Malnutritia In Romania

PARTE GENERALĂ

Deși prin factori de risc diferiți, atât bogăția, cât și sărăcia pot duce la una dintre cele mai grave probleme cu care se luptă omenirea în prezent: malnutriția. [1] Malnutriția se regăsește printre problemele majore de sănătate publică la nivel mondial, fiind o stare patologică caracterizată printr-un deficit ponderal, consecință a unor cauze multiple, având ca determinism o balanță energetică negativă a organismului. În sens restrâns reprezintă deficitul caloric, manifestat printr-o greutate mai mică decât cea normală și nu în ultimul rând printr-o carență proteică, inclusiv minerală și hipovitaminoză [2,3]. Omenirea, de-a lungul istoriei s-a confruntat cu această problemă, se confruntă și în zilele noastre și este foarte probabil că se va confrunta și în viitor, mai ales dacă nu vor fi găsite soluții prevenționale de combatere. Cauzele unei greutăți suboptimale pot fi refuzul voit al alimentației, bolile consumptive, și în cele mai multe cazuri subalimentația cronică, datorată sărăciei și a condițiilor improprii de alimentație și stil viață [4,5,6].

ISTORIC – Malnutriția în lume

Încă din 1963 la adunarea de la Roma a Organizației Națiunilor Unite pentru Alimentație și Agricultură (FAO), a fost activat manifestul denumit “Proclamația dreptului fiecărui om de a mânca pentru a-și îndestula foamea”. În perioada celor cinci decenii, care au urmat, în contrast cu marile succese realizate în producția hranei prin unele mijloace științifice și tehnologice dezvoltate, satisfacerea nevoilor fundamentale de hrană nu a fost rezolvată favorabil. Din zece locuitori ai Africii, Asiei și Americii Latine șapte sunt subnutriți [Popescu O, Achim V, Popescu A L – Viața în hexagonul morții, Ed. Fiat Lux, București, 2012]. Situația nu este mult mai diferită nici în Estul Europei, starea de subnutriție accentuându-se în continuare [Popescu O, Achim V, Popescu A L – Viața în hexagonul morții, Ed. Fiat Lux, București, 2012]. În ciuda eforturilor de a crește producția agrozootehnică și agricolă, se mai moare de foame încă în lume. Alimentele fundamentale devin din ce în ce mai scumpe, în timp ce veniturile sunt din ce în ce mai scăzute, generând astfel o sărăcie la nivel populațional în arealele amintite. [7,8,9,10,11,12,13]

ISTORIC – Malnutriția în România

Fără a atinge gravitatea și dimensiunile ipostazei din unele țări în curs de dezvoltare, nu este liniștitoare nici situația din România, sub înfățișarea sărăciei și malnutriției. Milioane de oameni au ajuns în perioada post-comunistă la o viață sub pragul sărăciei [Popescu O, Achim V, Popescu A L – Viața în hexagonul morții, Ed. Fiat Lux, București, 2012], alimentația acestora devenind tot mai precară. Multe familii, cu venit modest, cheltuiesc pentru hrană aproximativ 70-80%, fiind preferate făinoasele (macaroane, pâine), mămăliga, cartofii, carnea grasă de porc, legumele și zahărul, produse de bază cu prețul cel mai scăzut [Popescu O, Achim V, Popescu A L – Viața în hexagonul morții, Ed. Fiat Lux, București, 2012]. Un exemplu bun pentru a explica starea de malnutriție cronică din România este consumul anual de lapte, care este în medie de 45 litri pe cap de locuitor în timp ce în alte țări ale Uniunii Europene ajunge la 87 litri [Popescu O, Achim V, Popescu A L – Viața în hexagonul morții, Ed. Fiat Lux, București, 2012]. Rahitismul, distrofia, cariile dentare, anemia carențială, etc au devenit foarte frecvente adăugându-se și o serie de îmbolnăviri legate de imunitatea scăzută la infecții și de lipsa respectării minime a regulilor de igienă individuală [Popescu O, Achim V, Popescu A L – Viața în hexagonul morții, Ed. Fiat Lux, București, 2012] [14,15,16,17,18,19,20,21,22,23].

