MANAGE MENTUL INFECȚIILOR NOSOCOMIALE ÎN [623932]

MANAGE MENTUL INFECȚIILOR NOSOCOMIALE ÎN
SECȚ IA DE ATI DINTR -UN SPITAL DE URGENȚĂ
MULTISPECIALIZAT

2 ABREVIERI

ATI – anestezie și terapie intensivă
CVC – cateter venos central
ICD – infecția cu Clostridium difficile
IN – infecții nosocomi ale
IUN – infecții urinare nosocomiale
MRSA – stafilococ auriu meticilino -rezistent
PN – pneumonie nosocomială
UPU – unitate primiri urgențe
VRE – enterococ vancomicino -rezistent

3 CUPRINS

PARTEA GENERALĂ
I. Introduc ere ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 6
II. Definiție ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………………….. 6
II.1. Agenții etiologici ai infecțiilor nosocomiale ………………………….. …………………………. 8
II.2. Epidemiologia infecțiilor nosocomiale ………………………….. ………………………….. ……. 8
II.2.1. Infecții urinare nosocomiale (IUN) ………………………….. ………………………….. …….. 11
II.2.2. Pneumonia nosocomial ă (PN) ………………………….. ………………………….. ……………. 12
II.2.3. Infecții nosocomiale de cateter ………………………….. ………………………….. …………… 14
II.2.4. Infecții nosocomiale postoperatorii ………………………….. ………………………….. …….. 15
II.2.5. Bacteriemii și septicemii nosocomiale ………………………….. ………………………….. … 18
II. 3. Supravegherea si controlul infectiilor nosocomiale ………………………….. …………….. 19
II. 4. Infe cția cu Clostridium difficile ………………………….. ………………………….. …………… 21

PARTEA SPECIALĂ
I. 1. Introducere ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………….. 24
I.2. Obiectivul lucrăr ii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 35
II. Statistica ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 36
II.1. Distribuția pacienților după sex ………………………….. ………………………….. …………….. 36
II.2. Distribuția pe grupe de vârstă ………………………….. ………………………….. ……………….. 37
II.3. Distribuția în funcție de secția inițială prin care s -a făcut internarea …………………… 38
II.4. Distribuția după numărul de zile de spitalizare ………………………….. ……………………. 40
II.5. Distr ibuția după tipul de infecție nosocomială ………………………….. …………………….. 42
II.6. Distribuția în funcție de germenele implicat în IN ………………………….. ……………….. 43
II.7. Antibioterapie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 47
II.8. Infecția cu Clostridium difficile ………………………….. ………………………….. ……………. 50

4 III. Rezultate și discuții ………………………….. ………………………….. ………………………….. ….. 51
IV. Concluzii ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………… 55
Bibliografie ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………………….. 58

5

PARTEA GENERALĂ

6 I. Introducere

Infecț iile nosocomiale (IN) reprezintă un important capitol al patologiei
infecțioase, cunoscând o continuă dezvoltare, ca expresie a diversificării prestațiilor
pentru omul sănatos si cel bolnav.

IN produc permanent costuri suplimentare pentru sistemul de sănătate, atât prin
costuri indirecte, greu suportate de pacienți și familiile lor precum și costuri directe
suportate de sistemul sanitar prin creșterea numărului zilelor de spitalizare, a terapi ilor
suplimentare, a diversifică rilor îngrijirilor, nu este de neglijat nici aspectul creșterii
rezistenței la germenii incriminați și de asemenea numă rul mare de decese.

Prezenta lucrare este născută tocmai din dorința d e a î mbogăți literatura de
special itate cu o cercetare ce abordează problematica acestor infecții nosocomiale,
apărute într -un spital de urgență, tocmai în interiorul secției de anestezie și terapie
intensivă, unde ajung majoritatea pacienților gravi de pe secțiile conexe : urologie,
gastro enterologie, nefrologie, chirurgie. De asemenea aici sunt admisi pacien ții in
postoperator, pentru urmarire si terapie.
IN nosocomiale reprezintă în interiorul unui spital un cuantificator al calității
managementului pacienților și deseori se referă la mu ltitudinea de factori care pot
influența evoluția unui pacient, chirurgical sau medical.

II. Definiție

Infecția nosocomială sau infecția dobândită intraspitalicesc este definită ca o stare
localizată sau sistemică ce rezultă ca o reacție adversă la un agent infecțios sau la toxinele

7 sale, ce apare la un pacie nt la 48 ore sau mai mult după internarea în spital și care nu era
în timpul de incubare la momentul internării.
Toți pacientii internați sunt susceptibili la aceste infecții nosocomiale. Unii
pacienți au risc de a contracta IN mai mare decat ceilalți și aici se includ categoriile:
copii, vârstnici și cei imunodeprimați.
Alți factori de risc sunt: spitalizările lungi, folosirea cateterelor, lipsa igenei
mâinilor a personalului medical, utilizarea excesivă sau nejudicioasă a antibioticelor și o
spitalizare recentă, în cursul aceluiași an.
O mare parte a IN sunt cauzate de germeni patogeni multiplu rezistenți precum
Stafilococul auriu meticilino -rezistent sau bacteriile Gram -negative multiplu reziste nte,
care duc la o creștere a morbidității și mortalității.
IN datorate germenilor multipl u rezistenți sunt de asemenea a sociate cu
spitalizările de lungă durată și astfel a necesarului crescut al terapiei antimicrobiene,
crescând astfel costurile îngriji rilor spitalicești. Prescrierea exgerată a antibioticelor duce
la selectarea unor tulpini rezistente.
Modul de transmitere a acestor bacterii rezistente în interiorul spitalelor provine
din infecția pacienților prin intermediul mâinilor personalului medic al, care vine des în
contact cu pacienții.
În mare parte a țărilor dezvoltate, exista un sistem de supraveghere a infecțiilor
nosocomiale, ce culeg datele si stabilesc prevalența IN. Deși amploarea IN în multe țări
dezvoltate nu este clar cunoscută, se ap reciază ca afectează de la 5 la 15% din pacienții
internați, cu prezentare la gardă și mai mult de jumatate din pacienții din cadrul secțiilor
de ATI.
Aceasta se datorează complexității î n diagnosticul IN și de asemenea lipsei de
eficacitate a sistemului de supraveghere a IN.

Comisia Europeană a finanțat o rețea de supraveghere a infecțiilor nosocoamiale,
în present aflată sub coordonarea Centrului European de Prevenire si Control al Bolilor
Transmisibile (ECDC).

8
II.1. Agenții etiologici ai infecțiilor nosocomiale

Agenții ce cauzează IN sunt foarte diferiți și pot avea proveniențe diferinte, atât
endogenă, adică autoinfecție, sursa fiind însâși bolanvul, cât și exogenă, prin diferite
moduri și căi de transmitere.
Între bacteriile condiționat patogene și patogene implicate în etiologia IN se pot
include: Staphilococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus fecalis,
Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter,
Serratia, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Bact erioides fragilis, Legionella
pneumophilla.
La aceste bacterii se adaug ă într -un procent considerabil, bacteriile înalt
patogene : Salmonella, Shigella, Neisseria meningitides, Escherichia coli (serotipuri
enteropatogene la sugar), Pseudomonas psudomallei , Streptococcus pyogenes,
Mycobacterium tuberculosis, Clostridium dificille.

II.2. Epidemiologia infecțiilor nosocomiale

Obiectivele principale ale epidemiologiei clinice într -un spital/secție de spital sunt :

a. observarea continuă și evaluarea caracteris ticilor cantitative și calitative ale
sindroamelor infecțioase la bolnavii asistați, analiza și interpretarea modificărilor care pot
avea loc în spectrul de manifestare clinică și epidemiologică a sindroamelor infecțioase
observate ;

b.identificarea cauzel or commune sau specifice, generale sau locale, care pot favoriza
apari ția unor infecții nosocomiale în unitatea sanitară cu paturi (cele mai comune sau
frecvente modalități de facilitare a transmiterii infecțiilor de la bolnav la bolnav, de la

9 personal la bolnav și invers, respectiv din mediul de spital la bolnav sau personalul de
îngrijire) ;

c.definirea aspectelor majore ale epidemiologiei infecțiilor nosocomiale în condițiile
concrete ale unității și cunoașterea aspectelor caracteristice a evoluției unor sindroame
infecțioase clinic manifeste din unitate ;
d.căutarea, identificarea și utilizarea celor mai adecvate metode, manopere și proceduri
înglobate intr -o strategie proprie prin care pot fi prevenite și/sau eliminate principalele
cauze favorizante a ap ariției infecției nosocomiale se poate obține limitarea difuziunii
unei infecții apărute la bolnavii asistați sau personalul de îngrijire.

Legislația în vigoare cuprinde un număr de 13 grupe principale de infecții
nosocomiale, fiecare fiind identificabilă prin elemente clinice și paraclinice relevante,
prevăzute în definiția de caz standardizată și specifică :

a. infec țiile căilor urinare ;
b. infec țiile postoperatorii locale (de plagă sau cavitate operatorie) ;
c. infec țiile căilor respiratorii ;
d. infecțiile cutanate și ale țesuturilor moi subcutanate ;
e. infecțiile cardio -vasculare;
f. infecțiile osoase și ale articulațiilor ;
g. infecțiile tractului digestiv;
h. infecțiile genitale ;
i. infecțiile sistemului nervos central;
j. infecțiile ochiului, urechii, faringelui și cavității bucal e;
k. infecțiile sistemice diseminate (sepsisul) și starea toxemică infecțioasă ;
l. infecțiile nosocomiale la bolnavii cu spitalizare cronica, de lungă durată;
m. infecțiile cu microorganisme genetic modificate artificia l și cu transmitere
accidentală sau prin acți uni intenționale .

10 Nu pot fi considerate infecții nosocomiale acele infecții care :

1. au fost prezente la admiterea pacientului în spital sau infecțiile care apar ca o
complicație sau exacerbare a unei infecții anterior semnalate sau dacă etiologia dovedită a
infecției care apare în timpul spitalizării este identică cu o infecție dovedită anterior
admiterii în spital ;
2. infecțiile transplacentare ale nou născutului care se manifestă clinic sau care sunt
identificate în primele 48 -72 ore de la naștere (herpes s implex, toxoplasmoză, rubeola
congenitală, citomegalia, sifilis congenital, etc) sau dacă este posibilă transmiterea
infecției in -utero sau intra -partum prin infecția dovedită a gravidei sau parturientei (de
exemplu infecția HIV, Hepatită C, etc);

3. coloniz are microbian ă identificată fară nicio manifestare clinică sau sindromul
inflamator tegumentar sau al mucoaselor cauzat prin agenți chimici sau toxici ;

4. infecțiile personalului medico -sanitar – boli infecțioase curente sau cu frecvență
în comunitate, dar n u sunt recunoscute la nivelul persoanelor îngrijite în unitate sau cele
care apar ca urmare dovedită, a nerespectării unor proceduri sau manopere/tehnici de
protecție, disponibile și eficiente, pentru prevenirea infecției la locul de muncă.

