Măduva spin ării este localizat ă în canalul vertebral între urm ătoarele limite: – superior , planul care trece inferior de decusa ția piramidal ă… [606007]

MĂDUVA SPIN ĂRII

A. LOCALIZARE

Măduva spin ării este localizat ă în canalul vertebral între urm ătoarele limite:
– superior , planul care trece inferior de decusa ția piramidal ă (echivalent planului tangent
la gaura occipital ă mare)
– inferior , planul transversal care trece prin discul intervertebral L1 – L2. La acest nivel se
termină prin conul medular, ce se continu ă cu filum terminale, alc ătuit din celule gliale înconjurate de o
teacă pială.
.Filum terminale, împreun ă cu nervii lombari și sacrali, înveli ți în teci piale proprii, formeaz ă
"coada de cal". Inferior de S2, filum terminale împreun ă cu dura mater care îl învele ște formeaz ă
ligamentul coccigian ce se inser ă pe fața posterioar ă a corpului celei de a doua vertebre coccigiene.

B. RELA ȚII TOPOGRAFICE

În cursul dezvolt ării fetale, ini țial, măduva spin ării corespunde ca lungime primordiului canalului
vertebral, dar coloana vertebral ă se dezvolt ă mai repede în special spre caudal (fig. II. 1 a.). Ca urmare,
apare un decalaj între segmentul medular corespunz ător unei vertebre (numit mielomer) și poziția reală a
vertebrei.
Topografia mielo-vertebral ă (vertebro-medular ă) definește relația dintre mielomer și vertebra
corespunz ătoare. Astfel, m ăduva cervical ă se termin ă la nivelul vertebrei C6, cea toracal ă la nivelul
vertebrei T9, cea lombar ă la nivelul vertebrei T11, iar cea sacral ă la nivelul discului intervertebral L1 –
L2. Datorit ă decalajului dintre mielomere și vertebre, nervii spinali au o direc ție din ce în ce mai
descendent ă în canalul vertebral, pentru a ajunge la nivelul orificiului in tervertebral corespunz ător
nervului respectiv (fig. II. 1 b.).
Relația dintre mielomerul de origine a nervului spinal și mielomerul în dreptul c ăruia se afl ă
orificiul inervertebral prin care iese ne rvul spinal din canalul vertebral define ște topografia mielo-
radiculo-vertebral ă și poartă numele de schema Chipault.
Astfel, pentru nervii C1-C3, nivelul ie șirii nervului spinal corespunde nivelului mielomerului din
care provin " n" ( au traiect intraver tebral orizontal), nervii C4-C5 ies în dreptul mielomerului n+1, nervii
C6-C8 ies în dreptul mielomerului n+2, nervii T1-T6 ies în dreptul mielomerului n+3, nervii T7-T12 în
dreptul n+4. Pentru nervii L1-L5 formula este n+ 5, pentru nervii S1-S4, n+6-7, iar pentru nervul
coccigian, n+10-11.
Întrucât m ăduva se termin ă la nivel L1-L2, nervii lombari și sacrali formeaz ă, în traiectul lor
intravertebral, coada de cal.

C. CONFIGURA ȚIA MĂDUVEI SPIN ĂRII

Măduva spin ării are o lungime de aproximativ 43-45 cm la adultul cu în ălțime medie, fiind, în
general, mai scurt ă la femeie.
Are forma unui cilindru u șor turtit antero- posterior, ce prezint ă pe traiectul s ău două porțiuni mai
îngroșate, denumite intumescen țe, care corespund originii nervilor care vor forma plexurile brahial,
respectiv lombar și sacrat.

FIG. II. 1

FIG. II. 2

FIG. II. 3

Pe coloan ă, intumescen ța cervical ă corespunde vertebrelor C4-T1 (T2), iar intumescen ța
lombară, vertebrelor T9-L1.

Apariția acestor intumescen țe se datoreaz ă formării membrelor, ceea ce du ce la o multiplicare atât
a neuronilor motori somatici (aripa cornului anterior) și a celor senzitivi (lama VI din cornul posterior),
cât și a fibrelor ascendente și descendente (substan ța albă) ce deservesc miotoamele, respectiv
dermatoamele membrelor (fig. II 2).
ANATOMIE APLICAT Ă
Absen ța congenital ă sau amputarea unui membru duce la absen ța sau ștergerea, prin degenerare retrograd ă, a
intumescen ței de partea respectiv ă.
Degenerarea retrograd ă după amputații este un proces complex, ce duce treptat la distrugerea tuturor neuronilor din
rețeaua func țională implicată, până la neuronii corticali. Dura ta acestui proces este variabil ă și este influen țată de factori
exogeni și endogeni. Tulbur ări ale acestui proces explic ă existența durerilor în " membrul fantom ă "la unii pacien ți amputați.

Pe fa ța ventrală a măduvei spin ării se găsește un șanț adânc, numit fisură mediană ventrală
(FMV), separat ă de substan ța cenușie pritr-o lam ă de substan ță albă denumită comisura alb ă anterioar ă.
Pe fața dorsală a măduvei spin ării se află un șanț mai puțin adânc, numit șanț median dorsal , de
la care porne ște spre substan ța cenușie septul median posterior , alcătuit din celule gliale.
Lateral se descriu șanturile colaterale anterior și posterior , corespunz ătoare originilor aparente
ale rădăcinilor (anterioar ă și posterioar ă) nervului spinal.
Superior de T6, între șanțul median posterior și cel colateral posterior se găsește șantul
intermediar posterior, de la care porne ște spre substan ța cenușie septul intermediar posterior , care
separă în cadrul funiculului posterior fasc iculul gracil, situat medial, de ce l cuneat situat lateral (fig. II 3).

D. STRUCTURA M ĂDUVEI SPIN ĂRII

D. 1. NOȚIUNI GENERALE

M ăduva spin ării este alc ătuită din substan ță albă și substanță cenușie( fig. II 3).
Substanța albă este dispus ă la periferie sub form ă de cordoane sau funicule , astfel:
– funiculul anterior se găsește între fisura median ă ventrală, cornul anterior și rădăcina anterioar ă
a nervului spinal; – funiculul lateral se găsește între cornul anterior și rădăcina anterioar ă a nervului spinal,
respectiv cornul posterior și rădăcina posterioar ă a nervului spinal;
– funiculul posterior se găsește între cornul posterior și rădăcina posterioar ă, respectiv septul
median posterior. Substanța cenușie este situat ă
în centru și, pe secțiune transversal ă, are form ă de fluture sau litera
H, fiind alc ătuite din:
– coarnele anteriare
– coarnele posterioare
– zona intermediar ă, centrată de canalul ependimar (canal central). Între C8-L2, zona lateral ă
prezintă o expansiune lateral ă triunghiular ă ce poartă numele de corn lateral.
Porțiunea mijlocie a zonei intermediare poart ă numele de comisură cenușie și este alcătuită din:
– substanța cenușie central ă (periependimar ă), situată în jurul canalului ependimar
– comisura cenu șie anterioar ă sau preependimar ă, situată anterior de canalul ependimar
– comisura cenu șie posterioar ă sau retroependimar ă, situată posterior de canalul ependimar.
Pe secțiune transversal ă, aspectul m ăduvei este diferit la diferite nivele (fig. II 2):
– aria secțiunii este mai mare la nivelul intumescen țelor
– lățimea cornului anterior este mai mare la nivelul intumescen țelor
– cantitatea de substan ță albă scade progresiv spre inferi or, deoarece fibrele de proiec ție descendente se epuizeaz ă
iar fascicolele ascendente au pu ține fibre
– cornul lateral exist ă doar între segmentele C8-L2.
Canalul ependimar , vestigiu al lumenului tubului neural, este c ăptușit de celule ependimare
(asemănătoare celulelor gliale) și conține L.C.R.
Inferior, se prelunge ște în filum terminale printr-o mic ă porțiune dilatat ă ce poartă denumirea de
ventricul V sau ventricul terminal Krause , situată la 5-6 mm. de conul medular.
Superior, canalul ependimar continu ă cu ventriculul IV, situat la nivelul trunchi ului cerebral.

