Maladii Psihosomatice Datorate Anxietatii Si Stresului

MALADII PSIHOSOMATICE DATORATE

ANXIETĂȚII ȘI STRESULUI

CUPRINS

INTRODUCERE

CAPITOLUL 1

1.1.Psihosomatica-definire,caracteristici,delimitări conceptuale

1.2.Anxietatea

1.3.Teorii ale anxietății

1.3.1.Interpretări psihanalitice ale anxietății

1.3.2.Teorii impersonale ale anxietății

1.3.3.Teorii cognitiviste ale anxietății

1.3.4.Teorii ale personalității ȋn anxietate

1.4.Clasificarea tulburărilor anxioase dupa DSM IV

1.4.1.Atac de panică cu agorafobie

1.4.2.Atac de panică fară agorafobie

1.4.3.Atac de panică fară antecedente de panică

1.4.4.Fobia socială(tulburare de anxietate socială)

1.4.5.Fobiile simple

1.4.6.Anxietatea generalizată

1.4.7.Tulburarea anxioasa specificată FAS

1.4.8.Tulburarea obsesiv-compulsivă(T.O.C.)

1.4.9.Stresul posttraumatic

1.5.Diverse abordari ale anxietății

1.5.1.Abordarea psihofiziologică

1.5.2.Abordarea psihanalitică

1.5.3.Abordarea biologică

CAPITOLUL 2

2.1.Anxietatea și tulburările psihosomatice

2.1.1.Aparatul respirator: astmul bronșic

2.1.2.Aparatul cardio-vascular

a)Hipertensiunea arterială(H.A.)

b)Angina pectorală

2.1.3.Aparatul digestiv

a)Ulcerul duodenal

b)Sindromul colonului iritabil

c)Rectocolita ulcero-hemoragică

2.1.4.Aparatul locomotor: poliartrita reumatoidă

2.1.5.Migrena

2.1.6.Psoriazisul ca boală psiho-somato-psihică

2.1.7.Concepții psihosomatice privind psoriazisul

2.2.Psihodermatologia

2.3.Conceptul de stres

2.4.Modele ale stresului

a)Modelul fiziologic al stresului si teoria răspunsului

b)Modelul biologic

c)Modelul cauzal și teoria stimulilor

d)Modelul interacțional al stresului și teoria tranzacțională

2.5.Factori stresori

2.6.Personalitatea

2.7.Teorii ale neuroticismului

a)Teoria lui Eysenk-Analiza factorială a personalității

b)Teoria lui Marvin Zuckerman

CAPITOLUL 3

3.1.Atitudinea terapeutică

CAPITOLUL 4

4.1.Metode de investigatie

a)Tipuri de metode

b)Testul S.T.A.I., MMPI

CONCLUZIE

BIBLIOGRAFIE.

INTRODUCERE

Psihosomatica reprezintă un spațiu de manifestare a umanului, ȋn care sfera somatică(biologicul) și cea psihică(procesele sufletești) se manifesta simultan ȋntr-o strânsă interdependență, fiind ȋn relație de interacțiune reciprocă.

Deși raportul dintre trup și suflet a atras atenția ȋncă de pe timpul lui Hipocrat, el fiind cel care a demonstrat prima oară relația dintre ,,constituția” somato-corporală și tipologia psihologică(temperament, caracter, personalitate, forță psihică, tip de reacții, conduite, echilibru, emotivitate etc.), psihosomatica este o disciplină aparută relativ recent in câmpul medicinei, patologia psihosomatică reunind un grup de tulburări clinice cu o etiologie polimorfă și o evoluție clinică atipică,de cele mai multe ori refractară la terapiile curente și diferită de patologia medicală clasică.Studiile asupra acestor afecțiuni ,,bizare” și explicațiile care au facilitat ȋnțelegerea acestei noi forme de patologie psihosomatică au venit din sfera psihologiei, determinând inițial apriția antropologiei medicale, medicina psihosomatică fiind iaugurată de studiile de psihanaliză, plecând de la observarea cazurilor de isterie.

Polimorfismul clinic al maladiilor psihosomatice, ȋn care simptomatologia psichiatrică se suprapune cu simptomatologia somatică, a dus la recunoașterea și acceptarea unor mecanisme patogenetice noi, reprezentate ȋn principal prin actul de ,,conversiune somatică” a tulburărilor psihice.(Enăchescu C.,Enăchescu L.,2008).

Ideile psihanalitice despre ,,etiologie” și ,,mecanismele patogenetice” privind modalitățile de manifestare a raportului somato-psihic, ȋn care etiologia emoțională, reprezentată prin cuplul ,, psiho-traumatism/ conflict” explică procesul de somatizare a tulburărilor ca pe o interiorizare și elaborare somatică a acestuia.

Patologia psihosomatică a dobândit un statut stiințific special, net delimitat in sfera patologiei generale, aducând odată cu ea psihologia ȋn medicină, furnizându-i un nou câmp de interpretare teoretică, iar,, trupul carnal și visceral”, considerat exclusiv obiect al medicinei, a devenit astfel și obiect al psihologiei, atât ȋn ce priveste cunoașterea teoretică, cât și practica terapeutică, psihosomatica fiind astfel obiectul de ȋntâlnire și cooperare dintre medicina și psihologie.

Domeniul psihosomaticii este fascinant și de o mare complexitate, ȋnsă polimorfismul ei extrem poate adesea conduce către concluzii eronate, motiv pentru care se impune cooperarea dintre medic și psiholog, devenind absolut necesar ca medicul să aibă cunoștințe de psihologie, după cum și psihologul / psihoterapeutul trebuie să aibă cunoștinte medicale.

Fiind expresia raportului ,,trup-suflet”(somato-psihic), psihosomatica are atât o dimensiune a normalității, cât și una a anormalității sau a patologicului.Normalitatea psihosomatică este expusă ȋn cadrul ,, teoriilor constituționale”, care descriu și explică raportul dintre,, structura corporală” și ,, viața psihică”, respectiv tipologiile somato-psihice cu caracteristicile lor : tipul de reacție, emotivitate, sensibilitate, gândire, conduite, acțiuni,riscul de vulnerabilitate, fragilitatea și receptivitatea față de factorii patogeni, modul de reacție la factorii psihotraumatizanți emoționali etc.Se poate afirma că psihosomatica este expresia rezultatului experiențelor psihologice traite ÎN și DE propriul corp ȋn raport cu starea sufletească.În cazul patologiei psihosomatice, CORPUL este ȋn totalitatea sa integrat in sfera experiențelor sufletești, normale sau patologice, trupul carnal și visceral devenind INSTRUMENT și TEREN DE MANIFESTARE a unor trăiri nevrotice, semnificația trupului ȋn viata psihică este de a manifesta stările psihice, de a obiectiva viața psihică a persoanei.D.Stăniloaie spunea că ȋntre suflet și trup există o corespondență, trupul (soma ) este o organizare vizibilă, concretă și obiectiv-obiectuala iar sufletul(psyche) este interior trupului, imaterial și subiectiv, fiind din acest motiv ,,somatomorf”.Se poate concluziona că manifestările sufletești sunt ,,somatomorfe”, iar procesele psihice, pentru a se putea obiectiva, se ,,somatizează”, somatizarea fiind actul de trecere din și de la suflet ȋn trup, aceasta demonstrând ca procesele psihice și cele fiziologice nu trebuie separate, ci considerate ca reprezentând aspectele activității ,,Omului total”R.Pierloot ( apud. EnăchescuC.,Enăchescu L.,2008).

Am ales ca temă a lucrării ,, MALADIILE PSIHOSOMATICE DATORATE ANXIETĂTII ȘI STRESULUI” deoarece consider ca acești ,, factori de risc” sunt extrem de răspandiți ȋn epoca pe care o traversăm și am dorit să aprofundez aspectul somatic al acestor fenomene psihice, cât și aspectul psihic al fenomenelor somatice, maladiile sau bolile psihosomatice nefiind altceva decât ,,mecanismele de expresie a stărilor de tensiune acumulate”(R.Pierloot).

Având ȋn vedere prezența unei ,,componente” nevrotice ȋn toate cazurile de tulburări psihosomatice, intervenția psihoterapeutică se impune ca metodă curativă de prim ordin,atitudinea psihoterapeutului fiind esențială, astfel ȋncat am ȋncercat să schițez ȋn finalul lucrării câteva aspecte terapeutice, deoarece așa cum afirmă R.R.Grinker si F.P.Robbins(1959) ȋn,, Cliniques psychosomatiques”, ,,Tratamentul unei boli psihosomatice are ca scop rezolvarea conflictului psihologic inconștient sau a nevrozei care există ȋn trecutul unei persoane și care ȋn prezent se perpetuează latent sau manifest.Factorul cu efect curativ ȋn tratamentul acestei nevroze,cu sau făra simptome fizice,este aducerea la zi și lichidarea naturii acestui conflict.”

CAPITOLUL 1

1.1.Psihosomatica – definire, caracteristici, delimitări conceptuale

Psihosomatica este o orientare relativ nouă, care studiază aspecte ale patologiei generale în relație cu viața psihică conștientă și inconștientă. Ea are mulți adepți, dar și critici, datorită teoriilor sale încă insuficient consolidate, precum și a insuficientei cunoașteri a mecanismelor ce leagă “soma” de “psyche” (Cain, 1990).

Psihosomatica este un domeniu interdisciplinar, axat pe relația dintre medicină și psihologie, ce acordă o importanță specială rolului factorului psihic în apariția, dar și în vindecarea sau ameliorarea evoluției bolilor (Iamandescu, 1993).

Concepția psihosomatică în medicină după Iamandescu (1999), se caracterizează prin:

– abordarea holistică (integrativă) – unitatea dintre”soma” și “psyche”;

– includerea influenței mediului social (mediată prin psihicul bolnavului), asupra bolii;

– reliefarea la bolnavii psihosomatici a unei duble vulnerabilități la stres: psihică și de organ;

– impunerea stresului psihic ca factor major de risc în patogeneză.

Importanța factorului psihic a fost relevată de constatările că acesta agravează evoluția bolilor, este un factor de rezistență la tratament și un factor de risc în apariția unor boli.

Deoarece manifestările clinice psihosomatice sunt foarte bogate și deseori se produc confuzii, vom proceda la câteva delimitări conceptuale:

Concepția psihosomatică reprezintă o sferă eminamente teoretică, ce are în vedere interrelația dintre corpul, psihicul individului și mediul său social (Von Uexkull, 1963, apud. Iamandescu, 1999).

Simptomele și semnele psihosomatice sunt reprezentate de manifestări clinice, componente normale asociate emoțiilor, care durează puțin și sunt rapid reversibile (spre exemplu paloare sau roșeață tegumentară, tremor, modificări ale vocii).

Tulburările psihosomatice sunt mai ample ca intensitate și durată și sunt mai bine structurate, iar organul reactiv se individualizează. Ele reprezintă modificări ample și durabile ale proceselor fiziologice, ca urmare a unei stări de excitație psihică anormală, deci având atributele unui stres psihic (Iamandescu, 1995). Exemple de tulburări psihosomatice sunt: cascade de tuse faringiană, scaune diareice, tahicardie paroxistică, prurit, tulburări de dinamică sexuală.

“Eticheta” de boală psihosomatică se poate pune doar după evidențierea substratului organic și strângerea manifestărilor clinice în entități bine conturate (de ex. acnee, psoriazis, hipertiroidism, astm bronșic etc.).

O noțiune complementară celei de boală psihosomatică este cea de boală somatopsihică, ceea ce permite plasarea relației dintre “soma” și “psyche” în sens biunivoc, explicând cercul vicios în care se găsește deseori un pacient cu o boală psihosomatică.

Considerăm că boala în sine reprezintă o sursă de stres, ea conținând și o componentă emoțională, care este rezultatul trăirii în plan psihic a suferinței somatice.

Bolile psihosomatice evoluează sub forma unor paroxisme (crize, accese), pe un fond mai mult sau mai puțin exprimat prin acuze subiective sau modificări morfofuncționale obiectivabile. Astfel, este posibilă o reversibilitate, în cazul unora dintre ele (spre exemplu ulcerul) este posibilă chiar vindecarea, pe când altele au o evoluție cronică (spre exemplu hipertensiunea arterială, astmul bronșic, psoriazisul) (Iamandescu, 1993).

1.2.Anxietatea

Etimologia termenului de anxietate își are originile în diferite spații culturale. În cel indo-european rădăcina ankh (constricție, îngustare) a dat naștere cuvintelor anxietas (lat. anxietate), angor (lat. angoasă), anger (engl. mâhnire), anguish (engl. chin), anxiety (engl. anxietate), Angst sau Angstlichkeit (germ. frică și anxietate) (Micluția, 2000).

Toate definițiile anxietății gravitează în jurul a trei condiții esențiale: sentimentul iminenței unui pericol care va veni; atitudinea de expectativă în fața pericări ample și durabile ale proceselor fiziologice, ca urmare a unei stări de excitație psihică anormală, deci având atributele unui stres psihic (Iamandescu, 1995). Exemple de tulburări psihosomatice sunt: cascade de tuse faringiană, scaune diareice, tahicardie paroxistică, prurit, tulburări de dinamică sexuală.

Considerăm că boala în sine reprezintă o sursă de stres, ea conținând și o componentă emoțională, care este rezultatul trăirii în plan psihic a suferinței somatice.

1.2.Anxietatea

Toate definițiile anxietății gravitează în jurul a trei condiții esențiale: sentimentul iminenței unui pericol care va veni; atitudinea de expectativă în fața pericolului, o stare de alertă, care domină întreaga personalitate a subiectului; haosul, convingerea neputinței.

Anxietatea apare ca o stare tensivă nejustificată sub aspectul obiectului, pericolul fiind nedefinit, reacția neadecvată, supradimensionată față de acesta, și extinsă în timp, în sensul prematurității și continuării sale și după ce pericolul s-a dovedit ireal.

După I. Mitrofan (coord., 1999), anxietatea este o teamă fără obiect, ca o neliniște însoțită de tensiune intrapsihică, agitație, iritabilitate și simptome somatice. Doron și Parot (1999) caracterizează anxietatea ca o “emoție generată de anticiparea unui pericol difuz, greu de prevăzut și controlat”.

Persoana anxioasă este dominată de sentimente de insecuritate. Anxioșii generează abundente produse imaginative uneori înspăimântătoare, pe care nu le pot ignora sau elimina și care pun stăpânire pe persoana lor și o domină. Ei sunt mereu în alertă, cuprinși de sentimente de neputință, prezintă importante scăderi ale randamentului intelectual, tulburări ale somnului, instabilitate motorie (Șchiopu, 1997).

Anxietatea e însoțită de modificări fiziologice și hormonale caracteristice stărilor de activare ridicată și este deseori acompaniată de comportamente de conservare-retragere sau de evitare.

Când anxietatea este accentuată, profundă, devine simptom al unor tulburări psihice (depresii, psihastenii, nevroze) (U. Șchiopu, 1997).

1.3.Teorii ale anxietății:

1.3.1. – Interpretări psihanalitice ale anxietății

Anxietatea reprezintă un construct central al teoriei psihanalitice. Ea este înțeleasă variat : ca și cauză de evenimente psihice, servește ca declanșator al operațiunilor de defensă;

rezultat al evenimentelor psihice – inhibarea expresiei afective dă naștere anxietății;

simptom al unui complex psihologic, ca în atacul de panică;

cauză de simptome, ca în cazul somatizării libidoului.

Prima teorie a lui Freud asupra anxietății, numită teoria toxică a anxietății, a fost divizată într-o teorie metapsihologică și una clinică.

Conform teoriei metapsihologice, anxietatea își are originile în acumularea tensiunii sexuale. Când aceasta depășește nivelul critic, nu poate fi investită psihic, surplusul transformându-se în angoasă.

Conform teoriei clinice, anxietatea este o frică inconștientă a persoanei față de emoțiile sale. Atât timp cât mecanismele de defensă funcționează optim, persoana rămâne asimptomatică. Dacă emoțiile reprimate caută exprimarea și mecanismele de apărare nu mai fac față, apare anxietatea ca simptom.

Ulterior Freud lansează teoria anxietății ca semnal. În acest caz anxietatea are rolul de a anticipa pericolele și a declanșa mecanismele de apărare. În acest context ea este afect și cogniție. Conținutul cognitiv al situației amenințătoare este refulat, în timp ce conținutului afectiv i se permite accesul la conștiență. Astfel persoana este anxioasă dar nu știe de ce, pentru că motivul e refulat, dându-i impresia de lipsă de conținut (Munteanu, 1997).

1.3.2. – Teorii interpersonale ale anxietății

Sullivan (1963, apud. Micluția, 2000) concepe anxietatea ca pe un eveniment mai degrabă interpersonal decât exclusiv intrapsihic. Ea poate fi înțeleasă în sensul comunicării între persoane într-o relație, spre exemplu în relația mamă-copil, anxietatea maternă putându-se transmite la copil prin empatie și contagiune emoțională.

Sullivan, privește afectele ca formă a comunicării interpersonale, sugerând două nevoi de bază: nevoia de securitate și nevoia stimei de sine. Când aceste nevoi nu sunt satisfăcute, rezultă anxietatea, combătută prin operații securizante, care funcționează la nivel interpersonal și intrapsihic.

Horney (1998) se concentrează asupra modului în care mediul social, se acomodează nevoilor Sinelui real al persoanei. Karen Horney susține că toți ne naștem cu un Sine real, care tinde să se actualizeze. Anxietatea de bază se dezvoltă și devine manifestă, atunci când persoana îi percepe pe ceilalți ca neospitalieri.

Conflictele interpersonale, generate de contradicția dintre două tendințe sau atitudini față de altă persoană, pot explica într-o oarecare măsură geneza și dezvoltarea anxietății.

1.3.3. -Teorii cognitiviste ale anxietății

Din această perspectivă, problema esențială, constă în prezența de patternuri cognitive exagerate în relație cu pericolul, modelul cognitiv al anxioșilor prezentând un set de reguli, care etichetează evenimente relativ inofensive, ca periculoase. Astfel, anxioșii interpretează experiențe sau senzații externe sau interne ca semne de amenințare (Micluția, 2000).

1.3.4.- Teorii ale personalității în anxietate

Din perspectiva unui continuum între trăsăturile de personalitate și tulburarea anxioasă, ultima este privită ca o exagerare a personalității premorbide. Această viziune oferă o explicație unitară asupra relației anxietate-personalitate, trecerea fiind realizată prin accentuarea anumitor trăsături de personalitate, ca o deviație cantitativă de la normă.

