sociale de sănătate. Această
ordonanță de urgență nu aducea schimbări majore î n organizarea și funcționarea sistemului, însă
prelua unele recomandări ale Băncii Mondiale rezultate din analiza sistemului de sănătate
românesc, constând în principal în remedierea descentralizării excesive a caselor teritoriale de
asigurări de sănătate. Ordonanța de urgență nr. 150/2002 a fost abrogată în anul 2006 prin titlul
VIII al Legii nr. 95 privind reforma în domeniul sănătății, lege care reglementează organizarea și
funcționarea sistemului sanitar.

3.2. Situația actuală

Reforma sistemului de să nătate din România se desfășoară într -un context caracterizat prin:
• declin economic care și -a pus amprenta asupra stării de sănătate a populației;
• stare de sănătate precară care este atât cauză cât și consecință a sărăciei;
• creșterea inegalităților social e determinate de libertatea comerțului și a investițiilor
care se însoțesc de creșterea inegalităților în sănătate ;
• disparități în starea de sănătate , în funcție de mediul de rezidență.

Principalele pârghii de intervenție asupra sistemului de sănătate su nt reprezentate de:
• reglementarea – conține mecanismele prin care statul exercită constrângeri asupra
comportamentului organizațiilor din sistemul de sănătate. Ea poate influența: intrările,
prețul, calitatea și relația vânzător – cumpărător;
• finanțarea – mecanismul de generare a fondurilor ;
• plata – modalitatea în care fondurile colectate prin finanțare sunt transferate furnizorilor ;
• Organizarea – macro și microstructura .

O acțiune importantă a reprezentat -o adoptarea Legii nr. 95/20062 privind reforma în domeniul
sănătății, care are rolul de a reglementa acest domeniu, pe bază unor principii menite să asigure în
timp o asistență medicală de calitate cetățenilor, să îmbunătățeasc ă eficiența de utilizare a
fondurilor în spitale, să amelioreze calitatea actu lui medical și nivelul de s atisfacție a pacienților, în
paralel cu reorientarea serviciilor medicale către ambulatoriu, prin încurajarea dezvoltării asistenței
de sănătate primare (medicina de familie și îngrijiri la domiciliu) . Legea este structurată în 1 7 titluri,
titlul VIII fiind cel dedicat asigurărilor sociale de sănătate. Dup ă adoptare, legea a suferit multiple
modificari, în functie de disfunc ționalit ățile sesizate. Potrivit acesteia, asigurările sociale de
sănătate reprezintă principalul sistem de finanțare a ocrotirii sănătății populației , care asigură

2 Monitorul Ofi cial al României, Partea I, nr.372 din 28 aprilie 2006

21
accesul la un pachet de servicii de bază pentru asigurați, obiectivele acestui sistem fiind protejarea
asiguraților față de costurile serviciilor medicale în caz de boală sau accident și asigurarea
protecției asiguraților în mod universal, echitabil și nediscriminatoriu în condițiile utilizării eficiente a
Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate.

Asigurarile sociale de sănătate sunt obligatorii, iar obiectivele menționate mai sus se r ealizează pe
baza urmatoarelor principii:
• alegerea liberă de către asigurați a casei de asigurări;
• solidaritate și subsidiaritate în constituirea și utilizarea fondurilor;
• alegerea liberă de către asigurați a furnizorilor de servicii medicale, de medicamen te și
de dispozitive medicale;
• descentralizarea și autonomia în conducere și administrare;
• participarea obligatorie la plata contribuției de asigurări sociale de sănătate pentru
formarea Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate;
• participarea persoanelor asigurate, a statului și a angajatorilor la managementul
Fondului național unic de asigurări sociale de sănătate;
• acordarea unui pachet de servicii medicale de bază, în mod echitabil și
nediscriminatoriu, oricărui asigurat;
• transparența activi tății sistemului de asigurări sociale de sănătate;
• libera concurență între furnizorii, care încheie contracte cu casele de asigurări de
sănătate.
Asigurații sunt toți cetățenii români cu domiciliul în țară, precum și cetățenii străini și apatrizii care
au solicitat și obținut prelungirea dreptului de ședere temporară sau au domiciliul în România și fac
dovada plății contribuției la fond. Asigurarea socială de sănătate poate fi și facultativă (opțională)
pentru unele categorii de persoane.

Asigurații au dre ptul la un pachet de servicii de bază în caz de boală sau de accident, din prima zi
de îmbolnăvire sau de la data accidentului și până la vindecare, în condițiile stabilite prin
Contractul – cadru. Ei își pot alege furnizorul de servicii medicale și casa d e asigurări de sănătate
la care se asigură, beneficiind de servicii de asistență medicală preventivă și de promovare a
sănătății, de servicii medicale în ambulatoriile și în spitalele aflate în relație contractuală cu casele
de asigurări de sănătate incluz ând servicii medicale de urgență, de tratament fizioterapeutic și de
recuperare, de unele servicii de asistență stomatologică, precum și de medicamente, materiale
sanitare și dispozitive medicale, în mod nediscriminatoriu. De asemenea, asigurații au dreptu l la
informație în cazul tratamentelor medicale, având garantate confidențialitatea datelor medicale, în
special în ceea ce privește diagnosticul și tratamentul. Ei beneficiază de concedii și indemnizații de
asigurări sociale de sănătate și îngrijiri la do miciliu.

22
Pentru a putea beneficia de drepturile ce decurg din sistemul asigurărilor sociale de sănătate,
asigurații trebuie să fie înscriși pe lista unui medic de familie din localitatea de domiciliu sau din
oricare localitate din țară (suportând cheltuie lile de transport dacă opțiunea este pentru un medic
din altă localitate), având posibilitatea să -și schimbe medicul de familie ales numai după expirarea
a cel puțin 6 luni de la data înscrierii pe listele acestuia. Asigurații sunt obligați să se prezinte la
controalele profilactice și periodice, să respecte cu strictețe tratamentul și indicațiile medicului, să
achite contribuția datorată fondului și suma reprezentând coplata, să prezinte furnizorilor de
servicii medicale documentele justificative care ates tă calitatea de asigurat.

Persoanele care nu fac dovada calității de asigurat beneficiază de servicii medicale numai în cazul
urgențelor medico -chirurgicale, al bolilor cu potențial endemo -epidemic și cele prevăzute în
programul național de imunizări, de monitorizare a evoluției sarcinii și lăuzei, de servicii de
planificare, în cadrul unui pachet minimal de servicii medicale, stabilit prin Contractul -cadru.

Fondul Național Unic de Asigurări Sociale de Sănătate (FNUASS) este un fond special constituit
din contribuțiile persoanelor fizice și juridice care angajează personal salariat, din subvenții de la
bugetul de stat, precum și din donații, sponsorizări, dobânzi, venituri obținute din exploatarea
patrimoniului Casei Nationale de Asigurari de Sănătate și a caselor de asigurări, alte venituri.
Gestionarea FNUASS face prin Casa Națională de Asigurări de Sănătate (CNAS) și prin casele de
asigurări sociale de sănătate județene și a Municipiului București (case de asigurări). De
asemenea, gestionarea fondului se realizeaza și prin Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării,
Ordinii Publice, Siguranței Naționale și Autorității Judecătorești (OPSNAJ) și Casa Asigurărilor de
Sănătate a Ministerului Transporturilor până la reaorganizarea acestora. Contribuția lunară a
persoanei asigurate se stabilește sub forma unui procent de 6,5% aplicat asupra veniturilor
obținute din salarii, veniturilor impozabile din activități independente, veniturilor din agricultură și
silvicultură, indemnizațiilor de șomaj, veniturilor din ced area folosinței bunurilor, din dividende și
dobânzi, din drepturi de proprietate intelectuală, veniturilor realizate din pensii. Persoanele juridice
sau fizice la care își desfășoară activitatea asigurații au obligația să vireze la fond o contribuție de
7% asupra fondului de salarii, datorată pentru asigurarea sănătății personalului din unitatea
respectivă.

Colectarea contributiilor persoanelor fizice și juridice care au calitatea de angajator se face de
către Ministerul Economiei și Finanțelor prin Agenț ia Națională de Administrare Fiscala (ANAF), iar
colectarea contribuțiilor persoanelor fizice, altele decât cel pentru care colectarea se face prin
ANAF, se efectuează de casele de asigurări.

Veniturile fondului se utilizează pentru plata serviciilor medi cale, medicamentelor, materialelor
sanitare și dispozitivelor medicale acordate în condițiile contractului -cadru, pentru cheltuieli de

23
administrare, funcționare și de capital în limita a maximum 3% din sumele colectate, constituirea
unui fond de rezervă în procent de 1% din sumele constituite anual la nivelul CNAS și plata
indemnizațiilor de asigurări sociale de sănătate.

Inițial, indemnizațiile menționate anterior erau suportate din fondul de pensii, fiind reglementate
prin Lgea nr.19/2000 privind sistemu l public de pensii și alte drepturi de asigurări sociale3.
Avându -se în vedere necesitatea îmbunătățirii standardului de viață al persoanelor vârstnice, care
presupune o consolidare a fondului public de pensii, s -a găsit soluția externalizării din bugetul
asigurărilor sociale de stat a prestațiilor care nu au legatură directă cu asigurarea socială care
privește pensile. Drept urmare, a fost adoptată Ordonanța de urgență a Guvernului nr. 158/2005
privind concediile și indemnizațiile de asigurări sociale de s ănătate4. Potrivit acestui act normativ,
toate indemnizațiile ce fac obiectul legii sunt acoperite integral din bugetul FNUASS, excepție
facând indemnizația pentru incapacitate temporară de muncă, care se suporta și de către
angajator.

Serviciile medicale suportate din Fondul național unic de asigurări sociale de sănătate sunt: servicii
medicale profilactice, curative, servicii medicale de îngrijiri la domiciliu și alte servicii speciale,
medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale (detalierea ac estora și modalitățile de
acordare sunt stabilite prin Contractul -cadru).

Serviciile profilactice sunt reprezentate, în esență de:
• depistarea bolilor care pot avea consecințe majore asupra sănătății;
• servicii medicale din cadrul Programului național de im unizări;
• servicii de planificare familială;
• monitorizarea atentă a evoluției sarcinii și a lăuzei, indiferent de statutul de asigurat al
femeii
• urmărirea dezvoltării fizice și psihomotorii a sugarului și a copilului.

Serviciile curative ale căror costuri sunt suportate din fond sunt:
• servicii medicale acordate persoanei bolnave până la diagnosticarea afecțiunii
(anamneză, examen clinic, examene de investigații paraclinice);
• servicii medicale de urgență ;
• tratamentul medical, chirurgical și unele proceduri de recuperare ;
• prescrierea tratamentului necesar vindecării, inclusiv indicațiile privind regimul de viață
și muncă, precum și cel igieno -dietetic.

3 Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 140/01.IV.2000
4 Monitorul Oficial al României, Partea I, nr.1074/29.XI. 2005

24
Există însă și servicii medicale necuprinse în lista celor care pot fi plătite din fondul asigurărilor
socia le de sănătate:
• serviciile medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă și sportive,
asistență medicală la locul de muncă, asistență medicală a sportivilor;
• unele servicii medicale de înaltă performanță;
• unele servicii de asistență st omatologică, serviciile hoteliere cu grad înalt de confort;
• corecțiile estetice efectuate persoanelor cu vârsta de peste 18 ani;
• unele medicamente, materiale sanitare și tipuri de transport;
• eliberarea actelor medicale solicitate de autoritățile care prin activitatea lor au dreptul să
cunoască starea de sănătate a asiguraților;
• fertilizarea in vitro;
• transplantul de organe și țesuturi, cu excepția cazurilor prevăzute în Contractul -cadru ;
• asistența medicală la cerere;
• contravaloarea unor materiale necesare c orectării văzului și auzului: baterii pentru
aparatele auditive, ochelari de vedere, contribuția personală din prețul medicamentelor,
a unor servicii medicale și a dispozitivelor medicale serviciile medicale solicitate de
asigurat;
• unele proceduri de recup erare și de fizioterapie;
• cheltuielile de personal aferente medicilor și asistenților medicali, precum și cheltuielile
cu medicamente și materiale sanitare din unități medico -sociale;
• serviciile acordate în cadrul secțiilor/clinicilor de boli profesionale și al cabinetelor de
medicină a muncii;
• serviciile hoteliere solicitate de pacienții ale căror afecțiuni se tratează în spitalizare de
zi;
• cheltuielile de personal pentru medici, farmaciști și medici dentiști pe perioada
rezidențiatului;
• serviciile de plan ificare familială acordate de medicul de familie în cabinetele de
planning din structura spitalului;
• cheltuielile de personal pentru medicii și personalul sanitar din unitățile sau secțiile de
spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare și reabil itare neuropsihomotorie sau
pentru copii bolnavi HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii;
• activități de interes deosebit în realizarea obiectivelor strategiei de sănătate publică,
definite prin Contractul -cadru.

Tipuri ale asistenței medicale:
• Asistența med icală primară – se asigură de către medicii de familie prin cabinete
medicale.

25
• Asistența medicală ambulatorie de specialitate – se asigură de medici de specialitate,
medici dentiști și dentiști, împreună cu personal mediu sanitar și alte categorii de
personal și cu personalul sanitar din serviciile conexe actului medical și se acordă prin:
cabinete medicale, unități sanitare ambulatorii de specialitate, ambulatorii de
specialitate și ambulatorii integrate din structura spitalelor, societăți de turism balne ar și
de recuperare, laboratoare medicale de radiologie și imagistică medicală, de analize
medicale, explorări funcționale, autorizate și evaluate potrivit dispozițiilor legale în
vigoare, centre de diagnostic și tratament și centre medicale – unități medi cale cu
personalitate juridică.
• Asistența medicală spitalicească – se acordă în unități sanitare cu paturi, autorizate și
evaluate conform legii, în regim de spitalizare continuă sau spitalizare de zi. Serviciile
medicale spitalicești sunt preventive, cura tive, de recuperare și paliative și cuprind:
consultații, investigații, stabilirea diagnosticului, tratamente medicale și chirurgicale,
îngrijire, recuperare, medicamente, materiale să nitare, dispozitive medicale, cazare și
masă.
• Asistența medicală de urg ență și de transport sanitar – se acordă și se efectuează de
către unități medicale specializate care acordă îngrijiri medicale de urgență, în caz de
boală sau accident, din momentul solicitării sau de la locul accidentului și până la
rezolvarea stării de urgență.
• Asistența medicală de recuperare/reabilitare a sănătății – se asigură în unități medicale
de specialitate autorizate și evaluate, respectiv în spitale de recuperare,
secții/compartimente din spitale, sanatorii pentru adulți și copii.
• Îngrijiri la domiciliu – se acordă de către furnizorii de îngrijiri medicale la domiciliu,
persoane fizice sau juridice, autorizate și evaluate în condițiile legii, alții decât medicii
de familie și spitalele.
• Asistența cu medicamente compensate și gratuite în ambulat oriu.
• Dispozitive medicale destinate corectării și recuperării deficiențelor organice sau
funcționale ori corectării unor deficiențe fizice .
Instituții care coordonează funcționarea sistemului de asigurări sociale de sănătate
Actorii politicilor de sănătat e indiferent de țară, pot fi clasificați în următoarele grupe:
• organizații internaționale și interguvernamentale (Banca Mondială, OMS, UNICEF, etc);
• guvernul și agențiile naționale (Ministerul Sănătății, Casa Națională de Asigurări de
Sănătate);
• partidele politice și organizațiile non -guvernamentale ;
• asociațiile profesionale ale furnizorilor de servicii medicale;
• producătorii și distribuitorii de medicamente;
• asociațiile profesionale (CMR, CMDR, CFR, OAMMR, etc);

26
• organizațiile din domeniul sănătății și oam enii de știință individuali;
• cetățenii (indivizi organizați în grupuri sau asociații).
Însă, principalii actori din domeniul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România, cu rol
în dezvoltarea politicii de sănătate sunt: Casa Națională de Asigur ări Sociale de Sănătate și casele
județene de asigurări sociale de sănătate, Ministerul Sănătății și direcțiile de sănătate publică
județene, asociațiile profesionale.

Casa Națională de Asigurări Sociale de Sănătate este o instituție publica autonomă care
administrează și gestionează fondul național unic de asigurări sociale de sănătate [15].
Principalele atribuții ale acesteia sunt:
• elaborarea proiectului Contractului – cadru și a normelor de aplicare a acestuia;
• organizarea sistemului informatic și infor mațional unic integrat ;
• îndrumarea metodologica și controlul modului de aplicare a dispozițiilor legale de către
casele de asigurări județene;
• acordarea de informații, consultanță și asistență în domeniul asigurărilor sociale de
sănătate;
• comunicarea cu or ganisme similare din statele membre ale Uniunii Europene.
În subordinea CNAS, la nivelul fiecarui județ și în Municipiul Bucuresti funcționează câte o casă de
asigurări de sănătate , care colectează contribuții de la persoanele fizice și gestionează bugetul
fondului aprobat la nivel de județ, contractează și decontează serviciile medicale contractate cu
furnizorii de servicii medicale, înregistrează și actualizează datele referitoare la asigurați,
negociază și monitorizează numărul serviciilor medicale furni zate. Tot din categoria caselor de
asigurări județene fac parte și Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranței
Naționale și Autorității Judecătorești și Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor ,
case de asigură ri subordonate de asemenea CNAS și care au aceleași atribuții ca și casele
județene de sănătate.

Ministerul Sănătății este organul de specialitate al administrației publice centrale, cu rol
preponderent în planificarea și coordonarea politicilor în domeni ul sănătății publice, având
următoarele atribuții principale [15]:
• stabilirea priorităților naționale de sănătate publică și elaborarea de programe naționale
de sănătate publică;
• administrarea bugetului de stat pentru sănătate;
• reglementarea sectorului de sănătate privind organizarea și funcționarea serviciilor de
asistență medicală publice și private, a serviciilor de sănătate publică, a distribuției de
medicamente

27
• organizarea și coordonarea sistemului național de supraveghere și control al bolilor,
rețelei naționale de promovare a sănătății, inspecției sanitare de stat, sistemului
național informațional
• evaluarea periodică a stării de sănătate a populației.
La nivel local, Ministerul Sănătății Publice este reprezentat de autoritățile de sănătate publică
județene și a municipiului București, care aplică politica ministerului în teritoriu. Astfel, acestea
implementează programele naționale de sănătate publică și iau parte la acțiunile locale de
sănătate publică, controlează și evaluează modul de asigurare a asistenței medicale profilactice și
curative, colectează și înregistrează datele privind sănătatea populației, identifică problemele de
sănătate publică.

Principalele asociații profesionale din România [15] sunt următoarele:
• Colegiul Medicilor din România ;
• Colegiul Medicilor Dentiști din România ;
• Colegiul Farmaciștilor din România ;
• Ordinul Biochimiștilor, Biologilor și Chimiștilor în Sistemul sanitar din România ;
• Colegiul Psihologilor din România ;
• Ordinul Asistenților Medicali și al Moașelor din România ;
• Ordinul Tehnicienilor Dentari din România.

Principalele atribuții ale acestor organisme profesionale sunt:
• asigură controlul aplicării regulamentelor și normelor care reglementează exercitarea
profesiilor respective ;
• întocmesc și actualizează Registrul uni c al profesiilor ;
• dezvoltă metodologii, inițiază și elaborează ghiduri și protocoale de practică, judecă
toate cazurile de abateri de la normele de etică profesională;
• colaborează la formarea, specializarea și perfecționarea pregătirii în profesiile
respe ctive, inițiază și promovează forme de educație medicală continuă.
Aceste organisme profesionale sunt consultate în elaborarea Contractului -cadru și a normelor de
aplicare ale acestuia, precum și în orice politică pe care o elaborează MS și CNAS.

3.3. Op ortunit ăți, tendin țe

Succesul în organizarea serviciilor medicale din ambulator, de exemplu: oferirea de tratament
pentru afecțiunile acute și servicii de medicină preventivă, reprezintă cel mai important determinant
al performanței sistemului de sănătate în multe țări în curs de dezvoltare. Personalul medical din

28
ambulator are capacitatea de a oferi cel mai mare câștig imediat la nivelul stării de sănătate a
populației, în special în rândul persoanelor cu venituri mici. În acest moment, aceste servicii de
sănătate determină majoritatea cheltuielilor în majoritatea țărilor sărace [7]. Organizarea serviciilor
din ambulator au o importanță foarte mare asupra performanței sistemului care, în prezent, este
puțin înțeleasă și insuficient luată în calcul în cadru l politicilor și programelor de reformă din
sănătate.

Resursele necesare nu sunt doar de ordin financiar; sectorul medical are nevoie de personal
pregatit, eficient repartizat, de un sistem adecvat de achiziții și de distribuție a produselor medicale
și farmaceutice și de metode de creștere a capitalului pentru investiții în facilități. În plus, sistemul
mai are nevoie de un mediu legal, financiar și legislativ funcțional. Este important ca stimulentele
financiare să fie în concordanță cu obiectivele sist emului. Cea mai importantă și mai scumpă
resursă a unui spital este personalul medical. Incă această resursă este slab pregatită și
administrată.

În multe țări atribuțiile personalului medical s -au schimbat foarte puțin în ciuda schimbărilor majore
din s istemul medical. Responsabilitățile sunt clar demarcate. Totuși, în multe țări din Europa de
Vest au apărut schimbări majore: una dintre ele este substituția (asistentele medicale preiau multe
dintre atribuțiile care anterior erau ale medicului). Aceste no i atribuții pot fi: efectuarea de
endoscopii, tratamentul în unitățile ATI, îngrijirea unor boli cronice ca astmul și HTA, chiar
prescrierea de medicamente, în limita ghidurilor medicale. Creșterea sectorului privat a determinat
probleme serioase în mențin erea personalului în sectorul medical public . Una dintre probleme o
reprezinta nivelul de salarizare. Dac ă salariile nu sunt competitive, angajarea și păstrarea
personalului medical poate fi foarte dificilă. Oamenii au însă și alte așteptări: furnizarea un ui sistem
de dezvoltare profesională, recunoașterea importanței faptului că învățământul pentru personalul
medical dureaz ă toată viața, cooptarea personalului la luarea deciziilor.

Pe piață există foarte multă aparatură medicală fie prea scumpă, fie nenec esară. Ca răspuns la
aceasta situație s -au dezvoltat programele de evaluare a tehnologiilor medicale.

Adesea, restructurarea sistemului sanitar este văzută doar ca o reducere a numărului de paturi.
Numărul mare de spitale a făcut ca ele să rămână princip alele surse de îngrijiri sociale și de
sănătate , deși acest model nu este cel mai cost -eficient. În țările din Europa de Vest, majoritatea
serviciilor sociale sunt acordate prin servicii comunitare sau prin sprijinirea financiar ă a celor aflați
în dificult ate. Reducerea numărului de paturi sau închiderea unor spitale sunt esențiale la un
anumit moment, dar acest lucru trebuie făcut împreună cu reconfigurarea și dezvoltarea de
pachete de îngrijiri potrivite.

29
Provocarea este de a dezvolta o rețea de facilită ți care furnizează servicii în locațiile potrivite.
Aceasta poate însemna regândirea radicală a naturii spitalului și restructurarea serviciilor
existente. Pe măsură ce spitalele primesc mai puțini pacienți, dar mult mai grav bolnavi, sarcinile
departament elor medicale și chirurgicale se modifică. Pentru anumite specialități, de exemplu
gastroenterologia, schimbarea tehnologiei a impus ca tot mai mulți pacienți să aibă nevoie de
serviciile combinate ale chirurgului și internistului. Acest fenomen a determin at ca unele spitale în
Europa să -și reconfigureze serviciile după severitatea afecțiunilor și mai puțin după specialitate.
Acest fapt sugerează ca spitalele să capete o flexibilitate crescută în organizarea serviciilor.

3.4. Principalele modalitati de fi nanțare a serviciilor de sănătate

Există toate cele trei tipuri de asigurări obligatorii:
• prin impozitare generală – fondurile gestionate de MS pentru programele de sănătate,
administrația sanitară și investiții
• prin impozitare cu taxe speciale – pe tutun , alcool, etc. (din 1 ianuarie 2007 sunt
colectate de MS pentru investiții în infrastructura sistemului sanitar public, finanțarea
programelor naționale de sănătate și pentru rezerva MS pentru situații speciale)
• prin asigurări sociale de sănătate
Finanțare a se mai poate face prin asigurări voluntare de sănătate sau plăți directe:
• co-plăți la medicamente, servicii stomatologice, etc.
• pentru servicii neacoperite sau de calitate slabă

Evoluția fondurilor asigurărilor sociale de sănătate în perioada 1999 – 2006 este prezentată în
tabelele nr. I.3 și I.4

Tabel ul nr. I.3 . – Evoluția fondurilor asigurărilor sociale de sănătate (I)
Anul 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Venituri 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Cheltuieli totale 87% 90% 90% 88% 113% 102% 102% 98%
Cheltuieli servicii 97% 97% 98% 98% 97% 98% 99% 98%
Alte cheltuieli 3% 3% 2% 2% 3% 2% 1% 2%
Rezerva 4% 4% 1% 1% 2% 1% 1% 1%
Surplus /deficit 9% 6% 9% 11% -15% -3% -3% 1%
Sursa: Radu Paul, Haraga Simona –”L`allocation de resources du système d`assurance maladie en
Roumanie – le patient le vrai bénéficier”, Prezentare la al XVI Congres al ALASS, Montreal, Canada,
octombrie, 2005

30

Tabel ul nr. I.4 . – Evoluția fondurilor asigurărilor sociale de sănătate (II)
Anul % 2000
/1999 % 2001
/2000 % 2002
/2001 % 2003
/2002 % 2004
/2003 % 2005
/2004 % 2006
/2005
Venituri 54,8% 46,7% 31,3% 0,6% 24,8% 16,8% 14,5%
Cheltuieli 60,0% 46,6% 29,2% 28,8% 12,4% 17,3% 9,7%
Surplus/ deficit
(inclusiv rezerva) 20,3% 47,6% 49,7% – 83,6% -35,6% 14,5% 17,9%
Inflația 45,7% 34,5% 22,5% 15,3% 11,9% 9% 7%
Sursa : Radu Paul, Haraga Simona –”L`allocation de resources du système d`assurance maladie en
Roumanie – le patient le vrai b énéficier”, Prezentare la al XVI Congres al ALASS, Montreal, Canada,
octombrie, 2005

Prima lege referitoare la asigurările voluntare de sănătate a apărut în anul 2004, ulterior titlul X din
Legea 95/2006 privind reforma în sănătate prevede că în România, asigurările voluntare de
sănătate pot fi asigurări de tip complementar și suplimentar.
Asigurările voluntare de sănătate de tip complementar suportă total sau parțial plata serviciilor
neacoperite parțial din pachetul de servicii medicale de bază, coplăți .
Asigurările voluntare de sănătate de tip suplimentar suportă total sau parțial plata pentru orice tip
de servicii necuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, opțiunea pentru un anumit
personal medical, solicitarea unei a doua opinii medicale, c ondiții hoteliere superioare, alte servicii
medicale specificate în polița de asigurare.
Sunt definite de asemenea o serie de noțiuni [15], cum ar fi:
• pachet de servicii medicale de bază – serviciile și produsele destinate prevenirii,
diagnosticării, tra tamentului, corectării și recuperării diferitelor afecțiuni, la care asigurații5
au acces în totalitate, parțial sau cu anumite limitări în volum ori în suma acoperită;
• servicii medicale furnizate sub formă de abonament – servicii medicale preplătite pe c are
furnizorii le oferă în mod direct abonaților și nu prin intermediul asigurătorilor, în afara
serviciilor din pachetul de servicii medicale de bază din sistemul de asigurări sociale de
sănătate;
• coplata pentru asigurări voluntare de sănătate de tip comp lementar – diferența între tariful
decontat de casa de asigurări de sănătate din Fondul național unic de asigurări sociale de
sănătate și tariful maximal stabilit de Ministerul Sănătății, ca autoritate națională în politica
de prețuri a serviciilor medical e, medicamentelor și dispozitivelor medicale.

5 asigurați în sistemul asigurărilor sociale de sănătate

31

4. NOȚIUNI DE BAZĂ ÎN ADMINISTRAREA RESURSELOR FINANCIARE

4.1. Elemente de contabilitate

Printr -un sistem de concepte și proceduri, contabilitatea furnizează informații financiare despre o
organizație, inf ormații pe baza cărora, organizația poate fi evaluată din interior sau din exterior.
Informația contabilă se poate clasifica în două mari categorii: informație contabilă financiară și
informație contabilă de gestiune.
Informația contabilă financiară se reg ăsește în situații financiare destinate utilizatorilor externi:
bilanț, cont de profit și pierdere, situația fluxurilor de trezorerie și note explicative la acestea.
Informația contabilă de gestiune este nestandardizată, destinată utilizatorilor interni (c onducerii
organizației) cuprinde informații privind costul unitar al serviciilor/produselor în funcție de
organizație, modificările costurilor în funcție de volumul activității. Analizele contabilității de
gestiune se fac la intervale de timp scurte – lunar, săptămânal sau zilnic – și se circumscriu unor
subdiviziuni ale organizației, numite centre de responsabilitate sau de cost.

Principii contabile [6]:
• entitatea – în majoritatea cazurilor, situațiile financiare se întocmesc pentru entitați
juridice , dar există situații în care acestea se întocmesc pentru entitați fără personalitate
juridică sau la un nivel superior față de entitățile juridice;
• cuantificarea monetară – informațiile financiare sunt informații exprimate valoric astfel
încât situațiile finan ciare generalizează și sintetizează datele neomogene privind
activele, datoriile și rezultatele organizațiilor , dar nu pot include o serie de alte
informații, inclusiv fluctuația puterii de cumpărare a etalonului monetar;
• continuitatea activității – în con tabilitate, se pleacă de la prezumția că entitatea are o
viață infinită și că baza de evaluare nu este valoarea de piață (de vânzare) , deoarece
nu există intenția vânzării resurselor;
• costul istoric – într-o organizație, resursele rezultate din cumpărări s unt evidențiate la
costul de achiziție, dacă au fost produse în cadrul acelei organizații, sunt evidențiate la
costul de producție, aceste costuri servind la evaluarea resurselor și după data
achiziției sau producției, nemaireflectând în timp prețul de pia ță;
• dubla reprezentare – are la bază conceptul de patrimoniu care are un activ în care se
regăsesc bunurile, ca obiecte ale drepturilor și obligațiilor și un pasiv care regrupează
drepturile și obligațiile titularului de patrimoniu, fiecare bun din activ f iind obiectul unui
drept sau al unei obligații din pasiv;

32
• realizarea – recunoașterea și înregistrarea veniturilor se realizează numai atunci când
la baza lor se află o tranzacție;
• contabilitatea de angajamente – se aplică în recunoașterea veniturilor și ch eltuielilor,
aceste fiind înregistrate când există dreptul de a primi numerar, respectiv obligația de a
plăti și nu când ele sunt încasate respectiv plătite;
• conectarea cheltuielilor la venituri – are ca scop determinarea profitului care rezultă
dintr-o tranzacție;
• periodizarea – activitatea unei organizații este împărțită în perioade numite exerciții
contabile la sfârșitul cărora se întocmesc rapoarte asupra modului în care au fost
gestionate resursele și care au fost rezultatele gestiunii – la sfârșitul u nui exercițiu
contabil, organizația are echipamente aflate în diferite stadii ale vieții lor utile, fracțiunea
utilizată în cursul exercițiului încheiat reprezintă o cheltuială, restul reportându -se în
exercițiile următoare ;
• consecvența (principiul permane nței metodelor) – are ca scop să permită
comparabilitatea informațiilor contabile în timp ; de aceea, în rapoartele de audit se
menționează dacă a fost respectat principiul consecvenței sau nu ;
• prudența – impune a se ține seama de toate pierderile probabile și să se considere
doar veniturile certe;
• alte principii contabile – principiul intangibilitații bilanțului de deschidere, principiul non –
compensării, principiul prevalenței economicului asupra juridicului, principiul pragului de
semnificație.

4.2. Bila nțul contabil

La sfârșitul exercițiului financiar (derulat că perioadă între datele de 1 ianuarie și 31 decembrie ale
unui an, cu excepția primului an de activitate), poziția financiară a organizației este reflectată de
bilanțul contabil.
Bilanțul contabi l este documentul contabil de sinteză prin care se prezintă elementele de activ și
pasiv la încheierea exercițiului, precum și celelalte situații prevăzute de cadrul legislativ [6].
Elementele bilanțului sunt activul, datoriile și capitalul propriu.

Activ ul reprezintă o resursă controlată de organizație ca rezultat al unor evenimente trecute și de
la care se așteaptă să genereze beneficii economice viitoare. Activul are următoarea structură:
active imobilizate, active circulante, cheltuieli în avans.
Dator iile reprezintă o obligație actuală a unei organizații, ce decurge din evenimente trecute a cărei
decontare va duce la o ieșire de resurse. Ele sunt clasificate în datorii curente și datorii pe termen
lung. Datoriile curente sunt datoriile care se așteaptă să fie plătite în cursul normal al ciclului de

33
exploatare sau sunt exigibile în termen de 12 luni de la data bilanțului. Toate celelalte datorii intră
în categoria datoriilor pe termen lung.
Capitalul propriu , diferența între activ și pasiv, reprezintă su rsele de finanțare stabile de care
dispune o organizație.

Orice tranzacție dă naștere la modificări în volumul și structura elementelor de activ, capital propriu
și datorii, manifestate sub forma de creșteri sau micșorări, dar fără a modifica ecuația:
Activ = Capital propriu + Datorii

4.3 Bugetul

Unul din aspectele principale ale planificării se referă la alcatuirea unui buget, adică organizarea
resurselor astfel încât să asigure consumurile generate de realizarea programelor, serviciilor
organizației p entru perioada pentru care se realizează bugetul [6]. Pentru instituții publice, bugetul
se alcătuiește pentru un an, corespunzator unui exercițiu financiar, dar organizațiile private își pot
alcătui, în cadrul planificării operaționale, un buget care poat e cuprinde mai mulți ani, din care
primul an va fi descris în detaliu, pentru următorii doi ani vor fi reținute aspectele importante din
cadrul bugetului, iar pentru anii următori, doar obiectivele financiare.
Bugetul combină toate activitățile individuale ale unei organizații exprimate ca venituri și cheltuieli
putând fi utilizat și ca instrument de monitorizare a cheltuielilor. Întotdeauna, activitatea de
alcătuire a bugetului este o responsabilitate a echipei manageriale de top.

4.4. Managementul cost urilor

Costul reprezintă exprimarea monetară a utilizării resurselor materiale, financiare și umane într -o
organizație.
Costul poate fi definit astfel:
• ansamblul de cheltuieli încorporabile care corespund fie unui calcul privind o funcție sau o
parte a organizației, fie unui calcul privind un obiect, o prestare de servicii sau un grup aflat
într-un anumit stadiu, altul decât cel final;
• suma de bani cheltuită pentru producerea sau cumpărarea unui bun, efectuarea unei
lucrări sau prestarea unui serviciu;
• un consum de mijloace orientat spre un scop economic determinat;
• un sacrificiu de resurse sau de valoare;

34
• un indicator sintetic care, alături de productivitatea muncii și rentabilitate, caracterizează
calitatea, eficiența activității, modul în care sunt ges tionate fondurile.
Dacă întocmirea bilanțului este una dintre atribuțiile managementului organizației doar la sfârșitul
unui exercițiu financiar, costul activității acesteia constituie, cel mai adesea, subiectul preocupărilor
sale permanente, de -a lungul î ntregului exercițiu financiar. Nu trebuie confundate noțiunile de cost
și cheltuială. O cheltuială reprezintă un cost în momentul în care ceea ce s -a achiziționat este
consumat.

4.4.1. Tipuri de costuri
Procesele identificării, clasificării și analizei costurilor sunt vitale pentru orice organizație.
Costul oportunității unei resurse reprezintă o măsură de cost bazată pe valoarea care ar fi putut fi
generată prin folosirea resursei în cea mai bună alternativă posibilă.
Și pentru serviciile de sănătate, costul unui serviciu de sănătate este dat și de efectul asupra
celorlalte servicii de sănătate (care nu se pot furniza) și asupra societății.

Costul total (CT): măsoară totalitatea costurilor necesare producerii și distribuției unei anumite
cantități de bunuri/servicii realizate de un agent economic într -o perioadă de timp [12]
În funcție de modul de componență a costului total, se clasifică în:
• Costurile fixe
• Costurile variabile
• Costurile semi -variabile
Costurile fixe = costurile care nu variază în funcț ie de modificarea volumului de activitate, ele tind
să fie legate de timp (salarii, chirii, etc.). Costurile fixe pot varia în timp (creșterea salariilor,
utilităților), dar sunt fixe în raport cu volumul activității într -o perioadă relevantă de timp.
Costurile variabile = costurile care variază direct proporțional cu modificarea volumului de
activitate, reflectând consumurile de resurse necesare pentru producerea unei anumite cantități de
bunuri sau servicii.
Costurile semi -variabile = cresc odată cu volum ul, dar în trepte, au o componentă fixă și una
variabilă.

Altă clasificare a costurilor ține cont de modul în care pot fi identificate cu o activitate sau nu:
• Costurile directe = consumul efectiv de resurse necesare desfășurării activității; pot
corespun de unui pacient, serviciu sau specialitate
• Costurile indirecte = nu pot fi identificate cu consumul unui anumit produs sau serviciu
(cauza poate fi chiar inexistența unui sistem de determinare a acestora pentru un
pacient sau serviciu)

35
Costurile intangibi le sunt costuri corelate cu efectele secundare ale procedurilor medicale; trebuie
luate în considerare pentru că ele pot genera alte costuri directe sau/și indirecte:
• Costul unitar (Cu) = costul mediu al unei unități de produs
• Costul marginal (Cm) = costu l creșterii producției cu o unitate
• Costul incremental (Ci) = se referă la consumurile adiționale folosite pentru creșterea
producției cu mai mult de o unitate; de obicei reflectă costul schimbării unei metode de
producție sau al introducerii unui nou serv iciu

4.4.2. Centre și obiecte de cost
Centrele de cost sunt subunități ale unei organizații la nivelul căreia se pot calcula costurile [4].
Standardele de Contabilitate a Costurilor definesc obiectul de cost astfel: operațiune, subdiviziune
organizațional ă, contract sau alt tip de unitate a procesului de activitate, pentru care sunt
cuantificate datele referitoare la costuri și se stabilește o metodă de determinare a costului pe
procese, produse, comenzi etc.
Tipuri de centre de cost:
• Intermediare (de ex: secțiile administrative sau cele paraclinice)
• Finale (de ex: secțiile clinice sau cele paraclinice)

Obiectul de cost este definit ca orice activitate a cărei calculație de cost este dorită în mod expres.
Obiectele de cost sunt, de obicei, parte a centrelo r de costuri.
Exemple de obiecte de cost:
• Zile de spitalizare
• Pacienți
• Servicii
• Proceduri
• Diagnostice,
• Investigații, explorări etc.

Orice metodologie de calcul trebuie să țină cont de posibilitățile practice, actuale, de identificare a
cheltuielilor spit alicești, și poate fi îmbunătățită odată cu perfecționarea metodelor de evidență a
cheltuielilor analitice la nivel de secție.
Cu cât o organizație este capabilă să își determine mai în detaliu costurile pe unitate de produs (de
ex. pe pacient, pe procedur ă), cu atât va fi mai în măsură să își gestioneze mai bine resursele de
care dispune pentru producția acestuia.
Realitatea arată că este dificilă trasarea tuturor costurilor implicate de un anumit serviciu, și că
există o parte importantă a acestora care r ămân neidentificate la nivelul obiectului de cost. De

36
regulă, acestea sunt costuri indirecte (“overheads”), pentru care se folosesc anumite tehnici de
alocare către obiectul de cost.

În mod specific, obiectivele alocării costurilor sunt (14):
• furnizarea u nor informa ții complete asupra costurilor ca bază pentru calcularea unor
indicatori de eficien ță;
• furnizarea informa țiilor referitoare la costuri ca bază pentru ramburasarea de către ter ți
plătitori ;
• furnizarea informa țiilor referitoare la costuri pentru n egocierea rambursării de către
diver și contractori ;
• furnizarea de informa ții către manageri în vederea luării unor decizii, luând în calcul
limitele cunoscute ale diverselor tehnici de alocare.
Acuratețea alocării costurilor indirecte depinde atât de meto da de alocare, cât și de cheia de
alocare.

Pentru a putea realiza o alocare a costurilor este nevoie de:
• definirea în cadrul organiza ției a centrelor de venituri și a centrelor suport (Tabel nr.I.5.)
• înregistrarea cheltuielilor pe categorii și pe centre ;
• sistem informațional capabil să furnizeze date de cost pentru fiecare centru de venituri
și centru de suport;
• tehnică de alocare a costurilor potrivită în mod practic pentru furnizorul de servicii
medicale.

Tabelul nr.I.5. – Exemple de centre de venituri si centre suport
Centre de venituri Centre de suport
Secții cu paturi
Ambulatoriu
Laborator
Radiologie
Unitate de primiri urgențe, etc. Sector administrativ (financiar, tehnic,
achiziții, resurse umane)
Spălătorie
Statistică
Bucătărie, etc.

Structura organiza țională este un element cheie în alocarea costurilor , deoarece o repartizare
clară a autorită ții va duce la o definire clară a centrelor de responsabilitate și asocierea acestora cu
costurile. O a doua condiție esențială este ca sistemul contabil s ă poată colecta costurile pe centre
de responsabilitate. A treia condiție se referă la sistemul informațional care trebuie să minimizeze
erorile în înregistrarea și clasificarea datelor. Un aspect important al sistemului informațional îl
reprezintă datele nonfinanciare, deoarece alocarea costurilor depinde de numărul serviciilor

37
furnizate de sau către un anumit centru. Trebuie avut grijă însă, ca beneficiul care rezultă din
îmbunătățirea alocării costurilor să nu fie depășit de costul colectării datelor.
Tehnicile de alocare a cheltuielilor indirecte discutate în acest capitol, de la cea mai simplă până la
cea mai complexă, de la cea mai puțin corectă către cea mai exactă, sunt:
• metoda directă
• metoda alocării în trepte
• metoda dublei distribu ții
• metoda alocăr ii reciproce
Aceste tehnici de alocare a cheltuielilor diferă în special prin modul în care costurile sunt alocate
între sau de la centrele de suport.
Cheile de alocare cele mai utilizate sunt:
• suprafață
• nr. angajați
• zile spitalizare
• nr. bolnavi, etc.
Rezu ltatele alocării costurilor devin importante în măsura în care se poate determina dacă un
anumit serviciu se poate autosusține din punct de vedere financiar.

Alocarea directă : presupune alocarea cheltuielilor unei secții, de ex., în mod egal pe numărul de
zile de spitalizare sau pacienți; este simplă, dar nu ține cont de interacțiunea între centrele de cost
și alocarea cheltuielilor între diferite servicii care se susțin reciproc. Costurile centrelor de suport
sunt alocate direct centrelor de venituri, făr ă a ține cont de serviciile furnizate de un centru de
suport către alt centru de suport (de exemplu: servicii administrative furnizate cantinei sau
spălătoriei). Această metodă este prezentată de obicei pentru a furniza un punct de plecare pentru
comparare a cu celelalte metode.
Alocarea în trepte: presupune alocarea cheltuielilor în mai mulți pași, mai întâi către toate centrele
de cost intermediare (ex. secții adm.) și apoi realocare de la nivelul acestora către centrele de cost
finale (ex. secții clinice) ; este mai dificilă deoarece presupune ierarhizarea unităților funcționale,
după importanța acestora.
Exemple privind alocarea cheltuielilor indirecte:
• programul Medicare în SUA a standardizat ordinea alocării către departamente, precum și
cheile de alocar e, pentru a reduce variațiile în determinarea costului unitar al serviciilor ;
• similar, în România, aplicația de spital distribuit ă de CNAS (ExBuget v.4.0) cuprinde o
standardizare a ordinii și a cheilor de alocare a cheltuielilor spitalelor .
Această metod ă înlătură unul din punctele slabe ale metodei de alocare directă prin faptul că ține
cont de realitatea că unele centre de suport furnizeaz ă servicii inclusiv altor centre de suport nu
doar centrelor de venituri, dar nici această metodă nu recunoa ște toat e rela țiile care se pot stabili
între centrele de suport.

38
STUDIU DE CAZ 1: REPARTIZAREA COSTURILOR INDIRECTE SPRE CENTRE DE COST
PRIN METODA DIRECTĂ [12]
Considerăm un spital care poate realiza venituri prin:
a. secțiile cu paturi prin spitalizări ale pacienț tilor
b. secția de radiologie prin efectuarea de radiografii unor pacienți trimiși din alte centre pentru
investigații radiologice

Sectoare Costuri
directe
(U.M.) Suprafa ța
(m2) Mese
servite
(nr.) Număr
de
angaja ți Număr
de
spitalizari Număr de
radiografi i
Sectoare de suport
Serviciul tehnic 200.000 10.000 12
Cantină 400.000 30.000 10
Serviciul administrativ 300.000 20.000 10
Centre de venituri
Secții cu paturi 800.000 160.000 2.000 25 400 900
Radiologie 300.000 40.000 8
Total 2.000.000 260.000 2.000 65 400 900

Costurile serviciului tehnic se alocă pe baza suprafeței, costurile cantinei se alocă pe baza
numărului de mese servite, costurile serviciului administrativ se alocă în funcție de numărul de
angajați.
În acest exemp lu, costurile directe ale cantinei au fost repartizate secțiilor cu paturi pentru că doar
acolo se servesc mese, costurile administrației și ale serviciulu tehnic au fost repartizate după
cheile menționate.

Sectoare Costuri
directe
(U.M.) Suprafa ța
(m2) Mese
servite
(nr.) Număr de
angajati Repartizare
către sec ții
cu paturi Repartizare
către
radiologie
Sectoare de
suport
Serviciul tehnic 200.000 160.000 40.000
Cantină 400.000 400.000
Serviciul
administrativ 300.000 227.273 72.727
Centre de venituri
Secții cu paturi 800.000 160.000 2.000 25 800.000
Radiologie 300.000 40.000 8 300.000
Cost pe
spitalizare 3.968
Cost pe
radiografie 459
Total 2.000.000 200.000 2.000 33 1.587.273 412.727

În urma repartizării a rezultat un cost pe spitalizare 3.968 U.M. și costul pe radiografie 459 U.M.

39
STUDIU DE CAZ 2: REPARTIZAREA COSTURILOR INDIRECTE SPRE CENTRE DE COST
PRIN METODA ALOCĂRII ÎN TREPTE [12]

Considerăm aceea și situa ție ca în studi ul de caz nr.1 cu excep ția faptului că luăm în considerare
faptul că parte din munca efectuată de serviciul tehnic este pentru cantină și parte pentru serviciul
administrativ.
Schema alocării descrise este prezentată mai jos:

Costuri
directe
(U.M.) Repartizare
catre cantină Repartizare
către serviciul
administrativ Repartizare
către sec ții cu
paturi Repartizare
către
radiologie
Sectoare de
suport
Serviciul tehnic 200.000 24.000 16.000 128.000 32.000
Cantina 400.000 400.000
424.000 0 424.000 0
Serviciul
administrativ 300.000 300.000
316.000 239.394 76.606
Centre de venituri
Sectii cu paturi 800.000 800.000
Radiologie 300.000 300.000
Total 2.000.000 1.591.39 4 408.606
Cost pe
spitalizare 3.978
Cost pe
radiografie 454

Costul serviciului tehnic a fost repartizat pe baza suprafe ței către cantină, serviciul administrativ,
secțiile cu paturi și radiologie. Astfel, costul cantinei rezultat din costul direct și alocarea de la
serviciul tehnic a fost alocat sec țiilor cu paturi . Costul serviciului administrativ, rezultat din costul
direct și alocarea de la serviciul tehnic, a fost repartizat, pe baza numărului de angajați, către Serviciu
tehnic
Cantină
Serviciul
administrati
v Secții cu
paturi
Radiologie

40
secțiile cu paturi și radiologie. În urma repartizării a rezultat un cost pe spitalizare 3.978 U.M. și
costul pe radiografie 454 U.M.

Metoda dublei distribuții a fost construită pentru a corecta unul din punctele slabe majore ale
metodei alocării în trepte și anume repatiția serviciilor interdepartamentale. În metoda precedentă,
după alocarea costurilor unui centru de suport nu se mai revine cu o realocare către acesta, deși
în practica reală, schimburile de servicii între departamente pot fi bidirecționale și nu exclusiv
unidirecționale (vezi studiul de caz nr.3).
Rezultatele reproduc mai bine fluxul de servicii care apare între diferitele departamente. Punctul
slab al metodei este că este destul de ambiguă în ceea ce privește ordinea în care se face
realocarea costurilor centrelor de suport și momentul în care nu se mai face realocare între
centrele de suport.

STUDIU DE CAZ 3: REPARTIZAREA COSTURILOR INDIRECTE SPRE CENTRE DE COST
PRIN METODA DUBLEI DISTRIBUȚII [12]
Considerăm aceeași situație ca în studiile de caz nr.1 și 2 cu excepția faptului că luăm în
considerare faptul că parte din munca efectuată de serviciul tehnic este pentru cantină și parte
pentru ser viciul administrativ și parte din munca efectuată de serviciul administrativ este
repartizată serviciului tehnic.
Schema alocării descrise este prezentată mai jos:

Prima repartizare este identică cu primul pas al metodei al ocării în trepte. A doua repartizare
include o realocare către centre ale căror costuri fuseseră deja alocate (în acest exemplu suma de
316.000 U.M. se repartizează către secțiile cu paturi și către radiologie, dar se realocă și către Serviciu
tehnic
Cantină
Serviciul
administrati
v Secții cu
paturi
Radiologie

41
serviciul tehnic și c ătre cantină). Acestea sunt exemplificate în tabelul următor ca “primul pas de
alocare“.
Al doilea pas de alocare se desfășoară la fel ca în metoda alocării în trepte.
În mod similar se poate realiza o triplă distribuție care să cuprindă doi “ pași de aloc are“ care se
desfășoară identic cu “primul pas de alocare“ din exemplul de mai jos, urmați de o repartizare în
trepte .
Costuri
directe
(U.M.) Repartizare
către
serviciul
tehnic Repartizare
către
cantină Repartizare
către
serviciul
administrativ Repartiz are
către secții
cu paturi Repartizare
către
radiologie
Primul pas
de alocare
Sectoare de
suport
Serviciul
tehnic 200.000 24.000 16.000 128.000 32.000
Cantina 400.000 400.000
424.000 0 424.000 0
Serviciul
admin istrativ 300.000 300.000
68.945 57.455 316.000 143.636 45.964
Centre de
venituri
Secții cu
paturi 800.000 800.000
Radiologie 300.000 300.000
Total 2.000.000 68.945 57.455 0 1.495.636 377.964
Al doilea pas
de al ocare
Serviciul
tehnic 68.945 8.273 5.516 44.125 11.031
Cantina 65.728 65.728
Serviciul
administrativ 5.516 4.179 1.337
Total 2.000.000 1.609.668 390.332
Cost pe
spitalizare 4.024
Cost pe
radiografie 434

Alocarea reciprocă : folosește metode matematice de alocare a cheltuielilor indirecte între centrele
de cost, modelând costurile alocate astfel încât să țină cont de interacțiunea între centrele de cost
la producerea serviciilor. Este cea mai complexă și ce a mai completă dintre metode. Este nevoie
să se cunoscă ce pondere a serviciilor este furnizată de către fiecare centru către fiecare alt
centru.

42
4.4.3. Metode de analiză a costurilor
Managementul costurilor este partea din managementul financiar care se ocupă cu stabilirea
bugetului, calculul costurilor diferitelor operațiuni, procese, departamente și al altor unități de
calcul, cu analiza variației costurilor și a utilizării fondurilor. Metodele managementului costurilor
pot fi utilizate de manageri în luarea deciziilor legate de diminuarea costurilor și creșterea
profitabilității.
Există diferite abordări ale managementului costurilor:
– metoda SCA ( Standard Cost Accounting )
– metoda ABC ( Activity Based Costing )
– metoda RCA ( Resource Consumption Accounting )
– metoda TA ( Throughput Accounting )
– analiza cost -volum -profit

Managementul costurilor își are originea în perioada revoluției industriale, când complexitatea
activităților și organizațiilor a dus la dezvoltarea unui sistem de înregistrare și urmărire a
informațiilor legate de costuri, care să -i ajute pe proprietari și manageri în luarea deciziilor. În acea
perioadă au fost diferențiate noțiunile de cost fix și cost variabil și a devenit evidentă importanța
alocării costurilor în stabilirea prețurilor, mai al es în situațiile în care exista o gamă largă de
produse sau servicii.

Metoda SCA const ă în alocarea costurilor fixe ale unei perioade produselor/serviciilor realizate în
acea perioadă și calculul costului total prin adăugarea costului variabil. O parte im portantă a
acestei metode este cea de analiză a variației între ceea ce a fost planificat și bugetat și ceea ce a
fost realizat, analiză care se poate face la nivelul veniturilor, costurilor totale, costurilor fixe,
costurilor variabile sau chiar a compone ntelor celor dou ă tipuri de costuri. Metoda și -a pierdut din
importanță pe măsură ce ponderea costurilor variabile din costul total a scăzut, produsele și/sau
serviciile aceleiași organizații s -au diversificat, echipamentele au devenit mai complexe, astfel
încât alocarea costurilor fixe prin această metodă poate duce la distorsiuni majore ale prețului unei
unități de produs sau serviciu. Pentru aceste motive, notiunile de cost fix și cost variabil au fost
înlocuite treptat cu noțiunile de cost direct și cost indirect.

Metoda ABC se referă la alocarea costurilor unor produse sau servicii în funcție de activitățile
necesare realizarii lor. Activity Based Costing este o abordare în calculul a cât costă un pacient
(produs6) sau un grup de pacienți (linie de pro duse) care îmbunătățește calculul costurilor printr -o
mai bună precizie a alocării costurilor indirecte pe principiul cauză -efect. Elaborarea acestei
metode a fost necesară datorită creșterii ponderii costurilor indirecte din costul total , deoarece

6 metoda a fost dez voltata și rapid acceptata în industrie

43
inițial , când costurile provenite din administrație erau minore, distorsiunile legate de alocarea lor nu
reprezentau o problemă. Metoda constă în identificarea activităților și alocarea costurilor fiecărei
activități către fiecare produs sau serviciu al organizaț iei în funcție de consumul real al acestora. În
acest fel, pot fi stabilite consumurile reale, eliminate produsele și/sau serviciile neprofitabile și
scăzute prețurile celor puțin consumatoare de resurse. În organizațiile pentru profit, metoda este
folosit ă pentru stabilirea prețurilor, identificarea și măsurarea rezultatelor inițiativelor de
îmbunătățire a proceselor. Munca directă și consumurile materiale sunt ușor de alocat către un
produs sau serviciu. Dacă pentru produsele sau serviciile realizate sunt utilizate resurse comune în
mod diferit pentru fiecare dintre ele, sunt necesare chei de alocare. Chiar și în metoda ABC, unele
costuri indirecte sunt greu de alocat, de exemplu costurile conducerii organizației. Implementarea
acestei metode de calcul a c osturilor într -o organizație este costisitoare, necesită personal destinat
și pregătit și un timp de lucru considerabil.

Metoda TA este o abordare dinamică, integrată și comprehensivă care furnizează managerilor
informații în susținerea deciziilor lor pen tru optimizarea organizațiilor pe care le conduc. Este o
metodă relativ nouă, bazată pe identificarea factorilor care ar limita organizația în a -și atinge
scopul7. Prin această metodă nu se încearcă reducerea costurilor pentru maximizarea profitului, ci
creșterea „vitezei” cu care rezultatele sunt generate de către produse sau servicii. Metoda
utilizeaza 3 noțiuni pentru evaluarea veniturilor și cheltuielilor:
• rezultatele (în termeni monetari) reprezintă diferența între vânzările nete și costurile
variabile totale (de obicei costurile materiilor prime). De observat că există rezultate
doar când există vânzarea produselor sau serviciilor.
• investiții reprezentând banii existenți asociați echipamentelor, clădiri și altele
• cheltuieli operaționale care reprezintă banii cheltuiți în obținerea produselor sau
serviciilor (pentru produse reprezintă cheltuiala din care s -a scos costul materiilor
prime)
Organizațiile care doresc să -și atingă scopul propus vor cere managerilor lor să răspundă la
întrebările:
• Se pot îmbun ătăți rezultatele? Cum?
• Se pot reduce investițiile? Cum?
• Se pot reduce cheltuielile operaționale? Cum?
Pentru a răspunde la aceste întrebări, pot fi folosite următoarele măsurători:
Profit net = rezultate – cheltuieli operaționale
Recuperarea investiției = profit net / investiții

7 Eliyahu M. Goldratt

44
Productivitate = rezultate / cheltuieli operaționale
Analiza cost -volum -profit este un model utilizat, de asemenea, în luarea deciziilor, care ia în
discuție punctul la care veniturile egalează costurile, presupunând că veniturile și costurile sunt
liniare, singurii factori care afectează costurile sunt schimbările în activitate, toate produsele sau
serviciile sunt vândute, compoziția de bunuri și/sau servicii este constantă. Aceste presupuneri fac
să fie valabile următoarele ecuați i:
Costuri totale = costuri fixe + cost variabil pe unitate x număr de unități

Venituri totale = preț de vânzare x număr de unități

4.5. Managementul informației

Sistemele informaționale pentru management au apărut la începutul anilor ‘80 în companiile
americane, iar în ultimii ani, impactul noilor tehnologii informaționale și curentul descentralizării și
reorganizării au determinat creșterea cererii de informații furnizate de acestea.
Sistemul informațional al unei organizatii este o combinație de resu rse umane și informatice care
urmăresc colectarea, stocarea, organizarea, apelarea, comunicarea, distribuirea și utilizarea
datelor și informațiilor pe care le folosesc managerii în exercitarea funcțiilor de conducere, în
scopul realizării unui management eficient [1].

Componentele sistemului informational sunt:
• Date și informații
• Circuite și fluxuri informaționale
• Proceduri informaționale
• Mijloace de utilizare a informațiilor

Scopul și rolul unui sistem informațional este de a oferi conducerii organizați ei, în funcție de
nivelul ierarhic, acces facil și rapid la informațiile despre factorii cheie, decisivi în atingerea
obiectivelor generale ale acesteia, în exercitarea controlului managerial eficient și eficace.

Obiectivele sistemului informațional pot f i sistematizate după cum urmează:
• informarea managerilor cu privire la activitățile și procesele economice din întreprindere,
precum și la interacțiunea acesteia cu mediul extern;

45
• accesul oportun la informații – multe din informațiile furnizate pot fi obți nute și prin metode
tradiționale (prelucrarea manuală sau semimanuală) care necesită eforturi mari de resurse
și timp pentru a corespunde cerințelor utilizatorilor, iar uneori sunt furnizate cu întârziere,
dar aceste limite sunt înlăturate de un sistem inf ormațional ;
• urmărirea performanțelor organizației și evidențierea aspectelor care ascund eventualele
probleme sau situații de criză.
Condițiile pe care sistemul trebuie să le îndeplinească sunt:
• să fie cât mai ușor de utilizat, iar timpul de răspuns să fie imediat;
• să folosească intensiv afișarea în mod grafic ;
• să asigure accesul în timp real la bazele de date interne și externe;
• să ofere informații despre starea curentă de fapte și tendințele estimate pentru factorii
cheie.

Funcțiile sistemului informati onal în organizațiile din sănătate sunt:
• funcția de prevedere – prin deducerea informațiilor necesare într -o situație dată,
presupunând elaborarea de previziuni funcționale (bilanț previzional, buget de venituri
și cheltuieli) și dinamice pe bază analizei istoricului organizației;
• funcția de interpretare – a unor informații primite din mediul real prin care se stabilește
starea sistemului, realizată prin analize economico -financiare;
• funcția de prelucrare – a informațiilor prin aplicația și/sau procedurile privind: controlul
datelor, algoritmizarea metodologiilor de lucru, generarea procedurilor inductive și
deductive de selecție a unor alternative decizionale, realizarea interfețelor dintre
proceduri și aplicații;
• funcția de diagnoză – prin surprinderea sit uațiilor de funcționare defectuoasă a unor
componente ale sistemelor;
• funcția de instruire – prin familiarizarea unui cerc larg de nespecialiști prin dialoguri sub
formă de meniuri ierarhizate;
• funcția de control – prin subsistem propriu și monitorizare a interfețelor.

Datele selectate care trebuie incluse în sistemul informational au la bază câteva principii:
• datele trebuie colectate din procesele curente ale organizației ce pot fi preluate
eventual din bazele de date dezvoltate de celelalte tipuri de sis teme informaționale;
• subordonarea datelor la obiectivele generale ale organizației;
• furnizarea de informații tuturor potențialilor utilizatori și simularea acestora simultan cu
modificarea cerințelor informaționale.
Aplicații informatice de calculare a cos turilor:
• sunt instrumente care pot ajuta în procesul calculării costurilor ;

46
• necesită o definire prealabilă a scopurilor pentru care se dorește calcularea costurilor
(management, stabilirea de tarife etc.) ;
• au la bază informațiile privind cheltuielile spita licești;
• pentru a funcționa, trebuie introduse datele privind costurile primare .
Calcularea costurilor serviciilor medicale este un proces dificil, dar perfectibil în timp.

4.5.1. Sisteme informa ționale integrate – scop și func ții
Sistemul informatic in tegrat este un sistem care îndeplinește următoarele condiții:
• utilizează o bază de date unică;
• are în componență programe informatice care cuprind activitățile tuturor
compartimentelor organizației;
• există un plan de securitate al sistemului informatic.

Sistemele informatice integrate desemnează sisteme complete, care cuprind procese, practici
organizaționale, interacțiuni, transformări interne sau aparute în relații cu clienții, furnizorii,
partenerii.

Sistemele de gestiune actuale sunt sisteme integrate caracterizate prin principiul introducerii unice
a datelor și al prelucrarii multiple a acestora în concordanță cu nevoile fiecărui utilizator. De
exemplu, sistemul informatic integrat al contabilității se caracterizează printr -o introducere unică a
datel or preluate din documente primare care actualizează o bază de date unică a contabilității,
care va fi ulteriror exploatată atât pentru rapoartele specifice contabilității financiare, cât și a
contabilității de gestiune.

Se poate afirma că:
• nu există o reț etă universală, ci sunt diferite metode care folosesc aceleași principii;
• calcularea costurilor este un proces mai degrabă arbitrar, constrâns de o serie de decizii
derivate din scopul pentru care se calculează aceste costuri;
• cu cât se dorește o acurate țe mai mare, cu atât costurile asociate acestui proces sunt mai
mari.

47
5. GUVERNAREA CORPORATISTĂ

5.1. Principii, concepte

O definiție simplă a sistemului de conducere corporativ ar fi totalitatea sistemelor și proceselor
implementate pentru a cond uce și a controla o companie cu scopul de a -i crește performanța și
valoarea.

Practic, se referă la :
• eficiența sistemelor de management, insistând pe rolul structurii de conducere a
organizației, pe responsabilitatea și remunerarea membrilor, credibilita tea situațiilor
finaciare și pe eficiența sistemelor de management al riscului ;
• suportul de decizie și de control dintr -o companie, obținut prin reguli și proceduri formale și
informale, interne sau impuse extern de către organismele competente, implementa te atât
la nivel strategic cât și operațional.

Potrivit definiției date de OECD: „guvernanța corporativă precizează distribuția drepturilor și
responsabilităților diferitelor categorii de persoane implicate în companie: consiliul de administrație,
direct orii, acționarii și alte categorii și stabilește regulile și procedeele de luare a deciziilor privind
activitatea unei companii”.

Guvernarea corporatistă în sistemul anglo -saxon este un concept cu o conotație foarte largă,
similar cu termenul de „gestiune economico -financiară” din sistemul francofon, incluzând:
a) principiile etice;
b) responsabilitatea socială;
c) bunele practici;
d) activitățile de control.
Dezvoltarea conceptelor și implementarea guvernanței corporatiste s -a impus datorită unor eșec uri
spectaculoase în domeniul privat, într -o perioadă foarte scurtă de timp și s -a dorit a fi o încercare
de stăvilire a acestui curent.

Se face legătura între performanța companiilor și eficiența modelului de guvernare corporatistă.
Investitorii acordă o mare importanță sistemelor de guvernare corporatistă implementate într -o
companie și sunt dispuși să plătească în plus pentru rezultate bune în acest domeniu. Companiile
sunt perfect conștiente de această realitate și îi acordă considerabil mai multă imp ortanță față de
anii trecuți. Exemplele bune și rele de pe piața internațională vorbesc de la sine. Astfel, pe de o
parte, sunt companii care au depus mult efort și timp pentru a atinge standarde înalte de

48
guvernare corporatistă și de Corporate Social Resp onsabilities (CSR). Drept urmare, sunt
percepute ca și exponenți ai guvernării bazate pe valoare adaugată, fiind capabile să maximizeze
valoarea companiei prin sisteme și procese care permit managerilor, indiferent de nivelul ierarhic,
să evalueze și să mo nitorizeze perfomanța acesteia.

De cealaltă parte a baricadei sunt companiile care nu au reușit să construiască sistemul guvernării
corporative și să aibă o abordare transparentă față de diferitele părți interesate ( stakeholders ). Prin
urmare, carențele sistemelor organizațiilor în cauză ies la suprafață și se dovedesc a fi mai mult
decât nepotrivite, uneori cu rezultate dezastruoase.

În final, testul eficienței modelului de guvernare al unei companii este măsura în care reușește
să-și atingă obiectiv ul principal, și anume, acela de a maximiza valoarea companiei din
perspectiva acționarilor. Totul ține de modalitatea în care reușește să organizeze un sistem ideal
închis: satisfacerea cerințelor clienților, angajaților, furnizorilor, distribuitorilor, e tc., răsplata fiind, în
cazul unor rezultate bune, valoare sporită și durabilă.

Având în vedere tendința de pe piața internațională, o concluzie firească este faptul că guvernarea
corporatistă va rămâne pe lista top managementului companiilor mult timp d e acum înainte. Totul
se reduce la o realitate simplă: companiile care vor adopta o cultură transparentă și un model
eficient de guvernare corporatistă vor avea o performanță mult mai bună și cele care vor refuza să
accepte acestă realitate și, mai nou, ne cesitate, vor înregistra rezultate mai slabe.

Un document important în acest domeniu este Raportul Cadbury8 [2] elaborat de un comitet
prezidat de Sir Adrian Cadbury, care cuprinde recomandări pentru organizarea conducerii și a
sistemelor financiare ale unei organizații pentru a reduce riscurile și a evita căderea organizației.
Unele din recomandările raportului au fost adoptate în variate documente ale Uniunii Europene,
Bancii Mondiale și altele.

Este de la sine înțeles faptul că mobilitatea pieței, com binată cu presiunea din partea acționarilor și
nesiguranța economică, vor crea premizele riscului ca structura de conducere să acționeze
incorect. Ca atare este importantă existența unui model eficient de guvernare coporatistă care
controlează și evaluează performanța companiei, satisfacând în același timp nevoile tuturor părților
interesate și implicit creând valoare adaugată, fara să fie încă un strat birocratic.
Guvernanța reprezintă sistemul prin care companiile sunt conduse și controlate. O guvernanță
eficace asigură deopotrivă stabilirea obiectivelor și planurilor strategice pe termen lung, existența
conducerii și a structurilor de conducere adecvate atingerii acestor obiective, dar și asigurarea

8 intitulat “Aspecte financiare ale guvernării corporatiste”, publicat în1992

49
funcționalității structurii în scopul menținerii integr ității, reputației și răspunderii organizației în fața
opiniei publice; guvernanța este o combinație de procese și structuri implementate de consiliul de
administrație pentru a informa, conduce, direcționa și monitoriza activitățile organizației, în scopul
atingerii obiectivelor prestabilite.

Rezultă că guvernanța este o încercare de a -i determina pe managerii de vârf să se achite de
propriile obligații într -o manieră cât mai corectă și calificată, astfel încât să protejeze interesele
factorilor implicați din cadrul organizației. Factorii implicați pot fi interni sau externi și vor avea cu
siguranță cerințe și așteptări diferite, uneori chiar conflictuale față de organizație. În același timp,
diferiții factori implicați pot pune o anumită presiune pe organi zație în scopul de a -și satisface
propriile nevoi și deziderate.

Conceptul guvernanței conține, pe lângă modul cum o organizație este condusă și controlată în
vederea atingerii țintelor prestabilite, și sistemul prin care aceasta interacționează cu factor ii
implicați și cum le protejează acestora interesele [16].

Guvernanța corporatistă funcționează pe bază unor principii, considerate în cadrul Raportului
Cadbury, ca „stâlpi” ai bunei guvernări și anume: 1) integritate; 2) transparență; 3) răspundere; 4)
competență.
Integritatea este un concept cheie care se referă la un comportament corespunzător și etic,
respectiv grija pentru interesele altora și responsabilitatea socială. Acest concept este implicit
activităților desfășurate în sectorul public, iar pe ntru sectorul privat este un principiu care are în
vedere obținerea de profit.
Transparența este necesară, deoarece neregulile și/sau performanțele slabe se întâmplă de cele
mai multe ori „în spatele ușilor închise”. Când faptele sunt deschise opiniei alto ra, supuse
constatărilor justificate ale specialiștilor, există șănse mai mari să se amelioreze. Expunerea
publică la examinări a propriilor acțiuni și decizii contribuie la îmbunătățirea comportamentelor și a
performanței.
Răspunderea este cel mai import ant principiu al guvernanței, dar în acelasi timp, este cel mai puțin
înțeles și mai rar respectat în cadrul organizațiilor. În cele mai multe organizații răspunderea nu
este suficient definită și nici nu este clar stabilită atât pentru personalul organiza ției, cât și pentru
conducerea acesteia. În cadrul organizațiilor, rolul auditului intern, în ceea ce privește răspunderea
la toate nivelele organizației, este asigurat și se urmărește prin sistemul procedurilor scrise și
formalizate.
Competența este acel element care asigura realizarea atribuțiilor în mod profesional. Competența
se referă la abilitați tehnice și comportamente necesare pentru îndeplinirea sarcinilor. Nivelul de
competență trebuie stabilit clar înainte de ocuparea funcției și trebuie revizui t cu regularitate de
către factorii de management.

50

Unul dintre cei mai reprezentativi teoreticieni ai auditului intern, a propus 10 principii care trebuie
urmate pentru asigurarea implementării guvernanței corporatiste :
1. controlul factorilor interesați asu pra organizației;
2. completitudinea și fiabilitatea rapoartelor prezentate publicului;
3. evitarea concentrării excesive a puterii la vârful organizației;
4. componența echilibrată a structurii de conducere;
5. structura de conducere implicată;
6. independența puternică la nivelul structurii de conducere;
7. monitorizarea cu eficacitate a activităților de către structura de conducere;
8. evaluarea permanentă a competenței și angajamentului salariaților;
9. evaluarea riscurilor și instrumentelor de control intern utilizate;
10. prezen ța puternică a auditului intern în organizație.

De asemenea, Organizația Europeană de Cooperare și Dezvoltare (OECD) promovează un set de
5 principii care asigură funcționarea guvernării corporatiste:
1. drepturile factorilor interesați;
2. tratamentul imparția l al factorilor interesați;
3. rolul factorilor interesați în conducere;
4. comunicările publice și transparența;
5. responsabilitățile consiliului de administrație.
În practică, managementul unei organizații nu revine unei singure persoane, ci unei structuri de
conducere, de exemplu unui consiliu de administrație, membrii acestuia putând fi de diverse
categorii, ei pot fi angajați ai organizației sau nu și, uneori, pot să dețină funcții în alte firme sau
instituții, funcții care pot conduce la conflicte de interese .
Având în vedere că nu există norme unice, se apelează la diverse modele de organizare: o
singură structură de conducere (de exemplu consiliu de administrație) sau situații în care consiliul
de administrație este dublat de un comitet director.
În SUA, s e pune accentul pe independența consiliului de administrație în ideea că ar permite
luarea deciziilor manageriale și evaluarea performanțelor organizației dintr -un punct de vedere
liber și obiectiv. În cele mai multe țări europene [17], consiliul de admini strație este o structură de
nivel strategic, ale cărei alegeri afectează viitorul organizației și implică responsabilitatea
membrilor săi, spre deosebire de Australia unde, pe lângă responsabilitatea elaborării strategiei
organizației, consiliul de adminis trație are atribuții în planificare, menținerea relației cu investitorii,
menținerea integrității controlului intern și sistemului informațional, elaborarea sistemului de
stimulente financiare în relație cu performanța. Criteriile privind admiterea c a memb ru al unui

51
consiliu de administrație sunt mai mult sau mai puțin explicite în codurile de guvernanță
corporatistă din diverse țări, majoritatea admițând că este necesară combinația între experiență,
abilități, caracteristici diferite, fiecare membru aducân d un puncte de vedere unic și valoros pentru
consiliul de administratie ca întreg.
De asemenea, este stipulat în mod diferit dacă persoana care exercită conducerea executivă –
președinte -director general (terminologia franceză) sau director executiv (termi nologia engleză)
face sau nu parte din consiliul de administrație sau o altă structură de conducere a organizației
(comitet director).

5.2. Importanța administrării riscului

Riscul reprezintă posibilitatea apariției unui eveniment care va avea un impac t asupra atingerii
obiectivelor organizației. Esența riscului constă în incertitudinea rezultatului, fie pozitiv sau negativ,
datorită unei schimbări neașteptate a mediului de control.

Riscul se poate manifesta în două moduri: a) prin amenințări directe, datorită unor evenimente cu
efect negativ, care pot conduce la esecul organizației în atingerea obiectivelor stabilite; b) prin
oportunități, datorită unor evenimente cu efect constructiv, care pot fi exploatate cu scopul de a
îmbunătății metodele de ating ere a obiectivelor organizației.

