Malformatii Congenitale Renale la Nou Nascuti

CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL I Embriologia si anatomo-histologia rinichiului

Embriologia rinichiului

Anatomia rinichiului

Structura rinichiului

Vascularizația rinichiului

Inervația rinichiului

CAPITOLUL II Particularități anato-fiziologice ale aparatului urinar la nou-născuți

2.1 Anatomia

2.2 Fiziologia

CAPITOLUL III Malformații congenitale renale la nou-născuți

3.1 Malformații congenitale ale rinichilor

3.2 Malformații congenitale ale cailor urinare

3.3 Malformații congenitale ale ureterelor

3.4 Malformații congenitale ale vezicii urinare

3.5 Malformații congenitale ale uretrei

CAPITOLUL IV Importanța și justificarea lucrării

CAPITOLUL V Studiul de caz

CPITOLUL VI Concluzii

CAPITOLUL VII Bibliografie selectivă

INTRODUCERE

În ultimii ani pe baza statisticilor,la nou-născuți s-a descoperit un număr mare de malformații congenitale atât ale rinichilor cât și a aparatului excretor. M.F. Campbell a depistat un procent de 10% dintr-un număr de 47.000 de copii autopsiați având malformații congenitale ale aparatului urinar.O altă descoperire a fost realizată de către D. Nusle,la clinica sa din Berna,unde 5% din bolnavii internați prezentau malformații congenitale ale căilor urinare.

Datorită unui studiu efectuat pe o durată de 15 ani, I. Țârlea constată că din totalul malformațiilor congenitale descoperite la autopsiile pe nou-născuți, 13,75% reprezintă malformații ale aparatului renoureteral.Cu drept cuvânt se poate pune intrebarea,care sunt cauzele care stau la baza acestor malformații congenitale.Azi suntem in masura sa afirmăm ca malformțiile congenitale nu au un agent etiologic specific ci toți factorii teratogeni pot da naștere la orice tip de malformație congenitală,in funcție de momentul in care acționează si in funcție de intensitatea lor.Totuși, uneori, anumiși agenți au o acțiune cu o oarecare specificitate.Astfel Fraser si Pinsky au demostrat experimental importanța carenței in vitamina A, care se manifestă prin apariția malformațiilor congenitale oculare și renale.Ei au obținut rinichi in potcoavă precum și ectopii renale,ectopii testiculare,hipospadias,la animalele de experință,utilizând antivitamine A. Evident, asociate malformațiilor renale au aparut si alte malformații(oculare,cranio-faciale,nervoase).

Astfel, când agenții teratogeni acționează din ziua a 9-a până in ziua a 13-a de la ovulație, malformațiile interesează scheletul,aparatul urinar și aparatul cardiovascular (Nelson,1956).În cazul în care acțiunea lor are loc între zilele 10-13, se produc de asemenea malformații congenitale ale aparatului urinar și cardiovascular.Evident și alți agenți teratogeni pot produce malformații congenitale ale aparatului renourinar dar rolul celor citați mai sus a fost demonstrat experimental.Malformațiile congenitale ale aparatului renoureteral pot interesa orice segment al acestuia sau pot interesa concomitent mai multe segmente.De asemenea, malformațiile congenitale ale aparatului urinar nu,rareori, sunt asociate altor malformații congenitale așa după cum a reieșit din studiile experimentale mai sus citate.Între anomaliile congenitale cele mai frecvent asociate malformațiilor aparatului renouretral,citam:malformațiile aparatului locomotor (luxatie congenitala coxofemurală), malformații genitale, ca:fimoza,ectopia testiculara și mai rar se întâlnesc malformații ale tubului digestiv sau ale peritoneului.

CAPITOLUL I Embriologia si anatomo-histologia rinichiului.

Embriologia rinichiului

La toate vertebratele atât aparatul urinar cât si rinichii sunt de origine mezodermică,astfel încât mezoplastul se diferențiază în câte trei formații ce sunt situate de o parte și de alta a liniei mediane reprezentată de schița cordala și anume: părțile paraaxiale numite somite, părțile intermediare și plăcile laterale(fig 1-1).

Fig.1.1 Diagrama schematică cu diferențierea mezodermului intraembrionar:

1.Creasta neurală;2.Tub neuronal;3.Canal central; 4.Somită(parte paraaxiala);5.Mezoderm intermediar;6.Placă mezodermală laterală;7.Notocord; 8.Perete reconstruit al sacului vitelin.