Substanța cenușie a măduvei spin ării este alc ătuită din corpii neuronali a trei tipuri de neuroni:
1. Neuroni radiculari – sunt neuroni motori somatici și vegetativi care î și trimit axonii pe calea
rădăcinii anterioare a nervului spinal; se g ăsesc la nivelul cornul ui anterior (lama IX) și a cornului lateral
(nucleul intermediolateral din lama VII). a. Neuronii somatomotori sunt de trei tipuri:
– neuroni alfa, cu două subtipuri:
– alfa fazici ce se distribuie fibrelor striate cu contrac ție rapidă
– alfa tonici ce se distribuie fibrelor musculare cu contrac ție lentă, dar susținută
– neuroni beta , ce se distribuie fibrelor musculare striate cu contrac ție lentă, dar dau colaterale și
spre fibrele intrafusale
– neuroni gama , cu două subtipuri
– gama 1, ai c ăror axoni au diametrul și viteza de c onducere mai mare și care se distribuie
fibrelor intrafusal e cu sac nuclear
– gama 2, ai c ăror axon au diametrul și viteza de conducere mai mici, se distribuie la
periferia fibrelor cu lan ț nuclear.
b. Neuronii visceromotori sunt în marea lor majoritate neuroni vegetativi simpatici
preganglionari, situa ț
i în nucleul intermedio-lateral. Axonii lor, fibre simparice preganglionare, iau calea
rădăcinii anterioare anervului spinal și apoi formeaz ă ramura comunicant ă albă, prin care ajung la
ganglionii lan țului simpatic paravertebral.
O mică parte din neuronii visceromotori sunt reprezenta ți de neuronii parasimpatici preganglionari
localizați la nivel S2-S4, într-o pozi ție medial ă față de poziția nucleului intermedio-lateral. Fibrele
parasimpatice preganglionare iau tot calea r ădăcinii anterioare a nervulor spin ali sacrali, se parându-se de
aceștia la nivelul plexului sacral, unde formeaz ă nervii erigen ți.
2. Neuroni cordonali , ale căror prelungiri centrale formeaz ă diferite fascicule ascendente în
funiculele anterior și lateral.
Se împart în neuroni cordonali somatici, situa ți la nivelul cornului posterior, și nuclei cordonali
vegetativi, situa ți în nucleul intermedio-medial din lama VII.
3. Neuroni de asocia ție care au urm ătoarele roluri:
– particip ă la formarea glomerulului în cornul posterior.
– au rol de modulare a recep ției
– fac leg ătura între neuroni somatosenz itivi din cornul posterior și neuroni somatomotori din
cornul anterior, respectiv di ntre neuroni viscerosenzitivi și visceromotori, deservind astfel reflexele
polisinaptice medulare somatice și respectiv vegetative.
– fac leg ătura între diverse segmente medulare ipsilaterale. Axonii lor p ărăsesc substan ța cenușie,
intră în substan ța albă unde au traiect ascendent sau descendent, formând fa sciculele propriospinale (
fasciculele de asocia ție medulare ) și reintră în substan ța cenușie la alte nivele; deservind m ăduva
intersegmentar ă.
– fac leg ătura între diverse segmente contralate rale (neuroni comisurali). Coordoneaz ă activitatea
musculaturii trunchiului.

D. 2. SUBSTAN ȚA ALBĂ A MĂDUVEI SPIN ĂRII

Este alcătuită din fibre de proiec ție ascendente și descendente și fibre de asocia ție. În general,
fibrele se g ăsesc în apropierea locului de origine sau a locului unde se termin ă. Această caracteristic ă a
fibrelor determin ă, pe de o parte minimalizarea necesit ății de încruci șare a fibrelor, iar pe de alt ă parte, o
dispoziție somatotopic ă în fascicule.
Fasciculele de asocia ție (propriospinale) se g ăsesc în toate funiculele medulare, fibrele cele mai
scurte fiind situate cel mai apropiat de substan ța cenușie.
Comisura alb ă anterioar ă conține:
– fibre de asocia ție
– cel mai important conti ngent de fibre care leag ă cele dou ă jumătăți medulare (fibre
comisurale)

– decusația fibrelor sistemului spinotalamic (anterior și lateral) și ale fasciculului
spinocerebelos ventral încruci șat.

ORGANIZAREA GENERAL Ă A FUNICULELOR SUBSTAN ȚEI ALBE MEDULARE
(fig. II 4)
FUNICULUL POSTERIOR , conține fibre de asocia ție și fibre ascendente.

1. Fibrele de asocia ție se împart în fibre ascendente și descendente:
a. fibrele ascendente formeaz ă fasciculul cornucomisural Pierre-Marie , situat imediat posterior
de comisura cenu șie posterioar ă
b. fibrele descendent e sunt grupate în :
– fasciculul semilunar (interfascicular) sau virgula lui Schultze , pentru regiunea cervical ă
și toracală superioar ă
– fasciculul septomarginal alcătuit din bandeleta periferic ă Hoche , pentru regiunea
toracală inferioară și fasciculul centrooval Flechsig pentru regiunea lombar ă
– fasciculul triangular Gombault-Phillipe , pentru regiunea sacral ă
2. Fibrele ascendente , reprezentate de fasciculele sp inobulbare sunt organizate în:
– fasciculul gracil , situat medial, se g ăsește pe toat ă lungimea m ăduvei începând din
regiunea sacral ă superioar ă. Printre fibrele fasciculului gracil se g ăsesc diseminate fibrele curentului
posterior al fascic ulului spinoolivar.
– fasciculul cuneat , situat lateral, se g ăsește superior de T6. Al ături de fibrele fasciculului
cuneat se g ăsesc fibrele ce iau calea fa sciculului cuneo-cerebelos.

FUNICULUL ANTERIOR, conține fibre de asocia ție și fibre de proiec ție ascendente și
descendente. Localizarea fibrelor de proiec ție din funiculul anterior variaz ă în funcție de nivelul sec țiunii
(reprezentarea din fig. II 4 este schematic ă).
1. Fibrele de asocia ție ascendente și descendente sunt grupate în fasciculul fundamental
anterior , situat în imediata apropiere a substan ței cenușii.
2. Fibrele de proiec ție ascendente sunt reprezentate de :
– fasciculul spinotalamic anterior , situat lateral de fasciculul corticospinal anterior.
Printre fibrele fasciculului spinotalamic anterior s unt diseminate fibrele con tingentului anterior al
fasciculului spinovestib ular, ce ajung nucleul vestibular lateral.

FIG. II. 4

3. Fibrele de proiec ție descendente sunt reprezentate de:

– fasciculul corticospinal anterior (piramidal direct), situat în jurul fisurii mediane ventrale; de
obicei nu dep ășește segmentele toracale superioare;
– tracturi extrapiramidale (alcătuiesc tractul sulcomarginal):
– tract vestibulospinal medial , de la nucleii vestibulari mediali ipsi și contalaterali
– tract reticulospinal anterior , de la forma ția reticulat ă ponto-mezencefalic ă
– tract tectospinal , de la coliculii superiori ai mezencefalului
– fibre cerebelospinale,descrise de Marcki , de la nucleul fastigial ipsilateral.
Tot în funiculul anterior se g ăsește și fasciculul longitudinal medial (FLM), care reprezint ă un
fascicul de asocia ție de la nivelul trunchiului cerebral.
La nivelul m ăduvei spin ării, acesta coboar ă în funiculul anterior al regiunii cervicale și toracale
superioare. Inferior este repr ezentat doar de fibrele intersti țiospinale.
Majoritatea autorilor consider ă că prin FLM sosesc la m ăduvă fibrele vestibulospinale,
interstițiospinale, reticulospinale și tectospinale. Fibrele intersti țiospinale sosesc de la nivelul nucleului
interstițial Cajal ipsilateral, se întind pe toat ă lungimea m ăduvei și controleaz ă mișcarea de rota ție în jurul
axului vertical. FUNICULUL LATERAL , conține fibre de asocia ție ș
i fibre de proiec ție ascendente și
descendente.
1. Fibrele de asocia ție (ascendente și descendente) alc ătuiesc fasciculul fundamental lateral,
situat în apropierea substan ței cenușii.
2. și 3. Fibrele de proiec ție ascendente și descendente au următoarea dispozi ție:
La periferie se găsesc două fascicule ascendente:
– fasciculul spinocerebelos dorsal direct Flechsig , situat lateral de tractul piramidal încruci șat și
dorsal de fasciculul spino cerebelos ventral încruci șat Gowers. Printre fibrele lui sunt diseminate fibrele
curentului posterior al fa sciculului spinovestibular
– fasciculul spinocerebelos ventral încruci șat Gowers , situat lateral de fasciculele spinotalamic
lateral și spinotectal și dorsal de tracturile extrapiramidale olivospinal și vestibulospinal lateral. În
regiunea cervical ă, fascicolului spinocerebelos ventral I se al ătură și fibre spinocerebeloase rostrale.
Medial se găsesc următoarele fascicule:
– tractul piramidal încruci șat (fasciculul corticospinal lateral), situat medial de fasciculul
spinocerebelos dorsal și posterior de fasciculul spinotalamic lateral. Printre fibrele tractului piramidal
încrucișat se găsesc diseminate fibre spinopontine și spinocorticale;
– între tractul piramidal încruci șat și fasciculul spinotalamic lateral se afl ă
dispuse dinspre lateral
spre medial tracturile extrapiramidale nigrospinal, rubrospinal și reticulospinal lateral (de la
formația reticulat ă bulbară);
– fasciculul spinotalamic lateral , situat medial de fasciculul spi nocerebelos ventral, posterior de
fasciculul spinotectal și anterior de fasciculul piramidal încruci șat și tracturile extrapiramidale (vezi mai
sus). Printre fibrele sale sunt diseminate fibre spinoreticulare;
– tractul extrapiramidal olivospinal , situat anterior de fasciculul spinocerebelos ventral. Printre
fibrele sale sunt diseminate fibrele curent ului anterior al fasc iculului spinoolivar;
– fasciculul spinotectal , situat anterior de fasciculul spinotalamic lateral;
– tractul extrapiramidal vestibulospinal lateral (de la nucleii vestibulari inferior și lateral),
situat medial de tractul olivospinal și fragmentat de fibrele r ădăcinii anterioare a nervului spinal.
În funiculul lateral, printre fibrele substan ței albe dintre cornul lateral și cornul posterior se g ăsesc
diseminați neuroni ce apar țin formației reticulate medulare.
FIG. II. 5

