Lucrari Protetice Fixe Aplicate In Parodontopatii Marginale Cornice

Cuprins

Introducere 4

PARTEA GENERALĂ

Alcătuirea parodonțiului marginal 5

Boala paradontală – generalității 7

2.1 Etiologia parodontopatiilor 7

2.2 Evoluția parodontopatiilor 8

2.3 Complicațiile 9

2.4 Clasificarea parodontopatiilor marginale cronice 9

2.5 Tratamentul parodontopatiilor 10

Tehnicile generale protezării prin punți 11

Tehnica mecanoprotetică 11

Tehnica biologică 14

Tehnica morfofuncțională 17

4. Rolul ocluziei funcționale la pacienții cu parodontopatii 18

5. Tipuri de lucrări protetice fixe utilizate in tratamentul parodontopatiei marginală cronică 19

5.1 Prepararea cervicală în cazul parodontopatiilor 22

5.2 Materiale folosite în tratamentul dinților parodontotici 27

5.3 Realizarea corpului de punte în raport cu creasta edentala 30

5.4 Materiale de fixare a lucrărilor protetice fixe 34

PARTEA PERSONALĂ

Intenția lucrării 36

Ipoteză de lucru 36

Material și mod de lucru 37

Prezentare cazuri clinice 38

Caz I 38

Caz II 50

Concluzii 63

Bibliografie 64

Introducere

Am ales această temă în urma stagiilor clinice și a perioadelor de practică de vară când am putut observa că majoritatea pacienților adulți care se prezintă în cabinetele stomatologice prezintă diferite afecțiuni date de boala parodontală. Acești pacienți se prezintă în diferite stadii de evoluție a parodontopatiei cum ar fi: retracții gingivale, abcese prodontale, mobilitate dentară, în funcție de cerințele fizionomice, de situația socio-culturală, dar mai ales de condițiile socio-economice.

Boala parodontală este o cauză importantă de durere, tulburări fizionomice și masticatorii, discomfort și chiar pierdere dentară la adulți. De asemenea reprezentând un focar bacterian ea crește riscul pentru dezvoltarea unor afecțiuni generale cardiace, respiratorii, renale, etc. Cu alte cuvinte am putea spune că fără sănătate dentară și parodontară, starea de sănătate generală este de multe ori compromisă așa cum multe boli sistemice dau reacții specifice la nivelul cavității bucale.

Chiar dacă boala parodontală e descrisă din cele mai vechi timpuri, cum zicea H. T. Dumitriu, mi se pare un lucru îngrijorător faptul că această afecțiune este tot mai des întâlnită la vârste tinere de 20-40 ani, deoarece dacă acești pacienți nu sunt tratați corespunzător de la început, ajung să fie tineri putători de proteze parțiale și chiar totale sau să dezvolte diferite boli generale, cu efectele psiho-sociale aferente.

Prin munca depusă în vederea realizării lucrării de față, am urmărit efectul bioprofilactic și funcțional, asupra parodonțiului marginal afectat de boala parodontală, ulterior unui tratament complex: parodontal (medicamentos și chirurgical) și protetic prin punți dentare.

PARTEA GENERALĂ

Structurile parodonțiului marginal

Structurile parodonțiului marginal reprezintă totalitatea țesuturilor care asigură menținerea și susținerea dinților în oasele maxilarului.

El se întinde de la nivelul marginei gingivale situată în jurul coletului anatomic al dinților până în apropierea apexului unde se continuă cu parodonțiul apical. Între parodonțiul marginal și cel apical nu există o limită netă, dar patologia fiecăruia dintre ele este caracteristică, putându-se diferenția care dintre cele doua tipuri de parodonțiu e afectat.

Boala parodontală afectează in primul rând parodonțiul marginal evouluând pe cale desmodontală, astfel incât simptomatologia dureroasa este slaba sau absenta. Astfel “pe nesimtite” pacientul se trezeste cu pungi parodontale, retractii gingivale, mobilitate dentară patologică, care netratate la timp se complica si pot duce in final la avulsia dintilor.

Componentele parodonțiului marginal:

Parodonțiul superficial sau de înveliș:

– mucoasa gingivală

– ligamente supraalveolare

Parodonțiul profund, de susținere sau funcțional:

– cement radicular

– desmodonțiu

– os alveolar.

În continuare voi insista asupra acelor componente ale parodonțiului care ne intereseaza mai mult în cazul apariției bolii parodontale.

A) Parodonțiul superficial

Gingia din punct de vedere topografic se poate împarții în:

Marginea gingivală liberă – este porțiunea coronară a gingiei, cu o lățime variabilă de 0,5-2 mm. In mod normal conturul ei este neted, ascuțit, fără neregularitați sau depresiuni.

Papila interdentară – ocupă spațiul interdentar sub punctul de contact, luând o formă piramidală in zona frontală, formă de cort între dinții laterali, având doua vârfuri, unul vestibular și unul oral. Aceste forme precum și volumul papilei interdentare variază cu vârsta, anomaliile dento-maxilare, agresiunile mecanice, fizice, chimice, etc.

Gingia fixă – situată sub marginea gingivală liberă, aderă ferm de dinte și osul alveolar. Ea are o înalțime variabilă, de 1-9 mm cu o înalțime mai mare la maxilar decât la mandibulă. Ea reprezintă zona de rezistență împotriva tendințelor de retracție și deplasare ale marginilor gingivale libere, precum și față de tracțiunile exercitate de mucoasa alveolară și formațiunile subiacente ei (bride, frenuri, mușchi).

Din punct de vedere histologic gingia este alcătuita din:

-epiteliu pavimentos pluristratificat;

-corion gingival;

-ligamente supraalveolare.

B) Paradonțiul profund

a) Cementul radicular – este un țesut conjunctiv cu un grad ridicat de minalizare care acoperă suprafața radiculară a dintelui. Acest cement poate acoperi pe o mică porțiune smalțul cervical în 60-65% din cazuri, poate veni în contact cu smalțul adică raport cap la cap în 30% din cazuri sau există o mică porțiune de dentină descoperită între cement și smalț în 5-10% din cazuri.

b) Desmodonțiul – cuprinde totalitatea structurilor din spațiul dento-alveolar. Este un complex morfofuncțional alcătuit din:

– substanță fundamentală

– celule

– vase și nervi

– fibre desmodontale.

Spațiul dento-alveolar are formă de clepsidră, fiind mai îngust în zona hypomochlion ( de rotație a dintelui) și mai larg în zona cervicală și apicală. Radiologic acest spațiu apare ca o zonă de radiotransparență crescută față de rădăcină si osul alveolar.

c) Osul alveolar este o prelungire apofizară a oaselor maxilare care servește la susținerea și menținerea dinților. Este format din os alveolar propriu-zis numit și lamina-dura sau lamina cribriforma. Este o lamă subțire de os care înconjoară rădăcina și servește drept suport de inserție pentru capătul osos al fibrelor ligamnetului periodontal. El reprezintă corticala internă a osului alveolar.

Osul alveolar susținător, la rândul său are două componente: osul medular și corticala externă.

Boala paradontală – generalității

Boala paradontală este una dintre cele mai frecvente afecțiuni cronice umane, afectând aproximativ 5-30% din populația cu vârste cuprinse între 25-70 de ani. Ea este o importantă cauză de durere, disconfort și chiar pierdere dentară la adulți. Constituind un focar bacterian, prezența ei la o anumită persoană, crește riscul pentru dezvoltatrea unor afecțiuni generale cum ar fi : cardiace, respiratorii, greutate scăzută la naștere etc. Cu alte cuvinte am putea spune că fără sănătate paradontală și starea de sănătate generală este de multe ori compromisă așa cum multe boli sistemice dau reacții specifice la nivelul cavității bucale.

Paradontopatiile marginale cronice reprezintă de fapt, după cum spunea Renggli, „totalitatea modificărilor inflamatorii și non-inflamatorii (de tip regresiv și recesiv) ale parodonțiului marginal”. Aceste modificări inflamatorii pot interesa doar parodonțiul de înveliș – și se numesc gingivite sau parodonțiul de susținere- și atunci poartă numele de parodontite marginale cronice. Atrofia neinflamatorie a gingiei o numim recesiune gingivală.

Stabilirea diagnosticului în afecțiuniile paradontale se face pe baza datelor obținute din investigațiile:

– anamnestice;

– clinice specifice și generale;

– radiologice și alte examene complementare.

Etiologia parodontopatiilor:

Apariția bolii parodontale se poate datora unor numeroși factori pe care schematic i-am clasifica în:

A) factori generali, sistemici – ereditatea, predispoziția la îmbolnăvire a paradonțiului marginal

B) factori locali:

a) cauzali – placa bacteriană

b) favorizanți

1. tartru dentar;

2. trauma ocluzală;

3. carii dentare;

4. anomaliile dento-maxilare;

5. parafuncții;

6. obiceiuri vicioase;

7. factori iatrogeni;

8. alți factori locali.

Boala paradontală este recunoscută la ora actuală ca fiind o infecție bacteriană, afirmație susținută de prezența în cavitatea bucală a aproximativ jumătate din bacterile comensale ale organismului, aproximativ 6 miliarde de microorganisme, grupate în 300-500 de specii diferite. În anumite condiții aceste bacterii devin oportuniste producând infecții locale sau sistemice.

Evoluția parodontopatiilor

Parodontopatiile evoluează în pusee, nefiind uniformă. Evoluția lor reprezintă de fapt o alternață între fazele acute și fazele de stagnare. În faza acută se exacerbează virulența bacterilor mobile anaerobe gram nevative din punga parodontală având loc o invazie microbiană directă în țesuturi. Parodonțiul răspunde cu reacții de apărare acute, violente, prin formarea de micronecroze sau abcese purulente. Tesutul parodontal se lizează, se atrofiază cu fiecare puseu acut după cum menționau Goldman și colaboratorii săi în 1982 și Schroeder în 1983. Așadar evoluția e cronică, de lungă durată, influențată în bine de depistarea timpurie și îndepărtarea factorilor cauzali și instituirea precoce a unei terapii de întreținere. Evoluția este foarte variată în funcție de forma pe care o îmbracă afecțiunea, terenul și starea de igienă a cavitătii bucale

2.3 Complicațiile

Paradontopatiile în funcție de zona de interes pot avea complicații locale: mobilitate dentară și chiar avulsia dinților, pacientul ajungând într-o anumită stare de edentație; sau generale, sistemice prin boala de focar.

2.4 Clasificarea parodontopatiilor marginale cronice

Având în vedere criteriul anatomo-clinic există mai multe clasificări. În cele ce urmează voi prezenta câteva dintre cele mai reprezentative:

Clasificarea Asociației de Parodontologie ARPA (1999):

I. Afecțiuni gingivale

A. Afecțiuni gingivale induse de placa bacteriană dentară

B. Leziuni gingivale neinduse de placă

II. Periodontită cronică

(ușoară: 1-2mm; moderată: 3-4mm; severă: peste 5mm)

A. Localizată

B. Generalizată (sunt implicate mai mai mult de 30% din situri)

III. Periodontită agresivă

(ușoară: 1-2mm; moderată: 3-4mm; severă: peste 5mm)

A. Localizată

B. Generalizată (sunt implicate mai mai mult de 30% din situri)

IV. Periodontită ca manifestare a unor boli sistemice

A. asociate cu tulburări hematologice

B. asociată cu tulburări genetice

C. nespecificate altfel

V. Boli periodontale necrotice

A. gingivită ulcero-necroică

B. periodontită ulcero-necrotică

VI. Abcese ale periodonțiului

A. Abces gingival

B. Abces periodontal

C. abces pericoronal

VII. Periodontite asociate cu leziuni endodontice

Leziuni combinate periodontic-endodontice

VIII. Condiții sau malformații dobândite sau de dezvoltare

Factori localizați legați de dinte care modifică sau predispun la afecțiuni gingivale sau periodontite induse de placă

-Malformații muco-gingivale din jurul dintelui

-Malformații muco-gingivale ale crestelor edentate

-Trauma ocluzală.

Calsificarea Scolii Bucureștene ( Gafar 1983):

Forme inflamatorii:

gingivita cronică

parodontita marginală cronică superficială

parodontita marginală cronică profundă

Forme distrofice

Forma pură de paradontoză

Forma de involuție precoce (atrofie presenilă)

Forma de involuție fiziologică (paradontoza atrofică, atrofie senilă)

Forma mixtă a parodontopatiilor, caracterizată prin complicarea formei distrofice cu inflamția

Forma proliferativă

Tratamentul parodontopatiilor

A trata afecțiunile parodontale cronice este relativ simplu în formele incipiente și devine tot mai complex, mai solicitant pentru medic și pacient și mai de lungă durată cu cât afecțiunea e mai avansată.

Tratamentul e individualizat la fiecare persoană în funcție de formă, stadiu evolutiv, factori etiopatogenetici. Există totuși anumite linii de conduită ale tratamentului, pe care trebuie să le respectăm pentru obținerea rezultatelor scontate. Astfel, în general terapia complexă a parodontopatiilor e constituită din:

sistarea inflamației

fizioterapie

tratamente odontale

intervenții chirurgicale dacă e cazul

imobilizarea provizorie și definitivă

crearea unor relații ocluzale funcționale

tratarea afecțiunilor generale când sunt depistate

Toată această terapie coplexă trebuie să fie aplicată pe un fond de igienă buco-dentară riguroasă, care trebuie menținută și după realizarea tratamentului.

Tehnica generală ale protezării prin punți

In literatura de specialitate s-au scris mai multe metode de tratament ale parodontitelor. În aceasta lucrare voi încerca să expun doar modalitatea de tratament prin punți fixe. Pentru a realiza o punte dentară, trebuie ca de la început să ne facem un plan de tratament pentru fiecare caz în parte. Acest tip de tratament protetic cu ajutorul punților dentare este bazat pe anumite principii biomecanice, profilactice, morfofuncționale.

Tratamentul protetic prin punți este considerat mai fiziologic decât toate celelalte soluții terapeutice, datorită faptului că prin sprijinul pur dentar, volumul redus și fixitatea permanentă rezolvă tulburările funcționale aproape fără deficit, are durată mare și este cel mai apreciat de către pacienți. Rămâne de văzut în cazul pacienților cu afecțiuni paradontale care este statusul dinților care ar putea fi folosiți ca stâlpi de punte.

Tehnica mecanoprotetică.

Acesta constă în asigurarea rezistenței construcției împotriva forțelor produse în timpul procesului de masticație și în posibilitatea de a introduce puntea cu elementele de agregare pe dinții pregatiți, în final rezultând o stabilitate foarte bună pe dinții stâlpi. Rezistența punților trebuie calculată astfel încât să evite îndoirea, ruperea, uzura, dezlipirea componentelor și degradarea chimică în mediul bucal. Această rezistență fizico-chimică, se obține prin utilizarea unor materiale corespunzatoare și realizarea lor prin tehnici corecte clinice și de laborator.

Se știe că în cavitatea bucală iau naștere forțe verticale care se aplică în sens ocluzo-apical, tinzând să înfunde elementele de agregare pe dinții stâlpi și să îndoaie sau să rupă corpul de punte. Forțele verticale se pot aplica și în sens apico-ocluzal cu tendința de desprindere a punții, datorate alimentelor lipicioase și bascularii punților cu extensii solicitate de presiunea masticatoare. De asemenea în cavitatea orală iau naștere și forțe orizontale care se nasc din întâlnirea planurilor oblice ale arcadelor și fețelor ocluzale ale dinților și din mișcarile orizontale ale mandibulei. Acestea tind să disloce punțile în sens oro-vestibular sau tangențial arcadelor, producând abrazia suprafețelor ocluzale. Toate aceste efecte ale forțelor se exercită prin intermediul punții și asupra dinților stâlpi pe care-i poate mobiliza modificndu-le implantarea. Așadar, punțile trebuiesc astfel concepute și realizate încât să reziste forțelor înclinate care se produc la nivelul arcadelor.