Radu Păun, Tratat de medicină internă,Editura medicala-Bucuresti,1987

Masele celulare mezodermice aflate în regiune intermediară dau naștere la mici cordoane celulare,nefrotoamele,care reprezinta materialul nefrogen.Acestea apar și se dezvoltă succesiv din regiunea cervicală către regiunea sacrată.Distribuția metamerică,segmentară,a mezodermului intermediar în nefrotoame se afla numai in regiunea cefalică la anamniote.La vertebratele inferioare masele celulare intermediare ale nefrotoamelor separă celulele parietale de cele viscerale,formând în interiorul lor o cavitate numită nefrocel,ce comunică cu celomul printr-un tunel peritoneal în formă de pâlnie.Peretele dorsal al fiecărui nefrotom formează un nefrotubul prin evaginare,ce comunică cu nefrocelul printr-un nefrostom.Capetele exterioare ale nefrotubulilor(câte unul pentru fiecare nefrotom) fuzionează,formând un duct excretor primar, ce crește inițial caudal,apoi ventral și se deschide in cloacă.Din peretele ventral al nefrocelului se formează glomerulii interni,iar din acoperișul celomului adiacent la tunele peritoneale se formează glomerulii externi sau celomici,ce sunt tranzitorii(fig 1-2).

Embriogeneza aparatului urinar la vertebrate este reprezentată de trei organe bilaterale care apar succesiv in timp si spatiu:pronefrosul,mezonefrosul și metanefrosul.

Fig. 1.2. Diagrama cu derivatele nefrotomului:

1.Duct excretor primar;2.Nefrotom;3.Nefrocel;4.Tunel peritoneal;5.Celom; 6.Glomerul celomic;7.Aorta dorsala.

Radu Păun, Tratat de medicină internă,Editura medicala-Bucuresti,1987

Pronefrosul reprezinta rinichiul definitiv embrionar și adult al peștilor cartilaginoși și ciclostomilor.La om,pronefrosul se formeaza in a treia săptămână de viață embrionară din mezodermul intermediar,fiind localizat în dreptul primelor opt somite cervicale.doar în dreptul acestor somite mezodermul formează nefrotoame.Caudal de somita opt,mezodermul intermediar fuzionează intr-o coardă nefrogenică nesegmentată.Fiecare nefrotom se transformă intr-o veziculă care se alungește și dă naștere prin extremitatea sa externa unui diverticul.După ce se cudeaza,progresând în direcția caudala,diferticulii se unesc pentru a forma un tub colector comun denumit duct pronefric sau canalul Wolff,care se deschide caudal in cloacă la embrionul de 4-5 mm lungime(28 zile).Capetele proximale ale veziculelor se deschid in cavitatea celomică.Pronefrosul regresează în acceași ordine în care s-a format,cranio-caudal,astfel încât pe masură ce se formeaza noi tubi pronefrici degenrează cei vechi.Din pronefros persistă numai canalul Wolff,care va servi drept canal excretor mezonefrosului și metanefrosului(fig. 1-3,1-4).

Fig.1.3 Diagrama cu stadiile de dezvoltare a nefrotubulilor(pronefros) și corpusculii renali ai mezonefrosului

Radu Păun, Tratat de medicină internă,Editura medicala-Bucuresti,1987

Fig. 1.4 Extremitatea caudală pe embrion uman în vârstă de 5 săptămâni(după Bray):

1.Coardă spinală; 2.Notocord; 3.Intestin postnatal; 4. Cloacă endodermică; 5.Membrană cloacală; 6.Vase ombilicale; 7.Duct alantoic; 8.Duct mezonefric; 9.Diverticul metanefric; 10.Rect.

Radu Păun, Tratat de medicină internă,Editura medicala-Bucuresti,1987

Mezonefrosul,este organul excretor al peștilor și amfibienilor adulți.

La embrionii vertebratelor superioare acesta apare pasager și nu este funcțional. Mezonefrosul se dezvoltă la mijlocul celei de-a patra săptămâni(ziua a 24-a), in poziția caudală a pronefrosului, din mezemchimul nefrogen al regiunii toraco-lombare.La sfârșitul săptămânii a 6-a ,meyonefrosul formează un organ fusiform ce se proiectează in cavitatea celomică pe fiecare parte a mezenterului dorsal, de la septum transversum până la cel de-al doilea segment lombar. Această proiecție reprezintă creasta mezonefrosului(corpul Wolff).La sfârșitul celei de a 2-a luni mezonefrosul începe sa regreseze, părțile anterioare dispar,iar partea mijlocie se transforma într-o anexă a sistemului genital(la barbat:canalele eferente și convolute ale epididimului,canalul deferent ductul exjaculator,iar la femeie:organul Rosenmüler).

Metanefrosul(rinichiul permanent,definitiv)este stadiul final de dezvoltare a rinichiului de mamifer.Are o dubla origine:1-mugurele mezenchimatos sau țesutul metanefrogen, din care se formeaza corpusculii si tubulii renali si 2:- mugurele ureteral din care se formează tubii colectori, calicele, bazinetul si ureterul(fig. 1-5).