Cele mai frecvente riscuri care pot afecta organizația sunt următoarele:
a. riscuri externe (economice, de piață, legislative, politice, de mediu, neprevăzute);
b. riscuri financiare (de preț, de lichiditate, de disponibilitat e și alocare a resurselor, de
investiții neoportune, de întârzieri de plată, de plăți automate nesecurizate, de contracte
de împrumut cu o rată a dobânzii variabilă, de investiții în produse neprofitabile, de
operațiuni financiare cu risc ridicat);
c. riscur i opera ționale (neînregistrarea în contabilitate a unor operațiuni, arhivarea
necorespunzătoare a documentelor justificative, lipsa unui control asupra operațiilor cu
risc ridicat, lipsa funcției de supervizare, proasta administrare și întreținere a
echipa mentelor);
d. riscuri generate de resurse umane (lipsa unui plan de recrutare, probleme de recrutare,
supraîncărcarea cu sarcini a personalului datorită insuficienței lui, fluctuație ridicată de
personal, politică de personal necorelată cu necesitățile în ce ea ce privește
perfecționarea pregătirii, politică de promovare și motivare neadecvată);
e. riscuri intangibile (legate de brand, imagine a sau reputația organizației);

52
f. riscuri tehnologice și de procesare a informa țiilor (legate de implementarea și folosirea
programelor, de managementul informației, de securitatea datelor, de securitatea fizică
a echipamentelor, de neasigurarea pregătirii de specialitate a personalului, de folosire
neadecvată a politicii de back -up, de protecție necorespunzătoare împotriva vi rușilor și
atacurilor din exterior);
g. riscuri de eficien ță (dezvoltarea neadecvată a funcției de audit, folosirea neadecvată a
politicilor și procedurilor organizaționale, informațiile externe nu sunt disponibile la timp
și în formatul adecvat, aplicarea ne adecvată a legilor, regulamentelor și procedurilor
existente, calitatea scăzută a raportărilor financiare sau de altă natură efectuate către
alte părți interesate, relații defectuase cu partenerii cheie, procesul de coordonare și
comunicare slab dezvoltat) ;
h. riscuri de autoritate (lipsa unor linii de autoritate clar definite prin structura
organizațională adecvată, fi șele posturilor, stabilirea sarcinilor și atribuțiilor la nivel de
persoane, delimitarea competențelor, definitivarea relațiilor de raportare internă și
externă, existența regulilor de substituire/back -up);
i. riscuri de fraudă (segregarea neadecvată a s arcinilor și atributiilor, conflicte de interese,
folosirea neautorizată a resurselor, escaladarea controalelor implementate, menținerea
necorespu nzătoare a informațiilor și documentelor confidențiale, folosirea poziției de
conducere în scopul fraudării).

6. CONCLUZIILE SECȚIUNII

In Europa, deciden ții diferitelor țări sunt de acord că obiectivele majore ale sistemelor de sănătate
sunt reprezentat e de asigurarea unui acces universal pentru toți cetățenii, asigurarea unor îngrijiri
de sănătate de calitate care să îmbunătățească starea de sănătatea populației, utilizare eficientă a
resurselor, dezvoltarea capacității de răspuns la problemele cetățeni lor.

Aceste deziderate se regăsesc de -a lungul întregului spectru politic în toate țările, dar rămân la un
nivel abstract al politicii de sănătate. În momentul translatării obiectivelor menționate în acțiuni
specifice, apar opinii divergente, ocazional c ontradictorii, ceea ce nu este un fenomen nou pentru
sectorul de sănătate. Diferitele țări, având evoluții istorice, culturi și experiențe politice diferite
ajung să aibă diferite modalități de organizare a finanțării și a furnizării de servicii.

De aseme nea, există diferențe mari în nivelul resurselor alocate în acest domeniu și în starea de
sănătate. Caracteristica esențială comună tuturor sistemelor de sănătate o reprezintă îngrijorarea
factorilor politici în legătură cu creșterea accelerată a costurilo r și preocupările susținute pentru

53
controlul acestora, prin eficientizarea proceselor și îmbunătățirea rezultatelor, incluzînd aici și
creșterea satisfacției pacienților și a personalului medical.

Diversitatea configurării sistemelor de sănătate ca răspun s la aceleași obiective a condus la
întrebări legate de avatanjele și dezavantajele fiecăruia dintre sisteme.

Concluzia pe care o putem trage de aici este că nu există un model perfect de organizare și
finanțare, iar statele lumii se vor confrunta permane nt cu provocarea de a -și adapta mecanismele
de finanțare și structurile organizatorice la nevoile actuale și reale ale populației în slujba căreia se
regăsește.

Ce ar trebui clarificat pentru a avea un sistem funcțional?

În primul rând, să existe o def iniție clară a pachetului de bază, să existe o standardizare a
politicilor de preț în sistemul public, să poată fi posibilă remunerarea medicilor din sistemul public
pentru servicii prestate asiguratorilor privați, să existe proceduri pentru implementarea
parteneriatelor publice -private.

Analiza indicatorilor de morbididitate și mortalitate în România arată că starea de sănatate este
precară, că există disparități majore între mediul urban și cel rural și între regiuni. Speranța de
viață la naștere în Româ nia este mai mică decât cea din Uniunea Europeana, ratele de mortalitate
generală și ratele de mortalitate infantilă sunt mai mari.

În aceste condiții, sumele alocate plății serviciilor de sănătate sunt mult mai mici decât media
europeană. Un studiu asupr a mortalității evitabile în Europa, pentru perioada 1990 -2000,
comparativ pentru bărbați și femei, în 20 de țări europene (Newey et.al, 20039), a arătat că
România a avut cel mai mare nivel al mortalității evitabile, urmată de Bulgaria, fiind singura țară în
care nu s -au observat îmbunătățiri într -o perioadă de 10 ani în ceea ce privește mortalitatea
evitabilă la bărbați, mortalitatea evitabilă la femei înregistrănd unele îmbunătățiri.

Comparativ cu alte țări, este unanim acceptat că reforma în România are un ritm lent de
implementare. Câteva motive ar fi că :
• nu au existat resurse necesare în momente în care anumite măsuri erau necesare ;
• nu a fost alocat suficient timp pentru înțelegerea măsurilor, pentru adaptarea lor la condițiile
fiecărei comunități ;
• viziunea politică a fost diferită de -a lungul timpului ;

9 citat în [14]

54
• comunicarea și coordonarea între instituții nu au fost foarte bune.

În urma unor analize efectuate a fost identificat, pentru România, următorul set de probleme:
• centralizarea instituțională excesivă e xistentă în prezent;
• suprapunerile între diversele structuri din cadrul serviciilor publice deconcentrate între
sectoare diferite, inclusiv cel al sănătății;
• existența palierelor de decizie care îngreunează activitatea la nivelul serviciilor publice
deconc entrate;
• lipsa accesului egal a populației la serviciile medicale.

De aceea, modificările anunțate, care se referă cu precădere la descentralizare, prevăd transferul
de competențe, atribuții și responsabilități la unitățile județene, care:
• să asigur e admi nistrarea publică locală în sănătate ;
• să creeze structuri județene cu competență în administrarea și finanțarea activităților
transferate ;
• să asigure transferul activităților de promovare a sănătății ;
• să asigure transferul activității mediatorilor sanitari rromi ;
• transferul competențelor legate de asistența medicală școlară și de medicin ă dentar ă
acordată în unitățile de învățământ, inclusiv finanțarea acestora ;
• transferul fondurilor alocate pentru unitățile medico -sociale ;
• transferul unităților spitaliceșt i în administrarea comunităților locale.

La nivel microeconomic, putem concluziona că nu a existat preocupare pentru analiza din punct de
vedere financiar a succesului sau eșecului furnizorilor de servicii din domeniu sanitar, dar această
analiză devine t ot mai necesară în condițiile creșterii costurilor prestațiilor medicale, a produselor
utilizate. Pentru controlul costurilor, au fost introduse sisteme informatice de alocare computerizată
a costurilor indirecte și sunt în curs de introducere ghiduri de p ractică medicală pentru cele mai
frecvente afecțiuni (cardiovasculare, tuberculoză, etc.).

Important este la acest moment să existe o preocupare susținută pentru monitorizarea costurilor,
pentru dezvoltarea componentei de analiză statistică și financiară la nivelul furnizorilor de servicii
medicale, în condițiile în care există tot mai multe dovezi privind nu numai starea de sănătate
precară a populației, dar și insatisfacția populației privind disponibilitatea serviciilor de sănătate,
prestația personalu lui medical, condițiile hoteliere din spitale, sistemul de trimiteri.

55
BIBLIOGRAFIE

1. Buligiu I. : „Concepte privind sistemele informationale si sistemele informatice ale
organizatiilor economice ”. Material de curs, http://s132.central.ucv.ro/feaa/master/

2. Cadbury A. : „The Code of Best Practice" . Report of the Committee on the Financial
Aspects of Corporate Governance, Gee and Co Ltd, 1992 . http://www.ecgi.org/codes /

3. Figueras J. , McKee M., Cain J., Lessof S. : „Health systems in Transition – learning from
experience” . European Observatory on Health Systems and Policies Series, Open University
Press, 2004

4. Finkler S., Ward D. : „Essentials of cost accounting for health care organiza tions” . An Aspen
Publication, 1999

5. Fried, B.J., Gaydos, L.M. : 2002 World Health Systems: Challenges and Perspectives .
AUPHA/HAP

6. Ionescu C.: „Bazele contabilitatii ”. Editura Fundației România de mâine, 2005

7. Mossialos E., Dixon A., Figueras J., Kutzin J. : „Funding health care: options for Europe” .
European Observatory on Health Systems and Policies Series, Open University Press, 2002

8. Radu Paul, Haraga Simona: „L`allocation de resources du système d`assurance maladie
en Roumanie – le patient le vrai bénéfi cier”. Prezentare la al XVI Congres al ALASS, Montreal,
Canada, octombrie, 2005

9. Roemer, M.I. : 1991 National Health Systems of the World Volume 1: The countries . Oxford
University Press , 1992.

10. Saltman R., Bankauskaite V., Vrangbaek : „Decentralization in h ealth care” . European
Observatory on Health Systems and Policies Series, Open University Press, 2007

11. Saltman R., Busse R., Figueras J. : „Social Health Insurance Systems in Western Europe”.
European Observatory on Health Systems and Policies Series, Open U niversity Press, 2004

56
12. Suver J., Neuman B. : „Management accounting for health care organizations” . Precept
Press, 1995

13. Vlădescu C, Scîntee G, Olsavszky V, Allin S and Mladovsky P. : „Romania: Health system
review. Health Systems in Transition” 2008;

14. ***American Hospital Association : „Cost finding and rate setting for hosiptals”. Chicago,
1968

15. *** Lege nr. 95 din 14/04/200 6 privind reforma în domeniul sănătății, Monitorul Oficial,
Partea I nr. 372 din 28/04/2006 cu modificarile si completarile ulterioare

16. www.ensight.ro/newsletter/no20/articol5.htm

17. http://www.ecgi.org/codes/all_codes.php

57

SECȚIUNEA II.

GESTIUNEA
PROIECTELOR DE SĂNĂTATE

AUTORI:

Dr. Florentina FURTUNESCU (Coordonator)
• Medic primar sănătate pu blică și management
• Doctor în științe medicale
• Master în Managementul Sănătății Publice și al Serviciilor de Sănătate
• Șef de lucrări UMF „Carol Davila”

58
• Disciplina Sănătate Publică și Management

Dr. Pierre FOURNIER
• Medic primar pediatru
• Doctor în științ e medicale (Canada)
• Profesor universitar – Université de Montrêal (Canada)
• Departamentul Gestiunea proiectelor de sănătate

Dr. Antoaneta DRĂGOESCU
• Medic primar sănătate publică și management
• Doctor and în științe medicale
• Master în Managementul ser viciilor medico -sociale
• Ministerul Sănătății

Ec. Marie – Louise STOICESCU
• Master în Managementul Sănătății Publice și al Serviciilor de Sănătate
• Asistent universitar UMF „Carol Davila”
• Disciplina Sănătate Publică și Management

59
1 . PREZENTAREA CONȚINUTULUI SECȚIUNII

1.1. Noțiuni generale despre proiecte

Sistemul de sănătate românesc a suferit transformări majore în ultimele decenii, trecînd de la
forma centralizată paternalistă (Semașko) la organizarea pe principiul asigurărilor sociale de
sănătate. Anterior momentului ′90, sistemul de sănătate avea o planificare centralizată, fondurile
necesare desfășurării tuturor activităților din domeniul sănătății erau asigurate în totalitate de stat,
care furniza serviciile de sănătate “gratuit” pentru î ntreaga populație. În acest model de organizare,
proiectele nu își găseau locul, sistemul funcționând în general pe bază de normative emise de
administrația centrală.

Imediat după căderea comunismului, în România au demarat numeroase inițiative de tip pr oiect
sau program, în general cu expertiză tehnică și resurse financiare internaționale. Așadar,
proiectele în domeniul sănătății au o tradiție relativ scurtă, iar oportunitățile de a acumula
cunoștințele necesare pentru elaborarea sau implementarea unui p roiect sunt conjuncturale,
sistemul general de formare în medicină neavând astfel de obiective. Ca urmare, profesioniștii din
sănătate se confruntă adesea cu întrebarea “Ce înseamnă un proiect? ”, întrebare care poate
genera răspunsuri variate. În mod impl icit, munca în proiecte este asociată cu un acces mai bun la
informații, la publicații internaționale, cu contacte externe și bunăstare financiară, fiind considerată
o oportunitate.

Mai mult, recenta intrare în vigoare a Legii nr. 95/2006 privind reforma în sănătate introduce
managementul prin proiecte chiar la nivelul sectorului spitalicesc, impunând selecția managerilor
de spital pe baza unui proiect de management apreciat ca oportun, proiect care este urmează să
fie evaluat anual în ceea ce privește st adiul de implementare, furnizând astfel o bază de evaluare
a performanțelor manageriale.

Prezenta secțiune se adresează profesioniștilor din sistemul de sănătate care nu au o formare
specifică în domeniul proiectelor, în intenția de a clarifica anumite no țiuni și tehnici generale privind
managementul de proiect și implicit de a încuraja inițiativa locală în atragerea și implementarea
proiectelor, pe fondul general al aderării României la Uniunea Europeană, context în care
atragerea finanțărilor externe se va realiza majoritar pe principiul competiției.

Primul capitol trece în revistă noțiunile de proiect și program de sănătate, diferențele dintre
acestea, și face o descriere a ciclului funcțiilor manageriale în proiecte.
Capitolul al doilea descrie princip alele etape din viața unui proiect, cu caracteristicile specifice.

60
Capitolul al treilea se dorește un ghid pentru redactarea unei propuneri de proiect care să
răspundă nevoilor specifice de sănătate de la nivel local, prin descrierea de tehnici cantitative și
calitative utile pentru identificarea și de prioritizarea problemelor de sănătate.
Capitolul al patrulea definește scopul și obiectivele proiectului și explică pe larg conceptele de
„arbore de probleme”, „arbore de obiective” și analiză de fezabilitat e”.
Capitolul al cincilea prezintă etapele care trebuie parcurse în planificarea operațională a unui
proiect, descriind instrumente specifice ca: matricea de responsabilități, graficul Gantt și drumul
critic. Totodată sunt furnizate noțiuni generale privin d echipa, precum și principiile generale pentru
întocmirea unui buget de proiect.
Capitolul al șaselea furnizează cadrul general pentru monitorizarea și evaluarea proiectelor în
domeniul sănătății, descriind: principiile evaluării, indicatori posibili și m odul de construire a
acestora.

1.2. Definirea principalilor termeni utilizați

Din punct de vedere teoretic, un proiect se poate defini ca succesiunea de activități menite să
îndeplinească obiective definite, într -o perioadă limitată de timp și cu un b uget anumit [1]. Practic
el constituie o combinație de resurse umane, materiale și financiare, adunate într -o organizație
temporară , pentru a atinge un anumit scop.
Proiectul are, așadar, următoarele caracteristici specifice:
• este o intervenție limitată, cu un scop clar definit și încadrat în timp;
• are resurse (materiale, financiare, umane și de timp) definite pentru toată durata sa de
viață;
• se compune din tr-o succesiune de activități care sunt planificate, coordonate și
interdependente ;
• este influențat ș i influențează mediul în care se desfășoară, de aceea este un sistem
deschis;
• implică actori și organizații, mobilizați în jurul acelorași scopuri, obiective, rezultate, medii și
condiții critice – este un sistem social.

Principalele elemente care defines c un proiect sunt reprezentate de:
a. părțile implicate, respectiv:
• finanțatorul;
• implementatorul;
• beneficiarii;
• alte entități care pot influența proiectul (ex. : grupuri care sunt interesate să îl promoveze
sau să îl susțină, sau grupuri care sunt interesate să îl împiedice).

61
b. managementul proiectului;
c. aranjamentele financiare, care trebuie clar definite;
d. sistemul de monitorizare și evaluare.

1.3. C lasificarea proiectelor în sănătate

Noțiunea de proiect nu este specifică domeniului sănătății, fiind întâlnit ă practic în orice domeniu.
Datorită utilizării vaste a proiectelor, există numeroase criterii de clasificare. Redăm mai jos câteva
dintre acestea.
A. În funcție de domeniul de aplicabilitate:
• inginerie;
• construcții;
• cercetare – dezvoltare;
• intervenție com unitară;
• realizarea unui eveniment;
• dezvoltare internațională.
B. În funcție de mărimea proiectului (evaluată după durata și bugetul proiectului):
• proiecte mici: cu durata sub 1an, cu bugetul sub 1 milion EUR;
• proiecte medii: cu durată de 1 -2 ani și buget de 1-50milioane EUR;
• proiecte mari: cu durată de 2 -5 ani și buget între 50 -500 milioane EUR;
• mega proiecte: cu durata de peste 5 ani și buget peste 500 milioane EUR.
În general Uniunea Europeană finanțează proiecte cu durata pănâ la 5 ani.
C. În funcție d e complexitate, proiectele pot fi simple (în general proiectele scurte) sau
complexe (durată mare, buget consistent, reunesc intervenienți multipli).
D. În funcție de scopul vizat proiectele pot fi:
• strategice ;
• de creare de capacități;
• de schimbare de comp ortamente;
• de îmbunătățire a calității vieții unor persoane etc.

Programul, spe deosebire de proiect, este un ansamblu de resurse alocate și utilizate pentru a
furniza unei populații definite servicii organizate într -o manieră coerentă în timp și spatiu , în
vederea atingerii obiective determinate , legate de o problemă specifică de sănătate [2].
Un program se caracterizeaza prin:
a. problema sau problemele și clientela căreia i se adresează;

62
b. obiective stabilite în scopul de a diminua intensitatea sau frecvența problemei /
problemelor;
c. proiectele, intervențiile sau serviciile cerute sau realizate ;
d. resursele umane, materiale și financiare puse la contribuție;
e. legăturile care se stabilesc cu alte programe;
f. indicatorii de performanță planificați.

Definiția program ului aduce în atenția cititorului și problema de sănătate. În limbaj laic, problema
reprezintă o situație neplacută, inconfortabilă sau neavantajoasă, pe care dorim să o rezolvam.
Similar, problema de sănătate reprezintă o stare de sănătate considerată def icitară de către
individ, de către medic sau de societate [2].

Termenul de problemă de sănătate este asociat, dar nu sinonim, termenului de nevoie de
sănătate. Nevoia reprezintă diferența între starea de sănătate actuală și cea dorită, optimă,
definită în manieră normativă [2]. Nevoile de sănătate antrenează la rândul lor nevoi de servicii de
sănătate. După Jonathan Bradshaw, nevoile pot fi clasificate în funcție de perspective în [3]:
a. nevoi normative – nevoi definite de experți în raport cu anumite valori dorite sau
considerate optime (ex. aportul zilnic de glucide);
b. nevoi resimțite – percepții ale indivizilor asupra propriei sănătăți sau ceea ce își doresc
ei în termeni de servicii de sănătate (ex. nevoia de suport psihologic) ;
c. nevoi exprimate – cererea de îngrijiri / servicii de sănătate (nu corespunde cu ansamblul
nevoilor de sănătate) (ex. pacientul solicită consult oftalmologic);
d. nevoi comparative – nevoi pe care un individ / grup ar trebui sa le aibă, deoarece
prezintă aceleași caracteristici ca și u n alt individ / grup pentru care s -a identificat o
nevoie (ex: afecțiuni ale mamei previzionează afecțiuni ale fătului).

1.4. Diferența program / proiect

Termenii de program și proiect sunt frecvent folosiți la întâmplare, fără a se face vreo distincție
legată de înțelesul lor. Câteva diferente între cei doi termeni sunt prezentate în tabelul nr. II.1.

Tabelul nr. II.1 – Diferențe între proiecte și programe
PROIECTUL PROGRAMUL
Scop limitat Scop mai general
Obiective specifice Obiective generale
Are o durată limitată în timp, cunoscută de la
începutul proiectului. Se termină chiar dacă
problema vizată nu a dispărut. Pentru a nu se
pierde rezultatele proiectului, acestea trebuie Se derulează în mod continuu până când
problema vizată dispare sau se
minimizează, ocupând un loc tot mai jos în
ierarhia problemelor de sănătate ale

63
integrate în ansamblul formal de activități
permanente desfășurate în comun itatea în
care a fost implementat proiectul. populației țintă
Are un buget limitat, cunoscut de la începu tul
proiectului. Este finanțat sistematic, până dispare
problema de sănătate.
Implementat de o organizatie temporară,
caracterizată prin dinamism și flexibilitate. Este implementat de o organizație
permanentă, cu reguli bine definite; trebuie
luată în cal cul birocrația.
Proiectul reunește indivizi cu pregătire diferită,
cu cultură diferită, animați de propriile lor
scopuri și aparținând unor organizații diferite Deoarece organizația care implementează
programul este permanentă, oferă mai
multă stabilitate .
Poate să constituie o parte a unui program. Poate include mai multe proiecte.
Poate precede unui program sau poate
constitui suportul de decizie pentru
implementarea unui program. Poate fi urmarea unui proiect

1.5. Managementul proiectelor – abordăr i conceptuale, funcții și caracteristici ale acestora

Managementul, prin definiție, reprezi ntă un proces de proiectare și de menținere a unui mediu în
care persoanele , lucrând impreună în grupuri , îndeplinesc în mod eficace scopuri selectate și bine
defin ite [4]. O definiție expresivă este dată de David Gustafson: “managementul este procesul prin
care munca este făcută prin intermediul altora, bine, la timp și în limita bugetului” [4] .

Managementul se realizează propriu -zis prin 5 funcții manageriale , car e reunesc activitățile
generale desfășurate de manageri pentru atingerea obiectivelor organizației, prin utilizarea
resurselor umane, materiale, financiare și de timp: planificarea, organizarea, funcția de personal,
conducerea și controlul [4]. Funcțiile m anageriale sunt interdependente, alcătuind un ciclu care
asigură conducerea eficientă a organizației. Similar, managementul unui proiect reprezintă
procesul de organizare și supraveghere a proiectului, pentru a ne asigura că acesta se realizează
conform pr ogramării.

PLANIFICAREA cuprinde selectarea misiunilor și a obiectivelor , precum și stabilirea acțiunilor
necesare pentru îndeplinirea acestora, înainte de a acționa. Ea este deci o gândire anticipativă și
presupune alegerea unei soluții dintre mai multe alternative. Principalele argumente în favoarea
planificării constau în : direcționare a și coordonarea eforturilor, reducerea șocului schimbării,
minimizarea riscurilor și a risipei , stabilirea normelor pe baza cărora se va realiza controlul.
Planificarea s e face la toate nivel ele de management, pe termen lung sau scurt. La nivele
manageriale mai înalte, accentul se pune pe determinarea misiunii, scopului sau obiectivelor
organizației (planificare strategică, pe termen lung), în timp ce la nivele manageriale mai joase,
planificarea presupune identificarea activităților necesare și se face pe termen mai scurt
(planificare operațională). De exemplu, pentru sistemul de sănătate, o planificare strategică poate
să vizeze eliminarea disparităților în acoperirea cu servicii medicale sau farmaceutice pe medii de
rezidență (ceea ce implică un program de acțiune pe termen de 5 – 10 ani), iar planificarea

64
operațională stabilește modul în care se vor desfășura acțiunile prevăzute la nivelul unui județ, sau
al unui furnizo r de servicii medicale.

Într-un proiect, planificarea presupune:
a. dezvoltarea scopului, obiectivelor, a strategiilor de intervenție;
b. stabilirea activităților și resurselor;
c. dezvoltarea unei scheme de lucru pentru a stabili relațiile logice dintre activităț i și
punctele critice în implementarea proiectului;
d. programarea în timp ;
e. realizarea unui plan de protejare a resurselor proiectului;
f. identificarea de planuri alternative.

ORGANIZAREA presupune alocarea resurselor, pentru îndeplinirea sarcinilor esențiale. Ea
cuprinde stabilirea structurii intenționale a organizației și definirea rolurilor formale ale persoanelor
în cadrul diferitelor compartimente și a relațiilor dintre compartimente și dintre oameni (relațiile de
autoritate și de responsabilitate). Reprez entarea grafică a structurii organizației poartă numele de
organigramă.

În proiect, organizarea cuprinde:
a. stabilirea structurii echipei;
b. identificarea și repartizarea rolurilor membrilor echipei în cadrul proiectului;
c. definirea procedurilor de lucru;
d. stabilirea standardelor de autoritate și de responsabilitate la nivelul echipei;
e. alocarea resurselor pe activități.

FUNCȚIA DE PERSONAL (COORDONAREA) include activități de management al resurselor
umane și are ca scop principal desemnarea persoanelor celor m ai potrivite în funcție de specificul
posturilor și motivarea acestora , astfel încât să contribuie cât mai mult la îndeplinirea obiectivelor
organizației. Angajații nu trebuie să fie nici sub, nici supracalificați, amb ele situații fiind
considerante la fel de riscante și cu influență negativă asupra performanțelor organizației. Această
funcție include recrutarea și selectia angaja ților, alocarea personalului în posturile existente,
determinarea modului de remunerare, precum și acțiunile desfășurate în veder ea întreruperii
activității angajaților datorită unor situații speciale (pensionare, transfer, concediere) .

În proiect coordonarea cuprinde:
a. alegerea echipei;
b. instruirea personalului;
c. monitorizarea modului de lucru al membrilor echipei;

65
d. îndeplinirea form alităților de încetare a activității la terminarea proiectului.

CONDUCEREA (COMANDA) presupune orientarea membrilor organizației spre ceea ce trebuie să
realizeze. Adeseori implică crearea unui mediu de comunicare și motivare, astfel încât membrii
organiz ației (spital, secție, centru medical, chiar cabinet medical individual) să înțeleagă exact ce
se așteaptă de la ei pentru îndeplinirea scopului organizației. Un manager poate alege diverse
stiluri de conducere, în funcție de preferințele sau filozofia per sonală, de tipul de personalitate, de
nivelul profesional și de caracteristicile echipei cu care lucrează. În general, managerii trebuie să
fie flexibili și să își adapteze stilul de conducere la situațiile cu care se confruntă și la nevoile și
așteptările angajaților.

La baza funcției de conducere stă motivarea, care reprezintă „corelarea satisfacerii nevoilor și
intereselor angajaților cu gradul de participare la îndeplinirea obiectivelor organizației” [5].
În proiect conducerea include:
a. stabilirea mod ului de analiză a opțiunilor, luare a deciziilor și comunicare a acestora;
b. dezvoltarea de tehnici de luare a deciziei în echipă;
c. dezvoltarea de mecanisme de analiză a stadiului de implementare a proiectului.

CONTROLUL presupune monitorizarea și evaluarea performanțelor obținute, în încercarea de
îmbunătățire continuă a calității. Etapele procesului de control au fost descrise prima dată de F.
W.Taylor (fondatorul managementului organizațional) și constau în esență în:
a. stabilirea de standarde de timp, calit ate sau cantitate;
b. măsurarea rezultatelor reale;
c. compararea rezultatelor cu standardele;
d. luarea măsurilor necesare pentru a minimiza pe cât posibil diferența dintre rezultatele
obținute și standardele stabilite.

Pentru a fi eficient, controlul trebuie să inducă măsuri constructive de rezolvare a cauzelor ce
generează devierea în sens negativ față de standarde și respectiv măsuri de fructificare a
experiențelor pozitive. El implică adesea un mecanism de feed -back sistematic, în care intrările
sunt comparate cu ieșirile. Se impune sublinierea caracterului corectiv și nu coercitiv al controlului,
în sensul de a genera măsuri de îmbunătățire continuă a calității și nu în sens de pedepsire a
“vinovaților”.

În proiecte, controlul se referă la:
a. stabilirea a ce se monitorizează;
b. stabilirea criteriilor și indicatorilor de performanță;
c. stabilirea standardelor de performanță;

66
d. stabilirea și implementarea unui mecanism de monitorizare și evaluare integrat in
planificarea proiectului;
e. stabilirea unui sistem informațional ;
f. planificarea revizuirii regulate a strategiei de implementare, în funcție de rezultatele
evaluărilor.

2. CICLUL DE VIAȚĂ AL UNUI PROIECT

În capitolul 1 a fost relevat faptul că proiectul are o durată limitată. În această accepțiune, proiectul
are, de fapt, un ciclu de viață, cu 4 etape principale (figura nr. II.1) [6]:
a. Identificare
b. Definirea
c. Implementarea
d. Încheierea

Figura nr.II.1 – Etapele de viață ale unui proiect

Adaptat după: Albert, L. & Goulet, J. Management et gesti on de projet. Théorie et Pratique (1996)
(nepublicat), citat de Fournier, P în “Managementul proiectelor în sănătate” – suport de curs

2.1. Identificarea

Etapa de identificare reprezină începutul proiectului. Ea constă în [7]:
a. Identificarea problemei de sănătate – respectiv definirea stării de sănătate considerată
deficitară de către o comunitate, prin entitățile responsabile sau interesate de sănătatea Definire Implementare Incheie re Identifica
re

67
publică, care pot fi: administrația publică locală, autoritatea de sănătate publică, organizații
ale societății civile, conducerea unei școli, reprezentanți ai unei comunități religioase etc.

Pentru identificarea problemelor de sănătate se utilizează tehnici cantitative și calitative care
vor fi dezvoltate în capitolul următor. Etapa de identificare r ăspunde la trei întrebări:
i. care este problema de sănătate?
ii. care este situația dorită/recomandată/optimă?
iii. care este nevoia de sănătate (diferența între existent și optim)?

Exemplu:
Problema: Mortalitatea standarizată prin boli cerebrovasculare la persoanele de 0 – 64 de
ani în județul X, pentru anul 2005 este de 48 decese la 100.000 locuitori.
Situația recomandată: Mortalitatea standarizată prin boli cerebrovasculare la persoanele de 0
– 64 de ani în România, pentru anul 2005 este de 43 decese la 100.000 locuitori.
Nevoia de sănătate: Scăderea cu 10% a mortalității prin boli cerebrovasculare la persoanele
de 0 – 64 de ani.

b. analiza strategiilor posibile pentru rezolvarea problemei – presupune identificarea
tuturor alternativelor care pot fi utilizate pentru rezolvarea problemei, pe baza nivelului de
cunoaștere și a experienței existente, a modelelor de bună practică publicate în literatură etc.
Apoi, aceste alternative sunt analizate din punct de vedere al aplicabilității lor la situația
locală, pe baza unor criterii stabilite de experți și, în funcție de opiniile experților, sunt
ierarhizate de la alternativa cea mai recomandată la cea mai puțin recomandată. Prioritizarea
folosește tehnici specifice , care vor fi dezvoltate în capitolul următo r. Etapa de analiză a
strategiilor răspunde la două întrebări:
i. care sunt posibilitățile de intervenție asupra problemei?
ii. care este cea mai recomandată intervenție asupra problemei?

Exemplu:
i. Strategii posibile pentru rezolvarea problemei identif icate:
a. examinarea semestrială a persoanelor cu vârsta cuprinsă între 30 – 64 de ani, pentru
identificarea precoce a riscurilor și includerea persoanelor la risc în programe
persoanlizate de prevenție;
b. evaluarea prevalenței factorilor de risc majori în producerea accidentului vascular
cerebral și dezvoltarea de strategii de prevenție primară pentru primii trei ca frecvență
dintre ei.
c. dezvoltarea sistemului de asistență medicală de urgență pentru a scădea timpul de
transport la spital.

68
ii. Care este cea mai recomandată intervenție?
La această întrebare este dificil de răspuns. De regulă deciziile sunt politice, dar sunt
adesea controversate , dacă nu există evidențe care să dovedească oportunitatea lor.
Controversele îi fac vulnerabili pe politicieni. De aceea este necesară utili zarea unor
tehnici specializate de analiză a deciziilor. Cîteva tehnici sunt descrise în capitolul 3.

c. elaborarea unui studiu de pre -fezabilitate – conceperea unei schițe de proiect pe baza
intervenției selectate, formularea preliminară a scopului și a obiectivelor proiectului,
descrierea factorilor care favorizezaă intervenția și a celor care o împiedică și identificarea
posibil elor parteneriate pentru realizarea proiectului. Această fază răspunde la ur mătoarele
întrebări:
i. care este scopul intervenției selectate?
ii. care sunt obiectivele (etapele intermediare) în îndeplinirea scopului?
iii. care sunt condițiile care favorizează intervenția?
iv. care sunt riscurile în implementarea intervenției?
v. cine sunt principalii a ctori / parteneri care trebuie cooptați pentru realizarea
proiectului?
Etapa de identificare se concretizează printr -un document de tip scrisoare de intenție sau
schiță de proiect, care este transmis organizației care a lansat cererea de proiecte.

2.2. Definirea

Definirea este faza ulterioară identificării proiectului, care presupune dezvoltarea aplicației de
proiect, după ce există un acord de principiu asupra oportunității proiectului și a posibilităților de
finanțare. Această fază pornește de la schi ța de proiect și constă în:
a. realizarea analizei de fezabilitate – verificarea capacității proiectului de a produce
rezultatele dorite, în limitele de timp și de buget existente, la parametrii de calitate prevăzuți
și ținând cont de condițiile specifice de mediu [6]. Se analizează fezabilitatea proiectului din
punct de vedere legislativ, politic, economic, organizațional, socio -cultural, etic, etc [6].
Analiza de fezabilitate răspunde la următoarele întrebări:
i. care este mediul care trebuie cunoscut de managerul de proiect;
ii. care este mediul care trebuie influențat?
iii. care este mediul care trebuie controlat?
Analiza de fezabilitate va fi discutată pe larg în capitolul al treilea.

b. planificarea proiectului – constă în descrierea scopului și a ob iectivelor, precum și
realizarea arborelui de obiective. Tot în această etapă sunt descrise activitățile proiectului cu

69
legăturile de cauzalitate dintre acestea și resursele necesare (timpul necesar, resursele
financiare și resursele umane). Planificarea răspunde la întrebările:
i. care este scopul proiectului?
ii. care sunt obiectivele proiectului?
iii. care sunt activitățile proiectului?
iv. cum sunt condiționate activitățile între ele (ex.: ce activități trebuie realizate
înaintea altora, ce activități nu pot începe decât după ce se încheie alte activități, etc.)
v. care este durata fiecărei activități și data probabilă a începerii?
vi. care sunt resursele financiare necesare pentru fiecare activitate și implicit, prin
însumarea acestora, care este buget ul proiectului?
vii. care sunt resursele umane necesare pentru realizarea proiectului, care este
nivelul de calificare cerut, care sunt responsabilitățile și relațiile de autoritate dintre
membrii echipei de proiect.
Răspunsurile la întrebările i – ii sunt expuse în capitolul al patrulea, iar răspunsurile la
întrebările iii – vii în capitolul al cincilea.

c. realizarea sistemului de monitorizare și control – descrie sistemul de monitorizare și
evaluare, instrumentele și indicatorii utilizați, procedurile care se aplică în proiect,
periodicitatea raportărilor etc. Ea răspunde la următoarele întrebări:
i. care este sistemul informațional în proiect?
ii. care sunt procedurile aplicabile?
iii. cum este monitorizat proiectul?
iv . cum este evaluat proiectul?
Capitolul al șaselea prezintă detaliat aceste noțiuni.

Rezultatul etapei este reprezentat de formularul de proiect definitiv. Acest formular este negociat
între finanțator și implementator (uneori sunt implicate mai multe părți) și este, de regulă, anexă la
un contract de finanțare care se încheie între aceștia. Odată semnat contractul și formularul de
proiect, acesta poate fi modificat numai prin acordul ambelor părți și numai printr -un act adițional la
contractul inițial. Managerul proiectul este responsab il de orice modificare, abatere sau
neîndeplinire a prevederilor contractului, respectiv formularului de proiect.

2.3. Implementarea

Faza de implementare constă în îndeplinirea activităților din proiect. Ea presupune mobilizarea
resurselor materiale, fi nanciare și umane, precum și activarea sistemului de monitorizare și
evaluare. Documentele caracteristice acestei faze sunt planul de implementare a proiectului

70
(elaborat fie în faza de definire, fie la începutul fazei de implementare), rapoarte de monitor izare
narative și financiare și rapoarte de evaluare, elaborate cu periodicitatea stabilită în formularul de
proiect. Implementarea este faza în care se obțin rezultatele proiectului. Deși se caracterizează
printr -o concentrare maximă de resurse, în acestă fază se iau mai ales decizii de nivel operațional,
deciziile strategice fiind adoptate în faza de dezvoltare a proiectului.

Datorită unor evenimente interne sau, mai frecvent, unor constrângeri din mediul extern, este
posibil ca în faza de implementare să se constate imposibilitatea realizării unor obiective/activități
la parametrii prevăzuți în documentul de proiect. Aceste evenimente sau constrângeri trebuie
aduse la cunoștința finanțatorului și, în baza lor, trebuie renegociate rezultatele așteptate d in
proiect.

2.4. Încheierea

Această fază cuprinde toate formalitățile necesare pentru închiderea proiectului, respectiv
elaborarea raportului final, participarea la evaluarea proiectului, încheierea cărților de muncă ale
membrilor echipei de proiect, li chidarea conturilor bancare ale proiectului, transferul rezultatelor
proiectului, predarea bazelor de date, a documentelor elaborate în cadrul proiectului etc. Această
fază beneficiază, în general, de o atenție redusă atât din partea implementatorilor, cât și, foarte
important, din partea beneficiarilor unui proiect. Totuși neglijarea aspectelor formale caracteristice
fazei de incheiere poate avea efecte foarte grave.

Exemple:
1. Proiectul X s -a finalizat, dar nu au fost lichidate conturile bancare – aces tea își produc efectele,
iar cheltuielile legate de managementul lor trebuie acoperite de organizația implementatoare (în a
cărei responsabilitate a fost inclusiv terminarea proiectului) sau, mai grav, de organizația
beneficiară, care a angajat implementat orul.

2. Proiectul X s -a finalizat, s -au lichidat conturile bancare, responsabilul cu resursele umane și -a
încheiat activitatea în proiect și relațiile contractuale cu persoana juridică giran tă a implementării,
dar membrii echipei de proiect nu au cărțile de muncă încheiate. Această situație atrage după sine
litigii de muncă, deoarece persoanele respective nu pot încheia relații contractuale cu alți
angajatori.

3. În același proiect s -au îndeplinit toate activitățile din planul de implementare, s -au lichi dat
conturile bancare, membrii echipei și -au încetat raporturile de muncă (și au cărțile de muncă
închise), dar trebuie elaborat raportul final. Cum toate persoanele implicate în proiect au plecat,

71
acest document nu poate fi elaborat. Dincolo de faptul că este o cerință obligatorie a finanțatorului,
raportul final reprezintă un document foarte important pentru sustenabilitatea proiectului și pentru
utilizarea rezultatelor din proiect în intervenții viitoare din domeniul respectiv. În cazul în care
raportul final nu este elaborat și diseminat, experiența dobândită prin proiect rămâne incomplet
valorificată.

În concluzie, orice proiect are un ciclul de viață limitat, constituit din patru faze: identificare,
definire, implementare și încheiere. Fază de identif icare se finalizează cu o scrisoare de intenție
sau o schiță de proiect. În cazul în care proiectul prezintă interes pentru finanțatori, beneficiari,
autorități, societatea civilă etc. și există un acord de principiu privind acceptarea și finanțarea lui,
proiectul trece în faza de definire, care se finalizează cu documentul de proiect, de regulă însușit
de părțile implicate printr -un contract. Odată semnat contractul, începe transformarea planului în
acțiune, respectiv implementarea proiectului. Documentele caracteristice acestei faze sunt planul
de implementare, rapoartele de monitorizare narative și financiare și rapoartele de evaluare. După
îndeplinirea tuturor activităților, de trece la faza de incheiere, care presupune lichidarea
angajamentelor inițiate în scopul implemetării proiectului și transferul rezultatelor către organizațiile
permanente care girează problematica respectivă. Capitolul doi a furnizat o descriere generală a
acestor faze, urmând ca detalii să fie descrise în capitolele ulterioare. Tr ebuie menționat faptul că
ciclul de viață al proiectului servește înțelegerii cititorului și nu se regăsește descris la atare în
formularele de proiect, care variază în funcție de finanțator.

3. CONCEPEREA UNEI PROPUNERI DE PROIECT

3.1. Considerații g enerale

Așa cum remarcam în primul capitol al acestei secțiuni, proiectele reprezintă o oportunitate actuală
care trebuie luată în calcul, în special în contextul aderării României la Uniunea Europeană și al
nevoilor tot mai mari de resurse financiare pe fondul deteriorării raportului rezultate/cheltuieli în
sistemul de sănătate.

Există mai multe întrebări concrete în legătură cu atragerea de proiecte în domeniul sănătății,
respectiv:
„cum ajungem să scriem o propunere de proiect?”
„ce se întâmplă după ce am depus formularul de solicitare?”
„cine ar trebui să scrie sau să implementeze proiectele într -o comunitate?”

72
„cine finanțează proiecte?”
„există o rețetă de succes pentru proiecte?”.
Vom încerca să răspundem pe rând acestor întrebări.

Cum ajungem să scriem o propunere de proiect?
Finanțatorii de proiecte publică periodic apeluri de proiecte („call -uri”, în limba engleză). Apelurile
pot fi publicate în limba română, în limba engleză sau în ambele, de regulă pe o pagină de
internet, pentru a avea o cât mai bună vizibilitate, care atrage după sine o competiție mai mare și
implicit proiecte mai valoroase.

Un apel de proiecte prevede aspectele esențiale care trebuie să caracterizeze proiectul:
• domeniul/domeniile eligibile pentru finanțare (acestea sunt, d e regulă, domenii incluse în
misiunea organizației finanțatoare);
• profilul organizațiilor care pot să solicite finanțarea (deci să implementeze proiectul) și
profilul beneficiarilor;
• perioada până la care se acceptă depuneri de proiecte (uneori există term ene fixe, ex. 20
decembrie 2007, ora 16.00; alteori apelul este deschis până la epuizarea finanțării);
• locul unde pot fi depuse propunerile de proiecte (adresa, persoane de contact, etc.). Uneori
există și o persoană de contact/adresă de e -mail pentru a tr ansmite întrebări legate de
apelul respectiv.
• un set standard de documente, care trebuie să însoțească propunerea de proiect, pentru a
certifica situația juridică, financiară, tehnică, etc a solicitantului;
• bugetul maxim al proiectului (de cele mai multe o ri și bugetul total al liniei de finanțare);
• criteriile utilizate pentru evaluarea propunerilor de proiecte;
• data la care se comunică rezultatele evaluării și modul de comunicare (în scris, fiecărui
solicitant, pe pagina web a finanțatorului, etc.);
• de reg ulă, există un formular de solicitare standard, pentru facilitarea evaluării propunerilor
de proiecte;
• principalele rigori/proceduri care trebuie respectate, uneori și legislația aplicabilă
proiectelor.

Ce se întâmplă după ce am depus formularul de solici tare?
Odată depus în forma cerută de finanțator (on -line, prin poștă, la sediul instituției, etc.) împreună
cu setul de documente standard, demersul de solicitare se consideră încheiat și se așteaptă
rezultatul evaluării. În funcție de finanțator, demersul inițial de solicitare poate să conțină doar o
schiță de proiect, care urmează să fie dezvoltată după un acord de principiu privind eligibilitatea
proiectului, sau un proiect complet.

73
Uneori evaluarea se realizează într -o singură etapă și se comunică dir ect acceptarea sau
neacceptarea proiectului la finanțare, alteori evaluarea se realizează în două etape:
• în prima etapă se publică lista proiectelor eligibile;
• ulterior se ierarhizează proiectele pe o scară de valori aflată în concordanță cu exigențele
finanțatorului. Sunt selectate pentru finanțare proiectele din fruntea listei, până la epuizarea
bugetului liniei de finanțare. Uneori, proiectele aflate imediat după proiectele selectate
pentru finanțare sunt puse pe o listă de așteptare și pot fi finanțate, dacă apar economii sau
suplimentări ale liniei de finanțare.

Dacă rezultatul evaluării este pozitiv și proiectul a fost acceptat pentru finanțare, urmează etapa de
contractare – finanțatorul sau reprezentantul lui încheie un contract cu implementatorul – în care
sunt stabilite regulile aplicabile între părți privind implementarea proiectului, modul de soluționare a
eventualelor litigii și sancțiunile care intervin în cazul nerespectării contractului. Formularul de
proiect este anexă la contract. Uneori fa za de contractare este precedată de o fază de negocire, în
care finanțatorul și solicitantul cad de acord asupra formei finale a proiectului, ajustează obiectivele
sau bugetul acestora.

Cine ar trebui să scrie sau să implementeze proiectele într -o comuni tate?
Orice organizație care se încadrează în categoria solicitanților eligibili poate completa un formular
de solicitare. Practic orice entitate cu sau fără personalitate juridică, publică sau privată, for profit
sau nonprofit poate iniția sau implementa proiecte într -o comunitate. Prezentăm în tabelul nr. II.2 o
listă de potențiali solicitanți de proiecte în domeniul sănătății publice, precum și argumentele
pentru care entitatea respectivă este îndreptățită să solicite/implementeze proiecte.

Tabelul nr. II.2. – Solicitanți de proiecte în domeniul sănătății publice

Nr.
crt. Solicitant Argumente
1. Ministerul Sănătății
Publice • reprezintă autoritatea centrală de sănătate publică [8]
2. Autoritățile de sănătate
publică județene sau a
municipiului Bucureșt i • sunt servicii deconcentrate ale MSP și au
responsabilitatea sănătății publice la nivel local [8]
3. Organele administrației
publice județene sau
locale • sunt responsabile de sănătatea comunității pe care o
gestionează
4. Casele de asigurări de
sănătate • sunt responsabile de acoperirea cu servicii medicale
de calitate [8]
5. Furnizorii de servicii de
sănătate de la cele trei
niveluri de asistență
medicală • sunt responsabili de furnizarea de servicii medicale
preventive, curative și de recuperare
6. Struc turi cu capacitate • sunt structuri publice care concentrează expertiză

74
de cercetare în domeniul
sănătății publice –
universități, institute sau
centre de sănătate
publică tehnică de nivel ridicat ; valorificarea acesteia trebuie
încurajată.
7. Organizații
nonguvernamentale,
reprezentanți ai societății
civile • societatea civilă trebuie să joace un rol important în
reforma din sistemul de sănătate, fiind practic
principalul beneficiar, deoarece reformele vizează, de
obicei, îmbunătățirea stării de sănătate a po pulației;
societatea civilă trebuie, oricum, consultată, chiar
dacă nu este un partener formal în proiect.
8. Organizațiile
profesionale, sindicale și
patronale ale
profesioniștilor din
sănătate • sunt apolitice, fără scop patrimonial și au ca misiune
protejarea profesiilor medicale, respect area
deontologiei profesionale, protejarea echilibrul
economic și social al profesioniștilor din sănătate,
care sunt un beneficiar i direc ți ai îmbunătățirii
condițiilor de furnizare a serviciilor medicale
preventive, cur ative și recuperatorii.
9. Structurile asociative
• sunt reprezentate de asociații și organizații
nonguvernamentale de la nivelul județelor, orașelor și
comunelor și trebuie să aibă un rol major în
formularea și implementarea politicilor publice la nivel
local
10. Mediul de afaceri • sănătatea este un bun public, iar asocierea dintre
sănătate și productivitate este dovedită ; mediul de
afaceri trebuie să conștientizeze și să susțină
intervențiile în domeniul sănătății publice ; tendințele
din mediul de afaceri trebuie să fie în linie cu
tendințele generale de politică de sănătate (ex. :
restricții de publicitate pentru produse dăunătoare
sănătății).
11. Alte elite din comunitate:
școala, biserica , etc. • sănătatea reprezintă o valoare socială ;
• intervențiile pe c omportamente sunt mai eficiente la
vârstă tânără;
• grupurile vulnerabile necesită strategii la risc înalt
12. Trusturi mass -media • rol important în formarea opiniei

Cine finanțează proiecte?
Proiectele pot fi finanțate de entități publice sau private, na ționale sau internaționale. Enumerăm
câteva exemple de entități finanțatoare pentru România și de condiții de finanțare:

I. organizații internaționale
a. Banca Mondială – furnizează credite pentru implementarea de programe de țară,
aprobate cu statul benefi ciar printr -un acord, ratificat prin lege. Creditele sunt garantate
de către stat și rambursate de Ministerul Finanțelor Publice, care aprobă programul din
punct de vedere financiar. Implementatori sunt instituții de linie ale administrației publice
centra le (Ministerul Sănătății Publice, Ministerul Transporturilor, Ministerul Educației
etc), care gestionează sectorul vizat de program.

75

Exemplu: în prezent Ministerul Sănătății Publice implementează Programul de reformă
a sistemului sanitar faza a doua (APL II), cu patru componente: îmbunătățirea asistenței
materno -infantile, a asistenței de urgență, dezvoltarea asistenței medicale primare și
proiectarea unui sistem de conturi naționale în sănătate. Proiectul este implementat de
o Unitate de management de pr oiect înființată pe lângă minister. Pentru fiecare
componentă se licitează intervențiile prevăzute în documentele de proiect. Licitațiile se
publică pe pagina web a ministerului, în Monitorul Oficial al României și chiar în Jurnalul
Oficial al Uniunii Euro pene, în funcție de pragul (valoarea monetară) a acestora și pe
baza ofertelor/primite sunt selectați furnizorii de bunuri, servicii sau asistență tehnică.
Legislația aplicabilă este reprezentată de procedurile Băncii Mondiale, care prevalează,
precum și d e legislația românească. [9].

b. Fondul Global de luptă împotriva tuberculozei, HIV/SIDA și malariei – a acordat
României în anul 2003 o finanțare nerambursabilă pentru interveții în domeniul
HIV/SIDA și tuberculozei.
c. UNICEF – finanțează în România interve nții în domeniile: protecția copilului, sănătate,
educație. Intervențiile sunt implementate de echipa UNIFEC România în parteneriat cu
Guvernul [10].

II. Comisia Europeană , prin următoarele programe:
a. Programul Facilitatea de Tranziție – CE sprijină Ro mânia și Bulgaria în procesul de
consolidare a capacității administrative, prin acordarea de asistență financiară
nerambursabilă în primul an de la aderare, în domenii identificate ca fiind prioritare și
prin instrumente financiare care și -au demonstrat ut ilitatea în perioada de pre -aderare
(Twinningul, Twinning -ul light, asistența tehnică primită prin contractele de servicii sau
mobilizarea unor experți din statele membre – TAIEX). Programul este o continuare a
Programului Phare, prin care s -a acordat spri jin financiar nerambursabil României
pentru măsurile necesare aderării . Beneficiarii proiectelor sunt instituțiile administrației
publice centrale sau ONG -urile, în măsura în care acestea îndeplinesc un rol în
procesul de implementare a acquis -ului. Nu sun t eligibile activități care se vor finanța
prin fondurile structurale [11].
b. Programul comunitar de acțiune în domeniul sănătății 2003 – 2008 – prima
abordare integrată a Comisie Europene pentru protecția sănătății publice. Programul
are trei obiective generale (informarea în sănătate, răspunsul rapid la amenințările
privind sănătatea, promovarea sănătății prin determinanții ei) și acordă finanțări pe baza
competiției de proiecte [12].

76
De cele mai multe ori finanțatorii încurajează parteneriatele, deoa rece cresc atât forța de
implementare, cât și sustenabilittaea proiectelor (capacitatea de transfer al rezultatelor proiectului
în activitățile de rutină ale domeniului).

Există o rețetă de succes pentru proiecte?
Desigur, nu. Așa cum a rezultat din capit olele anterioare, fiecare finanțator are exigențele proprii, și
fiecare proiect este un sistem deschis, care poate fi influențat de intervenienți diverși și multipli.
Există totuși câteva criterii universal valabile în funcție de care poate fi apreciat suc cesul unui
proiect (tabelul nr. II.3) [7].

Tabelul nr. II.3 – Criterii generale de succes pentru un proiect

Nr. Criteriu
1. Îndeplinirea obiectivelor
2. Respectarea constrângerilor de buget
3. Îndeplinirea condițiilor de calitate asumate prin proiect
4. Încadrarea în intervalul de timp planificat
5. Satisfacția beneficiarilor, a promotorilor și a partenerilor colaboratori.

3.2 Metode de identificare a problemelor de sănătate

Există trei categorii esențiale de identificare a problemelor de sănătat e, redate în tabelul nr. II.4
[13] .

Tabelul nr. II.4 – Categorii de metode utilizate pentru identificarea problemelor de sănătate
I. Metode cantitative
bazate pe indicatori de
raportări curente II. Metode care utilizează
anchete ale stării de
sănătate III. Metode bazate pe
tehnici de consens

1. Indicatori socio –
demografici
2. Indicatori de
morbiditate
3. Indicatori de
utilizare a
serviciilor
4. Indicatori de
resurse

Surse de date: Health
for All Database (Baza
de date a organizației
Mondiale a Sănătății)
www.who.dk
• Anchete privind
starea de sănătate,
bazate pe ex clinice,
teste de laborator
(descriptive, analitice)

• Anchete privind
percepția asupra
stării de sănătate
sau a calității vieții

Necesită un grad mare
de expertiz ă tehnică!
1.Tehnici utilizând un
mod de anchetă:
• Ancheta Delphi
• Informatorii cheie

2. Tehnici utilizând
interacțiunea:
• Brainstorming -ul
• Forumul comunitar

3. Tehnici utilizând
reflexia individuală:
• Grup Nominal
• Brainwriting

77
Exemple :

I. Indicatori ai stării de sănătate
1. Indicatori socio -demografici
Figura nr .II.2.
Proporția populației de 65 de ani și peste în 3 state europene, comparativ cu media UE 15
02468101214161820
1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004
anul calendaristicprocentul
Belgia Polonia Romania UE 15 (înainte de 2004)

Sursa datelor: www.hfa.dk

Figura nr. II.3.
Rata șomajului în 3 state europene, comparativ cu media UE 15, 1990 – 2005
0510152025
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
anul calendaristicrata
Belgia Polonia Romania UE 15 (înainte de 2004)

Sursa datelor: www.hfa.dk

78

2. Indicatori de morbiditate
Figura nr. II.4.
Incidența TB în 3 state europene, comparativ cu media UE 15, 1990 – 2005
020406080100120140160
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
anul calendaristicrata
Belgia Polonia Romania UE 15 (înainte de 2004)

3. Indicatori de utilizare a serviciilor
Figura nr. II.5.
Numărul de internări la 100 locuitori în 3 state europene, comparativ cu media UE 15, 1990 –
2005
051015202530
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
anul calendaristicrata
Belgia Polonia Romania UE 15 (înainte de 2004)

Sursa datelor: www.hfa.dk

79

4. Indicatori de resurse
Figura nr. II. 6
Numărul medicilor la 100000 locuitori, pe regiuni și pe medii de
rezidență
0.0100.0200.0300.0400.0500.0600.0
S S-E S-V N-E N-V Romania Centru V B
regiuneanr. medici/100000 locnational
urban
rural

Sursa: Registrul național al medicilor, 2002

Comentariu Figura nr. II.2.:
În România proporția populației de 65 de ani și peste este superioară celei din Polonia, dar
inferioară mediei statelor vechi membre ale UE. Totuși, analizând tendința indicatorului, constatăm
că în Români a proporția acestei populații crește în aceeași măsură comparativ cu UE15.

Comentariu Figura nr. II.3.:
Rata șomajului este cea mai ridicată în Polonia. În Belgia rata șomajului prezintă o tendință
constantă de scădere în ultimii 20 de ani. În anul 2005 R omânia avea o rată a șomajului ușor
inferioară UE 15 și în scădere.

Comentariu Figura nr. II.4.:
Incidența tuberculozei la 100000 locuitori în România a avut o tendință constantă de creștere pînă
în anul 2002. În anul 2005 este de 8 ori mai mare decât med ia UE15.

Comentariu Figura nr. II.5.:
În România numărul de internări la 100 locuitori a avut o tendință constantă de creștere până în
anul 2002. În anul 2005, valoarea indicatorului era superioară UE15cu 33%. Belgia și Polonia
aveau o proporție similar ă cu UE15.

80

Comentariu Fig. nr. II.6.:
Există inegalități în profil teritorial între cele 8 regiuni de dezvoltare, în ceea ce privește acoperirea
cu medici, regiunile Centru, Vest și București fiind cele mai bine acoperite. Diferențe marcante se
constată pe medii de rezidență (urban / rural), în toate regiunile de dezvoltare, în condițiile în care
aproape jumătate din populația României locuiește încă la sate.

II. Anchete privind starea de sănătate
Se pot utiliza atât la nivel național, cât și, de exemp lu, la nivelul unui județ sau al unui grup
populațional vulnerabil. Anchetele pot avea ca scop evaluarea prezenței / absenței unor boli sau a
unor factori de risc (anchete epidemiologice). Ele pot fi bazate pe date anamnestice, examene
clinice, teste de la borator etc.. O clasificare sumară a anchetelor epidemiologice este redată în
tabelul nr. II.5 [14, 15].

În esență discutăm despre anchete epidemiologice descriptive , care descriu populația țintă
(indivizi, grupuri de indivizi sau subpopulații) în funcți e de caracteristici personale, temporale și
spațiale și despre anchete epidemiologice analitice observaționale, care măsoară asociația
dintre expunere și rezultat, fie pornind de la expunere, fie pornind de la rezultat. Ele au ca principiu
existența unui g rup de comparație.

Uneori sunt utilizate anchete sociologice pentru analiza percepției pacienților asupra propriei stări
de sănătate sau pentru analiza nivelului de satisfacție al pacienților / membrilor unei comunități în
legătură cu un anumit produs sa u serviciu.

Tabelul nr. II.5 – Clasificarea anchetelor epidemiologice utilizate pentru identificarea
problemelor de sănătate în funcție de scop
Tip de anchete Subtip Categorii Scurtă definiție
Descriptive =
descriu o
populație după
caracteristici
perso nale,
temporale și
spațiale Populaționale Ancheta de
prevalență Analizează în mod activ și simultan
prezența de boli și de factori de risc
într-o populație selectată, fără să facă
referire la trecut, sau la viitor.
Studii
ecologice Compară frecvența bo lii/expunerii
între grupuri populaționale în același
interval de timp, sau compară aceeași
populație la momente diferite de timp,
utilizând înregistrări globale pentru
populație.
Individuale Raportul de
caz Descrierea detaliată a profilului pentru
unul până la 5 pacienți, realizată de
unul sau mai mulți clinicieni.
Seria de
cazuri Etapa următoare raportului de caz,
grupând 5 până la 15 cazuri.

81
Analitice
observaționale
= analizează
comparativ
frecvența
expunerii și
frecvența bolii
în subgrupuri. Prospective / de cohortă Pornesc de la un eșantion din
populația țintă, care se autodivide în
expuși și non -expuși. Ambele
subgrupuri sunt urmărite în timp până
apare boala. Se așteaptă ca frecvența
bolii să fie mai mare în rândul
expușilor comparativ cu non -expușii.
Retrospective / caz -control Pornesc de la cazuri și martori care
sunt urmăriți retrospectiv pentru
prezența expunerii.

Exemplu: În cabinetul unui medic de familie, pacienții erau rugați la sfârșitul consultației să
completeze chestionarul de m ai jos:

CHESTIONAR

Stimate pacient, pentru a putea realiza îmbun ătățirea serviciile pe care vi le oferim, suntem foa rte
interesați de opinia dumneavoastr ă asupra activității cabinetului nostru. De aceea , vă rugăm să
aveți amabilitatea să răspundeți la u rmătoarele întrebări, încercuind varianta care vi se potrivește:

1. Genul : a.masculin b.feminin
2. Vârsta : ……
3. Sunte ți : a.pensionar b.salariat
4. Locuiți la: a.bloc b.casă la curte
5. Ultima școală pe care ați terminat -o a fost:
a.școala primară b.școala generală c.liceul d.facultatea
6. Sunteți: a.celibatar b.căsătorit / cu partener c.văduv d.divorțat

7. Crede ți că sunte ți bolnav :
a. foarte grav
b. grav
c. moderat
d. deloc.
8. Veniți la medicul de familie :
a. de mai mult e ori pe lună
b. o dată pe lună
c. o dată la câteva luni
d. o dată pe an
e. mai puțin de o dată pe an

82

9. Care este scopul vizitei dumneavoastră de astăzi la medicul de familie ?
a. control medical de rutină
b. rezolvarea unei probleme nou apărute
c. procurarea rețetei luna re compensate sau gratuite
d. efectuarea de analize
e. bilet de trimitere la specialist

10. Vizita de astăzi a fost programată ? a.Da b.Nu
11. Preferați să veniți la medicul de familie: a.cu programare b.fără programare
12. Timpul de așteptare până la in trarea în cabinet la această vizită a fost:
a. sub 15 minute
b. între 15 și 30 de minute
c. între 30 și 60 de minute
d. peste 60 de minute

13. Vă rugăm să dați o notă de la 1 la 10 fiecăreia din următoarele activități din cabinetul nostru:
( 10 – sunt foarte mulțumit ; 1- nu sunt mulțumit deloc)
Medic Asistent Medic rezident
Informații oferite
Ascultarea problemelor dvs.
Comportament
Limbaj
Punctualitate

14. Ce vă nemulțumește cel mai mult la cabinetul nostru?
……………………………………………………………………………………………… …………………
15. Ce credeți că ar trebui să oferim în plus?
…………………………………………………………………………………………………………………..

Pe baza acestui instrument simplu și rapid, medicul coordonator al cabinetului a constatat că
pacienții sunt în principal nemulțumiți de timpul de așteptare (chiar și cei care veneau cu
programare așteptau peste 30 de minute) și de lipsa de comunicare a asistentei [16].

III. Metodele bazate pe tehnici de consens sunt descrise pe scurt în tabelul nr. II.6

83
Tabelul nr. II.6 – Metode bazate pe te hnici de consens – avantaje și limite

Metoda Descriere Avantaje Limite
Ancheta
Delphi Se bazează pe o listă de experți într -un domeniu, cărora li se
administrează, în 3 -6 runde, chestionare referitoare la o
anumită problematică din domeniul de expertiză . Runda 1
este de regulă de tip calitativ. Rezultatele se aduc la
cunoștința respondenților (ex. la o adresă de internet) și se
pregătește un al doilea instrument, mai specific (participanții
sunt rugați să noteze în ordinea importanței aspectele
identific ate în runda 1). In runda 3 se informează asupra
rezultatelor obținute în runda 2 și se solicită motivarea opiniei
la cei cu opinii discordante, utilizând, de asemenea, metode
cantitative. Se urmărește obținerea consensului.
Ex: În perioada august – noiemb rie 2006, OMS a realizat o
anchetă Delphi pentru a realiza o clasificare internațională a
siguranței pacientului [17]. • lasă timp pentru reflexie;
• anonimatul evită influențarea
membrilor de către
personalitățile din grup;
• scade tendința de
conformare la gru p;
• se cunoaște ansamblul
opiniilor de către toți
participanții;
• persoanele răspund când au
disponibilitate și nu trebuie
să se deplaseze.
• durată mare a studiului –
fiecare rundă necesită cel
puțin o lună;
• – rată mică de răspuns.
Informatorii
cheie Sunt persoane care locuiesc sau muncesc într -un anumit
teritoriu sau într -un anumit sistem și îi cunosc foarte bine
problemele. Se face o listă de eligibili, se aleg 10 – 15
persoane cu care au loc întrevederi separate. • simplă;
• ieftină;
• dacă s -au ales persoa ne din
domenii diferite, oferă un evan –
tai al problemelor comunității. • e influențată de disponi –
bilitatea persoanelor alese
(de timp, de participare la
studiu, etc.);
• se bazează pe percepții.

84
Brain –
storming Se aleg 10 – 12 experți, cu care se organizează o întâlnire de
maxim 60 de min, în care se anunță subiectul și se culeg idei
de la fiecare participant, în manieră structurată sau
nestructurată. Se aleg 5 – 6 idei care întrunesc consensul. • tehnică dinamică;
• poate conduce la rezultate
de calitate;
• timp scurt de desfășurare. • modul interactiv sugerează
uneori dezorganizare.
Forumul
comunitar Este o întâlnire deschisă tuturor membrilor unei comunități,
pentru a identifica problemele percepute de ei. Aceștia sunt
încurajați să își expună public opinia. Se recomandă, ca
animator, un membru respectat sau marcant din comunitate. • permite fiecărui individ să își
exprime opinia • nu este fezabilă în
comunități mari
Grupul
nominal Pornește de la premiza că în generarea de idei pot fi folosite
grupuri de specialiști care nu comunică între ele; datele
obținute de la diferite grupuri ajută la o identificare mai corectă
a problemelor. Se pot utiliza până la 30 de grupuri, formate
din 7 – 10 persoane. Fiecare participant răspunde individual,
în scris, la întrebările care constituie obiectul de studiu, apoi
sunt prezentate și discutate pe rând toate ideile (30 – 60
minute) și se aleg 5 – 9 idei, prin vot, urmărindu -se realizarea
consensului. • utilă în situații complexe;
• simplu de organizat;
• utilizează experiența
persoanelo r specializate în
domenii diferite;
• se poate aduna un număr
mare de idei;
• se pot exprima fără îngrădiri
toți participanții. • subiectivism;
• lipsă de precizie;
• necesită deplasarea
participanților;
• e mai formală – participanții
se pot simți manipulați, ceea
ce poate genera conflicte; de
aceea se recomandă
animator extern.
Brainwriting Se aleg 6 – 8 experți în domeniu, se anunță obiectivul, iar
animatorul propune unele soluții. Participanții adaugă în scris
alte soluții și transmit foile de la unul la altul. La sfârșit se
discută ideile și se aleg, prin consens, 5 – 6 idei. • permite exprimarea și
stimulează reflexia
individuală;
• oferă timp pentru reflexie. • pornește de la opinii
personale.

85

3.3. Determinarea priorităților

Determinarea priorităților este un demers întotdeauna necesar, deoarece nevoile sunt multiple, iar
resursele sunt limitate și nu pot fi utilizate decât o singură dată. Acest demers furnizează dovezile
care stau la baza deciziilor și orientează decidenții în alegerea acelor probleme sau inte rvenții care
sunt mai importante sau mai grave pentru comunitatea pe care aceștia o girează. Totodată, cum
deciziile majore din sănătate sunt în general politice și întotdeauna controversate, demersul de
prioritizare permite expunerea publică a argumentelo r care au stat la baza deciziei. Se pot
prioritiza atât probleme cât și intervenții. Se stabilesc a priori criterii de prioritizare fie pentru
problemă, fie pentru intervenție. Apoi se analizează problema sau intervenția pe baza criteriilor
stabilite.

Amploarea problemei (măsurată prin număr de indivizi afectați sau prin gravitatea efectelor la nivel
individual), evoluția ei (în timp, în spațiu), sau poziția relativă în comparație cu alte probleme (ex.
problema este importantă, dar nu atât de importantă c omparativ cu alte probleme) pot constitui
criterii pentru ierarhizarea problemelor. Pentru ierarhizarea intervențiilor putem folosi drept criterii
echitatea, fezabilitatea, costurile sau beneficiile.

Pentru a decide asupra unei intervenții se analizează atât problema, cât și strategiile de intervenție
și se ia decizia ținând seama atât de prioritățile de intervenție, cât și de capacitatea reală de a
interveni (fig. nr. II.7.) [7].

Pentru demersul de prioritizare se pot folosi și unele tehnici descrise în secțiunea anterioară pentru
identificarea problemelor (ex. tehnica grupului nominal), dar și metode specfice (procedura de triaj;
metode care alocă scoruri; metoda ponderării criteriilor; metoda comparării pe perechi; etc.). Una
dintre cele mai utilizate metode prin facilitatea aplicării ei este metoda Hanlon [2].

Metoda Hanlon utilizează drept criterii de prioritizare: amploarea problemei, severitatea ei,
eficacitatea soluțiilor și fezabilitatea intervenției. Pentru fiecare criteriu se alocă un scor, dup ă cum
urmează:
A. Amploarea problemei: scor de la 0 la 10
B. Severitatea problemei: scor de la 0 la 10
C. Eficacitatea soluțiilor: scor de la 0,5 la 1,5
D. Fezabilitatea intervenției: se apreciază prin coeficientul PEARL, unde:
P = pertinența
E = fe zabilitatea din punct de vedere economic

86
A = acceptabilitatea
R = resursele diponibile
L = fezabilitatea din punct de vedere legal.

Fiecare dintre aceste dimensiuni se analizează după legea „totul sau nimic”, alocându -se scorul 1,
respectiv 0. Coeficientu l PEARL se calculează făcând produsul scorurilor acordate, respectiv: D =
P x E x A x R x L.

În cazul în care, pentru una dintre dimensiuni a fost acordat scorul 0, coeficientul PEARL este 0.
Scorul total al problemei se calculează după formula: S = (A+B ) x C x D, unde:
S = scorul total
A = scorul pentru amploare
B = scorul pentru severitate
C = scorul pentru eficacitatea soluțiilor ;
D = coeficientul PEARL

Se observă că în cazul în care coeficientul PEARL este 0 (problema nu este pertinentă, fezabilă
din punct de vedere economic sau legal, nu este acceptată sau nu există resurse disponibile),
atunci scorul global al problemei S este 0. Pe baza scorurilor S, problemele se ordonează în ordine
descrescătoare și se alege problema cu scorul cel mai mare.

Fig. II.7. Schema unui demers de ierarhizare
Sursa: Fournier, P. Material de curs

Problema Strategii
potențiale
Beneficii
Amploare Costuri
Evoluție Eficiența
Poziția
relativă Echitate
Fezabilitate
Priorități de
intervenție Capacități de
intervenție

Intervenția
prioritară

87

Etapele generale ale unui demers de prioritizare sunt redate în figura nr. II.8 [7].

Fig. nr.II.8. – Etapele generale ale unui demers de prioritizare

Definirea problemei Se pot utiliza :
• indicatori ai stării de
sănătate;
• anchete epidemiologice sau
medico -sociale
• tehnici de consens

Explorarea strategiilor alternative de
intervenție Se pot utiliza:
• revederea literaturii;
• consultarea experților
• tehnici de co nsens

Constituirea echipei responsabile de
ierarhizare Se folosesc :
• experți tehnici în domeniul
de intervenție
• personalități
• etc.

Definirea criteriilor de ierarhizare pentru
problemă și pentru strategiile alternative de
intervenție Criterii pentru problemă:
• amploare
• evoluție spontană
• poziția relativă
Criterii pentru intervenție:
• beneficii
• costuri
• eficiență
• echitate,
• fezabilitate

Ordonarea problemelor și a strategiilor
alternative Se pot utiliza:
• procedura de triaj
• metode care alocă scoruri
• metoda ponderării criteriilor
• tehnica grupului nominal
• metoda Hanlon

Consultare – ordonare – decizie Argumentele
pe care se bazea ză
decizia pot fi expuse public .

88

STUDIU DE CAZ: IDENTIFICAREA ȘI IERARHIZAREA PROBLEMELOR DE SĂNĂTATE DIN
JUDEȚUL X
Judetul X dorește o strategie de dezvoltare pe perioada 2007 – 2013, în care să fie cuprinsă și
sănătate. În acest scop este necesară i dentificarea și ierarhizarea problemelor de sănătate ale
județului.

Etapa I. Identificarea problemelor de sănătate din județ
Metoda: Brainstorming structurat
Desfășurare: au fost identificați 10 experți de la Autoritatea județeană de sănătate publică, de la
casa județeană de asigurări de sănătate, de la institutul de sănătate publică regional și de la
Consiliul Județean. Aceștia au fost invitați în data de ….. la sediul Spitalului județean. Li s -a
prezentat pe scurt scopul întâlnirii și maniera de lucru . Fiecare participant va trebui să enunțe, pe
rând, o problemă de sănătate publică din județ. Nimeni nu va fi întrerupt sau corectat. Se vor nota
toate ideile, chiar dacă unele dintre ele se repetă parțial. Se vor face mai multe tururi de masă,
până se epu izează toate ideile. La sfârșit se vor relua ideile notate și se vor alege prin consens 5 –
6 idei considerate ca fiind cele mai importante de către toți membrii grupului.