D. 3. SUBSTAN ȚA CENU ȘIE A MĂDUVEI SPIN ĂRII

Organizarea substan ței cenușii poate fi privit ă din două puncte de vedere: fie al nucleilor medulari,
fie al lamina ției Rexed..
Laminația Rexed se refer ă la divizarea substan ței cenușii pe criterii citoarhitectonice în 10 lame
aproximativ transversale, dispuse dinspr e posterior spre anterior, cu excep ția lamei X care corespunde
substanței cenușii centrale (fig. II 5).

CORNUL POSTERIO R AL SUBSTAN ȚEI CENU ȘII

Se întinde pe toat ă lungimea m ăduvei spin ării și are următoarele caracteristici:
– este mai lung, ajungând în ap ropierea periferiei medulare, de care este separat printr-o
lamă subțire de substan ță albă, ce poartă numele de strat marginal Lissauer
– este îndreptat oblic spre posterior și lateral
– este mai îngust de cât cornul anterior – are aproximativ aceea și alcătuire și formă pe toată întinderea m ăduvei
– prezint ă cap, col și bază
– corespunde lamelor Rexed I-VI. Neuronii din cornul posterior au urm ătoarele func ții:
– neuronii cordonali primesc termina țiile aferen
țelor senzitive primare, iar axonii lor formeaz ă
căile ascendente ce trimit informa țiile spre centrii supraspinali.
– interneuronii din cornul posterior asigur ă prelucrarea ini țială și modularea impulsului senzitiv
(inclusiv prin informa țiile ce sosesc de la centrii supraspinali) și asigură distribuirea
informațiilor senzitive spre alte segmente medulare pe ntru a fi utilizate în procesele senzitive
sau în declan șarea răspunsului motor (reflexe spinale polisinaptice).

Nucleii cornului posterior sunt reprezenta ți de (fig. II 6 a.):

1. Nucleul pericornual sau strat zonal Waldayer, corespunde lamei I Rexed
2. Substan ța gelatinoas ă Rolando , corespunde lamei II Rexed. În prelungirea ei , la nivelul
trunchiului cerebral se afl ă porțiunea caudal ă a nucleul tractului spinal al trigemenului.
3. Nucleul propriu al cornului posterior , clasic, corespundea lamelor Rexed III-IV. Actual se
consideră că este alcătuit din lamele Rexed III-VI.
Nc. pericornual, substan ța gelatinoas ă Rolando și nc. propriu al cornului posterior se întind pe
toată lungimea m ăduvei.
4. Nucleul cervical lateral , situat în partea lateral ă a bazei cornului posterior, la nivel C1-C2. Are
neuroni mici și este interpus pe calea de alert ă a durerii.
Laminația cornului posterior :

Lama I Rexed
Este alcătuită din neuroni mici, implica ți în transmiterea sensibilit ății termice și nociceptive.
Primesc aferen țe de la fibrele cele mai sub țiri ale rădăcinii posterioare (situate lateral) și de la neuronii
lamei II.

Lama II Rexed
Neuronii s ăi, ca și ai lamei I, sunt implica ți în mecanismele ce asigur ă transmiterea durerii.

FIG. II. 6

Primesc ca aferen țe fibre sub țiri și groase din r ădăcina posterioar ă și fibre de la centrii
supramedulari. Axonii lor se termin ă de regulă în lamele II ale altor segmente medulare, dar frecvent fac
sinapsă și cu neuroni din lama I sau lamele III – VI (nucleul propriu).
Unii neuroni din lama II utilizează ca neurotransmi țător enkefalina , un opioid endogen.
Axonii lor stabilesc conexiuni presinaptice pe termina țiile sinaptice ale fibrelor aferente
nociceptive ce utilizeaz ă ca neurotransmi țător substanța P (mediatorul chimic al transmiterii dererii).
Rolul acestor conexiuni presinaptice este de a realiza inhibiția presinaptic ă a transmisiei informa țiilor
nociceptive . Aceste conexiuni asigur ă baza anatomic ă a analgeziei opioid induse.
La rândul lor, ace ști neuroni din lama II sunt stimula ți de către colaterale de la fibrele cele mai
groase din r ădăcina posterioar ă și de fibre descendente de nucle ul magnus al rafeului , ce utilizeaz ă
ca neurotransmi țător 5HT (5 OH-triptamina sau serotonina).
Fibrele groase, ce condu c sensibilitate tactil ă epicritică, au viteza de conducere mult mai mare, iar
impulsurile sosite pe calea lor, au rol f acilitator pe neuronii din lama II, permi țând filtrarea selectiv ă sau
chiar blocarea pasajului informa ției nociceptive în sinapsa din lama I (fig. II 6 b).
Colateralele de la fibrele groase din r ădăcina posterioar ă constituie substratul calm ării durerii prin
masarea zonei dureroase.
Impulsurile de la centrii supraspi nali constituie substratul calm ării unei dureri insuportabile prin
stimularea substan ței cenușii centrale (ac țiune medicamentoas ă).
La nivelul lamei I se formeaz ă structuri ce poart ă numele de glomeruli sinaptici , protejați de
celule gliale. Glomeru lii sinaptici sunt alc ătuiți din:
– aferen ța senzitiv ă nociceptiv ă
– n 2 nociceptiv din lama I – aferen țele presinaptice din lama II
– interneuroni. Lamele Rexed III-VI reprezint ă regiunea cea mai întins ă a cornului posterior și conține neuroni
de diverse m ărimi, care primesc în principal ca aferen țe fibrele mijlocii și groase ale r ădăcinii posterioare
(de fapt stabilesc conexiuni cu fibre de toate dimensiunile). În plus, pr imesc fibre de control corticale pe
calea tractului corticospinal lateral.
Parte din axonii lor trec în funiculul anterior și funiculul lateral, form ând fascicule ascendente.

Lama V . În partea medial ă primește aferențe de la mecanoreceptori, eferen țele neuronilor s ăi
intrând în constitu ția fasciculelor spinocerebeloase și spinovestibulare, iar partea lateral
ă este reprezentat ă
de neuroni reticula ți ce pătrund în substan ța albă a măduvei spin ării.
Lama VI este dezvoltat ă la nivelul intumescen țelor, primind fibrele afer ente proprioceptive de la
membre.
ZONA INTERMEDIAR Ă

Reprezint ă bara transversal ă situată între cornul posterior și cornul anterior. Zona intermediar ă
corespunde lamelor Rexed VII și X.
Lama X Rexed este zona central ă mică ce cuprinde comisurile cenu șii pre și retroependimare, cu
nucleii comisurali. Lama VII este situat ă lateral de lama X și conține 3 coloane celulare distincte (fig. II 7):
– nucleul toracic Stilling Clarke
– nucleul intermedio-medial – nucleul intermedio-lateral

FIG. II 7. a.