Fig. 1.5 Porțiunea extremității caudale a embrionului uman de 6 săptămîni.Diagrama privește embrinul din partea stângă(după Gray):

1.Masa metanefrogenului; 2.Ureter; 3.Rect; 4.Ductul mezonefric stâng; 5.Creasta mezonefrica; 6.Cloacă; 7.Vezica urinară; 8.Peritoneu; 9.Membrana cloacală; 10.Tubercul genital; 11.Coada.

Radu Păun, Tratat de medicină internă,Editura medicala-Bucuresti,1987

Țesutul metanefrogen provine din mezoblastul regiunii sacrate,unde masa celulara mezenchimatoasă nu se segmentează, astfel ramâne compactă.Nefronul se formează incepând cu cea de a 8-a săptămână de viață intrauterină prin focare mici de condensare mezenchimală ce se localizează adiacent mugurele ureteral.

Mugurele ureteral dă naștere la toată partea excretorie a rinichiului.El se formează dintr-un diverticul ce apare in extremitatea inferioara a canalului Wolff, aproape de punctul de deschidere al acestuia in cloacă.

Anatomia rinichiului

Rinichii sunt organe retroperitoneale, ce sunt situate de o parte și de alta a coloanei lombare în fosele lombo-diafragmatice.Fiecare fosă lombo-diafragmatică are două porțiuni: lombară și diafragmatică ce sunt separate de inserția lombară a diafragmului. Porțiunea diafragmatică corespunde diafragmului, iar porțiunea lombară este delimitată astfel: în sus de coasta a 12-a, in jos de creasta iliacă, medial de coloana vertebrală. Suprafața părții lombare este formată de mușchii: transvers al abdomenului, pătrat al lombelor și ilio-psoas. Forma rinichiului este asemănătoare cu cea a unui bob de fasole. La nou-născuți rinichii sunt rotunjiți și ovoidali.

Fiecare rinichi prezintă: o față anterioară ușor convexă, o fața posterioară plată, o extremitate superioară rotunjită, o extremitate inferioară de atfel rotunjită, o margine laterală convexa și o margine medială concavă, unde se află hilul. Hilul renal reprezintă o despicătură mărginită de o buză anterioară mică și una posterioară mare. El este parcurs de elementele pediculului renal și conduce intr-o excavație aflată în profunzimea rinichiului ce poartă numele de sinus renal.(fig.1-6)

Fig.1.6. Rinichiul-aspect general: 1.Fața anterioară; 2.Marginea laterală; 3. Marginea medială; 4.Hilul renal; 5.Polul superior; 6.Polul inferior; 7.Bazinet; 8.Ureter

Radu Păun, Tratat de medicină internă,Editura medicala-Bucuresti,1987

Rinichii sunt orientați cu axul mare oblic de sus în jos și dinăuntru în afară, astfel polii superiori sunt mai apropiați (6-7 cm) și cei inferiori mai depărtați (10-12 cm). Axele transversale sunt oblice dinăuntru catre afară și dinainte înapoi, așadar fața anterioară privește înainte și în afară, iar cea posterioară înapoi și înăuntru.

Rinichii de regulă sunt în număr de doi, rareori de unul. Rinichiul adultului cântărește 125-170 g la bărbat, iar la femeie cântărește 115-155 g. Rinichiul nou-născutului are 10-12g, apoi la un an are 35-40 g, iar la 15 ani cântărește 100-120g. Rinichiul la adult măsoară o lungime de 10-12 cm,o lățime de 3-6 cm și o grosime de 3 cm. Rinichiul nou-născutului prezintă lungimea de 4+5cm, lățimea de 2-2,5 cm și grosimea 2cm. Rinichiul este de culoare roșie-brună, iar consistența lui este fermă incât lasă urme pe splină si pe ficat.

Rinichii prezintă următoarele delimitări: în sus de linia oriyontală ce trece prin corpul vertebrei T11, medial de verticala care trece prin vârful proceselor transversale ale vertebrelor, apoi in jos de orizontala ce trece prin corpul vertebral L2 sau L3 și lateral de verticala ce trece la două lățimi de deget în afara mușchilor masei comune lombare. De regulă, rinichiul drept se află cu 1-2 cm mai jos decât cel stâng, pe când cel stâng este puțin mai ingust și mai lung față de cel drept. Polul inferior al rinichilor se află cu 1,5-4 cm deasupra crestelor iliace.

Rinichii se află in spațiul retroperitoneal impreună cu ureterele, canalul toracic, vena azigos, colonul ascendent si descendent, o parte din duoden,pancreasul, glandele suprarenale și vasele mari din care fac parte : aorta, vena cavă interioară.În acest spațiu se află loja renală ce prezintă limitele: superior-diafragmul medial-coloana vertebrală; posterior și lateral-peretele toracic și mușchii lombari. Țesutul conjunctiv lax care ocupă spațiul extraperitoneal formează un inveliș fibros, dens și rezistent in jurul rinichiului, numit fascia renală sau perirenală.(fig. 1-7).