Eliot și Slater (apud. Micluția, 2000) relevă în studiile lor, la majoritatea cazurilor de anxietate, un istoric de anxietate subclinică pronunțată, ca trăsătură premorbidă.

Eysenck (apud. Micluția, 2000) în urma studiilor sale experimentale privind personalitatea, constată că tulburările anxioase implică scoruri ridicate la neuroticism și scăzute la extraversiune. Altfel spus, intravertiții cu scoruri ridicate la neuroticism, sunt mai predispuși către tulburările de anxietate.

Oamenii încearcă să se protejeze prin diferite mijloace: inconștiente – mecanismele de apărare, și conștiente – strategiile de coping, de suferința produsă de anxietate. Nu întotdeauna însă găsesc mijloacele cele mai eficiente. În acest sens considerăm că ajutorul psihologului în cadrul unor programe de management al stresului și anxietății este necesar.

Anxietatea fiziologică și patologică apare atunci când durata și intentea ei dezorganizează psihismul:

Crește -ritmul cardiac

– tensiunea arteriala

– tensiunea musculară

Apare senzația -de gură uscată

– de rău, de vomă

– diaree

– micțiuni frecvente

Anxietatea netratată poate favoriza apariția tulburărilor psihosomatice a căror determinism implică:

1) neajutorare – discrepanța între ceea ce vreau să fac, ceea ce mi se cere să fac și ceea ce știu să fac;

2) discrepanță la nivel cognitiv între ceea ce ne așteptăm să se întâmple și ce se întâmplă de fapt;

3) comportament nesănătos prin consumul de diverse substanțe (droguri, medicamente) sau (cafea, alcool), efort fizic în exces;

4) cauze biologice

Anxietatea este o stare de neliniște hiperconștientizată ce produce o puternică tensiune interioară neplăcută cu anticiparea unui pericol iminent, manifestată prin nesiguranță și un adevărat șir de tulburări neuro-vegetative ca:

– dispnee

– transpirație

– paloare

– tahicardie

Anxietatea se întâlnește în:

– tulburări nevrotice

– psihogenii

– psihoze

– tulburări psihice cu substrat organic

În angina pectorală anxietatea îmbracă forma sentimentului morții iminente, a pericolului vital.

În psihopatologie Janet și Freud au studiat acest fenomen la sfârșitul secolului trecut. Dar prin anii ’60 acesta a revenit în centrul atenției apărând și clasificări ale tulburărilor anxioase.

Surse ale anxietatii:

Dacă cineva suferă constant de simptome care în general pot fi descrise ca nervozitate, tensiune și frică, ele pot aparține anxietății generalizate.

Există mai multe tipuri de anxietate:

– nevrotică

– psihotică

– existențială sau socio-culturală

Anxietatea fiziologică își are originea într-un pericol care există cu adevărat venit din realitatea lumii exterioare. Frica pentru viața proprie țâșnește din interiorul corpului și are funcție de semnal de alarmă. Anxietatea apare când avem înclinația de a încălca anumite percepte pe care am fost învățați să le respectăm.

Anxietatea psihotică este prezentă în depresia endogenă, schizofrenie sau în psihozele de organ.

Anxietatea existențială își are numele de la existențialism și psihoterapia orientată filozofic. Există o frică generală de a nu fi în stare să-ți conduci această existență. Din punct de vedere psihologic ea ar fi frica pentru autorealizare.

Reimann a elaborat o sinteză în care rezumă aspectele psihanalitice și filozofice. El definește patru forme fundamentale de anxietate:

-frica de autocedare, trăită ca pierdere a ego-ului și dependență;

-frica de autoactualizare, trăită ca lipsă de siguranță și izolare;

-frica de schimbare, trăită ca efermitate și nesiguranță;

-frica de necesitate, trăită ca finalitate și pierdere a libertății.

Anxietatea se referă la un sentiment de amenințare vagă , frica este mai concretă, iar spaima se învecinează cu fobia (panica).

Kurt Schneider afirma că frica poate avea un motiv, în timp ce anxietatea poate fi motivată sau nemotivată.

1.4.Clasificarea tulburărilor anxioase după DSM IV

Nu este necesar ca modificările specifice anxietății să apară simultan la cele patru nivele în mod conștientizat de subiect. Interacțiunea celor patru nivele dă naștere tulburărilor specifice de anxietate conform DSM IV.

Conform DSM IV tulburările de anxietate apar sub următoarele forme:

-Atac de panică cu agorafobie;

-Atac de panică fără agorafobie;

-Agorafobie fără antecedente de panică;

-Fobii simple;

-Fobii sociale;

-Tulburări obsesiv-compulsive;

-Stres posttraumatic;

-Stres acut;

-Anxietate generalizată;

-Anxietate datorată unor tulburări organice;

-Anxietate datorată consumului de substanțe chimice;

-Tulburări de anxietate nespecificate.

Acestea obiectivizează diagnosticul anxietății cu implicații pentru evoluția intervenției terapeutice și a cercetării.

1.4.1. – Atac de panică cu agorafobie

Mecanismele etiopatogenetice în atacul de panică sunt următoarele:

– apariția unei stări de arounsal care poate fi fiziologică (consum de cafea, sport), sau expresie a unei dereglări la nivel biologic (nonadrenalină, hipersecreție de adrenalină, etc.);

interpretare negativă a stării de arounsal fiziologic ca expresie a unei boli grave;

interpretările negative amplifică modificările induse de sistemul nervos vegetativ.

Elementele esențiale ale acestor tulburări sunt atacurile recurente de panică, adică perioade distincte de frică sau disconfort intens, cu cel puțin patru simptome asociate.

Atacurile de panică durează câteva minute sau foarte rar câteva ore. Acestea nu survin imediat înainte de sau la expunerea la o situație care aproape totdeauna cauzează anxietate.

Atacurile nu sunt declanșate de situațiile în care persoana se află în centrul atenției altora.

Atacurile de panică încep cu debutul brusc al unei aprehensiuni, frici. Există o senzație de moarte iminentă. În timpul celor mai multe atacuri de panică, există mai mult de șase simptome asociate.

Simptomele sunt:

– senzații de scurtare a respirație (dispneea) /sufocare;

– palpitații / accelerarea ritmului cardiac;

– tremurături;

– transpirații;

– greață;

– depersonalizarea / derealizarea;

– amorțeli / furnicături;

– congestia facială / frisoane;

– durere / disconfort în piept;

– frica de moarte;

– frica de a nu face ceva necontrolat.

Exemplu: agorafobia este frica de a se afla în spații închise.

Persoana dezvoltă adesea diverse grade de nervozitate și de aprehensiune între atacuri centrate pe frica de a nu avea un alt atac.

Există atacuri recurente de panică de mai multe ori pe zi sau săptămână.

1.4.2. – Atac de panică fără agorafobie

Panica fără agorafobie poate să nu fie asociată cu nici o deteriorare sau doar cu o deteriorare limitată în activitatea socială sau profesională.

Pentru a diagnostica un atac de panică fără agorafobie trebuie să existe atacuri de panică declanșate de situații în care persoana se află în centrul atenției altora și cel puțin patru din următoarele simptome să apară în cel puțin unul din atacuri:

– senzație de strangulare;

– transpirație, tremurături;

– amețeală;

– palpitații;

– senzație de leșin;

– durere în piept;

– frica de moarte, etc.

În timpul unora dintre atacuri, cel puțin patru din simptomele de mai sus survin brusc și cresc în intensitate în decurs de zece minute de la începutul primului simptom.

1.4.3. – Agorafobia fără antecedente de panică

Elementul esențial al acestei tulburări este agorafobia fără un istoric de panică.

Agorafobia este frica cuiva de a se afla în locuri sau spații din care scăparea poate fi dificilă sau în care nu poate fi acceptabil ajutorul, în eventualitatea dezvoltării bruște a simptomului care poate fi jenant.

Situații agorafobice comune include: aflatul înafara casei singur, aflatul într-o intersecție, statul la rând, aflatul pe un pod, călătoria cu trenul sau mașina.

Persoana se teme să nu aibă un atac cu simptome limitate, adică să nu dezvolte decât unul sau un număr redus de simptome cum ar fi: amețeala sau leșinul, depersonalizarea, pierderea controlului vezicii urinare, tulburări cardiace, etc.

Cel mai frecvent întâlnim aceste cazuri la persoane între 20 – 30 ani. De regulă, tulburările persistă ani de zile și sunt mai frecvent întâlnite la femei decât la bărbați

1.4.4. – Fobia socială (tulburarea de anxietate socială)

Înțelegem prin fobie socială teama trăită de o persoană, resimțită în același timp ca o

suferință sau rușine ce se însoțește de obicei de disconfort somatic în circumstanțele sociale în care individul consideră că ar putea fi apreciată negativ. Caracteristica esențială a fobiei sociale este permanenta asumare a unor judecăți și evaluări din partea altora într-un registru depreciativ, în legătură cu diferite situații sociale la care poate participa o persoană cu astfel de tulburare. Fobia socială restricționează opțiunile în viață ale pacienților, forțându-i să aibă comportamente puțin expresive, unidimensionale și îngrădite de limite autoimpuse.

O altă caracteristică a fobiei sociale este frica persistentă de una sau mai multe situații, în care persoana este expusă unei posibile scrutări de către alții și teama că ea poate face ceva sau poate acționa într-un mod umilitor, jenant.

Anxietatea socială este o formă de anxietate generată de o situație socială, și asemănător anxietății în general, poate fi o emoție normală în funcție de nivelul de suportabilitate a persoanei care o resimte în sensul acceptării trăirilor proprii și influența acestora asupra activităților pe care persoana le desfășoară.

În fobia socială persoana se teme de faptul că va fi incapabilă să continue să vorbească la un moment dat în public, că se va îneca în timp ce mănâncă în prezența altora, că este incapabilă să exercite diferite sarcini în prezența altor persoane, trăind cu teama că este ridiculizată, criticată. De multe ori frica aceasta duce la tulburări în sfera limbajului, cum ar fi balbismul, sau în comportament alimentar cum este anorexia sau polifagia.

Fobia socială nu este o tulburare nouă, a existat dintotdeauna, însă a fost ignorată mult timp, probabil și din cauza faptului că nu exista un tratament eficace și în parte a faptului că pacienții nu știau că medicii o recunosc ca pe o tulburare tratabilă. În prezent fobia socială este clasificată ca o tulburare distinctă, deși prezintă o serie de caracteristici psihopatologice, neurobiologice și genetice comune cu alte tulburări anxioase.

Deficiența produsă de această tulburare influențează modalitățile de înfruntare a situațiilor sociale cu un impact negativ asupra vieții sociale și profesionale a individului.

Panica și fobia simplă coexistă frecvent cu fobia socială. Tulburarea începe adesea în ultima parte a copilăriei sau la începutul adolescenței. Din cercetări s-a observat că rata cea mai ridicată este în rândul bărbaților.

Spre deosebire de alte tipuri de suferință psihică, fobia socială rămâne în mare parte discretă.

1.4.5.- Fobiile simple

Elementul esențial al acestei tulburări este frica persistentă de un stimul (obiect / situație), alta decât frica de a nu avea un atac de panică sau de umilire în anumite situații sociale.

Diagnosticul de fobie simplă este pus dacă comportamentul de evitare interferează cu rutina normală a persoanei sau cu activitățile sociale uzuale ori cu relațiile cu alții, sau dacă există o suferință marcantă în legătură cu faptul de a-i fi frică. Stările de activitate de debut variază, dar fobiile de animale încep aproape întotdeauna în copilărie.

Exemple de fobii simple:

– zoofobia – frica de animale;

– pirofobia – frica de foc;

– claustrofobia – frica de spații închise.

Obiectul / situația este suportată cu anxietate intensă. Persoana recunoaște că frica sa este excesivă și irațională. Stimulul fobic este fără legătură cu conținutul obsesiei din tulburarea obsesiv-compulsivă sau al traumei din stresul posttraumatic.

1.4.6. – Anxietatea generalizată

Elementul esențial al acestei tulburări este o stare de tensiune anticipativă negativă excesivă cu punct de plecare în două sau mai multe circumstanțe de viață. De exemplu: o preocupare legată de un posibil accident survenit de propriul copil și preocuparea în legătură cu finanțele pentru șase luni sau mai mult.

Când persoana este anxioasă pot exista multe semne de tensionare motorie:

– hiperactivitate vegetativă;

– vigilență;

– explorare.

Simptomele de tensiune motorie învăluite în anxietatea generalizată includ următoarele:

– tremurul;

– contracțiile;

– durerea sau sensibilitatea musculară;

– neliniștea motorie;

– fatigabilitatea rapidă.

Simptomele de hiperactivitate vegetativă includ rezultatele de:

– scurtare a respirației / de sufocare;

– palpitațiile sau ritm cardiac accelerat;

– gura uscată;

– amețeală;

– greață;

– diaree;

– senzația de nod în gât.

Simptomele de vigilitate și de explorare includ:

– surescitarea;

– răspunsul de tresărire exagerat;

– dificultatea în concentrare;

– vid mental din cauza anxietății;

– tulburări de adormire;

– iritabilitate, etc.

Vârsta de debut este variabilă, dar cel mai frecvent debutul are loc în intervalul de 20 – 30 ani. Tulburarea este frecventă la ambele sexe.

1.4.7. -Tulburarea anxioasă specificată FAS

Tulburările cu anxietate sau evitare fobică remarcabilă care nu sunt clasificabile ca tulburare anxioasă specifică sau ca tulburare de adaptare cu dispoziție anxioasă.

1.4.8. -Tulburarea obsesiv – compulsivă (T.O.C.)

Istoria menționează temerile și obsesiile ființei umane încă de la apariția acesteia în lume. De exemplu egiptenii antici aveau convingerea că orice schimbare riscă să producă dezordine, tulburând legile și obiceiurile stabilite “prima oară”.

Tulburarea obsesiv-compulsivă a fost recunoscută și descrisă în urmă cu peste 100 de ani. Termenul de obsesie a fost introdus de francezul Jules Falret care a căutat prin sugerarea fenomenului asedierii să redea felul în care gândurile domină și asaltează conștiința unui individ chinuit de ilogismul ideilor sale și de dezacordul față de acestea. Freud a descris cu multă exactitate trăsăturile și comportamentele asociate cu această tulburare. În 1894, Sigmund Freud, în lucrarea sa “Psihonevrozele de apărare”, situează nevroza obsesională în categoria nevrozelor, considerând-o a doua mare boală constituentă a structurii nevrotice umane, alături de isterie.

Cercetarea privind T.O.C. s-a amplificat începând cu studiul epidemiologic de la începutul anilor ’80. Până atunci tulburarea obsesiv-compulsivă era considerată o tulburare rară care a determinat cercetări relativ modeste.

Elementul esențial al acestei tulburări îl constituie obsesiile sau compulsiile severe care cauzează o tensiune marcată, ce răpește timp sau care interferează semnificativ cu rutina

normală a persoanei, cu activitatea profesională a acesteia. Pentru a îndeplini criteriile DSM-IV, un pacient trebuie să prezinte fie obsesii, fie compulsii, fie din ambele categorii de simptome. Într-un mod figurat, pacienții își descriu suferința ca pe un “dușman interior” sau ca pe un “sughiț al creierului”.

Obsesiile sunt idei, gânduri, impulsuri sau imagini persistente care sunt trăite ca intruzive și inadecvate și cauzează o anxietate și o suferință considerabile..

Persoana recunoaște că obsesiile sunt produsul propriei sale minți și că nu-i sunt impuse din afară. Cele mai comune obsesii sunt gândurile repetitive de violență, de contaminare și dubitație.

Compulsiile sau compulsiunile sunt comportamente sau acte mentale repetitive, premeditate și intenționale care sunt executate ca răspuns la o obsesie, după anumite reguli, sau de o manieră stereotipă.

Comportamentul este destinat să neutralizeze sau să prevină disconfortul ori vreun eveniment sau situație temută. Activitatea nu este conectată în mod realist cu ceea ce este

destinat să neutralizeze sau să prevină. Actul este efectuat cu sentimentul de compulsiune subiectivă, care este cuplată cu dorința de a rezista compulsiei. Persoana recunoaște că acest comportament al său este excesiv sau irațional și nu mai procură plăcere din realizarea activității, deși aceasta asigură o ușurare a tensiunii.

Cele mai frecvente compulsiuni implică:

– spălatul mâinilor;

– număratul;

– verificarea;

– atingerea.

Când persoana încearcă să reziste compulsiunii apare o senzație de creștere a tensiunii, care poate fi ușurată imediat prin cedarea la compulsiune. În cursul maladiei, după eșecuri repetate în tentativa de a rezista compulsiunilor, persoana poate ajunge în situația de a nu mai invoca demult dorința de a rezista.

Tulburarea începe, de regulă, în adolescență sau de timpuriu în viața adultă, dar ea poate debuta și în copilărie. Evoluția este, de regulă, cronică, cu atenuarea și intensificarea simptomelor. Tulburarea este la fel de frecventă la bărbați și la femei.

Inventarul obsesiilor ar putea cuprinde următoarele:

– obsesia contaminării cu diferiți microbi considerați ca fiind prezenți pretutindeni (de exemplu : hepatită, sifilis, T.B.C., etc.);

– teama de diferite fluide corporale (urină, salivă);

– teama de radiații, azbest, deșeuri toxice, diferite substanțe chimice folosite în casă (detergenți, solvenți, etc.);

– obsesia îndoielii sau îndoiala patologică;

– obsesiile somatice-preocuparea cu o anumită boală, preocuparea cu anumite părți ale corpului sau aspectul exterior;

– preocuparea pentru ordine, simetrie sau exactitate;

– obsesiile agresive, impulsive;

– obsesiile sexuale-gânduri, imagini sau impulsiuni cu conținut sexual, interzise sau perverse;

– obsesiile religioase (scrupulozitate);

– precizia, perfecționismul, obsesia greșelii;

– obsesia catastrofelor care pot surveni oricând;

– superstițiile și gândirea magică;

– obsesiile parazite-cuvinte, sunete, muzică-intruzive fără sens;

– teama de schimbare;

– obsesia incompletitudinii, a faptului că nu poate termina ceva în așa fel încât să fie desăvârșit sau împlinit;

– obsesia de a nu spune anumite cuvinte;

– obsesia de a nu pierde anumite lucruri;

– obsesia “arguțiilor”-întrebări repetate aparent copilărești, derivate din constatări obișnuite referitoare la existență sau realitatea înconjurătoare, ca de exemplu: de ce omul are două mâini?, de ce trebuie omul să mănânce?, de ce există omul?

