Luxatia Scapulo Humerala

Motivație

De ce este important de cunoscut informații despre luxația scapulo-humerlă? Pentru că este o afecțiune foarte des intâlnita in toate categoriile de pacienți , mai ales la sportivi si tineri(18-25 de ani ), și este foarte util să cunoaștem ce atitudine sa adoptam in astfel de cazuri, cum ar fi: prezentarea la medic căt mai curănd cu putință (la serviciul de urgență sau la secția de ortopedie și traumatologie), deoarece, dacă trece un interval mai mare de două saptămăni , se considera luxatie veche, si nu se mai poate reduce prin metode ortopedice. De asemenea pot apare complicații foarte grave cum sunt: complicații vasculare, prin atingerea arterei axilare, fracturi ale humerusului, a omoplatului, complicații nervoase (lezarea nervului circumflex, leziuni de C5-C6).

Uneori cand tratamentul ortopedic (reducerea) eșuează din diferite motive, se poate apela la tratamentul chirurgical.

Recuperarea , dupa tratament, reprezintă o etapă importantă a vindecării luxației. Aceasta presupune printre altele si kinetoterapia, cu limitarea mișcărilor de rotație externă timp de două-trei săptămăni.

Este de asemenea foarte important de știut că luxațiile scapulo-humerale, au un risc foate mare (80%) de recidivă. De aceea este bine să știm conduita de urmat după „vindecarea” luxației inițiale pentru a evita acest lucru (informații care se vor găsi in lucrarea de față).

Toate acestea fiind mentionate, consider lucrarea de fața interesantă si mai ales utilă.

Introducere

Subiectul prezentei lucrări face parte din domeniul medicinei, numit ortopedie si traumatologie.

Ortopedia este o specialitate chirurgicală care îsi datorează numele și baza lui Nicholas Andry, profesor de medicină la Universitatea din Paris. Acesta mentionează pentru prima dată denumirea de ortopedie în titlul unei carți cu două volume, intitulată: „Ortopedia sau arta de a preveni și indrepta la copii diformitațile corpului”. Se cunoaște că termenul de „ortopedie” provine din grecescul „orthos” care înseamna drept, făra diformitati, și „pais” care înseamna copil. Cu timpul ortopedia s-a extins de la tratarea copiilor, și la adulți.

Ca și alte specialități, ortopedia s-a dezvoltat ca o necesitate de a corecta diformitatile, de a restabili funcțiile fiziologice și desigur de a ameliora durerea.

Traumatologia este ramură a ăstiinței cvare se ocupă cu prevenirea și tratarea tra, matismelor, produse de factori fizici, chimici sau mecanici. Denumirea provine toto din latină, unde „trauma” inseamna leziune, rană.

Practica traumatologiei se confundă cu începuturile medicinei. Primele ghiduri terepeutice le găsim în scrierile lui Hipocrate, iar în Egipt au fost descporite morminte care conțineau atele pentru imobilizarea unor schelete vechi de 4500 de ani.

In România despriderea ortopediei de chirurgie generală se datorează profesorului Alexandru Radulescu, care a înființat la Cluj, în 1921, primul spital de ortopedie din țară.

CAPITOLUL I

Anatomia și fiziologia articulației scapulo-humerale

Umărul este regiunea prin care membrul superior se articulează de torace. Articulația scapulo-humerală reprezintă elementul central al umărului, factor foarte important din punct de vedere funcțional. Este cea mai mobila articulatie.Marea mobilitate a umărului se datorează funcționalitații sinergice a articulatiei scpulo-humerale, acromio-claviculare si sterno-costo-claviculare, la care se adaugă articulația scapulo-toracica(falsa articulație).

Cele mai importante structuri ale articulației scapulo- humerale, sunt:

Oase si articulații;

Ligamente;

Mușchii și tendoanele

Vasele de sânge;

Nervii;

Bursele.

1.1 Oasele articulației scapulo-humerale

Humerusul-este osul lung al brațului. Extremitatea proximala a humerusului este voluminoasă si se continua cu diafiza humerală, la nivelul unei zone mai înguste numita col chirurgical. Este alcătuit din:

Capul humeral- are forma unei jumătăți de sferă, reprezentând suprafața articulară. Se articulează cu cavitatea glenoidă a scapului.

Colul anatomic-reprezintă o linie circulară situata la periferia capului humeral. Este rugos, cu diametrul mai mic decât al capului humeral. Pe toată circumferința se inseră extremitatea laterală a capsulei articulare.

Mica tuberculozitate( trohin)- este o proeminență mica situată pe fața anterioară a extremitații laterale a humerusului, info-lateral fața de colul anatomic. Pe vârf se inseră mușchiul subscapular, pe marginea superioară-fasciculul medial al ligamentului coracohumeral;

Șanț intertubercular- este delimitat de cele două tuberculozități și prelungirile lor inferioare (crestele). Conține tendonul capătului lung al bicepsului brahial și teaca sa sinovială, ramura ascendentă a arterei circumflexe humerale anterioare. Pe marginea anțului se inseră ligamentul humeral transvers, transformându-l într-o culisă osteo-fibroasă;

Marea tuberculozite( trohiter) – reprezintă o proeminența voluminoasă situat lateral de capul humeral, fiin separat de acesta prin colul anatomic. Versantul postero-superio prezinta 3 suprafețe netede. Inferior se prelungeste cu creasta trohiterului. Depășește

lateral acromionul cu care formează suportul osos al reliefului umărului, fiind acoperit de bursa seroasă acromială și mușchiul deltoid.

Colul chirurgical- separă extremitatea superioară a humerusului de diafiza humerală. Este situat imediat sub cele două tuberculozități.

fig.1 Humerus

Scapula-este un os lat de forma triunghiulară, cu baza in sus, situat in partea posterioara a toracelui.

