Lucrarea de față reprezintă un studiu de tip analitic și urmărește extinderea cunoștințelor legate de factorii clinici, histopatologici,… [302322]

[anonimizat], imunohistochimici care caractează poliartrita reumatoidă. [anonimizat] a [anonimizat]-[anonimizat] a [anonimizat] a acestei maladii. [anonimizat], cât și o cantitate impresionantă de articole legate de studiul poliartritei reumatoide.

[anonimizat], mecanism prin care putem înțelege și alte maladii sistemice de autoimunitate.

Studiul de față este împărțit în două părți distincte: [anonimizat], iar a [anonimizat], prin care sunt comparate caracteristicile clinice și morfologice a 37 [anonimizat] o perioadă de 2 ani (2014-2016). Datele selectate și comparate au fost sistematizate în colaborare cu laboratorul disciplinei de morfopatologie al clinicii de Reumatologie din cadrul spitalul Baghdad Medical City (statul Iraq ).

Obiective: În prima parte a [anonimizat] a doua parte am prezentat și am analizat rezultatele clinice ale paciențiilor afectați de poliartrită reumatoidă. [anonimizat]. [anonimizat].

-CAPITOLUL -1-

[anonimizat],este o suferință caracterizată de o [anonimizat] a [anonimizat], de unde și numele de poliartrită .

[anonimizat] X, datează în urma cu 4500 I.C., afecțiunea fiind identificată în osemintele nativilor indieni din statele americane Tennesee și Georgia. În Europa se consideră că această maladie a fost rară înainte de secolul XVII. [anonimizat] s-a răspandit în lumea nouă în urma comerțului cu sclavi .

De amintit că renumitul pictor flamand Peter Paul Ruben (n. 28 iunie 1577,– d. 30 mai 1640, ) [anonimizat], chiar, [anonimizat].

Prima denumire oficială a acestei maladii datează din anul 1859, fiind dată de către reumatologul britanic Dr. Alfred Baring Jarrod (Fig.1).

[anonimizat], [anonimizat], respectiv paraclinic etc. Însă toate converg și împărtășesc aceeași definiție generală a acestei maladii progresive, dar cu diferențe minore: astfel fiecare școala și-a rezervat dreptul la propria definiție, clasificare și chiar la studiul aprofundat al bolii respective, mergându-se până la schimbarea paradigmatică, în încercarea lor de a descifra tainele acestei maladii autoimune.

Dr. Alfred Baring Jarrod

Voi încerca schematic să pun accentul și lumina asupra celor mai interesante definiții și clasificări din literatura de specialitate:

I.L. Duker includea poliartrita reumatoidă în cadrul bolilor difuze ale țesuturilor conjunctive și o clasifica astfel:

1.poliartrita reumatoidă seropozitivă – cu factor reumatoid IgM;

2.poliartrita reumatoidă seronegativă – fără factor reumatoid IgM;

3.Sindromul Felty

4.boala Still a adultului.

Clasificarea ACR (American College of Rheumatology) din 1987 este larg utilizată în diagnosticul poliartritei reumatoide; totuși aceasta are multe limite, bazându-se în principal pe simptome clinice care nu se regăsesc de multe ori în stadiile precoce de boală. Din acest motiv, ar fi esențial să poată fi utilizat un marker serologic specific care să identifice acei pacienți care ar putea beneficia de un regim terapeutic agresiv .

O definiție asupra căreia merită să ne oprim și o abordare modernă (privind studiul și intenția de a ridica intrebări serioase, în încercarea de a găsi explicații moderne asupra mecanismelor biologice ale acestei maladii) au fost publicate de către NEW ENGLAND JOURNAL of MEDICINE : PR este o maladie autoimună asociată cu disabilitatate progresivă, complicații sistemice, mortalitate timpurie(precoce), având consecințe de ordin socio-economic.

PR este caracterizată prin inflamația sinovialei și hiperplazie, producere de autoanticorpi (factorul reumatoid și auto anticorpii îndreptați împotriva peptidelor citrulinate ciclic – anti-citrullinated protein antibody[ACPA]), însoțită de distrugere osoasă și cartilaginoasă (diformitate) cât și de complicații sistemice de natură cardiovasculară, pulmonară, psihologică, și deformări articulare vizibile radiologic, diminuând capacitatea de muncă și crescând semnificativ mortalitatea .

Un fapt important este că poliatrita reumatoidă face parte din grupa reumatismelor abarticulare; ea poartă și denumirea de artrită reumatoidă precoce; mai ales în stadiul incipient al bolii, o mai gasim și sub denumirea de poliartrită cronică evolutivă. În practica clinică este foarte importantă diferențierea între PR precoce (<3 ani) și PR constituită (>3 ani).

Artrita precoce este definită conform parametrilor clinici și paraclinici. În practica clinică, cel mai frecvent, artrita precoce este nediferențiată. Formele erozive și persistente ale artritei precoce pot evolua către PR. Ecografia musculo-scheletală și anticorpii anti-peptid ciclic citrulinat (anti-CCP) sunt cei mai importanți în diagnosticarea acestei forme de boală. Managementul artritei precoce este foarte complex.

Rata mortalității în rândul populației dignosticate cu PR pe plan global este mult mai mare în comparație cu rata mortalității din sfera maladiilor cardiovasculare sau a altor complicații sistemice.

Cred că este foarte important să trecem la abordari de domeniul geneticii moleculare, care ne pot ajuta să definim discret și eficient subgrupe ale acestei maladii, pentru identificarea unui tratament cu semnificație terapeutică. De aceea, diagnosticul precoce și alegerea tratamentului corespunzător, sunt obligatorii pentru oprirea evoluției leziunilor distructive osteo-articulare implicate în handicapul motor al pacienților cu PR.

– 1.2- ETIOLOGIA POLIARTRITEI REUMATOIDE

Cauza PR este necunoscută. Ca și in cazul altor maladii cronice reumatice (autoimune) este mai mult ca probabil multifactorială, situația în care factorii de mediu interacționează cu un genotip susceptibil.

Susceptibilitatea genetică este argumentată de studii familiale și de corelări cu antigenele de histocompatibilitate. În ceea ce privește HLA, tipurile DR4 și DR1 se întalnesc mai frecvent la bolnavi. Reamintim că HLA DR4 și HLA DR1 sunt antigene din clasa II ale complexului major de histocompatibilitate. Ca toate aceste antigene, ele sunt compuse din doua lanțuri polipeptidice denumite alfa și beta – lanțul alfa se intalneste în numar foarte mic de tipuri spre deosebire de lantul beta care este prezent in variante multiple, ceea ce dă diferențele între diferiți indivizi (polimorfism alelic).

Două dintre subtipurile rezultate, DW4 si DW14-subtipuri DR4, indică un risc semnificativ de poliartrită reumatoidă.

Suportul biochimic al acestei susceptibilăți este reprezentat de secvențele aminoacizilor între pozitile 70-74 ale celei de-a treia porțiuni hipervariabile a lantului polipeptidic (β) și care sunt: GLU-LEU-ARG-ALA, respectiv GLU -ARG -ALA-ALA.

S-a constat că incidența la bolnavi a antigenelor de histocompatibilitate menționate este variată în funcție de aria geografică și de rasă.

Un fapt cert în ceea ce privește prevalența acestei maladii apreciată a fi de aproximativ 1% printre caucazieni, este că variază între 0,1 la africanii din mediul rural și 5% pentru indienii Pima (5); afectează în jur de 8% din adulții de pe întregul mapamond; incidența ei variază între 0,9 si 1,5 pe an, respectiv 95-150 de cazuri anual la 100000 din rândul populației. Vârful incidenței este întâlnit în decadele a patra și a cincea ale vieții; femeile fac această maladie de 3-1 ori mai des ca barbații. S-a observat rolul factorilor endocrini în geneza sufererinței: femeile care au avut o sarcină au un risc mai scăzut de a face boala. De asemenea, s-a observat că semnele clinice în timpul sarcinii sunt mai reduse. Motivul pentru acestă superioritate a femeilor este încă necunoscut, dar se pare că sunt implicați factori hormonali și genetici (X-linkați ) .

Cu toate acestea, bărbații sunt mai predispuși mortalitălității decât femeile în urma unor complicații extraarticulare, în special cei care au anticorpi antinucleari (ANA) si factor reumatoid (FR) pozitiv . Manifestări extraarticulare pot fi detectate în apropierea fiecărui organ; într-un studiu ambulator efectuat în anul 2000 în cadrul unei clinici de reumatologie în care erau implicați 587 de pacienti, s-a constatat că circa 40,9% din pacienți sufereau de manifestări extraarticulare, nodulii reumatoizi find cel mai frecvent intâlniți. Printre factorii de risc se numeră vârsta și sexul, istoricul familial dar și fumatul, .

-1.3 -MICRORGANISMELE -FACTORII AGRESORI EXOGENI SI ENDOGENI –

De-a alungul timpului s-au efectuat numeroase studii în încercarea de a portretiza și de a identifica principalul factor agresiv al PR. Acești factori agresivi au fost identificați a fi exogeni și endogeni; printre factorii de mediu sunt suspectați cei infecțioși. Microrganismele implicate în etiologia PR sunt multiple dar nu s-au adus până în clipa de față argumente științifice convingatoare, deși cu anumite microorganise s-a reușit inducerea experimentală a bolii. Au fost suspectate multiple bacterii, micoplasme,virusuri- cum ar fi virusul (EPSTEIN-BArr) parovirusurile, virusul Rubeolei, Citomegalovirusuri și Herpes simplex.

Datele pe care le deținem ne conduc către un indiciu interesant și ne sugereaza că este mai puțin probabil să existe un agent patogen specific pentru PR.