În afară de coloanele celulare distinct e, lama VII este caracterizat ă de existen ța unui mare num ăr
de interneuroni.
Are o dispozi ție transversal, în prelungirea lamei X, cu excep ția regiunilor intumescen țelor (fig. II
6 a,b). La nivelul intumescen țelor, lama VII se prelunge ște în cornul anterior, asigurând interneuronii
grupului nuclear lateral al cor nului anterior (lama VIII con ține doar interneuronii grupului nuclear
medial).
1. Nucleul toracic , se găsește medial și dorsal, în apropierea bazei cornului posterior, între
nivelele C8 – L2.
Primește în special aferen țe proprioceptive din r ădăcina posterioar ă a nervului spinal, iar
prelungirile centrale ale ne uronilor acestui nucleu intr ă în alcătuirea fasciculelor spinocerebelos dorsal și
spinocerebelos ventral.
Neuroni plasa ți similar în regiunea cervical ă dau naștere tractului spinocerebelos rostral, ale c ărui
fibre urcă cu fasciculul spinocerebel os ventral de partea respectiv ă prin trunchiul cerebral și apoi ajung la
cerebel prin pedunculul cerebelos superior.
Nucleul toracic prezint ă neuroni mari, veziculo și și aparține coloanei nucleilor proprioceptivi ,
reprezentat ă de nucleul toracic, nucleu l cuneat accesor (din bulb) și nucleul tractului mezencefalic al
trigemenului.
2.
Coloana intermedio-medial ă, aferentă viscerală, se întinde pe toat ă lungimea m ăduvei
spinării și este situat ă lateral de lama X.
Primește aferențe (în special visceral e), de la fibrele r ădăcinii posterioare.
În traiectul lor, fibrele aferente interoceptive dau colaterale la neuronii somatosenzitivi din cornul
posterior, constituind substratul durerii viscerale referite.
Axonii neuronilor din nucl eul intermedio-medial:
– constituie c ăi ascendente spre centrii supramedulari.
– se conecteaz ă cu neuronii efectori viscer ali (prin interneuroni), în chizând astfel calea unor
reflexe autonome (vegetative simpatice medulare).
Fibre descendente de la hipot alamus, nucleii vegetativi și formația reticulat ă a trunchiului cerebral
(inclusiv de la grupul monoaminergic) se termin ă pe neuronii de la acest nivel, influen țând astfel eferen ța
simpatică și parasimpatic ă.

3. Coloana intermedio-lateral ă, eferent ă visceral ă, are două componente : între
mielomerele C8-L2 (L3) se afl ă componenta efectorie simpatic ă iar între mielomerele S2-S4 se afl ă
componenta efectorie parasimpatic ă (centrul parasimpatic pelvin).

Componenta simpatic ă

Corespunz ător ei, coloana intermedio-lateral ă se prezint ă ca o mic ă prelungire lateral ă de formă
triunghiular ă a substan ței cenușii ce poart ă numele de corn lateral.
Este alcătuită din neuroni simpatici preganglionari (neu roni radiculari vege tativi simpatici).
Din punct de vedere func țional, neuronii coloanei eferente simpatice se împart în dou ă categorii
(fig. 7 b.):
– neuroni organiza ți în centrii metamerici (centrii vasoconstrictori, pilomotori și glandulari
cutanați). Axonii neuronilor din cen trii metamerici fac sinaps ă cu neuronii ganglionari, iar fibrele
postganglionare (slab mielinizate) se reîntorc în trunchiul nervului spinal prin ramura comunicant ă
cenușie și apoi prin ramura ventral ă și ramura dorsal ă, se distribuie vaselor, mu șchilor erectori ai firului
de păr și glandelor din tegument;
– neuroni organiza ți în centri polisegmentari , reprezenta ți de:
a. centrul iridodilatator sau ciliospinal Budge , la nivelul mielomerelor C8-T2.

FIG. II 7. b.

La acest nivel se afl ă originea fibrelor simpatice ce deservesc viscerele capului și gâtului, precum
și originea nervilor simpatici cardiaci cervicali.
Fibrele simpatice preganglionare fac sinaps ă cu neuronii ganglionari, în ganglionii simpatici
paravertebrali cervicali. b. centrul cardioaccelerator , la nivelul mielomerelor T3 -T5. La acest nivel se afl ă
originea fibrelor simpatice ce deservesc viscerele tor acelui, inclusiv nervii simpatici cardiaci toracali
(cordul prime ște inervație simparic ă atât din a. cât și din b., din segmentele T1 -T5). Fibrele simpatice
preganglionare fac sinaps ă cu neuronii ganglionari în ganglion ii simpatici paravertebrali toracali
c. centrul splanhnic al viscerelor abdominale, nivelul mielomerelor T5-T12 . Axonii
neuronilor preganglionari din acest centru traverseaz ă, fără să facă sinapsă, ganglionii simpatici
paravertebrali, to racali, formând:
– nervul splanhnic mare (T5-T9) – nervul splanhnic mic (T10-T11) – nervul splanhnic inferior sau nervul renal Walter (T12).
Fibrele preganglionare ale nervilor splanhnici fac sinaps ă cu neuronii gangli onari, în ganglionii
plexului celiac. d. centrul splanhnic al viscerelor pelvine , la nivelul mielomerelor L1-L2 (L3).
Axonii neuronilor preganglionari din acest centru traverseaz ă fără sinapsă ganglionii simpatici
paravertebrali lombari, alc ătuind nervii splanhnici lombari, ce fac sinaps ă cu neuronii ganglionari în
ganglionii plexului hipogastric.
Componenta parasimpatic ă

Are o pozi ție mai medial ă decât coloana simpatic ă eferentă, deci nu proemin ă la suprafa ța
substanței cenuș
ii (fig. 7 b.).
Axonii neuronilor preganglionari parasimpatici iau calea r ădăcinii anterioare a nervilor spinali S2-
S4 și apoi, de la nivelul plexului sacr al se desprind formând nervii erigen ți, ce fac sinaps ă cu neuronii
ganglionari din gangl ionii previscerali și din plexurile parietale.
Componenta vegetativ ă medular ă lombo-sacral ă controleaz ă defecația, micțiunea, erec ția,
ejacularea, parturi ția.

CORNUL ANTERIOR AL M ĂDUVEI SPIN ĂRII

Se întinde pe toat ă lungimea m ăduvei spin ării și are următoarele caracteristici:
– este mai scurt decât cornul posterior, fiind la distan ță de periferia medular ă
– prezintă cap și bază
– are marginea anterioar ă festonată datorită emergen ței fibrelor r ădăcinii anterioare a nervului
spinal
– este mai lat decât cornul posterior, în special la nivelul intumescen țelor, unde prezint ă o
prelungire lateral ă, aripa cornului anterior, constituit ă din grupul nuclear lateral
– are o direc ție aproape sagital ă
– alcătuirea nu este similar ă pe toată lungimea sa, și anume:
– între intumescen țe este alc ătuit din lama IX, neuronii soma tomotori ai grupului nuclear
medial, și lama VIII, interneuronii grupului medial,
– la nivelul intumescen țelor, lateral de lama VIII se afl ă prelungirea anterioar ă a lamei VII
(interneuronii grupului nuclear lateral) și lama IX, grup nuclear lateral
Interneuronii din lama VII primesc aferen țe în special de la fascicul ele descendente din funiculul
lateral (corticospinal lateral, rubro și reticulospinal), dar și colaterale de la fibrele r ădăcinii posterioare și
axoni ai neuronilor din nucleul propriu și zona intermediar ă (nucleul toracic).

FIG. II. 8.

O varietate de interneuroni din lama VII, celule Renshaw, primesc ca aferen țe colaterale ale
axonilor motoneuronilor alfa. Axonii celulelor Renshaw se termin ă pe neuronii alfa din acela și segment
sau din segmente medulare diferite , având rol inhibitor (ansa alfa).
Interneuronii din lama VIII primesc aferen țe în special de la c ăile descendente din funiculul
anterior (corticospinal anteri or, vestibulospinal medial și reticulospinal anterior). Axonii lor se termin ă pe
neuronii din grupul medial ipsilateral, dar formeaz ă și fibre comisurale ce se termin ă pe neuronii grupului
medial contralateral, coordonând activitatea motorie a mu șchilor trunchiului.
Neuronii somatomotori din lama IX alc ătuiesc 3 grupuri nucleare (fig. II 8)
: 1. Grupul medial. Se întinde pe toat ă lungimea m ăduvei spin ării și este subîmp ărțit în doi nuclei:
– ventro-medial – pentru musculatura antrolateral ă a trunchiului (axonii iau calea ramurii
ventrale a nervului spinal)
– dorso-lateral – pentru mu șchii autohtoni ai spatelui (fibre le iau calea ra murii dorsale a
nervului spinal)

2. Grupul central .. Prezint ă doi nuclei: unul superior , la nivelul mielomer elor C3-C5 (nucleul
nervului frenic), pentru mu șchiul diafragm și unul inferior , la nivelul mielomer elor S2-S4, pentru
mușchii diafragmelor pelvin ă și urogenital ă (prin intermediul nervului ru șinos).
Corespunzător ca pozi ție grupului central, la nivelu l mielomerelor C2-C5 se g
ăsește nucleul
spinal al nervului accesor . Axonii neuronilor din acest nucleu alc ătuiesc rădăcina spinal ă a nervului
accesor, ale c ărei fibre formeaz ă ramura extern ă, ce inerveaz ă mușchii sternocleidomastoidian și trapez.