Fața anterioară a scapulei priveste spre coaste si prezinta o adancitura, numiă fosa subscapulara, în care îsi are originea muschiul subscapular.

Fața posterioara prezintă in treimea superioară spina scapulei, care se termină printr-o portiune lațită numită acromion, deasupra spinei se află fosa supraspinoasă, iar sub spină se găsește fosa infraspinoasă;

Marginea superioară scapulei prezintă o mică scobitură, numita incizura scapulei. Lateral de incizura scapulei se gasește procesul caracoid pe care se insera mușchi si ligamente;

Marginea laterala este îndreptată spre axilă;

Marginea mediană este îndreptată spre coloana vertebrală

Unghiul lateral al scapulei prezinta cavitatea glenoida care se articulează cu capul humerusului, formând articulația scapulo-humerală;

Unghiul superomedial, oferă inserție mușchiului ridicător al scapulei;

Unghiul inferior, ofera inserție câtorva fascicule din marele dorsal.

fig. 2 Scapula

Clavicula-este un os lung pereche de forma literei „S”, in pertea antero superioară a toracelui, care leagă scapula de stern. Ca și elemente anatomice avem:

Extremitatea internă, care ste voluminoasă si se articulează cu incizia claviculara de pe manaubriu;

Extremitatea superioara este turtită și se articulează cu acromionul

Fața superioara este situată sub piele. Se poate palpa;

Fața inferioară, priveste spre prima coastă și prezinta un șanț sub care se inseră mușchiul clavicular;

Marginea anterioară este convexă medial, concavă lateral;

Marginea posterioară este convexa lateral și concavă medial.

Fig. 3 Articulația scapulo-humerala.

Există trei articulații care formează umărul.

Articulația gleno- humerala este este cea mai importantă, și se formează în locul unde capul humeral intră in contact cu cavitatea glenoidă (aflată la nivelul scapulei).

Articulația acromo-claviculară , se gaseste între acromion și claviculă;

Articulația sterno-claviculară, realizeaza conexiunea între braț, umăr și scheletul principal al toracelui anterior.

1.2 Ligamentele

La nivelul umarului, capsula articulară este formată dintr-un grup de ligamente care leagă humerusul de cavitatea glenoidă. Aceste ligamente sunt principala sursă de stabilitate a articulației, chiar dacă acestea sunt puține. Acestea țin umarul în locul său și împiedică dislocarea sa. Două ligamente fac legatura dintre clavicula si scapulă prin atasarea de procesele caracoide. Un tip special de ligament formează o structura unică în interiorul articulației, numit labrum. Acesta este prins aproape complet in jurul marginii cavitații glenoide. Forma si modul în care labrum se atașează creeza o cupă profundă pentru articulația glenoidă. Acest lucru este important deoarece cavitatea glenoidă este ușor plată si superficială, iar capul humerusului nu se potrivește perfect.

1.3 Mușchii și tendoanele.

Muschii umarului

Deltoidul , este cel mai voluminos dintre muschii umărului, se află pe clavicula (fascicul anterior), pe acromion( fascicul mijlociu) și pe spina scapulei(fascicul posterior).

Fasciculele anterioare proiecteză brațul înainte, fasciculele posterioare proiecteaza brațul înapoi. Contractia sinergică a celor trei fascicule duce brațul pâna la orizontală (abducție).

Mușchiul supraspinos. Își are originea in fosa supraspinoasă de pe fața posterioara a scapulei. Este abductor a brațului,ajutând mușchiul deltoid în actiune asa de abducție.

Mușchiul infraspinos , se află în fosa infraspinoasă de pe fața posterioră a scapulei. Acesta face rotatia in afara humerusului.

Rotundul mic, își are origine pe merginea laterala a scpulei. Face rotatia in afară a humerusului.

Rotundul mare, se afla tot pe marginea laterala a scapulei, sub precedentul și face rotatia înăuntru a brarului si apropie bratul de corp (adductor);

Subscapular , se afla în fosa subscapulară de pe fața anterioară a scpulei. Face rotația înăuntru a brațului și adducția lui

Tendonul bicepsului lung. Extremitatea acestor mușchi formează tendoanele coifului rotatorilor. Acestea se insereaza pe scapulă si converg spre extremitațile superioare ale osului humeral, la nivelul tuberculozitaților mici și tuberculozitații mari. Între cele doua tuberculozitați se descrie culisa bicipitală, la nivelul căreia patrunde tendonul bicepsului lung, care se fixeaza pe fața superioară a glenei, și patrunde în cavitatea articulației osului humerusului. Acesta permite menținerea osului humeral în cavitatea glenoidă.

Fig. 4.Articulația scapulo-huemerală :tendoane și ligamente

Cele patru tendoane ale coafei rotatorilor fac legatura dintre cel mai profund strat de mușchi si humerus.

1.4 Vascularizația articulației scapulo-humerale

Vascularizația humerusului este asigurată de arterele circumflexe (posterioară si anterioară), care se anastozomează între ele formând cercul arterial perihumeral. Artera circumflexă anterioară are calibru mai mic decât cea posterioară, trece sub mușchiul coraco-brahial și capătul scurt al mușchiului biceps brahial, ajunge la nivelul șanțului intertubercular , unde dă nastere unei ramuri ascendente care vascularizează capul humerusului și articulația scapulo-humerală.

Fig. 5 Vascularizația articulației

scapulo humerale

1.5 Nervii

Toți nervii care traversează spre braț trec prin axilă,chiar pe sub articulația umarului. Trei mari nervi își au originea comună la nivelul umărului: nervul radial, nervul ulnar, nervul median. Acesti nervi transporta semnale de la creier catre mușchii care mișcă brațul.De asemenea acești nervi transportă semnale înapoi spre creier, despre senzații tactile, durere și temperatură.