Există mai mu lți factori de risc definiți pentru infecțiile nosocomiale care se clasifică în :

A. factori de risc intrinseci (țin în general de starea fizică a pacientului – infecții
sau boli cunoscute anterior, starea de nutriție, obezitate, sex, vârstă, intervenții
chirurgicale, tratamente imunosupresive, traumatisme, stări comatoase, etc )

B. factori de risc extrinseci, aflați în relație directă cu îngrijirile acordate în
spital și care la rândul lor se subîmpart în două categorii:

11 1.factori de risc care sunt supravegheaț i și controlați prin politica și strategia de
management al unității ;

2.factori de risc care sunt controlabili și evitabili exclusiv prin activitatea profesională a
personalului ofertant al îngrijirilor.

II.2.1. Infecții urinare nosocomiale (IUN)

Sunt mai frecvente în:
– unități de terapie intensivă;
– urologie;
– neurologie.

Etiologia IUN : Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter,
Serratia, Stafilococcus aureus, S. epidermidis, enterococi, Candida spp. (asociată
bacteriil or).

Factorii de risc ai IUN:

– abordările instrumentare ale căilor urinare (sondaje, endoscopii) –
mecanismele de contaminare la pacienții explorați instrumentar:
•inoculare în timpul montării cateterului – endoluminal
•ascensiunea transuretrală între mucoasă și sondă
•manevrarea joncțiunii sondă -sac collector
•hematogen

– caracteristici personale (intrinseci):
a. genul feminin;
b. vârsta peste 50 ani;

12 c. diabet zaharat;
d. antibioterapia anterioară;
e. afecțiuni neurologice;
e. vezica neu rogenă.

Forme clinice de manifestare : uretrita, cistita, pielonefrita , etc.

Complicații :
 bacteriemie cu șoc infecțios;
 sepsis;
 abces perirenal;
 prostatite;
 epididimite.

Prevenirea IUN :

 Limitarea indicației de sondaj urinar;
 Tehnică aseptică: toaleta regiunii perineale; spălarea antiseptică a mâinilor;
mănuși; sondă sterilă;
 Durata scurtă a păstrării sondei;
 Sistem închis de drenare a urinii;
 Respectarea regulilor de întreținere ale sondei a igienei locale și generale;
 Hidratarea adecvată a pacientului .

II.2.2. Pneumonia nosocomial ă (PN)

Frecvența: aproximativ 20% din toate IN ; 30 -60% din decesele prin IN.

13 Etiologie: Psedomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Klebsiella, Enterobacter,
Serratia, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Staphilococcus aureus , epidermidis,
Streptococcus pneumoniae, Legionella, Candida, Aspergillus, VRS, gripal, paragripale
etc.

Factori de risc ai PN

 factori de gazdă: vârstă, obezitate, fumat, alcoolism, malnutriția, imunosupresia,
boli cronice pulmonare;
 condiții ce fa vorizează colonizarea orofaringiană: tulburări de conștiență,
traheostomia, medicația antiacidă;
 condiții ce favorizează refluxul gastric;
 ventilația asistată;
 perturbarea mecanicii respiratorii: intervenții chirurgicale la nivelul etajului
abdominal super ior, sedarea, etc.
 colonizarea –orofaringiană: antibiotice, aderența gram negativilor –gastrică: pH
crescut – gram negative;
 invadarea căilor respiratorii inferioare –aspirarea din orofaringe: tulburări ale
stării de conștiență, disfagie (afecțiuni neuro logice), sonda endotraheală,
traheostomie, enterală. –ventilația artificială –aerosoli –hematogen.

Prevenirea PN
 prevenirea aspirării florei (prin secreții) orofaringiene sau gastrice –poziție
semișezândă – igienă orofaringiană, nazală –nutriție enteral ă, în bolus repetat;
sonda enterală –aspirarea secrețiilor bronșice;
 spălarea mâinilor;

14  mobilizarea postoperatorie precoce, paturi cinetice;
 dezinfecție, materiale și soluții sterile, curățirea și dezinfecția zilnică a
rezervoarelor de umidifiere a aerului ;
 chimioprofilaxie – bolnavi cu ventilație mecanică.

II.2.3. Infecții nosocomiale de cateter

Factorii de risc crescut pentru infecțiile de cateter:
– Tip de cateter – venos central ;
– Situsul de implantare – femurală;
– Tipul de material – cateter de te flon sau polivinil;
– Implantarea de urgență.

Etiologie : Stafilococi (aureu, coagulazo -negativi); Enterobacterii; Piocianic; Candida;
Bacillus ; Acinetobacter etc.

Colonizarea cateterului :
 exoluminal –a suprafeței externe până la punctul de inserție cu tanată , realizată în
timpul montării;
 endoluminală –în urma manevrării racordurilor, fiind re alizată prin mâna
personalului;
 pe cale hematogenă –de la un focar situat la distanță;
 prin soluțiile perfuzate .

Manifest ări clinice : infecții locale, celulită, t romboflebită, infecții generale, septicemie,
bacteriemie, endocardită.

Profilaxia infecțiilor de cateter :

15 a. Limitarea indicațiilor de cateterizare;
b. Asepsie riguroasă în momentul montării;
c. Utilizarea venei subclavii;
d. Întreținerea corespunzătoare a liniei v enoase: pansament ocluziv, schimbarea
liniei venoase la 48 – 72 ore, fixarea corectă a cateterului;
e. Soluții perfuzabile sterile;
f. Identificarea precoce a semnelor inflamatorii locale;
g. Igiena locală.

II.2.4. Infecții nosocomiale postoperatorii

Tipuri:
a. superficiale
b. profunde
c. ale viscerelor sau spa țiilor periviscerale
d. la distanță : pulmonare, urinare, infecții de cateter

Factori de risc :
– endogeni: vârsta, patologie preexistentă, antibioterapia
preexistent ă, imunodepresia, etc. Includem aici :

Clasificarea ASA (American Society of Anesthesiologistes) :

ASA 1: pacientul prezintă numai afecțiunea care necesită intervenția chirurgicală.
ASA 2 : este prezentă o insuficiența moderată a unei funcții – respiratorie, cardiacă,
circulatorie, renală, digestivă.
ASA 3: afectarea severă a unei funcții vitale.
ASA 4: pacientul are insuficiențe multiple cu risc vital iminent.
ASA 5 : pacient muribund.

– durata intervenției

16 – durata spitalizării preoperatorii
– tipul de chirurgie:

Clasificarea Altemeier

Clasa I – chirurgie ”curată”: –risc infecțios sub 5% – absența traumatismelor, infecției,
fără abordare de organe, respectarea asepsiei.

Clasa II – chirurgie ”curată contaminată ulterior”: –risc infecțios 10 -20% – abordarea
unui viscer cu contaminare minimă și afectar ea asepsiei.

Clasa III – chirurgie ”inițial contaminată”: –risc infecțios 20 -35% – traumatisme
deschise de până la 4 ore, abordarea chirurgicală de căi urinare sau biliare infectate,
contaminare prin conținut digestiv.

Clasa IV chirurgie ”murdară -septi că ”: –risc infecțios 20 -50% – traumatisme deschise
de peste 4 ore, corpi străini, țesuturi devitalizate, contaminare fecală, infecție bacteriană.

Scorul NNISS – National Nosocomial Infections Survey System apreciază
riscul de IN postoperatorii ținând con t de:
A. Clasificarea ASA: 3, 4, 5 – 1 punct.
B. Clasa Altemeier: III sau IV – 1 punct.
C. Durata intervenției chirurgicale: peste timpul optim standard (exprimat în ore) – 1-3
puncte.

Riscul infecțios se apreciază în procente (%).

Prevenirea IN post operatorii :

17  Durata de spitalizare preoperatorie scurtă
 Tratarea infecțiilor preexistente
 Pregătirea cutanată a zonei operatorii
 Spălarea chirurgicală corespunzătoare
 Echipament de protecție adecvat
 Igiena blocului operator
 Tehnică operatorie rapidă, mai p uțin traumatică
 Postoperator – asepsie riguroasă

Definitiile d e caz utilizate pentru infecțiil e de situs chirugical

Tipurile de infecț ii de situs chirurgical

Infecție plagă superficială Infecție plagă profundă Infecț ie de organ/cavitate
Infecț ie care apare în decurs de
30 de zile după intervenția
chirurgicală SI care se
limitează numai la piele și
țesutul subcutan
SAU cel puț in una din
urmatoarele caracteristici:
1.drenaj purulent cu sau fară
confirmare etiologică de
laborator din incizia
super ficială
2.izolarea un ui microorganism
dintr -o cultură din fluid/ț esut
recoltate asep tic dintr -o incizie
superficială
3. Cel putin unul din Infecț ie care apare in d ecurs de
30 de zile de la operație în
cazul în care nu este lă sat nici
un dispoz itiv/dren la n ivelulul
inciziei operator sau în decurs
de un an în cazul în care
dispozitivul este lăsat la acel
nivel SI infecția pare a fi
corelată cu operația SI infecția
cuprinde ț esuturile moi
profunde( fascia, muschi) ale
inciziei și cel puț in una di n
urmatoarele:
1.drenaj purulent cu origine în
incizia adancă dar nu din
organ/spaț iu component al Infecț ie care apare in d ecurs de
30 de zile de la operație în
cazul în care nu există nici un
dispozitiv /dren lăsat în situsul
chirurgical sau în decurs de un
an în cazul în care acesta este
lăsat în situsul chirurgical și
infecția poate fi corelată cu
operatia SI infectia cuprinde
oricare parte anatomică
(ex.organ și spațiu) altele decât
incizia iniț ială SI cel putin una
din urmatoarele:
1.puroi obținut dintr -un dren
situat într -o rană prin înțepare a
organului/spaț iului

18 urmatoarele semne sau
simptome: durere s au tensiune,
edem localizat, roșeață sau
caldură și deschiderea
deliberată a plăgii de că tre
chirurg î n cazul in care
culturile sunt negative
4. diagnostic de infecție
superficială de plagă pus de
chirurg sau medicul curant. situsului chirurgical
în cazul î n care culturile sunt
negative
2. dehiscența spontană sau
deschiderea deliberată de către
chirurg a plă gii operato rii cân d
pacientul prezintă urmatoarele
semne și
simptome:febră(>38*C), durere
localizată sau tensiune în cazul
în care culturile sunt negative
3. un a bces sau alte evidente de
infecție care implică incizia
adâncă și care sunt găsite la
examinarea directă, în ti mpul
reintervenț iei sau la examenul
histopatologic sau radiologic.
4. diagnostic de infecție
superficială de plagă pus de
chirurg sau medicul curant. 2. izolarea un ui microorganism
dintr -o cultură din
organ/cavitate recoltate aseptic
3. un a bces sau alte evidente de
infecț ie care impli că
organul/cavitatea adâncă și
care sunt găsite la examinarea
directă, în timpul reintervenț iei
sau la examenul histopatologic
sau radiologic.
4. diagnosticul chirurgului sau
al medicului curant

II.2.5. Bacteriemii și septicemii nosocomiale

Categorii :
 Primară – în lipsa unui focar;
 Secundară – consecința unei infecții

Etiologia: E. coli; Klebsiella pneumoniae; Stafilococcus aureus; Enterococi; Candida
spp.; Pseudomonas aeruginosa; Enterobacter; Serratia.