Rezultat:
A. Lista lungă a problemelor identificate:
• Slaba dezvoltare a serviciilor de urgență din județ, pe fondul creșterii accidentelor de
circulație, județul fiind străbătut de un drum European care ajunge la frontiera cu Ungaria
• Subfinantarea spitalelor județean și orășenesc
• Lipsa serviciilor se transport sanitar
• Deficit mare de p ersonal sanitar superior și mediu
• Slaba informare a asiguraților cu privire la drepturile și obligațiile pe care le au
• Aparenta scădere a nivelului de satisfacție a pacientilor, evidențiată de apariții frecvente în
mass -media a unor reclamații împotriva pe rsonalului medical
• Scăderea satisfactiei personalului medical ca urmare a recentelor modificări legislative
majore din sistemul de sănătate introdu se prin Legea nr. 95/2006
• Echipament medical uzat fizic și moral în secțiile de cardiologie și în unitățile d e primiri
urgențe
• Prevalența crescută a TBC (20% peste media națională)
• Slaba dezvoltare a serviciilor de cardiologie de urgență
• Spitalele județean și municipal nu au condiții de acreditare
• Exodul celor mai calificați specialiști din domeniul medical că tre state din Europa de Vest

89
• Concurența pe care o reprezintă serviciile medicale din Ungaria
• Inechitate în accesul la serviciile medicale în județ
• Slaba reprezentare a serviciilor preventive
• Scăderea calității actului medical
• Existența unui spital de ob stetrică – ginecologie care cumulează arierate prin scăderea
numărului de nașteri din județ
• Salariile mici ale personalului medical mediu, comparative cu veniturile rezultate din alte
ocupații
• Inexistența unui mecanism formal de urmărire a infecțiilor nos ocomiale în spitalul județean

B. Lista problemelor considerate prin consens ca fiind cele mai importante:
• Slaba dezvoltare a serviciilor de urgență din județ, pe fondul creșterii accidentelor de
circulație, județul fiind străbătut de un drum European car e ajunge la frontiera cu Ungaria
• Prevalența crescută a TBC (20% peste media națională)
• Existența unui spital de obsterică – ginecologie care cumulează arierate prin scăderea
numărului de nașteri din județ
• Scăderea calității actului medical și scăderea sat isfacției pacienților, pe fondul unor
semnale mediatice tot mai frecvente de erori medicale sau de nerespectare a drepturilor
pacienților
• Salariile mici ale personalului medical mediu, comparative cu veniturile rezultate din alte
ocupații
• Exodul celor mai calificați specialiști din domeniul medical către state din Europa de Vest

Etapa II.Ierarhizarea problemelor identificate utilizând metoda HANLON
Se intocmește un tabel. Pentru fiecare problemă se alocă scoruri la fiecare din următoarele criterii:
A. Ampl oarea problemei: scor de la 0 la 10
B. Severitatea problemei: scor de la 0 la 10
C. Eficacitatea soluțiilor: scor de la 0,5 la 1,5
D. Fezabilitatea intervenției: coeficientul PEARL – 0 sau 1 pentru fiecare dimensiune a
coeficientului.
Apoi se calculeaz ă coeficientul PEARL pentru fiecare problemă. În final se calculează scorul total
obținut de fiecare problemă, utilizând formula:
S = (A+B) x C x D, unde: D = P x E x A x R x L
Pe baza scorurilor acordate de experți s -au obținut următoarele rezultate (ve zi tabel)

Concluzii: se observă că anumite probleme care au avut scoruri mari la amploare (exodul
specialiștilor) sau la severitate (existența unui spital neperformant) au avut scor final 0, pentru că

90
nu erau pertinente (ex. închiderea unui spital nu este considerată pertinentă de nivelul politic,
deoarece este cunoscută nepopularitatea unor asemenea măsuri), nu existau resurse (ex. finanțări
adiționale pentru plata salariilor) sau nu existau reglementări legislative care să permită
soluționarea problemelo r (exodul medicilor).
Tabel – Scorurile rezultate ca urmare a aplicării metodei Hanlon

Problema A B C P E A R L D S
Slaba dezvoltare a serviciilor de
urgență din județ, pe fondul creșterii
accidentelor de circulație, județul
fiind străbătut de un drum E uropean
care ajunge la frontiera cu Ungaria 8 10 1.5 1 1 1 1 1 1 27
Incidența TBC cu 20% peste media
națională) 10 10 1 1 1 1 1 1 1 20
Existența unui spital de obsterică –
ginecologie care cumulează arierate
prin scăderea numărului de nașteri
din județ 8 10 1.5 0 1 1 1 1 0 0
Scăderea calității actului medical și
scăderea satisfacției pacienților, pe
fondul unor semnale mediatice tot
mai frecvente de erori medicale sau
de nerespectare a drepturilor
pacienților 7 8 0.8 1 1 1 1 1 1 12
Salariile mici ale personalului
medical mediu, comparative cu
veniturile rezultate din alte ocupații 9 7 1.5 1 0 1 0 0 0 0
Exodul celor mai calificați specialiști
din domeniul medical către state din
Europa de Vest 10 8 0.5 1 1 1 1 0 0 0

4. SCOPUL ȘI OBIECTIVELE PROIECT ULUI

4.1. Arborele de probleme

Deși pare simplă, nu întotdeauna alegerea problemelor se dovedește un proces facil. De cele mai
multe ori, nu ne deranjează problema, ci consecințele ei și este necesară o analiză aprofundată
pentru a distinge problemele d e consecințele lor și pentru a identifica legăturile logice dintre
probleme și determinanții acestor ptobleme. Rezultatele acestei analize se concretizează într -un
instrument foarte valoros – arborele de probleme (fig.nr. II.9).

Legăturile de cauzalitate identificate sunt foarte importante, deoarece viitoarea construcție a
proiectului se bazează pe arborele de probleme. Tehnicile de lucru în grup sunt utile în această

91
etapă. Dacă nu am identificat corect cauzele problemei și determinanții acestor cauze, pr oiectul pe
care îl vom concepe nu va putea rezolva toate consecințele problemei căreia i se adresează. Ca
urmare, obiectivele sale vor fi indeplinite parțial.

Fig. nr II.9. – Arborele de probleme

4.2. Formularea scopului și a obiectivelor.

4.2.1. Noțiuni generale
Pentru înțelegerea modului de elaborare a proiectului, este necesară definirea următoarelor noțiuni
de bază:
a. Scopul : este rezultatul așteptat al proiectului. Ideal se exprimă în termeni de stare de sănătate
și este reprezentat de o propoziție cu caracter general.
Exemplu: Îmbunătățirea stării de sănătate a populației din județul X, prin creșterea
accesului la servicii medicale de urgență.

b. Obiectivele generale: reprezintă legătura între problemă și soluție, sau traduc scopul în
termeni operaționali. Ele sunt măsurabile. În general se recomandă 2 – 3 obiective generale.
Exemplu:
i. reducerea cu 15% a timpului de transport pentru urgențe în doi ani;
ii. creșterea cu 30% a capacității de preluare a cazur ilor în spitale . Problem
a Cauza
1 D
1 C
1 B
1 A1
Cauza
2 D
2 C
2 B
2 A2
Cauza
3 D
3 C
3 B
3 A3 E
1
E
2
E
3
Cauze Determinan ți Consecin țe

92
c. Obiectivele intermediare (nu sunt întotdeauna necesare): reprezintă nivel inferior obiectivului
general din care derivă) și corespund unei etape intermediare. Uneori, în proiecte mari, pot exista
mai multe niveluri de obiective intermediare.

d. Obiectivele specifice: derivă din obiectivele intermediare sau generale și reprezintă un
ansamblu particular de măsuri necesare a fi îndeplinite pentru atingerea obiectivului general
Exemplu:
i. achiziția a 30 de ambulanțe în doi ani
ii. construcția un ei căi de acces în serviciul de urgență al spitalului județean într -un an
iii. angajarea a 3 asistenți medicali și doi medici specialiști intr -un an

e. Obiectivele operaționale: sunt activități elementare (sarcini) a căror realizare este necesară
pentru a tingerea obiectivului specific din care derivă.
Exemplu:
i. elaborarea de specificații tehnice pentru ambulanțele care trebuie achiziționate
ii. publicarea anunțului de participare pentru licitația de ambulanțe
iii. constituirea comisiei de evaluare pentru ofertele de puse.

4.2.2. Arborele de obiective
Odată identificată problema și construit arborele de probleme, se analizează intervențiile posibile și
se trece la construirea arborelui de obiective. Acesta este un grafic care reproduce ierarhia
obiectivelor și legătu rile cauză -efect [7]. Obiectivele sunt organizate într -o secvență ierarhică și
coerentă.

Ierarhia: practic arborele de obiective pornește de la scop (nivelul de vârf) și coboară cu obiective
generale, specifice și operaționale.

Coerența: obiectivele de ordin superior condiționează obiectivele de ordin inferior (coerență
verticală) și realizarea tuturor obiectivelor de același nivel le condiționează îndeplinirea obiectivului
de nivel superior (coerență orizontală)

Etapele generale în realizarea unui arbo re de obiective sunt redate în fig. nr. II.10. [18].
1. Identificarea unui obiectiv global
2. Coborarea cu un nivel al arborelui
3. Completarea arborelui nivel cu nivel
4. Revizuirea arborelui

93
Fig. nr. II.10. – Etapele generale în realizarea unui arbore de obiective

Identificarea scopului Presupune minimizarea / dispariția
consecințelor figurate în arborele de
probleme

Identificarea obiectivelor generale Se adresează minimizării problemelor din
arborele de probleme

Coborârea cu un nivel al arborelui

Identificarea obiectivelor specifice Se adresează determinanților cauzelor
figurate în arborele de probleme

Identificarea obiectivelor operaționale Descompunerea ob iectivelor specifice în
activități elementare (sarcini) a căror
realizare este necesară pentru atingerea
obiectivului specific din care derivă.

Revizuirea arborelui de obiective Proces absolut necesar, pentru a verifica
realizarea coerenței verticale și orizontale

Arborele de obiective este un instrument deosebit de util, atât in faza de definire a proiectului
(pentru a evalua coerența și suficiența obiectivelor) , cât și în faza implementare (pentru că oferă o
viziune gl obală asupra proiectului și permite înțelegerea legăturilor dintre componentele acestuia).
De asemenea, arborele de obiective este un instrument util în comunicarea cu echipa de proiect.

4.2.3. Analiza mediului
Odată schițat proiectul, trebuie să luăm în calcul caracteristicile mediului în care ne propunem să îl
implementăm.
În esență se consideră că mediul în care implementăm proiectul se divide în trei componente [6,
7]:
a. mediul care trebuie cunoscut – reprezentat de acele elemente din mediul extern care
influențează implementarea proiectului, dar asupra cărora proiectul nu intervine.

94
Exemplu: cadrul legal general privind recuperarea timpului lucrat peste program

b. mediul care trebuie influențat – elemente din mediu asupra cărora implementatorul
proiectul ui poate interven i prin negociere, pentru a le influența în sensul favorizării proiectului.
Exemplu: opinia sindicatului privind modul de recuperare a timpului lucrat peste program de către
asistentele medicale

c. mediul care trebuie controlat – elemente de mediu care trebuie strict controlate de
managerul de proiect.
Exemplu: modul în care se va recupera timpul lucrat peste program în lunile ianuarie – martie
2007, de asistentele medicale din secția X.

Pentru a identifica elementele principale din cele tr ei componente ale mediului în care se va
implementa proiectul, trebuie răspuns la următoarele întrebări:

A. Ce necesită proiectul ? – care sunt actorii – cheie care pot favoriza sau îngreuna
implementarea proiectului și care sunt acțiunile care pot fi în deplinite de către aceștia.
Exemple:
• Ministerul Sănătății avizează orice campanie de promovarea sănătății
• Anumite organizații ale producătorilor pot finanța campan iile de promovare a alimentației
sănătoase în rândul adolescenților
• Anumite organizații nong uvernamentale pot influența acceptabilitatea socială a intervenției
la nivelul populației țintă.

B. Cine controlează nevoile cheie ale proiectului? Pentru a răspunde la această întrebare,
trebuie să realizăm un inventar al actorilor, al resurselor și al i nteresului acestora și să îi repartizăm
după importanță.
Exemplu: fără avizul Ministerului Sănătății campania nu se poate desfășura!

C. Cum poate obține proiectul ceea ce necesită? Formularea unei strategii de acțiune și
alegerea celor mai adecvate tactic i ne asigură răspunsul la această întrebare.
Exemplu: O întâlnire cu expertul Ministerului Sănătății în promovarea sănătății și o prezentare
argumentată a campaniei ne asigură obținerea răspunsului pozitiv.

95

STUDIU DE CAZ: CONCEPEREA UNUI PROIECT

Adaptat după: ”Exercițiul Reducerea timplului de așteptare” Pierre Fournier și Slim Hadaad,
Universitatea din Montreal

Orasul X, cu 400.000 de locuitori, dispune de o rețea de unități sanitare (spitale, policlinici, centre
de sănătate). Spitalul Județean est e o unitate de acuți, cu profil general, care joacă un rol major în
primirea pacienților trimiși din ambulator. Ambulatorul acestui spital este depășit. Asociațiile de
pacienți și mass -media fac frecvent referiri la această problemă, iar reprezentanții pol itici fac
presiuni asupra Direcției spitalului și asupra Autorității de sănătate publică pentru a se rezolva
problema.

1. Analiza opțiunilor și prioritizare
Autoritatea de sănătate publică a creat un grup de lucru care să analizeze situația și care a pr opus
următoarele etape:
• stabilirea unei liste preliminare de probleme și de determinanți ai problemelor;
• realizarea unui arbore de probleme;
• conceperea unui proiect care să se adreseze problemei identificate.

2. Înțelegerea cauzelor și a consecințelor
Un consultant a făcut o analiză de situație în ambulator, pentru a înțelege de ce anume era cauzat
timpul de așteptare excesiv. El a relevat o serie de cauze și de consecințe și a pregătit un grafic
pentru a le asocia. Din păcate, a pierdut graficul, pe care trebuia să -l prezinte Consiliului de
administrație al spitalului. Tocmai a găsit lista cauzelor și a consecințelor. Puteți să -l ajutați să
reconstituie graficul ?

Lista este următoarea:

A. Absenteism ridicat
B. Aflux imprevizibil de pacienți trimiși (fără prog ramare)
C. Pacien ți nesatisfăcuți
D. Pacien ți care întârzie la consultație
E. Control insuficient al personalului de primire
F. Depășirea capacității de primire
G. Scăderea complianței medii la tratament
H. Închiderea neprevăzută a sălilor de consultații
I. Orare de deschidere neadaptate

96
J. Orare de vizită nerespectate
K. Formalități de înscriere la primire lungi și plictisitoare
L. Cazuri complicate, trimise de medici care nu trimit de obicei în acest ambulator
M. Număr insuficient de săli de consultație
N. Favoruri acordate anumitor pacienț i (trecere peste rând)
O. Personal nemotivat, adesea în întârziere
P. Personal mutat și neînlocuit
Q. Presiuni externe (direcția și medicii)
R. Reducerea duratei medii de întrevedere medic – pacient
S. Întârzieri la deschidere (începerea consultațiilor)
T. Disfuncționalităț i la stocurile de consumabile

Pasul 1. Identificați consecințele
Lista de la pagina anterioară conține 20 de elemente, dintre care unele sunt cauze ale problemei
pe care încercați să o rezolvați, iar altele sunt consecințe . În primul timp, identificați consecințele
(sunt în număr de 3)

Pasul. 2 Identificați cauzele
Analizând problema în profunzime, constatăm că există două mari tipuri de cauze:
1. cele care țin de depășirea capacităților de primire și
2. cele care țin de nerespectar ea orarelor.

Pasul 3 Identificați determinanții cauzelor Consecin ța 1
Consecin ța 2
Consecin ța 3

Cauze

97 Pasul 4. Ați reușit deja să identificați mai multe elemente ale rețelei cauze – consecințe ? Completa ți aceast ă rețea.

Aflux imprevizibil de
pacienți trimiși (fără
programare)
Disfunctionalități
în stocurile de
consumabile Număr insuficient de
săli de consultație Depășirea
capacit ăților
de primire

Personal mutat și
neînlocuit Închiderea
neprev ăzută a sălilor
de consulta ție Reducerea timpului
mediu de întrevedere
medic -pacient

Asbsenteism
ridicat Timp de
așteptare Pacien ți nesatisf ăcuți
excesiv

Scăderea complian ței
la tratament

Orare de vizit ă
nerespectate

98 Pasul 5. CORECTARE

Cazuri complicate,
trimise de medici
care nu trimit de
obicei la aceast
ambulator Aflux imprevizibil de
pacienți trimiși (fără
programare)

Disfunctionalități
în stocurile de
consumabile Număr insuficient de
săli de consultație Depasirea
capacitatilor
de primire
Personal mutat și
neînlocuit Inchiderea
neprev ăzută a unor
săli de consulta ție
Reducerea timpului
mediu de intrevedere
medic -pacient

Absenteism ridicat Timp de
Întârzieri la deschidere asteptare Pacien ți nesatisf ăcuți
Personal
nemotivat, adesea
întârzie excesiv

Formalit ăți de
înscriere la primire
lungi și plictisitoare Pacienți care întârzie
la consultație Scăderea complian ței
la tratament
Orare de
deschidere
neadaptate Orare de vizit ă
nerespectate
Control insuf. al
pers. de primire Favoruri acordate
anumitor pacien ți
Presiuni externe
(direc ția, medicii)

99 5. PLANIFICAREA OPERAȚI ONALĂ A PROIECTULUI

Se referă la stabilirea detaliată a activităților proiectului. Planificarea operațională este cuprinsă
într-un instrument de lucru, care se numește plan de implementare a proiectului . Acesta se
poate elabora fie în faza de definire a p roiectului, fie în faza de implementare, când se prevede o
perioadă de timp, la începutul proiectului, pentru definitivarea planului de implementare. Dacă
planul de implementare a fost elaborat în faza de definire, el se revizuiește la începutul proiectulu i.
Planul de implementare are un rol foarte important pentru echipa proiectului, fiind instrumentul care
asigură viziunea comună asupra proiectului și permite monitorizarea activităților.

5.1. Subdiviziunea structurală a muncii

Odată întocmit arborele de obiective, este necesară descompunerea obiectivelor operaționale în
activități simple, urmată de estimarea resurselor (materiale, umane, financiare și de timp) necesare
pentru fiecare activitate. Acest proces poartă numele de subdiviziune structurală a muncii
(SSM).

SSM se referă la descompunere progresivă și ierarhică a conținutului proiectului în elemente din
ce în ce mai simple [7]. Ea răspunde practic la următoarele întrebări:
• Ce ar trebui făcut pentru atingerea obiectivelor fixate ?
• Cum va funcțio na, în termeni operaționali strategia aleasă ?
• Ce trebuie făcut? (etape, grupuri de activități, activități) ?
• Care ar trebui să fie legăturile între activități ?
• De ce ar fi nevoie în termeni de resurse umane (calificare și număr), resurse materiale
(bunur i)?
• Cine și ce ar face ?
• Cât timp ar dura fiecare activitate ?
• Care ar fi costul fiecărei activități ?

Principii pentru dezvoltarea SSM [7]:
• Arborescența începe de la nivelul global până la nivel elementar.
• SSM trebuie să fie completă: Orice activitate și orice cheltuială legată de proiect trebuie să
se coreleze cu un obiectiv. Dacă o activitate sau o cheltuială au fost omise, atunci ele
trebuie realizate cu resurse proprii, altele decât cele din proiect. În caz contrar, nu va fi
posibilă implementarea pro iectului .
• Dacă o activitate este comună mai multor obiective operaționale, este preferabil să se
constituie un obiectiv distinct.

100 • Este recomandabil ca activitățile să fie cât mai independente posibil unele de altele, pentru
a minimaliza nevoile de coordona re.

5.2. Tabelul proiectului

Pentru facilitarea SSM se poate utiliza ca instrument de lucru tabelul proiectului , după modelul
de mai jos (tabelul nr. II.7).

Tabelul nr. II.7 – Tabelul proiectului

Activitate Durata Activități
predecesoare Resurse Obser vații
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Așa cum se poate observa, tabelul priectului conține informații privind:
• lista activităților care trebuie îndeplinite;
• durata fiecărei ac tivități – de regulă este importantă și data cea mai apropiată de începere,
cunoscută în literatura anglo -saxonă ca “earliest start date” (ESD);
• activitățile predecesoare – activitățile care trebuie să se încheie înainte să înceapă
activitatea la care ne r eferim;
• resursele necesare – de regulă ne referim atât la resurse financiare, cât și la resurse
materiale și umane. Acestea pot fi prezentate în coloane separate.

5.3. Identificarea corespondenței între activități

101 Atunci când planificăm un proiect trebui e să avem în vedere legăturile de condiționalitate între
activități. Astfel, sunt anumite activități care trebuie să înceapă la o anumită dată, sunt activități
care trebuie să se încheie la o anumită dată, sau sunt activități care nu pot începe înainte de
încheierea altor activități, deoarece se bazează pe rezultatele acestora.

Exemple:
1. Într -un proiect sunt prevăzute pentru un trimestru următoarele activități: organizarea unei licitații
pentru echipamente medicale și angajarea unor experți evaluatori ca re să adjudece cea mai
favorabilă ofertă.
Comentariu: Organizarea licitației (elaborarea termeni de referință și publicitate) durează cel puțin
3 luni, conform legislației în vigoare. Angajarea expeților evaluatori pentru același trimestru face
imposibilă îndeplinirea misiunii acestora, deoarece ofertele care trebuie evaluate vor fi disponibile
abia la sfârșitul trimestrului. A doua activitate ar trebui planificată în trimestrul următor.

2. Într -o intervenție de profilaxie primară a infecțiilor cu transmi tere sexuală la elevii de clasa a
VIII-a sunt prevăzute: o evaluare inițială a cunoștințelor privind BTS în lunile septembrie –
decembrie ale anului 2006, o campanie de informare – educare – comunicare în lunile ianuarie –
iunie 2007 și o evaluare la sfâ rșitul campaniei (lunile iulie – septembrie 2007), prin chestionar,
pentru a evidenția îmbunătățirea cunoștințelor privind BTS în populația elevilor.
Comentariu: Deși activitățile sunt coerent planificate în timp, nu s -a ținut seama de faptul că în
marea m ajoritate a perioadei planificate pentru evaluarea finală este vacanță școlară. Ca urmare,
evaluarea finală va trebui deplasată în perioada octombrie – decembrie.

A fost menționat anterior că un principiu de bază în SSM este acela că activitățile să fie c ât mai
independente posibil unele de altele, pentru a minimaliza nevoile de coordonare. Astfel, dacă o
activitate este întârziată dintr -un motiv independent de echipa proiectului, întârzierea este
recuperabilă în cazul în care activitățile ce urmează a fi îndeplinite nu sunt condiționate de
sfîrșitul activității care a întârziat. În cazul în care activitățile ce urmează a fi îndeplinite sunt
condiționate de încheierea activității care a întîrziat, atunci toate acestea trebuie amânate și
practic data de fina lizare a proiectului se amână și ea.

După ce am completat tabelul proiectului (tabelul nr. II.7), trebuie să analizăm cu atenție legăturile
de condiționalitate dintre activități. Concret, acestea pot fi de 4 tipuri:
a. activități care trebuie să înceapă în același timp (legătură tip debut – debut DD);
b. activități care trebuie să se termine în același timp (legătură tip final – final FF);
c. activități care trebuie să înceapă numai după ce se termină alte activități (legătură
tip final – debut FD);

102 d. activități in diferente, care nu sunt condiționate de începutul sau sfârșitul altor
activități.

În baza principiului enunțat anterior se stabilește condiționalitatea pentru toate activitățile din
proiect. Astfel, la tabelul proiectului se mai adaugă două coloane, respe ctiv ESD și tipul de
condiționalitate (tabelul nr. II.8).

Tabelul nr. II.8 – Tabelul proiectului, completat
Activitate Durata Data cea mai
apropiată de
începere (ESD) Activități
predecesoare Tip
condiționalitate
1
2

Odată completat t abelul, acesta se revede și se încearcă eliminarea, pe cât posibil, a
dependențelor dintre activități. Totodată, se stabilesc activitățile cu dată fixă de începere sau de
finalizare, precum și activitățile ale căror date de incepere sau de finalizare pot s ă varieze fără a
antrena prelungirea duratei de realizare a proiectului.

5.4. Graficul Gantt

Graficul Gantt (după numele inventatorului său, Hen tz Gantt) a fost creat la începutul secolului XX
pentru planificarea și gestiunea producției industriale. El ilustrează grafic calendarul activităților
proiectului, indicând începutul, durata și sfârșitul prevăzute pentru fiecare element al SSM. Practic ,
ne imaginăm un sistem ortogonal de axe, în care pe abscisă este reprezentat timpul și pe ordonată
activitățil e. Fiecare activitate este reprezentată printr -o bară/linie orizontală , care se întinde pe un
interval de timp și a cărei lungime este proporțională cu durata activității (tabelul nr. II. 9).

Tabelul nr. II.9 Exemplu de grafic Gantt
Activități ziua
1 ziua
2 ziua
3 ziua
4 ziua
5 ziua
6 ziua
7 ziua
8 ziua
9 ziua
10
1
2
3
4
5

103 În reprezentarea grafică a activităților se ține seama de durata activităților și de condiționalitățile
dintre ele. Graficul Gantt se poate realiza și pe computer, utilizând diferite soft -uri, dintre care cel
mai răspândit este Microsoft Project.

Avantajele graficului Gantt [19]:
• este simplu, rapid , ușor de întocmit, chiar manual, de către persoane care nu au cunoștințe
aprofundate în domeniu;
• convențiile grafice sunt ușor de interpretat;
• este ușor de înțeles de echipa proiectului;
• oferă o viziune de ansamblu asupra proiectului, fiind foarte util pe ntru monitorizarea lui.
Limitele graficului Gantt :
• activitățile precedente trebuie stabilite de planificatorii proiectului; dacă acestea nu sunt
stabilite corect, graficul Gantt are utilitate îndoielnică;
• dacă proiectul are activități numeroase, graficul d evine greu de întocmit și de înțeles.
Utilizarea graficului Gantt:
• este util în toate fazele din ciclul de viață al proiectului pentru comunicarea informațiilor
referitoare la programarea activităților;
• în faza de definire permite estimarea duratei totale a proiectului, clarifică legăturile între
activități și ajută la alocarea resurselor;
• în faza de implementare a proiectului ajută la monitorizarea și replanificarea activităților
• în faza de încheiere a proiectului constituie un m ijloc vizual simplu de apre ciere a
rezultatelor.

5.5. Drumul critic

Drumul critic reprezintă drumul care leagă toate activitățile cu durată fixă, ținând seama de
condiționalitățile dintre ele. El stabilește durata minimă de realizare a proiectului. În mod practic
drumul critic e ste cel cu cea mai mare durată de timp dintre toate drumurile posibil a fi urmate.
Amânarea finalizării uneia dintre activitățile situate pe drumul critic atrage după sine amânarea
finalizării proiectului. În situația în care durata drumului critic este ma i mare decât durata estimată
pentru finalizarea proiectului, înseamnă că estimarea nu este fezabilă și trebuie revizuită.

Avantaje:
• permite identificarea activităților a căror începere sau a căror finalizare nu pot fi amânate;
• permite estimarea duratei mi nime de realizare a unui proiect, implicit a scurtării duratei
acestuia, prin replanificarea unor activități;

104 • permite replanificarea activităților fără condiționalități, în funcție de disponibilitățile de
resurse
Limite:
• odată depășit termenul activitățil or aflate pe drumul critic prelungirea proiectului este
inevitabilă.

5.6. Resursele umane ale proiectului

Deși întotdeuna suntem preocupați de termene și de finanțare, resursele umane sunt cele mai
importante resurse pentru proiect. Așa cum s -a afirmat în capitolul introductive al acestei secțiuni,
proiectele au un ciclu de viață limitat. Ca urmare, echipele constituite pentru implementarea
proiectelor au frecvent o existență limitată în timp, sunt dinamice și flexibile. Adesea însă, echipele
de proiect pun probleme foarte greu de rezolvat; acestea pot fi minimizate printr -o planificare
flexibilă.
Etape care trebuie parcurse pentru planificarea resurselor umane sunt ilustrate în figura nr. II.11:

Fig. nr. II.11. – Etapele planificării resurselor umane î n proiecte
Descrierea activităților
și încadrarea lor în timp Inventarierea activităților și a încadrării lor în timp este
baza pentru estimarea muncii necesare în proiect.

Transformarea activităților în
sarcini Oferă o ima gine a muncii totale necesare pentru
implementarea proiectului

Evaluarea competențelor
necesare pentru îndeplinirea
sarcinilor rezultate Oferă o imagine a paletei de calificări necesare pentru
realizarea muncii totale din ca drul proiectului

Elaborarea fișelor de post Stabilirea responsabilităților și competențelor pe norme
de lucru (sau pe posturi) permite identificarea numărului
de posturi și a calificărilor necesare pentru membrii
echipei de proiect. De obicei o estimare preliminară a
personalului care trebuie angajat se realizează încă din
faza de definire a proiectuluu.
Această etapă trebuie să asigure acoperirea tuturor
sarcinilor, să evite duplicarea, și să clarifice
responsabilitățile fiecărui membru

Selectarea membrilor echipei
Se poate realiza din interiorul sau din afara organizației.
Este foarte important ca managerul de proiect să aibă
libertarea de a -și forma echipa

105 Exemple de probleme de resurs e umane:
• Unii membri care sunt siliți să rămână peste program pentru a -și termina treburile. În
acest caz trebuie revăzută distribuirea sarcinilor. Este posibil ca alocarea sarcinilor pe
persoane să suprasolicite anumiți membri.
• Unii membrii mai au și alt e angajamente. Uneori postul din proiect nu este funcția de
bază a persoanelor respective, dat fiind faptul că echipele sunt temporare. În acest caz
trebuie armonizate orarele de lucru.

5.7. Bugetul proiectului
Bugetul proiectului include totalitatea ne voilor și disponibilităților financiare pentru proiect.

Fig. nr. II.12. – Etapele planificării bugetare
Listarea
activităților Inventarierea tuturor activităților (deja existentă).

Estimarea
cheltuielilor /
activitate
Din tabelul proiectului.

Elaborarea fluxului
financiar necesar
pe luni/trimestre Prin însumarea costurilor tuturor activităților se obține bugetul
total al proiectului.

Reconcilierea între
costuri și venituri Uneori obiectivele trebuie redimensionate.

Supunerea
bugetului spre
aprobare Frecvent este echivalentă cu semnarea acordului de
implementare sau a contractului de finanțare.

Stabilirea
procedurilor
financiare De obicei există un manual operațional sau un manual financiare
(sau ambele) în care sunt descrise detaliat etapele și
documentele necesare pentru efectuarea plăților.

Discutarea
procedurilo r cu
echipa de proiect Această etapă este absolut necesară pentru ca fiecare membru
al echipei să își cunoască exact atribuțiile și limitele de
competență.

106 Practic, bugetul reprezintă planificarea proiectului din punct de vedere financiar. Planificarea
financiară se realizează încă din etapa de definire a proiectului. Ea trebuie să țină cont de următorii
factori:
• Nivelul potențial al cheltuielilor;
• Posibile creșteri ale costurilor (ex. creșterea contribuțiilor sociale pentru salarii, creșterea
ratei de sch imb euro/leu);
• Variații posibile în activitățile proiectului;
• Alți factori susceptibili să varieze (ex. modificări în populația țintă, modificări legislative);
• Factori neprevăzuți.

Bugetul se poate organiza pe categorii de cheltuieli, pe activități, pe su rse de venit sau combinat.

Exemplu: Proiectul “Reforma sistemului sanitar – faza a doua” are cinci componente și bugetul
organizat conform tabelului de mai jos.

Tabelul – Buget de proiect [9]

Mil. USD
BIRD BEI GUV/ Total
MFP
1. Asistență materno -infantilă 21.09 81.72 26.15 128.96
2. Servicii medicale de urgență 43.48 0.00 14.64 58.12
3. Îngrijiri primare de sănătate 12.02 0.00 2.02 14.04
4. Conturi naționale în sănătate și planificare 0.50 0.00 0.14 0.64
5. Management de proiect 2.91 0.00 1.81 4.72
Total COSTURI 80.00 81.72 44.76 206.4 8

Se observă că prima componentă – Asistența materno -infantilă – are doi finanțatori externi (Banca
Internațională pentru Reconstrucție și Dezvoltare și Banca Europeană de Investiții). Guvernul
României, prin Ministerul Finanțelor Publice asigură co -finanțarea fiecărei componente. Resursele
financiare nu pot fi redistribuite de la o componentă la alta fără modificarea acordului de finanțare.
Pentru componenta 1 trebuie respectate atât regulile de finanțare ale BIRD, cât și cele ale BEI. De
regulă, pentru a facilita munca implementatorului și pentru a nu dubla munca, finanțatorii stabilesc
de comun acord proceduri unice, care să respecte ambele exigențe.

107
6. MONITORIZAREA ȘI EVALUAREA PROIECTULUI

6.1. Def iniții

Monitorizarea reprezintă procesul de supraveghere continuă a execuției proiectului. Se
realizează prin colectarea și analiza sistematică a datelor legate de proiect, în scopul verificării
continue a ceea ce se petrece în mod curent. Practic, monito rizarea presupune a cerceta ceea ce
se întâmplă în timp ce se întâmplă!
Evaluarea constă în emiterea unei judecăți asupra unei intervenții, de la concepere la rezultat,
trecând prin modul în care a fost realizată. De regulă se realizează în momente de timp prestabilite
și cunoscute de echipa proiectului.

Evaluarea se poate clasifica după următoarele criterii:
a. în funcție de momentul efectuării:
• Ex-ante (pre -decizia) – compararea eficacității sau rentabilității diferitelor intervenții pentru
atingerea obi ectivelor dorite
• Ex-post (post -decizia) – intervine la sfârșitul intervenției (proiectului) și furnizează informații
asupra implementării/impactului proiectului
b. în funcție de scop:
• sumativă –vizează determinarea efectelor/rezultatelor, fără să analizeze prea mult
procesele;
• formativă – analizează procesele; mai folosită, mai ales în stadiul de dezvoltare a
proiectului, pentru a furniza argumente pentru succesul acestuia.
c. în funcție de proveniența evaluatorului
• Internă – când evaluatorul provine din ca drul organizației;
• Externă – când este efectuată de un evaluator independent sau de instituții abilitate.

6.2. Principii

1. Modalitățile de monitorizare și evaluare se stabilesc încă din faza de dezvoltare a proiectului și
trebuie incluse atât în planifi carea activităților, cât și a costurilor.
2. Atunci când nu este posibilă formularea unor indicatori de măsurare pentru o anumită activitate,
aceasta trebuie reformulată.
3. Monitorizarea și evaluarea sunt imposibil de realizat fără o planificare coerentă a proiectului.

108 4. Pentru a face posibile monitorizarea și evaluarea trebuie conceput un sistem informațional
propriu proiectului, cu indicatori, modalități de calcul pentru aceștia, valori de pornire, valori la care
să se ajungă la sfârșitul proiectului, responsabilități și termene de raportare, softul informațional.
5. Informațiile stabilite trebuie culese continuu și prelucrate cu grijă.
6. Monitorizarea se află în responsabilitatea managerului de proiect și a echipei. În general se
monitorizează:
• resurs ele proiectului;
• activitățile – respectarea planificării timpului, a resurselor și a standardelor cantitative și
calitative;
• procesul de luare a deciziilor
De regulă, între membrii echipei de proiect există persoane cu responsabilități de monitorizare.
7. Evaluarea se realizeză mai ales de către entități externe. Acestea pot fi firme specializate de
audit sau persoane/organizații desemnate de finanțator. De regulă se stabilește o anumită
periodicitate a evaluării (anuală, semestrială etc.), în funcție de in tensitatea activităților din proiect.
8. Condițiile esențiale pentru efectuarea evaluării sunt:
• Stabilirea unui sistem de evaluare încă din faza de dezvoltare a proiectului;
• Stabilirea unor indicatori de evaluare cunoscuți și înțeleși de echipa proiectului ;
• Stabilirea unor valori dorite pentru acești indicatori la sfârșitul proiectului;
• Cunoașterea valorilor indicatorilor de evaluare la începutul proiectului;
• Existența unui proces continuu de colectare de date (monitorizare);
• Acceptarea evaluării de către m embrii echipei.

6.3. Instrumente

Există o varietate largă de instrumente utilizate pentru procesele de monitorizare și evaluare.
Unele sunt specifice monitorizării, altele sunt proprii evaluării, iar altele sunt comune ambelor
procese (tabelul nr. II.1 0).

Tabelul nr. II.1 0 – Instrumente utilizate pentru monitorizare și evaluare
Instrumentul Procesul Observații
Rapoarte narative M&E Se recomandă stabilirea unui format standard de
la începutul proiectului
Rapoarte financiare M&E idem
Tabloul de bord M&E Vezi secțiunea 3
Ședințe de lucru zilnice /
săptămânale M Se recomandă întocmirea unei agende și a unui
proces -verbal/minută
Liste de verificare M Se recomandă existența unui sistem de
înregistrare a rezultatelor
Machete de indicatori M&E Se recomandă stabilirea acestora de la începutul
proiectului și discutarea lor cu echipa
Cadrul logic M&E Se recomandă utilizerea încă din faza de definire a
proiectului

109
Rapoartele narative documentează activitățile desfășurate în perioada aferentă raportării (de
regulă o lună sau 3 luni) precizând dacă acestea s -au încadrat în termenele și în resursele
planificate și dacă s -au obținut rezultatele previzionate. Stabilirea unei structuri standard a
rapoartelor narative, încă de la începutul proiectului, prezintă avant ajul că asigură cuprinderea
tuturor aspectelor relevante pentru etapa de monitorizare. În plus, structura standard oferă echipei
de proiect o mai bună înțelegere a scopului și conținutului documentului și garantează cu o
probabilitate mai mare întocmirea c orectă și completă a acestuia.

Rapoartele financiare au în general o structură prestabilită, în funcție de cerințele finanțatorului, și
conțin referiri la sumele cheltuite, în raport cu sumele planificate, la eventuale depășiri ale
bugetelor alocate pentr u diferite activități, justificări ale cheltuielilor neefectuate conform planificării
și previziuni în legătură cu necesarul de finanțare sau cu sumele ce urmează a fi cheltuite în
următoarea perioadă de activitate. Și acestea se realizează în general pent ru perioade de una sau
trei luni și însoțesc rapoartele narative, fiind concordante cu acestea.

Ședințele de lucru reprezintă o formă organizată de comunicare cu echipa proiectului. Ele asigură
înțelegerea integrativă a proiectului și a progresului activ ităților de către echipa de proiect și
servesc indirect și la consolidarea acesteia. Dacă sunt organizate zilnic, sau de mai multe ori pe
săptămână, se poate stabili o ordine de zi detaliată (ex. luni se discută activitățile X și Y) sau
generală (fiecare m embru al echipei informează pe scurt despre modul în care și -a îndeplinit
sarcinile și despre eventualele probleme survenite). Se discută în cadrul echipei alternativele de
rezolvare și stabilește ce și cum trebuie făcut în ziua/zilele următoare. Durata un ei ședințe zilnice
nu trebuie să fie prea mare (15 – 30 minute), iar minuta sau procesul verbal consemnează pe scurt
deciziile principale adoptate. Agenda și durata unei ședințe săptămânale pot fi mai lungi, iar
rezultatele mai numeroase. În acest caz, min uta este mai lungă și conține și sarcinile care trebuie
îndeplinite în săptămâna următoare. Minutele servesc ele însele ca instrumente de monitorizare. O
ședință se poate începe cu reluarea deciziilor stabilite în ședința precedentă și cu discutarea
modulu i de implementare al acestora. Nici ședințele săptămânale nu trebuie să fie prea lungi
(costul ședinței echivalează cu costul pe oră al tuturor participanților).

Lista de verificare (Check list) reprezintă o înșiruire de activități care trebuie realizate. In dreptul
fiecărei activități există o căsuță în care se bifează dacă activitatea a fost realizată. Lista de
verificare este astfel un mijloc de identificare rapidă a activităților care mai trebuie îndeplinite și
totodată o garanție că nicio activitate n u a fost uitată. Se utilizează, prin definiție, pentru a
compensa potențialele limite ale memoriei și atenției umane. Utilizarea listelor de verificare este
foarte largă, în numeroase domenii de activitate (de la transport aerian la organizare de

110 eveniment e). Listele de verificare se folosesc foarte mult și în medicina clinică, fiind componente
ale ghidurilor de practică. În tabelul nr.II.11. prezentăm un exemplu de listă de verificare.

Tabelul nr. II.11. – Listă de verificare pentru organizarea unei achiz iții de bunuri

Nr.
crt.
Activitatea Realizat
DA NU
1. Estimarea nevoii de bunuri și întocmirea referatului de necesitate X
2. Aprobarea referatului de necesitate de persoana abilitată din echipă X
3. Elaborarea specificațiilor tehnice (termeni de referință) pentru
bunurile ce urmează a fi achiziționate X
4. Aprobarea specificațiilor tehnice de către beneficiar și de finanțator
(uneori) X
5. Stabilirea procedurii de achiziție X
6. Intocmirea documentației de licitație X
7. Asigurarea publi cității licitației X
8. Colectarea ofertelor X
9. Asigurarea unui secretariat pentru furnizarea de clarificări X
10. Constituirea comisiei de evaluare a ofertelor X
11. Evaluarea ofertelor X
12. Declararea ofertei câștigătoare și anunțarea compa niei respective X
13. Negocierea și semnarea contractului X
14. Desemnarea unui responsabil cu monitorizarea contractului X
15. Monitorizarea derulării contractului X

Macheta de indicatori este un tabel care conține indicatorii proiectului și val orile pe care aceștia
le ating la diferite momente de timp din proiect. Macheta de indicatori se stabilește de la începutul
proiectului.
Indicatorul reprezintă un mijloc de măsurare al unui proces, respectiv al unui obiectiv sau al unei
activități din proi ect. El are o formulă definită – se stabilește de la începutul proiectului cum și când
se calculează, dar și care este sursa datelor. Unele date pot proveni din înregistrări de rutină
(sistemul informațional general), dar pentru altele trebuie stabilite ci rcuite de colectare în cadrul
proiectului. Indicatorii sunt de două tipuri:
a. indicatori intensivi (de frecvență) – caracterizează frecvența apariției unui fenomen într -o
populație și se calculează după formula:
Nr. cazuri * 10n (100, 1000, 10000, 100000)
Indicator intensiv (II) = ––––––––––––––––––––-
Nr. populație de studiu
Se exprimă în număr de cazuri la populație (populaț ia generală sau populația în care se
implementează proiectul).

b. indicatori extensivi (de structură, de greutate specifică sau ponderi) – caracterizează
o parte dintr -un fenomen în totalul fenomenului și se calculează după formula:

111 Nr. cazuri de un anumit tip * 100
Indicator extensiv (IE) = ––––––––––––––––
Nr. total de cazuri
Nu au unitate de măsură și se exprimă ca ponderi (procen tual).
În tabelul nr.II.12 este prezentat un exemplu de machetă de indicatori pentru un proiect de
educație pentru sănătate care se implementează pe o durată de trei ani.

Tabelul nr.II.12. – Macheta de indicatori

Nr.
crt
Indicator
Formula Va-
loare
de
bază Va-
loare
an 1 Va-
loare
an 2 Va-
loare
an 3
Sursa
datelor
1. Procentul
copiilor
instruiți Numărător:
nr. copii de vârstă
școlară care au
participat la progamul
de instruire într -un an
Numitor:
nr. total copii de vârstă
școlară 0 10% 25% 50% Număr ător – se
colectează în
cadrul proiectului

Numitor – din
înregistrările
Inspectoratului
școlar județean
2. Procentul
cadrelor
didactice
formate Numărător:
nr. cadre didactice
care au participat la
progamul de instruire
într-un an
Numitor: nr. total
cadre didactice titulare
și suplinitoare din județ 0 10% 20% 30% Numărător – se
colectează în
cadrul proiectului

Numitor – din
înregistrările
Inspectoratului
școlar județean
3. Ponderea
părinților
informați Numărător:
nr. părinți care au
participat la sesiu ni de
informare într -un an
Numitor: nr. total copii
de vârstă școlară 0 5% 15% 25% Numărător – se
colectează în
cadrul proiectului

Numitor – din
înregistrările ISJ

Matricea logică reprezintă un document analitic de sinteză sub forma unui tabel care cupr inde
rezultatele proiectului. De regulă are patru sau cinci coloane, cu următorul conținut:
• coloana 1 – descrierea scopului și a obiectivelor proiectului;
• coloana 2 – descrierea rezultatelor aferente scopului (outcome, sau beneficiul câștigat
de populația țintă), respectiv obiectivelor proiectului (output, sau produse/servicii
tangibile rezultate ca urmare a îndeplinirii obiectivelor). Uneori rezultatele se trec pe
aceeași coloană cu scopul și obiectivele, pe un rând distinct.
• coloana 3 – Indicatori – sau c um urmează a fi măsurată îndeplinirea scopului /
obiectivelor proiectului;
• coloana 4 – surse de informații – sau de unde culegem indicatorii;
• coloana 5 – ipoteze/ presupuneri privind legătura dintre scop, respectiv obiective și
rezultatele acestora.

112 Număru l rândurilor matricei depinde de numărul de obiective ale proiectului.
Matricea logică are o coerență verticală și o coerență orizontală.
Coerența verticală se referă la citirea matricei pe fiecare coloană de sus în jos, care clarifică
relația cauzală d intre obiectivele de diferite niveluri (coloana 1) și totodată relevă principalele
incertitudini legate de implementarea proiectului (coloana 4).
Coerența orizontală se referă la citirea matricei pe fiecare rând (de la stânga la dreapta) și relevă
modul în care obiectivele prevăzute în coloana 1 vor fi măsurate (colana 2) și cum se va verifica
măsurarea (coloana 3), fiind utilă pentru activitățile de monitorizare și evaluare.

In tabelul nr.II.13. prezentăm formatul general al unei matrice logice.

Tabelul nr.II.13. – Formatul general al matricei logice

Descrierea
activității Rezultate Indicatori Surse de informații Ipoteze
Scop Rezultatul
final al
proiectului Cum va fi
măsurat
rezultatul final Sursa de informații
pentru indicator,
cine îl culege și la ce
interval de timp Ipoteze privind
relația dintre scop
și rezultatul final
așteptat
Obiectivul 1 Rezultatul
obiectivului
1 Cum va fi
măsurat
rezultatul
obiectivului 1 Sursa de informații
pentru indicator,
cine îl culege și la ce
interval de timp Ipoteze pri vind
relația dintre
obiectivul 1 și
rezultatul său
Obiectivul 2 Rezultatul
obiectivului
2 Cum va fi
măsurat
rezultatul
obiectivului 2 Sursa de informații
pentru indicator,
cine îl culege și la ce
interval de timp Ipoteze privind
relația dintre
obiectivul 2 și
rezultatul său
Obiectivul 3 Rezultatul
obiectivului
3 Cum va fi
măsurat
rezultatul
obiectivului 3 Sursa de informații
pentru indicator,
cine îl culege și la ce
interval de timp Ipoteze privind
relația dintre
obiectivul 3 și
rezultatul său
Sursa: AusGuide. A guide to program management: 2005 (adaptat)

Matricea poate fi folosită atât pentru monitorizarea și evaluarea proiectului, cât și în faza de
definire a acestuia. Este chiar recomandabil ca în faza de definire a proiectului să fie realizată
matric ea logică a acestuia (abordarea prin matricea logică). Utilizarea matricei logice prezintă
următoarele avantaje [24]:
• contribuie la realizarea analizei de situație în faza de definire a proiectului;
• permite stabilirea unei ierarhii logice a obiectivelor și activităților;
• facilitează identificarea potențialelor amenințări din mediul extern pentru implementarea
proiectului și pentru asigurarea sustenabilității acestuia;
• permite stabilirea modalităților prin care vor fi monitorizate și evaluate rezultatele
proiectului;
• furnizează o prezentare sintetizată a activităților proiectului, într -un format standard.

113
Pe baza celor menționate anterior este ușor de presupus că matricea logică este un instrument
deosebit de util atât în definirea, cât și în implementarea u nui proiect. Se impune însă a sublinia că
matricea logică este un document complex, dinamic, uneori dificil de înțeles de către toți membrii
echipei de proiect.

7. CONCLUZIILE SECȚIUNII

Proiectele reprezintă o componentă importantă a evoluției sistemel or de sănătate în prezent și
totodată o oportunitate care trebuie explorată în contextul actual de aderare a României la Uniunea
Europeană. Ele prezintă caracteristici specifice care le disting de programele de sănătate. O bună
cunoaștere a caracteristicil or proiectelor permite o analiză corectă a riscurilor acestora și obținerea
unor rezultate maximale.

Orice proiect are un ciclul de viață limitat, constituit din patru faze: identificare, definire,
implementare și încheiere. Fază de identificare se finali zează cu o scrisoare de intenție sau o
schiță de proiect. În cazul în care proiectul prezintă interes pentru finanțatori, beneficiari, autorități,
societatea civilă etc. și există un acord de principiu privind acceptarea și finanțarea lui, proiectul
trece în faza de definire, care se finalizează cu documentul de proiect, de regulă însușit de părțile
implicate printr -un contract. Odată semnat contractul, începe transformarea planului în acțiune,
respectiv implementarea proiectului. După îndeplinirea tuturor activităților, se trece la faza de
încheiere, care presupune lichidarea angajamentelor inițiate în scopul implemetării proiectului și
transferul rezultatelor către organizațiile permanente care girează problematica respectivă. Ciclul
de viață al proiectulu i servește înțelegerii cititorului și nu se regăsește descris ca atare în
formularele de proiect, care variază în funcție de finanțator.

În general concepem proiecte atunci când există oportunități de finanțare (cereri de proiecte).
Cererile de proiecte s unt publice și transparente. Ele trasează domeniul de intervenție susținut de
finanțator. Formularele de proiect trebuie să respecte standardele impuse de finanțator (precizate
în cererea de proiecte).

Proiectele vizează o problemă de sănătate existentă î n populația în care dorim să intervenim.
Problemele de sănătate se identifică prin indicatori ai stării de sănătate, anchete sau tehnici de
consens. Odată identificate problemele de sănătate, acestea trebuie ierarhizate aplicând o tehnică
specifică de prio ritizare. Ierarhizarea problemelor de sănătate furnizează argumente științifice
pentru luarea deciziilor, utile adesea pentru a determina susținerea publică a proiectelor.

114 În ierarhizarea problemelor de sănătate prezintă importanță și strategiile de interv enție existente.
Uneori, chiar dacă problema identificată este foarte importantă, este posibil ca strategiile de
intervenție să nu fie fezabile din punct de vedere economic, legal, tehnic, sau de acceptabilitate
socială. În asemenea situații, problemele ră mân priorități de cercetare.

Trebuie realizată o distincție clară între consecințele problemei de sănătate (ceea ce deranjează
de fapt), problemele în sine, cauzele problemelor și determinanții cauzelor. Toate acestea trebuie
armonizate logic într -un arbo re de problemă.

Pe baza arborelui de problemă se concepe proiectul, pornind de la scop și coborând cu obiective
de diferite niveluri, care trebuie încadrate într -un arbore de obiective, cu coerență verticală și
orizontală.

Planificarea operațională presu pune descompunerea detaliată a elementelor proiectului și permite
estimarea resurselor necesare, planificarea resurselor umane și a bugetului. Ea stă la baza
implementării cu succes a proiectului.

Echipa proiectului reunește intervenienți de culturi difer ite, cu formare diferită și care sunt animați
de interesul comun de a implementa proiectul. Ea are de obicei o existență limitată în timp, dar se
caracterizează prin dinamism și flexibilitate.

Bugetul proiectului se poate organiza pe linii de finanțare sa u pe categorii de cheltuieli, pe
activități, pe surse de venit sau combinat.. Indiferent de modul de organizare, trebuie parcurse
anumite etape în planificarea bugetului. De asemenea, trebuie stabilite reguli detaliate și clare
privind utilizarea resurselo r financiare, care să fie cunoscute și înțelese de toată echipa.

Monitorizarea și evaluarea proiectului sunt activități esențiale pentru implementarea acestuia. Ele
trebuie planificate încă din faza de definire a proiectului și se bazează de sistemul info rmațional
stabilit și pe culegerea sistematică de date.

Nu există o rețetă de succes pentru proiecte, dar există anumite criterii după care se poate aprecia
că proiectul a fost bine implementat: respectarea constrîngerilor de buget, de timp, de cantitate și
de calitate, satisfacția echipei, a beneficiarilor, a finanțatorilor sau a promotorilor.

O atenție specială trebuie acordată transferului rezultatelor din proiect către instituții/actori formali,
cu existență permanentă (asigurarea sustenabilității). N umai astfel munca și resursele utilizate în
proiect vor fi valorizate și vor contribui la dezvoltarea socială. În caz contrar, rezultatele se vor
irosi.

115 BIBLIOGRAFIE

1. European Comission. Aid Delivery Methods. Project Cycle Management Guidelines, vol 1.
disponibil la:
http://ec.europa.eu/europeaid/multimedia/publications/documents/tools/europeaid_adm_
pcm_guidelines_2004_en.pdf (accesat 20 august 2007)

2. Pineault, R., Daveluy, C. La planification de la sante – concepts, methods, strategies. Agence
D’Arc INC, Ottawa. 1986

3. Bradshaw, J. A taxonomy of social needs, New Society. 1972 (March) 640 -3.

4. Mincă D G, Marcu M G. Sănătate publică și management sanitar, note de curs pentru
învățământul postuniversitar. Ed a doua. București: Editura Universitară “Carol Davila”. 2004.

5. Burduș E, Căprărescu G. Fundamentele managementului organizației. București: E ditura
Economică. 1999.

6. Albert, L. & Goulet, J. Management et gestion de projet. Théorie et Pratique (1996)
(nepublicat), citat de Fournier, P în “Managementul proiectelor în sănătate” – suport de curs

7. Fournier, P. Managementul proiectelor în sănătate – suport de curs. 2003

8. Monitorul Oficial al României, Partea I. Legea nr. 95/2006 privind reforma în sănătate, cu
modificările și completările ulterioare

9. World Bank. Project appraisal document on a proposed loan to Romania for a health sector
reform proj ect in support of the Second Phase of the Health Sector Reform Program. Raport nr.
28395 -RO. Disponibil la: http://www –
wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2004/11/30/000160016_200411
30131743/Rendered/PDF/28395.pdf (accesat 18 aprilie 2007).

10. http://www.unicef.org/romania/ro/

11. www.ms.ro Comunicat (accesat 17 august 2007)

12. http://ec.europa.eu/health/ph_programme/2003 -2008/programme_en.htm

116 13. Marcu, G. Sănătate publică și manage ment. Partea I Metode și practici. Editura Risoprint Cluj
– Napoca. 2000.

14. Hennekens, Charles. Epidemiology in Medicine. Little, Brown and Company, Boston/Toronto

15. Mincă D G. Sănătate publică și management sanitar. Curs pentru studenții Facultății de
Medic ină. Editura Universitară “Carol Davila”, București. 2005.

16. Platon C. Lucrare finalală în cadrul Programului de master „Managementul sănătății publice
și al serviciilor de sănătate”. 2004 (nepublicată)

17. Organizația Mondială a Sănătății. Raportul rezultatel or unei anchete Delphiprivind clasificarea
inetrnațională a siguranței pacientului. 2007. Disponibil la
http://www.who.int/patientsafety/taxonomy/Report_Delphi_Survey_I CPS.pdf (accesat 28 iunie
2007)

18. Brinkerhoff, D.W., Tuthill, J.C. gestion efficace des projets de développement , 2e édition.
West Harford: Kumarian Press. 1991.

19. www.hfa.dk

20. Genest, B. A., Nguen, T. H. Principes et techn iques de la gestion de projets. Laval. Edition
Sigma Delta.2002.

21. www.insse.ro

22. www.ms.ro

23. www.casan.ro

24. AusGuide. A guide to program management: 20 05. disponibilă la:
http://www.ausaid.gov.au/ausguide/pdf/ausguideline3.3.pdf (accesat 20 februarie 2010)

117

SECȚIUNEA III.

METODE DE EVALUARE
CALITATIVĂ ȘI CANTI TATIVĂ
A ÎNGRIJIRILOR

118 AUTORI:

Dr. Dana Galieta MINCĂ (Coordonator)
• Medic primar sănătate publică
• Doctor în științe medicale
• Profesor universitar UMF „Carol Davila”
• Disciplina Sănătate Publică și Management

Dr. Radu Virgil COSTEA
• Medic p rimar chirurg,
• Doctor în științe medicale
• Master în Managementul Sănătății Publice și al Serviciilor de Sănătate
• Șef de lucrări UMF „Carol Davila”
• Disciplina Chirurgie 2 – Spitalul Universitar de Urgență București

Dr . Carmen ȚEREANU
• Medic specialist săn ătate publică și management
• Doctorand în științe medicale (Italia)
• Master în Managementul Sănătății Publice și al Serviciilor de Sănătate
• Master în Economie sanitară (Italia)
• Instituto dei Tumori Milano

Dr. Dumitru HOBEANU
• Medic specialist medicină de fam ilie
• Doctor în științe medicale
• Casa Județeană de Asigurări de Sănătate Vâlcea

Dr. Lavinia PANAIT
• Medic specialist sănătate publică și management
• Doctorand în științe medicale
• Master în Managementul Sănătății Publice și al Serviciilor de Sănătate
• Școala Națională de Sănătate Publică

Dr. Denisa JANTĂ
• Medic rezident epidemiologie
• Master în Managementul Sănătății Publice și al Serviciilor de Sănătate

119 1. PREZENTAREA CONȚINUTULUI SECȚIUNII

1.1. Definirea principalelor componente ale domeniului

Pentru Organizația Mondială a Sănatății (OMS), calitatea înseamnă a oferi fiecărui pacient un
ansamblu de acte diagnostice și terapeutice care să -i asigure cel mai bun rezultat pentru starea de
sănătate în conformitate cu stadiul actual al cunoștințelor științifi ce, cu cel mai mic cost și risc
iatrogen, și care să -l determine pe pacient sa fie cât mai satifăcut de procedurile, rezultatele și
contactele umane din organizația de sănătate respectivă. [1]

Calitatea este legată în primul rând de așteptările diferițil or actori din sistemul de sănătate [1, 2, 3,
4]. Pentru pacienți, calitatea constă în dreptul de a beneficia de cea mai bună asistență medicală
(calitate percepută sau relațională sau satisfactia utilizatorului (costumer satisfaction ). Pentru
profesioniști , calitatea reprezintă disponibilitatea mijloacelor necesare pentru realizarea actelor
diagnostice și terapeutice (calitate tehnico -profesională sau eficacitate). Pentru responsabilii de
organizarea și conducerea instituțiilor de sănătate, calitatea reprez intă asigurarea unor prestații
adecvate la costuri compatibile (calitate managerial -organizațională sau eficiență).

Deși cei trei poli prezentați anterior pot fi considerați componentele centrale ale calității, în realitate,
calitatea are mult mai multe d imensiuni importante. Organizația pentru Cooperare și Dezvoltare
Economică (OCDE) împarte dimensiunile calității in două mari categorii [5]:

A. Dimensiuni la care se face referire foarte frecvent:
• Eficacitatea : măsura în care au fost atinse obiectivele p refixate, asigurând servicii
medicale bazate pe dovezi (evidence -based healthcare) , tuturor utilizatorilor care ar fi putut
beneficia de acestea.
• Siguranța: măsura în care procesele prin care este acordată asistența medicală evită,
previn și reduc conseci nțele evenimentelor adverse sau prejudiciilor care derivă din
asistența medicală . [6] Deși aceast ă dimensiune este strict legat ă de prima, diferen ța
const ă în aceea c ă ea se concentreaz ă pe prevenirea evenimentelor adverse provocate
fără inten ție.
• Capacita tea de răspuns : se refer ă la modul de abordare a persoanelor atunci când
sistemul de s ănătate încearc ă să răspund ă la acele a șteptări ale persoanelor nelegate de
starea de s ănătate. [7] Aceastã dimensiune pleacã de la ideea de plasare a utilizatorului în
centrul procesului de asisten ță medical ă; de obicei se analizeaz ă prin prisma experien ței
pacientului legat ă de comunicare și de rela ția medic -pacient, și nu de satisfac ția general ă
sau de opinia pacientului privind adecvarea asisten ței medicale primite.

120 • Accesibilitatea : se refer ă la ușurința cu care pacientul ajunge la organiza ția de s ănătate
(din punct de vedere fizic, financiar sau psihologic). O condi ție a priori este existen ța unor
furnizori de servicii de s ănătate în regiunea respectiv ă.
• Echitatea: se referă la distribu ția echitabil ă a beneficiilor privind starea de s ănătate în
rândul tuturor persoanelor care se adreseaz ă unei organiza ții de s ănătate. Este o
dimensiune strâns legat ă de accesibilitate, frecvent utilizat ă atunci când se evalueaz ă
finan țarea serviciilor de s ănătate și rezultatele pentru starea de s ănătate.
• Eficiența: optimizarea utiliz ării resurselor în vederea ob ținerii beneficiilor sau rezultatelor
maxime.
• Legitimitatea: se refer ă la acordarea de îngrijiri de sănătate în conformitate cu principiile
sociale exprimate prin norme, reglementări, legi și valori.

B. Dimensiuni la care se face referire mai rar:
• Acceptabilitatea : se refer ă la conformitatea cu dorin țele și așteptările utilizatorilor și
familiilor lor. [8] Aceast ă dimensiune est e adesea prezentat ă ca o component ă a
centralit ății pacientului.
• Adecvarea: măsura în care asisten ța acordat ă este relevant ă pentru nevoile clinice ale
pacientului, în condi țiile celor mai bune dovezi stiin țifice existente în momentul respectiv.
Aceast ă dimensiune este adesea prezentat ă ca o component ă a eficacit ății.
• Competența profesională : măsura în care personalul dispune de preg ătirea și abilit ățile
necesare pentru a -i evalua și trata pe pacien ți și de a comunica cu ace știa. (competen țe
tehnice și culturale). Și aceast ă dimensiune este considerat ă o component ă a eficacit ății.
• Continuitatea : măsura în care asisten ța pacien ților cu o anumit ă patologie (de exemplu:
diabet zaharat, bronhopneumonie cronic ă obstructiv ă, etc.), acordat ă de diferi ți furnizori
sau organiza ții de s ănătate, este coordonat ă în timp. Aceast ă dimensiune este o
component ă a centralit ății pacientului.
• Rapiditatea : măsura în care pacien ții obțin asisten ța medical ă după un timp de a șteptare
rezonabil .[9] Și aceast ă dimensiune este conside rată ca fiind o component ă a centralit ății
pacientului.

1.2. Concepte, abordări posibile

1.2.1. Calitatea leagă funcții și roluri
Datorită multidimensionalității sale, calitatea într -o organizație de sănătate este un domeniu
complex. Așa cum rezultă din modelele de evaluare și asigurare a calității ilustrate în Secțiunea 4,

121 calitatea leagă o multitudine de funcții și roluri. Acestea se reflectă în activitățile pe care le
presupune managementul calității și stau la baza Sistemului Calitate.

Politica pri vind calitatea reprezintă orientarea și obiectivele unei organizații referitoare la calitate,
declarate în mod oficial de către Conducerea acesteia. [1].

Managementul calității se referă la punerea în practică a tuturor activităților care determină politi ca,
obiectivele, responsabilitățile privind calitatea într -o organizație, prin intermediul mecanismelor de
planificare, control, asigurare și îmbunătățire a calității.[1].

Sistemul Calitate se definește ca fiind ansamblul de structuri, responsabilități, p roceduri și resurse
necesare pentru managementul calității.[1, 2] Fiecare organizație de sănătate dispune de un astfel
de sistem, mai mult sau mai puțin complex. Acesta este caracteristic acelei organizații, întrucât el
trebuie să fie proiectat în așa fel încât să corespundă viziunii (orizontul către care se îndreaptă
organizația) și misiunii acesteia (rațiunea pentru care există organizația). Totodată, el este un
sistem dinamic, care se modifică în timp, odată cu organizația însăși. Manualul calității este
documentul scris care definește politica organizației privind calitatea și descrie Sistemul Calitate.
Acesta reflectă cel mai bine modul în care se leagă diferitele funcții și roluri pentru atingerea unor
obiective precise, în cadrul managementului calită ții.

1.2.2. Managementul calității totale
Preocupările pentru calitate la nivel organizațional au luat amploare odată cu industrializarea.
Astfel au fost introduse pe rând paradigme precum „controlul calității”, în care calitatea se referă
strict la prod us, sau „asigurarea calității” care presupune implementarea unor activități prestabilite
și sistematice care să confere încredere cu privire la faptul că va fi obținută calitatea cerută.
Abordările actuale ale calității au la bază „managementul calității t otale” (MCT) introdus în anii '80.
Acesta este un tip de management centrat pe calitate, care implică toate componentele
organizației (fiecare departament, activitate și persoană la fiecare nivel ierarhic) și este orientat
către succesul pe termen lung, ob ținut datorită satisfacției clientului și creării de avantaje pentru
întreg personalul și pentru colectivitate.[1, 2]

Principalele componente ale MCT sunt [2]: clienții, furnizorii și procesele.
Clienții pot fi:
• externi: pacienții si familiile lor, alte organizații de sănătate, companiile de asigurări;
• interni: persoanele care lucrează în organizație.
Furnizorii sunt persoane sau grupuri de persoane care furnizează un produs sau serviciu clienților.
Furnizorii pot fi și ei interni sau externi.

122 Procesele r eprezintă secvențe interconectate de acțiuni realizate de membrii organizației pentru
satisfacerea cererii clienților externi sau interni.

Managementul proceselor în cadrul MCT are la bază ciclul PDCA, ilustrat în Figura nr.III.1. Acesta
presupune următoa rele patru faze: planificare (P), implementare (D), control (C) și măsuri de
îmbunătățire (A).

Figura nr.III.1. – Ciclul PDCA

1.3. Măsurarea calității

Măsurarea calității se face prin intermediul indicatorilor. Așa cum arăt ăm în Secțiunea 3,
măsurarea calității necesită stabilirea unui sistem de referință cu care să corelăm rezultatul
măsurării. Sistemul de referință se compune din criterii și standarde.

Criteriile se referă la elemente ce țin de resurse, procese, rezultat e, față de care trebuie formulată
o apreciere cu privire la nivelul calității. Standardele sunt definiții cantitative mai specifice care
desemnează cantitatea și frecvența.[3]

Cum îmbun ătățim
ce am făcut?PLAN
Am făcut ce
am planificat ?Facem ce
amplanificat1 4
Ce facem ?
Cum facem ?ACT
DO2CHECK3

123 Printre cele mai cunoscute tehnici de evaluare a calității se pot enumera:
a) Procesul de audit intern: inspecție internă realizată de personal care lucrează în
organizație, special format în acest sens.
b) Evaluarea externă: certificare realizată de un organism autorizat care atestă că organizația,
serviciul sau produsul evaluat răspund e la standarde de management al calității în
conformitate cu anumite norme.
c) Procesul de benchmarking : proces sistematic și continuu de măsurare a proceselor prin
intermediul comparării cu organizații recunoscute drept leader , implementării celor mai
bune p rocese și a stabiliri unor obiective raționale de performanță organizațională.

1.4 Modele pentru asigurarea și evaluarea calității

În funcție de accentul pus pe fiecare dintre cei trei poli ai calității, cele mai cunoscute modele
pentru evaluarea și asi gurarea calității pot fi grupate după cum urmează:
a) Calitate tehnico -profesională: auditul clinic, acreditarea profesională, ghidurile de practică și
conferințele de consens bazate pe dovezi ( evidence based medicine sau EBM).
b) Calitatatea percepută: evaluar ea satisfacției clienților, analiza reclamațiilor, cartea
serviciilor.
c) Calitatea managerial -organizațională: autorizația de funcționare, certificarea conform
normelor ISO, acreditarea instituțională, premiile de excelență, balanced score card (BSC) ,
manag ementul riscului.
În mod tradițional, evaluarea calității are ca punct de referință modelul lui Donabedian. Acesta a
fost primul care a folosit termenii de „ structură”, „proces” și „rezultat” pentru a descrie calitatea unui
serviciu. Structura desemnează r esursele umane, materiale și financiare. Procesele indică
activitățile realizate într -o organizație de sănătate (diagnostic și tratament, activități de suport și de
gestiune).[10] R ezultatul se referă la efectul asistenței medicale asupra stării de sănătat e a
pacienților. Donabedian pleacă de la premiza că între aceste trei elemente există o relație strânsă
(probabilistică), care poate fi reprezentată grafic ca o relație de tip cauză -efect. Totuși, există studii
care au arătat că nu există o relație clară î ntre rezultate (de exemplu: speranța de viață) și
resursele investite (de exemplu: cheltuielile pentru sănătate). [11]

1.5. Evaluarea îngrijirilor acordate de personalul sanitar mediu

Multe dintre îngrijirile acordate pacienților în organizațiile de sănă tate sunt realizate de către
personalul sanitar mediu. Într -un spital de exemplu, acest tip de personal sanitar reprezintă resursa
umană cea mai numeroasă. De aceea, evaluarea îngrijirilor acordate de către personalul sanitar

124 mediu este la fel de important ă ca și evaluarea prestațiilor de diagnostic și tratament realizate de
către personalul medical. În Secțiunea 5 propunem o sinteză a caracteristicilor principalelor
metodologii de evaluare a îngrijirilor acordate de personalul sanitar mediu și arătăm, cu a jutorul
unor exemple concrete, în ce constau acestea și cum se aplică.

1.6. Concluzii

Calitatea serviciilor în sectorul sanitar este un domeniu extrem de complex, care îmbracă multiple
dimensiuni și care are o semnificație diferită în funcție de diverșii actori din acest sector. Printre
principalele obiective ale Sistemului Calitate ale unei organizații putem enumera: asigurarea
satisfacției pacientului, care trebuie așezat în centrul sistemului; motivarea, responsabilizarea și
implicarea resursei umane – bunul cel mai de preț al organizatiei – ; asigurarea echilibrului
economic și financiar al organizației; dezvoltarea continuă a Sistemului Calitate.

2. PRINCIPALELE ASPECTE ALE MANAGEMENTULUI CALITĂȚII
ÎN SĂNĂTATE

2.1. De la calitate la performanță

Calitatea totală este strâns legată de performanță. Kélada (1986) si Payette (1997) definesc
conceptul de „calitate -performanță” ca fiind capacitatea unei organizații sau a unui sistem de
sănătate de a satisface nevoile clienților săi, respectând exigențe le lor privind timpul, spațiul,
costurile și constrângerile mediului. [12, 13]

2.1.1. Evaluarea performanței sistemelor de sănătate
Evaluarea performanței sistemelor de sănătate constituie o mare provocare. Performanța reflectă
gradul de îndeplinire a u rmătoarelor trei obiective, care reprezintă obiectivele generale ale oricărui
sistem de sănătate:
1) libertatea de a alege (libertatea consumatorului, satisfacția clienților);
2) utilizarea eficientă a resurselor și controlul costurilor;
3) accesul universal și ec hitabil la un pachet rezonabil de servicii.

125 O primă dificultate în evaluarea performanței este legată de faptul că domeniul este extrem de
complex, din cauza dimesiunilor multiple ale calității în sectorul sanitar. (vezi secțiunea 1.1.). A
doua problemă e ste că aceste trei obiective nu pot fi atinse simultan și în grad maxim. În general
este destul de dificil de stabilit ponderea și prioritatea fiecăruia dintre obiective în cadrul reformelor
sistemelor de sănătate.[14]

O importantă inițiativă de evaluare a performanței sistemelor de sănătate la nivel internațional este
cea a OMS, ale cărei rezultate au fost publicate în 2000. [8] Conform studiului OMS, cinci
componente sunt fundamentale pentru performanța unui sistem de sănătate, și anume:
1) nivelul general al sănătății populației;
2) distribuția sănătății în populație;
3) nivelul general al capacității de răspuns a sistemului de sănătate la așteptările populației;
4) distribuția capacității de răspuns a sistemului de sănătate la așteptările populației;
5) echitatea fina nțării sistemului de sănătate.
Așa cum am ilustrat în prima coloană a Tabelului nr. III.1., OMS a atribuit fiecărei componente câte
o pondere, calculând un indice global de performanță. În coloana a doua sunt indicate informațiile
care au fost utilizate pe ntru a măsura fiecare componentă. În coloana a treia a Tabelului nr. III.1.,
sunt prezentate principalele instrumente de culegere a datelor, iar în ultima coloană este indicat
locul ocupat de România în clasamentul celor 191 state membre OMS, în funcție de nivelul fiecărei
componente și de nivelul performanței globale. În ceea ce priveste performanța globală, România
s-a situat în treimea medie a clasamentului, în timp ce Franța, Italia, Spania, Oman, Austria și
Japonia s -au clasat pe primele locuri. OMS re cunoaște importantele limitări metodologice ale
acestui studiu și recomandă ca această comparație internațională a performanței sistemelor de
sănătate să fie interpretată cu precauție.

O altă importantă inițiativă de evaluare a performanței sistemelor de sănătate aparține OECD. [15]
Proiectul de evaluare a fost lansat în 2001 la Otawa și a durat 3 ani, incluzând toate cele 30 state
membre10. Acesta se bazează pe analiza tendinței temporale și geografice a diferiți indicatori și pe
aprecierea gradului de înd eplinire a principalelor obiective comune ale politicilor de sănătate ale
statelor membre OECD, și anume:
1) asigurarea unor îngrijiri de sănătate accesibile și de calitate;
2) creșterea capacității de răspuns a sistemului de sănătate la așteptările și preferinț ele
utilizatorilor;

10Australia , Austria, Belgia, Canada, Corea, Danemarca, Elveția, Filanda, Franța, Germania, Grecia, Irlanda, Islanda, Italia, Japonia,
Luxemburg, Marea Britanie, Mexic, Norvegia, Noua Zeelanda, Olanda, Polonia, Portugalia, Republica Slovaca, Republica Cehă,
Spania, S UA, Suedia, Turcia, Ungaria.

126 3) asigurarea eficienței sistemului de sănătate ( good value for money ).
In Tabelul nr. III.2. sunt ilustrate recomandările formulate de OECD pentru îmbunătățirea
performanței sistemelor de sănătate, pe baza rezultatelor obținute în cadrul acestui proiect.