Inventarul compulsiilor ar putea cuprinde următoarele:

– verificarea compulsivă a încuietorilor, a aragazului și a altor diferite aparate, verificarea pentru a se asigura că nu a făcut o greșeală, verificări legate de anumite obsesii somatice;

– spălarea, curățenia sub forma unor ritualuri repetitive-frica constantă de microbi reali sau imaginari, mizerie sau anumite substanțe chimice, determină pacienții să petreacă ore întregi spălându-se sau curățând diferite obiecte din mediul înconjurător; astfel pot să facă duș ore întregi, să se spele pe mâini până apar diferite leziuni sau să spele pereții până la dispariția vopselei;

– numărarea compulsivă (aritmomania), rugăciunea repetată într-un mod mecanic ca pe o formulă magică, sau recitarea unor cuvinte;

– repetarea compulsivă-pentru a îndepărta anxietatea, pacienții trebuie să repete un nume, o frază sau să efectueze activități de rutină de mai multe ori (rescrierea sau recitirea unui text);

– colecționarea – adunarea de obiecte, îngrămădirea acestora din teama de a le arunca; pacienții colecționează obiecte inutile (de exemplu: pietre, ziare, pahare, etc.), încât se ajunge ca anumite încăperi să fie pline cu astfel de obiecte.

– nevoia de a întreba sau de a se confesa;

– căutarea în permanență a reasigurării;

– aranjarea repetată a acelorași obiecte;

– atingerea autoimpusă a unor obiecte.

Rareori un pacient are una sau două simptome. De regulă, pacienții prezintă multiple obsesii și compulsii.

În unele cazuri de tulburare obsesiv-compulsivă obsesia devine idee prevalentă (Ex: convingerea aproape imuabilă că respectul contaminează alți oameni).

1.4.9.- Stresul posttraumatic

Istoricul diagnosticului de stres posttraumatic reflectă diversitatea de opinii, teorii și nu în ultimă instanță contribuția unor programe politice și economice în conturarea și definirea unei noi tulburări. Freud considera că evenimentele traumatice din copilărie au un efect asupra dezvoltării emoționale ulterioare. Contemporanul său Pierre Janet este primul care a descris în întregime simptomele acestei afecțiuni. Interesul privind această tulburare a fost stimulat de observarea simptomelor caracteristice în timpul celor două războaie mondiale, dar și la victimele Holocaustului și a diferitelor dezastre naturale, ceea ce a contribuit la recunoașterea relației strânse dintre un eveniment traumatic și psihopatologie.

Elementul esențial al acestei tulburări îl constituie apariția de simptome caracteristice consecutive unui eveniment psihic dureros care este în afara spațiului experienței umane habituale, fiind secundar unor catastrofe, fenomene naturale șocante. Stresorul care produce acest sindrom poate fi extrem de dureros pentru aproape oricine și este de regulă experimentat cu o frică intensă, teroare și neajutorare.

Simptomele caracteristice implică reexperimentarea evenimentului traumatic, evitarea stimulilor asociați cu evenimentul reactivității generale, alertă crescută, coșmaruri.

Cele mai comune traume implică o amenințare serioasă a propriilor copii sau a altor

rude și amici apropiați, distrugerea locuinței sau comunității proprii, vederea unei persoane care a fost vătămată recent sau ucisă.

Trauma poate fi experimentată de unul singur sau în compania unui grup de oameni.

Stresorii care produc această tulburare includ dezastrele naturale, accidentele cu consecințe severe, calamitățile naturale. Unii stresori produc frecvent tulburări în timp ce alții o produc numai ocazional. Uneori există o componentă somatică concomitentă a traumei, care poate fi implicată chiar în lezarea directă a sistemului nervos central. Tulburarea poate surveni la orice vârstă, inclusiv în copilărie. Simptomele încep de regulă imediat sau după traumă. Evitarea persistentă a stimulilor asociați cu trauma sau diminuarea reactivității generale după cum indică cel puțin trei din următoarele:

– eforturi de a evita gândurile sau sentimentele asociate cu trauma;

– eforturi de a evita activitățile sau situațiile care deșteaptă amintirea traumei;

– incapacitatea de a evoca un aspect important al traumei – amnezia psihogenă;

– scăderea marcată a interesului pentru activitățile importante;

– sentimentul de detașare sau de înstrăinare de ceilalți;

– întindere redusă a afectului, este incapabil să aibă sentimente tandre;

– sentimentul de reducere a perspectivelor de viitor (nu speră să-și facă o carieră, să se căsătorească, să aibă copii sau să aibă o viață lungă);

– simptome persistente de alertă crescută;

– dificultate în adormire sau în a rămâne adormit;

– iritabilitate sau accese de furie;

– hipervigilitate;

– reacții de alarmă exagerate;

– reactivitate fiziologică la expunerea la evenimente care simbolizează sau seamănă cu un aspect al evenimentului traumatizant.

Stresul a cunoscut numeroase definiții, el fiind confundat de multe ori cu anxietatea.

Din punct de vedere psihologic stresul rezultă din perceperea unei stări de autoeficiență, dar din punct de vedere sociologic stresul se datorează caracteristicilor mediului în care trăim.

Stresul este un conflict nerezolvat, cronicizat care duce la frustrare.

Reacțiile la stres pot fi la nivel:

– fiziologic;

– comportamental;

– emoțional;

– cognitiv.

Dacă nu se iau măsuri pentru diminuarea stresului sau eliminarea lui pot apărea simptome somatice funcționale, boli psihosomatice, sindrom cronic de oboseală, sindrom de extenuare.

Stresul este un dezechilibru perceput subiectiv între cerințele impuse de mediul extern sau intern și capacitatea personală de răspuns.

Lazarus a introdus doi termeni de evaluare primară și secundară, de ajustare și de coping.

Selye a folosit termenul de stres ca suma reacțiilor nespecifice ale unui stimul de a se adapta.

Tot el a introdus termenii de:

– eustres

– distres

Componentele stresului sunt:

– stimulii

– reacțiile

– interacțiunea individ – mediu

Stimulii de stres pot fi:

– fizici

– psihic

– sociali

– experimentali

– naturali

Există: stresor – acut: un examen

– cronic: lipsa de bani

– personal: ce ține de propria persoană

– mediu: aer, zgomot, etc.

– cataclisme:- naturale: cutremure,inundații

– artificiale: război

Psihoterapia pentru stările anxioase și pentru stres:

– tehnica Jacobson;

– hipnoza;

– antrenamentul autogen;

– tehnica biofeedback-ului.

1.5.Diverse abordări ale anxietății

1.5.1.- Abordarea psihofiziologică

Modelul psihofiziologic (comportamental) al dezvoltării crizelor de panică a fost susținut de o serie de lucrări interesante pe care le vom găsi prezentate de Clark și la Ehlers în 1988.

Punctul slab al acestui model rezidă în faptul că el pare mai apt să explice după criză persistența tulburărilor iraționale decât să prezică prima criză.

Tratamentul crizelor de panică trebuie să vizeze diminuarea anxietății și să desfacă legăturile sale cu senzațiile corporale și procesele cognitive ce le însoțesc tulburările. În vederea obținerii acestui efect au fost propuse mai multe programe de tratament; ele combină într-o manieră adecvată cazului concret confruntarea cu stimulii interni, cum sunt senzațiile corporale și simptomele, și metode cognitive ce vizează reinterpretarea simptomelor anxioase și obținerea de strategii de control al anxietății și al simptomelor sale corporale.

În perioada fazei diagnostice a tratamentului se caută mai întâi factorii declanșatori și condițiile ce însoțesc crizele de panică (de exemplu: hiperventilație, cogniții, situații interpersonale).

În următoarea etapă informațiile obținute sunt folosite în timpul comunicării unui model explicativ individual.

Prezentarea metodelor de confruntare și de control ale anxietății indicate pentru simptomatologia în cauză sunt propuse pentru a rupe cercul vicios; este o confruntare cu obiectul declanșator al anxietății și de o reinterpretare de procedee implicând tehnici respiratorii și strategii de stăpânire de sine ce permite controlul simptomelor anxioase.

Un exercițiu bun de stăpânire de sine în situații de stres trebuie să conțină trei etape pentru a avea succes:

-să accepte, să observe și să descrie gândurile, sentimentele și reacțiile corporale;

-să accepte aceste fenomene fără a dori să suprime eventualele sentimente dezagreabile sau anxietatea;

-să încerce să facă față timp de 10 secunde atunci când situația devine insuportabilă.

Dintre mijloacele psihologice care permit combaterea anxietății, exercițiile de relaxare și meditația pot conduce la o alienare a simptomelor.

1. 5. 2 -Abordare psihanalitică

Pentru a schița concepția pe care o avea Freud despre tulburările anxioase și despre originea lor, trebuie să spunem că el descria trei categorii de angoasă:

– anxietate ușoară

– anxietate de așteptare

– anxietate fobică

Le numea angoase traumatice atunci când erau puternice și intense.

Exemplu: Freud în cazul agorafobiei afirma că este vorba de un conflict legat de fanteziile sexuale inconștiente.

Terapia trebuie să ia în considerare componenta imaginară a angoasei și are ca scop să permită pacientului să înțeleagă conflictul fundamental, să interpreteze și să facă să dispară transferul care s-a dezvoltat pe parcursul terapiei.

Tratamentul psihanalitic al agorafobiei se preocupă de problema cum să determine acești pacienți să se comporte din nou ca niște fobici de primul grad.

Pentru Freud nevrozele obsesionale își au originea într-o refulare și o elaborare nereușită a impulsurilor sadice și ostile inconștiente ale pacientului. Aceste pulsiuni inconștiente sunt trăite ca fiind amenințătoare și provoacă anxietate.

Teoria terapeutică a psihanalizei propune conștientizarea conflictelor inconștiante și reanalizarea lor.

1. 5. 3 -Abordare biologică

Klein a elaborat modelul biologic al anxietății, al panicii și al agorafobiei care trebuie să exercite o mare influență asupra clasificării tulburărilor anxioase.

Klein afirma că tratamentul acestor tulburări trebuie să se facă dirijat spre crizele de panică. Criza de panică este rezultatul unui prag patologic scăzut pentru declanșarea reacțiilor de alarmă cunoscute.

Modelul biologic își are originea în experiența chimică care arată că pacienții care se plâng de fobii social suferă de tahicardie, de tremurături, de transpirație atunci când se află în situații ce implică o evaluare socială.

Tratamentul fobiilor sociale e de natură biologică și vizează sedarea excitației autonome

prin reglare chimică cu ajutorul mijloacelor farmacologice.

Pentru psihiatrii anxietatea generalizată este consecința unor tulburări metabolice în sistemul nervos central. Tratamentul biologic vizează reglarea proceselor ce stau la baza

anxietății.

CAPITOLUL 2

2.1.Anxietatea și tulburările psihosomatice

În conceptul bolilor psihosomatice după Fr. Alexander, există ipoteza că ele reprezintă urmarea unei stări de anxietate prelungite:

– ulcerul duodenal;

– astmul bronșic;

– artrita reumatică;

– hipertensiunea arterială;

– neurodermită;

– tireotoxicoza;

– rectocolita hemoragică.

Din punct de vedere al etiologiei și patogenezei bolile pot fi clasificate astfel:

– boli cu etiologie organică, unde intervin și factori psihologici în măsură mai mică, de exemplu: infecția;

– boli a căror etiologie și patogeneză e reprezentată de factori psihologici, unde intervin și factori organici, de exemplu: nevroză reactivă;

– boli în a căror etiopatologie factorii organici și cei psihici au rol egal.

Bolile psihosomatice sunt acele afecțiuni în a căror etiopatogeneză factorii psihologici au un rol important, antrenând sau nu modificări structurale.

Factorul psihologic poate acționa singur sau în combinație cu alți factori etiopatogenici ducând la tulburări generalizate.

Localizarea bolii psihosomatice la un anumit nivel este influențată de factori genetici, factori de mediu sau de interacțiunea acestora.

Anxietatea se definește prin modificările apărute la următoarele nivele:

– cognitiv: cogniții;

– comportamental: comportament de evitare;

– biologic: tremur, palpitații, transpirații, senzații de sufocare, etc.;

– subiectiv: teamă, tensiune, frică, etc.

Anxietatea produce prin componenta biologică modificări funcționale.

Modificările funcționale pot fi:

– reversibile;

– ireversibile.

Anxietatea, chiar dacă nu atinge limita extremă (atacul de panică), este însoțită de un întreg cortegiu de acuze somatice nespecifice:

– cefalee;

– amețeli;

– tulburări de vedere;

– parestezii la nivelul extremităților;

– palpitații;

– dureri toracice;

– senzații de sufocare;

– respirație sacadată;

– senzație de nod în gât;

– crampe musculare;

– tulburări de tranzit intestinal, etc.

Aceste tulburări, simptome, se datorează perturbării echilibrului sistemului nervos vegetativ ca urmare a anxietății.

Hiperventilația consecutivă conduce la o reducere a congestiei sanguine de dioxid de carbon. Musculatura somatică pozitivă duce la o scădere a pragului excitabilității, determinând instalarea crampelor. Vasoconstrucția de la nivelul extremităților explică paresteziile.

În timpul unei reacții anxioase apar influxuri nervoase cortico-subcorticale cu activarea sistemului nervos superior, ducând la o stimulare a sistemului simpatic adrenergic și a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian cu eliberarea consecutivă a următorilor hormoni: catecolamine, ACTH, cortizol, STH, vasopresina. Acești hormoni au receptori specifici situați al nivelul celulelor diferitelor țesuturi și organe.

Tulburările organice induse de anxietatea cronică, după depășirea fazei funcționale, au exprimare suplimentară față de tulburările inițiale. Aspectul cronologic al instalării leziunilor este următorul: anxietate-tulburare funcțională-alterare organică.

Tulburările funcționale sunt caracterizate prin modificări ale funcției diferitelor aparate și sisteme, fără modificări ale structurii lor biologice. Când anxietatea persistă, acest dezechilibru funcțional se va accentua, ajungându-se la leziuni organice.

Bolile psihosomatice evoluează de regulă sub formă de pulsee pe un fond patologic mai mult sau mai puțin experimentat.

Remisiunile sau vindecările obținute în urma suprimării factorilor psihologici implicați în predispoziția, declanșarea și menținerea bolii subliniază caracterul de reversibilitate cel puțin parțială pe care îl îmbracă orice boală psihosomatică.

Anxietatea, prin componenta ei biologică induce tulburări psihosomatice exprimate prin modificări funcționale sau organice.

Cele mai frecvente boli psihosomatice, în etiopatologia cărora un rol important revine anxietății prin componenta ei biologică:

1. aparatul respirator: – astmul bronșic

2. aparatul cardiovascular: – hipertensiunea arterială

– angina pectorală

3. aparatul digestiv: – ulcerul duodenal

– sindromul intestinal iritabil

– rectocolita ulcero-hemoragică

4. aparatul locomotor: -poliartrita reumatică

5. migrena

2.1.1. Aparatul respirator: astmul bronșic

Astmul bronșic reprezintă o afecțiune inflamatorie cronică a căilor respiratorii, a căilor aeriene la care participă multiple celule, printre care mastocite și eozinofile.

Sub aspect etiopatogenetic se descriu două tipuri de astm:

– alergic (extrinsec)

– non-alergic (intrinsec)

Astmul nonalergic cuprinde acele forme de astm în care pe primul plan sunt situate mecanismele nervoase.

Factorii psihoemoționali acționează prin intermediul sistemului nervos vegetativ asupra reactivității bronșice declanșând crizele astmatice. Hiperventilația indusă de anxietate este responsabilă de inițierea acestor crize.

Factorii psihologici pot fi prezenți în exacerbarea acceselor astmatice sau ca factori inițiatori ai bolii.

Indiferent de factorul inițial declanșator disconfortul respirator produce un cerc vicios prin intermediul anxietății care determină agravarea dispneei, ceea ce duce la intensificarea anxietății, iar hiperventilația care acompaniază anxietatea complică și agravează situația.

Complicațiile majore apărute sunt:

– insuficiența respiratorie

– cord pulmonar cronic

– pneumotorax spontan

– stare de rău astmatic

2.1.2.-Aparatul cardio- vascular:

a) – Hipertensiunea arterială (H.A.)

Hipertensiunea arterială reprezintă creșterea persistentă a tensiunii arteriale sistolice și diastolice peste valorile de 140/90 mm Hg; acesta este un proces patologic primar, neavând o etimologie clară.

Nivelul tensiunii arteriale este determinat în principal de doi factori:

– debitul cardiac care depinde de frecvența cardiacă și de volumul sistolic;

– rezistența periferică: depinde de calibrul vaselor mici, de vâscozitatea sângelui și de volumul circulant.

Sistemul vegetativ simpatic poate activa sistemul renină- angiotensină- aldosteron care provoacă mărirea tensiunii arteriale, fie prin vasoconstricția indusă de angiotensina, fie prin expansiunea de volum determinată de aldosteron.

La presiuni hipertensive există oscilații presionale ample și durabile. Dar fenomene inverse se pot produce și în condiții de relaxare și liniște.

Hipertensivii răspund la anxietate și la furie prin creșteri semnificativ mari ale tensiunii arteriale, comparativ cu normotensivii.

Datorită hipertensiunii arteriale se pot produce accidente cum sunt:

– discreție de aortă;

– insuficiență renală;

– insuficiență cardiacă;

– accident vascular cerebral hemoragic.

Tratamentul psihologic cuprinde tratament de fond adresat anxietății și cel ce vizează boala țintă cu ajutorul metodelor de relaxare. Se utilizează tehnici de modificare a cognițiilor dezadaptative, tehnici de accelerare a comportamentelor sănătoase și de decelerare a comportamentelor nocive.

b)- Angina pectorală

Angina pectorală se manifestă prin durere în regiunea retrosternală sau regiunile toracice și care au caracter relativ specific:

– apare în accese de scurtă durată 3-15 minute;

– e produsă de un efort și de factori psihologici;

– încetează la repaus sau nitroglicerină.

Angina pectorală este manifestarea clinică a ischemiei miocardice, datorată creșterii necesarului miocardic de oxigen, fie scăderii aportului de oxigen datorate reducerii fluxului sanguin coronarian.