3. Grupul lateral. S e găsește doar la nivelul intumescen țelor, unde formeaz ă aripa cornului
anterior ( și chiar determin ă formarea intumescen țelor). Asigur ă inervația mușchilor membrelor. Este
organizat la nivelul fiec ărei intumescen țe în trei nuclei, dup ă Kapers:
– nucleul ventro-lateral Inervează mușchii centurilor ce ac ționează pe articula țiile scapulo-
humerală, respectiv coxo-femural ă;
– nucleul dorso-lateral Inervează mușchii ce ac ționează pe articula ția humero-radio-ulnar ă,
respectiv tibio-femural ă;
– nucleul retro-dorso-lateral Inervează mușchii ce ac ționează pe articula țiile radio-carpian ă,
respectiv talo-crural ă.
Zona anterioar ă a nucleilor deserve ște extensorii, iar zona posterioar ă flexorii.

E. VASCULARIZA ȚIA MĂDUVEI SPIN ĂRII

E. 1. VASCULARIZA ȚIA ARTERIAL Ă

M ăduva spin ării are urm ătoarele surse arteriale: artera spinal ă anterioar ă, arterele spinale
posterioare și arterele spinale segmentare (prin arterele radiculare anterioare și posterioare).

1. Arterele segmentare

În regiunea cervical ă provin din artera vertebral ă, artera cervical ă ascendent ă și artera cervical ă
profundă. În regiunea toracal ă provin din arterele intercostale posterioare, în regiunea lombar ă, din
arterele lombare, iar în regiunea sacral ă, din arterele sacrale laterale și medie.
Toate aceste artere dau câte o ramur ă spinală, ce pătrunde în canalul vertebral prin orificiul
intervertebral.

FIG. II. 9

În canal se ramific ă într-o ramur ă vertebral ă, ce dă două ramuri anterioar ă și posterioar ă, pentru
corpul și arcul vertebral, și o ramur ă meningeal ă, din care se desprind ramu rile radiculare anterioar ă și
posterioar ă (fig. II 9).
Arterele radiculare anterioare sunt în num ăr de 4 pân ă la 10, din care mai constante sunt: o
arteră radicular ă anterioar ă cervicală, două toracale și una lombar ă.
Cea mai voluminoas ă, cu origine variabil ă, între T8 și L3, este artera radicular ă mare a lui
Adamkiewics, care vascularizeaz ă 2/3 anterioare din 2/3 inferioare ale m ăduvei.
Arterele radiculare anterioare dau urm ătoarele ramuri:
– ramură transversal ă, ce se anastomozeaz ă cu artera radicular ă posterioar ă
– ramură ascendent ă
– ramură descendent ă.
Anastomozarea ramurilor ascendente și descendente asigur ă continuarea inferioar ă a arterei
spinale anterioare. Arterele radiculare posterioare sunt mai inconstante decât arterele radiculare anterioare, cu care
se anastomozeaz ă prin ramuri transversale (aceste anastomoze nu sunt îns ă suficiente pentru suplinirea
fluxului sangvin în leziuni ale arte relor intercostale sau lombare).

2. Artera spinal ă anterioar ă

Se formeaz ă în dreptul vertebrei C 2, prin unirea a dou ă ramuri spinale anterioare, desprinse din
arterele vertebrale în traiectul lor intracranial (fig. II 9).
Practic, artera spinal ă anterioar ă este scurt ă, ea prelungindu-se inferior pe seama anastomozelor
dintre ramurile ascendente și descendente ale arterelor radiculare anterioare.
Artera spinal ă anterioar ă are traiect descendent în dreptul fisurii mediane ventrale, unde se afl ă
într-o dedublare a pi ei mater, care poart ă numele de linie splendens.
La nivelul conului medular, artera spinal ă anterioar ă se anastomozeaz ă în arcad ă cu arterele
spinale posterioare.
În traiectul s ău, dă arterele sulco-comisurale , care pătrund în fisura median ă ventrală. Din
acestea pornesc ramuri ce vascularizeaz ă 2/3 anterioare ale m ăduvei spin ării (din substan ța cenușie
vascularizeaz ă cornul anterior, zona intermediar ă și baza cornului posterior).

3. Arterele spinale posterioare
În general în num ăr de două, au originea în arterele vertebrale în traiectul lor intracranian sau,
ocazional, în arterele cerebeloase postero-inferioare.
La nivelul m ă
duvei sunt situate dorsal de r ădăcina posterioar ă a nervului spinal.
Arterele spinale posterioare dau ramuri care vascularizeaz ă 1/3 posterioar ă a măduvei spin ării,
adică funiculul posterior, colul și capul cornului posterior și partea adiacent ă din funiculul lateral.
La nivelul piei mater, din arterele mai sus precizate se formeaz ă plexul arterial perimedular ,
care asigur ă vasculariza ția substan ței albe periferice (fig. II 9).

E. 2 DRENAJUL VENOS

În pia mater se formeaz ă o rețea venoas ă care dreneaz ă în șase canale dispuse astfel: unul la
nivelul fisurii mediane ve ntrale, unul la nivelul șanțului median dorsal, pa tru laterale, câte dou ă de fiecare
parte, dorsal de cele dou ă rădăcini ale nervului spinal (fig. II 9).
Aceste canale venoase comunic ă superior cu venele cerebrale și cu sinusurile venoase ale durei
mater, iar transversal cu plexul venos vertebral și prin acesta cu venele segmentare.
Leg ătura între plexul venos peridural și venele lombare reprezint ă o cale de anastomoz ă cavo-
cavă.

FIG. II. 10

F. NERVII SPINALI

Sunt în num ăr de 31 de perechi :
– 8 cervicali (primul nerv spinal iese între craniu și C1)
– 12 toracali – 5 lombari – 5 sacrali – 1 coccigian Nervii spinali sunt nervi mic ști, cu excep ția primului nerv cervical (ner vul suboccipital) care nu
are decât component ă motorie, și prezintă:
– rădăcină anterioar ă
– rădăcină posterioar ă
– trunchi
– ramuri:
– – ramura comunicant ă albă
– – ramura comunicant ă cenușie
– – ramura meningeal ă
– – ramura ventral ă
– – ramura dorsal ă

Rădăcina anterioar ă are origine aparent ă la nivelul șanțului colateral ante rior (fig. II 10).
Este alcătuită din aproximativ 115000 de fibre somatice ș
i vegetative preganglionare simpatice și
parasimpatice (S2-S4), mielinizate , axonii neuronilor radiculari somatici (alfa, beta, gama) și
vegetativ i (din coloana intermedio-lateral ă).

a. axonii neuronilor somatici :
– din grupul nuclear medial:
– din nucleul medial dorsa l trec în ramura dorsal ă
– din nucleul medial ventra l trec în ramura ventral ă
– din grupurile nucleare central și lateral trec în ramura ventral ă și particip ă la formarea
plexurilor. b. axonii neuronilor vegetativi simpatici preganglionari trec în r ădăcina anterioar ă, apoi în
ramura comunicant ă albă și ajung la lan țul ganglionar simpatic paravertebral, unde:
– fac sinaps ă cu neuronii ganglionari, iar fibrele pos tganglionare (slab mielinizate) se
reîntorc în trunchiul nervului spinal prin ramura comunicant ă cenușie și apoi, prin ramura ventral ă și
ramura dorsal ă, se distribuie vaselor de sânge, mu șchilor erectori ai firului de p ăr și glandelor sudoripare
și sebacee din tegument;
– fac sinaps ă cu neuronii ganglionari, iar fibrele postganglionare formeaz ă eferențele
ganglionilor simpatici (pentru pl ex esofagian, pulmonar, etc.);
– fac sinaps ă cu neuronii ganglionari, iar fibrele postganglionare formeaz ă plexurile
perivasculare;
– trec prin ganglioni f ără să facă sinapsă, alcătuind nervii splanhnici.