19 Porți de intrare :
–dispozitiv intravascula r;
–cutanată, digestivă, pulmonară, urinară;
–plaga operator ie.

II. 3. Supravegherea și controlul infecț iilor nosocomiale

În 1992, OMS a elaborat un Ghid pentru prevenția și controlul IN, menționânduse
că reducerea riscului acestor infecții în diferite c ategorii de unități medico -sanitare se
poate realiza prin: igienizarea cotidiană, decontaminarea generală cât mai frecventă,
decontaminarea mâinilor prin spălare cu apă și săpun, ori de câte ori acestea prezintă
riscul de a fi contaminate; manevre și manop ere aseptice pentru explorări și terapie;
pregătirea pre – și postoperatorie care să înlăture riscul intervenției unor agenți patogeni
sau condiționat patogeni; protecție optimă la recoltarea, conservarea, transportul și
investigarea produselor patologice, măsuri diferențiate pentru fiecare unitate și loc de
muncă, pentru educarea bolnavilor și instruirea personalului de toate categoriile.
În prevenția IN un loc particular î l ocupă protecția bolnavilor din grupurile cu risc
crescut a căror supraveghere anti infecțioasă trebuie realizată cel puțin bisăptămânal.
În 2009, Consiliul European stabilește o serie de principii în vederea prevenirii și
combaterii infecțiilor nosocomiale prin stabilirea la nivel național a unor strategii
alcătuite de un organism inte rdepartamental care elaborează și supravehează aceste
strategii.
Pentru aplicarea strategiilor naționale e necesar:

– să se alcătuiască un sistem de supraveghere activă a IN, cu
particularizare pentru fiecare situație în parte;
– să se alcătuiască un sistem de alertă privind microorganismele cu
profil particular de rezistență la antibiotice și/sau virulență
sporită;
– raportarea către ECDC (European Centre for Disease Prevention
and Control ) datelor stabilite.

20 – definirea și derularea programelor de pregătire în domeniul
controlului infecțiilor individualizat pentru personalul dedicat și
celelalte categorii de personal medical;
– sprijinirea cercetărilor privind epidemiologia IN.

În ce privește nivelul unităților medicale este necesară existența unui program de
supraveghere, organizare, proceduri diagnostice și terapeutice – plan de supravehere și
control dedicat cu alcătuirea unei politici pentru utilizarea eficientă a antibioticelor și
informare a pacienților.
De asemenea, ar trebui înființat un comitet care să el aboreze și să monitorizeze
derularea acestui program și existența unui p ersonal suficient și instruit care să deruleze
acest program.

Problema infecțiilor nosocomiale în România se leagă de câteva aspecte:
1. Existența unei subraportări, care duce la date ep idemiologice
insuficiente în vederea alcătuirii programelor pentru prevenirea și
controlul IN;

2. Inexistența unui organism intersectorial care să fie implicat în alcătuirea
și elaborarea strategiilor;

3. Lipsa unor sisteme de supraveghere personalizate la niv el național
(septicemii asociate dispozitivelor, infecții de plagă, C. Difficile,
MRSA, Enterobacterii, etc);

4. Lipsa unui sistem de evaluare externă a calității testărilor de rezistență
microbiană, care împieteaza calitatea și capacitatea de investigare a
focarelor de infecții nosocomiale
5. Lipsa unor programe de cercetare;

21 6. Lipsa unor campanii naționale privind importanța igienei mâinilor
pentru siguranța pacientului;

7 Lipsa unor specialități de control al infecțiilor și a unor programe de
pregătire pentru m edicii/asistentele ce vor lucra în acest domeniu.

II. 4. Infec ția cu Clostridium difficile

Infecția determinată de Clostridium difficile (ICD) se manifestă de regulă printr –
un sindrom diareic; există cazuri în care evoluția este severă, cu dilatarea c olonului și
afectarea întregului organism de către substanțele eliberate de la acest nivel (megacolon
toxic) situație în care rata de decese poate fi de 50 -60% în absența unui tratament adecvat
și administrat precoce.
Pentru ca o persoană să dezvolte ICD s unt necesare două condiții:

– Pătrunderea bacteriei în intestinul respectivei persoane
(colonizare); marea majoritate a colonizărilor se produc în mediu
spitalicesc, de la bolnavi cu această infecție sau de la alți
purtători ai germenului, inclusiv person al medical (infe cție
preponderent nosocomială) ;

– Multiplicarea semnificativă a Clostridium difficile , care produce
astfel cantități mari de toxină ce generează manifestările bolii.
Cel mai adesea acest fenomen este consecința distrugerii florei
intestinale în proporție importantă, în urma administrării de
antibiotice; de aceea utilizarea excesivă de antibiotice crește
frecvența apariției acestor cazuri ;

22

Apariția ICD este o consecință a multiplicării bacteriei și a eliberării de toxine în
intestinul persoa nelor deja colonizate cu aceasta.
Estimările efectuate indică o proporție a portajului intestinal de C. difficile de 3 –
11% din populația generală adultă această colonizare se produce de regulă în mediu
spitalicesc, dar în ultimul timp s -au evidențiat tot mai multe cazuri de infecții comunitare,
la persoane care conviețuiesc cu excretori de spori de Clostridium (în mediu instituțional:
cămine de vârstnici sau în mediu familial).
Limitarea colonizării este mai greu de realizat chiar și în instituții medicali zate
(spitale, cămine pentru persoane vârstnice); în schimb, se pot evita factorii care
favorizează multiplicarea excesivă a bacteriei.
Factorul favorizant cel mai frecvent este administrarea de antibiotice active
împotriva florei intestinale, dar inactiv e asupra C. difficile (de aici și eticheta de diaree
postantibiotică); alți factori favorizanți sunt: administrarea de imunosupresoare,
administrarea de antisecretorii gastrice (mai bine demonstrat pentru inhibitorii de pompă
de protoni), chirurgia intesti nului.

S-a constatat că prin continuarea administrării de antibiotice de uz sistemic după
debutul simptomatologiei ICD (altele decât cele folosite în tratamentul acesteia), se
prelungește evoluția bolii, crește riscul de deces și cel de recidivă.

De ac eea o orientare diagnostică precoce este utilă, deoarece permite identificarea
și eliminarea factorului favorizant și inițierea tratamentului adecvat.

Evoluția ICD poate să fie mult diferită, de la o diaree banală ce se remite la
întreruperea acțiunii fa ctorului favorizant, la forme extrem de severe (megacolon toxic,
șoc) în care letalitatea poate depăși 70% în pofida recursului la măsuri de terapie
intensivă. În plus, dintre pacienții care supraviețuiesc, aproximativ 25% au o recidivă a
ICD în următoarel e 10 -12 săptămâni (adesea în prima lună după remiterea
simptomatologiei episodului inițial).

23

PARTEA SPECIALĂ

24 I.1. Introducere

Criterii de admisie în secț ia ATI

I. Criterii de prioritate:
Prioritatea 1 : Pacien ții critici instabili care necesită tratament ș i/sau monitor izare care
nu pot fi efectuate î n afara terapiei intensive. De obicei aceste tratamente includ suport
ventilator avansat, administrarea continuă de droguri vasoactive etc.

Prioritatea 2 : pacien ții care necesită monitorizare intensivă și potențial au nevoie de
intervenție terapeutică imediată .

Prioritatea 3 : Pacienț ii critici cu instabilitate care au ș anse reduse de recuperare din
cauza bolilor concomitente sau din cauza naturii bolii acute.

Prioritatea 4 : Aceasta categorie include pacienții care nu sunt în general admiși în terapie
intensivă . Admisia aces tora se face pe baza individuală, î n circumstante deosebite.

Criterii de diagnostic:

A. Aparat circulator :

a) infarct miocardi c acut cu complicaț ii;
b) șoc cardiogen;
c) aritmii complexe necesiând monitorizare continuă și intervenție terapeutică imediată ;
d) insuficiența cardiacă acută cu insuficiența respiratorie și/sau necesitâ nd suport
hemodinamic;
e) urgenț ele hipertensive;
f ) an gina instabilă, în mod deosebit însoțită de ari tmii, instabilitate hemodinamică sau
durere toracică persistentă ;

25 g) pacienții resuscitați după oprire cardiacă și care necesită ulterior terapie intensiva;
h) stări postoprire cardiacă ;
i) tampon ada cardia că sau constricție cu instabilitate hemodinamică ;
j) anevrisme disecante de aortă ;
k) bloc cardiac complet;
l) hipovolemia de orice cauză care nu raspunde la repleția volemică de
rutină, incluzând și sângeră rile postoperatorii, hemoragiile gastrointest inale, hemoragiile
date de coagulopatii;
m) neces itatea balonului de contrapulsaț ie;
n) necesitatea administră rii continue de droguri vasoactive pentru
menținerea tensiunii arteriale ș i/sau a debitului cardiac.

B. Aparat respirator:

a) insu ficiență res piratorie acută ce necesită suport ventilator cu intubație traheală sau
ventilație noninvazivă ;
b) embolie pulmonară cu instabilitate hemodinamică ;
c) pacienții din terapie intermediară care prezintă deteriorarea funcț iei
respiratorii (neces ită oxigen p e masca > 50%);
d) necesitatea de nursing/î ngrijire re spiratorie care nu este posibilă î n
unitatea de terapie intermediară sau în secția obișnuită de spital (fizio terapie pentru
eliminarea secrețiilor la mai puțin de două ore);
e) hemoptizie masivă ;
f ) insuficiența respiratorie cu iminența de intubație (riscul de apariț ie a
unei insuficienț e respi ratorii care ar necesita intubație endotraheală ș i
suport ventilator);
g) pacienți intubați pentru protectia căilor respiratorii, chiar dacă nu au
alte di sfuncții de organ și nu necesită suport ventilator.

C. Sistem nervos:

26 a) stroke acut cu alterarea stării de conștiență ;
b) coma: metabolică, toxică sau anoxică ;
c) hemoragie intracraniană cu potenț ial de herniere;
d) hemoragie subarahnoi dă acută ;
e) meningită cu alterarea stării de conștiență sau afectarea funcț iei respiratorii;
f ) suferinț e ale sistem ului nervos central sau suferinț e neuromusculare
cu deteriorarea funcț iei neurologice ori pulmonare;
g) status epilecticus;
h) moarte a cerebrală sa u potențială moarte cerebrală pentru tratament
agresiv de menținere în vederea donării de organe și ț esuturi;
i) vasospasm;
j) traumatisme cerebrale severe;
k) disfuncț ie a sistemului ner vos central, indiferent de cauză, suficientă
pentr u a altera ref lexele de protecție și că ile respiratorii;
l) monitorizare neurologică invazivă .

C. Ingestie de droguri si supradozare de droguri:

a) instabilitate hemodinamică la pacienț i cu ingestie de droguri;
b) alterarea stării de conștiență cu pr otecție inadecva tă a căilor respiratorii la pacienț i cu
ingestie de droguri;
c) convulsii după ingestia de droguri.

D. Tulburari gastrointestinale:

a) sângerări digestive amenințătoare de viață , inclusiv hipotensiune,
angină, sângerare activă sau cu condiț ii de comorb iditate;
b) insuficiență hepatică fulminantă ;
c) pancreatită acută severă ;
d) perforație esofagiană cu sau fără mediastinită .