Din punct de vedere fizico-chimic, în cavitatea bucală, pH-ul salivar normal alcalin 7-7.2 poate vira în anumite condiții spre o aciditate accentuată. De asemenea aici circula un număr mare și variat de ioni, fie prin eliminările ce au loc prin salivă, fie prin dezintegrarea prin curenți galvanici ca urmare a aliajelor metalice din lucrarile protetice. Aceste modificări chimice favorizează fenomenul de coroziune a metalelor prin diferite procese de oxidare, sulfurare etc. Pentru a rezista tuturor acestor reacții fizico-mecano-chimice, punțile se realizează din diferite aliaje metalice, în diferite condiții de lucru care duc la creșterea rezistenței lor.

Inserția punții pe bonturile dentare este posibilă numai dacă suprafețele pregătite pe dinți sunt paralele între ele. Acest paralelism se obține prin șlefuirea mai mult sau mai puțin accentuată a coroanelor dentare. Dificultățiile de pregătire paralelă a bonturilor cresc odată cu numărul de dinți și depind de tipul microprotezei ce urmează a fi inserată pe bont. Astfel, coroanele de înveliș sunt cele mai tolereate deoarece permit o serie de mișcări de rotație suficiente pentru introducerea punții (mai ales pe bonturi conice). Încrustațiile și coroanele parțiale nu permit nici o abatere de inserție datorită fricțiunii intime care apare.

Stabilitatea punților pe dinții stâlpi se obține printr-o adaptare perfectă între microproteză și bont care se perfectează apoi prin cimentare. Prin adaptarea intimă se crează fenomenul de fricțiune mecanică, aceasta opunându-se forțelor de dezinserție provocate de presiunile masticatorii și alimentele lipicioase. Retentivitatea lucrărilor este cu atât mai sigură cu cât suprafața lor de contact cu bontul dentar, este mai mare. Astfel, microprotezele turnate sub formă de coroane de substituție sau de înveliș totale sunt mai retentive decât incrustațiile. Stabilitatea și retentivitatea lucrărilor protetice crește odată cu paralelismul suprafețelor bonturilor dentare, cu creșterea numărului de dinți stâlpi, adică cu mărirea suprafeței de fricțiune.

De asemenea cimentarea lucrărilor protetice contribuie la stabilizarea punții prin aderența cimentului la pereții dinților și a retentorilor. Dar valoarea rezistenței date de cimentare depinde atât de calitățile adezive ale cimentului și grosimea stratului de ciment, cât și de perfecta adaptare a retentorilor la pereții dintelui preparat.

În ce privește dinții afectați de boala parodontală cu un anumit grad de mobilitate patologică, la aceștia se încearcă o imobilizare sau contenție a lor pe arcadele dentare. Aceasta reprezintă de fapt o metodă de reabilitare ocluzală și parodontală prin angrenarea dinților mobili într-un bloc pluridentar și pluriradicular, capabil să reziste la forțele paraaxiale cu rol patogen agravant asupra parodonțiului marginal.

În cazul unei imobilizări unidirecționale, când sunt solidarizați dinții situați în același plan, aceștia vor continua să fie deplasați sub acținea forțelor perpendiculare pe axul de imobilizare și tocmai pentru evitarea acestei deplasări se preferă să se includă în sistemul de imobilizare și dinți care fac parte din alte planuri.Extinderea maximă a sistemului de imobilizare pe un număr cât mai mare de dinți incluzând și dinții vecini ferm implantați, duce la scăderea sarcinii individuale și repartizarea ei echilibrat pe întregul grup de dinți angrenat în imobilizare.

Așadar, rezultatele cele mai bune se obțin prin imobilizări ce cuprin toți dinții unei arcade, cum ar fi: proteze de imobilizare totale, punți de stabilizare sau punți de solodarizare totală. În cazul când avem breșe edentale și dorim realizarea unei punți pentru menținerea dințiilor care mărginesc aceste breșe, în vederea cuprinderii în suportul dento-parodontal al punții, se recomandă solidarizarea lor cu unul sau doi dinți din vecinătate.

Când dinții restanți sunt insuficient sau slab implantați se realizează legături labile între proteză și dinții stâlpi, care lasă o oarecare libertate de mișcare șeilor protetice fără să fie antrenați și dinții restanți. Deci se poate aprecia oportunitatea menținerii dințiilor restanți în cadrul protezării atunci când gradul de mobilitate este puțin crescut față de valoarea fiziologică și când nu rezultă dintr-o traumă ocluzală brutală.

Comparând avantajele și dezavantajele sistemelor de imobilizare fixă și mobilă s-a ajuns la concluzia că sistemele fixe sunt superioare celor mobile și conferă o imobilizare eficintă și mai de lungă durată a dințiilor parodontotici.

Tehnica biologică

Principiul biologic are în vedere prevenirea lezării pulpei dentare, a paradonțiului marginal superficial și profund, a mucoasei, osului și nu în ultimul rând asigurarea echilibrului ocluzal al aparatului dento-maxilar (articulației temporo-mandibulare). In același timp caracterul biologic al tratamentului trebuie însă extins și la structura, conformarea și arhitectura lucrărilor protetice, la compoziția materialelor și în mod special la adaptarea lucrărilor protetice la configurația morfologică și funcțională a aparatului dento-maxilar .

Protecția vitalității dinților stâlpi de punte. De multe ori datorită necesității creării paralelismului, pentru inserția punților și rezolvării fizionomice prin elemente de agregare care folosesc canalul radicular, este necesară devitalizarea dinților de sprijin în scop protetic. Se știe însă că, cea mai bună profilaxie a îmbolnăvirii dintilor stâlpi, este consevarea pulpei vii. Trebuie însă să ne adaptăm cazului clinic pe care îl avem de rezolvat și să facem în funcție de situația clinică respectivă. Astfel, unii dinți pot fi periclitați prin devitalizare datorită dificultățiilor de tratament radicular și a unor accidente inerente, iar alteori, dinții slefuiți mai intens pot prezenta complicații pulpare ulterioare cimentării punții dentare.

In parodontopatiile marginale cronice, pulpa prezintă frecvent fenomene de degenerescență reticulară produsă prin alterarea dinamicii vasculare. Efectul favorabil al depulpării se datorează întreruperii sursei de excitații patogene, scoaterii din circuitul vascular a unei zone de stază și intensificării irigației parodontale. De la caz la caz, rareori se poate întâmpla ca datorită depulpării să scadă totuși irigația parodontală, să existe riscul infectării parodonțiului apical, acesta având efect nefavorabil asupra parodontopatiei.

Pentru a aprecia oportunitatea extirpării pulpare în imobilizarea dinților parodontotici, trebuie luate în considerare o serie de elemente:

starea organului pulpar – apreciată prin teste de vitalitate pulpară

gradul de îmbolnăvire parodontală a dinților – cu cât dinții sunt mai afectații de paradontopatie cu atât crește posibilitatea ca vascularizația pulpei dentare să fie afectată prin suprimarea aferențelor vasculare desmodontale sau riscul lezării pachetului vasculo-nervos pulpar în cursul intervenților chirurgicale de tratament

sistemul de imobilizare preconizat – extirparea pulpară a acestor dinți pregătiți în vederea imobilizării, oferă sistemului de imobilizare posibilitatea de ancorare în canalul radicular, înbunătățind astfel retenția și soliditatea lucrării.

Protecția parodonțiului de susținere. Lezarea urmată de imbolnavirea acestui țesut valoros este cauza cea mai rapida de pierdere a dinților stalpi. Suportul biologic al punților este parodonțiul dinților stâlpi și de aceea rezultatul în timp al tratamentului protetic aplicat depinde direct de durata sănătății implantării lor. Totodată, sănătatea implantării depinde de felul cum se restabilesc și se mențin relațiile între forța masticatoare și rezistența parodonțiului de susținere al dinților, care în tratamentele prin punți, primesc integral forțele verticale și orizontale ce sunt produse de mușchii mobilizatori ai mandibulei.

Dupa părerea lui E.Costa, forțele verticale de presiune, care sunt dirijate în direcția axului de implantare a dinților stâlpi, sunt mai bine tolerate de parodonțiu deoarece el răspunde prin ambele sisteme de amortizare, tracțiunea ligamentară fiind egală cu presiunea lichidelor din spațiul parodontal. Forțele orizontale, rezultate din întâlnirea dintre suprafețele ocluzale înclinate ale punții cu cele antagoniste, sunt dirijate în direcții diferite față de axul de implantare al dinților stâlpi. Astfel, rezistenta dinților împotriva presiunii orizontale scade datorită faptului că mecanismul tracțiunii nu mai este egal repartizat pe zona parodontală, putând duce la mobilizarea dinților prin liza osoasă a alveolei în sensul presiunii celei mai mari și mai durabile în timp.

În realizarea unei punți trebuie avut în vedere obiectivul de a realiza un echilibru între rezistența suportului biologic-parodonțiul profund-și forțele masticatorii, în condițiile în care esențial este faptul că un număr mai redus de dinți ai unei arcade trebuie să facă față forței unui numar superior de antagoniști.

Legile mecanice demonstrează că, asupra corpului de punte se aplică forțe verticale uneori mai mari decât cele ce se aplică asupra dinților stâlpi și forțe orizontale cu efecte nocive asupra parodonțiului de susținere. De aici rezultă că, proteticianul biolog trebuie să execute punți fixe al căror modelaj ocluzal să micșoreze pericolul acestor forțe asigurând totodată eficiența funcțională minima.

Pentru a atinge aceste obiective de despovărare a parodonțiului de susținere a dinților stâlpi se pot avea în vedere câteva măsuri:

îngustarea dimensiunii vestibulo-orale a punțiilor față de cea a dințiilor naturali corespunzători.

modificarea planurilor înclinate ocluzale spre a se reduce descompunerea forțelor verticale în componente orizontale nocive. Astfel în laborator, modelajul ocluzal va fi atenuat într-o mai mică sau mai mare măsură, în funcție de indicațiile clinice privind starea parodonțiului, lungimea edentației, numărul dințiilor stâlpi și tipul de ocluzie, iar în cabinet se perfectează și articularea interdentară în funcție de mișcările mandibulei.

realizarea corpului de punte în linie dreaptă. Acest lucru este posibil doar în zona laterală. În zona frontală punțiile se execută în curbură, dar la punțile lungi, va fi agregat de cel puțin patru dinți stâlpi capabili să reziste tendinței de basculare.

este indicată mărirea numărului de dinți stâlpi și tendința ca aceștia să delimiteze suprafețe de sprijin parodontal triunghiulare sau poligonale și nu linii de sprijin [15]. Adică, după cum afirma Roy, citat de 15, privind protecția parodonțiului profund, orice punte în zona anterioară va trebui să fie solidarizată și de un dinte situat în zona laterală și invers, orice punte laterală va trebui solidarizată și de canin.

Rezultatul acestor teorii, referitoare la substratul biologic parodontal a punțiilor dentare, este evitarea tuturor condițiilor care declanșează mișcări nocive cum sunt: bascularea, pendularea și torsiunea. Punțiile fixe-fixe sunt asigurate împotriva pendulării vestibulo-orale și basculării. Pentru punțiile cu extensii există un grad de risc față de mișcările de torsiune creând pericolul descimentării lucrării sau fracturării dintelui stâlp .

S-a observat că solidarizarea rigidă a dințiilor este soluția terapeutică de elecție în mobilitatea dentară patologică, unde se pune problema obligatorie a anulării mișcării dinților în alveolele lor. De asemenea în cazurile cu resorbții localizate, existente anterior protezării, s-au constatat imagini radiologice de apoziție osoasă și reducerea mobilității.

Prevenirea iritațiilor mucoasei gingivale în dreptul crestelor edentate, depinde de relația dintre corpul de punte și mucoasă, de calitățiile materialului utilizat și de execuția tehnică. Corpul de punte poate fi în relație de contact sau fără contact cu mucoasa crestei edentate. Contactul strâns este totdeauna nociv, deoarece mucoasa în contact cu acest corp străin proliferează patologic, se ulcerează și se infectează putând avea consecințe grave locale și/sau generale.

De aceea pentru evitarea efectelor nedorite se preferă un contact lejer sau dacă este posibil existența unei distanțe minime de cel puțin 0,5 mm între corpul de punte și mucoasa crestei edentate. De asemenesa materialul din care este confecționată lucrarea protetică precum și nefinisarea, respectiv nelustruirea sau neglazurarea construcției, pot duce la iritarea mucoasei gingivale.

Tehnica morfofuncțională.

Conform acestui principiu puntea dentară trebuie să asigure masticația, fizionomia, fonația și să contribuie la automenținerea aparatului dentomaxilar.

Masticația.În urma tratamentului chirurgical și medicamentos, din punct de vedere morfologic, boala parodontală este oprită în evoluție prin amendarea proceselor distructive și degenerative osoase. Din punct de vedere funcțional însă, dinții își mențin un grad patologic de mobilitate, masticația exercitându-se dificil. Aceasta impune un tratament de reechilibrare funcțională; în acest sens se practică echilibrarea funcțională a ocluziei, desființarea blocajelor ocluzale prin șlefuiri selective sau coronoplastii, restaurarea protetică a edentațiilor și reabilitarea ocluziei. Prin imobilizarea dinților parodontotici se asigură condiții de rezistență crescută la solicitări prin dispersarea acestora pe un număr crescut de dinți. Pentru a obține eficiență masticatorie, imobilizarea trebuie să fie pluridentară și multidirecțională. După ce pacientul se obișnuiește cu lucrarea protetică, masticația este eficientă, deoarece puntea se sprijină pe parodonțiul dinților stâlpi astfel încât forța dințiilor închizători se transmite numai pe cale fiziologică la maxilar. Eficiența masticatorie depinde și de forma reliefului ocluzal al piesei protetice, de contactul direct cu dinții antagoniști și articulare în mișcări, de modelarea unor lucrări corespunzătoare formei dinților pe care îi înlocuiește.

Fizionomia. De multe ori pentru pacient estetica este cerința principală. Deseori pe pacienți nu-i interesează cât de funcțională sau de biologică este lucrarea pe care le-o facem, ci vor în primul rând să poată zâmbi fără a fi complexați și aici intervine capacitatea noastră de a fi un bun protetician combinată cu cea de psiholog. Această problemă e și mai dificilă în cazul dinților parodontotici care prezintă un suport parodontal redus, ceea ce atrage după sine o serie de particularități care pun probleme deosebite. Menționez aici: alungirea coroanei clinice prin retragerea conturului gingival spre apex lăsând descoperită o parte din rădăcina dintelui, cu spațieri între dinți cu efecte nefavorabile estetic și fonetic; diminuarea diametrului radicular spre apex permite apariția așa numitelor “găuri negre” între dinți mai ales la pacienții cu surâs gingival. Așadar, noi trebuie să încercăm să facem lucrări corespunzătoare din punct de vedere estetic și în același timp să respecte și celelalte principii. În acest sens se vor realiza elemente parțial sau total fizionomice, ( mai lungi, mai late sau mai înguste) în funcție de gradul de afectare parodontală, de topografia edentației și de gradul de vizibilitate al dințiilor artificiali specific fiecărui pacient. Se va realiza sistemul fizionomic cel mai potrivit cu forma clinică, vârsta, sexul, profesia și chiar doleanțele de ordin psihic ale pacientului.

Fonația este în general ușor restabilită prin punți dentare deoarece volumul orovestibular nu-l depășește pe cel al arcadei naturale. Trebuie să avem în vedere însă tipul de punte folosit în zona frontală. O punte suspendată sau cu contact punctiform nu numai că dau un aspect inestetic ci nu redau nici o fonație corectă. De asemenea fonația este modificată în fucție de lungimea prea mică sau prea mare a unor dinți, de poziționarea prea vestibulară sau prea orală a corpului de punte.