1.6 Bursele

Sunt structuri prinse intre coafa rotatorilor și celălalt strat muscular al umarului. Bursa reprezintă un „sac” între doua suprafețe care se mișcă, și conține o mică cantitate de lichid lubrefiant.

1.7 Biomecanica articulației umărului

Toate aceste componente ale articulației scapulo-humerale permit efectuarea unor mișcari foarte importante ale brațului: flexie sau proiecția înainte a brațului, retroflexie, abducție-indepartarea brațului de trunchi la 90 de grade, adducție-apropierea brațului de trunchi si poate merge până la 10 grade in directia opusă, rotație internă-80 de grade, rotație externă-50-60 de grade .

Atunci când aceste mișcari sunt executate defectuos sau atunci cand o forță exterioară acționează asupra acestei articulații, poate apare luxația scapulo-humerală.

Fig. 6 Abducție și adducție

Capitolul II

Luxația scapulo-humerală

2.1 Definiție

Luxația este o afecțiune traumatică de gravitate mare, care constă in deplasarea permanentă a extremităților articulare (suprafețele articulare își pierd raporturile dintre ele) .În luxația scapulo-humerală (LSH) în urma acțiunii unui traumatism direct sau indirect, capul humeral părășeste raporturile sale normale cu cavitatea glenoidă a scapulei.

2.2 Etiologie

Luxația scapulo humerala este una din urgențele cele mai frecvent întâlnite in practica trumatologică. Aceasta frecvența este data de următorele date:

Articulția scapulo-humerală prezintă mișcări de amplitudine mare și in multe direcții;

Între suprafețele articulare (cap humeral și glenă) există o disproporție, suprafața cavitații glenoidale reprezintă numai 1/6 din suprafața capului humeral;

Articulația scpulo-humerală are un aparat ligamentar de întărire slab reprezentat.

Ca și mecanism de producere, menționez:

-direct-prin cădere pe umăr;

-indirect-prin cădere pe brațul intins, tras înapoi, in abductie.

Luxațiile scapulo-humerale anterioare sunt mai frecvente, cele posterioare si inferioare mai rar. Rareori acțiunea este bilaterala. Aproximativ 10% din luxațiile traumatice nereduse în primele 2 săptămâni, din diverse motive, devin luxații vechi.

Cel mai frecvent LSH apare la adulți, rareori la copii și batrâni.

Cele mai frecvente luxații ale umarului se datorează traumatismelor puternice(accidente).La persoanele vărstnice, luxațiile pot apărea și după simple gesturi mai energice, cum ar fi: aruncarea unei mingi, ridicarea unui obiect.

Luxația scapulo-humerală poate apărea și la sportivii de performanța: jucători de volei, tenismeni, atleți. La aceste persoane riscul de recidivă este foarte mare.

Alte cauze pot fi:

Luxatii congenitale, care se datorează unor malformații, acestea fiind foarte rare;

Luxații patologice, ca urmare a unor afecțiuni care distrug unele elemente care compun articulația, facănd ca extremitatile osoase sa nu mai stea in contact (capul humerusului cu cavitatea glenoida a scapulei).Luxațiile patologice apar cel mai adesea in: tuberculoza osteo-articulară, în poliomielită și tabes.

Instalarea luxatiei se produce prin mai multe mecanisme în urma unui traumatism, fiind favorizată de existența unei instabilități articulare. În cazurile recidivante s-a remarcat si prezența malformațiilor segmentelor osoase.

Intr-o luxatie se produc importante leziuni ale capsulei articulare și ale ligamentelor (smulgeri, ruperi sau dilacerări). Capsula articulară a articulației scapulo-humerale, este relaxată și subțiată și se poate rupe foarte ușor; cele două margini ale rupturii pot fi libere, flotante. Se mai poate produce la partea antero- inferioara a glenei, o dezinserție a capsulei de pe cadrul glenoidian.

Mușchii supra și subspinoși pot fi smulși de pe inserțiile lor și dilacerați.

Datorită distrugerilor vasculare apare întotdeauna și hemartroza. Se produc și leziuni ale nervilor și mușchilor din vecinătate, prin forfecarea lor între cele doua capete osoase care determină luxația. Prin acest mecanism se poate produce și un hematom periarticular.

Leziunile osoase pot fi și ele importante: cel mai frecvent are loc o detașare a marginii glenei sau o fractura parcelară a extremității superioare a humerusului.

Menținerea un timp îndelungat a segmentelor in pozitia în care s-a produs luxația, duce la modificări deosebite a elementelor articulației lezate. Țesuturile moi se retractă treptat, se cicatrizează în noua poziție, iar capul humeral suferă importante modificări.

2.3 Clasificare

a)Luxația antero-internă

Acestea sunt cele mai frecvente.Capul humeral se poate afla: extracoracoidian, subcoracoidian, intracoracoidian sau subclavicular. Leziunile capsulo-ligamentare sunt cu atât mai severe cu cât capul humeral este mai deplasat înăuntru.

Luxația subcoracoidiana este cea mai frecventă. Se manifestă clinic prin:

Semnul epoletului – acromion proeminent, brațul abdus si rotata extern.

Semnul Berger – abducția este ireductibilă și dureroasă, cotul nu poate fi apropiat de trunchi.

Palparea evidențiază absența capului humerusului de la locul normal și prezența lui în profunzimea axilei. Radiografia arată deplasarea capului humerl si suprapunerea lui pe colul omoplatului.

Luxatia extracoracoidiana. Aici capul humeral se suprapune pe marginea anterioara a glenei, îmbracând aspectul de subluxație. Semnele clinice sunt mai estompate, numai rotația externă este mai accentuată.