Rădăcina posterioar ă – are origine aparent ă la nivelul șanțului colateral posterior.
Este alcătuită din 500-550.000 de fibre (aferente somatice și viscerale).
Pe traiectul s ău se află un ganglion format din neuroni pseudounipolari ce constituie
protoneuronul ( n1 ) pentru toate căile senzitive (extero, intero și proprioceptive) . Prelungirea
periferică a acestor neuroni formeaz ă receptorii sau intr ă în structura lor, iar prelungirea central ă poate
urma mai multe c ăi:
– face sinaps ă cu deutoneuronul (n2) în cornul poste rior medular, la nivelul respectiv, sau
prezentând un decalaj;

– se conecteaz ă cu motoneuronii alfa din cornul anterior (formând fasciculul reflex
Kolliker, care reprezint ă substratul anatomic al reflexelor monosinaptice, os teotendinoase, de exemplu:
bicipital, tricipital, rotulian, achilean etc.) – se conecteaz ă prin intermediul interneuronilor cu neuronii somatomotori din cornul
anterior, deservind arcul reflex polisinaptic: de ap ărare, de flexie-extensie, tegumentare abdominale,
cremasterian (fig. II. 8).
Fibrele rădăcinii posterioare sunt organizate în func ție de grosime și viteza de conducere .
– fibrele laterale sunt cele mai sub țiri, cu diametrul de 1-6 microni și viteză de
conducere de 4-30m/s. Ele fac sinaps ă în cornul posterior lamele I-II, dar și în nucleul propriu la nivelul
respectiv (dar pot ur ca sau coborâ 1-3 segmente). C onduc sensibilitatea nociceptiv ă, tactilă protopatic ă,
termică, de presiune și vibratorie.
– fibrele mijlocii cu diametrul de 5-15 microni și viteză de conducere 30-90 m/s , fac
sinapsa cu n2 în nucleul propriu și nucleul toracic (dup ă ce urcă s segmente), fiind fibre ce conduc
sensibilitatea proprioceptiv ă inconștientă.
– fibrele mediale cu diametrul de peste 20 microni și viteză de conducere de 100-120
m/s, trec direct în funiculul posterior, formând fasc iculele spinobulbare, ce conduc sensibilitatea tactil ă
epicritică și proprioceptiv ă
conștientă.
Înainte de ie șirea din canalul vertebral, r ădăcina posterioar ă a nervului spinal trece prin hiatusul
delimitat de expansiunile liga mentului denticulat, fuzioneaz ă cu rădăcina anterioar ă și formeaz ă
trunchiul nervului spinal .
Din trunchi se desprind:
1. Ramura meningeal ă, cu traiect recurent, ce se distribui e meningelor spinale (în special piei
mater) 2. Ramura comunicant ă albă, formată din fibre simpatice preganglionare mielinizate
3. Ramura comunicant ă cenușie, formată din fibre postganglionare si mpatice slab mielinizate.
Ramura comunicant ă albă și ramura comunicant ă cenușie leagă ganglionul simpatic paravertebral
de trunchiul ne rvului spinal.
4. Ramura ventral ă. Ramura ventral ă formează plexuri, cu excep ția regiunii toracale, unde
păstrează distribuția metameric ă, formând nervii intercostali.
5. Ramura dorsal ă. Ramura dorsal ă are distribu ție metameric ă pe toată
lungimea m ăduvei.
Ramurile ventral ă și dorsală sunt mixte, con ținând fibre senzitive și motorii somatice și
vegetative. Ramura ventral ă formeaz ă plexuri, cu excep ția regiunii toracale, unde p ăstrează distribuția
metameric ă, formând nervii intercostali.
Ramura dorsal ă are distribu ție metameric ă pe toată lungimea m ăduvei.

ANATOMIE APLICAT Ă

A. LEZIUNI MEDULARE ȘI RADICULARE

Leziunile radiculare și/ sau radiculare sunt produse de:
– traumatisme vertebro-medulare
– tulburări ale circula ției sangvine medulare, de tip ischemic sau hemoragic
– afecțiuni inflamatorii (microbiene, virale, alergice sau autoimune)
– afecțiuni vertebrale (mai frecvent hernia de disc)
– tumori medulare , meningeale, vasculare sau vertebrale.
Factorii incrimina ți pot produce, direct sau prin compresiune:
– leziuni radiculare
– leziuni medulare parcelare
– sindroame de sec țiune medular ă parțială
– sindromul de sec țiune medular ă totală.

1 Leziuni radiculare

Secționarea r ădăcinilor dorsale ale nervilor spinali afectează toate tipurile de aferen țele medulare și se însoțește de
tulburări de sensibilitate ipsilaterale și abolirea reflexelor, în teritoriile nervilor afecta ți, prin lezarea componentei aferente a
arcului reflex medular.

Tulburările de sensibilitate sunt evidente doar în cazul lez ării mai multor r ădăcini posterioare deoarece dermatoamele
Head sunt deservite de dou ă rădăcini.
În cazul sec ționării unei singure r ădăcini tulbur ările de sensibilitate sunt mascat e prin fenomenul de overlaping.
Contracția voluntar ă a mușchilor nu este afectat ă, calea motorie fiind intact ă.
Consecutiv sec ționării rădăcinilor posterioare, se produce degenerarea:
– neuronilor medulari ( în special din lamele I-VI și selectiv din lamele VII și VIII),
– cordoanelor posterioare
– neuronilor din nucleii gracil și cuneat din bulb.
Leziunile iritative ale fibrelor vegetative din r ădăcina posterioar ă produc cauzalgia, durere cu caracter de arsur ă, ce
apare în special în teritoriul nervilor cu component ă vegetativ ă important ă (trigemen, median, tibial)
Secționarea r ădăcinilor anterioare al e nervilor spinali produce paralizia unit ăților motorii interesate înso țită de
amiotrofie și tulburări neurovegetative. De asemenea sunt abolite reflexele mono și polisinaptice în teritoriul motor afectat.
Sindromul cozii de cal , asemănător unei sec țiuni medulare totale inferioare, se caracterizeaz ă prin:
– tulburări motorii la nivelul musculaturii membrelor inferioare (paraplegie total ă cu hipotonie, areflexie rotulian ă
și achiliană, amiotrofie) și al sfincterelor striate vezical și rectal
– tulburări senzitive la nivelul tegumentelor membrelor inferioare și al perineului (inclusiv al organelor genitale
externe)
– tulburări vegetative manifestate prin tulbur ări în funcția vezicii urinare, rectului și organelor genitale.

2 Leziuni medulare parcelare

Unele afec țiuni determin ă leziuni medulare par țiale, specifice:
a. Sindromul de neuron motor periferic.
Termenul de neuron motor periferic define ște neuronul efector al c ăilor descendente, respectiv neuronii
somatomotorii și viscromotori medulari și din nucleii motori ai trunchiului cerebral.
Leziunile iritative ale neuronului periferic somato motor apar în leziuni ale cornului anterior și se manifest ă prin
fasciculații musculare iar procesele de deficit se manifest ă, în funcție de intensitatea leziunii, prin pareze (deficit motor
moderat) sau paralizii (deficit motor marcat). Consecutiv l eziunii medulare, apare atrofia fi brelor musculare denervate.
Leziunile neuronului periferic vegetativ duc la tulbur ări vasculo-trofice importante în teritoriul corespunz ător și
perturbări funcționale viscerale( dac ă leziunea este întins ă).
b. Sindromul de scleroz ă laterală amiotrofic ă se caracterizeaz ă prin degenerarea neuronilor motori centrali
(inclusiv a tracturilor cortico-spinale) și periferici, relizând triada: paralizie-amiotrofie-fascicula ții musculare ( fig. II 11 a.).
c. Sindromul de degenerare combinat ă a cordoanelor medulare apare frecvent în anemia Biermer (sindrom
neuro-anemic) și este cauzat de degenerarea fascicul elor spinobulbare, spinocerebeloase și ale tracturilor corticospinale Se
manifestă prin tulbur ări ale sensibilit ății proprioceptive con știente și inconștiente, tactile epicritice, ataxie motorie și areflexie
osteo-tendinoas ă (fig. II 11 b.).
d. Sindromul de disocia ție siringomielic ă se datoreaz ă lezării fibrelor spinotalamice laterale care se decuseaz ă
preependimar, ca urmare a dilat ării canalului ependimar sau consecutiv unei hemoragii locale (fig. II 11 c.).
Se manifest ă prin disocia ție senzitiv ă de tip siringomielic: abolirea sensibilit ății termice și algezice concomitent cu
păstrarea celorlalte modalit ăți senzoriale.
În stadii avansate, prin întinderea leziunilor, siringomielia realizeaz ă sindromul de sec țiune medular ă totală.
e. Sindromul de disocia ție tabetic ă apare în faza ter țiară a sifilisului sau în sindroamele pseudotabetice ca urmare
a lezării cordoanelor medulare po sterioare (fig. II 11 d).
Se manifest ă prin disocia ție senzitiv ă de tip tabetic: abolirea sensibilit ății tactile epicritice și proprioceptive con știente
concomitent cu p ăstrarea celorlalte modalit ăți senzoriale (termoalgezic ă și tactilă protopatic ă