4. Rolul ocluziei funcționale la pacienții cu parodontopatii

Ocluzia reprezintă relația dinamică morfologică și funcțională dintre toate componentele sistemului stomatognat: dinții, parodonțiu, sistem neuromuscular, articulații temporaro-mandibulare și scheletul cranio-facial.

Ocluzia ideală se produce terapeutic în cazul tratamentului pacienților cu o toleranță redusă la interferențele ocluzale sau cu o pierdere avansată a suporturlui parodontal al dinților. În ocluzia ideală, poziția dinților in arcada dentară și raporturile dintre arcade trebuie să corespundă unor norme ideale atât din punct de vedere anatomic cât si funcțional.

Ocluzia fiziologică sau funcțională, reflectă un echilibru între stresori și capacitatea de adaptare a țesuturilor de susținere, mușchilor masticatori și articulațiilor temporo-mandibulare. Această ocluzie nu necesită tratament dentar, chiar dacă ea nu corespunde clinic ocluziei ideale. Ea poate fi definită ca fiind „ocluzia în care există un echilibru funcțional sau stare de homeostazie între toate țesuturile sistemului masticator.

Ocluzia funcțională optimă solicită un minim de adaptare din partea individului. Pentru a se putea menține trebuie redusa incidența factorilor patogeni care ar putea distruge echilibrul.

În mod normal, solicitările asupra dintelui, rezultate din exercitarea funcțiilor aparatului dento-maxilar într-o ocluzie funcțională, nu produc leziuni ale parodonțiului marginal. Suferința parodontală apare atunci când asupra dintelui se exercită o traumă ocluzală, adică solicitări supraliminare, nefiziologice ca intensitate, durată, frecvență, direcție.

Așadar, itegritatea parodonțiului marginal, precum și valoarea sa funcțională depind în mare masură de structura și morfologia arcadelor dentare, de felul rapoartelor ocluzale, de conformația mușchilor solicitați în timpul funcționalității, de articulațiile temporo-mandibulare. Și calitatea felului funcționalitații prezintă o influența morfogenetică stabilind modificări la nivelul punctelor de contact, planului de ocluzie, reliefului ocluzal, rapoartelor ocluzo-articulare, articulațiilor temporo-mandibulare, determinând anumite modificări de restructurare și adaptare la nivelul parodonțiului marginal.

Capacitatea de adaptare a parodonțiului marginal la aceste modificări depinde în mare masură de predispoziția individuală. De aceea boala parodontală apare mai repede la unii decât la alții, in aceleași condiții loco-regionale și de mediu. Gravitatea modificărilor tisulare depinde de intensitatea și direcția forțelor supraliminare și nefiziologice ce acționează.

Pentru a putea spune că ocluzia este funcțională, profesorul Lucian Ene consideră că ea trebuie să corespundă exigențelor urmatoarelor 5 criterii:

stopuri ocluzale stabile, multiple și simultane in RC și IM

ghidaj anterior armonizat cu mișcările funcționale ale mandibulei și posibilitățile articulației temporo-mandibulare

dezocluzia tuturor dinților cuspidați când mandibula efectuează mișcarea de propulsie

dezocluzia dinților cuspidați de pe partea nelucrătoare când mandibula face mișcarea de lateralitate

absența interferențelor pe partea lucrătoare in mișcarea de lateralitate, indiferent de tipul ghidajului.

Așadar, pentru a păstra un parodonțiu sănătos sau măcar pentru a nu accentua trauma parodontală și a nu favoriza apariția sau evoluția bolii parodontale, întotdeauna înaintea cimentării unei lucrări protetice trebuie să ne asigurăm de realizarea unei ocluzii funcționale. Altfel putem induce chiar noi factori iatrogeni care să producă traumă parodontală și în loc să ajutăm la vindecarea bolii parodontale sau să rezolvăm benefic o edentație, putem face mai mult rău decât bine. Orice abatere de la aceste condiții dă naștere la o trauma ocluzala, cu repercursiuni grave asupra parodonțiului dinților, mușchilor și în final asupra articulației temporo-mandibulare.

Trauma ocluzală se trădează prin:

abrazia excesivă a dinților

modificarea sau reducerea capacității de suport a țesuturilor parodontale constând în lărgirea spațiului dento-alveolar, mobilitate patologică, migrare patologică, durere în timpul și după contactul ocluzal

afectarea mecanismului neuromuscular al ATM asociat cu spasme și dureri musculare, simptome articulare: dinamice, acustice, cinematice.

De aceea noi trebuie să facem înaintea tratamentului protetic propriu-zis reechilibrarea ocluzală, dacă e cazul, și verificarea ocluziei după aplicarea lucrărilor protetice în cavitatea bucală înaintea cimentării definitive.

5. Tipuri de lucrări protetice fixe utilizate in tratamentul parodontopatiei marginală cronică

Tratamentul parodontopatiilor marginale cronice este complex datorită etiologiei și a mecanismelor patologice variate. În acest scop, tratamentul debutează cu proceduri care se adresează în primul rând inflamației, prin igienizare și medicație antiinflamatorie specifică locală și generală, precum și fenomenelor distrofice, degenerative, prin medicație de reactivare și biostimulare. Pe acest teren astfel pregatit sunt posibile și uneori necesare intervenții chirugicale cu scop de a desființa conținutul patologic al punților padodontale și reacolarea gingivală in formele profunde. În urma tratamentului chirugical și medicamentos, boala parodontală din punct de vedere morfoclinic este oprită în evoluție. Din punct de vedere funcțional însă, dinții au un anumit grad de mobilitate patologică, masticația realizându-se cu dificultate. Din acest motiv este necesar un tratament de reechilibrare funcțională a ocluziei, desființarea blocajelor ocluzale prin șlefuiri selective sau coronoplastice. Tot in același scop se restaurează protetic edentațiile, se reabilitează ocluzia și prin imobilizarea dinților parodontotici se asigură condiții de rezistență crescută la solicitări prin dispersarea acestora pe un număr crescut de dinți. Există mai multe clasificări ale sintemelor de imobilizare ale dinților afectați de boala parodontală în funcție de perioada de timp în care se menține imobilizarea, de relația sa și tipul conexiunii cu dinții angrenați, de modalitatea de realizare, de extinderea sistemului, de suportul imobilizarii. Cea mai folosită clasificare e cea în funcție de perioada de timp în care se menține. Astfel imobilizarea poate fi: – temporară- are drept scop restabilirea funcțională și grăbirea vindecării parodontale în urma intervențiilor chirurgicale;

definitivă- asigură menținerea de lungă durată a dinților cu leziuni osoase parodontale stabilizate prin tratament.

Această imobilizare poate fi facută prin sisteme mobile sau fixe de imobilizare.

Sistemele mobile se realizează relativ ușor din punct de vedere al concepției și execuției tehnice; nu necesită nici un fel de manoperă cu pierdere de substanță dentară sau unele foarte reduse superficiale cum ar fi lărgirea nișei masticatorii; lăcașuri pentru gheruțe incizale sau pentru pinteni ocluzali. Sitemele mobile au însă o serie de dezavantaje care le fac impracticabile:

– șinele mobile sunt în mod periodic, cotidian, inserate și dezinserate, astfel încât ele exercită microtraumatisme repetate asuptra parodonțiului de susținere în momenul depășirii reliefului retentiv ecuatorial

– angrenajul interdentar oferă protecție doar față de solicitările transversale nu și față de cele axiale, existând posibilitatea ca fiecare dinte să fie solicitat separat de ceilalți dinți

Sistemele fixe prezintă și ele unele dezavantaje cum ar fi: se realizează în general cu sacrificiu de substanță dentară, necesită eforturi clinice si tehnice, de laborator. Au însă și anumite avantaje care le conferă superioritate fața de cele mobile și le consacră în imobilizarea eficientă de lungă durată a dinților paradontotici:

– neutralizarea forțelor paraaxiale, nocive

– repartizarea echilibrată a solicitărilor pe intregul grup de dinți imobilizați

– integrarea biologică superioară fiind preferată de către pacienți

O bună imobilizare trebuie să îndeplinească o serie de cerințe de ordin biologic, tehnologic și funcțional.

Imobilizarea permanentă prin lucrări protetice fixe realizate cu ajutorul laboratorului de tehnică dentară. Există mai multe tipuri de lucrări protetice fixe care se pot folosi ca tratament protetic în parodontopatii. Aceste mijloace pot fi:

clasice – coroane acrilice reunite între ele

– coroane metalice totale sau parțiale reunite

– coroane semifizionomice sau de substituție reunite

– punți stabilizatoare.

sisteme particulare, fixe, adaptate terenului parodontotic cum ar fi:

– coroane ecuatoriale reunite

– coroane supragingivale reunite- cu condiția ca aceste sisteme să nu favorizeze retenții alimentare și de placă și să nu irite parodonțiul marginal.

Din cadrul sistemelor de imobilizare ale dinților fac parte:

Aparatul șină de imobilizare Mamlock – utilizat pentru imobilizarea dinților frontali devitali. El constă în incrustații orale, în suprafață, prevăzute fiecare cu un pivot radicular și solidarizate într-un corp comun. Poate să se prelungească și în zonele laterale, mai ales la nivelul premolarilor, prin încrustații de tip inlay sau coroane parțiale sau totale. În general se confecționează din aliaje nobile: aur platinat 10%

Aparate de imobilizare cu pivoturi orizontale – constau din incrustații orale solidarizate prin sudare și prevăzute cu pivoturi orizontale care străbat coroana dinților frontali dinspre oral spre vestibular la circa 1,5 mm spre incizal de camera pulpară.

Aparate formate din bare de incrustații – acestea sunt reunite prin sudare și/sau turnate monobloc

Aparate formate din incrustații cu pivoturi parapulpare izodromice pe dinții vitali – acestea se realizează pe dinții frontali vitali prin utilizarea de mici pivoturi parapulpare pentru retenția incrustațiilor orale.

5. 1. Prepararea cervicală în cazul parodontopatiilor

Puntea dentară este fixată pe dinții stâlpi prin retentorii reprezentați de diferite microproteze care devin astfel elemente de agregare ale construcției. Leziunile parodontale limitează indicatiile anumitor elemente de agregare, alături de topografia edentației, întindere, valoare biologică a dinților, vitalitatea dinților stâlpi, morfologia coronară individuală, direcția de implantare și condițiile tehnico-materiale. Cu alte cuvinte, cerința esențială față de aceste elemente este ca ele să nu irite paradonțiul marginal și așa suferind.

Între restaurarea protetică și parodonțiul marginal trebuie să existe un raport de „protecție reciprocă” sau cel puțin de „respect reciproc”. Astfel restaurările protetice trebuie să stabilească un raport optim cu parodonțiul marginal de înveliș (refacera contactului interdentar provinal și al ambrazurilor, contururi coroane adecvate, plasarea supragingivală a marginilor protetice și adaptarea marginală precisă) și cu parodonțiul de susținere (rapoarte ocluzale armonioase). Orice restaurare care nu respecta aceste elemente morfologice poate avea un potențial iatrogen, inducând o patologie parodontală.

Restaurările incorecte încă din momentul inserării declanșează o gamă variată de reacții negative: gingivită de placă, parodontita adultului, traumă ocluzală etc. Efectele pot fi cu atât mai grave cu cât se pot instala pe un fond parodontotic deja existent.

Bilanțul negativ poate rezulta dintr-o relație inversă. Restaurarea va fi compromisă dacă se inseră la un pacient cu o afectare a parodonțiului marginal, fără tratament parodontal prealabil, chiar dacă proteza este executată corect din punct de vedere tehnic.

Așadar, în realizarea unei lucrări protetice trebuie să urmărim doua obiective majore:

obținerea unor restaurări corecte din punct de vedere tehnic

obținerea unui răspuns biologic normal

Pentru a avea un răspuns biologic favorabil trebuie să cunoaștem și să respectăm bioanatomia structurilor parodontale, îndeosebi a șanțului gingival, a inserției epiteliale și a spațiului interradicular. Prin restaurarea protetică noi trebuie să incercăm să reabilităm echilibrul dintre formă și funcție care există între dinții naturali și aceste elemente ale parodonțiului marginal. De aceea orice plan de tratament protetic trebuie să înceapă cu un tratament parodontal, cu atât mai mult dacă acționăm la un pacient care are un fond parodontotic.

Plasarea marginilor restaurărilor protetice în șanțul gingival. Această zonă este plasată în fruntea obiectivelor parodontale, ea reprezentând sinteza dintre cerințele biologice și necesitățile mecanice. S-a observat că marginile restaurărilor plasate în șanțul gingival constituie un factor etiologic favorizant al parodontitelor marginale cronice evolutive. Modificările parodontale au fost apreciate prin indici de placă, indici gingivali și prin măsurarea adâncimii pungilor parodontale. Rezultatele cele mai bune au fost obținute de diferiți autori in cazul plasării marginilor lucrărilor protetice supragingival. O situație intermediară s-a obținut prin plasarea marginilor la nivelul crestei gingiei libere, iar când marginile protetice au fost situate în șanțul gingival s-au evidențiat cele mai multe modificări parodontale. De asemenea, marginile care pătrund până în apropierea inserției epiteliale au fost mai nocive decât cele aflate la distanța de aceasta. Reacția parodontală în acest caz variază mult și în funcție de adaptarea marginală și finisarea marginilor și este important să se păstreze morfologia sulculară originală prin conturul intrasulcular al restaurării.

Cu toate aceste inconveniente uneori este indicată plasarea marginilor restaurării în șanțul gingival:

– înlocuirea sau acoperirea unei restaurări intratisulare existente

– în caz de carie sau fractură în zona sulculară

– pentru îmbunătățirea formei de retenție a bontului coronar

– pentru asigurarea unui contur coronar favorabil la dinții cu furcațiile dezvelite sau cu amputații radiculare

– când considerentele de ordin estetic impun ca marginile restaurării să fie mascate de gingie

Când se impune plasarea marginilor restaurării în șanțul gingival trebuie să se asigure o excelentă adaptare marginală și finisare a marginilor precum și contururi intrasulculare care să reflecte morfologia șanțului gingival, aceste condiții fiind hotărâtoare pentru păstrarea sănătății parodontale. Newcomb spune că atitudinea cea mai prudentă este de a evita pe cât posibil plasarea marginilor coroanei în șanțul gingival. Când situația nu poate fi evitată, cu cât va fi mai redusă adâncimea penetrării coroanei sub marginea gingivală, cu atât va fi mai redus și răspunsul inflamator.

Așadar dacă această plasare este nebiologică pe un parodonțiu sănătos cu atât mai mult ea va fi contraindicată la pacienții afectați de boala parodontală.

Plasarea marginilor restaurării în zona subsulculară este de asemenea contraindicată datorită reacțiilor adverse ce apar cu afectarea parodonțiului marginal. E preferabil să se recurgă la tehnici chirugicale de alungire a coroanei clinice obținând pe această cale o retenție mai bună, proporții acceptabile pentru estetică și spațiu suplimentar pentru ambrazura gingivală.

Plasarea marginilor restaurării în zona supragingivală este practica cea mai biologică și cea mai indicată de proteticieni. Această plasare este recomandată cu atât mai mult pacienților afectați de boala parodontală, fiind cea mai biologică .

În ce privește conturul restaurării protetice s-au dezvoltat trei teorii mai importante cu privire la modalitatea în care trebuiesc conturate lucrările protetice: teoria protecției gingivale, teoria acțiunilor musculare și teoria accesului pentru igienă bună.