Populația în vârstă la risc de malnutriție

Tot mai multe studii susțin că prevalența malnutriției mai ales la populația vârstnică este în continuă creștere. Malnutriția este de multe ori asociată cu anemia, dereglarea sistemului imun, statusul cognitiv afectat, reducerea funcției musculare, morbiditate și mortalitate crescută [24,25]. Populația în vârstă reprezintă un grup vulnerabil la risc de deficiențe nutriționale, deoarece îmbătrânirea este asociată cu deficiențe fizice, fiziologice și psihosociale alături de conjunctura economică a cărei aspecte negative sunt mai puternic resimțite la această categorie populațională. Prin urmare, prin furnizorii de servicii de sănătate ar trebui să se evalueze starea de nutriție a fiecărui pacient și să încerce o gestionare a problemelor nutriționale, prin aplicarea diferitelor instrumente de screening nutrițional specifice, cum ar fi: Mini Nutrition Assessment (MNA), Mini Nutrition Assessment – Short Form (MNA-SF), Geriatric Nutritional Risk Index (GNRI), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), Nutritional Risk Screening 2002 NRS-2002 [26,27,28,29,30,31,32].

Ma refer doar la varstinici in lucrarea mea.

Nutrition Day este o inițiativă la nivel mondial pentru a combate malnutriția în instituțiile medicale. Până la 40 % dintre pacienții spitalizați sunt afectați de boli legate de malnutriție. Malnutriția conduce la creșterea costurilor de îngrijire medicală, ședere prelungită în spital și prognostic nefavorabil la pacienți. Obiectivul NutritionDay este de a îmbunătăți cunoștințele și gradul de conștientizare a malnutriției în instituțiile de îngrijire a sănătății și de a îmbunătăți calitatea îngrijirii nutriționale în general [34,35,36,37,38].

Cu toate că există diverse metode cu care să se efectueze evaluările nutriționale, acestea sunt rareori folosite ca screening în scopul diagnosticării malnutriției [33]. Scopul acestui studiu este acela de a evidenția principalele cauze ale malnutriției și a populației predispuse la malnutriție (populatiei in general), în arealul mureșean.

Cercetări similare în străinătate

Ziua Nutriției la Clinica de Ortopedie

Ziua Nutriției, care se organizează în fiecare an a avut loc și la Budapesta la Clinica de Ortopedie a Universității Semmelweis de două ori, în anul 2010 și în 2014. A fost evaluat starea de nutriție a pacienților, apetitul, cantitatea de mâncare consumată la o masă în ziua respectivă, consumul de mâncare din afara celei servite la spital, etc.

În 2010 și în 2014 la Clinica de Ortopedie a Universității Semmelweis au completat chestionarul Nutrition Day 98 de pacienți în total (50 de pacienți în 2010 și 43 de pacienți în 2014). Distribuția pe grupe de vârstă a evoluat în felul următor: în Ziua Nutriției în 2010 vârsta medie a fost 65 de ani, cel mai tânăr pacient având 16 ani, iar cel mai bătrân 88 de ani. În 2014 vârsta medie a fost 62 de ani, 18 ani avea cel mai tânăr pacient și cel mai bătrân 81 de ani. Distribuția pe sexe în 2010: 64% femei și 36% bărbați, în timp ce în 2014 numărul femeilor a crescut cu 10%, iar numărul bărbaților a scăzut cu același procent.

Rezultatele Zilei Nutriției din 2010 relevă faptul că 30% dintre pacienți au scăzut în greutate, iar 22% au crescut în greutate înainte de spitalizare cu 3 luni. În 2014 38% dintre pacienți au slăbit și doar 2% s-au îngrășat.

Următorul tabel ilustrează cât au pierdut în greutate pacienții înainte de Ziua Nutriției cu 3 luni.

Tabelul 1. Scăderea greutății corporale în ultimele 3 luni (kg)

50% dintre pacienți în 2010 au mâncat cantitate obișnuită în cursul săptămânii anterioare spitalizării, 28% au mâncat un pic mai puțin ca de obicei, 12% au mâncat mai puțin decât jumate ca de obicei și 14% au mâncat mai puțin de un sfert, adică aproape nimic. În 2014 45% dintre pacienți au mâncat cantitate obișnuită, 40% au mâncat mai puțin ca de obicei, 14% au mâncat mai puțin decât jumate ca de obicei și nu a fost niciun pacient, care ar fi mâncat mai puțin de un sfert sau aproape nimic.