Luxatia intracoracoidiană – capul humeral se afla în fosa subscapulră pe grilajul costal. Leziunile capsulo-ligamentare și tendinoase sunt importante, iar riscul complicațiilor vasculo-nervoase este mai crescut.

b)Luxația antero-inferioară.

Se produce când traumatismul surprinde brațul în abducție mare.

Se manifestă printr-o poziție caracteristică : brațul deasupra orizontalei, ținut de mâna cealaltă, fixitatea absolută în această poziție, dureri intense la orice încercare de coborâre a brațului. Radiografia indică capul humeral în axilă, sub glenă, humerusul dirijat în abducție, omoplatul rotat cu glena privind in sus si în afară. Se întâlnește în cazul crizelor de epilepsie, în convulsii, etc.

Clinic se manifestă prin absența capului humeral din articulație și palparea lui retroglenoidiană subacromial, rotația internă și adducția brațului.

Radiografia evidențiază largirea spațiului articular, ascensiunea parțiala a capului humeral, condensarea capului humeral. In proiecție axilară se evidențiaza luxația capului în spatele glenei.

c) Luxația posterioară. Acestea sunt rare. Aici capul humeral se află inpoia cavității glenoide, iar brațul se află în rotație externă.

În funcție de integritatea pielii, întâlnim:

a)luxații închise, atunci când pielea rămâne integră;

b)luxații deschise, atunci când forța traumatică a reușit să lezeze și pielea; în acest caz există riscul artritei supurate, care complică foarte mult evouluția supurației.

Alte tipuri de luxație scapulo-humerală:

a)luxație recidivantă (habituală) scapulo-huemerală;

b)luxație veche scapulo-humerală. Aceasta apare atunci când luxația nu este redusă în primele două săptămâni.

fig.7 Luxație anterioară și

posterioară

2.4 Tablou clinic

Durerea și impotența funcțională sunt semne comune tuturor formelor de luxatie scapulo-humerală recentă. Cel mai frecvent, bolnavul se prezintă cu antebrațul flectat, susținut cu mâna opusă, cu capul aplecat de partea afectată.

La inspecție se constată deformarea regiunii: umarul cu aspect in „epolet” , reliful deltoidului fiind coborât brusc prin lipsa capului humeral în cavitatea glenoidă si reliefarea lui sub mușchiul pectoral in fosa subclaviculară. Brațul apare scurtat si rotat extern, cu cotul in poziție de abducție. Axa normală a brațului care trece prin articulația acromio-claviculară este deviată mult înauntru.

La încercarea de a apropia brațul de corp, acesta revine în abducție. La palpare se constată lipsa capului humeral în cavitatea glenoidă și palparea lui în axilă sau anterior submuscular urmând miscările de roatație ale brațului.

Pot apărea semne date de compresiuni vasculare, astfel pot apărea cangrene în teritoriul irigat de vasul respectiv.

Simptome date de compresiuni sau distrugerea unui vas important, pot aparea pareze sau paralizii, cu insensibilitate în segmentul inervat ( furnicături de-a lungul membrului superior), sau tulburări neuro-simpatice (cianoză, edem, raceală, transpiratie).

În luxatia posterioară durerile sunt accentuate, dar semnele clinice sunt șterse și forma umărului pare uneori nemodificată, luxația reușind uneori să ramâna neobservată. Exsista doua semne principale in aceasta varietate: ireductibilitatea rotatiei interne si palaparea capului sub unghiul acromionului.

2.5 Diagnostic.

Pentru stabilirea diagnosticului se folosește: examenul clinic al articulației umărului și examenul radiologic.

Examenul clinic al articulației umărului.

Inspecția umărului se efectuează din față, din spate și din profil. Se examineaza comparativ aspectul morfologic al umerilor si se notează prezența unor tumefacții articulare si periarticulare, o roseața cutanată locală, contracturi și atrofii musculare și existența unei atitudini antalgice.

Bolnavul se prezintă după accident în așa zisa poziție Dessault, cu capul înclinat de partea umărului traumatizat, care este ușor coborât, cu brațul lipit de torace, iar antebrațul în unghi drept fiind susținut la nivelul cotului de mâna cealaltă.

În luxația sucoracoidiană bratul este situat în abducție si rotație externă

În luxația intracoracoidiană prezintă bratul în abducție, rotatia interna fiind completă, antebratul lipit de trunchi.

În luxația subclaviculară, bratul se afla în rotație internă lipit de trunchi

În luxatia inferioara subglenoidiană, bratul se afla în abducție maximă, fiind menținut în această poziție de mâna sănătoasă.

Se mai poate evidentia in cadrul inspecției o deformare caracteristică, așa cum am mentionat mai sus , numită „umăr de epolet”, unde punctul cel mai proeminent al umarului numai este dată de capul humeral care a migrat, ci de acromion sub care se constantă o depresiune. fig. 7 Umăr de epolet

Examinarea umărului respectiv poate evidenția o tumefacție sau echimoze, iar brațul apare mărit în circumferință (semnul lui Hamilton).

Palparea sistematică a reperelor anatomice ale umarului permite depistarea unor semne și simptome imprtante și a unui diagnostic topografic algezic precis

2.6 Investigații

Examenul radiologic (de față și de profil) este obligatoriu ori de câte ori se suspectează sau există siguranța unei luxații. Radiografia arată poziția în care se găsesc segmentele luxate, fapt important pentru ca manevrele de reducere diferă adeseori în funcție de poziția în care se găsesc capetele osoase.

Este util examenul radiologic și pentru a arăta dacă nu există și o fractura concomitentă, eventualitate care complică acțiunea și face mult mai dificil tratamentul.