27
E. Tulburari endocrine:

a) cetoacidoză diabetică complicată cu instabilitate hemodinamică ,
alterarea stării de conștiență, i nsuficiență respiratorie sau acidoză severă ;
b) coma tiroidiană cu instabilitate hemodinamică ;
c) stare hiperosmolară cu coma și/sau instabilitate hemodinamică ;
d) crizele adrena le cu instabilitate hemodinamică ;
e) hipercalcemie sev eră cu alterarea stă rii de conștiență, necesitâ nd
monitorizare hemodinamică ;
f ) hipo – sau hipernatremia cu convulsii și/sau alterarea stării de conștiență ;
g) hipo – sau hipermagneziemia cu a ritmii sau afectare hemodinamică ;
h) hipo – sau hipercalemia cu disritmii sau afec tare musculară ;
i) hipofosfatemia cu slăbiciune musculară .

G. Aparat renal :

– necesitatea terapiei de epurare extrarenală – hemodializa, hemofiltrare, hemodiafiltrare
în acut.

H. Chirurgicale:

– pacienți î n postoperator care neces ită monitorizar e hemodinamică/suport ventilator sau
îngrijire specială la nivel de terapie intensivă .

I. Altele:
a) sepsis sever sau șoc s eptic;
b) monitorizare hemodinamică invazivă ;
c) condiții clinice care impun nivel de î ngrijire de terapie inten sivă;
d) injur ii de mediu (hipo -/hipertermia, înecul, electrocuț ie);

28 e) tratam ente noi/experimentale cu potențial de complicaț ii

Criteriul: parametrii obiectivi:

A. Semne vitale
a) puls < 40 sau > 150 b/minut;
b) TA sistolică < 80 mmHg sau 20 mmHg sub TA obișnu ită a pacientului;
c) TA medie < 60 mmHg;
d) TA diastolică > 120 mmHg;
e) stopul respirator de orice cauză ;
f ) frecvenț a respiratorie > 35 r/minut sau < 8 r/minut;
g) riscul de oprire respiratorie;
h) alterarea bruscă a stării de conș tiență (modifica rea scorului Glasgow
cu mai mult de 2);
i) crize convulsive repetate sau prelungite;
j) orice pacient pe care medicul îl consideră a nu fi in siguranță altundeva decât în secț ia
ATI.

B. Date de Laborator:
a) Na < 110 mEq/L sau > 170 mEq/L;
b) K < 2,0 mEq/L sau > 7,0 mEq/L;
c) PaO2 < 50 mmHg;
d) SaO2 < 90 cu O2 > 50%;
e) Creșterea acută a Pa CO2 cu acidoză respiratorie;
f ) pH < 7,1 sau > 7,7;
g) glicemie > 800 mg/dl;
h) Ca > 15 mg/dl;

29 i) nivel toxic al drogurilor sau al altor substanțe chim ice la pacienț i cu afectare
hemodinamică ori neurologică .

C. Rezultate imagistica (radioscopie/radiografie, ecografie, tomografie, rezonanță
magnetică) ș i endoscopie:
a) hemoragie vasculara cerebrală , contuzie sau hemoragie subarahnoidi ană cu afectarea
stării de conștiență ori semne neurologice focale;
b) rupturi de viscere, vezică urinara, ficat, varice esofagiene sau uter cu
instabilitate hemodinamică ;
c) anevrism de aortă disecant.

D. Electrocardiograma:
a) infarct miocardic cu aritmii comp lexe, instabilitate hemodinamică
sau insuficiență cardiacă congestivă ;
b) tahicardie ventriculară susținută sau fibrilație ventriculară ;
c) bloc compl et cu instabilitate hemodinamică .

E. Semne fizice apă rute acut:
a) pupile inegale la u n pacient inconș tient;
b) arsuri > 10% din suprafața corporeală ;
c) anurie;
d) obstrucție de că i respiratorii;
e) comă ;
f ) convulsii susț inute;
g) cianoză ;
h) tamponadă cardiacă .

Toti pacienț ii din studiul actual au fost admiși în secț ia de ATI pe baza acesto r criterii, cel
mai des datorită modif icărilor apărute în cadrul ș ocului septic/sepsisului sever.

30
În ce priveș te, bacteriologia, s -au recoltat culturi astfel:
– Hemocultură ;
– Urocultură ;
– Cultură cateter central;
– Exsudat faringian;
– Cultură de la nivelul sonde i de intubație la pacienți intubaț i;
– Culturi din plaga operatorie pentru pacienț ii chirurgicali.

Hemocultura – este un test calitativ pentru detecta rea microorganismelor prezente în
sânge. Sângele, prelevat în condiții de strictă asepsie, este însămânțat în flaconul de
hemocultură a că rui co mpoziție favorizează dezvoltar ea germenilor aerobi, anaerobi ș i
microaer ofili. Bacteriemia este prezentă în sâ nge a bacteriilor provenite dintr -un focar
septic sau de pe o mucoasă lezată .
Hemoculturi pozitive
Se iau în considerare:
• mai multe hemoculturi pozitive cu un germen patogen;
• mai multe hemocu lturi pozitive cu un germen obișnuit comensal î ntr-un anumit
context c linic;
• 1 hemocultură pozitivă cu germeni patogeni cunoscuț i (Salmonella spp);
• 1 hemocultu ră pozitivă cu germeni potenț ial patog eni în context clinic evocator cum a r
fi: Streptococcus pneumoniae în pneumopatii, enterobacterii în infecț ii urinare , stafilococ
coagulazo -negativ în infecț ii de cateter.
Se exclud:
• 1 hemocultură pozitivă cu un ger men comensal fără context clinic: supr ainfecț ie cu
stafilococ coagulazo -negativ, corynebacterii, streptococ non -grupabil;
• pe un te ren imunologic deprimat se iau în considerare ș i aceste bacterii;
• pe un t eren imunologic normal se repetă hemocultura.
Hemoculturi negative
• recoltarea prob ei s-a realizat după antibioticoterapie;
• recoltarea s -a realizat tardiv î n cursul bolii (apar antico rpii);

31 • cantitate insuficientă de sâ nge recoltat;
• timp de observaț ie prea scurt;
• mediu de cultură greș it ale s.

Hemoculturi pozitive pentru mai multe specii bacteriene
În cazul î n care s -au izol at mai multe specii bacteriene î ntr-un singur flacon sau di n
flacoane diferite ale aceluiași pacient, acestea se țin în observație în urmatoarele situaț ii :
• bolnav imuno -deprimat;
• bolnav comatos;
• cateter menținut timp î ndelungat.

Specii bacteriene izolate în funcție de perioada de creș tere
• în primele 1 -2 zile cresc: Streptococcus pneumoniae, Streptococ cus spp, enterobacterii;
• după 3 zile cresc: bacilii Gra m negativi non -fermentativi, bacteriile anaerobe;
• la 4-5 zile: Haemophilus spp ș i stafilococul coagulazo -negativ;
• la 6 -7 zile: speciile de Candida;
• la 9 zile: corynebacteriile.

Urocultura – este metoda prin ca re se permite, prin cultivarea și an aliza probelor de
urină , identificarea agenților patogeni care produc infecț ii ale tractu lui urinar.
Recoltarea se face î ntr-un recipient special – urocultor – de unică folosință, steril,
cu capac etanș , pentru a preveni cont aminarea probei.Volumul de uri nă necesar unui test
uzual este de 10 – 15 ml.
S-a efectuat obligatoriu ș i antibiograma pentru c ulturile pozitive – se consideră
pozitiv rezultatul când există o valoare ce depășește 100.000 UFC/ml.
Se identifică germenele responsabil de infecție și se ef ectuează antibiograma, cu
trei categorii: sensibil, intermediar, rezistent.
Bacterii patogene in urocultur ă
Germenii cel mai frecvent întâlniți î n etiologia ITU sunt:

32  bacili Gram negativi glucozo -fermentativi ( Escherichia coli, Klebsiella, Proteus,
Enterob acter, Citrobacter, Morganella, Providencia );
 bacili Gram negativi glucozo -nefermentativi ( Pseudomonas , Acinetobacter );
 coci Gram pozitivi ( Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus
saprophyticus, Streptococcul hemolitic grup B ).
 Corynebacte rium urealyticum – cauza ITU la pacienț ii cu tratamente anti biotice
prelungite sau intervenț ii urologice.
 Candida albicans determină uretrocistite la pacienț ii diabeticii cu un control
metabolic suboptimal.

Exsudat faringian – Tractul respirator superior cuprinde fosele nazale, nazofaringele (cu
cavitățile conecte: sinusurile paranazale și urechea medie), orofaringele și
laringofaringele.
Datorită lipsei barierelor anatomice distincte între segmentele căilor respiratorii
superioare, infecția se poate propaga prin continui tate, cu frecvente complicații prin
afectarea urechii medii, a laringelui și chiar a căilor respiratorii inferioare.
Faringitele și tonsilitele sunt cele mai frecvente afecțiuni ale tractului respirator
superior pentru care pacientul se adresează medicului și, implicit, laboratorului.
În diagnosticul microbiologic, laboratorul trebuie să aibă în vedere flora
bacteriană care există în mod normal în anumite situsuri anatomice.
Această floră normală , care se află într -o relație de simbioză cu gazda, joacă un
rol important în protecția acesteia față de microorganismele patogene, putând preveni
proliferarea și invazia acestora prin diferite mecanisme.
Etajul supraglotic al tractului respirator găzduiește o floră bacteriană ce cuprinde
peste 200 specii repartiza te la nivelul crevaselor gingivale, plăcii dentare, mucoasei
jugale și linguale, oro -faringelui, criptelor amigdaliene și nazofaringelui, bacteriile
anaerobe dominându -le pe cele aerobe în proporție de 5 -10:1.