În prezent atenția este îndrepatata asupra virsul EPSTEIN-BArr, datorită capacitații acestuia de a produce și întreține procesul inflamator sinovial. Inducerea experimentală a acestui virus a condus la urmatoarele observații :

-Limfocitele B au pe membrana lor receptori pentru virus;

-Identificarea unui numar crescut de limfocite B circulante infectate viral;

-Virusul are proprietăți de activator policlonal pentru limfocitele B, inducând o superproducție de imunoglobuline, inclusiv factor reumatoid (FR);

-La 80% din pacienți s-au observat în ser anticorpi antivirali specifici: unii precipită cu antigene prezente în celulele umane limfoblastoide B infectate cu virsul EPESTEIN- BArr (RANA-Rheumatois arthritis nuclear antigen ) .

-Asemănarea structurală între polipeptide ale proteinei virale gp 110 și secventa de aminoacizi de pe lantul (beta) al moleculelor HLA Dw4,HLA Dw14 și HLA DR1, demonstrează suportul biochimic al susceptibilității PR.

-1.4- HSP (HEAT SHOCK PROTEINS) si SUPERANTIGENELE .

În ultima perioadă se discută din ce mai mult despre rolul important pe care îl joacă aceste proteine termice- după cum ne spune numele însuși- în mecanismul de producere a bolii. Aceste proteine se găsesc în mod normal în toate celulele vii, având o greutate moleculară de 60-80kD. Pe lânga rolul protector pe care îl întreprind mai ales în cazurile de agresiune (termica- ϒϒischemica, bacteriană, oxigen, etc) intervin și în procesul de supraviețuire celulară prin plicaturarea și consevararea proteinelor existente. La om s-au identificat doua tipuri ale acestei proteine: HSP 70 KD si HSP 60 KD denumite CHAPERONINES sau CHAPERONES. Mai există și o alta categorie cu greutate moleculară mai mica denumita UBIQUITINA- proteina degradatoare având un rol pricipal în îndepărtarea proteinelor deteriorate .

La unii pacienți cu PR s-a indentificat în sinovială HSP 60KD, ce poate juca un rol patogenic prin mecanismul imun mediat de anticorpi, prin mimetism molecular (având în vedere ca 65% dintre aminoacizii constituenți ai HSP uman se regăsesc în structura HSP din Mycobacterium tuberculosis). Altă ipoteză de remarcat este că acestea din urmă pot funcționa ca antigene. La unii subiecți s-a identificat in lichidul sinovial anticorpi fata de HSP din bacilul Koch. În plus, limfocitele T izolate din lichidul sinovial (ce au TCR de tip ϒϭ nu αβ) răspund proliferativ și prompt la fracții antigenice de micobacterie tuberculosa, dar nu raspund la alte tipuri de antigene.

SUPERANTIGENELE

În etipatogenia afecțiunii s-a studiat, la limfocitele T din sinovială, frecvența unui aceluiași tip de lanț VB al TCR: tipul 14; în alte studii tipurile 6,8,14,16 și 18 au fost găsite cu frecvență mare, sugerând că există un tip de superantigen care selectează limfocitele respective. În baza acestor studii teoretice se demonstrează afinitatea specifică intre anumite tipuri de lanțuri Vβ ale TCR și anumite superantigene. Aceasta s-a observat la pacienții cu șoc toxicoseptic apărut în urma infecției cu stafilococ, mai ales la indivizii ale caror TCR au în structura lor lanțuri Vβ de tip 2. În acest caz indivizii Vβ 2+ au o mare susceptibilitate la astfel de stări clinice, iar toxinele stafilococice au rol de superantigene.

Implicarea HPS și a Superantigenelor în etipatogenia suferinței necesită sudii suplimentare.

Posibilitatea de declanșare a suferinței de catre factorii endogeni este mai degrabă legată de un potențial defect în funcționalitatea aparatului imun. De amintit dintre factorii endogeni ar fi colagenul si moleculele de IgG, al căror rol major pare a fi de întreținere a maladiei și mai puțin de declanșare a ei.

În urma studiilor și analizelor s-a descoperit în serul pacientilor afectați de PR anticorpi anticolagen de tip II (nativ sau denaturat) la titruri mari. Există o posibilitate ca distrugerea cartilagiului de catre sinovita proliferativă să determine apariția acestor anticorpi .

Caracteristic pentru molecula de IgG, s-a demonstrat că la subiecții cu PR glicolizarea proteinei este cu mult mai redusă față de normalitate, fiind o consecință a lipsei enzimei specifice (galactozil- transferaza) din echipamentul enzimatic al limfocitelor B al pacienților cu PR.

Această disfuncție ar putea fi una din originile apariției anticorpilor IgM factorul reumatoid (FR) impotriva acestei molecule anormale sau unor fragmente ale sale. Ei recționează cu domeniile CH2 si CH3 ale moleculei de IgG (izotipurile IgG 1,2,4).

-CAPITOLUL 2-

STUDIUL IMUNOHISTOCHIMIC AL IMPLICĂRII CELULELOR INFLAMATORII, CITOKINELOR ȘI PROTEINELOR CITRULINATE ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ

-2.1- PATOGENIA POLIARTRITEI REUMATOIDE

În ceea ce privește patogenia acestei maladii s-au facut nenumărate studii aprofundate având ca scop încercarea de a portretiza și de a găsi cât mai multe dovezi concludente, care să scoată în evidență mecanismul de-a dreptul enigmatic de producere a acesteia. Însă, din păcate, nu putem momentan să o înțelegem concret.

Dar, totuși, există o lumină la capătul tunelului. S-au efectuat o mulțime de studii experimentale, iar literatura de specialitate abundă cu o cantitate impresionantă de informații, ce ne poate ajuta ulterior în studiul și modul în care privim această maladie autoimună. În cele din urmă voi incerca să prezint schematic patogenia și mecanismul de producere al PR.

Se considera că agentul cauzal al acestei maladii este un element declanșator numai la un individ cu o mare susceptibilitate genetică. De multe ori, acest proces este început ca o sinovită inflamator-exudativă ce progresează spre o formă proliferativă și infiltrativă. Rareori, leziunile inflamatoare regresează, cel mai adesea boala având un mers progresiv.

La progresia maladiei concură o serie impresionantă de celule și sisteme biologie humorale. Aceste celule ce au fost localizate mai ales în sinovială contribuie semnificativ la evenimentele inflamatoare articulare acute și cronice. Acestea sunt enumerate în felul următor:

-celulele care prezintă antigenul limfocitelor T (macrofage și celule dendritice sinoviale);

– limfocite T (Helper și Suppressor), limfocite B și plasmocite responsabile de secreția de limfokine sau de imunoglobuline;

( Limfocitele T CD45 RO+ sunt printre componentele dominante ale populației celulare în sinoviala reumatoidă, majoritatea lor fiind celule CD4 +, cu rol important în patogenia bolii. Studiile din literatură privind distribuția limfocitelor T indică faptul că un număr mare dintre acestea sunt prezente în stratul sinovial subintimal.

– Limfocitele B CD20+ reprezintă o populație de celule prezentă în țesutul sinovial, la majoritatea pacienților cu poliartrită reumatoidă. Se remarcă faptul că limfocitele B au fost prezente predominant perivascular cu diferite modele de distribuție, indiferent de severitatea infiltratului inflamator. Unele studii indică faptul că pot avea o formă distinctă foliculară care seamănă cu o unitate funcțională limfoidă secundară, cu prezența centrilor germinali. Descoperirea autoanticorpilor generați de limfocitele B la pacienții cu poliartrită reumatoidă a furnizat prima dovadă că artrita reumatoida ar fi o boală mediată imun .

– celule sinoviale de tip A (cu proprietăți macrofagice) și de tip B (secretante de acid hialuronic și de glicoproteine lubrefiante);

– leucocite polimorfonucleare purtătoare de enzime proteolitice ce pot ajunge în cavitatea articulară .

Sistemele biologice humorale angajate în diverse momente ale evoluției bolii își au originea în celulele prezente în articulație în stare de activitate sau provin din sânge prin exudare. Cele mai importante dintre ele sunt urmatoarele:

– sistemul complementului care poate fi activat intraarticular pe cale clasică sau de proteina C reactivă care se găsește la titruri ridicate în lichidul sinovial.

– produșii acidului arahidonic (leucotriene și prostaglandine);

– elementele sistemului coagulării și fibrinolizei;

– produse ale căii kininelor;

– substanțe intracelulare eliberate în mediu de diverse celule (macrofage, limfocite, sinoviocite, celule endoteliale etc.) ca monokine, limfokine, proteinaze, imunoglobuline, diverși factori de stimulare a proliferării și creșterii celulare.

Tabel 1. Prezentarea rolulului citokinelor în progresia poliartritei reumatoide (modificat dupa Lipsky,

Este greu de definit o succesiune riguroasă a evenimentelor, deoarece celulele și sistemele biologice humorale acționează complex, simultan și au un mare grad de interdependență. Ele se desfășoară în două planuri, în structura sinovialei și în cavitatea articulară, între cele două compartimente existând multiple influențe reciproce. Se poate aprecia că celulele oferă suportul evoluției cronice progresive, pe când elementele humorale sunt responsabile de inflamația acută exudativă.

Primele modificări sunt înregistrate în sinovială de către vasele sanguine. Acestea suteră un dublu proces, unul de microtrombozare și altul de formare de noi vase. Stimulii ce induc proliferarea celulelor endoteliale sunt multipli. Ei au diverse origini, predominant din macrofagele activate, care eliberează în mediu o serie de monokine cu multiple și variate influențe.