Radiografiile simple se fac în patru incidențe pentru fiecare umar folosind:

Imagine din față în rotație nulă pentru a aprecia marginea inferioară a glenei;

Imaginea de față în rotație internă, peste 50 de grade, pentru cerecetare ancoșei humerale;

Profil axilar în rotație externă de 90 de grade, pentru cercetarea descentrării anterioare;

Profil glenoidian pentru cerecetarea unei leziuni de glenă, cum ar fi smulgeri sau fracturi;

Aceste patru incidențe sunt ideale pentru a putea stabili diagnosticul exact de luxație scapulo-humerală, însă o simplă radiografie antero-posterioară și superio-inferioara împreună cu examenul clinic mai sus menționat sunt suficiente pantru ca un medic să pună diagnosticul de luxație scpulo-humerală.

Fig.8. luxație scapulo-humerala antero-inferioară – radiografie

Este de mentionat că atunci când se suspectează complicații nervoase sau vasculare, se apelează la exmenul tomograf.

2.7 Tratament

Tramentul unei luxații este o urgență. El cuprinde trei timpi principali :reducerea, contenția și recuperarea funcției.

Înaintea tratamentului propriu-zis din cadrul secției de ortopedie și traumatologie, se pot aplica măsuri de prim ajutor, cum sunt:

Asigurarea funcțiilor vitale are prioritate față de manevra de imobilizare a umărului;

Evaluare primară- monitorizarea funcțiilor vitale (respirație ,puls, tensiune arterială, temperatura) și vegetative;

Administrarea de calmante (algifen, algocalmin), dar numai pe cale injectabilă. Este indicat să se evite administrarea orală, a permite medicilor, la nevoie, să excute tehnici de anestezie generală, necesara pentru reducerea luxației;

Se face imobilizarea, cu ajutorul unor mijloace improvizate, a unei eșarfe, fără a modifica poziția membrului adus de traumatism;

Luxațiile deschise vor fi pansate ca si plagile fracturilor deschise, cu respectarea riguroasă a măsurilor de asepsie;

Se crează un abord venos (branulă), și instituirea unei perfuzii, la nevoie, la indicația medicului;

Profilaxia antitetanică, in funcție de caz (de exemplu, în cadrul unui accident rutier unde în timpul producerii luxației s-a produs și o tăietură sau înțepatură de metal)

Se reevalueză funcțiile vitale.

Este foarte important ca, în cazul suspiciunii de asociere cu fracturi, leziuni nervoase sau vasculare, acestea vor fi semnalate bolnavului înaintea executării oricărei manevre pentru a nu plana asupra cadrului medical acuzația de a le fi provocat în timpul manevrelor efectuate. De aceea ele vor fi consemnate în fișa bolnavului.

2.7.1 Reducerea

Se poate face ortopedic (de primă intenție) și chirurgical

Ortopedic

Aceasta constă în repunerea corectă, adică readucerea în articulație a celor două capete osoase, pe aceeași cale pe care s-a făcut luxația. Aceasta reducere trebuie facută cât mai urgent posibil. Se face sub alalgezice opioide sau anestezie locală sau generală( riscul un soc vagal este mare, iar pacientul poate face stop cardio-respirator),care permit cel mai bine executarea manevrelor de reducere, fară mari tracțiuni și fară leziuni sau distrugeri osoase, articulare , musculare , vasculare sau nervoase.

Metodele de reducere a luxației de umăr sunt multiple. Cele mai întrebuințate sunt:

Metoda Hipocrate . Aceasta presupune ca bolnavul sa se afle în decubit dorsal pe o masă sau o canapea, medicul prinde antebrațul în treimea distală și face o tracțiune, în timp ce calcâiul introdus în axilă face o miscare inversă. Repunerea capului humeral în glenă este

simțită si auzită printr-un zgomot caracteristic. fig.9

Metoda Von Artl. Pacientul este asezat pe un scaun cu spătar înalt, medicul prinde treimea proximală a brațului cu o mână și articulația cotului cu altă mână, efectuând o tracțiune progresivă în jos (axul brațului cu axul spătarului de la scaun, formând un unghi de 30 de grade)

Metoda Mothes- bolnavul se află în decubit dorsal, fixat cu trunchiul de pat, se trage brațul în abducție progresivă , iar chirurgical împinge capul humeral spre cavitatea glenoidă.

Metoda Kocher-este indicata numai în formele extra și subcoracoidiene a luxatiilor antero-interne și numai în cazurile foarte recente. Bolnavul va fi așezat în decubit dorsal, cu umărul la marginea mesei. Procedeul are mai multi timpi: medicul prinde cu o mână regiunea pumnului, iar cu cealaltă cotul bolnavului flectat la 90 de grade. Reducerea se obține prin trecerea brațului în anumite poziții succesive, constituind cei patru timpi ai metodei: adducția brațului, flexia cotului și rotația externă pâna când antebratul ajunge în frontal, antepulsie( anteducție), rotatie internă, conducând mâna sănatoasă pe umărul opus. Fiecare timp trebuie executat lent, iar trecerea de la o poziție la alta trebuie executat gradat.

In luxația posterioară, reducerea se face prin tracțiunea brațului în abdcție si rotație externă. Imobilizarea se face în abducție de 30 de grade și rotație externă medie.

În luxațiile vechi: se poate apela la artrodeză ( intervenție chirurgicală constând în blocarea definitivă a articulației cu scopul de a o face nedureroasă și stabilă). Aceasta intervenție nu se practică decât atunci când este imosibil să se reslizeze o artroplastie( refacerea chirurgicala a articulației) , sau în caz de eșecuri repetate ale acesteia. O artrodeză poate fi practicată de asemenea pe o articulație foarte deteriorată sau pentru care pierderea de imobilitate este puțin deranjantă, sau când protezele disponibile nu sunt suficient de fiabile.