Etiologia faringitelor
Infecțiile virale

33  Aproximativ 70% din faringite sunt de etiologie virală: rhinovirusuri,
adenovirusuri, virusuri gripale, paragripale, Coxsackie A, virusul Epstein -Barr care
determină mononucleoza infecțioasă caracterizată prin angină severa, frecvent ulcerată,
adenita cervica lă și semne de afectare sistemică.
 Au evoluție auto -limitantă dar, prin lezarea epiteliului respirator și obturarea
congestivă a orificiilor sinuzale sau a trompei lui Eustachio, favorizează suprainfecția cu
bacterii din microbiota indigenă .
Infecțiile bac teriene
 Cel mai frecvent implicat este Streptococcus pyogenes (Streptococ β hemolitic
grup A, PYR pozitiv). Streptococcus pyogenes este unul dintre patogenii umani
importanți, singurul rezervor cunoscut în natură fiind reprezentat de pielea și mucoasele
umane; imprimă gravitate faringitelor prin complicațiile infecțioase (sinuzite, otite medii,
mastoidite, adenite cervicale supurate, abces amigdalian, flegmon amigdalian, celulita
difuză a planseului bucal – angina Ludwig) și post infecțioase (reumatism artic ular acut,
glomerulonefrita acută, cardita reumatismală). Prezența antigenelor Lancefield de grup A
nu este specifică pentru Streptococcus pyogenes , acestea putând fi prezente și în cadrul
grupului anginosus, din care fac parte Streptococcus anginosus , Streptococcus
constellatus și Streptococcus intermedius . Testul PYR diferențiază Streptococcus
pyogenes care este responsabil de majoritatea faringitelor bacteriene de grupul anginosus
care face parte din microbiota faringiană normală.
Faringitele cu tulpini eritrotoxigene de Streptococcus pyogenes se însoțesc de scarlatină.
 Abcesul periamigdalian apare mai frecvent la copiii peste 5 ani și adulții tineri,
putând deveni o infecție gravă prin afectarea țesuturilor adiacente, ca și prin er odarea
arterei carotide. Organismele implicate sunt în principal: Streptococcus pyogenes ,
Arcanobacterium haemolyticum , Staphylococcus aureus , anaerobii (e.g. Fusobacterium
spp. și Bacteroides).
 Streptococii β hemolitici grup C și G pot determina faringite a căror evoluție poate
fi gravă.
 Arcanobacterium haemolyticum – poate cauza, mai frecvent la adulții tineri,
faringită și abces periamigdalian. Faringitele, asemănătoare celor streptococice, se
însoțesc de erupție scarlatiniformă și/sau adenită cervicală la circa 50% dintre pacienți .

34 Întrucât face parte din flora comensală, doar creșterea predominantă în placa de izolare
are semnificație clinică.
 Chlamydia pneumoniae – cauză frecventă a faringitelor.
 Mycoplasma pneumoniae – determină până la 10% din faringitele școlarilor.
 Neisseria gonorrhoeae – faringita gonococica apare după raporturi sexuale
aberante și evoluează benign. Investigația de laborator se face doar la cerere expresă.
Microscopia nu are valoare din ca uza numeroaselor neisserii nepretențioase din
microbiota orofaringiană.
 Corynebacterium diphteriae – determină faringita sau angina pseudomembranoaă
gravă, însoțită de toxemie. Complicațiile cele mai de temut sunt cele ce implică sistemul
nervos central (or bire, comă).
 Asocierea fuso -spirochetozica – infecție mixtă cu bacterii anaerobe
(Fusobacterium spp) și spirochete, determină stomatita și angina Vincent. Infecția, relativ
rară astăzi, se caracterizează prin leziuni ulcero -necrotice care pot fi acoperite d e false
membrane. Afectează mai frecvent adulții decât copiii, în special pe cei cu igiena orală
deficitară și deficite locale sau sistemice ale apararii antiinfecțioase.
 Haemophilus influenzae (doar serotipul b are implicații în patologie),
Streptococcus p neumoniae și Staphylococcus aureus sunt microorganisme care, deși
frecvent izolate din exsudatul faringian și secreția nazală, nu au fost confirmate ca fiind
implicate în etiologia faringitelor. Statusul de purtator pentru unul dintre aceste
microorganisme , ca și pentru Neisseria meningitidis, poate avea semnificație clinică
pentru anumiți pacienți sau contacții lor.
 Creșterea predominantă și în cantitate mare în cultura a bacililor Gram negativ, a
pseudomonadelor și a levurilor ( Candida albicans – levura di n microbiota orofaringiană)
poate avea semnificație clinică la nou născuți, în cazul prematurilor, a pacienților
spitalizați pentru boli grave, imunodeprimați sau a celor ce au urmat tratament
antimicrobian care a indus disbioze importante2. De aici import anța stabilirii unei bune
comunicări între medicul clinician și medicul de laborator în vederea cunoașterii
contextului clinic al pacientului.

35 Un caz particular de infecție faringiană apare la copiii cu fibroză chistică ,
afecțiune ce trebuie menționată în cererea trimisă laboratorului de către medicul clinician.
Unul din produsele patologice acceptate în acest caz este exsudatul faringian profund,
laboratorul comunicând prezența în orice cantitate a următorilor germeni: Staphylococcus
aureus, Pseudomonas a eruginosa și Burkholderia cepacia.

I.2. Obiectivul lucrării

Analiza infecțiilor intraspitalicești pe o durată de 6 ani, referindu -ne la perioada
2010 -2015, incluzând mai multe categorii de pacienți admiși în secția ATI a spitalului
Clinic de Urgență Sf. Ioan, București. O categorie aparte aici este cea a infecțiilor
nosocomiale (IN) postoperatorii.

I.3. Material și metodă
S-a efec tuat un studiu retrospectiv de 30 cazuri, admise în secția ATI pe perioada sus
menționată.
Vom studia împarțirea pe sex, ca tegorie de vârstă, tare organice cunoscute si recente
descoperite, numar de zile de spitalizare în secția ATI.
În secția ATI sunt incluse următoarele categorii :
– pacienții secției CHIRURGIE GENERALĂ , admiși imediat
postoperator sau tardiv postoperator, dato rita unor complicații
apărute care nu pot fi controlate pe secția de chirurgie
– pacienții secției MEDICALĂ , care de asemenea datorită
instabilității hemodinamice sau respiratorii sunt admiși aici
– pacienții secției UROLOGIE, idem categoriei chirurgie general ă
– pacienții secției NEFROLOGIE, admiși idem categoriei
gastroenterology
– pacienți prezentați în UPU, admiși ulterior în ATI.

36 II. Statistic ă
Datele culese din foile de observație au fost prelucrate cu ajutorul programului
Office Excel 2010, urmărindu -se par ametrii relevanți: sex, vârstă, distribuția pe grupe de
vârstă, număr de zile de spitalizare, distribuția după mediul de proveniență, distribuția
după tipul de infecție nosocomială, distribuția după calea de intrare bacteriană/fungică,
distribuția în funcț ie de secția inițială prin care s -a făcut internarea, antibioterapia
efectuată.

II.1. Distribuția pacienților după sex

Sexul Nr.de cazuri
M 8
F 22
Total 30

Tabelul nr. 1. Distribuția pacienților după sex

Numărul pacienților incluși în lotul de stud iat a fost 30, dintre care 22 au fost femei și 8
bărbați, deci cu o predominanță a sexului feminin (73,33%). Fapt explicabil prin date
epidemologice: un num ăr mare de boli cronice afectează predominant sexul feminin.

37
M
F
Graficul nr. 1. : Distribu ția pe sexe

II.2. Distribuția pe grupe de vârstă

S-a făcut împărțirea pe categorii de vârstă și s -au ales următoarele intervale: 18 -35
ani, 36 -45 ani, 46 -65 ani, mai mari de 65 ani. Astfel, s -a observat, pe intervalul 18 -35 ani,
2 pacienți (6,67%), cu egalitate – un caz de sex feminin și unul masculin.
Ulterior, se observă o creștere uniformă cu vârsta.

După vârsta de 46 ani, se constată următoarele:
– numărul de pacienți de sex feminin este mai mare decât cei de sex masculin;
– după vârsta de 65 ani, dominanța sexului feminin, cu 14 cazuri (77.78%) din 18 în
cadrul aceluiași interval.
– în intervalul >65 ani, au fost 18 pacien ți (60%) din total.
– pentru ambele loturi, există semnificație statistică (p <0.01 ).

38 Sexul
Intervalul de varsta (ani) M F Total
18-35 1 1 2
36-45 2 2 4
46-65 2 4 6
>65 4 14 18
Tabelul nr. 2. Distribuția pe grupe de vârstă

Graficul nr. 2. Distribuția pe grupe de vârstă

0 2 4 6 8 10 12 14 16Intervalul de varsta
(ani)18-3536-4546-65>65
Sexul

II.3. Distribuția în funcție de secția inițială prin care s -a făcut
internarea

39 Secția pe care pacienții se internează inițial poate fi gastroenterologie, nefrologie,
urologie, chirurgie. Pacienții care se prezintă la camera de gardă se internează prin UPU.
2 pacienți (6.67%) s -au prezentat în urgență cu diagnostice de insuficiență cardiacă
congestivă și edem pulmonar acut și au fost admiși în secția ATI.

Tabelul nr. 3 . Distribuția în funcție de secția inițială prin care s -a făcut internarea

5 pacienți (16,67%) au fost internați în secția CHIRURGIE GENERALĂ cu
diagnostice tip cronic, ulterior fiind operați și suferind decompensări postoperatorii care
au obligat la creșterea numărului de zile de terapie intensivă. 8 pacienți (26.67%) au fost
internați inițial în secțiile NEFROLOGI E și MEDICALĂ pentru diagnostice tip cronic,
decompensate, ce au necesitat îngrijire și susținere respiratorie și cardiacă, fie sedințe de
dializă asociate cu reechilibrare hidroelectrolitică.
7 pacienți (23.33%) au fost admiși în secția urologie, dintre a ceștia 5 au fost
operați, suferind intervenții chirugicale de excizie tumorală – nefrectomii și cistectomii,
care ulterior au dus la decompensări postoperatorii, cu continuarea susținerii terapiei
agresive de tip ATI. Secția Nr.
Cazuri
CHIRURGIE 5
MEDICALĂ 8
NEFROLOGIE 8
UROLOGIE 7
UPU 2

40
0123456789
CHIRURGIE
GASTROENTERO
LOGIE
NEFROLOGIE
UROLOGIE
UPUNr. cazuri
Graficul nr. 3. Distribuția în funcț ie de secția de proveniență

Reținem deci o serie de aspecte:

– secțiile medicale au fost predominante (53.34%), explicabil prin multiplele tare
organice pe care le au pacienții ce depășesc 65 ani, deseori cu decompensari sau
complianță redusă la tratamen te, care duc la reinternări, deseori în aceeași secție sau în
secție de terapie intensivă;
– internările directe prin urgență a acestor cazuri nu a fost predominantă – secțiile de
nefrologie și gastroenterologie au compartimente separate, cu activitate tip ATI, astfel
putând acoperi majoritatea cazurilor ce se prezintă în urgență;
– secțiile chirurgicale, ambele având profil oncologic, prezintă un număr mare de cazuri,
datorat pacienților fragili, care deseori suferă intervenții laborioase, de lungă durată, cu
un șoc anestezico -chirurgical crescut.

II.4. Distribuția după numărul de zile de spitalizare

41 În ce privește numărul de zile de internare, s -a constat că media este de 24,9 zile
spitalizare. Pentru distribuția în funcție de secția prin care au fost i nternați, s -a alcătuit
următorul tabel.

Secția Nr. zile
spitalizare
Chirurgie 38.5
Urologie 19
Medicala 24
Nefrologie 12
Upu 32
Tabel nr. 4. Distribuția mediei zilelor de spitalizare, în funcție de secția de proveniență

Se evidențiază astfel faptul că pacienții proveniți din secția CHIRURGIE au cel
mai mare număr de zile de spitalizare, fapt explicat facil prin amploarea intervențiilor, a
complicațiilor postoperatorii și deseori a reintervențiilor, ce duc la dezechilibre si de cele
mai multe ori ava nsarea către MSOF. 38,5 este media numărului de spitalizare pentru
secția CHIRURGIE.