Raportul protezei unitare cu parodonțiul marginal la dinții cu suport parodontal redus. Aceștia au marginea gingiei libere deplasată în direcție apicală, deci coroana clinică alungită și spații interdentale lărgite. Forma, localizarea și designul marginii protetice condiționează rezultatul estetic și integrarea tisulară a protezei unitare care nu trebuie să lezeze structurile parodontale.

Profilul limitei marginale. Forma zonei marginale a bontului determină profilul marginilor retentorilor și capacitatea lor de a proteja limitele acestei zone marginale. De asemenea rezistența lucrării în mediul umed și septic bucal depinde de închiderea ermetică dintre limita marginală a bontului și marginile retentorilor. Închiderea ermetică se poate obține numai când preparațiile sunt realizate cu limite exacte.

În funcție de tipul, de materialul din care se confecționează retentorul, de morfologia coroanei dintelui de suport, există mai multe tipuri de profile ale limitelor marginale ale bonturilor dentare. Aceste profile standard, pot suferi modificări de la caz la caz prin bizotare, crearea unui unghi cavosuperficial sau prin accentuarea profilului. Dintre aceste tipuri, cele mai cunoscute și mai frecvent folosite sunt:

-forma de jgheab (chamfer, prag rotunjit) – este terminația gingivală în unghi obtuz rotunjit de 135 grade cu axul lung al dinților. Se preferă când se folosesc retentori metalici, coroane mixte metaloceramice sau metaloacrilice. El poate fi realizat convențional sau mai accentuat (deep chamfer), mai puțin accentuat (slight chamfer), sau cu bizou marginal (chamfer with bevel). Acest prag este ușor de realizat, se vizualizează distinct, oferă închidere marginală bună și o grosime suficientă marginilor restaurării.

-forma de unghi drept (shoulder ) – se preferă când se folosesc coroane de acoperire din porțelan sau acrilat. El trebuie să fie lat de cel puțin 1 mm și oferă o bună rezistența față de forțele ocluzale. Acest tip de prag nu permite o închidere marginală satisfăcătoare. Pentru ameliorarea etanșeitații dintre prag și marginea lucrărilor protetice, se poate realiza bizotarea pragului, care permite adaptarea lucrării corespunzător la limitele bontului. În cazul bizotării pragului, se pot realiza și retentori de tipul coroanelor mixte de acoperire.

-pragul înclinat 135 grade (oblic, bevel) – este recomandat pentru coroanele mixte, cărora le permite formarea unei colerete metalice subgingivale. Aceasta asigură închiderea marginală corectă a preparației și formează un suport metalic rezistent pentru porțelan sau acrilat. La nivelul liniei de contact dintre microproteză și bont unghiul este ascuțit.

-forma în lama de cuțit 180 grade (knife-edge, liniară) – este din punct de vedere teoretic forma de preparație ideală. Din punct de vedere practic, însă nu permite conturarea exactă a limitei marginale și deci nu se poate asigura protecția fețelor preparate în zona marginală. Datorită grosimii extrem de mici de la nivelul limitei marginale, marginile lucrării protetice pot fi ușor deformabile creându-ne și ele probleme. De aceea se recomandă ca atunci când folosim acest tip de prag făra limită exactă, zonele de închidere marginală ale retentorilor să aiba o grosime suficientă pentru a nu se deforma, fisura sau fractura în timpul diferitelor manopere de confecționare, transport, asamblare.

În cazul în care nu este posibilă plasarea limitelor marginale ale lucrărilor protetice juxtagingival sau supragingival, se recomandă luarea unor măsuri de protecție a parodonțiului înaintea extinderii limitelor în spațiul gingivo-cervical. Aceste măsuri se referă la dilatarea șanțului gingivo-cervical și secționarea țesuturilor dure dentare cu instrumente abrazive, cu vârf efilat.

În cazul dinților afectați de boala parodontală situația e diferită de la caz la caz. Acești dinți prezintă un suport parodontal redus, ceea ce atrage dupa sine o serie de particularitați care implică adaptarea conturului microprotezei la modificarea arhitecturii parodontale:

– alungirea coroanei clinice lăsând o parte din rădăcina dintelul descoperită și aparând spațieri între dinți, care dau efecte nefavorabile din punct de vedere estetic și fonetic. Protezarea acestor dinți trebuie sa aibă o dublă orientare mascând senzația de lungime exagerată prin simularea unei rădacini false. În final, forma generală a protezei va respecta profilul corect de emergența și continuitatea conturului restaurării cu cel al țesuturilor moi. De asemenea, linia coletului restaurării va fi armonizată cu cea a dinților vecini neprotezați.

– diminuarea diametrului radicular, lărgirea spațiilor interdentare și scăderea rezistenței viitorului bont. Cu cât gingia marginală este mai coborâtă și rădăcina dinților este mai descoperită și tot mai subțire aparând așa-numitele „găuri negre” între dinți mai ales la pacienții cu surâs gingival și totodată scade rezistența dinților. Pentu a evita aspectul estetic și fonetic al găurilor negre se recomandă creșterea ariilor de contact proximal, fără însă a ne apropia prea mult de gingia interdentară. În cazul dinților cu suport parodontal redus, zona terminală a preparației bontului va fi plasată pe rădăcină. Forma acesteia trebuie aleasă cu foarte multă grijă pentru a evita căderea rezistenței țesuturilor dure dentare. Forma de elecție a zonei terminale este reprezentată de chanfrein plasat pe suprafața radiculară . Pe cât posibil se vor evita supraconturările provocate de extinderea lucrărilor protetice până în apropierea marginilor gingivale.

-modificarea anatomiei gingivale și a morfologiei dentare cervicale. Dispariția papilelor interdentare odată cu retracția gingivală accentuată poate fi rezolvată prin tratament chirurgical parodontal pentru recreerea papilelor, sau se pot face coroane mai late și mai lungi pentru a înlocui cât de cât golurile și pentru a-i oferi pacientului o satisfacție fonetică și fizionomică.

De asemenea, protezarea unor dinți pluriradiculari cu dezgolirea chiar și a furcației radiculare, necesită un design deosebit al bontului și al restaurării. În acest caz marginile protetice și zona terminală a bontului protetic ajung până în vecinătatea furcației, acolo unde trunchiul radicular comun se divide în două sau trei rădăcini. La acești dinți conturul lucrării protetice nu trebuie sa-l reproducă pe cel al dinților naturali, pentru a evita apariția unei zone triunghiulare supraconturate, greu accesibile igienizării.

Adaptarea marginală precisă și intreținerea unei igiene eficiente sunt necesare pentru profilaxia afecțiunilor parodontale. În cazul acestor dinți cu suport parodontal redus se recomandă :

-plasarea supragingivală a marginilor restaurării sau la nivelul crestei gingivale libere

-adaptarea marginală precisă a restaurării

-marginea restaurării trebuie să contiunue direcția profilului de emergență radicular, refacând profilul anatomic al coroanei clinice preexistente.

5. 2. Materiale folosite în tratamentul dinților parodontotici

Materialul protetic care vine în contact sau în vecinătate cu mucoasa bucală poate fi sursă de iritație nu numai prin forma retentivă și neigenică, ci și prin caracteristicile biologice proprii ale materialelor sau prin modul de preparare tehnică.

O condiție esențială pentru asigurarea toleranței materialului este lustruirea perfectă și absența porilor, care se pot îmbiba cu lichide bucale, devenind astfel focare de fermentație nocive pentru mucoasă.

O altă condiție esențială, pe care trebuie să o îndeplinească toate materialele dentare ce se inseră în cavitatea bucală este biocompatibilitatea. Toate materialele dentare și în special cele monocomponente au însă o anumită solubilitate în salivă și pot da reacții alergice toxice etc. Majoritatea reacțiilor alergice sunt strict locale: eritem, rar eroziuni sau ulcerații, și cu totul excepțional apar reacții generale: eczeme, astm, reacții la distanță pe epiteliul cutanat.

Materialele deși pot fi lustruite în condiții perfecte, în unele cazuri, cele nobile și seminobile, sunt netolerate și produc reacții alergice. Astfel:

– Aliajele pe bază de Ni-Cr – nu au indus reacții alergice, dar s-au observat reacții la distanță, cutanate.

– Ni – prezent în mică măsură în aliajele Co-Cr poate determina reacții alergice la pacienții cu sensibilitate crescută.

– Aliajele pe bază de Au – pot determina reacții alergice, dacă în prelucrarea lor au apărut greșeli în urma cărora s-a eliberat cupru.

Conform părerii unor autori [12], metalele chiar perfect lustruite, provoacă reacții patologice numai în cazul unui contact excesiv cu mucoasa sau la cei cu intoleranță specifică.

Acrilatul foarte bine lustruit este tolerat de mucoasă un timp relativ scurt, deoarece este poros și se îmbibă cu lichide bucale, care provoacă reacții ale mucoasei. Aceasta se datorează faptului că masele acrilice conțin anumiți ingredienți care pot da reacții ale mucoasei:

– polimetacrilatul de metil- este biocompatibil

– hidrochinona- nu a determinat reacții alergice

– metacrilatul de metil- este întotdeauna prezent ca monomer rezidual, în acrilat și poate induce reacții alergice

– pigmenții ocazionali pot induce reacții alergice

– polisterii – utilizați în confecționarea protezelor fixe provizorii, determină relativ des reacții alergice atât paciențiilor cât și tehnicienilor dentari.

Asigurarea unei distanțe minime între fațetele acrilice și mucoasă întârzie efectul iritant și permite îndepărtarea peliculei de alimente. În cazul unor corpuri de paste mixte metaloacrilice cu raport tangențial față de creastă, joncțiunea dintre metal și acrilat trebuie plasată într-o zonă cât mai accesibilă autocurățirii și igienei artificiale.

Masele ceramice au anumite proprietăți biologice, care din acest punct de vedere le fac net superioare celorlalte materiale dentare:

sunt biocompatibile fiind foarte bine tolerate de parodonțiul de înveliș și de țesuturile dentare

nu sunt descompuse sub acțiunea salivei

masele ceramice glazurate nu rețin placa bacteriană datorită excelentei configurații de suprafață. Biocompatibilitatea lor este influiențată și de perfecta glazurare

este un material izolant termic pentru dentină și pulpă, împiedică transmiterea variațiilor termice din cavitatea bucală

din punct de vedere al fenomenului de uzură al antagoniștilor, acesta este mai crescut în cazul maselor ceramice comparativ cu alte materiale (aliaje mase plastice).

Lucrările mixte metalo-ceramice sunt corespunzătoare și din punct de vedere masticator și al stabilității ocluziei funcționale. Fețele palatinale pentru grupul frontal și fețele ocluzale pentru grupul lateral realizate din masă ceramică sau din aliaj metalic, cu relief morfofunctional individualizat pot să participe eficient la triturarea alimentelor și la menținerea contactelor dento-dentare stabile. Rezistența la abraziune este foarte mare comparativ cu alte materiale, mai ales dacă masa ceramică este glazurată.

Atât lucrările mixte metalo-ceramice cât și cele metalo-acrilice necesită însă reducerea intensă a feței vestibulare pentru a creea spațiul necesar de 1-1,5 mm, pentru componenta melalică si cea fizionomică. Deosebirea constă în faptul că lucrările mixte metalo-ceramice corespund mai bine din punct de vedere biologic, fizionomic, masticator si al ocluziei funcționale, iar lucrările metalo-acrilice sunt preferate din punct de vedere al ușurinței execuției tehnice și al prețului mai scăzut. În prezent masele acrilice se folosesc mai mult ca lucrări provizorii și in proteze totale.

În ultimul timp au pătruns tot mai mult pe piață, în cabinete și în laboratoarele de tehnică dentară rășinile diacrilice compozite. În prezent ele intră în competiție directă cu lucrarile metalo-ceramice. Experiențele realizate în vitro cu materiale compozite, au arătat efectele lor moderat cito-toxice asupra organului pulpar și asupra gingiei cu care vine in contact. Tot experimentul s-a observat că materialele compozite fotopolimerizabile sunt mai puțin citotoxice decât cele antopolimerizabile.

Reacțiile citotoxice s-au dovedit a fi moderate și în general reversibile. Ele apar doar când grosimea stratului de dentina era mai mică de 2 mm. Dacă efectul citotoxic, asupra gingiei cu care vine în contact, este datorat componenților materialelor compozite sau plăcii bacteriene, încă nu se știe sigur. Printre proprietățiile bioprofilactice ce le recomandă în utilizarea lor în protetica dentară se numără:

duritatea si rezistența chimica

rezistența deosebită la abrazie, mai ales cele hibride

rezistența la factorii agresivi din mediul oral

absorbția scăzută de apă

nu produce abrazia dinților antagoniști.

Materialele de amprentă au contact de scurtă durată cu mucoasa bucală și din această cauză posibilitatea unor reacții alergice este redusă. Mai frecvent, aceste materiale, dau reacții alergice la nivelul mâinilor manipulatorului datorită catalizatorilor cu potențial alergizant pe care îi conțin.

Și din punct de vedere fizionomic, lucrările metalo-ceramice până în prezent dețin supremația. Acest lucru se datorează stabilitații cromatice, nuanței coloristice, transluciditații și luciului permanent, lucrările ceramice pastrându-și aspectul estetic durabil în timp. Spre deosebire de acestea, lucrările mixte metalo-acrilice, sunt mate, fără luciu și își modifică nuanțele coloristice in timp. Materialele compozite pot fi corespunzătoare din punct de vedere fizionomic, dar încă nu se ridică la nivelul maselor ceramice. Spre deosebire de toate aceste materiale, metalele prin luciul lor metalic, sunt folosite doar pentru zonele de sprijin unde criteriul fizionomic nu ne interesează.

De asemenea componenta fizionomică în cadrul punților dentare poate acoperi sau nu toată suprafața punții. Astfel componenta ceramică rezistentă la abrazie poate acoperi și fața ocluzală sau marginea incizală a lucrărilor protetice, pe când în lucrarile metalo-acrilice, se contraindică acoperirea feței ocluzale cu acrilat. Aceasta deoarece, materialul acrilic se abrazează relativ repede și se ajunge tot la componenta metalică, preferându-se așadar folosirea materialului acrilic doar pe fețele vestibulare în lucrări de tipul casete cu fațete. Aceste preferințe pentru anumite materiale din punct de vedere al bioprofilaxiei și fizionomiei se mențin și în cadrul dinților parodontotici.

5. 3. Realizarea corpului de punte în raport cu creasta edentala

Corpul de punte este acea parte a punții dentare care înlocuiește dinții naturali extrași. El este conexat la retentori în mod fix prin turnare sau lipire, sau în mod labil prin articulare. Legătura fixă a corpului de punte cu retentorii se poate realiza prin turnarea punții într-o singură piesă sau prin lipirea lui de retentori. Legatura labilă se realizează printr-un sistem mecanic de articulare tip matrice-patrice.

Corpul de punte sau intermediarii nu se conturează după niște reguli precise. În ce privește designul acestuia, există totuși două reguli de bază care trebuiesc respectate:

contactul cu țesuturile moi trebuie să fie minim

trebuie asigurat un acces maxim pentru igienizare

Designul intermediarilor depinde de lungimea, lățimea și înălțimea spațiului edentat, forma crestei edentale, starea țesuturilor moi ce acopera creasta edentala, pretențiile estetice ale pacientului.

În 1974 Irving Glicman a enunțat niște condiții pe care trebuie să le îndeplinească intermediarii în general pentru ca lucrările să fie confortabile și estetice:

să fie estetice

să păstreze raporturi ocluzale favorabile cu antagoniștii

să înlocuiască funcțiile dinților pe care-i înlocuiesc

să fie concepuți și elaborați pentru a nu reține resturi alimentare și placa dentară

să permită un acces maxim pentru asigurarea unei igiene corespunzătoare

să respecte ambrazurile cervicale

să dea impresia că dintele iese din gingie, că dintele e natural

să respecte aliniamentul coletelor șirului dentar.