Simultan cu neovascularizația are loc o trecere a limfocitelor circulante în sinoviala articulară. Pasajul se face la nivelul venulei postcapilare, într-o zonă cu celule înalte cu adezivitate crescută pentru limfocite, proprietate indusă de substanțe numite generic adresine (interterfeon gama, interleukina 1, factor de necroză tumorală). Astfel, multe limfocite sunt atrase și fixate tisular producând un abundent infiltrat limfoplasmocitar dispus perivenular.

Aglomerările celulare pot căpăta în timp un aspect de folicul limfatic asemănător celui din ganglion.

Limfocitele din sinoviala reumatoidă sunt predominant de tip T helper. Aceste celule au o adezivitate superioară la nivelul venulei postcapilare și în consecință o trecere mai ușoară spre țesuturi. Ele stimulează activitatea limfocitelor B, responsabile de secreția de factor reumatoid, sinoviala fiind principalul loc de producere a acestuia. Limfocitele B sunt ultimele care se identifică în infiltratul mononuclear sinovial. Apariția lor tardivă este poate una dintre cauzele pentru care marea majoritate a poliartritelor reumatoide sunt inițial seronegative.

În afară de inducerea formării de noi vase sanguine și de producerea infiltratului mononuclear, monokinele stimuleaza multiplicarea necontrolată a sinoviocitelor, fapt ce dă procesului un caracter proliferativ. În mod normal aceste celule sunt dispuse în 1-2 straturi. În poliartrita reumatoidă ele apar în cel puțin 3-5 straturi care, prin proliferări ulterioare, dau naștere la micro- și macrovilozități. Fenomenul se petrece atât la suprafața cât și în grosimea sinovialei. Această înmulțire necontrolată poate fi favorizată și de faptul că sinoviala este lipsită de membrană bazală, structură histologică dotată cu proprietatea de a controla proliferările celulelor supraiacente. În plus, lipsa membranei bazale ușurează difuziunea produselor biologic active dar și a medicamentelor în spațiul articular.

Alte urmări semnificative ale secreției de monokine de către macrofagele activate sunt proliferarea și stimularea funcțiilor fibroblaștilor, creșterea resorbției osului și o serie de manifestări sistemice ca febra, alterarea stării generale.

Efectul local cel mai important al sinovitei este progresia procesului infiltrativ-proliferativ realizat prin multiplicări ale celulelor sinoviale și limfoplasmocitare cât și prin recrutări de noi limfocite din torentul circulator. Țesutul sinovial hipertrofiat, amplu vascularizat, poartă numele de panus articular, putând cântări de 100 ori greutatea masei originare.

El invadează articulația de la periferie, primele leziuni apărând la joncțiunea os-cartilaj. Panusul articular, prin creșterea lui, afectează cartilajul și osul subcondral, capsula și ligamentele și mai rar tecile tendinoase și bursele. De aceste distrucții sunt responsabile în mare parte prostaglandinele (PG E2) și proteinazele (cea mai importantă Fiind colagenaza) de origine lizozomală, din polimorfonucleare, macrofage, sinoviocite A și din condrocite care stimulate provoacă liza osoasă chiar inainte de dezvoltarea sinovitei.

În cazul unor articulatii cu capsula puternică, inextensibilă (șold de exemplu), acumularea de lichid intraarticular, datorită creșterii de presiune intracavitară, afectează irigarea sanguină a țesuturilor, uneori chiar a panusului. Pot să apară necroze tisulare și corpi străini intraarticulari. Deteriorarea articulațiilor prin afectarea cartilajului și a osului subcondral perturbă profund mecanica și stabilitatea lor.

Prezența leucocitelor polimorfonucleare în cavitatea articulară este urmarea chemotactismului dezvoltat de fracții active ale complementului (C3a, C5a) și de leucotriene (LT B4). Fracțiile de complement existente în lichidul articular sunt de producție locală sau provin din ser. Ele devin active în urma declanșării sistemului complementului de către complexele imune intraarticulare.

În mare parte inflamația acută este rezultatul fagocitozei complexelor imune de către polimorfonucleare cit și al conexiunilor sistemului complement cu cel al kininelor și cu cel de coagulare-fibrinoliză. Aceasta inflamatie acuta este cauzată de fracțiile biologic active ale sistemelor amintite și de enzimele lizozomale care, deversate în mediul extracelular, manifestă proprietăți iritante, proinflamatoare și litice. Complexul de inhibitori naturali (format în principal dintr-o alfa 2 macroglobulină și un inhibitor de alfa 1 proteinază) se opune acestor efecte dar, când numărul leucocitelor este mai mare de 50000/mm3, capacitatea de neutralizare este depășită. La geneza inflamației acute mai concură leucotriene și prostaglandine care se nasc în urma dezintegrărilor celulare.

Evoluția cronică este marcată de perioade de acutizare care, de asemenea, nu-și dezvăluie cauza. Evenimentele ce se petrec în cavitatea articulară sunt în mare parte rezultatul funcțional al procesului patologic ce are loc în sinovială dar în același timp reprezintă stimuli pentru activarea infiltratului celular sinovial. Se formează astfel un cerc vicios imun care dă bolii un caracter cronic, autoîntreținut, dar declanșat de un stimul care este încă ignorat.

Efectele extraarticulare sunt dominate de prezența nodulilor reumatoizi. Cele mai frecvente localizări în ordine descrescătoare sunt cele periarticulare (mai ales la cot), seroase (pleura, pericard), parenchim pulmonar, scleră, miocard. Nodulii reumatoizi sunt consecința unui proces de vasculită ce apare mai ales atunci când complexele imune circulante sunt prezente la un titru ridicat .

În venule se descrie o inflamație intensă cu depunere de fibrină în peretele vascular și perivascular. Fibroblaștii suferă o proliferare intensă. Central, apare necroza determinată de microinfarctizări posttrombotice și de o enormă cantitate de proteinaze și colagenaze produse de celulele mono- și polinucleare din jur. În timpul evoluției poliartritei reumatoide pot să apară și alte fenomene vasculitice, mai ales la extremități. Patogenia lor recunoaște tot un mecanism prin complexe imune circulante, în special cele bogate în IgG. Bolnavii cu vasculită au frecvent titru de factor reumatoid ridicat, valori scăzute ale complementului serie, detectări tisulare de lgG, IgM, C3.

În evoluția târzie a suferinței, fenomenele acute se sting și se formează un țesut fibros, urmare a activității excesive a fibroblaștilor sub stimulare macrofagică. Mișcările articulare sunt limitate din ce în ce mai mult, ducând la semianchiloză sau la anchiloză totală, mai ales atunci când s-au format adeziuni fibroase ce au suferit calcificări.

Între multiplele celule implicate în patogenia bolii, macrofagul apare ca o placă turnantă în procesul inflamator articular. El este celula care răspunde între primele la contactul cu antigenul și apoi întreține un proces cronic inflamator, mai ales printr-un mecanism autoimun, datorită conexiunilor funcționale reciproce cu celelalte celule, mai ales cu limfocitele dar și cu fibroblaștii.

Studiul populațiilor celulare din infiltratul inflamator în artrita reumatoidă, au evidențiat prezența macrofagelor în relație directă cu amploarea proceselor distructive osteoarticulare .

Mai recent, alte studii care au investigat markerii ce se adresează macrofagelor și fibroblastelor în celulele sinoviale au indicat pozitivitatea fie pentru markeri macrofagici fie fibroblastici, precum și celulele dublu etichetate .

(2.2) FACTORUL REUMATOID (FR) ÎN PATOGENIA POLIARTRITEI REUMATOIDE

Al doilea loc de activitate biologică este cavitatea articulară. Aici elementul central este factorul reumatoid care a fost secretat de plasmocitele din sinovială și eliberat atât în articulație cât și în sânge, fiind cel mai frecvent de tip lgM, mai rar de tip lgG sau lgA. El are proprietăți de anticorp față de moleculele de IgG care sunt fie anormale structural (deficit în galactoză prin absență de glicozilare), fie sunt agregate, fie sunt cuplate cu un antigen.

Factorul reumatoid este policlonal. În urma reacției factor reumatoid-moleculă de IgG (alterată structural, agregată sau cuplată cu antigen) se formează complexe imune. Prin fixarea complementului, acestea devin mult mai vulnerabile la fagocitoză de către leucocitele polimorfonucleare, macrofage și sinoviocitele de tip A. Se explică astfel atât nivelul scăzut al complementului cat și prezența ragocitelor în lichidul sinovial reumatoid. Ragocitele sunt celule polimorfonucleare care au fagocitat complexe imune ce se vizualizează ca granulații intracelulare.

Factorii reumatoizi (FR) reprezintă autoanticorpi îndreptați împotriva fragmentului FC al imunoglubulinelor G și sunt în mod classic de tip IgM. Se întâlnesc într-o proporție importantă de cazuri- 80% în serul pacienților afectați de PR, dar nu sunt specifici aceastei maladii, fiind prezenți într-o mulțime de maladii, precum și la subiecții sanatosi (aproximativ 5% la persoanele sanatoase, frecvența crescând odată cu vârsta).

La pacienții cu PR prezența FR este asociată cu formele agresive /severe de boală, cu prezența antigenelor de histocompatibilitate HLA DR4 și manifestări extraarticulare .

Testele de aglutinare (Waaler –Rose si Latex) sunt cele mai răspandite metode serologice pentru evidențierea FR de clasă IgM, singurii aglutinanți.

Reactia (Waaler –Rose) – este o reacție de aglutinare pasivă ce utilizează hematii de oaie sensibilizate (acoperite) cu ser de iepure antihematii de oaie (ce conține IgG de iepure). În prezenta FR IgM se produce aglutinarea hematiilor, testul fiind pozitiv la diluții de peste 1/64.