Daca luxația s-a redus corect, durerile dispar aproape complet și miscările din articulație se reiau cu amplitudinea lor normală. Există riscul ca în timpul reducerii să se producă leziuni osoase, acest lucru se poate vedea la radiografia de control.

Chirurgical

Dacă nu se reușește reducerea luxației pe cale ortopedică (nesângerândă), ea se va reduce pe cale chirurgicală (sângerândă). În luxațiile vechi este obligatoriu ca aproape întotdeauna sa se reducă pe cale chirurgicală.

Daca bănuim ca s-au produs leziuni importante de ligamente, capsulare, sunt necesare interventii chirurgicale de specialitate. Cu atât mai mult sunt necesare intervențiile chirurgicale în caz de leziuni vasculare si nervoase.

În caz de luxații deschise se va face de urgență intervenție chirurgicală, care constă în toaleta locală, debridarea țesuturilor care nu au vitalitate suficientă, repunerea segmentului luxat în articulație, sutura capsulei și a articulației. Operatia este urmată de imobilizare, urmărirea atentă post operatorie (eventual antibioterapie), și apoi tratament fizioterapeutic.

Dupa reducere, ortopedică sau chirurgicala, si dupa imobilizare membrului,se reiau mișcări susținute dar fine.

Recidivele .

De multe ori o luxație se poate repeta, mai ales dacă prima oară nu s-a aplicat un tratament corect. De obicei aceste luxații recidivante numite și „habituale”,se repun ușor( uneori chiar de catre pacient). Desigur ca recidivele determină o invaliditate mai mult sau mai puțin accentuată, fapt care obligă a se face tot ceea ce este necesar la prima luxatie pentru a nu se expune recidivelor. Pentru aceste luxații recidivante sunt indicate și intervențiile chirurgicale, adevarate intervenții plastice ortopedice,prin care se repară capsula articulară, și se întăresc ligamentele de susținere a celor două segemente osoase.

2.7.2 Contenția.

Dupa reducere se face obligatoriu control radiologic, și se imobilizează membrul într-un bandaj Dessault. Astfel:

Până la vârsta de 20 de ani se face imobilizare în bandaj toraco-brahial, cu cotul lipti de corp, pentru șase saptămâni, pentru a evita recidivele;

Între vârsta de 20-30 de ani se imobilizează numai trei săptămâni pentru a evita capsulita retractila;

După 30 de ani,imobilizarea trebuie să fie scurtă și să permită mișcările pendulare deoarece riscul capsulitei retractile este mare.

fig. 10 Bandajul Dessault

Forme clinice particulare

Luxații asociate cu fractura trohiterului sunte frecvente. Reducerea luxației permite si reducerea fracturii de trohiter; se admite un decalaj până la 1 cm.

Dupa reducere se face imobilizarea cotului la torace, cu brațul în rotație internă, pentru 15 zile. După 15 zile se începe recuperarea pasivă prin mișcări pendulare, în eșarfă, pentru recuperarea mișcărilor pasive și apoi se permite mobilizarea activa după 5-6 săptămâni. Recuperarea trebiue efectută sistematic, deoarece riscul capsulitei retractile este crescut.

Dacă fractura de trohiter nu se reduce o dată cu reducerea luxației, se practică reducerea sângerândă.

Luxațiile incoercibile se observă în cazurile asociate cu fracturile glenei. La vârstnici se observă forme particulare. Dacă nu se pot stabiliza ortopedic, se indică intervenția chirurgicală, mai ales la tineri.

Luxații inveterate sunt cele care depășesc 3-4 săptămâni (comatoși în special).

La tineri se încearcă reducerea ortopedică, sub anestezie generală profundă, prin tracțiune forte și continuă. Dacă nu se reușește reducerea ortopedică se face reducerea chirurgicală și eventual artroplastie protetică în funcție de starea suprafețelor articulare. La vârstnici , de obicei sunt bine tolerate și tratamentul conservator este preferat.

Luxații asociate cu ruptura coifului rotatorilor, se observă la persoanele care au depășit vârsta de 40 de ani.

La persoanele între 40-60 de ani, luxația este traumatică și responsabilă de ruptura tentoanelor fragilizate de vârstă. Clinic se manifestă cu simptomatologie clasică, iar reducerea se face sub anestezie generală.

Imobilizarea se face în esarfă, pentru două săptămâni.

La vârstnici, peste 65 de ani, ruptura coifului rotatorilor, precede luxația. Luxația este puțin dureroasă.

Reducerea este simplă si se recomandă imobilizarea în rotație internă,pe o perioadă mai lungă care să permită redoarea umărului și astfel să evite recidivele.

Instabilitatea anterioară cronică

Clinic sunt grupate:- luxații recidivante, subluxații recidivante și umărul dureros prin accidente de instabilitate trecute neobservate

Luxatia recidivantă- constituie o entitate nosologică aparte.

Este mai frecvntă la bărbați decât la femei, rar bilaterală( hiperlaxitate), tinerii până la 30 de ani fiind mai des afectați. Sportul conține un loc preponderent,căci primul accident survine în 75% din cazuri în timpul practicării sportului.

Interogatoriul trebuie să fie efectuat atent și precis, pentru a aduce răspunsuri la următoarele întrebări:

prima luxație a fost traumatică sau netraumatică. În luxațiile netraumatice :apărute în somn, la înot, se suspectează o hiperlaxitate constituțională;

intervalul dintre prima luxațiea și recidivă, poate fi de luni sau ani. Prima recidiva este de obicei precoce. Durata intervalului depinde de durata imobilizării,recuperare, momentul reluării sportului și tipul de sport practicat;

numarul de recidive, ritm și frecvență;

starea umărului si intervalul dintre recidive : normală, cu limitarea activitații sau abandonarea sportului.

b)Subluxația recidivantă.