Pentru cealaltă secție cu profil chirurgical, UROLOGIA, s -a înregistrat un număr
mediu de zile de spitalizare mai mic, 19 zile; pacienții ce suferă intervenții în clinic a
urologie de obicei au un necesar mai mic de zile de terapie și reechilibrare. Tumorile
renale voluminoase, ce duc uneori la pareze intestinale postoperatorii prelungite, sunt
cele care duc la un număr mare de zile de spitalizare.

42
0 10 20 30 40 50chirurgieurologiemedicalanefrologieupu
nr zile spitalizare
Graficul nr. 4. Distri buția mediei zilelor de spitalizare, în funcție de secția de proveniență

II.5. Dis tribuția după tipul de infecție nosocomială

Tabelul nr. 5 . Distribuția pacienților după tipul de infecție nosocomială
Secție/cultură
bacteriană Urocultura hemocultura exsudat faringian cultura cateter
Chirurgie 3 3 2 3
Urologie 6 4 1 4
Medicala 5 7 5 2
Nefrologie 6 6 4 6
Upu – 1 1 –

43 În ce privește tipul de infecție nosocomială, culturile pentru care s -au obținut
rezultate pozitive sunt listate în tabelul de mai sus, în funcție de secția inițială pe care s -a
făcut internarea.
Astfel, de pe secția chirurgie, la 3 pacienți s -a recoltat urocultura. La aceeași
pacienți s -a recoltat de asemenea culturi de la nivelul cateterului central, cu rezultate
pozitive. La 2 dintre p acienți s -a efectuat exsudat faringian si recoltare cultura bronșică
cu evidențiere d e germeni gram negativ/pozitiv.
În ce privește secția urologie, cum era de așteptat, la majoritatea pacienților s -a
recoltat urocultura, la 6 (85.71%) din cele 7 cazuri, c u rezultatele > 100.000 UFC/ml,
deci pozitive pentru infec ție urinară. Pentru cele două secții cu profil chirurgical, la
pacienții operați s -a recoltat cultură din plagă cu evidențierea infecției de plagă la 3 cazuri
(60%) din 5 pentru CHIRURGIE și 4 (57.1 5%) din 7 pentru UROLOGIE.
Pentru secția medicală, unde au predominat diagnosticele adresate aparatului
respirator – pneumonii bacteriene și BPOC acutizat, suprainfectat, s -a recoltat cu
precădere exsudat faringian și cultură bronșica cu evidențierea germ enilor patogeni. La
aceeași pacienți s -au efectuat și hemoculturi, cu rezultate pozitive pentru infecție, deci
sepsis.
La secția nefrologie, culturile de cateter recoltate au ieșit pozitive, fapt explicat și
prin menținerea cateterlor centrale și periferic e pe o perioadă lungă de timp. Din 8
pacienți selectați, 6 (75%), au avut culturi pozitive de la nivelul cateterului.
Pentru secția UPU, pacienții admiși au fost de obicei sepsisuri avansate, s -a
recoltat hemocultură și exsudat faringian.

II.6. Distribuți a în funcție de germenele implicat în IN

S-a efectuat o distribuție în funcție de fiecare din culturile recoltate de la pacienții cu IN.
Astfel, pentru urocultura:

44 Agent patogen Nr cazuri
Klebsiella sp. 5
E coli G – 6
Enterococus sp. G+ 3
Candida al bicans 2
Proteus 5

Tabelul nr. 6 . Agenți patogeni implicați în IN – urocultura

Se observă o predominanță a gemenilor Gram negativ, dominat de E. coli patogen
și Klebsiella sp în 11 (55,50%) din cele 20 de cazuri, urmate de cocii gram pozitiv,
reprezent ați de Enterococus sp. ( 14,28 %) și de candida albicans ( 9,52% %) – pentru care
s-a efectuat antifungigrama.
O prezență aparte în această categorie o reprezintă Proteus (23,80%), un germene
invadant oportunist la persoanele debilitate supuse unui tratament antibiotic cu spectru
larg, fapt des întâlnit la pacienții din aceste categorii listate în prezenta lcurare.
Proteus reprezintă o cauză importantă a infecțiilor cronice de tract urinar și ca
orice gram negativi, poate contamina plagile chirurgicale și poa te produce bacteriemie și
șoc septic.
În majoritatea cazurilor, tractul urinar servește ca poartă de intrare, urmat de
tractul biliar, gastrointestinal și alte focare; invazia în torentul circulator este precedată de
obicei de o intervenție chirurgicală .

Pentru hemocultură:
Agent pathogen Nr cazuri
Klebsiella sp. 9
Stafilococul auriu 2
Enterococus sp. G+ 7
H. influenza 2
Proteus 1

45 Tabelul nr. 7 . Agenți patogeni implicați în IN – hemocultura

Se constată o predominanță a bacteriilor Gram negativ, c u predominanța
Klebsiella sp. și a Enterococilor, in 17 (80,95%) din cele 21 de cazuri de hemoculturi
efectuate. De asemenea, se constată prezența stafilococului auriu în 2 cazuri (9,52%).
Aceste procente sunt demonstrate prin faptul că poarta de intrare în majoritatea
cazurilor a fost fie pulmonară, fie urinară, fie digestivă; germenii listați se adreseaza
acestor căi de intrare.

Pentru cultura din spută/sonda d e intubație/aspirat bronșic:

Agent pathogen Nr cazuri
Proteus sp. 2
Stafilococul alb coagul azo – 3
Streptococ grup C. 3
Klebsiella sp. 2
Enterococus sp. 2
Candida albicans 1

Tabelul nr. 8 . Agenți patogeni implicați în IN – cultură din spută

Tabelul de sus prezintă situația pentru culturile efectuate de la nivelul sondei de
intubație, aspi ratului bronșic și exsudatului faringian/cultura din spută, deci se referă la
calea respiratorie. Stafilococul hemolitic alb coagulazo negativ și streptococul grup C. au
fost predominanți (23,07%), urmați de Klebsiella sp, Enterococul sp. și Proteus (15.38 %).
Candida albicans a fost prezentă într -un singur caz.

Pentru cultura de cateter:

46 Agent patogen Nr cazuri
Stafilococul alb coagulazo – 4
Stafilococul auriu 6
P. aeruginosa 5

Tabelul nr. 9 . Agenți patogeni implicați în IN – cultură de cateter

Cateterele venoase centrale (CVC) sunt dispozitive de o importanță fundamentală
folosite în toată lumea pentru tratamentul pacienților gravi, internați în unități de terapie
intensivă. Aceste dispozitive, invazive, reprezintă o poartă potențială de intrare a
germenilor ce duc la infecții locale și sistemice.
În cele 14 cazuri la care s -a obținut o cultură pozitivă pentru probele recoltate de
la nivelul cateterelor centrale și periferice, s -a remarcat o prezență importantă a
Stafilococului auriu (35,29%), urm at de stafilococul alb coagulazo negativ (23,52%) și
Pseudomonas aeruginosa (29,41 %). Datele prezentate corespund cu cele descrise în
literatură pentru IN.
Din totalul de infecții nosocomiale, infecțiile de cateter reprezintă 18 -25% din
totalul IC; iar în ce privește incidența, aceasta este 30% din bacteriemiile nosocomiale.
Mortalitatea se menține crescută, cu 6% din totalul cazurilor raportate de IC. În secțiile de
ATI s -a raportat o mortalitate de 20%

Pentru cultura din plaga operatorie:

Agent patogen Nr cazuri
Stafilococul alb coagulazo – 2
Stafilococul auriu 3
Enterococcus sp. 2

Tabelul nr. 9. Agenți patogeni implicați în IN – cultură de plaga operatorie

47 Etiologia infecțiilor plagii operatorii este legată de cocii gram pozitiv, se remarcă
un po limorifsm microbian și depinde de tipul intervenției, localizare,
antibioticoprofilaxie, epidemia de spital, condițiile locale.
Din totalul infecțiilor nosocomiale, infecțiile de plaga operatorie reprezintă 15%.
În ce privește incidența, pe secțiile de ch irurgie, reprezintă 5% din total și 9% din cei
prezenți în secțiile de terapie intensivă.
Mortalitatea pentru infecțiile plăgilor operatorii este de aprox. 0,6 -4,6% și
morbiditatea este crescută – s-a demonstrat că infecția de plagă operatorie prelungește
spitalizarea cu mai mult de 7 zile.
Din cele 12 cazuri chirurgicale/urologice, 7 pacienți (58,33%), deci mai mult de
jumătate au avut infecții de plagă operatorie, tratatate conservator. Stafilococul auriu a
fost prezent in cele mai multe cazuri.

II.7. Antibioterapie

Eficiența unui tratament cu antibiotice este condiționată în primul rând de
sensibilitatea agentului patogen față de antibioticul respectiv, fapt apreciat in vitro prin
antibiogramă . Pentru fiecare dintre culturile pozitive recoltate s -a efectuat antibiograma,
cu cele trei categorii specifice: sensibil (S), i ntermediar (I), rezistent (R). Termenii S, I, R
definesc de fapt și categoriile de antibiotice, în funcție de efectul lor clinic, dupa cum
urmează:
– categoria S, înseamna că există o mare probabilitate ca antibioticul, administrat în
doze obișnuite, să elimine infecția determinată de tulpina te stată (C.M.I. are valori net
inferioare celor ale concentrațiilor umorale obținute î n urma administrării unei doze
obișnuite);
– categoria I, semnifică probabilitatea ca antibioticul să fie eficient in vivo prin
administrare locală sau prin realizarea în m od fiziologic a concentrațiilor mari în organe
sau țesuturi (rinichi, ficat, căi biliare), la nivelul că rora este localizat procesul infecț ios;
– categoria R, inseamnă că , cel mai probabil, administrarea antibioticului nu va
determina eliminarea din organi sm a agentului infecțios, a că rui sensibilitate a fost testată
sau rezultatul tratamentului este imprevizibil.

48 O sa descriem doar categoria sensibil (S), referindu -ne la antibioticele cu cea mai mare
putere bactericidă , folosind rezultatele bacteriologiei studiate pentru cazurile de IN din
studiul actual.