Stimulii acționează asupra terminațiilor nervoase nemielinizate situate pericoronarian între fibrele miocardice. Impulsurile sunt conduse prin aferențe simpatice nemielinice sau mielinice aparținând plexurilor cardiace și ajung la primii cinci ganglioni simpatici superiori.

Impulsurile modulate și integrate la diferite nivele, inclusiv la nivelul cortexului, iar modularea poate contribui la variabilitatea pragului anginos. Durerea anginoasă poate fi produsă de efort, factori psihoemoționali, friguri, prânzuri bogate, efort sexual, tahiaritmii, dar poate apărea și în repaus sau somn.

Trăsăturile dominante sunt senzația de insecuritate și hiperagresivitate.

Anxietatea poate produce ischemie miocardică tranzitorie la persoanele cu leziuni coronariene prin creșterea nevoilor miocardice de oxigen indusă de stimularea simpaticului, creșterea frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale și posibil prin vasoconstricția coronară.

Durerea însoțită de anxietate crește net probabilitatea infarctului miocardic. Există o

strânsă corelație între creșterea probabilității infarctului miocardic și intensitatea anxietății care însoțește durerea precordială.

Complicația anginei este reprezentată de infarctul miocardic.

2.1.3. -Aparatul digestiv:

a) – Ulcerul duodenal

Ulcerul duodenal reprezintă o eroziune a mucoase duodenale care depășește în profunzimea musculară a mucoasei și este înconjurată de un infiltrat inflamator de tip acut sau cronic. În apariția ulcerului intervin mai mulți factori:

– genetici

– de mediu: – dietă bogată în condimente

– fumatul

– medicamente

– psihologici: stresul psihic

Tulburări de mobilitate gastro-duodenale la bolnavii cu ulcer duodenal, există o evacuare gastrică accelerată, ceea ce conduce la expunerea duodenului la un pH acid, acesta reprezentând o verigă importantă în ulcerogeneză.

Glandele Brunner localizate la nivelul duodenului secretă mucus cu rol în protecția acestei zone. Activitatea acestei glande este inhibată prin stimuli simpatici, ceea ce ar reprezenta unul din mecanismele prin care anxietatea și stresul contribuie la dezvoltarea ulcerului duodenal.

Tratament psihologic: cuprinde tratamentul de fond al anxietății care se adresează ulcerului.

Intervenții psihoterapeutice: vizează boala țintă:

– metode de relaxare

– intervenții cognitiv-comportamentale.

b)- Sindromul colonului iritabil

Sindromul colonului iritabil este o afecțiune gastro-intestinală caracterizată prin modificarea tranzitului intestinal, cu sau fără durere abdominală, în absența unui substrat organic decelabil.

Există două tipuri de factori:

– psihologici

– alimentari

În patogeneza intestinului iritabil se constituie un cerc vicios, simptomele induc anxietatea, acestea exacerbând sensibilitatea colonului la diverși stimuli, simptomele agravându-se și anxietatea se accentuează.

Ca factori favorizanți pentru instalarea acestei tulburări se citează alimentația nerațională, consumul de alcool, de tutun, mese neregulate.

Anxietatea și stresul psihic determină o creștere a activității motorii intestinale. Aceasta este nespecifică, deoarece apare și la nevrotici fără sindromul intestinului iritabil, iar uneori chiar la persoane sănătoase.

Tratamentul psihologic cuprinde tratamentul de fond al anxietății.

Intervențiile psihoterapeutice vizează boala țintă prin metode de relaxare și intervenții cognitiv-comportamentale pentru modificarea stilului de viață nesănătos și achiziționarea unor deprinderi sănătoase; utilizarea unor tehnici de modificare a cognițiilor de accelerare a comportamentelor sănătoase și decelerare a comportamentelor nocive.

c) Rectocolita ulcerohemoragica

Rectocolita ulcerohemoragică este o boală inflamatorie, care afectează în principal mucoasa rectului și a porțiunii terminale a colonului, caracterizată prin rectoragie cu emisii frecvente de scaun, evoluție cronică, alterând puseele cu remisiunile.

Există cinci factori principali incriminanți, având implicații imunologice, acestea fiind:

– factori infecțioși;

– factori imunogenetici;

– factori autoimuni;

– factori psihoneuroimuni;

– factorii răspunsului imun aberant.

Pot exista complicații:

– locale: perforații, supurații, hemoragii masive, malignizarea leziunilor;

– generale: manifestări articulare cutanate, hepatice.

Tratament psihologic- cuprinde tratamentul de fond al anxietății

Intervențiile psihoterapeutice: vizează boala țintă, metodele de relaxare și intervențiile cognitiv-comportamentale.

2.1.4. -Aparatul locomotor:

– Poliartrita reumatoidă

Poliartrita reumatoidă este o boală cronică caracterizată prin:

– inflamație simetrică poliarticulară;

– afectare extraarticulară;

– impotență funcțională articulară de la vârste tinere;

– alterare articulară progresivă.

Există numeroase evidențe care sugerează implicarea factorilor genetici și a celor imunologici în această boală.

Studiile indică o predispoziție genetică pentru această afecțiune, dar și factorii de mediu joacă un rol important în etiologia bolii.

Factorul reumatoid reacționează cu imunoglobinele G și formează complexe imune antigen-anticorp care determină activarea sistemului complement. Deci factorii psihoneuroimunologici joacă un rol important în această afecțiune.

Există două moduri de instalare a artritei reumatoide, fie cu un debut acut survenit în urma unei situații stresante majore; fie un debut insidios apărut ca urmare a unei serii de

situații stresante de importanță mai mică. De exemplu: neînțelegeri la locul de muncă sau

dezacorduri familiale.

Complicații ce pot apărea în urma instalării acestei boli:

– tulburări oculare: sclerita, episclerita;

– complicații cardiace;

– vasculite;

– osteoporoză difuză urmată de fracturi;

– infecții;

– anemii;

– trombocitopenii;

– manifestări pleuropulmonare;

– hepatosplenomegalie.

2.1.5. -Migrena

Migrena este o cefalee hemicraniană, pulsatilă, frecvent însoțită de greață, vomă. Apare frecvent la copii și la adulți.

Cauzele ce provoacă această cefalee sunt:

– scăderea fluxului sanguin cerebral, datorită vasoconstricției arteriale;

– stresul psihic, anxietatea, menstruația, oboseala;

– contraceptivele orale;

– traumatismele cranio-cerebrale;

– privarea de somn, foamea;

– modificări de temperatură și de vreme.

Există patru tipuri de migrenă:

– migrena clasică;

– migrena comună;

– migrena complicată;

– migrena cefalgia paroxistică nocturnă.

Tratament psihologic: ce cuprinde tratament de fond al anxietății și intervenții ce se adresează crizei.

Trebuie să se aibă în vedere pentru orice afecțiune că determinanții psihologici sunt cofactori, împreună cu factorii genetici, constituționali, nutriționali și trebuie acționat în primul rand asupra acestora.

2.1.6 Date generale privind episodul depresiv

2.4.1. Definiție și etiopatologie

Depresia poate fi definită ca fiind trăirea intensă a unei dureri morale, a inutilității,

devalorizării, pe fondul unei dispoziții deprimate; încetinirea ritmului ideativ, inhibiție motorie (pleoape lăsate, expresie negativă, comisuri bucale coborâte, frunte încruntată, umeri lăsați, cap plecat, membre inerte), diminuaea gesticii, vorbirii, hipersomnie/insomnie.

Cea mai importantă și gravă consecință a depresiei este suicidul și este evident că majoritatea tentativelor au loc pe fondul existenței acestei patologii.

Marile tulburări lasă urme profunde asupra victimelor și evenimentelor sociale traumatizante la care au fost supuse. Însă trebuie să se țină cont de faptul că evenimentele ar trebui să fie însoțite de alți catalizatori pentru a deveni triggeri ai tulburărilor afective. Între 20% și 40% dintre persoane nu se resimt după crize mari de viață chiar și după o perioadă îndelungată de timp (Silver și Wortman,1980). Lăsând la o parte marile drame ale vieții studiile demonstrează că tracasările mici cotidiene au tot atâta importanță în apariția tulburărilor afective (Kannel și colaboratorii, 1981). Foarte important în acest sens este munca echipei de cercetători de la Colegiul Bealford Londra constituită în principal din George Brown, Tirril Harris și Antoni Bigulco. Aceștia, începând din anii ´70 au depus eforturi uriașe în studiul originilor sociale ale depresiei la femei propunând o abordare originală și mult mai exhaustivă decât ce oferea literatura de specialitate. Ca încadrare masografică sindromul depresiv face parte din sindroamele efective cuprinse la rândul lor în cadrul sindroamelor psihopatologice reversibile. Sindromul depresiv constă într-o scădere trecătoare sau durabilă a stării de dispoziție psihică sau a tonusului psihic. În cadrul acestui sindrom există două componente clinice: una de natură fizico-somatică și alta de natură psiho-afectivă.

Componenta fizico-somatică – se caracterizează prin activitate redusă, mimică săracă și cu aspect trist, gesturi limitate și puține; bolnavul se mișcă încet, puțin sau preferă să stea în pat, inert, cu privirea în gol, inexpresiv. Pacientul acuză o stare de oboseală generală nemotivată și insomnii. Sunt prezente tulburări de ordin neurovegetativ ca: scăderea ponderală, inapentență, constipație, bradipnee, hipotensiune arterială.

Componenta psiho-afectivă – se caracterizează printr-o scădere generală a tonusului psihic. Aspectele psihopatologice prezente sunt: astenie fizică, scăderea randamentului intelectual, dificultăți de evocare amnezică, slăbirea atenției și a voinței, oboseală rapidă și nejustificată, dispoziție tristă, senzație de apăsare sufletească, depresivitate de diferite intensități, sentimente de inferioritate, de culpabilitate, durere morală, neliniște anxioasă, pesimism, restrângerea sferelor de interes, a comunicării, limbaj sărac și voce șoptită. La acestea se mai adaugă frecvent tulburări de gândire de tipul unui delir melancolic (idei de culpabilitate și autoacuzare, de ruină, sărăcie, idei hipocondrice, idei de negație). Caracteristice și destul de frecvent asociate în sindromul depresiv sunt ideile sau chiar tentativele de suicid.

Depresia este întâlnită sub două forme: endogenă sau melancolică și psihogenă, această formă cuprinde toate formele tradiționale și nevrotice ale depresiei având aspecte foarte variate în privința simptomelor și gravității lor. Ideile suicidare apar și aici destul de frecvent luând mai curând aspectul unei solicitări afective sau al unui sentiment de eșec, ele necesită însă recunoaștere și intervenție. Anxietatea, oboseala generală, lipsa de dinamism, astenia, reprezintă uneori singurele manifestări și nu trebuie tratate doar printr-o medicație simptomatică.

2.4.2. Clasificarea ICD-10 a episodului depresiv

F32.0 – episod depresiv ușor

F32.00 – fără simptome somatice

F32.01 – cu simptome somatice

F32.1 – episod depresiv moderat

F32.10 – fără simptome somatice

F32.11 – cu simptome somatice

F32.2 – episod depresiv sever fără simptome psihotice

F32.3 – epidod depresiv sever cu simptome psihotice

F32.8 – alte episoade depresive

F32.9 – episod depresiv nespecificat

2.4.3. Clasificarea DSM-IV-TR a tulburărilor depresive

Episod depresiv major

Criterii de diagnostic:

Cinci (sau mai mult din următoarele simptome au fost prezente în cursul aceleași perioade de două săptămâni și reprezintă o modificare de la nivelul anterior de funcționare: cel puțin unul dintre simptome este fie (1), dispoziție depresivă, fie (2), pierderea interesului sau a plăcerii.

Notă: nu se includ simptome care este clar că se datorează unei condiții medicale generale ori idei delirante sau halucinații incongruente cu dispoziția.

Dispoziție depresivă cea mai mare parte a zilei aproape în fiecare zi indicată fie prin relatare personală ori observație făcută de alții. Notă: la copii și adolescenți dispoziția poate fi iritabilă.

Diminuarea marcată a interesului sau plăcerii pentru toate activitățile, cea mai mare parte a zilei, aproape în ficare zi (după cum este indicat prin relatare personală sau observații făcute de alții).

Pierderea semnificativă în greutate deși nu ține dietă ori luare în greutate (de exemplu mai mult de 5% din greutatea corpului într-o lună), scăderea sau creșterea apetitului în fiecare zi. Notă: la copii se ia în calcul incapacitatea de a atinge plusurile ponderale așteptate.

Insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi.

Fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi.

Sentimente de inutilitate sau de culpă excesivă ori inadecvată (care poate fi delirantă) aproape în fiecare zi.

Diminuarea capacității de a gândi sau de a se concentra ori indecizie aproape în fiecare zi.

Gânduri recurente de moarte, ideație suicidară recurentă fără un plan anume ori tentativă de suicid.

Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt.

Simptomele cauzează o detresă sau o deteriorare semnificativă clinic în domeniul social, profesional ori în alte domenii importante.

Simptomele nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanțe (drog, medicament) ori ale unei condiții generale medicale (exemplu hipotiroidism).

Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu adică după pierderea unei ființe iubite simptomele persistă mai mult de două luni ori sunt caracterizate printr-o deteriorare funcțională semnificativă, preocupare morbidă de inutilitate, ideație suicidară, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.

2.3. Conceptul de stres

După mai bine de o jumătate de secol de cercetări în privința problematicii stresului, acesta rămâne încă unul din cele mai disputate concepte. Stresul continuă să fie definit în termeni diferiți: ca stimuli externi, ca interacțiune dintre persoană și mediu, sau ca răspuns al organismului la stimulii externi sau interni (Băban, 1998).

Cu toate acestea, utilitatea acestui concept e dovedită de includerea lui ca și concept cheie în modelele explicative ale sănătății și bolii, în științe precum Psihoimunologia sau Psihologia Sănătății.

O temă importantă în acest domeniu e cea a rolului personalității în procesul stresului. Astfel se sugerează că anumiți factori de personalitate cum ar fi neuroticismul sau anxietatea acționează ca factori de risc pentru distres, iar alții cum ar fi optimismul, stima de sine, se constituie în factori de protecție împotriva lui (Băban, 1998).

Termenul de stres a apărut în secolul al XIV-lea, având semnificația originară de adversitate, dificultate, suferință. În biologie el intră abia în secolul al XIX-lea, utilizat deseori cu sensul de boală mintală sau muncă multă și multe probleme (Băban, 1998).

Fiziologii au fost interesați mai ales de sistemele hormonale implicate în reacția de stres.

În psihologie termenul de stres este folosit pentru a evoca multiplele dificultăți cărora individul se străduiește să le facă față (evenimentele stresante ale vieții, numite și evenimente vitale) și mijloacele de care dispune pentru a administra aceste probleme (strategiile de ajustare).

Între aspectele fiziologice și cele psihologice ale stresului există o strânsă unitate. Reacțiile hormonale la agresiuni depind de factori psihici cum ar fi noutatea și incertitudinea conținute în situația provocatoare și capacitatea de a acționa pentru a o modifica. Percepția situației și mijloacele de a-i face față sunt și ele influențate de activitatea hormonală. Astfel, se pot distinge două moduri elementare de reacție: un mod activ, asociat unei stări simpatice și un mod pasiv (conservare-retragere), asociat unei activări a sistemului hipofizo-cortico-suprarenal.

2.4.Modele ale stresului

a) – Modelul fiziologic al stresului și teoria răspunsului

La începutul secolului XX, fiziologul american Walter Cannon utilizează termenul de stres pentru a demonstra existența unor mecanisme homeostatice specifice de protejare a organismului împotriva agenților perturbatori. Cannon a dovedit experimental implicarea multiplă și complexă a sistemului simpato-adrenal și a mediatorilor medulosuprarenali în adaptarea organismului la stimuli fizici și psihici din mediu. El folosește termenul de stres în legătură cu reacția autonomă a organismului, denumită “reacție de urgență” sau “reacție de luptă sau fugă” (“fight or flight”). Acestea sunt printre primele dovezi ce indică participarea sistemului endocrin la adaptarea organismului la schimbările bruște ale ambianței.

b) Modelul biologic (fiziologic) și teoria lui Selye

H. Selye impune conceptul de stres biologic în știință, și modelul fiziologic sau biologic al stresului, punând accentul pe răspunsul organismului la stimulii nocivi din mediu.

Stresul este definit de Selye ca o stare a organismului manifestată prin reacții nespecifice ca răspuns la agenții perturbanți. Stresul biologic, descris inițial sub denumirea de sindrom general de adaptare (SGA), prezintă trei faze: reacția de alarmă, în care rezistența organismului scade; stadiul de rezistență, în care adaptarea atinge nivelul optim și stadiul de epuizare, în care rezistența scade din nou sub medie, apar fenomene de uzură și distrofie, putând surveni chiar moartea.

Selye identifică axul hipotalamo-hipofizar ca fiind principalul mecanism implicat în adaptarea nespecifică a organismului la factorii nocivi și acordă o mai mică importanță sistemului simpato-adrenal descris de Cannon. În modelul său Selye pune accentul pe capacitatea de adaptare în timp, spre deosebire de Cannon, care accentuează adaptarea de scurtă durată, la situații acute.

Investigând mecanismele fiziologice și consecințele SGA, Selye demonstrează că stresul implică atât adaptare și stimulare, cât și uzura organismului . Din acest motiv el realizează o distincție prin introducerea termenilor de eustres și distres. Eustresul constă în stimulare optimă, activare, are efecte stimulante, de antrenare și adaptare și menține echilibrul fizic și psihic. Spre deosebire de acesta, distresul constă în solicitare intensă, prelungită, supraîncărcare, induce modificări fiziologice și fiziopatologice și are efecte de încordare, tensionare și dezadaptare.

Această teorie nu ține cont de faptul că noțiunea de nespecificitate a răspunsului organismului nu mai poate fi menținută, răspunsul fiind modulat atât de factorii personali cât și de cei situaționali. De asemenea astăzi există dovezi de relaționare bilaterală între modificările fiziologice și activarea sistemului nervos central. În plus sunt ignorate alte posibile răspunsuri decât cele fiziologice, iar stresorii sunt tratați ca un domeniu omogen din punct de vedere al solicitărilor adaptative impuse de organism (Băban, 1998).

c) -Modelul cauzal și teoria stimulilor

Un al doilea punct de vedere, identifică stresul cu factorii de stres, numiți și stresori, stimuli sau agenți stresanți. Conform teoriei stimulilor, stresul este o condiție a mediului (Holmes și David, 1989, Perkins, 1992, apud. Băban, 1998).