FIG. II. 11

3 Sindroame de hemisec țiune medular ă realizeaz ă tablouri variate, în func ție de nivelul și întinderea leziunii.
Sindromul de hemisec țiune medular ă Brown-Sequard (fig. II 11 e) se caracterizeaz ă prin urm ăroarele manifest ări
apărute sub nivelul leziunii:
-contralateral
– paralizie motorie și vasomotorie
– abolirea sensibilit ății termoalgezice
– abolirea sensibilit ății proprioceptive incon știente
-ipsilateral
– abolirea sensibilit ății tactile epicritice și proprioceptive con știente.
Dacă leziunea se afl ă la nivel C8-T2, prin interesarea centrului ciliospinal, se adaug ă sindromul Claude-Bernard-
Horner, caracterizat prin mioz ă, enoftalmie și îngustarea fantei palpebrale.
În leziunile medulare caudale sunt afectate și funcțiile vezicii urinare, rectului și aparatului genitale.

4 Sindromul de sec țiune medular ă totală
Determin ă tulburări a căror gravitate și amploare sunt cu atât mai mari cu cât nivelul leziunii este mai înalt.
Secțiunea cervical ă înaltă (superior de C3) este mortal ă datorită paraliziei respiratorii.
Secțiunile medulare situate inferior de C5 permit supravie țuirea și evolueaz ă în mai multe faze:
– faza de șoc medular, care dureaz ă în medie trei s ăptămâni și se caracterizeaz ă prin:
– para sau tetraplegie flasc ă
– areflexie somatic ă și vegetativ ă
– abolirea sensibilit ății sublezional
– tulburări sfincteriene (reten ție de urin ă și materii fecale și incontinen ță urinară prin prea plin)
– tulburări trofice (escare).
– faza de automatism medular, în care reapare activitatea reflex ă sublezional și care se manifest ă prin:
– tetraplegie sau paraplegie spastic ă
– anestezie în teritoriul sublezional
– exacerbarea reflexelor osteo-tendinoase
– hipertonie muscular ă
– reinstalarea reflexelor vegetative medulare.

B. REACTIVITATEA FIBRELOR NERVOASE PERIFERICE

1. Reactivitatea fibrelor nervoase la anestezie.

Transmiterea poten țialelor de ac țiune în fibrele nervoase poate fi blocat ă printr-o serie de mecanisme, rezultând
diferite grade de anestezie / paralizie. Substan țele chimice utilizate în anestezia local ă acționează prin blocarea transportului
ionilor prin membrana plasmatic ă.
Susceptibilitatea fibrelor nervoase la anestezice variaz ă în funcție de diametrul fibrelor.
Primele fibre ce r ăspund la anestezie sunt cele cu diam etru mic, slab mielinizate. Ini țial, are loc blocarea poten țialelor
de acțiune la nivelul nodurilor Ranvier. Ulterior conducerea este blocat ă și în restul fibrelor amielinice.
Conducerea în fibrele cu diametru mare (cu teac ă de mielin ă bine dezvoltat ă) este blocat ă doar de concentra ții mari de
agenți anestezian ți.
Consecin țe:
– la concentra ții mici de anestezic se realizeaz ă blocarea transmiterii durerii (condus ă prin fibre de diametru mic) în
timp ce sensibilitatea tactil ă epicritică și contracția muscular ă (deservite de fibre nervoase cu diametru mare, bine
mielinizate) nu sunt afectate.
– la concentra ții mari de anestezic dispare transmisia tuturor modalit ăților senzitive și se instaleaz ă paralizia
musculară.

2. Reacția fibrelor nervoase la anoxie.

Fibrele nervoase slab mielinizate sunt mai rezistente la anoxie decât fibrele nervoase groase. De aceea, în hipoxia
produsă prin compresie, conducerea este blocat ă mai întâi în fibrele groase. Apare astfel o disocia ție caracterizat ă prin
perceperea durerii în timp ce sensibilitatea tactil ă epicritică și contractilitatea muscular ă sunt abolite.

FIG. II. 12

3. Reacția fibrelor nervoase la leziuni

Restabilirea func ționalității nervilor periferici în urma unei leziuni este dependent ă de tipul injuriei.

a. În situa ția în care s-a produs lezarea axonului și a tecii de mielin ă, distal de leziune se produce
degenerarea. Dac ă endonervul este intact, regenera rea fibrei nervoase se realizeaz ă prin înmugurirea distal ă a porțiunii de axon
situată proximal de lezi une. Axonul cre ște de-a lungul tubului reprezentat de endonerv, realizându-se o recuperare complet ă.
b. Dacă între cele dou ă porțiuni ale axonului lezat (împreun ă cu endonervul) exist ă un interval sau decalaj de
câțiva milimetri, refacerea este dificil ă și în general par țială. Între cele dou ă capete se formeaz ă o cicatrice conjunctivo-glial ă
(neurinom traumatic), ce determin ă senzații neplăcute de tipul paresteziilor sau a durerilor în membrul fantom ă, necesitând o
intervenție de microchirurgie pentru excizarea cicatricii și apoziția celor dou ă extremități ale fibrei.
Odată ce se realizeaz ă continuitatea axonului , mugurele axonal cre ște cu o rat ă de 2-5 mm/zi.
După conectarea cu organul țintă începe remielinizar ea axonului (frecvent cu reducerea distan ței internodale, ceea ce
duce la încetinirea transmisiei).
Dacă distanța parcursă de regenerarea axonului este foarte mare, în timp se poate instala degenerarea organului țintă,
ceea ce împiedic ă recuperarea integral ă a funcționalității complexului fibr ă eferentă – efector.
Regenerarea fibrelor senzitive este mai precoce pentru cele ce conduc sensibilitate tactil ă protopatic ă decât pentru cele
ce conduc sensibilitate dureroas ă și termică. Tardiv și incomplet, se regenereaz ă și fibrele ce conduc sensibilitatea tactil ă
epicritică.

G. MENINGELE SPINALE

Meningele spinale le continu ă pe cel cerebrale la nivelul g ăurii occipitale și sunt reprezentat de:
– pahimeninge, dura mater
– leptomeninge, arahnoida și pia mater.

G. 1. DURA MATER SPINALĂ, spre deosebire de dura mater cranian ă, este alcătuită dintr-un
singur strat (vertebrele prezentând periost propriu). Dura mater spinal ă are structur ă conjunctiv ă, fiind alc ătuită din țesut conjunctiv fibros, cu multe
fibre de colagen și foarte pu ține fibre elastice, slab vascularizat ă.
Fibrele de colagen sunt dispuse în re țele suprapuse ce alc ătuiesc o mecanostructur ă aproape
inextensibil ă. Aceast ă organizare îi confer ă rezistență crescută, dura mater având rol de protec ție
mecanică.
Dura mater spinal ă alcătuiește o tunic ă cilindrică ce se întinde de la planul orizontal ce trece prin
gaura occipital ă mare pân ă la planul orizontal ce trece prin vertebra S2 (fig. II 12).
Superior ader ă la gaura occipital ă mare, unde continu ă cu stratul meningeal al durei mater
cerebrale, și la fața posterioar ă a corpurilor vert ebrale C2-C3.
Pe toat ă lungimea este înt ărită de tracturi fibroase provenite di n ligamentul longitudinal posterior
al coloanei corpurilor vertebrale.
Caudal de S2 formeaz ă
împreună cu filum terminale ligamen tul coccigian ce se inser ă pe fața
posterioar ă a corpului vertebrei coccigiene 2.
În plan frontal trimite expansiuni ce formeaz ă teci durale r ădăcinilor nervilor spinali. La nivelul
găurilor intervertebrale teaca dural ă a trunchiului nervului spinal se continu ă cu epinervul. În regiunea
cervicală, joncțiunea dura mater-epinerv ader ă la periostul g ăurilor intervertebrale (fig. II 12 a).
Această dispoziție determin ă scăderea mobilit ății durei mater și respectiv a m ăduvei în sens
vertical și orizontal, asigurând protec ția măduvei spin ării față de șocuri.
Dura mater spinal ă este separat ă de periostul vertebral prin spa țiul epidural ce con ține țesut
conjunctiv adipos areolar în care se afl ă componenta intern ă a plexului venos vertebral.
Între dura mater și arahnoid ă se găsește un spațiu virtual, spa țiul subdural ce con ține o lam ă fină
de lichid. G. 2. ARAHNOIDA SPINAL Ă
, este reprezentat ă de un strat de țesut conjunctiv lax, dispus ca o
pânză de păianjen (ceea ce a determinat denumirea acestei foi țe).
Arahnoida este avascular ă. Spre deosebire de arahnoida cranian ă, arahnoida spinal ă prezintă
puține trabecule ce o leag ă de pia mater.
Arahnoida spinal ă căptușește dura mater, inclus iv tecile nervoase.