Fig.1.7. Secțiune transversala prin rinichi.Fascia renală; 1.Fascia prerenală; 2.Fascia retrorenala; 3.Peritoneu; 4.Rinichi; 5.Mușchiul pătrat al lombelor; 6.Mușchi psoas; 7.Aorta; 8.Vena cavă inferioară; 9.Ureter; 10.Ganglioni limfatici retroaortici; 11.Capsula adipoasă a rinichiului; 12.Vertebră lombară;

Radu Păun, Tratat de medicină internă,Editura medicala-Bucuresti,1987

Mijloacele de fixare ale rinichilor sunt prezentate de: fascia renală, grăsimea perirenală , presa abdominală, vasele pediculului renal, fascia retrocolica Toldt și peritoneu. Datorită raporturilor cu diafragmul, rinichii sunt mobili cu mișcări respiratorii, astfel mișcarea lor are o amplitudine de 3-5cm.

Fața anterioară prezintă raporturi diferite pentru cei doi rinichi.(fig.1-8).

Fig.1.8.Suprafețele anterioare ale rinichilor cu ariile de raport: 1.Aria duodenală; 2.Aria colică dreaptă; 3.Aria hepatica; 4.Aria suprarenală; 5.Aria splenică; 6.Aria pancreatică 7.Aria colonului transvers si a flexurii colice drepte; 8.Aria jejunală;

Radu Păun, Tratat de medicină internă,Editura medicala-Bucuresti,1987

Deoarece fețele anterioare ale rinichilor sunt incrucișate de mezocolul transvers, ei se găsesc în etajul superor, dar și în cel inferior abdomenului.

Rinichiul drept se află in raport cu flexura colică dreaptă, porțiunea a doua a duodenului și fața viscerală a lobului drept hepatic. Flexura colică dreaptă aparține extremității inferioare a rinichiului drept. Cea mai mare parte a feței anterioare a rinichiului drept este ocupată de fața viscerală a lobului drept hepatic. Între cele doua organe se află un fung de sac peritoneal, ce se exprimă in dreptul extremității superioare a rinichiului, întrucât rinichiul și ficatul nu vin în contact direct.

Fața anterioară a rinichiului stâng este structurată în trei segmente: supracolic(superior), colic(mijlociu) și subcolic(inferior). La rinichiul stâng, mezocolonul transvers este mai aproape de polul superior față de cel inferior, astfel cea mai mare parte a rinichiului stâng se află in etajul inferior al abdomenului. Segmentul supracolic prezintă raporturi cu splina, corpul pancreasului si stomacul. Coada pancreasului și partea stângă a corpului vin înaintea feței anterioare a rinichiului stâng și a hilului.

Marginile laterale ale rinichilor prezintă raporturi diferite , astfel în dreapta se află cu fața viscerală a ficatului și cu colonul ascendent, iar in stânga este cu fața renală a splinei și cu colonul descendent.

Marginea medială a rinichiului este formată din trei sefmente: suprahilar,hilar și subhilar.(fig.1-9).

Fig.1.9. Raporturile hilului renal: A.Vedere din față; B.Vedere din spate: 1.Pelvisul(bazinetul); 2.Artera renală; 3.Vena renală; 4.Suprarenala: a)segmentul suprahilar; b)segmentul hilar; c)Segmentul subhilar;

Radu Păun, Tratat de medicină internă,Editura medicala-Bucuresti,1987

Extremitățile superioare ale rinichilor vin în raport cu glandele suprarenale și diafragmul, iar pe lângă acestea rinichiul stâng mai vine in raport și cu splina.

Extremitățile inferioare ale rinichilor sunt în raport cu mușchii pătratul lombelor și ilio-psoas. Acestea sunt situate la o distanțe diferite: 2-3 cm în dreapta și 3-5 cm în partea stângă de creasta iliacă.

Sinusul renal reprezintă o cavitate cu deschidere la nivelul hilului și cu pereții repreyentați de parenchimul renal. Sinusul renal măsoară 3cm lungime și conține: calicele, baynetl, ramnificațiile vaselor renale, nervii rinichiului și țesut celulo-grăsos.

Structura rinichiului

Arhitectura rinichiului este alcătuită macroscopic din două elemente diferite: primul element reprezintă căile excretorii ce ocupă partea internă și mediană , astfel se formeaza la hil bazinetul; al doilea element este parenchimul renal care inconjoară căile excfretorii in totalitate.

Căile excretoare ale rinichiului se formeayă din calicele mici și mari, uretere și bazinet. Astfel fac parte numai calicele și bazinetul din cele menționate mai sus, restul se găsesc in afara acestuia.(fig.1-10)

Fig.1.10. Aspectul normal al cavității pielo-caliceale: 1.Papila renala; 2.Calicele primare(mici); 3.Calicele superioar; 4.Calicele mijlocui; 5.Calicele inferior; 6.Sinus; 7.Bazinet(pelvis); 8.Ureter.