Acest grup de pacienți se prezintă la consultație cu dureri vii la umăr, cu senzație de resort sau blocaj, care se corectează prin manevre de autoreducere deseori inconștiente.

Debutul poate fi atraumatic, dar cel mai des el este franc, traumatic , la un tânăr sportiv, care efectueaza manevre forțate în abducție-rotație externă.

Istoricul evidentiază un traumatism initial cu dureri importante la umăr, care au impus repaus de câteva zile si reluarea activității este marcata de episoade dureroase, și intervale libere, cu scăderea performanței. Pacientul descrie senzație de blocaj al umărului. Examenul radiologic evidentiază semne de instabilitate: ancoșa humerală și leziuni ale glenei. Prezența ancoșei la aceste cazuri demonstrează că cel putin o dată, capul humeral a fost în fața glenei, dar revenirea lui în articulatie, nu a necesitat manevre de reducere.

c)Umărul dureros prin accidente de instabilitate trecute neobservate.

Acestea se caracterizeaza prin:

dureri de umăr, la sportivii care practică sporturi cu bratul ridicat( tenis, volei, handbal, etc);

examinarea clinica evidentiază durere la manevra de ducere a brațului în abducție de 90%, rotație externă, retropulsie.

2.7.3Terapia de recuperare

Terapia de recuperare este deosebit de importantă în recuperarea totală a umărului. După ce se renunță la imobilizare, datorită fragilității capsulo-ligamentare și musculare se ține cont de următoarele reguli:

-nu se practică mobilizare pasivă;

-rearmonizarea articulației gleno- humerale se face mai târziu, când se ating deja 70 de grade de antepulsie și /sau abducție a bratului;

-vor fi evitate, in primele doua săptămâni, mișcări de abducție, rotație externă și retropulsie. În luxația posterioară este interzisă rotația externă și retropulsia, dar este indicată rotația internă.

După scoaterea aparatului gipsat , se reiau progresiv miscările active și se incepe programul de recuperare funcțională. Aceasta recuperare presupune: tratamentul prin balneo-fizioterapie,kinetoterapia,masajul.

Balneo-fizioterapia

În perioada de remisiune completă, dupa trecerea completă sau aproape completa a leziunii, bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizioterapeutic în stațiuni profilate pe tratamentul afectiunilor aparatului locomotor (Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol, Felix), unde asocierea factorilor naturali (apă minerală, nămol terapeutic și climatul), este benefică, și împreună cu programul de kinetoterapie adecvat, vor asigura prevenirea recidivelor.

Kinetoterapia

Înainte de a începe manevrele kinetice, se va face examenul mobilitații:

Flexia brațului (antepulsia sau anteducția), amplitudinea ridicării a brațului, care normal se efectuează în articulația scapulo-humerală, este între 0 și 90.

Extensia bratului (retropulsia sau retroducția): amplitudinea mișcării este de 50-60 miscarea activă, și 80-90 cea pasivă. Cea mai mare parte a mișcării se efectuează în articulația scapulo-humerală (prin acțiunea marelui dorsal,fasciculul posterior al deltoidului și marele rotund)

Abducția brațului: amplitudinea ridicării laterale a brațului (180). Între 0 și 90 mișcarea se efectuează în articulația scapulo-humerală (prin acțiunea supraspinosului și fibrelor mijlocii ale deltoidului, la o contrarezistență puternică se asociază si lunga porțiune a bicepsului).

Adducția brațului: constă în revenirea brațului din poziție de abducție, cu apropierea de trunchi. Se testează mușchiul marele pectoral, care efectuează adducția până la contactul cu trunchiul.

Rotația externă a brațului (normal 40-60). Poziția zero ( de referință) este cu brațul lipit de trunchi și cotul flectat la 90( pentru a elimina astfel contributia pronosupinației la rotația humerusului în jurul axului sau longitudinal). Din această poziție se rotește antebrațul în plan orizontal.

Rotația internă a brațului (normal 90-95). Din poziția de referință se rotează medial brațul, în plan orizontal până la contactul cu trunchiul, apoi se asociază o extensie, notând până unde poate ajunge mâna( zona coccigiană, lombară sau dorsală). Testarea rotației se poate face și în decubit dorsal, cu brațul înn abductie de 90 și cotul flectat la 90, antebrațul aflat la verticală se rotește în sus (rotație externă) sau în jos (rotatie internă).

Obiectivele kinetoterapiei

Fiind articulația cea mai mobilă , care are rolul să poziționeze mâna, orice limitare a miscărilor este greu suportată de bolnav, îl va impiedica în exercitarea activitaților profesionale și chiar în activitățile uzuale zilnice.Limitarea mișcărilor umărului este determinată în majoritatea cazurilor de afectarea aparatului capsulo-tendo-musculo-ligamentar dotat cu mari posibilitati de reducere functională. Obiectivele kinetoterapiei sunt: refacerea mobilității și tonifierea musculaturii scapulare.

Terapia ocupatională (ergoterapia).

Aceasta urmarește ca prin muncă sau prin orice alta ocupație la care participă bolnavul, să-i restaureze sau să-i marească performanțele si starea de sănătate.

Terapia ocupațională este o metoda de recuperare a coordonării, și urmărește prelungirea exercițiilor de kinetoterapie pentru mobilizarea articulară și/ sau tonifierea musculară, utilizând o serie de activități complexe, atractive sau care captează atenția și răbdarea pacientului pentru o peroada mai lungă de timp. Se vor practica diverse activități casnice sau sporturi( volei, tenis, inot etc.)