Între arahnoid ă și pia mater se afl ă spațiul subarahnoidian prin care circul ă lichidul cefalorahidian.
Datorită slabei aderen țe între pia mater și arahnoida spinal ă, spațiul subarahnoidian es te mai regulat,
inelar pe sec țiune transversal ă.
Spațiul subarahnoidian situat în tre L1-L2 (limita inferioar ă a măduvei spin ării) și S2 (limita
inferioară a sacului dural) poart ă numele de cistern ă lombară. Conține o cantitate crescut ă de LCR în care
se află filum terminale și nervii cozii de cal. Reprezint ă locul de elec ție pentru realizarea punc țiilor și a
anesteziei nervilor lombosacrali. G. 3. PIA MATER SPINAL Ă, ca și cea cranian ă, este o membran ă conjunctivo-vascular ă ce
prezintă două straturi:
– stratul intern (pia intima) ader ă la țesutul nervos și este avascular
– sratul extern (epi pia) este vascularizat.
Pia mater spinal ă acoperă suprafața medular ă
trecând peste fisura median ă ventrală. La nivelul
fisurii ventrale, cele dou ă foițe se îndep ărtează formând linia spendens, la nivelul c ăreia, între cele dou ă
foițe, se află țesut conjunctiv lax și artera spinal ă anterioar ă cu ramurile sale, ar terele sulcomarginale,
Pia mater spinal ă se prelunge ște pe rădăcinile nervilor spinali, const ituindu-le tunici ce se continu ă
cu perinervul la nivelul orificiilor intervertebrale. La nivelul conului medular se prelunge ște inferior, formând filum terminale (acesta con ține și
celule gliale). La acest nivel se g ăsește ventriculul terminal Krause.
În plan frontal , între cele dou ă rădăcini ale nervilor spinali, pia ma ter trimite 18-24 de expansiuni
de formă triunghiular ă cu vârful lateral, ata șat arahnoidei și durei mater. Aceste expansiuni formeaz ă
ligamentul denticulat, care ar e rol de ancorare lateral ă.
Printre arcadele ligamentului denticulat trec r ădăcinile posterioare ale nervilor spinali pentru a se
uni cu cele anterioare înainte de ie șirea din canalul vertebral. R ădăcina spinal ă a nervului accesor are
traiect posterior de ligamentul denticulat și pătrunde în cutia cranian ă
prin gaura occipital ă mare.
Pia mater spinal ă are atât rol de protec ție mecanic ă, cât și rol trofic și de protejare împotriva
agenților chimici și biologici.

ANATOMIE APLICAT Ă

PUNCȚIA RAHIDIAN Ă ȘI ANESTEZIA

1. Puncția rahidian ă, constă în introducerea unui ac în spa țiul subarahnoidian, de regul ă la nivelul cisternei
lombare, motiv pentru care în general poart ă numele de punc ție lombar ă.
Se efectueaz ă în scop diagnostic (examinarea LCR sau explor ări radiologice) sau în scop terapeutic (extragerea de
LCR în sindromul de hipertensiune intracranian ă, sau administrarea de preparate medicamentoase, cel mai frecvent
antibiotice).
În sindromul de hipertensiune intracranian ă, extragerea LCR se efectueaz ă încet, cu pruden ță, pentru a evita angajarea
tonsilelor cerebeloase, care, prin compresiune la nivelul bulb ului, poate determina instalarea stopului cardio-respirator.
Instrumentarul, pozi ția și tehnica sunt similare cu cele di n rahianestezie (vezi mai jos).

2. a. Rahianestezia reprezint ă anestezia nervilor rahidieni la ie șirea lor din m ăduvă prin introducerea unui
anestezic local în spa țiul subarahnoidian. Metoda a fost imaginat ă de August Bier în 1899 și a fost introdus ă la noi în țară de
către Thoma Ionescu.
Principiul metodei Substan ța anestezic ă introdusă în spațiul subarahnoidian difuzeaz ă în LCR, venind în contact cu r ădăcinile nervilor
spinali. Se ob ține:
– analgezie, prin paralizia r ădăcinii posterioare, și totodată protecție împotriva reflexelor neurovegetative provocate
de durere prin interceptarea fibrelor interoceptive din r ădăcina posterioar ă;
– relaxare muscular ă prin blocarea conducerii prin r ădăcina anterioar ă a nervului spinal;
– vasodilata ție, oprirea sudora ției în teritoriul cutanat respectiv ( și ridicarea temperaturii prin aceste mecanisme) prin
anestezia fibrelor simpatice prega nglionare; ramurile comunicante cenu șii sunt de asemenea blocate (efectul se datoreaz ă
difuzării anestezicului prin g ăurile intervertebrale de-a lungul nervului spinal, pe o lungime de aproximativ 2cm); anestezia
rahidiană joasă (sub L2) nu provoac ă modificări circulatorii;
– paralizia parasimpaticului sacrat.
În cursul rahianesteziei fibrele simpa tice sunt primele anesteziate, apoi urmeaz ă cele senzitive și de-abia în final cele
motorii (interven ția chirurgical ă începe în momentul pierderii controlului voluntar al musculaturii).

Dacă substanța anesteziant ă folosită are densitatea mai mic ă decât a LCR-ului, imediat dup ă rahianestezie bolnavul
trebuie așezat în pozi ție Trendelenburg (cu capul u șor inferior fa ță de membrele inferioare) pentru a împiedica difuzarea
superioară a substan ței anestezice spre bulb (risc de stop cardio-respirator).
Rahianestezia este cu atât mai întins ă cu cât punc ția se efectueaz ă la un nivel mai înalt. Pentru a evita riscul paraliziei
nervilor intercostali, limita superioar ă admisă este procesul spinos T11, maxim T10.
În general, punc ția se face:
– în spa țiul 4 lombar pentru interven ții pe perineu și membru inferior;
– în spa țiul 3 lombar pentru interven ții pe etajul abdominal inferior;
– în spa țiul T12- L1 pentru interven ții pe etajul abdominal superior.

2. b. Anestezia peridural ă – constă în introducerea unui anestezic local în spa țiul epidural (întins pân ă la nivelul
vertebrei S2).
Anestezia astfel ob ținută are o dispozi ție topografic ă în centur ă și determin ă concomitent atonie muscular ă (nu
paralizie ca în anestezie).
Anestezicul introdus str ăbate teaca dural ă subțire a nervului, ac ționând asupra r ădăcinilor nervului spinal.
Tehnica anesteziei peridurale se bazeaz ă pe existen ța presiunii negative din spa țiul epidural. Punc ționarea se
realizează cu un ac lung, ata șat unei seringi cu ser fiziologic. Dup ă ce acul a strab ătut pielea, întâmpin ă rezistența ligamentului
interspinos și apoi a ligamentului galben.
Concomitent cu progresia acului se exercit ă o ușoară presiune pe pistonul seringii. În timp ce acul strabate ligamentul
galben, injectarea lichidului se face di ficil sau deloc. Când vârful p ătrunde în spa țiul peridural, în care presiunea este negativ ă,
injectarea se face cu u șurință
Se verific ă dacă pe ac nu se scurge LCR (semnific ă intrarea în spa țiul subarahnoidian) și abia apoi se adapteaz ă
seringa cu anestezic.
Nivelele de punc ție sunt:
– T7-T8 pentru etajul abdominal superior – T11-T12 pentru etajul abdominal inferior
– L1 pentru perineu și membrele inferioare.
2. c. Anestezia epidural ă se realizeaz ă prin injectarea substan ței anestezice la nivelul hiatusului sacral. Se ob ține
anestezia nervilor cozii de cal.
Tehnica este mult utilizat ă în inteven ții pe perineu și asistarea na șterii.