Radu Păun, Tratat de medicină internă,Editura medicala-Bucuresti,1987

Calicele mici sunt in număr de 6-10 la fiecare rinichi, astfel având un traseu mic, ele alcatuiesc marile calice formandu-se in grupe de 2-4.

Marile calice sunt în jur de 3 pentru fiecare rinichi: superor, mijlociu și inferior. Rareori pot fi și in numar de 2-5 pentru fiecare rinichi. Ele se deschid in bazinet si formează baza acestuia.

Forma bazinetului se aseamănă cu o pâlnie fiind turtit dinainte înapoi. Baza lui măsoară 20-25mm lungime, vârful continuându-se cu ureterul.Deține in medie o capacitate de 4,5ml. Forma și lungimea bazinetului nu sunt indentice la toate subiectele, de aceea există multiple forme anatomice ale acestuia cum ar fi: intrasinusal, ampular, vertical, ramificat, bifid. (fig. 1-11)

Fig.1.11. Variante anatomice ale bazinetului: 1.Intrasinusal; 2.Vertical; 3.Ampular(globulos); 4.Alungirea grupului caliceal superior; 5.Alungirea grupului caliceal mijlociu; 6.Calice ramificat; 7.Calice ramificate cu formare de bazinete secundare; 8.Calice cu papile mari.

Radu Păun, Tratat de medicină internă,Editura medicala-Bucuresti,1987

Rinichiul se formează dintr-un parenchim ce este inconjurat de capsula fibroasă.Această capsulă reprezintă o membrană translucidă ce are o grosime de 0,2 mm, care acoperă în totalitate suprafața parenchimului renal.

Datorită unei secțiuni frontale prin rinichi, se observă două zone în parenchimul renal: o zonă centrală, medulara rinichiului și corticala rinichiului, aceasta fiind zona situată la periferie.(fig 1-12)

Fig.1.12. Suprafață de secțiune prin parenchimul renal(schemă): 1.Piramidă Malpighi; 2.Coloană renală Bertin; 3.Piramidă Ferrein(Pars radiata a cordicalei) 4.Pars convoluta a corticale; 5.Lobul renal; 6.Lob renal; 7.Calice renal; 8.Bazinet;

Radu Păun, Tratat de medicină internă,Editura medicala-Bucuresti,1987

Medulara este alcătuită din piramidele renale Malpighi, fiind acoperite intotalitate de substanța corticală. Piramidele Malpighi sunt formațiuni tronconice cu baza catre marginea laterală a rinichiului și cu vârful ,reprezentat de papila renală, convergent în sinusul renal. (fig. 1-13).

Fig.1.13. Secțiune în piramida Malpighi: 1.Capsula renală; 2.Substanța corticală; 3.Piramida Ferrein; 4.Labirint; 5.Coloană Bertin; 6.Medulara; 7.Lama ciuruită; 8.Papila renală; 9.Piramida Malpighi.

Păun, Tratat de medicină internă,Editura medicala-Bucuresti,1987

Piramidele au culoarea roșie-brună, consistență fermă și sunt în număr de 7-14 pentru fiecare rinichi in parte.

Corticala rinichiului este de culoare brun-gălbuie sau cenușie, cu aspect granulat, determinat de prezența unor corpusculi roșietici, denumiți și glomeruli renali.

Vascularizația rinichiului

Arterele renale sunt desprinse in unghi drept din aorta abdominală, sub artera mezenterică superioară.Artera dreaptă este mai lungă datorită poziței aortei, iar cea stăngă este situată mai sus, fiind încrucișată anterior de vena mezenterică inferioară. Fiecare arteră renală este impărțită în două diviziuni: anterioară și posterioară, ce dau cinci artere segmentare de tip terminal. Aceste artere se află anterior între vena renală și bayinet posterior. Arterele renale sunt virtual artere terminale, pentru că fiecare dintre ele reprezintă inițiala cale de alimentare cu sânge a propriului segment. Arterele segmentare nu se anastomozează între ele în substanța renală.

Arterele renale aberante iau naștere din aortă, merg paralel cu artera renală principală, apoi pătrund în rinichi prin hil sau direct prin cortex, fiind prezente în 25% din cazuri. Ramurile inițiale ale arterelor segmentare dau artere lobare, de regulă câte una pentru fiecare piramidă renală. Fiecare arteră lobară se divide în doua sau trei artere interlobare, înainte de a pătrunde în substanța renală. Acestea urcă spre cortex pe fiecare parte a piramidei, între lobii renali adiacenți.(fig 1-14)

Fig.1.14. Diagrama paturilor capilare din cortex si medular. A.Artere. B.Vene. 1 și 2.Glomerului corticali; 3 și 4.Glomeruli juxtamedulari; 5.A.interlobare; 6.A.arcuate; 7.A.interlobulare; 8.A.intralobulare; 9.Arteriolae rectae spuriae; 10.Plex capsular; 11.Plex medular; 12.Vene stelate;