Testul Latex utilizează particule de polistren acoperite cu IgG umane care în prezența FR (tip IgM) determină aglutinarea particulelor de latex, testul fiind pozitiv la diluții de peste 1/80 (testul calitativ pe lama nu se mai utilizează).

Neflometria laser se bazează pe faptul ca FR din serul studiat formeaza cu IgG umane înalt polimerizate complexe imune solubile. Aceste complexe dispersează o rază de lumină coerentă emisă de un laser heliu-neon, dispersia fiind funcție de concetrația complexelor din suspensie. Testul este pozitiv la valori de peste 40 unitati RLS.

Deși evidențierea FR prin metode clasice de aglutinare este încă larg răspândită, orientarea actuală este către utilizarea preferențială a nefelometriei laser care oferă câteva avantaje:

-Față de testul Waaler-Rose evidențiază un numar mare de seruri FR(+), și cele care se evidențiază mai precoce .

-Rezulatate rapide (90 minute), reductibile și precise, fiind o metodă automatizabilă .

-Nu necesita diluția serurilor , eliminând un factor de eroare .

-poate fi etalonată funcție de standardul de FR al O.M.S. și reprezintă metoda modernă de referință pentru depistarea FR .

– Testul latex și Walter-Rosse sunt teste de aglutinare. Ele nu sunt pozitive în primele luni de evoluție, pozitivându-se abia spre sfârșitul primului an de evoluție, dar aceste teste sunt pozitive și în Boala Lupică și în sclerodermie, care sunt boli de colagen. Uneori ele sunt pozitive și în hepatita cronică agresivă, acest lucru demonstrând că nu sunt teste caracteristice pentru a  pune diagnosticul de poliartrită reumatoidă .

Un fapt foarte important de amintit este că primul element autoreactiv identificat (în 1940) în serul pacienților cu PR, a fost factorul reumatoid (FR) . Izotipul major este IgM, dar în serul și lichidul sinovial al pacienților cu PR sunt prezenți și FR-IgG sau FR-IgA. Și FR-IgM poate fi detectat la 60-80% din pacienții cu PR instalată, prevalența fiind considerabil scăzută la pacienții cu PR la debut. Specificitatea FR pentru PR crește considerabil o dată cu creșterea titrului, un FR >50UI/ml fiind specific pentru poliartrita reumatoidă. Cu toate acestea, FR >50mUI/ml se găsește doar la 50% din pacienții cu PR la debut, când criteriile de diagnostic pentru PR nu sunt complet întrunite.

În prezent, FR este cel mai utilizat marker serologic, constituind unul din cele șapte criterii ACR (American College of Rheumatology) de diagnostic a poliartritei reumatoide, deși se acceptă faptul că acest test are specificitate redusă și este uneori negativ în această afecțiune .

În funcție de prezența sau absența factorului reumatoid, poliartrita reumatoidă este clasificată în 2 categorii: seropozitivă sau seronegativă. Pacienții seropozitivi au un risc mai mare decât cei seronegativi de a dezvolta artrită erozivă cu impotență funcțională articulară și manifestări extraarticulare, cum ar fi: noduli reumatoizi, determinare pulmonară de boală, vasculită, sindrom Felty (neutropenie și splenomegalie asociate cu artrita reumatoidă), polineuropatie, serozite și sindrom Sjögren secundar .

(2.3) – IMPLICAREA PROTEINELOR CITRULINATE IN PATOGENIA POLIARTRITEI REUMATOIDE-

În 1998 s-a descris pentru prima oară un nou tip de anticorpi care s-a dovedit a avea o înaltă specificitate (>95%) și sensibilitate (80%) pentru poliartrita reumatoidă. Este vorba de anticorpii îndreptați împotriva peptidelor citrulinate ciclic (anti-CCP) cu rol cheie în patogenia acestei afecțiuni, și constituie o nouă posibilitate diagnostică în vederea diferențierii PR, chiar și a formelor precoce, de alte afecțiuni inflamatorii osteoarticulare .

Amintim aici că rezultatele mai multor studii sugerează sau sprijină ipoteza conform căreia proteinele citrulinate care sunt prezente în sinoviala reumatoidă (aici fiind locul de formare), ar putea declanșa reacții autoimune în PR. Prezența serică a autoanticorpilor directionați împotriva antigenelor citrulinate este de înaltă specificitate pentru această maladie autoimună.

Celule citrulin pozitive sunt detectate în 50% din cazuri la pacienții diagnosticați și la niciunul din cazurile de control, ceea ce rezervă un rol și o calitate de marker histologic specific. Numeroase studii au identificat și au ajuns la anumite concluzii:

• există o corelație strânsă între HLA-DR4 și pozitivitatea anti-CCP.

• antigenele citrulinate sunt prezente în sinoviala inflamată.

• anticorpii anti-CCP sunt produși local la nivelul sinovialei, iar plasmocitele ce secretă acești anticorpi au fost izolate de la pacienți cu PR. *(16)

De-a lungul cercetărilor asupra acestei proteine, a fost identificată gena codificatoare pentru enzima producatoare de aceste proteine citrulinate numită (Peptidilarginin deiminase) [PADI]. Cercetatorii japonezi Ryo Yamada, Akari Suzuki si Kazuhiko Yamamoto,*(17) într-un studiu amănunțit asupra rolului proteinelor citrulinate și al anticorpilor –anti CCP in PR, au ajuns la următoarele concluzii interesante :

Citrulina este prezentă în 2 forme dinstincte la mamifere, una liberă iar cealaltă în formă de peptidă – caile lor metabolice sunt interdependente.

Peptidylarginine deiminase (PADI) produce citrulina în proteine din reziduurile proteice ale argininei-(acestă enzimă se pare că este exclusivistă în producerea de peptide citrulinate). Un alt fapt este că PADI2 și PADI4 au fost identificate în țesutul sinovial al pacienților cu PR. Este considerat uneori un indicator al acestei maladii.

– Activarea de enzimă (PADI) pare a fi mediată de concentrația Ca2+.

-Există mai multe variante sau subtipuri al genei PADI4 și se pare că exprimarea ei ține mai degrabă de afinitățile etnice sau de rasă .

Proteinele citrulinate

-sunt produsul enzimatic al PADI.

-Filaggrin este o proteină fiziologică citrulinată având un rol important în geneza dermei sănătoase.

-Histoanele sunt proteine citrulinate iar citrulinarea lor participă semnificativ în exprimarea genică împreună cu alte histoane trans-modificate.

-Proteinele citrulinate au fost identificate în țesutul sinovial la pacienți cu PR-fibrina fiind una dintre aceste proteine citrulinate.

-Cantitatea proteinelor citrulinate detectată în țesutul sinovial al pacienților se corelează cantitativ cu exprimarea anticorpilor peptidici anticitrulinați.

-Exceptând țesutul sinovial, aceste proteine citrulinate au fost identificate și în alte țesuturi și organe sub multiple condiții patologice.

-Proteinele citrulinate sunt diferite față de proteinele precitrulinate în termeni și in condiții de antigenitate.

-Până în prezent nu s-a identificat mecanismul acestor proteine citrulinate și nici în ceea ce privește PADI.

Anticorpii îndreptați împotriva peptidelor citrulinate ciclic (anti-CCP)

-Unii autoanticorpi care recunosc proteinele citrulinate-self au o afinitate 100% specifică pentru (PR); datorită acestui fapt a fost dezvoltată a doua generație de autoanticorpi:

Anticorpii îndreptați împotriva peptidelor citrulinate ciclic (anti-CCP)

-semnificative în diagnosticul maladiei având sensibilitate de ~80% și specificitate de ~95%.

-Anticorpii anti-CCP pot măsura și identifica alte proteine citrulinate aflate în serul pacienților simptomatici (sunt heterogeni între indivizii umani).

-în prezent încă se studiază epitopul patogenic al acestor autoanticorpi.

În urma acestui studiu, cercetatatorii amintiți au ajuns să se întrebe ce este, de fapt, specific pentru PR. Au concluzionat ca anticorpii anti-CCP au o specificitate mare, în proporție de 100 % pentru PR. Dar prezența proteinelor citrulinate și PADI în țesutul sinovial nu este specifică pentru această maladie. Astfel trebuie determinată prezența antigenelor citrulinate patogene, prin identificarea lor, și încercarea de a găsi rolul pe care îl jocă în citrulinare la pacienții simptomatici. Nu recent s-a descoperit rolul citrulinării în expresia genică și mai ales în dezvoltarea embrionară.

Într-un alt studiu, menit să ne lărgească orizontul înțelegerii asupra proteinelor citrulinate, doi autori olandezi, Erik R Vossenaar si Walther J van Venrooij, au altă părere interesantă Plecând de la observația clinică că anticorpii anti-CCP preced semnele clinice ale maladiei, chiar cu ani înaintea apariței și dezvoltării generațiilor de anticorpi anti-CCP, ce determina la randul lor activarea(acelerarea) rapida a simptomatologiei.

Cei doi autori au venit cu următoarea afirmație: prezența antigenelor citrulinate nu este specifică pentru PR, și ar trebui probabil considerată o consecință a procesului inflamator. Proteinele citrulinate cum ar fi fibrina, vimentin si histoanele, sunt candidații susceptibili în patologia maladiei .

În prezent ACPA constituie markerii serologici cu specificitatea cea mai ridicată în PR, prezenți în stadiile precoce de boală, putând chiar precede debutul clinic. Câteva studii au arătat o corelație semnificativă între prezența ACPA și progresia radiologică a bolii (a leziunilor osoase).

ACPA se asociază semnificativ cu prezența alelelor HLA-DR specifice poliartritei reumatoide, pacienții prezentând această asociere având un risc crescut de a dezvolta forme severe de PR. În concluzie, ACPA sunt anticorpii markeri cei mai valoroși și determinarea lor este deosebit de utilă în cazul pacienților cu artrită la debut, când nu sunt îndeplinite toate criteriile pentru PR.