Tabelul nr. III.1.
Indicatorii utilizați de OMS pentru evaluarea performanței sistemelor de sănătate din lume
Componenta
și pondere Aspecte măsurate Informa ții necesare Locul
Romaniei
Nivelul
general al
sănătații
populației
(25%) Sper anța de viață traită în sănătate
deplină (DALE sau disability adjusted
life expectancy ) • fracția de supraviețuire a
populației la fiecare vârstă;
• prevalența fiecărui tip de
incapacitate la fiecare vârstă;
• ponderea fiecărui tip de
incapacitate, care poate va ria
sau nu cu vârsta. 80
Distribuția
sănătății în
populație
(25%) Reducerea inegalităților prin acordarea
priorității măsurilor destinate
îmbunătățirii sănătății celor mai
defavorizați • istoricul complet al nașterilor
extras din anchete
demografice și medi cale
• mortalitatea juvenilă 78
Nivelul
general al
capacității de
răspuns a
sistemului de
sănătate la
așteptările
populației
(12,5%) • Respectul
persoanei 1) demnitate
2) confidențialitate
3) autonomie
• ancheta prin care mai mulți
informatori -cheie au fost
rugați să clasifice cele șapte
elemente (n.a. din stânga ) în
ordinea importanței 73-74
• Atenția
acordată
clientului 4) rapiditatea acordării
îngrijirilor
5) accesul la rețelele
de ajutor social în
timpul îngrijirilor
6) calitatea mediului
7) posibilitatea unui
pacient de a alege
persoana care îi
acordă îngrijirile
Distribuția
capacității de
răspuns a
sistemului de
sănătate la
așteptările
populației
(12,5%) Reducerea inegalităților prin acordarea
priorității măsurilor destinate
îmbunătățirii capacității de răspuns la
așteptările celor mai defavorizați • ancheta prin care mai mulți
informatori -cheie au fost
rugați să identifice grupurile
defavorizate cu privire la
capacitatea de răspuns a
sistemului la așteptările lor 67-68
Echitatea
finanțării
sistemului de
sănătate
(25%) Fracțiunea capacității de plată a unei
familii (venit, din care se scad
cheltuielile alimentare) consacrată
îngrijirilor de sănătate (impozitele,
cotizațiile la asigurările sociale sau la
sistemul asigurărilor private și plățile
directe) • anchete privind ven itul
individual și cheltuielile
familiilor
• documente referitoare la
impozitele guvernamentale
(pe venit, pe vânzări, pe
proprietate), la fondurile
naționale pentru sănătate, la
bugetele guvernamentale 79-81

Performanța
generală a
sistemului
de sănătate
(100%) 99

127 Tabelul nr. III.2.
Posibile direcții de acțiune pentru îmbunătățirea performanței sistemelor de sănătate,
conform OECD[16]

Componenta Direcții de acțiune
Îmbunătățirea
stării de
sănătate a
populației • redirec ționarea resurselor de la îngriji rile de s ănătate la prevenirea bolii și
incapacit ății: revizuirea politicilor de s ănătate privind alimenta ția, violen ța, circula ția
rutier ă, consumul de alcool sau fumatul (sistem de taxe).
• reducerea inegalit ăților în starea de s ănătate ac ționând asupra ca uzelor profunde
(sărăcia, excluderea social ă) și îmbun ătățirea s ănătății grupurilor vulnerabile.
• creșterea conformit ății practicii medicale cu dovezile stiin țifice: dezvoltarea și
implementarea ghidurilor de practic ă bazate pe dovezi, a stadardelor de perf orman ță
și a stimulentelor economice și administrative pentru utilizarea adecvat ă a îngrijirilor
și atingerea rezultatelor prefixate.
• prevederea unor sisteme adecvate de monitorizare a calit ății îngrijirilor acute și de
lungă durat ă în vederea îmbun ătățirii acesteia.
Asigurarea
accesului
adecvat si
echitabil la
îngrijiri
• eliminarea barierelor financiare (subven ții pentru s ăraci, scutirea s ăracilor de plata
unor servicii, introducerea asigur ărilor private pentru serviciile care cost ă suficient de
mult înc ât să limiteze accesul).
• facilitarea accesului persoanelor la risc (persoane vârstnice sau cu boli care necesit ă
îngrijiri costistoare) la asigur ări private (acolo unde acestea sunt necesare), prin
reglementari speciale, subven ții sau stimulente fiscale.
• evitarea inechit ăților de acces la îngrijiri al persoanelor cu tip diferit de asigurare, prin
interven ții precum plafoane universal aplicabile pentru rambursarea furnizorului și
utilizarea listelor de a șteptare comune.
Creșterea
capacit ății de
răspuns a
sistemului de
sănătate • reducerea timpului de a șteptare pentru chirurgia de elec ție (când este excesiv), prin
creșterea productivit ății (de exemplu: schimbarea modului de plat ă a furnizorului).
• creșterea satisfac ției beneficiarilor îngrijrilor de lung ă durat ă (de exemplu: spitalizare
sau îngrijiri la domiciliu) prin acordarea unui suport financiar direct familiilor.
• sprijinirea consumatorului cu informa țiile necesare pentru a putea alege tipul de
asigurare de s ănătate (public ă sau privat ă).
Controlul
costur ilor și
finan țarea • controlul cre șterii cheltuielilor publice (combina ție de control bugetar sau
administrativ al pl ății, pre țului și ofertei de servicii) și monitorizarea efectului asupra
performan ței.
• introducerea unei co -plați modeste din partea pacient ului pentru serviciile finan țate
cu fonduri publice și interzicerea asigur ărilor complementare de a prelua în întregime
contravaloarea acesteia.
• eliminarea finan țării publice a serviciilor suplimentare sau „de lux” (raționalizare prin
preț sau prevederea u nei acoperiri de c ătre asigur ările suplimentare private).

128 2.1.2. Indicatori utilizați pentru evaluarea performanței sistemelor de sănătate

Indicatorii utilizați pentru evaluarea calității -performanței sistemelor de sănătate reflectă paradigma
abordăr ii sistemice introduse de Donabedian in 1980 [10]. Potrivit acesteia, obiectivele sistemului
se bazează pe nevoile populației deservite, iar resursele investite și activitățile desfășurate în
sistemul de sănătate servesc pentru atingerea obiectivelor, răsp unzând astfel nevoilor populației
(Figura nr. III.2.). Gradul de atingere a obiectivelor sau de satisfacere a nevoilor reprezintă
performanța.

Figura nr. III.2. – Paradigma abordării sistemice

În continuare, prezentăm principalele categorii de indicatori de performanță și câteva exemple
pentru fiecare categorie.

I. Indicatori de sănătate publică:
• Mortalitate (exemplu: mortalitate generală, maternă, infantilă; mortalitate specifică prin
diferite boli, etc.)
• Morbiditate (exemplu: incidența și pr evalența unor boli)
• Calitatea vieții (exemplu: speranța de viață ajustată în funcție de incapacitate)
• Determinanții sănătății (exemplu: prevalența obiceiului de a fuma în populație,
prevalența obezității, mortalitatea prin accidente rutiere, etc.) .

UMANEMATERIALE
FINANCIARE
CLINICE DE
SUPORTDE
GESTIUNE
INGRIJIRIPRESTATII
SERVICIIINTRARI
(resurse )
PROCESE
(activitati )
IESIRI
(output )NEVOILE POPULATIEI
MISIUNE +VIZIUNE + OBIECTIVE
REZULTATE
(outcome )
IMPACT + CONSECINTE

129 II. Indicatori de rezultat:
• Numărul de pacienți tratați pe an
• Numărul de proceduri chirurgicale realizate pe an
• Numărul de pacienți care se adresează serviciilor de urgență
• Rata infecțiilor nosocomiale
• Rata escarelor
• Rata vindecării
• Rata mortalității spitalice ști
III. Indicatori de proces:
• Rata erorilor legate de: administrarea medicamentelor, stabilirea diagnosticului,
intervenția chirurgicală, etc.
• Durata medie de spitalizare
• Rata zilelor de spitalizare neadecvate (zile de internare suplimentare nejustificate )
• Rata discontinuităților în cadrul stocului de medicamente
• Numărul plângerilor din partea pacienților (sau medicilor) și timpul necesar rezolvării
acestora
• Ponderea pacienților care rămân în serviciul de urgență mai mult de 24 ore
IV. Indicatori de resur se:
• Ponderea cheltuielilor totale pentru sănătate din produsul intern brut (PIB)
• Ponderea cheltielilor private ale familiilor din cheltuielile totale pentru sănătate
• Numărul de profesioniști la 1.000 de locuitori
• Numărul de paturi spitalicești la 1.000 de locuitori
• Timpul de așteptare pentru un examen
• Timpul de așteptare pentru o operație
• Numărul de aparate (de exemplu: de radioterapie, computer tomograf, etc.) disponibile
într-un teritoriu

În România, în 2000 -2006, mortalitatea infantilă la 1.000 nașteri vii a scăzut de la 19 la 14, iar
mortalitatea maternă la 100.000 nașteri vii de la 33 la 15. Speranța de viață ajustată în funcție de
incapacitate a crescut de la 61 ani în anul 2000 la 63 ani în anul 2003. Deși tendințele temporale
sunt aceleași și la ni vel internațional, în ciuda ameliorării considerabile, în țările din Estul Europei
mortalitatea infantilă depășește media europeană, iar speranța de viață ajustată în funcție de
incapaciate este mult mai mică.

În perioada 2000 -2006, în România raportul st andardizat al mortalității la 100.000 prin efecte
adverse la agenții terapeutici a variat între 0,02 si 0,08, menținându -se cu mult sub media
europeană. Surprinzător, aceste valori sunt cu mult inferioare celor înregistrate în Franța sau

130 Spania. Durata med ie de spitalizare în spitalele românești s -a redus de la 8,9 în anul 2000 la 7,8 în
anul 2006. În general, țările din Estul Europei tind să aibă durate de spitalizare mai mari față de
țările occidentale.

În România, numărul de medici la 100.000 de locuit ori a crescut de la 189 în anul 2000 la 198 în
anul 2004 și a scăzut din nou, ajungând la 192 în anul 2006. Numărul de asistenți11 medicali la
100.000 de locuitori a crescut de la 402 în anul 2000 la 418 în anul 2002 și a scăzut la 397 în anul
2006. Astfel, dintre toate țările analizate, România are cel mai mic număr de medici și respectiv de
asistenți medicali (după Bulgaria). Deși în ultimii ani, în celelate țări se observă o tendință
temporală ușor ascendentă a numărului de asistenți, în România nici numă rul de medici nici cel de
asistenți medicali nu crește.

În perioada 2000 -2005, în România cheltuielile totale pentru sănătate au crescut de la 4,5% la
5,5% din PIB, menținându -se sub valoarea observată în celelalte țări. Ponderea cheltuielilor private
ale familiilor din aceste cheltuieli s -a redus de la 26% la 25%. Aceeași tendință temporală este
observată și la nivel internațional. Țările occidentale cheltuiesc mult mai mult pentru sănătate față
de cele din Estul Europei, unde familiile par să acopere din propriul buzunar (plată directă) o parte
mult mai mare din aceste cheltuieli.

2.2. Calitatea serviciilor medicale

2.2.1. Autorizația de funcționare
Autorizația de funcționare este instrumentul care certifică faptul că o anumită organizație de
sănătate dispune de un minim de standarde de calitate. În România, condițiile pe care trebuie să le
îndeplinească un spital sau un cabinet medical în vederea obținerii autorizației sanitare de
funcționare sunt stabilite de către Ministerul Sănătății Publice prin Or dinul 914/2006 și 1338/2007.
[18, 19] Autorizarea sanitară de funcționare este efectuată de către autoritățile de sănătate publică
județene.

Autorizarea sanitară a spitalului este un proces de analiză și investigație sanitară. Rezultatul
acestui proces es te emiterea autorizației sanitare de funcționare în cazul în care spitalul
îndeplinește, din punct de vedere tehnic și juridic, condițiile prevăzute în norme pentru punerea în
funcțiune și desfășurarea activității de asistență spitalicească și sanatorială.
Autorizația sanitară este un act tehnic și juridic, eliberat de autoritatea locală de sănătate publică
pentru un spital, prin care sunt stabilite condițiile și/sau parametrii de funcționare ori de punere în
funcțiune a activității de asistență spitalicea scă și sanatorială în acel spital.

11 Termenul folosit este generic și include ambele sexe.

131 În fiecare an, autoritatea locală de sănătate publică eliberează în scris o viză anuală care
reprezintă actul de constatare privind respectarea conformității cu autorizația sanitară, eliberată
anterior spitalului.

Progra mul de conformare reprezintă un plan de măsuri care indică etapele care trebuie parcurse în
intervale de timp precizate, prin prevederile autorizației sanitare, de către spital, sub controlul
autorității de sănătate publică, în scopul respectării normelor.
Pentru solicitarea autorizației sanitare spitalul trebuie să pună la dispoziția evaluatorilor un dosar
tehnic, care conține:
• planul dimensionat cu structura interioară
• dotările necesare desfășurării activității supuse autorizării
• prezentarea circuitelo r funcționale, modul de asigurare a iluminatului, ventilației,
temperaturii ambiante
• schița rețelelor de utilități sau modul de asigurare a acestora (apă potabilă, apă caldă
menajeră, evacuarea apelor uzate menajere și tehnologice, evacuarea deșeurilor so lide și
a deșeurilor periculoase rezultate din activitatea desfășurată)
În urma evaluării spitalului, procesul de autorizare se poate soluționa cu acordarea sau
neacordarea autorizației de funcționare (Figura nr. III.3.).
Figura nr. III.3. – Modalitățile d e soluționare a solicitării autorizației de funcționare.

ACORDAREA AUTORIZATIEI DE
FUNCTIONARE
DA NU
Informa rea
solicitant uluiîn
scris privind
neconformit ățile
care au
determinat
refuzulCONDITIONAT
Se impune
realizar ea
programului și
calendarului de
conformare
stabilit în
autorizațieNECONDITIONAT

132 2.2.2. Acreditarea instituțională

Procesul de acreditare al spitalelor este considerat componentă a strategiei generale de dezvoltare
durabilă a României ( Anexă din 12/11/2008, M.O. Par tea I nr. 824bis din 08/12/2008, cuprinzând
Strategia Națională pentru Dezvoltare Durabilă a României Orizonturi 2013 -2020 -2030) [20].

Conform Legii 95/2006 (Titlul VII) [21], scopul acreditării spitalelor din România acela de a garanta
faptul că aceste a funcționează la standardele stabilite prin lege, privind acordarea serviciilor
medicale și conexe actului medical, certificând calitatea serviciilor de sănătate în conformitate cu
clasificarea spitalelor, pe categorii de acreditare. Acreditarea spitalelo r este acordată de către
Comisia Națională de Acreditare a Spitalelor care este o instituție cu personalitate juridică, care
funcționează sub coordonarea primului -ministru.

După obținerea autorizației sanitare de funcționare, spitalul trebuie să intre, l a cerere, în procedura
de acreditare. Durata procedurii de acreditare este de maxim 5 ani. Activitatea Comisiei este
finanțată din venituri proprii (instituția care solicită acreditarea trebuie să achite o anumită taxă) și
prin subvenții acordate de la bug etul de stat. Ministerului Sănătății Publice propune componența,
atribuțiile, modul de organizare și funcționare ale Comisiei Naționale de Acreditare a Spitalelor,
care apoi sunt aprobate prin hotărâre a Guvernului. Comisia Națională de Acreditare a Spital elor
este formată din reprezentanți ai următoarelor instituții:
• Președinție
• Guvern
• Academia Română
• Colegiul Medicilor din România
• Ordinul Asistenților Medicali și Moașelor din România

Comisia Națională de Acreditare a Spitalelor elaborează procedurile, standardele și metodologia
de acreditare, care apoi sunt aprobate prin ordin al ministrului sănătății publice. Actele normative
care stabilesc funcționarea și componența sunt următoarele: Hotărârea nr. 1148/2008 M.O. Partea
I nr. 689 din 09/10/2008, privin d componența, atribuțiile și modul de organizare și funcționare ale
Comisiei Naționale de Acreditare a Spitalelor[22]; Hotărâre nr. 1203/2009 M.O. Partea I nr. 683 din
12/10/2009, pentru modificarea și completarea Hotărârii Guvernului nr. 1.148/2008 privin d
componența, atribuțiile și modul de organizare și funcționare ale Comisiei Naționale de Acreditare
a Spitalelor[23]; Regulament din 19/02/2008, M.O. Partea I nr. 148 din 27/02/2008, de organizare
și funcționare a comisiilor consultative ale Ministerului Sănătății Publice[24]; Regulament din
16/03/2009, M.O. Partea I nr. 218 din 06/04/2009, de organizare și funcționare al Comisiei
naționale de transparență[25].

133 Dacă un spital nu va obține acreditarea în termen de 5 ani de la emiterea autorizației de
funcț ionare, conform legii, acesta va trebui să fie desființat. Pe de altă parte, înainte de expirarea
termenului de valabilitate a acreditării (5 ani), spitalul trebuie să solicite evaluarea în vederea
reacreditării. Reevaluarea unui spital se poate face și la solicitarea Ministerului Sănătății Publice, a
Casei Naționale de Asigurări de Sănătate sau, după caz, a ministerelor și instituțiilor cu rețea
sanitară proprie. De la caz la caz, dacă în urma evaluării se constată că nu mai sunt îndeplinite
standardele de acreditare, Comisia Națională de Acreditare a Spitalelor fie acordă un termen
pentru conformare, fie retrage acreditarea pentru categoria solicitată. Lista cu unitățile spitalicești
acreditate și categoria acreditării este de domeniu public (se publică în Monitorul Oficial al
României).

2.3. Calitatea percepută

Calitatea serviciilor de sănătate, spre deosebire de cea a altor bunuri tangibile, nu poate fi
„evaluată” decât după ce acestea au fost furnizate. Destinatarii serviciilor medicale participă la
tranzacția cu furnizorul și fac parte din procesul de producție. În același timp, pentru ei contează și
condițiile în care are loc tranzacția, nu numai rezultatul acesteia. Reacția lor este subiectivă,
întrucât se bazează pe așteptări și percepții care pot varia de la persoană la persoană sau chiar la
aceeași persoană în momente de timp diferite.

Destinatarii serviciilor medicale, care apreciază calitatea prin prisma propriilor așteptări și percepții,
sunt „clienții”. Acest termen a fost adoptat de către o rganizațiile de sănătate – odată cu adoptarea
strategiei de îmbunătățire continuă a calității – pentru a desemna „destinatarii” sau „utilizatorii”
serviciilor de sănătate. Pacienții reprezintă clienții externi „direcți” ai organizației de sănătate. Toți
ceilalți interlocutori externi cu care interacționează organizația sau asupra cărora activitatea
desfașurată de organizație are un efect (purtătorii de interes sau stakeholders ) reprezintă clienții
„indirecți”.

Angajații utilizează resursele și acționează conform regulilor de organizare ale organizației
respective motiv pentru care aceștia reprezintă clienții interni. Dacă ne gandim că, într -un spital,
personalul care lucrează în laboratorul de analize sau unitatea de imagistică medicală care
furnizează ser vicii personalului de pe secții, realizăm ca angajații sunt în același timp și furnizorii
interni ai organizației.[3]

În concluzie, o acțiune sistematică de evaluare a calității percepute necesită instrumente capabile
să monitorizeze așteptările tuturor c lienților. Satisfacția clienților reprezintă împlinirea așteptărilor
lor.

134 2.3.1. Satisfacția pacienților
Primele analize ale satisfacției pacientului se limitau la evaluarea condițiilor în care erau furnizate
serviciile de sănătate (alimentația, curățenia și alte servicii de suport), singurele față de care se
consideră că pacientul se poate exprima în cunoștință de cauză, indiferent de nivelul său de
educație și instruire. Ulterior, s -a dovedit ca această abordare era incompletă, condițiile de
acordare a as istenței fiind doar unul dintre aspectele multiple ale calității asistenței. În fond,
pacientul reprezintă o resursă productivă importantă în procesul îngrijirilor, întrucât el trebuie să
înțeleagă în ce constă o anumită intervenție și să fie de acord să f ie supus acelei intervenții. În
același timp, el este o sursă de informații pentru personalul care îl îngrijește. Prin urmare, un
aspect indispensabil în evaluarea satisfacției pacientului este explorarea intercțiunii dintre pacient
și personalul organizaț iei. În prezent, satisfacția pacientului este o importantă măsură a
performanței organizaționale, întrucât ea combină în mod sintetic: contextul organizațional în care
are loc procesul de îngrijiri (confort, rapiditate, disponibilitatea informațiilor), exp eriența pacientului
în relațiile interpersonale care caracterizează interfața cu organizația (relația cu personalul medico –
sanitar și administrativ), conținutul profesional al serviciului primit (impactul pozitiv asupra stării de
sănătate), chiar dacă paci entul nu deține competența necesară care să -i permită să indice
caracteristicile tehnice și calitatea clinică ale unei intervenții sau serviciu.

2.3.2. Satisfacția personalului
Modul în care angajații se comportă la locul de muncă este determinat de per cepția lor privind
mediul intern al organizației. Mediul intern este reflectat de cultura organizației care se bazează pe
valori (de exemplu: accent pus pe responsabilizarea angajaților, preocuparea față de recțiile și
nevoile lor, etc.). Când mediul inter n este orientat către satisfacția clientului intern, satisfacția
clientului extern este mult mai ușor de asigurat. De aceea, majoritatea modelelor (programelor)
moderne pentru evaluarea și asigurarea calității pun mare accent pe satisfacția personalului.

2.4. Calitatea tehnico -profesională

Din punctul de vedere al profesioniștilor, calitatea tehnică se referă, pe de -o parte, la calitatea
rezultatului (măsura în care serviciul de sănătate furnizat satisface necesitățile pacientului) și, pe
de altă parte, la calitatea procesului (selectarea și utilizarea practicilor, procedurilor și protocoalelor
clinice considerate de profesionist ca fiind acelea care răspund nevoilor pacientului). În continuare
prezentăm câteva modalități care permit asigurarea calitații tehnico -profesionale.

135 2.4.1. Acreditarea profesională
Procesul de acreditare profesională vine în sprijinul profesioniștilor și al organizațiilor de sănătate
pentru ameliorarea calității și constă în evaluarea sistematică și documentată a profesioniștilor ,
prin programe oficiale care includ competențele, responsabilitățile, modalitățile de evaluare,
indicatorii utilizați, rezultatele obținute și acțiunile corective. Programul de formare de bază a
personalului medical (coordonat de Ministerul Educației și C ercetării), programul de pregătire de
specialitate (coordonat de Ministerul Sănătății Publice) și programul formării continue (coordonat
de Colegiul medicilor, Ordinul Asistenților Medicali și Moașelor din România, etc.) sunt principalele
programe de acred itare profesională din România.
În vederea creșterii calității actului medical, Ministerul Sănătății Publice și -a propus, în Strategia sa
pentru 2008 -2010, următoarele obiective specifice privind programele de acreditare profesională
[26]:
• îmbunătățirea pregătirii profesionale de bază a personalului medical (teoretică și practică)
prin: procese educaționale mai bune pentru personalul medical, criterii mai severe pentru
licențierea personalului, standarde educaționale mai stricte pentru formarea profesiona lă a
asistenților medicali, standarde de educație specifice pentru infirmiere;
• îmbunătățirea pregătirii de specialitate (teoretică și practică) a medicilor prin: revizuirea
curriculelor de pregătire, revizuirea specialităților și atestatelor conform cu cer ințele Uniunii
Europene, stabilirea unor criterii mai severe pentru evaluarea cunoștințelor profesionale de –
a lungul formării prin programele de rezidențiat;
• îmbunătățirea pregătirii profesionale continue a personalului medical;
• creșterea abilităților de c omunicare ale personalului medical.

2.4.2. Ghidurile de practică
Unele dintre tehnicile care profesioniștii cred că răspund nevoilor pacienților sunt rezultatul multor
ani de tradiție clinică, însă nu au fost evaluate niciodată din punct de vedere științ ific.
Conform definiției Ministerului Sănătății Publice, ghidul de practică medicală reprezintă un set de
afirmații despre diagnosticul și tratamentul unei anumite afecțiuni. Aceste afirmații sunt rezultatul
unei evaluări complete a dovezilor practicii med icale. Scopul definirii lor este de a ajuta clinicienii și
pacienții în luarea deciziilor asupra modului cel mai adecvat de îngrijire a afecțiunii respective.

Protocolul de practică medicală reprezintă un formular, care descrie modul obișnuit de a furniz a
îngrijiri unui anumit tip de pacient. Astfel, el cuprinde o înșiruire în timp a unor procese (analize,
medicație, tratamente) necesare obținerii unui rezultat dorit de la un pacient care a fost supus unei
proceduri specifice sau unui tratament. Protocoal ele se stabilesc pentru principalele episoade de
îngrijire ale unui tip de pacient (de exemplu: pentru imunizări la copii, naștere, tratamentul

136 infarctului, apendicectomie, etc). Ghidurile de practică și protocoalele de practică trebuie folosite
împreună. Ghidul furnizează informațiile necesare pentru a construi protocolul, iar protocolul face
legătura între ghiduri și practica medicală de zi cu zi.

În România a fost elaborat un număr limitat de ghiduri de practică pentru diferite afecțiuni. În
prezent exi stă un proces sistematic de elaborare continuă a acestora.

Protocoalele clinice (de practică medicală) au fost dezvoltate local sau au fost importate din alte
țări. Ele există în unele cabinete de medicină de familie și în unele spitale (referindu -se la
specialități precum: obstetrică -ginecologie, chirurgie cardiacă sau boli infecțioase). Se pare că
destul de puțini furnizori de îngrijiri medicale le utilizează efectiv. De cele mai multe ori,
protocoalele de practică sunt utilizate orientativ și astfel se reușește rareori obținerea unor beneficii
în urma folosirii lor.[26]

2.4.3. Auditul clinic
Auditul clinic este un proces ciclic de îmbunătățire a calității profesionale bazat pe revederea
documentației din foaia de observație a pacientului. În multe ț ări, acesta s -a născut în mod informal
în grupuri monodisciplinare, concentrându -se pe „cazul” respectiv, și fără a implica și aspectele
organizaționale. După mai bine de un deceniu, acest instrument s -a dezvoltat devenind
multidisciplinar și multiprofesio nal. Astăzi auditul clinic asigură dezvoltarea competențelor clinice și
responsabilitatea publică față de actul medical.

Conform definiției date de NICE din Marea Britanie ( National Institute for Healthcare and Clinical
Excellence ) auditul clinic este un proces de îmbunătățire a asistenței acordate pacienților și a
rezultatelor sale, bazat pe revederea sistematică a unor structuri, procese, rezultate selectate și
evaluate folosind criterii explicite și pe implementarea schimbării.

Jones și Cawthworn (20 02) descriu următoarele tipuri de audit [27]:
• bazat pe standarde: ciclu care implică definirea standardelor, culegerea datelor pentru
măsurarea practicii conform acestora și implementarea schimbării considerate necesare
• bazat pe screeningul evenimentelor a dverse și monitorizarea incidentelor critice: echipa
multidisciplinară discută un anumit caz (anonim) la care s -a produs un eveniment
neașteptat, analizând modul în care a funcționat echipa și identificând ce anume trebuie
învățat din cazul respectiv
• peer review : metodologia este similară celei utilizate pentru tipul precedent, însă cazul este
selectat doar pentru că este interesant sau neobișnuit și nu pentru că a fost problematic.

137 • anchete asupra pacienților și focus group : acestea sunt metode pentru a obț ine informații
cu privire la punctul de vedere al pacientului asupra asistenței pe care a primit -o.

2.5. Evaluarea proceselor

Analiza proceselor este un element indispensabil în cadrul managementului calității totale.
Procesul se referă la o secvență s tructurată de activități. După Earl și Khan (1994), procesele pot fi
împărțite în următoarele categorii [28]:
• procese core: procese primare cu un impact direct asupra factorilor critici de succes ai
organizației și direct legate de clienții externi ai ace steia
• procese de suport: procese privind infrastructura operațională și serviciile de utilitate
generală
• procese de management: prin care sunt planificate, gestionate și controlate resursele
• procese de network : procese care țin de rețea, adică se extind di ncolo de organizație și
sunt legate de furnizori și clienți, determinând poziționarea organizației în cadrul
sectorului

Orice activitate din cadrul unui proces este îndeplinită prin mai multe modalități operaționale, și
anume [3]:
• Practică: modalitate op erațională care se aplică de rutină și care nu este formalizată
• Procedură: modalitate operațională standardizată și formalizată
• Protocol: modalitate operațională standardizată și obligatorie

Analiza proceselor constă din mai multe faze [3]:
Faza I: Reprez entarea grafică a procesului
Constă în sinteza și simplificarea unui fenomen complex. Astfel, o reprezentare structurată și
schematizată ajută la o gândire sistemică.

Faza II: Identificarea zonele critice
Zonele critice sunt legate de blocaje sau disfun cțiuni în anumite puncte ale procesului. Uneori
pot fi considerate zone critice și acele parți din proces care pot fi organizate sau gestionate
prin modalități operaționale alternative, care pot avea un impact diferit asupra performanței
procesului.

138 Faza I II: Identificarea indicatorilor pentru măsurarea rezultatelor procesului
(performanță)
Ce anume vrem să evaluăm la procesul respectiv? Care sunt factorii de care depinde
calitatea acestuia? Pentru fiecare factor trebuie găsiți unul sau mai mulți indicatori , care să ne
permită o măsurare cantitativă (scala de măsurare poate fi numerică sau descriptivă).

Faza IV: Măsurarea
Ideal ar fi ca sistemul informatic din organizațiile de sănătate să dețină toate datele pentru
calcularea indicatorilor, ceea ce în pract ică, evident, nu este posibil. De aceea, o bună parte
dintre indicatori necesită măsurarea ad hoc . Pentru aceasta, este important sa stabilim cine
face măsurarea, la ce perioada să se refere aceasta și cu ce frecvență sa fie repetată.

Faza V: Evaluarea
Evaluarea se bazează pe comparare cu un parametru de referință. În funcție de acesta,
putem spune cât este de bună performanța procesului. Dacă rezultatele au fost „negative”
trebuie să ne întrebăm din ce cauză. Răspunsul îl obținem analizând modalitățile
operaționale (practică, proceduri, protocoale) utilizate și persoanele implicate în realizarea
activității respective. După analiza cauzelor (pentru care putem folosi diagrama în os de
pește sau Ishikawa), este necesar să proiectăm un plan de îmbunătățire – pe care să -l
implementăm și să -l verificăm – și un plan de monitorizare.

2.6 Evaluarea siguranței în organizațiile de sănătate

Siguranța pacienților și a personalului medico -sanitar în spitale constituie o importantă dimensiune
a calității îngrijirilor de sănătate. La nivel internațional, managementul riscului clinic este un subiect
de foarte mare actualitate [29] În acest context, la nivel național, conform planului strategic al
Ministerului Sănătății Publice referitor la perioada 2008 -2010, standardiza rea măsurilor de
siguranță a pacienților este una dintre principalele activități prin care România intenționează să
asimileze dezideratele politicii Uniunii Europene cu privire la dreptul cetățenilor la îngrijiri de
calitate, considerat un drept fundamenta l.[26]

Riscul clinic reprezintă probabilitatea ca un pacient să fie victimă a unui eveniment advers, cu alte
cuvinte să sufere prejudicii sau neplăceri, chiar și involuntare, imputabile asistenței medicale

139 primite în cursul spitalizării care determină pr elungirea duratei de spitalizare, înrăutățirea stării de
sănătate sau moartea pacientului. [30]

Impactul riscului clinic este important pentru toți actorii din sistemul de sănătate: pentru pacient,
care ar putea rămane cu incapacitate permanentă sau chia r să-și piardă viața din cauza unei erori
în procesul de acordare a îngrijirilor; pentru personal, căruia ar putea să -i afecteze cariera; pentru
companiile de asigurări, care ar trebui să achite despăgubiri; pentru organizație care și -ar putea
pierde credi bilitatea în fața clienților săi. De aceea, în diferite țări din lume, majoritatea spitalelor au
introdus în organigrama o nouă componentă și anume unitatea (sau nucleul) pentru
managementul riscului.

Managementul riscului clinic reprezintă un ansamblu de acțiuni complexe întreprinse în scopul
îmbunătățirii calității asistenței acordate și garantării siguranței pacienților în sistemul de sănătate.

Așa cum am ilustrat in Figura nr. III.4., managementul riscului este un proces ciclic care presupune
5 faze.

Figura nr. III.4 – Etapele managementului riscului clinic

IDENTIFICARE
RISCANALIZA
CAUZEIDENTIFICARE
PRIORITATIINTERVENTIE MONITORIZARE1 2 3 4 5

140 Conform Tabelului nr. III.3., instrumentele care pot fi utilizate pentru managementul riscului clinic
se pot clasifica în funcție de mai multe caracteristici. [29]
I. În funcție de variabila timp:
• metode proactive (ex -ante), care analizează procesele înainte sau cu foarte puțin timp
înainte de producerea unui eveniment;
• metode reactive (ex -post), care analizează procesele după producerea unui eveniment.
II. În funcție de scop:
• metode de identificare a riscului clinic;
• metode de analiză a riscului clinic.

Tabelul nr. III.3. – Instrumente pentru identificarea și analiza riscului
Metode proactive Metode reactive
• Sistemul Incident Reporting , orientat
către incidente12
• Indiciile ( triggers )
• Revederea documentației clinice
(auditul Foii de Observație)
• Utilizarea datelor administrative
• Analiza reclamațiilor
• Root Cause Analysis (RCA) • Sistemul Incident reporting , orientat
către cvasi -incidente13
• Failure Mode and Effects Analysis
(FMEA)

Metode de identificare Metode de analiză
• Sistemul Incident Reporting , orientat
către incidente
• Indiciile ( triggers )
• Revederea documentației clinice
(auditul Foii de Observație)
• Utilizarea datelor administrative
• Analiza reclamațiilor • Failure Mode and Effects Analysis
(FMEA)
• Root Cause Analysis (RCA)

12 Incidentul (”incident”) este orice eveniment care a cauzat sau a fost pe punctul de a cauza prejudicii pacienților, aparținăt orilor,
personalului; defectarea, distrugere a sau pierderea de aparate și dispozitive, materiale etc.; litigii.
13 Cvasi -incidentele (“near miss”) sunt situații în care un eveniment (sau omiterea sa) nu a atras dup ă sine prejudicii, însă a avut un potențial
semnificativ de a se transforma în incident și de a provoca efecte adverse.

141 STUDIU DE CAZ.
EXPERIMENTAREA SISTE MULUI DE RAPORTAREA A EVENIMENTELOR ADVE RSE ÎN
SECTORULUI SPITALIC ESC DIN ROMÂNIA (EXP IRO)

Un bun sistem de raportare a incidentelor prevenibile este un instrument fundamental pentru a
îmbunătății siguranța și calitatea serviciilor medicale oferite pacienților. Scopul raportării
incidentelor clinice este de a asigura că sunt luate măsuri locale când un incident are loc și de a
învăța din fiecare greșeală pentru a îmbunătății îngrijirea medicală. Sistemul medical a avut ca
exemple în acest domeniul industria aviației, nucleară, a gazului și a uleiului. În ultimii 10 ani,
sistemul de îngrijiri medicale a început să dezvolte sistemele de management al inciden telor din
sănătate. Acestea pot fi generale pentru toți pacienții internați, specifice pe anumite specialități, ca
de exemplu pentru anestezie și chirurgie sau țintite pe un segment, ca de exemplu evenimentele
santinelă. Unele organizații includ în sistemu l de management al incidentelor plângerile pacienților,
cazurile anchetate și anchetele medico -legale.
Scop și obiective
În România, încă nu există un sistem de raportare a evenimentelor adverse, de aceea desfășurarea unui
proiect pilot în acest segment es te un real folos. Scopul desfășurări proiectului pilot “ Experimentarea
sistemului Incident Reporting în sectorul spitalicesc din Romania” a fost de a punerea la dispoziția
persoanelor și instituțiilor autorizate a unui suport metodologic și a unor rezultat e empirice în vederea
reducerii riscului clinic și a creșterii siguranței pacienților și a personalului medico -sanitar.

Obiectivele urmărite pe parcursul desfășurări proiectului au fost:
• crearea infrastructurii pentru introducerea sistemului Incident Repo rting (IR) în secțiile
participante;
• identificarea profilului de risc clinic în contextul specific al fiecărei secții;
• determinarea și implementarea acțiunilor prioritare pentru reducerea sau eliminarea riscului
clinic;
• Introducerea treptată a unei noi c ulturi organizaționale, favorabile învățării din erori și
managementului integrat al riscului clinic.
Metodologie
Proiectul s -a desfășurat într -un spital cu personal medical înalt calificat, cu 30 de ani de
experiență, care fac să fie apreciat atât la nive l național cât și internațional. In acest spital se
desfășoară, încă de la înființarea sa în 1978 activități integrate de asistență medicală, învățământ
universitar și postuniversitar și de cercetare științifică medicală clinică și fundamentală. Spitalul
primește bolnavi cu patologie diversă, cărora li se oferă servicii care acoperă peste 20 de

142 specialități clinice și paraclinice, din București în proporție de aproximativ 60%, cât și din țară
aproximativ 40%, atât din mediul urban cât și rural.

Pe lângă ac est spital au fost implicați în derularea proiectului: Catedra de Sănătate Publică și
Management, Universitatea “Carol Davila” București, România; Catedra de Statistică medicală și
Biometrie, Departamentul de Medicină, Chirurgie și Stomatologie, Universita tea din Milano, Italia
care au pus la dispoziție instrumentul de studiu reprezentat de fișa de semnalare a evenimentelor
adverse (FSSE), precum și metodologie de a o utiliza, aceasta fișă de culegere a datelor fiind
folosită în spitalele din Italia. Pentru buna desfășurare a proiectului s -a format o echipă din 19
persoane: 1 coordonator general din Milano, 1 coordonator local din București, 4 experți –
consultanți din Genova respectiv Milano, 1 referent al spitalului din București, 16 referenți adică
câte 2 r eferenți pe fiecare secție participantă la proiect din spital și 2 medici rezidenți. În cadrul
proiectului au participat în faza inițială 6 secții: chirurgie, obstetrică -ginecologie, ortopedie,
radiologie, terapie intensivă, cardiologie. Pe fiecare secție au fost desemnați doi reprezentanți
(referenți) din cadrul personalului medical: un medic și o asistentă. Motivul pentru care au fost
numiți doi referenți din medii diferite de pregătire, a fost de a creea o mai bună comunicare cu
personalul secție pentru o aderarea mai bună la semnalarea evenimentelor adverse, colectarea
fișelor și informarea personalului asupra derulări acestui proiect și a modului de completare a
informațiilor despre incidentele observate. Colectarea datelor s -a făcut pe o perioadă de 14 luni,
demersurile pentru derularea sa au început din luna aprilie 2007 și proiectul s -a încheiat în iunie
2009. După ce a fost luat acordul pentru derularea acestui proiect în respectivul spital, a urmat o
perioadă în care personalului i s -a prezentat mod ul de completarea al fișei de semnalare spontană
a evenimentelor și au fost numiți pentru fiecare secție câte un referent al proiectului, responsabil cu
colectarea fișelor de pe secția respectivă și prezentarea modului de completarea a fișei pe secție.
Colectarea datelor în prima fază s -a făcut în perioada 1 octombrie 2007 – 31 martie 2008, iar
numărul total de evenimente semnalate a fost 19; în faza a doua cele 39 de evenimentele adverse
(EA) au fost raportate în perioada 1 iunie 2008 – 30 noiembrie 2008 î n cele 5 secții participante la
această fază a proiectului. Secția de Obstetrică – Ginecologie, inițial selecționată pentru a participa
la proiect, nu a semnalat nici un eveniment advers în Faza I, de aceea ulterior această secție a fost
exclusă.

Fișa de s emnalare a evenimetelor cuprinde două părți: o parte este completată de personalul
medical care semnalează incidentul și a doua parte este completată de referentul de pe secția
respectivă. Prima parte a acestui chestionar oferă informații despre: secția un de a avut loc
evenimentul, profesia persoanei care l -a semnalat (de precizat că fișa este anonimă), date de
identificare a pacientului implicat în acest incident și anume: vârsta și numărul foi de observație,
dacă este vorba sau nu de o intervenție chirur gicală la care trebuie să fie supus, precum și regimul
de spitalizare. În ceea ce privește datele despre eveniment există rubrici în care se cer informații

143 despre: locul, data și ora când a avut loc, modul de producere, factori care ar fi putut contribui l a
apariția sa, factori care ar fi putut să reducă consecințele, investigații și prestații sanitare efectuate
pacientului ca urmare a producerii evenimentului, descrierea modului în care s -ar fi putut preveni,
notificarea evenimetului în fișa de observație și înștiințarea pacientului de către cadrul medical că a
fost implicat într -un eveniment advers. În cea de -a doua parte a fișei de culegere a datelor,
referentul numit pe secția respectivă este însărcinat ca pe baza datelor completate în prima parte
sa sta bilească: gravitatea, consecințele pe care evenimentul le -a avut asupra pacientului, care
este riscul de repetare a unui astfel de eveniment în viitor (probabilitate: frecvent/rar și gravitate
consecințelor: minore/majore), care sunt inițiativele de tip co rectiv întreprinse în urma acestei
sesizari, dacă incidentul a dus la creșterea costurilor sau au apărut probleme de tip organizațional,
dacă din acest eveniment advers se poate învăța ceva și dacă au fost implicate în acest eveniment
alte servicii/secții din spital.

Datele au fost interpretate cu programul Epi -info, iar după extragerea informațiilor pentru analiza
evenimentelor fișa de semnalare a fost depersonalizată (în cazul nostru modul de personalizare a
fișei a fost numărul foi de observație al pac ientului implicat).

Scopul monitorizării incidentelor adverse, nu este de a aduna date epidemiologice în sine, ci mai
degrabă de a aduna date calitative. Cu toate acestea, în cazul în care un model de erori pare să
apară, studii prospective poate fi între prinse pentru a testa ipotezele epidemiologice. În cazul
proiectului desfășurat în spitalul din București metoda aplicată este una calitativă, incompatibilă cu
interpretări de ordin cantitativ sau epidemiologice.

Rezultatele
Pe parcursul derulării celor d ouă faze ale proiectului pilot au fost completăte 59 de fișe de
semnalare a evenimentelor adverse, dar doar 58 au fost validate și prelucrate cu aplicația
informatică.

După derularea primei faze s -au prezentat rezulatele obținute pe baza datelor colectate , respectiv
a celor 19 foi de semnalare, personalul medical fiind încurajat încă odată să prezinte aceste
evenimente adverse, accentuandu -se din nou că scopul principal este acela de a îmbunătății
calitatea actului medical și a pacientului și nicidecum de sancționare a personalului. În urma
acestei prezentări, deoarece secția de obstetrică – ginecologie nu a semnalat nici un eveniment, s –
a hotărât excluderea sa din proiect. Pentru o mai bună înțelegere a obiectivelor acestui proiect a
fost realizat pe fieca re secție câte un curs cu personalul medical mediu, în care au fost prezentate
modul de completare al chestionarului, s -a accentuat că acest chestionar este anonim și au fost
precizate scopul și avantajele sistemului Incident Reporting pentru îmbunătățirea actului medical.

144 După cum se poate observa din tabelul nr.1, în faza a doua a proiectului numărul evenimentelor
semnalate aproape s -a dublat, unul din motive fiind și măsurilor corective luate după derularea
primei faze care au dus la creșterea aderențe i personalului medical la proiect.

În urma prezentări datelor de la sfârșitul primei faze a proiectului și a măsurilor corective luate, se
poate observa, conform tabelului nr.2, că personalul medical superior, atât medici titulari cât și
rezidenți, a fost mai receptiv la declararea acestor incidente, numărul lor crescând de la 11
(61,2%) la 36 (92,3%) în cea de -a doua fază. În prima etapă a existat o foaie de prezentare în care
persoana ce a adus la cunoștiință incidentul nu a menționat în chestionar ce ni vel profesional.

Tabel nr.1 – Numărul evenimentelor advese semnalate pe parcursul derulări proiectului
Secție Semnalare evenimente adverse
Faza I Faza a -II-a Total
Număr Procent(%) Număr Procent(%) Număr Procent(%)
Radiologie 7 37% 10 25,5% 17 29%
ATI 5 26% 10 25,5% 15 26%
Ortopedie 2 10,5% 9 23% 11 19%
Chirurgie 3 16% 5 13% 8 14%
Cardiologie 2 10,5% 5 13% 7 12%
Obstetrică
ginecologie 0 0% – – –
–
Total 19 100% 39 100% 58 100%

Tabel nr.2 – Distribuția după profesie a celor care au semnalat e venimentele
Profesie Faza I Faza a -II-a Total
Număr Procent(%) Număr Procent(%) Număr Procent(%)
Medic 10 55,6% 31 79,5% 41 72%
Ăsistent
medical 7 38,9% 3 7,7% 10
18%
Rezident
specialitate 1 5,6% 5 12,8% 6
10%
Total *18 100,0% 39 100,0% 57 100,0%
*în faza I am avut un non -răspuns

În ce privește locul unde au fost observate aceste evenimente, cele mai multe s -au produs în
saloane 26 (45%), în cabinetul medical 18 (31%) și în sala de operație 5 (8%). Cele produse în

145 sala de operație s -au datorat nefuncționării corespunzătoare a aparaturii medicale, motiv pentru
care un cadru medical era să fie electrocutat, lipsa materialelor necesare efectuării operației care a
dus în unele cazuri la reprogramarea operației sau la schimbarea tehnici de operație în detrimentul
pacientului. Puține evenimente au avut loc în unitatea de primiri urgențe și pe coridorul secțiilor
medicale, respectiv câte un caz (2%) pentru fiecare; precizăm că în 9 dintre evenimentele
semnalate nu a fost specificat locul. Radiologia a fost cea care a semnalat cele mai multe
evenimente, care au avut ca locație cabinetul, principalul motiv fiind modul de funcționare al
acestei secții, acela de a realiza investigațiile necesare pentru diagnosticarea corectă a pacienților
de pe celelalte se cții ale spitalului.
Tabel nr.3 – Distribuția evenimentelor adverse în funcție de modalitatea de producere

Tip eveniment
Nr. total
Întărziere
Neefectuare Efectuare
necorespun –
zătoare Pregătire
necorespun –
zătoare
Procedură diagnostică 19(27%) 7 8 0 4
Căderi 8(11%) na na na na
Proasta funcționare
/poziționare de dispozitiv
sau aparat 7(10%) na na na na
Procedură chirurgicală 6(8%) 2 3 1
Prescrierea/administrarea
unui medicament 5(7%) 1 0 4 0
Procedură terapeutică
4(6%) 2 2 0
Acordarea unei îngrij iri
4(6%) 2 2
Confundare pacient 4(6%) na na na na
Altul 13(19%) na* na na na
Total 66(100%) 14 6 9 4
*na= nu se aplică la cazul respectiv

În cele mai multe incidente, după cum se poate observa din tabelul nr.3, a fost implicată procedura
diagnostic ă 19(27%) care în 7 cazuri a dus la întărzierea stabilirii unui diagnostic, în 4 cazuri
pacientul nu a fost pregătit corespunzător pentru a beneficia de investigația diagnostică
recomandată de medicul curant și în 8 cazuri procedura nu a fost efectuată în momentul când
pacientul s -a prezentat la investigație. Evenimentele adverse produse în urma unei proceduri
chirurgicale au fost 6 (8%) din totalul evenimentelor semnalate, însă după cum se poate observa
factori implicați în producere sunt întârziere, neefe ctuarea intervenției respective datorită lipsei

146 materialelor de osteosinteză sau nefuncționării aparaturii sau efectuarea necorespunzătoare prin
schimbarea tehnicii operatorii datorită defectării instrumentarului. Aceste motive sunt strâns legate
de celela lt factor ce a favorizat producerea incidentului clinic, respectiv proasta funcționare/
poziționare de dispozitiv sau aparat care s -a produs în 7 (10%) dintre semnalări. Sunt incriminați
frecvent drept factori căderea pacientului 8 (11%) și alți factori 13 (19%), care în general țin de
pacient de cele mai multe ori fiind vorba de agitație și nerespectarea recomandărilor medicale. Mai
mult de jumătate din pacienții implicați în aceste evenimente sunt cu vârstele între 50 -80 de ani
după cum arată graficul nr. 1, pacienți care sunt tarați și cu care se comunică destul de greu.
Precizăm că doar în 52 de fișe s -a specificat vârsta pacientului.

Grafic nr.1 – Distribuția pacienților în funcție de grupa de vârstă

Ceea ce atrage atenția sunt evenimentele produse în urma confuziei pacienților 4 (6%) și a
prescripție/administrării unui medicament 5 (7%). Este vorba de un caz unde medicația nu a fost
corect administrată și în alte 4 cazuri tratamentul a fost efectuat cu întârziere. Acești factori trebuie
tratați cu m ai multă atenție pe viitor, pentru a fi evitate și a nu produce incidente cu repercursiuni
grave, atât asupra cadrului medical cât și asupra pacientului.

Dintre cei 156 de factori care au contribuit la producerea evenimentului:
• 72 (46%) au incriminați fac torii care țin de sistem și anume: modul de funcționare, dotare cu
aparatură, materiale medicale și personal medical insuficient;
• 60 (39%) consideră că dificultatea urmăriri instrucțiunilor, oboseala personalului care este
într-un număr insuficient, ner espectarea regulilor și lucru în echipă deficitar au un rol
important în apariția acestor incidente.
• 24 (15%) dintre factori au avut legătură cu lipsa de cooperare la tratament, deficitul de
orientare și starea de inconștiență a pacientului în producerea evenimentului.

Precizăm că mai mulți factori pot contribui la apariția unui eveniment advers; nefiind incriminat doar
un singur factor, ei se influențează reciproc, însă după cum se observă organizarea sistemului are

147 un rol important în influențarea celo rlalți factori care țin de personal și de pacient. 28 (48%) dintre
evenimentele adverse au fost notificate în foaia de observație și în 37 (64%) din cazuri pacientului i
s-a comunicat evenimentul advers care a avut loc.

Tabel nr. 4 – Distribuția evenime ntelor adverse în funcție de gravitate
Definiție nivel gravitate Nivel Număr Procent%
Situația periculoasă/prejudiciul potențial au fost identificate,
dar evenimentul nu există (ex. podea alunecoasă unde nu
au avut loc căderi) Nivel
1
8

14%
Situația periculoasă/prejudiciul potențial au fost observate la
timp, astfel încât evenimentul nu s -a produs (ex. pregătirea
unui medicament greșit, dar care nu a fost administrat) Nivel
2
3

5%
NICI O CONSECINȚĂ – evenimentul a avut loc, dar fără
prejudiciu Nivel
3 22 38%
CONSECINȚE MINORE – evenimentul s -a produs și a
necesitat monitorizare suplimentară, dar fără măsuri
terapeutice Nivel
4
14 24%
CONSECINȚE MODERATE – evenimentul s -a produs și a
necesitat monitorizare clinică și paraclinică sau tratament e
minore Nivel
5
6 10%
CONSECINȚE ÎNTRE MODERATE ȘI SEMNIFICATIVE –
evenimentul s -a produs și a necesitat precedentele, la care
se adaugă următoarele: alte investigații paraclinice Nivel
6
5 9%
CONSECINȚE SEMNIFICATIVE – evenimentul s -a produs
și a n ecesitat spitalizarea/prelungirea spitalizării/condiții care
se mențin la externare Nivel
7
0 0%
CONSECINȚE SEVERE – incapacitate permanentă sau
contribuție la deces Nivel
8 0 0%
Total 58 100%

Majoritate evenimetelor pr oduse au avut consecințe minore – nivel 4 într -un număr de 14 (24%) și
22 (38%) nu au cauzat nici un prejudiciu pacientului – nivel 3. Pe baza datelor furnizate de tabelul
nr.4 consecințe între moderat și semnificative au fost detectate de către referentul secției în 5 (9%)
cazuri, fiind necesar să fie implicate și alte servicii în soluționarea acestui incident. În ceea ce
privește evenimentele potențiale ce au fost sesizate înainte ca incidentul să aibă loc, respectiv
identificarea nivelelor 1 și 2, s -au produs în 11 (19%) cazuri. În 31 (53%) din cazuri referenți au
considerat că incidentul a dus la creșterea costurilor prin prelungirea duratei de spitalizare,
efectuarea unor investigații și consulturi de specialitate care până în momentul produceri
inciden tului nu erau considerate necesare, administrare de medicație suplimentară. 14 (24,1%)
incidente au implicat alte servicii medicale, precum și serviciul tehnic al spitalului.

148 În urma produceri acestor evenimente adverse s -au propus, în unele cazuri (43 di n 58), măsuri
pentru a fi evitat pe cât posibil repetarea lor. Cei mai mulți consideră că îmbunătățirea instruirii
personalului, revizuirea protocoalelor în cazul unor manevre sau proceduri, unele chiar
reglementate din punct de vedere legislativ, îmbunătă țirea comunicării cu pacientul și a dotării cu
materiale, sunt după cum se arată în tabelul nr.5, cele mai importante pentru reducerea acestor
evenimente adverse.

Tabel nr.5 – Măsuri propuse în vederea reducerii numărului de evenimente adverse
Măsuri prop use Număr
Revizuire/respectare de protocol/procedură (transfuzii, opiacee,
consimțământ informat) 88
Îmbunătățirea instruirii personalului 11
Îmbunătățirea dotarii cu materiale și aparate 7
Îmbunătățirea comunicării cu pacientul 8
Îmbunătățirea dotăr ii cu personal 4
Supravegherea rezidenților în cursul executării manevrelor cu risc 1
Supravegherea mai atentă a pacienților 2
Ierarhizarea priorităților 1
Îmbunătățirea comunicării între servicii 1
Total 43

Majoritatea participanților la acest proi ect din rândul personalului medical (54 – 93%) au considerat
util acest sistem de raportare a evenimentelor adverse, deoarece se pot trage anumite învățăminte
pentru crearea unui sistem medical performant.

Concluzii:
• în urma aplicării măsurilor corective aderența la proiect a crescut față de faza I;
• concluzii globale pentru fiecare secție nu se pot formula, deoarece Terapia Intensivă și
Radiologia deservesc tot spitalul, iar celelalte secții: Cardiologie, Chirurgie, Ortopedie
reprezintă numai 1/5 din numă rul total de paturi ale spitalului;
• cele mai multe evenimente sunt semnalate de către medici; de aceea asistenții medicali ar
trebui să fie încurajați mai mult pentru a le semnala;
• se pare că principalele evenimente semnalate au fost cauzate în ordine des crescătoare: de
sistem, de personalul medical și de pacient;
• principalele evenimente adverse sunt legate de: realizarea investigațiilor diagnostice
(pregătirea necorespunzătoare a pacientului sau realizarea necorespunzătoare a
investigației, întârziere în realizarea procedurii chirurgicale), identificarea greșită a
pacientului, aparatura defectă, căderea pacientului;
• un astfel de sistem a raportării evenimentelor adverse are rolul de a crește calitatea actului
medical pe baza învățămintelor și a măsurilor c are se pot lua în urma producerii oricărui
eveniment, de aceea se recomandă încurajarea acestor raportări.

149 2.7. Evaluarea îngrijirilor acordate de personalul sanitar mediu

Tendințele epidemiologice din ultimul timp (spre exemplu îmbătrânirea populației ș i creșterea
prevalenței bolilor cronice), progresul științei, noile tehnologii și terapii (spre exemplu chirurgia de o
zi) au un impact important asupra nevoilor de îngrijiri ale pacienților și asupra activitǎții personalului
medico -sanitar. În consecință, activitatea personalului sanitar mediu trebuie să fie evaluată în mod
frecvent, astfel încât efectivele de personal să corespundă acestor schimbări.

În această optică, la nivel internațional, numeroase țări utilizează în mod curent în sectorul
spitalices c diferite instrumente de evaluare cantitativă a îngrijirilor (Secțiunea 5), ca suport de
decizie pentru dotarea cu personal. [31, 32, 33, 34] Cu toate acestea, în România, efectivele de
personal auxiliar și mediu sunt stabilite prin norme emise de Ministe rul Sănătății Publice, bazate pe
criterii istorice – în funcție de numărul paturilor și de tipul de secții.[33, 34, 35, 36]

Pentru a vedea dacă și în ce condiții pot fi utilizate și în România astfel de instrumente de evaluare
cantitativă a îngrijirilor acordate de personalul auxiliar și mediu, în perioada 2004 -2005 a fost
derulat un Proiect -pilot romano -elvețian care a permis experimentarea, pentru prima dată la noi în
țară, a instrumentului SIIPS (Soins Individualisés à la Personne Soignée), utilizat în special în
Franța. [33] Realizat inițial în 5 secții din două spitale, studiul a fost ulterior utilizat și în alte spitale,
însă instrumentul nu a fost adoptat la scară largă.

Resursa umană este o resursă cheie în asigurarea calității. În mod evident, p entru a putea
răspunde nevoilor pacienților, nu doar pregătirea profesională și motivația personalului sunt
importante, ci și numărul său. De aceea evaluarea cantitativă a îngrijirilor acordate de personalul
sanitar mediu reprezintă un instrument manageria l complementar în asigurarea calității.

2.8. Concluzii

În această secțiune am exemplificat cum se poate evalua performanța sistemelor de sănătate și
am văzut că există diferențe importante între performanța țărilor din Estul și a celor din Vestul
Europ ei. În ultimii ani, toate țările au facut progrese importante în acest sens, în special țările din
Est. Totuși diferența față de Vest se menține, așa că indicatorii performanței pot fi îmbunătățiți în
continuare. Este important de reținut că acest tip de c omparații depinde foarte mult de acuratețea
datelor raportate de diferitele țări. În cazul în care calitatea datelor este îndoielnică, pot apărea
distorsiuni importante privind rezultatele. (de exemplu, în cazul mortalității prin efecte adverse la

150 agenții terapeutici, suspectăm o posibilă subraportare în cazul unor țări din Est). Am trecut apoi în
revistă două dintre cele mai importante modalități de garantare a unor standarde de calitate în
spitale – acordarea autorizației de funcționare și acreditarea ins tituțională – și modul în care sunt
reglementate în România. Acreditarea instituțională și acreditarea profesională sunt activități
separate.

Am argumentat diferența care există între calitatea actului medical din punct de vedere al
pacientului (calitate percepută) și al profesionistului (calitate tehnico -profesională). Dacă
chestionarele asupra satisfacției pacienților ne oferă cu precădere informații despre calitatea
percepută, auditul clinic și ghidurile de practică oferă informații cu privire la calit atea tehnico –
profesională. A asigura satisfacția clienților, înseamnă a răspunde așteptărilor acestora.

În continuare, am arătat că nu se poate vorbi de management al calității totale fără evaluarea
proceselor care stau la baza activității clinice, de su port și de gestiune. De asemenea, am adus în
discuție problematica privind asigurarea siguranței în sistemele de sănătate, care este un aspect
fundamental în asigurarea calității. În fine, am subliniat că, pentru a garanta o asistență conformă
cu nevoile î n continuă evoluție ale pacienților, organizația trebuie să adopte instrumente adecvate
de normare cantitativă a personalului sanitar mediu.

STUDIU DE CAZ: CHESTIONAR DE SATISFACȚIE A ANGAJAȚILOR

O dimensiune importantă, care din păcate de cele mai m ulte ori se omite în evaluarea calității, este
satisfacția personalului. Creșterea motivației personalului de îngrijire, îmbunătățirea condițiilor de
muncă ale acestuia și îmbunătățirea dezvoltării profesionale, sunt esențiale pentru asigurarea unor
îngrij iri de sănătate eficace, eficiente și de calitate. În mod obișnuit facem presupunerea că
angajații mai satisfăcuți de munca lor sunt mai motivați, deci mai performanți. Dar muncitorii
satisfăcuți nu sunt în general cu mult mai performanți, atâta timp cât o performanță nu duce la
recompense satisfăcătoare. Pe de altă parte, satisfacția în muncă este importantă, deoarece
contribuie la sănătatea mentală și reduce fluctuația de personal foarte costisitoare. Așadar, datorită
multiplelor dimensiuni pe care le cup rinde, satisfacția la locul de muncă este foarte dificil de
măsurat și evaluat. Acest chestionar este anonim. Vă rugăm răspundeți la fiecare întrebare,
încercuind varianta care reprezintă cel mai bine opinia dumneavoastră.
Răspunsurile dumneavoastră ne vor ajuta la rezolvarea eventualelor probleme semnalate.
Vă mulțumim pentru timpul acordat completării acestui chestionar și pentru exprimarea
opiniei dumneavoastră.

151 Secțiunea I
1. În timpul lucrului, în ce măsura simțiți că este necesar să interacționați cu alț i oameni (pacienți
sau alte persoane care au legatură cu spiritul dumneavoastră)?
1 2 3 4 5
Foarte puțin;
lucrul cu alții nu este
necesar în meseria
asta Moderat Foarte mult munca
mea constă în
interacțiunea cualți
oameni.

2. Câtă autonomie vă oferă ocup ația dumneavoastră? În ce masură vă permite ocupația
dumneavoastră să decideți singur cum să actionați?
1 2 3 4 5
Foarte puțin:
ocupația nu -mi
permite să decid
când și cum să
acționez Autonomie moderată:
multe lucruri sunt
standard și nu sub
controlul me u, dar pot
lua câteva decizii despre
cum să acționez. Foarte mult:
ocupația îmi oferă
responsabilitatea
aproape completă
pentru a decide
cum și când să
acționez.

3. În general, cât de importantă este ocupația dumneavoastră? Rezultatele muncii
dumneavoas tră afectează semnificativ viața ori bunăstarea altor persoane?
1 2 3 4 5
Nu foarte importantă
rezultatul muncii mele
nu are importante
efecte asupra vieții
altor oameni. Importanță
moderată Foarte importantă;
rezultatul muncii mele
poate afecta
semni ficativ alți
oameni.

4. Șefii și colegii vă spun cât de bine vă descurcați în ocupația dumneavoastră?
1 2 3 4 5
Foarte puțin: oamenii
aproape niciodată nu –
mi spun cât de bine
îmi fac meseria. Potrivit; câteodată
oamenii îmi dau
informații alteori nu Foarte mult: șefii și
colegii îmi dau
informații în mod
constant despre cum
îmi fac meseria.
Secțiunea II
Cât de adevarate sunt următoarele propoziții care descriu ocupația dumneavoastră? Vă rugăm să
acordați la întrebările nr. 5 -14, notând în partea stân gă, scoruri între 1 și 5 după cum urmează:
1 2 3 4 5
Neadevarată Nesigur Foarte adevarată

5. Ocupația mea necesită folosirea unor cunostințe complexe și de nivel înalt
6. Ocupația mea necesită mult lucru în echipă.
7. Primesc reacții sincere, poz itive sau negative, cel putin la fiecare 30 de zile
8. Ocupația mea este simplă si repetitivă.
9. Ocupația mea este una în care multe persoane pot fi afectate de cât de bine îmi fac
meseria.
10. Ocupația mea îmi oferă posibilitatea de a finaliza comp let munca pe care am început -o
11. În ocupația mea am foarte puține indicii despre performanța proprie.
12. Ocupația mea nu este foarte importantă în raport cu celelalte.
13. Înțeleg și pot explica rolul clinicii
14. Înțeleg și pot explica în câtev a cuvinte ceea ce vrem să realizăm în clinică în
următoarele 6 luni.

152 Secțiunea III
Precizați ce credeți despre ocupația dumneavoastră. Vă rugăm să acordați la întrebările nr. 15 -21,
notând în partea stângă, scoruri între 1 și 5 după cum urmează:
1 2 3 4 5
Dezacord total Dezacord Neutru Acord Acord total

15. În general, sunt foarte mulțumit de această ocupație.
16. Am cunostințele de bază necesare pentru a avea succes în ocupația mea.
17. Mă gândesc frecvent să renunț la această ocupație.
18. Stiu ce comportament trebuie să am pentru a avea succes în ocupația mea.
19. Am disponibile perioade de pregătire pentru a -mi reînoi în mod constant cunoștințele.
20. Sentimentele mele nu sunt afectate în nici un fel de modul în care îmi indeplinesc
sarcin a.
21. Când clinica are succes simt ca și eu am succes.

Secțiunea IV
Cât de mulțumit sunteți de aceste aspecte ale ocupației dumneavoastră? Vă rugăm să acordați la
întrebările nr. 22 -31, notând în partea stânga, scoruri între 1 și 5 după cum urmează:
1 2 3 4 5
Foarte nemulțumit Nemulțumit Neutru Mulțumit Foarte mulțumit

22. Dezvoltarea și creșterea profesională pe care o am când îmi îndeplinesc meseria.
23. Persoanele cu care vorbiți și munciți în ocupația dumneavoastră.
24. Gradul de respect pe care -l primiți de la șeful dumneavoastră.
25. Sentimentul de îndeplinire pe care -l dobândiți îndeplinindu -vă sarcinile.
26. Șansa de a cunoaște alte persoane în ocupația dumneavoastră
27. Gradul de suport si îndrumare pe care îl primiti de la supe riorul dumneavoastră
28. Nivelul salarizării pentru ceea ce faceți în clinica dumneavoastră.
29. Siguranța viitorului dumneavoastra în această clinică.
30. Șansa de a ajuta alte persoane în timpul îndeplinirii profesiei.
31. Modul în care sunteți supervizat în meseria dumneavoastră
Secțiunea V
Vă rugăm să indicați gradul pâna la care ați dori să aveți fiecare caracteristică prezentă în
ocupația dumneavoastră. Vă rugăm să acordați la întrebările nr. 32 -42, notând în partea stângă,
scoruri între 1 ș i 5 după cum urmează:

1 2 3 4 5
Nu vreau să -l am Vreau să -l am numai în
calitate moderată (sau chiar
mai puțin) Vreau să -l am
extrem de mult

32. Respect din partea superiorilor.
33. Sarcini care îmi trezesc interesul și mă stimulează profesional
34. Șansa de a acționa și gândi independent în ocupația mea
35. Siguranța ocupației
36. Colegi foarte prietenoși
37. Oportunitatea de a învăța lucruri noi la servici
38. Salarii mari și prime.
39. Oportunitatea de a fi creativ în ocupația mea.
40. Promovare rapidă.

153 41. Oportunități pentru creșterea și dezvoltarea profesională în ocupația mea
42. Ocupația îmi oferă împlinire.

Secțiunea VI
Vă rugăm să apreciați următoarele aspecte ale muncii pe care o prestați atât din punct de vedere
al importanței și separat pentru gradul de mulțumire pe care -l percepeți.

Pentru importanță Pentru gradul de mulțumire
A. Extrem de important pentru mine A. Sunt foarte mulțumit de condiții/factori
B. Foarte important pentru mine B. Sunt mulțumit de condiții/fa ctori
C. Are ceva important pentru mine C. Sunt nesigur de condiții/factori
D. Mai puțin important pentru mine D. Sunt nemulțumit de condiții/factori
E. Neimportant pentru mine E. Sunt nemulțumit de condiții/factori

De exemplu:

Importanță Gradul de
mulțum ire
53. A Aprecierea din partea colegiilor este prezentă 79.B

Importanță Gradul de mulțumire
44 Salariul este adecvat 70.
45. Programul de asigurări de sănătate este adecvat 71.
46 Beneficiile de pensionare sunt adecvate 72.
47 Beneficiile pentru concediu sunt adecvate 73.
48. Oportunitățile pentru educație continuă sunt adecvate 74.
49. Politica privind zilele libere compensatorii este adecvată 75.
50. Politica privind orele suplimentare este adecvată 76.
51. Politica pentru cre șterea salariilor este mulțumitoare 77
52. Politica pentru promovare este mulțumitoare 78.
53. Aprecierea din partea colegilor este prezentă 79.
54. Secretariatul este adecvat 80.
55. Spațiul administrativ este adecvat 81.
56. Libertatea de a-ți exprima părerile fără teama de repercursiuni
este prezentă 82.
57. Responsabilitatea pentru ceea ce fac este prezentă 83.
58. Libertatea de a -ți completa ocupația cu succes este prezentă 84.
59. Recunoaștere/primirea de laude pentru munca pr estată este
prezentă 85.
60. Varietatea în munca există 86.
61. Securitatea slujbei există 87
62 Comunicarea dintre șef și angajați este adecvată 88.
63. Colegii sunt cooperanți 89.
64. Comunicarea dintre șef și angajați este adecvată 90.
65. Competența colegilor este adecvată 91.
66. Metoda prin care sunt distribuiți pacienții este adecvată 92.
67. Conflictele dintre angajați sunt rezolvate asa cum trebuie 93.
68. Curățenia și aspectul clinicii sunt adecvate 94.
69. Saloanele pentru îngrijirea pacienților sunt așa cum trebuie 95.

154 Secțiunea VII
96. Știu cine îmi este șef ierarhic.
1 2 3
Nu Nu sunt sigur(ă) Da

97. Cum clasificați dumneavoastră climatul organizațional la locul de muncă?
a. Inchis – grad mare de apatie cu interac țiuni sociale de neîncredere, neplăcute și o
atitudine de descurajare a inițiativelor.
b. Paternal – Conducerea oprește ivirea actelor de inițiativă din partea grupului si încearcă
să inițieze totul singuri.
c. Familiar – foarte personal, cu prea putin control.
d. Controlat – impersonal în mare parte orientat pe sarcini.
e. Deschis – organizație dinamică ce lucrează pentru atingerea obiectivelor prin
interacțiuni sociale satisfăcătoare.

98. Dacă vreți să știți ce se întamplă la clinică, la cine găsiți răspunsuri?

99. Da că vreți ca o problemă să fie rezolvată, pe cine întrebați?

100. Dacă vreți ca o situație clinică a unui pacient să fie rezolvată, pe cine întrebați?

101. Cât de multe cunoștințe, din rândul angajaților din alte secții, aveți?

102. Care este ocupația dumneavoastră?

1 _________ Medic și alt personal cu studii superioare
2 _________ Personal mediu (de ex: asistente medicale, secretare )
3 _________ Personal auxiliar (de ex: infirmerie, îngrijitoare, brancardieri, etc.i)

Vă mulțumim

155

3. INSTRUMENTE PENTRU MĂSURAREA CALITĂȚII

3.1 Construirea indicatorilor

Indicatorii sunt aspecte care țin de structură, procese și rezultate, care au fost definite în mod
explicit și care sunt măsurabile. Construirea indicatorilor necesită întâi de toate numirea unei
echipe de lucru. Aceasta identifică scopul îngrijirii și al serviciului, nevoile și așteptările pacienților
și prioritățile de monitorizare, după care alege indicatorii. Apoi, echipa stabilește obiectivele
(target ), determină mecanismele de c ulegere a datelor și stabilește frecvența evaluărilor. La sfârșit,
echipa verifică dacă fiecare indicator construit îndeplinește toate proprietățile pe care ar trebui să
le dețină un indicator.

Un bun indicator ar trebui să fie [37]:
• Fiabil: să fie repre zentativ pentru ceea ce măsurăm
• Semnificativ: să ne ofere informația pe care o căutăm
• Simplu: datele necesare să poată fi reperate și obținerea lor să nu coste mult
• Rapid: informațiile pe care le furnizează să ajungă la timp pentru a putea fi utilizate.
• Util: scopul unui indicator este să conducă la o anumită acțiune
• Omogen: să implice utilizarea unei terminologii comune, pentru a permite comunicarea
• Coerent: definiția indicatorului respectiv să nu varieze în timp și spatiu
Dacă un indicator nu deține toa te aceste proprietăți, echipa trebuie să procedeze la revizuirea lui.

Indicatorii devin operaționali în prezența criteriilor și standardelor. Acestea trebuie să fie stabilite
ținând cont de contextul local și de circumstantele în care se găsesc pacienții . Criteriile se referă la
elemente ce țin de resurse, procese, rezultate față de care trebuie formulată o apreciere cu privire
la nivelul calității. Standardele sunt definiții cantitative mai specifice, care desemnează cantitatea și
frecvența. Ideal indica torii ar trebui să exprime în mod direct măsura fenomenului. Totuși, pentru
anumiți indicatori nu pot fi culese date specifice și atunci suntem nevoiți să ne mulțumim cu date
care ne dau indirect informații despre fenomen ( proxy ). De exemplu, în cazul în c are ne
interesează accesibilitatea la Servicul de Ambulanță, un indicator direct ar putea fi obținut
numărând de câte ori a sunat telefonul înainte ca angajatul să răspundă. Din punct de vedere
practic, acest indicator este mai dificil de măsurat. Putem mă sura în schimb mult mai ușor un
indicator indirect și anume numărul mediu de pacienți per ambulanță în 24h. [1]

156
3.2. Metode de consens utilizate pentru evaluarea calității

Tehnicile de consens sunt instrumente frecvent utilizate pentru rezolvarea prob lemelor în
medicin ă, permi țând ajungerea la un acord în cazul unor subiecte controversate. În sectorul
sanitar, tehnicile de consens sunt utilizate la elaborarea ghidurilor de practic ă (de exemplu:
chirurgia pentru by -pass coronarian chirurgical, tratament ul cancerului de sân, etc.), stabilirea
priorit ăților, imaginarea unor scenarii viitoare, rezolvarea conflictelor, explorarea problemelor
morale și etice, ra ționalizarea îngrijirilor în vederea controlului costurilor în s ănătate. [38, 39]

Plecând de la p remiza c ă opiniile individuale pot fi subiective ( bias), este preferat ă opinia de grup.
Astfel, metodele de consens sunt tehnici structurate care exploreaz ă consensul între grupuri de
exper ți, sintetizând opiniile lor. [40] Mai jos, trecem în revista câte va tehnici.

Tehnica grupului nominal
Adoptat ă la sfâr șitul anilor '60, aceast ă metod ă const ă dintr-o ședință structurat ă, al cărei scop
este acela de a ob ține informa ții calitative de la un grup -ținta asociat cu un subiect problematic.
Mai întâi sunt reu niți participan ții, cărora li se cere s ă întocmeasc ă (individual, f ără a discuta cu
ceilal ți) o list ă cu ideile lor privind un anumit subiect. Ideile sunt generate după un proces de
reflectarea tăcută.
Apoi fiecare persoan ă prezint ă cele mai importante id ei de pe propria list ă. Procesul se repet ă
până ce toate ideile au fost epuizate. Ideile sunt consemnate pe un flipchart astfel încât to ți
participan ții să poată vedea lista colectiv ă. Ulterior are loc o discu ție structurat ă a ideilor de pe list a
colectiv ă. Participan ții evalueaz ă separat fiecare idee și, la nevoie, clarific ă unele idei. Dup ă
discu ție, fiecare participant acord ă ideilor un scor, în scris, și apoi este evaluat punctul de vedere al
grupului. Succesul procesului depinde de cât este de experime ntat coordonatorul și de cât de mare
este dorin ța grupului (ideal 8 -10 persoane) de a colabora de o manier ă foarte structurat ă.[43].