Modelul cauzal denumit și model ingineresc, face o analogie între individul uman și modelele tehnice. Mai precis acest model consideră oamenii ca având capacitatea înnăscută de a face față unor factori potențiali dăunători din mediu, definiți drept nivel de încărcare. Depășirea nivelului optim, cauzează reacțiile de stres, respectiv alterări ale funcțiilor psihofiziologice (Băban, 1998).

d) -Modelul interacțional al stresului și teoria tranzacțională

Lazarus și Folkman (1984, apud. Zimbardo, Weber, Johnson, 2000) definesc stresul ca “o relație particulară între persoană și mediu, în care persoana evaluează mediul ca impunând solicitări care exced resursele proprii și amenință starea sa de bine, evaluare ce determină declanșarea unor procese de coping, respectiv răspunsuri cognitive, afective și comportamentale la feedback-urile primite”.

Cele patru concepte fundamentale ce definesc teoria tranzacțională a stresului sunt: (1) interacțiunea sau tranzacția; (2) sistemul cognitiv; (3) evaluarea; (4) copingul.

(1)Interacțiunea sau tranzacția, desemnează relația bidirecțională dintre persoană și mediu, negocierea activă între cerințele și presiunile mediului și scopurile individuale.

Lazarus subliniază astfel că amenințarea nu există în sine, ca proprietate a uneia din cele două subsisteme implicate – persoană și mediu – ci doar în relația dintre ele. Conform definiției stresului, amenințarea decurge din perceperea unui dezechilibru între cerințele impuse de mediu și capacitatea de răspuns a individului, din discrepanța dintre starea actuală și cea dorită de subiect. Natura subiectivă a evaluărilor determină astfel o arie largă de stresori.

Autorii subliniază intercondiționările reciproce dintre variabilele implicate, astfel încât emoțiile negative, deteriorarea sănătății fizice sau mentale, pot fi consecințe ale stresului, dar ele la rândul lor se pot transforma în surse de stres care vor influența evaluarea și copingul.

(2) Sistemul cognitiv are rol de mediator al evaluării, copingului și emoției. Această abordare cognitivistă abordează stresul ca fiind determinat de evaluarea cognitivă a situației și a resurselor de a face față acesteia și nu de situația în sine sau de nivelul reacțiilor.

O parte din cercetătorii cognitiviști consideră că stresul e generat de limitarea capacității de procesare a informației, fie datorită unor abilități cognitive neadecvate, fie datorită unui exces sau unui deficit informațional. Ei nu țin seama de modul individual de procesare a informației, de semnificația pe i-o acordă subiectul.

O altă categorie de cercetători sunt interesați de stilul și schema cognitivă a persoanei, care descriu “maniera și preferința în care informația este stocată, organizată și activată, în acordarea de semnificații personale situațiilor de viață” (Miclea, 1994).

A treia categorie de cercetători abordează cele două direcții în mod interactiv.

(3) Evaluarea continuuă a mediului este o caracteristică atât a ființei umane cât și a lumii animalelor. Ea presupune un proces continuu de căutare și monitorizare de informații asupra a ceea ce se întâmplă și atribuirea de semnificații personale informațiilor obținute.

Lazarus distinge două tipuri de evaluare: primară și secundară. Prima se referă la aprecierea situației ca având sau nu semnificație pentru confortul persoanei. Evaluarea situației ca fiind pozitivă duce la o stare emoțională neutră sau plăcută. Evaluarea situației ca fiind stresantă implică trei tipuri diferite de informații, însoțite de trei tipuri diferite de emoții:

– daună deja produsă – furie sau depresie;

– anticiparea unei amenințări viitoare – frică sau neliniște;

– provocare – nerăbdare, încredere, bucurie (deoarece provocarea reprezintă confruntarea cu cerințe dificile, pe care însă avem convingerea că le putem controla, sau că vom avea de câștigat de pe urma lor sau că vor avea efecte pozitive).

Evaluarea secundară urmează celei primare, și prin ea se identifică alternativele adaptative prin care persoana poate face față situației, în vederea luării unei decizii. Evaluarea secundară poate să confirme evaluarea primară a amenințării, să o reducă sau să o amplifice, în funcție de evaluarea resurselor de coping.

Evaluarea este determinată de factori situaționali și personali. Cei situaționali se referă la noutatea, severitatea, ambiguitate, iminența, durata și predictibilitatea stimulilor, iar cei personali la atitudinile și sentimentele față de sine (Băban, 1998).

Considerăm că factorii personali nu pot fi reduși la atitudinile și sentimentele față de sine, existând și factori dispoziționali (neuroticismul) ,care implică existența unei moșteniri genetice semnificative și care pot influența evaluarea.

(4) Ajustarea sau copingul este definit ca și “efort cognitiv și comportamental de a reduce, stăpâni sau tolera solicitările interne sau externe care depășesc resursele personale” (Lazarus și Folkman, 1984, apud. Băban, ). Din această definiție putem deduce rolul important al proceselor cognitive și al acțiunii în procesul de coping, precum și faptul că unele strategii de coping sunt mai eficiente decât altele. Un alt aspect important este faptul că procesul de coping presupune efort de cele mai multe ori, spre deosebire de mecanismele înnăscute de apărare. Copingul este întotdeauna un proces de tranzacție între persoană și mediu, proces în cadrul căruia au loc permanent schimbări calitative și cantitative.

Copingul presupune trei etape:

– anticiparea sau avertizarea, etapă în care situația poate fi amânată sau prevenită, în care persoana se poate pregăti pentru confruntare, în care poate evalua costul confruntării;

– confruntarea sau impactul, în care are loc răspunsul, redefinirea situației și reevaluarea ei;

– postconfruntarea, etapă în care se analizează semnificația personală a ceea ce s-a întâmplat.

Deseori momentul anticipării determină reacții psihofiziologice mult mai intense decât confruntarea însăși, ceea ce a dus la conturarea stresului de anticipare. În acest context, în cazul pacienților cu psoriazis, considerăm că stresul de anticipație privind apariția unui nou puseu, sau privind rejectarea socială poate influența considerabil evoluția bolii, dat fiind caracterul ei ciclic.

În ceea ce privește strategiile de coping studiile evidențiază o serie de fenomene controversate. Primul se referă la conștientizarea sau nu a eforturilor de ajustare, în general acceptându-se că ajustarea este un răspuns conștient la stimuli negativi. Există însă și voci care consideră că ajustarea necesită efort conștient doar dacă a fost puțin practicată, o strategie de coping des utilizată automatizându-se și activându-se cu un control conștient minim sau chiar fără acesta. Pe de altă parte unii autori includ și mecanismele de apărare în categoria strategiilor de coping, ceea ce implică acceptarea lipsei efortului conștient și voluntar. Astfel Haan (1985, apud. Băban, 1998) oferă o descriere ierarhică a proceselor adaptative ale Eului. El plasează copingul la nivelul superior de ajustare, urmat de mecanismele defensive cu un grad relativ de adaptabilitate (spre exemplu intelectualizarea) și la polul inferior formele nonadaptative, imature, care duc la o adaptare regresivă, fragmentară.

În ciuda criticilor aduse integrării mecanismelor de apărare în categoria formelor de coping, nu pot fi ignorate unele evidențe. Spre exemplu există rezultate care atestă corelații mai degrabă pozitive în situații specifice între negare și sănătatea psihică. Mai mult, reprimarea sau negarea pot fi utilizate ca procese conștiente de coping la o emoție negativă. De exemplu, procentul de supraviețuire și recuperare din boală a fost semnificativ mai mare în cazul bolnavilor de cancer și al celor operați pe cord deschis care utilizau negarea bolii după diagnostic și tratament, față de cei care reacționau cu lipsa speranței la aceeași circumstanță de viață. În schimb negarea s-a dovedit total contraproductivă în faza de percepere și interpretare a simptomelor (Contrada, Leventhal, O’Leary, 1990, apud. Băban, 1998). Evitarea s-a dovedit eficientă pe termen scurt, în timp ce confruntarea s-a dovedit o strategie superioară pe termen lung. În concluzie, efectul adaptativ sau non-adaptativ nu poate fi dat doar de mecanismul defensiv sau de strategia de coping în sine, ci și de situația dată sau de momentul în care se află persoana.

Miclea (1997) propune o restructurare a mecanismelor defensive prin prisma psihologiei cognitive, inconștientul pulsional și dezadaptativ fiind înlocuit de un inconștient informațional și adaptativ, iar mecanismele de apărare sunt încadrate în categoria copingului cognitiv evitativ. Prin procesarea selectivă a informației sau blocarea procesării celei cu valențe negative sau traumatice, mecanismele defensive pot diminua distresul.

Un alt aspect controversat este cel al conceptualizării diferite a copingului, ca trăsătură sau ca proces. Studiile care adoptă abordarea copingului ca o predispoziție stabilă, consistentă în timp și situații diferite, studiază relația dintre anumite trăsături de personalitate, preferința pentru un stil de coping și efectele stresului (Miller, 1987, Carver, 1989, apud. Băban, 1998). În sprijinul acestei concepții au fost aduse și argumente genetice. Lazarus și Folkman (1986, apud. Băban. 1998) consideră trăsăturile de personalitate ca fiind predictori slabi pentru evaluare și ajustare, considerând copingul ca un proces învățat, ce suportă modificări în funcție doar de context, domeniu, vârstă, stilul personal de ajustare fiind astfel puțin relevant.

Băban (1998) consideră însă că evidențierea caracterului procesual al copingului nu exclude rolul personalității în determinarea unui stil de ajustare. Dimpotrivă, conceptul de vulnerabilitate individuală este un concept cheie în stresul psihologic, personalitatea mediind răspunsul de coping. După Thomae (1987, apud. Băban, 1998) ajustarea depinde de balanța dintre structurile cognitive și cele motivaționale ale persoanei.

Nici în privința numărului de dimensiuni specifice procesului de ajustare nu există consens. Cea mai utilizată clasificare este cea dihotomizată de Lazarus și colaboratorii săi în: coping focalizat pe problemă (instrumental) – orientat direct spre rezolvarea, redefinirea sau minimalizarea situației stresante și coping focalizat pe emoție (indirect) – orientat spre persoană în scopul reducerii sau controlării răspunsului emoțional la stresori. În această categorie sunt incluse și strategiile paleative (alcool, fumat, sedative, tranchilizante, droguri, tehnici de relaxare, sport etc.).

Steptoe (1991, apud. Băban, 1998) subclasifică fiecare din cele două categorii de coipng de mai sus în comportamentale și cognitive, fiecare din cele patru categorii putând fi active sau pasive. Amirkhan, Endler și Parker (1990, apud. Băban, 1998) propun o a treia dimensiune a ajustării și anume evitarea, fie prin distragere, fie prin implicări sociale.

În privința eficienței diferitelor tipuri de coping au existat o serie de controverse, unii autori considerând copingul focalizat pe problemă mai eficient decât cel focalizat pe emoție. Cercetările din ultimii ani au nuanțat însă aceste opinii. Astăzi se admite că funcționalitatea sau disfuncționalitatea copingului depinde de: cine folosește o anumită strategie, când, în ce circumstanțe ambientale și psihice și tipul de amenințare. Copingul emoțional poate facilita copingul comportamental prin reducerea stresului care altfel ar impieta eforturile de soluționare a problemei. Copingul focalizat spre problemă poate determina evaluări mai puțin amenințătoare, deci va reduce distresul emoțional.

2.5. Factori stresori

Stresorii sau factorii de stres sunt evenimente sau condiții ale mediului, suficient de intenși sau frecvenți, care solicită reacții fiziologice și psihosociale din partea individului (Elliott și Eisdorfer, 1982, apud. Băban, 1998).

Stresorii sunt divizați convențional în trei mari categorii: fizici, psihici și sociali. Această clasificare însă de multe ori nu este operațională, deoarece de cele mai multe ori, în mediul ambiental în care oamenii își desfășoară activitatea, aspectele fizice interacționează cu cele sociale și psihice.

O noțiune aparte este cea de factor psihosocial de stres. Factorii psihosociali rezultă din interacțiunea individului cu mediul său socio-economic, profesional și familial. Ca această interacțiune să se realizeze optim este necesară armonizarea caracteristicilor biologice, psihologice și sociale ale persoanei cu structura ambianței.

Factorii psihosociali de stres își pot avea originea la nivel individual, familial, profesional, de comunitate și societate.

La nivel individual factorii de stres rezidă uneori în structura de personalitate, în tipul de reactivitate emoțională, în capacitățile intelectuale și stilul cognitiv, în caracteristicile atitudinale și comportamentale. Prin natura lor intrinsecă și repetitivă pot deveni extrem de dăunători. În acest context, boala și necesitatea de adaptare fizică, psihică și socială, la un handicap, poate deveni o sursă individuală majoră de stres.

Sursele de stres la nivel familial sunt multiple, boala (cronică) a unuia dintre membrii familiei fiind una dintre ele. Considerăm că eșecul în adaptarea la boală a pacientului cu psoriazis dar și a familiei sale, eșecul în susținerea emoțională a acestuia, afectarea relațiilor de cuplu, consecutive modificării imaginii de sine a bolnavului în sens negativ, toate se constituie în surse secundare de stres.

Profesia ca sursă de identitate, scop, apartenență și venituri, reprezintă un alt reper existențial pentru individ. Pierderile financiare datorate spitalizărilor dese și cheltuielilor suplimentare aferente bolii, afectarea relațiilor cu colegii precum și imposibilitatea de a ocupa întotdeauna posturi conforme calificării lor datorită aspectelor estetice generate de boală, se repercutează asupra stării de confort fizic și psihic al persoanei generând stres.

Apartenența individului la o microcomunitate, în afara celei familiale și profesionale oferă nu numai suport social, dar și posibile surse de stres psihosocial. În cazul pacienților cu psoriazis relațiile sociale sunt deseori afectate profund atît de complexele pe care le generează boala cât și de respingerea lor de către membrii comunității. Sentimentele de frustrare, scăderea stimei de sine, izolarea, devin în acest mod surse suplimentare de stres, pe când interacțiunile sociale pozitive, duc la un pattern psihofiziologic de răspuns ce implică relaxare, scăderea activității simpatoadrenale (antiteza lui “fight or flight”).

După Derevenco, Anghel, Băban (1992), agenții stresori pot fi clasificați în:

– stresori experimentali

– stresori naturali

– evenimente majore de viață

– tracasări cotidiene

– experiențe traumatice și catastrofale.

În ceea ce privește stresorii naturali, aceștia se împart în trei categorii: evenimente critice de viață, tracasările zilnice și experiențele traumatice.

Primele observații sistematice privind impactul unor evenimente majore de viață asupra sănătății, aparțin psihiatrului Adolf Meyer. Acesta pentru înțelegerea componentelor psihobiologice ale bolilor, propune alcătuirea unei “hărți a vieții” fiecărui pacient.

Pasul următor este realizat de Holmes și Rahe, care s-au impus prin încercările de elaborare a unor metode standardizate de evaluare a evenimentelor de viață.

Autorii definesc evenimentele critice de viață drept schimbări obiective în structurile și relațiile psihosociale, ce determină reorganizări ale circumstanțelor uzuale și impun organismului un efort de reajustare psihică și socială, perioadă în care persoana este mai vulnerabilă la stres și la boli. Diverse studii au încercat să identifice relația dintre debutul unor boli somatice sau psihice și incidența evenimentelor majore de viață (Cooper, 1990, Rahe, 1990, apud. Miclea, 1997).

Dacă evenimentele critice de viață sunt asimilate cu stresul acut, tracasările zilnice numite și nonevenimente, sunt identificate cu stresul cronic (Kessler, Price și Wortman, 1985, apud. Iamandescu, 1999). Autorii definesc “hărțuiala zilnică” (daily hassles) drept “experiențe și condiții ale vieții zilnice care sunt percepute de individ ca frustrante, iritante sau amenințătoare pentru starea sa de confort fizic și psihic”. Deși ca intensitate, tracasările zilnice sunt considerate stresori minori, prin frecvența și caracterul lor cronic corelează mai semnificativ cu simptomatologia somatică și psihică decât evenimentele de viață (Weinberger, Hiner și Tierney, 1987, apud. Iamandescu, 1999).

Tracasările sunt generate de diversele domenii ale vieții cotidiene: profesional, financiar, familial, viață personală, sănătate, relații sociale etc.

Atât în cazul evenimentelor de viață, cât și cel al tracasărilor zilnice, considerăm că semnificația individuală are un rol important în ajustarea și adaptarea personală.

2.6.Personalitatea

Complexitatea semantică a conceptului de personalitate îl face destul de dificil de încadrat într-o definiție strictă.

Ursula Șchiopu (1997) definește personalitatea referindu-se la disponibilitățile generale și caracteristice pe care le exprimă o persoană și care conturează identitatea ei specifică. După Roșca (apud. Radu, 1991) personalitatea reprezintă îmbinarea unitară non-repetitivă a însușirilor psihice care caracterizează mai pregnant și cu un grad mai mare de stabilitate omul concret și modalitățile sale de conduită. În opinia lui Zimbardo, Weber, Johnson (2000) personalitatea este reprezentată de calitățile ce conferă continuitate comportamentului unui indivind în diferite situații și în momente diferite.

Câteva din principalele orientări în abordarea personalității sunt:

Teoriile constituționale, ce consideră ca unitate de definire a personalității tipul. Acesta reprezintă o categorie de înaltă generalizare ce reunește indivizii pe baza unor caracteristici similare, fiind o descriere calitativă.

Teoriile trăsăturilor, ce pleacă de la asumpția că personalitatea este un compendiu de trăsături. Trăsătura evidențiază particularitățile relativ stabile ale unei persoane și este considerată ca fiind cauza unui comportament consistent. Dacă tipul reunește pe baza asemănărilor, trăsătura individualizează cognitiv, comportamental, afectiv etc.

Teoriile factoriale, ce prin noțiunea de factor încearcă să depășească sfera prea largă a tipului și pe cea prea îngustă a trăsăturii, identificând personalitatea cu relațiile dintre factori, ce au o exprimare cantitativă (Reber, 1985, apud. Macsinga, 2000).

2.7.Teorii ale neuroticismului

Dintre teoriile privind neuroticismul prezentăm două din cele mai cunoscute: teoria lui Eysenck și teoria lui Zuckerman.

a)-Teoria lui Eysenck – Analiza factorială a personalității

Eysenck este primul teoretician care abordează personalitatea pornind de la baze neuropsihologice.