În mod normal intermediarii, pentru a respecta condițiile amintite mai sus, nu pot avea contururile din zona cervicală identice cu cele ale dinților înlocuiți și nici cu ale dinților restanți vecini, ci morfologia de bază a conturului este modificată în funcție de necesități. De asemenea, nici funcționalitatea corpului de punte nu poate fi identică cu a dinților înlocuiți. El poate însă prin forma, conturul, aspectul și raportul cu fibromucoasa gingivală să refacă în mod satisfăcător morfologia și funcția dinților înlocuiți. Forma și modalitațile de contact ale intermediarilor protezelor fixe cu crestele alveolare sunt foate importante. Presiunile excesive asupra mucoasei crestei alveolare duc la apariția unor leziuni și dureri nevralgiforme și în final la eșecul terapiei prin protezarea fixa.

Este de preferat ca între mucoasa crestei edentate și corpul de punte să existe o feliculă de salivă, deci fară contact direct mucoasă-intermediar. Sau chiar dacă intermediarii vin in contact cu mucoasa, ei nu trebuie să exercite presiune asupra crestei edentale. Majoritatea autorilor recomanda o distanță mai mare între intermediari și creasta edentală, mai ales daca uneori chiar dacă aceștia nu au inițial contact cu creasta , în timp poate sa apară o hipertrofie a țesutului gingival din vecinătate, cu constituirea unui contact ulterior nedorit. În acest caz există și posibilitatea realizării unei igiene eficiente prin utilizarea mătăsii dentare sub punte în scopul curățirii suprafeței mucozale cu efect preventiv al inflamației gingivale.

În ce privește forma intermediarilor, aceștia ar trebui să fie construiți ușor convecși în toate sensurile, aceste construcții favorizând realizarea unei igiene foarte bune.

Desigur forma materialului și tipul de contact al intermediarilor cu mucoasa crestei edentate sunt în funcție de topografia zonei edentate. Astfel în zona frontală se pune accent pe estetica lucrării, iar în zonele de sprijin predomină exigențele biomecanice și profilactice, dar peste tot starea de sănătate parodontală primează asupra fizionomiei.

Intermediarii trebuie să fie situați în linie dreaptă între elementele de agregare, pentru a evita apariția mișcărilor de torsiume transmise ulterior stâlpilor. De asemenea ei vor fi in general ușor mai înguști in sens vestibulo-oral.

Lungimea corpului de punte nu poate depași mai mult de 3 dinți într-o singură piesa, într-un spațiu edentat. Excepție de la aceasta regula, fac în caz de necesitate, edentațiile frontale maxilară sau mandibulară prin lipsa celor 4 incisivi. Lungimea mai mare a corpului punții duce la traumatizarea biomecanofuncțională a dinților stâlpi de punte prin supraîncărcare sau flexibilitatea corpului punții.

Din punct de vedere al raportului cu creastă edentată, există mai multe forme de intermediari:

în forma de șa sau șa modificată – semișa „modified ridge lap”

în raport tangențial cu creasta edentată

în raport punctiform

în raport ovalar

în formă suspendată „intermediarul igienic”.

Alegerea unuia din aceste tipuri de intermediari se face în funcție de criteriile estetice, igienice, funcționale:

Corpurile de punte în formă de șa – au un design foarte asemănător cu al dinților naturali și realizează un contact larg cu mucoasa crestei edentate, acest lucru obliterând ambrazurile vestibulare, linguale și proximale. Ele încalecă de fapt creasta edentată ca o șa, atât vestibular cât și oral, oferind pacientului un bun confort dar de scurtă durată, deoarece nu pot fi igienizate pe fața mucozală și produc reacții inflamatorii tisulare gingivale. Nu se mai folosesc decât în cazuri extreme, în zona frontală, acestea fiind cele mai nefavorabile din punct de vedere igieno-profilactic.

Corpurile de punte în semișa – au și ele un contact larg cu mucoasa crestei edentate, pe versantul vestibular pâna la coama crestei. Contururile orale sunt mai reduse decât ale intermediarilor în șa, permițând realizarea unei igiene cât de cât și retenționarea a mai puține resturi alimentare. Se folosesc în zonele de vizibilitate maximă la maxilar și mandibulă. Modelarea acestor corpuri de punte trebuie făcută astfel încât suprafețele lor orale să aibă un anumit unghi de deschidere pentru a înlătura posibilitatea retenției resturilor alimentare.

Corpurile de punte în raport tangent linear cu creasta edentată – au fețele mucozale reduse. Contactul lor se realizează pe versantul vestibular la nivelul coletului intermediarului sub formă lineară, fața vestibulară încearcă să redea cât mai bine morfologia dintelui înlocuit, iar fața orală e înclinată la 40-50 grade în sens vestibulo-oral și de sus în jos. Ele pot fi bine igienizate atât prin autocurățire cât și prin mijloace artificiale. Se indică numai în zonele cu creste edentate de lățime medie sau înguste și când coroanele dinților învecinați au înălțime normală. De asemenea acestea se indică la maxilar și mai puțin la mandibulă.

Corpurile de punte cu contacte punctiforme – la aceste corpuri de punte, fiecare intermediar realizează contactul cu mijlocul crestei edentate sub forma unui punct. Forma lor permite un acces foarte bun pentru igienizarea fețelor mucozale, iar contactul redus cu mucoasa nu produce leziuni traumatice. Acestea sunt preferate în zonele de sprijin mandibulare, deși, aplicate pe creste late apar ambrazuri prea mari unde se retenționează alimente care nu pot fi îndepărtate doar prin autocurățire. Se indică în zonele greu accesibile și pe creste înguste nu oferă aspect estetic corespunzător.

Corpurile de punte suspendate – situate la distanță de mucoasa crestei edentate nu prezintă practic nici o zonă de contact cu fibromucoasa gingivală. Aceste corpuri de punte se numesc igienice sau sanitare „sanitary pontic” pentru că ele permit o igienizare foarte bună a spațiului dintre intermediari și creastă fiind cele mai recomandate din punct de vedere igieno-profilactic. Pentru aceasta, spațiul dintre mucoasa crestei edentale și corpul de punte trebuie să fie după unii autori de minim 1,5 mm, iar dupa alți autori de minim 3mm. Grosimea corpului de punte în sens ocluzo-gingival trebuie să fie de minim 3mm pentru a corespunde din punct de vedere al rezistenței. De asemenea fața mucozală a corpului de punte trebuie să fie convexa în toate sensurile: mezio-distal și vestibulo-lingual pentru a nu retenționa alimentele și pentru a permite igienizarea perfectă. Pentru aplicarea acestor intermediari este de preferat ca și în sens mezio-distal spațiul edentat să fie de cel puțin 10 mm. Corpurile de punte igienice nu au calități estetice, de aceea se indică în edentațiile laterale mandibulare atunci când sunt îndeplinite condițiile dimensionale în sens mezio-distal minim 10 mm și mai ales gingivo-ocluzal de cel puțin 6 mm .

Corpurile de punte în raport ovalar cu mucoasa, au un design rotunjit al feței mucozale, fiind utilizați în zonele cu cerințe estetice deosebite. Acestea sunt inclavate într-o concavitate a crestei, suprafața de contact cu mucoasa fiind rotunjită. Concavitatea de la nivelul crestei poate fi obținută imediat postextracțional sau se poate realiza chirurgical, dupa vindecarea plagii postextracționale. Se poate igieniza ușor cu mătase dentară. Se adaptează bine la crestele late, dând impresia că dintele emerge din mucoasa crestei, iar aspectul intermediarilor e identic cu al dinților naturali.

În ce privește corpurile de punte ale unor lucrări protetice realizate la pacienții afectați de boala parodontală, trebuiesc luate în considerare câteva elemente:

– Relieful ocluzal, fară a fi exagerat de cuspidat , trebuie să reproducă relieful ocluzal al antagoniștilor. Când aceștia sunt naturali, se va modela un relief ocluzal corespunzător unei intercuspidări maxime. Dacă antagoniștii sunt artificiali se va evita o modelare strict „în oglindă” preferându-se un relief mai atenuat care să împiedice blocajele ocluzale.

-Corpul de punte să fie mai îngust în sens vestibulo-oral. Se va reduce lațimea lui dinspre vestibular la arcada maxilară și dinspre lingual la arcada mandibulară pentru a proteja și menține zona stopurilor ocluzale stabile.

-Raportul cu creasta edentată trebuie să permită accesul mijloacelor speciale de igienizare. Se preferă în acest caz corpurile de punte suspendate sau cu contact minim și care permit o buna igienizare.

La pacienții cu parodontopatie marginală cronică, în funcție de zona aplicării, se recomandă corpurile de punte suspendate, tangențiale și punctiforme, datorită avantajelor mai ales de ordin estetic pe care le oferă. În zona frontală cele mai folosite sunt corpurile de punte în raport tangențial cu creasta edentată, ele corespunzand tuturor cerințelor estetice, fonetice și igienice. Corpurile de punte suspendate și cele cu contact punctiform, corect modelate, corespund mai bine din punct de vedere igienic fiind mai ușor accesibile autocurățirii și igienizării artificiale, dar nu pot fi folosite în zona frontală ci doar în zonele laterale datorită inconvenientelor de ordin estetic și fonetic.

De asemenea aceste corpuri de punte trebuiesc construite din materiele bioprofilactice, finisate, lustruite sau glazurate pentru a nu irita mucoasa gingivală.

Indiferent de modul șlefuirii dinților stâlpi sau a dinților ce vor fi tratați prin imobilizare de tipul raportului corpului de punte cu creasta edentată, de materialul lucrărilor protetice, de experiența proteticianului etc, în cadrul bolii parodontale tratamentul protetic și imobilizarea dinților afectați ca unică metodă de tratament, reduce doar temporar mobilitatea dinților dar nu oprește procesul evolutiv al bolii. Tratamentul protetic se realizează prin metode de angrenare rigidă, după criterii clinice, radiologice legate de stadiul bolii parodontale, starea de edentație, vârsta, starea generală a bolnavului. Toate acestea se asociază pentru a obține rezultatele scontate realizând un tratament rațional, complex, medicamentos, local și general, chirurgical și de echilibrare funcțională.

Numai în urma acestui tratament complex, evoluția bolii parodontale poate fi oprită, perspectiva edentației înlăturate, obținându-se condiții favorabile de recuperare funcțională și biologică.

5. 4. Materiale de fixare a lucrărilor protetice fixe

Fixarea sau cimentarea lucrărilor protetice constă în introducerea între microproteza de agregare și bontul dentar a unui material în stare fluidă care apoi se întărește și realizează prin aderență și duritate un tot unitar între punte și țesuturile de sprijin parodontal. Ea se realizează cu cimenturi dentare.

Cimenturile dentare în funcție de calitățile și scopul de utilizare pot fi:

Tip 1: pentru fixarea lucrărilor protetice, care au o granulație extrafină a pulberii.

Tip 2: pentru izolarea cavităților sau pentru fixarea dispozitivelor ortodontice, cu granulație mai mare a pulberii.

În funcție de durată, cimentarea lucrărilor protetice poate fi:

Provizorie – are drept obiective verificarea tratamentului protetic din punct de vedere

biologic, prin urmărirea reacțiilor țesuturilor parodontale și pulpare, prin controlul ocluziei și prin eficiența masticatorie și fizionomică. Cele mai utilizate cimenturi provizorii sunt: eugenat de zinc, oxisulfat de zinc, Z.O.E, cimenturi pe bază de hidroxid de calciu fară uleiuri eterice.

Definitivă – de durată.

Materialele (cimenturile) destinate fixarii lucrărilor protetice fixe, trebuie sa îndeplinească anumite condiții:

din punct de vedere biologic trebuie să fie netoxice pentru țesutul pulpar și să manifeste efect carioprofilactic în timp.

trebuie să adere chimic atît de țesuturile dentare dure cît și de materialul din care este confecționată proteza dentară.

din punct de vedere mecanic trebuie să fie rezistente, insolubile în salivă sau alte lichide alimentare și coeficientul de dilatare termică să fie apropiat de cel al țesuturilor dentare dure.

timpul de lucru trebuie să permită inserția protezei pe cîmpul protetic astfel încât stratul de material dintre proteză și bont să fie de maxim 25 micrometri grosime.

Din punct de vedere al compoziției chimice, cimenturile dentare se clasifică în:

Cimenturi fosfat de zinc (F.O.Z.)

Cimenturi silicat (C.S.)

Cimenturi silico-fosfat (C.S.F)

Cimenturi oxid de zinc – eugenol (Z.O.E) și cimenturi Z.O.E modificate .

Cimenturi polielectrolitice – cimenturi policarboxilat de zinc (P.C.Z.)

Cimenturi ionomere de sticlă (C.I.S.) [37, 41].

În practică, pentru fixarea lucrărilor protetice fixe cel mai frecvent se folosesc cimenturile oxifosfat de zinc (F.O.Z.), care se manipulează ușor. Acestea au solubilitate scăzută în apă distilată, dar crește odată cu scăderea pH-ului. Aciditatea lor este foarte mare imediat după priză 1,6 și pH-ul crește treptat ajungând aproape neutru după 48 de ore. Din acest motiv ele au efect nociv asupra pulpei în prima fază (și în cavități profunde ele se utilizează doar peste lacuri sau preparate histofile).

Cimenturile zinc-oxid-eugenol sunt rar folosite ca atare pentru cimentări definitive datorită faptului că grosimea filmului de ciment nu depășește 25 micrometri. Cele mai frecvent folosite cimenturi ZOE pentru fixarea definitivă a punțiilor dentare sunt cele modificate prin adăugarea de aluminiu și acid ortoetoxibenzoic: EBA. Acestea au grosimea filmului de ciment corespunzătoare de 25-35 micrometri. Cimenturile E.B.A. au o bună rezistență la tracțiune și compresie, solubilitate în acizi organici mai mică decît a cimenturilor F.O.Z., adeziune chimică bună ceea ce oferă o etanșeitate remarcabilă între bont și microproteză. Aceste cimenturi sunt bine tolerate de țesuturile dentare și parodontale, deoarece au o putere germicidă și cicatrizantă bună. De asemenea prepararea și manipularea sunt ușoare.

Cimenturile silicate (CS) nu sunt recomandate pentru cimentările definitive. Cimenturile silico-fosfat (CSF) au un grad de solubilitate redusă în mediul oral, dar pH-ul acid are efect nociv asupra țesuturilor pulpare.

Cimenturile policarboxilat de zinc (PCZ) se caracterizează din punct de vedere bio-chimic printr-o adeziune chimică la țesuturile dure dentare și la metale și au biocompatibilitate satisfăcătoare. PH-ul inițial ușor acid, scade rapid în timp dar datorită dimensiunii mari a catenelor poliacidului nu poate pătrunde în canaliculele dentinare astfel încât toxicitatea pulpară este scăzută. Au efect carioprofilactic datorită eliminării ionilor de flor și efect bactericid datorită eliminării ionilor de zinc.

Cimenturile ionomere de sticlă (CIS) sunt slab solubile în apă și în mediul acid și au biocompatibilitate bună, superioară cimenturilor ZOE sau policarboxilat de zinc. Acestea au și acțiune bacteriostatică sau chiar bactericidă și carioprofilactică, datorită eliminării continue de ioni de flor.

Așadar, se știe că cimenturile de fixare sunt de diferite calități, dar la ora actuală nici unul dintre ele nu corespunde în totalitate cerințelor necesare unui asemenea material. Deși oxifosfatul de zinc este frecvent folosit datorită manipulării ușoare și a calităților clinice confirmate de-a lungul timpului, totuși din punct de vedere al biocompatibilității se preferă cimenturile policarboxilate, cimenturile glassionomere sau cele EBA. Astfel în cazurile cu predispoziții la carii, cu afectarea parodonțiului apical etc, se recomandă cimenturile cu insolubilitate ridicată în mediul bucal, cum sunt cimeturile glassionomere sau cele silicofosfat de zinc.