Păun, Tratat de medicină internă,Editura medicala-Bucuresti,1987

La joncțiunea dintre cortex și medulară, arterele interlobare se bifurcă în artere arcuate, mergând pe plan ce corespunde joncțiunii cortico-medulare. Arterele arcuate suferă diviziuni, iar din fiecare ram nou iau naștere arterele interlobulare, care urcă în corticală. O parte din arterele interlobulare trec prin suprafața renală drept artere perforate, pentru a se anastomoza cu plexul capsular. Arterele interlobulare dau ramuri în unghi drept , care mai apoi pătrund în substanța care învelește lobulii , denumiți artere intralobulare, din care se desprind arteriolele aferente ale glomerurilor corticali.

Arteriolele aferente sunt ramuri colaterale din artele intralobulare, iar câteva din arteriolele aferente juxtamedulare sunt originare din arterele arcuate. Structura peretelui arteriolei aferente este repreyentat de un endoteliu neted, iar in afara sa se gasește o lamină elastică internă inconjurată de mai multe straturi musculare. Când arterolele aferente ajung la nivelul glomerurului îndură o primă capilarizare, apoi ghemul capilar glomerular drenează în arteriolele eferente. Arteriolele eferente de la nivelul zonei juxtamedulare sunt mai lungi, astfel irigă medulara.

În vasele medularei se descriu doua populații de glomeruli: prima este formată din glomerulii corticali , prin care irigă corticala, iar cea de a 2-a populație este alcătuită din glomerulii juxtamedulari, ce irigă medulara. Arteriolele eferente ale glomerurilor juxtamedularin difera de ale glomerulilor corticali, datorita faptului că sunt mai lungi, dețin un perete mai gros ,având o medie musculară formată din 2-3 straturi de celule, iar endoteliul este nefenestrat si gros.

Vasele drepte sunt formate din ramnificarea arteriolelor eferente ale glomerulilor juxtamedulari. Pentru că fiecare arteriolă eferentă se desface într-un fascicul de 15-20 vase drepte descendente, are loc o creștere a suprafeței de secțiune a vaselor ce intră in medulară. Vasele drepte descente sunt dispuse in mănunchiuri, ce conțin fiecare cate 30-35 ramuri descendente, provenite din arteriole eferente. (fig. 1.15)

Fig.1.15. Schema circulației renale: 1.Glomerul superficial; 2.Glomerul profund; 3.Artera arcuată; 4.Artera interlobulară; 5.Arteriola aferentă; 6.Arteriola eferentă; 7.Vasa recta vera; 8.Vasa recta spuriae; 9.Vena arcuată; 10.Vena interlobulară; 11.Vena dreaptă adevarată; 12.Vena dreaptă falsă;

Păun, Tratat de medicină internă,Editura medicala-Bucuresti,1987

Inervația rinichiului

Nervii rinichiului se formează din plexul celiac, contribuind la formarea lor plexul mezenteric superior, hipogastric superficial, splanhic superior. Există astfel fibre colinergice cât și adrenergice. Distribuția fibrelor nervoase o urmează pe cea a arterelor. Fibrele nervoase ajung la nivelul celulelor musculare ce aparțin de arterele arcuate și interlobare, dar și arteriolelor aferente cât și eferente ale aparatului juxtamedular. Atât glomerulii cât și tubii nu prezintă inervație.

CAPITOLUL II Particularități anatomo-fiziologice ale aparatului urinar la nou-născuti

Prin particularitățile anatomo-fiziologice pe care le prezintă, urologia infantilă se deosebește de urologia adultului.Urologia infantilă se ocupa de aspecte malformative congenitale, în timp ce urologia adultului are ca obiect patologia dobândită. Particularitățile urologiei infantile reies din persistența unor resturi embrionare ce dau naștere unor confuyii și erori de diagnostic și tratament. Datorită acestor motive, mai jos sunt menționate datele cu importanță practică.

2.1 Anatomie

Rinichiul este la naștere lobulat, datorită perioadei fetale și se menține pâna în al 2-lea an de viață. Dacă lobulația persistă și după vârsta de 2 ani, denotă existența unei malformații renale. Rinichiul unui copil este propoțional mai mare și mai greu decât cel al unui adult. Raportul dintre greutatea corporală și greutatea rinichiului la nou-născut este de 1/133, pe când la adult raportul este de 1/200. Mai jos sunt prezentate greutatea și dimensiunile rinichilor la nou-născut, la 1 an, la 5 ani, la 11 ani, precum și la adult. (Tab.2.1)

Tab. 2.1

Rinichiul stâng este puțin mai mare decât rinichiul drept. Rinichii la băieților sunt mai voluminoși decât la fete. Axele rinichilor nou-născuților sunt ușor convergente caudal sau paralele. În timpul creșterii,prin dezvoltarea lor, axele rinichilor au dentința de convergență la polii lor superiori, ce apare și la adult.