În urma analizei factoriale Eysenck obține patru factori de personalitate, polarizați în două dimensiuni majore:

– neuroticismul (N), care constituie dimensiunea stabilitate-instabilitate emoțională;

– extraversiunea-intraversiunea (E), care opune grupul simptomelor isterice celui al simptomelor distimice.

Zuckerman (1991, apud. Macsinga, 2000) afirmă că teoria lui Eysenck asupra personalității poate fi considerată o teorie a temperamentului, deoarece cei patru factori ai personalității descriși de Eysenck (extraversiunea, intraversiunea, stabilitatea și instabilitatea emoțională) sunt considerați factori dispoziționali, termenul de “dispozițional” subliniind existența unei moșteniri genetice semnificative, a unui pattern înnăscut, de tip energetic (E / I) și emoțional (N).

Prima idee care se desprinde din asimilarea acestor factori ca dispoziții, este aceea că dezvoltarea personalității este influențată de elemente genetice ereditare.

Unul din cele mai importante aspecte înscrise genetic, este structura sistemului nervos, în special activitatea nervoasă superioară, mai precis echilibrul excitație-inhibiție. Eysenck (1950) pune în legătură aceste două aspecte cu cele două dimensiuni majore ale personalității:

– dimensiunea extraversiune/intraversiune este controlată de sistemul activator ascendent (S.A.A.).

– dimensiunea stabilitate/instabilitate emoțională (neuroticism) (N) are la bază activitatea sistemului nervos autonom (S.N.A.) în special a sistemului limbic. Pe baza stimulării acestuia, reacțiile emoționale intense se vor asocia cu reacții somatice (ritm cardiac și respirator crescut, vasoconstricție sau vasodilatație). În cazul persoanelor al cărui comportament se află spre polul instabilității emoționale, S.N.A. reacționează mult mai rapid și mai intens decât în cazul celor al cărui comportament este mai aproape de polul stabilității emoționale. Modificările de natură vegetativă, la care se asociază evaluarea semnificației evenimentelor, persoanelor sau obiectelor, vor determina tipul și intensitatea emoției, explicând trăirea anxioasă a subiecților instabili emoțional.

Acest pattern al reactivității emoționale, cu bază ereditară, constituie unul din factorii responsabili de dezvoltarea personalității spre un pol sau altul al celor două dimensiuni.

Ulterior Eysenck adaugă o a treia dimensiune a personalității și anume psihoticismul. El a acordat mai puțină atenție neuroanatomiei sistemului ce controlează această dimensiune.

Dimensiunea neuroticism poate fi caracterizată astfel: anxietate, depresie, sentimente de vinovăție, timiditate, tensiune, emoționalitate, tendință de a fi irațional.

În manualul inventarului de personalitate ce-i poartă numele, Eysenck Personality Inventory (E.P.I.), Eysenck relevă că persoanele cu cote mari la neuroticism se caracterizează prin labilitate emoțională accentuată, reale dificultăți în restabilirea echilibrului psihic după șocuri emoționale, acuze somatice difuze frecvente. Pe plan psihic, acuză stări de anxietate, sunt frământate de numeroase griji. Sub influența stresului sunt predispuse la tulburări neurotice. Totuși subiecții cu cote ridicate la neuroticism se pot adapta exigențelor muncii, vieții de familie etc.

Un studiu interdisciplinar mai recent, cu privire la diferențele în ceea ce privește reactivitatea la stimuli negativi, respectiv la stimuli pozitivi, a persoanelor extraverte și a celor neurotice a fost realizat de Canli, Zhao, Kang, Gross, Desmond și Gabrieli , folosind aparatură de imagistică cerebrală. Rezultatele cercetării lor au relevat că subiecții extravertiți au reacționat cerebral preferențial la imagini pozitive, pe când cei neurotici au reacționat cerebral predominant la imagini cu conținut negativ. Rezultatele cercetării lor sugerează existența unui mecanism neural privind relația dintre extraversiune și emoțiile pozitive și neuroticim și emoțiile negative.

b) -Teoria lui Marvin Zuckerman

Influențat de teoria lui Eysenck, Zuckerman realizează un model complex al personalității.

El se referă la trei dimensiuni majore ale acesteia:

-psihoticism – impulsivitate (Ps-Im)

-neuroticism – emoție (Ne-Em)

-extraversiune-sociabilitate (Ex-So).

Persoanele cu dimensiunea Ne-Em înaltă, experiențiază emoții negative, ca anxietate depresie, ostilitate, furie, prezentând vulnerabilitate pentru tulburările anxioase. Zuckerman consideră că principala funcție a amigdalei este a stabili semnificația emoțională a stimulilor senzoriali. Ea deține controlul asupra manifestărilor emoționale de genul frică, anxietate, agresivitate, iar persoanele cu dimensiune Ne-Em prezintă o disfuncție a ei.

CAPITOLUL 3

3.1.Atitudinea terapeutică

Cum există o multitudine de cauze care provoacă anxietatea, iar aceasta la rândul ei provoacă numeroase boli psihosomatice, tot așa există o mulțime de căi prin care psihicul, mintea și organismul nostru se luptă împotriva ei.

Anxietatea se descarcă pe cale rațională prin rezolvarea problemelor sau conflictelor. Ea dispare odată cu clarificarea situației declanșatoare la nivelul conștientului și cu rezolvarea ei.

Mecanismele de apărare ale ego-ului pot să apară sub forma fobiilor care transformă anxietatea în temeri exagerate legate de obiect. Alte reacții pot fi sub forma impulsurilor obsesiv-compulsive de a număra, spăla, etc.

Anxietatea se poate converti în simptome fizice acute sau cronice. Simptomele acute apar mai ales prin sistemul nervos central sub forma tulburărilor de conversii isterice clasice. De exemplu: paralizia isterică, convulsii isterice.

Prin boală psihosomatică înțelegem acele corelații psihosomatice în care problema emoțională, anxietatea, poate conduce la o tulburare funcțională și la o defecțiune organică.

Dintre cele mai importante forme de tratament pentru sindromul de anxietate amintim:

– psihoterapie integrativa

– artterapie;

– psihoterapie analitică;

– socioterapie;

– terapie cognitiv-comportamentală;

– farmacoterapie;

– psihoterapie de grup;

– ergoterapie (terapie prin muncă).

Toate aceste terapii au la bază dialogul, convorbirea dintre pacient și terapeut.

Prin pregătire psihosomatică înțelegem o combinație de exerciții axate pe respirație sau masaj, în vederea relaxării.

Terapiile corporale include terapia de relaxare funcțională și terapia mișcării de concentrare, deoarece acestea ajută subiectul sa se concentra asupra propriilor senzații organice, să aibă conștiința trupului și imaginea corpului.

Pacientul psihosomatic în mediul său este privit ca fiind o persoană cu o boală organică serioasă sau ca fiind un caz banal, ipohondru.

Afecțiunea psihosomatică a unui individ este un semnal în afară de familie că ceva nu merge bine.

Terapia de grup orientată psihanalitic cuprinde asocierea liberă, prelucrarea transferului și rezistenței, terapeutul asumându-și atitudinea de observator și participant.

Există tehnici de terapie de grup foarte benefice având rezultate extraordinare, dintre acestea amintim:

– analiza interacțiune-proces;

– analiza tranzacțională;

– psihodrama;

– gestalt terapia.

Tehnicile folosite în terapia familială structurală se bazează pe relația dintre familie și mediu, pe structura subsistemelor familiale, pe limite și rolul pe care fiecare persoană îl joacă în sistem.

Tratamentul constă în modificarea structurii familiei și a rolului jucat de fiecare. Tehnicile aplicate includ modelarea, învățarea observațională, acomodarea interpersonală, antrenament în conștientizare și interpretare.

Tratamentul încurajează membrii familiei să câștige o experiență nouă asupra lor înșiși și a celorlalți, să-și accepte propria lor personalitate și pe cea a membrilor familiei, să devină spontani și independenți. Prin pregătire psihosomatică înțelegem o combinație de exerciții axate pe respirație care în cazuri individuale poate fi implementată prin masaj pentru ca subiectul să se poată relaxa.

Terapia prin artă poate avea o contribuție utilă asupra pacientului anxios. Activitatea trebuie organizată cu intenția de a da pacientului un mijloc de a-și recrea relații sociale și a-i stimula impulsiunile creative și imaginative.

Dacă atitudinea pacientului este prea pasivă, ea poate fi făcută activă prin gimnastică, fie pe un fond muzical, deci cu ajutorul meloterapiei sau prin dans. Subiectul, indiferent de tulburarea pe care o are, trebuie să se simtă valoros, să știe că este important pentru cei din jur și pentru societate; trebuie încurajat și ajutat să treacă peste anumite probleme dificile.

În societatea modernă psihoterapia trebuie să fie:

– scurtă;

– eficientă;

– dinamică;

– puțin costisitoare;

Metodele terapeutice cele mai eficiente pentru înlăturarea acestor tulburări psihosomatice sunt următoarele:

– metode de relaxare: – training autogen

– relaxare progresivă (Jacobson)

– hetero/autohipnoză

– biofeedback

– tehnici comportamentale pentru modificarea stilului de viață nesănătos și achiziționarea unor deprinderi sănătoase:

– tehnici suportive

– tehnici de desensibilizare

– expunerea gradată prin care se reduce conținutul anxios al gândurilor obsesive

– tehnica stop-thinking

Exemplu de metodă de relaxare:

-Relaxarea progresivă Jacobson constă în alternarea relaxării și tensionării principalelor grupe de mușchi până la eliminarea contracțiilor musculare și obținerea relaxării.

1. Închide ușor ochii și respiră adânc de trei ori.

2. Strânge puternic pumnul drept, pentru a simți tensiune în mână, ține așa, observă ce simți; acum relaxează-te, etc.

3. Strânge puternic pumnul drept și îndoaie antebrațul astfel încât să simți tensiune în antebraț și biceps; ține așa până simți tensiune; observă ce simți, apoi relaxează-te.

4. La fel se face și pentru mâna stângă.

5. Strânge puternic mușchii din jurul ochilor, astfel încât să simți tensiune în jurul ochilor și na frunții, observă ce simți, apoi relaxează-te.

6. Strânge puternic maxilarul, ridică bărbia astfel încât mușchii cefei să fie contractați, observă ce simți, apoi relaxează-te.

7. Împinge puternic pieptul în față și trage umerii în spate, astfel încât să simți tensiune în mușchii spatelui, ține așa, observă ce simți, apoi relaxează-te.

8. Se repetă punctul șapte (7), apoi trage abdomenul astfel încât sa simți încordați mușchii acestuia, observă ce simți, apoi relaxează-te.

9. Se repetă punctul opt (8).

10. Respiri adânc de trei ori și repeți simultan punctele 3, 4, 5, 6, 7.

11. Ridici degetele de la picioare astfel încât să simți o puternică tensiune în gambă și coapsa dreaptă, ții așa, observi ce simți, apoi te relaxezi.

12. Se repetă punctul unsprezece (11).

13. Se repetă punctul unsprezece (11), dar se face pentru piciorul stâng.

14. Repeți punctul treisprezece (13).

15. Respiri adânc de trei ori și repeți simultan punctele 3, 4, 5, 6, 7, 11, 13. Fiecare exercițiu durează aproximativ 20-30 de minute.

Cu ajutorul acestei tehnici de relaxare progresivă Jacobson, subiectul învață să operaționalizeze cu conceptele de relaxare și tensiune. Acestea îl ajută la întărirea conexiunii dintre eticheta lingvistică de relaxare și starea efectivă pe care acesta o definește; subiectul reușind să se controleze lingvistic și să controleze voluntar relaxarea musculară.

Tehnicile de relaxare ajută la remiterea simptomelor generate de o situație anxiogenă, stresantă, dar și pentru a preveni apariția, instalarea tulburărilor psihosomatice.

Tehnicile de autocontrol ale respirației sunt utile atunci când dorim să învățăm pacientul să prevină și să controleze hiperventilația.

Tehnica expunerii interoceptive e utilă în modificările cognitive din atacul de panică, când pacientul trebuie convins că crizele sale sunt declanșate prin mecanismul hiperventilației și nu se datorează unei boli grave, incurabile.

Psihoterapiile dinamice au la bază aserțiunea conform căreia toate fenomenele mentale sunt rezultatul interacțiunii conflictuale ale unor forțe intrapsihice, inaccesibile conștiinței omului și cărora el le opune rezistență. Scopul psihoterapiei constă în facilitarea emergenței și înțelegerii conținutului inconștient al psihismului. Psihoterapia are în vedere vindecarea bolii și dezvoltării individului atât prin atingerea unei maxime conștientizări, cât și prin dezvoltarea unor dimensiuni expansive, ca autodeterminarea, creativitatea și autenticitatea.

Termenul comun al metodelor terapeutice este boala mintală sau fizică, tulburarea emoțională sau comportamentală a căror abordare se realizează prin comunicare verbală sau nonverbală.

Psihoterapia suportivă vizează starea afectivă precară a pacientului.

Psihoterapia expresivă cuprinde, pe lângă problematica bolii, aspecte ale vieții psihice a pacientului, posibilitățile sale de relaționare și capacitatea sa de a face față evenimentelor vieții. Rezistența pacienților psihosomatici față de psihoterapie este puternică, ea se manifestă sub diferite forme de la taceri prelungite până la vestibilitate față de terapeut.

Rezistența stă la baza:

– renunțării nejustificate la psihoterapie;

– slabei complianțe față de terapiile somatice;

– regresiei în boală.

Regresia pacienților psihosomatici îmbracă două aspecte în funcție de datele etiologice și se prezintă ca:

– o alterare a capacității ego-ului de a percepe și evalua pericolele;

– utilizarea energiei restante;

În cazul maladiilor psihosomatice, obligația noastra este de a gândi strategiile terapeutice nu ȋn relație cu manifestările clinice ale bolnavului, ci cu dispoziția sa emoțional-afectivă,cu starea de tensiune nevrotică care ȋnsoțește simptomatologia somatică, cu tipul de reacție al acestuia la evenimentele vieții trăite, aceasta presupunând și o minuțioasă analiză psihobiografică.Fiindcă orice fel de tratament al unei afecțiuni psihosomatice are dublu rol , odata de a suprima ,,suferințele fizice” ale bolnavului și pe de alta parte de a lichida ,,conflictul psihologic inconstient”. Autorii de specialitate sunt de acord că tehnicile terapeutice urmăresc lichidarea ,,schemelor de reacție nevrotică”.

Psihoterapia bolnavilor psihosomatici trebuie să ia ȋn considerare faptul că la acești bolnavi tulburările tulburătturile nevrotice se manifestă de multă vreme, slăbindu-le ,,mecanismele de apărare” și ȋnlocuindu-le ȋntr-o formă caricaturală, prin simptomele somatice , ca expresie a unei,, conversiuni somatice “ a conflictelor nevrotice refulate.Rolul simptomelor somatice este acela de a,, descărca” tensiunea intrapsihica a persoanei respective, ȋn scopul restabilrii ,, balanței vitale “ a acesteia, a stării de echilibru interior.

În acest proces de restabilire terapeutică a echilibrului psihosomatic, prin,, detensionarea situațiilor nevrotice”, un rol esențial revine mecanismului de catarsis.

În ȋntreg parcursul procesului terapeutic, bolnavul are nevoie de susținere și ȋncurajare, urmărindu-se insuflarea ȋncrederii ȋn forțele sale,să fie ajutat să lupte ,devenind treptat responsabil de propria situație, căreia trebuie să-i găsească o soluție personală.Conștientizând faptul că suferințele sale somatice sunt o consecință a unor evenimente negative de viata și a unor atitudini paguboase și greșite, bolnavul psihosomatic va trebui să ȋnlocuiască trăirile emoționale cu cele de ordin rațional , scop ce poate fi atins ȋn special cu ajutorul tehnicilor cognitiv- comportamentale , dar și al celor de respirație, tehnicilor de programare neuro-lingvistică, a celor de psihoterapie dinamică, autosugestie etc.

CAPITOLUL 4

4.1.METODOLOGIA CERCETĂRII

4.2. Obiectivele cercetării

Se rețin ca și obiective:

– Explicitarea rolului schemelor cognitive în evaluarea unei circumstanțe de viață, de tipul diagnosticului de anxietate, depresie si stres,posibil generatoare de afectiuni psihosomatice.

– Examinarea relației dintre schemele cognitive și predilecția pentru anumite strategii de coping implicate în succesul adaptării la distres si anxietate si/sau depresie.

– Analiza rolului variabilelor de personalitate din teoria social cognitivistă a personalității (stimă de sine, coerență, controlabilitate și autoeficacitate percepută) și a strategiilor de coping în evaluarea nivelului de distres.

4.3. Ipotezele studiului

Pornind de la considerațiile teoretice enunțate anterior se formulează următoarele ipoteze:

Ipoteza 1

Valori ridicate la scalele pentru variabilele de personalitate (stimă de sine, controlabilitate, autoeficacitate, optimism) corelează cu valori scăzute la scalele de percepere a stresului, anxietatatii, depresiei și apariției simptomelor psihosomatice.

Ipoteza 2

Orientarea spre mecanisme active de coping se asociază cu un nivel ridicat al adaptării la stresorii psihosociali.

4.4. Subiecții

Lotul Studiu (Lot A) reprezentând 42 de subiecți de sex feminin, în evidența Spitalului de Psihiatrie Zam,Cabinet Psihologie Clinica,jud. Hunedoara, pentru care s-a confirmat un diagnostic de anxietate si/sau depresie.

Media de vârstă a fost de 43,57 ani; abaterea standard de 3,28 ani; vârsta minimă 32 ani; vârsta maximă 50,3 ani; situația familală: mediu familial constituit pentru 78,57 % (restul aparțineau la una din categoriile: fără o relație în momentul evaluării; concubinaj, necăsătorit sau divorțat); studii medii sau primare 83,33%.

Lotul Martor (lot B) reprezentând 43 persoane angajate la SC Tricotaje SRL Baru ,jud. Hunedoara; Media de vârstă a fost de 41, 73 ani; abaterea standard de 4,02 ani; vârsta minimă 28 ani; vârsta maximă 45,88 ani.

4.4 Instrumente

Datele personale au fost obținute prin anamneză și în cadrul interviului preliminar (interviu semistructurat). Schema principalelor dimensiuni și indicatorii urmăriți sunt cuprinși în Anexa I.