În legătură cu pofta de mâncare a pacienților au ieșit următoarele rezultate: în 2014 și în 2010 trei sferturi dintre pacienți (78,5% și 77,0%) au avut apetit obișnuit, unu-doi dintre ei avea probleme cu îghițitul și/sau masticația și mai erau încă doi pacienți care nu au avut poftă de mâncare obișnuită datorită altor probleme.

Figura 1. Consumul de lichide

Verificând consumul de lichide în 2010 s-a dovedit faptul că majoritatea pacienților a băut apă (81%), totodată jumătatea pacienților a băut și ceai sau cafea. 34% dintre pacienți a mai băut suc de fructe, 27% lapte și 7% limonadă în Ziua Nutriției. În 2014 se poate observa cum cresc valorile, mai ales la limonadă (cu 3%), la lapte (cu 11%) și la apă (cu 17%) se poate vedea tendința de creștere.

Din punctul de vedere al echilibrului nutrițional este important ca alimentele oferite în spital să fie consumate de către pacienți, mai ales dacă aceștia nu au acces la mâncare din afara celei servite în spital. Din cercetare a reieșit că în 2010 55% dintre pacienți, iar în 2014 deja doar 33% dintre pacienți au mâncat porția întreagă de mâncare.

Figura 2. Porția consumată de pacienți

Pacienții au justificat faptul că au mâncat mai puțin ca de obicei cu următoarele: în 2010 la 7 pacienți nu le era foame, la 2 pacienți le era greață, 7 pacienți mânăncă de obicei mai puțin, la 4 nu le plăcea mâncarea, tot 4 pacienți au fost examinați sau operați, așadar au sărit o masă și nu era niciun pacient care să fi mâncat mai puțin din cauză că era obosit sau că nu avea voie să mănânce. Rezultatele din 2014 au ieșit asemănătoare celui din anul 2010.

Pe parcursul cercetării s-a evidențiat și procentajul participanților care au consumat alimente, mâncare procurată din altă parte, din afara celei servite la spital. Rolul următoarei figuri este de a ne pune la dispoziție informații despre această problemă. Datele Zilei Nutriției din 2010 și 2014 sunt asemănătoare, cu diferența că în 2010 6% dintre pacienți nu au făcut declarație cum că ar fi mâncat și altceva în afara mâncării oferite în spital.

Figura 3. Consumul de mâncare din afara spitalului

Figura de mai jos prezintă alimentele, mâncarea consumată de pacienți în afara celei servite în spital. Majoritatea pacienților au completat aprovizionarea cu fructe proaspete în cele două zile, s-a observat și faptul că a scăzut consumul dulciurilor (19% în 2010 și 7% în 2014), prăjiturilor și biscuiților (40% în 2010 și 17% în 2014).

Figura 4. Alimente, mâncare consumată din afara celei servite în spital

Despre igiena și sănătatea publică se poate spune că se ocupă mai mult cu obezitate, cu toate că datele internaționale Nutrition Day arată că malnutriția poate fi întâlnită atât de des, încât deja este inacceptabil. În Europa există diferențe mari între unitățile organizaționale în ceea ce privește evaluarea statusului nutrițional, pregătirea planului nutrițional și urmărirea consumului de alimente a pacienților. Conform datelor adunate în 2007-2008 45% dintre pacienți au scăzut în greutate cu 3 luni înainte de evaluare, iar în Ziua Nutriției doar 41% dintre ei au consumat toată porția primită la prânz.

Datele Zilei Nutriției din anul 2010 și 2014 sunt o imagine de reflecție a Clinicii de Ortopedie a Universității Semmelweis. În raport cu valorile de referință pacienții au slăbit mai puțin înainte de spitalizare cu 3 luni în fiecare dintre ani, în schimb în 2014 au consumat cu 14% mai puțini pacienți întreaga porție primită la prânz. În ceea ce privește consumul de lichide participanții au băut apă și în 2010 și în 2014, iar lapte în 2014 mai mult în comparație cu valorile de referință.

PARTE SPECIALĂ

Obiective și scopuri

Despre malnutriția la pacienții spitalizați se cunoaște și se ocupă prea puțin în țara noastră. După părerea mea, ar fi important să acordăm mai multă atenție asupra acestei teritorii, nu numai asupra obezității. Astfel m-am hotărât să studiez starea nutrițională a pacienților spitalizați cu ajutorul chestionarelor internaționale Nutrition Day.