Masajul

Prin noțiunea de masaj se înțelege o serie de manipulări manuale, variate, aplicate simetric la suprafața organismului, în scop terapeutic. Actiunea fiziologica a acestor manevre constă în aceea că în timpul executării lor, pornesc spre sistemul nervos central impulsuri nervoase de la terminațiile nervoase profunde cutanate. Acestea măresc excitabilitatea și întăresc starea funcțională a scoarței cerebrale.

Efectele fiziologice:

a) acțiuni locale

-acțiune sedativă asupra durerilor de tip nevralgic, muscular și articular;

-acțiune hiperemiantă locală, de îmbunătățire a circulației locale;

-înlăturarea lichidelor interstțtiale de stază, cu accelerarea proceselor de resorbție în regiunea masată;

b) acțiuni generale:

-stimularea funcțiilor aparatului circulator și respirator;

-creșterea metabolismului bazal;

-efecte favorabile asupra stării generale ale bolnavului: îmbunătățirea somnului,îndepărtarea oboselii musculare.

Masajul umărului constă din alunecări ascendente scurte și dese, aplicată pe partea anterioară, laterală și posterioară a segmentului. Manevrele pot fi prelungite în față spre torace, în sus spre gât și înapoi spre omoplat.

Bolnavul este așezat pe un scaun rotativ la înăltimea dorită de el, acoperit cu un cearceaf pe torace și cu umerii descoperiți. Bolnavul pune mâna pe șold iar maseorul, în picioare pe partea laterală a bolnavului. Începe masajul cu netezirea ambelo palme, pornind de la vârful deltoidului până la acromion, după care o mână coboară pe mușchii pectorali, iar cealaltă pe muschii omoplatului.

A doua formă de netezire : se pornește de la pectoral și de pe mușchii omoplatului până la acromion, unde se pune mână peste mână și se coboara până la vârful deltoidului, deci manevrele sunt circumflexe.

2.8 Complicații

Imediate

vasculare: contuzii,tromboze, rupturi ale vaselor axilare. Sunt rare, se observă mai ales în formele intracoracoidiene sau după reduceri brutale. Se manifestă prin sindrom de ischemie acută sau de tromboză a membrului superior. Necesită tratament de urgență.

neurologice : paralizie de nerv circumflex, paralizii tronculare sau plexale.

Nu au indicație chirurgicală în urgență : paraliziile tronculare și plexale recupereaza în primele luni, cele ale nervului circumflex necesită timp mai îndelungat (18-24 de luni)

Recuperarea trebuie să fie activă, intensivă și permanentă pentru a evita redorile. Urmărirea clinică și electromiografică (E.M.G) permit aprecierea semnelor de recuperare. Dacă la repetarea a două electromiografii, la interval de două luni, nu sunt semne de recuperare, se indică interventia chirurgicală.

b)Tardive

capsulita retractilă, survine mai ales în condiții favorizante :vârstnici,după fracturi de trohiter,imobilizarea îndelungată, reeducarea insuficientă sau brutală.

Se manifestă prin dureri, mai ales nocturne,permanente, care cuprin tot membrul, iar radiografic demineralizarea umărului și a mâinii.

Tratamentul este medical: infiltrații și reeducare ușoară, pasivă, balneoterapie, pe o perioada de 6-12 luni.

Prevenirea capsulitei postluxație se realizeza printr-o imobilizare in eșarfă sau, timp de trei saptămâni, cu începerea miscărilor articulațiilor subadiacente cât mai precoce și efectuarea de miscari pendulare din umăr.

Recuperarea activă a umarului, nu se face decât după ce s-a obtinut recuperarea pasivă a mișcărilor umărului.

instabilitatea cronica a umărului, care se manifestă clinic prin luxații recidivante ,subluxații recidivante și umar dureros după traumatisme repetate.

2.9 Evoluție

În formele clasice necomplicate, evoluția este favorabilă. Este necesară urmărirea clinică și radiografică. Testarea abducției active permite aprecierea stării deltoidului și a rotatorilor, iar radiografia permite aprecierea glenei și a trohiterului.

Luxația scapulo-humerală predispune la recidivă, mai ales la tineri și sportivi.

Factori de recidivă:

-vârsta: cu cât vârsta este mai tânără, cu atât recidivele sunt mai frecvente, iar recidivele sunt cele mai multe în primii doi ani;

-leziunile anatomice: rupturile de ligamente,, dezlipirile de burelet, fracturile rebordului glenei, tasările capului humeral, favorizează recidivele;

-imobilizarea:durata imobilizării trebuie să fie mai lungă la tineri, căci aceștia sunt expuși la recidive.

Bibliografie

1.Niculescu C.Th, Voinescu B., Niță C.,Cârmaciu R., Sălăvăstru C., Ciornei C. :Anatomia și fiziologia omului, Compendiu, ediția a II-a –Ed. Corint, București, 2009.

2. Niculescu M., Moldoveanu M. :Ortopedie și traumatologie pentru asistenți medicali, Ed. All, București, 2014.

3. Lupescu V., Enescu M., Obada B.: Traumatologie și ortopedie, Curs pentru studenți,Vol I, Ed. Muntenia, Constanța, 2007.

4.Titircă L., Dorobanțu E., Gal G., Seuchea M., Zamfir M., Baltă G.,Rachieru L., Pârvu L., Ghidu V.:

Ghid de nursing cu tehnici de avaluare și îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale, ed. a 7-a Ed. Viața medicală românească, București, 2008.

5.Udma F., Ruxanda M., Iancu E., Stanciu M., Guile E., Fercală E. : Proceduri de nursing, partea I, Ed. Ex Ponto, Constanța , 2008