Tehnica Delphi
Aceast ă metod ă, adoptat ă în anii '50, presupune selectarea individual ă și anonim ă a unor exper ți,
care comp leteaz ă un chestionar autoadministrat. Metoda presupune 3 -4 runde, rezultatele
(calitative și cantitative) fiind restituite exper ților dup ă fiecare rund ă. Procesul se consider ă încheiat
când s -a ajuns la convergen ța complet ă a opiniilor. Tehnica este cu at ât mai validă cu cât numărul
experților și al rundelor este mai mare. Pe de altă parte, numărul experților depinde de amploarea
chestiunii pentru care se caută consensul, numărul maxim recomandat fiind 30. Durata orientativă
a procesului este în jur de 45 -70 zile. Aplicarea metodei începe cu formularea întrebării și alegerea
respondenților, cărora, odata identificați, li se trimite o scrisoare de introducere și primul
chestionar. Ulterior li se expediază cel de -al doilea chestionar, invitându -i să aranjeze în ordinea

157 importanței primele 10 teme (descrise cu enunțuri scurte și clare) identificate cu ajutorul primului
chestionar. Scopul celui de -al doilea chestionar este acela de a ordona problemele pe baza unui
punctaj, obținut pe baza votului acordat de fiec are respondent. Prin cel de -al treilea chestionar,
participanții își pot revizui răspunsurile și pot acorda un vot final, ținând cont și de voturile acordate
de ceilalți participanți. Procedura se încheie cu redactarea raportului final al anchetei. [14]

Avantajele și dezavantajele acestor două metode au fost sintetizate în Tabelul nr. III.4. [14, 43]

Tabelul nr. III.4. – Avantajele și limitele unor tehnici de consens
Tehnica Avantaje Limite
Tehnica
grupului
nominal • duce la generarea unui mare
număr de id ei • lipsa de precizie: ideile pot rămâne
enunțate într -o formă superficială
• metoda nu ia în considerare ideile
cu poziții extreme (unele pot fi
novatoare)
• necesită deplasarea participanților
Tehnica
Delphi • rezultatul este impersonal
(anonimat), fiind atrib uit, la final
grupului
• metoda lasă mai mult timp de
gândire, experții putând răspunde
când doresc (înainte de termenul
limită prefixat)
• întrucât chestionarele sunt
completate frecvent prin email,
experții pot fi selectați indiferent
de distanță
• procesul este relativ ușor de
înțeles și flexibil în ceea ce
privește numărul rundelor • se apreciază că este un proces
relativ lung, iar experții pot să
„obosească” după 2 -3 runde
• când numărul experților și rundelor
este mare, procesul poate deveni
complicat și cost isitor (pentru
coordonator)
• validitatea știintifică a rezultatelor
poate fi pusă în discuție

Tehnica informatorilor -cheie
Am ales să descriem sintetic și aceasta metodă, întrucât, așa cum am arătat în Secțiunea 2.1.1.,
aceasta este principala tehnică l a care OMS a recurs pentru evaluarea performanței sistemelor de
sănătate din lume. Se impune totuși să precizăm că scopul metodei nu este acela de a caută
consensul. Totuși, ea poate conduce la un consens, fiindcă este posibil să existe o anumită
concordan ță între opiniile exprimate de participanți. [41] Informatorii -cheie sunt persoane care
trăiesc sau lucrează într -o comunitate și despre care se știe că au o bună cunoaștere a acesteia.
Metoda presupune un interviu individual cu fiecare informator, pentru a cunoaște opinia sa cu
privire la un anumit subiect. Numărul informatorilor depinde de mărimea comunității despre care
dorim să culegem informații. Pentru a realiza o anchetă cu informatori -cheie, după ce sunt definite
obiectivele studiului, se elaborează chestionarul pentru culegerea informațiilor și sunt selecționați
și contactați informatorii, în mod aleator, pe baza unei liste de nume de persoane care dețin
caracteristicile necesare informatorului -cheie. Apoi are loc întrevederea cu participanții care poate
fi directă, prin telefon sau prin poștă. Aceasta se poate realiza în mod structurat sau semi –

158 structurat. Analiza rezultatelor întrevederilor permite gruparea comentariilor în jurul fiecarei teme
identificate ca fiind temă principală. Procesul se înch eie cu redactarea raportului final al anchetei.
[14] Spre deosebire de tehnica grupului nominal sau tehnica Delphi, prin care membrii grupului au
posibilitatea s ă interac ționeze sau s ă reacționeze la informa ția emis ă de al ți membri ai grupului, în
cazul ac estui tip de anchet ă nu exist ă nici-un schimb între participan ți. [41] Avantajele și
dezavantajele metodei au fost sintetizate în Tabelul nr. III.5. [14]

Tabelul nr. III.5. – Avantajele și limitele abordării prin informatori -cheie
Avantaje Limite
• informa torii selectați din diferite organizații
ale comunității;
• informațiile acoperă o gamă largă de
aspecte ale comunității;
• informatorii -cheie se pot implica nu doar în
evaluare, ci și în planificarea și
implementarea unor acțiuni de îmbunătățire;
• metoda este simplă și ieftină. • uneori informatorii pot să ofere informații
care țin strict de organizația unde lucrează
și care nu reflectă situația în comunitate;
• metodă bazată pe opinii și percepții.

3.3 Metode bazate pe informații cantitative

Informațiile cant itative sunt cifre care pot fi exprimate ca valori absolute sau valori relative (medie,
pondere, rată, etc.). Pentru prezentarea și analiza informațiilor cantitative este recomandabil să
recurgem, ori de câte ori putem, la reprezentări grafice, cum ar fi:
• Histograma: arată cât de frecvent apare un eveniment la diferite momente în timp
(tendința temporală a unui eveniment).
• Diagrama de structură (cerc sau dreptunghi): aria cercului (sau dreptunghiului) de
structură reprezintă efectivul total al populației st atistice (100%). Valorile variabilei se
reprezintă prin sectoare de cerc (dreptunghiuri) ale căror arii sunt proporționale cu
frecvențele relative ale valorilor variabilei.
• Diagrama prin coloane (dreptunghiuri verticale) sau benzi (dreptunghiuri orizontale ): tip de
reprezentare grafică prin dreptunghiuri cu lățimi egale și lungimile proporționale cu
frecvențele absolute sau cu frecvențele relative ale valorilor variabilei.
• Diagrama Pareto: este un tip special de histogramă care ilustrează principiul lui Par eto,
conform căruia 20% din cauze duc la 80% din efecte. (Figura nr. III.5.A)
• Harta de control: permite monitorizarea în timp a variațiilor unui proces, față de două limite
precise (de control) stabilite prin metode statistice: limita inferioară este media valorilor
minus de 3 ori abaterea standard, iar limita superioară este media plus de 3 ori abaterea
standard. (numărul de observații utilizate pentru control trebuie să fie suficient de mare). Cu
cât valorile sunt mai apropiate de linia centrală, cu atât variația procesului este mai mică.
(Figura nr.III.5.B)

159 • Diagrama de dispersie : forma grafică în care două axe ce corespund mediei valorilor
variabilelor x și y delimitează patru cadrane. De exemplu, atunci când graficul este utilizat
pentru benchmarking , organizațiile caracterizate de elemente similare se dispun sub formă
de cluster, în același cadran). (Figura nr. III.5.C)

Figura nr. III.5. – Exemple de reprezentări grafice utilizate pentru evaluarea calității

3.4. Diagrame operaționa le
Diagramele operaționale sunt reprezentări grafice care ne permit culegerea de informații calitative.
Prezentăm mai jos două tipuri dintre cele mai cunoscute.

Diagrama de flux
Se folosește pentru reprezentarea grafică a proceselor. Pentru acest lucru, stabilim întâi de toate
unde începe și unde se termină procesul și avem grijă să nu uităm nici o activitate relevantă.
Gradul de detaliu depinde de activitățile care ne interesează cu precădere într -un anumit proces.

Așa cum se poate observa în Figura n r. III.6., pentru reprezentarea grafică sunt folosite simboluri
grafice recunoscute la nivel internațional:
• oval: eveniment (începutul/sfârșitul procesului)
• dreptunghi: o activitate urmată de altă activitate (flux)
A. Diagrama Pareto
Frecven ta
cumulat a
Frecven ta
CauzaEfect
Limita
superioar a
Limita
inferioar aLinia
central aMedia esantionului
TimpB. Harta de control
Variabila x0Media y
Media xC. Diagrama de dispersie
Variabila y

160 • romb: punct de scindare a procesului
• cerc: punct de confluență în cadrul procesului

Figura nr. III.6. – Procesul de gestiune a transportului cu autoambulanța în funcție de gravitatea
cazului [1]

Diagrama cauza -efect (în os de pește sau Ishikawa)
Acest tip de reprezentare este idea l pentru identificarea cauzelor profunde și a cofactorilor în
secvența temporală și logică (cauza primară, secundară, terțiară). După cum se poate observa în
exemplul concret din Figura nr. III.7., diagrama este asemănătoare scheletului unui pește. Axa
orizontală reprezintă rezultatul principal care a dus la producerea unui eveniment, iar axele oblice
mai mici reprezintă cauzele umane și factorii care au contribuit la eveniment (cofactori).
Figura nr. III.7. – Exemplu de diagrama cauza -efect [1]

Apel telefonicEvaluare solicitare
Semnalez apel
inadecvat /indic
parcurs
alternativ
SfarsitApel
adecvat ?
Gravitate
mare
Trimit transport
medicalizat
Sosire locaccidentTrimit transport
nemedicalizatGravitate
mica
Gravitate
medieDA
DADA
DANU
NU
NU
MEDIU METODE MATERIALE
PACIENT ERORI DE EXECUTIE PERSONALtemperaturaidentificare
pacient consemnare
rezultat
repetare
examencaracteristici
electrocardiograf
Executarea
unei EKG
necesita
prea mult
timp
dezbracare /
imbracareobezitate
varsta
inaintata
pacient
petargastress
neatentie
dexteritatenumar
personal
mod de
executietipde pat

161 3.5. Compararea indicatorilor

Compararea este o activitate structurată, care poate avea una dintre următoarele trei orientări:
• temporală: în cadrul aceleiași unități, valoarea unui indicator la un moment dat este
comparată cu valoarea aceluiași indicat or obținută într -un alt moment. Dacă indicatorul este
determinat frecvent, putem identifica tendința temporală a acestuia (trend) și putem chiar
fixa un standard;
• spațială: valoarea unui indicator este comparată cu valoarea acestuia într -o realitate diferi tă
(altă organizație). Când acest proces este structurat și instituționalizat, el poartă numele de
benchmarking;
• bazată pe un standard extras din literatură: dacă nu dispunem de o valoare a indicatorului
din trecut sau din altă realitate, putem recurge la studii realizate în domeniu, care oferă standarde
recunoscute (în fond, și această orientare, este tot una spațială).
Un instrument managerial frecvent utilizat pentru compararea indicatorilor este Tabloul de bord.

3.5.1 Tabloul de bord
Tabloul de bord e ste un document emis periodic, care constă din tabele și grafice care au la bază
informațiile sintetice și de importanță strategică pentru o anumită secție sau departament. Acest
suport este personalizat pentru fiecare unitate în parte și permite comparare a indicatorilor
rezultatelor care caracterizează unitatea în aceeeași perioadă din ani diferiți sau rezultatelor
observate cu cele așteptate.

Ca și un semafor, indicatorii emit semnale: când valoarea observată și cea așteptată coincid
(conform obiectivul ui prefixat), indicatorului respectiv îi corespunde culoarea verde, ceea ce
însemnă că totul este în regulă. Ideal,

Tabloul de bord nu ar trebui să depășească 1 pagină, întrucât el trebuie să includă nu mai mult de
5 sau 6 indicatori (Figura nr. III.8.). Aceștia trebuie să fie atent selecționați, astfel încât informația
care stă la baza lor să fie ușor de obținut (fără ca datele să necesite elaborări sofisticate), iar
alegerea făcută să întrunească acordul tuturor figurilor profesionale implicate (demers participativ).

Tabloul de bord este un element de dialog între personal și conducere. Conducerea explică
obiectivele și planul strategic celorlalți participanți la proiect, astfel încât împreună să stabilească
indicatorii cei mai adecvați, care – atent m onitorizați – să permită în orice moment evaluarea
gradului de îndeplinire a obiectivelor prefixate. Echipa proiectului pentru implementarea Tabloului
de bord este bine să fie multidisciplinară, având în vedere că, de cele mai multe ori, formularea

162 obiecti velor acoperă și domenii de activitate aparținând și altor categorii de personal care sunt
implicate în organizarea secției. (nu numai categoriei personalului medico -sanitar).

Metodologia de alcătuire a unui Tablou de bord presupune următoarele etape:
• identificarea misiunii și obiectivelor;
• selecționarea indicatorilor și validarea lor;
• stabilirea formei și ritmului de difuzare și persoanelor cărora se adresează;
• reactualizarea periodică;
În Tabelul nr. III.6., prezentăm principalele avantaje și dezavantaje ale Tabloului de bord
Tabelul nr. III.6. – Avantajele și dezavantajele Tabloului de bord
Avantaje Limite
• facilitează compararea
• îmbunătățește comunicarea
• focus pe obiective
• facilitează controlul de gestiune
• îmbunătățește feedback -ul • efort pentru perso nalizarea datelor
• efort pentru reactualizare
• consumă timp (elaborare, studiere)
• necesită aderența întregului personal
• instrument de acțiune pe termen scurt

Figura nr.III.8. – Modelul Tabloului de bord

Graficul 1
Graficul 2
Graficul 3
1300
1280
050010001500
Indicatorul 2
data X data Y

30,4
10,6
05101520253035
Indicatorul 6
data X data Y

Indicator în funcție
de
categorie Perioada de la dat a "X" la data "Y"
Valoare observată
data X Valoare
observată
data Y Valoare
așteptată
data Y Bilanț

A Accesibilitate pacienți
Indicatorul 1 x y z y=z
Indicatorul 2 x y z y≠z
B. Siguranța pacient
Indicatorul 3 x y z y≠z
Indicatorul 4 x y z y≠z
C. Competențe personal
Indicatorul 5 x y Z y=z
Indicatorul 6 x y Z y≠z
10,430,6
33,438,6
010203040
Indicatorul 3 Indicatorul 4
data X data Y

163 3.5.2 Benchmarking -ul
Conform definiției date de către Xerox Corporation, una di ntre primele organizații care au aplicat
aceasta tehnică în anii '70, benchmarking -ul este „un proces continuu și sistematic de măsurare a
proceselor dintr -o organizație prin compararea cu organizații recunoscute ca leader , cu scopul de a
determina cele ma i bune procese ( best practice ) și de a stabili obiective de performanță raționale”.

Odată identificate cele mai bune practici și stabilite obiectivele de performanță, acestea trebuie
inserate în cadrul activităților de management al calității totale sau de reproiectare a preceselor
(process reingeneering ). Prin urmare benchmarking -ul introduce în organizații cultura comparării
performanței. [3]

Există diferite tipuri de benchmarking , și anume [42]:
• Benchmarking intern: compararea unor procese la nivelu l aceleiași organizații
• Benchmarking competitiv: compararea aceluiași proces între organizații care aparțin
aceluiași sector competitiv
• Benchmarking funcțional: compararea aceluiași proces între organizații care aparțin unor
sectoare diferite
• Benchmarking best in class: comparare cu acele organizații considerate cele mai bune
pentru un anumit proces

Tabelul nr. III.7. – Avantaje și dezavantaje ale principalelor tipuri de benchmarking [43]:
Tip de
benchmarking Avantaje Limite
Intern • ușor de realizat
• ușor a cceptat
• stabilește cea mai buna practică
internă • centrat pe organizația respectivă
• adesea realizat doar în
organizații mari
Competitiv • ajută la focalizarea pe procesele
principale
• identifică dezavantajele
competitive existente • poate să nu existe
disponibi litatea de a oferi
informații
• uneori informația este indirectă
sau de la terți
Funcțional • permite compararea directă
• ușor acceptat • se limitează la cea mai bună
practică existentă în acel
moment
• informația disponibilă poate să
nu fie de calitate
Best in c lass • perspectivă mai amplă pentru
comparare
• cel mai bun mod pentru
identificarea unor practici
novatoare • greu de identificat cine este the
best in class
• cea mai bună practică se poate
dovedi greu de introdus în
propria organizație

164 Benchmarking -ul este un instrument strategic care necesită implicarea conducerii organizației,
singura în măsură să promoveze schimbarea cu impact puternic asupra organizației și deci asupra
performanței globale a acesteia. Atunci când acesta este dorit de conducere, poate încep e
organizarea procesului de benchmarking , care presupune următoarele faze [43]:
• determinarea obiectului comparării;
• constituirea grupului de lucru;
• identificarea secțiilor/organizațiilor pentru comparare;
• culegerea și analiza informațiilor pentru comparare ;
• adoptarea celei mai bune practici identificate prin benchmarking.
Când se compară indicatori măsurați în realități diferite, standardizarea lor este indispensabilă
(mortalitatea spitalicească trebuie ajustată în funcție de vârsta, sexul și comorbiditățil e pacienților).

3.6. Concluzii

Indicatorii sunt utilizați pentru supravegherea și evaluarea calității activităților clinice, de suport și
de gestiune, care afectează rezultatul organizației pentru pacient. Unii autori evidențiază faptul că
un indicator nu este o măsură directă a calității, ci un instrument pentru evaluarea performanței,
care atrage atenția asupra unor eventuale probleme de performanță care necesită o analiză mai
aprofundată în sânul unei organizații. În această secțiune am văzut ce sunt indicatorii, cum îi
construim în mod corect, cum îi prezentăm și cum îi compăram. [3] De asemenea, am amintit
caracteristicile unor tehnici de consens frecvent utilizate pentru formularea unor recomandări
privind cele mai bune practici, utilizate ca model de referință pentru comparare. Subliniem că
prezentarea grafică a indicatorilor este, în general, extrem de apreciată. De aceea, dintre
exemplele ilustrate în această secțiune, recomandăm să fie selecționată diagrama care se
pretează cel mai bine, în func ție de tipologia indicatorului. Pentru a facilita luarea deciziei,
personalul cu funcție de conducere are nevoie de indicatorii cheie pentru performanța unei
organizatii, care alcătuiesc așa -numitul Tabloul de bord. Procesul de benchmarking , de care ne –
am ocupat la final, extinde cadrul de referință pentru compararea indicatorilor (contracarează
tendința la autoreferință), contribuind indiscutabil la creșterea performanței organizațiilor.

165 STUDIU DE CAZ: TABLOUL DE BORD AL UNUI SPITAL

Spitalul munici pal din localitatea X are de curând un nou manager general. La venire în spitalul
respectiv, acesta a cerut să i se facă o analiză de situație și a primit următoarele tipuri de
informații:

1. Tipul și profilul spitalului
Spital municipal cu 335 paturi, si tuat în al doilea municipiu ca mărime după reședința de județ,
având arondată o populație de peste 70.000 de locuitori. Este al doilea spital ca mărime din județ,
având o adresabilitate crescută.

2. Caracteristici ale populației deservite
Populația deser vită este atât din mediul urban cât și rural, cu un nivel socio -economic destul de
scăzut, datorită reducerii activității economice din zonă. O caracteristică importantă a populației din
zonă este predominanța populației tinere și de vârstă activă, care re prezintă aproape 60% din
totalul locuitorilor. Rata șomajului în zonă este mai mare decât cea pe plan național, fiind în jur de
17,5%, ceea ce determină nivelul socio -economic scăzut al populației deservite de spital.

3. Structura spitalului
Spitalul are un număr de 335 de paturi, distribuite în 8 secții și 7 compartimente și prezintă
următoarea structură detaliată în Tabelul nr.1.

Tabelul 1 – Structura spitalului pe secții

Secția Număr paturi
MEDICINĂ INTERNĂ 60
– comp.diabet zaharat, nutriție și bo li metabolice 5
– comp.reumatologie 10
– comp.recuperare, medicină fizică, balneologie 5
– comp.endocrinologie 5
NEUROLOGIE 50
PEDIATRIE 40
CHIRURGIE GENERALA 40
– comp.ORL 5
– comp. oftalmologie 5
– comp. ortopedie și traumatologie 5
OBSTET RICA -GINECOLOGIE I 40
OBSTETRICA – GINECOLOGIE II 25
A.T.I. 15
NEONATOLOGIE 25
TOTAL 335

166 Spitalul mai are în componență: Laborator radiologie Laborator BFT, Farmacie Laborator anatomie
patologică, Cabinete școlare, Cabinet PF

4. Resursele umane:
Spitalul are 368 de angajați, detaliat pe categorii profesionale în Tabelul nr.2. Se poate observa
numărul scăzut de medici din total personal, ceea ce conduce la o încărcătură mare de pacienți pe
medic.

Tabelul 2 – Structura personalului

Categorii de person al Nr. personal Pondere
Medici 37 10,05%
Farmaciști 1 0,27%
Personal sanitar mediu 184 50,00%
Personal sanitar auxiliar 82 22,28%
Personal TESA 21 5,71%
Personal pază 5 1,36%
Muncitori 38 10,33%
Total 368 100,00%

Privitor la încadrarea cu persona l pe categorii profesionale se poate observa o bună încadrare
generală cu personal. Pe categorii se observă un număr scăzut de medici, care sunt greu de atras
în zonă datorită apropierii de reședința de județ, care este și centru universitar medical, o bun ă
încadrare cu asistenți medicali, care au o fluctuație destul de ridicată datorită oportunităților de
plecare în străinătate. Lipsa unui alt farmacist determină o distribuire greoaie a medicamentelor,
atunci când acesta este indisponibil.

Tabelul nr.3 – Încadrarea cu personal pe categorii profesionale

Categorii de personal Normat Ocupat
Medici 45 37
Farmaciști 2 1
Personal sanitar mediu 186 184
Personal sanitar auxiliar 85 82
TESA 27 21
Muncitori + Paza 50 43
Total 395 368

167 Privitor la încadr area cu personal în raport cu structura spitalului, se poate observa în primul rând o
lipsă de posturi de personal medical cu studii superioare și medii la nivelul compartimentelor, care
din punct de vedere al asistenților medicali și infirmierelor este as igurat de secția mamă. Distribuția
medicilor este destul de bună, dar ar mai fi necesară crearea unor posturi de medici în cadrul
compartimentelor, care în acest moment sunt acoperite cu medici cu mai multe competențe sau
care provin din secția mamă.(Tabel ul nr.4)

Tabelul nr.4 – Incadrarea cu personal raportat la structura spitalului
Secția
Num ăr Medici Pers. sanitar
mediu Pers. sanitar
aux.
paturi normat ocupat normat ocupat normat ocupat
MEDICINA INTERNA 60 3 4 25 21 15 11
– comp.diabet zaharat,
nutritie și boli
metabolice 5 0,5 1
– comp.reumatologie 10 1 1
– comp.recuperare,
medicină fizică,
balneologie 5 0,5 0
COMP.ENDOCRINOL . 5 0,5
NEUROLOGIE 50 3 2 15 17 10 9
PEDIATRIE 40 2 3 15 15 10 10
CHIRURGIE
GENERALA 40 3 4 20 13 10 11
– comp.ORL 5 0,5 0
– comp. oftalmologie 5 0,5 0
– comp. ortopedie și
traumatologie 5 0,5 1
OBST. -GINEC. I 40 3 3 15 15 10 10
OBST. – GINEC. II 25 2 1 10 10 5 6
A.T.I. 15 3 3 15 13 10 5
NEONATOLOGIE 25 5 4 18 14 5 6
TOTAL 335 28 27 133 118 75 68

Ca indicatori de performanță ai resurselor umane (vezi Tabelul nr. 5) se poate observa că numărul
mediu de pacienți externați de un medic este aproape cu 80% mai mare decât media națională. Se
impune modificarea structurii de personal cu c rearea unor posturi suplimentare de medici, mai ales
la nivelul compartimentelor.

168
Este crescut de asemenea și numărul de pacienți externați de o asistentă medicală, fiind astfel
necesare și mai multe posturi de asistenți medicali. Proporția personalului medical din total
personal este mai scăzută decât media națională cu aproape 20%, ceea ce impune o modificare a
structurii de personal în întregime.

Tabelul nr. 5 – Indicatori de management ai resurselor umane pe 1 an

Indicator Valoare
spital Valoare
națională
Număr mediu bolnavi externați / un medic / trimestru 116 65,75
Număr mediu de bolnavi externați / o asistentă medicală 37,5 23
Proporția medicilor din totalul personalului 9,74 % 13 %
Proporția personalului medical din totalul personalului angajat 60 % 80,5 %
Proporția personalului medical cu studii superioare din totalul
personal medical 17 % 13 %

5. Activitatea spitalului
Spitalul a avut o activitate intensă, înregistrând un număr de 13.286 cazuri, din care 13.089 cazuri acute și
197 cazuri cronice, cu un număr mai scăzut de cazuri chirurgicale în secțiile de chirurgie și un număr
crescut de internări în urgență, față de cele înregistrate la nivel județean și național.

6. Situația dotării
Spitalul este dotat cu aparatură medicală de bază, un aparat Roentgen performant, 3 mai vechi,
dar funcționale, 1 ecograf de peste 10 ani, electrocardiograf cu 12 canale asistat de calculator,
defibrilatoare.

7. Situația financiară
Structura bugetului pe venituri este:
• venituri din contracte cu CAS 95,6% din total,
• venituri din sponsorizări 0,4% din total,
• programe naționale de la Casa Națională de Asigurări de Sănătate reprezintă 4% din total.
Structura pe cheltuieli a bugetului este următoarea:
• cheltuieli de personal 54,75%,
• cheltuieli cu bunuri și servicii 45,18% (medicamente și materiale sanitare au o pondere de
30%).
• cheltuieli de capital 0,07%,

169 În urma analizării datelor prezentate, managerul stabilește că spitalul se confruntă cu următoarele
probleme :
1. Managementul de resurse umane necesită îm bunătățiri pentru adecvarea structurii personalului la
specificul secțiilor, atingerea distribuției personalului pe categorii profesionale la nivel național, cât
și în asigurarea unor condiții optime pentru desfășurarea activității (dotarea corespunzătoare cu
echipamente de informatică în vederea unei monitorizări corecte a activității spitalului).
2. Sunt necesare fonduri pentru reparațiile capitale ale clădirii spitalului.
3. Sunt necesare fonduri pentru dotarea cu aparatura medicală de înaltă performanță.
4. Este necesară încheierea unor contracte cu Casa Județeană de Asigurări de Sănătate, pentru
decontarea serviciilor furnizate pacienților care vin din ambulatoriu la Laboratorul de radiologie și
imagistică medicală și la Laboratorul de recuperare, medicină fizic ă și balneologie din cadrul
spitalului.

Dintre problemele identificate consideră prioritară îmbunătățirea activității de management al resurselor
umane, datorită importanței acestora în asigurarea unor îngrijiri de sănătate eficace, eficiente și de calita te.
Aspectele care necesită îmbunătățiri în managementul resurselor umane sunt:
• creșterea motivației angajaților,
• îmbunătățirea condițiilor de muncă,
• îmbunătățirea dezvoltării profesionale,
• adecvarea structurii de personal la specificul secțiilor și at ingerea proporțiilor dintre categoriile de
personal din cadrul unui spital, de la nivel național.

Pentru îndeplinirea acestui deziderat el și -a propus construirea unui tablou de bord care să conțină
următoarele date:

Obiective
1. Evaluarea situației actual e a personalului și analiza performanțelor acestuia în raport cu
indicatorii la nivel național
2. Implementarea unui plan de măsuri pentru îmbunătățirea managementului de resurse
umane în cadrul spitalului

170 Activități:
Tabelul 6 Ob. 1 Evaluarea situației a ctuale a personalului și analiza performanțelor acestuia în raport cu indicatorii la nivel național
Nr Activitatea Timp de realizare Resurse necesare Responsabilități
1. Evaluarea încadrării cu personal pe categorii și
compararea cu indicatori la nivel na țional 1 zi Structura de personal
Indicatori naționali Manager general
Comp RUNOS
2 Evaluarea relației dintre structura spitalului și încadrarea cu
personal 1 săptămână Organigrama
Statul de funcții Manager general
Comp RUNOS
3 Evaluarea relației dintr e serviciile furnizate și încadrarea cu
personal 1 zi Statul de funcții
Indicatorii de
activitate pe spital Manager general
Asistent șef spital
Comp RUNOS
4 Discutarea raportului de evaluare în comitetul director 1 zi Raport de evaluare Manager general
Tabelul 7 Ob. 2 Implementarea unui plan de măsuri pentru îmbunătățirea managementului de resurse umane în cadrul spitalului
Nr Activitatea Timp
(luni) Resurse Indicator de monitorizare Responsabilități
1 Schimbarea structurii de personal cu
creșterea pond erii personalului medical din
total personal 1 Structura de personal
Indicatori naționali
1 angajat resurse
umane Ponderea personalului
medical din total personal Manager General
Director
economic
Șef RUNOS
2 Angajarea celor disponibilizați în alte
societ ăți comerciale din oraș 3 Colaborare cu
patronatul din oraș Personal disponibilizat
angajat Manager general
Șef RUNOS
3 Alocarea pe secții în funcție de necesități și
performanță proprie a posturilor nou create 2 Structură personal pe
secții
Analiză per formanță
secții
1 angajat resurse
umane Posturi ocupate din cele
nou create Manager general
Director adjunct
medical
Director
economic
Asistent șef spital
Șef RUNOS
4 Atragerea și angajarea de personal tânăr și
bine pregătit profesional pe aceste posturi 3 – 5
Compartiment resurse
umane
Șefi secții și asistenți
șefi secții implicate Personal angajat pe
posturile create  40 ani Director adjunct
medical
Asistent șef spital
Șef RUNOS
5 Dezvoltarea personalului din spital prin
implementarea unui program de formare și
dezvoltare 6 -9 Financiare – 25.000 –
40.000 lei
Șef resurse umane Program de formare
existent 25 % din personal
trecută prin cursuri Director medical
Asistent șef spital
Șefi secții

171 Nr Activitatea Timp
(luni) Resurse Indicator de monitorizare Responsabilități
6 Creșterea motivației și satisfacției profesionale
a angaj aților prin modernizarea secțiilor și
achiziția de echipamente noi 14 300.000 – 400.000 lei 3 secții modernizate
3 echipamente
achiziționate Manager general
Director
economic
Comitet director
7 Reducerea fluctuației de personal prin
dezvoltarea unor măsu ri de atragere a acestuia
în colaborare cu autoritățile locale 8-12 50.000 – 100.000 lei Plan de măsuri
implementat
Personal stabil Manager general
8 Efectuarea unor sesiuni de training cu întreg
personalul pentru implementarea de standarde
de calitate la nivelul întregului spital 6 15.000 – 20.000 lei 5 sesiuni de training
efectuate Manager general
Director medical
Asistent șef spital
Nucleu de calitate
9 Evaluarea rezultatelor induse de măsurile
adoptate asupra performanțelor și calității
îngrijilor 12-14 3.000 lei Rezultate evaluate
Raport de evaluare Manager general
Director medical
Asistent șef spital

Tabelul 8 Graficul GANTT
Activitatea L1 L2 L3 L4 L5 L6 L7 L8 L9 L10 L11 L12 L13 L14
Schimbarea structurii de personal
Angajarea celor disponibilizați
Alocarea pe secții a posturilor nou create
Atragerea și angajarea de personal
Dezvoltarea personalului din spital
Creșterea motivației și s atisfacției profesionale a
angajaților
Dezvoltarea unor măsuri de atragere de personal
Implementarea standarde de calitate
Evaluarea rezultatelor induse de măsurile adoptate

172
Rezultate așteptate:
• Creșterea calității serviciilor oferite
• Creșterea satisfacției pacienților
• Creștere a profesionalismului personalului
• Creșterea ratei de operabilitate în secțiile chirurgicale
• Creșterea eficacității și eficienței serviciilor
• Creșterea motivației personalului

Indicatori monitorizarea – vezi Tabelul 7

Indicatori de evaluare
1. Scădere plânge ri pacienți cu 20%
2. Scădere pondere personal nemedical cu 18%
3. Personal stabil pe posturi cel puțin 1 an
4. Creștere rată de pacienți chirurgicali în secțiile de chirurgie la 42.

173
4. MODELE DE EVALUARE ȘI ASIGURARE A CALITĂȚII

4.1. Eval uarea satisfacției pacienților

Satisfacția pacienților reprezintă evaluarea (subiectivă și obiectivă) realizată de către pacient
privind toate aspectele îngrijirilor și tratamentelor primite, inclusiv cele relaționale și de tip
organizațional. (Figura nr . III.9.)

Figura nr. III.9. – Modelul evaluării satisfacției pacienților [44]

Cele mai des utilizate metode de evaluare a îngrijirilor prin prisma gradului de satisfacție al
pacientului rămân focus group -ul și chestionarele.

Focus group -ul are mai multe avantaje: furnizează date calitative și cantitative, permite detalierea
evenimentelor specifice și obținerea spontană de informații. Principalul său dezavantaj rămâne
acela că rezultatele obținute nu pot fi generalizate. Acest neajuns poate fi înlăturat dacă se recurge
la metoda chestionarelor. Testarea și re -testarea, consistența statistică, reproductibilitatea,
validarea statistică, reprezentativitatea sunt condiții esențiale pe care trebuie să le aibă în vedere
cei care recurg la această met odă. Atunci când aceste condiții nu sunt respectate, rezultatele
chestionarelor de evaluare a satisfacției pacienților nu pot fi generalizate. [45]

Unul dintre cele mai răspandite chestionare este spre exemplu cel elaborat de Picker Insitut, care
este apl icat ca atare sau adaptat în funcție de particularitățile organizației de sănătate. Principalele
dimensiuni ale acestuia sunt următoarele:
• Gradul de încărcătură emoțională (teamă)
ImagineImagine
Experiente trecute
Factori care tin de
context /situatieCunoasterea alternativelorPrestatie garantata in mod explicitComunicareExigente individuale
ASTEPTARI
PRESTATIE
PERCEPUTAREZULTATUL
COMPARARII
SI EVALUARE NIVELUL DE
SATISFACTIE COMPARARE

174 • Respectarea exigențelor individuale
• Informații și explicații
• Informații spec ifice tratamentului
• Implicarea aparținătorilor
• Continuitatea îngrijirilor și externare
• Coordonarea îngrijirilor
• Impresie generală și aspecte legate de infrastructură
Principalele avantaje și limite ale chestionarelor pentru evaluarea satisfacției paciențil or sunt
ilustrate în Tabelul nr. III.8. [44, 46]

Tabelul nr.III.8. – Avantajele și dezavantajele chestionarelor de evaluare a satisfacției pacienților
Avantaje: Limite:
• furnizează indicatori ai calității
• stimulează punerea în practică a unor
acțiuni de îmbunătățire
• sunt ocazii de empowerment pentru
pacient • intervin așteptările (valorile) pacientului
• evaluează calitatea percepută
• depind de starea de sănătate a pacienților
• intervin și alte variabile, precum: nivelul
de educație, vârsta, timpul scurs de la
externare, răspunsurile de complezență.

4.2. Analiza plângerilor și reclamațiilor

O altă metodă de evaluare a satisfacției pacienților este analiza plângerilor și reclamațiilor primite
de organizație de la pacienți sau aparținători, sistem care s -a răspândit începând cu anii '80.
Reclamația reprezintă o formă de manifestare extremă și inechivocabilă a nemulțumirii pacienților
față de îngrijirile primite.

Adesea această funcție este activată în cadrul biroului de relații cu publicul. Personalul respon sabil
trebuie să posede cel puțin două calități fundamentale, și anume: să fie capabil să afișeze o
atitudine de neutralitate față de reclamant și reclamat și să știe să „asculte” persoanele implicate.

Gestiunea sistematică a reclamațiilor permite pe de -o parte, identificarea unor aspecte care pot fi
îmbunătățite, iar pe de altă parte întărește imaginea organizației față de colectivitate. Uneori,
reclamația reflectă doar o comunicare insuficientă sau neclară. Incontestabil, comunicarea internă
și externă a organizației au un rol extrem de important în asigurarea calității.

Proiectarea și implementarea unui sistem de gestiune a reclamațiilor adecvat presupune
următorele patru faze:

175 • definirea finalității sistemului: de exemplu în funcție de resursele la di spoziție (umane, timp)
se poate decide să fie luate în considerare numai reclamațiile pertinente, cele
nonpertinente fiind amânate;
• implementarea sistemului: definirea procedurii prin care sunt culese reclamațiile, a ordinii
priorității pentru reclamațiile pertinente (de exemplu: întâi cele legate de un eveniment
advers care a pus în pericol viața pacientului, aparținătorilor sau personalului, apoi alte
tipologii), atribuirea rolurilor și responsabilităților persoanelor care se ocupă de gestiunea
reclamații lor, identificarea posibilităților de furnizare imediată a unui răspuns și de a lua
măsuri;
• definirea informațiilor care trebuie gestionate: elaborarea datelor în vederea monitorizării
reclamațiilor (frecvența, tipologia, tendința temporală a reclamațiilor , etc.) și definirea
modalițătilor de difuzare a acestor date;
• îmbunătățirea, monitorizarea și restituirea informațiilor: implementarea unor acțiuni de
îmbunătățire pe baza informațiilor despre nonconformitățile identificate prin intermediul
reclamațiilor și comunicarea rezultatelor clienților. [3]

4.3. Cartea serviciilor

Cartea serviciilor este un document prin care furnizorii de servicii publice îi informează pe
cetățeni/utililizatori cu privire la așteptările pe care trebuie să le aibă privind servici ile furnizate în
general și calitatea acestora în particular. Acest model a început să fie difuzat în anii '90 în cadrul
unor programe de îmbunătățire a serviciilor publice, implementate ca răspuns la problematica
privind nemulțumirile și posibilitațile re duse de exprimare ale cetățenilor în legătură cu acestea pe
de-o parte și gradul redus de orientare către client a serviciilor publice pe de altă parte. (Marea
Britanie, Franța, Belgia, Italia, etc.)

Principiile care au stat la baza acestor initiațive au fost următoarele:
• Egalitate
• Imparțialitate
• Continuitate
• Libertate de alegere
• Participarea la furnizarea serviciului
• Eficiența
• Eficacitatea
Activitățile adoptate în cadrul sistemului se referă la:
• Fixarea unor standarde privind calitatea serviciilor
• Simplif icarea procedurilor

176 • Informarea utilizatorilor
• Raportul cu utilizatorii
• Obligația de a evalua calitatea serviciilor
• Ramburasarea utilizatorilor când furnizorul nu respectă standardele
Redactarea cărții serviciilor revine unui comitet a cărui activitate se b azează pe analiza atentă a
reclamațiilor parvenite din partea utilizatorilor, care alimentează permanent acest sistem. (Figura
nr. III.10.) [44]

Figura nr. III.10. – Modelul reclamațiilor din partea utilizatorilor

Deși conținutul cărții servi ciilor trebuie să fie cunoscut tuturor utilizatorilor, cartea serviciilor nu
trebuie confundată cu buletinele informative. In realitate rolul său este mult mai complex: cartea
serviciilor este un instrument pentru un sistem de management al calității dinam ic.

4.4. Certificarea conform normelor ISO 9001: 2000

Creat de Organization for Standardization căreia îi poartă numele, acest sistem, creat inițial pentru
sectorul militar, s -a răspândit începând cu anii '90 și în sectorul sanitar. Una dintre cele mai
populare versiuni ale sistemului este ISO 9001: 2000.
Principalele dimensiuni ale acestei versiuni au fost schematizate în Figura nr. III.11. [44, 47].
1. Responsabilitatea managementului
2. Managementul resurselor și al realizării produsului (serviciului)
3. Manag ementul îmbunătățirii continue
4. Monitorizarea satisfacției clientului

Management de varf Management de varf
Biroul de
Relatii cu
Publicul
(„BRP“)Raport
Furnizor de servicii publice„Birou de controlintern“
(„nucleu de evaluare“)„Birou de controlintern“
(„nucleu de evaluare“)
„Comitet permanent
pentru realizarea
Cartii serviciilor “ReclamatiiReclamatii
Utilizator

177 Figura nr. III.11 – Modelul certificării conform normelor ISO 9001: 2000 [44]

Responsabilitate
management
Management
resurse Masurare, analiza si
imbunatatire
Realizarea
produsului Imbunatatirea continua a sistemului de management al calitatii
Clienti
Satisfactie
Produs Rezultat Clienti
Cerinte
input

Abordarea activităților din cadrul fiecărei dimensiuni se bazează pe proces, iar procesele urmează
ciclul PDCA. Astfel spitalul:
• stabilește obiectivele strategice, identifică procesele necesare pentru sistemul de
management al calității, conform cerințelor clienților și politicii organizației („Plan”)
• implementează procesele („Do” )
• stabilește criterii și metode pentru funcționarea și controlul eficace al proceselor;
monitorizează, măsoară și analizează procesele în raport cu politicile, obiectivele și
cerințele pentru produs sau servicii („Check”)
• implementează acțiuni pentru anali za rezultatelor și îmbunătățirea continuă a proceselor
(„Act”)
În concluzie, accentul se pune pe calitatea serviciilor și pe satisfacția clienților.

4.5. Acreditarea internațională de către Joint Commission International (JCI)

Această metodă evaluează c apacitatea de răspuns a unei organizații la un set de standarde
internaționale specificate într -un manual actualizat și revizuit periodic de JCI [48]
Fiecare dintre cele 368 standarde prevăzute are următoarea structură:
• Număr: permite identificarea standar dului
• Descriere: definește nivelul de calitate așteptată (activitatea desfășurată conform descrierii
este de calitate)
• Justificare: explică din ce motiv există standardul

178 • Elemente măsurabile: explicitează aspectele evaluate pentru a aprecia capacitatea de
răspuns la standarde; pot fi documente scrise, proceduri, etc.

Unele standarde (197) sunt fundamentale pentru acreditare; de aceea organizația trebuie să
dovedească o capacitate maximă de răspuns la acestea, dacă dorește să fie acreditată.
Acestea se refe ră la dimensiuni precum:
• Drepturile fundamentale ale pacienților
• Siguranța pacienților, aparținătorilor și personalului
• Reducerea riscului procesului de îngrijiri și tratament
Pentru restul standardelor (171) este admisă o complianță acceptabilă. Standarde le JCI sunt
grupate în două arii principale (Tabelul nr. III.9)

Tabelul nr. III.9 – Modelul standardelor pentru acreditatarea internațională JCI [48, 49]

Arie tematică: PACIENT Arie tematică: ORGANIZAȚIE
• Acces la continuitatea îngrijirilor
• Drepturile pa cienților și familiei
• Evaluarea pacientului
• Îngrijirea pacientului
• Educația pacientului și familiei • Managementul calității și siguraței pacientului
• Prevenirea și controlul infecțiilor
• Leadership și conducere
• Siguranța și gestionarea structurilor
• Formarea ș i calificarea personalului
• Managementul informațiilor

4.6. Modelul premiilor pentru calitate

Conceptul s -a născut în Japonia și pleacă de la calitatea serviciului (eficacitate terapeutică) și a
sistemului (certificare, acreditare), prevede controlul as pectelor organizaționale (calitate
programată și calitate furnizată), al raportului cu utilizatorii (calitate așteptată și calitate percepută)
și presupune inclusiv evaluarea competitivității prin compararea cu alte organizații (calitatea
comparată).

O co ntribuție importantă la promovarea modelului în Europa a avut -o European Foundation for
Quality Management14 (Bruxelles), care a instituit premiul European Quality Award atribuit
organizațiilor din sectorul public și privat.[50]

Spre deosebire de modelul I SO, acest model este mult mai complex. În egală măsură modelul
acordă importanță atât factorilor productivi cât și rezultatelor, într -o optică de îmbunătățire continuă
printr -un proces de învățare colectivă. (Figura III.12.).

14 European Fondation for Quality Management este o asociație cu scop non lucrativ, înfiin țată in 1988 de c ătre 14 organiza ții europene recunoscute
la nivel interna țional pentru performan ța lor.

179 Figura III.12 – Modelul EFQM [ 50]

Factori 50% Rezultate 50%
Inovare si invatarePartnership si
resurse
9%Politici si
strategii 8%Personal
9%
Procese
14%Leadership
10%Rezultate
Perfor –
manta
cheie
15%Impact asupra
societatii 6% Rezultate pentru
clienti 20% Rezultate
pentru personal
9%

Pentru acordarea premiului, se atribuie un maxim de 1.000 puncte, dintre care maxim 500 pot fi
atribuite factorilor productivi (leadership, personal, politici și strategii, partnership și resurse,
procese) și maxim 500 pentru rezultate (în materie de personal, clienți, societate, performanță).
Fiecare dintre cele 9 componente ale modelului deține o anumită pondere din totalul celor 1.000
puncte.

Acronimul principiilor care stau la baza modelului este RADAR, iar semnificația sa este
urmatoarea:
• Rezultate (definirea rezultatelor privind: produsul/consecințele asupra stării sănătății,
situația financiară, percepția pacientului și a personalului): „R”
• Abordare (planificarea și dezvoltarea unui sistem integrat de instrumente valide pentru
obținerea rezu ltatelor așteptate): „A”
• Desfășurare (elementele care țin de rezultate și abordare trebuie puse în practică
sistematic și în mod exhaustiv): „D”
• Aprecierea (evaluarea) și revizuirea (monitorizarea, verificarea și analiza rezultatelor
obținute, prin prisma procesului de învățare continuă): „A” și „R”.
Organizațiile din sectorul sanitar pot adopta modelul EFQM pentru:
• auto-evaluare
• a permite evaluarea externă a performanței (de către un terț)
• compararea cu alte organizații din același sector sau din sectoare diferite (de exemplu
performanța unui spital poate fi comparată cu cea a unei companii sau fabrici).

180 4.7. Modelul Balanced Scorecard
Propus de Kaplan și Norton în 1996, Balanced Scorecard este la origine un instrument de gestiune
destinat maximizării perfo rmanței.[51] Acesta pleacă de la premiza că managerul nu poate
conduce în mod eficace organizația atâta vreme cât analizează separat diferitele variabile care o
caracterizează, motiv pentru care se impune o analiză integrată, bazată pe corelația existentă între
aceste variabile.
Plecând de la viziunea și misiunea organizației, instrumentul Balanced Scorecard traduce în
practică strategia organizației, recurgând la 4 perspective de acțiune (Figura nr. III.13), și anume:
• Competențele și capacitatea personalul ui (perspectiva învățării și dezvoltării)
• Calitatea proceselor pentru acordarea asistenței pacienților (perspectiva procese interne)
• Satisfacția și fidelizarea pacientului (perspectiva pacienți sau clienți)
• Echilibrul de bilanț (perspectiva economico -finan ciară)
Acestea se influențeaza reciproc, generând nenumărate relații încrucișate de tip cauză -efect.
Pentru fiecare perspectivă, instrumentul presupune: formularea unor obiective, construirea unor
indicatori, analiza condițiilor care influențează atingerea obiectivelor și activarea măsurilor
necesare pentru atingerea obiectivelor.

Figura nr. III.13. – Modelul Balanced Scorecard [52]

Balanced Scorecard poate fi introdus într -un spital prin următoarele modalități:
• la nivelul uneia sau mai multor s ecții (clinici);
• la nivelul întregului spital, ca model unic generalizat elaborat de către direcția spitalului
(centralizat);
• "în cascadă" (descentralizat): direcția spitalului stabilește contextul și liniile directoare
pentru tot spitalul (indicatori stra tegici, grad mai mare de sinteză), în timp ce șefii de secție
(clinică) stabilesc propriul plan de implementare bazat pe indicatori operativi și pe un grad
mai mare de detaliu.

SATISFACTIA
CLIENTILOR
INOVATIE
INVATARE SI
DEZVOLTAREPROCESE
INTERNECOMPONENTA
FINANCIARA
VIZIUNEA
SI STRATEGIASATISFACTIA
CLIENTILOR
INOVATIE
INVATARE SI
DEZVOLTAREPROCESE
INTERNECOMPONENTA
FINANCIARA
VIZIUNEA
SI STRATEGIA

181 4.8. Metode de identificare și analiza a riscului clinic

Așa cum am anticipat în Secțiunea 2, descriem sintetic principalele instrumente care pot fi utilizate,
în mod integrat (complementar), pentru identificarea și analiza riscului clinic, în vederea creșterii
siguranței pacienților în organizațiile de sănătate.[24, 53]

Sistemul “Incident reporting”
Este o metodă (reactivă sau proactivă) de identificare a evenimentelor relevante (incidente sau
cvasi -incidente). Informațiile sunt înregistrate de către personal pe o Fișă de semnalare a
evenimentelor. Cele mai vechi și mai difuze s isteme de acest gen sunt cele obligatorii
(reglementate prin legi sau normative), care permit semnalarea unor evenimente extrem de
relavante cum ar fi complicații / consecințe grave până la deces. Este cazul raportării infecțiilor
nozocomiale, a evenimente lor care fac obiectul farmacovigilenței, etc.

Relativ recent însă au fost introduse la scară largă în SUA, Anglia, Australia și experimentate în
țări ca Italia, Elveția etc., sisteme voluntare de semnalare anonimă a incidentelor, al căror scop
este acela de a furniza informații legate în special de cvasi -incidente.

Unul dintre dezavantajele sistemului este acela că nu poate fi utilizat pentru analize de tip cantitativ
decât în măsura în care este aplicat în momente diferite în același context (de exemplu înainte și
după aplicarea unor măsuri pentru reducerea riscului identificat). Chiar dacă nu aduce informații de
ordin epidemiologic și rezultate care să poată fi generalizate, instrumentul aduce informații
calitative prețioase, utile pentru îmbunătățirea asistenței acordate pacienților.

Indiciile (“trigger”)
Metoda este utilă în special pentru identificarea erorilor de tratament. Câteva dintre exemplele de
indicii se referă la: utilizare antidot urilor , alter ările bioumorale, dozarea medicamentului în sâng e,
etc. Indiciile pot fi căutate în documentația clinică atunci când se realizează revederea foii de
observație (FO) sau prin sisteme informatice de culegere a datelor și semnalare a tuturor cazurilor
care au prezentat un set de indicii definit în prealabi l.

Auditul Foii de Observa ție
Aceasta metodă retrospectivă de identificare a incidentelor permite îmbunătățirea nivelului de
cunoștințe al profesioniștilor, indispensabil procesului de învățare. Validitatea stiințifică a metodei
depinde foarte mult de val iditatea statistică (mărimea și modul de selecție al eșantionului de FO
care vor fi analizate, instruirea și obiectivitatea persoanelor responsabile de revederea și analiza
FO, alegerea variabilelor și tipul de analiză, etc.).

182
Utilizarea datelor administr ative
Este o metodă retrospectivă de identificare a incidentelor care oferă un nivel satisfăcător de
informații, rapid și cu costuri minime. Foaia de externare a pacientului este o importantă sursă de
date administrative care pot fi folosite în acest scop. Un set de indicatori specifici aleși cu grijă
astfel încât să permită identificarea cazurilor cu probabilitate ridicată de a fi dezvoltat complicații
și/sau evenimente corelate cu deficiențe ale calității îngrijirilor constituie un filtru care poate fi
aplicat bazelor de date obținute prin înregistrarea informațiilor din Fișa de externare a pacienților.

Este astfel realizat un screening al unor posibile probleme susceptibile de a fi cauzat incidente,
screening urmat de o analiză detaliată a FO a pacienți lor selectionați. Exemple de astfel de
indicatori sunt: mortalitatea intraspitalicească sau perinatală, evenimente intraoperatorii etc.

Principalele limite ale metodei sunt legate în special de faptul că descrierea pacienților și a
proceselor este incomp letă (scopul culegerii datelor este altul decât evaluarea calității) și de faptul
că feedback -ul în vederea acțiunilor corective este destul de tardiv. [54, 55]

Analiza reclamațiilor
Este o metodă retrospectivă de identificare a incidentelor, care răspund e rapid la situații de
disconfort și nemulțumire (plângeri) exprimate de pacienți, orientând deciziile conducerii spitalului.
Reflectă percepția și punctul de vedere al pacientului. Un caz particular al acestei metode este
analiza situațiilor de contencios , în care pacientul acționează medicul și/sau spitalul în judecată,
cerând despăgubiri.

“Root Cause Analysis” (RCA)
Această metodă retrospectivă inductivă, prin care sunt căutate cauzele erorilor identificate, permite
aprofundarea motivului fiecărei acțiu ni și a eventualelor abateri de la normă.

Cauzele identificate sunt grupate pe categorii, subliniind interacțiunile dintre ele cu ajutorul
diagramei cauză -efect (diagrama în os de pește sau diagrama Ishikawa). În conformitate cu
principiile managementulu i riscului, accentul se pune pe cauzele care își au originea în deficiențele
privind structura și organizarea.

Alte modalități de realizare a RCA pot fi: „tehnica celor 5 de ce?” (o serie de 5 întrebări care încep
cu „de ce”, până când se obține un răspu ns satisfăcător pentru grupul care analizează cauzele)
sau analiza proceselor (în special în cazuri complexe unde acționează variabile multiple, iar
organizarea este de tip transversal).

183 FMEA (“Failure Mode and Effect Analysis)
Este o metodă proactivă pen tru analiza calitativă și cantitativă a riscurilor potențiale în vederea
stabilirii priorităților de intervenție, prevazută de normele ISO 9004/2000.

Prima etapă a aplicării metodei constă în definirea procesului care trebuie studiat și descrierea
modulu i corect de realizare. Apoi se realizează o analiză calitativă (descrierea erorilor, a efectelor
și a cauzelor acestora) și se construiesc scale de evaluare (de exemplu: gravitatea efectului,
probabilitatea cauzelor, etc.), care să permită ulterior realiza rea unei analize cantitative. Ultima
etapă constă în calcularea unui indice de prioritate a riscului (IPR) și ierarhizare, astfel încât să
poată fi luate deciziile cele mai oportune privind nivelul riscului (control, reducere, eliminare).

4.9 Concluzii

Aceast ă secțiune a fost dedicat ă unor modele de evaluare a calit ății organiza țiilor de s ănătate la
nivel interna țional.

În România, aplicarea sistematic ă a chestionarelor de satisfac ție a pacien ților (și a angaja ților) sau
analiza plângerilor (reclama țiilor) sunt activit ăți obișnuite în organiza țiile private, impuse în ultimii
ani și spitalelor publice.

Cartea serviciilor, obligatorie în organiza țiile publice în numeroase țări, informează cetățenii asupra
serviciilor și prestațiilor oferite și a nivelul ui de calitate garantat de organizație pentru acele
activități.

Certificarea ISO, acreditarea de c ătre JCI și modelul EFQM au la baz ă criterii și standarde de
calitate -performan ță asem ănătoare. Ob ținerea certific ării ISO, acredit ării JCI sau a premiului
EFQM este o recunoa ștere a faptului c ă organiza ția satisface acele standarde.

Sistemul BSC asigur ă un echilibru între diferite componente -cheie ale managementului calit ății, cu
importan ță strategic ă pentru organiza ție. Identificarea și analiza riscului c linic permit înva țarea din
erori și evitarea lor în viitor, pentru o mai mare siguran ța în organiza țiile de s ănătate.

184 5. INSTRUMENTE UTILIZATE PENTRU EVALUAREA INGRIJIRILOR ACORDATE
DE PERSONALUL SANITAR MEDIU

5.1 Introducere

Inventarul metodelor de măsurare a îngrijirilor acordate de aceast personal, disponibile la nivel
internațional, a condus la clasificarea acestora în categoriile de mai jos [33, 34].

1. Metode cu copyright versus metode fără copyright
Metodele cu copyright implică o investiție financiară mai mare față de metodele fără copyright .
Copyright -ul poate fi necesar fie pentru utilizarea metodei, fie pentru utilizarea aplicației informatice
(software ) care o însoțește și care furnizează statistici privind volumul de muncă pe secție, pe zi de
spitalizare, în funcție de diagnostic, etc.

2. Metode locale (consensuale) versus metode universale
Metodele locale sunt concepute și reactualizate la nivel local, în funcție de indicatorii necesari
pentru gestionarea instituțiilor de sănătate dintr -o regiune. În general, este vorba de metode cu
mod de utilizare simplu și rapid și cu preț redus. Totuși, ele nu sunt validate, iar comparația cu alte
instituții în afara rețelei de instituții unde sunt aplicate nu este posibilă.

Metodele universale sunt reputate ca fiind stiințifice și mai fiabile, întrucât au o validitate externă
verificată și sunt reactualizate în baza datelor disponibile la o scară mai largă. Comparația
internațională este deci posibilă. Fiind de obicei cu copyright , acestea au un cos t mai ridicat față de
metodele locale.

3. Metode bazate pe îngrijirile efectuate versus metode bazate pe îngrijirile necesare
Tradițional, se subliniază diferența între îngrijirile necesare (de exemplu metoda PRN) și îngrijirile
efectuate (de exemplu meto da LEP). Totuși, în practică, o delimitare netă între cele două categorii
nu este întotdeauna evidentă, întrucât obiectivul îngrijirilor efectuate este acela de a răspunde
nevoilor pacientului, adică la necesarul de îngrijiri pentru un pacient. Invers, îng rijirile necesare
sfârșesc prin a deveni, în ultimă instanță, îngrijiri efectuate.

4. Metode analitice versus metode sintetice
Metodele analitice încearcă să descompună îngrijirile cât mai mult posibil, în timp ce metodele
sintetice încearcă să le regrupe ze în categorii. Din cauza gradului de detaliere care le
caracterizează, metodele analitice sunt mai greu de aplicat și necesită o instruire mult mai

185 laborioasă a personalului. Din contră, aplicarea metodelor sintetice, fiind mai rapidă se bucură de o
mai mare adeziune din partea personalului auxiliar mediu.

5. Metode directe versus metode indirecte
Metodele directe se referă la măsurarea pe baza unităților de îngrijiri elementare, cărora li se
atribuie valori -timp (sau standarde de timp), verificate, vali date. Însumând unitățile de timp de
acțiune pentru îngrijiri (efectuate sau necesare) pentru fiecare pacient, se definește volumul global
de timp (consumat sau necesar), pentru o secție sau o instituție. Apoi, în funcție de îngrijiri și de
timpul necesar, se definesc categoriile de pacienți. Metodele indirecte (pe categorii de persoane)
nu măsoară volumul de muncă pentru îngrijiri, ci clasifică pacienții în funcție de starea lor de
dependență, după care stabilesc coeficienți, care permit trecerea de la o ca tegorie de date la alta.

6. Metode integrate în planul de îngrijiri versus metode neintegrate în planul de îngrijiri
Planificarea îngrijirilor este un demers științific, legat de munca asistentei medicale, care constă în
definirea îngrijirilor pe care le necesită pacientul, în funcție de analiza stării sale de sănătate, de
mijloacele necesare pentru organizarea intervențiilor legate de îngrijire, pentru realizarea actelor
care se impun și pentru evaluarea rezultatelor, astfel încât să poată fi fixate, dacă este necesar,
noi obiective. Planul de îngrijiri are la bază îngrijirile necesare.

Metodele prezentate sintetic în Tabelul nr.III.10. au fost analizate în cadrul unui proiect -pilot pentru
experimentarea unui instrument de evaluare cantitativă a îngrijiri lor consacrat la nivel internațional
în sectorul spitalicesc din România. Metodologia aleasă pentru a fi experimentată în cadrul
proiectului a fost metoda SIIPS, care va fi descrisă în Secțiunea 5.2.

Tabelul nr.III.10 . – Principalele caracteristici ale un or instrumente de evaluare cantitativă a îngrijirilor în
spitalele pentru acuți [33, 34]
SIIPS
(Soins Infirmiers
Individualisés à
la Personne
Soignée ).
PRN
(Projet de
Recherche
en Nursing) LEP
(Leistungser –
fassung in der
Pflege ) CLIDPa
(Carico del
Lavoro Diretto al
Paziente )
Locul de
origine Franța Canada Elveția de limbă
germană Elveția de limbă
italiană
Copyright Metoda: nu
Software : da Metoda: da
Software : da Metoda: da
Software : da Metoda: nu
Software : nu
Pus la
dispoziție de
către: Clubul
utilizat orilor
metodei SIIPS,
Paris, Franța Echipa de
cercetare
operațională
în sănătate,
Montréal,
Canada LEP-SA, San
Gallo, Elveția Rețeaua
spitalelor publice
din cantonul
Ticino, Elveția

186 Utilizare Franța (Paris,
Toulouse,
Clairmont Ferrand,
Marsilia etc) Italia, Spania,
Franța,
Elveția,
Portugalia,
Belgia,
Luxemburg Elveția,
Germania,
Austria, Franța,
Lichstenstein,
Belgia Cantonul elvețian
Ticino
Analitic/sintetic Sintetic Analitic Analitic Sintetic
Universal/local Universal Universal Universal Local
Domen ii de
aplicare Sector pentru
îngrijiri de scurtă
durată, pediatrie,
psihiatrie, îngrijiri
la domiciliu,
spitalizare de zi,
sector pentru
îngrijiri de durată
medie -lungă,
readaptare,
ambulator Sector pentru
îngrijiri de
scurtă durată,
sector pentru
îngrijir i de
durată medie –
lungă,
psihiatrie,
reeducare
funcțională Sector pentru
îngrijiri de
scurtă durată,
psihiatrie,
readaptare Sector pentru
îngrijiri de scurtă
durată (pediatrie,
obstetrică și
neonatologie,
dermatologie)

5.2. Evaluarea cantitativă: metoda SIIPS

Dezvoltat în Franța, instrumentul SIIPS evaluează doar îngrijirile propriu -zise (directe). De aceea,
pentru a determina volumul de muncă al personalului auxiliar mediu, acesta este utilizat împreună
cu un instrument complementar, care determină act ivitățile de suport sau aferente îngrijirilor
efectuate de această categorie de personal. Este vorba de un chestionar, validat în 1995 de
Ministerul Afacerilor Sociale, al Sănătății și al Orașului din Franța. Metoda SIIPS și chestionarul
pentru determinare a activităților aferente îngrijirilor (chestionarul AAI) pot fi solicitate Clubului
utilizatorilor metodei SIIPS din Franța și pot fi obținute gratuit.

Instrumentul SIIPS pentru evaluarea îngrijirilor directe
Îngrijirile acordate de către personalul auxil iar mediu sunt grupate în trei categorii care indică
structura îngrijirilor. (Tabelul nr. III.11.).

Fiecare categorie are patru niveluri de complexitate (1, 4, 10, 20), cărora le corespund valori -timp
care indică intensitatea îngrijirilor. O îngrijire că reia i se atribuie coeficientul 20 are o intensitate de
douăzeci de ori mai mare decât o îngrijire căreia i se atribuie coeficientul 1. Valoarea -timp
corespunzătoare unui punct SIIPS este de 8 minute și 20 de secunde sau de 8,33 minute) de
asistență acorda tă pacienților.

Atribuirea coeficienților se face prin consens, în echipă, atunci când se schimbă tura, folosind o
grilă de lectură a coeficienților. Culegerea datelor se face zilnic și se traduce în coeficienți sau
puncte SIIPS.

187
Tabelul nr. III.11. – Metoda SIIPS: valorile –timp care corespund îngrijirilor [56]
Categoria Nivel de complexitate Coeficient
(puncte*) Valori -timp
(min/24ore)

I. Îngrijiri de bază
(IB)
Autonomie 1 <10
Ajutor ocazional 4 <40
Ajutor permanent 10 60 -120
Substituție total ă 20 120 – 190 și
peste

II. Îngrijiri tehnice
(IT)
Îngrijiri simple (ex.: recoltări sau injecții ≤ 4/24h) 1 <10
Îngrijiri scurte (ex.: cateterism venos) 4 <40
Îngrijiri complexe (ex.: ajutor la cateterism cardiac)
sau îngrijiri simple și scurte, îns ă repetate 10 60 -120
Îngrijiri foarte complexe (ex.: perfuzie complexă +
măsurarea diurezei + supravegherea constantelor
din oră în oră) 20 120 – 190 și
peste

III. Îngrijiri
relaționale și
educative
(IRE) Autonomie 1 <10
Ajutor ocazional 4 <40
Ajutor permanent 10 60 – 120
Substituție totală 20 120 – 190 și
peste
(*) 1 punct SIIPS = 8 minute și 20 secunde
Sursa : adaptat după Beaughon et al. (1999).

Calculul punctajului SIIPS este periodic.
Când durata de spitalizare depășește 7 zile, calculul punctajului se face după fiecare 7 zile și în
ziua externării, în timp ce atunci când spitalizarea are mai puțin de 7 zile, calculul punctajului se
face doar în ziua externării.

Pe o perioadă (întotdeauna ≤7 zile), se ia în considerare coeficientul cel mai frecvent (ex.: dintr -o
serie de coeficienți zilnici de 4 4 4 1 1 1 1 coeficientul periodic considerat este 1). În caz de
frecvență egală a mai multor coeficienți, se ia în considerare coeficientul superior (ex.: dintr -o serie
de coeficienți zil nici 10 10 10 4 4 4 1 coeficientul periodic considerat este 10). Operația se
repetă pentru fiecare categorie de îngrijiri (IB, IT, IRE).

Coeficientul periodic astfel selecționat este apoi înmulțit cu numărul de zile al perioadei, iar suma
rezulta telor pentru toate perioadele pe care le are o spitalizare (perioada I, perioada II etc) și
pentru toate cele trei categorii de îngijiri (IB, IT, IRE), reprezintă «intensitatea cumulată a
îngrijirilor» (care poate fi convertită în minute, prin înmulțirea c u 8,33). Acest indicator este utilizat
pentru calculul personalului.

Împărțind această valoare la numărul zilelor de spitalizare se obține «intensitatea îngrijirilor pe zi
de spitalizare», care fiind un indicator standardizat, permite comparații între mai multe secții.

188 Tabelul III.12 – Metoda SIIPS: calculul intensității îngrijirilor pentru un pacient cu o spitalizare de
10 zile [33, 34]

Cate –
goria Perioada I Perioada II Spitalizare
durata coef Punctaj
SIIPS durata coef Punctaj
SIIPS durata Intensi –
tate
cumulată Intensitate
pe zi de
spitalizare
IB 7 4 28 3 1 3 10 31 31/10=3,1
IT 7 10 70 3 4 12 10 82 82/10=8,2
IRE 7 4 28 3 4 12 10 40 40/10=4,0
Total =
126 Total =
27 Total =
153 Total =
15,3

Metoda permite calculul unui alt indicator numit «s tructura îngrijirilor». În exemplul din Tabelul nr.
III.12., acesta se obține împărțind intensitatea cumulată a fiecăria dintre cele trei categorii de
îngrijiri (IB=31, IT=82, IRE=40) la intensitatea cumulată totală (Total = 153). Acest indicator arată
care este categoria de îngrijiri careia îi revine ponderea cea mai mare din totalul îngrijirilor
acordate.

1) Chestionarul pentru măsurarea activităților aferente îngrijirilor (AAI)

Chestionarul AAI însoțește metoda SIIPS și permite determinarea timpului consa crat activităților de
suport efectuate de către personalul auxiliar mediu. După cum se observă în Tabelul nr. III.13.,
acesta are 19 elemente ( items ).

Completarea chestionarului se face prin auto -evaluare, realizată de către fiecare agent 24 din 24
de or e, timp de o săptămână. Eșantionul minim este constituit din tot personalul sanitar (fără
medici) de pe o secție de Chirurgie și o secție de Medicină Internă.

Evaluarea AAI ar trebui realizată o dată la doi ani sau de fiecare dată când au loc schimbări î n
organizarea muncii sau în arhitectura clădirii.

Tabelul nr. III.13. – Activitățile de suport evaluate cu ajutorul chestionarului AAI [57]
Categoria Activit ăți
I. Activități hoteliere 1. Gestiunea meselor
2. Gestiunea lenjeriei
3. Menținerea localurilor
4. Gestiunea deșeurilor
II. Activități logistice 5. Igienă, decontaminare, sterilizare
6. Farmacie
7. Laborator

189 8. Gestiunea materialului
9. Deplasarea în afara unității, către
10. Gestiunea timpului de lucru
III. Comunicare, informare, relații 11. Schi mb de informații între echipe
12. Relații cu medicii
13. Alte relații
14. Telefon
15. Ședințe
IV. Activități administrative 16. Gestiunea fluxului de pacienți
17. Demersuri administrative
V. Încadrare, formare, cercetare 18. Elevi și alți agenți
19. Form are, învățământ, cercetare

Calculul personalului

Plecând de la indicatorul numit «intensitatea cumulată a îngrijirilor» se calculează numărul de
posturi necesare pentru acordarea îngrijirilor propriu -zise în decursul a 24 de ore, conform formulei
de mai jos:

Numărul de minute dedicate AAI în decursul a 24 de ore permite calculul numărului de posturi
necesare în decursul a 24 de ore pentru a efectua activitățile aferente îngrijirilor, folosind formula:

Timpul total consacrat îngrijirilor și activităților aferente îngrijirilor (AAI) determină volumul de
muncă și deci personalul necesar în decursul a 24 de ore, conform formulei de mai jos:

Nr posturi necesare pentru îngrijiri/24h + Nr posturi necesar e pentru AAI/24h =
Nr posturi necesare per secție/24h

Avantajele instrumentului SIIPS [56]

SIIPS are avantajul de a fi ieftină (nu necesită copyright ), de a permite comparații la scară largă
(metoda universală) și de a avea un domeniu de aplicare destul de vast (sector pentru îngrijiri de
scurtă durată, pediatrie, psihiatrie, îngrijiri la domiciliu, spitalizare de zi, sector pentru îngrijiri de
durată medie -lungă, readaptare, sector ambulator).

De asemenea este o metodă sintetică și necesită puțin timp pentru culegerea datelor, motiv pentru
care este mai ușor acceptată de echipele de îngrijiri (față de o metodă analitică de exemplu). Nr posturi pentru îngrijiri/24h
= Intensitatea cumulată (puncte SIIPS)/24h/secție x 8,33
Timp de lucru zilnic per agent (minute)
Nr posturi pentru AAI/24h = Nr minute AAI/24h/ sec ție
Timp de lucru zilnic per agent (m inute)

190 Chiar dacă este sintetică, aceasta oferă o serie întreagă de informații epidemiologice despre
pacienți (vârstă, sex, diagn ostic etc) mai ales dacă este aplicată pe perioade mai lungi de timp. În
acest caz, ea furnizează indicatori trimestriali sau anuali, utili pentru favorizarea unei reflecții
colective asupra organizării secției (durata medie de spitalizare, numărul de inte rnări, numărul de
externări etc), volumului de muncă, calității îngrijirilor. Astfel, metoda poate contribui la creșterea
eficienței secței/instituției.

Rezultatele sunt utilizabile în funcție de nivelul de responsabilitate: director de îngrijiri, asisten tă
șefă, personalul de îngrijiri și Direcțiunea spitalului.

Limitele instrumentului SIIPS [56]

Prezența și intervenția familiei pot influența intensitatea îngrijirilor, întrucât aparținătorii pot acorda
ei înșiși îngrijiri (îngrijiri de bază la un pacien t vârstnic, de exemplu). În același timp, aparținătorii
pot necesita ei înșiși îngrijiri (au nevoie de informații, de formare). În primul exemplu, volumul de
muncă al asistentelor se diminuează, iar în cel de -al doilea exemplu crește.

Evaluarea îngrijiril or necesită capacitate de analiză, gândire și precizie. Prin urmare, factori
endogeni și exogeni influențează subiectivitatea personalului de îngrijiri, atunci când acesta
evaluează îngrijirile.

Ca orice metodă bazată pe timpi mediani, este posibil ca ace st instrument să nu reflecte
întotdeauna complexitatea unor situații cu care se confruntă personalul de îngrijiri în practica de zi
cu zi.

Calculul personalului cu metodologia SIIPS, nu ține cont nici de categoria profesională, nici de
repartizarea zi/noa pte, nici de perioada de odihnă. Pentru a cunoaște efectivul de personal care
trebuie angajat pe o secție, pe lângă rezultatele privind necesarul pe 24 de ore furnizate de
metoda SIIPS, sunt necesare calcule suplimentare, care să ia în considerare zilele n elucrătoare și
concediile.

Anumiți indicatori, care pot fi calculați cu ajutorul metodei SIIPS, necesită aplicarea instrumentului
pe o perioadă mai mare de o lună (indicatori trimestriali și anuali), ceea ce constituie o limitare
pentru instituțiile de în grijiri care aleg aplicarea instrumentului pe termen scurt.

În fine, elaborarea și analiza datelor culese cu ajutorul instrumentului SIIPS, fără a dispune de
aplicație informatică ( software ) specială, care de obicei însoțeste metoda, este de asemenea o
limitare, întrucât necesită timp și efort în plus.

191 5.3. Evaluarea calitativă și cantitativă: metoda PRN

Metoda PRN (Projet de Recherche en Nursing), dezvoltată în Canada, se bazează pe elaborarea
unui plan de îngrijiri, individualizat pentru fiecare pacient , de către personalul mediu din unitatea
considerată.

Îngrijirile directe și indirecte, necesare în 24 ore, precum și frecvența lor zilnică, sunt traduse întâi
în puncte, apoi în unități de timp, necesare realizării fiecăreia, prin intermediul unei grile standard
exhaustive. Aceste îngrijiri sunt grupate pe grupe de nevoi (8), împărțite în rubrici mutual exclusive,
care conțin unul sau mai multi factori numerotați, care sunt descriși cu ajutorul unui ghid. În acest
ghid fiecărui factor îi corespunde: un c od, un scop și un obiectiv, o descriere, o situație clinică,
reguli de utilizare, o valoare în puncte (1 pct = 5min).