De asemenea, s-a evidențiat faptul că citrulinarea este o conversie translațională a rezidurilor de arginină în reziduri de citrulină prin intermediul peptidilarginin deiminazei (PAD). Există 5 izotipuri de PAD (PAD1, PAD2, PAD3, PAD4, PAD5), dar PAD2 și PAD 4 sunt cele mai relevante în PR deoarece sunt intens exprimate la nivelul variatelor celule din sinoviala reumatoidă.  În mod normal (PAD) sunt prezente intracelular ca enzime inactive și pentru activarea lor sunt necesare creșteri ale concentrației intracelulare de calciu. În timpul morții celulare se pierde integritatea membranei plasmatice cauzând influx de calciu din mediul extracelular în mediul intracelular cu activarea PAD 6.

Recomandări pentru determinarea anticorpilor anti-CCP : , , , .

• diagnosticul poliartritei reumatoide în stadii precoce

• diagnosticul diferențial al artritelor inflamatorii (foarte util în diferențierea PR seropozitive de artrită asociată cu hepatita C în care este prezent FR; util, de asemenea, în diferențierea altor entități care pot mima clinic PR și care se pot asocia cu FR: polimialgia reumatică și artropatia indusă de parvovirusuri).

• diagnosticul diferențial între PR și alte boli de colagen cum ar fi LES eroziv

• confirmarea diagnosticului în PR seronegativă

• scop prognostic (titrurile mari se asociază cu boala erozivă)

• stabilirea strategiei terapeutice .

Metoda imunoenzimatică cu detecție prin fluorescență (FEIA)

Pregătire pacient – à jeun (pe nemâncate) sau postprandial (după mese)

Specimen recoltat – sânge venos

Recipient de recoltare – vacutainer fără anticoagulant cu/fără gel separator.

Prelucrare necesară după recoltare – se separă serul prin centrifugare.

Volum probă – minim 0.5 mL ser.

Cauze de respingere a probei – ser intens hemolizat, lipemic sau puternic contaminat bacterian.

Stabilitate probă – serul separat este stabil 7 zile la 4°C; timp mai îndelungat la -20°C.

Valori de referință:

<7 U/mL : negativ, 7-10 U/mL : echivoc,  >10 U/mL : pozitiv.

CAPITOLUL 3

(3.1) ANATOMIA PATOLOGICĂ ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ

Principala leziune în poliartrita reumatoidă este o inflamației a sinovialei articulațiilor diartrodiale. Sinovialei i se descriu trei caractere anatomo- patologice care concordă cu etape evolutive ale bolii. La început, sinovita este de tip edematos cu interesare în special a zonelor de la marginea cartilajului articular și cu exudare intracavitară. Se descrie apoi o perioadă infiltrativă în care calitatea și cantitatea celulelor se modifică în timp. Polinuclearele, care la început sunt mai numeroase, sunt înlocuite de limfocite care sunt în special de tip T helper. Limfocitele B apar mai târziu și numărul lor crește progresiv. În forma lor secretorie, plasmocitară se pot identifica intracitoplasmatic molecule de IgG sau IgM. Celulele care infiltrează sinoviala se găsesc distribuite în special perivascular. În fazele avansate ale bolii, limfocitele pot fi aglomerate, creând uneori aspect de folicul limfatic.

Simultan cu fenomenele descrise se marchează o suferință a vaselor mici. Se observă distensii venoase, obstrucții capilare, arii de tromboze și chiar hemoragii perivasculare. În final se pot identifica depozite extracelulare de hemosiderină. În același timp, sinoviala se îngroașă prin multiplicarea straturilor celulare și se extinde în suprafață. Pot apărea ulcerații și detașări de mici fragmente în cavitatea articulară. Fundul ulcerațiilor este acoperit de fibrină. Dezvoltarea țesutului de granulație semnifică îngroșarea sinovialei, proliferarea vasculară și apariția și înmulțirea fibroblaștilor.

Suferința cartilajului este consecutivă inflamației sinoviale și apare odată cu dezvoltarea panusului. Condrocitele superficiale sunt necrozate și se marchează condroliza cu subțierea și fisurarea cartilajului. În os se descriu zone de osteoliză chistică subcondrală si osteoporoza difuză.

(3.2)NODULII REUMATOIZI ÎN ANATOMIA PATOLOGICĂ A POLIARTRITEI REUMATOIDE

Leziunile extraarticulare se întâlnesc mai rar. Nodulii reumatoizi apar la o cincime dintre bolnavi. Ei prezintă o arie centrală de necroză cu resturi celulare, fibre de reticulină si colagen. În jur suntcelule gigante multinucleate și fibroblaști, distribuite în palisadă iar periferic o coroană de limfocite. Nodulii reumatoizi sunt de dimensiuni mari (cm) și pot fi multicentrici. (Fig.4)

Sunt prezenți la 20-35% dintre cazuri în special pe suprafețe de extensie/presiune (cot, occiput, sacru), tendoane. Sunt fermi, uneori aderenți, au un debut și o dezvoltare insidioasă și rareori progresează în fistulizare, suprainfecție. Cele mai frecvente localizări în ordine descrescătoare sunt cele periarticulare (mai ales la cot), seroase (pleura, pericard), parenchim pulmonar, scleră, miocard. Nodulii reumatoizi sunt consecința unui proces de vasculită ce apare mai ales atunci când complexele imune circulante sunt prezente la un titru ridicat .

În miocard se pot întâlni noduli reumatoizi, infarcte (date de arterita coronară) și mai rar miocardită interstițială. Simptomatologia clinică poate fi prezentă sau nu. Localizarea valvulară a nodulilor reumatoizi este rară dar, când apare, se face mai des pe valvulele aortice pe care le deformează. Nodulii reumatoizi pot să apară în parenchimul pulmonar și în pleură. Când afectarea pulmonară se asociază cu pneumoconioza (cu fibroza aferentă), combinația poartă numele de sindrom Caplan (expunerea la pulberi minerali). Prezența în numar destul de mare a nodulilor reumatoizi poartă denumirea de noduloză reumatoidă .

În splină și în ganglionii limfatici periarticulari se înscrie o hiperplazie reactivă nespecifică, rareori întâlnindu-se noduli reumatoizi.

Nodulii reumatoizi se pot localiza și la nivelul pielii fiind evidentiați prin palpare la nivel subcutanat.  Aceștia dăinuiesc o perioadă mai lungă iar vindecarea poate fi spontană; sunt fermi la palpare și aderă la țesuturile subiacente. Biopsia poate fi revelatoare pentru diagnostic, efectuând în același timp un diagnostic diferențial cu tofi gutoși, chiste sebacee sau xantoame. Tulburarile vasculare pot duce câteodată la necroze ale țesuturilor, care pot fi asociate cu o suprainfecție ducând la un dezechilibru al stării generale. Aceste manifestări cutanate sunt foarte rare.

Fig.5 Noduli reumatoizi mână.

– CAPITOLUL 4 –

MANIFESTĂRI CLINICE ȘI PARACLINICE ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ

-(4.1)- MANIFESTĂRI PARACLINICE –

La o anamneză amănunțită, la mulți bolnavi se poate găsi un eveniment care să fie interpretat ca elementul declanșator al suferinței. Cel mai des se întâlnesc stresul emoțional, expuneri la frig, traumatisme, tratamente variate, în special cu produse biologice. De obicei suferința începe la o articulație, dar la scurt interval se extinde și la altele. Ea este expresia inflamației sinovialei. Printre simptomele de debut, cel mai frecvent întâlnite sunt următoarele:

– redoare articulară matinală prelungită;- poliartralgii episodice; – tumefieri articulare;

– mialgii, slăbiciune musculară în special la umeri;

-oboseală, pierdere ponderală- stare de disconfort.

O mare valoare diagnostică o are simetria suferinței articulare și respectarea articulațiilor interfalangiene distale.

Artritele au anumite particularități topografice. Articulațiile mâinii, cea radiocarpiană, genunchii și articulațiile piciorului sunt cel mai des interesate.

La mâna semnul caracteristic este sinuvita articulației interfalangiene proximale, fapt care dă articulației un aspect fusiform. Această deformare articulară poate să apară la debutul maladiei. Ea este însă aproape constantă după un an de evoluție. Deseori sunt prinse simultan și simetric articulațiile metacarpofalangiene. În timp, distrucția este cartilaginoasă, laxitatea articulară. Modificările poziționale consecutive ale tendoanelor dau aspect caracteristic articulațiilor (forma în -M- "butonieră", deviație ulnară). Forma în butonieră este urmarea sinovitei cu ruperea tendonului extensorului comun al degetelor la locul de inserție al acestuia pe cea de-a doua falangă. Ruperea tendoanelor este de fapt un proces ce poate succede unei tendinite. Simultan se pierde capacitatea de prehensiune digito-palmară.

De amintit că în timpul examinării clinice, pacienții care prezintă de peste 6 săptămâni dureri și tumefacții în special la nivelul articulațiilor metacarpo-falangiene (MCF), interfalangiene proximale (IFP) și radiocubito-carpiene (RCC) în asociere cu redoarea matinală de aproximativ 30 minute pot fi etichetați ca având artrită precoce .

Sinovita cotului este întalnită frecvent. Prin exudatul articular mișcarea de extensie este mult limitată.