La copiii mai mari, se observă un paralelism al axelor renale. Persistența convergenței polilor inferiori, sugerează existența unui rinichi în potcoavă. Datorită dimensiunilor mai mari ale rinichiului infantil față de cel adult, aceștia sunt situați mai jos în cavitatea abdominală.Un procent de 50% dintre copiii cu vârsta mai mică de 6 luni, arată că au polul inferior al rinichiului localizat sub creasta iliacă.

La vârsta de 1 an , polul inferior ajunge la nivelul acesteia, iar după 2 ani , polul renal ajunge deasupra crestei iliace. La copiii cu vârsta mai mica de 1 an, rinichii se pot palpa cu ușurință în abdomen. Aceste diferențe de situație ale rinichiului in raport cu vârsta nu necesită a fi considerate ca pe o ascensiune a rinichiului, ele reprezintă expresia creșterii și schimbării raportului dintre lungimea corpului și rinichi.

Hilul renal este situat dorsal , in timp ce bazinetul este orientat mai mult orizontal. Ureterul formeaza cu bazinetul un unghi de 900, apoi se orientează caudal. Atât sugarii cât și copiii mici preyintă o mobilitate accentuată a rinichilor, datorită grasimii perirenale foarte slab reprezentată în primii ani.

În ceea ce privelte structura hostologică se constată insuficienta deyvoltare a corticalei, care, pe secțiune, apare subțiată, cu glomerulii, vasele si tubii, nefuncționali.
Această situație este mai produnda la nou-născut și progresează spre maturizare până în jurul vârstei de 2 ani.

Bazinetul este localizat intrarenal la nou-născut si copilul mic, datorită apropierii polilor, deoarece, pe măsură ce aceștia se depărteayă, bazinetl să devină extrarenal.

Ureterul nou-născutului coboară vertical, fiind paralel cu coloana vertebrala pâna la joncțiunea sa cu vezica. Calibrul lui este dilatat în raport cu rinichiul și restul corpului, până în luna a 5-a de viață intrauterină. În această perioadă, uretrul poate prezenta sinuozități, atât la nivelul treimii sale superioare cât și mai jos, acestea dispărând odata cu creșterea.

Ureterul terminal intramural prezintă o importanță deosebită în patologie, datorită frecventelor afecțiuni ce apar ; el abordează vezica în unghi drept. Traiectul său intramural la nou-născut este de 5mm, pentru ca, pe masură ce copilul crește, unghiul de incidență sa fie mai ascuțit, iar traiectul sau intramural să fie mai lung( 13 mm la adult).

Vezica urinară la nou-născut se află in cea mai mare parte în cavitatea abdominală.Cu vârsta, ea suferă o coborăre, asfel , la adult, ajunge în întregime în pelvis. La sugar in repleție, vârful veyicii se află la jumătatea distanței dintre simfiyă și ombilic.

La nou-născuții de sex malculin, peritoneul coboară pe fața posterioară a vezicii,până la nivelul prostatei, pe când , anterior,vezica ramâne neacoperită de peritoneu.Vezica la copiii mici nu are un bas-fond propriu-zis, extremitatea sa distală fiind punctul cel mai decliv care reprezintă si colul vezical. Vezica se așează în pozitie anatomică în bazin după vârsta de 2 ani, când vine în contact și se fixează de rect, respectiv de organele genitale. Capacitatea vezicii este în raport cu vârsta și tonusul muscular. Conform datelor O.M.S., capacitatea vezicii este, la nou-născut, de 30-60 cmc, la o lună, 60-75cmc, la un an, 150-200cmc, între 3 și 6 ani, 200-250 cmc, iar la școlari,250-300cmc.

Vezica urinară prezintă două segmente cu o structură particulară, cu importante implicații în patologie, fiind vorba despre joncțiunile uretero-vezicale și colul vezical. Aceste două segmente sunt într-o interdependență anatomică și funcțională, fiind realizată de mușchiul trigonal. Fibrele superficiale ale trigonului reies din prelungirea fibrelor longitudinale ale ureterelor.(Fig.1)

Uretra a băieții nou-născuți, este mai cudată decât la adult. Capacitatea ei de destindere este destul de mare cu excepția meatului, care este inextensibil si cu dimetrul mic. La fetițele nou-născute, uretra este curbată, dar în cea de a doua jumătate a primului an de viață devine dreptă. Lungimea uretrei este în perioada neonatala(29 mm după Mettenheimer), pentru a ajunge la vârsta adultă să aibe 30-38 mm.