Unitățile de timp pentru îngrijirile directe și indirecte se adună cu unitățile de timp necesare
comunicării și activităților administrat ive și de întreținere indispensabile funcționării unității.

Tabelul nr. III.14 . – Metoda PRN: valorile -timp care corespund îngrijirilor [58]
Categorie Exemple Timp mediu
(min/24h)
Îngrijiri directe și
Indirecte

1. Respirație
2. Alimentație
3. Eliminare
4. Igienă
5. Mobilizare
6. Comunicare
7. Tratemente
8. Metode
diagnostice
Îngrijiri directe – îngrijirile
efectuate la patul persoanei
îngrijite și în interesul acesteia:
• acte specifice de îngrijiri
(executarea unei îngrijiri,
asistența pentru auto -îngrijiri,
observare, învățare, relație
de ajutor)
• acte de suport direct al
acțiunilor de îngrijiri
(identificarea, informarea,
izolarea, instalarea și
reinstalarea pacientului) Îngrijiri indirecte – actele
efectuate fără ca
pacientul să fie prezent:
• pregătirea
materialului
• consultarea planului
de îngrijiri sau a
rețetei
• spălarea mâinilor 5 min/factor
(Ghid)
Comunicarea
având ca subiect
persoana • comunicarea având ca subiect persoana, însă fără ca
aceasta să fie prezentă
• transmisiunile orale dintre echipe
• comuni carea cu corpul medical
• comunicarea cu serviciile medico -tehnice
• comunicarea cu echipa interdisciplinară în mediu intra –
și extra -spitalicesc
• transmisiunile scrise, completarea foii de observație
• culegerea datelor PRN Formula
matematică
Activități
adminis trative și
de întreținere • activități administrative realizate de personalul mediu,
șeful de secție, secretară, pentru a asigura gestionarea
unității
• activitățile de întreținere a materialului medical
• activitățile de deplasare în interiorul și în exteriorul
unității de îngrijiri cu sau fără pacient Tabel

192 Pe baza acestor date se pot calcula:
• ore-îngrijiri productive, necesare per zi -pacient;
• ore-îngrijiri lucrate, necesare per zi -pacient;
• ore-îngrijiri remunerate, necesare per zi -pacient.
Astfel, pacienții pot fi împărțiți în 15 clase reprezentative pentru ,,greutatea” în funcție de volumul
de muncă pe care îl necesită din partea personalului.

5.4. Evaluarea calității organizării îngrijirilor acordate de personalul sanitar mediu

Metoda IEQOUS15 este o meto dă prospectivă, care evaluează organizarea îngrijirilor acordate de
personalul mediu al unei secții (resurse și procese) și structura organizațională a secției. Utilizarea
IEQOUS are ca scop îmbunătățirea continuă a calității (nu controlul) și de aceea se dorește ca
aplicarea instrumentului să fie o sursă de motivație, care să încurajeze participarea activă a
asistentelor medicale și a personalului mediu cu funcție de conducere.

Așa cum am arătat în Tabelul nr. III.15., IEQOUS se compune din 9 teme (dimen siuni), 50 norme
și 164 criterii. Dacă norma este un enunț general a ceea ce ar trebui să fie (compară ceea ce
există în realitate și un ideal care ar trebui atins), criteriul este un enunț explicit (permite
observarea unei situații reale și aprecierea ace steia în raport cu idealul care trebuie atins). [37]

Fiecărui criteriu i se atribuie un punctaj, iar la sfârșitul evaluării rezultatele sunt prezentate sub
formă de pondere (min 0 max 100%).

Sursele de informații sunt precizate pentru fiecare normă în pa rte și pot fi: observarea unității,
interviul asistentei șefe, interviul asistentelor, observarea foii de observație și a altor documente,
observarea echipamentului și materialului etc.

Tabelul nr. III.15. – Structura IEQUS
Dimensiune Nr. norme Nr. criter ii
1. Primirea în unitate (pacientul extern) 7 24
2. Gestionarea unității 11 46
3. Comunicare -informare 7 23
4. Aspecte interdisciplinare (pacientul intern) 9 25
5. Formare 3 12
6. Gestionarea materialului biomedical 3 18
7. Gestionarea activitățilo r hoteliere 3 12
8. Anticiparea situațiilor neprevăzute 2 4
9.Cultura unității 5 –

15 Instrument d’Evaluation de la Qualité de l’Organisation de l’Unité de Soins

193 Pentru experimentarea IEQOUS în spital sunt necesare mai multe etape pe care le vom enumera
în continuare. [37]

Etapa 1: Informarea și sensibilizarea
Este o etapă preli minară necesară pentru explicarea obiectivelor proiectului, structurii și
conținutului instrumentului, a mijloacelor necesare și a regulilor care trebuie respectate pentru
acceptarea instrumentului și reușita experimentării acestuia.
Etapa 2: Utilizarea in strumentului
Are loc în secții selecționate pe baza dorinței lor de a participa la experiment. În această etapă
grupurile de lucru stabilesc câte o listă de criterii pentru fiecare dimensiune, durata observării
pentru fiecare listă etc.
Etapa 3: Planificar ea observării
Observarea poate fi făcută de către persoane interne sau externe. Planificarea se face pe baza
unei grile, care permite observatorului rotația de la o secție la alta, astfel încât prezența sa
într-o secție să nu fie prelungită și să antrene ze comportamente de respingere și lipsă de
cooperare.
Etapa 4: Formarea observatorilor
Observatorul este persoana care culege datele și trebuie să dețină o bogată experiență clinică
și o competență profesională recunoscută. Obiectivele formării sunt: famil iarizarea
observatorului cu instrumentul, asigurarea fiabilității și obiectivității observațiilor, etc.
Etapa 5: Explicarea rolul de observator tututor participanților
Observatorul trebuie să fie obiectiv și imparțial, astfel încât rezultatul observării să reflecte
realitatea. El trebuie să fie acceptat de către toți participanții și să ramână un observator pasiv
(este interzis orice tip de intervenție), care garantează confidențialitatea rezultatelor observării.
Etapa 6: Realizarea observării
Observarea se realizează pe baza surselor de informații deja menționate. Rezultatele trebuie
să reflecte activitatea cotidiană și nicidecum situații neobișnuite (generate, spre exemplu, de un
eșec întâmplător al planificării).
Etapa 7: Alegerea observatorilor și pre -testarea instrumentului
Asistenți medicali de profesie, observatorii sunt aleși de către responsabilul evaluării și trebuie
să fie persoane motivate, care să aibă o bună relație cu personalul care participă la evaluare.
Pre-testarea constă în evaluarea fiecă rei liste, observările fiind făcute timp de 10 zile, astfel
încât observatorul să poată petrece cât mai multe zile în unitate într -un interval de timp scurt.
Etapa 8: Utilizarea rezultatelor
Rezultatele pot fi utilizate la nivel de spital, de departament s au de secție observată.
Etapa 9: Restituirea rezultatelor participanților
Scorurile obținute (ilustrate grafic astfel încât să ilustreze un profil general al calității, iar nivelul
atins să poată fi comparat cu nivelul optim care ar fi trebuit să fie atins , conform normelor

194 fixate) sunt restituite asistentei șefe: rezultatele pozitive vor fi folosite pentru valorizarea
persoanelor, iar cele mai puțin satisfăcătoare vor fi utilizate ca motiv de îmbunătățire a
organizării.

5.5. Concluzii

O categorie de pe rsonal la fel de importantă în asigurarea calității actului, și cu mult mai
voluminoasă numeric decât cea a medicilor, este personalul sanitar mediu. Cum poate fi evaluată
activitatea acestei categorii de personal, separat de cea a medicilor?

În această secțiune, după ce am ilustrat, într -un paragraf introductiv, caracteristicile distinctive ale
instrumentelor disponibile, ne -am oprit la trei tipologii diferite de metodologii de evaluare a
activității personalului sanitar mediu.

Metodologia franceza SII PS este o metodă sintetică orientată mai mult spre evaluarea volumului
de îngrijiri efectuate decât pe calitatea lor. Metoda canadiană PRN, care este mult mai analitică,
măsoară atât volumul cât și calitatea îngrijirilor (evaluează îngrijirile efectuate co nsiderând ca
sistem de referință îngrijirile necesare, conform planului de îngrijiri). Instrumentul belgian IEQOUS,
aparține în schimb unei a treia tipologii a cărei finalitate este aceea de a evalua dacă modul în care
sunt organizate îngrijirile satisface anumite standarde ce calitate.

Cele 3 metodologii au în comun faptul că sunt structurate și validate. În funcție de volumul de
activități măsurat poate fi calculat personalul necesar pentru realizarea acelor activități. Astfel
SIIPS și PRN ar putea fi u tilizate și de decidenții din România, ca instrumente de suport pentru
reactualizarea periodică a normativelor de alocare a personalului.

STUDIU DE CAZ. – EXPERIMENTAREA METODOLOGIEI SIIPS ÎN ROMÂNIA16

Introducere
Un Proiect -pilot de evaluare cantitativă a îngrijirilor a fost derulat România în 2004 -2005, având ca
scop selectarea unui instrument de evaluare cantitativă a îngrijirilor, adaptat particularităților
sectorului spitalicesc din România, și aplicarea acestuia pe teren, pentru a pune la dispoziție un
suport științific și a obține rezultate empirice destinate îmbunătățirii luării deciziilor privind alocarea

16 Proiectul internațional din care a fost extras studiul de caz a făcut obiectul a doua articole științifice (Țereanu C , Pistre F, Lair ML,
Minca DG, Hobeanu D Soins infirmiers individualisés à la personne s oignée: projet de mise en place en Roumanie, Gestions
Hospitalières 2007, 470: 666 -670 și respectiv Țereanu C, Minca DG, Hobeanu D, Arhangel E, Busuioceanu E: Este penurie de personal
sanitar mediu în România?, Medicina Modernă 2007, XIV (10): 548 -557.

195 personalului auxiliar mediu în funcție de nevoile pacienților la nivelul sectorului spitalicesc pentru
acuți. Studiul prezentat în continuare a f ost realizat în cadrul acestui proiect pilot și constă în
evaluarea volumului de muncă în vederea determinării personalului auxiliar mediu necesar în
decursul a 24h, cu ajutorul metodologiei franceze bazată pe instrumentul SIIPS.

Obiectivele studiului
1. Determinarea profilului secțiilor în funcție de intensitatea și structura îngrijirilor (ingrijiri de
bază – I.B., îngrijiri tehnice – I.T. și îngrijiri relaționale și educative – I.R.E.);
2. Determinarea volumului de îngrijiri și a numărului de posturi necesar e în decursul a 24 h
pentru a acorda îngrijiri pacienților;
3. Determinarea activităților aferente îngrijirilor (AAI) și a numărul de posturi necesare în
decursul a 24 h pentru efectuarea acestora;
4. Calcularea efectivelor necesare în decursul a 24 h per secție în funcție de volumul total de
muncă (volumul de îngrijiri plus activitățile aferente îngrijirilor)

Material și metoda
La studiu au participat cinci secții, și anume: o secție de Chirurgie generală de la Spitalul
Universitar de Urgență din București și p atru secții (Chirurgie generală, Ortopedie și traumatologie,
Neurologie și Medicină internă) de la Spitalul Județean de Urgență din Vâlcea.

Metodologia, validată la nivel național în Franța, constă în două instrumente care au fost aplicate
fără modificăr i: metoda SIIPS pentru măsurarea volumului îngrijirilor directe și Chestionarul pentru
măsurarea volumului activităților aferente îngrijirilor AAI. (descrise în Secțiunea 5)

Cele două instrumente permit calculul volumului de muncă și al personalului confo rm principiului
de mai jos:

Culegerea datelor a fost efectuată pe hârtie, pe fișe speciale, după care datele au fost introduse în
calculator și analizate cu ajutorul programului SPSS 11.5 pentru Windows

Rezultate
1. Caracteristici generale ale celor 5 secții participante la studiu
Arhitectura spitalului și organizarea secției au o mare influență asupra timpului consacrat de
personalul auxiliar mediu îngrijirilor și mai ales activităților aferente îngrijirilor. Câteva elemente
caracteristice celor cin ci secții studiate sunt prezentate în Tabelul nr.1. Volum de muncă (minute) = îngrijiri (minute) + activități aferente
îngrijirilor (minute)
și
Nr posturi necesare/ 24h = Nr posturi pentru îngrijiri/ 24h + Nr posturi
pentru A.A.I./24 h

196 Spitalul din București ca și construcție este mai nou decât cel din Vâlcea. Secția de Chirurgie a
spitalului din București are numărul cel mai mic de paturi (34), fiecare salon are toaletă proprie, iar,
în plus, anumite funcții ale spitalului sunt parțial informatizate. La spitalul din Vâlcea, numărul
paturilor per secție este mai mare (min. 54 și max. 125), toaleta lipsește în majoritatea saloanelor
și nici o funcție nu este informatizată. Durata unei nor me întregi de muncă pentru personalul
auxiliar mediu pe secția de Chirurgie a spitalului din București este de 720 minute, în timp ce în
cele patru secții ale spitalului din Vâlcea este de 480 minute. De asemenea, se observă că, în
general, numărul asisten telor este mai mare decât cel al infirmierelor, cu excepția secției de
Ortopedie a spitalului de la Vâlcea, unde numărul asistentelor este egal cu numărul infirmierelor.

Tabelul nr. 1 – Arhitectura și organizarea celor cinci secții studiate

BUCUREȘTI VÂLCEA
Chirurgie Chirurgie Ortopedie Neuro –
logie. Medicină
Internă. ARH. Unitate cu culoar dublu da da da da da
Pe un singur etaj da da da da da
Vechime de … 10-20 ani > 20 ani > 20 ani > 20 ani > 20 ani ORGANIZAREA SECȚIILOR Nr de paturi 34 90 54 90 125
Nr pacienți/salon 4 4 7 8 10
Nr saloane fără toaletă 0 toate toate toate toate
(fără 2)
Sala de mese (bolnavi) da da nu da da
Funcții spitalicești
informatizate da, parțial 0 0 0 0
Activitatea personalului
mediu este “sector de
activitate” ?
da
da
da
da
da
Timp de lucru asistentă/24h 720 min 480 min 480 min 480 min 480 min
Timp de lucru infirmieră/24h 720 min 480 min 480 min 480 min 480 min
Personal auxiliar mediu
angajat
– asistente
– infirmiere
33
26
7
44
26
18
26
13
13
42
25
17
60
41
19

În total 1.687 pacienți au participat la studiul din România (191 pacienți au fost evaluați în spitalul
din București și 1.496 în cel din Vâlcea). Așa cum reiese din Tabelul nr. 2, media de vârstă a
pacienților de pe secția de Chirurgie a spitalului din Vâlcea a fost de numai 48 ani, cu toate că
vârsta modală a fost de 79 ani. (Acest rezultat ilustrează faptul că secția respectivă interneză atât
copii, cât și adulți). Cea mai mare dintre cele cinci secții (Medicina internă Vâlcea – 125 pa turi)
este singura secție în care numărul de internări a fost mai mare decât cel de externări. În timpul
perioadei studiate, această secție și cea de Chirurgie din București au avut o rată de spitalizare de
peste 100%. (113% respectiv 146%).

197 Tabelul nr. 2. – Statistici generale privind cele cinci secții studiate (octombrie 2004)
BUCURESTI VALCEA
Chirurgie Chirurgie Ortopedie Neurologie Medină
Internă
Nr pacienți 191 288 149 419 640
Femei
Bărbați 57%
43% 43%
57% 48%
52% 49%
51% 52%
48%
Vârsta medie
Vârsta modală 52
51 48
79 57
65 54
50 58
68
Nr internări 136 235 114 338 533
Nr externări 163 263 124 346 517
Nr zile de
spitalizare*
1535 1751 1082 2727 4364
Rata de ocupare 146% 63% 65% 98% 113%
*) provenind din spitalizări complete și inco mplete
2. Profilul secțiilor în funcție de intensitatea și structura îngrijirilor
Intensitatea îngrijirilor este exprimată în puncte SIIPS și este exprimată cu ajutorul a doi indicatori.
Primul indicator se numește “intensitatea cumulată a îngrijirilor” ș i este utilizat în special pentru
calculul personalului. (Tabelul nr.3).
Tabelul nr.3. – Intensitatea cumulată a îngrijirilor (puncte SIIPS*) în luna octombrie 2004
BUCURESTI VÂLCEA
Chirurgie Chirurgie Ortopedie Neurologie Medicină
Internă
Pcte SIIPS -I.B. 10.008 7.866 13.754 23.986 16.392
Pcte SIIPS -I.T. 10.519 4.500 13.932 19.423 17.101
Pcte SIIPS -I.R.E. 4.370 2.816 9.912 20.727 13.092
Pcte SIIPS –
TOTAL 24.897 15.182 37.598 64.136 46.585
*) 1punct SIIPS = 8 minute și 20 secunde, adică 8 ,33 minute.

Cel de -al doilea indicator se numește “intensitatea îngrijirilor pe zi de spitalizare” și este utilizat mai
ales pentru comparații între secții, pentru că este un indicator standardizat. Prezentăm o
comparație între cele cinci secții studiate în Graficu nr.1. Secția de Ortopedie a spitalului din
Vâlcea pare să fi avut cea mai mare intensitate de îngrijiri pe ziua de spitalizare. În ceea ce
privește cele două secții de Chirurgie, valoarea acestui indicator a fost dublă pentru secția din
Bucureș ti (spital universitar) față de secția din Vâlcea (spital județean).

6.56.92.8
4.52.61.612.712.99.2
8.87.17.6
3.83.93.0
0.010.020.030.040.0
Buc-Chir Vâl-Chir Vâl – Orto Vâl-Neuro Vâl – Med IntGraficul 1. Profilul celor cinci secții în funcție de intensitatea îngrijirilor pe zi
d e s p i t a l i z a r e î n l u n a o c t o m b r i e 2 0 0 4
pcte S.I.I.P.S.-I.R.E.
pcte S.I.I.P.S.-I.T.
pcte S.I.I.P.S.-I.B.

198 Plecând de la intensitatea îngrijirilor, a fost calculat un alt indicator care se numește “structura
îngrijirilor” și care se exprimă procentual. Rezultatele arată că, în timpul spitalizării pacienților, au
fost acordate cu predilecție fie îngrijiri de bază (IB), fie îngrijiri tehnice (I.T.). Singura secție unde
îngrijirile relaționale și educative (I.R.E.) par să fi avut un volum la fel de mare ca cele de bază sau
cele tehnice a fost secția de Neurologie a spitalului din Vâlcea.

3. Activitățile aferente îngrijirilor (AAI.)
Atât la spitalul din București, cât și la spitalul din Vâlcea, dintre toate activitățile aferente îngrijirilor,
asistentele au consacrat cel mai mul t timp activităților logistice și de comunicare – informații –
relații, în timp ce infirmierele au consacrat cel mai mult timp activităților hoteliere și logistice.
Ansamblul personalului (asistente și infirmiere) au alocat activităților aferente îngrijiri lor mai mult de
jumătate din timpul total de muncă (Graficul nr.3). La spitalul din Vâlcea, activitățile aferente
îngrijirilor necesită mai mult timp comparativ cu spitalul din București. Probabil de aceea,
personalului îi rămâne mai puțin timp pentru a as igura pacienților îngrijiri directe.

4. Dotarea cu personal
Rezultatul calculului personalului arată că în timpul lunii octombrie 2004, patru dintre cele cinci
secții studiate au funcționat cu un deficit (posibilă penurie) de personal prezent fa ță de personalul
care ar fi fost necesar în decursul a 24h. Acest deficit ni se pare semnificativ în secția de
0%20%40%60%80%100%
Buc-Chir Vâl-Chir Vâl – Orto Vâl-Neuro Vâl – Med internaGraficul 2. Profilul celor cinci secții în funcție de structura îngrijirilor
î n l u n a o c t o m b r i e 2 0 0 4
% I.R.E.
% I.T.
% I.B.29,6
3736.7 30,3
51.8
36,6 37,4 35,218,526,432,328,1
40,242,317,6
Graficul 3. Repartizarea timpului total de muncă între îngrijiri (S.I.I.P.S.) și
activ ități aferente îngrijirilo r (A.A.I.)
453037 34557063 66
0%20%40%60%80%100%
Buc-Chir Vâl-Chir Vâl-M ed.Int Vâl-panel(Chir+M ed.Int)A.A.I.
S.I.I.P.S.

199 Ortopedie, cea de Neurologie și cea de Medicină internă din spitalul județean Vâlcea (Tabelul
nr.4).

Tabelul nr. 4. – Rezultatele privind dotare a cu personal ( *)
BUCURESTI VALCEA
Chirurgie Chirurgie Ortop. Neurol. Med. Int.
Intensitatea cumulată a
îngrijirilor (puncte
SIIPS)/serviciu:
– în timpul lunii octombrie 2004
– pe 24 h

24897
803,1

15182
489,7

37598
1212,8

64136
2068,9

46585
1502,7
Nr posturi îngrijiri (SIIPS) / 24h 9,3 8,5 21 35,9 26,1
Timp consacrat AAI. (minute) /
secție (**)
– o săptămână
– pe 24 h 24h

38574
5510,6

57138
8162,6

64291,5
9184,5

64291,5
9184,5

71445
10206,4
Nr posturi pentru AAI / 24 h 7,7 17 19,1 19,1 21,2
Nr posturi necesare / 24 h 17 25,5 40,1 55 47,3
Unități de personal
prezent / 24h
13,8
25,2
14
24,1
34,2
Diferența între efectivul prezent
și cel necesar
Ratio între efectivul prezent și
cel necesar
-3,1

81%
-0,3

99%
-26,1

35%
-30,9

44%
-13,1

72%
*) Calculul ține cont de faptul că o normă întreagă la nivelul secției de Chirurgie din București este de 720
minute, în timp ce la nivelul secțiilor de la Vâlcea aceasta este de 480 minute.

**) Pentru secția de Chirurgie București, Chirurgie Vâlcea și Medicină internă Vâlcea am luat în considerare
timpul destinat activităților aferente de către personalul propriu acestor secții. Pentru secția de Ortopedie
Vâlcea și secția de Neurologie Vâlcea, unde o evaluare a activitățil or aferente nu a afost făcută, am utilizat
timpul destinat activităților aferente de către un panel constituit din personalul din secțiile de Chirurgie Vâlcea
și Medicină internă Vâlcea împreună.

Concluzii

Diferențe între efectivele prezente și cele nece sare în decursul a 24 h (posibilă penurie) au fost
observate în patru dintre cele cinci secții spitalicești care au făcut obiectul studiului din România.
Investind mai mult în arhitectura clădirilor și printr -o mai bună organizare a activității și a
person alului la nivel de secție, probabil că acest deficit ar putea fi evitat sau redus. Totuși două
dintre secții – cea de Ortopedie și cea Neurologie de la spitalul din Vâlcea – ar trebui să angajeze
mult mai mult personal decât cel de care dispun în prezent p entru a putea răspunde în mod
adecvat nevoilor pacienților.

Oricum, chiar dacă rezultatele studiului nu pot fi generalizate, întrucât acesta a fost realizat numai
în cinci secții, studiul sugerează faptul că actualele norme de alocare a personalului auxi liar mediu
folosite de Ministerul Sănătății, bazate pe numărul de paturi, nu par să fie întotdeauna realiste,
motiv pentru care ele ar trebui probabil să fie susținute și de alte instrumente manageriale.

200 Deși am recurs la indicatori standardizați acolo un de a fost posibil, comparația între volumul de
îngrijiri furnizat în secțiile studiate trebuie privită cu prudență. Variabilitatea îngrijirilor poate avea o
serie de determinanți, ca de exemplu: arhitectura și organizarea secției; caracteristicile pacienți lor
(de exemplu: vârstă, sex, diagnostic); caracteristicile furnizorilor de îngrijiri (de exemplu: practica
individuală, capacitatea individuală de a codifica corect îngrijirile acordate); o posibilă inexactitate a
datelor culese (o validare externă este t otdeauna necesară).

Datorită faptului că instrumentul SIIPS a fost experimentat doar timp de o lună, nu am obținut un
număr de cazuri suficient de mare pentru o analiză statistică care să ne permită să tragem
concluzii valide privind volumul de muncă per patologie.

Principalul punct forte al Proiectului -pilot rămâne faptul că acesta a permis experimentarea pentru
prima dată în România a unuia dintre instrumentele de evaluare cantitativă a îngrijirilor disponibile
la nivel internațional care și -au demonstr at eficacitatea ca suport de decizie – alături de alte
instrumente manageriale – în alocarea personalului auxiliar mediu în instituțiile de sănătate.

Catedra de Sănătate Publică și Management al Universității de Medicină și Farmacie „Carol
Davila” Bucure ști, care a fost unul dintre cei trei parteneri ai Proiectului -pilot, alături de Serviciul de
Sănătate Publică al Cantonului Ticino (Elveția) și de Universitatea din Elveția italiană (Lugano), a
devenit promotor al unui nou curent de opinie favorabil repli cării studiului în alte structuri.

Având în vedere exodul personalului medico -sanitar, înregistrat odată cu aderarea la Uniunea
Europeana, România ar trebui să utilizeze instrumente mult mai eficace pentru a pune în valoare
munca resurselor umane din sis temul sanitar. Subiectul abordat în cadrul acestui studiu de caz
este de foarte mare actualitate în contextul, mult mai vast al calității asistenței acordate de
personalul medico -sanitar. Suprasolicitarea personalului din cauza penuriei are o serie de efec te
periculoase: crește riscul erorilor profesionale, crește numărul și complexitatea situațiilor
generatoare de tensiune și stres, reduce durata îngrijirilor favorizând selectarea îngrijirilor
prioritare.

201
6. CONCLUZII

În concluzie, acordarea uno r îngrijiri de calitate înseamnă „oferirea unor servicii medicale care
satisfac nevoile reale ale indivizilor și ale grupurilor, sunt disponibile și accesibile, răspund
așteptărilor rezonabile ale celor tratați (este acceptabil), permit o coordonare eficac e între medicii
de familie și specialiști (continuitate), se bazează pe un nivel înalt de cunostințe în materie de
management al serviciilor medicale de educație, prevenire, de diagnostic și tratament (competența
profesională); și sunt furnizate într -un me diu care conferă siguranță fizică”. (45)

Particularitățile organizațiilor de sănătate și calitatea
Provocările pentru organizațiile de sănătate sunt foarte diferite de cele la care trebuie să răspundă
alte organizații. De exemplu, un spital trebuie să se adapteze la mediu, să prevadă și să răspundă
la nevoile unor grupuri populaționale variate, să reușească să țină pasul cu progresul stiinței și
tehnologiei, să producă și să dezvolte competențe profesionale și sociale (învățare), să permită
dobândirea uno r cunoștințe noi prin cercetare, etc. În plus, el trebuie să concilieze acțiunile unor
actori diferiți din interiorul (medici, asistenți medicali și alte categorii profesionale, personal de
conducere și de suport) și exteriorul organizației (ministerul săn ătății, companii de asigurări, etc.).
Din cauza acestor particularități, organizațiile de sănătate se confruntă cu o serie de dificultăți în
realizarea misiunii sale de a oferi populației îngrijiri de calitate, înțeleasă conform definiției de mai
sus.

Dom enighetti (2003) susține că o particularitate fundamentală a serviciilor sanitare – în special, a
acelora bazate pe tehnologii complexe – este dificultatea, dacă nu chiar imposibilitatea, de a
evalua în mod standardizat, consensual și fiabil calitatea (per formanța) prestațiilor și serviciilor în
ceea ce privește adecvarea la nevoi și rezultatele obținute exprimate sub forma de „câstig sau
ameliorare” în ceea ce privește starea de sănătate. [59]

Cultura organizațională și calitatea
Cultura unei organizații cuprinde ansamblu de credințe și valori vehiculate într -o organizație care
determină comportamentul membrilor, reflectând rațiunea acesteia de a exista și orientarea sa.
Cultura organizațională este sinonimă cu filosofia de management, stilul și identitat ea organizației,
și reflectă modul de viață global al organizației. [60, 61] Cultura stă sub semnul unor valori
dominante și norme comportamentale prestabilite. În organizațiile de sănătate pot fi constatate,
relativ frecvent, divergențe între valorile veh iculate de grupuri de indivizi și cele ale organizației.
Acestea pot duce la ineficacitatea echipei de îngrijiri și, în cele din urmă, la o diluare completă a
eficacității unei organizații.

202 Motivarea și implicarea întregului personal (lucru în echipă) în proiectele pentru evaluarea și
îmbunățirea calității sunt elemente indispensabile culturii pro -calitate. Nevoile de autonomie ale
profesioniștilor (mai ales medici) trebuie păstrate, pe cât posibil, în toate deciziile legate de
proiectarea organizațiilor. Așadar mecanismele pentru coordonarea activității lor trebuie să fie
flexibile. Mai mult, profesioniștii țin să participe la procesul de luare a deciziilor care influențează
natura profesională a activității lor în prezent și în viitor. De aceea este nece sară implicarea
membrilor organizației, și mai ales a profesioniștilor, în dezvoltarea, implementarea și
monitorizarea inițiativelor legate de productivitate și eficiență. [62]

Un alt element important pentru cultura organizațională pro -calitate este acce ptarea comparării.
Benchmarking -ul ajută adaptarea la inovații și la depășirea unor situații în care diversitatea
intrinsecă și inalienabilă a fiecărei organizații determină rezistența la schimbare . [63]

În altă ordine de idei, uneori rezultatele negativ e pentru sănătatea pacientului pot fi consecința
unor erori umane, inevitabile în organizații atât de complexe și particulare cum sunt cele de
sănătate. În lumina noilor teorii privind rolul factorului uman în producerea erorilor [64], astăzi se
vorbește t ot mai mult de abandonarea culturii învinovățirii și pedepsirii, în favoarea culturii
nevinovăției.

Cu alte cuvinte, atunci când au loc, erorile nu ar trebui ascunse, ci declarate spontan, astfel încât
toți membrii organizației să poată trage învațaminte și să le poată evita pe viitor ( learning
organization ).

În concluzie, asigurarea constantă a unor îngrijiri de calitate este dificil de realizat fără o cultură
organizaționala adecvată, prezentă la toate nivelurile organizației.

Managementul informați ilor și calitatea îngrijirilor
Managementul informațiilor se referă la crearea, utilizarea și păstrarea datelor sau informațiilor
într-o organizație. Este un aspect critic pentru eficacitatea și eficiența activității spitalului. Pentru
ameliorarea product ivității și eficienței trebuie dezvoltate sisteme de management al informațiilor,
care să satisfacă cerințe cum ar fi: acuratețea, utilitatea, rapiditatea. Astfel, asigurarea calității
presupune inclusiv o bună programare a personalului și resurselor de su port (statisticieni,
informaticieni, etc). [62] Pe de altă parte, un rol important în managementul informației revine
tehnologiei informației. Uneori aceasta este un mijloc care permite evitarea erorilor. Se pare că
introducerea dosarului electronic al pac ientului reprezintă o bună investiție pentru îmbunătățirea
managementului calității și reducerea costurilor non -calității. [11]

203 Rezultatele privind starea de sănătate și calitatea îngrijirilor
Ne-am aștepta ca, cu cât investim mai mult în asigurarea cali tății în organizațiile de sănătate, cu
atât rezultatele privind starea de sănătate a populației deservite să fie mai bune, însă s -a dovedit
că aceasta nu este o regulă general valabilă. De pildă, s -a observat că în țările industrializate

avansate, care g arantează un acces echitabil la serviciile medico -sanitare, nu există o corelație
între creșterea resurselor dedicate sănătății și creșterea speranței de viață. Analizând diferiți factori
determinanți ai sănătății, s -a estimat că sectorul sanitar pur contr ibuie la longevitate (obiectiv 75
ani) în proporție de 10 -15 %, în timp ce contribuția patrimoniului genetic a fost de 20 -30%, a
ecosistemului de 20% și cea a factorilor socio -economici de 40 -50%. [59]

Pe de altă parte, lipsa unei investiții suficiente î n calitate, poate, în unele cazuri să ducă la
evenimente adverse grave, care să prejudicieze starea de sănătate a pacienților. Astfel, costurile
non-calității pot fi cu mult mai mari decât ale calității: ele se pot traduce în zile suplimentare de
spitaliza re, pierderi de vieți omenești, despăgubiri platite părții lezate, etc. [30]

Ghidurile de practică și calitatea
Calitatea tehnico -profesională este și ea la fel de dificil de evaluat în organizațiile de sănătate. De
obicei, în acest scop este analizat gr adul de aderență la ghidurile de practică. Totuși, definirea
calității ghidurilor de practică nu este evidentă. În principiu, un bun ghid de practică este acela
care, în cele din urmă, conduce la îmbunătățirea rezultatelor pentru pacient. Ghidul trebuie să fie
valid din punct de vedere stiințific, utilizabil și fiabil. Totuși dovezi privind aceste aspecte sunt
rareori disponibile. Numărul ghidurilor de practică este pe zi ce trece tot mai mare. De aceea,
recent au fost generate noi instrumente (AGREE, GRADE ) care, deși nu au drept finalitate să
evalueze conținutul clinic sau calitatea dovezilor stiințifice care stau la baza ghidului, își propun să
evalueze procesul de elaborare al ghidurilor și modul în care acest proces este documentat
(transparență). Infor mațiile culese cu ajutorul acestui tip de instrumente: permit identificarea
purtătorilor de interes implicați (cine sunt experții care au elaborat ghidul?; au fost implicați și
pacienții?); arată cât a fost de riguros modul de elaborare (care a fost strate gia de căutare a
dovezilor științifice?; dar metodologia studiilor care stau la baza recomandărilor?; recomandările
indică deopotrivă beneficii, efecte colaterale, riscuri?); descriu aplicabilitatea recomandărilor (care
sunt schimbările pe care le introduc ?; care sunt costurile pe care le presupune implementarea
recomandărilor?); arată independența editorială (declarație explicită că organizația finanțatoare nu
a influențat recomandările finale). [65, 66]

Astfel ies la iveală acele ghiduri a căror elaborar e a fost sponsorizată de diferite grupuri de interes
din industrie (care își promovează produsele) sau care, spre exemplu, încurajează utilizarea la

204 scară largă a unor proceduri sau medicamente sau dispozitive ale căror riscuri sunt mai mari decât
benefici ile.

Pacienții și calitatea îngrijirilor
Pentru pacient, calitatea îngrijirilor înseamnă în mare măsură relația cu personalul, de aceea
organizațiile care investesc în acest aspect au rate mari de satisfacție. Când pacientul se poate
exprima și asupra ali mentației sau comfortului hotelier din spital, rata de satisfacție s -ar putea să
se reducă. În ultimul timp, în încercarea de a obține opinia pacientului asupra unor dimensiuni mai
complexe ale calității actului medical, pacientul este invitat să -și exprim e satisfacția și în privința
altor aspecte cum ar fi: managementul durerii, modul de planificare a externării sau
consimțământul informat. [67]

Alături de chestionare, analiza reclamațiilor este un instrument important pentru evaluarea
satisfacției pacie ntului. Lipsa plângerilor sau a reclamațiilor nu înseamnă neapărat satisfacția
pacientului. Pe de altă parte, chiar dacă toți ar declara că sunt satisfăcuți, ei ar putea să o facă
pentru că sunt obișnuiți cu o calitate slabă a serviciilor sau îngrijirilor. De aceea, este foarte
important să descoperim ceea ce își doresc ei cu adevarat și care sunt așteptările lor de la o
anumită organizație de sănătate. [45]

Certificarea, acreditarea, premiile de excelența și calitatea
Asigurarea calității presupune evalua rea sistematică a acesteia. Certificarea ISO, acreditarea JCI
și premiul de excelența EFQM reprezintă unele dintre cele mai cunoscute programe de evaluare
externă a calității organizațiilor de sănătate la nivel internațional. Aceste modele pot fi întâlnite
chiar și simultan în aceeași țară.

Conform unui studiu al UE aceste programe au o serie de elemente în comun. Ele oferă un cadru
legal și de valori prin descrierea elementelor calității , publică standarde valide, furnizând o bază
obiectivă pentru evalua re. Cele trei programe se axează pe pacienți și includ procesele clinice și
rezultatele acestora. Deși sunt programe de evaluare externă, încurajează auditul intern și
antrenează auditorii. Oferă acces public la standardele pe care se bazează, la procesul de audit și
la rezultatele acestuia. În fine, ele măsoară sistematic calitatea și cuantifică îmbunătățirea acesteia
în timp. Diferențele dintre ele constau în obiectul evaluării care, în funcție de tipul de program,
poate fi centrat pe pacient sau pe siste m. Certificarea ISO evaluează întregul mamanagement al
calității dintr -o organizație și creează un cadru cuprinzător pentru dezvoltarea acestuia. Modelul
JCI se bazează pe evaluarea tuturor sistemelor unei organizații, precum și a capacității organizației
de a realiza un audit intern eficient. Modelul EFQM furnizează de asemenea cadrul de dezvoltare a
sistemelor de management al calității și poate fi folosit ca instrument de audit atât intern cât și
extern. [47, 48]

205 Personalul sanitar mediu și calitatea îng rijirilor
Evaluarea cantitativă și calitativă a îngrijirilor acordate de personalul sanitar mediu ajută la
diviziunea muncii și îmbunătățirea calității proceselor și permite dimensionarea personalului în
funcție de activitatea desfașurată. Intrumentele SII PS, PRN și IEQOUS realizează o evaluare
multidimensională și reprezintă un demers participativ, care permite valorizarea și recunoașterea
departamentului de îngrijiri. Elementele care ar putea fi invocate în defavoarea acestor instrumente
se referă la: imp resia de reducere a autonomiei profesionale sau la timpul pe care îl necesită
activitatea de formare pentru aplicarea instrumentului și activitatea de culegere a datelor. Aceste
instrumente pot fi considerate pârghii ale schimbării și mijloace pentru stimu larea și motivarea
acestei categorii de personal. Ele sunt în același timp sursă de informații privind funcționarea
organizației în trecut și în prezent, utile pentru a anticipa viitorul, și ajută în luarea unor decizii
strategice. [34 37]

BIBLIOGRAFIE
1. Brusoni M (coordonator), Faronato PP, Gallo G, Perobelli S: Il miglioramento della qualità dei
servizi sanitari: principi e metodi, Promopharma, 2000.

2. Vignati E, Bruno P: Tecniche di management sanitario: strategia, organizzazione,
programmazione, controllo e miglioramento della qualità dei servizi per gestire il cambiamento
della sanità, Francoangeli 2002.

3. Elefanti M, Brusoni M, Mallarini E: La qualità nella Sanità, Egea, 2003

4. Bailly A, Bernhardt M, Gabella M: Pour une santé de Qualité en Suisse, Economi ca, 2003

5. Kelley E, Hurst J: Health Care Quality Indicators Project Conceptual Framework Paper, OECD
Health Working papers, 2006

6. National Patient Safety Foundation: Agenda for research and development in patient safety.
Chicago, IL: National Patient Safet y Foundation, 2000 .
(http://www.npsf.org/pdf/r/researchagenda.pdf)

7. Donabedian A: An Introduction to Quality Assurance in Health Care . Oxford University Press,
2003.

8. WHO: The World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva:
WHO, 20 00.

206 9. Institute of Medicine: Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century .
Washington DC: National Academy Press, 2001.

10. Donabedian A: Explorations in quality assessmentand monitoring, vol.1 The Definition of
Quality and approaches t o its assessment. Ann Harbor, Harvard Health Administration Press,
1980.
11. Wallace P: The Health of nations a survey of health -care finance, The Economist, 17/07/2004

12. Kélada J: La gestion intégrale de la qualité. Éditions Quafec, Montréal,1986.

13. Payette A: Les compétences des gestionnaires et la performance des organisations publiques:
essai de synthèse. In Marie -Michèle Guay (coordonator), Performance et secteur public.
Réalités, enjeux et paradoxes, Presse de l’Université du Québec, 1997

14. Vlădescu C: „Capi tolul 1 Evaluarea nevoilor și planificarea în politicile de sănătate” în
Vlădescu , Predescu M, Stoicescu E Sănătate publică și management sanitar, Centrul pentru
Politici și Servicii de Sănătate, București, 2002

15. OECD: Towards High Performing Health Syste ms 2005: Policies Studies, Paris, OECD,2005

16. OECD: The OECD Health Project Towards High -performing Health Systems: Summary Report,
2004

17. WHO: European health for all database (HFA -DB), WHO Regional Office for Europe Geneva .
(http://data.euro.who.int/hfadb/ )

18. Ministerul Sănătății Publice: Ordinul Nr 914 din 26 iulie 2006 pentru aprobarea normelor privind
condițiile pe care trebuie să le îndeplinească un spital în vederea obținerii autorizației sanitare
de funcționare, Monitorul Oficial Nr 695 din 15 august 2006

19. Ministerul Sănătății Publice: Ordinul Nr. 1338 din 31 iulie 2007 pentru aprobarea Normelor
privind structura funcțională a cabinetelor medicale și de medicină dentară, Monitorul Oficial Nr
575 din 22 august 2007

20. Anexa din 12/11/2008, M.O. Partea I nr . 824bis din 08/12/2008, cuprinzând Strategia Națională
pentru Dezvoltare Durabilă a României Orizonturi 2013 -2020 -2030)

207 21. Parlamentul României: Legea 95 privind reforma din domeniul sănătății 2006 (Titlul VII:
Spitalele), Monitorul Oficial Nr 372 din 2 apr ilie 2007

22. Hotărârea nr. 1148/2008 M.O. Partea I nr. 689 din 09/10/2008, privind componența, atribuțiile
și modul de organizare și funcționare ale Comisiei Naționale de Acreditare a Spitalelor
Hotărâre nr. 1203/2009 M.O. Partea I nr. 683 din 12/10/2009, pe ntru modificarea și
completarea Hotărârii Guvernului nr. 1.148/2008 privind componența, atribuțiile și modul de
organizare și funcționare ale Comisiei Naționale de Acreditare a Spitalelor

23. Regulament din 19/02/2008, M.O. Partea I nr. 148 din 27/02/2008, de organizare și funcționare
a comisiilor consultative ale Ministerului Sănătății Publice

24. Regulament din 16/03/2009, M.O. Partea I nr. 218 din 06/04/2009, de organizare și funcționare
al Comisiei naționale de transparență

25. Ministerul Sănătății Publice: Pla nul Strategic al Ministerului Sănătătii Publice pentru perioada
2008 -2010

26. Jones T, Cawthworn S: What is clinical audit?, in „What is….” Hayward Medical
Communications, 2002 (www.evidence -based -medicne.co.uk)

27. Earl MJ, Khan B: How new is business proces s redesign? European management journal
1994.12 (1): 20 -30

28. Țereanu C: Managementul riscului clinic: concepte, instrumente, experiențe internaționale ,
Medicina modernă 2007. XIV (6): 327 -333

29. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS: To err is Human: building a safer health system.
Washington: National Academy Press, 2000

30. Țereanu C: Măsurarea volumului de îngrijiri: necesitate sau modă?, Viața Medicală XV (696): 4

31. Țereanu C: Evaluarea îngrijirilor: un instrument de decizie pentru mangerii în sănătate ,
Medicina Modernă 2003. X (7): 381 -384

32. Țereanu C: Projet -pilote d’évaluation quantitative des soins infirmiers en Roumanie: Rapport
final, Sezione sanitaria, Bellinzona, 2005

208 33. De Pietro C, Țereanu C: Carichi di lavoro e fabbisogno di personale nelle aziende del SSN :
criticità e prospettive , MECOSAN 2005. 55: 65 -85

34. Ministerul Sănătății Publice: Ordinul Nr 1778 din 28 decembrie 2006 privind aprobarea
normativelor de personal, Monitorul Oficial Nr 57 din 24 Ianuarie 2007

35. Țereanu C, Mincă DG, Hobeanu D, Arhangel E, B usuioceanu E: Este penurie de personal
sanitar mediu in Romania?, Medicina Modernă 2007, XIV (10): 548 -557

36. Țereanu C, Lair ML, Pistre F, Mincă DG, Hobeanu D: Soins Individualisés à la Personne
Soignée – projet de mise en place en Roumanie , Gestions hospit alières 2007. 470: 666 -670

37. Hubinon M: Management des unités des soins: de l’analyse systémique à l’évaluation de la
qualité, De Boeck&Larcier, 1999

38. Murphy MK, Black NA, Lamping DL, McKee CM, Sanderson CFB, Askham J, Marteau T:
Consensus development meth ods, and their use in clinical guideline development -Review.
Health Technology Assessment 1998; Vol. 2: No. 3

39. Fink A, Kosecoff J, Chassin M, Brook RH: Consensus Methods: Characteristics And Guidelines
For Use Am J Public Health 1984, 74 (9): 979 -983

40. Camp bell SM, Braspenning J, Hutchinson A, Marshall MN: Improving the quality of health care:
Research methods used in developing and applying quality indicators in primary care Br Med J
2003.326:816 –9

41. Fărcășanu D, Vâlceanu D: Capitolul 2.1 Planificarea unui p roiect în Fărcășanu D (coordonator)
Fundamentele abordării integrate a Serviciilor Medico -Sociale la nivel local, Centrul Pentru
Politici de Sănătate, București, 2006

42. Lomazzi: Conoscere per migliorare: fare benchmarking nella Pubblica Amministrazione,
material didactic Net -MEGS, Universitatea din Elveția Italiană, Lugano, 2004

43. Spendolini MJ: The benchmarking book, New York, Amacon 1992

44. Lomazi L: Valutazione, misurazione e gestione della qualità, material didactic Net -MEGS,
Universitatea din Elveția Itali ană, Lugano, 2004

209 45. Moga C, Marcu A, Mincă DG, Mihalcea Eliade O: Ghid de evaluare a satisfacției utilizatorilor de
servicii medicale în: Comunicarea intra și interorganizațională: ghid de tehnici, ISPB București,
2003, pp 3:11

46. Degiorgi A: Costumer Satisfa ction: La soddisfazione dei pazienti in azienda sanitaria, material
didactic Net -MEGS, Universitatea din Elveția Italiană, Lugano, 2004

47. Samoilă M: Experiența internațională în implementarea sistemelor de management al calității in
instituțiile furnizoare de servicii medicale . Medicina Modernă 2003. X(7): 385 -387

48. Joint Commission International Accreditation Standard per ospedali: Manuale valido dal 2003
(traducere sub ingrijirea Pro.ge.a. S.r.l), Edizione Librerie Bocca, Milano, 2004

49. Merlini L: Valutazion e e promozione della qualità sanitaria in ambito EOC, Locarno, august
2004, pp 8:10 și 17:8

50. European Foundation for Quality Management: Le modèle EFQM, Bruxelles ,1999

51. Kaplan RS, Norton PD: The Balanced Scorecard measures that drive performance Harvard
Business Review, January -February 1992.

52. Țereanu C, Mincă DG: “Noi instrumente de evaluare a performanței spitalelor: Balanced
Scorecard”, Medicina Modernă 2005. XII (6): 329 -35

53. Țereanu C: Managementul riscului clinic: profiluri de risc in spitalele din Ro mania, Medicina
Moderna 2007. XIV(7): 383 -89

54. Țereanu C ”La gestion du risque clinique en Roumanie: état des lieux et perspectives”,
comunicare personala la CALASS 2007, Marseille (www.alass.org)

55. Radu PC, Țereanu C, Ionescu A, Haraga S ”L’utilisation des données cliniques du patient pour
la gestion du risque clinique en Roumanie”, comunicare personala la CALASS 2007, Marseille
(www.alass.org)

56. Beaughon MC, Dick -Delalonde C, Pistre F, Voron P: La méthode SIIPS. Indicateurs d'activités
en soins infirmiers, E ditions Lamarre, Paris, France, 1999

210 57. Ministère des Affaires sociales de la santé et de la ville et Direction des hôpitaux: La méthode
pour mesurer les autres activités afférentes aux soins AAS, France, 1995

58. Lair ML: Evaluation quantitative et qualitative des soins infirmiers, material didactic curs master
UMF Carol Davila, București, 2002

59. Domenighetti G: Mercato della sanità tra complessità, incertezza e conflitti di interesse: quale
partecipazione dei cittadini -pazienti?, material didactic Net -MEGS, Uni versitatea din Elveția
Italiană, Lugano, 2003

60. Levaseur D Gérer les ressources humaines Collection Affaires, Les Editions de l’Homme 1987

61. Smircich L Concept of culture and Organizational Analysys, Administrative Science Quarterly
1983. 28(3)

62. Mincă DG, Ț ereanu C: Capitolul 1.7 Performanța organizației: eficiența și eficacitatea practică
în Mincă DG, Voinea -Griffin A, Moga C, Rahman MA, Țereanu C: Noțiuni de bază ale
managementului organizațional în sănătate, Editura Universitară "Carol Davila" București, 2002

63. Ferrari D, Stäger L Contabilità analitica e controlling negli istituti ospedalieri svizzeri SUPSI,
Lugano, 2004

64. Reason JT. Understanding adverse events: human factors. In: Vincent CA (editor). Clinical risk
management. London: BMJ Publications, 1995 ; 31-54.

65. Cluzeau F Development and validation of an international appraisal instrument for asesing the
quality of clinical practice guidelines: the AGREE project Qual Saf Health Care 2003; 12: 18 -23

66. Atkins D., Best D., Briss P.A., Best D., Briss P.A., Ec cles M. et al : Grade Working Group.
Grading quality of evidence and strength of recommendations. A new method by the GRADE
Working Group. Br Med J 2004, 328: 1490 -1497

67. http://www.pickereurope.org

211

SECȚIUNEA IV.

MANAGEMENTUL
MARKETINGULUI
DIN SISTEMUL
DE SĂNĂTATE

212 AUTOR:

Dr. Ing. Victor Lorin PURCĂREA
• Inginer
• Doctor în științe tehnice
• Master în Managementul Sănătății Publice și al Serviciilor de Sănătate
• Conferențiar universitar UM F „Carol Davila”
• Disciplina Marketing și Tehnologie medicală

Dr. Florian POPA
• Medic primar chirurg
• Doctor în științe medicale
• Profesor universitar UMF ”Carol Davila”
• Clinica de Chirurgie – Spitalul Clinic Sf. Pantelimon

Ec. Monica Paula RAȚIU

• Econo mist
• Doctor în economie
• Lector Univ. Româno -Americană
• Disciplina Economia Serviciilor

213

1. PREZENTAREA CONȚINUTULUI SECȚIUNII

1.1. Conceptul de marketing

Este deja o realitate faptul că transformările avansate la nivelul economiei sunt dominate de către
servicii. Procesul de revoluționare al acestora impune noi reguli de competiție, noi metode de
organizare, noi angajamente referitoare la comunicare, noi provocări manageriale, economia,
inteligența și dinamismul, inovația și tehnologia fiind considerate acum instrumente esențiale. [1]

Marketingul – preciza regretatul prof. Ion Smedescu, fondatorul prestigioasei Universități Româno –
Americane – are o semnificație copleșitoare pentru economiile de piață moderne. Marketingul
conduce la evi tarea tentațiilor și capcanelor din perspectiva exigențelor economiei de piață,
contribuie la asigurarea flexibilității și adaptabilității firmei în mediul social -economic în care se
integrează. [2]

În condițiile concurențiale deosebit de active de astăzi câștigarea și mai ales menținerea unei
poziții pe piață este din ce in ce mai dificilă, standardele calitative necesitate fiind din ce în ce mai
ridicate.

Factorul esențial al succesului unei organizații îl reprezintă cunoașterea și satisfacerea
consumat orilor vizați printr -o ofertă superioară, marketingul constituind acea funcție a organizației
însărcinată cu definirea categoriilor de consumatori vizate și a celor mai bune modalități de a le
satisface nevoile și dorințele la un nivel competitiv și profit abil. [3]

Conceptul actual de marketing reprezintă rezultatul unui amplu proces de sintetizări, delimitări și
clasificări în ceea ce privește principiile și funcțiile marketingului.[4] Datorită evoluției sale
exponențiale și a implicării sale tot mai soli citate în desfășurarea acțiunii de modelare continuă a
mediului economic de către forțe din ce în ce mai puternice dar și din ce în ce mai diverse cum ar fi
tehnologia, globalizarea, liberalizarea piețelor, privatizarea, etc., acțiunile sale au devenit din ce în
ce mai complexe, sfera activităților din ce în ce mai mare, iar reconcilierea dintre acestea a devenit
obiectul preocupărilor a din ce în ce mai mulți specialiști, disputele dintre aceștia generând
profunde și utile dezvoltări teoretice.

Ca rezulta t al cercetărilor și practicilor de marketing și a reflectării acestora pe plan ideatic, au
apărut, firesc și definițiile, încadrările, caracteristicile și evoluțiile atribuite marketingului.

214
1.1.1. Definiții ale conceptului de marketing
Deși s -a format c a știință, în Statele Unite, încă din secolul al XX -lea, proces încă nefinalizat,
marketingul nu a primit încă o definiție a sa acceptată unanim, existând în acest moment „atâtea
definiții ale marketingului, câte cărți sunt pe acest subiect”. [5]

O defin iție a marketingului, dată de Asociația Americană de Marketing în anul 1988, este
considerată ca fiind definiția „cvasi -oficială”: „Marketingul reprezintă procesul planificării și execuției
conceptului, stabilirii prețului, promovării și distribuției ideil or, bunurilor și serviciilor, pentru a crea
schimburi care să satisfacă obiective individuale și organizaționale ”[6],

Această definiție subliniază trei idei esențiale:
• se includ în domeniul marketingului atât bunuri materiale cât și servicii;
• marketingul înglobează și idei ce aparțin domeniilor nelucrative, ce nu comercializează
bunuri sau servicii, deci nu generează profit;
• se conturează mix-ul de marketing compus din produs, preț, promovare,distribuție .

O definiție reprezentativă a fost dată de către „ părintele marketingului”, Philip Kotler: „Marketingul
reprezintă un proces social și managerial prin care grupurile sau indivizii obțin ceea ce le trebuie
sau își doresc prin crearea și schimbul de produse ori valori cu alte grupuri și indivizi. ” [7]

În România a fost prezentată o definire semnificativă a conceptului de marketing în anul 1992 și
aparține Academiei de Studii Economice din București: „Marketingul reprezintă o concepție
modernă în orientarea întreprinderilor concretizată într -un ansamblu coer ent de activități practice
programate și organizate prin utilizarea unor metode și tehnici științifice ”.[8]

Alte definiții acceptate, dar nu suficiente, pentru a defini domeniul:
– „Marketingul este un întreg sistem de activități economice referitoare la programarea, stabilirea
prețurilor, promovarea și distribuirea produselor și serviciilor menite să satisfacă cerințele
consumatorilor actuali și potențiali.”[9]
– „Marketingul vizează organizarea unei orientări simultane spre consumatori și spre profit,
integrând eforturile organizației în această optică.” [10]
– „Marketingul reprezintă atât o orientare managerială – unii ar susține o filosofie în afaceri – cât și
o funcție economică.” [11]
– „Marketingul cuprinde analiza permanentă a cererii, pe de o parte , și, pe de altă parte, stabilirea
și punerea în acțiune a mijloacelor de satisfacere a acesteia, în condițiile unui profit optim.” [12]
– „Marketingul este o formă civilizată de luptă, în care majoritatea bătăliilor se câștigă folosind
cuvinte, idei și gâ ndire organizată.” [13]

215
1.1.2. Trăsăturile conceptului de marketing
Pe baza definițiilor prezentate mai sus se pot deduce următoarele trăsături ale marketingului:
• marketingul se integrează în orice tip de organizație alături de alte funcții tradiționale,
completându -le;
• acțiunile marketingului trebuie adaptate tipului de public căruia i se adresează ;
• realizarea acțiunilor de marketing corespunzătoare trebuie să se bazeze pe cunoașterea
anticipată a nevoilor și dorințelor publicului țintă ;
• acțiunile de mark eting au ca finalitate satisfacerea dorințelor și nevoilor segmentului țintă la
cel mai înalt nivel calitativ prin plasarea și distribuirea produselor acolo unde sunt
consumate și prin informarea și comunicarea constantă cu consumatorii ;
• organizația trebui e să aibă o comunicare internă corespunzătoare culturii sale ;
• organizația trebuie să fie orientată spre profit astfel încât costurile sale de producție să fie
reduse , iar stabilirea prețului sau valorii pe care consumatorul este dispus să o dea pe un
produ s să fie în concordanță cu oferta firmei ce îl oferă [14]

1.1.3. Curentele conceptului de marketing
Unii specialiști împart domeniul marketingului în două curente redate cu ajutorul unor teorii clasice
și moderne, teorii bazate pe următoarele definiții:
• definiții clasice, referitoare la „vechiul” concept de marketing, ce se axează în principal pe
activitatea comercială și pe mișcarea fizică a bunurilor și serviciilor, ignorând o serie de
categorii puternic influențate de activitățile de marketing (grupuri de consumatori, sindicate,
agenții guvernamentale etc.);
• definiții moderne, definiții care aparțin „noului” concept de marketing care extind sfera de
influență a marketingului și asupra diverselor organizații non -profit, persoanelor și ideilor,
raportează activitatea organizației la mediu și se referă la aspecte de natură socială. [3]

Pe cale de consecință, teoriile clasice cuprind schimburile fizice de bunuri și servicii și ignoră
necesitățile principalelor categorii de consumatori din piață care sunt in fluențate direct de
activitățile de marketing. Aceste teorii au la bază drept metodă tranzacția.

Teoriile moderne se axează pe concepte și idei sociale, cum ar fi cauzele susținute de organizațiile
non-profit sau cele de mediu, și se bazează pe relațiile ce se stabilesc între ofertant și consumator.

Diferența dintre cele două curente este descrisă în următorul tabel.

216
Tabelul nr. IV.1 . – Diferența dintre marketingul bazat pe tranzacții și cel bazat pe relații

Marketing bazat pe tranzacții Marketing baz at pe relații
Accentul se pune pe vânzare Accentul se pune pe fidelizarea
clientului
Se face pe baza atributelor și
proprietăților produselor Se face în funcție de beneficiile
clienților
Orizontul de referință este scurt Orizontul de referință este lung
Contactul cu clienții este moderat Contactul cu clienții este ridicat
Termenul de „calitate” se asociază cu
producția Termenul „calitate” se asociază cu
întregul proces integrat de marketing
Concurență Parteneriat
Profit pentru organizație Profit în p arteneriat
Consumatorul este pasiv Consumatorul este activ
Independență Dependență în cadrul rețelei formate
în urma parteneriatelor
Sursă: Purcarea, V.L.,Gheorghe, C.,Gheorghe R.,Radu,A. – Marketing -note de curs –
Ed.Universitară ”Carol Davila”, Bucure ști, 2010

1.1.4. Evoluția conceptului de marketing
Diferența dintre noțiunea de „ marketing ” și „ concept de marketing ” este foarte mică, dar
marketingul indică o acțiune practică, iar conceptul de marketing indică o atitudine, o filosofie, un
mod de gândir e. Filosofia de marketing se bazează pe nevoi și dorințe ale oamenilor, precum și pe
soluțiile necesare satisfacerii acestora prin instrumente, metode și tehnici științifice. Caracterul de
știință se referă la faptul că se bazează pe instrumente, metode și tehnici, care au fundamente
științifice și mai puțin face referire la ideea de a analiza marketingul ca o știință ce trebuie studiată
pentru a dovedi partea practică.

Deci, termenul de marketing indică o funcție a unei organizații care dorește, pe baza unor metode,
tehnici și instrumente să identifice nevoile si dorințele consumatorilor, precum și satisfacerea
acestora în condițiile de exigență existente, prin alocarea optimă a resurselor organizației,
îmbinând armonios și eficient modul de a acționa cu modul de a gândi .

217 Figura nr. IV.1 . – Conceptul de marketing

Concepția de marketing – ale cărei elemente fundamentale au fost elaborate pe la jumătatea anilor
‘50 – reprezintă deci o filosofie de afaceri , care susține că solu ția atingerii de către o organizație a
obiectivelor proprii constă în determinarea nevoilor și dorințelor consumatorilor vizați și în
furnizarea satisfacției așteptate într -un mod mai eficient și mai operativ decât concurența.[15]

Mult timp marketingul a fost confundat cu activitatea de vânzare desfășurată de o întreprindere ,
deoarece integrarea marketingului ca funcție de bază s -a făcut târziu , iar aceasta a fost atribuită
departamentului de vânzări.

Profesorul Theodore Levitt este cel care a delimitat c oncepția de vânzare de cea de marketing,
aducând în acest scop o serie de argumente:
• vânzarea se concentrează asupra nevoilor vânzătorului, marketingul pe cele ale
cumpărătorului;
• vânzarea se ocupă de nevoia unui vânzător de a -și transforma produsul în ba ni lichizi,
marketingul se concentrează pe ideea de a satisface nevoile cumpărătorului cu ajutorul
produsului sau serviciului și a întregului lanț de activități asociate conceperii, furnizării și
consumului acestuia.

Prin urmare, concepția de marketing pr esupune o abordare dinspre exterior spre interior, pornind
de la o piață bine definită, concentrându -se asupra nevoilor clienților și urmărind obținerea unui
profit prin satisfacerea acestora, spre deosebire de concepția de vânzare care se concentrează
asupra produselor și serviciilor organizației, apelând la o intensă activitate de vânzare și
promovare pentru obținerea profitului din vânzări.[3]

Organizați
e
Consumato
ri
Resurse
umane Resurse
financiar
e Resurse
materiale Resurse
tehnologic
e
marketing

218 Principala explicație a evoluției marketingului este reprezentată de dezvoltarea economico -socială,
dezvoltare proporțională cu evoluția nevoilor și aspirațiilor societății omenești.

Marketingul de -a lungul evoluției sale a cunoscut, conform părerii unor specialiști, patru perioade
importante de dezvoltare, fiecare perioadă fiind definită și caracterizată de câte o tendință:
• orientarea spre producție care a vizat un marketing de masă în care ofertantul a fabricat
produse, pentru toții consumatorii, la prețuri și costuri pentru sine, mici;
• orientarea spre vânzări care a avut la bază ideea că managerii au fost preocu pați să
identifice clienți și piețe noi pentru o mai bună desfacere; în această perioadă activitatea de
marketing a fost direcționată spre promovarea mai bună a produselor prin tehnici cât mai
variate;
• orientarea spre marketing respectiv spre client este e tapa în care organizațiile au adoptat
propriile produse la nevoile fiecărui client în mod individual, căutând să îi satisfacă dorințele
mai bine și mai prompt decât concurența; aceasta este etapa în care s -au definit funcțiile
activității de marketing ce s tau la baza desfășurării proceselor: de analiză a mediului, de
adaptare constantă la evoluția mediului, de satisfacere a nevoilor consumatorilor, de
maximizare a profitului, etc.
• orientarea spre relații este etapa care se caracterizează prin asumarea respo nsabilității
sociale a organizațiilor, fără a dăuna mediului, și crearea de relații cât mai strategice de
parteneriat, de fidelizare, de concurență loială.

1.2. Conceptul de serviciu

Este deja o realitate faptul că transformările avansate de la nivelul economiei sunt dominate de
către serviciile care au acaparat toate celelalte sectoare. „Procesul de revoluționare a serviciilor”
din care facem parte astăzi și care afectează toate sectoarele, inclusiv sectorul serviciilor de
îngrijire medicală, impune noi reguli de competiție, noi metode de organizare, noi angajamente
referitoare la procesul de comunicare și la relațiile interpersonale, noi provocări pentru
managementul marketingului. Economia, inteligența și dinamismul, inovația și tehnologia sunt
conside rate instrumente esențiale în știință.

Aceste provocări lansate de către „Procesul de revoluționare a serviciilor” afectează toate
segmentele marketingului – incluzând marketingul serviciilor medicale – care trebuie să se
conformeze acestor schimbări și t rebuie să utilizeze instrumentele esențiale (inteligența,
dinamismul, inovația și tehnologia), fără de care, cu siguranță ar eșua. [1]

219 În prezent, serviciile se constituie ca parte integrantă a economiilor moderne, deservind
colectivități, unități economi ce, instituții și persoane fizice, având totodată, o contribuție hotărâtoare
la crearea produsului intern brut, la ocuparea forței de muncă și, implicit, la creșterea și
dezvoltarea economiilor naționale. Expansiunea și diversificarea activităților de serv icii este
susținută de progresele tehnologice, de amplificarea diviziunii sociale a muncii, de creșterea cererii
pentru servicii din partea firmelor.

Acest val al transformărilor economice, tehnologice și instituționale majore la care asistăm în
prezent, în întreaga lume, este considerat a fi cea de -a treia revoluție industrială , reprezentând, am
putea spune , o revoluție a serviciilor , întrucât aduce în prim plan recunoașterea rolului din ce în ce
mai important al serviciilor în strategiile de dezvoltare.

Noul tip de economie, bazat pe preponderența activităților de servicii în crearea avuției naționale,
care se prefigurează în mod treptat și în România, apare sub diferite denumiri sinonime și
interschimbabile, cum ar fi: „economia serviciilor”, „societate a informațională”, „societatea
cunoașterii”, „societatea post -industrială”, „al treilea val”, „societatea digitală”, „societatea virtuală”,
fiind utilizate alternativ, în funcție de context și de preferințele diferiților autori. [3]

1.2.1. Definiții ale conceptului de serviciu
Creșterea ponderii și importanței practice a activităților de servicii au determinat, firesc, și o
intensificare a preocupărilor teoretice în domeniu.

Eforturile economiștilor în direcția conștientizării importanței serviciilor în economiile
contemporane, s -au concretizat în mai multe faze succesive [16]:
• prima etapă, debutul procesului de conștientizare a importanței serviciilor, s -a realizat la
nivelul practicienilor, aceștia fiind obligați să înfrunte noile realități economice –
materializate în numărul crescând de servicii din interiorul și din exteriorul industriei
prelucrătoare – chiar și în lipsa unei teorii economice fundamentale în domeniul serviciilor;
• faza a doua se concentrează în jurul eforturilor unui grup de economiști – Orio Giarini, Jean
Gadrey, Jaques Nusbaumer, Juan F. Rad – care, la sfârșitul anilor ’70, au ajuns la
concluzia că serviciile au devenit partea preponderentă a sistemelor de producție, în
termenii alocării resurselor ; punând bazele unui nou curent de gâ ndire pe plan
internațional, acest grup de specialiști susține importanța strategică a serviciilor în alocarea
resurselor, contribuția la dezvoltarea economică în context național și internațional ;
• faza a treia a procesului de sesizare a importanței servic iilor o constituie includerea
serviciilor pe agenda negocierilor internaționale în cadrul GATT, la începutul anilor ’80, fapt
care a avut cel puțin două efecte benefice și anume: dobândirea de către servicii a unui

220 statut oficial în cadrul relațiilor inter naționale și, de asemenea, impulsionarea fără
precedent a cercetării științifice în acest domeniu ;
• etapa a patra este legată de intrarea în vigoare la finele anului 1995, a Acordului General
privind Comerțul cu Servicii (GATS) și încorporarea comerțului in ternațional cu servicii în
sistemul comercial global patronat de noua Organizație Mondială a Comerțului (OMC).
GATS conferă avantajul liberalizării progresive a schimburilor internaționale cu servicii și,
prin urmare, recunoașterea din partea comunității i nternaționale a problematicii serviciilor.
Eficacitatea acestui acord a fost amplificată prin convenirea, în decursul anului 1997, a
unor noi tratate multilaterale de liberalizare în domeniul serviciilor de telecomunicații și
financiare. Specialiștii sunt de părere că viitoarele negocieri vor conduce la o liberalizare și
mai accentuată a piețelor internaționale de servicii.

Cele patru etape corespunzătoare procesului de conștientizare a importanței strategice a serviciilor
pentru economiile naționale repre zintă valoroase contribuții la crearea fundamentelor teoretice ale
economiei moderne a serviciilor.

Importanța serviciilor este în același timp recunoscută și puternic contestată, între realitățile
economice privind serviciile și recunoașterea unanimă a p otențialului acestora existând încă o
distanță semnificativă. De aceea, existenței unui cadru teoretic și conceptual este imperios
necesar pentru omogenizarea pozițiilor specialiștilor în ceea ce privește importanța serviciilor.
Pentru înțelegerea noilor r ealități privind serviciile în întreaga lor complexitate, cadrul teoretic
actual nu este suficient pentru explicarea cerințelor atât de dinamice și de complexe ale domeniului
și de aceea, sunt necesare noi concepte, noi teorii, noi instrumente, noi metode de culegere și
analiză a datelor statistice. Necesitatea construirii unui cadru sistematic și riguros, respectiv a
lărgirii cadrului teoretic existent, este confirmată de numeroasele preocupări ale cercetătorilor în
direcția adoptării unei abordări interdi sciplinare în domeniul serviciilor, care constă în dezvoltarea
unor colaborări cu disciplinele înrudite sau apropiate de știința economică – cum sunt: marketingul,
sociologia, psihologia, etc. [3]

Argumentele care susțin necesitatea unei abordări interdis ciplinare în vederea evaluării și
conceptualizării serviciilor, respectiv a încorporării unor elemente calitative în cadrul științei
economice, se referă la:
• caracterul intangibil al serviciilor face ca evaluarea și cuantificarea producției și consumului
de servicii să devină mult mai dificilă, etaloanele folosite în domeniul bunurilor tangibile
nefiind relevante în cazul serviciilor [17];
• existența situațiilor în care serviciile pot fi evaluate numai într -un context social și
instituțional;

221 • interacțiunea personală pe care o implică un serviciu este decisivă, valoarea serviciului
pentru consumator fiind dependentă de personalitatea prestatorului/furnizorului serviciului
respectiv; așadar, valoarea serviciilor nu poate fi estimată fără luarea în considerare a
personalității participanților implicați într -o tranzacție cu servicii.

Toate aceste considerente ne îndreptățesc să afirmăm că, fără o înțelegere profundă a modului de
funcționare a serviciilor , nu poate fi posibilă evaluarea schimbărilor din societăți le moderne și nici
elaborarea deciziilor și întreprinderea acțiunilor adecvate, pentru a răspunde provocărilor ridicate
de aceste schimbări.

1.2.2. Trăsăturile conceptului de serviciu
Evidențierea și analiza principalelor trăsături caracteristice ale con ceptului de serviciu este
deosebit de importantă pentru înțelegerea conținutului activităților pe care acesta le poate include
și mai ales, pentru delimitarea acestora de celelalte componente ale activității economice și
sociale. Ambivalența serviciilor, c a produs sau rezultat al producției, pe de o parte, și ca proces
sau activitate, pe de altă parte, constituie dificultatea majoră care intervine în tratarea unitară a
acestora. Acest fapt face dificil ă nu numai definirea lor riguroas ă, dar și determinarea unor trăsături
caracteristice ale serviciilor definitorii în și pentru diversitatea lor existențială. Din bogata literatură
de specialitate rezultă câteva trăsături caracteristice ale serviciilor. Acestea sunt:
• imaterialitatea sau intangibilitatea;
• nestoca bilitatea;
• simultaneitatea producției și consumului serviciului;
• nondurabilitatea;
• inseparabilitatea serviciului de persoana prestatorului și a beneficiarului;
• eterogenitatea sau variabilitatea;
• lipsa proprietății.

Imaterialitatea sau intangibilitatea este trăsătura care determină dificultatea și subiectivismul în
evaluare. Există și servicii care au aspect material, cum ar fi serviciile editoriale, programele de
calculator, filmele,etc. însă valoarea intrinsecă a suportului material al serviciului este, î n general,
mult inferioară serviciului conținut.

Nestocabilitatea este trăsătura serviciilor ce rezultă din caracterul nematerial al acestor activități.
Ea se referă la faptul că, serviciile nu pot fi stocate și păstrate în vederea unui consum ulterior,
neavând de regulă o formă materială. Această caracteristică determină unele neajunsuri în
asigurarea echilibrului cerere -ofertă și în realizarea efectivă a serviciilor.

222 Simultaneitatea producției și consumului reprezintă o altă caracteristică importantă, care
evidențiază inseparabilitatea producției și consumului serviciului. La fel ca și nestocabilitatea, ea
determină ca orice neconcordanță de loc sau de timp să conducă la pierderi de ofertă sau cerere
nesatisfăcută.

Nondurabilitatea este o trăsătură ca racteristică majorității serviciilor, decurge din primele
caracteristici, și se referă la faptul că efectele serviciilor sunt volatile, adică se consumă chiar în
momentul în care sunt produse, neputând fi păstrate sau acumulate. Totuși, există și servicii care
au caracter durabil, cum sunt asigurările, garanțiile financiare, protecția mediului, băncile de date,
învățământul etc.

Inseparabilitatea serviciului de persoana prestatorului și a beneficiarului este caracteristica
serviciilor care reclamă prezența clientului la locul prestației, precum și un contact direct între
ofertant și beneficiarul serviciului , atât consumatorul cât și prestatorul constituind elemente
componente ale procesului de prestare a serviciului. Această caracteristică conferă resurselo r
umane un rol aparte în cadrul procesului de producție a serviciilor, clientul având un rol activ în
realizarea serviciului, fiind parte integrantă a procesului de producție.

Eterogenitatea sau variabilitatea serviciilor este caracteristica acestora de a diferi de la o prestație
la alta, datorită circumstanțelor care concură la prestarea lor. În consecință, procesul de prestare a
serviciilor este unic, practic nu poate fi repetat (realizat) în mod identic niciodată. Cu toate acestea,
având în vedere faptu l că nu există practic servicii în care să nu fie întâlnite procese de rutină, care
pot fi supuse unor reguli ce fac obiectul standardizării, tot mai multe firme au pus la punct tehnici
de standardizare reușind să reducă variabilitatea.