-Artrita umărului poate fi prezentă subiectiv iar semnele paraclinice se înscriu foarte târziu Articulațiile piciorului sunt deseori atinse la începutul bolii simultan cu ale mâinii. Sunt afectate mai ales articulațiile metatarsofalangiene. Dintre articulațiile tarsului cea astragalo-calcaneană și cea astragalo-scafoidiană sunt afectate mai des, alături de afectarea gleznelor dată de eroziunile cartilaginoase. Tenosinovitele retromaleolare externe și interne participă la inducerea unui mers instabil. Destul de des se produce bursită retrocalcaneană.

-Genunchii sunt foarte frecvent afectați, sinovita fiind la început exsudativă și apoi proliferativă.

-Artrita șoldului (coxita) nu este frecventă.

-Afectarea articulațiilor coloanei vertebrale este rară, dar când se produce segmentul cervical suferă cel mai des. Inflamația micii burse care se găsește între axis și ligamentul transvers poate determina subluxații în articulația atlanto- axioidiana.

-Deși este o boală predominant articulară, în timpul evoluției ei se pot întâlni și manifestări extraarticulare determinate de infiltrate limfoplasmocitare (uneori organizate în noduli) și/sau de procese vasculitice. Aceste modificări histopatologice pot avea localizări variate și produc o simptomatologie clinică specifică organului afectat. Nu întotdeauna însă prezența de leziuni histologice are o expresie clinică corespunzătoare .

-Tegumentele pot prezenta noduli reumatoizi, elemente purpurice, tulburări trofice. Elementele purpurice care pot să apară pe tegumente sunt urmarea unor procese vasculitice ce interesează venulele.

Manifestările cardiovasculare sunt foarte rar exprimate clinic. Se apreciază că la 40% dintre bolnavi se găsesc modificări anatomopatologice infiltrative pericardice, rareori fiind detectate ecocardiografic .

-Afectarea respiratorie este de obicei de tip infiltrativ. Ca și în cazul afectării pericardice, pleura este interesată histologic foarte frecvent dar clinic foarte rar. În cazul prezenței exsudatului (cu instalare indoloră), caracterele lichidului sunt identice celor din pericardită.

Localizarea pulmonară a nodulilor determină apariția de infiltrate circumscrise (cu diametru 0,5-3 cm) care atunci când apar pe un pulmon cu pneumoconioză constituie sindromul Caplan.

-Manifestările neurologice de tip polinevrită sunt urmarea vasculitei vasa nervorum. Expresia clinică este comună, cu parestezii, paralizii, aretlexie, amiotrofie etc.

-Manifestările oculare apar mai frecvent la femei și constau în irită, iridociclită, sclerită sau mai rar scleromalacia perforans .

-Sindromul Felty apare de obicei în maladii cu evoluție prelungită. El se caracterizează prin asocierea obligatorie la poliartrita reumatoidă a splenomegaliei și neutropeniei. Prezența adenopatiei este consemnată la 30% dintre bolnavi. Sunt interesate în special stațiile ganglionare vecine articulațiilor inflamate, ganglionii epitrohleeni și cei axilari fiind cel mai des măriți.

-Amiloidoza este o complicație considerată clasică. La biopsiile renale este întâlnită la 15%, iar la cele rectale la 5% dintre bolnavi. Cel mai des expresia sa clinică este de ordin renal.

Studii recente utilizând ultrasonografia musculo-scheletală în evaluarea inflamației sinoviale din PR indică faptul că examinarea clinică și radiografia convențională sunt metode diagnostice lipsite de sensibilitate. Analiza ultrasonografică de înaltă frecvență a spațiului articular este importantă, arătând îngroșarea sinovială în articulațiile mici ale mâinilor la pacienți cu PR precoce și eroziuni în PR stabilită. În plus, folosirea adițională a tehnicilor Doppler în care un semnal generat de mișcarea celulelor sanguine permite evaluarea sinoviei vascularizate poate reflecta mai bine sinovita activă.

După câteva luni sau ani de la debut, boala intră în așa-zisa perioadă de stare, în care tabloul clinic articular se accentuează progresiv sau prin puseuri acute/subacute succesive, care antrenează deformările caracteristice și alterările cartilaginoase ireversibile. În același timp, poliartrita reumatoidă manifestă un potențial de extindere la ansamblul structurilor mezenchimale ale organismului, realizând tabloul polimorf al manifestărilor extraarticulare.

(4.2) MANIFESTĂRI CLINICE

Deși apar mai târziu în evoluția bolii, ele pot ajuta la rezolvarea unui diagnostic diferențial.

Anomaliile hematologice, viteza de sedimentare a hematiilor este cel mai des ridicată, semnificând inflamație. Fără a avea un caracter de specificitate, VSH poate fi corelată cu gradul de activitate al bolii și este un indicator al eficienței tratamentului. Anemia de grad clinic mediu este prezentă la peste 25% dintre bolnavi. Ea poate fi întâlnită în perioadele de activitate a bolii, mai ales la bolnavii febrili sau la cei cu atingeri poliarticulare.

Parametrii biologici cel mai bine corelați cu evoluția sinovitei reumatoide sunt proteinele de fază acută. Răspunsul de fază acută se masoară indirect prin VSH (care este aproape constant crescută la valori de pe peste 30 mm/ora) sau direct prin nivelul proteinei C- reactive (PCR). Nivelul bazal scăzut, creșterea rapidă și timpul scurt de injumătățire al PCR Ca marker adecvat al activității bolii, în PR precoce, nivelul PCR este bine corelat cu:

-Evoluția leziunilor radiologice .

-Tumefacțiile articulare

-Gradul de pierdere osoasă determinată prin masuratori DEXA.

PCR este considerat de aceea parametrul biologic cel mai bine corelat cu evoluția bolii, fiind utilizat și pentru a urmări eficiența terapiilor administrate. Hemograma evidențiază la 20-30 % din cazuri o anemie normocromă, normocitară de grad mediu, produsă cel mai frecvent prin blocarea fierului în depozite. Se mai pot observa leucocitoza (cu formula leucocitară normală) și trombocitoza (în special în timpul puseelor evolutive ale bolii).

Anomaliile biochimice traduc o stare de inflamație și sunt de asemenea lipsite de specificitate. Modificările serice înscriu în grade diterite creșterea de alfa 2 și de gama globuline, de proteină C reactivă, și mai rar de haptoglobină. Aceste modificări sunt în general paralele cu starea de activitate clinică.

Anticorpii antinucleari sunt prezenți la 10-15% dintre bolnavi, neavând un grad de specificitate. Prezența lor la începutul bolii pretează însă la confuzii diagnostice.

Valorile complementului seric sunt normale, uneori ușor crescute. Foarte rarele situații de hipocomplementemie se înscriu mai ales la bolnavii cu manifestări extraarticulare (cel mai des vasculitice) sau la cei cu un titru foarte ridicat de factor reumatoid.

Cercetarea lichidului sinovial arată un lichid de obicei opac care are un număr variabil de leucocite (50 000 – 60 000/mm3) care în majoritate (75%) sunt polimorfonucleare. Între acestea se găsesc așa-numitele ragocite ce sunt polimorfonucleare care în interiorul lor au granulații ce devin vizibile la o colorație vitală cu albastru cresyl. Existența ragocitelor nu reprezintă un criteriu de specificitate, ele găsindu-se și în alte suferințe articulare inflamatoare. Granulele sunt constituite din complexe imune formate din molecule de IgG, factor reumatoid, și fracții de complement ceea ce explică valorile scăzute ale acestuia în lichidul sinovial. Testul cheagului de mucină fiind negativ indică distrucția de proteine hialuronidate. Acest test este pozitiv de obicei în alte tipuri de suferințe.

Ca și în unele artrite infecțioase, valorile glucozei în lichidul articular sunt uneori foarte scăzute.

Artroscopia are o valoare diagnostică limitată. Se recomandă mai mult pentru a se aprecia

extensia leziunilor în vederea evaluării și alegerii felului operației.

În cazul în care este efectuată artroscopia de genununchi, mai ales în cazurile de PR precoce se urmărește de multe ori aspectul membranei sinovialei, a cartilagiului articular și a lichidului sinovial, cu importanță specifică asupra modificăriilor membranei sinoviale.

Studii recente utilizând ultrasonografia musculo-scheletală în evaluarea inflamației sinoviale din PR indică faptul că examinarea clinică și radiografia convențională sunt metode diagnostice lipsite de sensibilitate. Analiza ultrasonografică de înaltă frecvență a spațiului articular este importantă, arătând îngroșarea sinovială în articulațiile mici ale mâinilor la pacienți cu PR precoce și eroziuni în PR stabilită. În plus, folosirea adițională a tehnicilor Doppler în care un semnal generat de mișcarea celulelor sanguine permite evaluarea sinoviei vascularizate poate reflecta mai bine sinovita activă .

Fig.7- Radiografie reprezentativă ce evidențiază diferența între o articulație sănătoasă și alta afectată de PR.

(4.3) DIAGNOSTICUL IMAGISTIC

Leziunile distructive osteo-articulare caracteristice PR apar precoce în cursul bolii și studiile radiologice arată că peste 70% dintre pacienți prezintă modificări radiografice tipice după 2 ani de evoluție a suferinței. De menționat că majoritatea pacienților cu artrită precoce prezintă radiografia mâinilor normală.

Numeroase studii recente care au utilizat tehnici imagistice mai sensibile cum sunt RMN sau ultrasonografia muscolo-scheletală au evidențiat existența leziunilor osteoarticulare la câteva luni de la debutul simptomatologiei osteo-articulare. RMN poate pune în evidență edem osos, eroziuni osoase, proliferări sinoviale, leziuni ale tendoanelor și poate face diagnosticul diferențial între artritele autolimitate în care leziunile sunt extracapsulare și poliartrita reumatoidă în care leziunile sunt sinoviale.