Pentru Pseudomonas aeruginosa:
– sensibilitate la colistin, ticarcilina/acid clavulanic, piperaciclina/tazobactam,
meropenem ;

Pentru Staphilococus aureus:
– sensibilitate la vancomicină, teicoplamin, min ociclină;

Pentru Stafilococul alb hemolitic coagulazo -negativ :
– sensibilitate la amoxicilina și acid clavulanic, amplicină și sulbactam, cefotaxim,
cefuroxim, teicoplamin, vancomicină, tetraciclină, meropenem, imipenem, cloramfenicol,
linezolid;

Pentru Enterococcus sp:
– sensibilitate la amoxicilina și acid clavulanic, amplicină și sulbactam, piperacilină și
tazobactam, cefuroxim, teicoplamin, vancomicină, tetraciclină, meropenem, imipenem,
penicilină;

Pentru E. coli patogen:
– sensibilitate la ampli cină și sulbactam, piperacilină și tazobactam, gentamicina,
vancomicină, meropenem, imipenem, norfloxacin, cloramfenicol, colistin, ceftazidim,
nitrofurantoin, tetraciclină;

Pentru Candida albicans (antifungigrama):
– sensibilitate la amfotericin B, fluco nazol, ketoconazol, itraconazol;

Pentru Klebsiella sp. :
– sensibilitate la biseptol, cloramfenicol, colistin, imipenem, meropenem;

49
Pentru Proteus sp.:
– sensibilitate la amikacin, cefepim, imipenem, meropenem, ticarcilina și acid clavulanic
(timentin) ;

Problema IN în cadrul secțiilor de terapie intensivă rămâne la nivelul rezistenței
germenilor la antibiotice și pe primul loc aici intră stafilococul auriu meticilino -rezistent
(MRSA) și enterococii vancomicino -rezistenți, la care se adaugă tulpinile de e.coli
patogen, cu rezistență multiplă la antibotice.
Dată fiind variabilitatea crescută și asocierea germenilor, e necesară și o asociere
de antibiotice, care sa asigure cea mai mare putere bactericidă.
Deseori se asociază un antibiotic cu spectru larg, de genul imipenem, meronem,
timentin , împreună cu gentamicină/vancomicină, colistin și un antifungic de genul
fluconazol, această asociere acoperind în mare parte spectrul infecțiilor nosocomiale.
E necesară repetarea analizei bacteriologice în dinamică și deseori schimbarea
unui antibiotic dintr -o clasă cu un altul similar până la gasirea formulei care să asigure
inhibiția/distrugerea bacteriană.
Cross -rezistența (rezistența încrucișată) reprezintă rezistența manifestată simultan
față de antibiotice din aceeași familie, cu ți ntă comună de acțiune . Utilizarea unui
antibiotic poate antrena rezistența față de toți reprezentanții grupei respective.
Co-rezistența (rezistența asociată) este rezistența manifestată simultan față de
antibiotice din familii difer ite, care au ținte diferite de acțiune. Genele de rezistență, cel
mai ades adiacente, se exprimă simultan, ceea ce explică co -rezistența și co -selecția.
Pentru infecția de plagă operatorie, de obicei tratamentul conservator – toaletă,
lavaj cu soluții anti septice, drenaj – a fost de ales, în anumite situații s -a adăugat in plagă
antibiotic cu spectru similar. Evoluția de obicei a fost favorabilă, dar a prelungit
semnificativ durata spitalizării.
Reprezintã un factor major favorizant al aparitiei si în acela si timp în selectarea de
germeni multirezistenti antibioprofilaxia inadecvatã sau nerealizatã la timp în pro portie
destul de mare. În acest sens se evidențiază folosirea frecventã a cefalosporinelor de
generatia a III -a, a c ăror folosire în profilaxia IN e ste contraindicată , folosirea a 2

50 antibiotice din aceeasi clasã (b lactamine), sau a unor antibiotice bacteriostatice
(cloramfenicol).

II. 8. Infecția cu Clostridium difficile

Una din problemele actuale de management terapeutic al pacienților internați în
secțiile clinice și de anestezie și terapie intensivă este infecția nosocomială cu
Clostridium dif icile.
Contaminarea facilă și dificultatea de a izola germenele, care deseori dă rezultate
fals negative la testele rapide explică una din problemele acestei patologii. Pe de altă
parte, tratamentul se dovedește a fi complicat întrucât se adresează unor pacienți deja
debilitați de patologiile intercurente, fie intervențiile chirurgicale din antecedentele
recente.
Problema enterocolitei cu Clostridium diffici le o reprezintă și evoluția rapidă și
deseori trenantă, cu avansarea către megacolon toxic , care necesită o terapie agresivă și
deseori are evoluție nefastă. O altă problemă o constituie rezistența la antibiotice a multor
tulpini de Clostridium difficile.
Factorii de risc în apariția infecției cu Clostridium difficile sunt reprezentați de
alterarea florei intestinale prin folosirea antibioterapiei pe termen lung, în mod special
cefalosporinelor de generația II -III.
De asemenea s -a constatat că și inhibito rii de pompă de protoni au efect de trigger
în apariția colitei pseudomembranoase. Clismele evacuatorii repetate, menținerea sondei
gastrice pe termen lung, chirurgia tubului digestiv, contaminarea din mediul înconjurător.
Inițial tratamentul constă în adm inistrarea de Vancomicină și Metronidazol pe
cale orală, cu mărirea ulterioară a dozelor și adăugarea formei injectabile. Colonoscopia
poate diagnostica precoce colita pseudomembranoasă secundară infecției cu acest
germene.

51 În studiul efectuat, s -a remarca t prezența infecției cu Clostridium difficile,
determinând colita pseudomembranoasă în 5 (16,67%) din cele 30 cazuri. Un caz din cele
5 a evoluat fulminant spre MSOF, cu exitus la 7 zile de la diagnosticul inițial.

III. Rezultate și discuții

Studiul prezent at descrie o analiză a infecțiilor nosocomiale în cadrul secției ATI
a Spitalului Clinic de Urgență ‘Sf. Ioan’ , cu referire la perioada 2010 -2015, incluzând
mai multe categorii de pacienți, internați inițial în secțiile spitalului.

Studiul a fost unul ret rospectiv, numărul de cazuri fiind de 30 de pacienți; secțiile
de pe care aceștia ajung în ATI sunt chirurgie generală, medicală, nefologie, urologie,
upu. Pacienții admiși în cele două secții chirurgicale: chirurgie generală și urologie au
suferit interve nții chirurgicale, fie cu viză oncologică, fie reintervenții.

În ce privește distribuția pacienților după sex, din numărul pacienților înscriși în
studiu, 22 (73.33%) au fost femei și 8 (26.67%) bă rbați, deci o predominanță netă a
sexului feminin, fapt c unoscut epidemiologic: multiple boli cronice afectează mai des
femeile decât bărbații.
Pentru distribuția pe vârstă, s -a împărțit lotul pe categorii de vârstă și s -au ales
intervalele: 18 -35, 36 -45, 46 -65, >65 ani .

S-a observat o cre ștere uniformă a numă rului de cazuri cu vârsta, numărul de
pacienți de sex feminin fiind mai mare decât cei de sex masculin. După vârsta de 65 ani,
domină sexul feminin, cu 14 (77,78%) din cele 18 cazuri, din cadrul aceluiași interval. În
același interval, au fost 18 (60%) pac ienți din total (loturile au avut semnificație statistică
– p <0.01 ).

52 Numărul mediu de zile de spitalizare a fost 24,9 zile. S -a alcătuit o distribuție în
funcție de secția de proveniență – secția inițială pe care s -a făcut internarea.

Secția pe care pa cienții se internează inițial poate fi gastroenterologie, nefrologie,
urologie, chirurgie. Pacienții care se prezintă la camera de gardă se internează prin UPU.
– 2 pacienți (6.67%) s -au prezentat în urgență cu diagnostice de insuficiență cardiacă
congest ivă și edem pulmonar acut și au fost admiși în secția ATI.
– 5 pacienți (16,67%) au fost internați în secția CHIRURGIE GENERALĂ cu diagnostice
tip cronic, ulterior fiind operați și suferind decompensări postoperatorii care au obligat la
creșterea numărulu i de zile de terapie intensivă.
– 8 pacienți (26.67%) au fost internați inițial în secțiile NEFROLOGIE și MEDICALĂ
pentru diagnostice tip cronic, decompensate, ce au necesitat îngrijire și susținere
respiratorie și cardiacă, fie sedințe de dializă asociat e cu reechilibrare hidroelectrolitică.
– 7 pacienți (23.33%) au fost admiși în secția urologie, dintre aceștia 5 au fost operați,
suferind intervenții chirugicale de excizie tumorală – nefrectomii și cistectomii, care
ulterior au dus la decompensări posto peratorii, cu continuarea susținerii terapiei agresive
de tip ATI.

Secțiile medicale au fost predominante (53,34%), fapt explicabil prin multiplele
tare organice pe care le au pacienții ce depășesc 65 ani, deseori cu decompensări sau
complianță redusă la tratamente, ce duc la reinternări, deseori în aceeași secție sau în
secțiile de terapie intensivă, fapt ce duce la creșterea riscului de IN.
Secțiile chirurgicale, urologia și chirurgia generală, ambele cu profil oncologic,
prezintă un număr mare de cazuri la risc, datorat atât pacienților fragili, dezechilibrați,
oncologici, care deseori suferă intervenții laborioase, cu durată lungă și prin urmare șoc
anestezico -chirurgical crescut, care de asemenea adaugă la riscul infecțiilor tip
nosocomial.
Pacienții i nternați în secția chirurgie au cel mai mare număr de zile de spitalizare
– media: 38,5 zile de spitalizare – intervenții de amploare, cu complicații și reintervenții,
ce deseori duc către MSOF, cu necesitatea unei terapii complexe.

53 Pentru celelalte secț ii s-a înregistrat un număr mai mic de zile de spitalizare, astfel
media pentru secția medicală este 24, iar pentru nefrologie cea mai mică valoare, 12 zile
spitalizare. Este interesant de discutat valoarea de 32 zile de spitalizare pentru pacienții
admiși direct din urgență în terapie intensivă.

În cadrul secției UPU, cazurile grave ce ajung direct în ATI de obicei sunt cazuri
depășite, fie medical, fie chirurgical; decompensările pe care aceștia le prezintă, stopul
cardiac resuscitat și neglijarea tarel or organice sau descoperirea unora noi duce la acest
număr crescut de zile de ședere în ATI.

Pentru analiza infecțiilor noscomiale, s -au înregistrat rezultatele culturilor
bacteriene recoltate pe secția ATI și analiza acestora în funcție de secția inițial ă pe care
au fost internați. Urocultura a avut rezultate pozitive în 20 (66,67%) din cele 30 cazuri, cu
majoritatea cazurilor pentru secțiile urologie și nefrologie, cum era de așteptat.

Pentru cele două secții cu profil chirurgical, la pacienții operați s-a recoltat cultură
din plagă cu evidențierea infecției de plagă la 3 cazuri (60%) din 5 pentru CHIRURGIE
și 4 (57.15%) din 7 pentru UROLOGIE.
Pentru secția medicală, unde au predominat diagnosticele adresate aparatului
respirator – pneumonii bacteriene și BPOC acutizat, suprainfectat, s -a recoltat cu
precădere exsudat faringian (38,46%) și cultură bronșică, cu evidențierea germenilor
patogeni. La aceeași pacienți s -au efectuat și hemoculturi (33,33%), cu rezultate pozitive
pentru infecție, deci sepsis.

La secția nefrologie, culturile de cateter recoltate au ieșit pozitive, fapt explicat și
prin menținerea cateterelor centrale (CVC) și periferice pe o perioadă lungă de timp. Din
8 pacienți selectați, 6 (75%), au avut culturi pozitive de la nivelul catete rului.

Pentru secția UPU, pacienții admiși au fost de obicei sepsisuri avansate, s -a
recoltat o hemocultură și un exsudat faringian, cu rezultate pozitive pentru infecție
nosocomială.

54
În cadrul studiului s -a efectuat și o distribuție în funcție de fiecar e din culturile
recoltate de la pacienții cu IN, adică analiza în funcție de germenele patogen prezent.