PARTEA PERSONALĂ

Scopul lucrării:

Prin această lucrare am urmărit efectul bioprofilactic și funcțional al tratamentului prin punți dentare asupra parodonțiului marginal afectat de boala parodontală. Cu alte cuvinte am urmărit care este evoluția parodontopatiei marginale cronice după tratamentul parodontal și protetic conjunct.

Ipoteza de lucru:

pacienții care au un parodonțiu marginal deja afectat, necesită precauții deosebite în vederea păstrării sănătății sale ulterioare

pacienții care au un parodonțiu marginal afectat, necesită mai multe etape de tratament preprotetic

am luat în considerare trei factori foarte importanți în ceea ce privește lucrările protetice și profilaxia parodontală:

– tipurile de șlefuiri la nivelul coletului

– materialul de confecționare al lucrărilor protetice

– materialul de cimentare al lucrărilor

am făcut un studiu comparativ clinic și/sau radiologic referitor la păstrarea sănătății parodonțiului marginal ulterior tratamentului parodontal și protetic

Material și metodă:

În cazul pacienților cu parodontopatie marginală cronică tratamentul este complex și sunt necesare unele precauții în ceea ce privește tratamentul preprotetic, proprotetic, protetic definitiv și materialele utilizate pentru lucrările protetice. Astfel tratamentele au fost individualizate fiecărui caz, realizând tratamente chirurgicale extracționale ale dinților irecuperabili, tratamente de reechilibrare ocluzală, parodontale de reechilibrare tisulară histodinamică, odontale coronare și endodontice. Majoritatea au necesitat tratamente protetice provizorii, respectiv punți acrilice, în scopul imobilizării temporare a dinților și tratamente chirurgicale parodontale prin operații cu lambou sau chiuretaj subgingival.

Prepararea dinților stâlpi: la nivelul coletului dinții s-au preparat cu prag rotunjit (chanfrein) în zona frontală fiind plasat juxtagingival, iar la dinții din zonele laterale ale arcadelor supragingival. Prepararea pragului am realizat-o simultan cu prepararea fețelor axiale, realizând un chamfer convențional.

În funcție de posibilitățile materiale ale pacienților, pentru lucrările protetice finale s-au folosit materiale cu calități bioprofilactice diferite: ceramică dentară, materiale diacrilice compozite, mase acrilice. Raportul corpurilor de punte cu creasta alveolară este suspendat în zonele laterale mandibulare și tangențial linear în zona frontală și la maxilar.

Pentru cimentarea definitivă a punților dentare am folosit ciment glassionomer, acest tip de ciment fiind cel mai recomandat datorită calităților sale: solubilitate redusă în apă și în mediul acid, biocompatibilitate, acțiune bacteriostatică sau chiar bactericidă și carioprofilactică, datorită eliminării continue de ioni de flor.

Prezentarea cazurilor clinice

4.1 Cazul I

I. S. I., 57 ani, nefumatoare

II. Anamneza

1. Motivul prezentării – tulburări fizionomice, fonetice și masticatorii acompaniate de durere

2. AHC, AP – fără semnificație patologică

3. APS – în antecedente a avut mai multe tratamente odontale, extracții și tratamente protetice

III. Examen clinic

1. examen clinic general

Pacienta este normosom dezvoltată, echilibrată, sistem nervos tare, a fost colaboratoare pe tot parcursul tratamentului, cu concordanța vârstei biologice cu cea cronologică.

2. examen loco- regional,

Examen exo-oral :

Inspecție – normă frontală: facies oval, simetric, tegumente de aspect și colorație normală, etajele feței proporționale, sanțuri peribucale normal conturate

– normă laterală: profil drept, buzele în treaptă pozitivă, roșul buzelor de aspect normal

Palpare – contururi osoase integre, continui, ganglioni nepalpabili, mușchii ridicători ai mandibulei normotoni, nu prezintă tulburări la nivel ATM , excursia mentonului lină, continuă

Auscultație – nu se percep zgomote articulare.

Concluzie: examenul exobucal ne furnizează relații fără semnificație patologică.

Examen endo-oral:

Examen oncologic preventiv – mucoase de aspect și colorație normală, fără formațiuni patologice

Diagnostic: nu au fost depistate leziuni cu potențial malign

Examenul arcadelor alveolo-dentare

– arcade în formă de U

– dentație permanentă

– ca modificări de grup se reține suprapoziția frontalilor inferiori

Examen odontal – edental

rest radicular

indemn

carie distală medie

extras

și 1.7 stâlpi de punte retentorii fiind coroane totale de înveliș metalice, iar corpurile de punte fiind masiv metalic pentru 1.6 și mixt metalo-acrilic în extensie mezială pentru 1.4, au raport tangențial linear cu creasta edentată maxilară.

extras

2.1 extras

2.2 rest radicular

2.3 și 2.5 dinți stâlpi de punte retentorii fiind coroane totale de înveliș semifizionomice metalo-acrilice

2.7 dinte stâlp de punte retentorul fiind coroană totală de înveliș metalică

2.4 și 2.6 extrași

3.1 , 3.2 , 3.3 , 3.4 , 3.5, 3.6 , 3.7 , 4.1 , 4.2 și 4.3 sunt indemni

4.4 și 47 dinți stâlpi, retentorii fiind coroane totale de înveliș metalice

4.5 extras

4.6 extras

Diagnostic odontal: leziuni odontale multiple, netratate

Diagnostic edental: edentație clasa a III-a subclasa 4 Kennedy, maxilară, de etiologie mixtă, parțial protezată corect din punct de vedere al conceptiei si executiei tehnice și edentație laterală dreaptă mandibulară clasa a III-a Kennedy, de etiologie mixtă, protezată corect din punct de vedere al conceptiei si executiei tehnice.

Examen parodontal

Gingia marginală congestionată datorită prezenței factorilor de iritație mecanică ( placă, tartru, resturi radiculare ), sângerează la palparea cu sonda parodontală, cu prezența de pungi parodontale adevărate la nivelul lui 2.3 și a caninilor mandibulari, retractii gingivale avansate la nivelul dinților 1.3, 3.1, 3.2, 4.1, 4.2, și mobilitate dentară gradul III la nivelul lui 3.1 și 4.1 și de gradul I și II la ceilalți dinți prezenți pe arcade (Fig.1).

Diagnostic parodontal: parodontopatie marginală cronică profundă de etiologie mixtă

Fig 1. Aspectul odontal și parodontal la prima consultație

Examenul suportului muco-osos (arcadelor alveolo – dentare)

maxilar – bolta paltină înaltă, fundurile de sac vestibulare puțin adânci, frenul buzei superioare sus inserat, suport alveolar redus.

mandibulă – creasta edentata puțin atrofiată, de înălțime și lățime medie.

Examen static al ocluziei

– se reține distalizarea cu un cuspid la nivelul caninului pe hemiarcada dreaptă.

Examen cinematic

intercuspidarea maximă, stopuri ocluzale reduse ca număr și instabile

propulsie, lipsa ghidajului anterior

mișcarea de lateralitate dreapta se realizează sub protecție canină, iar mișcarea de lateralitate stânga se realizeză sub conducere de grup, fără interferențe

Diagnostic ocluzal: disfuncție ocluzală dată de lipsa ghidajului anterior, de lipsa stopurilor ocluzale de gradul 2 și denivelarea planului ocluzal prin breșele edentate.

Examenul funcțiilor

masticația: ineficientă datorită imposibilitatii de incizie, mobilitații dentare și breșelor edentate

deglutiția: tip adult

fonația afectată prin breșa frontală

mimica mobilă

fizionomia afectată prin breșa frontală, gingivită și retracțiile gingivale

nu prezintă parafuncții

Diagnostic funcțional: perturbarea funcției de autoîntreținere, masticație, fizionomie și fonație.

IV. Examene complementare

Examen radiologic – OPT, amprentare documentară – model documentar, fotografii.

La examenul radiologic ortopantomografia relevă aspectul distrucției osoase alveolare generalizată, verticală, inegală, accentuată în zona dinților frontali maxilari și mandibulari, cratere septale interproximale la nivelul lui 3.7 și 4.7, cu implantarea osoasă redusă a lui 3.1 și 4.1 (mai puțin de 1/3 din lungimea rădăcinii) datorată și pungilor osoase profunde, defecte septale aproximale (Fig.2).

Examinarea modelelor de studiu relevă aceleași aspecte observate și clinic.

Fig 2. Aspect radiologic la începutul tratamentului

V. Diagnostic

Diagnostic de urgență – nu există.

Diagnostic oncologic preventiv – nu au fost depistate formațiuni patologice.

Diagnostic odontal – leziuni odontale multiple în faze diferite de evoluție, netratate.

Diagnostic edental – edentație clasa a III-a subclasa 4 Kennedy, maxilară, de etiologie mixtă, parțial protezată corect din punct de vedere al conceptiei si executiei tehnice și edentație laterală dreaptă mandibulară clasa a III-a Kennedy, de etiologie mixtă, protezată corect din punct de vedere al conceptiei si executiei tehnice.

Diagnostic parodontal – parodontopatie marginală cronică profundă de etiologie multifactorială.

Diagnostic de ocluzie – disfuncție ocluzală dată de mobilitatea dentară, de lipsa unor stopuri ocluzale și denivelarea planului ocluzal prin breșele edentate

Diagnostic funcțional – funcția de autoîntreținere, masticație, fizionomie și fonație afectate.

Diagnostic afectiunilor generale – fără semnificație patologică.

VI. Prognostic

Netratarea stării prezente va determina amplificarea modificărilor morfologice și funcționale existente, cu repercusiuni grave asupra structurilor restante continuarea evoluției bolii parodontale, mobilizarea dinților prezenți și extinderea edentaților cu efecte negative și asupra stării generale a pacientei.

VII. Discuția cazului

Ne aflăm în fața unui caz complex, cu suferințe odontale, parodontale, de ocluzie, funcționale și un suport muco-osos nefavorabil protezării. Se impun măsuri suplimentare de protecție a suportului muco-osos și dento-parodontal.

VIII. Tratament

Obiective:

1. ameliorarea și chiar vindecarea stării de sănătate a țesuturilor dento-parodontale.

realizarea unui suport muco-osos stabil pentru a obține condiții favorabile protezării.

restabilirea funcțiilor alterate prin refacerea integrității arcadelor dentare și a rapoartelor ocluzale normale.

Tratament preprotetic:

tratament psihic de conștientizare a pacientei asupra afecțiunilor prezente și asupra necesității unei bune colaborări pe o perioadă lungă de timp în vederea opririi evoluției parodontopatiei marginale cronice și ameliorării stării prezente.

tratament chirurgical: extracția lui 3.1, 4.1 și 2.7 irecuperabili prezentând mobilitate de gradul III.

tratament de reechilibrare ocluzală: îndepărtarea lucrărilor protetice existente și nivelarea planului de ocluzie

tratament parodontal de reechilibrare intertisulară histodinamică, eliminarea plăcii bacteriene prin periaj profesional și a tartrului prin detartraj supragingival și subgingival, tratament medicamentos local cu antiseptice, astringente, antiinflamatorii (Fig. 3).

Datorită stării avansate de parodontopatie este necesar și tratament chirurgical parodontal realizat, după necesitate, prin operații cu lambou efectuate atât la maxilar cât și la mandibulă.

Fig 3. Aspectul dinților frontali dupa tratament endodontic și igienizare

tratament odontal: 1.1 și 2.2 cu distrucții coronare masive, au necesitat tratament endodontic al gangrenei simple și ulterior s-au aplicat dispozitive corono-radiculare metalice urmând a fi folosiți ca stâlpi de punte (Fig. 3).

4.4 deoarece era cu granulom apical, s-a efectuat tratament endodontic al gangrenei complicate, iar ulterior s-a aplicat pivot prefabricat intrapulpar fixat cu ciment glassionomer.

1.3 devitalizare, obturație corono-radiculară și tratamentul cariei distale.

2.5 devitalizare și aplicarea unui dispozitiv corono-radicular

4.2 , 4.3 , 4.7 , 3.2 , 3.3 , 1.2 , 1.3, 1.5 și 2.3 au fost devitalizați prin tehnica pulpectomiei vitale și reconstituiți corono-radicular (Fig. 4).

S-au realizat tratamentele endodontice deoarece depulparea dinților parodontotici oprește evoluția bolii parodontale, întrerupând sursa de excitații patogene, și intensifică irigația parodontală prin îndepărtarea din circuitul vascular a zonei de stază.

Fig 4. Aspect radiologic după finalizarea tratamentului odontal

tratament ortodontic: nu e necesar

tratament protetic provizoriu: s-a aplicat o lucrare protetică provizorie fixă-fixă acrilică frontală mandibulară cu dinți stâlpi 3.2 , 3.3 , 4.2 și 4.3, în scopul solidarizării și stabilizării acestor dinți pe perioada tratamentului chirurgical parodontal și pentru a masca breșa frontală produsă prin extracția lui 3.1 și 4.1 .

De asemenea s-a realizat o punte acrilică provizorie și în zona frontală maxilară cu dinți stâlpi 1.1 , .1.2 , 1.3 , 2.2 și 2.3 cu aceleași scopuri ca și cea mandibulară.

Ambele lucrări s-au cimentat provizoriu cu ciment zinc-oxid-eugenol. Dinții stâlpi s-au preparat cu prag supragingival chamfer convențional.

Tratament chirurgical parodontal:

Se intervine asupra suportului muco-osos prin operații cu lambou pe cele două arcade, maxilară în zona dintre 2.3 și 1.3, iar mandibulară în zona dintre 3.3 și 4.3, datorită atrofiei verticale accentuate a osului alveolar și prezenței pungilor osoase adânci. Prin operațiile cu lambou se îndepărtează un fragment de mucoasă și / sau perios decolat de pe osul alveolar subiacent creându-se astfel un acces direct și o bună vizibilitate a zonei operate. Lamboul e repoziționat în scopul protecției plăgii osoase subiacente și obținerea unui efect cât mai fizionomic. Aceste operații s-au efectuat în vederea suprimării infecției, prin îndepărtarea chirurgicală a țesuturilor degradate și a structurilor patologice situate dincolo de epiteliul joncțional, și recuperarea funcțională a dinților parodontotici. Caracteristice operațiilor cu lambou sunt retracțiile gingivale rezultate în urma vindecării fibroase retractile a țesuturilor.

Tratament protetic definitiv:

Diagnosticul edental rezultat în urma extracților dinților irecuperabili 3.1, 4.1și 2.7 este: edentație clasa III subclasa 3 Kennedy maxilară și edentație clasa III subclasa 1 Kennedy mandibulară.

Ca tratament protetic definitiv, s-a optat pentru realizarea unei punți totale maxilare mixtă metalo-compozit, corpurile de punte având raport tangențial linear cu creasta alveolară și o punte totală mixtă metalo-compozit mandibulară, corpurile de punte având raport tot tangențial linear cu creasta alveolară. S-a optat pentru această soluție terapeutică conjunctă care să includă toți dinții prezenți pe arcade în scopul imobilizării și solidarizării lor cu o repartizare echilibrată a forțelor masticatorii asupra dinților imobilizați. Deși dinții stâlpi s-au șlefuit în vederea protezării provizorii, după tratamentul chirurgical parodontal este necesară o nouă preparare cervicală datorită modificării raportului gingie-dinte în urma retracțiilor gingivale, caracteristice vindecării fibroase retractile a țesuturilor după operațiile cu lambou și chiuretajului subgingival. Prepararea cervicală se realizează cu prag chamfer convențional juxtagingival în zona frontală maxilară și supragingival la mandibulă și în zonele laterale maxilare (Fig.6). Se preferă acest tip de terminație gingivală deoarece oferă închidere marginală bună și grosime suficientă marginilor restaurării. Lucrările protetice se realizează din rășini diacrilice compozite datorită posibilităților materiale ale pacientei și calităților bioprofilactice ale acestor materiale.