Lipsa proprietății se referă la faptul că un serviciu oferă consumatorului un avantaj sau o satisfacție
fără a avea ca rezultat transferul proprietății asupra vreunui lucru. Din acest motiv, furnizorii fac
eforturi speciale pentru a -și fideliza clientela, oferind stimulente consumatorilor sau creând cluburi,
lăsând impresia că se oferă un drept de proprietate. [18]

1.2.3. Abordări în definirea serviciilor
Demersul definirii și conceptualizării serviciilor este dificil de realizat datorită eterogenității
pronunțate a acesto r activități și, de asemenea, datorită caracterului polisemantic al termenului de
„serviciu”. [19]

Cercetătorii recunosc că , până la ora actuală , nu există practic o definiție unanim acceptată a
naturii activităților prestatoare de servicii, nici a indic atorilor utilizați pentru evaluarea diferitelor

223 servicii. De asemenea, nu există un consens autorizat nici în privința granițelor și nici în privința
clasificării ramurilor de servicii.

Lipsa unei definiții unitare nu diminuează importanța serviciilor ca activități de producție și de
consum, și nu împiedică analiza într -o formă unitară a conceptelor care fac referire la sectorul
serviciilor în ansamblul lor [20].

Analizând abordările în definirea serviciilor din perspectiva istoriei gândirii economice, p utem
distinge trei categorii: abordarea clasică a serviciilor, abordarea tradițională – sau reziduală – și
abordarea modernă a serviciilor.

Abordarea clasică a serviciilor în care producția de bunuri materiale era considerată principala
creatoare de valo are, de avuție națională, iar serviciile constituiau opusul producției deoarece nu
dispuneau de capacitatea de a fi acumulate. Reprezentanții școlii economice clasice nu au acordat
suficientă atenție serviciilor, considerându -le neproductive – respectiv in capabile de a genera
valoare nouă – și, mai ales, o frână în calea acumulării capitalului, a avuției.

Abordarea tradițională – sau reziduală – a serviciilor se bazează pe diviziunea economiei naționale
în sectoarele primar (agricultura), secundar (indust ria extractivă) și terțiar (industria prelucrătoare),
încadrând serviciile în categoria activităților economice reziduale.

Abordarea reziduală a activităților de servicii bazată pe schema tradițională trisectorială, a
constituit de -a lungul timpului obie ctul unor importante controverse în literatura economică de
specialitate. Numeroase studii elaborate în perioada mai recentă, se fundamentează încă pe
diviziunea economiei în trei sectoare și pe definiția reziduală a serviciilor, chiar dacă în paralel, se
pot constata și încercările unor teoreticieni de a aduce inovații conceptuale abordării tradiționale –
referitoare la extinderea sferei trisectoriale, cu un al patrulea sector, sectorul cuaternar – în scopul
adaptării sale la realitățile economice contempo rane [21].

De asemenea, este demn de menționat faptul că definiția reziduală a serviciilor este utilizată în
prezent atât în sistemele statistice naționale, cât și în cele internaționale:
• Banca Mondială utilizează această abordare, considerând drept servi cii toate activitățile
economice care nu sunt incluse în agricultură și industrie;
• Organizația Națiunilor Unite utilizează definiția reziduală a serviciilor în scopul clasificării
internaționale standard a tuturor activităților economice [16].

Cu excepția unor prejudecăți , care califică serviciile drept activități cu caracter inconsistent, fiind
subordonate altor sectoare și dependente de acestea, majoritatea economiștilor au conștientizat,

224 în timp, rolul complex al activităților terțiare atât la nivel mic ro, cât și la cel macro și mondo –
economic.

Abordarea modernă a serviciilor aparține susținătorilor teoriilor post-industriale privind evoluția
societății, și partizanilor „societății neo-industriale” , care au considerat că societatea post –
industrială este o societate de servicii, acestea constituind baza economiei și modificând
fundamental structura socială și identificând trăsăturile esențiale ale societății post -industriale, și
anume:
• marea majoritate a populației este angajată în domeniul serviciilor;
• primatul științei și a tehnologiilor bazate pe știință;
• societatea post -industrială este axată pe informație;
• proeminența clasei profesioniștilor și tehnicienilor prin mutația care are loc în
sistemul de valori și în formele de gestiune a societății [22].

Și în literatura românească de specialitate sunt moduri interesante de abordarea referitoare la
definirea serviciilor, pornind de la trei accepțiuni: definirea din perspectiva resurselor, definirea din
perspectiva proceselor, definirea din perspectiva rez ultatelor[23].

Abordarea din perspectiva resurselor se bazează pe ideea conform căreia serviciile reprezintă
potențialul – generat de echipamente – , respectiv capacitatea ofertantului de a furniza anumite
prestații consumatorului.

Abordarea din perspe ctiva proceselor aparține ideii că serviciile sunt înțelese ca procese cu efect
material sau nematerial în care se combină factori interni (de exemplu : personal, spații,
echipamente, amenajări) și externi (care nu se află în sfera de influență a organizați ei), cu scopul
de a satisface nevoile terților.

Abordarea din perspectiva rezultatului pornește de la premisa că nu procesul în sine reprezintă
conținutul serviciului ci rezultatul acestui proces. Prin urmare, ofertantul de servicii realizează
combinarea factorilor cu scopul obținerii unor efecte utile, benefice asupra factorilor externi,
oamenilor sau bunurilor aflate în posesia acestora (spre exemplu : frizura rezultată în urma tunsorii
este esența serviciului și nu operațiunea în sine, cum și inspecția tehnică a autoturismului clientului
reprezintă serviciul de bază).

În accepțiunea lui Ion Smedescu, serviciul reprezintă „rezultatul unei activități sociale utile, prestată
de o persoană sau o întreprindere, menită să satisfacă anumite cerințe ale populaț iei, organizațiilor
economice și instituțiilor, fără a se materializa obligatoriu în produse sau obiecte cu existență de
sine stătătoare”. [3]

225
Alți autori[24] definesc serviciile printr -o parte a caracteristicilor lor, având în vedere totodată și
rezultat ul sau finalitatea activităților prestatoare: în această optică „serviciile reprezintă ansamblul
activităților ce pot fi oferite ca o marfă comercializabilă, pentru care producția și consumul au loc
simultan și la care clientul participă direct, intangibil ă, ce nu poate fi analizată sau experimentată
înainte de achiziție, dar care permite satisfacerea unor dorințe și necesități ale clienților”.

Există încercări importante de definire a serviciilor prin desemnarea principalelor categorii care
aparțin sector ului terțiar. În opinia specialiștilor de la Academia de Studii Economice București
„serviciile reprezintă activități umane cu un conținut specializat, având ca rezultat efecte utile,
imateriale și intangibile destinate satisfacerii unor nevoi sociale. Tot odată, serviciile sunt activități
de sine stătătoare, autonomizate în procesul adâncirii diviziunii sociale a muncii și sunt organizate
distinct într -un sector denumit sectorul terțiar.” [25]

Având în vedere toate aceste considerente, putem concluziona că incertitudinea și paradoxul care
guvernează încă sfera serviciilor accentuează confuzia conceptuală din acest domeniu economic,
conceptul de „serviciu” nu poate fi definit și delimitat decât în termeni relativi, modificându -se
continuu, în funcție de pers pectiva din care sunt abordate serviciile în cadrul fiecărei lucrări în parte
si, în consecință, este normal ca definițiile date serviciilor să rămână în practică ambigue și
arbitrare.

1.2.4. Tipologia serviciilor
Diversitatea activităților de servicii generează o multitudine de clasificări a acestora , bazate pe
criterii diverse, astfel că, un anumit serviciu , în funcție de criteriu , poate fi inclus în două sau mai
multe categorii.

Principalele criterii de clasificare a serviciilor pot fi considerate a fi următoarele: natura
beneficiarului, tipul prestatorului, natura nevoilor satisfăcute, necesitatea prezenței beneficiarului,
natura efectelor, forma de proprietate, funcția economică îndeplinită, modalitatea de procurare,
posibilitățile de comercializare , modalități de furnizare, raportul capital/muncă.

După natura beneficiarului, serviciile se clasifică în:
• servicii intermediare – care participă la producția de bunuri sau la producția altor servicii;
• servicii finale – destinate consumului final al popul ației, atât la nivel individual (învățământ,
sănătate, cultură, transport, hoteluri și restaurante, alimentație, închirieri de bunuri etc.), cât
și la nivel colectiv (protecția mediului, apărare națională, ordine publică).

226 După natura prestatorului servic iile se clasifica în:
• servicii furnizate de producători privați – cuprind servicii c are se adresează în general
indivizilor sau familiilor acestora. În ultimul deceniu al secolului XX au fost liberalizate
serviciile de transport și telecomunicații, ceea ce a avut efecte economice benefice.
• servicii furnizate de instituții, organisme și organizații publice – care se adresează
comunităților și sunt finanțate de la buget (administrație, justiție, învățământ public).

După natura nevoilor satisfăcute:
• servicii private – destinate satisfacerii nevoilor particulare ale indivizilor;
• servicii publice – destinate satisfacerii nevoilor colectivităților umane, precum și cele care,
deși satisfac nevoi individuale, sunt finanțate de la buget.

În funcție de necesitatea p rezenței beneficiarului serviciului la locul de prestare:
• servicii în care prezența clientului este obligatorie (îngrijirea sănătății, transport de
persoane, salon de coafură, salon de înfrumusețare, restaurant);
• servicii în care prezența beneficiarului nu este obligatorie (reparații și întreținere de
echipamente, transport de mărfuri, curățătorii chimice).

După natura efectelor, serviciile se clasifică în:
• servicii materiale – sunt încorporate în bunuri, vizează direct producția materială (exemple:
transp ort, distribuție, repararea și întreținerea echipamentelor industriale și casnice , etc.)
• servici i nemateriale – nu se concretizează în bunuri materiale, nici în transformări de natură
materială, ele contribuind de regulă, la satisfacerea unor nevoi spiritu ale ale indivizilor sau
a unor nevoi sociale, colective.

În funcție de efecte dar și de natura beneficiarului direct al serviciilor:
• servicii care afectează persoanele, divizate în servicii care vizează condiția fizică sau
intelectuală a acestora (îngriji rea sănătăți, fitness -aerobic, transport de persoane,
învățământ, comunicare);
• servicii care afectează bunurile (exemple: servicii de transport, curățătorie, reparații,
întreținere de bunuri și locuințe);
• servicii care afectează atât bunurile, cât și perso anele (exemplu: serviciile financiare,
asigurări, juridice, servicii de protecția mediului, de salubritate).

După forma de proprietate:
• servicii prestate de agenți economici din sectorul public (exemple : tribunale, spitale, poștă,
agenții de forță de munc ă)

227 • servicii prestate de agenți economici din sectorul privat (exemple: firme de asigurări,
companii aeriene, organisme financiar -bancare, agenții de turism ).
• servicii prestate de agenți economici din sectorul asociativ , constituit din organisme care
asigur ă servicii de ajutor și asistență (biserici, muzee).

După funcția economică pe care o îndeplinesc – respectiv în circuitul producției sau în sferele
reproducției sociale – se pot distinge:
• servicii de producție (cercetare -dezvoltare, publicitate, contabil itate, asigurări).
• servicii de distribuție (transport, comunicații, comerț cu ridicate și amănuntul)
• servicii sociale (poștă, educație, servicii publice non -profit)
• servicii personale (servicii turistice, hoteluri -restaurante, coafură -frizerie, reparații).

În funcție de modalitatea de procurare:
• servicii marfă – care sunt procurate de pe piață la un nivel al tarifului stabilit la confluența
cererii cu oferta. În această categorie sunt incluse: serviciile de piață prestate populației,
serviciile pentru într eprinderi, serviciile publice pentru care piețele au fost liberalizate.
• servicii ne -marfă – includ serviciile publice colective, precum și serviciile publice de care
beneficiază direct indivizii (învățământ de stat, ocrotirea sănătății, asistență socială),
serviciile prestate de instituții non -profit, servicii de caritate, servicii religioase.

Din punctul de vedere al posibilităților de comercializare a serviciilor – care sunt influențate de
caracteristicile acestora – acestea se divid în două categorii:
• servicii comercializabile (transferabile) – care pot fi schimbate la distanță, fie prin
încorporarea lor într -un bun material, fie prin intermediul unui suport electronic sau de altă
natură. De fapt, capacitatea serviciului de a fi transferabil, este dată d e existența unui
suport material. Exemple: servicii editoriale (încorporate în cărți, reviste, ziare etc.), servicii
cinematografice (încorporate în filme) sau servicii de telecomunicații, informatice,
transporturi (care pot fi transmise prin folosirea uno r echipamente);
• servicii necomercializabile (netransferabile) – servicii care trebuie produse în contact cu
consumatorul, care trebuie furnizate pe loc.

Din punctul de vedere al modalităților de furnizare a serviciilor, se disting:
• servicii care necesită deplasarea producătorului (persoană fizică sau juridică)
• servicii care presupun deplasarea consumatorului la locul ofertei (exemplu : studenți, turiști
etc.). Libertatea schimburilor internaționale , în acest caz, implică dreptul consumatorilor de
a se depl asa în afara granițelor țării lor de origine.

228 În funcție de raportul capital/muncă care se formează în cadrul procesului de producție a
serviciilor, putem distinge două categorii:
• servicii bazate pe personal – cele în care rolul primordial revine forței d e muncă
specializate sau mai puțin specializate.
• servicii bazate pe echipamente – rolul principal în cadrul procesului de prestare revine
echipamentelor.

În afara clasificărilor menționate, există numeroase alte posibilități de clasificare a acestora:
• după momentul apariției în cadrul vieții economice și dezvoltării maxime, există: servicii
tradiționale sau vechi (arhaice) și servicii moderne sau noi, avansate;
• după gradul de diferențiere: servicii standard și servicii individualizate;
• după motivația de cumpărare: servicii care satisfac nevoi personale și servicii profesionale.

Multitudinea clasificărilor existente cu privire la servicii demonstrează clar diversitatea lor tipologică
și, totodată, complexitatea mecanismelor și legităților economice ce ca racterizează funcționarea
sectorului terțiar.

De asemenea, sunt necesare eforturi susținute în direcția elaborării sistem de clasificare a
serviciilor :
• suficient de detaliat – pentru a permite identificare unui număr cât mai divers de activități
terțiare,
• flexibil – care să permită integrarea în perspectivă a serviciilor moderne, performante care
își fac apariția,
• operațional – care să permită ”standardizarea” activităților și să satisfacă nevoia de
evidențiere statistică a serviciilor, compatibil cu sist emele de clasificare internaționale. [18]

1.2.5. Evoluția conceptului de serviciu
Noul tip de economie, bazat pe preponderența activităților terțiare în crearea avuției națiunilor, la
care asistam in prezent, este dependent proporțional de dezvoltarea m asivă a tehnologiilor
informaționale, a inovațiilor, a sistemelor de comunicare, de modul în care fiecare executiv își
gândește și realizează dezvoltarea economică.

Necesitatea ajustării structurale a economiilor naționale la mutațiile survenite în cadrul relațiilor
economice internaționale este evidentă, aceasta constituind de fapt condiția indispensabilă a
integrării în economia mondială contemporană.

229 Expresia cea mai elocventă a mutațiilor corespunzătoare fenomenului serviciilor o reprezintă
transforma rea economiilor dezvoltate în economii de servicii. Infrastructura de servicii coordonează
ansamblul activităților economice în sistemul economiei de piață, existența unei vaste rețele de
servicii condiționând însuși procesul de organizare a pieței și de f uncționare eficientă a acesteia
[18].

Serviciile au devenit indispensabile în procesul de realizare a produselor de bază.

Premisa creșterii susținute a activităților de servicii, atât în interiorul sectorului tradițional de
servicii, cât și în cadrul ce lorlalte sectoare economice , se regăsește în însăși evoluția tehnologică,
economică și socială contemporană.

Războaiele informaționale domină astăzi economia mondială. Ele demonstrează existența la toate
nivelele (la nivelul standardelor globale pentru t eleviziune și telecomunicații, la cel al casei de
marcat a detailistului, la nivelul teller -ului automat și al cartelei de credit, la cel al rețelelor
electronice extra inteligente, la al informației competitive și al contrainformației și până la acest
indispensabil și căutat nivel al sănătății), a luptei pentru controlul celei mai cruciale resurse,
informația.[26] Dat fiind faptul că trăim în era computerelor și a telecomunicațiilor, informația ca
atare a devenit element de susținere a numeroase activități de servicii [27]. În prezent, datorită
schimbărilor economice dinamice, informația devine extrem de perisabilă ceea ce conduce la
creșterea potențialului creator de valoare al serviciilor moderne de informatică. Fluxul continuu de
informații, generat de c omputere și transmis prin rețelele de telecomunicații, furnizează o sursă de
valoare continuă și regenerabilă la nesfârșit, prin intermediul sistemelor avansate de informații,
rolul serviciilor extinzându -se până la linia de producție. P rocesul de expansiu ne a activităților de
servicii în economiile moderne este ireversibil și se constituie într -o necesitate obiectivă, întrucât
condiționează atât eficiența și competitivitatea la nivel de firmă sau de țară, cât și crearea unei
legături mai flexibile între ne cesitățile economice și aspirațiile sociale. Acest proces presupune o
tranziție de mare anvergură spre noi structuri și forme de organizare tehnico -productive, noi
structuri economice și sociale, spre o nouă configurație a economiilor naționale și a legătu rilor
dintre ele.

Transformarea economiilor dezvoltate în economii de servicii – adică în economii în care
predomină producția și consumul de servicii – modifică în mod fundamental „ceea ce se produce”
și „cum se produce” în aceste țări. Prin urmare, tran ziția spre o economie în care prevalează
activitățile de servicii vizează: piețele, produsele, organizarea muncii, locurile de muncă și
pregătirea profesională, interfața dintre sectorul privat și cel public, competiția internațională și
specializarea și, de asemenea, modul de viață și standardul de viață al oamenilor [28].

230 Această mutație economică este stimulată în mod considerabil de circulația intensă și neîngrădită
a serviciilor peste granițele naționale și, implicit, de cunoștințele, informațiile și ideile pe care le
înglobează acestea. Urmare a interconexiunii electronice înlesnite de noile mijloace tehnologice,
extinderea noilor rețele infrastructurale și de servicii – și, pe baza acestora, a noi tipuri de servicii –
crește productivitatea muncii și ieftinirea continuă a produselor rezultate.

Sintetizând, putem aprecia că, procesul de terțiarizare a economiilor dezvoltate – care se
fundamentează pe însăși dezvoltarea tehnologică, economică și socială contemporană – se referă
la schimbări majore în c onfigurația realităților contemporane, determinate de rolul vital al ponderii
serviciilor.

1.3. Marketingul serviciilor

Nivelul cercetării științifice contemporane impune înțelegerea deplină a implicațiilor serviciilor
asupra creșterii și dezvoltării ec onomiilor contemporane si de aceea se află într -un proces de
perfecționare continuă. Analiza schimbărilor structurale din economiile dezvoltate arată că
elementele determinante sunt: creșterea cererii pentru servicii a consumatorilor individuali,
schimbare a tehnologică și organizațională, cererea crescută a serviciilor pentru întreprinderi și
externalizarea, modificări în modelele internaționale ale avantajelor competitive.

Serviciile intensive în cercetare, cunoaștere, în inteligență influențează decisiv creșterea
economică, în prezent, nivelul cercetării științifice de care aminteam fiind hotărâtoare în acest
sens. Serviciile bazate pe cunoaștere (industria de software) presupun, la rândul lor, existența unor
servicii moderne și competitive – bazate pe ex istența de specialiști cu înaltă calificare în domeniul
IT (și pe o industrie software în continuă creștere) și sprijinit de un efort guvernamental constant.
Condiția esențială în procesul de valorificare a acestui potențial o constituie dezvoltarea contin uă a
infrastructurii informaționale și de comunicații, însoțită de creșterea nivelului de instruire a întregii
populații în acest domeniu.

Industria de software și serviciile informaționale trebuie s ă beneficieze de resurse informaționale
de înaltă califi care – numărul de informaticieni fiind în continuă creștere – însă se constată un
fenomen de emigrare masivă în rândul acestora, explicabil prin cererea de pe piața forței de
muncă IT în țările dezvoltate și prin salariile comparativ mici oferite în restul țărilor. Numărul
specialiștilor în domeniul TIC (Tehnologiei Informației și Comunicațiilor) care lucrează în sectorul
privat a crescut în ultimii doi ani cu 82%. De asemenea, 39,34% din totalul forței de muncă este
implicată în activități de TIC. Sectorul TIC este unul dintre cele mai dinamice cunoscând o rată de

231 creștere medie 8% pe plan mondial și contribuind la creștere economică și la crearea de locuri de
muncă.

1.3.1. Elemente definitorii
Expansiunea activităților de servicii în țările dezvoltate a le lumii, respectiv transformarea serviciilor
într-o componentă majoră a economiilor performante reprezintă factorul esențial al apariției
marketingului serviciilor, dezvoltarea masivă a sectorului terțiar impunând particularizarea și
adaptarea serviciilor la domeniul marketingului.

Deși marketingul – ca disciplină – a apărut și a evoluat în strânsă legătură cu vânzarea bunurilor
materiale, odată cu accelerarea ritmului de dezvoltare a serviciilor, acesta s -a reorientat, devenind
obiect de studiu de sine s tătător și utilizând o serie de metode și tehnici specifice. Intensificarea
spectaculoasă a concurenței atât între producătorii de bunuri și prestatorii de servicii, cât și între
firmele ofertante servicii între ele, a condus la apariția nevoii acute de di ferențiere a produselor și
serviciilor între ele și la necesitatea de a apela la experți în domeniul marketingului pentru
identificarea criteriilor competitivității. În aceste condiții , în care piața este controlată mai mult de
cerere decât de ofertă, cons umatorul are pretenția de a fi tratat excelent, de a beneficia de atenție
totală din partea prestatorului, în caz contrar el renunțând la oferta întreprinderii, îndreptându -se
spre concurență. În mod evident, concurența acerbă a reprezentat un factor impor tant în
dezvoltarea marketingului serviciilor , deoarece managerii întreprinderilor prestatoare de servicii au
solicitat soluții noi pentru satisfacerea mai bună a necesităților clienților, crearea unei imagini
favorabile în rândul consumatorilor, formarea și perfecționarea personalului care intră în contact
direct cu clientela, organizarea activităților în interiorul întreprinderii.[3]

Evolutiv, marketingului serviciilor, din punct de vedere conceptual, a cunoscut șapte etape de
dezvoltare [29]:
• Etapa I (1 930-1950): „orientare spre vânzare” – accentul se pune pe sporirea vânzărilor
prin elaborarea de programe de vânzare, organizarea de cursuri de pregătire a vânzătorilor
(se apreciază că sporirea vânzărilor atrage după sine sporirea profiturilor);
• Etapa a I I-a (până în 1970): „accent pe publicitate și comunicații” – în centrul atenției se află
activitatea de publicitate, iar marile firme prestatoare de servicii apelează deja la serviciile
agențiilor de publicitate specializate;
• Etapa a III -a (până în 1980): „orientare spre dezvoltarea produsului” – se intensifică
activitatea de inovare și dezvoltare a produselor noi, se produce o diversificare
extraordinară, se realizează segmentarea pieței și se elaborează variante de produse
pentru segmente clar definite;

232 • Etapa a IV -a (începutul anilor 1980): „accent pe diferențiere și pe analiza concurenței” –
sunt realizate analize strategice, se trece la poziționarea serviciilor, se diversifică strategiile,
iar segmentarea pieței devine din ce în ce mai profundă;
• Etapa a V-a (mijlocul anilor 1980): „focalizare pe servirea clienților” – în centrul atenției se
află perfecționarea procesului de servire a clienților, sunt acordate diverse facilități anumitor
categorii de clienți;
• Etapa a VI -a (începutul anilor 1990): „orientar e spre calitatea servirii” – se intensifică
studiile cu privire la calitatea serviciilor, se cercetează gradul de satisfacție al
consumatorilor, contribuția consumatorilor la realizarea serviciilor de calitate;
• Etapa a VII -a (după 1990): „accent pe marketi ngul relațional, pe crearea de relații
preferențiale cu clientela” – accentul se pune pe cultivarea relațiilor pe termen lung,
reciproc avantajoase cu clientela, care conferă avantaje substanțiale atât consumatorilor,
dar și prestatorilor.

În literatura a utohtonă, se apreciază că procesul evolutiv al marketingului serviciilor se
caracterizează prin dezvoltarea acestuia pe cale intensivă și extensivă [30].

Dezvoltarea intensivă a marketingului serviciilor se referă la utilizarea consecventă în acest
domen iu a unor metode și tehnici de marketing științifice, fundamentarea unui cadru conceptual
special, precum și dezvoltarea unor elemente noi, specifice numai acestui domeniu. Astfel, se
remarcă rolul deosebit al resurselor umane în ansamblul politicii de mar keting, personalul devenind
element distinct al mix -ului de marketing. De asemenea, s -au conturat cu claritate metode și
tehnici specifice marketingului serviciilor: marketingul intern, marketingul interactiv și marketingul
extern [31].

Dezvoltarea exten sivă a marketingului serviciilor constă în adoptarea și utilizarea consecventă a
acestuia de către un număr din ce în ce mai mare de organizații, ramuri și domenii ale serviciilor. În
acest sens, prin specializare, se delimitează și ia amploare marketingul turistic, marketingul
financiar -bancar, al transporturilor si al telecomunicațiilor. De asemenea, în prezent asistăm la o
intensificare a preocupărilor de marketing în domeniul medical, cultural, educațional.

Deși în principiu, marketingul serviciilor op erează cu aceleași instrumente și tehnici, îndeplinind
aceleași funcții ca și marketingul bunurilor materiale, totuși acesta prezintă o serie de trăsături
specifice, care pot fi sintetizate astfel:
• marketingul influențează mai puțin decizia de cumpărare a serviciilor decât a bunurilor
materiale. Dacă în cazul bunurilor, prin intermediul marketingului poate fi influențată
preferința consumatorului pentru o anumită marcă, utilizând instrumente ca ambalajul,

233 prețul, promovarea, distribuția etc., în situația se rviciilor acest obiectiv este mult mai dificil
de realizat;
• serviciile sunt vândute, în majoritatea cazurilor înainte de a fi produse, comparativ cu
bunurile materiale care sunt produse înaintea momentului vânzării. În plus, pentru multe
categorii de servi cii – cum ar fi spre exemplu, serviciile de transport aerian, medicale,
culturale – consumatorul este co -producător al acestora, fiind parte componentă a
procesului de producție a serviciilor;
• perceperea riscului de către consumatorii de servicii este mult mai ridicată datorită
caracterului intangibil al acestora, care face imposibilă analiza serviciilor înaintea achiziției.
Astfel, testarea serviciilor poate fi realizată numai în timpul sau după finalizarea procesului
de producție și consum.
• satisfacția co nsumatorului de servicii depinde într -o foarte mare măsură de modul în care
este tratat de către personalul de contact care îndeplinește rolul de personal de vânzare.
Atitudinea, comportamentul și întreaga activitate a personalului „din prima linie”
influe nțează decizia consumatorului de a apela sau nu la serviciile companiei prestatoare
de servicii;
• demersul de marketing în domeniul serviciilor urmărește vizualizarea intangibilului,
respectiv tangibilizarea serviciilor, pe când în sectorul bunurilor materi ale, accentul se pune
pe redarea tangibilului în imagini abstracte;
• politica de promovare în domeniul serviciilor se focalizează pe marca întreprinderii, în timp
ce în cazul bunurilor materiale, se subliniază marca produsului;
• vânzarea serviciilor se carac terizează printr -un grad înalt de personalizare, urmărindu -se
particularizarea ofertei la nivelul clientului și formarea și consolidarea de relații preferențiale
pe termen lung.

Având în vedere aspectele menționate anterior, este evident faptul că rezulta tul prestației și
satisfacția consumatorului de servicii depind de o serie întreagă de elemente variabile deosebit de
complexe. De aceea, în literatura de specialitate se apreciază că marketingul serviciilor are trei
componente distincte: marketingul exter n, marketingul intern și marketingul interactiv [32].

Marketingul extern are în vedere activitățile obișnuite pe care le realizează o companie prestatoare
de servicii : de pregătire, stabilire a tarifului, distribuție și promovare a serviciului către consu matori.

Marketingul intern corespunde activităților de pregătire, instruire și motivare a angajaților în scopul
servirii corespunzătoare a clienților. În acest sens, se consideră că principala atribuție a
marketingului este de a -i determina pe toți membri i organizației să acționeze în spiritul
marketingului. Marketingul intern se fundamentează pe un sistem de comunicație internă eficientă
între managementul companiei prestatoare și personalul care participă la furnizarea serviciului

234 către consumator, în ve derea realizării acestuia la nivelul promis și acceptat. Totodată, este
cunoscut faptul că relațiile cu angajații au efecte covârșitoare asupra relațiilor cu clienții.

Marketingul interactiv se referă la activitățile care se desfășoară în momentul contact ului dintre
prestator și beneficiarul serviciului, reflectând capacitatea angajaților de a furniza servicii
performante clienților. Ținând cont de faptul că, evaluarea calității unui serviciu de către
consumatori depinde de un complex de factori – cum ar f i: prețul, prestația personalului, calitatea
echipamentelor, imaginea companiei etc. – prestatorul trebuie să fie preocupat pentru ca serviciul
să devină cât mai palpabil și mai performant, pentru a inspira încredere consumatorului.

Figura nr. IV.2 . – Elementele componente ale marketingului serviciilor

1.3.2. Strategii de marketing în domeniul serviciilor
Strategia de marketing poate fi definită ca fiind ansamblul principiilor, politicilor și procedurilor care
orientează activitatea de m arketing a întreprinderii pe piața sa țintă.

O strategie coerentă trebuie să se bazeze pe elementele de sprijin : buget (corespunzător, în
general, unui procent din cifra de afaceri și dublului segmentului de piață sperat a se obține),
marketing -mix (care integrează ansamblul variabilelor de care dispune organizația pentru a
influența piața țintă, respectiv cei „4P” al lui McCarthy), procedura de repartiție (maniera în care
bugetul va afecta diferitele produse, segmente de clientelă și teritorii de vânzare , în efortul de a
maximiza rentabilitatea investițiilor de marketing pe termen lung) și să ia în calcul obiectivele Compania
(managementul)
Angajații
(personalul de
contact)
Consumatorii MARKETING
INTERN MARKETING
EXTERN
MARKETING INTERACTIV

235 propuse: evaluarea nevoilor și motivațiilor consumatorului (care este versatil, cel mai inteligent
lucru este să -l fidelizezi); înțelegerea nevoilor și dorințelor consumatorului (creativitatea și
perspicacitatea constituie elementele de bază care asigură succesul strategiei de marketing);
dezvoltarea pieței (se țintește o nouă piață și nu se abandonează până nu se cucerește; se
evaluează însă riscurile și se evită erorile culturale); evaluarea cotei de piață și reflectării într -o
manieră strategică (se alege unitatea de valoare și măsură cea mai adaptată produsului și în
funcție de facilitatea deținerii datelor; urmează apoi creșterea părții de piață care să corespundă
unui beneficiu asupra returului investiției); delimitarea categoriei căreia îi aparține produsul
(chestiunea strategică cea mai importantă care trebuie pusă; este determinată de maniera în care
consumatorul percepe categoria cărei a îi aparține produsul) și definirea pieței globale (respectiv,
toate categoriile de produse) [33].

Problema strategică esențială constă în modalitatea de prezentare a avantajelor deosebite ale
serviciilor propuse astfel încât acestea să fie percepute de consumatori ca răspunsuri la nevoile
lor. Ceea ce înseamnă direcționarea strategiei către problemele practice puse de un plan de
acțiune clar și precis, grație cunoașterii interlocutorilor de pe piața țintă și a motivațiilor lor.
Strategia are sens numai d acă este acceptată de consumatori.

Nucleul strategiei de marketing este reprezentat de calitatea serviciilor, care rezultă la rândul său
din: corectitudine în prestare, promptitudine, profesionalismul angajaților, amabilitate și politețe față
de pacienți . Fundamentarea și implementarea unei strategii coerente, precum și definirea
sistemului de valori al organizației sanitare constituie o necesitate de prim rang pentru organizațiile
care își propun realizarea unor servicii de sănătate excelente. Organizați ile de succes din sectorul
serviciilor de îngrijire a sănătății trebuie s ă aibă o strategie precisă, clară, competitivă , care s ă le
impulsionează continuu și care s ă definească în ultimă instanță serviciul de sănătate prestat.

Pentru identificarea unei s trategii competitive în domeniul serviciilor de sănătate este necesară
parcurgerea unor etape importante:
• determinarea celor mai importante atribute ale serviciului pentru a satisface cât mai
complet așteptările pacienților;
• determinarea celor mai importan te caracteristici, unde concurența este vulnerabilă;
• definirea capacităților prezente și potențiale ale organizației sanitare, a competențelor și
incompetențelor, a punctelor tari și a celor slabe, fundamentarea sistemului de valori al
organizației;
• elabor area unei strategii a serviciului care se adresează necesităților și exigențelor
pacienților, care speculează vulnerabilitatea concurenței și valorifică potențialul organizației
sanitare.

236
Strategia de marketing în domeniul serviciilor de îngrijire a sănă tății reprezintă de fapt atitudinea
organizației sanitare față de mediul de marketing și, totodată, comportamentul său în raport cu
componentele acestuia. Abordarea strategică a activității de marketing sanitar și adaptarea
organizației la mediul presupune segmentarea pieței, alegerea pieței – țintă, poziționarea serviciilor
pe piață și elaborarea strategiei de marketing. Segmentarea pieței constituie un efort de sporire a
preciziei de orientare a organizației în cadrul mediului de marketing, primul pas spr e o mai bună
adaptare la mediul economico -social, fiind încadrată într -un proces mai amplu, care include drept
acțiuni ulterioare celei de segmentare, alegerea piețelor -țintă și apoi poziționarea pe piață (Figura
nr. IV.3.) [3].

Figura nr. IV.3 . – Etapel e procesului de adaptare a organizației la mediul de marketing

O organizație sanitară poate adopta mai multe alternative strategice, acestea diferențiindu -se în
funcție de diverse criterii:
• raportul cerere -ofertă ;
• conținutul relațiilor d e mediu ;
• poziția firmei față de concurență ;
• structura pieței sau furnizării de forță de muncă (Tabelul nr.IV.2.).

Segmentarea
pieței

1. Identificarea
criteriilor de
segmentare și
segmentarea
pieței

2. Stabilirea
profilului
caracteristic
pentru fiecare
segment
identificat Alegerea
pieței -țintă

3. Evaluarea
atractivității
fiecărui
segme nt

4. Alegerea
segmentului/
segmentelor
țintă Poziționarea
pe piață

5.
Identificarea
concepțiilor
de
poziționare
posibile
pentru fiecare
segment -țintă

6. Elaborarea
mix-ului de
marketing
pentru
segmentele –
țintă

237 Tabelul nr.IV.2 . – Tipologia strategiilor de marketing în domeniul serviciilor

STRATEGII GENERALE STRATEGII SPECIFICE

Raport cerere –
ofert ă Conținutul
relațiilor de
mediu Poziția companiei față de:
Concurenți Structura pieței Furnizorii de
forță de muncă
1. diferențiere
temporală:
-stimularea
cererii
-descurajarea
cererii
2. nediferențiată
sau insuficient
diferențiată 1. relații de
parte neriat
-preferențiale
-de toleranță
-de cooperare
2. relații
concurențiale 1.diferențiere
2.nediferențiere
1.diferențiată
2.nediferențiată
3.concentrată 1. pregătire în
sistem propriu
2. pregătire în
unități de
învățământ
specializate
Sursa: Olteanu, V alerică – Marketingul serviciilor – o abordare managerială
Editura Ecomar, București, 2003, p.173

Definind conceptual concurența din sistemul de sănătate – public și, mai ales, privat – ca pe o
luptă permanentă a organizației sanitare (spitalului, clinici i, cabinetului) pentru a forma, menține și
a amplifica avantajul competitiv față de orice altă componentă similară din sistemul de sănătate, a
apărut o nouă optică de gestionare a activității sanitare, axată pe trei grupe de strategii secvențiale
care pote nțează împreună strategia de marketing conturată pe ansamblul unității sanitare: strategii
orientate spre nevoile pacienților, strategii orientate spre mediu, strategii legate de concurența din
sistemul de sănătate [34].

Figura nr. IV. 4. – Strategii care potențează strategia de marketing

Strategii
orientate spre
mediu
Strategi i
orientate spre
nevoile
pacienților Strategii
orientate spre
concurență

238
Considerat „secol al serviciilor”, secolul XX, confruntat cu universalitatea marketingului , a impus
identificarea diferențierilor în abordarea de marketing a serviciilor (SUA – 1981, Franța – 1989), ca
domeni u specializat. Astfel, relevant pentru distincția marketing al bunurilor de consum/marketing
al serviciilor este extinderea elementului central al strategiei de marketing, respectiv mix -ul de
marketing, de la cei „4P” la cei „7P” [35] (Tabelul nr.IV.3.). Acest mix lărgit s -a bucurat de o atenție
considerabilă, în cadrul marketingului serviciilor. El oferă un mecanism de organizare simplu, prin
care se pot înțelege problemele rezultate din preocupările organizațiilor prestatoare de servicii .
Mix-ul lărgit s -a dezvoltat și ca o soluție parțială la unele dintre problemele deosebite cu care s -au
confruntat managerii pe linia controlului de calitate si a relației cu clientul în procesul de prestare a
serviciului. Mix -ul lărgit recunoaște în mod explicit rolul per sonalului și al clienților în procesul
furnizării serviciului, subliniind rolul de marketing jucat de ambele părți. [3]

Tabelul nr. IV. 3. – Mix-ul de marketing în domeniul serviciilor

Cei „7P”

Mix-ul de marketing al serviciilor

1. Produs („Product”)
2. Preț („Price”)
3. Distribuție („Place”)
4. Promovare („Promotion”) Mix tradițional
(McCarthy, 1960)
5. Evidența fizică
(„Physical evidence”) Mediul în care ia naștere serviciul și în
care organizația intră în relație directă,
precum și orice bunuri materiale care
facilitează crearea sau transmiterea
serviciului.
Participanți – personalul
organizației, alți clienți
(„Participants”) Toate persoanele care joacă un rol în
furnizarea serviciului și influențează,
astfel, percepțiile cumpărătorului, mai
concret, perso nalul firmei și alți clienți din
mediul serviciului respectiv.
6. Proces
(„Process”) Toate procedurile, mecanismele și fluxul
de activități prin care se creează și se
prestează serviciul.

1.4. Marketingul sistemului de sănătate

Marketingul în domeniul sănătății este, prin specificul său, un domeniu interdisciplinar, deoarece
utilizează o serie de concepte, metode și tehnici de marketing specifice atât marketingului
serviciilor, cât și marketingului social. Pe lângă aceasta, nevoia pe care o satisface se rviciul de
sănătate, plasează acest domeniu la limita dintre economic și social, dintre orientarea spre profit și
cea non profit.

239 Sănătatea a adoptat marketingul după toate celelalte industrii, iar acceptarea marketingului de
către specialiștii în domeniu a fost făcută după 1980. Aceasta nu înseamnă că anumite organizații
de sănătate, mai ales cele din sectorul de distribuție, nu au fost implicate în activități care pot fi
considerate din sfera marketingului. Fiecare spital și multe alte organizații furnizo are de servicii de
sănătate aveau printre activitățile curente și pe cea de relații publice, activitate ce presupunea
difuzarea de informații referitoare la organizația sanitară și anunțarea noilor evenimente (modificări
ale personalului, cumpărarea de noi echipamente). De asemenea, multe organizații și -au înființat
departamente de relații cu guvernul, departamente care erau responsabile cu urmărirea
modificărilor legislative care le puteau afecta activitatea curentă. Activitatea de comunicare
prezentă în m ajoritatea organizațiilor de sănătate demonstrează existența unor precursori ai
marketingului. Pe lângă toate aceste tehnici, multe organizații se implicau în activități informale de
marketing prin sponsorizarea de seminarii educaționale sau participarea l a diverse evenimente ale
comunității. [14]

1.4.1. Conceptul de sistem de sănătate
Sistemul de sănătate este compus din ansamblul componentelor c are participă la realizarea și
asigurarea stării de sănătate socială și familială. Sistemul de sănătate de ase menea poate fi definit
ca ansamblul resurselor ce oferă îngrijiri medicale și promovează un stil de viață sănătos,
incluzând și relațiile dintre ele. Dezvoltarea unui sistem medical este direct influențată de politicile
de îngrijiri adoptate, dependente la rândul lor de finanțare, structura populației și dezvoltarea socio –
economică a regiunii geografice respective, de relațiile cost -rezultate și totodată de atitudinea și
așteptările pacienților.

Figura nr. IV. 5. – Sistemul de sănătate ca produs al interac țiunii dintre valorile culturale naționale,
tehnologie și organizații

Sursa: Mincă D.G., Marcu M. G. – Sănătate Publică și Management sanitar –
Ed.Universitară „Carol Davila”, București, 2004
Sistem de
sănătate
Valori culturale Tehnologie Organizații

240 Un sistem de sănătate are ca principale obiective : îmbunătățirea stării de sănătate a populației
precum și ținerea sub control a epidemiilor; oferirea de servicii de sănătate la standarde înalte si
asigurarea accesului echitabil la serviciile medicale de către toată populația.

Sistemul de sănătate reprezi ntă ansamblul organizațiilor de sănătate care îl compun și care sunt
diferite din punctul de vedere al structurii organizatorice, al logisticii, al scopului propus, al culturii
organizaționale, dar au un numitor comun: pacientul.

Elementele particulare a le unui sistem medical se referă la: serviciile direcționate către pacient, ca
scop principal al sistemului; creșterea calității serviciilor de sănătate oferite; responsabilitatea
conducerii în domeniul resurselor umane și materiale; implicarea grupurilor de interes interne
(medici, salariați) și externe (Ministerul Sănătății, pacienți), în realizarea obiectivelor propuse de
unitatea medicală respectivă.

Principalele condiții pe care trebuie să le îndeplinească un sistem performant se referă la:
acoperirea generală; accesibilitate promptă; pertinența față de nevoi; echitatea; posibilitatea de
alegere; eficacitatea; eficiența înaltă; accesibilitatea socială largă; responsabilitatea statului față de
sănătatea publică. Un sistem sanitar performant trebuie să a ibă caracteristicile din Figura nr.IV.6.

Figura nr. IV.6 . – Caracteristicile unui sistem sanitar performant

Sistemul
sanitar Accesibilitate
promptă
Pertinență
față de
nevoi
Echitate
Posibilitate de
alegere Eficacitate și
eficiență Accesibilitate
socială largă Responsabilitate
a statului faț ă de
sănătatea
publică Acoperire
generală

241

1.4.2. Schimbările din sistemul de sănătate
În prezent, putem vorbi de o revoluție în ceea ce prive ște așezarea valorilor în sistemul de
sănătate pe baza exploziei informaționale existente, din care nu poate fi exclusă importanța
mutației fundamentale apărută încă de la sfârșitul secolului trecut, respectiv a captării, selectării și
interpretării judici oase a informațiilor din domeniu. Acest fenomen necesită o modificare a
mentalităților de gestionare a acestora și implicit a consumatorilor de servicii și medicamente.

Fenomenul semnalat are semnificații largi și complexe, însemnând schimbări în stilul de viață sau
obiceiuri de consum și de medicație ale pacienților. Atragerea pacienților în actul medical are
implicații uluitoare. Pe măsura evoluției acestui proces, schimbarea se repercutează asupra
scopului fundamental al existenței noaste: viața . Aceas ta va purta indubitabil amprenta modului în
care se va armoniza relația: oferta de sănătate – nevoia de sănătate.

Accelerarea schimbărilor conjuncturale impune sistemelor de sănătate să se orienteze accelerat
către viitor, fără a ignora necesitățile actu ale. Iar strategia de viitor nu poate fi gândită și realizată
fără capacități de management și marketing cu adaptabilitate rapidă la schimbări și decizii
prompte, eficient orientate spre satisfacerea cât mai completă a nevoilor pacienților.

Schimbările di n sistemul serviciilor de sănătate reprezintă un fenomen global care vizează în final
reducerea, respectiv eliminarea în totalitate a decalajelor existente între nevoia de sănătate a
populației și răspunsul sistemului la aceasta.

Reforma sistemului de săn ătate cuprinde o multitudine de direcții care fac obiectul programelor de
dezvoltare stabilite și implementate sau în curs de implementare, dar, cu titlu de generalizare, se
poate afirma că are două componente majore, și anume:
• cadrul instituțional;
• servic iile medicale.

Principiul care stă la baza reformei din sistemul nostru medical este: serviciile de sănătate trebuie
să fie un bun comun, accesibil tuturor cetățenilor României, indiferent de posibilitățile materiale și
având la bază accesul liber la serv iciile sanitare.

Principalul obiectiv al reformei este să îmbunătățească starea de sănătate a populației prin
reducerea numărului de boli posibil de prevenit, a frecvenței și gravității cazurilor , asigurând:
• accesul egal la serviciile de sănătate;
• contri buții generale la finanțarea sistemului sanitar;

242 • posibilitatea alegerii libere a medicilor de către pacienți;
• servicii sanitare eficiente;
• corelarea finanțării sectorului cu nivelul de dezvoltare economică;
• îmbunătățirea capacității Ministerului Sănătății de dezvoltare a politicii de sănătate
prin reducerea intervenției sale în administrarea directă a unor activități și instituții.

Implementarea în sistemul medical a acestui amplu proces de reformă, presupune ameliorarea
operaționalizării sistemului de as igurări de sănătate, descentralizarea serviciilor (creșterea
importanței serviciilor de sănătate de la nivel local), redefinirea cadrului legal de furnizare a
serviciilor sanitare, elaborarea și implementarea normelor specifice de asigurare a calității în
sectorul sanitar, etc.

1.4.3. Necesitatea marketingului sistemului de sănătate
Argumentul principal al adoptării opticii de marketing în cadrul sistemelor de sănătate se regăsește
în obiectivele reformelor în sistemul serviciilor de sănătate [3]. Astfel , printre obiectivele reformelor
în sistemul serviciilor de sănătate se înscriu:
• echilibrarea alocării resurselor financiare – teritorial și pe categorii de servicii – și controlul
costurilor;
• îmbunătățirea gradului de satisfacție a furnizorilor și benefic iarilor de îngrijiri medicale;
• reducerea discrepanțelor în ofertă și accesul la servicii;
• reducerea aplicării inadecvate a tehnologiilor moderne;
• corectarea stimulării corespunzătoare a consumului de servicii medicale;
• separarea furnizorilor de servicii (m edici, spitale) de cumpărătorii de servicii (beneficiarii
serviciilor medicale);
• introducerea competiției controlate (între furnizorii publici și privați și companiile de
asigurări);
• recompensarea medicilor și a instituțiilor pe baza criteriilor de perform anță;
• introducerea metodelor manageriale moderne în conducerea serviciilor de sănătate;
• descentralizarea sistemului îngrijirilor de sănătate prin deconcentrarea și delegarea
autorității.

Restructurarea sectorului sanitar presupune nu numai măsuri de ordin organizatoric, dar și
pregătirea personalului pentru a asigura gestiunea resurselor existente în concordanță cu cerințele
eficienței economice și cele impuse de specificul sectorului sanitar.

Rolul managerului în sistemele de sănătate este de a asigura o relație pacient -medic -organizație
medicală optimă, dar cea mai importantă responsabilitate a sa rămâne asigurarea condițiilor

243 necesare pentru o calitate înaltă a actului medical. Atât organizația medicală, cât și medicul, au, în
cadrul acestei relații, o serie de resposabilități și trebuie să se ghideze după anumite principii.

Principalele responsabilități ale organizațiilor medicale se referă la: asigurarea dezvoltării unei
relații optime medic -pacient astfel încât acesta din urmă să beneficieze de servi cii medicale
optime; sprijinirea medicului pentru ca el să aplice cele mai adecvate cunoștințe și cea mai
performantă tehnică în vederea asigurării unei îngrijiri de calitate a pacientului; stabilirea
structurilor manageriale care să asigure atât pacientul , cât și medicul, că tratamentul este cel mai
eficient, adecvat.

Principiile după care trebuie să se orienteze organizațiile medicale prin managerii acestora,
constau în: medicul are responsabilitatea legală pentru diagnosticarea și tratamentul paciențil or;
managerul trebuie să asigure structura organizatorică și dotarea tehnică necesare îngrijirii optime a
pacientului; scopul muncii în echipă este atingerea obiectivelor organizației sanitare; managerul
trebuie să întrețină o atmosferă în care medicul să se simtă implicat, respectat, să fie stimulat să
colaboreze, să -și dezvolte abilitatea de a implementa o schimbare benefică în organizația sanitară
respectivă [36].

Marketingul serviciilor de sănătate poate fi definit ca acea funcție a unității sanitare î nsărcinată cu
definirea categoriilor de public vizate și a celor mai bune modalități de a le satisface nevoia de
sănătate la un nivel competitiv și profitabil. El vizează atât persoana sănătoasă cât și bolnavul,
ceea ce presupune folosirea, utilizarea unor strategii diferențiate și chiar apariția unor strategii
anti-marketing, ca de exemplu: producătorii de alcool și țigări fac reclame pentru consumarea
acestor produse, iar societatea încearcă combaterea consumului acestor produse. Specific
marketingului s erviciilor de sănătate este faptul că există produse, piețe, dar nu există echivalent
bănesc. Eficiența strategiilor de marketing din sistemul de sănătate se regăsește în imaginea unei
populații sănătoase, în determinarea unor categorii de bolnavi cronici de a adera la măsurile de
profilaxie secundară prin parcurgerea întregului proces recuperator, în readaptarea, reîncadrarea
profesională, reintegrarea socială a bolnavilor. Aplicarea marketingului și în domeniul sanitar a fost
impusă de problemele apărute în sănătatea societății umane.

Potrivit conceptului de marketing al sistemului de sănătate, pacientul este considerat principala
sursă de venit a organizației sanitare, profiturile fiind direct influențate de gradul de satisfacere a
nevoilor și exigențelo r pacienților.

Un demers de marketing performant presupune investigarea în profunzime a nevoilor pacienților,
identificarea unor nevoi latente și oferirea unor servicii sanitare noi, pe care pacienții nu le -au
solicitat în mod explicit.

244

1.4.4. Particul aritățile marketingului sistemului de sănătate
Aplicarea marketingului în sistemul de sănătate se diferențiază de alte domenii datorită
particularităților acestuia, particularități determinate de caracteristicile pieței, produselor,
organizațiilor, persona lului și consumatorilor. [3]

Piața : existența unei piețe reale, în sens economic, în domeniul sănătății este discutabilă deoarece
o creștere a ofertei de servicii de sănătate nu înseamnă, în majoritatea cazurilor, o scădere a
prețului, și nici o creștere a cererii nu determină o creștere a prețului. Deci, modificarea cererii și a
ofertei în domeniul sănătății, în majoritatea cazurilor nu determină modificarea prețului. Oferta
depinde de politica guvernului și de alte restricții,iar cererea este determinată de nivelul
asigurărilor, disponibilitatea resurselor și activitatea medicilor de familie, și mai puțin de nivelul
îmbolnăvirilor în rândul populației. Furnizorii de servicii de sănătate intră în relații de concurență,
iar această concurență determină preț ul bunurilor și serviciilor oferite populației, situație care nu e
specifică serviciilor sanitare.

Organizațiile : în timp ce majoritatea sectoarelor de activitate își stabilesc obiective în termeni de
profit, multe organizații sanitare sunt forțate să ac cepte clienți care nu sunt capabili să plătească.
Chiar dacă anumiți prestatori își rezervă dreptul de a nu primi pacienți ale căror probleme de
sănătate nu sunt așa de grave, sunt unități sanitare – precum spitalele de urgență – care nu pot să
nu primeasc ă pacienți cu probleme grave de sănătate. Cele mai multe dintre organizațiile din
sănătate au o dublă ierarhizare a puterii [37], pe de o parte specialiștii din medicină (medici,
dentiști, chirurgi), iar pe de altă parte administratorii (conducerea), fieca re dintre aceștia urmărind
obiective diferite. Un rol important în domeniul sănătății au jucat întotdeauna organizațiile non -profit
care creează un mediu diferit față de alte domenii de activitate. Un alt aspect care diferențiază
organizațiile sanitare de organizațiile din acte domenii de activitate este faptul că de cele mai multe
ori, decizia de a apela la o organizație sau alta aparține consumatorului final, dar poate fi
influențată de furnizor (recomandarea medicală).

Produsul : în sănătate, există o ga mă largă de servicii, oferite de cele mai multe ori grupat și pentru
care nu există produse substituibile ca în cazul altor tipuri de servicii.

Personalul : organizațiile sanitare sunt dominate de personal medical și mai puțin de manageri, cu
viziuni difer ite. Pe de altă parte formarea personalului sanitar are reglementări specifice, este de
lungă durată, costisitoare pentru societate, presupune criterii de performanță direct legate de
suportul tehnologic pe care echipa managerială trebuie să -l ofere pentru desfășurarea activității.
Medicii iau de obicei deciziile în interesul pacienților, în timp ce managerii sunt tentați să ia deciziile

245 în interesul organizației pe care o conduc, în termeni de profit. Se creează astfel un conflict între
obiectivele medicil or și ale managerilor, situație rar întâlnită în celelalte domenii de activitate.

Consumatorii : diferă de cei ai altor bunuri și servicii, chiar dacă uneori pot fi aceeași, dar cu moduri
de interacționare, de solicitare și de receptare a serviciului cu to tul surprinzătoare, ei fiind
concomitent și beneficiari.

2. ORGANIZAREA MANAGEMENTULUI DIN SISTEMUL DE SĂNĂTATE

2.1. Strategii de marketing în sistemul de sănătate

Cererea crescândă de servicii de sănătate a populației, precum și intensificarea compe tiției în
domeniul serviciilor medicale din România stau la baza premiselor pentru introducerea unei noi
orientări în unitățile de profil medical, urmărindu -se atât satisfacerea cererii manifestate, cât și
inducerea cererii pentru alte servicii de îngrijir e a sănătății.

Din această perspectivă putem constata un comportament semnificativ diferit la nivelul instituțiilor
private, față de cele de stat. Primele sunt mult mai receptive în acceptarea eforturilor de marketing
pentru buna desfășurare a activității lor, în timp ce instituțiile de stat, obișnuite încă să acționeze
sub protecția ideii de monopol, deplasarea spre acceptarea marketingului se realizează mai lent.

Managementul marketingului reprezintă activitatea de analiză, planificare, implementare și control
a programelor care vizează crearea, promovarea și menținerea avantajelor rezultate în urma
schimburilor menite să satisfacă obiectivele organizației.

Managementul marketingului vizează atingerea obiectivelor de marketing, având în vedere
resursele organizației și situația pieței, precum și planificarea și execuția activităților necesare
pentru atingerea obiectivelor. Dacă acestea sunt îndeplinite corespunzător, nevoile consumatorilor
sunt satisfăcute în condiții superioare, având loc totodată și ef icientizarea activității organizației.[14]

Pe lângă cele două funcții de bază ale managementului, organizarea și execuția, managementul
marketingului are două funcții distincte: vânzarea produselor și dezvoltarea și implementarea noilor
produse. Ambele su nt importante, dar pentru ca organizația să desfășoare o activitate profitabilă,
cele două funcții trebuie să se dezvolte simultan, pe fondul scanării mediului concurențial pentru
identificarea potențialelor noi intrări de produse sau servicii similare.

246 Managementul marketingului în noul context mai presupune identificarea factorilor cheie de succes
pe piața relevantă (inovativitate, putere financiară, asistență tehnică pentru clienți, calitate a
produsului, calificare a forței de muncă, acces la canale de distribuție), o monitorizare continuă a
strategiilor de poziționare a concurenților, cunoașterea istoriei, tradițiilor și personalităților
manageriale ale concurenților, identificarea gradului variabil al vizibilității acțiunilor de marketing
ale concuren ței , conștientizarea posibilității existenței capriciilor manageriale, etc.

În lucrarea „Managementul marketingului – analiză, planificare și control ”, Kotler identifică cinci
etape distincte ale implementării strategiilor de marketing:
• Marketingul este reclamă, promoții și publicitate.
• Marketingul este când zâmbești și ai o atmosferă prietenoasă în jur.
• Marketingul este inovație.
• Marketingul este poziționare pe piață.
• Marketingul este analiză, planificare și control.

În acest sens, Kotler postulează: „c hiar și după ce este implementat într -o organizație un proiect
puternic de marketing ce se dezvoltă și se maturizează, managerul de marketing nu trebuie să uite
niciodată principiile de bază” [38].

Philip Kotler apreciază că managementul marketingului est e arta și știința alegerii piețelor țintă și
câștigării, menținerii și sporirii clienților prin crearea, livrarea și comunicarea unei valori superioare
către client, care are însă în multe cazuri preferințe nedefinite, ambigue sau chiar conflictuale.

Managementul marketingului sanitar – ca răspuns la o dorință de schimbare motivată de piață –
presupune patru etape asemănătoare cu cele menționate de Kotler, și anume:
• Marketingul orientat intern;
• Marketingul prin promovare de imagine;
• Marketingul tactic int egrat;
• Marketingul orientat extern.

În primele două etape necesitățile organizației sanitare motivează aproape în totalitate deciziile și
acțiunile de marketing, în timp ce în celelalte două nevoile pacienților sunt puse pe primul loc.
Acest proces de evo luție de la o motivare internă la una externă constituie metoda operațională pe
care managerii din sănătate o urmează în implementarea managementului marketingului.

Un aspect al implementării conceptului de marketing îl constituie luarea deciziei referito are la
mix-ul de marketing. Este imperios necesar ca managementul marketingului să „simtă” corelația
dintre mix și criteriile de alegere cu care operează clienții. Alegerea clienților va depinde de

247 crearea unei valori ceva mai mare comparativ cu concure nța, „extra valoarea” respectivă fiind
adăugată prin stabilirea unui avantaj concurențial, urmărirea echilibrului între orientarea spre client
și cea spre concurență fiind esențială. [3]

Pentru implementarea strategiei de marketing este nevoie deci de ana liza concurenților –
identificarea punctelor tari și slabe, obiective, strategii, moduri de reacție – evitând de la bun
început „miopia concurențială” (ignorarea celor care achiziționează produse sau servicii
substituibile care îndeplinesc o funcție simila ră).

Adoptarea conceptului de marketing modern trebuie să îmbunătățească performanța afacerii.
Proba va consta în efectul obținut în materie de profitabilitate și cotă de piață.

Succesul unei organizații depinde în mare parte de avantajele sale concurenț iale în raport cu
concurenții săi. Nevoia de a evalua poziția concurențială a întreprinderii de o manieră permanentă
este esențială din două motive. În primul rând, pentru a evalua propria sa capacitate de a satisface
criteriile de succes necesare pentru a se stabili și a se menține pe piață. În al doilea rând, pentru a
se situa într -o poziție favorabilă față de concurenții săi.

Peter Drucker a indicat opt zone de performanță care sunt determinante pentru succesul pe
termen lung al unei organizații: poziț ia pe piață; inovația; productivitatea; resursele fizice și
financiare; rentabilitatea; performanța și dezvoltarea managerilor; performanța și atitudinile
salariaților și responsabilitatea publică. Aceste opt zone pot să formeze baza unui audit al poziției
concurențiale a organizației.

Conceptul criteriilor de succes este o recunoaștere pozitivă a capacității firmei de a -și menține și a
ameliora poziția concurențială. Necesitatea de a identifica criteriile de succes este o opțiune
determinantă în managemen tul strategic, care asigură cea mai bună calitate a deciziilor la toate
nivelurile manageriale. Definirea criteriilor de succes implică examinarea aspectelor următoare:
• avantajele concurențiale ale organizației;
• analiza resurselor;
• caracteristicile piețe i

Dacă acceptăm să definim conceptual concurența și în sistemul de sănătate ca pe o luptă
permanentă a organizațiilor din să nătate pentru a -și forma, a -și menține sau a -și spori avantajul
față de celelalte organizații, trebuie să acceptăm existența celor trei grupe de strategii secvențiale:
strategii legate de mediul general, strategii legate de nevoile clientelei, strategii legate de reacțiile
concurenților. Orice manager trebuie să -și pună întrebări asupra avantajelor care i -au permis

248 succesul în trecut, asupra celor care îi susțin afacerea în prezent,pentru ca astfel să poată judeca
avantajele care îi vor asigura succesul în viitor.

2.2. Demersul strategic al orientării spre client

Clientul modern are o educație superioară și așteptările sale sunt din ce în ce mai mari, iar ceea ce
astăzi este considerat a fi un produs sau un serviciu de calitate acceptabilă, s -ar putea ca mâine
să nu mai fie considerat așa. Ținând cont de faptul că în prezent cerințele consumatorilor sunt din
ce în ce mai rafinate și exigențele lor din ce în ce mai ridicate, se impune ca organizațiile inclusiv
cele din sănătate, să aibă capacitatea, bazându -se pe un minimum de efort din partea
consumatorilor, de a satisface aceste nevoi. In aceste condiții ele au nevoie de un nou mod d e
gândire: succesul final va aparține celor care vor pune în centrul activității clientul, oferindu -i o
valoare superioară. Aceste firme se vor specializa pe crearea clientelei – nu numai pe crearea
produselor și serviciilor – și își vor dovedi capacitatea de creatori de cerere nu doar creatori de
produse și servicii [39].

Concentrarea pe client se realizează utilizând instrumente și tehnici relevante, recunoscând relația
strategică pe care o dorește acesta. Concentrarea adecvată a eforturilor este posibil ă doar grație
unui set distinct de capabilități care permit cunoașterea și decodificarea comportamentelor clienților .
Aceasta în contextul în care resursele umane implicate în realizarea bunurilor sau serviciilor sunt
responsabile pentru promisiunea făcută în numele brandului organizației. Este bine știut că
experiența clientului are de suferit in lipsa conexiunilor între cei care fac promisiunea și cei care
trebuie să și -o păstreze.

Marketingul poate fi eficient doar în condițiile în care diferitele comp artimente și angajații acestora
alcătuiesc o echipă unită, al cărei obiectiv constă în elaborarea și implementarea unui sistem
competitiv de satisfacere a consumatorului prin valoarea creată. Devine evident faptul că,
„apropierea de clienți” reprezintă o n ecesitate pentru companiile care urmăresc succesul, dar și
pentru cele care nu vor să fie eliminate de pe piață. Clienții vor alege din multitudinea de oferte
existente pe piață, pe aceea care le maximizează valoarea în raport cu costurile implicate de
căutarea unui produs și cu mobilitatea, cunoștințele și veniturile limitate de care dispun. Prin
urmare, clienții vor aprecia dacă oferta atinge nivelul valorii așteptate, ceea ce le va influența
satisfacția și probabilitatea de a cumpăra și în viitor.

Pentr u companiile orientate către clienți, satisfacția acestora reprezintă un obiectiv și un instrument
de marketing în același timp . Prin urmare, se recomandă ca firma să se orienteze spre oferirea

249 unui nivel înalt de satisfacție consumatorilor, cu condiția s ă asigure un nivel acceptabil de
satisfacție celorlalte persoane implicate în activitatea acesteia. [40]

În centrul tuturor operațiunilor de comercializare specifice trebuie să se afle clientul. Mesajul
brandului trebuie să reliefeze centralitatea clientu lui. Calitatea produselor și/sau serviciilor trebuie
să fie situată în inima strategiei de comercializare a organizațiilor. Produsele sau serviciile oferite
trebuie să reprezinte exact soluțiile așteptate de clienți. Punctele de contact cu clienții trebuie
stăpânite foarte bine pentru a -i convinge pe aceștia să accepte soluțiile propuse. Firmele trebuie
să fie capabile să privească dincolo de comportamentul consumatorului sau de achiziționarea unui
produs sau serviciu.

Mecanismelor procesului de anticipare a acțiunilor viitoare ale organizației sanitare (previziune și
reactivitate) li se poate asigura un cadru de evoluție și puncte precise de aplicare printr -un „demers
proactiv” , complementar, determinant. Element central al unui sistem global de dezvoltare a
organizației sanitare, strategia poate – în opinia unor specialiști – să devină o variabilă – funcție
transversală a organizației, în interacțiune cu toate celelalte funcții și totodată pilot al dinamicii sale .

Pornind de la intuiția managerilor săi, viziunea sistematică a organizației (ca instrument privilegiat)
aduce o soluție de analiză care permite elaborarea unui demers strategic, funcțional, „proactiv”:
intuiție – miză – simulare – planificare – reacție.

Strategia antrenează un mixaj de resurse – care determină el însuși o funcție a organizației – și se
prelungește în mod logic cu tactica (strategia și tactica se pot derula aproape în același timp).
Ansamblul de mecanisme strâns legate între ele condiționează capacitățile organizației de
satisfa cere a nevoilor interne și externe printr -o bună optimizare a resurselor (în capital, în
echipamente, umane, naturale, informaționale) alocate într -un perimetru de activitate fixat și în
condițiile unei politici manageriale date constituie sistemul strateg ic al organizației.

Trebuie reținut că „fără zăcământul extern” (nevoia de sănătate, piața, pacienții – resurse naturale
ale organizației) nu ar fi nimic posibil din punct de vedere strategic, studiul acestuia, în măsura în
care se dovedește a fi pozitiv, permițând crearea unui „produs – serviciu de sănătate”, iar
ansamblul „produs – serviciu”, respectiv „producție – productivitate”, reprezentând mijloace de
marketing, tehnice și organizaționale obținute din resursele în echipamente, cele umane și
informaț ionale ale organizației sanitare [41].

În condițiile definite prin strategie, filiera tehnologică, sistemul de furnizare și logistică globală sunt
sisteme determinante pentru ca organizația sanitară să ajungă la pacienți. Prețul, condițiile de

250 furnizare a serviciilor și rentabilitatea sunt determinate cu prioritate de resursele financiare ale
organizației.

În condițiile trecerii de la „complicat” (care permitea revenirea la starea inițială), la „complex” (care
nu permite acest lucru din cauza unui joc de interacțiuni), dinamica organizației face obiectul unei
analize aprofundate, interactive.

Organizația sanitară trebuie să -și delimiteze „câmpul de luptă concurențial”, identificând și studiind
segmentele sale strategice. În acest sens este preferabil nou l demers proactiv, potrivit căruia
mijlocul de satisfacere a unei nevoi de sănătate este conceput prin iterare chiar de către pacienți,
mijlocul căutat oprind procesul „imagine – reacție – modificare”. Organizația poate deschide astfel,
prin inovație provo cată, propria sa piață și perturbă în avantajul său jocul concurențial cu o nouă
forță de substituție. Transpunerea în practică a demersului competitivității organizației sanitare
presupune respectarea unor considerații operaționale.

Cel mai sigur drum că tre competitivitate este acela care asociază în mod armonios productivitatea
(capacitatea de a produce mai mult cu mai puține mijloace) și eficacitatea (capacitatea de a
răspunde mai bine la așteptările mediului, în special ale clienților). [42]

Îmbunătăț irile necesare în procesele și sistemele pentru managementul și optimizarea acestor
rețele vor constitui o provocare chiar și pentru liderii acestei piețe în următorii ani.

2.3. Politicile de marketing din sistemul de sănătate

Opțiunile de acțiune a une i organizații la factorii de mediu sunt reprezentate de strategiile de
marketing. Practic, st rategiile de marketing sunt o cale de urmat, fiind rezultatele analizelor
factorilor de mediu cum ar fi micromediul, macromediul, mediul său intern. Succesul asigu rat în
marketingul sistemului de sănătate este reprezentat de o strategie de bază concentrată pe
resursele umane și materiale ale sistemului și pe productivitatea lor .

Nucleul strategiilor sistemului de sănătate este reprezentat de calitatea serviciilor d e îngrijire de
sănătate din sistem.

Elementul cel mai important al strategiei de marketing este reprezentat de mixul de marketing prin
care sistemul de sănătate asigură satisfacerea nevoilor și dorințelor pacienților și o mai bună
comunicare cu aceștia .

251 Mixul de marketing este compus din: politici de produs; politici de preț; politici de distribuție; politici
de promovare și politici de personal .

2.3.1. Politica de produs
Politica de produs în domeniul îngrijirilor de sănătate – componenta cea mai imp ortantă a mix -ului
de marketing – reprezintă conduita pe care o adoptă organizația sanitară referitor la dimensiunile,
structura și evoluția gamei de servicii ce fac obiectul propriei activități, ținând cont de cerințele
mediului de piață și de tendințele manifestate de ceilalți concurenți.

Oferta de servicii în cadrul sistemului de sănătate cuprinde următoarele categorii: servicii de
diagnostic și tratament, consultații medicale, servicii de recuperare medicală, servicii de prevenire,
educație pentru sănă tate, servicii de promovare și instruire, servicii de reglementare, servicii de
cercetare medicală, și un număr mare de servicii sociale asociate. Pe lângă acestea, există și
produse tangibile de sănătate, în furnizarea serviciilor de sănătate asocierea pr oduselor tangibile
cu marketingul produselor comerciale reprezentând o practică comună pentru persoanele implicate
în sistem. Totodată, în domeniul serviciilor de îngrijire a sănătății, marketingul produselor tangibile
nu diferă foarte mult de marketingul produselor comerciale tradiționale.

În marketingul sanitar, produsul constă în ceea ce se vinde (se oferă) consumatorilor de îngrijiri de
sănătate (pacienților), comportamentul scontat al furnizorilor din sănătate și beneficiile asociate
acestui comportam ent.

În sectorul serviciilor de îngrijire a sănătății, produsul apare ca un produs global alcătuit din o serie
de elemente unitare – care pot fi grupate în: elemente de bază, așteptate sau dorite și îmbunătățite
– fiecare dintre aceste componente conferin d produsului global caracteristici specifice [43](Figura
nr.IV.7.).

Figura nr. IV.7. – Cele trei niveluri ale produsului global în marketingul serviciilor de îngrijire a
sănătății

Obiecte tangibile și servicii pentru
sprijinirea perfecționării produsului

Produsul (comportamentul) dorit Produsul
îmbunătă țit
Produsul
așteptat
Beneficile esențiale ale
produsului pentru pacienți
Produsul
de bază

252 Pentru stabilirea strategiilor de produs, este utilă identificar ea celor trei niveluri ale produsului
global de îngrijiri de sănătate. Produsul global de îngrijire a sănătății este conceput și realizat în
raport de necesitățile și exigențele unui anumit grup de pacienți, vizează un anumit segment bine
definit și stabil it de audiență.

Consumatorii de servicii de îngrijire a sănătății tind să considere serviciul global ca reprezentând
un pachet de avantaje care le va satisface cerințele, nu doar un ansamblu de atribute.

În prezent, concurența se manifestă în general la nivelul produsului îmbunătățit, organizațiile de
succes reușind să ofere avantaje care nu numai că satisfac, ci și încântă audiența. Întrucât
avantajele specifice ultimului nivel de structurare a produsului tind să devină avantaje așteptate de
către pacien ți, organizațiile sanitare competitive trebuie să identifice noi caracteristici și avantaje
care să le distingă oferta. [3]

Principalele obiective pe care organizațiile sanitare le urmăresc în cadrul politicii de produs se
referă la: consolidarea poziției în cadrul actualelor segmente de consumatori; diferențierea față de
oferta altor concurenți; poziționarea mai bună în cadrul mediului concurențial; atragerea de noi
consumatori de servicii de sănătate; echilibrarea acțiunilor orientate către consumatori c u cele
orientate către piață.

Opțiunile strategice privind politica de produs au la bază trei criterii: calitatea, gradul de diversitate
și productivitatea . Natura și caracteristicile serviciilor de sănătate își pun amprenta asupra celor trei
opțiuni prin aceea că strategiile calității dețin o poziție dominantă în raport cu celelalte. Această
poziție se datorează în special faptului că, în domeniul marketingului serviciilor calitatea prestațiilor
este considerată a fi elementul cheie.

Îmbunătățirea calită ții serviciilor de sănătate reprezintă un obiectiv dificil de realizat, care
presupune câștigarea și menținerea încrederii atât a pacienților, cât și a angajaților care contribuie
la furnizarea serviciilor de îngrijire a sănătății. Aceasta implică îndeplin irea promisiunilor și
prestarea la un nivel înalt a serviciului de bază. Este esențial ca serviciul de sănătate să se ridice
la înălțimea așteptărilor și exigențelor clientelei, dacă nu chiar să le depășească. În plus, aspectele
referitoare la etica profes ională – corectitudinea, cinstea, încrederea inspirată de organizația
sanitară (spital, clinică, cabinet medical) etc. – precum și gradul de implicare al personalului de
contact sunt elemente inseparabile de calitatea unui serviciu de sănătate, în viziunea pacienților.

Diversificarea reprezintă un mijloc de poziționarea a produsului de sănătate global pe piață și se
poate aplica de către organizațiile sanitare fie prin adăugarea unor caracteristici originale ofertei

253 actuale, fie prin angajarea unui persona l mai performant și mai capabil decât cel al concurenței, fie
prin diferențierea imaginii.

Productivitatea este necesară pentru a se menține competitivitatea în cadrul mediului concurențial,
și de aceea organizațiile medicale trebuie să urmărească păstrar ea costurilor la un nivel cât mai
scăzut. Acest obiectiv poate fi realizat prin adoptarea uneia din următoarele strategii:
perfecționarea pregătirii angajaților implicați în furnizarea serviciilor de sănătate, standardizarea
serviciilor prin utilizarea ech ipamentelor performante și implementarea de tehnologii moderne,
creșterea volumului de îngrijiri de sănătate furnizate ș.a. Indiferent de strategia adoptată sau de
combinațiile de strategii pentru care optează un prestator de servicii, acesta trebuie să fi e conștient
de faptul că serviciul global reprezintă axul central al întregii politici de marketing.

Strategiile de produs, pentru a fi eficiente trebuie orientate spre piață, spre consumator în ideea
formării unei imagini favorabile, sporirii încrederii consumatorilor, siguranța în prestarea serviciului .