2.2 Fiziologie

Secreția renală începe din luna a5-a a vieții intrauterine, urina secretată în perioada aceasta este hipotonă. La naștere vezica poate să conțină câțiva cmc de urină , care mai apoi sunt eliminați. Funcția renală fiind mai complexă în perioada neonatală, capacitatea de concentrare rămâne scăzută ,iar densitate urinii este cuprinsă între 1010-1012. La scurt timp după începerea alimentației, crește secreția urinară, astfel reprezentând ¾ din lichidele ingerate. La creșterea temperaturii exterioare , scade cantitatea de urină.

Nu doar funcția de secreție renală, ci și celelelalte funcții are rinichiului sunt diminuate., motiv pentru care la imaturi sunt proporțional și mai scăzute.Datorită acestor considerații, atât nou-născutul cât și sugarul necesită cantități sporite de lichide pentru detoxifierea organismului.

Principalele funcții renale deficitare la nou-născut și sugar sunt: capacitatea de concentrare , prelungirea timpului de eliminare a NaCl, de aici apare și tendința spre retenție de apă, și edeme, precum și tendința spre acidoză, datorită fragilității mecanismelor de reglare a echilibrului acido-bazic.

Uterul copiilor deține o elasticitate aprte, asfel putându-se dilata foarte mult uneori, astfel încât sa fie posibilă trecerea unor calculi de dimensiuni mari.La sugari , ureterele pot fi uneori prea mult distanțate și pot apare grose și sinuoase, fără existența unei stenoze.

Segmentul are un rol important în eliminarea urinii,aceasta fiind comandată de două imperative: unul vital, fiind de degajare a arborelui urinar superior de urină formată prin secreție renală continuă, și un altul funcțional, ce se raportează la confortul individului , realizându-se prin evacuări discontinue, periodice. Cu toate acestea, i se pot individualiza vezicii urinare, funcția de rezervor si cea de expulsie.

Vezica își insușește funcția de organ rezervor, prim stocarea provizorie a unui volum de urină , fiind corespunzător capacității sale și prin etanșarea vezicii. Diastola vezicii se obține sub o presiune constantă și joasă, de cca 10-15cmc apă, până ce se adună p cantitate de 300-400cmc de urină, corespunzătoare capacității vezicale normale, la copilul mare și la adult.

În momentul în care conținutul vezicii atinge valori de 250-300cmc urină, presiunea intravezicală ajunge brusc la valori de 20-25cmc apă, astfel apare senzația de necesitate; dacă repleția continuă, senzația de micțiune devine dureroasă, acest lucru arată că s-a depașit capacitatea de adaptare tonică a detrusorului. Din acest moment , sfincterul extern acționează prin contracția voluntară , care permite creșterea limitei de adaptare a detrusorului, având ca și consecință reținerea voluntară a urnii.

Umplerea veyicii, sub presiune joasă, reprezintă un fenomen de protecție a aparatului urinar superor și o veritabilă adaptare a detrusorului la refluxul ureteral. Etanșarea vezicii are loc prin inchiderea completă a tuturor orificiilor , și prin menținerea urinii în vezică în intervalul dintre micțiuni.

Expulzia urinii, numită și micțiunea, reprezintă un act voluntar complex, ce constă într-o acțiune sinergică a musculaturii vezico-uretrale. Evacuarea vezicii urinare se realizează prin două faze succesive: faza premicțională și micțiunea propriu-zis. Faza premicțională constă în contracția trigonului, ce duce la formarea unei pâlnii la baza vezicii. După această fază are loc micțiunea, care se produce prin contracția fibrelor longitudinale ale detrusorului.Aceasta determină schimbarea formei vezicii și totodată duce la creșterea unghiului dintre axul mare al vezicii și uretră (unghiul micțional 1200). (Fig.3). Forma vezicii se schimbă din ovoidă în globuloasă, datorită contracției detrusorului, totodata cu aceasta are loc și relaxarea sfincterului striat ți a diafragmului urogenital.

În raport cu vârsta , se pot individualiza mai multe tipuri micționale.La fiecare vârstă, se află un interval liber între micțiuni, cu durată diferită. Astfel , sugarii au 16-20 micțiuni pe zi, între 2-4 ani, numărul scade la 9-12, pentru ca, la vârsta școloară, frecvența micțiunilor se aseamănă de cea a adulților, la un număr de 4-6 evacuări pe zi. Fiecare micțiune începe prin jet de intensitate maximă și terminându-se brusc.La început micțiunile sunt declanșate printr-un arc reflex ce trece prin măduvă, asfel se declanșează atunci când vezica este plină. În această perioadă neexistând un control encefalic al micțiunii, se poate vorbi de o vezică autonomă. În cursul perioadei de sugar, până la 12 luni-18 luni, vezica este conectată cu centrul medulospinal,asfel ea se evacuează prin contracții reflexe, lipsind senzația de necesitate. Odată cu mersul apare și controlul cortical, dar și perceperea nevoii de micțiune, arată prezența conexiunilor vezico-medulare,fapt ce confirmă maturizarea actului micțional.