Pe baza acesteia scopurile mele sunt:

evidențierea principalelor cauze ale malnutriției

dezvăluirea populației predispuse la malnutriție

căutarea corelării unor probleme de sănătate cu alimentația incorectă

Material și metodă

Anul trecut, în data de 19 noiembrie 2015 s-a desfășurat oficial Ziua Nutriției (Nutrition Day) în întreaga lume. În această zi am adunat date de la 59 de pacienți cu vârstele între 22 și 89 de ani de pe secția de Gastroenterologie și Endoscopie de la Spitalul Clinic Județean de Urgență Târgu Mureș, folosind chestionarele internaționale Nutrition Day (Anexa 1), care cuprind 14 întrebări în total.

Figura următoare prezintă distribuția pe sexe a pacienților evaluați.

Figura 5. Distribuția participanților pe sexe

Criterii de includere: pentru a fi inclus în proiectul Nutrition Day este de ajuns ca participanții să fie pacienți într-o unitate de spital sau într-un cămin de vârstnici și să fie apți mental.

Criterii de excludere: toți acei pacienți care nu sunt în stare să răspundă la întrebările din chestionar datorită oricăror probleme grave (nu sunt capabili să vrobească, să gândească limpede).

Pentru protecția identității pacienților, pe chestionar au fost trecute doar primele 2 litere a numelui de familie și a prenumelui fiecărui pacient, așadar nimeni nu este și nu va fi capabil să recunoască niciunul dintre participanți.

Următoarea diagramă ilustrează distribuția pacienților pe diferite grupe de vârstă.

Figura 6. Distribuția pe grupe de vârstă

Chestionarele Nutrition Day cuprind întrebări despre alimentație (alimentația cu o săptămână înainte, în ziua evaluării pentru o singură masă – alimente și cantitatea de lichide consumate și totodată consumul de mâncare din afara celei servite în spital), apetit, modificarea greutății corporale (în ultimele 3 luni), cantitatea de medicamente consumate, activitatea fizică (dacă poate să meargă pacientul fără ajutor sau nu), aprecierea stării de sănătate.

Pe lângă întrebările inițiale, am mai adăugat o întrebare suplimentară despre boala/bolile cu care se confruntă pacienții în momentul de față.

Rezultate

Prelucrând datele adunate în 19 noiembrie 2015, în Ziua Nutriției au ieșit următoarele rezultate. Mai mult de jumate dintre pacienții evaluați au scăzut în greutate în ultimele 3 luni înainte de spitalizare. 14 dintre pacienți au pierdut mai puțin de 5 kg, 13 dintre pacienți au pierdut între 5 și 10 kg, iar 4 dintre ei au pierdut mai mult de 15 kg.

Figura de mai jos reprezintă scăderea greutății corporale a pacienților în ultimele 3 luni înainte de evaluare.

Figura 7. Pierdere în greutate în ultimele 3 luni înainte de Nutrition Day

O altă întrebare din chestionar era legată de alimentația în cursul săptămânii anterioare evaluării. Din 59 de participanți doar 27 au răspuns că au mâncat normal, obișnuit în cursul săptămânii anterioare evaluării. Ceilalți s-au grupat astfel: 14 pacienți au mâncat un pic mai puțin ca de obicei, 8 pacienți au mâncat mai puțin decât jumate ca de obicei și 10 pacienți au mâncat mai puțin de un sfert sau aproape nimic.

Următoarea diagramă arată cum au mâncat pacienții în cursul săptămânii anterioare evaluării Nutrition Day.

Figura 8. Alimentația pacienților în cursul săptămânii anterioare Zilei Nutriției

Din ce cauză au mâncat pacienții mai puțin în cursul săptămânii anterioare evaluării putem afla din figura de mai jos.

Figura 9. Motive pentru care au mâncat mai puțin pacienții

Întrebarea 8 era dacă pacientul poate să meargă fără ajutor sau nu. Majoritatea pacienților erau în stare să meargă (48 din 59), 8 nu puteau să meargă, doar cu ajutor, iar 2 dintre pacienți nu erau în stare să meargă deloc, stăteau în pat.

A 9-a întrebare era legată de cantitatea de pilule și siropuri sau picături de medicamente luate zilnic de către pacient. Mulți dintre pacienți (23) luau peste 5 pe zi și numai 2 pacienți erau care nu luau niciun medicament.