Ultrasonografia muscolo-scheletală a mâinilor poate arăta, de asemenea, în stadiu precoce sinovită, eroziuni, îngroșări de tendoane. Accesibilitatea mare pentru ultrasono-grafia musculo-scheletală ca și raportul cost-eficiență face ca această investigație împreună cu determinarea anticorpilor anti-CCP să fie folosită de rutină pentru stabilirea evoluției artritei precoce.

Evaluarea activității PR, atât precoce cât și constituite, se realizează prin calcularea unui indice numit scorul activității bolii – DAS (disease activity score), folosit actualmente în toate studiile clinice precum și în pratica curentă pentru evaluarea eficienței terapiei remisive utilizate în această suferință. Calcularea acestui scor necesită atât date clinice (numărătoarea articulațiilor dureroase și tumefiate dintr-un total de 28 sau 44 articulații), date paraclinice (VSH, proteina C reactivă) precum și evaluarea stării generale de sănătate, utilizând o scală analogă vizuală (VAS) de 100mm. Actualmente cel mai utilizat este scorul DAS 28 cu 3 variabile care se calculează simplu, la patul bolnavului, cu ajutorul unui minicomputer după următoarea formulă:  
DAS28(3v) reprezintă un număr situat în intervalul 1-10 ce indică gradul activității curente a PR în cazul pacientului evaluat. Rezultatele sunt împărțite în următoarele clase:

–     Boală cu activitate înaltă:               DAS28(3v) > 5,1
–     Boală cu activitate moderată:        3,2 < DAS28(3v) < 5,1    
–     Boală cu activitate scăzută:            DAS28(3v) < 3,1
–     Boală în remisiune:                        DAS28(3v) < 2,6.DAS28(3) = [0.56*sqrt(t28) + 0.28*sqrt(sw28) + 0.70*Ln(ESR)]*1.08 + 0.16.

(4.4) DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Diagnosticul diferențial al artritei precoce este deosebit de dificil, deoarece multiple entități se pot prezenta inițial cu tablou clinic de artrită precoce. Dintre acestea, artritele postvirale, lupusul eritematos sistemic și sindromul paraneoplazic sunt cele mai importante, ele prezentând frecvent în tabloul clinic artrita inflamatoare a mâinilor.

Alte entități: artrite postvirale (B19, VHB, VHC), artrita reactivă, artroza mâinilor, artrita psoriazică, pseudoguta, sclerodermie (la debut), boala Behcet, poliarterita nodoasă, artrita septică, sindromul paraneoplazic, endocardita bacteriană subacută, polimialgia reumatică.

(4.5) DIAGNOSTIC POZITIV

De multe ori diagnosticul pozitiv al PR precoce este dificil, deoarece la începutul bolii FR poate fi negativ, iar radiografia standard a mâinilor este normală. În această situație, teste mai noi cum sunt determinarea anticorpilor anti-peptid ciclic citrulinat (anti-CCP) și ultrasonografia muscolo-scheletală sunt foarte importante pentru diagnosticul pozitiv al suferinței.
Anticorpii anti-CCP sunt markeri serologici specifici și sensibili pentru PR. Astfel, acești anticorpi au o specificitate de 98% și o sensibilitate de 80% în PR. În plus, anticorpii anti-CCP pot  preceda  dezvoltarea semnelor și simptomelor articulare și au valoare predictivă pentru prognosticul negativ al bolii.

Fig.8- Rheumatoid Factor + cyclic citrullinated peptide, Rheumatoid Arthritis test.(1)

CAPITOLUL -5-

STUDIUL CLINIC AL PACIENȚILOR CU POLIARTRITĂ REUMATOIDĂ

(5.1) STATISTICILE ASUPRA INCIDENȚEI ȘI PREVALENȚEI-

Studiul respectiv ne evidențiază când și cum sunt socotite și analizate statisticile asupra incidenței și prevalenței acestei maladii. Căci există anumite criterii serioase în acest fapt. Societatea Americană de Reumatologie (ACR) a trasat criterii ce se bazează pe calcularea timpul scurs începând din momentul instalarii simptomatologiei până la data începerii examinării, conform criteriilor de clasificare specifice PR. Pentru a înțelege mai bine care este diferența între prevalență și incidență, unde mulți autori fac uneori confuzie, prevalența se referă la numarul estimat de persoane, din rândul unei populații socotiți în orice moment al anului, ce prezintă simptomatic (PR), iar incidența este rata anuală de diagnostic , sau numarul anual de cazuri noi adăugate.

Studiile efectuate asupra prevalenței și incidenței ne sugerează variațiile diferite chiar și în cadrul aceleiași populații, posibilele explicații fiind factorul regional, de mediu sau chiar genetic-(Carmona et al 2010).

Statisticile anuale din România arată că această maladie afectează în jur de 1% din populație, sau cel putin 200.000 persoane suferă de poliartrită reumatoidă în acest moment, iar după accidentele de circulație, reprezintă principala cauză care duce la handicap locomotor în România (Asociația Română de Reumatologie ).

Statisticile europene ne indică în diferite studii o rată a incidenței ce variază între 20 -50 de cazuri /100000 numai în nordul Europei, dar există indicii că aceaste cifre pot fi mai mici în unele țari din sudul continentului.

Tabelul de jos ne evidențiează rata standardizată a incidenței și prevalenței PR, datele fiind preluate și colectate de catre Global Burden of Disease project (GBD 2010). Se remarcă o rată a incidenței anuale destinată adulților până la 99 ani la 22 cazuri /100000 de persoane in UK (Marea Britanie ), iar în Finlanda de 35 de cazuri /1000000.

În toate țările din cadrul comunității europene s-a evidențiat rata crescută a prevalenței maladiei în rândul femeilor față de bărbați . (Musculoskeletal Health in Europe Report v5.0 ) Eurobarometer 2007 – percentage of respondents reporting health conditions .

Tabel 2. tandardizată rata incidenței anuale a PR /100000 de persoane.

Fig. Rata incidenței anuale calculată la 100000 de persoane

Tabelul(2) Rata prevalenței anuale calculată la 100 de persoane

Fig. Rata prevalenței anuale calculată la 100 de persoane

Fig. Grafic reprezentând rata prevalenței- raportul barbați/femei diagnosticați cu PR.

În fruntea statisticilor globale se află Statele Unite ale Americii cu o rata de 1% din populație, aproximativ 1,5 milioane de persoane conform-National Women Health International Center (NWHIC); la polul opus se află China (0,4) și Japonia (0,5). De asemenea, țara mea natală (IRAQ) ocupă un loc fruntaș în Orientul Mijlociu având cea mai mare incidență numărând peste 1% din populație-aproximativ peste 230000 de pacienți afectați de acestă maladie .

De menționat este că prevalența globală a crescut semnificativ dar constant de la 0.24% la 0.25% între anii 1990 – 2010; aceasta datorită creșterii numărul populației și a ratei îmbătrânirii. Din cele 291 de afecțiuni studiate, PR ocupă locul 42 în rândul afecțiunilor globale cauzatoare de infirmitate și dizabilitate motorie, fiind ușor în spatele malariei și puțin deasupra deficienței de iod ( iodine deficiency) .

( 5.2 ) STUDIUDE CAZ PRIVIND METODELE DE DIAGNOSTIC STANDARDIZATE APLICATE PACIENȚILOR CU PR

METODELE UTILIZATE

1. Chestionarul HAQ (Health Assessment Questionaire )

Studiul clinic efectuat a urmărit, pentru toate cazurile analizate, colectarea datelor privind vârsta, sexul, mediu de proveniență, perioada scursă de la debutul maladiei, chestionarul HAQ (Health Assessment Questionaire ),

În ceea ce privește vârsta pacienților, aceștia se situează în cea mai mare parte între 51 și 61 de ani. Tabelul de jos prezinta datele analizate (tabel 4).

De asemenea, se poate remarca faptul că majoritatea cazurilor de poliartrită reumatoidă precoce au fost diagnosticate în intervalul de vârstă cuprins în decadele V și VI de viață, majoritatea pacienților prezentându-se la consult de specialitate între 31-51 de ani.

Tabel (4) – Repartiția cazuisticii pe grupe de vârstă.

Fig. – Repartiția cazuisticii pe grupe de vârstă

Am evidențiat în urma studiului un număr mare de femei afectate de aceasta maladie , acestea numarând 25 de subiecți din totalul de 37 de pacienți participanți în acest studiu .

Tabel (5) -Repartiția cazuisticii pe sexe.

Fig. – Repartiția cazuisticii in funcție de sexul pacienților

(disease activity score) Standardul de evaluare al activității în PR este scorul DAS28.Valori cu activitate intensa a maladiei au fost semnalate în 19 cazuri, reprezentând 52%, având un scor DAS28 de peste 5,2. Pentru autoevaluarea statusului funcțional al pacienților a fost folosit chestionarul HAQ (Health Assessment Questionaire).

Tabel (6)- prezintă scorul HAQ în raport cu gradul de dizabilitate .

Analiza imunohistochimică a inflamației în sinoviala reumatoidă

Studiul implicării celulelor inflamatorii în poliartrita reumatoidă

Analiza imunohistochimică s-a realizat pe un lot de 25 de de subiecți într-o periodă de 2 ani (2014-2016) selectați în urma evaluării histopatologice. Criteriile de excludere al respectivului studiu au fost reprezentate de existența necrozei și a ulcerațiilor extensive.

S-a utilizat metoda de lucru indirectă în doi timpi, folosind tehnica LSAB (Labeled Strept Avidin Biotin) de amplificare polimerică. Interpretarea reacțiilor imunohistochimice a vizat în primul rând evidențierea cromogenului la nivelul țintelor antigenice. Panelul de anticorpi utilizați în prezentul studiu și caracteristicile acestora sunt menționate în acest tabel .