Astfel, pentru urocultura , s-a observat o predominanță a gemenilor Gram negativ,
dominat de E. coli patogen și Klebsiella sp în 11 (55,50%) din cele 2 0 de cazuri, urmate
de cocii gram pozitiv, reprezentați de Enterococus sp. (14,28%) și de candida albicans
(9,52%%) și Proteus (23,80%), un germene invadant oportunist la persoanele debilitate
supuse unui tratament antibiotic cu spectru larg, fapt des întâ lnit la pacienții din aceste
categorii listate în prezenta l ucrare.

Pentru hemocultură s -a remarcat o predominanță a bacteriilor Gram negativ, cu
predominanța Klebsiella sp. și a Enterococilor, in 17 (80,95%) din cele 21 de caz uri de
hemoculturi efectuat e; stafilococ ul auriu în 2 cazuri (9,52%). Aceste procente sunt
demonstrate prin faptul că poarta de intrare în majoritatea cazurilor a fost fie pulmonară,
fie urinară, fie digestiv ă; germenii listați se adresează acestor căi de intrare.

Pentru calea resp iratorie, culturile au fost efectuate de la nivelul sondei de
intubație, aspiratului bronșic și exsudatului faringian/cultura din spută . Stafilococul
hemolitic alb coagulazo negativ și streptococul grup C. au fost predominanți (23,07%),
urmați de Klebsiell a sp, Enterococul sp. și Proteus (15.38%). Candida albicans a fost
prezentă într -un singur caz.

Pentru cultura de la nivelul cateterului utilizat (CVC), s-a remarcat o prezență
importantă a Stafilococului auriu (35,29%), urmat de stafilococul alb coagula zo negativ
(23,52%) și Pseudomonas aeruginosa (29,41%). Datele prezentate corespund cu cele
descrise în literatură pentru IN.
Problema IN în cadrul secțiilor de terapie intensivă rămâne la nivelul rezistenței
germenilor la antibiotice și pe primul loc aici intră stafilococul auriu meticilino -rezistent
(MRSA) și enterococii vancomicino -rezistenți, la care se adaugă tulpinile de e.coli
patogen, cu rezistență multiplă la antibotice. Dată fiind variabilitatea crescută și asocierea

55 germenilor, e necesară și o as ociere de antibiotice, care sa asigure cea mai mare putere
bactericidă.

Deseori se asociază un antibiotic cu spectru larg, de genul imipenem, meronem,
timentin, împreună cu gentamicină/vancomicină, colistin și un antifungic de genul
fluconazol, această a sociere acoperind în mare parte spectrul infecțiilor nosocomiale. E
necesară repetarea analizei bacteriologice în dinamică și deseori schimbarea unui
antibiotic dintr -o clasă cu un altul similar până la gasirea formulei care să asigure
inhibiția/distrugere a bacteriană.
Datele analizate din antibiogramele efectuate arată un profil unic pentru fiecare
din germenii studiați. Antibioterapia cu spectru larg, reprezentată de imipenem, meronem
și timentin reprezintă o primă linie de apărare împotriva IN. Macrolide le sunt o altă clasă
cu sensibilitate crescută în ce privește IN, urmate de colistin și antifungice.
În mai multe studii randomizate repetate , s-a demonstrat că prelungirea cu mai
mult de 2 zile a tratamentului antibiotic preoprator poate conduce la recur ența infecției și
sugerează că infecția se datorează apariției rezistenței la tratament antibiotic empiric –
acesti pacienți trebuie tratați ca pentru infecție nosocomială.

IV. Concluzii

1. Infecțiile nosocomiale reprezintă încă o problemă de sănătate publică în România,
principalele cauze fiind: teama managerilor de spital de sancțiuni, complianța scăzută a
clinicienilor în utilizarea definitților de caz pentru infecțiile nosocomiale, lipsa de
personal medical la nivelul întregului spital implicat în acordarea asistenței medicale.
Toate acestea duc la necesitatea implementarii unei stategii multimodale (activitati tintite,
abordare in echipă multidiciplinară, activitati de pregatire și conștientizare a importanței
identificării infecțiilor nosocomiale , a unei politici flexibile de utilizare a antibioticelor,
dezinfectantelor, alocare de bugete dedicate, angajarea de personal, etc.).

56 2. Infecț iile nosocomiale au impact negativ asupra morbidității și mortalității, prelungind
durata șederii pacienților î n secția terapie intensivă și cresc considerabil costurile
spitalizării – în studiul efectuat durata medie situându -se la 24,9 zile spitalizare.

3. Incidența în creștere a infecțiilor nosocomiale, direct proporțională cu avansul
tehnologic din medicină, f recvența crescută a procedurilor invazive și reducerea
armamentului de antibiotice și antifungice noi, a condus la organizarea la nivel național a
unor sisteme de supraveghere și control al fenomenului.

4. Prevenirea infecțiilor nosocomiale este un obiect iv permanent al activității profesiunii
medico -sanitare și un criteriu de evaluare a calității managementului din unitățile
sanitare.

5. Supravegherea și controlul infecțiilor nosocomiale sunt obligații profesionale și de
serviciu pentru toate categoriile de personal medico -sanitar și auxiliar din unitățile
spitalicești.

6. Detectarea infecțiilor nosocomiale depinde de tipul și frecvența examenelor
bacteriologice efectuate. Analiza epidemiologică a studi ului de față arată o prevalență
bacteriilor gram neg ative, în special Enterobacateriacee și Pseudomonas, urmate de
Stafilococul auriu, streptococi și candida albicans.

7. În secțiile de terapie intensivă, incidența crescută a infecțiilor nosocomiale cu
Acinetobacter baumanii este asociată cu severitatea și durata ventilației mecanice și a
cateterizării venoase. Dificultatea eradicării infecțiilor nosocomi ale cu acest germen se
datorează naturii sale ubicuitare și capacității deosebite de a rezista perioade lungi ca
saprofit pe suprafețele din saloane.

8. Utilizarea îndelungată a antibioterapiei, în special chinolone, asociate cu inhibitori de
receptori H2, determina în secțiile de terapie intensivă, apariția infecției cu Clostridium
difficile, bacterie ce a generat o simptomatologie variată, de la sindromul diareic la colita

57 pseudomembranoasă, perforații intestinale, megacolon toxic, ajungând la sepsis și chiar
exitus.

9. Toți pacienții care au fost supuși unei intervenții chirurgicale în sfera urogenitală
(tumori vezicale, renale, adenom de prostată) și au necesitat cateterizare uretrala
permanentă au dezvoltat infecții urinare cu o floră microbiană variabilă: Klebsiella sp., E
coli G -, Enterococus sp. G+.

10. În secțiile de terapie intensivă, dar și în alte secții, pacienții colonizați cu germeni
multire zistenți, sunt un rezervor constant pentru t infecțiilor nosocomiale. Identificarea
pacienților cu MRSA (Stafilococ auriu meticilino -rezistent) și enterococi vancomicino –
rezistenți, precum și a purtătorilor de MRSA și VRE a intrat în politica mai multor
spitale, fie prin supraveghere la nivelul spitalului, fie prin focalizarea efortului la nivelul
secțiilor sau pacienților cu risc crescut din secțiile de terapie intensivă.

11. Activitatea de asistență medicală și îngrijirile aferente acesteia au loc în con diții de
risc recunoscute, motiv petnru care eradicarea sau eliminarea infecției nosocomiale nu
este posibilă, dar controlul eficient al manifestării cantitative și calitative a morbidității
specifice poate fi realizat până la diminuarea riscului de infecț ie și eliminarea infecțiilor
evitabile prin activitate preventivă.

12. Infecțiile cu Clostridium difficile, ce determină colita pseudomembranoasă, sunt
prezente în clinicile de anestezie și terapie intensivă și reprezintă în continuare un
challenge terape utic pentru toate categoriile de profesioniști în sănătate.

58 Bibliografie

1. Aodhán S. Breathnacha, Nosocomial infections , Medicine, 2005:33, 22 -26.

2. Bennett J. V., Brachman P. S., Hospital Infections , 3rd edn, Little Brown, Boston, 1992.

3. Caplan Dana Magdalena – Tacu, Valentina Florea, Constantin Ciufecu – Imunoprofilaxie –
Imunoterapie – Ghid Practic , Ed. Ex Ponto, Constanța, 2001

4. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP. Surgical wound infection rates by wound class,
operative procedure, and patient risk index . Am J Med 91, 1991.

5. Deac, L.M. – Infecțiile nosocomiale – O permanentã realitate medicală , Ed. Dacia, Cluj –
Napoca, 1997.

6. Dimache Gheorghe, Panaitescu Dan – Microbiologie și parazitologie medicală, Editura
Uranus, București 1994.

7. Dumitru Buiuc. Hemocultu ra in diagnosticul infectiei . In: Tratat de Microbiologie
Clinică. Dumitru Buiuc, Marian Neguț, Editura Medicală, ed. 2. 2008, 165 -182.

8. Gaynes, R.P. – Surveillance of nosocomial infections: a fundamental ingredient for
quality . Infect. Control. Hosp. Epid emiol., 1997, 18:475.

9. Goldmann DA, Weinstein RA, Wenzel RP. Strategies to prevent and control the
emergence and spread of antimicrobial -resistant microorganisms in hospitals . JAMA,
1996.

10. Joseph M.Civetta, Robert W.Taylor, Robert R. Kirby. Critical care . În: Lippincott Raven
ed. 1997; 28:405 -412.

59
11. Lyytikainen O., Kanerva M., Agthe N., Mottonen T. and the Finish Prevalence Survey
Study Group, National Prevalence Survey on Nosocomial Infections in Finnish Acute
Care Hospitals , 2005, 10th Epiet Scientific S eminar, Mahon, Menorca, Spain, 13 -15
October 2005.

12. McBryde E. S., Bradley L. C., Whitby M., McElwain D. L. (October 2004), An
investigation of contact transmission of methicillin -resistant Staphylococcus aureus , J.
Hosp. Infect. 58 (2):104 –8.

13. Montravers, P., et al. Clinical infections Diseases, 1998; 23:486 -94.

14. Nosocomial infection rates for interhospital comparison: limitations and possible
solutions. Infect Control Hosp Epidemiol, 1991.

15. Paraschiv Angela. Epidemiologia infectiilor septicopurulente nos ocomiale la etapa
contemporană – referat teză doctorat în medicină , Chișinău, 2006.

16. Philippona A., Paul C., Nevot P . L’hemoculture . In Rev.Prat , 33:1929 -38. 1983.

17. Reimer L.G, Wilson M.L., Weinstein M.P. Update on detection of bacteriemia and
fungemia. In Clin. Microbiol. Rev., 10:445 -465. 1997.

18. Sailhamer EA, Carson K, Chang Y et al. Fulminant Clostridium difficile colitis: patterns
of care and predictors of mortality . Arch Surg 2009; 144: 433 –439.

19. Solomkin, J.S., Mazuski, J.E., et al. Clinica Infecti ons Diseases, 2003; 37:997 -1005.

60 ** Anexa 1 și 2; Ordinul M.S. Nr. 916/2006 privind aprobarea Normelor de supraveghere
și control a infecțiilor nosocomiale în unitățile sanitare – Definițiile de caz pentru
infecțiile nosocomiale , Monitorul Oficial partea 1, 2006, 759.