Astfel, după vindecarea operației cu lambou, adica după 8 săptămâni (timpul minim necesar vindecării parodontale după operatie cu lambou), s-a realizat o punte totală maxilară mixtă metalo-compozit cu dinți stâlpi 1.7 , 1.5 , 1.3, 1.1, 2.2, 2.3 , 2.5 șlefuiți cu prag supragingival chamfer convențional. Elementele componente ale punții sunt: retentorii reprezentați de coroane de substituție pe 1.1 și 2.2 mixte metalo-compozit și coroane totale de înveliș mixte metalo-compozit pe 1.7 , 1.5 , 1.3, 2.3 , 2.5; și corpurile de punte înlocuind dinții 1.6 , 1.4 , 2.1 și 2.4 realizate tot fizionomice metalo-compozit având raport tangențial linear cu creasta alveolară maxilară. La doleanța pacientei la puntea maxilară tehnicianul a realizat o diastemă, deoarece o avea și înainte, puntea prezentând în zona frontală o ansă metalică palatinală, care nu lezează papila retroincisivă ( Fig. 5, Fig.6, Fig.7, ).

La mandibulă după vindecarea țesuturilor în urma tratamentului chirurgical parodontal, s-a realizat o lucrare protetică conjunctă cu dinți stâlpi 3.3 , 3.2 , 4.2 , 4.3 , 4.4 și 4.7 preparați cu prag supragingival chamfer. Ca retentori s-au aplicat coroane totale de înveliș mixte metalo compozit, iar corpurile de punte înlocuind 3.1, 4.1, 4.5 și 4.6 sunt tot fizionomice metalo-compozit având contact tangențial linear cu creasta alveolară în zona frontală și suspendată în zona laterală ( Fig. 5, Fig.6 ).

Lucrările au fost cimentate provizoriu cu ciment zinc-oxid-eugenol, Repin (Spofa), verificând adaptarea lucrărilor protetice pe dinții stâlpi în ocluzie și în mișcările funcționale cu refacerea contactelor ocluzale normale.

Cimentarea definitivă s-a efectuat după două săptămâni cu ciment glassionomer Ketak Cem (Espe) verificând încă o dată contactele ocluzale în relație centrică, intercuspidare maximă, mișcările de lateralitate și propulsie.

Fig 5. Aspectul punților finale din normă frontală

Fig 6. Plasarea supragingivală a lucrărilor finale

Fig. 7 Ansa metalică palatinală

Pe parcursul ședințelor de tratament s-au explicat pacientei modul și condițiile de menținere a igienei bucale, aceasta fiind esențială pentru reușita tratamentului prin punți dentare în caz de prodontopatie marginală cronică. De asemenea i s-a recomandat să se prezinte la control la 6 luni pentru a observa menținerea sub control a plăcii bacteriene, aspect care se evidențiază cu revelatori de placă.

În ce privește profilaxia parodontală, s-a realizat prin pragurile supragingivale, raportul suspendat și tangențial linear cu creasta alveolară și materialul fizionomic compozit folosit în asociere cu metalul. Compozitele, din punct de vedere bioprofilactic, fizionomic și al prețului, sunt materiale intermediare între materialele acrilice și cele ceramice. Fiind materiale mai nou apărute pe piață, nu sunt suficient de studiate in vivo, dar experiențele efectuate în vitro sunt încurajatoare. Printre proprietățiile bioprofilactice ce le recomandă în utilizarea lor in protetica dentară se numară: duritatea și rezistența chimica, rezistența deosebită la abrazie, mai ales cele hibride, rezistența la factorii agresivi din mediul oral, absorbția scăzută de apă, nu produce abrazia dinților antagoniști.

Fig 8. Aspectul lucrărilor protetice și a parodonțiului marginal la 6 luni de la protezare

4.2 Cazul II

V. M., 40 ani, nefumătoare.

II. Anamneza

1. Motivul prezentării – sângerări gingivale și mobilitate dentară

2. AHC, AP – în antecedente pacienta a suferit diferite boli ca: rinite, reumatism, hepatită tip A, spasmofilie.

3. APS – multiple tratamente odontale, extracții și tratatamente protetice

III. Examen clinic

1. Examen clinic general: pacienta este normosom dezvoltată, echilibrată, sistem nervos tare, colaboratoare, cu concordanța vârstei biologice cu cea cronologică.

2. Examen loco-regional

Examen exobucal:

Inspecție – normă frontală: facies oval, simetric, tegumente de aspect și colorație normală, roșul buzelor de colorație normală, etajele feței proporționale, sanțuri peribucale normal conturate.

– normă laterală: profil drept, buzele în treaptă pozitivă.

Palpare – contururi osoase integre, continuii, ganglioni nepalpabili, mușchii ridicători ai mandibulei normotoni, nu prezintă tulburări la nivel ATM, excursia mentonului lină, continuă.

Auscultație – nu se percep zgomote articulare

Concluzie: examenul exobucal ne furnizează relații care sunt fără semnificație patologică.

Examen endobucal:

Examen oncologic preventiv – mucoase de aspect și colorație normală, fără formațiuni patologice

Diagnostic: nu au fost depistate leziuni cu potențial malign

Examenul arcadelor alveolo-dentare

– arcade în formă de trapez

– dentație permanentă

– ca modificări de grup se reține protruzia dinților frontali maxilari cu prezența diastemei și tremelo.

coroană acrilică

carie superficială mezială

obturatie endodontică incompletă, coroană totală de înveliș folosită ca și retentor pentru punte

, 1.5 , 1.6 extrași

1.7 coroană de înveliș totală metalică folosită ca și retentor pentru punte

1.8 indemn, mobilitate de gradul III

2.1coroană acrilică

2.2 obturat pe canal și cu granulom apical, culoare modificată

2.3 indemn

2.4 extras

2.5 mezioversat, mobilitate grad III

2.6 carie medie ocluzală

3.1 , 3.2 , 3.3 , 3.4 , 3.5 indemni

3.6 extras

3.7 obturație ocluzo-mezială cu carie secundară

4.1 , 4.2 , 4.3 indemni

4.4 și 4.5 obturații endodontice, coroane de înveliș semifizionomice metalo-acrilice folosite ca retentori pentru punte

4.6 , 4.7 extrași

4.8 coroană totală de înveliș metalică, folosită ca retentor pentru punte

Diagnostic odontal: leziuni odontale multiple în faze diferite de evoluție, parțial tratate incorect.

Diagnostic edental: edentație latero / laterală, clasa III subclasa 2 Kennedy maxilară, de etiologie mixtă, protezată incorect din punct de vedere al conceptiei si executiei tehnice și edentație latero / laterală, clasa III subclasa 1 Kennedy mandibulară, de etiologie mixtă, parțial protezată incorect din punct de vedere al concepției și execuției tehnice (Fig.1).

Fig 1. Aspect endooral la începutul tratamentului

Examen parodontal:

Gingia marginală congestionată datorită prezenței factorilor de iritație mecanică (placă, tartru, lucrări protetice și obturații necorespunzătoare), sângerândă la palparea cu sonda parodontală, cu prezența de pungi parodontale adevărate la nivelul lui 1.1 , 1.2 , 2.2 , 2.1 , 1.3 , 2.3, turgescența și edemul papilelor dintre 1.1-1.2 și 2.1-2.2, retracții gingivale la nivelul dinților 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3 și mobilitate dentară gradul III la nivelul lui 2.5 și 1.8 (Fig. 1)

Diagnostic parodontal: parodontopatie marginală cronică profundă de etiologie mixtă.

Examenul suportului muco-osos (arcadelor alveolo – dentare)

Maxilar – bolta paltină înaltă, fundurile de sac vestibulare adânci, frenul buzei superioare sus inserat, suport alveolar redus, creasta alveolară edentată fiind îngustă și redusă ca înălțime, are o direcție oblică postero-anterior.

Mandibulă – creasta edentată puțin atrofiată, de înălțime și lățime medie.

Examenul funcțional al ocluziei

Examen monomaxilar – se reține prezența diastemei de 3mm și a tremelor existente mai ales pe hemiarcada stangă.

Examen static al ocluziei – se reține treapta sagitală variabilă de 3-4 mm în zona frontală și acoperirea de aproximativ 1/2 în zona frontală și canin stânga.

Examen cinematic

– mișcarea de propulsie se realizează de către 1.1 și 2.1 cu 3.1 si 4.1, interferență propulsivă pasivă 2.6 cu 3.7

– mișcarea de lateralitate dreapta se realizează sub protecție canină, iar mișcarea de lateralitate stânga se realizeză sub conducere de grup, fără interferențe

Diagnostic ocluzal: disfuncție ocluzală dată de mobilitatea dentară și interferența propulsivă pasivă.

Examenul funcțiilor

masticația: ineficientă datorită breșelor edentate

deglutiția: tip adult

fonația neafectată

mimica mobilă

fizionomia afectată prin modificarea de culoare a lui 2.2

nu prezintă parafuncții

Diagnostic funcțional: perturbarea funcției de autoîntreținere, masticație și fizionomie.

IV. Examene complementare

Examen radiologic – OPT, amprentare documentară – model documentar, fotografii.

La examenul radiologic ortopantomografia relevă aspectul distrucției osoase alveolare generalizată, verticală, inegală, accentuată în zona dinților 1.7 , 1.8 , 2.2 , 2.5 cu cratere septale interproximale la nivel molar și premolar, cu defecte septale aproximale cu implantarea osoasă foarte slabă a lui 1.8 , 2.2 și 2.5 datorită și pungilor osoase profunde. De asemenea, pe ortopantomografie se observă atrofia avansată a crestelor alveolare edentate mandibulare și mai puțin a osului alveolar de la nivelul dinților restanți mandibulari ( Fig. 2).

Fig 2. Aspect radiologic la începutul tratamentului

S-au efectuat radiografii retro-alveolare pentru 1.7 , 3.7 , 2.6 și 4.8 conform cărora acești dinți au o implantare suficientă în osul alveolar pentru a putea fi folosiți în continuare ca stâlpi de punte. De asemenea s-a efectuat o retro-alveolară și pentru 2.2 care însă nu mai poate fi menținut pe arcadă, având granulom apical și implantare foarte redusă în osul alveolar.

Examinarea modelelor de studiu relevă aceleași aspecte observate și clinic.

V. Diagnostic

Diagnostic de urgență – nu există

Diagnostic oncologic preventiv – nu au fost depistate formațiuni patologice

Diagnostic edental – edentație latero / laterală, clasa III subclasa 2 Kennedy maxilară, de etiologie mixtă, protezată incorect din punct de vedere al conceptiei si executiei tehnice și edentație latero / laterală, clasa III subclasa 1 Kennedy mandibulară, de etiologie mixtă, parțial protezată corect din punct de vedere al concepției și execuției tehnice.

Diagnostic odontal – leziuni odontale multiple în faze diferite de evoluție, parțial tratate incorect la nivelul lui 1.3, 2.2, 3.7 .

Diagnostic parodontal – parodontopatie marginală cronică profundă de etiologie multifactorială.

Diagnostic de ocluzie – disfuncție ocluzală datorată lipsei stopurilor ocluzale și denivelării planului de ocluzie prin breșele edentate.

Diagnostic funcțional – funcția de autoîntreținere, masticație și fizionomie afectate.

Diagnosticul afecțiunilor generale – fără semnificație patologică.

VI. Prognostic

Netratarea stării prezente va determina amplificarea modificărilor morfologice și funcționale existente, cu repercusiuni grave asupra structurilor restante: cu continuarea evoluției bolii parodontale și mobilizarea dinților prezenți cu extinderea edentațiilor, cu efecte negative și asupra stării generale a pacientei.

VII. Discuția cazului

Ne aflăm în fața unui caz complex, cu suferințe odontale, parodontale, de ocluzie, funcționale și un suport muco-osos nefavorabil protezării. Se impun măsuri suplimentare de protecție a suportului muco-osos și dento-parodontal.

VIII. Tratament

Obiective:

1. ameliorarea și chiar vindecarea starii de sănătate a țesuturilor dento- parodontale.

2. realizarea unui suport muco-osos stabil pentru a obține condiții favorabile protezării.

3. restabilirea funcțiilor alterate prin refacerea integrității arcadelor dentare și a rapoartelor ocluzale normale.

Tratament preprotetic:

tratament psihic de conștientizare a pacientei asupra afecțiunilor prezente și asupra necesității unei bune colaborări pe o perioadă lungă de timp în vederea opririi evoluției parodontopatiei marginale cronice și ameliorării stării prezente.

tratament chirurgical: extracția lui 2.2 care prezintă granulom apical și mobilitate, extracțiile lui 2.5 și 1.8 care prezintă mobilitate de gradul III.

tratament de reechilibrare ocluzală: îndepărtarea lucrărilor protetice maxilare și nivelarea planului de ocluzie, în vederea refacerii planului ocluzal în concordanță cu situația actuală odonto-edentală. În ce privește lucrarea protetică fixă mandibulară, ea corespunde din punct de vedere al concepției și execuției tehnice, iar starea ei prezentă permite păstrararea sa în continuare.

tratament parodontal de reechilibrare intertisulară histodinamică, eliminarea plăcii bacteriene prin periaj profesional și a tartrului prin detartraj supragingival și subgingival și instituirea unui tratament medicamentos local cu antiseptice, astringente, antiinflamatorii.

datorită stării avansate de parodontopatie este necesar un tratament chirurgical parodontal realizat, prin operații cu lambou efectuate atât la maxilar cât și la mandibulă.

tratament odontal: după îndepărtarea lucrărilor protetice maxilare s-au devitalizat toți dinții maxilari prezenți: 1.7 , 1.2 , 1.1 , 2.1 , 2.3 și 2.6 prin tehnica pulpectomiei vitale.

1.3 a cărui obturație radiculară era incompletă a fost dezobturat și restaurat corect corno-radicular.

Dinții mandibulari 4.3 , 4.2 , 4.1 , 3.1 , 3.2 , 3.3 , 3.4 , 3.5 și 3.7 au fost depulpați prin tehnica pulpectomiei vitale obturându-i corect corono-radicular.

tratament ortodontic: nu e necesar

tratament protetic provizoriu: 1.1 , 1.2 , 2.1 , 2.3 au fost preparați cu prag supragingival chamfer, (Fig. 3, Fig. 4), realizându-se la nivelul lor o punte acrilică provizorie cu dinții stâlpi amintiți și corp de punte pentru 2.2. Cimentarea provizorie s-a făcut cu ciment zinc-oxid-eugenol, Repin (Spofa). Aceste punți s-au efectuat pentru solidarizarea și stabilizarea dinților înaintea realizării tratamentului chirurgical parodontal mentinându-o pe toată perioada vindecării parodontale (Fig. 5).

Fig 3. Șlefuirea cu prag la incisivii maxilari aspect cu arcadele în ocluzie

Fig 4. Șlefuirea cu prag la incisivii maxilari aspect cu arcadele întredeschise

Fig 5. Puntea provizorie și aspectul gingiei marginale la câteva zile postoperator

S-a aplicat o șină de imobilizare și stabilizare din sârmă fixată cu material compozit pe dinții frontali inferiori 3.3, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.3, care va rămâne și ca tratament definitiv de solidarizare a acestor dinți (Fig. 9).