Studiul imunomarcajului pentru CD20 a evidențiat pozitivitate în toate cazurile investigate, indiferent de amploarea infiltratului inflamator, marcajul fiind citoplasmatic. Dispoziția acestora a fost fie difuză perivasculară, fie foliculară.- (fig. 9).

CD45R0- a fost pozitiv în toate cazurile, marcajul limfocitelor T fiind citoplasmatic. Am concluzionat faptul că în ceea ce privește amploarea infiltratului cu celule marcate cu CD45R0- în cele mai multe cazuri au corespuns gradului 2 si 3 de severitate.(fig. 10)

CD68- am evidențiat prezența imunocolorării cu intensitate crescută atât la nivelul sinoviocitelor din membrana limitantă cât și la nivelul celor sublimitante, asociate infiltratului inflamator. (fig. 11)

(A) (B)

Fig.(9)-Imunomarcaj CD20(A) – dispoziție difuză, X200; (B) – dispoziție foliculară, X200

Fig. (10)- Imunomarcaj CD45R0: (A) grad 1 ,(B) grad 2 , (C) grad 3

(A) (B)

Fig. (11)- Imunomarcaj CD68 pozitiv în numeroase sinoviocite limitante (A)-celule din infiltratele inflamatorii de gradul 3 (B)

Analiza proteinelor citrulinate în poliartrita reumatoidă

Citrulinarea a fost prezentă atât intracelular cât și extracelular. Analiza și rezultatul studiului respectiv evidențiază faptul că imunoreactivitatea intracelulară anticitrulină este prezentă în membrana sinovială a pacienților cu poliartrită reumatoidă. Pozitivitatea a variat de la celule izolate la grupuri celulare compacte, indiferent de gradul lor de proliferare. De asemenea, pentru proteinele citrulinate au fost pozitive celulele mononucleare din infiltratul inflamator, celulele endoteliale si fibroblaștii. În urma analizei s-a evidențiat la majoritatea pacienților faptul că expresia enzimelor PAD (mai ales PAD2, PAD 4) au fost prezente în sinovială, existând o relație de interdependență cu infiltratul inflamator .

(A) (B)(C)

Fig (12)- (A)citrulină pozitivă în celulele sinoviocitare de suprafață și profunde, în endotelii și în rare celule inflamatorii .(B)-citrulină pozitivă în infiltratul inflamator de gradul -3.(C)- în endotelii și fibroblaști.

Fig.(13) -Prezenta citrulinarii (CP) si expresia enzimei (PAD) mai ales( PAD2 , PAD4). Imagine comparativă între țesut sinovial sănătos și unul afectatat de PR –secțiune din biopsia sinovialei arată diaminobenzidin (maro) imunomarcaj imunoperoxidase si imunomarcaj cu hematoxilină; imunomarcaj maro cu diaminobenzidin imunoperoxidază și imunomarcaj cu hematoxilină. Citrulinarea și enzima (PAD) au fost detectate cu F95; pentru PAD2, cu doi anticorpi diferiți ROI002 si SN665, iar PAD4 tot cu doi anticorpi diferiți SN823 si SG1467). (*mag ×100).

Analiza histopatologică al sinovialei în poliartrita reumatoidă

Studiul histopatologic al celor 37 de cazuri de artrită reumatoidă studiate a urmărit aprecierea severității proliferării sinoviocitelor, a infiltratului inflamator, a necrozei fibrinoide și a modificărilor vasculare.

-În funcție de intensitatea proliferării celulelor sinoviale, pentru cazurile investigate am găsit: proliferarea sinoviocitară de gradul 1 în 7 cazuri (16,3%), gradul 2 în 10 cazuri (26,02 %), gradul 3 în 13 cazuri (35,7 %), gradul 4 în 7 cazuri (24,7%) (figura 14)

-În funcție de intensitatea infiltratului inflamator am întâlnit mai multe grade de severitate – Gradul 1 în 20 de cazuri (54,3%), gradul 2 în 10 cazuri (28,6%), gradul 3 în 4 cazuri (11,4%), gradul 4 în 3 cazuri (5,7%). fig (15)

– În ceea ce privește întinderea necrozei fibrinoide am evidențiat, în ordinea frecvenței, cazuri ce au corespuns: gradului 0 în 12 cazuri (32,5%), gradului 1 în 10 cazuri (25,9%), gradului 2 în 8 cazuri (22,8%), gradului 3 în 7 cazuri (20%). fig (16).

– În ceea ce privește modificările vasculare am evidențiat creșterea numărului de vase situate superficial sub stratul sinoviocitelor de căptușire, proliferarea endoteliului arteriolelor și a venulelor postcapilare; de asemenea am identificat diferite grade de vasodilatație. Fig.(17)

Fig.14- Proliferare sinoviocitară: (A) gradul 1 (X200), (B) gradul 2 (X200), (C) Gradul 3 (X100), (D) gradul 4 (X100)

Fig. 15- Infiltrat inflamator limfo-plasmocitar: (A) grad 1 (X200), (B) grad 2 (X200),(C) grad 3 (X100), (D) grad 4 (X200), Col HE

Fig. 16. Necroză fibrinoidă: (A) grad 1 (X100), (B) grad 2 (X200),(C) grad 3 (X100)

Fig. 17- Modificările vasculare ; Proliferare fibroblastică: (A) grad 1 (X100), (B) grad 2 (X200),(C) grad 3 (X100), Col HE.

Analiza imagistică

În cadrul acestui studiu am selectat cateva cazuri ce meritau prezentate, plecând de la ideea că recentele studii radiologice ne indică faptul ca peste 70% dintre subiecții analizați prezintă modificări radiografice tipice după 2 ani de la evoluția suferinței. Așa cum am precizat și în partea teoretică, artroscopia are o valoare diagnostică limitată. Se recomandă mai mult pentru a se aprecia extensia leziunilor în vederea evaluării și alegerii felului operației. Un fapt important este că se urmărește, de asemenea, și gradul de hipotrofie sinovială în care se prezintă majoritatea pacienților cu PR. S-a putut constata apariția granulațiilor, mugurilor sau vililor sinoviali.

Fig. 18-Aspect artroscopic de: (A) granulații sinoviale hipertrofice (gradul I), (B) muguri sinoviali hipertrofici (gradul II), (C) vili sinoviali hipertrofici (gradul III).

Fig.19- Semne de eroziune și de inflamație folosind ultrascenografia și rezonanța magnetică în articulația metacarpofalangială. Săgețile subțiri ne indică schimbări erozive iar cele îngroșate evidențiază inflamația sinovialei. În partea stangă a imaginii(ultrascenografia ) în (A) longitudinal si transvers (B) se evidențiează distrucție și inflamație. Rezonanța magnetică în (C), (D) și (E) înainte și după administrarea substanței de contrast.

Fig.20. Radiografia unui pacient în vârstă de 61 de ani diagnosticat cu PR seropozitivă și stabilizată: sunt evidente semnele distructive avansate la nivelul articulațiilor – gradul (V)

Fig. 21- pacientă de 48 de ani diagnosticată cu PR seropozitivă suferind de noduli multipli la nivelul ariculaților(noduloza).

Fig. 22- Caz rar al unei paciente în varstă de 47 de ani diagnosticată cu PR seropozitivă; radiografia ne evidențiază prezența unui nodul de aprox 1.5 cm la nivelul plămânului drept, mai exact în regiunea superior-mediană.

La încheierea părții practice a acestei lucrari aș dori sa-l citez pe regretatul artist Jack Benny* în trad(33)

“I don't deserve this award,

but I have arthritis

and I don't deserve that either.”

CONCLUZII

Progresul științei este in mare parte dependent de realizările științelor fundamentale, de dezvoltarea tehnicilor inovative, de explorare perpetuă, uneori chiar cu riscul depășiririi limitelor induse de vechiile paradigme.

Nici imunologia considerată de mulți cercatători o știința “modernă“, nu scapă de această regulă, ba dimpotrivă, o vedem asociată cu multe alte științe, devenind odată cu timpul inseparabile. Altfel, în tot acest intinerariu ne aflăm în fața unor întrebari esențiale: dacă știința din viitorul apropiat va schimba modul nostru de gândire sau vice-versa? Și dacă acest viitor va șterge toate granițele tradiționale, cum va arăta cercetatorul modern? Va fi desacătușat de vechile dogme, va avea oare curajul sa recunoască faptul că nu mai este stăpân pe situație, și va apela la celelalte discipline, în scopul da a reacționa la provocările menționate? Asistam noi oare la geneza unor discipline de-a dreptul futuriste ?

Acest șir de întrebări m-au condus cu pași mari către disciplina imunologiei, mai ales către problema autoimunității, având în prim plan poliartrita reumatoidă și încercarea de a elucida mecanismul patogenic ce contribuie semnificativ la evoluția acesteia. O maladie destul de complexă și enigmatică, chiar pentru disciplinele Biologiei moleculare, Biochimiei, Microbiologiei, Geneticii, Bioinformaticii…

De asemenea, fac aici referire și la rolul medicinei personalizate, despre care multe ori se discută și se insită, în marile centre medicale (avantajele personalizării tratamentului). Această inovativă disciplină, încearcă să managerieze și să gestioneze nu doar manifestarile medicale ale acestei maladii dar și implicațiile ei economico–sociale.

La incheierea lucrări aș dori să menționez că cercetătorul se va confrunta cu urmatoarea realitate: faptul că tratatele, articolele sau lucrările de sinteza asupra unor probleme vor fi revizuite în editii care se succed la 3-5 ani, iar acest adevăr ne plasează într-o luptă continuă cu timpul, unde miza cea mare o cunoaștem cu toți, cine altul decat omul însuși.