2.3.2. Politica de preț
Prețul produselor din domeniul sănătății este reprezentat de suma (costul) pe care piața țintă îl
asociază cu produsul oferit de organizația sanitară. Prețul constituie unul dint re elementele
principale ale mix -ului de marketing, având implicații directe asupra tuturor activităților și acțiunilor
de marketing ale organizației sanitare. El reprezintă valoarea de schimb a serviciului de îngrijire a
sănătății, respectiv suma de bani necesară – pentru obținerea acelui serviciu – pe care pacientul o
oferă în schimbul beneficiilor oferite de utilizarea acestuia.[3]

Costurile pot fi monetare sau nemonetare. Costurile monetare sunt frecvent asociate cu obiectele
intangibile și serviciile atașate produsului îmbunătățit. Costurile nemonetare sunt intangibile, dar
reale pentru audiența țintă – respectiv, pacienți; acestea sunt reprezentate de: timpul, efortul și
energia consumate pentru a beneficia de un anumit serviciu de sănătate, riscuri p sihologice care
pot fi percepute sau experimentate sau orice disconfort de natură fizică resimțit (suportat) de
pacient.

Importanța prețului în cadrul mix -ului de marketing decurge din influența pe care o are asupra
modului în care consumatorul percepe se rviciul și care se materializează în cifra de afaceri și în
profit. Pe lângă acest rol, prețul susține, de asemenea, toate celelalte componente ale mix -ului de
marketing. Întrucât prețul unui serviciu sanitar reprezintă valoarea tuturor variabilelor tangib ile și
intangibile aferente acestuia, planificarea prețului este implicit legată de planificarea produsului,
distribuției și promovării. Prin urmare, prețul poate spori eficiența componentelor mix -ului de
marketing în realizarea obiectivelor de marketing.

254
Modul în care pacienții percep valoarea serviciului de sănătate și alte elemente pe care aceștia le
urmăresc și care contribuie la luarea deciziei de cumpărare constituie factori importanți de care
organizațiile sanitare trebuie să țină seama în vederea stabilirii unui nivel corect al prețului.
Valoarea unui serviciu este definită de consumatori în diverse moduri: „ valoarea reprezintă un preț
scăzut”; „valoarea reprezintă ceea ce plătesc pentru prețul pe care îl plătesc”; „valoarea reprezintă
ceea ce dore sc de la un serviciu” . Dacă prețul plătit pentru un serviciu de sănătate este mai mare
decât beneficiul obținut, pacientul va percepe negativ valoarea serviciului respectiv și nu va mai
apela la acel furnizor de îngrijiri de sănătate. Determinarea valorii serviciului de sănătate de către
un pacient se referă de fapt la evaluarea utilității nete a serviciului, reprezentată de diferența dintre
suma avantajelor primite și suma costurilor. Un nivel eronat al prețurilor poate fi cauzat de
neînțelegerea modului î n care pacienții definesc valoarea sau de sugerarea unei calități
necorespunzătoare a serviciilor prin prețuri neadecvate.

Obiectivul de preț în marketingul serviciilor de sănătate este asemănător teoriei schimbului,
respectiv ceea ce este oferit pieței ț intă – adică beneficiile – trebuie să fie egal sau mai mare decât
ceea ce ea trebuie să plătească.

În elaborarea strategiei de preț, organizațiile sanitare trebuie să ia în considerare următoarele
elemente: costurile ce trebuie acoperite, utilitatea servi ciului de sănătate oferit care se bazează pe
un minim de cerințe ce trebuie îndeplinite și prețurile practicate de concurență[44]. Prin optimizarea
acestor coordonate va rezulta strategia de preț corectă și eficientă. Strategiile de preț trebuie la
rândul lor formulate pe baza următoarelor elemente: strategii în funcție de cererea de pe piață și
ciclul de viață al serviciului , strategii în funcție de concurență , strategii în funcție de costuri , strategii
în funcție de timp .

2.3.3. Politica de distribuți e
Distribuția serviciilor din sistemul de sănătate reprezintă un proces complex care presupune decizii
privind locul, timpul și modalitatea de furnizare a acestora. Ea cuprinde ansamblul activităților prin
care se asigură accesul pacienților la serviciile de îngrijire a sănătății din sistem împreună cu
complexul de relații care se stabilesc între furnizori, pacienți și alți intermediari. Distribuția cuprinde
în domeniul îngrijirilor de sănătate, totalitatea activităților care au loc în spațiul și timpul ce separă
furnizorul de servicii de îngrijiri de sănătate de pacient [45].

Reprezentând un element important al mix -ului de marketing distribuția serviciilor de sănătate
contribuie în mod decisiv la finalizarea efectivă a activității organizațiilor de sănăta te și, totodată, la
realizarea scopului marketingului sistemului de sănătate – de satisfacere a nevoilor de sănătate

255 ale pacienților. Distribuția serviciilor de sănătate se realizează fie prin deplasarea pacientului la
organizația de sănătate (spital, clin ică, cabinet medical) – în cazul serviciilor de sănătate în sistem
ambulatoriu, fie prin deplasarea furnizorului de servicii medicale la pacient – în cazul pacienților
nedeplasabili care solicită îngrijiri la domiciliu. Totodată, un element important care trebuie
menționat se referă la faptul că între serviciile de sănătate și sistemul de distribuție a acestora
există o legătură puternică datorită impactului pe care livrarea o are asupra pacientului.

Rețeaua de distribuție a serviciilor de sănătate este co nstituită din totalitatea locurilor în care sunt
dispuse unitățile sanitare – spitale, clinici, centre de diagnosticare și tratament, dispensare etc. –
prin care se realizează furnizarea serviciilor către pacienți. În sectorul serviciilor de sănătate
rețelele de prestație (respectiv totalitatea locurilor în care sunt amplasate unitățile sanitare și
echipamentele în care se desfășoară crearea și furnizarea serviciilor de sănătate) și de vânzare
(destinate comercializării ofertelor potențiale) nu sunt separat e, fiind dispuse în același loc. [3]

Trebuie menționat că, pentru organizațiile de sănătate, a căror activitate presupune relații directe
cu pacienții, personalul din prima linie și mediul ambiant au o importanță decisivă în cadrul
sistemului de distribuț ie a serviciilor, determinând imaginea organizației sanitare în rândul clientelei
țintă. Având în vedere faptul că distribuția vizează alegerea unor variante care să faciliteze
contactul cu pacientul, atât amplasarea unităților sanitare în teritoriu, cât ș i numărul personalului
din domeniu și pregătirea acestuia reprezintă elemente decisive pentru buna derulare a procesului
de distribuție.

Obiectivul fundamental al strategiei de distribuție este ca serviciul de sănătate oferit să fie cât mai
plăcut și conv enabil pentru publicul țintă. Strategiile disponibile sunt asemănătoare cu cele utilizate
în marketingul bunurilor, incluzând amplasamente ale unităților sanitare, ore, unități sanitare
mobile, ambianță, timp de așteptare, facilități de parcare. Definirea obiectivelor strategiei de
distribuție presupune luarea în considerare a informațiilor rezultate din cercetările de marketing
referitoare la exigențele pacienților privind serviciile oferite și, de asemenea, a obiectivelor de
marketing ale organizației san itare.

Analiza nevoilor și a comportamentului pieței țintă constituie punctul de plecare în proiectarea unui
sistem de distribuție. Identificarea așteptărilor pacienților în ceea ce privește nivelul serviciilor
contribuie la alegerea celor mai eficiente m odalități de distribuție.

Mijloacele de eficientizare a costurilor trebuie explorate pentru a face locațiile cât mai plăcute,
pentru extinderea orarelor de funcționare și pentru a face obținerea serviciului de sănătate așteptat
mai convenabilă decât ceea ce oferă concurența din domeniu.

256 Strategia de distribuție vizează în egală măsură selectarea intermediarilor și a partenerilor ,
corelate cu strategia globală a organizației sanitare și cu celelalte componente ale mix -ului de
marketing. Opțiunea pentru o anumită variantă strategică trebuie să fie rezultatul unei abordări
sistematice ce are ca scop îmbinarea armonioasă a tuturor activităților solicitate de desfășurarea în
condiții optime a procesului de distribuție a serviciilor de îngrijire a sănătății. În acest sens,
procesul de formulare a strategiei de distribuție, presupune parcurgerea următoarelor etape:
analiza cerințelor pacienților care constituie piața țintă, privind nivelul serviciilor de distribuție;
definirea obiectivelor strategiei de distribuț ie; elaborarea variantelor strategice de distribuție;
stabilirea criteriilor de selecție (criterii economice, de control, de adaptabilitate) și evaluarea
variantelor strategice; selectarea celei mai adecvate variante strategice de distribuție.

Întrucât di stribuția reprezintă o componentă dinamică a mix -ului de marketing, strategia de
distribuție trebuie reformulată[46] și ajustată periodic – în funcție de modificarea obiectivelor
organizației sanitare, faza pe care o parcurge organizație în procesul ei de evoluție, schimbările
care au loc la nivelul pieței țintă și apariția unor forme de distribuție mai performante. Prin ajustarea
politicii sale de distribuție organizația sanitară trebuie să vizeze valorificarea întregului potențial al
distribuției ca varia bilă a mix -ului de marketing, în corelație cu celelalte elemente componente.

2.3.4. Politica de promovare
Politica de promovare sau de comunicare are rolul de a informa, convinge, influența și de a
reaminti. Comunicarea este importantă pentru o organiza ție, deoarece menține legătura cu mediul
său. De exemplu, un pacient nu poate apela la serviciile unui spital de care nu a auzit și nici nu
poate cumpăra acel serviciu.

Consumatorii trebuie convinși prin argumente solide de avantajele ce le vor avea în ur ma încercării
serviciului.

Atunci când o organizație vrea să comunice ceva clienților o poate face în două moduri:
• în exterior prin publicitate, promovarea vânzărilor, relații publice și marketing direct;
• în interior prin intermediul angajaților, în tim pul prestării serviciilor.
Metodele utilizate sunt forțele de vânzare și informare și prin marketing online.

Una din formele comunicării este promovarea. Diferența dintre cele două se face la nivelul
mesajului transmis. Astfel pentru ca promovarea să aib ă impactul dorit, mesajele nu trebuie să fie
ireale, consumatorului nu trebuie să i se promită ceva ce organizația niciodată nu va putea oferi.

257 Principalele obiective ale strategiilor de comunicare si promovare sunt: creșterea notorietății;
creșterea cre dibilității organizației; formarea unei imagini favorabile; îndemnul și încurajarea
consumatorilor de a achiziționa serviciile oferite.

În funcție de forma utilizată de transmitere a informațiilor, se vor aplica și strategii caracteristice
acestora.

Promovarea se poate face prin: publicitate, prin forțe de vânzare, prin promovare de vânzări, prin
vânzări personale, relații publice, internet, târguri și expoziții de profil și marketing direct sau alte
forme de promovare.

2.3.4. Politica de personal

În spatele acestei probleme este un adevărat management al resurselor umane. Multe organizații
din sistemul de sănătate caută să angajeze oameni cât mai performanți astfel încât productivitatea
lor să fie la cote maxime. Pentru a atrage o resursă umană solidă , organizația trebuie să își creeze
în primul rând o cultură organizațională prin care să își exprime valorile, misiunea și să își
structureze activitatea pe înțelesul tuturor. Apoi trebuie să găsească modalitățile potrivite prin care
să își motiveze perso nalul.

Strategiile de management se aplică pe tot parcursul angajării în funcție de ce se dorește. Astfel
etapele unui proces de angajare al unei persoane constă în:
a. etapa de recrutare – recrutarea fiind acea activitate de căutare și atragere în organizaț ie a
persoanelor capabile și interesate de locurile vacante puse la dispoziția acestora.
Recrutarea asigură persoanele din rândul cărora se vor selecta candidații corespunzători
descrierilor posturilor. Printre formele anunțurilor de recrutare se numără și publicitatea și
rețeaua de cunoștințe.
b. etapa de selectare – selecția candidaților presupunând alegerea acelor candidați care
corespund cerințelor postului vacant.
c. etapa de angajare;
d. etapa de integrare profesională – etapa în care angajații sunt îndrumaț i și monitorizați
pentru a se familiariza cu noile condiții de muncă, stabilirea unui mod de comunicare,
crearea unei atmosfere de siguranță, prezentarea celorlalți angajați, etc.
e. etapa de formare și evaluare profesională – este etapa care permite angajat orilor să
determine gradul în care angajații îndeplinesc eficient sarcinile și se achită corect și
complet de responsabilitățile ce le -au fost date. Procesul implică atât evaluarea intelectuală

258 cât și cea fizică. Evaluarea se poate face de către manageri, șefi, colegi sau angajați ai
firmelor de resurse umane.
f. etapa de motivare – motivarea reprezintă suma energiilor interne și externe care inițiază și
dirijează comportamentul uman spre un scop anume, care este determinat de satisfacerea
unei nevoi. Nevoile sunt definite ca lipsurile pe care un individ le resimte la un moment dat.
Un manager trebuie să găsească metodele potrivite de motivare a angajaților săi astfel
încât aceștia să simtă că sunt răsplătiți pentru ceea ce fac. Căile de motivare ale angajațilo r
sunt numeroase însă cea mai întâlnită metodă este remunerarea corespunzătoare. Alte
metode ar fi prin oferirea de beneficii: mașină de serviciu, telefon de serviciu, birou propriu;
oferirea de formare profesională, oferirea unui mediu de a se dezvolta, r ecunoașterea
performanțelor, etc.

3. ETAPELE MANAGEMENTULUI MARKETINGULUI MEDICAL

Kotler afirma că marketingul de participare ar fi un concept mai potrivit – comparativ cu marketingul
de permisiune (care presupune într -o oarecare măsură că se știe ce s e dorește) – ținând cont de
eventuala nevoie de asistență a clienților în formarea și exprimarea preferințelor lor (oamenii de
marketing și clienții având nevoie să lucreze împreună pentru a descoperi cum poate firma să -i
satisfacă într -o manieră cât mai c ompletă pe clienți).

În urma cu un an, Philip Kotler, aflat la București, atrăgea atenția asupra imperativului „dezvoltării
unor mai bune abilități în inovație, diferențiere, branding și service, evidențiind, printre altele,
necesitatea recurgerii la un marketing lateral, concepând noi idei de produs și serviciu”. [47]

Conceptul de marketing modern poate să fie exprimat ca realizare a scopurilor organizației prin
întâlnirea și depășirea nevoilor clienților mai bine dec ât concurența.

În acest sens profe sorul britanic David Jobber („Principles and Practice of Marketing”, McGraw -Hill
Book Company Europe, England, 1995) evidenția necesitatea îndeplinirii a trei condiții: orientarea
către client, efortul integrat si realizarea scopului.

Dacă o organizație eficientă produce bunuri în mod economic, o organizație eficace trebuie să
atragă și să mențină clienții. Realitatea vieții comerciale arată că este mult mai costisitor să atragi
noi clienți dec ât să-i păstrezi pe cei existenți.

259 Pentru implementarea strat egiei de marketing este nevoie deci de analiza concurenților –
identificare, puncte tari și slabe, obiective, strategii, moduri de reacție – evitând de la bun început
„miopia concurențială” (ignorarea celor care achiziționează produse sau servicii substitu ibile care
îndeplinesc o funcție similară).

Adoptarea conceptului de marketing modern trebuie să îmbunătățească performanța afacerii.
Proba va consta în efectul obținut în materie de profitabilitate și cotă de piață.
Așa cum se precizează cu rigurozitate în literatura de specialitate, traseul parcurs de la conceptul
de marketing clasic până la apariția și dezvoltarea conceptului de managementul marketingului
comportă următoarele etape:
a – prima etapă este corespunzătoare “vechiului concept de marketing” și corespunde primei
jumătăți a sec. XX. Ea includea procese și relații referitoare la activitățile încorporate în
cadrul funcțiunii comerciale a firmei, fiind denumit conducerea (managementul) activității
comerciale.
b – a doua etap ă corespunde revizuir ii conceptului de marketing, în cea de -a doua jumătate a
secolului XX și a reflectat mutațiile care avuseseră loc în practică, concretizate în
delimitarea unor activități specifice prin care se modificau raporturile firmei cu mediul.
c – a treia etap ă corespunde apariției unui nou concept „management -marketing ”, care a mai
primit și alte semnificații: conducere în marketing, conducere a activității de marketing,
managementul marketingului. Odată cu apariția noului concept se modifică sistemele
tradiționale ale managementului, astfel:
* sistemul metodologic asimilează instrumentarul științific al marketingului, cel specific
cercetărilor de marketing, marketingul strategic, mix -ul, planul de marketing.
* sistemul organizatoric – structura clasică se comple tează cu compartimentul de
marketing, căruia i se conferă rolul de “stat major” al firme
* sistemul informațional – se completează cu un nou flux primar, cel al cercetărilor de
marketing, care constituie un subsistem specific, sistemul informațional de
marketing
* sistemul decizional – pune în centrul mecanismului său piața și clientul, ca elemente
de raportare a întregii activități desfășurate de către firmă.
d – a patra etapă corespunde conceptul de marketing integrat, cel mai avansat stadiu al
evoluți ei marketingului regăsit în rolul integrator conferit funcției de marketing. A modificat
conținutul managementului marketingului, generând două categorii de procese și relații:
procese și relații derulate la nivelul întregii firme, generate prin încorporar ea marketingului
în toate activitățile firmei și, a doua categorie, procese și relații derulate la nivelul funcțiunii
de marketing.

260

3.1. Marketingul orientat intern

Dacă inițial marketingul era orientat exclusiv către exterior: cum să segmentezi piața , cum să
promovezi ofertele, cum să îți atragi clienții, astăzi, marketingul înseamnă cunoașterea și
mobilizarea tuturor forțelor pozitive ale organizației și deci și multă orientare către interiorul
organizației.

Marketingul orientat intern reprezintă pr ima etapă a managementului marketingului sanitar și
constă în planificarea și implementarea unei serii de activități focalizate pe identificarea
necesităților interne ale organizației sanitare – spitalului, clinicii, cabinetului medical etc.

Această abord are este cea mai accesibilă și de aceea este frecvent aleasă de managerii fără
experiență, din sănătate, în implementarea unor proiecte de marketing sanitar: „ceea ce este bun
pentru organizația sanitară, este bun și pentru pacienți, iar managerul este cel mai în măsură să
decidă ce este potrivit pentru organizația sanitară”.

Această abordare este considerată justificată numai în situația în care managerul de marketing
deține un grad înalt de expertiză profesională în experiența lui, iar pregătirea academ ică îi
validează deciziile luate în numele pacienților și pentru îngrijirea acestora [26].

Această etapă de implementare a managementului marketingului sanitar, poate fi sintetizată prin
următoarele caracteristici distincte:
• cercetarea de marketing – în mod curent , pentru această etapă nu sunt conduse activități
de cercetare pentru orientarea strategiilor de marketing, deoarece toate deciziile sunt
motivate de necesități personale sau instituționale;
• informațiile despre factorii externi care ar putea influ ența organizația sanitară nu sunt
necesare și, de obicei, nu sunt nici dorite de către managerii de marketing;
• decidenții strategiilor de marketing sunt reprezentați cel mai adesea de directorul executiv
(CEO) și, eventual, de directorul financiar (CFO). F iind întrebați ce strategii de marketing
aplică, aceștia răspund, cel mai adesea, că organizația sanitară nu adoptă „strategii
speciale de marketing”. Aceste afirmații demonstrează slaba înțelegere a nevoii de
management de marketing în instituția pe care o conduc, nevoie fundamentală în contextul
actual al managementului marketingului serviciilor sanitare.

261

3.2. Marketingul prin promovare de imagine

Această etapă este similară cu implementarea activităților de PR – public relations – sau de
promovare de imagine. Aceste activități se bazează pe înțelegerea conceptului de informare a
pacienților asupra deciziilor care le afectează îngrijirile de sănătate. [3]

Totuși, activitățile de PR sunt conduse cu scopul de a comunica pacienților deciziile manageril or,
decizii care sunt în continuare bazate în mare parte pe considerente personale sau instituționale.
Aceasta este o abordare simplistă.

Promovarea imaginii organizației reprezintă domeniul în care se interferează reclama, publicitatea,
utilizarea lideri lor de opinie și tehnicile de creare a evenimentelor. Spațiul de convergență și
interferență a acestora este posibil datorită semnificației mesajelor transmise, care urmăresc
promovarea unei imagini multidimensionale, dar unitare, pe următoarele coordonate :
• evidențierea rolului organizației (locul și rolul organizației în ierarhia organizațiilor de același
tip; locul și rolul atribuit de mediul -sarcină și de comunitatea locala sau globală; trăsăturile
definitorii ale organizației; interacțiunile cu alte or ganizații, pe verticală și pe orizontală;
tradițiile și realizările organizației; avantajele și protecția consumatorilor, clienților și
partenerilor; perspectivele apropiate și îndepărtate ale organizației);
• evidențierea activităților organizației (activit ățile specifice organizației, scopul și importanța
lor; activități în folosul propriilor membri: educaționale, recreative; activități în folosul
comunității: umanitare, culturale, de creștere a calității vieții etc.);
• evidențierea rolului membrilor organi zației (rolul membrilor marcanți ai organizației;
drepturile și obligațiile membrilor; profesionalismul, competența și onestitatea personalului;
contribuția membrilor la realizarea scopului organizației; participarea membrilor organizației
la acțiuni națio nale și internaționale de prestigiu etc.);
• evidențierea evenimentelor importante ce au loc în interiorul organizației, cu semnificație și
de interes pe plan local, regional, global (intern și internațional). [14]

Obiectivul principal al cercetărilor de ma rketing realizate este evaluarea eficienței serviciilor
sanitare. Acest tip de cercetare ce reflectă dorința managerului de a furniza cele mai bune servicii
medicale posibile în cadrul organizației sanitare, ce aduce cele mai mari beneficii, include:
• studi erea caracteristicilor demografice ale pacienților din unitatea sanitară;
• administrarea de chestionare de evaluare a satisfacției pacienților.

262 Printre decidenții strategiilor de maketing pentru această etapă, se înscriu: directorul de PR –
acesta fiind si ngurul responsabil pentru luarea deciziilor privind activitățile de promovare a imaginii
organizației sanitare; directorul executiv și directorul financiar – care sunt responsabili cu alte
decizii de management al marketingului în organizația sanitară.

3.3. Marketingul tactic integrat

Marketingul tactic integrat constă într -o serie de activități complexe care sunt motivate de nevoia
de a satisface nevoile pacienților [47]. Marketingul în această etapă se bazează pe două premise:
• pacienții au nevoi care p ot fi identificate și măsurate;
• activitățile de marketing trebuie să fie cât mai variate , astfel încât să îndeplinească
nevoile anterior identificate, prin intermediul unui program coordonat tactic.

Această etapă este optimă, iar modelul tradițional de pl anificare a serviciilor sanitare este înlocuit
cu modelul modern al managementului de marketing al serviciilor de sănătate. Etapa reflectă
opinia corectă că: „scopul principal al activității unei organizații sanitare este satisfacția pacienților
și nu nevo ile instituționale”.

Totuși, schimbările, oricât de benefice ar fi, sunt implementate cu dificultate în orice organizație,
mai alea în instituții atât de complexe cum sunt cele din domeniul sănătății.

Deși managerii de marketing au în această etapă o ma re libertate de decizie în gândirea metodelor
de satisfacere a pacienților, această libertate este limitată la nivelul tactic și nu atinge nivelul
strategic al procesului decizional. Deși managerul poate decide în privința promovării de imagine,
locațiile alese, pachetul de servicii pentru pacienți și uneori chiar și în privința prețurilor practicate,
toate activitățile trebuie să respecte strategiile pe termen lung ale organizației sanitare.

Managerii realizează importanța marketingului ca instrument pent ru atingerea rezultatului dorit în
confruntarea cu piața relevantă, dar nu pot folosi întreaga lui valoare [48].

Cercetările de marketing realizate în această etapă, evidențiază în mod pregnant orientarea
organizației sanitare către exterior, către piața relevantă.

O nevoie tot mai crescută de informații relevante pentru luarea deciziilor, conduce adesea la
înființarea în cadrul unității sanitare a unui sistem de informații pentru marketing. În forma cea mai
uzuală, sistemul informațional pentru managemen tul marketingului (SIMM) este format dintr -un set

263 de proceduri, resurse de personal și bugetare, orientat către colectarea, analizarea și raportarea
informației relevante către factorii de decizie din organizația sanitară respectivă.

SIMM este frecvent aj utat de chestionare administrate medicilor, potențialilor beneficiari,
pacienților, furnizorilor de materiale și medicamente sau chiar publicului general. Scopul acestor
activități de cercetare prin SIMM este identificarea nevoilor pacienților și satisface rea acestora
respectând strategiile pe termen lung ale instituției sanitare.

O caracteristică inedită a acestei etape de management al marketingului sanitar este apariția
managerului de marketing de nivel superior (Chief Marketing Officer – CMO). Acesta p oate fi chiar
unul dintre vicepreședinți, în organizațiile ce consideră marketingul ca o parte importantă a
activității lor [47].

Responsabilitățile CMO includ toate ariile tradiționale tactice de marketing:
• prețul;
• promovarea de imagine;
• poziționarea pe piață;
• pachetele de servicii furnizate.

Cu toate acestea, poziția managerului de marketing de nivel superior este doar participativă în
ceea ce privește procesele de decizie strategică, atât de importante în cadrul organizațiilor
sanitare.

3.4. Marketin gul orientat extern

Marketingul orientat extern reprezintă o form ă superioar ă de management al marketingului și
constă într -o serie de decizii și activități tactice, dar mai ales strategice, care au ca scop
identificarea și satisfacerea nevoilor paciențil or/beneficiarilor de servicii medicale. Aceasta este
etapa finală a implementării managementului marketingului sanitar.

Conceptul care motivează această etapă este cu adevărat inovator: „ceea ce este bun pentru
pacienți este bun și pentru instituția sanit ară, iar pacienții (împreună cu medicii curanți) sunt cei
mai în măsură să decidă ceea ce este bine pentru ei.” Operaționalizarea strategiei este
componenta principală a managementului marketingului prin planificarea strategică pe termen
lung.[3] Departama netul de marketing, prin studiile și cercetarea întreprinse, va decide pentru
medici și managerii medicali , dar și pentru personalul însărcinat cu asigurarea satisfacției

264 pacientului, ce se dorește de la un anumit serviciu medical, cât este dispus să plăte ască pentru el
și când și unde și cum va fi livrat acesta.

Managerul de marketing are drept de decizie în planificarea operațională, planificarea serviciilor și
în privința achizițiilor de materiale și servicii.

Organizațiile sanitare cu o abordare manag erială a marketingului orientat extern sunt continuu
influențate pe piața relevantă și sunt într -o permanentă adaptare. Un SIMM bine dezvoltat
caracterizează această etapă, dar acesta este susținut de studii de segmentare de piață și de
studii referitoare la potențialii cumpărători de servicii de sănătate.

Principalul avantaj al abordării orientate extern este că, CMO aduce în procesul decizional
strategic perspectiva externă a organizației sanitare. Orientarea organizației sanitare este astfel
spre piața relevantă și nevoile acesteia ținând seama constant de cap acitățile organizației sanitare
și poziția competitivă pe piață a cesteia.

Această abordare a managementului marketingului sanitar implică o planificare strategică
organizațională care este susțin ută de acordarea unei importanțe crescute opiniei și dorințelor
beneficiarilor de servicii medicale.

În această etapă managerul de marketing (CMO):
• are atât responsabilitățile tactice cât și strategice de marketing;
• coordonează cercetarea de marketing atâ t la nivel strategic cât și operațional;
• definește targetul cu privire la piața relevantă;
• are responsabilități de decizie la nivel înalt.

O analiză a tipurilor de marketing întâlnite în organizațiile sanitare, prezentată de Montague Brown
în lucrarea Healthcare Marketing Management relevă că doar 3,75% dintre acestea folosesc
managementul orientat intern (stadiul I), majoritatea acestora practicând managementul
marketingului de tip II (adică 71%). În stadiile orientate spre piață se află 17,5% dintre orga nizațiile
sanitare (faza a III -a) și 7,5% în cea superioară.

Caracterul dinamic al sistemului sanitar a fost evidențiat de Brown prin organizarea de interviuri cu
CMO din organizațiile sanitare. Acestea au arătat că eforturile de segmentare a pieței prin analiza
acesteia sunt importante în organizațiile sanitare pe care le conduc. Acest concept de împărțire a
pieței prin dirijarea eforturilor spre segmente bine definite pentru a maximiza beneficiile oferite de
cheltuielile de marketing denotă o profundă în țelegere a necesității aplicării marketingului în cadrul
organizațiilor sanitare. În mod așteptat, managerii care folosesc acest procedeu fac parte din

265 personalul organizațiilor sanitare cu stilul de management de tip IV. Tot aceștia, beneficiază și de
puternice studii și cercetări de marketing [49].

Modificările strategiilor de marketing în organizațiile sanitare conduc la multiplicarea
responsabilităților managerilor de nivel de superior (CMO) în luarea deciziilor tactice cu privire la
includerea de noi servicii sau la programe de îmbunătățire a serviciilor anexe, non -medicale.

Cele două arii în care CMO încă nu reprezintă un factor important de decizie sunt: stabilirea
prețului serviciilor oferite; renunțarea la serviciile neperformante.

4. MANAGEMEN TUL PROIECTELOR DE MARKETING DIN SISTEMUL DE SĂNĂTATE

Succesul unei organizații depinde în mare parte de avantajele sale concurențiale în raport cu
concurenții săi. Nevoia de a evalua poziția concurențială a întreprinderii de o manieră permanentă
este ese nțială din două motive. În primul rând, pentru a evalua propria sa capacitate de a satisface
criteriile de succes necesare pentru a se stabili și a se menține pe piață. În al doilea rând, pentru a
se situa într -o poziție favorabilă față de concurenții săi. Peter Drucker a indicat opt zone de
performanță care sunt determinante pentru succesul pe termen lung al unei organizații: poziția pe
piață; inovația; productivitatea; resursele fizice și financiare; rentabilitatea; performanța și
dezvoltarea managerilor; performanța și atitudinile salariaților si responsabilitatea publică.

În prezent sunt introduse noi instrumente pentru a ajuta organizațiile de marketing să -și conducă
proiectele, programele, resursele și abilitatea de livrare. Aceasta deoarece în ultimi i ani, conform
aprecierilor Asociației Americane de Marketing, a crescut în mod dramatic numărul proiectelor pe
care echipa tipică de marketing trebuie să le conducă.

Un recent studiu Maritz Incentives («The Pitch: Reward your B Players» Rodger Stotz, Vi ce
President & Consultant Maritz Inc., St. Louis, USA, firma furnizoare de programe de recompensare
și recunoaștere) indică faptul că a motiva doar performerii de top nu ridică și linia de jos a
organizației. Performerii de nivel mediu prosperă atunci când știu că au ceva de lucrat în această
direcție și trebuie să li se dea așa ceva. Un procent de 52% dintre respondenții care se califică
pentru stimulente la companiile lor (care recompensează în mod tipic 10% din angajați) simt că au
doar puține șanse sau deloc să câștige o răsplată, ceea ce este departe de a fi motivant.

Managerii trebuie să recunoască și să răsplătească pe aceia care nu performează la nivel de vârf ,
dar performează în mod consistent. Pentru a nu -i afecta pe aceștia din urmă se recomandă :

266 • claritatea obiectivelor (stimulent pentru „cel mai îmbunătățit ”),
• promovarea planului (toți participanții trebuie să știe că sunt în program),
• implicarea (în orice program de stimulare rolul managerului de vânzări este critic; chiar
dacă sunt independen ți, oamenilor de vânzări le este indicată direcția de către manager),
• stabilirea scopurilor (trebuie lucrat cu cei care performează în mod consistent, stabilindu -se
scopuri individuale pentru realizare si recunoaștere),
• crearea unui program „Mentor ” (de c onsiliere, de împărtășire a ponturilor pentru succes).

Creșterea prosperității entităților integrate constituie cel mai important obiectiv al integrării
economice, al cărei principiu de bază este libera circulație a bunurilor și a serviciilor. Considerat un
moment crucial în istoria integrării europene, „Actul Unic European ” (adoptat în iunie 1985 și
ratificat de „cei 12 ” în intervalul 1986 -1987 a intrat în vigoare la 1 iulie 1987 , fiind primul document
juridic care modific ă și complet ează Tratatul de la R oma intrat în vigoare în 1958; este cel care a
pus la punct conceptul de „piață unică internă”) a introdus „piața unică” cu care operam astăzi și
care presupune, în primul rând (unul din zece) libera circulație a capitalului, a persoanelor/forței de
muncă, a serviciilor și a bunurilor. [50]

Pentru a interveni în procesele economice se pot utiliza instrumente alternative (politici de ajustare
structurală, proceduri administrative etc.), acestea reprezentând rațiuni politice pentru debutul unor
procese de in tegrare cu piața bunurilor, de exemplu. [51]

Esența integrării economice (integrarea pieței și a politicii economice) este dată de integrarea
pieței, politicile economice referindu -se în general direct la comportamentul pieței sau la rezultatele
structura le, de performanță sau distributive ale piețelor. Creșterea concurenței este ceea ce
conferă integrării economice importanța fundamentală, bunăstarea fiind cel mai bine servită de
combinația optimă între unitate și diversitate. [52]

Dacă esența economiei de piață este însuși schimbul (F. A. Hayek), schimbul este conceptul cheie
de marketing (P. Kotler „părintele marketingului”), oamenii de marketing analizând ceea ce
așteaptă fiecare parte din tranzacție în scopul realizării unor schimburi de succes, succe s
dependent de relația existentă pe termen lung. Mentorul lui Kotler, Peter Drucker („părintele
managementului”) a explicat că “noua economie” se poate sau nu materializa, nu există însă nicio
îndoială că „societatea următoare”, o societate bazată pe cunoa ștere, va fi cu noi în curând [53].
Un demersul managerial performant al unui proiect de marketing trebuie să se înscrie cu
responsabilitate pe acest drum spre „societatea următoare” (drum presărat cu foarte multe
indicatoare/sintagme: „noua societate”, „n oua realitate”, „noua economie”, „noua organizație”).

267 În actualul context socio -economic, organizațiile au nevoie de viziuni adecvate implicând mai mult
decât furnizarea unui training adecvat, implementarea metodologiei potrivite necesitând ca toți cei
implicați să -și schimbe modul în care își fac treaba. Specialiștii trebuie mai întâi să înțeleagă
semnificația unei analize SWOT, și apoi să se aclimatizeze în această zonă provocatoare a
accesului la fonduri.

Instrument important al managementului modern, managementul proiectului, dacă este realizat în
mod eficace, poate aduce beneficii imense, cum sunt cele evidențiate în celebrele serii „Harvard
Business Essentials” [54]: a face lucrurile la timp și încadrându -te în bugetul alocat (conferind
astfel predi ctibilitate demersului); micșorarea timpului de dezvoltare (reducând riscurile prin
identificarea căilor de a livra în raport cu obiectivele în cadrul orizonturilor de planificare
rezonabile); utilizarea eficace a resurselor (un management sănătos al proie ctului nu irosește banii
sau timpul lucrătorilor valoroși).

5. PERFORMANȚA ȘI EFICIENȚA ÎN MARKETINGUL DIN SISTEMUL DE SĂNĂTATE

Conceptul criteriilor de succes este o recunoaștere pozitivă a capacității firmei de a -și menține și a
ameliora poziția conc urențială. Necesitatea de a identifica criteriile de succes este o opțiune
determinantă în managementul strategic, care asigură cea mai bună calitate a deciziilor la toate
nivelurile manageriale. Iar dacă acceptăm să definim conceptual concurența ca o lupt ă
permanentă a organizației pentru a forma, a menține sau a spori avantajul ei diferențial față de
celelalte organizații, trebuie să acceptăm optica de a gestiona o afacere axată pe cele trei grupe
de strategii secvențiale care, împreună, potențează strate gia de marketing conturată pe ansamblul
organizației: strategii legate de mediul general, strategii legate de nevoile clientele i și strategiile
legate de reacțiile concurenților.

Avantajele concurențiale se pot măsura prin:
• avantajele de costuri , care per mit organizațiilor să obțină marje mai ridicate dec ât
concurenții lor, chiar dacă ele își fixează prețurile în jurul sau sub nivelul prețurilor pieței;
• diferențiere, care are ca scop asigurarea perceperii de către cumpărători a produsului sau
serviciului o ferit de întreprindere ca fiind unic pe piață;
• focalizare de piață, respectiv capacitatea de a acoperi o piață întinsă sau o nișă bine
individualizată.

268 Pentru fiecare din aceste trei alternative , care dau conținut avantajului concurențial, întreprinderea
poate opta pentru tot at âtea strategii generice (universale), cunoscute în literatura de specialitate
ca fiind cele „trei strategii generice” ale lui Porter.

Orice manager trebuie să -și pună întrebări asupra avantajelor care i -au permis succesul în trecut ,
asupra celor care îi susțin afacerea în prezent, pentru ca astfel să poată judeca avantajele care îi
vor asigura succesul în viitor și mai ales s ă anticipeze direc țiile de evoluție în confruntarea cu
impactul globalizării asupra identității locale, cu sa turarea piețelor economiilor țărilor dezvoltate, cu
rolul întreprinderilor mici și mijlocii pe piețele dominate de producători și distribuitori de talie
mondială, cu reducerea distanței dintre furnizori și clienți în societatea electronică, cu existența
oligopolurilor publicității, și mai ales cu necesitatea înțelegerii superioare a pieței ca mediu de către
managerii de marketing , care trebuie s ă demonstreze că pot și vor să contribuie la lupta de
menținere și promovare a societ ății, a firmei, cu mediul în schimbare ș.a. [3]

În mod evident, istoria nu aleargă pe calea ferată spre un viitor prestabilit, afirma Alvin Toffler în
prima parte a ultimului deceniu al secolului XX. Războaiele informaționale domină economia
mondială. Pe măsură ce cunoașterea ocupă u n loc tot mai central în crearea avuției, întreprinderea
este considerată un amplificator al cunoașterii. Războaiele totale ale informațiilor nu se rezumă
însă la colecționarea de date pasive, întețindu -se angajările în acțiuni comerciale acoperite, fapt
reflectat în bătăliile -balansoar, între ofensivă și defensivă, care demonstrează existența la toate
nivelele afacerilor (la nivelul standardelor globale pentru televiziune și telecomunicații, la cel al
casei de marcat a detailistului, la nivelul tellerului automat si al cartelei de credit, la cel al rețelelor
electronice extra -inteligente, la al informației competitive și al contrainformației etc.) a luptei pentru
controlul celei mai cruciale resurse – informația. [26]

5.1. Sănătatea , dar și satisfacția pa cientului

După cum remarca Peter Drucker cu mult timp în urmă, primul obiectiv al unei companii este „să
își creeze propriul client”. Clienții vor alege, din multitudinea de oferte prezente pe piață, pe cea
care face ca valoarea să fie mai mare în raport cu costurile necesare procesului de căutare a
produselor, pe cea cu mobilitate limitată, corespunzătoare atât cunoștințelor cât și salariilor pe care
le au. Prin urmare, clienții vor aprecia dacă oferta va atinge nivelul de valoare așteptat, lucru ce va
influența satisfacția și va mări probabilitatea de a mai cumpăra anumite produse în viitor.

Extrapolând, pentru organizațiile din sistemul de sănătate clientul trebuie să se afle în centrul
tuturor operațiilor specifice de marketing. Mesajul brandului ar tr ebui să reflecte interesul pentru
client. Calitatea produselor și a serviciilor ar trebui să fie prioritatea principală în strategia

269 comercială a organizației. Gama de produse și servicii medicale oferite trebuie să reprezinte exact
soluțiile pe care le aș teaptă clienții. Punctele de contact ale clienților (stakeholderilor) trebuie
cunoscute foarte bine pentru a -i putea convinge să accepte soluțiile propuse. Furnizorii serviciilor
de îngrijire medicală trebuie să fie capabili să privească dincolo de comport amentul
consumatorului său de serviciul de îngrijire medicală specific achiziției produsului.

Profitul și creșterea notorietății organizației sanitare apar numai după ce au fost înțelese doleanțele
pacienților, după ce le -au fost identificate nevoile și d upă ce le -a fost oferit ceea ce au dorit. Acest
lucru poate fi pierdut cu ușurință sau chiar poate fi imposibil de redobândit, dacă aceasta este
singura metodă folosită de către echipa de marketing. Este o mare responsabilitate pentru oamenii
din toate dom eniile de marketing să împărtășească această dorință de a asculta, de a dezvolta și
de a furniza informații, prezente la fiecare nivel al unei organizații. [55]

Experiența clienților se concentrează pe elemente reale, constatate direct: atitudinea și
comp ortamentul personalului medical, existența unor medicamente indispensabile, calitatea și
modernitatea echipamentelor și aparaturilor medicale, așternuturi curate și alte lenjerii, precum și
camere potrivite pentru fiecare pacient.

Este bine cunoscut faptu l că strategiile construite pe baza feedback -ului consumatorilor au mai
multe șanse de succes decât cele bazate pe intuiția managerială. Este o adevărată provocare
pentru orice marketer să afle cauza pentru care un client a ales un serviciu sau altul. Aces t lucru
se întâmplă datorită faptului că există întotdeauna o anumită dinamică a selecției, care depinde de
analiza structurală a pieței, de poziția companiei pe piață (imagine, comunicare de marketing), de
produs și de dezvoltarea serviciilor. În ciuda fa ptului că marketingul modern se concentrează pe
strategii (mixuri de marketing) care dau un impuls vânzărilor și atragerii de noi clienți, cea mai
eficientă armă de apărare a unei companii este menținerea clientelei. Cea mai eficientă metodă de
a atinge ac est obiectiv este să îi asiguri clientului o satisfacție majoră, iar acest lucru va duce la un
proces îmbunătățit de fidelizare a clienților. În acest context, trebuie menționate părerile a doi
autori prestigioși care consideră că managementul relației cu clienții reprezintă cea mai importantă
etapă din strategia companiei. În acest sens, ei au analizat cele patru procese esențiale în
procesul de management al clienților: selectarea clienților, achiziția, reținerea și creșterea/
dezvoltarea. Acest lucru se datorează faptului că relația presupune menținerea unui contact pe
termen lung cu clienții, mulțumită unei abordări proactive care integrează în mod strategic cele
patru procese – tratând fiecare proces individual – și astfel, mărind valoarea clientului și valoarea
creației în general. [56]

Dacă pacientul este mulțumit de serviciul primit, care se află în concordanță cu așteptările sale, va
rămâne loial furnizorului de servicii de asistență medicală, care a aplicat, în acest caz, strategii de

270 marketing ad ecvate (a îmbunătățit calitatea serviciilor; a îmbunătățit sistemul de diferențiere a
serviciilor în comparație cu cele ale competiției, a îmbunătățit distribuția și diferența de imagine, a
crescut productivitatea serviciului și a motivat personalul pentru a veni în ajutorul clienților). Este
mult mai probabil ca pacienții satisfăcuți în totalitate să devină pacienți loiali, chiar avocați sau PR
pentru furnizorii serviciilor de îngrijiri de sănătate. În ciuda faptului că organizațiile din sistemul de
sănăta te investesc sume enorme de bani și efort în programele de fidelizare, în cele mai multe
cazuri nu reușesc să construiască strategii credibile de fidelizare a pacienților. Principalele metode
prin care ele pot verifica satisfacția pacienților și loialitate a acestora fac referire la: înțelegerea
factorilor care pot conduce firma la eșec, concentrarea pe problemele controlabile, gestionarea
așteptărilor pacienților, oferirea unor garanții de satisfacție, implementarea unui program simplu de
depunere a plânger ilor, crearea unor programe de relație, transformând programul de măsurare a
satisfacției pacienților într -o prioritate în curs de desfășurare.

Măsurarea loialității pacienților și dezvoltarea unei strategii de fidelizare a acestora sunt două
elemente che ie care garantează succesul organizației. Organizația care înțelege și gestionează
loialitatea pacienților va fi cu un pas înainte în fața competiției. Este foarte important să se
găsească cele mai bune strategii pentru dezvoltarea loialității acestora. [5 5]

Experiența pozitivă a pacienților vine de la companiile care arată că le pasă de clienți.

Considerăm că două din cele mai importante lucruri pentru asigurarea unei experiențe
memorabile, care să se întipărească în mintea pacienților, sunt: un produs sau serviciu foarte bun,
care se conectează cu ei din punct de vedere emoțional și satisface o nevoie stringentă sau o
dorință și înțelegerea profundă a pacienților, un proces ce îi permite companiei de asistență
medicală să anticipeze nevoile corecte ale pacienților și să le satisfacă în cel mai scurt timp posibil.

Pentru a îmbunătăți experiența pacienților, companiile care activează în domeniul serviciilor de
asistentă medicală sunt sfătuite să urmeze câteva inițiative -cheie (reguli) [57]
• reacționarea l a feedback ;
• proiectarea proceselor din exterior în interior ;
• acționează ca și cum ai fi singura organizație care asigură consistența serviciilor ;
• fiți deschiși ;
• personalizați serviciile și experiențele serviciilor de asistentă medicală ;
• efectuarea unor s chimbări în atitudinea și comportamentul companie ;
• implementarea unei experiențe complete a clientului .

Devine din ce în ce mai evident faptul că acele companii care doresc să aibă succes, dar chiar și
cele care doresc să supraviețuiască, au nevoie de un nou mod de a gândi: succesul final aparține

271 celor care vor așeza pacienții în centrul activității și astfel îi vor oferi o valoare superioară. Aceste
companii se vor concentra să creeze proprii lor pacienți, nu doar produse și servicii de asistență
medical ă.

5.2. M anagementul experienței pacientului

Se depun eforturi din ce în ce mai mari pentru creșterea profiturilor pe căile sigure ale îmbunătățirii
procesului de orientare către pacienți, printr -o mai bună înțelegere a interacțiunilor cu ei sau a
touch point -ului. Numit „Managementul Touchpoint -ului Clientului” (MTC), scopul principal al acestei
noi mișcări este să îmbunătățească experiențele clientului, și, prin urmare, să îmbunătățească
relațiile cu acesta. Prin procesul de îmbunătățire a relațiilor cu clientul organizațiile de asistență
medicală cresc cota pe piață, vânzările și loialitatea și susținerea atât a clientului cât și a
angajatului. [55]

Un touchpoint înglobează tot procesul de comunicare, interacțiunile umane și fizice pe care clienții
le experimentează în timpul ciclului relațional cu o organizație de servicii de asistență medicală.
Touchpoint -urile sunt importante, deoarece clienții își formează părerile despre organizația de
asistență medicală și despre brand, bazându -se pe cumulul lor d e experiențe în domeniu.
Organizațiile orientate către MTC știu că pot întări relațiile cu clienții serviciilor de asistență
medicală prin îmbunătățirea touchpoint -urilor în întreg sistemul organizațional.

Cheia succesului în oferirea unor experiențe rem arcabile clienților este îmbunătățirea calității și a
consistenței touchpoint -urilor: calitate în ceea ce privește întrunirea nevoilor și consistență în
satisfacerea și interpretarea lor. Iar cheia pentru îmbunătățirea calității și consistenței touchpoint –
urilor este stabilirea unor standarde specifice acestora și punerea lor în aplicare, îmbunătățirea
calității și a consistenței touchpoint -urilor, sporirea experienței clientului serviciilor de asistentă
medicală.

Aceste standarde formează procesul de mana gement al experienței clientului (pacientului) din
sectorul serviciilor de asistență medicală.

Stabilirea unor standarde duce la performanța așteptărilor. Angajații trebuie să înțeleagă care sunt
standardele pentru a -și îndeplini sarcinile consistent. În lipsa standardelor calitatea touchpoint –
urilor este lăsată la latitudinea unui singur angajat. Cu alte cuvinte, fără standarde prestabilite,
calitatea experienței clientului poate ajunge pe mâna celui mai slab pregătit angajat al firmei.

272 Ținând cont de ac este lucruri, putem defini Managementul Experienței Clientului drept un efort
susținut pentru a îndeplini anumite scopuri prin îmbunătățirea calității și consistenței interacțiunilor
cu clienții, sau a touchpoint -urilor. Utilizând această strategie, o comp anie de servicii de asistență
medicală poate avea avantaje importante precum: experiențe pozitive constante din partea
clienților, dobândirea diferențierii față de alte companii, fidelizarea clienților și referințe din partea
acestora.

5.3. Valoarea pent ru pacient

Un specialist în psihologie, Martin H. Fischer, spunea că: „pacientul nu este interesat de
cunoștințele științifice ale medicului, ceea ce vrea el să știe este dacă medicul îl poate vindeca”. În
livrarea de îngrijire a sănătății, valoarea pentr u pacient poate fi înțeleasă doar la nivelul condițiilor
medicale, aceasta :
• depinzând preponderent de maniera de livrare a serviciului în condițiile date;
• rezultând din setul complet de activități și specializări implicate (nu contează rolurile
individua le, abilitățile sau funcțiile, ci rezultatul general);
• fiind determinată pentru fiecare aspect al îngrijirii de armonizarea abilităților și funcțiilor
necesare. [3]

În chirurgie, de exemplu, valoarea depinde nu numai de chirurg, ci și de anestezist, asis tente
medicale, radiolog, tehnicieni abilități etc. toți performând corespunzător; contează cât de abilitată
este echipa chirurgicală, dar este crucial ciclul general de îngrijire; rezultatele pacientului vor avea
de suferit dacă: nu este diagnosticată cu acuratețe problema acestuia; acesta nu este pregătit în
mod adecvat; refacerea și reabilitarea pacientului nu sunt conduse corespunzător. Impactul ciclului
de îngrijire poate fi mai mare, fără intervenție chirurgicală și tratând cazul într -un mod diferit s au
chiar și mai mare, dacă sunt furnizate îngrijire preventivă și monitorizare în timp așa încât să nu
mai fie necesar un tratament chirurgical .

Prin urmare, afacerea relevantă în livrarea de îngrijire a sănătății este condiția medicală văzută
peste cicl ul complet de îngrijire. S -a preferat termenul de “condiții medicale” (acestea reprezintă
unitatea analitică de bază pentru gândirea despre valoare în îngrijirea sănătății și sunt centrate pe
pacient și nu pe furnizor), mai degrabă decât boli, îmbolnăviri sau alte circumstanțe ale pacientului,
pentru că s -a considerat că termenul este mai general. Definirea setului potrivit de condiții
medicale în jurul cărora să organizezi îngrijirea sănătății, apreciază Porter, implică uneori judecăți
cum ar fi unde sa în cepi și sa sfârșești ciclul de îngrijire. [1]

273 Nu trebuie uitat niciodată că ultimul arbitru în definirea adecvată a condiției medicale este valoarea
pentru pacient (fiecare furnizor trebuie să definească apoi clar și explicit setul de condiții medicale
în care participă, fiecare dintre aceste condiții fiind localizate în ciclul de îngrijire; apoi urmează
concep erea unei strategii, organizarea livrării îngrijirii și evaluarea rezultatelor).

Pe de altă parte însă, cercetarea rezultatului clinic necesită o dezvoltare și o mai bună integrare cu
îngrijirea pacientului. După cum definirea afacerii implică întotdeauna o componentă geografică, un
furnizor trebuind să înțeleagă piața geografică sau aria de serviciu pe care trebuie să concureze
(chiar dacă unele s ervicii trebuie s ă fie furnizate local, piața relevantă pentru majoritatea condițiilor
medicale trebuie să fie regională sau chiar națională). Vulnerabilitatea în fața concurenței crește
dacă nu se au în vedere aceste aspecte, cu atât mai mult cu cât se ra tează oportunitățile de
creștere și de formare de parteneriate de -a lungul pieței geografice.

Porter considera că:
• stabilirea serviciilor care vor fi livrate constituie probabil strategia fundamentală pentru
fiecare furnizor (acesta trebuind: să aleagă s etul de condiții medicale în care poate realiza
adevărata excelență în termeni de valoare pentru pacienți, ținând cont de mixul lui
particular de pacient, abilități și alte circumstanțe; să decidă ce rol va juca în ciclul de
îngrijire a sănătății și ce ser vicii să ofere pentru a asigura rezultatele generale ale
pacientului );
• parte a alegerii strategice a liniilor de servicii constă în potrivirea complexității și acuității
condițiilor diagnosticate și tratarea acestora cu abilitate (dacă nu poți să oferi ser vicii de
rutină sau simple la un cost competitiv, atunci nu le oferi; dacă nu ai experiența și
capabilitățile să oferi rezultate excelente, nu oferi servicii complexe și neuzuale).

Problema esențială în afaceri constă în concentrarea pe produse și servic ii care creează valoare
unică, ceea ce presupune în cazul spitalelor și altor furnizori de îngrijire a sănătății o schimbare
semnificativă în materie de gândire a tratării pacientului care -ți trece pragul. Martin H. Fischer
spunea, de altfel, că: „unicul e lement care lipsește într -un spital modern este reprezentat de cineva
care să te întâmpine la intrare cu o strângere de mână!”. Iar a decide ce să nu faci constituie o
idee chiar mai radicală.

În îngrijirea sănătății, argumentează Porter, nevoia pentru a legere strategică a serviciilor a fost
evitată din cauza lipsei de informație și a lipsei de contabilitate a rezultatelor. Concentrarea
strategică nu înseamnă însă o specializare îngustă, ci urmărirea excelenței și penetrarea profundă
a domeniilor alese. De altfel, semnificative dezbateri [58] privind dezvoltările în materie de
marketing au conturat și formularea ca “viitorul real al marketingului este în contabilitate”
(Alexander Black, de la Chicago Business Consulting Group Inc., cu ocazia Conferinței “M arketing

274 in 2010: Growth Strategies for the Future”, în prezentarea sa: “Accountability in 2010: Taking
Marketing ROI to the Next Level”), scopul nefiind maximizarea ROI (măsurarea acestuia în termeni
de marketing trebuind să fie scalabilă, reziduală și in terdependen tă), ci maximizarea profiturilor
prin creșterea valorii clientului pe termen lung.

5.4. Competiția la nivelul condiției medicale

Competiția în materie de valoare pentru consumatorul de sănătate presupune ca furnizorii de
sănătate să îmbrățișe ze o serie de imperative strategice și organizaționale (redefinirea afacerii in
jurul condițiilor medicale; alegerea gamei și tipurilor de servicii furnizate; organizarea unităților de
practică medicală integrată; crearea unei strategii distincte în fiecar e unitate de practică;
măsurarea rezultatelor, a experienței, a metodelor și a atributelor pacienților pe unitate de practică;
trecerea la facturi unice și noi abordări de stabilire a prețurilor; prestarea de servicii de piață bazate
pe excelență, unicitat e și rezultate; creșterea locală și geografică în zone de puncte tari). S -a
constatat că un număr în creștere de furnizori au început să se adreseze mai multor imperative,
sunt însă foarte puțini cei care se adresează tuturor, chiar dacă trecerea la modelu l bazat pe
valoare este autoîntăritoare. [1]

Furnizorii de sănătate se află practic într -o afacere de furnizare de servicii pentru pacienți
(Profesorul Porter recomanda celor care simt disconfort la utilizarea noțiunii de afacere să recurgă
la înlocuitoru l “linii de serviciu” – facilități între sistemul de distribuție și punctul de livrare către
client). Este foarte important să se înțeleagă acest lucru , care orientează gândirea organizațională
despre: cine este clientul, ce nevoi se încearcă să se întâlne ască, cum este creată valoarea pentru
client (alinierea viziunii organizației despre valoare cu valoarea actuală este o precondiție pentru
performanța excelentă), cum ar trebui să organizeze.

O definiție mai largă a afacerii de „îngrijire a sănătății” ag reată de experții în politica de sănătate i -a
condus la favorizarea sistemelor de sănătate mari, exprimându -și convingerea că sănătatea este
cel mai bine organizată combinând livrarea de asigurare și îngrijire de sănătate într -un sistem de
linie completă i ntegrat vertical. Există și furnizori (incluzând majoritatea practicilor medicale) care
definesc afacerea lor în raport cu funcții specifice sau specializări (anestezie, nefrologie, medicin ă
internă, radiologie, urologie, chirurgie etc.).

Michael Porter c onsideră că ambele definiții , prevalente în materie de îngrijire a sănătății ,
reprezintă obstacole pentru crearea valorii, fiind centrate pe medic, procedură sau instituție și nu
pe pacient , nealiniate cu modul în care este creată acum valoarea.

275 Dacă este corect plasată în îngrijirea sănătății, concurența poate reduce costurile, îmbunătăț i
performanța medicului și crea mai bune rezultate pentru pacient [59]. În momentul de față, în țările
dezvoltate, în confruntarea cu realitatea că sistemul de îngrijire a sănătății nu este aliniat să
conducă valoarea pentru pacient, s -a dat startul competiției în a deveni mai eficient, în a obține o
mai mare satisfacție a pacientului, în a te simți mai mândru, ca practician al îngrijirii sănătății, de
ceea ce faci. Se cons ideră că guvernele pot face mai mult prin modificarea și dezvoltarea politicilor
cheie și în mod particular în domeniul informației de rezultate și al îndepărtării impedimentelor
restrictive și nenecesare pentru concurență.

Dezbateri de specialitate, care au avut loc în toamna anului 2006, la nivelul OECD, [60] au permis
desprinderea unor aspecte semnificative, cum sunt:
• rolul concurenței în oferta serviciilor spitalicești: m ecanismele de piață pot ajuta la
reducerea costurilor ofertei de servicii spitalic ești (fondurile limitate alocate îngrijirilor de
sănătate pot avea un mai mare impact), introducerea acestor mecanisme fiind pe deplin
compatibilă cu un acces larg și echitabil la îngrijirile de sănătate;
• condițiile prealabile necesare aranjării mecanismel or de piață: sprijinul financiar de care
beneficiază un spital trebuie să fie legat de numărul de pacienți tratați și de tratamentele
propuse (spitalele să fie incitate să trateze mai mult pacienții); contractul selectiv trebuie să
fie autorizat (cumpărăto rii de servicii spitalicești să nu fie obligați să cumpere servicii la
toate spitalele; spitalele oferind servicii de nivel mai înalt pentru un nivel de finanțare dat să
poată să primească mai mulți pacienți); alți furnizori posibili trebuie să fie prezenț i și trebuie
să aibă capacitatea de a absorbi volumele crescânde de pacienți (eliminându -se puterea
de monopol); trebuie să fie adunate informații suficiente pentru a judeca cu precizie
serviciile furnizate de spitale (incluzând indicatorii calității îngri jirilor);
• eterogenitatea serviciilor spitalicești: a numite servicii spitalicești beneficiază de mai multă
concurență decât altele și aceasta nu vine în mod necesar din partea spitalelor. Serviciile
de sănătate, incluzând serviciile spitalicești, combină ca racteristici neobișnuite care pot
antrena cheltuieli excesive dacă s -ar adopta o abordare de piață totalmente liberă;
• efect diferit al concurenței pentru spitalele din zonele rurale și pentru serviciile extrem de
complexe: s pitalele nu sunt toate susceptib ile de a beneficia în mod egal de forțele pieței;
• restricțiile anticoncurențiale în utilizarea mâinii de lucru: o mai mare flexibilitate pentru
anumite sarcini poate îmbunătăți mult productivitatea personalului;
• mobilitatea și alegerea consumatorilor: a tunci când listele de așteptare sunt lungi este
recomandabilă adoptarea principiului „banii urmează pacientul” (contribuie la reducerea
listelor de așteptare și la creșterea producției);
• politica de concurență aplicată spitalelor: i ntroducerea mecanismelor de piață necesită ca
puterile publice să acorde atenție structurii de piață (prin controlul fuziunilor) și coordonării
între furnizori (prin măsuri de luptă contra înțelegerilor anticoncurențiale).

276
Se impune astfel conceperea unor planuri adecvate (și nu d oar de a pune mai mulți bani în sistem)
și de îngrijire de înaltă calitate a sănătății (evitând: diagnosticarea incorectă; erori de prescriere a
medicamentelor; complicații nenecesare; eșecuri de tratamente etc.), pentru că îngrijirea sănătății
este, punct ează Porter, ceva special, foarte diferit mai ales astăzi când tratăm deja în mod virtual
fiecare condiție medicală într -un anumit fel.

În majoritatea timpului, cea mai bună îngrijire de calitate a sănătății a însemnat și îngrijirea cu
costul cel mai scăz ut, rațiunea fiind că atunci când pacientul rămâne sănătos sau se face sănătos
mai repede rezultă costurile cele mai scăzute (dacă este pus un diagnostic corect eviți tratamentul
nenecesar/irosit și costurile merg în jos; la fel în cazul evitării greșelilo r sau al chirurgiei excelente
care permite pacientului să meargă acasă mai curând ș.a.m.d.). Ceea ce este important, prin
urmare, este ca modul în care conduci costurile în jos în materie de îngrijire a sănătății să permită
conducerea în sus a calității se rviciului. Porter argumentează că singura cale care funcționează în
această privință este măsurarea rezultatelor [3] (dincolo de concentrarea pe metode sau procese
de îngrijire a sănătății), ceea ce implică:
• crearea competiției în materie de rezultate la n ivelul condiției medicale;
• depășirea stării de teamă că informația poate fi utilizată în procesul de mal practică
(depășirea fazei de a presupune că un rezultat rău înseamnă că practicianul nu și -a făcut
bine datoria);
• înțelegerea faptului că este posibil să faci ajustări sofisticate pentru a reduce riscul
pacientului;
• îmbunătățirea procesului de măsurare a rezultatelor este benefică pacienților.

Raționamentele expuse vin, de altfel, pe fondul creșterii preocupării de căutare a unor noi metode
și noi mode le pentru reducerea risipei și îmbunătățirea eficienței ( “Accountable Marketing is the
new rulebook for that new world” [61]).

Mișcarea de calitate în îngrijirea sănătății este considerată astăzi un pas binevenit în direcția
corectă, dacă se concentrează pe rezultate. Deplasarea pacienților către furnizorii de excelență în
adresarea către condiția medicală reprezintă un stimulent puternic, care alimentează ciclul virtuos
de îmbunătățire a valorii din volum și experiență.

Sunt imperios necesare planuri de sănătate care să integreze toate nevoile de sănătate
individuale, în condițiile existenței concurenței atât la nivelul furnizorilor, cât și al condiției medicale.
Un sistem bazat pe valoare pentru pacient, evidențiază Porter, ține planul de sănătate separ at de
furnizor (separă planul de sănătate de furnizor), iar furnizorii concurează la nivelul condiției
medicale. Planurilor de sănătate le revine un rol important în încurajarea înregistrărilor medicale,

277 deoarece vor ajuta la conducerea unei mai mari valor i în sistem; ele pot crea stimulente și
standarde pentru diseminarea rapidă a înregistrărilor medicale electronice pentru toți actorii din
sistem (există o nevoie critică pentru standardizarea datelor, astfel încât să poată fi agregate
înregistrările). IT -ul reprezintă însă doar un mijlocitor, nu o soluție pentru problema livrării de
îngrijire a sănătății (automatizarea proceselor de livrare a îngrijirii curente va avea beneficii limitate;
în același timp trebuie ținut cont că mai sunt multe de făcut pentru a îmbunătăți în mod radical
valoarea fără înregistrări electronice complete).

O altă problemă deosebită în materie de îngrijire a sănătății este cea a asigurării medicale pentru
cei neasigurați, asigurarea universală fiind considerată singura cale pentru a realiza cu adevărat
un sistem de înaltă valoare. Logica asigurării constă în aceea că fiecare trebuie să plătească în
fiecare an, astfel încât să contribuie suficient pentru a -și plăti costurile dacă se îmbolnăvesc.
Asigurarea obligatorie și cea univers ală trebuie să meargă împreună, cu subsidii pentru cei care au
nevoie. Asigurarea universală este însă și ea doar un mijlocitor pentru soluție, nu soluția. Singura
soluție la problemele de îngrijire a sănătății, apreciază Porter, este îmbunătățirea dramati că a
valorii obținute pentru banii pe care -i cheltuim.

Îngrijirea sănătății, concluzionează Michael Porter, reprezintă o coproducție a medicului și
pacientului. Neparticiparea pacientului înseamnă limitarea a ceea ce medicul poate să
îndeplinească, ca ata re pacientul sau se angajează sau suportă consecințele. Chiar și angajatorii,
din ce în ce mai mulți, încep să conștientizeze aceasta situație și solicită angajaților participarea la
evaluarea riscurilor de sănătate și la managementul îmbolnăvirilor.

Pentru o întâlnire în mod eficace cu nevoile clienților serviciilor de îngrijire a sănătății, este
necesară dobândirea abilităților de marketing și înțelegerea pacienților, identificându -le dorințele și
nevoile și construind încrederea, care va determina acce ptarea soluțiilor propuse într -o optică
europeană (vizând îmbunătățirea securității sănătății cetățenilor, generarea și diseminarea
cunoștințelor în materie de sănătate, promovarea sănătății pentru a îmbunătăți prosperitatea și
solidaritatea), în strădania (efortul) de a oferi: un răspuns eficient la amenințările la adresa
sănătății, un ajutor pentru prevenirea bolilor, o creștere a cooperării între sistemele de sănătate
pentru adaptarea la aspectele cheie din sănătate, ca și la cele care pot apărea în mod neașteptat
și care necesită atenție urgentă.

Schimbarea din lumea medicală necesită într -adevăr menținerea unui sens al direcției, acționând
la momentul potrivit, iar acum – în contextul în care înalta calitate a serviciilor de îngrijire a
sănătății, răsp unzând așteptărilor clienților sistemelor de sănătate, constituie o prioritate
recunoscută pentru cetățenii Europei – a sosit momentul recurgerii la marketing ca noua metodă
pentru identificarea oportunităților de inovare în prestarea serviciilor de îngrij ire a sănătății. În fond,

278 suntem în plin proces de aplicare a noii Strategii Europene privind Sănătatea, care vizează servicii
de sănătate sigure, de înaltă calitate și eficiente.

BIBLIOGRAFIE :

1. Popa F., Purcarea Th., Ratiu MP, Purcarea VL. – Curre nt Challenges for Healthcare Services
and the Oportunuties Created by Marketing Abilities – Journal of Medicine and Life, vol1, No1,
January -March 2008, ”Carol Davila”University Press

2. Smedescu I. – Marketing – Editura Universitar ă, Bucure ști, 2005

3. Popa F., Purcarea Th., Ratiu MP, Purcarea VL – Marketingul serviciilor de îngrijire a sănătății
– Editura Universitar ă ”Carol Davila”, Bucure ști.

4. Purcarea AA – Marketing, definitii , clasificari,scheme – Editura IVEX, 2002

5. Bnell V., citat în Floresc u C. (coordonator) – Marketing – Editura Marketer, București, 1992

6. Bennet, PD. (editor) Dictionary of Marketing Terms , A.M.A., Chicago, 1988

7. Kotler P., Amstrong G., Saunders J., Wong,V. Principiile marketingului Editura Teora,
București, 1999

8. Florescu C. (coordonator), Balaure V., Boboc Ș., Cătoiu I., Olteanu V., Pop, N.A. Marketing –
Editura Marketer, București, 1992

9. Stanton W. J. Fundamentals of Marketing Sixth Edition, McGraw -Hill Book Co, New York,
1981

10. McCarthy EJ., Perreault Jr WD Basic Marketing Irwin Hmewood, III, Ninth Edition, 1987

11. Baker M. (editor) The Marketing Book Third Edition, Butter Worth – Heinemann, Oxford, 1994

12. Denner A. Principes et practique du marketing Editions J Delmas, Paris, 1971

279 13. Ries Al., Trout, J. Marketingul ca război Editura Antet, București, 1997

14. Purcarea V.L., Gheorghe C., Gheorghe R., Radu A. Marketing -note de curs – Ed.Universitar ă
”Carol Davila”, Bucure ști, 2010

15. McKitterick John B. – What is the Marketing Management Concept Ameri can Marketing
Association, Chicago, 1957, citat în Rațiu MP

16. Ghibuțiu Agnes – Serviciile și dezvoltarea. De la prejudecăți la noi orizonturi , Editura
Expert, București, 2000

17. Akehurst G. and Gadrey J. – The Economics of Services , Frank Cass & Co. L td., London,
1987, p.82, citat de Dupont, Frédéric, în lucrarea: Management des services , Editions ESKA,
Paris, 2000

18. Ratiu M.P. Economia serviciilor – Provocari, oportunitati, solutii – Ed. Universitar ă ”Carol
Davila”, Bucuresti, 2007

19. Rațiu Monica Paula – Marketingul serviciilor. Abordare teoretică și instrumentală Editura
ProUniversitaria, București, 2006

20. Cristureanu Cristiana – Economia imaterialului: tranzacțiile internaționale cu servici i
Editura All Beck, București, 1999

21. Riddle DI – The Role of the Service Sector în Economic Development: Similarities and
Differences by Development Category Praeger Publishers, New York, 1995

22. Bell Daniel – The Coming of Post -Industrial Society – A Venture in Social Forecasting ,
Basic Books Inc. Pub lishers, New York, 1973 citat de Ioncică Maria

23. Bruhn Manfred – Orientarea spre clienți – temelia afacerii de succes Editura Economică,
București, 2001

24. Zaiț Adriana – Marketingul serviciilor Editura Sedcom Libris, Iași, 2002

25. Ioncică Maria, Mi nciu Rodica, Stănciulescu Gabriela – Economia serviciilor Editura Uranus,
București, 1997

280 26. Purcarea V.L. – Managementul sistemului informational spitalicesc Editura Universitar ă
”Carol Davila, Bucure ști, 2007

27. Drucker Peter F. – Realitățile lumii d e mâine Editura Teora, București, 1999

28. Wackerman Gabriel – La civilisation des services Ellipses/Édition marketing, Paris, 1997

29. Payne Adrian – The Essence of Services Marketing Prentice Hall International, 1993

30. Olteanu Valerică – Marketingul serviciilor Editura Uranus, București, 2004

31. Kotler Ph. – Managementul marketingului Editura Teora, București, 2005

32. Grônroos Christian – A Service Quality Model and Its Marketing Implications European
Journal of Marketing , 18, nr. 4, 1984

33. Purcărea Th., Purcărea Anca – Marketing strategic Ed.Milenium, Bucure ști, 2000

34. Duro R., Sandstrom B. – Strategies guerrieres en marketing Les Editions d'organisation,
1988, Paris

35. Purcărea A., Purc ărea, Th. – Cercetãri de marketing: Rolul celor „7P ” în determinarea
satisfacției oferite de calitatea serviciului prestat (I) în: „Monitorul Comerțului Românesc”, nr. 9 –
10/1994

36. Mincă DG, Marcu MG. – Sănătate Public ă și Management sanitar – Ed.Univ ersitară „Carol
Davila ”, Bucuresti, 2004

37. Rădulescu V – Marketingul serviciilor de sănătate – Editura Uranus, București, 2008

38. Purcărea Th., Marinescu R. – Marketing. Pregătirea drumului către competitivitate Editura
Expert, București, 2001

39. Kotler Ph. – Principiile marketingului Editura Teora, Buc urești, 2005

40. Purcarea Th, Ratiu M,P. – Comportamentul consumatorului – o abordare de marketing
Ed.Universitar ă „Carol Davil a”, Bucure ști, 2007.

281 42. Niculescu, M., Lavalette, G. – Strategii de creștere – Editura Economicã, București, 1999

43. Kotler P h., Clarke R.N. – Marketing for Health care Organizations Prentice Hall, New
Jersey,1987.

44. Cetină Iuliana (coord.) – Marketingul serviciilor. Abordare teoretic ă și studii de caz Editura
Uranus, Bucuresti, 2004.

45. Olteanu Valerică – Marketingul serv iciilor. Teorie și practică Editura Uranus, București,
2002

46. Balaure V. (coord.) – Marketing Editura Uranus, Bucure ști, 2004

47. Purcarea Th. – Marketing. Inova ție și alternativ ă Editura UTM, Chi șinau, 2006

48. Kotler Ph. – People’s solution conferenc e Bucharest, 2005, citat de Purcărea VL.

49. Brown M. – Healthcare Marketing Management citat de Purcarea VL – Managementul
sistemului informational spitalicesc EdituraUniversitar ă ”Carol Davila ”, Bucure ști, 2007

50. Purcarea VL (coordinator) – Managemen tul proiectului de accesare a fondurilor
restructurale ale uniunii europene – Ed.Universitar ă “Carol Davila” Bucure ști, 2007

51. Miron Dumitru, Folcu ț Ovidiu – Economia integrării europene Ed. Universitară, 2008

52. Pelkmans Jacques – Integrare europeană . Metode și analiz ă economică Ediția a doua,
Pearson Education Limited, 1997, 2001, Institutul European din Romania, 2003

53. Purcărea Th – Economistul la ora dezbaterii reale în Convorbiri Economice, Clubul
Economiștilor Brașoveni, 2007

54. Managing Pro jects Large and Small, Harvard Business Essentials, (Robert D. Austin, Subject
Advisor; Richard Luecke, Writer) Harvard Business School Press, Boston Massachusetts, 2004

55. Purcarea VL , Ratiu MP , Purcarea Th. – „Offering memorable patient experience thro ugh
creative, dynamic marketing strategy” – Journal of Medicine and Life , Vol.1, nr.2, 2008

282 56. Kaplan RS , Norton DP. – Keeping Your Balance With Coustomers , HBS Working
Knowledge, July 14, 2003.

57. Ferrel OC , Hartline DM. – Marketing strategy 4th Edition, Thomson South -Western Publishing
House, 2008

58. Dilworth D. – It’s still ROI for marketing accountability : Conference Board speaker,
dmnews.com, November 3rd, 2006

59. Thompson R. – Competition the Cure for Healthcare , Q&A with: Michael. E. Porter, HBS
Working Knowledge , July 12, 2006

60. Competition in the provision of hospital services Organisation for Economic Co -operation
and Development, DAF/COMP(2006)20, 27 -Oct-2006, Directorate for Financial and Enterprise
Affairs, Competition Committee

61. Rosenwald, PJ – Accountable Marketing: The Economics of Data -Driven Marketing –
Thomson Texere and American Marketing Association, 2004

283

Director: Conf. Univ. D r. Ing. V. L. Purcărea
Secretar Științific: Conf. Dr. Bogdan Voiculescu
Tehnoredactare: Dr. Radu Costea
Copertă: Petruț Radu
Format: A4
Bun de tipar: martie 2010
Apărută : martie 2010

ISBN : 978-973-708-446-0