Tratament chirurgical parodontal:

La nivelul arcadei maxilare s-a intervenit asupra suportului muco-osos prin operații cu lambou în zona cuprinsă între 1.2 și 2.3 (Fig. 6) , iar la mandibulă în zona cuprinsă înte 3.3 și 4.3 (Fig. 8), datorită atrofiei verticale accentuate a osului alveolar și prezenței pungilor osoase adânci. Pentru înlocuirea osului alveolar distrus s-a adiționat hidroxiapatită. Prin operațiile cu lambou se îndepărtează un fragment de mucoasă și / sau perios decolat de pe osul alveolar subiacent creându-se astfel un acces direct și o bună vizibilitate a zonei operate. Lamboul e repoziționat în scopul protecției plăgii osoase subiacente și obținerea unui efect cât mai fizionomic. Aceste operații au fost făcute în vederea suprimării infecției, prin îndepărtarea chirurgicală a țesuturilor degradate și a structurilor patologice situate dincolo de epiteliul joncțional, și recuperarea funcțională a dinților parodontotici. După vindecarea acestor operații se observă retracțiile gingivale caracteristice vindecării fibroase retractile a țesuturilor parodontale (Fig. 7).

Fig 6. Aspect intraoperator la maxilar după îndepărtarea țesutului necrotic, se observă și pragurile supragingivale

Fig 7. Vindecarea fibroasă retractilă a țesuturilor după operația cu lambou

Fig 8. Aspect intraoperator la mandibulă după înlăturarea lamboului.

Tratament protetic definitiv:

În urma extracțiior dinților irecuperabili 2.2, 2.5 și 1.8, diagnosticul edental este: edentație clasa a III-a subclasa 2 Kennedy maxilară de etiologie mixtă și edentație clasa III-a subclasa 1 Kennedy mandibulară de etiologie mixtă.

Ca tratament protetic definitiv s-a optat la nivel mandibular pentru păstrarea punții inițiale cu dinți stâlpi 4.4, 4.5 și 4.8 ( fiind corespunzătoare din punct de vedere al concepției și execuției tehnice), realizarea unei punți cu dinți stâlpi 3.4 , 3.5 și 3.7 mixte metalo-ceramice și imobilizarea dinților frontali: 3.3 , 3.2 , 3.1 , 4.1 , 4.2 și 4.3 cu o atelă de sârmă fixată cu material compozit. S-a optat pentru imobilizarea cu atelă a dinților frontali mandibulari deoarece aceștia prezentau rezorbție alveolară redusă, osul restant normal conformat, iar pungile parodontale erau medii (4-6 mm).

La nivel maxilar s-a optat pentru realizarea unei punți totale mixtă metalo-ceramică, corpurile de punte având raport tangențial linear cu creasta alveolară. S-a optat pentru această soluție terapeutică fixă care să includă toți dinții prezenți pe arcadă în scopul imobilizării și solidarizării lor cu o repartizare echilibrată a forțelor masticatorii asupra dinților imobilizați. Deși dinții stâlpi s-au șlefuit în vederea protezării provizorii, după tratamentul chirurgical parodontal este necesară o nouă preparare cervicală datorită modificării raportului gingie-dinte în urma retracțiilor gingivale, caracteristice vindecării fibroase retractile a țesuturilor după operațiile cu lambou. Prepararea cervicală se realizează cu prag chamfer convențional juxtagingival în zona frontală maxilară și supragingival în zonele laterale maxilare și mandibulare. Se preferă acest tip de terminație gingivală deoarece oferă închidere marginală bună și grosime suficientă marginilor restaurării. Lucrarile protetice se realizează mixte metalo-ceramice datorită calităților bioprofilactice deosebite ale ceramicii dentare și se cimentează definitiv cu ciment glassionomer.

Astfel, după vindecarea țesuturilor în urma operațiilor efectuate la maxilar, s-a realizat o punte totală maxilară mixtă metalo-ceramică cu dinți stâlpi 1.7 , 1.3 , 1.2 , 1.1 , 2.1 , 2.3 și 2.6. Elementele componente ale punții sunt: retentorii reprezentați de coroane totale de înveliș mixte metalo-ceramice și corpurile de punte tot fizionomice metalo-ceramice, în raport tangențial linear cu creasta alveolară edentată. Inițial s-a cimentat doar provizoriu cu ciment zinc-oxid-eugenol Repin (Spofa), pentru a vedea adaptarea sa pe dinți și în mișcările funcționale, iar după două săptămâni a fost cimentată definitiv cu ciment glassionomer Ketac Cem (Espe), verificând contactele ocluzale în relație centrică, intercuspidare maximă, mișcări de lateralitate și propulsie.

De asemenea, s-a realizat o punte fixă-fixă cu dinți stâlpi 3.4 , 3.5 și 3.7. Ca retentori s-au realizat coroane de înveliș totale metalo-ceramice, iar corpul de punte tot fizionomic înlocuind pe 3.6 are contact punctiform cu creasta alveolară mandibulară. Ca și puntea maxilară, puntea mandibulă s-a cimentat provizoriu și apoi definitiv parcurgând aceleași etape.

La nivelul mandibulei înainte de tratamentul chirurgical parodontal s-au imobilizat și solidarizat dinții frontali: 3.3 , 3.2 , 3.1 , 4.1 , 4.2 și 4.3 cu o atelă de sârmă fixată cu material compozit și care va rămâne în continuare ca și tratament definitiv de solidarizare al acestor dinți (Fig 9). Această atelă se va îndepărta și se va renunța la ea la controlul la 6 luni dacă mobilitatea acestor dinți se va reduce fiind în limite normale.

Fig 9. Aspectul șinei compozite mandibulare

Fig 10. Aspect radiologic aproape de finalul tratamentelor

Pe parcursul ședințelor de tratament s-au explicat pacientei modul și condițiile de menținere a igienei bucale, aceasta fiind esențială pentru reușita tratamentului prin punți dentare în caz de prodontopatie marginală cronică. De asemenea s-a recomandat să se prezinte la control la 6 luni pentru a observa menținerea sub control a plăcii bacteriene, aspect care se evidențiază cu revelatori de placă.

În ce privește profilaxia parodontală, s-a realizat în acest caz atât prin pragurile supragingivale și raportul tangențial linear al corpurilor de punte cu creasta alveolară cât și prin materialul bioprofilactic. Se știe că ceramica este cel mai bioprofilactic și fizionomic material dentar, dar în același timp este și cel mai scump și puțini dintre pacienții noștri și-l permit. Printre proprietățile biologice care fac masele ceramice net superioare celorlalte materiale dentare se numără: sunt biocompatibile fiind foarte bine tolerate de parodonțiul de înveliș și de țesuturile dentare, nu sunt descompuse sub acțiunea salivei, masele ceramice glazurate nu rețin placa bacteriană datorită excelentei configurații de suprafață, este un material izolant termic pentru dentină și pulpă, împiedică transmiterea variațiilor termice din cavitatea bucală. Un dezavantaj al maselor ceramice este insă fenomenul de uzură al antagoniștilor.

Concluzii

Parodontopatiile, indiferent de forma și natura lor, necesită un tratament complex interdisciplinar: odontal-parodontal, ortodontic, chirurgical și protetic.

Tratamentul protetic în cazul pacienților afectați de boala parodontală, este un mijloc de reechilibrare ocluzală funcțională foarte important deoarece el constă în aplicarea procedeelor de imobilizare pe dinții al căror parodonțiu marginal a fost afectat.

Tratamentul protetic prin punți este mai fiziologic decât toate celelalte soluții terapeutice, datorită faptului că:

prin sprijinul pur dentar, volumul redus și fixitatea permanentă rezolvă tulburările funcționale aproape fără deficit,

realizează o solidarizare a dinților existenți cu o repartizare echilibrată a forțelor masticatorii asupra grupului de dinți imobilizați

are durată mare

este cel mai apreciat de către pacienți.

Una din marile probleme pe care le ridică dinții parodontotici în cazul tratamentului prin punți dentare este valoarea lor funcțională și posibilitatea utilizarii lor ca stâlpi de punte.

La șase luni după tratament, starea buco-dentară a pacienților era la fel de bună chiar dacă s-au folosit materiale diferite pentru confencționarea lucrărilor protetice. Acest lucru demonstrează că pentru profilaxia parodontală, nu contează atât de mult materialul folosit, cât închiderea marginală realizată la nivelul joncțiunii dento-protetice, conturarea corectă a pereților axiali, glazurarea respectiv lustruirea corespunzătoare a lucrărilor, toate corelate cu o igienă postterapeutică foarte bună. Astfel în cazul dinților cu suport parodontal redus se recomandă :

plasarea supragingivală a marginilor restaurării sau la nivelul crestei gingivale libere

adaptarea marginală precisă a restaurării

marginea restaurării trebuie să contiunue direcția profilului de emergență radicular, refacând profilul anatomic al coroanei clinice preexistente.

Așadar, în vederea obținerii unor rezultate favorabile și pe termen îndelungat, terapia dentară de orice fel trebuie să fie guvernată de principiile biologige, morfofuncționale și mecanoprotetice.

Bibliografie

Dumitriu H. T., „Parodontologie”, Editura Viața Medicală Românească, București, 1998, pag. 63-227.

Gafar M., „Edodonție clinică și practică”, Editura Medicală, București, 1998, pag. 95-205.

Ramfjord S. P. et M. M. Ash. Jr., „Parodontologie et parodontie. Aspects theoretiques et pratiques”, Editura Masson, Paris, 1993, titlu tradus în limba română „Prodontologie și parodontoză. Aspecte teoretice și practice”.

Ramfjord S. P., „Periodontal aspects of restaurative dentistry”, J. Oral Rehab. 1, p.107-126, 1974.

Alexandra Roman, „Parodontopatia asociată factorilor sistemici, implicații terapeutice”, Editura Todesco, Cluj-Napoca, 2001.

Pop Angela, Duma Ileana, Săbăduș D., I. Lungu, „Prodontoza și boala de focar”, Editura UMF, Cluj-Napoca, 1995, pag. 28-33 și 41-78.

Fildan F., Covalcic M., „Radiologie stomatologică”, Editura Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca, 2000.

Lucia Stănilă, „Microbiologia bolii parodontale”, Litografia UMF, Cluj-Napoca, 1993.

Florin Colona, „Parodontopatiile și civilizația”, Editura Medicală, București, 1985.

David M. Williams, „Pathology of Periodontal Disease”, Oxford University Press, Oxford, 1992.

Shillingburg H. T., Hobo. S., Whitsett D. L., „Fundamentals of Fixed Prosthodontics”, Second Edition, Quintessence, Publ. Co. Inc. Chicago, Berlin, Tokyo, 1981.

Costa, E., Ene, L., Dumitrescu, I., “Protetică dentară”, Ed. Medicală, București, 1975, pag. 54-60.

Costa E., „Protetica dentară. Edentația parțială și edentația totală”, Editura Medicală, București, 1975.

Jones D. W., „Composite Restaurative Materials”, J. Can. Dent. Assoc., 1990.

Popa Sever, „Tratamentul protetic al afecțiunilor coroanelor dentare”, Litografia IMF, Cluj-Napoca, 1983.

Popa Sever, „Protetica dentară”, vol. I, Editura Medicală, Cluj-Napoca, 2001.

Popa Sever, „Protetica dentară”, vol. II, Editura Medicală, Cluj-Napoca, 2001.

Prelipceanu F. și Doroga O., „Protetica dentară”, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1985, pag. 76-115.

Moore J. A., „Clinical Periodontology and Periodontal Prostesis”, Brit. Dent. J., 1984, pag. 262-264.

Hancock E., Hall E., Gillette W., „Peridontics, Diagnostic, Prognostic and Treatment Plonning Considerations”, Dental Clincs of North America, 1986, pag. 447-456.

Held A. J., „Les parodonthoses et leur traitment”, Ed. Masson, 1979, pag. 57-62 și pag. 95-100.

Bratu Dorin, Mikulik L., Munteanu D., „Tehnici adezive în stomatologie”, Editura Facla, Timișoara, 1982.

Ieremia, L., Dociu, I., : “Funcția și disfuncția ocluzală”, Ed. Medicală, București, 1986.

Dumitriu H. T., „Mobilitatea dinților parodontotici și tratamentul pin imobilizare”, Editura Cerna, București, 1997, pag. 24-54.

Borzea D., „Punți stabilizatoare. Mijloace terapeutice în parodontopatii”, prezentat USSM, 1980.

Borzea D, „Ceramica în stomatologie”, Editura Dacia, Cluj-Napoca, 2000.

Bratu D., Robert Nussbaum, “Bazele clinice și tehnice ale protezarii fixe”,Editura Medicală, București, 2003.

Șipos Lascu L. M., „Importanța joncțiunii dento-protetice în asigurarea perenității lucrărilor protetice conjuncte”, Editura Accent, 2000.

Șipos Lascu L. M, „Importanța joncțiunii dento-protetice în păstrarea unui status parodontal normal”, Teză de Doctorat, UMF, Cluj-Napoca, 1997.

Glickman I., „Parodontologie clinique dessinons l’os” , editions Julien Prelat, Paris, 1974, p. 966-969

Gaucan C., „Procedee restaurative în distrucții coronare întinse”, Editura Medicală, București, 1989.

Constantin P., Paul Neuman, „Puntea dentară la tineri”, Editura Junimea, Iași, 1997, pag. 76-84.

Ene L., „Protetică dentară. Tratarea edentației parțiale cu ajutorul protezelor mobilizabile”, 1981, pag. 47-52.

Bratu Dorin,, „Coroana mixtă”, Editura Helicon, Timișoara, 1998, pag. 40-77.

Craig R. G., „Restaurative Dental Materials”, Tenth Edition, Mosby, St. Louis, 1997.

Bratu Dorin, „Puntea pe implante”, Editura Helicon, Timișoara, 1996, pag. 122-152.

C. Nicola, D. Borzea, R. Seceleanu, „Materiale utilizate în protetica dentară”, Editura Casa Cărții de Știință, Cluj-Napoca, 2002.

Bratu Dorin, „Materiale dentare”, Editura Helicon, Timișoara, 1998, pag. 277-355.

Ion Rândașu, „Proteze dentare”, vol. I, Editura Medicală, București, 1994.

Ion Rândașu, „Proteze dentare”, vol. II, Editura Medicală, București, 1988

Combe E. C., „Notes on Dental Materials”, Fifth Edition, Churchill Livingstone Inc., Edimburg, 1986.

Ioniță I., „Ocluzia dentară”, Editura Didactică și Pedagogică, București, 1996.

Rosentiel E., „To Bevel or not to Bevel”, Dent. J., 1975.

Rosentiel, S. F., Land, M. F., Fujimoto, J.: “Contemporary fixed prosthodonics” The C. V. Mosby Company St. Lois, 1988.

Kuwata, M..: “Gingival margin design of abutments for ceramo-metal restoration”, Quintessence Dent. Technology no. 9, 19-24, no. 10, 27-38, 1979, no. 1, 19-28, no. 2, 25-32, 1980.

Adams H., „Managing Gingival Tissues During Definitive Restorative Treatment”, Quintessence, 1981, pag. 121-144.

Badea Mândra Eugenia, „Aplicații ale calculatorului în monitorizarea pacienților cu afecțiuni parodontale cronice”, Teză de Doctorat, UMF, Cluj-Napoca, 1998.

Bureke F. J. T., Watts D. C., Wilson N. H. F., Wilson M. A., „Curent Status and Rationale for Composite Inlays”, Br. D. J., 1991, pag. 170-169.

Doroga O., „Terapia edentației parțiale prin proteze mobilizabile”, Editura Medicală, București, 1977.

Lang N. și colaboratorii, „Clinical and Microbiological Effects of Subgingival Restorations with Over Honging or Clinically Perfect Margins”, J. Clim. Periodontal, 1983.

Severineanu, „Odontologie și parodontologie”, 1977.

Viforel I., „Metalo-ceramica în stomatologie”, Editura Medicală, București, 1994.