Fiecare dintre pacienți trebuia să aprecieze starea lui de sănătate și putea să aleagă dintre variantele: excelentă, foarte bună, bună, mai puțin bună și alterată. Este îngrijorător faptul că doar 16 persoane au afirmat că sunt într-o stare de sănătate bună, să nu mai menționăm că nu a fost nimeni care să aleagă varianta ’foarte bună’.

În următoarea imagine puteam vedea starea de sănătate a participanților.

Figura 10. Starea de sănătate a pacienților

În Ziua Nutriției pacienții trebuiau să menționeze cât au mâncat din porția primită la prânz. 57,62% dintre pacienți au mâncat toată porția, ceea ce este încurajator într-un fel, dar sunt și pacienți care din diferite motive au mâncat mai puțin, jumate de porție, un sfert sau poate chiar nimic.

Figura 11. Prânzul în Ziua Nutriției

Mai jos, în imaginea alăturată găsim motivele pentru care pacienții au mâncat mai puțin în ziua evaluării, fie că nu le era foame, au avut greață/vomă, erau obosiți sau din alte motive.

Figura 12. Motive pentru care au mâncat mai puțin pacienții în Ziua Nutriției

Cantitatea exactă de lichide consumată de către pacienți era imposibil de aflat, dar majoritatea dintre ei afirmau că cel puțin 1l – 1,5l au băut în ziua respectivă, iar 7 dintre pacienți au consumat și suplimente de într-un fel sau altul. Ce fel de lichide au consumat participanții Zilei Nutriției putem afla din tabelul de mai jos.

Tabelul 2. Lichide consumate de pacienți pe parcursul Nutrition Day

Pacienții au mai fost întrebați și despre apetit, dacă au poftă de mâncare sau nu și dacă nu, de ce. Puteau să aleagă dintre variantele: nu mi-e foame, am probleme cu înghițitul/mestecatul, greață sau altele. Aproape 73% dintre pacienți aveau apetit obișnuit, la 18,64% dintre pacienți nu le era foame, la 3,38% le era greață, 1,69% (1 persoană) avea probleme cu înghițitul/masticația, iar ceilalți (10,16%) nu au avut poftă de mâncare în ziua respectivă din alte motive.

Ultima întrebare, care era inclus în chestionar se preocupa cu consumul de mâncare din afara celei servite în spital. 49 de pacienți au răspuns afirmativ la această întrebare, 10 au susținut că nu au mâncat nimic în afara mâncării primite în spital. Răspunsul ‘da’ la această întrebare nu a fost de ajuns, s-a cerut mai multe detalii, adică mai exact care au fost alimentele cosumate de pacienți. Variantele erau următoarele: prăjituri, biscuiți – 7 pacienți au ales alimentele acestea, fructe proaspete – cei mai mulți, 33 de persoane au consumat din acestea, sandwich-uri – 3 persoane, produse de regim nimeni nu a consumat, 2 pacienți au ales mâncarea lor preferată, 7 dulciurile, 3 sucul de fructe, iar 32 dintre ei au consumat alte alimente.

Următoarea diagramă prezintă felurile de alimente consumate de către pacienți din afara celei servite din spital.

Figura 13. Ce fel de mâncare au consumat pacienții din afara celei primite în spital

În cele din urmă, cu întrebarea suplimentară despre bolile cu care se confruntă pacienții am ajuns la sfârșitul studiului. Cele mai frevente boli pe lângă multe altele sunt diabetul zaharat și insuficiența cardică.

Figura 14. Comorbidități

REFERINȚE

1,4-23 Popescu O, Achim V, Popescu A L – Viața în hexagonul morții, Ed. Fiat Lux, București, 2012, 175-221

2,3 Suciu G – Nutriția adultului sănătos, 2013

24,25 Association between malnutrition and Barthel Index in a cohort of hospitalized older adults article information [online] © Journal of Physical Therapy Science [cited May 2016] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4793019/

26-32 Evaluation of the efficacy of nutritional screening tools to predict malnutrition in the elderly at a geriatric care hospital [online] © Nutrition Research and Practice [cited May 2016] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4667205/

33 Prevalence of child malnutrition at a university hospital using the World Health Organization criteria and bioelectrical impedance data [online] © Brazilian Journal of Medical and Biological Research [cited May 2016] Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4763819/

34-38 What is nutritionDay [online] © Available from: http://www.nutritionday.org/en/about-nday/what-is-nutritionday/index.html