Evaluarea sistemului de convingeri personale s-a făcut prin intermediul unei baterii de trei scale investigându-se nivelul de percepție a autoeficacității, sentimentul de control al situațiilor, nivelul stimei de sine și a sentimentului de coerență.

Pentru măsurarea autoeficacității s-a utilizat scala elaborată de Schwarzer și Jerusalem (1993) (Generalized Self-Efficacy Scale). Prin intermediul celor 10 itemi se urmărește prezența și nivelul unor caracteristici pozitive ale eficienței personale precum mobilizarea pentru rezolvarea unor probleme, încrederea în forțele proprii și persistența în căutarea soluțiilor dezirabile la problemele personale (de exemplu itemul 4 „am încredere că mă pot descurca în situații dificile" și „orice s-ar întâmpla sunt de obicei pregătit să fac față situației, " itemul 10).

Alegerea subiectului se concretizează în opțiunea pentru una din variantele de răspuns 1-niciodată, 2-câteodată, 3-adeseori, 4-întotdeauna, în funcție de modul de autoevaluare, urmată de însumarea punctajului obținut de la cei 10 itemi. Scorurile înalte (apropiate 40) evidențiază un nivel înalt al autoeficacității personale. Fidelitatea ridicată a scalei și un coeficient µ (alpha Cronbach) apropiat de 90 au recomandat utilizarea acestei probe în investigația asupra femeilor abuzate.

Controlabilitatea, definită ca și capacitatea persoanei de a percepe existența unor resurse disponibile în vederea confruntării cu evenimente cu un potențial stresant deosebit, a fost analizată sub forma conceptului de locus of control, provenit din teoria învățării sociale și care îmbracă două forme: intern, implicând convingerea că puterea și controlul personal pot influența evenimentele și extern, referitor la convingerea că abilitățile personale au un efect minim asupra evenimentelor, acestea fiind cauzate de destin, șansă sau puterea altor persoane.

Evaluarea controlabilității, respectiv a locusului intern sau extem s-a făcut prin chestionarul elaborat de Rotter (1966), varianta finală conținând 29 de itemi, fiecare item fiind format din două afirmații, una referitoare la internalitate, iar cealaltă la externalitate (de exemplu itemul 28 are formă „a) ce se petrece cu viața mea depinde de mine" și „b) simt că nu controlez suficient sensul în care evoluează viața mea").

Subiectului i se cere să indice care dintre afirmațiile de la fiecare item exprimă mai bine convingerea sa. Redăm mai jos variantele de răspuns pentru extemalitate (interpretate ca și răspunsuri dezadaptative): 2a, 3b, 4b, 5b, 6a, 7a, 9a, lOb, llb, 12b, 13b, 15b, 16a, 17a, 18a, 20a, 21a, 22b, 23a, 25a, 26b, 28b, 29a. Parametrii chestionarului sunt cuprinși între .65-.79 (coeficientul de consistență internă), valori care sunt considerate ca fiind acceptabile, iar coeficientul de fidelitate test-retest (la o lună) este de .72.

Stima de sine a fost investigată prin chestionarul elaborat de către Rosenberg (1965), respectiv scală de stimă de sine (Self-Esteem-Scale), alcătuită din 10 itemi (de exemplu: „câteodată mă gândesc că nu sunt bună de nimic", itemul 6 și „în general sunt înclinată să cred despre mine însumi că dau greș în ceea ce întreprind", item 10).

Componentă a schemei cognitive referitoare la propria persoană, stima de sine se definește ca o atitudine care descrie gradul în care persoana are tendința de a se autoevalua pozitiv și de a respinge atributele negative (Leary & colab., 1995, Băban, 1998). Evaluările subiecților la acest chestionar se fac prin următoarele variante de răspuns: 1-sunt în total dezacord, 2-nu sunt de acord, 3-de acord, 4-foarte de acord, aceasta cu precizarea existenței unor itemi cu cotare inversă (2,4,6,8), toate aceste răspunsuri, în final însumându-se. Stima de sine se; consideră că o trăsătură cu atât mai pregnantă cu cât se obțin scoruri mai ridicate (mai apropiate de 40).

Scala elaborată de Rosenberg are o bună consistență intemă. Coeficientul a (alpha Cronbach) fîind de .89 iar fidelitatea test-retest cuprinsă între .85-.88 (după Rosenberg, 1965).

Pentru identificarea strategiilor de coping, termen introdus de analiza tranzacțională, cu accepțiunea de efort cognitiv și comportamental de a reduce, stăpâni sau tolera solicitările interne sau externe care depășesc resursele personale (Lazarus & Folkman, 1984) s-a utilizat Chestionarul COPE.

Acesta a fost elaborat de către Carver și colab. (1989) și integrează, în esență, modelul stresului elaborat de Lazarus (1984), pe care însă îl duce mai departe, considerând departajarea formelor de coping în focalizat spre problemă și în focalizat spre emoție prea simplistă. Se ajunge la propunerea a 14 forme de coping (copingul activ, prin care se urmărește înlăturarea stresorului sau ameliorarea efectelor sale, cu itemii 1,14, 31 și 40, planificarea, înțeleasă și acțiunea de orientare a gândirii spre modalitățile de acțiune, cu itemii 2, 15, 30, 45, eliminarea activităților concurente, cu itemii 3,16,28, 42, reținerea de la acțiune, această până când circumstanțele vor permite acțiunea, cu itemii 4, 17, 29, 43, căutarea suportului social instrumental, legat de solicitarea sfaturilor, informațiilor, ajutor material necesar în acțiunile de ameliorare a situației, cu itemii 5, 18, 32, 44, căutarea suportului social emoțional, atunci când persoana tinde să solicite înțelegere, compasiune sau suport moral de la prieteni, rubedenii, colegi, pentru a diminua distresul, cu itemii 6, 19, 33, 46, reinterpretarea pozitiv, cu itemii 20,34,48, acceptarea, cu una din cele două situații total diferite: acceptarea realității factorului ameninințător în vederea acționării asupra lui și/sau acceptarea faptului că nu se poate face nimic pentru a ameliora situația, cu itemii 8, 21, 35, 47, negarea, cu ignorarea stresorului ca și cum nu ar exista, poate avea, în cazul femeilor abuzate, un efect puternic dezadaptativ permițând rămânerea în situație sau poate permite obținerea unui interval de timp necesar pentru pregătirea acțiunii cu itemii 11, 24, 38, 52, descărcarea emoțională, cu exprimarea afectelor și a emoțiilor |negative, cu itemii 10, 23, 37, 51, orientarea spre religie, cu itemii 9, 22, 36, 49, pasivitatea mentală în care se face apel la angajarea în alte activități, cu itemii 13, 26, 27, 53, pasivitatea comportamentală, cu itemii 12, 25, 41, 50, recurgerea la alcool-medicamente, itemul 39.

Toate aceste forme de coping au un caracter care poate fi preponderent activ sau pasiv. Răspunsurile la cei 53 de itemii se fac pe o scală de la 1 la 4, unde 1-de obicei nu fac acest lucru, 2-rareori fac acest lucru, 3-fac uneori acest lucru, 4-fac deseori acest lucru. Parametrii între care se încadrează aceste probe sunt destul de largi, coeficientul de consistență internă a scalelor fiind cuprins între .92 și .62, iar cel al fidelității test-retest între .86 și .48 (după Carver & colab 1989). În instrucția de aplicare a probei se cere subiectei să evalueze modul de reacție și comportament într-o situație stresantă sau de pericol (de exemplu, itemul 39 „consum alcool sau iau medicamente pentru a mă gândi mai puțin la problemă").

Aprecierea nivelului de satisfacție pentru evenimentele cotidiene a fost realizată prin scală de satisfacție a vieții (Life Satisfaction Scale, Neugarten, Havighurst & Tobin, 1961).

Interpretat ca și un concept complex, satisfacția vieții a fost evaluată dintr-o dublă perspectivă: cea a evaluatorului extern (care poate fi un apropiat, un membru al familiei, medicul curant sau terapeutul care cunoaște evoluția și problemele pacientei), prin scala generală LSRS (Life Satisfaction Rating Scales) structurată în cinci subscale complementare (Scale A pentru activitate versus apatie, Scala B, pentru fermitate și consecvență în hotărâri, Scala C pentru congruența dintre dorințe și atingerea scopurilor propuse, Scala D pentru imaginea de sine și Scala E pentru starea de spirit actuală) și cea personală.

Aceasta din urmă are de asemenea două forme, LSIA (Life Satisfaction Index A), în care se cere victimei să-și exprime acordul său dezacordul cu douăzeci de afirmații, acordul fiind cotat cu un punct pentru litemii: 1,2,4,6,8,9,11,12,13,15,16 și 19 iar dezacordul pentru restul, exemple de itemi fiind: "sunt la fel de fericită ca atunci când eram tânără", item 4 și "mă simt bătrână și obosită", item 10) și LSIB (Life Satisfaction Index B) conținând 12 întrebări deschise (de exemplu itemul 12 are formă, "cât de satisfăcută sunteți de propria viață, cu variante de răspuns liber, evaluate în final că și "0-nu atât de…", "1-relativ…", "2-foarte…). Pentru LSRS, fiecare variantă are 5 itemi, scorul final putând oscila între 5 (satisfacție joasă) și 25 (satisfacție înaltă).

Pentru LSIA |scorul variază între 0 (satisfacție joasă) și 20 (satisfacție înaltă). Pentru LSIB scorul variază între 0 (satisfacție joasă) și 22 (satisfacție înaltă). Valorile medii ale scorurilor obținute, oferite de autori au fost de 17,8 (cu o abatere standard, a.s., de 4,6), pentru LSRS, 12,4 (cu a.s. 4,4-) și 15,5 (cu a.s.47). Consistența intemă a probei, pentru mai multe studii independente, este situată în apropierea unui coeficient de .80. Credit mare se acordă scalei LSIA, din care ulterior alți cercetători au preluat itemi, construind alte scale de satisfacție a vieții (Wood apud Robinson, 1991).

Urmărirea distresului se face sub forma apariției unor reacții psihice și simptome psihosomatice.

Identificarea stărilor și reacțiilor psihice, consecutive confruntării cu situații de pierderi, amenințări sau agresări s-a realizat prim chestionarul de percepere a stresului (Perceived Stress Questionnaire, Levenstein & colab., 1993).

Cei 30 de itemi descriu posibile reacții emoționale și simptome manifestate la solicitări care depășesc capacitățile de răspuns ale subiectului în situații conflictuale ("mă simt frustrată", item l2, "problemele mi se adună cu grămada", item 15, "nu pot să mă relaxez", item 27).

Cotarea se face cu una din variantele: 1-aproape niciodată, 2-câteodată, 3-adeseori, 4-aproape întotdeauna. Pentru itemii 1,7,10,13,17,21,25,29 cotarea se face invers. Scorul final se obține prin sumare, având valori cuprinse între 30 (stres redus) și 120 (stres intens).

Pentru simptomele psihosomatice, apărute ca o consecință a situație conflictuale stresante s-a utilizat Scală de Somatizare din lista de simptome SCL-90-R (Derogatis, 1983), cuprinzând 12 simptome (insomnie, cefalee, gastralgii, astenie, dureri lombare, palpitații, fatigabilitate cu iminența pierderii cunoștinței, tensiuni musculare, parestezii, somn neodihnitor, transpirații reci), apreciate după frecvența apariției în ultimele șase luni de la 1 la 6, unde 1-niciodată, 2-foarte rar, 3-rareori, 4-uneori, 5-frecvent, 6-foarte frecvent), cu variația scorului între 12 (nivel redus) și 72 (nivel înalt al distresului, cu consecințe deosebite în planul simptomatologiei somatice). Consistența internă pentru această probă are valori ridicate și (alpha Cronbach, după Derogatis) având valoarea de .85, iar fidelitatea test-retest este .78.

Pentru aprecierea principalelor consecințe în planul echilibrului emoțional au fost aplicate pentru anxietate, scală de investigare a anxietății ca și stare (State Trăit Anxiety, STAI X2, Spielberger și colab., 1988) și inventarul de depresie Beck.

(BDI, 1969), două dintre cele mai valide instrumente de evaluare. Scală de anxietate cuprinde douăzeci de afirmații (de exemplu item 6, „mă îngrijorează niște neplăceri posibile" și item 12, „mă simt speriată"), fiecare item putând lua valori cuprinse între 1 și 4, unde 1-deloc, 2-puțin, 3-destul, 4-foarte mult.

Consistența intemă, pentru această probă, are valori ridicate (alpha Cronbach), fiind de .95, cea ce recomandă aplicarea acesteia.

Inventarul de depresie Beck (BDI-II, 1996) cuprinde 21 de itemi grupați în jurul a trei factori: subapreciere cu degradarea imaginii de sine, pesimism-ideație suicidară și scăderea vitalității.

Cu o marjă de aplicabilitate între 13-80 de ani este o probă creion-hârtie a cărei administrare durează un timp relativ scurt (variantele autoadministrare, pentru care autorii oferă ca și interval de timp necesar circa 5 minute sau administrate de catre psiholog).

Cotarea se face cu 0,1,2 sau 3, subiectului cerându-i-se să facă o evaluare a stării proprii, așa cum s-a simțit de-a lungul ultimelor două săptămâni, inclusiv pentru momentul actual, exemple de itemi fiind:

Intervalul ia forma unei scale Likert cu trei trepte (0-3, precum 0-nu simt prezența eșecului, 1-simt că am avut mai multe ratări decât majoritatea oamenilor, 2-dacă stau bine să mă gândesc, în viața mea am avut numeroase eșecuri, 3-simt că întrega mea viață a fost un eșec, și un alt item, 0-nu mă simt dezamăgită de mine însumi, 1-sunt dezamăgită de mine însumi, 2-mi-e silă de mine, 3-mă urăsc), scorul final pentru cei 21 de itemi fiind cuprins între 0 (minim) și 63 (maxim). Exemple de itemi: Tristețe (item 1, Mă simt trist cea mai mare parte a timpului, Pesismism (item 2, Mă simt mai descurajat decât de obicei asupra viitorului meu); Dificultăți de concentrare (itemul 19, Nu mă pot concentra atât de bine ca de obicei).

Conținutul acoperă schimbările în imaginea corporală, hipocondrie, dificultăși la locul de muncă, pierderea apetitului, modificări de somn etc. Intervalul menționat este de 2 săptămâni.

Interpretarea scorurilor are ca și valori de reper: 0–13: depresie minimă; 14–19: depresie medie; 20–28: depresie moderată; și 29–63: depresie severă. Scorurile mari indică simptome depresive mai severe.

Cei mai importanți factori surprinși sunt: emoțional (stările afective, dispoziția etc) și somatic (modificări de apetit cu pierderi de greutate etc).

Parametrii psihometrici cu valori ridicate: consistența internă, alpha Cronbach (α=.91) și test-retest, Pearson r = 0.93 recomandă administrarea și utilizarea probei în contextual actualei cercetări.

4.5 Procedura utilizată

Cercetarea propusă se dorește a fi o investigație psihologică în domeniul analizei modalităților de răspuns la persoanele diagnosticate cu anxietate si/sau depresie.

Fără a avea pretenția unui studiu exhaustiv, aceasta încearcă să identifice factorii implicați în adaptarea diferențiată a subiecților , unele persoane evoluand spre depresie cronica ,cu tentative de suicid, altele spre remisiune.

Studiul se centrează pe analiza influențelor exercitate de ansamblul particularităților individuale reunite sub titlul generic de «sistem personal de convingeri» (controlabilitate internă vs. externă, stimă de sine, nivel de percepere a autoeficacității, sentiment de coerență), a strategiilor de coping aflate în repertoriul individual și a răspunsului la factorul solicitant reprezentat de mediul de detenție.

Importanța teoretică și practică a acestui studiu este determinată de atenția acordată actual atât de societatea internațională, cât și de cea românească în evaluarea importanței formelor de răspuns în vedereas ergonomizării intervențiilor psihologice, combinate cu cele medicale și sociale si a politicilor de preventie in domeniul sanatatii populatiei.

Analiza modului de percepere de către pacienti, evoluția în dinamică a acestei percepții globale joacă un rol esențial în stabilirea eficienței practice a unei astfel de măsuri.

Studiul evoluției în adaptarea pacientilor joacă un rol deosebit și în contextul semnalării unor rate ridicate ale manifestărilor dezadaptative, în special la cei aflate sub incindența unor factori de risc de tipul vârstei, responsabilității sociale sau cu un suport emoțional precar.

Aceste măsuri vizează eficientizarea măsurilor de intervenție, printr-un dublu efect, ameliorarea efectului dezadaptativ al mediului și inițierea precoce a procesului educativ de recuperare socială a individului, prin implicarea tuturor factorilor de mediu cu luarea în calcul inclusiv a variabilelor individuale de personalitate și a posibilităților practice concrete.

Metoda de cercetare pentru studiul actual ia forma unui studiu corelațional.

Evaluarea s-a făcut diferențiat pentru două clase: prima internare și recidivă. Pentru cei cu prima internare s-a acordat o atenție specială grupei de risc reprezentată de cei peste 40 de ani cu un statut socio-profesional definit, considerați ca având resurse adaptative mai reduse și pentru care se estima că impactul unui astfel de mediu asupra statutului actual va avea consecințe mai pronunțate.

În categoria variabilelor independente sunt incluse: autoeficacitatea percepută (self-efficacy), cu utilizarea scalei elaborată de Schwarzer (1993), controlabilitatea (chestionarul Rotter, cu analiză comparativă internalitate/externalitate), stima se sine (self-esteem scale, chestionarul Rosenberg), sentimentul de coerență (sense of coherence, chestionarul Antonovski, 1987), evaluarea strategiilor de coping (cele 14 variante din chestionarul COPE, Carver & colab.). Alături de acestea au fost incluse și variabilele demografice abordate uzual (sex, vârstă, statut familial, statut socio-profesional, nivel de pregătire). Suplimentar au fost analizate și influențele exercitate de tipul faptei, condamnările anterioare (starea infracțională actuală), și valoarea prejudiciului.

Variabilele dependente sunt reprezentate de: nivelul de percepere a distresului (chestionarul Perceived Stress Questionnaire, Levenstein și colab, 1993, cu o scală Likert cu patru trepte), aprecierea nivelului de satisfacție pentru evenimentele cotidiene, realizat prin scală de satisfacție a vieții (Life Satisfaction Scale, Neugarten, Havighurst & Tobin, 1961), nivelul anxietății (prin STAI X2), a depresiei (chestionarul Beck) și apariția simptomelor somatice (scală de somatizare din lista de simptome SCLR-90-R.

Subiecții au fost investigații și asupra percepției individuale a nivelului de distres pentru situația traumatică reprezentată de mediul de arest prin evaluarea pe o scală Likert cu șapte trepte în care 0 reprezintă „deloc” iar 7 stres „extrem de intens”, cu oferirea suplimentară a posibilității exprimării într-o formă liberă a stării actuale, la care s-a adăugat și consemnarea manifestărilor verbale și non-verbale prezente în momentul investigării (atitudini, gesturi, replici, tonul vocii, justificări) și a informațiilor oferite de șeful de celulă și de personalul de supreveghere.

Cercetarea s-a desfășurat pe parcursul unei perioade 01.10.2013-01.06.2014 în incinta Spitalului de Psihiatrie Zam și respectiv la sediul S.C. Tricotaje S.R.L. com.Baru jud. Hunedoara.

CAPITOLUL 5

REZULTATE

Rezultatele obținute la Inventarul de Depresie Beck (Beck, Ward, Mendelson, 1961, forma actuală revizuită, BDI-II, 1996), unul dintre cele mai relevante și valide instrumente în evaluarea prezenței și severității simptomatologiei depresive și a riscului suicidar, care se bucură și de consacrarea timpului. Varianta cu 21 de itemi prezintă o consistentă internă ridicată coeficientul alfa fiind apreciat la .82. Posibilitatea de cuantificare are ca limite scoruri cuprinse între 0-63 puncte.

ASTFEL: 0 – 9 – STARE NORMALĂ

10 – 15 – Depresie ușoară

16 – 23 – Depresie moderată

24 – 60 – Depresie severă

După tratamentul afecțiunii de bază și a modificărilor în sfera emoțională în cazul administrării BDI-II, se recomandă următoarele interpretări ale scorului.: 0 – 9 – depresie în remisie; 10 – 15 – remisie parțială; 16 – 63 – simptome neinfluențate de tratament și risc suicidar crescut.

Prezentăm alăturat (Tabel 5.1 a) scorurile la principalele instrumente de evaluare a riscului suicidar

Tabel 5.1 a Evaluară riscului suicidar pentru BD-II, Scală de probabilitate a suicidului șiHopelessness Scale

Aceasta permite evaluarea alterării imaginii de sine, a pesimismului,a ideației suicidare și a scăderii vitalității) și o inventariere prezenței simptomelor somatice (Scala de somatizare din SCL-90-R, scala Derogatis compatibilă cu criteriile diagnostice DSM-IV-TR).

Aceste scale permit evaluarea nivelului de percepere a situației traumatice. Astfel scorurile la scala Beck permit estimarea nivelului depresieie (absență, depresie ușoară, moderată și intensă). Conceptualizarea fiecărei variabile se va face în cadrul prezentării detaliate a instrumentelor de măsurare (de exemplu, stima de sine în accepțiunea actuală descrie gradul în care o persoană are tendința de a se autoevalua pozitiv și de a respinge atributele negative, având atât componente cognitive, cât și afective. Examinarea se poate repeta, recomandarea fiind după 21 de zile.

Comparațiile între rezultatele obținute vor fi făcute atât pentru scalele prezentate, cât și pentru cele două loturi (recidiviști/nonrecidiviști), analizând și particularitățile demografice (sex, vârstă, mediu, pregătire, angajare în activitate, situație familială, venit, condiții de locuit, etc). Considerăm utilă raportarea rezultatelor și la lotul martor format din cei 43 subiecți , cu o medie de vârstă, situație familială și pregătire apropiată lotului de studiu (lot A).

Analiza mijloacelor de coping (forma de răspuns la stresul diagnostic) adoptate de femeile cu neoplasm de sân s-a făcut cu ajutorul chestionarului COPE (Carver, Scheier & Weintraub, 1989), apreciat ca un mijloc complex de evaluare.

Sunt prezentate în continuare scorurile medii obținute la scalele chestionarului de coping.

Tabel 5.2 a. Valorile statistice ale variabilelor incluse în scalele de coping (lot cercetare, N=42)

Dacă se ia în considerare cea mai utilă clasificare a strategiilor de coping (Lazarus, 1980; Lazarus, 1994) cea în coping focalizat pe problemă și coping focalizat pe emoție, se constată, o orientare certă spre copingul focalizat pe emoție.La aplicarea aceluiași chestionar lotului martor de subiecți s-au obținut următoarele rezultate, incluse în tabelul B).

Tabel 5.2b .Valorile statistice ale variabilelor incluse în scalele de coping (lot martor, N=43)

La o analiză comparativă a rezultatelor (test t), se constată existența unor diferențe semnificative statistic în privința strategiilor de coping pentru un grup de scale. Sunt incluse aici: copingul activ (p=0,0308), planificarea (p=0,0293), căutarea suportului social instrumental (p=0,0263), căutarea suportului social emoțional (p=0,0227), reinterpretarea pozitivă (p=0,0126) acceptare (p=0,0104), descărcarea emoțională (p=0,0213) și pasivitatea comportamentală (p=0,0196).

Pentru celelalte variabile luate în calcul (factori de personalitate reprezentați de perceperea autoeficacității, locus of control, stimă de sine și indicatorii individuali de apreciere a satisfacției față de evenimentele cotidiene și a nivelului distresului, rezultatele obținute sunt prezentate în tabelul 5.2.c, sub forma unei matrici de corelații.

Analizând rezultatele obținute se constată existența unor corelații puternic semnificative (p<0.001) între trei dintre parametrii urmăriți, respectiv nivelul de percepere a autoeficacității, stima de sine și nivelul de satisfacție față de evenimentele cotidiene. Corelații ridicate s-au obținut și între acești parametri și tipul controlabilității, respectiv localizarea internă sau externă a instanțelor de control (p<0.01). Percepția abilităților de a face față situațiilor dificile indică nivelul controlului personal. Acest concept al controlabilității (promovat de Rotter, 1966) este în acest moment în curs de reevaluare și adaptare specifică la diferitele domenii de studiu ale vieții sociale.

Tabel 5.2 c Corelațiile dintre factorii de personalitate și aprecierea nivelului distresulu (N=42)

x p<0.01 xx p<0.001

Corelații negative, puternic semnificative s-au obținut între acești factori cognitivi și nivelul de percepere ala stresului. Nivelele înalte ale sentimentului de autoeficacitate, stimă de sine, controlabilitatea internă și satisfacție a vieții corelează cu un nivel redus de percepere a distresului (exprimat prin stări de iritare, tensiune, frustrare și descurajare).

Aplicarea acestei baterii de probe celor două loturi, lotul femeilor suferinde (N=42) și lotul martor (N=43) a condus la rezultate care diferă sub aspectul indicilor statistici de start.

Prezentăm în continuare parametrii statistici ai variabilelor urmărite în cele cinci chestionare.

Tabel 5.2 d Prezentarea valorilor statistice ale scalelor care evaluează sistemul personal de convingeri

xp <.05 xxp<.01 xxxp<.001

Comparațiile între rezulatatele la cele cinci scale arată diferențe puternic semnificative pentru Scala de investigare a satisfacției față de evenimentele cotidiene și pentru Scala nivelului de percepere a stresului.

Prezentăm în continuare tabelul corelațiilor ce se stabilesc între variabilele cognitive și de coping (tabel 5.2 e).

Tabel 5.2 e Prezentarea corelațiilor stabilite între variabilele cognitive și de coping pentru răspunsul la violența domestică (N=42)

xp<0.05 xxp<0.01 xxxp<0.001

CONCLUZII –

Analizând rezultatele obținute, se constată apariția unor corelații ridicate între modalitățile de răspuns (coping activ, planificare și eliminarea activităților concurente), grupul variabilelor cognitive (perceperea autoeficacității, stima de sine și controlabilitatea) și evaluarea favorabilă a satisfacției vieții.

De asemenea, acest grup de variabile, înregistrează o puternică corelației inversă cu nivelul de percepere a distresului, respectiv ele se constituie ca și factori de protecție împotriva apariției unor manifestări, inclusiv somatice.

Căutarea suportului social instrumental și emoțional, interpretat ca o modalitate externă de soluționare a problemelor în cazul depășirii resurselor personale, corelează puternic semnificativ cu un nivel ridicat de percepție a stresului.

Rezultate mai puțin semnificative s-au obținut pentru negarea defensivă și apelul la religie.

Descărcarea emoțională, percepută și ca necesitate a unei detensionări, corelează cu un nivel ridicat al distresului.

Formele pasive de răspuns (pasivitatea mentală și comportamentală) au corelații negative puternice cu autoeficacitatea și stima de sine, mai reduse (dar semnificative statistic) cu nivelul de satisfacției a vieții și pozitive (valori medii) pentru potențialul stresant al evenimentelor.

Apelul la alcool și medicamente apare în condițiile unei percepții înalte a nivelului de stres și a consecințelor somatice ale agresiunilor stresorilor psihosociali.

Coping-ul este un proces dinamic, schimbându-se în funcție de circumstanțe și de gândurile pacientului privind supraviețuirea, viitorul, relațiile cu semenii, autoprețuirea, realizarea scopurilor;

Cine dovedește flexibilitate, cine poate să răspundă la solicitări și schimbări prin dezvoltarea unor strategii, va răspunde mai eficient;

Natura suportului social influențează capacitatea de a face față solicitărilor; suportul social este un determinant puternic al unui răspuns eficient.

Coping-ul eficient este cel care:

menține stresul în limite rezonabile;

menține respectul de sine;

menține sau restabilește relațiile cu semenii;

crește posibilitatea de restabilire a funcțiilor organismului.

Există un risc crescut să apară probleme în adoptarea unui coping eficient cu consecințe în planul adaptării, în următoarele situații:

izolarea socială

statut socio-economic scăzut

alcool, droguri

probleme psihiatrice anterioare

pierderi recente

obligații multiple

inflexibilitatea și rigiditatea coping-ului

concepții pesimiste despre viață

Majoritatea persoanelor care dezvolta simptome de anxietate si depresie s-a constatat ca au o personalitate de tip C ,care indică persoana răbdătoare și plăcută de alții,introversa, rareori exprimându-și furia, mânia.

Anxietatea și stresul ridică stringente probleme de ordin practic și anume prevenirea și combaterea solicitărilor, atât de frecvente în viața și munca omului contemporan și profilaxia unor îmbolnăviri cu componentă psihosomatică în care factorii stresanți ambientali, vulnerabilitatea la stres și modalitățile insuficiente de ajustare și adaptare reprezintă potențiali factori de risc. Din multitudinea metodelor terapeutice existente, cea mai potrivită pentru prevenirea și reducerea efectelor anxioase este cea de relaxare Schultz și cea Jacobson.

Această tehnică terapeutică are o valoare practică deosebită în care un rol important îl joacă patternurile sonore ale vocii terapeutului. Metoda se aplica individual pentru fiecare subiect. La fiecare caz intrarea în antrenament presupune o convorbire introductivă cu pacientul, explicându-i-se principiul și scopul metodei.

Convorbirea cu subiectul cuprinde următoarele afirmații:

– toate funcțiile organismului sunt dirijate de sistemul nervos, de creier;

– o parte din funcțiile controlate de creier conștient sunt învățate pe parcursul existenței noastre;

– actele învățate pot deveni deprinderi.

O emoție declanșată conștient se manifestă prin reacții vegetative. Cu ajutorul unei tehnici speciale putem învăța să controlăm direct și corect sistemul nervos și respectiv să stăpânim funcțiile organelor și reacțiile vegetative. Prima condiție necesară relaxării sistemului nervos este obținerea decuplării sale de la impulsurile neuromusculare posturale. Acest lucru este posibil doar într-o poziție relaxată a întregului corp, o poziție confortabilă pe un pat sau un fotoliu. Exercițiile sugerează anumite stări și senzații care corespund efectului dorit. De exemplu: se sugerează greutatea piciorului sau a mâinii.

BIBLIOGRAFIE

1. Băban, A. (1998), Stres și personalitate, Cluj-Napoca, Editura Presa Universitară Clujeană

2. Cain, J. (1990), Psihanaliză și psihosomatică, București, Editura TREI

3. Derevenco, P., Anghel, I., Băban, A. (1992), Stresul în sănătate și boală – de la teorie la practică, , Cluj-Napoca, Editura Dacia

4. Doron, R., Parot, F. (1999), Dicționar de psihologie, București, Editura Humanitas

5. Horney, K. (1998), Personalitatea nevrotică a epocii noastre, București, Editura IRI

6. Iamandescu, I. B. (1993), Stresul psihic și bolile interne, București, Editura ALL

7. Iamandescu, I. B. (1995), Manual de psihologie medicală, București, Editura Infomedica

8. Iamandescu, I. B. (coord.) (1999), Elemente de psihosomatică generală și aplicată, București, Editura Infomedica

9. Luban-Plozza, B., Poldinger, Kroger, F. (2000), Boli psihosomatice în practica medicală, București, Editura Medicală

10. Macsinga, I. (2000), Psihologia diferențială a personalității – curs, Timișoara, Tipografia Universității de vest

11 Maier, N. (coord.) (1999), Patologie cutanată, Cluj-Napoca, Casa Cărții de Știință

12. Miclea, M. (1997), Stres și apărare psihică, Cluj-Napoca, Editura Presa Universitară Clujeană

13. Micluția, I. (2000), Anxietatea, Cluj-Napoca, Editura Medicală Universitară “Iuliu Hațieganu”

14. Mitrofan, I. (1999), Psihoterapia experiențială, București, Editura Infomedica

15. Munteanu, A. (1997), Un început care se numește Freud, Timișoara, Editura Sedona

16. Șchiopu, U. (coord.) (1997), Dicționar enciclopedic de psihologie, București, Editura Babel

17. Maria Treben (2005), Stresul de toate zilele, Buc., Ed. Gemma Print

18. Roxana Capotescu (2006), Stresul ocupațional, Ed. Lumen

19. Annie Paysan (2007), Cum tratăm stresul, Ed. Karo Tour

20. Tim Hindle (2001), Cum să reducem stresul, Ed.Roo Books

21. Talbott Shown (2004), Hormonul stresului, efecte și soluții, Ed. Paralela 45

22. Patrick Logeran (2005), Cum să te aperi de stres, Ed. 3

23. Dr. Ed. Boenisch (2004), Manualul suferindului de stres, Ed. Vremea XXI

24. Cate Keenan (2002), Cum să controlezi stresul, Ed. Rentcap

25. Sorin Ene (2005), Cum reacționăm la stres, tulburări psihice somatoforme și disociative, Ed. Polirom

26. André, C., Lelord, F. (1998). Cum să ne purtăm cu personalitățile dificile. Editura Trei, București.

27. Ardelean, M., Suciu, R., Nireștean, A. (2006). Tulburări din spectrul anxietății: anxietate, obsesie, compulsie. Editura Medicală Callisto, București.

28. Athanasiu, A. (1983). Elemente de psihologie medicală. Editura Medicală, București.

29. Atkinson, A., Atkinson, C., R., Smith, E., E. ș.a. (2002). Introducere în psihologie. Editura Tehnică, București.

30. Brânzei, P., Sârbu, A. (1981). Psihiatrie. Editura Didactică și Pedagogică, București.

Cottraux, J. (2003). Terapiile cognitive. Editura Polirom, Iași.

31. David, D., Holdevici, I., Szamosközi, Șt., ș.a. (1998). Psihoterapie și hipnoterapie cognitiv-comportamentală. Editura Risoprint, Cluj Napoca.

32. Derevenco, P., Băban, A. (1992). Stresul în sănătate și boală. Editura Dacia, Cluj Napoca.

33. Gorgos, C. (1988). Dicționar enciclopedic de psihiatrie. Vol. II. Editura Medicală, București.

34. Harghidan, V. (1997). Metode de psihodiagnostic. Editura Didactică și Pedagogică, București.

35. Holdevici, I. (2000). Gândirea pozitivă. Editura Știință și Tehnică, Bucuraști.

36. Iamandescu, I., B. (1993). Stresul psihic și bolile interne. Editura All, București.

37 .Ionescu, G. (1975). Psihosomatica. Editura Științifică și Enciclopedică, București.

38. Lăzărescu, M. (1994). Psihopatologie clinică. Editura Helicon, Timișoara.

39. Neveanu, P., P. (1978). Dicționar de psihologie. Editura Albatros, București.

40. Plozza, B. L., Pöldinger, W., Kröger, F. (2000). Boli psihosomatice în practica medicală. Editura Medicală, București.

41. Popescu Brumă, S. (2005). Psihologia sănătății. Editura Paralela 45, Pitești.

42. Popescu Brumă, S. (2003). Elemente de psihopatologie și psihologie clinică. Editura Dimitrie Cantemir, Târgu Mureș.

43. Seracu, D. (1998). Autocontrolul pas cu pas. Satya Sai, București.

44. Sillamy, N. (2000). Dicționar de psihologie. Editura Univers Enciclopedic, București.

45. Stoica, M. (2004). Teste psihologice pentru evaluarea resurselor umane. Editura Dimitrie Cantemir, Târgu Mureș.

46 .Enăchescu Enăchescu C.,Enăchescu L.,(2008).Psihosomatica.Editura Polirom,București.

47. Alexander F.(2008).Medicina Psihosomatica.Editura Trei,București.

48. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (fourt edition) DSM IV-TR, Washington DC, APA.

49.Achenbach, T.M., (1995). Taxonomy and comorbidity of conduct problems, Development and Psychopatology, 5, p. 51-64.

50.Agras, S.W. (1995). Behaviour Therapy în Kaplan H. L, Saddock B. J. "Comprehensive Textbook of Psychiatiy", Williams & Wilkins, Baltimore.

51.Ades, J., Allilaire, J. F. (1990). Conduites d'aggression en clinîque psychiatrique. Approche psychopatologique, Neuro-Psychologie 5:1, p. 31-44.

52.Allen, E., Gariield, S. L, (1994). Handbook of psychoterapy and behavior change, ed. 4-a, Wiley & Sons, New-York.

53.Averill, J. R. (1993). Illusion of anger, în Felson, Tedeschi (ed) "Aggression and Violence: A Social Interactionist Perspective", American Psychological Association, Washington D.C.

54.Baenninger, R. (1994). Aggression, Ramachandran V.S. (ed) "Encyclopedia of Human Behavior", Acad. Press, New York.